Data: _____________ Psicólogo______________________________

NOME: __________________________________________________________
Contacto: _________________ Local ________________________
Esta sessão foi conduzida com (liste todas as opções que se apliquem):
Criança Adolescente Adulto Família Grupo

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1. Registe as dificuldades do sobrevivente

Comportamentais Emocionais Físicas Cognitivas

□ Extrema des ori enta çã o □ R. Aguda s de Stres s
□ Cons umos de
s ubs tâ nci a s
□ Is ol a mento
□ Comporta mentos
de ri s co
□ Comporta mento
regres s i vo
□ Ans i eda de de
s epa ra çã o
□ Comporta mento
vi ol ento
□ Copi ng des a da pta ti vo
□ Outra :______________
□ Rea cções Aguda s
de Luto
□ Tri s teza , choro
□ Irri ta bi l i da de, ra i va
□ Ans i eda de, medo
□ Des es pero, des a mpa ro
□ Senti mentos de cul pa
□ Vergonha
□ Embota mento
□ Outra : ______________
□ Dor de ca beça □ Nega çã o da morte de
□ Dor de es tôma go um ente queri do
□ Di fi cul da de no s ono □ Pes a del os ou s onhos
□ Di fi cul da de em perturba dores
a l i menta r-s e □ Ima gens /pens a mentos
□ Pi ori a da s condi ções i ntrus i vos
de s a úde □ Di fi cul da des de
□ Fa di ga /exa us tã o concentra çã o e
□ Agi ta çã o cróni ca memori za çã o
□ Outra : _______________ □ Di fi cul da des na
toma da de deci s ã o
□ Preocupa çã o com a
morte/des trui çã o
□ Outra : ______________

2. Registe as dificuldades do sobrevivente

□ Trauma prévio/problemas psicológicos/abuso de substâncias
□ Ferido como resultado do incidente
□ Correu risco de vida durante o incidente
□ Entes queridos desaparecidos ou mortos
□ Preocupações financeiras
□ Desalojado
□ Perda do trabalho/escola
□ Tem incapacidade fisíca/emocional
□ Necessita de estabilização por medicação
□ Preocupações com criança/adolescente
□ Preocupações espirituais
□ Outras: _______________________________________________________________________________________
3. Registe outras informações úteis para a referenciação
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4. Referenciação
□ Serviços da comunidade □ Serviços de saúde mental □ Tratamento médico
□ Serviços religiosos □ Outro: _________________________________________
5. A referenciação foi aceite pelo sobrevivente: □ Sim □ Não