À Ilustre direçã o da Escola (nome da escola, munícipio e estado)

Ref.: A solicitaçã o de disponibilizaçã o de professor de apoio especializado para aluno com

deficiência.
Lorenzo Miguel de Lima, brasileiro, estudante, menor impú bere (se menor de 16 anos ou
pú bere para maior de 16 e menor de 18 anos), aluno do 4º ano do ensino fundamental,
devidamente matriculado nesta instituiçã o, neste ato representado legalmente por sua
genitora (mã e)/genitor (pai)/ responsá vel, Sra. Fernanda Lima, brasileira, casada,
portadora do RG nº 123.456-7 e inscrita no CPF sob o nº 123.456.789-10, ambos residentes
à Rua do Bosque, Centro, Cidade de Sã o Paulo - SP, CEP XXXXX-678, vem respeitosamente à
presença de Vossa Senhoria, requerer, com base na Constituiçã o Federal, na Lei Brasileira
de Inclusã o e na Lei 12.764/2012: A DISPONIBILIZAÇÃ O DE PROFESSOR DE APOIO
ESPECIALIZADO o fazendo pelas razõ es de fato e fundamentos a seguir aduzidos:
Conforme se depreende do incluso laudo médico anexo, o aluno acima relacionado fora
diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, (CID 10 F-84), apresentando retardo
global de desenvolvimento, inclusive de fala, déficit de interaçã o social, de comunicaçã o e
alteraçõ es de comportamento com estereotipias, uso inapropriado de objetos e déficit
sensorial e tendência a inquietaçã o motora, necessitando de acompanhamento em tempo
integral para a realizaçã o das atividades escolar e da vida diá ria.
Sendo assim, para que ele consiga acompanhar as aulas de forma a garantir sua evoluçã o
acadêmica e de modo a permitir sua plena inserçã o no ambiente escolar, requer nos termos
das legislaçõ es acima mencionadas, seja disponibilizado ao aluno um professor de apoio
especializado, o qual o assistirá na realizaçã o das atividades escolares, bem como nas
atividades da vida diá ria.
Requer ainda a implementaçã o de fraldá rios, posto que o aluno ainda utiliza fraldas, bem
como a implementaçã o do PEI (plano de ensino individualizado) com vistas a permitir o
trabalho da equipe pedagó gica no reforço as potencialidades e diminuiçã o dos déficits
apresentados.
Dada a imperiosidade de urgência da disponibilizaçã o do professor de apoio, requer o
atendimento destas solicitaçõ es no prazo má ximo de 07 (sete) dias, contados do
recebimento do presente requerimento.
Atenciosamente.
Fernanda Lima
genitora do aluno

Data do protocolo ____/_____/_____

Assinatura do funcioná rio escolar___________________RG nº _______
Assinatura do diretor escolar_____________________RG nº ________
_____________________________________________________
Observaçã o: Deixar uma via na secretá ria da escola no ato da matrícula junto aos laudos
médicos, e guardar uma via como recibo ou solicitar que a escola emita um
recibo/protocolo dando ciência do recebimento da solicitaçã o realizada, bem como o
assunto abordado no requerimento e a data de protocolo.