FICHA DE ANAMNESE – DESPIGMENTAÇÃO A LASER

NOME NASCIMENTO TELEFONE

ENDEREÇO CPF OU RG

CIDADE ESTADO PROFISSÃO

FICHA DE ANAMNÉSE - RESTRIÇÕES OU SITUAÇÕES DE ATENÇÃO

VITAMINA E, ASPIRINA, AAS OU OUTRO

BRONZEAMENTO NATURAL OU ARTIFICIAL
SIM( ) MEDICAMENTO QUE DIFICULTE A SIM( )
HÁ MENOS DE 30 DIAS
CICATRIZAÇÃO?
ÁCIDO RETINOICO OU GLICÓLICO
FUMANTE SIM( ) SIM( )
HÁ MENOS DE 30 DIAS?
VITAMINA A OU SIMILARES
HERPES SIM( ) SIM( )
(Retinol, Isotretionina)
SAIS DE OURO PARA TRATAMENTO DE
DOSES DE PARACETAMOL ACIMA DE 4gm
ARTRITE REUMATOIDE SIM( ) SIM( )
(afeta função hepática)
(pode causar descoloração da região)
ANTI-INFLAMATÓRIO ANTIBIÓTICO
SIM( ) SIM( )
(afeta função hepática) (afeta função hepática)
FENOTIAZINA ANTIALÉRGICO
SIM( ) SIM( )
(afeta função hepática) (afeta função hepática)

ALERGIAS SIM( ) QUAIS?

ESTÁ REALIZANDO TRATAMENTO DE SAÚDE?

SIM ( ) QUAIS?

TOMA ALGUM MEDICAMENTO?

SIM ( ) QUAIS?

NOME DA MINHA EMPRESA

 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – PÓS PROCEDIMENTO

Eu, _________________________________________________________ declaro estar ciente que:

Como em todo procedimento dermatológico, os resultados podem variar de um paciente para outro;
Será necessário fazer consulta de avaliação após 30 dias de cada sessão para ser identificada a necessidade de mais
sessões adicionais;
O processo de remoção a laser requer uma avaliação prévia, bem como alguns cuidados posteriores para assegurar
melhores resultados e prevenir efeitos colaterais;
Em alguns casos específicos e em peles mais sensíveis, é possível a ocorrência de efeitos colaterais IMEDIATOS e
TEMPORÁRIOS como: Hiperemia (vermelhidão), Eritema (inchaço), Vesículas (gotículas de sangue) e Descoloração
dos pelos;
Em alguns casos específicos e em peles mais sensíveis, é possível a ocorrência de efeitos colaterais POSTERIORES e
TEMPORÁRIOS como: Bolhas, Edemas, Púrpuras, Hiper ou Hipopigmentação;
Me foi entregue uma copia com as informações para cuidados pós procedimento e fui suficientemente esclarecido
pelo profissional responsável quanto às minhas dúvidas sobre o procedimento de remoção a laser, estando também
informado(a) dos cuidados a serem tomados antes e após o tratamento assim como os eventuais riscos e efeitos
colaterais dele decorrentes.

Estou de acordo com os termos do procedimento a ser adotado estando também ciente de que deverei retornar ao
estúdio após o tratamento em data a ser determinada, para a necessária reavaliação.

Foram prestados todos os esclarecimentos necessários e assim, manifesto expressamente o meu consentimento
para a realização da remoção a laser de tatuagem ou micropigmentação com o aparelho ND-YAG Q-Switched.

Declaro ainda estar ciente que a remoção a laser de tatuagem ou micropigmentação com o aparelho ND-YAG Q-
Switched terá seu efeito satisfatório desde que eu me comprometa em realizar todas as sessões determinadas e os
cuidados pós-procedimento de forma criteriosa conforme me foi orientado.

Eu, ____________________________________________, autorizo a utilização de minha imagem de ROSTO TODO,

para criação nossas propagandas digitais e/ou impressas, bem como ser utilizada nas redes sociais.

Autorizo marcar minha fotografia no Instagram. Meu usuário é: @_________________________________________.

Alfenas, _______ de ________________________ de _______

Assinatura: __________________________________________

NOME DA MINHA EMPRESA

SESSÃO DATA REGIÃO ENERGIA EM MJ
1064nm 532nm 755nm 984nm 785nm
1a

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NOME DA MINHA EMPRESA

 CUIDADOS PÓS PROCEDIMENTO

 ATÉ 48h APÓS O PROCEDIMENTO

o Realize APENAS compressa fria no local para diminuir o inchaço e vermelhidão;
 APÓS 48H DO PROCEDIMENTO
o PASSO 1 - SE NÃO HOUVER BOLHAS OU INCHAÇO
 Lave com água fria e aplique protetor solar FPS 60 ou maior e aguarde secar;
 Logo após, aplique BPANTOL DERMA OU BABY a cada 2h;
 Realize este processo até a próxima sessão;
o SE HOUVER BOLHAS
 Se forem pequenas, deixe as bolhas secarem;
 Se forem grandes, realize a drenagem das bolhas;
 Após secarem, inicie o PASSO 1;
o SE HOUVER INCHAÇO
 Aplique DESONIDA 0,5mg 2x dia (manhã e noite) por 5 dias;
 Lave com água fria antes de aplicar a pomada;
 Após 5 dias, suspenda a DESONIDA e inicie o PASSO 1;
o SE HOUVER LESÃO
 Contate o profissional para avaliar seu caso e recomendar o tratamento adequado;

O QUE NÃO PODE SER FEITO

 Praia ou piscina por até 15 dias;

 Botox no local por até 15 dias;
 Bronzeamento artificial por até 30 dias;
 Maquiagem no local por até 7 dias;

O QUE DEVE SER EVITADO

 Calor excessivo no local:
o Banhos muito quentes;
o Vapor de panela;
o Exposição ao sol em demasia;
o Alimentos condimentados, picantes, quentes: chá mate, café, pimenta, gengibre, etc;

O QUE DEVE SER FEITO

 BEBA MUITA ÁGUA;
 NÃO FUME;
 NÃO USE DROGAS;
 EVITE BEBIDA ALCOÓLICA;
 QUANTO MAIS SAUDÁVEL FOR SEU CORPO, MAIS RÁPIDO A TINTA SERÁ REMOVIDA!

NOME DA MINHA EMPRESA