Curso EaD Tratamento da Dependência Química no contexto Hospitalar

(Hospital Geral e Hospital Psiquiátrico) e das Clínicas Especializadas

GOVERNO FEDERAL REPRESENTANTE-RESIDENTE ASSISTENTE E
COORDENADORA DA ÁREA PROGRAMÁTICA Apresentação Geral
PRESIDENTE DA REPÚBLICA Maristela Baioni
Jair Messias Bolsonaro COORDENADORA DA UNIDADE DE PAZ
VICE-PRESIDENTE DA REPÚBLICA E GOVERNANÇA Olá!
Antônio Hamilton Martins Mourão Moema Freire Bem-vindos ao curso de Tratamento da Dependência Química no contexto Hospitalar (Hospital
GERENTE DE PROJETO
Geral e Hospital Psiquiátrico) e das Clínicas Especializadas.
MINISTRO DE ESTADO DA CIDADANIA
Ronaldo Vieira Bento Rosana Tomazini
A Dependência Química é considerada uma doença multifatorial, crônica e recidivante,
ASSISTENTE DE PROJETO caracterizada pelo uso compulsivo da substância em questão, apesar das consequências
SECRETÁRIO NACIONAL DE CUIDADOS
Aline Santana
E PREVENÇÃO ÀS DROGAS negativas - mas é também, reconhecidamente, tratável.
Quirino Cordeiro Junior
DIRETORA DE PREVENÇÃO, EQUIPE PROJETO EDITAL Nº 02/2021 A complexidade desse transtorno requer, em seu tratamento, estratégias igualmente
CUIDADOS E REINSERÇÃO SOCIAL PRESIDENTE - CEPP complexas. A evolução da ciência da dependência química nas últimas décadas revolucionou
Cláudia Gonçalves Leite Thiago Marques Fidalgo nossa compreensão sobre esse fenômeno, trazendo consigo respostas mais efetivas.
COORDENADORA-GERAL FORMAÇÃO VICE-PRESIDENTE - CEPP
Elis Viviane Hoffmann Andrea de Abreu Feijó de Mello O profissional que atua na área da dependência química se depara com constantes desafios
que permeiam os espectros psicológicos, sociais e biológicos, tornando assim, fundamental
COORDENADOR GERAL DO PROJETO que possua no seu arcabouço teórico conhecimentos sólidos em todas essas dimensões que
Cláudio Jerônimo da Silva
compõem a etiologia da dependência química e através das quais ela se manifesta. Em uma
PROGRAMA DAS NAÇÕES UNIDAS COORDENADORA PEDAGÓGICA DO PROJETO doença em que a recidiva é a regra, não a exceção, cabe ao profissional atuante se aprimorar
PARA O DESENVOLVIMENTO Clarice Sandi Madruga e instrumentalizar de forma constante.
(PNUD)
CONTEUDISTAS ESPECIALISTAS
REPRESENTANTE-RESIDENTE Ana Paula Dias Pereira Reunimos aqui um time único e altamente qualificado de profissionais que atuam nas
Katyna Argueta André de Queiroz Constantino Miguel áreas da clínica psiquiátrica, psicológica, da pesquisa e do ensino, trazendo para você
Leonardo Gomes Moreira uma oportunidade de consolidar e atualizar seus conhecimentos sobre tratamento da
REPRESENTANTE-RESIDENTE ADJUNTO
Maria de Fátima Padim dependência química.
Carlos Arboleda
Ronaldo Ramos Laranjeira
Sérgio Marsiglia Duailibi
Esperamos que o curso proporcione não só o aperfeiçoamento de técnicas e protocolos
Susana Mesquita Barbosa
de atuação para cada modalidade de serviço e profissional atuante, mas também propiciar
Todo o conteúdo do Curso Tratamento da Dependência Química no contexto Hospitalar (Hospital Geral e Hospital Psiquiátrico) e das Clínicas Especializadas, da Secretaria
reflexões e críticas, muitas vezes fundamentais para o estabelecimento de práticas mais
Nacional de `Políticas sobre Drogas, do Ministério da Justiça e Segurança Pública, da Secretaria Nacional de Cuidados e Prevenção às Drogas, do Ministério do Estado e da
Cidadania do Governo Federal 2022 e do Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento, da Organização das Nações Unidas, está licenciado sob a Licença Pública
efetivas no processo da recuperação.
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nd/4.0/deed.pt_BR

Bons estudos.
BY NC NO
Coordenação do Curso
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MÓDULO 2
A Etiologia da Dependência Química e seu Diagnóstico
Sejam bem-vindos ao módulo 2. Nesse módulo vamos tratar e discutir sobre A Etiologia da Dependência Química e seu Diagnóstico, partindo
da seguinte questão: Por que as pessoas se tornam dependentes químicas?

Responder a essa questão não é uma tarefa fácil. Todas as doenças mentais, em particular os Transtornos por Uso de Substâncias (TUS),
não possuem como causa um fator etiológico único, mas uma série de fatores que interagem entre si produzindo conjunto de sintomas e
sinais conhecidos de Síndrome de Dependência Química. As pessoas se tornam, portanto, dependentes de substâncias porque possuem
fatores que as predispõem a isso.

A ciência já apontou que os fatores predisponentes da dependência química são múltiplos e estão presentes nos diversos domínios da vida:
no domínio biológico (bioquímico e genético); no domínio psicológico, no domínio familiar; no domínio ambiental ou social. Sendo assim,
várias teorias foram desenvolvidas para explicar a gênese da dependência, entretanto nenhuma teoria sozinha foi capaz de abranger todos
os aspectos envolvidos na gênese dessa doença. Por exemplo, é sabido que existe uma predisposição genética para o desenvolvimento
da dependência química, pois estudo entre gêmeos monozigóticos mostraram maior prevalência da doença entre irmãos, entretanto, essa
teoria não explica por exemplo porque não são todos os gêmeos invariavelmente desenvolve dependência quando um deles é afetado.

Do mesmo modo, a teoria do aprendizado social enfatiza a influência dos pares e da sociedade no comportamento de beber, por exemplo,
mas essa também não esgota todos os aspectos envolvidos na dependência química. A teoria cognitivo comportamental enfatiza o papel
da estrutura de personalidade na formação de crenças psicológicas permissivas ao uso de substância, mas não considera com tanta
ênfase o papel do ambiente social.

É preciso que conheçamos as principais teorias que explicam a gênese da dependência química, mas sem perder de vista que todas elas
apresentam uma explicação que pode não abranger todos os casos existentes, justamente pela natureza multifatorial dessa doença.

Autoria Esse será nosso objetivo neste Módulo. Vamos lá!

Clarice Sandi Madruga
Cláudio Jerônimo da Silva
Katia Isicawa de Sousa Barreto Bons estudos.
Guilherme Sabino de Godoy Filho

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OBJETIVOS DO MÓDULO sumário

SUMÁRIO
UNIDADE 1: O QUE CAUSA A DEPENDÊNCIA QUÍMICA? A EVOLUÇÃO HISTÓRICA
DA COMPREENSÃO DO TRANSTORNO.........................................................................................................................05
Evolução histórica dos modelos etiológicos
Modelo Moral 1. Conhecer a etiologia da
Modelo da Temperança Dependência Química, a partir
Modelo Clínico (da degenerescência neurológica)
Abordagem proibicionista da perspectiva histórica;
O colapso dos modelos iniciais e seus desdobramentos contemporâneos
Teorias Naturais
Modelo Biológico 2. Compreender a evolução dos
Modelos Teóricos da Psicologia modelos teóricos que explicam
UNIDADE 2: MODELOS TEÓRICOS CONTEMPORÂNEOS.............................................................................................14 os transtornos por uso de
A perspectiva da Aprendizagem Social substâncias;
Modelagem
Reforçadores
Estímulos Ambientais 3. Aprofundar as concepções
Autoeficácia modernas da Síndrome da
Fatores decisórios para o consumo de substâncias e as Teorias Cognitivas
Dependência Química, levando
UNIDADE 3: A PERSPECTIVA DIMENSIONAL DA DEPENDÊNCIA QUÍMICA...............................................................21 em conta seu caráter multifatorial,
Modelo Biopsicossocial
Fatores Biológicos apreciando as dimensões
Fatores Psicológicos psicológica, biológica e social;
Fatores Sociais
Fatores de risco e proteção na dependência química
4. Entender o paradigma usado
UNIDADE 4: SISTEMAS DIAGNÓSTICOS: CONCEITOS BÁSICOS E CLASSIFICAÇÕES...............................................25
Manuais de Diagnósticos de Doenças e Transtornos Mentais pelos Manuais Diagnósticos
Critérios Diagnósticos CID-11 para determinar os transtornos
Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – DSM-5-TR
Critérios de Síndrome de Dependência segundo o DSM-5-TR por uso de substâncias;
Encerramento

REFERÊNCIAS...............................................................................................................................................................30

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UNIDADE 1
O QUE CAUSA A DEPENDÊNCIA QUÍMICA? A EVOLUÇÃO HISTÓRICA DA COMPREENSÃO DO TRANSTORNO
Os modelos etiológicos da dependência de substâncias
psicoativas buscam explicar os motivos do primeiro
episódio de consumo, da permanência do uso ocasional, da
manutenção do uso, do surgimento de padrões de uso nocivo
e, por fim, as razões para o surgimento da dependência.
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1
sumário
sumário
Evolução histórica dos modelos
etiológicos
Até meados do século XVIII a classificação dos transtornos
relacionados ao uso de álcool e drogas recebeu pouca
atenção. Só no início do século XIX é que termos como
“dipsomania” e “insanidade decorrente de intemperança”
foram usados para descrever problemas relacionados ao
uso de álcool.
Com o advento da destilação, em um período de
grandes transformações socioeconômicas
O S I D ADE
(como a obtenção da tecnologia agrícola e as
Grandes Navegações), as bebidas com altas
RI
C U concentrações alcoólicas (30 a 70%) começaram
a ser comercializadas, e o consumo passou a ser mais intenso e
abusivo. Posteriormente com a Revolução Industrial (século XVIII)
e a Revolução Científica (século XIX), foi possível isolar princípios
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ativos de substâncias psicoativas e disponibilizá-las nas farmácias
do mundo todo; não menos importante, as produções de álcool
foram significativamente ampliadas.
LEITURA COMPLEMENTAR
António Escohotado narra um resumo da história
geral sobre drogas, o percurso da humanidade em
meio às diversas substâncias que nos cercam.
Fonte: ESCOHOTADO, António. História elementar das drogas. 1ª ed.
Lisboa: Antígona, 2004.
Outro marco importante para a história das classificações
dos transtornos relacionados ao uso de substância
se deu em 1976 quando Griffith Edwards e Milton Gross
propuseram o conceito de Síndrome de Dependência do
Álcool. Este conceito influenciou as classificações recentes
da Organização Mundial de Saúde (OMS) – CID 11 - e da
Associação Americana de Psiquiatria (APA) – DSM-5-TR -
que serão posteriormente discutidas.
Esse modelo, atualmente, é o mais aceito pela comunidade
científica uma vez que trata as dimensões presentes na
gênese da Dependência Química: a biológica, a social
e a psicológica
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sumário
sumário
LEITURA ACONSELHADA!
Para compreender mais sobre a história e a
evolução do conceito de dependência química,
aconselhamos a seguinte leitura:
RIBEIRO, M.; Laranjeira R. Evolução do conceito de dependência química. In:
Analice Gigliotti; Ângela Guimarães. (Org.). Adição, dependência, compulsão e
impulsividade. 1ªed.Rio de Janeiro: Rubio, p. 57-68; 2017.
A investigação do fenômeno da adicção parte de premissas
e teorias simplistas que vão se refinando com o passar do
tempo a partir da contribuição de cientistas e especialistas
que se debruçaram sobre o tema e acrescentaram
perspectivas inovadoras.
Modelo Moral
O modelo moral configura-se como a primeira tentativa da
sociedade contemporânea de entender e controlar o uso
de substâncias psicoativas. Esse modelo enfatiza a escolha
pessoal como o fator de causa primordial, associada a
desvios de caráter ou problemas com a moralidade. Tal
modelo estigmatiza o dependente, retarda seu pedido de
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ajuda, interfere no seu processo de recuperação e, por Foram eles que, pela primeira vez, consideraram que a
muitas vezes, dificulta sua reinserção social. intensidade do consumo variava ao longo de um continuum
de gravidade e que os problemas ocorriam ao longo do
Ilustração de castigos aplicados em praças públicas para tempo, ou seja, tinham uma história e um curso natural.
pessoas com transtornos relacionados ao uso de substâncias

Modelo Clínico (da degenerescência neurológica)

As ideias de Rush e Trotter revolucionaram o pensamento da
época e, em 1849, na Suécia, o termo “alcoolismo” foi usado
pela primeira vez como sinônimo de “ebriedade”. O modelo
da degenerescência neurológica olha essencialmente para
Figura 1: fonte: https://www.megacurioso.com.br/artes-cultura/120230-as-6-punicoes-criminais-mais-estranhas-ja-
documentadas.htm
aspectos físicos, indicando internações prolongadas
e tratamentos físicos como tônicos, banhos a vapor,
estimulação via eletrochoque e inclusive uso de
Modelo da Temperança sanguessugas para “tonificar as células nervosas”

Rush e Trotter (1750 – 1800) consideravam a embriaguez uma

doença e ambos concordavam que o resultado desta era uma
perda de controle e comprometimento do equilíbrio corporal.

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A figura ilustra uma representação dos tratamentos físicos este necessariamente levaria os indivíduos a situações ou
aplicados nos tratamentos de “ebriedade”. lugares predisponentes ao abuso do álcool.

SAIBA MAIS

Para conhecer mais sobre essa ação indicamos que

assistam ao documentário “A Lei Seca nos Estados Unidos:
Um País Entregue à Bebida”. Este é um documentário bem
completo retratando os avanços, retrocessos e desafios do
período da lei seca.

Fonte: Diseases of Inebriety from Alcohol, Opium, and other Narcotic Drugs: Its Etiology, Pathology, Treatment, and Medico-Legal
Relations. JAMA. 1893; XX (21):590. doi:10.1001/jama.1893.02420480018009
Fonte: FLORENTINE FILMS. A Lei Seca Nos Estados Unidos: Um
País Entregue à Bebida. Direção de Ken Burns e Lynn Novick.
Roteiro: Geoffrey C. Ward. Florentine Films. 2011. Disponível
Abordagem proibicionista em https://www.youtube.com/watch?v=c2rsWuIDUpI

Na maior parte do início do século XIX surge nos Estados Para avançarmos para a temática de modelos etiológicos,
Unidos o movimento social “temperança”, um movimento de é importante ter claro até aqui que o processo de uso
leigos, que pregava às massas a abstinência, oferecendo de substâncias na história não é linear e aconteceu em
ajuda individual ao bebedor. O movimento de temperança na diversos momentos e territórios diferentes o que possibilitou
década de 1920, evoluiu para a radicalização, acreditando não só um, mas diversos modelos teóricos.
não ser possível nem mesmo o consumo moderado, pois
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O colapso dos modelos iniciais e seus
desdobramentos contemporâneos
As teorias contemporâneas da dependência química nem
sempre estão relacionadas a uma evolução das concepções
estabelecidas até 1950, sendo, muitas vezes, baseadas em
paradigmas retrógrados e pouco científicos. É importante
analisar cada modelo teórico sob uma perspectiva crítica
e, sobretudo, levando em consideração a importância de
seus elementos originais para a construção do alicerce
que embasa as teorias mais modernas e baseadas em
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sumário
evidência. Historicamente temos, a partir de 1950, o
surgimento de modelos etiológicos em 3 grandes vertentes:
1) Teorias Naturais, 2) Modelo Biológico 3) Modelos Teóricos
da Psicologia. Tais modelos, por sua vez, se ramificam
em diferentes abordagens advindas das teorias da
personalidade, que amparam até hoje a clínica psicológica.
Teorias Naturais
As primeiras teorias naturais têm um caráter determinístico
no sentido que se embasaram no conceito de que os
homens possuem uma tendência inata e universal ao
consumo de drogas. Podemos considerar que essa
perspectiva muitas vezes representa um retrocesso na
compreensão do transtorno, uma vez que defende uma
concepção moralista onde o dependente era visto como
“fraco”, ou com uma “convicção enfraquecida”. Por
outro lado, também se observa nas teorias naturais uma
perspectiva mais neutra, em que refere que a busca por
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estados alterados de consciência é um comportamento
natural dos seres humanos, sendo, posteriormente,
reprimida por tabus culturais e sociais. Cabe ressaltar que
essa concepção leva em consideração que o usuário possui
responsabilidade pela escolha do excesso.
Modelo Biológico
(Será discutido de forma aprofundadamente no módulo 3)
Este modelo parte do aspecto orgânico na tentativa de explicar
as alterações físicas e psíquicas da dependência química.
Ainda que limitado na perspectiva de compreender as diferentes
dimensões do fenômeno da dependência, é incontestável que o
modelo biológico contribuiu com explicações neurobiológicas e
genéticas que levaram a avanços significativos no tratamento
farmacológico desse transtorno.
Historicamente, o modelo baseia-se na ideia de uma
predisposição biológica para o desencadeamento do abuso
de substâncias e transtornos causados pelo uso. A partir
da evolução do modelo biológicos são estabelecidas
as evidências sobre os mecanismos biológicos que
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sumário
desencadeiam o comportamento de compulsão do uso, os
descrevendo a partir dos conhecimentos da neurofisiologia.
O paradigma biológico parte da compreensão sobre como
substâncias de abuso estimulam os circuitos do sistema
límbico*, que passa a compor o chamado Sistema da
Recompensa. Desta forma, explicam por meio dessa
perspectiva o desenvolvimento da tolerância e sintomas
de abstinência das drogas psicoativas. Acredita-se que a
perspectiva biológica é um pilar fundamental que compõe a
compreensão do fenômeno da dependência química.
GLOSSÁRIO
O circuito límbico é uma área do cérebro responsável pelo
controle do comportamento emocional do sistema nervoso
e está envolvido diretamente com a natureza afetiva das
percepções sensoriais, abrange estruturas que recebem
informações de diversas regiões do cérebro e que participam
de comportamentos complexos e inter-relacionados (p. ex.,
memória, aprendizagem e emoção)
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Na animação Nuggets você conhecerá o Kiwi. Assim, várias linhas de atuação da psicologia propuseram
Ao ver a sua jornada, reflita sobre os efeitos de explicações sobre como a dependência pelo uso indevido
qualquer substância psicotrópica e encontre de substâncias psicoativas se desenvolve. Trataremos,
nas metáforas os conceitos de tolerância, nesse módulo, sobre as teorias psicológicas que embasam
riscos do uso e desenvolvimento da abordagens terapêuticas com maior evidência de eficácia.
dependência.
SAIBA MAIS
Referência. Animação Nuggets. Produção: Bilder Presents. Roteiro e direção: Andreas
Hycade. 2014. Canal: http://www.hycade.de Disponível em https://www.youtube.com/
watch?v=HUngLgGRJpo
Saiba mais sobre a perspectiva histórica dos modelos
etiológicos da dependência química no material didático
do acervo da UNIAD.
Modelos Teóricos da Psicologia
Ref: UNIAD – Unidade de Álcool e Drogas – UNIFESP. Disponível em https://
www.uniad.org.br/?s=modelos+etiol%C3%B3gicos. Acesso ago/2022
As teorias psicológicas estão focadas nos indivíduos,
bem como nos processos que os conduziram ao consumo
desregrado de substâncias psicoativas. Nesse sentido,
procuram entender, por meio da psicoterapia, a natureza
e a qualidade da experiência individual que aumentam
a probabilidade e o risco do desenvolvimento da
dependência química.

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O colapso dos modelos iniciais e seus
desdobramentos contemporâneos
Até meados do século XX, as classificações diagnósticas
dos problemas relacionados ao consumo de álcool e drogas
traziam dois déficits importantes:
1. não consideravam as alterações psicossociais como parte
da dependência, focalizando em demasia a presença dos
aspectos biológicos (delirium tremens e complicações
clínicas);
2. não faziam referência a outros modos problemáticos do
consumo.
GLOSSÁRIO
Delirium tremens são sintomas graves de abstinência
de álcool, com possível presença de confusão mental,
agitação e alucinações. A probabilidade de ocorrência
do delirium tremens está entre o 2º e o 5º dia após a
última dose de consumo de álcool, podendo ser fatal
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sumário
Com o fim do proibicionismo do consumo de bebida alcoólica,
não era mais possível considerar o álcool um mal por si
só. Desse modo, tanto os indivíduos como a relação que
estabeleciam com a substância se tornaram alvos de
observações e pesquisas.
No final do século XX, outras substâncias passaram a ser
estudadas como os opiáceos, o tabaco e o café. E, assim, a
doença do alcoolismo se separou ainda mais das concepções
morais e se aproximou da medicina, passando a ser tratada
como uma doença progressiva.
A partir dos anos 1970, Griffith Edwards e Milton Gross (1976)
propuseram o conceito de síndrome de dependência do álcool
(SDA). Tal conceitualização partia de três pressupostos
básicos:
1. A dependência é considerada um agrupamento de sinais
e sintomas que se repete com certa frequência em alguns
usuários dessas substâncias, sem, no entanto, haver uma
causa única ou recorrente;
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2. Tal síndrome se organiza dentro de níveis de gravidade e

não como um absoluto categórico; e
3. A síndrome de dependência é moldada por outras
influências (experiências precoces, ambiente, transtornos
mentais), capazes de predispor, potencializar ou bloquear
sua manifestação.

O conceito de síndrome de dependência e seus critérios

diagnósticos serviram de base para a elaboração dos
dois principais códigos psiquiátricos da atualidade: a
Classificação Internacional de Doenças (CID), organizado pela
Organização Mundial de Saúde (OMS) e o Manual Diagnóstico
de Transtornos e Doenças Mentais (DSM), organizado pela
Associação Americana de Psiquiatria (APA).

Essa noção é extremamente importante, pois busca-se não um

sintoma característico e absoluto, mas uma série de sintomas,
considerando sua intensidade ao longo de um continuum de
gravidade.

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UNIDADE 2
MODELOS TEÓRICOS CONTEMPORÂNEOS
A perspectiva da Aprendizagem Social De acordo com essa teoria, o indivíduo inicia o uso de
substâncias quando tem modelos que demonstram
expectativas positivas em relação ao uso. Assim, “o
Diversas vertentes da Teoria Cognitivo-Comportamental
uso inicial é estimulado pela expectativa de reforço do
(TCC) são largamente usadas para compreender os
comportamento envolvendo o uso. Esse reforço pode adotar
transtornos relacionados ao uso de substâncias. A TCC tem
uma variedade de formas e nem todas são diretamente
como alicerce a Teoria de Aprendizagem Social proposta por
decorrentes dos efeitos farmacológicos da substância”
Bandura (1977). Segundo essa teoria, o comportamento de
(ROTGERS; NGUYEN, 2008, p. 276).
uso ou abuso de substâncias é aprendido e sua frequência,
duração e intensidade aumentam em função dos benefícios
psicológicos alcançados.

Os conceitos da teoria da aprendizagem são de grande

importância para uma concepção mais ampla dos fenômenos
acerca da dependência química na qual se amplia a análise
para dos fatores ambientais, propõe novos esquemas de
compreensão e intervenção e incita o terapeuta a observar
esquemas mais complexos das vivências do indivíduo.

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A continuação do uso, contudo,
é resultado das propriedades
reforçadoras da substância
para o indivíduo. Assim, à
medida que o indivíduo usa
a substância repetidamente
e desenvolve tolerância aos
seus efeitos, são fortes as
expectativas de desfecho
positivo associadas ao uso,
ou seja, é a necessidade/
anseio de atingir os efeitos do
primeiro uso que mantém o
comportamento aditivo.
Importante ressaltar que esta teoria não desqualifica o
modelo biopsicossocial, apenas lança olhares diferentes para
o convívio com indivíduos ou culturas disfuncionais e propõe
que a convivência neste ambiente patológico pode aumentar
significativamente as chances de uso, abuso ou dependência
química, em um continuum.
A Teoria de Aprendizagem Social apresenta quatros conceitos
(princípios) fundamentais: Modelagem, Reforçadores,
Estímulos Ambientais e Autoeficácia.

Nesse sentido, observa-se que

há uma grande probabilidade de
o indivíduo usar a substância
com uma intensidade e uma
frequência cada vez maiores,
estabelecendo um “ciclo
vicioso”.

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Modelagem
O princípio da modelagem envolve uma noção de
desenvolvimento: em determinadas culturas, o beber
faz parte do crescimento, onde as influências da família
formam comportamentos, crenças e expectativas nos
jovens em relação ao uso do álcool. Ou seja, o consumo do
álcool é influenciado por modelos de consumo, produzindo
expectativas sobre os benefícios do comportamento de beber.
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sumário
Reforçadores
O princípio de reforçadores pressupõe que o consumo de álcool
ou drogas é fortemente influenciado por reforçadores positivos
e negativos. Os reforçadores positivos estão mais associados
à busca pelo prazer: como sensação de euforia, maior
sociabilidade, atenção de outras pessoas. Os reforçadores
negativos, por sua vez, associam-se mais a evitação de
sofrimento: redução da tensão, da ansiedade ou de humor
negativo, alívio de dor, redução da inibição.
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Estímulos Ambientais
Um outro princípio trabalhado é o papel do estímulo ambiental.
Os estímulos ambientais podem eliciar comportamentos de
uso de álcool ou drogas tanto por meio do condicionamento
clássico pavloviano quanto pelo condicionamento operante
(reforços positivos e negativos).
“As respostas terapêuticas a esses fenômenos podem envolver
a identificação e rearranjos desses estímulos ambientais,
orientando os pacientes a evitar certas situações e pessoas
voltar ao
sumário
consideradas de alto risco, especialmente nas fases iniciais
da recuperação, até que tenham tido oportunidade de aprender
habilidades cognitivas e comportamentais, para acabar com
os estímulos que eliciam o craving ou o comportamento de uso
(BORDIN; FIGLIE; LARANJEIRA, 2004, p. 251)
Autoeficácia
O quarto princípio fundamental é o conceito de autoeficácia
desenvolvido por Bandura (1977). Autoeficácia é o
sentimento de ser capaz de resolver com sucesso uma
determinada situação. Pesquisas demonstram que a
autoeficácia não pode ser negligenciada: elas indicam que
uma baixa autoeficácia está significativamente associada
a recaídas e uma alta autoeficácia está positivamente
correlacionada a comportamentos de abstinência (BORDIN;
FIGLIE; LARANJEIRA, 2004).
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Portanto, um plano de tratamento eficaz deve ter, como um
dos objetivos principais, o desenvolvimento de uma forte
e realista confiança no paciente para lidar com situações
difíceis da vida sem recorrer ao uso de substâncias.
O indivíduo deve estar preparado para fazer mudanças em sua
vida e no comportamento associado ao uso de substâncias
(“estar pronto”). Ele deve também ter vontade de sustentar o
esforço empreendido na mudança (“estar com vontade”) e deve
ter as habilidades (cognitivas, afetivas e comportamentais)
requisitadas para efetivar as mudanças desejadas no
comportamento, pensamento e estilo de vida. Neste modelo,
uma das etiologias para o uso de substâncias é um baixo nível
de habilidades interpessoais e na resolução de problemas.
SAIBA MAIS
Na animação Hapiness (felicidade), a vida cotidiana é ilustrada
abordando temas importantes como felicidade, sociedade e
substâncias. A animação está disponível na Internet.
Referência: CUTTS, Steve. Hapiness. Animação. Diretor e Roteirista. Steve
Cutts. 2017. Disponível em https://www.stevecutts.com/animation.html
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sumário
Fatores decisórios para o consumo de
substâncias e as Teorias Cognitivas
Os paradigmas das teorias cognitivas sustentam uma gama
de abordagens terapêuticas de grande relevância para o
tratamento da dependência química. Discutiremos sobre as
diferentes abordagens de tratamento no Módulo 6, enquanto
aqui, focaremos nos fundamentos dessa teoria que trazem uma
perspectiva etiológica do fenômeno da dependência química.
As teorias cognitivas se fundamentam na racionalidade
teórica de que o afeto e o comportamento de um indivíduo
são, em grande parte, determinados pelo modo como ele
estrutura o mundo. Neste sentido, mais importante do que
a situação real, é a avaliação que o indivíduo faz a respeito
dela. Uma mesma situação pode, portanto, desencadear
diferentes emoções (tristeza, raiva, ansiedade etc.).
Com isso, surgem os chamados fatores decisórios. Durante
toda situação de escolha entre fazer ou não o uso, as
diferentes áreas dos fatores decisórios são evocadas e
divididas em: Reforçadores, Capacitadores e Predisposições.
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Na figura a seguir, apresentaremos os fatores preditores para
o consumo de substâncias psicoativas, a partir de vários
eixos dentre eles o individual, familiar, social, ambiental.
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sumário
Reforçadores
• Contingências ambientais (especialmente sociais e econômicas) relacionadas ao
comportamento de uso.
• Influências familiares ou de pares.
• Reforçadores sociais, aumento de renda através da venda de drogas.
• Assim como os fatores capacitadores, os reforçadores são diferentes para diferentes classes
sociais, grupos etnicos e regiões.
Capacitadores
• Fatores relacionados diretamente ao comportamento decorrente a tomada de decisão frente a
oportunidade de consumo.
• Disponibilidade e acesso.
• Habilidades socioemocionais, e de enfrentamento.
Predispositores
• Características individuais e exposições ambientais.
• Vulnerabilidade genética na forma de temperamentos ou caracteristicas fisiológicas ou falhas
no desenvolvimento.
• Eventos adversos (abuso sexual, violência doméstica).
• Deficits de habilidades sociais.
• Baixa autoestima.
• Conhecimento sobre a droga.
• Percepção de risco.
• Crenças normativas.
O uso de drogas e fatores ambientais ligados à
aprendizagem social podem provar a alteração da
expressão de determinados genes (fenótipo) sem alteração
a sequência gênica (genótipo) e essa expressão alterada
pode ser transmitida para gerações futuras. Esse fator
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19

poderia explicar parte da questão da hereditariedade da
dependência química.
O aprendizado social decorrente de ambientes com
múltiplos fatores de riscos para beber, desempenham
um papel importante na gênese da dependência química.
Estudos em epigenética apontam que o uso de substância
precoce e fatores estressores do ambiente podem alterar
a expressão do gene e contribuir para desenvolvimento da
dependência química e para os aspectos transgeracionais
que transcendem o aprendizado social. Certamente mais
estudos devem ser realizados para entender melhor como e
quais genes são ativados pelo ambiente nos humanos.
SAIBA MAIS
A EPIGENÉTICA: Estudos demonstram que fatores ambientais
também aumentam a frequência de alcoolismo e outras formas
de adição. Assim como os genes podem reduzir o nível de
substância que o cérebro produz, estes fatores também podem.
Pouco se conhecia sobre a forma como os fatores ambientais
e de aprendizagem social promoviam essas mudanças,
voltar ao
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mas recentemente a epigenética trouxe luz a essa questão,
revelando a complexidade da interação do meio ambiente com
a expressão dos genes.
GLOSSÁRIO
Epigenética é uma série de processos bioquímicos que
alteram a expressão de genes de um organismo sem
alterar a sequência de DNA (Deoxyribonucleic Acid/
Ácido desoxirribonucléico). É produto da interação do
ambiente com o genoma do indivíduo, que determinam o
aspecto funcional na saúde e na doença (Nielsen et al.,
2012; Vassoler et al., 2014; Nestler, 2014 in Dissertação:
Caroline Peres Camilo). Essas alterações podem ser
mantidas por vários anos, inclusive passados de uma
geração a outra, persistindo durante as divisões celulares
por meio da mitose e da meiose (Portela, Esteller, 2010).
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3
sumário

UNIDADE 3
A PERSPECTIVA DIMENSIONAL DA DEPENDÊNCIA QUÍMICA

Modelo Biopsicossocial
Quando pensamos sobre uso de substâncias psicoativas
e, consequentemente, a dependência química, precisamos
compreender que não se trata de um transtorno resultado
de questões relacionadas exclusivamente à saúde física ou
à saúde mental tampouco às questões morais.

Assim, a dependência química ou Transtorno por Uso de

Substâncias (TUS) é resultado de questões associadas a
fatores biológicos (saúde física), a fatores psicológicos
(saúde mental) e a fatores socioculturais. (WHO, 2008).
Observa-se que nenhum fator sozinho pode, de forma
determinística, levar ao desencadeamento da dependência
química. Assim, implica o conceito de risco, que pode ou não
acontecer.

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Portanto, compreendemos que a dependência química é
uma doença multifatorial, também precisamos entender
que cada um dos fatores biológicos, psicológicos e
socioculturais possuem fatores de riscos, os quais serão
descritos abaixo:
Fatores Biológicos
• Predisposição genética.
• Capacidade do cérebro de tolerar presença constante
da substância.
• Capacidade do corpo em metabolizar a substância.
• Natureza farmacológica da substância, tais como
potencial de toxicidade e de dependência, ambas
influenciadas pela via de administração escolhida.
Fatores Psicológicos
• Distúrbios do desenvolvimento.
• Morbidades psiquiátricas: ansiedade, depressão,
déficit de atenção e hiperatividade, transtornos de
personalidade.
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sumário
• Problemas/ alterações de comportamento. 
• Baixa resiliência e limitado repertório de habilidades
sociais. 
• Expectativa positiva quanto aos efeitos das substâncias
de abuso.
Fatores Sociais
• Estrutura familiar disfuncional: violência doméstica,
abandono e carências básicas. 
• Exclusão e violência social.
• Baixa escolaridade. 
• Oportunidades e opções de lazer precárias.
• Pressão de grupo para o consumo. 
• Ambiente permissivo ou estimulador do consumo de
substâncias. 
Todos os elementos que compõe os fatores para o desencadeamento
da dependência química são considerados FATORES DE RISCO.
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22

Fatores de risco e proteção na
dependência química
Considera-se fator de risco alguma exposição que aumente
a probabilidade de ocorrência de uma doença ou agravo
à saúde, podendo ocorrer em qualquer parte da cadeia
causal.
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sumário
De forma semelhante, existem fatores que reduzem as
probabilidades de que a experimentação e abuso de drogas
ou o desenvolvimento da dependência química ocorram.
São chamados fatores de proteção, os quais veremos
detalhadamente a seguir.
No estudo da ciência de prevenção ao uso de drogas,
discute-se muito o conceito de fatores de proteção, que,
inversamente aos fatores de risco, diminuem as chances
de ocorrência da experimentação e abuso de drogas ou
do desenvolvimento da dependência química. Atividades
esportivas ou religiosas, ambiente familiar acolhedor e
responsivo, alto envolvimento com atividades escolares
ou possuir habilidades socioemocionais são exemplos de
fatores de proteção.
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Em um levantamento realizado por Hanson (2002), IMPORTANTE: um fator de risco isolado não pode levar à
os principais fatores protetores ao uso de drogas por dependência química.
adolescentes incluem os demonstrados na figura a seguir.

Fonte: labSEAD-UFSC (2019), adaptado de Sanchez, Oliveira e Nappo (2004).

As ações desses fatores se influenciam mutuamente.

Desse modo, um fator de risco pode comprometer vários
campos da vida, ao ser potencializado por outros fatores
desfavoráveis, ou causar pouco ou nenhum dano ao
ser neutralizado por fatores protetores. Essa interação
determina a evolução do consumo de substâncias em
andamento.
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24
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4
sumário

UNIDADE 4
SISTEMAS DIAGNÓSTICOS: CONCEITOS BÁSICOS E CLASSIFICAÇÕES

GLOSSÁRIO
A necessidade de uniformizar a linguagem e contabilizar
dados estatísticos acerca das doenças, estabelecendo
critérios para classificá-las se faz presente desde os Fisiopatologia é um ramo da medicina que se ocupa em
primórdios da Medicina. estudar os fenômenos que provocam alterações anormais no
organismo durante as doenças, com o objetivo de identificar
Para a psiquiatria, uma das áreas da Medicina, chegar a as origens e as etapas de formações das patologias.
um consenso sobre quais seriam os critérios que melhor
definem as doenças mentais é sempre um desafio por dois
motivos particulares:

1. as doenças mentais são compreendidas à luz

dos sintomas (o que os pacientes se queixam) e a
classificação dos sintomas se faz à luz da fenomenologia,
que depende da subjetividade de quem examina; e
2. os mecanismos fisiopatológicos das doenças mentais
são na maioria desconhecidos ou são multifatoriais.

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A dificuldade de consenso é potencializada pelo fato de Manuais de Diagnósticos de Doenças e

que as classificações exigem uma redução na qual um
fenômeno complexo é organizado dentro de categorias de
Transtornos Mentais
acordo com critérios pré-definidos e estabelecido com um
Atualmente, no Brasil, existem dois manuais de diagnósticos
ou mais propósitos.
comumente utilizados pelos profissionais da saúde: o
Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais
As classificações das doenças mentais têm o propósito de (DSM) e a Classificação Internacional de Doenças (CID).
uniformizar a comunicação, monitorar e controlar a incidência Ambos sofreram atualizações nos últimos anos, e suas
de doenças através do conhecimento da sua ocorrência e a versões atuais são: DSM-5-TR e CID-11.
modificação do seu curso através do tratamento, bem como
a compreensão dos processos envolvidos no desenvolvimento
e manutenção das doenças.

Exatamente por serem de múltiplas causas e por exigirem

tratamento de profissionais de áreas distintas, como
psicologia e medicina entre outras, é que os transtornos
relacionados ao uso de substância necessitam de
uniformização de critérios e de linguagem para descrevê-los.

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A Classificação Internacional de Doenças e Problemas
Relacionados à Saúde (também conhecida como
Classificação Internacional de Doenças – CID 11) é publicada
pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e visa padronizar
a codificação de doenças e outros problemas relacionados
à saúde. A CID 11 fornece códigos relativos à classificação
de doenças e de uma grande variedade de sinais, sintomas,
aspectos anormais, queixas, circunstâncias sociais e
causas externas para ferimentos ou doenças. A cada
estado de saúde é atribuída uma categoria única à qual
corresponde um código da CID 11.
Critérios Diagnósticos CID-11
1.  Forte desejo ou senso de compulsão de consumir
a substância.
2.  Dificuldades de controle em termos de início, meio
e fim, e níveis de consumo.
3.  Estado de abstinência fisiológico na falta da substância
ou uso de substâncias similares com intenção de evitar
ou aliviar sintomas de abstinência.
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4.  Evidência de tolerância, sendo necessário cada vez
mais doses para a obtenção de prazer originalmente
produzido por doses mais baixas.
5.  Abandono progressivo de interesses e prazeres em
função do uso (estreitamento de repertório).
6.  Persistência no uso da substância, apesar de
evidências claras dos prejuízos.
Fonte: World Health Organization (WHO). International classification of diseases: ICD-10.
Geneva; c2010. Disponível em: http:// www.who.int/classifications/icd/en/index.html.
Cabe ressaltar que estes critérios tendem a acontecer
simultaneamente explicitando a gravidade do caso.
DSM é a sigla inglesa para Diagnostic
and Statistical Manual que significa
“Manual de Diagnóstico e Estatística”
e o número 5-TR é usado para indicar
que já foram feitas cinco revisões.
O DSM é uma referência para
profissionais da área da saúde mental
que lista diferentes categorias de
transtornos mentais e critérios para
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diagnosticá-los, de acordo com a Associação Americana de
Psiquiatria (American Psychiatric Association - APA). Ele é
usado ao redor do mundo por clínicos e pesquisadores bem
como por companhias de seguro, indústria farmacêutica e
parlamentos políticos.
Manual Diagnóstico e Estatístico de
Transtornos Mentais – DSM-5-TR
O DSM-5-TR não apresentou alterações na categoria
diagnóstica “Transtorno por Uso de Substância”, definida
como “um padrão problemático de uso [de qualquer
substância psicoativa], levando a comprometimento ou
sofrimento clinicamente significativos”. De acordo com
o DSM-5-TR, o diagnóstico do Transtorno por Uso de
Substância (TUS) está relacionado a um padrão patológico
de comportamentos subdividido em quatro grandes eixos:
baixo controle, deterioração social, uso arriscado e critérios
farmacológicos. Quanto a gravidade, a presença de 2 ou 3
critérios caracteriza um transtorno por uso de substância
“leve”; 4 ou 5, um transtorno “moderado”; ao passo que o
“grave” possui ao menos 6 sintomas. (APA, 2022).
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Critérios de Síndrome de Dependência
segundo o DSM-5-TR
1.  O indivíduo pode consumir a substância em quantidades
maiores ou ao longo de um período maior do que
pretendido originalmente.
2.  O indivíduo pode expressar um desejo persistente
de reduzir ou regular o uso da substância e pode
relatar vários esforços malsucedidos para diminuir
ou descontinuar o uso
3.  O indivíduo pode gastar muito tempo para obter a
substância, usá-la ou recuperar-se de seus efeitos.
4.  A fissura se manifesta por meio de um desejo ou
necessidade intensos de usar a droga que podem
ocorrer a qualquer momento, mas com maior
probabilidade quando em um ambiente onde a droga
foi obtida ou usada anteriormente.
5.  O uso recorrente de substâncias pode resultar no
fracasso em cumprir as principais obrigações no
trabalho, na escola ou no lar.
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6.  O indivíduo pode continuar o uso da substância apesar
de apresentar problemas sociais ou interpessoais
persistentes ou recorrentes causados ou exacerbados
por seus efeitos.
7.  Atividades importantes de natureza social, profissional
ou recreativa podem ser abandonadas ou reduzidas
devido ao uso da substância.
8.  Uso recorrente da substância em situações que
envolvem risco à integridade física.
9.  O indivíduo pode continuar o uso apesar de estar
ciente de apresentar um problema físico ou psicológico
persistente ou recorrente que provavelmente foi
causado ou exacerbado pela
10.  Tolerância, definida por qualquer um dos seguintes
aspectos:
uma necessidade de quantidades progressivamente maiores da substância para
atingir a intoxicação ou o efeito desejado;
acentuada redução do efeito com o uso continuado da mesma quantidade de
substância;
11.  Síndrome de abstinência, manifestada por qualquer
um dos seguintes aspectos:
síndrome de abstinência característica para a substância;
a mesma substância (ou uma substância estreitamente relacionada) é consumida
para aliviar ou evitar sintomas de abstinência;
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Encerramento
O conceito de síndrome de dependência representa uma
importante ferramenta para o profissional da área, por
vários motivos:
1. Ajuda a situá-lo quanto à existência e a gravidade do
problema, bem como auxiliá-lo no mapeamento dos
fatores de proteção e risco, capazes de interferir na
evolução do quadro diagnosticado.
2. Considera a dependência não apenas a partir de suas
características biológicas, valorizando igualmente os
aspectos psicossociais envolvidos.
3. Representa um novo paradigma para o paciente e seus
familiares, uma vez que proporciona explicações isentas
de moralismo e imprecisões.
4. Os critérios diagnósticos, de natureza descritiva,
permitem ao profissional diagnosticar a dependência de
modo objetivo, independentemente de suas afinidades
teóricas acerca da etiologia da mesma.
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29

5. A terminologia coloquial, genérica e dotada de
imprecisões e moralismos, foi substituída por termos
baseados em observações clínicas e evidências
científicas.
Esperamos que este módulo tenha contribuído para o
entendimento da questão e que isso reflita em práticas
mais assertivas em nossas áreas. Os efeitos colaterais que
a Dependência Química traz para o indivíduo e sociedade
são múltiplos e compreendem gastos diretos nos sistemas
de saúde, judiciário e previdenciário, além dos danos a
terceiros. Ao melhoramos nossas práticas profissionais,
estamos construindo uma sociedade melhor.
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sumário
REFERÊNCIAS
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA). Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders. Third Edition. Washington, DC: APA, 1980.
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA). Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders. Third Edition Revised. Washington, DC: APA, 1987.
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA). Manual diagnóstico e estatístico
de transtornos mentais: DSM-5. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2014. Disponível
em: https://www.tdahmente.com/wp-content/uploads/2018/08/Manual-
Diagn%C3%B3stico-e-Estat%C3%ADstico-de-Transtornos-Mentais-DSM-5.
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Roca.2004
CAMILO, C. P. Estudos epigenéticos em dependentes de crack e cocaína: investigação
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EPSTEIN, E. E. (editors). Additions: a comprehensive guidebook. London: Oxford
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classification, prevalence, and comorbidity. In: MCCRADY, B. S.;
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RIBEIRO, M.; LARANJEIRA, R. Evolução do conceito de dependência química. In:

Analice Gigliotti; Ângela Guimarães. (Org.). Adição, dependência, compulsão e
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VAILLANT, E. G. A história Natural do alcoolismo revisitada. Porto Alegre: Artmed, 1999.

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Curso EaD Tratamento da Dependência Química no contexto Hospitalar (Hospital Geral e Hospital Psiquiátrico) e das Clínicas Especializadas
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Química no contexto Hospitalar (Hospital
Geral e Hospital Psiquiátrico) e das
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EXPEDIENTE
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(Hospital Geral e Hospital Psiquiátrico) e das Clínicas Especializadas
CENTRO DE ESTUDOS PAULISTA GESTOR DO PROJETO
Marcello Renato de Souza
DE PSIQUIATRIA - CEPP
COORDENADOR GERAL DO PROJETO
Cláudio Jerônimo da Silva FACULDADE PAULISTA DE
CIÊNCIAS DA SAÚDE - SPDM
COORDENADORA PEDAGÓGICA DO PROJETO
Clarice Sandi Madruga DIRETOR GERAL FPCS
Nacime Salomão Mansur
CONTEUDISTAS ESPECIALISTAS
Ana Paula Dias Pereira GERÊNCIA ADMINISTRATIVA
André de Queiroz Constantino Miguel Daniela Junqueira Stefani
Kátia Isicawa de Sousa Barreto
Leonardo Gomes Moreira NÚCLEO DE EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA
Maria de Fátima Padin
Ronaldo Ramos Laranjeira COORDENAÇÃO
Sérgio Marsiglia Duailibi Susana Mesquita Barbosa
Susana Mesquita Barbosa
EQUIPE
CONTEUDISTAS CONVIDADOS Bruna Veroneze Léo
Eduarda de Oliveira Barbosa Claudia Scheidt Guimarães
Gleuda Simone Apolinário Eudes Miranda Bomfim
Guilherme Athayde Ribeiro Franco Expedito Alexandre da Silva Neto
Guilherme S. de Godoy Filho Juliana Prado Ferrari Spolon
Homero Pinto Vallada Filho Maycon Anderson Pires Novais
Joselaine Ida da Cruz
Juliane Piasseschi de Bernardin Gonçalves PROJETO EDITORIAL
Mario Sergio Sobrinho Guerra Comunicação
Neliana Buzi Figlie
Paula Maria Greco Cipro
Quirino Cordeiro Junior
Rogério Adriano Bosso
Zila Van Der Meer Sanchez