FM 007 FORMULÁRIO DE ANÁLISE DE INCIDENTE

IMPACTOS
HOUVE PERDA REAL OU POTENCIAL PARA MEIO AMBIENTE? HOUVE PERDA REAL OU POTENCIAL PARA SAÚDE E SEGURANÇA?
TIPO DE INCIDENTE (MEIO AMBIENTE) TIPO DE INCIDENTE (SAÚDE E SEGURANÇA)
CLASSIFICAÇÃO DA PERDA (MEIO AMBIENTE) CLASSIFICAÇÃO DA PERDA (SAÚDE E SEGURANÇA)
DADOS DA LOCALIDADE
LOCAL DO INCIDENTE LOCAL SSO Terminal Barcarena
CIDADE/MUNICÍPIO ESTADO PAÍS
LATITUDE LONGITUDE
DADOS DA CLASSIFICAÇÃO DO INCIDENTE
Atividade Crítica Associada Atividade Crítica Associada
SEVERIDADE
PESSOAL PESSOAL
REAL MATERIAL POTENCIAL MATERIAL
SOCIAL SOCIAL
SEVERIDADE REAL PARA SAÚDE E SEGURANÇA SEVERIDADE POTENCIAL PARA SAÚDE E SEGURANÇA
SEVERIDADE REAL PARA MEIO AMBIENTE SEVERIDADE POTENCIAL PARA MEIO AMBIENTE
DADOS DO INCIDENTE
DATA DO INCIDENTE 8/20/2015 HORA DO INCIDENTE 22:15
DESCRIÇÃO RESUMIDA

DESCRIÇÃO DETALHADA

BREVE DESCRITIVO DA ATIVIDADE

DESCRIÇÃO DOS EFEITOS / IMPACTOS RESIDUAIS

FOTOS / SIMULAÇÃO DO INCIDENTE / CROQUIS DO LOCAL DO INCIDENTE

SEQUÊNCIA DOS FATOS

DESCRIÇÃO HORÁRIO

AÇÕES IMEDIATAS APÓS A OCORRÊNCIA

AÇÃO RESPONSÁVEL DATA DE REALIZAÇÃO

FATORES CONTRIBUINTES DO INCIDENTE

FATOR CONTRIBUINTE DESCRIÇÃO DO FATOR CONTRIBUINTE
 PLANO DE AÇÃO
FATOR CONTRIBUINTE AÇÃO RESPONSÁVEL PRAZO

COORDENADOR DA ANÁLISE
NOME CARGO

EQUIPE DE ANÁLISE
NOME CARGO

ENVOLVIDOS NO INCIDENTE
NOME EMPRESA CARGO FORMA DE ENVOLVIMENTO

DADOS DO PREENCHIMENTO
DATA DA ÚLTIMA ATUALIZAÇÃO DATA DE CONCLUSÃO DA ANÁLISE
PREENCHIDO POR

USO INTERNO: Este documento é de propriedade da Unitapajós e deve ser usado somente em comunicações internas.
 FM 007 FORMULÁRIO DE ANÁLISE DE INCIDENTE

DADOS DE ESTRUTURA ORGANIZACIONAL

DIRETORIA UNIDADE DE NEGÓCIO
GERÊNCIA SUPERVISÃO IMEDIATA
DADOS DO ACIDENTADO
NOME SEXO IDADE
EMPRESA TEMPO NA EMPRESA
FUNÇÃO TEMPO NA FUNÇÃO
ACIDENTADO 1

HORÁRIO DE INÍCIO DA JORNADA DE TRABALHO HORÁRIO DE TÉRMINO DA JORNADA DE TRABALHO

DADOS DA CLASSIFICAÇÃO DO INCIDENTE
RELAÇÃO COM O TRABALHO CLASSIFICAÇÃO DA ATIVIDADE
TIPO DE SERVIÇO REPORTADO AOS ÓRGÃOS OFICIAIS?
DADOS MÉDICOS
CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO/DOENÇA TIPO DE LESÃO
PARTE DO CORPO ATINGIDA DIAS PERDIDOS/RESTRITOS
CID-10 CONDUTA MÉDICA

DESCRIÇÃO DA LESÃO

DADOS DE ESTRUTURA ORGANIZACIONAL

DIRETORIA EXECUTIVA UNIDADE DE NEGÓCIO
GERÊNCIA SUPERVISÃO IMEDIATA
DADOS DO ACIDENTADO
NOME SEXO IDADE
EMPRESA TEMPO NA EMPRESA
FUNÇÃO TEMPO NA FUNÇÃO
ACIDENTADO 2

HORÁRIO DE INÍCIO DA JORNADA DE TRABALHO HORÁRIO DE TÉRMINO DA JORNADA DE TRABALHO

DADOS DA CLASSIFICAÇÃO DO INCIDENTE
RELAÇÃO COM O TRABALHO CLASSIFICAÇÃO DA ATIVIDADE
TIPO DE SERVIÇO REPORTADO AOS ÓRGÃOS OFICIAIS?
DADOS MÉDICOS
CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO/DOENÇA TIPO DE LESÃO
PARTE DO CORPO ATINGIDA DIAS PERDIDOS/RESTRITOS
CID-10 CONDUTA MÉDICA

DESCRIÇÃO DA LESÃO

DADOS DE ESTRUTURA ORGANIZACIONAL

DIRETORIA EXECUTIVA UNIDADE DE NEGÓCIO
GERÊNCIA SUPERVISÃO IMEDIATA
DADOS DO ACIDENTADO
NOME SEXO IDADE
EMPRESA TEMPO NA EMPRESA
FUNÇÃO TEMPO NA FUNÇÃO
ACIDENTADO 3

HORÁRIO DE INÍCIO DA JORNADA DE TRABALHO HORÁRIO DE TÉRMINO DA JORNADA DE TRABALHO

DADOS DA CLASSIFICAÇÃO DO INCIDENTE
RELAÇÃO COM O TRABALHO CLASSIFICAÇÃO DA ATIVIDADE
TIPO DE SERVIÇO REPORTADO AOS ÓRGÃOS OFICIAIS?
DADOS MÉDICOS
CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO/DOENÇA TIPO DE LESÃO
PARTE DO CORPO ATINGIDA DIAS PERDIDOS/RESTRITOS
CID-10 CONDUTA MÉDICA

DESCRIÇÃO DA LESÃO

DADOS DE ESTRUTURA ORGANIZACIONAL

DIRETORIA EXECUTIVA UNIDADE DE NEGÓCIO
GERÊNCIA SUPERVISÃO IMEDIATA
DADOS DO ACIDENTADO
NOME SEXO IDADE
EMPRESA TEMPO NA EMPRESA
FUNÇÃO TEMPO NA FUNÇÃO
ACIDENTADO 4

HORÁRIO DE INÍCIO DA JORNADA DE TRABALHO HORÁRIO DE TÉRMINO DA JORNADA DE TRABALHO

DADOS DA CLASSIFICAÇÃO DO INCIDENTE
RELAÇÃO COM O TRABALHO CLASSIFICAÇÃO DA ATIVIDADE
TIPO DE SERVIÇO REPORTADO AOS ÓRGÃOS OFICIAIS?
DADOS MÉDICOS
CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO/DOENÇA TIPO DE LESÃO
PARTE DO CORPO ATINGIDA DIAS PERDIDOS/RESTRITOS
CID-10 CONDUTA MÉDICA

DESCRIÇÃO DA LESÃO

DADOS DE ESTRUTURA ORGANIZACIONAL

DIRETORIA EXECUTIVA UNIDADE DE NEGÓCIO
GERÊNCIA SUPERVISÃO IMEDIATA
DADOS DO ACIDENTADO
NOME SEXO IDADE
EMPRESA TEMPO NA EMPRESA
FUNÇÃO TEMPO NA FUNÇÃO
ACIDENTADO 5

HORÁRIO DE INÍCIO DA JORNADA DE TRABALHO HORÁRIO DE TÉRMINO DA JORNADA DE TRABALHO

DADOS DA CLASSIFICAÇÃO DO INCIDENTE
RELAÇÃO COM O TRABALHO CLASSIFICAÇÃO DA ATIVIDADE
TIPO DE SERVIÇO REPORTADO AOS ÓRGÃOS OFICIAIS?
DADOS MÉDICOS
CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO/DOENÇA TIPO DE LESÃO
PARTE DO CORPO ATINGIDA DIAS PERDIDOS/RESTRITOS
CID-10 CONDUTA MÉDICA

DESCRIÇÃO DA LESÃO

DADOS DE ESTRUTURA ORGANIZACIONAL

DIRETORIA EXECUTIVA UNIDADE DE NEGÓCIO
GERÊNCIA SUPERVISÃO IMEDIATA
DADOS DO ACIDENTADO
NOME SEXO IDADE
EMPRESA TEMPO NA EMPRESA
FUNÇÃO TEMPO NA FUNÇÃO
ACIDENTADO 6

HORÁRIO DE INÍCIO DA JORNADA DE TRABALHO HORÁRIO DE TÉRMINO DA JORNADA DE TRABALHO

DADOS DA CLASSIFICAÇÃO DO INCIDENTE
RELAÇÃO COM O TRABALHO CLASSIFICAÇÃO DA ATIVIDADE
TIPO DE SERVIÇO REPORTADO AOS ÓRGÃOS OFICIAIS?
DADOS MÉDICOS
CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO/DOENÇA TIPO DE LESÃO
PARTE DO CORPO ATINGIDA DIAS PERDIDOS/RESTRITOS
CID-10 CONDUTA MÉDICA

DESCRIÇÃO DA LESÃO

DADOS DE ESTRUTURA ORGANIZACIONAL

DIRETORIA EXECUTIVA UNIDADE DE NEGÓCIO
GERÊNCIA SUPERVISÃO IMEDIATA
DADOS DO ACIDENTADO
NOME SEXO IDADE
EMPRESA TEMPO NA EMPRESA
FUNÇÃO TEMPO NA FUNÇÃO
ACIDENTADO 7

HORÁRIO DE INÍCIO DA JORNADA DE TRABALHO HORÁRIO DE TÉRMINO DA JORNADA DE TRABALHO

DADOS DA CLASSIFICAÇÃO DO INCIDENTE
RELAÇÃO COM O TRABALHO CLASSIFICAÇÃO DA ATIVIDADE
TIPO DE SERVIÇO REPORTADO AOS ÓRGÃOS OFICIAIS?
DADOS MÉDICOS
CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO/DOENÇA TIPO DE LESÃO
PARTE DO CORPO ATINGIDA DIAS PERDIDOS/RESTRITOS
CID-10 CONDUTA MÉDICA

DESCRIÇÃO DA LESÃO

DADOS DE ESTRUTURA ORGANIZACIONAL

DIRETORIA EXECUTIVA UNIDADE DE NEGÓCIO
GERÊNCIA SUPERVISÃO IMEDIATA
DADOS DO ACIDENTADO
NOME SEXO IDADE
EMPRESA TEMPO NA EMPRESA
FUNÇÃO TEMPO NA FUNÇÃO
ACIDENTADO 8

HORÁRIO DE INÍCIO DA JORNADA DE TRABALHO HORÁRIO DE TÉRMINO DA JORNADA DE TRABALHO

DADOS DA CLASSIFICAÇÃO DO INCIDENTE
RELAÇÃO COM O TRABALHO CLASSIFICAÇÃO DA ATIVIDADE
TIPO DE SERVIÇO REPORTADO AOS ÓRGÃOS OFICIAIS?
DADOS MÉDICOS
CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO/DOENÇA TIPO DE LESÃO
PARTE DO CORPO ATINGIDA DIAS PERDIDOS/RESTRITOS
CID-10 CONDUTA MÉDICA

DESCRIÇÃO DA LESÃO

DADOS DE ESTRUTURA ORGANIZACIONAL

DIRETORIA EXECUTIVA UNIDADE DE NEGÓCIO
GERÊNCIA SUPERVISÃO IMEDIATA
DADOS DO ACIDENTADO
NOME SEXO IDADE
EMPRESA TEMPO NA EMPRESA
FUNÇÃO TEMPO NA FUNÇÃO
ACIDENTADO 9

HORÁRIO DE INÍCIO DA JORNADA DE TRABALHO HORÁRIO DE TÉRMINO DA JORNADA DE TRABALHO

DADOS DA CLASSIFICAÇÃO DO INCIDENTE
RELAÇÃO COM O TRABALHO CLASSIFICAÇÃO DA ATIVIDADE
TIPO DE SERVIÇO REPORTADO AOS ÓRGÃOS OFICIAIS?
DADOS MÉDICOS
CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO/DOENÇA TIPO DE LESÃO
PARTE DO CORPO ATINGIDA DIAS PERDIDOS/RESTRITOS
CID-10 CONDUTA MÉDICA

DESCRIÇÃO DA LESÃO

DADOS DE ESTRUTURA ORGANIZACIONAL

DIRETORIA EXECUTIVA UNIDADE DE NEGÓCIO
GERÊNCIA SUPERVISÃO IMEDIATA
DADOS DO ACIDENTADO
NOME SEXO IDADE
EMPRESA TEMPO NA EMPRESA
FUNÇÃO TEMPO NA FUNÇÃO
ACIDENTADO 10

HORÁRIO DE INÍCIO DA JORNADA DE TRABALHO HORÁRIO DE TÉRMINO DA JORNADA DE TRABALHO

DADOS DA CLASSIFICAÇÃO DO INCIDENTE
RELAÇÃO COM O TRABALHO CLASSIFICAÇÃO DA ATIVIDADE
TIPO DE SERVIÇO REPORTADO AOS ÓRGÃOS OFICIAIS?
DADOS MÉDICOS
CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO/DOENÇA TIPO DE LESÃO
PARTE DO CORPO ATINGIDA DIAS PERDIDOS/RESTRITOS
CID-10 CONDUTA MÉDICA

DESCRIÇÃO DA LESÃO

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 FM 006 - LISTA DE FATORES CONTRIBUINTES DOS INCIDENTES

IMPORTANTE: Esta lista não tem o objetivo de ser utilizada como "checklist" durante as entrevistas. Após a coleta de e
contribuintes, os achados devem ser buscados na lista abaixo.

TIPO DE EVENTO
Batida contra

Atingido por objeto em movimento

Queda em nível diferente (pessoa, equipamento ou material)
Queda em mesmo nível (escorregar/tropeçar e cair)
Escorregão/Tropeço sem queda
Preso em, entre, sob ou sobre (prensado, esmagado, pendurado)
Contato com superfícies abrasivas, perfurantes ou cortantes
Contato/exposição a temperaturas extremas (calor e frio)
Contato com eletricidade
Exposição ao ruído
Contato com vibrações
Exposição à radiações
Contato/exposição a substâncias químicas perigosas (tóxicas, corrosivas,
carcinogênicas)

Contato/exposição a agentes biológicos perigosos (vírus, bactérias, fungos)

Falha de funções do corpo humano (desmaio, mal súbito, ataque cardíaco)

FATORES CONTRIBUINTES
COMPORTAMENTOS
Operação de equipamento sem autorização, capacitação ou condição física

Falha em alertar/avisar/comunicar
Falha em bloquear/prender
Operação em velocidade inadequada

Desativação de dispositivos de segurança

Uso de ferramenta/equipamento/dispositivo com defeito

Uso de ferramenta/equipamento/dispositivo de forma inadequada ou
improvisada
Uso de material inadequado
Uso inadequado de EPI - equipamento de proteção individual
CONDIÇÕES
Guardas ou barreiras com defeito
Guardas ou barreiras inadequadas
Equipamento de proteção coletiva / individual com defeito
Equipamento de proteção coletiva / individual inadequado
Ferramenta/equipamento/dispositivo com defeito
Ferramenta/equipamento/dispositivo inadequado
Material inadequado
Espaço para ação congestionado/restrito
Sistema de alerta/alarme inadequado/ausente
Sistema de identificação (rótulos/etiquetas) inadequado/ausente
Condições propícias a incêndio ou explosão
Organização, arrumação e limpeza inadequada
Nível de ruído acima dos limites de exposição ocupacional
Nível de radiação acima dos limites de exposição ocupacional
Nível de vibração acima dos limites de exposição ocupacional
FATORES PESSOAIS - Capacidade física/fisiológica
Altura, peso, tamanho, força, resistência, alcance etc. incompatível
Movimentos do corpo restritos (situação permanente)
Capacidade limitada para sustentar certas posições do corpo
Sensibilidade ou alergia a certas substâncias
Sensibilidade a extremos sensoriais (temperatura, ruído etc.)
Deficiência visual
FATORES PESSOAIS - Capacidade mental/psicológica
Medos e fobias
Distúrbios emocionais
Doença mental (situação permanente)
Baixo nível de compreensão / Fraco discernimento
Baixa aptidão mecânica
FATORES PESSOAIS - Condição/Estresse Físico/Fisiológico
Lesão ou doença
Fadiga devido à carga ou duração da tarefa
Fadiga devido à falta de descanso
Fadiga devido à sobrecarga sensorial
FATORES PESSOAIS - Condição/Estresse Mental/Psicológico
Sobrecarga emocional
Fadiga por esforço mental da tarefa
Demandas extremas de julgamentos e decisões
Rotina e monotonia
Demandas extremas de concentração/percepção
Atividades "sem sentido" ou "degradantes"
FATORES PESSOAIS - Conhecimento/Habilidade
Falta de experiência na tarefa / novato na tarefa
Informações/instruções/treinamento mal entendidas
Prática inadequada
FATORES PESSOAIS - Motivação/Conduta
Agressão moral/verbal dos colegas

Tentativa de economizar tempo ou esforço

Tentativa de evitar desconforto

Tentativa de chamar atenção
Falta de Disciplina / Disciplina inadequada
Pressa / Pressão interna (desejo de concluir a tarefa)
FATORES DO SISTEMA/TRABALHO - Estrutura Organizacional
Falhas no recrutamento
Desvio de função
Processo deficiente de mudança organizacional
FATORES DO SISTEMA/TRABALHO - Liderança
Relações de hierarquia confusas ou conflitantes
Designação de responsabilidades confusa ou conflitante

Delegação insuficiente ou inadequada

Falha no fornecimento/comunicação/implementação de políticas,

procedimentos, práticas ou diretrizes
Fornecimento de metas, objetivos e padrões conflitantes
Falhas de planejamento/programação de trabalho

Falha na combinação de qualificações individuais com os requisitos da tarefa

Falhas na identificação e avaliação dos riscos

Deficiências no conhecimento a respeito do trabalho/tarefa por parte da

liderança
Falha na medição e avaliação de desempenho
Falhas no feedback / coaching / diálogo com os empregados

Desvio/Comportamento inadequado é tolerado/recompensado/reconhecido

Comportamento adequado é desencorajado

Falta de incentivo

Agressão moral/verbal da liderança

Falhas no Programa de reconhecimento

FATORES DO SISTEMA/TRABALHO - Ferramentas, Equipamentos, Máquinas e Disposi

Falhas na disponibilidade
Falhas no processo/práticas de calibração

Falhas no planejamento do uso

Utilização além do tempo de vida útil sem avaliação técnica

FATORES DO SISTEMA/TRABALHO - Treinamento/Orientação
Falhas no treinamento inicial / introdutório / ambientação
Ausência de treinamento inicial / introdutório / ambientação
Falhas/Ausência na orientação para visitantes
Falhas no treinamento específico

Treinamento específico inexistente (matriz de treinamento)

Falhas no treinamento de reciclagem

Treinamento de reciclagem inexistente (matriz de treinamento)
FATORES DO SISTEMA/TRABALHO - Aquisição e Contratação
Falhas nas especificações de requisitos/ordens de compra/materiais
Falhas na pesquisa de material/equipamento/ferramenta
Falhas na expedição/transporte

Falhas na inspeção de entrega/comissionamento

Falhas no manuseio/manipulação de materiais
FATORES DO SISTEMA/TRABALHO - Comunicação
Falha na comunicação entre empregado e supervisor

Falha na comunicação entre grupos de trabalho

Falha na comunicação entre turnos

Falha na comunicação entre diferentes organizações

Falhas nos métodos de comunicação
Ausência de método de comunicação
Falhas na comunicação devido à rotatividade de pessoal
FATORES DO SISTEMA/TRABALHO - Controle Operacional
Falhas em exames médicos ocupacionais
Falhas/Ausência de programas legais de saúde, segurança, higiene e/ou
ergonomia

Falhas em Programa de prevenção de dependência química

Falhas em programa/procedimentos de ordem, limpeza e arrumação

Falha na especificação/implementação de EPC - Equipamentos de Proteção
Coletiva

Falhas na especificação/implementação de sinalização/sistemas de alerta

FATORES DO SISTEMA/TRABALHO - Padrões de Trabalho (instruções, normas, procedimen

Falhas na identificação de requisitos legais/padrões da indústria/permissões
para operar
Falhas no gerenciamento de requisitos legais/padrões da
indústria/permissões para operar

Falhas na identificação e avaliação dos riscos na elaboração do padrão

Falhas no processo de elaboração do padrão

Falhas no envolvimento dos empregados na elaboração do padrão

Padrão conflitante com outros padrões

FATORES DO SISTEMA/TRABALHO - Gestão de Projetos, Engenharia e Gestão de Muda
Falhas na identificação e avaliação dos riscos
Falhas na identificação do tipo de falha
Falhas na avaliação de fatores humanos/ergonômicos
Falhas na identificação/aplicação de requisitos
legais/padrões/especificação/critérios de projeto

Falhas no monitoramento da construção/fabricação/montagem

Falhas no processo de controle / automação

FATORES DO SISTEMA/TRABALHO - Manutenção e Inspeção
Falhas na avaliação das necessidades de manutenção preventiva
Falhas de lubrificação e manutenção preventiva
Falhas de ajuste/montagem
Falhas na limpeza preventiva ou recuperação de superfícies
Falhas no planejamento/programação de manutenções preventivas
Falhas na manutenção corretiva
FATORES DO SISTEMA/TRABALHO - Sistemas de Emergência
Falha na identificação da situação de emergência

Falhas em planos de emergência (interno, mútuo ou externo)

Falhas no atendimento/acionamento de emergência

RES CONTRIBUINTES DOS INCIDENTES

"checklist" durante as entrevistas. Após a coleta de evidências e análise de fatores

dos devem ser buscados na lista abaixo.

TIPO DE EVENTO
Sobrecarga física (postura inadequada, esforço físico excessivo ou
movimentos repetitivos)
Agressão física (violência)
Incêndio
Explosão
Afogamento
Engolfamento/Soterramento/Desmoronamento
Atingido por descarga atmosférica
Ataque de animal peçonhento / selvagem
Colisão entre veículos e/ou equipamentos móveis
Colisão de veículos e/ou equipamentos móveis em estruturas
Tombamento de equipamentos móveis
Perda de contenção/Liberação/Vazamento

Falha de equipamento mecânico / elétrico

Falha/Colapso Estrutural

RES CONTRIBUINTES
MPORTAMENTOS
Posicionamento/Disposição de carga inadequado

Elevação/Içamento/Movimentação de carga inadequada

Posição inadequada para a tarefa
Realizando reparos/serviços em equipamento em operação
Desvio de padrões de trabalho (instrução, procedimento, análise de risco da
tarefa e permissão de trabalho etc.)
Falha na identificação da situação de risco

Brincadeiras

Acesso em área isolada/restrita/sem autorização

CONDIÇÕES
Temperaturas extremas
Pressão atmosférica extrema
Iluminação/Visibilidade excessiva/insuficiente
Ventilação inadequada
Condições ambientais perigosas (agentes químicos ou biológicos)
 Presença de materiais perigosos
Instruções/procedimentos inadequados
Condições de vias/estradas adversas/inadequadas
Condições meteorológicas adversas
Condições de solo/superfície inadequadas
Integridade de estruturas deficiente
Sistema de detecção/medição inadequado/deficiente
Presença de animal peçonhento / selvagem
Presença de animal
Deficiência de oxigênio
AIS - Capacidade física/fisiológica
Deficiência auditiva
Incapacidade respiratória
Outras deficiências sensoriais (tato, paladar, olfato e equilíbrio)
Outras incapacidades físicas permanentes
Incapacidades temporárias

S - Capacidade mental/psicológica
Coordenação deficiente
Tempo de reação lento
Baixa aptidão para aprendizado
Falhas/lapsos de memória

Condição/Estresse Físico/Fisiológico
Movimentos do corpo restritos (situação temporária)
Insuficiência de açúcar no sangue
Sob efeito de álcool, remédios ou outras drogas

Condição/Estresse Mental/Psicológico
Demandas/orientações confusas
Demandas/orientações conflitantes
Preocupação com problemas pessoais/externos
Doença mental (situação temporária)
Frustração
Distração
AIS - Conhecimento/Habilidade
Desempenho inconstante
Falta de consciência situacional (ambiente)
Falta de percepção / consciência do risco
SOAIS - Motivação/Conduta
Excesso de confiança
Problemas nas relações interpessoais (dinâmica da equipe, pressão, cultura,
clima etc.)
Falha na comunicação entre pares
Teve o propósito de causar o incidente/dano
Desvio não intencional (erro)
Desvio intencional (violação)
/TRABALHO - Estrutura Organizacional
 Processo deficiente de primarização
Processo deficiente de terceirização

STEMA/TRABALHO - Liderança
Falhas em promoções
Exemplo inadequado da liderança
Priorização da produção/resultado/conclusão da tarefa em detrimento de
saúde e segurança

Pressa / Pressão da liderança

Falhas no monitoramento das medidas de controle de S&S

Falhas em inspeções / auditorias

Falhas na análise de incidentes e não conformidades (desvios)

Falhas no processo de análise de abrangência e aprendizado de acidentes

Falhas no dimensionamento da equipe de operação

Falhas na qualificação da equipe de operação

Falhas no dimensionamento da equipe de manutenção

Falhas na qualificação da equipe de manutenção

Falhas no dimensionamento da equipe de saúde e segurança

Falhas na qualificação da equipe de saúde e segurança

Falha no planejamento das necessidades de S&S (custeio e investimento)

Falhas/ausência nos processos relacionados à mudança de função (exames

médicos, treinamentos, comunicação às áreas interessadas etc.)

erramentas, Equipamentos, Máquinas e Dispositivos

Definição de carga ou taxa de uso inadequada
Diferenças entre a capacidade de projeto e capacidade instalada

Ferramenta, equipamento, máquina ou dispositivo disponível/definido para

realização da tarefa não era o mais adequado (sistema de trabalho)

Falhas em inspeções pré-uso

/TRABALHO - Treinamento/Orientação
Empregado sem treinamento específico ou treinamento vencido
Falhas na avaliação do conhecimento/prática dos empregados
Falhas na qualificação do instrutor
Falhas na aplicação do "Diálogo Diário/Semanal de Segurança"
Falhas na aplicação de "Observação do Trabalho" ou "Diálogo
Comportamental"
Falha na comunicação de orientações

/TRABALHO - Aquisição e Contratação

Falhas no armazenamento de materiais
Falhas na recuperação ou disposição de resíduos
 Falha no processo de seleção/qualificação/desqualificação de prestadores de
serviço
Falha no gerenciamento de prestadores de serviço

TEMA/TRABALHO - Comunicação
Falhas na divulgação de mudanças em processos, instalações e
equipamentos
Não utilização da terminologia padrão/comum
Não utilização de técnicas de verificação/repetição de informações (quando a
técnica for necessária)
Uso de mensagens muito longas
Interferências/falhas na comunicação via rádio/telefone
Falhas em sistema de informação / base de dados

A/TRABALHO - Controle Operacional

Falha no controle de produtos químicos

Falha na especificação de EPIs

Falha no controle/distribuição, manutenção, higienização/guarda de EPIs

Falhas no processo de permissão de trabalho

Falhas na gestão de Requisitos de Atividades Críticas - RAC ou em cenários de
risco "alto" ou "muito alto"

Falhas na aplicação de Regras de Ouro

es de Trabalho (instruções, normas, procedimentos, etc.)

Falhas na publicação/distribuição do padrão

Falhas na tradução do padrão (linguagem, termos utilizados etc.)

Falhas na linguagem utilizada no padrão

Falhas/Ausência de placas, códigos de cor e outros materiais de apoio

Falhas/Ausência de informações técnicas (fluxogramas, dados de

equipamentos, diagramas unifilares, etc.)

estão de Projetos, Engenharia e Gestão de Mudanças

Falhas no processo de comissionamento
Falhas no monitoramento do início da operação
Falhas/Ausência da gestão/processo de mudanças

Falhas na coordenação/planejamento/execução/encerramento do projeto

Falhas/Ausência de acompanhamento dos planos de ação para atendimento

das demandas de S&S para projetos

/TRABALHO - Manutenção e Inspeção

Falhas na avaliação das necessidades de manutenção corretiva
 Falhas na remoção/substituição/reparação de peças/partes/itens
Falhas no planejamento/programação de manutenções corretivas
Falhas no método/intervalo/equipamento de inspeções
Falhas na reutilização/recuperação de materiais/equipamentos
Falhas na descontaminação de sucatas
/TRABALHO - Sistemas de Emergência
Falhas no controle, inspeção, testes e manutenção dos equipamentos
destinados a emergências
Falhas na capacitação dos envolvidos no atendimento/acionamento a
emergências
Falhas no atendimento no posto de saúde / hospital