Preenchimento de

Termos Optantes
 Passo a passo: Optante

O termo deverá ser preenchido da seguinte forma:

Possuem 3 opções:
Opção 1: Optante
Opção 2: Não Optante
Opção 3: Funcionário vai analisar
 Passo a passo: Optante

O funcionário deverá escolher dentre as opções abaixo:

A B

A – Local e a data em que o termo foi preenchido, ou seja,

Preenchimento Obrigatório
data do desligamento.
B – Assinatura do ex-funcionário Preenchimento Opcional
 Passo a passo: Optante

Informações importantes para ciência do funcionário:

 Passo a passo: Optante

Caso a escolha tenha sido Optante, deverá preencher os campos abaixo

localizados na primeira página:

A B

C E G
D F
H I J K L
M

A – Numero da Carteirinha do Titular G – Não preencher

B – Nome Completo H – CPF
C – Código do plano (145057 = Enfermaria 218062 = I – RG
Apartamento J – PIS
D – Período de Contribuição (em meses) K – Data Inicial de Vigência (1º dia do mês seguinte ao
E – Situação do Beneficiário (Flegar Demitido ou Aposentado) desligamento)
F – Data do Desligamento/Aposentadoria L – Não preencher
M – Nome completo da Mãe sem abreviações
Preenchimento Obrigatório

Preenchimento Opcional
 Passo a passo: Optante

Caso a escolha tenha sido Optante e tenha dependentes, e queira dar

continuidade com o plano para os mesmos, deverá preencher os campos abaixo:

A B

C D

A – Numero da Carteirinha do Dependente C – CPF do Dependente

B – Nome completo do Dependente D – Nome da Mãe do Dependente

Preenchimento Obrigatório

Preenchimento Opcional
 Passo a passo: Optante

Preencher os dados para cobrança pra que a operadora entre em contato com o
funcionário caso necessário na segunda página:

A B

C D E F
G

A – Informar Logradouro e Nº da Residência D – Cidade/Estado

B – Complemento E – CEP
C – Bairro F – Telefone Residencial/ Telefone Celular
para contato
G - Ramal

Preenchimento Obrigatório

Preenchimento Opcional
 Passo a passo: Optante

No final da segunda pagina, deverá haver o preenchimento dos campos para

que demonstre a concordância entre ambas as partes:

A B

C D

A – Informar local e a data em que o termo C – Assinatura e carimbo da empresa

foi preenchido, ou seja, data do D – Data do carimbo e assinatura da
desligamento. empresa
B – Assinatura do ex-funcionário

Preenchimento Obrigatório

Preenchimento Opcional
 Passo a passo: Optante

Na terceira pagina, possui um quadro de valores que o plano de extensão

seguirá para efetuar a cobrança do cliente de acordo com a faixa etária a exemplo da
imagem abaixo, além de informações das leis que preveem essa opção do funcionário:

O ex-funcionário deverá preencher

os campos abaixo da terceira
página demonstrando
concordância com os termos e
regras estipulados

Imagem Ilustrativa
 Preenchimento de
Termos Não Optantes
 Passo a passo: Não Optante

O termo deverá ser preenchido da seguinte forma:

Possuem 3 opções:
Opção 1: Optante
Opção 2: Não Optante
Opção 3: Funcionário vai analisar
 Passo a passo: Não Optante

O termo deverá ser preenchido da seguinte forma:

A B

A – Local e a data em que o termo foi preenchido, ou seja,

Preenchimento Obrigatório
data do desligamento.
B – Assinatura do ex-funcionário Preenchimento Opcional
 Passo a passo: Não Optante

Caso a escolha tenha sido Não Optante, deverá preencher os campos abaixo
localizados na primeira página:

A – Nome Completo
B – CPF

Preenchimento Obrigatório

Preenchimento Opcional
 Preenchimento de
Termos Vai Analisar/Pensar
 Passo a passo: Vai Analisar/Pensar

O termo deverá ser preenchido da seguinte forma:

Possuem 3 opções:
Opção 1: Optante
Opção 2: Não Optante
Opção 3: Funcionário vai analisar
 Passo a passo: Vai Analisar/Pensar

O termo deverá ser preenchido da seguinte forma:

A B

A – Local e a data em que o termo foi preenchido, ou seja,

Preenchimento Obrigatório
data do desligamento.
B – Assinatura do ex-funcionário Preenchimento Opcional
 Passo a passo: Vai Analisar/Pensar

Caso a escolha tenha sido Vai Analisar/Pensar, deverá preencher os campos

abaixo localizados na primeira página:

A – Nome Completo
B – CPF

Preenchimento Obrigatório

Preenchimento Opcional