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Vencendo O Pânico - Bernard Rangé - Manual Do Terapeuta
Vencendo O Pânico - Bernard Rangé - Manual Do Terapeuta
Bernard Rangé
Professor do Departamento de Psicologia Clínica
Instituto de Psicologia
UFRJ
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Wolfe, B. e Maser, J. (1994).
3
"Um período discreto de medo ou desconforto intenso no qual quatro ou mais dos seguintes
desenvolveram-se abruptamente e alcançaram um pico dentro de dez minutos:
1. palpitações ou ritmo cardíaco acelerado;
2. suor;
3. tremer ou sacudir-se;
4. sensações de falta de ar ou de asfixia;
5. sensações de sufocamento;
6. dor ou desconforto no peito;
7. náusea ou mal estar abdominal;
8. sentir-se tonto, desequilibrado, desmaiando;
9. desrealização (sentimentos de irrealidade) ou despersonalização (sentir-se
destacado de si mesmo);
10. medo de perder o controle ou ficar louco;
11. medo de morrer;
12. parestesias (sensações de dormência ou formigamento);
13. calafrios ou ondas de calor" (APA, 1994)
O DSM-IV faz distinções entre ataques inesperados (não sinalizados), ataques predispostos
situacionalmente e ataques situacionalmente disparados (sinalizados). Os primeiros parecem "vir do
nada" e não revelam estar associados com qualquer "gatilho" situacional. São essenciais para um
diagnóstico de transtorno do pânico, apesar de ocorrerem em outros transtornos também. Os
segundos não ocorrem invariavelmente depois de uma exposição a certas situações ou sinais, apesar
de que a presença destes sinais aumenta a probabilidade de um ataque. Os últimos ocorrem
invariavelmente ou imediatamente a partir da exposição a um "gatilho" situacional e são
característicos de fobias específicas e sociais.
Os critérios diagnósticos do DSM-IV para Agorafobia são os seguintes:
"A. Ansiedade de estar em lugares ou situações dos quais a fuga possa ser difícil (ou
embaraçosa) ou nas quais um socorro pode não estar disponível na eventualidade de ter
um ataque de pânico inesperado ou situacionalmente predisposto ou de ocorrer sintomas
como pânico. Medos agorafóbicos tipicamente envolvem conjuntos característicos de
situações que incluem estar fora de casa sozinho; estar numa multidão ou esperar em uma
fila; estar em uma ponte ou viajar em ônibus, trem ou automóvel.
Nota: considerar o diagnóstico de Fobia Específica se a evitação é limitada a uma ou
poucas situações específicas, ou Fobia Social se a evitação é limitada a situações sociais.
B. As situações são evitadas (por exemplo, viajar é restringido) ou são suportadas com
pronunciado mal estar ou ansiedade de ter um ataque de pânico ou sintomas como de
pânico, ou requerem a presença de uma companhia.
C. A ansiedade ou evitação fóbica não é melhor justificada por outro transtorno mental,
como Fobia Social (por exemplo, evitação limitada a situações sociais pelo medo de sentir-
se embaraçado), Fobias Específicas (por exemplo, evitação limitada a uma única situação
como elevadores), Transtorno Obsessivo-Compulsivo (por exemplo, evitação de sujeira
em alguém com uma obsessão sobre contaminação), Transtorno do Estresse Pós-
Traumático (por exemplo, evitação de estímulos associados com um agente estressor
severo), ou Transtorno de Ansiedade de Separação (por exemplo, evitação de afastar-se de
casa ou de parentes)." (APA, 1994)
Os critérios diagnósticos para Transtorno do Pânico sem Agorafobia são idênticos aos critérios
para Transtorno de Pânico com Agorafobia com exceção às referências a medos e evitação
agorafóbica.
Na CID-10 publicado pela Organização Mundial de Saúde (1990), que é o sistema de
classificação psiquiátrico adotado no Brasil, o Transtorno de Pânico é descrito como:
Para que você, terapeuta, possa se familiarizar mais com o trabalho com a terapia cognitivo-
comportamental, vamos fazer uma revisão dos principais conceitos e técnicas.
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dados arquivados na memória também relevantes para sua interpretação. Os esquemas podem se
organizar em compostos mais complexos chamados constelações cognitivas, que se manifestam
através de prontidões (sets) cognitivas, entendidas como estados de ativação cognitiva que preparam
um indivíduo para um certo tipo de atividade cognitiva específica (detecção de perigo, apreciação
estética etc.).
Entre os esquemas de um indivíduo, um deles tende a se estruturar como mais central,
condensador das experiências recorrentes e/ou marcante de sua relação com as pessoas significativas
de sua formação. Essa crença central se marca por uma concepção negativa que o indivíduo faz de
si e de suas relações com o mundo. Tem aspectos dogmáticos, que tendem a gerar julgamentos
globais ("o mundo é injusto"), extremados ("não tenho valor"), absolutos ("sou má"), irreversíveis
("serei sempre incompetente"), arbitrários ("tudo dá errado para mim”), únicos ("todo mundo é
forte e só eu sou fraca"), ou qualitativos ("sou um fracasso completo").
Uma crença central funciona como uma matriz das interpretações momentâneas das relações de
um indivíduo com o mundo. Quando ativada tende a tornar a ação do indivíduo mais incapacitada.
Por este motivo, cada pessoa tende a desenvolver suposições condicionais ou secundárias que a
capacitem a funcionar melhor. Estas tendem a ser mais hipotéticas ou condicionais e se apresentam
como suposições “se..., então...”, sendo uma mais positiva e a outra mais negativa. Assim, se uma
pessoa acredita que seja incapaz, ela poderia desenvolver hipóteses como: “se estudar com mais
afinco, posso tirar notas melhores”, que poderiam ajudá-la a aumentar sua motivação e seus
esforços; ou outra como “se fracassei é porque de fato sou incapaz”, que a conduziriam a estados
depressivos.
Estas suposições condicionais mediam as relações que disparam pensamentos automáticos que,
pelas características de seus conteúdos, geram sentimentos de medo, tristeza, raiva etc. Todos estes
fatores determinam a espécie e amplitude das reações emocionais e comportamentais. Os quadros 1
e 2 descrevem a relação entre experiências precoces, crenças centrais, suposições condicionais,
estratégias comportamentais básicas, pensamentos automáticos, afetos e comportamentos.
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Crença Central
Crenças Condicionais
Estratégias Comportamentais
Pedir ajuda, chorar, fugir
“Estou tendo um ataque cardíaco!” “Dessa vez não escapo do ataque “Vou morrer sufocada”
“Vou morrer!” cardíaco !”
“Vou morrer!”
Crença Central
(Não tenho valor)
Crença Intermediária
(Se não conseguir fazer algo,
mereço morrer)
Situação Pensamentos Automáticos Reações
Emocional
Nadando “Vou ter um ataque cardíaco”. (Pavor)
Comportamental
(Chorar)
Fisiológica
(Taquicardia)
conforme a sede, ou de perigo se houver possibilidade de que ela possa estar contaminada; uma
emoção de alegria, indiferença ou medo corresponderá àquela percepção. A idéia de contaminação
pode ocorrer em função de evidências sobre a qualidade da água ou da ativação de pensamentos
automáticos relacionados a perigo que denunciam a existência de determinados esquemas
idiossincráticos de um indivíduo e a ativação de um modo de vulnerabilidade. A ocorrência de medo
conseqüente a um evento sobre o qual não há evidências de perigo sugere a existência de distorções
no processamento cognitivo que podem requerer uma intervenção reparadora. O quadro 3 evidencia
alguns tipos mais comuns de distorções cognitivas.
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MAGNIFICAÇÃO: ver uma situação (ou aspectos dela) como muito mais perigosos do que de fato
ela é (p.ex., ver os seus sintomas de ansiedade como uma prova de um desastre iminente).
MINIMIZAÇÃO: fazer uma interpretação que diminui (1) a sua habilidade em lidar com uma
situação; (2) a importância dos fatores não ameaçadores de uma situação; ou (3) a presença de
fatores de socorro numa situação.
PENSAMENTO TUDO OU NADA: acreditar que você é ou (1) uma pessoa totalmente competente
como (do tipo Superhomem ou Mulher-Maravilha) (2) um cara totalmente incompetente. (Se você
não é o número 1, então você deve ser o número 2). Também pensar que seu nível de ansiedade ou é
nenhum (0%) ou é total (100%).
PERSONALIZAÇÃO: identificação extremada com situações de perigo potencial sem ter bons
motivos (p.ex., acreditar que seu avião vai se espatifar, ficar nervoso quando você vê algo ruim
acontecendo com alguém).
ERRO ORACULAR: assumir que você sabe o futuro e que ele será negativo de alguma forma
grande [mesmo que o que você teme tenha acontecido raramente (ou mesmo nunca) ou ser muito
improvável, considerados outros aspectos].
1. VULNERABILIDADE: “se uma vez eu já fiquei ansioso(a) ou tive pânico nessa situação (ou
numa similar), vai acontecer outra vez”.
2. ESCALADA: “se eu tiver essa ansiedade pequena ela vai crescer sempre mais e eu vou (1)
enlouquecer; (2) perder totalmente o controle; (3) desmaiar ou (4) morrer asfixiado ou ter um
ataque cardíaco”.
3. DESAMPARO: “tenho alguns sintomas de ansiedade; assim, vou ficar (em pouco tempo)
completamente desamparado(a) porque não consigo enfrentar ou aguentar esses sentimentos”.
Domínio Pessoal
Um dos esquemas mais fundamentais de um indivíduo é o de domínio pessoal (Beck, 1979). É
constituído pelo conjunto de objetos tangíveis ou não que são relevantes para uma pessoa. No centro
do domínio está seu conceito de si mesmo, seus atributos físicos e suas características pessoais, suas
metas e valores. Aninhados em torno do centro há objetos animados ou inanimados nos quais há
investimentos e incluem, tipicamente, sua família, amigos, bens materiais e posses. Os outros
componentes de seu domínio variam em grau de abstração: escola, trabalho, grupo social,
nacionalidade e valores intangíveis como liberdade, justiça ou moralidade. A natureza da resposta
emocional - perturbada ou não - depende da pessoa perceber os eventos como adicionando (alegria /
euforia), subtraindo (tristeza / depressão), ameaçando (medo / pânico) ou invadindo / coagindo
(raiva / hostilidade) seu domínio. A seguir, no quadro 5, alguns exemplos de tipos de acontecimentos
que podem levar a várias emoções:
Quadro 5. Acontecimentos e Emoções
a) perda de objeto tangível ou fonte de gratificação ou valorização (morte de parente, perda do emprego);
b) perda do objeto intangível (auto-estima diminuída);
c) reversão no valor de um ativo (descoberta de falta grave de cônjuge);
d) fantasia de perda futura como ocorrendo já;
e) perda hipotética (não houve mas poderia haver);
f) pseudoperda (percepção incorreta de um evento como perda).
a) expansão do domínio por incorporação de algo novo de algum valor (amor, bens, metas);
b) antecipação de expansão;
c) aumento em autoavaliação.
Raiva
Definição e Princípios
Parte da sintomatologia de um paciente pode ser atribuída à incompreensão do que lhe acontece.
É fundamental, seja como elemento de aliança terapêutica, seja como por respeito a seus direitos
como paciente, seja como já parte do processo de mudança uma explicação detalhada da base
lógica da TC, de sua compreensão dos problemas e da compreensão possível, até o momento, da
problemática trazida pelo paciente. Este passo inicial é fundamental para um certo alívio do
sofrimento do paciente pela possibilidade dele sentir-se compreendido; pelo correspondente aumento
de esperança de resolução de seus problemas; pelo estabelecimento de uma aliança terapêutica
produtiva; por seu comprometimento com um contrato de trabalho firmado em bases de cooperação
mútua; e pelo entendimento do que se pretende fazer, do que se espera do paciente e como isso se
insere no processo e resultado.
Já se viu que o enfoque da TC se baseia na idéia de que pensamentos geram os sentimentos e os
comportamentos que constituem a queixa do paciente. A detectação desses pensamentos durante a
sessão, quando estão "quentes" e "vivos", é crucial para uma adequada demonstração das distorções
cognitivas em ocorrência. Mas é importante que, desta experiência, o paciente aprenda a detectar
por si mesmo os pensamentos disfuncionais como um primeiro passo para aprender a manejá-los.
Para isso, usam-se os Registros Diários de Pensamentos Disfuncionais (RDPD), onde, tomando-se
os afetos como marcadores, sejam por ele registrados os eventos situacionais (dia, hora, situação),
emocionais (sentimentos, reações corporais) e cognitivos (pensamentos e imagens) relevantes. As
sessões seguintes envolverão análises e discussões detalhadas dos RDPD. Ver o quadro 5 a seguir.
Quadro 5. Registro Diário de Pensamentos Disfuncionais
Perguntas para ajudar a compor uma resposta alternativa: (1) quais são as provas que o meu pensamento é verdadeiro? Não verdadeiro? (2) Há explicações alternativas? (3) O que é o pior que poderia acontecer? Eu poderia
superar isso? É tão catastrófico assim? Qual o melhor que poderia acontecer? Qual o resultado mais provável, mais realista? (4) Se (um amigo meu) estivesse na situação e tivesse esse pensamento, o que eu diria para ele? (5) O
que eu deveria fazer a esse respeito? (6) Qual é o efeito da minha crença no pensamento automático? Qual poderia ser o efeito de mudar o meu pensamento? Reavalie a convicção nos pensamentos automáticos e nos
sentimentos associados.
Traduzido e adaptado pelo autor a partir de um modelo de Judy Beck (1996) por Bernard Rangé
A análise dos RDPD permitirá o estabelecimento em conjunto dos "sintomas-alvo" (desânimo,
tristeza, ansiedade, falta de concentração, evitações, ideações suicidas etc.), dependendo do quadro
apresentado pelo paciente e de suas necessidades mais imediatas. A alteração das cognições que
sustentam estes “sintomas-alvo” é o passo seguinte, logicamente necessário dentro do modelo.
Uma vez que o paciente tenha adquirido uma compreensão da lógica do processo e a detectar os
pensamentos disfuncionais, é chegado o momento de generalizar o tratamento para fora do contexto
terapêutico. A aprendizagem realizada pelo paciente de como questionar suas crenças disfuncionais
poderá ser realizada por ele próprio em seu dia-a-dia e será registrada nos RDPD para posterior
análise nas sessões.
As técnicas terapêuticas destinam-se a identificar, testar na realidade e corrigir concepções
errôneas e, com isso, ajudar ao paciente a pensar mais objetiva e realisticamente. Envolvem ensinar
ao paciente a observar e controlar seus pensamentos automáticos depois dele reconhecer os
vínculos entre cognições, afetos e comportamento; a examinar evidências pró e contra seus
pensamentos automáticos; a substituir os pensamentos automáticos tendenciosos por outros mais
orientadas para a realidade; e a aprender a identificar e alterar as crenças disfuncionais que
sustentam e geram os pensamentos automáticos.
Não há obstáculos para o uso complementar de medicamentos apesar de que este uso tende a
facilitar atribuições externas (aos medicamentos) em detrimento de atribuições internas (de aquisição
de recursos pessoais) que tendem a tornar os pacientes mais vulneráveis a recidivas.
Uma relação terapêutica distingue-se de outras relações interpessoais. O estabelecimento de uma
boa relação terapêutica é fundamental para o sucesso de qualquer intervenção terapêutica, inclusive,
como se viu, na TC. Uma exagerada submissão ao método, uma inconstância no seu uso, uma
excessiva cautela prejudicam a relação terapêutica e a evolução satisfatória da terapia. Igualmente,
qualquer aspecto de didatismo exagerado ou persuasão serão contraproducentes. Deprimidos e
ansiosos tendem a estabelecer relações dependentes, o que descaracteriza o processo e a estrutura da
TC. Uma superficialidade no exame dos significados de uma experiência precisa ser substituída por
uma ênfase contínua em auto-exploração. A TC maximiza seus resultados quanto mais os problemas
são trabalhados enquanto estão "fervendo", isto é, quando ocorrem na própria sessão; donde a
necessidade de recriá-los ou até mesmo provocá-los nas sessões. Como já se viu, cuidados devem
ser tomados com "insights" intelectuais apenas e com resistências a fazer as tarefas de casa. O êxito
será consideravelmente aumentado com a utilização de técnicas comportamentais, uma vez que a
psicoterapia comportamental elaborou um conjunto formidável de conhecimentos sobre princípios
que regulam a ação já transformados em procedimentos altamente eficazes de mudança. (Rangé,
1995a; 1995b).
Para que você possa ajudar mais o seu paciente vamos rever um material conveniente de ser
usado com ele e que ele também o receberá.
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Pré-Tratamento
SESSÃO # 1: Triagem
1. Avaliação geral do problema (entrevista inicial)
2. Informação sobre a pesquisa
3. Ficha de Caracterização de Casos
- Estou à sua disposicão para esclarecer qualquer dúvida que você tiver. Você concorda em participar?
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SESSÃO # 3: SCID-P:
1. SCID para Transtornos de Personalidade
Tratamento
SESSÃO # 1: Objetivo: Informar
1. Discutir leituras: enfatizar aspectos importantes de cada texto, reforçar modelo cognitivo,
explicar exposição interoceptiva.
2. Introduzir a estratégia ACALME-SE
3. Provocar exercício de hiperventilação no quarto passo e usar a estratégia SPAEC
4. Introduzir treino respiratório
5. Solicitar RDPDs
6. Tarefa de casa: parte 2 do material “VENCENDO O PÂNICO” da versão dos
pacientes que inclui o preenchimento de RDPDs e o treino de relaxamento respiratório.
pacientes e (a) preencher RDPDs; (b) continuar a fazer auto-exposições; (d) pedir
mudanças no comportamento de outras pessoas;
Sessão 1
Objetivo: Estabelecer Rapport, Oferecer Informação Básica sobre o Problema e o
Tratamento, Coletar Informações e Estabelecer Metas do Tratamento.
Metas e tarefas:
1. Estabelecer rapport. Essa sessão deverá ser eminentemente clínica, uma vez que o rapport entre o
paciente com pânico e o terapeuta é crítico para o sucesso da terapia. Um tempo considerável, deve
ser dedicado ao estabelecimento de uma relação de confiança. Para isso, é necessário que tenha
clareza sobre cada aspecto de cada intervenção. Outro aspecto importante é sua capacidade de
empatia, de aceitação incondicional e de autenticidade. Uma compreensão precisa do modelo
cognitivo é também fundamental.
2. Coleta de Dados: fazer perguntas específicas sobre a queixa principal: compreensão das
condições, conflitos etc. presentes no ataque inicial; como são os ataques (o que sente, o que pensa,
o que faz), freqüência de ocorrência, primeira ocorrência, situações em que costumam ocorrer,
estratégias de enfrentamento (auxílio médico, fugas e evitações, busca de apoio, etc.).
3. Situação Existencial: dados sobre família, relações sociais, afetivas e sexuais, vida acadêmica /
profissional, lazer, uso de substâncias (legais ou ilegais). Se já não tiver sido informado, perguntar
especificamente sobre problemas, dificuldades, conflitos, insatisfações na vida. Atenção para
verbalizações ou descrições de situações que possam expressar motivos inaceitáveis para a cultura
de formação do paciente (p.ex.: “Não podia ir para a frente nem para trás...”).
4. Oferecer informação sobre o problema (ver Informação sobre Transtorno do Pânico,Fisiologia e
Psicologia do Medo e da Ansiedade e Fisiologia da Hiperventilação).
5. Oferecer informação sobre o tratamento: apresentar a terapia cognitivo-comportamental.
6. Estabelecer metas do tratamento: identificar situações de ansiedade, reconhecer pensamentos
ansiosos e usar estratégias de enfrentamento apropriadas. Provocar mudanças pertinentes na vida.
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Você tem um problema bastante conhecido, problemas, como os efeitos secundários que
que tem até um nome, é muito comum e é estas medicações produzem, o fato de quase
bastante bem tratável. O nome deste problema 2/3 dos pacientes voltam a ter crises, uma vez
é Transtorno de Pânico e ele consiste em crises suspenso o tratamento e ainda as evidências de
de pânico súbitas, repentinas, imprevistas, cura de tratamentos não medicamentosos como
espontâneas e recorrentes que incluem várias a psicoterapia cognitivo-comportamental. A
sensações como vertigem, tonteira, taquicardia, nossa posição é que, quando as crises são
sudorese, sensações de falta de ar, muito intensas e freqüentes, o uso de
formigamento, calafrios e muitas outras. Por medicação torna-se necessário. Mas quando
causa delas, as pessoas tendem a acreditar que são menos freqüentes ou mais brandas, uma
estão frente a um perigo como morte iminente, intervenção estritamente psicológica é mais
por ataque cardíaco ou asfixia, ou desmaio, desejável. Por que? Porque pensamos que a
queda, perda de controle, loucura etc. É tão causa deste problema é psicológica (o que não
freqüente que atinge cerca de 3% da exclui a ocorrência de processos bioquímicos
população. Você não é o(a) único(a): aqui no cerebrais). São dois motivos principais:
Grande Rio isso representa cerca de 300.000 Em primeiro lugar, é preciso a gente
pessoas. entender que o modo da gente pensar afeta,
Como estas crises acontecem de repente, isto é, determina o que se sente. Qualquer
em situações variadas, e são muito situação com que nos deparamos,
assustadoras, as pessoas tendem a procurar, no automaticamente nos faz pensar coisas boas ou
início deste processo, ajuda médica, em geral ruins sobre ela. Numa situação, se eu penso
cardiológica, por pensarem que se trata de um que estou em perigo, sinto medo; se penso que
problema cardíaco. Aos poucos, com a vai acontecer uma coisa ótima, fico alegre.
repetição delas, começam a se sentir inseguras Assim, qualquer sentimento é sempre causado
e pouco confiantes em ficar sozinhas ou saírem por algum pensamento. Mas as duas avaliações
à rua desacompanhadas. Com isso passam a contidas nestes pensamentos podem estar
fazer muitas coisas apenas com a companhia de erradas: de repente, eu descubro que não estou
alguém, na idéia de que se acontecer algo, o em perigo e o medo passa; e o que eu pensei
acompanhante poderá tomar providências, que iria acontecer de bom era um engano, e
como levá-las a um médico ou para casa ou não fico mais alegre. É assim que muitas vezes
outro local sentido como seguro. as coisas se passam na nossa cabeça e na nossa
Às vezes este problema começa de forma vida.
mais gradual, sem grandes crises, mas com um Quando ficamos preocupados com certos
progressivo aumento na insegurança de fazer problemas, tendemos a sentir ansiedade. Sentir
coisas sozinho(a) ou de enfrentar certas medo ou ansiedade significa ter aquelas
situações como passar em túneis, andar em sensações. Se, com certas sensações do corpo,
conduções públicas (como ônibus, metrô, eu ou você pensamos que vamos ter um ataque
trens, aviões), freqüentar cinemas, teatros ou cardíaco, como é que não vamos ficar
casas de espetáculos, andar em elevadores, apavorados? Estamos acreditando mesmo que
pegar engarrafamentos etc. A idéia costuma ser corremos perigo. E se corremos perigo (ou
a de que, como alguma crise ou mal estar pode pensamos que corremos), como não sentir
acontecer numa situação dessas e, como a fuga medo? A ocorrência daquelas sensações
delas é muitas vezes difícil, o melhor é evitá- (produzidas por idéias de perigo) confirma
las, para não correr o risco, seja de acontecer o mais ainda a idéia de um ataque cardíaco
perigo imaginado, seja de experimentar o iminente, o que faz aumentar ainda mais a
intenso desconforto das sensações. intensidade das sensações, e assim por diante.
Há debates ainda sobre as causas desse Rapidamente, portanto, numa espiral, acontece
problema. Alguns médicos defendem que se a crise de pânico. Mas, já reparou que tudo
trata de um problema bioquímico que só é aquilo de pior que você prevê nunca acontece?
tratável com remédios. Há argumentos fortes a Ora, isto significa que estamos avaliando mal
favor desta posição, mas também há ou pensando errado sobre estas situações. As
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avaliações que fazemos sobre estas sensações
delas de que qualquer modo,
estão incorretas e precisam, portanto, ser
desesperadamente, pois nada de perigoso está
reformuladas. Todas estas coisas fazem com
acontecendo. O problema se reduz apenas a
que fiquemos meio como um radar reparando
você aprender a minimizar a intensidade com
em tudo em volta e, sobretudo, em tudo no
que elas aparecem, para não serem tão
nosso próprio corpo. Por causa disso qualquer
desconfortáveis. Para isso você vai aprender a
alteração ou sensação "estranha" no nosso
relaxar e a respirar de uma forma que produza
corpo quase sempre acaba sendo interpretada
relaxamento; vai aprender a examinar os seus
como um sinal de uma doença perigosíssima ou
pensamentos para poder torná-los mais
de um perigo fatal e iminente. Mas a gente
realistas e verdadeiros, que não possuam idéias
pensar que alguma coisa é perigosa não quer
de ameaça irreais e falsas. Conseguir mudar
dizer que, obrigatoriamente, ela seja, por mais
seus pensamentos ajudará, como vimos, a você
que o nosso pensamento pareça verdadeiro. Às
deixar de sentir medo. Para exercitar tudo isso,
vezes nos enganamos mesmo quando
será necessário você se expor gradualmente às
pensamos que estamos certíssimos. Por isso, o
situações que produzem ansiedade e às
tratamento consiste, em parte, em ensinar a
sensações que ela produz no seu corpo, de
você a descobrir quando você está pensando
modo a que você passe a reconhecer e
certo e quando está pensando errado, para
compreender o que se passa com você, nos
você poder deixar de ter medo de coisas que
seus pensamentos e no seu corpo. Assim, você
não são verdadeiras ou reais. Por isso a nós
vai conseguir se acalmar nas próprias
vamos discutir os seus pensamentos que
situações.
ocorrem nas sessões e os que ocorrem fora
Com isso, você poderá (1) testar suas idéias
delas (e que você vai trazer anotados). Você
distorcidas; (2) verificar que são falsas; (3)
vai aprender a testá-los para ver se são
descobrir que não precisa fugir
verdadeiros ou se são lógicos. Por exemplo, eu
desesperadamente em busca de ajuda; (4)
quero que você respire forte e rápido por dois
reconhecer que, sozinho(a), você poderá
minutos. Após 30 ou 40 segundos, ou mais um
superar e resolver tudo até se acalmar; e (5)
pouco, pare e preste atenção no que você está
reconhecer que você não precisa de um
sentindo. Não são sensações semelhantes às
acompanhante para ter segurança. Você terá
que você teve quando em pânico? (Ex.:
então aprendido a manejar seu
taquicardia, sudorese, boca seca etc.). Veja,
medo/ansiedade/pânico e estará praticamente
primeiro, como você pode fazer coisas com seu
bom(boa).
corpo, sem querer. Mesmo sem perceber, numa
Mas faltará ainda alguma coisa. O outro
situação de estresse ou preocupação,
aspecto é que ficamos assim, com Transtorno
respiramos profundamente. Isto pode, como
de Pânico, quando temos medo de tomar
vimos neste exercício, provocar sensações
decisões ou agir de modo independente,
"estranhas" no nosso corpo (como essas que
autônomo, confiante e seguro em nossas vidas.
você acabou de sentir, semelhantes às de
Principalmente quando uma ou mais coisas
ansiedade). Assim, fica fácil interpretá-las
estão insatisfatórias ou ruins na nossa vida da
(erradamente) como sinais de ataque cardíaco
gente e não sabemos o que fazer para mudá-las
ou desmaio, por exemplo, e não apenas como
(ou sabemos, mas temos medo de fazer o que
(verdadeiramente) sinais de ansiedade
queremos). Elas nos incomodam e provocam
decorrente de preocupações.
sentimentos ruins, desagradáveis, que a gente
Você vai aprender que uma coisa é algo ser
tenta negar, evitar percebê-los. Aí, qualquer
perigoso e outra é algo ser desagradável. Você
situação que nos faça pensar que podemos
já viu e sabe que o que se passou com você é
perder o controle sobre eles nos ameaça, pelo
algo muito desagradável. Mas é perigoso? Se
contato com eles e pela idéia de perda de
apesar de sentir as sensações desagradáveis,
controle que pode nos levar a fazer desejamos
nunca acontece nada do que você pensa que
mas temos medo de fazer. Isto pode produzir
vai acontecer, isto não será uma prova de que
crises de pânico que seguem a espiral que
as suas sensações não são sinais de perigo?
descrevi antes. Vamos precisar ver o que está
Descobrir isso significa que você pode ter estas
insatisfatório na sua vida e o que falta para ela
sensações, apesar delas serem muito
fique satisfatória, como você quer que ela seja.
desagradáveis, e que você não precisa fugir
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Vamos precisar ajudar a você a se reorientar
positivo, desejável, realizador. Só manejar
na vida: em vez de ficar se preocupando com o
crises, não é o suficiente; é preciso acabar com
que há de ruim, com o que pode acontecer de
aquilo que começou a provocá-las. E isto, só
ruim, vamos tentar fazer com que você consiga
com essa reorientação de vida.
se orientar para o que há de bom, gostoso,
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Metas e tarefas:
Deve ser lida em voz alta pelo paciente, com o terapeuta interrompendo freqüentemente para
ressaltar, sublinhar e explicar, detalhadamente cada aspecto. A hiperventilação deve durar cerca de 2
minutos (ou um pouco mais, o necessário para criar sensações fortes equivalentes às de um ataque
de pânico, ou um pouco menos se estes sinais já estiverem acontecendo), devendo haver por parte
do terapeuta esforços em prevenir fugas e evitações das sensações. Ao longo dos dois minutos, o
terapeuta deve incentivar sempre a respiração rápida e profunda. O paciente deve apresentar
respiração muito ofegante. Se o paciente mostrar antes dos dois minutos sinais emocionais intensos
em função do exercício, ele pode ser interrompido. Enquanto faz o exercício deve ser solicitado que
o paciente identifique para si mesmo cada uma das sensações que começa a sentir enquanto a
respiração continua. Quando o exercício for interrompido deve ser introduzido imediatamente o
treino respiratório: o paciente deve começar a respirar bem suavemente com as mãos cobrindo o
nariz e a boca, até acalmar-se. Neste momento deve ser introduzida a estratégia SPAEC.
ESTRATÉGIA A.C.A.L.M.E.-S.E.
A chave para lidar com um estado de ansiedade é aceitá-lo totalmente. Permanecer no presente e aceitar a sua
ansiedade fazem-na desaparecer. Para lidar com sucesso com sua ansiedade você pode utilizar a estratégia
"A.C.A.L.M.E.-S.E.", de oito passos. Usando-a você estará apto(a) a aceitar a sua ansiedade até que ela desapareça.
Aceite a sua ansiedade. Um dicionário define aceitar como dar “consentimento em receber”. Concorde em receber as
suas sensações de ansiedade. Mesmo que lhe pareça absurdo no momento, aceite as sensações em seu corpo assim
como você aceitaria em sua casa um visitante inesperado ou desconhecido ou uma dor incômoda. Substitua seu medo,
raiva e rejeição por aceitação. Não lute contra as sensações. Resistindo você estará prolongando e intensificando o seu
desconforto. Ao invés disso, flua com elas.
Contemple as coisas em sua volta. Não fique olhando para dentro de você, observando tudo e cada coisa que você
sente. Deixe acontecer com o seu corpo o que ele quiser, sem julgamento: nem bom nem mau. Olhe em volta de você,
observando cada detalhe da situação em que você está. Descreva-os minuciosamente para você, como um meio de
afastar-se de sua observação interna. Lembre-se: você não é sua ansiedade. Quanto mais você puder separar-se de sua
experiência interna e ligar-se nos acontecimento externos, melhor você se sentirá. Esteja com ansiedade, mas não seja
ela; seja apenas observador.
Aja com sua ansiedade. Aja como se você não estivesse ansioso(a), isto é, funcione com as suas sensações de
ansiedade. Diminua o ritmo, a velocidade com que você faz as suas coisas, mas mantenha-se ativo(a) ! Não se
desespere, interrompendo tudo para fugir. Se você fugir, a sua ansiedade vai diminuir mas o seu medo vai aumentar,
donde na próxima vez a sua ansiedade vai ser pior. Se você ficar onde está - e continuar fazendo as suas coisas - tanto
a sua ansiedade quanto o seu medo vão diminuir. Continue agindo, bem devagar !
Libere o ar de seus pulmões, bem devagar! Respire bem devagar, calmamente, inspirando pouco ar pelo nariz e
expirando longa e suavemente pela boca. Conte até três, devagarinho, na inspiração, outra vez até três, prendendo um
pouco a respiração e até seis, na expiração. Faça o ar ir para o seu abdômen, estufando-o ao inspirar e deixando-o
encolher-se ao expirar. Não encha os pulmões. Ao exalar, não sopre: apenas deixe o ar sair lentamente por sua boca.
Procure descobrir o ritmo ideal de sua respiração, neste estilo e nesse ritmo, e você descobrirá como isso é agradável.
Mantenha os passos anteriores. Repita cada um passo a passo. Continue a: (1) aceitar sua ansiedade; (2)
contemplar; (3) agir com ela e (4) respirar calma e suavemente até que ela diminua e atinja um nível confortável. E ela
irá, se você continuar repetindo estes quatro passos: aceitar, contemplar, agir e respirar.
Examine seus pensamentos. Você talvez esteja antecipando coisas catastróficas. Você sabe que elas não acontecem.
Você mesmo já passou por isso muitas vezes e sabe que nunca aconteceu nada do que você pensou que fosse acontecer .
Examine o que você está dizendo para você mesmo(a) e reflita racionalmente para ver se o que você pensa é verdade
ou não: você tem provas sobre se o que você pensa é verdade? Há outras maneiras de você entender o que está lhe
acontecendo? Lembre-se: você está apenas ansioso(a): isto pode ser desagradável, mas não é perigoso. Você está
pensando que está em perigo, mas você tem provas reais e definitivas disso?
Sorria, você conseguiu! Você merece todo o seu crédito e todo o seu reconhecimento. Você conseguiu, sozinho(a) e
com seus próprios recursos, tranqüilizar-se e superar este momento. Não é uma vitória pois não havia um inimigo,
apenas um visitante de hábitos estranhos que você passou a compreendê-lo e aceitá-lo melhor. Você agora saberá como
lidar com visitantes estranhos.
Espere o futuro com aceitação. Livre-se do pensamento mágico de que você terá se livrado definitivamente de sua
ansiedade, para sempre. Ela é necessária para você viver e continuar vivo(a). Em vez de considerar livre dela,
surpreenda-se pelo jeito como você a maneja, como você acabou de fazer agora. Esperando a ocorrência de ansiedade
no futuro, você estará em uma boa posição para lidar com ela novamente.
© Bernard Rangé, 1992b.
Instruções: Treino Respiratório e Respiração Diafragmática
Perguntas para ajudar a compor uma resposta alternativa: (1) quais são as provas que o meu pensamento é verdadeiro? Não verdadeiro? (2) Há uma explicação alternativa? (3) O que é o pior que poderia acontecer? Eu poderia
superar isso? É tão catastrófico assim? Qual o melhor que poderia acontecer? Qual o resultado mais provável, mais realista? (4) Qual é o efeito da minha crença no pensamento automático? Qual poderia ser o efeito de mudar o
meu pensamento? (5) Se (um amigo meu) estivesse na situação e tivesse esse pensamento, o que eu diria para ele? (6) O que eu deveria fazer a esse respeito? Reavalie a convicção nos pensamentos automáticos e nos sentimentos
associados.
Registro de Ataque de Pânico
Metas e tarefas:
IMPORTANTE: é sempre recomendável que os terapeutas façam antes um relaxamento como o que
será descrito em si próprios e em outra pessoa (um familiar, um colega) antes da fazer no cliente,
para saber o que pode ser mais relaxante para si mesmo ou para a outra pessoa e para treinar antes
de aplicar (o que é sempre desejável). Os terapeutas também não devem se sentir obrigados a
conseguir relaxar muito bem a si mesmo e a seus clientes nos primeiros ensaios.
Instruções de Relaxamento (para Instrutores)
De início, faça o paciente ficar o mais confortável possível. Faça-o deitar-se confortavelmente.
Instrua-o a respirar fundo: (1) aspirando profundamente e retendo o ar por 5 segundos; (2) expirando o ar
suavemente e sinalizando para a sensação de calma que deve começar a se sentir. Instrua-o a continuar a respirar
suavemente e concentrando-se em sentir o peso do corpo, por toda a parte.
Instrua-o a contrair os braços com força (punhos, antebraços e braços). Faça-o imaginar que está segurando algo
pesado com os dois braços estendidos. Instrua-o para sentir a tensão em cada parte deles. Mande-os então soltá-los:
“ — Solte tudo em cada braço... sinta a diferença entre o momento anterior quando estavam contraídos e agora que
estão soltos e relaxados”. Repita isto três vezes, variando o grau de tensão cada vez, contraindo cada vez menos
para que ele possa localizar onde sente tensão quando estão contraídos e aprender a soltar os músculos de modo a
ficarem bem relaxados nos locais em ele sente a tensão. Depois, instrua-o a apenas deixá-los soltos, procurando
sentir o peso de cada braço e tentando aumentar cada vez mais a sensação de peso, que será tanto maior quanto
mais ele soltar os músculos do braço e eles ficarem moles. Faça-o repetir para si mesmo dez vezes: "estou sentindo
meus braços cada vez mais pesados, pesados; estou sentindo meus braços cada vez mais soltos, relaxados e
pesados". Instrua-o a sentir como os braços vão parecendo ficar mais pesados: “ — Deixe-os ficarem bem soltos e
relaxados, pesados... pesados...”. Instrua-o a que não os movimente mais.
Faça o mesmo com suas pernas. Instrua-o a contrair suas coxas, de modo a que sinta-as ficarem duras na parte
superior. Instrua-o a contrair as batatas das pernas, trazendo as pontas dos pés para trás, na direção das coxas.
Lembre-o de sentir toda a tensão e a localizar a tensão de suas pernas: “localize onde a sente a tensão e perceba
como suas pernas ficam quando estão tensas e duras”. “ — Agora relaxe! Solte todos os músculos das pernas.
Compare a diferença entre este momento e o anterior. Veja como é agradável ter as pernas soltas e relaxadas”.
Instrua-o a abrir os pés o máximo possível para fora e a sentir os músculos internos das coxas. “ — Agora solte-os
e sinta as pernas totalmente soltas, pesadas, com os pés caídos para os lados”. Repetir as contrações e relaxamentos
com tensões variáveis, cada vez de mor intensidade, até finalmente que o instrua a soltar tudo e deixar as pernas
bem pesadas. “ — Procure aumentar a sensação de peso soltando cada vez mais. Repita para você mesmo 10 vezes:
"estou sentindo minhas pernas cada vez mais pesadas; estou sentindo minhas pernas cada vez mais soltas,
relaxadas... pesadas... pesadas..." “. Instrua-o a não movimentá-las mais.
Instrua-o a levantar os ombros, como se tentasse encostá-los nas orelhas e a sentir a tensão que se produz e onde
ela se localiza. Instrua-o a soltá-los e a comparar a diferença. Faça-o movimentar os ombros para trás, abrindo o
peito e a sentir a tensão que assim se produz e a perceber onde ela se localiza. Fazer o mesmo para a frente.
Finalmente faça-o soltar os ombros completamente e a deixá-los ficarem bem pesados e confortáveis. “ — Procure
aumentar a sensação de peso soltando cada vez mais. Repita para você mesmo 10 vezes: "estou sentindo meus
ombros cada vez mais pesados; estou sentindo meus ombros cada vez mais soltos, relaxados... pesados... pesados..."
“. Instrua-o a não movimentá-las mais.
Instrua-o a movimentar a cabeça para o lado direito e sentir a tensão que se produz e onde ela se localiza. Fazer o
mesmo para o lado esquerdo. Depois fazer para trás. Depois abaixando-a contra o peito. Instrua-o a procurar sentir
sempre a tensão decorrente de cada movimento e onde ela se produz. Repetir com graus diferentes de movimento e
tensão . A cada vez faça-o soltar a cabeça e o pescoço, deixando-a cair pesadamente sobre o travesseiro. Repetir: “
— Procure aumentar a sensação de peso soltando cada vez mais. Repita para você mesmo, 10 vezes: "estou
sentindo minha cabeça cada vez mais pesada; estou sentindo minha cabeça cada vez mais solta, relaxada...
pesada... pesada..." Instrua-o a não movimentá-la mais.
Instrua-o então a contrair o abdômen, deixando-o bem duro. Faça-o sentir como ele fica e instrua-o a soltá-lo.
Faça-o perceber a diferença entre os dois momentos. Faça-o então contraí-lo para fora, estufando a barriga e a
sentir como ele fica. Mande-o soltar e relaxar, lembrando-o a perceber a diferença entre os dois momentos. Faça-o
encolher a barriga para o fundo, como se tentasse encostá-la nas costas e a sentir a tensão, como ela é, e onde se
localiza. Instrua-o a soltá-la e a relaxar totalmente a barriga, deixando-a movimentar-se apenas pela respiração
suave e superficial. Instrua-o a contrair os músculos do tórax a localizar a tensão. Repita três vezes com
intensidades diferentes, fazendo-o sempre identificar a localização da tensão e a soltar, em cada vez, os mesmos
músculos, deixando sempre os ombros caírem pesados. Volte a concentrá-lo na respiração e a deixá-la ficar bem
suave, calma e tranqüila. Faça-o repetir para si mesmo, 10 vezes: "estou sentindo minha respiração cada vez mais
calma e tranqüila; estou sentindo meu corpo cada vez mais calmo e tranqüilo, pesado... pesado...". Instrua-o para
que continue respirando calmamente, tranqüilamente, de modo bem superficial e suave, procurando sentir o peso
do corpo.
Instrua-o a contrair a testa como se ele quisesse olhar acima de sua cabeça sem movimentá-la. Ela vai ficar toda
enrugada, como quando alguém fica espantado. Faça-o perceber onde se localiza a tensão e a soltar a testa e o
couro cabeludo, percebendo a diferença entre os dois momentos. Faça-o então franzir o cenho, ensinando-o a
encostar uma sobrancelha na outra. Faça-o sentir onde localiza esta tensão e a soltar e relaxar a sua testa,
completamente. Diga-lhe para deixá-la ficar solta e relaxada. Faça-o repetir para si mesmo, 10 vezes: "estou
sentindo minha testa cada vez mais calma e tranqüila; estou sentindo meu corpo cada vez mais calmo e tranqüilo,
pesado... pesado...". Instrua-o para que continue respirando calmamente, tranqüilamente, de modo bem superficial
e suave, procurando sentir o peso do corpo.
Instrua-o a fechar os olhos e a contrair as pálpebras com força. Faça-o sentir a tensão que se produz e onde ela se
localiza. Diga para soltá-las, deixando-as apenas caírem sobre os olhos. Diga-lhe então para movimentar os olhos,
sem abri-los, para a direita e para a esquerda, para cima e para baixo e para sentir a tensão que se produz (como se
quisesse acompanhar o movimento de uma borboleta). Diga-lhe então para deixá-los soltos e para perceber a
diferença entre tensão e relaxamento nos olhos e pálpebras. Repita estas instruções três vezes. Diga-lhe, então para
deixar suas pálpebras ficarem bem pesadas, pesadas, caindo pesadamente sobre os olhos e estes soltos, bem soltos.
Diga-lhe: “Repita para você mesmo 10 vezes: "estou sentindo minhas pálpebras e olhos cada vez mais pesados;
estou sentindo minhas pálpebras e olhos cada vez mais soltos, relaxados... pesados... pesados..." “. Instrua-o a não
movimentá-los mais.
Instrua-o a contrair os lábios, mandíbulas, língua e boca e a sentir a tensão que se produz na parte de baixo da face.
Diga-lhe para soltar tudo, deixando o queixo cair e a boca ficar entreaberta. Mostre-lhe como sua face está cada
vez mais relaxada: sua testa está solta, seus olhos e pálpebras estão pesados, seus lábios estão soltos, sua boca está
entreaberta e pesada pois seu queixo está caído. Faça-o repetir: “ — Procure aumentar a sensação de peso soltando
cada vez mais, repetindo para você mesmo, 10 vezes: "estou sentindo minha boca cada vez mais pesada; estou
sentindo boca cada vez mais solta, relaxada... pesada... pesada..." “. Instrua-o a não movimentá-la mais.
Instrua-o a continue a respirar suavemente e a reparar como sua respiração está calma e tranqüila, sua face está
solta e relaxada, seu corpo está pesado... pesado... Faça-o repetir para si mesmo, 10 vezes: "estou sentindo meu
corpo cada vez mais relaxado, calmo e tranqüilo, pesado... pesado". Diga-lhe: “ — Procure sentir o seu corpo todo
relaxado e pesado. Sinta como é agradável ter o corpo todo relaxado. Repita para você mesmo, outra vez, 10 vezes:
"estou sentindo meu corpo cada vez mais relaxado... calmo... tranqüilo... pesado... pesado... calmo... tranqüilo...
pesado, pesado..."
Faça-o imaginar uma situação muito relaxante, calma, tranqüila: pode ser ele deitado em uma praia deserta, na
sombra, com uma pequena brisa roçando seu corpo; ou deitado numa relva, no campo; enfim, aquela situação em
que ele pense que ficaria o mais relaxado possível, calmo... tranqüilo... pesado... pesado... Faça-o observar como o
seu corpo está verdadeiramente muito pesado. Faça-o sentir a resistência da cama ou sofá onde ele está deitado
contra o corpo dele. Deixe-o ficar assim por um minuto, sentindo o gozo de estar totalmente relaxado.
Faça-o começar a movimentar suavemente os dedos das mãos, dos pés, os braços e pernas, depois abrir os olhos e
começar a espreguiçar-se bem devagar, dizendo mentalmente a fórmula: “Cinco, quatro...três...dois...um. Estou
me sentindo bem, calmo e tranqüilo”, até finalmente se levantar.
Instruções de Relaxamento (para pacientes)
De início, procure ficar o mais confortável possível. Deite-se confortavelmente, procurando livrar seu corpo de toda
tensão, deixando-o mole.
Agora respire fundo, aspirando profundamente e retendo o ar por 5 segundos. Expire, exalando o ar suavemente e
sentindo uma sensação de calma começando a se expandir. Então continue a respirar suavemente, apenas
concentrando-se em sentir o peso de seu corpo, por toda a parte.
Estude o peso de seu próprio corpo. Isso deverá trazer uma sensação de calma e tranqüilidade por toda a parte
(pausa de 10 segundos).
Contraia suavemente os seus braços (punhos, antebraços e braços). Imagine que você está segurando algo pesado
com seus dois braços estendidos. Sinta a tensão em cada parte deles. Solte-os! Solte tudo em cada braço. Sinta a
diferença entre o momento anterior quando estavam contraídos e agora que estão soltos e relaxados. Repita isto três
vezes, variando o grau de tensão cada vez. Procure localizar onde você sente tensão quando estão contraídos e solte
os músculos de modo a ficarem bem soltos e relaxados nos locais em você sente a tensão. Depois apenas deixe-os
soltos, procurando sentir o peso de cada braço e tentando aumentar cada vez mais a sensação de peso que será
maior quanto mais você soltar seus músculos do braço e eles ficarem moles. Repita para si mesmo dez vezes:
"estou sentindo meus braços cada vez mais pesados, pesados; estou sentindo meus braços cada vez mais soltos,
relaxados e pesados". E vá sentindo o relaxamento deles aumentar. Deixe-os ficarem bem soltos e relaxados,
pesados... pesados... (Não os movimente mais.)
Faça o mesmo com sua pernas. Contraia suas coxas, sentindo-as ficarem duras na parte superior. Contraia sua
batatas das pernas, trazendo as pontas dos pés para trás, na direção das coxas. Sinta toda a tensão de suas pernas.
Localize onde a sente a tensão e perceba como suas pernas ficam quando estão tensas e duras. Agora relaxe! Solte
todos os músculos das pernas. Compare a diferença entre este momento e o anterior. Veja como é agradável ter as
pernas soltas e relaxadas. Abra os pés o máximo possível para fora e sinta os músculos internos das coxas. Solte-os
e sinta as pernas totalmente soltas, pesadas, com os pés caídos para os lados. Repita contrações e relaxamentos com
tensões variáveis até finalmente soltar tudo e deixar as pernas bem pesadas. Procure aumentar a sensação de peso
soltando cada vez mais. Repita para você mesmo 10 vezes: "estou sentindo minhas pernas cada vez mais pesadas;
estou sentindo minhas pernas cada vez mais soltas, relaxadas... pesadas... pesadas..." (Não as movimente mais.)
Levante os ombros, como se tentasse encostá-los nas orelhas. Sinta a tensão que se produz e onde ela se localiza.
Solte-os. Compare a diferença. Movimente-os para trás, abrindo o peito. Sinta a tensão e perceba onde ela se
localiza. Faça o mesmo para a frente. Solte os ombros completamente e deixe-os ficarem bem pesados e
confortáveis.
Movimente sua cabeça para o lado direito e sinta a tensão que se produz e onde se localiza. Faça o mesmo para o
lado esquerdo. Depois faça para trás. Depois levante-a um pouco e sinta a tensão e onde ela se produz. Solte a
cabeça e o pescoço, deixando-a cair pesadamente sobre o travesseiro.
Contraia o abdômen deixando-o bem duro. Sinta como fica e solte-o. Perceba a diferença entre os dois momentos.
Agora, contraia-o para fora, estufando a barriga. Sinta como ele fica e relaxe, percebendo a diferença entre os dois
momentos. Encolha a barriga para o fundo, como se tentasse encostá-la nas costas. Sinta a tensão, como ela é e
onde se localiza. Solte e relaxe totalmente a barriga. Deixe-a movimentar-se apenas pela respiração suave e
superficial. Solte os músculos do tórax, deixando os ombros caírem pesados. Concentre-se na sua respiração e
deixe-a ficar bem suave, calma e tranqüila. Repita para si mesmo 10 vezes: "estou sentindo minha respiração cada
vez mais calma e tranqüila; estou sentindo meu corpo cada vez mais calmo e tranqüilo, pesado... pesado..."
Contraia sua testa como se você quisesse olhar para cima da sua cabeça sem movimentá-la. Ela vai ficar toda
enrugada, como quando a gente fica espantado. Perceba onde se localiza a tensão. Solte a sua testa e couro
cabeludo e perceba a diferença entre os dois momentos. Franza o cenho, encostando uma sobrancelha na outra.
Sinta onde localiza esta tensão. Solte e relaxe a sua testa, completamente. Deixe-a ficar solta e relaxada.
Feche seus olhos e contraia suas pálpebras com força. Sinta a tensão que se produz e onde ela se localiza. Solte.
Deixe-as apenas caírem sobre os olhos. Movimente agora os seus olhos, sem abri-los, para a direita e para a
esquerda, para cima e para baixo. Sinta a tensão que se produz. Agora deixe-os soltos. Perceba a diferença entre
tensão e relaxamento nos olhos e pálpebras e deixe ambos ficarem bem relaxados. Deixe suas pálpebras ficarem
bem pesadas, pesadas, caindo pesadamente sobre os olhos e estes soltos, bem soltos.
Contraia seus lábios, mandíbulas, língua e boca. Sinta a tensão que se produz na parte de baixo de sua face. Solte
tudo. Deixe seu queixo cair e a boca ficar entreaberta. Sinta como sua face está cada vez mais relaxada: sua testa
está solta, seus olhos e pálpebras estão pesados, seus lábios estão soltos, sua boca está entreaberta e pesada pois seu
queixo está caído.
Continue a respirar suavemente. Repare como sua respiração está calma e tranqüila, sua face está solta e relaxada,
seu corpo está pesado... pesado... Repita para você mesmo 10 vezes: "estou sentindo meu corpo cada vez mais
relaxado, calmo e tranqüilo, pesado... pesado".
Sinta o seu corpo todo relaxado e pesado. Sinta como é agradável ter o corpo todo relaxado. Repita para você
mesmo 10 vezes: "estou sentindo meu corpo cada vez mais relaxado... calmo... tranqüilo... pesado... pesado...
calmo... tranqüilo... pesado, pesado..."
Imagine uma situação muito relaxante, calma, tranqüila: pode ser você deitado em uma praia deserta, na sombra,
com uma pequena brisa roçando seu corpo; ou numa relva no campo; enfim, aquela situação em que você ficaria o
mais relaxado possível, calmo... tranqüilo... pesado... pesado... Observe como o seu corpo está verdadeiramente
muito pesado. Sinta a resistência da cama ou sofá onde você está deitado. Deixe-se ficar assim por um minuto,
sentindo o gozo de estar totalmente relaxado.
Quando tiver cansado de estar relaxado, comece a movimentar suavemente os dedos das mãos, dos pés, os braços e
pernas, depois abra os olhos e comece a se espreguiçar bem devagar, dizendo mentalmente a fórmula: “Cinco,
quatro...três...dois...um. Estou me sentindo bem, calmo e tranqüilo”, até finalmente se levantar.
Instruções para Exposição Interoceptiva
“Condicionamentos interoceptivos são associações entre estímulos internos do corpo. Vamos supor
que antes de seu primeiro ataque de pânico você tenha começado a sentir algumas sensações (p.ex.:
pequena tonteira, alguma sudorese, baixa taquicardia etc.). Estas sensações foram crescendo até
ocorrer o ataque, isto é, elas chegaram à sua intensidade máxima. Supõe-se que, num
condicionamento interoceptivo, as sensações iniciais fiquem associadas com as últimas de tal forma
que começar a sentir as primeiras sensações faça disparar as últimas (isto é, um novo ataque). Esta
associação é equivalente a um condicionamento pavloviano, tal como o cheiro de uma comida
saborosa dispara saliva em nossa boca, o mesmo acontece internamente em nosso corpo. Para anular
esta associação é necessário experimentar as sensações iniciais em uma situação segura, como esta
desta sala, durante esta consulta, em que você se sente protegido por minha presença, sem elas
serem seguidas por novos ataques. Assim, você vai começar a se habituar às sensações e elas não
vão disparar novos ataques. Ficou claro?”
Solicitar que o paciente realize os exercícios abaixo conforme descritos. Anotar nas colunas
correspondentes as avaliações feitas pelo paciente. Solicitar que o/a paciente os faça uma vez por dia
em casa (e em outros locais considerados seguros por ele/ela), anotando os resultados das sensações
nas colunas correspondentes. Os resultados de intensidade da sensação e de similaridade devem se
manter, mas os resultados de ansiedade devem cair. Nas seções subsequentes, solicitar que faça uma
hierarquia de situações reais em que se produzam sensações equivalentes (p.ex.: montanha russa,
caminhadas, dançar etc.) para que o paciente se exponha progressivamente a cada uma.
Exercícios de Exposição Interoceptiva (folha de exemplo para o terapeuta)
Intensidade
Duração da sensação Ansiedade Similaridade
Exercício (seg) (0-10) (0-10) (0-10)
Sacudir a cabeça de um lado para o outro 30
Colocar a cabeça entre as pernas e levantar 30
Correr parado 60
Prender a respiração 30 ou mais
Tensão muscular completa do corpo 60 ou mais
Rodar numa cadeira giratória 60
Hiperventilar 60
Respirar por um canudo fino 120
Manter o olhar em um ponto na parede ou na
própria imagem no espelho 90
Exercícios de Exposição Interoceptiva para Pacientes
Intensidade
Duração da sensação Ansiedade Similaridade
Exercício (seg) (0-10) (0-10) (0-10)
Sacudir a cabeça de um lado para o outro 30
Correr parado 60
Hiperventilar 60
Intensidade
Duração da sensação Ansiedade Similaridade
Exercício (seg) (0-10) (0-10) (0-10)
Sacudir a cabeça de um lado para o outro 30
Correr parado 60
Hiperventilar 60
Metas e tarefas:
Crença n° 1
1. É possível que, mesmo que você consiga 100 vezes amor e aprovação em 100 tentativas, que na vez seguinte
alguém lhe negue isso?
2. É possível que, mesmo que você tenha obtido amor e aprovação, isso possa não ser suficiente, pois acabarão
surgindo preocupações sobre o quanto você foi aprovado(a) e amado(a), se ainda o consegue e até quando o
conseguirá?
3. É possível que, pelos próprios preconceitos ou tendenciosidades do outro, você possa só receber indiferença ou
reprovação, ao invés daquilo que deseja?
4. É possível que o gasto de energia para tentar agradar todas as pessoas faça com que reste muito pouca energia para
seus outros objetivos na vida?
5. É possível que sua busca compulsiva de amor e aprovação acabe gerando um comportamento inseguro que conduza
mais à perda de aprovação e respeito do que a seu ganho?
6. É possível que amar alguém, que é uma coisa prazerosas e absorvente, possa ficar inibida e impedida de expandir-
se pela busca incessante de ser amado(a)?
É muito mais prazeroso ser aprovado e amado pelas próprias realizações. Elas é que sustentam uma forte auto-
estima: é por nossas conquistas, principalmente as mais difíceis, que gostamos cada vez mais de nós mesmos. A
necessidade (infantil) de ser amado incondicionalmente sustenta uma falsa e frágil auto-estima, pois ela depende
sempre de novas provas de amor e aprovação em cada momento. Uma verdadeira e forte auto-estima deriva de um
comprometimento determinado em seguir os próprios objetivos, não de aprovações alheias.
É desagradável não receber amor ou aprovação de alguém importante para você; mas isso é catastrófico?
Suas ações devem ser guiadas pelos seus desejos, não pelo desejo dos outros. Afinal, de quem é a sua vida?
Você está trabalhando no seu jardim e vê que seu vizinho está tendo dificuldades para cortar uma
árvore. Você vai até o jardim do seu vizinho e ele diz: “Eu não vou conseguir cortar esta árvore
hoje.” Você responde: ______________
Você é o chefe da comissão financeira da igreja. Um dos membros da comissão fez um trabalho
extraordinário no contato com empresas locais, garantindo doações das empresas e colaborações
individuais. Com este esforço, o aumento do fundo será um sucesso. Você deseja falar para esta
pessoa o quanto aprecia seus esforços. Esta pessoa se aproxima de você e diz: “Bem, o que você
acha nós deixamos de fazer?” Você responde: _______________
Você acaba de chegar em casa de uma longa viagem de trabalho. Você repara que a sua caixa de
correspondência está vazia, exceto pelo seu correio particular. Seu colega diz, “Eu sabia que
você estaria cansado depois da viagem e não queria que você visse a caixa cheia de problemas
logo no seu primeiro dia de volta. Então eu guardei suas contas. Agora você pode passar a
manhã apenas vendo sua correspondência.”Você responde: __________________
Você teve que fazer uma apresentação difícil no trabalho. Você estava bem preparado e achou
que a apresentação foi satisfatória. Seu colega de trabalho vem até você depois da apresentação e
diz, “Ótimo trabalho. Você fez uma excelente apresentação!” Você responde: ______________
Você deve receber alguns clientes importantes na sua casa. Sua esposa trabalhou muito para ter
certeza de que a noite fosse um grande sucesso. Graças aos esforços de sua esposa tudo saiu
perfeito. Depois, sua esposa diz, “eu estou realmente cansada.” Você responde: _____________
Você gastou um tempo considerável ajudando um amigo a fazer inúmeros afazeres domésticos.
Seu amigo está muito grato e diz, “Eu gostei muito de você ter passado este tempo todo me
ajudando. Eu acho que não teria conseguido fazer tudo sozinho.” Você responde: ____________
Você esteve fazendo compras num shopping e fez uma grande quantidade de compras. Você está
achando difícil carregar tudo para o seu carro. Assim que se aproxima da porta, um homem ou
uma mulher diz a você, “Parece que você não conseguirá fazer isto com todos estes pacotes.
Posso lhe ajudar?” Você responde: _______________
Sessão 5
Objetivo: Manejo existencial
Metas e tarefas:
Deve-se discutir neste momento também a noção hedonismo responsável. Entende-se por isto a
idéia que somos movidos por desejos, mas que isto só se justifica se for feito de forma racional, isto
é, em que se avalie as implicações positivas e negativas de curto, médio e longo prazo de cada
decisão. Senão poderíamos agir impulsivamente e nos arrepender de nossas decisões. Deve-se
discutir também a medida em que uma (ou mais) das próximas três crenças possam estar sendo
Crença # 2
A idéia que devo ser inteiramente competente, adequado e realizador em todos os aspectos possíveis
para poder me considerar como tendo valor.
Se o paciente, por efeito de sua reflexão, chegar a uma conclusão de que não é racional fundar a
sua ação na Crença nº 2, ele deverá fazer esforços para modificar essa forma de funcionar na vida.
Um primeiro passo é ele começar a fazer as coisas que lhe são prazerosas no presente (donde o
Curtograma) e, depois, tentar aplicar isso ao seu futuro (donde a Lista de Desejos, que será
solicitada na seção seguinte).
Contestações às Crenças Irracionais (Albert Ellis, 1962)
Crença nº 2
2. É possível que uma busca desenfreada pelo sucesso ultrapasse os limites do corpo e provoque doenças
psicossomáticas?
3. É possível que, ao fazer comparações dos seus sucessos com os dos outros, você esteja sendo guiado(a) por padrões
externos e não pelos seus objetivos pessoais?
Se você pensa que tem que ter sucesso marcante, você não está apenas se desafiando e testando suas próprias
capacidades; está, invariavelmente, se comparando com outros e tentando superar os melhores. Assim, você passa
a ser guiado/a pelos outros, mais do que por si mesmo/a. Desse modo, sem se dar conta, você estabelece metas não
alcançáveis, uma vez que, mesmo que você possa ser extremamente destacado em algo, sempre poderá aparecer
alguém melhor. Não faz sentido comparar-se a outros, uma vez que não se pode ter controle sobre o
comportamento dos outros, só sobre os próprios.
4. É possível que a concentração na crença de ter que ser competente desvia você da meta principal da vida, que é ser
feliz?
Já pensou que isso se alcança (1) experimentando e descobrindo quais são seus desejos mais gratificantes na vida e
(2) corajosamente (não importando o que os outros pensem) gastando uma boa parte do pouco tempo que dura a
sua vida perseguindo isso?
5. É possível que uma preocupação excessiva com competência acabe resultando em muito medo de correr riscos, de
errar, de falhar em certos empreendimentos e que estes próprios medos sabotem os objetivos que você quer
alcançar, pelo efeito negativo que produzem no desempenho?
É melhor tentar fazer, mais do que se matar para tentar fazer bem; e que é melhor focalizar no processo mais do
que no resultado.
Ao tentar fazer algo, é melhor fazer pelo prazer de fazer bem feito, mais do que para agradar alguém.
Uma coisa é tentar fazer bem alguma coisa pela satisfação que isso dá; outra é tentar fazer perfeitamente bem.
Uma coisa é tentar o seu melhor; outra é tentar ser melhor do que os outros.
Os esforços valem pela realização em si ou pela realização com a satisfação que ela traz?
Os erros, mais do que algo para se recriminar, são muito valiosos, pois é através deles que se aprende. Aceite a
necessidade de ter que praticar muito se você quiser ter sucesso em alguma coisa; a necessidade de se forçar a fazer
as coisas que você tem medo de fazer; e o fato de que seres humanos são limitados, e você, particularmente, tem
suas limitações específicas.
Estas afirmações nos mostram que não precisamos agradar a todos e ignorar nossas vontades ou
desejos; nos mostram também que todos cometemos erros enquanto aprendemos, e que não
Este tipo de atitude permite a uma pessoa tomar o tempo que precisa para se sentir saudável,
descansada e excitada com a vida. Procure observar que obstáculos estão obstruindo seu caminho
para realizar estas afirmações. Enfoque sua atenção nos meios de como aceitar estas afirmações em
sua vida. Em seguida deixe que seus pensamentos reflitam o que ela acredita. Algumas vezes ela terá
que atuar como se acreditasse realmente nelas, antes que descubra como elas vão lhe servir
adequadamente, no futuro.
— ela poderá dar um enfoque especial na forma com que estas atitudes a apoiam e a ajudam em seus
sintomas de pânico. Se um dos medos principais do pânico, é o senso de sentir-se preso, confinado e
fora de controle, então qualquer mensagem que enviamos e que limita opções, também aumentará o
desconforto.
Aqui segue mais algumas dessas atitudes permissíveis:
Afirmando a própria escolha
*10 Posso estar um pouco ansioso(a) e ainda assim me desempenhar bem minhas atividades.
*11 Posso me permitir sentir estes sentimentos.
*12 Posso manejar estes sintomas.
*13 Estou livre de ir e vir de acordo com meu conforto.
*14 Sempre tenho opções.
*15 Sem dar importância ao que faço ou onde vou, posso ter liberdade de escolha.
*16 Isto não é uma emergência; posso pensar sobre o que quero.
*17 Posso estar relaxado(a) e controlado(a) ao mesmo tempo.
*18 Não tem problema em me sentir seguro(a): aqui, está tudo bem.
*19 Mereço me sentir confortável aqui.
*20 Posso me acalmar e pensar.
*21 Confio em meu corpo.
*22 Aprendendo em confiar em meu corpo, terei ainda mais controle sobre ele.
Você chamou uma pessoa para pintar a sua casa. Saiu para trabalhar e quando voltou para casa a
noite vê que os pintores já estão acabando o trabalho. O pintor avisa a você que enquanto eles
estavam pintando eles perceberam que você estava precisando de novas calhas e ele diz, “Haverá
um extra de 400 reais pelas calhas. Você pagará a vista ou no cartão?". Você responde: ______.
Assim que você chega ao trabalho numa manhã você nota um funcionário estacionando no lugar
que é reservado a você. A pessoa abaixa o vidro e diz, “Desculpe, estou com pressa... espero que
você não se importe”. Você responde: __________
Você parou na academia a caminho de casa. Você está esperando para usar o aparelho de
musculação por pelo menos 10 minutos. De repente alguém para na sua frente na fila. A pessoa
obviamente sabe que está furando a fila na sua frente. Você responde: _____________
Seu/sua melhor amigo liga para você e pede para fazer-lhe um favor. Quando você escuta o que
é, você percebe que é claramente sem sentido. Você responde: ___________
NÃO FAÇO
FAÇO
NÃO GOSTO
SESSÃO # 6: Objetivo: Manejo existencial (segunda parte)
1. Análise dos RDPDs
2. Análise do Curtograma e incentivar o cliente a fazer o que gosta mas não faz
3. Fazer mais exposições situacionais da hierarquia
4. Treino em assertividade (terceira parte: pedir coisas ou ajuda etc. a outros )
5. Discussão da Crença # 3 de Ellis
6. Tarefas para casa: parte 6 do material “VENCENDO O PÂNICO” da versão dos
pacientes e (a) preencher RDPDs; (b) solicitar Lista de Desejos; (c) continuar a fazer auto-
exposições; (d) pedir coisas, ajuda para outras pessoas ou para elas mudarem seu
comportamento;
Sessão 6
Esta sessão será dedicada fundamentalmente a discutir as dificuldades de uma pessoa ser pouco
tolerante a frustrações (Crença n º 3); a incentivar iniciativas na direção de funcionar segundo seus
desejos; a fazer novas exposições situacionais da hierarquia; e a exercitar a terceira parte do treino de
assertividade.
Crença n 3
É normal ficar frustrado quando as coisas não saem do jeito que a gente quer, mas ficar muito deprimido
ou irritado quando isto acontece é irracional por vários motivos:
1. Não há motivos para que as coisas devam ser diferentes do que são, não importando o quanto elas
sejam insatisfatórias ou injustas. É satisfatório quando as coisas acontecem do jeito que a gente
deseja, mas isto não é necessário ou obrigatório. A idéia de um mundo justo é só um ideal social.
2. Sentir-se inconsolável frente a situações adversas não ajuda a transformar as coisas. O contrário é o
mais provável: quanto mais afetada pelas circunstâncias adversas, mais ineficiente uma pessoa se torna
para tentar reverter as coisas e alcançar o que deseja.
3. Quando as coisas não são da forma que queremos, deve-se fazer o máximo para mudá-las, mas
quando isso é impossível, momentaneamente ou para sempre, a única atitude saudável é resignar-se.
4. Mesmo havendo uma grande relação entre frustração e raiva, pode-se constatar que são nossas
interpretações dos acontecimentos que geram a raiva. Uma pessoa só sente necessariamente infeliz e
irada se ela estabelece suas preferências em termos de necessidades.
Será que estou vendo como catastrófico, terrível ou fatal algo que é apenas desagradável?
De que forma possa aprender com essa experiência frustrante, usá-la como um desafio e integrá-la de
modo útil à minha vida? Será que não estou duplicando meu sofrimento ao irritar-me com a própria
irritação?
(Adaptado de Albert Ellis por Bernard Rangé)
Nessa sessão também deverá ser solicitada uma Lista de Desejos para os pacientes conforme o modelo
a seguir.
Lista de Desejos
1. Liste todos os desejos que você possa identificar que tem em sua vida. Inclua desejos de curto-prazo, talvez de realização
mais fácil, até desejos de muito longo-prazo, difíceis de alcançar. Mas uma coisa é importante: que sejam desejos seus,
não coisas que possam ser consideradas “certas” por quem quer que seja.
2. Quando não identificar mais nenhum, guarde esta folha, mas continue pensando durante a semana sobre o assunto. Cada
vez que lembrar de outros, registre-os.
3. Registre seus desejos de forma precisa, definida e positiva, de modo que qualquer pessoa possa vir a reconhecer que você
o tenha alcançado. Assim, por exemplo: “Quero uma casa nas montanhas” ou “Quero fazer ______ como uma marca de
minha passagem pela vida” ao invés de “Quero me sentir bem” ou “Não quero ser triste”.
4. Depois, quando considerar que não encontra outros desejos, dê uma nota de 1 a 5 a cada um, em que 1 são os desejos
“número 1”, os mais importantes, atraentes, intensos etc. para você, em sua vida; 2, um pouco menos; e assim por
diante, até os de valor 5.
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Bernard Rangé
No que diz respeito à terceira parte do treino assertivo, pode-se dramatizar situações corriqueiras como
solicitar que a comida venha do jeito que ela sido solicitada, ou pedir para examinar vários sapatos e não
levar nenhum ou outras contidas num questionário de assertividade como a Escala Rathus ou a Escala de
Assertividade de Rimm e Masters. Ver modelos a seguir.
ESCALA DE ASSERTIVIDADE RATHUS
11. Com freqüência não sei o que dizer a pessoas do sexo oposto
Escore Bruto P T P T
4 **** **** 1 20
5 **** **** **** ****
6 **** **** **** ****
7 **** **** **** ****
8 1 27 2 26
9 **** **** 2 27
10 1 30 3 29
11 4 31 3 30
12 6 33 5 31
13 8 34 5 33
14 11 36 7 34
15 13 37 10 36
16 13 39 12 37
17 18 40 14 39
18 22 42 19 40
19 27 43 22 41
20 32 45 25 43
21 40 46 27 44
22 43 48 34 46
23 49 49 39 47
24 57 51 43 48
25 62 52 48 50
26 66 54 56 51
27 71 55 62 53
28 76 57 66 54
29 79 58 71 55
30 83 60 76 57
31 86 61 80 58
32 90 63 83 60
33 93 64 89 61
34 95 66 93 62
35 96 67 95 64
36 98 69 96 65
37 99 70 97 67
38 **** **** 99 68
M = 25.1 DP = 7.09
M = 23.6 DP = 6.69
UNIVERSITÁRIOS
M = 25.8 DP = 6.55
NÃO UNIVERSITÁRIOS
M = 23.4 DP = 6.99
Inventário de Assertividade
Muitas pessoas sentem dificuldades em lidar com certas situação interpessoais que lhes exijam habilidades assertivas como,
por exemplo, recusar um pedido, pedir um favor, fazer um elogio, expressar aprovação ou reprovação. Por favor, indique seu
grau de deconforto, mal estar ou ansiedade para cada uma das situações abaixo enumeradas no local indicado, de acordo
com a seguinte escala:
1 = nada
2 = um pouco
3 = razoável
4 = muito
5 = demais
Indique também a probabilidade de você apresentar este comportamento se realmente se deparasse com a situação, de
acordo com a seguinte escala:
1 = sempre faz
2 = geralmente faz
3 = faz a metade das vezes
4 = raramente faz
5 = nunca faz
Exemplo: se você sente muito desconforto quando pede desculpas, assinale 4 na coluna “grau de desconforto”; e se você
raramente pede desculpas, assinale 4 na coluna “probabilidade de resposta”.
Finalmente, indique as situações nas quais gostaria de agir mais assertivamente fazendo um círculo nos ítens
correspondentes.
Inventário de Assertividade
Lista de Desejos
Em primeiro passa-se a analisar a Lista de Desejos que deve ter sido trazida preenchida. Deve-se
examiná-la com atenção, já que ela representa um (dos) plano possível para a vida futura do paciente.
Deve-se ver o que ele poderá fazer até a próxima sessão para que ele esteja começando a satisfazer essas
metas.
Pedindo aos outros para mudar o seu comportamento
Às vezes simplesmente pedir a uma pessoa para evitar um determinado tipo de comportamento é
insuficiente. A pessoa pode precisar que lhe diga diretamente como se comportar de forma mais
apropriada. Mais uma vez o elemento mais importante deve ser focalizado no comportamento e não na
pessoa e isso de uma maneira calma.
1. Manter o contato visual enquanto falar.
2. Usar um tom de voz firme, porém agradável.
3. Começar com um pedido de desculpas e repetir a exigência; “Desculpe-me mas...”
4. Dizer como você gostaria que a pessoa agisse futuramente quando uma situação semelhante
ocorrer.
Você reservou uma cadeira no corredor do avião. Quando você chega no local, descobre que alguém
já está sentado ali. Você pede então que o outro verifique o cartão de embarque porque este é o seu
lugar. A pessoa responde que reservou o lugar junto a janela, mas que diferença faz, já que um lugar e
um lugar e o resto pouco importa e deixa você passar para o assento junto a janela. Você pede que ele
troque de lugar e ele responde; “Não sei porque você está fazendo tanta questão disto... Por que não
fica no outro lugar?“ Você responde: _____________.
Você acaba de chegar em casa do trabalho e está muito cansado/a. Seu/sua marido/esposa lhe conta
que ele/a aceitou um convite a ambos para visitar alguns amigos aquela noite. Você preferiria ficar em
casa. Seu/sua marido/esposa diz, “Eu achei que você gostaria de sair esta noite. Estão nos esperando
lá daqui a uma hora.” Você responde: _____________
Você está com amigos em um restaurante. Quando chega o seu jantar, está frio. Você olha em sua
volta e percebe que ninguém mais está tendo o mesmo problema com a comida. O garçom vem até a
mesa e diz, “Como está tudo?” Você responde: __________
Recentemente, seu/sua melhor amigo/a teve que começar a trabalhar nas manhãs de sábado. Era
apenas “por algumas semanas” e você concordou em tomar conta dos filhos pequenos do seu/sua
amiga. Você realmente gostaria de ter de volta suas manhãs de sábado. Seu/sua amiga deixa as
crianças e diz, “ Você é a salvação por tomar conta deles para mim.” Você responde: ____________
Você tem trabalhado muito em um projeto. Seu chefe quer que você revise a proposta e dá a você
sugestões específicas. Você já tentou estas idéias e elas não funcionam. Seu chefe diz, “Por que você
não fez o que eu pedi?” Você responde: _______
Você têm planejado um final de semana fora por algumas semanas. Seu chefe entra na sua sala e diz
que você terá que trabalhar no sábado. Apesar de você perder o depósito da viagem se você cancelá-
la, seu chefe diz, “Eu estou indo embora agora. Você terá que trabalhar amanhã e terminar esta
proposta. É a sua primeira obrigação para segunda-feira.” Você responde: _______________
Você está trabalhado para uma nova empresa há alguns meses. Seu chefe nunca lhe deu nenhum
retorno sobre seu desempenho e você supõe que tudo é satisfatório. Um dia seu chefe lhe chama à
sala dele e diz, “Seu desempenho no trabalho é abaixo do padrão. Nós vamos ter que dispensá-lo.”
Você responde: _______________
Pânico como “freio”
Observações decorrentes da prática clínica dos últimos vinte anos em que o autor tem trabalhado com
transtorno do pânico e agorafobia o conduziram a especular que:
(1) ataques de pânico parecem atuar como um freio, através de um mecanismo de punição, para
movimentos de afastamento de situações de vida "insuportáveis" ou em direção a alternativas mais
reforçadoras, porém percebidas como ameaçadoras (por serem, talvez, inaceitáveis ou inalcançáveis).
Estas situações seriam, portanto, ambivalentes: apesar de atraentes, indicam a possibilidade de punições
dramáticas, como as que acontecem quando há qualquer tipo de degradação social (reprovação, crítica,
rejeição, abandono, solidão, desamparo etc);
(2) ataques de pânico tendem a ocorrer em pessoas que apresentam uma certa vulnerabilidade
biológica e/ou psicológica (história genética, história de punições e/ou críticas que conduzem a
determinados esquemas perfeccionistas) que favorece a que se vejam em conflitos inescapáveis: (a) ficar
onde estão (isto é, não crescerem como pessoas, tornando-se mais responsáveis, donde errando e ficando
expostas a novas punições); (b) continuar a fazer o que devem (donde continuando a - possivelmente -
errar e ser punidas); (c) lançar-se para a realização de seus projetos e desejos (podendo ser socialmente e
pessoalmente reprovadas por não fazer o que devem; ou podendo fracassar, donde errando e ficarem
expostas a outras punições e críticas);
(3) estes conflitos conduzem a uma inibição comportamental desmoralizante e a uma intensificação de
sensações de ansiedade;
(4) estas sensações serão (e não apenas poderão ser) interpretadas catastroficamente como punições
reais, iminentes, atuais [as ideações de morte, loucura, perda de controle seriam: (a) fantasias da forma
com que suas punições ocorreriam (como castigo por fazerem o que “não poderiam” ou “não deveriam”,
donde “errarem”; ou por ficarem na situação insuportável em que estão, donde “errando”; ou por
“fracassarem” e “agirem mal”, donde “errando”); (b) fantasias da ocasião em que as punições ocorrerão
(já estão ocorrendo)].
(5) isto confirma(ria) as ideações catastróficas e aumenta(ria), conseqüentemente, a ansiedade (tal
como na espiral de Clark) e instala(ria) a primeira crise de pânico;
(6) a intensidade do sofrimento desta crise a tornaria uma nova punição: não só a morte, loucura etc.
precisam ser evitadas, como também a recorrência de novas crises (seja pelo sofrimento, seja pela
possibilidade de, durante a crise, o mais temido (morte, loucura etc) acontecerem;
(7) as conseqüências seriam a inibição comportamental e o início das evitações agorafóbicas (que
mantêm as pessoas exatamente nas mesmas situações que favorecem a ocorrência de crises de pânico);
(ver figura 4).
(8) outras conseqüências seriam os ganhos secundários: as crises de pânico geram, naqueles sobre elas
informados, movimentos protetores que prometem o alcance daquilo sempre buscado - e nunca
conseguido: uma situação constante, segura, imutável, acolhedora, estável em que o erro, a punição,
nunca estivessem presentes. Assim, a história pessoal e suas faltas seria refeita.
Trata-se de um modelo integrativo de inúmeras contribuições. De David Barlow, foram retiradas as
noções de (a) vulnerabilidade biológica e psicológica e de (b) estressores.
De Ivan P. Pavlov, foi aproveitada a sua contribuição sobre (c) incapacidade discriminatória. Em sua
obra clássica Pavlov (1927) relata um experimento de Shenger-Krestovnika de 1921 que representa o que
se possa denominar, grosseiramente, um “conflito respondente”. No experimento, um cão recebia comida
após ser apresentado a uma elipse e não recebia depois de ser apresentado um círculo. Previsivelmente,
começou a salivar frente à elipse mas não frente ao círculo. Progressivamente, a elipse foi sendo mantida,
com cada vez maior dificuldade, até se atingir uma proporção de 9:8. Neste ponto, o animal não
conseguiu prosseguir durante três semanas de tentativas, tendo mesmo regredido, já que não conseguia
mais fazer discriminações de que já havia mostrado capacidade anteriormente. Além disso, mostrava um
comportamento bastante desajustado em relação a sua conduta anterior, pois passou a urinar, debater-se,
apresentar-se extremamente excitado e a atacar o experimentador que com ele estivesse trabalhando.
Suas reações parecem corresponder àquelas, mantidas as diferenças entre espécies, apresentadas por
pessoas em ataques de pânico.
De Aaron T. Beck, foi aproveitado seu conceito de (d) esquema. De Neal Miller, seus estudos sobre
(e) conflitos instrumentais. De David Clark, foi derivada uma concepção modificada de sua (f) hipótese
da catastrofização. De Estes e B. F. Skinner, os estudos sobre (g) punição. De Reiss e MacNally, o
conceito de um (h) traço de sensibilidade à ansiedade. Finalmente, de Goldstein e Chambless, a noção
de (j) medo-do-medo.
É preciso ainda especificar e definir melhor as condições que o modelo estabelece para seu
funcionamento. Estressores são condições ambientais que provocam ativações autonômicas. Alternativas
ambivalentes são alternativas de vida imagináveis às condições presentes, mas que, ao mesmo tempo em
que parecem atraentes, por discriminarem punições prováveis para um indivíduo vulnerável, assemelham-
se às clássicas contribuições de Pavlov sobre dificuldades de discriminação. Esquemas ou conseqüências
negativas antecipadas referem-se a previsões de fracasso, punição, erros, arrependimentos etc.
estruturadas em esquemas disfuncionais construídos ao longo do desenvolvimento de um indivíduo.
Conflitos expressam as clássicas contribuições de Miller, já operacionalmente definidas, sobre os efeitos
comportamentais destas situações. Interpretações catastróficas expressam a concepção formulada por
Clark, mas acrescentando a noção de que estas interpretações representam as fantasias de punição como
ocorrendo já; neste sentido, são mais do que interpretações catastróficas, são punições (morte, loucura
etc.) em vias de realização.
As condições predisponentes previstas pelo modelo seriam:
(1) História de punição. Refere-se a pessoas que tiverem uma educação familiar caracterizada por um
padrão de críticas e punições - dentro de um referencial normativo de "certos" e "errados". Se e quando
puderem agir com mais liberdade e iniciativa, deverão temer que se repitam aqueles padrões de punição
nas escolhas que fizerem: namorar ou casar com alguém pode ser (ou dar) errado (donde medo de críticas
e reprovações, arrependimentos etc.); escolher uma profissão pode ser (ou dar) errado (idem); decidir
separar-se pode ser (ou dar) errado (ibidem) etc; Neste contexto, pode tornar-se até preferível omitir-se
quanto a escolhas, e tentar sempre "fazer a coisa certa" (segundo a opinião de outros relevantes). Isso,
entretanto, também poderá ser muito frustrante (ficar em situações insuportáveis) ou poderá gerar
sentimentos de inutilidade existencial e incapacidade, que, por não as escolherem, também poderão ser
consideradas "erradas".
Ora se trata de um cônjuge que se mostra intensamente insatisfeito com seu casamento; ora se trata de
uma situação profissional profundamente pouco reforçadora ou até aversiva; ora se trata de pais
desamparados cujos filhos se sentem na obrigação de ampará-los mas sem conseguirem admitir até para si
mesmos sua repulsa a isto; ora se trata de papéis cujos pacientes foram modelados a cumprir mas que não
desejam mais fazê-lo em hipótese alguma; o fato é que parece haver sempre uma situação sentida como
insuportável que o paciente tenta continuar equilibrando e, com isso, evitando buscar as suas próprias
alternativas pessoais, pela escolha do que lhe é mais reforçador. Daí que os resultados sobre investigações
sobre insatisfação conjugal tenham sido inconclusivos, pois esta é apenas uma das fontes de insatisfação
existencial. É curioso até que os próprios aspectos de cada sintomatologia já denunciam,
metaforicamente, qual é a situação e o sentimento frente a ela.
Por exemplo:
1) uma paciente, acadêmica e profissionalmente brilhante, mostrava recorrentes sinais de doenças
físicas, de natureza "psicossomática" juntamente com suas crises de pânico. Sentia-se na "obrigação" de
continuar oferecendo à mãe um papel útil em sua família, esquecida que estava pelo marido. Cada
situação que se apresentasse a ela como uma possibilidade de afastar-se deste papel de "doente útil para
a mãe", vinha uma crise de pânico;
2) outra paciente, também jovem e brilhante profissional, sentia-se obrigada a dar atenção aos pais,
permanecer no convívio familiar e aceitar o que sentia como invasões em sua privacidade. Sentia-se tão
aprisionada, que qualquer situação que se apresentasse como "fechada" (aviões, estar só em casa sem
poder sair), disparava-lhe crises de pânico;
3) outra ainda, advogada frustrada tornada bancária, solteira, sentia-se obrigada a tomar conta de sua
mãe, abandonada pelo marido, e sentia pânico cada vez que se aproximasse de uma situação que
representasse afastamento físico de sua cidade (ponte, estrada, avião) e, conseqüentemente, uma
aproximação de seus anseios: viver com liberdade sexual, casar, trabalhar em sua profissão;
4) outra, cientista e professora universitária, cuja exigência materna e paterna de brilho científico, a
fazia sentir-se obrigada a trabalhar sob pressão de sucesso (convivendo com uma avaliação pessoal do
relativo fracasso, pelos parâmetros paternos). Tudo que lhe representasse aproximação do trabalho lhe
gerava crises de pânico (ponte, barca, ônibus) pois queria afastar-se mas não o aceitava;
5) outra, cujo marido a super-exigia em tudo e a criticava sempre em algum aspecto mesmo que em parte
ela tivesse "acertado", tinha crises que acentuavam uma sintomatologia de desmaio (apagamento da
realidade) ou de fantasias de suicídio (jogar o carro para fora do viaduto, pular do alto de edifícios) ou
de loucura (comportar-se de forma desequilibrada em público, "sair da realidade");
6) outro, confrontava-se com o fracasso profissional através de uma eventual falência de sua empresa,
queria afastar-se dela, o que também era visto como um fracasso, e tinha crises de pânico relacionadas a
situações de locomoção;
7) outras duas, vistas como as pessoas mais equilibradas de cada família, fontes da harmonia familiar,
desejavam livrar-se deste papel, mas ao mesmo tempo não consideravam isso aceitável pois seria como
abandoná-los e daí tinham crises de pânico em que se ressaltava a preocupação com loucura, com
comportamentos impulsivos;
A lista pode ser interminável. A suposição é a de que situações que são avaliadas como insuportáveis
geram sentimentos intensos e desagradáveis. Como não vêem solução para estas situações, pois
acreditam serem obrigados a permanecer nelas, estabelecem estados cognitivos de não-observação de
seus sentimentos. Estes tornam-se cada vez mais intensos até chegarem ao ponto de imaginarem que
poderá ser perdido o controle sobre eles. Isto poderia levar, na suposição destes pacientes, a
comportamentos impulsivos, auto ou heterodestrutivos, reprováveis, pessoal ou publicamente, donde
intensamente temidos. O pânico surge como uma denúncia (sintomática) disto, como um grito que o
próprio organismo dá ao indivíduo para prestar mais atenção ao que se passa e não continuar mais
fingindo para si. Ao mesmo tempo, também se apresenta como uma possibilidade de continuarem se
afastando destas situações e dos sentimentos por elas provocados, pela atenção hipervalente que o pânico
exige.
(2) Sistema de crenças (esquemas). Exemplos: (a) “uma pessoa só tem valor se agir ‘certo’ ” (cuja
implicação é de que uma pessoa só terá aceitação, aprovação, afeição, proteção etc. se agir corretamente
sempre); (b) “para agir ‘certo’ é necessário saber distinguir ‘certo’ de ‘errado’ sempre” ou “todo ‘acerto’
produz prêmio e todo ‘erro’ provoca castigo” (“se errar, o efeito ‘só poderá’ ser degradação social,
morte, loucura”); (c) “sou fraca, incapaz de tomar decisões, de fazer as coisas ‘certo’ ” (“portanto não
devo tentar nada”) etc.].
As implicações terapêuticas do modelo são:
(1) uma necessidade do terapeuta modificar os esquemas disfuncionais para conseguir uma
reorientação existencial do paciente. Ajudá-lo a pautar sua conduta em idéias de que "o prazer e a
realização pessoal são as coisas mais importantes" ao invés de basear suas ações em idéias de castigos
("coisas ruins vão acontecer comigo se não agir bem"). Estas novas crenças poderiam orientar a atividade
do paciente para reforçadores positivos de maneira que ele possa: (a) lidar efetiva e afirmativamente com
seus estressores sociais; (b) fortalecer sua auto-estima e sua auto-eficácia, por meio de estratégias que,
gradualmente, confirmariam suas capacidades pessoais; e (c) enfrentar mais riscos, com a necessária
aceitação e tolerância a frustrações dos eventuais fracassos e atrasos de reforçamento. Esta atitude
substituiria seu padrão anterior de, prioritariamente, fugir ou evitar reforçadores negativos e buscar
“garantias” de segurança contra punições e “colo”.
(2) uma necessidade do terapeuta examinar os desejos ou projetos que o paciente estabelece para sua
vida, com suas respectivas intensidades (donde estabelecendo uma hierarquia de prioridades), bem como
a ação conseqüente que, através dela, ele os possa realizar;
(3) uma necessidade do terapeuta mostrar o aspecto imperativo das exposições situacionais e
interoceptivas prolongadas: elas devem servir para o paciente (a) testar as interpretações catastróficas; (b)
habituar-se às sensações; (c) compreender que suas sensações são exatamente iguais a quaisquer outras
de outra natureza ou fonte (inclusive aquelas que identifica como extremamente agradáveis, como as que
experimenta durante o sexo, que são justamente as mesmas); (d) fortalecer a auto-eficácia em manejar as
sensações decorrentes do medo-do-medo; (e) compreender que, na vida, passamos necessariamente por
momentos e sensações desconfortáveis (dor, medo, tristeza, fracasso, decepções, rejeições etc.) e que não
adianta tentar fugir delas ou evitá-las; e, finalmente (f) compreender que, se há uma possibilidade de
conseguir o que queremos, ela provavelmente envolverá um caminho difícil, árduo, assustador e cheio de
sensações ruins para que, afinal, tenhamos o júbilo pela conquista do que desejamos.
(4) uma necessidade de restruturação cognitiva (decatastrofização) sobre as antecipações negativas e
ameaçadoras de suas alternativas existenciais e de seus sinais somáticos de ansiedade, para que possa
avaliar ambos de modo mais realista;
(5) uma necessidade de treinamento de resolução de conflitos, para que possa superar estes obstáculos
sem romantismo ou distorções (ver itens 1 e 3);
(6) uma necessidade de questionar socraticamente e de prevenir respostas de evitação, para que o
paciente possa testar a inutilidade de suas inibições comportamentais e de suas evitações (agorafóbicas)
das crises de pânico, das situações que as provocam e das punições imaginadas.
(7) uma necessidade de enfatizar a evitação de ganhos secundários que fortalecem seus
comportamentos disfuncionais através de: (a) adesão determinada a seus objetivos; (b) omissão de relato
de seus sentimentos para aqueles que o "enfraquecem" (pais, cônjuges, certos amigos, etc.).
Há algumas evidências para alguns aspectos desta hipótese. Raskin e colaboradores (1982)
descreveram dez pacientes que experimentaram ataques de pânico em seguida a separações. Não se
observou ainda, de modo sistemático, se os ataques de pânico que se dão antes de tomadas de decisões
difíceis, principalmente para pessoas com conflitos sobre independência e responsabilidade, com dúvidas
quanto à auto-eficácia, com incertezas e inseguranças quanto à sua liberdade de agir de forma pessoal e
voluntária e com intenso medo de punições, críticas e rejeições. Segundo eles,
"...cada um havia sido ridicularizado ou abusado por seu pai através da infância ou
adolescência... o primeiro ataque de pânico para cada um ocorreu na adolescência tardia
imediatamente após um ato de rebelião aberta contra seu pai... alguns ataques subsequentes
se seguiram a conflitos com figuras de autoridade" (citados em Beck e cols., 1985).
O próprio Beck afirma que "conflitos que levam a ataques de pânico parecem representar ameaças para a
dependência ou autonomia de um indivíduo" (idem, 1985)
Modelo para avaliação do trabalho da psicoterapia que estará acabando de ser feita na próxima sessão:
Metas e tarefas:
1. Rever e analisar tarefas: iniciativas em relação ao curtograma e desejos, a pedidos para outras
pessoas mudarem seus comportamentos, ao preenchimento de RDPDs etc.
Metas e tarefas:
Reaplicar os seguintes questionários ou inventários
1. Questionário de Pânico
2. Questionário de Crenças de Pânico
3. Inventário Beck de Ansiedade
4. Inventário Beck de Depressão
5. Questionário de Cognições Agorafóbicas
6. Escala de Sensações Corporais
7. Inventário de Mobilidade
8. Escala SCL-90
9. Inventário Brasileiro de Assertividade
Apêndice A
Medicamentos com ação Anti-pânico
PASTA Nº __________
2. Faixa Etária:
3. Escolaridade:
Analfabeto ( )
primeiro grau incompleto ( )
primeiro grau completo ( )
segundo grau incompleto ( )
segundo grau completo ( )
terceiro grau incompleto ( )
terceiro grau completo ( )
4. Estado Civil:
solteiro ( )
casado ( )
co-habitação ( )
separado ( )
separado judicialmente ( )
divorciado ( )
viúvo ( )
5. Composição Familiar:
8. Religião:
Católica ( ) Espírita ( )
Protestante ( ) Nenhuma ( )
Judaica ( ) Outras ( )
Evangélica ( )
14. EVOLUÇÃO
SITUAÇÃO Nº SESSÕES
Alta ( )
Encerrado ( )
Desistente ( ) Motivo alegado ou inferido:
Interrompido ( )
encaminhado ( )
lista de espera ( )
2
Tipos: Transtorno do Pânico; TP com Agorafobia; Agorafobia sem História de Pânico; Fobia Social; Fobia Específica; Transtorno da
Ansiedade Generalizada; Transtorno Obsessivo-Compulsivo; Transtorno de Estresse Pós-Traumático.
3
Transtorno Unipolar; Transtorno Bipolar; Depressão Maior; Transtorno Distímico.
4
Transtorno de Abuso de Substâncias; Transtorno de Dependência de Substâncias (especificar substância(s): álcool, drogas legais
(ex.: medicamentos) ou ilegais (ex.: cocaína, maconha, cola etc.).
5
Esquizofrenia (especificar tipo) ou incluir em ‘Outro’)
6
Transtornos de Personalidade Esquizoide; Esquizotípico; Paranoide; Anti-Social; Limítrofe (Borderline); Histriônico; Narcisista; Evitativo;
Dependente; Obsessivo-Compulsivo).
7
Disfunções Sexuais: Transtorno do Desejo Sexual Hipoativo; Transtorno de Aversão Sexual; Transtorno de Excitação Feminino;
Transtorno Erétil; Anorgasmia; Ejaculação Precoce; Ejaculação Retardada; Disforia Pós-Coital; Cefaléia Pós-Coital.
Apêndice F. Questionários
QUESTIONÁRIO DE PÂNICO
Alguma vez você foi tratado/a (remédios, psicoterapia, hospitalização) para algum dos seguintes
problemas:
2. Você alguma vez teve um ou mais ataques de pânico como definido acima?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ou mais
7. Por favor, indique quão severamente você sente cada um dos seguintes
sintomas quando você está tendo um ataque de pânico.
9. Que percentagem de seus ataques de pânico duraram menos que dez minutos?
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
10. Qual a duração que, em média, um ataque de pânico tem (do início ao fim)?
11.a. Você alguma vez foi tratado/a pelos ataques de pânico? SIM ___ NÃO ___
c. Alguma vez você usou álcool ou drogas não receitadas para prevenir ou reduzir
ataques de pânico? SIM ___ NÃO ___
12. Você passou ou estava passando por algum dos seguintes acontecimentos
estressantes na época em que você teve o seu primeiro ataque de pânico?
Por favor, avalie quão fortemente você acredita em cada afirmação nos itens abaixo
A = Discordo totalmente
B = Discordo muito
C = Discordo um pouco
D = Concordo um pouco
E = Concordo muito
F = Concordo totalmente
A B C D E F
1. Ter um novo ataque de pânico em uma situação significa que eu terei outro, ali, de novo.
2. Ter ataques de pânico significa que eu sou fraco(a), derrotado(a), inferior(a).
3. Se certas pessoas me verem ter um ataque de pânico, perderei o respeito delas por mim.
4. Terei ataques de pânico incapacitantes para o resto de minha vida.
5. Fazer exercícios físicos durante um ataque de pânico pode causar um ataque cardíaco e me
fazer morrer.
6. Ter ataques de pânico significa que há qualquer coisa terrivelmente errada comigo.
7. Estou seguro(a) apenas quando posso controlar cada aspecto da situação em que estiver.
8. Nunca mais serei capaz de esquecer os ataques de pânico e me alegrar.
9. Se tiver que ficar numa fila ou ficar esperando sentado(a) parado(a), há uma boa chance
de eu perder o controle, gritar, desmaiar ou começar a chorar.
10. Existe alguma coisa errada comigo que os médicos ainda não conseguiram encontrar.
11. Tenho de ficar alerta ou algo terrível vai acontecer.
12. Se perder meu medo de ataques de pânico, posso não reparar outros sintomas perigosos.
13. Não há nada mais vergonhoso e humilhante do que tomar uma decisão errada em um
assunto importante.
14. Tenho que ficar verificando como o meu corpo está reagindo ou poderei ter um novo
ataque de pânico.
15. Chorar muito pode causar um ataque cardíaco.
16. Tenho que fugir de uma situação quando começo a ter um ataque de pânico ou algo
terrível vai acontecer.
17. Há um limite para a ansiedade que o meu coração pode agüentar.
18. Há um limite para a ansiedade que o meu sistema nervoso possa agüentar.
19. Uma ansiedade pode levar a perda de controle e a fazer coisas horríveis e embaraçosas.
20. Minhas emoções (ansiedade, raiva, tristeza, solidão etc.) podem se tornar tão fortes que eu
não conseguirei tolerá-las.
21. Ter pânico enquanto dirijo ou engarrafado(a) no tráfego pode causar um acidente.
22. Um ataque de pânico pode causar um ataque cardíaco.
23. Um ataque de pânico pode me matar.
24. Um ataque de pânico pode me deixar louco(a).
25. Sentir raiva é feio e pode trazer castigos terríveis.
26. Posso experimentar uma emoção tão terrível que não terminará nunca.
A B C D E F
27. Expressar raiva provavelmente me levará a perder o controle ou provocar uma briga.
28. Posso perder o controle da minha ansiedade e ficar preso(a) em minha própria mente.
29. Pode ser perigoso eu continuar minhas atividades durante um ataque de pânico.
30. Não posso lidar sozinho(a) com um ataque de pânico.
31. Preciso estar sempre capaz de alcançar meu apoio ou uma catástrofe pode acontecer.
32. Não posso fazer coisas que outros adultos podem fazer (esperar numa fila, ficar
engarrafado(a) no trânsito, fazer um discurso, viajar para longe de casa).
33. Estamos sempre em perigo, principalmente quem age mal.
34. Meus ataques são causados por estar longe de casa ou de segurança.
35. Preciso estar próximo da minha companhia para ser protegido(a).
36. Se não puder controlar minha ansiedade perfeitamente, sou um fracasso.
37. Se não tomar um tranqüilizante quando tenho sintomas de pânico, vou morrer ou ter um
ataque cardíaco.
38. Não serei capaz de funcionar se tiver qualquer ansiedade ou um ataque de pânico.
39. Se perder meu medo de ataques de pânico, terei que lidar com outros problemas que ainda
não estou preparado(a) para fazê-lo.
40. Ter um impulso para fazer algo destrutivo ou louco significa que tenho uma boa chance
de fazê-lo.
41. Se existe uma chance de me sentir desconfortável, infeliz ou ansioso(a), é melhor estar
bem de alguém que possa me ajudar.
42. Tenho que me manter apressado(a) para evitar um ataque de pânico.
43. Se não fizer as coisas certo, coisas terríveis vão acontecer.
44. Há uma justiça no mundo e o pecador sempre será punido.
45. A única coisa que pode acabar com ansiedade é álcool ou um tranqüilizante.
46. Uma pequena ansiedade significa que ficarei tão mal quanto fiquei em minha pior crise.
47. Se meus filhos me verem ter um ataque de pânico se tornarão medrosos e inseguros.
48. Não há justiça no mundo; maus se dão bem e bons sofrem o pior.
49. Errar é humano.
50. O melhor na vida é buscar tudo aquilo que dê prazer.
INVENTÁRIO BECK DE ANSIEDADE
Nome: ____________________________________________________ Data: ____/____/ ____
Abaixo está uma lista de sintomas comuns de ansiedade. Por favor, leia cuidadosamente cada item da lista. Indique o
quanto você foi incomodado por cada sintoma durante a ÚLTIMA SEMANA, INCLUSIVE HOJE colocando um X no
espaço correspondente da coluna próxima a cada sintoma.
Pontuação média:
Este questionário consiste de 21 grupos de afirmações. Depois de ler cuidadosamente cada grupo, faça um círculo em
torno do número (0, 1, 2 ou 3) da afirmação, em cada grupo, que melhor descreva a maneira como você se sentiu na
última semana, incluindo hoje. Se várias afirmações num grupo parecerem se aplicar igualmente bem, circule cada
uma. Tenha o cuidado de ler todas as afirmações em cada grupo antes de fazer sua escolha.
3 Perdi todo o meu interesse nas pessoas
0 Não me sinto triste
1 Sinto-me triste 0 Tomo decisões mais ou menos tão bem quanto sempre tomei
2 Estou sempre triste e não consigo sair disso 1 Adio as minhas decisões mais do que costumava
3 Estou tão triste ou infeliz que não consigo suportar 2 Tenho maior dificuldade em tomar decisões do que antes
3 Não consigo mais tomar decisões
0 Não estou especialmente desanimado em relação ao futuro
1 Sinto-me desanimado quanto ao futuro 0 Não sinto que minha aparência esteja pior do que costumava ser
2 Acho que nada tenho a esperar 1 Preocupo-me por estar parecendo velho ou sem atrativos
3 Acho que o futuro é sem esperança e tenho a 2 Sinto que há mudanças permanentes em minha aparência que me fazem
impressão que as coisas não podem melhorar parecer sem atrativos
3 Considero-me feio
0 Não me sinto um fracasso
1 Acho que fracassei mais que uma pessoa comum 0 Posso trabalhar mais ou menos tão bem como antes
2 Quando olho para trás, na minha vida, tudo o que 1 Preciso de um esforço extra para começar qualquer coisa
posso ver é uma porção de fracassos 2 Tenho de me esforçar muito até fazer qualquer coisa
3 Acho que, como pessoa, sou um completo 3 Não consigo fazer nenhum trabalho
fracasso
0 Durmo tão bem quanto de hábito
0 Tenho tanto prazer em tudo como antes 1 Não durmo tão bem quanto costumava
1 Não sinto mais prazer nas coisas como antes 2 Acordo 1-2 horas mais cedo do que de hábito e tenho dificuldade para
2 Não encontro prazer real em mais nada voltar a dormir
3 Estou insatisfeito ou aborrecido com tudo 3 Acordo várias horas mais cedo do que costumava e tenho dificuldade em
voltar a dormir
0 Não me sinto especialmente culpado
1 Sinto-me culpado às vezes 0 Não fico mais cansado do que de hábito
2 Sinto-me culpado na maior parte do tempo 1 Fico cansado com mais facilidade do que costumava
3 Sinto-me como se estivesse bem ruim e sem valor 2 Sinto-me cansado ao fazer quase qualquer coisa
3 Estou cansado demais para fazer qualquer coisa
0. Não acho que esteja sendo punido
1. Acho que posso ser punido 0 Meu apetite não está pior do que de hábito
2. Creio que vou ser punido 1 Meu apetite não está tão bom quanto costumava ser
3. Acho que estou sendo punido 2 Meu apetite está muito pior agora
3 Não tenho mais nenhum apetite
0 Não me sinto decepcionado comigo mesmo
1 Estou decepcionado comigo mesmo 0 Não perdi muito peso, se é que perdi algum, ultimamente
2 Estou enojado de mim 1 Perdi mais de 2,5 kg
3 Eu me odeio 2 Perdi mais de 5,0 kg
3 Perdi mais de 7,0 kg
0 Não me sinto de qualquer modo pior do que os outros Estou deliberadamente tentando perder peso, comendo menos: SIM ( )
1 Sou crítico em relação a mim devido a minhas fraquezas NÃO ( )
2 Culpo-me sempre por minhas falhas
3 Culpo-me por tudo de mal que acontece 0 Não me preocupo mais do que o de hábito com minha saúde
1 Preocupo-me com problemas físicos como dores e aflições ou
0 Não tenho quaisquer de me matar perturbações no estômago ou prisão de ventre
1 Tenho idéias de me matar, mas não as colocaria em prática 2 Estou muito preocupado com problemas físicos e é difícil pensar em
2 Gostaria de me matar outra coisa que não isso
3 Eu me mataria se tivesse oportunidade 3 Estou tão preocupado com meus problemas físicos que não consigo
pensar em outra coisa
0 Não choro mais do que o habitual
1 Choro mais agora do que costumava 0 Não tenho notado qualquer mudança recente no meu interesse sexual
2 Agora, choro o tempo todo 1 Estou menos interessado em sexo do que costumava
3 Costumava ser capaz de chorar, mas agora não consigo mesmo que 2 Estou bem menos interessado em sexo atualmente
queira 3 Perdi completamente o interesse por sexo
AVALIAÇÃO
1 = certamente sim
2 = provavelmente não
3 = possivelmente
4 = provavelmente não
5 = certamente não
1 Se alguém fura a fila na minha frente, reclamo e mostro o final da fila Avaliação
2 Se estou numa reunião entre amigos e um deles propõe uma brincadeira da qual não gosto, participo só para não assumir uma posição contrária
3 Se no meu trabalho alguém esbarra em mim e derrama café na minha roupa, levo na esportiva e digo “não foi nada”
4 Se estou ocupado realizando uma tarefa de meu interesse pessoal e um amigo me telefona, peço-lhe que ligue mais tarde pois no momento não posso
falar
5 Se uma amiga me convida para uma reunião social na casa de um amigo dela, de quem não gosto, aceito o convite mesmo a contragosto
6 Se o meu chefe me pede para ficar além da hora no trabalho, aceito sem argumentar
7 Se uma pessoa me pede uma informação que desconheço, respondo simplesmente “não sei”, sem tentar fazer nada para ajudá-la
8 Se, numa lanchonete, peço uma Coca-Cola e o garçom me serve um Guaraná, solicito que faça a troca
9 Se considero injusta a nota dada por um professor ao meu trabalho, solicito que a reveja
10 Se um amigo pede uma opinião sobre uma poesia que escreveu e da qual não gostei, digo-lhe que ele já foi mais criativo
11 Se dou carona a um amigo e ele joga cinza de cigarro no chão do meu carro, finjo que não vejo, fico calado
12 Se ao receber minhas fotos 3x4, tiradas em um fotógrafo conceituado, considero ruim a qualidade da fotografia, exijo que sejam refeitas
13 Se vou jantar com um amigo em um restaurante e como lasanha com refrigerante e ele come camarão com vinho branco importado, divido a conta sem
questionar
14 Se estou de carona no carro de um colega e a música que está tocando no rádio do carro não é do meu agrado, solicito que mude de estação
15 Se em casa sou responsável e cumpro com minhas obrigações, enquanto o meu irmão que pouco se importa com a família, recebe melhores presentes
que eu, aceito sem reclamar o comportamento de meus pais
16 Se não como carne e meu chefe diz que a festa de confraternização de fim de ano será um churrasco em sua casa, digo-lhe que não irei pois sou
vegetariano
Escala Brasileira de Assertividade
Padronização
1 2 3 4 5
______|_______________|_______________|_____________|______________|_______
nada um pouco moderadamente muito demais
1. Coração disparado 1 2 3 4 5
2. Opressão no peito 1 2 3 4 5
3. Dormência nos braços ou pernas 1 2 3 4 5
4. Formigamento nas pontas dos dedos 1 2 3 4 5
5. Dormência em qualquer outra parte do corpo 1 2 3 4 5
6. Falta de ar 1 2 3 4 5
7. Tonteira 1 2 3 4 5
8. Visão turva ou distorcida 1 2 3 4 5
9. Náuseas 1 2 3 4 5
10. Frio no estômago 1 2 3 4 5
11. Nó no estômago 1 2 3 4 5
12. Nó na garganta 1 2 3 4 5
13. Pernas bambas 1 2 3 4 5
14. Suores 1 2 3 4 5
15. Garganta seca 1 2 3 4 5
16. Desorientação ou confusão 1 2 3 4 5
17. Desconectado do próprio corpo: só em parte presente 1 2 3 4 5
18. Outras (por favor descreva) 1 2 3 4 5
19. Outras (por favor descreva) 1 2 3 4 5
20. Outras (por favor descreva) 1 2 3 4 5
TOTAL [ ]
QUESTIONÁRIO DE COGNIÇÕES AGORAFÓBICAS
QUESTIONÁRIO DE SENSAÇÕES CORPORAIS
O QCA consiste de 14 itens que podem ser computados como uma escala total ou de acordo com suas
duas subescalas: Perda de Controle e Preocupações Físicas. Cada uma dessas subescalas consiste de 7
items. Os escores totais ou das subescalas são calculados pela média as respostas aos itens individuais
que compõem aquele escore. Se você incluir o item opcional “outro” no escore, então em testes
subseqüentes você vai precisar escrever este item para o paciente para assegurar que ele está
respondendo a um conjunto consistente de itens.
Itens de Perda de Controle: agir bobo, perder o controle, machucar alguém, ficar maluco, gritar,
balbuciar, paralisar de medo.
Itens de Preocupações Físicas: vomitar, desmaiar, tumor cerebral, ataque cardíaco, ficar asfixiado, ficar
cego, ataque.
O escore total do QSC consiste de uma média de respostas aos 17 itens ou a respostas a quaisquer itens
que o paciente respondeu se ele pulou itens. Sugere-se considerar o escore total inválido se o paciente
tiver pulado mais de 3 itens. Recomenda-se que os pacientes respondam a cada item para aumentar a
confiabilidade. Ver as instruções do QCA para o item “outro” .
Questionário de Cognições Agorafóbicas - QCA
(Chambless, 1984)
1. Vou vomitar 1 2 3 4 5
2. Vou desmaiar 1 2 3 4 5
3. Devo ter um tumor no cérebro 1 2 3 4 5
4. Vou ter um ataque cardíaco 1 2 3 4 5
5. Vou morrer asfixiado 1 2 3 4 5
6. Vou agir como louco 1 2 3 4 5
7. Vou ficar cego 1 2 3 4 5
8. Não vou ser capaz de me controlar 1 2 3 4 5
9. Vou magoar alguém 1 2 3 4 5
10. Vou ter um ataque súbito 1 2 3 4 5
11. Vou ficar louco 1 2 3 4 5
12. Vou gritar 1 2 3 4 5
13. Vou falar enrolado ou dizer disparates 1 2 3 4 5
14. Vou ficar paralizado de medo 1 2 3 4 5
Outras pensamentos (descreva e avalie)
15. 1 2 3 4 5
16. 1 2 3 4 5
17. 1 2 3 4 5
TOTAL [ ]
NORMAS PARA CLIENTES DIAGNOSTICADOS COM AGORAFOBIA COM PÂNICO
Média DP Mediana N
Cognições Agorafóbicas 2.43 .63 2.39 253
Questionário de Medo
Fator Agorafobia 20,81 10,72 20,60 291
Principal Fobia 6.44 2.02 7.14 205
Fobia Global 5.50 1.94 5.97 291
Inventário de Mobilidade
(Chambless, Caputo, Jasin, Gracey e Williams, 1984)
Por favor indique o número total de ataques de pânico que você teve
|___________________|_________________|________________|________________|
muito suave moderadamente muito extremamente
suave suave forte forte
4. Muitas pessoas são capazes de andar só sem problemas numa área (usualmente em torno de suas casas)
chamada por elas de zone de segurança. Você tem uma zona assim? Se sim, descreva:
a. sua localização:
INSTRUÇÕES: Abaixo está uma lista de problemas e queixas que as pessoas têm às 0 = nada
vezes. Escureça quadradinho à direita que melhor descrever o quanto aquele problema 1 = um pouco
o incomodou ou angustiou durante a semana passada inclusive hoje. Marque somente 2 = moderadamente
um número para cada problema e não pule nenhum item. 3 = muito
4 = extremamente
103
Referências
1. American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders. Washington,
DC: American Psychiatric Press.
2. Ayres, L.S. e Ferreira, M.C. (1995). Para medir assertividade: construção de uma escala. Boletim CEPA, 2: 9-19.
3. Beck, A.T. e Freeman, A. (1993). Terapia cognitiva dos transtornos de personalidade. Porto Alegre: Artmed.
4. Barlow, D.H. (1988). Anxiety and its disorders: the nature and treatment of anxiety and panic. New York:
Guilford.
5. Barlow, D.H. (ed.) (1999). Manual Clínico de Transtornos Psicológicos. Porto Alegre, RS: Editora Artes
Médicas-Sul.
6. Beck, A.T. (1967). Depression: Causes and Treatment. Philadelphia, University of Pennsylvania Press.
7. Beck, A.T. e Emery, G. (1985). Anxiety Disorders and Phobias: A Cognitive Perspective.New York: Basic Books.
8. Beck, A.T., Rush, A.J., Shaw, B.F., Emery, G. (1979/1998). Cognitive Therapy of Depression. New York;
Guilford. (Tradução brasileira de Sandra Costa: Terapia Cognitiva da Depressão, Porto Alegre, Artmed, 1998).
9. Beck, A.T.; Eptein, N.; Brown, G. e Steer, R.A. (1988). An inventory for measuring anxiety: Psychometric
properties. Journal of Consulting and Clinical Psychological, 56, 893-897.
10. Beck, A.T.; Ward, C.H.; Mendelson, Mock, J. e Erbaugh, J. (1961). An inventory for measuring depression.
Archives of General Psychiatry, 4, 561-571.
11. Beck, A.T.; Wright, F.D.; Newman, C.F. e Liese, B.S. (1993). Cognitive therapy of substance abuse. New York:
Guiford.
12. Beck, J. (1996). Terapia Cognitiva. Porto Alegre: Artes Médicas-Sul.
13. Clark, D.M. (1986). A cognitive approach to panic. Beh. Res. & Ther., 24: 461-470, 1986.
14. Clark, D.M. (1988). A cognitive model of panic. In S. Rachman e J. Maser: Panic: Psychological Perspectives.
Hillsdale, N.J.: Lawrence Erlbaum.
15. Clark, D.M. (1997). Estados de ansiedade: Pânico e ansiedade generalizada. In K.Hawton; P.M. Salkovskis; J.
Kirk e D.M. Clark (Orgs.). Terapia cognitivo-comportamental para problemas psiquiátricos: Um guia prático.
(Trad. A.Lamparelli). São Paulo: Martins Fontes.
16. Clark, DM e Fairburn, C. (eds.) (1996). The science and practice of cognitive behaviour therapy. Oxford:
Oxford University Press.
17. Endicott, J. e Spitzer, R.L. (1978). A diagnostic interview: the schedule for affective disorders and schizophrenia.
Arch Gen Psychiatry. Jul; 35(7): 837-44.
18. Goldstein, A.J. e Chambless, D.L. (1978). A reanalysis of agoraphobia. Beh. Ther., 9: 47-59.
19. Hawton, K.; Clark, D.M.; Kirk, J. e Salkovskis, P. (1997). Terapia Cognitivo-Comportamental de Transtornos
Psiquiátricos: um Guia Prático. São Paulo: Editora Martins Fontes.
20. Jacobson, E. (1938). Progressive relaxation. Chicago: University of Chicago Press.
21. Klein, D.F. e Klein, H.M. (1989a). The definition and psychopharmacology of spontaneous panic and phobia. In
P. Tyrer (ed.), Psychopharmacologyof anxiety. New York: Oxford University Press.
22. Klein, D.F. e Klein, H.M. (1989b). The nosology, genetics, and theory of spontaneous panic and phobia. In P.
Tyrer (Ed.), Psychopharmacology of anxiety. New York: Oxford University Press.
23. Marks, I.M. (1987). Behavioral aspects of panic disorder. American Journal of Psychiatry, 144, 1160-1165.
24. Mavissakalian, M; Michelson, L. e Dealy, R. (1983). Pharmacological treatment of agoraphobia: imipramine vs
imipramine with programmed practice. Br J Psychiatry 143: 348-355.
25. McNally, R.J. (1994). Panic disorder: a psychological approach. New York: Guilford, 1994.
26. National Institute of Health (1991) Treatment of panic disorder. NIH Consensus Development Conference
Consensus Statement, Bethesda, MD, September 25-27.
27. Pfohl, B.; Zimmerman, M.; Blum, N. E Stangl, D. (1987). Entrevista Estruturada para Transtornos da
Personalidade pelo DSM-III-R (SCIDP-R). Tradução e Adaptação para o português: José Alberto Del Porto,
Valéria Lacks, Honório R. Yamaguti, Albina Rodrigues Torres
28. Rangé, B.P. (1988). Agorafobia. In H.W.Lettner e B.P. Rangé: Manual de Psicoterapia Comportamental, São
Paulo: Manole.
29. Rangé, B.P. (org.) (1995). Psicoterapia comportamental e cognitiva: pesquisa, prática, aplicações e problemas.
Campinas, SP: Editorial Psy.
30. Rangé, B.P. (org.) (1995). Psicoterapia comportamental e cognitiva de transtornos psiquiátricos. Campinas, SP:
Editorial Psy.
31. Regier, D.A.; Boyd, J.H.; Burke, J.D.; Rae, M.S.; Myers, J.K.; Kramer, M.; Robins, L.N.; George, L.K.; Karno,
M. e Locke, B.Z. (1988). One-month prevalence of mental disorders in the US - based on five epidemiologic
catchement area sites. Arch.Gen.Psych., 45: 977-986.
32. Regier, D.A.; Narrow, W.E.; Rae, D.S. (1990) The epidemiology of anxiety disorders: The Epidemiologic
Catchment Area (ECA) experience. Journal of Psychiatry Research, 24 (Suppl): 3-14.
33. Roy-Byrne, P.P.; Geraci, M. e Uhde, T.W. (1986). Life events and the onset of panic disorder. American Journal
of Psychiatry, 143, 1424-1427.
34. Sanderson, W.C.; Wetzler, S.; Beck, A.T. e Betz, F. (1994). Prevalence of personality disorders among patients
with anxiety disorders. Psychiatry Res. Feb; 51(2): 167-74.
104
35. Seligman, M.E.P. (1988). Competing theories of panic. In S. Rachman & J.D. Maser (Eds.), Panic:
Psychological perspectives. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum.
36. Spitzer, R.L., Williams, J.B. e Gibbon, M. (1987). Structured Clinical Interview for DSM-III-R- Non patient
version. New York State Psychiatry Institute.
37. Thorpe, G.L. e Burns, L.E. (1983). The agoraphobic syndrome: Behavioural approaches to evaluation and
treatment. Chichester, U.K.: Wiley, 1983.
38. Weissman, M.M. (1985). The epidemiology of anxiety disorders: Rates, risks, and familial patterns. In A.H.
Tuma e J.D. Maser (Eds.): Anxiety Disorders. Hillsdale, N.J.: Lawrence Erlbaum.
39. Weissman, M.M. (1994). Panic disorder: Epidemiology and Genetics. In B.E. Wolfe e J.D. Maser (eds.)
Treatment of panic disorder: A consensus development conference. Washington, DC: American Psychiatric
Press.
40. Wittchen H.U. e Ahmoi, E.C. Von Z.D. (1992). Lifetime and six-month prevalence of mental disorders in the
Munich Follow Up Study. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 241 (4): 247-258.
41. Wolfe, B.E. e Maser, J.D. (eds.) (1994). Treatment of panic disorder: A consensus development conference.
Washington, DC: American Psychiatric Press.
42. Wolpe, J.; Rowan, V.C. (1988). Panic disorder: a product of classical conditioning. Beh. Res.& Ther., 26: 441-
450.
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Crenças
A maior força de uma pessoa virá primeiramente do modo como ela afirma seu valor como
pessoa. Existem duas formas de afirmações que ela poderia explorar:
1. crenças particulares referentes a quem ela é;
2. crenças referentes às coisas que ela quer fazer em sua vida.
Considere as afirmações a seguir. Como você acha que elas mudariam o próprio modo de uma
pessoa lidar com a vida dela se ela acreditasse nestas palavras?
Uma atitude de longa duração não vai se alterar da noite para o dia. Mas se ela puder continuar se
expressando com as atitudes acima até que passe a realmente acreditar nelas, ela estará no caminho
para superar sozinha seu pânico. Quando construímos nosso senso de valor próprio, aumentamos
nossas habilidades de enfrentamento de obstáculos pendentes no caminho de nossa liberdade.
O segundo tipo de afirmação está relacionado com nossas expectativas de como devemos agir
entre outros. Estas afirmações nos mostram que não precisamos agradar a todos e ignorar nossas
vontades ou desejos; nos mostram também que todos cometemos erros enquanto aprendemos, e que
não devemos encarar cada atividade como um teste de nossa competência ou valor, como nos
exemplos abaixo.
Valorizando a própria ação
Este tipo de atitude permite a uma pessoa tomar o tempo que precisa para se sentir saudável,
descansada e excitada com a vida. Ajude o/a seu/sua cliente a procurar observar que obstáculos
estão obstruindo o caminho dele/dela para realizar estas afirmações. Focalize a atenção nos meios de
ajudá-lo/la a aceitar estas afirmações em sua vida. Em seguida, ajude-o/a a deixar que os
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pensamentos dele/dela reflitam o que ela acredita. Algumas vezes ele/ela terá que atuar como se
acreditasse realmente nelas, antes que descubra como elas vão lhe servir adequadamente, no futuro.
Dando uma oportunidade a si próprio/a
Praticando a aceitação destas duas atitudes básicas —
*39 Sou uma pessoa de valor e importante.
*40 Mereço tomar conta de mim mesmo
— ele/ela poderá dar um enfoque especial na forma com que estas atitudes o/a apóiam e o/a ajudam
em seus sintomas de pânico. Se um dos medos principais do pânico, é o senso de sentir-se preso/a,
confinado/a e fora de controle, então qualquer mensagem que enviamos e que limita opções, também
aumentará o desconforto.
Por exemplo, se um paciente começar a sentir uma pequena pontada em seu estômago justamente
antes de começar um discurso, e imediatamente pensar, “Não posso sentir nenhuma ansiedade”,
então este pensamento sozinho é suficientemente capaz de aumentar sua ansiedade. Se ao contrário,
ele reagir pensando, “Eu posso agüentar um certo grau de ansiedade. É normal que eu me sinta
assim antes de começar a fazer uma apresentação”, dessa forma não estará se fazendo sentir preso.
Permitindo que o sintoma exista, isto significa que este sintoma não vai aumentar.
Em outro exemplo, imagine que ele/ela esteja prestes a entrar em um restaurante e que, em uma
ocasião passada, já o tenha abandonado devido à ansiedade. O que você acha que ele faria se sua
atitude fosse: “Uma vez feito o pedido não poderei mais sair... seria humilhante se alguém me visse
levantando para ir embora”. Certamente ele/ela começaria a se sentir apreensivo/a e pressionado/a a
desempenhar esta tarefa perfeitamente. Ele/ela estaria atento/a a qualquer sinal que viesse de seu
interior lhe “informando” que não seria capaz de manejar a situação iminente. Sentindo algum destes
sinais ele diria a si próprio(a): “Não posso fazer isso hoje”. Reduzir suas opções, reduzirá também as
chances de obter sucesso.
E se ao contrário, ele dissesse:
“Se realmente eu precisar eu posso me levantar e sair. Qual o problema nisto? Se eu já fiz meu
pedido, posso deixar uns 10 ou 20 reais na mesa e ir embora. Ninguém realmente ligará muito para
isso”.
Com esta atitude ele/ela se sentirá muito mais confortável ao entrar num restaurante. Isso porque
quanto maior o senso de que somos capazes de nos afastar confortavelmente de um lugar, mais fácil
será para nós entrarmos no local. Então, quanto mais ele/ela desenvolver uma atitude que lhe permita
ter liberdade de escolha, mais ele/ela será capaz de realizar escolhas saudáveis.
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A atitude mais restritiva é aquela que limita seu comportamento devido às possíveis opiniões de
outros. (“Não posso sair do restaurante porque o que os outros vão pensar?”). Desenvolvendo seu
senso de auto-estima, suas chances de utilizar estes tipos de atitudes vão melhorar. Por exemplo:
“Só deixaria o restaurante para melhorar meu conforto. Mereço me sentir confortável e com um
senso de liberdade quando saio para comer fora. Quanto mais confortável me sentir, mais vezes sairei
para comer em restaurantes. Então, finalmente, eu terei superado meus sentimentos de ansiedade
referentes a restaurantes. Isto é muito mais importante do que se preocupar com a opinião alheia”.
*41 Posso estar um pouco ansioso(a) e ainda assim me desempenhar bem minhas atividades.
*42 Posso me permitir sentir estes sentimentos.
*43 Posso manejar estes sintomas.
*44 Estou livre de ir e vir de acordo com meu conforto.
*45 Sempre tenho opções.
*46 Sem dar importância ao que faço ou onde vou, posso ter liberdade de escolha.
*47 Isto não é uma emergência; posso pensar sobre o que quero.
*48 Posso estar relaxado(a) e controlado(a) ao mesmo tempo.
*49 Não tem problema em me sentir seguro(a): aqui, está tudo bem.
*50 Mereço me sentir confortável aqui.
*51 Posso me acalmar e pensar.
*52 Confio em meu corpo.
*53 Aprendendo em confiar em meu corpo, terei ainda mais controle sobre ele.
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