Declaração do Proponente

Através do presente instrumento, manifesto a intenção de firmar Contrato Individual de Cobertura de

Despesas Odontológicas com a Golden Cross, com base em todos os documentos validados,
preenchidos, assinalados e assinados eletronicamente por mim durante o processo de contratação do
plano odontológico, pelo que declaro expressamente que:

Li e compreendi o “Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde” (MPS), editado pela
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS);

Li, entendi e aceito sem restrições os termos das Condições Gerais do Plano Individual de Cobertura de
Despesas Odontológicas;

Tenho ciência que a minha assinatura nos instrumentos, durante todo o processo de contratação, se
deu de forma eletrônica através da inserção dos meus dados de login e senha;

Tenho ciência e concordo que somente serão aceitos como dependentes cônjuge ou companheiro(a)
e/ou filhos (naturais ou adotivos), enquanto dependentes econômicos;

Tenho ciência que sou o único responsável pelos documentos e informações fornecidos por mim e por
meu(s) dependente(s) sobre toda e qualquer circunstância que possa influir na aceitação desta
Proposta, na manutenção ou no valor mensal do plano odontológico, sabendo que omissões ou dados
errôneos acarretarão a perda de todos os meus direitos objeto desta Proposta, bem como os do(s)
meu(s) dependente(s), decorrentes;

Tenho ciência que a data de início de vigência do Contrato Individual de Cobertura de Despesas
Odontológicas será o dia do efetivo pagamento da primeira contraprestação pecuniária;

Tenho ciência que a data de vencimento do pagamento da contraprestação pecuniária é a mesma data
do início de vigência do Contrato Individual de Cobertura de Despesas odontológicas e a falta de
pagamento na data do seu vencimento acarretará na incidência de juros moratórios de 1% (um por
cento) ao mês ou fração e multa de 2% (dois por cento), sobre o valor do débito.

Tenho ciência de que o contrato será automaticamente cancelado em caso de inadimplência por
período superior a 60 (sessenta) dias cumulativos, consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses
de vigência;

Tenho ciência que os reajustes das mensalidades serão aplicados, anualmente, a partir da data de
aniversário do contrato, ou em período inferior caso a legislação venha a permitir, com base no Índice
Nacional de Preços ao Consumidor – IPCA/IBGE, acumulado nos 12 (doze) meses anteriores;

Tenho ciência que o Contrato Individual de Cobertura de Despesas Odontológicas vigorará pelo prazo
mínimo de 12 (doze) meses, sendo renovado automaticamente, por prazo indeterminado, desde que
não ocorra denúncia, por escrito, no prazo de 60 (sessenta) dias, de qualquer das partes;

Tenho ciência que o Contrato Individual de Cobertura de Despesas Odontológicas cobre as despesas
com serviços odontológicos relacionados no “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde”, instituído
pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, sendo certo que as coberturas excluídas do
Contrato Individual de Cobertura de Despesas Odontológicas são aquelas que não se incluem no
mencionado “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde” da ANS;

Tenho ciência que os prazos de carência são os períodos nos quais nem eu nem meu(s) beneficiário(s)
dependente(s) teremos direito a determinadas coberturas, mesmo que em dia com o pagamento da
contraprestação pecuniária. Haverá prazos de carência para utilização do Plano Individual de Cobertura
de Despesas Odontológicas conforme tabela indicativa a seguir:

DECLARAÇÃO DO PROPONENTE – INDIVIDUAL GOLDENTAL 1/3

 Especialidade Carência
Diagnóstico 24 h
Exceto para os eventos abaixo:
Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região buco-maxilo-facial 180 dias
Teste de fluxo salivar 60 dias
Urgência/Emergência 24 horas
Prevenção 60 dias
Radiologia 180 dias
Exceto para os eventos abaixo:
Radiografia periapical 24 h
Radiografia interproximal - bite-wing 60 dias
Radiografia oclusal 60 dias
Odontopediatria 180 dias
Exceto para os eventos abaixo:
Exodontia simples de decíduo 24 h
Pulpotomia 24 h
Reimplante dentário com contenção 24 h
Aplicação de cariostático 24 h
Adequação do meio bucal (por arcada) 60 dias
Remineralização 60 dias
Restauração atraumática em dente decíduo 60 dias
Aplicação de selante de fóssulas e fissuras 60 dias
Condicionamento em odontologia 90 dias
Dentística Restauradora 90 dias
Exceto para os eventos abaixo:
Colagem de fragmentos dentários 24 h
Dessensibilização dentária 60 dias
Faceta direta em resina fotopolimerizável 180 dias
Endodontia 180 dias
Exceto para os eventos abaixo:
Remoção de corpo estranho intracanal 24 h
Remoção de núcleo intrarradicular 24 h
Remoção de trabalho protético 24 h
Capeamento pulpar direto 90 dias
Periodontia 180 dias
Exceto para os eventos abaixo:
Ajuste oclusal por desgaste seletivo 24 h
Tratamento de abscesso periodontal agudo 24 h
Imobilização dentária em dentes permanentes 24 h
Raspagem sub-gengival / alisamento radicular 60 dias
Remoção dos fatores de retenção do biofilme dental (placa bacteriana) 60 dias
Cirurgia 180 dias
Exceto para os eventos abaixo:
Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial 24 h
Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial 24 h
Exodontia simples de permanente 24 h
Exodontia a retalho 24 h
Exodontia de raiz residual 24 h
Incisão e drenagem intra oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial 24 h
Incisão e drenagem extra oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial 24 h
Redução simples de luxação de articulação têmporo-mandibular (atm) 24 h
Reimplante dentário com contenção 24 h
Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial 24 h
Tratamento da alveolite 24 h
Prótese Dentária 180 dias
Exceto para os eventos abaixo:
Recimentação de trabalhos protéticos 24 h

DECLARAÇÃO DO PROPONENTE – INDIVIDUAL GOLDENTAL 2/3

Tenho ciência e me comprometo a solicitar e informar expressamente à operadora de toda e qualquer
alteração cadastral, tal como a eventual perda de elegibilidade de qualquer dos meus dependentes;

Poderei desistir desta Proposta, sem nenhum ônus, desde que tal decisão seja comunicada por meio
eletrônico ou físico à operadora no prazo máximo de 7 (sete) dias, contados da data do efetivo
pagamento da primeira contraprestação pecuniária;

Tenho ciência que o foro para dirimir quaisquer questões oriundas da presente Proposta é o do meu
domicílio;

Declaro que me foi disponibilizado neste ato, para leitura e impressão, o “Manual de Orientação para
Contratação de Planos de Saúde”, a presente Proposta e as Condições Gerais do Contrato Individual de
Cobertura de Despesas Odontológicas;

Tenho ciência que os cartões de identificação do(s) beneficiário(s) e o “Guia de Leitura Contratual”
serão encaminhados para o meu endereço residencial;

Tenho ciência que a Rede Referenciada de prestadores do plano odontológico contratado por mim está
disponível em meio eletrônico no portal da operadora: www.goldencross.com.br.

DECLARAÇÃO DO PROPONENTE – INDIVIDUAL GOLDENTAL 3/3

 Maio | 2022

TUP
TERMO UNIFICADO DE PROMOÇÃO
PLANO INDIVIDUAL / FAMILIAR DE COBERTURAS DE DESPESAS
ODONTOLÓGICAS
Goldental 2 e Goldental 3 – Rede MASTER

Praças autorizadas:
BA, DF, ES, MG, PE, RJ, RS, e SP.

1. ISENÇÃO DAS CARÊNCIA

1.1 - Tenho ciência que adquirindo o Plano Individual Odontológico Goldental 2,

código IO 70, registrado na Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS sob o nº
477148166, ou o Plano Individual Odontológico Goldental 3, código IO 73, registrado
na Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS sob o nº 477149164, com as
condições de pagamento descritas no item 1.1.1 e 1.1.2 terei direito a isenção das
carências relacionadas nas Condições Gerais, assim como para meus dependentes,
desde que incluídos nesta Proposta de Admissão. Estou ciente, ainda, que os
dependentes incluídos após essa data estarão sujeitos ao cumprimento de todas
as carências contratuais, bem como que esta condição não altera as exclusões e
outras limitações expressas nas Condições Gerais.

1.1.1 - Cartão à vista; ou

1.1.2 - Cartão parcelado.

2. VALIDADE DA PROMOÇÃO

2.1 - Tenho ciência de que esta promoção terá validade para contratos firmados no
período de 01/01/2022 até 31/12/2022.

Avenida Armando Lombardi, nº 400, Lojas 101 a 104 - Barra da Tijuca, Rio de Janeiro | RJ 403911