ABDOME AGUDO

OBJ.1 – DISCUTIR A DEFINIÇÃO DE ABDOME AGUDO.

A expressão abdome agudo refere-se habitualmente ao sinal e sintoma de dor e
hipersensibilidade na região abdominal, uma manifestação clínica que, em geral, requer
tratamento cirúrgico de emergência. Necessita de avaliação rápida para determinação do
desfecho do caso. Muitas doenças, algumas das quais não são cirúrgicas ou nem mesmo
abdominais, podem produzir dor abdominal aguda. Assim sendo, a história clínica e
exame físico são essenciais.
Causas não cirúrgicas do abdome agudo (pseudoabdômen agudo)
• Causas endócrinas e metabólicas:
o Uremia;
o Crise diabética;
o Crise addisoniana;
o Porfiria aguda intermitente;
o Febre hereditária do mediterrâneo;
• Causas hematológicas:
o Crise falciforme;
o Leucemia aguda;
o Outras discrasias sanguíneas;
• Toxinas e Drogas:
o Envenenamento por chumbo;
o Intoxicações por outros metais pesados;
o Crises de abstinência;
o Envenenamento por aranha viúva-negra;
Condições abdominais agudas cirúrgicas
• Hemorragia:
o Trauma de órgãos sólidos;
o Fístula ou ruptura de aneurisma arterial;
o Gravidez ectópica rota (causa mais comum de abdome agudo hemorrágico nas
mulheres);
o Divertículo gastrointestinal com sangramento;
o Malformação arteriovenosa do TGI;
o Ulceração intestinal;
o Fístula aortoduodenal após o enxerto vascular aórtico;
o Pancreatite hemorrágica;
o Síndrome de Mallory-Weiss;
o Ruptura espontânea de baço;
• Infecção/Inflamação:
o Apendicite (principal causa de abdome agudo inflamatório cirúrgico);
o Colecistite (segunda principal causa);
o Abcesso hepático;
o Abcesso diverticular;
o Abcesso do psoas;
• Perfuração:
o Úlcera gastrointestinal perfurada (principal causa de abdome agudo perfurativo);
o Câncer gastrointestinal perfurado;
o Síndrome de Boerhaave (ruptura esofágica após esforço hemético);
o Divertículo perfurado;
• Obstrução:
o Obstrução do intestino delgado/grosso relacionado com aderências/bridas (causa da
maioria dos casos);
o Volvo do sigmoide;
o Volvo cecal;
o Hérnias encarceradas;
o Doença intestinal inflamatória;
o Neoplasia maligna gastrointestinal;
o Intussuscepção (principalmente em crianças);
• Isquemia
o Isquemia mesentérica/trombose (principal causa);
o Doença de Buerguer;
o Torção ovariana;
o Colite isquêmica;
o Torção testicular;
o Hérnias estranguladas;
Causas extra-abdominas de dor abdominal: infarto de parede inferior, pneumonia de base,
derrame pleural, etc..
Anatomia e fisiologia
Dor abdominal parietal, visceral e referida o Visceral: Geralmente causada pela distensão
de uma víscera oca (apenas vísceras ocas, e não parenquimatosas). Gera uma dor mal
localizada, vaga. A enervação da vísceras ocas, entra na medula em vários níveis da
coluna, gerando dúvidas na localização da dor.
o Parietal: Ocorre irritação dos nervos que inervam o peritônio parietal, gerando uma dor
mais e aguda e mais bem localizada.
o Dor referida: Aquela dor localizada num local distinto de onde está ocorrendo a
patologia/infecção/inflamação/perfuração. Por exemplo, paciente com dor hepática ou
cólica biliar, pode referir dor no ombro direito. Outro exemplo, paciente com dor no
pâncreas ou no baço, pode referir dor no ombro esquerdo. O paciente que tem um cálculo
ureteral, pode referir dor escrotal ou testicular. Assim sendo, um paciente com dor no
ombro pode ter uma colecistite aguda.
Irritação peritoneal: Ocorre da seguinte forma, o derramamento de bactérias ou irritantes
químicos na cavidade peritoneal gera uma inflamação do peritônio. Essa inflamação,
ocasiona paralisia intestinal, aumento do fluxo sanguíneo, aumento da permeabilidade e
formação de exsudato fibrinoso superficial. A superfície fibrinosa e a redução da
motilidade intestinal provocam aderências entre os intestinos e o omento ou a parede
abdominal e ajudam a bloquear o processo inflamatório. Como resultado, um abcesso
pode provocar dor aguda localizada com ruídos hidroaéreos e função gastrointestinal
preservados, enquanto um processo difuso, como uma úlcera duodenal perfurada,
provoca dor abdominal generalizada com diminuição da motilidade intestinal. A
peritonite pode acometer toda a cavidade abdominal ou somente partes do peritônio
visceral ou parietal. Se ocorrer um processo difuso, de derrame bacteriano difuso na
cavidade peritoneal, esse processo de bloqueio não é suficiente e resulta em dor e paralisia
generalizada.
OBJ.2 – COMPREENDER A AVALIAÇÃO DO PACIENTE COM ABDOME AGUDO.
História
o Detalhada e organizada;
o Dor: início, tipo (caráter), localização, aguda, progressiva, lancinante, intermitente, se
ela mudou de localização, se é dor que deixa o paciente imóvel. Dor identificada com a
ponta do dedo geralmente é mais localizada e típica de inervação parietal ou inflamação
peritoneal, em comparação com a indicação da área de desconforto com a palma da mão,
que é mais típica de desconforto visceral ou doença acometendo um órgão sólido.
o Sintomas associados: avaliar náuseas, vômitos (se iniciou antes ou depois da dor, avaliar
conteúdo, quantidade, volume, coloração, se fez uso de antiemético, se aliviou ou não,
identificar o volume que o paciente perdeu, etc).
o Problemas prévios: doença cardiovascular (por exemplo, que é fator de risco para
isquemia mesentérica), avaliar se paciente já fez apendicectomia, se o paciente já teve
cólica biliar prévia (pode ser colecistite), diabetes, uso de medicações, avaliar outras
cirurgias já realizadas.
Obs.: Qualquer abdome agudo pode ocasionar parada do peristaltismo, não é só o
obstrutivo.
Dor gradual, progressiva – mais relacionado a padrões inflamatórios:
o Colecistite/Hepatite: Costuma se localizar no hipocôndrio direito e ser uma dor de início
leve e piora gradual;
o Pancreatite: Dor que se localiza no andar superior abdominal, principalmente
em epigástrio, que pode irradiar para hipocôndrios, apresenta caráter progressivo;
o Apendicite: A dor inicialmente se localiza em epigástrio e região periumbilical, pois é
uma dor visceral (mesmo o apêndice sendo na FID) e a partir do momento que ocorre
irritação peritoneal parietal, a dor costuma se localizar
na FID e ser progressiva;
o Diverticulite: A dor é gradual, e localizada na FIE e flanco esquerdo; Dor intermitente
(tem dor e passa, tem dor e passa, ou seja, um quadro espasmódico, em cólica) – mais
relacionado a padrões obstrutivos:
o Cólica biliar: Ocorre no hipocôndrio direito, e está relacionada com alimentação
(geralmente é precipitada por alimentação);
o Cólica ureteral (cálculos renais): ocorre um deslocamento de um cálculo renal para
dentro do ureter e o obstrui gerando hidronefrose, podendo ser um quadro espasmódico
intermitente, mas em geral é um quadro mais agudo com dor contínua;
o Obstrução do intestino delgado: Gera dor periumbilical mais centralizada que pode ser
intermitente;
o Obstrução colônica: também pode ser intermitente;
Dor súbita grave – mais relacionado a quadros perfurativos:
o Úlcera perfurada: pode iniciar como lancinante, 10/10 localizada em epigástrio que fica
difusa;
o Ruptura de aneurisma de aorta: pode gerar dor lancinante súbita e grave;
o Cólica ureteral (pode ser constante);

História
o Dor visceral
o Víscera oca = mal localizada;
o Víscera maciça geralmente apresenta dor localizada no quadrante correspondente (ex.:
abcesso hepático o paciente geralmente refere dor no HD, assim como ruptura esplênica
o paciente costuma referir dor no HE);
o A dor da víscera oca é mal localizada até que ela progrida, a medida que o quadro
inflamatório vai progredindo que for acometendo o peritônio parietal (mais superficial),
o paciente consegue localizar melhor a dor, como por exemplo nos casos de apendicite
que a dor se inicia na região periumbilical e epigástrio e progride, tendendo
a se localizar na FID.
Dor referida
• Úlcera perfurada: Ocorre no epigástrio mas a dor referida pode ser referida em flanco
direito.
• Pielonefrite, cólica renal ou ureteral: Ocorre em região de flanco esquerdo mas pode
gerar uma dor referida escrotal/testicular.
• O fígado partilha parte de sua inervação com o diafragma e pode criar dor referida no
ombro direito mediada pelas raízes nervosas de C3-C5;
• Os sintomas são primariamente na região do flanco, originando-se dos nervos
esplâncnicos de T11-L1, mas a dor, em geral, irradia-se para a bolsa escrotal e/ou os
grandes lábios via plexo hipogástrico de S2-S4.
História
o Irritação peritoneal: Nesses casos em que o paciente tem irritação peritoneal, geralmente
o paciente vai apresentar imobilidade (podendo apresentar posição fetal, ou fletir os MMII
para aliviar o estiramento peritoneal, aliviando a dor).
Já os quadros obstrutivos, tendem a deixar o paciente mais inquieto.
o Náusea, vômito, constipação (ajuda a pensar em quadro obstrutivo, apesar dos quadros
inflamatórios com mais progressão, já fazem íleo-paralítico), diarreia (pode ajudar a
definir a origem do quadro abdominal, como uma gastroenterocolite importante, sendo a
principal causa de dor nas emergências) , prurido (casos de hepatite ou insuficiência
hepática que geram impregnação de bilirrubina na pele), melena, hematoquezia (pode
estar relacionado a isquemia/infarto mesentérico), hematúria (podem estar relacionados a
cálculos urinários, pielonefrite ou infecções do trato urinário), etc.
o Eliminação de flatos e fezes: A ausência de eliminação de flatos e fezes sugere um
quadro obstrutivo completo ou pode sugerir quadros isquêmicos ou inflamatórios mais
evoluídos, sendo importante essa informação;
o Antecedentes patológicos: São importantes para nortear o raciocínio e auxiliar o
diagnóstico;
o Antecedentes fisiológicos: Principalmente nas mulheres, patologias genitais ou pélvicas
femininas podem gerar abdome agudo (gestação ectópica, cisto ovariano roto). Assim, é
importante saber a DUM, se tem ou não dismenorreia, saber como são os ciclos
menstruais.
OBJ.3 – DEFINIR A IMPORTÂNCIA DO EXAME FÍSICO NO ABDOME AGUDO.
Exame físico
o Fundamental para avaliação adequada;
o Sinais vitais (importantes para saber o nível de gravidade do paciente - se está em
choque, etc)., ectoscopia, exame segmentar (avaliar outros aparelhos, como o cardíaco e
o respiratório, mesmo em pacientes com queixas abdominais)
o Abdome
o Inspeção: deve ser feita com paciente com pelo menos a região inguinal descoberta (o
ideal é o paciente despido). Inicialmente o examinador vai aos pés do paciente, avalia
assimetrias, abaulamentos, pulsações.
Depois, oblíquo à direita do paciente, o examinador procura cicatrizes cirúrgicas, lesões
de pele, abaulamentos, formato do abdômen e classificação do abdômen.
o Ausculta: Pode ser feita em qualquer sequência, devendo ser feita toda a ausculta do
abdômen. Se tiver ruídos, ótimo. Para definir ausência de ruídos hidroaéreos, deve ser
auscultado pelo menos de 3 a 5 minutos cada quadrante. Os ruídos hidroaéreos ausentes,
denotam presença de uma patologia difusa, com íleo-paralítico, já uma doença mais
avançada. Já os ruídos de peristaltismo de luta, metálicos, denotam um quadro mais
obstrutivo, principalmente se associado a dor. Ruídos hidroaéreos presentes não excluem
presença de patologia. A quantidade e a qualidade dos ruídos intestinais devem ser
avaliados. O silêncio abdominal sugere íleo, enquanto ruídos intestinais hiperativos
podem ser encontrados nas enterites e na fase precoce da isquemia
intestinal. A intensidade e a qualidade dos sons, bem como o padrão dos ruídos
peristálticos, devem ser considerados. A obstrução mecânica do intestino caracteriza-se
por ruídos metálicos em tom alto, que tendem a ocorrer em salvas e estão associados a
dor. Os sons intermitentes e tipo eco, em geral, estão presentes quando existe distensão
intestinal significativa. Os sopros auscultados no abdome refletem fluxo sanguíneo
turbulento no sistema circulatório. São encontrados com maior frequência nos quadros
compatíveis com estenose arterial de alto grau, de 70% a 95%, mas podem também ser
na vigência de uma fístula arteriovenosa.
o Percussão: Deve ser composta por hepatimetria, pesquisa de macicez no espaço de
traube e também todo o restante do abdômen, buscando locais de macicez ou de macicez
móvel. A presença de timpanismo no hipocôndrio direito simultânea ou simétrica ao
restante do abdômen, denota possibilidade de pneumoperitônio consequente a uma
ruptura de alguma víscera oca. É importante também fazer a punho-percussão lombar,
fazendo o sinal de Giordano nos casos de pielonefrite, irritação ou hidronefrose. Quando
a macicez do fígado não é detectada e a ressonância é uniforme, sugere a presença de ar
livre na cavidade abdominal. Este ar coleta se sob a parede abdominal anterior quando
o paciente está na posição supina. A presença de ascite é notada procurando a sensação
de flutuação na cavidade abdominal. Uma onda líquida ou vibração podem ser geradas
pela compressão firme e rápida na porção lateral do abdome. A onda resultante desloca-
se pela cavidade abdominal. O movimento do tecido adiposo no abdome do obeso pode
ser confundido com uma onda de líquido. Exames falso-positivos podem ser evitados
pressionando-se a superfície medial da palma da mão no tecido frouxo da linha média da
parede abdominal para minimizar qualquer movimento do tecido gorduroso enquanto se
produz a onda com a mão oposta.
▪ OBS.: A peritonite também pode ser avaliada pela percussão. Os tratados tradicionais
descrevem a técnica de compressão profunda da parede abdominal seguida por
descompressão abrupta. Esta prática causa sofrimento excruciante e desnecessário ao
paciente no quadro de irritação peritoneal e produz desconforto, mesmo na ausência de
inflamação. Os métodos mais sensíveis podem e deveriam ser mais utilizados. A
tapotagem firme da crista ilíaca, do flanco ou do calcanhar com uma perna estendida
mobiliza a víscera abdominal e produz dor característica na presença de peritonite.
o Palpação (PRINCIPAL ETAPA): obs.: A dor, quando focal, sugere doença inicial ou
bem localizada, enquanto a dor difusa à palpação sugere inflamação generalizada e de
apresentação tardia.
▪ Superficial: A superficial é para avaliar o tônus da parede abdominal e soluções de
continuidade como hérnias e hérnias encarceradas. A palpação superficial deve iniciar no
ponto longe do ponto doloroso.
Se refere dor na FID, começa no hipocôndrio esquerdo para evitar contração voluntária
da musculatura abdominal. Caso o paciente já tenha contração involuntária da
musculatura abdominal, isso é sugestivo de uma irritação do peritônio parietal, que já é
suficiente para causar contração da musculatura. Isso pode ser avaliado solicitando que o
paciente faça uma inspiração profunda, tentando avaliar o tônus da musculatura na
expiração e na inspiração, se a contração for voluntária, o abdômen vai apresentar o tônus
fisiológico, caso não seja, o abdômen vai continuar com o tônus aumentado.
▪ Profunda: Importante para avaliar todos os pontos dolorosos, avaliando possíveis
tumorações, massas e irritação peritoneal.
▪ Toque retal: Nos pacientes com dor abdominal aguda é imprescindível a realização do
toque retal, para ver compressões extrínsecas, tumores retais, presença de sangramento
endoluminal e temperatura retal.
▪ Obs.: Nas mulheres, em caso de suspeita de patologias pélvicas, é importante o toque
vaginal.
OBJ.4 – AVALIAR A PRESENÇA DE SINAIS DE IRRITAÇÃO PERITONEAL.
OBJ.5 – DISCUTIR A REALIZAÇÃO DE PROPEDÊUTICA ARMADA (ROTINAS
LABORATORIAL E RADIOLÓGICA).
Exames laboratoriais
o Hemograma completo (avaliar série vermelha, série branca, hematócrito);
o Eletrólitos (avaliar se tem algum distúrbio hidroeletrolítico que precisa ser tratado,
como a hipocalemia
o Função renal: ureia e creatinina;
o Exame de urina (avaliar calculose renal, abdome agudo inflamatório em alguns casos);
o Níveis de bilirrubina total e direta (Os exames da função hepática, inclusive bilirrubina
total e direta, aminotransferase
sérica e fosfatase alcalina, são úteis na avaliação do trato biliar como possível foco de dor
abdominal);
o Nível de gonadotrofina coriônica humana na urina (β-HCG)- para excluir gestação
ectópica e para saber se está gestante
ou não;
o Níveis de amilase e lipase (suspeita de pancreatite aguda);
o Fosfatase alcalina;
o GAMA-GT e aminotransferase (para avaliar alterações hepáticas e canaliculares);
o Níveis séricos de lactato (auxilia na avaliação da perfusão tecidual – avalia choque e
suspeita de acidose);
o Exame de fezes para busca de ovos e parasitas (somente quando se suspeita de
parasitose);
o Cultura e dosagem de toxina de C. difficile;
Exames de imagem
o Não precisam ser solicitados para todos os pacientes. Solicita-se de acordo com a
suspeita clínica;
o Obs.: 3 Radiografias: Tórax em PA, abdome em ortostatismo, abdome em decúbito;
o Radiografia de tórax em PA (primeiro exame a ser solicitado) e não a TC;
o Radiografia de abdome em ortostatismo e decúbito (solicita junto com a de tórax):
o Podem revelar juntas pneumoperitônio, sugerindo perfuração intestinal;
o Podem mostrar alterações obstrutivas como volvo do cólon sigmoide;
o Se o diagnóstico não foi possível pela Radiografia:Solicita-se: US ou USTV ou TC;
o US: É mais barato e não usa radiação, mas é examinador dependente. Além disso a
distenção de alça dificulta a interpretação, e a sensibilidade e especificidades são menores
que a TC para a maioria das doenças, com exceção de patologias de vesícula biliar e para
avaliar a espessura da parede da vesícula biliar e a presença de líquido ao seu redor.
Também é útil para determinar o calibre dos ductos biliares intra e extra-hepáticos. Pode
também ser usada para apendicite, mas TC é superior.
o USTV: Ajuda nos casos de suspeita de patologia pélvica feminina (abcessos, DIP). A
ultrassonografia abdominal e transvaginal pode ajudar na detecção de anormalidades dos
ovários, anexos e útero. Também é utilizada para detectar líquido intraperitoneal.
o TC: É o mais utilizado. Vários estudos têm demonstrado a acurácia e a utilidade da TC
do abdome e da pelve na avaliação da dor abdominal aguda. A TC é também excelente
para diferenciar obstrução mecânica do intestino delgado de íleo paralítico e pode, em
geral, identificar o ponto de obstrução mecânica. Algumas das doenças de difícil
diagnóstico, incluindo a isquemia mesentérica aguda e a lesão intestinal após trauma
abdominal fechado, muitas vezes podem ser perfeitamente identificadas por esse método.
o A: Seta branca mostra apêndice dilatado, lúmen aumentado, gordura pericecal infiltrada,
aumento da densidade da gordura periapendicular, caracterizando apendicite aguda;
o B: letra A mostra apendicite complicada, com abcesso periapendicular, nível aéreo,
quadro inflamatório com bloqueio na FID e FLD, quadro avançado em que a seta branca
mostra densificação da gordura do tecido celular subcutâneo;
o A: seta branca mostra o êmbolo da veia mesentérica, gerando obstrução e quadro
isquêmico.
Seta aberta mostra alguns cálculos biliares.
o B: Mostra espessamento da parede do intestino delgado provavelmente relacionado a
necrose. Caso o diagnóstico não seja definido pela TC, pode-se lançar mão da
laparoscopia diagnóstica.
Laparoscopia diagnóstica
o Vários estudos confirmaram a utilidade da laparoscopia diagnóstica em pacientes com
dor abdominal aguda. As vantagens incluem alta sensibilidade e especificidade,
capacidade de tratar laparoscopicamente várias condições que causam um abdome agudo,
e ter menor morbimortalidade, menor tempo de permanência hospitalar e menores custos;
o Diagnóstica e terapêutica: tem como desvantagem a dificuldade de avaliação de
processos retroperitoneais.
Preparo para cirurgia de emergência
o Obter acesso venoso = fazer correção de distúrbios eletrolíticos (hipocalemia, acidose,
etc);
o Antibióticos (G- e anaeróbicos): Se for patologia intestinal, G- e anaeróbicos.
o SNG: Caso tenha vômitos e distensão abdominal importante ou íleo paralítico
generalizado;
o SVD (sondagem vesical de demora) (0,5 ml/kg/h): É um preditor fidedigno de fluxo
tecidual;
o Manter PAS>100 e FC < 100;
o Sangue disponível (a maioria não precisa, mas pode ser que precise);
OBJ.6 – DISCUTIR OS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS.
O diagnóstico diferencial da dor abdominal aguda é amplo. As condições variam de leves
e autolimitadas às rapidamente
progressivas e fatais. Todos os pacientes necessitam, portanto, ser vistos e avaliados
prontamente, e reavaliados a intervalos
frequentes quanto às possíveis alterações no seu quadro. Embora muitos diagnósticos de
“abdome agudo” exijam intervenção
cirúrgica para resolução, é importante lembrar que muitas causas de dor abdominal aguda
são de tratamento não operatório.
A elaboração do diagnóstico diferencial começa já na anamnese e deve ser
complementada no exame físico. Exames adicionais como a análise laboratorial e os
estudos de imagens são então solicitados; geralmente, um ou dois diagnósticos são
suspeitados.
Para ter êxito, esse processo exige um conhecimento abrangente das condições clínicas e
cirúrgicas que dão origem à dor abdominal aguda, a fim de permitir que as características
das doenças sejam comparadas com as condições demográficas, sintomas e sinais do
paciente. Certos achados radiológicos, laboratoriais e exames físicos são altamente
correlacionados com doença cirúrgica.
Às vezes, alguns pacientes podem estar muito instáveis para serem submetidos a
avaliações abrangentes que exijam encaminhamento para outros departamentos, como o
da radiologia. Nessa situação, o lavado peritoneal pode fornecer informações importantes
sugerindo enfermidade que demanda intervenção cirúrgica. O lavado pode ser realizado
sob anestesia local, à beira do leito do paciente. Uma pequena incisão é feita na linha
média adjacente ao umbigo, e a dissecção orientada para a cavidade peritoneal. Um
pequeno cateter ou tubo de infusão intravenosa é inserido, e 1.000 mL de solução salina
são infundidos.
Uma amostra do fluido é coletada por sifonagem de solução salina vazia e é, então,
analisada para anormalidades celulares e bioquímicas. Essa técnica pode fornecer
informações sobre a presença de hemorragia ou infecção, bem como alguns tipos de lesão
de víscera sólida ou oca.