Objetivo 1 – Sangue e plasma

Descrever as características, funções e componentes do sangue.

Esclarecimento de conceitos

O sistema circulatório consiste: coração, vasos sanguíneos e no sangue.

O sistema cardiovascular consiste: coração e nos vasos sanguíneos. O estudo do sangue é denominado hematologia.

Qual a função do sangue?

Transporte Proteção Regulação

 Transporte de substâncias (o  Limita a propagação da infeção –  Regulação através dos capilares da
coração mantém a distribuição do inflamação. distribuição de sangue.
sangue).

 Trocas gasosas (oxigénio nos  Destruição através dos glóbulos brancos  Através de bases e ácidos, as proteínas
pulmões e dióxido de carbono dos de microrganismos e de células estabilizam o Ph dos fluidos
tecidos). cancerosas, inclusive destroços de extracelulares.
outros tecidos.

 Remoção produtos de excreção dos  Antigénios (proteínas) neutralizam  Distribuição/dissipação do calor

rins. toxinas e destroem patogéneos. metabólico através do fluxo sanguíneo
cutâneo (+ profundo  + conservação
do calor)

 Transporte de hormonas de células  Plaquetas secretam fatores que iniciam

endócrinas. coagulação e diminuem a perda de
sangue  crescimento do tecido 
manutenção dos vasos

 Transporte de células estaminais da

medula óssea e outras originam
tecidos que se alojam e
amadurecem.

A perda de sangue em excesso pode ser fatal, devido às suas funções vitais.

Quais os componentes do sangue?

Um adulto possui 4-6L de sangue. O sangue é um tecido

conjuntivo, composto por matriz – plasma sanguíneo
(ocupa metade do volume sanguíneo) e por elementos
figurados suspensos (1. células  glóbulos brancos e
vermelhos e 2. Fragmentos  plaquetas NÃO SÃO
CÉLULAS, apenas formadas por células da medula.

Estes elementos formados possuem membrana e a sua

estrutura é visível ao microscópio.

1. Eritrócitos (glóbulos vermelhos) RBCs

2. Plaquetas (não são células);
3. Leucócitos (glóbulos brancos) WBCs
a. Granulócitos
i. Neutrófilos;
ii. Eosinófilos;
iii. Basófilos.
b. Agranulócitos
i. Linfócitos (B, T e NK);
ii. Monócitos (diferenciam-se em macrófagos ou células
dendríticas).

Como obter o ratio dos componentes?

Girar o sangue recolhido numa amostra

durante alguns minutos na centrifugadora.

Interpretar a amostra de sangue

Os eritrócitos são mais densos representando 37-52% do volume (hematócrito). Os de densidade média (leucócitos e plaquetas) representam
apenas 1% ou menos do volume (buffy-coat ou camada estreita colorida) e o menos denso é o plasma que representa 47-63% do volume.

O sangue representa 8% do peso de uma pessoa.

Os leucócitos por ordem de mais para menos comuns são: neutrófilos, linfócitos, monócitos,
eosinófilos e basófilos.

Distinguir entre sangue, plasma e soro.

O plasma é uma mistura de água, proteínas, nutrientes (glicose, a.a., lípidos, colesterol,
fosfolípidos, vitaminas e minerais), eletrólitos (iões sódio  90% dos catiões, sendo o mais
importante para a osmolaridade, volume e pressão sanguínea; regulado com cuidado e tem
concentrações estáveis no plasma), resíduos nitrogenados, hormonas e gases (oxigénio,
dióxido de carbono e nitrogénio dissolvido sem nenhum papel fisiológico).

O soro sanguíneo é obtido quando o sangue coagula e os sólidos são removidos, é

semelhante ao plasma exceto pela ausência das proteínas coaguladoras de fibrinogénio.

As proteínas são o soluto mais abundante no plasma por peso.

Qual a função das proteínas?

 Coagulação
 Defesa contra patogénicos
 Transporte de solutos – ferro, cobre, lípidos e hormonas hidrofóbicas.

Identificar as principais classes de proteínas plasmáticas.

Albumina Globulina Fibrinogénio
 A mais pequena e a mais - Alpha  Percursor solúvel da
abundante. fibrina
 Transporta solutos. Beta  Pegajosa e forma a
Peso
 Regula o pH do plasma. estrutura do coágulo
 Responsável pela molecular Gamma
viscosidade e
osmolaridade. +
 Alterações na sua
concentração afetam o
volume, pressão e fluxo  Transporte de
sanguíneo. solutos,
coagulação e
imunidade.
Existem outras proteínas vitais, mas apenas contam um total de menos de 1%. Algumas são enzimas importantes no processo de coagulação.

O fígado produz cerca de 4g/hora de proteínas plasmáticas com exceção das gama-globulinas (anticorpos) que provém de células plasmáticas –
células do tecido conjuntivo (provenientes de linfócitos B).

Resíduos de nitrogénio

 Aminoácidos
 Excreções nitrogenadas  tóxicas, produtos de catabolismo
Ex.: Ureia (produto mais abundante de catabolismo de a.a.)

São eliminados pelos rins, de forma a equilibrar a sua produção com excreção.

Viscosidade VS Osmolaridade

Originam-se dos elementos figurados e da composição do plasma.

VISCOSIDADE O SMOLARIDADE

 Resistência ao fluxo do fluído, resultando da coesão das  Molaridade total de partículas dissolvidas que não
partículas conseguem passar através da parede do vaso sanguíneo

 O sangue é 4,5/5 vezes mais viscoso que a água  RBC  A passagem de substancias depende do balanço entre a
filtração e reabsorção através da osmose

 O plasma é 2 vezes mais viscoso que a água  proteínas
 Importante porque governa o fluxo sanguíneo
 Deficiências em RBC ou proteínas  menor viscosidade
 sangue flui facilmente  tensão no coração 
problemas cardiovasculares
 A razão de reabsorção é governada pela osmolaridade
relativa do sangue a dividir pela do fluido do tecido
 Se osmolaridade do sangue alta  maior absorção de água
do tecido  aumento do volume sanguíneo  aumento da
pressão  elevada tensão no coração e artérias AO
CONTRÁRIO, o tecido pode se tornar edematoso (células
túrgidas)

 Produto da concentração de sódio, proteínas e eritrócitos

 A contribuição das proteínas para a pressão osmótica –

pressão osmótica coloide (COP)  ATENÇÃO A
DIETAS BAIXAS EM PROTEÍNA

Explicar a importância fisiológica de algumas das principais proteínas plasmáticas: albumina, transferrina, complemento, fibrinogénio,
proteína C reativa.

Principais componentes – Facilmente detetados através de técnicas laboratoriais como os géis eletroforéticos.

Albumina

2
 Proteína plasmática mais comum do total de proteínas plasmáticas.
3
 Se a síntese estiver prejudicada (má-nutrição, má-absorção, disfunção hepática) ou devido a perdas (ascite, nefropatia de perda de proteína
ou enteropatia) resulta num desequilíbrio da pressão intravascular oncótica/ pressão osmótica coloidal  desenvolvimento de edema
periférico.

 Se ausência congénita (analbuminemia) não leva a problemas devido aos mecanismos vitalícios compensatórios que controlam as pressões
hidrostáticas, como é o caso da cirrose que mostra um aumento das imunoglobinas na fração gama, e da síndrome nefrótica que mostra
níveis elevados de alfa-2-macroglobulina.

 É um repositório móvel de a.a. de transporte geral – ligandos orgânicos e inorgânicos ligam-se em várias regiões da albumina em ligações
covalentes ou ligações dissociáveis. Consiste em 585 a.a. arranjados em 9 alças e conectados através de pontes dissulfito entre resíduos de
cisteína permitindo diversas ligações. Ex.: tiroxina, penicilina, cortisol, estrogénio, bilirrubina, ácidos gordos livres, varfarina, cálcio,
magnésio, heme.
 A sequência primária da albumina contém três regiões principais com três alças peptídicas cada, sugerindo que surgiu da duplicação do
gene ancestral num processo de rearranjo em tandem. A α-fetoproteína possui regiões de homologia com a albumina em sérum, o que pode
indicar uma origem comum.

 Além da anormalidade genética da analbuminemia, muitas variantes hereditárias da albumina diferem da alotipo mais comum, albumina A,
por substituições de um único aminoácido. Essas variantes podem ter migração rápida ou lenta em comparação com a albumina A, levando
a dois picos distintos de albumina (bisalbuminemia  migração mais lenta) no estado heterozigoto. As albuminas variantes não afetam a
saúde, uma delas apenas tem maior afinidade para a tiroxina  aumento da concentração de tiroxina no soro destes pacientes, que
permanecem eutireoidianas.

 Existem 77 mutações (65  bisalbuminemia; 12  analbuminemia; 3  ligação forte às hormonas da tiroide; outras devido a frameshifts
(modificações perto do terminal carboxilo).

 Até 8% desta molécula, em pessoas saudáveis, torna-se glicosilada sem processos enzimáticos, denominando-se frutosamina, até 25% se
torna glicosilada durante a hiperglicemia em analogia com a hemoglobina glicosilada.

 A albumina dura cerca de 17 dias, então a medição da forma glicosilada pode ser útil na diabetes durante algumas semanas, avaliando o
controlo diabético em pacientes com anemias hemolíticas (falciforme, talassemia, hemólise autoimune), cuja sobrevivência de glóbulos
vermelhos é bastante reduzida e nos quais a medição de hemoglobina glicosilada não é confiável.

 As medições de albumina glicosilada podem não ser confiáveis para controlo diabético para pacientes com nefropatia com perda de
proteínas, nos quais a depuração da albumina é acelerada.

 Pacientes diabéticos em hemodiálise podem ser monitorados com hemoglobina glicosilada ou frutosamina.

 A estrutura primária da albumina consiste em 35 resíduos de cisteína, dos quais 34 formam pontes dissulfito e uma permanece livre.
Armazenada por muito tempo, a albumina forma dímeros covalentes através da cisteínas livres resultando na banda extra apresentada em
eletroforese.

 A medição de albumina e do total das proteínas tem muita importância clinica em exames de órgãos ou direcionados para o diagnostico de
doenças, como é o caso: da compreensão metabólica, da função renal e da função hepática. Também é importante na interpretação de níveis
de cálcio e magnésio devido à sua ligação com a albumina. Diminuição albumina  Diminuição cálcio e magnésio.

 Elevações de albumina no sérum não são comuns, podem ocorrer apenas em casos de desidratação (diminuição da agua no plasma) ou em
artefactos devido à aplicação prolongada da punção venosa (aumento da pressão força água e pequenos solutos para fora do espaço
intravascular, concentrando lipoproteínas e proteínas como a albumina. Após reidratação, a concentração deve diminuir no valor de
referencia normal.

 Em pacientes idosos com insuficiência cardíaca aguda, o aumento de albumina diminui a mortalidade em 180 dias em pacientes com mais
de 80 anos.

 Diminuições de albumina é frequente em pacientes doentes provavelmente devido à administração de fluidos intravenosos, perda de
albumina na urina, fluido ascítico no trato gastrointestinal, diminuição da síntese no fígado  cirrose, ou efeitos secundários que
prejudicam a síntese resultante de nutrição comprometida.

 Como a sua concentração tem elevada sensibilidade, a albumina é um reagente de fase aguda negativa.

 Fluidos como o LCR ou patogénicos como filtrados de plasma – ascite – contêm albumina em elevadas concentrações e baica quantidade
de outras proteínas plasmáticas.

 A presença de albumina na urina é anormal, pode ser observada após exercício intenso em alguns indivíduos – albuminúria.

 A gravidade da nefropatia diabética pode ser avaliada através da albuminúria, pois aparece primeiramente antes das outras proteínas durante
o dano glomerular renal.

 A síndrome nefrótica  hipoalbuminemia, é causada por nefropatia diabética ou uma das várias outras doenças glomerulares primárias.

Transferrina ou siderofilina

 Principal beta-globulina, classificada como glicoproteína onde várias moléculas de glicose são adicionadas após a sua síntese no
fígado.

 Transporta iões férricos do armazenamento de ferro intracelular/da mucosa para a medula óssea, onde percursores de eritrócitos e
linfócitos têm recetores de transferrina na superfície.

 Consiste em 687 a.a. com peso 79550 Da.

  A sequencia de a.a. mostra dois domínios homólogos que podem ter surgido da duplicação contígua de um gene ancestral da
transferrina. Cada domínio possui ligação com elevada afinidade para o ferro.

 A transcrição de mRna para a sua síntese no fígado é regulada pela concentração de ferro na circulação e ao redor dos hepatócitos.

 Varia entre 200 na 400 mg/dL no soro normal, medindo a capacidade de ligação ao ferro IBC – iron binding capacity.

 SE deficiência de ferro em curto prazo, a transferrina aumenta para o dobro ou mais.

 É uma espécie única com mobilidade eletroforética restrita e por isso o seu elevado aumento pode levar ao aparecimento de uma
paraproteina, ou seja, o individuo possui uma pseudoparaproteinemia, em casos de deficiência grave de ferro.

 Na gravidez, deve-se esperar deficiência de ferro e aumento de transferrina.

 A administração de ferro, aumenta a saturação, devido ao retorno da transferrina ao normal.

 A saturação crônica da transferrina ocorre na hemocromatose idiopática e na hemossiderose transfusional pois nenhum IBS insaturado
é encontrado  ferro movido para excreção  deposição em tecidos tóxicos.

 A triagem de hemocromatose inclui dosagem de ferro sérico e transferrina sérica por imunoensaio nefelométrico, com cálculo da
percentagem de saturação com o melhor índice para identificar casos previamente não reconhecidos.

 A hemocromatose é um distúrbio hereditário que resulta em cirrose, diabetes, cardiomiopatia, artrite e outros distúrbios endócrinos
devido aos efeitos tóxicos do excesso de ferro livre. A triagem permite interromper a progressão da doença pela redução de ferro por
meios como flebotomia ou terapia de quelação.

 A transferrina ao complexar com o ferro tem efeito antibacteriano, pois remove das bactérias o ferro que necessitam para crescimento.

 A deficiência congênita de transferrina (atrans-ferrinemia) é uma doença rara caracterizada por anemia microcítica e sobrecarga de
ferro. Na nefropatia perdedora de proteínas grave, a transferrina é perdida da circulação para a urina, carregando o ferro com ela,
contribuindo para anemia hipocrômica.

 Variantes eletroforéticas da transferrina ocorrem ocasionalmente no soro devido à variação alotípica na sequência de aminoácidos,
tendo uma carga diferente na molécula. Nesse caso, o estado heterozigoto mostra um dupleto no lugar de uma única banda
eletroforética para a transferrina.

 Transferrina e abuso crónico do álcool  pessoas que ingerem elevado álcool, possuem baixa quantidade de transferrina com
carboidratos (CDT - carbohydrate-deficient transferrin) no seu soro

o Moléculas anormais de disialotransferrina e asialotransferrina em oposição à tetrasialotransferrina que é normalmente

glicosilada podem ser formadas devido à falha das glicosiltransferases nos hepatócitos ou devido ao aumento da atividade da
sialidase no soro ou devido a ambos.

o Pode ser detetada através de cromatografia de troca aniónica, focagem isoelétrica de isoformas, seguida por imunoblotting;
HPLC, eletroforese de zona capilar, espectrometria de massa e imunoensaio turbidimérico.

o Podem ocorrer falsos negativos em mulheres, em não fumantes e em pessoas com elevado IMC.

 Existe uma variante especifica de transferrina no LCR (possui ambas as variantes), no humor aquoso e vítreo e na perilinfa do ouvido.
Quimicamente, falta ácido siálico na glicosilação em comparação com a transferrina encontrada no plasma  denomina-se
asialotransferrina, proteína T ou Beta2-transferrina, pois possui uma migração eletroforética diferente (em direção ao cátodo porque
carrega menos carga negativa).

 Plasma apenas possui uma forma.

 A detecção de asialotransferrina num fluido de um procedimento é evidência da presença de LCR em casos de fratura de crânio ou
outro traumatismo cranioencefálico com drenagem nasal ou para a presença de perilinfa de procedimentos otológicos, como implantes
cocleares. A asialotransferrina reage imunologicamente como transferrina, por isso pode ser facilmente detectada por imunoblotting
após eletroforese.

 A presença de LCR no fluido de drenagem pode exigir reparo cirúrgico ou antibioticoterapia, de modo que a detecção de
asialotransferrina como marcador de LCR pode ter um impacto clínico substancial.

Complemento

 Fração da beta-globulina  componente C3 do complemento.

  Embora essa proteína possa ser observada através de soro fresco, em amostras armazenadas e soro comercial que foi liofilizado, C3 é
clivado para formar C3c, que migra anodalmente para C3 nativo como uma banda não distinta de outras β-globulinas.

 A diminuição de C3 ocorre em doenças autoimunes quando o sistema complemento é ativado e o C3 liga-se a complexos imunes
depositados nos tecidos, removendo-os assim do plasma.

 A concentração de C3 e C4 são marcadores de distúrbios reumáticos, como lúpus eritematoso e artrite reumatóide. C4 não é avaliado
na eletroforese de proteínas séricas porque sua concentração é normalmente apenas cerca de um quinto da de C3. C3 e C4 são
facilmente quantificados por nefelometria para monitorar a doença reumática.

 Nenhum significado é atribuído a níveis mais altos do que o normal de C3 ou C4, exceto como indicadores de resposta de fase aguda.

Fibrinogénio

 O plasma contém entre 100 a 400mg/dL, é o mais abundante dos fatores de coagulação formando a capa de fibrina. Possui peso
molecular de 340.000 Da.

 É um dímero que consiste em três pares) de cadeias peptídicas (A-alfa, B-beta e gama) ligadas através de varias pontes dissulfeto
próximo ao terminal amino ou domínio E ou nó dissulfeto.

 As cadeias se estendem para fora em dois domínios idênticos (D) nas extremidades carboxila, onde as três cadeias estão entrelaçadas.
A trombina cliva os fibrinopeptídeos A e B das extremidades amino das cadeias A-α e B-β  monômero de fibrina  polimerização
em fibrilas  coágulo de fibrina  fator XIII produz ligações covalentes entre resíduos de lisina e glutamina nas cadeias γ adjacentes
de diferentes fibrinas.

 Um coágulo reticulado é refratário à dissolução por desnaturantes químicos e é mecanicamente muito estável. Várias
disfibrinogenemias – variantes do fibronogénio hereditárias foram identificadas devido a mutação genética . Algumas
disfibrinogenemias exibem comprometimento da coagulação e diátese hemorrágica, enquanto outras apresentam tromboses. A
afibrinogenemia congênita, onde nenhum fibrinogênio é sintetizado, resulta em um distúrbio hemorrágico que não é tão grave quanto
as hemofilias em termos de anormalidades articulares secundárias à hemorragia (hemartroses).

 Os níveis de fibrinogênio aumentam com fase aguda reagentes, ocasionalmente acima de 1,0g / L. Em tais casos, a taxa de
sedimentação de eritrócitos (ESR) também é elevada devido diretamente ao fibrinogênio.

 Os níveis de fibrinogênio também aumentam com a gravidez e com o uso de medicamentos anticoncecionais.

 Níveis baixos indicam coagulação com consumo de fibrinogênio. Durante esse processo, o plasminogênio também é ativado em
plasmina, que degrada a fibrina e o fibrinogênio em produtos divididos que são medidos para a avaliação da coagulação intravascular.
Normalmente, os coágulos que se formam são removidos pela ação da plasmina, que é inativada pela antiplasmina e os outros
inibidores da proteína.

 O fibrinogênio está ausente no soro normal, mas deve aparecer na eletroforese plasmática como uma banda distinta entre os β- e γ-
globulinas. Frequentemente, o sangue coletado de pacientes heparinizados não coagula totalmente, portanto, uma banda de
fibrinogênio está presente na eletroforese. Ele pode ser distinguido examinando a amostra para um coágulo fino e por eletroforese
repetida de uma amostra completamente coagulada. Essa manobra é importante para distinguir uma banda de fibrinogênio residual de
um pico monoclonal de imunoglobulina que pode migrar na mesma posição eletroforética.

Proteína reativa C (CRP)

 Descoberto devido à mistura de soro de pacientes que acabaram de se recuperar de uma infeção pneumocócicas com o polissacarídeo
C dessa bactéria.

 CRP pode estar presente no soro de pacientes com outras infeções, mas aumenta sempre que há necrose do tecido.

 Esta proteína reage com o DNA, nucleótidos, lípidos e polissacarídeos, detetando a necrose geral.

 O seu peso molecular está entre 118.000 e 144.000 Da com conteúdo de carboidratos. As concentrações séricas normais são cerca de
100ng / mL ao nascimento, 170ng / mL em crianças e 470 a 1340ng / mL em adultos.  BAIXA CONCENTRAÇÃO

 A sua medição permite interpretar a capacidade de precipitar a substancia C ou por métodos imunológicos (nefelometria,
precipitações, RIA e imunoensaio enzimático)

 Em eletroforese, CRP tem migração gama e forma uma faixa menor, mas distinta, monoclonal em pacientes com resposta inflamatória
severa.

 Os níveis de CRP são usados como testes rápidos para o diagnostico de infeções bacterianas e infeções virais, sendo utilizado
frequentemente por reumatologistas para monitorar a progressão ou remissão de doenças autoimunes.
  O gene para CRP está localizado no cromossoma 1.

 Estudos epidemiológicos recentes mostraram que um ensaio de alta sensibilidade para PCR pode adicionar ao valor preditivo de
lipídios séricos para identificar indivíduos em risco de eventos cardiovasculares, presumivelmente devido ao papel que a inflamação
desempenha na aterogênese.

 Pessoas com altas concentrações normais de CRP têm maior risco de AVC ou infarto do miocárdio.

 O aumento de CRP corresponde a períodos de infeção com dois vírus diferentes: rinovírus humano e vírus sincicial respiratório.

Reconhecer a importância da informação fornecida pelas eletroforeses de proteínas plasmáticas

O estudo de proteínas do sangue tem grande utilidade clinica.

 Eletroforese em papel (1960)  relaciona padrões eletroforéticos a condições patológicas.

 Gel de agarose  facilita a técnica de imunofixação, identificando proteínas a partir de anticorpos específicos.

Eletroforese de proteínas normal ou proteinograma

Identifica:

 Albumina – maior expressão

 Globulinas (alfa1, alfa2, beta1, beta2 e gama)

A sua quantificação permite explorar doenças hepáticas ou em órgãos linfoides. É obtida através de amostra de sangue centrifugada, onde no
plasma são encontradas as proteínas. As proteínas separam-se de acordo com carga elétrica e peso molecular, formando um padrão de bandas.

Os resultados podem ser apresentados numa imagem ou em gráfico, onde apresenta os valores de cada fração em percentagem, g/dL ou g/L.

Albumina

 Maior quantidade, produzida no fígado.

 Função: Transporte de hormonas, vitaminas, nutrientes, regulação de pH e controlo osmótico.

 Depende: Estado nutricional, quantidade de hormonas circulantes e pH do sangue.

 Estuda: Estado nutricional, alterações nos rins e fígado.

 Aumento desta proteína indica: Desidratação  menor água  menor volume sanguíneo  albumina alta (NÃO HOUVE
AUMENTO DE PRODUÇÃO)

 Diminuição desta proteína indica: Inflamação derivada de diabetes mellitus, hipertensão, edema, ascite, deficiências nutricionais,
cirrose  comprometimento do fígado  síntese diminuída de albumina (PROTEÍNA DE FASE AGUDA NEGATIVA)

Gamma-globulinas

 Composta por imunoglobinas – IgG

 IgA,IgM,IgD,IgE e proteína C reativa encontram-se na junção beta-gama.
 Ausência ou diminuição da banda gama: Imunodeficiências congénitas ou adquiridas.
 Aumento da banda: Aumento policlonal  doenças inflamatórias crónicas, respostas imunitárias, doenças hepáticas ou neoplasias
disseminadas.
 Imunoglobina monoclonal no sangue  diagnóstico de mieloma múltiplo.
Descrever os aspetos gerais da formação das células sanguíneas: locais de formação, importância das células estaminais hematopoéticas
e das células progenitoras, assim como os principais fatores de crescimento envolvidos

As células sanguíneas crescem e morrem e os componentes do plasma são consumidos e excretados. Diariamente, um adulto produz 400 biliões
de RBC e 10 biliões de WBC. A produção de sangue denomina-se hematopoiese, e este processo ocorre em tecidos hematopoiéticos.
(poiese=formação)

1- O primeiro tecido hematopoiético do embrião é a vesícula vitelina, uma membrana associada a todos os embriões dos vertebrados.
Esta vesícula encerra ovo vitelino, transferindo os seus nutrientes para o embrião e produzindo as percursoras das primeiras células
sanguíneas. Esta vesícula, para animais que não poem ovos, é a fonte das células que produzem ovos e esperma.

2- Aglomerados de células (blood islands) formam-se na terceira semana e produzem células estaminais primitivas observadas pela
primeira vez na região AGM (aorta-gonadas-mesonefro) que migram e colonizam a medula, o fígado, o baço e o timo. Estas células
estaminais primitivas são as percursoras comuns das células endoteliais e hematopoiéticas.

3- Entre as 6 semanas até aos 6-7 meses de vida fetal, inicia-se a produção das células sanguíneas, que só ocorre após a colonização e
multiplicação das colónias das células estaminais primitivas. O fígado
encerra a produção das células sanguíneas antes do nascimento. O baço
encerra a produção de RBCs um pouco depois, mas produz linfócitos
durante toda a vida.

A placenta também contribui para a hematopoiese. A medula óssea é o

sitio mais importante desde os 6-7 meses da vida fetal.

DISCORDÂNCIA DE BIBLIOGRAFIA: o fígado e o baço são os

principais órgãos hematopoiéticos, continuando a sua produção até 2
semanas após nascimento.

4- Na infância, a medula vermelha produz os sete tipos dos elementos

figurados, enquanto os linfócitos também são produzidos em tecidos
linfáticos e órgãos – timo, amígdalas, linfonodos, baço e membranas
mucosas. Na infância, a medula é toda hematopoiética, mas vai
progressivamente sendo substituída por medula amarela, onde assim, na
vida adulta, a medula hematopoiética está confinada ao esqueleto central e
à parte proximal do fémur e úmero (até 50% consiste em medula
amarela).

A medula amarela pode reverter para medula vermelha, e em algumas

doenças há também expansão da hematopoiese para os ossos longos.

Caso necessário o fígado e baço podem voltar a produzir sangue por

hematopoiese extramedular.

5- As células em desenvolvimento estão situadas fora dos seios da medula

óssea  células maduras são libertadas nos seios  microcirculação da
medula  circulação geral.

Se o sangue for produzido na medula vermelhas  hematopoiese mieloide

Se o sangue for produzido nos tecidos linfáticos  hematopoiese linfoide

A medula óssea é o principal local de produção de linfócitos, o baço, linfonodos e o timo são locais secundários.

Células estaminais hematopoiéticas da medula

Todos os elementos figurados traçam a mesma origem num tipo comum de célula estaminal hematopoiética da medula (HSC). Estas ultimas são
multipotentes, capazes de originar múltiplos tipos de células maduras. Alguns, chamam-nas pluripotentes (PPSCs). As HSCs quando se
multiplicam (divisão assimétrica) mantêm uma população pequena e persistente na medula e outras especializam-se formando as unidades
formadoras de colónias (CFUs). Cada unidade é responsável por formar uma classe de elementos figurados, sendo provenientes de progenitores
hematopoiéticos restringidos na sua diferenciação.
Ex.: O precursor mieloide mais rapidamente detetado dá origem a granulócitos, eritrócitos, monócitos e a megacariócitos, denominando-se CFU
- GEMM

As HSCs são capazes de repopular a medula óssea quando todas as células estaminais foram destruídas por irradiação letal ou quimioterapia. São
raras, 1 em 20M das células da medula vermelha. Estas células estão dormentes e estima-se que entrem em ciclo celular a cada 20 semanas. Têm
fenótipo desconhecido e em testes imunológicos, o HSC é CD34+ CD38- e negativo para Lin -, tendo a aparência de um linfócito pequeno ou
medio. Residem em osteoblastos especializados ou em nichos vasculares.

Há uma grande amplificação do sistema, pois uma célula estaminal é capaz de produzir 106 células sanguíneas maduras apos 20 divisões. Em
humanos HSCs são capazes de 50 divisões celulares, mas o encurtamento dos telómeros afeta a sua viabilidade. Com a idade, o numero de
células estaminais diminui, dando origem a progenitores linfoides em vez de mieloides. Também acumulam mutações (aos 60 anos possuem 8
mutações) e podem dar origem a passageiros ou percursores de tumores.

A formação do plasma sanguíneo – água, eletrólitos e nutrientes (através do sistema digestivo); globulinas gama provêm do tecido conjuntivo;
outras células e proteínas (através do fígado).

As células percursoras são capazes de responder a fatores de crescimento hematopoiéticos quando aumenta a necessidade.

Estroma da medula óssea

A medula óssea forma um ambiente agradável para a sobrevivência das células estaminais, autorrenovação e formação de várias células
progenitoras. É composta por células do estroma e um network microvascular.

Células do estroma:

 Células estaminais mesenquimais

o Importantes na formação das células do estroma
o Com osteoblastos e células endoteliais formam nichos que produzem FC, moléculas de adesão e citocinas que suportam as
células estaminais Ex.: proteína ? das células do estroma liga-se ao recetor NOTCH1 nas células estaminais, tornando-se um
fator de transcrição
 Adipócitos
 Fibroblastos
 Osteoblastos
 Células endoteliais
 Macrófagos

Secretam moléculas extracelulares:

 Colagénio
 Glicoproteínas – fibronectina, trombospondina
 GAGs – ácido hialurónico e derivados do condroitim
 Fatores de crescimento necessários para a sobrevivência das células
estaminais

As células estaminais circulam pelo corpo e são encontradas em baixo numero no

sangue periférico.

a) Ao saírem da medula, necessitam de cruzar os vasos endoteliais e este

processo de mobilização é estimulado por fatores de crescimento tais
como: fator estimulador de colonias de granulócitos (G-CSF).
b) O processo reverso homing depende do gradiente de quimiocina crítico
em que o fator-1-derivado-do-estroma liga-se ao recetor CXCR4 na HSC.

Várias interações mantêm a viabilidade e produção no estroma, incluindo o fator da célula estaminal (SCF) e algumas proteínas expressas no
estroma e os seus recetores KIT e NOTCH expressos nas células estaminais.

Regulação da hematopoiese

 As células estaminais dividem-se dando origem: a uma célula estaminal (autorrenovação) e a uma célula progenitora hematopoiética
(baixos níveis de fatores de transcrição  comprometimento com uma linhagem celular).

A linhagem celular a que a célula progenitora se compromete a diferenciar é escolhida ao acaso ou devido a sinais externos.

Fatores de transcrição de sobrevivência das células estaminais:

 SCL
 GATA-2
 NOTCH-1

Fatores de transcrição envolvidos na diferenciação:

 PU.1; Família CEBP  linhagem mieloide

 GATA-2; GATA-1; FOG-1  diferenciação eritropoiética e megacariocítica

Os fatores de transcrição podem interagir, pelo que o reforço de uma transcrição pode inibir a transcrição de outra linhagem. Estes fatores
sintetizam proteínas especificas para a linhagem. Ex. Genes com ligação para GATA-1 sintetizam globina e heme para diferenciação de
eritroides.

Fatores de crescimento hematopoiéticos

 São hormonas glicoproteicas que regulam a diferenciação, proliferação, maturação,

prevenção da apoptose e regulação da função de células sanguíneas maduras ou em
células progenitoras. Podem atuar ao mesmo tempo e com efeito semelhante.

 Interagem localmente, através de contacto célula-célula, circulam pelo plasma ou

ligam-se à matriz extracelular formando nichos.

 São produzidos, principalmente, nas células do estroma, exceto a eritropoietina

(síntese 90% rins) e a trombopoietina (fígado).
  A ação de um fator pode conduzir à produção de outro fator ou recetor de fator.

Alguns fatores de crescimento:

 SCF e ligante FLT3-L atuam localmente nas células estaminais e nas células
progenitoras mieloides e linfoides iniciais.
 Interleucina-3 (IL-3) e o fator estimulador de colonias de granulócitos macrófagos
(GM-CSF) são multipotenciais com atividades sobrepostas.
 G-CSF e a trombopoietina aumentam os efeitos de SCF, FLT-L, IL-3 E GM-CSF
na sobrevivência e diferenciação de células hematopoiéticas precoces.

Os fatores mantêm células estaminais hematopoiéticas e células progenitoras, que

posteriormente, através de alguns destes fatores atuam para aumentar a produção de uma
linhagem em reposta à necessidade.

A formação de granulócitos e monócitos pode ser estimulada por infeção ou inflamação

através da liberação de IL-1 e o fator de necrose tumoral (TNF) que estimulam as células do
estroma a produzir FC. Por outro lado, as citocinas como o fator de crescimento beta (TGF-
beta) e o interferão gama (IFN-gama) têm efeito oposto na hematopoiese e podem ter um
papel no desenvolvimento de anemia aplástica.

Exemplos de desordens linfoproliferativas: Leucemia linfocítica crónica

 Comum em pacientes idosos (Prevalência de 20 em 105 pessoas com >60 anos) e incomum com <50 anos.

 Curso benigno, mas a velocidade de progressão varia, normalmente com sobrevivência de mais de 8 a 10 anos.

 São encontrados no sangue periférico, quantidades elevadas de pequenos linfócitos (90% dos casos, as células neoplásicas são as
células B), e têm marcadores de superfície característicos de células B.

 As células apresentam proliferação maligna de um único clone de célula B, como nas leucemias agudas monoclonais.

 Pretende-se encontrar técnicas que indiquem o prognóstico como algumas análises genómicas já identificaram genes como p53,
importantes no prognóstico.

 A quimioterapia não é necessária inicialmente, embora alguns pacientes não tratados tenham infeções bacterianas recorrentes graves
devido aos baixos níveis de imunoglobulina sérica e anticorpos reduzidos, e por este motivo deve aconselhar-se a terapia de reposição
com imunoglobulina.

 A quimioterapia citotóxica quando há sintomas devido à esplenomegalia, sudorese, perda de peso, complicações autoimunes
(trombocitopenia autoimune ou anemia hemolítica).
  A quimioterapia comum combina fludarabina /inibidor de adenosina desaminase), ciclofosfamida (agente alquilante) e rituximabe
(anticorpo monoclonal para o marcador de células B, CD20)

 Terapias como anticorpos monoclonais para CD52 (um marcador de células B), Alemtuzumabe, tem uma taxa de resposta de 33% em
pacientes refratários à fludarabina, e Ofatumumabe (anticorpo monoclonal humanizado para outra parte do Antígeno CD20 que é mais
expresso em células B malignas do que em normais).

Caso da bibliografia:

 62 anos com suor noturno, perda de peso, infeções no peito (não era fumador).
 Exame físico: linfadenopatia cervical bilateral moderada e aumento do linfonodo inguinal esquerdo.
 Baço e fígado aumentado, sem sensibilidade óssea ou lesões na pele.
 Apresentava hemoglobina baixa, plaquetas normais, aumento leucócitos que em imagem 98% eram pequenos, imunoglobulinas séricas
baixas.
 Suspeita de LLC, que se veio a confirmar com imunofenotipagem  90% das células eram células B (CD19+), e todas expressaram
CD19 e CD5.
 Sem imunoglobulina monoclonal no soro ou na urina.

Objetivo 2 – Eritrócitos e hemoglobina

1. Descrever a eritropoiese e seus fatores reguladores.

As células progenitoras hematopoiéticas dividem-se em três tipos principais.

 Mais numerosos; Produção diária de
12
10 através de eritropoiese

Anticorpos  imunoglobina
Resposta imune  células estranhas
São auxiliares CD4 e supressores
CD8

O número, diâmetro e outras características dos eritrócitos e plaquetas são medidos

por um contador automático de células. Também enumera os diferentes tipos de
glóbulos brancos por citometria de fluxo e deteta células anormais.

Eritropoiese

Célula estaminal  Células progenitoras hematopoiéticas  Granulócitos da unidade

formadora de colônias  Eritroide  Monócito  Megacariócito (CFUGEMM) 
Unidade eritroide formadora de explosão (BFUE)  UFC eritroide (CFUE)  primeiro
precursor eritrocitário (pronormob-último)

1. Nicho eritroide: 30 células eritroides em vários estágios de desenvolvimento

circundam um macrófago central.

2. Pronormoblasto: (célula grande, citoplasma azul escuro basófilo, núcleo

central aglomerado), origina vários normoblastos (têm núcleo)
progressivamente menores devido às divisões celulares e com mais hemoglobina no citoplasma (corada de rosa –
eosina ). O citoplasma fica cada vez mais azul claro à medida que diminui o RNA e a síntese de proteínas, enquanto a
cromatina se torna mais condensada.

3. Núcleo expulso do normoblasto tardio dentro da medula  Reticulócito (com RNA ribossomal e capaz de síntese de
hemoglobina). É maior que uma hemácia madura e circula no sangue periférico por 1 a 2 dias antes de amadurecer (RNA
é perdido).

4. Eritrócito (coloração rosa): disco bicôncavo não nucleado.

 1 pronormoblasto  16 eritrócitos maduros

Os normoblastos não estão presentes no sangue periférico humano normal, apenas ocorre quando existe eritropoiese extramedular
ou doenças da medula.

Eritropoietina – regula a eritropoiese

 Polipéptido glicosilado, 90% produzido pelas células intersticiais peritubulares do rim e 10% no fígado ou outros.
 Não há armazenamento e o estimulo para a sua produção é a tensão de oxigénio nos tecidos renais.
 Hipóxia  síntese de HIF-1alfa e beta (fatores induzidos por hipoxia)  produção de eritropoietina, formação de novos
vasos, síntese do recetor de transferrina, redução da síntese de hepcidina e aumento da absorção de ferro.
 VHL (Von Hippel-Lindau) quebra HIF  PHD2 hidroxila HIF-1alfa  ligação do VHL.

Anormalidades nestas proteínas podem provocar policitemia.

Aumento da produção de eritropoietina

 Em casos de anemia
 Hemoglobina é incapaz de liberar oxigénio
 Oxigénio atmosférico é baixo
 Função cardíaca ou pulmonar defeituosa
 Dano à circulação renal, afetando a distribuição de oxigénio nos rins

1) GATA-2 (fator de transcrição) – inicia a diferenciação eritroide das células estaminais.

2) GATA-1 e FOG-1 – ativos pelo recetor de estimulação de eritropoietina, são importantes para:
a. aumentar a expressão de genes eritroides (globina, heme bio-
sintetico e proteínas da membrana das RBC), anti-apoptóticos e
do recetor da transferrina (CD71).

3) BFUE e CFUE tardios – possuem recetores para eritropoietina e são

estimulados a proliferar, diferenciar e produzir hemoglobina.

4) Aumento das células eritroides na medula, e em estado crónico, expansão

da eritropoiese para a medula amarela e para fora da medula.

Ex.: Cavidade medular dos bebés pode se expandir para o osso cortical
levando a deformidades ósseas com protusão frontal e protrusão da
maxila.

5) Aumento de oxigénio nos tecidos (também é possível que a hemoglobina

liberte mais rápido o oxigénio), conduzindo à diminuição de
eritropoietina.
A eritropoietina (EPO) pode diagnosticar anemia (se os seus níveis forem elevados), a não ser que seja devido a insuficiência
renal ou a um tumor secretor de eritropoietina. Os seus níveis são baixos na doença renal grave ou na policitemia.

Terapia – reposição de eritropoietina por via subcutânea (3x por semana/1x a cada 1-2 semanas/a cada 4 semanas conforme a
duração da ação da preparação usada) em casos de anemia.

Tipos de preparação: Eritropoietina alfa/beta, darbepoetina alfa (ação longa, muito

glicosilada) ou micera (ação mais longa).

Indicado para os estágios finais de doença renal. Também é geralmente necessário

ferro por via oral ou venosa.

Efeitos colaterais: Aumento da pressão arterial, trombose e reações no local de

injeção. Tem sido associado à progressão de alguns tumores que expressam os recetores Epo.

Metais como, ferro, cobalto, vitamina B12, ácido fólico, vitamina C, vitamina E, vitamina B6, tiamina e riboflavina e Hormonas
como, andrógenos e tiroxinas são importantes para uma eritropoiese eficaz. Deficiência destes pode levar a anemia.

2. Relacionar os aspetos principais da composição da membrana do eritrócito comas suas funções reguladoras

Constituição da membrana das RBC:

 50% proteínas (periféricas ou integrais)  são numeradas de acordo com a sua mobilidade no gel poliacrilamida da eletroforese
(PAGE)
 20% fosfolípidos (camada bilateral)
 20% colesterol
 10% carboidratos (apenas na face externa)
 Esqueleto (espectrina alfa e beta, anquirina, proteína 4.1 e actina)  formam uma rede interna horizontal e são importantes para
manter a forma bicôncava.
o Espectrina – mais abundante e consiste num heterodímero ( cadeias alfa e beta) enroladas entre si que se associam para
formar tetrâmeros. Os tetrâmeros estão ligados à cauda da actina e à banda da proteína 4.1. Na cabeça, as cadeias de
espectrina beta ligam-se à anquirina que se conecta com a proteína banda 3 (funciona como um canal aniónico), também a
proteína 4.2 aumenta esta interação.

Defeitos nestas proteínas conduzem a anormalidades na forma das RBC (ex. esferocitose hereditária, eliptocitose).

Defeitos nos lípidos (fosfolípidos ou colesterol) devido a anormalidades congénitas ou adquiridas estão associadas a outras patologias.

.
 3. Analisar a dinâmica do ferro e a importância deste na função do eritrócito

4. Explicar a obtenção e a importância davitamina B12 e dos folatos na maturação do eritrócito

5. Explicar a importância fisiológica das principais vias do metabolismo eritrocitário
As RBC (percorrem 480km durante 120 dias) devem ser capazes de passar através da microcirculação com diâmetro de 3,5 micrómetros para:

 Manter a hemoglobina no estado reduzido ou ferroso

 Manter o equilíbrio osmótico (embora a alta concentração de hemoglobina)

Via Embden-Meyerhof ou Via glicolítica anaeróbia

As RBC são flexíveis e geram ATP pela via glicolítica anaeróbia (Embden-Meyerhof) e gerar poder redutor NADH, que será reduzido a
NADPH pela hexose de derivação monofosfato.

A glicose do plasma entra nas RBC por transporte facilitado, de seguida é metabolizada em lactato. Por cada molécula de glicose, duas
moléculas de ATP ou duas ligações de fosfato são geradas. Este ATP mantem o volume da célula e forma a sua flexibilidade.

A via Embden-Meyerhof também gera NADH, necessária para a metahemoglobina redutase que reduz a metahemoglobina inicialmente inativa
que contém o ferro férrico (3% de hemoglobina oxidada por dia). O desvio Luebering-Rapoport gera 2,3 – DPG (importante na regulação da
afinidade da hemoglobina pelo oxigénio).

Via da hexose monofosfato

Cerca de 10% da glicólise ocorre por esta via.

Glicose-6-fosfato  6-fosfogluconato  ribulose-5-fosfato

O NADPH é produzido e liga-se à glutationa que mantém os grupos sulfidrilas (SH), presentes na hemoglobina e na memebrana das RBC,
intactos.

A deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) é uma anomalia hereditária comum, onde as RBC são muito suscetíveis ao stress
oxidativo.

6. Descrever a síntese, a estrutura, catabolismo e função da hemoglobina.

A hemoglobina é responsável pelas trocas gasosas.

Hemoglobina A (HbA)
As moléculas da hemoglobina A (dominante após 3-6 meses do nascimento) consiste em 4 cadeias polipeptídicas (duas alfa e duas beta), cada
cadeia com um grupo heme.

Hemoglobina F e A2
Em menores quantidades no sangue adulto, com cadeias alfa-gama e alfa-teta.

Síntese da hemoglobina
A síntese do grupo heme ocorre na mitocôndria, começando com a condensação da glicina e da
sucinil Dcoenzima A sob a ação da enzima ALA (ácido δ-aminolaevulínico) sintase. O fosfato
piridoxal (vitamina B6) é uma coenzima da reação. A protoporfirina combina-se com o ferro
(Fe2+) para formar heme. O heme combina-se com o tetrâmero de cadeiras de globina formando
uma molécula de hemoglobina.

Função da hemoglobina

Com a ligação e rompimento da ligação do oxigénio com hemoglobina, as cadeias individuais

de globina movem-se. Os contactos entre alfa1beta1 e alfa2beta2 estabilizam a molécula.

Quando ocorre o rompimento da ligação entre o oxigénio e a hemoglobina, as cadeias beta

são separadas, permitindo a entrada do metabolito 2,3-DPG (difosfoglicerato) resultando numa
menor afinidade da hemoglobina por oxigénio  movimento responsável pela forma sigmoide
da curva de dissociação entre oxigénio e hemoglobina.

P50 – pressão parcial de O2 onde a hemoglobina está metade saturada é 26,6 mmHg.

 Com o aumento da afinidade por O2, a curva move-se para a esquerda, o P50 desce.
 Com a diminuição da afinidade por O2, a curva move-se para a direita, o P50 sobe.

A saturação de O2 do sangue arterial varia entre 95% (tensão arterial de 95mmHg) e 70% (tensão venosa de 40mmHg).

A posição da curva depende da concentração de 2,3 DPG, dos iões de hidrogénio, do dióxido de carbono das RBC e da estrutura da
hemoglobina. Altas concentrações de 2,3 DPG, CO2 , presença de hemoglobina falciforme deslocam a curva para a direita – oxigénio
abandonado facilmente

Enquanto, a hemoglobina fetal (Hb F) (incapaz de ligar 2,3 ‐ DPG) - e certas hemoglobinas anormais raras associadas a policitemia deslocam a
curva para a esquerda (oxigénio dificilmente abandonado).

Metahemoglobinemia – hemoglobina presente com ferro oxidado Fe3+ em vez de Fe2+. Pode ser hereditário devido a uma deficiência da
metahemoglobina redutase ou herança de uma hemoglobina anormal (Hb M). Na Hb M existe uma substituição de um a.a. Pode ter origem
tóxica – sulfemoglobinemia – quando substâncias oxidam a hemoglobina. O paciente demonstra cianose.