Introdução à Engenharia da Confiabilidade: Uma Viagem no Tempo

Introdução a Engenharia
da Confiabilidade
Apresentação
Fabio Marques Tavares
Consultor em Engenharia da Confiabilidade Sênior Compass/ReliaSoft

desde 2008
Desenvolvendo trabalhos relacionados a Engenharia da Confiabilidade para

empresas dos setores de Mineração, Óleo e Gás, Geração de Energia, Papel
e Celulose entre outras.
Usando as metodologias
• LDA
• RS
• RAM
• RCM
• FMEA
• FRACAS
Com o objetivo de obter resultados a fim de suportar decisões gerenciais
para alocação de recursos e melhorias.
Conteúdo
• História
• O que é a Engenharia da Confiabilidade
• Falha
• Formatação e Tratamento dos Dados para análise

estatística
• Reliability Interview
• FRACAS
• Análise de Causas Raízes da Falha

Definição, Conceito e Métodos
• Processo de Resolução de Problemas
• Ferramentas de Apoio
ENGENHARIA DA CONFIABILIDADE
Uma Viagem no Tempo
Etmologia
con.fi.a.bi.li.da.de
sf
Qualidade ou estado daquele ou daquilo em que se pode confiar, por ser
honesto, exato ou tangível.
1816 – A palavra “confiabilidade” foi usada pela primeira

vez na língua inglesa pelo poeta Samuel Taylor Coleridge,
para descrever um atributo louvável de uma pessoa ou
artefato.
A necessidade da Confiabilidade
1900 – Antes de Santos Dumont …

Primeira Guerra Mundial
Enquanto o termo confiabilidade ainda estava por ser utilizado no seu contexto de hoje, os pilotos da
Primeira Guerra Mundial já sentiam na pele as suas consequências, já que era mais provável ser abatido
pela falha de um motor que pelo fogo inimigo.
A falta de confiabilidade era expressa como a média de falhas por hora

Segunda Guerra Mundial
1941-Robert Lusser, trabalhando em Peenemünde no programa de teste

do míssil alemão V-I, torna-se o primeiro homem a reconhecer a
necessidade da engenharia da confiabilidade como uma disciplina
distinta, dado que os primeiros foguetes eram 100% não confiáveis.
Avanço Tecnológico
1946- O ENIAC
• Pesando 27 toneladas e com: 17.468 tubos a vácuo,

200 diodos de cristal, 1.500 relays, 70.000 resistores,
10.000 capacitores, e 5 milhões de juntas soldadas a
mão, o ENIAC podia realizar 5.000 cálculos de adição,
357 multiplicações ou 38 divisões em um segundo.
Se nada falhasse… e se ele permanecesse ligado tempo

suficiente para processar tudo…
História
1951- O Secretário de Defesa norte americano, General George C.

Marshall, determina que todas as agências do Departamento de Defesa
(DOD) aumentem a ênfase na confiabilidade de equipamentos militares
eletrônicos.
1951- Wallodi Weibull publicou seu primeiro ensaio chamado “Uma

Função de Distribuição Estatística de Larga Aplicabilidade” no jornal ASME,
especializado em Mecânica Aplicada.
Anos 60 - Durante essa década, e através
dos programas Gemini, Mercury e Apollo,
várias normas e documentos surgiram para
assegurar a confiabilidade do programa
espacial tripulado.
• 1960 – A Escola Americana de Pós-Graduação Naval tornou-se a
primeira instituição a ensinar engenharia da confiabilidade.
• 1963 – A Universidade do Arizona tornou-se a primeira

universidade de pesquisa a ensinar confiabilidade.
• 1963 – A NASA adota diretrizes padronizadas para garantir a

confiabilidade de todos os sistemas espaciais no programa
chamado "Reliability Program Provisions for Space System
Contractors."
1980 – Do Departamento de Defesa Americano para a Indústria:
As empresas adotam as pesquisas e começam a implementar

programas de confiabilidade, e a indústria automotiva é a pioneira.
• O foco se volta para a aplicação da engenharia da confiabilidade, e

seu impacto subsequente nos consumidores e nos resultados
financeiros.
Confiabilidade na
Manutenção
Com o aumento da tecnologia, os ativos físicos

se tornaram cada vez mais complexos, e nós
dependemos cada vez mais deles.
Isso foi reconhecido primeiramente pela

indústria da aviação comercial.
Confiabilidade na
Manutenção
Se a quantidade de componentes fundamentais
para que um ativo físico cumpra a sua função
aumentar então a sua confiabilidade
intrinsicamente será reduzida.
90% 90% 81%
90% 90% 90% 73%

Avanço Tecnológico
Reliability Engineering Handbook

Vols 1 & 2, by Dimitri Kececioglu
Confiabilidade na
Manutenção
Dois engenheiros que trabalhavam na United Air

Lines
• Stanley Nowlan
• Howard Heap
Desenvolveram um trabalho a pedido do DoD em
1976 que mais tarde foi publicado em 1978 com
o título Manutenção Centrada na Confiabilidade
Confiabilidade na
Manutenção
Jonh Moubray percebeu que os conceitos do

RCM poderiam ser aplicados a qualquer tipo
de ativo físico.
Confiabilidade na
Manutenção
Em 1998 a SAE normaliza a publicação RCM para o

setor automotivo
✓ SAE JA 1011, Evaluation Critéria for Reliability
Centered Maintenance
Em 2002 a SAE estabelece um guia padrão para
aplicação do RCM no setor automotivo
✓ SAE JA 1012, A Guide to the Reliability Centered
Maintenance (RCM) Standard
O que é Engenharia da
Confiabilidade?
Definições de Confiabilidade
NBR 5462 – Terminologia de Confiabilidade e Mantenabilidade
2.1.1 Item
• Qualquer parte, componente, dispositivo, subsistema,

unidade funcional, equipamento ou sistema que possa
ser considerado individualmente.
Definição de Confiabilidade
Probabilidade de um item desempenhar a função

esperada por um período de tempo determinado “sem
falhas”, sob condições especificadas de uso.
• Métrica estatística
• Função pretendida
• Tempo designado
• Condições especificadas
Requer definição precisa de falha, de tempo e de

ambiente.
Engenharia da Confiabilidade
Conjunto de metodologias cientificas

aplicadas para se conhecer o
comportamento de vida de produtos,
equipamentos, componentes, sistemas
ou processos de forma a assegurar que
estes executem sua função, sem falhar,
por um período de tempo em uma
condição especifica de uso.
O que é Engenharia da Confiabilidade?
Estatística
Engenharia da Confiabilidade é a combinação da
Física, Estatística e Engenharia em uma única Física
disciplina!
Engenharia
Importância da Engenharia da Confiablidade
Hoje em dia praticamente tudo o que

fazemos depende do bom funcionamento
de máquinas.
Quando não cumprido podemos percebê-

lo em desde um leve desconforto até
grandes impactos financeiros, ambientais
e de mortalidade de pessoas.
Confiabilidade x Controle de Qualidade
O tradicional “Controle de Qualidade” A Confiabilidade visa prever por

assegura que o item vai funcionar após a quanto tempo o item vai funcionar
montagem e da forma designada. conforme designado.
Vertentes da Engenharia da Confiabilidade
Metodologias
Qualitativas Quantitativas
FMEA/FMECA LDA
Análise dos Modos e Efeitos de Falha Análise de Dados de Vida
ALTA
Análise de Dados de Vida Acelerados
RCM
Manutenção Centrada na Confiabilidade RS
Confiabilidade de Sistemas (FTA e RBD)
FRACAS RAM
Sistema de Apontamento, Análise de Falhas e Ações Análise de Confiabilidade, Mantenabilidade e
Corretivas Disponibilidade
DMAIC – 8D – PDCA - MASP RGA

Análise de Crescimento da Confiabilidade
Metodologias Qualitativas
Nas metodologias qualitativas a ideia é

compreender quais são os eventos de
falha que um item pode apresentar além
de suas causas, relações lógicas e seus
respectivos impactos.
Metodologias Qualitativas
A partir deste conhecimento desenvolver

ações visando otimizar o desempenho como
por exemplo:
• Tarefas de Manutenção
• Mudanças de Projeto
• Desenvolvimento de Sistemas de Proteção
• Desenvolvimento de treinamentos para
Operação e Manutenção
Metodologias Quantitativas
Nas metodologias quantitativas a ideia é

compreender o comportamento dos
tempos até a ocorrências dos eventos de
falha de um item e seus respectivos
impactos.
Quando o item irá falhar
Quando o item irá falhar
?
100 hrs 200 hrs 300 hrs 400 hrs 500 hrs 600 hrs 700 hrs 800 hrs
100 hrs 200 hrs 300 hrs 400 hrs 500 hrs 600 hrs 700 hrs 800 hrs
Benefícios
Qual é a expectativa de vida do equipamento?
Quantas falhas são esperadas na sequência?
Quanto isso vai nos custar para:
• …Lidar com falhas?
• …Manter este equipamento?
• …Conseguir peças de reposição?
Como ter o melhor custo-benefício?

Como a Confiabilidade é Calculada?
• Necessita de dados
• Necessita de Modelos
• Necessita de diagnósticos para verificar a
adequação do modelo
• Necessita de linguagem efetiva
o Termos comuns
o Métricas comuns
o Gráficos
𝑪𝒐𝒏𝒇𝒊𝒂𝒃𝒊𝒍𝒊𝒅𝒂𝒅𝒆 (𝒕) = 𝒆−λ𝒕
𝑴𝑻𝑻𝑭 = 𝟏/λ
Diferentes Visões da Confiabilidade
Aumentar a
Confiabilidade Otimizar Ações
& Participação de Manutenção
no Mercado
Diminuir
Reduzir Custos
Tempo de
com Garantia
Reparo
Desenvolvimento de Manutenção e
Aumentar a Processo/Produto Gestão de Ativos Administrar o
Satisfação do Inventário
Cliente de Reposição
Otimizar
Desenvolvimento Aumentar a
Reduzir Custo Eficiência
de
Desenvolvimento
O Propósito da Confiabilidade
A um nível elevado, o propósito da engenharia da

confiabilidade é quantificar, testar e reportar a
confiabilidade de um produto ou ativo físico para a
organização.
• Essa informação é utilizada para acessar o

impacto financeiro e melhorar a
confiabilidade geral de ativos físicos e
produtos, e consequentemente, a robustez
financeira da organização.
Falha
Falha
NBR 5462 | 1994
Falha
Término da capacidade de um item desempenhar uma função requerida.
Notas:
a) Depois da Falha, o item tem uma Pane.
b) A “Falha” é um evento; diferente de Pane que é um estado.
c) Este conceito, como definido, não se aplica a itens compostos somente por software.
Falha Crítica
Falha que provavelmente resultará em condições perigosas e inseguras para pessoas, danos materiais significativos ou
outras consequências inaceitáveis.
Falha Catastrófica
Falha repentina que resulta na incapacidade completa de um item desempenhar todas as funções requeridas.
Função
Função
Verbo no infinitivo + Objeto + Requisito ou Padrão de Desempenho
Exemplo: Bombear + água + com vazão de 10 l/min

Verbo Objeto Padrão de desempenho
Descrição
Falha
Não + Verbo no infinitivo + Objeto + Requisito ou Padrão de Desempenho
• Exemplo: Não + Bombear + água + com vazão de 10 l/min
Descreva o desvio no padrão de desempenho
• Exemplo: Bombear + água + com vazão abaixo de 10 l/min

Descrição
Modo de Falha:
O que + Onde : Travamento do Rolamento
ou
Onde + O quê : Rolamento Travado
Exemplos:
• Impulsor quebrado
• Cabo Rompido
• Engrenagem Quebrada
• Barra Trincada
Descrição
Causa da Falha:
O que + Onde : Falta de Lubrificação no rolamento
ou
Onde + O quê: Rolamento com lubrificação insuficiente
Falha
NBR 5462 | 1994
Falha Repentina
Falha que não poderia ser prevista por um exame anterior ou monitoração.
Falha Aleatória
Qualquer falha cuja causa ou mecanismo faça com que seu instante de ocorrência se torne imprevisível, a não ser
no sentido probabilístico ou estatístico.
Falha Relevante
Falha que deve ser considerada na interpretação dos resultados operacionais ou de ensaios, ou no cálculo do valor
de uma medida de confiabilidade.
Nota: O critério para consideração deve ser especificado.

Falha
NBR 5462 | 1994
Falha Parcial
Falha que resulta na incapacidade do item desempenhar algumas, mas não todas, funções requeridas.
Falha por Deterioração

Falha que resulta de mecanismos de deterioração inerentes ao item, os quais determinam uma taxa de falha instantânea
crescente ao longo do tempo.
Falha
NBR 5462 | 1994
Mecanismo de Falha
Conjunto de processos físicos, químicos ou outros que conduzem a uma falha.
Causa de Falha
Circunstâncias relativas ao projeto, fabricação, ou uso que conduzem a uma falha.
Defeito
Qualquer desvio de uma característica de um item em relação aos seus requisitos.
Notas:
• Os requisitos podem, ou não, ser expressos na forma de uma especificação.
• Um defeito pode, ou não, afetar a capacidade de um item em desempenhar uma função requerida.
Falha
SAE JA-1011 | 1999
Falha Funcional
Um estado no qual um ativo físico ou um sistema é incapaz de executar uma função específica no nível desejado de
desempenho.
Falha Potencial
Condição identificável que indica que uma falha funcional, ou está para ocorrer, ou está se manifestando.
Falha Evidente
Um modo de falha cujos efeitos se tornam aparentes ao pessoal de operação em circunstâncias normais, caso o
modo de falha ocorra espontaneamente.
Falha Oculta
Um modo de falha cujos efeitos não se tornam aparentes ao pessoal de operação em condições normais se a falha
tiver sido espontânea.
Falha
SAE JA-1011 | 1999
Falha Múltipla
Evento que ocorre se uma função protegida falha enquanto sua parte protetora ou seu sistema protetor está em
estado de falha.
Modo de Falha
Um evento único que causa uma falha funcional. Modos de falha serão identificados a um nível de causa que permita
identificar uma política de gerenciamento de falha apropriada.
Efeito de Falha
O que acontece quando um modo de falha ocorre. Efeitos de Falha deverão descrever o que aconteceria se nenhuma
tarefa é executada para prever, prevenir ou detectar a falha.
Falha
SAE J-1739/QS 9000|2001
Modo de Falha
A maneira pela qual um Componente, Subsistema ou Sistema potencialmente falharia ao cumprir ou prover a função
pretendida.
Causa de Falha
A causa de falha é definida como uma indicação de uma deficiência do projeto cuja consequência é o modo de falha ou
a forma pela qual a falha poderia ocorrer descrita em termos de alguma coisa que possa ser corrigida ou controlada.
Efeito de Falha
Os efeitos do modo de falha sobre a função, como percebido pelo(s) cliente(s). São descritos em termos de aquilo
poderia notar ou experimentar, lembrando que o cliente pode ser interno assim como o usuário final.
A Natureza das Falhas
Compreende como os diferentes modos de falha do equipamento permitem ao analista identificar

a estratégia de ação mais adequada.
Considera a probabilidade condicional de falha versus a idade do equipamento.
Tempo = 4 - FALHA
Tempo = 3
Tempo = 2
Tempo = 1
Tempo = 0
Natureza das Falhas
Falhas Prematuras
Envelhecimento (Final de Vida)
λ (Taxa de falha decresce com o tempo)
(Taxa de falha crescente com o tempo)
λ1
λ2
Vida Útil
(Taxa de falha constante com o tempo) t
t
Nowlan e Heap
“Manutenção Centrada na Confiabilidade” , de Stanley Nowlan e Howard Heap, da

United Airlines, 1978.
• A United Airlines desenvolveu inúmeras curvas de taxa de falha para

componentes de aeronaves.
• Essas curvas eram de seis padrões básicos.

A Natureza das Falhas
Visão Tradicional
”Visão Tradicional”
Falha aleatória e depois uma zona de envelhecimento.
Equipamento Típico: correias, polias, correntes, impulsores.

Curva da Banheira
”Curva de Banheira”
Alta mortalidade infantil, depois um nível baixo de falha aleatória, e depois

uma zona de envelhecimento.
Equipamento Típico: componentes eletromecânicos, motores.
Crescimento Linear
”Crescimento Linear”
Aumento constante da probabilidade de falha.

Equipamento Típico: turbinas, pneus, tubos, garras (monitoramento de condição).
Novo é Melhor
”Novo é Melhor”
Aumento sensível da probabilidade de falha, depois falha aleatória.
Equipamento Típico: equipamento hidráulico, pneumático (manutenção de condição)

Taxa de Falha Constante
”Taxa de Falha Constante”
Aleatória – Nenhum padrão de falha relacionado à idade.

Equipamento Típico: equipamentos e componentes eletrônicos
Formatação e Tratamento dos
Dados para Análise Estatística
Formatação e Tratamento dos Dados para Análise Estatística
A Análise de Dados de Vida diz respeito à aplicação

de métodos estatísticos para estimar o
comportamento da vida com base em dados de vida.
Os dados de vida podem ser coletados a partir de:
• Banco de Dados
(CMMS, Parada de Produção entre outros)
• Testes de campo
• Testes de laboratório.
Sistemas Reparáveis e Não Reparáveis
Uso de diferentes métodos e modelos, dependendo do tipo de

equipamento e consequentemente do tipo de dado.
No geral, existem dois tipos de itens para o propósito da Análise

de Dados de Vida):
• Sistemas Reparáveis
• Quando ocorre uma falha, realiza-se uma ação de

manutenção para devolver o sistema a uma condição
operacional.
• Subsistemas/Componentes Não Reparáveis
• Quando ocorre uma falha, o item é reposto por um

novo.
Sistemas Reparáveis e Não Reparáveis
Todo sistema reparável é composto de itens não reparáveis.
A manutenção é realizada em um nível não reparável (ex. a

reposição do componente/subsistema que causou a falha do
sistema).
Em outras palavras, temos que modelar os dados a um nível

de LRU (Menor Unidade Reparável).
Informações Necessárias
Precisamos de dados para realizar a análise.
Mais especificamente, precisamos de dados de falha.
Os dados de falha são coletados no nível de LRU e

modelados com métodos estatísticos. Dados de Degradação
Normalmente a fonte de informação mais utilizada

são os registro de manutenção corretiva e os dados
de medida de degradação obtidos neste nível.
Mas este comportamento pode ser obtido também

pelos fornecedores dos componentes.
Tipos de Dados
Tempo até
Os dados de falha são classificados da seguinte maneira:
falha
0
• Dados Completos
• Dados Censurados
0
• Censurados à Direita (Suspensões)
0
• Censurados em Intervalo
0
• Censurados à Esquerda
Tipos de Dados
Por exemplo: Se um determinado
componente não reparável falha 5 vezes,
ou seja, ele é substituído por um novo 5
vezes, teríamos então a informação
completa quanto ao tempo de cada falha
na amostra.
Tipos de Dados
Se temos 5 componentes iguais e 3 falhassem, nossos

dados seriam compostos dos tempos até a falha dos 3
componentes que falharam e dos tempos corridos dos
outros 2 componentes que não falharam (suspensões).
Os tempos de suspensão não acrescentam muita

informação como os tempos exatos das falhas.
Entretanto, não devem ser ignorados.
• As suspensões requerem um tratamento

estatístico especial.
Este é o esquema de censura mais comum e é usado

extensivamente na análise de dados de campo.
Dados Censurados à Direita
Você fabricou 100 unidades, três delas foram retornadas no primeiro mês e duas no mês
subsequente. Então, qual é a média de retorno?
𝟑 𝟏 +𝟐 𝟐
= 𝟏, 𝟒
𝟓
Dado Censurado à Direita, ou Suspensão, no jargão da Confiabilidade
Suspensões informam os tempos até falha,

caso os valores de tempo sejam excedidos.
• As 95 unidades restantes foram

suspensas, pois só sabemos que o
tempo até falha delas é maior que 2
meses.
Suspensões não devem ser ignoradas
Suspensões requerem tratamento estatístico

especial.
Tipos de Dados
Dados Censurados à Esquerda:
• Só é sabido que o tempo de falha ocorreu antes de um

determinado tempo.
Dados Censurados em Intervalo:
• Imagine que estamos testando 5 unidades e fazendo as

inspeções a cada 100 horas. Se uma unidade falha, não
sabemos exatamente o momento que ela falhou, só
sabemos que ela falhou entre inspeções. Alguns autores
também chamam isso de “dados de inspeção”.
Exemplo
Water 480V
Water
@ 100°F @ 70°F Low
Level Sistema de Resfriamento de Água
T Air @
C 50 hp Alarm
100 Motor • Valvula de Controle
Thermo PSIG
Well Expansion
Tank • Bomba de Água A
1000 gpm
CCW HX Pump
F/E Air to • Bomba de Água B
open,
spring 1000 gpm
to close Pump • Chiller
50 hp
Motor • Tanque de Expansão
• Válvula Manual
480V
• Trocador de Calor
Chiller
4160V Power
Process Control
Exemplo
Sistema Falhou Sistema Restaurado Parte

Data Tempo Data Tempo Responsável
Mar-01-04 11:00:00 AM Mar-05-04 9:00:00 AM Bomba 1
Abr-01-04 2:30:00 PM Abr-01-04 3:00:00 PM Válvula 5
Mai-03-04 9:00:00 AM Mai-06-04 12:00:00 PM Bomba 2
Ago-03-04 3:30:00 PM Ago-04-04 9:00:00 AM Bomba 1
Set-01-04 4:10:00 PM Set-02-04 4:00:00 PM Inspeções
Dez-01-04 10:00:00 AM Dez-01-04 10:42:00 AM Válvula 1
Jan-04-05 12:30:00 PM Jan-07-05 7:20:00 AM Motor 1
Fev-01-05 4:00:00 PM Fev-02-05 7:00:00 AM Motor 1
Mar-07-05 4:15:00 PM Mar-07-05 4:42:00 AM Válvula 3
Abr-05-05 4:30:00 PM Abr-06-05 4:45:00 AM Bomba 2
Mai-09-05 3:00:00 PM Mai-11-05 10:00:00 AM Motor 2
Mai-18-05 2:00:00 PM Mai-21-05 12:30:00 PM Bomba 2
Jun-02-05 1:00:00 PM Jun-05-05 3:00:00 AM Bomba 1
Jun-20-05 11:00:00 AM Jun-22-05 2:15:00 AM Motor 2
Exemplo
A Bomba é um Item Substituível? 1000 gpm

Pump
• Não, a Bomba é um Item Reparável, mas não é uma LRU.
O Motor é um Item Substituível?
• Não, o Motor é um Item Reparável, mas não é uma LRU. 50 hp

Motor
A Válvula é um Item Substituível?
• Sim. Quando a Válvula falha, é Substituída por uma NOVA (LRU).

Exemplo
Devemos descer ao nível da LRU?

• Neste exemplo, vemos o segundo nível, mas dependendo do sistema, à vezes é necessário
descer mais níveis.
Sistema Falhou Sistema Restaurado Parte
LRU Responsável
Data Tempo Data Tempo Responsável
Mar-01-04 11:00:00 AM Mar-05-04 9:00:00 AM Bomba 1 Impulsor
Abr-01-04 2:30:00 PM Abr-01-04 3:00:00 PM Válvula 5 Mola
Mai-03-04 9:00:00 AM Mai-06-04 12:00:00 PM Bomba 2 Impulsor
Ago-03-04 3:30:00 PM Ago-04-04 9:00:00 AM Bomba 1 Eixo
Set-01-04 4:10:00 PM Set-02-04 4:00:00 PM Inspeções Inspeções
Dez-01-04 10:00:00 AM Dez-01-04 10:42:00 AM Válvula 1 Mola
Jan-04-05 12:30:00 PM Jan-07-05 7:20:00 AM Motor 1 Reg. de Tensão
Fev-01-05 4:00:00 PM Fev-02-05 7:00:00 AM Motor 1 Escovas
Mar-07-05 4:15:00 PM Mar-07-05 4:42:00 AM Válvula 3 Mola
Abr-05-05 4:30:00 PM Abr-06-05 4:45:00 AM Bomba 2 Eixo
Mai-09-05 3:00:00 PM Mai-11-05 10:00:00 AM Motor 2 Escovas
Mai-18-05 2:00:00 PM Mai-21-05 12:30:00 PM Bomba 2 Impulsor
Jun-02-05 1:00:00 PM Jun-05-05 3:00:00 AM Bomba 1 Impulsor
Jun-20-05 11:00:00 AM Jun-22-05 2:15:00 AM Motor 2 Reg. de Tensão
O Que Fazemos Com Esses Dados?
Precisamos encontrar os Tempos entre as Falhas para cada LRU.
Por exemplo, considere a Bomba 1:
• O Impulsor foi reparado em 05 Mar 2004 às 09:00h.
• O novo Impulsor falhou novamente em 02 Jun 2005, às 13:00h.
• A diferença entre essas duas datas e esses dois horários nos dá o tempo de falha para este
impulsor. Neste caso, 10.900 horas.
• Note que da última falha até a data da análise, o último impulsor NÃO falhou. Isso é então
uma suspensão.
Exemplo
Sistema Falhou Sistema Restaurado Parte LRU

Data Tempo Data Tempo Responsável Responsável
Mar-01-04 11:00:00 AM Mar-05-04 9:00:00 AM Bomba 1 Impulsor
Apr-01-04 2:30:00 PM Apr-01-04 3:00:00 PM Válvula 5 Mola
May-03-04 9:00:00 AM May-06-04 12:00:00 PM Bomba 2 Impulsor
Aug-03-04 3:30:00 PM Aug-04-04 9:00:00 AM Bomba 1 Eixo
Sep-01-04 4:10:00 PM Sep-02-04 4:00:00 PM Inspeções Inspeções
Dec-01-04 10:00:00 AM Dec-01-04 10:42:00 AM Válvula 1 Mola
Jan-04-05 12:30:00 PM Jan-07-05 7:20:00 AM Motor 1 Reg. De Tensão
Feb-01-05 4:00:00 PM Feb-02-05 7:00:00 AM Motor 1 Escovas
Mar-07-05 4:15:00 PM Mar-07-05 4:42:00 AM Válvula 3 Mola
Apr-05-05 4:30:00 PM Apr-06-05 4:45:00 AM Bomba 2 Eixo
May-09-05 3:00:00 PM May-11-05 10:00:00 AM Motor 2 Escovas
May-18-05 2:00:00 PM May-21-05 12:30:00 PM Bomba 2 Impulsor
Jun-02-05 1:00:00 PM Jun-05-05 3:00:00 AM Bomba 1 Impulsor
Jun-20-05 11:00:00 AM Jun-22-05 2:15:00 AM Motor 2 Reg. De Tensão
Da Bomba 1 tivemos 2 Falhas de Impulsor e 1 Suspensão.

Da Bomba 2 tivemos 2 Falhas de Impulsor e 1 Suspensão.
Modelo de Distribuição de Vida
Lognormal
Uma vez que os dados foram coletados, o próximo m, s
passo é entender o comportamento. Weibull b, h
Em outras palavras, é preciso modelar os dados.

Exponencial
Usamos distribuições estatísticas para modelar os

l ou MTBF
dados de vida.
m, s
Normal
Estes modelos estimam a taxa de falha do item como

uma função de tempo, assim como a probabilidade de
falha (ou sobrevivência) do item até uma determinada
idade, ou por um determinado período de tempo.
Os modelos são uma representação matemática dos dados, considerados como
funções contínuas para permitir a interpolação (e alguma extrapolação). Lognormal

m, s
E deste modo responder algumas perguntas como:

Weibull b, h
• Quantas devoluções/falhas são esperadas em períodos futuros.
• Quanto vai custar lidar com:
Exponencial
• Suporte?
l ou MTBF
• Falhas e/ou devoluções?
• Manutenção? m, s
Normal
• Sobressalentes?
• ...
• Obter o melhor custo-benefício
Analise de Dados
Pode-se ajustar uma distribuição a um grupo de dados.
• O ajuste da distribuição envolve:

o A escolha de uma distribuição
o A obtenção de parâmetros da distribuição escolhida para os
dados em questão .
• A seleção da distribuição mais adequada a esses dados é parte

do processo de análise.
Mais detalhes estarão disponíveis na matéria “Análise de Dados de Vida”

Reliability Interview
Quando realizamos uma análise que necessita de

um comportamento de tempos até falha e não
existem dados de tempo até falha ou a qualidade
dos dados existentes não é boa o suficiente, uma
opção é a realização de um processo de Entrevista
de Confiabilidade (Reliability Interview process)
para determinar as distribuições de Confiabilidade e
Mantenabilidade.
SIM
As falhas são causadas por
SIM Uma alta porcentagem de NÃO SIM
uma combinação de vida
falhas ocorre em idade
precoce, vida Útil e
razoavelmente consistente
Envelhecimento
NÃO Mais falhas ocorrem logo SIM
As falhas são causadas após o reparo ou reforma
por elementos de geral da instalação?
Desgaste
As falhas aumentam
As falhas são causadas por SIM NÃO
constantemente com o
estresse pelo Meio Ambiente
NÃO tempo, mas sem um SIM
ou reações químicas
aumento súbito discernível
NÃO NÃO
As falhas são na maior

parte aleatórias, com SIM
apenas uma falha na vida
inicial?
NÃO Mais falhas ocorrem logo NÃO

após o reparo ou reforma
geral da instalação?
Primeiro precisamos selecionar o padrão SIM
da falha, e para isso nós podemos usar a

lógica de seleção do padrão de falha.
A seguir duas diferentes abordagens podem ser feitas dependendo da

informação que você obtém durante uma entrevista:
1. Quantidade de falhas em um período específico de tempo

Abordagem Exponencial
2. Tabela com mais de dois pontos
Formato Livre
Abordagem Exponencial
Para este caso, apenas aplique a seguinte fórmula e calcule o parâmetro lambda (λ) para uma
distribuição exponencial.
𝑁ú𝑚𝑒𝑟𝑜 𝑑𝑒 𝐹𝑎𝑙ℎ𝑎𝑠
λ = 𝑃𝑒𝑟í𝑜𝑑𝑜 𝑑𝑒 𝑇𝑒𝑚𝑝𝑜
Se você tem mais do que um equipamento você pode aplicar a seguinte formula:
𝑁ú𝑚𝑒𝑟𝑜 𝑑𝑒 𝐹𝑎𝑙ℎ𝑎𝑠
λ =𝑃𝑒𝑟í𝑜𝑑𝑜 𝑑𝑒 𝑇𝑒𝑚𝑝𝑜 ∗𝑁ú𝑚𝑒𝑟𝑜 𝑑𝑒 𝐸𝑞𝑢𝑖𝑝𝑎𝑚𝑒𝑛𝑡𝑜𝑠
Tabela com mais de dois pontos
Neste método, você vai preencher uma tabela com tempos e probabilidades.
A partir da resposta do entrevistado você vai adotar as probabilidades de falha para estes
tempos conforme você pode ver na tabela a seguir.
Tempo Probabilidade de Falha %

(meses)
1 1
6 50
12 90
Neste método nós adotamos o tempo como o calendário, ou seja um regime de 24 horas por
7 dias na semana.
Com os resultados na tabela e com as repostas obtidas na lógica de seleção do padrão de

falha você define a distribuição que melhor representa o item.
0.3
0.2
0.1
-6 -4 -2 2 4 6
No software Weibull++ você pode usar a inserção de dados no formato livre conforme mostra a figura a seguir.
Dados obtidos
durante a entrevista
Opções de distribuições
estatísticas que devem
ser escolhidas conforme
respostas na lógica de
seleção do padrão de
falha
Insira os tempos e as probabilidades e depois escolha a distribuição estatística no software Weibull++

Após clicar no botão calcular os

parâmetros da distribuição escolhida
foram calculados.
Neste exemplo a distribuição estatística
escolhida e os parâmetros calculados
são:
• Weibull 2 parâmetros
• Beta: 2,230499
• Eta: 7,714870 meses
FRACAS
O que é o FRACAS?
Do inglês Failure Reporting, Analysis and Corrective Action System ou Sistema de Apontamento,
Análise de Falha e Registro de Ações Corretivas é um processo que permite a gestão da falha através
de um ciclo fechado (closed-loop) de etapas para resolução eficaz do problema identificado.
As características fundamentais do FRACAS são:
• Registrar e capturar falhas e problemas.
• Identificar, selecionar e priorizar falhas e problemas.
• Identificar, implementar e verificar ações corretivas para prevenir a recorrência de falhas.
• Fornecer informações sobre análises de falha e ações corretivas a fim de apoiar as análises de
dados para confiabilidade.
• Fornecer relatórios resumidos de contagem de incidentes e métricas de confiabilidade e
qualidade.
História
Desde o final dos anos 70 e através dos Em 24 de julho de 1985, a Hoje em dia, o FRACAS é
O FRACAS como
anos 80, a maiores empresas dos MIL-STD-2155 “Sistema de reconhecido como uma
um processo foi
setores de defesa, aeroespacial, Registro, Análise de Falhas das metodologias mais
originado pela
automotiva e telecomunicações ao e Ações Corretivas” foi eficazes relacionada a
indústria de
redor do mundo investiram milhões de criada como uma engenharia da
defesa e
dólares em desenvolvimento e suporte orientação de aplicação confiabilidade e é
aeroespacial nos
de softwares internos relacionados ao para implementação do aplicada na maioria das
anos 70.
processo FRACAS. FRACAS. indústrias.
História
Com os avanços da tecnologia da informação,

hoje é possível desenvolver todo processo
FRACAS utilizando softwares web-based. Isto
permite se trabalhar uma grande quantidade de
dados e informações em tempo real e
disponibilizá-los para vários usuários ao mesmo
tempo.
Incidentes Versus Problemas
Muitos Incidentes ...algum Problema?
Problemas são gerenciados,

acompanhados e resolvidos através de um
Processo de Resolução de Problemas Identificar
Verificar Investigar
Corrigir Analisar
Incidentes ocorrem
e são reportados!
Este incidentes são
atribuídos a
problemas
Fluxograma FRACAS
closed-loop
FALHA AÇÃO APONTAMENTO

COLETA DE
RECORRENTE IMEDIATA DO INCIDENTE
DADOS
? VIAVÉL?
ANÁLISE DE
FALHA É
APONTAMENTO PROCURAR POR
INVESTIGAR NECESÁRIA?
DA FALHA REGISTROS PARA
INCIDENTE OU
RESOLUÇÃO
REALIZAR
ANÁLISE DE
FALHA
ABORDAR
INCIDENTE EXECUTAR
MONITORAMENTO ABORDAR ANÁLISE DE
INÍCIO
DOS INCIDENTES INCIDENTE FALHA
PROBLEMA
ISOLADO? INÍCIO
ATRIBUIR A UM
PROBLEMA
EXISTENTE
IMPLEMENTAR VERIFICAR IDENTIFICAR E REALIZAR

DEFINIR O
AÇÕES AÇÕES LISTAR AÇÕES ANÁLISE DE
PROBLEMA
CORRETIVAS CORRETIVAS CORRETIVAS CAUSA RAÍZ
PROCESSO DE RESOLUÇÃO DE PROBLEMAS

FRACAS
O FRACAS pode ser aplicado com eficácia em praticamente todo tipo de indústria.
As indústrias onde o FRACAS normalmente é usado são:
• Aeroespacial • Equipamentos Pesados

• Medica • TI
• Eletrônica • Defesa
• Companhias Aéreas • Telecomunicações
• Processos Químicos • Ferroviária
• Óleo & Gás • Automotiva
• Energia • Manufatura
• Infraestrutura/Instalações • Equipamento de Capital
• Utilidades • Operação E Manutenção
• Transporte • Eletrodomésticos
• Etc…
Segmentos Industriais
Hoje em dia, o FRACAS é reconhecido como uma das

metodologias mais eficazes relacionada a engenharia da
confiabilidade e é aplicada na maioria das indústrias.
Benefícios
Um FRACAS eficaz:
• Melhora a confiabilidade/qualidade e disponibilidade!

• Cria responsabilidades!
• Alcança a contenção dos custos!
• Garante a solução de problemas!
• Promove a comunicação e colaboração!
• Valoriza a equipe!
97
Benefícios
O maior benefício do processo FRACAS é sua habilidade de induzir um

sistema fechado e cíclico (closed-loop) coordenado.
• As características de um sistema de ciclo-fechado fornece o controle

e monitoramento necessários para tornar o FRACAS eficaz.
• Isto faz com que os diferentes grupos/entidades na organização

tenham uma comunicação eficaz e implemente as ações corretivas
avaliando a sua eficácia.
Custos Ocultos/Intangíveis
Custo de Reparo
✓ Retreinamento ✓ Responsabilidade
✓ Armazém Sobrecarregado ✓ Perda de Mercado
✓ Investigação de reclamações ✓ Retrabalho
✓ Melhoria da Imagem ✓ Itens Descartados ao invés de reutilizados
✓ Penalizações do Governo ✓ Envio de unidades em estado de falha e suas trocas
✓ Indenizações ✓ Custo de Mão de Obra trocando/reparando as
✓ Itens perecíveis que sofrem devido a espera do reinício da produção unidades falhadas
✓ Dano ao Meio-Ambiente ✓ Tempo de Perda de Produção

✓ Desperdício de Material
Etapas do FRACAS
Apontamento da Falha
Registro de incidentes
A eficácia do processo de Análise de Falhas está relacionado diretamente com a

exatidão e suficiência da entrada dos dados.
Os registros podem ser Incidentes vindos das seguintes situações:
Falhas do Produto em campo Questões de qualidade

Riscos Questões de garantia
Reclamações de clientes Questões de documentação
Sugestões de clientes Investigação pró-ativa
Falhas do processo Etc...
Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3
Casos de melhorias do processo
Questões de segurança
Registro de Incidentes
Existem dois passos relacionados ao apontamento da(s) falha(s):
• Acompanhamento de Incidentes/Problemas:
A falha ou o incidente é identificado e reportado. O pessoal
envolvido é notificado através de ações e status.
• Documentação da Falha:
Todos os dados relacionados as condições em torno do incidente
são registradas.
Registro de Incidentes
Requisitos para um registro eficaz:
• Os registros dos dados devem ser compreensíveis, precisos e

apresentarem uma ordem lógica sequencial.
• Os dados em qualquer momento do processo devem ser

rastreados de volta ao ponto de origem.
• Dados de falhas devem ser compartilhados de forma eficaz e

permitir a disseminação rápida.
Coleta de Dados
Informações Essenciais na Coleta de Dados
Quando um incidente é relatado, os seguintes dados devem ser incluídos (no mínimo):
• Data e hora da ocorrência do incidente.
• Descrição da peça falhada ou número de série se disponível.
• Descrição sucinta do evento
• Descrição detalhada do incidente, incluindo as métricas do tempo disponível.
• Condições do tempo da falha:
Stress ambiental.
Anomalias inesperadas (ex. perda de força).
• Modos/sintomas de falhas e/ou etapas para reproduzir o incidente.

• Qualquer imagem que poderia facilitar uma análise posterior.
Investigação
• A análise de falhas é um processo que ajudará

a determinar a causa raiz da falha.
• E cada falha deve ser analisada completamente
até chegar ao ponto em que a causa(s) da falha
e todos os fatores que contribuem são
identificados.
• Os métodos aplicados podem variar de uma
simples investigação até uma análise
laboratorial mais sofisticada.
Benefícios da Investigação
➢ Melhor entendimento da física da falha
➢ Descobre os problemas não previstos em FMEAs,

Árvores de Falha, Simulações entre outros modelos.
➢ Desenvolve planos de manutenção focados em modos

de falhas descobertos.
➢ Ajuda a conhecer melhor os mecanismos que geram os

modos de falha e suas tendências.
➢ Seleciona melhores materiais no processo para criar

um produto mais robusto.
➢ Modifica manuais de operação e informações para

clientes/operadores.
➢ Melhora os modelos de simulação.

Investigação
É um erro grave formular teorias antes de

conhecer os fatos. Sem querer, começamos a
mudar os fatos para que se adaptem às teorias, em
vez de formular teorias que se ajustem aos fatos.
Sherlock Holmes
Investigação
Dependendo da estrutura organizacional e da natureza do incidente em consideração,

talvez seja necessário envolver estes profissionais:
• Engenheiros de Testes
• Engenheiros de Processos
• Engenheiros de Projetos
• Engenheiros de Qualidade
• Engenheiros de Suporte (Atendimento ao Cliente)
• Fornecedores
• Outros...
A utilização de uma Equipe de Análise é mais que importante, é quase que MANDATÓRIA.
Investigação
Abordagem de uma investigação pode consistir das seguintes etapas:
Isolação e Verificação da falha
Substituição e Verificação do item suspeito
Pesquisa de dados
Documentação
É importante que todas as conclusões da análise de falha sejam apropriadamente documentadas.

O relatório da análise de falha deve incluir:
• Identificação do item que será analisado.
• Identificação do pessoal que realizou a análise.
• Descrição detalhada dos passos seguidos para execução da análise de falha.
• Conclusão sobre as causas raízes da falha
• Recomendações identificando as medidas corretivas apropriadas para serem

implementadas, juntamente com algumas alternativa.
Dicas
Não enfrentar a causa raiz é como um lutador amador em um ringue de boxe…
Quando ele é atingido, suas mãos vão onde está a dor, permitindo que o seu adversário
acerte-o em outros lugares…
--- adaptado por

Demosthenes
Dicas
Enquanto executar uma investigação de falha, o histórico do item deve ser considerado a fim
de evitar análises duplicadas.
O objetivo final do processo de investigação da falha é identificar e verificar as suas

verdadeiras causas raízes.
Para fazer isto, a investigação deve ser conduzida até o nível mais baixo físico, humano ou de
processo para definir os mecanismos de contribuição da falha e verificar os seus potenciais
efeitos.
Isto pode ser alcançado através de uma técnica de Análise de Causa Raiz (RCA).
Analise de Causa Raíz
Definição, Conceito e Métodos
Conceito RCA
Root Cause Analysis
“Root Cause Analysis é uma abordagem estruturada para

identificar os fatores que resultaram na natureza, na
magnitude, na localização, e no momento dos resultados
prejudiciais (consequências) de um ou mais eventos
passados, a fim de identificar quais os comportamentos,
ações, omissões e ou condições precisam ser mudadas
para evitar a recorrência de resultados semelhantes
prejudiciais e assim identificar as lições a serem
aprendidas promovendo as melhores práticas com a
melhores consequências observadas ou sentidas.”
Conceito RCA
Root Cause Analysis
Uma metodologia para analisar de modo lógico os

eventos de falha e identificar todas as causas a nível
físico, humano e primário.
O RCA Estabelece uma união de fatores baseado em

evidências.
Ou seja, exibe a relação entre os fatos observados e

as teorias levantadas.
Metodologias RCA
Técnicas de Análises
Existem uma grande variedade de técnicas que estudam a causa raíz da falha.
Dentre estas destacamos as mais conhecidas ou usuais:
• Diagrama de Árvore de Causa (Root Cause Tree)
• Análise por Árvore de Falha (Fault Tree Analysis)
• Diagrama de Ishikawa (Fishbone Diagram)
• Matriz 5 Porquês (5 Why’s)
• Diagrama de Causa e Efeito (Effect Cause Diagram)
• Análise dos Efeitos e Modos de Falha (FMEA)

5 Porquês
5 Porquês
Originalmente desenvolvida por Sakichi Toyoda e aplicada

no Sistema de Produção da Toyota Motor Corporation, a
técnica é iterativa e bem simples e por este motivo ela é
uma das técnicas mais utilizadas para identificação da
causa raiz de um defeito ou problema.
Para Toyoda, após 5 questionamentos sobre qualquer

determinado problema é possível identificar a causa raíz
dele e então resolvê-lo.
5 Porquês
Cuidados ao realizar o 5 Porquês

1. Certifique-se de que todas as pessoas entendam o problema.
2. Saiba distinguir as causas dos sintomas.
3. Preste atenção à lógica da relação de causa e efeito.
4. Tente tornar as respostas mais precisas.
5. Não tire conclusões precipitadas.
6. Baseie as respostas em fatos e conhecimento.
7. Avalie o processo, não as pessoas.
8. Nunca deixe "erro humano", "desatenção do trabalhador", "culpar
John", etc. como a causa raiz.
9. Promova um clima de confiança e sinceridade.
10. Faça a pergunta "Por quê?" até que a causa raiz seja determinada, ou
seja, a causa cuja eliminação impedirá que ela ocorra novamente.
5 Porquês
Não há uma regra para definir onde a pergunta por quê já

não é mais necessaria, isso irá depender muito do contexto
de cada situação e organização
Perguntas muito longas devem ser evitadas pois elas podem

confundir os participantes além de direcionar as respostas e
este direcionamento pode causar a não identificação da
causa raiz.
5 Por quês - Abordagem
Ele caiu enquanto

Por que o homem quebrou a perna ? carregava um pacote
Havia uma poça de

óleo
Por que ele caiu enquanto carregava um pacote?
Um selo estava
vazando
Por que havia uma poça de óleo?
Você precisa decidir se

há necessidade de ir
Por que o selo estava vazando? mais longe
5 Por quês - Abordagem da Sequência de Eventos
Vamos usar o exemplo anterior para explicar a abordagem de sequência de eventos.

Vamos supor que tenhamos gravado o evento, o que veríamos em ordem cronológica?
Vazamento de Óleo acumulado Homem Homem levado

óleo do selo no chão Escorrega ao Hospital
Vamos agora supor que você foi intimado a investigar este acidente e não possui nenhuma
evidência em vídeo mas acabou de receber estes quatro fatos.
O que você gostaria de perguntar?
5 Por quês - Abordagem da Sequência de Eventos
Vazamento de Óleo acumulado Homem Homem levado

óleo do selo no chão Escorrega ao Hospital
A quanto tempo está instalado? Há quanto tempo estava A quanto tempo isto aconteceu?
vazando?
O selo está operando desde de O trabalhador estava com pressa?
novo ou já foi substituído? Qual era o tamanho da
Quão boa estava a iluminação?
área do derramamento?
Qual o MTBF do selo?
Ele deveria estar andando naquele local?
Já vazou antes?
Estas perguntas devem ser feitas para comprovar as respostas dadas através da geração de
evidências ou para gerar possibilidades de soluções para as causas identificadas.
Processo de Resolução de Problemas
Vantagens Desvantagens
Este é um método de fácil aplicação, ou seja, É uma análise de pensamento linear, ou seja, o método
não há dificuldades no seu entendimento e sempre induz o analista a seguir uma única linha de
aplicação. investigação.
E o resultado da análise sempre induz a uma única
resposta.
Por este motivo o método não é o mais indicado para
análise de eventos complexos.
5 Porquês
PROBLEMA
?
?
?
?
?
Diagrama de
Ishikawa
Ishikawa
Conhecido também como “Espinha de Peixe” e originalmente proposto pelo engenheiro

químico Kaoru Ishikawa, sua primeira utilização foi nos anos 40. O Diagrama de Ishikawa
trata a relação hierárquica que ocorre entre a causa de um evento e seu efeito.
Segundo observações dele, a referência “6M” da manufatura industrial, foi inserida em seu
diagrama.
Ishikawa
Ishikawa
Máquina:
Se a macrocausa identificada pela equipe

responsável pela Análise de Causa da falha
analisada estiver atrelada ao equipamento ou
maquinário relacionado ao problema.
Ishikawa
• O equipamento sofre manutenção

manutenção apropriadamente?
apropriadamente?
(por exemplo, programação da manutenção preventiva diária/semanal/mensal)
• O equipamento ou software possui características para suportar nossas necessidades/emprego?
• A máquina foi apropriadamente programada?
• O ferramental/dispositivo de fixação são adequados para o trabalho?
• A máquina
máquina tem
tem aa proteção
proteçãoadequada?
adequada?
• O equipamento foi utilizado dentro de suas capacidades e limitações?
• Todos os controles incluindo botão de parada de emergência estão claramente etiquetados e/ou codificados com
ou tamanhos diferenciados?
• O equipamento é aplicado
aplicado corretamente
corretamentepara
paraum
umdado
dadotrabalho?
trabalho?
Ishikawa
Método
Se a macrocausa estiver atrelada a falta de

procedimentos ou a de procedimentos
incompletos tanto de operação quanto de
manutenção.
Ishikawa
• A ferramenta correta foi utilizada?
• A máquina foi apropriadamente programada?
• Um estudo de capacidade foi realizado para este processo?
• O processo está sobre Controle Estatístico do Processo (SPC)?
•• As
As instruções
instruções dede Trabalho
Trabalho estão
estão claramente
claramente escritas?
escritas?
• São a prova de erro os dispositivos/técnicas empregadas?
• As instruções de trabalho estão completas?
• As
As normas
normasdede
trabalho estão
trabalho atualizadas?
estão atualizadas?
• O manuseio/embalagem está especificado adequadamente?
• O processo foi alterado?
•• As
As características
características criticas do processo
criticas para segurança
do processo estão claramente
para segurança explicitas para
estão claramente o Operador?
explicitas para o Operador?
Ishikawa
Mão de Obra
Se a macrocausa identificada pela equipe responsável

pela Análise de Causa da falha analisada, estiver
atrelada a erros de operação ou erros de execução das
tarefas de manutenção ou devido ao
desconhecimento dos procedimentos.
Ishikawa
• O
O documento
documentofoifoi
interpretado apropriadamente?
interpretado apropriadamente?
• O treinamento adequado foi realizado para a pessoa que realizou/administrou a tarefa?
• Um julgamento profundo é necessário para realizar a tarefa?
• As normas para o julgamento estão disponíveis?
• Há uma fadiga ou fator de mitigação?
• A eficiência
eficiênciadodo trabalho
trabalho é aceitável?
é aceitável?
• Ele é responsável?
• Ele é qualificado?
• Ele é experiente?
• Ele está clinicamente apto e saudável?
• Quão
Quão experiente
experienteé oéindividuo na execução
o individuo desta tarefa?
na execução desta tarefa?
• Será que ele pode realizar a operação sem erros?
Ishikawa
Medida

atrelada a erros de apresentação de parâmetros
relevantes para a operação do equipamento.
Ishikawa
• Será que o medidor possui uma data de calibração válida?
• O
O medidor
medidorapropriado
apropriadofoi usado parraparra
foi usado medirmedir
a peça,aprocesso, componente,
peça, processo, etc.?
componente, etc.?
• O software ou hardware precisa ser atualizado?
• Uma vasilha, barril, etc. foi rotulado apropriadamente?
• As medidas realizadas variam significativamente de operador para operador?
• Os operadores possuem uma resistência ao usar indicadores prescritos?
• O medidor
medidorestá
está calibrado
calibrado adequadamente?
adequadamente?
• O medidor
medidorpossui
possui uma
uma resolução
resolução de medição
de medição adequada?
adequada?
• Toda as informações necessárias estão disponíveis e atualizadas?
• A informação pode ser verificada ou cruzadas?
• Alguma informação foi alterada ou feita recentemente e nós temos uma maneira de manter as informações atualizadas?
Ishikawa
Meio Ambiente

atrelada as condições ambientais e de operação no
momento da falha.
Ishikawa
• O processo é afetado
afetado por
por mudanças
mudançasna
natemperatura
temperaturano
nodecorrer
decorrerde
deum
um dia?
dia?
• O processo é afetado pela umidade, vibração, ruído, iluminação, etc.?
• O processo é realizado em um ambiente controlado?
• Há distrações
distrações associadas
associadaspor
porruído,
ruído,temperaturas
temperaturasdesconfortáveis,
desconfortáveis,iluminação
iluminaçãofluorescente,
fluorescente,etc.?
etc.?
• O equipamento é afetado pelo ambiente?
• O ambiente influenciou as ações do indivíduo?
• A influencia
influencia do
do ambiente
ambienteééconsiderada
consideradanas
nasmedições?
medições?
Ishikawa
Material

atrelada a especificações da matéria-prima que está
sendo processada no momento da falha.
Ishikawa
• Uma Folha de Dados de Segurança do Material (MSDS) está prontamente disponível?
• O Material foi testado apropriadamente?
• O material foi substituído?
• Os fornecedores do processo estão definidos e controlados?
• A matéria
matéria prima
prima estava
estavacom
comdefeito?
defeito?
• A matéria prima estava com o tipo errado para o trabalho?
• Exigências de qualidade são adequadas para o âmbito da função?
• O material
material estava
estava contaminado?
contaminado?
• O material
material foi
foi manuseado
manuseadoapropriadamente
apropriadamente(armazenado,
(armazenado,dispensado,
dispensado,usado
usado&&descartado)?
descartado)?
Ishikawa
Máquina Método Material

Falta de procedimento
Quebra do Rotor
de lubrificação Água contendo cloro
Rolamento Travado
Presença de corpo
Falta de instrução no
estranho na água
procedimento existente Problema
Recorrência de Não
Bombear água
Umidade elevada
Mantenedor inexperiente
Resolução insuficiente
Altas mudanças de
temperatura durante o dia
Operador não qualificado Medidor descalibrado
Presença de poeira no ar
Mão de Obra Meio Ambiente Medida

Ishikawa
Este método também é de fácil compreensão. Ele não permite criação de uma lógica de relacionamento
entre as causas e o problema analisado.
Este método já permite a criação de diferentes linhas
de pensamento. O método é limitado em profundidade.
O resultado da análise permite mais de uma resposta

para o mesmo problema.
Árvore de
Causa
Árvore de Causa
Há indícios que o método de árvore de causas foi desenvolvido na França

em meados da década de 70, para análises de acidentes, isto pois um
acidente, geralmente, provém de situações complexas e que por isso,
quase sempre, é resultado de uma sequência de várias causas.
No Brasil não se vê muita referência bibliográfica sobre este método que

tem suas aplicações mais difusas na aviação para as análises dos
acidentes aéreos.
Árvore de Causa
Evento Principal: é o objeto de estudo da análise. É o acontecimento que exige a prevenção. É o

incidente.
Fato: é sintoma do evento principal. É a consequência que pode ser vista, ouvida ou sentida. É tudo
aquilo que pode ser constatado após a ocorrência do evento principal.
Hipótese: é a suposição que se admite, independentemente do fato de ser verdadeira ou falsa mas que
poderia provocá-la. Sendo comprovada e validada por testes ou verificações experimentais passa a ser
classificada como causa secundária.
Hipótese Descartada: é a hipótese checada e descartada
Causa Secundária ou Hipótese Aceita: é a hipótese checada, comprovada e validada.
Causa Física: é a razão direta à causa secundária. Sendo o elemento físico que a provocou
(equipamento, componente, item, etc...)
Causa Humana: é a razão direta à causa secundária. Sendo o elemento humano que a provocou
(comportamento, habilidade, atitude, etc...)
Causa Primária é a razão direta à causa secundária. Sendo o elemento organizacional ou de gestão que
a provocou (treinamento, instrução, política, cultura, procedimento, etc...)
Árvore de Causa
Porta OU
É a regra individualidade. Se qualquer evento de entrada na porta ocorrer, independente
aos outros, o evento de saída na porta acontece.
Porta E
É a regra da simultaneidade. Se todos os eventos de entrada na porta ocorrerem
simultaneamente, o evento de saída na porta acontece.
Porta E/OU
É a regra da combinação entre as portas anteriores. Se pelo menos 1 evento de entrada na
porta ocorrer ou todos ocorrerem simultaneamente, o evento de saída na porta acontece.
Árvore de Causa
Exemplo – Máquina fotográfica digital não Funcional

Exemplo
• Faz uma semana que José mudou para um imóvel recém construído.
• Ao tentar fotografar o imóvel com a sua Máquina Fotográfica Digital a mesma não ligava.
• Percebeu que tanto o monitor LCD quanto o LED indicador de “Máquina Ligada” não acendiam.
• A máquina, as quatro baterias/pilhas recarregáveis, e o carregador de baterias foram adquiridos em uma

loja de eletrônicos a dois meses atrás e já os utilizou diversas vezes.
• A última vez que utilizou a máquina para fotografar foi a quinze dias e a mesma funcionou perfeitamente.
• O carregador foi conectado na noite anterior, para recarregar as quatro baterias, em uma tomada do
escritório.
Este exemplo contém informações hipotéticas!

Árvore de Causa
Exemplo
LED NÃO ACENDE MONITOR LCD NÃO ACENDE
OU
Fatos:
O que foi percebido no
momento da falha
Bateria
Máquina
Sem carga Bateria Circuito
Sem
Com Eletrônico da
Bateria
Polaridade Maq.
Invertida Danificado
Hipóteses:
Tudo que poderia ter
dado origem ao Evento anterior.
Considerar todas as causas possíveis e
Este exemplo contém informações hipotéticas! aceitáveis
Árvore de Causa
Comprovação das Hipóteses
Máquina Sem Bateria / Polaridade Invertida:

• Abriu o compartimento e confirmou a existência das quatro baterias.
• Também verificou que as polaridades estavam corretas
Circuito eletrônico danificado:

• Testou a máquina com pilhas comuns e a mesma funcionou
Árvore de Causa
Exemplo
OU
Testar cada hipótese e/ou

Bateria Sem Máquina Sem Bateria com Polaridade Circuito Eletrônico da
Carga
Usar o Processo de
Bateria Invertida Máquina Danificado
Eliminação
Hipótese
Aceita Hipóteses Descartadas
Este exemplo contém informações hipotéticas!

Árvore de Causa
Exemplo
OU

Carga Bateria Invertida Máquina Danificado
OU
Fim da Bateria Nova Bateria (Em

Vida (Sem Carga Uso) Não Foi
Útil Inicial)1 Carregada
Árvore de Causa
Bateria Nova (Sem Carga Inicial):
• Baterias já haviam sido recarregadas e utilizadas

anteriormente.
Fim de Vida Útil:
• Baterias foram adquiridas a dois meses atrás, com vida útil

especificada muito superior a tal período.
• Teste: após recarregar, utilizando um outro carregador, em uma

outra tomada, as baterias funcionaram.
Árvore de Causa
Exemplo
OU

OU
Fim da vida Bateria Nova (Sem Bateria (Em Uso) Não

útil Carga Inicial) Foi Carregada
OU
Esqueceu de Tomada Carregador

Recarregar Elétrica sem Defeituoso
Energia
Árvore de Causa
Esqueceu de Recarregar:
• O carregador foi utilizado na noite anterior.
Tomada Elétrica Sem Energia:

• Confirmada, com uso de um multímetro foi constatado que a tomada do escritório
estava desenergizada.
Carregador Defeituoso:
• Após testar o carregador em outra tomada energizada, verificou-se que o mesmo
não estava recarregando as baterias. Um segundo carregador, recarregou as
baterias normalmente.
Árvore de Causa
Exemplo
OU

OU
Fim da Bateria Nova (Sem Bateria (Em Uso) Não

vida útil Carga Inicial) Foi Carregada
OU
Esqueceu de Tomada Elétrica Carregador

Recarregar sem Energia Defeituoso
1
Árvore de Causa
Exemplo
Tomada
Elétrica Sem
Energia
OU
Queda Instalação
Geral de Tomada Elétrica
Energia Defeituosa Defeituosa
Árvore de Causa
Queda Geral de Energia:

• Varias tomadas estavam energizadas, iluminação funcionando.
Tomada Defeituosa:
• Tomada foi retirada e foi verificado que estava em bom estado.
Instalação Elétrica Defeituosa:
• Ao retirar a tomada, observou-se que os cabos não estavam

conectados aos terminais da mesma (ainda estavam com fita
isolante nas suas extremidades.
Árvore de Causa
Exemplo
Tomada
Elétrica Sem
Energia
OU
Queda Geral de Energia Tomada Defeituosa Instalação Elétrica Defeituosa
E/OU
Montador não
Cabos não foram testou a instalação
conectados ao
terminal da
tomada E/OU
Instalada por Serviço sem

ajudante supervisão
sem de alguém
treinamento experiente
Árvore de Causa
Este método já permite a criação de diferentes linhas Este método é um pouco mais complexo e por este
de pensamento motivo que ele somente é utilizado em investigações
Ele permite a criação de uma lógica de relacionamento que exijam um pouco mais de complexidade.
entre as causas e o problema analisado.
O resultado da análise permite mais de uma resposta
para o mesmo problema.
Todas as linhas de investigação propostas são expostas
Processo de Resolução de
Problemas
Ao longo dos anos, muitas metodologias de resolução de problemas evoluíram e foram utilizados
de modo eficaz
Todas as metodologias de resolução de problemas possuem passos padronizados para analisar e

corrigir os problemas eficientemente.
A fim de se obter sucesso, uma metodologia precisa abordar a maioria dos aspectos do processo
FRACAS.
As metodologias mais usadas na indústria hoje são:
• PDCA
• DMAIC
• 8D
A maioria das empresas usam uma das metodologias acima ou desenvolvem processos híbridos.
O mais importante é que qualquer que seja o processo, ele deve ser bem documentado e
compreendido pelos colaboradores, para ser seguido de forma consistente e ter passos suficientes
para não deixar “lacunas” no processo de resolução.
PDCA
PDCA (Plan, Do, Check, Action)
O PDCA é um método iterativo de gestão de quatro passos, utilizado para o controle e melhoria
contínua de processos. É também conhecido como o ciclo de Deming ou ciclo de Shewhart e o
mesmo é constituído das seguintes etapas:
• Planejar (plan)
• Fazer (do)
• Checar (check)
• Agir (act)
PDCA (Plan, Do, Check, Action)
Planejar (plan): identificação do processo,

equipamento ou indicadores que precisam Fazer (do): Implementação do que
ser melhorados, ou seja definição do foi planejado e acompanhamento
escopo, que precisa ser claro além da do seu progresso
definição de como o problema será
abordado. P D
Agir (act): uma vez obtido sucesso
no plano, os resultados são
documentados e se for o caso ele se
A C Checar (check): Análise de
resultados obtidos com a execução
do plano e, se necessário,
torna o novo padrão. reavaliação do plano.
8D
Processo de Resolução de Problemas 8D
O 8D é uma metodologia para resolução de problemas para a melhoria

de um produto ou de um processo o qual está estruturado em 8 passos
enfatizando a sinergia da equipe.
A abordagem 8D pode ser usada para identificar, corrigir e eliminar a

recorrência de problemas.
O processo 8D pode ser usado para abordar questões como falhas

recorrentes, principais não-conformidades e reclamações de clientes.
História
O Governo dos EUA foi o primeiro a usar um processo como o 8D durante a Segunda Guerra
Mundial, referindo-se a ele como Norma Militar 1520: “Corrective Action and Disposition System for
Nonconforming Material.”
O processo 8D foi primeiramente documentado pela Ford Motor Company em 1987 em um manual
de curso intitulado de “Resolução de Problemas Orientadas por Equipes.” antes de ser nomeado 8D
o processo foi chamado de “Team Oriented Problem Solving” ou “TOPS” e hoje é amplamente
conhecido como “TOPS 8D.”
No final da década de 90, a Ford desenvolveu uma versão revisada do processo 8D, oficialmente
intitulada de "Global 8D" (G8D), que é o padrão global da Ford e de muitas outras companhias na
cadeia de abastecimento automobilístico. A principal alteração foi a adição da disciplina D0
(transformando-o em 9 disciplinas no total).
Processo de Resolução de Problemas 8D
Preparação para o
Processo 8D-D0
Estabelecendo a Equipe Escolher e Verificar Ações

D1 Corretivas Permanentes
D5
Descrição do Problema
D2 Implementar Ações
Corretivas Permanentes
D6
Implementar e Verificar
Ações de Contenção
D3 Prevenir Recorrência – D7
Identificar e Verificar
a Causa Raiz Parabenizar a Equipe – D8
D4
D0: Preparação para o Processo
• Avaliação da aplicabilidade do processo, pois o 8D não deve ser aplicado para todo e
qualquer problema de uma organização pois se trata de uma ferramenta trabalhosa que
envolve vários passos e conta com o envolvimento de uma equipe de pessoas, o que pode
tornar os custos elevados.
• Antes de começar a montar uma equipe para resolver o problema, você precisa planejar
sua abordagem. Isso significa pensar sobre quem estará na equipe, qual é o seu período de
tempo e quais recursos você precisará para resolver o problema em questão.
D1: Estabeleça a Equipe
• Durante este estágio, a equipe deve ser montada, incluindo indivíduos com conhecimento,
tempo, autoridade e habilidades para resolver problemas e implementar ações corretivas.
• As seguintes atividades devem ser realizadas no D1:
o Determinar se o problema precisa de uma abordagem em equipe ou se ela pode ser uma
simples abordagem individual.
o Uma vez que a equipe se torne necessária, os membros da equipe devem ser selecionados e
o líder da equipe deve ser nomeado.
o O objetivo da equipe deve ser identificado e ele deve ser claro, mensurável e verificável por
todos os membros da equipe.
D2: Descreva o Problema
• O Problema deve ser definido em termos mensuráveis. A descrição deve ser especifica e
quantificada quando possível.
o Uma descrição preliminar do problema deve ser desenvolvida.
o Deve-se verificar se o problema descrito é o problema verdadeiro e não um sintoma

de um problema mais profundo.
o Uma descrição detalhada do problema deve ser fornecida
o O problema estabelecido deve ser revisto para refletir novas informações

introduzidas a partir de análises realizadas. Além disso, também deve ser verificado
se todos os principais (incidentes associados(s) iniciados) estão em pleno acordo
com a descrição do problema entendido pela equipe.
D3: Implementar e Verificar Ações de Contenção
• Algumas ações temporárias devem ser tomadas para conter o problema e, se aplicável,
proteger as partes interessadas até que uma ação permanente seja implementada.
• As seguintes atividades devem ser executadas no D3:
o Qualquer máquina defeituosa deve ser retirada ou isolada.
o Possíveis ações de contenção devem ser identificadas, avaliadas e implementadas.
o Um registro das ações de contenção e seus resultados devem ser mantidos.
o A eficácia das ações de contenção devem ser monitoradas e verificadas.

D4: Identificar e Verificar as Causas Raízes
• Neste estágio, todas as causas que resultaram na ocorrência do problema são identificadas.
o O processo que gera a ocorrência do problema em primeiro lugar deve ser identificado e
compreendido.
o Todos os registros de análise de falha de incidentes associados devem ser revistos e

considerados na análise.
o Todas as potenciais causas devem ser listadas.
o Todas as potenciais causas devem ser transformadas em causas prováveis através do

processo de filtragem.
o As causas prováveis devem ser investigadas e os dados devem ser coletados para provar
qual é a causa raiz do problema.
D5: Escolher e Verificar Ações Corretivas
• Neste estágio, ações corretivas são escolhidas para eliminar a causa raiz do problema.
o Possíveis ações corretivas para eliminar a causa raiz devem ser sugeridas.
o Todas as possíveis ações permanentes/ longo-prazo devem ser listadas.
o Uma lista de alterações recomendadas para o processo ou sistema deve ser desenvolvida.
Estas alterações podem ser modificações ou melhorias na especificação, nos treinamentos, no
sistema de gestão, no sistema de operação, nas práticas e/ou nos procedimentos.
o As escolhas das ações corretivas disponíveis devem ser baseadas em vários fatores (tais como,
tempo, impacto no processo).
o As melhores ações corretivas permanentes devem ser escolhidas.

D6: Implementar Ações Corretivas
• Neste estágio, a implementação dos planos deve ser desenvolvida e executada.
o O plano de implementação deve documentar qualquer solicitação de alteração no processo

e escolher os controles necessários para garantir que a causa raiz seja eliminada. Qualquer
problema em potencial que possa ocorrer deve ser identificado.
o As ações corretivas permanentes devem ser implementadas de acordo com o plano.

D7: Prevenir a Recorrência
• Neste estágio, possíveis ações devem ser identificadas e implementadas afim de prevenir a
ocorrência de problemas iguais ou similares no futuro.
o A eficácia das ações corretivas devem ser verificadas e monitoradas. Se necessário, controles
adicionais devem ser implementados.
o Testes de Verificação devem ser realizados a fim de confirmar que a ação corretiva
selecionada tenha resolvido o problema.
o Relatórios de Incidentes devem ser monitorados para garantir que os mesmos problemas
não recorram.
o Se necessário, as ações de contenção implementadas anteriormente devem ser removidas

ou modificadas.
D8: Parabenizar a Equipe
• Neste estágio final, os esforços coletivos da equipe devem ser reconhecidos.
o O conhecimento e as lições aprendidas devem ser compartilhados dentro da

organização.
o O trabalho da equipe deve ser publicado e comunicado apropriadamente.
o O esforço da equipe deve ser reconhecido através de prêmios, presentes ou cartas de

reconhecimento da gestão.
• Este passo é frequentemente ignorado na maioria das organizações

DMAIC
Processo de Resolução de Problemas DMAIC
O DMAIC é uma estratégia de qualidade orientada por dados para melhoria, e é uma parte
integral de qualquer iniciativa de Qualidade Seis Sigma.
O processo DMAIC deve ser usado quando um produto ou processo já existente não está
atendendo as expectativas desejadas ou não está sendo executado de acordo com as suas
especificações.
Etapa 1: Definir
• A proposta deste estágio é definir o assunto que será abordado e consequentemente

estabelecer o objetivo do cliente (interno/externo). Este estágio pode ser dividido em três
passos:
o Determinar se o problema necessita de uma abordagem por toda a equipe ou por um único
indivíduo.
o Quando da criação de uma equipe, os membros da equipe devem ser selecionados e deve
ser escolhido um líder.
o O objetivo da equipe deve ser muito bem esclarecido para todos os membros da equipe.
Etapa 2: Medir
• O problema deve ser definido em termos mensuráveis. A descrição deve ser específica e
quantificada sempre que possível. As seguintes atividades devem ser executadas:
o Entrevistas com os envolvidos a fim de obter mais detalhes do problema abordado
o Coleta de dados de várias fontes para determinar os tipos de defeitos e suas métricas.
o Deve verificar se o problema descrito é o real problema e não um sintoma de um problema

mais grave.
o Selecionar o que precisa ser medido, quais podem ser as medidas de entrada ou de saída.
o Desenvolva um plano de coleta de dados, o qual pode incluir uma frequência de amostragem,
quem executará as medidas e os instrumentos de medida se aplicável.
Etapa 3: Analisar
• Depois dos dados serem coletados, eles serão analisados para determinar a causa raiz dos
problemas. Os métodos que são normalmente usados para realizar as análises são:
o Análise de Causa Raiz
✓ Árvore de Causa
✓ Árvore de Falha
✓ Diagrama de Ishikawa
✓ Matriz 5 Porquês
Etapa 4: Melhorar
• Uma vez que as causas raízes tenham sido identificadas, o processo ou equipamento é
melhorado para eliminar as causas raízes.
• Neste estágio, o objetivo é identificar, avaliar e selecionar as ações corretivas apropriadas.
• No caso de um processo, uma abordagem gerencial deve ser desenvolvida a fim de auxiliar a
adaptação da organização as mudanças introduzidas pela solução implementada.
Etapa 5: Controlar
• A proposta deste estágio é estabelecer um controle da melhoria alcançada no

estágio anterior.
• O sucesso das melhorias implementadas deve ser verificado.
• Um plano de monitoramento contínuo deve ser desenvolvido e implementado.

Processo de Resolução de Problemas DMAIC
Definir
Medir
Analisar
Melhorar
Controlar
Ferramentas de Apoio
5W1H, 5W2H e
5W3H
5W1H, 5W2H e 5W3H
• Excelentes ferramentas de gestão, as técnicas 5W1H, 5W2H e 5W3H são Matrizes de Responsabilidades
mais otimizadas que as tradicionais e trazem uma efetividade mais objetiva e produtiva pois ela visa o
máximo de clareza e eficiência.
• Tidas como planos de ação, tais ferramentas são originárias na Qualidade e fazem parte das 40
Ferramentas e Técnicas de Gerenciamento de Merhi Daychoum.
• A seguir as características particulares de cada versão acima.

5W1H, 5W2H e 5W3H
What?
• Qual atividade será necessária?
• Quais atividades são dependentes dessa?
• Quais atividades são necessárias para o início dessa?
• Que produto o processo produz?
• Qual o grau de satisfação do cliente com o processo?
• Quais os insumos necessários?
• Quais os resultados dessa atividade?
• Quais são os indicadores de desempenho do processo?
• Quais são as metas, padrões e estratégias a serem adotadas?
• Quais são os métodos e tecnologia empregada?
5W1H, 5W2H e 5W3H
When?
• Quando será o início da atividade?
• Quando será o término previsto?
• Quando serão as reuniões presenciais?
• Quando providenciar a aquisição?
• Quando começar o envolvimento dos clientes com o processo?
• Quando terminar o envolvimento dos clientes com o processo?
• Quando o processo deve ser avaliado?
• Quando o processo deve ser executado?
• Quando cada etapa do processo deve ser executada?
• Quando iniciar os estudos e as análises?
5W1H, 5W2H e 5W3H
Where?
• Onde a atividade será executada?
• Onde serão feitas as reuniões presenciais da equipe?
• Onde o processo é planejado?
• Onde o processo executado?
• Onde o processo é avaliado?
• Onde o processo deveria ser executado?
5W1H, 5W2H e 5W3H
Why?
• Porque essa atividade é necessária?
• Porque essa atividade não pode fundir com outra atividade?
• Porque A, B e C foram escolhidos para executar essa atividade?
• Porque esse processo existe?
• Para que esse processo existe?
• Porque deve ser feito desta maneira?
5W1H, 5W2H e 5W3H
Who?
• Quem executará determinada atividade?
• Quem depende da execução dessa atividade?
• Quem são os envolvidos neste processo?
• Quem são os fornecedores envolvidos?
• Quem são os clientes envolvidos?
• Quem são os gerentes do processo?
• Quem participa das decisões?
• Quem deveria executar o processo?
• Quem deve estar presente para o início desta atividade?
5W1H, 5W2H e 5W3H
How?
• Como essa atividade será executada?
• Como acompanhar o desenvolvimento dessa atividade?
• Como A, B e C vão interagir para executar essa atividade?
• Como o processo é planejado?
• Como o processo é executado?
• Como o processo é avaliado?
• Como as informações são registradas e disseminadas?
• Como é avaliada a satisfação do cliente?
• Como está o desempenho do processo?
5W1H, 5W2H e 5W3H
How Much?
• Quanto custará esta atividade?
• Quanto custará esta paralização?
• Quanto considerará para a contingência?
• Quanto disponibilizar de recursos financeiros?
• Quanto tempo está previsto para esta atividade?
How Many?
• Quantas pessoas atuarão neste processo?
• Quantos testes são necessários?
• Quanto deste produto comprar?
• Quantos profissionais são necessários?
• Quantos equipamentos estão disponíveis?
5W1H, 5W2H e 5W3H
How Measure?
• Como será checado e validado o resultado desta atividade?
• Como serão medidos os indicadores desta implementação?
• Como identificar o resultado positivo da atividade?
• Como identificar o resultado negativo da atividade?
• Quais instrumentos de medição utilizar para esta atividade?
5W1H, 5W2H e 5W3H
5W1H 5W2H 5W3H

• WHAT? • WHAT? • WHAT?
O que? O que? O que?
• WHEN? • WHEN? • WHEN?
Quando? Quando? Quando?
• WHERE? • WHERE? • WHERE?
Onde? Onde? Onde?
• WHY? • WHY? • WHY?
Porque? Porque? Porque?
• WHO? • WHO?
• WHO?
Quem? Quem?
Quem?
• HOW? • HOW?
• HOW? Como? Como?
Como? • HOW MUCH? • HOW MUCH?
Quanto? Quanto?
• HOW MEASURE?
Como medir?
5W1H, 5W2H e 5W3H
Matriz de Responsabilidades e Atividades 5W1H 5W2H 5W3H
WHAT WHERE WHEN WHO WHY HOW HOW MUCH HOW MEASURE
Evitar uma
Implementar uma Segundo padrão de Redução na quantidade
Bomba da Casa Fernando parada
substituição 25/12/2000 revisão de tarefas 50.000 un de manutenções
de Máquinas Pessoa emergencial
preventiva de manutenção corretivas
do sistema
Programa de
Capacitar Linha de Machado de Evitar erros de Redução na quantidade
01-04-2002 capacitação do 30.000 un
Operadores Produção 1 Assis operação de paradas de produção
fornecedor
Reduzir o Seguindo processo

Redução na
Mudar local da tempo de de Mudança
Eça de Disponibilidade e lucro
oficina de Na Manutenção 01-01-2001 atraso conforme padrão 100.000 un
Queiroz cessando da linha de
manutenção logístico da estabelecido na
produção 1
manutenção organização
Brainstorming
Brainstorming
• Literalmente do inglês, brainstorming poderia ser traduzido como "tempestade cerebral“.
• Similar a uma dinâmica de grupo é também feito com um grupo seleto de profissionais (pessoas)
que interagem entre si afim de discutir determinado tema (assunto) para o seu entendimento
comum e assim se poder propor novas idéias que possam ser aplicadas de forma efetiva e eficaz no
sentido de oferecer sugestões para melhoria de determinado tópico do tema o dele todo.
• O objetivo central dessa filosofia é gerar o maior número de idéias/sugestões popostas, sem
criticá-las, desprezá-las e|ou denigrí-las para então posterior julgamento de todas elas.
Brainstorming
Existem 2 formatos mais usuais de sua aplicação:

• Formato Estruturado
O brainstorming é feito por rodadas e assim todos, sem exceção, paraticipam dele.
• Formato Não-Estruturado
O brainstorming é feito conforme a iniciativa do participante em expor sua idéia e|ou é iniciado
pelas indicações do Facilitador do grupo.
As premissas básicas para se aplicar um brainstorming são:
• Desejar entender, ajustar, corrigir ou alterar um tema determinado e selecionado por um juízo
comum.
• Convocar um grupo multidiciplinar associado ao conhecimento do tema que será discutido.
• Definir 1 Facilitador adequado e competente para o grupo convocado independente do grau de
conhecimento deste profissional no tema selecionado.
Brainstorming
Desgaste Falta
da peça de
procedimento
Método do Post-it problema
A ideia neste método é reunir a equipe e municiá-los com post-its e caneta, e depois
Erro do
liberar em um quadro branco ou espaço na parede as ideias propostas. operador
chuva
É dado um tempo para que os participantes escrevam suas deias nos post-it e ao final
deste período, solicite a todos que entreguem os seus post-its ao facilitador que os
moverá para uma quadro branco ou espaço dedicado para a exposição das ideias.
Após este período o grupo pode comentar as ideias expostas, para que elas possam ser
refinadas pelo grupo.
Com isso, o objetivo é fazer com que todos se estimulem com a chuva de sugestões
Para aliviar a pressão de um ambiente que possa julgar as ideias criativas de seus
membros.
Diagrama de
Pareto
Gráfico de Pareto
• Desenvolvido por Vilfredo Pareto no final do século XIX (1897), o estudo no campo da economia, avaliou
modelos que descreviam a distribuição desigual das riquezas da população.
• A conclusão do estudo foi chamado de “Princípio de Pareto” que relatava que 20% da população ficava com
80% da arrecadação enquanto que os outros 80% dividiam os 20% restantes da arrecadação – mera
concidência ou pura realidade do século XXI?!
• Joseph Moses Juran conhecido no mundo da qualidade observou que os problemas típicos deste setor
industrial – atrasos na entrega; número de reclamações; perdas de produção; custos de garantia; modos de
falhas de máquinas, ocorrências de acidentes de trabalho; taxa de itens defeituosos; etc... – também
seguiam o Princípio de Pareto.
• J.M.Juran demonstrou que a maior parte das não-conformidades e dos custos associados tem origem num
número pequeno de causas, ou seja, poucas mas vitais.
Gráfico de Pareto
A relação 80-20
• O Gráfico de Pareto é a associação gráfica das coordenadas X e Y em barras verticais e na ordem

decrescente, ou seja, da esquerda com o maior peso à direita com o menor peso.
• No eixo X Pareto exibiu as causas – variáveis de ação, e no eixo Y do gráfico as quantidades - porcentagens
das frequências.
Gráfico de Pareto
Os elementos do Gráfico de Pareto são:
• Eixo X: As variáveis de ação, as causas.

• Eixo Y: As quantidades e as frequências.
• As quantidades e suas frequências são relacionadas às causas (eixo X),
respectivamente uma a uma.
O Gráfico de Pareto é um instrumento potente na seleção dos eventos mais vitais!

Gráfico de Pareto
Exemplo
Diagrama
Jackknife
Diagrama Jackknife
O diagrama Jackknife possibilita uma forma mais aprimorada de tomada de decisão do que os
diagramas de Pareto.
Um exemplo claro ao se analisar somente um fator por vez pode trazer uma falsa interpretação
dos dados. Um exemplo disto é quando comparamos gráficos de numero de falhas e de tempos
indisponíveis de maneira separada.
Diagrama Jackknife
• Se analisamos somente o fator número de falhas podemos ter a

falsa impressão de que o pior item para a manutenção é aquele
que mais falhou durante um determinado período.
• Se analisamos somente o tempo indisponível contabilizado

podemos ter também a falsa impressão de que o pior item para a
manutenção é aquele que ficou indisponível por mais tempo.
Diagrama Jackknife
• Assim como o Diagrama de Pareto, trata-se de um recurso gráfico utilizado para estabelecer
uma hierarquia de relevância entre as classes de eventos.
• O diagrama Jackknife nada mais é do que um gráfico log-log que apresenta na abscissa
(eixo x) o número de falhas, e na ordenada (eixo y), o tempo médio de reparo (MTTR) para
cada modo de falha analisado.
• Neste gráfico os pontos correspondentes a cada modo de falha ou tipo de evento são
plotados e dependendo da área do gráfico onde o ponto é plotado é dada uma prioridade.
Diagrama Jackknife
• As linhas limites para a separação dos quadrantes é dada utilizando as seguintes equações
• Onde
𝐷
𝐿𝑖𝑚𝑖𝑡𝑒𝑀𝑇𝑇𝑅 =
𝑁
𝑁
𝐿𝑖𝑚𝑖𝑡𝑒𝑁 =
𝑄
o D é o tempo total de Indisponibilidade
o N é a quantidade de falhas
o Q é a quantidade de modos de falhas distintos analisados

Diagrama Jackknife
MF 1
MF 2 Falhas Críticas são eventos de
Falhas Agudas são eventos de
MF 4 longa duração e de alta
longa duração mas de frequência. São os modos de
ocorrência pontual. falha que se eliminados ou
Comprometendo a mitigados geram o maior
disponibilidade física dos MF 5 benefício do ponto de vista de
equipamentos. desempenho do sistema de
MF 3
gestão de ativos.
Linhas de tempo total
constante: MTTR x nº.
eventos Falhas Crônicas afetam a
confiabilidade do
equipamento, e sobrecarregam
as equipes de manutenção
com falhas simples, de rápido
reparo, mas que sempre estão
se repetindo.
Diagrama Jackknife
Priorização segundo critério econômico
MF 1
MF 2
MF 4
MF 5
MF 3
G Gravidade
GUT
U Urgência
T Tendência
Matriz GUT
Matriz de Priorização de GUT (Gravidade x Urgência x Tendência) foi proposta por Charles H.
Kepner e Benjamin B. Tregoe, em 1981 como uma das ferramentas utilizadas na Solução de
Problemas. É uma ferramenta de Qualidade usada para definir prioridades dadas as diversas
alternativas de ação.
Matriz GUT possibilita fazer uma análise tanto do ambiente interno quanto do ambiente externo.
Gravidade
Representa o possível dano ou prejuízo que pode decorrer de uma situação.
Ele é analisado pela consideração da intensidade ou impacto que alguns problemas podem ocasionar
caso venham a ocorrer. Seus danos podem ser avaliados de forma quantitativa ou qualitativa, com
seus efeitos sendo analisados a médio e longo prazo. Sua pontuação segue o seguinte critério:
danos leves, podendo ser considerados até mesmo danos

1 - Sem gravidade:
secundários
2 - Pouco grave: danos mínimos
3 - Grave: danos regulares
4 - Muito grave: O problema pode causar grandes danos para a empresa
Devem ser priorizados. Caso contrario, os danos têm potencial para se
5 - Extremamente grave:
tornarem irreversíveis.
Urgência
Representa a questão do tempo que existe para resolver um problema, ou uma dada situação. Em
termos mais simples, esse aspecto é analisado pela pressão que o tempo impõe, levando em
consideração os prazos para a resolução do problema. Quanto maior a urgência, menor o prazo
disponível para resolver o problema em questão e vice-versa.
A pontuação da urgência pode ser feita de 1 a 5, levando em consideração a seguinte classificação:
1 – Pode esperar: Não há pressa para resolver o problema

são aqueles problemas que, apesar de mais urgentes que os
2 – Pouco urgente:
anteriores, também podem esperar mais um tempo.
3 – Urgente: precisam ser solucionadas assim que possível
4 – Muito urgente: quanto mais cedo melhor. Uma semana talvez? Menos?
se você classificou um problema com essa nota, precisa agir agora mesmo,
5 – Imediatamente:
sob pena de agravar a situação e perder o controle dela.
Urgência
Vale lembrar que esse fator tempo é crucial para o sucesso da metodologia.
Por isso, tenha especial atenção para classificar da maneira correta cada ação ou tarefa
avaliada na empresa.
Tendência
Por fim, mas não menos importante, é preciso que você avalie a tendência.
Ou seja, estamos falando da probabilidade daquele problema se agravar com o passar do tempo se
nada for feito para solucioná-lo.
Então, caso haja ausência de uma ação, aquele problema:
1 - Não irá mudar: significa que nada irá acontecer ou que que o problema pode até desaparecer
2 - Irá piorar a longo prazo: o problema tende a crescer lentamente.
3 - Irá piorar a médio prazo: provavelmente o problema vai permanecer se nada for feito
4 - Irá piorar a curto prazo: o problema pode piorar e muito em um curto período de tempo
5 - Irá piorar rapidamente: é imprescindível agir agora antes que seja tarde demais.
Relatório das 3
Gerações
Relatório das 3 Gerações
O Relatório de três Gerações garante um fluxo uniforme de informações em toda organização, sem
a necessidade de apresentações complementares, relatórios gerenciais ou outras informações.
É útil para a tomada de decisões, reuniões de resultados, discussão de problemas, entre tantos
outros.
Serve tanto para a alta gestão quanto para o dia a dia da empresa.
Utilizado pelos japoneses há mais de um século o Relatório de três gerações não foi adotado na
integra por empresas brasileiras, mas é extremamente útil, pois ajuda a fazer com que as reuniões
aconteçam de forma eficiente.
Este relatório nos permite um panorama completo do passado, do presente e do futuro
Do que deu certo, do que não deu certo e do que se está propondo.
O Relatório de três Gerações é construído a partir de 5 passos descritos a seguir:
1º. Lista Chata – Descrição de tudo o que foi feito, no período passado considerado, sem o julgamento do que foi
relatado.
Exemplos: principais atividades desenvolvidas por uma área de vendas ou principais metas
estabelecidas no passado.
2º. Boas Notícias – São reportadas as coisas boas que aconteceram neste período, e os responsáveis são
parabenizados .
3º. O Futuro – As coisas boas que acontecerão no próximo período são expostas.
4º Recordação – Comparação do que foi feito com que se pretendia fazer.
5º Lições Aprendidas – É apresentado o que não se conseguiu fazer e uma analise é feita mostrando as causas e
como pretendemos impedir que as mesmas ocorram no ciclo futuro.
Problema: Quantidade de falhas acima de 5 por mês Relatório de Acompanhamento

Meta: 1 falha por mês no máximo Setor: Engenharia
Indicador: quantidade de falhas Data: 25/12/00
PASSADO PRESENTE FUTURO

Pontos
Planejado Realizado Resultados Proposições
Problemáticos
Implementar Tarefas de Aumentar o estoque Aumentar o espaço
Implementar Tarefas de
Troca planejada e Tarefa 3 falhas por mês para a peça que será no estoque para esta
Lubrificação
de Lubrificação consumida. peça
Aplicar este
Treinar os Operadores na Treinar os Operadores na treinamento para
3 falhas por mês
operação correta da operação correta da Nenhum novos operadores, ou
máquina máquina exigi-lo ao contratar
um novo operador
Referências
Referências Bibliográficas
The Root Cause Analysis Handbook

1998, by Max Ammerman
The Basics of FMEA
Robin E. McDermott, Raymond J. Mikulak, and Michael R. Beauregard
The tools of Quality. Quality Progress
Vol.23, #8 1990,, by P. H. Shainin
Downtime Priorities, Jack-Knife Diagrams, and the Business Cycle • Peter F. Knight •
Maintenance Journal, Volume 17, number 2, May 2004
Reliability Engineering Handbook
Vols 1 & 2, by Dimitri Kececioglu
Mil-Std-2155
Failure Report Analysis and Corrective Action System
Global 8D
https://www.sae.org/learn/content/PD111860/
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Introdução à Engenharia da Confiabilidade: Uma Viagem no Tempo

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Introdução a Engenharia

Fabio Marques Tavares

Consultor em Engenharia da Confiabilidade Sênior Compass/ReliaSoft

Desenvolvendo trabalhos relacionados a Engenharia da Confiabilidade para

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Exemplo: Bombear + água + com vazão de 10 l/min

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• Exemplo: Bombear + água + com vazão abaixo de 10 l/min

NBR 5462 | 1994

Nota: O critério para consideração deve ser especificado.

NBR 5462 | 1994

Falha por Deterioração

NBR 5462 | 1994

SAE JA-1011 | 1999

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