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Nome: __________________________________________________Idade:___________
Data: ____/_____/__________
1. Indicações:
2. Contraindicações:
Podem gerar pequenos hematomas, eritema e calor local, bem como edemas, hiperemia
(vermelhidão) no local de entrada dos fios.
4. Gestantes:
Estou ciente das informações descritas (2 vias, uma do paciente caso ele queira e outra do
prontuário)
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Assinatura (paciente) Assinatura (empresa/profissional)
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