REQUERIMENTO DE AUTORIZAÇAO DO REGIME DE ACUMULAÇAO DE FUNÇÕES

Nº REGISTO / DATA DE ENTRADA N° DO PROCESSO

Nº:
Proc.:
Data:
1 EXMO. (ª) SR. (ª): Presidente do Conselho de Administração 1

2 NATUREZA DA ACUMULAÇAO: Pública Privada FASE: Inicial Renovação 2

3 NOME: 3

4 SERVICO ORIGEM: 4

5 SITUAÇAO JURIDICO-FUNCIONAL 6 CARGO / CATEGORIA / CARREIRA / OUTRA 5

Situação no serviço de origem

7 DESCRIÇAO SUCINTA DA ACTIVIDADE QUE EXERCE: 7

Reservado aos serviços do Unidade de Saúde da Ilha do Corvo

8 LOCAL DE TRABALHO (serviço/departamento): Unidade de Saúde da Ilha do Corvo 8

9 REMUNERAÇAO: 9

10 SERVIÇO BENEFICIARIO DA ACUMULAÇÂO: Entidade Pública Entidade Privada 10

Designação:

Atividade:

Morada:

11 FUNÇOES A DESEMPENHAR: 11
Situação no serviço beneficiário da acumulação

12 DESCRIÇAO SUCINTA DA ACTIVIDADE A ACUMULAR: 12

CARACTER DO TRABALHO: Autónomo Subordinado 13

13 TIPO DE VINCULO:

14 REMUNERAÇAO: 14

INICIO PRETENDIDO (meramente indicativo): 15

15
FINAL DA ACUMULAÇAO

16 LOCAL OU LOCAIS DE EXERCICIO DA ACTIVIDADE A ACUMULAR: 16

A autorização do regime de acumulação de funções é concedida nos termos do preenchimento deste requerimento. A alteração dos
factos implica nova apresentação de requerimento para autorização

Região Autónoma dos Açores NIF: 510189881

Secretaria Regional da Saúde e Desporto sres-usic@azores.gov.pt
Direção Regional da Saúde Av. Nova SN, Telef.: +351 292 596 153 www.azores.gov.pt
Unidade de Saúde da Ilha do Corvo 9980-039 Vila do Corvo (Açores)
17 PARA OS REGIMES DE ACUMULAÇAO DE FUNÇOES PUBLICAS, INDICAR O MOTIVO DE INTERESSE PUBLICO: 17

Reservado aos serviços do Unidade de Saúde da Ilha do Corvo

FUNDAMENTAÇAO DA INEXISTENCIA DE CONFLITO ENTRE AS FUNÇÕES NO SERVIÇO DE ORIGEM E AS 18
18
FUNÇOES A DESEMPENHAR NO SERVIÇO BENEFICIARIO DA ACUMULAÇAO

EXISTEM OUTROS REGIMES DE ACUMULAÇAO DE FUNÇOES AUTORIZADOS OU QUE TENHAM SIM 19

19
SIDO SOLICITADOS? NAO
SE SIM, INDICAR AUTORIZAÇÃO OU EFECTUAR REFERENCIA AO PEDIDO DE AUTORIZAÇAO QUE
EVENTUALMENTE ESTEJA EM CURSO E FUNDAMENTAR A COMPATIBILIDADE DE EXERCÍCIO DE TODAS AS
FUNÇOES:

20 OUTRAS INFORMAÇOES / JUNÇAO DE DOCUMENTOS: 20

Declaro que as informações constantes deste requerimento correspondem a verdade. Cumprirei o prescrito na legislação vigente 21
quanto ao regime de acumulação de funções que pretendo exercer e, nos termos da alínea g) do art. 23° do Anexo à Lei n.°35/2014,
de 20 de junho, comprometo-me a cessar imediatamente essa actividade no caso de ocorrência superveniente de conflito.

21
Data O Requerente

As falsas declarações serão punidas nos termos da lei.

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