TRATAMENTO DA HAS

Segue a abordagem para tratamento da Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) seguindo a

diretriz brasileira publicada em 2016.
Na prática clínica, a estratificação do risco cardiovascular (CV) no paciente hipertenso
pode basear-se em 2 estratégias diferentes. Na primeira, o objetivo é determinar o risco
global diretamente relacionado à hipertensão. Nesse caso, a classificação do risco
depende dos níveis da Pressão Arterial (PA), dos fatores de risco associados, das lesões
em órgãos-alvo e da presença de doença cardiovascular (DCV) ou doença renal.
Na segunda estratégia, o objetivo é determinar o risco de um indivíduo desenvolver DCV,
em geral, nos próximos 10 anos. Embora essa forma de avaliação não seja específica para
o paciente hipertenso, pois pode ser realizada em qualquer indivíduo entre 30 e 74 anos,
vale ressaltar que a HAS é o principal fator de risco CV. A partir da avaliação do risco
CV, adotam-se estratégias terapêuticas e metas pressóricas diferentes para cada paciente,
de acordo com seu risco individualizado.
Ainda não existe uma forma validada no Brasil de avaliação do risco CV. Além disso,
algumas mulheres jovens tendem a uma estimativa de risco mais baixa do que a real, e
homens mais idosos são geralmente identificados como de alto risco, mesmo sem fatores
de risco relevantes. Assim, a utilização de mais de 1 forma de classificação permite uma
melhor compreensão do risco CV no paciente hipertenso.
Inicia-se sempre o tratamento com medidas não farmacológicas, como orientação
dietética (dieta DASH – Dietary Approaches to Stop Hypertension) e estímulo à atividade
física. Essas modificações nos hábitos de vida são mais eficientes em se tratando de casos
leves e moderados.
O objetivo do tratamento farmacológico da HAS é, prioritariamente, reduzir a morbidade
e a mortalidade por DCVs quando as medidas não farmacológicas não surtem efeito ou
quando o uso de medicação se faz necessário desde o início do diagnóstico.

São fatores de risco associados a lesões em órgãos-alvo:

a) Hipertrofia do ventrículo esquerdo;
b) Angina do peito ou infarto agudo do miocárdio prévio;
c) Revascularização miocárdica prévia;
d) Insuficiência cardíaca;
e) Acidente vascular encefálico;
f) Isquemia cerebral transitória;
g) Alterações cognitivas ou demência vascular;
h) Nefropatia;
i) Doença vascular arterial de extremidades;
j) Retinopatia hipertensiva.
A pacientes com 3 ou mais fatores de risco CV, considerar
marcadores mais precoces da lesão em órgãos-alvo, como:
a) Microalbuminúria (índice albumina/creatinina em amostra
isolada de urina);
b) Parâmetros ecocardiográficos: remodelação ventricular,
funções sistólica e diastólica;
c) Espessura do complexo íntimo-média da carótida
(ultrassonografia vascular);
d) Rigidez arterial;
e) Função endotelial.
Após a classificação do risco de evento CV do hipertenso, é necessário determinar metas
pressóricas a serem atingidas com o tratamento da HAS.
Para pacientes com doenças coronarianas, a PA não deve ficar < 120x70 mmHg,
particularmente com a diastólica abaixo de 60 mmHg, pelo risco de hipoperfusão
coronariana, lesão miocárdica e eventos cardiovasculares. Para diabéticos, a classe de
recomendação é IIB, nível de evidência B.
Diante das evidências mais recentes, o Eighth Joint National Committee (JNC 8),
responsável pela determinação das diretrizes americanas para tratamento da hipertensão
arterial, estabelece metas de tratamento que não diferenciam mais pacientes diabéticos de
não diabéticos. Para esses 2 grupos de pacientes com idade inferior a 60 anos, recomenda-
se que sejam atingidos níveis de PA que não ultrapassem 140x90 mmHg, mesmo naqueles
com doença renal. Para aqueles com idade igual ou superior a 60 anos, os valores da PA
não devem ultrapassar 150x90 mmHg. As diretrizes da American Diabetes Association
de 2018 (que são seguidas pela Sociedade Brasileira de Diabetes) preconizam alvos de
PA < 140x90 mmHg para adultos diabéticos e <130x80 mmHg para populações
específicas, como adultos jovens, desde que não haja ônus no tratamento.
Após a classificação do risco CV e a definição de metas terapêuticas do paciente
hipertenso, é necessária a indicação da estratégia terapêutica. Em pacientes sem risco
adicional, é realizado o tratamento não medicamentoso isolado; em pacientes com risco
baixo, é realizado tratamento não medicamentoso isolado por até 6 meses e, caso a meta
pressórica não seja atingida, deve-se associar tratamento medicamentoso; e em pacientes
com risco médio, alto ou muito alto, realiza-se tratamento não medicamentoso associado
a tratamento medicamentoso.
A estratégia terapêutica, assim como os valores pressóricos a serem atingidos, é
determinada pelos valores pressóricos iniciais, lesão de órgãos-alvo e fatores de risco
cardiovasculares adicionais. Em pacientes de risco cardiovascular médio, alto ou muito
alto, o tratamento medicamentoso deve ser iniciado precocemente.