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1. Planilha de Dados:

Razão Social:      

Endereço:      
Bairro      
CEP:      
Cidade / Estado:      
Telefone:      
E-mail:      
CNPJ:      
Inscrição Estadual:      
C.N.A.E. (principal) Preenchido pela Destaque Consultoria
Grau de Risco Preenchido pela Destaque Consultoria
Homens      
Número de Funcionários: Mulheres      
Total 0
Turno de trabalho:      
Acompanhante      
Elaboração Preenchido pela Destaque Consultoria
Vigência Preenchido pela Destaque Consultoria
Responsável pelo LTCAT na empresa - Cargo/Função:
           
Preposto

1
Dados do Contrato de Prestação de Serviço (Se houver )
Contratante:      
Endereço:      
CNPJ:      
Contrato:      
Objeto do Contrato:      
Vigência do Contrato: Início:       Final:      

Caracterização de atividades e operações perigosas SIM NÂO Cargo(s)

I - Manuseia explosivos?
II - Realiza operação c/ inflamáveis e ou proximidade?
III - Atividade de segurança pessoal ou patrimonial?
IV - Trabalha com energia elétrica (média e alta tensão) e proximidade?
V - Atividade contínua com motocicleta?
VI - Atividades ou operações com radiação ionizante e/ou materiais
radioativos?

Caracterização de atividades e operações perigosas SIM NÃO Cargo(s)

Já paga insalubridade ou periculosidade?

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“Selecionada”)

2
2. Descrição das Atividades

Descrição das Atividades Nº

Funções Setor (Descrever detalhadamente a atividade a ser Funcionários
realizada) por função
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       

3. Tipos de Equipamentos de Proteção Individuais:

FUNÇÕES Setor Nome/CA dos EPI's

                 
                 
                 
                 
                 
                 
3
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 

4
4. Enviar logomarca da Empresa para inserir no documento.