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Anexo 03 - Check-List para Avaliação de Programa de Gerenciamento de Riscos (PGR) e
Programa de Condições e Meio Ambiente de Trabalho (PCMAT) Classificação: Uso interno Rev.:00 - 23/01/2018

Empresa Contratada: Nº do Contrato: 5900073353 DI / GG / GA: Data (dd/mmm/aaaa):

DIFL- Gerência Executiva de Engenharia de
Localidade: Complexo Paraopeba - Mina da
LOCMEP TRANSPORTES LTDA. Manutenção./ Gerência de Engenharia de Manutenção 25/06/2020
Mutuca de Equipamentos de Mina.

Gestor ou Fiscal do Contrato: Telefone de Contato do Gestor ou Fiscal do Contrato: E-mail do Gestor ou Fiscal do Contrato:

ENEIAS SOUZA (31) 3833-6671 eneias.souza@vale.com

Responsável Técnico pelo PGR OU PCMAT OU PPRA: Telefone de Contato do Responsável Técnico: E-mail do Responsável Técnico:

Marcos Alberto da Silva 31 2559-1350 ou 31 2559-1650 edimar@atenuarseg.com.br

01 GERAL

Item Itens de Verificação Status Observações

Capa (com vigência do PGR - Programa de Gerenciamento de Riscos e Programa de ITEM ATENDIDO NO A capa do Programa deverá constar, além do nome da empresa e outros dados pertinentes que for conveniente à empresa, o
1.1
Condições e Meio Ambiente de Trabalho - PCMAT) PROGRAMA período de vigência do Programa na seguinte forma: Dia / Mês / Ano (Início) à Dia / Mês / Ano (Término)

ITEM ATENDIDO NO
1.2 Índice O Índice do Programa deverá coincidir a DESCRIÇÃO DOS ITENS com a PAGINAÇÃO do documento
PROGRAMA

ITEM ATENDIDO NO A PAGINAÇÃO do documento deve ser constante, ou seja, TODAS as PÁGINAS DEVEM estar PAGINADAS, de modo que
1.3 Paginação
PROGRAMA não fique nenhuma página sem numeração. *Essa paginação DEVERÁ COINCIDIR com os itens que constam no ÍNDICE

ITEM ATENDIDO NO
1.4 Rúbrica do Responsável Técnico (em todas as páginas) TODAS as páginas DEVEM possuir a rúbrica do RESPONSÁVEL TÉCNICO pela elaboração do Programa
PROGRAMA

02 IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA - DADOS GERAIS

Item Itens de Verificação Status Observações

ITEM ATENDIDO NO
2.1 Razão Social Razão Social da empresa
PROGRAMA
ITEM ATENDIDO NO Nome Fantasia da empresa.
2.2 Nome Fantasia
PROGRAMA *Caso não tenha um nome fantasia, favor citar como não aplicável / não possui
ITEM ATENDIDO NO
2.3 Endereço Endereço completo da empresa (Rua, Nº, Cidade, Estado, CEP)
PROGRAMA
ITEM ATENDIDO NO
2.4 Telefone Telofone de contato direto com a empresa / Preposto (XX XXXX-XXXX)
PROGRAMA
ITEM ATENDIDO NO
2.5 E-mail E-mail de contato direto com a empresa / Preposto
PROGRAMA
ITEM ATENDIDO NO
2.6 Preposto da empresa Nome do Preposto da empresa
PROGRAMA
ITEM ATENDIDO NO
2.7 CNPJ - Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica Informar o CNPJ - Cadastro Nacional Pessoa Jurídica da empresa
PROGRAMA
ITEM ATENDIDO NO Informar o número da IE - Inscrição Estadual da Empresa.
2.8 IE - Inscrição Estadual
PROGRAMA * Caso a empresa seja isenta, favor citar como isenta
CNAE - Classificação Nacional de Atividade Econômica ITEM ATENDIDO NO
2.9 Informar a CNAE - Classificação Nacional de Atividades Econômicas, juntamente com sua descrição
(Código e Descrição) PROGRAMA
ITEM ATENDIDO NO
2.10 Atividade Principal Informar o Ramo de Atividade / Atividade Principal da empresa
PROGRAMA
ITEM ATENDIDO NO
2.11 Grau de Risco (Empresa) Informar o Grau de Risco da empresa (de acordo com o CNAE)
PROGRAMA
ITEM ATENDIDO NO
2.12 Grau de Risco (VALE) O Grau de Risco da Vale S/A é 04
PROGRAMA

03 IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA - DADOS DO CONTRATO

Item Itens de Verificação Status Observações

Informar o NÚMERO DO CONTRATO - VALE x CONTRATADA *

ITEM ATENDIDO NO
3.1 Número do Contrato Em caso de subcontratação, informar o NÚMERO DO CONTRATO - VALE x CONTRATADA, e as informações pertinentes ao
PROGRAMA
CONTRATO - CONTRATADA x SUBCONTRATADA

Informar qual é o OBJETO DO CONTRATO - VALE x CONTRATADA. * Em caso de subcontratação, informar o OBJETO DO
ITEM ATENDIDO NO
3.2 Objeto do Contrato CONTRATO - VALE x CONTRATADA, e as informações pertinentes ao OBJETO DO CONTRATO - CONTRATADA x
PROGRAMA
SUBCONTRATADA

ITEM ATENDIDO NO Citar as DATAS de vigência do CONTRATO na seguinte forma:

3.3 Vigência (data de início / data de fim)
PROGRAMA Dia / Mês / Ano (Início) à Dia / Mês / Ano (Término)

ITEM ATENDIDO NO Especificar ao máximo o local onde serão realizadas as atividades.

3.4 Local (is) de Trabalho
PROGRAMA *Citar nome do Complexo, Mina do Complexo e locais onde serão desenvolvidas as atividades (quando aplicável)

ITEM ATENDIDO NO Informar o NÚMERO TOTAL DE EMPREGADOS E ESPECIFICAR quantos funcionários do sexo masculino e quantos do
3.5 Número de Empregados
PROGRAMA sexo feminino

04 IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA - ORGANOGRAMA / FLUXOGRAMA

Item Itens de Verificação Status Observações

ITEM ATENDIDO NO
4.1 Organograma Demonstrar o ORGANOGRAMA FUNCIONAL da empresa
PROGRAMA
ITEM ATENDIDO NO
4.2 Fluxograma Demontrar o FLUXOGRAMA DAS ATIVIDADES A SEREM EXERCIDAS pela empresa
PROGRAMA

Check list do PGR/PCMAT

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Anexo 03 - Check-List para Avaliação de Programa de Gerenciamento de Riscos (PGR) e
Programa de Condições e Meio Ambiente de Trabalho (PCMAT) Classificação: Uso interno Rev.:xx - xx/xx/xxxxx

05 IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA - POLÍTICA DE ATUAÇÃO

Item Itens de Verificação Status Observações

ITEM ATENDIDO NO
5.1 Política de Saúde & Segurança Citar a Política de Saúde & Segurança adotada pela empresa
PROGRAMA

06 INTRODUÇÃO - OBJETIVO

Item Itens de Verificação Status Observações

ITEM ATENDIDO NO
6.1 Objetivo Citar quais são os OBJETIVOS da elaboração do Programa
PROGRAMA

07 INTRODUÇÃO - PRIORIDADES, METAS, CRONOGRAMA E RESPONSABILIDADES

Item Itens de Verificação Status Observações

ITEM ATENDIDO NO
7.1 Metas Estabelecer quais serão as METAS da empresa em Saúde & Segurança
PROGRAMA
ITEM ATENDIDO NO
7.2 Prioridades Estabelecer quais serão as PRIORIDADES da empresa em Saúde & Segurança
PROGRAMA

O CRONOGRAMA (PLANO DE AÇÃO) deverá conter no mínimo, os seguintes requisitos:

1 - Apresentação e discussão do Programa para a CIPAMIN/Representante/Designado;
2 - Medidas preventivas definidas no escopo deste Programa em conformidade com as etapas de execução da obra (aplicável
apenas para o PCMAT);
ITEM ATENDIDO NO
7.3 Cronograma (Plano de Ação) 3 - Avaliação Quantitativa dos Riscos Ambientais (Monitoramento Ambiental)
PROGRAMA
OBS.: Nesta ação a empresa deverá indicar qual o agente será avaliado (ruído, poeira, etc) e a localidade onde
levantamento ambiental será realizado.;
4 - Avaliação anual a partir da data de emissão do Programa;
5 - Elaboração da Análise preliminar de riscos de higiene ocupacional APR-HO

ITEM ATENDIDO NO
7.4 Descrever responsabilidades de acordo com NR 22 item 22.3 e NR 18 item 18.3
PROGRAMA

08 ETAPAS DO PGR - ANTECIPAÇÃO, RECONHECIMENTO E IDENTIFICAÇÃO DOS RISCOS

Item Itens de Verificação Status Observações

Elaborar uma planilha de antecipação, reconhecimento e identificação dos riscos físicos, químicos, biológicos, ergonômicos e de
acidentes para todas as funções, caso não seja aplicável à função, manter o risco e informar "NÃO APLICAVEL"
Planilha de Antecipação e Reconhecimento dos Riscos Físicos, Químicos, Biológicos, ITEM ATENDIDO NO
8.1
Ergonômicos e Acidentes PROGRAMA Elaborar uma planilha por cargo/função e localidade de atendimento (mina)

Nesta planilha deverá conter os riscos mapeados no RG 0772, de acordo com a atividade executada pela função.

Categorização dos Riscos ITEM ATENDIDO NO

8.2 Os riscos devem ser categorizados de acordo com a INS 037
PROGRAMA

ITEM ATENDIDO NO Mesmo a atividade não sendo aplicável a empresa, este item deve constar no programa como não aplicavel. Uma vez presente
8.3 Atmosferas Explosivas
PROGRAMA no programa, o status deve constar como "item atendido no programa" neste check list.

ITEM ATENDIDO NO Mesmo a atividade não sendo aplicável a empresa, este item deve constar no programa como não aplicavel. Uma vez presente
8.4 Deficiência de Oxigênio
PROGRAMA no programa, o status deve constar como "item atendido no programa" neste check list.

ITEM ATENDIDO NO Mesmo a atividade não sendo aplicável a empresa, este item deve constar no programa como não aplicavel. Uma vez presente
8.5 Ventilação
PROGRAMA no programa, o status deve constar como "item atendido no programa" neste check list.

Proteção Respiratória (de acordo com a Instrução Normativa n.º 1, de 11/04/94, da

ITEM ATENDIDO NO
8.6 Secretaria de Segurança e Saúde Descrever quais serão as medidas de controle utilizadas para Proteção Respiratória.
PROGRAMA
no Trabalho;)
ITEM ATENDIDO NO Além da descrição, deverá ser ser citado que irá atender os requisitos da INS 0014-G - Gerenciamento de Incidentes de SS e
8.7 Investigação e Análise de Acidentes do Trabalho
PROGRAMA MA

ITEM ATENDIDO NO
8.8 Ergonomia e Organização do Trabalho Além da descrição, deverá ser citado que irá atender os requisitos da NORMA REGULAMENTADORA - NR 17 ERGONOMIA
PROGRAMA

ITEM ATENDIDO NO Além da descrição, deverá ser citado que irá atender os requisitos da NORMA REGULAMENTADORA - NR 35 TRABALHO
8.9 Trabalho em Altura
PROGRAMA EM ALTURA e os requisitos da RAC 01, quando aplicável

ITEM ATENDIDO NO Mesmo a atividade não sendo aplicável a empresa, este item deve constar no programa como não aplicavel. Uma vez presente
8.10 Trabalho em Profundidade
PROGRAMA no programa, o status deve constar como "item atendido no programa" neste check list.

Mesmo a atividade não sendo aplicável a empresa, este item deve constar no programa como não aplicavel. Uma vez presente
ITEM ATENDIDO NO no programa, o status deve constar como "item atendido no programa" neste check list.
8.11 Trabalho em Espaço Confinado
PROGRAMA Além da descrição, deverá ser citado que irá atender os requisitos da NORMA REGULAMENTADORA - NR 33 TRABALHO
EM ESPAÇOS CONFINADOS e os requisitos da RAC 06, quando aplicável

Mesmo a atividade não sendo aplicável a empresa, este item deve constar no programa como não aplicavel. Uma vez presente
ITEM ATENDIDO NO no programa, o status deve constar como "item atendido no programa" neste check list.
8.12 Riscos decorrentes da utilização de energia elétrica
PROGRAMA Além da descrição, deverá ser citado que irá atender os requisitos da NORMA REGULAMENTADORA - NR 10 TRABALHO
EM ELETRICIDADE e os requisitos da RAC 10, quando aplicável

09 ETAPAS DO PGR - ANTECIPAÇÃO, RECONHECIMENTO E IDENTIFICAÇÃO DOS RISCOS

Item Itens de Verificação Status Observações

ITEM ATENDIDO NO Além da descrição, deverá ser citado que irá atender os requisitos da NORMA REGULAMENTADORA - NR 12 MÁQUINAS E
9.1 Máquinas e Equipamentos
PROGRAMA EQUIPAMENTOS e os requisitos da RAC 03, quando aplicável
ITEM ATENDIDO NO
9.2 Veículos Além da descrição, deverá ser citado que irá atender os requisitos da RAC 02, quando aplicável
PROGRAMA
ITEM ATENDIDO NO
9.3 Trabalhos Manuais Citar se É APLICÁVEL ou NÃO. Caso seja aplicável, citar os PROCEDIMENTOS adotados pela empresa
PROGRAMA
Equipamentos de proteção individual de uso obrigatório, observando-se no mínimo o
ITEM ATENDIDO NO
9.4 constante na Norma Descrever quais serão as medidas tomadas em relação ai uso do EPI - Equipamento de Proteção Individual
PROGRAMA
Regulamentadora n.º 6.

Mesmo a atividade não sendo aplicável a empresa, este item deve constar no programa como não aplicavel. Uma vez presente
ITEM ATENDIDO NO
9.5 Estabilidade de Maciço no programa, o status deve constar como "item atendido no programa" neste check list.
PROGRAMA
Além da descrição, deverá ser citado que irá atender os requisitos da RAC 08 quando aplicável

O Programa deverá conter o fluxo da contratada de atendimento à emergência, bem como abordar os cenários
ITEM ATENDIDO NO
9.6 Plano de Emergência PROGRAMA
do Plano de Atendimento a Emergência da Vale.
Incluir os telefones de emergência Vale 111 para ligações internas e 0800-286-8053 para ligações externas

ITEM ATENDIDO NO
9.7 Outros Riscos Resultantes de Modificações / Novas Tecnologias Citar se É APLICÁVEL ou NÃO. Caso seja aplicável, citar os PROCEDIMENTOS a serem adotados
PROGRAMA

Memorial sobre condições e meio ambiente de trabalho nas atividades e operações,

9.8 levando-se em consideração riscos de acidentes e de doenças do trabalho e suas Aplicável para PCMAT
respectivas medidas preventivas

Projeto de execução das proteções coletivas em conformidade com as etapas de execução

9.9 Aplicável para PCMAT
da obra

9.10 Especificação Técnica das proteções coletivas e individuais a serem utilizadas Aplicável para PCMAT

9.11 Cronograma de implantação das medidas preventivas definidas Aplicável para PCMAT

Layout inicial e atualizado do canteiro de obras com previsão de dimensionamento das

9.12 Aplicável para PCMAT
áreas de vivência
Programa educativo contemplando a temática de prevenção de acidentes e doenças do
9.13 Aplicável para PCMAT
trabalho, com respectiva carga horária

Check list do PGR/PCMAT

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Anexo 03 - Check-List para Avaliação de Programa de Gerenciamento de Riscos (PGR) e
Programa de Condições e Meio Ambiente de Trabalho (PCMAT) Classificação: Uso interno Rev.:xx - xx/xx/xxxxx

10 ETAPAS DO PGR - AVALIAÇÃO DOS RISCOS E DA EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL

Item Itens de Verificação Status Observações

ITEM ATENDIDO NO
10.1 Avaliação Semi -Quantitativa dos Riscos / Qualitativa Citar no cronograma de ação data da realização do levantamento ambiental
PROGRAMA
ITEM ATENDIDO NO
10.2 Matriz de Riscos Descrever a matriz de classificação dos riscos em conformidade com a INS 037
PROGRAMA

11 ETAPAS DO PGR - MEDIDAS DE CONTROLE

Item Itens de Verificação Status Observações

ITEM ATENDIDO NO
11.1 Medidas de Proteção Coletiva
PROGRAMA
ITEM ATENDIDO NO
11.2 Medidas Administrativas ou de Organização do Trabalho
PROGRAMA
ITEM ATENDIDO NO
11.3 Medidas de Proteção Individual
PROGRAMA
ITEM ATENDIDO NO
11.4 Quadro de EPI - Equipamentos de Proteção Individual X Função
PROGRAMA
ITEM ATENDIDO NO
11..5 Treinamentos (Matriz de Treinamento)
PROGRAMA

12 AUTORES E COLABORADORES

Item Itens de Verificação Status Observações

ITEM ATENDIDO NO
12.1 Responsável Técnico (Engenheiro de Segurança do Trabalho) No programa deverá conter a função e assinatura do responsável.
PROGRAMA

Responsável da Empresa para Implantação do PGR - Programa de Gerenciamento de ITEM ATENDIDO NO

12.2 No programa deverá conter a função e assinatura do responsável.
Riscos ou PCMAT - Programa de Condições e Meio Ambiente de Trabalho PROGRAMA

13 ANOTAÇÃO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA - ART / REGISTRO SSST

Item Itens de Verificação Status Observações

ITEM ATENDIDO NO
13.1 ART - Anotação de Responsabilidade Técnica (Engenheiro de Segurança do Trabalho)
PROGRAMA
ITEM ATENDIDO NO
13.2 Comprovante de Pagamento da ART
PROGRAMA

RESPONSÁVEL PELA EMPRESA CONTRATADA

nome completo legível e assinatura

RONAN GOMES DE OLIVEIRA

Nome completo legível Assinatura

Check list do PGR/PCMAT

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