PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO EM AUTISMO

DEFINIÇÕES, CARACTERÍSTICAS E DIAGNÓSTICO

De acordo com o manual diagnó stico DSM IV (1994) e CID-10 (1993), o

AUTISMO é considerado uma desordem pervasiva do desenvolvimento
caracterizada por comprometimentos severos em á reas como: habilidades de
interaçã o social, comunicaçã o e a presença de estereotipias. Dentre os critérios
diagnó sticos destacam-se: diminuiçã o de contato ocular; dificuldades em
mostrar, trazer ou apontar objetos de interesse; padrõ es restritos, repetitivos
estereotipados de comportamento; agitaçã o ou torçã o das mã os ou dedos,
movimentos corporais complexos; Atraso ou ausência total de
desenvolvimento da linguagem oral. Nã o observa-se a ocorrência de tentativas
compensaçã o através de modos alternativos de comunicaçã o, como gestos ou
mímicas.
Para a National Society for Autistic Children (1993), o Autismo é um
distú rbio do desenvolvimento que se manifesta de forma incapacitante por toda
vida e aparece tipicamente nos três primeiros anos de vida. Acomete cinco entre
cada dez mil nascidos e pode ocorrer em famílias de toda configuraçã o racial,
étnica e social. A etiologia do Autismo é um desafio para a ciência. Baptista,
Oliveira e Bossa (2002) relacionam algumas das muitas designaçõ es que já foram
usadas para identificar o Autismo: Psicose Atípica, Psicose Borderline, Psicose
Infantil Precoce, Psicose Simbió tica, Esquizofrenia Infantil Precoce, Afasia
Expressiva, Afasia Receptiva, Debilidade, Trauma Psico-social (relacional),
Demência Precossícima, Psicopatia Autística ou Síndrome de Asperger, Autismo
Infantil Precoce, Pseudo-retardado ou Pseudodeficiente.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

O critério diagnó stico do Autismo infantil tem sofrido uma progressiva

redefiniçã o. Os clínicos variam em suas concepçõ es teó ricas e,
conseqü entemente,
enfatizam diferentes aspectos como essenciais para o diagnó stico clínico da
síndrome (Rutter & Schopler, 1987).
Gauderer (1993) propõ e que o diagnó stico do Autismo é formado por um
grupo de sinais e sintomas que pode ocorrer isoladamente em crianças com
desenvolvimento normal. O Autismo se manifesta de diferentes formas em seu
comprometimento qualitativo variando de criança para criança. A interaçã o
social,
comunicaçã o e repertó rio de atividades se expressam em vá rios níveis
diferentes.
Pode-se fazer o mesmo diagnó stico para uma criança que apresenta um pequeno
grau de comprometimento na interaçã o social, na linguagem e na capacidade
criativa, bem como para uma criança que se apresente completamente alheia ao
mundo externo, que nã o mantenha nenhum tipo de comunicaçã o compreensível
que passe a maior parte do tempo apresentando movimentos estereotipados. Daí
as classificaçõ es: Autismo de baixo, médio e alto desempenho (Gauderer, 1993;
Gilberg, 1993; Schwartzman, 1995).
A National Society for Autistic Children
(1978) definiu critérios amplamente aceitos pela comunidade científica: a
característica principal do Autismo infantil é um precoce comprometimento na
esfera social e de comunicaçã o. Com as transformaçõ es de critérios diagnó sticos,
ampliou-se o leque de crianças que recebem o diagnó stico de Autismo infantil
(Gauderer, 1993; Gilberg, 1993; Schwartzman, 1995; Green, 1996 a; Ozonoff,
2003).
Gilberg (1990) utilizou o conceito de Transtornos do Spectrum Autista,
que inclui o Autismo Infantil, a Síndrome de Asperger, a Síndrome de Heller, o
Retardo Mental com traços autistas e outras condiçõ es semelhantes ao Autismo.
O
autor afirma que o Autismo é uma síndrome comportamental com etiologias
mú ltiplas, sendo caracterizado por déficits na interaçã o social, na linguagem e
alteraçõ es de comportamento.
Para Gauderer (1993), a maioria das crianças com diagnó stico de Autismo
tem fisionomia normal e sua expressã o de seriedade pode dar a impressã o,
geralmente errada, de muita inteligência. No entanto, apesar da estrutura facial
normal, estã o quase sempre ausentes a expressividade emocional e a
receptividade
da criança ‘normal’.
Muitas crianças com Autismo apresentam um determinado grau de
deficiência mental, mas o Autismo ocorre também em crianças de inteligência
classificada como normal. O déficit intelectual é mais intenso nas habilidades
verbais e menos evidente nas habilidades viso-espaciais. Porém, é característico
da criança com Autismo um melhor desempenho em tarefas que só exigem
habilidades mecâ nicas ou memorizaçã o do que nas tarefas que exigem abstraçã o,
conceituaçã o, seqü encia..o ou sentido (Gauderer, 1993).
Gilberg (2000) reforça a definiçã o do Autismo como uma síndrome
comportamental que inclui déficits na tríade de interaçã o social, comportamento
verbal e nã o-verbal, além de repertó rio imaginativo restrito. Manifesta-se em
diferentes formas clínicas (por exemplo, a Síndrome de Asperger, Síndrome de
Heller) e com ou sem comorbidades importantes (retardo mental, epilepsia, falha
cromossô mica e outros distú rbios médicos). Déficits de atençã o, hiperatividade,
obsessõ es, compulsõ es, depressã o, ansiedade, tiques e comportamentos
violentos
sã o também manifestaçõ es comuns na criança com Autismo.
O Autismo é uma das condiçõ es genéticas mais severas da
psiquiatria/neurologia infantil (Gilberg, 2000). Contudo, também pode estar
primariamente associado a um importante dano cerebral causado por inú meras
condiçõ es médicas bem estabelecidas, tais como Fenilcetonú ria, Rubéola
prénatal,
Encefalite por herpes, Esclerose Tuberosa e diversos distú rbios
cromossô micos, incluindo a síndrome do X-frá gil (Schwartzman, 1995).
Wing (1988) descreve o Autismo como um espectro sintomatoló gico,
dependente do comprometimento cognitivo. Essa abordagem sugere que o
Autismo nã o é uma entidade ú nica, mas sim um grupo de doenças relacionadas
primariamente a déficits cognitivos com reflexo em comportamentos
estereotipados.
A Associaçã o Brasileira de Autismo (ABRA) divulga 14 características
comportamentais que ajudam no diagnó stico de
Autismo. Esses comportamentos sã o: usar as pessoas como ferramentas; resistir
a
mudanças de rotina; nã o se misturar com outras crianças; apego nã o apropriado
a
objetos; nã o manter contato visual; agir como se fosse surdo; resistir ao
aprendizado; nã o demonstrar medo de perigos; risos e movimentos nã o
apropriados; resistir ao contato físico; acentuada hiperatividade física; girar
objetos de maneira bizarra e peculiar; ser agressivo e destrutivo; comportar-se
de
forma indiferente e arredia.

NEUROIMAGEM

• Os primeiros estudos com Ressonâ ncia Magnética (RM) no autismo foram

publicados ao final dos anos 80. Desde entã o, cerca de 200 estudos sobre
o tema foram publicados.
• Vá rias estruturas cerebrais foram relacionadas ao autismo, algumas de
forma inconsistente (o cerebelo, a amígdala, o hipocampo, o corpo caloso
e o cíngulo).
• Hoje há dados consistentes das anormalidades da anatomia e do
funcionamento em repouso do lobo temporal em pacientes autistas. Essas
alteraçõ es estã o localizadas bilateralmente nos sulcos temporais
superiores (STS).
• O STS é uma regiã o crítica para a percepçã o de estímulos sociais
essenciais, tais como direçã o do olhar, expressõ es gestuais e faciais de
emoçã o, e estã o altamente conectados com outras partes do “cérebro
social”, tais como o GF (giro fusiforme) e a amígdala.
• Além disso, estudos funcionais demonstraram hipoativaçã o da maior
parte das á reas envolvidas na percepçã o social (percepçã o de faces e voz)
e cogniçã o social (teoria da mente). Esses dados sugerem um
funcionamento anormal da rede de pensamentos do cérebro social no
autismo

PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO
 CHAT (Checklist for Autism in Toddlers) é um instrumento de
avaliação que busca uma identificação bem precoce do autismo (por
volta dos 18 meses de idades). Baron-Cohen, Allen & Gillberg (1992),
que formularam esse instrumento, acreditavam ser possível
diagnosticar o autismo mais cedo por causa de dois marcadores
desse desvio, que deveriam ser apresentados por volta de 1 ano e
meio de idade. Esses marcadores seriam o apontar protodeclarativo
(apontar, mostrar, olhar referencial) e o jogo simbólico, que
supostamente não deveriam estar presentes em crianças autistas. É
um questionário respondido pelos pais que nos dará “pistas” de como
está o desenvolvimento da criança.
 STAT (Screening Tool for Autism in Two-Year-Olds) é um teste de
diagnóstico mais especializado do que o CHAT, servindo como um
Segundo estágio de rastreamento, diferenciando autistas de crianças
com outros transtornos do desenvolvimento. O instrumento é compost
por 12 itens que se referem à imitação motora, ao jogo convencional
e à comunicação, como dirigir a atenção. Demonstra ser útil para o
rastreamento de risco de autismo em bebês.
 PEP-R (Perfil Psicoeducacional revisado) é um instrumento de
avaliação voltado para crianças com autismo e com outros distúrbios
de desenvolvimento que ajuda a descrever padrões irregulares de
aprendizado e caminhos para avaliar comportamentos que
comprometem a aprendizagem. Os resultados dão um sinal para a
elaboração e confecção de relatórios e programas educacionais. Este
teste é extenso e observa diversas habilidades. Normalmente
utilizado até os 12 anos em crianças com autismo, mas pode ser
utilizado para adolescentes e adultos autistas para ajudar na
elaboração de programas educacionais quando há um maior
comprometimento cognitivo.
 VB-MAPP (Verbal Behavior Milestones Assessment and Placement
Program) é um instrumento de avaliação de linguagem e habilidades
sociais específico para crianças com autismo ou outras desordens do
desenvolvimento. Este instrumento é baseado na teoria de Skinner,
mais especificamente no livro Comportamento Verbal. É um excelente
teste para ajudar a estabelecer metas para o aluno ou cliente. Ainda
não tem tradução para o português.
 CARS (Childhood Autism Rating Scale). Este instrumento de
avaliação é eficaz na distinção de casos de autismo leve, moderado e
grave além de discriminar crianças autistas daquelas com retardo
mental. É uma escala de 15 itens que auxilia na identificação de
crianças com autism e as distingue de crianças com prejuízos do
desenvolvimento sem autismo. Muito utilizada entre os
neuropediatras. Tem tradução.
 Abaixo segue um modelo de Roteiro Anamnese com perguntas
específicas para as questões do desenvolvimento atípico. O que não
 deveríamos esquecer de perguntar nas primeiras entrevistas com os
pais ou cuidadores.

Roteiro de Anamnese
Dados pessoais:
Nome: Sexo:
Data de Nascimento: Idade
(anos/meses):
Naturalidade:
Raça:
Religião:
Escolaridade:
Endereço:
Telefone:
Cel Pai:
Cel Mãe:
Escola:
Endereço da escola: Telefone:
Psicó loga:
Professora:
AT, AP, Tutora:
Queixa Principal:

Histórico do quadro (diagnóstico) atual:

MEDICAÇÃO:
Alergias / Dietas Específicas?

Prejuízo qualitativo nas interações sociais

 A criança procura interagir com as pessoas próximas a ela?
R-
 Desenvolve interação com indivíduos da mesma idade?
R-
 Prejuízo qualitativo na comunicação
 Há atraso no desenvolvimento da linguagem Vocal?
R-
 Existe tentativa da criança comunicar-se de outras maneiras (sem que
seja a linguagem vocal)?
R-
 Há uso estereotipado e repetitivo da linguagem?
R-
 A criança brinca de faz de conta ou imitação?
R-

Padrões repetitivos e estereotipados de comportamento

 Como a criança reage a mudanças de rotina (ir a algum lugar
desconhecido, mudança de itinerário, de horários, mudança no
ambiente da criança)?
R-
 A criança apresenta movimentos repetitivos ou que você julga
estranhos?
R-
 A criança fica muito tempo realizando uma mesma atividade?
R-
 Ela costuma se preocupar com partes específicas de objetos
R-

Distúrbios de sono
 Qual a rotina de sono da criança?
R-
Distúrbios alimentares
 Como é a alimentação da criança?
R-

Habilidades de autocuidado
 A criança já usa o banheiro de forma independente?
R-

Antecedentes Familiares

Há algum antecedente na família?

R-

Dados Adicionais
Rotina da criança
 Dia-a-dia da família:
 Rotina da criança:
 Condição de trabalho dos pais (descreva também tempo dos pais com o
filho e interação, possibilidades de stress dos pais)
 Relação dos pais com os avós. Há uma rede de apoio para a família?