Gustavo F.

Assunção Turma XVIII

ABDOME AGUDO

OBJ.1 – DISCUTIR A DEFINIÇÃO DE ABDOME AGUDO.

A expressão abdome agudo refere-se habitualmente ao sinal e sintoma de dor e hipersensibilidade na região abdominal, uma
manifestação clínica que, em geral, requer tratamento cirúrgico de emergência. Necessita de avaliação rápida para determinação
do desfecho do caso. Muitas doenças, algumas das quais não são cirúrgicas ou nem mesmo abdominais, podem produzir dor
abdominal aguda. Assim sendo, a história clínica e exame físico são essenciais

Causas não cirúrgicas do abdome agudo (pseudoabdômen agudo – Prof. Carlos)

• Causas endócrinas e metabólicas:

o Uremia;
o Crise diabética;
o Crise addisoniana;
o Porfiria aguda intermitente;
o Febre hereditária do mediterrâneo;
• Causas hematológicas:
o Crise falciforme;
o Leucemia aguda;
o Outras discrasias sanguíneas;
• Toxinas e Drogas:
o Envenenamento por chumbo;
o Intoxicações por outros metais pesados;
o Crises de abstinência;
o Envenenamento por aranha viúva-negra;

Condições abdominais agudas cirúrgicas

• Hemorragia:
o Trauma de órgãos sólidos;
o Fístula ou ruptura de aneurisma arterial;
o Gravidez ectópica rota (causa mais comum de abdome agudo hemorrágico nas mulheres);
o Divertículo gastrointestinal com sangramento;
o Malformação arteriovenosa do TGI;
o Ulceração intestinal;
o Fístula aortoduodenal após o enxerto vascular aórtico;
o Pancreatite hemorrágica;
o Síndrome de Mallory-Weiss;
o Ruptura espontânea de baço;
• Infecção/Inflamação:
o Apendicite (principal causa de abdome agudo inflamatório cirúrgico);
o Colecistite (segunda principal causa);
o Abcesso hepático;
o Abcesso diverticular;
o Abcesso do psoas;
• Perfuração:
o Úlcera gastrointestinal perfurada (principal causa de abdome agudo perfurativo);
o Câncer gastrointestinal perfurado;
o Síndrome de Boerhaave (ruptura esofágica após esforço hemético);
o Divertículo perfurado;
• Obstrução:
o Obstrução do intestino delgado/grosso relacionado com aderências/bridas (causa da maioria dos casos);
o Volvo do sigmoide;
o Volvo cecal;
o Hérnias encarceradas;
o Doença intestinal inflamatória;
o Neoplasia maligna gastrointestinal;
o Intussuscepção (principalmente em crianças);
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• Isquemia
o Isquemia mesentérica/trombose (principal causa);
o Doença de Buerguer;
o Torção ovariana;
o Colite isquêmica;
o Torção testicular;
o Hérnias estranguladas;

Causas extra-abdominas de dor abdominal: infarto de parede inferior, pneumonia de base, derrame pleural, etc..

Anatomia e fisiologia

Dor abdominal parietal, visceral e referida

o Visceral: Geralmente causada pela distensão de uma víscera oca

(apenas vísceras ocas, e não parenquimatosas). Gera uma dor mal
localizada, vaga. A enervação da vísceras ocas, entra na medula em
vários níveis da coluna, gerando dúvidas na localização da dor.
o Parietal: Ocorre irritação dos nervos que inervam o peritônio parietal,
gerando uma dor mais e aguda e mais bem localizada.
o Dor referida: Aquela dor localizada num local distinto de onde está
ocorrendo a patologia/infecção/inflamação/perfuração. Por exemplo,
paciente com dor hepática ou cólica biliar, pode referir dor no ombro
direito. Outro exemplo, paciente com dor no pâncreas ou no baço, pode
referir dor no ombro esquerdo. O paciente que tem um cálculo ureteral,
pode referir dor escrotal ou testicular. Assim sendo, um paciente com dor no ombro pode ter uma colecistite aguda.

Irritação peritoneal: Ocorre da seguinte forma, o derramamento de bactérias ou

irritantes químicos na cavidade peritoneal gera uma inflamação do peritônio. Essa
inflamação, ocasiona paralisia intestinal, aumento do fluxo sanguíneo, aumento da
permeabilidade e formação de exsudato fibrinoso superficial. A superfície fibrinosa e
a redução da motilidade intestinal provocam aderências entre os intestinos e o
omento ou a parede abdominal e ajudam a bloquear o processo inflamatório. Como
resultado, um abcesso pode provocar dor aguda localizada com ruídos hidroaéreos e
função gastrointestinal preservados, enquanto um processo difuso, como uma úlcera duodenal perfurada, provoca dor abdominal
generalizada com diminuição da motilidade intestinal. A peritonite pode acometer toda a cavidade abdominal ou somente partes
do peritônio visceral ou parietal. Se ocorrer um processo difuso, de derrame bacteriano difuso na cavidade peritoneal, esse
processo de bloqueio não é suficiente e resulta em dor e paralisia generalizada.

OBJ.2 – COMPREENDER A AVALIAÇÃO DO PACIENTE COM ABDOME AGUDO.

História

o Detalhada e organizada;
o Dor: início, tipo (caráter), localização, aguda, progressiva, lancinante, intermitente, se ela mudou de localização, se é dor
que deixa o paciente imóvel. Dor identificada com a ponta do dedo geralmente é mais localizada e típica de inervação
parietal ou inflamação peritoneal, em comparação com a indicação da área de desconforto com a palma da mão, que é
mais típica de desconforto visceral ou doença acometendo um órgão sólido.
o Sintomas associados: avaliar náuseas, vômitos (se iniciou antes ou depois da dor, avaliar conteúdo, quantidade, volume,
coloração, se fez uso de antiemético, se aliviou ou não, identificar o volume que o paciente perdeu, etc).
o Problemas prévios: doença cardiovascular (por exemplo, que é fator de risco para isquemia mesentérica), avaliar se
paciente já fez apendicectomia, se o paciente já teve cólica biliar prévia (pode ser colecistite), diabetes, uso de
medicações, avaliar outras cirurgias já realizadas.

Obs.: Qualquer abdome agudo pode ocasionar parada do peristaltismo, não é só o obstrutivo.
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Dor gradual, progressiva – mais relacionado a padrões inflamatórios:

o Colecistite/Hepatite: Costuma se localizar no hipocôndrio direito e ser uma dor

de início leve e piora gradual;
o Pancreatite: Dor que se localiza no andar superior abdominal, principalmente
em epigástrio, que pode irradiar para hipocôndrios, apresenta caráter
progressivo;
o Apendicite: A dor inicialmente se localiza em epigástrio e região periumbilical,
pois é uma dor visceral (mesmo o apêndice sendo na FID) e a partir do
momento que ocorre irritação peritoneal parietal, a dor costuma se localizar
na FID e ser progressiva;
o Diverticulite: A dor é gradual, e localizada na FIE e flanco esquerdo;

Dor intermitente (tem dor e passa, tem dor e passa, ou seja, um quadro espasmódico, em
cólica) – mais relacionado a padrões obstrutivos:

o Cólica biliar: Ocorre no hipocôndrio direito, e está relacionada com alimentação

(geralmente é precipitada por alimentação);
o Cólica ureteral (cálculos renais): ocorre um deslocamento de um cálculo renal para
dentro do ureter e o obstrui gerando hidronefrose, podendo ser um quadro
espasmódico intermitente, mas em geral é um quadro mais agudo com dor contínua;
o Obstrução do intestino delgado: Gera dor periumbilical mais centralizada que pode
ser intermitente;
o Obstrução colônica: também pode ser intermitente;

Dor súbita grave – mais relacionado a quadros perfurativos:

o Úlcera perfurada: pode iniciar como lancinante, 10/10 localizada em epigástrio que
fica difusa;
o Ruptura de aneurisma de aorta: pode gerar dor lancinante súbita e grave;
o Cólica ureteral (pode ser constante);

História

o Dor visceral
o Víscera oca = mal localizada;
o Víscera maciça geralmente apresenta dor localizada no quadrante correspondente (ex.: abcesso hepático o
paciente geralmente refere dor no HD, assim como ruptura esplênica o paciente costuma referir dor no HE);
o A dor da víscera oca é mal localizada até que ela progrida, a medida que o quadro inflamatório vai progredindo
que for acometendo o peritônio parietal (mais superficial), o paciente consegue localizar melhor a dor, como
por exemplo nos casos de apendicite que a dor se inicia na região periumbilical e epigástrio e progride, tendendo
a se localizar na FID.

Dor referida

• Úlcera perfurada: Ocorre no epigástrio mas a dor

referida pode ser referida em flanco direito.
• Pielonefrite, cólica renal ou ureteral: Ocorre em
região de flanco esquerdo mas pode gerar uma dor
referida escrotal/testicular.
• O fígado partilha parte de sua inervação com o
diafragma e pode criar dor referida no ombro direito
mediada pelas raízes nervosas de C3-C5;
• Os sintomas são primariamente na região do flanco, originando-se dos nervos esplâncnicos de T11-L1, mas a dor, em
geral, irradia-se para a bolsa escrotal e/ou os grandes lábios via plexo hipogástrico de S2-S4.

História

o Irritação peritoneal: Nesses casos em que o paciente tem irritação peritoneal, geralmente o paciente vai apresentar
imobilidade (podendo apresentar posição fetal, ou fletir os MMII para aliviar o estiramento peritoneal, aliviando a dor).
Já os quadros obstrutivos, tendem a deixar o paciente mais inquieto.
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o Náusea, vômito, constipação (ajuda a pensar em quadro obstrutivo, apesar dos quadros inflamatórios com mais
progressão, já fazem íleo-paralítico), diarreia (pode ajudar a definir a origem do quadro abdominal, como uma
gastroenterocolite importante, sendo a principal causa de dor nas emergências) , prurido (casos de hepatite ou
insuficiência hepática que geram impregnação de bilirrubina na pele), melena, hematoquezia (pode estar relacionado a
isquemia/infarto mesentérico), hematúria (podem estar relacionados a cálculos urinários, pielonefrite ou infecções do
trato urinário), etc.
o Eliminação de flatos e fezes: A ausência de eliminação de flatos e fezes sugere um quadro obstrutivo completo ou pode
sugerir quadros isquêmicos ou inflamatórios mais evoluídos, sendo importante essa informação;
o Antecedentes patológicos: São importantes para nortear o raciocínio e auxiliar o diagnóstico;
o Antecedentes fisiológicos: Principalmente nas mulheres, patologias genitais ou pélvicas femininas podem gerar abdome
agudo (gestação ectópica, cisto ovariano roto). Assim, é importante saber a DUM, se tem ou não dismenorreia, saber
como são os ciclos menstruais.

OBJ.3 – DEFINIR A IMPORTÂNCIA DO EXAME FÍSICO NO ABDOME AGUDO.

Exame físico

o Fundamental para avaliação adequada;

o Sinais vitais (importantes para saber o nível de gravidade do paciente - se está em choque, etc)., ectoscopia, exame
segmentar (avaliar outros aparelhos, como o cardíaco e o respiratório, mesmo em pacientes com queixas abdominais)
o Abdome
o Inspeção: deve ser feita com paciente com pelo menos a região inguinal descoberta (o ideal é o paciente
despido). Inicialmente o examinador vai aos pés do paciente, avalia assimetrias, abaulamentos, pulsações.
Depois, oblíquo à direita do paciente, o examinador procura cicatrizes cirúrgicas, lesões de pele, abaulamentos,
formato do abdômen e classificação do abdômen.
o Ausculta: Pode ser feita em qualquer sequência, devendo ser feita toda a ausculta do abdômen. Se tiver ruídos,
ótimo. Para definir ausência de ruídos hidroaéreos, deve ser auscultado pelo menos de 3 a 5 minutos cada
quadrante. Os ruídos hidroaéreos ausentes, denotam presença de uma patologia difusa, com íleo-paralítico, já
uma doença mais avançada. Já os ruídos de peristaltismo de luta, metálicos, denotam um quadro mais
obstrutivo, principalmente se associado a dor. Ruídos hidroaéreos presentes não excluem presença de
patologia. A quantidade e a qualidade dos ruídos intestinais devem ser avaliados. O silêncio abdominal sugere
íleo, enquanto ruídos intestinais hiperativos podem ser encontrados nas enterites e na fase precoce da isquemia
intestinal. A intensidade e a qualidade dos sons, bem como o padrão dos ruídos peristálticos, devem ser
considerados. A obstrução mecânica do intestino caracteriza-se por ruídos metálicos em tom alto, que tendem
a ocorrer em salvas e estão associados a dor. Os sons intermitentes e tipo eco, em geral, estão presentes quando
existe distensão intestinal significativa. Os sopros auscultados no abdome refletem fluxo sanguíneo turbulento
no sistema circulatório. São encontrados com maior frequência nos quadros compatíveis com estenose arterial
de alto grau, de 70% a 95%, mas podem também ser na vigência de uma fístula arteriovenosa.
o Percussão: Deve ser composta por hepatimetria, pesquisa de macicez no espaço de traube e também todo o
restante do abdômen, buscando locais de macicez ou de macicez móvel. A presença de timpanismo no
hipocôndrio direito simultânea ou simétrica ao restante do abdômen, denota possibilidade de pneumoperitônio
consequente a uma ruptura de alguma víscera oca. É importante também fazer a punho-percussão lombar,
fazendo o sinal de Giordano nos casos de pielonefrite, irritação ou hidronefrose. Quando a macicez do fígado
não é detectada e a ressonância é uniforme, sugere a presença de ar livre na cavidade abdominal. Este ar coleta-
se sob a parede abdominal anterior quando o paciente está na posição supina. A presença de ascite é notada
procurando a sensação de flutuação na cavidade abdominal. Uma onda líquida ou vibração podem ser geradas
pela compressão firme e rápida na porção lateral do abdome. A onda resultante desloca-se pela cavidade
abdominal. O movimento do tecido adiposo no abdome do obeso pode ser confundido com uma onda de
líquido. Exames falso-positivos podem ser evitados pressionando-se a superfície medial da palma da mão no
tecido frouxo da linha média da parede abdominal para minimizar qualquer movimento do tecido gorduroso
enquanto se produz a onda com a mão oposta.
▪ OBS.: A peritonite também pode ser avaliada pela percussão. Os tratados tradicionais descrevem a
técnica de compressão profunda da parede abdominal seguida por descompressão abrupta. Esta
prática causa sofrimento excruciante e desnecessário ao paciente no quadro de irritação peritoneal e
produz desconforto, mesmo na ausência de inflamação. Os métodos mais sensíveis podem e deveriam
ser mais utilizados. A tapotagem firme da crista ilíaca, do flanco ou do calcanhar com uma perna
estendida mobiliza a víscera abdominal e produz dor característica na presença de peritonite.
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o Palpação (PRINCIPAL ETAPA): obs.: A dor, quando focal, sugere doença inicial ou bem localizada, enquanto a dor
difusa à palpação sugere inflamação generalizada e de apresentação tardia.
▪ Superficial: A superficial é para avaliar o tônus da parede abdominal e soluções de continuidade como
hérnias e hérnias encarceradas. A palpação superficial deve iniciar no ponto longe do ponto doloroso.
Se refere dor na FID, começa no hipocôndrio esquerdo para evitar contração voluntária da musculatura
abdominal. Caso o paciente já tenha contração involuntária da musculatura abdominal, isso é sugestivo
de uma irritação do peritônio parietal, que já é suficiente para causar contração da musculatura. Isso
pode ser avaliado solicitando que o paciente faça uma inspiração profunda, tentando avaliar o tônus
da musculatura na expiração e na inspiração, se a contração for voluntária, o abdômen vai apresentar
o tônus fisiológico, caso não seja, o abdômen vai continuar com o tônus aumentado.
▪ Profunda: Importante para avaliar todos os pontos dolorosos, avaliando possíveis tumorações, massas
e irritação peritoneal.
▪ Toque retal: Nos pacientes com dor abdominal aguda é imprescindível a realização do toque retal, para
ver compressões extrínsecas, tumores retais, presença de sangramento endoluminal e temperatura
retal.
▪ Obs.: Nas mulheres, em caso de suspeita de patologias pélvicas, é importante o toque vaginal.

OBJ.4 – AVALIAR A PRESENÇA DE SINAIS DE IRRITAÇÃO PERITONEAL.

OBJ.5 – DISCUTIR A REALIZAÇÃO DE PROPEDÊUTICA ARMADA (ROTINAS LABORATORIAL E RADIOLÓGICA).

Exames laboratoriais

o Hemograma completo (avaliar série vermelha, série branca, hematócrito);

o Eletrólitos (avaliar se tem algum distúrbio hidroeletrolítico que precisa ser tratado, como a hipocalemia
o Função renal: ureia e creatinina;
o Exame de urina (avaliar calculose renal, abdome agudo inflamatório em alguns casos);
o Níveis de bilirrubina total e direta (Os exames da função hepática, inclusive bilirrubina total e direta, aminotransferase
sérica e fosfatase alcalina, são úteis na avaliação do trato biliar como possível foco de dor abdominal);
o Nível de gonadotrofina coriônica humana na urina (β-HCG)- para excluir gestação ectópica e para saber se está gestante
ou não;
o Níveis de amilase e lipase (suspeita de pancreatite aguda);
o Fosfatase alcalina;
o GAMA-GT e aminotransferase (para avaliar alterações hepáticas e canaliculares);
o Níveis séricos de lactato (auxilia na avaliação da perfusão tecidual – avalia choque e suspeita de acidose);
o Exame de fezes para busca de ovos e parasitas (somente quando se suspeita de parasitose);
o Cultura e dosagem de toxina de C. difficile;
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Exames de imagem

o Não precisam ser solicitados para todos os pacientes. Solicita-se de acordo com a suspeita clínica;
o Obs.: 3 Radiografias: Tórax em PA, abdome em ortostatismo, abdome em decúbito;
o Radiografia de tórax em PA (primeiro exame a ser solicitado) e não a TC;
o Radiografia de abdome em ortostatismo e decúbito (solicita junto com a de tórax):
o Podem revelar juntas pneumoperitônio, sugerindo perfuração intestinal;

o Podem mostrar alterações obstrutivas como volvo do cólon sigmoide;

o Se o diagnóstico não foi possível pela Radiografia:Solicita-se: US ou USTV ou TC;
o US: É mais barato e não usa radiação, mas é examinador dependente. Além disso a distenção de alça dificulta a
interpretação, e a sensibilidade e especificidades são menores que a TC para a maioria das doenças, com exceção de
patologias de vesícula biliar e para avaliar a espessura da parede da vesícula biliar e a presença de líquido ao seu redor.
Também é útil para determinar o calibre dos ductos biliares intra e extra-hepáticos. Pode também ser usada para
apendicite, mas TC é superior.
o USTV: Ajuda nos casos de suspeita de patologia pélvica feminina (abcessos, DIP). A ultrassonografia abdominal e
transvaginal pode ajudar na detecção de anormalidades dos ovários, anexos e útero. Também é utilizada para detectar
líquido intraperitoneal.
o TC: É o mais utilizado. Vários estudos têm demonstrado a acurácia e a utilidade da TC do abdome e da pelve na avaliação
da dor abdominal aguda. A TC é também excelente para diferenciar obstrução mecânica do intestino delgado de íleo
paralítico e pode, em geral, identificar o ponto de obstrução mecânica. Algumas das doenças de difícil diagnóstico,
incluindo a isquemia mesentérica aguda e a lesão intestinal após trauma abdominal fechado, muitas vezes podem ser
perfeitamente identificadas por esse método.
o A: Seta branca mostra apêndice dilatado, lúmen
aumentado, gordura pericecal infiltrada, aumento da
densidade da gordura periapendicular,
caracterizando apendicite aguda;
o B: letra A mostra apendicite complicada, com
abcesso periapendicular, nível aéreo, quadro
inflamatório com bloqueio na FID e FLD, quandro
avançado em que a seta branca mostra densificação
da gordura do tecido celular subcutâneo;

o A: seta branca mostra o êmbolo da veia

mesentérica, gerando obstrução e quadro isquêmico.
Seta aberta mostra alguns cálculos biliares.
o B: Mostra espessamento da parede do intetino
delgado provavelmente relacionado a necrose.

Caso o diagnóstico não seja definido pela TC, pode-se

lançar mão da laparoscopia diagnóstica.

Laparoscopia diagnóstica

o Vários estudos confirmaram a utilidade da laparoscopia diagnóstica em pacientes com dor abdominal aguda. As
vantagens incluem alta sensibilidade e especificidade, capacidade de tratar laparoscopicamente várias condições que
causam um abdome agudo, e ter menor morbimortalidade, menor tempo de permanência hospitalar e menores custos;
o Diagnóstica e terapêutica: tem como desvantagem a dificuldade de avaliação de processos retroperitoneais.
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Preparo para cirurgia de emergência

o Obter acesso venoso = fazer correção de distúrbios eletrolíticos (hipocalemia, acidose, etc);
o Antibióticos (G- e anaeróbicos): Se for patologia intestinal, G- e anaeróbicos.
o SNG: Caso tenha vômitos e distensão abdominal importante ou íleo paralítico generalizado;
o SVD (sondagem vesical de demora) (0,5 ml/kg/h): É um preditor fidedigno de fluxo tecidual;
o Manter PAS>100 e FC < 100;
o Sangue disponível (a maioria não precisa, mas pode ser que precise);

OBJ.6 – DISCUTIR OS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS.

O diagnóstico diferencial da dor abdominal aguda é amplo. As condições variam de leves e autolimitadas às rapidamente
progressivas e fatais. Todos os pacientes necessitam, portanto, ser vistos e avaliados prontamente, e reavaliados a intervalos
frequentes quanto às possíveis alterações no seu quadro. Embora muitos diagnósticos de “abdome agudo” exijam intervenção
cirúrgica para resolução, é importante lembrar que muitas causas de dor abdominal aguda são de tratamento não operatório.

A elaboração do diagnóstico diferencial começa já na anamnese e deve ser complementada no exame físico. Exames adicionais
como a análise laboratorial e os estudos de imagens são então solicitados; geralmente, um ou dois diagnósticos são suspeitados.
Para ter êxito, esse processo exige um conhecimento abrangente das condições clínicas e cirúrgicas que dão origem à dor
abdominal aguda, a fim de permitir que as características das doenças sejam comparadas com as condições demográficas,
sintomas e sinais do paciente. Certos achados radiológicos, laboratoriais e exames físicos são altamente correlacionados com
doença cirúrgica.

Às vezes, alguns pacientes podem estar muito instáveis para serem submetidos a avaliações abrangentes que exijam
encaminhamento para outros departamentos, como o da radiologia. Nessa situação, o lavado peritoneal pode fornecer
informações importantes sugerindo enfermidade que demanda intervenção cirúrgica. O lavado pode ser realizado sob anestesia
local, à beira do leito do paciente. Uma pequena incisão é feita na linha média adjacente ao umbigo, e a dissecção orientada para
a cavidade peritoneal. Um pequeno cateter ou tubo de infusão intravenosa é inserido, e 1.000 mL de solução salina são infundidos.
Uma amostra do fluido é coletada por sifonagem de solução salina vazia e é, então, analisada para anormalidades celulares e
bioquímicas. Essa técnica pode fornecer informações sobre a presença de hemorragia ou infecção, bem como alguns tipos de
lesão de víscera sólida ou oca.