FICHA DE ATENDIMENTO

Dados Pessoais
NOME:_____________________________________________________
CONTATO:____________________ DATA DE NASCIMENTO:_____________
PAI: ___________________________________________________________
MÃE:___________________________________________________________
ENDEREÇO: ______________________________________________________
______________________________________________________________

Dados de nascimento
GESTAÇÃO:______________PARTO:______________ABORTO:__________
INTERCORRÊNCIA NA GESTAÇÃO:__________________________________
_________________________________________________________
PN:_________ COMP:_________ PC:_______ PT________APGAR:_______
TIPO DE PARTO: ________________________ ( )TERMO ( ) PRÉ-TERMO
IG:________ UTI: ( ) NÃO ( ) SIM QUANTO TEMPO:________________
O2: ( ) NÃO ( ) SIM - PERíODO:________ DISPOSITIVO:_________________

Alimentação
TEMPO DE LEITE MATERNO DE FORMA COMPLEMENTAR: __________________
LME: ( ) NÃO ( ) SIM QUANTO TEMPO:_______________________
FÓRMULA: ( ) NÃO ( ) SIM / INÍCIO ___________ TÉRMINO___________
TIPO DE FÓMULA:_____________________________________________
LEITE DE VACA: ( ) NÃO ( ) SIM QUANTO TEMPO:__________________
CARBOIDRATO: ( ) NÃO ( ) SIM QUANTO TEMPO:__________________

Observações
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
 CO ( ) C ( ) CP( )

1ª consulta data___/___/____

Dados para consulta

IDADE:__________PESO:________C/A:_________PC:_______PT:_______
SATURAÇÃO:__________ PA:_________FC:_________FR:_____________
IMC:______% DIAGNOSTICO:___________________________________

Histórico familiar
DIABETES TIPO I DIABETES TIPO II HAS OUTROS

D. NEUROLÓGICA D. PISCIQUIATRA CÂNCER ________________

OBESIDADE D. RESPIRATÓRIA TIREOIDE ________________

DESLIPIDEMIA D. GÁSTRICA D. RENAL ________________

OBS:______________________________________________________
_________________________________________________________

Histórico pessoal

DOENÇAS DIAGNOSTICADAS:_____________________________________
RENAL:____________________________________________________
GASTRICAS:_________________________________________________
ENDÓCRINO:________________________________________________
HAS:______________________________________________________
CÂNCER:___________________________________________________
DIABETES:__________________________________________________
PSCIQUIATRICAS :_____________________________________________
RESPIRATÓRIAS:______________________________________________
NEUROLÓGICAS:______________________________________________
DESLIPIDEMIA:_______________________________________________
OUTROS:___________________________________________________
INTERNAÇÃO: ( ) NÃO ( ) SIM QUANTO TEMPO::___________________
MOTIVO:___________________________________________________

Consulta
QUEIXA PRINCIPAL:___________________________________________
_________________________________________________________
HDA:______________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
 Exame físico
PELE:_____________________________________________________
CABEÇA:___________________________________________________
FACE:_____________________________________________________
TORAX:____________________________________________________
-AP:______________________________________________________
-AC:______________________________________________________
ABDOMEN:_______________________________________________________
______________________________________________________________
-FUNÇÕES ELIMINATORIAS:______________________________________
_________________________________________________________
GENITÁLIA:__________________________________________________
-DIURESE:_________________________________________________
MEMBROS:__________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

HD:_______________________________________

Exames

HEMATOLÓGICO:_____________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
IMAGEM:___________________________________________________
______________________________________________________________

______________________________________________________________
_________________________________________________________

Diagnóstico

DIAGNOSTICO:_______________________________________________
OBS:______________________________________________________
_________________________________________________________

DATA DO RETORNO
_____/_____/______
 FICHA DE RETORNO
Dados do retorno
INOME: ____________________________________________:_______
NÚMERO DO RETORNO______________ DATA_____/_____/_______

Evolução
_________________________________________________________
_________________________________________________________
______________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

Exames

HEMATOLÓGICO:_____________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
IMAGEM:___________________________________________________
______________________________________________________________

______________________________________________________________
_________________________________________________________

Observações

_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

PROXIMO RETORNO
DATA _____/_____/_____
 ATESTADO MÉDICO

Atesto para os devidos fins que _________________________________

_______________________________________ está em repouso médico por

um periodo de _________ ( ) dias a partir da data abaixo.

CID-10:________

Pau dos Ferros/RN, ______ de ______________ de 2022

Dra. Fátima Góis

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 DECLARAÇÃO DE COMPARECIMENTO

Declaro para os devidos fins que ________________________________________

___________ compareceu ao consultorio com filho (a) ______________________

______________________________________________ para realizar consulta

pediátrica . As ____:____ horas na data que segue abaixo

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Pau dos Ferros/RN, ______ de ______________ de 2022

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 DECLARAÇÃO DE ACOMPANHAMENTO EM INTERNAÇÃO HOSPITALAR

Declaro para os devidos fins que ________________________________________

___________ acompanhou seu filho (a) __________________________________

_________________ no periodo de internação. Duração de _________ ( ) dias a

partir da data abaixo.

CID-10:________

Pau dos Ferros/RN, ______ de ______________ de 2022

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 RECEITUÁRIO

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 SOLICITO

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 PEDIDO DE EXAME
NOME :______________________________________________________ IDADE:___________
01 Hemograma com plaquetas 31 CMV IgM e IgG
02 Ferritina sérica 32 Rubéola IgM e IgG
03 Ferro sérica 33 Clamydia thachomatis IgM
04 Saturação da transferrina 34 Clamydia thachomatis IgG
05 Reticulócitos 35 Clamydia thachomatis pneumoniae IgM
06 Eletroforese de hemoglobina 36 Clamydia thachomatis pneumoniae IgG
07 VHS 37 Pesquisa de antígeno para
08 PCR SARS-cov 2 (swab nasal)
09 HDL 38 Pesquisa de Streptococus grupo B
10 Classificação ABO + RH com 39 Mycoplasma pneumoniae IgM
pesquisa de DU 40 Mycoplasma pneumoniae IgG
11 Coagulograma 41 Vitamina B12
12 S. urina 42 Vitamina B09
13 EPF seriado 3 amostras 43 Vitamina B06
14 Coombs direto 44 Vitamina B01
15 Coombs indireto 45 Vitamina D
16 Also 46 Vitamina A
17 Troponinas 47 Ácido fólico
18 Proteínas totais e frações 48 Selênio
19 CPK 49 Zinco
20 CKMB 50 Fósforo
21 Aldolase 51 Magnésio
22 Anti – DNA 52 Cálcio
23 FAN 53 Cistina
24 VDRL quantitativo 54 Sódio
25 pesquisa FTA - ABS 55 Potássio
26 HIV 56 Cloro
27 HBsAg 57 Cultura com antibiograma: ......................
28 Anti - HBs ...................................................................
29 Anti - HCV 58 Outro: .......................................................
30 Toxoplasmose IgM e IgG ...................................................................

Dra. Fátima Góis

DATA ____/____/______ Pediatra e Médica do trabalho
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 PEDIDO DE EXAME

NOME :______________________________________________________ IDADE:___________

01 Microalbuminúria em amostra 25 Frutosamina

isolada de urina 26 Peptídeo c
02 Ureia 27 Anti - Gliadina
03 Creatina 28 Anti - Endomísio
04 proteinúria 24 horas 29 Anti - Transglutaminase
05 TSH 30 Triglicerídios
06 T4 livre 31 Colesterol total e frações
07 Anti- TPO 32 Áciso úrico
08 Anti - tireoglobulina 33 Amilase pancreática
09 HPTH 34 Lipase
10 Prolactina 35 TGO
11 SHBG 36 TGP
12 Estradiol 37 Gama GT
13 SDHEA 38 Fosfatase alcalina
14 Testosterona total e livre 39 Bilirrubinas totais e frações
15 Androstenediona 40 Alfa fetoproteína
16 17 alfa OH progesterona 41 Teste genérico para intolerância a lactose
17 Beta HCG quantitativo 42 Croprológico funcional
18 Beta HCG qualitativo 43 IGE sérica
19 Glicemia de jejum 44 Caseína
20 Hemoglobina glicada A1C 45 B-lactoglobulina
21 TTOG 46 A-lactoalbumina
22 Anti - GAD 47 Outro: .......................................................
23 Anti - Insulina ...................................................................
24 Anti - Ilhota 48 Outro: .......................................................
...................................................................

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 VACINAS

NOME :_________________________________________________________________

INFÂNCIA ADULTO
BCG
Meningocócica ACWY
Hepatite B
Meningocócica B
Hepatite A
Hepatite B
Pneumocócica 13
Hepatite A
Pneumocócica 23
Varicela
Meningocócica ACWY
DTPa
Meningocócica B
Influenza
Hexavalente
Febre amarela
Rotavirus
Pneumocócica 13
Pentavalente
HPV
Influenza
Febre amarela
Tetraviral IDOSO
Varicela
DTP + IPV DTPa
HPV Tríplice viral
Influenza
GESTANTE Pneumocócica 13
DTPa Pneumocócica 23
Hepatite B Herpes zoster
Influenza Meningocócica ACWY

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