TOMO I

Medicina de Família e Comunidade

Saúde da Criança e do Adolescente

ORGANIZADORES
Anamaria Cavalcante e Silva
Helena Maria Barbosa Carvalho
Jocileide Sales Campos
Tales Coelho Sampaio

Sociedade Cearense de Pediatria

Associação Cearense de Medicina de Família e Comunidade

Fortaleza, 2008
© 2008 Copyright by Anamaria Cavalcante e Silva,
Helena Maria Barbosa Carvalho, Jocileide Sales Campos e Tales Coelho Sampaio
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Todos os direitos reservados

Designer Gráfico
Roberto Santos

Projeto Gráfico e Capa

Angela Barros e Marcos Silveira

Ficha catalográfica
Carmem Araújo

Tiragem
200 exemplares

Impressão

Gráfica e Editora LCR Ltda.

Rua Israel Bezerra, 633 – Dionísio Torres – CEP 60.135-460
Fortaleza - Ceará
Telefone: 85 3272.7844 - Fax: 85 3272.6069
e-mail: atendimento@graficalcr.com.br

L7841 Livro do médico de família / organizadores Anamaria Cavalcante

e Silva, Helena Maria Barbosa Carvalho, Jocileide Sales
Campos, Tales Coelho Sampaio;
autores Maria Gurgel de Magalhães et al – Fortaleza : Gráfica
LCR
v. p. 562
ISBN - 978-85-86627-73-6
Conteúdo: Tomo I. Medicina de família e comunidade – saúde
da criança e do adolescente.

1. Medicina de Família. 2. Medicina de Família e Comunidade.

3. Saúde da Criança. 4. Saúde do Adolescente. I. Silva, Anamaria
Cavalcante e. II. Campos, Jocileide Sales. III. Carvalho, Helena
Maria Barbosa. IV. Título: Medicina de família e comunidade -
saúde da criança e do adolescente.

CDD – 610.696
Este livro é dedicado:

Ao Médico de Família, porque necessita aprimorar a

percepção desta nova prática.

À Família, porque... “é a instituição mais antiga e be-

néfica da humanidade. Antecede a Sociedade e o Es-
tado. Tem por origem e modelo a relação de amor e
união entre as pessoas...”
D. Luciano Mendes
Organizadores
anaMaria CavalCante e Silva
Pediatra. Mestre em Saúde Pública pela Universidade
Federal do Ceará. Doutora em Pediatria pela Faculda-
de de Medicina da Universidade de São Paulo. Profes-
sora Titular da Faculdade de Medicina de Juazeiro do
Norte e Faculdade Medicina Christus. Presidente da
Sociedade Cearense de Pediatria.
Helena Maria BarBoSa CarvalHo
Pediatra Neonatologista. Mestre em Saúde da Crian-
ça e Adolescente pela Universidade Estadual do Ce-
ará. Doutoranda em Saúde Pública da Faculdade de
Saúde Pública da Universidade de São Paulo. Profes-
sora da Faculdade de Medicina Christus.
Comissão Editorial
Álvaro Jorge Madeiro leite
Pediatra. Mestre em Epidemiologia Clínica pela Es-
cola Paulista de Medicina / UNIFESP. Doutor em
Pediatria pela Escola Paulista de Medicina / UNI-
FESP. Professor Adjunto da Faculdade de Medicina
da UFC.
anaMaria CavalCante e Silva
Pediatra. Mestre em Saúde Pública pela Universidade
Federal do Ceará. Doutora em Ciências pela Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo. Professo-
ra Titular da Faculdade de Medicina de Juazeiro do
Norte e Faculdade de Medicina Christus. Presidente
da Sociedade Cearense de Pediatria.
antônio Carlile Holanda lavor
Médico Sanitarista. Ex-professor da Universidade
de Brasília. Docente da Escola de Saúde Pública
do Ceará.
gilSon de alMeida Holanda
Psiquiatra. Especialista em Psiquiatria pela PUC-
RS. Mestre em Saúde Pública pelo Istituto Supe-
riore di Sanità, Roma, Itália. Doutorando em Saúde
Pública da Faculdade de Saúde Pública da Univer-
sidade de São Paulo. Diretor da Escola de Saúde Pú-
blica do Ceará.
Helena Maria BarBoSa CarvalHo
Pediatra. Neonatologista. Mestre em Saúde da Crian-
ça e Adolescente pela Universidade Estadual do Ce-
ará. Doutoranda em Saúde Pública da Faculdade de
Saúde Pública da Universidade de São Paulo. Profes-
sora da Faculdade de Medicina Christus.
JoCileide SaleS CaMpoS
Pediatra. Mestre em Saúde Pública pelo Istituto
Superiore di Sanità, Roma, Itália. Doutoranda em
Saúde Pública da Faculdade de Saúde Pública da
Universidade de São Paulo. Professora da Faculdade
de Medicina Christus. Presidente do Departamento
Científico de Cuidados Primários da Sociedade Bra-
sileira de Pediatria.
taleS CoelHo SaMpaio
Médico de Família e Comunidade. Especialista em
Medicina de Família e Comunidade. Pós-graduado em
Saúde da Família, Saúde do Idoso, Geriatria e Medici-
na de Família e Comunidade. Presidente da Associa-
ção Cearense de Medicina de Família e Comunidade.
JoCileide SaleS CaMpoS
Pediatra. Mestre em Saúde Pública pelo Istituto
Superiore di Sanità, Roma, Itália. Doutoranda em
Saúde Pública da Faculdade de Saúde Pública da
Universidade de São Paulo. Professora da Faculdade
de Medicina Christus. Presidente do Departamento
Científico de Cuidados Primários da Sociedade Bra-
sileira de Pediatria.
JoSé eduilton girão
Médico. Especialista em Clínica Médica pela AMB /
CFM. Membro da Academia Cearense de Medicina.
Membro e Fallow da American College of Physicians.
Membro do Comitê de Clinica Médica da Secretaria
de Saúde do Estado do Ceará. Membro da Câmara
Técnica de Clínica Médica do Conselho Regional de
Medicina do Ceará.
liduina de alBuquerque r. e SouSa
Ginecobstetra. Especialista em ultrasonografia gineco-
lógica. Preceptora de Residência Médica em Ginecobs-
tetrícia do Hospital Geral Dr. César Cals. Mestranda em
Saúde Pública pela Universidade Estadual do Ceará.
taleS CoelHo SaMpaio
Médico de Família e Comunidade. Especialista em
Medicina de Família e Comunidade. Pós-graduado em
Saúde da Família, Saúde do Idoso, Geriatria e Medici-
na de Família e Comunidade. Presidente da Associa-
ção Cearense de Medicina de Família e Comunidade.
verôniCa Said de CaStro
Pediatra. Especialista em Perinatologia e Saúde Re-
produtiva. Mestre em Saúde Pública pela Universi-
dade Estadual do Ceará.
Prefácio
Atenção Primária, Medicina
de Família e Comunidade
Paulo Marchiori Buss*
A Atenção Primária à Saúde (APS) teve seu
apogeu político no final da década de 70,
quando foi consagrada como estratégia funda-
mental para que o mundo alcançasse ‘Saúde para
Todos no Ano 2000’ (SPT2000).
Na XXXI Assembléia Mundial da Saúde
(MAS) de 1976, o então cinquentão médico dina-
marquês Halfdan Mahler, recém eleito Diretor
Geral da Organização Mundial da Saúde (OMS),
preocupado com o caminho da tecnificação cres-
cente com reduzidos resultados que tomavam
os sistemas de saúde do mundo, e entusiasmado
com o que vira em viagem à China, com os ‘médi-
cos de pés descalços’, convenceu os países mem-
bros a apoiarem o lançamento do lema SPT2000
e a convocarem uma conferência mundial para
discutir a forma de alcançar tal desiderato.
Com o UNICEF, a OMS convocou então
a I Conferência Internacional sobre Cuidados
Primários de Saúde para realizar-se dois anos
depois (1978), em Alma Ata, no Cazaquistão, à
época uma das repúblicas da URSS.
Mais de 130 paises, cerca de 3000 delegados
e 67 organizações não-governamentais interna-
cionais acorrerram ao evento (estranhamente o
Brasil esteve ausente da Conferência), no qual a
APS é consagrada como a estratégia para alcançar
SPT2000. A APS que então foi aprovada tinha
características ‘abrangentes’. Recomendava a ado-
ção de um conjunto de oito ‘elementos essenciais’:
educação dirigida aos problemas de saúde preva-
lentes e métodos para sua prevenção e controle;
*
Médico Pediatra e Sanitarista. Professor Titular da Escola Na-
cional de Saúde Pública. Presidente da Fundação Oswaldo Cruz e
Membro Titular da Academia Nacional de Medicina.
promoção do suprimento de alimentos e nutrição
adequada; abastecimento de água e saneamento
básico apropriados; atenção materno-infantil, in-
cluindo o planejamento familiar; imunização con-
tra as principais doenças infecciosas; prevenção e
controle de doenças endêmicas; tratamento apro-
priado de doenças comuns e acidentes; e distri-
buição de medicamentos básicos. Mas, além disso,
preconizava a ‘ação intersetorial de enfrentamento
dos determinantes sociais e ambientais da saúde’.
Neste sentido, a Declaração de Alma-Ata
especificava que a APS ‘envolve não só o setor de
saúde, como também todos os setores e aspectos
relacionados ao desenvolvimento nacional e da
comunidade, especialmente agricultura, criação
de animais, alimentação, indústria, educação,
habitação, serviço público, comunicação, dentre
outros setores; e presume a coordenação de es-
forços entre todos esses setores’.
Contudo, tais recomendações raramente fo-
ram convertidas em políticas eficazes; rapidamen-
te uma versão em menor escala da atenção primária
à saúde, a ‘atenção primária seletiva’, disseminou-
se. Esta enfatizava um pequeno número de inter-
venções de alta relação custo-benefício e atribuía
menor importância à dimensão social. O exemplo
mais representativo desta tendência foi a estraté-
gia GOBI (Growth monitoring [monitoramento do
crescimento], Oral rehydration [hidratação oral],
Breastfeeding [aleitamento] e Immunization [Imu-
nização]), dentro da ‘revolução pela sobrevivência
das crianças’, proposta pelo UNICEF.
SPT2000, a Conferência de Alma Ata e a
estratégia de APS constituem-se num dos mo-
mentos mais significativos da saúde pública
mundial, na segunda metade do século XX e
exerceram enorme influência em quase todos os
sistemas de saúde do mundo. Também no Brasil,
certamente, onde diversas experiências de APS
desenvolvem-se mais ou menos ao mesmo tem-
po, com destaque para os casos de Montes Claros,
Niterói, Londrina e Campinas e, no Ministério
da Saúde, com o PIASS (Programa Integrado de
Ações de Saúde e Saneamento), todas portado-
ras, contudo, de um genuíno ‘sabor nacional’.
Este processo desemboca, no Brasil, na
VIII Conferência Nacional de Saúde e na Cons-
tituição Federal de 1988, que consagram o SUS
como nossa principal política de inclusão social
verdadeiramente nacional.
Diante da devastadora influência do Banco
Mundial e outras agências do campo econômico
sobre a saúde e a atenção médica na década de 90,
com as receitas de corte neo-liberal, privatização
dos sistemas e serviços de saúde, pacotes clínicos
mínimos e um extraordinário e proposital des-
conhecimento dos determinantes sociais da saú-
de – mas também diante do rotundo fracasso de
tais recomendações – a APS renasce globalmente
neste alvorecer de século XXI. Não só com a ins-
talação da Comissão Global sobre Determinan-
tes Sociais da Saúde, em 2005, como com a clara
definição da nova Diretora Geral da OMS, Mar-
gareth Chan, em restabelecer a primazia da APS
na organização dos sistemas de saúde. Não ape-
nas como ‘nível de atenção’, diríamos nós, mas
por suas características ‘abrangentes’, como es-
tratégia setorial para a mobilização inter-setorial
para o enfrentamento das verdadeiras ‘causas das
causas’, os determinantes sociais da saúde.
O restante da história da APS no nos-
so país, desde a Oitava, quase todos já sabem e
grande parte dela vem contada com muitos deta-
lhes nos capítulos que se seguem deste ‘Livro do
Médico de Família’ brasileiro. Inclusive as expe-
riências vitoriosas do próprio estado do Ceará no
enfrentamento da mortalidade infantil na déca-
da de 80, quando pontificou a então secretária de
estado da saúde, a pediatra Anamaria Cavalcante
e Silva, minha querida colega de residência mé-
dica no serviço de pediatria do nosso inesquecí-
vel prof. Luiz Torres Barbosa, no Hospital dos
Servidores do Estado, no Rio de Janeiro.
Hoje, Anamaria e um grupo de bravos cole-
gas sanitaristas e pediatras do estado do Ceará lan-
çam este esperado livro de medicina da família e da
comunidade. Reunindo mais de 100 autores, quase
todos oriundos da rica experiência de saúde públi-
ca e pediatria do estado, time reforçado por alguns
nomes de outros lugares, enfrentam a difícil tarefa
em mais de 60 capítulos, com mais de 550 páginas.
Tal como se preconiza, apresentam uma
conceituação de saúde da família ‘ampliada’, na
qual se conjugam APS como ‘nível de atenção’,
no ambulatório e no domicílio, com a interação
com o conhecimento popular e a saúde pública
num sentido mais amplo, que envolve desde o
complexo produtivo da saúde, até as vigilâncias
em saúde e a pesquisa para a geração de evidên-
cias, a serem aplicadas no aperfeiçoamento do
sistema. Uma APS com características brasilei-
ras de século XXI, diríamos!
Na secção dedicada à ‘saúde da criança e do
adolescente’ o debate parte da promoção da saúde
e, nela, do papel da puericultura, incluindo os te-
mas essenciais do crescimento e desenvolvimento,
alimentação e nutrição, passando pelas estratégias
de prevenção, na qual o Brasil possui extraordiná-
ria experiência com os resultados alcançados pelo
PNI no controle das doenças controláveis por
imunizações. A seguir, numa seqüência lógica, o
livro aborda de forma clara e consistente, os prin-
cipais problemas que afetam a nossa população
infantil e de adolescentes, caso das IRAs, pneu-
monias, asma e outras pneumopatias, as doenças
gastro-intestinais e uma profusão de questões
clinicas e sociais da mais alta relevância: doenças
infecto-parasitárias, câncer, saúde sexual e repro-
dutiva, saúde mental, saúde bucal, trabalho infan-
til, acidentes e violências Todas tratadas com ele-
gância e precisão, incluindo os aspectos de saúde
individual e coletiva / comunitárias.
Portanto, temos com este livro uma lacuna
completada. E o Brasil dá mais um exemplo da for-
ça do seu movimento da saúde coletiva, que hoje
tanto chama a atenção do mundo, não só pela ori-
ginalidade do nosso sistema de saúde, como pela
riqueza técnica e intelectual dos seus formulado-
res e atores, o que fica sobejamente comprovada
neste extraordinário ‘Livro do Médico de Famí-
lia’, de Anamaria Cavalcante e Silva e colegas.
Sumário
Seção 1
10. A construção de novas práticas em saúde
Medicina de Família e Comunidade da família a partir da interação com os
sujeitos populares
vera lúcia de azevedo dantas
andréa de souza Gonçalves Pereira
KilMa Wanderley loPes GoMes .................. 103
1. Família: do resgate histórico às
competências e cuidados 11. A pesquisa na medicina de família e
Maria GurGel de MaGalhães ......................... 21 comunidade
ricardo José soares Pontes
2. Programa Saúde da Família: história, alBerto novaes raMos Junior
princípios, desafios atuais e futuros renan MaGalhães MonteneGro Junior
luiz odorico Monteiro andrade alcides silva de Miranda ............................. 109
roBerto cláudio rodriGues Bezerra
ivana cristina Barreto................................... 31 12. A medicina de família e a tecnologia
da informação
3. Medicina de Família e Comunidade no
Marcello dala Bernardina dalla ............ 117
Brasil: uma aproximação do contexto
histórico 13. Complexo produtivo da saúde
José roBerto Pereira de souza ...................... 45 hésio cordeiro .............................................. 125
4. Competências do médico de família
aline Piol sá 14. Pacto pela saúde: União, Estado e
clóvis de souza BarBoza neto ...................... 53 Municípios
Jurandi Frutuoso silva................................. 135
5. Atenção ao paciente no contexto familiar
tatiana Monteiro Fiuza 15. Epidemiologia, história natural e
Marco túlio aGuiar Mourão riBeiro
prevenção de doenças
adriana valéria assunção raMos
Maria zélia rouquayrol
KilMa Wanderley loPes GoMes .................... 59
Moisés GoldBauM .......................................... 145
6. O Acolhimento e a Estratégia
Saúde da Família 16. Vigilância Epidemiológica
ana cecília silveira lins sucuPira ............... 67 cícera BorGes Machado
dina cortez liMa Feitosa villar............... 165
7. Atenção médica efetiva na prática da
Atenção Primária 17. Vigilância Sanitária e Ambiental
Marco túlio aGuiar Mourão riBeiro diana carMeM alMeida nunes de oliveira
tatiana Monteiro Fiuza ana auGusta Monteiro cavalcante ........... 187
KilMa Wanderley loPes GoMes .................... 81
18. Gestão e Economia de Saúde
8. Atenção Domiciliar na prática do Maria helena liMa sousa
médico de família vera Maria câMara coêlho
tales coelho saMPaio isaBel thoMaz dias ....................................... 199
tãnia de araúJo BarBoza ............................... 89

9. Planejamento das ações e práticas em 19. O futuro da medicina na Atenção Primária

Atenção Primária à Saúde: algumas reflexões a propósito da
Paola colares de BorBa Medicina de Família e Comunidade
roGério saMPaio de oliveira José roBerto Pereira de souza
yana Paula coelho correia saMPaio ........... 95 neuMa soBreira de oliveira .........................209
Coordenadores
antônio Carlile Holanda lavor
Médico Sanitarista. Ex-professor da Universidade
de Brasília. Docente da Escola de Saúde Pública do
Ceará.
Colaboradores
adriana valéria aSSunção raMoS
Especialista em Medicina de Família e Comunidade
pela SBMFC/AMB. Preceptora de Medicina de Fa-
mília e Comunidade e Coordenadora da Regional IV
da Residência de Medicina de Família e Comunidade
do Sistema de Saúde Escola de Fortaleza. Preceptora
do Internato de Saúde Comunitária da Universidade
Federal do Ceará. 1ª Secretária da Associação Cea-
rense de Medicina Família e Comunidade.
ana CeCília Silveira linS SuCupira
Pediatra. Médica Sanitarista. Doutora em Ciências
pela Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo. Professora do Departamento de Pediatria da
Faculdade de Medicina da USP.
andréa de Souza gonçalveS pereira
Pediatra. Especialista em Saúde da Família. Precep-
tora e Coordenadora da Residência de Medicina de
Família e Comunidade da Secretaria Municipal de
Saúde de Fortaleza.
alBerto novaeS raMoS Junior
Médico. Professor Assistente, Departamento de Saúde
Comunitária Faculdade de Medicina Universidade Fe-
deral do Ceará. Membro do Colegiado de Coordenação
do Internato em Saúde Comunitária e da Residência
em Medicina de Família e Comunidade pela Univer-
sidade Federal do Ceará. Diretor de Pesquisa da Asso-
ciação Cearense de Medicina Família e Comunidade.
aline piol SÁ
Médica. Especialista em Medicina de Família e Co-
munidade. Diretora Científica e de Publicação da As-
sociação Cearense de Medicina de Família e Comuni-
dade. Diretora de Exercício Profissional da Sociedade
Brasileira de Medicina de Família e Comunidade.
alCideS Silva de Miranda
Médico. Professor Adjunto, Departamento de Saúde
Comunitária, Faculdade de Medicina, Universidade
Federal do Ceará. Membro do Colegiado de Coorde-
nação do Internato em Saúde Comunitária e da Resi-
dência em Medicina de Família e Comunidade pela
Universidade Federal do Ceará.
taleS CoelHo SaMpaio
Médico de Família e Comunidade. Especialista em
Medicina de Família e Comunidade. Pós-graduado em
Saúde da Família, Saúde do Idoso, Geriatria e Medici-
na de Família e Comunidade. Presidente da Associa-
ção Cearense de Medicina de Família e Comunidade.
ana auguSta Monteiro CavalCante
Nutricionista. Graduada em Ciências da Nutrição pela
Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Espe-
cialista em Ciência da Nutrição e da Alimentação pela
Universidade do Estado de Ghent na Bélgica. Pesqui-
sadora Visitante (Visiting Research Fellow) na Unida-
de de Saúde Pública e Nutrição da London School of
Hygiene and Tropical Medicine em Londres – Ingla-
terra. Mestre em Ciências da Nutrição pelo Departa-
mento de Nutrição e Saúde da Universidade Federal
de Viçosa – Minas Gerais. Doutoranda do Programa
de Pós-Graduação em Cirurgia da Faculdade de Me-
dicina da Universidade Federal do Ceará.
antônio Carlile Holanda lavor
Médico Sanitarista. Ex-professor da Universidade de
Brasília. Docente da Escola de Saúde Pública do Ceará.
CíCera BorgeS MaCHado
Médica Sanitarista. Técnica do Núcleo de Epidemio-
logia da Secretaria de Saúde do Estado do Ceará.
ClóviS de Souza BarBoza neto
Médico. Especialista em Medicina de Família e Co-
munidade. Secretário Geral da Associação Cearense
de Medicina de Família e Comunidade. Residência
em Cirurgia Geral pelo Hospital Getúlio Vargas em
Recife/PE.
diana CarMeM a. n. de oliveira
Farmacêutica. Mestre em Saúde da Comunidade.
Coordenadora da Política de Vigilância Sanitária da
Secretaria Estadual de Saúde do Ceará. Graduada em
Ciências Farmacêuticas pela Universidade Federal
do Ceará. Especialista em Gestão de Sistemas de Saú-
de pela Escola de Saúde Pública do Ceará. Mestrado
Community Healthy na Tropical Medicine School at
Liverpool na Inglaterra.
dina Cortez liMa FeitoSa villar
Médica Pediatra. Supervisora de Vigilância Epide-
miológica do Núcleo de Epidemiologia da Secretaria
da Saúde do Estado do Ceará.
HéSio Cordeiro
Doutor em Medicina Preventiva pela Universidade
de São Paulo. Coordenador do Mestrado Profissional
em Saúde da Família da Universidade Estácio de Sá.
iSaBel tHoMaz diaS
Economista. Especialista em Economia da Saúde.
Mestre em Gestão de Negócios Turísticos. Mestran-
da em Saúde Pública pela Escola Nacional de Saúde
Pública. Gerente do Núlceo Administrativo e Finan-
ceiro da Escola de Saúde Pública do Ceará.
ivana CriStina Barreto
Médica. Doutora em Pediatria pela Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo. Mestre
em Saúde Pública pela Universidade Federal do
Ceará. Professora Assistente da Faculdade de Me-
dicina da UFC.
JoSé roBerto pereira de Souza
Médico. Especialista em Medicina de Família e
Comunidade. Especialista em Ginecologia e Obste-
trícia. Mestre em Saúde Pública pela Universidade
Federal do Ceará. Preceptor da Residência de Medi-
cina de Família e Comunidade do Hospital Univer-
sitário Walter Cantídio - UFC. Membro da Câmera
Técnica de Medicina de Família e Comunidade do
Conselho Regional de Medicina do Ceará. Diretor
Financeiro da Associação Cearense de Medicina Fa-
mília e Comunidade.
Jurandi FrutuoSo Silva
Médico. Especialista em Gestão de Sistemas Locais de
Saúde Pública pela Escola de Saúde Pública do Ceará.
KilMa Wanderley lopeS goMeS
Médica Pediatra. Especialista em Medicina de Fa-
mília e Comunidade. Mestre em Saúde Pública pela
Universidade Federal do Ceará. Coordenadora do
Programa de Residência em MFC/SMS/Fortaleza.
Diretora de Residência Médica da Associação Cea-
rense de Medicina Família e Comunidade.
luiz odoriCo Monteiro andrade
Médico. Doutor em Saúde Coletiva pela UNICAMP.
Mestre em Saúde Pública pela Universidade Federal
do Ceará. Professor Adjunto da Faculdade de Medi-
cina da Universidade Federal do Ceará.
MarCello dala Bernardina dalla
Médico. Especialista em Medicina de Família e Co-
munidade. Mestre em educação pela Universidade
Regional de Blumenau – SC. Vice-presidente da SB-
MFC. Coordenador do Internato de Saúde Coletiva
da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Mi-
sericórdia de Vitória – ES (EMESCAM).
MarCo túlio aguiar Mourão riBeiro
Médico. Especialista em Medicina de Família e Co-
munidade. Vice-Coordendor Geral e Preceptor de
Medicina de Família e Comunidade da Residência
de Medicina de Família e Comunidade do Sistema
Saúde Escola de Fortaleza. Preceptor do Internato de
Saúde Comunitária da Universidade Federal do Cea-
rá. Vice Presidente da Associação Cearense de Medi-
cina Família e Comunidade.
Maria gurgel de MagalHãeS
Médica Pediatra. Mestranda em Saúde da Criança e
do Adolescente pela Universidade Estadual do Ceará.
Maria Helena liMa SouSa
Economista. Mestre em Saúde Pública. Supervisora de
Economia da Secretaria de Saúde do Estado do Ceará.
Maria zélia rouquayrol
Mestre em Epidemiologia pela Tulane University Lou-
isiana, EUA. Doutora Livre-docente pela Universida-
de Federal do Ceará. Professora Titular do Departa-
mento de Saúde Comunitária da Universidade Federal
do Ceará. Professora Emérita da Universidade Federal
do Ceará. Epidemiologista da Célula de Vigilância
Epidemiológica da Secretaria de Saúde de Fortaleza.
MoiSéS goldBauM
Professor. Doutor do Departamento da Medicina
Preventiva da Faculdade de Medicina da Universi-
dade de São Paulo. Ex-consultor Nacional da Organi-
zação Pan-Americana da Saúde (OPAS). Ex-coorde-
nador da coordenação dos Institutos de Pesquisa da
Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo.
neuMa SoBreira de oliveira
Médica Pediatra. Especialista em Medicina de Família
e Comunidade. Mestranda em Administração Pública
pela Universidade Estadual do Ceará. Diretora do Exer-
cício Profissional da Sociedade Cearense de Medicina de
Família e Comunidade. Médica do Programa de Saúde
da Família de Maracanaú e Intensivista da Unidade de
Terapia Intensiva Pediátrica do Instituto Dr. José Frota
de Fortaleza. Diretora de Exercício Profissional da As-
sociação Cearense de Medicina Família e Comunidade.
paola ColareS de BorBa
Médica. Especialista em Medicina de Família e Co-
munidade. Especilista em Gestão de Sistemas Locais
de Saúde pela Escola de Saúde Pública do Ceará.
Mestre em Nutrição Humana em Saúde Pública pela
London School of Hygiene and Tropical Medicine.
Coordenadora do Curso de Medicina da Faculdade
de Medicina de Juazeiro do Norte e Professora de
Saúde da Família na mesma instituição. Técnica da
Secretaria de Saúde do Estado do Ceará.
renan MagalHãeS Montenegro Junior
Médico. Professor Adjunto do Departamento de
Saúde Comunitária da Faculdade de Medicina, Uni-
versidade Federal do Ceará. Coordenador Geral do
Internato em Saúde Comunitária e da Residência em
Medicina de Família e Comunidade pela Universida-
de Federal do Ceará.
riCardo JoSé SoareS ponteS
Médico. Professor Adjunto do Departamento de Saú-
de Comunitária da Faculdade de Medicina, Univer-
sidade Federal do Ceará. Membro do Colegiado de
Coordenação do Internato em Saúde Comunitária e
da Residência em Medicina de Família e Comunida-
de pela Universidade Federal do Ceará.
roBerto ClÁudio rodrigueS Bezerra
Médico. Doutor em Epidemiologia pela Universida-
de do Arizona. Deputado Estadual do Ceará eleito
em 2006.
rogério SaMpaio de oliveira
Médico. Especialista em Medicina de Família e
Comunidade. Professor da disciplina Saúde da
Família da Faculdade de Medicina de Juazeiro do
Norte e Preceptor do internato em Medicina Co-
munitária na mesma instituição. Médico do PSF
de Juazeiro do Norte.
taleS CoelHo SaMpaio
Médico de Família e Comunidade. Especialista em
Medicina de Família e Comunidade. Pós-graduado em
Saúde da Família, Saúde do Idoso, Geriatria e Medici-
na de Família e Comunidade. Presidente da Associa-
ção Cearense de Medicina de Família e Comunidade.
tãnia de araúJo BarBoza
Médica. Especialista em Medicina de Família e Co-
munidade e em Medicina do Trabalho. Médica do
Programa de Saúde da Família de Caucaia. Diretora
de Comunicação da Associação Cearense de Medici-
na de Família e Comunidade.
tatiana Monteiro Fiuza
Médica. Especialista em Medicina de Família e Co-
munidade. Coordendora da Regional I e Preceptora
de Medicina de Família e Comunidade da Residência
de Medicina de Família e Comunidade do Sistema
Saúde Escola de Fortaleza. Preceptora do Internato
de Saúde Comunitária da UFC. Diretora de Pós-gra-
duação da Associação Cearense de Medicina Família
e Comunidade.
vera lúCia de azevedo dantaS
Mestre em Saúde Pública pela Universidade Estadu-
al do Ceará. Doutoranda em Educação pela UFC. Co-
ordenadora de Cirandas da Vida. Preceptora de Edu-
cação Popular no Programa de Residência em MFC/
SMS/Fortaleza.
vera Maria CâMara CoêlHo
Economista. Mestre em Saúde Pública. Secretária da
Comissão Intergestora Bipartite-Ceará.
yana paula CoelHo Correia SaMpaio
Médica. Especialista em Medicina de Família e Co-
munidade. Professora da disciplina Saúde da Família
da Faculdade de Medicina de Juazeiro do Norte. Pre-
ceptora e coordenadora do internato em Medicina
Comunitária na mesma instituição. Médica do Pro-
gama de Saúde da Família de Juazeiro do Norte.
Sumário
Seção 2 28. Conduta para a proteção dos contatos
Saúde da Criança e do Adolescente com doenças transmissíveis
eliane cesário MaluF
Jocileide sales caMPos ..................................319

29. Infecções das vias aéreas superiores

verônica said de castro ...............................329
20. Puericultura na promoção da saúde
da criança 30. Pneumonia na infância
Jocileide sales caMPos álvaro JorGe Madeiro leite ........................343
anaMaria cavalcante e silva
João JoaquiM Freitas do aMaral ..................219 31. Bronquiolite viral aguda
Maria das Graças nasciMento e silva
21. Crescimento e desenvolvimento infantil álvaro JorGe Madeiro leite ........................351
Jocileide sales caMPos
álvaro JorGe Madeiro leite 32. Asma
anaMaria cavalcante e silva .......................233 Maria das Graças nasciMento e silva .........355

22. Assistência evolutiva na criança nos 33. Tuberculose na infância

seus primeiros dez anos de vida luiza vieira de castro
JayMe Murahovschi .......................................247 verônica said de castro ...............................361

23. Habilidades de comunicação na 34. Diarréia aguda

consulta com crianças sandra JoseFina Ferraz ellero Grisi
álvaro JorGe Madeiro leite ........................261 reGina lúcia Portela diniz .........................367

24. Alimentação da criança 35. Diarréia persistente

christiane arauJo chaves leite aMália Maria Porto lustosa
Juliana Barros Mendes GuilherMe Porto lustosa.............................373
rui Gouveia soares neto
reGina lúcia Portela diniz .........................271 36. Doença do Refluxo Gastro-esofágico
aMália Maria Porto lustosa
25. Avaliação do desenvolvimento infantil GuilherMe Porto lustosa.............................377
álvaro JorGe Madeiro leite
diva de lourdes de azevedo Fernandes .....283 37. Hepatites virais
christiane araúJo chaves leite
26. Atenção ao recém-nascido Juliana Barros Mendes
João osMiro Barreto roBério dias leite .........................................383
helena Maria BarBosa carvalho ................297
38. Dengue na criança
27. Vacinação – uma medida de proteção roBério dias leite
eliane cesário MaluF christiane araúJo chaves leite ..................389
Jocileide sales caMPos
nilce de Matos nunes 39. Leishmaniose visceral americana – Calazar
anaMaria calvalcante e silva......................305 Maria helena loPes cavalcante.................397
40. Meningites Bacterianas
roBério dias leite
antônio Francelino de carvalho ................403
41. Adenopatia na criança e adolescente
Maria da conceição alves Jucá ....................403
42. Sinais e sintomas precoces: câncer na
infância e adolescência
selMa lessa de castro ..................................415
43. Infecção urinária na criança e adolescente
álvaro JorGe Medeiro leite
Kathia liliane da cunha riBeiro zuntini.....421
44. Glomérulo Nefrite Difusa Aguda
pós-estreptocócica
Kathia liliane da cunha riBeiro zuntini.....429
45. Síndrome nefrótica na infância
Kathia liliane da cunha riBeiro zuntini.....437
46. Abordagem ginecológica da criança e do
adolescente – principais patologias
Maria de lourdes caltaBiano MaGalhães ....445
47. Prevenção do Trabalho Infantil
ana lúcia alMeida raMalho
João JoaquiM Freitas do aMaral ..................453
48. Prevenção de Acidentes na Infância
antônio carvalho da Paixão
João JoaquiM Freitas do aMaral ..................459
49. Assistência multidisciplinar às vítimas
de violência
Maria de lourdes caltaBiano MaGalhães
Maria de FátiMa raBelo Gadelha
luciana saMPaio dióGenes roliM
veranísia daMasceno rocha
rosane Morais Falcão queiroz....................463
50. Atenção integral à saúde do adolescente
alMir de castro neves Filho
Francisca leonete BorGes de alMeida
helena Fernandes Guedes raFael
Maria antonildes daMasceno caxilé .........471
51. Habilidades de comunicação e
peculiaridades na consulta com
adolescentes
alMir de castro neves Filho .......................479
52. Problemas clínicos mais comuns na
adolescência
alMir de castro neves Filho .......................485
53. Crescimento e desenvolvimento
do adolescente
rita Maria cavalcante Brasil
zenilda vieira Bruno ....................................489
54. Avaliação nutricional na adolescência
alMir de castro neves Filho
virGínia Maria costa de oliveira ................497
55. Aspectos psicossociais do
desenvolvimento e da sexualidade
na adolescência
zenilda vieira Bruno ....................................507
56. Saúde reprodutiva na adolescência
zenilda vieira Bruno ....................................513
57. Protagonismo juvenil
Francisca Maria oliveira andrade (tati).....521
58. Saúde mental da criança e do adolescente:
principais quadros clínicos e abordagens
terapêuticas
Gilson holanda de alMeida
Marcela de cavalcante alMeida.................527
59. Doenças da pele na criança e no
adolescente
tânia Maria Poti sales
hélio alexandrus WaGner Poti sales........533
60. Serviço de Atenção Domiciliar – SAD
luís carlos reBouças de França
cristiane rodriGues de sousa .......................545
61. Saúde Bucal
leni lúcia leal noBre
caroline Ferreira Martins lessa ................551
Coordenadores
Álvaro Jorge Madeiro leite
Pediatra. Mestre em Epidemiologia Clínica pela Es-
cola Paulista de Medicina / UNIFESP. Doutor em
Pediatria pela Escola Paulista de Medicina / UNI-
FESP. Professor Adjunto da Faculdade de Medicina
da UFC.
Colaboradores
alMir de CaStro neveS FilHo
Pediatra. Professor de Pediatria da Faculdade de Me-
dicina da Universidade Federal do Ceará. Médico do
Hospital Infantil Albert Sabin, da Secretaria de Saú-
de do Estado do Ceará. Especialista em Medicina do
Adolescente. Mestre em Saúde Pública, Doutorando
em Pediatria. Coordenador do Ambulatório de Ado-
lescentes do Hospital Universitário Walter Cantídio,
da Universidade Federal do Ceará.
Álvaro Jorge Madeiro leite
Pediatra. Mestre em Epidemiologia Clínica pela Esco-
la Paulista de Medicina / UNIFESP. Doutor em Pedia-
tria pela Escola Paulista de Medicina / UNIFESP. Pro-
fessor Adjunto da Faculdade de Medicina da UFC.
aMÁlia Maria porto luStoSa
Pediatra. Especialista em Gastroenterologia Pediátrica.
Mestre em Farmacologia pela Universidade Federal
do Ceará. Preceptora da Residência Médica do Hospi-
tal Infantil Albert Sabin. Coordenadora do Serviço de
Gastropediatria do Hospital Infantil Albert Sabin.
ana lúCia de alMeida raMalHo
Pediatra. Coordenadora da Comissão de Atendimen-
to, Identificação e Prevenção de Maus Tratos contra
crianças do Hospital Infantil Albert Sabin. Mestre
em saúde da criança e do adolescente pela Universi-
dade Estadual do Ceará.
anaMaria CavalCante e Silva
Pediatra. Mestre em Saúde Pública pela Universi-
dade Federal do Ceará. Doutora em Ciências pela
Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo. Professora Titular da Faculdade de Medi-
cina de Juazeiro do Norte e Faculdade de Medici-
na Christus. Presidente da Sociedade Cearense de
Pediatria.
alMir de CaStro neveS FilHo
Pediatra. Professor de Pediatria da Faculdade de Me-
dicina da Universidade Federal do Ceará. Médico do
Hospital Infantil Albert Sabin, da Secretaria de Saú-
de do Estado do Ceará. Especialista em Medicina do
Adolescente. Mestre em Saúde Pública. Doutorando
em Pediatria. Coordenador do Ambulatório de Ado-
lescentes do Hospital Universitário Walter Cantídio,
da Universidade Federal do Ceará.
antônio CarvalHo da paixão
Doutor. Professor adjunto do Departamento de Me-
dicina da Faculdade de Medicina da Universidade
Federal de Sergipe, Aracajú-SE.
antônio FranCelino de CarvalHo
Médico Residente de Infectologia Pediátrica do Hos-
pital Universitário Walter Cantídio da Universidade
Federal do Ceará.
Caroline Ferreira MartinS leSSa
Dentista formada pela Universidade de Fortaleza.
Mestrado em Vigilância em Saúde pela Escola Nacio-
nal de Saúde Pública - FIOCRUZ. Especialista em
Odontologia em Saúde Coletiva.
CHriStiane araúJo CHaveS leite
Pediatra. Professora Assistente de Pediatria do
Departamento de Saúde Materno – Infantil da
Faculdade de Medicina da Universidade Federal
do Ceará. Habilitação em Gastroenterologia e Nu-
trologia Pediátrica pela Sociedade Brasileira de
Pediatria.
CriStiane rodrigueS de Souza
Pediatra. Especialista em Nutrição Clínica na In-
fância pela Universidade Estadua do Ceará. Coor-
denadora Médica do Programa de Assistência Ven-
tilatória Domiciliar - PAVD do Hospital Infantil
Albert Sabin.
diva de lourdeS de a. FernandeS
Pediatra. Residência Médica no Hospital Infantil Al-
bert Sabin.
eliane CeSÁrio MaluF
Pediatra. Professora adjunta da Disciplina de Aten-
ção Primária à Saúde - Departamento de Clínica Mé-
dica – Universidade Federal do Paraná. Professora da
Disciplina de Saúde da Família - Curso de Medicina
- Unicenp, Curitiba-PR.
FranCiSCa leonete BorgeS de alMeida
Enfermeira. Supervisora do Núcleo de Atenção à
Saúde do Adolescente da Secretaria de Saúde do Es-
tado do Ceará. Especialista em Educação em Saúde
Pública. Mestranda em Saúde Pública.
FranCiSCa Maria o. andrade (tati)
Pediatra. Mestre em Saúde Pública pela Universida-
de Federal do Ceará. Oficial de Projetos do UNICEF.
Professora licenciada da Faculdade de Medicina de
Juazeiro do Norte – FMJ.
gilSon Holanda de alMeida
Psiquiatra. Especialista em Psiquiatria pela PUC-RS,
Mestre em Saúde Pública pelo Istituto Superiore di
Sanità, Roma, Itália. Doutorando em Saúde Pública da
Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São
Paulo. Diretor da Escola de Saúde Pública do Ceará.
guilHerMe porto luStoSa
Aluno do Curso de Medicina da Faculdade de Medi-
cina de Juazeiro do Norte-Ce.
Helena FernandeS guedeS raFael
Economista. Assessora técnica da Escola de Saúde
Pública do Ceará. Mestre em Planejamento e Avalia-
ção de Políticas Públicas
Helena Maria BarBoSa CarvalHo
Pediatra Neonatologista. Mestre em Saúde da Crian-
ça e Adolescente pela Universidade Estadual do Ce-
ará. Doutoranda em Saúde Pública da Faculdade de
Saúde Pública da Universidade de São Paulo. Profes-
sora da Faculdade de Medicina Christus.
Helio alexandruS Wagner poti SaleS
Médico graduado pela Faculdade de Ciências Médi-
cas da Universidade de Pernambuco.
JayMe MuraHovSCHi
Pediatra. Doutor em Medicina pela Faculdade de Me-
dicina da Universidade de São Paulo. Livre-docente
de Pediatria Clínica pela Escola Paulista de Medi-
cina. Membro da Academia Brasileira de Pediatria.
Prêmio Nacional de Comunicação Médica.
João JoaquiM FreitaS do aMaral
Mestre. Professor assistente do Departamento de
Saúde Materno Infantil da Faculdade de Medicina
da Universidade Federal do Ceará. Coordenador do
Núcleo de Ensino, Assistência e Pesquisa da Infância
Cesar Victora, Fortaleza- CE.
João oSMiro Barreto
Pediatra Neonatologista. Residência Médica em Pe-
diatria no Hospital das Forças Armadas em Brasília
(DF). Título de Especialista em Neonatologia. Mestre
em Pediatria pela Universidade Estadual do Ceará.
JoCileide SaleS CaMpoS
Pediatra. Mestre em Saúde Pública pelo Istituto
Superiore di Sanità, Roma, Itália. Doutoranda em
Saúde Pública da Faculdade de Saúde Pública da
Universidade de São Paulo. Professora da Faculdade
de Medicina Christus. Presidente do Departamento
Científico de Cuidados Primários da Sociedade Bra-
sileira de Pediatria.
Juliana BarroS MendeS
Médica Residente de Gastroenterologia Pediátrica
do Hospital Universitário Walter Cantídio da Uni-
versidade Federal do Ceará
KatHia liliane da C. riBeiro zuntini
Pediatra Nefrologista. Mestranda em Saúde da Crian-
ça e do Adolescente pela Universidade Estadual do
Ceará. Preceptora da Residência Médica do Hospital
Infantil Albert Sabin, Fortaleza-Ce. Diretora Clínica
do Instituto do Rim Ltda – Hemodiálise e Diálise
Peritoneal.
leni lúCia leal noBre
Odontóloga. Especialista em Gestão de Sistemas Lo-
cais de Saúde. Mestre em Educação em Saúde. Dou-
toranda em Saúde Pública. Docente da Faculdade de
Medicina de Juazeiro do Norte da disciplina Saúde
da Família e da Escola de Saúde Pública do Ceará.
luCiana SaMpaio diógeneS roliM
Psicóloga. Especialista em criança e adolescente pela
Universidade de Fortaleza. Psicóloga Clínica do Cen-
tro de Desenvolvimento Humano. Psicóloga e Asses-
sora Técnica do Núcleo Estadual de Enfrentamento à
Violência contra Crianças e Adolescentes/Ceará - res-
ponsável pelo Setor de Capacitação.
luiS CarloS reBouçaS França
Coordenador Médico do Programa de Assistência
Domiciliar (PAD) do Hospital Infantil Albert Sabin
de Fortaleza desde Julho de 2000. Pediatra do Hos-
pital Infantil Albert Sabin de Fortaleza. Especialista
em Pediatria pela Sociedade Brasileira Pediatria e
Associação Médica Brasileira. Residência Médica na
Especialidade de Pediatria no Hospital dos Servido-
res do Estado do Rio de Janeiro.
luiza vieira de CaStro
Pediatra. Mestre em Pediatria pela Universidade de
São Paulo/Ribeirão Preto. Título de Especialista em
Pediatria pela Sociedade Brasileide de Pediatria. Tí-
tulo de Especialista em Pneumologia Pediátrica pela
Associação Médica Brasileira.
MarCela de CavalCante alMeida
MD, Universidade de Chicago, Illinois. Programa de
Neuro-Ciências.
Maria antonildeS daMaSCeno Caxilé
Enfermeira do Núcleo de Atenção à Saúde do Ado-
lescente da Secretaria de Saúde do Estado do Ceará.
Especialista em Adolescência.
Maria da ConCeição alveS JuCÁ
Pediatra. Mestre em Saúde da Criança e do Adoles-
cente pela Universidade Estadual do Ceará. Título
de Espcialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira
de Pediatria. Coordenadora da Unidade de Pediatria
Geral do Hospital Infantil Albert Sabin. Preceptora
de Residência do Hospital Infantil Albert Sabin.
Maria daS graçaS naSCiMento e Silva
Pediatra Alergista e Imunologista. Mestre em Pedia-
tria pela UNICESP / Escola Paulista de Medicina.
Especialista em Pediatria. Especialista em Alergia e
Imunologia. Professora Assistente de Medicina da
Criança e do Adolescente da Faculdade de Medicina
de Juazeiro do Norte (CE).
Maria de FÁtiMa raBelo gadelHa
Assistente Social. Coordenadora das Ações Interseto-
rias da Secretaria da Ação Social do Estado do Ceará.
Especialista em Planejamento e Gestão de Políticas
Públicas.
Maria de lourdeS C. MagalHãeS
Médica Ginecologista e Obstetra – TEGO. Mestre
pelo Departamento de Obstetrícia da Escola Pau-
lista de Medicina da Universidade Federal de São
Paulo. Fellow of the International Federation of
Pediatric and Adolescent Gynecology –FIGIJ. Do-
cente Brasileiro do “Curso de Atualização em Gine-
cologia Pediátrica e da Adolescência” FEBRASGO/
Universidade do Chile. Pós-Graduada pelo “Con-
sejo Superior de la Universidad de Buenos Aires”,
“Sociedad Argentina de Ginecologia Infanto Ju-
venil”, Argentina. Especialista em Violência Do-
méstica contra Crianças e Adolescência – LACRI
– Universidade de São Paulo. Especialista em Edu-
cação Sexual – Sociedade Brasileira de Sexualida-
de Humana. Coordenadora Estadual do Núcleo de
Enfrentamento à Violência contra Crianças e Ado-
lescentes – Secretaria de Ação Social do Estado do
Ceará. Vice-Presidente da Sociedade Brasileira de
Obstetrícia e Ginecologia da Infância e da Adoles-
cência – SOGIA-BR.
Maria Helena lopeS CavalCante
Pediatra. Mestranda do Curso de Mestrado Profis-
sionalizante da Saúde da Criança e do Adolescente.
Preceptora da Residência Médica do Hospital Infan-
til Albert Sabin. Supervisora da Residência Médica
do Hospital Infantil Albert Sabin.
nilCe de MatoS nuneS
Coordenadora Estadual de Imunizações da Secreta-
ria da Saúde do Estado do Ceará.
regina lúCia portela diniz
Pediatra. Mestre em Saúde da Criança e do Adoles-
cente pela Universidade Estadual do Ceará. Douto-
randa em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde
Pública da Universidade de São Paulo. Presidente do
Departamento Científico de Cuidados Hospitalares
da Sociedade Brasileira de Pediatria.
rita Maria CavalCante BraSil
Pediatra. Professora de Pediatria da Faculdade de
Medicina da Universidade Federal do Ceará. Mestre
em Saúde Materno Infantil e Doutora em Pediatria.
Coordenadora do Centro de Estudos e Pesquisas do
Núcleo de Tratamento e Estimulação Precoce (NU-
TEP), da Universidade Federal do Ceará. Coorde-
nadora dos Cursos de Especialização em Desenvol-
vimento Infantil e em Audiologia do Departamento
de Saúde Materno Infantil, da Universidade Federal
do Ceará.
roBério diaS leite
Professor Assistente de Pediatria do Departamento
de Saúde Materno – Infantil da Faculdade de Medi-
cina da Universidade Federal do Ceará. Habilitação
em Infectologia Pediátrica pela Sociedade Brasileira
de Pediatria.
roSane MoraiS FalCão queiroz
Bacharel em Ciências Sociais. Especialização em
Violência Doméstica contra Crianças e Adolescentes/
Instituto de Psicologia/Lacri/USP.
rui gouveia SoareS neto
Residência Médica em Pediatria pelo Hospital Uni-
versitário Walter Cantídio - UFC. Preceptor da Resi-
dência de Medicina de Família da Prefeitura Muni-
cipal de Fortaleza.
Sandra JoSeFina Ferraz ellero griSi
Professora Titular do Departamento de Pediatria da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
SelMa leSSa de CaStro
Pediatra Onco-Hematologista. Doutora em Medici-
na pela Universidad Autonôma de Barcela / Espanha.
Título de Especialista em Cancerologia Pediátria
pela Associação Médica Brasileira. Coordenadora do
Serviço de Onco-Hematologia do Hospital Infantil
Albert Sabin. Professora Convidada do Mestrado em
Saúde da Infância e Adolescência da Universidade
Estadual do Ceará.
tânia Maria poti SaleS
Médica. Especialista em Dermatologia, Medicina So-
cial e Preventiva e Nutrologia. Mestre em Dermato-
logia pela UFF - Universidade Federal Fluminense.
Coordenadora da Pós-graduação em Dermatoses de
Interesse Sanitário da Escola de Saúde Pública do
Estado do Ceará.
veraníSia daMaSCeno roCHa
Assistente Social. Especialista em Saúde Pública.
Especialista em Abordagem Sistêmica da Família.
Assessora Técnica do Núcleo Estadual de Enfrenta-
mento à Violência contra Crianças e Adolescentes/
Ceará – responsável pela administração Master of
Art - Education Midia – Universidade do Missis-
sipi - USA.
verôniCa Said de CaStro
Pediatra. Especialista em Perinatologia e Saúde Re-
produtiva pela Escola de Saúde Pública do Ceará.
Mestranda em Saúde Pública pela Universidade Es-
tadual do Ceará.
virgínia Maria CoSta de oliveira
Nutricionista. Especialista em Educação e Saúde
Pública - UNIFOR. Mestre em Avaliação de Políti-
cas Públicas - UFC. Técnica da Secretaria de Saúde
do Estado / Escola de Saúde. Professora da Discipli-
na Saúde Pública do Curso Ciência da Nutrição da
UNIFOR.
zenilda vieira Bruno
Professora de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade
de Medicina da Universidade Federal do Ceará. Mes-
tre em Medicina e Doutora em Ginecologia. Coorde-
nadora do Serviço de Adolescência da Maternidade
Escola Assis Chateaubriand, da Universidade Fede-
ral do Ceará. Diretora da Maternidade Escola Assis
Chateaubriand, da Universidade Federal do Ceará.
Seção 1
Medicina de Família
e Comunidade
Capítulo 1
Família: do resgate histórico
às competências e cuidados
Maria GurGel de MaGalhães
“Los doctores son hombres que prescriben medicinas que
conocen poco, curan enfermedades que conocen menos, en seres
humanos de los que no saben nada.” voltaire (1694-1778)
Introdução
E ste capítulo objetiva compreender a origem
da família, o seu papel e as suas transfor-
mações temporais. Induz à reflexão sobre o tra-
balho com a família e para a família dentro de
uma percepção sistêmica do seu funcionamento,
como modelo em atenção básica, tendo como lo-
cal primordial de atuação o seu habitat.
Discute-se ainda, as estratégias de aborda-
gem dos profissionais da saúde no PSF e suas vin-
culações com as famílias, valorizando os cuidados
não limitados às práticas pontuais e curativas.
Origem da família, resgate histórico
Os comentários históricos sobre a família
são baseados nos estudo de Engels7 em A Origem
da Família, da Propriedade Privada e do Estado, ao
discorrer sobre as formas primitivas da família,
apoderando-se principalmente do que escreveu
Bachofen em o Direito Materno (1861) e Morgan
em A Sociedade Antiga (1877).
Segundo Bachofen, apud Engels7, primi-
tivamente, os seres humanos viviam em pro-
miscuidade sexual (heterismo); estas relações
impediam estabelecer a paternidade. A filiação
era definida por linhagem feminina. Como con-
seqüência, as mulheres eram os únicos proge-
nitores conhecidos tendo, assim, o domínio e o
respeito (ginecocracia).
Morgan, apud Engels7, documentou uma
ordem precisa de desenvolvimento da pré-his-
tória da humanidade, e sua classificação perma-
necerá certamente em vigor até que dados mais
consistentes nos obriguem a modificá-la. As três
épocas principais são: estado selvagem, barbárie
e civilização. Épocas de progresso da humani-
dade que coincidem, de modo mais ou menos
direto, com as épocas em que se ampliaram as
fontes de existência.
Para Morgan, do estado primitivo de
promiscuidade, provavelmente bem cedo, for-
maram-se a família: consangüínea, punaluana,
sindiásmica e monogâmica.
A família consangüínea
Nessa forma de família, os ascendentes e
os descendentes, os pais e os filhos, são os únicos
que, reciprocamente, estão excluídos do matri-
mônio. Irmãos e irmãs, primos e primas, em pri-
meiro, segundo e outros graus, são todos, entre
si, irmãos e irmãs, e por isso mesmo maridos e
mulheres uns dos outros.
A família punaluana
Nessa fase a organização da família con-
sistiu em excluir também os irmãos das relações
sexuais recíprocas. Foi um passo muito impor-
tante e difícil, dada a igualdade das idades dos
participantes. Cada família primitiva teve que se
separar, a partir de algumas gerações.
A família sindiásmica
O homem vivia com uma mulher, e a ele
era permitida a poligamia, embora observada ra-
21
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
ramente, por causas econômicas, e terminante-
mente proibida às mulheres. O vínculo conjugal
era frágil, podendo ser desfeito sem dificuldade
por qualquer uma das partes e a guarda dos fi-
lhos era da mãe. O matrimônio não era indis-
solúvel, mas pressupunha a fidelidade. Surgiu
nessa fase uma inovação: junto à mãe foi posto
o verdadeiro pai. Temos ainda nessa fase o des-
moronamento do direito materno e a mulher
reduzida a instrumento de luxúria do homem e
reprodução.
A família monogâmica
A família monogâmica baseia-se na supre-
macia masculina. A finalidade da família é pro-
criar dentro de um padrão em que a paternidade
é indiscutível. Aqui o matrimônio é sólido e só
pode ser rompido pelo homem. Ao homem, con-
cede-se o direito à infidelidade conjugal (Código
de Napoleão). A mulher infiel é castigada. A mu-
lher legítima deve ser casta e fiel. A monogamia
só para a mulher e a existência da escravidão são
características marcantes dessa fase, o que propi-
ciou a figura da mulher abandonada e conseqüen-
temente o inevitável surgimento do adultério.
Para resolver o problema da paternidade o Código
de Napoleão dispôs em seu artigo 312: “L´enfant
conçu pendant le mariage a pour père le mari.
(“O filho concebido durante o matrimônio tem
por pai o marido). Nesse período surge ainda um
elemento novo: o amor sexual individual.
A monogamia foi a primeira forma de fa-
mília acostado em condições não naturais, pri-
mitivas e sim tendo como base o interesse eco-
nômico e a propriedade privada.
Estabelecendo uma relação das três princi-
pais formas de matrimônio com os três estágios
fundamentais da evolução humana, temos que: ao
estado selvagem, corresponde o matrimônio por
grupos; à barbárie, o matrimônio sindiásmico; e à
civilização, a monogamia. Concomitante à mono-
gamia desponta o adultério e a prostituição.
22
E ainda Engels7 cita o que Morgan relata
sobre o progresso da evolução da família:
“Se reconhece o fato de que a família tenha
atravessado sucessivamente quatro formas e se
encontra atualmente na quinta forma, coloca-se
a questão de saber se esta forma pode ser du-
radoura no futuro. A única coisa que se pode
responder é que a família deve progredir na
medida em que progrida a sociedade, que deve
modificar-se na medida em que a sociedade se
modifique; como sucedeu até agora. A família
é produto do sistema social e refletirá o estado
de cultura desse sistema. Tendo a família mo-
nogâmica melhorado a partir dos começos da
civilização e, de uma maneira muito notável,
nos tempos modernos, é lícito pelo menos su-
por que seja capaz de continuar seu aperfeiçoa-
mento até que chegue à igualdade entre os dois
sexos. Se, num futuro remoto, a família mono-
gâmica não mais atender às exigências sociais,
é impossível predizer a natureza da família que
lhe sucederá”.
A família e sua evolução psico-social
De acordo com Rodrigues21, abordando a
análise de Roudinesco22, destacam-se três formas
de organização familiar em períodos diferentes.
A primeira é tradicional, pautada na preocupa-
ção da transmissão do patrimônio o que vem ao
encontro da nota de Engels7:
“Em toda a antigüidade, são os pais que combi-
nam os casamentos, em vez dos interessados; e
estes conformam-se, tranqüilamente. O pouco
amor conjugal que a antigüidade conhece não é
uma inclinação subjetiva, e sim, mais concreta-
mente, um dever objetivo; não é a base, e sim o
complemento do matrimônio. O amor, no sen-
tido moderno da palavra, somente se apresenta
na antigüidade fora da sociedade oficial”.
Em um segundo momento, a família passa
a ser construída como fruto do amor romântico. E
posteriormente, a família moderna, contemporâ-
nea ou pós-moderna, baseia-se no amor e no pra-
zer, tendo como característica a transitoriedade.
No relato da mesma autora, a mulher
emancipou-se progressivamente a partir do final
do século XVIII, através de movimentos femi-
nistas políticos e no campo da sexualidade. Ao
 Capítulo 4
dissociar o prazer da finalidade de procriação,
deixou de ser apenas esposa e mãe e foi se indi-
vidualizando. A incorporação tecnológica possi-
bilitou o controle do número de filhos e a for-
mação das famílias sem a necessidade do coito, o
que ensejou a formação de uma gama crescente
de diferentes tipos de casamentos.
A mudança do desenho familiar passou
a ser instituição acessível também aos homos-
sexuais até então excluídos. E a partir dos anos
sessenta passaram também a reivindicar o direi-
to a paternidade/maternidade.
Segundo Ariès3, por longo período, as crian-
ças eram confundidas com jovens adultos. Do sé-
culo XVI ao XVIII surge um sentimento de fa-
mília, a criança conquistou um lugar junto a seus
pais, principalmente nas classes privilegiadas, e as
famílias passam a se organizar em um ambiente
mais íntimo consolidando a separação entre o pú-
blico e o privado. O autor se expressa assim: “a
criança tornou-se um elemento indispensável da
vida quotidiana, e os adultos passaram a se preo-
cupar com sua educação, carreira e futuro. Ela não
era ainda o pivô de todo sistema, mas tornara-se
uma personagem muito mais consistente.”
Roudinesco22 lembra que a família “aparece
em condições de se tornar um lugar de resistência
à tribalização orgânica da sociedade globalizada”,
mas ressalta ainda que para tanto a família do fu-
turo precisa ser continuamente reinventada.
A Família e sua repercussão na bioética
As relações familiares entremeiam-se com
a bioética em áreas como: o procedimento de re-
produção assistida, a doação de gametas, a ma-
ternidade substitutiva; o processo de tomada de
decisão (nascimento e morte), a autorização para
a realização de procedimentos, participação em
projetos de pesquisa, dentre outros que repercu-
tem na bioética.
Um elenco de sete aspectos fundamentais
foi destacado por Nelson e Nelson16:
• Família: do resgate histórico às competências e cuidados
• Os membros da família não são substituíveis
por pessoas melhores qualificadas, o que motiva
os programas de adoção trabalharem no sentido
de manter os filhos da mesma família unidos;
• Os vínculos familiares são estabelecidos atra-
vés de afeto, relações biológicas, políticas e
históricas, e não em cláusulas contratuais.
Não são escolhidos, salvo os casos de adoção;
• Na família, a relação de intimidade ocorre por
existir confiança, e, nesse processo, reconhe-
ce-se no outro a responsabilidade para poder
lidar com segurança com as informações;
• A geração de filhos acarreta vínculos e respon-
sabilidades, principalmente no inicio da vida;
• A família é a primeira comunidade moral que
a maioria das crianças freqüenta;
• Os membros de uma família são sempre in-
fluenciados pela história de seus familiares;
• Nas famílias, as ações motivadas por dever
têm menos significado que as motivadas por
amor. A nossa percepção sobre a motivação
das pessoas pode alterar a nossa avaliação so-
bre as mesmas e suas ações.
Aristóteles4, na Ética a Nicômacos, afir-
mava que, entre pessoas íntimas, as intenções
contam muito.
Família, qual o modelo atual?
“Família é o organismo formado por todas
aquelas pessoas ligadas por um vínculo de sangue,
ou seja, todas as pessoas provindas de um tronco
ancestral comum,” segundo Freire em Repensan-
do a Família (2002), apud Silva & Santos23.
Segundo Gomes e Pereira11, “a família
constitui-se em uma entidade a situar e legiti-
mar o indivíduo em seu espaço social. A família
é um valor, e, como tal, uma referência essencial
para a construção da identidade do indivíduo”.
A globalização da economia e os ajustes
econômicos têm empobrecido a família brasi-
leira, modificando sua estrutura, suas relações,
23
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
papéis e representações sociais. As relações de
poder intrafamiliares sofreram modificações,
com divisão de trabalho entre homem e mulher,
adultos e jovens, para garantir a sobrevivência
e o aparecimento crescente do chefe de família
feminino. Vários são os arranjos familiares, com
substituição da família nuclear por mãe e filhos;
unidades familiares múltiplas ou ampliadas com
agregados12. Temos, portanto, uma família con-
temporânea, bastante dinâmica, o casal parental
nunca se separa. O casal sexual se separa.
A família é um sistema em constante
transformação. As ligações familiares sofrem in-
fluências socioeconômico-culturais, dos meios
de comunicação, como a televisão e a internet.
A corrida em busca de ajuste financeiro e a in-
dependência feminina cria uma diversidade de
modelos familiares, além de enormes desigual-
dades8. Outro agente que também interfere na
dinâmica familiar é o grau de escolaridade de
seus membros. Todos esses fatores favorecem
o surgimento de várias formas de organização
familiar como: família nuclear, monoparental,
casal, homossexual, adotivas, reconstituídas e
associações diversas (famílias com vários casa-
mentos, pessoas sem nenhum laço consangüí-
neo e ocupando um espaço importante dentro
da família, papéis ocupados por pessoas dife-
rentes daquelas que rotineiramente se esperam,
como, por exemplo, um tio exercendo a função
de um pai).
A transformação da família, às vezes com
desagregação das estruturas tradicionais, sem
o sentimento de segurança outrora favorável,
com escassez de diálogo, torna-a vulnerável e
impossibilitada de exercer sua ação estruturan-
te no psiquismo e formação de laços protetores.
O processo de individuação fica comprometido,
sendo indispensável a abordagem e a interven-
ção na célula-base da sociedade, dada a natureza
humana que se forma através do convívio e da
educação no seio familiar. Todas as relações pos-
teriores são formadas a partir desta socialização
e da natureza da formação dos vínculos6.
24
No Brasil, segundo Freyre9, em Casa
Grande & Senzala, a família brasileira foi cons-
tituída a partir de 1532, de famílias rurais e se-
mi-rurais, quer através de gente casada vindo do
reino, quer das famílias aqui constituídas pela
união dos colonos com mulheres caboclas ou
com moças órfãs ou mesmo à-toa, mandadas vir
de Portugal pelos padres casamenteiros.
A Família e o Programa Saúde da Família
A Organização Mundial de Saúde e o UNI-
CEF adotaram como estratégia de promoção de
saúde e desenvolvimento infantil, fortalecer as
competências familiares. A proposta foi inserida
em nível de atenção básica, no PSF, com pers-
pectiva de incentivar a participação comunitária
no sentido de tornar as práticas mais humaniza-
das e integrais, princípios filosóficos do SUS, e
incentivar a autonomia e a participação da famí-
lia no processo saúde-doença5.
O Ministério da Saúde do Brasil, em 1994,
assumiu o desafio de incorporar, em seu plano
de ações e metas prioritárias, a estratégia de Saú-
de da Família, no sentido de reverter o modelo
assistencial vigente.
A família passou a ser o objeto principal
de atenção, entendida a partir do ambiente onde
vive, incluindo desde a proteção e a promoção da
saúde até a identificação precoce e o tratamento
de doenças. A atenção passa a estar focada na fa-
mília, entendida e percebida a partir do seu am-
biente físico e social, o que vem possibilitando
às equipes de saúde da família uma compreensão
ampliada do processo saúde/doença e das neces-
sidades que vão além de práticas curativas.
A família constitui o núcleo de ação do
PSF. As equipes de saúde em visitas domicilia-
res conhecem as condições de vida das famílias,
oferecem assistência contínua e criam vínculos
entre a comunidade e os profissionais. O cuida-
do domiciliar humaniza a atenção, à medida que
aproxima os profissionais da saúde das pessoas e
 Capítulo 4
induz ao compartilhamento das vivências, ense-
jando mudanças contextuais.
Nesse processo há um aprofundamento do
conhecimento sobre a realidade de cada família
e a compreensão e identificação das diferenças
culturais, experiências, saberes, fragilidades,
força e liderança dos seus membros e das rela-
ções familiares. Apossados desse conhecimento,
é que podemos trabalhar no sentido de desen-
volver mais efetivamente as potencialidades de
cada um dos componentes familiares.
A equipe do PSF tem que estar pronta
para interferir, entendendo a subjetividade do
contexto familiar, as repercussões na saúde de
seus membros, reconhecendo a importância dos
fatores socioeconômicos e identificar ocorrên-
cias estruturais que possam intervir na conquis-
ta da sua autonomia.
A habilidade técnica aliada à ação de pro-
moção, prevenção, tratamento e reabilitação da
saúde, conjugada à postura ética, maleável e ca-
tivante, induzem a transformações de comporta-
mento individual, familiar e comunitário.
O domicílio representa o sítio ideal para
conhecer e compreender as necessidades das
pessoas. É o local onde elas são mais espontâne-
as, suas crenças e valores se manifestam natural-
mente e suas práticas são questionadas.
A ética e a habilidade profissional instru-
mentalizam a escuta da família como estratégia
para reorganizar e reatualizar o núcleo familiar,
buscando envolvê-lo no processo de promoção
de saúde15.
“Do discurso para a prática, da norma para
a real efetivação das ações há um longo caminho,
tendo como resultado a reprodução de práticas
assistencialistas, compartimentalizadas e medi-
calizantes pelas equipes de saúde da família”1.
Fatores de risco familiar
Na opinião de Sousa24, algumas famílias
estão expostas a problemas complexos de ordem
• Família: do resgate histórico às competências e cuidados
econômica, emocional e/ou relacional, que acon-
tecem de maneira simultânea e sucessiva, em
vários membros. São as famílias multiproble-
máticas, cujas vidas se singularizam por múlti-
plos problemas severos, tais como a negligência,
a delinqüência, a depressão, o desemprego e a
habitação precária. A situação de risco familiar
é encontrada em todos os grupos sociais e eco-
nômicos, mas a sua situação é mais preocupante
quando associado à pobreza.
As variáveis de risco mais freqüentes
Pobreza, família numerosa, precária su-
pervisão sobre os filhos, separação dos pais, dis-
tanciamento da figura paterna, relacionamentos
marcados por agressões físicas e psicológicas,
precário diálogo intra-familiar, história familiar
de agravos à saúde (alcoolismo, seqüela física,
câncer, aids, dependência de drogas), história
familiar de acidentes e violências (agressões, as-
sassinatos, mortes prematuras).
Sousa24 recomenda ainda que os profis-
sionais devam reconhecer que eles não são os
detentores das soluções dos problemas das famí-
lias, mas deverão ser capazes de ajudá-las a mo-
bilizar as suas competências para solucionar os
seus problemas.
Formas de abordagens da família
Ao trabalhar com a família, as oportunida-
des como cadastro, consulta, nascimento, morte,
agravos crônicos ou agudos, visita domiciliar
devem ser aproveitadas. Nessa ocasião, o profis-
sional de saúde utiliza o momento para estreitar
o vínculo com o paciente e seus familiares.
A execução do trabalho norteia-se pela re-
alidade local buscando melhorar os indicadores
de saúde da população atendida e satisfação não
só da comunidade assistida, como também dos
profissionais envolvidos.
25
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
Existem vários formas de abordagem das
famílias, objetivando a identificação do tipo de
família, recursos financeiros, segurança, saúde,
suporte emocional, papéis familiares, cuida-
dores, provedores, lideranças, controladores e
outros. Alguns instrumentos para esse fim fo-
ram sugeridos por Pillitteri17 e foram também
citados por Starfield18, como o Genograma, o
APGAR da família e o Ecomapa e ainda o guia
PRATICE27.
Os profissionais da Saúde da Família ao
utilizar essas ferramentas oportunizam o conhe-
cimento da família de forma integral, identifi-
cando as funções e as necessidades de cada um
dos seus membros, assim como, os agravos here-
ditários, situações de risco social e interacionais.
De posse dessas informações desenvolve uma
assistência mais ampla, não apenas direcionada
ao biológico, mas também ao psico-social e ao
econômico, variáveis que, como é sabido, reper-
cutem sobre a saúde do indivíduo.
O Genograma
“O genograma é um diagrama que detalha
a estrutura e o histórico familiar, fornece infor-
mações sobre os vários papéis de seus membros
e das diferentes gerações”20.
É uma ferramenta simples e objetiva de
acompanhamento nos estudos de famílias que
permite a compreensão de suas histórias natu-
rais e padrões de adoecer e pode potencializar
a ação dos profissionais de saúde. Suas carac-
terísticas básicas são: identificar a estrutura
da família e seu padrão de relação, mostrando
as doenças que costumam ocorrer – a repetição
dos padrões de relacionamento e os conflitos
que desembocam no processo de adoecer26. Para
Starfield18 o genograma é usado para o propósito
específico de identificar predisposições a doen-
ças em famílias. Inclui informação básica da fa-
mília e, na sua elaboração, são usados normas e
símbolos universais e, ao lado desses, coloca-se:
26
informações demográficas, situações ocupacio-
nais, nível educacional, alcoolismo, drogadição,
desemprego, datas de nascimento, ordem de
nascimento, número de filhos, morte, doença
crônica, nome dos pacientes, abuso sexual, datas
e eventos importantes da história familiar, como
o ano do acontecimento, imprescindíveis para a
qualidade do trabalho com famílias29.
Quando bem elaborado, o genograma per-
mite que toda a equipe de saúde possa atender
ao paciente com uma visão adequada do proces-
so, impedindo paralelismo de ação, facilitando
o plano terapêutico e permitindo à família uma
melhor compreensão sobre suas patologias e, as-
sim, otimizando os resultados dos planos tera-
pêuticos instituídos.
Segundo Wilson & Becker28, em Traba-
lhando com Famílias, há situações onde um ge-
nograma detalhado, dito expandido, pode ser
valioso em prover informações, portanto estaria
indicado:
• Avaliações e manejo de visitas freqüen-
tes com os mesmos sintomas.
• Quando o grau de incapacidade do pa-
ciente parece desproporcional à severi-
dade da doença.
• Diagnóstico e manejo emocional e pro-
blemas comportamentais influenciados
pela estrutura familiar e seu funciona-
mento.
• Lidando com problemas genéticos.
• Lidando com problemas conjugais e
sexuais.
• Quando há uso de drogas ou abuso de
produtos químicos.
Rakel19 ressalta a oportunidade de revisão
dos principais problemas que acometeu deter-
minada família por três ou mais gerações, ao
mesmo tempo que propicia a relação médico-
paciente, sobretudo no caso de pacientes novos.
“As informações obtidas têm valor terapêutico,
assim como diagnóstico, porque os pacientes
sentem que o médico está verdadeiramente in-
teressado neles e em sua família.”
 Capítulo 4
APGAR da família
O APGAR da família é um instrumento
de avaliação destinado a refletir a satisfação de
cada membro e os diferentes escores devem ser
comparados para se avaliar o estado funcional
da família. O acrônimo APGAR corresponde
a Adaptação (Adaptation), Participação (Part-
neship), Crescimento (Growth), Afeição (Affec-
tion) e Resolução (Resolve)20.
Consta da aplicação de um questionário
que resulta na mensuração do grau de satisfação
do membro da família. À resposta é atribuída a
seguinte nota: 2 para “Quase sempre”, 1 para “Às
vezes”, e 0 para “Raramente”. O resultado de 7
a 10 sugere uma família altamente funcional. O
resultado de 4 a 6 sugere uma família moderada-
mente disfuncional. O resultado de 0 a 3 sugere
uma família severamente disfuncional.
O Questionário avalia:
• Adaptação: satisfação com a atenção re-
cebida, quando recursos familiares são
necessários;
• Participação: satisfação com a recipro-
cidade da comunicação familiar e na re-
solução de problemas;
• Crescimento: satisfação com a liber-
dade disponível no ambiente familiar,
para a mudança de papéis e para a con-
cretização do crescimento emocional ou
amadurecimento;
• Afeição: satisfação com a intimidade e a
interação emocional no contexto familiar;
• Resolução: satisfação com o compro-
misso que tem sido estabelecido pelos
seus familiares ao compartilharem seu
tempo, espaço e dinheiro20.
• Família: do resgate histórico às competências e cuidados
Questionário de APGAR da Família
Quase Às Rara-
sempre vezes mente
Estou satisfeito com a
atenção que recebi da mi-
nha família quando algo
está me incomodando.
Estou satisfeito com a ma-
neira com que a minha
família discute as ques-
tões de interesse comum e
compartilha comigo a re-
solução dos problemas.
Sinto que minha família
aceita meus desejos de ini-
ciar novas atividades ou de
realizar mudanças no meu
estilo de vida.
Estou satisfeito com a
maneira com que minha
família expressa feição e
reage em relação aos meus
sentimentos de raiva, tris-
teza e amor.
Estou satisfeito com a ma-
neira com que eu e minha
família passamos o tempo
juntos.
Baseado em Smilkstein (1999)
O Ecomapa
É um diagrama onde se demonstra as rela-
ções entre a família e a comunidade. Facilita a iden-
tificação dos apoios disponíveis e as necessidades
de implementar suportes. Os membros da família
e as suas idades são mostrados no círculo grande
central. Outros círculos menores circundam esse,
representando os equipamentos da comunidade.
Os apoios são representados pelas linhas. Quando
contínuas, representam ligações fortes, enquanto
que linhas pontilhadas traduzem ligações frágeis.
Linhas com barras definem aspectos estressantes.
As setas significam energia e fluxo de recursos.
Ausência de linhas significa ausência de relação20.
27
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
PRATICE
A ferramenta PRACTICE20 foi projetada
para avaliação do funcionamento das famílias e
dos pacientes. A sua estrutura básica permite or-
ganizar de forma esquemática, focando no pro-
blema, as informações adquiridas da família, fa-
cilitando a avaliação familiar, podendo ser usada
para itens de ordem médica, comportamental e
de relacionamentos.
Este instrumento deve ser preenchido de
forma objetiva, focando o que se necessita, enfa-
tizando que nem todos os itens que compõem o
PRACTICE devem ser vistos em uma interven-
ção específica.
Cada letra do acrônimo corresponde a um
assunto a ser investigado e registrado. É, portanto,
uma forma pedagógica que direciona encontros
com a família, sendo útil a sua utilização nos con-
tatos iniciais. Durante uma entrevista, com um
paciente e membro (os) da família, tendo como o
guia o modelo PRATICE, devemos abordar:
P - Presenting Problem. Referente ao pro-
blema apresentado.
R - Roles and Structure. Referente aos pa-
péis de cada membro dentro da estrutura familiar.
28
A - Affect. Afeto, como a família se com-
porta diante do problema apresentado.
C - Communication. Informa qual o tipo
de comunicação dentro da estrutura familiar.
T - Time in Life Cycle. Menciona em qual
fase do ciclo de vida a família se encontra.
I - Illness in Family. História de doença
na família, passado e presente;
C - Coping with Stress. Como os membros
da família enfrentam o estresse da vida.
E - Ecology. Quais os recursos que a família
possui para enfrentar o problema em questão.
Estratégias para Trabalhar com a Família
• Conscientizar as famílias sobre as suas res-
ponsabilidades, informando-as sobre a pre-
venção de acidentes domésticos, segurança
rodoviária, doenças infecto-contagiosas, saú-
de oral, nutrição, segurança, higiene e saúde
no trabalho e estilos de vida saudável;
• Sensibilizar as famílias para a necessidade da
detecção precoce de situações de abuso ou de-
pendência de medicação psicotrópica, tabaco,
drogas e álcool;
• Promover a interação entre a família, a escola
e o centro de saúde como forma privilegiada
de prevenção e de encaminhamento;
• Interceder para facilitar a permanência dos
pais junto aos filhos em situações de interna-
mento hospitalar;
• Apoiar as famílias que cuidam de doentes ter-
minais;
• Estimular a auto-estima da família;
• Investigar as potencialidades do grupo e pro-
mover o bem estar dos indivíduos, através de
fortalecimento e desenvolvimento de habili-
dades pessoais;
• Fortalecer os vínculos familiares;
• Romper com a idéia de família sonhada, ide-
alizada;
• Olhar a família de forma integral, não frag-
mentada;
• Ouvir a família.
 Capítulo 4
Conclusão
O Programa Saúde da Família é o modelo
estruturante da atenção básica de saúde. É elemen-
to basilar na ampliação e qualificação do cuidado
primário. A equipe deve focar a família de forma
integral e sistêmica, propiciando o desenvolvi-
mento pessoal e comunitário, identificando as re-
lações intrafamiliares e destas com a comunidade,
que, por ser um processo dinâmico, está sujeito a
criticidades. A abordagem da família deve ser pla-
nejada, acostada na participação multidisciplinar
e intersetorial e incitando a co-responsabilidade
do usuário no processo do cuidado. Os preceitos
legais e éticos vigentes devem ser observados.
São requeridos estudos a longo prazo, que
identifiquem o impacto deste desenho organiza-
cional e do trabalho com a família e para a famí-
lia no seu ambiente de vivência, em cada região,
distrito e clientela adscrita por equipe.
Os programas e ações desenvolvidos de-
vem privilegiar a continuidade e a estabilidade
da política de família.
• Família: do resgate histórico às competências e cuidados
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Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade

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30
Capítulo 2
Programa Saúde da Família:
história, princípios, desafios
atuais e futuros
luiz odorico Monteiro andrade
roBerto cláudio rodriGues Bezerra
ivana cristina Barreto
Introdução
O Programa de Saúde da Família (PSF) sur-
giu formalmente no Brasil como política
pública de saúde no ano de 1994. Em setembro
de 2004, já se contabilizava um total de 21.475
equipes de saúde da família cobrindo aproxima-
damente 90% dos municípios brasileiros e assis-
tindo diretamente um universo aproximado de
70 milhões de cidadãos e cidadãs brasileiras1,20. A
decisão política de se reorganizar a rede de assis-
tência à saúde através de uma política que apon-
tasse para universalização do acesso da população
brasileira à atenção básica e consolidasse o recen-
te processo de descentralização, inaugurado com
o advento do Sistema Único de Saúde (SUS), foi
o norte inspirador da implementação do PSF nos
mais diversos municípios brasileiros.
A inegável expansão de acesso da popula-
ção brasileira às ações de saúde primária aconte-
ceu simultaneamente a um processo continuado
de readequação e refinamento do próprio PSF.
Esse processo inacabado de discussão e reformu-
lação do PSF vem acontecendo nas três esferas
governamentais, muitas vezes fomentada pelas
escolas estaduais de saúde pública e enriquecida
pela experiência dos profissionais de saúde en-
volvidos, o que vem a definir essa política públi-
ca como essencialmente dinâmica e coletiva no
seu processo construtivo.
Em resumo, a experiência inovadora do
PSF no nível municipal trouxe um impacto al-
vissareiro na medida em que houve um compro-
metimento de recursos federais para a expansão
da rede assistencial local e uma autonomia mu-
nicipal na orientação do programa, entretan-
to é inegável que o PSF também impôs novas
responsabilidades de gestão e demanda por pro-
fissionais qualificados e comprometidos com a
filosofia inovadora inaugurada por essa política.
Esse dilema de superar a etapa da expansão
quantitativa do acesso ao PSF e passar para uma
discussão mais formuladora da consolidação da
qualidade nas ações do programa e sua respec-
tiva integração com o resto da rede assistencial
do SUS marcam o cerne das discussões teóricas
atuais, as quais se traduzem como desafios prag-
máticos para os gestores de saúde, especialmente
no nível municipal.
Conceitos
O Programa de Saúde da Família é con-
siderado um modelo de atenção básica à saúde
focado na unidade familiar e construído opera-
cionalmente na esfera comunitária15,3. Então,
por definição, pode-se considerar a experiência
brasileira do PSF como um modelo coletivo de
atenção básica, com a peculiaridade de ser cons-
truído no âmbito de um sistema de saúde públi-
co e universal. Essa compreensão do PSF como
o componente primário de um sistema público
de saúde de amplitude nacional redimensionam
sua relevância, pois o próprio impacto do PSF na
saúde dos usuários do SUS vai depender essen-
cialmente da sua capacidade de integração com
os componentes mais complexos do processo de
atenção à saúde, tipicamente caracterizados como
atendimento à saúde especializado e hospitalar.
Como qualquer outro programa de atenção
básica à saúde, o PSF prioriza ações de promoção
da saúde, obviamente não excluindo ações assis-
31
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
tenciais de menor complexidade que possam ser
resolvidas com o aparato físico e humano dispo-
nível no nível comunitário. Entretanto, o papel
fundamental de uma rede de atenção básica é a
coordenação de todo o espectro assistencial em
saúde, quando através da atenção básica se iden-
tificam as necessidades de atendimentos mais
especializados, coordenam-se as referências para
os profissionais adequados e acompanham-se os
resultados terapêuticos e evolução clínica dos
pacientes acompanhados5. Em suma, a existên-
cia da uma rede de atenção básica permite não
somente a prevenção de um importante univer-
so de patologias de relevância epidemiológica e
a resolutividade direta de até 90% da demanda
comunitária1, como também auxilia a condu-
ção clínica e o manejo terapêutico de pacientes
com demanda de saúde especializada, os quais
são primariamente orientados por profissionais
de saúde de um nível assistencial mais comple-
xo. Logo, acredita-se que uma rede universal de
atenção básica, como está sendo buscado pelo
modelo brasileiro de PSF, possibilita um melhor
controle do desperdício de recursos de saúde, re-
dução da duplicação da oferta de serviços, esta-
bilidade e confiança na relação entre o usuário e
o sistema de saúde e maior eficácia no alcance de
resultados de saúde30.
Buscando uma conceitualização mais am-
pla dessa política, definimos o PSF como um
modelo de atenção básica, operacionalizado atra-
vés de ações primariamente preventivas e pro-
mocionais das equipes de saúde da família, com-
prometidas com a integralidade da assistência à
saúde, focado na unidade familiar e consistente
com o contexto sócio-econômico, cultural e epi-
demiológico da comunidade em que está inseri-
do. Para a melhor compreensão da organização e
operacionalização desse modelo de atenção bási-
ca, entendemos como fundamental a revisão de
alguns desses conceitos que compõe a essência
da definição do Programa de Saúde da Família.
A equipe de saúde da família: é composta
essencialmente de um grupo interdisciplinar de
32
profissionais envolvidos na cadeia de assistên-
cia integral e primária à saúde. Normalmente,
a equipe de saúde da família é composta de um
médico generalista, um enfermeiro, um auxiliar
de enfermagem e quatro a seis agentes comuni-
tários de saúde que são primariamente respon-
sáveis pela cobertura de aproximadamente 800
famílias (3.450 indivíduos) residentes em terri-
tório urbano ou rural, com limites geográficos
definidos1,3. Tem existido um esforço governa-
mental recente para a inclusão de odontólogos
nessas equipes para a contemplação de todos os
espectros de atenção à saúde bucal.
Atenção básica à saúde: é aquele nível
de um sistema de saúde que oferece a entrada
no sistema para todas as novas necessidades e
problemas, fornece atenção sobre a pessoa (não
à enfermidade) no decorrer do tempo, fornece
atenção sobre todas as situações de saúde, exce-
to as incomuns, e coordena ou integra a aten-
ção fornecida em algum outro lugar ou por
terceiros30,33. É o tipo de atenção à saúde que or-
ganiza e racionaliza o uso de todos os recursos,
tanto básicos como especializados, direcionados
para a promoção, manutenção e melhora da saú-
de. Em resumo, pode ser compreendida como
uma tendência, relativamente recente, de se in-
verter a priorização das ações de saúde, de uma
abordagem curativa, desintegrada e centrada no
papel hegemônico do médico para uma aborda-
gem preventiva e promocional, integrada com
outros níveis de atenção e construída de forma
coletiva com outros profissionais de saúde. Bár-
bara Starfield, numa adaptação de Vuori, ilustra
de forma efetiva as dissimilaridades essenciais
entre a atenção básica à saúde e a atenção médica
convencional30,33.
 Capítulo 1 • Programa Saúde da Família: história, princípios, desafios atuais e futuros

Convencional Atenção relações com a comunidade são determinados.

Enfoque
Entre as funções essenciais de uma família es-
Doença Saúde
tão a procriação de crianças e desenvolvimento
Cura Prevenção, atenção e cura do bem-estar físico e mental de seus membros,
Conteúdo as quais estão diretamente relacionadas com as
Tratamento Promoção da saúde necessidades de utilização dos serviços de saú-
Atenção por episódio Atenção continuada de11. Logo, é importante conceitualizar a unida-
Problemas específicos Atenção abrangente
de familiar do PSF numa perspectiva distinta da
Organização
definição restrita de pessoas associadas a uma
Clínicos gerais
Especialistas
Grupos de outros
residência comum e levar em consideração não
Médicos
profissionais só a composição demográfica dos membros da
Consultório individual
Equipe família, como também variáveis que descrevam
Responsabilidade a organização e situação familiar e as caracterís-
Colaboração inter-setorial ticas do ambiente onde a família está localizada.
Apenas setor de saúde
Participação da
Domínio pelo profissional Comunidade: representa a esfera sócio-
comunidade
Recepção passiva
Auto-responsabilidade cultural, delimitada essencialmente por conti-
Tabela 1. Diferenças entre atenção médica convencional e atenção güidade geográfica e primariamente definida
primária à saúde. por aspectos semelhantes da organização da
vida dos indivíduos e dependência comum dos
Integralidade: consiste essencialmente de mesmos equipamentos sociais e governamen-
uma busca por ações de saúde que sejam coeren- tais. Esse processo de identificação e descrição
tes com o próprio processo de saúde-doença, que das comunidades onde as equipes de PSF atu-
demanda uma diversidade ampla de abordagens arão é conhecido por territorialização e adscri-
individuais e coletivas, dependentes primaria- ção de clientela, o qual permite uma melhor
mente da complexidade do tipo de necessidade compreensão das microáreas de risco, identifi-
de saúde34. Assumindo uma perspectiva holísti- cação de localidades com maior densidade po-
ca de saúde, que absorve diferentes dimensões pulacional, da rede de transportes e estradas,
da condição de saúde de um indivíduo tais como da presença de barreiras físicas para o acesso ao
a física, social, emocional e espiritual, compre- atendimento de saúde e dos recursos existentes
ende-se que há uma grande variedade de neces- localmente (e.g. igrejas, escolas, praças, associa-
sidades de saúde. Essas necessidades demandam ções comunitárias...)1,12.
uma ampla gama de ações de saúde, normalmen-
te hierarquizadas pelo nível de complexidade
determinado pelos recursos humanos, físicos e Contexto
financeiros envolvidos nos processos diagnósti-
co e terapêutico. O conceito de integralidade da O PSF surge como uma política nacional
atenção à saúde aqui empregado, consiste então de saúde em 1994 dentro de um contexto rico de
da contemplação de todos os tipos de demanda influências institucionais determinantes de sua
de saúde, independente da hierarquização da incorporação como política prioritária do esta-
complexidade da mesma, de forma organizada e do brasileiro. A evolução do Sistema Único de
sistematizada34,26,32. Saúde (SUS) e suas respectivas contradições e
Unidade Familiar: é compreendida incertezas; as experiências pontuais de modelos
como a célula biológica e social dentro da qual inovadores de atenção à saúde no Brasil; o per-
o comportamento reprodutivo, os padrões de fil epidemiológico brasileiro e a pressão institu-
socialização, o desenvolvimento emocional e as cional internacional por políticas consistentes

33
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade

de atenção básica caracterizaram esse contexto
determinante da implementação do PSF. Uma
discussão mais detalhada do papel de cada um
desses elementos institucionais é resumida pela
tabela 2 e descrita abaixo:
Determinante Influência
- Necessidade de expandir
aceso à saúde
- Necessidade de consoli-
dar a descentralização
Evolução do SUS
- Busca da integridade de
atenção à saúde
- Incorporação efetiva do
controle social do SUS
- Tensão com o modelo
Experiências inovadoras
hegemônico de assistên-
de atenção à saúde
cia à saúde
• Em Defesa da Vida
- Amadurecimento de pro-
• Ação Programática em
Saúde
postas centradas numa
perspectiva coletiva de
• Silos
atenção básica à saúde
- Necessidade de supera-
ção das desigualdades
regionais relacionadas
Perfil epidemiológico
ao acesso à saúde, oferta
brasileiro
de serviços de saúde,
financiamento da saúde
e indicadores de saúde
- Popularidade de mo-
delos internacionais de
atenção básica centrados
Contexto internacional na comunidade
- Pressão de financiamen-
to das agências interna-
cionais de saúde
Tabela 2. Contexto Institucional que precedeu a implementação
do PSF
A Evolução do Sistema Único de
Saúde (SUS)
A implementação do PSF no Brasil ocor-
reu claramente como uma estratégia de consoli-
dação dos princípios do sistema único de saúde
(SUS). A breve existência do SUS e os conflitos
filosóficos e pragmáticos advindos dos aspectos
inovadores incorporados por esse sistema gera-
ram um ambiente propício para a implementa-
ção de políticas de saúde que viessem melhor
estruturar esses princípios organizativos e trans-
formá-los em ação efetiva. O PSF veio essencial-
mente como uma oportunidade de se expandir
acesso à atenção básica para a população brasilei-
ra, de consolidar o processo de municipalização
da organização da atenção à saúde, de facilitar o
processo de regionalização pactuada entre mu-
nicípios adjacentes e de se coordenar a integra-
lidade de assistência à saúde. Em resumo, a de-
cisão de se implementar o PSF foi coerente com
os princípios doutrinários do SUS de se alcançar
universalidade de acesso, integralidade de aten-
ção à saúde e descentralização do planejamento
e da gestão política e administrativa de aspectos
relacionados à saúde dos munícipes1. Destaca-se
também o papel fundamental do PSF na organi-
zação dos processos de participação popular e sua
respectiva influência na consolidação do papel
moderador e monitorador das comunidades14.
Experiências Brasileiras Inovadoras de
Atenção à Saúde
A gestação do PSF não pode ser grosseira-
mente simplificada como uma súbita replicação
de modelos internacionais de saúde da família. A
construção do PSF foi conseqüência de um pro-
cesso lento e contínuo de tensão com o modelo
hegemônico de assistência à saúde (vide tabela
1). Nessa perspectiva exploratória de busca de
modelos assistenciais que superassem a incapa-
cidade do modelo hegemônico tecnicista de res-
ponder efetivamente às demandas individuais
e coletivas, algumas experiências tiveram uma
discussão teórica e aplicação prática que antece-
deram e inspiraram a discussão do modelo atual
de saúde da família.
A proposta Em Defesa da Vida surgiu em
Campinas, ao final da década de 80, por um gru-
po de profissionais envolvidos no processo no
Movimento da Reforma Sanitária, que propu-
nham um modelo tecnoassistencial baseado na
gestão democrática, saúde como direito de cida-
dania e serviço público de saúde voltado para a
defesa da vida individual e coletiva16.

34
 Capítulo 1
Outro grupo paulista, coordenado por pro-
fessores do Departamento de Medicina Preven-
tiva da USP, propuseram um modelo conhecido
por Ação Programática em Saúde que oferecia
uma perspectiva organizacional e administrati-
va inovadora em saúde. O foco essencialmente
coletivo dado à definição conceitual de saúde e
o foco no aprimoramento da sistematização dos
processos de planejamento, organização, gestão
e avaliação, em busca de ganho de efetividade,
representaram a peculiaridade desse modelo28,19.
Entretanto foi um modelo conhecido
como Sistema Locais de Saúde (Silos) que teve
a oportunidade de ser efetivamente operaciona-
lizado em maior escala com o advento do SUS,
de forma mais intensa nos estados do Ceará
e Bahia. A proposta do Silos foi centrada em
formulações-chave como território e problema.
No caso propunha-se que todo o processo de
planejamento e gestão de aspectos relaciona-
do à saúde devesse ser construído localmente
e operacionalizado para estruturar a oferta de
serviços e atender a demanda epidemiologica-
mente identificada18,19. Em resumo, era uma
proposta de consolidação da descentralização
preconizada pelo SUS.
Aliado a esses modelos tecnoassistenciais,
as experiências pontuais de equipes de saúde da
família atuando de forma pouco sistematizada
em alguns municípios brasileiros e a implanta-
ção do Programa de Agentes Comunitários de
Saúde (PACS) desde 199120 serviram de substra-
to complementar na discussão e formulação do
modelo atual do PSF no Brasil, na medida em
que informações empíricas adquiridas através
da experimentação desses modelos foram absor-
vidas no processo formulador do PSF.
Perfil Epidemiológico
O contexto epidemiológico brasileiro
antecedente à disseminação do PSF no Brasil
era típico de um país em desenvolvimento e
marcado por profundas desigualdades regionais.
• Programa Saúde da Família: história, princípios, desafios atuais e futuros
O Brasil enfrentava um momento conhecido
por transição epidemiológica, caracterizado pela
crescente importância epidemiológica das doen-
ças crônico-degenerativas, típicas do processo
demográfico de envelhecimento e urbanização
da nação brasileira, enquanto ainda tinha que
lidar com a realidade das doenças infecto-con-
tagiosas, especialmente relevantes durante a in-
fância21. Associado a esse perfil epidemiológico
desafiador, os indicadores nacionais de atenção
básica, tanto os de acesso como os de resultado,
demonstravam a falta de comprometimento po-
lítico com as ações de promoção de saúde22. As
próprias taxas nacionais de mortalidade infantil
e de cobertura vacinal para poliomielite e sa-
rampo, apresentadas na tabela 3, ilustram esse
quadro de descaso com a atenção básica, onde
faltava um compromisso essencial com as ações
preventivas e assistenciais básicas relacionadas
à saúde da mulher e da criança22. Idealmente, o
país deveria buscar patamares de mortalidade
infantil bem mais baixos, pelo menos inferiores
a 20 por 1000 nascidos vivos, compatíveis com o
seu nível de desenvolvimento sócio-econômico,
enquanto as taxas de cobertura vacinal deveriam
se aproximar de 100%.
Indicador Estimativa
Resultado
Taxa de mortalidade in-
fantil (mortes < 1 ano de
41.01
idade por 1.000 nascidos
vivos)
Acesso
Percentual de cobertura
vacinal para sarampo
80.36%
Percentual de cobertura
vacinal para poliomielite- 65.39%
(VOP)
Tabela 3. Indicadores de acesso e resultado relacionados à atenção
básica no Brasil, ano de 1994
Além dos próprios indicadores desfavorá-
veis de acesso e resultado da atenção básica, o
país enfrentava naquele momento uma profun-
da desigualdade regional na oferta de serviços de
35
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade

saúde, no acesso à saúde, nos investimentos de Contexto Internacional

saúde e nos resultados de saúde, como vislum-
brado na Tabela 4. Quadro esse que se perpetua, A atenção primária tem suas raízes finca-
apesar de suavizado pelas políticas de saúde na das na instituição do seguro nacional de saúde
última década. Para a Organização Panamerica- da Grã-Bretanha que tratava da organização do
na de Saúde, a busca da equidade na prestação sistema de serviços de saúde, definia níveis de
de serviços de saúde e o acesso a estes serviços atenção à saúde e discutia as respectivas fun-
representam uma das ações de saúde de maior ções de cada um deles25. Mais tarde, em 1977,
dificuldade de operacionalização na América a Assembléia Mundial de Saúde definiu como
Latina23,24. O PSF surgia então, naquele momen- meta social prioritária aos governos do mun-
to, como uma proposta tecnicamente viável de do “a obtenção por parte de todos os cidadãos
se focar ações de saúde de custo relativamente do mundo de um nível de saúde no ano 2000
baixo em áreas de risco para a expansão de aces- que lhes permitirá levar uma vida social e eco-
so aos serviços de atenção básica e para supera- nomicamente produtiva”8. Os princípios dessa
ção imediata das iniqüidades de acesso à saúde. assembléia foram enunciados na Conferência de
Alma Ata que representou a primeira iniciativa
Região Estimativa (OPAS, 2001) formal de um organismo de saúde internacional
Oferta de priorizar as práticas de atenção básica como
(Número de leitos do cadastros no SUS / 1000 fundamentais para o alcance de melhores níveis
habitantes; 1992)
de saúde no mundo. Nessa conferência, a aten-
Norte 1.91
Nordeste 2.87 ção primária foi reconhecida como uma porção
Sudeste 3.71 “integral, permanente e onipresente do sistema
Sul 3.85
formal de atenção à saúde em todos os países,
Centro-Oeste 3.82
não sendo a apenas “um componente a mais”26.
Acesso
(Consultas médicas SUS / habitantes; 1995) Alguns países passaram então a reorga-
Norte 1.23 nizar seus serviços de saúde para consolidar os
Nordeste 1.61 aspectos médicos e de saúde da atenção primá-
Sudeste 2.24
Sul 1.94 ria. Por exemplo, em Cuba os novos “médicos
Centro-Oeste 1.88 de família” passaram a ter uma relação mais es-
Resultado treita com as comunidades e passaram a exercer
(Taxa de mortalidade infantil por 1000 nascidos
um papel de agentes de transformação social27.
vivos, 1994)
Nos EUA houve um movimento, primariamen-
Norte 37.73
Nordeste 61.96 te coordenado pelos departamentos locais de
Sudeste 26.56 saúde, chamado de Atenção Primária Baseada
Sul 23.07
Centro-Oeste 26.25 na Comunidade que buscava uma abordagem
Investimento de planejamento e avaliação participativos para
(Gasto médio do Ministério da Saúde por internação as ações de saúde preventiva e promocionais fo-
hospitalar em R$ de 1999; 1995) cados no contexto social e epidemiológico das
Norte 202.07 comunidades-alvo28. Outros países passaram a
Nordeste 298.87
Sudeste 396.08 inverter a lógica de formação especializada dos
Sul 411.36 médicos, optando por investir na formação de
Centro-Oeste 392.94
médicos generalistas, em busca de desenvolver
Tabela 4. Ilustração das iniqüidades regionais relacionadas a ofer- recursos humanos com o perfil adequado para o
ta de serviços de saúde, acesso à saúde, resultados de saúde e inves-
timentos de saúde23. exercício profissional da atenção básica.

36
 Capítulo 1
Esse processo veio associado a uma busca
incessante da compreensão da potencial eficiên-
cia dos modelos de atenção primária. Uma série
de estudos avaliativos foi então desenvolvida para
compreender a extensão do impacto dos inves-
timentos em saúde primária nos indicadores de
acesso e resultado em saúde. Ao mesmo tempo,
as agências internacionais de saúde procuravam
um modelo único de atenção básica que pudesse
ser replicado em países em desenvolvimento a um
custo de investimento e manutenção comparáveis
à disponibilidade de recursos desses países6. No
seio desse processo de compreensão e estruturação
internacional dos modelos de atenção primária, os
quais foram primariamente motivados e fomenta-
dos por investimentos de agências internacionais
de desenvolvimento social, se inicia no Brasil uma
discussão a respeito da necessidade de se estrutu-
rar uma rede efetiva de atenção básica consistente
com os princípios organizativos do SUS e poten-
cializadora das ações primárias, algumas vezes
ainda rudimentares, já existentes no país. Dentro
dessa perspectiva, o PACS passa a ser financiado
amplamente no Brasil, o que serviu como grande
norte orientador da formulação do PSF20.
O Modelo de Atenção
Como apresentado anteriormente, o PSF
encontrado no Brasil atualmente não representa
um projeto acabado de atenção básica, mas pelo
contrário é uma política pública em processo evo-
lutivo. Nos últimos anos houve uma expansão re-
levante do acesso ao PSF, aumento da cobertura do
PSF nas zonas urbanas e em cidades com maior
densidade populacional, uma consolidação da in-
terdisciplinaridade das ações de saúde, maior in-
tegração das ações do PSF com as ações de saúde
secundárias e terciárias e uma intensificação dos
processos de participação comunitária1,4. Entretan-
to, qualquer simplificação da descrição das especi-
ficidades do modelo de atenção à saúde incorpo-
rado pelo PSF seria um típico exemplo de falácia
• Programa Saúde da Família: história, princípios, desafios atuais e futuros
ecológica, em virtude da grande diversidade de ex-
periências e peculiaridade de cada experimento de
implementação. Em resumo, para se compreender
o modelo de atenção à saúde inaugurado pelo PSF
no Brasil deve-se inicialmente estar consciente de
que o PSF de uma comunidade específica é um PSF
distinto dos demais, com suas próprias prioridades
de ação, potencialidades e limitações. Em outras
palavras, o PSF encontrado nas mais diversas co-
munidades brasileiras é simplesmente o resulta-
do do processo de adaptação local do modelo de
atenção básica familiar proposto e primariamente
financiado pelo governo federal. Compreendemos
que essa diversidade de experiências do PSF nas
cidades brasileiras é especialmente resultante da
variedade de tempo de implementação, compro-
misso dos gestores, estabilidade de financiamento
e do nível de apoderamento comunitário.
Logo, resolvemos simplesmente descre-
ver a proposta nacional de atenção à saúde do
PSF, mesmo estando conscientes dos riscos de
generalização que essa caracterização possa tra-
zer. A organização das ações de uma equipe de
saúde da família é basicamente construída sob
esses onze pilares estruturantes1,29:
• Definição e descrição do território de
abrangência
• Adscrição da clientela
• Diagnóstico de saúde da comunidade
• Organização da demanda
• Trabalho em equipe multiprofissional
• Enfoque da atenção à saúde da família e
da comunidade
• Estímulo à participação e controle social
• Organização de ações de promoção de
saúde
• Resgate da medicina popular
• Organização de um espaço de co-gestão
coletiva na equipe
• Identificação dos serviços de referência
no nível secundário e terciário
Esses pilares estruturantes delimitam
um modelo inovador de atenção à saúde, o qual
37
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade

passa a ter um caráter primariamente coletivo • Funcionamento baseado • Funcionamento dos

e integral, construído sob a ação coordenada e na demanda espontânea serviços baseado na
organização da demanda
compartilhada de diversos profissionais de saú- e no acolhimento dos
de, planejado e estruturado no nível local com problemas da população
participação efetiva da comunidade e focado es- adscrita

sencialmente numa perspectiva de saúde inclu- Tabela 5. Diferenças entre o modelo hegemônico de atenção à saú-
de e o PSF brasileiro.
siva e multidimensional. Um resumo didático e
esclarecedor da clara dicotomia entre o modelo
clássico e hegemônico anterior à implantação do
PSF e o modelo proposto pelo PSF brasileiro foi O Modelo de Gestão
apresentado por Andrade e outros1 (Tabela 5).
O PSF brasileiro inaugurou não somente
Modelo Hegemônico PSF
um modelo inovador de atenção à saúde, como
também contribuiu para a consolidação de uma
• Saúde como ausência de • Saúde como qualidade
doença de vida nova perspectiva de gestão de saúde no Brasil, a
• �ase em práticas freqüen-
Base em práticas freqüen- • Prestação de serviços de qual foi iniciada com a fundação formal do SUS.
temente clientelistas, em saúde como um direito O marco regulatório do nosso sistema de saúde
que a prestação de servi- de cidadania
ços de saúde era realizada é representado pela constituição federal brasilei-
como um favor e não ra de 1988, a qual determina a construção de um
como um direito cidadão
sistema único de saúde, caracterizado pelos prin-
• Atenção centrada no • Atenção centrada no
cípios norteadores de universalidade de acesso à
indivíduo coletivo
saúde, equidade de atenção à saúde, hierarquiza-
• Centrado em ações • Centrado na atenção in-
Centrado na atenção in-
curativas tegral à saúde, incluindo ção das atribuições governamentais entre as três
ações de promoção, pro- esferas do poder público, integralidade da atenção
teção, cura e recuperação
à saúde, estímulo à descentralização das ações de
• Hospital como serviço • Hierarquização da rede
de saúde dominante de atendimento, ou planejamento e gestão e controle social das ações
seja, garantindo níveis governamentais de saúde30. A perspectiva inova-
de atenção primária,
dora e a complexidade intrínseca ao conjunto des-
secundária e terciária
articulados entre si ses princípios impõem um grande desafio à opera-
• Serviços de saúde con-
Serviços de saúde con- • Serviços de saúde cionalização efetiva dos mesmos. Especialmente
centrados nos centros distribuídos em todo o em virtude da necessidade de comprometimento
urbanos dos municípios território dos municí-
pios, permitindo acesso de recursos financeiros públicos, de expansão da
de toda a população rede de infraestrutura física de atendimento à saú-
• Predomínio da inter-
Predomínio da inter- • Predomínio da inter-
Predomínio da inter- de, de realinhamento das filosofias de atenção à
venção do profissional venção de uma equipe saúde, de capacitação dos gestores nos três níveis
médico interdisciplinar
de governo e da própria educação e informação do
• Planejamento e progra-
Planejamento e progra- • Planejamento e pro-
Planejamento e pro-
mação desconsiderando gramação com base em usuário, o processo de absorção desses princípios
o perfil epidemiológico dados epidemiológicos e no âmbito do SUS vinha sendo alcançado de for-
da população priorizando as famílias
ou grupos com maior ris-
ma desestruturada e pouco sistematizada, muitas
co de adoecer e morrer vezes tensionada pelo status quo que questionava
• Não-consideração da • Estimulação da participa-
Estimulação da participa- continuadamente a relevância, efetividade e até a
realidade e autonomia ção comunitária, garantin- justiça social de um sistema de saúde com as ca-
local, não-valorização da do autonomia nas ações de
participação comunitária planejamento do nível dos racterísticas organizativas e ideológicas do SUS.
territórios das equipes de Aliado a isso, a falta de profissionalização nos
saúde de família
processos decisórios de seleção e implementação

38
 Capítulo 1
de políticas públicas de saúde não era incomum.
Essas políticas eram normalmente motivadas
pelo apelo político associado ao programa ou pela
simples disponibilidade de recursos internacio-
nais para o financiamento das mesmas e muitas
vezes não seguiam uma coerência mínima com os
princípios estruturantes do SUS.
A opção governamental de se instituir o
PSF foi então essencialmente construída numa
perspectiva de superação dessas dificuldades,
na medida em que o PSF foi selecionado sob a
crença do aparente custo-benefício positivo das
ações de atenção básica e da possibilidade de se
melhor estruturar o SUS1. A sua implementação
veio acompanhada de uma ampla transferência
de responsabilidade e adição de novos atores no
processo de decisões de saúde no nível local. As
equipes de saúde da família passaram a ter um
papel que extrapolava a tradicional resposta pro-
fissional às demandas de saúde e passaram a ser
organizadores da demanda local, planejadores das
ações de saúde, educadores populares e essencial-
mente agentes de transformação social31,32. Essa
delegação de novas responsabilidades e ganho de
autonomia no processo decisório de saúde pelas
equipes locais aconteceu de forma associada a
uma transferência de autoridade de gestão admi-
nistrativa e orçamentária para o município que
passou a ser o responsável primário pela assistên-
cia integral à saúde dos municípios30. A proxi-
midade desses processos decisórios de saúde da
comunidade acabou por gerar uma maior cons-
ciência e participação dos membros da comuni-
dade nas discussões de saúde e o próprio papel
regulador da comunidade em relação às ações do
poder público passou a ser mais pró-ativo.
Logo, a implementação do PSF trouxe
consigo um importante impacto nos mecanismo
de gestão de saúde no Brasil, especialmente sob
os princípios organizativos do SUS de universa-
lidade, descentralização, integralidade e contro-
le social. Uma breve discussão da ação do PSF
sob cada uma dessas dimensões organizativas é
apresentado pela Tabela 6.
• Programa Saúde da Família: história, princípios, desafios atuais e futuros
Dimensão
Impacto
Organizativa
Universalização • Expansão disseminada de acesso à
atenção básica
- Tentativa de superação das
iniqüidades de saúde, quando
houve uma oportunidade inicial
de acesso consistente à saúde
em áreas de risco, especialmente
aquelas geograficamente isoladas
e de difícil acesso rodoviário
- Tentativa de superação das
desigualdades regionais, quando
se possibilitou a implantação de
equipes do PSF compostas tam-
bém por médicos e enfermeiros
em regiões brasileiras histori-
camente menos privilegiadas,
como o Nordeste e o Norte.
Descentralização • Transferência de autoridade de ges-
Transferência de autoridade de ges-
tão administrativa/orçamentária ao
município
• Transferência direta e estável de
recursos federais para o financia-
mento do programa
• Delegação da responsabilidade pri-
mária sobre a saúde dos cidadãos
(e.g. planejamento das ações,
implementação das mesmas e ava-
liação / monitoramento) ao poder
público local
• Ganho de autonomia nas decisões
de saúde relativas aos Municípios
pelos profissionais de saúde locais
Integralidade • Houve uma necessidade de se
integrar a rede básica com as redes
secundária e terciária quando PSF
passou a identificar problemas de
saúde que não podiam ter resoluti-
vidade local. Esse processo acabou
por estimular uma ação mais efeti-
va das redes regionais de atenção à
saúde, fomentadas pela pactuação
entre municípios e o estado
• A própria tendência de se buscar
interdisciplinaridade nas equipes
do PSF contribuiu para a consoli-
dação da integralidade
Controle Social • Maior consciência das condições
de saúde e participação comunitá-
ria nas decisões de relevância local
• Comportamento regulador mais
proativo nos conselhos municipais
de saúde, muitas vezes estimulado
pelas próprias equipes de saúde
da família
• Algumas e�periências de planeja-
Algumas experiências de planeja-
mento e avaliação participativos
Tabela 6. Impacto do PSF sob algumas das dimensões organiza-
tivas do SUS.
39
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
Impacto
Acredita-se que a atenção básica à saúde é
uma estratégia eficaz de melhoria dos resultados
de saúde em virtude do aumento do acesso aos ser-
viços básicos, pelo impacto resultante sob a justiça
social e no processo de apoderamento das comu-
nidades-alvos33. Entretanto para serem efetivos,
sistemas de atenção básica devem ser baseados em
conhecimento científico acumulado e devem uti-
lizar métodos socialmente e culturalmente aceitos,
que possam estar disponíveis para os indivíduos e
as famílias nas comunidades onde elas residem.
Adicionalmente, acreditamos que qualquer polí-
tica de saúde implementada no contexto de um
sistema de saúde deve estar alinhada com os prin-
cípios ideológicos, organizativos e de filosofia de
atenção à saúde que norteiam esse sistema.
A experiência prática nas lides de gestão do
PSF associada aos modelos de impacto de outras
experiências de atenção básica nos fez propor um
modelo de impacto do PSF na saúde da popu-
lação brasileira que pudesse facilitar as aborda-
gens científico-avaliativas futuras. Esse modelo
teoriza dois níveis de ação positiva do PSF sob a
saúde da população, um intermediário (de pro-
cesso) e um final (de resultado), os quais estariam
hierarquicamente associados, na medida em que
para que se possa alcançar uma mudança nos in-
dicadores de resultado, o PSF teria que necessa-
riamente exercer algum tipo de influência sob os
indicadores de processo. Uma ilustração do mo-
delo proposto é apresentada pela Figura 1.
Consolidação dos princípios do SUS
- Descentralização, integralidade e controle social
Aumento de acesso* aos Melhoria dos resultados
PSF
serviços de atenção básica de saúde da população
Apoderamento da Comunidade
• Edudação/informação a respeito das condições de saúde
• Participação nos processos decisórios de saúde
• Ação comunitária organizada
*
Superação de barreiras geográficas e culturais de acesso à saúde
Figura 1. Modelo lógico proposto para o impacto do PSF sob os in-
dicadores de processo e resultado de saúde nas comunidades-alvo.
40
Esse modelo sugere que o PSF tem uma
influência positiva na saúde da população não
só de curto prazo, através de uma expansão ini-
cial de acesso à atenção básica, mas também
sustentada quando se criam garantias para uma
gestão alinhada com o sistema em que o PSF
está integrado e uma transferência de recursos,
autonomia de gestão e poder de decisão para as
comunidades, mais especificamente quando são
criados mecanismos diretos e indiretos de parti-
cipação comunitária efetiva130. O alinhamento e
consolidação com os princípios de descentrali-
zação, integralidade e controle social garantem
uma perspectiva de integração do PSF com o
resto do sistema e possibilita uma atenção à saú-
de dos indivíduos e famílias que seja completa,
integrada e responsiva às demandas identifica-
das localmente. Enquanto que o apoderamen-
to permite o fortalecimento das comunidades
no processo de reconhecimento daquilo que as
afetam e na capacidade de ter acesso ao poder
e aos mecanismos que possam transformar suas
realidades, assim permitindo a sustentabilidade
de programas e políticas considerados efetivos e
a geração de estratégias próprias de resposta aos
problemas identificados13,34.
Esse modelo tem por intenção uma ex-
plicação teórica dos mecanismos sociais que
moderam a ação do PSF sobre a saúde das co-
munidades em que as equipes estão inseridas.
A busca dessa modelação teórica é fundamental
para nortear as futuras expedições avaliativas de
larga escala, quantitativas e qualitativas, espe-
cialmente aquelas que permitam uma compre-
ensão adicional às informações descritivas dis-
poníveis atualmente, as quais servem mais como
ilustração do que mesmo verdade científica. Es-
ses processos descritivos do impacto potencial
do PSF na saúde da população brasileira, espe-
cialmente nos indicadores de acesso e resultado
de saúde, foram discutidos pontualmente por
outros autores e estão disponíveis nos bancos
de dados do Ministério da Saúde, especialmente
no Sistema de Informações da Atenção Básica-
 Capítulo 1 • Programa Saúde da Família: história, princípios, desafios atuais e futuros

SIAB2236. Os dados descritivos disponíveis, ape- e comunidades;

sar de não definirem o impacto absoluto do PSF • Capacitação dos profissionais de saúde tra-
e uma compreensão dos processos moderadores balhadores das equipes de saúde da família
associados, indicam uma mudança de perfil da e alinhamento das filosofias de exercício
saúde dos brasileiros que coincide com o perí- profissional da atenção básica e da atenção
odo de implementação do PSF nos municípios especializada;
brasileiros nos últimos dez anos, como ilustrado • Mudanças nos cursos de graduação da área de
nas tabelas 7, 8 e 9 apresentadas abaixo: saúde para formação de profissionais genera-
listas, comprometidos com os princípios do
1994 2001 SUS, especialmente nos cursos de graduação
Tipo de Vacina (Percentual de (Percentual de
cobertura) cobertura) em medicina;
DPT 74% 95% • Implementação do artigo 200 do Capítulo de
Aproximadamente Saúde da Constituição Federal, que define
Sarampo 78%
100% que cabe ao setor de saúde regular a formação
Aproximadamente
BCG 94% de recursos humanos para o SUS, adequando
100%
a formação de profissionais de saúde do país
Aproximadamente
Poliomielite 71% às necessidades de saúde da população;
100%
• Investimento na interdisciplinaridade das
Tabela 7. Evolução da cobertura vacinal na população por tipo de
vacina, para os grupos populacionais com necessidade de cobertu- ações do PSF e aprimoramento da integralida-
ra, nos municípios cobertos pelo PSF22.
de para garantia de um PSF mais resolutivo;
• �usca de um conjunto de medidas de quali-
Ano Número de consultas pré-natais dade (e.g. processo e resultado) para que haja
(Em milhões/ano)

1996 4.2 um processo disseminado e consistente de

2001 10.1 monitoramento e avaliação dos programas no
nível local;
Tabela 8. Comparação do número total absoluto de consultas pré-
natais realizadas em 1996 e 2001, nos municípios cobertos pelo • Estabilidade das relações profissionais e de
PSF22. trabalho para que haja continuidade e soli-
dez no estabelecimento das relações entre
Taxa de Mortalidade Taxa de Mortalidade equipes de saúde da família e membros da
Ano
Infantil Materna
comunidade;
1994 41 Não disponível
• Garantia de mecanismos formais de partici-
1995 39.4 Não disponível
pação popular em busca de um PSF mais res-
1996 37.47 Não disponível
ponsivo às necessidades locais;
1997 36.7 61
• Implementação de política de comunicação
1998 33.1 68
social que garanta forte apoio popular ao
1999 31.8 55.8
SUS e ao PSF, dando conhecimento à popu-
2000 28.3 45.8
lação das grandes virtudes do Sistema Públi-
Tabela 9. Evolução das taxas de mortalidade infantil (por 1.000 nas- co de Saúde Brasileiro, apesar dos problemas
cidos vivos) e mortalidade materna (por 100.000 nascidos vivos)22.
existentes.

Desafios Futuros para o PSF e o SUS

• Capacitação dos gestores para o e�ercício de

gestão da atenção básica, focada nas famílias

41
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
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 Capítulo 1 • Programa Saúde da Família: história, princípios, desafios atuais e futuros

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43
Capítulo 3
Medicina de Família e Comunidade
no Brasil: uma aproximação do
contexto histórico
José roBerto Pereira de souza
E sse trabalho tem o propósito de auxiliar ao
médico cearense, principalmente os neófi-
tos na área de Medicina de Família e Comuni-
dade, no entendimento dessa especialidade no
contexto brasileiro. É uma obra de aproxima-
ção, sem o caráter de tratado, sem formulações
definitivas que pretenda delimitar de forma ab-
soluta o tema. Assim, percorrendo alguns mo-
mentos da história dessa especialidade médica,
apresentando algumas observações, esperando
contribuir para que o leitor amplie seu horizon-
te de compreensão sobre a especialidade e, prin-
cipalmente, perceba que existem muitos tipos
de médicos de família espalhados pelo mundo
e pelo Brasil afora, a depender inclusive das ca-
racterísticas da população e do sistema de saúde
em que estão inseridos3.
Procuramos, pelo restrito objetivo desse
trabalho e o grande risco de não incluir tantos
atores principais, não citar nomes de pessoas
que contribuíram de forma decisiva para mui-
tos importantes processos que resultaram em
engrandecimento da especialidade ou da saúde
pública brasileira.
A Especialidade
Medicina de Família e Comunidade (MFC)
é uma especialidade médica com foco privilegia-
do na Atenção Primária de Saúde (APS), que se
caracteriza por cuidar de forma longitudinal, in-
tegral e coordenada, da saúde das pessoas, indi-
ferente da idade, sexo ou afecção, considerando
seu contexto familiar e comunitário1.
Para tanto, o bom exercício dessa especia-
lidade exige adequada utilização do Método Clí-
nico, do Método Epidemiológico e Social. Isto
porque esse especialista não acompanha apenas
a pessoa enferma, mas também a pessoa saudá-
vel, a que está em risco, a que apresenta seqüelas
e a que vive em sua área de atuação3.
No Brasil, os Programas de Residência em
Medicina de Família e Comunidade são desen-
volvidos há mais de 25 anos. No início, foram
reconhecidos pelo Ministério da Educação, por
intermédio da Comissão Nacional de Residên-
cia Médica (1981) com o nome de Medicina Ge-
ral e Comunitária, tendo seu nome mudado para
o atual em 20021.
A Sociedade Brasileira de Medicina de
Família e Comunidade (SBMFC) é a Entidade
Nacional, com filiadas em 21 estados brasileiros,
que congrega os médicos que atuam em postos e
outros serviços de Atenção Primária em Saúde,
incluindo os do Programa de Saúde da Família
(PSF), prestando atendimento médico geral, in-
tegral e de qualidade a indivíduos, famílias e co-
munidades. Inclui também professores, precep-
tores, pesquisadores e outros profissionais que
atuam ou estão interessados nesta área (Estatuto
da SBMFC).
No Ceará a representante oficial da SB-
MFC é a Associação Cearense de Medicina de
Família e Comunidade (ACEMFC), entidade
fundada em 25 de janeiro de 2003.
Os Primeiros Especialistas
Podemos afirmar que desde muito antes
da oficialização da “Medicina de Família e Co-
munidade” (MFC) como especialidade médica,
45
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
existia no Brasil, incluindo o Ceará, experiência
de uma prática médica integral, esse era o perfil
do profissional da medicina brasileira da segun-
da metade do século XIX7. Nessa época, princi-
palmente na América e na Europa, encontramos
esse Médico Geral, um “personagem importante
dentro de qualquer comunidade, particularmen-
te nos países mais desenvolvidos; um persona-
gem conhecido da comunidade, um conselhei-
ro, um líder em todos sentidos; incentivava
mudanças socioeconômicas, transformações
comunitárias e ainda, era um epidemiologista
prático...”12. As famílias mais abastadas tinham
seu médico, ele geralmente acompanhava todos
os membros da família em seus problemas de
saúde, do recém-nascido ao ancião, de ambos os
sexos, atendendo-os ora como clínico, ora como
cirurgião, e ainda como parteiro10.
Em um período da história da medicina
onde os avanços científicos ainda não tinham
dado seu salto exponencial, o médico geral era
capaz de manejar praticamente todo conheci-
mento médico-científico existente. “A habili-
dade e a sensibilidade eram os principais atri-
butos para o exercício desta atividade. O clínico
geral percebia o corpo do paciente como um
todo indivisível”15.
A Primeira Crise da Especialidade
A medicina mesmo sendo uma ciência
antiqüíssima, a consolidação das múltiplas espe-
cialidades médicas só se estabelece no final do
século XIX e início do século XX. Esse aconte-
cimento é atribuído a fatores tanto científicos,
como sociais e econômicos; nesse sentido foram
determinantes os avanços no conhecimento mé-
dico, principalmente de anatomia e de patolo-
gia, os avanços nas técnicas do diagnóstico e da
terapia. “Contudo, para chegar no florescimento
verdadeiro da medicina especializada também
foram necessárias as expectativas crescentes dos
pacientes em busca de resultados cada vez mais
46
espetaculares. A medicina transformou-se assim
em uma profissão reconhecida e, até em deter-
minado ponto, lucrativa”19.
Reforçado pelo celebre Relatório Flexner
(1910), “com sua ênfase no conhecimento expe-
rimental de base subindividual, provenientes da
pesquisa básica realizada geralmente sobre doen-
ças infecciosas, o modelo conceitual flexneriano
reforça a separação entre individual e coletivo,
privado e público, biológico e social, curativo e
preventivo”14, a prática médica distanciava-se
cada vez mais do antigo Médico Geral. A Me-
dicina Interna que se origina no final do século
XIX20, se consolida como especialidade a partir
da prática de clínicos gerais que migram para
as instituições hospitalares e, mesmo permane-
cendo com uma abordagem geral, dedicam-se a
uma clientela mais específica (clínica do adul-
to). Dentro dessas instituições, a depender das
características da própria instituição, de algum
financiamento específico ou do interesse pesso-
al, muitos médicos passavam a se dedicar a uma
área específica: a sub-especialidade.
Já em 1923, Francis Peabody mostrava-se
preocupado com o exagerado grau de fragmenta-
ção do sistema de tratamento de saúde; exigindo
o retorno daquele médico que forneceria um tra-
tamento personalizado e abrangente17.
Esse movimento de especialização ganha
impulso na década de 1950 e 1960, principal-
mente nos EUA e na Europa, uma tendência
considerada sem volta, exigência dos avanços da
tecnologia médica. É claro que, no contexto dos
países ditos “dependentes”, como estava classifi-
cado o Brasil, e das regiões mais rurais, como era
a realidade cearense, essa transformação se mos-
trou mais lenta, o que fez durar por mais tempo
a figura do Medico Geral.
A Especialidade frente à Medicina Moderna
Com a eclosão das especialidades hospi-
talares e da biomedicina, os médicos perderam
 Capítulo 2 • Medicina de Família e Comunidade no Brasil: uma aproximação do contexto histórico
a perspectiva global do antigo Médico Geral, a
visão da história natural da enfermidade, a pers-
pectiva dos problemas de saúde no seio familiar
e social e sua prevalência real, a integração da
dimensão psíquica, física e social do paciente, a
promoção da saúde e a prevenção das enfermi-
dades na atividade da clínica diária, etc16.
O chamamento para a criação da Medicina
Familiar não significava uma oposição à medici-
na moderna, com suas múltiplas especialidades,
mas, pelo contrário, caracterizava-se como res-
posta para garantir uma integração entre os di-
versos serviços de saúde, garantindo simultane-
amente uma atenção integral e contextualizada
ao paciente. Vejamos as palavras de Francis Pea-
body, Professor de Medicina da Havard Medical
no período de 1921 a 1927, citado por Rakel17:
“Nunca o público precisou tanto de con-
selheiros inteligentes e bem treinados quanto
hoje em dia para guiá-lo através do complicado
labirinto da medicina moderna. O extraordi-
nário desenvolvimento da ciência médica, com
sua conseqüente diversidade de especialidades
clínicas e as limitações cada vez maiores na deli-
mitação de cada uma dessas especialidades – na
realidade, os muitos fatores que estão criando
especialistas, por si só criam uma nova deman-
da, não de especialistas com horizontes estreitos,
mas de médicos com muitos horizontes”.
É o que se vê no Brasil, quando em 1967
estrutura-se um modelo hospitalocêntrico, cen-
trado na assistência médica especializada e co-
mercializada9. “Na realidade, promoveu-se uma
completa separação entre o campo da assistência
médica e o da saúde pública, com maciços inves-
timentos no primeiro e o sucateamento do se-
gundo. Neste novo contexto, foi implementado
um projeto privatizante e medicalizante”11.
Certamente o percurso transcorrido para o
surgimento da Medicina de Família e Comunida-
de como especialidade médica, não poderia ter essa
mesma trajetória. Assim, nas décadas de 40 a 60,
principalmente nos EUA, na Europa e no Canadá,
alguns clínicos gerais reconhecem a necessidade
de pontuar “uma especialidade, que incorporas-
se o conhecimento, as habilidades e os ideais que
eles conheciam como tratamento primário”17.
É assim que, seguindo uma postura con-
tra-hegemônica, em 1947, 147 médicos america-
nos fundam a Academia Americana de Médicos
de Família (AAFP), cuja missão era preservar e
promover a ciência e a arte da medicina da famí-
lia e assegurar o cuidado de saúde de alta qua-
lidade, custo-efetivo para pacientes de todas as
idades. Um movimento que se faz em diferentes
regiões do mundo, de tal forma que em 1964, no
Canadá, se realiza a I Conferência Mundial de
Colégios, Academias e Associações Acadêmicas
de Médicos de Família7.
A especialidade Medicina de Família co-
meça a ganhar adeptos que acreditam em sua
importância para as futuras gerações e, contan-
do com o apoio de membros da Organização
Mundial de Saúde, se difunde em muitos países
desenvolvidos. De tal forma que em 1972, além
da realização da Quinta Conferência Mundial de
Medicina Familiar, em Melbourne – Austrália,
tivemos a fundação da Organização Mundial de
Colégios Nacionais, Academias e Associações
Acadêmicas de Médicos de Família (WONCA)
e a realização de sua I Conferência Mundial7.
O momento mais significativo dessas
primeiras iniciativas no Brasil, provavelmente,
acontece em 1973 na Faculdade de Medicina de
Petrópolis-RJ, com a realização, por iniciativa da
Organização Mundial de Saúde (OMS) e da As-
sociação Brasileira de Ensino Médico (ABEM),
de um seminário intitulado “A Formação do
Médico de Família”2.
Surge, em 1976, os primeiros Programas
de Residência em Medicina Geral Comunitária
do Brasil5:
• Centro de Saúde Escola Murialdo (Por-
to Alegre - RS);
• Projeto Vitória (Vitória de Santo Antão
- Pernambuco);
• Serviço de Medicina Integral da UERJ
(Rio de Janeiro - RJ).
47
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
A Especialidade no Contexto da Reforma dos
Sistemas Nacionais de Saúde
Principalmente a partir da década de 70,
“na medida que se ampliou a compreensão de
saúde, ampliou-se também a consciência das
limitações dos serviços tradicionais de saúde
para atender às necessidades de saúde de toda a
população”13. Assim, diversas reformas de saú-
de foram introduzidas na maioria dos países,
na tentativa de dar uma resposta a uma série de
questões, “incluindo custos crescentes, serviços
ineficientes e de baixa qualidade, orçamentos
públicos reduzidos, novos avanços tecnológi-
cos, e como uma resposta ao papel do estado em
mutação”13.
O maior marco mundial para a explosão
dos programas de especialização em Medicina de
Família se dá aos doze dias do mês de setembro de
mil novecentos e setenta e oito, na Conferência
de Alma-Ata, em Kasaquistão na antiga URSS,
quando representantes do mundo inteiro “expres-
sando a necessidade de ação urgente de todos os
governos, de todos os que trabalham nos campos
da saúde e do desenvolvimento e da comunidade
mundial para promover a saúde de todos os povos
do mundo”18, declaram, entre outras, que:
“Os governos têm pela saúde de seus po-
vos uma responsabilidade que só pode ser rea-
lizada mediante adequadas medidas sanitárias
e sociais. Uma das principais metas sociais dos
governos, das organizações internacionais e de
toda a comunidade mundial na próxima década
deve ser a de que todos os povos do mundo, até
o ano 2000, atinjam um nível de saúde que lhes
permita levar uma vida social e economicamen-
te produtiva. Os cuidados primários de saúde
constituem a chave para que essa meta seja atin-
gida, como parte do desenvolvimento, no espíri-
to da justiça social”.
Nesse momento, em países da Europa e em
outros países ricos industrializados, a APS foi
vista primariamente como o primeiro nível de
serviços de saúde para toda a população13 e “era
48
consenso, na maioria dos países desenvolvidos,
que o médico geral precisava ter uma formação
especial de pós-graduação em AP, mediante pro-
gramas de especialidade em Medicina Geral ou
Medicina de Família”6.
No caso específico do Brasil, na década de
80, a especialidade, mesmo com o funcionamen-
to de alguns programas de residência em Medici-
na Geral e Comunitária, não ganha importância.
Tanto o modelo assistencial vigente não absorvia
esse novo profissional, já que estava voltado para
uma medicina hospitalar especializada, como
também ela não encontrava espaço junto aos que
faziam saúde coletiva. Esse último grupo, olhan-
do as práticas vividas por experiências de Medi-
cina de Família em outros países, reclamavam
de sua fragilidade prático-teórica em responder
às realidades sociais, considerando um retroces-
so aos avanços postos pelo movimento de Medi-
cina Preventiva e Social brasileira21.
As discussões na América Latina estavam
voltadas para algo além da própria moderniza-
ção da medicina ou do sistema de saúde; inse-
rindo-se em um contexto de iniqüidades cres-
centes, “elas apontam para a incapacidade das
sociedades de lidar com as causas subjacentes da
saúde precária e de sua distribuição injusta”13.
Acontecimentos que mobilizam, de diferentes
formas, todas regiões do mundo. Nas Américas,
nas décadas de 1970 e de 1980, haja vista a expe-
riência brasileira, essa crise se intensifica, mui-
tos países viveram guerra, revolução política e
governo totalitário.
Surgia aí, “uma nova análise dos determi-
nantes subjacentes do desenvolvimento huma-
no e da saúde” com “uma crescente percepção de
que a saúde deve ter um lugar central na agenda
do desenvolvimento. Um maior apoio à saúde se
reflete na forma como o desenvolvimento vem
a ser definido: uma vez considerado sinônimo
de crescimento econômico, o entendimento pre-
dominante é agora multidimensional e tem base
na idéia de desenvolvimento humano. Essa nova
abordagem reconhece que a saúde é uma capa-
 Capítulo 2 • Medicina de Família e Comunidade no Brasil: uma aproximação do contexto histórico
cidade humana básica, um pré-requisito para
os indivíduos alcançarem a auto-realização, um
elemento da construção das sociedades demo-
cráticas e um direito humano básico”13.
Poderia até não ser a especialidade “Me-
dicina Geral e Comunitária” que estivesse em
discussão, mas sim o perigo de repetir o mo-
delo de saúde onde ela foi inicialmente imple-
mentada, respondendo apenas “aos impasses e
questionamentos sobre o modelo dominante de
atenção médica, sobretudo no que se refere aos
altos custos, sofisticação e superespecialização
do cuidado”14, não respondendo às exigências
sociais colocadas pela sociedade.
Contudo, para agravar esse conflito, em
1981, quando da oficialização da especialidade
pela Comissão Nacional de Residência Médica
e fundação da Sociedade Brasileira de Medici-
na Geral Comunitária (SBMGC), levantaram-se
“rumores” de que os programas de residência de
“Medicina Geral e Comunitária” iriam substituir
os programas de Medicina Preventiva e Social22.
O que se configurou na prática é que, mes-
mo estando reconhecida pelo Conselho Federal
de Medicina desde 1986, o INAMPS, em 1988,
corta todas as bolsas de Residência Médica para
Medicina Geral Comunitária do Brasil. “Alguns
Programas fecham, outros mudam de nome para
Medicina Preventiva e Social para não fecharem,
poucos sobrevivem”5.
A Especialidade no Contexto do “Saúde
da Família”
No contexto da reforma sanitária brasi-
leira, mesmo com a participação ativa de vários
Médicos provindos da Medicina Geral Comuni-
tária, a especialidade, de 1988 até o ano de 2000,
fica restrita a pequenas experiências. A própria
Sociedade Brasileira de Medicina Geral Comu-
nitária (SBMGC) é desativada por falta de pes-
soas que estejam dispostas a levá-la à frente5,
voltando a funcionar apenas em 2001.
Essas experiências, mesmo pequenas na
época da construção do Programa Saúde da
Família (PSF), tiveram sua importância, haja
vista que quando da construção do programa, o
Ministério da Saúde procurou conhecer as ex-
periências em Medicina Geral e Comunitária
(MGC) que aconteciam em Niterói, no Grupo
Hospitalar Conceição, ligado ao Ministério da
Saúde, e a da SES de São Paulo8.
Também ganhou destaque a experiência
que acontecia em Quixadá-Ce, uma experiência
das mais recentes, mas com um diferencial impor-
tante, incorporava uma equipe multiprofissional
onde incluia a presença do agente de saúde.
O Ministério da Saúde estava em busca de
um novo modelo de atenção para comunidades
pobres e sem médico, “à semelhança” dos Agen-
tes Comunitários de Saúde, considerado pioneiro
como programa institucionalizado e oficial. Uma
resposta a uma demanda dos prefeitos, por apoio
do Ministério da Saúde, para um programa na-
queles moldes. Para muitos, era o quanto se podia
avançar dentro do contexto político da época8.
“No dia 27 de dezembro de 1993, reuni-
ram-se no Ministério da Saúde representantes
das experiências acima, mais alguns consultores
e, então, foram definidas as bases do que viria a
ser o Programa de Saúde da Família, mediante
uma proposta que procurava ser uma síntese de
todas”8, dentro das expectativas do próprio MS.
A partir de 1994, com a implantação do
Programa Saúde da Família (PSF), inicia-se
um processo mais estrutural e sistematizado de
incorporação da APS ao sistema de saúde, pro-
vocando, entre outras coisas, uma demanda por
profissionais com qualificações específicas, não
supridas em quantidade e qualidade pelas facul-
dades e programas de residência médica dispo-
níveis no país4.
O mercado de trabalho para o médico pro-
veniente da Medicina Geral e Comunitária cres-
ce exponencialmente, trazendo um novo ânimo
à especialidade que se revigora. Muitos médicos,
ainda não especialistas da MGC, ao entrar em
49
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
contato com o PSF passam a estudar as experiên-
cias semelhantes e reconhecem a especialidade.
Em outubro de 2000, no Rio de Janeiro,
com o apoio de entidades de Portugal, ocorre
o I Encontro Luso-Brasileiro de Medicina Ge-
ral, Familiar e Comunitária, encontro decisivo
para a reativação da SBMGC e para a mudança
do nome da especialidade. Em março de 2001,
já com o nome de Sociedade Brasileira de Me-
dicina de Família e Comunidade (SBMFC), a
entidade que representa a especialidade re-es-
trutura-se com uma nova cara e vigor5.
Em 2002 a SBMFC se filia à:
• Conferência Ibero-americana de Medi-
cina de Família (CIMF);
• Organização Mundial dos Médicos de Associação Cearense de Medicina de Família e
Família (WONCA).
Em 2003 a SBMFC chegou à sua 10ª So-
ciedade Estadual – na ordem de filiação: RS,
PR, SC, RJ, SP, MG, DF, CE, AM, GO. A sua
filiação é homolada à Associação Médica Brasi-
leira (AMB) e, em dezembro de 2003, a AMB
aprovou o primeiro Edital para o Concurso para
o Título de Especialista em Medicina de Famí-
lia e Comunidade5.
A primeira prova de título de especialista
em Medicina de Família e Comunidade se reali-
zou no dia 03 de abril de 2003, no Rio de Janei-
ro e, para alegria do Ceará, foi o estado que se
destacou com as melhores colocações, inclusive
com o primeiro lugar geral.
É nessa época que a SBMFC inicia uma
nova faze de diálogo com o MS, obtendo pela
primeira vez um apoio significativo quando da
realização do 6º Congresso Brasileiro de Medici-
na de Família e Comunidade, evento que contou
coma a participação de 1.700 participantes, pro-
venientes de todas localidades brasileiras.
Em Belo Horizonte-MG, acontece o 7º
Congresso de Medicina de Família e Comuni-
dade e o segundo Concurso para a obtenção de
título de especialistas, repetindo o sucesso do
evento anterior.
50
O 8º Congresso Brasileiro de Medicina de
Família e Comunidade (8º CBMFC) e o II En-
contro Luso Brasileiro de Medicina Geral Fa-
miliar e Comunitária, realizou-se na cidade de
São Paulo nos dias 15 a 18 de junho de 2006,
contando com a participação de cerca de 2.000
médicos, onde aconteceu o 4º Concurso para o
Título de Especialização em Medicina de Famí-
lia e Comunidade.
A Associação Cearense de Medicina de
Família e Comunidade
Com mais de três anos da sua fundação, a
Comunidade vem se firmando na promoção do
desenvolvimento desta Especialidade no Brasil
e, principalmente, no Ceará. Desde sua fundação
em janeiro de 2003, vem se colocando ativamen-
te na discussão da qualificação dos profissionais
médicos que trabalham na APS.
Tem se apresentado como aglutinadora
dos interesses dos médicos cearenses no que
se refere ao caráter científico e ao desenvolvi-
mento da especialidade Medicina de Família e
Comunidade.
Nesses três anos de sua existência, com
cerca de 200 sócios, dentre eles 47 com títulos,
tem tido um enorme papel na defesa da prática
médica e no processo de formação de recursos
humanos para o “Saúde da Família” do estado
do Ceará. Sua atuação foi bastante promissora
na discussão da proposta de ampliação dos Pro-
gramas de Residência em Medicina de Família
e Comunidade e na luta pela desprecarização do
contrato de trabalho para os médicos do PSF.
Destaca-se também na promoção de even-
tos científicos que difundem a especialidade:
• Dois cursos de Atualização em Medici-
na de Família e Comunidade, com uma
participação de 50 médicos em cada;
• I Jornada Cearense de Medicina de Fa-
mília e Comunidade;
 Capítulo 2 • Medicina de Família e Comunidade no Brasil: uma aproximação do contexto histórico
• Participou ativamente dos dois últimos Referências
Congressos da AMC (Outubro Médico);
• Teve presença marcante no desenvol-
vimento do I Curso de Pós-graduação
de Medicina de Família e Comunidade
(promovido pelo CREMEC em parceria
com ESP/CE e UFC), capacitando cerca
de 130 médicos;
• Realizou no Ceará, em parceria com a
SBMFC, o primeiro Concurso de Título
de Especialista em Medicina de Família
e Comunidade (TEMFC), contando com
a participaçào de cerca de 60 médicos;
• Realizou juntamente com o Sindicato I Cumbre Iberoamericana de Medicina Familiar.
dos Médicos do Ceará, o I Fórum Cea-
rense dos Médicos da Atenção Primária.
Em novembro de 2006, a ACEMFC re-
alizou o I Congresso Cearense de Medicina de
Família e Comunidade com a pretensão de in-
fluenciar, de modo marcante, o rumo da profis-
sionalização e da própria prática médica exerci-
da no Programa Saúde da Família do Ceará, seja
ensejando o encontro da academia com o serviço
ou mesmo, quando propiciou a discussão apro-
fundada de diversos temas relativos à Medicina
de Família e Comunidade e do seu reconheci-
mento como especialidade médica de excelência
para a Atenção Primária de Saúde.
Comentários finais
Com esta aproximação, pretendemos tão-
somente desvelar um processo de re-incorpora-
ção do “Médico Geral” no Sistema de Saúde Na-
cional e do Ceará, principalmente carreada pela
implantação da Estratégia Saúde da Família e
pela organização das Associações de Especialis-
tas em Medicina de Família e Comunidade. Tra-
ta-se de uma leitura parcial dessa rica história,
mas que certamente motivará novos registros,
diferentes olhares, construções fundamentais
para a compreensão dessa trajetória.
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Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade

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%2092.pdf.

52
Capítulo 4
Competências do médico
de família
aline Piol sá
clóvis de souza BarBoza neto
Introdução
O desenvolvimento crescente de políticas de
saúde direcionadas à Atenção Primária tor-
na imperativa e urgente a busca por profissionais
qualificados para exercerem as práticas básicas
de saúde de forma efetiva e resolutiva. Presen-
ciamos, em pleno século XXI, a revalorização do
ser humano, de suas relações interpessoais e de
suas emoções. Torna-se tão importante na figura
do médico, sua habilidade de relacionar-se com
o paciente, assim como sua perícia técnica.
Os avanços técnico-científicos na medici-
na contribuíram para criar uma cultura médica
sedimentada na divisão do homem em partes
cada vez menores, criando médicos altamente
especializados em uma pequena parte do todo.
Nesse contexto, paradoxalmente, o homem
sente a necessidade de ser visto integralmente,
inserido em um contexto social, cultural, fami-
liar e afetivo. As pessoas anseiam por um médico
de confiança, que entenda seus problemas e as
orientem quanto a eles. Que administre os outros
especialistas a que recorrem em busca de alívio de
determinados sintomas, mas que não conseguem
juntar as peças do complexo quebra-cabeça que
é o ser humano. A expressão antiga – médico de
cabeceira – parece adequada para definir a função
do Médico de Família. Como um livro de cabe-
ceira, que se consulta habitualmente para tudo,
também o médico deve ser como um vademecum
– vai comigo – que se adapta às necessidades do
paciente, e a quem o paciente pode se dirigir no
dia a dia, para as suas consultas de saúde.
Na tentativa de sistematizar as caracte-
rísticas da figura do Médico de Família, inicial-
mente deve ficar claro que este profissional deve
reunir um conhecimento amplo e profundo da
Medicina Interna e do manuseio das principais
patologias da Clínica Médica. É necessário sa-
ber bastante de tudo para agir com competência.
Ao mesmo tempo deve ser um profissional com
permanente atualização nos modernos métodos
diagnósticos e nos avanços terapêuticos para
conduzir os casos corretamente, oferecendo ao
paciente o melhor possível.
Não menos importante, deve ser a sua for-
mação humanística e cultural, permitindo que
conserve a visão do homem no seu conjunto,
integrado no meio social e familiar. Isto lhe per-
mite levar em conta as peculiaridades de cada
paciente e fornece uma visão ampla, que torna a
relação médico-paciente bem mais proveitosa.
O resgate da figura do Médico de Famí-
lia traz benefícios substanciais para o paciente.
O mais importante deles é ter um profissional
como médico de referência para os problemas di-
ários de saúde, patologias crônicas e agudas, do
paciente ou dos familiares. Um médico unifica-
dor que organize a desorientação que os variados
sintomas produzem no paciente, que estabeleça
as hipóteses diagnósticas principais, programe
os exames complementares e prescreva, seguida-
mente, a terapêutica adequada em cada caso. Que
ordene hierarquicamente os diversos problemas
médicos que acometem o paciente, estabelecen-
do a seqüência devida para que os tratamentos
obedeçam às prioridades corretas de acordo com
as peculiaridades do paciente e que, quando ne-
cessário, solicite a ajuda do especialista, para um
determinado aspecto.
O médico de família é um profissional
capacitado na disciplina da medicina familiar,
53
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
uma especialidade clínica bastante abrangen-
te, que requer habilidades, conhecimentos e
atitudes singulares em sua prática. Fornece
tratamento abrangente e contínuo, de forma
personalizada, aos pacientes de todas as idades
e às suas famílias, independente da existência
de doença ou da natureza da queixa inicial.
São responsáveis por todas as necessidades de
saúde de um indivíduo, ao mesmo tempo em
que mantêm uma relação de confiança e intimi-
dade com ele e sua família. Deve atender com
qualidade e resolutividade cerca de 80% dos
problemas de saúde do paciente, no âmbito da
atenção primária, e selecionar adequadamente
especialistas aptos a solucionar o restante dos
problemas, agindo como coordenador de todos
os profissionais de saúde envolvidos, manten-
do responsabilidade contínua pelo tratamento
do paciente.
No Brasil, a Medicina de Família e Co-
munidade foi reconhecida como especialidade
médica pelo Conselho Federal de Medicina em
2003 e em 2004 foi realizada a primeira prova
para obtenção de Título de Especialista.
Caso Clínico
Dra. Carolina é médica de família da co-
munidade de Nova Vida há 04 anos. Ao chegar em
sua unidade de saúde, na última segunda-feira, foi
abordada por uma de suas agentes comunitárias de
saúde, Sra. Maria de Fátima, que a aguardava para
comunicar que o Sr. Antônio Carlos, um paciente de
58 anos, hipertenso, diabético e tabagista, bastante
resistente ao tratamento medicamentoso e comporta-
mental, estivera internado no final de semana devido
a um Acidente Vascular Cerebral.
Informou que o mesmo sofrera um desmaio
na sexta-feira à noite, dando entrada na emergência
do hospital municipal com a pressão muito elevada
(230x120mmHg) e que recebera alta no domingo à
noite com “fraqueza” na perna direita e com dificul-
dade para falar.
54
A Sra. Maria de Fátima estava preocupada
porque o Sr. Antônio Carlos estava muito assustado,
pois o médico do hospital disse que seria difícil ele
recuperar a fala e a força da perna e que se ele não se
cuidasse, poderia ter um outro “derrame” com conse-
qüências ainda mais graves.
O que a Dra. Carolina deverá fazer diante
dessa situação?
Inicialmente, a médica necessita realizar
uma abordagem ampla e objetiva do caso em
conjunto com toda a sua equipe, avaliando as
falhas na condução deste (sejam profissionais e/
ou do indivíduo e de sua família em questão);
objetivando metas para sua condução da melhor
forma possível, inserindo a família e a comuni-
dade em que vive, levando em consideração os
seguintes tópicos:
• Avaliação do indivíduo como um todo: há-
bitos de vida (tabagismo, uso de álcool, dieta
adequada, atividade física regular), acompa-
nhamento com exames laboratoriais de roti-
na, IMC, uso regular dos medicamentos pres-
critos, relação com familiares e pessoas de sua
comunidade.
• Quais os reais motivos que o fizeram não ade-
rir aos medicamentos regularmente?
• Qual o tipo de relação que o mesmo possui
com sua família, no seu trabalho e com as pes-
soas de sua comunidade?
• Como criar as melhores estratégias de aderên-
cia do indivíduo ao tratamento preventivo de
novas complicações e de manutenção de um
quadro clínico estável?
• Comandar sua equipe na conduta de referên-
cias específicas (cardiologista, neurologista,
fisioterapeuta, fonoaudiólogo, psicólogo, en-
tre outros) para seu quadro clínico, no que
concerne a seu restabelecimento dos níveis
pressóricos e de sua reabilitação motora e da
fala, mantendo um acompanhamento bas-
tante próximo através de toda sua equipe de
saúde da família; utilizando todos os dados
de seu prontuário familiar e individual e
procurar saber com detalhes toda sua evolu-

ção desde a entrada no hospital até sua alta,
avaliando e discutindo seu caso com todos os
profissionais envolvidos no seu período de
internação.
• Inserí-lo de volta ao seio familiar, de sua co-
munidade e de seu trabalho da forma mais
adequada possível.
• Organizar os grupos de diabetes e de ajuda. ger todos os aspectos envolvidos.
Impõe-se a necessidade de que o médico con-
sulte e estude o paciente como um todo, em uni-
dade, numa abordagem geral e completa.
O paciente deve ser trabalhado e tratado
até chegar, quando necessário, ao especialista, a
quem devem ser encaminhados somente os ca-
sos necessários. Isto é administração racional
dos recursos, aproveitar o tempo do especialista
para o que é da sua estrita competência. As ques-
tões ordinárias – ou extraordinárias – de saúde
devem ser consultadas ao Médico de Família. É
dele a responsabilidade pelo paciente. É o seu
médico, aquele que “coordena o caso”, traça os
programas a seguir e convoca os especialistas
quando necessários. É quem traduz em lingua-
gem compreensível para o paciente, o que com
ele está se passando e as perspectivas diagnós-
ticas e terapêuticas. O paciente sente-se seguro
sabendo que alguém cuida dele, que é responsá-
vel pelo seu estado e que procurará os melhores
recursos para atendê-lo.
“Tão importante como conhecer a doença
é conhecer a pessoa que tem a doença”. Ou tam-
bém: “Não existem doenças, mas doentes”. Sem
esquecer de William Osler, um grande médico,
que afirmava: “Mais importante do que o mé-
dico faz, é o que o paciente pensa que o médico
está fazendo”.
Características do Médico de Família
Uma função de origem antiga com perfis
modernos. Um papel que requer características
peculiares, para desempenhá-lo satisfatoriamen-
Capítulo 3 • Competências do médico de família
te. Trata-se de reunir a ciência com a arte médi-
ca, oferecer ao paciente o melhor conforto técni-
co e humano possível.
Diversos autores descreveram de formas
diferentes, porém complementares, as compe-
tências do Médico de Família. Listaremos uma
compilação dessas descrições, tentando abran-
• Deve o médico possuir um conhecimento
amplo e profundo da Medicina Interna - da
Clínica Médica, se preferirmos o termo - e do
manuseio das principais patologias, daquelas
que têm maior prevalência. O Médico de Fa-
mília não é aquele que sabe um pouco de al-
gumas coisas, mas é necessário saber bastante
de tudo; do contrário resulta a incompetência
para a função desejada. Não é alguém que se
limita a receitar sintomáticos, nem um palia-
tivo para uma situação que demanda compe-
tência científica.
• Deve também procurar uma permanente atu-
alização nos modernos métodos diagnósticos
e nos avanços terapêuticos para conduzir os
casos corretamente, oferecendo ao paciente o
melhor possível. Não ser especialista não sig-
nifica desconhecer os progressos da técnica,
viver alheio a eles, e tratar os pacientes com
terapêutica superadas ou anacrônicas. O per-
fil moderno – fruto dessa constante atualiza-
ção e estudo – significa tratar o paciente com
os melhores recursos técnicos do momento.
• O esforço por adquirir uma sólida formação
humanística e cultural que permite conser-
var a visão do homem no seu conjunto, in-
tegrado no meio social e familiar é elemento
imprescindível. É preciso levar em conta as
peculiaridades do paciente, idade, cultura,
dependência. E, sempre, uma perspectiva re-
alista da situação: fazer o que é possível de
fato, sem perder-se em sonhos de possibili-
dades que estão fora do alcance do momento.
Uma relação médico-paciente proveitosa de-
pende em grande parte desta preparação do
médico que deve ser, além de cientista, um
55
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
acadêmico, um universitário: um homem de
visão ampla.
• Ganhar interesse e e�periência na avaliação e nível de despersonalização – de desumanização,
tratamento de pacientes no meio domiciliar.
A Visita Médica Domiciliar é prática insepa-
rável do Médico de Família. O acompanha-
mento de doentes crônicos no seu domicílio,
fornecendo uma orientação completa – nutri-
cional, comportamental e medicamentosa – é
fonte contínua de solicitações em Medicina
de Família.
• Uma postura profissional aberta e integra-
dora, que lhe permita gerenciar o caso do
paciente sob os seus cuidados, convocando
quando necessário os especialistas, solici-
tando os auxílios específicos. Por isso deve
saber dialogar, pedir conselho, facilitar o
trabalho do colega especialista, em atitude
sinérgica que procura, sempre, o benefício
maior do paciente.
É preciso reinstalar a cultura do Médi-
co de Família com credibilidade. Não é difícil,
mas requer competência, dedicação, compro-
misso com um ideal que se resume em “saber
cuidar, querer cuidar” dos outros. Estar do lado
de quem sofre, esforçar-se por entendê-lo, dar
respostas às dúvidas do paciente, ampará-lo nos
seus medos. “Quem tem muitos médicos acaba
não tendo nenhum” – diz um ditado popular. E
é verdade. “Quanto mais médico, pior” – dizia
outra paciente, velha conhecida – a gente não
sabe o que acontece, e acaba tomando um monte
de remédio, fazendo muito exame.
A Medicina de Família, especialidade
reconhecida em muitos países, luta por abrir
caminho no nosso Brasil. Um caminho que im-
plica atender às necessidades da população e,
ao mesmo tempo, instalar-se na Universidade,
nas faculdades de medicina – que é onde se for-
mam os médicos – para fazer deles profissionais
competentes. Deve ser alguém que incorpore os
progressos da ciência e os faça chegar ao pacien-
te numa linguagem compreensível. A medicina
56
vive tempos de vertiginoso progresso técnico.
Paralelamente, nunca se chegou a semelhante
por usar uma linguagem na moda – na hora de
tratar o paciente. Parece até que o médico está
tão preocupado com a doença que se esquece do
paciente que é o portador dessa doença. Não é
culpa de ninguém, mas sim uma situação que
requer um posicionamento novo, para recuperar
o aspecto humano da medicina, isto é, para co-
locar o paciente em primeiro lugar. No cenário
da medicina o paciente sempre é o protagonista,
o ator principal; o máximo que o médico deve
ser é um bom coadjuvante. O médico de família
surge assim como a figura integradora, como um
referencial de confiança para que o paciente pos-
sa consultá-lo nas questões ordinárias de saúde.
Saberá este nosso médico de família – que tem
a sabedoria do velhinho, mas com roupa nova,
sem colete do século XIX – estudar o paciente
como um todo, numa abordagem geral, comple-
ta. Saberá ouvir o paciente, saberá ajudar, cuidar.
Saber-se cuidado é aspecto fundamental na luta
do paciente contra a doença. Um médico que é
técnico, moderno, atualizado; e que é ao mesmo
tempo humano, compreensivo, cuidador.
O médico de família é um profissional
centrado na atenção do ser humano. Entende-
mos por Médico de Família, o profissional que
reúne amplo conhecimento científico, que pro-
cura permanente atualização nos meios diagnós-
ticos e terapêuticos e que possui formação hu-
manística, antropológica e ética podendo deste
modo abordar o paciente – cada paciente – na
sua integridade. A denominação de Médico de
Família foi a mais adequada que encontramos
para, trazendo de volta essa figura que o pa-
ciente procura mesmo sem sabê-lo, significar o
profissional que exerce a Medicina em toda sua
plenitude: aliando ciência e arte.
 Capítulo 3 • Competências do médico de família

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57
Capítulo 5
Atenção ao paciente no
contexto familiar
tatiana Monteiro Fiuza
Marco túlio aGuiar Mourão riBeiro
adriana valéria assunção raMos
KilMa Wanderley loPes GoMes
“Não é mais possível exercer uma clínica exclusivamente
médica, de enfermagem, fisioterápica ou psicológica, quando se
está em contato com as necessidades de saúde de uma população
ou comunidade. A clínica precisa ser muito mais do que um
profissional fazendo diagnósticos de doenças, prescrevendo
ou administrando medicamentos, orientando normas de vida,
exercícios físicos, interpretando comportamentos, solicitando
ou colhendo exames. Em outras palavras, faz-se necessário
repensar-se a clínica quando se está em contato tão próximo
das adversidades da vida e das pessoas, de suas famílias e suas
comunidades. Torna-se necessário compreender o todo dos
sujeitos, a singularidade de suas vidas e de suas famílias e sua
realidade social e comunitária.” Fernando césar chacra
O s objetivos deste capítulo são abordar as
concepções de família que embasam a Es-
tratégia de Saúde da Família e discutir aborda-
gens de intervenções no sistema familiar a partir
de uma visão sistêmica da família na perspectiva
de uma clínica ampliada.
Caso Clínico
Fabiana, 21 anos, solteira, vive em uma casa
de dois cômodos, alugada, na periferia de Fortaleza.
Dona Francisca, mãe de Fabiana, faleceu há dois
anos devido a infarto agudo do miocárdio. Fabia-
na não conheceu o pai. Fabiana procurou o Centro
de Saúde, levando seu filho João (4 anos) devido
a dor na garganta, febre alta e redução do apetite,
iniciados há dois dias. Fabiana está grávida de seu
segundo filho, com 28 semanas de gestação, não está
realizando acompanhamento pré-natal pois “traba-
lha como faxineira 8 horas por dia para receber 200
reais ao mês e não consegue encontrar o posto de
saúde aberto”.
Rute, agente comunitária de saúde, visitou
Fabiana diversas vezes e orientou que ela procurasse
o Centro de Saúde para iniciar o pré-natal. Fabiana
recusou-se, alegando que não vê problemas em não
realizar o pré-natal, pois não o fez em sua primeira
gestação e João “nasceu normal”.
Ao chegar ao centro de saúde, João foi atendi-
do como “urgência”, pois estava com febre elevada.
O médico diagnosticou amidalite e prescreveu amo-
xicilina de 8/8 horas e dipirona.
Fabiana deixou o Centro de Saúde com a
medicação para o tratamento de João, mas an-
gustiada por ser “sozinha para criar o filho em um
bairro tão violento”. No entanto, não foi “diagnos-
ticada” mais uma gestante sem acompanhamento
pré-natal, mais uma família vulnerável e mais uma
pessoa necessitando de apoio. Fabiana resolveu ad-
ministrar a medicação só à noite, pois, para traba-
lhar, precisa deixar o filho sob os cuidados de uma
adolescente de 12 anos.
A família – Conceitos e Significados
A Família constitui um tipo especial de sis-
tema com estrutura e padrões de funcionamen-
to que organizam a sua estabilidade e relações
de inclusão, controle e intimidade. É o cenário
onde seus membros protagonizam o reconheci-
mento da diversidade e do aprendizado quanto
ao unir-se e separar-se; relacionar-se com outros
sujeitos, pensar, sentir, saber e agir. Independen-
temente de sua constituição, é o lugar onde se
ouvem as primeiras falas, com as quais se cons-
trói a auto-imagem e a imagem do mundo exte-
rior. Assim, é fundamentalmente como lugar de
aquisição de linguagem que a família define seu
caráter social.
A família, seja como for composta, vivida
e organizada, é o filtro através do qual se começa
a ver e a significar o mundo. Esse processo que
59
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
se inicia ao nascer estende-se ao longo de toda a
vida, a partir dos diferentes lugares que se ocupa
na família. Funciona como espaço privilegiado
para a construção de relações entre os indivídu-
os e de elaboração das experiências vividas.
Cada família constrói uma história que é
enriquecida dia a dia com as vivências e leituras
da realidade de cada integrante. A família, como
o mundo social, não é uma soma de indivíduos,
mas sim um universo de relações.
O termo família foi definido de diversas
maneiras, de acordo com a estrutura de referên-
cia familiar do indivíduo, o julgamento de valo-
res ou a disciplina que o define. Quase todas as
sociedades conferem uma posição elevada para o
estado marital e para a família patriarcal, porém,
na sociedade moderna, é necessária uma defini-
ção mais ampla de família. Famílias estendidas,
monoparentais, domicílios intergeracionais,
instituições, casamento homossexual, entre ou-
tras conformações familiares, integram a socie-
dade contemporânea.
Para Patterson (1995), família é um grupo
de pessoas vivendo juntas ou em íntimo conta-
to, que cuidam uns dos outros e proporcionam
orientação para seus membros independentes.
De uma forma mais importante para um deter-
minado paciente, família é aquilo que ele consi-
dera como tal.
A família e o processo saúde-doença – Um
conceito ampliado de saúde
“Saúde é o estado de completo bem estar
físico, mental e social, e não apenas ausência de
doença.” (OMS).
“Saúde como a resultante das condições
de alimentação, habitação, educação, renda,
meio ambiente, trabalho, transporte, emprego,
lazer, liberdade, acesso e posse de terras, acesso
a serviços de saúde. É assim o resultado das
formas de organização social da produção, as
quais podem gerar grandes desigualdades nos
60
níveis de vida.” (VIII Conferência Nacional de
Saúde, 1986)
Entender saúde dentro de um conceito
ampliado, como resultado de interações com-
plexas de determinantes biológicos, físicos, psi-
cológicos, socioeconômicos, culturais, enfatiza a
unicidade dos vários níveis de organização do
homem: como indivíduo, como parte de uma
família e como ator social que participa ativa-
mente de uma comunidade. Essa visão sistêmica
caracteriza o processo saúde-doença como uma
ordem dinâmica de partes e processos que per-
manecem em permanente interação recíproca.
Uma visão holística do processo saúde-doença,
abordando os problemas, incluindo todas as
suas conexões importantes, torna-se necessário
que o médico e a equipe de saúde encarem a fa-
mília do paciente como contexto problema ou
recurso terapêutico.
Segundo Bastos (1996), análises de práticas
de cuidado à saúde no contexto do PSF apontam
na direção de um papel ativo das famílias (das
mães, particularmente) na administração de cui-
dados à saúde, mediante a adoção de estratégias
alternativas que tentam dispensar o recurso ao
sistema oficial de assistência, na medida em que
este reiteradamente se revela inacessível, frus-
trante, hostil e ineficaz.
A doença ocorre e frequentemente é re-
solvida no contexto da família. A família ajuda
a definir o comportamento da doença e muitas
vezes, influencia a decisão de procurar cuidados
médicos e na adesão ao tratamento. As famílias
podem influenciar a aceitação do quadro e facili-
tar o tratamento e os esforços de reabilitação.
A família compõe uma rede de conexão na
qual, também o processo de produção da saúde
se realiza. Os diferentes estilos de vida, as rela-
ções e modos de compartilhar de uma família
podem ser fatores que contribuem na promoção
da saúde.
É imprescindível não simplificar um obje-
to tão complexo como a família no momento de
definir e avaliar práticas de saúde. É necessário

perguntar de que família falamos, enfatizando o
desenvolvimento de análises sobre práticas cultu-
rais e representações sobre saúde-doença no âm-
bito da família, e de seu próprio modo de vida.
A Estratégia de Saúde da Família (ESF) e a
atenção ao paciente no contexto familiar
A Estratégia de Saúde da Família é um
modelo de organização dos serviços de Atenção
Primária à Saúde peculiar do Sistema Único
de Saúde brasileiro (SUS); baseado em equipes
multiprofissionais que priorizam ações de pro-
moção da saúde, sem com isto desprezar a clíni-
ca, visto que a integralidade das ações é um dos
princípios doutrinários do SUS.
O médico de família e comunidade (MFC)
é o profissional com formação específica para
atuar na ESF. A Medicina de Família e Comuni-
dade (MFC) é uma especialidade médica carac-
terizada pela atenção integral à saúde e por levar
em consideração a inserção do paciente na fa-
mília e na comunidade, e que o processo saúde-
doença é fortemente influenciado pelo contexto
social e familiar.
O Trabalho em saúde da família deve con-
siderar a família como lócus básico de atenção.
A compreensão da rede social na qual está inse-
rida a família permite ao médico de família vis-
lumbrar os apoios e as crenças da família. Faci-
lita a identificação das pessoas-chave para apoio
e em que universo cultural estará interagindo o
paciente e sua família.
A visita domiciliar é uma das ações prio-
ritárias da ESF. A incorporação do atendimen-
to domiciliar aponta para uma reestruturação
e reorganização das práticas de saúde para
além dos muros dos serviços de saúde, deslo-
cando seu olhar para o espaço-domicílio das
famílias e comunidades nas quais as práticas
estão enraizadas.
Na prática diária do MFC, muitas são as
situações que além da doença, os pacientes pos-
Capítulo 5 • Atenção ao paciente no contexto familiar
suem problemas complexos que inúmeras vezes
se expressam por sintomas vagos ou indefinidos,
que não conseguem ser explicados pela ciência
médica, porque sua (s) origem está nas dificulda-
des que existem em seu ambiente (ecossistema),
onde a família possui papel central. Esta adquire
importância fundamental, visto que pode cons-
tituir-se em fonte geradora de problemas e an-
tagonicamente de recursos terapêuticos. O mau
êxito terapêutico, muitas vezes, é conseqüência
da não-avaliação da situação problema dentro
do contexto vivencial familiar.
Nem sempre os profissionais de saúde es-
tão preparados para lidar com a dimensão subje-
tiva, ou seja, com os sentimentos, sentidos, afe-
tos, medos e emoções. Cada pessoa ou grupo lida
de maneira diferente com as informações que
recebe no dia a dia, o que interfere nas ações e
no modo de compreender o mundo.
Outro problema é o modelo de atenção
centrado na relação queixa-conduta, ou seja, a
queixa é o que determina o procedimento e não
um olhar integral do sujeito. Por exemplo, se o
indivíduo é hipertenso, se é deprimido ou não,
se está desempregado ou não, se possui apoio
familiar e social ou não, tudo isto interfere no
prognóstico da doença e não pode ser deixado de
lado no atendimento à saúde. Uma pessoa pode
ser influenciada de várias maneiras, pelas ten-
sões do dia a dia, pelos problemas sociais, eco-
nômicos e familiares. O atendimento deve levar
em conta tudo isso e não somente a queixa do
momento, porque essa queixa pode ser apenas a
“ponta do iceberg”.
Trabalhando com famílias
Caso clínico
A Senhora SBFF, 64 anos, viúva, aposenta-
da, reside sozinha no domicílio, em Patos de Minas
(MG). SBFF é mãe de quatro filhos, todos homens e
avó de quatro netos sendo uma menina e 3 meninos.
61
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
A Sra. SBFF vem à unidade de saúde pela sexta
vez no último trimestre a procura de consulta médi-
ca. A mesma apresenta-se indiferente, apática, “cara
fechada”, “poliqueixosa” e tendo como queixas prin-
cipais: “Dores nas pernas e nas costas, dor de cabeça,
dor na veia do pescoço à esquerda, dor nos ossos e
braços, enjôo, tonturas, esquecimento, dor nos ouvi-
dos pulsando e insônia”. Sra. SBFF relata que tudo
em sua vida começou errado, pois o pai faleceu no
dia do seu nascimento devido a acidente de trabalho.
Aos nove anos começou a trabalhar como babá em
casa de família onde: dormia, comia e trabalhava de
segunda a domingo tendo apenas a tarde e a noite do
domingo para ficar em casa, referindo não ter tido
infância. Aos doze anos passou a trabalhar em ou-
tra residência novamente como babá, pois o emprego
anterior explorava a mesma, onde tinha que levantar
de madrugada para lavar jardins. Neste novo empre-
go fazia de tudo e estava sempre disponível, pois em
casa a situação financeira era precária. Estudou ape-
nas o primeiro ano primário. Apesar do pouco estudo
apresenta boa comunicação.
A Sra. SBFF devido a preconceito da época,
pois segundo sua mãe - “Filha de viúva casa cedo
para não ficar falada”- casou-se aos 16 anos com o
Sr. OF que veio a falecer há um ano, aos 65 anos, de
infarto do miocárdio.
O Sr. OF e a Sra. SBFF tiveram quatro fi-
lhos: JC 45 anos, EF 43 anos, WF 33 anos e UF 24
anos. Após o casamento sua vida teve uma pequena
melhora, pois, OF ajudava em casa e a Sra. SBFF
não precisava trabalhar fora, ficando por conta do
serviço da casa. Quanto aos filhos, puderam estudar
e com 14 anos o mais velho já trabalhava ajudando
no sustento da casa.
OF trabalhava como marceneiro onde foi ví-
tima de dois acidentes de trabalho. O primeiro levou
à seqüela com perda praticamente de toda mão direi-
ta. Nesta época a situação ficou precária recebendo
ajuda dos filhos maiores e dos religiosos capuchinhos
para o sustento da casa. O Sr. OF se aposentou após
o acidente. A família “vivia com muita humildade,
mas conseguia dar educação a todos os filhos”, exis-
tindo um bom relacionamento entre eles. OF era o es-
62
pelho da família, apesar de muito ciumento fazendo
com que a Sra. SBFF vivesse mais dentro de casa.
Freqüentava apenas a igreja católica e reuniões fe-
mininas exclusivas. Há cinco anos descobriu que es-
tava sendo traída pelo Sr. OF, o que culminou com
a separação do casal e com a saída de OF da casa.
Antes e após a separação ocorreram muitas discus-
sões, brigas, agressões físicas e até mesmo ameaças de
morte contra Sra. SBFF por OF.
O filho mais velho JC tem bom relacionamen-
to com a Sra. SBFF sendo casado com D 37 anos
tendo dois filhos: T 15 anos e I 14 anos e moram em
Unaí (MG). O segundo filho EF trabalhava como
gerente auxiliar em revendedora de veículos, casa-
do com V 33 anos tendo dois filhos: H 14 anos e V
10 anos. EF, após a separação dos pais, apresentou
quadro depressivo, levando à perda do emprego e es-
tando em tratamento psiquiátrico até o momento. EF
tem um bom relacionamento com a Sra. SBFF. O
terceiro filho WF casado com J 32 anos, advogado,
recém formado e desempregado, apresenta dificulda-
de de relacionamento com a Sra. SBFF. WF não
concorda, na maioria das vezes, com a opinião da
mesma, desequilibrando a estrutura familiar e culpa
o irmão EF pela morte do pai, pois o mesmo permitiu
que o Sr. OF fosse levado para hospital público e não
particular. O quarto filho UF 24 anos é ex-jogador
de futebol e reside atualmente na Inglaterra. Atual-
mente, após acidente de trabalho onde fraturou a per-
na encontra-se impossibilitado de trabalhar e sob os
cuidados da namorada G de 32 anos. A Sra. SBFF
não aprova o relacionamento devido à diferença de
idade e acha que o filho ficará com ela apenas por
gratidão chegando a dizer: “Onde já se viu meu filho
tão bonito ficando com uma mulher mais velha”.
A Sra. SBFF recebe visitas dos filhos, netos
e vizinhos, porém gosta de ficar sozinha assistindo
novelas e jornais. Não gosta de ouvir rádio prefere
conversar com vizinhas no portão.
No momento, faz uso de Sertralina 50mg e
Rivotril 5 gotas, referindo melhora com o uso da me-
dicação. A Sra. SBFF não sente angustia pela morte
de OF e o seu sustento provém da aposentadoria do
ex-marido e ajuda financeira do filho UF. Hoje, o

que mais angustia a Sra. SBFF, é a desunião de WF
e EF e o fato de não poder estar ao lado do filho UF
que se encontra no exterior.
É comum, na prática do médico da aten-
ção primária, pacientes com múltiplas queixas
somáticas, nas quais faltam – ou parece faltar-
uma base orgânica e os fatores psicossociais e
familiares são mais relevantes que as condições
médicas. É comum ao atendimento de pacientes
como a Sra. SBFF, que apesar de esforços por
parte do médico e do paciente, o atendimento
não alcance os resultados esperados gerando
frustração para ambos e, não raramente, pode
acabar vítima de iatrogenias, por exames com-
plementares e/ou prescrição de medicamentos,
indicados com pouco ou nenhum critério.
A Sra. SBFF apresentava um padrão de
queixas somáticas múltiplas, recorrentes e cli-
nicamente significativas geradas por múltiplas
causas como: disfunções na conectividade (os
filhos WF e EF são hostis e não conversam en-
tre si; SBFF não aprova o relacionamento do fi-
lho mais novo); no controle reativo que o filho
WF exerce sobre ela; na dificuldade de SBFF
expressar suas angústias e compartilhar os pro-
blemas com os demais membros da família; dos
relacionamentos conflituosos e culpas não su-
blimados. Trata-se de uma família nuclear, em
envelhecimento, na qual a comunicação, a solu-
ção de problemas e as atividades rotineiras, com
bastante freqüência, são inibidas ou atrapalha-
das por conflitos não resolvidos; há dificuldades
de se adaptar a situações de estresse e a transi-
ções, como o adultério de OF, a mudança de UF
para outro país e a morte de OF. A tomada de
decisões é só intermitentemente competente e
efetiva; nessas situações, observa-se a rigidez e
falta significativa de estrutura.
A avaliação da estrutura e dinâmica fami-
liar, utilizando instrumentos de acesso às famí-
lias, ofereceu inúmeras informações fundamen-
tais para o médico de família elaborar um plano
terapêutico mais efetivo, além de melhorar a re-
lação médico-paciente. Este foi baseado na me-
Capítulo 5 • Atenção ao paciente no contexto familiar
lhora da comunicação e compreensão da origem
dos problemas pela Sra. SBFF e sua família.
Para aumentar a efetividade na constru-
ção do processo terapêutico, faz-se necessário
que os profissionais da atenção primária à saúde
desenvolvam competências para trabalhar com
famílias. Para isto é necessário que conheçam
métodos e técnicas de acolher o paciente e sua
família, de associação a estes; de avaliação da es-
trutura, dinâmica e ciclo vital familiar; de edu-
cação em saúde; para facilitação da comunicação
entre seus integrantes e, se necessário, referen-
ciar o paciente e sua família a níveis de maior
complexidade.
Doherty e Baird, citado por Duncan Ven-
tura descreveram cinco possíveis graus de en-
volvimento do médico com as famílias durante
sua intervenção:
• Grau 1 - ênfase mínima nos assuntos
familiares. Existem apenas o contato
necessário por questões práticas ou de
natureza médico-legal.
• Grau 2 - colaboração com a família
para trocar informações ou aconselhar.
Não requer um conhecimento especial
sobre o desenvolvimento da família ou
sobre fatores estressores. O profissional
deve estar disposto a obter a colabora-
ção da família, informá-la das opções
de tratamento, ouvir suas angústias e
preocupações.
• Grau 3 - abordagem de apoio entendendo
os sentimentos da família. O profissional
necessita de conhecimentos sobre desen-
volvimento familiar e sobre como as fa-
mílias reagem a situações de estresse.
• Grau 4 – abordagem sistêmica da fa-
mília com avaliação sistemática e pla-
nejamento de intervenção. Implica co-
nhecimentos sobre sistemas familiares,
preparo para convocar e coordenar uma
63
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
conferência familiar, encorajando-a a
externar seus sentimentos.
• Grau 5 – terapia familiar. Exige do pro-
fissional preparo para o tratamento de
família com padrões disfuncionais de
interação. Para Talbot (2001), a terapia
familiar propõe uma intervenção intensa
e por tempo limitado e busca modificar
os padrões de relacionamento familiar.
Ressalvamos que classificar uma família
como disfuncional significa não considerar o
risco e vulnerabilidade aos quais essa está expos-
ta, sendo uma visão parcial da realidade. Essa
classificação desconsidera os processos socioe-
conômicos, sóciopolíticos e socioculturais como
fatores pré-patogênicos da produção da doença
em termos coletivos.
Seis passos para a Atenção ao Paciente no
Contexto Familiar
• Acolhimento do paciente e sua família: O
acolhimento é um modo de operar os pro-
cessos de trabalho em saúde de forma a dar
atenção a todos que procuram os serviços de
saúde, ouvindo e identificando suas necessi-
dades, com escuta qualificada, e assumindo no
serviço uma postura capaz de acolher, escutar
e pactuar respostas mais adequadas aos usuá-
rios. Requer avaliação do contexto familiar e
social da pessoa, para o desenvolvimento das
ações em saúde e definição de um possível
projeto terapêutico, quando necessário.
• A Associação ao paciente e sua família: A
associação ao paciente e sua família gerando a
criação de vínculos e relação bilateral de res-
peito e confiança é um requisito fundamental
para sucesso no processo terapêutico. Segun-
do Wagner, Oliveira e Talbot (2001), o profis-
sional dos cuidados primários, que pretenda
64
desenvolver sua tarefa de promover a saúde
de uma comunidade onde serve, deve ser ca-
paz de buscar associação entre os pacientes e
suas famílias.
A relação entre Equipe de Saúde da Famí-
lia e usuários deve ser construída ao longo das
ações de saúde, explorando as estruturas da fa-
mília em qualquer oportunidade para, compre-
endendo-a, interferir positivamente no processo
saúde-doença.
• Avaliação da estrutura e dinâmica familiar:
Para conhecer verdadeiramente uma pessoa,
uma família ou uma população é necessário
conhecer sua história. As vivências de uma
pessoa e sua família explicam, em grande par-
te, seu presente. Tudo tem uma origem, um
começo, um porquê.
O conhecimento da estrutura familiar e
dos papéis desempenhados por seus membros
na dinâmica do cotidiano da família propicia ao
médico de família reconhecer o significado da
saúde e da doença para o paciente e sua família.
As linhas de poder e decisão, relações de
afeto, comunicação entre seus membros, grau de
resiliência, formas de reagir ao estresse e modos
de compartilhar da família possibilitam a formu-
lação de planos para uma atenção integral à saú-
de da família que respeitem suas crenças, cultura,
recursos e apoios internos e comunitários. Essa
abordagem personalizada permite a criação de
maior vínculo com o paciente e sua família, faci-
litando o processo de investigação e intervenção.
Faz-se necessário uma compreensão do
ciclo de vida familiar, assim como uma com-
preensão do desenvolvimento individual, para
auxiliar os profissionais de saúde a formularem
hipóteses sobre os problemas que os pacientes
estão vivendo.
O conhecimento da dinâmica do ciclo vital
propicia ao médico de família auxiliar a família
na compreensão das tarefas a serem cumpridas
e, principalmente, facilita a previsão sobre os
desafios que serão enfrentados e subsidia ações

profiláticas quanto às disfunções excessivas ge-
radas pelas crises evolutivas.
Ferramentas como o FIRO (Fundamental
Interpersonal Relations Orientations), o PRAC-
TICE, (Presenting Problem [Referente ao prob-
lema apresentado], Roles and Structure [Referente
aos papéis de cada membro dentro da estrutura fa-
miliar], Affect [Afeto, como a família se comporta
diante do problema apresentado], Communica-
tion [Informa qual o tipo de comunicação dentro
da estrutura familiar], Time in Life Cycle [Men-
ciona em qual fase do ciclo de vida a família se
encontra], Illness in Family [História de doença
na família, passado e presente], Coping with
Stress [Como os membros da família enfrentam
o estresse da vida], Ecology [Quais os recursos
que a família possui para enfrentar o problema
em questão]), o genograma são exemplos de ins-
trumentos para avaliação da estrutura e dinâmi-
ca familiar, não sendo objetivo deste capítulo
aprofundar na interpretação dessas ferramentas.
• Educação em saúde: Todas as pessoas, pelo que
fazem ou deixam de fazer, interferem no sentir/
pensar/agir de outras pessoas. Por isso todas as
pessoas são educadoras. É nesse sentido que se
diz que toda relação é, necessariamente, uma
relação pedagógica. Para o setor saúde, o papel
dos pais, principalmente da mãe, é fundamental
na formação do saber sanitário (Sales, 1999).
A educação em saúde, baseada no campo te-
órico da educação popular constitui passo impor-
tante para a atuação dos profissionais de saúde no
contexto da saúde da família. Atuando a partir de
problemas de saúde específicos ou de questões li-
gadas ao funcionamento global dos serviços, busca
entender, sistematizar e difundir a lógica, o conhe-
cimento e os princípios que regem a subjetividade
dos vários atores envolvidos, de forma a superar
as incompreensões e mal-entendidos ou tornar
conscientes e explícitos os conflitos de interesse.
A partir deste diálogo, soluções vão sendo deline-
adas. É, assim, um instrumento de construção de
Capítulo 5 • Atenção ao paciente no contexto familiar
uma ação em saúde mais integral e mais adequada
à vida da população, famílias e indivíduos.
• Facilitação da comunicação: Outro passo
importante para a atenção à pessoa no con-
texto familiar é a facilitação da comunicação
entre seus membros, tarefa que necessita uma
adequada compreensão da estrutura e dinâ-
mica familiar, e da maneira de se comunicar
que o agrupamento apresenta.
• Elaboração de um plano terapêutico: A
construção de um plano terapêutico utilizan-
do a família amplia recursos terapêuticos e
diagnósticos. Uma estratégia que pode ser uti-
lizada é a pactuação de tarefas e/ou metas en-
tre paciente, médico e integrantes da família.
Conclusão
O médico de família está em posição única
de desenvolver uma relação de longo prazo com
as famílias, podendo observar o funcionamento
daquelas famílias durante este tempo. A partir
dessa relação e conhecimentos, o médico de famí-
lia e a equipe de saúde podem exercer a atenção ao
paciente no contexto familiar. Ao identificar difi-
culdades familiares durante uma consulta, visita
domiciliar, acolhimento ou qualquer ação em saú-
de, é papel do médico abordá-las com a família.
Segundo Wagner, Oliveira e Talbot (2001),
“Trabalhar com Famílias” se dá por múltiplas
intervenções curtas ao longo do tempo e va-
lendo-se das estruturas da família; é uma arte
desenvolvida através da compreensão do funcio-
namento sistêmico da família e da aplicação do
método clínico centrado no paciente.
Construir uma atenção integral à família
considerando a diversidade de modelos de famí-
lia e estilos de vida, através de uma visão antro-
pológica e dialética, tem trazido desafios teóri-
cos, éticos e práticos, marcantes para as equipes
de saúde da família.
65
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade

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66
Capítulo 6
O Acolhimento e a Estratégia
Saúde da Família
ana cecília silveira lins sucuPira
O Programa Saúde da Família foi pensado no
início da década de 90, no Brasil, como mo-
delo estruturante para o Sistema Único de Saúde
(SUS). A proposta tinha como objetivo implan-
tar um novo modelo de atenção à saúde, portan-
to, mais que um programa tratava-se de uma es-
tratégia – a Estratégia de Saúde da Família.1
Nessa estratégia, o foco do atendimento
deixa de ser exclusivo na doença, para privile-
giar a promoção da saúde. Assim, o sujeito não
pode ser visto apenas como uma queixa, mas
deve-se procurar entender o indivíduo de ma-
neira integral, no contexto de uma família, com
enfoque preventivo e não apenas curativo. Para
isso, é preciso repensar o processo de produção
da saúde e da doença, os processos de trabalho e
a organização dos serviços de saúde. Um modelo
não mais centrado no médico, mas ressaltando
as responsabilidades de todos os profissionais
de saúde, atuando em equipe. O objetivo final é
contribuir para a qualidade de vida com ações de
promoção da saúde no contexto mais amplo da
intersetorialidade.
Uma das características mais marcantes
dessa estratégia é a necessidade de uma nova ati-
tude do profissional de saúde na sua relação com
a população. O acolhimento expressa um con-
junto de atitudes e ações que devem caracterizar
essa nova relação desejada para a Estratégia da
Saúde da Família.
Na prática a Estratégia da Saúde da Famí-
lia visa o cumprimento dos princípios e diretri-
zes do SUS: universalidade, eqüidade, integrali-
dade e participação popular.
O que é preciso mudar para se conseguir
uma atitude diferente, acolhedora para o novo
modelo de atenção que se pretende implantar?
Como está o atendimento nas unidades de saú-
de? A seguir relata-se uma situação que pode ser
identificada, ainda hoje, em muitos serviços de
saúde e expressa o modelo antigo dominante.
Caso Clínico
D. Josefa procurou a unidade de saúde porque
vinha há algum tempo com dor de cabeça e pressão
alta. Chegou no posto às 5:00h da manhã, mas não
conseguiu pegar ficha. Resolveu ficar esperando para
ver se conseguia falar com um médico. Encontrou
uma senhora que precisava passar pelo médico por-
que queria fazer prevenção de gravidez. Ela também
não tinha conseguido ficha. As duas estavam desa-
nimadas, mas não haviam desistido de obter o aten-
dimento. Perguntaram a outra senhora que havia
conseguido ficha, como ela tinha feito. Essa senhora
respondeu que tinha uma amiga, que conhecia o vigia
da unidade e este havia feito uma reserva para ela.
Explicou que estava com o filho de dois anos, com fe-
bre e dor de ouvido há dois dias. Outro senhor já ido-
so tentava um atendimento porque sofria de muitas
dores no corpo. Hoje, havia chegado antes das 6:00h
e não tinha mais fichas. Outra senhora também re-
clamava, estava com o filho de 2 anos que tinha um
abscesso e mesmo assim não tinha conseguido ficha
para passar no médico, disseram-lhe para procurar
o pronto socorro. Ela ficou brava porque o filho era
matriculado ali naquela unidade e quando ele ado-
ecia não tinha vaga, além disso o pronto socorro era
muito longe da casa dela.
Às 7:25h chegou a funcionária da recepção
pedindo para aqueles que portavam fichas que fi-
zessem uma fila, para que ela pudesse atendê-los.
67
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
A funcionária começou a recolher as fichas, retirar
os prontuários, mandando as pessoas aguardarem o
atendimento de pé na porta do consultório. Nisso, to-
cou o telefone e ela interrompeu o trabalho para aten-
der e chamar a pessoa procurada. Voltou 10 minutos
depois e continuou a triagem. Muitos prontuários ela
não achava e nesses casos, colocava uma folha de pa-
pel, junto com o cartão do paciente.
No final, várias pessoas que estavam sem ficha
fizeram movimento para conseguir o atendimento. A
funcionária avisou bem alto que não dava mais nes-
se dia, porque haviam se esgotado as vagas e, quem
precisasse, que voltasse no dia seguinte ou fosse para
o Pronto Socorro.
Houve um pequeno tumulto para pressionar
por consulta, mas ela insistiu que não podia fazer
nada. Para evitar um confronto maior, entrou numa
sala, fechou a porta e sumiu.*
O que se pode observar na situação des-
crita acima é a negação do direito à saúde, a
negação da universalidade e da eqüidade no
atendimento.
Nas discussões realizadas, pela autora, em
oficinas de acolhimento, a partir da dramati-
zação da abertura da unidade numa manhã de
segunda-feira, os profissionais identificaram nas
situações apresentadas os seguintes aspectos:
tumulto; violência; confusão; burocratização;
negação dos direitos; triagem por ordem de che-
gada; impaciência, falta de respeito e agressivi-
dade tanto dos funcionários como dos usuários;
falta de integração da equipe; impontualidade
dos profissionais, entre outros. Os usuários eram
descritos como agressivos, carentes, confusos,
autoritários, desrespeitosos. Há uma tendência a
culpabilizar os usuários por apresentarem com-
portamentos inadequados ao que se espera deles
nos serviços de saúde.
As falas da população ao relatarem as di-
ficuldades para conseguir a consulta, também,
expressam a negação do direito ao atendimen-
to no SUS.
*
História criada pela autora com base nas observações de unidades
realizada em vários municípios brasileiros.
68
É, portanto, inaceitável a realidade presen-
te em muitos dos serviços de saúde, em que ao
procurar atendimento, a população seja dispen-
sada, sem sequer ser ouvida, com a justificativa
de que não há mais vagas ou senhas. Não se pode
admitir a forma como funcionam atualmente
muitos serviços de saúde que obrigam os indiví-
duos a pernoitarem nas filas a fim de conseguir
uma senha para atendimento. É inadmissível o
fato, ainda observado em muitos serviços de saú-
de, de pacientes que sem sequer serem ouvidos,
são encaminhados para outros serviços porque
não há mais senhas para consultas naquele dia.
As situações acima, que se reproduzem em
muitos serviços de saúde, indicam o desprepa-
ro dos profissionais de saúde para lidar com o
atendimento à população, principalmente com a
dimensão subjetiva de cada indivíduo que bus-
ca um cuidado de saúde. Além disso, expressam
os modelos de gestão e organização dos servi-
ços voltados para o seu interior e governados
por uma prática burocratizada e alienante. O
resultado são posturas e atitudes que denotam
um embrutecimento da relação entre os profis-
sionais e usuários. Os profissionais muitas vezes
não percebem mais a sua própria insensibilida-
de. Olham, falam, dão ordens, e não conseguem
enxergar aquela pessoa que se lhe apresenta com
um sofrimento, uma solicitação de ajuda. Ten-
dem a ver o paciente como mais um que vem
perturbar o serviço.
O Acolhimento como parte da Política
Nacional de Humanização na Rede de
Atenção e Gestão do SUS
Com o objetivo de garantir o direito à saú-
de e intensificar a implantação dos princípios e
diretrizes dos SUS, o Ministério da Saúde vem
implementando a Política Nacional de Humani-
zação (PNH), o Humaniza-SUS. Trata-se de uma
estratégia de mudança nos modelos de atenção e
de gestão das práticas de saúde. O grande desafio

é proporcionar um atendimento de qualidade
com a participação integrada dos gestores, tra-
balhadores e usuários visando a efetivação dos
princípios e diretrizes do SUS.
Nas palavras do PNH: “Por humanização
entendemos a valorização dos diferentes sujei-
tos implicados no processo de produção de saú-
de. Os valores que norteiam esta política são a
autonomia e o protagonismo dos sujeitos, a co-
responsabilidade entre eles, o estabelecimento
de vínculos solidários, a participação coletiva no
processo de gestão e a indissociabilidade entre
atenção e gestão.”2
De acordo com o PNH, “O acolhimento
como ato ou efeito de acolher expressa, em suas
várias definições, uma ação de aproximação, um
‘estar com’ e um ‘estar perto de’, ou seja, uma
atitude de inclusão. Essa atitude implica, por
sua vez, estar em relação com algo ou alguém.
É exatamente nesse sentido, de ação de ‘estar
com’ ou ‘estar perto de’, que queremos afirmar o
acolhimento como uma das diretrizes de maior
relevância ética/estética/política da Política Na-
cional de Humanização do SUS.”3
O acolhimento para o PNH é visto como
“uma ação tecno-assistencial que pressupõe a
mudança da relação profissional/usuário através
de parâmetros técnicos, éticos, humanitários e
de solidariedade. O acolhimento é um modo de
operar os processos de trabalho em saúde de for-
ma a atender a todos que procuram os serviços
de saúde, ouvindo seus pedidos e assumindo no
serviço uma postura capaz de acolher, escutar e
dar respostas mais adequadas aos usuários. Im-
plica prestar um atendimento com resolutivida-
de e responsabilização, orientando, quando for o
caso, o paciente e a família em relação a outros
serviços para continuidade da assistência e esta-
belecendo articulações com estes serviços para
garantir o sucesso desses encaminhamentos.”3
Nessa perspectiva, o Ministério da Saúde
vem desenvolvendo junto aos estados e municí-
pios o processo de discussão da proposta para a
implantação do Humaniza-SUS com resultados
Capítulo 6 • O Acolhimento e a Estratégia Saúde da Família
que já mostram a mudança na atitude e nas re-
lações entre os trabalhadores e os usuários, em
muitos serviços de saúde.
O Acolhimento nas Unidades de Saúde
Entretanto, a humanização e o acolhi-
mento tomaram diferentes rumos na prática.
Pode-se observar vários entendimentos do que
se pretende com a proposta do acolhimento. Em
algumas situações o acolhimento se restringe à
recepção do paciente, garantindo-se atenção e
ambientes agradáveis, característica principal
dos serviços privados.
Em outros casos, o acolhimento apare-
ceu como uma nova modalidade de triagem.
Constata-se ainda, entretanto, que em muitos
serviços a decisão sobre o tipo de atendimento
a ser dado fica a cargo de profissionais que tra-
balham no SAME ou na recepção, tendo como
base critérios burocráticos, centrados na queixa
de doença. Esse tipo de atendimento ao usuário
visa muitas vezes a definir encaminhamentos do
paciente para fora da unidade e da responsabili-
dade daquele serviço de saúde.
Uma das propostas implantadas foi a cria-
ção das Equipes de Acolhimento. Embora essas
Equipes tenham sido pensadas com o objetivo
de formar profissionais com a função de reali-
zar uma escuta qualificada do paciente, algumas
vezes, o acolhimento tem se restringido a essa
escuta e a essa equipe.
Mais curioso, é a constatação do acolhi-
mento transformado em sala de pré-consulta.
Na porta da sala onde se pesa e se mede a pres-
são arterial, fica a placa “sala de acolhimento”.
Por parte da população, essas práticas são per-
cebidas, em vários casos, muito mais como mo-
dismos. Segundo a fala dos pacientes: “agora
somos obrigados a passar pelo “acolhimento”,
para poder ser atendido”. Percebe-se a alienação
do trabalhador e do usuário em relação à pro-
posta do acolhimento.
69
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
Embora seja importante o paciente ser re-
cepcionado em um ambiente agradável, ou que
haja a necessidade de uma triagem, esses proces-
sos têm de estar vinculados a uma proposta mais
ampla de mudança de atitude e, principalmente,
das relações entre os trabalhadores e os usuários,
que ampliem a possibilidade de atendimento das
necessidades de saúde da população, não necessa-
riamente expressas como doenças e que garantam
a responsabilização do serviço por seus pacientes.
Neste texto, o Acolhimento enquanto
uma forma de relação, que envolve uma pos-
tura ética, de compromisso e respeito, não se
restringe à recepção, mas permeia todos os mo-
mentos de atendimento do usuário na unidade
e confunde-se com o processo de humanização
do atendimento na unidade de saúde. O acolhi-
mento será enfocado na perspectiva do direito à
saúde, da qualidade do atendimento e da neces-
sidade de reformulação do processo de trabalho
e da reorganização dos serviços de saúde, tendo
como base a experiência da autora na realização
de oficinas de acolhimento em vários municí-
pios brasileiros.
As considerações que serão feitas têm
como fundamento a necessidade de reconhe-
cer o paciente/cliente/usuário como um cida-
dão de direitos.
Não se restringindo a um espaço ou a um
momento – a recepção – o acolhimento implica em
mudanças nos processos de trabalho e no estabe-
lecimento de novas relações entre trabalhadores
e usuários. É preciso reforçar que o acolhimento
é um aspecto fundamental para a humanização
do atendimento nos serviços de saúde.
O acolhimento da pessoa que procura o
cuidado de saúde se expressa na relação entre o
usuário e o profissional que o atende. Uma rela-
ção que deve ser pautada pelo respeito, pela soli-
dariedade, mas principalmente pelo reconheci-
mento do direito ao atendimento de qualidade.
Enquanto uma relação, o acolhimento
não se restringe à recepção do paciente, mas
está presente em todos os momentos vivencia-
70
dos pelo usuário na unidade de saúde. O acolhi-
mento pode ser entendido de forma mais ampla
pelo modo como a unidade assume o paciente,
estabelecendo um compromisso que impõe a
responsabilidade da unidade frente a todas as
suas necessidades de saúde. Nessa perspectiva,
insere-se outro princípio do SUS, a integrali-
dade, significando que ao acolher/assumir o
indivíduo, o serviço de saúde deve dar conta
de atendê-lo em todas as suas necessidades de
saúde, seja no próprio serviço ou responsabi-
lizando-se pelo encaminhamento e o atendi-
mento em outros serviços. Além disso, a inte-
gralidade significa que é preciso compreender
e acolher o sujeito que traz uma queixa ou uma
necessidade de saúde, na sua totalidade. Dito
em outras palavras, para além da queixa que é
referida pelo paciente, há um sujeito que sofre
e precisa ser ouvido, acolhido.
Essas considerações determinam duas pre-
missas básicas para o acolhimento à população:
o compromisso dos profissionais com a saúde da
população e a qualidade na atenção à saúde.
O acolhimento implica uma nova postura
e a construção de novas formas de relação entre
os gestores e os trabalhadores e entre estes e os
usuários, visando a autonomia e o protagonismo
dos sujeitos.
A Estratégia de Saúde da Família facilita
esse compromisso ao delimitar um território de
responsabilidade da equipe de saúde e permitir
a criação de um vínculo entre os trabalhadores
da unidade e as famílias. A proposta de mudan-
ça do modelo de atenção nessa estratégia amplia
os objetivos do atendimento, gerando a necessi-
dade de entender o indivíduo na sua totalidade.
Outra condição que se impõe é a necessidade de
atender não só a demanda programada, como
também a clientela não agendada que apresenta
alguma forma de sofrimento ou de necessidade
de saúde. O acolhimento passa a ter um sentido
mais resolutivo, ao se identificar que diferentes
tipos de queixas necessitam modos diferentes
de atendimento.

No modelo centrado na doença, calcado
na relação queixa-conduta, o atendimento se
resume a dar uma resposta imediata, visando
despachar o mais depressa possível a clientela
em função do acúmulo de demanda. O foco é a
doença e não o indivíduo. A baixa resolutivida-
de desse modelo faz com que o paciente retorne
várias vezes ao serviço, aumentando cada vez
mais a demanda. Esse é um círculo vicioso que
leva à insatisfação tanto dos profissionais quan-
to dos usuários.
A segunda premissa, a qualidade do aten-
dimento está fundamentalmente relacionada aos
processos de trabalho.
Todas essas considerações sobre o aco-
lhimento apontam também os caminhos para a
qualidade do atendimento. Qualidade que deve
ser discutida com o usuário. O que vem a ser a
qualidade no cuidado em saúde? Diante de um
produto como uma pasta de dente, têm-se vários
atributos que permitem qualificar esse produ-
to. Pode-se considerar a qualidade do ponto de
vista da eficiência, do custo/benefício, do tipo
de resultado obtido, enfim, é possível avaliar a
qualidade por meio de critérios objetivos. No
cuidado em saúde, essa avaliação é mais com-
plexa. Os critérios de qualidade diferem quando
se pensa do ponto de vista técnico ou a partir do
olhar do usuário.
Para os profissionais, a qualidade é vis-
ta sob o enfoque técnico, ou do ponto de vista
dos efeitos obtidos e do custo/benefício, prin-
cipalmente no que se refere à incorporação das
tecnologias continuamente geradas pelo conhe-
cimento científico. Para o paciente, vários estu-
dos mostram que a atenção recebida é um dos
pontos mais importantes na avaliação realizada
pela clientela. A atenção que se estabelece na re-
lação com os trabalhadores da unidade desde a
recepção até a equipe de saúde e que caracteriza
o modo como o usuário é acolhido é um fator
importante na avaliação da qualidade do atendi-
mento por parte deste último. A qualidade vai se
expressar pela satisfação obtida no atendimento.
Capítulo 6 • O Acolhimento e a Estratégia Saúde da Família
Na década de 80, Peter Jensen4 comentava em
artigo, como era irônico o desencantamento dos
pacientes com a medicina, justamente no mo-
mento em que o desenvolvimento tecnológico
permitia que a medicina pudesse fazer mais do
que nunca, para prevenir e tratar as doenças mais
graves. Esse autor apontava como o aspecto mais
importante da insatisfação, a falta de atenção no
atendimento. Outros autores, como Kasteler e
colaboradores, citado por Jensen, apontavam
que 48% das famílias de renda mais alta e 37%
das famílias de baixa renda haviam mudado de
médico por causa da insatisfação com a relação
pessoal com o profissional.
Um olhar, um toque no ombro, um aperto
de mãos são elementos importantes do acolhi-
mento que expressam atenção, solidariedade e
respeito por parte do profissional e que contri-
buem para a qualidade do cuidado. Guimarães5
comenta que uma das expressões de que o profis-
sional de saúde não dá a atenção desejada pode
ser observada na fala dos pacientes ao reclama-
rem que “eles sequer olham nos meus olhos.” É
comum ouvir a fala dos usuários em relação às
várias categorias profissionais: “nem olhou na
minha cara”.
A atenção que deve caracterizar o acolhi-
mento interfere também nos resultados obtidos
no tratamento, pelo efeito terapêutico da relação
profissional de saúde/clientela.6
O vínculo que a estratégia saúde da fa-
mília permite consolidar é um fator que possi-
bilita personalizar o atendimento, dando outra
qualidade para o acolhimento. Chamar o pa-
ciente pelo nome é uma forma de respeitar sua
individualidade, fato que é negado quando ele
é referido como “mãezinha”, “tio” ou “vovó”,
categorias formais que despersonalizam o indi-
viduo. Para o paciente, é muito importante ser
chamado pelo nome, assim como saber o nome
do profissional que o atende.
A satisfação do usuário no atendimento,
ou melhor, no modo como ele é acolhido, está
de certo modo, na dependência da satisfação dos
71
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
profissionais no exercício do seu trabalho. Daí a
importância de se ouvir também o trabalhador
nas suas necessidades e desejos.
A qualidade do atendimento, mesmo con-
siderada sob o ponto de vista da atenção, de-
pende fundamentalmente da organização dos
serviços e dos processos de trabalho resultantes
dessa organização, como será visto mais adiante.
É nessa perspectiva que a proposta do Humani-
za-SUS preconiza mudanças no processo de tra-
balho que garantam “a participação coletiva no
processo de gestão e a indissociabilidade entre
atenção e gestão”.7
O Acolhimento como expressão do direito
à saúde
A saúde é definida, na Constituição de
1988, como direito de todos e dever do Estado.
É por meio do SUS que o Estado cumpre o seu
dever de garantir a saúde para todos. Apesar
das dificuldades de implantação e das falhas no
funcionamento dos serviços, o SUS é reconhe-
cido internacionalmente por ser um dos siste-
mas mais universais do mundo. Enquanto nos
Estados Unidos mais de 40 milhões de pessoas
não têm direito à assistência à saúde, no Brasil,
todos os cidadãos têm direito ao SUS, o sistema
de saúde de todos os brasileiros.
De acordo com o princípio da universali-
dade, o indivíduo que chega a qualquer serviço
público de saúde tem direito de ser atendido. Isso
não significa consulta médica no mesmo dia. O
atendimento deverá acontecer de acordo com as
necessidades de saúde que o indivíduo apresen-
ta, respeitando-se o princípio da eqüidade. Os
serviços de saúde devem atender todos e deter-
minar o tipo de atendimento que será prestado
a cada um, considerando que alguns apresentam
necessidades mais urgentes que outros, mas que
todos devem ter alguma forma de resposta a sua
demanda naquele momento. Avaliar os riscos,
por meio da escuta qualificada e determinar
72
quem deve ter prioridades no atendimento em
função do sofrimento que apresenta é uma das
propostas colocadas para o acolhimento. Essa
proposta tem sido dirigida com maior especifi-
cidade, para os serviços de urgência, na proposta
do PNH de “Acolhimento com classificação de
risco”. Entretanto, também na Unidade Básica
de Saúde o atendimento deve ocorrer em função
do sofrimento e necessidade apresentados.
O atendimento não é um favor que o ser-
viço faz ao indivíduo, mas o cumprimento de
uma obrigação desse serviço para com um direi-
to da população.
Essas considerações permitem afirmar
que ao se falar em acolhimento nos serviços de
saúde, na verdade está se falando de um direito
da população. A população tem direito a ser aco-
lhida ao procurar os serviços de saúde porque
esse direito está garantido na constituição.
É preciso ressaltar as diferenças existentes
em relação ao exercício dos outros direitos. Ao
se tratar de um direito que diz respeito a ques-
tões como saúde/doença, vida/morte, o direito à
saúde é exercido por pessoas que se encontram
fragilizadas por um sofrimento. Muitas vezes a
insegurança, a ansiedade, o medo diante do que
pode vir a significar aquele sofrimento torna o
paciente carente ou impaciente. Outras vezes ele
se apresenta confuso gerando impaciência nos
profissionais que o atendem.
Outro aspecto importante é o não reco-
nhecimento pelos profissionais dos direitos dos
usuários. A noção da relação de direitos e deve-
res que se estabelece entre os trabalhadores da
unidade e os usuários determinam muitas das
práticas de atendimento observadas.
Os direitos reivindicados pelos profissio-
nais da unidade são, muitas vezes, o espelho dos
deveres deles para com os pacientes. Isso fica cla-
ro quando um profissional reclama respeito por
parte do paciente. É direito do trabalhador ser
respeitado, assim como é seu dever respeitar o
usuário. Da mesma forma, é dever do usuário res-
peitar o profissional e direito seu, ser respeitado.

Outras relações dialéticas entre direitos e deveres
podem ser apontadas. Os profissionais queixam-
se do atraso dos pacientes, os quais podem ser pu-
nidos com a perda do atendimento naquele dia.
Entretanto, o dever dos trabalhadores de chegar
no horário não é sequer comentado.
Acolher com respeito, solidariedade e
compromisso passa necessariamente pelo reco-
nhecimento de que o usuário é portador de di-
reitos. Direito a ser bem atendido; direito a ter
explicações sobre o seu diagnóstico e condutas
tomadas; direito a discutir as prescrições, En-
fim, o usuário, sujeito de direitos, deve ser pro-
tagonista do seu atendimento, posicionando-se
e construindo junto com a equipe de saúde o seu
processo de saúde. É no exercício desses direitos
e no compartilhamento do cuidado que o usuá-
rio pode adquirir a autonomia que lhe permita
assumir os cuidados com a sua saúde.
O não reconhecimento do usuário como
um sujeito de direitos chega ao extremo de negá-
lo até enquanto pessoa. A negação dos usuários
enquanto pessoas, portadoras de subjetividades,
não permite reconhecer nesses indivíduos senti-
mentos, desejos, pudores, sofrimentos.
A privacidade do momento da consulta
não é considerada como um direito do paciente,
quando muitas vezes o paciente é examinado na
recepção. De um modo geral, as portas fechadas
nas unidades não têm nenhum significado, cons-
tituem apenas pequenos obstáculos que podem ser
facilmente removíveis. Os trabalhadores, de qual-
quer nível hierárquico, entram e saem nos consul-
tórios sem a menor manifestação de percepção do
que essa atitude pode significar para o paciente,
que pode naquele momento estar sendo examina-
do. Antes de entrar, batem na porta, como se isso
representasse alguma forma de respeito com quem
está sendo consultado, mas não se espera nenhu-
ma autorização para abrir a porta. Do ponto de
vista do paciente, essa falta de respeito representa
um grande sofrimento, por ter sua privacidade in-
vadida. O direito à privacidade tanto na realização
da consulta como em relação ao diagnóstico e tra-
Capítulo 6 • O Acolhimento e a Estratégia Saúde da Família
tamento devem ser respeitados pelos profissionais
que participam do atendimento.
É preciso reconhecer que o usuário tem
direito a sentar-se quando no consultório, a ter
um biombo ou uma proteção para se despir, a ter
um lençol para cobri-lo durante o exame, enfim,
pequenos detalhes que têm um impacto grande
no processo do acolhimento.
O usuário tem direito a esperar pelos pro-
cedimentos dentro da unidade em locais confor-
táveis, sentado e sabendo que não vai demorar
muito para ser atendido.
A negação dos direitos do usuário se ex-
pressa, também, quando se proíbe o pai de entrar
na consulta do filho, colocando-se uma placa:
“apenas um acompanhante por paciente”. Tanto
o pai, como a mãe, devem ter garantido o seu
direito de participar da consulta do seu filho.
Algumas situações observadas são bastan-
te explícitas na negação do direito ao atendimen-
to. A colocação de placas que restringem as con-
dições para que a população seja atendida é um
desses exemplos. “Marcação de consultas só no
próximo mês” “pacientes de bermudas ou shorts
não serão atendidos”. Mas, o mais comum é a
placa “Não há vagas”... Sem qualquer escuta, já
se descarta, na porta, qualquer possibilidade de
atendimento. Nega-se o direito à escuta. Mesmo
não havendo vagas para consultas, o indivíduo
deve ser ouvido nas suas necessidades.
O usuário tem direito a ter um prontuá-
rio no qual se registre sua história sanitária. Os
atendimentos que são realizados devem ser re-
gistrados para que o seu atendimento tenha uma
continuidade. O fato de não ser feita nenhuma
anotação dos atendimentos realizados represen-
ta uma dupla negação: do profissional e do usu-
ário. O profissional nega o seu trabalho na medi-
da em que não há registro do seu atendimento, o
qual não pode ser recuperado e há a negação do
usuário na medida em que não há registro de sua
história sanitária, de sua passagem naquele ser-
viço de saúde.6 O registro é importante para que
se possa recuperar a seqüência do atendimento
73
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
proposto. Esse aspecto de continuidade diz res-
peito também à personalização do atendimento,
pois o usuário sente que seu problema de saú-
de é conhecido pelos trabalhadores da unidade.
Além disso, no modo como se organiza o atendi-
mento nos serviços de saúde, as anotações feitas
no prontuário são importantes para socializar as
informações, uma vez que vários profissionais
podem atender um mesmo indivíduo.
A relação de direitos que fundamenta o
acolhimento tem de ser discutida por todos os
trabalhadores junto com os usuários, para que se
consiga construir uma relação de respeito entre
esses atores.
O Acolhimento e a Organização dos
Serviços de Saúde
As relações entre os trabalhadores, entre
esses e os gestores e, ainda, entre os trabalhadores
e os usuários acontece em contextos específicos.
Não dependem apenas da vontade individual
de cada um, mas estão fortemente influenciadas
pelas condições objetivas em que essas relações
ocorrem. Pode-se afirmar, então, que dependem
de como os serviços se organizam determinando
processos de trabalho específicos.
A organização de muitas das unidades de
saúde gera processos de trabalho que de formas
sutis ou explícitas negam o direito à saúde e
impedem que o acolhimento do usuário ocorra
de acordo com os princípios da humanização
que se pretende.
A rotina diária do trabalho vai impedindo
que as pessoas consigam enxergar as situações
inadequadas de organização da unidade as quais
comprometem a qualidade do atendimento. Há
uma naturalização dos problemas, tanto estru-
turais como funcionais, os quais só são percebi-
dos por quem está de fora e utiliza os serviços
da unidade. A discussão da qualidade do aten-
dimento e, do acolhimento, remete à reavaliação
das condições de trabalho e, necessariamente a
74
repensar a estrutura físico-funcional da unida-
de de saúde, visando a atender tanto as necessi-
dades da população como dos profissionais que
nela trabalham. Em última instância, essa reor-
ganização visa à humanização do atendimento e
à efetivação dos princípios do SUS.
Para isso é preciso exercitar o olhar e a
escuta dos profissionais na sua relação com a
população. Escutar as expectativas, as queixas
e o modo como os usuários avaliam a unidade.
Olhar também para a unidade e enxergá-la na
sua dinâmica de funcionamento.
É fundamental que o profissional de saúde
repense o compromisso daquele serviço de saú-
de com a população, e mais especificamente, o
seu compromisso com o trabalho e com a clien-
tela. Isso implica refletir sobre a missão da uni-
dade de saúde, na estratégia da Saúde da Família
e no contexto do SUS. Recuperar a história das
unidades de saúde à luz das políticas nacionais
de saúde e do modo como essas políticas efetiva-
ram-se no estado e no município.
É preciso entender as mudanças pelas
quais a unidade passou ao deixar de ser o posti-
nho, ou a unidade de pronto atendimento, para
incorporar os princípios que norteiam o mode-
lo de atenção na estratégia da Saúde da Famí-
lia. Constata-se ainda, mesmo nas unidades de
Saúde da Família, o conflito sobre que tipo de
atendimento deve ser priorizado pela unidade.
Alguns, ao entenderem que a promoção da saú-
de é a atividade central, não criam as condições
para o atendimento daqueles que apresentam
queixas e necessidades de saúde não programa-
das. Rompe-se assim, o compromisso da unida-
de em atender a todas as necessidades de saúde
da população, seja diretamente, ou por meio da
referência a outros serviços.
Um aspecto importante no repensar a
unidade é a reflexão sobre a lógica que rege o
funcionamento da unidade na organização do
atendimento. Identificar se essa lógica é em fun-
ção apenas dos funcionários ou contempla as
necessidades e especificidades de quem procura

o atendimento. O fato de a unidade estar orien-
tada basicamente pelos interesses dos trabalha-
dores não significa que os processos de trabalho
tragam satisfação para esses trabalhadores. Uma
vez que essa forma de organização do trabalho
não dá conta de atender adequadamente as ne-
cessidades de saúde da população, ela gera in-
satisfação e conflitos entre os usuários e os tra-
balhadores. É preciso, portanto, repensar essa
organização para contemplar os interesses de
todos os sujeitos envolvidos.
É comum observar o modo como a orga-
nização dificulta o acesso aos serviços que ela
oferece. As filas imensas, as necessidades buro-
cráticas criadas para o atendimento parecem ter
a finalidade de, ao dificultar o acesso, auto-regu-
larem as filas e a demanda. Ou seja, o tamanho
da fila e as burocracias tem o efeito de fazer o
usuário desistir do atendimento, sem ser neces-
sário ao serviço negá-lo explicitamente.
Um dos grandes problemas observados nas
unidades é o fluxo de funcionamento. Às 7 horas
da manhã há super fluxo de usuários, ao passo que
depois das 10 horas o movimento cai bastante. À
tarde o número de pessoas que buscam algum
atendimento é bem menor e depois das 16 horas,
em muitas unidades, praticamente o atendimen-
to já se encerrou. A questão é: será que todas as
pessoas precisam chegar às 7 horas da manhã? Se
enumerarmos todos os cuidados e serviços que
são ofertados, veremos que é possível distribuí-los
ao longo do dia. Na verdade, apenas a coleta de
exames, quando o material tem de ser remetido
para o laboratório, obriga as pessoas a chegarem
cedo. Outras atividades como curativos, exame de
Papanicolau, aferição agendada de pressão, entre
outros, podem ser marcados para depois das 10
horas ou mesmo à tarde. Dessa forma, os trabalha-
dores rendem muito mais e o tumulto na unidade
é evitado. Quem já foi a uma unidade de saúde na
segunda-feira de manhã, reconhece que no modo
como tais unidades funcionam é muito difícil que
os trabalhadores tenham condições de acolher
bem a clientela em todas atividades que realizam.
Capítulo 6 • O Acolhimento e a Estratégia Saúde da Família
Outra fonte de tumulto é a recepção ocor-
rer no mesmo local em que está o SAME, no
mesmo local onde são fornecidas às informações
sobre a unidade, no mesmo local onde são retira-
dos os prontuários, no mesmo local de marcação
de consultas para os especialistas, e assim por
diante. A confusão se estabelece e algumas vezes
saem até brigas.
É evidente que a recepção é um lugar estra-
tégico e que muitas vezes define a relação que o
usuário vai ter nos demais pontos de atendimen-
to na unidade. Isso porque ao ser mal acolhido,
o usuário pode ficar impaciente, “nervoso” e até
agressivo. Esses sentimentos são gerados também
nos trabalhadores, dificultando qualquer possibi-
lidade de diálogo. Ter locais diferentes para os di-
ferentes procedimentos é possível para a grande
maioria das unidades. Um local logo na entrada
da unidade, que se chame de recepção, e que basi-
camente ofereça informações e oriente a clientela
para os caminhos que deve seguir na unidade, que
encaminhe aqueles sem agendamento para con-
sulta, é fundamental para que se possa ter uma
boa relação de acolhimento com os usuários.
Em geral, as filas organizam-se pelo cri-
tério de chegada, supondo-se ser este um pro-
cedimento democrático. Nega-se a equidade, ao
se negar o fato de que todos não têm a mesma
chance de serem os primeiros da fila. Aqueles
que moram mais longe, que têm mais filhos ou
que têm dificuldades de locomoção, com freqü-
ência, não conseguem chegar primeiro. É pre-
ciso abrir a unidade, para que todos tenham a
oportunidade de serem ouvidos e terem suas
demandas e necessidades escutadas. A partir
do princípio da equidade é possível organizar
e orientar os diferentes modos de atendimento
que cada um necessita.
A implantação da escuta qualificada para os
usuários, possibilitando identificar os sofrimen-
tos e as necessidades de atendimento do usuário,
permite organizar as diversas formas de resposta
que podem ser dadas ao usuário, inclusive o en-
caminhamento responsável para outros serviços.
75
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
Uma forma interessante de realizar essa
escuta qualificada é por meio da triagem reali-
zada por profissionais capacitados e discutida
de forma coletiva sobre o caráter da necessidade
de atendimento imediato do paciente ou de um
atendimento que pode ser marcado para o dia
seguinte ou para outra semana. Esse processo é
mais democrático quando feito de forma cole-
tiva, no qual se discute porque uns deverão ser
atendidos e outros poderão esperar. Além disso,
é possível diversificar os profissionais que irão
fazer atendimento, desfazendo-se assim o mo-
delo centrado no médico. Na medida em que
mais profissionais podem participar, amplia-se
a capacidade de atendimento, o que não ocorre
quando tudo é dirigido para o médico. Experi-
ências como o GORD (Grupo de Orientação e
Organização da Demanda) que ocorreu em São
Paulo no período de 89/92, mostraram como é
possível dar conta da demanda, diversificando
as possibilidades de atendimento.
A Relação Profissional de Saúde/Clientela
Para se implementar o acolhimento, pen-
sando a qualidade e a satisfação do usuário, é im-
portante analisar aqui os fatores que interferem
na relação entre gestores, trabalhadores e usuá-
rios. Para isso, é necessário pensar a democra-
tização das relações de trabalho e a valorização
dos trabalhadores da saúde, com processos de
educação permanente.
Além disso, é importante a valorização do
ambiente, com espaços de trabalho que sejam
agradáveis e acolhedores.
De acordo com a PNH, é fundamental
“ampliar o diálogo entre os trabalhadores, entre
os trabalhadores e a população e entre os traba-
lhadores e a administração, promovendo a ges-
tão participativa, colegiada e a gestão comparti-
lhada nos cuidados/atenção”.7
Para que os trabalhadores tenham uma re-
lação de respeito para com aqueles que vêm em
76
busca de um cuidado, é preciso que também se
sintam cuidados.
Outros elementos devem ser também
considerados. A comunicação constitui uma
das principais tecnologias utilizada no trabalho
dos profissionais na unidade de saúde, assim, é
preciso comentar os aspectos que compõem os
diferentes modos de comunicação. Inicialmen-
te, identificar a diferença nos discursos, a qual
não se trata de um problema semântico, ou seja,
da diferença de compreensão das palavras, mas
de diferentes modos de pensar a sua realidade e
de se expressar sobre ela. No acolher o usuário,
é preciso considerar as experiências de vida e a
cultura daquela comunidade, como elementos
importantes na construção da fala da clientela.
Algumas vezes se desqualifica o discur-
so do paciente alegando-se exageros na descri-
ção do problema ou da necessidade de saúde.
Exageros na avaliação do profissional, porém,
o modo como o paciente percebe e sente o seu
sofrimento. Não se pode negar a fala do usuário,
mas entender os fatores que estão dando o tom à
descrição de seus padecimentos.
A escuta e o olhar são importantes formas
de comunicação, assim como a comunicação ges-
tual e corporal, e expressam os diferentes modos
de acolher o usuário.
O diálogo entre trabalhadores e usuários
reproduz o modo como ambos reconhecem seus
direitos na relação que se estabelece no aten-
dimento. Dessa forma, a escuta atenta, o olhar
compreensivo e o toque respeitoso, que expres-
sam formas de comunicação, devem ser pauta-
dos pelo reconhecimento da presença de direitos
em todos os momentos da relação entre os traba-
lhadores e a clientela.
A relação profissional/clientela constitui
um instrumento importante para a qualidade e
o compromisso dos profissionais com a cliente-
la. As características da relação profissional de
saúde/clientela permitem entendê-la como uma
relação de poder. Poder que se fundamenta na
desigualdade entre os membros da relação tanto

pela diferença dos saberes como pela diferença
de classe. Relação de poder que ganha legitimi-
dade pela singularidade desse saber que diz res-
peito à saúde/doença e à vida/morte.8
É possível identificar dois tipos de rela-
ção de poder: uma relação de autoridade, fun-
damentada no reconhecimento de que um dos
membros da relação possui um saber que é le-
gitimado como o saber oficial. E a relação auto-
ritária que é sustentada pela diferença de classe
entre os membros da relação e é legitimada pela
instituição na qual ocorre a relação.
A relação de autoridade, necessária para
se fazer cumprir as regras e a dinâmica de fun-
cionamento do serviço, deve ser conquistada,
compartilhando-se os saberes, respeitando-se a
cultura e os modos de vida da clientela. Da mes-
ma forma, as condutas e as orientações devem
ser discutidas e assumidas por ambos os partici-
pantes da relação.
Na perspectiva das relações entre trabalha-
dores e usuários, o acolhimento implica ainda,
respeitar as especificidades da clientela, enten-
dendo as suas expectativas, temores e desejos. A
compreensão desses sentimentos que podem se
expressar sob diversas formas de insegurança,
dificuldade de entendimento das orientações ou
mesmo resistência a essas orientações possibilita
ao profissional ter atitudes mais compreensivas
e de maior respeito com o usuário.
Um novo olhar para o atendimento
O acolhimento deve fazer parte da consulta
propriamente dita. Consulta que é realizada por
diferentes profissionais em função do problema
apresentado pelo usuário. Escutar o paciente em
todas as suas queixas é um procedimento funda-
mental para que o indivíduo se sinta acolhido.
Muitas vezes, só se permite ao paciente colocar
apenas uma queixa, não deixando que ele relate
todos os seus sofrimentos, dúvidas e ansiedades.
Marvel, Epstein, Flowers & Beckman9, em um
Capítulo 6 • O Acolhimento e a Estratégia Saúde da Família
estudo sobre o modo como os médicos identi-
ficam a “agenda” de queixas que o paciente traz
para a consulta, observaram que o tempo médio
disponível para o paciente, inicialmente ex-
pressar suas queixas, antes de o médico fazer o
primeiro redirecionamento da anamnese, foi de
23,1 segundos. De acordo com esses autores, essa
interrupção do paciente ocorre, na maioria das
vezes (76%), após a primeira queixa. Os médicos
comumente redirecionam o foco da entrevista
clínica antes de dar ao paciente a oportunidade
de expressar todas as suas queixas.
Transformar a consulta, de modo a perce-
ber o indivíduo, na sua totalidade tem sido um
dos pilares do que Campos10 chama de Clínica
Ampliada.
Na perspectiva da clínica ampliada, o pro-
fissional tem de acolher o indivíduo procurando
entendê-lo para além da queixa que ele traz. Não
se pode restringir o atendimento à doença, mas
pensar o sujeito na sua integralidade. Ou seja,
procurar compreendê-lo na sua subjetividade,
na sua singularidade. Entender que o indivíduo
com uma queixa aparentemente de natureza ape-
nas orgânica, apresenta outros sofrimentos e an-
gustias, muitas vezes originados por essa suposta
doença que o fez procurar um atendimento.
Inicialmente, é importante identificar as
repercussões da queixa para o paciente. Quais as
hipóteses diagnósticas que o indivíduo já formu-
lou e que o levaram a procurar ajuda. As pessoas,
ao perceberem alguma alteração no funciona-
mento do seu corpo, costumam levantar suspei-
tas do que pode ser a causa do problema apresen-
tado. É preciso identificar essas suspeitas para
que o profissional possa esclarecer as possíveis
causas, desfazer medos incompatíveis e conse-
guir tranqüilizar o paciente. Para saber quais
as hipóteses diagnósticas que o paciente já fez,
é preciso perguntar-lhe diretamente. Quando se
pergunta o que o paciente acha que pode ser a
causa dos seus sintomas, em geral, ele responde
que não sabe. Na segunda vez que lhe é feita a
pergunta, ele ainda repete que não sabe. É pre-
77
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
ciso, então, mudar a pergunta: o que o senhor(a)
tem medo que seja? Em geral, na terceira vez que
se indaga, o paciente costuma dizer qual a sua
hipótese diagnóstica, ou os seus receios sobre os
sintomas que tanto o preocupam.11
A compreensão que o paciente tem da sua
doença/sofrimento indica ao profissional que
tipo de explicações deverão ser dadas e a forma
como essas informações devem ser repassadas.
O modo como cada um reage diante de
uma queixa é bastante diverso e é determinado
pelas experiências anteriores de doenças, pelo
grau de instrução e informação sobre as doen-
ças e pela estrutura psíquica do indivíduo. Por-
tanto, uma mesma doença pode se expressar por
vários tipos de queixas e com diferentes graus de
sofrimento. É preciso entender que o problema
expresso na queixa deve ser compreendido para
além da dimensão física, nos seus aspectos psi-
cológicos, sociais e culturais. Além disso, muitos
problemas de ordem psicológica expressam-se
por meio de sintomas que podem sugerir doen-
ças. Dessa forma, no modelo “queixa conduta”,
o reducionismo que leva o médico a já fazer um
diagnóstico, a partir da queixa inicial, e insti-
tuir imediatamente o tratamento, não permite
realmente conhecer não só o diagnóstico, mas
principalmente, o paciente e os demais aspectos
ligados a essa queixa, contribuindo para a pouca
resolubilidade da consulta.
A PNH destaca, entre seus princípios, a
“clínica ampliada”, que tem como um de seus
aspectos fundamentais a capacidade de equi-
librar o combate à doença com a produção de
vida. Nessa perspectiva, “a clínica ampliada pro-
põe que o profissional de saúde desenvolva a ca-
pacidade de ajudar as pessoas não só a combater
as doenças, mas a transformar-se, de forma que
a doença, mesmo sendo um limite, não a impeça
de viver outras coisas na sua vida”.12
Isso é particularmente importante quando
se lida com doenças crônicas ou muito graves. É
sabido que o modo como o indivíduo vivencia
sua doença é determinante para a forma como
78
ela vai se expressar, tanto em agudizações, como
nas diferentes manifestações de complicações.
A PNH chama atenção para a capacidade
do indivíduo de “inventar-se” apesar da doença.
“É muito comum nos serviços ambulatoriais que
o descuido com a produção de vida e o foco ex-
cessivo na doença acabe levando usuários a tor-
narem-se conhecidos como ‘poliqueixosos’ – com
muitas queixas – ou ‘refratários’, pois a doença
(ou o risco) torna-se o centro de suas vidas”.12
Na Estratégia da Saúde da Família, é pos-
sível pensar um modelo de atenção diferente que
contemple os principais pontos aqui abordados
para que realmente o usuário se sinta acolhido.
A perspectiva de um trabalho em equipe permite
que diferentes olhares (do médico, da enfermei-
ra, dos auxiliares de enfermagem e dos agentes
comunitários de saúde - ACS) enxerguem dife-
rentes aspectos da realidade das famílias aten-
didas. As visitas domiciliares feitas pelos ACS,
trabalhadores que são parte da comunidade, per-
mitem ampliar a anamnese incorporando infor-
mações preciosas que os interrogatórios feitos
no momento do atendimento da consulta não
conseguem identificar. Pode-se dizer que tais vi-
sitas constituem uma extensão do olhar sobre o
paciente. Um exemplo disso pode ser observado
quando um usuário com problemas respirató-
rios procura atendimento. Toda a investigação
feita na unidade e os tratamentos prescritos se
completam com a visão do domicílio que a equi-
pe pode ter. Visões diferentes que privilegiam
aspectos diferentes no que se refere aos possíveis
fatores intervenientes no problema
O vínculo entre a equipe e a família possi-
bilita o conhecimento mais profundo de cada um,
de tal modo que a equipe pode estender seu olhar
para além da queixa e considerar os determinan-
tes dos sofrimentos que cada um apresenta.
Um novo olhar, que se expresse em uma
nova atitude diante do usuário, que lhe garanta
ser acolhido, é possível esperar desse novo mo-
delo de atenção à saúde que se pretende para a
Estratégia Saúde da Família.
 Capítulo 6 • O Acolhimento e a Estratégia Saúde da Família

Referências

1. Barreto ICHC, Andrade LOM, Martins Junior

T. Porque a Estratégia Saúde da Família? Revista
Brasileira de Saúde da Família, p. 75 - 80, 2002.
2. Acolhimento com classificação de risco. Cartilha
PNH – Ministério da Saúde, Humaniza-SUS,
Brasília, DF, 2004.
3. Acolhimento nas práticas de produção de saúde.
Ministério da Saúde, 2. ed. Série B. Textos Bási-
cos de Saúde, Brasília, DF, 2006.
4. Jensen P. The doctor-patient relationship: hea-
ded for impasse or improvement? Ann. Intern.
Med. 95:769-771, 1981.
5. Guimarães MBL. Intuição, pensamento e ação
na clínica. Interface - Comunicação, Saúde, Edu-
cação, Botucatu, SP, v. 9, n. 17, p. 317-332, 2005.
6. Sucupira ACSL. Relações médico-paciente nas
instituições de saúde brasileiras. Dissertação
de Mestrado apresentada ao Departamento de
Medicina Preventiva da Universidade de São
Paulo, 1982.
7. Ministério da Saúde – Humaniza-SUS Docu-
mento Base para Gestores e Trabalhadores do
SUS. 3. ed., Brasília, DF, 2006.
8. Sucupira ACSL. A Relação Médico-Paciente em
Pediatria. In Marcondes et als, org. Pediatria Bá-
sica, Tomo I, Ed. Sarvier. 2002.
9. Marvel MK, Epstein RM, Flowers K, Beckman
HB. Soliciting the patient’s agenda. Have we im-
proved? JAMA, 1999;281(3), 283-287.
10. Campos GWS. A clínica do sujeito: por uma
clínica reformulada e ampliada. Hucitec, São
Paulo, 2003.
11. Sucupira, ACSL. A estrutura da consulta in Lei-
te AJM, Caprara A, Coelho Filho, JM. Org. Ed.
Sarvier, São Paulo, 2007.
12. Clínica Ampliada. Cartilha do PNH – Ministério
da Saúde, Humaniza-SUS, Brasília, DF, 2004.

79
Capítulo 7
Atenção médica efetiva na
prática da Atenção Primária
Marco túlio aGuiar Mourão riBeiro
tatiana Monteiro Fiuza
KilMa Wanderley loPes GoMes
O objetivo desse capítulo é realizar uma refle-
xão sobre as competências necessárias para
que o médico da atenção primária, particularmen-
te o médico de família e comunidade (MFC), seja
efetivo em sua prática. É importante ressaltar que
o MFC deve atuar de forma integral com os demais
profissionais da atenção primária à saúde, enfati-
zando os médicos especialistas em Pediatria, Clí-
nica Médica, Ginecologia, Obstetrícia e Cirurgia
Geral que devem compor as equipes matriciais.
Caso Clínico
Sr. Saul, 50 anos, viúvo há 10 anos, técnico
em informática, vive só, em casa própria, na periferia
de Fortaleza. Sr. Saul trabalha 10 horas por dia, es-
tando sedentário. Por estar ansioso e triste, aumentou
a ingesta calórica e engordou 12 kg nos últimos dois
anos. Não fuma, não consome bebidas alcoólicas.
Sua vida social resume-se a almoçar com o filho um
sábado ao mês e freqüentar a igreja nas tardes de do-
mingo. Procurou a Unidade de Saúde devido a uma
“espinha que surgiu em seu nariz, justo hoje, dia que
ele iria se encontrar a primeira vez com a Vera!”...
Foi atendido pelo Dr. Augusto:
Situação 1
– Bom dia Sr. Saul, qual o problema?
– Uma espinha em meu nariz, logo hoje que...
– sendo interrompido pelo Dr. Augusto.
– Há quantos dias surgiu? Já usou algum
medicamento? Tem história familiar de “espinhas”?
É diabético ou hipertenso? Fuma? Consome bebidas
alcoólicas?
– Não tenho nenhum problema de saúde, que eu
saiba. Mas hoje eu teria um encontro e esta espinha...
Após examinar Sr. Saul:
– Sr. Saul, trata-se de acne grau 2 e seu Índi-
ce de massa corporal é 30, ou seja, o Sr. está obeso!
Somando a isto o sedentarismo, o Sr. tem grande
risco para desenvolver doença cardiovascular.
– Sim Dr., mas a espinha e o encontro hoje à
noite... – novamente interrompido pelo Dr. Augusto:
– Estou prescrevendo Tetraciclina em pomada,
mas a espinha não irá melhorar de hoje para ama-
nhã. Não manipule a pústula e lave o rosto várias
vezes ao dia. Faça dieta para emagrecer 10 Kg.
– Mas a Vera, o encontro e a espinha...
– interrompido pelo Dr. Augusto:
– Procure um endocrinologista para ajudar
com a dieta. Bom dia.
Situação 2
– Bom dia Sr. Saul, qual o problema?
– Uma espinha em meu nariz, logo hoje que
eu teria um encontro com a Vera. Ando muito so-
litário, comendo muito chocolate pois fico ansioso e
triste. Não tenho mais caminhado por que me falta
companhia. Não bebo, não fumo e dançar era meu
único “vício”. Não tomo nenhum remédio. Hoje, eu e
a Vera iríamos sair para dançar e surgiu esta espinha
que me deixou ainda pior!
Após examinar Sr. Saul:
– Fora esta espinha e uns quilinhos a mais
o exame físico está normal. O coração, os pulmões
e os pés estão prontos para dançar. Este encontro é
importante?
81
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
– Muito! A Vera é maravilhosa, compreensi-
va, educada e gosta de dançar como eu. Acho que ela
também gosta de mim.
– Infelizmente não existe um remédio que tra-
tará esta espinha até hoje à noite. Estou prescrevendo
Tetraciclina em pomada e evite espremer a espinha
para não infeccionar. Lave o rosto com água e sa-
bão várias vezes ao dia, para reduzir a oleosidade da
pele. Quanto ao excesso de peso, dançar é uma ótima
atividade física.
– Pensando bem, a Vera não iria deixar de
gostar de mim por causa de uma espinha! Se estou
bem para dançar é isto que importa.
– Boa sorte e retorne para conversarmos me-
lhor sobre uma dieta e outros assuntos importantes
para melhorar sua saúde.
Introdução
Campos4 expôs o desafio epistemológico-
organizacional da atenção primária a saúde. A
APS deve encarregar-se de 80% dos problemas
de saúde da população e “resolver” 95%. Para
isto, deverá reformular e integrar três campos
de prática em saúde – a função clínica, a função
saúde coletiva e a função acolhimento.
A Portaria de Diretrizes e Normas para a
Atenção Básica do Ministério da Saúde, aprova-
da pela Comissão Intergestores Triparte, inte-
grada paritariamente por representantes do Mi-
nistério da Saúde e dos órgãos de representação
dos Secretários Estaduais de Saúde – CONASS e
do conjunto dos Secretários Municipais de Saú-
de – CONASEMS em fevereiro de 2006, criou a
Política Nacional da Atenção Básica. Esta Porta-
ria define que a Estratégia de Saúde da Família
(ESF) é estruturante do SUS e modelo de orga-
nização da atenção primária.
Paim, citado por Rouquayrol, afirma que
a medicina familiar foi reconhecia como movi-
mento ideológico visando a responder aos im-
passes e questionamentos sobre o modelo médi-
co hegemônico, sobretudo no que se refere aos
82
altos custos, sofisticação (tecnológica) e superes-
pecialização do cuidado.
Deve-se alertar para o fato de que a opção
por um dado modelo de atenção, não está isenta
de finalidades e valores, explícitos ou implíci-
tos, quanto ao significado e sentido das práticas
de saúde. Um mesmo rótulo ou proposta pode
expressar-se, concretamente, em práticas dis-
tintas. Assim o médico de família pode compor
uma equipe de saúde para assegurar qualidade,
integralidade e efetividade ao primeiro nível de
atenção (atenção primária) ou visar a um aten-
dimento tecnologicamente simples e pobre para
gente pobre e simples (“atenção primitiva de saú-
de”), impedindo o consumo de outros níveis de
atenção; ou, então objetivar, fundamentalmente,
uma ação “triagista” ou de screening para a redu-
ção de custos seja de empresas, seja do Estado.
Muitas vezes nos perguntamos o que na
verdade é saúde da família. Em que isto real-
mente difere da prática convencional? Quais os
conhecimentos, habilidades e atitudes necessá-
rios para que um médico de família seja efetivo
em sua prática?
Antes de respondermos essas questões,
faz-se necessário revermos alguns conceitos fun-
damentais para a compreensão das competências
necessárias ao médico para atuar de forma eficaz
na Atenção Primária.
Eficácia, efetividade e eficiência
A eficácia é o grau em que uma determi-
nada intervenção, procedimento, regime ou ser-
viço podem gerar um resultado sanitariamente
desejável, em condições ideais.
A efetividade é o grau em que se alcança
um resultado positivo em uma ação em condi-
ções reais. Segundo Rouquayrol, efetividade é o
grau em que se alcança um determinado impac-
to, resultado, benefícios ou efeito real por causa
da aplicação prática de uma ação habitual. O
nível de efetividade pode depender do espaço

e do tempo; sua determinação não tem caráter
universal.
A eficiência é um princípio, é a relação
existente entre os resultados obtidos em uma
atividade e os recursos empregados.
Saúde
Antes de comentar sobre os demais temas,
é importante apresentar o conceito de saúde de-
finido pela VII Conferência Nacional de Saúde:
“Em sentido mais abrangente, a saúde é a re-
sultante das condições de alimentação, habita-
ção, educação, renda, meio ambiente, trabalho,
transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso a
posse da terra e o acesso a serviços de saúde. É
assim, antes de tudo, o resultado das formas de
organização social da produção, as quais podem
gerar grandes desigualdades nos níveis de vida”.
Esse conceito ampliado de saúde redefine a
compreensão do processo saúde-doença e é fun-
damental para o desempenho dos profissionais
dentro do Sistema Único de Saúde.
Segundo Barreto e Monteiro, a saúde é per-
cebida e concebida como um objeto complexo,
cuja construção requer uma abordagem transdi-
ciplinar, intersetorial e multiprofissional:
• Transdiciplinar: pelo fato de a saúde
ser produzida socialmente, inserindo em seu
processo de produção múltiplas dimensões e
requerendo, portanto, a incorporação dos olha-
res, saberes e práticas dos diferentes campos de
conhecimento;
• Intersetorial: por necessitar da inter-
venção integrada, e não justaposta, dos vários
setores junto aos determinantes da saúde, no
sentido de transformação positiva do processo
saúde-doença;
• Multiprofissional: por requerer co-
nhecimentos e tecnologias das várias categorias
Capítulo 7 • Atenção médica efetiva na prática da Atenção Primária
profissionais, dentro e fora do setor saúde, cuja
atuação conjunta deverá potencializar a integra-
lidade da atenção à saúde.
Atenção Primária em Saúde (APS)
Os dados disponíveis demonstram que um
nível de atenção primária bem organizado cons-
titui pré-condição para o funcionamento de um
sistema de saúde eficaz, eficiente e eqüitativo.
A Conferência Internacional sobre Cuida-
dos Primários de Saúde, reunida em Alma-Ata, no
mês de setembro de 1978, expressou a necessidade
sentida pelos governos, profissionais da saúde e
comunidade mundial de rever o conceito de saú-
de e promover a saúde de todos os povos do mun-
do. Concluiu que era possível “saúde para todos
no ano 2000” com os conhecimentos e recursos já
disponíveis e formulou a seguinte declaração:
“Os cuidados primários de saúde são cui-
dados essenciais de saúde baseados em métodos
e tecnologias práticas, cientificamente bem fun-
damentadas e socialmente aceitáveis, colocadas
ao alcance universal de indivíduos e famílias da
comunidade, mediante sua plena participação e
a um custo que a comunidade e o país possam
manter em cada fase de seu desenvolvimento,
no espírito de autoconfiança e automedicação.
Fazem parte integrante tanto do sistema de saú-
de do país, do qual constituem a função central
e o foco principal, quanto do desenvolvimento
social e econômico global da comunidade. Re-
presentam o primeiro nível de contato dos indi-
víduos, da família e da comunidade com o siste-
ma nacional de saúde, pelo qual os cuidados de
saúde são levados o mais proximamente possível
aos lugares onde as pessoas vivem e trabalham, e
constituem o primeiro elemento de um continu-
ado processo de assistência à saúde.”
Mais recentemente, as conclusões das
conferências internacionais sobre promoção
da saúde, realizadas em Ottawa (1986), Ade-
laide (1988), Sundsvall (1991), Bogotá (1992),
83
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
Jakarta (1998) e México (2000) apontam na
mesma direção.
A prática da atenção primária é, portan-
to, o exercício de estar à porta de entrada de um
sistema de saúde, de ser o primeiro contato de
indivíduos, famílias e comunidades com uma
complexa rede de serviços, tratando enfermida-
des, prevenindo os agravos, promovendo a saú-
de e a reabilitação. Os profissionais de saúde da
atenção primária devem atuar estimulando a au-
tonomia e o autocuidado do indivíduo, próximo
ao cenário onde ele vive.
A APS utiliza “tecnologias leves” para
executar ações de saúde complexas.
No Brasil, os profissionais médicos res-
ponsáveis pela atenção primária são:
• Médicos especialistas das grandes áreas pelo paciente.
(Pediatria, Clínica Médica, Ginecologia
e Obstetrícia e Cirurgia Geral);
• Médicos não especialistas;
• Médicos de família e comunidade. • Possui um processo de condução da consulta
O Médico de Família e Comunidade (MFC)
A Medicina de Família e Comunidade
(MFC) é a especialidade médica da integralidade
que atua no campo disciplinar da APS.
A história da medicina de família como
especialidade começa nos EUA em 1960 como
contraponto à super-especialização existente.
No Brasil, foi reconhecida pelo Ministério da
Educação, por intermédio da Comissão Nacio-
nal de Residência Médica em 1981, com o nome
de Medicina Geral e Comunitária. Em 2002
adqüire nova nomenclatura por intermédio de
uma resolução conjunta do Conselho Federal
de Medicina, Associação Médica Brasileira e
Comissão Nacional de Residência Médica em
proposta da Sociedade Brasileira de Medicina
de Família e Comunidade (SBMFC): Medicina
de Família e Comunidade.
A definição de princípios da Medicina Fa-
miliar só foi definida recentemente pela World
84
Organization of National Colleges Academies
and Academic Associations of General Practi-
tioners/Family Physicians (WONCA, 2002).
Segundo a WONCA, a definição para a
medicina geral e familiar é:
• Primeiro contato com o sistema de saúde,
prestando um acesso aberto e ilimitado e li-
dando com todos os problemas de saúde, in-
dependentemente da idade, sexo ou qualquer
outra característica da pessoa.
• Utiliza eficientemente os recursos de saúde
através da coordenação de cuidados do traba-
lho com outros profissionais no contexto dos
cuidados primários e da gestão da interface
com outras especialidades, assumindo sem-
pre que necessário um papel de advocacia
• Desenvolve uma abordagem centrada na pes-
soa, orientada para o indivíduo, para sua fa-
mília e para a comunidade.
singular, estabelecendo uma relação ao longo
do tempo, através de uma comunicação efeti-
va entre médico e paciente.
• É responsável pela continuação da prestação
de cuidados longitudinais, conforme a neces-
sidade do paciente.
• Possui um processo próprio de tomada de
decisões, o qual é determinado pela preva-
lência e pela incidência da doença na co-
munidade.
• Gere simultaneamente problemas de saúde
agudos e crônicos...
• Promove a saúde e o bem estar através de uma
intervenção apropriada e efetiva e possui uma
responsabilidade específica pela saúde da co-
munidade.
No SUS, onde as políticas de saúde priori-
zam a atenção primária, está a exigir um número
cada vez maior de profissionais com formação
em medicina de família e comunidade, com
competências específicas e complexas para pres-
tar uma atenção primária à saúde de qualidade.

O Programa de Saúde da Família (PSF)
Embora rotulado como um programa, o
PSF, por suas especificidades, foge à concepção
usual dos demais programas concebidos pelo
Ministério da Saúde, já que não é uma interven-
ção vertical e paralela às atividades dos serviços
de saúde. Pelo contrário, caracteriza-se como
uma estratégia que possibilita a integração e
promove a organização das atividades em um
território definido, com o propósito de propi-
ciar o enfrentamento e resolução dos problemas
identificados...
A Estratégia de Saúde da Família (ESF) é
um modelo de organização da APS peculiar ao
Sistema Único de Saúde Brasileiro, que assenta-
se em equipes de saúde, em vez da figura do mé-
dico de família, ou seja, no trabalho multipro-
fissional e interdiciplinar. As equipes de saúde
da família são compostas por, no mínimo, um
médico generalista ou, preferencialmente, um
médico de família e comunidade, um enfermei-
ro, um auxiliar de enfermagem, 6 a 19 agentes
comunitários de saúde, responsáveis pela aten-
ção integral e contínua à família de cerca de 800
famílias, o que corresponde a aproximadamente
3450 pessoas. O número de famílias sob a res-
ponsabilidade sanitária de cada equipe deve ser
inversamente proporcional ao risco e vulnera-
bilidade do território-processo e sua população.
As Equipes de Saúde da Família podem ser com-
pletadas por Equipes de Saúde Bucal, compostas
por um odontólogo(a) e um auxiliar de consul-
tório dentário, podendo contar também com um
técnico de higiene dental.
A ESF orienta-se pelos princípios doutri-
nários do SUS da Universalidade, Integralidade
e Eqüidade. Esta estratégia também mantém
coerência com os princípios organizativos do
SUS: acessibilidade, resolubilidade, regionali-
zação, descentralização, hierarquização e parti-
cipação popular.
O trabalho em equipe multiprofissional e
a atuação da equipe tendo o coletivo como seu
Capítulo 7 • Atenção médica efetiva na prática da Atenção Primária
foco de atenção, compreendendo que os indiví-
duos fazem parte de uma família e que, por sua
vez, esta está inserida em uma comunidade, são
pré-requisitos para a efetividade da ESF.
Humanização
Entende-se humanização como a valoriza-
ção dos diferentes sujeitos implicados no proces-
so de produção da saúde. Hoje, entendida com
política de saúde – Humaniza SUS – tem como
valores norteadores a autonomia e o protagonis-
mo dos sujeitos, a co-responsabilização entre
eles, o estabelecimento de vínculos solidários, a
participação coletiva do processo de gestão e a
indissociabilidade entre atenção e gestão.
Acolhimento e oferta organizada
O significado de Acolhimento, descrito
por Bueno & Merhy (1999), entendendo-o como
uma diretriz operacional do modelo, que traz
em si uma resignificação da relação com o usuá-
rio. Entendendo-o como sujeito, e portanto, al-
guém que procura os serviços sendo portador de
algum problema de saúde, e além disso, de uma
história de vida que contribui para formar sua
subjetividade, trazendo consigo um modo cultu-
ral, relações sociais e a origem em determinado
meio ambiente. É também, portador de direitos
de cidadania, principalmente para o caso de ser
assistido e ter sua necessidade de saúde atendi-
da. Considerando isso, o Acolhimento é uma
diretriz que só se encaixa em um modelo que
opera centrado na pessoa e no seu problema de
saúde. O Acolhimento significa que a porta de
entrada da Unidade de Saúde deve ser alterada,
para eliminar qualquer aparato que signifique
dificuldade de acesso dos usuários.
A oferta organizada baseia-se no estabele-
cimento do equilíbrio entre a demanda espon-
tânea e a demanda programada, baseado em um
85
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
diagnóstico de saúde da comunidade e do pla-
nejamento das ações em saúde pela equipe de
saúde da família.
Clínica Ampliada
Nas práticas clínicas institucionalizadas
tradicionalmente as doenças são o foco do tra-
balho (modelo de atenção biomédico). Toma-se
a pessoa por sua doença, ou seja, ela parece não
possuir uma história, uma personalidade e um
corpo. Assim, João, Bruno ou Maria desapare-
cem e no seu lugar temos um diabético, um hi-
pertenso e um deprimido.
Para que a clínica seja ampliada é impor-
tante compreender que as pessoas e suas enfermi-
dades acontecem dentro de uma dada realidade
e levar em conta o contexto onde se encontram
as pessoas para compreender sua doença, suas
necessidades, dificuldades e desejos.
A avaliação de risco permite que o serviço
de saúde estabeleça como critério para definição
de prioridade de atendimento o agravo à saúde
e/ou grau de sofrimento-individual, familiar,
social e não mais a ordem de chegada. Os pro-
tocolos técnicos, preferencialmente construídos
levando em conta as características locais dos
serviços e feitos sob a ótica da intervenção mul-
tiprofissional, podem contribuir para a defini-
ção de prioridades.
Projeto terapêutico é um plano de ação,
elaborado pela equipe de saúde, que considera
todos os fatores envolvidos no processo de ado-
ecimento, formulando uma estratégia de inter-
venção, pactuada com o usuário, que vai além do
medicamento, do encaminhamento ou solicita-
ção de exames, mas que considera o ambiente, a
família, o trabalho, os recursos da comunidade e
outros aspectos relevantes. O projeto terapêuti-
co deve ser singular para uma pessoa, para uma
família ou para um grupo.
A construção de uma rede de apoio, bus-
cando outros atores para ajudar no processo te-
86
rapêutico é fundamental para a resolução de pro-
blemas complexos. Tanto pode significar ações
intersetoriais (por exemplo, priorizar ações de
saneamento em um local de risco ou promover
ações sinérgicas com área da educação) quanto
pode significar a construção de uma rede de ação
composta por familiares, vizinhos, trabalho, ou-
tros serviços de saúde, outras instituições, etc.
O Método Clínico Centrado na Pessoa
O método clínico centrado na pessoa se
opõe ao modelo tradicional cujo foco é a doen-
ça. A relação profissional-pessoa é fundamental
para o desempenho do MFC.
O método clínico centrado na pessoa pos-
sui seis componentes:
• E�plorar tanto a doença como a e�peri-
ência pessoal de adoecer (illness);
• Compreender a pessoa de forma inte-
grada, como um todo;
• Encontrar e estabelecer um campo co-
mum entre médico e paciente: desen-
volver um plano de manejo efetivo re-
quer que o médico e o paciente alcancem
concordância em três pontos chaves:
- A natureza do(s) problema(s) e prio-
ridades;
- Objetivo(s) do tratamento;
- O papel do médico e do paciente.
• Incorporar a prevenção e a promoção de
saúde ao contexto da consulta “de de-
manda”;
• Melhorar a relação médico-paciente;
• Ser realista: médicos freqüentemen-
te têm demandas competitivas de seu
tempo e energia, devendo aprender a
manejar o tempo efetivamente e com
o máximo benefício de seus pacientes.
Finalmente, os médicos devem res-
peitar seus próprios limites de energia
emocional.
 Capítulo 7 • Atenção médica efetiva na prática da Atenção Primária

Educação permanente nidade. O MFC deve ser um clínico qualificado,

“Ninguém educa ninguém, ninguém se educa
sozinho, os homens se educam entre si, medializados
pelo mundo.” Paulo Freire.
A educação permanente baseia-se na
aprendizagem em trabalho, ou seja, ela acontece
no cotidiano das pessoas e das organizações. Ela
é feita a partir dos problemas enfrentados na re-
alidade e leva em consideração os conhecimen-
tos e as experiências que as pessoas já têm.
Conclusão
porém conectado a outros princípios como ser
responsável por uma população definida, ser in-
fluenciado pela comunidade e aplicar o método
clínico centrado na pessoa.
A medicina de família possui um campo
de conhecimentos extenso. Atualmente as con-
dutas clínicas sofrem constantes modificações,
gerando diariamente incertezas na prática mé-
dica. Logo, espera-se desse profissional a habi-
lidade de saber buscar o conhecimento em li-
vros-texto, diretrizes clínicas, revistas médicas,
internet e outros, e adequar condutas à realida-
de da pessoa e do serviço, baseado nas melhores
evidências disponíveis.

O médico da APS para ser efetivo em sua

prática deve conhecer e atuar em consonância
com os princípios doutrinários e organizativos
da APS e do SUS. O MFC necessita, para ser
efetivo, de competências para atuar na atenção
primária. Essas são o somatório de habilidades,
atitudes e conhecimentos gerais e específicos
para esta especialidade.
Para ser hábil e lidar com a complexidade
dos sujeitos e a multicausalidade dos problemas
de saúde necessita a prática de uma clinica am-
pliada valorizando o trabalho em equipe.
O médico de família para ser efetivo ne-
cessita saber ouvir, através de uma escuta quali-
ficada. Necessita entender que a história clínica
faz parte de uma “história de vida” mais abran-
gente e muitas vezes mesclada com fatos objeti-
vos e subjetividades.
A “consultagem” entre médico e pes-
soa, com troca de conhecimentos e estabele-
cimento de um contrato, baseado na parceria
e busca de construção do cuidado, através de
ações dentro e fora do consultório, de ambas as
partes, possibilita estabelecer uma boa relação
médico-paciente.
O MFC adquire sua identidade através de
um corpo de conhecimentos próprio, baseado
nos princípios da medicina de família e comu-

87
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade

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88
Capítulo 8
Atenção Domiciliar na prática
do médico de família
tales coelho saMPaio
tãnia de araúJo BarBoza
“(...) cuidar de nossa saúde significa manter nossa visão integral,
buscando um equilíbrio sempre por construir entre o corpo,
a mente e o espírito e convocar o médico (corpo), o terapeuta
(mente) e o sacerdote (o espírito) para trabalharem juntos visando
a totalidade do ser humano.” leonardo BoFF, 2004
Introdução
A visita domiciliar consiste na assistência
ao usuário dentro de seu domicílio devi-
do à incapacidade do mesmo em comparecer à
UBASF por motivos de saúde agudos ou crôni-
cos ou mesmo por dificuldades ou incapacidade
física e/ou instrumental, por causas diversas.
Propicia o acompanhamento continuado do
usuário, não quebrando assim a assistência an-
teriormente prestada.
A visita domiciliar no contexto da saúde
da família, é instrumento de capital importância
para a Equipe de Saúde da Família (ESF) por
gerar a possibilidade do conhecimento da famí-
lia assistida no seu contexto rotineiro, em seu
lar, permitindo que a equipe se familiarize com
a vida familiar, seus hábitos e rotinas. Uma ESF
atenta pode extrair de uma visita feita criteriosa-
mente, informações acerca da dinâmica familiar,
sua hierarquia, seu padrão social, a qualidade do
seu convívio e relacionamentos, seus hábitos hi-
giênicos e alimentares e outras informações que
lhe aprouverem. Tal prática também leva ao for-
talecimento das relações de empatia e confiança
entre ESF e família assistida.
A necessidade de realização de uma visita
domiciliar se apresenta em várias etapas de vida,
desde a visita ao recém-nascido até a visita ao ido-
so, gerando assim diversas oportunidades para a
efetivação desse elo ESF e família assistida. Para
tornarmos o capítulo mais facilmente compreen-
sível, vamos avaliar a necessidade da visita domi-
ciliar dentro dos diversos ciclos de vida.
Visita à criança
O cuidado com a criança pela ESF é de
extrema importância, pois este se constitui em
grupo de extrema vulnerabilidade, principal-
mente quando se enquadra em um grupo de ris-
co. São considerados grupos de risco:
• Crianças de zero a um ano;
• Crianças de zero a cinco anos que apre-
sentem algum atraso neuro-psico-motor
e afetivo;
• Crianças de um a três anos avaliadas como
desnutridas ou em risco nutricional;
• Crianças de dois a cinco anos com índi-
ce da relação peso/altura abaixo de um
desvio padrão.
A primeira visita domiciliar à criança deve
se realizar na primeira semana de vida pelo en-
fermeiro e/ou médico, para todo o recém- nascido
que apresentou risco de vida ao nascer e/ou pelo
ACS se não houve tal risco. Esta é a oportunida-
de segura para se estimular o aleitamento mater-
no, observando as dificuldades apresentadas pela
mãe e ajudando-a nesse processo. São importan-
tes também as orientações acerca dos cuidados
de higiene e cuidados com o coto umbilical, ba-
nhos de sol, a verificação e orientação sobre o ca-
lendário vacinal e sobre a utilização do cartão da
criança, o esclarecimento sobre a importância do
teste do pezinho e quando este deve ser realizado.
Nunca se deve esquecer de elogiar e estimular a
mãe. Nesta oportunidade já deve ser agendada a
primeira consulta médica ambulatorial.
A partir dessa primeira visita, deve-se
orientar a mãe sobre a importância das consultas
89
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
de puericultura e sua periodicidade estimulando
a mesma a aderir a este acompanhamento. Uma
outra visita domiciliar deve ser feita caso haja
falta a estas consultas, ou se houver atraso do
esquema vacinal. Também devem ser lembradas
as crianças de risco, que devem ser monitoradas
mais amiúde pelo ACS e se necessário for, por
visitas do enfermeiro e/ou do médico.
Toda criança até cinco anos que apresen-
tar internamento hospitalar também deve ser vi-
sitada nas primeiras 72h após a alta, pelo médico
e enfermeiro da ESF. Sabemos que as doenças
diarréicas e as infecções respiratórias são doen-
ças prevalentes nesta faixa etária, e a visita se
torna imprescindível para a avaliação do estado
atual da criança, a orientação sobre a medicação
em uso ou se necessário for, realizar a prescri-
ção de medicamentos e/ou solicitação de exames
complementares, orientando também sua ali-
mentação e cuidados higiênicos.
Atualmente é responsabilidade da ESF a
detecção de crianças vitimas de maus tratos. A
equipe deve estar familiarizada e treinada para
a abordagem de tal problema, fazendo visita do-
miciliar para confirmar a suspeição dos mesmos
e comunicar aos órgãos competentes para que
atitude imediata seja tomada.
Visita ao adolescente
A adolescência é uma faixa etária extre-
mamente vulnerável a várias intercorrências
que levam ao sofrimento e morte, sendo de ca-
pital importância àqueles adolescentes vitimas
de exploração sexual, órfãos, moradores de rua,
portadores de necessidades especiais, grávidas
e usuários de substâncias psico-ativas. É neces-
sário que a ESF adeque os serviços da UBASF
às necessidades do adolescente para que estes se
sintam mais propensos a recorrer a ela.
A visita domiciliar ao adolescente é reali-
zada pelo ACS que vai verificar se há a necessi-
dade de consulta ou que uma visita seja agenda-
90
da pelo enfermeiro e/ou médico de acordo com
o diagnóstico situacional discutido pela equipe.
É importante que a ESF saiba ouvir, não cri-
ticar, respeitar a privacidade do adolescente, e
reconhecer os dois momentos da consulta, um
onde há a participação dos pais e outro com o
adolescente sozinho, onde ele terá a liberdade e
oportunidade de externar preocupações íntimas
e solicitar orientações, nunca esquecendo do si-
gilo profissional, e garantindo o mesmo ao ado-
lescente assistido, conforme as normas éticas.
Visita ao adulto
A oportunidade de realizar a visita domi-
ciliar ao adulto ocorre em situações diversas tan-
to patológicas como também fisiológicas.
Hipertensos e diabéticos
A alta prevalência da doença hipertensiva
e do diabetes e sua elevada morbimortalidade,
atingindo principalmente adultos em fase de
vida produtiva, gerando afastamento do traba-
lho, aposentadorias precoces e o uso extenso dos
serviços hospitalares, demonstraram o quão im-
portante se torna a intensificação das ações que
venham detectar tais problemas precocemente e
de se atuar na sua prevenção e também evitan-
do suas complicações. O aumento da população
obesa devido aos maus hábitos alimentares, que
inclui aumento da ingestão de açúcares, sal e
gorduras saturadas, vem antecipando cada vez
mais a ocorrência do diabetes não insulino- de-
pendente, aumento dos níveis tensionais e au-
mento das taxas do colesterol, que já atingem
crianças e adolescentes.
Por se tratar de doenças assintomáticas
ou paucisintomáticas, é difícil que tais usuários
venham à UBASF, dificultando seu diagnóstico
precoce. Devido a isso, é necessário haver grande
habilidade por parte das ESF para a busca e detec-

ção destes casos. Outra dificuldade por que passa
a equipe é a aderência ao tratamento, pois tais pa-
cientes devem ser convencidos quanto à mudança
radical de seu estilo de vida, devendo haver gran-
de capacidade de convencimento pela ESF.
A visita domiciliar se fará necessária em
quatro momentos:
• No caso do acompanhamento dos hiperten-
sos e diabéticos que faltarem à consulta médi-
ca. A visita deve ser realizada pelo ACS, que
vai detectar o motivo do não comparecimen-
to e agendar uma nova consulta. Se houver
qualquer problema que não possa ser resol-
vido pelo ACS, este agendará uma visita pelo
enfermeiro e/ou médico, após a avaliação do
problema detectado.
• Pós alta hospitalar: naqueles usuários inter-
nados por doenças cardiovasculares ou co-
morbidades de uma das doenças. Deve ser
realizada pelo médico e/ou enfermeiro, que
avaliará o estado atual do usuário, dará expli-
cações sobre a medicação em uso e fará altera-
ções, se necessário.
• No acompanhamento de usuários que não pido possível, alertando ao restante da ESF se se
têm acesso à UBASF por dificuldade de loco-
moção. Tais visitas serão realizadas pelo mé-
dico e/ou enfermeiro, para acompanhamento
periódico do usuário, com todas as orienta-
ções cabíveis para o controle da doença.
• �usca ativa de casos – deve ser realizada em cindível que o ACS, assim como nos casos de
todo usuário que não tiver comparecido a
consulta agendada pelo ACS como suspeito.
Pode ser realizada pelo auxiliar de enferma-
gem e/ou enfermeiro que monitorarão os
níveis tensionais, de glicemia capilar, peso,
altura e IMC e darão orientação acerca da im-
portância da consulta e, se necessário, sobre
mudanças do estilo de vida.
Tuberculose e hanseníase
A tuberculose acomete preferencialmente
adultos jovens, e seu incremento ocorreu com a
Capítulo 8 • Atenção Domiciliar na prática do médico de família
introdução da infecção pelo HIV, aumentando a
preocupação do serviço de saúde em diagnosticar
e tratar o mais precocemente possível os novos
casos. A população jovem ainda apresenta cer-
ta resistência ao comparecimento ao serviço de
saúde, para tanto, é necessário que haja um bom
treinamento dos ACSs para que saibam detectar
os sintomáticos respiratórios em seu domicílio e
estes sejam precocemente encaminhados à con-
sulta médica. Se houver resistência a este com-
parecimento, uma visita deve ser agendada pelo
enfermeiro para que o devido esclarecimento
seja feito para toda a família e a captação deste
usuário seja garantida.
Nos novos casos, se não houver o compa-
recimento de todos os contactantes à consulta
após a sua solicitação, cabe novo agendamento
de visita para uma busca ativa dos mesmos.
Faz-se também necessária uma visita
domiciliar nos casos dos faltosos à consulta de
acompanhamento na UBASF, inicialmente pelo
ACS que vai avaliar o motivo do não compare-
cimento e agendar uma nova consulta o mais rá-
faz necessário ou não uma visita pelo enfermeiro
e/ou médico.
Na abordagem da Hanseníase, sabemos
que o principal contágio se dá dentro do domi-
cílio. Após o diagnóstico da mesma, é impres-
Tuberculose, visite periodicamente a família,
orientando e reforçando a necessidade de agen-
damento de consulta médica caso haja a percep-
ção de qualquer suspeita da doença.
Deve ser agendada consulta para todos os
contactantes e uma busca ativa aos faltosos, atra-
vés de visita domiciliar, deve ser implementada.
Também se faz necessária a visita nos casos de
falta à consulta médica com reforço à orientação
dada preliminarmente.
Atualmente, ambas as doenças estão
sendo acompanhadas pela Estratégia do Tra-
tamento Supervisionado (DOTS), o que vem
reduzindo cada vez mais as taxas de abandono
91
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
do tratamento (apesar de mais laborioso) e vem
melhorando o controle e acompanhamento de
ambas as patologias.
Gestantes
A toda gestante deve ser assegurado o
acompanhamento pré-natal, devendo este ser
iniciado no primeiro trimestre de gestação, pois
sabe-se que um pré-natal de boa qualidade pode
reduzir de forma significativa as principais cau-
sas de mortalidade materna. É importante que,
através de educação continuada, todas as mulhe-
res em idade fértil sejam orientadas sobre este
aspecto, e um agendamento de consulta seja es-
timulado em caso de suspeita de gestação o mais
precocemente possível.
Cabe ao ACS a busca ativa das mulheres
em idade fértil, suspeitas de estar grávidas, em
sua área de abrangência, e o agendamento de
consulta na UBASF. A visita domiciliar pelo
enfermeiro e/ou médico, será reservada àquelas
mulheres resistentes ao comparecimento e às
mal esclarecidas, para que sua captação seja ga-
rantida, e já nesta oportunidade, o teste de gra-
videz seja solicitado.
É competência do ACS realizar a visi-
ta periódica às gestantes, sempre reforçando a
necessidade de comparecimento às consultas e
orientando sobre o esquema de vacinação, opor-
tunamente verificando o uso das medicações
prescritas, especialmente nas gestantes de risco,
como as adolescentes, hipertensas e diabéticas.
É importante ressaltarmos mais uma vez
a importância do acompanhamento das ado-
lescentes grávidas, que muitas vezes, por medo
e insegurança, não comparecem a UBASF ou
comparecem tardiamente, dificultando a rea-
lização de um pré-natal de boa qualidade. Para
essas, é necessário um acompanhamento mais
amiúde da equipe, apoiando, respeitando e es-
tando sempre disponível ao diálogo, sem repri-
mendas ou censuras.
92
Em relação ao puerpério, faz-se necessá-
ria visita domiciliar pelo médico e/ou enfermei-
ra na primeira semana após alta hospitalar, sen-
do realizada orientação da mãe, exame clínico
e agendamento de consulta na UBASF após 45
dias do parto. Nesta mesma visita, faz-se a pri-
meira consulta ao RN, como já mencionamos
anteriormente.
Doente mental
A doença mental, principalmente quando
inserida em populações de baixa renda e naque-
las que moram no interior, com dificuldade de
acesso aos serviços de saúde, muitas vezes é es-
tigmatizada e muitos doentes padecem de maus
cuidados e abandono.
Cabe ao ACS a identificação dos casos
de doença mental e discussão com o restante
da equipe da necessidade de acompanhamen-
to domiciliar até ser possível a inclusão desde
usuário no atendimento na Unidade. Na visita,
será avaliada a necessidade de um atendimen-
to especializado, garantindo ao usuário o meio
para fazê-lo.
Portadores de necessidades especiais
Aqui é vista uma abordagem bastante di-
ferenciada pelos diversos PSF, diferindo de lo-
calidade para localidade. Muitos usuários porta-
dores de necessidades especiais não conseguem
se locomover até a UBASF devido a falta de apa-
relhos ortopédicos e/ou falta de meios de trans-
porte, atualmente ainda não disponíveis a todos,
apesar de já garantidos pela legislação vigente.
O ACS deve reconhecer todos os porta-
dores de necessidades especiais de sua área e se
houver tal dificuldade de acesso, agendar uma
visita pelo enfermeiro e/ou médico, quando se
fizer necessário. A visita deve ser realizada, mes-
mo sem necessidade aparente, àqueles que esti-
 Capítulo 8 • Atenção Domiciliar na prática do médico de família

verem em idade ou apresentarem fatores de risco aqueles com doenças graves e progressivas, que
para doenças crônicas degenerativas, garantindo necessitam de um acompanhamento mais in-
assim uma abordagem precoce e eficaz. tenso, havendo necessidade da programação de
visitas mais freqüentes por parte da equipe, mui-
tas vezes com aplicação de medicações, curati-
Visita domiciliar ao idoso vos, monitoração e orientações indispensáveis
ao cuidador. A ESF deve estar bem integrada e
Como causa do envelhecimento popu- fazer um planejamento de suas ações para que
lacional, observa-se um número crescente de não altere sua rotina, pois outros programas e
condições crônicas coexistentes entre as pesso- atividades devem ser cumpridos. Nestes casos,
as idosas. Geralmente tais patologias necessi- deve haver interação entre a ESF e a assistência
tam de acompanhamento permanente para seu social, o hospital e outros níveis de assistência
controle, e muitas vezes levam à incapacidade que se fizerem necessários.
e comprometimento do nível de independência
do geronte.
Todo idoso que apresentar dificuldade ou
impossibilidade de locomoção por doenças crô-
nico degenerativas deve ser acompanhado roti-
neiramente em seu domicílio pela ESF. Nesta
consulta domiciliar deve-se realizar a avaliação
global do idoso, inclusive no que tange à sua au-
tonomia, ou seja, sua capacidade de se autocui-
dar e de atender às denominadas necessidades
básicas diárias, ou seja, as Atividades de Vida
Diárias (AVDs). Assim será possível avaliar este
idoso quanto à sua dependência, e então traçar
um plano para seu acompanhamento.
Deve-se ser cauteloso e minucioso com as
devidas orientações sobre os cuidados pessoais,
alimentares, prescrição dos medicamentos, soli-
citação de exames, pareceres especializados e te-
rapêutica complementar. Deve ser monitorada a
pressão arterial, os níveis glicêmicos, peso, IMC,
e exame clínico minucioso deve ser efetuado. É
importante o apoio aos familiares, que muitas
vezes se sentem aturdidos com a situação vigen-
te, devendo a ESF buscar alternativas possíveis
para facilitar o cuidado e valorizar o cuidador.
O objetivo em foco deve ser a manutenção da
autonomia do idoso e melhoria de sua qualidade
de vida dentro do quadro atual.
Muitas vezes a ESF se depara com condi-
ções delicadas dentro da necessidade de cuidado
domiciliar no que tange o paciente terminal e

93
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade

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94
Capítulo 9
Planejamento das ações e
práticas em Atenção Primária
Paola colares de BorBa
roGério saMPaio de oliveira
yana Paula coelho correia saMPaio
Introdução
S egundo Last3, serviços de saúde são aqueles
oferecidos por profissionais de assistência em
saúde ou por outros sob sua coordenação, com o
propósito de promover, manter ou restabelecer a
saúde. Ou seja, além da assistência individual, o
serviço de saúde deve incluir, também, ações de
proteção e promoção da saúde e de prevenção de
doenças. Essa definição é abrangente e coerente
com o princípio da integralidade que pressupõe
uma rede de serviços de saúde integrada e re-
solutiva, que inclui desde o serviço de atenção
primária, de tecnologia mais leve e abrangente,
ao serviço mais especializado, que utiliza tecno-
logia mais densa e específica.
O grande desenvolvimento tecnológico e a
tendência desordenada para as especialidades mé-
dicas gerada pela Reforma Flexneriana marcam
profundamente o serviço de saúde no Brasil, de
forma que a percepção desse serviço está, via de re-
gra, voltada para organizações hospitalares ou am-
bulatoriais com foco nas doenças. No que pesem
os benefícios inegáveis da evolução tecnológica
para a medicina, os altos custos daí advindos de-
terminaram propostas de mudanças na lógica da
organização dos serviços de saúde, inicialmente,
em países desenvolvidos e, posteriormente, em vá-
rios outros países, sob a motivação da Conferência
Internacional de Alma Ata, em 1978. Essa confe-
rência disseminou discussões em torno de valores
cada vez mais importantes e prioritários como a
qualidade de vida, a atenção humanizada e a parti-
cipação individual responsável e autônoma7.
Assim, os sistemas de saúde modernos e
mais efetivos concebem a organização do serviço
sob a ótica da atenção primária em saúde (APS),
que coordena uma rede integral de assistência.
A proximidade com o usuário permite que a
APS seja a porta de entrada para o serviço, que
organize o cuidado às pessoas, que identifique
e proponha intervenções para o enfrentamento
de fatores de risco, permitindo uma visão global
dessas pessoas, assistindo-as com base em evi-
dência científica, proporcionando resposta ade-
quada a um custo aceitável9.
A organização da APS tem sido um grande
desafio, principalmente por estar, ainda, pelo me-
nos em países como o Brasil, em um nível de dis-
cussão ideológica e conceitual, apesar dos avanços
políticos operacionais. Em outras palavras, no
Brasil, a APS vem sendo construída através de um
processo político-ideológico caracterizado pelos
seguintes marcos: criação do Sistema Único de
Saúde (SUS) na Constituição de 1988; publicação
das leis 8.080/90 e 8.142/90 que definem a organi-
zação do SUS, seus princípios, a participação so-
cial e a transferência de recursos entre as instân-
cias federal, estaduais e municipais; publicação
das Normas Operacionais Básicas (NOBs: 91, 93
e 96); implantação do Programa Saúde da Famí-
lia (PSF) como estratégia de organização da APS;
publicação das Normas Operacionais da Assistên-
cia à Saúde (NOAS: 2001 e 2002) e; publicação do
Pacto da Saúde, em 2006, que reitera e reorien-
ta diretrizes importantes para a consolidação do
SUS. Essa é uma situação concreta e operacional,
porém, na prática, a organização da atenção tem se
dado de forma diversa e nem sempre satisfatória.
Parece haver uma dissonância entre o que se sabe
em teoria e as habilidades desenvolvidas pelos
profissionais de saúde ao longo do seu processo de
formação. A lógica curativo-assistencial tende a
95
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
prevalecer sobre a vigilância à saúde, voltada para
a proteção e promoção da saúde, prevenção e tra-
tamento das doenças e reabilitação das pessoas.
As ações governamentais advindas da nova
política de saúde resultaram em considerável ex-
pansão dos serviços de saúde, principalmente dos
serviços de atenção primária a partir da implan-
tação do Programa de Saúde da Família (PSF).
Tal expansão permitiu maior acesso ao serviço
pela população, melhoria de alguns indicadores
básicos de saúde e também grande visibilidade do
serviço1. A lacuna de conteúdo voltado para a vi-
gilância à saúde na formação da maioria dos pro-
fissionais desse serviço tem resultado em inade-
quação de sua funcionalidade, contribuindo para
a manutenção da visão distorcida sobre a efetivi-
dade da atenção primária e, portanto, do PSF4.
O presente Capítulo tem o propósito de
provocar uma reflexão em torno da organização
do serviço por uma equipe de PSF. Para tanto,
serão inicialmente apresentadas duas situações
reais de equipes de PSF que tiveram abordagens
diferentes na organização das ações e práticas
(o nome do município e do bairro de ocorrên-
cia dessas situações são fictícios). A seguir, se-
rão abordados elementos para a organização das
ações e práticas de trabalho que podem contri-
buir para a implementação de uma atenção pri-
mária efetiva e de qualidade. No final do Capítu-
lo, as duas situações apresentadas anteriormente
serão revistas, dois anos mais tarde.
Caso para Reflexão
Esperantina é um município de médio
porte, com um sistema de saúde historicamen-
te centrado na atenção hospitalar. As primeiras
equipes do PSF foram implantadas em 1998,
após a publicação da NOB 96 que trouxe uma
nova lógica de financiamento da atenção primá-
ria com o Piso de Atenção Básica (PAB) fixo e va-
riável, este último vinculado à existência do PSF
no município. Se 70% ou mais da população esti-
96
vesse sendo assistida por equipes do PSF, o PAB
variável seria repassado pelo valor máximo. Ha-
via, portanto, interesse em instalar um número
de equipes que se aproximasse desse percentual.
Em 2003, duas novas equipes foram for-
madas para atender a duas áreas no Bairro Vila
Alta, ambas com situações demográfica e sócio-
econômica similares. No dia anterior ao início
das atividades, os profissionais (médicos e en-
fermeiros, pois ainda não havia infra-estrutura
para a saúde bucal nas unidades de saúde dessas
duas equipes) participaram de uma reunião com
o Coordenador da Atenção Básica para que lhes
fossem repassadas as instruções de trabalho. Em
aproximadamente meia hora, os profissionais
ouviram as seguintes orientações:
• Carga horária a ser cumprida;
• Prazos para a entrega dos consolidados
dos programas e outras informações;
• Os indicadores de saúde que não po-
dem cair;
• Prioridade para o atendimento à po-
pulação.
Uma profissional pediu a palavra e expli-
citou sua intenção de fazer o reconhecimento da
área e o esclarecimento da população sobre a pro-
posta de trabalho da equipe, porém foi desacon-
selhada a fazer isso, pois era preciso dar resposta
à população que pressionava muito por atendi-
mento, especialmente o atendimento médico.
No dia seguinte as novas equipes inicia-
ram seu trabalho.
Situação 1
Os membros da equipe chegaram à unida-
de de saúde, conheceram as instalações, escolhe-
ram o local de trabalho de cada um e se instala-
ram. A enfermeira, que havia levado um modelo
de cronograma já utilizado por outras equipes,
sentou com a auxiliar de enfermagem para com-
binarem a forma de agendamento dos grupos
específicos para depois comunicarem a decisão
 Capítulo 9
aos agentes de saúde. O médico começou logo a
atender, pois o número de pessoas que acorreu à
unidade para atendimento já era considerável.
Situação 2
A médica e a enfermeira da equipe, ao lon-
go do caminho, conversaram sobre suas expec-
tativas em relação ao novo trabalho. A médica,
recém-saída da Residência em Medicina de Fa-
mília e Comunidade voltou a comentar sobre sua
intenção de reconhecer a área, analisar a situação
e procurar estabelecer um vínculo com a comuni-
dade e sentiu uma boa receptividade da colega de
equipe.
Assim, ao chegarem à unidade, convoca-
ram uma reunião com todos os demais membros
e após as apresentações, solicitaram que as agen-
tes de saúde falassem um pouco sobre a população
e as condições de saúde da área de abrangência da
equipe. Discutiram questões relacionadas à cons-
trução de um time de trabalho, ao acolhimento
das pessoas que buscam os serviços da unidade de
saúde, ao planejamento das atividades do serviço,
à orientação educacional participativa, à assistên-
cia domiciliar, ao monitoramento das atividades
desenvolvidas com co-participação comunitária e
à avaliação crítica dos indicadores no nível local
e central. A seguir, conversaram sobre a situação
de cadastramento das famílias e combinaram que
realizariam uma análise de situação geral da área
nos próximos 15 dias. Antes, porém, fariam uma
reunião com representantes da comunidade para
apresentação da equipe e negociação em relação
às atividades iniciais, necessárias para o bom fun-
cionamento da unidade.
Organizando as Ações
A organização das ações e práticas de uma
equipe de PSF deve ser pautada no desenvolvi-
mento e apropriação dos seguintes elementos:
• Planejamento das ações e práticas em Atenção Primária
• Trabalho em equipe;
• Acolhimento;
• Planejamento:
- Análise da situação;
- Elaboração do cronograma;
- Previsão de monitoramento e avalia-
ção das ações.
• Educação em saúde;
• Sistema de registro de informações do
serviço;
• Sistema de referência e contra-refe-
rência.
O objetivo principal de qualquer sistema de
saúde é melhorar o estado de saúde da população
(no SUS, isso corresponde ao princípio do Impac-
to). Saúde é aqui entendida como uma condição
positiva decorrente do bem estar ambiental, so-
cial, orgânico e de relacionamentos, além do aces-
so ao serviço de saúde9. O objetivo a ser alcançado
é, portanto, complexo, exigindo complexidade de
conhecimentos de domínios diversos. Em outras
palavras, em praticamente todos os serviços de
saúde o trabalho multiprofissional, com a utiliza-
ção de diferentes expertises, é requerido, em espe-
cial, nos serviços de atenção primária à saúde.
Dessa forma, embora não seja fácil, o tra-
balho em equipe eficiente na APS é de funda-
mental importância para o alcance do objetivo de
melhorar a saúde da população. Os maiores desa-
fios desse trabalho talvez sejam a comunicação e
a transferência de informações necessárias para a
coordenação da atenção. Reforçando a dimensão
desse desafio, a Dra Barbara Starfield9, citando
Stott11, diz que o número de linhas de comunica-
ção no trabalho em equipe é descrito pela equação
(n2 – n) ÷ 2, onde n = número de membros da
equipe. Segundo Stott11, citado por Starfield9 a to-
mada de decisão em equipe fica otimizada com seis
membros e improvável com 12 ou mais membros.
No Brasil, uma equipe do PSF é formada
por um médico, um enfermeiro e um auxiliar de
enfermagem, um dentista, um atendente de con-
sultório dentário e um técnico de higiene dental,
97
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
um auxiliar de serviços gerais e 3 a 6 ACS. Em
alguns municípios há, também, a figura do auxi-
liar administrativo e a equipe de saúde bucal se
divide entre duas equipes do PSF. Na opinião dos
autores deste Capítulo, o ponto de partida para a
formação de uma boa equipe de trabalho no PSF
é o entendimento claro de que o desenvolvimento
pleno das potencialidades de cada um dos mem-
bros da equipe só se dá no trabalho colaborativo.
Se esse entendimento não for uniforme, estraté-
gias simples podem ser utilizadas no sentido de
promover o conhecimento dos membros entre si,
de oportunizar o conhecimento de informações
sobre a saúde da população da área, de provo-
car desafios, de disseminar elogios, etc. Alguns
exemplos: definir horário para o cafezinho ou
lanche; afixar na unidade de saúde informações
sobre a análise de situação ou sobre indicadores
mensais disponíveis no Sistema de Informações
da Atenção Básica (SIAB) ou outro sistema de
informações; repassar elogios ou comentários
positivos feitos por pessoas da área sobre algum
membro da equipe ou sobre a equipe como um
todo. Um clima amistoso cria oportunidade para
a implementação de reuniões sistemáticas para
análise das ações desenvolvidas, para o planeja-
mento e para reflexões sobre o trabalho em equi-
pe. As reuniões da equipe se prestam, também,
para resolver desentendimentos ou conflitos.
A acessibilidade ao serviço de saúde,
como já dito anteriormente, é um determinante
importante do estado de saúde de uma popula-
ção e também um princípio do SUS. No Brasil,
o ponto de entrada para o sistema de saúde é o
PSF, definido como estratégia de organização
da atenção primária que, na ótica da vigilância
à saúde, deve “reorganizar todos os níveis de
atenção, alcançar todos os recursos do sistema
[...]”5, ou seja, o pleno acesso à rede de serviços
de saúde deve se dar a partir da APS.
O acesso ao serviço, por sua vez, depende de
vários fatores, dentre eles, o tipo de acolhimen-
to dispensado pela equipe de saúde à população6.
Portanto, a equipe de PSF deve discutir sobre este
98
conceito e considerar que a noção de problema ou
necessidade de saúde que as pessoas da comuni-
dade têm, pode não coincidir com aquela dos pro-
fissionais da unidade, e isso não deve ser descon-
siderado. Todos os membros da equipe precisam
estar sensibilizados para o fato de que as pessoas
procuram a Unidade de Saúde para aliviar um
problema e a equipe de saúde precisa dar uma res-
posta. Resposta, no entanto, não significa sempre
uma consulta ou um remédio. As necessidades e
problemas são diferentes e devem ter abordagens
distintas. A questão é como diferenciar os tipos de
necessidades, como selecionar os problemas dife-
rentes e como definir as abordagens necessárias.
O primeiro passo é discutir em equipe a or-
ganização de um acolhimento – alguns chamam
de triagem – entendido como um atendimento
inicial. Para isso devem ser definidos local e horá-
rio de realização, profissional responsável, instru-
mento e critérios a serem utilizados. Todos esses
aspectos devem ser baseados na realidade local e é
sempre importante envolver a comunidade nesse
processo de discussão e implementação. Esse aco-
lhimento deve selecionar (por isso, às vezes con-
fundido com triagem) as pessoas que precisam de
um atendimento médico ou de enfermagem no
mesmo dia e o serviço precisa garantir essa con-
sulta. Os outros não podem ficar sem resposta. As
possibilidades são variadas (agendamento para
consulta médica ou de enfermagem, para parti-
cipação de grupos específicos, para reuniões de
educação em saúde ou para uma visita domici-
liar) e cada caso deve ser analisado isoladamente
entre o profissional e o usuário, tornando-o um
participante ativo nesse processo de decisão.
Esses dois elementos do processo de or-
ganização das ações e práticas de uma equipe
de PSF – trabalho em equipe e acolhimento –
têm governabilidade interna, não dependem de
equipamentos ou infraestrutura especial, mas
precisam de determinação e persistência para
seu bom desenvolvimento. O gestor municipal,
no entanto, pode (e deve) colaborar através de
ações simples como apresentar os membros da
 Capítulo 9
equipe entre si, explicitar sua expectativa em
relação aos resultados esperados, vinculando
esses resultados à integração interdisciplinar e
também promovendo encontro da equipe com a
comunidade para as devidas apresentações.
Planejamento é um processo de organi-
zação das atividades desenvolvidas por um de-
terminado grupo de trabalho. Na área da saúde
e, mais especificamente, na atenção primária,
a organização das atividades deve ser feita em
conjunto com os membros da equipe e repre-
sentantes da comunidade da área de abrangên-
cia. Essa atividade – a de planejamento – não
foi ainda incorporada na rotina de trabalho das
equipes do PSF, provavelmente pelos motivos,
ainda atuais, listados por Rifkin e Annett8 em
notas sobre a metodologia de estimativa rápida:
o lapso desse conteúdo no processo de formação
dos profissionais; a falta de hábito de trabalhar
em equipe; a sobrecarga de trabalho gerada pela
visão pouco abrangente em relação às novas prá-
ticas de saúde; a falta de divulgação de experiên-
cias bem sucedidas com a utilização de métodos
de planejamento participativo disponíveis e; a
dificuldade que a própria comunidade tem para
se envolver em ações com as quais não foi acos-
tumada. Planejar foi, por muito tempo, função
técnico-administrativa e dos gestores de instân-
cias centralizadas, como as estadual e federal.
Hoje, porém, o planejamento das atividades
a serem desenvolvidas por uma equipe de PSF é
imprescindível para a organização da atenção de
forma eficiente, integral e eqüitativa. A percepção
cada vez maior das equipes a respeito da necessi-
dade de planejamento, as discussões em torno do
tema em cursos e treinamentos para profissionais
da atenção primária e a disponibilidade de infor-
mações têm, de certa maneira, diminuído o misti-
cismo em torno das dificuldades de planejar.
Um bom planejamento pressupõe um pro-
cesso mais ou menos sistematizado de passos. O
primeiro deles é a análise da situação, depois a
identificação dos problemas, a seguir, a prioriza-
ção desses problemas e, finalmente, a explicação
• Planejamento das ações e práticas em Atenção Primária
dos problemas priorizados e a elaboração de um
plano para seu enfrentamento.
Especificamente para a organização do ser-
viço no PSF, a equipe pode começar com a análise
da situação para a definição de um cronograma
de trabalho coerente com as necessidades da po-
pulação. As informações básicas são encontradas
na Ficha A do SIAB ou Cadastro Familiar, de res-
ponsabilidade dos ACS. A equipe pode solicitar
à Coordenação da Atenção Básica da Secretaria
Municipal de Saúde, o relatório consolidado da
Ficha A (Relatório das Condições Sócio-Econô-
micas) ou, se houver possibilidade, pode proces-
sar os dados dos cadastros no Programa de com-
putador Epi-Info para consolidação dos dados2.
As seguintes informações são essenciais para o
conhecimento mínimo da população:
• Distribuição da população por sexo e faixa
etária: identificação do quantitativo das pes-
soas pertencentes a grupos de risco: crianças
menores de 2 anos, mulheres em idade fértil,
idosos (> 60 anos). Essa informação permite
à equipe pensar em termos de capacidade de
cobertura da assistência e da necessidade de
redefinir critérios de priorização.
• Agravos e condições referidas: análise da
percepção que a população tem sobre o seu
próprio estado de saúde. Com esse conheci-
mento a equipe poderá refletir sobre a abor-
dagem que precisará ter para a identificação
de doenças crônicas e das condições que exi-
gem acompanhamento contínuo.
• Índice de alfabetização da população maior
de 15 anos: a relação entre alfabetização e cuida-
dos com a saúde já está bem estabelecida, sendo
o analfabetismo um fator de risco geral. Em po-
pulações socioeconomicamente desfavorecidas,
o analfabetismo tende a aumentar com a idade.
Esse dado é importante para que a equipe fique
atenta à assistência ao idoso, principalmente no
que diz respeito ao auto-cuidado.
99
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
• Condições de moradia e saneamento: in-
cluem: tipo de casa, existência de energia
elétrica, tipo de abastecimento de água e de
tratamento de água no domicílio, destino do
lixo e de dejetos. Com essas informações a
equipe discute de forma mais apropriada as
ações de educação em saúde e as demandas
intersetoriais para a área.
Outras informações serão adquiridas ao
longo do tempo, discutidas nas reuniões regula-
res da equipe e poderão contribuir para mudanças
que se fizerem necessárias. Feita a análise inicial
da situação, é preciso discutir e priorizar proble-
mas, com base em diretrizes políticas nacionais,
regionais e locais, na percepção da população
a respeito de necessidades em saúde e também
com base na capacidade instalada da equipe, que
deve, assim, definir objetivos claros e factíveis.
De uma maneira geral, o cronograma de
atividades contempla as seguintes atividades:
atendimento geral (demanda espontânea e con-
sultas agendadas), atendimento a grupos específi-
cos (pré-natal e puerpério, planejamento familiar,
prevenção do câncer ginecológico, puericultura,
hipertensos e diabéticos), visitas de captação,
visitas domiciliares, atividades de educação em
saúde e reuniões da equipe. A boa cobertura de
acompanhamento aos grupos específicos depen-
de do conhecimento da realidade local e também
de conhecimentos epidemiológicos e de parâme-
tros sobre a população esperada. O atendimento a
pacientes portadores de tuberculose ou hansení-
ase não precisa constar no cronograma, podendo
ser feito através de agendamentos individuais.
Vale salientar que além dos grupos cita-
dos, muitos outros, de acordo com a realidade
epidemiológica e a capacidade da equipe, podem
ser incorporados ao cronograma.
O sistema de registro das informações é tam-
bém um elemento crucial para o desenvolvimento
das ações e práticas na APS. É útil como fonte de
informações para o planejamento, contribui para
a qualidade da assistência individual, permite a
100
aferição de resultados e, portanto, a avaliação do
alcance dos objetivos traçados pela equipe.
O prontuário familiar é a principal base de
registro das informações sobre as famílias e indi-
víduos acompanhados. Porém, a equipe deve estar
sensibilizada para a importância da alimentação dos
sistemas de informações. Há uma tendência, entre
alguns profissionais do PSF, de considerar o preen-
chimento dos vários formulários como mera tarefa
burocrática, porém isso se dá, geralmente, pela falta
de uso regular das informações geradas pela própria
equipe. O médico sem formação em atenção primá-
ria parece ser o profissional mais resistente à atuali-
zação de formulários de registro de informações.
Outra prática importante é o uso de ca-
dernos ou formulários para registro nominal das
pessoas acompanhadas em grupos específicos.
O registro pode ser separado, por exemplo, por
agente de saúde, com identificação do agenda-
mento mensal ou conforme definido em proto-
colos próprios. Essa prática permite uma visão
coletiva da situação e possibilita a pronta iden-
tificação das pessoas faltosas e a organização de
busca ativa para uma assistência apropriada.
Finalmente, para assegurar que a assistên-
cia aos usuários seja garantida integralmente na
rede de serviços de saúde, a equipe deve buscar
na Secretaria Municipal de Saúde, informações
sobre a Programação Pactuada e Integrada (PPI)
para identificar os serviços de referência nas di-
versas áreas da atenção. Tanto quanto possível,
o profissional médico deve conhecer esses ser-
viços e interagir com os demais colegas da rede,
demonstrando competência e compromisso com
os pacientes referenciados, incentivando, assim,
o encaminhamento da contra-referência, tão im-
portante para a continuidade da atenção.
Reflexões sobre as Situações Apresentadas
Dois anos depois do início das atividades
das duas equipes do Bairro Vila Alta, as situa-
ções se apresentam como se segue:
 Capítulo 9
Situação 1
A enfermeira da equipe se sente cansada
e sobrecarregada de serviço, mas mesmo assim,
procura se capacitar, participando de cursos e
treinamentos em atenção primária. Muitas ve-
zes se sente mais angustiada porque, ao mesmo
tempo em que adquire novos conhecimentos so-
bre a organização do serviço e sobre a atenção
à população, não encontra motivação ou apoio
dos demais membros da equipe. A supervisão
dos ACS, praticamente, se limita à prestação de
conta dos consolidados mensais.
A auxiliar de enfermagem não conseguiu
estabelecer uma boa relação com a população e,
com uma freqüência razoável, recebe ameaças
dos usuários e pressão de líderes comunitários,
incluindo o vereador eleito pela população do
Bairro, para marcação de consultas à revelia do
cronograma estabelecido.
O médico tem uma relação cordial com os
membros da equipe, porém, profissionalmente
se mantém isolado. Atende 20 pessoas agenda-
das por turno, mas sempre se mostra disponível
para atender algumas pessoas que não consegui-
ram “ficha”. É muito elogiado pelo Secretário
Municipal de Saúde.
Situação 2
Essa equipe enfrentou e superou muitos de-
safios, incluindo problemas com a Coordenação
da Atenção Básica, com o Secretário Municipal
de Saúde e com a comunidade. Com persistência
e forte sentimento de integração, os membros da
equipe se fortaleceram com as reflexões feitas a
cada conquista. O relato a seguir talvez retrate
bem o nível de desenvolvimento do trabalho da
equipe e da satisfação desta e da população.
No dia de atendimento de hipertensos de
sua microárea, a agente de saúde veio conversar
com a médica e disse-lhe que o Sr. Antônio não
poderia vir naquele dia e, após rápida negocia-
• Planejamento das ações e práticas em Atenção Primária
ção, remarcaram sua vinda para dois dias de-
pois, após o atendimento da puericultura. O Sr.
Antônio chegou à unidade por volta das 16h00
e foi atendido depois das crianças. Ao final da
consulta, a médica explicou-lhe que estava tudo
bem, mas tinha encontrado uma discreta dimi-
nuição do pulso (pedioso) do lado direito e por
isso estava prescrevendo esse novo medicamen-
to (AAS). Depois disso, travou-se o seguinte di-
álogo entre o Sr. Antônio e a médica:
– A senhora me desculpe, mas eu vou fa-
zer um comentário. A senhora consulta muito
bem, diferente da sua colega.
– Como assim? Perguntou a médica.
– Ela (se referindo à enfermeira) é uma pes-
soa boa. Conversa, explica bem direitinho, mas
não examina feito a senhora, que examinou o meu
pescoço e até descobriu esse problema do pulso...
– Veja bem, Sr. Antônio, o senhor foi aten-
dido por ela nos últimos 7 meses porque esta-
va com a pressão controlada e sem problemas...
[apontando para anotações no prontuário] ela ava-
liou sua pressão, seu peso, o uso da medicação,
fez orientações, está tudo escrito aqui. Na última
vez que lhe atendeu, ela agendou sua próxima
consulta para mim porque achou necessário en-
caminhar. Como sou médica, essa é a minha fun-
ção: lhe examinar de forma mais detalhada pelo
menos uma vez por ano.
O Sr. Antônio pediu desculpas e a médi-
ca disse que não se preocupasse, pois, afinal, ela
é que tinha que agradecer a opinião dele. Após
uma pequena pausa, ele disse:
– Eu agradeço muito a sua explicação, por-
que agora entendo o papel de uma e de outra...
E o Sr. Antônio saiu da unidade, visivel-
mente, satisfeito. Na próxima reunião da equi-
pe, a médica contou o ocorrido e todos vibraram
com a demonstração de integração da equipe e
com a oportunidade de aprender, mais uma vez,
com a população.
101
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade

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102
Capítulo 10
A construção de novas práticas
em saúde da família a partir da
interação com os sujeitos populares
vera lúcia de azevedo dantas
andréa de souza Gonçalves Pereira
KilMa Wanderley loPes GoMes
A o considerar a saúde coletiva como um cam-
po interdisciplinar, articulado a uma totali-
dade social, é fundamental compreendermos a
importância de se tentar construir um marco
teórico que referencie a mudança das práticas de
saúde, de forma a contemplar sua historicidade.
Espera-se dessa forma contribuir para a criação
de espaços de interlocução com outros saberes e
práticas, de forma a fortalecer o processo eman-
cipatório dos sujeitos sociais, ampliando as pers-
pectivas de atuação e reflexão sobre a realidade
e buscando formas de atuação que permitam
encontros entre os diversos atores institucionais
e comunitários, potencializando a humanização
da atenção sob a ótica da integralidade.
Desencadear processos no campo da saúde
coletiva, onde profissionais e população possam
interagir e descobrir, juntos, formas coletivas de
aprendizagem e intervenção nos contextos con-
cretos, pressupõe a análise e compreensão desses
contextos em sua complexidade. Deste modo,
torna-se possível devolver aos sujeitos-atores
das práticas educativas o lugar de partícipes do
processo de construção do conhecimento coleti-
vo, protagonizando ações para o enfrentamento
dos seus problemas cotidianos.
Para isso, compreendemos a importância
de que esses processos estejam embasados em
uma visão de conhecimento como produção so-
cial e coletiva, necessariamente transformadora
das condições que geram a pobreza e a opressão
e centrados em uma visão de educação como um
processo permanente, onde a categoria experi-
ência se constitui como aspecto fundamental.
Diante disso, a educação popular se apre-
senta como um campo de práticas dialógicas que
potencializa a inclusão dos movimentos de orga-
nização popular, partindo das práticas de âmbito
local, articulando-as e transformando essa parti-
cipação popular em espaços de controle social.
A educação popular oferece um instru-
mental teórico fundamental para o desenvolvi-
mento de novas relações, “através da ênfase ao
diálogo, a valorização do saber popular e a bus-
ca de inserção na dinâmica local” (Vasconcelos,
2001), tendo a identidade cultural como base
do processo educativo, e compreendendo que o
“respeito ao saber popular implica necessaria-
mente o respeito ao contexto cultural”6.
Saber popular e saber da ciência: uma
convivência possível?
No cotidiano do trabalho em saúde sur-
gem situações conflituosas, onde é comum a
negação do “saber da experiência” em prol do
enaltecimento do “saber da ciência”. Esta situa-
ção é fruto da desigualdade no acesso ao conhe-
cimento e do descrédito em relação ao saber que
vem do povo, levando ao monopólio dos profis-
sionais sobre o saber referendado pela ciência.
Alguns autores buscam reduzir essa distância,
falando da importância do saber popular ao tra-
zer a experiência vivida, seu intercâmbio, seus
mitos e problemáticas incorporadas através dos
meios de comunicação de massas5. A partir de
uma visão de mundo com base na ação, no prin-
cípio da criatividade e das responsabilidades
individuais, vinculadas às trajetórias e experi-
ências de vida10, é possível promover o elo com
a educação, cujo destino é a transformação do
conhecimento em consciência2.
103
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
A formação no campo da saúde tem se
configurado a partir de uma matriz biomédi-
ca, hospitalocêntrica e medicalizadora, no geral
distanciada dos problemas e necessidades da
população, o que dificulta a aproximação, a es-
cuta e o envolvimento dos profissionais com os
itinerários percorridos pela população, na busca
da saúde. Assim, fica difícil o reconhecimento
das experiências populares existentes no tecido
comunitário, como espaços privilegiados para a
compreensão dos processos de adoecer e viver
dos atores-sujeitos populares.
A estratégia saúde da família surge como
possibilidade de reorientação das práticas de
saúde, na perspectiva de organizar a atenção
sob a ótica do cuidado, pautada nos desejos e
necessidades da população. Isso pressupõe ce-
nários de encontros entre profissionais, popu-
lação e gestores que apontem para a inclusão
social e a promoção da vida, numa perspectiva
de romper com a idéia de ação centrada na do-
ença, para a possibilidade de produção de saúde
e co-produção de autonomia, entendida como a
capacidade de pessoas e coletividades compre-
enderem e agirem sobre si mesmas e sobre os
contextos cotidianos.
Problematizando a partir de algumas
questões norteadoras
Ao incorporar o conceito de território
vivo trazido por Santos11, o trabalho na perspec-
tiva da saúde da família coloca em pauta algu-
mas questões desafiadoras para os profissionais
de saúde:
• Como estruturar processos de trabalho com Em outro ponto do Brasil, Cuidado e Per-
base em problemas que consideram o contex-
to e as noções de risco e vulnerabilidade nas
diversas realidades brasileiras?
• Como estimular a autonomia e a emancipa-
ção dos atores sociais para a construção de re-
lações interpessoais e políticas públicas mais
humanizadas?
104
• Como envolver os profissionais, junto à po-
pulação, na elaboração do diagnóstico de saú-
de, planejamento e avaliação das ações?
• Como estabelecer relações e ações comunica-
tivas que promovam o contato com a cultura
local e o imaginário popular, aspectos essen-
ciais para o conhecimento da comunidade e a
definição das formas de atuação?
SUS e Educação Popular: caminhos e
cenários
São muitos os desafios que se apresentam,
se considerarmos a diversidade de culturas e
contextos em um país de dimensões continen-
tais e onde a desigualdade social se configura na
regionalidade, no acesso aos bens materiais e no
conhecimento.
Alguns personagens vêm compor esse
cenário, mostrando de forma concreta os desa-
fios postos aos que abraçarem a saúde da família
como caminho de construção das práticas de saú-
de, como se vê nas situações figuradas a seguir.
Assim é que encontram-se Esperança, Co-
ragem e Desafio, que atracam às margens de um
caudaloso rio da região amazônica e vão deparar-
se com barreiras geográficas, como: mudança
constante no fluxo de água dos rios, ausência de
estradas por terra, trabalho escravo, invasão de
áreas indígenas, pistolagem e grilagem de terras.
As comunidades a serem atendidas compõem-
se majoritariamente de caboclos que detêm pro-
fundos conhecimentos tradicionais acerca do
aproveitamento dos recursos naturais dos quais
dependem para sobreviver.
severança chegam a uma região periférica de
uma grande metrópole e encontram casas de pa-
pelão, que abrigam pessoas expostas a riscos e
vulnerabilidades, como o tráfico de drogas e o
desemprego. A fome é a realidade cotidiana de
muitos homens e mulheres, estando a maioria
destes fora da escola. À falta absoluta de sanea-
 Capítulo 10 • A construção de novas práticas em saúde da família a partir da interação com os sujeitos populares
mento se juntam a diarréia, a tuberculose, a han-
seníase. As oportunidades de acesso ao esporte e
ao lazer também são quase inexistentes, mas par-
te dos jovens se reúne nos grupos de “hip-hop”
como estratégia de resistência. Muitos buscam
nas igrejas evangélicas, católicas e nos terreiros
de umbanda e candomblé, ajuda para os proble-
mas do corpo e da alma. As famílias dessa comu-
nidade apresentam estruturas muito diversas,
mas um traço importante é ter as mulheres como
chefes de família e a presença de agregados.
Diante de realidades tão diversas, pensar
as singularidades e semelhanças entre os cami-
nhos a serem trilhados por esses personagens,
nos remete a algumas reflexões sobre a constru-
ção dos processos de trabalho dos profissionais
de saúde da família, de forma sintonizada com
seu território de atuação, sob a ótica dos princí-
pios orientadores desse campo da saúde coletiva
e do Sistema Único de Saúde.
A co-construção da autonomia dos sujeitos
Para Campos3 a autonomia poderia ser tra-
duzida como “um processo de co-constituição de
maior capacidade dos sujeitos de compreende-
rem e agirem sobre si mesmos e sobre o contexto,
conforme objetivos democraticamente estabele-
cidos”. Ou ainda, como a capacidade do sujeito
de lidar com sua rede de dependências. De vá-
rios fatores dependem o grau de autonomia de
um indivíduo ou de um grupo, como: o grau de
informação, as leis que o(s) regem, os valores cul-
turais, a capacidade crítica e o poder de interferir
diante das situações do quotidiano, entre outros.
O exercício na construção de um processo
de trabalho, de fato coletivo, deve estar presente
no modo de vivenciar o trabalho da equipe de
saúde da família. Na perspectiva de construir o
fortalecimento e a autonomia das pessoas e dos
grupos, tornando-os capazes de conhecer seus
problemas e agir sobre eles, vem sendo utilizado
o Método da Roda. Este preconiza o “encontro”
das pessoas, “em roda”, para tratar de temas pre-
viamente acordados, de acordo com os interesses
dos participantes e da coletividade. Numa equi-
pe de saúde da família devem fazer parte da roda
todos os membros da equipe e representantes
da comunidade, elegendo-se um coordenador-
mediador, que deve garantir a participação igua-
litária de todos e um relator, com a função de
registrar falas e encaminhamentos, que devem
ser realizados com a participação dos sujeitos
envolvidos, conforme calendário estabelecido.
A roda trabalha as dimensões político-adminis-
trativa, pedagógica e terapêutica, pela explici-
tação de interesses, conflitos, desejos, relações
interpessoais e necessidades sociais de pessoas e
instituições, pretendendo construir a democra-
cia institucional, a descentralização do poder e a
criação de espaços de participação dos profissio-
nais e usuários, garantindo a interação do saber
popular com as aspirações dos profissionais de
saúde da família, bem como a co-participação no
processo de gestão4.
Nesta mesma perspectiva, há a idéia de
um olhar ampliado sobre a clínica, apontada por
Campos, no seu Método Paidéia, onde se obje-
tiva articular clínica, saúde pública e gestão em
busca de uma síntese representada pelo respeito
ao saber técnico e ao popular, mas considerando
sobretudo os interesses e os desejos dos agrupa-
mentos. Dessa forma é possível combinar lógi-
cas distintas, colocando os objetivos institucio-
nais em questão, mas nunca paralisando a ação
social, assumindo, portanto, a defesa da vida e
ampliando a análise e a intervenção dos indiví-
duos e agrupamentos envolvidos nas ações das
organizações de saúde.
Trilhas a percorrer: profissionais e
comunidade compartilhando saberes e
tecendo redes no campo da saúde
Atualmente, a prática diária dos pro-
fissionais de saúde da família, em sua grande
105
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
maioria, está limitada à tentativa de resolução
das demandas clínicas dos usuários que conse-
guem ter acesso às unidades de saúde, onde não
há espaço para a compreensão das histórias de
vida, riscos e vulnerabilidades, ou sua forma de
integração na comunidade. Além do mais, tam-
bém não é habitual a inserção do profissional
na comunidade, de forma que são perdidas mui-
tas oportunidades de saber como estas pessoas
vivem, trabalham, adoecem, produzem saúde,
privando os profissionais de um olhar mais am-
plo sobre a comunidade e seu contexto sócio-
político-cultural. Desta forma, se constroem
indicadores e análises equivocadas da realidade,
que muitas vezes vão constituir barreiras para
intervenções mais efetivas.
As justificativas para este modo de fazer
saúde vão desde a demanda excessiva, a quanti-
dade insuficiente de profissionais com formação
em saúde da família, as dificuldades na organiza-
ção dos serviços até o modelo de formação atual,
centrado na doença e voltado para o consumo de
serviços e insumos, que desconsidera os contex-
tos sociais e as noções sobre território.
Torna-se imprescindível despertar os pro-
fissionais de saúde à incorporação de um olhar
ampliado sobre a comunidade, bem como de fer-
ramentas necessárias para a compreensão da di-
mensão do contexto comunitário e do território
como um espaço de superação de situações de
risco, conflito e vulnerabilidades, aproximando
os serviços de saúde das reais necessidades da
comunidade.
A Política Nacional de Humanização tem
apontado alguns dispositivos como o acolhi-
mento, a ambiência, a clínica ampliada e a gestão
compartilhada, que direcionam para práticas de
saúde pautadas na ótica do cuidado e do prota-
gonismo dos diversos atores do campo da saúde,
inclusive o usuário9.
Diante disso, um ponto de partida é a re-
constituição da história coletiva da comunidade,
suas lutas, as situações – limite que vivencia e
as estratégias de resistência que historicamente
106
vem construindo como possibilidades de trans-
formação da vida do lugar com base nas poten-
cialidades locais. As situações-limite6, são aqui
entendidas como aquilo que dificulta a concre-
tização dos sonhos, desejos e necessidades e que
propõe uma ação compartilhada, onde atores
sociais e institucionais constroem co-respon-
sabilidade social, em um processo que inclui a
discussão, a reflexão crítica e a possibilidade de
ajudar a resolver.
Essa retomada crítica das lutas da comuni-
dade, entendidas como as respostas aos desafios
mais prementes da realidade, as festas populares,
a arte e a cultura em suas celebrações, potencia-
liza o compartilhamento de saberes e incorpora
a visão da integralidade a partir do trabalho com
a memória social, buscando construir imagens
de transformação e uma análise coletiva sobre o
processo, onde as potencialidades e as subjetivi-
dades possam ter espaço e onde atores diversos
podem tecer redes de solidariedade e trilhar ca-
minhos de interdisciplinaridade, propiciando na
prática a descentralização das ações de saúde e
conferindo aos sujeitos coletivos populares, voz
e espaço de reflexão-ação (práxis), continuados.
Esse processo de aproximação tem na
observação participante um dos instrumentos
fundamentais para os profissionais por enfatizar
as relações informais do profissional no campo
considerando sua implicação com a comunida-
de, já que a proposta de atuação da saúde da fa-
mília implica a longitudinalidade e a construção
de vínculos. Barbier1 discute a implicação “sob
o ângulo da vida psico-afetiva do sujeito e de seu
imaginário”. Para ele, implicar-se consiste em
reconhecer simultaneamente que, à medida que
alguém implica o outro, também é implicado
por ele. A implicação promove o engajamento
profundo, uma espécie de radiografia do ser, par-
ticularmente, quando o profissional está lidando
cotidianamente com pessoas em situação-limite.
Neste contexto, a implicação de que falamos está
ligada à interação dos sujeitos-atores na sua rela-
ção com as suas realidades concretas.
 Capítulo 10 • A construção de novas práticas em saúde da família a partir da interação com os sujeitos populares
Nesse percurso uma outra ferramenta
importante diz respeito aos testemunhos e nar-
rativas de vida que trazem as possibilidades de
um saber coletivo carregado de historicidade,
subjetividade e sentidos. As narrativas incor-
poram a oralidade e potencializam a atualiza-
ção temporal e espacial desses atores-sujeitos
em seus discursos.
Trabalhar com as narrativas e a observação
participante pressupõe uma escuta sensível que,
segundo Barbier1, está ligada à compreensão “do
universo afetivo, imaginário e cognitivo do ou-
tro, reconhecendo-o e respeitando-o, entretan-
to, sem aderir às suas opiniões, apoiando-se na
empatia e na totalidade complexa da pessoa”.
Essas ferramentas vão potencializar a
construção de uma abordagem multi-referencial
dos acontecimentos, situações e práticas indivi-
duais e coletivas1 que permitirá a construção de
interfaces com os diversos campos e setores que
atuam no âmbito do território.
A construção dessas trilhas pelo universo
de comunidades tão singulares em suas culturas
implica uma aproximação com essas dimensões
tão significativas para a compreensão dos pro-
cessos do adoecer e do viver daqueles com quem
os profissionais trabalham sua ação cotidiana.
Nesse sentido, as várias linguagens da arte,
da comunicação popular, as práticas populares
de cuidado, a caminhada dos grupos e movi-
mentos organizados, permitem tocar dimensões
mais totalizadoras do sujeito e, em geral esqueci-
das nos processos de conhecer, como a do corpo,
da estética, da ética, da espiritualidade, da afeti-
vidade – em um construto que vincula desejo e
cognição, intuição e sensibilidade e nos remete
a algumas questões chave para a construção das
práticas de saúde: a humanização e o nosso pa-
pel como educadores.
Para Freire6, educar é tornar os sujeitos
mais humanos e humanizar seria situar os pro-
cessos e práticas de saúde nos anseios e nas lutas
dos setores populares partindo do diálogo, da
convivência e interação de saberes entre pro-
fissionais e população, através dos corpos, falas,
culturas, que são matrizes fundamentais da nos-
sa identidade e que por sua capacidade de per-
manecer vinculada às fontes da vida e da morte
das comunidades, podem estimular a criação
de laços solidários e comprometidos com a li-
bertação, constituindo-se como elo que articula
saberes diferenciados, sensibiliza os diferentes
atores envolvidos e exprime as representações
que o homem constrói a partir da sua leitura do
mundo na perspectiva de conhecer e intervir so-
bre a realidade7.
Nesse sentido, Merhy8, traz à cena a noção
de “trabalho vivo em ato” onde o conjunto de
atores sociais possam, efetivamente, instituir-
se como construtores e produtores de saúde,
permitindo-se e permitindo a criação de novos
processos de trabalho a partir da convivência e
complementaridade de saberes.
Finalmente não podemos esquecer que o
território vivo em sua complexidade traz consi-
go uma trama complexa de cenários e contextos,
de micro-poderes constituídos, de concepções
de mundo e de saúde, com as quais será neces-
sário contracenar, explicitando situações confli-
tuosas e aprender cotidianamente a enfrentá-las
de forma coletiva, tentando fazer uma suspen-
são crítica sobre a realidade, tecer conexões en-
tre os micro-universos das comunidades e seus
sujeitos-atores, buscando fazer o movimen-
to dialético de desvelar o mundo partindo da
ação-reflexão-ação que nos remete à percepção
da nossa incompletude6.
107
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade

Referências
1. Barbier R. A pesquisa-ação. Tradução Lucie Di-
dio. Brasília, DF: Plano Editora, 2002.
2. Brandão CR, et al. organizadores. Pesquisa parti-
cipante. São Paulo: Brasiliense; 1985.
3. Campos GWS, et al. Tratado de saúde coletiva.
In: Campos RTO, Campos GWS organizadores.
Co-construção de autonomia: o sujeito em ques-
tão. São Paulo: Hucitec; 2006. p. 669-688.
4. Campos GWS. Um método para análise e co-ges-
tão de coletivos. São Paulo: Hucitec; 2000.
5. Coraggio JL. Pesquisa urbana e projeto popular.
[S.l.: s.n.]; 1989. (Espaço e Debates, n. 26).
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com a pedagogia do oprimido. 6. ed. Rio de Ja-
neiro: Paz e Terra; 1991.
7. Geertz C. O saber local: novos ensaios em antropo-
logia interpretativa. 3. ed. São Paulo: Vozes, 1997.
8. Merhy EE. Saúde: a cartografia do trabalho vivo.
4. ed. São Paulo: Hucitec; 2005.
9. Ministério da Saúde (BR). Humaniza SUS: a clí-
nica ampliada. Brasília, DF; 2004.
10. Santos B. A ciência pós-moderna. São Paulo, Hu-
citec; 1997.
11. Santos M, Silveira ML. O Brasil: território e so-
ciedade no início do Século XXI. Rio de Janeiro.

108
Capítulo 11
A pesquisa na medicina de
família e comunidade
ricardo José soares Pontes
alBerto novaes raMos Junior
renan MaGalhães MonteneGro Junior
alcides silva de Miranda
Introdução à pesquisa
D e forma bem simples e objetiva, de acordo
com as concepções dominantes, pesquisar
significa, em última análise, procurar respostas
para questões que se apresentam em uma dada
“realidade”, gerando a construção de conheci-
mentos que ajudem na compreensão e/ou inter-
venção sobre o mundo, entendido aí, de forma
indissociável, como o mundo do humano e o
mundo natural (“o real”). Por sua vez, conheci-
mento pode ser entendido como sendo o proces-
so intelectual de representação subjetiva da rea-
lidade interior e exterior. Pode ser classificado de
diversas formas como: conhecimento religioso,
filosófico, popular e científico – cada um deles
toma corpo a partir do modo ou método utiliza-
do para sua construção, por exemplo, a revelação
no caso do conhecimento religioso; o raciocínio
puro na filosofia; a tradição e a observação/ex-
perimentação empírica assistemática no conhe-
cimento popular; e a observação/experimentação
sistemática com a formulação de enunciados teó-
ricos no caso do conhecimento científico.
Quando se fala em pesquisa científica
reconhece(m)-se o(s) caminho(s) para se chegar a
novos conhecimentos com vistas à ampliação da
base já existente. Alguns tipos de pesquisa pos-
suem um caráter exploratório e são realizadas para
gerar hipóteses ou pressupostos de investigação.
No geral, as pesquisas representam um processo
de verificação sistemática, com objetivos e méto-
dos bem definidos, estruturados a partir de teorias
e de hipóteses, com a finalidade de explicar fatos.
Essa sistematização de teoria e de hipóteses em
um sistema de proposições descritivas da realida-
de é que dá corpo e constitui a teoria científica.
O objetivo maior não é saber como os con-
textos realmente são, mas sim o de desenvolver ex-
plicações que auxiliem em uma interação dinâmica
com o mundo, seja a partir da previsão (o que vai
acontecer), seja da ação (como se pode intervir).
De uma forma geral, pode-se classificar a
pesquisa em pura ou básica, quando os conheci-
mentos gerados não necessariamente geram uma
aplicação prática prevista, e em pesquisa aplicada,
onde os conhecimentos são utilizados para apli-
cação prática no sentido da solução de problemas
concretos. De forma complementar, costuma-se
identificar tipos de pesquisa, segundo a área da
ciência (teórica, metodológica, empírica, prática),
a natureza (trabalho científico original, revisão
sistemática), os objetivos (exploratória, descriti-
va, explicativa), os procedimentos (pesquisa de
campo, pesquisa de dados secundários), o objeto
(bibliográfica, de laboratório, de campo) e a for-
ma de abordagem (quantitativa ou qualitativa).
Tipos de
Abordagem
pesquisa
• Pesquisa teórica: dedicada ao
processo de estudo de teorias
científicas.
• Pesquisa metodológica: ocupada
com os modos de fazer ciência.
Quanto à área da
• Pesquisa empírica: dedicada a
ciência
decodificar os aspectos mensurá-
veis da realidade social.
• Pesquisa prática: voltada a inter-
Pesquisa prática: voltada a inter-
venção direta na realidade social
(pesquisa-ação).
• Trabalho científico original:
pesquisa realizada pela primeira
vez, na maioria das vezes com
Quanto à natureza
dados primários, e que contribui
para a evolução do conhecimento
da ciência.
109
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade

• Pesquisa e�ploratória • Revisão de literatura;

- Proporcionar uma aproximação • Justificativa;
com o problema a ser estudado.
- Levantamento bibliográfico ou
• Formulação do problema;
entrevistas. • Determinação de objetivos;
- Pesquisa bibliográfica ou estu- • Definição dos métodos;
do de caso.
• Pesquisa descritiva • Coleta de dados;
- Os contextos são observados, • Organização/tabulação dos dados;
registrados, analisados, classifica-
• Análise e discussão dos resultados;
Quanto aos dos e interpretados, idealmente
objetivos sem interferência do pesquisador. • Conclusão;
- Utilização sistemática de técnicas • Redação e apresentação dos dados e das
padronizadas de coleta de dados
(questionário e observação). informações da pesquisa.
• Pesquisa e�plicativa A escolha do tema a ser pesquisado repre-
- Identificar fatores determinan- senta um aspecto ou uma área de interesse de
tes e condicionantes para a ocor-
rência dos eventos e fenômenos. um assunto que se deseja provar ou desenvolver
- Ciências naturais: método e que necessariamente seja de interesse do pes-
experimental; ciências sociais
(método observacional).
quisador. Essa questão de pesquisa não necessa-
• Pesquisa de campo: observação e riamente deve ser original, sendo múltiplas as
coleta de dados diretamente no local fontes indutoras: vivência diária, questões polê-
Quanto aos
onde se dá a ocorrência dos eventos. micas, reflexões, leituras, conversações, debates
procedimentos
• Pesquisa de fonte de papel: pes-
Pesquisa de fonte de papel: pes-
quisa bibliográfica e documental. ou discussões. A revisão de literatura subsidia o
• Pesquisa bibliográfica: elaborada pesquisador a ampliar a apropriação do tema de
a partir de material já publicado pesquisa bem como a verificar a existência de tra-
(livros, artigos de periódicos etc.)
• Pesquisa de laboratório: pesquisa-
Pesquisa de laboratório: pesquisa-
balhos semelhantes ou idênticos, bem como de
dor procura refazer as condições de pesquisas e publicações na sua área de interesse.
Quanto à natureza
um fenômeno a ser estudado, para A construção da justificativa referenda as
do objeto
observá-lo sob controle estrito.
• Pesquisa de campo: constru-
Pesquisa de campo: constru- razões da pesquisa, indicando potenciais vanta-
ção de um modelo proposto da gens e benefícios que a pesquisa irá proporcio-
realidade a partir de formas de
observação definidas.
nar. Nesse momento, o pesquisador já tem sub-
• Pesquisa quantitativa
sídios para estar reformulando o problema de
- Traduz em número as opiniões forma clara, delimitando-o em termos de tempo
e informações para que estas e de espaço.
sejam classificadas e analisadas.
- Técnicas estatísticas são a A determinação de objetivos indica o que
base analítica da abordagem se pretende alcançar com a pesquisa, sendo que o
Quantitativa
objetivo geral indica qual o propósito da pesquisa
Quanto à forma • Pesquisa qualitativa
de abordagem - Caráter descritivo. e os objetivos específicos, a abertura do objetivo
- As informações obtidas não são geral em outros menores, mais específicos, e que
quantificáveis.
- A análise é indutiva. direcionarão a abordagem metodológica. Nesse
- A interpretação dos fenômenos sentido, os métodos tornam evidentes como se
e a atribuição de significados são procederá a pesquisa, indicando os caminhos
baseadas no processo da pesquisa
qualitativa das ciências sociais. para se chegar aos objetivos propostos: qual o
tipo de pesquisa? Qual o universo (população e
O processo de desenvolvimento de pesqui- local) da pesquisa? Será utilizada a amostragem?
sas passa necessariamente por etapas definidas: Como será o processo de coleta de dados? Quais
• Escolha do tema e do objeto do estudo; os instrumentos de coleta de dados? Como fo-

110

ram construídos os instrumentos de pesquisa?
Qual a forma que será usada para a organização/
tabulação de dados? Como interpretará e anali-
sará os dados e informações?
A partir daí o pesquisador estrutura a
conclusão da análise dos resultados, sintetizan-
do os resultados obtidos inserindo as evidências
obtidas com o estudo e as limitações com re-
considerações que se fizerem necessárias. Nes-
se momento, aponta-se também a relação entre
fatos verificados e teoria e as contribuições da
pesquisa para o meio acadêmico, empresarial ou
desenvolvimento da ciência e tecnologia.
De posse do trabalho concluído procede-
se à redação e apresentação dos dados da pesqui-
sa, seja por meio da construção de relatórios de
pesquisa, artigos científicos, trabalhos em even-
tos científicos, monografia, dissertação ou tese,
segundo normas pré-estabelecidas.
Pesquisa em saúde
Reconhece-se a crescente conscientização
do papel central da saúde, da ciência e da tec-
nologia como requisitos para o desenvolvimento
econômico e social, e não apenas como suas con-
seqüências e, por sua vez, do desenvolvimento
como motor e propulsor de liberdade.
Entretanto desigualdades globais também
se expressam dentro do processo de pesquisa e
reforçam prioridades e lutas por diferentes mo-
tivos: necessidade de melhoria das condições
de saúde das populações pobres e marginaliza-
das; forte dissociação entre a carga de doenças
das populações excluídas e a concentração do
investimento global em pesquisa em saúde nos
problemas do mundo industrializado; a exigüi-
dade de recursos para a pesquisa em saúde rela-
cionada com as doenças da pobreza; a aceleração
das descobertas e avanços científicos no campo
biomédico, notavelmente na ciência genômica,
e seu imenso potencial de aplicação em saúde
humana e animal e na resolução de problemas
Capítulo 11 • A pesquisa na medicina de família e comunidade
dos países em desenvolvimento; a crescente par-
ticipação dos setores privado e filantrópico no
financiamento e execução da pesquisa em saúde
através de parcerias público-privadas; a baixa
participação dos países menos desenvolvidos na
produção mundial do conhecimento científico
e tecnológico; o fenômeno do brain-drain, que
drena os já escassos recursos humanos em saúde
dos países pobres, contribuindo para o aumen-
to da desigualdade; as dificuldades que têm as
populações menos favorecidas em ter acesso aos
medicamentos, vacinas e diagnósticos que ainda
se encontram sob a proteção de patentes, confi-
gurando tanto uma deficiência dos mecanismos
de livre mercado quanto uma falha das políticas
públicas de saúde; a recente ênfase internacio-
nal nas áreas de bioterrorismo e biodefesa, rele-
gando a um segundo plano questões urgentes de
saúde pública.
No contexto da pesquisa em saúde, a sua
aplicação se dá no processo de definição e de di-
mensionamento de fatores considerados como
determinantes ou condicionantes da saúde com
vistas à melhoria da qualidade de vida do ser
humano e da sua relação com o ambiente. Esse
processo, porém, não se limita ao setor saúde:
partindo-se do entendimento ampliado de saú-
de, outros setores como educação, trabalho, ha-
bitação, ambiente etc, devem necessariamente
ser incorporados.
Nesse sentido, a tomada de decisões cons-
cientes em saúde, seja na clínica, seja na saúde
pública, deve basear-se no entendimento da re-
lação existente entre uma determinada ação e o
seu resultado na saúde. Assim, o acesso e o uso
de resultados de pesquisas são fundamentais.
A situação de saúde pode ser realmente
transformada por meio de atividades de promo-
ção da saúde, de prevenção de doenças e agra-
vos, bem como por intervenções direcionadas
para a cura e redução da carga das doenças. Des-
sa forma, podem ser identificadas quatro áreas
potenciais para intervenção e para a pesquisa:
1) o ambiente (incluindo moradia, família e co-
111
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
munidade) onde a exposição da população a ris-
cos pode ser minimizada ou onde capacidades
individuais ou coletivas podem ser potencializa-
das; 2) o sistema de saúde (incluindo serviços
sociais e de saúde); 3) outros setores (trabalho,
educação, judiciário, ambiente etc) e 4) políticas
macro-econômicas.
Ao longo dos últimos 16 anos, o Fórum
Global de Pesquisas em Saúde define como
prioridades de pesquisa em saúde o estudo de
determinantes/condicionantes e fatores de risco
à saúde: sistemas e políticas de saúde; sistemas
de informação em saúde; desigualdades econô-
micas e de gênero; eqüidade em saúde; finan-
ciamento e custo em saúde, desenvolvimento de
capacidades para políticas de saúde; pesquisa
em saúde mental; impacto do desenvolvimento
de outros setores na saúde; sustentabilidade e
desenvolvimento da pesquisa em saúde; degra-
dação ambiental; pesquisa em nutrição infantil;
segurança alimentar; educação formal; gestão de
alimentos e água; pesquisa em justiça social; saú-
de do trabalhador; reprodução e contracepção e
dinâmica populacional. Esse mesmo fórum defi-
niu como prioridades de pesquisa em doenças e
agravos: doenças tropicais (malária, leishmanio-
ses, doença de Chagas, esquistossomose, hanse-
níase etc); co-infecção tuberculose-infecção pelo
HIV; doenças infantis (respiratórias e diarréi-
cas); doenças sexualmente transmissíveis; den-
gue; mortalidade materna; câncer e diabetes;
doenças cardiovasculares; transtornos mentais
e neurológicos; acidentes-violência e seqüelas;
doenças crônico-degenerativas em geral.
Do ponto de vista da pesquisa epidemioló-
gica, parte-se de uma suspeita em relação a uma
possível influência de um fator na ocorrência de
uma doença (prática clínica, análise de padrões
da doença, observações laboratoriais ou especu-
lações teóricas) para a partir daí formular uma
hipótese específica e testá-la por meio de estudos
epidemiológicos que incluem grupos adequados
de comparação. A idéia é determinar a existência
de uma associação estatística, avaliar a validade
112
de qualquer associação estatística (acaso, viés,
confusão) e julgar se a associação estatística en-
contrada representa uma relação de causa-efeito.
Pesquisa no contexto da atenção básica
A Medicina de Família é uma especiali-
dade médica que privilegia a Atenção Primária
de Saúde que tem a responsabilidade de lidar
com questões e problemas que envolvem gran-
de complexidade. É de esperar, portanto, que a
formação de especialistas e a pesquisa nessa área
envolva aspectos igualmente complexos.
No Brasil, o Programa Saúde da Família
(PSF) surge como uma estratégia de reorientação
do modelo assistencial a partir da atenção básica,
em conformidade com os princípios do Sistema
Único de Saúde (SUS). Traduz uma nova manei-
ra de trabalhar a (e na) saúde, tendo a família
como centro de atenção e não somente o indi-
víduo doente. Espera-se que as equipes de PSF,
funcionando adequadamente, tenham uma reso-
lubilidade de aproximadamente 85% em termos
dos problemas de saúde em sua comunidade.
O PSF propõe, portanto, uma nova dinâ-
mica para a estruturação dos serviços de saúde,
promovendo uma relação dos profissionais mais
próximos do seu objeto de trabalho. Essa relação
é estruturada a partir do compromisso de pres-
tar assistência integral e resolutiva a toda popu-
lação, a qual tem seu acesso garantido por meio
de uma equipe multiprofissional e interdiscipli-
nar, que presta assistência de acordo com as re-
ais necessidades dessa população, identificando
os fatores de risco aos quais ela está exposta e
neles intervindo de forma apropriada.
Nessa perspectiva abrem-se inúmeros
espaços para o desenvolvimento de pesquisas.
Dentro da Política Nacional de Atenção Básica
de 2006, definiu-se que cabe ao governo federal
promover o intercâmbio de experiências e esti-
mular o desenvolvimento de estudos e pesquisas
que busquem o aperfeiçoamento e a dissemina-

ção de tecnologias e conhecimentos voltados à
Atenção Básica. Obviamente não se restringem
as possibilidades nesse contexto, mas na reali-
dade ao se definir a pesquisa como ação dentro
de uma política nacional, garante-se o seu papel
transformador potencial.
A dimensão do trabalho na atenção básica
por si só já caracteriza a complexidade da ação,
necessitando de pesquisas com diferentes abor-
dagens. Abrem-se possibilidades para estudos
desde a relação entre os membros de uma equipe
e deles com a comunidade até pesquisas sobre:
métodos de definição de prioridade, políticas e
questões transversais que afetam a saúde; de-
terminantes/condicionantes e fatores de risco; e
doenças e agravos (tanto no âmbito individual
como coletivo). Questões como a análise dos da-
dos do Sistema de Informação da Atenção Bá-
sica (SIAB) e de outros sistemas de informação
em saúde, inserem-se nessas possibilidades.
Partindo do pressuposto que os processos
saúde-doença não ocorrem ao acaso e que, por-
tanto é possível identificar fatores causais e pre-
veníveis por meio de investigações sistemáticas,
o método epidemiológico torna-se pilar para as
atividades de pesquisa. A necessidade de obten-
ção de respostas relacionadas ao processo saúde-
doença por meio da quantificação de medidas de
freqüência de doenças ou da análise qualitatitiva
de contextos torna-se possibilidade. Na realida-
de, do ponto de vista quantitativo, estima-se a
ocorrência de problemas de saúde em populações
humanas considerando-se a natureza amostral
da quase totalidade dos estudos epidemiológi-
cos. A partir da descrição de processos incorpo-
rando variáveis relacionadas à pessoa, ao lugar e
ao tempo, realiza-se uma análise no sentido de
explicar/elucidar esses determinantes/condicio-
nantes para, a partir daí, predizer e controlar.
A pesquisa para o Médico de Família e Co-
munidade constrói-se, portanto, de questões que
surgem da relação com os seus pacientes e comu-
nidades. Pode cobrir um espectro amplo de pro-
blemas clínicos, sob o ponto de vista individual e
Capítulo 11 • A pesquisa na medicina de família e comunidade
coletivo, mas também de contextos de organiza-
ção e planejamento da atenção primária. Possibi-
lita de forma clara a ampliação da capacidade do
profissional de comunicar-se, tomar decisões e de
liderar processos a partir do desenvolvimento de
maior autonomia e segurança em suas decisões.
Da mesma forma, fortalece o campo da Medicina
de Família e Comunidade configurando maior
legitimidade no meio acadêmico bem como reite-
ra o espaço de atuação da atenção primária como
campo de pesquisa de alta complexidade.
Os usos do método epidemiológico na
atuação do Médico de Família e Comunidade
podem incluir: descrição de síndromes clínicas
das doenças e sua história natural, geralmente de
questões com elevada prevalência na comunida-
de; a identificação de fatores de risco de doenças
e grupos de indivíduos que apresentam maior
risco de desenvolver determinado agravo; a ava-
liação do quanto os serviços de saúde respondem
aos problemas e necessidades das populações; o
teste da eficácia, da efetividade, da eficiência e
do impacto de estratégias de intervenção, assim
como a qualidade, acesso, satisfação e disponi-
bilidade dos serviços de saúde para controlar,
prevenir e tratar os agravos de saúde na comu-
nidade. Insere-se dentro das possibilidades de
pesquisa o estudo de como pacientes, famílias,
comunidade e sociedade em geral lidam com as
questões relativas ao processo saúde-doença e o
estudo de satisfação do usuário com a rede de
serviços de saúde.
Nesse cenário, a pesquisa em Medicina de
Família e Comunidade lança mão de uma série
de métodos oriundas das ciências biomédicas,
da saúde pública, das políticas e gestão e das
ciências sociais em um sentido interdisciplinar
baseado no(a) cidadão(ã) e na comunidade.
Considerações Finais
Tão importante quanto definir e desen-
volver pesquisas prioritárias em saúde é garantir
113
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
que o conhecimento gerado e as intervenções
sanitárias resultantes sejam efetivamente incor-
porados em políticas e ações de saúde pública.
A transformação da pesquisa em ações de saúde
é um processo complexo, árduo, dispendioso, e
algumas vezes extremamente demorado.
De qualquer forma, a capacidade de olhar
criticamente a realidade que se apresenta e de
levantar questões com vistas a entender e a
transformar a realidade que se apresenta em
busca de um bem comum deve necessariamen-
te estar presente em todo profissional médico,
inclusive o Médico de Família e Comunidade.
Para tanto, ações de educação permanente e de
fortalecimento da construção de programas de
pós-graduação (residência médica, mestrado,
doutorado e pós-doutorado) podem contribuir
para o reconhecimento da especialidade e cons-
trução de ações baseadas em pesquisas dentro
do contexto brasileiro. Além disso, a reestrutu-
ração dos currículos médicos traz à tona a ne-
cessária incorporação da Medicina de Família
na formação médica.
114
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 Capítulo 11 • A pesquisa na medicina de família e comunidade

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115
Capítulo 12
A medicina de família
e a tecnologia de informação
Marcello dala Bernardina dalla
Introdução
Vive-se na era da informação, o que não
necessariamente significa estar na era da comu-
nicação. O uso da informática, apesar de inten-
sificado nos últimos anos, não resolveu eternos
problemas inerentes à espécie humana. Moder-
namente passa-se a idéia de que basta ter um
computador e todos os problemas estão resolvi-
dos. A saúde, como área de conhecimento hu-
mano, não foge dessa constatação.
Os recursos da tecnologia da informação
mais conhecidos, acessíveis pela Internet, são as
bibliotecas virtuais, bases primárias de informa-
ção médica, revistas eletrônicas, a telemedicina,
sítios especializados em medicina baseada em
evidências ou de especialidades médicas, listas
e fóruns de discussão. Várias são as possibilida-
des, o que tem estimulado o exercício do bom
senso na busca de informação adequada para
tomada de decisão, tanto clínicas como para o
planejamento em saúde.
Uma das expressões mais marcantes do
uso da tecnologia de informação é o próprio
Sistema Único de Saúde (SUS), cuja implanta-
ção conciliou o forte desejo de abertura políti-
ca e liberdade de expressão de idéias em todos
os meios e o momento de ampliação do uso da
informática em todo o mundo. Democratizar as
informações atende a dois princípios do SUS;
um deles é o direito à informação e outro a di-
vulgação de informações sobre o potencial dos
serviços de saúde. O que pode parecer uma re-
dundância contempla, na verdade, objetivos di-
ferentes. Só o direito conquistado não garante
que a informação vai estar disponível de forma
facilitada. Ainda impera o desafio de se atender
plenamente aos princípios citados.
Historicamente as medidas do estado de
saúde da população não são novidade, reporta-
se inicialmente ao registro de dados de mortali-
dade e de sobrevivência (estatísticas vitais), mas
que hoje se ampliou com a melhor compreensão
do processo saúde – doença – cuidado, buscando
mensurar os complexos aspectos desse trinômio.
Nesse sentido o SUS pode ser entendido como
um grande sistema de informação com vários
subsistemas, que contempla desde a circulação
de recursos financeiros como dados demográfi-
cos e epidemiológicos.
Os registros do Departamento de Infor-
mática do SUS (DATASUS), que integram em
rede Sistemas de Informação em Saúde (SIS),
têm servido de fonte de dados para produção
cientifica de ótima qualidade, como monogra-
fias, dissertações de mestrado, teses de doutora-
do e artigos científicos, mas não têm sido uma
ferramenta cotidiana para as equipes que atuam
em atenção primária.
Situação Problema
O Dr. Ricardo foi convidado para ocu-
par um tempo numa reunião da associação de
moradores da comunidade em que atua como
médico de família e comunidade. O Presiden-
te adiantou para ele que gostaria de algumas
informações sobre a saúde daquela população,
especialmente se morrem muitas crianças, se as
mulheres fazem preventivo, se as crianças estão
vacinadas e do que ficam doentes as pessoas da-
quela comunidade.
117
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
Para contextualizar melhor o Dr. Ricardo,
terminou sua residência em Medicina de Família
e Comunidade (MFC), numa capital do Sudeste
do Brasil, e foi atuar num município de 35 mil ha-
bitantes no interior de um estado do Nordeste. A
mudança dele atrasou e o computador ainda não
chegou, e ele nem teve tempo de conseguir uma
alternativa, pois o acesso à Internet só é possível
no município vizinho, que é um pouco maior. O
responsável pelo Sistema de Informação da Aten-
ção Básica (SIAB) no seu município está doente
e não tem ido trabalhar há dois dias e deve ficar
afastado mais uma semana. A reunião com a as-
sociação de moradores é daqui a 36 horas.
Questão – Como o Dr. Ricardo poderia
atender essa demanda em tão pouco tempo? As
respostas sugeridas estão no final do capítulo.
Recursos da tecnologia da informação a
serviço da medicina
São várias as possibilidades do uso da tec-
nologia e no momento em que está se escrevendo
esse capítulo outras estão surgindo. Destacam-se
alguns recursos accessíveis pela rede mundial de
computadores:
• Bibliotecas virtuais: Como a Biblioteca Vir-
tual em Saúde – BVS (http://www.bireme.br/
php/index.php), com acesso a várias publi-
cações e bases de dados brasileiras, latino-
americanas e de outros países, como SCIE-
LO (www.scielo.org), COCHRANE (http://
cochrane.bireme.br).
• Outras bases primárias de informação: Des-
taca-se o PUBMED (http://www.ncbi.nlm.
nih.gov/entrez/query.fcgi?DB=pubmed), que
tem ferramentas de busca adequadas à práti-
ca de MFC e uma ampla base de dados, cuja
única limitação é a necessidade de domínio
da língua inglesa.
118
• Revistas eletrônicas: Entre as nacionais
citam-se a Revista de Saúde Pública (www.
fsp.usp.br/rsp), Cadernos de Saúde Pública
(www.ensp.fiocruz.br/csp) e a Revista Inter-
face (http://www.interface.org.br/). Entre as
internacionais a revista British Medical Jour-
nal (www.bmj.com), que oferece acesso livre
aos artigos e tem um interessante recurso de
pesquisa simultânea em várias revistas (sear-
ch across multiple journals).
• Telemedicina: Aplicação da medicina à dis-
tância facilitando o contato imediato entre
profissionais situados em pontos distantes,
podendo compartilhar on-line registros,
imagens e demais informações que possam
facilitar o atendimento de pessoas em pontos
remotos do Brasil e do mundo. Alguns servi-
ços chegam ao ponto de realizar procedimen-
tos cirúrgicos à distância, mas ainda em fase
experimental.
• Forças - tarefa: Os dois mais citados são o
US TASK FORCE (www.ahrq.gov/clinic) e o
CANADIAN TASK FORCE, (www.ctfphc.
org) que disponibilizam recomendações para
prevenção baseadas em evidências.
• Sítios de especialidades médicas: O Sítio da
Sociedade Brasileira de Medicina de Família
e Comunidade (www.sbmfc.org.br) pode ofe-
recer alguns recursos como artigos escritos
por especialistas da área e listas de discussão.
O sítio da Sociedade Brasileira de Cardiolo-
gia (www.cardiol.org.br), que disponibiliza
consensos e um espaço para leigos buscarem
informações sobre a própria saúde.
Os sistemas de informação e o DATASUS
O DATASUS é um órgão da Secretaria
Executiva do Ministério da Saúde que disponi-
biliza dados e informações de fácil acesso pela

rede mundial de computadores, pode oferecer
subsídios para análise objetiva da situação sani-
tária, tomada de decisões baseadas em evidên-
cias e programação de ações de saúde; quando
utilizado racionalmente trata-se de uma excep-
cional ferramenta para a realidade do médico
de família brasileiro disponibilizando dados
de morbidade, demográficos, rede assistencial,
condições ambientais e de vida da população
proporcionando a possibilidade de construção
de indicadores que instrumentalizam o planeja-
mento em todos os níveis de atenção.
Suas principais linhas de atuação são:
• Manutenção das bases nacionais do Sis-
tema de Informações de Saúde;
• Disseminação de Informações em Saú-
de para a Gestão e o Controle Social do
SUS bem como para apoio à Pesquisa
em Saúde;
• Desenvolvimento de sistemas de infor-
mação de saúde necessários ao SUS;
• Desenvolvimento, seleção e dissemina-
ção de tecnologias de informática para a
saúde, adequadas ao país;
• Consultoria para a elaboração de siste-
mas do planejamento, controle e opera-
ção do SUS;
• Suporte técnico para informatização dos • Noções básicas sobre Tabwin.
sistemas de interesse do SUS, em todos
os níveis;
• Normatização de procedimentos, sof-
twares e de ambientes de informática
para o SUS;
• Apoio à capacitação das secretarias esta-
duais e municipais de saúde para a ab-
sorção dos sistemas de informações no
seu nível de competência;
• Incentivo e apoio na formação da RNIS • Multiplica SUS
- Rede Nacional de Informações em
Saúde na Internet, e outros serviços
complementares de interesse do SUS
como redes físicas (InfoSUS), BBS e
vídeo-conferência.
Capítulo 12 • A medicina de família e a tecnologia de informação
Apesar de pouco utilizado e de não desa-
gregar informações até o ponto de atuação das
equipes de saúde, o DATASUS, como pode ser
visto, oferece um amplo leque de possibilidades
para o médico de família. Um exemplo extre-
mamente útil são os Cadernos de Informação
para Saúde organizados em planilhas, séries
históricas e gráficos, em que se disponibilizam
dados demográficos, saneamento, rede assis-
tencial (ambulatorial e hospitalar), dados sobre
assistência e morbidade hospitalar, informações
sobre nascimentos, mortalidade e imunizações.
Há uma planilha específica sobre atenção básica
usando o SIAB como fonte. Inclui dados de co-
bertura de PACS, PSF, visitas domiciliares, co-
bertura vacinal, aleitamento materno, cobertura
de pré-natal, mortalidade infantil por diarréia,
prevalência de desnutrição, hospitalização por
pneumonia e desidratação, além desses, infor-
mações sobre pagamentos e transferências, e or-
çamentos públicos. (vide o passo-a-passo para o
acesso aos Cadernos de Informação na resposta à
situação problema no final do capítulo)
Entre os serviços oferecidos encontram-
se Cursos à Distância (disponíveis em outubro
de 2006):
• Análise da Situação de Saúde.
• Sistemas de Informações em Saúde - SIS.
• Informação no Planejamento e no Con-
trole Social do SUS.
• Capacitação em Tutoria e Monitoria.
É oferecido no espaço ambientes colabo-
rativos os seguintes grupos (disponíveis em ou-
tubro de 2006):
• Manejo Clínico
• Informações em Saúde
• Curso �ásico sobre o SUS
• DST/AIDS - Aconselhamento
• Ambiente Tecnologias em EAD
• Vigilância ambiental
119
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
Por que os sistemas de informação não são
uma ferramenta de trabalho no cotidiano
das equipes?
• Educação: Os currículos de graduação não
enfatizam o acesso a tecnologias de informa-
ção como relevantes para a prática médica.
Há ausência, em grande parte, das institui-
ções de Ensino Superior (IES), de labora-
tório de informática em número suficien-
te, e usados em momentos inadequados da
formação, geralmente em fases iniciais do
curso de medicina, dissociando-se da prá-
tica clínica. Assim, o aluno acaba por não
enxergar as tecnologias como ferramentas
de uso cotidiano. Nas fases mais avançadas
exalta-se a atenção ao paciente e pratica-
mente não existem atividades programadas
nos laboratórios.
• Desinteresse por parte dos profissionais:
Há uma aversão ao uso da informática pelo
profissional de saúde, do qual espera-se dedi-
cação apenas à atenção e quando tenta ampliar
seu papel, acaba divergindo dos interesses da
equipe e das gerências, invariavelmente foca-
das na manutenção da produtividade.
• Desarticulação das esferas municipal, es-
tadual e federal: A maior parte dos sistemas
de informação em saúde (SIS) federal foram
concebidos sem a participação efetiva dos
municípios e estados o que pode contribuir
historicamente para a divergência de interes-
ses e entendimento de processo de dimensão
nacional e a sua integração crescente.
• Enfoque na atenção: O profissional de saúde
não está preparado para planejar sua prática,
busca em geral dar conta da demanda de con-
sultas, sobretudo em municípios de pequeno
porte em que o gestor exerce ainda uma função
patriarcal sobre os serviços de saúde, compor-
tamento reproduzido hierarquicamente em
120
todos os níveis de gestão e gerência, seguindo
a lógica do “médico tem que atender”.
• Registro médico: Os vícios observados em
prontuários escritos acabam por se repetir
nos eletrônicos, exceto pela legibilidade. Os
registros dos serviços de saúde são muito pre-
cários, ininteligíveis e há uma diversidade de
formatos, o que torna impossível a compre-
ensão. A rotatividade dos profissionais das
equipes de PSF favorece a desorganização
pela variação de registro em um mesmo pron-
tuário. O resultado é a impossibilidade em se
realizar qualquer análise ou estudo tomando
por base o prontuário escrito.
• Falta de investimento em informática: De
um modo geral não há computadores em
Unidades de Saúde, e quando existem, não
se disponibiliza acesso à Internet de maneira
adequada, ou só pode ser utilizada pela coor-
denação das equipes e em alguns raros casos
para registro em prontuário eletrônico.
• Falta de retorno de relatórios: Invariavelmen-
te não há retorno de relatórios dos sistemas de
informação, e quando acontece, os relatórios
ficam em poder da coordenação, não chegando
ao profissional que os produziu. Entre as vá-
rias repercussões ocorre a frustração por “pre-
encher tanto papel e não saber para onde vai”.
• Entendimento de pesquisa como exclusiva
da academia: De fato, torna a produção de
informação como uma ação distante do mé-
dico que atua em APS. As unidades de saúde
foram concebidas como local exclusivamen-
te de trabalho, não há espaço adequado para
estudo individual ou em grupo, o que reflete
uma prática superada em grande parte pelos
hospitais ao se criar centros de estudo. A di-
ficuldade para o uso dos sistemas de informa-
ção pode afastar ainda mais o profissional de
pesquisas para compreensão de sua realizade.

• Defasagem e erros dos dados: Um dos moti-
vos do uso incipiente das tecnologias de infor-
mação pelas equipes de saúde é o argumento
de que os dados são defasados e incorretos,
esquecendo-se que são disponibilizados o que
municípios e estados informam, e após revisão
em vários níveis dos sistemas, minimizando as
falhas. Os argumentos dos erros e da desatu-
alização são utilizados por empresas privadas
da área de informática, que não têm a mesma
responsabilidade dos gestores do sistema e que
invariavelmente não conseguem dar continui-
dade a sistemas alternativos implantados.
Como superar essas limitações?
• Inserir na graduação e pós-graduação: A per-
manente associação do uso de tecnologias de
informação e o uso do laboratório de informáti-
ca deve ser intensificada e ampliada para todas
as fases do curso de medicina, buscando sobre-
tudo a associação com o raciocínio clínico.
• Uso intensivo do DATASUS e SIS: Podem
não ser sistemas perfeitos, mas suprem gran-
de parte da necessidade de informação para
as equipes, além das possibilidades de acesso
a produtos como cursos, grupos de discussão
e publicações e suporte técnico para estados
e municípios.
• Incentivo governamental para implantação
de salas de estudo nas unidades de APS:
Dessa forma pode-se estimular os municí-
pios a adotarem política de uso racional da
informática e da informação, com a evidente
cobrança de resultados pactuados entre as es-
feras governamentais.
• Incentivo para implantar e democratizar o
uso da rede mundial de computadores: Para
aqueles que desejam seu computador pesso-
al, as linhas de financiamento para aquisição
Capítulo 12 • A medicina de família e a tecnologia de informação
de equipamentos podem ser proporcionadas
pelos gestores estadual ou municipal. Outra
possibilidade é a aquisição de quantidades
maiores quando compradas em grupo, o que
pode baratear o custo, mas não dispensa o
gestor de disponibilizar equipamentos nas
Unidades de APS.
• Aproveitar aqueles que se interessam pelo
uso da informática como multiplicadores:
Alguns profissionais avançam no conheci-
mento da informática e do Sistema de In-
formação e podem ser úteis para os demais
colegas, desde que dispostos a compartilhar
conhecimentos e tendo tempo garantido pe-
los gestores e gerentes para tal função.
• Garantir a digitação das bases de dados
do DATASUS nas Unidades de Saúde de
APS: Pode ser uma forma de gerar relatórios
rápidos para subsidiar o planejamento, o que
não dispensa o retorno dos dados sob forma
de relatório para as Unidades de APS. O aces-
so rápido à base de dados pode favorecer a
produção de relatórios rápidos para detectar
tendências e mudanças nas ações planejadas.
• Utilizar a lógica dos observatórios, produ-
ção de informação rápida com o objetivo de
planejamento: A produção de relatórios para
uso interno da equipe pode ser ferramenta
útil para o planejamento local mesmo que
não publicados e com um desenho metodo-
lógico simplificado, podem suprir a contento
a dificuldade em se produzir informações na
própria Unidade. Além disso, ao detectar mu-
danças no perfil epidemiológico, pode servir
de subsídio para estabelecer parcerias para
estudos e pesquisas mais detalhados.
• Formação de redes: No momento em que
cada profissional e sua equipe começam a uti-
lizar os recursos das tecnologias da informa-
ção com inteligência, automaticamente surge
121
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
a percepção da inexistência da distância físi-
ca e a facilidade em comunicar-se com outros
profissionais, formando-se uma rede que atua
de forma sistêmica e ganha vida própria. Tra-
ta-se de uma revolução invisível e silenciosa
que, como qualquer uma por que passaram os
seres humanos, corre o risco das exclusões.
Somente democratizando o acesso às tecnolo-
gias e ao seu uso racional e pacífico é possível
superar esse limite.
• Informação como ferramenta de decisão
política: O uso adequado da informação faz
parte do processo de amadurecimento dos
gestores e conselhos de saúde. Quanto mais
democrático o processo de tomada de deci-
são mais sentir-se-á a necessidade de deci-
dir sustentado em evidências e informações
apropriadas.
O uso intensificado das tecnologias de
informação vem demonstrando que não é uma
panacéia, mas um dos grandes aliados na prática
do médico de família e comunidade. Além dis-
so, quanto mais se incorpora tecnologias duras
à prática clínica, mais se exalta a necessidade
de médicos que tenham sua prática centrada na
pessoa. Desse profissional contemporâneo exi-
ge-se um amplo leque de conhecimentos, mas
que precisa, sobretudo, saber onde buscá-los
de forma eficiente para ser cada vez mais reso-
lutivo. Nesse sentido, o exercício do bom senso
na tomada de decisões vem sendo revalorizado,
pois nada substitui a sensibilidade humana na
interação pessoa-pessoa.
Sugestão de resposta para “situação problema”
Primeiramente esse tipo de situação é mais
comum do que se imagina, mas a necessidade
faz com que o Médico de Família possa ser reco-
nhecido como um recurso para a comunidade,
e a sua atuação pode potencializar o desenvol-
122
vimento das comunidades em que atua, mesmo
que não se esforce para isso, pois seu papel trans-
cende o de atender doenças. Em outras palavras,
a demanda por ferramentas de informática pode
ajudar a encontrar alternativas que em pouco
tempo trarão benefícios para todos.
Apesar do tempo curto, é importante que
o Dr. Ricardo não esqueça de utilizar seu pa-
pel de comunicador com a população, e mesmo
que não consiga as informações necessárias é
importante que diga a verdade. Mesmo assim,
o que o presidente da Associação solicita é fun-
damental para pactuar determinadas ações com
a comunidade.
Caso seja possível o acesso à Internet e ao
DATASUS, vale lembrar que o Sistema acessa-
do pela rede não permite a desagregação além
do município; mas pode ser útil como primeira
apresentação, sugerindo-se na reunião a neces-
sidade de se aprofundar as informações sobre a
comunidade local. Usar os dados do município
para comparação e demonstrar a diversidade
das populações num mesmo município e dentro
de um mesmo bairro, pode facilitar o entendi-
mento sobre micro áreas de risco no processo de
territorialização e definir prioridades no plane-
jamento local.
Seria importante que, mesmo sem a pre-
sença do responsável pela digitação dos dados, o
Dr. Ricardo estivesse apto a retirar relatórios do
SIAB ou dos outros sistemas implantados, e nem
sempre é preocupação nos cursos de residência e
pós-graduação a inclusão desse conteúdo.
No Site www.datasus.gov.br, acesse na bar-
ra de rolagem Informações de Saúde, depois In-
dicadores de Saúde, selecione a opção Caderno
de Informações De Saúde, clique em OK, e es-
colha entre as opções descritas (Brasil, Regiões
do Brasil ou o Estado) ou clique no MAPA do
BRASIL o estado sobre o qual deseja informa-
ções. Ao clicar em um Estado, abrirá nova janela
em que se pode escolher o Caderno do Estado ou
por Município. A fonte de dados é o SIAB.
 Capítulo 12
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epidemiology for district health management.
123
Capítulo 13
Complexo produtivo da saúde
hésio cordeiro
Introdução
Os estudos sobre as articulações entre a
prática médica e outras práticas sociais na socie-
dade capitalista brasileira têm indicado uma ten-
dência a subordinar as prestações de serviços de
saúde às relações sociais de produção, às práticas
ideológicas e políticas em uma perspectiva de
transversalidade. Estas pesquisas ora se voltam
para o processo de “privatização” cujo motor
principal tem sido o neoliberalismo que a partir
dos anos 90 substituiu as políticas previdenciá-
rias dos anos 60-8417,12, ora se dirigem à análise
das transformações do processo de trabalho mé-
dico que envolvem relações entre os agentes do
trabalho médico, os meios de trabalho e o objeto
da intervenção médica14.
O objeto central de nossas reflexões é um
aspecto particular da penetração das relações
capitalistas na prática médica: o surgimento e
desenvolvimento das empresas médicas. Tais
empresas têm como expressão mais destacada os
grupos médicos ou Medicina de Grupo concei-
tuada como o modo de prestação de cuidados de
saúde mais tipicamente capitalista10. Este setor
médico-empresarial apresenta múltiplas e com-
plexas facetas que representam, talvez, formas
de transição de um processo de subordinação
formal à subordinação real19 da prática médica
no capitalismo. As formas mencionadas são as
cooperativas médicas e os hospitais privados lu-
crativos ou filantrópicos, aos quais se acoplam
os grupos médicos. Neste complexo de relações
caberá, ainda, analisar o papel das empresas de
seguro privado como segmento do capital finan-
ceiro articulado aos grupos médicos, a níveis na-
cional e internacional.
Finalmente, o recorte analítico das em-
presas médicas deverá levar em conta as relações
fundamentais que se estabelecem com os demais
segmentos do complexo médico-empresarial e
estatal, tais como hospitais particulares, labora-
tórios e clínicas de imagem.
Ao definir tal objeto procuramos dar ma-
tizes ao que habitualmente tem sido chamado de
medicina privatizada ou medicina empresarial.
O conceito aqui estudado presume a existência
de formas ou “modos” diversos de prestação de
assistência médica, cuja unidade e heterogenei-
dade traduzem processos contraditórios de su-
bordinação da prática médica ao Capital.
Para se entender o processo de subordina-
ção deve-se estudar o papel das políticas estatais
de saúde e a influência dos organismos inter-
nacionais de cunho multilateral na difusão das
políticas neoliberais dos países “centrais” aos
periféricos,em desenvolvimento ou de desenvol-
vimento capitalista tardio4.
Outro aspecto é a dinâmica endógena do
processo de constituição e expansão das empre-
sas médicas, procurando identificar suas estraté-
gias de consolidação e desenvolvimento.
Os primeiros grupos médicos foram or-
ganizados nos Estados Unidos da América, na
segunda metade do século XIX. Iniciaram-se
com o atendimento a empregados das compa-
nhias ferroviárias que faziam a ligação da costa
do Atlântico à do Pacífico, o que implicou em
deslocamentos de grande massa de trabalhado-
res para regiões inóspitas e carentes de recursos
médico-assistenciais.
A adoção deste modelo assistencial con-
teve, desde seu inicio, o financiamento dos cui-
125
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
dados à saúde através dos sistemas de pré-paga-
mento, estipulado a partir de cálculos atuariais,
segundo os riscos da população a ser atendida.
Posteriormente esta modalidade foi incorporada
pelos setores industriais de ponta, constituindo
uma alternativa às mutualidades operárias e à
previdência estatal. Durante quase toda a primei-
ra metade do século XX, a medicina de grupo nos
EEUU sofreu críticas e pressões políticas por par-
te da Associação Médica Americana, em virtude
do assalariamento do trabalho médico que vio-
lentava a ideologia liberal e a prática autônoma
da Medicina. Somente em 1943 a Suprema Corte
Americana estabeleceu o reconhecimento legal
da Medicina de Grupo, normalizada e reconheci-
da pela Associação Médica apenas em 197311.
No Brasil, Barbosa3 relata que as primei-
ras empresas de Medicina de Grupo foram or-
ganizadas entre 1925 e 1935 tendo à frente Luiz
Gonzaga Vianna Barbosa (Instituto de Medicina
e Cirurgia, em Campinas e Beneficência Médica
Brasileira S/A, em São Paulo, João Penido Bur-
nier (Instituto Penido Burnier, em Campinas) e
Leonel Tavares Miranda de Albuquerque (Insti-
tuto Clínico de Madureira, no Rio de Janeiro).
Contudo, os grupos médicos só viriam a
se consolidar como modalidade assistencial após
1956 quando foi criada, em São Paulo, a Policlí-
nica Geral. O hiato identificado necessita de um
trabalho de pesquisa para estudar as razões da
não persistência dos “precursores” e a transição
para o surgimento dos grupos médicos em plena
etapa desenvolvimentista e de expansão da in-
dustrialização pesada do país.
Como enunciado geral, carente de compro-
vação histórica, podemos sugerir que os primei-
ros grupos médicos não encontraram condições
adequadas para se consolidar dada a inexistência
de grandes massas operárias e de outras catego-
rias assalariadas vinculadas a setores industriais
ou de serviços, o florescimento das Caixas de
Pensões e Aposentadorias após 1923 e a carência
de excedentes capitalistas que pudessem ser ca-
nalizados pelas próprias empresas para contra-
126
to de serviços médicos. Para o atendimento dos
assalariados urbanos ligados ao complexo agro-
exportador pareciam suficientes os hospitais das
Santas Casas de Misericórdia que se concentra-
vam nas áreas mais ativas do complexo cafeei-
ro, bem como o atendimento médico dirigido
à burguesia comercial e financeira, à oligarquia
rural, a assalariados e funcionários públicos de
renda mais alta.
A etapa correspondente a um novo padrão
de acumulação levando ao aumento da popula-
ção assalariada no setor industrial e no comer-
cio e outros serviços resultou em concentração
nos principais centros urbanos. Assim há duas
hipóteses possíveis: a) o movimento do capital,
ao subordinar a prática médica, decorreria de
investimentos oriundos dos lucros obtidos por
capitalistas dos setores produtivos ou da esfera
de serviços? Ou b) existiriam outras formas que
desencadeariam a capitalização da prática médi-
ca, preparando as condições para uma penetra-
ção intensiva do capital no emergente complexo
médico-empresarial?
O conceito de serviços e os serviços de saúde
Os serviços podem ser diferenciados em
dois ramos de atividades: 1) aqueles relaciona-
dos diretamente a esfera da circulação de bens
materiais como os serviços bancários envolvidos
na circulação do capital-dinheiro como meio
circulante e meio de pagamento7,26; 2) o con-
junto de serviços “strictu sensu” ou serviços de
consumo como propôs Singer28. Os serviços de
consumo englobariam uma heterogeneidade de
práticas tais como serviços prestados por empre-
gados domésticos, os de reparação de bens du-
ráveis, de consumo, de lazer, de educação e de
saúde, entre muitos outros.
Em ambos inclui-se um conceito abs-
trato que diz respeito ao conjunto de práticas
que permita ou facilite o consumo de qualquer
valor de uso, ou seja, que “constitua a efetiva

realização da utilidade das mercadorias ou da
utilidade do trabalho”22.
O resultado da produção dos serviços não
constitui, em sentido restrito, um valor de troca:
não entra, portanto, no processo de circulação
que é uma esfera particular do processo global
de produção de mercadorias. O processo de tra-
balho compreendido no serviço “strictu sensu”
produz um determinado valor de uso que ao ser
despendido é imediatamente consumido: é in-
capaz de criar mais valia.
O serviço de saúde é, desta forma, o resul-
tado do trabalho de profissionais da saúde, en-
volvendo uma utilidade para o cliente ou usuário
decorrente do efeito que possa produzir. Não está
à margem das relações capitalistas de produção
ou que seja uma prática residual oriunda de mo-
dos de produção anteriores. O que há é uma situ-
ação singular deste tipo de serviço que se define
pelo lugar que ocupa na totalidade das práticas
de uma formação social capitalista. A identidade
com os artigos de consumo deve ser considerada
como uma identidade aparente, oriunda do efeito
ideológico gerado na esfera da circulação, onde as
trocas entre “coisas” ocultam as relações sociais,
transmutadas por relações entre homens iguais.
Esta identidade aparente decorre de que, ao lado
de artigos de consumo existentes sob a forma de
mercadorias, há uma quantidade de outros arti-
gos de consumo sob a forma de serviços22.
Na análise das práticas dos serviços de con-
sumo se impõe, ainda, outra distinção: a de que
no modo capitalista de produção ocorre a separa-
ção entre o consumo dirigido à produção de mer-
cadorias e o consumo necessário à manutenção,
reposição e reprodução da força de trabalho18.
Como parte do processo de urbanização e
de divisão social do trabalho no espaço urbano e
de penetração das relações capitalistas nos servi-
ços de consumo emerge a contradição entre o ca-
ráter crescentemente socializado das práticas de
consumo das parcelas assalariadas da população
e a apropriação privada dos meios de trabalho e
da mão-de-obra envolvidos no processo de tra-
Capítulo 13 • Complexo produtivo da saúde
balho de prestação de serviços. Esta contradição,
de acordo com Castells8, está na base das lutas
sociais urbanas, de composição pluriclassista,
unificando as reivindicações das camadas assala-
riadas urbanas frente às políticas sociais dirigi-
das à alocação e distribuição dos equipamentos
coletivos de consumo no espaço urbano.
O processo de concentração de capital
resulta na formação de unidades de produção
complexas, na concentração urbana da força de
trabalho e na concentração e distribuição desi-
gual dos serviços de consumo.
Considerando-se a distinção entre os
consumos produtivo e individual, este último
apresenta o conjunto de práticas de reprodu-
ção da força de trabalho que se realiza fora do
processo de trabalho, ou seja, fora do tempo
comprado, pelo salário, mas que decorre do
uso do salário como renda monetária ou dos
chamados salários indiretos corresponden-
tes aos serviços prestados e financiados pelos
aparelhos estatais ou por instituições indireta-
mente ligadas ao Estado.
O consumo médico inclui-se entre as prá-
ticas de consumo individual enquanto se realiza
como apropriação de valores de uso. Embora seja
um ato individual, o consumo de ações de saúde
decorre, cada vez mais, de prestações através dos
equipamentos coletivos de saúde que represen-
tam um processo crescente de divisão social do
trabalho no espaço urbano9.
O processo de concentração de capital
resulta na formação de unidades de produção
complexas, na concentração urbana da força de
trabalho e na concentração e distribuição desi-
gual dos serviços de consumo.
A compreensão do processo de transfor-
mação do setor serviços e de seu lugar na divisão
social do trabalho deve ser buscada nas situações
concretas do movimento de reprodução do capital
que envolvem um conjunto articulado de práticas
econômicas e político-ideológicas. Oliveira25 assi-
nala que não se deve analisar a expansão do setor
terciário nas sociedades dependentes ou de desen-
127
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
volvimento capitalista tardio como uma “incha-
ção” patológica do setor. Ao contrário, é a forma
histórica em que se estabeleceram as relações en-
tre as esferas de produção, da circulação e do con-
sumo nos ciclos de desenvolvimento capitalista.
Portanto, o setor serviços não deve ser compre-
endido como um setor extra-econômico que não
guarde nenhuma relação com a produção.
As atividades não-produtivas que o cons-
tituem não nos autorizam a excluí-las da esfera
das práticas econômicas, situando-as exclusiva-
mente como práticas político-ideológicas diri-
gidas ao controle social e à instauração de uma
hegemonia de classe27. As transformações capi-
talistas da prática médica representam uma situ-
ação peculiar das transformações do serviços na
sociedade brasileira.
Subordinação formal e subordinação real
da prática médica
No ramo dos serviços de saúde constata-
se, pelo senso comum, uma heterogeneidade
aparentemente caótica de formas de organiza-
ção da Medicina caracterizada pela coexistência
de clínicas de médicos autônomos, de hospitais
privados lucrativos e filantrópicos, estatais, de
empresas de pré-pagamento e de operadoras de
seguro-saúde. Na realidade, esta multiplicidade
de organizações representam um corte, em dado
momento, da dinâmica contraditória do proces-
so de subordinação da prática médica às relações
sociais capitalistas.
O movimento de subordinação dos modos
de prestação de serviços ao capital já fora indica-
do por Marx19 como uma tendência do capitalis-
mo em expandir-se a todas as esferas da produ-
ção e circulação:
“Precisamente a produtividade do traba-
lho, a massa da população e a massa da superpo-
pulação, desenvolvidas por este modo de produ-
ção, suscitam incessantemente – com o capital
e o trabalho agora disponíveis – novos ramos
128
produtivos, nos quais o capital pode trabalhar
novamente as diversas etapas de desenvolvi-
mento, até que também começa a explorar-se
em escala social, esses novos ramos da atividade.
É esse um processo contínuo. Simultaneamente,
a produção capitalista tende a conquistar todos
os ramos industriais dos quais até agora não se
apropriara e nos quais ainda existe a subordina-
ção formal.”
A preocupação de Marx estava centrada no
movimento do capital em relação à produção de
mercadorias, à circulação, às transformações do
capital mercantil e financeiro, com indicações
bastante gerais sobre a subordinação às relações
sociais capitalistas no setor serviços de consu-
mo, um das quais destacamos:
“A produção capitalista, por um lado à
produção dos produtos como mercadorias e, por
outro, a forma do trabalho como trabalho assa-
lariado se absolutizam. Uma série de funções
e atividades, envoltas outrora por uma auréola
e consideradas como fins em si mesmo, que se
exerciam de maneira honorária ou se pagavam
obliquamente (como todos os profissionais...
médicos, advogados... se transformam direta-
mente em trabalhos assalariados...)19.
A extensão da apropriação, privada a to-
dos os meios de produção, ampliando a subordi-
nação real dos processos de trabalho e tendendo
a liquidar as formas de subordinação formal,
tem como conseqüência a generalização do tra-
balho assalariado. Este mesmo processo colocou
para Marx a necessidade de distinguir, entre os
diversos trabalhos assalariados, aqueles direta-
mente ligados à produção de valor, a geração de
mais-valia.
Daí a distinção entre o trabalho produtivo
e o trabalho improdutivo. O caráter indicativo
desta distinção provoca, ainda hoje, uma infin-
dável polêmica que inclui a natureza do trabalho
médico.1 Dentre os diversos autores que aborda-
ram o tema aderimos à proposição de Gonçal-
ves14 que esclarece que o trabalho empregado na
produção de serviços médicos não deriva seu lu-

cro de uma função econômica imediata mas sim
o obtém pela repartição e transferência para sua
órbita de uma parcela da mais-valia global pro-
duzida, a título de remuneração de serviços, não
gerando, portanto, mais-valia.
Assim o trabalho médico em si mesmo im-
produtivo, cumpriria certas funções no processo
de acumulação e reprodução ampliada do modo
de produção. Dentre elas, permitiria a redução
dos custos da reprodução da mão de obra tan-
to dos trabalhadores do setor produtivo quanto
do improdutivo, mas todos necessários à repro-
dução do modo de produção. Também permite
a realização da mais-valia gerada pelos capitais
industriais cujos produtos são consumidos ex-
clusiva ou preferencialmente pelos serviços mé-
dicos (medicamentos e equipamentos).
Outra função seria a de aumentar a pro-
dutividade da força de trabalho com redução do
absenteísmo, maior higidez do trabalhador, con-
tribuindo para o aumento da mais-valia relativa.
Esta função tem uma importância relativa quan-
do comparada com o processo de automação que
está sendo crescente nos diversos ramos da pro-
dução e dos serviços. Além disso, o investimento
de capitais particulares na produção de serviços
médicos preserva o capital do setor produtivo
das funções improdutivas referentes à prestação
direta ou indireta dos serviços médicos.
Concordamos com Nogueira22 quando ele
diz que o empresário dos serviços médicos, ao
fazer circular a força de trabalho e ao transfor-
má-la em produtora de valores de uso, age como
qualquer empresário produtor da circulação de
mercadorias. Portanto o capital nos serviços
médicos é uma variedade do capital mercantil.
Como tal, uma parcela do lucro dos capitalistas
do complexo médico-empresarial origina-se da
baixa remuneração dos assalariados do setor.
Além disso, a taxa média de lucro das empresas
médicas dependerá da capacidade dos empresá-
rios do setor de garantir a repartição das parce-
las adequadas dos lucros globais do capital, quer
seja através da intervenção estatal direta (remu-
Capítulo 13 • Complexo produtivo da saúde
neração dos serviços médicos, subsídios, etc)
quer indireta (incentivos fiscais a capitalistas
para deduzir do imposto de renda de pessoa ju-
rídica os gastos de assistência médica). Também
decorre das possibilidades de barganhas diretas
com empresários, valendo-se de pressupostos
ideológicos de que a compra de serviços médicos
reduz o absenteísmo, aumenta a produtividade
e promove a paz social. Naturalmente que o su-
cesso deste “marketing” das empresas médicas
dependerá da situação econômico- financeira
dos setores aos quais dirige suas propostas, tais
como a capacidade de endividamento, lucros
médios e outros.
As taxas de lucro das empresas médicas
poderão ser reduzidas pela capacidade de reivin-
dicação dos assalariados deste setor para evitar a
tendência à diminuição real dos salários.
O movimento do capital para os serviços
médicos depende de forma considerável da taxa
de lucro do setor situar-se acima da taxa geral de
lucro médio, o que não é a regra geral. Disto decor-
re um processo mais lento e tardio de subordina-
ção da prática médica comparativamente a outros
serviços e explica, em parte, porque tal prática não
assume necessariamente a forma empresarial.
A penetração das relações capitalistas nos
serviços de saúde e no setor serviços em geral
provoca uma crescente divisão social do traba-
lho e a reprodução da divisão social entre traba-
lho intelectual e o trabalho manual e essa mes-
ma divisão dentro da categoria de trabalhadores
intelectuais, traduzindo-se em uma hierarquia
de trabalhos e em uma distribuição desigual de
poder em favor de categorias de trabalhadores
em que há maior componente intelectual. Há
concentração do saber técnico-científico ou dos
saberes normativo e administrativo em segmen-
tos deste corpo social, transformando-se em
“trabalho intelectual em cadeia”26.
O trabalho médico, por exemplo, se fra-
ciona em atividades político-administrativas de
gestão, supervisão e controle, e em atividades
diretamente ligadas à prestação do cuidado mé-
129
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
dico. Há um processo de parcialização do cuida-
do médico entre os diversos agentes, o que leva
à necessidade de múltiplas ações a um mesmo
usuário, transformando-o em diferentes “obje-
tos” de trabalho.
Outra conseqüência da reprodução da di-
visão social do trabalho intelectual é o processo
de qualificação-desqualificação do trabalho. Nos
segmentos desqualificados acentua-se o caráter
rotineiro do processo e se intensifica a jornada de
trabalho com remuneração mais baixa e pauperi-
zação relativa destes segmentos. Uma evidência é
a incorporação da mulher para executar trabalhos
menos qualificados e de remuneração mais baixa.
Mais recentemente observa-se a formação
de um “exército de reserva de intelectuais”, par-
ticularmente de jovens com situações de desem-
prego camuflado, tais como trabalhos temporá-
rios, trabalhos clandestinos e sub-contratação
para a prestação de serviços em empresas ou para
outros trabalhadores autônomos. Na prática mé-
dica é notória a expansão da Residência Médica
como forma de desemprego camuflado e a sub-
contratação de médicos jovens por médicos au-
tônomos de prestígio com grande clientela e que
concentram os credenciamentos do SUS.
A reprodução da divisão social do traba-
lho também repercute no aparelho escolar. Des-
qualificam-se os diplomas de cursos superiores
exigindo-se novos títulos e certificados de pós-
graduação. A Residência Médica e a Residência
multiprofissional são um bom exemplo da re-
percussão na prática em saúde.
O papel da propaganda médica induz a pa-
drões de trabalho médico em relação à incorpora-
ção de novos medicamentos que encontram no mé-
dico uma população-alvo para assegurar o sucesso
de investimentos em inovações terapêuticas2.
Em síntese, há reprodução da divisão
social do trabalho de assalariados em práticas
de saúde em diversas categorias (médicos, en-
fermeiros, fisioterapeutas, técnicos, etc), como
dentro de uma certa categoria (médicos espe-
cialistas, médicos de atendimento primário, de
130
emergências, supervisores-administradores, etc).
Na rede do complexo se identificam vários tipos
de instituições que se especializam como canais
de consumo sanitário de diversos grupos sociais
e de grupos de patologias, de acordo com o grau
de complexidade tecnológica requerida. São
diversos “modos” de prestação de serviços va-
riando desde as formas tipicamente capitalistas,
como as empresas médicas ou instituições com
finalidades econômicas até formas autônomas,
passando por instituições filantrópicas.
A articulação impõe um duplo processo
de subordinação: formal (dos segmentos de prá-
tica autônoma, entidades filantrópicas e benefi-
centes) e real , dos ramos que se constituem em
empresas capitalistas.
A Tecnologia e as transformações capitalistas
dos cuidados de saúde
Donnangelo e Pereira13 propõem que não
se concebam as relações entre a Ciência e as prá-
ticas de saúde como uma decorrência natural do
desenvolvimento de um campo específico do
saber – as ciências biológicas. Enquanto práti-
ca social a medicina instaura relações entre os
médicos e os objetos de suas práticas, no qual os
instrumentos técnicos, como parte dos meios de
trabalho, são indicadores da historicidade destas
relações. Para a autora, o meio de trabalho mé-
dico é a clínica, entendida como um conjunto
articulado de procedimentos, determinada pelas
relações entre os agentes e objeto desta prática.
Os recursos tecnológicos materiais são apenas
um dos componentes dos meios de trabalho em
saúde. Admitimos que a dominância da tecno-
logia material nas práticas de saúde tende a re-
forçar a visão do senso comum que a Medicina é
exclusivamente uma prática técnica.
A incorporação de uma tecnologia médica
avançada implica na reestruturação da Medicina
enquanto prática social16. As condições necessárias
para a incorporação de determinadas inovações

tecnológicas somente ocorrem sob certas relações
sociais. Por exemplo, o extraordinário avanço tec-
nológico ocorrido após a II Grande Guerra, no
campo da Medicina teve como marco histórico o
desenvolvimento da indústria farmacêutica e de
equipamentos, especialmente os elétricos e eletro-
eletrônicos, viabilizada a incorporação pela forma-
ção de novos conglomerados médico-hospitalares,
de diagnóstico e tecnologias de tratamento. A in-
corporação de novos instrumentos diagnósticos e
terapêuticos determina a elevação dos custos de
aquisição e manutenção, com rápida obsolescência
do setor relacionada às estratégias de acumulação
no segmento mencionado20. É responsável pelos
custos elevados acompanhada de dificuldades de
substituição de peças de reposição.
Estas transformações levaram a que a
prática médica concentrasse em determinado
momento os procedimentos mais complexos
nas unidades hospitalares públicas (anos 50-60)
mais recentemente com a abertura econômica
(anos 90) no setor privado.
Com o recente desenvolvimento da mi-
crotecnologia e futuramente da nanotecnologia,
há tendência de desconcentração em unidades
ambulatoriais ou eventualmente nas unidades
de saúde e residências. De qualquer modo a mo-
bilização dos recursos tecnológicos não depende
de uma decisão isolada do médico no colóquio
singular, mas sim de um conjunto complexo
de procedimentos e protocolos onde intervém
o “trabalhador coletivo de saúde” com diver-
sos graus de especialização. Há um progressivo
deslocamento do espaço hospitalar tecnificado
e racionalizado para uma rede de unidades de
complexidade tecnológica variável.
Nos setores estatais dirigidos ao atendi-
mento das camadas de população de baixa renda
e nas empresas médicas especializadas para a co-
bertura destas camadas assalariadas (tipo convê-
nio - empresa) identificam-se unidades hospita-
lares com menor grau de densidade tecnológica.
Ao interior do complexo médico-empre-
sarial se estabelecem funções especializadas ten-
Capítulo 13 • Complexo produtivo da saúde
do como elos unificadores o Sistema Único de
Saúde e as operadoras de seguro-saúde regula-
das pela Agência Nacional de Saúde Suplemen-
tar (ANS). As políticas de saúde mobilizam os
recursos humanos, tecnológicos, financeiros e
organizacionais para fazer com que tais elos te-
nham certa coerência no funcionamento do sis-
tema de saúde.
Políticas de saúde e o complexo estatal e
empresarial da saúde
O movimento de formação e desenvolvi-
mento do complexo produtivo de saúde, denomi-
nação que vem sendo crescentemente mais usada
inclusive pelo BNDES não é o resultado natural,
decorrente de exigências técnicas da base econô-
mica da sociedade. É um processo dinâmico, polí-
tico-jurídico (SUS), ideológico (Reforma Sanitá-
ria) e econômico (complexo médico-empresarial
anteriormente assim denominado), envolvendo
interesses e lutas de grupos sociais, apoios em
oposições às políticas transformadoras no seio da
sociedade civil e do Estado. Até 1988 as políticas
de assistência médica se concentravam no apa-
relho previdenciário. Com a aprovação da nova
Constituição Federal neste ano, embora aprova-
do no texto constitucional a criação da Segurida-
de Social, a sua implementação não ocorreu e o
motor do SUS deslocou-se para o Ministério da
Saúde e de seus complexos processos decisórios
com o Ministério da Fazenda e do Planejamento.
O papel do Ministério da Previdência Social foi
encolhendo progressivamente perdendo impor-
tância na dinâmica do complexo.
Estas indicações apontam para uma ques-
tão teórico-metodológica: os aparelhos de Esta-
do não são locais neutros a serem ocupados por
uma ou outra fração de classe ou grupo social em
uma dada conjuntura. O Estado não pode ser
reduzido a aparelhos, pois são também relações
sociais, ideológicas, jurídico-políticas e econômi-
cas, simultaneamente, a partir de um conceito de
131
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
transversalidade institucional. De acordo com a
conjuntura, as lutas políticas pelo controle dos
centros de decisão geram modificações, transmu-
tações, duplicações, deslocamentos e contradi-
ções na implementação e nos resultados das po-
líticas públicas, ainda que a burocracia estatal as
justifique como necessidades técnicas neutras.
A burocracia de estado não se constitui
em uma fração de classe, nem dispõe do poder
de Estado. O peso político que possa ter tido ou
ainda tenha deve ser entendido dentro dos limi-
tes específicos da autonomia relativa do Estado
frente às classes sociais.
No período de hegemonia do modelo pre-
videnciário com INAMPS, o limite de ação da
burocracia se alargaria ou se reduziria sob a for-
ma de um leque de alternativas de políticas de
assistência médica, dependendo da articulação de
interesses, das pressões e dos compromissos sela-
dos entre os vários segmentos da medicina priva-
da, das frações da massa de trabalhadores segu-
rados e da burocracia previdenciária. A relativa
estabilidade deste quadro ao longo da história da
Previdência Social correspondeu a uma certa ho-
mogeneidade político-ideológica deste grupo, o
que lhe assegurou alguma autonomia e preservou
o aparelho previdenciário como campo de sua
prática social e base de sua reprodução material6.
Como propõe Cardoso6 os quadros buro-
cráticos funcionavam no período nacional-po-
pulista como um sistema difuso, segmentado,
articulando interesses múltiplos em anéis que
entrelaçavam os interesses civis através de suas
organizações devido à inexistência de Partidos
e de organizações classistas. Daí pode-se enten-
der que a persistência de tais quadros nas crises
políticas e mas mudanças de cúpula preservava
os anéis de interesses bem articulados inclusive
nos níveis intermediários de decisão.
Somente após o movimento militar de
1964 e com a exclusão das massas populares
viria ocorrer uma reestruturação dos aparelhos
institucionais do Estado. Ocorreram processos
de centralização e racionalização autoritários
132
com concentração do poder com os grupos mais
identificados com as ideologias da racionalização
e do tecnocratismo. Entre estes destacavam-se a
Federação Brasileira de Hospitais, a Associação
Brasileira de Medicina de Grupo e a Associação
Médica Brasileira.
A comparação que era feita entre o regime
autoritário brasileiro e outros regimes da Amé-
rica Latina destacam que a dominação de classe
não pode ser entendida apenas pela repressão
no caso brasileiro mas sim que são ações auto-
protetoras, preventivas, não predominando um
sistema de violência orgânica permanente. Há
coerção e consenso, as políticas sociais assu-
mindo o papel de legitimação e normalização
das relações sociais, segmentando as massas
populares ao identificar seus interesses com os
interesses gerais da sociedade24,1. Constatam-se
estas funções com a expansão das empresas mé-
dicas, com a prestação de serviços aos setores
mais diferenciados e especializados dos traba-
lhadores do ABC de São Paulo, com a criação
do Plano de Pronta Ação (PPA) da Previdência
Social e a cobertura dos trabalhadores rurais
pelo FUNRURAL10.
A expansão das políticas sociais, com au-
mento do gasto público real foram criadas bre-
chas estruturais entre receitas e despesas estatais,
gerando uma situação latente de crise fiscal no
sistema previdenciário e de saúde que se prolon-
gou desde 1990 a 2006. As crises fiscais tendem a
resultar em decisões estatais que visam transfor-
mar as despesas sociais em despesas de capital
social23,5. O Estado intervem no sentido de pro-
mover a penetração do capital em novos ramos
do sistema produtivo e de serviços de consumo,
daí ocorrendo a formação e desenvolvimento do
complexo produtivo de saúde.
Com a ilusão da igualdade e com a eficiência
empresarial há reivindicações de cuidados médi-
cos em moldes de autonomia ou empresariamento
porém com padrões de hotelaria e de atendimento
das classes médias. É uma malha de dispositivos
não-estatais de fixação do trabalhador ao sistema

produtivo, como técnicas de controle do corpo so-
cial que entrelaçam, em um duplo movimento, o
público e o privado, daí podendo resultar a priva-
tização das políticas públicas. Ao mesmo tempo
em que se concentram os núcleos de decisão sobre
os investimentos e financiamentos das políticas
estatais, amplia-se a capacidade normativa sobre
os capitais particulares que se movem no comple-
xo produtivo da saúde.
O processo da Reforma Sanitária brasileira
e a criação do Sistema Único de Saúde modificou
profundamente o quadro que se desenhava com
a hegemonia do setor médico-hospitalar priva-
do, estabelecendo um novo equilíbrio entre os
diversos segmentos do setor. A reforma tem sido
estudada internacionalmente15 e nacionalmen-
te21, indicando as características dos processos,
os desafios ainda presentes, particularmente em
relação à qualidade dos cuidados de saúde e os
matizes da descentralização.
Conclusões provisórias
O complexo produtivo da saúde, em seu
componente médico-assistencial, pode caracteri-
zar nos ramos do capital monopolista a formação
de conglomerados financeiros e de internacio-
nalização, traduzindo-se no chamado processo
de globalização. Ao tempo em que instituiu o
direito à saúde como direito universal criou-se a
partir desta conquista social, uma retradução do
“Estado acima das classes sociais” que em con-
fronto com o não cumprimento destes direitos
poderá provocar um confronto direto entre as
massas populares e o Estado.
Supõe-se um processo de concentração e
unificação com tendência à formação de gran-
des empresas médicas, coexistindo com em-
presas menos dinâmicas. As primeiras parti-
ram de maiores investimentos em capital fixo
(hospitais, ambulatórios complexos, unidades
com maior densidade de equipamentos) que se
articulam com ramos do setor financeiro. As
Capítulo 13 • Complexo produtivo da saúde
segundas seriam as de porte menor, de origem
quase-familiar ou vinculadas às instituições fi-
lantrópicas ou beneficentes.
Algumas interrogantes são apontadas por
Braga e Barros Silva4 a respeito da lucratividade
das empresas do setor saúde, industriais e de ser-
viços, comparada a outros setores no Brasil e em
outros países. Como os recursos do SUS em ní-
veis federal, estadual e municipal se repartem no
pagamento das prestações de serviços de saúde
dos diversos segmentos do complexo produtivo.
A regulação pelo Estado das prestações
médico-assistenciais em termos normativos ou
diretamente na realização dos cuidados de saú-
de. O modelo regulatório do Estado brasileiro
em relação ao SUS envolve as comissões bipar-
tites nos municípios e estados e a comissão tri-
partite incluindo a União (Ministério da Saúde),
secretarias estaduais de saúde e secretarias mu-
nicipais de saúde. O Conselho Nacional de Saú-
de, até então presidido pelo Ministro da Saúde,
tem um limitado poder regulatório. As entida-
des profissionais como os Conselhos Nacionais
das diversas profissões (Medicina, Enfermagem,
Fisioterapia, etc) têm poder auto-regulatório das
práticas profissionais. A Agência Nacional de
Saúde Suplementar é uma inovação no campo
dos mecanismos regulatórios do setor privado
relacionado às operadoras de seguros-saúde20.
Estas estruturas, para a compreensão mais
detalhada de seus papéis e limites de abrangência,
remetem a campos de pesquisa de dentro das es-
pecificidades nacionais, regionais e locais da saú-
de sugerem uma agenda de temas de pesquisa.
Não é nossa intenção considerar nesse
momento os componentes relacionados às ino-
vações e à indústria de medicamentos e de equi-
pamentos sugerindo para isto a obra de Negri e
Di Giovanni21, organizadores de uma profunda
análise destes aspectos como parte do complexo
produtivo da saúde.
133
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
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1920 - 1969. São Paulo: Cadernos Cebrap; 1971.
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Capítulo 14
Pacto pela saúde: União, Estados
e Municípios
Jurandi Frutuoso silva
Introdução
O Sistema Único de Saúde (SUS), nova formu-
lação política e organizacional, com a finali-
dade de reordenar os serviços e ações de saúde, foi
estabelecido pela Constituição Federal de 1988 e,
regulamentado pelas Leis 8.080 e 8.142 de 1990.
O SUS se constitui na mais ousada proposta de
reforma do Estado brasileiro; por ser complexo e
novo é um sistema em permanente construção.
As constantes revisões da política de saúde
e dos instrumentos normativos do SUS buscam
o aprimoramento pela adaptação necessária aos
movimentos de deslocamento de forças e com-
plexidades emergentes. Estas novas situações
necessitam da cooperação de todos para o ama-
durecimento das decisões e tomadas de posição
que enfrentem as dificuldades e busquem, com
lógica aplicável, a competente solução.
É fundamental que os gestores e os pro-
fissionais de saúde empenhem seus esforços na
qualificação do processo de gestão, melhorando
o rendimento e a efetividade da administração
pública, de forma a conseguir implementar polí-
ticas que impactem positivamente sobre o perfil
da saúde e na qualidade de vida da população.
O objetivo deste capítulo é apresentar as
diretrizes do Pacto pela Saúde, enfocando pon-
tos relevantes que devem ser observados pelos
profissionais de saúde atuantes na Estratégia Saú-
de da Família, visando contribuir com a prática
preventiva e a promoção da saúde individual e
coletiva, auxiliando-os na tomada de decisão, por
meio da disseminação das definições dos papéis
e responsabilidades das três esferas de gestão do
SUS quanto a: Regionalização, com ênfase na
conformação de redes de atenção à saúde; Planos
Diretores de Regionalização (PDR); Planos Dire-
tores de Investimento (PDI); o Financiamento; a
Programação Pactuada e Integrada (PPI); a Re-
gulação Assistencial; o papel das Secretarias Es-
taduais na coordenação das referências intermu-
nicipais e da Gestão dos Prestadores de Serviços.
Histórico, conceitos e desdobramentos do
pacto pela saúde
Entre o movimento sanitário iniciado na
década de 70 e o Pacto pela Saúde em 2006, mui-
tas alterações e aprimoramentos foram necessá-
rios na tentativa de adaptar o sistema às novas
realidades. Foram lançadas as NOBs – Normas
Operacionais Básicas, que efetivaram a munici-
palização e as NOAS – Normas Operacionais de
Assistência à Saúde, que viabilizaram a regiona-
lização e, por fim, a necessidade de enfrentar a
normatização excessiva, substituindo as men-
cionadas Normas Operacionais pela gestão soli-
dária e cooperativa, introduzindo a Gestão por
Resultados, formalizada nos Termos de Com-
promisso, faz nascer o Pacto pela Saúde.
Saiba mais!
Para aprofundar seus conhecimentos sobre:
Lei 8.080 e Lei 8.142
NOBs - Norma Operacional Básica do Sistema Único de
Saúde - SUS.
NOAs - Norma Operacional de Assistência à Saúde.
• Consulte os sites:
- www.conselho.saude.gov.br/legislação
- www.saude.gov.br/noas/legislação
Os trabalhadores da saúde precisam, mais
do que produzir serviços, engajar-se intensamen-
135
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
te na defesa do SUS fortalecendo o compromisso
com a formação do sistema de saúde, participan-
do diretamente de todas as etapas de construção, e
assim, garantir sua sustentabilidade e princípios.
O envolvimento dos profissionais de saúde
com as questões centrais do sistema, indo além das
obrigações com a assistência, levará à maior eficá-
cia pelo compromisso, à otimização dos recursos
pela eficiência e ao fortalecimento do sistema pelo
engajamento político, dando ao povo as condições
objetivas de emponderamento e, conseqüente-
mente, priorização das políticas públicas de saúde.
Fortalecido, o SUS merecerá maior atenção dos
governantes e servirá a todos competentemente.
Pacto pela Saúde
O Pacto pela Saúde é um conjunto de re-
formas institucionais do SUS pactuado entre as
três esferas de gestão (União, Estados e Municí-
pios) com o objetivo de promover inovações nos
processos e instrumentos de gestão, visando al-
cançar maior eficiência e qualidade das respostas
do SUS. Ao mesmo tempo, o Pacto pela Saúde
redefine as responsabilidades de cada gestor em
função das necessidades de saúde da população
e na busca da eqüidade social.
O Pacto pela Saúde está fundamentado
em três eixos:
• Pacto pela Vida
• Pacto em Defesa do SUS
• Pacto de Gestão
A introdução da Gestão por Resultados,
tendo os Termos de Compromisso como instru-
mento de avaliação do Pacto, trará importantes
mudanças na gestão e na assistência e impactará
fortemente nos resultados a serem alcançados,
trazendo importantes benefícios à saúde do
povo brasileiro. O principal desafio dos gesto-
res é incorporar essas mudanças ao dia-a-dia da
gestão do SUS. Entretanto, para implementá-lo,
é preciso que gestores, profissionais de saúde,
conselheiros, prestadores de serviços, usuários e
136
outros atores envolvidos conheçam e compreen-
dam as mudanças propostas.
Pacto pela Vida
O Pacto pela Vida, enquanto instrumento
do Pacto pela Saúde 2006, representa uma mu-
dança radical na forma de estabelecer acordos e
compromissos no âmbito do SUS, vigente até ago-
ra. Isso ocorre porque rompe com o processo an-
terior de implementação do SUS, que desde 1990
era regido por normas operacionais, as NOB’s e a
NOAS. Com o Pacto pela Saúde, o SUS será im-
plementado a partir de compromissos sanitários,
constantes dos planos de saúde dos entes federa-
dos, assumidos e avaliados anualmente pelos ges-
tores. Desse modo, o Pacto reforça o movimento
da gestão pública e a ação prioritária no campo
da saúde e deverá ser focada em resultados que
deverão estar atrelados à explicação inequívoca
dos compromissos orçamentários e financeiros
direcionados ao alcance dos mesmos.
Além disto, existe a necessidade imperiosa
que as Comissões Intergestores Bipartite (CIBs)
analisem a situação de saúde do Estado e defi-
nam metas e objetivos alcançáveis no período
previsto de um ano.
O Pacto pela Vida definiu seis prioridades
e sobre estas estabeleceu as metas nacionais para
o ano de 2006, as quais servirão de balizador
para os pactos estaduais e municipais. Portanto,
os estados, regiões e município devem especifi-
car consensualmente as ações necessárias para o
alcance das metas e dos objetivos propostos.
Metas Nacionais estabelecidas no Pacto pela
Vida para o ano de 2006
Saúde do Idoso
São considerados idosos as pessoas aci-
ma de 60 anos. O Ministério da Saúde, que pela

Portaria GM 1395, de 10 de Dezembro de 1999,
criou a Política de Saúde do Idoso, instituiu,
recentemente, a Atenção Domiciliar à Pessoa
Idosa. No Ceará, foi de 14% o aumento desse
seguimento populacional nos últimos 10 anos.
Isto evidencia a necessidade de implementação
de políticas voltadas para esta área.
• Melhorar o acolhimento da pessoa idosa nas cia da razão elevada de mortalidade materna nos
unidades de saúde;
• Instituir a Caderneta da Pessoa Idosa;
• Instituir a atenção domiciliar à pessoa idosa sionais na assistência ao parto tem sido a estraté-
(já implantada).
Saiba mais!
População cearense de idosos: 713.515 (8,8% da popu-
lação).
Doenças prevalentes: Acidente Vascular Cerebral, In-
farto Agudo do Miocárdio e Diabetes Melitus.
Expectativa de vida em 2005: 67 anos.
Controle do Câncer de Colo de Útero
e de Mama
A Portaria GM/MS-1101 estabelece o pa-
râmetro de um mamógrafo para 240.000 habi-
tantes. No Ceará a baixa cobertura se dá por con-
ta da insuficiência de teto financeiro destinado a
este procedimento.
• Cobertura de 80% para e�ame preventivo do
câncer do colo de útero;
• Ampliar para 60% a cobertura de mamografia.
Saiba mais!
No Ceará:
Cobertura de exame preventivo de Câncer de Colo
Uterino nas mulheres de 25 a 59 anos em 2005: 72%
Mamógrafos existente: 47
Cobertura por habitantes: 01 mamógrafo/170.000 habi-
tantes.
Onde estão instalados: Canindé, Crateús, Cascavel,
Fortaleza, Iguatú, Itapipoca, Juazeiro, Limoeiro, Russas
e Sobral.
Redução da Mortalidade Infantil e Materna
A mortalidade infantil vem sendo reduzi-
da progressivamente. A meta de 20%o em 2006,
Capítulo 14 • Pacto pela saúde: União, Estados e Municípios
foi alcançcada em 2005, mas o componente neo-
natal, que responde por mais de 60% destes óbi-
tos, precisa ser mais trabalhado, melhorando a
qualidade do pré-natal e a assistência ao parto.
A meta estruturante para a Razão de Mor-
talidade Materna no Ceará para 2006 é de 63 por
100.000 nascidos vivos. Observa-se a permanên-
últimos 10 anos. A vigilância epidemiológica da
mortalidade materna e a capacitação de profis-
gia fundamental para implementação das inter-
venções de atenção à saude materna objetivando
a sua redução.
• Reduzir, em 2006, a mortalidade neonatal
em 5%;
• Reduzir, em 2006, em 50% a mortalidade infan-
til por doença diarréica e 20%, por pneumonia.
Saiba mais!
No Ceará:
TMI: 18.27%0 NV
Taxa de Mortalidade Infantil por Diarréia: 0,73%0 NV.
Taxa de Mortalidade Infantil Neonatal: 11,9%0 NV.
Taxa de Mortalidade Infantil por Infecção Respirató-
ria Aguda: 0,67%0 NV.
Razão de Mortalidade Materna em 2005: 76,7/100.000
NV.
Fortalecimento da capacidade de respostas
às Doenças Emergentes e Endemias, com
ênfase na Dengue, Hanseníase, Tuberculose,
Malária e Influenza
A tuberculose foi declarada pela Organiza-
ção Mundial da Saúde em estado de emergência
mundial, em 1993, por seu recrudescimento em
função da co-infecção pelo vírus HIV e também
pelo agravamento da situação socioeconômica
da população, além da dificuldade de alguns
serviços de saúde desenvolverem com eficiência
ações de controle da doença. Quanto a Hanse-
níase a taxa de detecção encontrada no Ceará
revela-se, segundo parâmetro da OMS/MS, de
alta endemicidade, com taxas de detecção em
2005 de 3,37 por 10.000 habitantes. Entretanto,
137
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade

a taxa de prevalência classifica o Estado como de Nacional de Promoção da Saúde foi implantada
média endemicidade. em 30 de Março de 2006, pela Portaria GM/MS
• Atingir a meta de menos de 1 caso de Hanse- 687 de 30 de Março de 2006.
níase por 10 mil habitantes em todos os mu-
nicípios;
• Atingir pelo menos 85% de cura de casos novos Fortalecimento da Atenção Básica
de Tuberculose diagnosticados a cada ano;
• Reduzir em 15% a malária na região da Ama- • Consolidar a Estratégia da Saúde da Famí-
zônia Legal, em 2006. lia como modelo de atenção básica à saúde,
tornando-a o centro ordenador das redes de
Saiba mais! atenção à saúde do SUS, devendo o seu de-
Porque se Tuberculose e Hanseníase ainda persistem senvolvimento considerar as diferenças entre
como doenças preocupantes?
Tuberculose as regiões;
• 1/3 da população mundial está infectado com o bacilo • Ampliar as áreas estratégicas da atenção �ási-
da tuberculose;
• 45 milhões de brasileiros estão infectados;
ca (Saúde da Criança, Saúde da Mulher, Saúde
• No Ceará: do Idoso, Controle de Tuberculose, Elimina-
- Incidência de TB pulmonar 2005 foi de 30,5/1000.000 ção da Hanseníase, Controle de Hipertensão,
(3.974 casos novos)
- Prevalência no Ceará em 2005 foi de 3,7/10.000 ha- Controle de Diabetes Mellitus, Saúde Bucal e
bitantes Ações de Promoção da Saúde e Eliminação da
- Número de pacientes que abandonaram o tratamento
em 2005: 16 pacientes
Desnutrição Infantil), na busca de assegurar o
acesso da população às ações e serviços resolu-
Hanseníase tivos, impactando de maneira positiva na re-
• Prevalência no Ceará em 2005: 1,75/10.000 habitantes
• Pacientes em abandono de tratamento no ano de 2005: dução dos problemas de saúde da população;
1.272 (32%) • Consolidar e qualificar os profissionais da
atenção primária atuantes na Estratégia da
Onde encontrar o IDB? www.saude.ce.gov.br/informa-
ções em saúde/publicações Saúde da Família por meio programas de
Onde encontrar o Plano Nacional de Saúde? www.portal. educação permanente.
saude.gov.br

Equipes qualificadas de Saúde da Família, Saúde

Bucal e Agentes de Saúde, no Brasil, Nordeste e
Promoção da Saúde Ceará, até Setembro de 2006
ESF ESB ACS
Um dos principais objetivos desta meta Brasil 34.459 18.108 262.757
era elaborar e implementar a Política de Promo- Nordeste 14.492 8.790 105.062
ção da Saúde sob a égide e responsabilidade dos Ceará 2.034 1.342 12.327
três gestores em nível federal, estadual e muni-
Fonte: Secretaria da Saúde - Ceará
cipal, com ênfase na adoção de hábitos saudá-
veis por parte da população brasileira. Tendo em
vista internalizar a responsabilidade individual
Em 2006, a Secretaria da Saúde do Ceará,
quanto a importância de mudanças comporta-
em parceria com os municípios, realizou Con-
mentais como a prática da atividade física, hábi-
curso Único de Base Local para o Saúde da Fa-
tos saudáveis de alimentação e vida, controle do
mília com adesão de 118 municípios, para mé-
tabagismo, controle do uso abusivo de bebida al-
dicos, enfermeiros e dentistas. Apesar da boa
coólica e cuidados especiais voltados ao proces-
cobertura, o Estado do Ceará necessita qualifi-
so de envelhecimento, dentre outros. A Política

138
 Capítulo 14 • Pacto pela saúde: União, Estados e Municípios

car melhor seus profissionais para fazer frente às
dificuldades ainda existentes para consolidar o
modelo de organização da atenção básica.
Saiba mais!
Leia a Portaria GM/MS 1.097 (22 de Maio de 2006), que
define o processo de Programação Pactuada e Integrada
- PPI e aponta seus objetivos e eixos orientadores, bem
como os parâmetros para programação das ações priori-
tárias da Atenção Básica.
www.saude.pb.gov.br/web_data/saude/copasems/
portaria_1.097.doc
• Elaborar e divulgar a carta dos direitos dos
usuários do SUS.
Saiba mais!
Leia a Portaria GM/MS 675 (30 de Março de 2006), que
lança a Carta dos Direitos dos Usuários da Saúde.
www.saude.pb.gov.br/web_data/saude/copasems/
portaria_675.doc
Gastos do SUS por entes federados em valores no-
minais totais e percentuais, 2000 a 2004
*
Em R$ milhões nominais

União Estados Municípios Total

Pacto em Defesa do SUS
Total 20.351,5 6.313,4 7.392,5 34.057,4
2000
% Total 59,8 18,5 21,7 100,0
O principal objetivo do Pacto em Defesa Total 22.474,1 8.269,8 9.284,9 40.028,8
2001
do SUS é levar a discussão sobre a política pú- % Total 56,1 20,7 23,2 100,0
blica de saúde para a sociedade organizada, ten- 2002
Total 24.736,8 10.078,5 12.005,0 46.820,3
% Total 52,8 21,5 25,6 100,0
do o financiamento público e a defesa do SUS
Total 27.181,2 13.193,5 13.578,3 53.953,0
como um dos pontos centrais. O maior desafio 2003
% Total 50,4 24,5 25,2 100,0
dos gestores do SUS é convencer outros setores Total 32.703,5 16.797,1 16.055,0 65.555,6
2004
de que a saúde pública precisa de mais recursos % Total 49,9 25,6 24,5 100,0
financeiros para garantir o direito do cidadão Var% 60,7 166,1 177,2 92,5
previsto na Constituição, como a integralidade Fonte: DES/SCTIE/MS
e a universalidade da assistência à saúde. A de- *
Dados preliminares sujeitos a revisão
fesa do SUS pela população está condicionada
ao conhecimento dos seus princípios diretivos e
de seus direitos garantidos em Lei. A gestão do Pacto de Gestão
SUS tem se aprimorado muito, mas sem novos
aportes de recursos financeiros será difícil avan- O Pacto de Gestão pretende minimizar/
çar. (Gastos per capita em saúde no Brasil em eliminar as competências concorrentes entre os
2003 foi de U$: 212) gestores do SUS, definindo quando define os pa-
Para reforçar a luta para vencer este desa- péis e as responsabilidades de cada um, fortale-
fio, uma das ferramentas previstas no Pacto é a cendo, assim, a gestão compartilhada e solidária.
mobilização social, que tem a finalidade de: Ressalta a necessidade de avançar na regionali-
• Mostrar a saúde como direito de cidadania e zação do SUS, a partir da proposição de algumas
o SUS como sistema público universal garan- diretrizes com diversidade operativa e respeito
tidor desses direitos; às singularidades regionais.
• Alcançar, no curto prazo, a regulamentação Sendo assim, a principal finalidade do
da Emenda Constitucional Nº 29, pelo Con- Pacto de Gestão é estabelecer as diretrizes para a
gresso Nacional, garantindo a vinculação de gestão do SUS, com ênfase na descentralização,
recursos no orçamento; regionalização, financiamento, programação
• Aprovar o orçamento do SUS, composto pelos pactuada e integrada, regulação, planejamento,
orçamentos das três esferas de gestão, explici- gestão do trabalho e educação na saúde e partici-
tando o compromisso de cada uma delas; pação e controle social.

139
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
Descentralização
A proposta é que, gradativamente, respei-
tadas as diretrizes e normas pactuadas na Co-
missão Intergestores Tripartite (CIT) e aprova-
das no Conselho Nacional de Saúde, os Estados,
em parceria com os municípios, nas Comissões
Intergestores Bipartite (CIB’s) e com aprovação
nos Conselhos de Saúde, definam os modelos
organizacionais a serem implantados de acordo
com a realidade de cada estado e região do país.
Regionalização
A Regionalização é uma diretriz do SUS e
um eixo estruturante do Pacto de Gestão e deve
orientar a descentralização das ações e serviços
de saúde e os processos de negociação e pactu-
ação entre os gestores. Os principais instru-
mentos de planejamento são o Plano Diretor de
Regionalização – PDR, o Plano Diretor de In-
vestimento – PDI e a Programação Pactuada e
Integrada da Atenção em Saúde – PPI.
Saiba mais!
Para aprofundar seus conhecimentos sobre:
Plano Diretor de Regionalização – PDR
Plano Diretor de Invertimento – PDI
Programação Pactuada e Integrada da Atenção em Saú-
de – PPI
• Consulte o site:
www.saude.ce.gov.br
O que se pretende é melhorar o acesso a
serviços de saúde, respeitando os conceitos de
economia de escala e de qualidade da atenção,
de forma a se desenvolver sistemas eficientes e
efetivos. E ao se construir uma regionalização
eficaz, criam-se as bases territoriais para o de-
senvolvimento de redes de atenção à saúde.
O Pacto não propõe nenhum desenho ou
modelo padrão de Região de Saúde. Cada CIB
deverá estabelecer qual o desenho mais apro-
priado para garantir o acesso com qualidade às
ações e aos serviços de saúde. No entanto, para
140
que isso ocorra, será necessário que o processo de
regionalização se faça sobre territórios sanitários
mais que sobre territórios políticos-administra-
tivos, o que implicará no uso de metodologias
que incorporem operacionalmente os conceitos
de economia de escala, os fluxos viários e os flu-
xos assistenciais.
Da mesma forma, permanece o Plano Di-
retor de Investimentos (PDI) que deve expres-
sar os recursos de investimentos para atender às
necessidades pactuadas no processo de planeja-
mento regional e estadual.
As Regiões de Saúde são recortes territo-
riais inseridos em um espaço geográfico contí-
nuo, identificadas pelos gestores municipais e
estaduais a partir de afinidades culturais, eco-
nômicas e sociais, de redes de comunicação e
infra-estrutura de transportes compartilhados
do território e devem organizar suas redes de
ações e serviços de saúde a fim de assegurar o
cumprimento dos princípios constitucionais de
universalidade do acesso, eqüidade e integrali-
dade do cuidado.
Saiba mais!
As regiões de saúde podem ter os seguintes formatos:
- Intraestaduais: compostas por mais de um município,
dentro de um mesmo estado;
- Intramunicipais: organizadas dentro de um mesmo
município de grande extensão territorial e densidade
populacional;
- Interestaduais: conformadas a partir de municípios
limitrofes em diferentes estados;
- Fronteiriças: conformadas a partir de municípios limi-
trofes com países vizinhos.
Financiamento
A principal mudança no Financiamento,
relativo ao custeio das ações e serviços de saúde,
é a alocação dos recursos federais em cinco blo-
cos. As bases de cálculo que formam cada blo-
co e os montantes financeiros destinados para
os estados, municípios e Distrito Federal serão
compostos por memórias de cálculo, para fins
de histórico e monitoramento. Desta forma, es-

tados e municípios terão maior autonomia para
alocação dos recursos de acordo com as metas e
prioridades estabelecidas nos respectivos planos
de saúde.
Os recursos de cada bloco de financia-
mento devem ser aplicados exclusivamente nas
ações e serviços de saúde relacionados ao bloco.
Aos recursos oriundos da prestação de serviços
de média e alta complexidade ambulatorial e
hospitalar resultante da produção das unidades
públicas não se aplica essa restrição. No bloco
de financiamento da assistência farmacêutica,
os recursos devem ser aplicados exclusivamente
nas ações definidas em cada componente. A uti-
lização dos recursos federais deve obedecer ao
planejamento dos projetos/atividades constan-
tes do Plano Municipal de Saúde aprovado pelo
Conselho Municipal de Saúde.
Saiba mais!
Os blocos de financiamento para o custeio são:
- Atenção Básica
- Atenção de Média e Alta Complexidade
- Vigilância em Saúde
- Assistência Farmacêutica
- Gestão do SUS
O uso dos recursos federais para o custeio fica restrito
a cada bloco, atendendo as especificidades previstas nos
mesmos, conforme regulamentação específica.
O repasse, fundo a fundo, é definido como modalidade
preferencial de transferência de recursos entre os gestores.
O financiamento de custeio com recursos federais são
constituídos, organizados e transferidos, em blocos de
recursos.
Regulação da Atenção à Saúde e Regulação
Assistencial
Uma das mudanças explicitadas no Pacto de
Gestão, que rompe com a rigidez normativa ante-
rior é de que a regulação dos prestadores de servi-
ços não está necessariamente vinculada à gestão.
Conforme explicitado nas diretrizes a
regulação dos prestadores não tem um mode-
lo único para o país. Cada CIB poderá definir
o modelo que melhor se adapte à realidade do
estado e municípios envolvidos.
Capítulo 14 • Pacto pela saúde: União, Estados e Municípios
A regulação assistencial não é prerroga-
tiva de uma esfera de governo, exclusivamen-
te. Nessa premissa, é relevante o papel funda-
mental das Secretarias Estaduais na garantia
do acesso do cidadão às ações e aos serviços de
saúde. O Pacto de Gestão fortalece o papel do
estado de coordenador do processo de organi-
zação da rede de serviços, de forma a garantir
a atenção integral ao indivíduo. A regulação
das referências intermunicipais é responsabi-
lidade do gestor estadual, que é exercida na co-
ordenação do processo de construção da PPI,
de regionalização e no desenho das redes de
atenção à Saúde.
Termo de Compromisso de Gestão
A União, os Estados e os municípios vão
formalizar suas responsabilidades e atribuições
a respeito das metas e dos resultados estipula-
dos pelo Pacto pela Vida e de Gestão por meio
de um instrumento público chamado de Termo
de Compromisso de Gestão que consubstanciará
os indicadores de monitoramento e avaliação,
devidamente regulamentados em cada esfera de
governo, considerando as pactuações realizadas
nas CIBs e aprovação nos Conselhos de Saúde.
Saiba mais!
Conheça na íntegra a Portaria nº 699 GM, de 30 de Mar-
ço de 2006, que regula as diretrizes operacionais do Pac-
to pela Vida e do Pacto de Gestão.
site: www.saude.ce.gov.br/sas/portarias/port2006/gm-699
Saiba como entender o Pacto pela Vida no site: www.
conass.com.br
Considerações Finais
O momento histórico vivido pelo Brasil
exige de todos: capacidade de articulação; firme-
za na condução técnica e política para fortalecer
a interlocução; discernimento nos momentos
de decisão e maturidade para saber conciliar na
adversidade. É superlativo reunir inteligência,
141
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade

conteúdo e muita dedicação para vencer os de- ensejando uma maior aproximação às realidades
safios que a gestão da saúde impõe. regionais e, conseqüentemente, das necessida-
O SUS, por ser amplo, suprapartidário e des de saúde da população.
aberto tem favorecido o surgimento de práticas Nesta perspectiva, a Estratégia Saúde da
inovadoras capazes de impactar positivamente a Família é entendida, como um movimento dina-
saúde da população, mostrando que é possível mizador e de reorientação do modelo assistencial
termos um sistema descentralizado e gerido com do SUS, operacionalizada mediante a implanta-
responsabilidade. O seu futuro reside no cum- ção de equipes multiprofissionais em unidades
primento de um ajustado Pacto Federativo; na básicas de saúde, constituindo uma estratégia
busca do fortalecimento e qualificação da Aten- estruturante dos sistemas municipais de saúde.
ção Primária; na regulamentação da Emenda A velocidade de expansão da ESF compro-
Constitucional número 29; na destinação de re- va a adesão de gestores estaduais e municipais
cursos necessários para atender os princípios da aos seus princípios. A consolidação dessa estra-
integralidade e da universalidade no sistema de tégia precisa, entretanto, ser sustentada por, no
saúde; numa nova política de alocação de recur- mínimo, três processos que envolvem os profis-
sos que contemple a redução das desigualdades sionais de saúde atuantes nos programas, quais
regionais e sociais; na imediata pactuação das sejam: a constante aquisição de conhecimento
responsabilidades referentes ao programa de técnico-científico atualizado; a substituição da
medicamentos de dispensação em caráter excep- visão curativa pela visão prognostica, no sentido
cional e na efetivação do Pacto pela Saúde 2006, da prevenção e promoção da saúde individual e
com o fortalecimento do papel das secretarias coletiva e, por último, a capacidade de produ-
municipais, das secretarias estaduais e das Co- zir resultados positivos que impactem sobre os
missões Intergestores Bipartite. principais indicadores de saúde e de qualidade
A mudança do enfoque para resultados, de vida da população.
conforme estabelece o Pacto pela Vida, fortale-
ce a capacidade de gestão e permite o alcance
de respostas efetivas, uma vez que as metas se-
rão definidas considerando as realidades locais
e regionais.
O Termo de Compromisso de Gestão deve
expressar os compromissos sanitários dos gesto-
res da saúde federal, estadual e municipal e as
metas definidas e pactuadas nas CIBs que terão
papel fundamental na consecução do pacto pela
saúde, pois passam a definir os modelos orga-
nizacionais a serem implementados de acordo
com as realidades de cada estado; analisar os
processos administrativos de credenciamentos
de serviços e estabelecer critérios para a alocação
de recursos financeiros, entre outros. O fortale-
cimento das CIBs, portanto, é fundamental com
a constituição de câmaras técnicas para apoiar
este processo de descentralização, que incorpora
um novo processo de aprimoramento do SUS,

142
 Capítulo 14 • Pacto pela saúde: União, Estados e Municípios

Bibliografia

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culose associada à AIDS: características demográficas,
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CONASS. Para entender o pacto pela vida. 38 p. (Nota

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Ministério da Saúde (BR). Manual para organização da

atençãobásica. Brasília, DF, 1999. p. 42.

143
Capítulo 15
Epidemiologia, história natural
e prevenção de doenças
Maria zélia rouquayrol
Moisés GoldBauM
Conceito de Epidemiologia
A epidemiologia é o eixo da saúde pública.
Proporciona as bases para avaliação das me-
didas de profilaxia, fornece pistas para diagnose
de doenças transmissíveis e não-transmissíveis e
enseja a verificação da consistência de hipóteses
de causalidade. Além disso, estuda a distribuição
da morbidade e da mortalidade a fim de traçar o
perfil de saúde-doença nas coletividades huma-
nas; realiza testes de eficácia e de inocuidade de
vacinas; desenvolve a vigilância epidemiológica;
analisa os fatores ambientais e socioeconômicos
que possam ter alguma influência na eclosão de
doenças e nas condições de saúde; constitui um
dos elos de ligação comunidade/governo, esti-
mulando a prática da cidadania através do con-
trole, pela sociedade, dos serviços de saúde.
A Associação Internacional de Epidemiolo-
gia (IEA)5, em seu “Guia de Métodos de Ensino”5,
define Epidemiologia como “o estudo dos fatores
que determinam a freqüência e a distribuição das
doenças nas coletividades humanas. Enquanto a
clínica dedica-se ao estudo da doença no indiví-
duo, analisando caso a caso, a epidemiologia de-
bruça-se sobre os problemas de saúde em grupos
de pessoas – às vezes grupos pequenos –, na maio-
ria das vezes envolvendo populações numerosas”.
Ainda segundo a IEA, são três os objetivos
principais da epidemiologia:
• “Descrever a distribuição e a magnitude dos a dinâmica dos agregados sociais, um em es-
problemas de saúde nas populações humanas.
• Proporcionar dados essenciais para o planeja-
mento, execução e avaliação das ações de pre-
venção, controle e tratamento das doenças,
bem como para estabelecer prioridades.
• Identificar fatores etiológicos na gênese das
enfermidades.”
Uma definição precisa do termo epide-
miologia não é fácil: sua temática é dinâmica e
seu objeto, complexo. Pode-se, de uma maneira
simplificada, conceituá-la como: ciência que es-
tuda o processo saúde-doença em coletividades
humanas, analisando a distribuição e os fatores
determinantes das enfermidades, danos à saúde
e eventos associados à saúde coletiva, propondo
medidas específicas de prevenção, controle, ou
erradicação de doenças, e fornecendo indicado-
res que sirvam de suporte ao planejamento, ad-
ministração e avaliação das ações de saúde.
Esta definição pode ser aclarada pelo
aprofundamento de algumas concepções nela
expressas:
• A priori, independente de qualquer análise,
pode ser dito que a atenção da epidemiolo-
gia está voltada para as ocorrências, em escala
maciça, de doença e de não-doença envolven-
do pessoas agregadas em sociedades, coleti-
vidades, comunidades, grupos demográficos,
classes sociais ou quaisquer outros coletivos
formados por seres humanos;
• O universo dos estados particulares de ausên-
cia de saúde é estudado pela epidemiologia
sob a forma de doenças infecciosas (sarampo,
difteria, malária etc.), não-infecciosas (diabe-
tes, bócio endêmico, depressão etc.) e agravos
à integridade física (acidentes, homicídios,
suicídios);
• Considerando o conjunto de processos sociais
interativos que, erigidos em sistema, definem
pecial constitui o campo sobre o qual trabalha
145
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
a epidemiologia: é o processo saúde-doença.
Segundo Laurell30, o processo saúde-doença
da coletividade pode ser entendido como “o
modo específico pelo qual ocorre, nos grupos,
o processo biológico de desgaste e reprodu-
ção, destacando como momentos particulares
a presença de um funcionamento biológico
diferente, com conseqüências para o desen-
volvimento regular das atividades cotidianas,
isto é, o surgimento da doença”.
Colocada neste contexto, a expressão
saúde-doença é um qualificativo empregado
para adjetivar genericamente um determinado
processo social, qual seja o modo específico de
passar de um estado de saúde para um estado de
doença e o modo recíproco. Descontextualizada,
a expressão saúde-doença refere-se a uma ampla
gama que vai desde “o estado de completo bem-
estar físico, mental e social” até o de doença,
passando pela coexistência de ambos em propor-
ções diversas. A ausência gradativa ou completa
de um destes estados corresponde ao espaço do
outro e vice-versa;
• Entende-se por distribuição o estudo da va-
riabilidade da freqüência das doenças de
ocorrência em massa, em função de variáveis
ambientais e populacionais, ligadas ao tempo
e ao espaço;
• A análise dos fatores determinantes envolve a do positivo da prova de HIV, o que define um
aplicação do método epidemiológico ao estu-
do de possíveis associações entre um ou mais
fatores suspeitos e um estado característico
de ausência de saúde, definido como doença;
• A prevenção visa empregar medidas de profi-
laxia a fim de impedir que os indivíduos sa-
dios venham a adquirir a doença; o controle
visa baixar a incidência a níveis mínimos; a
erradicação, após implantadas as medidas de
controle, consiste na não-ocorrência de do-
ença, isto significa permanência da incidên-
cia zero (a varíola está erradicada do mundo
desde 1977 e a poliomielite está erradicada do
Brasil desde 1990).
146
Muitas doenças, cujas origens até bem re-
centemente não encontravam explicação, têm
tido suas causas esclarecidas pela metodologia
epidemiológica, que tem por base o método
científico aplicado da maneira mais abrangente
possível a problemas de doença ocorrentes em
nível coletivo.
Hiroshi Nakajima, então diretor da Orga-
nização Mundial de Saúde, por ocasião da 12ª
Reunião Científica Internacional da Associação
Internacional de Epidemiologia (1990)40, ana-
lisando o alcance da epidemiologia e concen-
trando seus comentários sobre a epidemiologia
na AIDS, comenta que: “O descobrimento des-
ta enfermidade devemo-lo à epidemiologia! A
AIDS foi reconhecida pela primeira vez como
uma enfermidade em 1981, antes que o vírus da
imunodeficiência humana, dois anos mais tar-
de, fosse identificado, ou que se suspeitasse que
era o agente causador da AIDS. A observação
epidemiológica anotou a prevalência de uma
combinação curiosa e inexplicável de manifes-
tações clínicas de outros estados patológicos:
astenia, perda de peso, dermatose, deterioração
do sistema imunológico e o sarcoma de Kapo-
si, assim como a presença de ‘infecções oportu-
nistas’, como a pneumonia por Pneumocystis
carinii. Ainda hoje em dia, é este complexo de
sinais clínicos, em combinação com o resulta-
‘caso de AIDS’. Pode-se ser HIV positivo e,
ainda assim, não ser portador da AIDS. Ade-
mais, foi através da análise epidemiológica que
inicialmente a síndrome foi relacionada com
certos grupos de população e comportamentos
de risco conexos. Se enfocamos a AIDS como
uma epidemia mundial, ela se nos apresenta
como algo novo e súbito; porém, se o nosso
ponto de vista é a AIDS como doença, e o vírus
como sua causa, concluímos que nenhum dos
dois são novos; pelo menos datam dos anos 50.
Fizeram falta as ferramentas da epidemiologia
para nos dizer que enfrentávamos uma patolo-
gia discreta e letal.”
 Capítulo 15
Leucemia na infância, provocada pela ex-
posição aos raios X durante a gestação; trombo-
se venosa relacionada ao uso de contraceptivos
orais; ingestão de talidomida e o aparecimento de
numerosos casos de focomelia; hábito de fumar e
câncer de pulmão; cegueira em crianças nordes-
tinas subnutridas e sua relação com a avitamino-
se A; mortalidade infantil e classes sociais; são
alguns dentre os inúmeros exemplos de associa-
ções estudadas pelo método epidemiológico.
Ainda, segundo Nakajima40: “A epide-
miologia não se limita a avaliar a situação sani-
tária e socioeconômica existente (ou passada).
Se aceitarmos o critério mais amplo do Prof.
Cruiskshank, teremos de insistir na necessida-
de de avaliação das tendências futuras, isto é,
uma ‘epidemiologia prospectiva’. A pergunta
é: o que nos dizem as tendências atuais sobre
a provável situação futura para a qual teremos
de fazer planos e tomar (ou não tomar) medidas
corretivas? Qual será o provável resultado ama-
nhã? Por conseguinte, estamos presenciando o
surgimento de uma nova dimensão na ciência da
epidemiologia, que será muito importante para
o planejamento, a dotação dos recursos, o mane-
jo e a avaliação de saúde, e que poderia afetar o
curso futuro da história humana.”
Autores norte-americanos, europeus e lati-
no-americanos, entre os quais se destacam Mac-
Mahon35, Leavel & Clark31, Barker9, Lilienfeld32,
Forattini21, Belda12, Mausner & Bahn37, Rojas46,
Colimon17 e Jenicek & Cleroux28, definem epi-
demiologia de modo bastante semelhante, tendo
como ponto comum “o estudo da distribuição das
doenças nas coletividades humanas e dos fatores
causais responsáveis por essa distribuição”.
Esse conceito toma por base relações exis-
tentes entre os fatores do ambiente – físicos, quí-
micos e biológicos – do agente e do hospedeiro
ou suscetível. Dentro desta concepção, os fatores
culturais e socioeconômicos são partes integran-
tes do sistema, contribuindo à sua maneira, as-
sociados a outros fatores causais, para a eclosão
em massa de doenças e agravos à saúde.
• Epidemiologia, história natural e prevenção de doenças
Outros autores, especialmente latino-ame-
ricanos, entre os quais se salientam Uribe54, Lau-
rell29, Tambellini52, Arouca4, Cordeiro18, Breihl13,
Rufino & Pereira48, Luz34, Garcia23, Barata8, Mar-
siglia36, Carvalheiro15, Possas44, Goldbaum24 e
Loureiro33, avançam em direção a uma nova epi-
demiologia cuja visão dialética se posiciona con-
tra a fatalidade do “natural” e do “tropical”. Dá-
se ênfase ao estudo da estrutura socioeconômica
a fim de explicar o processo saúde-doença de
maneira histórica, mais abrangente, tornando a
epidemiologia um dos instrumentos de transfor-
mação social. Essa nova epidemiologia, também
chamada de epidemiologia social, no conceito
de Breihl14, “deve ser um conjunto de conceitos,
métodos e formas de ação prática que se aplicam
ao conhecimento e transformação do processo
saúde-doença na dimensão coletiva ou social”.
Por outro lado, mostrando ser a epidemio-
logia uma ciência viva, em fase de crescimento
e transformação, rica internamente em diversi-
dades criativas, alguns autores têm se dedicado
à sua crítica sob o ponto de vista epistemológi-
co, buscando estabelecer fundamentos e analisar
conceitos básicos2,3,26,19,6.
História Natural da Doença
“Sob o ponto de vista do bem público,
uma das implicações práticas da epidemiologia
é que o estudo das influências externas torna a
prevenção possível, mesmo quando a patogê-
nese da doença concernente não é ainda com-
preendida. Mas isto não quer dizer que a epi-
demiologia seja, de alguma maneira, oposta ao
estudo de mecanismos ou, reciprocamente, que
o conhecimento do mecanismo não seja às vezes
crucial para a prevenção”1. O autor, embora sem
se referir explicitamente, opina que a prevenção
se faz com base no conhecimento da história
natural da doença.
História natural da doença é o nome dado
ao conjunto de processos interativos compreen-
147
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
dendo “as inter-relações do agente, do suscetível
e do meio ambiente que afetam o processo glo-
bal e seu desenvolvimento, desde as primeiras
forças que criam o estímulo patológico no meio
ambiente, ou em qualquer outro lugar, passando
pela resposta do homem ao estímulo, até as alte-
rações que levam a um defeito, invalidez, recu-
peração ou morte”31.
A história natural da doença, portanto,
tem desenvolvimento em dois períodos seqüen-
ciados: o período epidemiológico e o período
patológico. No primeiro, o interesse é dirigido
para as relações suscetível-ambiente; no segun-
do, interessam as modificações que se passam no
organismo vivo. Abrange, portanto, dois domí-
nios interagentes, consecutivos e mutuamente
exclusivos, que se completam: o meio ambiente,
onde ocorrem as pré-condições, e o meio inter-
no, locus da doença, onde se processaria, de for-
ma progressiva, uma série de modificações bio-
químicas, fisiológicas e histológicas, próprias de
uma determinada enfermidade. Alguns fatores
são limítrofes. Situam-se, de forma indefinida,
entre os condicionantes pré-patogênicos e as pa-
tologias explícitas. São anteriores aos primeiros
transtornos vinculados a uma doença específi-
ca, sem se confundir com a mesma e, ao mesmo
tempo, são intrínsecos ao organismo do susce-
tível. Em uma situação normal, em ausência
de estímulos, jamais se exteriorizariam como
doenças. Em presença destes fatores intrínse-
cos preexistentes, os estímulos externos trans-
formam-se em estímulos patogênicos. Dentre
as pré-condições internas, citam-se os fatores
hereditários, congênitos ou adquiridos em con-
seqüência de alterações orgânicas resultantes de
doenças anteriores.
O homem se faz presente em todas estas
etapas. É gerador das condições socioeconômi-
cas favorecedoras das anomalias ecológicas pre-
disponentes a alguns dos agentes diretamente
responsáveis por doenças. Ao mesmo tempo, é a
principal vítima do contexto de agressão à saúde
por ele favorecido.
148
Na expressão história natural da doença,
o “natural” não pode e não deve ser entendido
como uma declaração de fé de ordem filosófica,
negando o social e privilegiando o natural. Na
verdade, não há como se negar que, na história
da doença, o social e o natural têm, cada qual,
sua hora e sua vez.
Ao tratar a história natural de uma doença
em particular como sendo uma descrição de sua
evolução, desde os seus primórdios no ambiente
biopsicossocial até seu surgimento no suscetí-
vel e conseqüente desenvolvimento no doente,
deve-se ter um esquema básico, de caráter ge-
ral, onde ancorar as descrições específicas. Este
esquema geral, arbitrário, é apenas uma aproxi-
mação da realidade, sem pretensão de funcio-
nar como uma descrição da mesma (Fig. 2-1).
A história natural das doenças, sob este ponto
de vista, nada mais é do que um quadro esque-
mático que dá suporte à descrição das múltiplas
e diferentes enfermidades. Sua utilidade maior
é apontar os diferentes métodos de prevenção e
controle, servindo de base para a compreensão
de situações reais e específicas, tornando opera-
cionais as medidas de prevenção.
Período de Pré-Patogênese
O primeiro período da história natural
(denominado por Leavell & Clark31 como pe-
ríodo pré-patogênico), é a própria evolução
das inter-relações dinâmicas, que envolvem,
de um lado, os condicionantes sociais e am-
bientais e, do outro, os fatores próprios do sus-
cetível, até que se chegue a uma configuração
favorável à instalação da doença. É também
a descrição desta evolução. Envolve, como já
foi referido antes, as inter-relações entre os
agentes etiológicos da doença, o suscetível e
outros fatores ambientais que estimulam o
desenvolvimento da enfermidade e as condi-
ções socioeconômico-culturais que permitem
a existência desses fatores.
 Capítulo 15
A Fig. 2-1A mostra esquematicamen-
te que, no período de pré-patogênese, podem
ocorrer situações que vão desde um mínimo de
risco até risco máximo, dependendo dos fatores
presentes e da forma como estes fatores se estru-
turam. Pessoas abastadas adoecerem de cólera é
um evento de baixa probabilidade, isto é, para
os que dispõem de meios, a estrutura formada
pelos fatores predisponentes à cólera é de risco
Fig. 2-1. História natural da doença
em coletividades humanas, estão de tal forma
interligadas e, na sua tessitura, são tão interde-
pendentes, que seu conjunto forma uma estru-
tura reconhecida pela denominação estrutura
epidemiológica. Por estrutura epidemiológica,
que tem funcionamento sistêmico, entende-se
o conjunto formado pelos fatores vinculados ao
suscetível e ao ambiente, incluindo aí o agente
etiológico, conjunto este dotado de uma orga-
nização interna que define as suas interações e
também é responsável pela produção da doen-
ça. É, na realidade, um sistema epidemiológi-
co. Cada vez que um dos componentes sofrer
alguma alteração, esta repercutirá e atingirá os
demais, num processo em que o sistema busca
novo equilíbrio. Um novo equilíbrio trará consi-
• Epidemiologia, história natural e prevenção de doenças
mínimo. Em termos de probabilidade em ad-
quirir doença, no outro extremo, encontram-se,
por exemplo, os usuários de drogas injetáveis
que participam coletivamente de uma mesma
agulha; para estes, os fatores pré-patogênicos
estruturados criam uma situação de alto risco,
favorável à aquisição do HIV.
As pré-condições que condicionam a
produção de doença, seja em indivíduos, seja
go uma maior ou menor incidência de doenças,
modificações na variação cíclica e no seu caráter,
epidêmico ou endêmico.
San Martin50 põe em relevo o sistema forma-
do pelo ambiente, população, economia e cultura,
designando este conjunto de sistema epidemiológi-
co-social. Segundo esse autor, qualidade e dinâmica
do ambiente socioeconômico, modos de produção
e relações de produção, tipo de desenvolvimento
econômico, velocidade de industrialização, desi-
gualdades socioeconômicas, concentração de ri-
quezas, participação comunitária, responsabilidade
individual e coletiva são componentes essenciais e
determinantes no processo saúde-doença.
Pode-se entender esse sistema a partir do
detalhamento dos fatores que o compõem.
149
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
Fatores Sociais
O estudo em nível pré-patogênico da pro-
dução da doença em termos coletivos, objeti-
vando o estabelecimento de ações de ordem pre-
ventiva, deve considerar a doença como fluindo,
originalmente, de processos sociais, crescendo
através de relações ambientais e ecológicas des-
favoráveis, atingindo o homem pela ação direta
de agentes físicos, químicos, biológicos e psico-
lógicos, ao se defrontarem, no indivíduo susce-
tível, com pré-condições genéticas ou somáticas
desfavoráveis.
Modernamente, os condicionantes sociais
da doença considerada em nível coletivo têm
sido tratados a partir de dois pontos de vista;
quais sejam:
Segundo uma forma de ver, o componen-
te social na pré-patogênese poderia ser definido
como uma categoria residual: conjunto de todos
os fatores que não podem ser classificados como
componentes genéticos ou agressores fisicos,
químicos e biológicos. Os fatores que consti-
tuem esse componente social podem ser agru-
pados, didaticamente, com vistas a uma melhor
compreensão, em quatro tipos gerais cujos limi-
tes não se pretende que sejam claros ou finamen-
te definidos:
• Fatores socioeconômicos. ao todo, buscando a sua compreensão. Esta com-
• Fatores sociopolíticos.
• Fatores socioculturais. mo que precariamente explicado, determina um
• Fatores psicossociais.
Segundo outra forma de ver, e graças aos
esforços dos novos epidemiologistas, vem se fir-
mando uma maneira diferente de trabalhar o
social. “Nesses trabalhos, o ‘social’ já não é apre-
sentado como uma variável ao lado dos outros
‘fatores causais’ da doença, mas, antes, como um
campo onde a doença adquire um significado
específico. O social não é mais expresso sob a
forma de um indicador de consumo (quantida-
de de renda, nível de instrução etc.). Ele aparece
agora sob a forma de relações sociais de produ-
150
ção responsáveis pela posição de segmentos da
população na estrutura social”.... “Na explicação
do processo epidêmico, fica mais clara a limita-
ção teórica que representa a utilização do ‘social’
como categoria composta por fatores relaciona-
dos causalmente com a produção de doenças. A
perspectiva de pensar o ‘social’ sob a forma mais
totalizante – uma estrutura social particulariza-
da em conjunturas econômicas, políticas e ideo-
lógicas – que condiciona uma dada situação de
vida de grande parcela da população e um agra-
vamento crítico do seu estado de saúde, dá ao
estudo do processo epidêmico sua real dimensão
enquanto fenômeno coletivo.”36
Um dos aportes da ciência moderna foi ter
percebido a complexidade em intuir totalidades.
Com vistas a ultrapassar a deficiência da com-
preensão humana em captar o todo, a ciência
passou a fracionar a realidade circunstante em
fatores componentes, de limites mais ou menos
arbitrários, a analisar a contribuição de cada um
dos fatores artificialmente isolados e, finalmen-
te, a tentar organizar as conclusões parciais e
incompletas em um todo coerente. Na verdade,
este processo de se buscar o conhecimento da
realidade circunstante é dialético: da percepção
de uma realidade parte-se para o conhecimento
de seus componentes, deste volta-se novamente
preensão da totalidade do real percebido, mes-
novo conhecimento das partes e daí uma nova
compreensão do todo, partes e todo formando
uma unidade dialética.
Fatores Socioeconômicos
Existe uma associação inversa, que não é
somente de ordem estatística, entre capacidade
econômica e probabilidade de adquirir doença.
Esta percepção não é recente. Já os trabalhos de
Villerme56, Virchow57 e Chadwick16 apontam di-
ferenças consideráveis entre grupos sociais em
 Capítulo 15
termos de morbidade e de mortalidade. Os gru-
pos sociais economicamente privilegiados estão
menos sujeitos à ação dos fatores ambientais
que ensejam ou que estimulam a ocorrência de
certos tipos de doenças cuja incidência é acin-
tosamente elevada nos grupos economicamente
desprivilegiados. Segundo Renaud45, os pobres:
• São percebidos como mais doentios e gem é o fato de ser explicativa, isto é, de – em
mais velhos;
• São de duas ou três vezes mais propen-
sos a enfermidades graves;
• Permanecem doentes mais amiúde;
• Morrem mais jovens;
• Procriam crianças de bai�o peso, em determinante distal, cuja ação é mediada por
maior proporção;
• Sua ta�a de mortalidade infantil é mais tonomia, as relações estatísticas entre inserção
elevada.
A título de exemplo, pode ser lembrado
que a desnutrição, as parasitoses intestinais,
o nanismo e a incapacidade de se prover estão
sempre onde a miséria se faz presente.
Como já deve ter ficado bem claro, moder-
namente, na epidemiologia, o componente so-
cioeconômico é visto segundo duas óticas alter-
nativas. Por um lado, fatores socioeconômicos
perfeitamente definíveis e metodologicamente
isoláveis são associados aos diferenciais de mor-
bidade e mortalidade. Sob outro ponto de vista,
o conceito de classe social, como uma totalidade
ao mesmo tempo econômica, jurídico-política
e ideológica, é o que procura explicar, de forma
mais abrangente, o processo saúde-doença como
processo biopsicossocial.
De acordo com o primeiro modo de ver, a
intervenção com vistas à prevenção se consubs-
tanciaria na remoção de fatores sociais preju-
diciais ou na introdução de fatores percebidos
como ausentes, mas necessários. Na segunda
abordagem, a intervenção preventiva verda-
deiramente eficiente seria realizada com mo-
dificação das estruturas socioeconômicas, com
conseqüente alteração de todos os fatores sociais
contribuintes, conhecidos e desconhecidos.
• Epidemiologia, história natural e prevenção de doenças
Victora et al55, estudando a determinação
do socioeconômico no processo saúde-doença,
assim se expressam:
“Relativamente à utilização de outras va-
riáveis socioeconômicas, o uso da inserção de
classe em estudos epidemiológicos apresenta
vantagens e desvantagens. Sua principal vanta-
larga parte – determinar uma série de variáveis
intermediárias, como renda, escolaridade, ní-
vel de consumo etc., que, por sua vez, influen-
ciam o processo saúde-doença. Este mesmo as-
pecto é uma de suas desvantagens: sendo um
uma série de variáveis que possuem certa au-
de classe e o processo saúde-doença podem ser
algo enfraquecidas.”
“Uma segunda – e talvez a mais impor-
tante – desvantagem da utilização da inserção
de classe é sua difícil operacionalização, como
já foi notado anteriormente. O conceito de clas-
se social apresenta dimensões econômicas, ide-
ológicas e jurídico-políticas; por dificuldades
operacionais, as classificações existentes têm-se
concentrado na dimensão econômica, ignoran-
do as demais. A simplificação, no entanto, é um
processo inerente à pesquisa quantitativa em
Epidemiologia; por exemplo, para classificar
uma criança como desnutrida, utiliza-se uma ou
duas medidas-peso e/ou altura – entre dezenas
de medidas possíveis, compara-se esta medida
com um padrão de referência mais ou menos
arbitrário e decide-se sobre um ponto de corte
também arbitrário. Nesse processo simplificató-
rio, é inevitável que se perca informação e que
ocorram erros de classificação, mas a própria
coerência dos resultados empíricos obtidos pode
servir para avaliar até que ponto a simplificação
pode ter sido excessiva.” ... “Assim, embora ide-
ologicamente conveniente para algumas entida-
des, não é lícito esperar que simplesmente atra-
vés de programas para aumentar a escolaridade,
na ausência de mudanças mais profundas, seja
151
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
possível melhorar substancialmente os indica-
dores de saúde infantil.”55
Fatores Sociopolíticos
Identicamente ao que acontece com os
fatores econômicos, os fatores políticos são in-
dissociáveis da totalidade que os condiciona. Se,
em estudos analíticos de pré-patogênese, esses
fatores, pela própria natureza do proceder cien-
tífico, são isolados e desta forma analisados, isto
jamais poderá ser mal interpretado e confundi-
do como se tratasse de uma forma de traduzir
a realidade, reconhecendo-a como resultante da
interação dos fatores que serviram à sua análise.
As categorias de análise não podem ser confun-
didas com as categorias de realidade.
Sob o nosso ponto de vista, são os seguin-
tes alguns dos fatores políticos que devem ser
fortemente considerados ao se analisarem as
condições de pré-patogênese ao nível do social:
• Instrumentação jurídico-legal; poderíamos imaginar (só imaginar!) sob a forma
• Decisão política;
• Higidez política;
• Participação consentida e valorização na pré-patogênese estes comportamentos esta-
da cidadania;
• Participação comunitária efetivamente de valores internalizados de natureza cultural/
exercida;
• Transparência das ações e acesso à infor-
mação.
Fatores Socioculturais
No contexto do social, devem ser cita-
dos preconceitos e hábitos culturais, crendices,
comportamentos e valores, valendo como fato-
res pré-patogênicos contribuintes para a difu-
são e manutenção de doenças. Vale a pena citar
como exemplo de padrão externo de comporta-
mento, com características pré-patogênicas cuja
influência se faz sentir quase que diretamente,
o proceder das populações rurais em regiões
152
subdesenvolvidas da África e do Brasil, que
conservam o hábito de defecar na superfície do
solo, nas proximidades de mananciais. Este tra-
ço cultural foi no passado e continua sendo, no
presente, um dos fatores contribuintes para a
disseminação da esquistossomose, cuja endemi-
cidade é alimentada pela permanência de uma
pobreza cronificada. Um outro exemplo de pa-
drão externo de comportamento, com influência
quase que direta na difusão de doença, vem da
larga expansão que nas últimas décadas tiveram
as doenças de transmissão sexual entre os jo-
vens, fenômeno que deve ser associado às atuais
liberdade e promiscuidade sexuais.
A par destes e de uma infinidade de ou-
tros comportamentos externos pré-patogênicos
do mesmo jaez, bem mais aproximados aos
agentes ambientais do que à estrutura social, é
mister apontar fatores culturais de natureza bem
diversa, de cuja ação mais distante e mais abran-
gente, os resultados são menos previsíveis. São
os padrões conceptuais de comportamento, que
de um gigantesco superego cultural, determi-
nando o pensar e o fazer coletivos. Como fatores
riam mais adequadamente inseridos no sistema
social/econômica/política do que entre os com-
portamentos externos ou as condutas biossociais
inconvenientes.
Quer-se referir à:
• Passividade diante do poder e�ercido
com incompetência ou má fé;
• Alienação em relação aos direitos e de-
veres da cidadania;
• Transferência irrestrita, para profissio-
nais da política, da responsabilidade
pessoal pelo social;
• Participação passiva como beneficiá-
rios do paternalismo de estado ou oli-
gárquico;
• Incapacidade de se organizar para rei-
vindicar.
 Capítulo 15
Esta tem sido a essência de nossa cultura
política, bem como a de outros povos subdesen-
volvidos, reforçada através de nossa história pe-
los estratos político e econômico, em benefício
de alguns, com prejuízo para o todo. Têm sido
pré-patogênicos na medida em que a sociedade
abrangente se vê frustrada em controlar e fisca-
lizar os investimentos públicos. A Constituição
de 1988 gerou possibilidades de participação da
comunidade na gerência das ações e serviços
públicos de saúde. Agora, há que se lutar por
desenvolver, como padrões de comportamento,
atitudes de comprometimento e participação.
Fatores Psicossociais
Dentre os fatores psicossociais aos quais
pode ser imputada a característica de pré-pato-
gênese, encontram-se: marginalidade, ausência
de relações parentais estáveis, desconexão em
relação à cultura de origem, falta de apoio no
contexto social em que se vive, condições de tra-
balho extenuantes ou estressantes, promiscuida-
de, transtornos econômicos, sociais ou pessoais,
falta de cuidados maternos na infância, carência
afetiva de ordem geral, competição desenfreada,
agressividade vigente nos grandes centros urba-
nos e desemprego. Estes estímulos têm influên-
cia direta sobre o psiquismo humano, com con-
seqüências somáticas e mentais danosas.
Fatores Ambientais
Para efeito de análise estrutural epide-
miológica, por ambiente deve ser entendido o
conjunto de todos os fatores que mantém re-
lações interativas com o agente etiológico e o
suscetível, incluindo-os, sem se confundir com
os mesmos. O termo tem maior abrangência do
que lhe é dado no campo da ecologia. Além de
incluir o ambiente físico, que abriga e torna pos-
sível a vida autotrófica e o ambiente biológico,
• Epidemiologia, história natural e prevenção de doenças
que abrange todos os seres vivos, inclui também
a sociedade envolvente, sede das interações so-
ciais, políticas, econômicas e culturais.
Agressores ambientais são agentes que, de
forma imediata, sem mais intermediações, po-
dem pôr-se em contato direto com o suscetível.
Quanto à sua forma de surgimento ou por sua
presença, podem ser inseridos em uma das se-
guintes categorias:
• Agentes presentes no ambiente de forma ha-
bitual, em convivência natural ou tradicional
com o homem;
• Agentes pouco comuns e que, mercê de situ-
ações novas, alterações impostas por novos
hábitos ou por modificações na maneira de
viver, por má administração ou manipulação
inábil de meios e recursos, por importação,
passam a se fazer presentes de forma percep-
tível, como agentes, em algum evento epide-
miológico;
• Agentes que e�plodem em situações anormais
de grande monta como são as macropertur-
bações ecológicas, os desastres naturais e as
catástrofes.
São componentes do ambiente físico: si-
tuação geográfica, solo, clima, recursos hídricos
e topografia, agentes químicos e agentes físicos.
Em situações ecológicas desfavoráveis,
algumas produzidas por fatores naturais, outras
produzidas artificialmente pela ação do homem,
algumas permanentes, outras contingentes, têm
desenvolvimento os fatores físicos, químicos e
biológicos que, por terem acesso à organização
interna de seres vivos, podem funcionar, para
estes, como agentes patogênicos.
Modernamente, o estudo da influência
exercida pelos fatores naturais do ambiente fí-
sico na produção de doenças tornou-se menos
importante do que o conhecimento da ação de-
senvolvida pelos agentes aí agregados artificial-
mente. O progresso e o desenvolvimento indus-
trial criaram problemas epidemiológicos novos,
resultantes da poluição ambiental. O ambiente
153
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
físico que envolve o homem moderno condicio-
na o aparecimento de doenças cuja incidência
tornou-se crescente a partir da urbanização e da
industrialização. As doenças cardiovasculares,
as alterações mentais e o câncer pulmonar estão
também associados a fatores do ambiente físico.
Publicação da Organização Pan-america-
na de Saúde41 menciona que, com a industria-
lização crescente e a modificação dos costumes,
há um grande número de substâncias carcino-
gênicas que se ingerem, inalam, absorvem por
via cutânea ou que se introduzem no organismo
como medicamento ou por acidente.
No estudo de fatores agressivos presentes
no ambiente físico e aí colocados através de ati-
vidade do homem, não deve ser esquecido o uso,
às vezes exagerado, de pesticidas na proteção dos
cultivos. Os alimentos, tanto os vegetais quanto
os de origem animal, veiculam estas substâncias
em concentrações mínimas. O seu acúmulo gra-
dual no organismo humano, devido à sua relativa
estabilidade, pode trazer sérios danos para a saú-
de dos consumidores. Outro problema bastante
sério são os aditivos alimentares, sob forma de
sabores artificiais, corantes, conservantes e até
hormônios sintéticos. Seus efeitos, a longo pra-
zo, por exposição contínua, podem ser nocivos.
Não seria demais lembrar que o ambiente físico
dos locais de trabalho, pelos fatores presentes,
está associado à produção de doenças.
No ambiente humano (OPS, 1962), o uso
de medicamentos é outro fator importante que
pode compor a estrutura epidemiológica de do-
enças não-infecciosas. As características normais
do feto poderão sofrer alterações se uma nova
droga passar a ser comercializada sem provas
suficientes de sua inocuidade. Tal fato aconte-
ceu. A partir de 1959, observou-se que, repetidas
vezes, em vários consultórios pediátricos, uma
síndrome fora do comum, a focomelia, anterior-
mente um fato raro, passou a ser notificada de
modo inusitado: 30 a 70 vezes mais. Em um es-
tudo com 46 mães chegou-se à certeza de que 41
delas havia feito uso de talidomida nos primei-
154
ros meses da gestação. Estudos em animais con-
firmaram a ação teratogênica da talidomida38.
Estrógenos de diferentes estruturas quí-
micas podem causar tumores em animais de
experimentação. Embora a importância desta
observação para o homem não tenha sido deter-
minada com clareza, convém advertir que alguns
informes epidemiológicos indicam que a admi-
nistração de estilbestrol a mulheres grávidas au-
menta de maneira considerável o risco de que
suas filhas venham a ter adenocarcinoma vagi-
nal27. Além desses fatos publicados, há inúmeros
casos encobertos, não notificados, decorrentes
do uso indiscriminado de medicamentos.
Sob o ponto de vista da estrutura epide-
miológica, o ambiente biológico está constituí-
do por todos os seres vivos que possam ter in-
fluência sobre o agente etiológico e o suscetível.
Ecologicamente, fazem parte da biota. Para efei-
to de análise, são colocados em destaque e tra-
tados como elementos interagentes no sistema
ambiente-agente-suscetível.
A influência mais geral que qualquer fator
biológico possa ter sobre o estado de saúde ou
de doença das populações humanas se faz sobre
seu estado nutricional. Solo, clima e recursos hí-
dricos confluem para a riqueza de recobrimento
vegetal e esta será propícia à abundância da vida
animal. O homem depende tanto dos animais
quanto dos vegetais para sua sobrevivência. Co-
munidades relativamente saudáveis são aquelas
que, em princípio, dispõem de capacidade para
produção de alimento em seu próprio benefício.
No outro extremo da rede de influências e
de ações que se centram no ambiente biológico,
estão os microssistemas bioclimáticos propícios
à manutenção dos vetores e dos reservatórios de
bioagentes patogênicos.
Fatores Genéticos
Os fatores genéticos provavelmente de-
terminam a maior ou menor suscetibilidade das
 Capítulo 15
pessoas quanto à aquisição de doenças. O fato é
que, em relação à incidência de doenças, perce-
be-se que, quando ocorre uma exposição a um
fator patogênico externo, alguns dos expostos
são acometidos e outros permanecem isentos.
Multifatorialidade
Ao serem consideradas as condições para
que a doença tenha início em um indivíduo sus-
cetível, é necessário ter-se em conta que nenhuma
delas será, por si só, suficiente. A eclosão da doença
é, na verdade, dependente da estruturação dos fato-
res contribuintes, de tal forma que se possa pensar
em uma configuração de mínima probabilidade ou
mínimo risco e em uma configuração de máxima
probabilidade ou máximo risco, e, entre elas, es-
truturações de fatores cujo risco varia entre os dois
extremos. Quanto mais estruturados estiverem os
fatores, maior força terá o estímulo patológico.
Fig. 2-2. Sinergismo multifatorial na produção e manutenção das
doenças diarréica.
A estruturação de fatores condicionantes
da doença, denominada multifatorialidade, não
é um simples resultado de justaposição. A asso-
• Epidemiologia, história natural e prevenção de doenças
ciação dos fatores é sinérgica, isto é, dois fatores
estruturados aumentam o risco de doença mais
do que faria a sua simples soma. O estado final
provocador de doença é, portanto, resultado da
sinergização de uma multiplicidade de fatores
políticos, econômicos, sociais, culturais, psicoló-
gicos, genéticos, biológicos, físicos e químicos.
O agregado total resultante da estrutura-
ção sinérgica de todas as condições e influências
indiretas – próximas ou distantes – socioeconô-
micas, culturais e ecológicas, e pelos agentes que
têm acesso direto ao bioquimismo e às funções
vitais do ser vivo, perturbando-o, constituem o
ambiente gerador de doença.
São denominados agentes patogênicos os
que levam estímulos do meio ambiente ao meio
interno do homem, por sua presença ou ausên-
cia, como verdadeiros mensageiros de uma pré-
patologia gerada e desenvolvida no ambiente e
como iniciadores e mantenedores de uma patolo-
gia que passará a existir no homem. São de natu-
reza física, química, biológica ou psicológica. Os
bioagentes, os fatores nutricionais e os fatores ge-
néticos estão na categoria de agentes biológicos.
O estudo das diarréias propicia uma boa
ilustração da estruturação sinérgica dos fatores
que conduzem à doença e a mantêm (Fig. 2-2).
Destaca-se em posição central a interação sinér-
gica entre a síndrome diarréica e a desnutrição.
Behar11 chama a atenção para a magnitude
desse problema, dando ênfase ao fato de que as
infecções entéricas constituem fatores precipi-
tantes e agravantes da desnutrição e esta, por sua
vez, influi na patogenia dos processos diarréi-
cos. Segundo este autor, essa interação explica a
razão pela qual as doenças diarréicas constituem
a causa básica mais importante da mortalidade
na infância de regiões subdesenvolvidas.
Na figura apresentada, a seta bissagitada
(«) indica que um dos fatores, além de produzir
efeito por si, age ainda dando realce à contribui-
ção causal do outro fator e vice-versa, comple-
tando o mecanismo sinérgico. Assim, dentro de
um mesmo nível, seja socioeconômico, cultural
155
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
ou ambiental, os fatores são estruturados e agem
sinergicamente na produção tanto da diarréia
quanto da desnutrição. O mútuo realce dos fa-
tores existe também entre os níveis. O socioe-
conômico, o cultural e o ambiental também se
sinergizam na produção da doença. O entendi-
mento da existência do sinergismo multifatorial
é importante, mas não deve obnubilar a causa
mais profunda da manutenção do status quo da
morbidade por diarréias, a qual reside no desní-
vel econômico existente entre as classes sociais.
Período de Patogênese
A história natural da doença tem segui-
mento com a sua implantação e evolução no ho-
mem. É o período da patogênese. Este período se
inicia com as primeiras ações que os agentes pa-
togênicos exercem sobre o ser afetado. Seguem-
se as perturbações bioquímicas em nível celular,
continuam com as perturbações na forma e na
função, evoluindo para defeitos permanentes,
cronicidade, morte ou cura.
Colimon17 divide o período de patogênese
em três etapas: subclínica, prodrômica e clínica.
Mausner & Bahn37 propõem os seguintes estágios:
pré-sintomático, clínico e de incapacitação. Lea-
vel & Clark31 vêem o período de patogênese como
se desenvolvendo nos seguintes estágios: intera-
ção estímulo-hospedeiro, patogênese precoce, do-
ença precoce discernível e doença avançada.
Neste texto, serão considerados quatro níveis
de evolução da doença no período de patogênese:
• Interação estímulo-suscetível.
• Alterações bioquímicas, fisiológicas e podem regredir deste estágio patológico ao de saúde
histológicas.
• Sinais e sintomas.
• Defeitos permanentes, cronicidade.
Interação Estímulo-suscetível
Nesta etapa a doença ainda não tomou
desenvoltura, porém todos os fatores necessá-
156
rios para a sua ocorrência estão presentes. Al-
guns fatores agem predispondo o organismo à
ação subseqüente de outros agentes patógenos.
A má nutrição, por exemplo, predispõe à ação
patogênica do bacilo da tuberculose; altas con-
centrações de colesterol sérico contribuem para
o aparecimento da doença coronariana; fatores
genéticos diminuem a defesa orgânica, abrindo
a porta do organismo às infecções.
Algumas doenças são resultado da ação
cumulativa de fatores de naturezas diversas. O cân-
cer de pulmão, por exemplo, tem sua probabilidade
bastante aumentada por ação do asbesto associada
à ação dos componentes da fumaça de cigarro.
Alterações Bioquímicas, Histológicas e
Fisiológicas
Neste estágio, a doença já está implantada
no organismo afetado. Embora não se percebam
manifestações clínicas, já existem alterações his-
tológicas em nível de percepção subclínica de
caráter genérico. Estas alterações não são per-
ceptíveis. Porém, ainda neste estágio, a doença
já está presente e pode ser percebida através de
exames clínicos ou laboratoriais orientados.
Denomina-se “horizonte clínico” a linha
imaginária que separa este estágio do seguinte.
Abaixo dessa linha se processam todas as mani-
festações bioquímicas, fisiológicas e histológicas
que precedem as manifestações clínicas da doen-
ça. É o chamado período de incubação.
Algumas doenças não passam desta etapa.
Devido às respostas dadas pelas defesas orgânicas,
inicial. Em outros casos, a progressão se dá direta-
mente para uma etapa menos favorável (Fig. 2-1B).
Sinais e Sintomas
Acima do horizonte clínico os sinais ini-
ciais da doença, ainda confusos, tornam-se níti-
 Capítulo 15
dos, transformam-se em sintomas. É o estágio
chamado de clínico, iniciado ao ser atingida
uma massa crítica de alterações funcionais no
organismo acometido. A evolução da doença
encaminha-se então para um desenlace; a doen-
ça pode passar ao período de cura, evoluir para
a cronicidade ou progredir para a invalidez ou
para a morte (Fig. 2-1B e C).
Cronicidade
A evolução clínica da doença pode pro-
gredir até o estado de cronicidade ou conduzir
o doente a um dado nível de incapacidade física
por tempo variável. Pode também produzir le-
sões que serão, no futuro, uma porta aberta para
novas doenças. Do estado crônico, com incapa-
cidade temporária para desempenho de alguma
atividade específica, a doença pode evoluir para
a invalidez permanente ou para a morte. Em ou-
tros casos, para a cura.
Prevenção
Winslow, citado por Leavel & Clark31, de-
fine: “Saúde pública é a ciência e a arte de evitar
doenças, prolongar a vida e desenvolver a saúde
física e mental e a eficiência, através de esforços
organizados da comunidade para o saneamento
do meio ambiente, o controle de infecções na
comunidade, a organização de serviços médicos
e paramédicos para o diagnóstico precoce e o
tratamento preventivo de doenças, e o aperfei-
çoamento da máquina social, que irá assegurar a
cada indivíduo, dentro da comunidade, um pa-
drão de vida adequado à manutenção da saúde.”
Aprofundando a definição formulada por
Winslow, comparando-a com o pensamento de
outros autores e com definições dadas a termos
correlatos, isolando e analisando os conceitos
embutidos em cada um de seus termos funda-
mentais, somos levados a considerar a saúde pú-
• Epidemiologia, história natural e prevenção de doenças
blica como uma tecnologia, mais do que como
uma ciência, isto é, adaptando Winslow, saúde
pública é técnica e é arte.
Por outro lado, parece-nos que saúde pú-
blica e epidemiologia são indissociáveis quanto
a seus objetivos sociais e quanto à sua prática,
sendo a epidemiologia o instrumento privile-
giado para orientar a atuação da saúde pública.
Se a saúde pública é a face tecnológica, a epide-
miologia será a face científica. A saúde pública
intervém buscando evitar doenças, prolongar a
vida e desenvolver a saúde física e mental e a
eficiência. A epidemiologia persegue a observa-
ção exata, a interpretação correta, a explicação
racional e a sistematização científica dos eventos
de saúde-doença em nível coletivo, orientando,
portanto, as ações de intervenção.
A prática da saúde pública, ao contrário,
apesar de assentar grande parte de suas decisões
sobre o conhecimento epidemiológico, não dei-
xa de ser uma prática de intervenção social pla-
nejada e, como tal, uma parte ponderável de suas
ações é resultante de decisões pessoais ou cole-
giadas, é limitada pela estrutura socioeconômica
então vigente e é determinada por uma multipli-
cidade de fatores não-científicos, entre os quais
se alinham a ideologia, a decisão política, as con-
veniências contingentes, o nível de autoridade
de pessoas ou de grupos, a experiência de vida de
seus agentes e a falta ou presença de bom senso.
Técnica e Arte
MEDICINA
PREVENTIVA
MEDICINA MEDICINA
PREVENTIVA PREVENTIVA
DE SAÚDE INDIVIDUALIZADA
PÚBLICA
Ciência Ciência
PATOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
Fig. 2-3. Epidemiologia: suporte científico básico das ações de
saúde coletiva.
157
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
Assim considerada a Saúde Pública, seus
pressupostos e a sua prática podem e devem ser ex-
ternamente e internamente criticados, ponderados
e até mesmo contestados a partir de pontos de vista
– inclusive não-científicos – de caráter opinativo,
filosófico, ideológico e científico e de vivências.
A Epidemiologia é a ciência que estabelece
ou indica e avalia os métodos e processos usados
pela saúde pública para prevenir as doenças.
Por outro lado, a saúde pública como tecno-
logia pode ser inserida como parte em uma tecno-
logia mais abrangente, a medicina preventiva. Esta
última, se definida como a técnica e a arte de evitar
doenças, prolongar a vida e desenvolver a saúde
física e mental e a eficiência, deverá abranger tam-
bém o componente preventivo da medicina indi-
vidualizada (Fig. 2-3). Nessa figura, a medicina
preventiva, abrangente, envolve a saúde pública e
a medicina individual. Esta, a clínica, tem como
ciência básica primordial a patologia. O suporte
científico da saúde pública é a epidemiologia.
A prevenção é abrangente, incluindo a
ação dos profissionais em saúde, mas não só. A
estes cabe uma importante parcela da ação pre-
ventiva: a decisão técnica, a ação direta e parte
da ação educativa. O sucesso da prevenção em
HISTÓRIA NATURAL E PREVENÇÃO DE DOENÇAS (*)
Inter-relação entre
AGENTE, SUSCETÍVEL E
HORIZONTE CLÍNICO
AMBIENTE que produzem
ESTÍMULO à doença
INTERAÇÃO
Período de Pré-patogênese
PROMOÇÃO
DE SAÚDE
PROTEÇÃO
ESPECÍFICA
DIAGNÓSTICO
PRECOCE E
TRATAMENTO
IMEDIATO
Prevenção Primária
NÍVEIS DE APLICAÇÃO DAS MEDIDAS PREVENTIVAS
(*) Leavel & Clarke, 1976.
Fig. 2-4. História natural e prevenção de doenças e agravos à saúde.
158
termos genéricos, na sua vertente de promoção
da saúde, com vistas a uma sociedade sadia, só
parcialmente depende da ação dos especialistas.
No coletivo, a ação preventiva deve começar ao
nível das estruturas socioeconômicas e políticas.
Antes que haja uma prevenção primária,
há de haver uma prevenção de caráter estrutu-
ral. A prevenção deve anteceder a ação dos es-
pecialistas em saúde. Deve começar ao nível das
estruturas políticas e econômicas. Também as
ações dos especialistas devem andar pari passu
às situações sociopolítico-econômicas. Ao pro-
fissional de saúde é importante fazer prevenção
a partir do nível de conscientização da comuni-
dade envolvida. À comunidade como um tudo
cabe perguntar se suas instituições sociais e eco-
nômicas são favorecedoras de saúde ou de doen-
ça. É a ela que cabe rever-se, propor e lutar pelas
soluções políticas abrangentes sem as quais, às
vezes, as soluções preventivas nos âmbitos eco-
lógico e médico não são mais do que paliativos.
Prevenir e prever antes que algo aconteça,
ou mesmo cuidar para que não aconteça. Preven-
ção em saúde pública é a ação antecipada, tendo
por objetivo interceptar ou anular a evolução de
uma doença.
Morte
Defeito, invalidez
Alterações de tecidos
Alterações de tecidos Recuperação
SUSCETÍVEL-ESTÍMULO REAÇÃO
Período de Patogênese
REABILITAÇÃO
LIMITAÇÃO DE
INCAPACIDADE
Prevenção Secundária Prevenção Terciária
 Capítulo 15 • Epidemiologia, história natural e prevenção de doenças

Conforme foi visto em parágrafos anterio- • Escolas.

res, há uma prevenção que pode ser conseguida • Áreas de lazer.
através das correções introduzidas, por via políti- • Alimentação adequada.
ca, no status quo socioeconômico que, a um dado • Educação em todos os níveis.
momento, funciona como uma das pré-condições
de doenças, via pobreza e ignorância. É um tipo
de prevenção cuja importância nunca é demais Proteção Específica
reiterar. Interessa, por outro lado, ao nível da prá-
tica de saúde pública, analisar as ações preventivas • Imunização.
que têm por fim eliminar elos da cadeia patogê- • Saúde ocupacional.
nica, ou no ambiente físico ou social ou no meio • Higiene pessoal e do lar.
interno dos seres vivos afetados ou suscetíveis. • Proteção contra acidentes.
A prevenção pode ser feita nos períodos • Aconselhamento genético.
de pré-patogênese e patogênese. O conhecimen- • Controle dos vetores.
to da história natural da doença favorece o do-
mínio das ações preventivas necessárias. Se um
dos fundamentos de prevenção é cortar elos, o Prevenção Secundária
conhecimento destes é fundamental para que se
atinjam os objetivos colimados. Devem ser co-
nhecidos os múltiplos fatores relacionados com Diagnóstico Precoce
o agente, o suscetível e o meio ambiente, e com a
evolução da doença no acometido. • Inquéritos para descoberta de casos na
A prevenção primária que se faz com a in- comunidade.
tercepção dos fatores pré-patogênicos inclui: a) • E�ames periódicos, individuais, para
promoção da saúde; b) proteção específica. detecção precoce de casos.
A prevenção secundária é realizada no indiví- • Isolamento para evitar a propagação de
duo, já sob a ação do agente patogênico, ao nível do doenças.
estado de doença, e inclui: a) diagnóstico; b) trata- • Tratamento para evitar a progressão da
mento precoce; c) limitação da invalidez (Fig. 2-4). doença.
A prevenção terciária consiste na preven-
ção da incapacidade através de medidas desti-
nadas à reabilitação. Assim, o processo de ree- Limitação da Incapacidade
ducação e readaptação de pessoas com defeitos
após acidentes ou devido a seqüelas de doenças é • Evitar futuras complicações.
exemplo de prevenção em nível terciário. • Evitar seqüelas.

Prevenção Primária Prevenção Terciária

• Reabilitação (impedir a incapacidade

Promoção da Saúde total).
• Fisioterapia.
É feita através de medidas de ordem geral: • Terapia ocupacional.
• Moradia adequada. • Emprego para o reabilitado.

159
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
Em alguns países subdesenvolvidos, as
condições socioeconômicas aí vigentes, mantidas
por uma perversa concentração de renda, pela
má distribuição da propriedade fundiária e pela
falta de visão dos detentores do poder econômi-
co e político, fazem com que as classes pauperi-
zadas sejam incapazes de se prover em termos de
alimentação, moradia, educação, saúde e lazer.
O cidadão pauperizado torna-se cliente e depen-
dente do Estado e este, por não ser competente
naquilo que lhe é específico, torna-se paterna-
lista por incompetência. À sociedade cabe a pre-
venção ao nível das estruturas. Às organizações
políticas, às organizações civis não-estatais cabe
a ação preventiva mais abrangente de remover
estruturas arcaicas impeditivas de se promover
a saúde em todos os níveis. A Lei Orgânica da
Saúde (1990), preconiza o controle social como a
condição sine qua non para o desenvolvimento
da saúde coletiva.
Considerações sobre as concepções atuais
O modelo da História Natural da Doença,
explicado em detalhe neste capítulo, é uma pro-
posta que busca estabelecer ou reconhecer um
conjunto de processos interativos dos diferentes
fatores que explicam a ocorrência das doenças.
Entretanto, a complexidade crescente própria
do campo da epidemiologia, evidenciada na ex-
posição sobre o seu conceito, tem trazido desa-
fios marcantes para o seu pleno desenvolvimen-
to. Esses desafios, segundo Barata8, localizam-se
nos seus diferentes planos de atuação, quais se-
jam, nos planos de seu desenvolvimento teórico,
no plano ético e no plano de sua prática.
Devem ser destacadas as tendências hege-
mônicas observadas no crescimento da discipli-
na e as repercussões por elas geradas. Embora
a epidemiologia se constitua em um dos eixos
da saúde pública e, conseqüentemente, como se
viu, tenha contribuído decisivamente para o co-
nhecimento e controle de doenças em bases po-
160
pulacionais, as suas modernas concepções, rela-
tadas extensamente na literatura biomédica, têm
imprimido à metodologia epidemiológica carac-
terísticas peculiares que se, de um lado, têm con-
tribuído decisivamente para o aprimoramento
das pesquisas em clínica médica, reorientando
as condutas voltadas para o indivíduo, buscan-
do uma melhor racionalidade técnico-científica
da atenção médica individual, de outro lado,
acompanhando a crise da saúde pública41,42, não
se tem renovado de forma adequada a respon-
der eficazmente às novas demandas postas pela
atenção à saúde coletiva, cujos limites de atua-
ção vêm sendo registrados na literatura nacional
e internacional, Barreto10, Shy51, gerando os de-
safios referidos por Barata7.
O tradicional uso que a clínica promove
da metodologia epidemiológica, aliás as concep-
ções de seu mais costumeiro objeto – a doença
– por ela definido3, viu-se bastante aprimorado
com os avanços alcançados pelos métodos quan-
titativos e pelo aperfeiçoamento de desenhos de
estudos epidemiológicos, em especial os estu-
dos caso-controle47. Os avanços alcançados por
essa articulação ocupam boa parte da literatura
médico-científica e constituem-se em material
bastante utilizado para o estabelecimento de
orientações diagnósticas, prognósticas e tera-
pêuticas no cuidado sistematizado com con-
juntos de indivíduos identificados e agrupados
através de determinada doença22,49. Os resulta-
dos alcançados têm levado a posições extremas
ao considerar que os avanços no conhecimento
epidemiológico devem estar fundamentados nas
observações colhidas, exclusivamente, a partir
das manifestações individuais e que o ensaio clí-
nico é o modelo paradigmático da pesquisa epi-
demiológica39, descaracterizando ou desvalori-
zando as observações geradas a partir de estudos
de base populacional.
Ao lado do inegável avanço anteriormen-
te referido, e a despeito dos limites que se tem
mostrado para a sua aplicação53, observa-se um
movimento de recuperação do tradicional pa-
 Capítulo 15
pel exercido pela epidemiologia no campo de
produção de conhecimentos da ocorrência de
doenças em populações, que é o desafio maior
oferecido à disciplina. O resgate do objeto de es-
tudo centrado na identificação das iniqüidades
em saúde e a sua explicação e os elementos para
estabelecer as estratégias para a sua redução têm
sido um esforço observado por um conjunto ex-
pressivo de epidemiologistas nas diferentes for-
mações sociais dos continentes americano e eu-
ropeu25. Observam-se, igualmente, esforços para
o aprimoramento e sofisticação de desenhos de
estudo, como, por exemplo, os de natureza mais
descritiva20 que, ao lado dos estudos de natureza
analítica, oferecem boas condições para respon-
der a este resgate de objeto, constituindo-se em
um dos desafios teóricos da disciplina, qual seja,
compatibilizar o desenvolvimento ou aperfeiço-
amento de novos desenhos com as característi-
cas interdisciplinares da mesma.
• Epidemiologia, história natural e prevenção de doenças
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doutorado]. Campinas: Unicampo; 1976.
53. Taubes G. Epidemiology faces its limits. Science
1995; 269:164-9.
54. Uribe VA. Salud, Medicina y Classes Sociales.
Colombia, 1975. 208p.
55. Victora CG et al. Pobreza e Saúde: como medir
nível socioeconômico em estudos epidemiológi-
cos de saúde infantil? In: Anais do 1º Congresso
Brasileiro de Epidemiologia. Campinas, 1990.
431p. p. 303.
56. Villerme LR. Reseña del estado físico y moral de
los obreros de las industrias del algodon, la lana
y la seda, 1840. In: Organização Panamericana da
Saúde. El Desafio de la Epidemiologia. Washing-
ton, DC; 1988, p. 34. ( Publ Cient 5).
57. Virchow R. Die Einheitsbertebungen Medizin,
Berlin. In Rosen, Da política Médica à Medicina
Social, Rio de Janeiro, Graal; 1980.

163
Capítulo 16
Vigilância Epidemiológica
cícera BorGes Machado
dina cortez liMa Feitosa villar
Introdução
O Sistema Nacional de Vigilância Epidemio-
lógica – SNVE foi criado em 1975 pela Lei
nº 6.259, tendo definição ampliada na Lei Orgâ-
nica da Saúde, Lei n.º 8.080/90. O SNVE “é um
subsistema do Sistema Único de Saúde, basea-
do na informação-decisão-controle de doenças
e agravos específicos. Seus principais objetivos
são elaborar, recomendar e avaliar as medidas
de controle e o planejamento”8. O Ministério da
Saúde e as Secretarias Estaduais e Municipais
de Saúde, como componentes do SNVE, coor-
denam a Vigilância Epidemiológica em suas res-
pectivas esferas.
A Vigilância Epidemiológica de Doenças
de Notificação Compulsória é o principal obje-
tivo do SNVE, que vem se aperfeiçoando para
dar respostas às doenças transmissíveis, embora
com preocupação atual também com as doenças
e agravos não transmissíveis.
A base do Sistema de Vigilância Epide-
miológica – VE é a notificação de casos e de
óbitos suspeitos e ou confirmados de doenças
de notificação compulsória. Ao longo dos anos,
vem-se observando que mesmo com a notifica-
ção obrigatória, ocorre sub-registro, baixa quali-
dade no preenchimento dos impressos e atraso
na notificação, repercutindo nas ações de pre-
venção e controle a serem adotadas.
Com o objetivo de implementar as ações
de VE no País, está sendo ofertado esse conjun-
to de informações para melhor desempenho do
profissional médico, como integrante do SNVE.
Neste capítulo, ao mesmo tempo em que é apre-
sentado ao profissional quais são as funções da
VE, procurou-se mostrar a importância da atua-
ção dele no sistema.
Conceitos em Vigilância Epidemiológica
A vigilância epidemiológica (VE) com-
preende a realização de uma série de atividades
por profissionais da área da saúde, de maneira
contínua, nas instâncias federal, estadual e mu-
nicipal, dirigidas às doenças e agravos prioritá-
rios com a finalidade de controle, eliminação ou
erradicação. Essas atividades começam com o
atendimento ao paciente, quando o profissional
suspeita de uma dessas doenças e faz a notifica-
ção ao responsável pela função de receber a noti-
ficação na unidade de saúde de atendimento ou
na Secretaria da Saúde do município.
Conceituando, segundo a Lei Orgânica da
Saúde,9 Vigilância Epidemiológica é “O conjun-
to de ações que proporciona o conhecimento,
a detecção ou prevenção de qualquer mudança
nos fatores determinantes e condicionantes da
saúde individual ou coletiva, com finalidade de
recomendar e adotar as medidas de prevenção
e controle das doenças ou agravos”. Sintetizan-
do, pode-se definir a Vigilância Epidemiológica
como “informação para ação” e todos que fazem
parte do sistema de VE devem estar sensibiliza-
dos para tornar o sistema eficiente e efetivo.
Portanto, a vigilância epidemiológica fun-
ciona como um sistema, onde todos os profis-
sionais e as esferas municipal, estadual e federal
estão inseridos.
Com a redução da incidência das doenças
imunopreveníveis, responsáveis por epidemias,
seqüelas e mortalidade elevadas até a década de
165
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
1980, a VE passa a focalizar as doenças emergen-
tes e reemergentes, além de manter o controle
das demais. Lembrando, as doenças emergentes
“são as que surgiram recentemente (nas últimas
duas décadas) numa população ou as que ame-
açam se expandir num futuro próximo”14. Ex.:
AIDS, hantavirose, Doenças de Chagas (emer-
gindo em áreas anteriormente livres da doença).
Doenças infecciosas reemergentes “São aquelas
causadas por microorganismos bem conheci-
dos que estavam sob controle, mas tornaram-se
resistentes às drogas antimicrobianas comuns
(por exemplo, malária, tuberculose) ou estão se
expandindo rapidamente em incidência ou em
área geográfica (cólera nas Américas)”14.
Funções ou atividades da Vigilância
Epidemiológica
A operacionalização da VE consiste em
uma série de atividades ou funções específicas e
intercomplementares, realizadas de modo con-
tínuo. Essas atividades possibilitam o conheci-
mento do comportamento da doença ou agravo
objeto da VE, a cada momento, para que medi-
das de intervenção pertinentes sejam desencade-
adas17. Essas funções são:
• Coleta dos dados;
• Processamento de dados coletados;
• Análise e interpretação dos dados pro-
cessados;
• Recomendação das medidas de controle ciente que, independente da idade e situação vaci-
apropriadas;
• Promoção das ações de controle indi-
cadas;
• Avaliação da eficácia e efetividade das Quanto às medidas de controle, a equi-
medidas adotadas;
• Divulgação das informações pertinentes.
Essas funções são competências dos níveis
municipal, estadual e federal, embora as ações
executivas sejam inerentes ao nível municipal. É
neste nível que são produzidos os dados e onde as
166
medidas de controle são adotadas. A ênfase, por-
tanto, deste documento é na coleta dos dados, pois
a equipe do Programa de Saúde da Família (PSF)
deve ser capacitada para notificar o caso suspeito,
ou confirmado, ou surto e, participar da investi-
gação epidemiológica, com a finalidade de tomar
medidas oportunas de prevenção e controle.
Normatização
A VE segue as normas do MS que constam
no Guia de Vigilância Epidemiológica (BRA-
SIL, 2005a). Para cada doença ou agravo, o Guia
traz características clínicas e epidemiológicas,
aspectos clínicos e laboratoriais, vigilância epi-
demiológica e medidas de controle.
Na normatização da VE, o enfoque do Guia
é para a definição de caso (suspeito, confirmado,
descartado), notificação, investigação, análise de
dados e normas para procedimentos laboratoriais.
É muito importante observar as definições de ca-
sos suspeitos no Guia para uniformização de con-
ceitos. Essas definições, no entanto, podem sofrer
alterações dependendo do momento epidemioló-
gico, ou seja, se a VE precisa de uma definição mais
sensível ou mais específica. Por exemplo, a defini-
ção de caso suspeito de sarampo em 1992, com a
implantação do Plano de Eliminação do Sarampo,
era mais sensível (paciente com febre e exantema)
para se detectar o maior número de casos possí-
vel. Hoje, a definição é mais específica (todo pa-
nal, apresentar febre e exantema máculo-papular,
acompanhados de um ou mais dos seguintes sinais
e sintomas: tosse, coriza e conjuntivite).
pe do PSF deve observar quais as doenças que
precisam de tomada de medidas de controle
junto aos contatos, familiares ou não, depen-
dendo da doença e da situação. São exemplo de
medidas de controle, segundo algumas doenças
transmissíveis: difteria (vacinação de bloqueio
e quimioprofilaxia), doença meningocócica

(quimioprofilaxia), meningite por hemófilo
(quimioprofilaxia), sarampo (vacinação de blo-
queio), rubéola (vacinação de bloqueio), entre as
principais. Portanto, o Guia deve estar acessível
a cada equipe do PSF para que os profissionais
sigam, dentro do possível, as normas atualiza-
das. (acesso ao Guia de VE em http://portal.sau-
de.gov.br/portal/svs/default.cfm).
Coleta de dados
A vigilância epidemiológica, apesar de
trabalhar com vários tipos de dados (demográfi-
cos, ambientais, socioeconômicos, morbidade e
mortalidade), tem como principal fonte, a notifi-
cação de casos suspeitos e ou confirmados de do-
enças ou agravos objeto de notificação compul-
sória (DNC). A qualidade e a representatividade
desses dados dependem da sua coleta, onde os
eventos estão ocorrendo, ou seja, no atendimen-
to à população, pelos profissionais de saúde, em
especial o médico, responsável pelo diagnóstico.
O fato de registrar os dados necessários e com
letra legível é o primeiro passo e um dos mais
importantes para a vigilância epidemiológica.
São consideradas fontes de dados para a
VE: a notificação (Sistema Nacional de Agravos
de Notificação – Sinan), outras bases de dados
importantes (SIM, SIH, SI-PNI, Sinasc)1, labo-
ratório, investigação epidemiológica, imprensa,
estudos epidemiológicos (inquéritos, levanta-
mentos) e sistemas sentinelas. Os estudos epi-
demiológicos são tidos como fontes especiais,
mas a principal fonte de dados para a vigilân-
cia epidemiológica é a notificação de doenças e
agravos. Ressalta-se ainda a importância de ou-
tras fontes tais como: de laboratório, de uso de
produtos farmacológicos e biológicos, rumores
vindo da comunidade, notícias de jornais, inter-
net e outros meios de comunicação.
Das fontes de dados apresentadas serão
destacadas, neste documento, a notificação e a in-
vestigação epidemiológica. Das fontes de dados
Capítulo 16 • Vigilância Epidemiológica
apresentadas serão destacadas, neste documento,
a notificação e a investigação epidemiológica.
Notificação compulsória de doenças e agravos
A notificação é definida como: “comunica-
ção da ocorrência de determinada doença ou agra-
vo à saúde, feita à autoridade sanitária por profis-
sionais de saúde ou qualquer cidadão, para fins de
adoção de medidas de intervenção pertinentes”9.
A notificação é obrigatória e acima de tudo impor-
tante para o desencadeamento das medidas perti-
nentes. É dever da VE manter sigilo das informa-
ções coletadas de interesse da Saúde Pública.
Doenças de notificação compulsória
A lista de Doenças de Notificação Com-
pulsória (DNC) consta na Portaria nº 5, de 21 de
Fevereiro de 2006 a seguir apresentada.
Anexo I - Lista Nacional de Agravos de Notificação Compulsória
• �otulismo
• Carbúncio ou “Antraz”
• Cólera
• Coqueluche
• Dengue
• Difteria
• Doença de Creutzfeldt-Jacob
• Doenças de Chagas (casos agudos)
• Doenças Meningocócica e outras Meningites
• Esquistossomose (em área não endêmica)
• Eventos adversos pós-vacinação
• Febre Amarela
• Febre do Nilo Ocidental
• Febre Maculosa
• Febre Tifóide
• Hanseníase
• Hantaviroses
• Hepatites Virais
• Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana
(HIV) em gestantes e crianças expostas aos risco de
transmissão vertical
• Influenza humana por novo subtipo (pandêmico)
• Leishmaniose Tegumentar Americana
• Leishmaniose Visceral
• Leptospirose
• Malária
• Meningite por Haemophilus influenzae
• Peste
167
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
• Poliomielite
• Paralisia Flácida Aguda
• Raiva Humana
• Rubéola
• Síndrome da Rubéola Congênita
• Sarampo
• Sífilis Congênita
• Sífilis em gestantes
• Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS)
• Síndrome Febril Íctero-hemorrágica Aguda
• Síndrome Respiratória Aguda Grave
• Tétano
• Tularemia
• Tuberculose
• Varíola
As doenças de notificação compulsória es-
tão descritas no Guia de Vigilância Epidemioló-
gica do MS, com orientações sobre diagnóstico,
tratamento e medidas de controle a serem ado-
tadas. Estão incluídas como Síndrome Febril Íc-
tero-hemorrágica Aguda as doenças como: febre
amarela, malária, hepatites virais, febre tifóide,
febre hemorrágica da dengue, leptospirose, me-
ningococemia, hantaviroses, sepse. O Guia e a
Portaria8 podem ser acessados no portal do MS:
http://portal.saude.gov.br/portal/svs/default.cfm.
Da lista de doenças acima apresentada,
nunca foram registradas no Brasil: febre do
Nilo Ocidental, influenza humana por novo tipo
(pandêmico) e tularemia. Não foram registradas
no Brasil nos anos recentes: peste, sarampo, car-
búnculo ou antraz e poliomoelite. As demais do-
enças da lista têm sido registradas, destacando-
se as de maior incidência no ano de 2004, por
ordem decrescente: malária (464.4111 casos),
dengue (117.519 casos), tuberculose (80.909
casos), hanseníase (49.384 casos), leishmaniose
tegumentar (28.712 casos), Aids (13.933 casos),
hepatite B (13. 582), hepatite C (14.358) e hepa-
tite A (14.350 casos).
Critérios para a seleção de doenças de notificação
compulsória
As DNC são selecionadas de acordo com
alguns critérios, como: magnitude, potencial
168
de disseminação, transcendência, severidade,
relevância social, relevância econômica, vulne-
rabilidade, compromissos internacionais, regu-
lamento sanitário internacional, ocorrência de
epidemias, surtos e agravos inusitados à saúde.
Esses critérios estão comentados a seguir17.
• Magnitude: doenças que afetam grandes
contingentes populacionais, traduzida por
altas taxas de incidência, prevalência, morta-
lidade e anos potenciais de vida perdidos. Ex.
dengue, tuberculose, hanseníase.
• Potencial de disseminação: doenças de alta
transmissibilidade, seja por meio de vetores
ou por outras fontes de infecção, colocando
em risco a saúde coletiva. Ex: dengue, saram-
po, cólera.
• Transcendência: doenças que apresentam
características especiais, como: severidade,
medida por taxas de letalidade, de hospitali-
zação e de seqüelas; relevância social, avalia-
da subjetivamente pelo valor que a sociedade
imputa à ocorrência do evento, como sensa-
ção de medo, repulsa; relevância econômica,
avaliada por prejuízos decorrentes de restri-
ções comerciais, redução da força de trabalho,
absenteísmo escolar e laboral, custos assisten-
ciais e previdenciários. Ex: Aids, meningite,
raiva, hanseníase, dengue.
• Vulnerabilidade: doenças para as quais há
disponibilidade de instrumentos específicos
de prevenção e controle, permitindo a atuação
concreta dos serviços de saúde sobre os indiví-
duos e a coletividade. Ex: doenças imunopreve-
níveis (poliomielite, tétano, sarampo, rubéola,
difteria, coqueluche, hepatite B, febre amarela,
meningite por haemophilus influenzae).
• Compromissos internacionais: referem-se
ao cumprimento de metas continentais ou
medidas de controle, de eliminação ou de er-
radicação de doenças, previstas em acordos
firmados pelo governo brasileiro com organis-
mos internacionais. Ex: erradicação da pólio,
eliminação do sarampo nas Américas, elimi-
nação da hanseníase e do tétano neonatal.

• Regulamento Sanitário Internacional
(RSI): estabelecido no âmbito da Organiza-
ção Mundial de Saúde tem como finalidade
“prevenir a propagação internacional de do-
enças, proteger contra esta propagação, con-
trolar e oferecer uma resposta de saúde públi-
ca proporcionada e restrita aos riscos para a
saúde pública e evitando, ao mesmo tempo, as
interferências desnecessárias com o tráfego e
comércio internacional”10 (BRASIL, 2005b).
São de notificação compulsória internacional
pelo RSI: cólera, peste e febre amarela.
• Ocorrência de epidemias, surtos e agravos
inusitados: todas as suspeitas de surtos, epi-
demias e agravos inusitados devem ser noti-
ficados pelo meio mais rápido de notificação
aos níveis hierárquicos superiores, para que
sejam realizadas investigação e medidas de
controle e prevenção necessárias.
Fluxograma da notificação
O médico, ao atender o paciente com do-
ença suspeita de DNC, comunica ao responsável
pela vigilância epidemiológica da unidade de
saúde, que notificará para a Secretaria Munici-
pal de Saúde – SES. Nos municípios do interior
do Estado, as SMS notificam para as Células
Regionais de Saúde – CERES, seguindo poste-
riormente para a Secretaria de Saúde do Estado
– SESA e desta para a Secretaria de Vigilância
em Saúde do MS. No caso do município de For-
taleza, entre as unidades de saúde e a SMS exis-
tem as Secretarias Executivas Regionais – SER.
Neste caso, as unidades de saúde notificam para
as SER, seguindo o fluxo semelhante ao interior
do estado, posteriormente.
Toda unidade de saúde deve ter um setor
responsável pela notificação de doenças ou agra-
vos de notificação, que não só notifique, nas par-
ticipe ativamente das investigações epidemioló-
gicas juntamente com a equipe de VE da SMS.
É fundamental a participação ativa do médico
Capítulo 16 • Vigilância Epidemiológica
nesse processo. Toda unidade de saúde deve ter
um setor responsável pela notificação de doen-
ças ou agravos de notificação, que não só notifi-
que, nas participe ativamente das investigações
epidemiológicas juntamente com a equipe de
VE da SMS. É fundamental a participação ativa
do médico nesse processo.
Instrumento de coleta de dados
O Sinan tem dois instrumentos de cole-
ta de dados que são a base do sistema: a ficha
de notificação e a ficha de investigação. A ficha
de notificação deve ser preenchida em todas
as doenças ou agravos, com exceção de: Aids –
adulto e infantil –, hepatite B e C, hanseníase,
gestante HIV e crianças expostas, tuberculose e
leishmaniose tegumentar americana. Nestes ca-
sos, preenche-se apenas as fichas de investigação
específicas. Os instrumentos de coleta de dados
(fichas de notificação e investigação) podem ser
acessados em: www.saude.gov.br/svs na opção
sistema de informação link Sinan.
Periodicidade da notificação
A notificação deve ser feita semanalmente,
por meio do Sistema de Informação de Agravos
de Notificação – SINAN, exceto para as doenças
e agravos de notificação imediata, que constam
no anexo II da Portaria de DNC, a seguir espe-
cificadas. Essas doenças devem ser notificadas
imediatamente, pelo meio de comunicação mais
rápida, aos níveis hierárquicos superiores e, in-
cluídas no Sinan para a notificação semanal.
Notificação negativa
A unidade notificante deve acompanhar
sistematicamente a ocorrência ou não de casos
de DNC, encaminhando a notificação negativa,
169
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
quando não ocorrer nenhum caso de DNC na se-
mana. A notificação negativa segue o mesmo flu-
xo das fichas de notificação individual de casos.
Notificação imediata
Em caso de doenças ou agravos que necessi-
tam de ação de controle e investigação imediata, a
notificação deve ser via FAX, telefone ou e-mail.
A SMS e as unidades de saúde com o SINAN
implantado devem também fazer a digitação da
doença ou agravo e transferir imediatamente por
meio magnético. Nos finais de semana e feriados,
notificar para o plantão diurno da SESA, que
funciona no Núcleo de Epidemiologia (fone: 85
3101.5214 / 5215). No período noturno, diaria-
mete, notificar para o Centro de Informações Es-
tratégicas em Vigilância em Saúde – Cievs, que
tem plantão 24 horas (fone: 0800.6646645).
É importante fazer a notificação imedia-
ta para que os responsáveis pela vigilância epi-
demiológica possam colaborar na elucidação
diagnóstica, bem como, nas ações de controle e
prevenção da doença junto à comunidade. Para
o diagnóstico laboratorial a VE conta com uma
rede de laboratórios de âmbito nacional, alta-
mente qualificada podendo ser acionada sempre
que necessário. Os laboratórios de referência
constam no item Investigação epidemiológica/
laboratórios de referência.
São de notificação imediata segundo a
Portaria nº 5, de 21 de fevereiro de 2006, anexo
II: São de notificação imediata segundo a Porta-
ria nº 5, de 21 de fevereiro de 2006, anexo II:
I. Caso suspeito ou confirmado de:
• �otulismo
• Carbúnculo ou antraz
• Cólera
• Febre amarela
• Febre do Nilo Ocidental
• Hantaviroses
• Influenza humana por novo subtipo (trinta) dias ou de contato, no mesmo período, com alguém que
(pandêmico)
170
• Peste
• Poliomielite
• Raiva humana
• Sarampo*
• Síndrome Febril Íctero-hemorrágica
Aguda
• Síndrome Respiratória Aguda Grave
• Varíola
• Tularemia
II. Caso confirmado de:
• Tétano Neonatal
III. Surto ou agregação de casos ou de óbi-
tos por:
• Agravos inusitados
• Difteria
• Doença de Chagas Aguda
• Doença Meningocócica
• Influenza Humana
IV. Epizootias e/ou morte de animais que po-
dem preceder a ocorrência de doenças em humanos:
• Epizootias em primatas não humanos
• Outras epizootias de importância epi-
demiológica
São de notificação imediata para o Estado
do Ceará além das doenças acima citadas, os ca-
sos suspeitos de: Dengue Hemorrágica, Doença
Meningocócica, Meningite por Hemófilos, Dif-
teria, Melioidose, Paralisia Flácida Aguda, Sa-
rampo, Rubéola e Tétano Neonatal.
Na investigação epidemiológica, há neces-
sidade do apoio do médico e da equipe que aten-
deu o paciente, fornecendo os dados importan-
tes que serão anotados em ficha de investigação
específica para cada caso. Esses dados, inclusive,
devem estar registrados com letra legível nos
prontuários e fichas de atendimento médico.
Diante de casos suspeitos de doenças ou
agravos de notificação imediata, o médico, junta-
*
Em indivíduo com história de viagem ao exterior nos últimos 30
viajou ao exterior.

mente com o responsável pela VE na unidade de
saúde, deve tomar algumas providências no caso
das doenças selecionadas no quadro a seguir.
Doenças de Notificação Compulsória – Providências
iniciais diante da suspeita
Doenças / caso suspeito
Botulismo
• Caso suspeito de botu-
lismo (alimentar e por fe-
rimento)
Indivíduo que apresen-
te paralisia flácida aguda,
simétrica e descendente,
com preservação do nível
de consciência caracteriza-
do por um ou mais dos se-
guintes sinais e sintomas:
visão turva, diplopia, tosse
palpebral, boca seca, disa-
tria, disfagia ou dispnéia.
Cólera
• Caso suspeito de cólera
Qualquer indivíduo, in-
dependentemente da fai-
xa etária, residente ou
proveniente de áreas com
ocorrência de casos de có-
lera que apresente diarréia
aquosa aguda até o décimo
dia de sua chegada.
Todo indivíduo com mais
de 10 anos de idade que
apresente diarréia súbita,
líquida e abundante. A pre-
sença de desidratação rápi-
da, acidose e colapso circu-
latório reforçam a suspeita.
O que o médico deve
fazer?
• Notificar imediatamente • Solicitar coleta de mate-
por fax, telefone ou e-mail
para a SMS, SESA e MS.
• Solicitar o soro antibotu-
línico - SAB.
• Participar da investiga-
ção epidemiológica.
• Solicitar coleta de mate-
rial para diagnóstico antes
da aplicação do SAB:
- Colher soro, fezes ou
conteúdo intestinal, la-
vado gástrico, exudato
do ferimento para detec-
ção de toxina botulínica
e cultural do Clostridim
botulinum (quadro em
anexo)
Encaminhar ao Laborató-
rio Central de Saúde Pú-
blica - Lacen (telefones em
anexo).
Fonte: Guia de Vigilância Epide-
miológica - MS/SVS (Brasil, 2005)
• Notificar imediatamente
por fax, telefone ou e-mail
para a SMS, SESA e MS.
• Participar da investiga-
ção epidemiológica.
• Solicitar coleta de mate-
rial para diagnóstico antes
da aplicação do SAB:
- Colher amostra de fezes
por meio de swab retal,
swab fecal, fezes in natura
ou papel de filtro (quadro
em anexo)
Encaminhar ao Laborató-
rio Central de Saúde Pú-
blica - Lacen (telefones em
anexo).
Fonte: Guia de Vigilância Epide-
miológica - MS/SVS (Brasil, 2005)
Capítulo 16
Difteria
• Caso suspeito de difteria
Todo indivíduo com qua-
dro agudo de infecção de
orofaringe com placa bran-
co-acizentada sem amígda-
las e/ou outras áreas com
comprometimento do esta-
do geral e febre moderada.
Febre Amarela
• Caso suspeito de febre
amarela
Todo paciente residente e/
ou procedente de área en-
dêmica para febre amarela,
com quadro clínico suges-
tivo (febre de até sete dias,
de início súbito, acompa-
nhada de icterícia e mani-
festações hemorrágicas),
não vacinado contra febre
amarela ou estado vacinal
ignorado.
• Vigilância Epidemiológica
• Notificar imediatamente
por fax, telefone ou e-mail
para a SMS, SESA e MS.
• Realizar medidas de
controle (vacinação de blo-
queio e quimioprofilaxia
para os comunicantes/Guia
de VE).
• Participar da investiga-
ção epidemiológica.
rial para diagnóstico (antes
do uso de antibiótico):
- Colher amostra de ma-
terial nasofaríngeo para
realização de cultura, an-
tes do uso de antibiótico
(quadro em anexo)
Encaminhar ao Laborató-
rio Central de Saúde Pú-
blica - Lacen (telefones em
anexo).
Fonte: Guia de Vigilância Epide-
miológica - MS/SVS (Brasil, 2005)
• Notificar imediatamente
por fax, telefone ou e-mail
para a SMS, SESA e MS.
• Participar da investiga-
ção epidemiológica.
• Solicitar coleta de mate-
rial para diagnóstico:
- Colher material (óbitos,
formas graves ou oligos-
sintomáticos):
- isolamento viral (san-
gue) crianças: coletar
de 2 a 5ml e no adulto
coletar 10ml do 1º ao
5º dia da doença;
- Sorológico (sangue),
na criança coletar de
2 a 5ml e no adulto
10ml, do 1º ao 7º dia
da doença (S1); no 14º
ao 21º dia da doença
(S2); amostra única
após o 7º dia.
- Histopatologia ou
imu nohistoquímica
(tecido) logo após o
óbito ou no máximo
de 12h após o óbito.
Enviar o material para o
Lacen.
Em caso de óbito, enviar o
corpo para o SVO.
Fonte: Guia de Vigilância Epide-
miológica - MS/SVS (Brasil, 2005)
171
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
Febre Hemorrágica do
Dengue - FHD
• Caso suspeito de FHD
Paciente com febre (39ºC a
40ºC), cefaléia, prostração,
mialgia, artralgia, dor re-
troorbitária, exantema ma-
culopapular, acompanhado
ou não de prurido, náuseas,
vômitos e diarréias associa-
das à presença de hemorra-
gia espontânea e/ou provo-
cada (prova do laço).
Melioidose
• Caso suspeito de melio-
idose
Paciente com febre e disp-
néia e/ou hipotensão arte-
rial, podendo ser acompa-
nhada de dor abdominal
e/ou dor torácica e/ou tur-
gência jugular e periféri-
ca e, que seja procedente
ou tenha frequentado os
municípios de Tejuçuoca,
Banbuiú ou Aracoiaba ou
tenha tido exposição recen-
te a solo ou semanas após as
chuvas nestes municípios
ou em qualquer outra área
no Estado do Ceará.
172
• Notificar imediatamente Meningites
por fax, telefone ou e-mail
para a SMS, SESA e MS.
• Participar da investiga-
ção epidemiológica.
• Solicitar coleta de mate-
rial para diagnóstico:
- isolamento viral - cole-
tar até o 5º dia de início
dos sintomas (5ml de
sangue);
- Sorológico após o 6º dia
do início dos sintomas
(5ml de sangue);
- Detecção de antígenos
virais pelo imuno - his-
toquímica de tecidos
(óbito);
- Diagnóstico molecular
feito pelo PCR (5ml de
sangue).
Em caso de óbito, encami-
nhar o corpo para o SVO.
- Coletar sangue por
punção cardíaca para o
isolamento viral e/ou so-
rologia; amostras de teci-
dos para isolamento viral
e imunohistoquímica.
Fonte: Guia de Vigilância Epide-
miológica - MS/SVS (Brasil, 2005)
• Notificar imediatamente to, realizado no hospital
por fax, telefone ou e-mail
para a SMS, SESA e MS.
• Participar da investiga-
ção epidemiológica.
• Solicitar coleta de mate-
rial para diagnóstico:
- Cultura (sangue, escar-
ro, exsudato purulento
das lesões de pele ou
qualquer espécime clí-
nico), colher antes da
administração de antibi-
óticos;
- Sorológico (aguardar o
soro para exame poste-
rior);
- Outros: hemograma,
glicemia, gasometria ar-
terial, provas de função
renal, proteína C reativa
quantitativa, transamí-
nases, VHS, Rx de tórax.
Encaminhar o material
para o Lacen.
Em caso de óbito, encami-
nhar o corpo para o SVO.
Fonte: NUEPI/COPOS/SESA-CE
• Caso suspeito de Me-
ningite
Crianças acima de 1 ano e
adulto com febre, cefaléia
intensa, vômitos, rigidez da
nuca, outros sinais de irri-
tação meníngea (Kerning,
Brudzinski), sonolência e
convulsões.
Crianças abaixo de 1 ano
de idade, principalmente
as menores de 9 meses, que
apresentam febre, vômitos,
sonolência, irritabilidade
aumentada (choro persis-
tente), convulsões e, prin-
cipalmente, abaulamento
de fontanela.
Paralisia Flácida Aguda -
PFA
• Caso suspeito de PFA
Todo caso de deficiência mo-
tora flácida (de membros),
de início súbito, em meno-
res de 15 anos de idade.
• Notificar imediatamente
por fax, telefone ou e-mail
para a SMS, SESA e MS.
• Em caso de suspeitos de
doença meningocócita e
meningite por hemófilo,
realizar a quimioprofila-
xia para os comunicantes,
segundo normas do MS/
Guia VE.
• Participar da investiga-
ção epidemiológica.
• Solicitar coleta de mate-
rial para diagnóstico (antes
do uso do antibiótico):
- Cultura (líquor) 20 a 30
gotas no 1º dia do aten-
dimento;
- Contra-imunoeletro-
forese - CIE (líquor) 1 a
2ml no 1º dia do atendi-
mento;
- Aglutinação pelo Látex
(sangue) 5ml no 1º dia
do atendimento;
- Hemocultura (sangue) 10
a 20% do volume total do
frasco no 1º dia do atendi-
mento (2 amostras);
- Citobioquímica e bac-
terioscopia (líquor) 2ml
no 1º dia do atendimen-
de atendimento.
Enviar amostras para o
Lacen.
Em caso de óbito, encami-
nhar o corpo para o SVO.
Fonte: Guia de Vigilância Epide-
miológica do Ministério da Saúde/
SVS (Brasil, 2005)
• Notificar imediatamente
por fax, telefone ou e-mail
para a SMS, SESA e MS.
• Participar da investiga-
ção epidemiológica.
• Solicitar coleta de ma-
terial para diagnóstico em
até 14 dias do início dos
sintomas:
- Colher uma amostra
de fezes nas primeiras
48h e encaminhar para
o Lacen. A amostra é
oportuna até 14 dias do
início dos sintomas, po-
dendo ser colhida até 30
dias depois, em casos de
notificação tardia.
Fonte: Adaptado do Guia de Vigi-
lância Epidemiológica do Ministé-
rio da Saúde/SVS (Brasil, 2005)

Peste
• Caso suspeito de peste
Paciente que apresenta
quadro agudo de febre em
área pertencente a um foco
natural de peste, que evo-
lua com adenite (“sintomá-
tico ganglionar”).
Paciente proveniente de
área com ocorrência de
peste pneumônica (de 1
a 10 dias) que apresente
febre e/ou manifestações
clínicas da doença, espe-
cialmente sintomatologia
respiratória.
Sarampo e Rubéola
• Caso suspeito de Sa-
rampo
Todo paciente que, inde-
pendente da idade e situ-
ação vacinal, apresentar
febre e exantema máculo-
papular, acompanhados de
um ou mais dos seguintes
sinais e sintomas: tosse, co-
riza e conjuntivite.
• Caso suspeito de Rubéola
Todo paciente que apresen-
te febre e exantema mácu-
lo-papular, acompanhada
de linfoadenopatia retroau-
ricular e, occipital e cervi-
cal, independente da idade
ou situação vacinal.
Tétano Neonatal
• Caso suspeito de tétano
neonatal
Todo recém-nascido que
mama e chora normal-
mente nos primeiros dias
de vida e posteriormente
apresenta dificuldade de
mamar, choro excessivo,
rigidez muscular e con-
vulsão.
Capítulo 16 • Vigilância Epidemiológica
• Notificar imediatamente Investigação epidemiológica de doenças e agravos
por fax, telefone ou e-mail
para a SMS, SESA e MS.
• Participar da investiga-
A investigação epidemiológica de casos,
ção epidemiológica. surtos e epidemias é uma atividade que deve ser
• Solicitar coleta de mate- iniciada imediatamente após o recebimento da
rial para diagnóstico:
- Cultura, bacterioscopia, notificação pela vigilância epidemiológica. A
hemocultura (aspirado investigação epidemiológica de casos, surtos e
do bubão, escarro, san-
epidemias é uma atividade que deve ser iniciada
gue) esorologia.
O meio de cultura encon- imediatamente após o recebimento da notifica-
tra-se disponível no Lacen ção pela vigilância epidemiológica.
(se necessário, solicitar a
ida de técnico para a reali- A investigação epidemiológica é definida
zação da coleta da cultura). como: “Um estudo de campo realizado a partir
Importante: Em caso de de casos notificados (clinicamente declarados
óbito, encaminhar o corpo
ao SVO. ou suspeitos) e seus contatos, que tem como
Fonte: Guia de Vigilância Epide-
principais objetivos: identificar fonte e modo
miológica MS/SVS (Brasil, 2005) de transmissão, grupos expostos a maior risco e
• Notificar imediatamente fatores determinantes, confirmar o diagnóstico
por fax, telefone ou e-mail
para a SMS, SESA e MS. e determinar as principais características epide-
• Recomendar vacinação miológicas. O seu propósito final é orientar as
de bloqueio para suscetí-
medidas de controle para impedir a ocorrência
veis em até 72h após a no-
tificação (seguindo as nor- de novos casos”9,17.
mas do MS). Portanto, na investigação epidemiológica
• Participar da investiga-
ção epidemiológica. a VE procura responder a questões para as quais
• Solicitar coleta de mate- é imprescindível a colaboração do médico que
rial para diagnóstico: atendeu o paciente e da unidade de saúde onde
- Colher amostras de san-
gue para realização de o mesmo foi atendido. A VE precisa investigar
sorologia e encaminhar e conhecer17 :
amostras para o Lacen.
Importante: Os casos que
• Confirmar o diagnóstico;
atenderem a todos os crité- • Características biológicas, ambientais e
rios de suspeição de saram- sociais;
po, não vacinados e que
ainda esteja nos 5 primeiros • Fonte de infecção;
dias do início do exantema, • Modo de transmissão;
colher urina ou material de
• Determinação da abrangência da trans-
nasofaringe para isolamen-
to viral. missão;
Fonte: Guia de Vigilância Epide- • Identificação de novos casos, contatos,
miológica MS/SVS (Brasil, 2005) comunicantes;
• Notificar imediatamente • Identificação de fatores de risco;
por fax, telefone ou e-mail
para a SMS, SESA e MS. • Determinação do período de transmis-
• Participar da investiga- sibilidade;
ção epidemiológica.
• Se e�iste agregação espacial e ou tem-
Fonte: Guia de Vigilância Epide-
miológica MS/SVS (Brasil, 2005)
poral e
• Evitar a propagação (medidas de con-
trole apropriadas).
173
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
O processo de investigação epidemiológica
Ao notificar o caso suspeito ou confirma-
do, o médico terá apoio da vigilância epidemio-
lógica não só em termos de recursos para con-
firmar o diagnóstico (laboratórios de referência
– tipo de exames disponíveis, técnicas de coleta
do material clínico, acondicionamento, conser-
vação e transporte) bem como para a assistên-
cia médica adequada ao paciente. É papel da VE
certificar-se das condições de atendimento do
paciente, visando diminuir a gravidade da doen-
ça e a redução dos riscos de transmissão. Como
exemplo, em uma suspeita de botulismo, doença
considerada uma emergência médica e de saúde
pública, o médico notifica imediatamente (SMS,
SESA, MS. Ver telefones em anexo) e a VE lo-
cal aciona os níveis hierárquicos superiores para
conseguir o mais rápido possível o soro antibo-
tulínico; busca articulação com os responsáveis
pela rede de assistência à saúde, para que seja ofe-
recido o tratamento em hospital com unidade de
terapia intensiva; comunica-se com a vigilância
sanitária para investigar os alimentos suspeitos
e evitar a ocorrência de novos casos; contacta o
laboratório (Lacen) para o encaminhamento das
amostras clínicas e bromatológicas para o labo-
ratório nacional de referência, no caso de botu-
lismo, o Emílio Ribas em São Paulo. Esse exem-
plo mostra a importância da VE e da integração
de todos os setores envolvidos com a investiga-
ção epidemiológica. Portanto, trabalhando in-
tegrado com a VE, o médico muito contribuirá
para a saúde da população. O seu papel não é só
notificar; é muito mais, é sentir-se inserido no
sistema, contribuindo não só para a saúde do seu
paciente, mas de toda a comunidade.
A equipe de VE tem um roteiro de inves-
tigação, buscando a coleta de dados, a busca de
pistas e a busca ativa de casos. Na coleta de da-
dos, a VE utiliza a ficha de investigação específi-
ca para cada doença que deve ter preenchimen-
to completo e correto e para isso entrevistará o
paciente, familiares, médicos e outros profissio-
174
nais, além de consultar prontuários, fichas de
atendimento, laudos laboratoriais, declaração
de óbito, se ocorrer, dentre outros. Lembrar que
a VE precisa responder às questões acima referi-
das. A VE colabora também para que os exames
laboratoriais sejam realizados oportunamente.
Laboratórios de referência
O Laboratório Central de Saúde Pública do
Ceará – LACEN, classificado como de biossegu-
rança3, realiza análises nas áreas de microbiologia,
biologia molecular, imunohematologia e virologia
(em anexo). O Lacen descentraliza as sorologias
para dengue e rubéola para os Laboratórios Regio-
nais localizados nos municípios de Senador Pom-
peu, Crato, Juazeiro do Norte, Tauá e Icó.
Os laboratórios nacionais de referên
-cias são:
• Instituto Evandro Chagas – IEC/PA (arbovi-
roses, vírus respiratórios agudos, hantavírus,
hepatites virais);
• Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães –
CpqAM/PE (peste, filariose);
• Instituto Adolfo Lutz – IAL/SP (meningites
bacterianas, vírus respiratórios agudos, han-
tavirus, coqueluche, difteria);
• Fundação Ezequiel Dias – Fundep/MG (do-
ença de Chagas, leishmaniose visceral);
• Instituto Pasteur/SP (raiva);
• CRPHF/RJ (micobactérias)
• Fiocruz/RJ (sarampo/rubéola, hepatites,
leishmaniose tegumentar, enteroviroses, vi-
brios e outras enterobactérias, vírus respira-
tórios agudos, leptospirose e hanseníase).
Processamento, análise e divulgação da
informação
Quando se divulga que houve registro de
601 casos de Aids no Ceará em 2005, esse núme-

ro é decorrente da notificação de casos e poste-
rior investigação pela vigilância epidemiológica.
Se esse número representa a ocorrência real, de-
pende do compromisso dos médicos e unidades
de saúde que atendem pacientes com Aids, fa-
zendo o registro completo e notificando à VE.
É a partir dessas informações que se conhece o
comportamento epidemiológico dessa doença,
se programa medidas e estratégias de prevenção
e controle, inclusive orçamento para a aquisição
de medicamentos. Esse comentário é valido para
todas as doenças.
Outro aspecto a ser considerado é a quali-
dade dos dados. Cada deve ter o seu registro que
contemple informações clínicas e epidemiológi-
cas. Por isso, antes da consolidação dos dados, o
técnico da VE deve certificar-se de que foi reali-
zada a crítica de consistência, que é composta por
análise do preenchimento das fichas epidemio-
lógicas, correção de dados, busca de informações
incompletas nas diversas fontes anteriormente
citadas e, exclusão de notificações duplicadas.
Os dados podem ser analisados segundo
as variáveis de pessoa, tempo, lugar, além dos as-
pectos clínicos, epidemiológicos e laboratoriais
(com o objetivo de subsidiar a hipótese diagnós-
tica), fonte de transmissão, potenciais de riscos
ambientais, efetividade das medidas de controle
e qualidade do atendimento prestado. São cons-
truídos indicadores epidemiológicos de morbi-
dade e mortalidade de interesse sanitário.
A divulgação da informação – boletins, in-
formes epidemiológicos e outros – é realizada por
meio da internet, meios de comunicação em mas-
sa, reuniões, seminários, contatos pessoais, eventos
científicos etc.8 Acesso em: www.saude.ce.gov.br e
http://portal.saude.gov.br/portal/svs/default.cfm.
Recomendação e promoção das medidas
de controle
Prevenir, controlar, eliminar ou erradicar
doenças, bem como evitar óbitos e seqüelas é o
Capítulo 16 • Vigilância Epidemiológica
objetivo da vigilância epidemiológica. A infor-
mação para a ação visa, portanto, a redução da
morbimortalidade pelas doenças alvo da VE. O
Guia de VE traz a conduta a ser adotada para o
controle de cada doença.
Vigilância sentinela
Consiste na seleção de estabelecimentos
de saúde para a obtenção das informações epide-
miológicas desejadas, ou seja, não é um sistema
universal como o adotado para a VE de doenças
de notificação compulsória. É uma estratégia
utilizada em situações especiais ou para com-
plementar o sistema de notificação de rotina.
Exemplos de VE sentinela:
• Monitorização das Doenças Diarréicas
Agudas – MDDA: A MDDA é uma atividade
já realizada por unidades de saúde considera-
das sentinelas em todos os municípios, com
o objetivo de acompanhar o comportamento
das diarréias, detectar surtos, priorizar ações
de prevenção e controle da doença.
• Vigilância sentinela da influenza: Atual-
mente, o Hospital Infantil Dr. Albert Sabin
e a unidade básica de saúde Irmã Hercília
participam ativamente da vigilância do vírus
da influenza, coordenado pelo Ministério da
Saúde. O objetivo é monitorizar as cepas dos
vírus da influenza que circulam nas regiões
brasileiras e, ainda, responder a situações
inusitadas, avaliar o impacto da vacinação
contra a doença, acompanhar a tendência
da morbidade e da mortalidade associadas à
doença e, produzir e disseminar informações
epidemiológicas.
Vigilância epidemiológica hospitalar
Com o surgimento das doenças emer-
gentes e reemergentes, as unidades de saúde
hospitalares passaram a ter grande importância
175
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
na detecção oportuna desses eventos. Com essa
preocupação, o Ministério da Saúde instituiu os
Núcleos Hospitalares de Epidemiologia – NHE
através de Portaria n.º 2.529/GM, de 23 de no-
vembro de 2004, com regulamentação estabele-
cida pela Portaria n.º 1/SVS, de 17 de janeiro de
2005. São 190 NHE no Brasil e oito no Ceará,
que passaram a compor o Subsistema Nacional
de Vigilância Epidemiológica Hospitalar. São
eles: Hospital São José, Hospital Geral de For-
taleza, Hospital Infantil Albert Sabin, Instituto
Dr. José Frota, Hospital Geral Dr. César Cals,
Hospital Universitário W. Cantídio, Santa Casa
de Misericórdia de Sobral e Hospital-Materni-
dade SãoVicente de Paulo de Barbalha.
Vigilância das doenças e agravos não
transmissíveis (DANT)
O envelhecimento da população, associa-
do à redução da morbimortalidade por doenças
infecciosas e parasitárias, contribuiu para a mu-
dança do perfil epidemiológico da população a
partir da década de 1980. As doenças do aparelho
circulatório, o câncer e as causas externas passa-
ram a ter importante papel no quadro sanitário,
responsáveis pela principais causas de morte.
Em face de tais mudanças, a Secretaria
da Saúde do Estado do Ceará, sob assessoria do
Ministério da Saúde, está implantando no âm-
bito estadual e nos municípios com mais de 100
mil habitantes, (Fortaleza, Caucaia, Maracanaú,
Crato, Juazeiro do Norte, Sobral e Itapipoca), a
Vigilância Epidemiológica das Doenças e Agra-
vos Não Transmissíveis – DANT.
Nesse sentido, a Secretaria da Saúde do Es-
tado do Ceará recomenda aos hospitais o monito-
ramento das doenças não transmissíveis e agra-
vos visando, não somente o acompanhamento
do comportamento epidemiológico destes, como
também com o objetivo de melhorar a qualidade
das informações, tanto dos prontuários como da
Autorização de Internação Hospitalar - AIH.
176
A vigilância epidemiológica hospitalar
das doenças crônicas fornece informações sobre
o perfil de pacientes hospitalizados: suas carac-
terísticas e situação, as abordagens terapêuticas
utilizadas e as condições de alta, com o objetivo
de observar e avaliar os resultados obtidos.
No nível da atenção primária – Programa
de Programa de Saúde da Família, o enfoque
prioritário em relação às DANT é na promoção
da saúde e na prevenção secundária. Na promo-
ção da saúde, o PSF trabalha com a população
os fatores de risco para essas doenças e agravos.
Na prevenção secundária, o mais importante é o
diagnóstico e tratamento precoce de patologias
como diabetes e hipertensão, câncer de colo de
útero, dentre outros. São medidas capazes de
evitar complicações que levem à incapacidade e
à morte precoce.
Sistemas de informações em saúde
Os sistemas de informações mais relevan-
tes para a VE são: Sistema Nacional de Agravos
de Notificação – SINAN, Sistema de Informa-
ções sobre Mortalidade – SIM, Sistema de In-
formações sobre Nascidos Vivos – SINASC,
Sistema de Informações Hospitalares – SIH e
Sistema de Informações do Programa Nacional
de Imunização – SI-PNI. O Sistema de Informa-
ções da Atenção Básica - SIAB também tem sido
citado como fonte de dados para a VE. Muitas
informações estão disponíveis em: www. data-
sus.gov.br e www.saude.gov.br/sinanweb. Serão
destacados neste capítulo apenas os sistemas:
SINAN, SIM e SINASC.
Sistema de Informações de Agravos de
Notificação – SINAN
O SINAN foi implantado no Ceará em
1995 e tem como objetivo coletar, transmitir e
disseminar dados gerados rotineiramente pelo

Sistema de Vigilância Epidemiológica das três
esferas de governo. Utilizando uma rede infor-
matizada, apóia o processo de investigação e de
subsídios à análise das informações de vigilân-
cia epidemiológica das doenças de notificação
compulsória10.
São utilizadas fichas de investigação epi-
demiológica padronizadas para cada doença.
Antes da digitação, o técnico faz a análise do
preenchimento das fichas de notificação e de
investigação epidemiológica, corrigindo dados
e buscando completar informações, caso ainda
estejam incompletas. As fichas devem ser digi-
tadas até no máximo 15 dias após a notificação,
contendo informações clínicas, epidemiológicas
e laboratoriais.
O caso é encerrado com o preenchimento,
nas fichas, do diagnóstico final e da data do en-
cerramento. O encerramento das investigações
referentes aos casos notificados como suspeitos
e/ou confirmados deverá ser efetuado até o prazo
máximo de 60 dias da data de notificação, exceto
para os casos de:
• Hanseníase e Tuberculose;
• Síndrome da Rubéola Congênita, reza poderá originar problemas no Direito das
Leishmaniose Tegumentar Americana
e Leishmaniose Visceral - o prazo para
encerramento será de 180 dias, após a
notificação;
• Sarampo e Rubéola - o prazo para encer-
ramento será de 30 dias, após a data da
notificação;
• Hepatites Crônicas (�, C e D) - o pra-
zo para encerramento será de 240 dias,
após a data da notificação.
A falta de encerramento, na proporção de
80%, em 60 dias e, na proporção de 100%, em
120 dias, dos casos de DNC nacional, excluídas
as exceções no 1 e 2, citadas no parágrafo an-
terior, ensejará a suspensão das transferências
dos recursos do Piso de Atenção Básica – PAB
e o cancelamento da certificação para gestão das
ações de Epidemiologia e Controle de Doenças e
Capítulo 16 • Vigilância Epidemiológica
conseqüente suspensão do repasse dos recursos
do Teto Financeiro de Vigilância à Saúde.
Os dados do Sinan originam os indicado-
res de morbidade (incidência e prevalência) e
as informações sobre a caracterização clínica e
comportamento epidemiológico das doenças ou
agravos, objetos da vigilância epidemiológica.
Sistema de informações sobre Mortalidade – SIM
O Sistema de Informação sobre Mortali-
dade (SIM), foi implantado pelo Ministério da
Saúde em 1975, para aprimorar as estatísticas de
mortalidade. O instrumento de coleta de dados
do SIM é a Declaração de Óbito - DO (anexo),
padronizada para o País.
Tipos de óbito
Por ocasião do preenchimento da DO é
importante haver distinção entre óbito fetal e
não fetal, considerando que um erro desta natu-
Sucessões como também afetar os indicadores
de saúde que, na sua estrutura de cálculo, utili-
zam esses tipos de óbitos (fetal e não fetal). Na
análise das estatísticas de mortalidade, é reali-
zado um estudo em separado dos óbitos fetais e
não fetais.
• Óbito fetal: é a morte de um produto da con-
cepção antes da expulsão ou de sua extração
completa do corpo materno, independente da
duração da gravidez. Indica o óbito o fato de
depois da separação, o feto não respirar nem
apresentar nenhum sinal de vida, como bati-
mentos do coração, pulsações do cordão um-
bilical ou movimentos efetivos dos músculos
voluntários.
• Aborto: é o fim da gravidez, com a extração do
embrião ou feto morto (que não respire ou dê
qualquer outro sinal de vida) antes da 20ª se-
mana de gestação ou abaixo de 500g de peso.
177
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
• Natimorto: é o óbito fetal intermediário (20 a
28 semanas) ou tardio (28 semanas ou mais),
ou seja, o óbito antes da expulsão ou extração
completa do corpo materno, de um produto
da concepção que tenha alcançado 20 semanas
completas ou mais de gestação (no momento
da extração o natimorto não deve respirar ou
dar qualquer outro sinal de vida).
• Peças anatômicas: retiradas do ser humano
vivo na ocasião do ato cirúrgico ou membro
amputado. Não preencher DO, pois não se
trata de um óbito, mesmo que o destino des-
tas peças seja o enterramento. Neste caso, o
hospital deverá elaborar um documento, se-
melhante a um laudo em papel timbrado do
hospital, relatando o procedimento realizado,
o qual deverá ser levado ao cemitério.
Responsabilidade do preenchimento da DO
Compete ao médico preencher completa-
mente a DO, com especial atenção na parte VI
da DO “condições e causas do óbito”, segundo
as normas da Resolução do Conselho Federal de
Medicina – CFM , nº 1.601/00 de 9 de agosto
2000, art. 2.
• Em caso de morte natural: Morte com assis-
tência médica:
- A declaração de óbito deverá ser fornecida
sempre que possível pelo médico que venha
prestando assistência.
- A declaração de óbito do paciente internado
sob regime hospitalar deverá ser fornecida
pelo médico assistente e na sua falta por mé-
dico substituto pertencente à instituição.
• Em caso de morte fetal: Em caso de morte
fetal, os médicos que prestaram assistência à
mãe ficam obrigados a fornecer a declaração
de óbito do feto, quando a gestação tiver du-
ração igual ou superior a 20 semanas ou o feto
tiver peso corporal igual ou superior a 500
(quinhentos) gramas e ou estatura igual ou
superior a 25 cm.
178
• Em caso de mortes violentas ou não natu-
rais: A declaração de óbito deverá obrigatoria-
mente ser fornecida pelos médicos legistas.
• Em caso de óbito hospitalar: É da compe-
tência do hospital o fornecimento de atesta-
dos para todos os casos de óbito hospitalar,
definido pelo Ministério da Saúde como
“óbito que se verifica no Hospital após o
registro do paciente” ou seja, mesmo que o
paciente tenha se internado há menos de 48
horas, não elimina a competência do hospital
no fornecimento do documento. Se o óbito
ocorre na ambulância do hospital, o médi-
co do hospital que encaminhou o paciente
preenche a DO. A ambulância é considera-
da uma extensão do hospital e o doente da
responsabilidade do hospital5. Onde existe
o SVO, os hospitais devem encaminhar os
óbitos por morte natural que têm causa mal
definida para investigação da causa.
Como preencher a DO
• Considerações gerais: A DO deve ser preen-
chida em três vias. Recomenda-se:
- Preencher a DO em letra de forma, com ca-
neta esferográfica;
- Evitar uso de siglas, emendas e rasuras. Se
ocorrer emenda ou rasuras, o médico deve
preencher outro formulário, encaminhando
a DO danificada para a SMS para controle;
- Preencher todos os campos; nenhum cam-
po deve ser deixado em branco; colocar
ignorado ou um traço (-), se não tem in-
formação ou quando não se aplicar ao item
correspondente.
• Devem constar na DO:
- Quando o fumo, álcool e drogas contribuí-
ram para a morte;
- Óbitos de mulheres grávidas ou no período
de 42 dias pós-parto, mesmo que a morte
não tenha sido conseqüência de complica-
ção da gravidez ou puerpério;

- Causa ignorada, desconhecida ou sem as-
sistência médica e não sintomas e modos
de morrer se o diagnóstico não é conhecido
pelo médico que atesta;
- Quando a morte ocorrer por complicações
tardias ou efeito tardio de uma lesão con-
seqüente de acidente, declarar o que tenha
decorrido entre o acidente e a morte. Exem-
plo: Septicemia oriunda de broncopneu-
monia devido à tetraplegia em decorrência
de acidente automobilístico há cinco anos;
- As mortes em conseqüência de complica-
ção de fraturas de fêmur ou colo do fêmur
necessitam ser bem esclarecidas, com a fi-
nalidade de ter o conhecimento da causa:
conseqüência de queda ou decorrente da
fragilidade óssea, devido a osteoporose.
• Variáveis: A DO é composta por nove blocos
e sessenta e duas variáveis, a seguir descritas:
- Bloco I – Destinado ao Cartório;
- Bloco II – Identificação do falecido (se óbito
fetal, no item 11 (nome do falecido), anotar
“natimorto” ou “nascido morto de (nome da
mãe)”, pois a mãe é paciente do hospital);
- Bloco III – Local de residência do falecido;
- Bloco IV – Local de ocorrência do óbito;
- Bloco V – Óbito fetal ou menor de um ano
(deve ser obrigatoriamente preenchido). São
informações sobre a mãe (idade, grau de es-
colaridade, ocupação, gestação, tipo de par-
to) e peso do filho ao nascer - dez variáveis;
- Bloco VI – Condições e causas do óbito
(preencher em caso de óbito fetal e não fe-
tal). É o atestado médico da DO, constituí-
do por duas partes I e II;
- Bloco VII – Identificação do médico que
assina;
- Bloco VIII – Causas externas;
- Bloco IX – Localidade sem médico.
• Como preencher o Bloco VI – atestado
médico
- Parte I – linhas: “a”, “b”, “c” e “d”.
- Sob as linhas “a”, “b” e “c” está escrita a
frase: “devido ou como conseqüência de”.
Capítulo 16 • Vigilância Epidemiológica
O médico deve declarar a causa básica na
última linha da parte I e acima dela as complica-
ções ou causas intervenientes.
A causa básica de óbito é definida como: a
doença ou lesão que iniciou a sucessão de even-
tos mórbidos que levou diretamente à morte, ou
“as circunstâncias do acidente ou violência que
produziu a lesão fatal”.
Em caso de óbito fetal, anotar a causa do
óbito e não especificar “natimorto”.
- Parte II - causas que contribuíram para a
morte, mas não relacionadas com a doença
que a produziu, chamadas de causas contri-
buintes.
Anemia
Exemplos de preenchimento com casos
clínicos5 (Laurenti; Mello Jorge, 2004):
• História clinica: masculino, 8 meses.
“Dia 3/12 começou a apresentar diarréia
e vômitos de moderada intensidade até o dia 6,
quando o quadro se intensificou e foi internado
no Pronto Socorro. Estava desidratado (2º para
o 3º grau) e apresentava sinais de desnutrição
moderada. No dia 7 apresentou aspiração de
vômitos, tendo desenvolvido quadro típico de
broncopneumonia, comprovada pelo RX, dia 8.
O quadro se agravou, apresentando-se febril e
diarréico. Faleceu no dia 10.”
Desnutrição moderada
Atestado original
I – a) Desidratação
b) -
c) -
d) -
II -
Obs: o médico não declarou a causa básica
(gastroenterite).
179
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
• Masculino, 3 horas
“Criança nascida de parto normal, em pre-
cárias condições (Apgar 2). A gestação havia sido
normal até mais ou menos os 8 meses, quando a
mãe começou a apresentar hemorragia vaginal,
não procurando médico nas primeiras 24 horas.
Quando foi levada ao hospital já estava em pré-
choque. Foi diagnosticado desprendimento pre-
maturo de placenta. A criança nasceu cianótica,
com sinais e sintomas de anóxia, falecendo três
horas após o nascimento.
Obs: o médico não declarou a causa básica
(desprendimento prematuro da placenta).
• Feminino, 42 anos.
“Há dois anos, nódulo na mama esquerda.
Na ocasião da consulta apresentava grande au-
mento da mama, mamilo retraído e gânglios axi-
lares palpáveis. Foi levada à cirurgia (maio) com
diagnóstico de câncer de mama com metástases
ganglionares, o que foi confirmado pela cirurgia
e biópsia. Passou bem quatro meses, quando o
estado geral começou a piorar, aparecendo fíga-
do aumentado de volume, nodular, ascite e icte-
rícia. Dois dias antes do óbito entrou em coma
hepático, clínica e laboratorialmente bem com-
provado. Faleceu em janeiro do ano seguinte.
Não foi realizada autopsia.
Atestado original
Intervalo
I – a) Neoplasia
b) Neoplasia
c) Neoplasia
d) -
II – (Ca. de seio)
Obs: neoplasia pode ser maligna ou be-
nigna e as mais variadas localizações.
• Feminino, 10 meses.
“Há 5 dias, febre moderada e um pouco de
tosse e inapetência, não aceitando praticamente
nada. Há 2 dias, febre alta e muita tosse. Ao exa-
180
me físico apresentava sinais característicos de
broncopneumonia; criança em péssimo estado
geral, desidratada ++, ofegante, batimento de
asas de nariz, temperatura 39,5ºC. Nessas condi-
ções, foi internada de urgência: feita radiografia,
que confirmou o diagnóstico de broncopneumo-
nia. Faleceu 2h após a internação.”
Atestado original
Intervalo
I – a) Parada cardíaca
b) -
c) -
d) -
II -
Obs: não se recomenda escrever “parada
cardíaca”.
Codificação das causas de óbito
As doenças são classificadas segundo um
sistema de categorias, constituindo a Classificação
Internacional de Doenças – CID. O propósito da
CID é “permitir a análise sistemática, a interpre-
tação e a comparação dos dados de mortalidade e
morbidade coletados nos diferentes países ou áreas
e em diferentes épocas”12. No caso da classificação
de mortalidade, CID-10, as causas consideradas
pelo médico na DO (bloco VI, atestado médico)
são codificadas por codificadores treinados, utili-
zando regras e disposições para selecionar a causa
básica da morte, já definida anteriormente.
O médico, ao declarar o óbito pode contri-
buir muito para a correta seleção da causa bási-
ca, escrevendo a causa básica, as conseqüências
e fatores que contribuíram para a morte, confor-
me demonstrado anteriormente.
Óbitos por causas mal definidas
Exemplificou-se anteriormente situações
de DO com causas mal definidas. No Ceará, em

2005, a proporção de óbitos por causas mal de-
finidas foi de 25%. Reflete não só a baixa qua-
lidade da informação sobre mortalidade, como
também dificuldade de acesso da população à
assistência médica. O médico precisa conscien-
tizar-se da importância legal e epidemiológica
da Declaração de Óbito (DO), esforçando-se
para preenchê-la completa e corretamente. Se
o médico vinha acompanhando o paciente e
este morre no domicílio, não havendo suspei-
ta de morte violenta, a causa do óbito pode ser
descrita na DO. No entanto, esses óbitos terão
melhor esclarecimento se encaminhados ao
Serviço de Verificação de Óbitos (SVO), a se-
guir descrito.
Serviço de Verificação de Óbito – SVOS
O SVO foi implantado no Ceará em ju-
lho de 2005 e tem como finalidade esclarecer
a “causa mortis” de óbitos por morte natural que
têm causa mal definida (com ou sem assistência
médica). Encaminhar para o SVO:
• Óbito domiciliar sem assistência médica;
• Óbito hospitalar com menos de 48 horas de te da duração da gravidez, de um produto de
internação;
• Óbito hospitalar solicitado pelo médico, com apresente qualquer outro sinal de vida, tal como
causa mortis indefinida;
• Óbito de interesse da Vigilância Epidemioló-
gica Estadual.
O SVO é solicitado a colher os seguintes
exames de interesse da Vigilância Epidemioló-
gica do Estado:
• Colher amostra por punção cardíaca, 5 a 10ml Responsabilidade do preenchimento da Declaração
de sangue total, colocar em tubo estéril, sem
conservante;
• Colher amostra de líquor, 5 a 10ml, em tubo O preenchimento da DN deve ser feito
estéril, sem conservante;
• Colher 2 fragmentos de 1cm dos seguintes ór-
gãos: fígado, pulmão, cérebro e baço:
- 1ª amostra (formol);
- 2ª amostra (sem conservante).
Capítulo 16 • Vigilância Epidemiológica
• Quando há suspeita de melioidose: aspirar
pus ou secreção do pulmão, colocar em frasco
estéril sem conservante, enviar imediatamen-
te para a microbiologia do Lacen, juntamente
com relatório de necropsia.
Sistema de Informação sobre Nascidos
Vivos - SINASC
O Sistema de Informação sobre Nascidos
Vivos foi implantado oficialmente no Brasil em
1990 e no Ceará em 1993. O Sinasc capta dados
sobre as condições da gravidez, parto e nasci-
mento. Tem como documento padrão a Decla-
ração de Nascido Vivo – DN, elaborada pelo
Ministério da Saúde, previamente numerada,
contendo três vias.
Definições
• Nascidos Vivos, segundo a Organização Mun-
dial de Saúde - OMS é a expulsão ou extração
completa do corpo da mãe, independentemen-
concepção que depois da separação, respire ou
batimentos do coração pulsações do cordão um-
bilical ou movimentos efetivos dos músculos de
contração voluntária, estando ou não, cortado o
cordão umbilical e desprendida a placenta.
Considerar:
de Nascidos Vivos – DN
no hospital/estabelecimento de saúde para os
partos ali realizados e nas unidades de emer-
gência dos estabelecimentos de saúde. Pode ser
preenchida não só por médico, mas também
por membro da equipe de enfermagem da sala
181
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
de parto ou do berçário, ou por outra pessoa
previamente treinada para tal fim. Não é obri-
gatória a assinatura do médico responsável pelo
recém-nascido.
Qualidade da informação
A qualidade da informação tem sido ava-
liada pela cobertura do dado e pelo preenchi-
mento das variáveis dos instrumentos de coleta
de dados (DO, DN, fichas de investigação, for-
mulários e outros, dependendo do sistema de
informação).
Portanto, se o sistema é universal, todos os
eventos (nascimento, doenças notificáveis, óbi-
tos) devem ser notificados às autoridades sanitá-
rias. Quanto ao preenchimento dos instrumentos
de coleta de dados, as fontes de coleta (prontuá-
rios, fichas de atendimento etc.) devem estar com
as informações requeridas registradas, conferin-
do confiabilidade, consistência e completitude às
informações, garantido a sua qualidade.
No caso do Sistema de Informação sobre
Mortalidade, a proporção de óbitos por causas
mal definidas é um importante indicador da
qualidade da informação e também do acesso da
população à assistência médica (óbito sem assis-
tência médica).
Atribuições do médico no Sistema Nacional
de Vigilância Epidemiológica
O médico está inserido no Sistema Nacio-
nal de Vigilância Epidemiológica e participa ati-
vamente ao realizar as seguintes atividades:
• Diagnosticando e tratando precocemente os
casos de DNC, com redução da letalidade e da
transmissão de doenças;
• Notificando para a Vigilância Epidemiológi-
ca os casos suspeitos ou confirmados de casos
e surtos de doenças ou agravos de notificação
compulsória ou de agravos inusitados;
182
• Colaborando na investigação epidemiológica,
prestando informações verbais e colocando à
disposição da VE prontuários e outros docu-
mentos como fontes de informações clínicas
e epidemiológicas;
• Acompanhando o paciente com DNC, após
alta hospitalar, nas doenças recidivantes e de
difícil controle;
• Colaborando com o seu conhecimento cien-
tífico específico, nas investigações epidemio-
lógicas, no esclarecimento de hipóteses diag-
nósticas;
• Indicando medidas profiláticas (vacinação de
bloqueio, quimioprofilaxia e outros) para os
contatos ou comunicantes dos pacientes, de
acordo com as normas do Ministério da Saú-
de – Guia de VE;
• Analisando os dados juntamente com a VE
(distribuição de casos segundo característi-
cas clínicas, epidemiológicas e fatores con-
tribuintes);
• Realizando estudos clínico-epidemiológicos;
• Integrando-se não só com a VE mas com ou-
tros setores importantes para o controle de
doenças como, laboratório, vigilância sanitá-
ria, vigilância ambiental etc.
 Capítulo 16 • Vigilância Epidemiológica

Anexo
Exames laboratoriais de interesse da saúde pública realizados no Lacen/laboratório de referência nacional
Suspeita clínica Material Técnicas
Aids/Infecção por Soro • Elisa, IFI, Western �lot, CD4, CD8, carga viral e genotipagem
HIV
Botulismo Soro • Detecção de to�ina botulínica por meio de bioensaio em
Fezes ou conteúdo intestinal camundongo e outras;
Lavado gástrico • Isolamento de Clostridium botulinum de cultura das amostras.
Exudado do ferimento
Citomegalovirose Soro • Sorologia (IgM, IgG)
Cólera Fezes • Coprocultura para Vibrio cholerae
Conjuntivite de Raspado conjuntival • Imunoflorescência direta
inclusão do adulto
e recém-nascido
(Tracoma)
Coqueluche Soro • Cultura (pesquisa de Bordetella pertusis)
Dengue Soro • Sorologia (MAC - Elisa)
Vísceras • Cultura de células
• PCR
• Imunohistoquímica (envia para o Lab. de Referência – Insti-
tuto Evandro Chagas)
Difteria Secreção naso e orofaringe • �acterioscopia e cultura (bacilo diftérico)
Doença de Chagas Soro • Hemaglutinação e Elisa
• Xenodiagnóstico (UFC)
• Outras técnicas de diagnóstico: Imunofluorescência indireta,
pesquisa de tripomatigota em gota espessa e em creme leucocitário
DST • �acterioscopia (pesquisa de Trichomonas, Candida e Gardnerela)
Síndrome de corri- Secreção vaginal • Cultural (pesquisa de gonococo, Clamídia)
mento vaginal • IFD (Clamídia)
Síndrome de corri- Secreção, uretral • PCR (Clamídia e gonococo protocolos de pesquisa)
mento uretral
• VDRL, FTA-A�S, TPHA
Sífilis Soro
Bacterioscopia: pesquisa de H. ducreyi (gram); herpes simples
Lesões ulceradas Raspado da lesão (giemsa), T pallidum (campo escuro)
Febre amarela Soro e vísceras IEC, MAC - Elisa, inibição de hemaglutinação teste de neu-
tralização e imunohistoquímica RT - PCR e isolamento viral
(Laboratório de referência - Instituto Evandro Chagas)
Febre Tifóide Sangue • Hemocultura
Aspirado de medula óssea • Mielocultura
Fezes • Coprocultura
Soro • Sorologia - Reação de Widal
Gastroenterites Fezes • Coprocultura (pesquisa de: Salmorella, Vibrio Shigella, E. coli,
Aeromonas, Yersinia)
Hantavirose Soro e víceras • Elisa-IgM, Elisa-IgG (pareado), RT-PCR, imunohistoquímica
Em caso de óbito, sangue do serão encaminhados aos laboratórios de referências.
coração, inclusive coágulos
Hepatite Soro • Hepatite A, � e C (IgM, IgG-Elisa)
• Hepatite � (HbsAg, HbeAg, Anti-H�s, Anti-H�c total, anti-Hbe)
• Hepatite C (PCR e genotipagem)
Infecção sistêmica Sangue • Hemocultura
bacteriana

183
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade

Leishmaniose Papel de filtro impregnado IFI e Elisa

canina com sangue
Leishmaniose Vis- Material aspirado dos órgãos Pesquisa de Leishmania na medula óssea, baço, fígado, gânglio
ceral Humana (Giemsa)
Cultura
Leishmaniose Soro IFI
Tegumentar Esfregaço da lesão Pesquisa do parasita no esfregaço após coloração
Leptospirose Soro • Sorologia (Elisa)
Malária Sangue total Gota espessa
Esfregaço de sangue periférico (Giemsa)
Meningite Líquor • Citobioquímica (local de origem)
bacteriana • �acterioscopia
• Cultura
Sangue • Contraimunoeletroforese - CIE
• Hemocultura
Meningite fúngica Líquor • Pesquisa de Criptococcus (tinta nanquim)
• Cultura para fungos
Meningite viral Líquor, fezes • Cultura
• PCR
Soro Soroneutralização (enterovírus) Elisa (outros vírus) amostras
pareadas - Lab. de referência)
Peste Soro • Hemaglutinação
Sangue, escarro, exudato do • Cultura
bubão, medula da falange do • �acterioscopia (Gram ou azul de metileno)
dedo indicador (cadáver)
Poliomielite Fezes É enviado para o Laboratório de Referência - Fundação Osvaldo
Cruz - RJ
Rubéola Soro • Sorologia (IgM, IgG)
Sarampo Soro • Sorologia (IgM, IgG)
Sífilis congênita Soro, líquor • VDRL, testes treponêmicos
Placenta, lesões cutâneas • Pesquisa direta, Imunofluorescência direta
Síndrome de Soro • MAC-Elisa
Rubéola Congênita Secreção de nasofaringe Cultura, PCR (Encaminha ao Lab. de referência)
Toxoplasmose Soro • Sorologia (IgM, IgG)
Tuberculose e Líquor, escarro, lavado gástri- • �aciloscopia
outras micobacte- co, lavado brônquico e urina • Cultura
rioses • Teste de sensibilidade às drogas
Vírus respiratório Secreção nasofaringe • IFI
(Influenza)
Fonte: Ceará, 2005

Exames laboratoriais de interesse da saúde pública realizados no laboratório do Ministério de Agricultura/Fortaleza

Suspeita clínica Material Técnicas
Raiva Impressão da córnea, rapado Imunofluorescência indireta (Lab. do Ministério de Agricultura)
da mucosa lingual (swab),
biopsia de pele da nuca
Post - mortem - Sistema ner- Imunofluorescência direta (Lab. do Ministério de Agricultura)
voso central (cérebro, cerebelo
e medula) conservados em
geladeira.
Fonte: Ceará, 2005

184
 Capítulo 16 • Vigilância Epidemiológica

Exames laboratoriais realizados no LACEN

Suspeitas de Surtos de Doenças Transmitidas por Alimentos - DTA

Microorganismo
Material Referência Método Legislação
(patógenos)
AOAC Internacional, 17th ed.,
Salmonella sp 2000. Staphylococcus aureus in foo-
ds, Vol I, Chapter 17, p 52 and 53.
Escherichia coli
International Comission on
Clostridium perfringes Microbiological Specification for RDC nº 12, DE
Alimento Cultura
Foods. Microorganisms in foods 02/01/01
Sthaphylococcus 2: sampling for microbiological
aureus analysis - principals and specifi-
cal applications. 2 ed. Toronto:
Bacillus cereus University of Toronto Press,
1986, 293p.
Fonte: Ceará, 2005

mesmos. A busca ativa pode ser restrita a um

Glossário
• Agravo: [...] danos à integridade física, men-
tal e social dos indivíduos, provocados por
doenças ou circunstâncias nocivas, como aci-
dentes, intoxicações, abuso de drogas e lesões
auto ou heteroinfligidas
• Biossegurança: condição de segurança al-
cançada por um conjunto de ações destinadas
a prevenir, controlar e, reduzir ou eliminar
riscos inerentes às atividades que possam
comprometer a saúde humana, animal e ve-
getal e o meio ambiente.
• Biossegurança 3: existem quatro níveis de
biossegurança (NB - 1, NB - 2, NB - 3 e NB
- 4) crescentes no maior grau de contenção e
complexidade do nível de proteção. O nível
de biossegurança 3 é aplicável aos locais onde
forem desenvolvidos trabalhos com OGM
(organismo geneticamente modificado) re-
sultantes de agentes infecciosos Classe 3 (ele-
vado risco individual e risco limitado para a
comunidade), que podem causas doenças sé-
rias e potencialmente letais, como resultado
de exposição por inalação
• Busca ativa: a busca ativa consiste em visi-
tas periódicas aos domicílios e unidades de-
tectando casos que não chegaram aos servi-
ços ou que deixaram de ser notificados pelos
domicílio, rua ou bairro, unidades de saúde,
ou ainda, ultrapassar barreiras geográficas de
municípios ou estados, conforme as correntes
migratórias ou características dos veículos de
transmissão9.
• Controle: quando aplicado a doenças trans-
missíveis e algumas não transmissíveis, im-
plica em operações ou programas desenvolvi-
dos com o objetivo de reduzir sua incidência
e ou prevalência a níveis muito baixos. Ex. a
maioria das DNC9.
• Erradicação: cessação de toda transmissão
da infecção pela extinção artificial da espécie
do agente em questão no planeta; pressupõe
a ausência completa de risco de reintrodução
da doença, de forma a permitir a suspensão
de toda medida de prevenção ou controle. Ex.
erradicação da varíola9.
• Eliminação: ou erradicação regional, é a sus-
pensão da transmissão de determinada infec-
ção em ampla região geográfica ou jurisdição
geopolítica. Ex. eliminação do sarampo nas
Américas9.
• Morbidade: variável característica das comu-
nidades de seres vivos, se refere ao conjunto
dos indivíduos que adquiriram doenças num
dado intervalo de tempo. Denota-se morbida-
de ao comportamento das doenças e dos agra-
vos à saúde em uma população exposta4,2.

185
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
• Mortalidade: variável característica das
comunidades de seres vivos, referem-se ao
conjunto dos indivíduos que morreram num
dado intervalo de tempo4,2.
• Piso da Atenção Básica (PAB): um instru-
mento importante para dar suporte ao PSF
foi criado, em 1998, pelo governo federal, Piso
Assistencial Básico (PAB), uma estratégia de
financiamento da atenção primária à saúde6.
Referências
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de metodologia epidemiológica. . In: Rouquayrol
MZ, Almeida Filho N. Epidemiologia & saúde.
Rio de Janeiro: Medsi. 1999. p. 149-177.
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saúde. In: Rouquayrol MZ, Almeida Filho N.
Epidemiologia & saúde. Rio de Janeiro: Medsi.
1999. 707p. p. 649-686
3. Conselho Federal de Medicina. Resolução
n°1601/00 de 9 de agosto de 2000. Dispõe sobre
a responsabilidade médica no fornecimento da
declaração de óbito. Brasília, DF: Diário Oficial
União; 2000.
4. Kerr Pontes LG, Rouquayrol MZ. Medida da
saúde coletiva. In: Rouquayrol MZ. Almeida Fi-
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Medsi. 2003. p. 37-82.
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cação de doenças em português. 200. 97 p. (Série
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cia em Saúde. Curso Básico de Vigilância Epide-
miológica. 2005c. [Acesso em 30 out. 2006]. Dis-
ponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/svs/
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6ª ed. Brasília, DF; 2005a. 815p.
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Internacional. In: Boletim Epidemiológico Ele-
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ção Centro Colaborador da OMS para a Classifi-
cação de Doenças em Português. 5 ed. São Paulo:
Editora da Universidade de São Paulo, 1999.
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18. Universidade Federal de São Paulo. Escola Pau-
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processamentos laboratoriais. [Acesso em 1º nov.
2006]. Disponível em: http://www.unifesp.br/rei-
toria/orgaos/comissoes/cibio/nivel.htm.
Capítulo 17
Vigilância Sanitária e Ambiental
diana carMeM alMeida nunes de oliveira
ana auGusta Monteiro cavalcante
Introdução
O propósito deste capítulo é auxiliar profis-
sionais médicos, participantes das equipes
da Estratégia Saúde da Família, a se familiariza-
rem com as áreas de atuação e com o importante
processo de vigilância sanitária, a fim de parti-
ciparem no cumprimento destas ações e, dispo-
nibilizar conhecimentos, visando subsidiar os
mesmos sobre o conjunto de ações que constitui
a Vigilância Sanitária - VISA.
Neste capítulo, o processo de vigilância
contínua e segura, por meio de informações re-
sultantes de investigação sobre as ações, progra-
mas e estratégias de Vigilância Sanitária, estará
disponível e contemplará as ações de inspeção
sanitária, disponibilizando referencial biblio-
gráfico, conceitos, programas desenvolvidos e
estratégias. Também visa contribuir com a práti-
ca preventiva e a promoção da saúde individual
e coletiva, auxiliando na tomada de decisões dos
profissionais médicos frente às demandas coti-
dianas de suas ações no âmbito de sua atuação
na família e na comunidade.
Este capítulo contempla as áreas de Vigi-
lância Sanitária e Vigilância Ambiental e é sub-
sidiado pelo conhecimento técnico-científico
atualizado, pesquisa bibliográfica, articulações
com todas as áreas de atuação da VISA, além de
direcionar os caminhos para o aprofundamento
dos profissionais para consultar as normas, le-
gislações, publicações e procedimentos básicos
de protocolos existentes sobre as ações de ins-
peção sanitária no Brasil e, particularmente, no
estado do Ceará.
Conceitos
Conceito e Bases Legais da Vigilância Sanitária
Vigilância Sanitária é um conjunto de
ações no âmbito das práticas de saúde coleti-
va, assentada em várias áreas do conhecimento
técnico-científico e em bases jurídicas que lhe
confere o poder de normatização, educação, ava-
liação e intervenção, capazes de eliminar, dimi-
nuir ou prevenir riscos à saúde, visando garantir
a qualidade do processo de produção, distribui-
ção e consumo de bens e serviços relacionados
à saúde, e das condições de vida e trabalho dos
cidadãos, abrangendo:
• O controle de bens de consumo que, direta
ou indiretamente, se relacionem com a saúde,
compreendidas todas as etapas e processos da
produção ao consumo;
• O controle da prestação de serviços que se rela-
cionam direta ou indiretamente com a saúde.
Saiba mais!
São bens e produtos submetidos ao controle e fiscali-
zação sanitária:
• Medicamentos de uso humano, suas substâncias ativas
e demais insumos, processos e tecnologias;
• Alimentos, inclusive bebidas, águas envasadas, seus
insumos, suas embalagens, aditivos alimentares, limites
de contaminantes orgânicos, resíduos de agrotóxicos e
de medicamentos veterinários;
• Cosméticos, produtos de higiene pessoal e perfumes;
• Saneantes destinados à higienização, desinfecção ou
desinfestação em ambientes domiciliares, hospitalares e
coletivos;
• Conjuntos (kits), reagentes e insumos destinados a
diagnóstico;
• Equipamentos e materiais médico-hospitalares, odon-
tológicos, hemoterápicos e de diagnóstico laboratorial e
por imagem;
187
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
• Imunobiológicos e suas substâncias ativas, sangue e ter acesso ao conjunto da legislação de vigilância
hemoderivados;
• Órgãos, tecidos humanos e veterinários para uso em
transplantes ou reconstituições;
• Radioisótopos para uso diagnóstico in vivo, radiofár-
macos e produtos radioativos utilizados em diagnóstico
e terapia;
• Cigarros, cigarrilhas, charutos e qualquer outro produ-
to fumígero, derivado ou não do tabaco;
• Quaisquer produtos que envolvam a possibilidade de Consulte a legislação em vigilância sanitária – VISA-
risco à saúde, obtidos por engenharia genética, por outro
procedimento ou ainda, submetidos a fontes de radiação.
São serviços submetidos ao controle e fiscalização sa-
nitária:
• Aqueles serviços voltados para a atenção ambulatorial, Disponível nos sites:
sejam de rotina ou de emergência, os realizados em re-
gime de internação, os serviços de apoio diagnóstico e
terapêutico, bem como aqueles que impliquem a incor-
poração de novas tecnologias;
• As instalações físicas, equipamentos, tecnologias,
ambientes, inclusive os do trabalho, e procedimen-
tos envolvidos em todas as fases de seus processos de
produção dos bens e produtos submetidos ao controle
e fiscalização sanitária, incluindo a destinação dos res-
pectivos resíduos.
Em nível estadual estão os órgãos de co-
ordenação estadual, suas regionais e os municí-
pios, que seguem as estruturas de organização
existentes que variam nas diferentes unidades
da federação.
Dentro dos preceitos do SUS, que privi-
legia o município como o espaço de ação das
práticas de saúde, a Vigilância Sanitária deve ser
descentralizada e municipalizada.
Municipalizar as ações de Vigilância Sani-
tária significa adotar uma política específica com
a finalidade de operacionalizá-la recorrendo-se a
novas bases de financiamento, criação de equi-
pes e demais infra-estruturas, visando o controle
dos riscos sanitários.
Como prática de saúde do Sistema Único
de Saúde – SUS, e por referência ao preceito ins-
titucional de equidade, isto é, princípio de igual-
dade, a Vigilância Sanitária insere-se no espaço
social que deverá abranger uma atuação sobre o
que é público e privado, indistintamente, na de-
fesa do cidadão e da população em geral.
A base da atuação da Vigilância Sanitária
é a norma legal que fundamenta cada ato. Assim,
188
sanitária, é um instrumento de fundamental im-
portância para todas as organizações do Sistema
Nacional de Vigilância Sanitária, para o setor
regulado e para a sociedade.
Saiba mais!
LEGIS
Base de dados com legislação relacionada à Vigilância
Sanitária nos âmbitos federal, estadual e municipal, ali-
mentada e atualizada pela ANVISA e pelas Vigilâncias
Sanitárias Estaduais e Municipais.
www.anvisa.gov.br/e-legis
www.saude.ce.gov.br/nuvis
Sistema de Vigilância Sanitária
Compreende o conjunto de instituições,
políticas e métodos que formam a estrutura
organizacional-administrativa da área governa-
mental de Vigilância Sanitária.
A Vigilância Sanitária é uma atividade
multidisciplinar que regulamenta e controla
a fabricação, produção, transporte, armazena-
gem, distribuição e comercialização de pro-
dutos e a prestação de serviços de interesse da
saúde pública.
Instrumentos legais, como notificações e
multas, são usados para punir e reprimir práticas
que coloquem em risco a saúde dos cidadãos. As
ações de vigilância sanitária são importantes na
medida em que fiscalizam e protegem a popula-
ção das situações de risco extremo a que a saúde
individual, coletiva e ambiental são expostas, in-
cluídos também, usuários dos sistemas de saúde
público e privado, garantindo a qualidade dos
produtos e serviços que são disponibilizados à
população em geral.
Fica a cargo do município, de acordo com
as suas possibilidades financeiras, recursos hu-
manos e materiais, e segundo o quadro epide-
miológico-sanitário existente, definir as ações
que ele vai implementar e as que serão compar-
tilhadas ou complementadas pelo Estado.
 Capítulo 17 • Vigilância Sanitária e Ambiental

As ações de VISA compreendem três níveis, Com o processo de descentralização as

segundo a complexidade do risco envolvido: ações de VISA passaram para a competência e
• Alta comple�idade; execução da esfera municipal. Entretanto, como
• Média comple�idade; esse processo demanda certo tempo e, para que
• �ai�a comple�idade; essas ações não sofram descontinuidade, as ativi-
Estes níveis podem ser modificados frente dades são transferidas gradativamente e de forma
ao Pacto de Gestão. integrada com o NUVIS - Núcleo de Vigilância
Sanitária, para as Secretarias Municipais de Saú-
de, permanecendo, as de alta e média complexi-
Responsabilidade por Níveis Hierárquicos dade sob inteira e exclusiva responsabilidade do
NUVIS da Secretaria de Saúde do Ceará.
• Nível Municipal: Coordenar, programar e
executar procedimentos básicos de Vigilância Saiba mais!
Sanitária. Para saber mais sobre a Vigilância Sanitária, acesse
os sites:
- Nível Municipal em Gestão Plena de Aten- www.saude.ce.gov.br
ção Básica: Coordenar, programar e exe- www.anvisa.gov.br
www.bireme.br
cutar procedimentos básicos de Vigilância
Sanitária.
- Nível Municipal em Gestão Plena do Sis-
Objetivo da Vigilância Sanitária
tema Municipal: Coordenar, programar e
executar procedimentos básicos de Vigilân-
O objetivo da Vigilância Sanitária é pro-
cia Sanitária e pactuar ações de alta com-
teger a saúde e evitar a ocorrência de agravos à
plexidade e o Programa Desconcentrado de
saúde através do acompanhamento do cumpri-
Ações de Vigilância Sanitária.
mento de padrões adequados aos grupos de fa-
• Nível Estadual: Coordenar o Sistema Esta-
tores de risco. As ações de vigilância sanitária
dual de Vigilância Sanitária, executar ações
contemplam todas as ações de saúde, desde a
e implementar serviços de Vigilância Sanitá-
promoção, passando pela proteção, recuperação
ria, em caráter complementar e prestar apoio
e reabilitação da saúde:
técnico-financeiro aos municípios.
• Ações de normatização e controle da presta-
- Nível Regional: Coordenar, assessorar,
ção de serviços e atividades que direta ou in-
supervisionar e executar, transitória e com-
diretamente se relacionam com a saúde.
plementarmente, procedimentos básicos
• Ações de normatização e controle da indus-
de Vigilância Sanitária.
trialização, transporte, comercialização e uso
- Nível Central: Coordenar, assessorar, su-
de produtos de interesse sanitário.
pervisionar e executar, transitória e com-
• Ações de normatização e controle sobre o
plementarmente, ações de Vigilância Sani-
meio ambiente e as condições de trabalho.
tária de alta complexidade e do Programa
• Ações da gestão da informação e do conheci-
Desconcentrado de Ações de Vigilância
mento.
Sanitária.
• Nível Federal: Coordenar o Sistema Nacio-
nal de Vigilância Sanitária, prestar coopera-
Áreas de Atuação da Vigilância Sanitária no Ceará
ção técnica e financeira aos Estados e Mu-
nicípios e, executar ações de sua exclusiva
• Vigilância dos Produtos: Refere-se ao con-
competência.
trole e fiscalização de bens de consumo, que

189
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
se relacionam direta ou indiretamente com a
saúde, considerando todas as etapas e proces-
sos que envolvem a produção, armazenamen-
to, circulação, transporte, comercialização e
consumo, incluindo matérias-primas, coad-
juvantes de tecnologias e equipamentos.
Atua ainda sobre o controle e fiscalização
dos processos referentes ao registro, produção,
distribuição e comercialização dos produtos
saneantes utilizados no tratamento da água,
higienização e desinfecção, a fim de garantir a
identidade, eficácia, qualidade e segurança apro-
priadas para o uso pretendido e requerido pelo
registro.
A atuação da Vigilância dos Produtos
ocorre por meio da implementação e desenvol-
vimento de diversos programas:
• Programa de Ações Desconcentradas.
• Programa de Controle de Qualidade de Saúde.
Produtos.
• Programa de Regulação, Avaliação e Vigilân-
cia dos Riscos Sanitário de Produtos.
• Programa de Avaliação da Gestão e dos Servi-
ços de VISA.
• Programa de Cooperação Técnica/Assessoria/
Articulação.
• Projeto de Organização das Câmaras Técni-
cas Setoriais e Controle Social.
• Projeto de Vigilância dos Riscos Adversos e
Queixas Técnicas.
Vigilância de Serviços de Saúde
Refere-se ao controle e fiscalização dos
serviços de saúde, visando controlar o funciona-
mento dos serviços, a prestação de serviços, os
riscos físicos, químicos, biológicos e iatrogenias,
e assegurar o exercício de boas práticas na aten-
ção à saúde dos pacientes.
A atuação da Vigilância de Serviços de
Saúde ocorre por meio da implementação e de-
senvolvimento de diversos programas:
190
• Programa de Regulação, Avaliação e Vigilân-
cia dos Riscos Sanitários dos Hospitais de
Pequeno Porte.
• Programa de Regulação, Avaliação e Vigilân-
cia dos Riscos Sanitários dos Hospitais “Saú-
de Mais Perto de Você”.
• Projeto de Implantação da Gestão de Risco
em Serviços de Saúde.
• Programa de Regulação, Avaliação e Vigilân-
cia dos Riscos Sanitários dos Hospitais Priva-
dos com UTIs.
• Programa de Regulação, Avaliação e Vigilân-
cia dos Riscos Sanitários dos Hospitais Pú-
blicos ou Privados com Serviços de Pediatria,
Obstetrícia, Urgência e Emergência.
• Programa de Regulação, Avaliação e Vigilân-
cia dos Riscos Sanitários dos Hospitais Pri-
vados com Serviços de Psiquiatria.
• Programa de Descentralização de Serviços de
• Programa de Regulação, Avaliação e Vigilân-
cia dos Riscos Sanitários das Unidades As-
sistenciais da Rede da SESA – Secretaria da
Saúde.
• Programa de Regulação, Avaliação e Vigilân-
cia dos Riscos Sanitários nos Serviços de Alta
Complexidade.
• Programa Nacional de Avaliação de Serviços
de Saúde – PNASS.
Vigilância de Meio Ambiente e Saúde do
Trabalhador
Age sobre o controle e fiscalização do
meio ambiente e ambiente de trabalho bus-
cando evitar os riscos ao ambiente e à saúde de
profissionais expostos e população, decorrentes
da produção, transporte, guarda e utilização de
substâncias, produtos e equipamentos.
A atuação da Vigilância de Meio Ambien-
te e Saúde do Trabalhador ocorre por meio da
implementação e desenvolvimento de diversas
atividades, programas e um projeto:

• Projeto: O Desafio da Ação Intersetorial para Os alimentos, assim como seu processo de
a Saúde, o Trabalho e o Ambiente: Construin-
do Rede e Tecendo Nós.
• Programa de Vigilância da Qualidade da ção e comercialização, incluindo as bebidas, a
Água de Consumo Humano.
• Atividade de Vigilância Ambiental para Me-
lioidose.
• Programa de Vigilância de Solos Contaminados.
• Programa de Fiscalização dos Ambientes do Saiba mais!
Trabalho.
Vigilância do Controle da Infecção Hospitalar
A sua atuação é desenvolvida principal-
mente sobre o controle de infecções hospitala-
res, com a finalidade primordial de minimizar a
incidência e a gravidade das infecções, concen-
trando suas atividades na melhoria da atuação
das comissões de infecção hospitalares atuantes
nas unidades de saúde do estado do Ceará.
A atuação do Programa de Controle da
Infecção Hospitalar ocorre por meio da imple-
mentação e desenvolvimento de atividade de in-
vestigação e um programa de controle:
• Atividade de Investigação de Surtos farmacêuticas utilizadas para manipulação es-
• Programa para o Uso Racional de Antimicro-
bianos
As Estratégias e as Intervenções
Vigilância dos Produtos
• Alimentos e Bebidas: Considera-se alimento
todo o material nutritivo introduzido em um
organismo e que preenche as necessidades de
manutenção, crescimento, trabalho e restau-
ração de tecidos e as bebidas são líquidos que
são apropriados para beber.
A produção de alimentos engloba um con-
junto de operações e processos efetuados para
obtenção de um alimento acabado.
Capítulo 17 • Vigilância Sanitária e Ambiental
produção, são submetidos ao controle e fiscali-
zação referentes ao registro, produção, distribui-
fim de garantir a identidade, eficácia, qualidade
e segurança apropriadas para o uso pretendido,
necessários ao sustento e nutrição humana.
Resolução – RDC Nº 216, de 15 de Setembro de 2004
Dispõe sobre Regulamento Técnico de Boas práticas
para Serviços de Alimentação.
Resolução – RDC Nº 218, de 29 de Julho de 2005
Dispõe sobre Regulamento Técnico de Procedimentos
Higiênico-Sanitários para Manipulação de Alimentos e
Bebidas Preparados com Vegetais.
Fonte: ANVISA/MS
• Medicamentos e Entorpecentes: As pre-
parações farmacêuticas são drogas dirigidas
para uso humano ou veterinário, apresenta-
das em sua formulação final. Estão incluídos
aqui os materiais usados na preparação e/ou
na formulação final.
Tanto as preparações como as substâncias
tão sujeitas ao controle das ações de inspeção
sanitária. O controle e fiscalização do uso de
drogas e entorpecentes são regulamentados por
meio de acordos internacionais e sistemas insti-
tucionais. Isto inclui regulamentação referente
à fabricação, dispensação, aprovação e marke-
ting de drogas.
O processo de manipulação de medica-
mentos com qualidade se constitui exigência da
ANVISA e envolve a implantação das Boas Prá-
ticas de Manipulação e o Controle de Qualidade.
No Ceará, as ações são desenvolvidas pelo NU-
VIS seguindo a RDC 33/00 para manutenção da
integridade do medicamento e proteção dos usu-
ários. Controle de qualidade são procedimentos
para verificar a conformidade das preparações,
principalmente sobre o controle microbiológico
e teor de princípio ativo, essenciais para o de-
191
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
sempenho adequado relacionado à segurança,
eficácia e aceitabilidade.
Atenção!
São considerados medicamentos e entorpecentes:
•Medicamentos homeopáticos
•Medicamentos de referência
•Medicamentos genéricos
•Medicamentos fitoterápicos
•Medicamentos a base de ervas
•Medicamentos prescritos ou não prescritos
•Medicamentos à base de vitaminas e minerais
•Drogas lícitas
•Psicotrópicos
•Entorpecentes
•Insumos farmacêuticos
Saiba mais!
Segurança dos Medicamentos
Um guia para detectar e notificar reações adversas a me-
dicamentos. Organização Pan-Americana de Saúde / Mi-
nistério da Saúde, 2005. Brasília – DF.
Boas Práticas de Manipulação e o Controle de Qualidade
www.anvisa.gov.br
Consulte a legislação em Vigilância Sanitária – VISA-
LEGIS
www.anvisa.gov.br/e-legis
Notificação de Eventos Adversos
• Fármacovigilância: Segundo a definição da
Organização Mundial da Saúde, fármacovigi-
lância compreende a ciência e as atividades
relacionadas à detecção, avaliação, compreen-
são dos efeitos adversos ou outros problemas
relacionados a medicamentos.
A competência da Vigilância Sanitária do es-
tado do Ceará é monitorar estes eventos ad-
versos associados a medicamentos, priorita-
riamente por meio do sistema de notificação
espontânea e, complementarmente, através
de métodos epidemiológicos, integrando o
Programa Nacional de Fármacovigilância co-
ordenado pela ANVISA, com vistas a preve-
nir riscos e danos, somando esforços com as
políticas de promoção e proteção à saúde da
população.
192
Saiba mais!
O que notificar para ajudar a VISA?
• Reações Adversas a Medicamentos (RAM): Qual-
quer efeito nocivo, não internacional e indesejado, de
um medicamento, observado em doses terapêuticas in-
dividuais, em seres humanos para fins de tratamento,
profilaxia ou diagnóstico
• Queixa Técnica de Medicamento: Alterações físico-
químicas, adulterações, falsificações, problemas de rotu-
lagem e inefetividade terapêutica.
Fonte: Manual de Vigilância Epidemiológica Hospitalar, 2005.
• Hemovigilância: Consiste na identificação,
análise e prevenção dos efeitos indesejáveis,
imediatos e tardios, advindos do uso de san-
gue e seus componentes.
Saiba mais!
O que notificar para ajudar a VISA?
Eventos adversos envolvendo incidentes transfusicio-
nais imediatos do receptor ocorridos durante a transfu-
são ou até 24 horas.
Incidentes transfusicionais tardios do receptor ocorri-
dos após 24 horas da transfusão
Fonte: Manual de Vigilância Epidemiológica Hospitalar, 2005.
• Tecnovigilância: As Boas Práticas de Fabri-
cação e Controle constituem os requisitos que
devem ser adotados pelas empresas fabrican-
tes e importadoras de produtos correlatos,
visando garantir a qualidade do sistema de
produção e fornecimento de seus produtos.
A verificação da conformidade das Boas Prá-
ticas de Fabricação e Controle de produtos
correlatos com os requisitos previstos na re-
gulamentação é realizada pelos inspetores da
vigilância sanitária.
Saiba mais!
Para saber mais sobre Legislações específicas sobre
Boas Práticas de Fabricação e Controle (Sistema de
Qualidade dos Fornecedores), acesse o site: www.an-
visa.gov.br
Resolução RDC Nº 56, de 06 de Abril de 2001: Dis-
põe sobre os requisitos essenciais de segurança e eficácia
aplicáveis aos produtos para saúde, referidos no Regula-
mento Técnico anexo a esta Resolução.
Resolução RDC Nº 25, de 15 de Setembro de 2001:
Dispõe sobre a importação, comercialização e doação de
produtos para saúde usados e recondicionados.

• Saneantes: Os saneantes são substâncias ou
preparações destinadas à higienização, desin-
fecção, desinfestação, desodorização e odoriza-
ção de ambientes domiciliares, coletivos e/ou
públicos, para serem utilizadas por qualquer
pessoa, para fins domésticos, ou para aplica-
ção ou manipulação por pessoas ou entidades
especializadas, para fins profissionais.
Atenção!
São classificados como saneantes:
•Produtos de limpeza em geral;
•Produtos de ação antimicrobiana;
•Desinfetantes.
Os saneantes são submetidos às ações
de inspeção sanitária visando o controle e fis-
calização dos processos referentes ao registro,
produção, distribuição e comercialização dos
produtos saneantes utilizados no tratamento da
água, higienização e desinfecção, a fim de garan-
tir a identidade, eficácia, qualidade e segurança
apropriadas para o uso pretendido e requerido
pelo registro.
Vigilância de Serviços de Saúde
Refere-se a todos os aspectos da provisão
e distribuição de serviços de saúde a uma po-
pulação.
São consideradas instituições de saúde
aquelas que provêem serviços médicos e de saú-
de a uma população e buscam realizar os proce-
dimentos e padrões previamente estabelecidos
por órgãos governamentais como a ANVISA e o
Ministério da Saúde, ou outras instituições que
elaboram protocolos de condutas hospitalares
com base nos padrões sanitários vigentes.
A fiscalização e o controle das instalações
dos serviços de saúde buscam avaliar se os pro-
cedimentos e padrões previamente estabelecidos
e os protocolos de condutas hospitalares estão
sendo praticados, visando o aprimoramento
operacional e a proteção da saúde do usuário.
Capítulo 17 • Vigilância Sanitária e Ambiental
As ações de vigilância estendem-se ainda
sobre a fiscalização e o controle das instalações,
arquitetura, projetos de interiores e exteriores,
construção dos serviços de saúde e centros, in-
cluindo também as instituições que não sejam
hospitais ou centros de saúde, como as escolas
de odontologia, escolas de medicina, ambula-
tórios e unidades especiais de uma instalação
de saúde.
Gestão de Resíduos nas Unidades de Saúde
A produção de resíduos hospitalares só-
lidos, semi-sólidos e líquidos a partir das ativi-
dades médico-assistenciais tem se constituído
em um dos sérios problemas a ser gerenciado
pelas empresas prestadoras de serviços de saúde
e, circunstancialmente, pelo Poder Público lo-
cal. Parte destes produtos, pelas características
patogênicas que apresentam, requer cuidados e
técnicas especiais em todas as fases do seu ma-
nuseio, a fim de evitar os efeitos nocivos de sua
decomposição, causando danos ao meio ambien-
te e à qualidade de vida da população.
Saiba mais!
São consideradas instituições de saúde sujeitas a re-
gulamentação, fiscalização e controle da Vigilância
Sanitária:
•Hospitais
• �ancos de espécimes (sangue, leite, pele)
•Centros independentes de assistência à gravidez e ao
parto
•Laboratórios
•Centros de controle de into�icações
•Farmácias
•Consultórios médicos
•Consultórios odontológicos
•Instituições privadas de saúde
• Recursos humanos em saúde
•Instituições não-governamentais (ONGs) de assistên-
cia à saúde de grupos populacionais
Para saber mais!
Resolução RDC nº 306, de 07 de dezembro de 2004. Dis-
põe sobre o Regulamento Técnico para o Gerenciamento
de Resíduos de Serviços de Saúde, www.anvisa.gov.br
193
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
Vigilância do Meio Ambiente e Saúde do
Trabalhador
Meio Ambiente
Refere-se à vigilância e ao controle de to-
dos os processos, influências e fatores físicos,
químicos e biológicos que exercem ou podem
exercer, direta ou indiretamente, efeito signifi-
cativo sobre a saúde e bem-estar físico e mental
do homem e sua sociedade.
A área de Vigilância do Meio Ambiente
desenvolve diversos projetos que têm a finali-
dade de, na prática, auxiliar a população a ter
acesso a serviços e produtos de qualidade. Den-
tre estes projetos se encontra o Construindo
Redes e Tecendo Nós* que ensina, por meio
de medidas simples e eficazes, como obter água
com qualidade, visando a promoção e proteção
da saúde humana.
A vigilância ambiental refere-se ao con-
trole de todos os processos, influências e fatores
físicos, químicos e biológicos que exercem ou
podem exercer, direta ou indiretamente, efeito
significativo sobre a saúde e bem-estar físico e
mental do homem e sua sociedade. Com esta pre-
missa, atua também no monitoramento da água,
solo, ar, controle de pragas e gerenciamento de
resíduos, por meio de medidas rotineiras de ín-
dices relativos à qualidade do meio ambiente,
seu registro, reunião e interpretação.
As ações de vigilância ambiental abran-
gem as muitas áreas, podendo-se citar:
- Programa de Vigilância da Qualidade
da Água de Consumo Humano.
- Vigilância Ambiental para Melioidose.
- Vigilância de Solos Contaminados.
Saiba mais!
Vigilância da Água
*
Projeto Construindo Redes e Tecendo Nós
Disponível no site: www.saude.ce.gov.br/nuvis
194
Dicas!
Como Proceder nas Orientações Básicas para Limpe-
za de Reservatórios (Cisternas e Caixas d’água)
1. Inicialmente, feche o registro geral da caixa ou amarre
a boca, impedindo a entrada de água no reservatório;
2. Utilize normalmente a água armazenada nas ativida-
des de rotina até que o reservatório fique quase vazio;
3. Tampe a boca do cano de distribuição de água para o
interior do reservatório com um pedaço de madeira (ba-
toque) ou panos limpos, para evitar entrada de sujeira na
tubulação;
4. Para facilitar o acesso à caixa d’água use uma escada,
firmando-a bem no chão, observando as medidas de se-
gurança necessárias;
5. Atenção aos fios de energia por perto para evitar cho-
ques elétricos;
6. A água que resta no reservatório será usada na limpeza
do mesmo;
7. Escove as paredes, tampa e o fundo do reservatório
utilizando somente escovas macias, panos limpos ou es-
ponjas;
8. Enxágüe as paredes e o piso, deixando a água escorrer
até a tubulação de descarga;
9. Abra o registro e retire a água e qualquer outro resí-
duo acumulado com pá e panos úmidos, deixando a caixa
limpa;
10. Concluído o processo de lavagem.
Dicas!
Processo de Desinfecção da Água
Recomenda-se a utilização de solução de hipoclorito de
sódio (água sanitária), uma vez que esta se apresenta na
forma líquida e se encontra comercialmente disponível
em embalagens de 1 litro (1L), o que facilita o manuseio
e a medição da dosagem para preparação da solução de-
sinfetante.
Quantidade de hipoclorito de sódio para promover a
desinfecção da água
- Para cada litro d´água utilize 1 colher de sopa de hi-
poclorito;
- Aguarde pelo menos uma hora e então utilize a água.
Saúde do Trabalhador
A Vigilância em Saúde do Trabalhador,
enquanto campo de atuação distingue-se da vigi-
lância em saúde em geral e de outras disciplinas
no campo das relações entre saúde e trabalho,
por delimitar, como seu objeto específico, a in-
vestigação e intervenção na relação do processo
de trabalho com a saúde.
Por sua vez, a saúde dos trabalhadores
constitui um dos objetos integradores das ações

de saúde pública por seu potencial articulador
das ações de vigilância sanitária, de vigilância
epidemiológica e de serviços de saúde, as três
grandes áreas de atuação do setor saúde.
As ações de vigilância em saúde do traba-
lhador abrangem a vigilância dos riscos à saúde
do trabalhador e, visando este controle, desen-
volve o Programa de Fiscalização dos Ambien-
tes do Trabalho. O controle e a fiscalização do
meio ambiente e ambiente de trabalho buscam
evitar os riscos ao ambiente e à saúde, decorren-
tes da produção, transporte, guarda e utilização
de substâncias, produtos e equipamentos, dos
profissionais expostos e da população.
Vigilância do Controle da Infecção
Hospitalar
O Programa de Vigilância e Controle de
Infecções Hospitalares (PCIH), objetiva princi-
palmente minimizar a incidência e a gravidade
das infecções hospitalares. No ano de 2005 o pro-
grama concentrou suas atividades na melhoria da
atuação das comissões de infecção hospitalares
em 184 unidades de saúde do estado do Ceará.
Saiba mais!
O Programa de Avaliação e de Vigilância das Infec-
ções Hospitalares trabalha rotineiramente as seguin-
tes atividades
- Inspeções periódicas às Instituições de Saúde do Esta-
do, com aplicação de roteiro para avaliação do cumpri-
mento das ações de controle das infecções;
- Treinamento dos PS integrantes das comissões de con-
trole de Infecção das unidades de saúde do interior e ca-
pital do Estado;
- Incentivo para implantação de novas comissões e reati-
vação das CCIHs já existentes;
- Elaboração de pareceres e relatórios frente a situações
vivenciadas na prática do controle das infecções;
- Participação, com os demais setores envolvidos, na ela-
boração de programas de qualidade, tratamento de resí-
duos e controle de contaminação ambiental;
- Elaboração de materiais educativos para serem distri-
buídos nas visitas e treinamento em serviço;
- Assessoria as Unidades de Saúde do Estado e Municípios;
- Curso Básico em Controle de Infecção Hospitalar em
parceria com a Escola de Saúde Pública (ESP), para os
PS do interior do Estado.
Capítulo 17 • Vigilância Sanitária e Ambiental
Alvará Sanitário
Também é da competência e responsabili-
dade da Vigilância Sanitária a licença, autoriza-
ção e registro dos estabelecimentos ou empresas
que comercializam medicamentos, água, ali-
mentos, transportadoras de medicamentos, água
e alimentos, terapia nutricional, cosméticos, far-
mácias de manipulação, produtos de saúde, pro-
dutos saneantes, dentre outros.
O Alvará Sanitário é o documento de
autorização de funcionamento ou operação de
serviço, prestada pela autoridade sanitária lo-
cal, também chamada de licença ou permissão
sanitária.
Para se obter o Alvará Sanitário deve-se
iniciar o processo de habilitação. A habilitação
é um procedimento executado pela autoridade
sanitária jurisdicional que autoriza o funciona-
mento de um estabelecimento, sob condições
estabelecidas em leis e regulamentos. Normal-
mente é realizado antes do início do funciona-
mento do estabelecimento, definindo as con-
dições do espaço físico, de recursos humanos e
equipamentos do estabelecimento em questão. É
formalizado através de documento de autoriza-
ção sanitária: alvará de funcionamento ou alvará
sanitário, o mesmo que licença.
Saiba mais!
Alvará Sanitário
Como obter informações, registros, formulários, guias
e endereços?
Informações disponíveis:
SESA – Secretaria de Saúde do Estado do Ceará
Núcleo de Vigilância Sanitária
Av. Almirante Barroso, 600
Praia de Iracema
60.060-440
Fortaleza/CE
Fone: (85) 3101 5286 / 5287
www.saude.ce.gov.br/nuvis
SER – Secretarias Executivas Regionais
Município de Fortaleza/CE
Secretarias Municipais de Saúde
195
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
Outros Avanços
Uma nova proposta de Vigilância Sani-
tária tem-se instalado neste início de século no
estado do Ceará, principalmente após a 1ª Con-
ferência Nacional de Vigilância Sanitária, ocor-
rida em novembro de 2001. Um novo marco, o
Ceará optou por realizar pré-conferências nas
vinte e uma (21) Células Regionais de Saúde,
na expectativa de colocar a Vigilância Sanitária
mais uma vez em evidência e, poder aproveitar
o momento para conseguir uma melhor resposta
no processo de descentralização.
A 1ª Conferência serviu para colocar em
discussão as questões de vigilância sanitária e, se
não as resolveu, propiciou uma reflexão sobre o
papel das vigilâncias sanitárias no contexto da
vigilância da saúde e da implementação do pró-
prio Sistema Único de Saúde, nos municípios.
Atualmente no estado do Ceará quarenta e oito
municípios estão habilitados no Sistema Único
de Saúde em Gestão Plena do Sistema Municipal
e, cento e trinta e seis em Gestão Plena da Aten-
ção Básica Ampliada. Todos os municípios fazem
algumas ações básicas de Vigilância Sanitária,
além de terem acordado na Comissão Intergesto-
res Bipartite a Programação Pactuada Integrada.
Com a estratégia de trabalhar a interse-
torialidade com as Células Regionais de Saúde
o Núcleo de Vigilância Sanitária Estadual tem
conseguido se relacionar com os municípios, po-
dendo compartilhar o processo da implementa-
ção das ações de vigilância sanitária nesse nível
de governo.
Objetivando-se o estabelecimento de par-
ceria com o setor regulador, o Núcleo de Vigi-
lância Sanitária do Estado tem trabalhado com
a instalação de câmaras setoriais, que tratam de
equacionar os problemas específicos e acordar
termos de ajustes de condutas, para melhoria da
qualidade dos serviços e produtos ofertados. Até
o momento, já foram instaladas três câmaras se-
toriais: nas áreas de farmácia com manipulação;
cosméticos e saneantes domissanitários e águas
196
envasadas. Esta é uma experiência pioneira, com
resultados positivos no processo democrático de
articulação.
A Agência Nacional de Vigilância Sani-
tária criou, em 2001, um instrumento de gestão
denominado Termo de Ajuste e Metas – TAM,
que possibilitou o repasse para os estados e mu-
nicípios de recursos financeiros fundo a fundo,
regular, mensal e automático. Esta estratégia de
financiamento tem proporcionado à Vigilância
Sanitária Estadual, investir na organização do
serviço com relativa autonomia, o que possibi-
litou a criação de ambientes de trabalhos mais
estruturados e, inclusive, contratação de profis-
sionais para ampliação do seu quadro funcional,
tanto em número como em especialidades.
Tem-se investido, de forma permanente,
na capacitação, tendo sido realizados quatro cur-
sos de especialização e trinta básicos em vigilân-
cia sanitária, através do convênio com a Escola
de Saúde Pública do Estado, visando formar pro-
fissionais que possam atuar nos municípios, com
competência técnica e maior poder resolutivo.
Considerações Finais
A Estratégia Saúde da Família, como um
programa estruturante dos sistemas municipais
de saúde, tem provocado um importante movi-
mento com o intuito de reordenar o modelo de
atenção no SUS. Na busca de maior racionalida-
de na utilização dos demais níveis assistenciais,
tem produzido resultados positivos nos princi-
pais indicadores de saúde das populações assis-
tidas pelas equipes saúde da família.
Com base neste desempenho, que a cada
ano vem se consolidando, a Estratégia de Saúde
da Família é um projeto dinamizador do SUS,
condicionada pela evolução histórica e organi-
zação do sistema de saúde no Brasil. Este capí-
tulo procurou, por meio da descrição sucinta
das ações desenvolvidas pelas áreas de atuação
pela Vigilância Sanitária, disponibilizar aos pro-
 Capítulo 17 • Vigilância Sanitária e Ambiental

fissionais médicos, participantes das equipes da Organização Pan-Americana de Saúde. BIREME.

Estratégia Saúde da Família, ferramentas, com
as quais possam participar do importante pro-
cesso de trabalho da Vigilância Sanitária.
A participação destes profissionais é fun-
damental na perspectiva de melhorar a cons-
trução e efetivação do sistema estadual de Vigi-
lância Sanitária, nos 184 municípios cearenses,
para assim, consolidar as políticas de promoção
e proteção à saúde e o próprio SUS.
Neste entendimento, a Vigilância Sani-
tária deverá, dentro da Estratégia Saúde da Fa-
mília, inserir-se no espaço social familiar e co-
munitário, alcançando indistintamente todos os
cidadãos, como prática de saúde e por referên-
cia ao preceito institucional do próprio SUS de
eqüidade, igualdade e universalidade.
Bibliografia
Biblioteca Virtual em Saúde. Pesquisa nas bases
de dados. Disponível em: www.bireme.br.
Organização Pan-Americana de Saúde. BIREME
– Biblioteca Virtual em Saúde. Pesquisa nas bases
de dados. www.bireme.br.
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Fortaleza; 2006. 33 p

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mento em Vigilância Sanitária. [acesso em 23 out
2006]. Disponível em:www.visa-ce.bvs.br.
Ministério da Saúde (BR). ANVISA. Resolução –
RDC Nº 216. Dispõe sobre Regulamento Técnico
de Boas Práticas para Serviços de Alimentação.
Brasília, DF; 2004.
Ministério da Saúde (BR). ANVISA. Resolução
– RDC Nº 218. Dispõe sobre Regulamento Téc-
nico de Procedimentos Higiênico-Sanitários para
Manipulação de Alimentos e Bebidas Preparados
com Vegetais. Brasília, DF; 2005.
Ministério da Saúde (BR). ANVISA. Vigilância
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em: www.saude.ce.gov.br / www.anvisa.gov.br.
Ministério da Saúde (BR). ANVISA. VISALE-
GIS. [acesso em 10 out 2006]. Disponível em:
www.anvisa.gov.br/e-legis.

197
Capítulo 18
Gestão e
Economia de Saúde
Maria helena liMa sousa
vera Maria câMara coêlho
isaBel thoMaz dias
Introdução
A base legal para garantir as ações e serviços
de saúde no Sistema Único de Saúde (SUS)
brasileiro é constituída por: Constituição Fede-
ral de 19881, Lei Orgânica da Saúde nº 8.080/902,
Lei Complementar nº 8.142/19903 e a Emenda
Constitucional nº 29/20005. As diretrizes e res-
ponsabilidades sanitárias sobre a Gestão e o Fi-
nanciamento das ações e serviços de saúde estão
definidas no Pacto pela Saúde, portaria GM
nº 399/20064.
A economia é um instrumento valioso
que pode ser utilizado para tornar a gestão da
saúde eficiente e eqüitativa. Em termos gerais
se utiliza a noção de eficiência para designar
a relação existente entre os resultados obtidos
em uma atividade dada e os recursos utilizados,
sendo convencionalmente dividido por eco-
nomistas em eficiência técnica, eficiência de
gestão e eficiência econômica16. Para Médici14,
eficiência significa fazer mais com os mesmos
recursos, ou reduzir os recursos gastos para
fazer a mesma coisa. Independentemente da
leitura que se faça, só se pode medir a eficiên-
cia quando se consegue ter uma idéia de duas
variáveis básicas: o produto do setor saúde e o
custo deste produto.
Já a eqüidade garante a redução das desigual-
dades, compreendida como tratamento igual para
iguais (eqüidade horizontal ou igualdade) e trata-
mento desigual para desiguais (eqüidade vertical).
Para a Organização Mundial da Saúde
(OMS), a aplicação da economia da saúde tem
por objetivo quantificar, por períodos de tempo,
os recursos empregados na prestação de serviços
de saúde, sua organização e financiamento, a efi-
ciência com que se alocam e utilizam esses recur-
sos para fins sanitários, e os efeitos dos serviços
de saúde para a provisão, a cura e a reabilitação
na produtividade individual e nacional19.
Financiamento da Saúde
A legislação que institui o Sistema Único de
Saúde – SUS, Constituição Federal 1988 e as Leis
Orgânicas da Saúde nº. 8.080/90 e nº. 8.142/901,2,3,
assegura as ações e serviços de saúde como direitos
universais, cabendo à sociedade, de forma direta
e indireta, financiá-las através dos Orçamentos da
União, dos Estados e dos Municípios.
As bases do financiamento do Sistema, as
responsabilidades, os critérios de distribuição de
recursos e os mecanismos de transferências de
recursos entre o nível federal e os estados e mu-
nicípios, são estabelecidas na referida legislação.
Leia os Artigos 31, 32 e 33 da Lei nº. 8.080/90 e os Ar-
tigos nº. 2, 3 e 4 da Lei nº. 8.142/90
Na prática o financiamento do SUS, por
quase doze anos, foi orientado por normas ope-
racionais editadas pelo Ministério da Saúde e
por acordos com a área econômica do Governo
Federal, gerando um sub-financiamento públi-
co na saúde brasileira.
Os recursos para garantir o financiamento
adequado dessas ações e serviços de saúde, só fo-
ram parcial e transitoriamente definidos, através
da Emenda Constitucional - EC nº 29/20005.
A EC nº 29/2004 define a aplicação dos
recursos dos Orçamentos da União, Estados e
199
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
Municípios para área da saúde a partir de 2000
até 2004, e estabelece que as três esferas devam
elevar seus gastos com ações e serviços de saúde
de forma gradativa.
No caso da União, ficou definido, para o
ano de 2000, o montante empenhado em ações
e serviços de saúde no exercício financeiro de
1999, acrescido de no mínimo 5% (cinco por
cento), para os anos 2001 a 2004, o valor apurado
no ano anterior, corrigido pela variação nominal
do Produto Interno Bruto (PIB), assegurando a
correção dos recursos para saúde com base no
crescimento nominal da economia.
No caso dos Estados e Municípios, eles
devem destinar, no primeiro ano, pelo menos 7%
(sete por cento) das receitas de impostos, com-
preendidas as transferências constitucionais,
sendo que esse percentual aumentará anualmen-
te, em pelo menos 1/5, até atingir, em 2004, 12%
para os estados e 15% para os municípios, como
o é atualmente. E determina que as três esferas
de governo não possam diminuir o percentual
de aplicação dos seus recursos. Corrigindo, em
parte, o problema de retração no aporte de re-
cursos financeiros para a saúde, em especial nos
governos estaduais.
A referida Emenda define a base de cálcu-
lo para efeito da apuração dos recursos gastos em
ações e serviços públicos em saúde pelos Estados
e Municípios.
Conheça as receitas de impostos dos estados e muni-
cípios, para calcular os percentuais de vinculação dos
gastos com saúde, lendo a Emenda Constitucional nº
29/2000, no endereço: www.saude.gov.br
Um aspecto que merece ser destacado é a
fiscalização da aplicação da Emenda Constitu-
cional 29, de responsabilidade dos Conselhos
de Saúde, das Assembléias Legislativas, das Câ-
maras Municipais, dos Tribunais de Contas e do
Ministério Público. E para o acompanhamento
dos gastos públicos com saúde, deverá ser uti-
lizado o Sistema de Informações sobre Orça-
mentos Públicos em Saúde – SIOPS, que coleta,
200
armazena e processa as informações referentes
aos gastos em saúde das três esferas de governo.
As diretrizes para a sua operacionalização foram
definidas pelo Ministério da Saúde através da
Portaria GM nº 2.047/02. A questão maior, hoje,
é a definição do que são ações e serviços de saúde
para efeito do cálculo dos recursos aplicados de
conformidade com a EC nº 29/2000.
Com o objetivo de orientar os gestores do
SUS, o Conselho Nacional de Saúde – CNS, atra-
vés da Resolução nº 316/03, definiu diretrizes
em relação à base de cálculo para definição dos
recursos mínimos a serem aplicados em saúde,
aos instrumentos de acompanhamento, fiscali-
zação e controle, e às ações e serviços públicos
em saúde consideradas elegíveis para apuração.
Estas diretrizes são vistas como recomendações
essenciais para operacionalização da Emenda,
que de certo modo esclarecem alguns textos que
deixam dúvidas na interpretação.
No Ceará, o Tribunal de Contas dos Muni-
cípios, através da Instrução Normativa nº 03/01,
dispõe sobre a orientação e fiscalização da apli-
cação dos recursos mínimos no financiamento
das ações e serviços públicos de saúde, para os
municípios cearenses. Dentre outras, definem
as despesas com ações e serviços de saúde para
efeito de apuração dos percentuais de gastos.
Tramitou no Congresso Nacional o Subs-
titutivo do Projeto de Lei Complementar nº
01 de 2003, de autoria do Deputado Roberto
Gouveia e relatoria do Deputado Guilherme
Menezes, com o objetivo de regular o percen-
tual mínimo de 10% das receitas correntes da
União para ações e serviços públicos de saúde,
e manter a mesma definição (EC nº 29) para os
Estados e Municípios, 12 e 15% respectivamen-
te. Em termos monetários, tomando como base
o exercício financeiro de 2002, isso representa
cerca de 34 bilhões de reais, valor superior se
adotado como base de cálculo o percentual de
11,5% sobre o total de receitas de impostos e
contribuições descontadas as transferências
constitucionais da União (28 bilhões de reais).

Definem ainda, o critério básico para nortear a
distribuição dos recursos a “necessidade de saú-
de” e que o rateio dos recursos deve ser definido
pelas instâncias gestoras do SUS: Comissão In-
tergestores Tripartite e Comissões Intergestores
Bipartite. Estabelece a delimitação do campo a
que corresponde às ações e serviços públicos de
saúde. No tocante à fiscalização e controle da
aplicação dos recursos são propostas medidas
que incluem a divulgação das informações para
a população.
Financiamento da Atenção Básica de Saúde
As ações e serviços básicos de saúde são
financiados com recursos federais, estaduais e
municipais. Os recursos federais para o custeio
deste nível de atenção só podem ser gerenciados
pelos municípios, cujos recursos são transferidos
mensalmente, de forma regular e automática, do
Fundo Nacional de Saúde - FNS para o Fundo
Municipal de Saúde - FMS.
O Pacto Pela Saúde 2006 estabelece a
organização e a transferência dos recursos fe-
derais de custeio, através de blocos de finan-
ciamento, e cria 05 (cinco) blocos: Atenção
Básica, Atenção de Média e Alta Complexidade
Ambulatorial e Hospitalar, Vigilância à Saúde,
Assistência Farmacêutica, e Gestão do SUS. Os
recursos de cada bloco só devem ser aplicados,
exclusivamente, nas ações e serviços de saúde
relacionados ao bloco.
Leia a Portaria GM nº399 de 22/02/2006 que divulga o
Pacto Pela Saúde 2006
O bloco da Atenção Básica é composto de
dois componentes; o Piso de Atenção Básica -
PAB Fixo e Piso da Atenção Básica Variável -
PAB Variável.
O PAB - Fixo é um montante de recursos
destinados ao custeio da Atenção Básica, e são
calculados pela multiplicação do valor per capi-
ta definido por portaria do Ministério da Saú-
Capítulo 18 • Gestão e Economia de Saúde
de pela população do município fornecida pelo
IBGE. Atualmente, o valor mínimo do PAB -
Fixo é de R$ 15,00 (quinze reais) e o máximo é
de R$ 18,00 (dezoito reais) / habitante por ano.
O PAB – Variável é composto pelos incenti-
vos das estratégias: Saúde da Família, Agentes Co-
munitários de Saúde, Saúde Bucal, Compensação
de especificidades regionais, Fator de incentivo da
Atenção Básica aos Povos Indígenas, e Incentivos
à Saúde no Sistema Penitenciário. Esses recursos
serão repassados aos municípios mediante adesão
às estratégias específicas a que se destina.
Destacam-se os incentivos da Saúde da
Família que são organizados em 02 (duas) moda-
lidades de financiamento. Na modalidade 1 (R$
8.100,00): são enquadradas as Equipes de Saú-
de da Família cadastradas por municípios que
possuem o Índice de Desenvolvimento Humano
(IDH) igual ou inferior a 0,7 e população de até
30 mil habitantes, exceto os municípios da Ama-
zônia Legal que é de 50 mil habitantes; ou as que
estiverem implantadas em municípios que inte-
gram o Programa de Interiorização do Trabalho
em Saúde (PITS); ou as que atendam à popu-
lação remanescente de quilombos ou residente
em no mínimo 70 (setenta) pessoas, respeitando
o número máximo de equipes por município,
de conformidade com as normas específicas vi-
gentes. Na modalidade 2 (R$ 5.400,00) são en-
quadradas as equipes implantadas nos demais
municípios brasileiros, que não se enquadram
na modalidade 1.
Os incentivos dos Agentes Comunitários
de Saúde – ACS são calculados com base no nú-
mero de ACS, registrados no Sistema de Infor-
mação de Atenção Básica-SIAB, multiplicado
pelo valor unitário estabelecido. É importante
destacar que este incentivo é o único que o Mi-
nistério da Saúde repassa uma parcela extra, no
último trimestre da cada ano.
As Equipes de Saúde Bucal são financia-
das em função da sua composição. As que dis-
põem de no mínimo um cirurgião – dentista e
um auxiliar de consultório, são enquadrados na
201
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
modalidade 1 (R$ 1.700,00), e na modalidade 2
(R$ 2.200,00) as que possuem um cirurgião –
dentista, um auxiliar de consultório e mais um
técnico de higiene dental. Estes incentivos serão
acrescidos de 50% quando o município se en-
quadra nas normas específicas sobre o assunto.
Leia as Portarias GM nº 648 de 28/03/2006 que apro-
va a Política Nacional de Atenção Básica; nº 650 de
28/03/2006 que define o financiamento do PAB FIXO
e PAB Variável; nº 2.133 de 11/09/2006 que fixa o valor
do PAB Fixo.
Alocação dos Recursos: Que critérios devem ser
observados para se alocar recursos para a Saúde?
Alocar recursos implica escolher entre
prioridades, portanto, é o processo pelo qual os
recursos são distribuídos entre usos alternativos.
Esta distribuição deve ser feita segundo critérios
que melhor possam atingir um maior contin-
gente populacional, segundo as necessidades de
saúde identificadas. Portanto, toda alocação de
recursos corresponde a um processo de decisão
onde se devem alocar os recursos disponíveis.
Carr-Hill7 recomenda que sejam trata-
das, de modo especial, as seguintes questões:
primeiro que seja reconhecido que existe um
problema de (des)igualdade; segundo, que seja
desenvolvida uma metodologia adequada para
avaliar as desigualdades em saúde; terceiro, que
os recursos sejam alocados eqüitativamente e,
por último, que sejam realizadas intervenções
de promoção de saúde para resolver as desigual-
dades em saúde.
Os critérios utilizados comumente por
gestores da saúde para alocar recursos são os cri-
térios tradicionais, ou não-explícitos, geralmente
fundamentados no padrão histórico dos gastos.
Esta modalidade privilegia a rede instalada e o
quadro de pessoal disponível8. Esta modalidade
aprofunda as desigualdades em saúde existentes
na medida em que não levam em consideração
critérios de necessidades como: as característi-
202
cas demográficas, as condições socioeconômicas
e o perfil epidemiológico de uma dada região.
Dentre as características demográficas de-
ve-se observar a quantidade de pessoas residen-
tes em uma dada região, sexo e idade. Ademais,
as condições socioeconômicas como educação,
renda, água potável, saneamento básico, são ex-
ternalidades que podem influenciar a demanda
por serviços de saúde da população de uma dada
região. Além disso, o perfil epidemiológico da
região, que mostra como as pessoas estão ado-
ecendo e morrendo, pode ser trabalhado pelas
políticas de saúde, conjuntamente com os ou-
tros indicadores, utilizando o recurso estatísti-
co, para promover uma fórmula que contribua
para reduzir as desigualdades em saúde. Todos
esses fatores devem ser avaliados de conformi-
dade com o objeto em estudo, ou seja, ao se alo-
car recursos para a atenção primária da saúde, os
indicadores propostos devem ter uma correlação
direta ou indireta com este nível de atenção.
A Inglaterra é a pioneira na tentativa de
distribuir os recursos utilizando uma proxy de
necessidade, através de uma fórmula conhecida
como RAWP (Resourse Allocation Working Part)
desde 1976. De lá para cá o método sofreu mo-
dificações mas considerando o mesmo princípio
da eqüidade e é exemplo para todos os países que
querem incorporar métodos eqüitativos na dis-
tribuição dos recursos para a saúde.
No Brasil, esta questão entrou em pau-
ta apenas nos últimos anos, o que implica que
há um longo caminho a percorrer para que os
recursos da saúde sejam distribuídos com eqüi-
dade, diminuindo assim as desigualdades em
saúde. Entretanto, para que isto aconteça é ne-
cessário que se amplie a discussão entre gestores
e técnicos da saúde, num mix de sensibilização
para a problemática e conhecimento de métodos
que possam contribuir para uma etapa de mais
critério técnico e menos político no modo de
alocar recursos.
Dentre alguns estudos realizados no Ce-
ará para alocar recursos da saúde, consta uma

proposta de alocação de recursos para a aten-
ção primária com recursos do Tesouro do Es-
tado (TE). Atualmente a Secretaria de Saúde
contribui no financiamento da atenção básica,
principalmente por meio do pagamento dos
Agentes Comunitários de Saúde nos municí-
pios cearenses, exceto Fortaleza. Reconheci-
damente, esta não é a maneira mais adequada
para distribuir recursos.
A proposta desenvolvida por Dias & Sou-
9
sa para esses municípios propõe que 50% dos
recursos do TE sejam distribuídos de acordo
com o número de ACS nos municípios e que os
outros 50% sejam alocados segundo um índice
de Atenção Primária (IAP). Este índice foi de-
senvolvido através da técnica multivariada de
análise fatorial, pelo método de componentes
principais, e é composto por 4 componentes:
econômico (desenvolvimento econômico retra-
tado no Índice Socioeconômico [ISE] desen-
volvido pela SESA/2004 e a população estimada
em 2004[IBGE]); Atuação do PSF (cobertura
populacional do PSF (ago. 2004-SIAB) e % de 4
ou mais consultas de pré-natal (SINASC-2003);
Atenção à criança (% de cobertura vacinal da
tetravalente em crianças menores de 1 ano (PNI-
2003), % de crianças que só são aleitados ao peito
com idade entre 0 e 3 meses e 29 dias (SIAB-
2003); Óbito (% de óbito de menores de 5 anos
não ocasionado por diarréia (SESA/2001-2003).
A partir deste método foram hierarquiza-
dos os municípios segundo o método acima des-
crito para a distribuição dos recursos do Estado
do Ceará para os municípios cearenses. Embora
a proposta represente um avanço, ainda não foi
assumido pelo gestor da saúde estadual este cri-
tério de distribuição da atenção primária.
Orçamento do Estado: Como são alocados os
recursos nos Orçamentos públicos?
O orçamento público conhecido no Brasil
como orçamento-programa, é um instrumento
Capítulo 18 • Gestão e Economia de Saúde
que faz o elo de ligação entre as ações de planeja-
mento e as funções executivas da organização.
Para Premchand18, nos anos mais recen-
tes, alguns países têm superado as emergências
fiscais da década passada. Entretanto, têm man-
tido a preocupação por um uso mais eficiente
dos recursos públicos e em conter a expansão
do Estado. Em tais circunstâncias, o orçamento
tem sido visto como um exercício compreensi-
vo de alocação de recursos e de gestão pública,
enfatizando-se a análise de custos e desempenho
de programas governamentais.
Como orçamento integrado ao orçamen-
to público, o orçamento da saúde deve estar
enquadrado dentro dos princípios que o regem
para atuar como instrumento de controle das
atividades financeiras do governo, que são: uni-
versalidade (incorpora todas as receitas e despe-
sas das instituições que formam os poderes da
união – art. 165, CF); anualidade (têm periodi-
cidade anual – art. 34 da Lei 4.320); unidade (o
orçamento deve ser único); especificidade (devem
discriminar claramente, no mínimo por elemen-
to de despesa, para facilitar a análise por parte
das pessoas – art. 15 da Lei 4.320); publicidade
(deve ser divulgado em veículo oficial); exatidão
e sinceridade (realizar despesas de acordo com os
dados); clareza (fácil entendimento); equilíbrio (a
despesa não pode exceder as receitas); progra-
mação (interação com o planejamento); legalida-
de (aprovado por autoridade competente) e flexi-
bilidade (permite ajustes durante sua execução).
A Constituição Federal de 19881 estabe-
lece como processo de elaboração do orçamen-
to público, nas três esferas de governo (federal,
estadual e municipal), um processo que envolve
três instrumentos:
• O Plano Plurianual (PPA): A Constituição
Federal de 19881, no artigo 165, 1º parágrafo
determina que o plano plurianual estabeleça,
de forma regionalizada, as diretrizes, objeti-
vos e metas da administração pública (federal,
estadual e municipal) para as despesas de ca-
203
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
pital e outras delas decorrentes e para as rela-
tivas aos programas de duração continuada.
Tem prazo de quatro anos, iniciado no
segundo ano de mandato e vigência até o pri-
meiro exercício financeiro do mandato subse-
qüente. Na realidade, o PPA pretende ser um
projeto de desenvolvimento, e por ser elaborado
pelo executivo no primeiro ano de mandato, o
Legislativo pode participar, não só das discus-
sões para sua aprovação, mas exercer um mo-
nitoramento constante de sua execução através
dos orçamentos anuais.
• A Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO):
Estabelecida pelos artigos 165 e 169 da Cons-
tituição Federal de 1988, a LDO define metas
e prioridades das despesas, incluindo capital,
para o exercício financeiro subseqüente, que
orientará a elaboração da lei orçamentária
anual e disporá sobre as alterações na legisla-
ção tributária. No caso da união, também so-
bre o estabelecimento da política de aplicação
das agências financeiras oficiais de fomento.
Além destas matérias pertinentes a CF, a Lei
de Responsabilidade Fiscal atribuiu à LDO a
responsabilidade de tratar de outras matérias
como: estabelecimento de metas fiscais; fixa-
ção de critérios para limitação de empenho e
movimentação financeira; publicação da ava-
liação financeira e atuarial dos regimes geral
de previdência social e próprio dos servidores
civis e militares; avaliação financeira do Fun-
do de Amparo ao Trabalhador e as projeções
de longo prazo dos benefícios de amparos
assistenciais; margem de expansão das des-
pesas obrigatórias de natureza continuadas e
avaliação dos riscos fiscais.
A LDO representa o elo de ligação entre
o Plano Plurianual e a Lei Orçamentária Anual.
Para o IBASE11, o principal mérito da LDO é via-
bilizar a participação mais efetiva do Poder Legis-
lativo no processo de aprovação do orçamento.
204
• A Lei Orçamentária (LO): A Lei Orçamen-
tária estabelece o programa de trabalho com
respectiva alocação de recursos para o exer-
cício financeiro seguinte, sendo elaborada de
conformidade com o Plano Plurianual e a Lei
de Diretrizes orçamentárias.
• Fundamentos do Orçamento da Saúde Pú-
blica: O orçamento da saúde está fundamen-
tado nos princípios que regem o Orçamento
Público e no Sistema Único de Saúde (SUS),
estabelecidos na Constituição de 19881 e faz
parte de um sistema mais amplo, o da Seguri-
dade Social.
São princípios fundamentais do SUS: a
universalidade (direito de todos à saúde pública);
eqüidade (a rede de serviços de saúde deve estar
atenta para as desigualdades em saúde e deve ser
ajustada às necessidades de cada parcela da po-
pulação); e integralidade (acesso aos serviços de
saúde de acordo com suas necessidades, de modo
que os serviços de saúde devem estar organiza-
dos para atender a essa demanda e desenvolver
ações sobre o ambiente e sobre o indivíduo à
promoção, proteção e recuperação da saúde, bem
como à reabilitação). Além disso, o SUS esta-
belece a participação social através da lei 8.142,
sendo instituídos como instâncias colegiadas, as
Conferências de Saúde e os Conselhos de Saúde.
Atualmente, além das leis que regem o
SUS, está vigente a Emenda Constitucional nº
29/2000 e das diretrizes e responsabilidades sa-
nitárias sobre a Gestão e o Financiamento das
ações e serviços de saúde definidas no Pacto pela
Saúde, portaria GM nº 399/20065.
O orçamento da saúde no Ceará é orga-
nizado por Programa e Ações, que obedecem à
Política de Saúde vigente que atua na atenção
primária através do Programa Saúde da Famí-
lia (PSF), a atenção secundária está organizada
através dos pólos microrregionais de saúde (22);
e a atenção terciária por meio dos pólos macror-
regionais de saúde (Fortaleza, Sobral e Cariri).

Os recursos para a saúde são provenien-
tes da União através do Fundo Nacional de
Saúde (FNS) e de recursos próprios do Tesouro
do Estado e estão distribuídos entre programas
e ações por grupo de despesas e fonte de recur-
sos, segundo estabelecido no Plano Plurianual
(PPA) vigente e da Lei de Diretrizes Orçamen-
tárias (LDO).
Gestão de Custos: Qual a importância da
Gestão de Custos na área da saúde pública?
A importância em se apurar custos em
saúde se deve a uma série de razões: porque os
gastos em saúde têm crescido muito nestes úl-
timos vinte anos, devido à complexidade que
envolve a produção dos serviços de saúde; pe-
las particularidades que envolvem o mercado de
serviços de saúde; pelo avanço tecnológico; pela
mudança no perfil demográfico da população re-
duzindo a mortalidade infantil e aumentando a
expectativa de vida das pessoas; pela mudança
no perfil epidemiológico, dentre outros. Daí a
necessidade de se investir na eficiência do siste-
ma para que ele possa trazer melhores resultados
em termos de saúde da população.
Existem duas formas de abordar custos
em saúde: uma na perspectiva de gestão dos
serviços de saúde (visão contábil) e outra na
dimensão econômica (custo de oportunidade),
que é utilizada na avaliação econômica de tec-
nologias em saúde.
Visão Gerencial dos Custos
Na perspectiva da gestão, o conceito de
custos está diretamente correlacionado à ques-
tão contábil (contabilidade de custos), e corres-
ponde ao valor de todos os bens e serviços efe-
tivamente utilizados para a produção de outros
bens e serviços assistenciais ou ações de saúde,
num determinado tempo.
Capítulo 18 • Gestão e Economia de Saúde
Este conceito de custos é importante para
se apurar os custos de um departamento ou pro-
cedimento de uma unidade de saúde, de um pro-
grama ou de uma tecnologia sanitária. Para isto,
têm-se vários métodos que podem ser utilizados
para realizar uma análise de custos.
Os custos podem ser classificados de duas
formas: 1) em relação à apropriação dos custos
em relação aos serviços produzidos; e, 2) em re-
lação ao nível de produção.
Em relação aos serviços produzidos, os
custos são classificados em diretos e indire-
tos. Os diretos correspondem aos custos que se
identificam diretamente com os serviços (pro-
duto) ou um departamento. Exemplo, medi-
camentos. Os custos indiretos são aqueles que
não estão claramente associados aos produtos
ou departamentos. Exemplo, energia elétrica
de um hospital.
Em relação ao nível de produção, os cus-
tos se dividem em fixos e variáveis. Os custos
fixos são aqueles que não variam com o aumen-
to da produção, ou seja, mesmo que aumente o
fluxo de atendimento aos usuários do sistema de
saúde, os custos não variam. Para Drummond10,
são os custos que variam com a quantidade de
produção (output) a curto prazo (em torno de
um ano). Esses custos variam com o tempo e
não com a quantidade. Para Matos13, correspon-
dem aos custos vinculados com infra-estrutura.
Exemplo: aluguel. Os custos variáveis estão di-
retamente ligados ao volume de produção, ou
seja, quanto maior o número de pacientes aten-
didos, maior o custo variável. Exemplo: medica-
mentos, material médico-hospitalar etc.
Os métodos mais conhecidos para se apu-
rar custos em saúde são: custeio por absorção,
custeio por procedimento, custeio direto ou va-
riável e custeio por atividade - ABC.
A metodologia de custeio por absorção
representa um instrumento mais tradicional de
gestão dos custos. Trata-se de uma abordagem de
custeio sob os fundamentos da contabilidade de
custos13. O método consiste em procurar identi-
205
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
ficar, no interior de cada hospital ou serviço de
saúde, centros de custos, os quais correspondem
a unidades independentes de produção. Cada
centro de custo produz bens intermediários e
bens de consumo final, recebendo para tal, insu-
mos oriundos de fornecedores externos (fora do
hospital ou serviços de saúde) ou internos (ou-
tros centros de custos)15.
Estudo realizado por Sousa20 utilizando o
método de custeio por absorção demonstra que
o custo de uma equipe do Programa Saúde da
Família em Crateús (CE) em quatro equipes pes-
quisadas nos anos de 1997, 1998 e 1999, está de
acordo com a tabela 1:
Ano
Custo por Custo do
família atendimento
1997 32,86 6,87
1998 29,78 8,89
1999 29,28 11,28
Tabela 1. Custo Médio do PSF de Crateús, segundo média das
equipes de Monte Nebo, Ibiapaba, Queimados e Santo Antônio.
O custo médio por família assistida apre-
sentou uma tendência decrescente nos três anos
estudados, enquanto o custo por atendimento
quase dobrou. A análise sistemática dos dados
de custos pode indicar o quão eficiente pode se
tornar o PSF, otimizando a relação custos e be-
nefícios, bem como pode verificar a relação que
existe entre o custo e os resultados em termos de
saúde. Esta relação é estudada através de avalia-
ções econômicas.
Portanto, saber os custos dos serviços de
saúde é muito importante não só para facilitar a
tomada de decisão gerencial, como também para
estabelecer parâmetros de eficiência e de aloca-
ção de recursos no orçamento da saúde.
Visão Econômica dos Custos
A visão econômica dos custos é estudada
através do conceito de custo de oportunidade e
206
correspondendo ao valor da melhor alternativa
não concretizada em conseqüência de se utiliza-
rem recursos escassos na produção de um dado
bem ou serviço17. Está associado à idéia de que,
ao se optar por um tratamento utilizando recur-
sos para salvar vidas, deixam-se esses recursos
indisponíveis para serem gastos em outros trata-
mentos, o que pode implica perdas em termos de
saúde ou mesmo de vidas salvas.
Para Yunes12, a concepção econômica dos
custos, e em essência toda a teoria econômica,
gira em torno da visão de que os recursos exis-
tentes são limitados ou escassos. Nesta concep-
ção, todo processo de produção passa também,
necessariamente, a ser um processo de escolha,
já que os recursos utilizados em um determinado
processo produtivo não estarão mais disponíveis
para serem usados em qualquer outra alternativa
de produção.
Pode-se realizar uma avaliação econô-
mica através de quatro métodos: a análise de
minimização de custos; a análise de custo-efe-
tividade; análise de custo-utilidade e análise de
custo-benefício10.
Gestão financeira: Como é realizada a gestão
financeira dos recursos?
A execução financeira, acompanhamen-
to e fiscalização são etapas complementares às
citadas anteriormente, no gerenciamento de re-
cursos financeiros em saúde. Tais competências
eram tradicionalmente pouco desenvolvidas e
destacadas na área de saúde, mas para alcançar a
otimização na utilização dos recursos limitados
disponíveis e muitas vezes insuficientes para o
setor é imprescindível desenvolver e fortalecer
capacidades para monitorar e supervisionar as
atividades dos prestadores do SUS garantindo
a articulação do sistema. A administração fi-
nanceira tem como objetivo imediato prover e
gerenciar os recursos financeiros necessários à
consecução das atividades da organização.

De acordo com Couttolenc & Zucchi8, a
busca da eficiência e a auto-sustentação são os
dois principais objetivos da nova gestão finan-
ceira nos serviços de saúde, pois são a garantia
da melhoria da eficiência e a garantia da estabi-
lidade e sustentação econômica.
Para realização da gestão financeira faz-se
necessário o orçamento, elo para execução finan-
ceira. A entrada de recursos no Fundo de Saúde
se materializa por meio de repasse da Tesoura-
ria, da conta bancária central (órgão de finanças)
para conta vinculada ao programa existente no
fundo. O resultado financeiro da arrecadação das
receitas destinadas ao setor saúde deve ser repas-
sado automaticamente pela Secretaria de Fazen-
da ou Finanças, ou outro órgão correspondente.
As despesas da Saúde Pública devem ser efetu-
adas seguindo as exigências legais requeridas a
quaisquer outras despesas da administração pú-
blica, ou seja, processamento; licitação quando
necessário; contrato ou empenho; liquidação e o
pagamento que é a efetiva despesa.
A contabilidade é um instrumento para
gestão financeira, sendo um sistema de infor-
mações destinado a registrar todas as movi-
mentações ou transações financeiras de uma
organização. Todas as operações registram siste-
maticamente a vida desta organização. No setor
público trabalha-se usualmente com três tipos
de demonstrações relacionadas com três sub-
sistemas contábeis: orçamentárias – relativas à
execução do orçamento, financeira – referente a
recebimentos e pagamentos efetuados e patrimo-
niais – no tocante à composição do patrimônio.
O Estado do Ceará adotou, desde 1980, um
sistema para gerir sua administração através do
Decreto nº 14.222, chamado Sistema Integrado
de Contabilidade – SIC, centralizado na Secre-
taria da Fazenda – SEFAZ, todos os órgãos da
Administração têm seu acompanhamento orça-
mentário, financeiro e contábil e o desembolso
financeiro controlados individualmente.
Deve-se, ainda, ressaltar a Lei de Respon-
sabilidade Fiscal – LRF ou Lei Complementar
Capítulo 18 • Gestão e Economia de Saúde
101 de 04.05.2000 que é o principal instrumento
regulador das conta públicas no Brasil, estabe-
lecendo metas, limites e condições para gestão
das Receitas e Despesas, corroborando para o
controle de gastos do setor público e conseqüen-
te otimização da execução financeira. A LRF se
apoia em quatro eixos: planejamento que é feito
por intermédio de mecanismos como Plano Plu-
rianual (PPA), Lei de Diretrizes Orçamentárias
(LDO) e Lei Orçamentária Anual, que estabe-
lecem metas para garantir uma eficaz adminis-
tração de gastos públicos; transparência que é
a ampla divulgação dos relatórios nos meios de
comunicação para acompanhamento de todos
de como é aplicado o dinheiro público; controle
que é a exigência de uma ação fiscalizadora mais
efetiva e contínua dos tribunais de contas e por
fim, a responsabilização do mau uso dos recur-
sos públicos estabelecendo sanções para os res-
ponsáveis pelo crimes de responsabilidade fiscal
(Lei 10.028, de 19 de outubro de 2000)6, 12.
Através dos demonstrativos sobre a exe-
cução, as despesas com a saúde, gastos em ações
e serviços de saúde, financiados com recursos
do tesouro estadual, apurados para fins de ve-
rificação do cumprimento do limite mínimo
constitucionalmente estabelecido, contribuem
certamente para reforçar alicerces do desenvol-
vimento econômico sustentável.
207
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
Referências
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da República Federativa do Brasil. Brasília, DF:
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nica da Saúde dispõe sobre as condições sobre as
condições para a promoção, proteção e recupera-
ção da saúde, à organização e o funcionamento
dos serviços correspondentes e dá outras provi-
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Seção 1:018055.
3. Brasil. Lei 8.142 de 28dezembro 1990. Dispõe
sobre a participação da comunidade na gestão do
Sistema Único de Saúde (SUS) e sobre as trans-
ferências intergovernamentais de recursos finan-
ceiros na área da saúde e dá outras providências.
Diário Oficial da União 31dez 1990.
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Divulga o Pacto pela Saúde 2006 – Consolidação
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29/09/2000.
6. Brasil. Lei nº 10.028, de 19 de outubro de 2000.
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legislativo: palavras, atos e omissões. Fortaleza:
INESP/UECE, 2000.
Capítulo 19
O futuro da medicina na Atenção
Primária à Saúde: algumas
reflexões a propósito da Medicina
de Família e Comunidade
José roBerto Pereira de souza
neuMa soBreira de oliveira
“Só uma vida vivida em função dos outros vale a pena”
alBert einstein
N os dias de hoje, todos nós temos uma pre-
ocupação exagerada com o que poderá
acontecer no futuro, e com a Medicina na Aten-
ção Primária (a Medicina de Família) não po-
deria ser diferente. Sabemos que o Programa de
Saúde da Família (PSF) surgiu no Brasil como
uma estratégia que visava à universalização e à
organização da atenção primária de saúde, uma
política pública que inicialmente procurava en-
frentar as altas taxas de mortalidade infantil.
Com a melhoria de alguns indicadores de saúde,
principalmente a taxa de mortalidade infantil,
a cobertura vacinal e o internamento hospitalar
por doenças infecciosas, tendo apoio financeiro
internacional, este Programa foi disseminado
em todos os pontos do Brasil, aproveitando os
diversos médicos que já existiam no sistema, no-
tadamente os recém-formados e os aposentados.
Após cerca de 10 anos do estabelecimento
do PSF, reconhecendo o grande potencial dessa
estratégia e o pequeno impacto em outras áre-
as e faixas etárias, haja vista que apenas se re-
velara significativamente efetivo na redução da
mortalidade infantil, o Ministério da Saúde re-
conhece a necessidade de uma formação clínica
mais abrangente e aprofundada para o médico
do PSF. Desta forma, a exemplo das várias ex-
periências internacionais (Canadá, Inglaterra,
Espanha, Cuba, etc.), a Medicina de Família e
Comunidade apresenta-se como uma especiali-
dade promissora e que poderia ser incentivada
para a melhor qualificação do médico do “Saú-
de da Família”, sem perigo de engessar as ino-
vações do programa brasileiro, principalmente
no tocante à interdisciplinaridade e ao trabalho
multiprofissional.
Percurso semelhante está fazendo o sis-
tema de saúde suplementar com a implantação
de serviços aos moldes do “saúde da família”,
dando ênfase às ações de prevenção, ao relacio-
namento médico-paciente, ao trabalho estrutu-
rado com grupos específicos e ao atendimento
multiprofissional. Em tais atividades, o médico
requerido é preferencialmente o Médico de Fa-
mília e Comunidade.
Esta especialidade tem algo mais, pois
nela o médico consegue perceber o paciente de
uma maneira mais próxima, além de observá-lo
dentro dos inúmeros contextos familiares e de
sua comunidade que o influencia sobremaneira.
Além disso, de forma especial, a Medicina de
Família e Comunidade consegue dar uma res-
posta positiva ao problema da fragmentação do
paciente, proporcionada pela própria organiza-
ção de uma assistência médica pautada em pato-
logias, procedimentos ou órgãos. É importante
compreendermos que muitas vezes o acompa-
nhamento do paciente por um grande número
de médicos, cada um tomando conta de uma
parte do doente, segundo sua especialidade, cria
uma crise existencial no próprio paciente; com-
partimentaliza o paciente como se ele não fosse
um único ser que precisa sentir-se parte de um
todo dentro da família e sua comunidade, além
de compreender-se único e não pedaços.
É óbvio que não estamos falando de uma
nova especialidade, pois já era conhecida há
mais de 50 anos, mas de um novo cenário que
demanda um outro modelo de organização da
atenção à saúde. Desse modo, o destaque dado
à Medicina de Família e Comunidade se deve às
209
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
reformas que vêm acontecendo nos sistemas de
saúde nacionais de todo mundo, na busca de res-
ponder satisfatoriamente às mudanças demográ-
ficas, aos avanços médicos, à economia da saúde
e às necessidades e expectativas dos pacientes16.
Inicialmente, pode-se pensar que o médico
de família venha pôr um fim na diversidade de
especialidades médicas ou que seja uma proposta
que venha a crescer apenas no espaço de políti-
cas compensatórias da saúde pública (assistência
pobre para os pobres). Essas duas proposições
inverídicas, ao nosso modo de analisar, apontam
para um cenário péssimo: médico que muitas ve-
zes não é reconhecido pelos seus próprios pares
e fadado a um trabalho árduo e muitas das vezes
mal remunerado. Contudo, cada vez mais há uma
maior compreensão de que essa especialidade, à
semelhança da própria atenção primária, deverá
exercer um papel fundamental para a qualidade
e a melhoria da assistência à saúde.
Este profissional, além de sua atuação clí-
nica no setor privado ou no público, diminuindo
a fragmentação dos pacientes e até auxiliando-os
em suas demandas junto a outras especialidades,
tem penetrado no campo da gestão de serviços
de saúde, espaço que na maioria dos setores pú-
blicos vinha sendo ocupado por outros profissio-
nais. Também no campo de ensino médico, com
a instituição das Diretrizes Curriculares Nacio-
nais do Curso de Graduação de Medicina, é mar-
cante a procura por médicos especialistas em
MFC, pois é o profissional que apresenta o per-
fil mais semelhante com o exigido ao formando
egresso: “formação generalista, humanista, crí-
tica e reflexiva, capacitado a atuar, pautado em
princípios éticos, no processo de saúde-doença
em seus diferentes níveis de atenção, com ações
de promoção, prevenção, recuperação e reabili-
tação à saúde, na perspectiva da integralidade da
assistência, com senso de responsabilidade so-
cial e compromisso com a cidadania, como pro-
motor da saúde integral do ser humano”2.
“Os médicos de família reconhecem ter
uma responsabilidade profissional para com a
210
sua comunidade. Ao negociarem planos de ação
com os seus pacientes, integram fatores físicos,
psicológicos, sociais, culturais e existenciais, re-
correndo ao conhecimento e à confiança gerados
pelos contatos repetidos. Exercem o seu papel
profissional promovendo a saúde, prevenindo a
doença e prestando cuidados curativos, de acom-
panhamento ou paliativos, quer diretamente,
quer através dos serviços de outros, consoante
as necessidades de saúde e os recursos disponí-
veis no seio da comunidade servida, auxiliando
ainda os pacientes, sempre que necessário, no
acesso àqueles serviços”16.
Essa atitude de acompanhamento e aco-
lhimento das necessidades dos pacientes, cuida-
do precípuo de uma boa Atenção Primária, é de
extrema importância para que o paciente sinta-
se amparado diante dos seus problemas de saúde
e, de forma mais expressiva, quando necessita
ser abordado por um profissional ou serviço in-
teiramente diverso de seu cotidiano, seja para
uma abordagem diagnóstica complementar ou
terapêutica especializada, específicas das outras
especialidades.
Ao pensarmos no aspecto custo-efetivida-
de da assistência à saúde da população, um dos
grandes desafios do MFC, além de assegurar que
os pacientes recorram ao profissional e serviço
de saúde mais apropriado ao seu problema, é ga-
rantir, junto aos gestores, as condições estrutu-
rais compatíveis com as prioridades de cuidados
básicos de saúde de qualidade para essa popula-
ção. Daí surge a necessidade de um relaciona-
mento melhor e mais próximo com o gestor de
saúde, bem como com os Conselhos de Saúde,
quando o MFC pode desempenhar um papel
pivô no aprofundamento das discussões para a
tomada de decisões.
Outro grande desafio da Medicina na
Atenção Primária, a partir de um conceito de
saúde como qualidade de vida, é a exigência da
passagem de um trabalho uniprofissional para
uma ação coletiva. O médico deve assumir a
importância do trabalho em equipe, nessa nova
 Capítulo 19 • O futuro da medicina na Atenção Primária à saúde: algumas reflexões a propósito da medicina de família e comunidade
compreensão integral do ser humano e do pro-
cesso saúde-doença, coerente com uma ótica da
produção social da saúde e da criação de am-
bientes saudáveis14. “Essa compreensão coloca
o trabalho interdisciplinar e multiprofissional
como necessidade fundamental e uma estratégia
mais exeqüível e desejável do que a tentativa de
criar superprofissionais de saúde, formar profis-
sionais competentes para o atendimento de toda
e qualquer necessidade dos usuários, mesmo as
não percebidas”4.
Caso Clínico
D. Maria Lúcia, 59 anos, solteira, trocadora
de ônibus, nulípara, tabagista, menopausada há 10
anos, acompanhada de familiares procurou a emer-
gência do Hospital X por volta das 13 horas com
quadro de desconforto epigástrico e sensação de can-
saço. Relata que tudo começou após uma discussão
com um usuário de ônibus que havia acontecido cer-
ca de 30 minutos antes. Tinha antecedentes de uma
internação hospitalar há cerca de 11 anos quando
apresentou um distúrbio menstrual. Relata que man-
tinha contato periódico com o serviço de saúde, pois
realizava exame de prevenção de câncer ginecoló-
gico anualmente. O médico de plantão não consta-
tou nenhuma alteração ao exame físico da paciente,
além da obesidade (IMC = 31) e uma PA de 150 X
85mmhg. Foi realizado um ECG que se apresentou
dentro da normalidade. A paciente teve melhora do
quadro após a administração de medicação antiemé-
tica e o repouso. A mesma teve alta com a explicação
de que seu quadro era provavelmente fruto de uma
resposta do organismo ao estresse, poderia ser também
um sintoma ligado a um quadro de refluxo ou gastri-
te. Como a paciente relatara que não se sentia bem
para voltar ao trabalho, o médico lhe deu um atesta-
do recomendando repouso de três dias. Foi também
orientada a realizar uma dieta para diminuir o peso e
que deveria verificar novamente a pressão arterial.
A paciente passou os três dias em repouso e
retornou ao trabalho. Evoluiu com cansaço desen-
cadeado aos esforços moderados, mas que não a im-
pedia de trabalhar e algumas vezes acompanhado
do mesmo desconforto epigástrico, mas de intensida-
de menor. Como o médico da emergência havia lhe
falado em algum problema relacionado com o trato
digestório, ela procurou marcar uma consulta com
o gastroenterologista. Procurou várias unidades
de saúde do serviço público, conseguindo marcar a
consulta com esse especialista após 6 (seis) meses de
persistente procura (descobrir onde havia, chegar em
tempo de pegar uma ficha). O gastroenterologista,
mesmo achando que o quadro não era compatível
com os dois diagnósticos sugeridos pelo médico que
lhe havia atendido na emergência, solicitou uma
gastroduodenoscopia para melhor conclusão. Apro-
veitou para encaminhá-la ao endocrinologista, pois
permanecia com um peso muito acima do normal
(IMC = 31), fato que, segundo ele, poderia ser a
causa do cansaço da paciente.
Dona Maria recomeçou sua “via sacra”, em
busca da endoscopia e da consulta do endocrinologis-
ta. Neste ínterim, por apresentar várias faltas ao em-
prego, a paciente foi demitida por justa causa, mesmo
relatando que havia faltado porque estava doente e
em busca de tratamento.
Mesmo assim e sentindo que seu quadro se
agravara, dona Maria Lúcia continuou insistindo
nos exames e na consulta médica. Apresentou a en-
doscopia ao gastroenterologista que constatou não se
tratar de quadro gástrico e, ao ver seu quadro dispnéi-
co resolveu encaminhá-la ao cardiologista.
Antes de conseguir a consulta com o cardiolo-
gista e com o endocrinologista, um ano após a últi-
ma entrada na emergência, dona Maria Lúcia deu
entrada novamente na emergência do Hospital X
em razão de que há três dias havia piorado da falta
de ar que se apresentava mesmo em repouso. Com
diagnóstico de Infarto do Miocárdio e insuficiência
cardíaca foi admitida na UTI cardiológica. No in-
ternamento também foi constatado que a paciente
era portadora de diabetes tipo II e hipertensão ar-
terial crônica.
211
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
Comentário
Não pretendemos nessa análise abranger
todos os ganhos que a paciente poderia ter tido
com um trabalho multiprofissional e multidis-
ciplinar de uma boa equipe de Saúde da Famí-
lia, mas enfatizaremos os aspectos simples que
seriam abordados por um médico de família e
comunidade e que certamente modificariam ra-
dicalmente a história da dona Maria Lúcia.
• A importância da Equipe de Saúde da Fa-
mília: Atualmente no “Saúde da Família”
brasileiro, a equipe mais próxima do pacien-
te, onde os profissionais mais precisam inte-
ragir, é a composta pelo médico, o enfermei-
ro, os técnicos de enfermagem e os agentes
de saúde. Em uma atuação simultânea e inte-
grada, tornar o paciente sabedor do seu pro-
cesso de adoecimento e co-partícipe central
de sua cura ou melhor, de sua mudança de
atitude para a manutenção e construção de
sua própria saúde.
Não podemos pensar que a atuação no
“Saúde da Família” pelos múltiplos profissionais
que o integram possa se passar de uma forma
impessoal e mecanicista como rotineiramente
podemos observar dentro de uma unidade hos-
pitalar. O médico de família e comunidade tem
clareza da necessidade de se integrar, de colabo-
rar para que as diversas profissões participantes
e envolvidas na atenção possam aplicar o melhor
de si para que o paciente, a parte importante des-
te processo, saia ganhando.
“... esse novo campo de integração dos
conhecimentos, habilidades e práticas de cada
categoria, tem como objetivo responder às ne-
cessidades da população, promovendo a quali-
dade de vida”7.
Dona Lúcia, se estivesse na área de abran-
gência dessa equipe, certamente estaria muito
cedo sendo estimulada a hábitos saudáveis (uma
educação alimentar, a prática de exercícios físi-
cos, ao lazer, a uma cultura antitabagista, etc.).
212
Claro que não impediria de a encontrarmos obe-
sa, tabagista, sedentária e estressada, como na
sua primeira ida à emergência, mas certamente,
mesmo na comunidade, sua maior vulnerabili-
dade a problemas de saúde poderia ser identifi-
cada muito precocemente pelo agente de saúde,
ou na primeira visita a um dos outros profissio-
nais de saúde em sua busca do exame de preven-
ção do câncer ginecológico. É bom recordar que
a simples orientação da importância de deixar
o tabagismo, sendo realizada pelo profissional
de saúde em uma consulta, tem uma efetividade
bastante significativa.
Como dissemos inicialmente que não tra-
taríamos de analisar pormenores, gostaríamos de
lembrar que as revisões sistemáticas de trabalhos
científicos comprovam que um simples aconse-
lhamento médico em uma consulta de rotina
mostra efetividade significativa na mudança de
estilo de vida; por exemplo, um aconselhamento
de três minutinhos mostra-se efetivo para au-
mentar as taxas de abstinência do tabagismo11.
Devemos dar vida às organizações huma-
nas pelo fortalecimento de suas comunidades,
não só aumentando-lhe a flexibilidade, a criati-
vidade e o potencial de aprendizado como tam-
bém aumentando a dignidade e a humanidade
dos indivíduos que compõem a organização, que
vão tomando contato com essas qualidades em
si mesmos3. Certamente, ao fortalecermos estas
relações, iremos produzir também melhoria na
qualidade dos serviços.
Percebe-se que a cada dia, mais e mais
profissionais vão se integrando a esta equipe,
o médico por sua vez precisa re-delimitar a sua
ação para incluir a diversidade trazida por esses
novos atores, um processo, muitas vezes confli-
tuoso, um desafio presente a ser enfrentado com
muito diálogo ao longo dos anos.
O trabalho da equipe do Saúde da Famí-
lia deve ser construído conjuntamente desde a
adscrição da clientela, o mapeamento e conheci-
mento da área e de suas lideranças. Todos devem
estar munidos do ideal desse “novo” modelo de
 Capítulo 19 • O futuro da medicina na Atenção Primária à saúde: algumas reflexões a propósito da medicina de família e comunidade
atenção, voltados para as necessidades de saúde e
não apenas para a demanda espontânea e ou para
a oferta de serviços de saúde14. Assim, nessa atua-
ção organizada de forma diferente do que (antes)
se vê nos serviços de pronto-atendimento, dona
Maria Lúcia teria, além de um acompanhamen-
to multidisciplinar, um acompanhamento con-
tínuo que deve incluir também suas demandas
pessoais. Em um trabalho conjunto que inclui
ativamente o indivíduo, a família e a própria
comunidade, esses profissionais ganham força
sinérgica para o bom êxito de seus propósitos.
Ah! Se dona Maria Lúcia fosse assistida
por uma equipe com “clima quente”, motivada e
integrada, seria uma história totalmente diferente.
Uma equipe com um bom clima organizacional
potencializa a integração e o sucesso destes profis-
sionais na sua atuação com o paciente. Esse clima,
como a cultura, é o conjunto de pressupostos bási-
cos inventados, descobertos ou desenvolvidos por
um grupo na medida em que aprendeu a lidar com
os problemas da adaptação externa e integração
interna14. Sem falar que, quanto maior a integra-
ção entre os membros desta equipe, clima quente,
maior satisfação no trabalho, melhores resultados
e mais tranqüila seria a dona Maria Lúcia.
• A importância da Integração entre os diver-
sos serviços de saúde: Tudo indica que dona
Maria Lúcia não tinha um médico assisten-
te. Ela procurou a emergência e foi referen-
ciada, quase abandonada num labirinto que
é comum nos “sistemas de saúde” sem uma
Atenção Primária forte e, principalmente,
com pouca integração com todos os níveis de
atenção (ou redes assistenciais).
Partindo do pressuposto, muito longín-
quo, que Dona Maria Lúcia fosse acompanhada
por uma ESF, ela sofreu as conseqüências das
disfunções organizacionais de um serviço (ou
profissionais) que não estava integrado com a
equipe de saúde que a acompanhava8.
É o que se percebe, ainda em nossa rea-
lidade, uma falta de comunicação destes profis-
sionais da saúde – médico de família e o médico
da emergência, levando a um prejuízo incomen-
surável para o paciente, como por exemplo, a
simples descontinuidade do seu tratamento.
Portanto, estamos diante de um outro desafio,
que há muito urge enfrentamento mais efetivo,
a comunicação entre todos os especialistas que
consultaram a dona Maria Lúcia.
• Política de Saúde e a Gestão: Para nós é bas-
tante claro que mesmo com todos os esforços
que os profissionais de saúde possam fazer,
sem uma política de saúde nacional, estadual
e municipal condizentes com a proposta de
saúde para todos e, saúde associada à qualida-
de de vida, pouco se poderia fazer para modi-
ficar a história de tantas donas Maria Lúcia.
Não estamos falando apenas de uma políti-
ca assumida em discursos ou nos papéis assinados
(leis, normas, portarias, planos), mas verificada em
atitudes concretas: decisão de fazer acontecer.
Esse acontecimento passado pela dona
Maria Lúcia, deixando-a a mercê de seu debi-
litado esforço na conquista de uma assistência
médica, sendo ainda vivido por muitos outros
que precisam de assistência médica, como se
percebe ainda no nosso país (no setor público e
também no setor privado), nos remete, entre ou-
tras coisas, a uma questão de suma importância
percebida no dia-a-dia dos profissionais de saú-
de: a necessidade de gestores capacitados/ quali-
ficados para a gestão da saúde. Estamos falando
de limites que separam as Responsabilidades e
as Atribuições dos Gestores de um Sistema de
Saúde ou de um Serviço, qualquer que seja ele, e
as Competências dos Profissionais de Saúde.
Além da necessidade de um gestor capa-
citado para sua função, um outro grande desafio
aqui posto é o de promover um repensar sobre
os critérios utilizados para a escolha deste gestor
do futuro, pontuando alguns pré-requisitos para
cada cargo e desvinculando a gestão de saúde dos
processos políticos partidários; obedecendo ver-
dadeiramente os princípios e diretrizes do SUS.
213
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade
“Precisamos dedicar pouco espaço aos
efeitos prejudiciais da política sobre as organiza-
ções. Ela é decisiva e onerosa: consome energias
que poderiam ser dedicadas ao atendimento aos
clientes. Ela também pode conduzir a todos os
tipos de aberrações: a sustentação de centros de
poder superados ou a introdução de novos cen-
tros injustificados ou mesmo a paralisia de um
sistema até o ponto em que o funcionamento é
interrompido. Afinal, a finalidade de uma orga-
nização é produzir bens e serviços e não produ-
zir uma arena nas quais as pessoas possam lutar
entre si”11.
Provavelmente ao ver se repetir tantos qua-
dros semelhantes ao da nossa querida senhora, o
plantonista da emergência ou mesmo o gastroen-
terologista deveriam já ter consciência dessas fa-
lhas do sistema. Contudo, por que os profissionais
guardam para si tais avaliações e muitas vezes não
a põe para as chefias dos serviços? Pensando nisso
e dentro de nossa proposta de pontuar aspectos
simples, não poderíamos deixar de falar do exer-
cício da liderança pelos chefes, principalmente
quando se trata das relações vividas nas chefias
diretas; como dentro das equipes de Saúde da Fa-
mília, as relações devem sair do autoritarismo e
transmutarem em atitudes de auxílio e coopera-
ção, pois só assim levará a uma melhoria contínua
e a aceitação do feedback de seus subordinados,
assumindo riscos e reduzindo a distância entre o
que se é e o que se precisa mudar9.
É claro que no Brasil muitas donas Ma-
rias, diferentemente do caso em estudo, estão
se beneficiando com uma atenção de qualidade;
lembremos que, como discutida em Alma Ata,
a atenção primária evolui a partir das condições
econômicas e características políticas e sócio-
culturais de um país e suas comunidades17. Cabe
a nós, profissionais da saúde, pelo menos assu-
mirmos um papel de educador, incentivando o
reconhecimento de que o bem comum é mais
bem servido quando o bem-estar de todos os
grupos da população é maximizado, o que é re-
forçado através do princípio da eqüidade e que, a
214
ausência de políticas para assegurar a universali-
dade e a responsabilidade pública pelo financia-
mento dos serviços de saúde leva a uma situação
em que os que são capazes de pagar pelo serviço
obtém a maior parte dos serviços15.
“A distribuição natural dos bens não é
justa ou injusta; nem é injusto que os homens
nasçam em algumas condições particulares den-
tro da sociedade. Estes são simplesmente fatos
naturais. O que é justo ou injusto é o modo como
as instituições sociais tratam destes fatos”13.
Nessa perspectiva de atitude política, está
posto para os profissionais de saúde, juntamen-
te com as muitas donas Marias, ser audaciosos
e cobrar dos diversos atores um comprometi-
mento com estas ações, assumindo, como diria
Leonardo Boff2, a função dos políticos: crer na
verdade e nortear sua prática através dela, trazê-
la à tona para todos e agir em coerência com ela,
mostrando-se disposto a suportar os sacrifícios
que tal postura comporta.
• Qualidade assistencial e Incentivo à Pes-
quisa: Diabetes, hipertensão, obesidade, ta-
bagismo, entre outros problemas de saúde
que podem ter contribuído para o desfecho
desfavorável na história de nossa paciente,
são agravos que vêm há muito sendo priori-
zados nos planos de saúde nacionais. Temos
já protocolos validados, tanto realizados por
Sociedades de Medicina de Família e Comu-
nidade bem como por outras entidades, que
aplicados na Atenção Primária demonstra-
ram uma alta influência na diminuição de co-
morbidades e da taxa de mortalidade devido
a tais circunstâncias.
Para que a nossa paciente possa se benefi-
ciar de tais procedimentos, impõe que o Médico
de Família e Comunidade tenha acesso e procu-
re caminhar lado a lado com os avanços cientí-
ficos em sua própria área de atuação, somente
desta forma será possível alcançarmos e man-
termos nossos serviços com a qualidade exigida
pela população, em conformidade com a melhor
 Capítulo 19 • O futuro da medicina na Atenção Primária à saúde: algumas reflexões a propósito da medicina de família e comunidade

medicina baseada em evidências. um sistema de registro (sistema de informação)

O contínuo aprimoramento do conheci- de dados apropriado para a atenção na lógica
mento baseado em evidências é o fundamento para do “Saúde da Família”, que contenha os dados
o progresso em todos os campos de esforço, indis- do indivíduo e de sua família e que possibilite
pensável para a melhoria da Atenção Primária15. o acompanhamento de indicadores e a identifi-
Se dona Maria Lúcia fosse paciente de um cação de riscos - vulnerabilidade individuais e
Médico de Família e Comunidade, poderíamos coletivos, por família, por grupo populacional e
pensar que algo não andava muito bem no serviço por micro-área.
prestado pela equipe de saúde. O médico não teria
falhado no acompanhamento? Esse é um ponto
que nos remete a um outro: a avaliação e moni-
toramento da qualidade dos cuidados prestados.
“Sabendo-se que a qualidade dos cuidados pres-
tados aos doentes depende basicamente de uma
boa prática clínica e do modo como estão organi-
zados e são prestados os serviços aos doentes”10.
Onde foi registrado que dona Maria Lú-
cia deu entrada em um hospital de emergência?
Como o Médico da Equipe de Saúde da Famí-
lia tomou conhecimento do caso de dona Maria
Lúcia, se a agente de saúde não a visitava (estava
muito atarefada com o excesso de crianças e fa-
mílias vivendo em situações que considerava de
maior risco)? Que instrumentos teríamos para a
avaliação contínua e monitoramento da qualida-
de dos cuidados prestados?
No momento, somos impelidos a refletir
sobre sistema de informação. O Médico de famí-
lia e Comunidade necessita de um bom sistema
de registro de dados que vá além de um simples
prontuário a ser arquivado. É imperativo que se
possa acompanhar de forma fácil e ágil o com-
portamento de indicadores da saúde do coletivo
da comunidade, identificar grupos que merecem
acompanhamento específico ou até identificar
alguma vulnerabilidade ou risco individual.
A qualidade e a pesquisa assim postas, de-
vem ser percebidas também como instrumentos
de gestão, caminho seguro para alcançar um me-
lhor desempenho no planejamento e execução
das políticas de saúde.
O Médico de Família e Comunidade pre-
cisa engajar-se ao máximo neste processo, a
começar pela mobilização para a conquista de

215
Livro do Médico de Família • Seção 1 – Medicina de Família e Comunidade

Referências 15. Starfield, B. Atenção Primária: equilíbrio entre

necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Bra-
1. Araújo MB. Trabalho em equipe: um desafio para sília, DF, Ministério da Saúde; 2002.
a consolidação da estratégia de saúde da família. 16. Wonca Europa. A definição européia de medi-
Rev C S Col [periódico na internet] 2006 jan. Ci- cina geral e familiar (Clínica Geral/Medicina
tado em 24 de outubro 2006; Está disponível em: Familiar). Sociedade Européia de Clínica Geral/
http://www.cienciaesaudecoletiva.com.br Medicina Familiar; 2002.
2. Boff L. Saber cuidar: ética do humano-compai- 17. World Health Organization. Primary Health Or-
xão pela terra.Petrópolis: Vozes, 1999. ganization. Geneva, 1978.
3. Capra F. As Conexões Ocultas; ciência para uma
vida sustentável. São Paulo: Cultrix, 2002.
4. Ceccim Ricardo Burg and Feuerwerker, Laura
C. Macruz Mudança na graduação das profissões
de saúde sob o eixo da integralidade. Cad. Saúde
Pública. 2004; 20(5):1400-1410.
5. Conselho Nacional de Educação. Câmara de
Educação Superior. Resolução CNE/CES 4/2001.
Diário Oficial da União, Brasília, 9 de novembro
de 2001. Seção 1, p. 38.
6. Costas IF. Iniciação a Bioética. Brasília: Conse-
lho Federal de Medicina, 1998.
7. Duncan BB, Medicina Ambulatorial: condutas
de atenção primária baseada em evidências. 3. ed.
Porto Alegre: Artmed; 2004.
8. Forte BP. Cultura organizacional em saúde. For-
taleza: Fundação de Pesquisa e Cultura, 1996.
9. Hunter JC. Como se tornar um líder servidor.
Tradução de A B. Pinheiro de Lemos. Rio de Ja-
neiro: Sextante, 2006.
10. Instituto da Qualidade em Saúde. Monitorização
da qualidade organizacional dos Centros de Saú-
de. Ministério da Saúde de Portugal, 2004. Dis-
ponível em: http: //www.iqs.pt/moniquor.htm.
11. Mintzberg H. Safári de estratégias: um roteiro
pela selva do planejamento estratégico. Tradução
de Nivaldo Montingelli Jr. Porto Alegre: Book-
man; 2000.
12. Presman S, Carneiro E, Gigliotti A. Non-phar-
macological treatments for smoking. Rev. Psi-
quiatr. Clín., São Paulo, 2005; 32(5): 267-275.
13. Rouquayrol MZ. Epidemiologia e Saúde. 5. ed.
Rio de Janeiro: MEDSI; 1999.
14. Santos JLF, Westphal MF. Práticas emergen-
tes de um novo paradigma de saúde: o papel
da Universidade. Estudos Avançados 1999;
13(35):71-88.

216
Seção 2

Saúde da Criança e
do Adolescente
Capítulo 20
Puericultura na promoção
da saúde da criança
Jocileide sales caMPos
anaMaria cavalcante e silva
João JoaquiM Freitas do aMaral
A evolução da criança tem início ainda na vida
intra-uterina, mais precisamente na união
das células masculinas e femininas produzindo
o ovo que se nida no útero materno. Se conside-
rarmos as emoções, o referencial psicológico do
ser humano é até possível dizer que a evolução da
criança começa no desejo, nos pensamentos dos
responsáveis por sua geração. Ao sermos capazes
de assumir a sensibilidade, o caráter psicoafe-
tivo do início da formação do ser humano, não
podemos fugir de uma afirmativa lógica: mãe e
filho, pais e filhos devem ser vistos por meio de
observações de suas inter-relações e ao particu-
larizarmos a criança não podemos abandonar os
aspectos resultantes dessas relações.
Assim, a vida que pode significar alegria,
beleza, ventura também pode apresentar riscos,
situações inesperadas que requerem interven-
ções capazes de corrigi-las ou atenuá-las para o
retorno a um estado esperado de equilíbrio, de
homeostase.
É por meio da arte, da dedicação do acom-
panhamento, da vigilância constante e sistema-
tizada da evolução da criança que se faz possível
o cuidado específico a cada criança para que seja
alcançado o seu melhor padrão de crescimento e
de desenvolvimento.
Puericultura é a definição dessa arte, dessa
ação que se efetiva para “assegurar o perfeito de-
senvolvimento físico, mental e moral da crian-
ça, desde a gestação até a puberdade” segundo
Ferreira8. Ocupa-se da promoção da saúde e da
prevenção de doenças na criança. Relaciona a
evolução da criança nos aspectos físicos, sociais
e psíquicos, com o meio ambiente onde ela está
inserida, inclusive com o comportamento das
pessoas que lhe prestam cuidados nas etapas do
seu desenvolvimento21.
Nestes conceitos percebe-se a presença
dos determinantes, dos elementos que consti-
tuem os campos de saúde definidos nos estudos
de Lalonde11: biologia humana, meio ambiente,
estilo de vida e serviços de saúde.
Promoção da saúde e prevenção de doenças e
agravos – 100 anos de vida saudável
Ações de promoção da saúde tais como:
higiene, alimentação e estímulo ao desenvol-
vimento e ações de prevenção de agravos como
vacinação, higiene pessoal e ambiental, cuidado
com acidentes no lar, identificação e tratamento
precoce dos problemas de saúde da criança, fazem
parte da competência técnica dos profissionais
que realizam a puericultura. E, é na relação do
profissional de saúde com a família, com a crian-
ça e também com a comunidade que tem lugar a
busca e o encontro, o conhecimento da situação e
a decisão de como ofertar o melhor no presente,
pensando no futuro de cada criança. A abordagem
do Saúde da Família – vigilância à saúde, favorece
uma relação diferenciada que influencia na con-
tinuidade, na integralidade da atenção às pessoas
no sistema de saúde, marcadamente na unidade
básica de saúde e nas visitas domiciliares9.
As ações realizadas frente às necessidades
das crianças, que incluem a transmissão de orien-
tações adequadas às famílias, aos cuidadores das
crianças ou mesmo intervenções específicas em
determinadas situações, requerem um bom co-
nhecimento sobre as etapas do crescimento e do
desenvolvimento infantil, visto que nascem frá-
219
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
geis, vulneráveis, necessitando completarem-se9.
O acesso ao sistema de saúde se dá na unidade
básica, tanto para as ações de promoção da saú-
de e prevenção de doenças quanto para proce-
dimentos diagnósticos e terapêuticos e, mesmo
para assegurar a integralidade da assistência em
serviços mais especializados. Portanto, a aten-
ção integral não dissocia as ações de prevenção
e promoção das ações de tratamento e recupe-
ração da saúde. Desta forma é fundamental que
o relacionamento entre os profissionaisdos dos
serviços de saúde, em seus diferentes níveis de
atenção seja alvo de discussões e decisões que
possam equacionar algumas lacunas e barreiras
na efetivação do papel do médico generalista e
do especialista na oferta do melhor cuidado à
população infantil23.
Convivência solidária e pacífica – meta para
o ser humano
É cada vez mais reconhecido que os cui-
dados com a criança devem objetivar a constru-
ção de pessoas capazes de conviverem em paz.
Para atingir esse objetivo algumas metas de de-
senvolvimento humano precisam ser buscadas:
auto-estima, criatividade, autonomia, felicidade, soli-
dariedade e saúde. Essas metas estão estreitamen-
te relacionadas com afeto e cuidados dedicados
às crianças nas fases de desenvolvimento e res-
pondem pelas possibilidades de êxito que trarão
influências ao sentido do esplendor da vida, no
encontro de soluções positivas mesmo quando as
dificuldades estejam presentes – resiliência20,2, 25,17.
Portanto, se por um lado a pretensão da
puericultura é fazer crescer fisicamente saudável,
ela se complementa na busca de elementos que
possam dar à criança o desenvolvimento físico,
social, emocional e psíquico, para a formação do
ser confiante em si, e daí solidário, em harmonia
com o outro para sentir-se feliz. Segundo Aristó-
teles, há já dois mil anos, “a felicidade consiste
em estar satisfeito consigo mesmo”26.
220
Desta forma, hoje, a Puericultura busca o
crescimento integral nos aspectos físicos, men-
tais, afetivos, sociais e espirituais do ser huma-
no desde as suas experiências iniciais de vida. E
ao respeitar os horizontes culturais, conhecer o
perfil epidemiológico e os riscos à saúde apre-
senta oportunidades para ações apropriadas e,
por isso, diferente para diferentes populações e,
quem sabe, ser instrumento para humanização
em nosso entorno, quiçá no mundo. Saúde, vista
portanto, como sinônimo de bem estar, intera-
ções e equilíbrio social.
Cuidado com a criança – uma conquista
para todos
A busca de redução das mortes que ocor-
rem ainda na infância tem determinado o foco
das políticas públicas de saúde para atenção às
doenças, à recuperação da saúde. No momento
atual quando o número de mortes infantis real-
mente mostra-se em declíneo torna-se possível
uma maior dedicação ao cuidado das crianças
com maior abrangência o que inclui de fato,
também, promoção da saúde e a prevenção da
doença ou seja, o uso do conhecimento para con-
servar a saúde, o bem-estar humano.
De toda forma, há sempre uma estreita re-
lação entre a produção de saúde e de doença tan-
to individual como coletiva, ao considerarmos
a estrutura de causalidade, de determinantes
desses processos. Os determinantes podem ser
identificados entre fatores protetores ou agres-
sivos (de risco).
A crescente evolução favorável da esperan-
ça de vida ao nascer traz à reflexão sobre fatores
protetores e sobre o aumento da responsabili-
dade do setor saúde, pois para um período mais
longo de vida é imprescindível que se tenha na
infância cuidados que possam proporcionar a
melhor qualidade de vida.
Desde a I Conferência Internacional sobre
Promoção de Saúde, realizada em Otawa, 1986,

há uma consciência mais forte e uma busca pela
redução das desigualdades sociais reconhecidas
como fatores que exercem mais frequentemen-
te que os ambientais e mesmo os biológicos, a
causalidade dos desvios da saúde14,13. Da mesma
forma é reconhecida a necessidade e o valor da
criação de políticas públicas com reorientação
dos serviços de saúde, participação comunitária,
promoção de ambientes favoráveis e o desenvol-
vimento de habilidades pessoais que melhorem
a saúde das pessoas. Essas políticas enfatizam
ações preventivas baseadas na visão ampliada de
saúde e integração efetiva com a comunidade15.
Neste aspecto, a Puericultura se apresenta
como relevante na influência do processo saúde-
doença, sem banalizar os fenômenos doença e
morte, mas dedicando-se, com mais entusiasmo,
ao desenvolvimento de uma real cultura de saú-
de fundamentada na paz, na eqüidade, no com-
portamento pessoal e social e na criação de uma
relação positiva com o ambiente por meio das
ações de promoção e de prevenção.
Há hoje o reconhecimento científico de
que os primeiros anos são decisivos para estru-
tura da personalidade do ser em si e de que a
influência do contexto de vida é crucial para in-
dicar a melhor conduta dos profissionais e dos
cuidadores de crianças. Vejamos um exemplo
contextualizado. Em Jucás, cidade do interior
do Ceará, foi identificada, por uma agente de
saúde, uma criança de cerca de dois anos, con-
siderada “retardada mental”. A criança passava
o dia sozinha pois sua mãe lavava roupa no rio,
distante de casa, mas deixava-a numa rede com
um frasco (de coca-cola) cheio de leite para que
não passasse fome. Não falava, não andava. Ao
descobri-la, o agente de saúde organizou uma
pequena “rede de cuidados” com a vizinhança
e cada dia uma família ficava com a criança e
procurava estimulá-la. Em cerca de três meses a
criança andava e começava a falar.
Desta forma, um programa de ações para
acompanhamento do crescimento e do desen-
volvimento infantil não é possível dissociar-se
Capítulo 20 • Puericultura na promoção da saúde da criança
da existência dos riscos, menos ou mais inten-
sos, presentes na vida das crianças. Assim pode
ser definida a melhor programação, o melhor
plano para situações mais gerais ou mais especí-
ficas desde o nascimento. Ou desde o pré-natal?
Ou desde a pré-concepção?
Estudos epidemiológicos, permitem co-
nhecer informações sobre indicadores sociais
de saúde, enfermidades mais freqüentes no ciclo
de vida infantil (até dez anos) para uma atuação
competente no controle dos mesmos. Ao mesmo
tempo esse conhecimento deve ser usado para
uma boa comunicação e orientação aos cuidado-
res da criança, vigiar a criança sadia para que esta
condição seja mantida e para que a criança seja
estimulada na sociedade, no domicílio, na escola,
nos serviços de saúde, considerando que saúde é
um bem construído a cada momento, em cada
lugar por meio do uso dos fatores que lhe são
protetores e o controle ou eliminação daqueles
que são de risco à sua conquista e manutenção22.
A puericultura tem, portanto, influências
concretas nas diferentes fases da construção do
ser humano, seja no planejamento familiar, na
concepção, no pré-natal, no nascimento e no pe-
ríodo pós-natal (crescimento e desenvolvimento
infantil) durante os quais se somam os processos
de construção da vida humana saudável22.
E assim, se pode concluir que atenção pre-
coce para promover saúde e prevenir doenças
começa muito cedo para que sejam obtidos os
melhores resultados sobre o desenvolvimento e
o crescimento do ser humano.
Puericultura pré-concepcional – cuidando
daquele que há de chegar e crescer
Esta parte da puericultura refere-se as ex-
periências, conhecimento e desejos que tem as
pessoas antes de conceber um filho1.
Entende-se que planejamento familiar
não é tão somente impedir uma gravidez. Mas é,
sobretudo um período de maturação pessoal, de
221
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
organização de vida e do ambiente que acolherá
esse novo ser, de modo a garantir-lhe as condi-
ções para seu crescimento e desenvolvimento.
Os futuros pais devem estar preparados
para assumir a criação, o cuidado com seus fi-
lhos. Esse preparo se dá no campo biológico, so-
cial e psicológico3.
O médico juntamente com os demais inte-
grantes da equipe de saúde da família ao elaborar
um programa de atuação para jovens de modo a
informá-los, discute com eles sobre os aspectos
da procriação e assim possibilita decisões mais
apropriadas sobre a geração de seus filhos1.
Temáticas de um programa de saúde para
futuros pais
Aspectos Sociais
• Identificar formas de compromisso com a pa-
ternidade e a maternidade;
• Avaliar situação econômica que possa ofertar níveis que podem causar graves danos ao feto e ao
o mínimo necessário ao cuidado da criança e
até mesmo, antecipadamente, com a mulher
no período gestacional e no parto;
• Analisar aspectos afetivos que influenciarão na Outro aspecto é relativo ao fator RH dos
construção do ambiente de vida da criança;
• Discutir e criar compreensão, sobre a impor-
tância da criação para auto-estima, autono-
mia, plenitude do bem estar da criança;
• Trata-se de uma tentativa para obter um com-
portamento mais responsável e afetivo que
possa resultar em equilíbrio biopsicosocial
para o crescimento e o desenvolvimento dos
filhos, de preparar um ambiente acolhedor
para a criança.
Aspectos emocionais
A formação do vínculo afetivo já começa a
ser construído antes da concepção. Um começo
222
de gestação em situação instável pode não signi-
ficar uma contribuição favorável, trazendo crise
pessoal ou familiar e prejudicar a relação entre a
criança e a relação desta consigo mesma.
Aspectos biológicos
São aspectos muito importantes e se refe-
rem desde o potencial genético dos pais e mesmo
de seus antecessores, os quais interagindo com o
ambiente podem desenvolver problemas para a
criança que tenha herdado alguma característica
de transmissão hereditária.
Conhecer o estado de saúde, sobretudo da
mulher é fundamental para que seja possível atuar
sobre algumas situações cujo risco se eleva durante
a gestação quer para a mulher quer para o concep-
to. Infecção, diabetes, hipertensão arterial repre-
sentam algumas dessas importantes condições.
O estado vacinal da mulher é de extrema re-
levância. Preferencialmente ela deve ser protegida
antes de engravidar contra doenças imunopreve-
recém-nascido, como rubéola, hepatite B e tétano.
Uso de ácido fólico dois a três meses antes de
engravidar pode prevenir alguma malformação17.
pais ou futuros pais. Se a mãe é RH negativo e o
pai for RH positivo, o conhecimento antecipado
cria possibilidades de intervenção pelo médico
prevenindo a iso-imunização.
Aconselhamento sobre testes para HIV e
sífilis, importantes para os cuidados pessoais, do
casal e do futuro concepto5.
Não menos importante é conhecer sobre o
uso de medicamento e outras drogas como fumo
e álcool, cujos efeitos negativos sobre o concepto
são amplamente reconhecidos. Devem ser con-
trolados por meio de decisão compartilhada18.
Acrescenta-se ainda questões como alimen-
tação e nutrição da mulher as quais terão influ-
ência na nutrição do feto e, de importância con-
siderável esta também a idade dos pais; quando

muitos jovens, não têm maturidade orgânica e psi-
cológica para a concepção, a criação e os cuidados
com a criança. Também quando idosos é preciso
que se analise o risco maior de alterações genéticas
no desenvolvimento fetal e mesmo em relação a
grande diferença de idade entre pais e filhos e os
efeitos na interação emocional e psicosocial.
Para completar, não pode ser esquecida a
orientação sobre o intervalo interpartal de dois
anos, importante para o restabelecimento fisio-
lógico da mulher e os cuidados com a criança –
aleitamento e maior dedicação5,25.
Puericultura pré-natal – nascimento
mais seguro
É imprescindível, para o bem-estar do ca-
sal ou da mulher grávida e do seu futuro filho,
conhecer o que acontece durante a gravidez, os
cuidados necessários à mulher, à criança e à fa-
mília que a acolherá. É, pois uma tarefa especial
do médico de família captar as gestantes o mais
precoce possível para iniciar o pré-natal que
deve ser ofertado observando protocolos padro-
nizados com ações de qualidade.
É competência do médico da família com
apoio da equipe levar aos pais esclarecimentos
para que se conscientizem e possam assumir com
mais clareza e competência as responsabilidades
e compromissos com seu filho ou filha21.
Alterações biológicas, emocionais e mesmo
sociais ocorrem no período da gravidez. Vômitos
e náuseas podem surgir em conseqüência de mu-
danças hormonais e, quando associados a fatores
emocionais e sociais ligados à mudanças no aspec-
to, na aparência física podem trazer rejeição ao fi-
lho e influenciar na produção de instabilidade, in-
segurança emocional do feto e após o nascimento.
A valorização da mulher, da sua beleza e
da sua preparação física e psíquica pode preve-
nir baixa estima e pode auxiliar no momento
do parto. Assim, quando é possível, a gestante
deve receber atendimento psicológico em situ-
Capítulo 20 • Puericultura na promoção da saúde da criança
ações específicas, sobretudo quando vítima de
violência doméstica ou sexual. Deve participar
de atividades lúdicas, de exercícios físicos que
também irão facilitar o nascimento da criança.
É importante a participação do pai nas de-
cisões de gerar um filho, nas consultas do pré-
natal e de puericultura do bebê e no processo do
seu desenvolvimento21,26,7,4.
A consulta do “bebê” no início do último
trimestre da gestação
Esta consulta permite a detecção de pro-
blemas para os quais será possível aplicar me-
didas de correção, controle ou prevenção, quer
sejam em relação à gestante com prejuízo para
a saúde do feto, quer sejam relacionados ao pró-
prio feto21. De modo geral é esperado:
• Estabelecimento ou fortalecimento de uma
relação de cumplicidade com a gestante e a
família pela saúde e o bem-estar da criança
esperada;
• Identificação e orientação às mães e familia-
res sobre alterações hormonais, emocionais e
comportamentais próprias desse período10;
• Identificação de possíveis situações de risco
no domicílio, na dinâmica familiar;
• Análise de e�ames complementares e identi-
ficação de presença de patologias da mãe que
possam influenciar na saúde da criança, e seu
encaminhamento para serviços apropriados;
• Identificação de problemas com o crescimen-
to e o desenvolvimento fetal, ultra-som;
• Au�ílio no controle de angústia, temor ao parto
ou à uma possível anormalidade da criança;
• Identificação de sinais de alarme para parto pre-
maturo (AIDPI) e atuação sobre os mesmos18;
• Orientação e planejamento sobre vacinas,
aleitamento materno, primeiros cuidados
com o recém-nascido, consultas de seguimen-
to (puericultura), triagem neonatal, visitas
domiciliares, valorização do Cartão da Ges-
tante, e da Cartão ou Caderneta da Criança;
223
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
• Planejamento, se possível conjunto, do local • Comunicação com a mãe e familiares;
e tipo do parto, estimulando o parto normal e
o alojamento conjunto26,19,6;
• Conhecimento dos locais de referência para o zação do sistema de saúde.
parto, inclusive do funcionamento das Cen-
trais de Regulação, onde houver, visando as-
sim a garantia do acolhimento imediato da
gestante na maternidade.
Puericultura no período pós-natal – uma
decisão em defesa da vida
Esse é o acompanhamento usual que se faz a
partir do pós-parto imediato, do nascimento e que
começa com a consulta do recém-nascido na sala de
parto, a qual é seguida da visita domiciliar na pri-
meira semana para um atendimento mais comple-
to envolvendo a relação criança-mãe-família, cada
um especificamente e os aspectos ambientais.
Consulta de Puericultura – focos de atenção
O atendimento da criança saudável – con-
sulta de Puericultura é realizado na Unidade Bási-
ca de Saúde. Nessa consulta, são realizadas ativi-
dades voltadas para acompanhamento e avaliação
da criança com subseqüente orientação às mães
ou familiares, com atenção nos seguintes focos21:
• Desenvolvimento neuro-psico-motor, social to, seja realizada por pediatra21.
e afetivo;
• Crescimento físico e nutrição;
• Vacinação;
• Higiene pessoal, mental, domiciliar e am-
biental, atividades lúdicas, vínculo afetivo,
auto-estima, análise e orientação à família
sobre o ambiente da criança - berço, quarto,
casa, quintal, nicho ecológico, marcante para
a saúde da criança;
• Segurança e proteção contra acidentes, vio-
lências e maus tratos;
• Estimulação;
• Identificação de agravos e situações de risco;
224
• Encaminhamento para outros setores/ unida-
des quando for indicado e conforme organi-
Complexo? Nem tanto!
Este processo de trabalho pode ser facili-
tado se for estabelecida uma rotina e existir o co-
nhecimento de tudo que não pode deixar de ser
avaliado e orientado e se for desenvolvida uma
relação de confiança, paciência e carinho com a
criança e com a família.
Um bom começo é o contato pré-estabele-
cido com a gestante, momento no qual se inicia a
relação do profissional com a futura mãe, com a
família e com a criança que está sendo esperada.
As consultas de puericultura começam,
portanto, preferencialmente no pré-natal e até
na pré-concepção para que se conheçam as pro-
váveis condições de saúde no momento do parto,
para dar oportunidade de identificar interven-
ções resolutivas e para transmitir à gestante al-
gumas informações importantes para o melhor
desenvolvimento e nutrição do feto e da criança.
Toda criança que nasce em boas condi-
ções, ou seja, de baixo risco no pré-natal e no
nascimento poderá ser acompanhada pelo médi-
co da família e quando houver indicação passará
também por consulta com o pediatra. O ideal é
que a consulta do recém-nascido, em sala de par-
Todos os nascidos que apresentem caracte-
rísticas reconhecidas como fatores de risco, tais
como prematuridade, baixo peso, e que sejam
egressos de UTI (Unidade de Terapia Intensiva)
ou com risco adquirido, identificado em qualquer
fase de sua evolução, deverão ser acompanhados
preferencialmente por médico pediatra. Para estas
crianças serão programados calendários especiais
de visitas, de acordo com a situação identificada e
conforme decisões entre os profissionais da equi-
pe, outros especialistas e a própria família.
Nos dois primeiros anos de vida, quando
ocorrem com maior intensidade o crescimento e

o desenvolvimento, é importante que as visitas
sejam mais freqüentes e sua programação deve
considerar situações de risco que possam ser
identificadas12.
A criança normal ou de baixo risco du-
rante o seu primeiro ano de vida, deverá receber
consulta médica ao nascer, no 1º mês de vida, de
preferência na 1ª semana de vida também, du-
rante a visita domiciliar, no final do primeiro e
do segundo mês quando podem, ainda, aparecer
problemas relacionados com nascimento e po-
dem ser evitados agravos nutricionais por des-
mame precoce ou alimentação inadequada; no
quarto mês, além de questões relacionadas à ali-
mentação, é também fundamental avaliar se há
comprometimento do desenvolvimento. Nesta
idade a criança já apresenta sorriso social, susten-
ta a cabeça; no sexto e nono meses deve-se estar
atento à risco nutricional e de desenvolvimento
– a criança senta aos seis meses e apresenta de-
senvolvimento motor fino e linguagem entre os
nove e doze meses, quando também já fica de pé
e pode começar a andar. Há ainda que se conside-
rar os riscos de infecção e os períodos de aplica-
ção de vacinas: um, dois, quatro, seis, doze e de-
zoito meses. A partir dos dois anos as consultas
podem ser semestrais ou mesmo anuais21.
Atendimento da criança – uma proposta de
calendário
As consultas de Puericultura atenderão,
sempre que for possível, ao seguinte calendário2:
• Consulta de orientação aos pais pré-concepção;
• Consulta do bebê no pré-natal, no 3º trimes-
tre de gravidez;
• Consulta ao nascimento – sala de parto e na
alta da maternidade;
• Consulta da 1ª semana de vida, entre o 3º e o Cuidados Imediatos
7º dia – visita domiciliar ou ambulatorial;
• Consulta ao final do 1º mês, aos 2 meses, 4 Nos primeiros 30 segundos de vida, após
meses, 6 meses, 9 meses, 12 meses, 18 meses e
24 meses.
Capítulo 20 • Puericultura na promoção da saúde da criança
Devem ser realizados, rotineiramente, testes
para verificação de acuidade visual e auditiva, tes-
tes para doenças metabólicas – triagem neonatal.
A partir da consulta dos 24 meses deve ser
realizada uma consulta semestral ou anual até os
10 anos de idade.
É importante proceder a busca de crianças
por meio das visitas domiciliares do ACS para
promover e garantir a realização de todas as con-
sultas programadas evitando possíveis agravos à
saúde infantil ou atraso no seu controle.
Conforme pode ser observado, as consultas
serão realizadas praticamente segundo as datas
de aplicação das vacinas. De modo que, sem
prejuízo do acompanhamento do desenvolvi-
mento da criança, sejam otimizadas as ativida-
des nas Unidades de Saúde e o deslocamento
das mães21.
A Consulta de Puericultura na Prática –
Atendimento à criança na sala de parto
Logo após o nascimento, a criança rece-
be os primeiros cuidados por médico – pediatra
quando disponível, ou pelo médico de família,
ainda na sala de parto visando proporcionar-lhe
as melhores condições para sua adaptação à vida
extra-uterina, avaliar temperatura, maturidade,
estado nutricional, identificação e classificação
de situações de risco. Em seguida são propor-
cionados cuidados imediatos – nos primeiros 30
segundos de vida e os cuidados mediatos que se
seguem a estes iniciais21.
São medidas que objetivam um atendimen-
to de elevado padrão tecnológico e humanizado,
evitando agressões “técnicas” desnecessárias.
certificar-se que não existem situações graves
que requeiram intervenção especializada e ime-
225
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente

diata, devem ser ofertados ao recém-nascido, de • Prevenir doença hemorrágica - Vitamina K -

forma humanizada, os seguintes cuidados: 1mg, intra-muscular (nos prematuros < 2Kg
• Receber o recém-nascido de modo suave e usar 0,5mg);
delicado de modo a prevenir agressões físi- • Verificar eliminação de urina e mecônio;
cas ou psicológicas, transmitindo-lhe res- • Promover o aleitamento materno na primeira
peito e amor; meia hora de vida;
• Prevenir perda de calor - colocar o recém- • Realizar e�ame físico completo, classificação
nascido em local aquecido; da idade gestacional e aferição de dados an-
• Permeabilizar as vias aéreas - colocar o recém- tropométricos - mensuração do peso, estatu-
nascido em decúbito dorsal com leve extensão ra, perímetro cefálico e perímetro torácico,
do pescoço para facilitar a entrada de ar; verificação da temperatura axilar, registrando
• Aspirar as vias aéreas, quando for realmente tudo no Cartão ou Caderneta da Criança;
necessário, iniciando pela boca e em seguida • Identificar o recém-nascido colocando pul-
as narinas; seira com o nome da mãe;
• Secar o recém-nascido e em seguida remover • Avaliar critérios de encaminhamento do
os campos úmidos; recém-nascido para o alojamento conjunto
• Realizar estimulação tátil para respiração, se (com sua mãe), berçário de médio risco ou
necessário; unidade de terapia intensiva UTI;
• Avaliar a vitalidade do recém-nascido, verificar • Iniciar o esquema básico de vacinação - �CG
respiração, freqüência cardíaca e cor da pele; intra-dérmica nos RN com peso igual ou
• Promover imediato contato pele – a – pele maior que 2kg e contra hepatite B (se possí-
com a mãe para formação de vínculo já que vel, nas primeiras 12 horas de vida) para to-
os bebês podem interagir e aprender com o dos, registrando na Caderneta da Criança;
mundo desde o primeiro dia de vida, mesmo • Encaminhar para alojamento conjunto – mãe
que de forma rudimentar, por isso o interes- e filho, todo recém-nascido que apresentar os
se e participação dos pais deve ser valorizada seguintes critérios:
desde o início; - RN com Índice de Apgar maior que 7 (5º
• Cortar o cordão umbilical com material es- minuto), exame físico normal e peso maior
téril/descartável, fazer a ligadura do cordão e que 2000g.
limpeza do coto umbilical com álcool a 70% - RN com idade gestacional maior que 34 se-
para prevenção da onfalite21. manas (prematuro ou pequeno para a gesta-
cional) com controle glicêmico.
Com um minuto e com cinco minutos - RN grande para a idade gestacional, com
de vida: Proceder avaliação pelo método de AP- controle glicêmico.
GAR, verificando batimentos cardíacos, respi- - RN com exame físico normal, peso maior
ração tono muscular, irritabilidade reflexa e cor que 2000g e bolsa rota aguardando exame
da pele. Não esquecer de anotar, em seguida, no complementar21.
Cartão ou Caderneta da Criança21.
Atendimento na alta hospitalar
Cuidados mediatos
Por ocasião da alta hospitalar é importan-
• Prevenir oftalmia gonocócica - Nitrato de te fazer uma revisão da criança voltada para seu
Prata 1%: 1 gota em cada olho e retirar o ex- bem-estar, na qual estão incluídas as seguintes
cesso com gaze; recomendações21:

226
 Capítulo 20 • Puericultura na promoção da saúde da criança

• Proceder novo e�ame da criança; • Indagação à mãe se o bebê nasceu bem, se

• Preencher declaração de nascido vivo; precisou incubadora, se mamou logo após o
• Assegurar a vacinação com �CG e contra He- parto e se ficaram em alojamento conjunto;
patite B; • Observação do umbigo. Se o coto já caiu, veja
• Completar o preenchimento da Caderneta da se está seco ou úmido (secreção). Se tiver se-
Criança; creção, encaminhar para atendimento na uni-
• Entregar a Caderneta à mãe; dade de saúde; se o coto umbilical não caiu,
• Orientar a mãe sobre aleitamento materno, verificar como está sendo feito a limpeza diá-
higiene do coto umbilical, importância e uso ria - deve ser usado álcool a 70% e não precisa
da Caderneta da Criança, triagem neonatal curativo. A queda do coto umbilical ocorre
(teste do pezinho), registro civil e cuidados entre o 5º e o 10º dia;
gerais com a criança; • Esclarecimentos sobre o banho - usar sabão
• Observar sinais de distúrbios psicológicos da neutro e água morna, enxugar bem o bebê, não
mãe que possam interferir na relação mãe- é necessário usar talco o qual pode ser prejudi-
bebê como depressão pós parto; cial, causar alergias e até sufocar. Se necessário
• Orientar a mãe em relação às alterações e difi- observar e ajudar a dar banho no bebê;
culdades esperadas para esse início e procurar • Verificação se a criança mama no peito -
incentivar a continuidade e qualidade do cui- orientar a mãe que o leite materno é o melhor
dado e da relação; alimento para o bebê, torna a criança mais in-
• Agendar visita domiciliar na primeira semana, teligente. O bebê não tem horário certo para
para revisão do recém-nascido e da puérpera; mamar e mama muitas vezes durante o dia e
• Verificar se a criança está com funções elimi- a noite. Após largar o primeiro peito sempre
natórias presente (urina e evacuação). oferecer o outro. O bebê deve mamar sempre
nas duas mamas. Se for preciso, orientar sobre
a existência e uso de bancos de leite humano;
Visita domiciliar na 1ª semana • Esclarecimentos sobre o uso de chupetas e ma-
madeiras; ambos são desnecessários e prejudi-
A visita domiciliar pode ser feita por um dos ciais ao aleitamento materno, pois constituem
membros da equipe da Saúde da Família, por se causa comum de desmame precoce uma vez que
tratar de crianças consideradas de baixo risco. En- sua sucção é diferente daquela realizada no seio.
tretanto na próxima semana e mesmo no próximo É também prejudicial para a formação da arcada
mês de vida um risco maior pode se estabelecer a dentária e para a fala. Explicar que o bebê nem
qualquer momento e não ser perceptível à família. sempre chora com fome e sim por necessidade
Nesta direção, a responsabilidade de ter o de colo, pelo barulho, pelo frio ou calor;
domínio da situação, acompanhar e conhecer o • Verificação dos movimentos do bebê e observar
produto desta visita domiciliar é essencialmente o aleitamento verificando se a pega está boa:
do médico de família. - Queixo encostando no peito da mãe;
O que deve ser monitorado22: - O lábio inferior voltado para fora;
• Situação geral da mãe e do bebê; - A boca bem aberta abocanhando o mamilo
• Identificação do tipo de parto e como a mãe e boa da parte da aréola (Se a aréola estiver
está se sentindo; visível deve ser a parte superior);
• Análise da Caderneta da Criança ou outra fi- - O bebê deve estar todo voltado para a mãe –
cha que a mãe tenha recebido verificando os corpo do bebê todo virado para a mãe, bar-
dados da criança (peso, APGAR, aplicação de riga do bebê encostada na barriga da mãe;
vacinas- BCG e contra hepatite B);

227
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente

- A pega correta não é dolorosa, se estiver do- • Verificação das narinas do bebê, se estão obstru-
endo a pega estará incorreta. Ajude a mãe a ídas: se sim, orientar o uso de soro fisiológico
aproximar mais o bebê de seu corpo. nasal ou soro feito em casa: 100ml + 1 pitada
• Informar à mãe que acariciar, conversar, cantar é de sal, ferver bem e deixar esfriar coberto; usar
muito bom para o desenvolvimento da criança; 1 ml em cada narina com conta-gotas ou serin-
• Informação também sobre os cuidados com ga sem agulha. Trocar a solução após 24 horas;
excesso de pano próximo ao rosto o bebê - • Verificação e orientação, sobre o teste do
pode sufocá-lo; pezinho;
• Orientação para colocar o bebê no local mais • Orientação sobre as vacinas e higiene;
arejado e menos barulhento de casa, tendo • Demonstração a mãe sobre o uso da Caderne-
cuidado com animais e acidentes domésticos. ta da Criança no auxílio para acompanhar o
Informar que é bom para o bebê ter um canti- desenvolvimento e a saúde do seu bebê;
nho para ele, que será reconhecido e lhe dará • E�plicação sobre a importância das consultas
confiança, segurança; de puericultura para acompanhar a saúde do
• Orientação que ao trocar a fralda, deve fazer bebê;
uma limpeza com algodão ou pano limpo mo- • Elogiar a mãe pelo que estiver fazendo corre-
lhados e evitar os produtos industrializados; to, encorajá-la a melhorar caso ela não esteja
• Informação sobre a facilidade com que o bebê cuidando corretamente do bebê; lembrando
se assusta e que no 1º mês de vida já olha e se- que a casa deve ser a mais limpa possível; que
gue com os olhos um rosto que se movimenta o fumo e o álcool são extremamente prejudi-
muito próximo; ciais à saúde da mãe, do bebê e sua família e,
• Orientação para pendurar brinquedos de for- portanto, devem ser evitados;
mas e cores variadas no berço ou na rede, para • Verificação se a mãe ou familiares tem alguma
estimular o bebê; dúvida ou pergunta a fazer e orientá-los, se
• Orientação para que o pai também embala, for o caso, consulta na puericultura na Uni-
acaricia e conversa com o bebê; dade de Saúde.

A CRIANÇA NA UNIDADE DE SAÚDE

Encaminhamento por Visitas domiciliares pela equipe
creches, escolas etc. de saúde da família e ACS

Egressos hospitalares
Procura espontânea e das urgências

Acolhimento na Unidade Básica

Avaliação do cartão da criança Abordagem de sinais de perigo/risco*

(curva de crescimento/ (priorização de atendimento)
*
desenvolvimento/vacinação) vide diagrama “Abordagem da criança”

não sim
Avaliação de doenças respiratórias
acompanhar de acordo com definições locais Atendimento pelo médico
Atendimento pela equipe
avaliação integral do crescimento/desenvolvimento e de acordo com as definições
manutenção do calendário de acompanhamento locais
Avaliação de distúrbios nutricionais

Atendimento pela equipe

Acompanhamento do crescimento e de acordo com as definições locais
desenvolvimento/outras ações
Ação intersetorial
Fluxo de atendimento da criança na USB.
Fonte: Ministério da Saúde, 2005

228
 Capítulo 20 • Puericultura na promoção da saúde da criança

ABORDAGEM DE RISCO DA CRIANÇA NA UNIDADE DE SAÚDE

Acolhimento

Avaliação de fatores de risco

• Residente em área de risco • Desnutridos
• �ai�o peso ao nascer • Internação prévia
• Criança com doença crônica grave • Menores de 1 ano (destaque < de 3 meses)
• Prematuros • Cartão de vacinas atrasado

Verificar queixas, sinais e sintomas

• Cefaléia • Garganta vermelha • Chieira
• Febre • Dor de garganta • Vômitos
• Tosse • Dor de ouvido • Diarréia
• Coriza • Secreção no ouvido
• Obstrução nasa • Dificuldade para respirar

Identificar sinais e sintomas gerais de perigo

• prostração mesmo sem febre
• agitação/irritabilidade intensas
• recusa alimentar/sucção débil
• vômito ao ingerir alimento/líquido
• convulsão
• cianose
• palidez intensa
• hipotonia/hipertonia • esforço respiratório
• < de 2 meses com FR < 30/min • diarréia com sangue
(principalmente em menores de 2 meses) • desidratação
• respiração rápida • secreção purulenta no ouvido
0 a 2 meses: > 60/min • doente há mais de 7 dias
2 a 12 meses: > 50/min
1 a 5 anos: > 40/min • febre persistente há mais de 3 dias
6 a 8 anos: > 30/min • apnéia (pausa respiratória prolongada)

Atendimento médico imediato

Fonte: Ministério da Saúde, 2005

A consulta de puericultura e a eficácia de um Na prática, a consulta é realizada confor-

bom diálogo
A consulta de puericultura deve ser reali-
zada segundo o Calendário da Criança. Tem o ob-
jetivo principal de promover a saúde da criança
através de acompanhamento de seu crescimento
e desenvolvimento, vacinação e orientações às
mães sobre alimentação, higiene, prevenção de
acidentes e a estimulação mais adequada para
o desenvolvimento infantil. Outro objetivo da
consulta de puericultura é identificar doenças e/
ou sinais de alarme para tratamento e/ou enca-
minhamento adequado das crianças para aten-
ção apropriada. A equipe de saúde da família tem
entre as suas atribuições realizar o seguimento
das crianças de modo organizado e qualificado
da atividade21,22.
me os passos seguintes:
• O médico recebe a criança e sua mãe ou outro
acompanhante; faz os cumprimentos habitu-
ais; observa o comportamento da criança e
da mãe e outros familiares quando estiverem
presentes, dedica atenção ao relacionamento
estabelecido entre eles;
• Verifica no prontuário e/ou na ficha de aten-
dimento da criança, informações sócio- am-
bientais, os dados da consulta anterior, se per-
tinente, e as informações atuais já registradas
durante o preparo da criança, tais como peso,
temperatura, estatura e perímetro cefálico;
• Conversa com a mãe e com a criança, se per-
tinente, para obter informações relativas aos
focos de atenção que serão avaliados durante
a consulta;

229
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
• Solicita a Caderneta da Criança, realiza o e�a-
me físico da criança, faz análise das anotações
anteriores como peso, vacinas, estatura, even-
tos importantes. Registra os achados do exa-
me atual na ficha ou prontuário e no Cartão
ou Caderneta da Criança;
• Conversa com a mãe ou acompanhante infor-
mando sobre a avaliação realizada; elogia as
atitudes positivas; orienta, explica e verifica
sua compreensão sobre as informações e con-
dutas necessárias para o bom desenvolvimento
e manutenção do estado de saúde da criança;
reforça a importância do próximo retomo;
• Quando for indicado, providencia encami-
nhamento para consulta com especialistas,
informa e orienta a mãe e/ou acompanhante
sobre a necessidade desta consulta.
A consulta da criança apresenta diferen-
ças em relação a do adulto. Em geral as informa-
ções são obtidas por meio da comunicação dos
pais ou acompanhantes, complementadas pelo
próprio paciente seja na dedicada observação do
médico com vistas à relação familiar, no próprio
comportamento da criança ou, quando for pos-
sível pela voz da criança que apresentará suas
queixas reais. Diferente do adulto que em geral
busca atendimento quando adoece, as crianças
são levadas ao atendimento para o “acompanha-
mento” ou avaliação do seu desenvolvimento,
crescimento, vacinação, alimentação e para es-
clarecimento às mães sobre determinada con-
duta para a qual ela apresente-se insegura ou
mesmo total desconhecimento sobre a impor-
tância da mesma.
O atendimento médico da criança tem a
peculiar característica de envolver, no mínimo,
uma tríade: médico-criança-mãe ou família16.
O melhor atendimento à criança deve se
dar na oferta de uma atenção integral, à manu-
tenção da sua saúde - orgânica, psíquica, consi-
derando sempre sua inserção no ambiente fa-
miliar e social16. Muitas vezes a criança adoece
e o atendimento objetivando a recuperação da
230
saúde requerem a realização de atos em cadeia
funcionando em rede, desde o cuidado no domi-
cílio até a mais complexa intervenção no sistema
de saúde. Essa dinâmica fundamentada na inte-
gralidade – uma diretriz doutrinária do SUS que
objetiva a atenção à saúde desde a promoção de
saúde até sua recuperação e que tem lugar no do-
micílio, na unidade básica, no hospital e mesmo
em outros equipamentos sociais.
Uma boa observação clínica depende do
grau de observação do médico, da escuta atencio-
sa, do estímulo para que a mãe tenha liberdade
e confiança de falar, enfim, de uma boa comuni-
cação com a mãe, com a família, ou outros acom-
panhantes e com a criança. Compreende quatro
fases: anamnese ou história do paciente, com o
interrogatório detalhado sobre a situação atual
da criança em relação aos focos ou elementos da
consulta de puericultura; exame físico completo
que utiliza desde a simples observação à marcha,
postura, comportamento, fala, comunicação da
criança, toques, pesquisas de determinadas
respostas aos estímulo utilizados, até o uso de
instrumentos que auxiliam na complementação
do exame; formulação de hipóteses diagnósticas; e
prescrições, que somam desde orientações sobre
condutas relacionadas à vacinação, higiene, pro-
teção contra acidentes e violências, alimentação
e estímulo ao desenvolvimento da criança até a
solicitação de exames, consultas com especialis-
tas e prescrição de medicamentos16.

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22. Secretaria da Saúde do Estado (CE). Promovendo
a saúde da criança: manual de acompanhamento.
Fortaleza; 2003. Primária. Módulo I: Puericultu-
ra. Fortaleza, 2002;
23. Sucupira, ACL, Novaes HMD A prática pediá-
trica no consultório. In: Sucupira, ACL et al. Pe-
diatria em consultório, São Paulo, Sarvier, 2000.
24. Unicef. Situação da infância brasileira: criança
de até seis anos: o direito à sobrevivência e ao
desenvolvimento. Brasília, DF; 2005.
25. Vanistendal, S Como crecer superando los per-
cances resiliencia: capitalizar las fuerzas del in-
dividuo, Ginebra: BICE; 1995.
26. Zapata V. Felicidad. In: Posada A, Gómez JF, Ra-
mírez H. El niño sano. Medelin: Universidad de
Antioquia; 1998.
231
Capítulo 21
Crescimento e
desenvolvimento infantil
Jocileide sales caMPos
álvaro JorGe Madeiro leite
anaMaria cavalcante e silva
O desenvolvimento da criança sempre foi tema
de estudo de múltiplas disciplinas ou saberes.
É fascinante, para os que trabalham com crianças,
percebê-las desde seus primeiros momentos, na
condição de completa dependência de adultos e
falta de autonomia, acompanhar o processo contí-
nuo de conquistas e mudanças até que elas possam
alcançar uma percepção mais clara de sua presen-
ça no mundo como indivíduo singular inserido no
ambiente social e nele participando ativamente11.
Estes eventos inerentes à condição hu-
mana são, freqüentemente, impalpáveis e nem
sempre adequadamente valorizados, onde uma
mescla fina de natureza objetiva, mensurável -
desenvolvimento físico ou crescimento – se as-
socia com uma dimensão discreta, lenta, pouco
perceptível, subjetiva – desenvolvimento pro-
priamente dito. Tais eventos mobilizam múlti-
plas expectativas nos pais, na família e na comu-
nidade, numa mistura de valorações, emoções,
reticências, vitórias e frustrações. A infância
abriga um lado obscuro, onde nossa memória
teima não alcançar ou revelar. O controle sobre a
natureza dessa infância é mais que precário e, no
entanto, somos constituídos nela e por ela26, 28.
O reconhecimento de que as experiências
da infância, em particular, dos primeiros seis
anos de vida, exercem efeitos consideráveis na
futura capacidade funcional dos seres humanos
explicita, de modo decisivo, a importância do
tema que vem sendo profundamente estudado
pela neurociência29.
Crescimento da Criança
De maneira geral, é facilmente compreen-
sível que as crianças dependam dos adultos para
sobreviver. Crianças são pessoas humanas experi-
mentando as delícias e as dores de um tempo em
todas as direções. Elas têm um passado – as expec-
tativas e valores da família e da cultura – vivem
num tempo que se refere ao presente e às bases
palpáveis do futuro. Tudo isso como ritual neces-
sário à aquisição das características próprias da
condição humana: um ser único, reconhecido em
sua individualidade e capaz de investir positiva-
mente nas possibilidades da vida em sociedade6.
Menos perceptíveis são as necessidades
das crianças que precisam ser satisfeitas pelos
adultos. Mais ainda, o modo como essas necessi-
dades vão se constituindo ao longo dos tempos
de vida delas. Tais necessidades revelam a natu-
reza complexa do cuidado infantil e da relação
existente entre tais cuidados e a formação huma-
na como um todo – processo de humanização.
Tome-se como exemplo ilustrativo des-
sas necessidades algumas demandas humanas
como:Tome-se como exemplo ilustrativo dessas
necessidades algumas demandas humanas como:
• Carinho, representando a dimensão amorosa
da vida e a necessidade que o ser humano tem
de cuidados afetivos desde o primeiro mo-
mento de sua existência.
• Proteção, amparo, segurança, representando
a dependência objetiva de outra pessoa.
• Ser preparado para lidar, de maneira autôno-
ma e criativa; com a vida real, os desafios, as
alegrias e limitações da vida em sociedade.
Essas demandas envolvem múltiplas di-
mensões da condição humana e seus aspectos
interativos: físico, cognitivo, emocional, social.
Crianças são pessoas em contínuo pro-
cesso de desenvolvimento - não estão prontas,
233
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
formadas, plenamente desenvolvidas. Precisam
que adultos entendam e contemplem suas neces-
sidades. Se algumas das manifestações externas
desse processo (pensamento, linguagem, habili-
dades afetivas, motoras) não podem ou não são
facilmente percebidas, tampouco é verdade que
não estejam em plena ebulição.
É fundamental para aqueles que lidam
com crianças, reconhecer que elas, desde o nas-
cimento, possuem todos os atributos biológicos,
cognitivos, emocionais e sociais que caracteri-
zam a condição humana. Um recém-nascido re-
conhece, da mesma maneira que uma criança de
quatro anos de idade, sente conforto, confiança
com a presença de sua mãe, ou melhor, ambas
utilizam elementos qualitativamente semelhan-
tes. Lidar com crianças requer vontade e sen-
sibilidade para reconhecer o contexto e as cir-
cunstâncias que produzem o dinâmico processo
de formação do ser humano nos aspectos físicos,
emocionais, cognitivos e sociais. Estes atributos
são indispensáveis aos profissionais que dedi-
cam suas energias e sensibilidade para trabalhar
com crianças7.
Desenvolvimento – aquisição de habilidades
e contexto sócio-familiar
Desenvolvimento infantil não é apenas
crescer e amadurecer. Mas responde à capaci-
dade inerente a herança genética, às interações
individuais de cada criança com seus pais, com
aqueles que a cuidam e ao modo como é inserida
no ambiente em que vive28.
Desenvolvimento é o processo de aquisi-
ção de funções de equilíbrio individual e adap-
tação social que vão assumindo aspectos cada
vez mais complexos na medida em que a idade
transcorre. Por envolver expectativas e pers-
pectivas da família, da sociedade e da cultura, é
um atributo humano que admite uma diversi-
dade de conceitos, interpretações e possibilida-
des de avaliação.
234
É fácil entender, portanto, que o reconhe-
cimento do desenvolvimento normal envolve
uma cuidadosa atenção para evitar rotulações
de crianças com diferentes ritmos e habilidades
na aquisição dessas funções. Segundo Mamede e
Correa4, o desenvolvimento se constitui no pro-
cesso global e dinâmico de mudanças que acon-
tece com o ser humano desde sua concepção e
continua por toda a sua vida. Nesse processo
cada pessoa constrói sua personalidade, por si
próprio e pela experiência compartilhada com
outras pessoas e com as condições materiais, cul-
turais e históricas do seu entorno4.
Vale recordar que o desenvolvimento do sis-
tema nervoso central, desde o início da gestação, é
influenciado por fatores genéticos, considerados
internos e por fatores externos manifestados por
meio de estímulos, por exemplo uso precoce de
computadores que modifica as sinapses de modo
a originar seres humanos diferentes.
Vigilância do crescimento e do
desenvolvimento na criança
No campo da saúde, o crescimento e o de-
senvolvimento são contínua e evolutivamente
avaliados durante toda a infância e adolescência.
Cada vez mais é reconhecido que acompanhar
o crescimento e o desenvolvimento é tarefa es-
sencial, uma vez que estes são determinantes
da formação integral do ser humano. Esta ên-
fase aproxima a Pediatria – campo da Medicina
que se ocupa da saúde das crianças e dos adoles-
centes e os profissionais que lidam com crian-
ças e famílias, e mais particularmente, dos pais,
oferecendo-lhes um indicador global da vida de
seus filhos, uma nítida idéia de como eles estão
se desenvolvendo.
Este acompanhamento possibilita identi-
ficar precocemente situações e problemas que
dificultam ou limitam o crescimento e o desen-
volvimento infantil e, assim, propor interven-
ções tão precoces quanto possíveis. É uma janela

de oportunidades para prevenir fatores de risco
e encaminhar crianças para atenção que se fizer
necessária ao seu melhor crescimento e desen-
volvimento. Além disso, as informações obtidas
durante essas avaliações direcionam e facilitam
o diálogo e o aconselhamento com a mãe outro
responsável pela criança11.
Avaliação do crescimento infantil
Acompanhar o modo como uma criança
cresce é uma das melhores maneiras de saber
qual é o estado de sua saúde geral. Isto pode
ser realizado através de um programa de visi-
tas periódicas aos serviços de saúde ou seja das
consultas de puericultura. São utilizadas medi-
das quantitativas do peso, estatura, perímetro
cefálico e outras, para averiguar e monitorar se
o crescimento da criança está ocorrendo de ma-
neira harmônica e satisfatória. O objetivo prin-
cipal é identificar o padrão de crescimento pró-
prio da criança e as circunstâncias que podem
comprometê-lo haja vista que cada criança tem
um modo peculiar de crescer e se desenvolver.
A carga genética herdada dos pais é o primeiro
determinante desse padrão. Porém as condições
de vida desfavoráveis e determinadas doenças
podem, e o fazem freqüentemente, impedir a ex-
pressão desse potencial genético.
Para acompanhar o crescimento e o desen-
volvimento do filho, a mãe é estimulada a com-
parecer à unidade de saúde em atendimento ao
programa de puericultura. A partir desse contato
freqüente, passa a ter acesso a outros serviços de
promoção da saúde e prevenção de doenças para si
e seus familiares, como por exemplo a vacinação4.
A atenção à saúde da criança produz du-
pla conquista: para a criança, a possibilidade de
detecção precoce da lentidão de seu crescimen-
to (desnutrição) ou do ganho excessivo de peso
(sobrepeso e obesidade); como valor coletivo,
obtém-se uma medida da ocorrência dessas duas
condições na comunidade.
Capítulo 21 • Crescimento e desenvolvimento infantil
O Cartão ou a Caderneta da Criança, dis-
ponibilizado em todas as unidades de saúde, é
o instrumento do Ministério da Saúde utilizado
para acompanhar o crescimento e o desenvolvi-
mento a partir do registro, em gráfico, de todas
as medidas antropométricas verificadas em cada
consulta da criança na unidade de saúde, o que
permite construir uma curva de crescimento. É
importante lembrar que meninos e meninas têm
padrões diferentes de medidas.
O registro do peso no cartão é que permi-
te, de fato, acompanhar o crescimento da criança
por parte de sua mãe e do profissional de saú-
de para, se necessário, intervir em tempo hábil
ainda nos estágios incipientes de desnutrição. O
Cartão ou Caderneta da Criança, adotado para o
acompanhamento do crescimento e desenvolvi-
mento da criança no Brasil, é o mesmo proposto
pelo Professor David Morley, da Inglaterra, que
criou e definiu os cartões de crescimento para
uso comunitário, a partir de experiências em
Imesi na Nigéria, na década de sessenta19, 13, 12.
A análise da curva de crescimento permite
ao profissional e aos pais, visualizar a tendência
do crescimento da criança. Uma curva ascenden-
te indica que a criança apresenta um bom cres-
cimento. Curva com tendência a horizontalidade
significa perigo e uma curva descendente é um
sinal forte de que algo não vai bem com a saúde
da criança, é um sinal de grande perigo17.
Peso
O peso representa uma medida biológica
muito sensível. O aumento de peso, de forma
gradual e mantida ao longo dos meses é a expres-
são de um estado saudável. Muito antes de os
sinais de desnutrição tornarem-se clinicamente
evidentes pode-se detectar, através do controle
periódico do peso, que o processo de crescimen-
to está sendo lento ou estacionou.
Diante de uma condição aguda, seja doen-
ça ou situação estressante (pneumonia, diarréia,
235
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
perda de irmãos ou parentes próximos, separação
dos pais, mudança de escola) a criança pode alte-
rar sua vitalidade, seu apetite e assim, comprome-
ter a absorção na quantidade ou na qualidade dos
alimentos ingeridos. A repercussão na saúde da
criança que estes agravos promovem está na de-
pendência da intensidade e duração dos mesmos.
Evolução do peso
A criança costuma perder cerca de 10% do
peso do nascimento até o 10º dia de vida com
boa recuperação logo em seguida. No 1º trimes-
tre de vida ganha de 25 a 30 gramas por dia (750
- 900g/mês); no 2º trimestre, 20 a 25 gramas por
dia (600 - 750g/mês) e no 3º trimestre a incorpo-
ração de peso é de cerca de 15 a 20 gramas por
dia (450 - 600g/mês). Ao completar um ano de
idade, espera-se que a criança tenha triplicado o
peso de nascimento. Do 2º ano de vida em dian-
te, o ganho deve ser de aproximadamente 2 a 3
quilos por ano14.
A aferição do peso deve ser feita com a
criança despida, sempre que possível, e em ba-
lança apropriada para a idade – pesa-bebês (até
15 kg) e balança de adultos, devidamente tarada.
Atentar para os períodos de repleção, quan-
do a criança parece mais gordinha, de zero a dois
anos, sobretudo até nove meses quando a crian-
ça mais engorda do que cresce.
Estatura
A estatura é uma medida do crescimento
que se altera mais lentamente. É necessário um
agravo intenso ou duradouro para que os efeitos
negativos sobre a estatura sejam detectáveis. O
comprometimento da estatura freqüentemente
traduz um processo de longa duração com pe-
quenas possibilidades de recuperação.
A medição da estatura da criança menor
de dois anos deve ser feita deitada de costas em
236
superfície plana e dura utilizando antropômetro
cuja parte fixa deve tocar a cabeça da criança e
a parte móvel é deslocada até tocar a planta dos
pés que devem estar em ângulo reto com as per-
nas estendidas firmemente. As crianças maiores
devem ser medidas em pé e descalças, utilizando
balança com antropômetro ou se preciso colocá-
la ereta encostada em uma parede plana, marcar
o ponto da altura na parede utilizando esquadro
ajustado à parede e à superfície superior da cabe-
ça da criança. Medir com fita métrica a distância
do chão até o ponto marcado.
Crescimento estatural esperado
No primeiro ano de vida, a criança cresce em
média 25cm, sendo 15cm no 1º semestre e 10cm no
2º semestre, o que equivale dizer que o aumento da
estatura da criança corresponde a cerca de metade
do seu comprimento ao nascer alcançando 75cm.
No segundo ano de vida, o aumento é de 10cm ao
ano entre 1 e 3 anos. Assim, com 4 anos de idade a
criança alcança cerca de um metro, o que equivale a
dobrar o comprimento do nascimento. Até o início
da puberdade, o crescimento é de 6cm ao ano14.
Algumas crianças apresentam uma parada
transitória no crescimento próximo ao início da
puberdade – 10 anos para as meninas e doze anos
para os meninos, para logo após iniciar o segundo
estirão, próprio desta fase ou ciclo vital, quando
a velocidade de crescimento aumenta progressi-
vamente até alcançar de 9 a 10 cm por ano, até a
ocorrência da menarca na menina que pode cres-
cer ainda 3 a 6 cm e, os meninos crescem com esta
velocidade, até os 15 anos e continuam crescendo
de modo mais lento, em geral, até 18 a 21 anos.
Vale lembrar que o primeiro estirão ocorre entre
dois a cinco anos, após um período de repleção14.
O Cartão ou Caderneta da Criança do Mi-
nistério da Saúde não contém o gráfico de esta-
tura/idade ou altura/idade.
O fato de problemas agudos não afetarem
o crescimento estatural e a necessidade de pes-

soal mais capacitado para proceder às mensura-
ções da estatura tem inibido tal iniciativa. No
entanto, para uma avaliação mais abrangente do
crescimento da criança é fundamental ter medi-
das seriadas da estatura. É possível encontrá-lo
no Cartão ou Caderneta utilizadas por algumas
secretarias de saúde estaduais ou municipais.
O Cartão ou Caderneta da Criança é en-
tão concebido como carteira de identificação
da criança, instrumento educativo, motivador,
cidadania. Útil como instrumento que permite
à família compreender o crescimento e o desen-
volvimento de sua criança e dialogar com o pro-
fissional sobre o assunto.
O objetivo da avaliação da estatura é acom-
panhar o crescimento linear da criança e identi-
ficar aquelas que apresentam baixa estatura. O
percentil 3 é o limite abaixo do qual uma criança
pode ser considerada com baixa estatura.
Perímetro Cefálico
É a medida da circunferência cefálica ou
perímetro craniano. Utilizar fita métrica que
passe anteriormente na altura das arcadas su-
pra-orbitárias e posteriormente na maior proe-
minência do osso occipital.
A criança tem ao nascimento cerca de 34
- 35 centímetros de perímetro cefálico e ao fi-
nal do primeiro ano, 45 - 46cm. A partir daí, o
crescimento é de pouca expressão. Em crianças
menores de dois anos, também se devem medir
a circunferência cefálica ou perímetro craniano.
Esta medida fornece informações indiretas so-
bre o crescimento do cérebro e sobre as estrutu-
ras que estão protegidas dentro da cabeça14.
Fontanelas
A fontanela anterior fecha entre o 9º e o
18º mês e a posterior fecha mais cedo - aos dois
meses de idade14.
Capítulo 21 • Crescimento e desenvolvimento infantil
Como saber se uma determinada criança está
com peso e estatura normais?
O problema é entender a variabilidade do
crescimento saudável; não há uma única ma-
neira de crescer ou se desenvolver. No entanto,
todos estamos sempre desejando saber se uma
determinada criança está crescendo “normal”.
Na família, os pais afirmam que um primo da
mesma idade é mais alto que o filho; na escola, a
criança pode se sentir magoada por que os ami-
gos a chamam de baixinha e assim por diante.
A lógica que serve de base para lidarmos
com o problema da variabilidade do crescimen-
to é a seguinte: crianças de mesma idade e sexo,
de condições sócio-econômicas adequadas ao
crescimento, apresentam um modo muito pare-
cido de crescer e as variações encontradas entre
estas podem ser consideradas aceitáveis, estando
todos dentro de uma faixa de normalidade.
Esta faixa de normalidade pode ser me-
lhor compreendida da seguinte maneira: ao ali-
nharmos, por ordem crescente de estatura, 100
crianças sadias da mesma idade e sexo, teremos
uma fila de crianças dispostas da maior para a
menor. A medida da estatura de cada criança
representa 1% do total, o que equivale na lin-
guagem estatística a um centil (percentil). Con-
sideram-se valores aceitáveis crianças com peso
ou estatura que estão compreendidos entre os
percentis 3 e 97. Essa faixa corresponde a 94%
das crianças da população estudada, valor que
reflete a variabilidade do potencial genético en-
tre as crianças saudáveis.
Crianças com medidas de altura situadas
abaixo do percentil 3 da população de referência
são consideradas como portadoras de baixa esta-
tura. Este fato, no entanto, não expressa necessa-
riamente um problema ou significado de doença;
pode ser uma característica do crescimento da
criança, ou seja, o canal normal de crescimento
da criança, geralmente de caráter familiar. Para a
altura, mais importante do que uma faixa de per-
centil de vigilância é o seguimento longitudinal
237
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
para observar o canal normal de crescimento da-
quela criança6.
Comparação entre as medidas antropomé-
tricas de uma determinada criança com medidas
de uma população de referência permite descre-
ver se a maneira como a criança está crescendo
pode ser considerada satisfatória.
Do ponto de vista populacional, o cresci-
mento somático é um indicador muito sensível
do estado de saúde e de nutrição de uma popu-
lação. Quanto mais as crianças de uma determi-
nada região apresentam crescimento satisfatório
menor a ocorrência de doenças e de mortes pre-
coces na comunidade25.
Índices antropométricos
Os médicos também utilizam a relação
existente entre a idade, o peso e a estatura da
criança para estudar mais detalhadamente o
crescimento e fazer umavigilância do estado
nutricional. São os índices antropométricos,
que relacionam mais de uma medida. Permitem
comparar a evolução do peso ou da estatura com
a idade cronológica da criança ou mesmo entre
seu peso e a sua estatura7, 27.
Peso para idade
Representa a relação entre a massa corpó-
rea e a idade cronológica da criança. Constitui o
índice mais sensível para monitorar o crescimen-
to de menores de um ano quando o comprometi-
mento da altura ainda não foi evidenciado16.
Peso para estatura ou peso para altura
Avalia o peso em relação à estatura da
criança, tomando-se como base a estatura média
da população de referência. Uma vantagem des-
sa avaliação é que se pode conhecer aspectos da
238
nutrição da criança mesmo sem saber qual a sua
idade correta. Útil para detectar casos de desnu-
trição aguda (onde apenas perde-se peso) bem
como excesso de peso.
Estatura para idade ou altura para idade
Representa o crescimento linear, só se alte-
ra quando uma deficiência ocorre por um longo
período de tempo ou com períodos cumulativos.
Está sendo considerado como indicador mais
sensível para monitorar a qualidade de vida de
uma população. A altura parece ser o melhor pa-
râmetro, em maiores de seis meses, para avaliar
o crescimento quando comparada ao peso, pois
os níveis alcançados não são perdidos14.
Uma maneira adequada de estudar se uma
criança está crescendo de maneira satisfatória é
medir e registrar o peso no Gráfico Peso/Idade
no Cartão ou Caderneta da Criança, conforme
apresentado no anexo 1(A, B, C e D). Essas me-
dições e registros devem ser realizadas em todas
as consultas nos serviços de saúde. Procedendo
desta forma, obtémse a velocidade de cresci-
mento da criança, uma vez que esta representa
o crescimento linear dela, criança, em um deter-
minado período de tempo.
Cada medida antropométrica – peso, altu-
ra – deverá ser plotada no gráfico. O ponto re-
presenta o encontro da linha correspondente ao
peso ou a altura observado (eixo vertical) com
a linha correspondente à idade da criança (eixo
horizontal).
O gráfico de Peso/Idade tem três linhas
dispostas paralelamente de cima para baixo e
com os seguintes significados: a primeira linha
superior representa os valores do percentil 97; a
segunda linha representa o percentil 10 e a linha
mais inferior corresponde ao percentil 316.
Para interpretar a curva de crescimento
no gráfico, e assim, avaliar o estado nutricio-
nal, o Ministério da Saúde recomenda os se-
guintes critérios:

Se a criança estiver sendo pesada pela pri-
meira vez ou sem nenhuma anotação anterior,
deve-se observar a posição do peso em relação
às linhas superior e inferior. Três situações são
possíveis:
• Se o peso estiver acima do percentil 97 a mes-
ma está com sobrepeso.
• Se o peso estiver entre os percentis 97 e 3,
considera-se que a criança está numa faixa de
normalidade nutricional.
• Se o peso estiver abai�o do percentil 3, a infantil
criança pode estar com Peso Baixo ou Peso
Muito Baixo.
Se a criança estiver sendo acompanhada, e
várias medidas já tiverem sido tomadas deve-se
observar o sentido do traçado da curva de cresci-
mento (ascendente, horizontal ou descendente).
Crianças em aleitamento materno exclu-
sivo recebem menos calorias que aquelas que
recebem outros alimentos e apresentam normal-
mente um crescimento, em relação ao peso, mais
lento a partir dos três meses o que pode determi-
nar falsas interpretações da curva de crescimen-
to. Recentemente foram desenvolvidas curvas de
crescimento com crianças de diferentes países,
alimentadas exclusivamente com leite materno
até os seis meses14.
Índice de massa corporal (IMC)
É um indicador indireto de gordura cor-
poral. É calculado pelo peso em quilogramas,
dividido pela altura em metros ao quadrado. O
resultado encontrado deve ser comparado com
tabelas de percentis, de acordo com sexo e idade.
Se o IMC for igual ou acima do percentil 85 e
abaixo do percentil 95, é considerado como so-
brepeso e, a partir do percentil 95, é considerado
como obesidade.
Alguns autores têm sugerido que o cálcu-
lo do IMC deveria ser instituído rotineiramente
nas escolas, ambulatórios de atenção à saúde da
Capítulo 21 • Crescimento e desenvolvimento infantil
criança e consultórios pediátricos para triagem
de crianças e adolescentes com excesso de peso,
um problema de saúde pública com tendência
crescente no nosso país20.
IMC = peso em quilos dividido pela altura em metros ao
quadrado (IMC = Peso/Estatura2).
Fatores que influenciam o crescimento
O crescimento, como também o desenvol-
vimento das crianças, começa na vida intra-ute-
rina. Assim, é fácil imaginar a multiplicidade de
fatores que podem alterar o crescimento infantil
adequado. É a herança genética que determina
o potencial de crescimento de uma determina-
da criança (potencial genético). Mas, existe um
conjunto de fatores que interferem ou condicio-
nam o crescimento, que são: fatores genéticos,
relacionados à saúde e nutrição das gestantes;
relacionados à alimentação e nutrição das crian-
ças; e relacionados à vida emocional da família
e das relações afetivas com a criança. Segundo
Marcondes10, são fatores instrínsecos aqueles
relacionados ao sistema neuroendócrino e he-
reditariedade e são fatores extrínsecos os que se
referem ao meio como relações mãe-filho, ali-
mentação, condições sócio-econômicas14, 10.
Fatores Genéticos
Dizem respeito às características que são
herdadas através dos genes, as moléculas que
armazenam o material genético e determinam
o potencial de crescimento de cada pessoa. Ao
nascer, toda pessoa traz inscrita em suas células
a informação genética contendo o potencial de
crescimento que pode alcançar se condições ade-
quadas de vida estiverem presentes.
Algumas doenças genéticas ou congênitas
comprometem de maneira definitiva o cresci-
239
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente

mento: síndrome de Down, acondroplasia, car-
diopatia congênita grave, rubéola etc.
Importante salientar que algumas crianças
podem ter um pequeno potencial de crescimen-
to determinado geneticamente. São conhecidas
como Pequenas para a Idade Cronológica. São
crianças pequenas para a idade que têm e que
não são decorrentes de doenças ou qualquer pro-
blema orgânico. Sua baixa estatura não precisa
tratamento. Por outro lado, existem crianças
com potencial genético de crescimento acima de
média das crianças para sua idade e, portanto,
com estatura final elevada.
Saúde e nutrição da gestante: crescimento
intra-útero
Condições relacionadas com a saúde da
gestante podem, já no princípio da vida, com-
prometer o crescimento e desenvolvimento das
crianças. Assim, algumas condições ou doenças
maternas (gravidez em mulheres muito jovens
ou com idade avançada, doença hipertensiva
da gravidez, diabetes, desnutrição materna) po-
dem restringir o crescimento do feto, fazendo
com que alguns bebês já nasçam desnutridos ou
com graves prejuízos em seu potencial de cresci-
mento. Em nosso meio, cerca de 3% dos recém-
nascidos apresentam algum grau de retardo de
crescimento intra-uterino - CIUR.
caso, a criança precisa de alimentos comple-
mentares adequados à sua idade. Uma alimen-
tação inadequada tem impacto considerável
sobre o peso (efeito agudo), a estrutura (efeito
de carência crônica) e sobre o crescimento do
cérebro da criança.
Os profissionais que atuam na avaliação
do crescimento e desenvolvimento são médi-
cos, enfermeiros, psicólogos, assistentes so-
ciais, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, terapeu-
tas ocupacionais, odontólogos, nutricionistas,
formando uma rede de atendimento em divers-
sos pontos do sistema de saúde e atuando em
uma abordagem interdisciplinar. Os professo-
res também devem estar inseridos nesta rede
que ultrapassa então o enfoque que passa a ser
intersetorial. Neste caso também se incluem a
justiça, a comunicação, a sociedade, a família –
todos pela criança21.

Nutrição da criança

A nutrição mantém estreita relação com

o potencial genético da criança. Assim, quan-
do ocorre carência nutricional nos primeiros
dois anos de vida, as repercussões tendem a ser
mais significativas. O leite materno é o melhor
e mais completo alimento para o bebê durante
os primeiros seis meses de vida. No entanto, a
amamentação pode continuar até o segundo ano
de vida ou por um período ainda maior. Nesse

240
 Capítulo 21 • Crescimento e desenvolvimento infantil

Anexo 1A - Gráfico de altura/idade e peso/idade de meninos do nascimento até 36 meses.

241
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
Desenvolvimento Infantil
(...) Mire, veja: o mais importante e bonito, do mun-
do, é isto: que as pessoas não estão sempre iguais,
ainda não foram terminadas – mas que elas vão
sempre mudando8.
O desenvolvimento é produto de uma in-
teração complexa entre o amadurecimento e a
aprendizagem, entre o indivíduo com seu poten-
cial, e o meio com suas normas e cultura17.
O desenvolvimento pode ser definido,
conforme visto anteriormente, como o processo
de aquisição de múltiplas habilidades por parte
da criança. Habilidades ou funções de equilíbrio
individual (movimentos, controle sobre o corpo,
pensamentos, linguagem, emoções) e de adapta-
ção sociais (relação com outras pessoas e regras
sociais) cada vez mais complexas.
Ao nascimento, podemos imaginar quão
precárias e insuficientes são essas habilidades
e que o processo de aprendizagem sobre elas só
ocorre por intermédio do encontro dessas crian-
ças com outros seres humanos e suas perspecti-
vas culturais e comunitárias.
O desenvolvimento tem uma dimensão
universal, expressão de eventos seqüenciais que
traduzem mudanças e conquistas que ocorrem ao
longo da vida de qualquer ser humano, com relati-
va autonomia, em particular nos primeiros anos.
É através do desenvolvimento que a criança
torna-se competente para responder às suas neces-
sidades e às do seu meio. Compreende-se, portan-
to, a variação no processo de desenvolvimento de
cada criança, uma vez que os determinantes bioló-
gicos, familiares, culturais e sociais englobam uma
extensa variação da experiência humana22.
O desenvolvimento da criança guarda
íntima relação com o modo de vida familiar e
comunitário onde ela está inserida. Ao desen-
volver-se ela está aprendendo a lidar com esta
ampla variabilidade: dos indivíduos, da cultura,
dos contextos de vida, dimensões que podem fa-
vorecer ou não as potencialidades de desenvolvi-
mento de cada criança17.
242
Por exemplo, a criança negligenciada em
suas necessidades emocionais afeto, estimulação
- pode perder o interesse pela vida, pode não se
desenvolver normalmente, tanto física quanto
mentalmente.
Ao ingressar em creche, pré-escola ou es-
cola de ensino fundamental, a criança encontrar-
se-á envolvida em novos patamares e desafios ao
seu desenvolvimento. Esta é uma fase da vida de
novas e fortes exigências, uma etapa fundamen-
tal para consolidação de seu desenvolvimento6.
Nesse momento, a criança deverá desen-
volver-se em um ambiente diferente de sua casa
e família mais próxima com exigências de um
desempenho objetivo em áreas, até então, não
exploradas. Momento em que a criança reorga-
niza a experiência prévia e se encaminha para o
descobrimento e conquista de um mundo mais
amplo, atraente e competitivo.
Neste novo mundo, há lugar para grandes
conquistas cognitivas e para grandes expecta-
tivas familiares quanto a seu comportamento
geral e na adaptação às normas sociais. Há uma
maior necessidade de amigos, de mais trocas afe-
tivas para que a criança adquira habilidades para
lidar com os novos desafios.
Os equipamentos escolares precisam estar
preparados para acolher e valorizar as múltiplas
experiências prévias às quais crianças estiveram
expostas em suas vivências e modos de vida.
Desenvolver-se, portanto, significa ir ad-
quirindo habilidades que se traduzem em con-
dutas de adaptação nos mais variados domínios
e espectros do cotidiano. Estas conquistas de-
pendem da bagagem genética de cada criança e
da maneira como as necessidades mentais, emo-
cionais, físicas e sociais vão sendo atendidas.
A expectativa manifesta-se duplamente,
que a criança consiga alcançar sua individuali-
zação e, consiga também, construir uma imagem
coerente do mundo em que vive. Quando ambas
as condições não são plenamente alcançadas é
fácil prever a amplitude dos prejuízos. Nunca é
demais enfatizar que o alicerce da vida futura e

sua funcionalidade se estabelecem precocemen-
te na vida, sobretudo até seis anos23, 24.
Descobertas mais recentes mostram que
experiências de movimentação intra-útero regis-
tradas no cérebro da criança formam conexões
que são utilizadas posteriormente na aquisição
de movimentos voluntários19. Vale ainda desta-
car que o sistema nervoso central apresenta um
crescimento rápido nos primeiros anos de vida
notadamente no primeiro ano, sendo muito vul-
nerável às influências do meio5.
Fatores que dificultam o
desenvolvimento infantil
Em decorrência da amplitude do atributo
- desenvolvimento - uma gama de possibilidades
surge com potencial para bloquear, dificultar ou
interromper o percurso de um desenvolvimento
saudável e o médico de família precisa percebê-
los para aplicar a conduta apropriada que pode
ser representada pela referência ao pediatra e
outros especialistas.
Fatores biológicos
• Durante a gravidez várias condições que afe-
tam a saúde materna podem atingir o feto e
comprometer a base biológica do desenvolvi-
mento. Exemplos: doenças e/ou agravos ma-
ternos que transformam a gravidez em alto
risco (desnutrição materna, diabetes; hiper-
tensão, doenças cardíacas, doenças renais, uso
de álcool ou drogas), infecções adquiridas (sí-
filis, AIDS, citomegalovirus, toxoplasmose);
• Durante o nascimento podem estar presentes ências do meio20.
condições que privem o organismo fetal de
nutrientes ou de oxigênio (parto difícil ou la-
borioso, hipóxia neonatal, prolapso de cordão
umbilical, aspiração meconial).
• Após o nascimento, bebês podem ser muito e as regras sociais. A inclusão da família, inclusi-
prematuros ou com baixo peso ao nascer, des-
Capítulo 21 • Crescimento e desenvolvimento infantil
nutridos, com doenças orgânicas ou infecções
que comprometam o sistema nervoso, central.
• Condições genéticas como síndrome de
Down, doenças metabólicas, hipotiroidismo,
fenilcetonúria, podem estar presentes.
Condições socio-ambientais e psico-emocionais
Ambientes familiares estressantes (dis-
córdia conjugal, violência familiar, maus tratos),
família sob privação econômica e emocional,
desatenção diante de necessidades emocionais
da criança e falta de acesso a serviços de saúde
e educação de qualidade são condições que in-
terferem fortemente no desenvolvimento das
crianças. Meio social agressivo à criança não re-
conhecedor ou estimulador das suas conquistas
podem desempenhar influências limitadoras do
seu desenvolvimento em relação à auto-estima, à
criatividade, à autonomia e à própria felicidade.
Um melhor prognóstico frente às situ-
ações desfavoráveis ao desenvolvimento das
crianças pode ser alcançado se as famílias forem
competentes para atuarem ofertando estimula-
ção psico-motora e afetiva, dedicando carinho,
agindo atenta e rapidamente na identificação de
comportamentos considerados “alerta” para bus-
ca de cuidados adequados e urgentes5. Descober-
tas mas recentes mostram que experiências de
movimentação intra-útero registradas no cére-
bro da criança formam conexões que são utiliza-
das posteriormente na aquisição de movimento
voluntários19. Vale ainda destacar que o sistema
nervoso central apresenta um crescimento rápi-
do nos primeiros anos de vida notadamente no
primeiro ano, sendo muito vulnerável às influ-
A brincadeira é um importante elemento
de estímulo ao desenvolvimento. Brincando a
criança adquire competências e confiança para
enfrentar problemas futuros respeitando o valor
ve do pai, em diversos momentos de brincadeira,
243
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente

tem repercussões favoráveis no desenvolvimen- aprende, também, a valorizar hábitos, cultura e

to da criança18, 23, 3, 26. costumes da comunidade.
A criança que é ativa dentro da comuni-
dade e respeitada por esta, tem um forte sentido
Brincar é um importante direito da criança de pertencimento, identidade e auto-estima. Na
família inicia-se o aprendizado básico de como
• Através da brincadeira a criança aprende a se estabelecem as relações de respeito mútuo, so-
supor o que o outro pensa e busca combinar lidariedade e responsabilidade6,2.
ativamente seu comportamento com os seus Na avaliação do desenvolvimento devem
parceiros. ser valorizadas as aquisições individuais em di-
• Ao brincar a criança constrói novas possibilida- reção às conquistas em termos de individuação
des de ação e formas criativas de organizar seu (formação do ser humano com características
ambiente e passa a compreender as característi- únicas que o distingue dos demais) e de posi-
cas dos objetos, seu funcionamento, os elemen- cionamentos diante da sociabilidade (indivíduo
tos na natureza e os acontecimentos sociais26. apto à convivência numa cultura e sociedade de-
• A brincadeira favorece o equilíbrio afetivo da terminadas).
criança e cria condições para uma transfor- Identificar tais conquistas é mais importan-
mação significativa de sua forma de pensar. te que a prática de valorizar o que a criança não faz
• A brincadeira permite a elaboração e a e�pres- ou não conquistou ainda. Identificar tais conquis-
são de sentimentos e emoções (desejos, raivas, tas é mais importante que a prática de valorizar o
luto, agressividade, tristeza, amizade, etc.). que a criança não faz ou não conquistou ainda.
• A brincadeira estimula a socialização porque A relativa facilidade com que se pode
exige a combinação necessária entre liberdade e acompanhar o crescimento infantil através de
limite; a afirmação de si e o respeito ao outro26. medidas objetivas, quantitativas não se repro-
• Na brincadeira do faz-de-conta, a criança é duz na avaliação do desenvolvimento; esta ava-
levada a agir num mundo imaginário onde a liação envolve medidas mais complexas, de na-
situação é definida pelo significado e não pe- tureza qualitativa, de valoração do observador,
los elementos reais concretamente presentes portanto, mais sujeitas a leituras condicionadas
(quando a criança junta algumas cadeiras e por sua visão de mundo e expectativas6.
brinca de trem, mesmo ela tendo consciência
de que são cadeiras, para ela, o que vale é a
idéia de trem, o significado que ela dá). Instrumentos para avaliar o
• Ao brincar a criança movimenta-se em busca de desenvolvimento infantil
parceria e na exploração de objetos; comunica-
se com seus pares; expressa-se através de múl- Por reconhecer o papel fundamental da
tiplas linguagens; descobre e elabora regras de família, a OPS/UNICEF na estratégia AIDPI
organização e convivência e toma decisões26. recomenda fortalecer 16 práticas chaves para o
crescimento e desenvolvimento saudáveis que
devem ser estimuladas pelos profissionais de
A criança e a comunidade saúde junto às família3, 15, 16.
• Aleitamento materno e�clusivo até seis meses;
A criança deve participar da vida social e • Uso de vitamina A e ferro;
cultural do lugar onde vive. Assim, ela conhece • Acréscimo de alimentos complementares a
as pessoas, seus trabalhos e como se divertem, e partir dos seis meses;

244
• Estimulação para desenvolvimento mental Referências
e social;
• Vacinação nas datas previstas;
• Destino adequado das fezes, higiene das mãos rollo psicomotor en lactantes nacidos en ópti-
após defecação e antes de alimentação;
• Proteção contra malária e dengue;
• Prevenção contra doenças se�ualmente trans-
missíveis, principalmente HIV/AIDS;
• Manutenção da alimentação e aumento de lí-
quidos para crianças doentes;
• Uso correto de tratamento no domicílio;
• Prevenção de maus tratos, reconhecer e cui-
dar adequadamente;
• Prevenção de acidentes domésticos;
• Garantia da participação do homem no cui-
dado da criança e na saúde reprodutiva;
• Reconhecimento de sinais de gravidade na Saúde; 1992.
riança e busca de cuidados;
• Seguimento das recomendações do pessoal brain. In: Davison AND Dobbing J ed Applied
da saúde, inclusive referência para outro
serviço;
• Garantia para que toda gestante faça pré-natal
e tenha assegurado o local do parto e o apoio
da família e da comunidade inclusive para
amamentar.
É importante ressaltar que o apoio às fa-
mílias, fortalecendo suas competências para
estimular as crianças, apresenta um valor reco-
nhecidamente elevado, sendo considerado mais
efetivo o apoio à melhor relação mãe-filho no
domicílio do que os programas tradicionais de
estímulo psicomotor fora do lar6, 27.
Mesmo crianças nascidas em boas condi-
ções biológicas, em presença de condições am-
bientais adversas, sem estímulos, têm o seu de-
senvolvimento psicomotor afetado1.
1. Andraca I et al. Factores de riesgo para el desa-
mas condiciones biológicas - Rev Saúde Pública.
1998;32(2):138-47.
2. Caballero CC. Crecimiento y desarollo del ninõ.
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In: López FA, Campos Jr. D, Tratado de pedia-
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neuro chemestry. Oxford Blackwell, 1968.
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com saúde: noções básicas de saúde. Fortaleza;
2005. Módulo 2: crescimento e desenvolvimen-
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7. Giugliani, ERJ Aerts DRGC. Vigilância do esta-
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latorial: condutas clínicas em atenção primária,
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8. Guimarães Rosa J. Grande sertão: veredas. Rio
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12. Morley, D. Lovel H. My name is today: an illus-
trated of child health, society and poverty in less
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13. Morley D, Woodland M. See how they grow: mo-
nitornig child growth for appropriate health care
in developing countries. New York: oxford uni-
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245
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente

14. Murahovschi, J et al. Esta criança é normal? In: 29. Zuluaga JAG. Neurologia del desarollo: hacia
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16. Organização Panamericana da Saúde. La fami-
lia y la salud. Washington, DC; PS 132ª Sesión
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nio, 2003.
17. Organização Panamericana da Saúde. Pro-
moção do crescimento e desenvolvimento
integral de crianças e adolescentes. Wa-
shington, DC.: OPS;1999. Módulos de
aprendizagem.
18. Secretaria da Saúde do Estado (CE) Projeto de
fortalecimento das competências familiares: pro-
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19. Silva, AC et al. Viva criança; os caminhos da so-
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ção Demócrito Rocha; 1999.
20. Silva AC, Campos JS. A criança e o Sistema Úni-
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do de pediatria. São Paulo: Manole; 2007.
21. Silva RRF, Madeira JR. Acompanhamento do
crescimento e do desenvolvimento. In: López
FA, Campos Jr. D. Tratado de pediatria. São Pau-
lo: Manole; 2007.
22. Sucupira ACL, Werner Jr. J, Resegue R. Desen-
volvimento In: Sucupira ACL et al. Pediatria em
consultório. São Paulo: Sarvier; 2000.
23. Unicef. Situação da infância brasileira: criança
de até 6 anos: o direito à sobrevivência e ao de-
senvolvimento. Brasília, DF; 2005.
24. Unicef. Situação da infância brasileira: desenvol-
vimento infantil: os primeiros seis anos de vida.
Brasília; 2001.
25. Victora CG, Barros FC. Epidemiologia da saúde
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rios. São Paulo: Hucitec; 1991.
26. Wajskop G. Brincar na pré-escola. São Paulo:
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27. Wasik BH, Bryant DM e Lyons CM. Home vi-
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Sage Publications, 1991.
28. Winnicott, DW. A família e o desenvolvimento
individual. São Paulo: Martins Fontes; 1997.

246
Capítulo 22
Assistência evolutiva na criança
nos seus primeiros dez anos de vida
JayMe Murahovschi
A assistência global à criança deve ser feita de
maneira evolutiva, para acompanhar o cres-
cimento e o desenvolvimento do paciente. As-
sim, em cada consulta, a anamnese deve incluir
dados de desenvolvimento, possíveis queixas ou
dificuldades e o exame físico deve comprovar
os progressos do desenvolvimento e registrar os
parâmetros de crescimento. A prescrição deve
incluir alimentação, vacinação e orientação.
1º MÊS (0-30 dias)
Alimentação
• Leite materno exclusivo, horário livre (apro-
ximadamente a cada 2 horas); não dar chá nem
água. Não complementar com mamadeira.
• Observar uma mamada: verificar a pega
(bico + aréola). Corrigir a técnica, se indica-
do. Recomendar/fornecer Cartílha da Ama-
mentação de Jayme Murahovschi (Almed).
Recomendar comunicação telefônica para as
dúvidas. Marcar retorno após 3-7 dias, se as
condições de amamentação estiverem instá-
veis; verificar ganho ponderaI.
• Na ausência absoluta de leite materno, usar,
em ordem de preferência: 1º) leite de ama;
2º) leite humano ordenhado; 3º) leites em pó
modificados; 4º) leite em pó integral, diluído a
10%; 52) leite de vaca ín natura, diluído a 2/3;
6”) outros leites (soja). Máximo de higiene da
preservação e conservação. Usar, de preferên-
cia, bico ortodôntico na mamadeira. Oferecer
chá e/ou água fervida nos intervalos das ma-
madas.Fazer a criança arrotar após as mama-
das; deitá-Ia na cama sobre o lado esquerdo.
• Vacinas: BCG intradérmico (em crianças
que vivem em ambientes contaminados ou
suspeitos). Hepatite B, se as condições soro-
lógicas da mãe quanto ao vírus da HB não são
conhecidas. O Ministério da Saúde recomen-
da estas vacinas para todas as crianças, ainda
na maternidade, respeitando as contra-indi-
cações e adiamentos.
• Orientação aos pais
- Estímulo visual - móbiles coloridos (cores
fortes) e em branco e preto.
- Estímulo auditivo - musiquinha.
- Advertir que, a partir de 3 semanas de vida,
podem aparecer as “cólicas dos 3 meses”.
- Proibido fumar no ambiente da criança.
- Febre é sinal de alarme!
1 MÊS
• Desenvolvimento: é capaz de erguer a ca-
beça, quando de bruços; fixa o rosto da mãe,
quando ela lhe fala.
• Alimentação natural: igual à do 1º mês (leite
materno exclusivo). Não dar água, nem chás,
nem suco, nem complemento vitamínico.
• Alimentação artificial: leite em pó adaptado
ao 12 semestre, a cada 3 horas aproximada-
mente. Máximo de higiene na preparação e
conservação.
• Vacinas: considerar BCG e hepatite B.
• Orientação
- Estimular e orientar a amamentação ao
seio. Ensinar a ordenhar o leite e conservá-
lo em congelador.
247
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
- Banho de sol pela manhã; ar livre, passeios.
- Móbiles coloridos, musiquinha, chocalho.
- Dar a mamadeira com a criança no colo, e
não na cama.
- Proibido fumar no ambiente da criança.
- Transportar a criança em assentos apropria-
dos, presos no banco de trás.
• Doenças
- Processos febris com abatimento eviden-
te, no 12 trimestre de vida, exigem pes-
quisa cuidadosa (meningite, broncop-
neumonia, infecção urinária). Solicitar,
inicialmente, leucograma e bacterioscó-
pico de urina; Iiquor.
- Evacuações do tipo diarréico em lactentes
alimentados com leite materno: absoluta-
mente normal; idem para o caso de evacua-
ções moles a cada 2-3 dias.
- Dermatite seborréica.
- Evacuações com muco e sangue: colite ge-
ralmente por alergia ao leite de vaca mesmo
em crianças amamentadas ao peito.
2 MESES
• Desenvolvimento: sorriso social.
• Alimentação natural: igual à de 1 mês.
• Alimentação artificia: leite em pó adaptado
ao 1º semestre.
• Vacinas: tríplice, antipólio e Haemophílus
(Hib); contra Rotavírus, pneumocócica. a
vacina pneumocócica ainda não está incluída
nocalendário de vacinação de rotina do Mi-
nistério da Saúde.
• Orientação: a mesma para 1 mês.
• Doenças
- Veja 1 mês.
- Infecção das vias aéreas superiores (IVAS)
como resfriado ou bronquiolite. Etiologia
viral (não usar antibióticos). Cautela no
tratamento sintomático (usar pouco remé-
dio; nunca usar nafazolina nasal). Observar
sinais de infecção bacteriana secundária:
248
febre alta após alguns dias de doença, se-
creção purulenta.
- Convulsão + febre = Iiquor (não faça diag-
nóstico de “convulsão febril”).
3 MESES
• Desenvolvimento: vira a cabeça em direção
aos ruídos e à conversação. Acompanha com
o olhar um objeto em movimento.
• Verificar com atenção sinais suspeitos de
retardo motor: posição assimétrica obrigató-
ria do corpo, mãos fechadas, excessivamente
assustadiça, pobreza de movimentos, defi-
ciente controle de cabeça, rigidez, dificulda-
des de sucção e de deglutição.
• Verificar audição: a um ruido desperta, arre-
gala os olhos, pára de mamar.
• Vacinas: considerar BCG, hepatite B e menin-
gocócica C. Esta última não integra o calendário
de vacinação de rotina do Ministério da Saúde.
• Orientação aos pais: a mesma para 1 mês.
Pendurar no berço um brinquedo (chocalho,
argola, bola, bichinho) atraente e colorido
(vermelho) ao alcance das mãos, para trei-
nar sua movimentação e percepção. Pegar no
colo, mas evitar exagero. Viagens de carro:
andar no banco de trás em cadeiras especiais.
Mudar a criança de quarto.
• Doenças: veja 1 mês e 2 meses.
4 MESES
• Crescimento: dobra o peso do nascimento.
• Desenvolvimento: segura um chocalho, ri
alto; se colocada sentada, segura a cabeça fir-
me um pouco dirigida para a frente.
• Alimentação natural: continuar leite mater-
no exclusivo.
• Alimentação artificial: leite em pó adaptado
ao 1º semestre. Se necessário, antecipar papi-
nha de frutas e de legumes.
 Capítulo 22
• Vacinas: DTP, Hib, antipólio, contra Rotavírus
e pneumocócica (não integrante do calendário
de vacinação de rotina do Ministério da Saúde).
• Orientação: a mesma para 3 meses. Dar nas
mãos do nenê: chocalho, argola, bola, bichi-
nhos coloridos.
• Doenças: veja 1 mês e 2 meses.
5 MESES
• Desenvolvimento: alcança e segura objetos.
• Alimentação: a mesma dos 4 meses.
• Orientação: a mesma. Deixar sentada, com
apoio: deixar a criança ao nível do chão, no
quadrado ou em móvel adaptado.
• Vacina: meningocócica (não integrante do
calendário de vacinação de rotina do Minis-
tério da Saúde).
• Doenças: veja 1 mês e 2 meses.
6 MESES
• Desenvolvimento: é capaz de se virar; senta-
se com apoio.
• Audição: volta-se em direção aos sons.
• Alimentação natural: leite materno + 1 re-
feição de sal + papa de frutas + suco.
• Alimentação artificial: leite em pó adaptado
ao 2º semestre.
• Vacinas: DTP, Hib, antipólio e pneumocócica.
(não integrante do calendário de vacinação de
rotina do Ministério da Saúde).
• Orientação aos pais
- Passeios ao ar livre; banhos de sol.
- Não fume perto da criança, no carro, no
quarto.
- Mudar a criança para o quarto dela.
- Não largue a criança sozinha no trocador.
- Fale de maneira clara e calma com a criança
no colo.
- Não adormeça a criança no colo; coloque-a
adormecida, mas ainda acordada, no berço.
• Assistência evolutiva na criança nos seus primeiros dez anos de vida
• Prevenção de acidentes
- Brinquedos laváveis, inquebráveis, impos-
síveis de engolir.
- Não deixe a criança sozinha no banho.
- Ao atravessar a rua puxe o carrinho: você
deve estar na frente.
- No carro: no banco de trás, não no colo;
use contensor infantil.
- Deixe o “quadrado” em que a criança está
ao nível do chão.
- Pendure objetos coloridos, leves e so-
noros no berço para brincar: paninhos,
chocalhos, argola, bola, caixa com outras
caixas dentro.
• Doenças
- Veja 1 mês e 2 meses.
- Exantema súbito (não faça diagnóstico er-
rôneo de rubéola): 3 dias de febre e depois
aparecimento de exantema.
- Crianças com febre alta (+39,5 ºC) e leuco-
citose (+15.000): considere a possibilidade
de bacteriemia por pneumococos e H. in-
fluenzae.
7 MESES
• Desenvolvimento: fase de equilíbrio, con-
centração e sociabilidade. Transfere um ob-
jeto de uma mão para a outra; senta-se sem
apoio por pouco tempo. Início da dentição.
Estrabismo já não é fisiológico.
• Alimentação: a dos 6 meses, acrescentan-
do leguminosa e gema cozida. A mamada
das 19h pode ser substituída por mingau de
cereais.
• Vacinação: meningocócica.
• Orientação: deixar a criança sentada e re-
costada, com brinquedos para distrai-Ia. Dar
uma torrada ou crosta de pão ou cenoura para
mastigar (exercita a gengiva e a mastigação).
Proibido fumar no ambiente da criança.
• Doenças: veja 6 meses, diarréia aguda com
febre e vômitos por rotavírus (inverno).
249
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
8 MESES
• Desenvolvimento: fica sentada, sem apoio,
por 5 minutos. Preensão em pinça grosseira
(polegar-indicador).
• Alimentação: substituir a refeição das 19 ho-
ras pela 2ª sopinha.
• Orientação: usar cercado (chiqueirinho).
Advertir da inconveniência de andador. Proi-
bido fumar no ambiente da criança. Brinque-
dos de borracha, plástico, madeira.
• Doenças: veja 7 meses.
9 e 10 MESES
• Crescimento: começa a diminuir o panículo
adiposo.
• Desenvolvimento: engatinha (não obrigato-
riamente); mantém-se em pé, apoiada na gra-
de. Preensão em pinça, E capaz de dizer “ma-
ma” ou “dá-dá”. Reconhece a diferença entre
a voz de aprovação e reprovação. Estranha as
pessoas. Faz adeus, bate palmas, fala ma-ma,
atende ao seu nome, recupera um objeto es-
condido por um lenço.
• Audição: localiza sons produzidos ao lado e
embaixo. Começa a diminuir o apetite.
• Alimentação: a dos 8 meses, incluindo no míni-
mo 1 ovo ou 50g de carne ou fígado ou miolo ou
peixe. Coalhada (de preferência fermentada na
panela de ferro), iogurte, queijo branco. Amassar
a papinha com um garfo, sem passar na peneira.
Estimular a usar copo. Estimular a mastigação:
fatia de pão integral, pedaço de cenoura.
• Vacinação: contra febre amarela, em áreas
endêmicas.
• Orientação aos pais
- Liberdade para engatinhar: prevenção de aci-
dentes (grades, portinholas, tomadas, toalha
de mesa pode ser puxada); não usar andador.
- Evitar alimentos (ex.: pipoca) ou pequenos
objetos que possam ser aspirados ou que
causem ferimentos.
250
- Mostrar à criança sua própria imagem no
espelho.
- Conversar e brincar com a criança.
- Estimular os pais a estabelecer limites, di-
zer “não” no momento adequado e remover
a criança do local de perigo potencial.
- Estabelecer um ritual para a hora de dor-
mir; usar um objeto de transição (brinque-
do predileto para levar para a cama).
- Prevenir os pais para o choro de protesto
pela separação: deve ser manejado delicada
e firmemente.
- Calçado (do tipo tênis); flexível, suficiente-
mente longo e largo, não-dispendioso.
- Brinquedos, ursos, bonecas de pano.
Atenção: se a criança não superou atrasos de
desenvolvimento, deve ser investigada com
atenção.
11 MESES
• Desenvolvimento: anda apoiada pelas duas
mãos ou apoiada nos móveis.
• Alimentação: a dos 10 meses; papa de ver-
duras amassadas com o garfo; “comidinha”,
leite no copo.
• Orientação: brinquedos de puxar e empur-
rar; coisas que fazem barulho. Proibido fu-
mar no ambiente da criança.
• Doenças: veja 10 meses.
1 ANO
• Desenvolvimento: anda apoiada por uma das
mãos;’ faz “adeuzinho” e brinca de “cuco”; fala
ma-ma; dá-dá; olha para um objeto quê cai ou foi
escondido; solta um objeto dentro de uma taça.
• Audição: localiza sons produzidos acima e
abaixo da cabeça.
• Alimentação: veja Alimentação no 2º ano
de vida, pág. 32. Passar gradativamente para
 Capítulo 22
“comidinha”. Diminuição fisiológica do ape-
tite em virtude da redução da velocidade de
crescimento. Necessidade de comer sozinha.
Não suspender o leite de peito se ele for con-
veniente para a criança e para a mãe, mas não
permitir que a criança fique “pendurada” no
peito a maior parte do tempo.
• Doenças: o 2º ano de vida é fértil em infec-
ções virais das vias aéreas superiores.
• Orientação aos pais:
- Estimular o uso de copo e reduzir o de ma-
madeira.
- Dar uma colher para a criança exercitar o
ato de alimentar-se sozinha e permitir que
coma com as próprias mãos enquanto é ali-
mentada pela mãe com outra colher.
- Estimular o desenvolvimento da lingua-
gem: nomeie os objetos comuns, aponte
as partes do corpo, converse bastante, use
livros de figuras com uma só figura em
cada página.
- Estimular a criança a brincar sozinha e in-
teragir com os pais e os irmãos.
- Normal: pés aparentemente chatos. Na
marcha: pés levemente afastados e everti-
dos, membros inferiores em arco com joe-
lhos afastados.
- Estimular a andar descalço em areia, gra-
ma, terra, tapete.
- Preferível calçado do tipo tênis, tamanho
adequado (mais folgado do que justo); não
há necessidade de botas ortopédicas.
- Acostumar a dormir cedo (± 20 horas), ri-
tual e brinquedo predileto; uso de chupeta
só para o ato de adormecer; não levar para a
cama dos pais.
- Brincar ao ar livre (2 horas por dia) com
água, areia; brinquedos de puxar, em-
purrar, encaixar, martelar, fazer barulho,
instrumentos musicais, caixas de papelão
com tampa, frascos plásticos com tampa
removível.
- Soneca de 1 hora pela manhã e 2 horas à
tarde.
• Assistência evolutiva na criança nos seus primeiros dez anos de vida
- Considerar o comportamento de indepen-
dência como parte do desenvolvimento
normal, e não oposição ou desobediência.
- Discutir a diferença entre disciplina (ensi-
no de regras e estabelecimento de limites)
e punição.
- Comportamento - criança repete aquilo
que chama a atenção; ignorar os compor-
tamentos inadequados e as crise de bir-
ra; evitar os “não pode” muito repetidos;
melhor retirar os objetos que a criança
teima em mexer para fora de seu alcance;
se a criança insiste em um comportamen-
to perigoso, dar uma (uma só) palmada
nas nádegas, dizendo firme “não faça
isso”, e deixe-a de castigo (“time-out”)
por 1 minuto no canto da sala; coerên-
cia e consistência (= agir sempre igual);
atenção, agrados e elogios aos comporta-
mentos adequados.
- Prevenção de acidentes - portão nas esca-
das, grades nas janelas, cercar piscina do-
méstica; não deixar brincar na cozinha; não
deixar sozinha perto de piscina ou espelho
d’água; não deixar remédios nem produtos
tóxicos ao alcance da criança.
• Vacina: contra varicela; eventualmente he-
patite A (não integrante do calendário de va-
cinação de rotina do Ministério da Saúde).
• Doenças:
- Convulsão febril benigna.
- Aumento da incidência de IVAS virais, in-
cluindo resfriados, bronquites e faringites.
Não dar antibióticos, mesmo nos casos fe-
bris. Considerar a possibilidade de superin-
fecção bacteriana se a febre aparece após al-
guns dias de doença (não no começo dela),
se ela dura mais de 3 dias ou se a secreção se
torna purulenta.
- Exantema súbito e outras doenças exante-
máticas (não faça o diagnóstico errôneo de
rubéola).
- Diarréia aguda: vira!.
- Estrófulo (até os 4 anos) por picada de inseto.
251
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
15 MESES
• Perfil de comportamento: idade de desequi-
líbrio, desordem, de correr para todos os la-
dos e arremessar objetos; interesse em novas
experiências, entende o funcionamento de
objetos (telefone).
• Motivo de preocupação: se a criança parece
totalmente ‘’fora de controle” ou não-comu-
nicativa ou altamente negativa ou passiva.
• Controlar o desenvolvimento: anda, agacha,
come sozinha com os dedos, bebe bem em
copo, fala jargão e mais 3 a 6 palavras, entende
comandos simples, indica o que quer apon-
tando, puxando, grunhindo; dá e toma um
brinquedo, abraça, constrói torre de 2 blocos.
• Exame da criança: melhor nos braços ou no
colo dos pais ou distraída por um brinquedo
ou instrumento.
• Alimentação: a mesma da família, em pe-
dacinhos pequenos. O leite de peito pode
ser mantido se for conveniente para a famí-
lia, mãe e criança. Pode ser “comidinha” no
almoço e sopinha (papinha) no jantar. Esti-
mular a comer sozinha e a usar copo e xícara.
Esclarecer que as necessidades calóricas são
reduzidas nessa fase: pouco apetite. Evitar
doces e gulodices.
• Vacinação: contra sarampo, rubéola, caxumba
e pneumocócíca (não integrante do calendário
de vacinação de rotina do Ministèrioda Saúde).
• Orientação aos pais
- Não permitir que brinque na rua.
- Caminhando, ao atravessar as ruas, segurar
a criança pela mão.
- “Crise de birra” - ignorar a criança até que
a birra passe; só daí dar atenção.
- “Perda de fôlego” - manter a tranqüilidade,
pressionar a base do tórax (para expulsar o
ar) e/ou borrifar água no rosto da criança.
- Atitudes agressivas (bater, morder) - im-
pedir com firmeza, não reagir com outra
agressão; em seguida oferecer objetos que
possa morder ou bater.
252
- Orientar sobre disciplina - estabeleci-
mento de regras e limites; reforço posi-
tivo para comportamentos adequados;
proibições verbais devem ser seguidas
por reforço (segurar a criança, remover o
objeto proibido, remover a criança da si-
tuação perigosa).
- Estimular a linguagem - ler livros, canções,
figuras, conversar, nomear objetos e partes
do corpo.
- Sono - horário regular, ritual (sempre o
mesmo), levar a criança ao berço ainda
acordada, levar um brinquedo predileto,
ficar próximo até adormecer.
- Incluir escorregador, triciclo, blocos de
construção, quebracabeças simples, livros
com figuras, bonecas, bichinhos de pano,
bolas moles, brinquedos musicais, massa
de modelar, brinquedos de desmontar com
peças grandes.
- Prevenção de acidentes.
18 MESES
• Desenvolvimento: anda rápido, corre teso,
sobe escada com ajuda de 1 mão, joga e chuta
bola, constrói torre de 3 cubos, usa colher e
copo, beija pais na face, fala 3 a 6 palavras,
associa 2 palavras em uma frase.
• Perfil de comportamento: um “vagabundo”
às soltas: impulsivo, puxa, arrasta, empurra,
sobe e desce escadas; conhece alguns limites,
gosta de demonstração de afeto dos pais.
• Motivo de preocupação: totalmente “fora
de controle”; nãocomunicativo, passivo, for-
temente negativo.
• Alimentação: a mesma da família; colocar
pouca comida no prato; o leite de peito pode
ser mantido, se for conveniente. Evitar gulo-
dices fora de horário.
• Vacinação: reforço DTP e Hib; considerar
hepatite A não integrante do calendário de
vacinação de rotina do Ministério da Saúde).
 Capítulo 22
• Orientação aos pais
- Alimentação: a necessidade de alimentos não
é muito grande, mudança de preferências,
ambiente agradável à mesa, evitar “guerras”.
- Sono: a criança tira 1, 2 ou nenhuma sone-
ca durante o dia; estabelecer ritual (20 mi-
nutos) para dormir, levando um brinquedo
predileto para a cama (a criança deve ser le-
vada â cama ainda acordada). Ler histórias
para ela dormir.
- Independência: permita que a criança faça al-
gumas escolhas; diga “faça você mesma”. Mos-
tre aprovação e elogie as iniciativas da criança.
- Disciplina: estabeleça limites por meio de
proibições verbais que possam ser seguidas
de reforço físico (segurar a criança, retirar ob-
jeto, remover a criança da situação perigosa).
- Comportamento: chupar dedo, uso de um
cobertor ou fralda para mexer, masturbação
são meios normais de reduzir tensão.
- Brinquedos: carrinho, avião, barco, trem,
bola, massinhas, duráveis, desmontáveis
mas sem partes pequenas, instrumentos
musicais; de construção; televisão: mode-
rada. Brincadeiras de procurar e esconder.
- Escovação de dentes: sem pasta dental,
após as refeições.
- Prevenção de acidentes: carro: atrás, cadei-
rinhas de segurança; não deixar uma cadei-
ra na qual a criança possa subir a lugares
perigosos; nunca deixá-Ia sozinha perto de
piscina ou banheira com água (“saber na-
dar” não é garantia); criança não entende o
perigo nem lembra dos “não”.
• Orientação: se a criança não faz uso de pala-
vras isoladas, consultar fonoaudiólogo.
• Aos 21 meses: considerar o início do treina-
mento dos esfíncteres.
2 ANOS
• Desenvolvimento: corre, sobe e desce escada perigoso. Proteger contra queimadura com
(1 degrau de cada vez), abre porta, trepa na
• Assistência evolutiva na criança nos seus primeiros dez anos de vida
mobília, usa colher, chuta bola; vocabulá-
rio de 20 palavras, forma frase de 3 palavras,
refere-se a si mesma pelo nome, responde a
comando verbal de 2 partes, mostra interesse
no controle de fezes e urina, imita adultos.
• Perfil de comportamento: está se converten-
do em um “ser pensante”: fala, brinca, quer
fazer as coisas por si, protesta, rebelde.
• Sinais de alarme: “fora de controle”, negati-
vista, passiva, (triste, não-comunicativa, não
brinca com outros, linguagem ininteligível.
• Alimentação: 4 a 5 refeições por dia (2 a 3 de
leite e 2 de sal); comida da família desde que
seja equilibrada.
• Vacinação: hepatite A (não integrante do ca-
lendário de vacinação de rotina do Ministério
da Saúde).
• Orientação à família:
- Estimulação: passeios em jardins, parques;
conversa à mesa. Leia para a criança na
cama ao deitar. Livros com figuras, discos
infantis. Brincar com 1 ou 2 crianças. Não
espere que a criança compartilhe ou respei-
te as regras do jogo. Limite televisão, as-
sista a programas infantis com ela, desligue
durante as refeições. Demonstre afeto. Elo-
gios pelo comportamento adequado.
- Brinquedos: simples, para puxar, musicais,
pintura, cortar com a tesoura, massa de mo-
delar, animais domésticos.
- Comportamento: evitar excesso de discipli-
na; economizar os “não”, mas “estabelecer
limite”. Ignorar as crises de birra. Tentativas
de persuasão verbal são inúteis. Ritual para
adormecer (levar para a cama ainda acor-
dada). Trocar berço por cama. Estimular a
comer sozinha. Idade em que a criança não
necessita de muita comida. Evitar gulodices.
Evitar “guerra” às refeições. Retirada gradu-
al da mamadeira. Escovação de dentes.
- Prevenção de acidentes: não deixar uma ca-
deira na qual a criança possa subir em lugar
água, fogo e eletricidade. “Saber nadar” não
253
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
é garantia contra afogamento. Cuidado com
produtos tóxicos e objetos que possam ser
aspirados. Cinto de segurança. Supervisão
quando está brincando na rua - a criança não
entende o perigo e esquece as proibições.
- Treinamento esfincteriano: evacuação e
micção.
• Doenças: as IVAS, incluindo faringites e
bronquites, continuam virais: não dar antibi-
óticos e usar poucos remédios sintomáticos;
verminoses; anorexia psicogênica; infecção
urinária em meninas; gengivoestomatite agu-
da (viral).
2 ANOS E MEIO
• Perfil do comportamento: negativismo, obs-
tinação, contradição. A criança é impetuosa,
hesitante, paradoxal, imprevisível. Sua con-
duta varia entre dois pólos: agressão e com-
placência; às vezes obediência total e depois
rebeldia; ora docilidade, ora agressividade.
• Alimentação: veja 2 anos. Ensinar (e dar
exemplo) a comer verduras cruas.
• Vacinação: hepatite A (2~ dose) se não to-
mou antes.
• Orientação: a mesma para 2 anos. Visita ao
odontopediatra.
3 ANOS
• Crescimento: primeiro estirão.
• Desenvolvimento: alterna os pés para subir
escadas; chuta bola, pedala triciclo, abre por-
tas, calça sozinha os sapatos, diz seu sexo, lin-
guagem mais inteligível. Alguns períodos de
gagueira. Perfil de comportamento:
• Idade deliciosa: conformista, social, dócil.
Aceita limites. É capaz de estabelecer um com-
promisso sacrificando uma satisfação imediata
ante a promessa de uma recompensa posterior.
Começa a compartilhar; entretém-se com jo-
254
gos sedentários (imitativos-imaginativos). Pri-
meiras perguntas sobre a origem das pessoas.
• Sinais de alarme: tímida, medrosa, depen-
dente, passiva, agressiva, não-sociável, exa-
geradamente birrenta. Fala ininteligível para
estranhos (encaminhar para fonoaudiólogo).
• Alimentação: dieta prudente. Restringir do-
ces, chicletes, refrigerantes. A criança deve
comer sozinha.
• Teste de acuidade visual: usar o cartaz de fi-
guras (Allen).
• Orientação aos pais:
- Médico: alertar sobre aparente emagreci-
mento (criança “espigada”).
- Aos pais: estimular comportamento coe-
rente, consistente em relação à criança.
• Relacionamento pais-criança:
- Conversar com a criança sobre suas ati-
vicjades dispondo de um tempo especial
a sós com ela. Permitir à criança mostrar
iniciativa, comunicar, explorar. Estimular
independência - permitir pequenas esco-
lhas (camiseta verde ou amarela); pequenas
tarefas domésticas; comer sozinha. Respos-
tas honestas e acessíveis à compreensão da
criança às suas curiosidades, inclusive so-
bre sexo. Demonstre afeto.
- Nunca ameace deixar ou abandonar a crian-
ça - ela não entende quando os pais estão fin-
gindo, mentindo ou ironizando. As atitudes
dos pais devem ser coerentes e consistentes.
• Disciplina: economizar os “não pode”. Esta-
belecer limites definidos. Explicar à criança as
conseqüências de um comportamento inacei-
tável. Este será punido por seus pais com a per-
da de privilégios, a curto prazo, proporcional à
falta e com explicação breve e compreensível.
• Sono: retirada progressiva da soneca de dia. Ri-
tual para adormecer. Brincadeiras calmas antes
de ir para a cama. Medos noturnos ocasionais são
normais. Não deixar dormir na cama dos pais.
• Gagueira: dê tempo à criança de se expres-
sar, não chame a atenção, não caçoe, não tente
ajudá-Ia ou apressá-Ia.
 Capítulo 22
• Brinquedos/brincadeira:
- Brincar com outras crianças sem a presença
dos pais.
- Blocos, quebra-cabeças simples.
- “Faz-de-conta” com brinquedos e objetos.
- Evitar excesso de atividades passivas, como TV.
- Livro de histórias simples com figuras
grandes.
• Mamadeira: se ainda estiver usando, retirá-
Ia definitivamente. Sugestão: uma festa em
que a mamadeira é simbolicamente quebrada.
Estimular a retirada da chupeta. Recomendar
escolinha ou parque infantil. Primeira visita
ao dentista. Fluoretação.
• Prevenção de acidentes: portãozinho nas es-
cadas; facas e armas fora do alcance; supervi-
são atenta na rua; ensinar a criança a não cor-
rer atrás de bola ou cachorro na rua (não confie
em que a criança vai se lembrar das recomen-
dações); advirta para passar longe de cães es-
tranhos e quando eles estão comendo; assento
de segurança no carro; saber nadar é bom mas
não é garantia nessa idade; insistir para não se-
guir ou aceitar convites de estranhos.
• Doenças
- Veja 2 anos.
- Sopros cardíacos inocentes (até 7 anos).
- Aumento da freqüência das IVAS virais ao
entrar na escola.
- Gagueira fisiológica.
4 ANOS
• Crescimento: atinge 1 metro.
• Desenvolvimento: conta 4 moedas; repete 4
algarismos na ordem dada, segura e usa lápis,
copia uma cruz, recorta e cola, pedala triciclo,
pergunta: por quê, quando; sabe o nome de 3
ou 4 cores; canta uma canção; lava e enxuga
as mãos; escova os dentes; desenha uma pes-
soa com 2 ou 3 partes; sabe vestir-se e despir-
se (exceto laços e botões). Controla evacuação
(95%) e micção diurna (90%).
• Assistência evolutiva na criança nos seus primeiros dez anos de vida
• Perfil de comportamento: afirmativa e ex-
pansiva; grande atividade física e vivacidade
mental: faladora, perguntadora; independên-
cia e sociabilidade; aceita limites e rotinas,
sabe partilhar e ser firme.
• Sinais de alarme: tímida, passiva, medro-
sa; dificuldade de comunicação fora da fa-
mília, agressiva, dificuldades motoras ou de
linguagem.
• Alimentação: dieta prudente. Nessa fase a
anorexia pode ser intensa.
• Teste de acuidade visual: cartaz de figuras
(Allen) ou quadrado dos “Es”.
• Orientação aos pais
- Parque infantil, escolinha, amiguinhos.
- Bichinhos de estimação, blocos de constru-
ção, papel, cola, ferramentas, quebra-cabeça
simples, corda de pular, limitar TV.
- Brincadeiras de ‘’faz-de-conta’’ relaciona-
das com a realidade.
- Compartilhar na execução de tarefas do-
mésticas: elogiar.
- Respeitar preferências (roupas, corte de ca-
belo).
- Alimentação: oferecer pequenas porções;
repetir a cada pedido; ambiente agradável.
- Educação sexual: fase de grande curiosi-
dade sexual: dar respostas claras e diretas.
Interesse pelo próprio corpo e dos amigos.
- Escovação correta dos dentes. Visita anual
ao dentista.
• Disciplina: estabelecer equilíbrio entre a ne-
cessidade da criança para independência e os
limites; reforço positivo (elogios); explique
as conseqüências da quebra das regras; faça
repreensão reservadamente; admoestações e
preleções são inúteis.
• Sono: horário; ritual agradável.
• Prevenção de acidentes
- Brinquedos seguros.
- Supervisão contínua quando na água ou
próxima da piscina, na rua ou pedalando
bicicleta.
- Colocá-la no banco traseiro do carro.
255
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
- Ensinar a não mexer em animais estranhos
e nunca provocar um animal:
- Remédios, tóxicos e armas fora do seu alcance.
- Instruir a criança para não seguir estranhos
nem aceitar que lhe toquem.
- Se distúrbios de linguagem - fonoaudióloga.
• Doenças: o primeiro e o segundo anos de es-
cola se acompanham de infecções virais fre-
qüentes das vias aéreas respiratórias superio-
res; asma, constipação.
5 ANOS
• Desenvolvimento: é capaz de manter-se na pon-
ta dos pés alguns segundos; consegue saltar; sabe
dar laço no sapato; veste-se e despe-se; conhece
4-5 cores; é capaz de executar 3 ordens; conta
história simples; copia um quadrado; desenha
um homem com cabeça, corpo, braços e pernas.
• Perfil de comportamento: segurança em si
mesma, confiança nos demais, conformida-
des sociais. Amadurecimento, responsável,
independente. Desejo de aprender. Brinca-
deiras criativas e cooperativas com amigos.
Começa a entender o que é correto ou errado.
Intensificação do sexo (menino ou menina?).
• Sinais de alarme: excessivamente tímida,
medrosa, passiva; birras agressivas ou destru-
tivas; encoprese, enurese diurna.
• Orientação aos pais
- Mostrar interesse pelas atividades das
crianças na escola; demonstrar afeto.
- Equilíbrio entre desejo de independência e
necessidade de limites. Ordens claras com
explicações simples. Respeitar as preferên-
cias da criança. Férias sem os pais mas com
adulto achegado à família. Não interferir
nas iniciativas; orientar, se solicitado.
- Brincar com amigos; atividade física.
- Estimular a realização de pequenas tarefas
domésticas.
- TV e cinema limitados, compatíveis com a
idade.
256
- Permitir a posse (com exclusividade) de al-
guns objetos.
- Se possível, semanada, adaptada à criança e
de uso livre.
- Elogios merecidos (reforço positivo).
- Quando a criança mentir, explicar a desne-
cessidade e inconveniência da mentira.
- Ambiente agradável à mesa e da rotina de ir
para a cama (leitura, histórias).
- Visita anual ao dentista.
- Sexo: curiosidade sexual e exploração geni-
tal são normais; informar adequadamente;
indicar livros apropriados.
• Prevenção de acidentes
- Venenos e armas de fogo fora do alcance.
- Ensinar a nadar; observação contínua
quando na água ou perto dela.
- Cinto de segurança.
- Capacete para bicicleta.
- Ensinar a deitar e rolar em caso de fogo nas
vestes.
- Ensinar a criança a não seguir nem aceitar
nada de estranhos e a dizer “não” a eles.
6 ANOS
• Teste de acuidade visual com o quadro dos “Es”.
• Perfil do comportamento: idade dispersiva
- criança extremamente ativa, excitável, im-
pulsiva, pula de um extremo a outro. Quer
ganhar sempre.
• Conduta: contemporizar, evitando choques.
Aos 6 anos e meio, o entusiasmo e a energia pas-
sam a se expressar de maneira positiva e não ne-
gativa, e a criança parece feliz consigo mesma.
• Desenvolvimento: conta até 10; escreve seu
nome (letras de forma); distingue lado D do
E; dá laço; pedala bicicleta; distingue manhã
de tarde; copia um losango; desenha uma
pessoa vestida e com 6 partes do corpo.
• Perfil do comportamento: idade um pouco
dispersiva: ativa, excitável, impulsiva. Auto-
confiança. Habilidade para fazer amigos. Re-
 Capítulo 22
conhece necessidades de regras. Aos 6 anos e
meio, a energia passa a se expressar de manei-
ra mais positiva.
• Alimentação: 4 refeições, sendo 2 de leite.
Evitar excesso de doces, gulodices e gorduras
animais. Estimular fibras vegetais.
• Orientação aos pais
- Mostrar interesse pelas atividades da criança.
- Reforçar independência e auto-responsa-
bilidade.
- Elogiar; mostrar afeição.
- Encorajar leitura e “hobby”.
- Estabelecer regras quanto a hora de deitar,
ver TV, tarefas domésticas.
- Algum tempo dedicado exclusivamente à
criança, diariamente se possível.
- Não recorrer à chantagem emocional nem
material (pode-se prometer algo cobiçado,
desde que para auxiliá-la a galgar um de-
grau evolutivo).
- Se mentir ou furtar - pedir explicação,
explicar o desacerto do comportamento;
na reincidência, castigo (retirada de um
privilégio).
- Não discutir os problemas da criança na sua
presença, mas pequenas reuniões informais
podem ser feitas para resolver o assunto.
- Nas reações explosivas da criança - contem-
porizar, evitar choques.
- Ensinar a atravessar a rua.
- Atualizar a mesada; ensinar a fazer peque-
nas compras.
- Limitar e selecionar programas de TV.
- Posse de objetos e animais de estimação e
orientação sobre seus cuidados.
- Escovar os dentes; visita ao dentista.
- Prevenção de acidentes - bicicletas adequa-
das (usar capacete), regras do trânsito; cin-
to de segurança; ensinar a nadar e boiar;
ensinar a atravessar a rua.
• Prevenção de acidentes: veja 2 anos.
• Doenças no período escolar
- Amigdaliles (agora sim, são freqüentemen-
te estreptocócicas) (penicilina benzatina
• Assistência evolutiva na criança nos seus primeiros dez anos de vida
ou penicilina oral por 10 dias); escarlatina;
asma; varicela; escabiose (sarna) e pedicu-
lose (piolho), vulvovaginites, GNDA, he-
patite A; enurese noturna, constipação.
7 ANOS
• Crescimento: início da 2ª repleção.
• Observação: fazer o exame geral com a crian-
ça de calcinha ou cueca; realizar o exame geni-
tal no fim da consulta, na presença dos pais.
• Desenvolvimento: escreve o nome, copia vo-
gais. É capaz de dar o endereço.
• Alerta: desenvolvimento conjunto de mamas
e pêlos axilares: investigar puberdade preco-
ce (meninas).
• Perfil de comportamento: interiorização (ida-
de pensativa). Mais calma, menos expansiva,
mais perseverante. É uma idade agradável.
• Sinais de alarme: baixa auto-estima; falta
de amigos. Ansiedade, agressividade, de-
pressão. Enurese; encoprese. Baixo rendi-
mento escolar.
• Alimentação: “dieta prudente”.
• Teste de acuidade visual: quadro dos “Es”.
• Orientação aos pais
- Convém apresentar para a mãe, na sala de
espera, um questionário para a detecção de
problemas emocionais em escolares.
- Ser um bom modelo (atitudes).
- Reforçar a independência e a responsabili-
dade de acordo com a idade.
- Elogiar e encorajar as atividades da criança.
- Demonstrar afeto; reforço positivo.
- Ordens e regras precisas; insistir na sua re-
alização. Exigir que mantenha o material
escolar em ordem.
- Providenciar tempo com o pai, a mãe e irmãos.
- Incentivar aproximação da criança com o
genitor do mesmo sexo (atividades de inte-
resse comum).
- Livros, recortes, colagens, pinturas, jogos
de cartas e dados, quebra-cabeça; coleções.
257
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
- Estimular a realização de projetos, orientar.
- Estimular exercícios físicos regulares.
- TV e cinema: programas compatíveis com
a idade.
- Discutir conceitos éticos; procurar refor-
mular os conceitos errados.
- Dormir pelo menos 8 horas por noite.
- Atualizar a mesada.
- Estimular hábitos de economia juntar parte
das mesadas para comprar objeto mais caro).
- Castigo: retirada de privilégio. Evitar re-
primendas violentas e injustas.
• Prevenção de acidentes: treinar o trajeto
para a escola e o uso de ônibus e metrô; evitar
trampolim; “não bancar o valente” em águas
agitadas ou desconhecidas.
• Problemas: cefaléias funcionais (tensionais);
enxaquecas; rendimento escolar deficiente:
afastar deficiência visual e auditiva e problemas
emocionais, encaminhamento à psicopedagoga.
8 ANOS
• Desenvolvimento: conhece as horas (pode
ocorrer só aos 9 anos). Tem senso de humor
(piada). Conta de 20 a zero.
• Perfil de comportamento: idade expansiva;
rapidez, comunicabilidade. Começa a tirar
conclusões. Convém a mãe responder o Ques-
tionário/problemas emocionais.
• Sinais de alarme: baixa auto-estima, ansie-
dade, medos, depressão, enurese, encoprese,
distúrbios de sono, agressividade, crueldade.
Falta de amigos. Desempenho escolar fraco.
• Orientação aos pais
- Ser um bom modelo (atitudes).
- Reforçar independência e responsabilidade
de acordo com a idade.
- Elogiar e encorajar as atividades da crian-
ça; mostrar interesse nelas.
- Reforço positivo.
- Demonstrar afeto.
- Providenciar tempo com o pai, a mãe e irmãos.
258
- Incentivar a aproximação da criança com o
genitor do mesmo sexo (atividades de inte-
resse comum).
- Encorajar brincadeiras e esportes em grupo.
- Livros e revistas.
- TV e videogame: disciplinaT horários e
programas.
- Dramatização.
- Jogos variados, brinquedos profissionais e
de construção.
- Consulta anual ao dentista: fluoretação.
- Atualizar mesada, não suplementá-la, a não
ser em emergências.
- Nessa idade, a criança é muito sensível a
críticas mesmo que veladas. Não aplicar
castigos físicos.
- Prevenção de acidentes: cinto de seguran-
ça, bicicleta, trampolim, nadar no mar.
- Saiba sempre onde seu filho está, a qual-
quer hora.
9 ANOS
• Crescimento - fase de repleção.
Alerta: pode chegar à obesidade.
• Desenvolvimento
Alerta: menino já com caracteres sexuais se-
cundários - investigar puberdade precoce.
• Perfil de comportamento: idade intermedi-
ária: interiorização, prática, realista, sensata,
responsável e justa. Preencher Questionário/
problemas emocionais.
• Sinais de alarme: baixa auto-estima, ansiedade,
insegurança, depressão, enurese, encoprese; inca-
paz de aceitar limites, desempenho escolar fraco.
• Orientação aos pais
- Ser um bom modelo (atitudes).
- Mostrar interesse nas atividades da criança
e valorizar o trabalho dela; reforçar a res-
ponsabilidade.
- Deixar falar, estimular autocrítica; ajustar
ajuda às necessidades, encorajando inde-
pendência; aprender as normas do grupo.
 Capítulo 22
- Educação musical.
- Livros: histórias reais e de aventuras.
- TV e videogame: disciplinar horário e tipo.
- Atualizar mesada, estimular economia.
- Estimular exercícios e esporte.
- Advertir e insistir no perigo do cigarro.
- Iniciar a prevenção contra o uso de drogas.
- Participação dos pais na educação sexual.
- Sono: 08 horas por dia.
10 ANOS
• Crescimento - fase de repleção.
Alerta: pode chegar à obesidade. Medir PA,
avaliar visão e audição. Observar escoliose.
• Desenvolvimento
Meninas: início da puberdade: botão mamá-
rio, pêlos pubianos.
Meninos: permanecem impúberes: pênis pe-
queno, um pouco escondido no coxim gordu-
roso pré-pubiano.
• Perfil de comportamento
- Idade da reorientação.
- Importância do grupo (bando).
- Diferença acentuada de temperamento em
ambos os sexos.
- Preencher Questionário / problemas emo-
cionais.
• Sinais de alarme
- Insegurança, depressão, tristeza.
- Ansiedade, agressividade, negativismo.
- Incapacidade de fazer ou manter amigos.
- Perturbada com sua aparência física.
- Rendimento escolar ruim.
- “Fora de controle” (incapacidade de ater-se
a regras).
• Alimentação
- “Dieta prudente”. Estimular toda a família
a aderir.
- Orientar os lanches fora de casa.
• Vacinação
- Vacina dupla - tetânico-diftérico tipo adul-
to (Td).
• Assistência evolutiva na criança nos seus primeiros dez anos de vida
- Pode ser adiada para os 12-15 anos.
- Considerar reforço da vacina tríplice viral
(sarampo-rubéolacaxumba).
- O reforço da BCG não é mais recomendaope-
la OMS e Ministério da Saúde, tendo em vis-
ta pesquisa que demonstrou não haver eleva-
ção do nível de anti-corpos após esta dose.
• Orientação aos pais
- Ser um bom modelo (pelas atitudes).
- Reservar tempo para a criança (diariamen-
te, se possível).
- Comunicar-se com a criança; mostrar interes-
se; elogiar seu bom trabalho; mostrar afeto.
- Proporcionar interação social com irmãos,
familiares, adultos e companheiros (grupos
sociais e esportivos); “hobby”.
- Respeitar a individualidade; permitir a pri-
vacidade; estimular a autocrítica.
- Permitir que opine e sugerir quanto à pro-
gramação familiar; explicar/discutir as difi-
culdades e solicitações dos adultos.
- Evitar conflitos desnecessários.
- Responsabilizar a criança por seus objeti-
vos pessoais.
- Explicar o fundamento da ética: “o direito de
cada um termina onde começa o dos outros”.
- Sono: 08 horas por noite.
- TV e videogame: orientar e disciplinar;
comentar e discutir posteriormente os pro-
gramas controversos.
- Estabelecer horários adequados para sair
de casa.
- Livros apropriados.
- Atualizar mesada; estimular economia.
- Higiene dentária: visita ao dentista.
- Atividade fisica/esportiva sistemática.
- Lazer; condições para receber em casa.
- Insistir contra o uso de álcool, fumo, dro-
gas (“é uma fria”).
- Educação Sexual - Esclarecer sobre mas-
turbação, variações normais do desenvolvi-
mento pubertário, preparo para a menarca.
- Prevenção de acidentes - bicleta, moto,
trampolin, cinto de segurança.
259
Capítulo 23
Habilidades de comunicação na
consulta com crianças
álvaro JorGe Madeiro leite
Ser médico era travar uma batalha ininterrupta. De um lado a
doença, sempre a entrar no corpo das pessoas; do outro, a saúde,
sempre querendo ir embora. E depois, havia mil espécies de
doença e uma única saúde.
A doença usava todo tipo de máscara para que
não a pudessem reconhecer: um verdadeiro carnaval.
Era preciso desmascará-la, desanimá-la, pô-la para fora, e ao
mesmo tempo, atrair a saúde, segurá-la, impedi-la
de fugir. Maurice druon, O menino do dedo verde
Introdução
N uma manhã de trabalho, Dr. Pedro, médico
de família da localidade de Santa Bárbara,
atende várias crianças:
– Rafael de três meses de idade sem pro-
blemas clínicos; a mãe trouxe para acompa-
nhamento do desenvolvimento; o bebê está
sorridente, aparência saudável; em aleitamento
materno exclusivo; os pais satisfeitos e harmô-
nicos; o exame clínico é normal;
– Bruna de 15 meses, há quatro dias com
coriza, tosse febre baixa; hoje acordou com dor de
ouvido, irritada, gemente e com febre elevada; a
mãe está preocupada com a possibilidade de pneu-
monia. Você examina-a e descarta tal hipótese.
– Uma outra criança, Miguel, de dois anos
de idade, chega quase arrastada pela mãe dada a
resistência de entrar no consultório; a mãe de-
monstra irritação e a criança manifesta medo e
recusa cada vez maiores;
– Uma das últimas crianças da manhã, La-
rissa, chega e logo abraça Dr. Pedro; tem cinco
anos de idade; a mãe diz que ele estava ansioso
e só falava em chegar o momento da consulta –
estava cheio de saudades do médico.
Logo se percebe que a atividade clínica
com crianças apresenta muitas particularidades.
Numa mesma manhã de trabalho, Dr. Pedro,
teve que lidar com diferentes situações clínicas
e, também, apesar de todas serem crianças, elas
são muito diferentes entre si. Cada uma com ca-
racterísticas peculiares, ora na função da idade
cronológica, do estágio e da normalidade de seu
desenvolvimento, da gravidade clínica do pro-
blema atual, dentre outros. Cada criança inseri-
da numa específica família com sua dinâmica e
harmonia próprias; uma relação muito particu-
lar com seus pais, e em especial, com suas mães.
Lembrar aqui que crianças estão em pro-
cesso contínuo de desenvolvimento, aprendiza-
gem e relacionamento com o mundo e as pes-
soas, num período marcado pelas características
básicas de dependência, risco e vulnerabilidade.
Crianças precisam de cuidados físicos essenciais
e de proteção por parte dos responsáveis. Além
disso, precisam ser atendidas em outras necessi-
dades vitais para seu desenvolvimento mental e
emocional, em particular, a necessidade de esta-
belecer bons relacionamentos afetivos.
A Medicina de Crianças guarda diferenças
básicas da Medicina de Adultos. Crianças pre-
cisam de pessoa(s) que se responsabilizem por
sua saúde (cuidadores/responsáveis), que reco-
nheçam, decifrem ou traduzam seus problemas.
Crianças sadias ou doentes mobilizam distintos
graus de ansiedade em suas famílias, mães e nos
médicos que lhes atendem. Podemos imaginar
os fatores que possibilitam ou dificultam essa
tarefa de tradução!
As estratégias de comunicação e habilida-
des necessárias para realizar o exame clínico que
devemos utilizar com crianças sadias ou doentes
ou com crianças de várias faixas etárias são mui-
to diferentes. O médico que irá atender crianças
precisa possuir habilidades de comunicação es-
pecíficas em duas direções – uma em busca da
compreensão do adulto (mãe) e outra na direção
da própria criança. Ou seja:
261
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
• Para captar e desvendar a natureza dos pro-
blemas trazidos à consulta por intermédio
de outra pessoa, um intérprete – frequente-
mente, a mãe - com um grau de envolvimento
afetivo e sentimentos de responsabilidade de
grande proporção;
• Para compreender as especificidades da co-
municação com as crianças em suas dife-
rentes circunstâncias, incluindo a fase pré-
verbal e a mobilização de distintos graus de
medo e ansiedade.
Nesse sentido, a consulta com crianças
envolve uma efetiva comunicação tanto com a
criança como com o adulto que lhe acompanha.
A consulta é descrita como a unidade essencial
da prática clínica seja no ambulatório ou am-
biente hospitalar. Realizar uma boa consulta tal-
vez seja uma das atividades mais relevantes da
prática médica. Todas as outras ações, de alguma
maneira, derivam dela.
O médico que atende crianças deve pos-
suir competências e habilidades específicas na
comunicação com as crianças e seus pais ou
responsáveis, na recepção, na coleta de informa-
ções, no exame físico, no raciocínio diagnóstico,
na negociação do plano terapêutico.
Estas habilidades devem ser ajustadas
em função da gravidade do problema clínico da
criança, do local onde o atendimento está sendo
realizado (unidade básica de saúde/consultório,
pronto-socorro, hospital), das aflições e angús-
tias que estão mobilizadas pelas famílias, das ex-
pectativas e necessidades dos pais, da idade de
cada criança, de sua capacidade de comunicação,
das características do profissional que a atende,
dentre outras.
Circunstâncias atuais e pregressas da vida
da família, da criança e do contexto em que vi-
vem modificam substancialmente as atitudes no
acolhimento da criança e sua família, exigindo
diferentes habilidades de compreensão e comuni-
cação com ambos, pais e crianças. São múltiplos
e complexos os cenários possíveis, muitos dos
262
quais não podem ser compreendidos imediata-
mente, senão, mediante procedimentos cautelo-
sos aprendidos ao longo da carreira profissional.
A prática clínica com crianças e suas famílias
As crianças e suas mães
A prática clínica com crianças é muito dife-
rente de qualquer dos campos da Medicina. São,
no mínimo, duas as perspectivas a considerar:
• A criança doente e a doença da criança “real-
mente” existente, com todos os componentes
de sofrimento físico e emocional, bem como
o impacto desse sofrimento sobre a criança e
a família.
• Uma parte dessa agenda refere-se a perspec-
tiva ou quadro de referência do médico e seu
saber; a outra perspectiva é a representada
pela estrutura de referência (ou agenda) ma-
terna; esta agenda costuma assumir impor-
tância e especificidades que não podem ser
contidas apenas no espaço convencional da
abordagem biomédica.
Com o adoecimento da criança, as mães
sentem, de forma consciente ou não, de manei-
ras distintas e graus de intensidade, ruir o edi-
fício de competência que elas gostariam de ver
reafirmado com a saúde, o desenvolvimento e o
bem-estar de seus filhos. Diferentes graus de an-
siedade e sentimentos de culpa podem dominar
as emoções maternas e distorcer a percepção dos
incômodos do filho.
Experiências prévias e expectativas ne-
gativas na família ou em conhecidos próximos
podem fazer com que os pais superestimem os
sintomas que o filho apresenta, ou mesmo de-
monstrem um grau de ansiedade que pode ‘con-
taminar’ o ambiente da consulta.
Às vezes, aspectos subjacentes relacionados
à percepção e às preocupações maternas podem
 Capítulo 23
não ser tão óbvios, o que irá exigir do médico, ha-
bilidades diferenciadas de escuta. Se tal habilidade
não estiver desenvolvida, podem advir várias con-
seqüências de uma consulta nessas condições: dis-
cernimento inadequado do problema clínico com
reflexos na tomada de decisão clínica – solicitação
de exames complementares desnecessários, exces-
so de medicamentos sintomáticos ou de qualquer
natureza etc. Outras vezes, o perigo é a negação ou
subestimação do sintoma ou problema real que a
criança apresenta. O crucial é sempre perceber a
relação existente entre a capacidade de discrimina-
ção da realidade objetiva da doença do filho com a
realidade subjetiva dos familiares e, em particular
das mães, face às angústias, medos, equilíbrio emo-
cional e a história pessoal (e conjunta) dos adultos
envolvidos. Uma mãe tomada por um estado de
angústia muito grande tem pouca capacidade de
discriminar, assimilar, perceber determinadas
noções, orientações, idéias. Sua capacidade de
pensar com clareza pode estar comprometida.
A abordagem do médico ao atender tais
crianças é acolher essas duas perspectivas: da
criança enferma e da percepção que esta condi-
ção – o filho enfermo – produz na auto-estima
materna e a intensidade desse impacto em suas
percepções e comportamentos. Fato esse exem-
plificado no relato abaixo.
Logo cedo, pela manhã, Dr. Maurício re-
cebe um telefonema:
“Oh! Dr. Maurício, que bom falar com o se-
nhor. Eu cometi uma atrocidade. O Pedrinho está
que é uma crise só: nariz entupido, tosse cheia e já
com cansaço. É que eu mandei pintar as portas do
apartamento e está um cheiro horrível. Ah! Como
me arrependo!”
A criança doente e seu impacto na vida da família
Quando uma criança adoece, imediatamen-
te, se produzem alterações na dinâmica da família.
A intensidade e o sentido dessas alterações estão
relacionados com o contexto no qual a criança e
• Habilidades de comunicação na consulta com crianças
a família estão imersas: primeiro filho, gravidade
da doença, experiências prévias, situação atual da
família, grau em que o cotidiano da família po-
derá ter alterações, características emocionais da
mãe, dentre outros. Com o sofrimento da crian-
ça, com as limitações à sua rotina diária, os pais
podem ser tomados por sentimentos de culpa, de
fracasso, de fragilidade, de pânico, às vezes.
Algumas famílias podem enfrentar a expe-
riência da doença de maneira muito estressante,
inclusive, com sérias perturbações em seus me-
canismos de vitalidade. Sentimentos de culpa,
divergências sobre as origens da doença, sobre a
maneira de enfrentar os problemas, podem alte-
rar a dinâmica da família e do casal, bem como
alterar a vida dos outros filhos. Freqüentemente,
a mãe apresenta maior ansiedade. Seus projetos
maternos e, às vezes, os pessoais ficam ameaça-
dos, revirados de cabeça para baixo. Nesse mo-
mento, a mãe precisa se sentir apoiada por seu
companheiro ou por outros membros da família
para se sentir mais fortalecida, tomar iniciativas
para alcançar um senso de controle muito claro
diante os infortúnios trazidos pela doença.
Cuidar da criança doente pode implicar
aprendizagem dolorosa, penosa, percebida como
extenuante. Para outras famílias, o enfrentamen-
to pode ser mais realístico, com pequenos abalos
na vitalidade da família.
Os pais nessa situação buscam apoio um do
outro, em familiares ou amigos. Alguns necessi-
tam de apoio mais concreto, social ou psicológico.
Se ocorrer uma grave perturbação na dinâmica da
família, maiores cuidados devem ser dispensados
aos pais e os irmãos. Estes devem receber dos pais
mensagens coerentes em relação ao que está ocor-
rendo. À medida que a família se reorganiza para
enfrentar a doença e seus distúrbios de maneira
serena, ocorrem a redução da carga de sofrimento
e estresse sobre todos. Para que o médico possa
adequar suas mensagens, sua habilidade de bom
ouvinte deve culminar numa percepção, a mais
correta possível, acerca do impacto que a doença
traz para a criança e seus pais e a família.
263
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
Assim, parte da tarefa do médico de crian-
ças é apoiar e encorajar a mãe, oferecer estímulos
para que ela possa recuperar a auto-estima. Os
efeitos da doença do filho sobre a parte subjetiva
da mãe têm importante impacto em sua capaci-
dade de perceber, adequadamente, a gravidade
da doença e as necessidades do filho e, em con-
seqüência, de articular as iniciativas que devem
ser assumidas para o enfrentamento da doença.
Ao considerar a repercussão que a doença
traz para a criança e sua família, o médico pode
compreender melhor a aflição da família, a ansie-
dade dos pais e reconhecer os mecanismos sub-
jetivos de defesa que estão mobilizados, e, assim,
lançar mão de palavras mais acolhedoras. Uma
escuta atenta para a repercussão que a doença está
trazendo para a família e a criança faz com que
o médico seja capaz de acolher, genuinamente,
as necessidades decorrentes das circunstâncias
atuais da família. Tornando prudente suas pala-
vras, sua gestualidade, suas intervenções verbais
e não verbais, evitando emitir juízos de valor ou
fazer comentários apressados, inadequados, ino-
portunos, ‘agressivos’, desrespeitosos.
As crianças devem ser valorizadas e ter
participação ativa em todas as fases da consulta.
O processo de comunicação e a estrutura bási-
ca da consulta médica segundo modelo de Cal-
gary-Cambridge (http://www.gp-training.net/
training/theory/calgary/guide.htm) reconhece
as três funções básicas da consulta médica e en-
volve as seguintes etapas:
• Funções básicas:
- Construção do relacionamento
- Coleta de dados
- Negociação do plano de tratamento
• Etapas:
- Iniciando a entrevista
- Obtendo informações
- Estruturando a entrevista
- Construindo o relacionamento
- Explicando e planejando
- Concluindo a consulta
264
Utilizar habilidades que valorizem e in-
corporem a criança, ativamente, à todas as eta-
pas da consulta. Crianças de mais idade sentem-
se valorizadas quando podem contribuir com
informações relevantes e estabelecer um diálogo
próprio com o médico acerca de seus problemas;
isto resulta em aumenta da satisfação com a con-
sulta e maior adesão às recomendações.
De forma semelhante a qualquer pessoa,
as crianças se sentem mais confortáveis quando
são cumprimentadas pelo nome e envolvidas em
interações agradáveis antes de serem inquiridas
com perguntas delicadas ou ameaçadas com pro-
cedimentos ou exames. Crianças pequenas sen-
tem-se mais seguras próximas à mãe ou apoiadas
em seu colo e, dessa maneira, podem participar
da conversa.
Com o desenvolvimento da entrevista, o
médico deve ser capaz de distinguir o problema
clínico real que a criança apresenta e a eventual
percepção inadequada que possa ter a mãe so-
bre a saúde de sua criança; aqui é fundamental
ajudar a mãe a ajustar melhor sua percepção do
problema de sua criança.
Atenção integral à saúde da criança
Do ponto de vista médico, as crianças
apresentam demandas de atenção que devem ser
contempladas mediante um programa longitudi-
nal de acompanhamento ao longo de seu desen-
volvimento. Assim, por exemplo, no primeiro
contato pode-se fazer uma abordagem geral da
criança e seu contexto familiar e, nas consultas
de seguimento, focalizar os aspectos específicos
dos problemas que vão surgindo.
A atenção integral inclui ações e práticas
de assistência que respondam às necessidades
globais do desenvolvimento da criança: ali-
mentação, estado nutricional, desenvolvimento
(crescimento somático e desenvolvimento sócio-
afetivo), estado vacinal, estado sensorial (acui-
dade visual e auditiva), saúde oral, situações de
 Capítulo 23
risco para acidentes, relações afetivas, atividades
escolares, qualidade do cuidador.
A consulta médica com crianças
O médico de família tem a oportunidade
de ir construindo um relacionamento de con-
fiança com a família e a criança. Esse aspecto fa-
cilita muito o trabalho de “convencimento” de
sua disponibilidade e competência para cuidar
da criança que está doente. O ambulatório, local
onde a consulta se realizará com maior freqüên-
cia, costuma ser mais tranqüilo que em outras
situações, onde o risco de gravidade é maior.
A primeira tarefa consiste em identificar
e compreender, logo nos primeiros instantes da
consulta, as expectativas maternas, a preocupa-
ção subjacente que motivou a visita; em suma,
a agenda de preocupações maternas. Aqui é fun-
damental permitir que a mãe conclua seu pri-
meiro relato sem interrupção.
Às vezes, as características da família
podem determinar ou estar intimamente rela-
cionadas com a natureza do problema e, isto
tem grandes implicações para o tratamento e o
prognóstico.
Vamos tomar como base, as diferentes ha-
bilidades e atitudes que o médico deve ter para
para atender uma criança de quatro meses e ou-
tra de quatro anos de idade, ambas acompanha-
das por suas respectivas mães.
Recepção
Estabelecendo o primeiro contato com a
mãe e com a criança:
• Dirigir-se à mãe e à criança, primeiros
movimentos, primeiros gestos
• Cumprimentá-las, palavras de apro�i-
mação.
• Utilizar palavras acolhedoras, que de-
monstram cuidado e interesse.
• Habilidades de comunicação na consulta com crianças
• Obtenha as primeiras impressões, in-
cluindo, aflição, temores, preocupações.
• Obtenha uma visão geral do humor da
criança (temerosa, brincalhona, dis-
ponível?).
Esse primeiro momento da consulta e sua
eficácia – a recepção – está relacionado ao su-
cesso da consulta.
PARE & PENSE
“A doutora ‘destruiu’ ele, colocou ele lá prá ‘baixo’,
eu fiquei arrasada”, disse a mãe de Tiago, de três anos
de idade, antes de perguntar a seu médico de família se
ele achava que Tiago estava realmente pálido. A mãe de
Tiago havia sido atendida em um serviço de pronto aten-
dimento e, logo na recepção, antes mesmo de qualquer
palavra de acolhimento, a doutora declarou: ‘esse meni-
no está muito pálido...”
Aproximação com crianças: algumas táticas
• Deve-se “cumprimentar” a criança; a forma
adequada depende de variáveis como, a idade
da criança, a gravidade clínica do problema,
se a consulta é de acompanhamento ou se é o
primeiro contato.
• Um sorriso, uma saudação gestual, um elo-
gio, um aperto de mão, um comentário qual-
quer de acolhida. Propiciar uma experiência
de bom acolhimento já no primeiro instante
da consulta.
• Pode-se indicar o lugar para onde a criança
deve se dirigir, onde possa brincar ou ficar a
vontade – uma mesa com cadeirinhas, brinque-
dos, livros, desenhos, pinturas. Um primeiro
contato acolhedor tem potencial para desfazer
cargas de ansiedade pré-existentes e as atuais.
Promove sensação de alívio, da tensão prévia.
• Empreender uma comunicação direta com a
criança desde o momento do primeiro conta-
to visual, bem antes, portanto, de tocá-la ou
examiná-la.
• Algumas dessas táticas podem ser de mui-
to sucesso em todas as faixas de idade, mas
265
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
crianças na fase de estranhamento e birra e,
para as que estão mais adoentadas são fun-
damentais. Maior sucesso desta abordagem é
alcançado com crianças maiores de 2-3 anos.
• Pode-se perguntar por assuntos relevantes Um aspecto nada banal diz respeito a per-
que guardem coerência com a idade ou com o
desenvolvimento atual da criança e com con-
texto de vida da criança.
(...) nome dos amiguinhos, da professora,
do que gosta de comer, sobre a escova dentária.
Coleta de informações
Os pais devem ser encorajados para per-
mitir que seus filhos possam expressar o que
sentem, apresentar suas interpretações, seus de-
sejos, seus receios.
A estrutura da consulta por ter questiona-
mentos que investigam condições do passado,
por articular nexos com o presente – algumas
perguntas só podem ser respondidas por adultos
– neste caso destina-se um lugar secundário à
criança, considerando-a como interlocutor dis-
pensável.
As crianças podem fornecer orientações so-
bre sua condição e, deveriam ser envolvidas nas
decisões sobre seu próprio cuidado com a saúde.
Deveriam ter papel ativo na consulta, isto cons-
titui um momento de aprendizado para a vida.
A criança precisa se sentir valorizada, reconhe-
cida em sua condição humana. Muitas crianças
são capazes de fornecer informações relevantes e
compreender as orientações durante uma consul-
ta médica. Tem sido demonstrado que as crian-
ças ficam menos ansiosas quando se é explicado
claramente e honestamente o que irá acontecer
com eles durante as várias fases da consulta.
Um erro muito comum é o comportamen-
to de excluir a criança de uma participação mais
ativa na consulta. São poucas as iniciativas de
diálogo destinadas especificamente à criança.
Não se ‘fala’ com a criança durante a consulta ou
266
se fala muito pouco. No entanto, pede-se a con-
cordância da criança para os procedimentos do
exame físico! ‘Deite na cama’. ‘Abra a garganta’.
‘Respire fundo’.
da de oportunidade de ir desenvolvendo, gradu-
almente, um senso de responsabilidade na crian-
ça para o cuidado da própria saúde. Mensagens
apoiadas na dimensão acolhedora do encontro,
com empatia, podem repercutir favoravelmente
no comportamento da criança. Mensagens sobre
uso de chupeta, escovação dental, alimentação
saudável, necessidade de tomar os medicamen-
tos nos horários certos, cuidados no andar de
bicicletas, dentre outras, podem ser mais facil-
mente incorporadas pela criança e pela família.
Exemplos de algumas perguntas que po-
dem facilitar o início da aproximação com a
criança. Perguntas que guardam coerência com
o contexto de vida da criança, sua idade, classe
social, etc: (...) “cadê o papai?”; “qual o nome do
papai”, “o nome da mamãe”, “do irmãozinho”.
“Se escova dentes, faz acenos de tchau, bate pal-
mas” e coisas assemelhadas. Perguntar por ami-
gos na escola, qual o esporte que praticam que
música gosta de ouvir e dançar.
Exame Físico
Para realizar o exame físico é útil compre-
ender algumas características básicas das crian-
ças em função da idade cronológica.
• Crianças pequenas, menores de um ano de
idade (em torno de 10-12 meses) são de abor-
dagem fácil e simples.
• Crianças de idade compreendida entre 10-12
meses e 2-3 anos costumam demonstrar re-
ceios, com estranhamentos e crises de birra e,
assim, demandar alguma dificuldade.
• Crianças maiores de 2-3 anos de idade, cos-
tumam se comunicar de maneira tranqüila,
gostam de conversar e costumam ser de fácil
abordagem.
 Capítulo 23
Crianças pequenas (antes de 10-12 meses
de idade)
Nos primeiros anos de vida, a comunicação
verbal das crianças é limitada, não obstante, serem
muitas as possibilidades de comunicação por in-
termédio da linguagem não-verbal. O olhar, o sor-
riso, movimentos suaves, expressões gentis, frases
curtas, tornam-se a estratégia básica de aproxima-
ção. A proximidade a manter não pode parecer
ameaçadora, mas próxima o suficiente para estabe-
lecer contato visual e sonoro. Com esses cuidados
costuma-se obter bons momentos de interação.
(...) “Desde o nascimento, todas as crianças sen-
tem necessidade de serem tocadas, abraçadas,
acariciadas, de que as pessoas falem com elas,
de ver rostos e expressões familiares, de ouvir
vozes familiares, e de perceber que as pessoas
respondem a elas. As crianças também preci-
sam de coisas novas e interessantes para olhar,
ouvir, prestar atenção, segurar e brincar. Este é
o início do aprendizado. Vozes humanas são a
coisa mais importante para um bebê ouvir. Ros-
tos humanos são a coisa mais importante para
um bebê olhar”.2
Medidas Vitais. UNICEF (1995)
A sensibilidade do médico aqui se expres-
sa em sua criatividade e improvisação no diálo-
go com crianças tão pequenas. Assim, no conta-
to com um recém-nascido ou com uma criança
com poucos meses de vida, procurar contato face
a face, falar-lhes ao ouvido, acariciá-la, são lin-
guagens comunicacionais que podem acalmá-la,
faze-la sorrir, fixar o olhar na direção do médico.
A criança com idade compreendida entre
10-12 meses e 2-3 anos
Com a criança nessa faixa de idade costu-
ma-se ter as maiores dificuldades. Com o início
do desenvolvimento da autonomia, as atitudes
de estranhamento e recusa aparecem. O primei-
ro movimento é a recusa para entrar no consul-
tório. Qualquer menção ou algo que lembre o
ambiente do consultório desencadeia choro e
• Habilidades de comunicação na consulta com crianças
movimentos de grande ansiedade. A aproxima-
ção de pessoas que não lhes são familiares pode
produzir muita ansiedade. Acrescente-se a esse
fato, a ameaça (real ou imaginária) própria da
situação atual – a doença – e as circunstâncias
envolvidas (experiência prévia, gravidade e a
maneira como os pais encaram e procuram con-
tornar tal situação).
Uma boa tática é, logo na recepção, o médi-
co averiguar as experiências prévias que a criança
e a família já tiveram ao lidar com alguma do-
ença ou sofrimento, uma vez que elas têm poder
explosivo para perturbar o encontro atual. Mo-
mento concomitante, identificar as expectativas
e o humor da criança (temerosa, brincalhona?)
e adequar a natureza dos contatos que irá pro-
por para a criança. Assim, com crianças tomadas
de ansiedade e de temores, iniciar contato com
a mesma apoiada no colo da mãe e, mais tarde,
decidir quais procedimentos de exame físico po-
dem ser realizados nessa situação. Às vezes, algu-
mas crianças, rapidamente se “enturmam”! Nou-
tras, mais tempo é necessário para adaptação. O
importante é que a criança seja - e sinta-se - com-
preendida e respeitada em sua individualidade.
Crianças maiores de 2-3 anos de idade
Crianças maiores de três anos, em geral,
são fáceis de abordar com comunicação dire-
ta, pequenas brincadeiras, perguntas amistosas
sobre grupo de amiguinhos na pré-escola, pre-
ferências musicais, alimentares, programas te-
levisivos. Nessa idade, a criança é capaz de es-
tabelecer um adequado diálogo verbal quando
adequadamente estimulada. É fundamental que
se reconheça que a criança tem a liberdade e o
direito de falar, de ser ouvida em suas preocupa-
ções e temores. Nessa fase, há maior consciência
dos motivos da consulta e deve-se sempre res-
ponder de forma clara às perguntas bem como
checar o que a criança compreendeu e ajustar
com novas explicações, se necessário.
267
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
O momento do exame físico é de valor in-
comensurável para a percepção, por parte do pa-
ciente, de que o médico está, de modo autêntico,
interessado na pessoa que está à sua frente.
(...) “o doutor nem examinou ela”.
(...) “o doutor a examinou de maneira tão
rápida que...”
A percepção do paciente (ou dos acom-
panhantes e responsáveis) é de que a consul-
ta - mais acertadamente, o comportamento do
médico – foi de descompromisso, menosprezo,
desatenção para com seus problemas, seu sofri-
mento, sua vida.
O EXAME FÍSICO deve ser feito na pre-
sença da mãe ou pessoas próximas da criança.
Em algumas situações é mais adequado e efi-
ciente examinar a criança no colo da mãe ou
de algum familiar próximo. Crianças pequenas
ou temerosas podem ser examinadas no colo da
mãe. Não se deve separar, desnecessariamente, a
criança de sua mãe ou familiares. Deve-se man-
ter uma proximidade com a criança que não seja
percebida como ameaçadora. É conveniente ser
mais flexível na técnica e numa seqüência ‘obri-
gatória’ do exame físico.
A fase de observação e inspeção das con-
dições clínicas gerais pode ser prolongada; o
mesmo se pode fazer para avaliar sinais gerais
de perigo, bem com alguns detalhes específicos
exame físico (avaliar freqüência respiratória, ti-
ragem subcostal, cor da pele); após essa fase, ge-
ralmente se tem mais condições para realizar o
exame físico de forma mais detalhada.
O que médico deve fazer durante o exame físico:
• Estabelecer uma apro�imação inicial com a em direção à boca da boneca.
criança buscando criar algum tipo de vínculo
ou ganhar a sua confiança, antes de tocá-la ou
examiná-la;
• E�plicar os procedimentos antes de fazê-los. parar desnecessariamente a criança de sua mãe
• Utilizar uma linguagem que criança com-
preenda;
268
• Estabelecer algum diálogo com a criança.
Uma voz calma é tranqüilizadora, mesmo se
não pára o choro da criança, ajuda a deixá-la
mais segura durante o exame;
• Algum tipo de engajamento dos pais durante
o exame físico da criança é desejável.
O que o médico não deve fazer
• Fazer promessas que não possa cumprir ou
declarações que não são verdadeiras: “Isso
não irá doer”.
• Usar linguagem comple�a ou termos médicos.
Se necessário, teste a compreensão da criança
pedindo para ela explicar o que você disse.
• Utilizar-se de “subornos ou pequenos pre-
sentes”. A criança irá constantemente espe-
rar uma recompensa após o tratamento ou
medicação.
• Dei�ar a criança sozinha em um lugar não fa-
miliar ou com pessoas desconhecidas para ela.
• Encorajar a criança para ser “boa” ou “forte”.
Ao contrário, permita que chore e demonstre
seus anseios e angústias.
A mãe deve possuir capacidade de trans-
mitir noções adequadas para a criança, e assim,
conseguir acalmá-la a partir da transmissão de
confiança. Se isto não ocorre, a criança pode per-
ceber o ambiente como ameaçador ou desenca-
deador de sofrimentos, dores.
Alguns procedimentos técnicos devem
ser explicados antes de sua realização; pode-se
utilizar bonecos para demonstrar a natureza do
procedimento que será executado – palpação ab-
dominal, foco luminoso em direção ao ouvido,
Não explicar para a criança o que lhe vai
suceder, qual procedimento irá ser realizado au-
menta sua ansiedade, da mesma maneira que se-
ou familiares ou deixar a criança sozinha em
ambiente desconhecido para ela.
 Capítulo 23
História pediátrica abrangente
Uma atenção abrangente à saúde das crian-
ças envolve os tópicos fundamentais próprios do
campo da Medicina: motivo da consulta, a di-
mensão temporal das queixas e suas articulações
atuais e pregressas com outros sintomas, o am-
biente familiar e social, base para surgimento e
superação do problema, os nexos com a história
pessoal e familiar e os aspectos relacionados ao
exame físico abrangente, as hipóteses diagnósti-
cas e a elaboração de um plano de tratamento.
Passos Fundamentais
• Abordagem integral: avaliação do crescimen-
to, do desenvolvimento (neurológico e psico-
afetivo), da alimentação, da imunização, do
ambiente físico, saúde oral, saúde sensorial
(visão e audição);
• Prescrição pediátrica: os itens da prescrição
devem corresponder aos problemas identifi-
cados na abordagem integral. Como conteúdo
mínimo, deve-se abordar: alimentação, imu-
nização, orientações/recomendações educa-
cionais (promoção de saúde, psicoprofilaxia)
e medicamentos.
Considerações finais
Habilidades de comunicação utilizadas
de forma satisfatória produzem benefícios para
os pacientes e médicos. Os médicos identificam
mais adequadamente os problemas de seus pa-
cientes; os pacientes ficam mais satisfeitos com
os cuidados que estão recebendo; são capazes de
compreender melhor seus problemas e as opções
de investigação e tratamento; têm mais propen-
são a seguir as prescrições médicas; os médicos
ficam mais satisfeitos com sua performance1.
• Habilidades de comunicação na consulta com crianças
Bibliografia
Brazelton TB, Cramer BG. As primeiras relações.
São Paulo: Martins Fontes.
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269
Capítulo 24
Alimentação da criança
reGina lúcia Portela diniz
christiane arauJo chaves leite
rui Gouveia soares neto
Juliana Barros Mendes
Aleitamento Materno Exclusivo: os
primeiros seis meses de vida
A criança, por sua característica fundamental
de constituir o ser humano em sua fase de
crescimento e de desenvolvimento, representa
um dos grupos populacionais mais susceptí-
veis às carências nutricionais. Quanto menor a
criança, maior a repercussão dos agravos nutri-
cionais, visto que suas necessidades calóricas são
maiores que a dos adultos. Sabe-se, por exem-
plo, que cerca de 40% das calorias fornecidas pe-
los alimentos a uma criança no primeiro ano de
vida são utilizadas para dar suporte as necessi-
dades de crescimento neste período. Do mesmo
modo, as demandas nutricionais estão aumen-
tadas durante os processos infecciosos e outros
agravos à saúde. Portanto, não se pode pensar
em atenção à saúde da criança, sem promoção e
avaliação adequada da alimentação e do estado
nutricional. Além disso, não se pode subestimar
a importância do alimento sob o ponto de vista
do desenvolvimento emocional e afetivo.
Nesse contexto, o Médico de Saúde da
Família, por sua responsabilidade no desenvol-
vimento de ações de promoção, prevenção, re-
cuperação e reabilitação de doenças e agravos
à saúde mais freqüentes em uma comunidade,
deve estar capacitado para orientar e avaliar a
adequação nutricional da alimentação ofertada
para a criança, bem como o seu estado nutricio-
nal e propor ações que propiciem um suporte
nutricional adequado capaz de garantir o cres-
cimento e desenvolvimento da criança e do ado-
lescente em sua plenitude.
Amamentar é muito mais que nutrir a
criança. É um processo que envolve interação
profunda entre mãe e filho, com repercussões
no estado nutricional da criança, em sua habi-
lidade de se defender de infecções, em sua fi-
siologia, e no seu desenvolvimento cognitivo
e emocional, além de ter implicações na saúde
física e psíquica da mãe.
Apesar da tendência ascendente nas taxas
de aleitamento materno no Brasil, a maioria das
mulheres ainda não pratica a duração ideal da
amamentação. A duração mediana da amamen-
tação no país, que era de 2,5 meses em 1975, au-
mentou para 5,5 meses em 1989, para 7 meses
em 1996 e, finalmente, para 10 meses em 1999.
No entanto, a duração da amamentação exclusi-
va está de apenas em 23 dias, muito aquém dos
180 dias preconizados pela OMS. A região Sul é
a que mais amamenta exclusivamente (mediana
de 39,1 dias), seguida das regiões Nordeste (26,3
dias), Norte (24 dias), Centro-Oeste (17,1 dias) e
Sudeste (13,1 dias).
A seguir, estão citadas as evidências da su-
perioridade da amamentação:
Para a criança:
• Redução da mortalidade infantil
• Redução da morbidade por diarréia
• Redução da morbidade por infecção res-
piratória
• Redução de doenças crônicas
• Redução de alergias
• Redução da obesidade
• Melhor nutrição
• Melhor desenvolvimento cognitivo
• Melhor desenvolvimento da cavidade oral
271
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente

Para a mãe: Duração das mamadas

• Proteção contra câncer de mama
• Efeito anticoncepcional
• Proteção contra diabete tipo 2 na nutriz
• Promoção do vínculo afetivo mãe-filho
• Melhor qualidade de vida
• Economia para a família e o sistema criança, pode variar dependendo da fome, do
de saúde
Alguns aspectos relacionados ao aleita-
mento materno devem ser abordados para que os
profissionais de saúde tenham conhecimento e
com isso, possam transmitir segurança às mães:
O tempo de permanência na mama em
cada mamada não deve ser preestabelecido,
uma vez que o tempo necessário para esvaziar
uma mama varia entre os bebês e, numa mesma
intervalo transcorrido desde a última mamada e
do volume de leite armazenado na mama. Inde-
pendente do tempo necessário, é importante que
a criança esvazie a mama, pois o leite do final da
mamada (leite posterior) contém mais calorias e
sacia a criança.

Início da amamentação O que toda mãe precisa saber para o

sucesso do aleitamento
A amamentação deve ser iniciada tão logo
quanto possível após o parto. A sucção precoce da As seguintes instruções devem ser repas-
mama reduz o risco de hemorragia pós-parto ao sadas para as mães para que se tenha sucesso na
liberar ocitocina, e de icterícia no recém-nascido, amamentação:
por aumentar a motilidade gastrintestinal. A suc-
ção espontânea do recém-nascido pode não ocor- Cuidados com
Dificuldades Soluções
rer antes de 45 minutos a duas horas de vida do as mamas

bebê, porém o contato pele a pele, por si só, traz • Higiene dos • Engurgitamen- • Compressas
mamilos com to mamário geladas 2/2h.
benefícios, tais como: maior prevalência do alei- água. (peitos cheios e • Esvaziar
tamento materno de 1 a 3 meses, maior duração doloridos amamentando ou
ordenhando.
do aleitamento materno, melhor regulação da
• E�posição ao • Fissuras no • Corrigir técni-
temperatura corpórea e dos níveis de glicose san- sol para tornar mamilo ca, aplicar o leite
guínea do recém-nascido, choro menos frequente os mamilos mais sobre mamilos.
do bebê e maior escore na interação mãe-bebê. resistentes.
• Mastite • Amo�ilina ou
amplicilina.

Freqüência das mamadas

• Horário não deve ser fi�o.
• Choro é comum e não significa que o leite
O recém-nascido normal mama com fre- é fraco.
Intruções • A mamada deve durar até esgotar o leite.
qüência, sem regularidade quanto a horários. É gerais • Alternar os seios à cada mamada.
comum um bebê em aleitamento materno exclu- • Não é necessário água, chá ou suco.
sivo mamar de 8 a 12 vezes ao dia. Muitas mães, • Dar somente o leite materno até o 6º mês
de vida.
em especial as inseguras e com baixa auto-esti-
• A barriga do bebê deve tocar a da mãe
ma, costumam interpretar esse comportamento Posição da
abocanhando o mamilo e aréola, queixo to-
criança
como sinal de fome do bebê, leite fraco ou in- cando o seio.
suficiente, culminando, com freqüência, com a • Rela�anda, bem apoiada, segurando a
Posição da
mama com polegar na parte superior e os
introdução de suplementos. mãe
outros 4 dedos na parte inferior.

272
 Capítulo 24
PEGA CORRETA PEGA INCORRETA
Fonte: OMS/UNICEF, 1997.
Uso de chupetas
Atualmente, o uso de chupetas tem sido
desaconselhado pela possibilidade de interferir
com o aleitamento materno, e ainda, afetar ne-
gativamente a formação do palato.
Alimentação da nutriz
O sub-comitê de nutrição durante a lacta-
ção da Academia Americana de Ciências faz as
seguintes recomendações:
• Evitar dietas e medicamentos que promovam ção apropriada da amamentação exclusiva, sur-
rápida perda de peso (mais de 500 g/semana);
• Consumir ampla variedade de pães e cere-
ais, frutas, legumes, verduras, derivados do
leite e carnes;
• Consumir três ou mais porções de derivados dução de alimentos complementares em torno
do leite;
• Esforçar-se para consumir frutas e vegetais terior, que era de 4 a 6 meses. Há um consenso
ricos em vitamina A;
• Certificar-se de que a sede está sendo saciada;
• Consumir, com moderação, café e outros pro-
dutos cafeinizados.
O aleitamento materno exclusivo reduz o
risco de asma, e esse efeito protetor parece per-
sistir pelo menos durante a primeira década de
vida, sendo particularmente evidente em crian-
ças com história familiar de doenças atópicas27.
A amamentação exclusiva também parece pro-
teger contra o aparecimento do diabetes melito
tipo I. Foi descrito que a exposição precoce ao
• Alimentação da criança do nascimento aos cinco anos
leite de vaca (antes dos 4 meses) pode ser um
importante determinante dessa doença e pode
aumentar seu risco de aparecimento em 50%.
Estima-se que 30% dos casos de diabetes melito
tipo I poderiam ser evitados se 90% das crianças
até 3 meses não recebessem leite de vaca.28
Alimentação Complementar: como
e quando iniciar
O leite materno, isoladamente, é capaz de
nutrir adequadamente as crianças nos primeiros
6 meses de vida. Porém, a partir desse período,
deve ser complementado.
Alimentação complementar é definida
como a alimentação no período em que outros
alimentos ou líquidos são oferecidos à criança,
em adição ao leite materno.
Alimento complementar é, portanto, qual-
quer alimento dado durante o período de alimen-
tação complementar e que não seja leite materno5.
As dúvidas e controvérsias sobre a dura-
gidas no final dos anos 70 e expressas no cha-
mado “dilema de desmame”10, persistiram até
o ano de 2001, quando, após a 54ª Assembléia
Mundial de Saúde, a OMS recomendou a intro-
dos 6 meses em substituição à recomendação an-
mundial de que não há nenhum benefício que
possa ultrapassar os riscos e as desvantagens da
introdução precoce de alimentos complemen-
tares, antes dos 180 dias de vida6v. É apenas a
partir dos 6 meses de idade que as necessidades
nutricionais do lactente não podem ser supridas
apenas pelo leite humano5. Além disso, a intro-
dução precoce dos alimentos complementares
diminui a duração do aleitamento materno23,
interfere na absorção de nutrientes importantes
existentes no leite materno, como o ferro24 e o
zinco25, e reduz a eficácia da lactação na preven-
ção de nova gravidez26.
273
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente

A adequação nutricional dos alimentos fibras. Nenhuma fruta é contra-indicada, exce-

complementares é fundamental na prevenção de to quando houver intolerância ou alegria. Sucos
morbimortalidade na infância, incluindo des- de frutas naturais devem ser oferecidos em vo-
nutrição e sobrepeso1. O déficit de crescimento lume não superior a 240mL/dia, para não haver
linear adquirido cedo na infância é difícil de ser comprometimento da ingestão de alimentos de
revertido após os 2 anos de idade. maior densidade nutricional.
Quando a criança não cresce satisfatoria-
mente com a amamentação exclusiva nos primei- Faixa etária Tipo de aleitamento
ros 6 meses, antes de se recomendar a introdução Até o 6º mês Leite materno
de alimentos complementares é necessário realizar 6º mês Papa de frutas
uma avaliação criteriosa para ver se a criança não Primeira papa salgada, ovo, suco de
6º ao 7º mês
está ingerindo pouco leite materno por má técnica frutas

de amamentação, levando a um esvaziamento ina- 8º mês Segunda papa salgada

dequado das mamas e à conseqüente diminuição Gradativamente passar para a comi-

9º ao 11º mês
da da família
da produção do leite. Nesses casos, a conduta de es-
12º mês Comida da família
colha é orientar e apoiar a mãe para que o bebê au-
Tabela 1. Esquema para introdução de alimentos em crianças em
mente a ingestão do leite materno e não introduzir aleitamento materno.
a alimentação complementar desnecessariamen-
te30. É importante lembrar que as atuais curvas de A primeira refeição de sal deve ser ofere-
crescimento são predominantemente baseadas em cida no horário habitual de almoço, ou à tarde,
crianças alimentadas com leites industrializados31 se for conveniente para a família. Os alimentos
e que o crescimento de crianças amamentadas sau- devem ser testados gradativamente, sendo ne-
dáveis, entre os 3 e 9 meses de idade aproximada- cessárias várias exposições a um mesmo alimen-
mente, é freqüentemente inferior ao de crianças to antes da sua aceitação. Utilizam-se papas com
não-amamentadas32, sem que isso, no entanto, im- alimentos amassados, contendo cereais e tubér-
plique qualquer desvantagem funcional33. culos, leguminosas, hortaliças (verduras e legu-
Uma alimentação complementar adequada mes) e carne, oferecidos com variedades:
compreende alimentos ricos em energia e micronu-
trientes (particularmente ferro, zinco, cálcio, vita- Cereais ou
Leguminosas Hortaliças
Proteína
tubérculos Animal
mina A, vitamina C e folatos), sem contaminação
Arroz Feijão Verduras Carne de boi
(isentos de germes patogênicos, toxinas ou produ-
Milho Soja Legumes Víceras
tos químicos prejudiciais), sem muito sal ou condi-
Macarrão Ervilha Frango
mentos, de fácil consumo e boa aceitação pela crian-
Batata Lentilhas Ovos
ça, em quantidade apropriada, fáceis de preparar a
Mandioca Gão-de-bico Peixe
partir dos alimentos da família e com custo aceitá-
vel para a maioria das famílias35 multicêntrico.
Nunca esquecer que a refeição não é ape-
A introdução dos alimentos complemen-
nas fornecimento de calorias e nutrientes, mas
tares deve ser gradual (Tabela I ). A ingestão de
um momento importante no desenvolvimento
frutas pode ser iniciada aos 6 meses, ou eventu-
da socialização e do afeto. Portanto, recomendar
almente um pouco antes, sob a forma de papas,
para alimentar a criança de forma amorosa, len-
oferecidas em colher, inicialmente 1 vez ao dia,
ta e paciente, olhar nos olhos dela e conversar
depois pela manhã e à tarde. O tipo de fruta a
enquanto a alimenta, nunca deixa-la sozinha
ser oferecido deverá respeitar as característica
durante as refeições, não deixar com fome, nem
regionais, custo, estação do ano e presença de
forçar a comer.

274
 Capítulo 24
Conteúdo em energia
O atual requerimento total de energia esti-
mado para crianças amamentadas saudáveis é de
aproximadamente 615 kcal/dia dos 6 aos 8 meses
de idade, 686 kcal/dia dos 9 aos 11 meses e 894
kcal/dia dos 12 aos 23 meses3,36 energia.
Atualmente, as estimativas de energia a ser
fornecida pelos alimentos complementares são em
torno de 25 a 32% menores que as anteriores36. Es-
tima-se que, para crianças menores de 2 anos em
países em desenvolvimento, com uma ingestão mé-
dia de leite materno para cada idade, os alimentos
complementares devam suprir aproximadamente
200 kcal por dia dos 6 aos 8 meses de idade, 300 kcal
dos 9 aos 11 meses e 550 kcal dos 12 aos 23 meses.
O pequeno volume do estômago da crian-
ça pequena (30-40 ml/kg de peso) pode impedi-
la de alcançar suas necessidades energéticas se a
dieta for de baixa densidade energética. A inges-
tão de grande quantidade de energia oriunda de
alimentos complementares é desaconselhavél,
notadamente nos lactentes, por levar a uma bai-
xa ingestão de leite materno.
Portanto, a densidade energética dos ali-
mentos complementares recomendada varia de
acordo com a idade da criança, com o quanto
ela ingere de leite materno, com a concentração
de gordura no leite materno e com a freqüência
com que são oferecidas.
Conteúdo em proteínas
A densidade protéica (gramas de proteí-
nas por 100 kcal de alimento) recomendada para
os alimentos complementares é de 0,7g/100kcal,
dos 5 aos 24 meses7.
Conteúdo em gordura
Recomenda-se que os lipídeos dos ali-
mentos complementares forneçam cerca de 30
• Alimentação da criança do nascimento aos cinco anos
a 45% da energia total36,44, o que é considerado
suficiente para assegurar a ingestão adequada
de ácidos graxos essenciais, boa densidade de
energia e absorção de vitaminas lipossolúveis6
Evidências limitadas sugerem que a ingestão de
gordura excessiva favorece a obesidade na infân-
cia e futura doença cardiovascular45.
Conteúdo em minerais
Para atender às necessidades nutricio-
nais de minerais da criança, é preciso oferecer
uma variedade de alimentos complementares
com alta densidade desses nutrientes, já que a
quantidade consumida desses alimentos dos 6
aos 24 meses é relativamente pequena5. Dos 9
aos 11 meses de idade, a proporção de minerais
a ser fornecida pelos alimentos complementares
é alta, de 97% para ferro, 86% para zinco, 81%
para fósforo, 76% para magnésio, 73% para sódio
e 72% para cálcio36.
• Ferro: A densidade de ferro recomendada
nos alimentos complementares é de 4 mg/100
kcal dos 6 aos 8 meses, de 2,4 mg/100 kcal dos
9 aos 11 meses e de 0,8 mg/100 kcal dos 12
aos 24 meses. Em países em desenvolvimen-
to, devido às baixas densidade e biodisponi-
bilidade do ferro nas dietas (apenas cerca de
11 a 18% de absorção), as necessidades com
freqüência não são totalmente supridas5,46,47.
A disponibilidade de alimentos fortificados
com ferro é maior em países industrializados do
que em países em desenvolvimento5,50. Essa é uma
das razões porque, no Brasil, a anemia por defici-
ência de ferro é muito freqüente em menores de 2
anos7. Os alimentos de origem animal apresentam
uma melhor biodisponibilidade de ferro (até 22%
de absorção) do que os de origem vegetal (1 a 6%).
As carnes (principalmente as vermelhas) e alguns
órgãos (sobretudo o fígado) levam vantagem so-
bre o leite e seus derivados quanto à densidade
e biodisponibilidade do ferro. Alguns alimentos
contêm quantidades razoáveis de ferro, porém
275
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
com baixa biodisponibilidade. É o caso da gema
de ovo, do feijão, da lentilha, da soja e dos vegetais
verde-escuros (acelga, couve, brócolis, mostarda,
almeirão). A absorção de ferro dos alimentos de
origem vegetal pode ser incrementada se forem
consumidos na mesma refeição alguns alimentos
como carnes, peixes, frutose e ácido ascórbico
(laranja, goiaba, limão, manga, mamão, melão,
banana, maracujá, pêssego, tomate, pimentão, fo-
lhas verdes, repolho, brócolis, couve-flor). Neste
caso, deve-se dar preferência aos alimentos crus e
frescos, já que parte da vitamina C é destruída no
cozimento5. Por outro lado, ovos, leite, chá, mate
ou café dificultam a absorção de ferro, por for-
marem precipitados insolúveis com o mesmo. O
efeito inibitório dos cereais integrais (arroz, mi-
lho, trigo) se deve à presença de fitatos, e não de
fibras, que, por si só, não possuem efeito inibidor.
Já o leite inibe a absorção do ferro heme e não-he-
me pelo seu conteúdo de cálcio e, provavelmente,
pela presença de fosfoproteínas. O alto consumo
de leite de vaca é um dos fatores que contribuem
para a alta prevalência de anemia na infância.
Conteúdo em vitaminas
• Vitamina A: Os principais alimentos fonte
de vitamina A são fígado, gema de ovo, pro-
dutos lácteos, folhas verde-escuras e vegetais
e frutas de cor laranja (cenoura, abóbora, pi-
mentão vermelho ou amarelo, manga, mara-
cujá, mamão).
• Vitamina D: É pequena a contribuição do
leite materno e dos alimentos complementa-
res para o suprimento das necessidades de vi-
tamina D, que primordialmente depende da
exposição direta da pele à luz solar. A ingestão
dietética torna-se importante apenas em caso
de produção endógena inadequada ou deple-
ção de reservas corporais. Em bebês amamen-
tados exclusivamente ao seio e não expostos
à luz solar, os estoques de vitamina D exis-
tentes ao nascimento provavelmente seriam
276
depletados em 8 semanas56. Porém, poucas
horas de exposição à luz solar no verão – 0,5 a
2 horas por semana (17 minutos por dia) com
exposição apenas da face e mãos do bebê e 30
minutos por semana (4 minutos por dia) se o
bebê estiver usando apenas fraldas57 – produz
vitamina D suficiente para evitar deficiência
por vários meses58,59. Crianças com pigmenta-
ção escura da pele podem requerer três a seis
vezes mais tempo de exposição.
A escolha dos alimentos complementares
Do oitavo mês em diante, os alimentos
devem ser variados, com misturas balanceadas
dos mesmos, contendo cereais, tubérculos, ali-
mento de origem animal, de origem vegetal e
gordura35. Somente uma dieta variada assegura
o suprimento de micronutrientes, favorece a for-
mação de bons hábitos alimentares e previne o
aparecimento de anorexia decorrente da mono-
tonia alimentar5.
É importante assegurar a oferta, se possível
diária, de alimentos de origem animal ricos em
ferro e de frutas e vegetais, particularmente os ri-
cos em vitamina A5,37,56. É desaconselhável ofere-
cer leite de vaca não modificado, principalmente
quando cru e puro, a menores de 1 ano porque
o seu uso está associado a perda sangüínea fecal
e deficiência de ferro61-64. Deve-se evitar também
dar bebidas açucaradas (refrigerantes e outras),
pois elas diminuem o apetite da criança para ali-
mentos mais nutritivos e podem causar fezes amo-
lecidas6. Chá e café também são desaconselháveis
porque podem interferir na absorção de ferro5,6.
Como oferecer os alimentos complementares
No início da alimentação complementar,
recomenda-se que os alimentos sejam prepara-
dos especialmente para a criança. Eles devem ser
inicialmente semi-sólidos e macios, devendo ser
 Capítulo 24
amassados e nunca peneirados ou liquidificados.
Sopas e comidas ralas não fornecem calorias su-
ficientes para suprir as necessidades energéticas
das crianças e não devem ser recomendadas. A
consistência da dieta deve ser aumentada gra-
dativamente, respeitando-se as habilidades da
criança5. A partir dos 8 meses, a criança pode
receber os alimentos consumidos pela família,
desde que amassados, desfiados, picados ou cor-
tados em pedaços pequenos. Aos 10 meses, a
criança já deve estar recebendo alimentos gra-
nulosos, caso contrário corre um risco maior de
apresentar dificuldades alimentares aos 15 me-
ses70. Aos 12 meses, a maioria das crianças pode
receber o mesmo tipo de alimento consumido
pela família, desde que com densidade energéti-
ca e consistência adequadas36. A partir de então,
deve-se restringir o uso de alimentos semi-sóli-
dos e deve-se evitar alimentos de formato agu-
çado e/ou consistência dura (ex: cenouras cruas,
nozes, uvas), pelo risco de engasgar a criança35.
Os alimentos complementares devem
ser oferecidos à criança utilizando-se colher
e copo6,7, que são bem aceitos por crianças pe-
quenas. Mamadeiras devem ser evitadas porque,
além de ser uma fonte de contaminação para
a criança, prejudicam a dinâmica oral71 e po-
dem, principalmente durante o estabelecimen-
to da lactação, confundir o bebê (“confusão de
bicos”)72, expondo-o a um risco maior de des-
mame precoce73,74. É importante lembrar que o
bebê, ao longo do seu desenvolvimento, não pre-
cisa usar mamadeira35.
Os alimentos complementares podem
ser oferecidos tanto antes como após a mama-
da no seio5,75.
A seguir os 10 passos para a alimentação
saudável da criança menor de 2 anos.
Dar somente leite materno até os 6 meses,
Passo 1. sem oferecer água, chás ou qualquer outro
alimento.
A partir dos 6 meses, introduzir de forma
Passo 2. lenta e gradual outros alimentos, mantendo o
leite materno até os 2 anos de idade ou mais.
• Alimentação da criança do nascimento aos cinco anos
Após os 6 meses, dar alimentos complemen-
tares (cereais, tubérculos, carnes, legumino-
Passo 3. sas, frutas, legumes) três vezes ao dia se a
criança receber leite materno e cinco vezes
ao dia se estiver desmamada.
A alimentação complementar deve ser ofe-
Passo 4. recida sem rigidez de horários, respeitando-
se sempre a vontade da criança.
A alimentação complementar deve ser es-
pessa desde o início e oferecida de colher;
Passo 5.
deve-se começar com consistência pastosa
(papas/purês) e, gradativamente, aumentar a
consistência até se chegar à alimentação da
família.
Oferecer à criança diferentes alimentos ao
Passo 6. longo do dia. Uma alimentação variada é
uma alimentação colorida.
Estimular o consumo diário de frutas, verdu-
Passo 7.
ras e legumes nas refeições.
Evitar açúcar, café, enlatados, frituras, re-
Passo 8.
frigerantes, balas, salgadinhos, guloseimas
nos primeiros anos de vida. Usar sal com
moderação.
Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos
Passo 9. alimentos; garantir o seu armazenamento e
conservação adequados.
Estimular a criança doente e convalescente
a se alimentar, oferecendo sua alimentação
Passo 10.
habitual e seus alimentos preferidos e respei-
tando a sua aceitação.
Tabela 1. Os 10 passos para a alimentação saudável da criança me-
nor de 2 anos
Fonte: Brasil/Ministério da Saúde/Organização Pan-Americana
da Saúde. Guia alimentar para crianças menores de 2 anos. Série
A. Normas e manuais técnicos nº 107. Brasília, DF. Ministério da
Saúde, 2002.
Alimentação no segundo ano de vida
As refeições devem ser semelhantes às
dos adultos, devendo-se estimular desde cedo o
consumo de saladas cruas ou cozidas de legumes
e verduras. Como sobremesa, utilizar frutas re-
gionais e de época e para o lanche, estimular a
utilização do pão com manteiga, biscoitos, cere-
ais, de preferência fortificados com ferro e vita-
minas. Deve-se oferecer aproximadamente 500
mL de leite por dia, computando-se iogurtes e
queijos neste cálculo. Deve-se evitar dar bebi-
das açucaradas (refrigerantes e outras), pois elas
diminuem o apetite da criança para alimentos
277
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
mais nutritivos, bem como os “salgadinhos” e
alimentos artificiais e corantes. Chá e café tam-
bém são desaconselháveis porque podem inter-
ferir na absorção de ferro.
O momento da refeição deve ser realizado
em ambiente calmo, sem pressões e na compa-
nhia dos familiares.
Alimentação do pré-escolar
Nesta fase o crescimento sofre uma de-
saceleração fisiológica, de modo que o apetite é
menor que o observado no lactente e no adoles-
cente. Freqüentemente isto não compreendido
pelos familiares, que acabam forçando a criança
a comer ou substituindo alimentos saudáveis
por alimentos mais calóricos, gerando hábitos
alimentares inadequados e distúrbios nutri-
cionais como obesidade, anemia e desnutrição.
Aconselha-se que as refeições e lanches tenham
horários estabelecidos, com pelo menos 2 a 3 ho-
ras de intervalo.
Alimentação do escolar
O dia alimentar da criança nesta idade
deve acompanhar a rotina da família, conforme
a disponibilidade de alimentos e preferências
oriundas dos hábitos e costumes da família. A
criança deve ter como refeições diárias pelo me-
nos o café da manhã ou desjejum, o almoço e o
jantar. A merenda escolar deverá ser adequada
aos hábitos regionais, evitando-se guloseimas e
alimentos isentos de valor nutricional.
Alimentação do adolescente
A nutrição adequada tem papel funda-
mental no desenvolvimento físico dos ado-
lescentes, pois esta é uma fase de crescimento
rápido do chamado “estirão da puberdade”.
278
No entanto, sabe-se que é comum entre os ado-
lescentes o mau hábito de “pular refeições”,
especialmente o café da manhã, além de subs-
tituição do almoço e do jantar por lanches ou
refeições rápidas, compostas por embutidos,
doces e refrigerantes. Hábitos alimentares ade-
quados, com aumento da ingestão de produtos
de origem vegetal, como é o caso das legumi-
nosas, cereais integrais, verduras e frutas, com
seu elevado teor de fibras, associados à redução
do consumo de gorduras e açúcar, são muito
importantes para diminuir o risco de doenças
crônicas na idade adulta.
Suplementação de ferro e de vitaminas
• Ferro: O Departamento Científico de Nutri-
ção da Sociedade Brasileira de Pediatria re-
comenda que, profilaticamente, seja dado ao
recém-nascido a termo e com peso adequado
para a idade gestacional, dos 6 aos 24 meses de
vida, 1 mg/kg/dia de ferro elementar, ou dose
semanal de 45 mg, exceto para as crianças re-
cebendo fórmulas infantis fortificadas com
ferro. Para os prematuros e recém-nascidos
de baixo peso, a recomendação é dar, a partir
do 30º dia, 2 mg/kg/dia durante 2 meses. Após
esse período, a recomendação é semelhante a
dos recém-nascidos normais94.
• Vitamina D: Organizações internacionais
como o UNICEF reconhecem que a suple-
mentação de vitamina D (200 a 400 UI/dia)
é necessária quando a exposição à luz solar é
inadequada e que alguns bebês têm um risco
mais alto de deficiência de vitamina D que
outros98. Entre os fatores de risco para defici-
ência de vitamina D encontram-se: deficiên-
cia materna de vitamina D durante a gravidez,
confinamento durante as horas de luz diurna,
viver em altas latitudes, viver em áreas urba-
nas com prédios e/ou poluição que bloqueiam
a luz solar, pigmentação cutânea escura, uso
de protetor solar, variações sazonais, cobrir
 Capítulo 24
muito ou todo o corpo quando em ambiente
externo e substituição do leite materno por
alimentos pobres em cálcio ou alimentos que
reduzem a absorção de cálcio99.
Pirâmide dos alimentos para faixa etária
dos 2 aos 6 anos
Para essa faixa etária, a pirâmide é mais
larga. Isso acontece porque a infância é um pe-
ríodo de crescimento e desenvolvimento e a ne-
cessidade energética é maior. Todos os nutrien-
tes são importantes, mas nessa fase da vida o
ferro e as proteínas merecem atenção especial.
Os alimentos energéticos, que são a base da pirâ-
mide, previnem a desnutrição quando ingeridos
de acordo com as quantidades recomendadas.
Efeito da Suplementação de zinco a
crianças de 1 a 5 anos de idade
A partir dos 6 meses de vida, a criança
precisa receber quantidades suficientes de ferro
e zinco por meio da alimentação complementar,
para que os requerimentos desses micronutrien-
tes sejam supridos1.
Nos últimos anos, tem-se evidenciado que
• Alimentação da criança do nascimento aos cinco anos
a deficiência de zinco é relevante para os países
em desenvolvimento3, devido aos hábitos ali-
mentares que se caracterizam por baixo teor de
proteína animal e altos teores de fitatos4,5.
O diagnóstico da carência de zinco é feito,
preferencialmente, pelas manifestações clínicas,
como dermatite, retardo de crescimento, hipo-
gonadismo, alterações do paladar e anorexia6,7.
A determinação dos níveis plasmáticos consti-
tui-se em importante meio para se conhecer o
estado nutricional de zinco em crianças8. Há
evidências de que crianças desnutridas ganham
peso mais rapidamente quando suplementadas
com zinco9,10.
Avaliação do estado nutricional
A avaliação antropométrica é critério mais
objetivo para avaliar se a alimentação oferecida a
uma criança está sendo suficiente para garantir
o seu crescimento físico. Portanto, é fundamen-
tal que o Médico de Família saiba monitorar e
interpretar adequadamente gráficos de peso e
estatura e determinar a classificação nutricional
de uma criança.
O Ministério da Saúde propõe a utilização
dos gráficos de crescimento, nos quais se pode
acompanhar longitudinalmente a evolução de
peso e estatura de uma criança de acordo com os
percentis. A Organização Mundial de Saúde uti-
liza uma classificação baseada nas relações peso/
estatura e estatura/idade expressos em escores z.
A Sociedade Brasileira de Pediatria adota a clas-
sificação nutricional de acordo com os critérios
de Gómez e de Waterlow.
Critério de Gómez
Preconizado para crianças até 2 anos de
idade, utiliza a relação peso atual/peso no per-
centil 50 para a idade. A presença de edema clas-
sifica a criança como desnutrição grave.
279
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente

P/I = peso atual(kg) x 100/peso(kg) no fórmula: peso(kg)/[estatura(m)]2. Quando o

percentil 50 para a idade valor encontrado estiver abaixo do percentil 5,
considera-se como rsico para desnutrição.
P/I Classificação
> 90% Eutrófico
76 - 90% Desnutrição de I grau ou leve Sobrepeso e obesidade
60 - 75% Desnutrição de II grau ou moderada
< 60% Desnutrição de III grau ou grave Para classificação de sobrepeso e obesida-
de recomenda-se a utilização de um dos seguin-
tes critérios:
Classificação de Waterlow
• Classificação de Waterlow
Recomendada para crianças entre 2 e 10 - Peso (kg) x 100/ estatura (cm) > 110%
anos e baseia-se nas relações Peso/Estatura (P/E) e < 120% = SOBREPESO
e Estatura/Idade (E/I). - Peso (kg) x 100/ estatura (cm) > 120%
= OBESIDADE
P/E = peso atual(kg) x 100/peso(kg) ideal para
a estatura observada
• Escore Z
E/I = estatura atual(cm) x 100/estatura(cm) no
- Peso (kg)/estatura (cm) > 2 = OBE-
percentil 50 para idade
SIDADE

E/I
Parâmetro avaliado • IMC
> 95% > 95%
- > percentil 85 e < percentil 95 = SO-
Desnutrição
> 90% Eutrófico
Pregressa
BREPESO
P/E - > percentil 95 = OBESIDADE
Desnutrição Desnutrição
< 90%
Aguda Crônica
Escore Z
Dep
Parâmetro Dep leve Dep grave
moderado
-3 ≤ escore Escore Z
Peso/ -2 ≤ escore
Z < -2 < -3
estatura Z<-1
(70 - 79%) (< 70%)
Baixa estatura Baixa estatura Baixa estatura
Leve Moderada Grave
-3 ≤ escore Escore Z
Estatura/ -2 ≤ escore
Z < -2 < -3
idade Z<-1
(85 - 89%) (< 85%)
DEP = desnutrição energético protéica

Índice de massa corpórea (IMC)

Recomendado para adolescentes, devendo

ser considerados a relação estatura para a idade
e o desenvolvimento puberal de acordo com a
classificação de Tanner. O IMC é calculado pela

280
 Capítulo 24
Bibliografia
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282
Capítulo 25
Avaliação do
desenvolvimento infantil
álvaro JorGe Madeiro leite
diva de lourdes de azevedo Fernandes
O desenvolvimento é um processo de hu-
manização: um processo pelo qual nos
convertemos em pessoas dignas e inteligentes,
através da aquisição de símbolos e de formas
de comunicação que expressam nossas idéias e
sentimentos e também da aquisição de valores e
normas de convivência. Sem o estímulo exterior,
sem as interações sociais, a humanização não se
produz, a inteligência não se constrói.
Desenvolver-se implica em ir superando
uma condição humana de total e absoluta de-
pendência e falta de autonomia para uma situa-
ção de independência e autonomia. De maneira
ideal, a evolução deveria se dar para uma situa-
ção de interdependência que, deve culminar em
um processo de individuação – chegar a ser um
indivíduo único e diferente – até a socialização
– chegar a ser um membro da sociedade e da cul-
tura na qual nasceu.
Em ritmo de processo, as mudanças alcan-
çadas com o desenvolvimento objetivam trans-
formar o ser humano de uma posição de total
dependência física e psíquica em um ser huma-
no único, singular, dotado de generosidade, au-
tonomia e criatividade em suas relações com os
outros e com a sociedade.
Em alguns contextos de vida, muitas
crianças estão impedidas de alcançar plena-
mente seu desenvolvimento potencial em de-
corrência de crescerem em ambientes que não
lhes favorecem o desenvolvimento. As estra-
tégias de sobrevivência que lhes são possíveis
nem sempre são suficientes ou dignas da con-
dição humana e podem ter como conseqüência,
ritmos e conquistas de desenvolvimento aquém
de suas potencialidades ou adaptações social-
mente inadequadas.
Em 1995, a UNESCO divulgou um do-
cumento intitulado “Medidas Vitais: um
desafio de comunicação”. Nesse documento
chama atenção para “todos aqueles que podem
colaborar na realização do maior de todos
os desafios de comunicação – dar às famílias
condições de por em prática os conhecimen-
tos atuais para proteger a criança de hoje e o
mundo de amanhã”3.
Como acompanhar o
desenvolvimento infantil
Desenvolvimento é um processo qualita-
tivo de mudanças individuais e adaptativas que
vão ocorrendo na vida de uma criança que com-
preende múltiplos processos biológicos e sócio-
afetivos, além de comportar múltiplas concep-
ções e modelos conceituais.
No entanto, é essencial uma abertura vol-
tada para a prática com o intuito de conhecer a
variabilidade normal do desenvolvimento infan-
til e assim, oferecer orientações de diagnóstico e
intervenção mais precisas às famílias e aos pais.
Para efeitos práticos e didáticos e facilitar
as estratégias de avaliação costuma-se entender
o desenvolvimento infantil agrupado em torno
de três grandes domínios: psicomotor, psicosso-
cial e linguagem.
Desenvolvimento Psicomotor
Diz respeito às aquisições que dependem
da maturação neurológica. Ocorrem no senti-
283
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
do cefalo-caudal e centro-lateral, de aquisições
simples para mais complexas: primeiro, controle
sobre o olhar, sobre a sustentação da cabeça, do
tronco, culminado com as aquisições de sentar,
engatinhar, andar, correr; aquisições motoras
finas: preensão, pinça, esta representando um
marco importante na evolução, pois possibilitou
à espécie humana utilizar várias ferramentas,
tipo caneta, pincel, e com isso, várias dimensões
da arte e da indústria se tornaram possíveis. Com
as mudanças psicomotoras, um recém-nascido de
poucos domínios dos movimentos, em franca e
total dependência de locomoção e manipulação
de objetos, transforma-se numa pessoa com mo-
vimentos autônomos, complexos e úteis em seu
cotidiano. Estas conquistas mesmo motivadas
pela necessidade de explorar o ambiente guardam
íntima dependência com a qualidade do ambien-
te e das interações afetivas. Se a criança já apre-
senta maturidade neurológica para levantar a ca-
beça quando de bruços ou já é capaz de localizar
sons, também, ela pode estar procurando o olhar
da mãe para encontrar a expressão do olhar alegre
e feliz dela quando diante de sua presença.
Desenvolvimento Psicossocial
São as aquisições que a criança vai fazendo
em relação ao entendimento das normas sociais
do grupo ao qual pertence. O desenvolvimento
tem, obrigatoriamente, uma dimensão adaptativa
às normas de convivência social e dos valores fa-
miliares. Tais aquisições são resultantes das trocas
interativas que a criança vai experimentando com
seus pais, seu núcleo familiar e sua comunidade
mais próxima (vizinhança, creche, pré-escola, es-
cola). É bom lembrar que as crianças aprendem
muito mais observando seus pais e os adultos que
com ela interagem do que ouvindo as eventuais
lições de bom comportamento que eles dão.
Assim, a criança vai aprendendo a cuidar
de si mesma, adquirindo cada vez mais auto-esti-
ma e com isso, mais independência e autonomia.
Isto se manifesta na maneira como a mesma
284
assume suas preferências (alimentares, vestuário,
brinquedos e brincadeiras), grau de aceitação dos
limites disciplinares na convivência em família e
no grupo social mais próximo. Estas conquistas dão
margem ao surgimento da sensação de autocon-
fiança, de como agir no relacionamento com outras
pessoas, noções do que é certo e errado. Nessa fase,
surgem também sentimentos de onipotência que cul-
minam em crises de birra como reação aos limites da
realidade. Experiências de frustração decorrentes do
enfrentamento com o princípio de realidade ajuda a
criança a ir lenta e permanentemente incorporando-
se à sociedade na qual vive. Quiçá, esse percurso se
faça de maneira prazerosa, ativa e transformadora.
A criança também vai apresentando con-
quistas em aspectos ligados ao funcionamento
do corpo como o controle dos esfíncteres. Tam-
bém, os brinquedos e as brincadeiras vão assu-
mindo importância capital para a aprendizagem
sobre as coisas do mundo.
Através do brinquedo e das brincadeiras
a criança aprende novas maneiras de lidar com
as coisas do mundo. A oportunidade de experi-
mentar, inventar, descobrir, facilita a aquisição
de novas habilidades e novos comportamentos
de grande significado para a aprendizagem.
Brincar pressupõe interrogação sobre as circuns-
tâncias em que se vive, atitude curiosa diante do
desconhecido. A criança que brinca vai adqui-
rindo atributos fundamentais para a vida adulta:
concentração, criatividade, autonomia e auto-
confiança para enfrentar os problemas e dilemas
inerentes à condição da vida em sociedade.
Desenvolvimento da Linguagem (Oral, Escrita)
Com a linguagem, um recém-nascido de
métodos simples de expressão e comunicação
–expressão facial através do choro, alguma mími-
ca, caretas – transforma-se em uma pessoa com
capacidade plena de expor seus pensamentos pri-
meiro através da fala e depois, com a escrita. A
aquisição da linguagem – linguagem oral e escri-
 Capítulo 25 • Avaliação do desenvolvimento infantil

ta – expressa a maneira com a criança vai organi- Na avaliação do desenvolvimento devem

zando seu pensamento para dialogar com a rea- ser valorizadas as aquisições individuais em dire-
lidade. Através da linguagem, a criança expressa ção às conquistas em termos de individuação (for-
suas idéias e emoções e vai tornando-se um ser mação do ser humano com características únicas
capaz de comunicação com seus semelhantes. que o distingue dos demais) e de posicionamentos
A evolução do desenvolvimento da lingua- diante da sociabilidade (indivíduo apto à convi-
gem requer que se observe a presença de certos vência numa cultura e sociedade determinadas).
comportamentos relacionados com a audição (per- O objetivo é identificar tais conquistas; este
cepção dos sons), compreensão (execução de ordens aspecto é mais relevante que a prática de valorizar
verbais) e expressão (produção de palavras e frases). o que a criança não faz ou não conquistou ainda.
Existe uma seqüência previsível e regular de A relativa facilidade com que se pode
crescimento físico e do desenvolvimento neuropsi- acompanhar o crescimento infantil através de
comotor. No entanto, dimensões do desenvolvimen- medidas objetivas, quantitativas não se repro-
to que dizem respeito a habilidades de outra natureza duz na avaliação do desenvolvimento; esta ava-
– cognição, linguagem, sentimentos, individualiza- liação envolve medidas mais complexas, de na-
ção, sociabilidade – são fenômenos de natureza mais tureza qualitativa, de valoração do observador,
complexa, o que exige modelos teóricos mais sofisti- portanto, mais sujeitas a leituras condicionadas
cados, abertura e abordagem transdisciplinar. por sua visão de mundo e expectativas.
Tomando-se como referência as conquis-
tas mais propriamente neurológicas e evolutivas,
ainda assim, é preciso que as avaliações qualita- Instrumentos para avaliar o desenvolvimento
tivas sejam individualizadas e referenciadas às infantil
limitações do grupo social e à diversidade dos
padrões culturais onde as crianças estão concre- O desenvolvimento de uma criança pode
tamente se desenvolvendo. ser avaliado através da observação da presença,
em determinadas idades, de condutas e capaci-
dades. A maioria das propostas de avaliação do
desenvolvimento considera as conquistas que a
Recém-nascido Reflexos subcortais
criança adquire ao longo do tempo nos domínios
1 mês Segue a luz
psicomotor, psicossocial e de linguagem.
2 meses Sorri, balbucia Deve-se utilizar os diversos momentos da
3 meses Sustenta a cabeça
consulta para observar várias características do
4 meses
5 meses
Agarra objetos
Gira sobre o abdômen
desenvolvimento infantil. Um modo de avaliar
6 meses Mantem-se sentado
7 meses Preensão palmar se a criança está com desenvolvimento “normal”
8 meses Pinça digital
ou adequado para a idade é fazer uso de instru-
mentos ou questionários.
9 meses Põe-se sentado O modo mais convencional de avaliar o
10 meses Engatinha desenvolvimento é pela observação da presença
De pé, dá passos
ou ausência de determinadas condutas ou capa-
11 meses com apoio cidades que a criança vai adquirindo nas dife-
12 a 14 meses Caminha só
rentes faixas de idade. Condutas ou capacidades
que fazem referências a aspectos do crescimento
Fonte: Ministério da Saúde. Saúde da criança: acompanhamento
do crescimento e desenvolvimento infantil. físico, da maturação neurológica e das habilida-
des nas esferas cognitivas, social e afetiva.

285
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente

No entanto, alguns cuidados precisam ser “médias” que a escola – instituição e professo-
tomados para evitar uma rotulação indevida da res – esperam, não devem ser estigmatizadas
criança que apresenta aspectos de desenvolvi- como crianças problemáticas. Na maioria das
mento em ritmos diferentes ou habilidades pró- vezes, tais crianças expressam desenvolvimen-
prias do modo de vida da família ou comunidade to ou potencial de desenvolvimento adequados
onde a criança está inserida. para o conjunto de experiências já vividas e
A prática da utilização de instrumentos são capazes de superar eventuais dificuldades
para medida do desenvolvimento, principal- a partir da acolhida individualizada da estru-
mente, as escalas ou testes, em sua maioria, tura escolar.
elaborados para crianças de outras formações Em 2002, a Área Técnica de Saúde da
culturais ou sociais pode ser inadequada para Criança do MS coordenou a elaboração de um
avaliar as crianças com outras experiências, ou- documento sobre avaliação do Crescimento e
tras condições de vida e, portanto, com outro do Desenvolvimento para ser utilizado por to-
leque de habilidades, por vezes, inexistentes dos os profissionais de saúde, de uma Ficha de
nessas escalas. Cada criança tem seu próprio Acompanhamento do Desenvolvimento com o
ritmo e velocidade na aquisição de novas capa- objetivo de identificar precocemente as crian-
cidades. Uma criança específica pode ser capaz ças com possíveis problemas de desenvolvi-
de demonstrar habilidades e domínios numa mento. Nesta ficha estão os marcos do desen-
enorme variedade de situações de seu cotidia- volvimento esperados para a criança de zero a
no concreto e cultural e não possuir habilidades seis anos de idade.
de outras configurações – uma criança da zona
rural ou em situação de rua possui habilidade
motoras, cognitivas diferentes de crianças de
classe média urbana que reside em apartamento
e tem convívio escolar. Estamos diante de uma
dimensão CULTURAL (inserção da criança
num contexto de experiências dependentes da
diversidade cultural) e, de outra dimensão SO-
CIAL (inserção da criança num contexto de ex-
periências dependentes da diversidade de opor-
tunidades sociais).
Todo rigor e cuidado devem ser tomados
para evitar que crianças com ritmos e aquisi-
ções diferentes em seu processo de desenvol-
vimento sejam rotuladas como portadores de
deficiências ou portadoras de problemas de
desenvolvimento. Esse aspecto torna-se ain-
da mais grave quando os aparentes problemas
comprometem o desempenho escolar, princi-
palmente quando os problemas que as crianças
parecem ter, de alguma forma estão localizados
na área comportamental ou do desenvolvimen-
to psico-afetivo. Assim, crianças que não se
adaptam ou não correspondem às expectativas

286
 Capítulo 25 • Avaliação do desenvolvimento infantil

Ficha de acompanhamento do desenvolvimento

Data de nascimento Marco do desenvolvimento Idade (meses)
____/____/____ (resposta esperada) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Abre e fecha os braços em resposta à estimulação
(Reflexo de Moro)
Postura: barriga para cima, pernas e braços fletidos,
cabeça lateralizada
Olha para a pessoa que a observa
Dá mostras de prazer e desconforto
Fixa e acompanha objetos em seu campo visual
Colocada de bruços, levanta a cabeça momentanea-
mente
Arrulha e sorri espontaneamente
Começa a diferenciar dia/noite
Postura: passa da posição lateral para linha média
Colocada de bruços, levanta e sustenta a cabeça
apoiando-se no antebraço
Emite sons - Balbucia
Conta com a ajuda de outra pessoa mas não fica pas-
siva
Rola da posição supina para prona
Levantada pelos braços, ajuda com o corpo
Vira a cabeça na direção de uma voz ou objeto sonoro
Reconhece quando se dirigem a ela
Senta-se sem apoio
Segura e transfere objetos de uma mão para a outra
Responde diferentemente a pessoas familiares e ou
estranhos
Imita pequenos gestos ou brincadeiras
Arrasta-se ou engatinha
Pega objetos usando o polegar e o indicador
Emprega pelo menos uma palavra com sentido
Faz gestos com a mão e a cabeça (tchau, não, bate pal-
mas, etc.)

Marco do desenvolvimento Idade (meses) Idade (anos)

(resposta esperada) 10 11 13 14 15 18 21 2 3 4 5 6
Anda sozinha, raramente cai
Tira sozinha qualquer peça do vestuário
Combina pelo menos 2 ou 3 palavras
Distancia-se da mãe sem perdê-la de vista
Leva os alimentos à boca com sua própria mão
Corre e/ou sobe degraus baixos
Aceita a companhia de outras crianças mas brinca
isoladamente
Diz seu próprio nome e nomeia objetos como sendo seu

287
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente

Veste-se com auxílio

Fica sobre um pé, momentaneamente
Usa frases
Começa o controle esfincteriano
Reconhece mais de duas cores
Pula sobre um pé só
Brinca com outras crianças
Imita pessoas da vida cotidiana (pai, mãe, médico,
etc.)
Veste-se sozinha
Pula alternadamente com um e outro pé
Alterna momentos cooperativos com agressivos
Capaz de expressar preferências e idéias próprias

Período em que 90% das crianças adquirem o marco P = presente; A = ausente; NV = não verificado
Presentes até o 4º mês Elaborado por Brant, J. C.: Jerusalinsky, A. N. e Zannon, C. M. L. C.
Fonte: Ministério da Saúde. Saúde da criança: acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil.

Padronização para o uso da ficha de acompanhamento do desenvolvimento

Marco do desenvolvi-
mento
(resposta esperada)
Abre e fecha os braços em
resposta à estimulação (Reflexo
de Moro)
Postura: barriga para cima,
pernas e braços fletidos, cabeça
lateralizada
Olha para a pessoa que a
observa
Dá mostras de prazer e
desconforto
Fixa e acompanha objetos em
seu campo visual
Colocada de bruços, levanta a
cabeça momentaneamente
Arrulha e sorri
espontaneamente
Começa a diferenciar dia/noite
Postura: passa da posição
lateral para linha média
Colocada de bruços, levanta e
sustenta a cabeça apoiando-se
no antebraço
Emite sons - Balbucia
Conta com a ajuda de outra
pessoa mas não fica passiva
Padronização
Utilizar estimulação usual: queda da cabeça ou som. Não usar estimu-
lação muito intensa.
Deitar a criança em superfície plana com a barriga para cima: posição
supina.
Manter o rosto no campo visual da criança olhando em seus olhos.
Observar durante a consulta se a criança reage ao ser trocada de roupa,
colocada na mesa do exame.
Colocar uma das mãos no campo visual da criança, os dedos movendo, ou
um objeto de cor. Deve ser colocado na linha média do rosto da criança.
Após observar fixação do olhar da criança, afastar lentamente a mão
da linha média mantendo os dedos ou o objeto em movimento para à
direita e para à esquerda.
Deitar a criança em superfície plana com a barriga para baixo. Posição
prona.
Manter o rosto no campo visial da criança. Falar suavemente, emitir
sons, estalo de língua sem tocar na criança. Na ausência de resposta,
perguntar a mãe.
Perguntar à mãe se a criança fica mais acordada ou mais alerta durante o dia.
Quando deitada na posição supina, a cabeça já fica na linha média do
corpo.
Deitar a criança em superfície plana. Posição prona.
Falar suavemente com a criança na altura da linha de cada ouvido. Na
ausência de resposta, perguntar à mãe.
Observar se quando a mãe aproxima-se do bebê, este faz algum movi-
mento como o de aproximação.

288

Rola da posição supina para
prona
Levantada pelos braços, ajuda
com o corpo
Vira a cabeça na direção de
uma voz ou objeto sonoro
Reconhece quando se
dirigem a ela
Senta-se sem apoio
Segura e transfere objetos de
uma mão para a outra
Responde diferentemente
a pessoas familiares e ou
estranhos
Imita pequenos gestos ou
brincadeiras
Arrasta-se ou engatinha
Pega objetos usando o polegar
e o indicador
Emprega pelo menos uma
palavra com sentido
Faz gestos com a mão e a
cabeça (tchau, não, bate
palmas, etc.)
Anda sozinha, raramente cai
Tira sozinha qualquer peça do
vestuário
Combina pelo menos 2 ou 3
palavras
Distancia-se da mãe sem
perdê-la de vista
Leva os alimentos à boca com
sua própria mão
Corre e/ou sobe degraus baixos
Aceita a companhia de
outras crianças mas brinca
isoladamente
Diz seu próprio nome e
nomeia objetos como sendo seu
Capítulo 25 • Avaliação do desenvolvimento infantil
Colocar a criança em superfície plana na posição supina. Incentivá-la a
virar para a posição prona.
Posição supina. Segurar as mãos da criança. Puxar suavemente ten-
tando sentá-la.
Falar ou fazer ruído por trás da criança na altura dos seus ouvidos.
Observar se a criança reage quando a mãe fala com ela, quando a mãe
coloca-a no colo, etc.
Colocar a criança em superfície plana, sentada. Observar se ela man-
tém-se com as costas eretas e sem apoiar as mãos na superfície.
Colocar objeto na mão direita da criança. Na ausência de resposta, ten-
tar a mão esquerda.
Observar expressões faciais da criança dirigidas ao profissional e a
mãe. O profissional deve segurar a criança no colo e a mãe chamá-la
com os braços.
Perguntar a mãe se a criança estranha outras pessoas de fora do seu
ambiente familiar.
Instigar a criança a imitar os gestos de bater palmas, de adeus, caretas,
de esconde-esconde.
Colocar a criança em posição prona, em uma superfície plana. Colo-
car e oferecer objeto colorido na mesma superfície, longe da mão da
criança.
Colocar na mão da criança algum objeto pequeno da sala de exame.
Instigar. Apontar a mãe e perguntar quem é esta? Na ausência de res-
posta, perguntar a mãe se a criança fala alguma palavra com sentido
(qual?).
Observar se a criança faz espontaneamente. Ao final da consulta, des-
perdir-se dando “tchau” a criança. Perguntar a mãe se a criança faz
algum gesto.
Postura de pé solicitar a colaboração da mãe para pedir a criança para
caminar: ou colocar a criança no chão durante a coleta da história clí-
nica.
Na hora do exame físico, pedir a criança que sozinha tire alguma peça
(a blusa por exemplo). Em caso de recusa, solicitar a colaboração da
mãe no pedido.
Instigar, tentar observar a resposta da criança em conversa com a mãe.
Na ausência da resposta, perguntar a mãe.
Colocar a criança no chão. Oferecer um objeto à distância e ver se ela
se afasta da mãe para pegar este objeto e se volta o seu olhar para a mãe
durante o seu percurso.
Observar durante a consulta se a criança come biscoitos ou frutas (ou
outro alimento que a mãe traz) com a própria mão. Não sendo possível,
perguntar à mãe.
Pedir a criança para correr ou subir a escadinha da sala de exame, se
houver. Na ausência de resposta, perguntar a mãe.
Tentar observar na sala de espera - Perguntar sempre a mãe.
Perguntar a criança como ela se chama. Perguntar para a criança de
quem é o sapato, a blusa, etc (peças do vestuário que a criança está
vestindo). Solicitar a colaboração da mãe.
289
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente

Veste-se com auxílio Depois do exame clínico, pedir a mãe que ajude a criança a vestir-se.
Fica sobre um pé, Postura de pé. Solicitar a criança para levantar um pé, dobrando o jo-
momentaneamente elho. Utilizar imitação.
Usa frases Conversar com a criança. Se a criança não colaborar, perguntar a mãe.
Começa o controle Perguntar à mãe se a criança já usa o penico ou já avisa se quer ir ao
esfincteriano banheiro (mesmo se já tenha feito as suas necessidades nas fraldas).
Usar objeto da sala de exame. Verificar se separa objetos por cores, sem
Reconhece mais de duas cores
necessariamente nomeá-los.
Postura de pé. Solicitar a criança para levantar um pé, dobrando o jo-
Pula sobre um pé só
elho. Utilizar imitação.
Brinca com outras crianças Observar na sala de espera. Perguntar à mãe.

Imita pessoas da vida cotidiana Perguntar à mãe se em suas brincadeiras a criança imita o pai, a
(pai, mãe, médico, etc.) mãe, etc.

Depois do exame clínico, pedir a criança que se vista. Na ausência de

Veste-se sozinha
resposta, perguntar a mãe.
Pula alternadamente com um Postura de pé: solicitar a criança que pule alternadamente com um pé
e outro pé e o outro. Utilizar imitação.
Alterna momentos Perguntar à mãe sobre o humor e o comportamento da criança com
cooperativos com agressivos outras crianças e com os adultos.
Capaz de expressar Perguntar à mãe se a criança já demostra preferências. Exemplo: “que-
preferências e idéias próprias ro passear” dirigindo-se à rua; “quero ir para...”; “quero fazer...”.
Fonte: Ministério da Saúde. Saúde da criança: acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil.

Marcos de desenvolvimento do Cartão da Criança

O bebê deve começar a mamar logo após o nascimento.

Amamentar logo após o nascimento é muito importante para a saúde do bebê e da mãe, contribuindo para o
vínculo entre mãe e filho. O bebê gosta de ouvir a mãe falar e cantarolar enquanto cuida dele. Ele já consegue
demonstrar sinais de prazer (sorrir) e desconforto (chorar ou resmungar).

1 a 2 meses
O bebê fica protegido pelo leite materno e raramente adoece. No colo da mãe, se sente seguro e acalentado. Ele
gosta de ficar em várias posições e olhar para objetos coloridos. Mas sobretudo, gosta de ver o rosto da mãe.
Responde ao sorriso.

3 a 4 meses
O bebê está bem mais ativo: olha para quem o observa, acompanha com o olhar e responde com balbucios
quando alguém conversa com ele. Gosta de olhar e por as mãos na boca. Aprecia a companhia da mãe e gosta
de trocar de lugar, mas atenção, porque já não fica quieto, pode cair.
De bruços, levanta a cabeça e ombros.

5 a 6 meses
O bebê sabe quando se dirigem à ele e gosta de conversar. Quando ouve uma voz, procura com o olhar. Ele já
rola, senta com apoio e leva os seus pés à boca. Para que ele se movimente melhor, a mãe ou quem cuida dele,
deve colocá-lo no chão. Para evitar quedas, não se deve deixá-lo em lugares altos.
Vira a cabeça na direção de uma voz ou objeto sonoro.

290
 Capítulo 25 • Avaliação do desenvolvimento infantil

7 a 9 meses
Mesmo estando amamentando, o bebê começa a querer provar outros alimentos. Ele gosta de brincar com
a mãe e com os familiares. Às vezes, estranha pessoas de fora de casa. Não gosta de ficar só. Já fica sentado e
também pode se arrastar ou engatinhar, pode até mesmo tentar se por de pé. É muito curioso, por isso não se
deve deixar ao seu alcance: remédios, inseticidas e pequenos objetos.
Já fica sentado sem apoio.

10 a 12 meses
O bebê está crescido, gosta de imitar os pais, dá adeus, bate palmas. Fala, pelo menos, uma palavra com senti-
do e aponta para as coisas que ele quer. Come comida da casa, porém precisa comer mais vezes que um adulto.
Gosta de ficar em pé apoiando-se nos móveis ou nas pessoas.
Engatinha ou anda com apoio.

13 a 18 meses
A criança está cada vez mais independente: quer comer sozinha e já se reconhece no espelho. Anda alguns
passos mas sempre busca o olhar dos pais ou familiares. Fala algumas palavras e, às vezes, frases de duas ou
três palavras. Brinca com brinquedos e pode ter um predileto.
Anda sozinho.

19 meses a 2 anos
A criança já anda com segurança, dá pequenas corridas, sobe e desce escadas. Brinca com vários brinquedos.
Aceita a companhia de outras crianças, porém brinca sozinha. Já tem vontade própria, fala muito a palavra
não. Sobe e mexe em tudo: deve-se ter cuidado com o fogo e cabos de panelas.
Corre e/ou sobe degraus baixos.

2 a 3 anos
A criança gosta de ajudar a se vestir. Está ficando sabida: dá nomes aos objetos, diz seu próprio nome e fala
“meu”. A mãe deve começar, aos poucos, a tirar a fralda e ensinar, com paciência, o seu filho a usar o peniqui-
nho. Ela já demonstra suas alegrias, tristezas e raivas. Gosta de ouvir histórias e está cheia de perguntas.
Diz seu nome e nomeia objetos como sendo seus.

3 a 4 anos
Gosta de brincar com outras crianças. Tem interesse em aprender sobre tudo o que a cerca, inclusive contar
e reconhecer as cores. Ajuda a vestir-se e a calçar os sapatos. Brinca imitando as situações do seu cotidiano e
os seus pais.
Veste-se com auxílio.

4 a 6 anos
A criança gosta de ouvir histórias, aprender canções, ver livros e revistas. Veste-se e toma banho sozinha. Es-
colhe suas roupas, sua comida e seus amigos. Corre e pula alternando os pés. Gosta de expressar as suas idéias,
comentar o seu cotidiano e, às vezes, conta histórias.
Conta ou inventa pequenas histórias.

Fonte: Ministério da Saúde. Saúde da criança: acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil.

Crianças com alterações específicas do São exemplos:

desenvolvimento • A criança com predomínio de alguma
deficiência que compromete sua fun-
Um aspecto do desenvolvimento que não cionalidade e participação na escola em
pode ser esquecido diz respeito aos problemas condições de igualdade com as outras
mais definidos, sejam aqueles em que se tem uma crianças. São as crianças portadoras de
base orgânica sejam dificuldades ou problemas em necessidades especiais, a saber, defici-
constituição, de origem emocional ou psíquica. ência mental, física ou sensorial (defici-

291
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
ência visual ou auditiva), e que exigem
uma educação inclusiva;
• O outro grupo é o de crianças com alte-
rações no relacionamento interpessoal ou
psicossocial. Tais alterações podem ocor-
rer na presença ou na ausência de proble-
mas orgânicos estruturais. São exemplos:
a presença de alguma doença ao nasci-
mento que deturpe a expectativa dos pais
de ter um filho saudável (filho desejado -
filho real); transtorno psíquico decorren-
te de perturbações na relação mãe-filho.
A criança com deficiência
A inclusão de crianças com necessidades especiais
Necessidades especiais devem ser consi-
deradas como necessidades de equiparação de
oportunidades para a garantia de inclusão de
todas as pessoas com suas diferenças e singulari-
dades aos bens e serviços da comunidade.
A Declaração de Salamanca – UNESCO
(1994) representou um marco no compromisso
com a Educação para Todos. Tal Declaração afir-
ma a necessidade e a urgência de ser o ensino
ministrado a todas as crianças, jovens e adultos
com necessidades educativas especiais.
Atualmente, uma abordagem inclusiva
tem sido a tônica da maioria das instituições e
profissionais que lidam com tais crianças:
“As escolas devem acomodar todos os alunos
independentemente de suas condições físicas, intelec-
tuais, sociais, emocionais, lingüísticas ou outras. O
desafio para uma escola inclusiva é o de desenvolver
uma pedagogia centrada no aluno, uma pedagogia
capaz de educar com sucesso todos os alunos, incluin-
do aqueles com deficiências severas”.
“O princípio fundamental da escola inclusi-
va consiste em que todas as pessoas devem aprender
juntas, onde quer que isto seja possível, não impor-
tam quais dificuldades ou diferenças elas possam ter.
292
Escolas inclusivas precisam reconhecer e responder
às necessidades diversificadas de seus alunos, acomo-
dando os diferentes estilos e ritmos de aprendizagem
e assegurando educação de qualidade para todos me-
diante currículos apropriados, mudanças organiza-
cionais, estratégias de ensino, uso de recursos e parce-
rias com suas comunidades”.
É comum crianças desse grupo ter suas
necessidades de desenvolvimento negligencia-
das na família e na escola com conseqüências
nocivas às suas possibilidades de recuperação ou
de vida nas melhores condições possíveis.
A tendência a emitir prognósticos de-
finitivos – ele nunca vai aprender a ler –, como
também atitudes de menosprezo e de ridicula-
rizar comportamentos e habilidades da criança
estabelece baixas expectativas familiares e para
a própria criança, bem como padrões de relacio-
namento interpessoal que podem comprometer
a dinâmica das trocas afetivas e o investimento
psicossocial para a criança.
Aqui, lembrar do efeito devastador sobre
a vitalidade global da criança que pode ter com-
portamentos estigmatizantes e depreciativos ou
de exclusão psicossocial, principalmente, por
parte dos responsáveis pela criança (pais) e, na
idade escolar, também os professores.
Ao contrário, expectativas podem e devem
ser alimentadas tomando como referência conhe-
cimentos oriundos de múltiplos campos. A neuro-
ciência delimitando o fenômeno da plasticidade
cerebral – capacidades adaptativas do cérebro, ha-
bilidades para modificar sua organização estrutural
e assim, seu funcionamento – faz com que a cada
nova experiência existencial, redes de neurônios
sejam rearranjadas, sinapses reforçadas e múltiplas
possibilidades de respostas ao ambiente tornam-se
possíveis. No campo da psicologia e psicanálise,
sabe-se da influência extremamente positiva que o
acolhimento afetivo e interpessoal produz sobre a
vida intramental e emocional da criança.
Os portadores de deficiência têm uma sensibi-
lidade especial na compreensão do meio e dos que os

rodeiam, sendo capazes de perceber o interesse ou não
do profissional, mesmo nos casos mais graves.
Secretaria Estadual de Saúde - Paraná
Procure conhecer e ter disponíveis os endereços
dos grupos de apoio e associações de portadores de de-
ficiências de sua cidade. Essas associações costumam
prestar um trabalho muito especial para estas famílias
na aceitação da deficiência, e muitas mantém servi-
ços de intervenção precoce e reabilitação excelentes.
Secretaria Estadual de Saúde - Paraná
Assim, necessidades especiais devem ser
consideradas como necessidades de equiparação
de oportunidades para a garantia de inclusão de
todas as pessoas com suas diferenças e singulari-
dades aos bens e serviços da comunidade.
Diferentemente do processo de integra-
ção social em que a inserção depende exclusiva-
mente das condições pessoais para participar, ou
seja, da capacidade pessoal máxima para se adap-
tar às demandas sociais da maneira que elas se
impõem, a inclusão constitui-se num processo
bilateral pelo qual as pessoas excluídas, deficien-
tes ou não, e a sociedade buscam em parceria,
melhorar suas condições, equacionar problemas,
decidir sobre propostas e ações para garantir
oportunidades de participação para todos.
A Criança com Necessidades Especiais
Predomínio da deficiência mental
A deficiência mental pode ser definida
como o rebaixamento das funções intelectuais
que tem como conseqüência limitações nas habi-
lidades adaptativas (habilidades de comunicação
interpessoal, de autocuidado, de realizar a con-
tento as atividades da vida diária, habilidades
sociais, aptidões escolares, de lazer e trabalho) –
duas ou mais habilidades estão comprometidas.
Este grupo corresponde a cerca de 50% do total
das crianças com necessidades especiais.
Capítulo 25 • Avaliação do desenvolvimento infantil
Problemas relacionados à gravidez, o par-
to e o nascimento (hipoxia neonatal) e infecções
congênitas (citomegalovírus, toxoplasmose, sífi-
lis, rubéola, AIDS) são as causas mais importan-
tes, seguidos por síndromes genéticas, tais como,
síndrome de Down, síndrome do X frágil e, erros
inatos do metabolismo (hipotiroidismo, fenilce-
tonúria). Estes últimos, atualmente, podem ser
detectados precocemente nas primeiras semanas
de vida através do denominado teste do pezinho.
Tal teste deve ser realizado em todos recém-nas-
cidos (teste de triagem) com o objetivo de detec-
tar algumas doenças precocemente, antes que os
sintomas de deficiência mental deixem seqüelas
invalidantes ou se instalem de maneira definiti-
va. Com a identificação precoce o tratamento pos-
sibilita um desenvolvimento normal.
Os portadores de deficiência mental são
geralmente bem dispostos, alegres, carinhosos e
gostam de se comunicar.Têm uma sensibilida-
de aguçada e, muitas vezes, uma esperteza fora
do habitual para avaliar o ambiente e as pessoas
que os cercam.
[http://www.mj.gov.br/sedh/dpdh/corde/corde.htm]
• Naturalidade e palavras afetuosas são o melhor
caminho para que eles façam vínculos, permi-
tam o exame clínico e aceitem o tratamento.
• Observe sempre que o portador de deficiên-
cia mental não é um doente mental, ele tem
uma conseqüência de uma doença ou agravo
– é uma “condição de ser”.
• Tratem-nos como criança quando forem
crianças e como adolescentes quando adoles-
centes, respeitando sua sexualidade e orien-
tando suas famílias para fazerem o mesmo.
[http://www.mj.gov.br/sedh/dpdh/corde/corde.htm]
Predomínio da deficiência física
Aqui o principal problema é representado
pela PARALISIA CEREBRAL. A forma mais
comum é a criança apresentar um distúrbio
motor, como conseqüência de uma agressão ao
sistema nervoso central. Assim, são freqüentes
293
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
distúrbios da movimentação voluntária, do tono
muscular, associados com distúrbios de apren-
dizagem, de comunicação ou fala. A criança que
tem paralisia cerebral pode ter nível de inteli-
gência normal, e a gravidade do problema mo-
tor nem sempre corresponde ao mesmo nível de
comprometimento das funções cognitivas.
Deve-se ter bastante cuidado na aborda-
gem de crianças portadoras de paralisia cere-
bral. Comentários e prognósticos transmitidos
aos pais na presença da criança ou adolescentes
deve ser cautelosos, pois o portador de deficiên-
cia física nem sempre tem suas capacidades cog-
nitivas comprometidas.
Predomínio da deficiência sensorial
(visão, audição)
Deficiência auditiva
Com a elevação das taxas de sobrevivência
de recém-nascidos internados em unidades de
terapia intensiva, cada vez mais vemos crianças
com deficiência auditiva; cerca de dois a quatro
para cada 100 crianças neonatos que necessita-
ram de internação em UTI, ocorrência muito
maior que a encontrada em bebês saudáveis (1 a
3 para cada 1.000 nascimentos).
A conseqüência assistencial é que todos os
recém-nascidos, em particular, os de risco ou nos
que estiveram em UTI neonatal devem ser sub-
metidos a triagem auditiva até o terceiro mês de
vida para que o início da intervenção aconteça
antes do sexto mês. A intervenção até essa idade
melhora significativamente as possibilidades de
aquisição da linguagem.
A falta de estímulo auditivo poderá ampliar
as seqüelas para níveis mais profundos do cérebro,
(a córtex), o que poderá impossibilitar a audição
para toda vida. São crianças de maior risco para
deficiência auditiva aquelas com história familiar
de deficiência auditiva, filhas de pais consangüí-
neos, portadoras de anomalias craniofaciais, sín-
294
dromes genéticas, infecções tipo meningite, oti-
tes de repetição, traumatismos crânio-encefálicos
e o uso de drogas ototóxicas. Em nosso meio, uma
doença prevenível por vacinação – a rubéola – ain-
da continua sendo responsável por alguns casos.
Suspeita de deficiências auditivas deve ser feita
em todas as crianças que não reagem a sons, que
tem atraso na aquisição da fala, que estão sempre
preferindo por sons altos, e com características de
distração constante e desatenção.
Deficiência visual
Para prevenir a deficiência visual uma sé-
rie de medidas médica vem sendo tomada:
• Toda criança deve ser cuidadosamente e�a-
minada por profissional treinado nos primei-
ros dias após o nascimento. Já nas primeiras
horas de vida, um colírio de nitrato de prata
(credê) é utilizado em todos os RN para pre-
venir uma infecção ocular grave causado por
uma bactéria responsável por uma doença se-
xualmente transmissível (gonorréia).
• E�ame ocular bem realizado é capaz de identi-
ficar diferença no tamanho dos globos oculares,
alterações nas pupilas, na conjuntiva, no fun-
do do olho, piscar de olhos constante, aversão
à luz, movimentos oculares anormais e capaci-
dade que todo bebê já apresenta ao nascimento
de fixação e acompanhamento de objetos colo-
ridos colocados a cerca de 30 centímetros de
seu ângulo de visão. Bebês muito prematuros
apresentam risco de desenvolver um problema
grave na retina e portanto, devem ser exami-
nados periodicamente (ao menos dois exames
de fundo de olho, sendo o primeiro realizado
entre a quarta e a sexta semana de vida).
O portador de deficiência visual desenvolve uma per-
cepção auditiva e tátil muito maior que a população em geral.
Quando estiver tratando com uma criança defi-
ciente visual maior ou adolescente, na presença dos pais,
pergunte a ela se deseja tocar seu rosto para conhecê-lo.
 Capítulo 25 • Avaliação do desenvolvimento infantil

Através do timbre de voz, maneira de falar e se portar, Bibliografia

o deficiente visual faz uma imagem de quem está a sua
frente, muitas vezes bastante parecida com a verdadeira. Ministério da Saúde (BR). Saúde da criança:
Secretaria Estadual de Saúde - Paraná acompanhamento do crescimento e desenvolvi-
mento infantil. Brasília, DF; 2002. (Cadernos de
Atenção Básica, nº 11).
Como é possível prevenir deficiências?
Kishimoto, TM. Jogo, brinquedo e a educação.
Várias medidas podem ser postas em prá- São Paulo: Cortez; 1988.
tica com o objetivo de impedir que se produza Organização Panamericana da Saúde. Promo-
deficiência física, mental ou sensorial (prevenção ção do crescimento e desenvolvimento inte-
primária), ou impedir que as deficiências, quando gral de crianças e adolescentes. Washington,
já se produziram, tenham conseqüências físicas, DC.: OPS;1999. Módulos de aprendizagem.
psicológicas e sociais negativas (ONU 1993). Organização Panamericana de Saúde. Vigilância
A Organização Mundial de Saúde (OMS) do crescimento e do desenvolvimento da criança:
estima que cerca de 50% das deficiências são evi- curso integrado de saúde materno-infantil. Cader-
táveis por ampliação dos programas de preven- no técnico (18); 1991.
ção, tendo em vista as seguintes ações: Sucupira ACL, Werner Jr. J, Resegue R. Desen-
• Promoção de saúde: educação sobre aciden- volvimento In: Sucupira ACL et al. Pediatria em
tes domésticos e de trânsito, estímulo e cui- consultório. São Paulo: Sarvier; 2000.
dados na atividade física, suporte contra a
Unicef. Medidas vitais: um desafio de comuni-
violência, acompanhamento do crescimento
cação para o adequado desenvolvimento infantil.
e desenvolvimento. Brasília, DF;1989.
• Proteção específica: imunização contra doen-
Unicef. Situação da infância brasileira: desenvol-
ças transmissíveis, medidas de controle de do-
vimento infantil: os primeiros seis anos de vida.
enças endêmicas, suporte à nutrição adequada.
Brasília; 2001.
• Detecção precoce: testes de acuidade visual,
triagem auditiva, avaliações funcionais das habi-
lidades sensóriomotoras, avaliação psicológica.
• Prevenção de incapacidades
- Orientar sobre posicionamento adequado,
manuseio e facilitação nas atividades da
vida diária.
- Alimentação, vestuário, higiene.
- Favorecer a aquisição de novas habilidades
neuropsicomotoras.
- Apoiar as famílias no processo de inclusão
da criança com deficiência.

Predomínio de alterações relacionais

• Problemas psíquicos associados a problemas

orgânicos (filho esperado, filho real)
• Problemas psíquicos na ausência de lesões orgâ-
nicas (diálogo mãe-filho, sintomas orgânicos).

295
Capítulo 26
Atenção ao recém-nascido sentar distúrbios capazes de interferir na sua
João osMiro Barreto qualidade de vida.
helena Maria BarBosa carvalho São considerados como critérios de risco
obrigatórios:
• Peso ao nascer < 2.500 g;
• Morte de irmão < 5 anos;
• Internação após alta materna.
Para o recém-nascido de baixo risco, o
atendimento na unidade de saúde deve ser feito
Introdução nos primeiros 15 dias após a alta. A família deve
ser orientada sobre a importância do acompa-

A assistência ao recém-nascido pode ser ini-

ciada no pré-natal, através da identificação
de condições de risco que podem afetar a ges-
nhamento regular da criança, onde serão avalia-
dos crescimento (peso/estatura), etapas normais
do desenvolvimento, alimentação, cronograma
tante. Assim, é possível prever algumas dessas de vacinação e problemas de saúde que a criança
situações que prejudicam o desenvolvimento do possa apresentar.
bebê ou põem em risco sua vida. A mulher deve ser orientada sobre inter-
Aqui faltou precisar o que pode ser feito, valo seguro para outra gravidez, devendo ser ob-
por trimestre da gestação e também, antes? hi- servado um período de dois anos para que haja
giene pré-concepcional, ácido fólico. boa recuperação do seu organismo e mais tempo
Por ocasião da alta hospitalar, a mãe deve para se dedicar ao bebê recém chegado.
receber: Na primeira consulta, é importante obser-
• A Cardeneta da Criança, onde devem constar var se a mãe sente-se segura em cuidar da crian-
registros do peso ao nascer, estatura, períme- ça, como está a família, como se dá a participa-
tro cefálico, índice de Apgar e as vacinas ad- ção do pai, se ele também precisa de orientação
ministradas na maternidade: BCG e Hepatite e apoio, se a mãe recebe ajuda nas tarefas com a
B; casa e nos cuidados com o bebê.
• Orientação sobre cuidados gerais com a Alguns aspectos importantes devem ser
criança, sinais precoces de doença, noções de abordados com a mãe:
higiene e uma abordagem detalhada sobre o • 1ª consulta na unidade de saúde – deve ser
aleitamento materno; realizada por volta do 15º dia de vida;
• Informações sobre o Teste do Pezinho que deve • Número e aspecto das evacuações – crianças
ser realizado preferencialmente entre o 5º e o 7º alimentadas exclusivamente ao seio com fre-
dia de vida e permite detectar precocemente al- qüência apresentam várias evacuações ao dia
guns problemas cujo tratamento imediato evita com fezes de consistência amolecida e outras
seqüelas de doenças graves; ficam dois ou três dias sem evacuar;
• Todo RN de alto risco deve ser avaliado na • O umbigo mumifica-se na primeira semana e
primeira semana após a alta da maternidade. se destaca após oito a dez dias de vida. A base
Este seguimento tem a finalidade de reduzir do coto umbilical deve ser limpa diariamen-
a probabilidade que essas crianças de maior te com álcool a 70%. A presença de secreção
risco têm de adoecer e morrer ou de apre- purulenta na região umbilical e/ou eritema na

297
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
região periumbilical sugere infecção;
• Higiene/�anhos;
• Cólicas do recém-nascido: a partir da terceira chamando a atenção da não existência de leite
semana de vida, é comum o bebê apresentar
choro contínuo que muitas vezes é confun-
dido com fome. Ao ser colocado para mamar
o bebê se acalma temporariamente voltando
logo em seguida a chorar. Não há uma expli-
cação fisiopatológica definitiva para as cóli-
cas. A conduta deve ser no sentido de acal-
mar a criança. É contra-indicado prescrever
medicação pelos efeitos colaterais das drogas
utilizadas. As cólicas costumam desaparecer
entre o terceiro e quarto mês de idade.
Exame Físico Neonatal
Caso Clínico
João é o terceiro filho de dona Izabel, nasceu
no hospital da cidade, onde sua mãe compareceu a
oito consultas de pré-natal sem intercorrências, seu
parto foi normal e em boas condições, saiu de alta
após 24 horas de vida, esteve durante esse período
internado no alojamento conjunto, hoje está no 5º dia
de vida, é alimentado com leite da própria mãe e fór-
mula, pois a mãe acha que seu leite é fraco e que após
a mamada o bebê continua com fome.
Comentários: pelo exposto acima se con-
clui que a gestação de dona Izabel foi tranqüila e
sem alterações, o fato de o parto ter sido normal
e em boas condições, revela que o recém-nascido
teve uma nota de Apgar acima de 7, e seu pri-
meiro exame físico foi normal, o que é confirma-
do pela sua presença em alojamento conjunto e
por sua alta precoce. Após conversar com a mãe
a respeito de sua história familiar e gestacional
e obter informações sobre o João, com ênfase na
alimentação, nas eliminações, na vacinação, no
banho de sol com tempo de duração, realiza-se o
exame físico completo (que será abordado poste-
riormente). Observa-se a pega do peito na mãe,
salientando a importância do aleitamento ma-
298
terno exclusivo com suas vantagens, sejam elas
de natureza afetiva, imunológica e econômica,
“fraco” (cada leite é apropriado para o RN em
questão, daí a diferença na composição do leite
de mãe de RN a termo e pré-termo).
Desenvolvimento da Atenção
• Uma boa anamnese materna fornecerá subsí-
dios para um exame físico completo e deta-
lhado do recém-nascido.
História materna
• Antecedentes maternos (uso de drogas, taba-
gismo, álcool), informações sobre gestações,
planejamento e desejo pela gravidez atual,
número de filhos, trabalho de parto e partos
anteriores, intercorrências na gravidez.
História familiar
• Pesquisa-se a e�istência de enfermidades atu-
ais e significantes em membros da família,
consangüinidade.
História neonatal
• Ocorrências no pré-parto e por ocasião do
parto, avaliação da vitalidade do RN (boletim
de Apgar), necessidade de reanimação em
sala de parto, intercorrências no pós-parto
imediato e tipo de alimentação.
Avaliação da idade gestacional
Utilizando-se a data da última menstru-
ação, ultra-som precoce e finalmente o exame
somático. O conhecimento da idade gestacio-

nal ajuda a identificar riscos de morbidade e
mortalidade.
• RN de termo é o bebê que nasce de 37 sema-
nas até 42 semanas incompletas de gestação;
• RN pré-termo é o bebê que nasce com menos • Te�tura, cianose, icterícia, palidez, pletora.
de 37 semanas de idade gestacional;
• RN pós-termo é o bebê que nasce com 42 sema-
nas completas de idade gestacional ou mais.
Medidas ao Nascer
• Peso ao nascer: é a 1ª medida após o nascimen-
to, de preferência, aferido na 1ª hora de vida.
Considera-se baixo peso ao nascer P< 2.500g.
• Estatura: A primeira medida do RN, que é
deitado sobre a régua e a medida é feita do
calcanhar à protuberância occipital.
• Perímetro cefálico: Deverá ser a maior medi-
da da circunferência craniana. Acho que deve
ter faixa de valores considerados normais.
Lembrar sempre de Classificar o RN quan-
to ao peso e idade gestacional. Essa classificação
é útil para definir que tipo e nível de assistência
o RN precisa.
AIG, PIG, GIG
Exame Físico
• Iluminação e aquecimentos adequados.
• Inspeção: Avaliar fácies, tipo de respiração,
cor da pele, atividade espontânea, postura e
choro.
• Coloração da pele: verificar a presença de
icterícia e classificá-la segundo as zonas de
Kramer, observar palidez, cianose e pletora.
• Esforço respiratório: observar a presença de
taquidispneia, o ritmo e a profundidade da
respiração, batimento de asa de nariz (BAN)
utilização de músculos acessórios, auscultar a
presença de gemidos.
• Sinais vitais: contar as freqüências cardíaca
(durante 15 segundos) e respiratória (duran-
Capítulo 26 • Atenção ao recém-nascido
te 1 minuto), verificar a temperatura axilar e
pressão arterial.
Pele, textura, cianose etc.
• Descamação das mãos e dos pés, que é fisioló-
gica em RN pós termo.
• Coloração: Os recém-nascidos de cor branca
são rosados e os de cor preta tendem para o
avermelhado.
• Palidez: Indica geralmente a existência de
anemia e/ou vasoconstrição periférica. O
aparecimento de palidez em um hemicorpo e
vermelhidão no lado oposto, sugere alteração
vasomotora e é conhecido como Fenômeno
de Arlequim.
• Cianose:
- Generalizada: geralmente causada por
problemas cardio-respiratórios.
- Localizada: acrocianose (cianose de ex-
tremidades) pode ser originada por hipo-
termia; periumbilical pode ter significado
importante, sobretudo se associado a uma
palidez (por exemplo infecção).
• Icterícia: A cor amarelada da pele e mucosas é
considerada anormal e sua causa deverá ser es-
clarecida, de acordo com os seguintes fatores:
- Início antes das 24 horas ou depois de 7 dias;
- Duração: maior que uma semana em re-
cém-nascidos de termo e duas semanas no
prematuro.
• Eritema Tóxico: Pequenas lesões eritemato-
papulosas observadas nos primeiros dias de
vida; regridem em poucos dias.
• Milium Sebáceo: Consiste em pequenos
pontos branco-amarelados localizados prin-
cipalmente em asas de nariz.
• Hemangioma Capilar: São freqüentes, prin-
cipalmente na fronte, nuca e pálpebra supe-
rior. Desaparecem em alguns meses.
• Mancha mongólica: assemelha-se à pequena
equimose. Mais comum na região sacra. De-
saparece na segunda infância.
299
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
• Linfomas císticos: presentes em qualquer
parte do corpo.
• Escleredema: freqüentemente visto em in-
fecções neonatais graves e cardiopatias com
débito cardíaco diminuído. Não depressível e
endurecido.
• Petéquias e púrpuras: não desaparecem à di-
gito-pressão. São de etiologia mecânica (toco-
traumatismo), fragilidade capilar (infecção) e
plaquetopenia.
• Hemangioma: são manchas vermelho-vio-
láceas mais comumente observadas na nuca
região frontal e pálpebras superiores. Desapa-
recem em alguns meses.
• Superfície plantar: avaliam-se as rugas que se
dirigem dos dedos para o calcanhar. Na presen-
ça de oligoidrânmio, acentuam-se as rugas.
Crânio
Pode ocorrer micro, macro, hidro, e hi-
dranencefalia.
• Craniossinostose: fechamento precoce das
suturas.
• Céfalo-hematoma: é um derrame sanguineo
subperiósteo decorrente da rotura de vasos
do periósteo pela pressão dos ossos cranianos
contra a bacia materna. Se distingue da bossa
pelo seu rebordo periférico palpável, e pelo
fato de não ultrapassar a sutura. Localiza-se
geralmente na região parietal, apresenta re-
gressão espontânea com calcificação em algu-
mas semanas a meses. Pode ser bilateral ou
volumoso e causar icterícia.
• Bossa serossanguínea: é de aparecimento
mais rápido que o céfalo-hematoma. É um
edema serossanguíneo de couro cabeludo,
com limites imprecisos, e de rápida involução.
Localiza-se ao nível da apresentação cefálica.
• Fontanelas: anterior mede de 1 a 4 cm e tem for-
mato de losango. Abaulamentos estão presentes
na meningite, hipertensão intracraniana, hemor-
ragia intracraniana, hidrocefalia, edema cerebral
e insuficiência cardíaca congestiva. A posterior
tem formato triangular, está presente em 3% dos
300
RN normais e deve medir até 0,5 cm.
• Crânio-tabes: diminuição da consistência
dos ossos do crânio. A palpação assemelha-se
a uma bola de ping-pong. É encontrado em
recém-nascidos normais. A sua persistência
até três meses requer investigação.
• Encefalocele: exteriorização de tecido nervo-
so por defeito nos ossos crânio, mais comum
a nível occipital.
• Cartilagem da orelha e pálpebras: a carti-
lagem da orelha torna-se mais firme com o
decorrer da gestação.
Face
Verificar assimetria, aparência sindrômi-
ca, implantação das orelhas, distância entre os
olhos, tamanho do queixo, nariz e língua.
Olhos
Observar a presença de secreções, palpar
globo ocular, pregas epicânticas, verificar o reflexo
vermelho (só e possível com o uso oftalmoscópio,
hemorragia subconjuntival, estrabismo (freqüente
no RN), pupila branca (catarata congênita, retino-
blastoma, fibroplasia retrolental), opacificação da
córnea (glaucoma congênito, rubéola congênita).
Ouvidos
Verificar a implantação da orelha, sua forma
e tamanho, audição, apêndice pré-auriculares. Alte-
rações na forma e implantação da orelha se relaciona
à agenesia renal e anormalidades cromossômicas.
Nariz
Observar a forma, tamanho, permeabili-
dade, canal nasolacrimal, secreção nasal (se se-
rossanguinolenta e unilateral, pensar em sífilis
congênita).

Boca
Observar a coloração dos lábios, presença de
lábio leporino ou fenda palatina, língua, dentes con-
gênitos, rânula (tumoração cística no assoalho da
boca), pérolas de Epstein (pontos brancos no palato),
úvula bífida. A posição da mandíbula (retrognatia) e
o arqueamento do palato (ogival) dependem da não
atividade motora na vida intra-uterina da língua
contra o palato e o relaxamento da mandíbula.
Pescoço: de aspecto cilíndrico
• Palpar:
- A parte mediana para detectar a presença
de bócio, fístulas, cistos e restos de arcos
branquiais;
- A lateral para pesquisar hematoma de es-
ternocleidomastoídeo, torcicolo congênito,
pele redundante ou pterigium coli.
• E�plorar mobilidade e tônus cervical.
• Torcicolo congênito: contratura do múscu-
lo esternocleidomastóideo que é de resolução
espontânea na maioria dos casos, podendo
evoluir para assimetria facial e posição vicio-
sa da cabeça.
• Higroma cístico: tumoração cística de ta-
manho variado. Crescimento rápido. Invade
o assoalho da boca, o mediastino a as axilas.
Pode causar obstrução respiratória.
• Bócio congênito: causa idiopática ou filho de
mãe que recebe iodo na gestação. Consistência
elástica em forma de colar cervical, pouco mó-
vel, podendo causar obstrução respiratória.
Tórax
O perímetro torácico do RN a termo é em
média de 1 a 2cm menor que o cefálico. Verificar
assimetria, maior dimensão é a antero-posterior.
Discretas retrações sub e intercostais são co-
muns em RN sadios pela elasticidade das pare-
Capítulo 26 • Atenção ao recém-nascido
des torácicas. Retrações supra-claviculares são
sempre patológicas.
Clavículas
Verificar a presença de fraturas (a maioria é
do tipo galho-verde, que pode causar pseudopara-
lisia do plexo braquial). A conduta é conservadora
(não requer imobilização, atadura) a não ser nos
casos de fratura completa com diminuição ou au-
sência de movimentação do braço no lado afetado.
Mamas
Verificar assimetria e distância interma-
milar. Ao nascer é comum o aumento das glân-
dulas mamárias com a eliminação de secreção
leitosa ou sanguinolenta em ambos os sexos, que
regride espontaneamente. Podem ser observa-
dos mamilos extranumerários.
Exame Cardiovascular
• A freqüência cardíaca varia normalmente de
120 a 160 batimentos por minuto, de acordo
com a atividade do RN.
• A presença de sopros em recém-nascidos é
comum nos primeiros dias e podem desapa-
recer em alguns dias. Se o sopro persistir por
algumas semanas é provável que seja mani-
festação de malformação congênita cardíaca.
• A palpação dos pulsos femurais é obrigatória, pois
sua ausência é sugestiva de Coarctação da Aorta.
• Inspeção: cianose, padrão respiratório (ta-
quipnéia, dispnéia, amplitude respiratória),
abaulamento precordial, turgência jugular,
ictus (mais propulsivo em sobrecarga de vo-
lume e persistência do canal arterial (PCA).
• Palpação: pulsos nos quatro membros, com-
paração dos superiores com os inferiores (sin-
cronia, ritmo e intensidade). Palpação do pre-
córdio (ictus, sua impulsividade, frêmitos).
301
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente

Ausculta
• Sopro: Identificar o tipo de sopro, que pode
ser sistólico, diastólico ou contínuo. Quanti-
ficar de 1+ a 6+. Quanto ao timbre, informar
se suave, rude ou aspirativo. Poderão estar au-
sentes ao nascimento mesmo em cardiopatias
graves; 60% dos RN normais terão sopro nas
primeiras 48h de vida.
Exame Pulmonar
• A respiração normal do RN é abdominal; ralmente cilíndrico e 2 a 3 centímetros menor
quando predominantemente torácica e com
retração indica dificuldade respiratória.
• A freqüência respiratória média é de 40 movi-
mentos no recém-nascido de termo e de 60 no
pré-termo. A respiração é mais periódica que re-
gular, por isso os movimentos são contados du-
rante um minuto. A taquipnéia (FR > 60 rpm)
é altamente sugestiva de doença respiratória.
• Estertores bolhosos logo após o nascimento pode ser palpável na primeira semana. Na
normalmente são transitórios e desaparecem
nas primeiras horas de vida. Sua persistência
obrigará a verificar a ausência de patologias
pulmonares, bem como diminuição global e
assimetria do murmúrio vesicular.
• Inspeção: Verificar o padrão respiratório
quanto à freqüência, amplitude dos movimen-
tos, tiragem, retração xifoidiana, batimentos
de asas do nariz (BAN), estridor expiratório,
gemido. Utilizar o Boletim de Silverman-An-
derson (quadro abaixo).
Pontuação de Silverman-Andersen para avaliar a
magnitude da dificuldade respiratória
Parâmetros 0 1
Audível com Audível sem
Gemência Ausente
estetoscópio estetoscópio
Batimentos de
Ausente Discreto
asa do nariz
Tiragem 3 últimas
Ausente
intercostal intercostais
Retração
Ausente Discreta
esternal
Balancim Ausente Discreto
Quadro 1. Boletim de Silverman-Anderson.
Pontuação:
• Dificuldade Respiratória Leve: 1 - 3
• Dificuldade Respiratória Moderada: 4 - 6
• Dificuldade Respiratória Grave: > 7
• Ausculta: deve ser bilateral e comparativa.
Auscultar as regiões axilares. Avaliar a pre-
sença de crepitações, roncos e diminuição do
murmúrio vesicular.
Abdome
• Inspeção: observar a forma do abdome (ge-
que o cefálico; se escavado (hérnia diafragmá-
tica), se abaulado supra umbilicalmente (obs-
trução intestinal alta ou distensão gástrica).
• Palpação: deve ser iniciada com uma leve
pressão de baixo para cima, a fim de delinear
os bordos do fígado e baço.
• O fígado é palpável normalmente até 2 cm
abaixo do rebordo costal. Uma ponta de baço
presença de aumento destas duas vísceras, a
causa deverá ser investigada.
• Os rins podem ser palpados principalmente o
esquerdo.
Verificar diastáse (afastamento) dos mús-
culos reto-abdominais – é observação frequente
e sem significado patológico. São 3 as principais
causas de distensão abdominal no RN: ascite,
visceromegalias e distensão gasosa. Pesquisar a
presença de massas abdominais.
• Ausculta: procurar ruídos hidroaéreos. Sua
ausência é significativa para íleo paralítico.
2 Genitália
• Masculina: medir o comprimento do pênis;
no RN a termo, o tamanho normal é de 35 a
Acentuado
40 mm, orifício uretral (hipospádia ou epis-
Mais de 3
pádia), prepúcio, localização dos testículos,
intercostais
presença de hérnias e hidroceles.
Acentuada
• Feminina: medir o tamanho do clitóris (não
Acentuado deve ultrapassar 5 mm), fusão dos grandes

302

lábios, orifício da vagina e uretra, distância
anovulvar e fístulas. Quase 100% dos RN
apresentam excesso de tecido himenal ao nas-
cimento que desaparece em semanas.
• Fimose: é a persistência do prepúcio fechado,
não permitindo a exteriorização da glande, o
que geralmente ocorre dos 2 aos 4 anos.
• Hidrocele: aumento dos testículos com tran-
siluminação positiva.
• Hipospádia: meato uretral na face perineo-es-
crotal do pênis; excesso de pele dorsal. Associa-se
a alterações dos testículos como criptorquidia.
• Epispádia: falha no fechamento da uretra na
parede dorsal. Pode acometer toda a uretra,
inclusive com extrofia vesical.
• Ectopia testicular: Verificar a presença dos
testículos na bolsa escrotal e palpar os canais
inguinais.
• Imperfuração himenal: pode levar à reten-
ção de secreções uterinas e vaginais e causar
abaulamento himenal e às vezes retenção uri-
nária por compressão extrínseca.
• Sinéquia dos pequenos lábios
Hérnias - Genitália ambígua
• Anomalias anonetais: estenose anal, ânus pe-
rineal anterior, fístula anocutânea, ânus vul-
var, fístula anovulvar, fístula anovestibular,
fístula retrovestibular, atresia retal, imperfu-
ração anal, estenose anal membranosa.
• Genitália e�terna: a descida testicular para a congênita da medula espinhal.
bolsa escrotal ocorre por volta do 3º trimestre
e a bolsa escrotal se toma mais enrrugada pró-
ximo ao termo. O tamanho final do clítoris é
adquirido bem antes da deposição de gordu-
ra nas estruturas vizinhas e por isso aparenta
falsamente hipertrofiado.
Coluna
• Colocar RN em decúbito ventral. Procurar tu-
mores, hipertricose, manchas hipercrômicas,
seio pilonidal. Correr os dedos pela coluna.
Capítulo 26 • Atenção ao recém-nascido
• Meningomielocele e mielocele: tumorações
planas ou pedunculadas decorrentes de falha
óssea no canal raquidiano (espinha bífida).
Mais comum na região sacral e lombar. Fazer
o possível para mantê-la íntegra – cobrir com
gase esterilizada umedecida em SF 0,9%. Fa-
zer avaliação do nível de sensibilidade, avalia-
ção motora e esfincteriana. Fossetas ou hiper-
tricose podem indicar espinha bífida oculta.
• Teratoma sacrococcígeo: tumorações arre-
dondadas, de tamanho variado podendo ser
gigante. Pele que o recobre é, em geral, ínte-
gra. Passíveis de malignização.
Membros
• Realizar com o RN em decúbito dorsal. Veri-
ficar simetria e proporções, examinar articu-
lações à procura de luxações.
Fraturas
• Paralisias: as paralisias braquiais podem ser
de 3 tipos – total, da parte superior do bra-
ço (Duchenne) e do antebraço (Klumke). O
braço permanece em adução (encostado no
tórax). Na paralisia de Erb-Duchenne as per-
turbações sensitivas são pequenas e localiza-
das na parte superior do ombro.
• Paralisia de membros inferiores é rara e se
deve a tocotraumatismos graves ou anomalia
• Artrogripose (imobilidade articular): pode
ser congênita ou devido a déficits neuroló-
gicos, déficits musculares, compressão fetal
por oligoidrâmnio. Problemas neurológicos
parecem ser a causa mais comum: menin-
gomielocele, deficiência das células motoras
da medula anterior, espasticidade pré-natal,
anencefalia, hidranencefalia e holoprosence-
falia. Na história, verificar movimentos fe-
tais, oligohidrâmnios e exames radiológicos.
• Pé torto congênito: é a anomalia congênita
de membros mais comum. Diferenciar entre
pé torto congênito e posicional.
303
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
• Prega palmar única: uni ou bilateral, está
presente em 2,5% dos nascimentos normais.
• Osteocondrodisplasia: evidente encurta-
mento dos membros (nanismo diastrófico).
• Luxação congênita do quadril: o diagnóstico
deve ser o mais precoce possível, pela boa respos-
ta ao tratamento. Pesquisá-lo em todas as oportu-
nidades do exame físico do RN, pois poderá estar
ausente em alguns momentos. Verificar simetria
das pregas cutâneas se necessário confirmar
diagnóstico, solicitar avaliação ultrasonográfica.
Avaliação da displasia do quadril (luxação
congênita do quadril)
• Manobra de Ortolani: articulações coxo-femu-
rais em flexão e joelhos em flexão. Seguram-se as
pernas e as coxas com as mãos, colocando-se os
dedos sobre o grande trocanter e realizando-se a
adução a abdução da articulação. Positivo quan-
do se percebe um click com os movimentos.
• Manobra de Barlow: flexionar joelhos e qua-
dris. Seguram-se pernas e coxas com as mãos
colocando-se os dedos sobre o grande trocan-
ter, mantendo as articulações em abdução mé-
dia, realizando-se movimentos pressionando
o grande trocanter anteriormente e sentindo-
se o deslocamento da articulação.
Mecônio e Urina
A maioria, cerca de 99% dos RN urinam
nas primeiras 48 h de vida, sendo que 23% o fa-
zem na sala de parto. O volume urinário nas pri-
meiras 24 h de vida é de cerca de 15 ml.
As causas mais comuns de incapacidade de
urinar nas primeiras 24 h são: prepúcio imper-
furado, estenose de uretra, valva de uretra pos-
terior, bexiga neurogênica, ureterocele, tumores
renais, rins multicísticos, hipovolemia, baixa
ingesta, agenesia renal bilateral (Síndrome de
Potter), necrose tubular (secundária a hipóxia),
trombose de veia renal, síndrome nefrótica con-
304
gênita e pielonefrite congênita.
A primeira eliminação de mecônio ocorre
nas primeiras 24 h de vida em 90% dos RN.
Causas de atraso na eliminação de mecô-
nio são: obstrução intestinal, mucoviscidose, hi-
permagnesemia, doença de Hirsprung.
Bibliografia
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Capítulo 27
Vacinação – uma medida
de proteção
eliane cesário MaluF
Jocileide sales caMPos
nilce de Matos nunes
anaMaria cavalcante e silva
Introdução
A elaboração de um programa de vacinação
deve levar em consideração as características
da população. É fundamentado nesse conhecimen-
to, e não apenas no abastecimento de vacinas, que
se consegue alcançar elevadas coberturas vacinais.
É de grande importância identificar e pro-
curar superar os obstáculos que impedem que o
programa alcance seu objetivo – proteger a po-
pulação contra as doenças imunopeveníveis.
Um calendário vacinal deve ser operacional-
mente factível e socialmente aceitável. Por razões
operacionais, deve-se prever um número mínimo
de sessões e a administração simultânea de vacinas.
Do ponto de vista epidemiológico, é pre-
ferível não deixar passar um grande intervalo
entre as doses sucessivas e vacinar a criança o
mais rápido possível.
Um calendário vacinal, no entanto, não
pode deixar de considerar8:
• O cotidiano da comunidade.
• As alterações climáticas sazonais.
• As crenças e costumes de ordem cultu-
ral, que podem implicar em obstáculo
para o programa de vacinação.
Os obstáculos mais freqüentemente iden-
tificados no nosso meio para imunizar as pes-
soas são8:
• E�cesso de contra-indicações (falsas con-
tra-indicações): presença de quadros be-
nignos; antibioticoterapia; gravidez no
domicílio (acreditando-se, de modo equi-
vocado, que o agente vacinal possa ser
disseminado e trazer complicações para o
feto); prematuridade; alergias inespecífi-
cas; história familiar de convulsões;
• Dificuldade de acesso
• Desinformação (profissionais de saúde
e população em geral)
• Má conservação das vacinas
• Resistência a e�cesso de injeções
• Erro de técnica de aplicação (dose, ida-
de, via de administração).
Tem sido observado também que grande par-
te dos profissionais de saúde tem freqüentemente
dúvidas relacionadas às seguintes questões:
• A administração simultânea de vacinas não
resulta em redução da resposta ou aumento
das reações adversas. A vacinação simultânea
aumenta a probabilidade de a criança conse-
guir completar todo o esquema preconizado.
• Quando duas vacinas de antígenos vivos, que
deveriam ser aplicadas simultaneamente, não
o são, deve-se aguardar quatro semanas entre
a aplicação (pela possível interferência imu-
nológica na replicação do vírus). Porém se as
duas vacinas são inativadas ou uma é inati-
vada e a outra é de antígeno vivo, não há ne-
cessidade de limite de intervalo (elas podem
ser aplicadas a qualquer momento). Entre a
anti-polio oral e a anti-sarampo ou a tríplice
viral também não há limite de intervalo.
• O intervalo mínimo recomendado entre as
doses deve ser seguido, caso contrário a efi-
cácia pode ficar comprometida (se acontecer
não deve ser contada como dose válida).
• O número de doses necessárias para cada va-
cina induzir imunidade também é definido
por estudos soro-epidemiológicos. A regra
geral é que as vacinas de vírus vivo atenuado
305
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
produzem imunidade por longo tempo com
uma única dose.
• As vacinas inativadas, em geral, requerem queios, busca ativa, vacinação de grupos de ris-
múltiplas doses e reforços para manter a imu-
nidade. Para as vacinas inativadas, o título
dos anticorpos pode decrescer abaixo do ní-
vel protetor em poucos anos. Esse fenômeno
é mais observado na vacina contra tétano e
contra a difteria, havendo necessidade de re-
forços periódicos. Nem todas as vacinas ina-
tivadas requerem reforços durante a vida. A
vacina anti-Haemophillus influenzae b, por
exemplo, não implica em reforços a partir dos
5 anos de idade, pois a doença é muito rara
acima desta faixa etária19.
Por outro lado, é importante considerar
que atualmente as doenças preveníveis por va-
cinas estão sob controle no Brasil, com a polio-
mielite erradicada, sendo o último caso notifi-
cado em 1999. Desde o ano 2000 não ocorrem
casos autóctones de sarampo no País, estando,
portanto a doença, na consolidação do processo
de sua erradicação, graças ao Plano de Erradica-
ção do Sarampo e Eliminação da Rubéola, estan-
do, portanto, esta última controlada, com redu-
ção do número de casos da doença na sua forma
adquirida e da síndrome da rubéola congênita.
Difteria, meningite por Haemophilus influenzae b,
meningite tuberculosa, tétano acidental, tétano
neonatal e demais doenças preveníveis por vaci-
na estão sob controle no país.
No entanto, nos últimos anos, observa-se
uma tendência nacional acentuada e progressiva
de redução dos percentuais de coberturas vaci-
nais, que ameaça concretamente o estado de er-
radicação da poliomielite, a consolidação do pro-
cesso de erradicação do sarampo e o controle das
demais doenças imunopreveníveis, sinalizando
falta de priorização das ações de imunizações em
grande número de municípios.
A equipe de Saúde da Família tem, por-
tanto, no cumprimento de suas atribuições, a
responsabilidade fundamental de fazer aconte-
306
cer a vacinação, tanto na rotina como por meio
de estratégias diferenciadas – campanhas, blo-
co, etc, da população de sua área de abrangência,
tendo sempre em mente a proteção individual e
o alcance de coberturas vacinais elevadas e ho-
mogêneas em todas as localidades.
Caso Clínico
Jailson tem seis meses de idade, 1º filho, saudá-
vel, peso e desenvolvimento psicomotor compatível com
o esperado para a idade. Aleitamento materno exclusi-
vo. Nunca teve doenças. Sua situação vacinal é a se-
guinte: BCG, VCHepB1, VOP 1e2 e Tetra1e2. Estas
últimas (VOP2 e Tetra2) tomadas aos quatro meses.
Reflexões:
a) Jailson está com a vacinação em dia?
b) Quais as vacinas que não foram aplica-
das na idade correta?
c) Quais as vacinas que Jailson precisa to-
mar hoje?
d)Para quando deverá ser aprazada a
VcHepB3?
Se você conhece bem o calendário vacinal
deve ter respondido “não” à primeira questão e
sabe que não foram aplicadas na idade definida
a VcHepB2 que seria aos 30 dias e a VORH1 aos
dois e a VORH2 aos quatro meses. Hoje, ele pre-
cisa receber VOP3, Tetra3, VcHepB2. A VORH
não poderá ser administrada, porque a idade li-
mite para a 2ª dose da VORH é cinco meses e
meio. Já a VcHepB3 requer um intervalo de dois
meses da segunda para a terceira dose.
Comentários:
O profissional da sala de vacina deve-
rá analisar atentamente a caderneta da criança
(situação vacinal) para evitar as oportunidades
perdidas de vacinação como aconteceu no caso
relatado; esclarecer a mãe sobre as vacinas apli-
cadas, contra quais doenças elas previnem, in-

formar sobre as possíveis “reações”; retornar se
necessário; aprazar (à lápis) as próximas vacinas,
informando as respectivas datas. Orientar a mãe
sobre as vacinas que ela própria precisa tomar.
Vacinas que compõem o calendário –
Programa Nacional de Imunização (PNI):
Vacina contra Hepatite B
A prevalência de hepatite B tem sido re-
duzida em países onde a vacinação foi implan-
tada, porém permanece alta em populações de
risco e em países onde a transmissão vertical e
horizontal intradomiciliar não é controlada31,40.
No Brasil, a vacina contra Hepatite B
está incluída no esquema de vacinação de roti-
na para toda a população até 19 anos de idade14
(Quadros 1 e 3).
As vacinas contra hepatite B disponíveis
no Brasil são as produzidas por engenharia ge-
nética. Essas vacinas induzem resposta satisfa-
tória, aplicadas em qualquer idade, inclusive em
recém-nascidos, logo após o nascimento14,22. Po-
rém, para manter títulos de anticorpos elevados
são necessárias 3 doses (0, 30 e 180 dias)14.
Vários estudos mostraram que a aplicação
isolada da vacina contra Hepatite B em recém-nas-
cidos de mães AgHBs e AgHBe positivos, até 12
horas de vida, previne entre 80% e 95% a infecção
perinatal. Ao associar a imunoglobulina à vacina,
na situação acima descrita, a proteção aumenta para
até 98%. Essa informação é de grande importância,
e justifica plenamente o empenho para que todas as
maternidades se organizem para oferecer a primei-
ra dose desta vacina o mais precoce possível22.
Vacina contra Tuberculose
A prevalência da tuberculose é maior em
áreas de grande concentração populacional e
precárias condições sócio-econômicas e sanitá-
Capítulo 27 • Vacinação – uma medida de proteção
rias. Nas áreas com elevada prevalência de infec-
ção pelo vírus da imunodeficiência humana vem
ocorrendo aumento do número de casos e óbitos
por tuberculose26, 14, 41.
No Brasil, a vacina BCG é indicada para
crianças com menos de cinco anos de idade. A re-
comendação do PNI é de que seja administrada
precocemente, de preferência a recém-nascidos
(Quadro 1), sempre que possível na maternidade,
desde que tenham peso igual ou superior a 2Kg14.
Durante alguns anos o PNI passou a reco-
mendar uma segunda dose da vacina BCG na ida-
de escolar. Entretanto, em junho de 2006, o PNI
enviou nota técnica para todas as Unidades Fede-
radas, orientando a suspensão da segunda dose. A
decisão foi fundamentada em resultados de estu-
dos científicos, realizados inclusive no Brasil, para
avaliar o efeito da segunda dose da vacina BCG em
crianças em idade escolar. Os estudos apontaram
baixa proteção em adolescentes e adultos jovens5,25.
Vacina contra Poliomielite
No Brasil utiliza-se a vacina anti-polio
oral trivalente, de vírus vivos atenuados26,14.
A vacina anti-polio oral induz imunidade
celular, imunidade local (IgA secretora) e imu-
nidade sérica (IgM e IgG). À semelhança do que
ocorre com a infecção natural, a imunidade in-
duzida pela vacina é permanente40.
O PNI prevê o emprego da vacina anti-
polio oral (Sabin) no segundo, quarto e sexto
mês de vida. Dois reforços são obrigatórios: o
primeiro um ano após a terceira dose e o segun-
do entre quatro a seis anos de idade (Quadro 1).
Vacina Tetravalente Bacteriana (DTPHib - contra
Difteria, Tétano, Coqueluche e Haemophilus
influenzae b)
A criança deve receber, de rotina, três
doses da vacina tetravalente (Quadro 1), com
307
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
intervalos de oito semanas, a partir da oitava se-
mana de vida14.
• Vacina contra difteria: A resposta imunoló-
gica ao toxóide diftérico é satisfatória desde o
nascimento, mesmo em presença de anticor-
pos específicos (antitoxinas) transferidos por
via transplacentária19. Esta vacina é comumen-
te administrada na forma combinada, com a
vacina anti-pertussis, anti-tetânica e anti Hae-
mophilus influenzae b (DPTHib). A aplicação
da primeira dose é realizada somente após a
sexta semana de vida, para a obtenção de me-
lhor resposta ao componente Pertussis.
Para que a imunidade antidiftérica seja
satisfatória é necessária a aplicação de três
doses com intervalo de quatro a oito semanas
(Quadro 1). É de fundamental importância que
essas doses sejam aplicadas durante o primeiro
ano de vida14.
Os reforços são realizados com a vacina
tríplice bacteriana (DPT), sendo o primeiro de-
les um ano após a ultima dose e o segundo aos
quatro anos (Quadro 1).
Devido à redução dos títulos de anti-to-
xina, a maioria dos indivíduos tem nível abaixo
do ótimo após dez anos da última dose. Por essa
razão é recomendada uma dose de reforço a cada
dez anos, e esses reforços são realizados com a
vacina dT (dupla tipo adulto)15,16.
• Vacina contra tétano: O tétano é doença de
alta letalidade, e que dispõe de uma vacina
(toxóide tetânico) de elevada eficácia e de bai-
xo custo. No calendário oficial de imunização
no primeiro ano de vida, a vacina antitetânica
segue o esquema da vacina tetravalente bacte-
riana (Quadro 1). Na seqüência, a imunização
contra o tétano segue o esquema preconizado
contra a difteria8,13,17.
• Vacina contra conqueluche: Atualmente
existem no mercado basicamente dois tipos
de vacina contra a coqueluche: a vacina de cé-
lulas inteiras e a vacina pertussis acelular32.
308
A vacina de células inteiras, de uso rotinei-
ro no Brasil, é constituída de uma suspensão da
Bordetella pertussis inativada pela formalina41.
De acordo com estudos científicos sobre a
vacina anti-pertussis de células inteiras, a idade
mínima para se iniciar a vacinação é a sexta sema-
na de vida, sendo necessárias três a quatro doses
para a proteção32. O intervalo preconizado entre
as doses, para se obter resposta imunológica sa-
tisfatória, é de quatro a oito semanas (Quadro 1).
Vários autores referem acreditar que a proteção
conferida por essa vacina vai decrescendo com o
tempo, mas a taxa de redução não está estabeleci-
da. Alguns estudos demonstram uma eficácia de
80% três anos depois da última dose, 50% quatro
a sete anos após a última dose, e praticamente
nenhuma proteção após 12 anos15,17.
São recomendados dois reforços do com-
ponente Pertussis, que acompanham o crono-
grama da vacina tríplice bacteriana (Quadro 1).
A vacina contra a coqueluche, de células in-
teiras, está contra indicada a partir dos sete anos
de idade em virtude de reações adversas. Por essa
razão o PNI recomenda a aplicação da vacina du-
pla (contra difteria e tétano) para população com
mais de sete anos de idade14.
Nos países desenvolvidos, a vacina DPT
de células inteiras foi substituída pela DPaT
(componente pertussis acelular)15. Esta última
contém apenas os componentes da Bordetella
pertussis relevantes para a indução de proteção,
resultando em elevada eficácia e em menor fre-
qüência de eventos adversos.
• Vacina contra Haemophilus influenzae b
(Hib): No Brasil, destaca-se que antes da in-
trodução da vacina contra Hib, este agente
ocupava o segundo lugar dentre as meningites
bacterianas especificadas. Hoje, os dados dis-
poníveis apontam para um impacto altamente
positivo dessa vacina, com uma redução de 95%
na incidência de meningites por Haemophilus
influenzae b em menores de 5 anos, quando
comparados os anos de 1998 e 200031, 36, 37.

A vacina contra Haemophilus influenzae b é
produzida a partir do componente polissacáride da
cápsula da bactéria, conjugado a uma proteína car-
readora6, 37. Esta vacina é preconizada para crianças
menores de 5 anos de idade, por constituir-se o grupo
de maior risco, como mencionado anteriormente.
O calendário oficial para a criança brasi-
leira inclui três doses da vacina anti Haemophi-
lus influenzae b durante o primeiro ano (contida
na vacina tetravalente bacteriana)6, com inter-
valos de oito semanas, a partir da oitava sema-
na de vida (Quadro 1)14. Se a criança perdeu a
oportunidade de receber essa vacina no referido
período, a recomendação é que uma única dose
é suficiente para induzir imunidade a partir dos
12 meses19.
Vacina Tríplice Viral (contra Sarampo, Caxumba e
Rubéola)
• Vacina contra sarampo: Na imunização
contra o sarampo, emprega-se atualmente no
Brasil e na maioria dos países, a vacina consti-
tuída por vírus vivo atenuado, na formulação
associada ao vírus da caxumba e da rubéola.
Vários estudos mostram uma baixa res-
posta imunológica à vacina contra sarampo em
crianças com idade inferior a 12 meses17,24. Isto
acontece porque nos primeiros meses de vida há
interferência dos anticorpos maternos, passados
via trans-placentária, na resposta à vacina10.
Em 2001 o Brasil alcançou a eliminação da
circulação do vírus autóctone do sarampo. Esse
resultado é atribuído à adoção da estratégia de
eliminação da doença na região das Américas,
que prevê as seguintes ações: atingir coberturas
vacinais de rotina acima de 95% em crianças de
1 ano; realizar uma campanha de vacinação in-
discriminada para os menores de 5 anos e repe-
tir essa campanha a cada 5 anos ou menos, a de-
pender da situação epidemiológica, de maneira
a impedir o acúmulo de suscetíveis14. Em 2004,
o PNI passou a recomendar a segunda dose da
Capítulo 27 • Vacinação – uma medida de proteção
vacina tríplice viral entre 4 e 6 anos de idade19,14
(Quadro 1).
• Vacina contra caxumba: A vacina contra
caxumba, também composta de vírus vivo
atenuado, é recomendada para crianças com
um ano de idade ou mais (Quadro 1). A pre-
sença, no sangue do lactente, de anticorpos
específicos transferidos da mãe para o feto
durante a gravidez pode neutralizar o efeito
imunizante da vacina14.
O PNI recomenda a segunda dose da vaci-
na contra caxumba (tríplice viral entre 4 e 6 anos
de idade)14. (Quadro 1).
• Vacina contra rubéola: A vacina contra a ru-
béola também é preparada a partir de vírus
vivo atenuado e proporciona a formação de
anticorpos em 95% dos indivíduos vacina-
dos9. Esta vacina é recomendada para a fai-
xa etária maior de 12 meses (Quadro 1). Em
crianças com menos de um ano os anticorpos
específicos transferidos da mãe para o feto,
via transplacentária, podem neutralizar o
efeito da vacina. O PNI recomenda a segunda
dose da vacina contra rubéola (tríplice viral
entre 4 e 6 anos de idade)14. (Quadro 1).
A rubéola foi introduzida na lista de doen-
ças de notificação compulsória no Brasil somen-
te na segunda metade da década de 90. Os dados
epidemiológicos têm demonstrado importante
decréscimo no número de ocorrência da doença
após a introdução da vacina no PNI.
Deve-se destacar a importância no con-
trole da rubéola com a realização de uma
campanha de vacinação em massa dirigida às
mulheres em idade fértil em todo o país e a in-
trodução da vacina dupla ou tríplice viral no
calendário básico de imunização, processo ini-
ciado em 199214.
309
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
Vacina contra Febre Amarela
Diversas regiões do Brasil enfrentam sur-
tos de febre amarela. Por essa razão o PNI im-
plantou, no calendário de vacinação de rotina,
nessas regiões, a vacinação de crianças com ida-
de superior a 9 meses42.
A partir de 1998, visando evitar a ocor-
rência de surtos de grande magnitude, o Minis-
tério da Saúde iniciou uma ampla intensifica-
ção da vacinação contra febre amarela nas áreas
de risco e nos municípios de área de transição.
Em áreas indenes, a estratégia de vacinação
visa assegurar que todas as pessoas que se diri-
jam às áreas endêmicas ou de transição, sejam
vacinadas com antecedência de 10 dias14. Os
anticorpos aparecem 10 dias após a aplicação
da vacina14.
Os objetivos dessa estratégia são: prote-
ger os indivíduos, estabelecer uma imunidade
coletiva com a finalidade de prevenir possíveis
epidemias e vacinar, em uma área determinada,
um número suficiente de pessoas para constituir
uma barreira de imunidade que se oponha à pro-
pagação geográfica da doença.
A vacina usada no Brasil e preparada pela
Fundação Oswaldo Cruz é da cepa 17D, contém
vírus vivo atenuado, procedente da amostra afri-
cana Asibi42. Na preparação da vacina, o vírus é
repassado em embrião de pinto, visando conse-
guir a titulagem recomendada15.
A Organização Mundial da Saúde consi-
dera que a vacina confere pelo menos 10 anos
de imunidade. Estudos realizados mostram que
97,1% das pessoas vacinadas têm anticorpos pro-
tetores contra o vírus após 18 anos.
Vacina contra Rotavírus
As doenças diarréicas agudas causadas por
Rotavírus se constituem na principal causa de
morbidade e mortalidade por diarréia em crian-
ças em todo o mundo, quer seja nos países de-
310
senvolvidos ou em desenvolvimento.
No período de 1996 a 2003 foram notifi-
cados no Brasil, 613.533 óbitos em menores de 5
anos, dos quais 33.533 (5,5%) foram por doença
diarréica aguda14. A magnitude da doença diar-
réica em menores de 5 anos, pode também, ser
evidenciada por 867.000 internações hospitala-
res, no período de 1995 a 2004.
Essa vacina é elaborada com vírus atenu-
ado, isolado de humanos. É monovalente, ou
seja, a cepa utilizada possui apenas um sorotipo
em sua composição, o G1 [P8] da cepa RIX4414,
que deve ser aplicada por via oral23.
A eficácia da vacina (duas doses), para episó-
dios de gastrenterite grave causada por Rotavírus,
variou entre 68,5% e 90,0%. Para gastrenterite de
qualquer gravidade, a eficácia variou entre 55,7%
e 73,0%. Para hospitalizações devido à doença, a
eficácia protetora variou entre 65,4% e 93,0%.
Os estudos mostraram que houve prote-
ção cruzada para gastrenterite e gastrenterite
grave causada por outras cepas não-G1 (G2, G3,
G4 e G9)23.
Em março de 2006 o Brasil introduziu a
vacina contra o Rotavirus, no Calendário Básico
de Imunização do lactente14 (Quadro 2).
A vacina está indicada para crianças na
faixa etária de 6 a 24 semanas de vida, sendo que
o esquema preconizado é a primeira dose aos 2
ou 3 meses (8 ou 12 semanas) de idade e a segun-
da dose aos 4 ou 5 meses (16 ou 20 semanas) de
idade, respeitando-se o intervalo recomendado
de 8 semanas entre as doses (quadro 3). O in-
tervalo mínimo admissível entre as duas doses
é de 4 semanas. A idade máxima para adminis-
tração da 2ª dose é de 24 semanas, não devendo
ser administrada além desta idade14 objetivando
reduzir possibilidades de eventos adversos.
A vacina não deve ser administrada a
crianças que tenham alguma forma de alergia
grave (urticária disseminada, broncoespasmo,
laringoespasmo e choque anafilático) a algum
dos componentes da vacina, ou a doses prévias
desta vacina, assim como, a crianças com algu-

ma forma de imunodeficiência, a crianças com
história de alguma doença gastrintestinal crôni-
ca ou má-formação congênita do trato digestivo
ou história prévia de invaginação intestinal14.
O intervalo recomendado entre a aplica-
ção das vacinas antipólio oral e Rotavirus é de
pelo menos 15 dias14.
Vacinação da criança infectada pelo HIV
Indivíduos infectados pelo HIV são mais
vulneráveis às doenças infecto-contagiosas. Por-
tanto a vacinação dessas pessoas é uma medida de
elevado valor em saúde pública, mesmo que seja
baixa sua capacidade de resposta. As vacinas de-
vem ser aplicadas o mais precocemente possível
após a infecção ocorrer. Porém pacientes com imu-
nodepressão grave deve ter sua vacinação adiada32.
Nos países onde a tuberculose apresen-
ta incidência elevada, a BCG é recomendada nas
crianças infectadas assintomáticas. Quando já
apresentam sintomas clínicos ou imunodepres-
são, a vacina é contra-indicada. Em geral pacien-
tes infectados pelo HIV apresenta elevado risco de
contrair formas graves de sarampo. Desta forma
as crianças devem receber a vacina tríplice viral
aos doze meses. A vacinação contra poliomielite
deve ser feita com produto de vírus inativados32.
Toda criança infectada assintomática ou levemen-
te sintomática que apresente contato domiciliar ou
escolar com portador de varicela necessita receber
imunoglobulina específica varicela-zoster32.
As vacinas tetravalente e contra hepatite
B devem ser usadas de acordo com o calendário
de vacinação de rotina32.
É importante considerar que mesmo vacinado,
como a resposta pode não ser adequada, esses pacien-
tes devem ser considerados possivelmente suscetíveis.
Vacinas que ainda não fazem parte do
calendário vacinal de rotina do PNI
É importante que a população tenha aces-
Capítulo 27 • Vacinação – uma medida de proteção
so a informação de que existem vacinas altamen-
te eficazes, comercializadas em nosso país, po-
rém ainda não estão disponíveis no SUS. Essas
vacinas são: contra varicela2,4,11,30, hepatite A3,37,
contra influenza, que é indicada a partir dos seis
meses de idade18,28,43, vacina anti-meningocócica
C conjugada, vacina pneumocócica conjugada
7-valente, vacina anti-pneumocócica (polissa-
carídeos capsulares): pneumo 23, vacina anti-
meningocócica A e C (polissacarídeos capsula-
res). Recentemente foi lançada a Vacina Tríplice
Acelular (dpaT) para o adolescente, que é preco-
nizada para maiores de 10 anos de idade32. Nos
EUA e no Canadá essa vacina substitui o reforço
da DT em adolescentes e adultos29,41. A última
vacina licenciada no Brasil foi a vacina contra
o HPV14 (contra o papilomavirus, associado ao
câncer de colo uterino).
Mesmo não fazendo parte da rotina, a
maior parte dessas vacinas está disponível para
uso em situações especiais, nos Centros de Refe-
rência para Imunobiológicos Especiais – CRIE.
A implantação dos CRIEs significa uma con-
seqüência aos avanços nas ações de vacinação
no País. O maior acesso da população às vaci-
nas trouxe um maior conhecimento acerca dos
eventos adversos ligados à vacinação e, também
de pessoas imunodeficientes que não poderiam
receber os imunobiológicos disponíveis rotinei-
ramente. Surgiu, então, a necessidade e a res-
posta à essa situação por meio da vigilância dos
eventos adversos e da implantação dos CRIEs,
a partir de 1993 nos estados do Ceará, São Pau-
lo, Paraná e Distrito Federal31, hoje em todos
os Estados brasileiros, com apoio da Sociedade
Brasileira de Pediatria20. Além de onze vacinas
especiais42, estão disponíveis quatro imunoglo-
bulinas humanas: anti-tetânica, anti-hepatite B,
anti-rábica e anti-varicela zóster.
Esses imunobiológicos devem beneficiar
grupos populacionais de risco que são os imu-
nodeficientes, os que apresentaram eventos
adversos a alguma vacina que necessite outras
doses, aqueles aos quais se dirige profilaxia pré
311
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
e pós exposição à agentes infecciosos e aos que,
por outros motivos clínicos não podem receber
produtos disponíveis na rede básica, como por
exemplo a vacina contra raiva obtida de células
diplóides humanas43.
Importância das vacinas combinadas
As vacinas combinadas representam gran-
de avanço e têm excelente aceitação. São inúme-
ras as suas vantagens: administração facilitada
necessitando menos sessões, melhorando as taxas
de cobertura vacinal, principalmente em regiões
nas quais a população tem dificuldade de acesso
aos serviços de saúde. Representam menor espa-
ço para armazenamento, redução do número de
injeções, menor probabilidade de erros durante
a aplicação, maior agilidade do serviço e menor
sofrimento para a criança e para a família19,39.
Apesar de todas essas vantagens, o preço
muitas vezes é fator limitante para a sua dispo-
nibilização de forma gratuita nos serviços públi-
cos de saúde.
Várias possibilidades de combinações de
vacinas estão sendo estudadas. Uma das últimas
vacinas combinadas licenciada nos EUA foi a
vacina tetravalente viral: contra caxumba, sa-
rampo, rubéola e varicela35,39.
Vacinação de Adolescentes
O adolescente é considerado por alguns
autores o grupo etário mais difícil de ser sensibi-
lizado a respeito da importância da vacinação12,13.
Por essa razão merece uma abordagem diferen-
ciada. Uma das razões da dificuldade de vacinar
o adolescente deve-se à sensação de invulnerabi-
lidade e imortalidade e dificuldade de compreen-
der as conseqüências desse comportamento para
o seu futuro. Isso, muitas vezes, é conseqüência
da influência negativa ao seu redor, da propen-
são a ser incentivado a correr riscos, incluindo a
312
esfera sexual e experimentação de drogas.
Essa é também uma das razões pelas quais
o adolescente não costuma freqüentar os serviços
de saúde. Levar a carteira de vacina é mais raro
ainda. Nem ele nem a mãe sabem onde a carteira
de saúde se encontra, e quando ela existe está tão
deteriorada que mal se enxerga as anotações.
Por outro lado, os profissionais de saúde
estão habituados a solicitar a carteira de vacina e
fazer orientação sobre o assunto somente para as
crianças menores de 5 anos.
Culturalmente, os pais estão sensibilizados
a levar somente as crianças menores de 5 anos para
vacinar. O setor público vinha também negligen-
ciando o adolescente nas campanhas de vacinação
em massa, bem como na rotina dos programas1,7.
Todos esses fatores contribuem para que a
cobertura vacinal desse grupo seja desconheci-
da, e supostamente baixa21,28,.34.
Dificuldades freqüentes na vacinação do
adolescente
O Calendário de Vacinação do adolescente
(PNI) é apresentado no Quadro 3.
Freqüentemente observa-se grande difi-
culdade em se obter a informação correta sobre
o estado vacinal do adolescente. Algumas orien-
tações frente a algumas dessas situações são
abordadas na seqüência.
• O desconhecimento da situação vacinal pré-
via: Nesse caso, na maioria das vezes a informa-
ção verbal é duvidosa, e a melhor opção nesse
momento é aplicar as vacinas preconizadas (essa
norma vale também para outras faixas etárias).
Diante dessa situação a norma geral é de
que não há necessidade de realização de testes pré-
vacinação1,7. É importante ressaltar que o fato do
adolescente apresentar imunidade prévia (ou pela
vacina ou pela doença) não representa risco ao re-
ceber a vacina específica. O único inconveniente é
desperdiçar a dose aplicada. Vale lembrar que além

de desnecessária a realização prévia dos testes, sua
realização representará um custo adicional muitas
vezes superior ao da própria vacina1,21.
• O esquema básico de vacinação inter-
rompido: Nesse caso não há necessidade
de reiniciar o esquema, e sim, dar a con-
tinuidade na seqüência com o objetivo de
completá-lo (essa norma vale também para
outras faixas etárias)12,14.
Ressaltamos que, a partir dos sete anos de
idade não é recomendada a aplicação da vacina
tríplice (DPT)33. A mesma deve ser substituída
pela dT (dupla tipo adulto)16 ou pela vacina trí-
plice acelular (dpaT)15.
• Necessidade do consentimento dos pais:
Alguns serviços de saúde deixam de atender o
adolescente porque o mesmo não está acompa-
nhado dos pais ou responsáveis, e muitas vezes
perdem a oportunidade de ajudá-lo em situação
de risco importante. O atendimento do adoles-
cente deve ser considerado como oportunidade
ímpar para a adoção de medidas de prevenção
e detecção dos mais diferentes agravos.
Com relação às vacinas para o adolescen-
te, o Centro de Vigilância Epidemiológica e a
Comissão Permanente de Assessoramento em
Imunizações da Secretaria de Estado da Saúde
de São Paulo recomendam16:
- O adolescente, desde que identificado como
capaz de se responsabilizar pela sua saúde e
cuidados com seu corpo, tem o direito de
ser vacinado com os produtos próprios para
a idade, não se exigindo a presença e/ou au-
torização dos pais ou responsáveis;
- Em situações consideradas de risco (por
exemplo, mordeduras de animais, ferimen-
tos graves) procede-se a vacinação e ime-
diatamente providenciar a comunicação e
presença de pais e/ou responsáveis16.
Capítulo 27 • Vacinação – uma medida de proteção
Por todas as peculiaridades já mencionadas,
as estratégias de vacinação do adolescente devem
incluir: o trabalho educativo na escola para moti-
var os adolescentes; a integração entre a escola e
a Unidade de Saúde de referência propiciando a
aplicação de vacinas na própria escola; por ocasião
das consultas médicas, ou para orientação do uso
de anticoncepcional, não perder a oportunidade
para a abordagem e o encaminhamento do adoles-
cente para a sala de vacinação16; mobilizar a im-
prensa e os veículos de comunicação em geral para
divulgação de informações esclarecedoras para a
população como um todo sobre a necessidade de
incluir o adolescente nos programas de vacinação.
Não devemos esquecer dos adolescen-
tes de rua e daqueles que por alguma razão
não estão na escola. Essas crianças, com ele-
vada freqüência, encontram-se incluídas em
grupos de risco, por estarem ociosas, nas ruas
das cidades. Grande parte desse grupo tem di-
ficuldade de acesso aos serviços de saúde1,13.
• Vacinação da Adolescente Grávida: A gravi-
dez na adolescência representa um importan-
te e crescente problema de saúde pública. Por
isso é fundamental incluir esse grupo dentro
de um enfoque especial em relação à imuniza-
ção20. A adolescente grávida deve ser vacinada
com toxóides (difteria e tétano), e vacinas ina-
tivadas. A gestante não pode receber vacinas
de vírus vivo, uma vez que há possiblidade de
causar danos ao feto. O esquema de vacinação
da gestante está apresentado no Quadro 4.
Qualidade do Imunobiológico
No Ceará, desde 1987, todos os equipa-
mentos onde são armazenados os imunobiológi-
cos o são de uso exclusivo. Esses refrigeradores
passaram a dispor de termômetros para facilitar
a avaliação e a regulação da temperatura no seu
interior. Essa foi uma decisão embasada na ne-
cessidade de manter a conservação das vacinas,
313
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
no nível local, entre dois a oito graus centígrados
e, assim, assegurar qualidade, eficácia da respos-
ta imunológica nos indivíduos que as recebe.
Outras medidas adotadas para conservar
a eficácia dos produtos têm sido: organização
das “vacinas do dia” em isopor com tempera-
tura controlada, impedindo a freqüente aber-
tura da geladeira, o que induziria aumento da
temperatura interior; cumprimento nos prazos
de validade, inclusive quanto ao período de uso
após abertura dos frascos. Nesse caso observar
as seguintes recomendações28: descartar, 24 ho-
ras após abertura, os frascos que não contenham
agentes bacteriostáticos (os que contêm esses
agentes podem ser usados até o prazo de vali-
dade registrado, desde que se utilizem agulhas
estéreis na sua manipulação); descartar oito ho-
ras após reconstituição a vacina tríplice viral,
30 minutos a vacina contra varicela e 24 horas
após reconstituição, a vacina tetravalente (DTP
– Hib). As medidas para o descarte dos produtos
também devem ser observadas quando ocorrem
acidentes que alterem a temperatura para me-
nos de zero ou para mais de 15 graus no interior
dos equipamentos. Quando essa alteração for
superior a um período de 48 horas é importan-
te considerar a quantidade de imunobiológicos
armazenados para tomar uma decisão eficiente.
Se o número de vacinas for pequeno, elas devem
ser descartadas. Porém se for uma quantidade
grande, deve-se proceder análise da potência dos
produtos para decidir sobre sua inutilização28.
Neste caso deve ser contada a coordenação mu-
nicipal ou estadual de vacinação para as orienta-
ções apropriadas ao descarte dos produtos.
Além dessas medidas de caráter organiza-
tivo, também se impõem aquelas de qualidade na
habilidade profissional no momento do preparo
e da administração do produto e na observação
da necessidade do indivíduo que o receberá, in-
cluindo avaliação do seu estado de saúde.
Calendário vacinal ideal
O calendário vacinal ideal é aquele que
314
de fato cumpre o objetivo de controlar, eliminar
ou erradicar doenças. Mesmo contemplando as
diferenças regionais, eles devem reunir algumas
características em comum8,19.
• Ser eficaz, quer dizer, que realmente proteja
contra as doenças às quais se propõe.
• Ser sensível: simplificando ao má�imo as do-
ses e as visitas necessárias aos serviços, com
recomendações claras e concisas.
• Ser amplamente aceito pelos profissionais de
saúde e pela sociedade.
• Ser adaptado às necessidades da população e
suas características epidemiológicas, demo-
gráficas e sócio-econômicas.
• Ser unificado na área geográfica no qual se aplica.
• Ser atualizado permanentemente com base
no desenvolvimento de novas vacinas, apare-
cimento de novas doenças, recrudescimento
ou desaparecimento de outras já existentes19.
O Brasil tem um programa de vacinação que
tem grandes méritos, entretanto há o que melhorar,
principalmente em relação às coberturas vacinais de
varias regiões do país. Só conseguiremos avançar se
somarmos os esforços das entidades governamen-
tais, dos profissionais da área da saúde, da mídia, das
lideranças comunitárias e da população em geral.
Mobilização e Participação Social pela
Vacinação Universal
As metas de coberturas vacinais não têm
sido alcançadas em algumas localidades bra-
sileiras, seja por difícil acesso seja pela crença
que as doenças imunopreveníveis já estão sob
controle. Mesmo em alguns grandes municípios
é possível detectar um certo desinteresse pela
vacinação que já foi “paixão” de muitos como
disse Reinaldo Martins no livro dos 30 anos do
PNI, 2003 “A vida e a história nos ensinam que o
que se levam décadas (ou séculos) para construir
pode ser destruído num dia”20.
Por isso, é preciso que não deixemos apagar
 Capítulo 27 • Vacinação – uma medida de proteção

essa chama do compromisso, do crédito à vacina-
ção. Logo, além do conhecimento técnico apri-
morado, da indicação de cada profissional para
vacinar crianças, adolescentes, adultos e idosos é
preciso que a população seja mobilizada, seja in-
formada e esclarecida para uma participação cons-
ciente em busca da proteção à saúde das pessoas.
É preciso honrar a referência do ex Ministro
da Saúde Waldyr Arcoverde, o PNI é a expressão
maior da utilização dos meios de comunicação, como
veículos para o despertar de uma nova consciência
sobre a saúde e a qualidade de vida das pessoas20.
Porém, além da mídia de massa, é importan-
te uma ação multisetorial saúde, trabalho, educação
e multidisciplinar nas ESF e apoio dos conselhos
de saúde, valorizando o beneficio da vacina na pre-
venção de doenças, utilizando formas de comuni-
cação mais locais respeitando as características das
populações. É preciso compreender que as mudan-
ças na rotina da vacinação são baseadas na situação
epidemiológica, na oferta dos imunobiológicos e na
capacidade de agir de cada País, de cada pessoa.
O programa de vacinação do Brasil tem
grandes méritos, embora haja ainda o que me-
lhorar, principalmente em relação às cobertu-
ras vacinais em municípios de várias regiões do
país. Só conseguiremos avançar se somarmos os
esforços das entidades governamentais, dos pro-
fissionais da área da saúde, da mídia, das lide-
ranças comunitárias e da população em geral.

Idade Vacinas Doses Doenças evitadas

BCG - ID Dose única Formas graves de tuberculose
Ao nascer
Vacina contra hepatite B (1) 1ª dose Hepatite B
1 mês Vacina contra hepetite B 2ª dose Hepatite B
VOP (vacina oral contra pólio) 1ª dose Poliomielite (paralisia infantil)
2 meses Difteria, tétano, coqueluche, meningite e outras in-
Vacina tetravalente (DTP + Hib) (2) 1ª dose
fecções causadas pelo Haemophilus influenzae tipo b
VOP (vacina oral contra pólio) 2ª dose Poliomielite (paralisia infantil)
4 meses Difteria, tétano, coqueluche, meningite e outras in-
Vacina tetravalente (DTP + Hib) 2ª dose
fecções causadas pelo Haemophilus influenzae tipo b
VOP (vacina oral contra pólio) 3ª dose Poliomielite (paralisia infantil)
Difteria, tétano, coqueluche, meningite e outras in-
6 meses Vacina tetravalente (DTP + Hib) 3ª dose
fecções causadas pelo Haemophilus influenzae tipo b
Vacina contra hepatite B 3ª dose Hepatite B
9 meses Vacina contra febre amarela (3)
Dose única Febre amarela
12 meses SRC (tríplice viral) Dose única Sarampo, rubéola e caxumba
VOP (vacina oral contra pólio) reforço Poliomielite (paralisia infantil)
15 meses
DTP (tríplice bacteriana) 1º reforço Difteria, tétano e coqueluche
DTP (tríplice bacteriana) 2º reforço Difteria, tétano e coqueluche
4 - 6 anos
SRC (tríplice viral) reforço Sarampo, rubéola e caxumba
6 a 10 anos BCG - ID (4)
reforço Formas graves de tuberculose
10 anos Vacina contra febre amarela reforço Febre amarela
(1)
A primeira dose da vacina contra a hepatite B deve ser administrada na maternidade, nas primeiras 12 horas de vida do récem-nascido.
O esquema básico se constitui de 03 (três) doses, com intervalos de 30 dias da 1ª para a 2ª dose e 180 dias da 1ª para a 3ª dose.
(2)
O esquema de vacinação atual é feito aos 2, 4 e 6 meses de idade com a vacina Tetravalente e dois reforços com Tríplice Bacteriana
(DTP). O primeiro reforço aos 15 meses e o segundo entre 4 e 6 anos.
(3)
A vacina contra febre amarela está indicada para crianças a partir dos 9 meses de idade, que residem ou que irão viajar para área endê-
mica (estados: AP, TO, MA, MT, MS, RO, AC, RR, AM, PA, GO e DF), área de transição (alguns municípios dos estados: PI, BA, MG, SP,
PR, SC e RS) e área de risco potencial (alguns municípios dos estados: BA, ES e MG. Se viajar para áreas de risco, vacinar contra Febre
amarela 10 (dez) dias da viagem.
(4)
Em alguns estados, esta dose não foi implantada. Aguardando conclusão de estudos referentes à efetividade da dose de reforço.
Quadro 1. Calendário vacinal da Criança (PNI/SVES/MS)17.

315
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente

Dose 1ª dose 2ª dose DF), área de transição (alguns municípios dos estados: PI, BA,
MG, SP, PR, SC e RS) e área de risco potencial (alguns muni-
Preconizado 2 meses 4 meses cípios dos estados: BA, ES e MG. Em viagem para essas áreas,
Limites Mínimo e máximo vacinar 10 (dez) dias antes da viagem.
(4)
Adolescente que tiver duas doses da vacina Tríplice Viral
Dose 1ª dose 2ª dose (SCR) devidamente comprovada no cartão de vacinação, não
Semanas 6 - 14 14 - 24 precisa receber esta dose.
(5)
Adolescente grávida, que esteja com a vacina em dia, mas re-
1M 1/2 - 3M e 3M e 7 dias - 5M cebeu sua última dose há mais de 5 (cinco) anos, precisa receber
Meses
7dias 1/2 uma dose de reforço. Em caso de ferimentos graves, a dose de
reforço deve ser antecipada para cinco anos após a última dose.
Quadro 2. Esquema de vacinação contra Rotavirus preconizado no
Brasil(PNI/SVS/MS)17. Quadro 3. Calendário Básico de Vacinação do adolescente17.

Calendário de Vacinação do Adolescente (1) Vacinas Esquema

(PNI/SVES/MS)
Hepatite A: 2 doses com
Doenças intervalo de 6 meses
Idade Vacinas Doses
Evitadas
Hepatite B: 3 doses com
Contra intervalo de 1 mês entre a 1ª
Hep B 1ª dose
Hepatite B Anti-Hepatite A ou B e a 2ª e de 5 meses entre a 2ª
Contra ou A e B e a 3ª
dT (2) 1ª dose Difteria e Hepatite A e B: 3 doses com
De 11 a 19 anos Tétano intervalo de 1 mês entre a 1ª
(na primeira
dose Contra Febre e a 2ª e de 5 meses entre a 2ª
visita ao serviço FA (3)
inicial Amarela e a 3ª
de saúde
Contra Com a vacina completa,
dose Sarampo, reforços a cada 10 anos com a
SCR (4) dupla bacteriana tipo adulto
única Caxumba e
Rubéola (dT) devem ser realizados
(não há contra indicação para
1 mês após a
Contra a gestante)
1ª dose contra Hep B 2ª dose
Hepatite B Anti-Difteria e Tétano Durante a gestação: mesmo
Hepatite B
que esteja com a vacina em
6 meses após a dia, mas que tenha recebido
Contra
1ª dose contra Hep B 3 ª dose a última dose há mais de 5
Hepatite B
Hepatite B anos, uma dose da vacina
2 meses após a dupla bacteriana tipo adulto
Contra deve ser aplicada (dT)
1ª dose contra
dT 2ª dose Difteria e
Difteria e Anti-Influenza (gripe) Dose única anual
Tétano
Tétano
Anti-Meningocócica C
Dose única
4 meses após a (conjugada)
Contra
1ª dose contra Quadro 4. Calendario de Vacinação da Gestante.
dT 3 ª dose Difteria e
Difteria e Fonte: SBIM31 (Sociedade Brasileira de Imunizações) - 2005/
Tétano
Tétano 2006.
Contra
dT (5) reforço Difteria e
a cada 10 anos Tétano
por toda a vida
Contra Febre
FA reforço
Amarela
(1)
Adolescente que não tiver comprovação de vacina anterior,
seguir este esquema. Se apresentar documentação com esquema
incompleto, completar o esquema já iniciado.
(2)
Adolescente que já recebeu anteriormente 03 (três) doses ou
mais das vacinas DTP, DT ou dT, aplicar uma dose de reforço.
É necessário doses de reforços da vacina a cada 10 anos. Em
ferimentos graves, antecipar a dose de reforço para 5 anos após a
última dose. O intervalo mínimo entre as doses é de 30 dias.
(3)
Adolescente que residem ou que for viajar para área endêmica
(estados: AP, TO, MA, MT, MS, RO, AC, RR, AM, PA, GO e

316

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318
Capítulo 28
Conduta para a proteção dos
contatos com doenças
transmissíveis
eliane cesário MaluF
Jocileide sales caMPos
Introdução
A o atender um paciente com doença infec-
to-contagiosa, é de grande importância
que o médico, além de tratar o paciente, oriente
as medidas que devem ser adotadas para inter-
romper a cadeia de transmissibilidade e evitar
a ocorrência de casos secundários. É possível
evitar a disseminação de várias doenças orien-
tando medidas preventivas para os contatos do
paciente. Entende-se por “contatos” ou “comu-
nicantes” aquelas pessoas que tiveram contato
íntimo com o caso suspeito de doença infecto
contagiosa estando, portanto, sob o risco de ad-
quirir a doença.
Destacaremos a seguir as principais doen-
ças sobre as quais o médico tem um papel fun-
damental de intervir e evitar o aparecimento de
surtos e epidemias, e que, com exceção da vari-
cela, são de notificação obrigatória.
Tuberculose
Uma criança, mais frequentemente, ad-
quire a infecção tuberculosa a partir de seus con-
tatos mais íntimos pais, familiares, pessoas que
trabalham no ambiente no qual a criança perma-
nece várias horas do dia. A criança doente, sob o
aspecto epidemiológico da transmissão é menos
importante que o adulto tuberculoso, porque
somente em cerca de 15% dos casos pediátricos
identifica-se o bacilo de Koch nas secreções das
vias respiratórias5.
Uma das mais importantes formas de im-
pedir a transmissão da doença é tratar o pacien-
te bacilífero. Com o tratamento antimicrobiano
eficaz o doente deixa de ser bacilífero num curto
espaço de tempo, em geral 15 dias após o início
da terapêutica.
Apresentaremos a seguir a conduta a ser
adotada em relação aos contatos de pacientes
com tuberculose (bacilífero), em diferentes cir-
cunstâncias:
A quimioprofilaxia da tuberculose con-
siste na administração de isoniazida em pessoas
infectadas pelo bacilo (quimioprofilaxia secun-
dária) ou não (quimioprofilaxia primária), na
dosagem de 10mg/kg/dia (até 300mg), diaria-
mente, por um período de 6 meses6. Está reco-
mendada nas seguintes situações8:
• Contactantes de paciente bacilífero, me-
nores de 15 anos, não vacinados com BCG,
reatores à prova tuberculínica, com 10mm
ou mais, com exame radiológico normal e
sem sintomatologia clínica compatível com
tuberculose. Na eventualidade de contágio
recente, a sensibilidade à tuberculina pode
não estar exteriorizada, sendo negativa a
resposta. Neste caso, deve-se repetir a prova
em 40 a 60 dias. Se a resposta for positiva,
indica-se a quimioprofilaxia; se negativa,
vacina-se com BCG;
• Recém-nascidos coabitantes de foco bacilífe-
ro – administra-se a quimioprofilaxia por três
meses e, após esse período, faz-se a prova tu-
berculínica na criança. Se reatora, mantém-se a
isoniazida até completar 6 meses; se não reatora,
suspende-se a droga e aplica-se a vacina BCG;
• Indivíduos com viragem tuberculínica re-
cente (até 12 meses), isto é, que tiveram um
aumento na resposta tuberculínica de, no mí-
nimo, 10mm;
319
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
• População indígena – neste grupo, a quimio-
profilaxia está indicada em todo o contato de
tuberculose bacilífera, reator forte ao PPD, in-
dependente da idade e estado vacinal, após ava-
liação e, através de baciloscopia e exame radio-
lógico, afastada a possibilidade de tuberculose;
• Imunodeprimidos por uso de drogas ou por
doenças imunodepressoras e contatos intra-
domiciliares de tuberculosos, ficam sob crite-
riosa decisão médica.
Coqueluche
Doença altamente transmissível na fase
catarral, antes mesmo da tosse paroxística; após
a terceira semana de evolução, a transmissão é
quase nula. A transmissão se dá através do con-
tato direto com secreções das mucosas respirató-
rias de pessoas infectadas.
É de extrema importância a avaliação da
situação vacinal dos contatos9,10:
• Contatos menores de sete anos:
- Com a vacinação completa: se a última
dose foi há mais de 3 anos, aplicar um re-
forço da DPT.
- Com a vacinação incompleta: comple-
tar o esquema básico. Para os menores de
um ano, indica-se a vacina tetravalente
(DTP+Hib)
• Contatos maiores de sete anos: A vacina trí-
plice não é mais recomendada a partir de sete
anos de idade.
Medicamentos indicados para a quimioprofilaxia
• O medicamento de escolha é a eritromicina ral de 2 semanas podendo ocorrer a presença do
(de preferência o estolato), na dose de 40 a 50
mg/kg/dia (máximo de 2 gramas/dia), dividi-
da em 4 doses iguais, durante 10 dias.
• No caso de intolerância à eritromicina pode-
se usar sulfametoxazol + trimetoprim (SMZ
+ TMP), por via oral, de 12 em 12 horas, du-
320
rante 10 dias, na seguinte dosagem:
- Crianças: 40mg (SMZ) / kg / dia e 8mg
(TMP) / kg / dia. Com a ressalva de que
a segurança e a eficácia de SMZ + TMP
nos menores de 2 meses não está bem
definida;
- Adultos e crianças com mais de 40 kg:
800mg (SMZ)/dia e 160mg (TMP)/dia, de
12 em 12 horas.
• A imunoglobulina humana não tem valor
profilático ou terapêutico comprovado.
Indicações de quimioprofilaxia
• Comunicantes íntimos menores de 1 ano, in-
dependente da situação vacinal e de apresen-
tar quadro de tosse.
• Comunicantes íntimos menores de 7 anos
não vacinados, com situação vacinal desco-
nhecida ou que tenham tomado menos de 4
doses da vacina DTP ou DTPa.
• Comunicantes adultos que trabalham em
profissões que envolvem o contato direto e
freqüente com menores de 1 ano ou imuno-
deprimidos.
• Comunicantes adultos que residam com me-
nores de 1 ano.
• Comunicantes íntimos de pacientes imuno-
deprimidos.
Difteria
A transmissão da difteria se dá através do
8
contato com o doente ou portador (via respira-
tória). O período de transmissibilidade é em ge-
portador crônico. A antibioticoterapia adequada
interrompe imediatamente a disseminação do
Corinebacterium diphteriae11.
Ao se identificar os comunicantes, o pri-
meiro passo é verificar a situação vacinal, con-
siderando as doses registradas na Caderneta da
 Capítulo 28 • Conduta para a proteção dos contatos com doenças transmissíveis

Criança, se necessário, deve-se iniciar ou atuali- - Crianças: 40 a 50mg/kg/dia (máxima de

zar o esquema vacinal com a DTP, DTP+Hib ou 2 gramas/dia), dividida em 4 doses iguais,
dT, de acordo com as orientações a seguir11: durante 7 dias, por via oral;
- Adultos: 500mg, de 6/6 horas, durante 7
História Menores de 7 anos dias, por via oral.
7 anos ou mais
vacinal < 1 ano ≥ 1 ano • Medicamento alternativo – penicilina G
Iniciar o benzatina
esquema Iniciar o Iniciar o
Não
com esquema esquema com
vacinados
tetravalente com DTP dT Devido às dificuldades operacionais para
DTP+Hib o uso da eritromicina, em função da dose indica-
Completar da, tempo de uso e o fato da pessoa não apresen-
o esquema Completar Completar o tar sintomas, a penicilina G benzatina constitui
Vacinação
com o esquema esquema com
incompleta
tetravalente com DTP a dT alternativa para a eritromicina.
DTP+Hib A penicilina G benzatina deve ser aplicada
Aplicar uma em unidades de saúde adequadas para atender a
Aplicar dose de DTP dose de dT ocorrência de um possível choque anafilático.
Vacinação com reforço, se esta foi como reforço,
completa feita há mais de cinco se a última dose Recomenda-se a aplicação em dose única,
anos foi aplicada há por via intramuscular, nos seguintes esquemas:
mais de 5 anos
• Crianças com menos de 30kg: 600.000 UI;
Quadro 1. conduta em contato com difteria (fonte Ref. 11) • Adultos e crianças com 30 kg ou mais:
1.200 .000 UI.
• Os comunicantes domiciliares e escolares, • Controle do estado de portador – duas sema-
adultos ou crianças, não vacinados, inadequa- nas depois de completado o esquema com an-
damente vacinados ou com situação vacinal tibiótico, deverá ser colhida nova amostra de
desconhecida deverão receber uma dose da secreção da orofaringe para cultura em meios
vacina DTP (em crianças menores de 7 anos) apropriados para Corynebacterium diphtheriae.
ou de dT (em crianças com 7 anos ou mais Se o resultado for positivo, deverá ser feito
e adultos) e serem orientados como proceder tratamento adicional com eritromicina, du-
para completar o esquema de vacinação. rante dez dias. Se não houver resposta, outros
• Os comunicantes, adultos ou crianças, que antimicrobianos ativos contra o bacilo difté-
receberam há mais de cinco anos o esquema rico (clindamicina, rifampicina, quinolona,
básico ou dose(s) de reforço, deverão receber por exemplo) deverão ser utilizados, supon-
um dose de reforço de DTP (em crianças me- do-se ou confirmando-se ter havido (o que é
nores de 7 anos) ou de dT (em crianças com 7 raro) resistência à eritromicina.
anos ou mais e adultos), Quadro 1.
• O soro antidiftérico não deve ser administra-
do com finalidade profilática12. Meningite Meningocócica

A transmissão ocorre de pessoa a pessoa,

Quimioprofilaxia (indicada para eliminar o estado
de portador)8
• Medicamento de escolha – eritromicina, de
acordo com a orientação a seguir:
através de secreções oronasais de portadores
(mais frequentemente) ou doentes, mediante
contato direto ou por inalação de gotículas ex-
pelidas durante o ato de tossir, espirrar ou falar.
A quimioprofilaxia, muito embora não assegure

321
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente

efeito protetor absoluto e prolongado, tem sido • Para as fai�as etárias menores, nas quais se
adotada como eficaz medida na prevenção de ca- inclui o grupo mais suscetível às meningites,
sos secundários, devendo ser administrada em a eficácia das vacinas polissacarídicas é mui-
dose adequada e simultaneamente a todos os to reduzida, e a duração da imunidade é de
contatos íntimos, no prazo de 48 horas da expo- aproximadamente dois anos.
sição à fonte de infecção5. Agente
Dose Intervalo Duração
Os contatos íntimos de um paciente com etiológico

meningite meningocócica deverão receber qui- Adultos - 600mg/

12/12h 2 dias
dose
mioprofilaxia de preferência nas primeiras 24
Crianças
horas após o diagnóstico do caso índice (Qua- 12/12h
> 1 mês até 10
(dose
dro 2). A quimioprofilaxia está indicada para anos 2 dias
Neisseria máxima
Dose - 10mg/kg/
contatos domiciliares e outros contatos íntimos Meningitidis
dose
de 600mg)
prolongados que permitam a transmissão dire- Crianças 12/12h
ta do microorganismo. No caso de domicílios < 1 mês (dose
2 dias
coletivos como internatos, quartéis e creches, a Dose - 5mg/kg/ máxima
dose de 600mg)
quimioprofilaxia deve ser restrita às pessoas que
Quadro 2. Esquema de rifampicina.
compartilham o mesmo quarto. Em decorrência
disto, excluem-se da quimioprofilaxia os colegas
de trabalho, de sala de aula e outros contatos6. Meningite por Haemophilus Influenzae B (Hib)
É imprescindível a vigilância dos contatos
por um período mínimo de 10 dias. Sua transmissão ocorre de pessoa a pessoa,
É importante atentar para: de forma semelhante à meningite meningocócica.
• A profila�ia antibiótica não é indicada para A quimioprofilaxia (Quadro 3) só deverá
pessoal médico ou de enfermagem que te- ser realizada se houverem outras crianças meno-
nham atendido casos de meningite bacteria- res de seis anos, além do doente, no grupo fami-
na, a menos que tenham tido exposição às liar ou domiciliar, ou em creches e maternais.
secreções respiratórias, como na realização de Em nenhum outro tipo de contato, como em es-
respiração boca a boca e/ou entubação8. colas, ônibus, trabalho, rua, etc, está indicada a
• A quimioprofila�ia é preconizada também quimioprofilaxia8.
para pacientes antes da alta hospitalar, no mes-
mo esquema preconizado para os contatos (o
Agente
tratamento da meningite meningocócica com Dose Intervalo Duração
etiológico
penicilina não erradica o estado de portador).
Adultos - 600mg/
• O uso das vacinas polissacarídicas como prá- 24/24h 4 dias
dose
tica de rotina da profilaxia da doença me- Crianças
24/24h
ningocócica não é recomendado pelo grupo > 1 mês até 10
(dose
Haemo- anos 4 dias
técnico do Ministério da Saúde, por não ser philus Dose - 20mg/kg/
máxima
de 600mg)
reconhecida a eficácia dessas vacinas no con- influenzae dose
trole da doença8. Crianças 24/24h
< 1 mês (dose
• A vacinação está indicada em situação de 4 dias
Dose - 10mg/kg/ máxima
surto ou epidemia, em que o sorogrupo pre- dose de 600mg)
valente foi identificado. Atualmente o Minis- Observação: criança com o esquema vacinal completo contra Ha-
tério da Saúde só dispõe da vacina contra os emophilus influenzae tipo b não precisa receber quimioprofilaxia,
exceto nos casos de ser imunocomprometida.
menigococos A8. Quadro 3. Esquema de rifampicina.
Fonte: Ref. 11

322
 Capítulo 28
Sarampo
O Sarampo é doença contagiosa, de trans-
missão respiratória. A transmissão ocorre no pe-
ríodo de dois dias que antecede o aparecimento
do exantema até o sexto dia do aparecimento do
mesmo1.
• Vacinação de bloqueio limitada aos contatos:
diante de uma pessoa com sinais e sintomas do
sarampo, deve ser realizado o bloqueio vacinal
dirigido aos contatos do caso suspeito11.
A vacinação de bloqueio fundamenta-se
no fato de que a vacina consegue imunizar o sus-
cetível em prazo menor que o período de incu-
bação da doença. Em função disso, a vacina deve
ser administrada dentro de 72 horas após a ex-
posição. A vacinação de bloqueio deve abranger
as pessoas do mesmo domicílio do caso suspei-
to, vizinhos próximos, creches ou, quando for
o caso, pessoas da mesma sala de aula, mesmo
quarto de alojamento, sala de trabalho, etc. Se
aplicada em crianças menores de 1 ano, esta va-
cina não será considerada como dose válida. Aos
12 meses, a criança deverá ser revacinada com a
vacina tríplice viral11.
Varicela
Doença altamente contagiosa cuja trans-
missão ocorre predominantemente por via res-
piratória. O período de transmissão ocorre des-
de 1 a 2 dias antes do início do aparecimento das
lesões, até se tornarem crosta (em média 6 dias).
Por isso, é importante o afastamento do doente
dos ambientes de aglomeração até o desapareci-
mento das crostas11.
• Conduta para os contatos11:
- Recém-nato cuja mãe teve varicela no perí-
odo de 5 dias antes do parto até 2 dias após
o mesmo: aplicar imunoglobulina humana
anti-varicela zoster o mais rápido possível,
logo após o parto.
• Conduta para a proteção dos contatos com doenças transmissíveis
- Recém-nato a termo, exposto a varicela 2
ou mais dias após o nascimento, inclusi-
ve aquele cuja mãe desenvolveu exantema
após 48 horas do parto: não está indicado o
uso de imunoglobulina.
Contudo, as crianças nascidas antes da 28ª
semana gestacional (e/ou que pesam menos de
1000 gramas), que ainda precisam ficar hospita-
lizadas e estão expostas à varicela devem receber
imunoglobulina humana anti-varicela zoster
(125 U). Os recém-natos pré-termo, após 28 se-
manas de gestação, que estão expostos, no hospi-
tal, e cujas mães têm história negativa de varice-
la, também devem receber a imunoglobulina.
Durante o período de transmissão da do-
ença, a mãe com varicela deverá esgotar o leite,
o qual deverá ser administrado por outra pessoa
ao recém-nascido11.
• Proteção da população: Afastar os acometi-
dos das atividades desenvolvidas na escola,
creche, trabalho, etc., por um período de 10
dias, contados a partir da data de aparecimen-
to do exantema.
Já existem publicações de experiências
com resultados positivos do uso da vacina con-
tra a varicela em contatos de casa ou escola/ma-
ternal (vacinação de bloqueio) dentro de 3 dias
do aparecimento do prurido no caso índice2.
Hepatite A
A hepatite A é uma doença viral, aguda, fre-
qüentemente benigna. Seu perfil epidemiológico
varia com as condições higiênico-sanitárias de
cada região. Atualmente têm sido descritos casos
de hepatite A fulminante, sendo que em algumas
localidades, como na Argentina, a doença é a pri-
meira causa de transplante hepático na infância.
A transmissão se dá mais frequentemen-
te pela via fecal-oral. O agente infeccioso se en-
323
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
contra nas fezes dos indivíduos infectados e sua
concentração chega ao máximo 1 a 2 semanas
antes de iniciarem os sintomas e diminuem ra-
pidamente após o surgimento da disfunção he-
pática ou das manifestações clínicas12.
Proteção individual e coletiva
Em situações de surtos de hepatite A, que
são de transmissão fecal-oral, logo no primeiro
caso é importante avisar os familiares e a comuni-
dade, visando cuidados com a água de consumo,
manipulação de alimentos e vetores mecânicos11.
• Comunicantes: é recomendado o isolamen-
to/afastamento do paciente de suas atividades
normais (principalmente se forem crianças
que freqüentam creches, (pré-escolas ou es-
cola) durante as primeiras duas semanas da
doença, e não mais que um mês após início
da icterícia. Esta situação deve ser reavaliada
e prolongada em surtos em instituições que
abriguem crianças sem o controle esfincteria-
no (uso de fraldas), onde a exposição entérica
é maior. Nestes casos de hepatite também se
faz necessária a disposição adequada de fezes,
urina e sangue, com os devidos cuidados de
desinfecção e máxima higiene. Várias expe-
riências com resultados positivos têm sido
publicadas sobre a eficácia da vacinação de
bloqueio (utilizando a vacina de vírus A ina-
tivado) nestas situações3,4.
Hepatite B
A hepatite B pode ser transmitida através
do sangue e hemoderivados, do sêmen e secreção
vaginal. É considerada uma doença grave que
pode se tornar crônica, evoluindo para cirrose
ou câncer hepático.
• Conduta frente aos contatos:
– Recém-nato de mãe HBs Ag positivo deve
receber a primeira dose da vacina nas pri-
324
meiras doze horas de vida e completar o es-
quema de vacinação aos 2 e 6 meses, além
de receber imunoglobulina 0,5ml, IM, tam-
bém nas primeiras 12 horas de vida11.
– Recém-nato de mãe HBs Ag negativo deve
receber as doses preconizadas da vacina (0,
um e 6 meses de vida)11.
Como a maioria dos serviços de pré-natal
em nosso meio não faz de rotina a investigação
sorológica para hepatite B, o ideal é que a vaci-
na contra a hepatite B seja aplicada na mater-
nidade, nas primeiras horas de vida da criança.
A literatura demonstra que mesmo usando so-
mente a vacina o índice de proteção é elevado
(em torno de 90%), em casos de mãe HBs Ag
positivo (em situações onde a imunoglobulina
não é disponível)11.
Os parceiros sexuais e comunicantes
domiciliares susceptíveis devem ser investiga-
dos, através de marcadores sorológicos para o
vírus da hepatite B, e vacinados contra a he-
patite B, se indicado. Iniciar imediatamente o
esquema de vacinação contra a hepatite B nos
não vacinados ou completar esquema dos que
não completaram (não aguardar o resultado
dos marcadores sorológicos). Indica-se utili-
zar preservativo de látex (camisinha) nas rela-
ções sexuais7.
• Aleitamento materno: o HBsAg pode ser
encontrado no leite materno de mães HBsAg
positivas; no entanto, a amamentação não traz
riscos adicionais para os seus recém-nascidos,
desde que tenham recebido a primeira dose
da vacina e imunoglobulina nas primeiras 12
horas de vida11.
Os Quadros 4 e 5 mostram algumas indi-
cações da profilaxia da hepatite B.
A imunoglobulina humana anti-hepati-
te tipo B (IgHAHB) é indicada para pessoas
não vacinadas após exposição ao vírus da he-
patite B.
 Capítulo 28 • Conduta para a proteção dos contatos com doenças transmissíveis

Grupos Imunobiológicos Observações

Vítimas de abuso sexual Aplicar o mais precocemente possível, no máxi-
mo 14 dias após exposição
Comunicantes sexuais de caso agudo de Aplicar o mais precocemente possível, no máxi-
Hepatite B mo 14 dias após exposição
IgHAHB +
RN de mãe sabidamente HBsAg+ vacina Nas primeiras 12h após o
nascimento
RN (com peso ≤ 2000g ou ≤ 34 sem de gestação) Nas primeiras 12h após o nascimento, esquema
de mãe sabidamente HBsAg+. RN de mãe simul- de quatro doses da vacina (0, 1, 2 e 6 meses)
taneamente HIV e HBsAg+
Quadro 04. Conduta na exposição ao HIV.
(fonte Ref. 11)

Situação vacinal e sorológi- Paciente-fonte

ca do profissional de saúde HBsAg desconhecido ou
exposto HBsAg+ HBsAg+
não testado
Não vacinado IgHAHB + iniciar vaci- iniciar vacinação iniciar vacinação1
nação
Previamente vacinado
• Com resposta vacinal conhe- Nenhuma medida especí- Nenhuma medida Nenhuma medida espe-
cida e adequada (a 10mUl/ml) fica específica cífica
• Sem resposta vacinal após a IgHAHB + 1 dose da vaci- Iniciar nova série de Iniciar nova série de vaci-
1ª série (3 doses) na contra Hepatite B vacinas (3 doses) nas (3 doses)2
• Sem resposta vacinal após a IgHAHB (2x)2 Nenhuma medida IGHAMB (2x)2
2ª série (6 doses) específica
• Resposta vacinal desconhe- Testar o profissional de Testar o profissional de
cida saúde saúde
Se a resposta vacinal ade- Se a resposta vacinal ade- Se a resposta vacinal ade-
quada: nenhuma medida quada: nenhuma medida quada: nenhuma medida
específica específica específica
Se a resposta vacinal inade- Se a resposta vacinal inade- Se a resposta vacinal ina-
quada: IgHAHB + 1 dose quada: fazer nova série de dequada: fazer nova série
da vacina contra Hepatite vacinação de vacinação
Quadro 05. Recomenda-se para profilaxia da Hepatite B após exposição ocupacional a material biológico* (Recomendações conjuntas
PNHV e PNI, pois inclui a necessidade de testagem para conhecimento do status sorológico dos profissionais que já foram vacinados, uma
vez que até 10% dos vacinados podem não soroconverter para anti-HBs+ após o esquema vacinal completo).
*
Profissionais que já tiveram Hepatite B estão imunes à reinfecção e não necessitam de profilaxia pós-exposição, tanto a vacinação quanto a
imunoglobulina devem ser aplicadas dentro do período de 7 dias após o acidente, idealmente, nas primeiras 24h.

AIDS Profilaxia da transmissão vertical

A AIDS é um grande problema de saúde pu- As gestantes portadoras do HIV assintomáti-

blica no momento. Principais vias de transmissão11:
• Vertical (mãe -filho) antes (através da circulação
placentária), durante (exposição do RN ao sangue
e secreção vaginal), e após o parto (leite materno).
• Parenteral: contato com sangue e deriva-
dos contaminados, uso de drogas, mediante
transfusões, via percutânea e permucosa.
• Sexual: contato direto com as secreções sexu-
ais de indivíduos infectados.
co deverão receber, a partir da 14ª semana, a zidovu-
dina oral (AZT) e outros anti-retrovirais (ARV), se
necessário. Ou seja, as gestantes serão avaliadas clí-
nica e laboratorialmente (níveis de CD4 + e carga
viral) para essa indicação. Se a gestante é sintomáti-
ca e apresenta níveis de T-CD4 + < 200 cel/mm, a
terapia antiretroviral é feita independente da idade
gestacional a fim de evitar prejuizos para a mulher
e o feto12. A zidovudina intravenosa deverá ser dada

325
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
a todas as parturientes desde o início do trabalho de
parto, e mantida até a ligadura do cordão umbilical.
A zidovudina solução oral (xarope) deverá ser ad-
ministrada para todos os recém-nascidos expostos
ao HIV, durante 6 semanas (42 dias), devendo ter
início até oito horas de vida. As crianças cujas mães
não receberam o AZT intravenoso deverão receber
o AZT oral nas duas primeiras horas de vida. Os
ARV vêm sendo disponibilizados, gratuitamente,
na rede pública de saúde desde 199411.
Assistência médica às gestantes/parturientes e
puérperas e à criança verticalmente exposta ao HIV
A primeira ação diz respeito ao oferecimento
no pré-natal do teste anti-HIV, com aconselhamento
pré e pós-teste para todas as gestantes10; para as par-
turientes, no momento do parto e para as nutrizes,
quando for o caso. As mulheres portadoras do HIV
devem ser aconselhadas a não amamentar. E a lacta-
ção deve ser inibida nas puérperas comprovadamen-
te HIV+. A fórmula infantil deverá ser instituída
para todos os recém-nascidos expostos ao HIV.
É importante lembrar que a transmissão
perinatal é a principal fonte de infecção pelo HIV
na população infantil. Estima-se que 20 a 40% das
crianças nascidas de mães HIV positivas tornam-
se infectadas na gestação, durante o trabalho de
parto, no parto ou através da amamentação.
Vários estudos têm demonstrado uma re-
dução na taxa de transmissão vertical em torno
de 70% com o uso de AZT na gestação, parto e
no recém-nato13.
Hanseníase
A Hanseníase é uma doença crônica pro-
veniente de infecção causada pelo Mycobacterium
leprae. Este bacilo tem a capacidade de infec-
tar grande número de indivíduos, mas poucos
adoecem pela sua baixa patogenicidade. O do-
micílio é apontado como importante espaço de
transmissão da doença, embora existam grandes
lacunas de conhecimento quanto aos prováveis
326
fatores de risco implicados, especialmente aque-
les relacionados ao ambiente social13.
A via de eliminação dos bacilos é a via aérea
superior sendo o trato respiratório a mais provável
via de entrada do Mycobacterium leprae no organis-
mo. Não se pode deixar de mencionar a possibili-
dade de penetração do bacilo pela pele com solução
de continuidade. Devido ao longo período de incu-
bação (2 a 7 anos) a Hanseníase é menos freqüente
na infância. Contudo, em áreas de alta prevalência,
a exposição precoce em focos domiciliares aumen-
ta a incidência de casos nessa faixa etária11.
Conduta frente aos contatos8
É considerado contato toda e qualquer
pessoa que resida ou tenha residido com o doen-
te nos últimos 5 anos.
Deve-se fazer o exame de todos os contatos.
Afastado o diagnóstico de Hanseníase o contato é li-
berado. O contato deve receber 2 doses de BCG com
intervalo de 6 meses entre as doses. Quando existe a
cicatriz da BCG, esta é considerada como primeira
dose, independente da data que foi aplicada. Na dú-
vida aplicar as duas doses recomendadas5.
Uma vez identificados, os contatos do
portador de hanseníase devem ser submetidos
ao exame dermatoneurológico e se o diagnóstico
de hanseníase for confirmado devem receber o
tratamento específico6.
Dengue
Não existem medidas de controle espe-
cíficas direcionadas ao homem, uma vez que
não há disponibilidade de nenhuma vacina
ou drogas antivirais. A notificação dos casos
suspeitos, a investigação do local provável de
infecção e a busca ativa de casos são elemen-
tos fundamentais. Atualmente, o único elo da
cadeia epidemiológica da doença que é vulne-
rável é o mosquito, por meio da redução da
densidade vetorial11.
 Capítulo 28 • Conduta para a proteção dos contatos com doenças transmissíveis

Educação em saúde, comunicação e (pós-ferimento) em adultos e idosos, grupo que

mobilização social não está com a vacinação em dia. Nesse caso a
profilaxia pós-ferimento deve ser seguida, como
É necessário promover a comunicação e a mostra o Quadro 6.
mobilização social para que a sociedade adquira
conhecimentos sobre como evitar a dengue, par-
ticipando efetivamente da eliminação contínua Raiva
dos criadouros potenciais do mosquito.

Profilaxia da raiva pós-exposição

Tétano
A raiva humana ainda ocorre em algu-
mas regiões do país, sendo doença de altíssima
Profilaxia do tétano pós-exposição gravidade e letalidade.
Por essa razão incluímos neste capitulo a
É importante lembrar que atualmente é indicação da aplicação de vacina e/ou imunoglo-
mais freqüente a ocorrência de tétano acidental bulina pós-exposição (quadro 7)8,11.

Ferimento limpo e/ou

Outros tipos de ferimento
História de vacinação prévia superficial
Vacina* SAT Vacina SAT**
incerta ou menos de 3 doses sim (1) não sim sim
3 doses ou mais
última dose há < 5 anos não não não não
última dose entre 5 e 10 anos não não sim não
última dose há mais de 10 anos sim não sim não
Quadro 06. Imunização contra Tétano pós-ferimento (fonte Ref. 7)
(1)
Aproveitar a oportunidade para complementar o esquema.
Fonte: Farhat, C 7.

Condições do animal agressor Raivoso, suspeito, desaparecido,

Clinicamente sadio (cão e gato)
Natureza da Exposição
Exposição Leve: Observar o animal durante 10 dias após
• Moderdura única e superficial no a exposição: 1) Se o mesmo permanecer
tronco, membros inferiores e superio- sadio, encerrar o caso; 2) Se o animal
res (exceção das mãos) adoecer, desaparecer, morrer ou for sa-
• Lambedura em pele lesada crificado durante o período de observa-
• Arranhadura ção, aplicar uma dose diária de vacina
até completar sete, mais duas doses de
reforço, sendo a primeira no 10º dia e a
segunda no 20º dia após a última dose.
morto ou sacrificado, silvestre e
outro animal doméstico
Iniciar o tratamento com uma dose di-
ária de vacina até completar sete, mais
duas doses de reforço, sendo a primeira
no 10º dia e a segunda no 20º dia após a
última dose da série. Em caso de agres-
são por cão ou gato, se o animal estiver
vivo e sadio, no 5º dia da vacina, sus-
pender o tratamento e observá-lo até o
10º dia. Permanecendo sadio, encerrar
o caso. Se o animal adoecer, desapare-
cer, morrer ou for sacrificado durante
o período de observação, completar o
tratamento.

327
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente

Exposição Grave: Aplicar uma dose de vacina nos dia 0, 2 Iniciar o tratamento com soro e uma
• Mordedura na cabeça, pescoço e e 4, observar o animal até o 10º dia após dose diária de vacina até completar
mãos; a agressão. Permanecendo sadio, encer- 10 doses e mais três reforços, sendo o
• Mordedura múltipla e/ou profunda ra o caso. Se o animal adoecer, desapa- primeiro no 10º dia, o segundo no 20º
em qualquer região do corpo; recer, morrer ou for sacrificado durante dia e o terceiro no 30º dia após a última
• Arranhadura profunda provocada o período de observação, aplicar soro e dose da série. Em caso de agressão por
por gato; completar a vacinação para 10 deses e cão ou gato, se o animal estiver vivo e
• Lambedura de mucosas. mais 03 reforços, sendo o primeiro no sadio no 5º dia da vacina, suspender o
10º dia, o segundo no 20º dia e o tercei- tratamento e observá-lo até o 10º. Per-
ro no 30º dia após a última dose. manecendo sadio, encerrar o caso. Se
o animal adoecer, desaparecer, morrer
ou for sacrificado durante o período de
observação, completar o tratamento.
Quadro 07. Imunização contra Raiva pós-exposição - (fonte Ref. 7)

Considerações Finais

É dever de todo profissional de saúde, e de 5. Benenson AS. El control de las enfermedade

responsabilidade maior do médico, a notificação
das doenças alvo do programa de vigilância epi-
demiológica. Além de contribuir para a confia-
bilidade dos dados estatísticos da doença, garan-
tirá que as medidas de proteção dos contatos de
doenças infecto-contagiosas serão realizadas.
É importante ressaltar que se a população
estivesse com o calendário de vacinação em dia,
muitas dessas medidas seriam desnecessárias.
Referências
1. Amato Neto V, Baldy JLS, Silva LJ. Imunizações,
São Paulo: Sarvier. 3. ed., 1991.
2. American Academy of Pediatrics. Committee on
Infectious Diseases. Varicella vaccine update. Pe-
diatrics 2000; 105(1 Pt 1):136-41. Comment In:
Pediatrics; 2001 Mar;107(3):612.
3. Andre F et al. Inactivated hepatitis A vaccine:
immunogenicity, efficacy, safety and review of
official recommendations for use. Vaccines 2002;
1 (1):9-23.
4. Arce Arnáez A, Rodero Garduño I, Iñigo Mar-
tínez J, Burgoa Arenales M, Guevara Alemany
E. Hepatitis A outbreak in a day care center and
household transmission. An Pediatr (Barcelona);
60(3):222-7, 2004.
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namericana de la Salud. Publicacion científica
507. Washington, USA, 1995.
6. Barbosa Jr A, Carvalho DS, Maluf EMCP, Gian-
berardino HIG, Araujo JMR, Martins LTF et al.
Condutas em contatos de doenças infecto-conta-
giosas. Manual elaborado pelo comitê de infecto-
logia da Sociedade Paranaense de Pediatria, 1995.
7. Farhat C. Fundamentos e prática das imuniza-
ções em clínica médica e pediatria. R.J.-S.P. Li-
vraria Atheneu editora, 4a edição, 2000.
8. http://portal.saude.gov.br/portal/svs/visualizar_
texto.cfm?idtxt=21483
9. http://www.cdc.gov/od/oc/media/pressrel/r0510
28.htm
10. http://www.cdc.gov/
11. Ministério da Saúde - Fundação de Saúde. Cen-
tro Nacional de Epidemiologia.Guia de Vigilân-
cia Epidemiológica, Brasília, 1998.
12. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância e
Saúde. Programa Nacional de DST e AIDS. Re-
comendações para profilaxia do HIV e terapêuti-
ca antiretroviral. Brasília: 2007.
13. Krugman S, Katz SL, Gershon AA, Wilfert A.
Doenças infecciosas em pediatria. Livraria Athe-
neu Editora, RJ- SP, 8. ed., 1991.

328
Capítulo 29
Infecções das vias aéreas
superiores
verônica said de castro
Introdução
A s infecções respiratórias agudas (IRA) são
as doenças mais freqüentes na infância,
acometendo principalmente os menores de cin-
co anos. A falta de padronização do diagnóstico
e tratamento dessas infecções nos serviços de
saúde e as dificuldades de prevenção dificultam
um controle mais eficiente. Estes fatos contri-
buem para que as informações registradas nas
unidades não sejam totalmente fidedignas, o
que prejudica o conhecimento da real dimensão
da morbidade das IRA. São necessárias pesqui-
sas na comunidade para levantamentos de dados
mais confiáveis.
Nos países em desenvolvimento vários fa-
tores de risco podem contribuir para o agrava-
mento dos episódios das IRA. Dentre eles pode-
mos destacar: alta prevalência de baixo peso ao
nascer, pouca duração do aleitamento materno,
hábito de fumar dos pais, permanência em cre-
ches, número elevado de pessoas nos domicílios.
De todas os casos de IRA que chegam
às unidades básicas, em cerca de 75% delas, as
vias aéreas superiores estão comprometidas, po-
rém, em sua maioria, são afecções virais simples
(IVAS). Os vírus ao alterarem os tecidos sub-
jacentes, podem favorecer o aparecimento de
complicações mais graves como otites supurati-
vas, sinusites, etc.
O número de episódios de IRA por ano em
crianças é de cinco a oito, o que demanda uma
grande atenção médica. Na sua maioria, estes
episódios são infecções virais simples, auto-li-
mitadas e que podem se curar espontaneamente
necessitando apenas de cuidados domiciliares.
Um problema que nos defrontamos no dia
a dia, em relação às IVAS é o excessivo uso de
antibiótico nestas infecções, quando as evidên-
cias científicas nos mostram que na sua maioria
elas são de etiologia viral. Mesmo nos países de-
senvolvidos o quadro não é diferente. Mais de
60% das crianças que chegam a um serviço de
emergência ou a uma unidade básica com sinais
e sintomas sugestivos de processo viral são me-
dicadas com antibiótico. A decisão de usar ou
não antibióticos nas IVAS deve ser tomada com
muito critério, para não favorecer o aumento da
resistência bacteriana, como também o excesso
de efeitos colaterais.
Caso Clínico
Maria, de três anos de idade chegou à unidade
de saúde com história de febre, coriza e tosse esporá-
dica há dois dias. Na ocasião, foi feito o diagnóstico
de IVAS viral e a criança foi medicada com sintomá-
ticos. Após três dias, retornou à unidade com secreção
nasal purulenta, obstrução nasal, dor de garganta e
dor de ouvido.
Pergunta-se: quais as chances dessa patolo-
gia ainda tratar-se de um processo viral? Qual é o
papel do médico de família diante desse quadro?
Discussão Teórica
As IVAS apresentam-se de várias formas
clínicas: resfriado comum, gripe, rinite, rinossi-
nusite (RSA), faringotonsilite (FTA), otite média
aguda (OMA), laringite aguda e outras. Dentre
elas predominam o resfriado comum, chegando
329
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
a aproximadamente 60% dos casos de IRA aten-
didos nos ambulatórios das unidades básicas. Os
principais vírus que podem causar estas infec-
ções são: vírus sincicial respiratório, rinovírus,
coxackievírus, echovírus, adenovírus, corona-
vírus, vírus Epstein-Barr. Dentre as bactérias o
Streptococcus beta-hemolítico do grupo A é o
mais temido por ser responsável por potenciais
complicações supurativas e não supurativas.
Em relação a patogenia, os efeitos deletérios
dos vírus no epitélio respiratório, como, alteração
da resposta imune, destruição de mecanismos lo-
cais de defesa, diminuição da atividade mucoci-
liar e do “clearance com acúmulo de secreções,
facilitam a ocorrência de infecções bacterianas,
porém nem sempre isto ocorre. Pode haver ainda
um aumento da expressão dos receptores de de-
terminadas bactérias no epitélio respiratório e no
muco secretado facilitando a ocorrência de infec-
ções bacterianas no seguimento de infecções vi-
rais, porém isso não deve ser interpretado como
presença de uma infecção bacteriana.
Clinicamente, podemos observar algu-
mas diferenças entre as infecções virais e as
bacterianas:
• Infecções virais: duram em média sete dias
e em geral há uma melhora acentuada entre
o 4º e o 7º dia. O estado geral está conserva-
do. As secreções amareladas que ocorrem no
curso da infecção viral são decorrentes da de-
teriorização dos polimorfonucleares e de suas
enzimas, e em geral a secreção esverdeada só
ocorre mais pela manhã devido a estase das
secreções nas vias aéreas durante a noite, por-
tanto, não deve ser interpretada de imediato
como uma complicação bacteriana.
• Infecções bacterianas: a recaída de sinais e
sintomas é um dos parâmetros para se pensar
em complicação bacteriana. A secreção esver-
deada nasal é constante durante todo o dia e
muitas vezes têm um odor fétido. Há um cer-
to grau de toxemia. A febre em geral persiste
por mais de cinco dias ou pode aumentar de
intensidade no decurso da infecção.
330
O grau da febre, porém, isoladamente não
é sinônimo de infecção bacteriana, e sim da in-
tensidade da resposta imune do indivíduo, pela
presença de um processo infeccioso viral ou
bacteriano.
Nas IVAS, as complicações mais comuns
e motivos de diagnósticos equivocados são a
OMA, a FTA e as RSA. Algumas evidências
científicas mostram que:
• As RSA e a OMA, em cerca de 70 a 80% dos
casos podem regredir espontaneamente sem
o uso de antibióticos.
• No caso de dúvida inicialmente, especifica-
mente, no diagnóstico da FTA por estrepto-
coco do grupo A, pode-se esperar 2 a 3 dias
para esclarecimento do caso, pois sabemos
que apenas 1% das FT não tratadas podem
levar à ocorrência de Febre Reumática.
• Não há benefício no uso de antibiótico profi-
lático durante processos virais.
• Observou-se que crianças que chegam na
emergência com complicações de processos
nasossinusais ou otológicos já vem utilizando
antibiótico, portanto essa complicação estaria
mais vinculada à virulência das bactérias e a
capacidade imune do hospedeiro do que ao
retardo na administração de antibiótico.
• Uma revisão sistemática de 4.860 trabalhos
sobre o uso de antibióticos nas OMA, rea-
lizado por van Buchem e col., mostrou que
somente 2 casos desenvolveram mastoidite,
as quais foram curadas com miringotomia e
amoxicicilina oral.
Diante do exposto, é prudente, muitas
vezes em situações de dúvida no diagnóstico
diferencial entre infecções virais e bacterianas,
tomar uma conduta expectante até se configu-
rar melhor o quadro. O médico de família pode
traçar um plano de seguimento para os casos de
IVAS atendidos na unidade básica e, portanto,
tomar uma conduta mais adequada quanto à ne-
cessidade do uso de antibióticos.

As principais formas clínicas de
apresentação das IVAS
• Resfriado Comum: O resfriado comum é a
doença mais freqüente do aparelho respira-
tório e compromete as mucosas nasais e fa-
ríngea. Sua etiologia é atribuída, na maioria
dos casos, ao rinovírus (30 a 50% dos casos).
Outros vírus também podem ser responsáveis
por estas infecções, como o coronavírus (10 a
15% dos casos), o parainfluenza (5%) e o vírus
sincicial respiratório (5%). As crianças peque-
nas são as mais afetadas bem como aquelas
que vivem em famílias muito numerosas pela
possibilidade de contaminação entre os mem-
bros. Em geral as crianças na fase pré-escolar
apresentam de 4 a 8 episódios por ano.
Quanto à duração, são processos auto-li-
mitados e cada episódio dura de dois a sete dias
com resolução completa em duas semanas.
O quadro clínico manifesta-se após um
período prodrômico variável, de um a três dias
com anorexia e irritabilidade, e as vezes diarréia
e vômitos. Em seguida, aparece febre, geralmen-
te moderada, coriza clara, espirros, levando a
obstrução nasal, e tosse seca. A dor de garganta
pode ser o primeiro sintoma e em geral cede com
48 horas apenas com medidas caseiras (mel, lí-
quidos, gargarejos). Algumas crianças podem se
queixar também de dor de ouvido passageira, de-
correntes de alterações de pressão dentro do ou-
vido devido a congestão na Trompa de Estáquio.
Ao exame do orofaringe encontramos hi-
peremia e edema da faringe, tonsilas, úvula e véu
do palato. A face é de congestão e as conjuntivas
também podem estar hiperemiadas. Gânglios
submandibulares estão aumentados.
Pode complicar com infecções bacterianas
e desencadear hiper-reatividade brônquica em
crianças susceptíveis.
O tratamento é sintomático e consiste de:
- Aumentar a ingestão de líquidos para evitar
a desidratação e fluidificar as secreções;
Capítulo 29 • Infecções das vias aéreas superiores
- Fazer a limpeza das narinas com solu-
ção fisiológica nasal a 0,9% para manter
a permeabilidade. Evitar vasocontricto-
res tópicos ou sistêmicos em decorrên-
cia dos seus efeitos colaterais.
- Suavizar a dor de garganta e aliviar a
tosse com remédios caseiros
- Uso de antitérmico no caso de hiperter-
mia (Temperatura > 38ºC), paracetamol
ou dipirona, 10 mg/Kg/dose, com inter-
valos de até 6/6 horas.
Deve-se evitar o uso de xaropes para tosse
porque são ineficazes (83%), 18% possuem in-
gredientes nocivos e 37% possuem três ou mais
ingredientes, como os antiinflamatórios, que
podem causar reações alérgicas graves, altera-
ções hematológicas etc.
Lembrar que os antibióticos são contra-
indicados nesses casos, pois não reduzirão a du-
ração dos sintomas e não evitarão as possíveis
complicações bacterianas.
As mães devem ser orientadas para retorna-
rem com as crianças se a febre não melhorar após
três dias ou se a mesma apresentar dificuldade
para respirar ou não conseguir se alimentar.
• Gripe: A gripe (influenza) é uma doença in-
fecciosa aguda causada pelo vírus influenza,
transmissível de uma pessoa para outra atra-
vés de gotículas eliminadas pela tosse ou es-
pirro. O vírus penetra no organismo através
da mucosa do nariz ou da garganta e a aglo-
meração de pessoas em ambientes fechados
facilita a disseminação da doença.
A doença ocorre em todos os países do
mundo e o vírus vem causando epidemias a cada
2-3 anos e, eventualmente, pandemias.
O vírus influenza, é classificado em três
tipos diferentes (A, B e C). O vírus A infecta vá-
rias espécies de animais e os tipos B e C, basica-
mente infectam os seres humanos. Os vírus A e
B são capazes de causar epidemias.
331
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
Período de incubação e de contágio
A gripe apresenta um curto período de incu-
bação, em média de 2 dias com intervalo de 4 dias.
O contágio inicia-se 1 a 2 dias antes e até
5 dias após o início dos sintomas. Nas crianças
e nos imunodeprimidos pode ter uma duração
superior a 1 semana.
Sintomatologia
Nas crianças, a gripe manifesta-se de acor-
do com o grupo etário. A prostação é encontrada
em 50% das crianças com idade inferior a 4 anos
e só 10% no grupo dos 5 aos 14 anos. Dentre os
sintomas presentes predominam a tosse seca,
obstrução laríngea e, ocasionalmente, a rigidez
de nuca. Os sintomas gastrointestinais (náusea,
vômitos, diarréia, dor abdominal) são freqüen-
tes e ocorrem em mais de 40% dos casos. A febre
tende a ser mais elevada. A otite média pode ser
uma complicação freqüente no grupo de 1 a 3
anos. Os sinais clínicos são mínimos na gripe
não complicada. Pode haver conjuntivite, obs-
trução nasal, amígdalas congestionadas sem ex-
sudato e faringe muito hiperemiada.
De um modo geral, quando não há com-
plicação, este quadro tem uma duração de 3 a
5 dias e a maioria dos doentes está totalmente
recuperada ao fim de uma semana.
Complicações
Nas pessoas idosas ou debilitadas por do-
enças crônicas as complicações podem ser graves,
inclusive no caso de acometimento de gestantes
podem haver repercussões no recém-nascido. As
complicações respiratórias mais freqüentes, que
podem levar à hospitalização são: traqueobron-
quite, pneumonia bacteriana secundária e mais
raramente pneumonia primária por influenza.
Outras complicações possíveis são: miocardite
332
em jovens (vírus A e B), complicações neuroló-
gicas (encefalite, mielite, radiculite, até síndrome
de Guillan-Barré). A síndrome de Reye é outra
complicação que pode ocorrer e parece está asso-
ciada com a ingestão de salicilatos. É mais comum
entre crianças desde poucos meses até os 14 anos.
O tipo B é o responsável por esta complicação.
Terapêutica
A vacinação é o principal método de
prevenção e controle da infecção gripal.
Ela é eficaz porque, em até 75% das situ-
ações, evita o aparecimento da gripe e, em 90%
dos casos diminui a gravidade da doença. No en-
tanto, não dá proteção a longo prazo porque o ví-
rus muda constantemente, através de pequenas
mutações. Ela é elaborada a partir de vírus de
influenza cultivados em ovos de galinha e apre-
senta na sua composição pequenas quantidades
de timerosal e neomicina. Está contra-indicada
em pessoas que apresentaram antecedentes de
reação grave a uma dose anterior da vacina e as
pessoas que tem alergia ao ovo.
A vacina não protege contra o vírus in-
fluenza C e nem contra outros vírus respirató-
rios (adenovírus, rinovírus, vírus parainfluenza)
que podem causar doenças semelhantes à gripe,
embora de menor gravidade.
Recomenda-se as seguintes medidas de
tratamento:
- Isolamento de outras pessoas para diminuir o
contágio;
- Repouso, ingestão de muitos líquidos, manu-
tenção da alimentação;
- Evitar mudanças de temperatura;
- Uso de antitérmicos e/ou analgésicos se ne-
cessário;
- Aplicar soro fisiológico para desobstruir o nariz;
- Evitar o uso de antitussígenos;
- Somente usar antibióticos recomendado pelo
médico no caso de complicações;
- Evitar vacinar no período de doença.

• Rinites: As Rinites se caracterizam por infla-
mações da mucosa nasal (rinite infecciosa) ou
reações fisiológicas dessa mucosa decorren-
tes de uma resposta aumentada ou exagerada
para um ou mais alérgenos (rinite alérgica).
As rinites são classificadas em vários ti-
pos: rinite infecciosa, medicamentosa, alérgica,
ocupacional (alérgica e não-alérgica), hormonal,
idiopática e por outras causas.
Para atenção primária, é importante dar
ênfase à conduta nos casos de rinite alérgica,
pois esta é causa freqüente de encaminhamentos
ao especialista, quando na verdade poderia está
sendo acompanhada pelo médico de família.
• Rinite Alérgica
A rinite alérgica pode ser definida como
uma inflamação tecidual do nariz induzida por
anticorpos do tipo IgE, após exposição da muco-
sa nasal à alérgenos.
O pico de incidência da doença ocorre na
infância e adolescência e estima-se que 15% da
população, seja afetada por rinite alérgica, causa
freqüente de absenteísmo escolar.
Ela é mais freqüente em meninos que em
meninas e cerca de 30% de todas as crianças nas-
cidas de famílias alérgicas tem probabilidade de
desenvolver rinite alérgica na primeira infância.
Os sintomas incluem rinorréia, prurido,
obstrução nasal e espirros em salva. Os olhos
também podem ser acometidos, manifestando-
se com hiperemia conjuntival, prurido e lacri-
mejamento. O paciente pode referir ainda, pru-
rido no orofaringe e conduto auditivo. Estes
sintomas podem estar associados com outras
manifestações de atopia, como asma e eczema,
e dependendo da intensidade, podem levar a
alterações no sono, cansaço, cefaléia, certo grau
de irritabilidade, mal estar geral e alterações do
humor, o que repercutirá na qualidade de vida
dos pacientes.
Segundo o Projeto ARIA, 2001 (Allergic
Rhinitis and its Impact on Asthma) - uma asso-
Capítulo 29 • Infecções das vias aéreas superiores
ciação de especialistas que estuda a rinite alérgi-
ca e seu impacto sobre a asma, a rinite alérgica
pode ser classificada de acordo com a duração,
intensidade dos sintomas e parâmetros de quali-
dade de vida em:
Rinite Intermitente:
• sintomas: < 4 dias/semana
< 4 semanas
Rinite Persistente:
• sintomas: > 4 dias/semana
> 4 semanas
Rinite Leve (um ou mais itens)
- Não interfere com o sono
- Atividades esportivas e recreativas diá-
rias normais
- Desempenho escola/trabalho normal
Rinite Moderada – Grave (um ou mais itens)
- Interfere com o sono
- Prejudica atividades esportivas e recrea-
tivas diárias
- Dificuldades no desempenho escola/tra-
balho
O diagnóstico de rinite alérgica é essen-
cialmente clínico. Na anamnese é importante
a investigação dos sinais e sintomas clássicos
citados acima, investigando o momento que
ocorreram e se há qualquer padrão sazonal ou
diurno ou fatores específicos que exacerbe a
situação. A história clínica pregressa do nasci-
mento detalhada sobre gestação, peso ao nascer,
idade gestacional, amamentação, se houve cólica
ou outros problemas de alimentação, especial-
mente eczema precoce também é importante na
busca de associações com atopia familiar, apesar
de que, devido ao padrão poligênico da doença,
uma ausência de antecedentes de atopia não per-
mite descartar o diagnóstico de rinite alérgica.
Devem ser pesquisadas as condições ambientais
333
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
em que a criança mora, com ênfase na presença,
principalmente de ácaros e animais domésticos e
agentes irritantes (fumaça de cigarro). Uma boa
resposta ao tratamento com anti-histamínicos
H1 fala a favor de rinite alérgica.
Ao exame físico, o paciente pode apre-
sentar: palidez facial associada a olheiras, pre-
gas de Dennie-Mogan (dupla linha em pálpebra
inferior) e sulco nasal transverso decorrente do
hábito de coçar a ponta do nariz (“saudação do
alérgico”). Os olhos podem estar avermelhados
por conjuntivite e a pele apresentar sinais de
dermatite atópica ou eczema.
A avaliação interna da parte inferior do
nariz pode ser visualizada facilmente pedindo-
se à criança que olhe para cima e elevando-se a
ponta do nariz com o dedo, com a ajuda de uma
luz focada internamente. Encontraremos con-
chas nasais hipertrofiadas, edemaciadas, pálidas
e com rinorréia aquosa.
A congestão nasal persistente nos pacien-
tes com rinite mal conduzida, é uma das causas
do aparecimento da respiração bucal, o que pode
levar, a longo prazo, alterações nos ossos maxi-
lares, nas arcadas dentárias e no posicionamento
correto dos dentes.
A respiração bucal, hoje, pelo conjunto de
sinais e sintomas associados a ela, é conhecida
como Síndrome do Respirador Bucal. A criança
com essa síndrome apresenta uma face caracte-
rística com nariz estreito, narinas afiladas, lábio
inferior curto, boca entreaberta e olheiras acentu-
adas. Também pode apresentar baixo rendimento
escolar, ser irriquieta, sonolenta, apresentar can-
saço fácil, roncar e babar à noite e é forte candida-
ta a apresentar apnéia do sono, ainda na infância.
Quanto ao diagnóstico alergológico da ri-
nite, os teste cutâneos como o PricK teste e a
intradermorreação demonstram a existência de
IgE específica, porém nem todos os pacientes
com testes positivos apresentam manifestações
clínicas, portanto, não se pode realizar o diag-
nóstico de alergia com base exclusiva nesses tes-
tes. Como também a determinação de eosinofilia
334
e níveis de IgE sérica não são dados exclusivos
de doença alérgica.
O tratamento da Rinite Alérgica tem os
seguintes objetivos:
• Reduzir os sintomas
• Modificar o curso da doença
• Evitar os efeitos adversos induzidos pelo pró-
prio tratamento
• Orientar o paciente ou familiares sobre a ne-
cessidade de ampliarem seus conhecimentos
sobre a doença o que pode melhorar a adesão
ao tratamento
• Melhorar a qualidade de vida dos pacientes.
A base do tratamento, portanto, se assenta
em quatro pilares:
I. Evitar a exposição aos alérgenos
No controle da exposição a alérgenos a hi-
giene do ambiente é fundamental. Os ácaros, o
principal alérgeno doméstico, podem ser encon-
trados na poeira e proliferam em temperaturas
acima de 27ºC e nível de umidade relativa acima
de 50%. As seguintes recomendações podem di-
minuir os ácaros do ambiente:
• Uso de travesseiros e colçhões com ca-
pas impermeáveis;
• Remoção de travesseiros, cobertas de lã
e protetores de berço, substituindo-os
por objetos de tecido sintético que de-
vem ser lavados toda semana;
• Remoção de carpetes;
• Evitar objetos que acumulam pó;
• Evitar criar animais domésticos.
II. Farmacoterapia
Anti-histamínicos H1 denominados de
primeira geração foram desenvolvidos para re-
duzir as queixas dos pacientes decorrentes da
liberação de histamina pelos mastócitos (pruri-
do nasal, espirros e a rinorréia aquosa). Eles têm
menos efeitos sobre a congestão e a obstrução
nasal. Estes medicamentos são lipofílicos e, por-
tanto, podem cruzar a barreira hematocefálica,
causando várias reações indesejáveis. Os efeitos

adversos que ocorrem comumente são sonolên-
cia, fadiga, fraqueza, déficit de atenção e distúr-
bios funcionais. Essas reações são comuns em
crianças menores de 6 anos e nem sempre estão
relacionadas à dose. Dentre os anti-histamínicos
de primeira geração mais comuns temos a clor-
feniramina, a hidroxizina, cetotifeno e outros.
A segunda geração de anti-histamínicos
(não-sedativos) não cruza a barreira hematoence-
fálica e, portanto, está associada com menos efei-
tos adversos sobre o sistema nervoso central. É
importante salientar que ainda há necessidade de
mais estudos sobre os efeitos destes medicamento
em crianças pequenas. Sabe-se que a Terfenadina
e o Astemizol podem causar arritimia cardíaca e,
portanto, foram retirados do mercado.
Esses anti-histamínicos são bem tolerados
por via oral e seu início de ação ocorre em menos
de 1 hora após a administração. A Cetrizina, a
Ebastina, a Loratadina e a Azelastina são exem-
plos desses medicamentos.
Corticosteróides: são antiinflamatórios
potentes e reduzem a hiper-responsividade na-
sal, tanto os de ação sistêmica quanto os de uso
tópico. Por inibirem a secreção de mediadores e
a infiltração de células inflamatórias, provocam
uma melhoria do prurido nasal, da rinorréia
aquosa, dos espirros e da obstrução nasal. Os
corticosteróides tópicos tem efeitos antiinflama-
tórios potentes e quase não tem efeitos secundá-
rios importantes (beclometasona, budesonida,
fluticasona e outros). Dentre estes, a beclometa-
sona está disponíveil na rede básica de saúde. As
doses recomendadas são de 100 a 400 microgra-
mas por dia, com um início de efeito de 12 horas
e uma duração de 48 horas ou mais. Podem ser
usados com segurança durante longos períodos
(meses ou anos) e desde idades muito precoces (2
anos). Podem provocar secura, crostas e sangra-
mentos nasais leves que regridem após o uso.
Descongestionantes nasais: a maioria cau-
sa vasoconstrição nasal ao estimular os recepto-
res adrenérgicos B1 (fenilefrina) ou B2 (oxime-
tazolina, nafazolina). Outros inibem a liberação
Capítulo 29 • Infecções das vias aéreas superiores
da noroadrenalina (efedrina, pseudo-efedrina,
fenilpropanolamina). Agem reduzindo intensa-
mente a congestão nasal, sem afetar a ocorrência
de espirros ou de prurido. Seus efeitos ocorrem
após 5 a 15 minutos da aplicação e duram até
6 horas. O seu uso por mais de 10 dias produz
efeito rebote e rinite medicamentosa crônica.
Vale ressaltar que o seu uso deve ser reservado
para situações de “urgência”, quando a conges-
tão nasal está impedindo o sono e a alimentação
da criança pequena, e mesmo assim por períodos
muito curtos (até 3 dias).
Outros medicamentos do tipo cromonas,
antagonistas dos leucotrienos, anticolinérgicos
têm indicação em situações especiais.
III. Imunoterapia
Seu mecanismo de ação parece estar rela-
cionado com a regulação dos linfócitos T auxi-
liares 2. De acordo com dois consensos mais re-
centes da European Academy of Allergology and
Clinical Immunology (EAACI) e da ARIA, a in-
dicação da imunoterapia subcutânea ou sublin-
gual pode ser utilizada para pacientes com rinite
alérgica, sensibilizados a um ou dois alérgenos
clinicamente importantes, para os quais as medi-
das preventivas (evitar alérgenos) e o tratamento
farmacológico não se mostraram eficazes.
IV. Instruções ao paciente
Para que se consiga uma melhor adesão ao
tratamento é necessário que os familiares, no caso
de crianças pequenas estabeleçam uma relação de
confiança e segurança com o médico. Para isso é
importante informar sobre a natureza da doença
e sobre os tratamentos disponíveis. Deve ser in-
cluída informações gerais sobre os sintomas, as
causas e os mecanismos de desenvolvimento da
rinite, assim como os meios de evitar o contato
com os alérgenos, a imunoterapia e o tratamento
farmacológico. As possíveis complicações da ri-
nite, como o aparecimento de sinusite e de otite
média também devem ser informadas. O ideal é
que a equipe presente na unidade básica junta-
335
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
mente com a família estabeleçam um plano de
tratamento factível de ser executado, que inclua
um acompanhamento regular da criança com o
objetivo final de obter uma melhora da qualida-
de de vida dessa criança.
• Rinossinusites: A rinossinusite pode ser de-
finida como um processo inflamatório que
acomete a mucosa que reveste a cavidade na-
sal e os seios paranasais.
Há três elementos chaves que são básicos
para a fisiologia normal desse aparelho: a per-
meabilidade do óstio, a função do aparelho mu-
cociliar, a qualidade e a quantidade da secreção.
O que leva, portanto, a retenção de secreções nas
cavidades paranasais deve ser conseqüência de
obstrução do óstio, redução no número ou na
função dos cílios e produção excessiva ou mu-
dança da viscosidade das secreções.
Anatomia das cavidades paranasais: A
maioria dos seios paranasais é rudimentar ou
ausente ao nascimento. Os seios maxilares, ao
nascimento apresentam tamanho de 3-4mm,
apresentando crescimento lento até a puberda-
de. Os seios frontais e esfenoidais estão ausentes,
ao nascimento; os frontais começam a se desen-
volver após os dois anos. Os seios etmoidais (ou
células etmoidais) são pequenos antes dos dois
anos de idade, e apresentam desenvolvimento
rápido após os seis a oito anos. Os seios esfenoi-
dais são formados a partir das células etmoidais
posteriores, a partir dos anos de vida.
Nas paredes laterais do nariz temos os cor-
netos inferior, médio e superior. Entre o corneto
inferior e o médio há o meato médio que drena o
seio maxilar, as células etmoidais anteriores e o
seio frontal. As células etmoidais posteriores e o
esfenóide drenam no meato superior.
Algumas características anatômicas des-
sas cavidades vão influir na predisposição para
desenvolver infecção bacteriana secundária. Em
relação ao seio maxilar, o posicionamento do ós-
tio de drenagem do meato médio impede a dre-
336
nagem gravitacional das secreções em direção ao
interior do nariz. Em relação aos seios etmoidais
por serem constituídos por células múltiplas de
ar separadas entre si por finíssimas lâminas ós-
seas, mesmo uma infecção leve de vias aéreas
superiores pode obstruí-las. O frontal apesar de
não ser uma sítio freqüente de infecção, é impor-
tante, pois, pode ser uma fonte para a dissemi-
nação da infecção desta cavidade para o sistema
nervoso central e a órbita.
Classificação: A rinossinusite pode ser
classificada de acordo com a duração dos sinto-
mas e com a freqüência dos episódios em:
• Aguda: duração dos sintomas até 4 semanas
• Subaguda: duração dos sintomas até 4 a 12
semanas
• Crônica: duração dos sintomas por mais de
12 semanas
• Recorrente: mais de 4 episódios por ano, com
duração de 7 a 10 dias e resolução completa
nos intervalos
• Complicada: complicação local ou sistêmica
em qualquer fase.
Etiologia: Em relação à microbiologia da
sinusite aguda observa-se que o Streptococcus
pneumoniae representa aproximadamente 30%
dos isolados, Haemophilus influenzae 20% e
Moraxella catarhalis 20% das cepas isoladas.
Diagnóstico: A Academia Americana de
Pediatria propõe que o diagnóstico de rinossinu-
site bacteriana aguda deve ser feita com base em
critérios clínicos, em crianças que apresentam
sintomas de vias respiratórias superiores que se-
jam persistentes ou graves.
No curso de uma infecção viral das vias
aéreas superiores, que apresente sintomas como,
secreção nasal de qualquer qualidade (purulen-
ta, mucóide ou serosa), obstrução nasal, dor à
pressão facial, dor de garganta, mialgias, halito-
se, febre, tosse diurna que normalmente piora à
noite ou ambas (dia e noite), deve-se suspeitar
de rinossinusite aguda bacteriana se estes sinto-
mas persistem por mais de 7 a 10 dias ou quando

houver piora dos mesmos após o quinto dia. A
rinossinusite bacteriana também pode se apre-
sentar com sintomas iniciais graves com febre
alta normalmente mais de 39ºC e secreção nasal
purulenta, que persiste com a febre durante 3 a 4
dias consecutivos.
Nenhum sinal ou sintoma sozinho é es-
pecífico no diagnóstico de rinossinusite bacte-
riana aguda.
Diagnóstico por imagem: Estudos de
imagens não são necessários para confirmar um
diagnóstico de rinossinusite bacteriana aguda
em crianças com menos de 6 anos de idade. A ra-
diografia simples apresenta baixa sensibilidade
e especificidade, além de não permitir a visuali-
zação do local primário da doença. A tomografia
das cavidades paranasais deve ser reservada para
pacientes que serão submetidos à cirurgia.
Tratamento
• Tratamento Antimicrobiano: A amoxicilina
é considerada a terapia de primeira linha, em
pacientes com suspeita de rinossinusite bac-
teriana aguda, em função de sua eficácia ge-
ral, segurança, baixo custo e espectro estreito.
A dose recomendada é de 50mg/Kg/dia divi-
dida em três doses. A melhora dos sintomas
ocorre em 48-72 horas. Se não houver melhora
neste período, ou o antibiótico é ineficaz, ou
o diagnóstico de sinusite não estava correto.
Se o paciente não melhorar com a dose usual
de amoxicilina, foi recentemente tratado com
antibiótico, tem doença moderada ou grave,
ou freqüenta creche recomenda-se dose alta
de amoxicilina (80 a 90mg/Kg/dia) sozinha
ou associada com clavulanato (6,4mg/Kg/
dia), dividido em 2 doses diárias.
• Medidas Adjuvantes
- Limpeza da mucosa nasal com solução
isotônica composta por água fervida mor-
na (1.000ml), sal marinho ou grosso (uma
colher das de sobremesa) e bicarbonato de
sódio (uma colher das de sobremesa) é uma
Capítulo 29 • Infecções das vias aéreas superiores
opção eficaz.
- Os descongestionantes tópicos (sprays com
cloridrato de fenilefrina ou cloridrato de
oximetazolina) melhoram a congestão na-
sal, mas seu uso ininterrupto por mais de 3
a 4 dias pode causar rinite medicamentosa.
- Os corticosteróides tópicos não são conside-
rados medicações de primeira linha no tra-
tamento da rinossinusite aguda, mas podem
ser úteis nos casos crônicos ou recidivantes.
- Os anti-histamínicos não são recomendados.
• Faringotonsilites Agudas: A faringotonsilite
(antigamente chamada faringoamigdalite) é
uma inflamação dos tecidos linfáticos distri-
buídos na rino, oro e hipofaringe que compõe
o Anel de Waldeyer, (amídalas palatinas, fa-
ríngeas, linguais, tubárias, adenóides e os nó-
dulos linfóides da faringe). Elas incidem pre-
ferencialmente na faixa etária dos 4 a 7 anos
de idade e mais raramente em crianças meno-
res. A etiologia pode ser viral ou bacteriana.
• Faringotonsilites virais: Estas ocorrem ge-
ralmente no decurso de resfriados comuns
e a criança apresenta febre, rouquidão, irri-
tabilidade, inapetência e odinofagia modera-
da que pode estar presente desde o início do
processo ou, mais comumente, aparecer um
ou mais dias após os outros sintomas. A pre-
dominância das infecções virais é na faixa de
crianças menores de 3 anos. São quase sem-
pre causadas por adenovirus. Outros vírus
como, Rhinovirus, Influenza, Parainfluenza,
Vírus Respiratório Sincicial e vírus Epstein-
Barr podem também causar essa patologia.
Alguns quadros clínicos são mais caracterís-
ticos de determinados vírus. A infecção por
adenovirus, causa comum de faringotonsilite
exsudativa prolongada, por exemplo, pode ser
acompanhada por conjuntivite (febre faringo-
conjutival). O vírus herpes simples apresenta
manifestações típicas como, febre alta, dor na
faringe, ulcerações circulares brancas sobre o
palato e mucosa oral, acompanhada de gân-
337
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
glios linfáticos aumentados e dolorosos. Nas
infecções pelo vírus Coxsackie do grupo A
(herpangina) é comum a presença de úlceras
superficiais no palato mole, úvula e tonsilas e/
ou vesículas. Já o vírus Coxsackie 16 causa a
chamada doença mão-pé-boca (lesões pápulo
vesiculosas em mãos e pés, associadas com le-
sões orais e faringotonsilares).
O tratamento é sintomático, incluindo as-
seio oral, analgésicos e antitérmicos.
• Faringotonsilites bacterianas: A causa mais
comum de faringotonsilites bacterianas (FT)
em crianças é o Streptococcus pyogenes beta-he-
molítico do grupo A (SGA). Há mais de 100
tipos diferentes de SGA que podem causar FT,
na maioria infecções benignas e auto-limita-
das, porém, com potencial para levar à febre
reumática. Entre eles, um pequeno grupo está
associado à glomerulonefrite difusa aguda.
É uma doença comum entre adolescentes
e crianças maiores de 3 anos de idade. A trans-
missão em geral se dá através da disseminação
de gotículas de saliva, com período de incubação
entre 1 a 4 dias.
Diagnóstico clínico: baseado na história
da doença e no exame físico.
Os sinais e sintomas de FT por SGA pode
variar de uma dor de garganta e mal estar mo-
derado (30 a 50% dos casos), até febre alta, náu-
sea, vômitos e desidratação (10% dos casos). O
início é abrupto, agudo, caracterizado por odi-
nofagia intensa, petéquias no palato mole, febre
alta, calafrios, cefaléia, adenite cervical anterior
dolorosa e dor abdominal. Esse quadro clínico
típico só é encontrado em 20% das crianças que
contraem a doença.
Diagnóstico laboratorial: A cultura da
tonsila, das criptas e da faringe é o padrão-ouro
na identificação da infecção pelo SGA, com 95%
de acurácia, porém deve-se levar em conta o seu
valor limitado no diagnóstico da doença estrep-
338
tocócica, pois:
- Um grande número de crianças e adultos com
cultura (+) para SGA não apresentam evidên-
cias sorológicas de infecção (falso positivo);
- Em ambientes com grande concentração de
pessoas, podemos encontrar portadores de
SGA na faringe (5 a 15%) na ausência de um
surto de doenças estreptocócica;
- Há casos também de falsos negativos que so-
mente após a repetição da cultura se isola a
bactéria;
- Não está disponível de rotina nas unidades
básicas.
A sorologia é um teste definitivo para
determinar, retrospectivamente, a infecção por
SGA. Dosa-se os títulos de anti-estreptolisina
O (ASLO), uma das hemolisinas produzidas
pela bactéria. Eles se elevam em uma semana
de infecção e alcançam um pico em aproxima-
damente 3 a 6 semanas após, seguido de um de-
clínio variado dos níveis séricos. Consideram-se
títulos elevados, maiores do que 300 unidades.
Lembrar que a ASLO também é elaborada pelos
estreptococos dos grupos C e G.
Testes de detecção rápida para o SGA (Qui-
cK Vue + Strep A Test): possuem especificida-
de maior de 90%, sensibilidade entre 60 e 90% e
índice de falsos positivos de 15%. A acurácia do
teste depende da experiência de quem coletou o
material e da qualidade do espécime coletado.
Tratamento: O tratamento de 10 dias
com amoxicilina é o mais acessível na atenção
básica para erradicar o SGA da orofaringe. Há
evidências que o tratamento previne o apareci-
mento de febre reumática, além de reduzir a dis-
seminação do estreptococo. Com o tratamento o
paciente deixa de ser contagioso após 24 horas
do uso da medicação.
Outra opção é a Penicilina benzatina via
intramuscular como dose única, 600.000UI para
crianças com menos de 25 Kg e 1.200.000 UI para
as com mais de 25 Kg. A eritromicina é uma op-
ção para os alérgicos à penicilina como também

a cefalexina. É importante lembrar que 2 a 15%
dos pacientes alérgicos à penicilina também o
são às cefalosporinas, e que estes antibióticos in-
duzem rapidamente, à resistência bacteriana. A
associação sulfa-trimetropina deve ser evitada,
pois não erradica o estreptococo da faringe.
Não está indicado o uso de antiinflama-
tórios, pois os mesmos não vão alterar o curso
da doença.
A complicação não supurativa da infecção
por SGA mais temida é a Febre Reumática. Sua
incidência anual em países em desenvolvimento é
de 100 a 200 casos para cada 100.000 crianças e é a
afecção que mais causa mortalidade cardiovascular.
Pode-se esperar até 48h para iniciar o tra-
tamento com antibiótico na tentativa de erradi-
car o estreptococo e ainda se consegue prevenir
a febre reumática.
• Otite Média Aguda (OMA): A OMA é um
dos diagnósticos mais freqüentes em crian-
ças. É mais comum entre 6 e 36 meses de
idade com um pico entre 4 a 7 anos. Todas
as crianças têm pelo menos um episódio até
completarem 3 anos de idade e 20% delas têm
múltiplos episódios. Quando o número de
episódios chega a três em seis meses ou ainda
quatro em um ano diríamos tratar-se de otite
média aguda recorrente.
Essa prevalência aumentada nas crianças
pequenas pode ser explicada por vários fatores
de risco a que estas crianças estão sujeitas. Os
principais são:
• Incidência aumentada de infecções das
vias aéreas superiores (IVAS): 25 a 30% das
crianças com IVAS complicam com OMA;
• Idade: o risco de otites recorrentes é maior
em crianças que tem o primeiro episódio de
OMA antes dos seis meses de vida;
• Imunocompetência: as imunodeficiências
primárias em geral e imunodeficiências sele-
tivas de IgA e de subclasses de IgG levam a
otite média recorrente;
Capítulo 29 • Infecções das vias aéreas superiores
• Ângulo da tuba auditiva: a criança tem uma
tuba auditiva mais curta, horizontal e de
maior calibre do que a do adulto. Além dis-
so, a parede tubária tem uma tendência ao
colabamento, ocasionando sua obstrução. O
costume de se alimentar as crianças com ma-
madeira, na posição horizontal, pode levar a
um escoamento do leite, por gravidade, ao
orifício da tuba auditiva, o mesmo podendo
ocorrer com secreções, o que predispõe à con-
taminação por germes e posterior infecção;
• Hipertrofia e infecções das adenóides: a
obstrução causada pela hipertrofia da adenói-
de e a sua colonização por bactérias aumen-
tam as chances de OMA;
• Creches e berçários: crianças que passam
muito tempo em contato com várias outras
crianças têm mais infecções de ouvido:
• Fumante passivo: já foi demonstrado a ação
deletéria da fumaça de cigarro à função muco-
ciliar e à competência imunológica do trato res-
piratório, predispondo às infecções de ouvido.
Etiologia: A OMA é, na maioria das vezes,
causada por infecção viral das vias aéreas supe-
riores seguida de infecção bacteriana secundária
no ouvido médio. Os vírus mais freqüentemente
associados são: o vírus sincicial respiratório, ade-
novírus e influenza. Dentre as bactérias encon-
tramos o Streptococcus pneumoniae (15 a 35%), o
Haemophilus influenzae (15 a 25%) e a Moraxella
catarhalis (10 a 20%). Muitas das cepas de hae-
mophilus e moraxella são produtoras de betalac-
tamases (enzimas que hidrolisam a penicilina e
seus derivados, transformando estes antibióticos
em substâncias inativas), como também já encon-
tramos pneumococos com resistência intermedi-
ária às penicilinas (decorrentes de mutações cro-
mossômicas e alterações nas proteínas ligadoras
do antibiótico na parede celular da bactéria), o
que pode resultar em falhas no tratamento com os
antibióticos mais acessíveis à atenção primária.
Quadro Clínico: No lactente os sinais su-
gestivos de OMA são muitas vezes sinais indire-
339
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
tos como, irritabilidade, recusa alimentar, febre,
diarréias e vômitos.
Na criança maior o sintoma mais freqüen-
te é a dor, normalmente localizada, podendo
surgir outros sintomas tais como febre (1/3 dos
casos), diminuição da audição ou uma sensação
de “ouvido entupido” e até vertigem. Se houver
perfuração do tímpano pode ser vizualizada a
saída de secreção purulenta pelo canal auditivo
externo (otorréia).
Diagnóstico: A otoscopia estabelece o
diagnóstico definitivo. Ao exame da membrana
timpânica esta se apresenta abaulada, hiperemia-
da, opaca, com aumento da vascularização. Pode
se observar a secreção purulenta no conduto audi-
tivo externo quando há perfuração da membrana.
Tratamento: Algumas considerações de-
vem ser feitas em relação ao tratamento da OMA:
• Os critérios de diagnóstico devem ser bastan-
te precisos, com sintomas e sinais locais su-
gestivos acompanhados de comprometimen-
to sistêmico (febre, mal-estar, mialgias, dor),
pois sabe-se que a maioria dos episódios de
otite média aguda curam espontaneamente;
• Crianças maiores de dois anos com sinto-
mas leves devem ser observadas por 48 horas
antes de se iniciar o antibiótico (exceto os
menores de dois anos devido a imaturidade
imunológica);
• A secreção no ouvido médio ainda pode per-
sistir por vários dias mesmo após o término
do tratamento, não significando que se deva
fazer nova medicação;
O antibiótico de escolha para tratar a
OMA é a amoxicilina, na dose de 50 mg/Kg/
dia de 12/12horas. A criança deve ser vista no-
vamente com cinco a sete dias para decisão de
concluir o tratamento (com exceção em crian-
ças menores de dois anos) ou completar 10 dias,
conforme a resposta clínica. Os pais devem ser
informados que a melhora dos sintomas ocorre,
em média, com 48 a 72 horas. Caso a criança pio-
re (mantenha febre alta, piore da dor, aumente
340
a secreção) deve-se pensar em bactéria produto-
ra de betalactamase ou pneumococo resistente
à amoxicilina. Uma nova opção de tratamento
seria dobrar a dose da amoxicilina na tentativa
de cobrir os pneumococos de resistência inter-
mediária, e caso não se obtenha sucesso, tentar
a associação de amoxicilina (dose dobrada) mais
clavulanato de potássio.
Além dos antibióticos devem ser utiliza-
dos somente analgésicos e antitérmicos.
Quando encaminhar ao especialista?
• Crianças com OMA e otalgia importan-
te, mau estado geral e toxemia.
• Crianças com OMA e suspeita clínica
de abscesso.
• Resposta insatisfatória à terapia empre-
gada corretamente.
• OMA em neonato ou em paciente imu-
nodeficiente.
• Laringites Agudas: A laringite, juntamen-
te com a laringotraqueíte e a laringotraque-
obronquite formam um grupo de doenças
que caracterizam a “síndrome do crupe”, e
recebem as denominações acima descritas,
de acordo com o grau de extensão de envol-
vimento das vias aéreas. Elas se manifestam
clinicamente por rouquidão, tosse ladrante,
estridor predominantemente inspiratório e
graus variáveis de desconforto respiratório.
Quanto a etiologia da síndrome é princi-
palmente viral, sendo os principais agentes os
vírus parainfluenza, influenza e o vírus respira-
tório sincicial.
A Laringotraqueobronquite (compro-
metimento da laringe, traquéia e brônquios) é
a causa mais comum de obstrução das vias aé-
reas superiores em crianças, respondendo por
90% dos casos de estridor. A faixa etária aco-
metida é de 1 a 6 anos com pico de incidência
aos 18 meses.
A infecção se inicia com o acometimen-
to viral da nasofaringe e o processo se estende

pelo epitélio respiratório até a árvore bronco-
alveolar. Há formação de edema significante na
região suglótica (1mm de edema nesta região,
causa 50% de diminuição do calibre da traquéia)
com restrição ao fluxo de ar e aparecimento de
estridor inspiratório.
O quadro clínico se inicia com rinorréia
clara, faringite, tosse leve e febre baixa. Após 12
a 24 horas, iniciam-se os sintomas de obstrução
de vias aéreas superiores, com progressão dos
sinais de insuficiência respiratória e aumento
SINAL 0 1
Estridor Ausente
Retração Ausente
Entrada de ar Ausente
Cor Normal
Nível de consciência Normal
Tabela. Escore clínico para abordagem de estridor.
Escore Total: < 6 = leve; 7 – 8 = moderada; > 8 = grave
Adaptada de Tausig LM, Castro O, Biandy PA, et al.. Am j Dis Child 1975; 129: 790-95
O diagnóstico é eminentemente clínico
e o RX da região cervical mostrando estreita-
mento da traquéia subglótica é de pouco valor,
pois pode ser encontrado em crianças saudá-
veis, que apresentam um estreitamento anatô-
mico dessa região.
• Laringite espasmódica: Esta condição aco-
mete crianças de três meses a três anos de
idade e se inicia com sintomas de resfriado
comum. O estado geral está conservado. Em
geral, à noite a criança acorda com dispnéia
súbita, rouquidão, tosse ladrante e estridor
inspiratório. Não há presença de febre e a
criança melhora após ser acalmada e uso de
nebulização. A etiologia parece ser mais uma
reação alérgica ao vírus do que a ação do pró-
prio agente. Nos casos que não resolvem es-
pontaneamente pode ser feito o mesmo trata-
mento da laringotraqueíte viral.
Tratamento: O objetivo é manter as vias
aéreas pérvias.
Capítulo 29 • Infecções das vias aéreas superiores
da temperatura corporal. Em geral os sintomas
cedem entre 3 a 7 dias. A maioria das crianças
tem sintomas leves que não progridem para obs-
trução progressiva das vias aéreas.
Alguns casos são de risco potencial para o
desenvolvimento de falência respiratória: crian-
ças menores de 6 meses de idade, pacientes com
estridor em repouso ou alteração do nível de
consciência. A tabela abaixo mostra um escore
clínico de detecção de gravidade do quadro de
insuficiência respiratória.
2 3
Com agitação Leve em repouso Grace em repouso
Leve Moderado Grave
Normal Diminuída Muito diminuída
Normal Cianótica com agitação Cianótico em repouso
Agitação sob estímulo Agitação Letárgico
• Nebulização: apesar de não ter eficácia com-
provada, é rotineiro o uso de nebulização com
solução fisiológica, ou ar umidificado. Se a
criança ficar muito agitada, o procedimento
deve ser suspenso, pois isso fará com que o flu-
xo de ar na via aérea superior se torne turbulen-
to, aumentando a resistência à sua passagem.
• Corticosteróides: o seu benefício no trata-
mento das larigotraqueobronquites já está
bem documentado. A dexametasona é uma
boa opção por ser um potente glicocorticóide
e ter longo período de ação (> 48 horas). Pode
ser administrada tanto por via oral como pa-
renteral, em dose única, variando de 0,15 mg/
Kg nos casos leves até 0,6 mg/Kg nos graves.
• Epinefrina: a epinefrina por via inalató-
ria tem um efeito marcante na melhora dos
sintomas do crupe, diminuindo o estridor e
os sintomas de falência respiratória. A dose
para inalação é de 2 ml (2 ampolas) de epine-
frina (1:1000) diluídos em 2 ml de Soro Fi-
siológico a 0,9%. A criança deve permanecer
341
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente

na unidade de emergência por três a quatro Bibliografia

horas a fim de se avaliar a necessidade de re-
petir a dose. Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM. Tratado
• Internação: os critérios clínicos que sugerem de pediatria. Rio de Janeiro: Editora Guanabar
internação hospitalar são: Koogan: 1998. 136: 731-733.
- Toxemia; Benguigui Y et al. Infecciones respiratorias en
- Desidratação ou incapacidade de ingerir lí- niños. Washington, DC.: OPS; 1997. (OPS. Serie
quidos; HCT/AIEP-1).
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pouso; denadores. Medicina ambulatorial: condutas na
- Ausência de resposta à administração de atenção primária baseadas em evidência, 3. ed.
epinefrina ou piora clínica, 2-3 horas após Porto Alegre: Artmed; 2004.
o seu uso;
Marcondes E, Leone C, Issler H. Coordenadores.
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Sih T. Coord. IV Manual de otorrinolaringologia
pediátrica da IAPO. São Paulo. Ed. Lis Gráfica &
Editora, 2006.
www.brasilmedicina.com.br/especial/oto_t1s7s4.
asp. Acesso em 23/09/2006.

342
Capítulo 30
Pneumonia na infância
álvaro JorGe Madeiro leite
Introdução
A s infecções respiratórias agudas (IRA) são
doenças muito freqüentes na faixa etá-
ria pediátrica. A freqüência anual de IRA nos
primeiros anos de vida em todas as regiões do
mundo é de quatro a oito episódios anuais nos
primeiros cinco anos de vida; no entanto, a inci-
dência de pneumonia é de cinco a 10 vezes maior
nos países em desenvolvimento que nos países
desenvolvidos. Tais episódios, frequentemente,
são graves e responsáveis por elevadas taxas de
hospitalização (cerca de 20 a 40% do total) e óbi-
to (85% dos casos de IRA).
A pneumonia é uma infecção do parênqui-
ma pulmonar, comprometendo brônquios, bron-
quíolos, alvéolos e interstício, sendo responsável
por cerca de quatro milhões de óbitos de crian-
ças menores de cinco anos de idade no mundo
de um total de quase 12 milhões de óbitos, 95%
dos quais, nos países em desenvolvimento. No
entanto, com o conhecimento disponível hoje,
é possível prevenir ou tratar adequadamente, e
evitar o óbito dessa grande maioria de casos, o
que caracteriza a pneumonia como uma das mais
importantes causas de óbito prevenível.
A redução anual dos óbitos por pneumo-
nia em países em desenvolvimento equivale ape-
nas a dois terços da redução obtida pelos países
desenvolvidos, onde a taxa de mortalidade che-
ga a ser 35 vezes menor. Os fatores de risco que
determinam maior gravidade dos casos e maior
mortalidade são decorrentes nos países em de-
senvolvimento de fatores relacionados à condi-
ção de pobreza de amplas parcelas da população;
deficiências na habitação; aglomeração e polui-
ção domésticas; demora e dificuldade de acesso
aos serviços de saúde; características clínicas da
criança baixa idade; baixo peso ao nascer; des-
nutrição moderada a grave; aleitamento mater-
no por curtos períodos; déficit de vitamina A;
anemia ferropriva; tabagismo domiciliar.
No início dos anos 80, a Organização Mun-
dial da Saúde (OMS) patrocinou o programa de
controle de infecções respiratórias agudas que
normatizava o diagnóstico e tratamento dos ca-
sos de pneumonia em crianças menores de cinco
anos nos países em desenvolvimento. Esse pro-
grama foi implantado no Brasil a partir de 1984,
tendo sido incorporado às ações básicas do pro-
grama para a assistência integral à saúde da crian-
ça (PAISM) e, mais recentemente, à atenção inte-
gral às doenças prevalentes da infância (AIDPI).
O óbito de crianças com pneumonia em
países em desenvolvimento está fortemente re-
lacionado com a etiologia bacteriana em crian-
ças vulneráveis e na presença de fatores de risco.
Daí, a importância de um serviço de saúde que
seja capaz de identificar precocemente, dentre as
crianças com IRA quais as com provável pneu-
monia e iniciar o tratamento precoce.
Um aspecto essencial para o controle das
pneumonias diz respeito à capacidade que as
mães devem adquirir para reconhecerem preco-
cemente os sintomas de provável pneumonia em
seus filhos e decidir buscar atendimento nos ser-
viços de saúde, se o mesmo estiver disponível.
Caso Clínico
Uma criança de 15 meses de idade é trazida à
consulta por que há cinco dias iniciou com secreção
343
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
nasal, tosse e febre baixa e, desde ontem, apresenta
dificuldade para respirar, piora da tosse e elevação
da temperatura corporal – no momento com 39.2ºC.
Ao examiná-la, você constata palidez cutânea, certo
grau de irritabilidade, FR = 54 rpm, ausência de
tiragem subcostal e de sibilância. A mãe lhe pergunta
se o filho tem pneumonia e se será necessário hospi-
talizá-lo.
Na situação clínica apresentada acima,
podemos especular que a mãe procurou ajuda
assim que notou a piora da criança; em lingua-
gem médica, na mudança do padrão da evolução
natural de um quadro de IVAS.
Etiologia
Na prática clínica diária são muitas as difi-
culdades para se identificar os microorganismos
responsáveis pelo acometimento pulmonar, além
do que, na maioria dos casos atendidos em ABS,
esse passo assistencial não é necessário. Vírus po-
dem ser identificados rapidamente por métodos
de imunofluorescência. Bactérias exigem méto-
dos onerosos, alguns com riscos colaterais ele-
vados e pouca utilidade em ABS (hemocultura,
aspiração transtraqueal e punção pulmonar). A
idade continua sendo o melhor parâmetro na de-
finição da etiologia dos quadros pneumônicos.
Período Neonatal
• Recém-nascido com quadros clínicos inicia-
dos precocemente (idade inferior a três dias
de vida), provavelmente adquiriram pneu-
monia intra-útero. Agentes mais prováveis:
Streptococcus do Grupo B, Gram-negativos e
Listeria monocitogenes, este pouco comum em
nosso meio.
• Recém-nascidos com quadros clínicos inicia-
dos após o terceiro dia de vida são prováveis
portadoras de S. aureus e S. epidermidis, além
dos Gram-negativos.
344
Primeiro trimestre de vida
Além das bactérias gram-negativas, exis-
te um grupo de microorganismos que causam
pneumonias em crianças com idade compreendi-
da entre um e três meses de vida. É a denomina-
da “pneumonia afebril do lactente” causada por
Clamidia trachomatis, Ureaplasma urealyticum.
Lactentes com mais de três meses de idade
Por ordem de freqüência, os agentes cau-
sais são os vírus, sobretudo o respiratório sinci-
cial, o Streptococcus pneumoniae e o Haemophylus
influenzae, sobretudo o tipo b e as cepas não-ti-
páveis, e S. aureus.
Pré-escolares
Os agentes bacterianos principais seguem
sendo o Streptococcus pneumoniae e o Haemophylus
influenzae, mas com progressivo destaque para os
primeiros. Staphylococcus aureus reduz-se e, come-
ça a assumir importância M. pneumoniae, que se ele-
va paulatinamente a partir de quatro e cinco anos.
Escolares e adolescentes
Pneumococo é o principal causador dos
quadros bacterianos. Na ausência de quadro clí-
nico bem caracterizado e/ou resposta terapêutica
insatisfatória, deve-se considerar a presença do
M. pneumoniae, microorganismo de importância
crescente nesta faixa etária.
Algumas características clínicas podem
sugerir o agente etiológico responsável pela
pneumonia:
• Hemófilo: evolução arrastada, associado à
otite e sinusite.
• Estafilococo: início agudo, com febre alta
e persistente, toxemia, anemia, presença de

impetigo ou abscesso, processo pneumônico
extenso com complicações mais freqüentes
(pneumatoceles, abscesso e derrame).
• Micoplasma: tosse importante, acometendo
vários indivíduos na mesma família, quadro
arrastado, acompanhado de cefaléia, miringi-
te bolhosa, exantema.
• Vírus: exantema, conjuntivite, faringite, mialgia
e acometimento de outras pessoas na família.
• Clamidia trachomatis: síndrome da pneu-
monia afebril do lactente (idade entre 1 e 3
meses), tosse importante (pode ser paroxísti-
ca), com história perinatal de vulvovaginite
materna, parto normal, conjuntivite neonatal
e eosinofilia no sangue periférico
Clínica: elementos essenciais para o
diagnóstico
Face à elevada freqüência de quadros de
IRA é fundamental que os profissionais de saúde
da porta de entrada do sistema de saúde – ABS
ou PSF – sejam capazes de distinguir dentre as
crianças com quadro clínico de IRA, aquelas
com provável pneumonia.
As manifestações clínicas decorrentes do
acometimento pulmonar são comuns às diversas
etiologias, embora algumas manifestações guar-
dem relação estreita com determinado agente
etiológico. O diagnóstico da pneumonia é base-
ado em sinais clínicos de fácil identificação (alta
sensibilidade e especificidade).
Frequentemente, a criança apresenta sinais
e sintomas de infecção das vias aéreas superiores
associado à febre, tosse e dificuldade para respirar.
A avaliação da gravidade da pneumonia
está apoiada na análise de duas características
do quadro clínico: o estado infeccioso e o grau
de dificuldade respiratória. O quadro infeccioso
é analisado por intermédio da intensidade da to-
xemia e a dificuldade respiratória pela elevação
da freqüência respiratória e utilização da mus-
culatura acessória.
Capítulo 30 • Pneumonia na infância
Taquipnéia é o sinal isolado mais sensível
para o diagnóstico de pneumonia em crianças
menores de cinco anos. Deve ser avaliada com a
criança afebril, tranqüila, contada durante 1 mi-
nuto, de preferência, por duas vezes. Se não vier
associada com qualquer dos sinais clínicos des-
critos abaixo a criança pode ser tratada em regi-
me ambulatorial. Usar um relógio para contar
a FR por um minuto.
A valorização da taquipnéia é feita de
acordo com a idade da criança:
• Igual ou superior a 60 incursões/minuto em
crianças com menos de 2 meses
• Igual ou superior 50 incursões/minuto em
crianças com idade entre 2 e 11 meses,
• Igual ou superior 40 incursões/minuto em
crianças com idade entre 12 e 59 meses.
É importante lembrar que:
• A taquipnéia, quando ausente, é o melhor indica-
dor para afastar a probabilidade de pneumonia;
• A presença de tiragem, juntamente com ou-
tros sinais de esforço para respirar, aumentar
a chance de pneumonia
No entanto, essas mesmas alterações clíni-
cas podem estar presentes em outras doenças das
vias aéreas inferiores, como bronquiolite, sibilân-
cia associada à infecção viral ou crise aguda de
asma. Assim, a abordagem em tais situações deve
consistir em averiguar a presença de quadro in-
feccioso grave (toxemia), história de episódios an-
teriores de dificuldade respiratória e de sibilos à
ausculta. Fazer, então, a administração de bronco-
dilatador pela via inalatória, re-examinar a crian-
ça e voltar a avaliar a freqüência respiratória.
Sinais clássicos de dificuldade respira-
tória devem ser cuidadosamente investigados,
uma vez que significam maior gravidade clínica
e, em algumas situações, a criança pode estar em
risco de vida:
• Tiragem Subcostal
• �atimentos de Asas de Nariz
•�alanço Toracoabdominal
•Retração Xifóidea
345
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
O sinal mais precoce de gravidade clínica
é a tiragem ou retração subcostal, que dever ser
definitiva, presente todo o tempo (Figura 1) o
que isoladamente é indicativo da necessidade de
referir a criança para melhor avaliação ou trata-
mento hospitalar. Cianose é sinal tardio; pode
haver hipoxemia sem cianose. Palidez cutânea
é um sinal mais precoce de hipoxemia do que a
cianose. Crianças pequenas têm maior risco de
desenvolver insuficiência respiratória e apnéia.
Ausculta: murmúrio vesicular diminuído
no local da área comprometida é um dos acha-
dos mais freqüentes, associado à presença de es-
tertores crepitantes. Sibilância sugere fortemen-
te etiologia viral ou asma; a ausculta pode estar
normal em até 30% dos casos.
Fig. 1
Exames complementares são de pouca va-
lia na atenção à criança com provável pneumonia
de leve a moderada gravidade (tosse e taquipnéia
sem tiragem subcostal). Hemograma pode ser de
alguma utilidade em casos selecionados.
Hemocultura está restrita aos casos graves
em pacientes hospitalizados. Identificação de
antígenos por intermédio de amostras de san-
gue, urina ou líquido pleural (contraimunoele-
troforese ou aglutinação por látex) são de valor
limitado na clínica diária.
Serviços de pronto atendimento devem
dispor de medidas mais objetivas da hipoxemia
e/ou insuficiência respiratória, bem como de
serviços de radiologia para melhor avaliação dos
casos mais graves. Oximetria de pulso ou gaso-
metria estariam indicadas nesses ambientes para
346
identificar precocemente crianças sob condição
de risco de vida.
Radiografia do Tórax
Não é necessária para confirmar a maio-
ria dos casos de leve e moderada gravidade. No
entanto, em crianças com quadro clínico mais
grave ela deve ser solicitada:
• Para avaliar a e�tensão do processo pneumônico
• Quando houver suspeita de complicações
(pneumatoceles, derrame, abscesso)
• Para orientar o diagnóstico diferencial e con-
tribuir na decisão de internar ou não o pa-
ciente e na escolha do antimicrobiano.
De maneira característica as alterações ra-
diológicas são as seguintes:
• Pneumonia por vírus (padrão intersticial):
Espessamento peribrônquico, infiltrados in-
tersticiais difusos, pequenas áreas de conflu-
ência e de atelectasia; sinais de hiperinsulfla-
ção pulmonar.
• Pneumonia por Bactérias (padrão alveolar):
condensações lobares ou segmentares unila-
terais; broncograma aéreo; lesões extensas
associadas à pneumatoceles, derrame pleural
ou abscesso.
Controle radiológico do tratamento não
deve ser realizado em casos ambulatoriais que
apresentarem boa evolução; nos casos complica-
dos, com evolução desfavorável, e nas pneumonias
de repetição a criança deve estar hospitalizada.
Fig. 2

Critérios para internação
Em atenção básica de saúde, a maioria dos
casos de pneumonia é de gravidade leve a mo-
derada. No entanto, é importante identificar os
poucos casos de pneumonia grave, uma vez que
tais casos devem ser tratados em ambiente hos-
pitalar. Nessa situação, enquanto se preparam as
condições para um transporte adequado, a crian-
ça deve receber a primeira dose de antibiótico,
principalmente se a estimativa de tempo para
chegar ao hospital for superior a 6 horas, pois
estas crianças podem estar sob risco de vida por
insuficiência respiratória aguda.
Depois de estabelecido o diagnóstico de
pneumonia, uma questão é crucial responder: a
criança deve ser ou não internada?
O sinal clínico mais precoce e sensível é a
presença de tiragem subcostal (Figura 1).
Deve-se também avaliar a presença das se-
guintes condições:
• Dificuldade respiratória importante
• Cianose, hipo�emia, irregularidade res-
piratória, apnéia;
• Dificuldade de alimentar, vômitos, de-
sidratação;
• Alterações do sensório (confusão men-
tal, irritabilidade);
• Instabilidade hemodinâmica (pulsos fi-
nos, perfusão lenta), taquicardia impor-
tante (FC > 130bpm);
Outros critérios que devem ser obser-
vados:
• Idade inferior a 6 meses (principalmen-
te < 2 meses);
• Alterações radiológicas revelando limitada sensibilidade às penicilinas.
pneumonia extensa, pneumatoceles,
pneumotórax, derrame pleural, absces-
so (figura 2);
• Condições clínicas associadas: cardio-
patia, mucoviscidose, displasia bronco-
pulmonar, imunodeficiência, desnutri-
ção grave;
Capítulo 30 • Pneumonia na infância
• Situação sócio-familiar muito compro-
metida;
• Falha do tratamento ambulatorial;
Comentário do Caso Clínico
Com os dados clínicos coletados pelo mé-
dico é possível afirmar que a criança é portadora
de provável pneumonia. Em caso de sibilância,
deve-se tratar com medicação broncodilatora de
ação rápida e reavaliar a FR.
Tratamento Ambulatorial
Qual o antibiótico que deve ser utilizado?
• Crianças com idade maior ou igual a 2 meses:
Penicilina por via oral (amoxicilina, 8/8 ou
12/12 horas) ou por via intramuscular (penicili-
na procaína, a cada 24 horas) durante 5 a 7 dias.
O objetivo é tratar as bactérias mais freqüentes:
Streptococcus pneumoniae e Haemophilus in-
fluenzae. São drogas eficazes contra pneumoco-
cos parcialmente resistentes a penicilina.
Toda criança tratada no ambulatório deve
reavaliada em 48-72 horas do início do tratamen-
to. Se não apresentar melhora e não houver indi-
cação de internamento, deve-se substituir o an-
tibiótico por outro que seja resistente à ação das
betalactamases. Tal conduta baseia-se no fato de
que H. influenzae e Moraxella catarrhalis podem
causar pneumonia e podem também produzir
betalactamases. A falta de melhora do quadro,
poder decorrer da existência de pneumococos de
Cotrimoxazol, apesar de baixo custo e
poucos efeitos adversos não deve ser utilizado
como droga de escolha, uma vez que são cres-
centemente ineficazes contra S. pneumoniae e H.
influenzae.
Em caso de suspeita clínica de Chlamydia
trachomatis, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma
347
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente

pneumoniae ou Bordetella pertussis, a opção é um mentaram, matriculadas em creche, precário

dos macrolídeos, preferencialmente a eritromi- estado nutricional, vivendo em aglomeração
cina, durante 14 dias. domiciliar e com fumantes no domicílio são
• Crianças com menos de 2 meses de idade: as de maior risco para pneumonia grave e me-
Devem ser sempre tratadas em regime hospi- lhor tratadas em ambiente hospitalar.
talar com a associação de ampicilina e ami- • Casos inalterados: Persistência do quadro
noglicosídeo (gentamicina, amicacina ou to- infeccioso toxêmico, da febre e da taquipnéia.
bramicina) ou ampicilina e cefalosporina de Exame clínico e estado geral da criança inal-
terceira geração (cefotaxima ou ceftriaxona). terados, mudar o antibiótico. Dependendo
• Recém-nascidos: Cefotaxima, uma vez que do estado da criança, pode-se acompanhar a
ceftriaxona liga-se às proteínas séricas e, por criança e aguardar até 72 horas para decidir a
isso, pode deslocar a bilirrubina, gerando ris- troca do antibiótico. Reavaliar novamente em
co aumentado de kernicterus. Havendo suspei- 48 horas.
ta de infecção por C. trachomatis, emprega-se • Casos de melhora: Em casos de ausência de
a eritromicina por 14 dias. febre, taquipnéia, melhora da ausculta respi-
ratória e do estado geral da criança, manter o
Também são importantes as medidas de antibiótico por mais 5 a 7 dias.
suporte, como a hidratação, a nutrição (em es-
pecial, manter o aleitamento materno), o uso
de broncodilatadores. Aumentar a oferta de ali- Prevenção
mentos depois da melhora.
A assistência pré-natal de qualidade, o
estímulo ao aleitamento materno, a vacinação
Como acompanhar a criança sob tratamento ampliada, um bom estado nutricional e a padro-
ambulatorial? nização na abordagem clínica que possibilite
diagnóstico precoce e terapêuticos apropriada
As mães devem ser orientadas quanto e oportuna, têm sido apontados como medidas
à necessidade de observar a criança e retornar eficazes na redução da morbi-mortalidade por
no caso de evolução desfavorável. Em princípio pneumonia.
agendar um primeiro retorno com 48-72 horas
do início do tratamento.
Para se avaliar a resposta clínica basear-se
no estado geral da criança, curva térmica e exa-
me do aparelho respiratório. É esperado que a
criança esteja afebril em até 72 horas, dependen-
do do agente etiológico, e que tenha melhora do
quadro infeccioso (toxemia), bem como da fre-
qüência respiratória.
• Casos de piora: Nos casos em que a criança
apresenta durante a evolução algum dos sinais
clínicos de gravidade citados acima, referir
a criança para o hospital. Crianças menores
de um ano de idade, de baixo nível socioeco-
nômico, baixo peso ao nascer, que não ama-

348
 Capítulo 30 • Pneumonia na infância

Bibliografia

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349
Capítulo 31
Bronquiolite viral aguda
Maria das Graças nasciMento e silva
álvaro JorGe Madeiro leite
Introdução
A s infecções de vias aéreas inferiores têm
elevada freqüência em crianças, particular-
mente nos dois primeiros anos de vida, quando
se estima que 25 a 30 crianças em cada 100 sejam
infectadas por ano.
No curso destas infecções, que são pre-
dominantemente virais, a ocorrência de si-
bilância é bastante elevada. Dentre os vírus
responsáveis por infecções respiratórias com
“chiado no peito” destacam-se: o vírus sinci-
cial respiratório (VSR) que responde por cerca
de 50% dos casos, o parainfluenzavírus (20%),
e o adenovirus (15%).
Estes patógenos podem alterar a função e
o desenvolvimento pulmonar, causando altera-
ções da responsividade das vias aéreas, da fun-
ção pulmonar e da resposta imunológica.
Não obstante várias bactérias também po-
derem determinar infecções respiratórias com
crises de sibilância, pela importância epide-
miológica da Bronquiolite Viral Aguda (BVA),
bem como sua evolução para crises recorrentes
de sibilância em até 50% dos casos e, para do-
ença obstrutiva crônica (Bronquiolite Oblite-
rante) em 2%, é importante que o Médico de
Família tenha conhecimentos epidemiológicos
e habilidade para identificar fatores de risco e
delinear planos diagnósticos, terapêutico e de
acompanhamento ambulatorial.
Caso Clínico
Criança de seis meses chega à Unidade de Saú-
de com queixas de tosse, febre e dificuldade para respi-
rar. A mãe relata que o quadro teve inicio há três dias
com febre, tosse discreta e coriza. Nas ultimas horas
passou a apresentar “cansaço”.
Ao exame: a criança está hidratada e aceita o
seio materno normalmente.
FR = 50 irpm; tiragem subcostal leve e sibilos
expiratórios audíveis em ambos os pulmões;
A mãe está preocupada com a possibilidade de
internação e pergunta se será necessário fazer um Rx
de tórax.
Aspectos conceituais
Bronquiolite viral aguda (BVA) é uma
doença infecciosa das vias aéreas inferiores, cau-
sada mais frequentemente pelo Vírus Sincicial
Respiratório (VSR; 75% das vezes), e que acome-
te lactentes, preferencialmente na faixa de 3 a 6
meses. Outros vírus responsáveis por quadros de
BVA são os adenovírus, influenza, parainfluenza
e algumas bactérias (micoplasma, clamídia).
A contaminação pelo VSR geralmente
ocorre dentro de casa, comumente pelos pais ou
irmãos, sendo mais freqüente no inverno.
Quando suspeitar de BRONQUIOLITE?
Em crianças com idade compreendida
entre três meses e dois anos de idade que ini-
cia com sinais e sintomas de infecções de vias
aéreas superiores (coriza, obstrução nasal, fe-
bre e tosse irritativa) e em cerca de 2 - 3 dias
evolui com quadro respiratório obstrutivo de
graus variáveis, com taquipnéia, tosse e sibi-
lância expiratória.
351
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
Na maioria das vezes o quadro clínico é
leve, podendo a criança ser liberada para o do-
micílio. Apenas 2 - 5% dos casos necessita de
hospitalização, com 1 - 2% destes pacientes ne-
cessitando de UTI.
Elementos essenciais ao diagnóstico
• idade da criança (mais freqüente nos pri-
meiro ano de vida, em especial no primeiro
semestre);
• início com quadro de infecção das vias aéreas
superiores febril e tosse seca;
• evolução em curto período com dificuldade
respiratória, predominantemente, expiratória;
• freqüência
freqüência respiratória elevada, ausculta pul-
respiratória elevada, ausculta pul-
monar com estertores finos (às vezes, sibilân-
cia expiratória), uso de musculatura acessória
– tiragem intercostal e subcostal; batimentos
de asa do nariz.
• estado geral da criança, frequentemente bom;
ausência de toxemia ou com grau leve.
Quando hospitalizar?
A maioria dos casos pode ser manejado em
ambulatório. No entanto, é possível identificar
um grupo de crianças mais vulnerável. Crianças
com qualquer dos fatores de risco abaixo são de
risco para quadros mais graves, inclusive com
risco de morte:
• menores de três meses de idade;
• prematuros (idade gestacional < 34 se-
prematuros (idade gestacional < 34 se-
manas), particularmente, aqueles com
displasia broncopulmonar;
• doenças congênitas, particularmente
cardiopatias
• doenças hereditárias, tipo fibrose cística.
• crianças com sinais clínicos de gravida-
crianças com sinais clínicos de gravida-
de (Quadro 1)
352
Sinais clínicos de gravidade ou que predizem
insuficiência respiratória (Quadro 1)
Na ausência de medidas objetivas da oxi-
genação tecidual (oximetria de pulso, gasome-
tria arterial), pode-se avaliar os sinais precoces
de hipóxia e hipercapnia segundo os conheci-
mentos fisiopatológicos:
• inicialmente, a criança aumenta a freqü-
ência respiratória; nas fases seguintes,
utiliza musculatura acessória - tiragem
intercostal, e depois, tiragem subcostal;
tais aspectos correspondem a hipoxemia
(baixa saturação), e em seguida, reten-
ção de CO2; correlatos de irritabilidade,
sonolência, torpor e coma.
Quando solicitar exames complementares
O diagnóstico é, fundamentalmente, ba-
seado na clínica, ficando os exames comple-
mentares (RX de tórax, leucograma e avaliação
da dificuldade respiratória) reservados para
os casos de maior gravidade ou na suspeita de
complicações.
Os achados radiológicos são rebaixamen-
to das cúpulas diafragmáticas, retificação ou
mesmo inversão das cúpulas diafragmáticas,
aumento do espaço aéreo retro-esternal, hori-
zontalização dos arcos costais e focos de atelec-
tasia (condensçaões segmentares ou segmenta-
res e lobares).
A saturação de O2, por oximetria de pul-
so, é muito útil na classificação da gravidade do
quadro, tornando-se imprescindível nos casos
de maior gravidade. Saturometria < 90% em ar
ambiente é indicativo de gravidade.
A classificação da gravidade pode ser
realizada mediante a utilização de parâmetros
clínicos e laboratoriais conforme se observa no
Quadro 1.
 Capítulo 31 • Bronquiolite viral aguda

Parâmetros Leve Moderada Grave β2 - agonistas inalados devem ser utiliza-

Comprome- dos no início do tratamento e descontinuados,
E. Geral/ Bom/ Regular/
tido/ caso não ocorra melhora clínica. Adrenalina por
Hidratação Preservada Desidratação
Desidratação
nebulização tem indicação controvertida.
Aceitação
Alimentar
Normal Diminuída Recusa Os esteróides sistêmicos parecem não re-
↑ 70 ou
duzir o tempo de hospitalização, nem a melhora
FR ↓ 40 40 - 70
apnéia dos sintomas respiratórios. Padrão idêntica de
Cianose Ausente Discreta Grave resposta também observa-se com o uso de corti-
Tiragem Leve/ Moderada - cóide inalatório.
Ausente
subcostal moderada grave Teofilina, sedativos da tosse e fisioterapia
Saturação Maior ou Menor ou na fase aguda, são contra-indicados.
92 - 94%
de Oxigênio igual a 95% igual a 91%
Nenhuma droga antiviral (ribavirina, por
Quadro I. Classificação da Gravidade da BVA
exemplo) tem eficácia claramente demonstrada.

Como fazer o tratamento?

Como prevenir
TRATAMENTO DA BVA
Crianças de alto risco – com idade inferior
Avaliar Gravidade a três meses, recém-nascidos prematuros (< 35
semanas), lactentes com doença pulmonar crô-
Leve Moderada Grave UTI nica, cardiopatia congênita síndromes de imu-
nodeficiência.
Domicílio ou UBS Hospital sem UTI
• Eliminar e�posição fumaça de tabaco
no ambiente em que vive a criança.
• Hospital oral
• Alimentação normal • Evitar exposição à creches.
• O2 contínuo até melhora
• Nebulização com ฀2
(1gt/3 kg)
• Hidratação venosa por • Medidas preventivas: Palivizumab (anti-
Medidas preventivas: Palivizumab (anti-
12 - 24h
• Nebulização com ฀2 a
corpo monoconal humano; medicamento
Melhora Piora
cada 4 - 6h de alto custo, não disponível no Brasil).
• Monitorar o�imetria

• Seguimento por 2 - 3 dias

• Manter nebulização com ฀2 Melhora Piora UTI Prognóstico
se houver boa resposta

• Evolução benigna na maioria dos casos

O tratamento da BVA é basicamente de su-
porte. Os aspectos principais continuam sendo:
• manter a hidratação da criança
• manter uma adequada oxigenação tecidual
• Mortalidade em torno de 1%
• Pacientes com fatores de risco apresentam
mortalidade de até 5%
• Possível
Possível relação com desenvolvimento subse-
relação com desenvolvimento subse-
qüente de asma.

Administração de oxigênio é a medida mais As crianças com BVA costumam evoluir

importante juntamente com a manutenção do es- para cura em 4 - 8 semanas. A maioria daque-
tado de hidratação. Iniciar oxigenioterapia com las que foram hospitalizadas podem apresentar
saturação de O2 menor ou igual a 91%. Lembrar crises de sibilância recorrente por até 2 meses
de recomendar medidas de desobstrução nasal. após o primeiro episódio; 25% podem reinternar

353
por piora clínica e 2% destas podem evoluir para
bronquiolite obliterante (sibilância persistente
com distintos graus de gravidade, ou seja, doen-
ça pulmnar de pequenas vias aéreas com ou sem
hipoxemia e/ou cor pulmonale).
Sibilância pós-BVA
• A criança evolui com episódios repetidos de 58, 2001, Recife, Resumos de Aulas, Nestlé Nu-
sibilância que tendem a se tornar menos gra-
ves e menos freqüentes com o decorrer do
tempo e cessam após os 2 - 3 anos de idade
em aproximadamente 40% dos lactentes.
A probabilidade de asma é maior em crian-
ças com história pessoal e/ou familiar de atopia,
níveis séricos de IgE elevados, e sensibilidade
para aeroalérgenos.
Portanto, a resposta à pergunta “Esta do-
ença pode ser asma?” deverá ser baseada na clí-
nica, na evolução dos sintomas e nos fatores de
risco associados à doença.
Bronquiolite obliterante
• Doença obstrutiva crônica de vias aéreas com
episódios de piora clínica alternados com me-
lhora parcial.
• Rx
R� tóra� - hiperinsuflação pulmonar, atelec-
tórax - hiperinsuflação pulmonar, atelec-
tasias, espessamento de paredes brônquicas e
bronquiectasias.
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Capítulo 32
Asma
Maria das Graças nasciMento e silva
Introdução
N as últimas décadas, o conhecimento do au-
mento da prevalência das doenças alérgi-
cas, notadamente do binômio “asma-rinite”, tem
contribuído para modificar as estratégias de in-
tervenção voltadas para o manejo adequado dos
casos, especialmente no que se refere à asma.
Com uma prevalência média de 14% em
nosso país, a asma constitui-se a 3ª causa de aten-
dimentos em serviços de emergência e a 4ª causa
de hospitalizações pelo SUS. Em 2004, foram no-
tificados no DATASUS mais de 190 mil interna-
ções por asma em crianças entre zero e 14 anos,
com gastos de mais de R$ 60 milhões de reais.
Na faixa etária pediátrica a asma é a doen-
ça crônica mais comum, com 80% das crianças
iniciando seus sintomas durante os primeiros
dois anos de vida. No início do quadro, é fre-
qüentemente mal diagnosticada e subtratada
levando à morbidade desnecessária. No entan-
to, a asma pode ser perfeitamente controlada e
a maioria dos pacientes pode alcançar uma vida
norma e saudável.
A asma foi, durante anos, considerada “do-
ença para especialistas”; atualmente, sua magni-
tude e importância no campo da saúde pública,
incluindo os gastos decorrentes da utilização
dos serviços de emergência e das internações
desnecessárias, faz-se indispensável que a asma
passe a fazer parte do elenco de patologias com
resolutividade no nível da Atenção Primária.
Caso Clínico
Criança de 8 anos com queixas de tosse e “di-
ficuldade para respirar”. Os sintomas ocorrem de
modo recorrente, com intervalos variáveis desde o 1º
ano de vida. A mãe relata que há melhora com o uso
de “xarope para cansaço”. Há também relato de obs-
trução nasal persistente e espirros matutinos. Já teve
“2 pneumonias”. História familiar – Pai tem tosse e
espirros freqüentes. Convive com pessoas fumantes no
domicílio.
Conceito
A asma é uma doença caracterizada por
hiperresponsividade das vias aéreas inferiores e
por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível
espontaneamente ou com tratamento, manifes-
tando-se clinicamente por episódios recorrentes
de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse,
particularmente à noite e pela manhã ao des-
pertar. Resulta de uma interação entre genética,
exposição ambiental a alérgenos e irritantes, e
outros fatores específicos que levam ao desenvol-
vimento e manutenção dos sintomas (IV Dire-
trizes Brasileira para o manejo da asma, 2006).
Características fisiopatológicas
São três as características fisiopatológi-
cas principais: obstrução, hiper-responsividade
brônquica e inflamação.
A OBSTRUÇÃO é decorrente de diversas
anormalidades patogênicas, a saber: hipertrofia do
músculo liso brônquico; presença de células infla-
matórias que produzem mediadores que agem na
descamação epitelial, aumentando a permeabilida-
de vascular, com conseqüente edema da mucosa e
hipersecreção de muco; o remodelamento epitelial,
355
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
pouco estudado em crianças, também pode contri-
buir para o mecanismo obstrutivo das vias aéreas.
HIPER-RESPONSIVIDADE BRÔNQUI-
CA reflete a resposta brônquica exagerada dian-
te de diferentes estímulos como poeira, ácaros,
fungos, polens, alérgenos animais, ar frio e seco,
exercício físico, poluentes, infecções virais, solu-
ções hipo e hipertônicas.
A INFLAMAÇÃO está presente em todos
os pacientes asmáticos, inclusive naqueles com
asma de início recente, nas formas leves da doen-
ça e mesmo entre os assintomáticos. Caracteriza-
se por infiltração eosinofílica, degranulação de
mastócitos, ativação de linfócitos Th2, que pro-
duzem citocinas, que promovem o recrutamento
celular para as vias aéreas (mastócitos, eosinófi-
los, macrófagos e neutrófilos). Essas células libe-
ram mediadores inflamatórios que causam lesões
e alterações na integridade epitelial, anormalida-
de no controle neural autonômico no tônus da
via aérea, alteração na permeabilidade vascular,
hipersecreção de muco, alteração na função ci-
liar e aumento da reatividade do músculo liso.
Diagnóstico
A história clínica detalhada deve identi-
ficar sintomas que possam sugerir asma, clas-
sificar sua gravidade e correlacioná-los com os
fatores precipitantes.
Valorizar:
• Tosse recorrente, principalmente, à noi-
te e pela manhã ao despertar;
• Dificuldade para respirar, aperto no peito;
• Melhora com medicação;
• Sintomas nasais associados;
• História familiar positiva para alergia;
• Melhora espontânea ou pelo uso de me-
Melhora espontânea ou pelo uso de me-
dicações específicas para asma (broncodi-
latadores, antiinflamatórios esteróides);
• Exclusão de diagnósticos alternativos.
Rozov (comunicação pessoal) apresentou
um método mnemônico muito útil para se cole-
356
tar dados quando se está diante de uma criança
com provável asma: IDENTIFICAR ASMA (iní-
cio, desencadeantes, evolução, número de crises,
tratamentos realizados, internação, fatores asso-
ciados – otite, sinusites – intercrise (sintomas
noturnos, exercícios), crises (sintomas, duração),
atopia no paciente (dermatite, rinite), alergia ali-
mentar, resposta a broncodilatadores; amigdalec-
tomia/adenoidectomia, sensibilidade aos alérge-
nos, moléstias associadas, atopia familiar.
Na criança, o diagnóstico de asma nem
sempre é fácil de ser confirmado, principalmen-
te em crianças pequenas, tanto pelos sintomas
que podem não ser clássicos como pela existên-
cia de outras doenças que cursam com sibilân-
cia, o que vai exigir a realização de diagnóstico
diferencial acurado.
Em lactentes e nas crianças jovens, o de-
senvolvimento das crises está intimamente rela-
cionado às Infecções de Vias Aéreas Superiores
(IVAS). Estas crises são consideradas importan-
tes fatores de risco para exacerbação dos sinto-
mas, particularmente nesta população. Ainda,
nesse grupo etário, aspectos específicos devem
ser considerados: a) nos primeiros 3 anos de
vida, a sibilância pode ser uma condição tran-
sitória associada à imaturidade da função pul-
monar, infecções virais e irritantes domiciliares
como o fumo; b) em 10 a 15% dos lactentes, os
episódios de sibilância podem constituir uma
manifestação precoce da asma (considerar histó-
ria familiar de atopia, dermatite atópica pessoal
e hospitalização durante as crises); c) o diagnós-
tico diferencial da sibilância recorrente inclui:
bronquiolite viral aguda, sibilância induzida por
vírus, RGE, fibrose cística, malformações con-
gênitas e aspiração de corpo estranho, devendo
ser investigados os casos com pobre resposta ao
tratamento; d) Para algumas dessas crianças, o
diagnóstico só pode ser confirmado com o pas-
sar dos anos, face à ocorrência de de sibilância
recorrente de origem não asmática.
Apesar da variedade de condições que cur-
sam com sibilância nos dois primeiros anos de
vida os sintomas não devem ser negligenciados,

já que pode ocorrer comprometimento da fun-
ção pulmonar por remodelamento em pacientes
inadequadamente tratados.
Comentários
1. “Dificuldade para respirar” + tosse
Tosse recorrente e/ou aos esforços pode ser
o único sintoma de asma.
A dificuldade para respirar também pode
ser descrita como “opressão torácica”.
2. Sintomas nasais associados
A presença de sintomas nasais reforça a
idéia de asma, dada a freqüente associação
asma-rinite. Classicamente, coriza, espir-
ros, obstrução e prurido nasal.
3. História familiar
Valorizar sintomas sugestivos de doenças
alérgicas em familiares, mesmo que não se-
jam usados os termos específicos referentes
ao diagnostico. Ex.: O paciente costuma
referir-se a Rinite como Sinusite; a Asma
como Bronquite.
4. “Pneumonias recorrentes”
A prescrição de antibióticos é superestima-
da em pacientes alérgicos os quais têm fre-
qüentemente diagnóstico de “Pneumonia”.
Assim, episódios recorrentes com sibilân-
cia associados à febre são na sua maioria,
devidos a IVAS.
Não esquecer que os exames radiológicos
têm um alto percentual de falsos positivos
tanto para infecções pulmonares (atelecta-
sias, espessamento peribrônquico), como
para sinusites.
Neste particular é importante valorizar os
achados clínicos. Taquipnéia persistente
após utilização de medicamentos para si-
bilância tem alto valor preditivo positivo
para pneumonias. Tosse, predominante-
mente noturna, e rinorréia purulenta, em
crianças menores, são altamente sugestivos
de sinusites infecciosas.
Capítulo 32 • Asma
Relação entre rinite alérgica e asma
Asma e rinite alérgica não devem ser en-
tendidas como entidades distintas, mas como
manifestações de um mesmo processo inflama-
tório. Vários são os mecanismos propostos para
explicar a relação das duas doenças:
Na presença de obstrução nasal, poderia não
ocorrer a umidificação e aquecimento do ar ins-
pirado, levando a hiper-reatividade brônquica.
Ausência da função de filtro nasal, propician-
do que aeroalérgenos cheguem nas vias aéreas
inferiores.
Gotejamento pós-nasal levando à contração
da musculatura brônquica e à inflamação das
vias aéreas inferiores.
Em crianças maiores e adolescentes, testes
de função pulmonar podem estar indicados no
âmbito da Atenção Primária se há dúvidas sobre
o diagnóstico ou gravidade da doença; exames ra-
diológicos são úteis quando há suspeita de doenças
concomitantes, dentre as quais as infecções pul-
monares e a sinusite, têm particular importância.
A pesquisa de alergia através dos testes
cutâneos é importante na identificação dos fato-
res desencadeantes e representa, quando positi-
vos, um aliada na adesão do paciente e da família
no tocante à higiene ambiental.
Abordagem Terapêutica
Tratamento da crise aguda de sibilância
O médico que atua na rede básica de saúde
precisa estar seguro para identificar, classificar e
tratar as exacerbações agudas da doença.
Diante do paciente em crise de asma,
torna-se necessário identificar os pacientes de
alto risco, para que, paralelamente ao trata-
mento inicial, sejam também tomadas as pro-
vidências cabíveis à remoção para o Hospital
de referência.
357
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente

A classificação da gravidade da crise (Qua- Sempre que possível devem ser adminis-
dro I) permite a tomada de decisão para a condu- trados por via inalatória, para que a resposta be-
ta terapêutica: néfica seja otimizada e os efeitos colaterais (ta-
quicardia e tremor), sejam menos observados.
Achado
Moderada/
Grave Muito Grave
Existem quatro técnicas principais:
Leve a) aerossol dosimetrado (ou inalador dosi-
Cianose, metrado)
Sem Sem
Gerais Sudorese,
alterações alterações b) aerossol dosimetrado com espaçador
Exaustão
Agitação, c) inaladores de pó seco
Estado
Normal Normal Confusão, d) nebulizadores
Mental
Sonolência
Ausente/ O aerossol dosimetrado aclopado a espaçador
Dispnéia Moderada Grave
Leve
com máscara facial e os nebulizadores com máscaras
Frases in- Frases curtas
completas, / monossíla- faciais são os dispositivos indicados para lactentes
Frases
Fala
completas
choro curto, bos, maior e crianças pequenas. A partir dos seis anos de ida-
dificuldade dificuldade de, a maioria das crianças conseguem coordenar o
alimentar alimentar
mecanismo que envolve inspiração e pausa pós-ins-
Retração
Retração Retração piratória e o aerossol dosimetrado passa a propor-
subcostais
Musculatu- intercostal acentuadas ou
e/ou ester- cionar maiores taxas de deposição pulmonar. Nessa
ra Acessória leve ou em declínio
noclidomas-
ausente
todéias
(Exaustão) fase, uso do espaçador visa diminuir as perdas da
Ausentes/ Ausentes medicação com a técnica, pois diminui a deposição
Localizados
Sibilos localizados com MV em orofaringe (impactação inercial) e melhora a de-
ou difusos
MV normal diminuído posição de partículas da medicação no parênquima
F Respira- Normal ou pulmonar (sedimentação gravitacional).
Aumentada Aumentada
tória aumentada
Os inaladores de pó seco necessitam de
> 140 ou
F Cardíaca ≥ 110 > 110 um fluxo inspiratório de, pelo menos, 60 L/min
bradicardia
Pico de e, na maioria das vezes, indica-se para crianças
Fluxo Ex- maiores de sete anos. Os nebulizadores perma-
> 50% 30 – 50% <30%
piratório (%
do previsto)* necem úteis em pacientes com crises graves ou
SaO2 quando não se adaptam às técnicas anteriores.
> 95% 91 – 95% ≤ 90%
(ambiente)* O manejo inicial inclui três doses de
PaO2
Normal ≈ 60 mmHg < 60 mmHg
beta-2 agonista por via inalatória, podendo ser
(ambiente)* empregados por nebulização ou nebulímetro
PaCO2 < 40 < 40 pressurizado com espaçador. A avaliação da
> 45 mmHg
(ambiente)* mmHg mmHg
gravidade da crise se faz de maneira mais ade-
Quadro I. Classificação da gravidade da crise.
*
Raramente disponível na rede básica de atenção à saúde. A maio- quada avaliando-se a criança após essa etapa do
ria dos pacientes atendidos em ABS pode ser corretamente avalia- tratamento. Essa avaliação posterior à primeira
do e tratado utilizando-se de dados clínicos.
dose de beta agonista por via inalatória guarda
melhor correlação prognostica, ou seja, com os
desfechos de internação e gravidade de crise.
Conduta
Corticóide sistêmico deve ser empregado
em todas as crises, exceção para aquelas mais le-
Os bronco-dilatadores ฀2 de ação curta são
ves, com boa resposta às doses iniciais do bronco-
a medicação de escolha para alivio dos sintomas
dilatador. O corticóide pode ser empregado pela
agudos.
via oral. Os casos de maior gravidade ou aqueles

358
 Capítulo 32 • Asma

em que os vômitos repetidos impediram o uso • Prevenir limitação crônica ao fluxo aéreo;
da via oral, deve-se utilizar a via endovenosa. • Permitir atividades normais;
A dose usual é de 1-2 mg/kg de predniso- • Manter
Manter a função pulmonar normal ou a me-
a função pulmonar normal ou a me-
na ou prednisolona, não havendo benefício em lhor possível;
doses maiores. • Evitar
Evitar crises, idas à emergência e hospitali-
crises, idas à emergência e hospitali-
zações;
ALGORITMO DE TRATAMENTO DA C RISE-UBS
• Reduzir a necessidade de medicação de alívio;
• Assim, no âmbito da Atenção Primária, o
Muito grave Crise moderada Leve
Médico de Família deverá conhecer o mane-
Crise grave
฀2 Agonista → VI (3x) ฀2 agonista VI
jo adequado da crise e os princípios do tra-
+ Corticóide → VO 1,2
tamento de manutenção, deixando para os
Boa resposta
especialistas somente os casos mais graves.
Não melhora
Melhora Diante de uma criança ou adolescente as-
ou piora
Alta com ฀2
VI ou VO3
mático, impõe-se a identificação da necessidade
Referir Libere para de tratamento de manutenção.
casa com ฀2 +
Administrar ฀2 VI Corticóide oral O conhecimento de que a asma é uma doen-
e Corticóide VO ça inflamatória crônica, e de que a introdução pre-
ou IM e referir
coce do tratamento antiinflamatório pode prevenir
remodelamento das vias áreas e prejuízo futuro da
Notas:
1. Nebulização: função pulmonar, justifica a preocupação em de-
• 3 ml de soro fisiológico a 0,9%.
• Fenoterol ou Salbutamol - 1 gota/3 kg (má�imo 10 gotas).
cidir de maneira objetiva quais pacientes deverão
Observação: Em crises mais graves a dose de ฀2 agonista poderá fazer uso de medicação para prevenção de crises.
ser aumentada até atingir a proporção de 1 gota/kg. O aerossol
dosimetrado (spray) de ฀2, tem o mesmo efeito que a nebuliza- Para esta tomada de decisão o passo inicial
ção, com relação custo x benefício maior → 200-300 mcg/dose. é classificar a gravidade da doença (Quadro II).
2. A administração do corticosteróide por via oral, tem efeito
equivalente à via endovenosa. Doses recomendadas:
• Prednisona ou Prednisolona → 1 a 2 mg/kg/dia. Persis- Persis-
Intermi- Muito
• Apresentação disponíveis: tente tente
tente Grave
- Prednisona comprimido de 5 e 20 mg. Leve Moderada
- Prednisolona solução oral de 3 mg/ml. ≥ 1� Diários
3. Avaliar a necessidade de corticosteróide (CE) por VO, se o Sinto- ≤ 1� Diários
semana Não
paciente já estiver em uso de ฀2 por mais de 24 horas. O CE mas semana Contínuos
deverá ser prescrito por 5 dias.
< 1x dia contínuos
4. Examinar e avaliar a evolução da crise após cada nebulização. Limitação Limitação
Ativi- para Prejudica- diária com
Normais
dades grandes das exercícios
esforços leves
Tratamento de Manutenção (controle) da
Freqüen-
Asma – O papel do médico de família Ocasionais Infre- Freqüen-
Crises tes e
Leves qüentes tes
graves
O tratamento de manutenção visa preservar Sinto-
Comum
a função pulmonar no longo prazo, melhorar a qua- mas
Raros Ocasionais > 1x
> 2x
notur- semana
lidade de vida dos pacientes, evitar visitas à emer- semana
nos
gência e uso de uso de medicações para alívio dos Quadro II. Classificação da gravidade da Asma.
sintomas e prevenir remodelamento de vias aéreas. Fonte: III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma.
Deve ser baseado na classificação da gravidade da
asma. Caso haja dúvida nessa classificação deve-se De acordo com as recomendações dos con-
iniciar sempre por uma etapa mais elevada. sensos atuais, todos os pacientes classificados
Os objetivos do tratamento da asma são: como portadores de Asma Persistente deverão
• Controlar sintomas; receber tratamento antiinflamatório.

359
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
O tratamento de primeira escolha é o cor-
ticóide inalatório (Beclometasona → 200-400
mcg/dia) ou outro corticóide em dose equivalen-
te, por um período aproximado de 3 meses. Sem-
pre com espaçador comercial ou artesanal.
Uma vez obtido o controle, as doses deve-
rão ser reduzidas, mantendo-se a monitorização
do paciente. Se não há sucesso, encaminhar ao
especialista.
Orientações universais incluem o con-
trole ambiental e plano escrito para tratamen-
to das crises.
A educação do paciente e da família, e o refor-
ço da interação médico – família – paciente são estra-
tégias indispensáveis para o êxito da intervenção.
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Capítulo 33
Tuberculose na infância
luiza vieira de castro
verônica said de castro
Introdução
A tuberculose é causada pelo Mycobacte-
rium tuberculosis, um bacilo álcool-ácido
resistente (BAAR) e continua a representar um
problema de saúde pública com uma estimati-
va de cerca de 100.000 casos novos por ano para
o Brasil. A maior concentração de casos se si-
tua na faixa etária de 20 a 49 anos e como este é
um grupo em idade reprodutiva é de se esperar
um grande número de menores de 15 anos in-
fectados e/ou doentes. De cada 100 pessoas que
se infectam, 10 a 20 ficarão doentes, 80% desses
casos no primeiro ano após o contágio. O nosso
país ocupa a 10ª posição entre os 23 países que
concentram 80% dos casos de tuberculose no
mundo e portanto, participa do grupo com alta
prevalência da doença. No Ceará em 2005 dos
casos notificados (%) estavam na faixa de zer a
14 anos, assim distribuídos: zero a 4 anos %, 5 a
9 anos %, 10 a 14 anos %.
Pacientes com tuberculose, bacilíferos,
especialmente com cavernas são altamente con-
tagiantes, portanto as crianças que convivem
com estes adultos rapidamente se contaminam.
Nas situações econômico-sociais precárias, com
maior aglomeração humana e falta de higiene,
o contágio agrava-se ainda mais. A história da
tuberculose nos mostra que esta doença sempre
caminhou estreitamente ligada à miséria. Os
casos de tuberculose congênita, só ocorrem se a
gestante é tuberculosa e tem lesões específicas
na placenta. Isso é raro e há pouquíssimos casos
registrados dessa natureza.
A doença pode surgir sem que nenhuma
deficiência imunológica seja evidenciada.
No Brasil, define-se um caso suspeito
de tuberculose pulmonar, todo indivíduo com
sintomatologia clínica sugestiva, ou seja, tosse
com expectoração por três semanas ou mais, fe-
bre, perda de peso e apetite, ou imagem radio-
lógica sugestiva.
Para o controle epidemiológico, a estraté-
gia de maior benefício é a descoberta de casos e
tratamento com a finalidade de anular as fon-
tes de infecção. Para os adultos a busca é feita
através do exame dos sintomáticos respiratórios
(definir). Para a faixa dos menores de 15 anos a
melhor conduta é o controle dos comunicantes.
Estes devem ser submetidos a exame clínico,
teste tuberculínico, radiografia de tórax e exame
de escarro, quando possível para a pesquisa do
bacilo. Os profissionais que atuam na atenção
básica dos municípios (médicos, enfermeiros,
odontólogos, auxiliares de enfermagem, agentes
comunitários de saúde), devem atuar de maneira
integrada na investigação dos casos suspeitos e
na busca ativa dos mesmos.
Caso Clínico
J.G. dois anos e seis meses, pesando 10 Kg,
procedente de Fortaleza, foi hospitalizado por duas
semanas para tratamento de pnemonia. Recebeu alta
para continuar tratamento ambulatorial. Evoluiu
com persistência da febre e imagem de condensação
de forma arredondada ocupando todo o lobo inferior
direito do pulmão, sugestiva de comprometimento
pleural.
Discutindo o caso:
• Alguns questionamentos são necessá-
rios neste caso.
361
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
• Que fatos da história são importantes mas o contrário nem sempre significa que não
para pensar na possibilidade de tratar-
se de um caso de tuberculose?
• Que informações necessitam ser inves-
tigadas no caso?
• Qual a melhor conduta a seguir?
A tuberculose na infância:
considerações gerais
Na faixa etária pediátrica, a doença tem
algumas características diferentes daquelas do
adulto. Geralmente cursa com menor núme-
ro de bacilos, portanto menor risco de trans-
missão. A sintomatologia, principalmente nos
menores de cinco anos, pode ser confundida
com casos de infecção respiratória, tão comuns
nesta faixa etária. Para o diagnóstico ser feito
precocemente é necessário que haja um alto
grau de suspeição e que a doença seja incluída
na investigação de patologias de evolução não
satisfatória tanto pulmonar como extrapulmo-
nar. O retardo no diagnóstico pode deixar se-
qüelas irreparáveis com comprometimento da
função pulmonar ou de outros órgãos, para o
resto da vida.
Diagnóstico
O diagnóstico da tuberculose na faixa etá-
ria pediátrica nem sempre é de certeza, na maio-
ria das vezes é de probabilidade pela somatória
de vários dados, sendo o principal, o registro da
exposição a um doente bacilífero, quer seja um
familiar ou vizinho próximo. Deve-se também
suspeitar de tuberculose em crianças que estão
sendo tratadas corretamente de uma “pneumo-
nia” e que não respondem ao tratamento.
O teste tuberculínico deve ser aplicado em
todos os menores de 15 anos. Com este exame
vamos identificar os infectados pelo Mycobacte-
rium tuberculosis, quando o resultado é reator,
362
ocorreu a infecção. O investigado pode estar no
período de incubação ou atravessando uma fase
anérgica por desnutrição, uso de drogas imunos-
supressoras ou doenças. Para as crianças vacina-
das com BCG há menos de dois anos considerar
infectada pelo M. tuberculosis aquelas com in-
duração acima de 15mm. O teste tuberculínico
é também utilizado para selecionar os comu-
nicantes para quimioprofilaxia (menores de 15
anos reatores assintomáticos, com radiologia de
tórax normal).
A radiologia de tórax pode apresentar al-
gumas imagens bem sugestivas, com adenopatia
hilar ou paratraqueal, e em casos de tuberculose
miliar, infiltrado micronodular difuso. Outras
imagens com condensação segmentar, lobar, ate-
lectasia, áreas de hiperinsuflação, podem ser vis-
ta na tuberculose pulmonar. Nos adolescentes as
imagens podem ser semelhantes as dos adultos,
com cavidade e infiltrados de lobos superiores.
Sempre deve ser tentada a baciloscopia do
escarro, principalmente para as crianças a par-
tir da idade escolar e os adolescentes. A inves-
tigação através do lavado gástrico fica reservado
para casos que suscitem dúvidas diagnósticas e
necessitam confirmação e, em, particular, para
crianças pequenas.
Na tentativa de dar mais segurança ao
diagnóstico de casos negativos foram criados
vários sistemas de pontuação, o de Stegen G.,
Jones K., Kaplan P., de Tijidami O. e outros,
que podem ajudar o profissional decidir sobre
a conduta de tratar ou não um caso suspeito. O
Ministério da Saúde recomenda o sistema criado
pelo Dr. Clemax Sant´Anna (ver quadro em ane-
xo) o qual estabelece pontos para vários achados
como: quadro radiológico, contato com doente
tuberculoso, resposta ao teste tuberculínico e es-
tado nutricional, e de acordo com a somatória é
feita a interpretação.
É importante enfatizar que profissionais
que estão nas unidades básicas investiguem a
existência de pessoas “tussidoras” ou em trata-

mento para “problemas de pulmão” no ambien-
te familiar ou entre a vizinhança próxima. Os
pacientes com suspeita clínica de tuberculose,
isto é, com quadros pulmonares de evolução ar-
rastada e que não atingem a pontuação necessá-
ria para o diagnóstico, segundo o quado do Dr.
Clemax, deverão ser submetidos a procedimen-
tos mais invasivos como lavado gástrico, lavado
brônquico e até biópsias de pleura e/ou plumão,
e para tal devem ser hospitalizados. Em inúme-
ras vezes o relato de um familiar somente é feito
após a confirmação do diagnóstico de tubercu-
lose, o que significa seguir o caminho inverso,
através da criança descobre-se a fonte de infec-
ção.
Evolução do caso
A mãe de J.G. procurou o ambulatório do Hos-
pital Infantil Albert Sabin, onde fez tomografia com-
putadorizada de tórax que mostrou a persistência do
processo inflamatório. A criança foi novamente hos-
pitalizada, fez lavado gástrico, sendo identificado o
bacilo ao exame direto e confirmado pela cultura após
dois meses. Iniciou o esquema RIP (Rifampicina,
Isoniazida, Pirazinamida). Após a confirmação do
diagnóstico a mãe revelou a presença de vários casos
na família.
Prevenção da tuberculose da criança
São três as principais medidas existentes
para a prevenção da tuberculose da infância:
eliminar os focos de tuberculosos bacilíferos, a
quimioprofilaxia e a vacinação BCG.
Eliminação de focos novos
A criança se infecta com o bacilo da tuber-
culose através do contágio, portanto a estratégia
fundamental do controle da doença é a desco-
berta e tratamento dos casos novos. O papel das
Capítulo 33 • Tuberculose na infância
equipes de saúde da família é fundamental nesse
caso, pois o tratamento corretamente conduzido
e supervisionado, negativa os doentes bacilífe-
ros, em média em 30 dias, quebrando a cadeia do
contágio, e desse modo, preserva-se as crianças
da infecção tuberculosa.
Crianças menores de 15 anos não-vacina-
das com BCG intradérmico devem ser subme-
tidas ao teste tuberculínico. Se for não reator
ao teste, o indivíduo deve ser vacinado. Se for
reator, deve ser realizada radiografia de tórax.
Os casos em que a radiografia mostrar achados
sugestivos de tuberculose associados à presença
de sintomatologia devem ser tratados.
Quimioprofilaxia
A quimioprofilaxia tem o objetivo de prote-
ger indivíduos com alto risco de adoecimento e que
não foram vacinados com BCG. Seu efeito prote-
tor contra a tuberculose ativa está universalmente
comprovado, por reduzir entre 40% a 80% o risco
dos indivíduos infectados com o M. tuberculosis e
tuberculinos positivos desenvolverem doença.
Quimioprofilaxia primária é a prevenção da
infecção e a secundária é a profilaxia da doença em
indivíduos infectados (tuberculino- positivos).
A droga de escolha para a quimioprofila-
xia é a isoniazida, pois a mesma tem forte poder
bactericida e esterelizante. A dose recomendada
é de 5 a 10 mg/Kg, com o máximo de 400mg, dia-
riamente em em única tomada, durante 6 meses.
As indicações da quimioprofilaxia são as
seguintes:
• RN co-habitantes de foco bacilífero. Nesse
caso administrar a isoniazida por três meses,
quando se realiza novo teste tuberculínico
(PPD).Se a criança for reatora, a quimiopro-
filaxia deve ser mantida por mais três meses;
se não, interrompe-se o uso da isoniazida e
vacina-se com BCG.
• Crianças menores de 15 anos, sem sinais com-
patíveis com tuberculose ativa, contato de tu-
363
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
berculoso bacilífero, não vacinadas com BCG
e reatores à tuberculina de 10 mm ou mais.
• Crianças que tem contato com tuberculoso ção. Ela pode ser simultaneamente aplicada com
bacilífero, e foram vacinadas com BCG a me-
nos de dois anos, com resposta tuberculínica
de 15 mm e as vacinadas há mais de dois anos
com resposta de 10mm ou mais, com radiolo-
gia pulmonar normal.
• Indivíduos com viragem tuberculínica recen-
te (até 12 meses), com aumento da resposta
tuberculínica de no mínimo 10mm.
• Imunodeprimidos comunicantes domicilia-
res de bacilíferos.
• Reatores forte ao PPD, sem sinais de tubercu-
lose ativa, em uso de corticoterapia prolonga-
da (mais de dois meses com dose de prdnisona
acima de 20mg/Kg, uso de imunossupresso-
res, diabetes melitus descompensado, neopla-
sias malignas.
Vacinação com BCG Intradérmico
O BCG (Bacilo de Calmette e Guerin) é
uma micobacteria viva, originada de bacilo tu-
berculoso bovino que sofreu um mutacionismo
após ser cultivado em meio de batata glicerinada
com bile de boi, durante 13 anos, com 230 repica-
gens quinzenais. O bacilo, então, tornou-se avi-
rulento, mantendo propriedades imunogênicas.
É comprovada a eficácia da vacina para
proteção contra meningite tuberculosa e tuber-
culose miliar, conferindo proteção de mais de
80%.
Ela está indicada nas regiões onde o risco
anual de infecção é superior a 1%, como ocorre
no Brasil.
Na grande maioria dos estados brasileiros
a vacina é indicada no primeiro ano de vida, ao
nascer, pois ela só é eficaz se o organismo não
está infectado com o M. tuberculosis, sendo re-
comendado um reforço aos seis anos de idade.
A aplicação da vacina é rigorosamente
intradérmica, no braço direito, na altura da in-
364
serção inferior do músculo deltóide, em caso de
primo-vacinação, e 1 a 2 cm, acima, na revacina-
outras vacinas, mesmo com as de vírus vivos.
Recomendações da Vacina BCG
• Os RN em geral desde que tenham peso igual
ou superior a 2 Kg e sem problemas clínicos.
• Os RN filhos de mãe com AIDS.
• Crianças soropositivas para HIV ou filhos de
mães com AIDS, desde que, PPD-negativas e
não apresentem os sintomas dessa síndrome.
• Contatos de doentes com hanseníase, desde
que negativos ao PPD. Administra-se duas
doses de vacina, com intervalo de 6 meses a 1
ano, independente da idade a da existência de
cicatriz vacinal.
• Profissionais de serviços de saúde e novos
profissionais admitidos nesses serviços, des-
de que sejam negativos ao PPD.
• População indígena. Vacinar todos indepen-
dente da idade e da presença ou ausência de
cicatriz vacinal.
Contra-Indicações
• Absolutas: HIV positivos, na fase da doença
AIDS
- Portadores de Imunodeficiência congênita
• Relativas: adiar a vacina até a resolução das
situações encontradas
- RN com peso inferior a 2 Kg
- Afecções dermatológicas no local da vaci-
nação ou generalizadas
- Uso de imunodepressores
Complicações
As mais comuns são abscessos no local da
 Capítulo 33 • Tuberculose na infância

aplicação por técnica incorreta, úlcera de tama- to com isoniazida, na dosagem de 10mg/Kg de
nho exagerado (acima de 1 cm) e gânglios flutu- peso (até no máximo 400mg), diariamente, até
antes e fistulisados. a regressão da lesão, o que ocorre, em geral, em
O tratamento dessas complicações é fei- torno de 45 dias.

Anexo: Diagnóstico de tuberculose pulmonar em crianças e adolescentes negativos à baciloscopia

Contato Teste
Estado
Quadro clínico-radiológico com adulto tuberculínico* e
nutricional
tuberculoso vacinação BCG
Febre ou sintomas Adenomegalia hilar ou Próximo, nos Vacinados há mais Desnutrição grave
como: tosse, adinamia, padrão miliar últimos 2 anos de 2 anos ou peso abaixo do
expectoração, emagre- percentil 10 SIS-
cimento, sudorese > 2 – Condensação ou Adicionar 10 pts – menor de 5 mm VAN**
semanas infiltrado (com ou sem 0 pts
esvacação) inalterado – 5 mm a 9 mm Adicionar 5 pts
Adicionar 15 pts > 2 semanas Adicionar 5 pts
– 10 mm a 14 mm
– Condensação ou Adicionar 10 pts
infiltrado (com ou sem – 15 mm ou mais
escavação) > 2 sema- Adicionar 15 pts
nas evoluindo com
piora ou sem melhora
com antibióticos para
germes comuns

Adicionar 15 pts
Assintomático ou com Condesação ou infiltra- Vacinação há menos
sintomas < 2 semanas do de qualquer tipo < 2 de 2 anos
semanas – menor de 10 mm
0 pts 0 pts
Adicionar 5 pts – 10 mm a 14 mm
Adicionar 5 pts
– 15 mm ou mais
Adicionar 15 pts
Infecção respiratória Radiografia normal Ocasional ou Não vacinados Peso igual ou acima
com melhora após uso negativo – menor de 5 mm do percentil 10
de antibióticos para Subtrair 5 pts 0 pts
germes comuns ou sem Subtrair 5 pts – 5 mm a 9 mm 0 pts
antibióticos Adicionar 5pts
– 10 mm ou mais
Subtrair 10 pts Adicionar 15 pts
Legenda: pts – pontos; Esta interpretação não se aplica a revacinados em BCG; ** SISVAN – Sistema de Vigilência Alimentar e Nutricional )MS/1997)

Interpretação: Maior ou igual a 40 pontos 30 a 35 pontos Igual ou inferior a 25 pontos

Diagnóstico muito provável Diagnóstico possível Diagnóstico pouco provável

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Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente

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366
Capítulo 34
Diarréia aguda metodologia empregada – condições técnicas la-
sandra JoseFina Ferraz ellero Grisi boratoriais para pesquisa.
reGina lúcia Portela diniz Mesmo quando são utilizados todos os re-
cursos laboratoriais para a pesquisa dos agentes
conhecidos, a etiologia da diarréia é obtida em
aproximadamente 75% dos casos. Os agentes po-
dem ser divididos em virais, bacterianos e pro-
tozoários. Os mais freqüentes são:

D iarréia aguda é a condição clínica em que

ocorre perda anormal de água e eletrólitos
por via intestinal, decorrente do rompimento
Vírus

do equilíbrio das funções fisiológicas do tubo • Rotavirus

digestivo (digestão, absorção e secreção). Carac- • Adenovirus entérico
teriza-se por alteração do hábito intestinal com • Astrovirus
aumento do número de evacuações e/ou dimi- • Calicivirus
nuição da consistência das fezes, com duração • Norwalk vírus
inferior a 14 dias.
No recém-nascido, a caracterização da do-
Bactérias
ença é muito difícil, pois ele apresenta uma exal-
tação do reflexo gastro-cólico, podendo evacuar • Escherichia coli enteropatogênica (ECEP)
sempre que se alimentar, cerca de 8 a 10 vezes/dia • Escherichia coli enterotoxigênica (ECET)
e apresentar fezes liquefeitas. Conseqüentemente, • Escherichia coli enteroinvasiva (ECEI)
nesta faixa etária devemos acrescentar outros pa- • Escherichia coli enterohemorrágica (ECEH)
râmetros na avaliação da criança, tais como com- • Escherichia coli enteroagregativa (ECEA)
prometimento do estado geral, diminuição da in- • Shigellae sp.
gesta alimentar, febre, vômitos e irritabilidade. • Salmonellae sp.
Nos países em desenvolvimento a diarréia • Campylobacter jejuni
aguda constitui uma das principais causas de do- • Aeromonas hydrophila
ença e morte entre as crianças menores de 5 anos. • Vibrio cholerae

Etiopatogenia da Doença Diarréica Protozoários

Os estudos sobre a etiologia de diarréia • Giardia lamblia

aguda apresentam resultados diversos nas várias
publicações na literatura em função de uma sé-
rie de circunstâncias: local da pesquisa – região
urbana ou rural, tipo de paciente – hospitaliza-
do ou em atendimento ambulatorial, período do
ano – meses quentes ou frios, secos ou chuvosos,
• Cryptosporidium sp
• Entamoeba histolytica
A gênese da doença está na alteração do
equilíbrio das funções básicas do tubo digestivo
determinadas pela interação de um agente agres-
sor e o organismo.

367
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente

Os mecanismo de agressão dos agentes pa- plicam causando a lise das células e conseqüente
togênicos são: descamação do epitélio.
• Adesão à mucosa intestinal e lesão da A lesão ocorre de maneira irregular, com
borda em escova: neste processo o agente áreas afetadas e áreas integras. Esta lesão leva a
etiológico adere-se firmemente à mucosa um disbalanço entre as células absorvedoras do
do intestino. Há desarranjo e dissolução da ápice que estão lesadas e as células secretoras da
borda em escova com grande redução da su- cripta que estão intactas acarretando perda de
perfície de absorção.É exemplo desse meca- água e eletrólitos.
nismo a ECEP.
• Adesão à mucosa intestinal e produção de
enterotoxina: a bactéria adere à mucosa in- Conduta Diagnóstica
testinal e passa a produzir enterotoxinas, que
ao alcançarem o meio intracelular vão esti- Para o diagnóstico e a indicação da con-
mular a secreção de cloro (Cl-) e consequente- duta terapêutica são necessárias algumas infor-
mente de sódio (Na+) e água, por ativação do mações e observações para avaliação do estado
AMPcíclico ou GMPcíclico. Essa alteração é de hidratação. Os sinais clínicos que ajudam o
irreversível. Para esta adesão é necessário que profissional a decidir sobre o tratamento são:
a bactéria tenha algumas propriedades que • Alteração da consciência como letargia ou ir-
possibilitem a sua fixação na célula e ocorre ritação;
sem destruição da borda em escova e sem in- • Sede: quando oferecida água a criança bebe
vasão da mucosa. São exemplos desse grupo a avidamente ou está letárgica e não consegue
ECET e Vibrio cholerae. beber ou bebe muito mal;
• Invasão da mucosa com proliferação bac- • Sinal de prega: a pele volta lentamente ao es-
teriana intracelular: os agentes invadem o tado anterior;
enterócito do intestino delgado distal e do • Presença de olhos fundos, encovados
cólon, onde se multiplicam, alteram o fun-
cionamento da célula e causam sua morte. A De acordo com os sinais clínicos apresen-
destruição da mucosa causa febre, toxemia e tados pela criança devemos classificar a desidra-
sangue nas fezes. São exemplos desse meca- tação em:
nismo as espécies de Shigella e a ECEI.
• Invasão da mucosa com proliferação bac- Gravemente
Desidrata- Desidrata-
teriana na lâmina própria e nos gânglios
Sem da: dois dos da: dois ou
mesentéricos: estes agentes causam lesão Sinais
desidratação sinais que se mais dos
celular e podem atingir a corrente sangüínea seguem: sinais que se
seguem:
produzindo focos metastáticos ou sépsis. Os Estado Normal ou Inquieta, Letárgica ou
principais representantes desse grupo são es- geral inquieta irritada inconsciente
pécies de Salmonella, Campylobacter jejuni e Olhos
Olhos
Olhos fundos Olhos fundos
normais
Yersinia enterocolitica.
Bebe nor- Não consegue
Ingesta Bebe
malmente ou beber ou bebe
de água avidamente
Muitos enteropatógenos apresentam meca- avidamente muito mal
nismo misto de invasão e produção de toxinas. A pele A pele volta A pele volta
Sinal da volta imedia- lentamente muito lenta-
O rotavírus, que é o principal agente do prega tamente ao es- ao estado mente ao esta-
grupo dos vírus, atua por invasão das células tado anterior anterior do anterior
epiteliais do ápice das vilosidades onde se multi-

368

Conduta Terapêutica
Crianças com diarréia sem desidratação
Para a criança com diarréia e estado de
hidratação conservado recomenda-se o aumento
da ingesta de líquidos e a manutenção da dieta
habitual, utilizando muitas vezes volumes me-
nores e maior freqüência de refeições como for-
ma de superar a anorexia própria da doença e
respeitando as restrições impostas pela criança.
Para as crianças com perdas fecais muito altas
ou quando a criança viver em ambiente muito
quente, as mães devem ser instruídas sobre a
maior necessidade de administração de líqui-
dos e receber pacotes de Sais de Reidratação
Oral (SRO) com instrução quanto ao modo de
preparo (1 pacote em 1 litro de água filtrada ou
previamente fervida). A Solução Reidrante Oral
(SRO) deve ser administrada toda vez que a
criança evacuar.
O aleitamento materno deve ser estimula-
do, orientando-se à mãe a oferecê-lo com maior
freqüência e por mais tempo. Deve-se ter em
conta que o leite de peito é uma excelente solu-
ção para reidratação oral.
As mães devem ser instruídas sobre os si-
nais de desidratação e de quando devem procu-
rar o serviço de saúde imediatamente.
Enquanto não houver cura do processo
diarréico a criança deve retornar para seguimen-
to a cada 5 dias para acompanhamento do estado
nutricional.
Crianças com diarréia e desidratação
Está indicada a Terapia de Reidratação
Oral (TRO) para as crianças com diarréia e de-
sidratação.
As crianças que estão em aleitamento ma-
terno devem continuar. Nestes casos, as necessi-
dades de SRO serão menores.
As crianças que estão recebendo outras
Capítulo 34 • Diarréia aguda
dietas devem receber somente o soro até a recu-
peração do estado de hidratação.
Para o acompanhamento da Terapia de
Reidratação Oral recomenda-se:
• Pesar a criança sem roupa no início e a cada
hora. O peso é o dado mais importante na
avaliação da TRO.
• Oferecer SRO toda vez que a criança quiser,
de preferência com colher, para diminuirem
as chances de vômitos. Não se deve fazer re-
comendação rígida quanto ao volume a ser
ingerido. Porém, o tempo para que seja com-
pletada a hidratação deve ser limitado a 5 ou
6 horas. Desta forma, o peso da criança a cada
hora é o dado fundamental na avaliação do
sucesso da hidratação.
• Anotar sempre o volume ingerido ad libi-
tum a cada hora e, assim, com base no volu-
me ingerido e no ganho de peso da criança,
calcula-se a retenção a cada hora, de acordo
com a fórmula:
Retencão =
ganho de peso (a cada hora) x 100
(a cada hora) Volume ingerido (a cada hora)
Este é um critério objetivo que orienta os
profissionais de saúde sobre a evolução da TRO.
Se a retenção for maior ou igual a 20%, considera-
se que a TRO está alcançando bons resultados e
a conduta deve ser mantida até a regressão com-
pleta dos sinais de desidratação. Se a retencão for
menor que 20% na primeira hora, pode-se aguar-
dar até o final da segunda hora para nova avalia-
ção, que será decisiva. Se a retenção permanecer
baixa, significa que a criança tem perdas maiores
que sua capacidade de ingestão. Nessa situação,
pode-se optar por TRO por sonda nasogástrica
(SNG) ou por hidratacão endovenosa (EV).
• A TRO por SNG pode ser escolhida quando
a ingestão ad libitum é muito baixa. Sugere-se
iniciar a adminstração de SRO por SNG na
quantidade e velocidade de 30 ml/kg/hora nos
primeiros 10 minutos, podendo-se aumentar,
desde que bem tolerada, para 60 ml/kg/ hora.
• A hidratação oral deve ser suspensa quando
369
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
houver:
- Crise convulsisva;
- Vômitos persistentes (mais de 3 vezes)
- Distensão abdominal (mesmo após a
instalacão de SNG)
- Perda de peso mesmo com administra-
ção por SNG.
Nestas situações indica-se a hidratação
endovenosa. Saliente-se que a reidratação oral
tem sucesso na grande maioria dos casos.
A fase de reidratação está completada as-
sim que houver regressão dos sinais clínicos de
desidratação ou não houver mais retenção con-
forme cálculo acima. Terminada a fase de rei-
dratação, inicia-se a alimentação normal para a
idade. Pode-se dar alta à criança, uma vez que,
nestes casos, certamente a sua capacidade de in-
gestão foi maior que as perdas. A mãe deve rece-
ber orientação conforme o proposto acima para
as crianças sem desidratação.
Quando o cálculo da retenção não for
possível, recomenda-se o seguimento clínico,
observando-se o desaparecimento dos sinais de
desidratação.
Atualmente, a Solução de Reidratação
Oral que está à disposição dos profissionais de
saúde é a fórmula tradicional, mas brevemente
estará à disposição a fórmula hipotônica.
Composição das Soluções de Reidratação Oral
• SRO Tradicional • Água: 100ml;
- Na .................... 90 mEq/L
- Cl ..................... 80 mEq/L
- K ...................... 20 mEq/L
- Citrato ............. 10 mEq/L
- Glicose .......... 111 mMol/L
- Osmolaridade: 330mOsm/l
• SRO Hipotônico
- Na ..................... 75 mEq/L
- Cl ...................... 65 mEq/L
- K ....................... 20 mEq/L
- Citrato ...............10 mEq/L
370
- Glicose ...............75 mMol/L
- Osmolaridade: 245 mOsm/l.
A indicação, o preparo e o uso de ambas
são iguais. Estudos recentes sugerem que a fór-
mula hipotônica produz a reidratação em tempo
menor e induz à diminuição das perdas fecais.
Crianças com Desidratação Grave
Nesta situação está indicada a reidratação
endovenosa (EV) e está indicado a internação
hospitalar.
A hidratação endovenosa é realizada em 3
fases: de expansão, de manutenção e de reposi-
ção, sendo que o volume correspondente à fase
de reposição deve ser adicionada à manutenção.
Para a fase de expansão recomenda-se a
infusão endovenosa de solução em partes iguais
(1:1) de Solução Glicosada 5% e Soro Fisiológi-
co a 0,9% na velocidade de 50 ml/kg / hora.
Após a completa recuperação do estado de
hidratação, identificada pela regressão dos si-
nais clínicos da desidratação e de micções claras
e abundantes, indica-se o início da fase de ma-
nutenção. Esta fase tem o objetivo de repor água
e eletrólitos das perdas normais, que são propor-
cionais à atividade metabólica e podem ser esti-
madas por várias regras. A regra mais utilizada
é a de Holliday & Seggar, que indica que para
crianças com até 10 Kg, a atividade metabólica
estimada é de 100 cal/kg. Nessas circunstâncias
as necessidades em água e eletrólitos são:
• Na+: 3 mEq (20 ml de SF 0,9%)
• K+: 2,5 mEq (1 ml de KCL 19,1%),
• Glicose: 8g
Por exemplo: para uma criança de 8 Kg, o
cálculo das necessidades diárias são:
• Atividade metabólica: 800cal
• Água: 8 � 100 = 800ml
• Na+: 8 x 3 = 24 mEq ou 160 ml de SF 0,9%
• K+: 8 x 2,5 = 20 mEq ou 8 ml de KCl
19,1%
 Capítulo 34 • Diarréia aguda

• Glicose: 8 � 8 = 64 g casos com sinais de disseminação do processo

Deve-se adicionar à fase de manutenção infeccioso (toxemia ou prostração), ao período
um volume correspondente da fase de reposição neonatal e imunodeprimidos, além da recomen-
na qual se pretende repor as perdas anormais dação de tratamento para os casos de:
decorrentes da diarréia. Como estimativa inicial • Shigella sp.
a reposição é de 50 ml/kg na forma de SG 5%, - Trimetoprim (TMP) - sulfametoxazol
SF 0,9% na proporção 1:1. O déficit de potássio (SMX), na dose de TMP 10mg/kg/dia ou
deve também ser reposto e para isso deve-se do- SMX 50mg/kg/dia, divididos em 2 toma-
brar a quantidade do K da manutenção. das, durante 5 dias.
Após 24 horas do inìcio da fase de manu- - Ácido Nalidíxico, na dose de 50 mg/kg/dia,
tenção e reposição deve-se observar as condições divididos em 4 tomadas, durante 5 dias.
gerais da criança, suas perdas e sua capacidade de • Amebíase intestinal aguda
ingesta. Com esses dados pode-se planejar a re- - Metronidazol, na dose de 30mg/kg/dia, di-
tirada gradativa da hidratação endovenosa e sua vididos em 3 tomadas, durante 5 a 10 dias.
substituição pela hidratação oral com SRO. Caso a • Giardíase aguda
aceitação oral de líquidos seja suficiente para fazer - Metronidazol, na dose de 15mg/kg/dia, di-
frente às perdas anormais, inicialmente reduz-se vididos em 3 tomadas, durante 5 dias.
o volume da reposição à metade. Após um perío-
do de observação, se confirmar-se a capacidade de
ingestão oral suficiente, retira-se gradativamente
metade do volume EV a cada 6 horas, até sua com-
pleta suspensão e substituição por SRO e líquidos
habituais da criança. Desde o inicio da fase de
manutenção inicia-se a dieta adequada para idade
em volume e consistência de acordo com a aceita-
ção da criança. Recomenda-se o fracionamento da
dieta e o aumento da frequência como forma de
compensar a anorexia que muitas vezes está pre-
sente nos quadros clínicos da diarréia.
É provável que com a alimentação ocorra
aumento do volume e do número de evacuações,
mas somente este dado não significa intolerân-
cia à dieta. É preciso observar principalmente a
evolução do estado geral, peso corpóreo, estado
de hidratação, distensão abdominal e vômitos.
Quando o peso se mantém ou até ocorre aumen-
to e o estado de hidratação é normal, considera-
se a evolução como favorável, independente da
consistência das fezes.
Está contra-indicado o uso de medica-
mentos como antiespasmódicos, adsorventes e
antisecretores que podem complicar a evolução
da diarréia.
Os antimicrobianos estão restritos aos

371
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente

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372
Capítulo 35
Diarréia persistente
aMália Maria Porto lustosa
GuilherMe Porto lustosa
Introdução
A diarréia continua sendo um problema im-
portante de saúde nos países em desen-
volvimento, atingindo principalmente crianças
que vivem em condições sócio-econômicas pre-
cárias5. A mortalidade por doença diarréica em
menores de cinco anos de idade no Brasil é de
6,9%, com uma maior proporção de óbitos no
nordeste do país11. Com o advento da Terapia
de Reidratação Oral (TRO), realizada de forma
global e eficaz, reduzindo significativamente a
mortalidade infantil por diarréia aguda, cresce
a importância da Diarréia Persistente (DP) como
problema de saúde pública, pela sua alta taxa de
mortalidade específica e impacto negativo so-
bre o estado nutricional e qualidade de vida das
crianças.
Existem fatores que têm sido identificados
como agravantes para o desenvolvimento da diar-
réia persistente. A ausência ou um período curto
de aleitamento materno, a pobreza, fatores infec-
ciosos, fenômenos alérgicos, um episódio recente
de diarréia aguda e um episódio prévio de diarréia
persistente são fatores de importância relevante
na persistência de um quadro diarréico18, tendo
sido demonstrado que crianças em aleitamento
materno exclusivo têm episódios diarréicos mais
curtos e com menos freqüência que aquelas em
aleitamento misto ou artificial2. Recém-nascidos
com baixo peso ao nascer ou com retardo de cres-
cimento intra-uterino apresentam maior risco de
persistência do quadro diarréico10.
Condições insalubres de moradia, abran-
gendo aglomerações e falta de saneamento bá-
sico, são fatores conhecidos na persistência da
diarréia. Numerosos estudos relatam associação
inversa entre educação materna e risco de per-
sistência da diarréia na infância, demonstrando
que quanto menor o nível de escolaridade das
mães, mais freqüentes e graves são os episó-
dios19. A redução da capacidade imunológica dos
lactentes demonstram que a diarréia persistente
ocorre mais frequentemente em crianças com
baixa idade, principalmente abaixo de dois anos,
com pico de incidência ao redor de seis meses9.
A desnutrição protéico-energética tem
relação estreita com a doença diarréica e com a
persistência da mesma, podendo levar a danos
importantes da mucosa intestinal, com conse-
qüente comprometimento da função digestivo-
absortiva6. Casos de diarréia que apresentavam
evolução por tempo superior a 14 dias, chama-
ram a atenção de muitos países em desenvolvi-
mento. Esse grupo de crianças origina 30 a 60%
dos óbitos por diarréia na infância, levando a
uma significativa piora do estado nutricional1.
Episódios de diarréia sanguinolenta, fe-
bre, desidratação, uso de drogas que diminuem
a motilidade intestinal, uso de antibióticos e an-
tiparasitários e certos agentes patogênicos como
a Escherichia coli enteropatogênica e a Shigella,
também estiveram associados com persistência
de quadro agudo diarréico11.
Conceito
A diarréia persistente é definida como um
episódio diarréico de provável causa infecciosa,
originado de um episódio de diarréia aguda, que
se prolonga por um período superior a 14 dias,
levando a um agravo do estado nutricional e com
373
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
elevado risco de vida15. Cerca de 3% a 20% dos epi-
sódios de diarréia aguda tornam-se persistentes,
sendo considerados pacientes de maior potencial
de gravidade, aqueles menores de um ano6.
Esse conceito exclui os casos de início insi-
dioso, de evolução crônica, doença celíaca e outros.
Fisiopatologia
Existem vários fatores patogênicos res-
ponsáveis pelo desenvolvimento da DP, além da
própria ação dos agentes enteropatogênicos so-
bre a mucosa intestinal. As lesões do intestino
delgado observadas nos pacientes com diarréia
persistente podem ser devidas a vários fatores:
deficiências nutricionais, ação direta dos agentes
enteropatogênicos e alergias alimentares, levan-
do à perpetuação do ciclo diarréia-desnutrição13,
dificultando a sua recuperação.
As alterações nutricionais decorrem de uma
má absorção devido a uma redução da superfície de
absorção intestinal17. Há diminuição da atividade
das enzimas da borda em escova, com alteração do
transporte ativo dos nutrientes, sendo o mecanis-
mo de digestão de carboidratos o mais suscetível.
A enzima lactase parece ser a mais comprometida,
porém a sacarase, glicoamilase e isomaltase po-
dem também encontrar-se diminuídas em menor
proporção. A má absorção de carboidratos, gordu-
ras e proteínas dificulta a recuperação da mucosa
intestinal lesada, contribuindo dessa forma para o
prolongamento do processo diarréico4.
Sendo a criança previamente desnutrida
a má absorção é ainda mais importante, pois a
deficiência específica de proteínas leva a uma
importante redução da borda intestinal em esco-
va. A deficiência de vitaminas e micronutrientes
nos desnutridos contribui também para a persis-
tência da diarréia, uma vez que os mesmos parti-
cipam de funções imunológicas e reparadoras do
epitélio intestinal3.
Também pode contribuir para a patogênese
da DP a absorção de antígenos alimentares como as
374
proteínas do leite de vaca e da soja, com suas ações
destrutivas sobre o epitélio do intestino delgado,
atuando como antígenos, produzindo sensibilização
alérgica. Após o nascimento, quanto mais precoce-
mente forem introduzidas as proteínas heterólogas,
maior a possibilidade de ocorrência de hipersensi-
bilidade durante um episódios diarréico3.
O sobrecrescimento bacteriano no intesti-
no delgado, presente na maioria dos casos de DP
tem sido avaliado como mecanismo perpetuador
do quadro diarréico8, promovendo a desconjuga-
ção de sais biliares, redução da área de absorção
da mucosa intestinal, alteração da permeabili-
dade intestinal, má absorção de gordura e vita-
minas lipossolúveis e aparecimento de diarréia
colerética por ação tóxica direta dos sais biliares
sobre a mucosa intestinal4.
A utilização de drogas que diminuem o pe-
ristaltismo intestinal, no quadro agudo, podem
levar à diminuição do “clearence” bacteriano com
aumento do número de bactérias no fluido intes-
tinal, assim como o uso de antibióticos, os quais
reduzem a flora bacteriana normal, favorecem o
crescimento de algumas bactérias, levando ao dese-
quilíbrio da flora, persistindo o quadro diarréico14.
Alguns enteropatógenos são apontados
como possíveis causadores de diarréia persistente,
sendo a Escherichia coli (E.coli) a bactéria mais fre-
quentemente encontrada nos quadros diarréicos
persistentes12. Essas bactérias expressam diferen-
tes padrões de virulência, sendo aquelas que têm
capacidade de aderir às células intestinais chama-
das de enteroaderentes. Outro tipo de E. coli pode
originar diarréia persistente através da produção
de uma enterotoxina termoestável a qual desesta-
biliza a borda em escova da mucosa intestinal.
O Cryptosporidium sp é reconhecido como
agente causal de diarréia tanto em pacientes imu-
nodeprimidos como em imunocompetentes, levan-
do a uma redução da altura das vilosidades intesti-
nais e diminuição da atividade das dissacaridases.
A Salmonella sp, E. coli enteropatogênica clássica, Gi-
árdia lamblia, Shigella sp e Klebsiella sp. também são
implicados na patogênese da diarréia persistente8.

Todos esses fatores fisiopatológicos, agin-
do concomitantemente, tornam-se responsáveis
pela perpetuação do processo diarréico e pelo
agravo nutricional desses pacientes.
Diagnóstico
• Pesquisa do agente patogênico nas fezes
- Coprocultura
- Protoparasitológico
• Avaliação da absorção intestinal
- D xilosemia de 1 hora – após sobrecarga oral
- Balanço fecal de gorduras de 72 horas
- Dosagem de alfa1 antitripsina nas fezes
- Biópsia de intestino delgado para avaliação
do grau de atrofia vilositária
- Avaliação do estado nutricional – avaliação
antropométrica.
Tratamento
A recuperação nutricional na diarréia per-
sistente é um ponto fundamental no tratamento.
A absorção intestinal não está totalmente preju-
dicada na maior parte dos casos, sendo que o es-
tímulo alimentar na luz intestinal é um fator im-
portante para a recuperação da mucosa. A dieta
ideal deve conter quantidades calóricas adequa-
das com balanço protéico-energético satisfatório
a fim de recompor o epitélio intestinal e manter
as condições de saúde da criança.
Como existe associação entre DP e des-
nutrição, a maioria dos princípios sobre terapia
nutricional em DP são similares aqueles de re-
abilitação nutricional em desnutridos4. A repo-
sição de micronutrientes, os quais encontram-se
diminuídos nas crianças desnutridas, é outra
necessidade nesses pacientes, sendo o zinco um
dos mais importantes. A suplementação de zin-
co à crianças desnutridas durante a fase aguda
da diarréia tem relação significativa com a redu-
ção do período da diarréia16.
Capítulo 35 • Diarréia persistente
Uma dieta adequada deve ter pelo menos
110 kcal/kg/dia, sendo que a Organização Mun-
dial de Saúde recomenda que a terapia dietética
tenha limitado conteúdo de lactose, apresente
suplementação vitamínica e mineral e que in-
centive o aleitamento materno20.
Correção da desidratação, acidose meta-
bólica, distúrbios hidro-eletrolíticos e hipogli-
cemia fazem parte do tratamento da diarréia
persistente. Algumas crianças necessitam de
hospitalização e tratamento com fórmulas mo-
dificadas, quando se caracteriza a falência de tra-
tamento ambulatorial (Figura 1).
Fatores Relacionados com a Falência da
Dieta Simplificada
• Lactentes jovens (< 4 meses)
• Desnutridos graves (< -3 DP)
• Crianças com febre persistente (infecção sis-
têmica)
• Crianças com diarréia e perda hídrica acentuada
Diarréia persistente em crianças não hospitalizadas
Usar fórmulas sem lactose*
Não melhorou: persistência do quadro diar-
réico, perda ponderal, vômitos, distensão
abdominal e intensa hiperemia perianal.
Melhorou
Referir para unidade terciária e fazer
hidrolisado protéico**
Não melhorou Melhorou Melhora da diar-
em 48hs réia, com ganho
ponderal
Hidrolisado pro- Alta con hidro-
téico por sonda lisado protéico Retornar à dieta
nasogástrica de habitual para a
forma contínua idade
*
Poderemos utilizar a fórmula de leite de vaca isenta de lactose ou
uma fórmula de soja (Quadro 1).
**
Nos locais de difícil acesso poderemos lançar mão da fórmula de
frango sem açúcar (vide receita no Quadro 1).
Pacientes jovens (≤ 4 meses), não amamentados ao seio e com des-
nutrição grave têm como primeira indicação o tratamento dietéti-
co com hidrolisado protéico.
375
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente

*
Fórmulas sem
**
Fórmulas de frango
lactose
• Leite de vaca: • 200 g de peito de frango
NAN sem lactose • 10 medidas de mucilon de arroz
• 50ml de óleo de milho
• Fórmula de soja: • 1 litro de água tratada
Isomil. Preparo:
- Cozinhar bem o frango.
- Liquidificar bem, com mucilon
e óleo, colocando água até comple-
tar um litro.
- Não passar na peneira e oferecer
à criança.
- A fórmula preparada pode ser
guardada na geladeira por até
24hs, devendo ser aquecida em ba-
nho-maria e acrescida de adoçante
antes de ser ofertada à criança.
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376
Capítulo 36
Doença do Refluxo
Gastro-esofágico
aMália Maria Porto lustosa
GuilherMe Porto lustosa
Introdução
R efluxo gastroesofágico (RGE) é o fluxo re-
trógrado do conteúdo gástrico para o esô-
fago, sendo a condição que mais comumente
acomete o esôfago na criança13,11. O RGE pode
ser fisiológico ou patológico, sendo esse último
definido como Doença do Refluxo Gastroeso-
fágico (DRGE). O RGE fisiológico é um termo
descritivo para um fenômeno muito comum,
podendo ocorrer em quase todas as crianças,
manifestando-se por regurgitações, geralmente
pós-alimentares, surgindo entre o nascimento e
os três meses de vida. O RGE tem usualmente
evolução autolimitada, com resolução durante
os dois primeiros anos de vida, associado à ma-
turidade do desenvolvimento, posição ereta por
maior período, e maior ingestão de sólidos16. A
criança apresenta curva ponderal apropriada,
sem manifestações respiratórias associadas ou
sinais de esofagite (irritabilidade, choro cons-
tante, hemorragia digestiva alta).
A DRGE ocorre quando o refluxo do
conteúdo gástrico para o esôfago ou orofaringe
produz sintomas, apresentando repercussões
clínicas importantes como manifestações respi-
ratórias, otorrinolaringológicas, esofagite e dé-
ficit ponderal18. Pode ocorrer em pacientes que
apresentam quadro clínico típico, com vômitos
ou regurgitações, ou em pacientes nos quais o
RGE é oculto manifestando-se apenas através de
suas complicações.
Fisiopatologia
Fatores genéticos, ambientais, anatômi-
cos, hormonais e neurogênicos estão envolvi-
dos na fisiopatologia do RGE. Quando ocorre
falha dos mecanismos que atuam como barreira
anti-refluxo, desequilibrando os mecanismos de
agressão e de defesa, ocorre o RGE6.
Consideramos mecanismos de barreira an-
ti-refluxo o esôfago abdominal, o pilar direito do
diafragma, o ligamento freno esofágico, o ângulo
de His e o esfíncter esofágico inferior (EEI). Todos
os ítens citados têm papel fundamental na redução
do RGE, porém o EEI destaca-se pela sua impor-
tância anatômica, correspondendo a uma área de
musculatura circular, tonicamente contraída6.
Os mecanismos de agressão são os que
ocasionam o aumento da frequência do RGE,
como a hipotonia do EEI, elevação da pressão
intra-abdominal, esvaziamento gástrico lento,
presença de hérnia hiatal e o relaxamento tran-
sitório do EEI17.
O relaxamento transitório do EEI, que é o
relaxamento esfincteriano sem correlação com a
deglutição ou com o mecanismo peristáltico eso-
fágico normal, tem sido considerado o mecanismo
fisiopatológico mais importante do RGE no lac-
tente e na criança maior. Esses relaxamentos tran-
sitórios parecem ocorrer por meio da liberação de
neurotransmissores pelos neurônios entéricos17.
Alguns aspectos, que se relacionam com os
hábitos de vida, com o esôfago e o estômago, pró-
prios dos lactentes, são responsáveis pela alta pre-
valência do RGE no primeiro ano de vida. Com
relação aos hábitos de vida destacamos a dieta
líquida e volumosa dos recém-nascidos e lacten-
tes. Com relação ao esôfago, as crianças menores
apresentam esôfago abdominal curto e menor cla-
reamento esofágico em prematuros1. Com o cres-
cimento da criança, observam-se diminuição da
ingestão calórica e aumento do tônus muscular,
377
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
aspectos esses que contribuem para a diminuição
da freqüência do RGE nas crianças maiores.
Quadro Clínico do RGE
Na maioria das vezes o RGE é considerado
fisiológico nos recém-nascidos e lactentes, tornan-
do-se sintomático por volta do segundo ao quarto
mês de vida, apresentando evolução espontânea en-
tre 12 e 24 meses em 80% dos casos4. A regurgitação
e os vômitos são os sintomas clássicos nessa faixa
etária, pois aos quatro meses de idade mais de 50%
dos lactentes regurgitam12. Mesmo sabendo que os
sintomas podem resultar em desconforto para o
lactente e ansiedade para os pais, a maioria dos lac-
tentes não apresenta problemas a longo prazo.
Quadro Clínico da DRGE
As regurgitações e os vômitos pós-prandiais
são as manifestações clínicas mais frequentes, po-
dendo ocorrer ainda horas após a alimentação.
Pode haver dificuldades no ganho de peso, levando
muitas vezes ao quadro de desnutrição associada11.
Esse comprometimento nutricional resulta muitas
vezes da perda de nutrientes determinada pela eso-
fagite, do gasto energético aumentado resultante
de manifestações respiratórias, ou ainda da anore-
xia que muitas vezes acompanha o RGE14.
A esofagite de refluxo apresenta-se como
choro excessivo, irritabilidade intensa, distúrbio
do sono e dificuldade de alimentação nas crian-
ças mais jovens. Nas crianças maiores manifesta-
se por dor epigástrica, precordialgia, queimação
retroesternal e disfagia, podendo ainda aparecer
hematêmese, melena ou sangramento oculto em
qualquer faixa etária8.
Manifestações clínicas extra-aparelho digestivo
Muitos sintomas respiratórios têm sido
relacionados com a presença da DRGE. Pneu-
378
monia de aspiração, rouquidão, soluços, estri-
dor, laringite, tosse, broncoespasmo, apnéia e
crises de cianose são considerados os principais
sintomas associados ao refluxo, porém, muitas
vezes sintomas respiratórios graves ocorrem sem
qualquer manifestação aparente de refluxo2.
Sinusite, otite média, halitose, cáries den-
tárias e a síndrome de Sandifer (esofagite grave,
movimentos rotatórios espasmódicos da cabeça
e do pescoço, associados à anemia ferropriva),
são alterações que podem fazer parte do quadro
clínico de refluxo15.
O diagnóstico diferencial deve ser realiza-
do com a intolerância à proteína do leite de vaca,
a qual pode manifestar-se por vômitos e recusa
alimentar e com as anomalias congênitas, como
a má-rotação intestinal e a estenose hipertrófi-
ca de piloro11 às quais apresentam vômitos pós-
prandiais e perda de peso importante.
Diagnóstico
O exame físico completo precedido de
uma história detalhada, a qual relate sintomas
do tipo: irritabilidade, dificuldade da criança
conciliar o sono, regurgitações freqüentes, são
de extrema importância no diagnóstico do RGE,
salientando-se que o diagnóstico do refluxo pode
ser estabelecido, em muitos casos, nessa etapa de
investigação.
Os inúmeros exames diagnósticos existen-
tes atualmente permitem detectar e até quantifi-
car o RGE nas crianças sintomáticas e naquelas
com refluxo silencioso17.
A Seriografia Esôfago Estômago Duodeno
(SEED) tem como principal indicação a avaliação
da presença de anormalidades anatômicas, con-
gênitas ou adquiridas, podendo ainda detectar a
presença de hérnia hiatal, o próprio refluxo e a es-
tenose esofágica. Trata-se de um exame de baixo
custo e de fácil execução, porém não apresenta boa
sensibilidade para a pesquisa de RGE, pois avalia
principalmente o período pós-prandial imediato3.

A Cintilografia Gastroesofágica possibili-
ta o estudo do esvaziamento gástrico e a detec-
ção de aspiração pulmonar em imagens tardias,
contudo apresenta baixa sensibilidade para o es-
tudo do RGE pós-prandial tardio11.
A pHmetria esofágica de 24 horas tem
como grande importância a avaliação do pacien-
te em condições fisiológicas e por longos perío-
dos, podendo diferenciar o refluxo fisiológico do
patológico, assim como quantificá-lo. Apresenta
boa sensibilidade (87%-93%) e boa especifici-
dade (93%-97%) para pesquisa do refluxo. Suas
principais indicações são: avaliação dos sinto-
mas atípicos (tosse crônica, anorexia intensa, in-
fecções respiratórias de repetição sem causa defi-
nida, etc) presença dos sintomas extradigestivos
da DRGE, pesquisa do refluxo oculto, avaliação
do tratamento clínico em pacientes portadores
de DRGE de difícil controle e avaliação pré e
pós-operatória do paciente com DRGE7.
A Endoscopia Digestiva Alta (EDA) é um
exame invasivo que requer sedação ou anestesia
para ser realizado. Permite avaliar macroscopi-
camente a mucosa esofágica, com coleta de mate-
rial para histopatológico, possibilitando o diag-
nóstico das complicações esofágicas da DRGE
como estenose, esôfago de Barrett e hérnia hia-
tal5, assim como outras doenças pépticas, como a
úlcera duodenal e a gastropatia eosinofílica17.
Tratamento
Os principais objetivos da terapia anti-
refluxo são o alívio dos sintomas, cicatrização
das lesões teciduais, a prevenção da recorrência
e das complicações e a promoção do crescimento
com ganho ponderal adequado.
Crianças portadoras de RGE devem ser
diferenciadas daquelas com DRGE. Lactentes
portadores de RGE que vomitam mas que tem
bom desenvolvimento pôndero-estatural e que
não apresentam sinais de complicação, não de-
vem ser tratados com medicamentos, nem de-
Capítulo 36 • Doença do Refluxo Gastro-esofágico
vem ser submetidas à investigação diagnóstica,
mas sim com orientações sobre alimentação
e postura. Aqueles amamentados ao seio não
devem ser desmamados, somente orientados
quanto à posição supina ou em decúbito lateral
direito. Para lactentes com refluxo grave, a Aca-
demia Americana de Pediatria recomenda a po-
sição prona, apesar da controvérsia com relação
à morte súbita do recém-nascido.
As modificações da dieta sugeridas para
diminuir os episódios de refluxo devem estar
voltadas para as necessidades nutricionais da
criança. Das medidas recomendadas, o principal
é o espessamento lácteo, o qual reduz o número
de episódios de refluxo, podendo porém aumen-
tar a duração do episódio mais longo, dificul-
tando o esvaziamento do esôfago10. As refeições
muito calóricas e volumosas devem ser evitadas,
pois podem tornar o esvaziamento gástrico mui-
to lento e a recomendação de não comer antes de
dormir, quando falamos da criança maior, é uma
medida simples e eficaz17.
Medicamentos e alimentos que diminuem
o tônus do EEI ou aumentam a acidez gástrica, do
tipo frutas cítricas, alimentos gordurosos, toma-
te, café, álcool, medicamentos anticolinérgicos,
adrenérgicos, xantinas, bloqueadores do canal de
cálcio, devem ser evitados sempre que possível20.
As drogas recomendadas para o trata-
mento da DRGE são as procinéticas, que aju-
dam a controlar os sintomas e os inibidores da
secreção ácida. As drogas procinéticas aumen-
tam o tônus do EEI, melhoram o esvaziamento
gástrico e o clareamento esofágico, porém ne-
nhuma delas mostrou-se eficaz na diminuição
da freqüência dos relaxamentos transitórios do
EEI. As regurgitações e os vômitos são os sin-
tomas relacionados à DRGE mais observados
nas crianças menores, justificando o uso dos
procinéticos nessa faixa etária. A Metocloprami-
da é um antagonista da Dopamina que melhora
o esvaziamento gástrico, a peristalse esofágica
e aumenta a pressão no EEI, podendo porém,
ocasionar efeitos colaterais extra-piramidais di-
379
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
ficultando seu uso na DRGE da criança. Com
relação à Bromoprida, não existem trabalhos
controlados na literatura pediátrica atual sobre
a eficácia dessa droga na DRGE17.
A Domperidona, inibidora da Dopamina,
não atravessa a barreira hematoencefálica, não
produzindo efeitos colaterais induzidos pela
Metoclopramida. Reduz a freqüência dos vô-
mitos, das regurgitações, diminui o tempo de
refluxo e o número de episódios pós-prandiais,
porém não altera a pressão do EEI e o esvazia-
mento gástrico. A melhora dos sintomas pode
demorar mais de quatro semanas, sendo usada
habitualmente na dose de 0,3 mg/Kg/dose por
via oral, três vezes ao dia, 30 minutos antes das
refeições9.
Os antagonistas dos receptores H2 da
histamina são drogas que diminuem a acidez
gástrica, devendo ser usados no tratamento das
esofagites leves, sendo a dose recomendada de
ranitidina de 5mg/Kg, de 12/12 horas19.
O Omeprazol é o inibidor da bomba de
prótons (IBP) mais estudado na faixa etária pe-
diátrica, reduzindo acentuadamente a secreção
ácida gástrica. É eficaz no tratamento de crian-
ças com esofagite refratária aos antagonistas H2
e procinéticos, estenose péptica ou esôfago de
Barret, portadores de doença respiratórias crô-
nica grave ou problemas neurológicos. Pode ser
utilizado em qualquer idade, na dose de 0,7 a 3,5
mg/Kg/dia19.
O tratamento cirúrgico da DRGE (fundo-
plicatura gástrica), sendo a técnica de Nissen a
mais usada, assim como mais recentemente a vi-
deolaparoscopia8, deve ser reservado às crianças
portadoras de estenose péptica e do esôfago de
Barrett, assim como àqueles pacientes que não
respondem ou respondem apenas parcialmente
ao tratamento medicamentoso e continuam a
apresentar complicações graves do RGE, como
apnéia ou esofagite erosiva grave17. Outros que
têm indicação cirúrgica freqüente são os neuro-
patas, aqueles portadores de pneumopatias, hér-
nia hiatal ou atresia de esôfago operada.
380
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381
Capítulo 37
Hepatites virais medidas de profilaxia existentes, que em última
christiane araúJo chaves leite instância representam as ações de melhor custo-
Juliana Barros Mendes benefício no enfrentamento destas infecções.
roBério dias leite

Caso Clínico

ARS, masculino, 8 anos, morador do Laga-

mar – Fortaleza – CE , foi trazido para consulta com
Introdução relato de surgimento de urina escura e icterícia há
24 horas. Segundo sua mãe, a criança há cerca de 1

A s hepatites virais constituem um importante

problema de saúde pública nos países desen-
volvidos e em desenvolvimento. No Brasil, esti-
semana vinha apresentando diarréia, perda do apeti-
te, palidez, dor abdominal e parecia mais fraca, sem
disposição nem para brincar. Ao exame físico apre-
ma-se que 15% da população já tenha sido exposta sentava estado geral preservado, palidez (+/4+),
ao Vírus da Hepatite B (VHB) e que cerca de 60% icterícia (++/4+) e encontrava-se sem febre e hi-
dos indivíduos apresentam anticorpo contra o Ví- dratado. Ausculta cardíaca e dos pulmões normais.
rus da Hepatite A (VHA). Mais recentemente, o O abdome encontrava-se plano, flácido, doloroso à
Vírus da Hepatite C (VHC) vem sendo reconhe- palpação do hipocôndrio direito, com fígado palpável
cido como um grande problema de saúde pública, a 3 cm do rebordo costal direito e apêndice xifóide, de
seja pelas complicações, seja pela ausência de pro- superfície lisa, bordas rombas e consistência normal.
filaxia eficaz ou dificuldades de diagnóstico. Extremidades sem edema.
Neste capítulo, vamos nos deter apenas O caso clínico apresentado é muito suges-
nas hepatites de virais, que constituem doenças tivo de hepatite viral aguda e sugerimos que o
infecciosas de transmissibilidade inter-humana, Médico de Família conduza o caso segundo o
evolução aguda ou crônica, que acometem par- fluxograma abaixo:
ticularmente o fígado. Dentre elas, destacam-se
pela maior importância epidemiológica e clíni- Fluxograma para acompanhamento inicial de
crianças com hepatite aguda
ca, o grupo heterogêneo de vírus hepatotrópicos
A, B, C, D, E e G, que determinam doença clíni- Criança com hepatite Descartar sinais de alerta
aguda para hepatite fulminante
ca semelhante, porém diferem na etiologia, as-
pectos epidemiológicos, imunológicos, clínicos,
patológicos e evolutivos. Outros vírus podem TGO, TGP, Bilirrubinas to-
Anti-HVA IgM tal e frações, TAP, Albumina,
acometer o fígado durante o curso de suas infec- Glicemia
ções, embora não sejam primariamente hepato-
trópicos. Neste grupo destacam-se: Citomegalo- Negativo Positivo Hepatite A confirmada
vírus, Herpes Simples, Varicela-Zoster, Rubéola,
Epstein-Baar, Dengue e Febre Amarela.
Referir para Sinais de alerta Orientação
O Médico de Família tem importância fun- unidade para hepatite Seguimento
damental no controle das hepatites virais, pois especializada fulminante clínico
cabe a ele orientar e educar a população sobre as

383
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente

Confirmada Hepatite A, além do segui- Interpretação dos testes de função hepática

mento clínico com ênfase na identificação de
sinais de alerta para hepatite fulminante (Qua- Os principais exames a serem solicitados
dro 1), o Médico de Família deverá desenvolver para avaliação da função hepática são: transa-
ações de orientação sobre cuidados de higiene minases, tempo de atividade de protrombina,
e propor medidas de controle, caso se trate de fosfatase alcalina, gama-glutamiltranspeptidase,
surto na comunidade. glicemia e albumina.
A alanina amino transferase (ALT) ou
transaminase glutâmico-pirúvica (TGP) é a
Desenvolvimento da Atenção enzima que melhor se correlaciona com lesão
hepática, atingindo níveis acima de 30 vezes o
Etiologia valor de referência normal (< 40 U/mL). Já a
aspartato amino transferase (AST) ou transa-
Apresentamos no Quadro 2 um resumo minase glutâmico-oxalacética (TGO), por estar
das principais características dos agentes etioló- presente em quase todos os tecidos, é menos es-
gicos das hepatites virais. pecífica de lesão hepatocelular. Isoladamente, a
elevação das transaminases não tem relação com
Instalação de insuficiência hepática com menos de 8 se- o prognóstico.
manas do surgimento de icterícia. O Tempo de Protrombina (TAP) avalia a
Encefalopatia hepática (sonolência, agitação, alteração função hepática de síntese dos fatores de coagu-
de comportamento).
lação dependentes de vitamina K. Quando infe-
Hemorragias e/ou TAP < 50%.
rior a 50% suspeitar de hepatite fulminante ou
Redução rápida do tamanho do fígado.
reagudização de hepatopatia crônica.
Icterícia progressiva.
A fosfatase alcalina e, mais especificamen-
Edema.
te a gama-glutamiltranspeptidase (gama-GT)
Envolvimento de outros órgãos: insuficiências renal,
respiratória e cardíaca, sepse. constituem indicadores de colestase, estando ge-
Quadro 1. Sinais de alerta para hepatite fulminante ralmente pouco elevadas nas hepatites virais agu-
das. As bilirrubinas podem estar elevadas, predo-
Hepatite
A B C D E minando a fração conjugada (bilirrubina direta).
viral
Genoma RNA DNA RNA DNA RNA
Hipoglicemia e albumina baixa são indi-
Picorna- Hepad- Flaviví- Deltavi- Caliciví- cadores de mau prognóstico e devem sempre ser
Família
vírus navírus rus ridae rus
avaliadas.
Incuba- 14 dias - 14 dias - 14 dias - 14 dias - 14 dias -
ção 2 meses 2 meses 2 meses 2 meses 2 meses
Transmissão
Fecal -
oral
+ - - - + Hepatite A
Parente-
raro + + + -
ral Na maioria dos casos a Hepatite A é uma
Sexual raro + + + -
Evolução
doença aguda, autolimitada e assintomática.
Fulmi- > ges- Quando presente, o cortejo sintomático mais ca-
0,5% < 1% < 1% 5%
nante tantes racterístico é o da associação de febre, astenia,
Crônica - + + + -
Sanea- desconforto abdominal, hepatomegalia, colúria,
mento Vacina Triagem
Vacina
Profilaxia Vacina Imunoglo- doadores Hepatite B
Sanea- acolia fecal, icterícia, anorexia, náuseas e vômi-
mento
Imunoglo- bulina de sangue tos. Quanto mais nova a criança, menos freqüen-
bulina
Quadro 2. Cara Características dos agentes etiológicos das Hepa-
tes são os casos em que surgem sintomas como
tites Virais.

384

icterícia, que, ao contrário, ocorre em aproxima-
damente 70% dos adultos acometidos. História
de icterícia na família, na escola ou viagem para
áreas endêmicas pode estar presente. Em geral o
prognóstico é excelente, não existindo portado-
res crônicos. Formas fulminantes ocorrem em
apenas 0,5% dos casos, com elevada mortalidade.
Esporadicamente podem se observar quadros de
evolução subaguda, com recorrência ou persis-
tência de sintomas por tempo mais prolongado
que o habitual. A transmissão é fecal-oral e em
geral se estende de 2 semanas até 2 semanas após
o início dos sintomas. Não existe tratamento
específico, nem dieta especial, sendo necessário
apenas medidas de suporte. As crianças devem
ser afastadas da escola por 20 a 30 dias. Reco-
menda-se rigor na higiene das mãos, lavar bem
os alimentos antes do preparo, usar água filtra-
da e fervida e buscar melhorias no saneamento
básico, além da vacina e uso de imunoglobulina
normal em circunstâncias especiais.
Diagnóstico
É feito através de sorologia, na qual se de-
tecta o anticorpo IgM contra o HVA (anti-HVA
IgM). Surge precocemente na fase aguda da do-
ença e começa a declinar após a segunda semana,
desaparecendo após 3 meses. TGO e TGP po-
dem aumentar mais de 20 vezes o valor normal e
ocorre elevação da bilirrubina direta nos primei-
ros 10 dias de doença, queda na segunda semana
e normalização em 30 dias.
Tratamento
O tratamento deve ser apenas de supor-
te. A hospitalização pode ser necessária para
pacientes desidratados por causa de vômitos
ou com indícios de falência hepática. Medica-
mentos cujo metabolismo é hepático devem ser
usados com precaução e deve-se alertar aos ado-
Capítulo 37 • Hepatites virais
lescentes para não ingerirem bebidas alcoólicas.
Não são necessárias dietas específicas ou restri-
ções de atividade. As drogas consideradas “he-
patoprotetoras”, associadas ou não a complexos
vitamínicos, não têm nenhum valor terapêutico.
As crianças devem ser seguidas até a resolução
bioquímica e sorológica da hepatite aguda.
Prevenção
O saneamento, controle de qualidade da
água e a educação em saúde são as medidas mais
eficazes e econômicas no controle da Hepatite A.
Recomenda-se ainda a desinfecção de secreções
e objetos e cuidados entéricos no convívio com
os pacientes até a fase ictérica, quando o HVA
ainda está presente nas fezes. Orientar o uso de
hipoclorito de sódio no vaso sanitário para evi-
tar a contaminação do lençol freático.
Imunoglobulina humana standard é re-
comendada especialmente para pessoas que têm
ou tiveram contato sexual ou intradomiciliar
com portadores da Hepatite A e para o recém-
nascido cuja mãe encontra-se ictérica no mo-
mento do parto. A proteção tem uma duração de
3 a 6 meses, dependendo da dose utilizada e tem
eficácia de 85% quando administrada antes da
exposição ao HVA, ou até 2 semanas posteriores
à exposição. Dose: 0,02 mL/kg a 0,06mL/kg IM.
Vacina de vírus mortos contra o HVA é
segura e altamente imunogênica, podendo ser ad-
ministrada a partir de 12 meses de idade em duas
doses com intervalo de 6 meses. Está disponível
nos Centros de Referência para Imunobiológicos
Especiais (CRIE) para hepatopatas crônicos e em
clínicas particulares de vacinação e pode ser útil
no controle de surtos em uma comunidade.
Hepatite B
A infecção pelo vírus da hepatite B (VHB)
é uma das principais causas de doença hepática
385
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
crônica no mundo, estimando-se 450 milhões de
portadores desta forma de hepatite ao final do ano
de 2005. Além disso, existe uma forte correlação
entre infecção pelo VHB e carcinoma hepatocelu-
lar. O risco de progressão para hepatite crônica na
infecção pelo VHB ocorre em 5 a10% dos adultos
e em até 90% dos recém-nascidos. O período de
incubação varia de 30 a 180 dias. As vias de trans-
missão conhecidas são: vertical, parenteral, sexual,
seringas, material dentário, tatuagem, “piercing”.
Em geral, as manifestações clínicas da Hepatite B
são mais insidiosas, quando comparadas com as
da Hepatite A, embora a fase ictérica seja muito
semelhante em ambas. Destaca-se na Hepatite B
a possibilidade da ocorrência de exantema, artri-
te e a Síndrome de Gianotti-Crosti. Lembrar que
os recém-nascidos infectados pelo VHB em geral
apresentam infecção crônica assintomática, de-
tectada apenas pela elevação das transaminases e
pelos marcadores sorológicos, sendo rara a ocor-
rência de icterícia. A forma fulminante ocorre em
menos de 1% dos casos e a co-infecção com o Ví-
rus da Hepatite D (VHD) piora o prognóstico.
Diagnóstico sorológico
Deve-se solicitar o HbsAg, que aparece en-
tre a 2ª e a 10ª semana após a exposição ao vírus,
e o anti-HBc IgM, que confirma o diagnóstico
de hepatite B aguda e pode ser o único marcador
sorológico detectado nas formas graves ou fulmi-
nantes. Este marcador deve ser solicitado em to-
dos os casos de suspeita clínica de hepatite aguda.
O anti-HbsAg indica evolução para cura da infec-
ção natural ou resposta à vacinação. A persistência
do HbsAg por mais de 6 meses define o indivíduo
na condição de portador crônico do VHB.
Tratamento
A dieta pode ser normal, respeitando-
se a tolerância do paciente. Cautela no uso de
386
medicações e instruir adolescentes para o risco
de ingestão de bebidas alcoólicas. O uso da la-
mivudina (antiviral inibidor da transcriptase
reversa análogo de nucleosídeo), interferon a e
o transplante hepático podem ser indicados nos
centros especializados para os quais os pacientes
devem ser referidos.
Prevenção
A melhor profilaxia é a Vacina contra He-
patite B, que deve ser iniciada ao nascimento e
completada com doses de reforço com 1 e 6 meses
de vida e faz parte do calendário básico de vaci-
nações do Ministério da Saúde. Em algumas situ-
ações específicas (recém-nascido de mãe portado-
ra do VHB, contato sexual com portador do VHB
e exposição acidental percutânea ou de mucosa
com sangue, secreções ou materiais contamina-
dos pelo VHB) está indicado o uso da Imuno-
globulina Específica Contra Hepatite B (HBIG),
disponível nos CRIE, conforme a tabela abaixo.
Dose Tempo
Exposição Vacina
(HIBG) (HBIG)
0,06 ml/kg, Dentro de imediata-
Sexual
IM 14 dias mente
Até 12 horas Até 12 horas
Perinatal 0,5 ml, IM do nasci- do nasci-
mento mento
Hepatite C
A maioria das infecções pelo VHC é as-
sintomática. A doença aguda tende a ser leve e
de início insidioso em adultos e nas crianças,
surgindo icterícia em menos de 20% dos pacien-
tes e as alterações dos testes de função hepática
costumam ser menos intensas que nas Hepati-
tes A e B. Um dos grandes problemas, portanto,
é o reconhecimento da existência da infecção
pelo VHC, já que a infecção persistente por este
agente ocorre em cerca da 50 a 60% das crian-
ças infectadas, mesmo quando estão ausentes as
 Capítulo 37 • Hepatites virais

alterações laboratoriais indicativas de doença
hepática. Em muitos casos o modo te transmis-
são é ignorado, mas reconhece-se como sendo
os mais importantes: transfusão de sangue, per-
cutâneo e vertical. Usuários de droga injetável
representam um dos principais grupos susceptí-
veis. Não há relato de transmissão do VHC pelo
leite materno, embora ele esteja presente no caso
de mães infectadas, recomendando-se sua inter-
rupção apenas na presença de fissuras ou san-
gramentos nos mamilos. O período de incuba-
ção varia de 15 a 150 dias. Hepatite crônica pelo
VHC, definida pela persistência da identificação
do RNA viral por mais de 6 meses, ocorre em 60
a 70% dos adultos infectados. Em crianças esta
informação é limitada, parecendo ocorrer em
menos de 10% dos casos.
Diagnóstico
É feito através da identificação de anticor-
pos da classe IgG contra o vírus (anti-HVC), que
não definem se a infecção é aguda, crônica ou se
já foi curada, e pelos testes de reação em cadeia de
transcriptase-polimerase (RT-PCR) para identi-
ficação do RNA do VHC. No caso da transmis-
são vertical, sabe-se que os anticorpos maternos
podem persistir até os 18 meses de idade.
ças infectadas pelo VHC não necessitam ser ex-
cluídas de creches. Indivíduos infectados devem
ser vacinados contra Hepatites A e B.
Hepatite D
O Vírus da Hepatite D (VHD) tem como
característica principal o fato de ser um vírus
defectivo, isto é, necessita do VHB como auxi-
liar para que produza hepatite. Sua importância,
portanto, consiste na capacidade de complicar
a evolução da Hepatite B. Pode ocorrer co-in-
fecção, quando as infecções pelo VHB e VHD
acontecem de modo simultâneo, ou superinfec-
ção, quando o VHD infecta um portador crônico
do VHB. Neste caso, a taxa de mortalidade pode
aumentar para mais de 20%. A transmissão do
VHD é semelhante à do VHB. No entanto, não é
tão comum a transmissão vertical. O diagnóstico
deve ser feito a partir da detecção de anticorpos
contra o VHD.

Tratamento

Não existe tratamento na fase aguda. In-

terferon peguilato e ribavirina são utilizados
para o tratamento de portadores crônicos, que
devem ser referidos para centros especializados.
Transplante hepático pode ser indicado em al-
guns casos.

Profilaxia

Não há vacina disponível até o momento.

Utensílios domésticos não transmitem e crian-

387
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente

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388
Capítulo 38
Dengue na criança
roBério dias leite
christiane araúJo chaves leite
Introdução
D engue é a doença mais importante causada
por arbovírus em todo o mundo, especial-
mente nas regiões tropicais. Anualmente ocor-
rem aproximadamente 100 milhões de casos de
febre do Dengue e mais de 500.000 casos de fe-
bre hemorrágica do Dengue. As manifestações
clínicas são muito variáveis, desde casos assin-
tomáticos até casos muito graves caracterizados
por hemorragias e choque, conhecidos por Fe-
bre Hemorrágica do Dengue (FHD) e Síndrome
do Choque do Dengue (SCD).
No Brasil, durante a década de noventa,
ocorreu aumento significativo da incidência,
reflexo da ampla dispersão do mosquito trans-
missor, o Aedes aegypti, no território nacional.
Entre os anos de 1990 e 2000, várias epidemias
foram registradas, sobretudo nos grandes cen-
tros urbanos das regiões Sudeste e Nordeste do
Brasil, responsáveis pela maior parte dos casos
notificados. A maior incidência da doença foi
observada em 2002, quando foram registrados
cerca de 790 mil casos. Desde o início da epide-
mia de 2002 observava-se a rápida dispersão do
sorotipo 3, de modo que, no primeiro semestre
de 2004, 23 dos 27 estados do país já apresenta-
vam a circulação simultânea dos sorotipos 1, 2
e 3 do vírus da dengue. As crianças crescem em
importância epidemiológica, por constituírem o
grupo populacional mais susceptível, à medida
em que a população adulta vai sendo infectada
pelos diversos sorotipos e adquirindo imunida-
de específica para cada um deles.
Caso Clínico
GSM, masculino, 5 anos, procedente de For-
taleza - CE, foi trazido para consulta no Posto de
Saúde, pois vem apresentando febre persistente não
medida há 4 dias. Ainda neste período apresentou 5
episódios de evacuações líquidas, sem muco ou san-
gue, e vômitos pós-prandiais (3 episódios), além de
diminuição do apetite. Na noite anterior procurou
Serviço de Emergência por apresentar febre de 40ºC.
Foi medicado com dipirona IM e o médico informou
que se tratava de uma “virose”, orientando para uso
de dipirona oral no controle da febre. Hoje amanhe-
ceu com erupção cutânea maculopapular pruriginosa
distribuída em todo o corpo, além de permanecer com
febre, o que motivou procura do atendimento no Pos-
to de Saúde.Exame Físico: Estado geral regular, fe-
bril (39,5ºC), anictérico, acianótico, pálido (+/4+),
pouco cooperativo. Freqüência cardíaca = 128 bati-
mentos/minuto. Freqüência respiratória 28 incursões
respiratórias/minuto. Olhos, ouvidos e boca sem al-
terações. Ausculta cardíaca e dos pulmões normais;
abdome plano, flácido, indolor, sem visceromegalias;
extremidades bem perfundidas, sem edema; Sinais
de irritação meníngea ausentes; gânglios cervicais <
0,5cm, de consistência normal; exantema morbilifor-
me em tronco e membros.
Esta condição clínica – criança com exan-
tema febril – representa uma situação bastante
freqüente que motiva a procura por consulta
médica e representa a um só tempo motivo de
grande apreensão para os familiares e enseja vá-
rias possibilidades diagnósticas para o médico,
que deverá a princípio tentar excluir doenças
graves. Neste contexto, uma criança que vinha
apresentando apenas febre, diarréia e vômitos,
não pode ter seu diagnóstico banalizado no ter-
389
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
mo “virose”. Certamente que infecção por ente-
rovírus deveria entrar no diagnóstico diferencial
deste caso clínico. No entanto, considerando a
procedência da criança, a curva térmica, o com-
prometimento sistêmico ou, analisando por ou-
tro lado, a evolução de uma doença febril sem
sintomas específicos, a possibilidade de se tratar
de um caso de Dengue e suas complicações pos-
síveis não poderiam deixar de figurar no diag-
nóstico diferencial. O surgimento de exantema
pruriginoso na evolução reforça este diagnósti-
co. Sendo assim, caberia ao médico que atendeu
a criança, já no primeiro momento ou posterior-
mente, procurar investigar e chamar a atenção
dos responsáveis acerca do surgimento dos si-
nais de alerta de gravidade do Dengue descritos
na próxima seção e recomendar um retorno ime-
diato, caso eles venham a surgir, ou em 48 horas
para reavaliar o paciente.
Desenvolvimento da atenção
Os conceitos básicos sobre o vírus da Den-
gue que se seguem fornecem um substrato teó-
rico mínimo para o entendimento das ações de
prevenção e de conduta clínica frente à criança
com Dengue atendida no nível da atenção pri-
mária.
• Etiologia: É causada por um Arbovírus RNA
do gênero Flavivirus, pertencente à família
Flaviviridae, sendo conhecidos quatro soro-
tipos: 1, 2, 3 e 4.
• Reservatório: É o ser humano, tendo sido
também descrito na Ásia e na África um ciclo
selvagem envolvendo macacos.
• Vetor: São mosquitos do gênero Aedes. A es-
pécie Aedes aegypti é a mais importante na
transmissão da doença e também pode ser
transmissora da febre amarela urbana.
• Transmissão: A transmissão se faz através da
picada dos mosquitos Aedes aegypti, que des-
te modo infectam o ser humano.
390
• Período de Incubação: Varia de 3 a 15 dias,
sendo em média de 5 a 6 dias.
• Caso suspeito de Dengue: Segundo o Minis-
tério da Saúde do Brasil, todo paciente que
apresente doença febril aguda com duração
máxima de até sete dias, acompanhada de pelo
menos dois dos seguintes sintomas: cefaléia;
dor retroorbitária; mialgia; artralgia; prostra-
ção ou exantema associados ou não à presença
de hemorragias. Além desses sintomas, deve
ter estado nos últimos quinze dias em área
onde esteja ocorrendo transmissão de dengue
ou tenha a presença do Aedes aegypti.
• Quadro Clínico na Criança: A maioria das
infecções por dengue nas crianças é assinto-
mática ou oligossintomática e o curso da do-
ença é autolimitado e benigno. Sendo assim,
a maior parte das crianças vai apresentar um
quadro febril inespecífico de difícil distin-
ção de outras etiologias. Na Dengue Clássi-
ca a febre tende a ser elevada (39 – 40ºC) e
comumente pode ser acompanhada de exan-
tema máculopapular morbiliforme generali-
zado, muitas vezes pruriginoso, além de lin-
foadenopatia. Manifestações gastrointestinais
como diarréia e vômito também são comuns e
visceromegalias são raras nesta forma clínica.
Nos menores de dois anos de idade, os sinto-
mas cefaléia, mialgia e artralgia podem ma-
nifestar-se por choro persistente, adinamia
e irritabilidade, geralmente com ausência de
manifestações respiratórias.
A doença pode durar de 3 a 7 dias. Após
os 3 primeiros dias de febre, podem surgir ma-
nifestações hemorrágicas como epistaxes, peté-
quias, gengivorragias e prova do laço positiva,
entre outras. Deve-se sempre, no exame clínico,
realizar a prova do laço (técnica descrita adiante)
e aferir a pressão arterial com o paciente em pé
e sentado, solicitar hemograma completo para
definir a conduta de observação clínica ambula-
torial e/ou indicação de internamento.
Na Dengue Hemorrágica o quadro clíni-

co inicial é igual ao da forma clássica. Em geral
os fenômenos hemorrágicos ou choque surgem
com a resolução da febre em lise por volta do 3º
ao 5º dia. Sendo assim, é preciso ficar atento para
os seguintes sinais de alerta para o choque: dor
abdominal intensa e contínua, vômitos persis-
tentes, hepatomegalia dolorosa, derrames cavi-
tários, sangramentos importantes, cianose, hipo-
tensão arterial ou postural, oligúria, pulso rápido
e fraco, extremidades e suderese frias, aumento
repentino do hematócrito, diminuição brusca da
temperatura corporal associada à sudorese pro-
fusa, taquicardia e lipotímia. Em crianças meno-
res de cinco anos, o início da doença pode passar
despercebido e o quadro grave ser identificado
como a primeira manifestação clínica.
Conduta Assistencial do Médico de Família
I. Em casos suspeitos de criança com Den-
gue, cabe ao Médico de Família identificar
e ensinar aos responsáveis pelo paciente
os seguintes SINAIS DE ALERTA DO
DENGUE:
• Dor abdominal intensa e contínua;
• Vômitos persistentes;
• Hipotensão postural, isto é, tontura ao se suor frio e hemorragias.
levantar;
• Hipotensão arterial, que pode se manifestar pé) e pulso;
por extremidades frias e arroxeadas ou suor
frio, pulso rápido e fino e fraqueza;
• Pressão diferencial < 20mmHg (PA con-
vergente);
• Hepatomegalia dolorosa;
• Hemorragias importantes (hematêmese e/
ou melena);
• E�tremidades frias, cianose;
• Pulso rápido e fino;
• Agitação e/ou letargia;
• Diminuição da diurese;
• Diminuição repentina da temperatura cor-
pórea ou hipotermia;
• Aumento repentino do hematócrito;
Capítulo 38 • Dengue na criança
• Desconforto respiratório.
II. Em seguida, deve-se colher uma história
clínica mais detalhada em que os itens a
seguir constem em prontuário:
• Cronologia dos sinais e sintomas;
• Caracterização da curva febril;
• Pesquisa de sinais de alerta.
• Presença de casos semelhantes no local de
moradia ou de trabalho;
• História de deslocamento nos últimos 15 dias
para áreas com casos suspeitos de Dengue.
• Doenças associadas: hipertensão arterial,
diabete melito, doenças hematológicas crô-
nicas (principalmente anemia falciforme),
doença renal crônica, doença severa do sis-
tema cardiovascular, doenças auto-imunes,
asma, dermatite atópica.
• Uso de medicamentos, sobretudo antiagre-
gantes plaquetários, anticoagulantes, an-
tiinflamatórios e imunossupressores.
III.O exame físico da criança deverá ser di-
recionado para que os itens seguintes não
deixem de ser avaliados:
• Ectoscopia, procurando identificar sinais
de gravidade como palidez, má perfusão,
• PA em duas posições (sentado/deitado e em
• Abdome: pesquisa de hepatomegalia, dor e
ascite;
• Freqüência respiratória e cardíaca;
• Neurológico: orientado pela história clíni-
ca, nível de consciência, sinais de irritação
meníngea;
• Estado de hidratação;
• Medida do peso.
IV.A prova do laço deverá ser realizada obri-
gatoriamente em todos os casos suspeitos
de dengue durante o exame físico da se-
guinte forma:
• Desenhar um quadrado de 2,5cm de lado
391
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
(ou uma área ao redor do polegar) no ante-
braço da criança e verificar a Pressão Arte-
rial (PA);
• Calcular o valor médio: (PA sistólica+PA • Impossibilidade de seguimento ou retorno
diastólica);
• Insuflar novamente o manguito até o va-
lor médio e manter por cinco minutos (em
crianças, 3 minutos) ou até o aparecimento
das petéquias;
• Contar o número de petéquias no quadra-
do. A prova será positiva se houver mais de
20 petéquias em adultos e 10 em crianças;
A prova do laço é importante para a tria-
gem do paciente suspeito de dengue, pois pode
representar a única manifestação hemorrágica
de casos complicados ou de FHD, podendo ex-
pressar a presença de plaquetopenia ou de fragi-
lidade capilar.
Figura 1. Prova do laço positiva (imagem captada em 22/11/2006
do sítio da internet: http://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/dengue/sli-
deset/set1/vi/slide10.htm)
V. Cabe ao Médico da Família reconhecer
os critérios de indicação de internação
hospitalar:
• Presença de sinais de alerta;
• Recusa na ingestão de alimentos e líquidos;
• Comprometimento respiratório: dor torá-
cica, dificuldade respiratória, diminuição
do murmúrio vesicular ou outros sinais de
392
gravidade;
• Plaquetas < 20.000/mm3, independente-
mente de manifestações hemorrágicas;
à unidade de saúde.
VI. Estadiamento Clínico
Após a realização da anamnese, exame fí-
sico e prova do laço, a criança com suspeita de
Dengue deve ser enquadrada numa das 4 situ-
ações clínicas a seguir (grupos A, B, C e D), no
intuito de decisão da conduta a ser tomada e o
nível de atenção recomendada. Os grupos A e B
devem ser conduzidos inicialmente ao nível da
atenção primária. No entanto, como a Dengue é
uma doença dinâmica, o paciente pode evoluir
de um estágio a outro rapidamente. A condução
adequada depende do reconhecimento precoce
de sinais de alerta, do contínuo monitoramento
e reestadiamento dos casos e da pronta reposição
hídrica. Com isso, torna-se necessária a revisão
da história clínica acompanhada do exame físico
completo, a cada reavaliação do paciente.
GRUPO A
• Ausência de manifestações hemorrágicas
espontâneas ou prova do laço negativa;
• Ausência de sinais de alerta.
Conduta:
• E�ames: Hematócrito, hemoglobina,
leucograma, plaquetas para os pacien-
tes de maior risco para dengue he-
morrágico; Sorologia para gestantes e
período não epidêmico ou de acordo
com recomendação da Vigilância Epi-
demiológica;
• Hidratação conforme Tabela 1;
• Sintomáticos: anti-térmicos e anti-alér-
gicos para prurido;
• Retorno em 48 horas ou imediatamente
se surgirem sinais de alerta.
GRUPO B
• Manifestações hemorrágicas espontâ-
neas ou com prova do laço positiva sem

repercussão hemodinâmica;
• Ausência de sinais de alerta.
Conduta:
• E�ames para todos os pacientes: Hema-
tócrito, hemoglobina, leucograma, pla-
quetas; Sorologia após o 6o dia;
• Hidratação conforme Tabela 1;
• Sintomáticos: anti-térmicos e anti-alér-
gicos para prurido;
• Retorno em 24 horas ou imediatamente • 10 a 20 kg: 1000mL + 50mL para cada kg acima de 10 kg
se surgirem sinais de alerta.
GRUPOS C e D
• Presença de algum sinal de alerta e/ou;
• Choque;
• Manifestações hemorrágicas presentes • 6 meses a 2 anos: Ht = 36%
ou ausentes.
Conduta:
• Iniciar imediatamente hidratação con-
forme Tabela 1
• Transferir para leito de observação em máximo 750 mg)
unidade, com capacidade para realizar
hidratação venosa sob supervisão médi-
ca, por um período mínimo de 24h;
Estadiamento Hidratação recomendada
Hidratação oral (em casa):
• Oferecer líquidos e soros de VII. Notificação e Atividades de Prevenção
reidratação oral de acordo com a
aceitação da criança para fornecer
as necessidades básicas de acordo
Grupo A e Grupo B com a regra de Holliday-Segar*
Ht até 10% do basal • Repor eventuais perdas (vômitos
e diarréia):
- abaixo de 24 meses: 50 - 100mL
(1/4 - 1/2 copo)
- acima de 24 meses: 100 - 200mL
(1/2 - 1 copo)
Hidratação oral (em observação):
• Oferecer soro de reidratação oral: tes e telas nas portas e janelas.
Grupo B
50 - 100mL/kg de 4 a 6 horas.
Ht > 10% do basal
Se necessário hidratação venosa:
ou Ht > 42%
• Soro fisiológico ou Ringer Lacto pulsória, todo caso suspeito e/ou confirmado
- 20mL/kg em 2 horas.
Capítulo 38 • Dengue na criança
Hidratação venosa:
Fase de expansão: 50 - 100mL/kg
de Soro fisiológico ou Ringer Lac-
tado em 2 - 4 horas.
Grupos C e D
Fase de manutenção: necessidade
hídrica basal (Soro Glicosado 5%
+ Na e K) de acordo com a regra
de Holliday-Segar*
Tabela 1. Conduta de hidratação de acordo com o estadiamento
clínico de gravidade da criança com Dengue.
(*)
Regra de Holliday-Segar para cálculo das necessidades hí-
dricas diárias da criança de acordo com o peso em kg:
• até 10 kg: 100mL/kg
• > 20 kg: 1500 mL + 20mL/kg para cada kg acima de 20 kg
• sódio: 3mEq para cada 100mL de líquido calculado (NaCl
20% - 1mL = 3,4mEq)
• potássio: 2mEq para cada 100mL de líquido calculado (KCl
10% - 1mL = 1,34mEq)
Valores normais do hematócrito (Ht) em crianças:
• < 1 mês: Ht = 51%
• 2 a 6 meses: Ht = 35%
• 2 a 6 anos: Ht = 37%
• 6 a 12 anos: Ht = 38%
Medicamentos antitérmicos habitualmente usados
nos casos de Dengue
•Paracetamol: 10mg/kg/dose até de 6/6h (1gt = 10mg;
•Dipirona: 6 a 16mg/kg/dose até de 6/6h (1gt = 25mg;
injetável 1mL = 500mg; máximo 4g/dia)
NÃO USAR ÁCIDO ACETIL SALICÍLICO NEM
ANTI-INFLAMATÓRIOS
Cabe ao Médico de Família desenvolver
ações de esclarecimento à população, coorde-
nar visitas domiciliares pelos agentes de saúde e
promover palestras nas comunidades de modo a
ampliar o conhecimento dos leigos sobre o ciclo
de transmissão, gravidade da doença e identifi-
cação de situações de risco, bem como medidas
de proteção individual, como o uso de repelen-
Por ser uma doença de notificação com-
deve ser comunicado ao Serviço de Vigilância
Epidemiológica, o mais rapidamente possível.
Este deverá informar, imediatamente, o fato à
393
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
equipe de controle vetorial local para a adoção
das medidas necessárias ao combate do vetor.
Cabe ainda ao Médico de Família auxiliar
na determinação da classificação final dos casos,
pois a padronização da classificação de casos
permite a comparação da situação epidemiológi-
ca entre diferentes regiões. A classificação é re-
trospectiva e, para sua realização, deve-se reunir
todas as informações clínicas e laboratoriais do
paciente, conforme descrito a seguir:
Caso confirmado de dengue clássica
É o caso suspeito, confirmado laborato-
rialmente. Durante uma epidemia, a confirma-
ção pode ser feita pelos critérios clínico e epide-
miológico, exceto nos primeiros casos da área, os
quais deverão ter confirmação laboratorial.
Caso confirmado de febre hemorrágica da dengue
É o caso confirmado laboratorialmente e
com todos os critérios presentes a seguir:
• Febre ou história de febre recente de sete dias;
• Trombocitopenia (plaquetas 100.000/mm3 ou
menos);
394
• Tendências hemorrágicas evidenciadas por
um ou mais dos seguintes sinais: prova do
laço positiva, petéquias, equimoses ou púrpu-
ras, sangramentos de mucosas do trato gas-
trointestinal e outros;
• E�travasamento de plasma devido ao aumento
de permeabilidade capilar, manifestado por:
- Hematócrito apresentando um aumento de
20% sobre o basal na admissão ou queda do
hematócrito em 20%, após o tratamento;
- Presença de derrame pleural, ascite e hipo-
proteinemia.
A dengue hemorrágica pode ser classifica-
da de acordo com a sua gravidade em:
• Grau I – febre acompanhada de sintomas
inespecíficos, em que a única manifestação
hemorrágica é a prova do laço positiva;
• Grau II – além das manifestações do grau I,
hemorragias espontâneas leves (sangramento
de pele, epistaxe, gengivorragia e outros);
• Grau III – colapso circulatório com pulso fraco
e rápido, estreitamento da pressão arterial ou
hipotensão, pele pegajosa e fria e inquietação;
• Grau IV – Síndrome do Choque da Dengue
(SCD), ou seja, choque profundo com ausên-
cia de pressão arterial e pressão de pulso im-
perceptível.
Capítulo 38 • Dengue na criança

395
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Capítulo 39
Leishmaniose visceral
americana – Calazar
Maria helena loPes cavalcante
Introdução
A leishmaniose visceral é reconhecida como
um grave problema de saúde pública,
prioridade absoluta da Organização Mundial
de Saúde (OMS), por ser uma endemia de re-
gião tropical e subtropical, se distribuindo na
Ásia, Europa, África e nas Américas, atingindo
500.000 casos novos a cada ano no mundo1.
No Brasil, a leishmaniose visceral ameri-
cana (LVA) é doença de notificação compulsória
com ampla distribuição geográfica, envolven-
do as regiões Norte, Nordeste, Centro-Oeste e
Sudeste. A notificação do Ministério da Saú-
de (MS), no período 1994-2002, quantificou
48.455 casos, sendo 66% no Nordeste, espe-
cialmente na Bahia, Ceará, Maranhão e Piauí.
Aumento considerável evidenciou-se nos anos
de 1995 e 2000, configurando certo caráter
epidêmico e cíclico a cada cinco anos nas áre-
as endêmicas. Nos últimos dez anos, a média
anual do País foi superior a 3000 casos, com
uma incidência de 2 casos/100.000habitantes,
sendo que no Nordeste a prevalência foi de 25
casos/100.000 habitantes6 Estudo realizado em
Fortaleza-CE no período de 1995-2002 consta-
tou predominância nos anos de 1995 e 2000 re-
produzindo o mesmo caráter cíclico epidêmi-
co já mencionado, e o Hospital Infantil Albert
Sabin (HIAS), hospital de referência terciária
em pediatria, deteve 20% dos casos notificados
no estado12.
Diante deste fato se faz necessário o re-
conhecimento precoce dos diversos sintomas e
sinais clínicos que possibilitem o diagnóstico e
tratamento, como também a identificação dos
fatores de gravidade que justifiquem transferir
o paciente para hospital de maior complexidade
onde existam condições para tratamento e iden-
tificação das complicações associadas à doença.
Caso Clínico
AERS, três anos e cinco meses, feminino, na-
tural de Tauá-Ceará
QP: febre há 2 meses. HDA: criança com iní-
cio do quadro há 2 meses com febre tosse e.palidez,
tendo procurado a assistência médica na sua cidade,
no início, sendo tratada com amoxacilina. Persistindo
os sintomas retornou a unidade de saúde quando foi
prescrito antiparasitários, sulfato ferroso e sintomáti-
cos. Houve piora do quadro com anorexia, aumen-
to do volume abdominal, edema, manchas no corpo
associado a vômito sendo encaminhado ao hospital
de Tauá e referido para HIAS-Fortaleza-CE Relato
de cães doentes na vizinhança, nega casos humanos.
Vacinação em dia. História alimentar satisfatória.
Exame Físico
• Peso: 11.500g, estatura: 90cm, temperatura:
39,9ºC, FC: 164bpm, FR: 32irpm. Regular
estado geral, hipocorada, hidratada, acianótica,
anictérica, petequias em face e edema de membros
inferiores. AC: 2t com sopro no BEE. AP: MV
universal e sem ruídos adventícios Abdome:fígado
há 7cm do RCD e baço há 9cm do RCE.
• HD: Hepatoesplenomegalia febril
397
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
Exames complementares
• Hemograma: Hm: 2,8/mm³; Hb: 7,35g/dl; Ht:
24,7g/dl; plaqueta: 92000mm³, leuc: 3090; bast:
2%; seg: 30%; Eos: 1%; linf: 65% mon: 2%;
VHS: 86mm; Albumina; 2,9mg/dl; globulina
4,6mg/dl
• TP: 71,3%.
Palavras Chaves: Febre por mais de 2 se-
mnas, hepatoesplenomegalia febril., pancitope-
nia, hipergamaglobulinemia,e cães doentes.
Principal HD: LVA ou Calazar.
Conduta7
A avaliação inicial do paciente com diag-
nóstico suspeito ou confirmado de LVA deverá
ser feito com intuito de identificar os casos gra-
ves ou com possibilidade de evoluir para situ-
ação de gravidade, devendo ser encaminhados
para hospital de referencia.
Definição dos casos
• Casos suspeitos de Leishmaniose Visceral
- Todo indivíduo com febre e esplenomega-
lia, proveniente de área endêmica;
- Todo paciente com febre e esplenomega-
lia, proveniente de área sem ocorrência de
transmissão, se descartados os diagnósticos
diferenciais comuns na região.
• Casos confirmados de Leishmaniose Visceral
Critério clínico laboratorial:
- Presença do parasita nos exames parasito-
lógicos direto ou cultura;
- Reação de imunofluorescência indireta com
titulo > 1:80 se excluídos outros diagnósticos.
Critério Clínico epidemiológico: paciente
suspeito, proveniente de área endêmica, sem
confirmação laboratorial, mas com resposta
favorável ao teste terapêutico.
398
Importante IDENTIFICAR:
Sinais de Alerta Sinais de Gravidade
Criança com idade entre 6 Idade inferios a 6 meses
meses a 1 anos
Quadro infeccioso suspeito Ictericia
Casos de recidiva de LV Fenômenos hemorrágicos
Edema localizado Edema generalizado
Diárreia Sinais de Toxemia
Vômito Desnutrição grave
Febre há mais de 60 dias Co-morbidade
Hospitalizar todos os pacientes com sinais de alerta ou gravidade.
Conceito
Leishmaniose Visceral é uma síndrome
clínica caracteristicamente espectral com apre-
sentações que variam de forma assintomáticas
até quadro clássico da doença, que no período
de estado, se apresenta com febre, anemia, hepa-
toesplenomegalia, manifestações hemorrágicas,
linfadenomegalia, emagrecimento, taquicar-
dia, e menos frequentemente tosse e diarréia. A
desnutrição é importante, se desenvolve com a
progressão da doença e pode incluir edema pe-
riférico, queda de cabelo e alterações da pele e
unhas9. Verifica-se acentuada hipoalbuminemia
e hipergamaglobulinemia. Entende-se leishma-
niose visceral como uma disfunção imunológica
específica decorrente do parasitismo das leish-
manias nos macrófagos sendo responsável pelo
amplo aspecto de manifestações clínicas e imu-
nológicas, reversíveis com tratamento especifico
ou espontaneamente em indivíduos imunocom-
petentes. É uma zoonose típica das áreas tropi-
cais1. O agente etiológico é a Leishmania chagasi,
protozoário intracelular obrigatório do sistema
fagocítico mononuclear (SFM) com sua forma
amastigota ou aflagelada no hospedeiro verte-
brado e outra forma promastigota ou flagelada
no intestino do vetor. O principal vetor é a Lut-
zomya longipalpis6. Os reservatórios principais
são: cão, raposa e o homem2. Gambás são tam-
bém apontados com reservatórios14.
 Capítulo 39 • Leishmaniose visceral americana – Calazar

Fluxograma de Investigação de LVA

Febre > 2 sem

Ex. físico
c/ hepatomegalia s/ hepatomegalia

c/ esplenomegalia s/ esplenomegalia Retorno ambulatorial em 2 semanas

Pancitopenia Febril e Esplenomegalia Mantém febril sem

esplenomegalia
NÃO SIM
Pensar outras HD
Avaliar e continuar Sorologia
investigação e/ou
diagnóstica parasitológico

Não disponível Disponível

Colher Colher
material e iniciar tratamento material e aguardar resultado

Resultado Resultado Sorologia e parasi- Sorologia ≥ 1.80 e/ou pa-

negativo positivo tológico negativo rasitológico confirmado
Avaliar se houve Tratar e Investigar outros Tratar e
melhora clínica acompanhar diagnósticos acompanhar

NÃO SIM Presença de sinais de REFERIR PARA

alerta ou gravidades INTERNAMENTO
Investigar outras Continuar tratamen-
diagnóstico to e acompanhar NÃO

Avaliação acompa-
nhamento e alta

Aspectos Clínicos ção parasita-hospedeiro que impede a manifes-

Leishmaniose visceral (LV) tem perío-
do de incubação bastante variável sendo citado
de vinte dias a quatro anos, ocorrendo de fora
abrupta ou gradual, com manifestações clínicas
diversas, desde forma assintomática até a forma
clássica bem definida na literatura8.
A LVA é classificada em quatro grupos
com a seguinte distribuição: forma assintomá-
tica (18,4% do casos), forma aguda (1,5% dos ca-
sos), forma subclínica (4.2% dos casos), e forma
clássica (75.9% dos casos). A forma subclínica se
classifica por apresentar febre, hepatomegalia,
hipergamaglobulinemia, velocidade de hemose-
dimentação elevada, mas sem evidência de es-
plenomegalia ou pancitopenia3. Difere, portan-
to, da assintomática definida como uma forma
latente onde o parasita permanece no organismo
por tempo indeterminado, existindo uma intera-
tação do doença. São indivíduos com sorologia
positiva sem sintomas ou intradermorreação de
Montenegro positiva, evidenciado em inquérito
epidemiológico em área endêmica14.
A forma aguda, também denominada
de forma disentérica, encontrada em menor
proporção,se caracteriza por febre elevada, tos-
se, diarréia, discreto aumento do baço, sem he-
patomegalia. Alterações hematológicas incluem
principalmente aumento de imunoglobulinas,
IgM e IgG anti-leishmania. O diagnóstico por
mielograma é incomum, mas se torna fácil em
punção esplênica ou biopsia hepática onde ocor-
re elevado parasitismo12.
As manifestações clinicas da LV clás-
sica incluem febre, hepatoesplenomegalia,
pancitopenia10,9,11, aumento do volume abdomi-
nal, emagrecimento, astenia, anorexia, sintomas
hemorrágicos, edema, icterícia10,9. Linfoadeno-

399
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
megalia, cílios longos, tosse, diarréia, dor abdo-
minal são citados nesta seqüência como sinais e
sintomas encontrados10.
Fugindo às manifestações clássicas da LV
encontramos quadros atípicos que dificultam o
diagnostico implicando em tempo mais prolon-
gado da doença. Apresentação incomum como:
pancitopenia sem esplenomegalia, linfoadeno-
megalia generalizada sem hepatoesplenomega-
lia, necrose hepática maciça, e hemorragia reti-
niana são relatada7.
Tratamento
No Brasil, os antimoniais pentavalentes
continuam como droga de escolha por sua com-
provada eficácia13, na dose de 20mg/kg/dia, IV
ou IM por um período mínimo de 20 dias e má-
ximo de 40 dias.
O efeito colateral mais importante é de-
corrente da ação sobre o aparelho cardiovascular
e se traduz por distúrbio de repolarização (in-
versão e achatamento da onda T e aumento do
espaço QT). Sua toxidade é dose e tempo depen-
dente5. No caso de toxidade ou refratariedade
utiliza-se a anfotericina B na dose de 1mg/kg/
dia por 14 a 21 dias.
Na presença de sinais de gravidade a anfo-
tericina B é a droga de 1ª linha e recomenda-se en-
caminhar o paciente para hospital de referência.
Avaliação da resposta terapêutica: POSITIVA14
- FEBRE: regressão nos primeiros 7 dias de
tratamento
- PESO: aumento progressivo
- BAÇO: diminuição em 50%
- ESTADO GERAL: melhora até o final do
tratamento.
- ALTA: seguimento ambulatorial por no mí-
nimo 6 meses.
400
Bibliografia Consultada
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Contijo CMF, Melo MN. Leishmaniose visceral
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10. Pedrosa CMS. Leishmaniose visceral humana
 Capítulo 39 • Leishmaniose visceral americana – Calazar

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relação entre a duração da doença e o tamanho
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[Dissertação de mestrado], Recife; 1998.
11. Queiroz MJA, Alves JGB, Correia B. Leishma-
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14. Secretaria de Estado da Saúde (SP). Centro de vi-
gilância epidemiológico “Prof. Alexandre Vran-
jac II”. Informe Técnico: Leishmaniose Visceral
Americana; 2003.

401
Capítulo 40
Meningites Bacterianas
roBério dias leite
antônio Francelino de carvalho
Introdução
A pesar dos avanços na antibioticoterapia as
meningites bacterianas ainda constituem
um importante problema de saúde pública em
todo o mundo, devido a sua repercussão em ter-
mos de morbimortalidade. É o Médico de Fa-
mília que freqüentemente irá levantar a suspeita
diagnóstica e indicar a conduta inicial, que tem
grande impacto no prognóstico, bem como ins-
tituir medidas de profilaxia.
Segundo os dados da Secretaria de Vigilân-
cia em Saúde do Ministério da Saúde do Brasil,
ocorreram cerca de 30 mil casos/ano de meningite
no Brasil no período de 2001 a 2004. Destes casos,
13 mil/ano têm como o agente etiológico a Neis-
seriae meningitidis (meningococo), determinando
uma incidência de 2,4 casos/100 mil habitantes,
com taxa de letalidade de 19% e gastos hospitala-
res de aproximadamente R$ 10 milhões/ano.
Os agentes etiológicos mais importantes,
responsáveis por mais de 80% dos casos de me-
ningites bacterianas, são o Streptococcus pneumo-
niae (pneumococo), Neisseriae meningitidis e Hae-
mophilus influenzae do grupo B (HiB). As grandes
epidemias causadas por meningococos estão as-
sociadas aos sorogrupos A e C. No entanto, atu-
almente no Brasil, o meningococo do sorogrupo
B, encontrado de forma endêmica, é o mais pre-
valente, seguido pelo meningococo do grupo C.
A incorporação da vacina conjugada contra HiB
ao calendário vacinal brasileiro determinou nos
anos recentes, à semelhança do observado nos
países desenvolvidos, uma redução extraordi-
nária dos casos de meningite em menores de 5
anos devidos a esta bactéria. Casos esporádicos
ocorrem em menores de 6 meses, que não com-
pletaram o esquema vacinal básico, ou naquelas
crianças porventura não imunizadas.
Um problema relativamente recente é o
representado pelo advento de cepas de pneu-
mococos com resistência intermediária ou ple-
na à penicilina. No Brasil, estima-se que cerca
de 1% das cepas de pneumococos exibam resis-
tência plena à penicilina e em torno de 10% a
20% apresentem resistência intermediária, o
que ressalta ainda mais a importância da soli-
citação de cultura rotineiramente, a fim de que
possamos identificar a magnitude deste proble-
ma em nosso meio.
Caso Clínico
JRS, 3 anos e 9 meses, masculino, vinha
“gripado” há 5 dias (tosse cheia e coriza amarelada).
Há 48 horas iniciou quadro de febre elevada, acompa-
nhada de vômitos persistentes e choro, levando a mão
à cabeça, como se estivesse sentindo dor. Foi trazido as
pressas para o Posto de Saúde, pois apresentou con-
vulsão tônico-clônica generalizada há 15 minutos.
Chegou torporoso, já sem abalos clônicos, febril, anic-
térico, acianótico, desidratado, pálido, com taquipnéia
leve. Ausculta cardíaca: ritmo regular em dois tempos;
Ausculta pulmonar: murmúrio vesicular universal,
roncos de transmissão. Abdome: flácido, plano, sem
aumento do fígado, nem do baço. Extremidades: frias,
pulso fino. Exame Neurológico: torporoso, reagindo a
estímulos dolorosos, rigidez nucal +++/4+ e sinais
de Kernig e Brudzinsky presentes.
A história clínica inicial podia, à princípio,
levar a crer que se tratasse de uma convulsão febril
e que a sonolência da criança representasse um es-
403
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente

tado pós-ictal. No entanto, alguns dos elementos etiologia é o Meningococo, com freqüência pode
da anamnese já nos obrigam a pensar no diagnós- se observar erupção petequial e purpúrica, em-
tico de meningite: febre, vômitos persistentes, bora este não seja um achado específico. Podem
cefaléia e convulsão. Além disso, o fato de que a estar presentes sinais de comprometimento do
criança vinha apresentando “estado gripal” há 5 sistema nervoso central (SNC), tais como: delí-
dias e somente há 48 horas passou a evoluir com rio, coma, convulsões, tremores, transtornos pu-
febre, faz pensar em uma provável complicação pilares, hipoacusia, ptose palpebral, e nistagmo.
de um quadro inicial de infecção de vias aéreas Lactentes em geral não apresentam os si-
superiores de etiologia inicialmente viral. Além nais clássicos de irritação meníngea. Neste caso,
disso, como se sabe, classicamente as convulsões são observados com maior freqüência: febre e/ou
febris surgem nas primeiras 24 horas de uma do- hipotermia, irritabilidade, agitação ou prostra-
ença febril, diferentemente do caso clínico. Já ção, grito meníngeo, recusa alimentar, choro per-
as informações obtidas com o exame físico, em sistente, má perfusão periférica, acompanhados
que sobressaem os sinais de irritação meníngea, de vômitos persistentes, convulsões e, em cerca
tornam muito provável o diagnóstico de menin- de 40% dos casos, abaulamento de fontanela.
gite. Cabe ao Médico de Família nesta situação:
providenciar acesso venoso para corrigir a desi-
dratação e instituir o início da terapia empírica Agentes Etiológicos
para meningite bacteriana, conforme consta na
O quadro 1 traz a síntese dos agentes etio-
próxima seção deste capítulo, além de referenciar
lógicos de meningites bacterianas mais comuns
o paciente para hospital de nível de atenção terci-
por faixa etária e por condições clínicas especí-
ária e seguir o processo de identificação do agente
ficas relevantes, a fim de orientar a terapia em-
etiológico para fins de orientação de conduta pro-
pírica inicial.
filática para os contactantes, se indicada.
Idade Bactérias mais prováveis
Escherichia coli, Klebsiella
Desenvolvimento da Atenção pneumoniae, Salmonella spp., en-
0 - 28 dias terococcus spp., Listeria monocyto-
Meningite ou inflamação das meninges genes, Estreptococo do grupo do
grupo B
refere-se ao aumento de leucócitos no líquor,
HiB, pneumococo, meningococo
que pode ter diversas causas, infecciosas ou não. 28 dias - 3 meses
+ os mesmos de 0 - 28 dias
Quando se trata de etiologia infecciosa, sobretudo 3 meses - 5 anos HiB, pneumococo, meningococo
as causadas por bactérias, que têm maior relevân- > 5 anos Pneumococo, meningococo
cia epidemiológica e são o objeto deste capítulo, Condição clínica Bactérias mais prováveis
observa-se infecção das leptomeninges (pia-má- Imunocomprome- Pneumococo, meningococo,
ter e aracnóide) e do espaço subaracnóideo. tidos BGN, Listeria monocytogenes
Fratura de base do Pneumococo, H. influenzae e
crânio Estreptococo do grupo A
Quadro Clínico Trauma craniano S. epidermidis, S. aureus, BGN
abertou ou pós-neu-
rocirurgia
Nas meningites bacterianas o início é ge-
S. epidermidis, S. aureus, BGN,
ralmente súbito, com febre elevada, cefaléia in- Fistula liqüórica
Propionibacterium acnes
tensa, vômitos persistentes e rigidez de nuca, aos Quadro 1. Etiologia das meningites bacterianas segundo faixa etá-
quais se associam os sinais de irritação menín- ria e condição clínica especial.
BGN = bacilos Gram negativos.
gea: Kernig, Lasègue e Brudzinski. Quando a

404
 Capítulo 40 • Meningites Bacterianas

Alterações do líquor nas meningtes Tratamento Específico

Quanto ao tratamento específico, o Qua-

É importante conhecer as principais alte-
dro 3 mostra a terapia empírica inicial de acordo
rações citológicas e bioquímicas do líquor, que
com a faixa etária ou condição clínica específica,
vão orientar a conduta terapêutica empírica ini-
enquanto se aguardam resultados de exames que
cial, bem como os exames rotineiramente soli-
identificam o agente etiológico e sua sensibili-
citados para o diagnóstico etiológico. O Quadro
dade aos antimicrobianos.
2 traz o resumo destas alterações. É importan-
te lembrar que no período neonatal, em função Idade Terapia empírica inicial
da imaturidade da barreira hemato-liqüórica, a Cefotaxime + Amplicilina ou
0 - 28d
permeabilidade liqüórica é maior, de modo que Penicilina + Gentamicina

os valores normais variam na dependência do 28d - 3m Ceftriaxona + Amplicilina

grau de prematuridade e da idade cronológica 3m - 5a Ceftriaxona

do recém-nascido. Nestes casos, é necessário > 5a Ceftriaxona

consultar tabelas específicas disponíveis nos li- Condição Clínica Terapia empírica inicial

vros de neonatologia. TCE aberto Cefepime + Vancomicina

Agentes etiológico Neurocirurgia Cefepime + Vancomicina

Características

TCE fechado Cefriaxona

Tuberculose

parcialmen-
Bacteriana

Bacteriana

te tratada
Fúngica

Fístula liqüórica Cefriaxona

Viral

Quadro 3. Terapia empírica inicial

Citologia* O uso de dexametasona (0,15 mg/kg/dose

> 500 < 500 < 500 < 500 < 500
(células/mm3) de 6/6 h por 4 dias ou 0,4 mg/kg/dose de 12/12h
Citologia por 2 dias) está indicado nas meningites por H.
diferencial PMN LMN LMN LMN LMN
(%) influenzae do tipo B como forma de reduzir se-
> 45 qüelas auditivas, devendo ser iniciada 15 a 30
Proteína (g/ Nor-
dl)
> 45
mal
> 45 > 45 ou nor- minutos antes da primeira dose de antibiótico.
mal
As doses dos principais antibióticos usa-
< 2/3
< 2/3 < 2/3 < 2/3 dos para o tratamento são as seguintes:
Nor- glice-
Glicose (g/dl) glice-
mal
glice- glice-
mia ou • Penicilina G: 300.000 - 400.000 ui/kg/d (4/4h)
mia mia mia
normal • Ampicilina: 300 mg/kg/d (6/6h)
Pesquisa
Tinta • O�acilina: 200 - 300 mg/kg/d ( 6/6h)
Gram - BAAR da Gram
direta
China • Ceftria�one: 100 mg/kg/d (24/24h)
Cultura + + + + + • Cefota�ime: 200 mg/kg/d (6/6h ou 8/8h)
Outros Látex PCR Látex • Ceftazidime: 150 mg/kg/d (8/8h)
PCR PCR
métodos CIE ADA CIE • Vancomicina: 60 mg/kg/d (6/6h)
Quadro 2. Alterações citológicas e bioquímica do líquor • Amicacina: 20-30mg/kg/d (8/8h)
PMN = polimorfonucleares;
• Gentamicina: 7,5 mg/kg/d (8/8h)
LMN = linfomononucleares; • Cloranfenicol: 100 mg/kg/d (6/6h)
CIE = contraimunoeletroforese;
PCR = reação em cadeia da polimerase; A duração do tratamento das meningites é
ADA = adenosina deaminase. a que está apresentada no quadro 4:
*
Valores citados aqui são o habitual, embora possa ocorrer menin-
gite bacteriana com menos de 500 células/mm3 ou meningites de
outras etiologias com mais de 500 células/mm3

405
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente

Etiologia Duração (dias Alternativas para profilaxia para contactantes de do-

Meningococo 7 ença meningocócica
HiB 7 - 10
Pneumococo 14 • Ceftria�ona
S. epidermidis 21 - > 12 anos: 250 mg IM, dose única.
Estreptococo do grupo B 14 - 21 - >12 anos: 125 mg IM, dose única.
Listeria monocytogenes 14 - 21 • Ciproflo�acina
Enterobacteriacea 21 - Somente para >18 anos: 500 mg VO, dose
Quadro 4. Duração do tratamento
única.

Profilaxia dos contactantes Vacinas

A ocorrência de casos de escolas, no am- As vacinas constituem a profilaxia mais

biente de trabalho e até mesmo na equipe de saúde segura disponível na atualidade contra meningi-
no que diz respeito à possibilidade de transmis- tes bacterianas. O Médico de Família deve estar
são. É papel do Médico de Família tranqüilizar atento para sempre solicitar a apresentação da
a comunidade, indicando corretamente as medi- Caderneta ou do Cartão da Criança para manter
das profiláticas quando cabíveis e desmitificando o calendário vacinal atualizado. A vacina contra
informações equivocadas. O quadro 5 resume as HiB, combinada com a DPT faz parte do calen-
indicações de profilaxia antimicrobiana indica- dário vacinal brasileiro. Outras vacinas que aju-
das para os contactantes de pacientes com doen- dam na profilaxia das meningites encontram-se
ça meningocócica e meningite por HiB. disponíveis apenas nas clínicas particulares ou
nos Centros de Referência para Imunobiológi-
Droga Du-
Agente de Dose ração Indicação
cos Especiais do Ministério da Saúde para si-
escolha (dias) tuações especiais, mas é importante que sejam
Adultos: conhecidas.
600 mg • Vacina conjugada contra Hi�
2x/dia
Crianças: - Idade: 2, 4 e 6 meses, combinada com (Te-
Menin- Rifampi- Contatos
10 mg/kg/ 2 tra bacteriana)
gococo cina domiciliares
dia
< 1 mês: - Idade: 2, 4, 6 meses e 18 meses, combinada
5 mg/kg/ com DPaT + pólio inativada + Hepatite B
dia
Contatos domici- • Vacina conjugada 7-valente contra Penumococo
liares onde residem - Idade: 2, 4, 6 meses e reforço entre 12 e 15
crianças < 48
< 30kg: meses
meses que não te-
20 mg/kg
VO 1x/
nham completando • Vacina polissacarídica 23-valente contra Pe-
esquema de vacina-
Rifampi- dia numococo
HiB 4 ção. Contatos em
cina 10 mg/
creches ou escolas
kg no
em que tenham
- Idade: > 2 anos
período
neonatal
ocorrido 2 casos - Indicação: Imunodeficiência e maiores de
de doença invasiva
por HiB nos últi-
60 anos, aplicada no CRIE
mos 60 dias • Vacina conjugada Meningococo C
Quadro 5. Indicações de profilaxia para contactantes de pacientes - Idade: 3, 5 e 7 meses ou 3 e 5 meses, de-
com meningite.
pendendo do fabricante; maiores de 1 ano:
dose única
• Vacinas polissacarídicas contra Meningoco-

406
 Capítulo 40 • Meningites Bacterianas

cos A, C, Y, W 135 Bibliografia

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cia em Saúde. Guia de vigilância epidemiológica
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jugada contra Streptococcus pneumoniae em
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407
Farhat CK. Meningites bacterianas purulentas.
In: Farhat CK et al., Infectologia Pediátrica. 2. ed.
São Paulo, Editora Atheneu, 1998. 738 p.
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Van de Beek D, Gans J,Tunkel AR, Wijdicks
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N Engl J Med 2006;354:44-53.
Capítulo 41
Adenopatia na criança
e adolescente
Maria da conceição alves Jucá
Introdução
O aumento dos linfonodos é um achado co-
mum na prática pediátrica. Sabe-se que de
acordo com os estímulos antigênicos e também
com o crescimento da criança pode ocorrer uma
hiperplasia ganglionar, fato este esperado até
a puberdade quando evolui progressivamente
para redução e atrofia destes tecidos1.
No entanto, o pediatra deve estar atento
para saber distinguir os casos de adenomegalia
benigna, daqueles que suscinta uma investiga-
ção mais criteriosa9.
Embora a condição mais comum repre-
sente uma resposta transitória a uma infecção
benigna, localizada ou generalizada, no entanto
ocasionalmente pode representar situações mais
preocupantes como neoplasias, doenças auto-
imunes, histiocitose, HIV ou tuberculose3,4,6.
A prevalëncia das adenomegalias na
criança ainda não está bem estabelecida, pois na
prática clínica estes dados sofrem variações a de-
pender da localização e da faixa etária avaliada5.
Vale salientar que os linfonodos em regiões
como auricular posterior, supraclavicular, epitro-
clear, poplítea, mediastinal e abdominal são con-
siderados sempre patológicos quando forem pal-
pados ou identificados por exames de imagem2,4.
Já é consenso na literatura dimensionar
como normal gânglios palpáveis com diämetro
de até 0,3 cm nas regiões occipital, submandi-
bular e axilar. Assim como, em região cervical e
inguinal com diâmetro até 1 cm, lembrando que
sejam não aderentes, indolores, elásticos, móveis
na ausência de outros achados clínicos2,8.
Linfadenopatia cervical bilateral aguda
(duração de até 3 semanas) usualmente é causada
por infecção do trato respiratório superior de etio-
logia viral ou bacteriana, destacando-se a farin-
gite estreptococcica. No entanto, as causas mais
comuns de linfadenite crônica (duram mais de 3
semanas) podem sugerir doença da arranhadura
do gato, infecção por micobactéria ou toxoplas-
mose. A linfadenopatia generalizada é frequen-
temente causada por infecção viral podendo-se
também suspeitar de neoplasias, doença do co-
lágeno ou secundária a medicações. Vale salien-
tar, que a maioria dos casos de linfadenopatia são
auto limitados e não requerem tratamento6.
Caso Clínico
A.L.S., 8 anos, feminino, procedente de Ba-
turité-Ceará.
• Anamnese: Q.P. “caroços no pescoço”
• H.D.A.: Início há oito dias com febre diária, não
mensurada, porém cedia com antitérmicos. Houve
progressivo mal estar, adinamia e inapetência. No
segundo dia de evolução do quadro surgiu dor de
garganta. Por recomendação médica, fez uso de
amoxacilina, sem melhora clínica. Manteve febre
diária e há 2 dias surgiu caroços no pescoço e respi-
ração ruidosa.
• Antecedentes Familiares: Pai 45 anos, mãe 40
anos, quatro irmãos saudáveis, é a primogênita,
mãe G5P4A1.
• Antecedentes Perinatais: Nasceu de PNT, PN
3000g, chorou ao nascer, sem intercorrências no
período neonatal.
• Alimentação: leite materno até o oitavo mês, com
5 meses iniciou frutas, sopa de legumes, atualmente
alimentação razoável para a idade.
409
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
• ACD: Sentou com 6 meses, andou com 1 ano,
com 3 anos falava tudo (sic). Está na 2ª série do
EF.
Exame Físico
• Peso: 22,5Kg Estatura: 120cm Tax: 37,2ºC
PA:110/70mmHg.
• Estado geral regular, hipocorada, hidratada.
Dispnéia leve com ruídos respiratórios (roncos)
altos. Acianótica. Anictérica. Amígdalas hiper-
trofiadas, recobertas por exsudato branco acinzen-
tado. Gânglios em cadeias cervicais anteriores e
posteriores aumentados bilateralmente (1 - 3 cm
de diâmetro), indolores, não aderentes. Gânglios
axilares e inguinais menores que 1 cm. AP: al-
guns roncos. AC: RCR, dois tempos, sem sopros,
FC: 104bpm. Abdome: fígado a 2 cm RCD.
Baço a 3 cm RCE. SNC e Aparelho locomotor
sem anormalidades.
• Genitália externa: pelos pubianos P1 de Tan-
ner, mucosa vaginal não estrogenizada.
• HD: Linfadenomegalia Febril (Infecciosa).
Exames Complementares
• Hemograma: Hb: 10,9g/dl; Ht: 34,4g/dl; pla-
quetas 120000 mm3; Leuc: 3200.
• Bast 3%; seg: 47% eos; 1%; bas: 0; linf 47%;
mon: 2% VHS 41mm. Atipia linfocitária
10%.
Palavras-chaves: Lymphadenopathy, infec-
tious mononucleosis.
Principal HD: Síndrome da Mononucleose
(Mono – símile).
Comentários
Ante uma criança com uma polimórfica
combinação de achados clínicos tais como: fe-
bre, adenomegalia, hepatoesplenomegalia e he-
410
mograma com linfocitose e atipia linfocitária
convencionalmente cogita-se estar diante da
Síndrome da Mononucleose ou Mono-símile.
Diferentes agentes etiológicos são causa-
dores desta síndrome, como: o citomegalovírus,
toxoplasma gondi, adenovírus, vírus da rubéola,
vírus da hepatite A, vírus da hepatite B, vírus da
imunodeficiência adquirida (HIV), treponema
pallidum e o mais importante, o vírus Epstein-
Barr (EBV).
A infecção pelo EBV se caracteriza por
febre, adenomegalia, dor de garganta, faringite
com ou sem exsudato, petéquias no palato, he-
patoesplenomegalia, icterícia, hemograma com
linfocitose e atipia linfocitária.
A adenomegalia apresenta-se como um si-
nal clínico característico da doença, localizando-
se principalmente na região cervical, anterior e
posterior podendo, às vezes, ser generalizada
(axilar, inguinal, mesentérica e mediastinal). O
aumento é rápido, atingindo 1 a 4 cm de diâ-
metro, porém o seu desaparecimento é lento.
Em alguns pacientes uma adenopatia cervical
volumosa pode surgir, simulando o aspecto em
pescoço de touro.
É uma patologia de bom prognóstico,
porém preocupante nos pacientes com defici-
ência de imunidade, quando pode se cronificar,
evoluindo para formas proliferativas. Podemos,
no entanto, observar outras complicações como
ruptura esplênica, insuficiência respiratória alta
por obstrução da vias aéreas superiores, pneu-
monite grave, insuficiência cardídaca congesti-
va (miocardite), insuficiência hepática, convul-
são e coma.
Aspectos Conceituais e Clínicos
O passo inicial para investigação diagnós-
tica das linfadenomegalias consiste numa histó-
ria clínica e exame físico completo e detalhado,
dando ênfase a procedência, antecedentes de
viagens, faixa etária, contato com doenças infec-
 Capítulo 41 • Adenopatia na criança e adolescente

ciosas e animais, estado de saúde dos pais, ante-

cedentes vacinais e uso de drogas1. Define-se como adenomegalia generaliza-
Deve-se enfatizar que em virtude deste si- da como o aumento de gânglios em duas ou mais
nal clínico implicar numa ampla variedade de cadeias anatômicas, não contíguas7.
diagnósticos etiológicos é mais plausível dividir Uma vez caracterizado este quadro é fun-
as linfadenomegalias em regionais e generaliza- damental para busca etiológica que seja identi-
das para que assim estas patologias sejam me- ficado a concomitância de outros dados clínicos
lhor elucidadas, seguindo-se um raciocínio clí- como febre, emagrecimento ou anemia (pode
nico programado. sugerir processo neoplásico), assim como ante-
cedentes epidemiológicos, história transfusional
Etiologia da Adenomegalia Generalizada ou de ingestão de drogas.
Adenomegalias Regionais

Pesquisar doença neoplásica sempre quando durante o exame físico for identificado a presença
de linfonodos grandes, indolores a palpação, aderentes e de consistência aumentada4.

História de ingestão de sim Suspensão da droga e sim Reação a drogas Hemoculturas permitem sim Infecção bacteriana
drogas: Alopurinol, dife- regressão da adenomegalia diagnóstico grave
nilhidantoína, hidralazina, em 2 a 3 semanas
isoniazida sim não

não
Pesquisa de sim Doenças do
identificar antecedentes trans- sim
Síndrome da mononucleose Leucocitose com colagegenoses colágeno
fusionais e/ou epidemiológicos A
• Mononucleose desvio à esquerda permite diagnóstico
Infecciosa
• Citomegalovirose
Hemograma com linfoci- sim • To�oplasmose não
tose atípica + sorologias • Chagas agudo
B Pancitopenia e/ou sim
específicas permitem
células blásticas Mielograma com sim • Leishmaniose visceral
diagnóstico
pesquisas específicas • Neoplasias
não permitem diagnóstico • Doenças de depósito
• Retículoendotelioses
Identificar ao exame físico: • Infecção por fungos
• Emagrecimento sim
Identificar no não
• Anemia hemograma:
• Febre
• Hepatoesplenomegalia C Anemia + sim
reticulocitose Pesquisa de anemias sim
• E�antema Anemias
hemolíticas permite hemolíticas
não diagnóstico

Observação e regressão da sim

Doença viral?
adenomegalia em 2 semanas
• RX Tóraz • Tuberculose
não D Hemograma sim • PPD
• Sarcoidose
normal • Dosagem de • Neoplasias
RX tórax sim • Neoplasias
Imunoglobulinas sim • Sida
• Sorologia HTLV III • Colagenoses
Sorologia HTLV III • Sarcoidose
• VMA urinário • Doenças de depósito
Biópsia Ganglionar • Sida
• Proceder como A + � • Infecção por fungos
permitem diagnóstico • Adente crônica
• �iopsia ganglionar • Disgamaglobulinemia
Inespecífica
permite diagnóstico primária

sim
E Leucocitose +
eosinofilia > 20%
• RX Tóraz sim • To�ocaríase
• Protoparitológico • Esquitossomose aguda
• Sorologia para • Estrongiloidíase
Toxocaríase permite Sistêmica
diagnóstico
não

• Mielograma permite • Leucemia Eosinofílica

diagnóstico • Síndrome Eosinofílica
Idiopática

411
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente

Linfadenomegalia regional

1ª 2ª 3ª 4ª

• Linfadenomegalia em qualquer • Linfadenomegalia supraclavicular • Linfadenomegalia em qualquer • Linfadenomegalia em qualquer

cadeia superficial, exceto ou cervical inferior (região associa- cadeia e/ou cadeia região, especialmente
supraclavicular e cervical inferior. da com patologia grave e a alto • Linfonodos aderentes não-elásticos cervical superior.
• Linfonodos de aspecto benigno*. índice de biopsias diagnósticas). ou coalescentes. • Linfonodos endurecidos,
• Criança em bom estado geral, sem • Criança em bom estado geral ou • Crianças em bom estado geral dolorosos, eritematosos.
hepato ou esplenomegalia. estado geral comprometido. comprometido, sinais e sintomas • Criança bem, com ou sem febre,
sugerem patologia grave***. com ou sem infecção satélite
(sufere linfadenite).

Possível linfadenopatia
reacional (descartar arranhadura
do gato e adenite por BCG)

Hemograma Hemograma, VHS, RX e tórax Hemograma

(geralmente revela leucocitose)

Linfócitos Hemograma Hemograma

Não tratar com antibiótico e reavaliar
atípicos ou com blastos ou não-específico e
específico em 10 dias.
eosinófilia RX tórax com RX tórax normal
alargamento de
mediastino
Linfonodos não Linfonodos
Baseado na histó- regredindo, ou regredindo
ria e exame físico: maiores
obter sorologias, negativa
Provável RX: alargamento
começando pela leucemia, obter de mediastino:
etiologia mais miolograma pensar em tuber-
provável** culose, linfoma, Linfonodos
sarcoidose, outros estão regredindo
tumores

Observar por 4 a 6 sem.

Observar
Linfonodos Linfonodos Linfonodos Linfonodos
regrediram regrediram, estacionários após aumentaram no
mas ainda 6 semanas período de 2 a 4
aumentados semanas
Linfonodos
não regredindo

Observar por mais 6 a 10 Continuar investigação

semanas (total 12 a conforme suspeira clínica
Incisão e drenagem (se in-
16 semanas) (RX tórax, PPD etc.)
dicado) enviar material para
gram e culturas (inespecífi-
ca e específica)

Linfonodos não
regrediram
negativa Positivo: Negativo:
para bactérias para bactérias
resistentes a pe- resistentes a
nicilina: trocar penicilina.
o antibiótico.

Biopsia

Linfonodos de aspecto benigno: elásticos, não-coalescentes, não-aderentes a planos profundos, ausência de fístula: ** A história (febre prolongada, contato com
animais etc.) e exame físico (hepato ou esplenomemalia, exantema, exsudato amigdaliano etc. podem sugerir mononucleose, citomegalovirose, toxoplasmose;
***
Sinais e sintomas sugerindo doença grave: febre por mais de 7 dias, perda de peso, hepatoesplenomegalia, nódulos coalescentes, aderentes e estruturas pro-
fundas. Revista Diagnóstico e Tratamento.

412

Na avaliação clínica da adenomegalia re-
gional a abordagem inicial deve basear-se na
procura de patologias relacionadas aos sítios de
drenagem correspondente. É interessante salien-
tar que afecções inicialmente localizadas podem
evoluir acometendo outras regiões ganglionares
e que doenças sistêmicas podem manifestar-se
com adenomegalias localizadas5,7.
Na prática clínica, identificam-se quatro
grandes situações, a saber:
• 1ª
- Linfadenomegalia em qualquer cadeia su-
perficial, exceto supraclavicular e cervical
inferior.
- Linfonodos de aspecto benigno*.
- Criança em bom estado geral, sem hepato
ou esplenomegalia.
• 2ª
- Linfadenomegalia supraclavicular ou cer-
vical inferior (região associada com patolo-
gia grave e a alto índice de biopsias diag-
nósticas)
- Criança em bom estado geral ou estado ge-
ral comprometido.
• 3ª
- Linfadenomegalia em qualquer cadeia e/ou
- Linfonodos aderentes não-elásticos ou coa-
lescentes.
- Criança em bom estado geral comprome-
tido, sinais e sintomas sugerem patologia
grave ***
• 4ª
- Linfadenomegalia em qualquer região, es-
pecialmente cervical superior.
- Linfonodos endurecidos, dolorosos, erite-
matosos.
- Criança bem, com ou sem febre, com ou
sem infecção satélite (sugere linfadenite).
Sinais de Alerta (que recomenda biopsia
Capítulo 41 • Adenopatia na criança e adolescente
precoce/ Por potencial de malignidade)
Pode ser maligno
• Consistëncia pétrea
• Nódulos fi�os ou aderidos aos planos profun-
dos, coalescentes
• Localização supraclavicular, mediastinal, ab-
dominal, cervical inferior
• Associados a outros sintomas e sinais sistê-
micos como – febre prolongada e inexplicada,
emagrecimento e perda de peso
• Hepatesplenomegalia, anemia, petéquias, su-
dorese noturna
Diagnostico Diferencial
• Região cervical: �ócio, cisto tireoglosso, cisto
branquial, costela cervical, higroma cístico,
tumor de esternocleidomastoídeo
• Região inguinal: Cisto de cordão espermáti-
co, testículos ectópicos, aneurismas e hernia
inguinal
• Em qualquer sítio: neurofibromas e lipomas.
Quando medicar com antibióticos?
Adenomegalias com sinais flogísticos, as-
sociados a febre, queda do estado geral, acompa-
nhados ou não de um foco infeccioso regional.
Os agentes mais comuns são os estrepcocos e
estafilococos. Logo, os antibióticos que devem
ser usados são as penicilinas e cefalosporinas. O
tempo esperado para regressão de uma linfade-
nite infecciosa é de 10 a 15 dias. Caso isso não
ocorra a biopsia está indicada.
Quando biopsiar um linfonodo?
• Adenomegalias supraclaviculares e cervicais
inferiores.
• Características desfavoráveis de um linfono-
413
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente

do em questão
• Adenomegalia que não desaparece mesmo
após tratamento específico
• Uma adenomegalia com investigação negati-
va que não comece a regredir após um perío-
do de investigação de 4 a 6 semanas.
Para não esquecer !!!
• Linfadenomegalia é um achado comum na Leone C, Oselka GW, Corradini HB. Roteiros
infância
• A resposta linfóide da criança é mais e�acer-
bada que a do adulto
• Hiperplasia reacional é a causa mais comum ACL, Bricks LF, Kobinger MEBA, Saito MI,
de adenomegalia na infância
• Linfadenites são freqüentes na região cervical
• Linfonodos supraclaviculares e cervicais in-
feriores são indício de patologias graves
• Diagnóstico das adenomegalias deve seguir Jan; (8):3 -7.
um raciocínio clínico programado
• Neoplasia é causa rara de linfadenomegalia
na infância
• A biopsia, quando bem indicada, tem maior
chance de ser diagnóstica.
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pediatria. Rio de Janeiro: Medsi; 2002. p. 11-8.
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9. Twist C. Initial assessment of lymphadenopathy
in children. Pediatr Clin North Am 2002; 49
(5):1009-25.

414
Capítulo 42
Sinais e sintomas precoces: câncer
na infância e adolescência
selMa lessa de castro
Introdução
O câncer na infância e adolescência é um evento
raro, representando 2 a 3% de todos os tipos
de câncer. Consiste na segunda causa de óbito nos
países desenvolvidos e foi a quinta causa de óbito
no Brasil em 1994, representando 22% dos óbitos
por neoplasias em menores de 15 anos. Alguns da-
dos estatísticos apontam que a taxa de incidência é
de 110 a 130 casos por millhão de crianças ao ano,
ou seja, uma em cada 500 ou 600 crianças podem
ser afetadas antes dos 15 anos. Muitas das mani-
festações clinicas oncológicas iniciais são quase
silenciosas, se confundem e se assemelham com
sinais e sintomas de doenças comuns da infân-
cia, devendo assim o médico estar sempre alerta e
atento diante de uma possível neoplasia.
Apesar de existirem menos estudos epi-
demiológicos em crianças do que em adultos, a
abordagem epidemiológica foi responsável por
muitos avanços nesta área. Os estudos epidemio-
lógicos ao descreverem como as doenças ocor-
rem e sua distribuição geográfica, estudam seus
fatores de risco e prognósticos, fornecendo sub-
sídios para se atuar em três níveis de prevenção:
no primeiro, através da eliminação ou redução
dos fatores de risco antes do indivíduo ficar do-
ente; no segundo com a detecção precoce, inter-
vindo assim no desenvolvimento da doença em
sua fase inicial e, no terceiro, atuando no senti-
do não só de prolongar a sobrevida do paciente,
mas de melhorar a sua qualidade de vida.
Devemos levar em consideração que mais
da metade dos processos neoplásicos da infân-
cia são agressivos, imunossupressores, com risco
acrescido de infecções severas, comprometendo
o estado físico muito rapidamente, necessitando
assim de encaminhamento dos profissionais da
Atenção Primária para os Centros Especializa-
dos, para que sejam tomadas medidas assisten-
ciais eficazes.
O Instituto Nacional de Geografia e Esta-
tística (IBGE) ainda nos mostra que mais de 20
milhões de crianças menores de seis anos têm
desnutrição. Essa população continua sendo alvo
de atenção dos médicos da família, mas com a
incorporação de novas tecnologias promovendo
grande desenvolvimento na área de pediatria on-
cológica, levando a um aumento nos índices de
sobrevida e cura de alguns cânceres infantis, asso-
ciada a uma expansão assistencial à saúde infan-
til, é fundamental que todos os profissionais da
equipe de Saúde da Família se familiarizem com
as novas aquisições, as novas possibilidades e os
Centros de Referência em Oncologia Pediátrica.
Hoje temos índices de cura do câncer in-
fantil em torno de 70% e para que se mantenham
esses índices é ainda indispensável o diagnós-
tico precoce e o encaminhamento para os cen-
tros especializados, que devem estar técnica e
profissionalmente preparados para diagnóstico
preciso, rápido e inicio imediato das condutas
terapêuticas específicas.
A necessidade do conhecimento e inves-
tigação dos sinais e sintomas iniciais do câncer
infantil é responsabilidade de todos envolvidos
no processo do seu diagnóstico precoce a fim de
melhorar os nossos índices de cura. Os princi-
pais sinais e sintomas compreendem: palidez,
adinamia, adenopatias não dolorosas de locali-
zação e evolução pouco usuais, aumento do vo-
lume abdominal, febre prolongada, dores nos
membros, presença de petéquias, equimoses e/
415
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
ou sangramentos e cefaléias e vômitos com ou
sem distúrbios da marcha, dentre outros
O diagnóstico precoce é um processo
complexo e muitas são as variáveis que parecem
influenciá-lo. O profissional de atenção primá-
ria, entre estes a equipe de Saúde da Família,
uma vez envolvido neste processo, tem em suas
mãos todas as ferramentas necessárias para a
avaliação, suspeição e encaminhamento dos ca-
sos, possibilitando assim a detecção precoce e o
pronto início do tratamento, os quais têm im-
portante papel na redução da morbidade e mor-
talidade do tratamento.
Muitos fatores parecem estar associados
ao atraso do diagnóstico: entre outros o tempo
que decorre entre o primeiro sintoma e o aces-
so ao diagnóstico, a idade da criança e o tipo de
tumor. Por isso, determinar os sinais e sintomas
que devem alertar para a possibilidade de doen-
ças malignas ainda é um desafio para todos que
trabalham na promoção da saúde infantil.
Uma vez estabelecida a relação entre todos
estes fatores, tal compreensão é de fundamental
importância para o desenvolvimento de estraté-
gias de saúde pública para detecção precoce do
câncer infantil. E não podemos pensar em tais
estratégias se não atuarmos nos três níveis: a ní-
vel de Atenção Primária, onde os profissionais
fazem a suspeição; na Atenção Secundária, para
onde são encaminhados os casos suspeitos a fim
de realizarem avaliações laboratoriais, emissão
de relatórios de referência e contra-referência,
agilizando a chegada da criança a nível de Aten-
ção Terciária ou Centro de Referência.
Caso Clínico 1
J.M.C., sexo masculino, 7 anos, natural e pro-
cedente de Quixadá, há três meses com uma palidez
progressiva, adinamia e há duas semanas a mãe ob-
servou aparecimento de gânglios cervicais. Na uni-
dade de saúde foi prescrito sulfato ferroso. Quinze
dias depois a criança retorna com queixa de febre,
416
sendo encaminhado a um Hospital Secundário, onde
realizou um hemograma. Após resultado, foi enca-
minhado a um Hospital Terciário. Ao exame físico,
paciente com estado geral regular, febril, hipoativo,
hipocorado (++/4+), gânglios cervicais, axilares e
inguinais, pequenos, não aderidos a planos profun-
dos e esplenomegalia de 3cm abaixo do RCE.
O hemograma apresentava uma Hb =
9,0g/100ml, Htc = 27,5% com hipocromia e mi-
crocitose; Leucócitos = 15.400/mm³ com dife-
rencial apresentando células blásticas. Plaquetas
= 90.000/mm³.
Comentários
• Qual o diagnóstico mais provável?
• Qual a conduta mais importante no momento
da 1ª e 2ª consulta?
Diante de uma criança com as queixas
relatadas, é mandatório, além de uma boa ana-
mnese e exame físico, que seja solicitado um
hemograma, onde avaliaremos a anemia, a ade-
nopatia cervical, a febre e a plaquetopenia. Uma
vez identificado ao hemograma uma bicitopenia
(anemia + plaquetopenia), entraria no diagnós-
tico diferencial um processo neoplásico, confir-
mado com a análise diferencial, com a visualiza-
ção de células imaturas (blastos). O diagnóstico
de uma Leucemia Aguda estaria consolidado
após realização de Mielograma para confirmação
diagnóstica com definição da linhagem celular.
Sempre que houver dúvida na análise
diferencial do hemograma realizado a nível de
atenção primária ou secundária, o mesmo é re-
petido na atenção terciária.
No momento da primeira consulta, é de fun-
damental importância que o médico atente para a
história pregressa da criança, para que os sinais e
sintomas relatados sejam valorizados e que aquela
família seja alertada da real necessidade do acom-
panhamento até que seja dado o diagnóstico.
No momento da segunda consulta, já exis-
 Capítulo 42
tindo uma suspeição, deve-se facilitar o acesso
do paciente ao Centro Especializado, através do
sistema de referência/contra-referência, monito-
rizando tais passos a fim de que o paciente não
tenha o seu diagnóstico retardado.
Assim, o diagnóstico diferencial das Leu-
cemias pode ser estabelecido a partir de critérios
clínicos e laboratoriais (morfologia das células).
Chamamos a atenção, neste caso para o pa-
pel do médico da família em fazer o diagnóstico
diferencial entre as doenças, específicas ou não,
do sistema hematopoiético, que possam cursar
com anemia, esplenomegalia, adenopatias e ou-
tros dados que irão auxiliar o diagnóstico clíni-
co. Porém, será a avaliação laboratorial com o
hemograma completo, que encaminhará como
ponto de partida para o diagnóstico diferencial
das leucemias.
Desenvolvimento da Atenção
• Aspectos Conceituais das Leucemias: As
Leucemias na infância e adolescência repre-
sentam, na maioria dos países, 25 a 30% das
neoplasias malignas que ocorrem neste grupo
etário. A faixa etária de maior freqüência está
entre 2 e 5 anos, O risco de uma criança de-
senvolver leucemia nos primeiros 10 anos é
de 1/2880.
A sua etiologia até hoje é discutida, po-
dendo ser consideradas como possíveis causas:
fatores genéticos associados (anomalias cromos-
sômicas), antecedentes familiares (presença de
irmão gêmeo com leucemia), fatores ambientais
(uso de maconha na gestação, exposição ao ben-
zeno e pesticidas) efeitos da irradiação, exposi-
ção a drogas antineoplásicas, fatores imunológi-
cos e exposição a alguns tipos de vírus.
As leucemias mais comuns na infância
são as Agudas, sendo 85% as Leucemias Linfói-
des Agudas (LLA), 10% as Leucemias Mielóides
Agudas (LMA) e 5% a Leucemia Mielóide Crô-
• Sinais e sintomas precoces: câncer na infância e adolescência
nica. As Leucemias Linfocíticas Crônicas (LLC)
não se manifestam na infância. A diferenciação
entre linfóide e mielóide é feita pela análise da
morfologia dos blastos da medula óssea, exames
de citoquímica com colorações específicas e imu-
nofenotipagem. Os exames de citogenética irão
orientar quanto ao prognóstico desta doença.
As manifestações clínicas das leucemias
são bastante variáveis, sendo as mais freqüentes:
febre, adinamia, dores ósseas e anorexia. Depen-
dendo do grau de infiltração em cada órgão, ao
exame físico os pacientes podem demonstrar pa-
lidez, petéquias, hematomas, hepatoesplenome-
galia e adenopatias. Devemos considerar que o
paciente pode ter vários desses sinais e sintomas
ou estar completamente assintomático. Como é
freqüente pacientes com neoplasias malignas,
incluindo as leucemias agudas, apresentarem
queixas reumáticas, recomenda-se que o pedia-
tra e/ou médico da família devem estar familia-
rizados com o diagnóstico diferencial entre do-
enças reumáticas e neoplasias.
Os achados laboratoriais também variam,
desde leucócitos em número normal, elevado
(mais comum) ou diminuído. A hemoglobina
na maioria das vezes está diminuída, podendo
também estar normal. E as plaquetas em geral
estão diminuídas. Dependendo do grau de infil-
tração por células leucêmicas em outros órgãos,
poderemos encontrar alterações na bioquímica
como função renal e hepática alteradas.
Palidez + Febre + Adenopatias + Plaquetopenia
Realização de Hemograma
Presença de células Presença de outras
imaturas (blastos) alterações
Mielograma Processo infeccioso
Outros diagnósticos
LEUCEMIA
AGUDA
417
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
Caso Clínico 2
M.F.A., 10 anos, natural e procedente de Pacoti,
com história de dor abdominal tipo cólica, febre intermi-
tente, palidez, astenia e diarréia. Procurou assistência
médica em uma unidade de saúde, sendo prescrito sin-
tomáticos e tratado para quadro de gastroenterite. Obteve
relativa melhora, com desaparecimento da febre e da dor.
Duas semanas depois a dor abdominal voltou a aparecer,
desta vez mais intensa e com aumento da anemia e queda
do estado geral. Ao exame físico foi palpado uma massa
abdominal em mesogástrio. Desta vez foi solicitado um
hemograma com VHS e realizado uma ultrassonografia
abdominal, sendo visualizado massa abdominal e gân-
glios mesentéricos. Solicitado então uma TC de abdome,
sendo confirmado uma massa abdominal de característi-
cas neoplásicas.
Comentários
• Que atitude devemos ter diante da família e da uma causa orgânica em 5 a 20% dos casos.
criança em um caso de dor abdominal recorrente?
• Qual a conduta mais importante no momento nhamento do paciente ao Centro de Referência
da 1ª e 2ª consulta?
• Qual a hipótese diagnóstica mais provável?
Diante de uma criança com as queixas re-
latadas, além de uma boa anamnese deve-se dar
ênfase a um exame físico bem feito, já que se tra-
ta de queixas de dor abdominal recorrente. Não
devemos esquecer de orientar a mãe do paciente
para retornar em consulta ambulatorial a fim de
procedermos à avaliação da regressão ou não dos
sintomas. Muitas vezes estas crianças são trata-
das inicialmente com antiparasitários, fato que
não é de todo inválido devido à grande prevalên-
cia de doenças parasitárias no nosso meio, porém
nunca esquecer de palpar o abdome a fim de dar
oportunidade àquele paciente, na eventualidade
da presença de uma massa suspeita, de fazer o
diagnóstico precocemente. Neste momento o
paciente deverá ser encaminhado a um Centro
de Referência a fim de prosseguir a investigação
e ver a necessidade ou não de cirurgia.
Sabemos que a dor abdominal é de observa-
418
ção extremamente comum na infância e que qua-
se todas as moléstias somáticas e várias perturba-
ções psíquicas podem originá-la. Dessa forma, é
de grande responsabilidade do pediatra e/ou do
médico da família o exame de uma criança com
tal sintoma. Devemos estar alerta, pois ao mes-
mo tempo em que pode não ser nada, por outro
lado pode tratar-se de situação que exija decisão
rápida, seja cirúrgica ou clínica. Por isso, além de
uma anamnese objetiva, porém detalhada, exame
físico objetivo global e algumas provas laborato-
riais, acima de tudo devemos ter muito senso clí-
nico para não incorrer no erro de supervalorizar
sintomas, ou, ao contrário, minimizá-los.
A maioria dos quadros de dor abdominal
em investigação na infância é de natureza fun-
cional, mesmo nos países desenvolvidos. Assim,
apesar da utilização de métodos diagnósticos
cada vez mais avançados, só é possível encontrar
Em casos como este, apenas após encami-
e realização de todos os exames de investigação
é que se fará a suspeição de que tipo de tumor o
paciente apresenta. A confirmação diagnóstica é
feita pela identificação de células neoplásicas na
medula, no líquido ascítico, nos gânglios perifé-
ricos ou na biópsia/ressecção da massa abdomi-
nal. Após essa fase é que se iniciará o tratamen-
to, como quimioterapia prévia à cirurgia para
redução do tumor naqueles casos de tumores
irressecáveis ao diagnóstico ou apenas cirurgia
para aqueles tumores localizados.
Dor Abdominal + Diarréia + Anemia
Anamnese + Exame físico
Presença de massa Ausência de massa
abdominal abdominal
RX/Ultrassom suspeito Processo inespecífico
Tumores Benignos
NEOPLASIA
 Capítulo 42
Desenvolvimento da Atenção
• Aspectos Conceituais dos Tumores Abdo-
minais Malignos na Infância: A palpação
de uma massa abdominal na infância tanto
pode representar uma manifestação benig-
na, no caso dos recém-nascidos, como pode
tratar-se de uma doença maligna grave. Por
esse motivo, toda massa abdominal deve ser
cuidadosamente examinada e submetida a
exames de imagem para que se possa identi-
ficar sua origem.
O sinal mais freqüente dos tumores sóli-
dos na infância é uma massa abdominal, a qual
nem sempre é detectada por um familiar ou mes-
mo pelo médico durante o exame físico de roti-
na. Não é incomum que sejam assintomáticas,
porém em nosso meio, infelizmente, este achado
é menos freqüente já que a maioria das crianças
chega aos centros de referência com massas ab-
dominais em avançado estágio.
Os tumores abdominais malignos mais
freqüentes na infância são os Linfomas não
Hodgkin, os Neuroblastomas e o Tumor de
Wilms, variando sua incidência dependendo
da faixa etária. Outros tumores como os hepa-
toblastomas, rabdomiossarcomas, tumores de
células germinativas e carcinoma de adrenal
são menos comuns.
O Linfoma não Hodgkin compreende um
grupo de neoplasias originárias do tecido lin-
fóide. O local primário abdominal varia de 30 a
60% dos casos, porém em nosso meio é observa-
do em torno de 60% dos casos.
• Sinais e sintomas precoces: câncer na infância e adolescência
Bibliografia
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de pediatria. Brueri: Manole; 2007. p. 1634-67.
419
Capítulo 43
Infecção urinária na criança
e adolescente
álvaro JorGe Madeiro leite
Kathia liliane da cunha riBeiro zuntini
Introdução
A infecção do trato urinário (ITU) na crian-
ça é uma das infecções mais freqüentes em
pediatria, tendo nítida predominância no sexo
feminino na razão de 3 a 4 até 20:1 em relação
ao sexo masculino. Porém, em neonatos e lac-
tentes menores de 6 meses poderá incidir mais
freqüentemente em meninos.
O diagnóstico e tratamento dessa condição
tem grande importância devido a associação en-
tre a ocorrência da infecção urinária, a existên-
cia de malformações congênitas do trato uriná-
rio e formação de cicatriz renal. Essa associação
é tanto mais estreita quanto menor a idade da
criança por ocasião da primeira ITU, atingindo
particulamente o neonato e os lactentes jovens.
A malformação do trato urinário mais fre-
qüentemente associada à ITU é o refluxo vésico-
ureteral (RVU), diagnosticado em cerca de 30 a
50% das crianças com ITU confirmada. Na grande
maioria dos casos o RVU regride espontaneamen-
te em 1 a 5 anos, sendo geralmente de tratamento
clínico. Outras malformações incluem as uropa-
tias obstrutivas, destacando-se a válvula de uretra
posterior, no menino, e a ureterocele. A maioria
das crianças com uropatias obstrutivas tem diag-
nóstico de hidronefrose em ultrassonografia pré-
natal e deve ser abordada, ainda no período neo-
natal, antes que apresentem ITU.
As malformações do trato urinário neces-
sitam de diagnóstico precoce e abordagem clíni-
ca com quimioprofilaxia e/ou cirúrgica adequa-
das, a fim de evitar recorrência de ITU e cicatriz
renal adicional.
A cicatriz renal tem natureza fibrótica
permanente, não funcional, sendo sequela da
organização do processo inflamatório agudo do
tecido renal que ocorre durante a pielonefrite
aguda. Os principais fatores de risco à pielone-
frite aguda e à formação de cicatriz renal são a
baixa faixa etária e o retardo na instituição do
tratamento da ITU. Outros fatores de risco são
a virulência bacteriana, fatores de resistência do
hospedeiro, recorrência da ITU, lesão renal pré-
existente, além da associação com malformação
congênita do trato urinário.
Em decorrência do exposto, a infecção do
trato urinário na infância pode ser fator de risco
para o desenvolvimento a médio ou longo prazo
de insuficiência renal crônica e/ou hipertensão
arterial. Esses agravos acometem cerca de 5 a
10% do contingente desses pacientes de risco,
geralmente portadores de malformações do tra-
to urinário.
A criança com suspeita de infecção uriná-
ria necessita de abordagem que inclua: diagnós-
tico confiável e rápido, tratamento precoce e efi-
caz, avaliação da indicação de quimioprofilaxia
e de investigação por imagem do trato urinário,
seguimento clínico e laboratorial e tratamento
das recorrências.
Em atenção primária, é importante suspei-
tar e diagnosticar corretamente infecção do trato
urinário, iniciar tratamento adequado e precoce
e encaminhar estas crianças em tratamento ou já
em uso de profilaxia, a centro especializado, para
avaliação por imagem e se necessário seguimento
a longo prazo. A criança com ITU tratada com
antibioticoterapia sem suspeita do diagnóstico,
ou sem diagnóstico confirmado, principalmen-
te lactentes febris, não terão, ou terão apenas
tardiamente, a abordagem de iníciar profilaxia,
421
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
de encaminhar para investigação por imagem e
corrigir cirurgicamente as uropatias obstrutivas,
quando necessário. Estas crianças, poderão evo-
luir com ITU recorrente e lesão renal adicional.
Por outro lado, o diagnóstico falso positivo, po-
derá levar a criança à realização de investigação
por imagem do trato urinário não necessário.
Como os centros de referência especializados
recebem estas crianças por encaminhamento da
atenção primária, é de grande importância e res-
ponsabilidade a abordagem inicial das crianças
com ITU, pelos profissionais da atenção básica
de saúde.
Discussão Etiológica
A infecção urinária é causada na sua gran-
de maioria dos casos por contaminação por via
uretral. A Escherichia coli é a bactéria causado-
ra, predominante em todas as idades e ambos os
sexos. Esta bactéria tem propriedades que a dife-
renciam na capacidade de penetrar no trato uri-
nário, aderir e invadir o tecido uroepitelial. Os
antígenos “H” ou flagelares de natureza protéica
proporcionam motilidade necessária para esta
bactéria ascender pela uretra, ureteres e sistema
pielocalicial. Filamentos protéicos da superfície
da E. coli denominadas adesinas ou “Pili”, por
sua vez, se ligam a receptores de natureza gli-
coprotéica da superfície da célula uroepitelial,
conferindo a esta bactéria a capacidade de se
aderir às células uroepiteliais e causar infecção.
Além disso, a E. coli produz várias toxinas en-
volvidas na invasão e lesão celular do tecido do
trato urinário.
As outras bactérias gram negativas da fa-
mília das enterobactérias como Klebsiela, En-
terobacter, Serratia, Acinetobacter, Pseudomo-
nas aeruginosa, também podem causar infecção
urinária a depender de fatores do hospedeiro
associados. São mais freqüentes em pacientes
hospitalizados, pacientes em uso recorrente ou
prolongado de antibióticos, pacientes imunode-
422
primidos, pacientes que tenham sido submeti-
dos a procedimentos cirúrgicos ou de cateteris-
mo do trato urinário ou que sejam portadores
de malformações obstrutivas do trato urinário.
O Proteus mirabilis é a segunda bactéria mais
freqüente no menino. Isto ocorre devido o fato
desta bactéria fisiologicamente colonizar a glan-
de e meato uretral. O Proteus mirabilis também
está associado a infecções do trato urinário em
crianças portadoras de cálculo urinário, por sua
capacidade de metabolizar a uréia, produzindo
amônio, resultando na alcalinização da urina.
A urina alcalinizada predispõe à formação de
cálculos. Nos adolescentes do sexo feminino
bactérias gram positivas podem ser freqüentes,
como é o caso dos Staphylococcus saprophyticus
e epidermidis, no entanto, em geral, constituem
uma minoria dos agentes infecciosos de infecção
urinária na faixa pediátrica.
Caso Clínico 1
Criança de 4 anos, sexo feminino, procedente
de Chaval, Ceará.
• HDA: A mãe refere que a criança vem apresen-
tando disúria e polaciúria há 5 dias. Nega febre.
Refere dor no baixo ventre.
• IOA: Refere que a criança evacua de 2/2 dias
fezes endurecidas e volumosas. Nega leucorréia
e ou hiperemia vulvo-vaginal. Refere micção de
freqüência normal, 5 vezes ao dia, sem perdas uri-
nárias na roupa, antes desta doença.
• Antecedentes Fisiológicos: Parto normal a ter-
mo; Peso: 3,200kg; Est: 50cm; chorou ao nascer;
alta sem intercorrências.
• Antecedentes Patológicos: Vulvo-vaginite há 1
mês.
• Antecedentes Familiares: Nega doenças renais
na família.
• Exame Físico: Peso: 24kg; Estatura: 110 cm;
Temp: 36,5ºC; PA: 90x60mmHg. Bom estado
geral, eupnéica, afebril, normocorada, hidratada.
AP: MV presente e universal, sem ruídos adven-

tícios. AC: RCR, 2T, BNF, FC: 90bpm, sem so-
pros.
• Abdomen: flácido, indolor, sem megalias. EXT:
Sem edema, cianose ou outras alterações.
• Laboratório: Sumário de Urina: Dens: 1030,
Hg: ++; Prot:-; Leucócitos: 48/campo; He-
mácias 20/campo; Bactérias: numerosas, flora
bacteriana homogênea composta de bacilos gram
negativos. Urinocultura: em andamento.
Caso Clínico 2
Criança de 2 meses, sexo masculino, proce-
dente de Meruoca, Ceará.
• HDA: A mãe refere que há três dias seu filho,
vem apresentando febre, associada a anorexia, ir-
ritabilidade e vômitos.
• IOA: Nega tosse, coriza, dispnéia, diarréia ou
outros sintomas. Refere que, às vezes, seu filho faz
força para urinar, sendo jato fraco.
• Antecedentes Fisiológicos: Parto normal, a ter-
mo, chorou ao nascer. Peso: 3,100kg, Est: 51cm.
• Antecedentes Patológicos: Nega doenças ante-
riores.
• Antecedentes Familiares: Nega doenças re-
nais.
• Vacinação: BCG, Hepatite B.
• Exame Físico: Peso: 3,900kg, Est: 56cm, Temp:
39ºC. Regular estado geral, eupnéico, febril, hi-
pocorado, hidratado, irritado ao manuseio. AP:
MV presente,universal, sem ruídos adventícios.
AC: RCR, 2T, BNF, sem RA, FC: 140 bpm,
sem sopros.
• Abdomen: flácido, indolor, sem megalias, bexiga
palpável. EXT: Sem edema ou cianose, pulsos
palpáveis.
• Laboratório: Sumário de Urina: Dens: 1030,
Hg: ++; Prot:++: Leucócitos: 48/campo; He-
mácias 28/campo; Bactérias: numerosas, flora
bacteriana homogênea de bacilos gram negativos.
Urinocultura: em andamento.
Capítulo 43 • Infecção urinária na criança e adolescente
Considerações Clínicas e Diagnósticas
O diagnóstico da infecção urinária envol-
ve a clínica e exames laboratoriais (sumário de
urina e urinocultura). Mais recentemente a cin-
tilografia renal com DMSA, também tem papel
diagnóstico em casos especiais.
Clínica
A clínica de infecção urinária é muito va-
riável a depender principalmente da idade e de
se tratar de cistite (ITU baixa) ou pielonefrite
(ITU alta).
A cistite é a ITU, na qual a invasão bacte-
riana e o processo inflamatório, se limitam à be-
xiga. Geralmente, se manifesta clinicamente, por
sintomas urinários de polaciúria, disúria, urgên-
cia miccional, incontinência urinária (sintomas
urinários baixos), podendo ou não ser acompa-
nhada de febre, geralmente baixa (< 38ºC). A
pielonefrite é a ITU que atinge também os rins,
unilateralmente ou bilateralmente. Clinicamen-
te, o paciente apresenta febre alta, Giordano
positivo, associados a sintomas urinários baixos
ou sintomas inespecíficos de infecção sistêmica.
Apesar da clínica mais característica de ITU alta
ou baixa, esta não é suficiente para se afirmar ou
excluir o comprometimento renal em uma ITU.
Nos neonatos, a infecção urinária se apre-
senta como infecção generalizada, com sintomas
de hipotermia ou hipertermia, hipoatividade,
vômitos, icterícia, desidratação, alteração da per-
fusão periférica, com comprometimento impor-
tante do estado geral. Desta forma, a solicitação,
antes do início da antibioticoterapia, de sumá-
rio de urina e urinocultura devem ser incluídos
na rotina de investigação da infecção neonatal.
A confirmação e conhecimento de ITU, como
foco primário, é importante, uma vez que, nestes
casos, o recém-nascido deverá ser submetido a
quimioprofilaxia pós tratamento da ITU e à in-
vestigação por imagem. Nos lactentes pequenos,
423
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
a sintomatologia é inespecífica, sendo a febre o
sintoma mais constante, podendo vir isolada ou
associada a sintomas inespecíficos de anorexia,
adinamia ou irritabilidade, vômitos, perda de
peso. Todo lactente com clínica de febre por mais
de 48 horas não associada a sintomas ou acha-
dos no exame físico que permitam diagnóstico
da localização da infecção, deverá ser investigada
para ITU, com sumário de urina e urinocultura.
Os pré-escolares e escolares já apresentam sin-
tomas mais localizados do trato urinário, como
disúria, polaciúria, urgência miccional, poden-
do ser acompanhados ou não de febre baixa na
cistite (ITU baixa), e de febre geralmente alta e
dor lombar unilateral na pielonefrite aguda (ITU
alta). Podem ainda apresentar retorno da enurese
noturna e incontinência urinária. Os adolescen-
tes geralmente apresentam sintomas bem carac-
terísticos de cistite ou pielonefrite.
Os casos clínicos acima ilustram bem os
diferentes quadros clínicos de infecção uriná-
ria do lactente pequeno e da criança pré-esco-
lar. É importante interrogar na criança maior,
a ocorrência de leucorréia, prurido vaginal ou
perianal, e principalmente de constipação e
padrão de micção habitual, com o objetivo de
detectar fatores predisponentes outros que não
malformações congênitas, como é o caso de
vulvo-vaginites, disfunção miccional, e prin-
cipalmente constipação, associados ou não. No
caso 2, chama atenção no exame físico, a bexiga
palpável, que em um lactente do sexo mascu-
lino, levanta a suspeita diagnóstica de válvula
de uretra posterior. Geralmente trata-se de um
globo endurecido, tenso, às vezes protuberante,
na região supra-púbica, facilmente palpável à
palpação superficial.
Laboratório
Para confirmação diagnóstica são neces-
sários o sumário de urina e a urinocultura. O
resultado destes exames são muito dependentes
424
da técnica de coleta, sendo imprescindível que
se oriente o responsável sobre como fazê-la. A
coleta de urina no jato médio requer a higiene
prévia da região vulvo-vaginal na menina e da
glande no menino, se orientando para que seja
feita com o prepúcio retraído expondo a glande.
Então se procede a coleta de urina do meio do
jato corrente, não coletando nem o início, nem
o final da urina. O frasco deve ser estéril, forne-
cido pelo laboratório, e a coleta de preferência
feita no laboratório para que a entrega da urina
seja imediata. Quando não for possível deverá
ser entregue no prazo de 30 minutos. Esta téc-
nica é indicada em todas as crianças com con-
trole de esfíncter, ou seja, geralmente acima de 2
anos de idade. Nas crianças menores, ou maiores
que não tenham controle de esfíncter uretral, a
técnica indicada é a punção supra-púbica , e em
segundo lugar a coleta por cateterismo vesical.
A técnica de saco coletor implica em alto índi-
ce de resultados falsos positivos devido a con-
taminação da amostra de urina com conteúdo
ou flora bacteriana do prepúcio, vagina, ou pe-
rineal. Desta forma, apenas serve para excluir o
diagnóstico de infecção urinária, se sumário de
urina for normal e urinocultura negativa, caso
contrário, deve-se fazer o exame por punção
supra-púbica, ou cateterismo vesical. Na impos-
sibilidade de realização destas duas técnicas de
coleta de urina, deve-se encaminhar a criança
para fazê-la em um centro maior. Caso este enca-
minhamento não seja possível ou vá retardar o
início de tratamento da ITU, principalmente se
esta criança tiver características para ITU com-
plicada (ver em tratamento), deve-se avaliar a
clínica da criança, descartando outros focos de
infecção (faringoamigdalites, otites, sinusites,
pneumonias), e então considerar o diagnóstico
de ITU e iniciar o tratamento e abordagem ade-
quada (ver em considerações terapêuticas e de
seguimento).
Os achados de sumário de urina mais con-
sistentes com infecção urinária são: leucocitúria
(leucócitos > 20/campo) associada à bacteriúria

homogênea. Hematúria microscópica pode es-
tar associada, assim como proteinúria leve, não
sendo imprescindíveis ao diagnóstico e nem
sugestivo de infecção urinária quando ocorrem
isoladamente, sem leucocitúria e bacteriúria. O
sumário de urina é exame rápido, que reforça
a suspeita diagnóstica, tendo papel importante
em selecionar os casos sugestivos de infecção
urinária e auxiliar na decisão de iniciar trata-
mento precoce, antes mesmo do resultado da
urinocultura que confirmará ou não o diagnós-
tico. É importante que se enfatize que, o resul-
tado de sumário de urina solicitado para fins de
diagnóstico de infecção urinária deve ser libe-
rado dentro de no máximo 12 horas, uma vez
que, o tratamento da ITU febril constitui uma
urgência. Quanto mais retardado for o início
do tratamento da ITU, maior a chance de lesão
permanente de tecido renal, principalmente nas
crianças abaixo de 2 anos.
Nos caso clinico 1, o sumário de urina foi
coletado por jato médio, técnica correta, sendo
portanto, de resultado confiável, e compatível
com infecção urinária. Apesar da urinocultura
estar em andamento a indicação é iniciar trata-
mento. Se não houvesse sido colhido urinocul-
tura, seria orientado fazê-la imediatamente e en-
tão iniciar tratamento.
No caso clínico 2, o sumário de urina tam-
bém mostra leucocitúria e bacteriúria impor-
tantes, compatíveis com o diagnóstico de infec-
ção urinária, entretanto a amostra de urina foi
obtida por saco coletor, que está susceptível de
contaminação. Neste caso, é necessário coletar
urina por punção supra-púbica para realização
de novo sumário de urina e urinocultura e logo
após iniciar tratamento antibiótico parenteral.
Esta criança deverá ser encaminhada para in-
ternação em hospital secundário ou terciário. Se
não for possível a coleta por punção supra-pú-
bica, pode-se proceder a coleta por cateterismo
vesical e após iniciar tratamento. Caso também
não seja possível a coleta por cateterismo vesical,
deve-se optar por iniciar a antibioticoterapia ba-
Capítulo 43 • Infecção urinária na criança e adolescente
seado na clínica e exames já obtidos, em detri-
mento de retardar o tratamento da pielonefrite,
o que traria risco de cicatriz renal e até de vida
para o lactente. Devido a baixa idade, a qual está
mais associada a malformações congênitas, além
da clínica de infecção sistêmica, é indicado nes-
ta criança, o hemograma completo, PCR, uréia,
creatinina e ultrassonografia de urgência.
Considerações terapéuticas e de
seguimento
Tratamento
O tratamento da ITU deve ser precoce, a
fim de evitar lesão renal, e deve ser eficaz, sendo
a antibioticoterapia dirigida para gram negati-
vos da família das enterobactérias.
O tratamento da infecção urinária (ITU)
é didaticamente dirigida para dois grupos de
pacientes: os com características de ITU com-
plicada, e os com características de ITU não
complicada.
Pacientes com ITU não complicada
Maiores de 2 anos de idade, sem ante-
cedentes de ITU recorrentes, sem provável ou
confirmada malformação do trato urinário, ITU
afebris ou com febre baixa, sintomas exclusivos
de cistites, ausência de sintomas de infecção sis-
têmica e de Giordano positivo.
• Tratamento ambulatorial: Duração de 7 a
10 dias; opções de antibioticoterapia via oral:
Nitrofurantoína 5 mg/Kg/dia de 6 em 6 ho-
ras; Ácido nalidíxico: 50 mg/Kg/dia de 6 em
6 horas; Cefalosporina de 1a geração: cefale-
xina 50 a 80 mg/Kg/dia de 6 em 6 horas ou
cefadroxil 30 a 50 mg/Kg/dia de 12 em 12 ho-
ras. Amoxacilina: 50 a 80 mg/Kg/dia de 8 em
8 horas.
425
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
Pacientes com ITU compliacada
Menores de 1 ano de idade; com antece-
dentes de ITU recorrentes; com diagnóstico
prévio de malformação do trato urinário; casos
de ITU com febre muito elevada; com sinais
de infecção sistêmica ou Giordano positivo em
qualquer idade.
• Tratamento ambulatorial ou internado
Antibioticoterapia EV, IM ou VO
Internado e com antibioticoterapia paren-
teral: quando menor de 3 meses de idade;
estado geral comprometido; sinais de sepse;
existência de lesão renal. Nos outros casos,
estas indicações devem ser individualizadas.
• Duração: 10 a 21 dias.
• Antibiótico:
Cefalosporina de 3ª ou 4ª geração:
- Ceftriaxona: 50 a 100 mg/Kg/ dia, EV ou
IM, 24/24 horas.
- Ceftazidima: 100 mg/Kg/dia, EV ou IM, 8
em 8 ou 12 em 12 horas.
- Cefipime: 100 mg/Kg/dia, EV, 8 em 8 horas
- Amicacina: 15 mg/Kg/dia de 8 em 8 ou 12
em 12 horas, IM ou EV.
- Cefalosporina de 1a geração: Cefalexina: 50
a 80 mg/Kg/dia,VO, de 6 em 6 horas, ou Ce-
fadroxil: 30 a 50 mg/Kg/dia, VO, de 12 em
12 horas.
No caso 1, a criança tem infecção não com-
plicada, pois sua idade é de 4 anos, não apresen-
ta febre ou qualquer sinal de infecção sistêmica,
apenas sintomas urinários baixos, compatível
com cistite, não tem antecedentes de infecções
urinárias recorrentes, não é portadora de mal-
formação do trato urinário diagnosticada. Esta
criança deverá ser tratada ambulatorialmente,
com antibiótico via oral, nitrofurantoína ou áci-
do nalidíxico, por 7 a 10 dias.
No caso 2, a criança tem infecção compli-
cada pois sua idade é inferior a 1 ano, apresenta
febre alta e sinais de infecção sistêmica. Deverá
ser internada e tratada com antibioticoterapia
426
EV ou IM, de preferência, cefalosporinas de 3ª
ou 4ª geração, conforme doses descritas acima.
A amicacina deverá ser evitada até que se des-
carte malformações obstrutivas, ou lesão renal
bilateral e ou uréia e creatinina elevados. Ao ser
prescrita é necessário a monitorização dos níveis
de uréia e creatinina.
Seguimento
Reavaliação do tratamento da ITU
Com 48 a 72 horas de tratamento a criança
deve ser avaliada clinicamente e se necessário la-
boratorialmente. Nesta avaliação checa-se se os
sintomas urinários e a febre já regrediram e ava-
lia-se o resultado da urinocultura colhida antes
do tratamento. Se não há mais sintomas e a uri-
nocultura mostra bactéria sensível ao antibiótico
em uso, mantém-se o tratamento ou substitui-se
o antibiótico EV ou IM por VO. Se criança ain-
da tem febre e sintomas outros e a urinocultu-
ra mostra bactéria resistente ao antibiótico em
uso, deve-se proceder troca de antibiótico e co-
lher novo sumário de urina e urinocultura. Se a
criança está assintomática e urinocultura mostra
bactéria resistente ao antibiótico em uso, deve-
se colher novo sumário de urina e urinocultura
e manter antibioticoterapia até avaliação dos no-
vos resultados com 72 horas.
Indicação de investigação por imagem
Todas as crianças do sexo feminino que
apresentem primeira ITU com idade inferior a
4 anos; as crianças e adolescentes do sexo mas-
culino que apresentem primeira ITU em qual-
quer faixa etária; crianças e adolescentes que
apresentem clínica de pielonefrite aguda (febre
alta, dor lombar, Giordano positivo) ou crianças
e adolescentes com ITU recorrentes, devem ser

encaminhadas a centro especializado, já em uso
de quimioprofilaxia para ITU, para investigação
por imagem do trato urinário. Esta investigação
tem por objetivo descartar malformações do tra-
to urinário, assim como, cicatriz, hipotrofia ou
atrofia renal. Os exames de investigação neces-
sários variam com a idade da criança e clínica,
podendo incluir: ultrassonografia do trato uri-
nário, uretrocistografia miccional, cintilografia
renal com DMSA e renograma com DTPA com
furosemide, além de outros.
No caso clínico 1, a criança tem 4 anos,
é a primeira ITU, e apresenta constipação im-
portante. Tem ainda relato de vulvo-vaginite an-
terior, que assim como a ITU, poderia ter sido
predisposta pela constipação. Desta forma nesta
criança é imperioso o tratamento da constipa-
ção como forma de evitar ITU e vulvo-vaginites
recorrentes. Não tem indicação de investigação
por imagem, nem de quimioprofilaxia.
No caso 2 o lactente tem a primeira ITU
com 2 meses, o que já indicaria início de profila-
xia em seguida ao tratamento da ITU e encami-
nhamento sem demora a um centro especializa-
do para investigação por imagem.
Controle dos fatores externos
predisponentes de ITU
Principalmente na criança maior de 4
anos é necessário que seja investigada a presen-
ça de fatores externos, tais como: constipação,
vulvo-vaginites, balanopostites, relação sexual
nas adolescentes. Quando estas condições são
persistentes, podem ser responsáveis por ITU
recorrentes, sendo a principal delas a constipa-
ção. Na criança com constipação, o tratamento
rigoroso desta deve ser prioridade na abordagem
da ITU recorrente, de tal modo que investigação
de outra causa só se justifica se ITU recorrente
vier a ocorrer com o hábito intestinal já norma-
lizado. Todas as outras causas devem ser igual-
mente abordadas e tratadas adequadamente.
Capítulo 43 • Infecção urinária na criança e adolescente
Quimioprofilaxia
Após o tratamento da primeira ITU, deve-
se fazer antibioticoterapia profilática em todas
as crianças abaixo de 4 anos, isto é, naquelas
com maior probabilidade de serem portadoras
de malformações congênitas e de lesão renal; ou
naquelas já com refluxo vesico-ureteral ou litía-
se diagnosticados, ou no período pré-operatório
das uropatias obstrutivas ou nas crianças com
ITU recorrentes ou após pielonefrite em qual-
quer faixa etária. Uma outra indicação de qui-
mioprofilaxia é o recém nascido com diagnóstico
de hidronefrose pela ultrassonografia pré-natal,
até que seja realizada a investigação por imagem
necessária para a confirmação ou esclarecimento
da malformação associada.
A quimioprofilaxia pode ser feita com os
seguintes antibióticos em ordem de preferência:
• Nitrofurantoína; (Hantina®: 5ml/25mg ) – 1
a 2mg/Kg/dia, 1 vez à noite.
• Ácido nalidí�ico (Wintomylon®:5 ml/250mg)
– 10 a 20mg/Kg/dia, 1 vez à noite
• Cefale�ina susp (5ml/250mg) - 20 a 25mg/Kg/
dia, 1 vez à noite.
• Cefale�ina gotas (1 gota/5mg) - 20 a 25mg/
Kg/dia, 1 vez à noite.
A nitrofurantoína e ácido nalidíxico estão
contra-indicados em recém-nascidos, sendo a
cefalexina o indicado nesta faixa etária. O ácido
nalidíxico está contra indicado até os 6 meses de
idade. A nitrofurantoína é o quimioprofilático
de eleição, exceto em recém-nascidos.
De uma forma geral, a quimioprofila-
xia deve ser mantida nas crianças com refluxo
vesico-ureteral até cerca de 5 anos de idade ou
até a regressão deste confirmada por uretrocisto-
grafia miccional. Nas uropatias obstrutivas deve
ser mantida até que haja a correção cirúrgica da
malformação obstrutiva e a avaliação por ima-
gem após cirurgia, 1 a 3 meses após.
427
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
Monitorização e tratamento das ITU recorrentes
O responsável pela criança com antece-
dente de ITU, portadora ou não de malformação
do trato urinário, deve ser alertado da possibi-
lidade de recorrência da ITU. Deve-se orientar
que em vigência de febre isolada ou associada a
sintomas inespecíficos, assim como de sintomas
urinários baixos ou disfunção miccional, é ne-
cessário procurar assistência médica a fim de re-
alizar sumário de urina e urinocultura, para des-
cartar ITU ou confirmá-la, e neste caso iniciar
antibioticoterapia precocemente. Não é indica-
da a repetição sistemática de exames de sumário
de urina e urinocultura na criança assintomática
com antecedente de ITU, entretanto é obrigató-
ria sua realização imediata ao aparecimento de
sintomas sugestivos de ITU.
428
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Capítulo 44
Glomérulo Nefrite Difusa Aguda
pós-estreptocócica
Kathia liliane da cunha riBeiro zuntini
Introdução
A GNDA ou glomerulonefrite difusa aguda é
definida como uma entidade clínico-pato-
lógica. Caracteriza-se clinicamente por síndro-
me nefrítica, ou seja, quadro de início agudo e
intensidade variável de edema, hematúria micro
ou macroscópica, proteinúria leve a moderada,
hipertensão e insuficiência renal. Histopatologi-
camente se caracteriza por proliferação endoca-
pilar difusa e generalizada,sem alterações signi-
ficativas das paredes dos capilares glomerulares
e presença de depósitos cônicos esparsados que
fixam C3, no lado epitelial da membrana basal
glomerular (HUMPS).
É uma complicação renal tardia, inflama-
tória não supurativa, decorrente de infecção em
foco extra renal. Na grande maioria dos casos o
agente etiológico é o estreptococo b-hemolítico
do grupo A presente nas faringoamigdalites ou
em infecções de pele (impetigo). Entretanto, me-
nos comumente, pode ser conseqüência de mui-
tas outras infecções causadas pelos mais diversos
agentes, tais como outras bactérias: Pneumococo,
Estafilococo, Gram negativos (sepse), Meningo-
coco, Leptospirose, Micoplasma, e Lues secundá-
ria; Vírus: Varicela, Sarampo, Rubéola, Mononu-
cleose infecciosa, Hepatite B, e Citomegalovirose;
e mais raramente, Parasitas: Toxoplasmose, Ma-
lária, Histoplasmose, Triquinose e Fungo.
O desenvolvimento ou não de GNDA
numa certa criança depende de sua suscetibi-
lidade genética e da nefritogenicidade da cepa
do estreptococo. Fatores genéticos determinam
uma resposta imunológica mediada por imu-
nocomplexos quando o componente antigêni-
co do estreptococo é reconhecido imunologi-
camente. Esta resposta culmina com a fixação
destes imunocomplexos nos glomérulos e assim
é desencadeada a inflamação renal difusa. Esta
inflamação glomerular súbita causa redução
da taxa de filtração glomerular e lesão do glo-
mérulo, levando a graus variáveis de hematúria,
proteinúria, diminuição da excreção de sódio e
retenção hídrica, e conseqüente hipervolemia
aguda. Estas alterações fisiopatológicas são res-
ponsáveis pela clínica de edema, hipertensão
arterial, congestão cardio-pulmonar, oligúria e
insuficiência renal.
É doença predominantemente pediátrica,
apresentando-se com mais freqüência na idade
escolar e pré-escolar. Tem incidência mais ele-
vada nos países em desenvolvimento, onde defi-
cientes condições sócio-econômicas predispõem
a disseminação das infecções estreptocócicas.
Observa-se também nestas comunidades a ocor-
rência de GNDA em crianças menores, a partir
de 1 a 2 anos de idade.
É a doença glomerular mais comum em
crianças, sendo geralmente de evolução au-
to-limitada, regressão espontânea, e de bom
prognóstico renal a longo prazo. Necessita de
diagnóstico precoce e tratamento de suporte
adequado para se evitar as complicações, às ve-
zes graves, da fase aguda, tais como: encefalopa-
tia hipertensiva, insuficiência cardíaca conges-
tiva, edema agudo de pulmão e mais raramente
complicações da insuficiência renal aguda gra-
ve, principalmente hiperpotassemia. A maioria
dos casos têm manifestação clínica leve ou sub-
clínica, podendo ser, geralmente, conduzidos
no ambulatório.
429
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
Caso Clínico
• HDA: Mãe refere que há cerca de quatro a cinso
dias tem notado seu filho de seis anos com o rosto
inchado, sem outras queixas.
• Antecedentes Fisiológicos: Nasceu de parto
normal, chorou ao nascer, alta hospitalar com 24
horas. Peso ao nascer: 3.200Kg
• Antecedentes Patológicos: Nega doença seme-
lhante anteriormente. Refere “crises de garganta”
frequentes, febris, tratadas com antibiótico, sendo
a última há três semanas, quando usou sete dias
de amoxacilina. Nega ferimentos ou lesões infla-
matórias de pele no último mês. Nega asma. Re-
fere uma internação por pneumonia há dois anos.
• Antecedentes Familiares: Nega doenças renais
na família
• IOA: Refere diminuição do volume urinário há
cerca de quatro dias; “urina escura”, “cor de fanta
laranja”; dispnéia leve há um dia, mais impor-
tante à noite; tosse seca que se acentua á noite.
Nega cefaléia, sonolência, agitação ou irritabili-
dade. Nega anorexia, vômito, febre, adinamia,
diarréia, lesões de pele, artralgia.
• Exame Físico: Peso: 29Kg, Estatura: 119cm.
Bom estado geral, leve taquipnéia, hidratado, afe-
bril, edema de face, anictérico, acianótico, ativo,
orientado. FC: 110bpm, FR: 28rpm, PA: 130
x 80mmHg, AP: MV bem audível bilateral sem
ruídos adventícios. AC: RCR, 2T, BNF sem so-
pros.
• Abdomen: edema de parede, flácido, indolor, fí-
gado palpavel há cinco cm do RCD, não doloro-
so, baço não palpável, RHA presentes.
• GU: sem edema ou outras alterações
• Extremidades: edema (+)
• HD: GNDA
• Exames Laboratoriais: Sumário de urina: Hb
+++; Prot +; Hemácias: 60/campo; Leucó-
citos: 48/campo; Cilindros hialinos, ausência de
bactérias. Creatinina = 1,0 mg/dl, Clearence de
creatinina estimado = 0,55x119/1,0 = 65,45ml/
min/1,73m2. Uréia = 66 mg/dl; K = 4,0mEq/l;
Na = 135 mEq/l; Ca = 9,0mg/dl. Hemograma:
430
Ht = 30%; Hb = 9,7mg/dl. Leucócitos: 9.000/
mm3. C3 = 10; ASO = 430.
• Diagnóstico Fisiopatológico: Hipertensão:
Sim, grau leve. Congestão cardio-pulmonar:
Sim, grau moderado. Insuficiência renal: Sim,
grau leve.
Considerações Clínicas e Fisiopatológicas
A GNDA mais comumente se apresenta
com história de alguns poucos dias de duração (2
a 7 dias), de edema de face, mais acentuado pela
manhã, e/ou hematúria macroscópica, podendo
ser acompanhada de relato de oligúria, ou, menos
freqüentemente, de sintomas outros já relaciona-
dos a complicações da hipertensão, como cefaléia,
vômitos, alteração de sensório, amaurose; assim
como, de sintomas relacionados a complicações
de congestão cardiovascular, como dispnéia de
grau variável, tosse seca, “fígado doloroso”. Mais
raramente, o quadro clínico de GNDA pode ini-
ciar com complicações graves como convulsão ou
edema agudo de pulmão ou ICC.
Geralmente o informante não se atenta a
relatar todos os sintomas que podem estar pre-
sentes, como ilustrado no caso clínico acima.
Apenas no IOA foram relatados sintomas impor-
tantes como dispnéia e tosse seca mais acentua-
das à noite e oligúria, revelando grau moderado
de congestão cardio-pulmonar. Por ocasião tam-
bém do IOA foram negadas queixas de cefaléia
ou alterações de sensório, atividade, ou vômitos,
importantes na investigação de encefalopatia hi-
pertensiva e uremia.
É importante que se pergunte diretamen-
te sobre a presença destes sintomas, sugestivos
de congestão cardio-pulmonar (dispnéia, tosse
seca, dor em hipocôndrio direito) ou de ence-
falopatia hipertensiva ou uremia (cefaléia, so-
nolência, agitação, amaurose, vômitos), assim
como, sobre diminuição ou ausência de diurese.
Além do volume, deve-se questionar sobre a cor
da urina, na investigação de hematúria macros-

cópica comparando-se a descrição com cores
estabelecidas como: “cor de coca-cola”, “cor de
fanta laranja”, “cor de lavado de carne”, sugesti-
vas respectivamente de: hematúria macroscópi-
ca glomerular; urina muito concentrada; hema-
túria macroscópica, tanto de origem glomerular
como do trato urinário excretor. O uso do termo
“ urina escura” sem definir cor, assim como,
simplesmente traduzir como hematúria macros-
cópica a queixa de urina escura, pode resultar
numa informação falso positiva. Sintomas que
possam sugerir glomerulopatia auto-imune tam-
bém devem ser perguntados como por exemplo,
febre prolongada, artralgia, exantemas.
Nos antecedentes é importante questionar
se a criança já apresentou quadro semelhante, o
que pode sugerir outra glomerulopatia que não
GNDA. Não é comum que uma mesma crian-
ça desenvolva GNDA mais de uma vez , já que
apenas determinadas cepas ditas nefritogênicas
desencadeam esta doença.
O antecedente de uma infecção faringoa-
migdaliana, como no caso acima, ou de lesões de
pele como impetigo, ferimento ou varicela infec-
tados, ou celulite, ocorridos entre 1 a 3 semanas
do início dos sintomas, pode estar presente, cor-
roborando com o diagnóstico. A ausência deste
relato entretanto não descarta o diagnóstico.
Antecedente de doença renal na família
deve ser explorado, perguntando-se sobre ocor-
rência de casos semelhantes, ou de insuficiência
renal crônica ou ainda de tratamento dialítico
ou transplante que possam sugerir doença glo-
merular outra que não GNDA, e sim, glomeru-
lopatia heredo-familiar.
O exame físico é de extrema importância,
uma vez que muito contribui para o diagnós-
tico fisiopatológico, o qual vai guiar a conduta
terapêutica. No diagnóstico fisiopatológico se
avalia a presença e a intensidade de congestão
cardio-pulmonar, de hipertensão e de insufici-
ência renal aguda, os quais definem a gravidade
do quadro agudo e a conduta terapêutica a ser
tomada (Tabela 1). Como já relatado a maioria
Capítulo 44 • Glomérulo Nefrite Difusa Aguda pós-estreptocócica
dos quadros de GNDA são de intensidade leve.
Desta forma podem ser abordados no ambulató-
rio em atenção básica de saúde
A GNDA não tem tratamento específico.
O tratamento do estreptococo deve ser feito se
houver indícios de infecção atual ou com o ob-
jetivo de erradicar a cepa nefritogênica,quando
se usa a penicilina benzatina, a fim de evitar sua
transmissão. Este tratamento, entretanto não
modifica a evolução ou prognóstico da GNDA.
Assim sendo, o tratamento da GNDA é sintomá-
tico, individualizado, a depender do diagnóstico
fisiopatológico.
É importante que ao se verificar a pres-
são arterial da criança se esteja atento a algu-
mas exigências da faixa etária pediátrica. A
primeira é o tamanho adequado do manguito
para o tamanho do braço da criança. A largu-
ra deste deve corresponder a 2/3 do braço da
criança medido do olécrano ao acrômio; quanto
ao comprimento, este deve abraçar ¾ ou 80%
do diâmetro do braço. Deve-se alertar para o
fato que um manguito menor que o adequado
erra superestimando a pressão arterial de for-
ma muito significativa. O manguito maior erra
subestimando a pressão arterial, mas em bem
menor intensidade que na situação anterior.
Desta forma quando não se tem manguito ade-
quado é preferível verificar com o maior tama-
nho, que tem a margem de erro menor, com a
condição de que, o manguito não cubra a fossa
cubital, onde se apóia o estetoscópio. A segunda
observação é que a pressão arterial seja aferida
quando a criança está em repouso e tranqüila,
não devendo ser considerados, por exemplo,
os valores de pressão arterial verificados com a
criança chorando, os quais podem estar extre-
mamente superestimados.
431
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente

Intensidade Hipertensão Congestão Cardio-pulmonar Insuficiência Renal Aguda

Dispnéia, Turgência jugular e hepatomegalia =
Pressão Diastólica Clearence de Creatinina
Leve ausentes.
≤ 80 mmHg > 50,l/min/1,73m2
Freqüência cardíaca normal ou baixa.
Dispnéia leve/moderada; AP: estertores bases
Pressão Diastólica Turgência jugular + a ++/4, Hepatomegalia Clearence de Creatinina
Moderada
> 80 ≤ 100 mmHg mod. não dolorosa. 20 - 50 ml/min/1,73m2
Freqüência cardíaca alta, sem B3, ou galope.
Dispnéia moderada ou grave ou edema agudo
Pressão Diastólica pulmão. Clearence de Creatinina
Grave
≥ 110 mmHg Hepatomegalia dolorosa. < 20 ml/min/1,73m2
Freqüência cardíaca ≥ 140bpm, B3, Galope, ICC.
Tabela 1. Diagnóstico fisiopatológico na GND.

Para confirmação do diagnóstico e avalia-
ção clínica são necessários os seguintes exames
laboratoriais:
• Sumário de Urina: hematúria desde leve a
maciça, é o achado mais característico;
• Proteinúria pode não estar presente, ou ser do diagnóstico, assim como, no seguimento e
leve a moderada, raramente maciça.
• Cilindros hialinos não são infrequentes.
• Cilindros hemáticos quando presentes são • ASO: anticorpo marcador das infecções es-
patognomônicos. Leucocitúria importante e
cilindros leucocitários podem aparecer devi-
do processo inflamatório, sem bacteriúria.
• Uréia e Creatinina: geralmente levemente
elevados.Usa-se a creatinina sérica para cál-
culo de clearence de creatinina estimado atra-
vés da fórmula de Schwartz:
Clearence de Creatinina = k x Estatura (cm)
Creatina sérica
onde k = constante = 0,55 > 1 ano de idade
= 0,75 meninos > 12 anos
O resultado é taxa de filtração glomerular
estimada (TFG) em ml/min/1,73m2. Classifica-
se em normal, se > 90ml/min/1,73m2; Insufici-
ência renal leve, se > 50 e < 90ml/min/1,73m2,
Insuficiência renal moderada se maior ou igual
a 20 e < 50ml/min/1,73m2; Insuficiência renal
grave, se < 20ml/min/1,73m2.
• Hemograma completo: geralmente mos-
tra anemia leve de natureza dilucional. Em
meios de baixa condição sócio-econômica
pode estar presente anemia importante, devi-
do anemia ferropriva pré-existente.
• C3: esta fração do complemento encontra-se
diminuída na quase totalidade dos casos, sen-
do assim exame importante na confirmação
no prognóstico. Costuma-se normalizar entre
quatro a oito semanas de doença.
treptocócicas. Pode ou não estar elevado, não
descartando o diagnóstico de GNDA. Ele-
va-se nas infecções estreptocócicas faringo-
amigdalianas, mas não nas de pele.
Outros exames só serão necessários na
GNDA de evolução complicada.
Na impossibilidade de realizar todos os
exames acima, são suficientes o sumário de uri-
na, uréia, creatinina, potássio, para seguimento
e conduta em atenção básica de saúde dos casos
considerados leves ou moderados, com boa res-
posta ao tratamento, e regressão das manifesta-
ções clínicas dentro de cinco a dez dias.
No caso clínico ilustrado, a criança tem
pressão arterial de 130 x 80mmHg, sendo assim
hipertensão leve, insuficiência renal também
leve, com clearence de creatinina estimado de
65,45ml/min/1,73m2, entretanto tem congestão
cardio-pulmonar moderada, porque refere disp-
néia leve e tem freqüência cardíaca elevada.

432

Considerações Terapéuticas e Preventivas
Numa grande maioria dos casos a GNDA
tem quadro clínico leve devendo ser tratada e
acompanhada no ambulatorio, ficando a hos-
pitalização reservada para aqueles casos com
hipertensão e/ou congestão cardio-pulmonar
e/ou insuficiência renal de intensidade grave.
Também aqueles casos com estas manifestações
de intensidade moderada que não respondam ao
diurético num determinado período de observa-
ção, podem precisar de internação.
A abordagem terapêutica da GNDA se ba-
seia na prevenção e tratamento da hipertensão,
congestão cardio-pulmonar e insuficiência renal
aguda Desta maneira são utilizados: dieta com
restrição de sódio, diurético de alça (furosemi-
de), anti-hipertensivos, diálise.
• Nos casos com hipertensão, congestão car-
dio-pulmonar e insuficiência renal leves ou
ausentes, o tratamento é ambulatorial:
- Restrição de sódio: dieta sem sal = 0,5 a
1 mEq/Kg/dia; máximo de 35 mEq/dia. Na
prática: suspender o sal de cozinha e ain-
da: produtos industrializados, crustáceos,
pão, biscoitos, queijo e manteiga salgadas.
São permitidos sem restrição, as frutas, le-
gumes, arroz, cereais, carnes, peixes e leite.
Esta dieta deve ser mantida até início da
poliúria e perda de peso progressiva.
- Controle clínico diário: verifica-se peso,
para estimar progressão do edema, pressão
arterial, e diurese, para vigiar oligúria pro-
gressiva. O volume urinário deve ser me-
dido em frascos com volume conhecido ou
preferencialmente disponibilizar um rece-
piente (jarra plástica ou de vidro) marcado
com unidades de volume para este objeti-
vo. Deve-se fazer uma comparação entre a
diurese de 24 horas dos dias em observação
e relação desta com o peso. Caso a diurese
diminua progressivamente e o peso aumen-
te ou apareçam sinais de congestão cardio-
Capítulo 44 • Glomérulo Nefrite Difusa Aguda pós-estreptocócica
pulmonar, deve-se iniciar diurético (furo-
semide). O volume da diurese de 24 horas
isoladamente, geralmente, não acrescenta
em termos de conduta.
- Furosemide, não é usado de rotina. Nestes
casos leves apenas quando aumento pro-
gressivo e rápido do peso. Usa-se na dose
de 1 a 2mg/kg/dia, para estabilizar ganho
de peso, ou seja, retenção hídrica, e deve ser
suspenso logo que se verifique tendência a
poliúria e perda de peso.
• Nos casos com hipertensão e/ou congestão
cardio-pulmonar e/ou insuficiência renal
moderadas:
Pode-se optar em, se possível, fazer uma
dose baixa de furosemide EV de 1mg/Kg/dose
e observar por um período de até 2 horas a res-
posta diurética e clínica. Se houver boa diurese
e correspondente melhora dos níveis de pressão
arterial com diastólica < a 80mmHg e/ou melho-
ra dos sinais de congestão cardio-pulmonar, com
desaparecimento da dispnéia, esta criança pode
manter furosemide VO, na dose de 1 a 3mg/kg/
dia e ser acompanhada ambulatorialmente com
restrição de sódio rigorosa e controle clínico diá-
rio. Logo que se identifique tendência a poliúria
e perda de peso progressiva deve-se suspender o
furosemide. O furosemide prolongado sem cri-
tério de observação pode levar, no período poliú-
rico da GNDA, à hipovolemia e conseqüente in-
suficiência renal pré-renal, agudizando o estado
de insuficiência renal aguda da GNDA que ini-
ciava a sua recuperação. Nos casos de acompa-
nhamento ambulatorial deve-se sempre orientar
a mãe que se retornarem ou aparecerem sinais
de dispnéia, cefaléia, vômitos ou alteração do es-
tado de vigília, procurar imediatamente serviço
de emergência. Se não houver boa resposta diu-
rética ou clínica, após furosemide EV, a criança
deve ser ncaminhada para hospitalização.
• Nos casos com hipertensão e/ou congestão car-
dio-pulmonar e/ou insuficiência renal grave:
Fazer dose alta de furosemide 3 a 4 mg/kg/
dose, EV, e se sinais de encefalopatia hipertensi-
433
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
va (hipertensão grave, diastólica > 110 mmHg,
com alteração do estado de vigília, desorientação,
convulsão), associar nifedipina cápsula (1caps =
10mg = 10 gotas) sub-lingual em baixas doses
(15 a 20Kg = 2 gotas, 20 a 40Kg = 3 gotas , >
40Kg = 4 gotas) ou captopril 1mg/Kg, VO ou
SL, assim como antIconvulsivante EV, se con-
vulsão, enquanto providencia-se hospitalização
de emergência,em UTI.
No caso clínico exposto, a criança tem
GNDA com hipertensão leve, insuficiência renal
leve e congestão cardio-pulmonar moderada. Ad-
ministrou-se furosemide 1mg/Kg, VO, pois não
era possível EV, e observou-se a clínica e diurese
num período de quatro horas. A criança apresen-
tou 300ml de diurese; dispnéia e taquicardia re-
grediram. Foi então prescrito dieta com restrição
de sódio rigorosa, furosemide 2mg/Kg/dia, VO e
mãe orientada a medir e anotar diurese de 24 ho-
ras, e retornar diariamente para verificar pressão
arterial e peso. Também foi orientada quanto a
necessidade de procurar serviço de emergência se
os sintomas de dispnéia retornasse ou se surgisse
cefaléia, sonolência, irritabilidade ou vômito.
A GNDA é doença autolimitada, de re-
gressão espontânea, não se justificando o uso de
corticóides ou qualquer outra medicação com o
objetivo de tratá-la. Costuma evoluir com regres-
são da hematúria macroscópica, da proteinúria,
da hipertensão, da congestão cardio-pulmonar
e normalização dos níveis de uréia e creatini-
na, dentro de cinco a quatoze dias de evolução.
Neste período apresenta poliúria e perda de peso
progressiva. Alguns poucos casos mais arrasta-
dos podem manter estas alterações até quatro
semanas, sem que signifique pior prognóstico.
O valor do C3 costuma normalizar dentro
de quatro a oito semanas do início da GNDA.
A hematúria microscópica persiste por
alguns meses, geralmente normalizando até seis
meses da doença, entretanto pode estar presente
sem qualquer outra manifestação até um ano da
doença, sem significado prognóstico em relação
a função renal.
434
O seguimento a longo prazo da GNDA é
feito através da avaliação periódica do sumário
de urina, mensalmente até desaparecimento da
hematúria microscópica e uma a duas vezes ao
ano após o desaparecimento da hematúria mi-
croscópica, não necessitando outros exames se
este é normal. A pressão arterial também deve
ser verificada por ocasião destas revisões.
Não obrigatoriamente há necessidade de
avaliação ou seguimento por nefrologista pe-
diátrico dos casos de GNDA de boa evolução
(regressão dentro de cinco a quatorze dias). En-
tretanto, nos casos nos quais, o edema, hematú-
ria macroscópica, proteinúria, hipertensão, ou
insuficiência renal não regridam totalmente em
quatro semanas; ou nos casos de GNDA grave
(insuficiência renal grave, hipertensão grave,
congestão cardio-pulmonar grave), ou associados
à síndrome nefrótica, é necessário a avaliação e
seguimento com especialista. Ainda aqueles ca-
sos ,com antecedentes de história familiar para
insuficiência renal ou qualquer outra doença re-
nal, devem ser encaminhados para avaliação do
especialista.
É importante que lembremos que a úni-
ca forma de evitar a GNDA é prevenindo a
infecção estreptocócica. Em meios sócio-eco-
nômicos menos favorecidos o tratamento da
escabiose é sem dúvida importante prevenção,
já que a escabiose infectada é uma das causas
frequentes de infecção estreptocócica nestas
comunidades.Também a prevenção ou trata-
mento adequado do estrófulo e dos ferimentos
contribuem neste sentido.
 Capítulo 44 • Glomérulo Nefrite Difusa Aguda pós-estreptocócica

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435
Capítulo 45
Síndrome nefrótica Dado sua grande predominância na infân-
na infância cia, a síndrome nefrótica por lesão mínima é o
protótipo desta entidade nesta faixa etária, geral-
Kathia liliane da cunha riBeiro zuntini
mente corticossensível, determinando abordagem
diagnóstica e tratamento inicial. A biópsia renal
não tem indicação inicial, sendo reservada para
os casos que não respondam ao tratamento com
corticóide, definidos como corticorresistentes.
Dado estas considerações este capítulo
Introdução abordará apenas a síndrome nefrótica idiopática
por lesão mínima.

A síndrome nefrótica é um qrande grupo das

glomerulopatias que se caracteriza por pro-
teinúria maciça e hipoalbuminemia importante. 90% Síndrome
Etiologia

Pode ser de causa idiopática ou secundária. O Nefrótica

Idiopática
grupo das glomerulopatias idiopáticas inclui
85% Lesão Mínima
vários padrões histopatológicos: lesão mínima, 90% Síndrome 5% Proliferação Mesangial
proliferação mesangial, glomeruloesclerose fo- Nefrótica pura 10% Glomeruloesclerose segmentar
e focal
cal e segmentar, glomerulonefrite membrano-
10% Síndrome Glomerulonefrite membaranopro-
proliferativa e glomerulonefrite membranosa. Nefrótica não liferativa
A síndrome nefrótica secundária tem várias pura Glomerulonefrite membranosa
etiologias e diversos padrões histopatológicos, 10% Síndrome
conforme esquema abaixo. Nefrótica
Secundária
Glomerulonefrites pós-infecciosas
Síndrome Nefrótica na Infância Glomerulonefrites auto-imunes
Glomerulonefrites
(Lúpica)
em geral
Glomerulonefrites da Púrpura de
Na criança a síndrome nefrótica é, na
Henoch-Shonlein
grande maioria dos casos (90%), de natureza
Neoplasias Carcinomas, Linfomas
idiopática. Destas, 90% são síndrome nefrótica Penicilamina, compostos de mercú-
pura, isto é, sem componente nefrítico de hiper- Dogras rio e ouro, etosuximide, clorpropa-
tensão, de hematúria macroscópica, ou de in- mida, fenitoína.

suficiência renal. O padrão histopatológico que Síndrome Nefrótica tipo Finlandês

predomina neste grupo, em torno de 85%, é o da
lesão mínima. O restante dos 15% são distribu-
ídos em proliferação mesangial (5%) e glomeru-
loesclerose segmentar e focal (10%). Os 10% de
síndrome nefrótica não pura ou com componen-
te nefrítico são formas mais raras de síndrome
nefrótica na infância, incluindo a glomerulone-
frite membrano-proliferativa e a glomerulone-
frite membranosa.
Congênita (≤ 6
Esclerose mesangial difusa
meses)
Infecção congênita (Lues)
Patogenia e Fisiopatologia
A patogenia da síndrome nefrótica idiopá-
tica, tem envolvimento de determinantes gené-
ticos, de resposta diferenciada do sistema imu-
nológico celular, e de agentes desencadeantes
infecciosos, geralmente virais.

437
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
Uma resposta diferenciada mediada por
linfócitos T causa alteração na propriedade de
eletronegatividade da membrana basal glomeru-
lar, fazendo perder sua função de barreira ele-
trostática, de tal forma que as proteínas de baixo
peso molecular e de carga elétrica negativa, como
a albumina, não sofrem a repulsão fisiológica e
assim são filtradas livremente pela membrana
basal do glomérulo e perdidas na urina.
A conseqüência desta proteinúria maciça é
uma hipoalbuminemia severa, causando queda da
pressão oncótica plasmática e assim predispondo
passagem de água do compartimento intravascu-
lar para o extravascular e conseqüentemente le-
vando à edema generalizado e hipovolemia.
A hipovolemia causa hipoperfusão renal
o que estimula o sistema renina-angiotensina-
aldosterona. A aldosterona causa reabsorção
de cloreto de sódio no túbulo distal potenciali-
zando o edema e retenção salina. Além disso, a
hipovolemia estimula a produção do hormônio
anti-diurético, o qual, aumenta a reabsorção de
água livre, a nível de túbulo coletor, o que tam-
bém potencializa o edema.
A hipoalbuminemia estimula a síntese he-
pática de lipoproteínas (VLDL). Por outro lado,
devido perda urinária, ocorre queda plasmática
da lípase-lipoprotéica, e da lecitina colesterol
acyl transferase, o que aumenta a remoção de
gorduras dos depósitos e diminui a remoção
de lipídeos plasmáticos. Como conseqüência
ocorre hiperlipidemia com elevação da VLDL,
LDL, colesterol e triglicérides. As lipoproteínas
de alta densidade (HDL) podem estar elevadas
ou diminuídas.
Lipoproteínas de alta densidade (HDL)
são perdidas na urina, reabsorvidas pelo túbu-
lo proximal, catabolizadas e secretadas na urina
como gordura livre, corpos graxos e células de-
generadas com gordura, caracterizando a lipoi-
dúria do nefrótico.
O nefrótico tem predisposição imuno-
lógica a infecções, principalmente as causadas
por vírus e bactérias encapsuladas, se destacan-
438
do com grande predominância o pneumococo.
Este fato decorre da produção inadequada de
imunoglobulinas, principalmente a IgG, e me-
nos intensamente a IgM e IgA. Tem ainda res-
posta inadequada dos anticorpos, opzonização
deficiente por perda urinária de zinco e do fator
B do complemento, anomalias da imunidade ce-
lular, desnutrição, edema e uso de corticóide e
imunossupressores, quando já em tratamento.
As infecções mais freqüentes são, infecções de
vias aéreas superiores, pneumonias, peritonites
primárias e celulites.
A hipercoagulabilidade é uma característi-
ca do nefrótico em recidiva. É conseqüência do
aumento de produção pelo fígado, estimulada pela
hipoalbuminemia, de fatores pró-coagulantes,
como: fibrinogênio, fator VIII, fator V, fatores II,
VII e X. Ocorre também queda de inibidores pla-
quetários e de proteínas fibrinolíticas, perdidas
na urina, como &1-antitripsina, &2 antiplasmi-
na e antitrombina III. Além disso, os estados de
hipovolemia e de hemoconcentração, somados às
alterações da coagulação descritas, potencializam
o estado de hipercoagulabilidade e a predisposi-
ção a fenômenos trombo-embólicos.
A síndrome nefrótica tem incidência de,
aproximadamente, 2 a 6 casos novos/100.000
crianças com idade ≤ 16 anos, segundo estudo
americano, estando 70% entre 1 a 6 anos de ida-
de, na época do diagnóstico.
É importante o diagnóstico e o encami-
nhamento precoce ao nefrologista pediátrico,
pois trata-se de doença sem tratamento curati-
vo, sendo de natureza recidivante e evolução
crônica, tendendo à cura espontânea em tempo
de doença não previsível. Desta forma necessita
de abordagem terapêutica especializada e expe-
riente, para que, o uso crônico de corticóide e ou
outros imunussupressores seja o mais apropria-
do possível, maximizando sua eficácia e mini-
mizando os efeitos colaterais o quanto possível,
além de preservar a função renal até a cura da
síndrome nefrótica.
É também igualmente importante o co-

nhecimento fisiopatológico da doença e da
história natural da doença, pelos médicos res-
ponsáveis pela assistência primária destas crian-
ças, a fim de que possam abordar e conduzir o
atendimento de maneira adequada, tanto das
crianças sem diagnóstico como daquelas crian-
ças nefróticas em recidivas até que possam ser
encaminhadas a serviço especializado.
Caso Clínico
• HDA: Mãe refere que seu filho de dois anos, apre-
senta-se com tosse produtiva há uma semana, febre
alta há três dias e hoje notou que está “inchado” na
face e abdômen, além de “cansado”.
• Antecedentes Fisiológicos: Nasceu parto normal,
em hospital, alta com 24 horas, chorou ao nascer,
Peso: 2.800Kg. Relata DNPM normal.
• Antecedentes Patológicos: Refere diarréia com
um ano e seis meses. Nega “cansaço” quando gri-
pa, sem outras informações
• Antecedentes familiares: Nega doenças renais.
• Exame Físico: Peso: 15Kg; Estatura: 86cm;
PA: 80 x 50mmHg; FR: 48rpm; FC: 120bpm.
Taquidispnéico, com leves retrações subcostais e
intercostais, hidratado, edema de face +/4 e de
couro cabeludo ++/4; hipocorado +/4, anicté-
rico, acianótico, consciente, orientado. AP: MV
diminuído no 1/3 inferior do hemitórax direito,
estertores subcrepitantes de base a esquerda. AC:
RCR, 2T, BNF, sem sopros.
• Abdômen: edema de parede, cicatriz umbilical
aplainada, globoso, ascite? Fígado no RCD abai-
xo do RCD, baço não palpável, RHA presentes.
Edema depressível em região sacral
• GU: edema de testículos ++/4
• Extremidades: edema depressível +++/4,
mole, branco.
• HD: Síndrome nefrótica e Pneumonia
• Exames laboratoriais: Sumário de Urina: dens:
1030; proteína: ++++/4, Hb: ++, Hemácias:
16/campo, leucócitos: 6/campo, ausência de bac-
térias. Proteinúria/creatinina urinária: 16,2. Pro-
Capítulo 45 • Síndrome nefrótica na infância
teinúria de 24 horas: ainda sem resultado. Uréia:
16mg/dl. Creatinina: 0,5 mg/dl. Proteínas totais:
3,8g/l; Albumina: 1,8g/l; Globulina: 2,0g/l. Co-
lesterol: 380mg/dl. Hemograma: Ht: 44% , Hb:
13,7g/dl, leucócitos: 18.000/mm3; Bastões: 2%,
Segmentados: 81%, Eosinófilos: 1%, Linfóci-
tos: 10%, monócitos: 7%; granulações tóxicas em
10% neutrófilos; plaquetas: 350.000/mm3. RX
de tórax: infiltrado em base esquerda, pequeno a
moderado derrame pleural à direita, área cardía-
ca normal.
Considerações Clínicas e Diagnósticas
A manifestação clínica da síndrome ne-
frótica não complicada, é quase exclusivamen-
te, edema generalizado, mole, que muda de lo-
calização com a posição. De início e evolução
insidiosa, muitas vezes passa despercebida por
vários dias a semanas dando a impressão à mãe
que a criança está engordando.
Devido a estas características, quando se
apresenta ao médico, a criança nefrótica geral-
mente tem anasarca importante, muitas vezes
com líquido no terceiro espaço, como ascite e
derrame pleural. Por outro lado, a ocorrência
de uma infecção viral ou bacteriana, pode an-
tecipar o diagnóstico da criança com síndrome
nefrótica. Isto acontece porque esta criança com
infecção é levada ao médico, o qual identifica a
anasarca, assim como também, porque a asso-
ciação com infecção agudiza a evolução do ede-
ma, que nestas situações aumenta mais rápido,
sendo então percebido pela mãe. São raros os
sintomas associados, a não ser decorrentes de
infecções concomitantes e desencadeantes da
síndrome nefrótica.
No exame físico, é importante se compa-
rar o peso atual da criança, em relação ao último
conhecido, podendo se flagrar um aumento im-
portante e se estimar a intensidade do edema, às
vezes ainda subclínico.
As características do edema também são
439
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
importantes: edema mole, depressível, branco,
que é mais intenso em regiões de baixa resistên-
cia de subcutâneo como pálpebras, couro cabe-
ludo, região sacral, testículos e vulva. Ao con-
trário, na glomerulonefrite aguda pós-infecciosa
(GNDA), o edema costuma ser duro, brilhoso,
pouco depressível, geralmente não aparecendo
em testículos, vulva, couro cabeludo e não mu-
dando de localização com o decúbito, além de
não apresentar ascite e derrame pleural.
Ausência de hipertensão e de sinais de
congestão cardiopulmonar como dispnéia, hepa-
tomegalia, taquicardia, B3, ou galope, também
ajudam no diagnóstico diferencial com GNDA.
No caso clínico acima, a criança apresenta
sintomas respiratórios há uma semana, evoluindo
com febre posteriormente, além de dispnéia, suge-
rindo pneumonia. A mãe relata aparecimento de
edema de 1 dia, o que podia fazer supor que fosse
de início agudo, até levando a suspeita de GNDA.
Entretanto, no exame físico o edema tem carac-
terísticas de edema hipoalbuminêmico. Está pre-
sente em couro cabeludo, região sacral, testículos
e extremidades, sendo intenso, mole e branco. Há
também descrição de ascite, contribuindo para o
diagnóstico de síndrome nefrótica. O quadro de
dispnéia, sem hepatomegalia e com estertores loca-
lizados apenas a esquerda, além do relato de febre, é
mais sugestivo de pneumonia do que de congestão
cardio-pulmonar que estaria presente na GNDA.
Não existe hipertensão o que também está de acor-
do com o diagnóstico de síndrome nefrótica, ao
contrário da síndrome nefrítica da GNDA.
Para confirmação do diagnóstico de sín-
drome nefrótica são necessários os seguintes
exames laboratoriais:
• Sumário de Urina: Proteína de +++ a
++++, presente sempre Hematúria micros-
cópica leve, cilindros hialinos e corpos gra-
xos, podem ou não estar presentes. Leucóci-
tos normais; ausência de bactérias.
• Proteinúria de 24 horas ou 12 horas: ≥ a
50mg/Kg/dia ou a 25mg/Kg/dia, respectiva-
mente. Esta é a alteração indispensável ao
440
diagnóstico.
• Relação proteinúria/creatinúria em amostra
de urina isolada ≥ 2,0
• Proteínas totais e frações: proteína total =
ou < 5,0g/l e albumina ≤ 2,5g/l
• Colesterol elevado
• Creatinina e uréia, geralmente normais.
• Hemograma: Ht e Hb normais ou levemente
elevados, devido hipovolemia e consequente
hemoconcentração. Leucograma sem altera-
ções. Plaquetas podem estar aumentadas em
número.
• Complemento (C3): normal.
No caso clínico acima, temos sumário de
urina com proteinúria importante de 4+, hema-
túria microscópica leve, sem outras alterações.
Foi solicitada proteína e creatinina em amostra
de urina isolada, e calculada a relação proteína/
creatinina que quando ≥ a 2 , é condizente com
proteinúria maciça ou nefrótica, com boa corre-
lação com a proteinúria de 24 horas, a qual es-
tava sendo colhida. Proteínas totais plasmáticas
e albumina de 3,8 g/l e 1,8g/l respectivamente,
associadas com a proteinúria maciça revelada na
relação proteína/creatinina = 16,2, confirma o
diagnóstico de síndrome nefrótica. O colesterol
elevado de 380 mg/dl, corrobora com o diagnós-
tico e excepcionalmente é normal. A creatinina
e uréia são normais e compatíveis com síndrome
nefrótica pura. O leucograma, neste caso clínico,
com leucocitose com desvio para esquerda, linfo-
penia e presença de granulações tóxicas, se deve
ao quadro infeccioso de pneumonia, não sendo
decorrente da síndrome nefrótica. Hematócrito,
hemoglobina e plaquetas elevadas são condizen-
tes com síndrome nefrótica. Neste caso foi solici-
tado RX de tórax, devido suspeita de pneumonia,
a qual foi confirmada, pelo infiltrado em base es-
querda. O derrame pleural à direita provavelmen-
te se deve ao estado de hipoalbuminemia. Área
cardíaca normal e ausência de infiltração difusa,
mais acentuada em região perihilar, descartam
congestão cardiopulmonar vista na GNDA.

Esquema didático de diagnóstico clínico-
laboratorial e abordagem da Síndrome
Nefrótica em Atenção Básica de Saúde
• Quando suspeitar de síndrome nefrótica na
criança?
- Criança de 1 a 6 anos de idade, com história
de 1 a 2 semanas de edema insidioso, asso-
ciado ou não a sintomas concomitantes de
infecção viral ou bacteriana. Sem hematú-
ria macroscópica.
- No exame físico: Edema generalizado, mole,
depressível (forma cacifo à digito-pressão),
branco, mais intenso em pálpebras, genitá-
lia, couro cabeludo, região sacral, e que muda
de localização com a posição. Pode apresen-
tar ou não ascite e/ou derrame pleural.
Pressão arterial normal e ausência de si-
nais de congestão cardio-pulmonar (dispnéia,
turgência jugular, estertores na ausculta pulmo-
nar, taquicardia ou ritmo de galope na auscul-
ta cardíaca, hepatomegalia).
• Frente a suspeita clínica como proceder ?
Solicitar os seguintes exames indispensáveis
ao diagnóstico:
- Sumário de urina
- Proteinúria de 24 ou de 12 horas, caso haja
dificuldade de colher de 24 horas
- Colesterol
- Proteínas totais e frações
- Uréia e creatinina
- Hemograma completo.
- Caso não seja possível, realizar, no mínimo:
Sumário de urina, Proteinúria de 24 horas,
Proteínas totais e frações, Uréia e Creati-
nina; encaminhar a criança para centro de
referência.
- Enquanto se aguarda os resultados dos exa-
mes acima: prescrever dieta hipossódica,
ou seja, dieta sem sal de cozinha; fazer tra-
tamento para parasitoses, inclusive para o
estrongilóide.
Capítulo 45 • Síndrome nefrótica na infância
- Descartar qualquer infecção bacteriana as-
sociada, principalmente: pneumonias, ce-
lulites, peritonites. Se diagnosticadas pro-
videnciar internação e iniciar penicilina
cristalina.
- Se diagnosticada hipertensão, insuficiência
renal e/ou hematúria macroscópica associa-
da à síndrome nefrótica, providenciar, com
urgência, internação em centro de referên-
cia terciária.
• Confirmado o diagnóstico, qual a conduta?
- Se criança com síndrome nefrótica pura,
isto é, sem hematúria macroscópica, hiper-
tensão ou insuficiência renal, e sem infec-
ção bacteriana associada, deve ser condu-
zida ambulatorialmente. A anasarca não é
indicação de internação.
- Iniciar prednisona 2mg/Kg/dia, dose única
pela manhã, diariamente. Manter dieta sem
sal, ou hipossódica.
- Se edema volumoso, pode-se associar a
espirinolactona (Aldactone) comprimido
de 25mg ou 50mg), na dose de 3 a 5mg/Kg/
dia, VO, de 8 em 8 horas. A família deverá
ser orientada a suspendê-lo logo que inicie
poliúria e regressão do edema.
- Providenciar encaminhamento para ambu-
latório de nefrologia pediátrica, dentro de 1
a 4 semanas de medicação.
- Prevenir os parentes que a anasarca só regre-
dirá dentro de 1 a 3 semanas, e que neste pe-
ríodo a criança poderá ter progressão do ede-
ma, não se devendo suspender o corticóide.
- A prednisona deverá ser mantida nesta dose
inicial diariamente por pelo menos 4 sema-
nas, por ocasião do primeiro tratamento da
síndrome nefrótica, mesmo que a criança
apresente remissão antes (proteinúria ne-
gativa e regressão da anasarca).
- Se com 30 dias de corticóide a criança ain-
da não teve sua consulta com o nefrologista
pediátrico, realizar reavaliação clínico-la-
boratorial como descrito abaixo.
441
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
Considerações Terapéuticas e Preventivas
A síndrome nefrótica idiopática da infân-
cia não tem tratamento curativo. O tratamento
se restringe ao controle da doença, isto é, da pro-
teinúria, o qual é feito com corticóide.
Na indução da remissão é há muito tem-
po estabelecido, o tratamento com predinisona
na dose de 60mg/m2/dia ou 2mg/kg/dia por 4 se-
manas. Após a remissão usa-se a prednisona em
dias alternados e em doses decrescentes até um
total de 2 a 5 meses. A maneira como regredir
a prednisona e o tempo ideal de tratamento da
primeira crise após a remissão, é controverso,
não se tendo um consenso de quais esquemas,
mais curtos ou mais longos, trariam maiores
benefícios para estas crianças, em termos de
evitar recidivas.
Não havendo resposta nas primeiras 4 se-
manas de prednisona, é feito metilprednisolona
em pulsos de 30mg/Kg, endovenoso, no total
de 3 pulsos se mantendo a prednisona 60mg/m2
ou 2mg/Kg em dias alternados por mais 1 mês.
Caso não haja resposta, se classifica a síndrome
nefrótica como corticorresistente.
Em relação à resposta ao corticóide, 90%
dos casos é corticossensível, isto é, negativam a
proteinúria com o esquema de tratamento com
corticóide descrito acima, no máximo nos dois
primeiros meses de tratamento. Destes, apenas
25% curam, sendo que a grande maioria, 75% dos
casos, evoluem com recidivas por meses a anos,
até a cura espontânea. As crianças nefróticas que
apresentam duas ou mais recidivas dentro de
seis meses são ditas recidivantes freqüentes, e
representam a maioria (40% a 60%), ao contrário
das recidivantes espaçadas (10% a 15%), as quais
têm recidivas com freqüência menor que uma a
cada 6 meses.
Os 10% dos casos de síndrome nefrótica
idiopática da infância que não respondem ao
esquema de corticoíde descrito acima, são de-
nominados corticorresistentes. Este grupo tem
evolução, complicações e prognóstico de função
442
renal bastante diferente do grupo corticossensí-
vel. Apresentam ao longo do tempo, infecções
freqüentes, desnutrição, comprometimento do
crescimento, hipertensão, fenômenos trombo-
embólicos e evolução para insuficiência renal
crônica num importante percentual dos casos.
Esquemas de tratamento com outros imunos-
supressores como ciclofosfamida e ciclosporina,
são usados associados à prednisona com resulta-
dos variáveis.
A criança com síndrome nefrótica pura
não complicada por infecção, deve, sempre que
possível, ser tratada ambulatorialmente, a des-
peito de anasarca às vezes volumosa. Esta con-
duta é importante no sentido de evitar infecções
hospitalares nestas crianças imunologicamente
de risco. Geralmente são crianças de bom estado
geral, ativas, com apetite preservado. A indicação
de internação para a criança nefrótica se resume
principalmente em infecção bacteriana concomi-
tante. A presença de componente nefrítico, como
hipertensão, insuficiência renal e hematúria ma-
crocópica, também tem indicação de internação,
sendo esta condição de ocorrência rara.
Considerações gerais importantes para
o atendimento da criança com Síndrome
Nefrótica em assistência básica de saúde
• Afastar diagnóstico de infecção bacteriana,
a qual quando presente contra-indica o iní-
cio do corticóide até que seja iniciada anti-
bioticoterapia, e, a infecção esteja controlada
clinicamente (ausência de febre por mais de
72h, desaparecimento dos sinais clínicos da
infecção no exame físico e normalização do
leucograma). Muitas vezes o tratamento da
infecção induz melhora acentuada do quadro
nefrótico, podendo, às vezes, ocorrer a remis-
são espontânea. Como já citado a presença
de infecção bacteriana é indicação de inter-
nação. O tratamento da infecção comunitária
do nefrótico, que seja, pneumonia, celulite ou

peritonite, deve ser dirigida sempre para o
pneumococo, ou seja, penicilina cristalina.
• Instituir dieta hipossódica, pois o hiperaldos-
teronismo secundário presente, causa reten-
ção salina, potencializando a anasarca hipoal-
buminêmica.
• Não tratar o edema do nefrótico com diuréticos va síndrome nefrótica com quadro concomitante
de alta potência, como é o caso da furosemide.
Este pode agravar a hipovolemia existente e
precipitar hipotensão, choque ou hipoperfu-
são renal e conseqüente insuficiência renal
aguda. Furosemide só tem indicação, nas raras
vezes, que a ascite ou derrame pleural são tão
volumosos, que levam a restrição respiratória,
sendo usado endovenoso, concomitante ou em
seguida a albumina. A espirinolactona é o diu-
rético, via oral, que pode ser usado na anasarca
importante enquanto se aguarda tratamento e
resposta ao corticóide o qual requer de 5 a 14
dias para induzir remissão. A dose usada pode
variar de 3 a 5mg/Kg/dia. Como é poupador de
potássio não pode ser usada quando há insufi-
ciência renal aguda.
• Iniciar tratamento antiparasitário, inclusive • Diagnosticar corretamente caso novo ou re-
para estrongiloidíase, previamente ao início
do corticóide.
• Iniciar prednisona 60mg/m2/dia ou 2mg/Kg/
dia diariamente
• Encaminhar para ambulatório de nefrologia • Instituir dieta hipossódica.
pediátrica, os casos de síndrome nefrótica
pura, não complicados com infecção e para
internação, os casos de síndrome nefrótica
complicados com infecção ou os de síndrome
nefrótica não pura.
• Caso a criança não consiga atendimento em • Encaminhar as crianças em tratamento para
serviço especializado dentro de 1 mês, deve
ser obrigatoriamente avaliada com proteinú-
ria e sumário de urina, ao final deste prazo.
Caso a proteinúria de 24 horas tenha nega-
tivado, deve-se reduzir a prednisona para 40
mg/m2/dias alternados ou 1mg/Kg/dias alter-
nados. Ao contrário, se proteinúria mantida,
fazer 60mg/m2/dias alternados e providenciar
consulta urgente em serviço especializado.
Capítulo 45 • Síndrome nefrótica na infância
• A criança com diagnóstico de síndrome ne-
frótica idiopática em remissão, não estando
em uso de corticóide deve ser vacinada para
pneumococo, o quanto mais rápido possível.
No caso clínico acima, a criança, apresenta-
de pneumonia. A indicação é interná-la, tratar a
pneumonia com penicilina cristalina por 7 dias,
fazer tratamento antiparasitário e após controle
clínico da pneumonia, iniciar prednisona. Con-
trole de RX de tórax é importante para verificar
a regressão do infiltrado pneumônico como para
monitorizar o derrame pleural. É provável que o
tratamento da pneumonia induza uma melhora
da proteinúria, bem como da anasarca e derrame
pleural, mesmo antes do início do corticóide.
Em atenção básica de saúde podemos então
enumerar os seguintes passos:
• Suspeitar do diagnóstico
cidiva de síndrome nefrótica.
• Diagnosticar infecção bacteriana associada
e providenciar internação e tratamento pre-
coce desta.
• Tratar parasitoses previamente ao uso de
corticóide.
• Iniciar tratamento com prednisona dos casos
de síndrome nefrótico puro não complicados,
primeiro tratamento ou recidiva.
seguimento em ambulatório de nefrologia pe-
diátrica.
• Encaminhar para internação os casos de sín-
drome com infecção bacteriana associada, ou
com sinais de hipertensão, insuficiência renal
e/ou hematúria microscópica.
A família deve ser sempre esclarecida da
importância do seguimento e avaliação regular
443
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
da criança com síndrome nefrótica, e estimulada
a não abandonar o tratamento desta doença de
evolução arrastada, mas de prognóstico geral-
mente bom quando bem conduzida.
444
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Capítulo 46
Abordagem ginecológica da
criança e do adolescente –
principais patologias
Maria de lourdes caltaBiano MaGalhães
O ginecologista necessita ter formação e ex-
periência suficientes para atender as crian-
ças e adolescentes com uma visão integral, prio-
rizando não somente a medicina curativa, mas
também a prevenção, a orientação e a educação.
O conhecimento do processo de matura-
ção somática e genital, da anatomia e fisiologia
do sistema reprodutivo e das transformações es-
pecíficas de cada idade é requisito fundamental
para uma boa abordagem ginecológica. Dessa
forma, devemos estar atentos à grande respon-
sabilidade que assume o profissional em suas
atitudes e condutas frente às pacientes, tanto no
momento atual como em suas implicações futu-
ras, evitando iatrogenias.
O especialista deve estar capacitado para
criar uma condição favorável ao exame gineco-
lógico, junto à paciente e a seus acompanhantes,
enfatizando a importância e tranqüilizando-
os quanto ao procedimento que será realizado.
Deve tentar obter a colaboração dos responsá-
veis no sentido de compreenderem a necessida-
de do acompanhamento ginecológico desde a
mais tenra idade. Dessa forma, na adolescência
a menina estará familiarizada com a rotina do
exame e orientada para aceitar as modificações
do seu corpo como parte natural do processo de
amadurecimento, desenvolvendo também maior
responsabilidade pela sua própria saúde.
A comunicação, a disponibilidade de tem-
po, a paciência e a perspicácia são fundamentais
para um bom relacionamento com as meninas,
com as adolescentes e suas famílias. O esclareci-
mento sobre as etapas do exame a ser realizado é
de suma importância para diminuir a ansiedade;
as informações recebidas através do médico, so-
bre o que vai ocorrer, levam a criança e a jovem a
sentirem-se valorizadas como pessoas com opi-
nião e expressão próprias.
A anamnese meticulosa permitirá captar,
progressivamente, a confiança da paciente; o
questionamento deverá ser dirigido diretamen-
te à criança ou à adolescente e, complementa-
do, quando necessário, pelas informações do(a)
acompanhante, principalmente sobre o motivo
do comparecimento ao consultório, anteceden-
tes pessoais e familiares. O valor clínico dessa
etapa da consulta é de fundamental importân-
cia, pois realizada de maneira eficaz, permite, ao
profissional, na maioria dos casos (70%) emitir
uma hipótese ou um diagnóstico correto sem re-
correr a exames complementares.
O exame físico na abordagem ginecope-
diátrica e da adolescência deve ser realizado
com calma, sem pressa, de maneira cuidadosa e
completa. O profissional não deve limitar-se aos
órgãos genitais, mas sim, iniciar com o exame
geral e posteriormente o ginecológico, utilizan-
do o material específico para a faixa etária e ne-
cessário a uma boa investigação.
É importante deixar claro a confidencia-
lidade da consulta e que nada será comentado
sem o consentimento prévio da paciente. O
estabelecimento de uma boa relação médico-
paciente desde a infância será, com certeza, um
dos grandes instrumentos facilitadores de que o
profissional dispõe para estimular a jovem ado-
lescente a assumir a responsabilidade pela sua
saúde, com mudanças efetivas em sua atitude
que priorizem a prevenção.
O profissional que atua na Atenção Primá-
ria necessita conhecer as características da geni-
tália nas diferentes faixas etárias e as principais
445
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
patologias a fim de ter condições de diagnosti-
car, tratar ou encaminhar para centros especiali-
zados, evitando iatrogenias. Entre as patologias
ginecológicas, a vulvovaginite é a mais freqüen-
te, seja na faixa etária da infância como da ado-
lescência. Por ser essa patologia uma das prin-
cipais causas de consulta ginecológica, optamos
por descrever os casos clínicos baseados nesse
processo inflamatório.
Caso Clínico 1
Paciente de 05 anos é levada à consulta com
queixa de prurido vulvar intenso e corrimento de cor
amarelada com ligeiro odor há 30 dias. Refere tam-
bém prurido anal e a mãe diz que por várias vezes a
criança acorda à noite chorando. Nega casos seme-
lhantes com os outros filhos; a paciente é a última
filha; nasceu após 10 anos.
O último tratamento para verminose intesti-
nal ocorreu há mais de 01 ano e a genitora refere que
a criança brinca com areia no colégio. Nega qualquer
patologia de antecedentes familiares e pessoais.
Ao exame físico geral, nenhuma alteração foi
encontrada.
Ao exame ginecológico, vulva muito hipere-
miada, presença de moderada quantidade de secre-
ção amarelada e ligeiro odor. Há escoriações na parte
interna dos pequenos lábios e região perineal. Foi ob-
servada má higiene vulvo-perineal.
Caso Clínico 2
Paciente de 03 anos com queixa de disúria in-
tensa e corrimento amarelado, às vezes acompanhado
de perda sanguínea em pequena quantidade e de odor
fétido. Mãe refere que a criança chora muito e não
permite a higiene; isso vem ocorrendo há 10 dias.
Genitora trabalha fora de casa e a criança fica
um período na creche e o outro com o irmão de 14
anos. Nega quadro semelhante anterior e patologias
na família. Mãe evita dar informações.
446
Ao exame físico geral, paciente de difícil abor-
dagem, chora muito e não permite ser tocada. Estado
geral regular; criança com aspecto mal cuidado.
Ao exame ginecológico, constatou-se ruptura
na região perineal, com mais ou menos 02cm de diâ-
metro (comprimento de largura) e 1,5cm de profun-
didade; presença de secreção purulenta no fundo da
lesão. Não há lesão do esfíncter anal; hímen íntegro.
Caso Clínico 3
Paciente de 06 anos com queixa de corrimen-
to amarelo – sanguinolento, em grande quantidade,
com forte odor há mais ou menos 10 dias. Mãe refere
que a paciente estava bem e que de repente apresen-
tou perda sanguínea por via vaginal. A pequena pa-
ciente não permite um bom diálogo e demonstra mui-
to medo; mãe nega traumatismos ou manipulação.
Paciente tem dois irmãos, de 02 e 04 anos.
Exame físico geral sem anormalidades.
Ao exame ginecológico, vulva muito hipere-
miada, forte odor e corrimento sero-sanguinolento em
grande quantidade. Através do orifício himenal íntegro,
observa-se massa acinzentada de mais ou menos 1,5cm
e de consistência amolecida.
Paciente submetida à exame ginecológico sob
narcose constatou-se presença de corpo estranho na
vagina, provavelmente semente de fruta.
Diagnóstico: Corpo estranho
Nos 3 casos relatados, a queixa de corri-
mento prevaleceu, porém foram 3 diagnósticos
diferentes. Nem sempre um conteúdo vaginal
sanguinolento significa puberdade precoce ou he-
morragia uterina; um processo inflamatório acen-
tuado poderá apresentar o mesmo quadro. Cerca
de 70% das vulvovaginites na infância são ines-
pecíficas e geralmente por higiene inadequada;
muitas vezes, somente com a orientação das me-
didas de higiene, há remissão do quadro clínico.
 Capítulo 46
Peculiaridades do Exame Ginecológico nas
diferentes faixas etárias
• Recém-nascida: O primeiro exame gineco-
lógico deve ser realizado na sala de parto e
depois ser repetido periodicamente. O exame
da genitália externa da neonata é de suma im-
portância e deve fazer parte da rotina do neo-
natologista, do pediatra e do médico de famí-
lia. A observação minuciosa permite detectar
precocemente não só as malformações, como
também hérnias gonadais, genitália ambígua
e tumores.
- Exame clínico geral: À inspeção, deter-
mina-se a constituição física da recém-nas-
cida, seu estado nutricional, condições da
pele, pigmentações anormais e/ou qualquer
outro sintoma que possa estar relacionado
com o motivo da consulta.
Podem também ser detectadas anomalias
vinculadas ao desenvolvimento genital como:
nanismo pituitário, transtornos tireoidianos
congênitos, hiperplasia de supra-renal, entre
outros. O diagnóstico precoce de uma afecção
como a disgenesia gonádica é de suma impor-
tância, pois existem alterações que podem afetar
de forma irreversível o futuro da menina.
- Palpação abdominal e da região inguinal:
Durante a palpação, pesquisa-se principal-
mente duas patologias: as massas tumorais
e as hérnias na região inguinal. Os tumores
nessa faixa etária, apesar de raros, há casos
descritos de cistos foliculares, de teratomas
benignos e malignos, inclusive sarcomas
botrióides de origem colpocervical. A pre-
sença de um tumor no hipogástrio obriga o
médico a efetuar o toque retal e comprovar
a permeabilidade da vagina, descartando
um mucocolpo que simule um tumor. A
constatação de massa pequena e firme na
região inguinal deve levantar a hipótese de
gônada feminina ou masculina no interior
• Abordagem ginecológica da criança e do adolescente – principais patologias
do saco herniário.
- Exames das mamas: A mais freqüente cau-
sa de consulta e que não constitui patologia
é a presença de intumescimento dos brotos
mamários e que à expressão da glândula
pode estar presente uma secreção constitu-
ída por uma mistura de colostro e leite, de-
nominada comumente de “leite de bruxas”.
É importante orientar as mães que este
fato é devido ao estímulo dos tecidos pelos hor-
mônios placentários e é mais freqüente nas pós-
maduras e ausente nas prematuras. Geralmente,
quando não há a extração manual, esse efeito de-
saparece entre 15 e 20 dias. No entanto, o botão
mamário pode persistir até 2 anos de idade sem
ser patológico.
- Exame ginecológico: A recém-nascida não
oferece resistência ao exame; é uma criança
passiva e fácil de ser examinada. O aspecto
da genitália externa apresentará variações
que dependem do estado nutricional da
criança e do tempo de gestação (termo, pre-
maturo, pós-maturo).
Em algumas ocasiões, o especialista pode
ser requerido para avaliação de massa vulvar que,
na maioria das vezes, corresponde a alterações
benignas. É importante considerar o tempo de
evolução, presença de sintomas e sinais associa-
dos, como dor, genitorragia ou se é assintomáti-
ca. À inspeção deve-se avaliar as características
da massa (sólida, cística, inflamatória), relação
anatômica com outras estruturas vulvares, exis-
tência de obstrução da vagina, como no hímen
imperfurado com mucocolpo secundário.
No caso de massas sólidas, o diagnóstico
diferencial compreende: anomalias vasculares
(hemangioma tuberoso, malformações vascula-
res), prolapso uretral, lipoma, pólipo himenal,
prolapso uterino e de vagina e, inclusive, poderia
ser até uma gônada, como na disgenesia gonadal
mista, síndrome de insensibilidade periférica
447
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
androgênica, hermafroditismo verdadeiro.
Se a massa for de aspecto cístico, o diagnós-
tico diferencial tem que ser realizado com urete-
rocele prolapsada, cistos de origem uretral, di-
vertículo uretral, cistos parauretrais, hidrocolpo,
cistos remanescentes embrionários, entre outros.
As massas vulvares malignas se apre-
sentam mais tardiamente, geralmente durante
a infância ou adolescência e incluem o rabdo-
miossarcoma, tumor de células endodérmicas,
adenocarcioma de células claras e melanoma
maligno.
“Crise Genital” da Recém-Nascida: É de-
finida como o conjunto de elementos semiológi-
cos que engloba: edema vulvar, leucorréia, ingur-
gitamento mamário e/ou hemorragia genital. A
hemorragia genital ocorre em 5 a 10% dos casos;
aparece entre o segundo e o quinto dia após o
nascimento e tem a duração de dois a três dias.
• Infância: Na infância, é de suma importância
que se crie um vínculo positivo entre a equi-
pe, a criança e seus pais se o profissional aspi-
ra efetuar o exame adequadamente. O médi-
co tem a obrigação de ganhar a confiança da
paciente, procurar compreendê-la, afastando
a sensação de medo e a desconfiança do pri-
meiro contato. Deve-se dar muita atenção à
criança e ao que ela diz sentir, estabelecer um
diálogo franco e conversa descontraída.
O exame ginecológico da menina é geral-
mente solicitado por quem a acompanha. Deve-
se ter muita habilidade para não permitir que o
adulto “fale pela paciente”; o diálogo inicial será
estabelecido com a cliente e em seguida realiza-se
o interrogatório com a mãe ou acompanhante.
As queixas mais freqüentes no período
da infância são: corrimento vaginal, irritação e
prurido vulvar e das região perianal, suspeita de
abuso sexual, dor abdominal, sangramento vagi-
nal, crescimento prematuro das mamas e/ou dos
pêlos pubianos, massas abdominais, coalescên-
cia de pequenos lábios, transtornos urinários e
448
anomalias dos genitais.
Antes de iniciar o exame, explica-se à
criança como ele será realizado, comparando-o
com os outros (olhos, amídalas) que já está habi-
tuada a se submeter.
Tomamos como princípio básico jamais
efetuar um exame a força. Além de não ser satis-
fatório, gera forte rejeição a uma segunda con-
sulta e poderá levar a conseqüências futuras no
relacionamento sexual. Com um procedimento
sem pressa, distraindo a atenção da criança com
palavras amáveis e a ajuda de uma pessoa espe-
cializada, é muito raro que não se possa vencer
sua resistência e realizar, na primeira consulta,
tanto o exame dos genitais externos como a co-
leta do conteúdo vaginal.
- Exame físico geral: Pode-se fazer o exame
clínico geral na primeira consulta, ganhar a
confiança da pequena paciente e realizar o
exame ginecológico em uma segunda vez.
Fazer inicialmente a biometria. Anotar
deficiências nutricionais evidentes, obesidade
excessiva e outros sinais no aspecto geral que
nos possam ajudar em um diagnóstico. Certas
anomalias observadas no período neonatal ten-
dem a se manifestar com maior nitidez durante
o desenvolvimento da menina, particularmente
os estigmas das disgenesias gonadais.
- Exame das mamas: É muito simples na
criança, pois a glândula mamária ainda não
recebeu o estímulo hormonal que a faz cres-
cer e desenvolver-se. Durante a inspeção e
a palpação, pode-se constatar: anomalias
congênitas, desenvolvimento prematuro
das mamas, nódulos, crescimento unilateral
e/ou bilateral assimétrico. Deve-se observar
a evolução do broto mamário e estabelecer
a correlação cronológica, obedecendo aos
cinco estágios de Tanner. Se possível, me-
de-se as mamas para um acompanhamen-
to futuro. As mensurações são realizadas a
 Capítulo 46
partir da linha axilar anterior até a papila, e
desta até o sulco mamário inferior. Deve-se
dar muita atenção à telarca prematura pois
poderá ser o primeiro sinal de puberdade
precoce; é obrigatório esse diagnóstico di-
ferencial, pois a conduta no primeiro caso é
só expectante.
- Exame abdominal: Faz-se inicialmente a
inspeção e é nesse momento que se tem a
oportunidade de observar eventuais abaula-
mentos, particularmente no hipogástrio. É
importante lembrar que a palpação de tu-
mores intraperitoneais, particularmente dos
ovários, fica relativamente facilitada, uma
vez que os mesmos não conseguem alojar-se
na exígua cavidade pélvica nessa faixa etária
e são deslocados para o interior da cavidade
abdominal, tornando-se mais evidentes.
- Exame ginecológico: Uma forma de temor
expressa particularmente pela família, rela-
ciona-se com o risco da perda de virginda-
de durante as manobras propedêuticas. O
ginecologista deve adiantar-se em relação a
essa preocupação, explicando que as mano-
bras serão inócuas em relação à membrana
himenal, mostrar ao responsável o orifício
himenal, por onde será realizada, se neces-
sária, a coleta do conteúdo vaginal.
A vulva se apresenta completamente dife-
rente da recém-nascida; as estruturas vulvares
são visualizadas mais facilmente devido à invo-
lução fisiológica que ocorre com o desapareci-
mento dos estrógenos maternos. Com a queda
dos estrógenos maternos circulantes, que ocorre
entre o décimo e o trigésimo dia pós-natal, a vul-
va adquire características próprias que se man-
têm até os 7 – 8 anos, quando começam a apare-
cer os primeiros sinais de maturação sexual.
A coalescência de pequenos lábios é mais
freqüente nessa faixa etária; seu tratamento deve
ser apenas com cremes tópicos por um curto pe-
ríodo de tempo; deve-se evitar manobras brus-
cas e bisturi para “abrir” a vulva, pois isso pode
• Abordagem ginecológica da criança e do adolescente – principais patologias
ter conseqüências futuras para a paciente na sua
vida sexual.
Adolescência
Quem a adolescente deve procurar para a
consulta? O pediatra que a atendia na infância?
O médico da família ou da mãe, com quem ima-
gina não possa ter um bom diálogo? Quem sabe
um especialista?.... Para que possa sempre ser
acompanhada e orientada em seu desenvolvi-
mento, a menina deve ter o seu próprio médico e
ginecologista. Entretanto, nem todo profissional
possui condições adequadas para atender uma
adolescente. Deve ser um especialista capacita-
do, hábil em estabelecer um bom relacionamen-
to médico-paciente, capaz de obter a confiança
da jovem e respeitar seus padrões de vida, mes-
mo quando estes forem contrários aos seus.
Um dos maiores objetivos a serem alcan-
çados pelo profissional é conseguir que a ado-
lescente se sinta responsável pela sua própria
saúde, de forma integral.
A atitude médica variará de acordo com
as múltiplas circunstâncias, pois a fase da ado-
lescência abrange mudanças bem notórias entre
a primeira etapa (10 a 14 anos) – a puberal – e a
posterior – a adolescência tardia (15 a 19 anos),
cada adolescente representa um indivíduo que
deve ser respeitado. Geralmente, na etapa pube-
ral, as meninas comparecem à consulta acom-
panhadas pela mãe, avó e raramente pelo pai;
são trazidas devido a sintomas que preocupam e
alarmam mais os adultos do que elas mesmas. Já
as “adolescentes tardias” menos freqüentemen-
te se apresentam acompanhadas da mãe; geral-
mente comparecem à consulta com amigas ou
sozinhas. O exame ginecológico da adolescente
até a poucos anos, não era uma rotina, como na
mulher adulta, mas atualmente é solicitado com
maior freqüência principalmente por meninas
sexualmente ativas ou que pretendem iniciar a
atividade sexual, com o objetivo de que lhes in-
449
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
diquem um método contraceptivo ou para o con-
trole de seu uso. Nesses casos, geralmente estão
acompanhadas pelo namorado ou uma amiga.
Os principais motivos de consulta das jo-
vens que se encontram no período da pré ou da
pós menarca são: leucorréia suspeita de doença
sexualmente transmissível (DST), atraso ou pre-
cocidade na menarca, falta de desenvolvimento
dos caracteres sexuais secundários, anomalia do
desenvolvimento das mamas, menstruações irre-
gulares, síndrome pré-menstrual, dismenorréia,
acne, hirsutismo, desejo de orientação sexual e
de informações sobre métodos contraceptivos,
suspeita de gravidez, alterações morfológicas
da genitália externa, lesões traumáticas, mas-
topatias e alterações de conduta. Um dos seus
maiores temores é a gravidez, frente à grande
irregularidade do ciclo menstrual nessa faixa
etária; é de suma importância orientar a adoles-
cente sobre como deve ocorrer a normalização
do período menstrual.
Quando interrogamos sobre o motivo da
consulta, devemos diferenciar o real e o aparen-
te e estar preparados para receber a “paramen-
sagem”, ou seja, a causa real da consulta, que
em alguns casos pode estar oculta de maneira
consciente ou inconsciente. Quando a adoles-
cente se apresenta acompanhada pela mãe, às
vezes se torna mais difícil o diálogo; devemos,
na medida do possível, afastar a acompanhante
da sala; haverá um grande enriquecimento no
relacionamento médico-paciente, e o diálogo
será mais verdadeiro.
No atendimento às pacientes pré-pube-
rais, aproveitamos o momento da entrevista para
orientar sobre a fisiologia do aparelho genital, a
anatomia humana e a higiene corporal. Na con-
sulta de adolescentes tardias, também são váli-
das essas informações, além de orientação sobre
condutas sexuais, riscos a que se encontram ex-
postas e utilização de métodos contraceptivos.
Durante a anamnese, é importante investi-
gar a estatura familiar, a presença de hirsutismo,
as características do ciclo menstrual materno e a
450
idade da menarca da mãe. Entre os antecedentes
pessoais, deve-se indagar sobre as condições do
parto, medicações utilizadas pela mãe durante a
gestação da adolescente, características do cres-
cimento nas distintas idades, afecções que ocor-
reram, tendências para hemorragias, alterações
do trato urinário, entre outras. Nas adolescentes
maiores, é necessário averiguar a cronologia no
desenvolvimento dos caracteres sexuais secun-
dários, idade da menarca e características dos ci-
clos subseqüentes. Deve-se considerar também
alterações recentes do peso e investigar suas
causas, bem como medicamentos utilizados. Se
a paciente já iniciou a atividade sexual, procurar
saber sobre a idade do início, o uso de métodos
contraceptivos, possível gravidez e abortamen-
to. O procedimento para a realização do exame
segue as normas da faixa etária anterior; sempre
a paciente deverá ser esclarecida sobre as etapas
da avaliação clínica que se submeterá.
• Exame Físico Geral: É importante a avalia-
ção dos dados antropométricos, ectoscopia
bem como do estado geral e peso, com a fina-
lidade de verificar se existe obesidade ou ema-
grecimento excessivos. Tais condições devem
ser analisadas com atenção principalmente
quando a queixa é de retardo da menarca ou
de amenorréia secundária. Particular impor-
tância deve ser dada à presença de hirsutismo
e às fases de desenvolvimento das mamas e
dos pêlos pubianos (critérios de Tanner).
• Exame das Mamas: Realiza-se a inspeção,
observando-se o desenvolvimento das ma-
mas, o número de glândulas mamárias e papi-
las, eventuais deformidades e as condições de
revestimento cutâneo. A assimetria mamária
será avaliada medindo-se as mamas. É válido
orientar a paciente quanto ao auto-exame e
sua importância na prevenção.
- Exame Abdomimal: As técnicas relaciona-
das com a inspeção e palpação do abdômen
não diferem das utilizadas no período da
infância, mas a colaboração dos adolescen-
tes comumente é maior. Deve-se procurar
 Capítulo 46
pela presença de áreas dolorosas, hérnias
ou até mesmo massas tumorais.
- Exame Ginecológico: Da mesma maneira
que as crianças, a maioria das adolescentes
sente temor em relação ao exame gineco-
lógico, particularmente aquelas que se en-
contram na pré-menarca e nunca foram ao
ginecologista. A freqüente preocupação dos
familiares quanto ao risco da perda da vir-
gindade deve ser desfeita através de infor-
mações claras e simples.
Após os exames físico e ginecológico, o
médico deve discutir a sintomatologia e os acha-
dos do exame, com detalhes. É essencial que a
paciente seja tratada como uma adulta capaz de
compreender as explicações. É extremamente
importante para a paciente que o médico e sua
mãe não tenham nenhum segredo para com ela,
e que informações confidenciais não sejam di-
vulgadas à mãe.
Os profissionais que se propõem a traba-
lhar com a ginecologia infanto-juvenil nunca
podem esquecer que ela é parte importante da
semiologia gineco-obstétrica, mas, adquire ca-
racterísticas próprias, relacionadas com as diver-
sas ginecopatias e suas manifestações somáticas,
que podem se apresentar nas diferentes etapas
do desenvolvimento da menina (recém-nascida,
infância e adolescência.
• Abordagem ginecológica da criança e do adolescente – principais patologias
Bibliografia
Andrade HHSM, Magalhães MLC. Abordagem gi-
necológica da criança e do adolescente. In: Maga-
lhães MLC, Andrade HHSM. Ginecologia infanto
juvenil. Rio de Janeiro: Medsi; 1998. p. 43-5.
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451
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente

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Zegueir BK. Ginecologia infanto-juvenil. 2. ed.
Buenos Aires: Medica Panamericana; 1987. Cap.
2: Examen en la recién nascida.
Zegueir BK. Ginecologia infanto-juvenil. 2. ed.
Buenos Aires: Medica Panamericana; 1987. Cap.
3: Examen en la primera y segunda infancia.
Zegueir BK. Ginecologia infanto-juvenil. 2. ed.
Buenos Aires: Medica Panamericana; 1987. Cap.
4: Examen en las adolescentes.
Zeiguer BK, Uriarte AM. Abordaje y examen gi-
necológico. In: Sociedad Argentina Ginecologia
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juvenil. Buenos Aires: Ascune Hnos; 1994. p. 13-
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Zeiguer NJ, Zeiguer BK. Vulva, vagina y cuello:
infancia y adolescencia: atlas color.: casos clini-
cos. Buenos Aires: Medica Panamericana; 1996.
Cap.1: Examen ginecologico: aspectos normales.

452
Capítulo 47
Prevenção do Trabalho Infantil
ana lúcia de alMeida raMalho
João JoaquiM Freitas do aMaral
Objetivos de aprendizagem
• Nível de Conhecimentos
- Descrever o processo do trabalho infantil
na criança e no adolescente.
- Reconhecer os mecanismos social e cultu-
ral do trabalho infantil.
- Identificar as formas de proteção através do
Estatuto da Criança e Adolescente.
• Nível de Habilidades
- Interpretar as diferentes formas de traba-
lho infantil.
- Aplicar a prevenção na área do trabalho
infantil.
- Tratar, quando for necessário, as crianças
com distúrbios decorrentes do trabalho.
• Nível de Atitudes
- Encaminhar as crianças e adolescentes víti-
mas de trabalho infantil.
- Valorizar o estatuto da Criança e Adoles-
cente para prevenir o trabalho infantil.
Caso Clínico
Adolescente, 12 anos, pai desempregado, mãe
lavadeira, morando no Pirambu. A renda familiar é
de aproximadamente um salário mínimo, dependendo
do trabalho da mãe. Tem mais dois irmãos menores.
Está cursando atualmente a 3ª série, tendo repetido
o ano três vezes. Começou há trabalhar a dois meses
para ajudar no sustento da família como ajudante em
uma oficina mecânica. No final de semana vende pi-
colé na praia do Futuro. É uma criança muito retraí-
da e às vezes chora à noite, sem motivo aparente. Tem
poucos amigos, pois não tem tempo para brincar.
• Qual é o principal problema dessa criança?
• Quais são os fatores de risco associados?
• Qual é a conduta frente a esse problema?
Busca de soluções para o problema
Diagnóstico
É importante o reconhecimento, pelo pro-
fissional de saúde, das situações de exploração
do trabalho infanto-juvenil. Segundo a Delega-
cia do Trabalho (DRT), as formas de trabalhos
se classificam como4:
• Trabalho insalubre: é o trabalho realizado
em condições que expõem o trabalhador a
agentes nocivos à saúde. Exemplo: trabalho
com agrotóxicos, com ruídos excessivos e
com solventes.
• Trabalho perigoso: é o trabalho realizado em
contato com inflamáveis, explosivos, ener-
gia elétrica ou qualquer outro que coloque
em risco a integridade física do trabalhador.
Exemplo: trabalho em postos de gasolina, re-
venda de gás e instalações elétricas.
• Trabalho penoso: é o trabalho realizado em
condições que exigem maior esforço físico
(acima de 20 kg para o trabalho contínuo e 25
Kg para o trabalho ocasional) ou que se realize
em condições excessivamente desagradáveis.
Considera-se prejudicial à moralidade do
menor o trabalho4:
• Prestado, de qualquer modo, em teatros de
revista, cinemas, boates, cassinos, cabarés,
453
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
dancings e estabelecimentos análogos.
• Em empresas circenses, em função de acroba-
ta, saltimbanco, ginasta e outras semelhantes.
• De produção, composição, entrega ou venda adotou normas de proteção à criança.
de escritos, impressos, cartazes, desenhos,
gravuras, pinturas, emblemas, imagens e
quaisquer outros objetos que possam, a juízo
da autoridade competente, prejudicar sua for-
mação moral.
• Consistente na venda, a varejo, de bebidas al-
coólicas.
A DRT junto aos órgãos públicos preocu-
pados com o trabalho infantil no Estado do Cea-
rá identificou focos específicos destas situações
de violência5. As principais atividades identifi-
cadas através de denúncias e de informação dos
órgãos parceiros foram: coleta de lixo reciclá-
vel em lixões e nas ruas (economia informal);
venda ambulante em praças e feiras (economia
informal); atividade de panfletagem, inclusive
em campanhas políticas; venda de jornais, re-
vistas, livros e papelaria; fabricação de artefatos
de palha; coleta de castanha de caju (agricul-
tura); pesca artesanal; agricultura canavieira;
caieiras; lavagem de automóveis; produção de
farinha de mandioca; cerâmica e olarias; salinas
e rendeiras.
O combate ao trabalho infanto-juvenil,
aqui considerado como uma forma de violên-
cia, em todas as suas manifestações, bem como
a proteção ao trabalhador adolescente das si-
tuações de risco por ele proporcionadas, é um
desafio a ser enfrentado não só pelo governo
como pela sociedade, notadamente pelos que
atendem a esse segmento da população nas
questões da saúde3.
Aspectos Legais
Em nível mundial a Organização Interna-
cional do Trabalho (OIT) implantou nos anos 90
um Programa Internacional para a Eliminação
454
do Trabalho Infantil (IPEC) adotado pelo Brasil.
Além disso, a Convenção Internacional dos Di-
reitos da Criança, do qual o Brasil é signatário,
No Brasil, a Constituição Federal de 1988
trouxe profundas mudanças no marco legal do
atendimento a crianças e adolescentes. Saímos
dos conceitos assistencialistas, discriminatórios
e excludentes do antigo código de menores para
a moderna doutrina da proteção integral, que
considera a criança e o adolescente como um su-
jeito titular de direitos civis, humanos e sociais2.
Esta mudança de marco legal está consubs-
tanciada na Constituição Federal e regulamen-
tada pelo Estatuto da Criança e do Adolescente
(ECA) e outras normas legais, em especial a CLT
quanto à proteção do trabalhador adolescente e à
aprendizagem e a Lei de Diretrizes e Bases da
Educação (LDB) quanto ao ensino regular e pro-
fissionalizante e em outras legislações esparsas1.
Para garantir a efetividade destes direitos
o ECA criou o “Sistema de Garantia de Di-
reitos” que se constitui numa “Rede” integrada
por diversos entes públicos e privados, governa-
mentais e não governamentais, que devem agir
articuladamente cada qual dentro de sua compe-
tência legal e “monitorados” e “controlados” pelo
controle social dos conselhos de direitos, atuan-
tes junto às três esferas de poder. O CONAN-
DA é o representante junto à esfera federativa,
os Conselhos Estaduais de Direito junto à esfera
Estadual e os Conselhos Municipais de Direitos
junto à municipal2.
As normas de proteção a crianças e adoles-
centes previstas no ECA dotam de instrumen-
tos específicos e eficientes o Conselho Tutelar,
o Ministério Público e a Autoridade Judiciária
para o cerceamento da violação e a restituição
dos direitos violados.
A obrigação de garantir os direitos da
criança e do adolescente é responsabilidade da
família, da sociedade, aqui se destacando o pa-
pel importante dos profissionais de saúde, con-
siderando-se as peculiaridades do seu trabalho,

e do Estado. Todos os envolvidos na defesa dos
direitos deste segmento da população pertencem
a esta “REDE”2.
É importante termos conhecimento do
que diz a lei a respeito da questão do trabalho
infantil. A Constituição Federal em seu 7º artigo
reporta-se ao tema:
• XXXIII: Proibição de trabalho noturno, perigo-
so ou insalubre a menores de dezoito e de qual-
quer trabalho a menores de 16 anos, salvo na
condição de aprendiz, a partir de quatorze anos.
O ECA regulamenta a questão1:
Cap. V – Do direito à profissionalização e
à proteção no trabalho.
• Art. 60 – É proibido qualquer trabalho a me-
nores de quatorze anos de idade, salvo na
condição de aprendiz.
• Art. 62 – Considera-se aprendizagem a forma-
ção técnico-profissional ministrada segundo
as diretrizes e bases da legislação de educação
em vigor.
• Art. 63 – A formação técnico-profissional
obedecerá aos seguintes princípios:
- I: garantia de acesso e freqüência obrigató-
ria ao ensino regular.
- II: atividade compatível com o desenvolvi-
mento da adolescente.
- III: horário especial para o exercício das
atividades.
• Art. 66 - Ao adolescente empregado, apren-
diz, em regime familiar de trabalho, aluno de
escola técnica, assistido em entidade gover-
namental ou não-governamental, é vedado
trabalho:
- I: noturnos, realizado entre as vinte e duas
horas de um dia e as cinco horas do dia se-
guinte;
- II: perigoso, insalubre ou penoso;
- III: realizado em locais prejudiciais à sua
formação e ao seu desenvolvimento físico,
psíquico, moral e social;
- IV: realizado em horários e locais que não
permitam a freqüência à escola.
Capítulo 47 • Prevenção do Trabalho Infantil
Reflexão e avaliação do problema
É um problema complexo, associado à po-
breza e à desigualdade social, que viola direitos
constitucionalmente assegurados. Pode-se consi-
derar ainda como um reforço à referida desigual-
dade, vez que apenas as crianças pobres trabalham,
sendo-lhes retirada a oportunidade de estudar,
progredir e romper o ciclo vicioso da ignorância e
miséria vivenciado por seus familiares.
Muitas de nossas crianças e adolescentes
são obrigadas a trabalhar por falta de alimenta-
ção em casa ou pelos pais não atenderem as suas
necessidades. Associa-se a isso a ineficiência do
sistema educacional, provocando desinteresse
e elevadas taxas de evasão. A cultura de que o
trabalho infantil é algo salutar está ainda muito
presente no nosso povo razão pela qual o núme-
ro de notificações às autoridades competentes
são baixos. Tudo isso ocorre em detrimento do
seu desenvolvimento físico, mental, psíquico,
moral e social.
São muitos e graves os prejuízos advindos
do trabalho precoce, podendo ser enumerados:
fracasso ou evasão escolar, deformação da es-
trutura óssea, mutilações, outras morbidades e
mortes por acidentes, perda da alegria inerente
às crianças devido ao stress, fadiga, depressão e
perda da auto-estima, falta de perspectivas, redu-
ção dos postos de trabalho para adultos, em face
da exploração de uma mão-de-obra barata, força
de trabalho desqualificada, dentre tantos outros.
Existem mitos e realidades no tocante à
discussão do trabalho infantil:
• O trabalho da criança é necessário para aju-
dar a família a sobreviver. A família é quem
deve amparar a criança. Quando incapaz de
cumprir seu papel, cabe ao Estado suprir a
função, não à criança.
• A criança que trabalha aprende uma profis-
são. Através da escola é que a criança desen-
volve suas potencialidades e prepara-se para o
mercado de trabalho.
• A criança que tem uma profissão tem um
455
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
futuro garantido. A inserção precoce da
criança no mercado de trabalho ocasiona a
falta de perspectivas, devido, sobretudo à bai-
xa escolaridade associada.
• É melhor trabalhar que ficar nas ruas rou-
bando ou se drogando. O trabalho infantil
também marginaliza, pois tira da criança o
direto de viver sua infância, de brincar, de es-
tudar, de conviver com sua família, enfim, o
direito ao mínimo de dignidade.
Que condutas tomar?
O profissional de saúde, ao deparar-se
no seu trabalho cotidiano com situações de sus-
peita ou confirmação de exploração do trabalho
infanto-juvenil, deve inicialmente proceder ao
atendimento clínico e/ou cirúrgico de urgência
que se fizer necessário, em decorrência de lesões
advindas desta prática, encaminhar para segui-
mento pela equipe multidisciplinar os casos in-
dicados, anotar em prontuários ambulatoriais
ou hospitalares o atendimento com informações
completas para que se possa responder, poste-
riormente, a indagações da justiça e notificar às
autoridades competentes: Conselho Tutelar e/
ou o Ministério Público e/ou a Autoridade Ju-
diciária da localidade. As Delegacias Regionais
do Trabalho coíbem esta exploração através de
ações fiscais, orientações e articulação com par-
cerias e devem ser também contactadas para no-
tificação destes casos.
É notório que o mero afastamento da
criança e do adolescente de determinado local
onde exerce trabalho proibido, não produz por
si só efetividade quanto à garantia do não retor-
no ao trabalho e a garantia dos direitos constitu-
cionalmente previstos.
456
Revisão ou síntese do problema
O trabalho de crianças e adolescentes é
uma forma de violência e constitui um impor-
tante problema com repercussões no desenvol-
vimento. O combate a esse trabalho é um desafio
a ser enfrentado pelo governo e pela sociedade.
Existem leis de proteção da Organização
Internacional do Trabalho (OIT), Convenção
Internacional dos Direitos da Criança, Consti-
tuição Federal, Estatuto da Criança e do Ado-
lescente que trouxeram profundas mudanças
no marco legal do atendimento a crianças e
adolescentes.
Frente ao trabalho infantil o profissio-
nal de saúde deve atender os casos clínicos e/
ou cirúrgicos, encaminhar para seguimento pela
equipe multidisciplinar e notificar às autorida-
des competentes: Conselho Tutelar e/ou o Mi-
nistério Público e/ou a Autoridade Judiciária da
localidade.
O diagnóstico, localização, identificação e
afastamento de determinada criança/adolescente
de um local ou atividade laboral proibida, cons-
titui o primeiro passo de uma série de ações que
necessitam ser deflagradas por diversos órgãos
componentes da “REDE” de proteção anterior-
mente mencionada, para efetivamente alterar a
sua realidade e garantir-lhe oportunidades mí-
nimas de ascensão social e promoção intelectual,
apregoadas pelo princípio da proteção integral.
Sem a intervenção coordenada, articulada
e em sinergia entre todos, o mero afastamento
do trabalho não produzirá resultados efetivos,
causando desestímulo e desânimo aos agentes
envolvidos e descrédito por parte da sociedade.
É necessária, portanto, uma conscientiza-
ção da sociedade como um todo, de forma a não
se admitir, a qualquer pretexto, a exploração do
trabalho infanto-juvenil.
 Capítulo 47 • Prevenção do Trabalho Infantil

Referências

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componentes da “rede de proteção integral a
crianças e adolescentes” no Brasil. Brasília (DF):
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Saúde. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2002.
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Regional do Trabalho no Ceará, Seção de Inspe-
ção do Trabalho e do Grupo Especial de Combate
ao Trabalho Infantil e Proteção ao Trabalhador
Adolescente. Diga não ao trabalho infantil. Bra-
sília (DF); 2001.
5. Ministério do Trabalho e Emprego. Delegacia
Regional do Trabalho no Ceará, Núcleo de Apoio
a Programas Especiais. Diagnóstico do trabalho
infantil no Ceará. Brasília (DF); 2006.

457
Capítulo 48
Prevenção de Acidentes
na Infância
antônio carvalho da Paixão
João JoaquiM Freitas aMaral
Objetivos de aprendizagem
• Nível de Conhecimentos
- Descrever os diferentes tipos de acidentes
na criança e no adolescente.
- Reconhecer os mecanismos dos acidentes
na criança.
- Discutir as estratégias de prevenção dos
acidentes na criança.
• Nível de Habilidades
- Aplicar a prevenção de acidentes conforme
a faixa etária.
- Tratar quando for necessário, as crianças
vítima de acidentes.
• Nível de Atitudes
- Encaminhar as crianças e adolescentes víti-
mas de acidentes.
- Afirmar os procedimentos para prevenção
de acidentes na criança e no adolescente.
Caso Clínico
Criança, 4 anos de idade, deu entrada na
Emergência Pediátrica do Instituto José Frota com
um quadro de dor à deglutição após ter ingerido soda
cáustica. Ao exame físico observou-se queimadura
oral com intenso edema labial. Feito tratamento emer-
gencial. Mora com a mãe, pai, avó e mais 7 irmãos
em uma casa de quatro cômodos. Pai atualmente de-
sempregado e alcoólatra. Mãe trabalha como diarista
lavando roupa e fazendo trabalho de limpeza. Tra-
balha um só expediente, pois também tem que fazer
os afazeres domésticos em sua casa. Quando sai para
trabalhar deixa a filha maior cuidando dos menores.
• Qual é o principal problema dessa criança?
• Quais são os fatores de risco associados?
• Qual é a conduta frente a esse problema?
Busca de soluções para o problema
O acidente pode ser definido como um
acontecimento fortuito, independente da von-
tade humana, provocado por uma força exter-
na que age rapidamente, manifestando-se por
um dano corporal ou mental. Está implícita, ao
contrário da violência, a conotação da não in-
tencionalidade, mas não de fatalidade, pois os
acidentes são causados por fatores reversíveis e
passíveis de prevenção.
Os acidentes e violências configuram um
conjunto de agravos à saúde, que podem ou não
levar ao óbito, no qual se incluem as causas ditas
acidentais – devidas ao trânsito, trabalho, quedas,
envenenamentos, afogamentos e outros tipos de
acidentes – e as causas intencionais (agressões e le-
sões auto provocadas)1. Esse conjunto de eventos é
classificado sob a denominação de causas externas.
O acidente caracteriza-se por uma transfe-
rência de energia de um ou mais objetos para a
vítima, de modo a causar danos. Nesse processo
ocorrem três fases: fase pré-evento na qual as
condições do ambiente e os fatores de risco são
evidenciados; a fase do evento na qual ocorre
o acidente com a liberação de energia; e a fase
pós-acidente que está relacionada aos aconte-
cimentos após a liberação de energia. Em todas
essas fases pode ocorrer a prevenção, com o obje-
tivo de eliminar, diminuir ou recuperar a trans-
ferência de energia.
Os tipos de acidentes estão diretamente
relacionados às fases de desenvolvimento. Na
459
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente

infância predominam os acidentes domésticos, Reflexão e avaliação do problema

enquanto que nos adolescentes os acidentes de
trânsito, principalmente os atropelamentos têm Os acidentes na infância e adolescência
maior impacto na mortalidade6. constituem atualmente um dos principais pro-
blemas de saúde pública no Brasil, em especial
Faixa etária Tipos de Acidentes Desenvolvimento nas crianças maiores de cinco anos de idade.
• Asfi�ia • Totalmente depen- Enquanto na infância o ambiente doméstico é
• Quedas dente do adulto o principal local onde são gerados esses agra-
• Queimaduras • Segue objeto na
RN a 4 • Into�icações linha média vos, na adolescência, o espaço extra-domiciliar
meses • Afogamento • Eleva a cabeça tem prioridade no acontecimento desses pro-
• Segura objetos
• Sentado sustenta a
blemas. Além disso, esses acidentes causam um
cabeça sofrimento muito grande às famílias e um custo
• Aspiração • Coloca tudo na econômico muito alto ao sistema de saúde, prin-
• Into�icações boca cipalmente nos casos em que deixam seqüelas e
• Traumas em geral • Senta
5 a 10 • Queimadura • Engatinha invalidez na criança2,3,4,5.
meses • Choque elétrico • Fica de pé com Em 2002 no Brasil, do total de óbitos entre
apoio
• Não tem medo de
a população etária entre menor de um ano a 19
animais anos, 22.373 mortes foram causadas por aciden-
• Anteriores + • Fica de pé tes e violência representando 22,2% das mortes
• Acidentes de • Anda ocorridas. Em dois estados do Nordeste, os per-
1 ano
trânsito • Pode subir escadas
• Quedas centuais foram menores; no Ceará ocorreram 226
Anteriores + • Atividade motora mortes perfazendo 14,3% das mortes e em Sergi-
1 a 3 anos
Quedas intensa pe 789 mortes representando 14,7% das mortes.
Mordedura • Empilha objetos
• Tem crises de birra
A partir de cinco anos de idade, ocorre
• Anteriores + • Corre
uma modificação no perfil epidemiológico da
• Acidentes de • Pula morbimortalidade infantil quando os acidentes
3 a 5 anos
trânsito • Começa a vestir-se constituem a principal causa de mortalidade na
• Quedas sozinho
criança, ao invés das doenças perinatais, infec-
• Anteriores + • Conta e inventa
• Acidentes espor- histórias ciosas e parasitárias.
tivos • Gosta de canções Devido a importância desse problema, o
6 a 10 anos • Agressões entre • Corre
Ministério de Saúde adotou em 2001 a “Política
crianças
• Traumatismo Nacional de Redução de Mortalidade por Aci-
dentário dentes e Violência” baseada nas seguintes dire-
• Anteriores + • Mudanças físicas e trizes: promoção da adoção de comportamentos
• Uso de drogas psicológicas
10 a 15 • Armas e violência • Risco de gravidez e de ambientes seguros e saudáveis, monitoriza-
anos e DST ção da ocorrência de acidentes e de violências,
• Tem impulsivi-
sistematização, ampliação e consolidação do
dade
atendimento pré-hospitalar, assistência interdis-
Quadro 1. Tipos de acidentes, conforme fases de desenvolvimento.
ciplinar e intersetorial às vítimas de acidentes
e de violências, estruturação e consolidação do
atendimento voltado à recuperação e à reabilita-
ção, capacitação de recursos humanos e apoio ao
desenvolvimento de estudos e pesquisas.

460
 Capítulo 48 • Prevenção de Acidentes na Infância

• Do colo do adulto - manter a criança bem segura.

Quedas e Traumas • Da cama ou berço - ter grades protetoras e observar altura.
• �ebê conforto - utilizar no nível do piso, com cinto de segurança afivelado.
• Pisos, escadas - ter corrimão bilateral, pisos antiderrapante.
• Janelas tipo guilhotina ou basculante - colocar trava de segurança.
• Traumas no mobiliário - evitar móveis de bordas pontiagudas ou cortantes.
• Vidros grandes em portas ou janelas - devem estar identificados.
• Elevadores e escadas rolantes - crianças somente acompanhadas.
• Árvores - evitar a criança subir nas árvores, ser vigilante.
• Parquinhos - observar tipo de brinquedos e utilizar sempre com vigilância.
• Água de banho - testar a temperatura antes do banho, com cotovelo.
• Líquidos ou alimentos quentes - não manusear com a criança no colo.
Queimaduras

• Velas, isqueiros, fósforos - não devem ser manuseados por crianças.

• Ferro de passar e aparelhos eletrodomésticos - impedir o acesso.
• Frasco de álcool e produtos químicos inflamáveis - nunca manter pró�imos a chamas e sempre fora do alcance
das crianças.
• �anhos de sol - antes das 10 e depois das 16 horas.
Afogamento

• �anho - jamais dei�ar a criança sozinha.

• Piscinas, praias, rios, lagos - sempre acompanhada e com vigilância má�ima.
• �aldes, bacias, piscinas de plástico com água - evitar o acesso das crianças e esvaziar após o uso.
• Poços artesianos - manter completamente fechados e fora do alcance.

• Talco - não usar e não dei�ar o recipiente ao alcance da criança.

Asfixia, sufoca-
ções, engasgo

• Cordão ou presilha de chupeta - não devem ser utilizados.

• Sacos plásticos - manter fora do alcance da criança.
• Caroços de frutas, balas, pequenos objetos - sempre fora do alcance.
• Lençóis, mantas, cobertores - sempre presos ao colchão.
• Travesseiros - evitar o seu uso, em especial nos lactentes.
• Dar preferência a produtos químicos cujas embalagens dispõem de tampa de segurança.
• Medicamentos - apenas com orientação médica, sempre fora do alcance, reler a receita antes de administrar à
Intoxicação

criança.
Derivados de petróleo - não armazenar em casa.
• Plantas ornamentais - verificar as tó�icas e evitá-las como: saia branca, comigo ninguém pode, oficial de sala,
pinhão paraguaio.
• Alimentos que podem deteriorar - devem ser conservados em geladeira ou freezer, verificando a validade e
experimentando antes.
Elétricos

• Fios descascados - substituí-los imediatamente.

• Chaves com fusíveis e�postos - substituir por disjuntores.
• Tomadas - sempre que possível, ocultas ou com protetores.
estranhos
Corpos

• Grãos de cereais, chiclete, balas duras, botões, colchetes, tachinhas, pregos, parafusos, agulhas, alfinetes, moe-
das, medalhinhas, nunca ao alcance de crianças, manter em armários fechados.
Brinquedos

• Não devem ser pequenos, não podem destacar pequenas partes, não ter arestas cortantes, nem pontiagudas e
não podem ser facilmente quebráveis. Triciclos e ou bicicleta apenas na época correta com aprendizado seguro
e uso de capacete.
Outras causas de

• Objetos perigosos - facas, furadores, martelos, alicates, chaves de fenda, serra devem ser mantidos sempre
acidentes

fora do alcance da criança. Armas de fogo, punhais, canivetes - devem ser guardadas em locais seguramente
inacessíveis à criança.
• Animais - não manter em casa animais de comportamento sabidamente agressivo ou de grande porte. Manter
rigorosamente em dia a vacinação. Oriente a criança para evitar contato com animais estranhos.

Quadro 2. Medidas de prevenção, conforme tipos de acidentes

Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria/Nestlé Nutrição. Segurança da Criança e do Adolescente. Belo Horizonte, 2003.

461
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
Os acidentes domésticos que ocorrem
principalmente com crianças são passíveis de
prevenção por intermédio da orientação fami-
liar, de alterações físicas do espaço domiciliar e
da elaboração e/ou cumprimento de leis especí-
ficas (por exemplo, as relativas a embalagens de
medicamentos, dos frascos de álcool e outras).
Revisão ou síntese do problema
As crianças freqüentemente estão expos-
tas às situações de risco, seja pela inadequação
do ambiente ou por desinformação e negligên-
cia dos pais ou responsáveis. Desta forma no
atendimento da criança e baseado na escala de
desenvolvimento, deve-se antecipar precoce-
mente com os pais ou responsáveis algumas eta-
pas deste processo fazendo a correlação direta
com as possíveis situações de risco, inerentes
a cada faixa etária, visando criar um ambiente
seguro no qual a criança possa explorar e desen-
volver suas habilidades, sem que isto a coloque
em situação de perigo.
462
Referências
1. Campos JA. Segurança da criança e do adoles-
cente: livro de resumo do 68º Curso Nestlé de
Atualização em Pediatria. Rio Grande do Sul:
Editora; 2003.
2. Maciel ELJ, Serra MCVF. In: Autor. Tratado de
queimaduras. Rio de Janeiro: Atheneu; 2004.
3. Mackeenzie EJ. Epidemiology of injuries: cur-
rent trends and future challenges. Epidemiol
Rev 2000; 22:112-119.
4. Reis AG, Waksman RD, Gikas RMC. Acidentes
por submersão e asfixia. In: Sociedade de Pedia-
tria de São Paulo. Segurança na infância e ado-
lescência. São Paulo: Atheneu; 2003. p. 119-36.
(Série Atualizações Pediátricas).
5. Rivara FP. Prevention injuries to children and
adolescents. In. Prev. 2002;8 (4 Suppl):IV5-IV8.
adolescents. Inj. Prev. 2002;8 (4 Suppl):IV5-IV8.
6. Sampaio MJAQ, Amorim MLP, Pessoa ZFC.
Acidentes comuns na infância e adolescência. In:
Figueira F. Pediatria. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan; 2004.
Capítulo 49
Assistência multidisciplinar
às vítimas de violência
Maria de lourdes caltaBiano MaGalhães
Maria de FátiMa raBelo Gadelha
luciana saMPaio dióGenes roliM
veranísia daMasceno rocha
rosane Morais Falcão queiroz
A o nos indagarmos sobre o que é violência,
logo nos reportamos às agressões ocor-
ridas à integridade física humana, ou ainda, à
criminalidade corriqueira que acontece, prin-
cipalmente, nos centros urbanos, violências
estas, visíveis e sensíveis ao homem, que toma
conhecimento através de noticiários televisivos
e impressos, relatos de amigos e parentes, ou
ainda, de maneira empírica. Porém, a violência
não se restringe a isso. Ela tem uma dimensão
exorbitante que está muito além do exposto. Re-
ferindo-nos a esse fenômeno em suas diversas
formas podemos dizer que ele não é preconcei-
tuoso, isto é, é indiferente ao espaço geográfi-
co, tempo, raça, classe social, idade, para que se
possa manifestar. No entanto, só podemos con-
cordar com tal afirmação ao entendermos a vio-
lência em sua totalidade, compreendendo que
sua manifestação se apresenta através de diver-
sas facetas: física, cultural, psicológica, simbóli-
ca, sexual dentre outras. Ao contrário do que se
possa pensar, a violência sempre esteve presente
na história das relações sociais do mundo, ten-
do em vista que ela é parte integrante do ser hu-
mano, assim como a felicidade, a qual também
se apresenta em diversos aspectos, muitas vezes
imperceptíveis.
Sendo considerada como um fato social,
podemos afirmar que a violência “está em cada
parte porque está no todo, o que é diferente de estar
no todo por estar nas partes”, reafirmando assim, a
conduta humana coletiva como violenta.
Um outro ponto importante sobre a vio-
lência é o entendimento acerca do seu nível de
gravidade, o qual toma como padrão a cultura
de uma determinada sociedade. Essa cultura é
refletida em normas, regras que conduzem as
atitudes do relacionamento entre indivíduos.
Diante do exposto e nos referindo ao cor-
rente século, observamos como o aumento da
violência contra crianças e adolescentes é pre-
ocupante para o desenvolvimento saudável de
nossa sociedade. Diz-se de uma forma simpló-
ria que a violência é cultural, disto não temos
dúvidas, assim também, como não duvidamos
da moral social existente na sociedade a qual es-
tamos inserida e que não nos permite vitimizar
uma criança ou um adolescente. Estes têm seus
direitos assegurados nacionalmente e interna-
cionalmente.
A Lei 8.069, sancionada em 1990 no Bra-
sil, dispõe sobre o Estatuto da Criança e do Ado-
lescente – ECA1 e tem como doutrina a proteção
integral. A criança e o adolescente ganham um
aliado no combate aos maus-tratos cometidos
contra estes. Sendo assim, em seu art. 4 está a
seguinte redação:
“É dever da família, da comunidade, da socieda-
de em geral e do Poder Público assegurar, com
absoluta prioridade, a efetivação dos direitos
referentes à vida, à saúde, à alimentação, à edu-
cação, ao esporte, ao lazer, à profissionalização,
à cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade e
à convivência familiar e comunitária.”
Esta lei responsabiliza família, sociedade
e Estado na proteção dos direitos da criança e do
adolescente.
A partir desse “dever moral” e legal dado
às essas diversas esferas, em assegurar o desen-
volvimento sadio de crianças e adolescentes, foi
refletido sobre a contradição do ato da violência
sofrida por estes, seja física, psicológica, sexual
dentre outras, cometida por quem deveria pro-
463
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
tegê-los, principalmente, quando este agressor é
um membro da família da vítima.
Atualmente, as formas de manifestações
da violência como um todo, alcançam um amplo
leque de comportamentos, relações e práticas.
Essas formas plurais e multifacetadas foram ao
longo da história, sendo formulados e reformu-
lados, de modo que qualquer compreensão mais
abrangente do fenômeno hoje, requer uma apro-
ximação com as diferentes correntes teóricas, o
que enriquece o trabalho multiprofissional.
“Para a psicanálise, a agressão é um com-
ponente de pulsão sexual, de afirmação e conser-
vação do eu. É um modo da pulsão de morte, não
introjetada como culpa, ou sublimada, ser orien-
tada para um objeto fora da psique, como um
recurso à força ou à coerção, de modo a causar
dano físico, psicológico e ético. Para esta abor-
dagem da psicologia, o fenômeno da violência é
explicado como o emprego desejado da agressi-
vidade com fins destrutivos, seja como uma for-
ma de desrespeito e de negação do outro”.
As explicações psicológicas apontam no
campo das ações para práticas que considerem:
o processo de construção da individualidade, da
identidade social e da sociabilidade. Existem
três dimensões da violência2.
• Econômica e Social: forma de violência que
se manifesta e se expressa no plano material e
da reprodução do homem;
• Simbólica: forma de violência que se expres-
sa no plano psíquico, da subjetividade, dos
afetos, das idéias, dos valores, das relações in-
terpessoais e sociais;
• Corporal: forma de violência que se apresen-
ta no plano físico (agressões físicas, estupro,
abuso sexual, falta de respeito, sexualidade
precoce).
Os adultos com descontroles emocionais,
covardemente violentam a integridade física e
psicológica da criança por atos arbitrários e pela
fragilidade física da mesma. A violência psicoló-
gica é a única que está presente em todas as for-
464
mas de violência, e é justamente por estar sendo
agredido por um membro da família que os da-
nos na personalidade infantil são irreversíveis.
A violência contra crianças e adolescentes,
denominada por alguns como MAUS-TRATOS,
pode ser definida de diversas formas. Algumas
definições enfatizam comportamentos ou ações
dos adultos, enquanto outras consideram que
ocorre violência quando há danos para a criança
ou adolescente.
Optamos por definir MAUS-TRATOS
como atos de ação (físicos, psicológicos e sexu-
ais) ou de omissão (negligência) praticados con-
tra crianças e adolescentes sendo capazes de cau-
sar danos físicos, sexuais e/ou emocionais. Esses
maus-tratos podem ocorrer isolados, embora,
frequentemente estejam associados.
Tipos de MAUS-TRATOS segundo a
Classificação Internacional de Doenças, 10ª re-
visão, CID 10, com seus respectivos códigos: T74
negligência e abandono; T74.1 servícias físicas;
T74.2 abuso sexual (exploração sexual); T74.3 abu-
so psicológico;T74.8 Síndromes específicas de
maus tratos (S. de Munchausem).
A violência nas suas mais diversas formas
e manifestações não pode continuar sendo vista
pela sociedade e, principalmente por nós, profis-
sionais de saúde, como uma questão “dos outros”,
de responsabilidade policial, uma lastimável fa-
talidade... A participação da saúde no enfrenta-
mento deste problema é um elo de fundamental
importância para que se possa desencadear os
mecanismos de proteção e de tratamento.
O hospital é o local para onde se dirigem as
crianças e adolescentes com lesões, às vezes gra-
ves, e em risco de vida e é o espaço em que se pode
atuar para romper o círculo desta violência.
O atendimento requer a atenção de uma
equipe multiprofissional, em que os papéis e
responsabilidade de cada membro da equipe de-
vem estar bem definidos, conforme a estrutura
disponível no serviço. O registro e a notificação
dos casos também devem estar sistematizados
na divisão de tarefas da equipe.

Segundo o Ministério da Saúde: “O ide-
al é que esse tipo de atendimento seja prestado
por equipe multiprofissional, composta por mé-
dicos, psicólogos, enfermeiros e assistentes so-
ciais. Entretanto, a falta de um dos profissionais
da equipe – com exceção do(a) médico(a) – não
inviabiliza o atendimento.”
A relação do profissional com a pessoa que
acompanha a criança ou o/a adolescente deve ser
firme, sincera e, ao mesmo tempo, demonstrar
a sensibilidade de que esse tipo de problema re-
quer; acolher com carinho e respeito, evitando-
se a discriminação de qualquer natureza.
Diante de qualquer tipo de maus-tratos,
todos os dados obtidos a respeito da vítima (re-
latos sobre o episódio, exame físico e exames
complementares) devem ser cuidadosamente
registrados no prontuário, uma vez que a justiça
pode solicitar cópia da documentação da unida-
de de saúde.
Como os casos de violência estão cada
vez mais evidentes, o profissional tem que ter
a perspicácia para observar o comportamento
da criança e/ou da/o adolescente, prestar muita
atenção no que ele diz ou quer dizer, acreditar
no que é relatado e estar ciente da rede de aten-
ção às vítimas para lhes dar o encaminhamento
e a assistência necessária.
• Exemplo de caso denúncia: Telefonema
anônimo denunciando agressão física do pai
biológico contra os seus 6 filhos.
• História familiar e evolução do Caso: Na
averiguação da denúncia constatou-se que a
família era de classe social média onde o pai
possuía nível superior e mãe nível médio e ti-
nham 6 filhos com idade entre 3 e 10 anos,
sendo 3 do sexo feminino e 3 do masculino.
O atendimento foi iniciado com orien-
tação psicossocial para a família, mas como as
agressões físicas continuaram, inclusive com o
conhecimento da mãe, realizou-se o encaminha-
mento da denúncia à Delegacia Especializada,
exame de corpo de delito no Instituto Médico
Capítulo 49 • Assistência multidisciplinar às vítimas de violência
Legal e as crianças, após constatação de lesões
como hematomas e equimoses por todo o corpo,
foram afastadas do núcleo familiar e encaminha-
das para um abrigo estadual.
Retomou-se o trabalho psicossocial com
os pais e com as crianças que após um período
retornaram para casa. Porém, a situação persistiu
e a genitora, que também sofria violência física e
era ameaçada pelo marido para nada revelar, não
agüentando toda pressão, realizou nova denún-
cia contando a verdadeira versão dos fatos.
• Denúncia: As crianças além da violência física,
todas também sofriam violência sexual; as de
menor idade com atos libidinosos, uma do sexo
masculino, atentado violento ao pudor e 2 do
sexo feminino foram estupradas. Quase sempre
a genitora era obrigada a assistir as agressões.
Frente aos novos fatos, as crianças foram
retiradas do seio da família e retornaram para o
abrigo porque os parentes não tinham condições
financeiras de recebê-las e também estavam sen-
do ameaçados pelo agressor.
Após inquérito policial o pai biológico foi
preso e as crianças retornaram para o convívio
da genitora.
• Análise e acompanhamento da denúncia:
Como na maioria dos casos, a violência foi
intrafamiliar e o agressor, o pai biológico; as
crianças sofreram violência física, psicológica
e sexual. A negligência também está presente,
pois a mãe biológica por estar sofrendo ame-
aça do marido, omitiu a verdade causando
grande sofrimento aos filhos que não tinham
um ambiente familiar adequado e não fre-
qüentavam a escola com assiduidade.
Os profissionais de saúde que trabalham
na Atenção Primária, por estarem em contato
direto com a família, têm grande oportunidade
de fazer um diagnóstico precoce de maus-tratos,
evitando assim as revitimizações.
465
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
Atendimento Multidisciplinar e competência
dos membros da Rede de atenção às Vítimas
de Violência
• Consulta Médica: O profissional deve rea-
lizar a anamnese e o exame físico de forma
cuidadosa. No caso de crianças, o exame de-
verá ser realizado, se possível, na presença do
responsável. As crianças maiores e adolescen-
tes devem ser orientadas previamente sobre
todos os procedimentos que serão realizados.
- Anamnese detalhada: a identificação dos
casos pode ser feita através do relato da
vítima (no caso de crianças, adolescentes
e pessoas com deficiência cognitiva, por
familiares ou responsáveis) ou por evidên-
cias de lesões genitais durante exame clí-
nico. Nessas circunstâncias, a abordagem
profissional é facilitada. No entanto, os re-
latos espontâneos e os sinais de violência
não estão evidentes em um número expres-
sivo de casos.
- Exame físico completo com especial
atenção para as áreas mais comumente
envolvidas em atividades sexuais: boca,
mamas, genitais, região perineal, nádegas e
ânus. Importante descrever detalhadamen-
te as lesões, inclusive da genitália e ânus.
- Exame ginecológico: usar sempre um par
de luvas, pois o fato de tocar na/o cliente ou
no material de coleta de exames com a mão
pode deixar DNA do(a) médico(a) no mate-
rial colhido (luvas sem talco e especulo sem
lubrificante).
O médico deve ser criterioso, com descri-
ção minuciosa na ficha de atendimento/pron-
tuário, das lesões encontradas; se possível com
desenhos. Não se recomenda o exame de toque
bidigital neste momento, à exceção dos casos em
que a critério clínico pareça necessário. Quando
houver condições, proceder a coleta de material,
que ficará à disposição da justiça, para a identifi-
cação do agressor.
466
• Exames Laboratoriais: Existem exames que
devem ser realizados em caso de violência se-
xual; o profissional pode não ter condições de
realizá-lo, mas quando possível poderá enca-
minhar a um centro médico onde possa ser
realizado. Solicitar a sorologia para sífilis, he-
patites B e C, anti – HIV e teste de gravidez,
Exames necessários para avaliação do estado
anterior ao episódio de violência. A sorologia
anti - HIV deve ser feita após o compromisso
verbal no momento do atendimento de emer-
gência. Todos esses procedimentos devem ser
registrados detalhadamente no prontuário.
O acompanhamento dessas patologias
deve ser realizado da seguinte maneira:
- Sorologia para sífilis: repetir com 6 se-
manas e com 3 meses
- HIV: 6 semanas, 3 e 6 meses
- Hepatites B e C: 6 meses, conforme o
resultado dos primeiros exames
- Solicitar também, caso seja iniciada
terapia antiretroviral, transaminases e
hemograma (repetir após 2 semanas),
cultura de secreção endocervical para
pesquisa de gonococo e clamídia, além
de tipagem sanguínea.
A profilaxia das DSTs deve ser iniciada
até 72 horas após a violência.
• Contracepção de Emergência: Levando-se
em conta que o risco de gestação advinda de
estupro oscila de 4% a 7%, caso estejam expos-
tas à gravidez, as pacientes deverão receber
progestagênio. Trabalhos recentes têm de-
monstrado a mesma eficácia do levonorgestrel
administrado em dose única oral de 1,5mg (2
comprimidos de 0,75mg). O levanorgestrel –
0,75mg na dose de 2 comprimidos, um deve
ser ingerido no momento imediato ao atendi-
mento e outro após 12 horas. Este esquema é
válido para ser iniciado dentro das primeiras
72 h após a violência.

Outro esquema utilizado é o combinado,
mas a contracepção tem sido mais eficiente com
o progestagênio isolado e também provoca me-
nos efeitos colaterais. Além disso, pode ocorrer
interação medicamentosa entre etinilestradiol
e alguns agentes anti-retrovirais (nelfinavir e
ritonavir). As pílulas quando usadas correta-
mente, funcionam em 76% (combinadas) a 89
(progestogênio isolado) dos casos. Se as pílulas
de emergência forem utilizadas por uma mulher
grávida, o método não funciona.
Os efeitos colaterais mais comuns são:
náuseas, vômitos, mastalgia, cefaléia e retenção
hídrica. Duração até 24 horas após a ingestão da
última dose.
• Outras Medidas: vacinação anti-tetânica, em
caso de ferimentos perfuro-cortantes ou con-
tato com a terra.
• Consulta Psicossocial: As formas de atendi-
mento às vitimas de violência podem variar
de acordo com cada caso estudado e por esse
motivo necessitam de um planejamento es-
pecifico. A assistência às vitimas requer, do
profissional, preparo emocional, pois o tema
da violência vem carregado de preconceitos e
mobiliza muita energia e uma gama de emo-
ções que necessitam ser trabalhadas.
Numa instituição de atendimento às vi-
timas de violência, o usuário procura o serviço
geralmente para denunciar uma violação de di-
reitos praticados contra crianças e adolescentes.
A anamnese é realizada pelo setor social
que é responsável pelas orientações necessárias
para o bem estar da criança e/ou adolescentes
envolvidos. O acompanhamento psicossocial
inicia-se no primeiro contato com a vítima e
seus familiares. Em casos especiais, já nesse mo-
mento, providências podem ser tomadas no sen-
tido de encaminhar a vitima a serviços especia-
lizados para avaliação da situação emergencial.
Muitas vezes, para resguardar a integridade fí-
sica da vítima, seu encaminhamento temporário
para abrigos se faz necessário.
Capítulo 49 • Assistência multidisciplinar às vítimas de violência
Através da equipe multidisciplinar o aten-
dimento e acompanhamento à vitima é seqüen-
ciado em audiências agendadas onde são ouvidas
as vítimas e seus familiares, tendo como conse-
qüência o encaminhamento de relatório circuns-
tancial aos órgãos competentes para responsa-
bilização dos agressores e tomadas as medidas
necessárias para proteção e segurança da vitima.
Durante a entrevista psicológica, para um
bom andamento psicoterápico, é importante que
seja dada ênfase às informações relevantes como
o histórico da violência na família, à sexualida-
de no contexto familiar, o suporte do processo
judicial, as relações entre membros da família,
dentre outras.
A possibilidade real de um processo psico-
terapêutico ocorrer existe se forem trabalhadas
as questões, conflitos e sintomas provenientes
da situação de violência vivenciada pela crian-
ça e/ou adolescente e seus familiares. Quando se
trata de uma criança, a entrevista inicial deve ser
realizada com a mãe ou responsável. O objetivo
é obter informações a respeito dos danos emo-
cionais decorrentes da violência, as reações da
criança e da família e principalmente a capaci-
dade desse adulto ser um “cuidador” da criança,
ou seja, se esse adulto dispõe de recursos psico-
emocionais para auxiliar no processo de reestru-
turação emocional da vítima e da família.
A assistência ao adolescente deve ser di-
ferenciada, levando-se em consideração todo o
processo psicológico que envolve essa fase da
vida. O profissional necessita adquirir a con-
fiança da vítima para que essa possa sentir-se à
vontade para verbalizar sua realidade. Os fami-
liares só serão argüidos após o atendimento do
adolescente e a análise do seu relacionamento
com seus genitores. Não havendo compreensão,
pelos pais ou responsáveis, da problemática do
adolescente, o contato com outros membros da
família deve ser realizado e em casos extremos,
afasta-se a vítima do seu ambiente doméstico.
O profissional responsável pelo acompa-
nhamento da criança/adolescente e suas famílias
467
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
deve demonstrar interesse em assistir a ambos,
pois é necessário estabelecer um vínculo para
que o tratamento tenha êxito. Deve-se levar em
consideração a complexidade de se falar da vio-
lência sofrida e por isso o profissional precisa es-
tar atento ao ritmo da criança e/ou adolescente,
sem pressa no atendimento, nem sendo “conso-
lo” para a vítima. A tranqüilidade, o acolhimen-
to e até o tom de voz são ferramentas importan-
tes na hora do “cuidar”.
As sessões terapêuticas devem ocorrer,
em média, uma vez por semana e ter a duração
de 40 minutos. No caso de violência sexual, o
acompanhamento deve ser de mais ou menos 5
anos e a “alta”, em qualquer tipo de violência só
é concedida, após a análise de toda a equipe para
se ter a certeza que todas as questões foram bem
elaboradas.
A comissão de maus-tratos, que deve existir
em todos os hospitais, e os profissionais da Aten-
ção Básica, podem se tornar um importante ponto
de apoio para o atendimento, acompanhamento e
encaminhamento às vítimas de violência.
O setor de saúde com a implementação do
ECA, recebeu um mandato social de especial re-
levância para a garantia dos direitos das crianças
e adolescentes e, consequentemente, para me-
lhoria da qualidade de vida deste segmento.
Esse mandato social reserva o dever aos
profissionais de saúde de atuarem nos diagnós-
ticos de maus-tratos e proceder com a notifica-
ção. O não cumprimento dessa responsabilidade
ocorre em decorrência da falta de conhecimento
da lei por alguns profissionais de saúde, ou por
estes não estarem convencidos de que devem
exercer esse papel.
O artigo 245 do ECA define como infra-
ção administrativa a não comunicação de vio-
lência e maus-tratos pelos médicos, professores
ou responsáveis por estabelecimento de atenção
à saúde e de ensino fundamental, pré-escola, à
autoridade competente, sujeita a multa de 3 a 20
salários de referência, aplicando-se o dobro em
caso de reincidência.
468
O ECA não está cobrando do profissional
ou do gestor das instituições de saúde uma atitu-
de ou uma ação policial, nem deverá haver qual-
quer equívoco neste sentido. O que nos cabe é
fazer chegar às autoridades competentes a neces-
sária informação de que a criança ou adolescente
está sendo vítima de maus-tratos (ou há suspeita
desta ocorrência) a fim de serem tomadas medi-
das para mantê-la em condição de segurança e
proteção.
É muito importante chamar a atenção
para o fato de que a notificação não se caracte-
riza como um ato pessoal, mas uma obrigação
legal do ponto de vista profissional e institucio-
nal seja através da Comissão ou da Direção do
serviço de saúde.
O que podemos fazer?
Nada mais justo, em uma sociedade que se
conceitua democrática, do que garantir e respei-
tar os direitos humanos. Precisamos resguardar
nossas crianças e adolescentes respeitando e ga-
rantindo seus direitos.
O setor Saúde, além de ser um dos espaços
privilegiados para a identificação das crianças
e adolescentes em situação de violência, tem o
papel fundamental na definição e articulação
dos serviços e organizações que, direta ou indi-
retamente, atendem situações de violência. Os
gestores municipais e estaduais têm papel deci-
sivo na organização de redes integradas de aten-
dimento, na capacitação de recursos humanos,
na provisão de insumos e na divulgação para o
público em geral.
A equipe de saúde deve buscar identificar
organizações e serviços disponíveis na comuni-
dade que possam contribuir com a assistência, a
exemplo das Delegacias Especializadas, Institu-
to Médico-Legal, Ministério Público, Conselho
Tutelar, Centro de Referência Especializado de
Assistência Social (CREAS), instituições como
Casas Abrigo, Creches, dentre outros.
O fluxo e os problemas de acesso e de ma-
nejo dos casos em cada nível desta rede devem ser
 Capítulo 49 • Assistência multidisciplinar às vítimas de violência

debatidos e planejados periodicamente, visando Delegacia da Criança e do Adolescente e Vara

à criação de uma cultura que inclua a construção
de instrumento de avaliação. É imprescindível
a sensibilização de gestores e gerentes de saúde,
no sentido de propiciar condições para que os
profissionais de saúde possam oferecer atenção
integral às vítimas e às suas famílias, como tam-
bém aos agressores.
Competência dos membros da rede: defe-
sa, atendimento e responsabilização.
da Infância e da Juventude (quando o agres-
sor é adolescente) e Ministério Público.
Para melhor assistência à vítima, a defe-
sa, o atendimento e a responsabilização têm que
trabalhar integrados, viabilizando o processo
das ações em rede.
“Se você acredita que nossas crianças mere-
cem ser crianças, então lute por elas”.

Defender e garantir os direitos de todos os im- “Essa prática é necessária”

DEFESA

plicados na situação de violência notificada,

protegendo-os de violação a seus direitos. Para
tal tem o poder de, com força da lei, determinar
ações de atendimento e de responsabilização.
Dar acesso a direitos a políticas sociais e de pro-
ATENDIMENTO

teção, prestar serviços, cuidar e proteger. Deve

dar cumprimento a determinações oriundas do
fluxo de Defesa de Direitos e Fluxo de Respon-
sabilização, bem como prestar-lhes informa-
ções, objetivando também a redução dos danos
provocados pela violência sofrida e prevenindo
a reincidência desta.
Responsabilizar judicialmente os autores de
RESPONSABILIZAÇÃO

violações de direitos, proteger a sociedade, fazer

valer a lei. Pode determinar como pena o aten-
dimento ao réu.

• Defesa: Conselhos Tutelares, Varas da Infân-

cia e da Juventude, Ministério Público, De-
fensoria Pública e Conselhos de Defesa.
• Atendimento: executoras de políticas sociais
- CREAS (de saúde, educação, assistência,
trabalho, cultura, lazer, profissionalização) e
de serviços e programas de proteção especial,
bem como por organizações não governamen-
tais (ONGs) que atuam nestas áreas .
• Responsabilização: Delegacias de Polícia,
Delegacias Especializadas (de Proteção à
Criança e ao Adolescente, e da Mulher), Ins-
tituto Médico Legal, Varas Criminais, Varas
de Crimes contra a Criança e o Adolescente,

469
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente

Bibliografia Rifiòtis T. Nos Campos da Violência: diferença e

positividade. Florianópolis, UFSC.
Áries P. História social da criança e da família. Violência sexual e interrupção da gestação pre-
Rio de Janeiro; Livros Técnicos e Científicos vista em lei: Manual de Orientação? FEBRAS-
Editora, 1981. GO. [editor] Jorge Andalaft Neto? São Paulo:
Brasil, Ministério da Saúde; notificação de maus- Ponto, 2004.
tratos contra crianças e adolescentes pelos profis-
sionais de saúde. Série A nº 167. Ministério da
Saúde. Brasília? DF, 2002.
Ceará, Lei nº. 12242, 30 de dezembro de 1993
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cia da rede pública conveniados SUS e privados,
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CID-10/Organização Mundial de Saúde;
Tradução: Centro Colaborador da OMS para a
Classificação de Doenças e Português. 2. ed. São
Paulo: Editora da Universidade de São Paulo,
1995? 10ª Revisão; vol. 1.
Cury M. Estatuto da Criança e do Adolescente
comentado: comentário jurídico e social, 2. ed.
São Paulo, Melheiros, 1996.
Durkhim E. As regras do método sociológico.
São Paulo: Martins Fontes, 1999.
Guia de atuação frente a maus tratos na infância
e na adolescência. Sociedade Brasileira de Pedia-
tria (SBP), 2001.
Lesourd S. A Construção Adolescente no laço
Social; tradução: Magalhães L. Rio de Janeiro.
Vozes: 2004.
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to-Juvenil diagnóstico e traramento. Medbook.
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Pires C. A violência no Brasil. 9. ed. São Paulo.
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Proteção à Criança e Adolescente: livro conceitu-
al e serviços. Associação Municipal de Assistência
Social. [Brasília]: OIT? Secretaria Internacional
do Trabalho; Belo Horizonte: AMAS, 2006.
Ribeiro TCC. Revista psicologia ciência e
profissão, 2002.

470
Capítulo 50
Atenção integral à saúde
do adolescente
alMir de castro neves Filho
Francisca leonete BorGes de alMeida
helena Fernandes Guedes raFael
Maria antonildes daMasceno caxilé
Introdução
G arantir o desenvolvimento integral da ado-
lescência e da juventude requer a constru-
ção de políticas capazes de prover atenção inte-
gral à saúde em todos os níveis de complexidade.
Investir na saúde de adolescentes e jovens exige
uma visão holística do ser humano e uma abor-
dagem sistêmica das necessidades dessa popula-
ção, não se restringindo à prevenção de doenças
e agravos ou ao atendimento clínico. A saúde
deve ser entendida em sua acepção mais abran-
gente, com suas diversas dimensões e múltiplos
fatores causais. É fundamental que os gestores
e profissionais de saúde, a família e a sociedade
em geral compreendam os processos e necessi-
dades desse grupo etário, assim como os fatores
ambientais, sociais e culturais que afetam a sua
saúde. Essas características específicas e influên-
cias do contexto precisam ser consideradas tam-
bém no planejamento, desenvolvimento, gestão
e organização dos serviços de saúde.
A Política Nacional de Atenção Integral
à Saúde de Adolescentes e Jovens fundamenta-
se no reconhecimento de que adolescentes e
jovens são pessoas em processo de desenvolvi-
mento, demandando uma atenção especial ao
conjunto integrado de suas necessidades físicas,
emocionais, psicológicas, cognitivas, espiritu-
ais e sociais. Os pressupostos desta política são
a integralidade da atenção, a universalização, a
efetividade, a interdisciplinaridade, a interseto-
rialidade e a participação juvenil, visando:
• A melhoria da qualidade de vida de adoles-
centes e jovens brasileiros,
• A promoção do crescimento e desenvolvi-
mento saudáveis e a eliminação ou redução
dos agravos à saúde.
Esta política representa o compromisso
de incorporar a atenção à saúde da população
jovem à estrutura, mecanismos de gestão, ações
e rotinas do Sistema Único de Saúde (SUS) em
todos os seus níveis. Ela servirá de parâmetro
norteador às diversas ações, serviços e progra-
mas do setor saúde – existentes e a serem criados
- nas esferas federal, estadual e municipal, cada
qual levando em consideração as respectivas
responsabilidades institucionais, situações epi-
demiológicas e demandas sociais, respeitando os
princípios do SUS.
O compromisso de garantir a atenção in-
tegral à saúde de adolescentes e jovens deman-
da estratégias e ações específicas do setor saúde,
bem como intersetoriais, tais como: a abertura
de espaços para a participação juvenil, incluindo
as instâncias de controle social e de elaboração
de políticas do SUS.
Os princípios e diretrizes do SUS – uni-
versalidade e equidade de acesso aos serviços de
saúde em todos os níveis de atenção, integrali-
dade das ações, preservação da autonomia das
pessoas, direito à informação sobre a sua saúde,
divulgação de informações sobre os serviços,
estabelecimento de prioridades segundo a reali-
dade epidemiológica e participação comunitária
– vem ao encontro das necessidades para uma
atenção à saúde de qualidade à população ado-
lescente e jovem.
O artigo 227 da Constituição Federal de 1988
determina como dever do Estado e da sociedade ci-
vil garantir a prioridade das crianças e adolescentes
na atenção à saúde, destacando em seu texto:
471
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
“É dever da família, da comunidade, da so-
ciedade em geral e do poder público assegurar, com
absoluta prioridade, a efetivação dos direitos referen-
tes à vida, à saúde, à alimentação, à educação, ao
esporte, ao lazer, à profissionalização, à cultura, à
dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência
familiar e comunitária”.
Os dispositivos constantes do referido ar-
tigo foram regulamentados, destacando-se o Es-
tatuto da Criança e do Adolescente (ECA).
O artigo 7º do ECA especifica que a crian-
ça e o adolescente têm direito a proteção à vida
e à saúde, cabendo ao Estado a efetivação de po-
líticas públicas voltadas para o seu desenvolvi-
mento sadio e harmonioso.
O artigo 13º determina que os casos sus-
peitos ou confirmação de maus tratos contra
crianças e adolescentes serão obrigatoriamente
notificados ao Conselho Tutelar.
O direito do adolescente à saúde é consa-
grado como um dos direitos humanos básicos,
tanto no âmbito internacional como na legis-
lação brasileira. Trata-se, portanto, de direitos
que demandam a implantação de programas e
políticas públicas específicas. Neste sentido, a
juventude brasileira representa quase um terço
da população total. Nas últimas três décadas,
tem-se identificado um expressivo aumento po-
pulacional nesta faixa etária, resultado de uma
transformação na estrutura etária da população
em função da queda da fecundidade, do crescen-
te declínio da mortalidade infantil e do aumento
da esperança de vida ao nascer.
Adolescente e jovens
A Organização Mundial da Saúde (OMS) de-
fine como adolescentes, pessoas entre 10 a 19
anos. Entretanto, de acordo com o ECA os
adolescntes se encontram na faixa etária de
12 a 18 anos incompletos.
Jovens segundo a OMS são aquelas entre 19
e 24 anos e juventude trata da população de
10 a 24 anos.
472
População de Risco
Considera-se adolescentes e jovens de
maior risco aqueles vítimas da exploração sexu-
al, os moradores de rua, os privados de liberdade,
órfãos (inclusive da AIDS), usuários e /ou depen-
dentes de substâncias psico-ativas e os portadores
de necessidades educacionais especiais, dentre
outros. Para priorizar as atividades desenvolvi-
das pelo serviço de saúde, junto aos adolescen-
tes recomenda-se a realização de um diagnóstico
que considere os seguintes aspectos:
• Características dos adolescentes que residem
na área de atuação da unidade: distribuição
por idade e sexo, informações sobre morbi-
dade e mortalidade, gravidez na adolescência,
uso de álcool, tabaco e outras drogas, conhe-
cimento e uso de contraceptivos, escolarida-
de, inserção no mercado de trabalho (formal
e informal). Desejos, aspirações, reclamações,
ídolos, valores, vínculo com a família, escola,
amigos, situação de violência e vulnerabilida-
de social, entre outras informações.
• Características das famílias: renda, estrutura
e dinâmica familiar.
• Condições de vida: tipo de moradia, sanea-
mento, destino do lixo, condições de seguran-
ça, transporte.
• Recursos comunitários: escolas, atividades
profissionalizantes, culturais e esportivas.
• Áreas de lazer, igrejas, grupos organizados de
adolescentes e jovens.
• Condições de atendimento nas unidades de
saúde: acesso, distribuição dos adolescentes
e jovens nas diferentes clínicas, percenta-
gem de homens e mulheres, concentração de
consultas, número de adolescentes gestantes,
captação de gestantes por trimestre, princi-
pais motivos de atendimento.
O levantamento de informações poderá
ser feito através do Instituto Brasileiro de Ge-
ografia e Estatística (IBGE), do Ministério da
Saúde, das Secretarias Estaduais e Municipais
de Saúde, e de pesquisas nacionais e regionais,

entre outras fontes. No nível local, os siste-
mas: Sistema de Informação da Atenção Básica
(SIAB) e Sistema de Gerenciamento da Unidade
Ambulatorial Básica (SIGAB).
Para a obtenção de algumas informações,
tais como: desejos, aspirações, valores poderá
ser necessária a realização de grupos focais, ro-
das de conversa etc. a serem realizados junto à
população de adolescentes e jovens. No caso dos
recursos comunitários é necessária a realização
de um cadastro dos equipamentos sociais e de
grupos de jovens existentes na comunidade.
A identificação dos principais problemas,
a seleção de prioridades e a definição de estra-
tégias de atuação devem ser um processo parti-
cipativo que envolva adolescentes, jovens, fami-
liares e profissionais de diferentes setores.
Atenção integral à saúde do adolescente
Os modelos tradicionais de atenção à saú-
de não vêm contribuindo para a melhoria da
saúde dos adolescentes e jovens, principalmente
por estarem baseados na demanda espontânea e,
tradicionalmente, por ser esta população a que
menos procura os serviços. Existe, ainda, um
mito do setor saúde de que os adolescentes e jo-
vens não adoecem, desconsiderando o quanto a
intervenção precoce previne doenças e agravos
nesses grupos.
A necessidade da existência de serviços de
saúde de qualidade tem sido colocada como um
desafio para o alcance de melhores condições de
vida e saúde dos adolescentes e jovens brasilei-
ros, o que significa compreender a importância
das dimensões econômica, social e cultural que
permeiam a vida destes grupos.
Para a organização dos serviços, torna-se
necessário incluir no planejamento e programa-
ção da saúde local, as ações e atividades a serem
desenvolvidas, com base no levantamento de ne-
cessidades e demandas, garantindo o acesso às
ações e serviços de saúde que possibilitem aos
Capítulo 50 • Atenção integral à saúde do adolescente
adolescentes e jovens o desenvolvimento de suas
habilidades e autonomia.
A organização dos serviços tem como ob-
jetivo principal, garantir o acesso dos adoles-
centes e jovens a ações de promoção à saúde e
de atenção a agravos, respeitando os princípios
organizativos e operacionais do sistema de saú-
de. Para esta organização devem ser levadas em
consideração a disponibilidade, a formação e a
capacitação dos recursos humanos existentes, a
adequação da estrutura física, provisão de equi-
pamentos e insumos, além da implantação de
um sistema de informação, todos adequados ao
grau de complexidade da atenção a ser prestada.
Na organização da atenção a saúde do ado-
lescente e do jovem devem ser levados em consi-
deração os seguintes aspectos:
– Adequação dos serviços de saúde às necessi-
dades específicas de adolescentes e jovens;
– Respeito ao modelo de atenção local vigente e
aos recursos humanos e materiais disponíveis;
– Consideração às características da comunidade
nos aspectos socioeconômicos e culturais, além
do perfil epidemiológico da população local;
– Princípios éticos: uma das estratégias para
que os adolescentes/jovens procurem os ser-
viços é torná-los reservados e confiáveis, as-
sim como caracterizá-los por um atendimen-
to que dê apoio, sem emitir juízo de valor. É
importante que os profissionais de saúde as-
segurem serviços que ofereçam:
– Privacidade: que os adolescentes e jovens te-
nham a oportunidade de ser entrevistados e
examinados sem a presença de outras pessoas
no ambiente da consulta.
– Confidencialidade: que os adolescentes e jo-
vens tenham a garantia de que as informações
obtidas no atendimento não serão repassadas
aos seus pais e ou responsáveis, bem como aos
seus pares, sem a concordância explícita.
A viabilização desses princípios no aten-
dimento de adolescentes e jovens contribui para
iniciativas interpessoais mais eficientes, colabo-
473
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
rando para uma melhor relação cliente-profis-
sional, o que favorece a descrição das condições
de vida, problemas e dúvidas. Estes princípios
também ampliam a capacidade do profissional de
saúde no encaminhamento das ações necessárias e
favorece a possibilidade de retorno de adolescen-
tes e jovens aos serviços. Também asseguram aos
adolescentes e jovens o direito de serem reconhe-
cidos como sujeitos capazes de tomarem decisões
de forma responsável. Entretanto, os adolescentes
devem ser informados das situações em que existe
a possibilidade de quebra do sigilo, ou seja, quan-
do houver risco de vida, ou outros riscos relevan-
tes tanto para o cliente quanto para terceiros, a
exemplo de situações de abuso sexual, idéia de
suicídio, informação de homicídios e outros.
Captação de adolescentes e jovens aos
serviços de saúde
Apesar da demanda excessiva e desorde-
nada que sobrecarrega a maior parte das unida-
des de saúde, é fundamental que se viabilize para
adolescentes e jovens, pelo menos uma consulta
semestral para realizar ações, tais como: acom-
panhamento do crescimento e desenvolvimento,
verificação da pressão arterial, orientação nutri-
cional dos adolescentes e a inclusão desse grupo
em atividades educativas, tendo como meta a
preparação desses adolescentes parauma melhor
qualidade de vida e saúde.
A captação de adolescentes e jovens pode
ser realizada por meio de ações e atividades es-
tratégicas, desenvolvidas tanto no interior das
unidades de saúde, quanto nas comunidades, de
acordo com os diferentes modelos de organiza-
ção dos serviços de saúde e das distintas realida-
des municipais. Para a captação na comunidade,
torna-se importante o levantamento dos diver-
sos segmentos sociais e institucionais que atuam
na atenção a esses grupos populacionais.
A captação na unidade deve se fundamen-
tar na perspectiva de otimizar as oportunidades de
474
contato de adolescentes e jovens com o serviço de
saúde. Qualquer que seja o motivo de procura da
unidade é fundamental que estes clientes possam
conhecer todos os serviços oferecidos. Por exem-
plo, o adolescente ou o jovem que procura a uni-
dade de saúde para ser vacinado deve sair sabendo
que lá ele pode obter preservativos gratuitamente.
A captação envolve diferentes estratégias:
Divulgação interna na unidade
• Fi�ar cartazes contendo a relação dos dife-
rentes serviços oferecidos, horários e nomes
dos profissionais que atendem. Os cartazes
devem estar afixados na entrada da unidade
e em setores estratégicos;
• Distribuir aos adolescentes, jovens e suas fa-
mílias folhetos contendo informações sobre
os serviços oferecidos e as formas de acesso.
Mulheres atendidas nas atividades de saúde
reprodutiva, por exemplo, devem conhecer as
oportunidades que a unidade de saúde ofere-
ce para seus filhos;
• Sensibilizar toda equipe de funcionários da
unidade de saúde quanto a importância da
captação de adolescentes aos serviços de saúde.
Divulgação na comunidade
• Utilizar dos meios de comunicação de massa
(rádios, televisão, vídeos, teatro, música, ou-
tdoors, jornais e revistas etc.);
• Usar dos meios de comunicação de pequeno al-
cance (panfletos, cartazes, adesivos, camisetas,
bonés etc.), bem como os meios de comunicação
alternativa (serviços de som/alto-falantes, rádios
comunitárias, televisores na via pública);
Parcerias institucionais
• Estabelecer redes interinstitucionais e inter-
 Capítulo 50 • Atenção integral à saúde do adolescente

pessoais com escolas, organizações religiosas, de adolescentes e as dúvidas poderiam ser

grupos sociais, familiares, fábricas, associa-
ções juvenis, sindicatos, clubes etc.
A escola é um espaço importante e privi-
legiado para o desenvolvimento pessoal e social
dos adolescentes e jovens e para a captação aos
serviços de saúde, porque:
• Agrega grande parte dos adolescentes e jo-
vens da comunidade;
• É um espaço de socialização, formação e in-
formação;
• É na escola que os adolescentes e jovens pas-
sam parte ou grande parte do seu tempo.
respondidas através dos grupos ou painéis ex-
positivos);
• Realizar gincanas, passeios, shows musicais
e artísticos, campeonatos, onde os temas de
saúde, cidadania e qualidade de vida sejam
veiculados e a participação conjunta de profis-
sionais da educação e da saúde seja possível.
• Viabilizar, nas escolas, murais relativos aos
serviços;
• Que a unidade de saúde seja um ambiente
para realização de feiras de saúde organizadas
pelos estudantes.

Estratégias específicas
Estratégias de integração escola/unidade
de saúde É importante ressaltar que existem grupos
de adolescentes e jovens em situação de maior
• Apoiar e implementar atividades conjuntas risco, tais como adolescentes envolvidos em
entre escola, serviços de saúde, comunidade situação de exploração sexual, jovens trabalha-
e famílias; dores do sexo, moradores de rua e adolescentes
• Envolver adolescentes e jovens em projetos institucionalizados, portadores do vírus HIV
e ações educativas nas escolas e comunidade. que devem ser priorizados na atenção à saúde.
Por exemplo: grupos de adolescentes, feiras Estes grupos não vêm sendo adequadamente
de saúde; contemplados, uma vez que raramente procu-
• Capacitar adolescentes e jovens como agen- ram espontaneamente os serviços de saúde. Isto
tes multiplicadores e protagonistas juvenis implica em desenvolvimento de estratégias di-
em saúde; ferenciadas como a criação de mecanismos de
• Incentivar e co-produzir junto à escola e co- integração com as instituições que lidam com
munidade eventos que promovam saúde, ci- esses grupos.
dadania e qualidade de vida; Nos serviços em que for observada uma
• Criar mecanismos que facilitem o acesso de participação majoritária de mulheres, é impor-
adolescentes e jovens aos serviços de saúde; tante o desenvolvimento de estratégias específi-
• Divulgar serviços e ações conjuntas por meio cas para ampliar a captação de adolescentes do
dos grêmios estudantis, clubes escolares, di- sexo masculino, tais como a realização de grupos
retórios acadêmicos e entidades esportivas; de homens e o estabelecimento de parcerias com
• Criar jingles, mensagens curtas e anúncios entidades que realizam atividades esportivas.
para promover os serviços e as ações/temas a
serem trabalhados;
• Criar boletins informativos, jornais comuni- Recepção na Unidade de Saúde
tários e escolares, caixas de dúvidas, correio
da saúde (caixa de dúvidas comunitária que A recepção de adolescente e jovem na uni-
funcionaria próximo a centros de circulação dade de saúde configura-se como um momento

475
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
de garantia do acesso aos serviços e ações de saú-
de. Para que se estabeleça um clima de confiança
e compromisso que resulte em um “contrato” de
cuidados, fundamentado nos direitos e deveres
dos usuários e das equipes de saúde, torna-se
fundamental a adoção de atitudes acolhedoras,
cordiais e compreensivas, visando proporcionar
segurança e tranqüilidade, bem como a constru-
ção da autonomia nos cuidados à saúde.
Vale ressaltar que quanto mais os serviços se
tornarem eficazes e acolhedores, mais provável é
que os adolescentes/jovens venham a procurá-los.
Para favorecer o acesso e a adesão de ado-
lescentes e jovens, alguns cuidados são funda-
mentais:
• Viabilizar o atendimento mesmo que o ado-
lescente ou o jovem não disponha dos docu-
mentos exigidos pelo serviço;
• Para o atendimento ambulatorial, não e�igir
a presença do responsável, nem da autoriza-
ção dos mesmos;
• Não se comportar de forma autoritária, não fa-
zer julgamentos ou cobranças do tipo: Por que
você foi fazer isso? Você devia ter feito aquilo!;
• Oferecer o má�imo de informações (horários de lescentes/jovens. A maioria destas atividades
atendimento, profissionais de referência, etc.;
• Procurar agilizar o acesso aos diferentes ser-
viços da unidade (ex: agendar as consultas,
inscrever em grupos, etc.);
• Evitar o e�cesso de burocracia para a presta-
ção do serviço (ex: para receber preservativo
obrigar a participar de grupos de discussão);
• Criar mecanismos fle�íveis de organização • Principais problemas clínicos agudos e crônicos
uma vez que, pelas características próprias
desta faixa etária, muitas vezes, eles têm di-
ficuldades em respeitar os horários e as datas
de agendamento.
Atenção!
Mesmo que a unidade de saúde não tenha condições de
atender a necessidade apresentada, é importante que o
profissional que atenda o adolescente/jovem se respon-
sabilize por esse cliente, favorecendo o seu acesso ao ser-
viço indicado.
476
Fluxo do adolescente na unidade de saúde
Considera-se importante o estabelecimen-
to de fluxogramas que permitam representar de
forma clara os serviços de saúde. Isto contribui,
tanto como elemento facilitador da movimenta-
ção do adolescente/jovem nas unidades de saúde,
como para a equipe de saúde, como instrumen-
to de visualização do cotidiano, sendo útil para
avaliar diversas situações e auxiliar no planeja-
mento e execução das atividades.
Sugere-se que cada unidade defina o seu
fluxograma de acordo com as instalações físicas,
os recursos humanos existentes e os serviços ofe-
recidos. É fundamental que o fluxograma favore-
ça o atendimento ao adolescente, otimizando o
tempo e a energia do jovem e da equipe de saúde.
Ações das Equipes de Saúde da Família
A unidade de saúde pode desenvolver vá-
rias atividades no sentido de promover a saúde
e atender aos vários agravos a saúde dos ado-
pode ser desenvolvida .através de várias moda-
lidades, como:
• Visita domiciliar
• Atendimento individual
• Acompanhamento do crescimento e desen-
volvimento
• Se�ualidade e Saúde Reprodutiva
• Atividades em grupo para adolescentes e fa-
miliares
• Ações educativas
• Ações de protagonismo
• Ações intersetoriais
A Visita domiciliar
A visita domiciliar é uma atribuição pri-
meira do agente de saúde, uma vez que este está
 Capítulo 50 • Atenção integral à saúde do adolescente

em contato diário com os adolescentes e jovens Bibliografia

da comunidade. O ACS identifica e comunica a
necessidade da visita de um outro profissional da Brasil. Constituição, 1988. Constituição da Re-
ESF. Por ocasião da visita, deve-se considerar: pública Federativa do Brasil, 1988. São Paulo:
• Interação entre os adolescentes/jovens e seus Revista dos Tribunais; 1989.
familiares (presentes no momento da visita),
Brasil. Estatuto da criança e adolescente: Lei
promovendo o fortalecimento de vínculos
8.069/90 de 13 de julho de 1990. Brasília (DF):
entre pais e filhos, ajudando a família a en- Ministério da Justiça, 1990.
frentar as crises do cotidiano, estimulando a
participação nas atividades educativas pro- Brasil. Ministério da Saúde. Saúde Integral de
Adolescente e Jovens: orientações para organiza-
movidas na unidade de saúde e comunidade.
ção de serviços de saúde. Editora do Ministério
• Apresentar o “passaporte de saúde do(a)
da Saúde. (Série A. Normas e Manuais Técnicos)
adolescente”, mostrando que é um instru-
Brasília - DF, 2005.
mento de acompanhamento que o adoles-
cente mantém consigo, contendo os regis- Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Aten-
ção à Saúde. Àrea de Saúde do Adolescente e do
tros sobre sua saúde.
Jovem. Marco Legal: saúde um direito de ado-
• Enfatizar a importância do adolescente mas-
lescente. Editora do Ministério da Saúde. (Série
culino estar participando das atividades
A. Normas e Manuais Técnicos) Brasília - DF,
educativas e visitas regulares a unidade para
2005.
acompanhamento da saúde, construindo a
idéia de que homem também vai aos serviços Word Health Organization: Fundo de popula-
ção das Nações Unidas. Fundo das Nações Uni-
de saúde.
das para Infância. Programación para la salud y
• Atentar para a identificação e intervenção
el desarollo de los adolescentes: informe de un
precoce nas situações de risco, como violência
grupo de estudo OMS/FNUAP/UNICEF sobre
doméstica, saídas indevidas dos adolescentes programación para la salude los adolescentes.
da escola e outras. Ginebra: La Organización; 1999.
• A coleta de informações sobre os indicadores
de vigilância à saúde do adolescente, por par-
te das equipes de PSF.

477
Capítulo 51
Habilidades de comunicação
e peculiaridades na consulta
com adolescentes
alMir de castro neves Filho
“Nossos adolescentes amam, estudam, brigam, trabalham. Bata-
lham com seus corpos, que se esticam e se transformam. Lidam
com as dificuldades de crescer no quadro complicado da família
moderna. Como se diz hoje, eles se procuram e eventualmente se
acham. Mas, além disso, eles precisam lutar com a adolescência,
que é uma criatura um pouco monstruosa, sustentada pela imagi-
nação de todos, adolescentes e pais”. contardo calliGaris
Introdução
A faixa etária que corresponde à adolescência
– 10 a 20 anos incompletos de idade, segun-
do a Organização Mundial da Saúde progressi-
vamente ganha espaço na mídia e nas discussões
sobre estratégias de promoção e prevenção em
saúde. O envolvimento dos jovens com drogas,
marginalidade, mortes violentas, AIDS e o au-
mento alarmante de gestações na adolescência
mobilizam não só os serviços de saúde, como
também todos os segmentos da sociedade.
O sistema de saúde, no modelo atual, não
capta o adolescente por este estar em uma etapa
de vida em que são pouco freqüentes as doenças.
Talvez por isso os profissionais de saúde tenham
perdido tanto o contato com os adolescentes: fo-
ram formados para cuidar de doentes, e os servi-
ços, para acolher doentes. O adolescente, via de
regra, é “irritantemente” saudável.
A adolescência não é uma via de mão
única. Os adultos em geral não estão suficien-
temente instrumentalizados para lidar com as
mobilizações advindas das manifestações ado-
lescentes. Podem hesitar em descer da posição
de “superpais”, podem não estar conscientes de
que os jovens lhes provocam sensações de en-
velhecimento e insegurança, podem estranhar
quando os sonhos dos filhos não coincidirem
com os planos, ou lutar com todas as forças con-
tra a separação definitiva e inevitável ao final
desta etapa.
Trata-se de um período da vida extrema-
mente mobilizante, do qual todas as pessoas
guardam recordações. Infelizmente, populariza-
se entre os adultos, em geral, rígidos em suas po-
sições, um jargão para definir o indivíduo nessa
fase – “aborrecente”... É praticamente consenso
o fato de que o jovem é mal-humorado, chato,
irritante e impaciente. Será verdade?
Conhecer os “aborrecentes” pode ser uma
oportunidade de melhorar o desempenho pro-
fissional e o desenvolvimento pessoal. Todos os
atributos que caracterizam um bom atendimen-
to têm que estar aqui presentes, e são impres-
cindíveis – empatia, contra-transferência e um
grande ouvido são palavras de ordem, condições
fundamentais para o contato com essa turma.
Conhecendo os adolescentes...
Na medida em que pacientes adolescentes
procurem os serviços de saúde, estar familiari-
zado com suas peculiaridades tornar-se-á obri-
gatório para os profissionais envolvidos nesta
atividade. Algumas condições exigem conheci-
mento e manejo adequado, e são características
desta fase.
Perdas e lutos na adolescência
Em geral, durante a adolescência inicial,
ao começarem as modificações corporais, o jo-
vem inicia o processo de luto pelo corpo infan-
til. Estranha as modificações, não as domina e
não as reconhece. Freqüentemente não se mos-
tra satisfeito com este “novo corpo”. Constata
que não é mais criança, mas não ascendeu ain-
479
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
da à condição de adulto, situação que acarreta
grande insegurança e ansiedade, não raro re-
sultando em modificações comportamentais. O
luto pelo corpo infantil é seguido pelo luto pela
identidade infantil e pelo luto pelos pais ideali-
zados da infância.
O tédio e o desapego em relação às ati-
vidades da infância são seguidos pela busca de
novidades e, eventualmente, comportamento de
risco. A explicação orgânica está na remodela-
gem do sistema de recompensa do cérebro, um
conjunto de estruturas que produz sensação de
prazer e busca por mais de tudo o que é bom e dá
certo. Na adolescência, cerca de 30% de recepto-
res dopaminérgicos são perdidos na sede deste
sistema, o núcleo accumbens, levando o jovem
a abandonar velhos hábitos em busca de novos
prazeres.
Desta forma, investir no fortalecimento
da auto-estima, no empowerment e na aquisi-
ção de habilidades necessárias para garantir um
relacionamento saudável é um dos pontos mais
importantes de um trabalho preventivo.
A auto-estima é o sentimento de impor-
tância e valor que uma pessoa tem em relação e
ela própria, e quem a possui em alto grau con-
fia em suas percepções e em seus julgamentos.
Acredita que suas iniciativas vão dar certo e lida
com as outras pessoas com maior facilidade.
Empowerment é o processo de produzir a
mudança, de desafiar as relações de poder exis-
tentes, de fornecer idéias e informações, de en-
corajar a ação. Um jovem imbuído deste concei-
to contagia os companheiros e torna-se alvo de
admiração.
Algumas habilidades ainda não são de
domínio do paciente adolescente, por caracte-
rísticas próprias da etapa. É de grande interesse
proporcionar oportunidades para que trabalhem
as seguintes questões:
• Poder de decisão: tomar decisões respon-
sáveis que dizem respeito a si próprios e às
outras pessoas e saber resistir às pressões do
grupo;
480
• Comunicação e assertividade: saber expres-
sar os próprios sentimentos, necessidades e
opiniões, respeitando sempre o direito das
outras pessoas;
• Capacidade de negociação: ser capaz de
atender às próprias necessidades sem deixar
de considerar as das outras pessoas1.
Empowerment tem sido traduzido como
potencialização, empoderamento ou fortaleci-
mento, e é fruto de interação entre os movimen-
tos feministas e de educação popular, com forte
influência de Paulo Freire e Antonio Gramsci,
nos anos 80.
Vulnerabilidade
Durante a adolescência, o indivíduo se
apresenta mais instável e vulnerável às influên-
cias externas, sendo momento oportuno para a
incorporação de valores, tanto adequados quan-
to inadequados. As transformações ocorridas na
sociedade contemporânea, principalmente em
termos econômicos, e o aumento populacional
das cidades afetaram profundamente o sistema
de valores morais e éticos, reforçando o indi-
vidualismo, diminuindo a reciprocidade nas
relações. Alguns fatores que contribuem para a
vulnerabilidade nesta faixa etária são sentimen-
tos comuns da juventude, como onipotência, in-
fluência do grupo, desinformação, pensamento
mágico ou altos níveis de cobrança social. São os
mais notáveis fatores de proteção:
• Família bem estruturada com fortes laços
afetivos
• Participação efetiva dos pais na vida dos fi-
lhos, determinando regras claras de conduta
dentro do núcleo familiar
• Rendimento escolar satisfatório
• Relações com outros núcleos da comunida-
de como igreja, ações cívicas, grupos des-
portivos, iniciativas culturais ou solidárias,
entre outros
 Capítulo 51
Sinais de alerta
Adolescentes que exibem sinais como iso-
lacionismo, desleixo com o aspecto corporal e
vestimentas, queda do rendimento escolar, afas-
tamento de companheiros e parecem não se im-
portar com a deterioração de suas relações com
pessoas, grupos ou atividades antes valorizadas,
merecem avaliação atenta.
A participação de profissionais bem pre-
parados, dispostos a acompanhar os jovens nesta
trajetória, proporcionando apoio de qualidade,
pode constituir referência e dar a eles a chance
de tomarem decisões acertadas em suas vidas.
Acolhendo os adolescentes...
Tanto por parte das instituições como dos
profissionais, não parece existir afinidade com
as expectativas e necessidades dos adolescentes,
originando constrangimento e o conseqüente
afastamento do paciente do serviço. Exemplos
de fatores que contribuem para esse afastamento
incluem falta de privacidade, instalações ina-
dequadas, ambientes em que se misturam as
mais diversas faixas etárias, decorações infantis,
macas de tamanho pequeno, consultas rápidas,
interrupções freqüentes, telefonemas, atitudes
paternalistas, irritação, pressa e desrespeito ao
pudor do jovem.
Caso Clínico 1
Leila tem 11 anos e foi trazida à consulta mé-
dica pela mãe, Dona Conceição, que relata ter a jo-
vem “engordado muito no último ano e já estar toda
formadinha”, situação que a deixa muito constrangi-
da e que faz com que venha sendo motivo de chacota
por parte dos coleguinhas. O consultório tem duas
mesas separadas por um biombo e apenas uma maca
de exame, onde dois profissionais realizam atendi-
mentos concomitantes. Ao ser inquirida pelo médico,
mesmo de forma simpática e acolhedora, Leila abai-
xa a cabeça e chora.
• Habilidades de comunicação e peculiaridades na consulta com adolescentes
Várias atividades podem ser desenvolvi-
das já na sala de espera, que pode contar com
material educativo – livros, revistas, vídeos, pro-
gramas de informática – que permite o reforço
de informações de qualidade. Questionários
podem ser utilizados para adiantar a coleta de
dados e para dar oportunidade ao paciente de
se expressar escrevendo, o que às vezes diminui
o embaraço para falar de alguns assuntos. É da
máxima importância que todos os profissionais
da instituição estejam cientes e treinados para
receber o paciente adolescente, que, pelas ca-
racterísticas próprias da fase que está vivendo,
é por vezes arredio e inconstante, desistindo ao
encontrar os primeiros obstáculos.
A recepção dos jovens no serviço de saú-
de deve refletir a disposição de realmente pro-
porcionar bom atendimento, com cordialidade
e compreensão. O paciente adolescente apresen-
ta peculiaridades próprias, como a diferença de
comportamento entre um e outro indivíduo, ou a
variabilidade de conduta da mesma pessoa em di-
ferentes etapas. Uma acolhida hostil ou excesso de
empecilhos burocráticos afastam o paciente, que
já encontra dificuldade em respeitar os horários e
datas de agendamento. É fundamental que todos
os componentes da equipe estejam sensibilizados
e familiarizados com o “jeito” adolescente.
Em um ambiente adequado, bem recebi-
dos por profissionais acolhedores, capacitados,
que gostem genuinamente dos adolescentes e,
fundamentalmente, com a própria adolescên-
cia resolvida, veremos os jovens externarem
suas preocupações com corpos que se esticam e
mudanças bruscas em áreas antes tão pouco ex-
ploradas. Observaremos que os motivos que os
trazem às consultas raramente são aqueles ver-
balizados de início. Contataremos também que
alguns eventos absolutamente normais e espera-
dos promovem ansiedade e sofrimento, não raro,
desajustes e alterações na dinâmica familiar.
481
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
Caso Clínico 2
João é um rapaz de 13 anos, que, há mais ou
menos 3 meses, está retraído e isolado. Brincava com
os amigos, mas a mãe refere que desde que seu corpo
está mudando – seu peito está aumentado e dolorido
– não tem mais saído. Associa este fato com a mania
de João passar muito tempo no banheiro ou sozinho
no quarto, onde ela acha que ele se masturba. O pai,
homem rude e explosivo, tem freqüentes atritos com
João e agride verbalmente o filho. Trazido à consul-
ta, ao sentir-se à vontade, o rapaz relata estar se mas-
turbando com freqüência e pergunta se é esta a causa
do crescimento das mamas. O exame físico geral não
apresentava alterações, e as fases do desenvolvimento
puberal eram compatíveis com a idade. O crescimen-
to das mamas era bilateral, de pequeno volume.
Observa-se como as demandas dos adoles-
centes desconcertam o profissional de saúde por
não se apresentarem da forma clássica: doença.
Situações esperadas e previsíveis podem alterar
a dinâmica familiar, principalmente diante da
falta de informações de qualidade e, principal-
mente, da ausência de orientação antecipatória.
Devem ser garantidos ao adolescente am-
biente adequado, privacidade e a oportunidade
de, após a entrevista acompanhado dos pais ou
responsáveis, permanecer a sós com o profissional
onde o sigilo das informações esteja assegurado2.
O atendimento clínico
As queixas trazidas pelos adolescentes a
um serviço que atende à demanda espontânea
são bastante limitadas, em geral. Trata-se de
uma faixa etária em que o corpo atinge o máxi-
mo de suas potencialidades, resultando em pou-
cas doenças orgânicas. Na maioria dos serviços,
os ambulatórios assistem às jovens adolescentes
na parte ginecológica e obstétrica, e praticamen-
te não têm contato com adolescentes do sexo
masculino.
482
O atendimento clínico do adolescente
comporta dois momentos distintos – a princí-
pio, a entrevista é realizada com o paciente e seus
acompanhantes, que normalmente apresentam
o motivo da consulta e fornecem informações
sobre a vida pregressa do jovem e condições de
vida em geral; em seguida, o atendimento é re-
alizado apenas com o paciente, quando é inte-
ressante confrontar as colocações dos pais com
a visão do principal interessado, e proporcionar
momento propício para a elucidação de assuntos
sigilosos ou causadores de apreensão por parte
do adolescente.
Atender pacientes adolescentes é um exer-
cício que exige boa formação profissional, conhe-
cimento técnico e consciência das mobilizações
internas geradas pelo contato com esta turma.
É importante que o profissional de saúde se co-
nheça bem para lidar de forma adequada com
esta série de mobilizações internas advindas do
contato com o adolescente. Neste atendimento,
o médico lançou mão de várias habilidades que
possibilitaram o bom desfecho do caso.
O exame físico
É o momento mais delicado do atendi-
mento, tanto pelo constrangimento do pacien-
te como pelo desconforto do profissional, o que
muitas vezes resulta em um exame incompleto
e em oportunidades perdidas no diagnóstico
de problemas de saúde. Explicação prévia do
procedimento e abordagem educativa durante
o exame costumam ter bom resultado, com o
profissional realizando a abordagem por partes,
ilustrando com conhecimentos, exemplos e in-
formações, evitando desnudar completamente
o paciente. A presença de um componente da
equipe do mesmo sexo do paciente muitas vezes
é de inestimável valor.
São pontos fundamentais no exame: ava-
liação do estado nutricional, visão e audição,
pele e mucosas, estado de saúde bucal, coluna
 Capítulo 51 • Habilidades de comunicação e peculiaridades na consulta com adolescentes

vertebral, aferição de medidas antropométricas esperasse que sua mãe acabasse logo a explicação e
e sua disposição em gráficos, “estagiamento” saísse. Logo que isso aconteceu, falou, certificando-se
puberal pelos critérios de Tanner, sinais vitais e que a porta estava realmente fechada:
pressão arterial.
Em relação às características físicas, tam- “- Doutor, estou arrasado! Não posso ter fi-
bém três tipos de jovens se apresentarão nas lhos, não posso ter relações com mulher, nunca vou
consultas: adolescentes em fase de crescimen- poder casar!”
to lento, cerca de 5 a 7 cm/ano e 2 a 3 kg/ano,
que ainda não entraram no estirão pubertário; Daniel havia tracionado o prepúcio para bai-
adolescentes em fase de crescimento rápido, em xo ao manipular o pênis, o que ocasionou uma situ-
geral desproporcionados, desarmônicos, nos ação de “parafimose leve” – apesar do prepúcio ter
quais predomina o crescimento ósseo acelerado; permanecido preso no sulco bálano-prepucial, não
adolescentes em fase de desaceleração do cresci- evoluiu com edema, dor ou desconforto; mas a visão
mento até a parada final. da própria glande exposta de forma fixa, experiência
O conhecimento das modificações físicas inédita para esse adolescente, acarretou medo e de-
que se processam na adolescência é um aspec- sespero. Durante o exame físico, com tranqüilidade,
to do exame importante tanto pelo profissional, o médico reduziu a parafimose, ensinando um pouco
como pelo próprio adolescente, conforme de- de anatomia e cuidados que o adolescente deve in-
monstrado nos casos seguintes: corporar no dia-a-dia. Mais tarde recebeu um tele-
fonema atencioso da mãe de Daniel, com elogios ao
Caso Clínico 3 atendimento e impressionada com a alegria que o fi-
lho estava exibindo desde então.
Ana Júlia, de 16 anos, foi trazida contrariada
à consulta por sua mãe, Dona Carolina, que a des-
creveu para o médico como uma “menina insuportá-
vel”. A jovem é filha do primeiro casamento de Dona
Carolina, que tem duas filhas gêmeas, de 5 anos, do
casamento atual. Alega que Ana Júlia quase não
sai do quarto, e quando o faz, maltrata as irmãs e
é grosseira com o padrasto. Seu rendimento escolar
vem caindo e seu humor oscila muito. Ao permanecer
a sós com o profissional, confirma as queixas da mãe
e mostra-se preocupada com a diferença de tamanho
das mamas e irregularidade menstrual.

Caso Clínico 4

Daniel, de 13 anos, entrou no consultório

acompanhado de sua mãe, que mostrou logo ao mé-
dico uma pequena mancha no braço, aparentemente
sem importância, mas que motivou a vinda ao posto
e o atendimento médico. Durante o relato da mãe, o
médico notou bastante ansiedade em Daniel, tradu-
zida por um olhar vivo, atento e inquieto, como se

483
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente

Bibliografia

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2001.

484
Capítulo 52
Problemas clínicos mais
comuns na adolescência
alMir de castro neves Filho
O s problemas clínicos na adolescência po-
dem ser divididos em três grandes grupos:
as doenças agudas, as doenças crônicas e as do-
enças ou situações específicas da idade.
Os problemas agudos apresentados pe-
los jovens mostram uma clara transição para a
vida adulta – situações clínicas pouco comuns
em crianças vão tomando espaço, e evidências
mostram que afecções que acomentem adultos
provavelmente têm início na infância ou na ado-
lescência. Os resfriados e gripes são, de longe,
as queixas mais freqüentes nos ambulatórios. É
importante que o clínico tenha em mente que
os adolescentes são, via de regra, ávidos por in-
formações. Durante o atendimento noções so-
bre doenças autolimitadas e benignas, sinais de
alerta ou perigo, conceito de espera permitida e
outros devem ser abordados e difundidos.
Entre as infecções de vias aéreas superio-
res, é importante lembrar que esta faixa etária é
de risco para o desenvolvimento de febre reumá-
tica, devendo o clínico estar apto a diferenciar
as faringoamigdalites virais das estreptocócicas.
Há modificações em relação aos agentes etioló-
gicos causadores de pneumonia nos jovens: os
vírus perdem espaço, deixando ao Pneumococo,
ao Micoplasma e à Clamídia pneumonie os três
primeiros lugares em freqüência. No sexo fe-
minino, a estrogenização e o início de práticas
sexuais modifica a flora e, portanto, as causas
de vulvites e vulvovaginites, surgindo também
a possibilidade de doenças sexualmente trans-
missíveis. Por ser uma fase de intensos requeri-
mentos para o crescimento, é fundamental certi-
ficar-se das boas condições em relação a doenças
carenciais – anemia ferropriva, hipovitaminoses.
e, parasitoses intestinais. Doenças dermatológi-
cas são freqüentes, não fugindo às mesmas cau-
sas das outras idades. A síndrome diarréica deve
ser abordada da mesma forma que na infância.
Muitos adolescentes apresentam grande
apreensão no que diz respeito a determinados
sintomas, em geral mal definidos, correlacio-
nando-os com doenças graves.
O caso seguinte ilustra uma destas con-
dições.
Caso Clínico
Léo é um rapaz saudável e comunicativo,
de 17 anos, excelente atleta com ótima compleição
física. As únicas visitas ao serviço de saúde foram
por apresentar episodicamente azia e queimação re-
troesternal, e freqüentemente sintomas nasais com-
patíveis com rinite alérgica. Não realiza tratamento
para nenhuma das duas condições e nunca realizou
investigação destes problemas. Apresentou queixa de
aperto no peito de início há 5 dias, limitando a respi-
ração. Seu melhor amigo apresentou há pouco tempo
um episódio de arritmia com baixo débito, e realizou
há mais ou menos quinze anos correção de uma co-
municação interventricular com sucesso. Léo, ao ser
atendido, relatou um trauma torácico durante uma
partida de futebol quinze dias antes, e seu diagnóstico
foi firmado como osteocondrite de costela. Apesar de
ter realizado corretamente o tratamento sugerido (an-
tiinflamatório sublingual com leite e gelo local), evo-
luiu com piora durante a madrugada, referindo dor,
dormência no ombro esquerdo, sensação de sufocação
e dificuldade de respirar. Ao amanhecer, foi trazido à
Unidade de Saúde pelo agente de saúde e pela mãe,
ambos assustados, já que, apesar de no início julga-
rem tratar-se de gases, “parecia ser coisa pior”.
485
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
Após atendimento pelo médico da equi-
pe, constatou-se que a ausculta, a pressão ar-
terial, o pulso e o restante do exame físico de
Léo estavam normais. Não apresentava febre,
tosse, coriza, dispnéia, cianose ou diarréia. Ne-
gava problemas emocionais e parecia ansioso e
inquieto com o que estava sentindo. O médico
então, após medicá-lo com analgésico injetável,
solicitou a realização de RX de tórax e eletrocar-
diograma, que resultaram normais. Léo perma-
neceu sintomático, pálido, referindo boca seca e
náuseas, o que fez com que o médico ministrasse
a ele um medicamento procinético por via oral –
bromoprida em comprimidos. Após cerca de 30
minutos apresentou progressiva melhora, tendo
voltado para casa bastante melhorado duas horas
depois com prescrição de omeprazol comprimi-
dos e dieta. Ficou acertado um retorno à Unida-
de para reavaliação e investigação posterior.
Nas enfermidades de curso crônico, aque-
las que o adolescente traz da infância ou que sur-
gem nesta época, é de boa norma a observação de
alguns pontos fundamentais: o estigma da do-
ença crônica, adesão ao tratamento prolongado
(disciplina) e a baixa auto-estima do paciente.
Faz-se necessário adequado vínculo entre os pro-
fissionais de saúde e o adolescente e sua família,
para que os objetivos do plano terapêutico sejam
atingidos. Obter motivação frente ao tratamen-
to, monitorizá-lo, fornecer farto esclarecimento
em relação ao diagnóstico e evolução, proporcio-
nar acompanhamento sistemático e apoio emo-
cional são condições básicas para o seguimento
de pacientes com problemas crônicos. Muitas
vezes o adolescente necessita da assistência de
vários especialistas, mas precisa, com a mes-
ma intensidade, do profissional de referência,
aquele que o orienta e acompanha-o do ponto
de vista clínico. O médico deve entender o mo-
mento delicado que vive o paciente adolescente
com doença crônica: a par das transformações
corporais intensas e rápidas, que acarretam lutos
importantes, a concomitância da “crise da ado-
lescência” com o diagnóstico de afecção de curso
486
crônico, sugerindo “crise sobre crise”. Diabetes
mellitus, artrite reumatóide, febre reumática,
asma, algumas doenças crônico-degenerativas,
síndromes, displasias ósseas, seqüelas de doen-
ças da infância são alguns exemplos de afecções
deste grupo.
Um elenco de situações acomete especi-
ficamente o adolescente – são afecções pouco
freqüentes em outras faixas etárias e, muitas ve-
zes, guardam relação direta com as atividades
e acontecimentos típicos desta fase. Acne, apo-
fisites de tração (doença de Osgood-Shlatter),
entesites, anormalidades do desenvolvimento
puberal, dores recidivantes, transtornos alimen-
tares, doenças sexualmente transmissíveis, gra-
videz, violência, abuso e dependência de drogas
são exemplos de demandas que fogem à rotina
habitual dos ambulatórios, e que originam sen-
sação de impotência por parte dos profissionais
de saúde. Começam a surgir queixas vagas, qua-
dros mal definidos, muitas vezes associados a
eventos que acarretam ansiedade e que fogem à
rotina, como semana de provas na escola, proxi-
midade do vestibular, viagens, problemas fami-
liares e outros3.
A gravidez na adolescência constitui uma
situação à parte e vem sendo alvo de estudos
em todo o mundo. Pesquisa-se se a condição
de duplo anabolismo resultante da gestação em
um corpo ainda em desenvolvimento pode ser
deletéria para uma das partes envolvidas ou
para ambas. Enquanto os trabalhos exibem re-
sultados não conclusivos, sedimenta-se a cer-
teza de que as maiores e mais importantes con-
seqüências da gravidez na adolescência estão
na área psíquica e social. Uniões precipitadas
e posteriormente desfeitas, tentativas de abor-
tamento, abandono dos estudos e/ou trabalho,
dissolução da unidade familiar e queima de eta-
pas na adolescência dominam este cenário. Em
geral, os fatores que atuaram proporcionando
a gravidez não são afastados, permanecendo a
jovem mãe vulnerável, reincidindo, não raro,
com outros parceiros.

Ações preventivas
Há cerca de 30 anos são implementados
programas de atenção ao adolescente no Brasil,
contemplando um grupo importante que, por
apresentar características próprias e marcantes,
permanecia à margem das ações de saúde. Nes-
ta parcela da população é notório o aumento de
problemas potencialmente evitáveis por meio de
medidas de promoção de saúde e prevenção de aci-
dentes e agravos. Portanto, parece clara a impor-
tância da inclusão de medidas preventivas como
componente fundamental da prática assistencial2.
A Associação Médica Americana (1997) pre-
coniza que as visitas de rotina dos adolescentes aos
serviços de saúde constituem oportunidades ím-
pares para uma abordagem integrada e holística,
contemplando aspectos fundamentais nesta faixa
etária: reforçar mensagens de promoção de saúde;
identificar adolescentes e jovens que estejam sujei-
tos a comportamentos de risco; promover imuni-
zação adequada; desenvolver vínculos que favore-
çam um diálogo aberto sobre questões de saúde1.
É de suma importância conseguir um
“salto de qualidade” relativamente à visão de
saúde do adolescente: fazer com que se tornem
ativamente participantes nas decisões perti-
nentes aos cuidados de saúde. Para atingir esta
meta, é necessário esclarecer o paciente sobre
vários pontos: crescimento físico; desenvolvi-
mento psicossocial e sexual; alimentação saudá-
vel e prevenção das “doenças degenerativas da
humanidade” (hipertensão, diabetes, enfarte em
jovem, hipercolesterolemia, obesidade, consti-
pação intestinal, câncer de cólons e reto, osteopo-
rose, alergias); atividade física aeróbica e regular
(além de coadjuvante da saúde em geral, exerce
papel como fator de socialização); prevenção de
acidentes de trânsito e situações de violência;
uso de cigarros, álcool, drogas, anabolizantes e
remédios em geral; práticas sexuais responsáveis
e seguras; cuidados com a saúde oral4,5.
É de interesse a adoção da classificação da
adolescência pela Organização Mundial da Saú-
Capítulo 52 • Problemas clínicos mais comuns na adolescência
de, com fins didáticos e para direcionar melhor
os tipos de atividades e mensagens educativas.
Três grupos de adolescentes apresentam caracte-
rísticas bastante distintas no atendimento: 10 a
14 anos, adolescência inicial; 15 a 16 anos, adoles-
cência média; 17 a 19 anos, adolescência tardia.
No caso da Estratégia Saúde da Família
(Programa de Saúde da Família – PSF), há ne-
cessidade de captação da população adolescen-
te da área de abrangência da equipe, que deve
explorar o cadastramento das famílias e propor
atendimento sistemático – “puericultura de
adolescentes” – a partir de 10 anos de idade. Tal
iniciativa permite o estabelecimento de vínculo
com o paciente e sua família, além da programa-
ção de atividades variadas, como grupos infor-
mativos, palestras, grupos de discussão, contatos
com a escola e mobilização comunitária. A pro-
cura espontânea pelo serviço de saúde é maior
pelos adolescentes mais jovens, em geral trazidos
pelos pais. As mulheres em busca de assistência
ginecológica ou obstétrica dividem com este
grupo a maior demanda. Queixas comportamen-
tais (trazidas pelos pais) e relativas à sexualidade
(verbalizadas pelos pacientes, quando à vontade)
são mais freqüentes do que as queixas orgânicas.
É necessário que se estabeleçam estraté-
gias para captação dos jovens, situação que pos-
sibilita a implementação de ações de promoção
da saúde e prevenção de doenças. A instituição
da “puericultura da adolescência” poderia ser
boa opção. A partir, por exemplo, do cadastra-
mento de indivíduos da área de abrangência de
uma equipe do Programa de Saúde da Famí-
lia (PSF) entre 10 e 20 anos incompletos, um
atendimento programado a cada quatro meses
(três meses na época do estirão) possibilitaria o
acompanhamento do crescimento e desenvolvi-
mento, formação de grupos informativos, orien-
tações aos pais, detecção precoce de desvios da
normalidade e formação de vínculo adequado
entre a família, o adolescente e a equipe de saú-
de. A orientação antecipatória fornece, em geral,
conhecimentos e ferramentas para o adequado
487
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente

manejo de situações geradoras de crise na famí- Referências

lia, e proporciona condições de enfrentamento
de eventos potencialmente patológicos. 1. Associação Médica Americana. Guidelines for
adolescent preventive services. Arch. Pediatr.
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sulta do adolescente e jovem. In: Ruzany MH,
Há evidências de que o contato de profis-
Grossman E, org. A saúde de adolescentes e jo-
sionais preparados na assistência de adolescen-
vens: competências e habilidades. Brasília (DF):
tes contribui inequivocamente para resultados
Ministério da Saúde; 2001.
positivos5. As situações relatadas ilustram o tra-
3. Neves Filho AC. Adolescência: problemas clíni-
balho dos profissionais que lidam diariamente cos. Rev. Ped. Ceará 2002; 3(3).
com pacientes adolescentes, acolhendo e respei- 4. Ruzany MH, Swarcwald C. Oportunidades per-
tando suas dúvidas e expectativas em relação às didas na atenção ao adolescente na América
condições mais variadas e, muitas vezes, inusi- Latina. Adolescência Latino Americana 2000;
tadas. Profissionais capacitados, honestos e bem 2(1):26-35.
intencionados são capazes, sem sombra de dú- 5. Saito MI. Atenção integral à saúde do adolescen-
vida, de proporcionar bem-estar, informação e te. In: Saito MI, Silva LEV. Adolescência: pre-
estímulo para os jovens. venção e risco. São Paulo: Atheneu; 2001.
Situações corriqueiras ou transitórias
e benignas podem trazer grande apreensão e
produzir desconforto e desarmonia familiar,
quando não esclarecidas. A relação entre o pa-
ciente e o médico tem enorme influência sobre
o bem-estar e a saúde, trazendo satisfação para
ambos quando se estabelece de forma adequada.
As habilidades de comunicação condicionam a
qualidade desta relação, e podem ser ensinadas,
estimuladas e desenvolvidas desde os primeiros
contatos dos alunos de Medicina com seus pro-
fessores e pacientes, condição pouco explorada
nos nossos atuais cursos de formação.

488
Capítulo 53
Crescimento e desenvolvimento
do adolescente
rita Maria cavalcante Brasil
zenilda vieira Bruno
A adolescência é um período importante do
ciclo vital, caracterizado por intensas mu-
danças biológicas, psicológicas e sociais.
A Organização Mundial de Saúde consi-
dera adolescência o período entre 10 e 20 anos
incompletos. No Brasil, o estatuto da Criança e
do Adolescente limita a adolescência ao período
de 12 a 18 anos.
Do ponto de vista das modificações bio-
lógicas podemos dizer que elas envolvem prati-
camente todos os órgãos e estruturas do corpo
com início e duração diferentes de indivíduo
para indivíduo. Ao conjunto de modificações
biológicas próprias da adolescência denomina-
se puberdade.
Os aspectos biológicos mais marcantes da
puberdade são: crescimento acelerado em peso
e altura, aparecimento dos caracteres sexuais se-
cundários e da capacidade de reproduzir, segui-
dos de rápida desaceleração do crescimento que
é encerrado pela maturação final dos ossos.
Existe uma variedade grande da idade em
que se inicia o desenvolvimento puberal, tanto
para os meninos quanto para as meninas, po-
dendo ocorrer entre os 8 e 14 anos, sendo mais
freqüente entre os 10 e 12 anos.
Embora as transformações puberais ocor-
ram em praticamente todos os sistemas do or-
ganismo dois componentes são considerados os
mais importantes: o crescimento pondero-esta-
tural e o desenvolvimento puberal
Crescimento pondero-estatural
Denomina-se estirão puberal ao cresci-
mento rápido característico da puberdade. Esta
é a única fase da vida, após o nascimento, em que
ocorrerá uma aceleração do crescimento.
A velocidade de crescimento após o nas-
cimento, a mais alta de todo o ciclo vital, cai
progressivamente durante toda a infância e al-
cança seus mais baixos valores pouco antes da
puberdade. Nesta fase observa-se que meninos e
meninas crescem praticamente na mesma velo-
cidade, principalmente entre 4 anos e o estirão
puberal. Nota-se que a menina inicia seu estirão
puberal mais cedo que os meninos, em média
aos 10,5 anos e atinge o Pico de Velocidade de
Crescimento (PVC) por volta de 12 anos. Os me-
ninos começam o estirão e atingem o PVC cerca
de dois anos depois. Por outro lado, os meninos
atingem uma velocidade maior.
O pico de velocidade de crescimento mus-
cular se dá um pouco depois do pico de veloci-
dade em estatura. Há aumento da massa mus-
cular, da força muscular e da capacidade física.
Embora este processo ocorra em ambos os sexos,
é muito mais acentuado no sexo masculino.
Já em relação ao tecido adiposo existe uma
diminuição da velocidade de deposição gordu-
rosa à medida que o crescimento esquelético
acelera, chegando aos seus mais baixos valores
por ocasião do pico de velocidade de crescimen-
to estatural. Esta desaceleração na deposição de
massa gordurosa é mais acentuada no sexo mas-
culino. Ao final do estirão as meninas costumam
apresentar maior quantidade de tecido adiposo,
principalmente nos quadris e mamas.
É importante destacar que a desaceleração
da deposição de tecido adiposo não se traduz
obrigatoriamente numa redução dos índices de
ganho ponderal, em virtude do aumento da mas-
sa muscular e óssea.
489
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
Desenvolvimento Puberal
O desenvolvimento puberal na adolescên-
cia engloba o desenvolvimento das gônadas, dos
órgãos de reprodução e dos caracteres sexuais se-
cundários. Em geral, existe uma cronologia dos
eventos puberais que, de regra, são mais ou menos
constantes tanto para os meninos quanto para as
meninas. Podem ocorrer variações individuais em
relação à idade do início e a duração dos eventos.
A seqüência destes eventos foi classificada por
Tanner em cinco estágios considerando: o desen-
volvimento de mamas nas meninas, de testículos
e genitália externa nos meninos e na distribuição e
quantidade de pelos pubianos em ambos os sexos.
A avaliação do desenvolvimento puberal é
baseada nos critérios que se seguem.
No sexo feminino a primeira manifestação
de puberdade é o aparecimento do broto mamário
que, em condições normais, ocorre entre 9 e 13 anos
de idade. Pode não ser simultâneo mas deve estar
presente bilateralmente até 6 meses após o apareci-
mento do 1º broto. Concomitante ao aparecimento
do broto mamário, ocorre modificações funcionais
e anatômicas do útero, trompas, vagina e vulva.
Alguns meses após o aparecimento do
broto mamário começam a aparecer os pelos pu-
bianos. À proporção que as mamas vão se desen-
volvendo o crescimento se acelera, os pelos au-
mentam de volume e se tornam encaracolados.
A menarca é um fenômeno mais tardio,
ocorrendo geralmente entre o terceiro e quarto
estágios de Tanner para mamas. Os primeiros ci-
clos menstruais são geralmente anovulatórios e
tendem a se normalizar no prazo de dois anos.
No sexo masculino a primeira manifesta-
ção de puberdade ocorre geralmente entre 9 e 14
anos de idade e é caracterizada pelo aumento do
volume dos testículos (acima de 2,5 cm ou de
4ml) acompanhado em seguida pela alteração da
textura e da cor da pele do escroto.
Mais tardiamente, cerca de um ano depois,
começa a crescimento do pênis, inicialmente em
comprimento e posteriormente em diâmetro.
490
Alguns meses depois do aumento do volu-
me testicular começa o aparecimento dos pêlos
pubianos, inicialmente finos e esparsos, tornan-
do-se espessos, encaracolados e mais pigmenta-
dos à proporção que aumentam em quantidade.
O aparecimento de pêlos axilares, de face
e demais partes do corpo, bem como a mudança
de voz, secundária ao aumento da laringe, são
eventos que ocorrem mais tardiamente.
A idade da primeira ejaculação (semenar-
ca) é bastante difícil de ser identificada, já que
esta informação é subjetiva e, para que o jovem
se descubra capaz, é necessário estimulação – al-
guns jovens se manipulam muito pouco, sendo
então muito variável, entre 12,5 e 16,5 anos, com
mediana de 14,5 anos.
A ginecomastia – aumento das mamas no
sexo masculino – é um evento relativamente co-
mum no desenvolvimento puberal masculino,
podendo ser uni ou bilateral. A ginecomastia
fisiológica geralmente regride espontaneamen-
te, não requerendo tratamento. Nos casos em
que não há involução espontânea e atinge pro-
porções que causam transtornos psicológicos
para o adolescente pode estar indicada cirurgia
plástica. Anamnese e exame físico completo são
importantes para excluir causas patológicas de
ginecomastia.
Estágios de desenvolvimento pubertário
de Tanner – Masculino
P1
G1 9 1/2 - 14 1/2 - 13 1/2 anos Fase pré-adolescência (não há
Pré-adolescência (infantil) pelugem)
P2 11 - 15 1/2 anos
G2 10 - 13 1/2 anos Presença de pêlos longos, macios,
Aumento da bola escrotal e dos ligeiramente pigmentados, na base
testículos, sem aumento do pênis do pênis
 Capítulo 53 • Crescimento e desenvolvimento do adolescente

M4 11 - 15 anos P4 11 - 15 anos
Projeção da aréola e das papilas para Pelugem do tipo adulto, mas a área
formar montículo secundário por coberta é consideravelmente menor
G3 10 1/2 - 15 anos P3 11 1/2 - 16 anos cima da mama do que no adulto
Ocorre também aumento do pênis, Pêlos mais escuros, ásperos, sobre
inicialmente em toda a sua extensão o púbis

M5 13 - 18 anos P5 12 - 16 1/2 anos

Fase adulta, com saliência somente Pelugem tipo adulto, cobrindo todo
nas papilas o púbis e a virilha
G4 11 1/2 - 16 anos P4 12 - 16 1/2 anos Percentis
Aumento do diâmetro do pênis e Pelugem do tipo adulto, mas a área
da glande, crescimento dos testícu- coberta é consideravelmente menor Idade 5th 15th 50th 85th 95th
los e escroto, cuja pele escurece do que no adulto 9 14.03 14.71 16.17 18.85 21.47
10 14.42 15.15 16.72 19.60 22.60
11 14.83 15.59 17.28 20.35 23.73
12 15.24 16.06 17.87 21.12 24.80
13 15.73 16.62 18.53 21.93 25.93
14 16.18 17.20 19.22 22.77 26.93
P5 15 - 17 anos
G5 12 1/2 - 17 anos Tipo adulto, extendendo-se até a 15 16.59 17.76 19.92 23.63 27.76
Tipo adulto face interna das coxas 16 17.01 17.32 20.63 24.45 28.53
17 17.31 18.68 21.12 25.28 29.32
Estágios de desenvolvimento pubertário 18 17.54 18.89 21.45 25.92 30.02
de Tanner – Feminino
19 17.80 19.20 21.86 26.36 30.66
20-24 18.66 20.21 23.07 26.87 31.26
Tabela 1. Percentis de IMC para idade: adolescentes do sexo mas-
culino, 9-24 anos*
*
Dados de referência baseados no Primeiro Estudo do Exame
Nacional de Nutrição e Saúde (NHANES-I) dos Estados Unidos,
M1 P1 (WHO, 1995)
Elevação somente do mamilo (ma- Fase pré-adolescência (não há
mas infantis) pelugem)
Percentis
Idade 5th 15th 50th 85th 95th
9 13.87 14.66 16.33 19.19 21.78
10 14.23 15.09 17.00 20.19 23.20
11 14.60 15.53 17.67 21.18 24.59
M2 8 - 13 anos P2 9 - 14 anos 12 14.98 15.98 18.35 22.17 25.95
Fase de broto mamário (elevação Presença de pêlos longos, ligeira-
da mama e auréola como pequeno mente pigmentados, ao longo dos 13 15.36 16.43 18.95 23.08 27.07
montículo) grandes lábios 14 15.67 16.79 19.32 23.88 27.97
15 16.01 17.16 19.69 24.29 28.51
16 16.37 17.54 20.09 24.74 29.10
17 16.59 17.81 20.36 25.23 29.72
18 16.71 17.99 20.57 25.56 30.22
M3 10 - 14 anos P3 10 - 14 1/2 anos 19 16.87 18.20 20.80 25.85 30.72
Maior aumento da mama, sem sepa- Pêlos mais escuros, ásperos, sobre 20-24 17.38 18.64 21.46 26.14 31.20
ração dos contornos o púbis
Tabela 2. Percentis de IMC para idade: adolescentes do sexo fe-
minino, 9-24 anos*
*
Dados de referência baseados no Primeiro Estudo do Exame
Nacional de Nutrição e Saúde (NHANES-I) dos Estados Unidos,
(WHO, 1995) lo, SP, Record, 1999.

491
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
Importância e normas da vigilância do
crescimento físico e da maturação sexual na ado-
lescência:
Em virtude do período de aceleração do
crescimento, a adolescência é considerada um
“período de risco” para a saúde, razão pela qual a
vigilância do crescimento se constitui numa das
ações básicas mais importantes para a promoção
da saúde deste grupo populacional.
As técnicas antropométricas são o princi-
pal instrumento para avaliar o crescimento. O
uso sistemático dessas técnicas permite identi-
ficar o crescimento normal e seus desvios. As
variáveis fundamentais para avaliação do cres-
cimento são peso e altura. É muito importante
medir com precisão. Para tanto é fundamental
ter instrumentos confiáveis e garantir uma pos-
tura adequada do adolescente por ocasião da afe-
rição dessas variáveis.
Uma vez obtidas, as medidas devem ser
comparadas com uma população de referência
considerada saudável. A Organização Mundial
de Saúde e o Ministério da Saúde adotam como
padrão de referência os gráficos americanos do
NCHS, de peso e altura para idade, separados
por sexo. (tabelas 1 e 2)
São dois os critérios de anormalidades
para os indicadores peso e estatura para a idade:
• Quando as medidas de peso e/ou altura para a Puberdade precoce: Deve ser suspeitada
idade estiverem abaixo do percentil 3 ou aci-
ma do percentil 97 do gráfico de Referência
para o Respectivo Sexo (NCHS)
• Quando através de duas ou mais medidos se-
qüenciais são possíveis identificar um desvio
do canal de crescimento, de peso e/ou altura,
para cima ou para baixo.
Em ambas as situações acima, o adoles-
cente deve ser referido para uma unidade de
maior complexidade com condições de proceder
a investigação e orientação do caso.
Em condições normais, é recomendável
que os adolescentes sejam vistos pelo menos
semestralmente para avaliação do crescimento.
492
Nos períodos de aceleração do crescimento este
tempo pode ser reduzido para três meses.
Para a avaliação da maturação sexual é ne-
cessário avaliar e comparar os estágios de desen-
volvimento puberal sistematizados por Tanner
para ambos os sexos.
A avaliação de cada um dos critérios de
Tanner deve ser feita separadamente e registra-
da, nas meninas M1, M2, M3, M4, e M5 para
mamas; nos meninos G1, G2, G3, G4 e G5 para
genitália; em ambos os sexos P1, P2, P3, P4 P5 e
P6 para pelos pubianos.
Os estágios de desenvolvimento desses
critérios podem variar de tal forma que em con-
dições normais podemos encontrar discordân-
cias tais como M4 P3 ou G2 P1, etc.
A avaliação dos estágios de desenvolvi-
mento puberal, além de servir como um instru-
mento de avaliação do desenvolvimento sexual
do adolescente, guarda estreita relação com o
crescimento e desenvolvimento físico, comple-
mentando, de forma importante, o quadro de
monitorização da saúde do adolescente.
O retardo puberal e a puberdade precoce
são a duas formas mais comuns de distúrbios
do desenvolvimento puberal. Os critérios para
o diagnóstico são:
na vigência do desenvolvimento de um ou mais
dos caracteres sexuais secundários antes dos 8
anos de idade, no sexo feminino, e 9 anos no
sexo masculino.
Embora 70% dos casos de puberdade pre-
coce sejam de causa central e idiopática, ao se
atender uma criança com quadro compatível
com puberdade precoce iso ou heterossexual, a
primeira causa que se deve pesquisar é a presen-
ça de tumores, tais como os tumores da supra-re-
nal ou do ovário ou tumores do sistema nervoso
central. O atraso no diagnóstico pode, em alguns
casos, trazer conseqüências irreversíveis, como
por exemplo, baixa estatura.
Em todas as formas de precocidade sexu-

al, o aumento na secreção de esteróides gonadais
aumenta a velocidade de crescimento, o desen-
volvimento somático e a taxa de maturação es-
quelética, levando ao fechamento prematuro das
epífises ósseas e à baixa estatura na idade adulta.
Anamnese
• Início da sintomatologia, seqüência de apare-
cimento dos caracteres sexuais secundários,
• Antecedentes familiares: interrogar uso de
hormônios na gravidez,
• Idade da menarca da mãe, altura dos pais,
existência de outros casos na família;
• Antecedentes pessoais: tipo de parto, índice
de Apgar, internação anterior, patologias clí-
nicas ou cirúrgicas pregressas ou atuais, de-
senvolvimento psicomotor, traumas e doen-
ças do SNC.
Exame Físico
• Peso e altura
• Acne, hirsutismo, manchas na pele de cor
marrom clara (presença de Síndrome de
McCune-Albright), distribuição do panículo
adiposo e massa muscular.
• Mamas: Observar a simetria e o desenvolvi-
mento segundo os critérios de Tanner.
• Abdome: Palpação cuidadosa á procura de de pubarca precoce ou virilização, quando
tumor de ovário.
• Vulva: Distribuição dos pêlos pubianos (se-
gundo os critérios de Tanner), tamanho do
clitóris, orifício himenal, presença de secre-
ções ou sangramento.
• Pênis, tamanho dos testículos e região escrotal.
Exames complementares
O primeiro passo é separar os pacien-
tes com distúrbios benignos e auto- limitados,
Capítulo 53 • Crescimento e desenvolvimento do adolescente
como a adrenarca ou telarca precoce, daqueles
casos com doença de maior risco.
Os exames complementares incluem:
• Rx de mãos e punhos: Para avaliação da
idade óssea. O critério de anormalidade é o
desvio da idade óssea acima de 10% da idade
cronológica em meses.
• Ultra-sonografia: É útil para pesquisar a pre-
sença de tumores ou cistos ovarianos, deter-
minar os volumes ovarianos e uterino, bem
como sua morfologia, a utilização de tabelas
próprias, principalmente a de Orsini. A rela-
ção corpo-colo e a espessura endometrial são
excelentes marcadores de puberdade precoce.
A ultra-sonografia abdominal é útil na sus-
peita de pseudo-puberdade precoce com viri-
lização (avaliar supra renal).
Dosagens hormonais, solicitadas quando
um dos dois anteriores ou ambos se encontram
alterados:
• Gonadotrofina e estradiol: São difíceis de
serem avaliados, pois qualquer resultado
pode corresponder à maturidade do eixo. O
teste do LH sob estímulo do LH-RH é o mais
usado, e resposta puberal sugere fortemente
puberdade central.
• Dosagem de androgênios (testosterona e
DHEA-S) e 17-OH progesterona nos casos
houver suspeita de hiperplasia adrenal con-
gênita forma não clássica.
• Hormônios tireoideanos: TSH, T3 e T4,
além da dosagem de prolactina elevada podem
comprovar um quadro de hipotireoidismo.
• Tomografia computadorizada do crânio e
ressonância magnética: A confirmação do
quadro de puberdade precoce central pressu-
põe a exclusão de causas orgânicas. O raio X
de crânio só dá alteração de sela tursica quan-
do há um macro adenoma hipofisário.
493
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente

Tratamento nio baixo, FSH e LH baixo ou normais)

- Defeitos permanentes hipotalâmicos-hipo-
Na puberdade precoce central, que corres- fisários
ponde a situação mais prevalente nas meninas, - Hipogonadotrofismo imaturo ou reversível
devemos ter em mente os seguintes objetivos:
• Detecção e tratamento de lesão e�pansiva
do SNC, Diagnóstico
• interrupção do desenvolvimento dos caracte-
res sexuais secundários prematuros até o ini-
cio da puberdade em idade normal, Anamnese
• Otimização da altura final, diminuindo a
velocidade acelerada do crescimento esque- • História patológica pregressa: é importante
lético, avaliar possíveis afecções crônicas, doenças
• Orientação dos familiares sobre os riscos da sistêmicas graves, desnutrição e endocrino-
atividade sexual precoce ou abuso sexual, patias não tratadas.
• Tranqüilizar a paciente e os familiares quanto • História familiar: idade do surgimento da
à evolução e o prognóstico, puberdade dos pais e irmãos.
• Supressão medicamentosa do ei�o hipotála-
mo-hipófise-gonadal.

Medicação de escolha Exame Físico

• Agonista das gonadotrofinas (GnRH-a) • Registrar altura e peso. São muito importan-
• Acetato de Medro�iprogesterona (AMP) tes os dados sobre o crescimento longitudinal
• Acetato de Ciproterona na avaliação do atraso puberal.
• E�ame genital de rotina
Retardo puberal ou Puberdade tardia: • Classificar o desenvolvimento puberal de
ausência de qualquer característica sexual se- acordo com os Estágios de Tanner.
cundária em meninas a partir de 13 anos de ida-
de e de menarca após os 16 anos, e em meninos
a partir de 14 anos. Exames Laboratoriais
É essencial conhecer os padrões básicos
de crescimento e maturação sexual dos ado- • Colher, no ambulatório, material para citolo-
lescentes, assim como as variações individuais gia hormonal.
dentro dos limites de normalidade, bem como • Dosagens séricas de:
considerar a história e a realidade psicossocial - LH, FSH, prolactina.
desses jovens. - T3, T4 e TSH para excluir hipotireoidismo
• Radiografia de punho para avaliar idade ós-
sea. Normalmente está inferior a idade cro-
Etiologia nológica.
• Ultrassonografia pélvica: avaliar presença e
• Hipogonadismo hipergonadotrófico (estro- tamanho de gônadas e útero.
gênio baixo, FSH e LH aumentados) • Cariótipo:
• Hipogonadismo hipogonadotrófico (estrogê- - XX: mais freqüente na disgenesia gonadal

494

- XO: Síndrome de Turner
- XY: Insensibilidade androgênica incom-
pleta, pode ter ou não virilização.
- Mosaicos - pode haver várias combinações.
Tratamento
Nas meninas
Administração da terapia de reposição es-
trogênica, conjugados diários por 21 dias com
pausa de 7 dias. As doses vão sendo aumentadas
de acordo com o desenvolvimento dos caracteres
sexuais secundários e tolerância da paciente.
Após 12 a 18 meses ou após a ocorrência
de sangramento vaginal, deve ser acrescentada
uma progestina na dose de 5 a 10mg diários, ao
esquema estrogênico, de modo seqüencial.
Nos meninos
A terapia de reposição hormonal também
está indicada
Em ambos os sexos deve-se reduzir o risco
de osteoporose.
A ocorrência de atraso significativo no
desenvolvimento da puberdade pode se associar
Capítulo 53 • Crescimento e desenvolvimento do adolescente
a uma perda da auto-estima e dificuldade de
socialização da adolescente. Daí a importância
do acompanhamento concomitante do setor de
psicologia.
Bibliografia
Chalumeau M, et al. Central precocious puberty
in girls: evidence based diagnosis tree to predict
central nervous system abnormalities. Pediatrics
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MLC, Andrade HHSM. Ginecologia infanto-ju-
venil. Rio de Janeiro: Medsi; 1998. p. 205-209.
Seabra MCM. Ultra-sonografia pélvica e mamá-
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MLC, Andrade HHSM. Ginecologia infanto-ju-
venil. Rio de Janeiro: Medsi; 1998. p. 97-112.
495
Capítulo 54
Avaliação nutricional
na adolescência
alMir de castro neves Filho
vírGínia Maria costa de oliveira
A adolescência inicia-se com a puberdade. Na
puberdade, a taxa de crescimento mostra uma
repentina aceleração e representa o sinergismo en-
tre a ação do hormônio do crescimento e os hor-
mônios esteróides, entre outros eventos. Diante da
complexidade deste fenômeno, é importante que os
profissionais de saúde compreendam o significado
da nutrição durante esse período (10 a 19 anos).
Essas alterações súbitas criam necessida-
des especiais e faz da adolescência uma fase es-
pecialmente vulnerável em termos nutricionais
por varias razões:
Há uma demanda maior de nutrientes.
Ocorre uma mudança no estilo de vida e
hábitos alimentares.
Há um aumento na necessidade de nu-
trientes especialmente associados à participação
em esporte, gravidez, desenvolvimento de dis-
túrbios de alimentação, adoção de dietas restri-
tivas, uso de álcool e drogas ou outras situações
comuns ao estilo de vida do adolescente.
Dessa forma, a avaliação nutricional é im-
portante para identificar riscos nutricionais na
adolescência, determinar o tipo de intervenção
mais apropriada e acompanhar os efeitos desta
intervenção. Na atenção básica, a avaliação ali-
mentar e nutricional deve ser realizada pelos
profissionais de enfermagem e pelo médico, en-
volvendo várias etapas: anamnese, exame físico,
história patológica, avaliação do crescimento e
desenvolvimento, anamnese alimentar e exames
laboratoriais, se necessários.
A avaliação do estado nutricional do
adolescente
A avaliação alimentar e nutricional de
adolescentes exige do profissional conhecimen-
to técnico sobre os principais métodos, como
abalizá-los e os encaminhamentos necessários.
Portanto, é de suma importância a entrevista
(anamnese, história patológica e anamnese ali-
mentar), em que o profissional da atenção bá-
sica deve coletar informações sobre a situação
socioeconômica da família, consumo alimentar,
hábitos e condições sanitárias, além de observar
alguns fatores importantes para a elaboração do
diagnóstico nutricional.
Fatores que devem ser considerados na
história do adolescente
• Mudança de peso;
• Padrão usual de refeições;
• Apetite e saciedade;
• Desconforto após as refeições;
• Preferências e aversões;
• Mudanças de paladar;
• Alergias;
• Náuseas/vômitos;
• Habito intestinal – diarréia/ constipação;
• Condições de moradia;
• Consumo de petisco, salgadinhos, do-
ces, refrigerantes;
• Uso de suplementos;
• Uso de álcool/drogas;
• Restrições dietéticas e doenças crônicas
Para fazer o acompanhamento do cresci-
mento e desenvolvimento do adolescente é ne-
cessário verificar as medidas de peso e altura
aproximadamente a cada 4 meses. Esse procedi-
mento justifica-se pelo fato de que cerca de 50%
497
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente

do peso e de 20 a 25% da estatura do indivíduo O quadro 1 descreve o fluxo da avaliação do

são adquiridos durante a adolescência. peso ideal na adolescência. O primeiro passo para
Dessa forma, a antropometria tem sido análise é a combinação das medidas de altura para
considerada como um importante instrumento idade, peso para idade e peso para altura expressos
na avaliação das condições de saúde e de nutri- em percentis. De acordo com os resultados desta
ção de populações humanas, principalmente na avaliação recomendamos a utilização de outros
adolescência. Entre as vantagens desta prática indicadores tipo Índice de Massa Corpórea (IMC)
incluem-se: o baixo custo, a facilidade de exe- e dobras cutâneas (tricipital e subscapular).
cução, a sensibilidade e as especificidades dos A combinação entre medidas de peso, altura
indicadores obtidos. e dobras cutâneas vem sendo o método mais uti-
A definição do peso adequado, especial- lizado para avaliar a composição corporal (Tabela
mente entre adolescentes, é problemática, uma 1). A avaliação de dobras cutâneas produz um grau
vez que o padrão de peso ideal neste grupo deve maior de precisão para avaliação nutricional, em-
levar em conta o sexo, a idade, a estatura, o está- bora na atenção básica seja mais difícil de ser execu-
gio de maturação sexual, além da dispersão e va- tada. Nos casos de suspeita de desnutrição e de obe-
riabilidade de peso entre a população de acordo sidade, observados a partir dos dados de percentis e
com os padrões genéticos e étnicos. A avaliação IMC, é recomendável referir o adolescente para ser-
do grau de maturação e de características sexuais viço especializado que conte com o nutricionista,
secundárias é útil, não apenas na avaliação do profissional capaz de complementar o diagnóstico.
crescimento físico, mas também na detecção de
Indicador Variável antro- Pontos de corte
certas doenças e distúrbios associados à adoles- pométrica
cência. Nanismo ou baixa < 3º Percentil ou
Altura/Idade
altura para idade < -2 Escores Z
Determinar Estatura e Peso
Magreza ou baixo
IMC/Idade < 5ª Percentil
Determinar Percentil de Estatura/Idade IMC/Idade
Rico de sobrepeso IMC/Idade -> 85º Percentil
Determinar Percentil de Peso/Estatura
IMC/Idade -> 85º Percentil
Peso/Estatura Peso/Estatura Peso/Estatura Obesidade TRSK/Idade -> 90º Percentil e
abaixo do 25º entre 25º - 75º acima de 25º SSKF/Idade -> 90º Percentil
percentil percentil percentil Tabela 1. Critérios para avaliação nutricional e pontos de corte
durante a adolescência.
Emagrecimento Normal Sobrepeso

Tríceps/Peso Tríceps/Peso Tríceps/Peso Tríceps/Peso Os Métodos de Avaliação

abaixo de 25º entre 25º-75º entre 25º-75º acima de 25º

Desnutrição Variação Variação Obesidade Para facilitar a aplicação dos métodos de

normal normal avaliação apresentamos a seguir as fórmulas e
tabelas de referências utilizadas na avaliação nu-
Orientação tricional do adolescente.
Alimentar
Investigação Investigação
diagnóstica diagnóstica Relação peso/altura
complementar complementar
Dieta apropriada A relação entre o peso/altura (P/A) pode ser
Riscos de saúde
avaliada usando tabelas detalhadas do Nacional
Quadro 1. Avaliação do peso ideal durante a adolecência*.
*
Sempre considerar o estágio de desenvolvimento puberal.
Center for Health Statistic – NCHS, adotadas pelo
**
Proposta por Mahan, K. & Rees J., Adaptado por Eisenstein E.: Ministério da Saúde. Os pesos apropriados para
Nutrition in Adolescence (1984).

498

altura, de acordo com idade e sexo, ficam entre os
percentis 10 e 90. Para o adolescente é importante
o cálculo da velocidade do crescimento que deve
ser realizado no mínimo a cada 4 meses.
Velocidade do crescimento
Calcula-se a partir de duas medidas, seja de peso ou esta-
tura, separadas por um intervalo de tempo.
V = e/t
V = Velocidade de crescimento expressado em cm/ano.
e = Diferença entre as medidas realizadas em dois mo-
mentos distintos
t = Intervalo de tempo (em anos ou frações) transcorrido
entre os dois momentos.
O Índice de Massa Corporal é calculado
pelo peso em quilogramas dividido pelo resultado
da altura ao quadrado expressa em centímetros.
O IMC foi recomendado como indicador an-
tropométrico essencial durante a adolescência para
avaliar estado de magreza, desnutrição, sobrepeso e
obesidade. Portanto, esse índice possibilita identi-
ficar problemas que se instalaram ao longo do cres-
cimento e tem a função de marcador vigilante.
Fórmula do IMC = Peso (kg)
Altura(cm)
Percentual de gordura
Estudos indicam que a forma de distribui-
ção da gordura no corpo é mais importante que a
gordura corporal total na determinação do risco
individual de desenvolver doenças. Portanto é
importante avaliar o processo de maturação cor-
pórea total dos adolescentes.
As meninas ganham mais gordura que os me-
ninos. Na fase adulta chegam a ter 22-26%, de gor-
dura, enquanto que os meninos chegam a 15-18%.
Razão da circunferência cintura-quadril (RCQ)
A razão da circunferência cintura-quadril
é indicador de risco. Por isso, tornou-se impor-
tante durante a avaliação nutricional.
Capítulo 54 • Avaliação nutricional na adolescência
As circunferências são fáceis de serem
mensuradas e pode ser usado fita métrica plás-
tica ou de aço. A dificuldade na localização da
cintura pode ser resolvida medindo-se a menor
circunferência na região entre o bico do mamilo
e a parte superior da coxa, enquanto que a cir-
cunferência do quadril é definida como a maior
circunferência entre a cintura e joelho.
Fórmula RCC /CQ
Classificação: Os valores da relação cintura quadril aci-
ma de 1,0 para homens e acima de 0,85 para as mulheres
indica obesidade andróide e risco maior de doenças rela-
cionadas à obesidade.
Pregas ou dobras cutâneas
A medida de espessura da dobra de gor-
dura ou dobra cutânea é um meio de avaliar a
quantidade de gordura corpórea que tem um
adolescente. É uma prática em clínicas, embora
sua validade dependa da precisão das técnicas de
medida. Por este motivo não são muito utiliza-
das na atenção básica.
Necessidades alimentares e nutricionais
As necessidades de aporte energético para
atender as demandas do crescimento e desen-
volvimento do adolescente estão associadas ao
aumento da atividade física e do consumo ali-
mentar. As necessidades dietéticas foram reco-
mendadas pelo Conselho Nacional de Pesquisa
dos Estados Unidos e constam das tabelas 2 e 3.
A alimentação saudável deve ser varia-
da incluindo alimentos ricos em carboidratos,
proteínas, gorduras, vitaminas e sais minerais,
os quais devem ser distribuídos em cinco a seis
refeições ao dia. É importante que a alimentação
seja variada e equilibrada de acordo com as ne-
cessidades do adolescente.
499
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente

Idade Peso Altura Energia Kcal) Proteína (g) classe de alimento e pode compor uma dieta sau-
Sexo Kg cm p/Kg p/dia p/Kg p/dia dável com equilíbrio, variedade e moderação.
Masculino Gorduras, azeites e açúcares
CONSUMIR ESPORÁDICAMENTE
11-14
anos
45 157 55 2500 1,0 45

15-18 Grupo de Laticínios

anos
66 176 45 3000 0,9 59 Grupo de carnes, aves,
Yogurte e queijos
pescados, feijões, ovos
(2 - 3 porções)
19-24 e nozes (2 - 3 porções)
anos
72 177 40 2900 0,8 58 Grupo de Vegetais
(3 - 5 porções)
Feminino Grupo das frutas
(2 -4 porções)
11-14
anos
46 157 47 2200 1,0 46
Grupo dos
pães, cereais,
15-18 arroz e mas-
anos
55 163 40 2200 0,8 44 sas (6-11
porções)
19-24 Figura 1. Pirâmide Alimentar
anos
58 164 38 2200 0,8 46

Tabela 2. Ingestas diárias de energia e proteínas recomendadas CHAVE

(RDA – 1989). Gordura (natural e adicionada)
Açúcar
Idade Cálcio Fósforo
Mag-
Ferro Zinco Iodo Selênio
Estes símbolos nos mostram que as gorduras e
nésio açucares são adicionados aos alimentos
Sexo mg mg mg mg mg Mcg Mcg
Masculino Adequação da dieta para adolescentes
11-14
anos
1200 1200 270 270 12 150 40 • 1.600 calorias: quantidade adequada aproximada
15-18
1200 1200 400 400 12 150 50
para a maioria das mulheres adultas sedentárias.
anos
• 2.220 calorias: quantidade de calorias adequa-
19-24
anos
1200 1200 350 350 10 150 70 das para a maioria das crianças, adolescentes,
Feminino mulheres ativas e muitos homens sedentários.
11-14 As mulheres grávidas ou que estão amamen-
anos
1200 1200 280 280 15 150 45
tando podem necessitar de mais calorias.
15-18
anos
1200 1200 300 300 15 150 50 • 2800 calorias: quantidade adequada para os
19-24 adolescentes.
1200 1200 280 280 15 150 55
anos Para estes níveis de calorias o quadro 2
Tabela 3. Ingesta diária de minerais (RDA – 1989). apresenta porções de alimentos baseados na Pi-
râmide Alimentar.
Na atenção básica a Pirâmide Alimentar,
figura 1, constitui um bom instrumento para Grupos | Níveis de calorias
aprox. aprox. aprox.
1,600 2,200 2,800
orientar sobre as boas práticas alimentares. O
Proporções para o grupo de pães 6 9 11
manual da pirâmide recomenda 6-11 porções
Proporções para o grupo de
por dia de pão, cereais e massas, 3-5 porções de 3 4 5
verduras
legumes, vegetais ou frutas, 2-4 porções de lati- Proporções para o grupo de frutas 2 3 4
cínios, 2-3 porções de carne, aves, peixes e legu- Proporções para o grupo de leite 2-3 2-3 2-3
mes e no topo da pirâmide, para consumir com Proporções para o grupo de carnes 5 6 7
moderação, as gorduras, os óleos e os açúcares. Gorduras totais (gramas) 53 73 93
Durante as atividades de educação alimen- Açúcares adicionados totais
6 12 18
tar, os profissionais de saúde devem orientar os (colher de chá)

adolescentes a utilizar a pirâmide de alimentos Quadro 2. Exemplos de dietas diárias em 3 níveis de calorias.

como um guia geral, que permite selecionar cada

500
 Capítulo 54 • Avaliação nutricional na adolescência

O quadro 3 apresenta alguns exemplos de atividades, inclusive com o fornecimento de

alimentos que representam uma porção de cada métodos anticoncepcionais;
grupo da Pirâmide. • Inscrição no pré-natal, se possível com um
momento específico para o atendimento da
Grupos Alimentares Porção do alimento
adolescente grávida, seu companheiro e/ou
• 1 fatia de pão de forma
• 1/2 pão francês ou similar
familiares;
• 2 - 4 biscoitos sem recheio • Incentivo ao aleitamento materno;
• 1/2 �ícara de cereal matinal • Promoção do resgate da auto-estima e cidada-
Pães, cereais, arroz e
• 1 pedaço pequeno de bolo sem
massas nia com objetivo de estimular uma retomada
cobertura
• 1/2 �ícara de feijão (sem caldo) no seu projeto de vida (volta à escola, ao tra-
• 1/2 �ícara de arroz ou macar-
balho, ao lazer, entre outros);
rão cozido
• Envolvimento a família nos processos educa-
• 1 unidade média
Fruta • 1 fatia média tivos;
• 1/2 �ícara de fruta picada • Promoção de ambiente domiciliar seguro;
• 1 �ícara de folhosos crus • Inserção da família em programas de inclusão
Vegetais e hortaliças • 1/2 �ícara cozidos ou picados
crus social, se necessário;
• 1 �ícara de leite ou iogurte • Orientação de cuidados higiênicos corporais
Laticínios
• 2 fatias finas de queijo e de saneamento do domicílio;
• 1 bife, 3 colheres de carne • Atendimento ou referência de todos os filhos
moída/picada
Carnes de adolescentes para o acompanhamento pe-
• 1 posta de pei�e
• 1 pedaço frango diátrico, pelo menos até o 2º ano de vida, vi-
• Deve-se usar com moderação sando também a interação pais/criança;
Gorduras e açúcares • São adicionados no prepara • Incentivo e facilitação da participação da famí-
dos pratos
lia, visando estimular maior apoio e compreen-
Quadro 3. Exemplos de Alimentos que Representam Porções de
Cada Grupo da Pirâmide. são;
• Incentivo a participação dos companheiros
Hábitos Alimentares das gestantes adolescentes em todos os mo-
mentos do atendimento.
A formação dos hábitos alimentares ocor-
re a partir da primeira infância e se completa na
adolescência, portanto é importante que a escola Em nível da comunidade
e os profissionais da equipe do Saúde da Família
desenvolvam atividades conjuntas de promo- • Estímulo a adoção de ações intersetoriais que
ção da saúde. Assim sendo, sugerimos algumas promovam a melhoria de acesso a uma alimen-
ações. tação adequada (geração de emprego e renda;
capacitação, alfabetização, saneamento etc.);
Ações de promoção: em nível individual • Fomento/participação da criação de grupos
de apoio psicológico;
• Orientação alimentar com práticas saudáveis; • Orientação sobre alimentação e modos de
• Incentivo a estilos de vida saudáveis; vida saudáveis em escolas, centros profissio-
• Acompanhamento ou referência dos adoles- nalizantes, associações, grupos de jovens etc;
centes aos serviços de planejamento familiar; • Incentivo a produção e disponibilidade de ali-
• Informações que permitam o acesso à Uni- mentos, com ênfase nos alimentos regionais;
dade de Saúde onde são desenvolvidas tais • Orientação sobre higiene e saneamento am-

501
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
biental;
• Promoção de gincanas, jogos e outras ativida-
des físicas.
Situações de necessidades especiais – gravidez
A gravidez na adolescência é uma fase muito
especial na vida da menina. Embora seja um fenô-
meno normal para a maioria das mulheres em idade
fértil, as adolescentes que começam sua vida obsté-
trica precocemente (enquanto elas mesmas ainda
estão crescendo) podem estar particularmente em
risco de sobrepeso e obesidade. Portanto é muito
importante iniciar o pré-natal para conhecer o es-
tado nutricional antes e durante a gestação.
A gestante adolescente deve ser avaliada
usando os mesmos critérios de uma mulher adul-
ta, ou seja, estado nutricional anterior à gestação,
cálculo do IMC e através da utilização do gráfico
de ganho ponderal do Centro Latino Americano
de Perinatologia – CLAP, recomendado pelo Mi-
nistério da Saúde. No aconselhamento das mães
adolescentes, o profissional deve estar ciente
das estruturas social, econômica e educacional
da adolescente, que influenciam suas escolhas
alimentares. É recomendado que a adolescente,
como um grupo especial, ganhe 10,4 a 14,9Kg
durante a gravidez, embora o ganho de peso seja
individualizado e dependente do peso pré-graví-
dico e da idade ginecológica.
Estado nutricional anterior à gravidez
IMC = P/(A)²
Onde:
P = peso anterior à gestação (pré-gravídico)
A = altura elevada ao quadrado
Principais problemas de saúde dos
adolescentes relacionados com a
alimentação e nutrição
502
Durante a adolescência, o indivíduo passa
a entender e lidar com seu novo universo físico
e mental. À medida que o corpo adquire nova
configuração o/a adolescente terá que se readap-
tar com sua nova imagem e seu papel na socie-
dade. Além de todos os riscos desta fase, há uma
pressão cultural em direção à idéia de beleza,
valorizando a magreza e estigmatizando a obe-
sidade nas meninas, o que predispõe às atitudes
alimentares anormais. Os rapazes buscam um
corpo musculoso e sarado, tendo o peso como
parâmetro de ganho muscular.
Os casos seguintes ilustram os principais
problemas de saúde dos/das adolescentes rela-
cionados com alimentação e nutrição.
Caso Clínico 1
D. Cecília, mãe de Nina, de13 anos, procurou
a unidade porque a filha está toda formada e ainda
não havia menstruado. Acha também que ela está
muito magra e pálida, não gosta de comer em casa
(só come “bobagens” e abusa de refrigerantes).
Após o atendimento o Médico de Família, cons-
tatou a ausculta cárdio pulmonar, a pressão arterial e
o pulso estavam normais. No exame físico observou
que Nina estava no estágio P1/M2 de Tanner, pesava
35 Kg e media 140 cm.
Ao suspeitar de desnutrição, o profissional
deve realizar a avaliação do estado nutricional do
adolescente seguindo as etapas da avaliação ali-
mentar e nutricional descritas anteriormente.
Nina é um caso típico de desnutrição cujas
principais características foram: a diminuição
da velocidade do crescimento esquelético; atra-
so, má ocorrência dos eventos da puberdade e
retardo na difusão dos ossos longos.
A orientação dietética foi realizada, dentro
das possibilidades e das particularidades da ado-
lescente, com o objetivo de aumentar a ingestão
calórica. Caso seja identificada alguma doença
associada (verminoses, anemia, entre outras),
deve ser disponibilizado tratamento adequado.

Para os casos de transtornos do crescimento
ou da puberdade, a investigação e tratamento de-
vem ser realizados em uma unidade de referência.
Os distúrbios de alimentação e comporta-
mento alimentares não saudáveis tais como die-
tas restritivas, alimentação em excesso e o com-
portamento de controle de peso representam as
principais preocupações da saúde que afetam os
adolescentes. Os distúrbios de alimentação, em
geral, começam entre as idades de 14 a 20 anos.
Entre os principais distúrbios alimentares
na adolescência estão o sobrepeso e a obesidade.
Trata-se de condição crônica decorrente do de-
sequilíbrio energético onde o consumo excede
o gasto de energia por um período considerável
de tempo. A obesidade é um problema de saúde
pública de caráter epidêmico. É uma epidemia
crescente cuja prevalência nos países da Améri-
ca Latina chega a 20-30%, sendo maior no sexo
feminino. Estudos têm demonstrado que a obe-
sidade aumenta 10 vezes o risco de diabetes e
50% de hipertensão arterial, que pode ser redu-
zida através da perda de peso em até 45%.
Os principais fatores que podem desencade-
ar a obesidade são: modificação metabólica: andro-
pausa e menopausa, motivação diminuída, depres-
são, solidão, alterações psicomotoras e neurológicas,
econômicas e sociais, manutenção de peso anterior
e diminuição intensa da atividade física.
Existem vários fatores de risco para obe-
sidade, e por isso é importante ser prevenida e
diagnosticada ainda na adolescência.
O caso seguinte ilustra os principais fato-
res da obesidade.
Caso Clínico 2
Na Escola “Aprenda Brincando” uma profes-
sora percebeu que um aluno estava meio triste. Por
duas vezes tinha tido esta percepção, mas só agora
resolveu ir falar com Pedro para saber o que estava
acontecendo. No início da conversa Pedro se intimi-
dou e não quis falar, porém contou para a professora
Capítulo 54 • Avaliação nutricional na adolescência
que não estava mais gostando da escola porque, por
ele usar óculos e ter uns quilos a mais, os colegas o
estavam apelidando de cego Aderaldo, “ceguinho de
guia” e peso pesado. “– Essa brincadeira, disse Pe-
dro, eu não gosto e já estou ficando chateado. Por
isso não quero mais estudar e nem vou usar os ócu-
los mesmo que eu sinta dor de cabeça. A professora
disse que ia conversar com a mãe dele e assim o fez.
Na conversa com a mãe a mesma referiu que Pedro
estava perdendo o entusiasmo pelos estudos, que es-
tava tirando notas baixas e ia para a escola forçado.
Pedro tem 12 anos, usa óculos desde pequeno e pesa
60 quilos. Ultimamente parou de crescer, não pratica
esporte e come muito, o que tem preocupado a mãe,
pois na sua família há vários casos de diabetes.
Diante desse cenário o profissional da
atenção básica deverá fazer anamnese verifican-
do: vontade para emagrecer; tratamentos ante-
riores, dietas, uso de medicamentos, atividades
físicas, problemas de saúde associados; obesida-
de na família; hábito familiar e vida social.
Avaliação Clínica e laboratorial
No exame físico devem ser verificados: peso, altura, cir-
cunferência da cintura e do quadril, hiperpigmentação
em dobras cutâneas, distribuição de gordura corporal e
maturação sexual.
Exames laboratoriais de interesse nesse caso
Hemograma, colesterol total e frações, triglicerídeos, gli-
cemia, hormônios da tireóide, uréia e creatinina. Exame
sumário de urina.
Critérios de avaliação
Referência gráfica IMC/NCHS.
Outro problema que tem preocupado
muito os profissionais de saúde são os distúrbios
alimentares que, nos últimos 15 anos, tornam-se
alvo de muitas pesquisas dado o aumento de sua
incidência na população jovem, principalmente
nos adolescentes.
Os distúrbios alimentares são a Anorexia
Nervosa (AN) e Bulimia Nervosa (BN). Estas con-
dições são complexas do ponto de vista etiológico,
crônicas, de difícil controle, e é necessário acompa-
nhamento a longo prazo, com recaídas freqüentes.
Os profissionais de saúde devem estar
503
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
alertas para os primeiros sinais dessas doenças.
O diagnóstico precoce pode fazer toda a diferen-
ça entre o fracasso e o sucesso terapêutico.
Os casos que se seguem são bons exemplos
para identificação de AN e BN.
Caso Clínico 3
Uma conversa entre Ana e Cristina, duas ami-
gas e colegas de escola, sobre a vontade de ser modelo
chamaram a atenção da tia da Ana. A conversa era a
seguinte: Cristina disse a Ana: “- Eu fui convidada
para participar de um desfile lá no bairro e tenho que
estar bem bonita porque quero ganhar. Meu sonho é
ser modelo.”. Ana, em seguida, falou: “– Pois só tem
um jeito: deixar de comer. Fique sem comer que você
vai emagrecer tudo que você quer em duas semanas.”
Cristina disse: “– Tenho 15 anos, minha altura é 171
cm, peso 50 Kg, e tenho que pesar 43. Vou diminuir 7
quilos, quer apostar comigo? Vou deixar de comer, não
vou tomar nem água, quero ficar bem magrinha para
poder participar e ganhar o concurso.”
Passaram-se dez meses e a tia de Ana tele-
fonou para saber notícias da família. Em conver-
sa com a cunhada perguntou por Cristina, e ficou
sabendo que a garota tinha sido levada ao Posto
de Saúde para ser consultada porque estava com
a menstruação irregular, não queria comer, sem-
pre afirmando estar gorda. Pediu para falar com
Cristina, que recusou atender o telefone.
Resultado dos exames laboratoriais, solicita-
dos durante o atendimento médico: glicemia – 63
mg%; Hb – 12,5; Ht – 32%; GB – 4300; Plaq –
120.000; densitometria óssea – normal para idade.
No terceiro caso, é possível identificar as
principais características da anorexia nervosa:
• Perda de peso intensa à custa de dieta e�tre-
mamente rígida;
• �usca desenfreada pela magreza;
• Distorção da imagem corporal;
• Alteração do ciclo menstrual;
Durante o exame físico foi observado que
o estado geral de Cristina era bom. No entanto,
504
durante a consulta, a adolescente demonstrou
distorção da imagem relatando que, nas freqüen-
tes consultas ao espelho, se acha muito gorda.
A dieta é hipocalórica: relatou suprimir doces,
massas, carnes vermelhas e brancas. Tem como
meta emagrecer, querendo a qualquer custo per-
der peso e ficar cada vez mais magra.
Durante o exame físico foi verificado que
a pele estava seca e descamativa, cabelos secos
com áreas de alopecia. Sem edemas. FC: 55 bpm,
PA: 90 x 60 mmHg; TAx: 36º; Altura: 171cm;
Peso: 40kg.
Alguns critérios devem ser levados em
consideração pelos profissionais da atenção bá-
sica para o diagnóstico da AN, tais como:
• Recusa em manter o peso acima do mínimo
normal de peso para a idade e altura (por
exemplo, o peso é 85% inferior ao esperado),
ou dificuldades em manter o peso durante o
período de crescimento (acarretando ganho
de peso menor que o esperado);
• Medo intenso de ganhar peso ou engordar.
• Distorsão perceptual, rigor e�cessivo na au-
to-avaliação do peso ou tamanho corpóreo ou
não considerar o baixo peso preocupante;
• Amenorréia em mulheres. Por e�emplo, au-
sência de três ciclos menstruais.
Caso Clínico 4
Mariana, 15 anos, 1.56 de altura. Está fa-
zendo dança contemporânea no ABC embora não
goste muito, mas a madrinha tem muita vontade que
ela participe do grupo de dança do Município, am-
pliando assim as possibilidades de viagens por conta
das contratações do grupo. Só que Mariana está com
tanta raiva que mente bastante, diz que vai para a
aula de dança e lá não aparece, queixou com a pro-
fessora que não gosta daquele tipo de dança e queria
fazer natação, mas a mãe não escuta. “- Parece que
quem manda em minha vida é a madrinha”. Por não
gostar do que faz, Mariana compensa a angústia co-
mendo compulsivamente. Ganhou nos últimos 2 anos
20 kg, tentou fazer dieta, mas continuava comendo

compulsivamente alimentos muito calóricos após os
períodos restritivos. Passou a ler muito sobre dietas e
em um certo dia, sentindo-se muito culpada, passou a
provocar vômitos diariamente, após comer. Nesse pe-
ríodo apresentava fraqueza generalizada, não tinha
vontade de viver, ciclos menstruais irregulares, dor
retroesternal em queimação, mas não perdia peso. Só
procurou ajuda médica agora, com intuito de ema-
grecer de maneira saudável.
No quarto caso é possível identificar al-
gumas das principais características da Bulimia
Nervosa (BN), com repetidos episódios de consu-
mo compulsivo excessivo de alimentos. Estas cri-
ses são caracterizadas pelas seguintes situações:
• Consumo, em períodos isolados (por e�em-
plo, 2h), de quantidades de alimentos defini-
tivamente maiores que muitas pessoas consu-
miriam durante um período de tempo e sob
circunstâncias similares;
• Perda do senso de controle ao se alimentar co corporal onde a adicção ou dependência pelo
durante a crise (por exemplo, a sensação de
que não pode parar de comer ou de se contro-
lar ou de quanto consumir);
• Repetidos comportamentos compensatórios religiosa (fanatismo) ou a ponto de exigir cons-
não apropriados para prevenir o ganho de
peso, como a auto-indução de vômitos, abu-
so de laxativos, diuréticos, enemas ou outras
medicações, jejuns ou exercícios em excesso;
• O consumo compulsivo de alimentos e as ati-
tudes compensatórias ocorreram, em média,
pelo menos duas vezes por semana durante os
últimos 3 meses;
• A auto-avaliação é e�cessivamente influen-
ciada pelo tamanho e peso corpóreo.
• O distúrbio não ocorre e�clusivamente du-
rante os episódios de AN;
• Tipo purgação: durante o atual episódio de ricas em carbohidratos, ergogênicos e esterói-
BN, a pessoa está regularmente envolvida na
auto-indução de vômitos ou abuso de laxati-
vos, diuréticos ou enemas;
• Tipo não purgação: durante o atual episódio mentos em excesso, as conseqüências possíveis,
de BN, a pessoa tem o hábito de usar meca-
nismos compensatórios inapropriados, como
jejuns ou excesso de exercícios, mas não está
Capítulo 54 • Avaliação nutricional na adolescência
regularmente envolvida com a auto-indução
de vômitos ou uso de laxativos, diuréticos;
Durante o exame físico Mariana apresen-
tou bom estado geral, orientada, corada, FC –
88bpm; PA – 110 x 70 mmHg, TAx - 36,5º; P
– 62, 5kg; E - 153 cm. Não apresentou lesões em
dorso da mão nem problemas dentários, porém
relatou obstipação, esofagite, dor abdominal e
sinais leves de desidratação. Os resultados dos
exames laboratoriais foram: Hb – 14,1; Htc –
43%; Glicemia – 91mg%.
Síndrome de Adonis
Além da AN e BN outro transtorno tem
sido identificado junto aos adolescentes: a “VI-
GOREXIA” ou “Síndrome de Adonis”, que
pode ser definida como um transtorno dismórfi-
exercício é também chamada de “Overtraining”.
Seus portadores realizam práticas esportivas de
forma contínua com valorização praticamente
tantemente um corpo perfeito, sem importar-se
com eventuais conseqüências ou contra-indi-
cações. Ainda não é catalogada como doença
específica de classificação CID-10 ou DSM.IV.
É mais comum entre os homens. As principais
características são:
• Disfunção da forma: Mesmo fortes e muscu-
losos se consideram fracos e até esqueléticos;
• Vergonha de seus corpos;
• Recorrem aos e�ercícios e�cessivos;
• Uso de fórmulas mágicas para acelerar o for-
talecimento, como consumo de preparações
des anabolizantes.
Devido ao uso de anabolizantes e suple-
mais comuns, são: insônia, falta de apetite, irri-
tabilidade, desinteresse sexual, fraqueza, cansa-
ço constante e dificuldade de concentração. Es-
505
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente

ses adolescentes apresentam, também, alterações

nos hábitos: passam a contabilizar as calorias,
supervalorizar o culto ao corpo e dieta detalhista
em quantidades e horários, com baixo teor de
gordura e rica em proteína.

Condutas

Nesses casos a equipe da atenção básica

deverá referir os jovens para serviço especiali-
zado que disponha de equipe multidisciplinar
com profissionais como psiquiatra, psicólogo,
nutricionista, terapeuta ocupacional, educador
físico. É necessário, em todas estas situações, ex-
periência e estrutura adequadas.

Bibliografia

Eisenstein E, et al. Nutrição na adolescência. J

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506
Capítulo 55
Aspectos psicossociais do
desenvolvimento e da sexualidade
na adolescência
zenilce vieira Bruno
O reconhecimento de uma etapa da vida, sem
fronteiras etárias definidas, marcada pela
transitoriedade, sincreticamente unida à infân-
cia e à idade adulta, sempre existiu em todas as
sociedades e durante todas as épocas da história,
mas, só, recentemente, a adolescência tem sido
reconhecida e incluída como objeto de atenção
em programas sociais e de saúde.
Nos dias de hoje, com o crescente aumen-
to da expectativa e da qualidade de vida das
pessoas, que acompanha o controle dos proces-
sos mórbidos e a queda da mortalidade geral,
vão emergindo a possibilidade de se redefinir
em grandes linhas as fronteiras da vida e pode
se demarcar, com mais nitidez, as estruturas
demográficas. No contexto contemporâneo, a
adolescência e a juventude se impõem pelo seu
contingente numérico significativo, pelas suas
expressões peculiares e, muitas vezes, dramá-
ticas de conduta e pela sua influência conside-
rável no mercado capitalista de consumo. Estes
aspectos e outros que vêm sendo pesquisados e
desenvolvidos, têm permitido a sua inscrição no
arcabouço teórico do desenvolvimento, e, inclu-
sive, na criação de um novo olhar profissional ao
Adolescente.
Na cultura ocidental contemporânea, exis-
te o consenso de que os primeiros indícios da
maturação sexual, introduzidos pela puberdade,
marcam concretamente, o início da adolescência.
Em perspectiva ampla, a adolescência engloba a
evolução da sexualidade e suas vicissitudes até a
maturidade, envolve o processo do desenvolvi-
mento cognitivo até o florescimento das faculda-
des mentais; situa o indivíduo entre os limites da
dependência infantil até a autonomia do adulto,
construindo o alicerce, por etapas, de uma iden-
tidade, que vai se concretizando na juventude
através de reformulações constantes de caráter
social, sexual e de gênero, ideológico e vocacio-
nal, impostas por uma realidade cultural, carre-
gada de prescrições e divergências de valores.
A literatura etnológica tem revelado que,
em muitas culturas, existem ritos de iniciação
com definição explícita de um estatuto que tem
por fim converter o jovem em um adulto sociali-
zado e bem adaptado à sua sociedade. Estes ritos
contêm uma simbologia de alcance social, pois,
ao promover a integração dos jovens às regras
sociais e políticas de sua cultura, assegura o seu
reconhecimento como cidadão por parte dos ou-
tros membros da sociedade.
Estas observações contrastam com o que
se tem observado na atual sociedade ocidental,
em que a passagem à idade adulta não está ins-
titucionalizada. Os poucos ritos de passagem
existentes implicam em aspectos parciais do
indivíduo, prescrevendo que a transição entre a
infância e a idade adulta se mantém em aberto.
Nas zonas urbanas, observam-se jovens
marginalizados por escassez de atividades pro-
dutivas, por um aumento crescente do tempo da
educação formal sem perspectiva de garantia de
trabalho ao final de longa formação, o que denun-
cia a presença de conflitos entre valores morais
introduzidos pela cultura e a falta de condições
materiais básicas capazes de garantir a sua sus-
tentação. Nas zonas rurais, além de toda a desi-
gualdade de oportunidades que é revelada pelas
precárias condições de sobrevivência de todas as
idades, verifica-se que as crianças, mal alcançam
à puberdade, já se somam à massa de miseráveis,
vítimas de um sistema que perpetua a pobreza e
507
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
a degradação humana, afetando, principalmen-
te, as camadas menos privilegiadas.
Os adolescentes e os jovens de hoje, con-
tinuam atravessando este tempo da vida como
um período indeterminado de extensa duração.
Mostram grandes dificuldades em conquistar o
seu estatuto social e de exercer a sua cidadania,
pois carregam o peso dos próprios conflitos e das
instabilidades da sociedade contemporânea, que
tem produzido, na forma de iatrogenia, uma as-
sincronia acentuada entre as idades de maturi-
dade biológica, psicológica e social.
No contexto das contradições dos discur-
sos e das ações do mundo contemporâneo, das
hipertrofias deformadoras de aspectos fragmen-
tados da sociedade, emergem os adolescentes e
jovens, assumindo os aspectos mais negativos
do mundo atual. As estatísticas de mortalidade
apontam que eles estão morrendo em progres-
são crescente por eventos violentos e, se muito
tem sido realizado pela ciência e pela tecnologia,
elas não têm contemplado este grupo de forma
preservadora. Por exemplo, as leis prescrevem
velocidades menores nas rodovias e ruas das ci-
dades e a tecnologia joga no mercado carros cada
vez mais potentes e velozes. Os meios de comu-
nicação acenam a prioridade para um mundo
virtual, inalcançável, e os adolescentes, vítimas
do imaginário, buscam as alucinações da ilusão,
perdendo a referência da realidade.
Seriam estes óbitos por violência os re-
sultados funestos dos rituais de passagem que
a sociedade contemporânea tem dado como
provas de iniciação aos adolescentes e jovens?
Sem limites etários definidos, sem adultos de
referência, sem lugar, sem tempo, a adolescência
de hoje anda, às soltas, construindo uma cultu-
ra marginal. Nos parques, nos shoppings, com as
drogas, os skates, o dialeto próprio, a roupagem,
os enfeites e a aparência típica, eles vivem à par-
te. Vistos como ameaças sociais são enfrentados
pela força policial. Resistindo às pressões esco-
lares, são punidos com avaliações tendenciosas e
reprovações escolares. Ao final, para os sobrevi-
508
ventes bem nascidos e bem dotados, resta o ves-
tibular que penaliza, humilha e adia a realização
intelectual e pessoal. É a violência sutil fantasia-
da de boas intenções.
A gravidez na adolescência é a condição
que resta para a menina se afirmar como mulher
em uma sociedade que ainda faz discriminação
de gênero. Note-se bem que esta discriminação
de gênero está sendo apresentada, pelos meios de
comunicação, na forma de ‘marketing’ alternativo
do prazer. No tempo contemporâneo, a ordem
é o controle da natalidade, não mais camuflado
pelo planejamento familiar, e a adolescente, no
gozo de pleno direito à fertilidade, paga, hoje,
pelo que jamais irá realizar amanhã.
Sem tempo e sem espaço, os adolescentes
de hoje continuam nômades do imaginário, sem
direito de serem iniciados na realidade. O pre-
sente não os comporta e o futuro parece que não
conta com eles. Portanto, no trabalho com ado-
lescentes e jovens, é importante a conscientiza-
ção dos profissionais sobre a concreta realidade
mundial, de forma que os discursos sejam trans-
parentes, sempre com respaldo na lei, que asse-
gura direitos e garante estatuto de cidadania. As
ações de saúde constituem direito social, assim
como a educação, o trabalho, o lazer, a seguran-
ça e outros, na forma da Constituição (art.6 dos
Direitos Sociais). As estratégias de prevenção
e promoção à saúde, devem ter a colaboração e
participação ampla e ativa de todas as especiali-
zações, envolvendo diferentes instituições e tra-
zendo consigo os diversos setores da sociedade.
A palavra adolescer vem do latim e signi-
fica crescer, engrossar, tornar-se maior, atingir a
maioridade. Dos seres vivos, os humanos são os
únicos que vivem a adolescência como uma im-
portante etapa do desenvolvimento. Esta é uma
das fases em que o ser humano sofre as maiores
modificações no seu processo vital, do nasci-
mento à morte.
O início da adolescência está nitidamente
demarcado pela puberdade; no entanto, o fim da
mesma já não é tão claramente definido porque,
 Capítulo 55 • Aspectos psicossociais do desenvolvimento e da sexualidade na adolescência
além da característica filogenética, interfere a
ontogenética, que é a bagagem psicológica ad-
quirida no seu meio ambiente. Assim, apesar
de biologicamente o indivíduo poder ser adul-
to, ontogeneticamente pode não ter adquirido a
maturidade psicossocial.
O adolescente enfrenta em relação ao seu
corpo duas situações básicas: seu corpo perante
si mesmo e aos outros. O esquema corporal é a
representação mental desse corpo. A cada modi-
ficação do corpo, modifica-se também o esquema
corporal. As sucessivas alterações corporais, tan-
to na forma quanto em conteúdos, em período
de tempo relativamente pequeno, nem sempre
são acompanhadas de modificações do esquema
corporal, não coincidindo suas sensações cenes-
tésicas e sua aparência física com o seu senti-
mento imaginário a respeito desse corpo.
A adolescência traz grandes alterações
corporais, independentes da sua vontade. Dian-
te de tais modificações, o adolescente sente-se
impotente, porém as vive intensamente. O cor-
po infantil fica irremediavelmente perdido. São
tão grandes as alegrias, os benefícios e as possi-
bilidades com o novo corpo que está se desen-
volvendo, que o sofrimento pela perda do corpo
infantil e vontade de negar o crescimento é lúdi-
co, benéfico e útil. Cada descoberta enriquece o
adolescente. Está claro que, a cada crescimento,
o adolescente também se expõe a situações novas
que podem ou não ser conflituosas.
O surgimento das características sexu-
ais secundárias também influi nesse sentimen-
to, que é, sem dúvida, um grande ganho para a
puberdade, independente de seu esforço, pois é
conseqüência de uma programação hereditária
genética. Para as pessoas psicologicamente com-
prometidas, este ganho pode trazer sofrimentos
e, por conseqüência, elas poderão negá-lo. As-
sim, o vínculo afetivo passa a ter base biológica
para evoluir para o afetivo sexual.
A percepção do ambiente também se mo-
difica, em função do desenvolvimento físico e
mental. A alteração de qualquer uma das áreas
– mente, corpo, percepção do ambiente – já de-
sequilibra o núcleo. Na puberdade, as três áreas
estão em franco desenvolvimento. Além de esta-
rem em crescimento simultâneo cada área está
intimamente relacionada às outras duas. O papel
sexual é o papel sociopsicobiológico, de homem
ou mulher, cuja complementação resulta num
encontro sexual ou relação sexual propriamente
dita, sendo constituído por uma parte orgânica,
corporal, e outra psicológica, afetiva.
É na área corpo que se operam as maio-
res e mais visíveis modificações entre a infância
e adolescência, o que basicamente caracteriza a
puberdade. Certos centros do Sistema Nervoso
Central amadurecem e determinam o momento
do desenvolvimento sexual. A maturação nor-
mal depende do desenvolvimento e do funcio-
namento ordenado de um complexo mecanismo
que inclui o hipotálamo, a hipófise, as gônadas
e a cápsula supra-renal. A criança que crescia e
desenvolvia somaticamente agora se torna pú-
bere com maior produção de testosterona nos
rapazes, principalmente depois dos 13 anos de
idade e estrogênios e progesterona nas moças,
iniciando-se aos 11 anos de idade.
Devido a sua importância e influência
na psique dos púberes, ressalta-se o desenvol-
vimento genital dos homens e o da mama das
mulheres, por serem modificações facilmente
perceptíveis, por si mesmas, também aos obser-
vadores externos.
A simples ignorância da seqüência deste
desenvolvimento pode provocar nos púberes e
seus orientadores preocupações desnecessárias.
Como, para a imensa maioria, o pênis é o do-
cumento que comprova a sua masculinidade,
qualquer alteração qualitativa ou quantitativa
pode trazer complicações na psique pubertá-
ria. É muito freqüente achar que o seu pênis é
pequeno. Em determinado momento do desen-
volvimento não é de estranhar este julgamento.
Geralmente o pré-púbere engorda generaliza-
damente, além disso, é o escroto que cresce em
primeiro lugar. Assim relativamente, o pênis é
509
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
pequeno. Absolutamente, o pênis não diminui
o seu tamanho, o corpo do púbere e o escroto é
que cresceram.
Em seguida, os púberes acham que têm
o pênis fino. Realmente o corpo do pênis cres-
ce primeiro em comprimento para depois cres-
cer em diâmetro. Salvo problemas orgânicos, a
própria fisiologia pode corrigir tais dúvidas. Só
transforma-se em problema psicológico quando
já tem um terreno psíquico predisposto, então
tais mudanças pubertárias funcionam como fa-
tores desencadeantes. Podem ser problemas hor-
monais quando o rapaz já com 17 anos conserva
características pubertárias. É a puberdade tardia.
Nas mulheres, o que importa e influi bas-
tante em sua psique são as mamas, símbolo da
feminilidade e maternidade, que se desenvol-
vem dos 11 aos 14 anos, passando pelas seguin-
tes fases: eleva-se apenas a papila; desabrocha o
seio com sua elevação e a papila desenvolve-se
como um montículo; alargamento do diâmetro
areolar; continua o crescimento do seio e da aré-
ola, sem separação dos seus contornos; projeção
da aréola e da papila para formar um montículo
secundário acima do nível do seio. Fase madu-
ra com projeção apenas da papila, em virtude da
volta da aréola ao contorno geral do seio.
Apesar das mamas serem características
sexuais secundárias das moças, em cerca de
um terço dos rapazes observa-se algum desen-
volvimento mamário e projeção areolar. Este
desenvolvimento transitório do tecido mamá-
rio é causado pelo estrogênio, comum em pré-
adolescentes de ambos os sexos e secretado pelas
glândulas supra-renais. Às vezes o tecido pode
não involuir e requerer uma cirurgia de exére-
se de mamas. Além do aspecto psicológico, ge-
ralmente negativo, do aumento das mamas nos
rapazes, pode o tecido mamário inflamar pro-
vocando uma dor conhecida como mastodinia.
Este acontecimento pode ocasionar no púbere
uma grande preocupação em relação a sua mas-
culinidade, principalmente se o mesmo for alvo
de brincadeiras pelos seus colegas.
510
Tanto nas moças como nos rapazes, na oca-
sião em que os pelos axilares começam a desen-
volver-se, há ampliação das glândulas sudorípa-
ras, iniciando a exalação do cheiro característico
da transpiração, e das glândulas sebáceas, que
se tornam mais ativas. Mas os canais secretores
destas glândulas não alargam proporcionalmen-
te para enfrentar o aumento da secreção e ficam,
freqüentemente, entupidos, infeccionando-se
com facilidade. O que resulta disso é a espinha
ou acne, aflição de incontáveis adolescentes.
A título de exemplificação do que acontece
com uma menina quando ocorre uma modificação
corporal, tomemos a característica “crescimento
dos seios”. Antes da puberdade, a menina estava
tranqüila com seus “peitinhos”, porque não eram
seu foco de atenção nem seu campo de tensão.
Os “peitinhos” são anatomicamente constituídos
por glândulas mamárias latentes, pequeníssima
quantidade de tecido gorduroso, a ponto de não
se perceber o volume externamente e na parte vi-
sível apresentam um pequeno mamilo, bastante
semelhante ao do peito dos meninos.
Na puberdade, por alterações hormonais,
a mama cresce adquirindo novas características
e devido ao crescimento das glândulas mamárias
o tecido gorduroso aumenta muito, dando aos
seios, forma e volume de pessoas adultas. O pei-
to cresceu e transformou-se em seio, no entan-
to, o aparecimento das sensações corporais nos
seios é algo novo, que ainda não existia.
Continuando a exemplificação tomemos
nos meninos a característica “crescimento do
pênis”. O menino, antes da puberdade, estava
tranqüilo com seu “pipi”. Na puberdade, seu
“pipi” cresce e transforma-se em pênis. O pênis
do adolescente já tem característica de forma,
volume e dimensões de adulto, acrescido da sen-
sibilidade erótica, pois o que havia era sensibi-
lidade corporal sem conteúdos erótico-sexuais.
A puberdade dá ao púbere um recurso a mais de
amadurecimento que muda a qualidade de sen-
sações, sintetizando visivelmente, as grandes al-
terações hormonais que ocorrem neste período.
 Capítulo 55 • Aspectos psicossociais do desenvolvimento e da sexualidade na adolescência
O crescimento do pênis é menos notado
pelo ambiente que o crescimento dos seios; mas
também repercute na área mente conforme o seu
amadurecimento e a sua matriz de identidade.
O ambiente também pode atingi-lo com maior
ou menor intensidade. O amadurecimento dos
seios não implica em sua manipulação, mas o
crescimento do pênis geralmente implica em sua
manipulação, principalmente através da mastur-
bação. Isto é apenas uma constatação, sem querer
discutir os fatores relevantes, culturais ou bioló-
gicos. O púbere também pode ingerir bem esta
novidade ou usar de mecanismo de defesa histé-
rico ou fóbico. Geralmente, os sintomas surgem
em situações específicas como vestiários de es-
cola ou clubes, quando o mesmo tem que se de-
frontar com sua própria nudez perante a nudez
dos outros. Nestes momentos parece que toda a
identidade está localizada nos órgãos genitais.
A puberdade corporal é nitidamente vi-
sível, aos outros e a si mesmo, pelas concretas
e irreversíveis modificações que ocorrem no
corpo humano. Já a “puberdade psíquica” não
é visível, nem aos outros nem a si mesmo, e é
reversível nos momentos de tensão. Seu início
é suave e sua evolução é lenta, sem grandes e
bruscas modificações. A mente do adolescente é
percebida principalmente quando ela reage aos
diversos estímulos corporais e ambientais. Di-
ficilmente ela manifesta por si mesma. Quando
o adolescente estiver mais integrado psíquico e
fisicamente consigo mesmo, terá maior seguran-
ça para buscar o relacionamento com pessoas do
outro sexo e viver com mais alegria e prazer à
descoberta e a busca da plenitude sexual tão al-
mejada por todos nós.
A sexualidade humana, nas ultimas déca-
das, tem despertado o interesse de inúmeros pes-
quisadores em diversas áreas do conhecimento,
não só pela complexidade que a envolve, como
também por se configurar como uma questão
que requer uma intervenção social, uma vez que
pelos seus fins mais específicos, a sua projeção se
dá na sociedade e sobre ela produz seus efeitos.
Razões históricas transformaram a sexualidade
em um tema desfigurado, pouco transparente
e abordado sem a percepção de sua essência. O
desenvolvimento de pesquisas, de atividades de
extensão e publicações, mostrou a necessidade
de ampliar a compreensão da sexualidade, de
aprofundar conceitos e revisar valores, através
de cursos de formação de profissionais que li-
dam com a educação de crianças, de adolescen-
tes e de adultos.
A constatação nos dias atuais de proble-
mas relacionados diretamente a falta de educa-
ção sexual, tais como, o crescente número de
gestações não planejadas, a prática desenfreada
de abortos por jovens e adultos, o aumento dos
casos de AIDS e outras doenças sexualmente
transmissíveis, reforçam a necessidade de re-
pensar o ver, o sentir e o agir no que se refere
à sexualidade, enquanto dimensão fundamental
da integridade humana. Atualmente há muita
discussão sobre a sexualidade humana, seja com
fins educativos, esclarecedores ou repressivos,
não sendo mais possível deixar este assunto
como tema secundário.
Falar em educação sexual requer uma re-
flexão sobre um assunto amplo e constante, que
é muito mais que o ato de informar, orientar e de
aconselhar, pois se refere ao processo de formar
os indivíduos pelo conhecimento dos aspectos
biológicos, psicológicos, sociais e éticos. Mes-
mo sem percebermos, o contato social influen-
cia nossas acepções de comportamento moral,
do que é permitido, digno e correto. Limitando
quanto ao conhecimento e a vivência de uma se-
xualidade sadia, livre de preconceitos e tabus. Os
programas de orientação sexual podem também
servir como processo de “deseducação”, contra-
riando os objetivos ideais, se contar com pesso-
as despreparadas, imaturas, preconceituosas, ou
então se basearem em programas inadequados,
com conteúdo e abordagens em que se reduz a
sexualidade à mera genitalidade.
A transformação da educação sexual exis-
tente é, sem dúvida, uma tarefa difícil, mas não
511
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
impossível. Para tal, é preciso que trabalhemos
não no sentido restrito de informar ou aconse-
lhar, mas de também sermos agentes ativos da
educação. Uma orientação sexual sistematizada
pode influenciar e fazer parte da educação se-
xual dos indivíduos em diferentes instituições
sociais, assim como: família, escola, empresa,
comunidade, creches e hospitais, possibilitando
a reflexão deste processo em que vivemos.
É preciso considerar que não basta garan-
tir um espaço para se falar de sexualidade, mas
sim que seja de qualidade e acima de tudo, pri-
me pela ética. A educação sexual deve ser, por-
tanto, um exercício de sabedoria e de reflexão;
devendo ser um espaço aberto em que especialis-
tas educadores e familiares possam expandir os
conhecimentos e as informações dentro de um
processo amplo na formação de cidadãos mais
conscientes e reflexivos e, por isso mesmo, mais
livres e voltados para a transformação da socie-
dade vigente.
512
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Capítulo 56
Saúde reprodutiva
na adolescência
zenilda vieira Bruno
Caso clínico
M árcia, 15 anos, tem um namorado de 17 anos.
Eles moravam separados, mas estão pensando
em morar juntos porque Márcia está grávida de três
meses. Eles tinham relação sexual esporádicas, porém
nunca usaram nenhum método anticonceptivo porque
não acreditavam que ela pudesse engravidar. Seus pais
ainda não sabem da gravidez e ela ainda não iniciou
pré-natal. Tem receio de continuar seus estudos, pois as
professoras e mesmo colegas podem lhe recriminar.
As taxas de fertilidade diminuíram drama-
ticamente no Brasil durante os últimos 20 anos,
especialmente entre mulheres de 20 a 34 anos de
idade. Durante este período, a taxa de fertilidade
para mulheres na faixa de idade de 15 a 19 anos
permaneceu relativamente estável, ou, como re-
sultados do Instituto Brasileiro para Geografia e
Estatísticas (IBGE) sugerem que eles aumenta-
ram. O resultado foi uma contribuição crescente
de adolescentes para fertilidade global. Enquanto
isso, a proporção de mulheres adolescentes de 15
a 19 que informam fazer sexo pré-marital mais
que dobrou, entre 1986 e 1996, de 13,9 a 29,5%.
As conseqüências da gravidez na adoles-
cência são bem conhecidas: um risco aumentado
de mortalidade materna e infantil e morbidade
entre as mães muito jovens, fertilidade de vida
global mais alta, e as conseqüências sociais, como
deixar de estudar, diminuir a capacidade de ga-
nhar dinheiro e relações instáveis com o parcei-
ro. Segundo Rodrigues, a mortalidade materna é
30 por cento mais alta entre adolescentes que em
mulheres de 20-29 anos de idade, porém menor
que a taxa para mulheres acima de 30 anos. As
complicações de gravidez, parto e o período pós
parto são a sexta causa mais freqüente de morte
para mulheres com idades de 15-19 anos.
Consideramos que existem dois momen-
tos e formas de trabalhar com os adolescentes:
primeiro, a discussão sobre a gravidez antes de
ela ter acontecido, e segundo, o apoio quando o
fato já está consumado, ou seja, o que nós (adul-
tos/profissionais) podemos fazer quando “elas
estão grávidas”. Uma abordagem com um cará-
ter menos coercitivo, possibilita formular pro-
gramas mais adequados às necessidades enfren-
tadas pelos adolescentes.
Uma vez grávida, há duas alternativas: dar
à luz ou o aborto. Aborto é ilegal no Brasil com
exceção de duas circunstâncias: se uma mulher
concebe como resultado de estupro ou se uma gra-
videz coloca a vida da mulher em risco. Como em
outros países, a verdadeira prevalência de aborto
é desconhecida. Estimativas variam de um a cin-
co milhão de abortos cada ano. O Ministério de
Saúde estima que um quarto de todos os abortos
acontece entre adolescentes. Vários estudos no
Brasil sugerem que as adolescentes grávidas de
famílias de renda superior buscam mais o aborto
do que aquelas menos privilegiadas.
A decisão de provocar um aborto é com cer-
teza um passo difícil na vida de uma adolescente,
da mesma forma, que ter um filho nesta faixa etá-
ria. Por isso é importante que façamos um traba-
lho educativo e preventivo para que as adolescen-
tes de hoje tenham mais e melhores opções.
Maternidade na adolescência: aspectos
biopsicossociais
A idade materna é um fator demográfico
513
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
de risco obstétrico. Muitos autores colocam que
os extremos da idade materna podem trazer con-
seqüências tanto para a mãe como para o feto, já
que essas apresentam maior risco de desenvolver
complicações durante a gestação e parto ou ainda
refletir em problemas para o feto, sendo conside-
rada de maior risco para a adolescente a gestação
ocorrida na faixa etária inferior a 16 anos.
A idade materna não pode, isoladamente,
ser considerada causa de conseqüências adversas
da gravidez entre adolescentes. Em geral, condi-
ções inadequadas de acompanhamento em torno
dos processos de gravidez, início do pré-natal
tardio ou inadequado, gravidez não planejada,
mau estado nutricional da adolescente, infec-
ções não tratadas antes do parto, falta de bom
acompanhamento no parto e puerpério, podem
aumentar as complicações para a mãe e o recém
nascido (RN).
Vários fatores podem ser responsáveis pelo
acontecimento de uma gestação na adolescência:
• Antecipação da menarca, que pode levar a
iniciação sexual mais cedo;
• Iniciação se�ual sem devida orientação sobre
os riscos e conseqüências;
• Desconhecimento sobre as questões da se-
xualidade;
• Pouca participação da família, escola e dos Problemas como: eclâmpsia, anemia, in-
serviços de saúde no processo educativo dos
adolescentes, sendo os próprios colegas ado-
lescentes a principal fonte de informação so-
bre sexualidade;
• Questões familiares, em que os pais se ne-
gam a aceitar a iniciação sexual de seus filhos
e acaba por não interferir de forma positiva
neste acontecimento, tornando o adolescen-
te vulnerável a experiência da maternidade e
paternidade;
• Dificuldade na prática da contracepção por centes, inclusive ausência de assistência médica
falta de conhecimento ou por a mesma neces-
sitar de motivação e planejamento, comporta-
mento pouco apreciado entre os adolescentes,
além da recusa, por parte de alguns profissio-
nais, da orientação e da concessão dos méto-
514
dos, mesmo sendo um direito garantido pelo
Estatuto da Criança e Adolescente (ECA);
• Influência da mídia podendo estimular a se-
xualidade dos jovens despertando a curiosi-
dade em experimentar o sexo, sem a aborda-
gem da prevenção e do cuidado;
• Pobreza e bai�a e�pectativa de vida, ocasionan-
do a falta de objetivos e planos para o futuro;
• �ai�a escolaridade. O bai�o nível educacional é
causa e também conseqüência da gestação, vis-
to que a maioria deixa de estudar quando en-
gravida, ou então é expulsa de forma velada ou
literal das escolas. Além de que, muitas vezes
essas meninas já tinham abandonado a escola;
• Transformações físicas, psicológicas e sociais
da idade fazem o adolescente ficar mais sus-
cetível ao risco de tornar-se mãe ou pai, já que
a adaptação às mudanças é, na maioria das ve-
zes, difícil, fazendo-o procurar meios de esca-
par dos conflitos.
Riscos maternos
Riscos biológicos
fecção urinária, trabalho de parto prematuro, la-
cerações do trajeto do parto, hemorragia, despro-
porção céfalo-pélvica, parto difícil e prolongado
são considerados riscos biológicos e podem lavar
à morte materna. A taxa de mortalidade mater-
na é mais elevada entre adolescentes, mesmo em
países desenvolvidos. No entanto, é importante
enfatizar que esses riscos não estão diretamente
relacionados apenas com a idade, mas também
com as condições precárias de vida das adoles-
durante a gravidez. Outro aspecto importante a
ser considerado é que a gravidez na adolescência
é, em algumas situações, não planejada, levando
freqüentemente ao aborto induzido.
Muitas são as questões relacionadas à

gestação entre adolescentes, dentre as quais po-
deríamos citar a discriminação da família, dos
amigos, o abandono aos estudos e ainda, muitas
vezes, a falta de apoio do companheiro. Todos
esses fatores psicológicos podem vir a repercutir
tanto na gestação quanto no parto, que se cons-
titui num dos momentos de maior tensão emo-
cional da gravidez.
O pré-natal é amplamente reconhecido
como um dos principais determinantes da evo-
lução gestacional normal. Existe um elevado per-
centual de parturientes adolescentes que não rece-
bem assistência pré-natal, ou a recebem de forma
inadequada. Para a adolescente nem sempre é
possível a iniciação precoce do pré-natal como é
recomendada (1º trimestre), devido aos conflitos
do início da gestação, que vai desde a própria acei-
tação da gravidez à aceitação pelo parceiro, família
e sociedade. Geralmente, elas procuram o serviço
quando já estão com a gravidez avançada, dificul-
tando o trabalho do profissional de saúde em ten-
tar prepará-las para a gestação, parto, puerpério,
assim como corrigir anemia, tratar sífilis, realizar
teste de HIV, prescrever coquetel para evitar a
transmissão vertical (se for o caso), ou prevenir
eclâmpsia. Daí a grande importância do profissio-
nal do Programa de Saúde da Família (PSF), para
a captação precoce destas adolescentes.
O parto deve ser conduzido por via vagi-
nal, salvo se tiver indicação formal para o parto
abdominal.
Riscos psicossociais
Para a maioria dos estudiosos a ocorrência
da gestação, freqüentemente, traz conseqüên-
cias para o desenvolvimento psicossocial da mãe
adolescente, destacando-se:
• Abandono da escola formal, o evento da ma-
ternidade muitas vezes a obriga (ou é obri-
gada) a deixar de estudar. O baixo grau de
escolaridade resulta em menor acesso ao co-
nhecimento sobre sexualidade, com isso au-
mentam as chances de engravidar;
Capítulo 56 • Saúde reprodutiva na adolescência
• Dificuldade para inserção no mercado de tra-
balho e, consequentemente, para o sustento
de ambos; alguns estudiosos consideram a
gravidez na adolescência como fator de en-
trada para o ciclo da pobreza ou manutenção
dessa condição;
• Interrupção no processo normal de desenvol-
vimento psico-afetivo e social para assumir o
papel de mãe ou pai, causando muitas vezes
ansiedade, solidão e depressão, podendo ser
somatizado em manifestações clínicas do tipo
anorexia, hiperêmese, o que pode ocasionar
riscos para o feto;
• Adiamento e/ou modificação dos projetos de
vida futura do(a) adolescente e família;
• Relacionamentos maritais prematuros e algu-
mas vezes forçados, marcados por muitos con-
flitos em conseqüência da imaturidade psico-
lógica e dependência econômica da família;
• Falta de apoio ou abandono do parceiro, em de-
corrência da instabilidade psicológica e social
destes, muitas vezes também adolescente. Este
fator pode precipitar sentimentos de insegu-
rança e baixa auto-estima, os quais comprome-
tem o estado de saúde da gestante adolescente.
Riscos para o recém-nascido
Prematuridade
Nos extremos da vida reprodutiva estão os
mais altos índices de prematuridade, com uma
conseqüência maior nas mulheres mais jovens.
A freqüência de prematuridade entre RN
de mães adolescentes pode ser atribuída ao de-
ficiente controle pré-natal, intercorrências mé-
dicas na gestação, a própria imaturidade física
materna, imaturidade da fibra muscular uterina
e tensões emocionais.
Baixo peso ao nascer
O baixo peso ao nascer (BP), definido pela
515
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
Organização Mundial de Saúde (OMS) como
peso de nascimento abaixo de 2.500g, é uma pre-
ocupação de Saúde Pública, devido a maior mor-
bidade e mortalidade neonatal associada a este
grupo de recém-nascidos.
Para a OMS o aspecto biológico da gravi-
dez na adolescência não pode ser analisado de for-
ma isolada, já que as condições psicossociais têm
grande importância. A gestação na adolescência
tem sido referida como um fator de risco para o
BP ao nascer, mas consideram que existem resul-
tados contraditórios em diferentes pesquisas. Al-
guns autores alegam que existiria uma competição
pelos nutrientes entre mãe e feto, já que os dois
estão em período de desenvolvimento, o feto na
vida intra-uterina e a mãe na época da adolescên-
cia. Outros autores acreditam que há interação en-
tre fatores psicológicos, nutricionais, sociais e am-
bientais que interfeririam no peso ao nascimento.
Estudos realizados em diferentes regiões e
centros urbanos do Brasil indicam que o número
de RN com baixo peso e peso insuficiente é maior
entre filhos de adolescentes comparadas às adultas
do mesmo nível social. A avaliação estatística dos
diferentes fatores de risco para baixo peso e peso
insuficiente indica a baixa idade materna como um
dos fatores de risco, quando outras variáveis são
controladas como idade gestacional e pré-natal.
Mortalidade Infantil
A gravidez em adolescentes aumenta o
risco do óbito fetal pela imaturidade da muscu-
latura uterina e a própria nutrição e desenvolvi-
mento do feto.
Prematuridade e baixo peso ao nascer são
condições que também favorecem o aumento
das mortes perinatais.
516
Paternidade na Adolescência
A paternidade, ao longo do tempo históri-
co, tem funcionado como um reforçador da mas-
culinidade. O ato de ser pai insere o homem no
contexto da cultura, tornando-o um responsável
pela perpetuação da tradição.
O controle da gravidez, geralmente é en-
carado pelos adolescentes como uma questão fe-
minina, cabendo ao rapaz, a responsabilidade de
tomar cuidado com as DST e a AIDS.
O pai adolescente muitas vezes se ausenta
do processo de gestação e paternidade por medo,
pressão ou exclusão. Este adolescente foge, ou
simplesmente se afasta do problema e da respon-
sabilidade e os pais da gestante muitas vezes, em
nome da defesa da moral vigente, gritam, esbra-
vejam, podendo chegar até a agressão física e mo-
ral, o que pode levar a jovem mãe à depressão.
Considerações
Algumas atitudes podem ser tomadas para
minimizar a gravidez, tais como:
• Sensibilizar e capacitar profissionais de saúde
para trabalhar com adolescente, com uma vi-
são holística, não julgando o adolescente;
• Oferecer orientação se�ual desde a infância,
pela família e escola;
• Orientar os pais para que estes assumam o di-
álogo sobre o tema;
• Abrir outros canais de comunicação: sites de
internet, rede de ajuda, jornal do adolescente
nas escolas e comunidades; grupo de igrejas;
• Tornar o adolescente participativo, discu-
tindo situações reais, tais como: perspectiva
de vida, uso clandestino de anticonceptivos,
pensamento mágico, bloqueios emocionais,
desejo inconsciente de provar fecundidade;
• Produzir material educativo e divulgação dos
já existentes;
• Interferir nos meios de comunicação para ter
mais compromisso educativo e preventivo;

• Oferecer maior acesso aos métodos anticon-
cepcionais, com discussão das questões liga-
das à sexualidade, gênero e orientação correta
sobre a utilização e possíveis efeitos colaterais
dos mesmos;
• Formar adolescentes multiplicadores, onde entender por que os adolescentes engravidam e
estes poderiam repassar informações com
a mesma linguagem, trocando experiências
com os outros adolescentes nas escolas e nas
comunidades;
• Difundir a anticoncepção de emergência, de intervenções usadas atualmente para prevenir
ainda pouco conhecida por profissionais e
por adolescentes;
• Realizar trabalho intersetorial, onde a escola sam ser implementados.
deve contribuir no desenvolvimento de ati-
vidades de caráter educativo e preventivo.
Preparar os professores para serem educado-
res no tema transversal de educação sexual,
discutindo temas polêmicos com os profis-
sionais de saúde e ainda identificar, apoiar e
encaminhar as adolescentes grávidas para os
serviços de pré-natal;
• Oferecer maior apoio e incentivo ao desen-
volvimento de pesquisas voltadas a gravidez
na adolescência.
Não é suficiente o(a) adolescente conhe-
cer os métodos anticoncepcionais para garantir
o seu uso, necessitamos aumentar sua auto-esti-
ma, melhorar suas perspectivas de futuro, e de-
senvolver a noção de auto cuidado, visando tan-
to à prevenção da AIDS, como a possibilidade
de escolha de não ter filhos.
Tanto os riscos maternos como os riscos
para o recém-nascido podem ser sensivelmente
diminuídos se adolescentes grávidas forem ade-
quadamente assistidas. Existe a necessidade de
ampliação dos mecanismos sociais de suporte
(creches, escolas, serviços de saúde, áreas de la-
zer, entre outros) dos quais necessitam os pais
adolescentes e seus filhos, por conta da particu-
laridade do evento da maternidade e paternidade
nesta faixa etária. Não se pode generalizar que a
maternidade na adolescência seja sistematica-
Capítulo 56 • Saúde reprodutiva na adolescência
mente prejudicial a adolescente e seu concepto,
embora a gravidez possa interferir no processo
natural da adolescência.
Os resultados de estudos podem ajudar os
provedores de serviço e gerentes de programa a
têm seus filhos. Ter um bebê para muitas adoles-
centes parece impulsionar a percepção da pessoa
do seu valor. Diminuir o desejo de um adoles-
cente para ter um bebê requer um jogo diferente
gravidezes não planejadas. Esforços para encora-
jar as mulheres jovens para ficar em escola preci-
Estudos sugerem por que as adolescentes
terminam as gravidezes, até mesmo quando o
aborto é ilegal. Deve ser considerado ainda que
a maioria das adolescentes não pretende ficar
grávida. Isto aponta a uma necessidade séria
para serviços anticoncepcionais melhores e edu-
cação de sexualidade para adolescentes na nossa
região.
Anticoncepção na Adolescência
Nas três últimas décadas, a prática do sexo
tem se difundido em todas as camadas sociais e,
cada vez mais, está sendo estimulada à liberda-
de sexual. Daí, a grande importância do Plane-
jamento Familiar, que deve ser iniciado o mais
precoce possível, inclusive, introduzindo a edu-
cação sexual nas escolas de Primeiro Grau.
Para indicarmos um método anticoncepti-
vo temos que analisar cada caso individualmen-
te, sem nunca generalizá-los. Devemos procurar
ouvir o(a) adolescente, suas queixas, analisando-
as convenientemente e orientando nas suas in-
certezas, que, quase sempre são muitas. Há uma
necessidade de discorrer sobre todos os métodos
anticoncepcionais, adaptando o mais efetivo
método para adolescentes, para cada casal.
517
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente

O que fazer: pode conter espermicida. É colocado no pênis

• Encaminhar as meninas, a partir de 11 anos ereto, antes da penetração, onde é deposita-
de idade e os meninos a partir dos 14 anos, ao
Planejamento Familiar;
• Realizar reunião com grupos, se possível, seqüentemente, que aconteça uma gravidez
com produção de vídeo educativo, discorren-
do sobre todos os métodos anticoncepcionais
existentes;
• Se já tem atividade se�ual, oferecer um mé-
todo após devida orientações sobre todos os
métodos e, em especial, o da escolha do casal,
preferencialmente e com o apoio de familia-
res;
• Orientar o retorno ao planejamento familiar puerpério ou como método provisório. Pode ser
em caso de dúvidas ou mudança de método; e
periodicamente de 3/3 meses ou 6/6 meses de
acordo com o método escolhido;
• Retornar ao planejamento familiar, após uma O condon ou camisinha feminina é um tubo
gravidez e/ou aborto, mesmo que já tenha
participado de outros ou o mesmo serviço an-
teriormente.
Anticoncepcionais
Os anticoncepcionais são classificados de
acordo com o modo de atuação em comportamen-
tais, métodos de barreira, métodos hormonais.
• Comportamentais: Os comportamentais
como o nome indica depende de ter ou não ati-
vidade sexual de acordo com o período do ciclo
menstrual. São eles a “tabela” ou abstinência
periódica, método de Oginus Knaus; método
de Billings ou identificação do período fértil,
de acordo com a presença de muco cervical e
ainda o coito interrompido. São métodos uti-
lizados pelas adolescentes, porém pouco efica-
zes, devido ciclos menstruais irregulares, não
saber identificar o muco cervical, indisciplina
e falta de controle do parceiro no momento da
ejaculação, além da presença de espermatozói-
de no líquido uretral antes da ejaculação.
• Barreira: O Condon Masculino é um revesti-
mento fino, de látex, lubrificado ou não, que
do o líquido espermático, evitando que este
chegue ao trato reprodutor feminino, e, con-
e/ou que adquira alguma DST. Para que isto
de fato aconteça, é necessário uso do condon
masculino em toda relação sexual. O condon
possui eficácia 85 a 90%.
Este método deve ser oferecido para todas
as adolescentes que comparecem ao planejamen-
to familiar, porém é mais usado por paciente no
usado como único método ou associado, o que
chamamos de “dupla proteção”, uso de condom
e da pílula, por exemplo.
de poliuretano com cerca de 16cm de comprimento
por 7,8cm de diâmetro, acoplado a dois anéis flexí-
veis também de poliuretano. O anel que fica solto
e dentro do tubo, serve para ajudar na inserção e
na fixação do preservativo no interior da vagina,
junto ao colo uterino. O segundo anel constitui
o reforço externo do preservativo que, cobre par-
te da vulva. O produto já vem lubrificado e deve
ser de uso descartável. E ao contrário do condon
masculino que só pode ser colocado no momento
da relação, o condon feminino pode ser colocado
antes do início da relação sexual e retirada tranqüi-
lamente após o coito. O condon feminino surgiu
como alternativa para a mulher com o propósito
de proporcioná-la autonomia no ato sexual.
• O DIU: Apenas deve ser indicado para as
adolescentes com gestação anterior, ou com
um único parceiro, quando o risco de DST
for mínimo. Tipos: DIU que liberam cobre;
DIU que liberam progestágenos; DIU inerte.
São ainda métodos de barreira: o diafragma
e espermicidas. Pouco usados entre adolescentes.
• Anticoncepção hormonal: Podem ser orais,

518

injetáveis, adesivos, anéis vaginais, implantes.
• Oral: Pílulas esquecidas: Somente 1 pílula-
tomar a pílula quando lembrar e continuar a
cartela normalmente. Duas ou mais pílulas
– tomar duas pílulas, todos os dias, até che-
gar no dia certo na cartela, usar um método
complementar e, se sangrar, parar de tomar as
pílulas e começar nova cartela 7 dias depois.
Anticoncepção de emergência: Principais
indicações: Relação sexual não planejada e
desprotegida (comuns em adolescentes); uso
inadequado dos métodos anticoncepcionais;
emprego incorreto do Condon, ruptura ou
vazamento de liquido seminal, devido retira-
da tardia do pênis da vagina; deslocamento
ou remoção antecipada do Diafragma; expul-
são do DIU; esquecimento do uso da pílula
hormonal oral por três ou mais dias em um
ciclo; presumida violência sexual.
A eficácia é tanto maior quanto mais pre-
coce for o uso do esquema, no máximo até 72
horas, após o coito suspeito. A droga utilizada é
o levonorgestrel 0,75 mg, na dose de 1,5 mg di-
vidida em duas tomadas, um comprimido a cada
12 horas ou em dose única.
Este método não deve ser usado de forma ha-
bitual, pois pode trazer danos a saúde das usuárias
e deve ter ampla divulgação e acesso garantido.
Mecanismo de ação: envolve uma ou mais fa-
ses do processo reprodutivo, interferindo na
ovulação, na espermomigração, no transporte
e nutrição do ovo, na fertilização, na função
lútea e na implantação.
• Injetável: Este tipo de anticoncepção per-
mite manter o sigilo de que se está usando
algum método, e também para os usuários
de pílula que esquecem facilmente, como as
adolescentes. É considerada uma forma de
contracepção muito segura, efetiva e bastan-
te simples de se utilizar. Aplicar 1 amp. IM
Capítulo 56 • Saúde reprodutiva na adolescência
profundo, sem massagear, do 7º ao 10º dia
do ciclo. Ou aplicar 1 ampola do 1º ao 5º dia
do ciclo e a seguir a cada 30 ± 3 dias aplicar
uma nova ampola. Ou ainda 1 amp. IM pro-
fundo, sem massagear, no 1º dia do ciclo e
repetir a cada 90 dias.
Método de Amenorréia por Lactação (LAM)
A amamentação exclusiva se caracteriza
pela não substituição de amamentação por outra
alimentação, seja ele sólido ou líquido, sempre
que o bebe solicitar (pelo menos de 4/4h por dia);
e amamentar a noite pelo menos a cada 6h.
A amamentação é o método que utiliza a
infertilidade temporária. As sucções freqüentes
por parte do bebê enviam impulsos nervosos à
hipófise materna, que libera prolactina e baixa
FSH, LH e conseqüentemente o estrogênio le-
vando a anovulação e amenorréia.
Devem ser rotinas:
• Incentivar o aleitamento materno e�clusivo
como método contraceptivo nos 6 primeiros
meses de vida do bebê.
• Orientar a paciente como utilizar o método.
• Orientar as vantagens do método tanto para a
mãe como para o bebê.
• Acompanhar mensalmente a paciente para
esclarecer dúvidas e favorecer a permanência
do uso do método.
• Oferecer outro método quando a paciente não
desejar utilizar o LAM, no entanto, sem sus-
pender a amamentação.
• Oferecer outro método quando for introdu-
zido outros alimentos à dieta do bebê e/ou
quando a paciente menstruar, método este
que não deva influenciar negativamente na
amamentação ou saúde do bebê.
519
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente

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520
Capítulo 57
Protagonismo juvenil
Francisca Maria de oliveira andrade (tati)
Introdução
A palavra “protagonismo” vem da junção de
duas palavras gregas: protos, o primeiro, o
principal; e agonistes, que significa lutador, com-
petidor, contendor. Quando falamos em prota-
gonismo juvenil, estamos nos referindo, obje-
tivamente, a atuação dos jovens, com um papel
central, em movimentos sociais. Protagonismo
Juvenil é, pois, a participação do adolescente e
do jovem em atividades que extrapolam o âmbito
de seus interesses individuais e familiares e que
podem ter como cenário a escola, outros espaços
da vida comunitária (igrejas, clubes, associação)
e até mesmo a sociedade em sentido mais amplo,
através de campanhas, movimentos e demais for-
mas de mobilização que inclusive transcendem
os limites do seu entorno sócio–comunitário.
O reconhecimento e a valorização das po-
tencialidades dos adolescentes e jovens podem
contribuir significativamente para um desen-
volvimento integral saudável, além de melhorias
para a comunidade. Em geral, os adolescentes e
jovens se mobilizam a partir de grupos organiza-
dos por instituições. Na ausência de instituições
capazes de mobilizar a ação solidária dos jovens,
é possível que estes continuem objeto de políti-
cas, sem capacidade de influir sobre as mesmas,
ou seja, dificilmente serão agentes de constru-
ção do seu próprio destino1. A falta de oportu-
nidades construtivas e positivas de participação
tambem deixa esses grupos mais vulneráveis
ao envolvimento em atividades ou práticas que
possam comprometer seu desenvolvimento ou
colocar em risco sua vida.
A inclusão dos adolescentes e jovens na
solução de problemas coletivos colabora não só
para o seu desenvolvimento pessoal e social, mas
contribui também para a organização e fortaleci-
mento da sociedade. São exemplos desses ganhos,
a melhoria do nível de informações e formação da
população jovem, desenvolvimento de lideranças,
soluções de problemas e necessidades da comuni-
dade, articulação e amadurecimento da sociedade
civil, e construção de um novo imaginário social
de cidadania com base na responsabilidade, coo-
peração, solidariedade e compromisso.
Caso Clínico
João tem quinze anos e esta na oitava serie do
ensino fundamental. Sua mãe agendou uma consulta
para ele na unidade de saúde da família da comuni-
dade porque, segundo ela, ele estava comendo muito
mal, desobediente e demonstrando desinteresse pelas
diversas atividades que sempre desenvolveu, tais como
ir à escola, à igreja e acompanhar a família em visita
aos parentes.
Após uma consulta individual com João, con-
versas com os membros da família e alguns exames
laboratoriais básicos de puericultura, a equipe de
saúde chegou a conclusão que João não tinha ne-
nhum problema físico, mas que apresentava sinais de
timidez, insegurança, com pouco interesse pela vida
comunitária e sem idéia do que gostaria de fazer no
futuro.
Além de aplicar as vacinas básicas que estavam
faltando e de dar orientações sobre sua alimentação, a
equipe recomendou que ele participasse de outras ativi-
dades que fossem do seu interesse e sugeriu que procu-
rasse o grupo de jovens criado pela unidade de saúde,
juntamente com os professores e o grêmio da sua escola.
521
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
A equipe recomendou a família que proporcionasse ao
João mais oportunidades de falar sobre suas necessida-
des e de escolha das atividades que faria durante suas
horas de lazer, inclusive estimulando sua participação
em atividades com seus amigos da escola e da rua.
Casos como esses são comuns na prática
do Saúde da Família. Adolescentes que são tra-
zidos à unidade de saúde por seus pais porque
estão demonstrando alguma mudança de com-
portamento daquela que tinham quando eram
crianças. Diversos aspectos precisam ser consi-
derados neste caso tais como a não participação
do adolescente nas decisões da família e de par-
ticipação em atividades comunitárias.
Desenvolvimento da Atenção
Favorecer o protagonismo juvenil é uma es-
tratégia eficaz de promoção da saúde dos adoles-
centes e jovens, uma vez que contribui para o for-
talecimento da sua auto-estima, da assertividade,
da autonomia e da construção de projeto de vida.
É importante que a equipe do PSF desen-
volva algumas ações de forma preventiva com
os muitos adolescentes e jovens da comunidade,
mas que utilize tambem as ações de protagonis-
mo para casos clínicos que procuram a unidade
de saúde, como o apresentado nesse texto.
Vale lembrar tambem que na organização
da atenção à saúde do adolescente e do jovem de-
vem ser levadas em consideração as necessidades
específicas desses grupos, levando-se em conta
que a captação da clientela jovem terá mais êxito
se contar com a valiosa ajuda de adolescentes ja
sensibilizados para a importância do auto cuidado
e das ações desenvolvidas pela equipe de saúde.
A seguir, são enumerados alguns exem-
plos de diferentes formas e graus de participação
dos jovens junto aos serviços de saúde:
• Levantamento, realizado pela equipe de saú-
de e parceiros da comunidadee, dos diferentes
grupos de adolescentes e de jovens existentes
na comunidade (grupos ligados a igreja, grê-
522
mios estudantis, grupos de danças...) e de re-
cursos comunitários para essa clientela (qua-
dras de esporte, praças, centros comunitários,
centros de referência...);
• Capacitação de jovens para atuarem como mul-
tiplicadores na prevenção de DST/Aids, de gra-
videz, de drogas, na educação ambiental, etc.;
• Mobilização de jovens para debate sobre as
condições de saúde de seu bairro e as neces-
sidades específicas para o bem-estar social
dessa faixa etária, resultando na elaboração
de propostas e execução das mesmas;
• Convite aos jovens para planejar, e�ecutar e ava-
liar campanhas e ações de promoção à saúde,
prevenção de agravos (dengue, violência...);
• Identificação e valorização de lideranças es-
tudantis e juvenis com vistas a participarem
dos conselhos de saúde e criação de conselho
municipal da juventude, prticipando assim
do controle social;
• Apoio à criação de canais para a e�pressão e
reconhecimento de jovens, como atividades
artísticas e culturais, rádio ou jornal comuni-
tário, campeonatos, gincanas, grupos de vo-
luntários, palanque da cidadania, olimpíadas
desportivas ou intelectuais etc.;
• Envolvimento dos adolescentes na avaliação
dos serviços de saúde oferecidos por meio
de mecanismos permanentes, nos quais essa
clientela possa expressar suas opiniões, de-
mandas, críticas e sugestões;
• Encorajar e valorizar as iniciativas de ado-
lescentes e jovens em prol da comunidade ou
de seus pares. Colocar-se à disposição para
apoiar, prover materiais, disponibilizar o es-
paço físico da unidade, divulgar etc., mas sem
tomar a liderança das mãos dos jovens;
• Aproveitar a ida de estudantes à unidade de
saúde para buscar informações e neste mo-
mento combinar uma atividade conjunta (por
exemplo: oferecer as instalações da unidade
para a realização de uma feira de saúde, quan-
do o espaço físico permitir);
• Convidar os adolescentes das escolas da co-

munidade para conhecerem a unidade de
saúde e os serviços que são oferecidos;
• Envolvimento dos adolescentes/jovens na últimos quatro anos.
identificação dos preconceitos de sua comuni-
dade que possam estar trazendo prejuízos para
o desenvolvimento da mesma, assim como os
meios para a construção de hábitos saudáveis.
• Um estratégia prática poderia ser identificar jovens”, que segundo documentos sobre esta
ou selecionar, na escola de ensino médio mais
proxima da unidade de saúde da familia, de
dois a quatro estudantes que tenham interes-
se em colaborar com a equipe de saúde. Esses
adolescentes seriam treinados para atuarem
como colaboradores da equipe, convidando
outros adolecentes e jovens a virem à unidade
para a puericultura e tambem quando tiverem
queixas. Recepcionariam e acompanhariam os
adolescentes e jovens antes e após as consul-
tas e participariam das atividades educativas
dentro e fora da unidade sanitária. Ao final de
seis meses ou um ano, esses adolescentes se-
riam certificados (o que seria importante para
o início de sua vida profissional) e um novo
grupo assumiria esse papel. Com esse grupo de
voluntários a unidade de saúde passaria a ter
mais clientes adolescentes e jovens e poderia
obter mais êxito em suas ações preventivas e
curativas.
O protagonismo juvenil deve se tornar um
objetivo prioritário para os profissionais de saúde
da família, pois a participação ativa e autônoma
de jovens no planejamento, execução e avaliação
das ações do setor é decisiva para o impacto social
das mesmas. Portanto, tanto os jovens quanto o
setor saúde são beneficiados por esse processo,
além da comunidade como um todo.
Alguns exemplos práticos de promoção do
protagonismo infanto-juvenil
Existem vários exemplos de protagonismo
juvenil que poderiam ser aqui descritos, porém
Capítulo 57 • Protagonismo juvenil
decidimos destacar nesse espaço duas experiên-
cias que têm sido desenvolvidas no Ceará, nos
Inicialmente falaremos do Projeto Espa-
ço Jovem.
Este projeto tem como base a proposta
do Ministério da Saúde de criação de “Espaços
iniciativa, trata-se de “um lugar estratégico para
a construção da cidadania onde os jovens possam
participar, solicitar informações e orientação sobre
as diferentes necessidades de saúde, educação,lazer,
esporte, cultura e as instituições desenvolvam ati-
vidades integrais e intersetoriais, em nível comuni-
tário, garantindo a melhoria do atendimento inte-
gral na promoção da saúde, a inclusão na escola,
em cursos profissionalizantes e no emprego, hábitos
saudáveis e redução de riscos como a gravidez na
adolescência, exploração sexual, doenças sexual-
mente transmissíveis, AIDS e o uso de drogas”. É
também um espaço de convivência que facilite
o acesso e a produção de cultura... que valorize
a expressão da criatividade e espontaneidade
do jovem, tornando-o protagonista de sua pró-
pria história.
Como principais protagonistas destes es-
paços, os jovens são capacitados para o desenvol-
vimento de atividades de promoção de hábitos e
estilos de vida saudáveis, incluindo a prevenção
da violência, do uso de drogas, o estímulo a prá-
ticas de esportes e de atividades culturais.
Mais informações sobre este projeto po-
dem ser obtidas na Prefeitura do seu municí-
pio ou no Núcleo de Saúde do Adolescente e
do Jovem na Secretaria de Saúde do Estado,
(0xx85) 3101.5124.
Outro projeto de grande alcance tem
sido a eleição do Prefeito Mirim nos municí-
pios cearenses.
Este projeto foi proposto pelo UNICEF
aos municípios participantes do Selo UNICEF
Município Aprovado.
Os municípios participantes do proje-
to devem eleger os(as) seus(suas) prefeitos(as)
523
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
mirins dentre os alunos das escolas públicas,
na faixa etária entre 12 e 16 anos incompletos.
A eleição deve ser realizada em cada uma das
escolas do município, que elege, cada uma, o
seu representante e posteriormente, uma co-
missão organizada pelo Conselho Municipal de
Direitos da Criança e do Adolescente e a Se-
cretaria de Educação do município elegem o(a)
prefeito(a) mirim do município, dentre aqueles
eleitos nas escolas.
Esse (a) prefeito (a) mirim municipal tem
como papel representar e defender os interesses
das crianças e adolescentes do município. Dentre
as atividades que eles/elas participam, podemos
citar: reuniões com o prefeito e secretários muni-
cipais, eventos de interesse de seus pares, visitas a
equipamentos públicos e encontros de formação.
Maiores informações sobre este projeto
podem ser obtidas na Prefeitura do seu municí-
pio ou no UNICEF (0xx85) 3306.5700.
524
Sites de interesse em Saúde da Criança
e do Adolescente
• http://www.saude.gov.br/programas/adolescente/
adolescen.htm
Este site é o site oficial da Área Técnica de Saúde
do Adolescente. Traz em linhas gerais o Programa
de Saúde do Adolescente - PROSAD e algumas
informações estatísticas importantes.
• http://ral-adolec.bvs.br/revistas/ral/paboutj.htm
htpp://www.adolescenciaesaude.com.br
• http://www.unesco.org/
Site dessa instituição voltada especialmente para
projetos sociais e áreas prioritárias de ação.
• http://www.saude.gov.br/programas/acidviol/aci-
dente.htm
Site do Ministério da Saúde voltado para essa te-
mática que traz essencialmente informações sobre
acidentes de trânsito.
• http://www.bireme.br/bvs/adolec
Site da Biblioteca Virtual em Saúde - Adolescên-
cia - (BVS - ADOLEC) especializado em promo-
ver acesso online a informação científica e técnica
relevante para a saúde do adolescente no Brasil.
Essa rede estimula o contato entre especialistas e
adolescentes para a consulta de temas específicos,
solução de dúvidas, fórum de discussão e etc.
• http://www.scielosp.org/
Site organizado pela rede Bireme e apoiado pela FA-
PESP. Traz artigos na íntegra das principais revistas
latinoamericanas de saúde pública, a partir de 1997.
• http://www.rebidia.org.br/
Site da Rede Brasileira de Infância e Adolescên-
cia. Traz sites importantes para questões sociais
em relação à essa população.
• http://www.medlinks.com.br/
Site contendo referências médicas e endereços das
principais revistas de medicina, tanto nacionais
quanto internacionais.
• http://www.saude.gov.br/psf/inde�.htm
Site do Ministério da Saúde, do Programa de Saú-
de da Família com informações gerais sobre o pro-
jeto e publicações acerca do tema.
• http://www.saude.gov.br/programas/pes/princi-
pal.htm
Site do Ministério da Saúde sobre Educação em
Saúde. Traz os principais conceitos, com links a
 Capítulo 57 • Protagonismo juvenil

respeito da área.
• http://www.saude.gov.br/programas/cardio/car-
dio.htm
Site do Ministério da Saúde contendo resumo so-
bre Cardiologia e os diagnósticos das principais
patologias.
• http://www.geocities.com/neapiufc/
NEAPI – Universidade Federal do Ceará – Servi-
ço de Pediatria
• http://www.geocities.com/pediatriaufc/
Universidade Federal do Ceará – Serviço de Pediatria

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525
Capítulo 58
Saúde mental da criança e do
adolescente: principais quadros
clínicos e abordagens terapêuticas
Gilson holanda alMeida
Marcela de cavalcante alMeida
S egundo estatísticas americanas, cerca de 10%
das crianças e adolescentes apresentam algu-
ma manifestação psiquiátrica, destacando-se o
papel das contribuições genética e familiar nos
transtornos mais prevalentes desta faixa de ida-
de. Para fins didáticos, esses transtornos estão
divididos em: transtornos do comportamento,
da conduta, do humor, de ansiedade, psicóti-
cos, globais do desenvolvimento, do aprendi-
zado, de comunicação, motores e outros, como
tiques, encoprese/enurese, mutismo seletivo,
transtornos alimentares, etc.
A grande maioria dessas doenças tem uma
boa resposta ao tratamento farmacológico. No
entanto, diversas considerações devem ser fei-
tas para a população pediátrica, haja vista que,
em geral, crianças e adolescentes metabolizam
mais eficientemente os fármacos do que adultos,
e suas concentrações plasmáticas podem diferir
significativamente quando comparadas às des-
tes. Em razão da complexidade no manejo de
muitos casos de transtornos mentais nas crian-
ças e adolescentes, exigindo por vezes aborda-
gens multiprofissionais especializadas, é possí-
vel que limitações sejam identificadas por parte
das equipes do PSF na condução desses casos,
não lhes diminuindo, contudo, a importância
na detecção precoce do funcionamento mental
anormal e mesmo de permitir intervenções bem
sucedidas.
Caso clínico 1
Pedrinho foi encaminhado à consulta médica
por sua professora, que tem notado considerável de-
clínio de seu rendimento escolar e a presença de difi-
culdades com o aluno na sala de aula. Pedrinho tem
8 anos de idade e atualmente cursa a segunda serie
do primeiro grau. Na sala é inquieto, vive provocan-
do os colegas, não se concentra. Teve um desenvol-
vimento neuro-psico-motor normal e encontra-se no
percentil apropriado de peso, altura e desenvolvimen-
to psicossocial para a idade. Suas dificuldades vêm
se mostrando há cerca de dois anos, na realização das
suas tarefas escolares, na interação com colegas e nas
atividades domésticas, como arrumar suas roupas
e seus brinquedos. Suas notas tiveram considerável
baixa durante esse período, e Pedrinho, por vezes, se
mostra marcadamente irritado e impaciente.
A descrição acima ilustra um caso de
transtorno do déficit da atenção e do comporta-
mento disruptivo, a exemplo do Transtorno do
Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH)
que é o mais comum dos transtornos mentais
em crianças, prevalente em 3-5% das crianças
em idade escolar, segundo o DSM-IV, e em até
8% segundo levantamentos feitos no Brasil. O
TDAH É composto pela tríade de falta de aten-
ção, hiperatividade e impulsividade. Algumas
crianças podem ser mais hiperativas, outras
mais desatentas, outras mais impulsivas, ou
mostrarem formas combinadas. Dois grupos de
sintomas orientam a codificação do transtorno:
da desatenção e da hiperatividade e impulsivi-
dade. No primeiro grupo estão: prestar pouca
atenção, dificuldades de se concentrar, mostrar-
se desatento em uma conversa, dificuldades de
seguir instruções, em se organizar, perder obje-
tos, distrair-se, etc. No segundo grupo citam-se
a inquietação dos pés e das mãos, dificuldade de
se manter sentado, correr ou escalar obstáculos
de maneira inapropriada, dificuldade de se man-
527
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
ter em silêncio, falar demais, responder antes da
formulação da pergunta, não esperar a vez, in-
terromper os outros. Os sintomas do grupo da
desatenção são mais comuns segundo as queixas
dos pais ou dos professores; menos comuns são
as queixas de hiperatividade e impulsividade.
Para o diagnóstico, os sintomas devem existir
antes da idade de 7 anos e os problemas devem
ser observados em pelo menos dois contextos
(por exemplo, em casa e na escola) e atrapalham
claramente a vida dos indivíduos, não podendo
ser explicados por situação claramente identifi-
cada. O problema comumente persiste na ado-
lescência e idade adulta em pelo menos 50% dos
casos e há um marcado predomínio no sexo mas-
culino (5:1). A terapia farmacológica se mostra
bastante eficaz e é feita com psicoestimulantes,
tais como metilfenidato, anfetaminas, pemolina,
etc.
• Metilfenidato (Ritalina) deve ser iniciado na
dose de 2,5-5 mg/d e aumentado, se neces-
sário, em 2,5-5 mg por dia até atingir a dose
ideal de 0,3-2 mg/kg/d. Efeitos colaterais in-
cluem insônia, falta de apetite, alteração do
humor, cefaléia, problemas gastrointestinais.
• De�troanfetamina tem cerca de duas vezes a
potência do metilfenidato e apresenta efeitos
colaterais semelhantes. Não existe no Brasil.
• Nos casos de efeitos colaterais que inviabili-
zam o uso do Metilfenidato, estão indicada as
medicações anti-hipertensivas, como clonidi-
na (alfa-agonistas), bastante úteis quando há
presença de tiques ou agressividade. Clonidi-
na deve ser iniciada na dose de 0,025 mg duas
vezes ao dia e pode ser aumentada até 4-5 mi-
crogramas/kg/dia. Efeitos colaterais são seda-
ção e depressão.
• Os antidepressivos tricíclicos e a �uproprio-
na têm mostrado eficácia de até 70% para o
tratamento de TDAH.
Caso clínico 2
Zeca tem 7 anos e sempre teve problemas de
relacionamento, seja com colegas, irmãos, pais e vi-
528
zinhos. É bastante comum envolver-se com a depre-
dação do patrimônio alheio (como quebrar vidros e
telhados das casas dos vizinhos) ou maltratar ani-
mais domésticos.
Com freqüência recebe castigos, parecen-
do não aprender com as experiências e logo se
envolvendo com novas aventuras
O caso do Zeca ilustra um típico transtor-
no da conduta. Suas principais características
são:
• Agressão a pessoas e animais
• Destruição de propriedade
• Furtos e roubos
• Violação séria de regras sociais.
Para o diagnóstico, a criança deve apre-
sentar os sintomas da doença durante o ano pre-
cedente e pelo menos um sintoma nos últimos
seis meses. Essas pessoas geralmente terão pro-
blemas nas esferas social, escolar e ocupacional.
O início pode se dar tanto na infância quanto
na adolescência, sendo que mais comumente os
sintomas aparecem dos 10 aos 12 anos nos meni-
nos e em torno dos 16 anos nas meninas. O tra-
tamento é predominantemente através de psico-
terapia e a doença está relacionada ao transtorno
de personalidade anti-social no adulto.
Caso clínico 3
Ana tem 11 anos e é trazida à consulta porque
“está diferente”. Durante quase um mês, só chora,
já não quer freqüentar as aulas de vôlei no Centro
Comunitário a que costumava ir com muito entusias-
mo, já não gosta de brincar com suas colegas e tem
tido dificuldades de se concentrar na escola. Não tem
dormido bem à noite e seu apetite encontra-se dimi-
nuído.
Tristeza, falta de interesse, problemas na
escola, dificuldade de concentração, queixas
somáticas, irritabilidade ou agressividade, mu-
danças no peso e apetite são alguns dos possíveis
sintomas de depressão na criança, que é uma
das expressões do transtorno do humor, como
 Capítulo 58 • Saúde mental da criança e do adolescente:principais quadros clínicos e abordagens terapêuticas
no caso descrito acima. A prevalência é de 0,3%
em crianças pré-escolares, 1-2% em crianças em
idade escolar e 5% em adolescentes. A prevalên-
cia é igual entre homens e mulheres até a ado-
lescência, idade a partir da qual assume o padrão
do adulto de 3 mulheres: 1 homem. Opções de
tratamento incluem antidepressivos inibidores
seletivos da recaptação da serotonina (ISRS)
e os tricíclicos. Por alguns anos se pregou que
os ISRS aumentavam os riscos de suicídio em
crianças e adolescentes, mas estudos mais recen-
tes derrubaram tais idéias e os inibidores de se-
rotonina voltaram a ser amplamente prescritos
para a população pediátrica.
Episódios maníacos na criança quase
sempre se manifestam através de humor extre-
mamente irritável ou explosivo, elevação do
nível de energia, pensamentos acelerados, fala
rápida, falta de sono. Estudos com transtornos
bipolares em crianças hoje são mais disponí-
veis, embora com freqüência o diagnóstico se
preste a confusão com outros quadros dos quais
devem ser diferenciados, como o TDAH, trans-
tornos de conduta, depressão e transtornos psi-
cóticos. O tratamento se faz com estabilizadores
do humor e antipsicóticos atípicos.
Caso clínico 4
Gabriela tem 5 anos e, de algumas semanas
para cá, tem tido dificuldades de ir para a escola. Ao
acordar, sempre se queixa de dores de cabeça, dores
no corpo, mal-estar...Chama a atenção o fato de que,
nenhum desses sintomas, está presente nos finais de
semana ou nos dias em que Gabriela não tem aula.
Ao ser deixada na porta da escola pela mãe, Gabriela
treme, chora, parece aflita e insegura.
Os transtornos de ansiedade em geral - e
não apenas o transtorno ansioso de separação-
podem se manifestar desde a infância. Desta for-
ma, podemos observar, desde idade muito preco-
ce, o transtorno obsessivo-complusivo (TOC), o
transtorno de estresse pós-traumático, fobia so-
cial, transtorno de ansiedade generalizada, etc.
O transtorno ansioso de separação é de-
finido como uma ansiedade excessiva que ocor-
re quando uma criança é separada de um lugar
ou de uma pessoa com quem mantém uma li-
gação significativa. Esse problema, que é parte
do desenvolvimento normal da criança por volta
dos 2 anos de idade, podem se tornar excessivos
ao ponto de prejudicarem o funcionamento da
criança, ponto em que o transtorno é diagnosti-
cado. Os sintomas devem perdurar por pelo me-
nos 4 semanas e ter seu início antes dos 18 anos
de idade. A prevalência é de 4% em crianças
em idade escolar e 1% em adolescentes e o tra-
tamento é feito com terapia (as abordagens que
utilizam o modelo cognitivo-comportamental
são as mais indicadas) e medicações, tais como
os inibidores de recaptação de serotonina e ben-
zodiazepínicos.
O transtorno obsessivo-compulsivo
(TOC) se manifesta por idéias obsessivas, com-
pulsivas ou ambas. Obsessões são idéias, impul-
sos ou representações mentais recorrentes e in-
trusivas, percebidas sem significado particular
para quem as experimenta, e que podem levar
às compulsões, entendidas como atos repetiti-
vos e intencionais, cognitivos ou motores, rea-
lizados com uma determinação e permanência
que freqüentemente ultrapassam a livre vontade
do indivíduo. As obsessões mais comumente se
expressam através de conteúdos de agressão, se-
xual, de contaminação, dúvida, simetria ou na
esfera somática, enquanto as compulsões mais
freqüentes estão relacionadas aos conteúdos de
limpeza, verificação, rituais, ato de contar, or-
denar, colecionar, tocar, entre outros. Os rituais
trazem alívio momentâneo para os sentimentos
desencadeados pela situação desagradável, mas
também pode suscitá-los. O tratamento é o mes-
mo para o adulto, ou seja, ISRS (em doses mais
elevadas que as utilizadas como antidepressivos)
ou clomipramina (o mais serotoninérgico dos
antidepressivos tricíclicos e o que foi utilizado
em maior número de estudos), associado à psi-
529
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
coterapia. As psicoterapias de base cognitivo-
comportamental são as mais indicadas, embora
se saiba haver aí uma limitação para a sua utili-
zação na Atenção Básica porque usualmente, na
nossa realidade, não estão disponíveis. Estudos
mostram que 20% dos casos de TOC se iniciam
na infância e 29% na adolescência, o que reforça
a necessidade de diagnóstico e intervenção pre-
coces por parte dos profissionais que cuidam dos
pacientes dessas faixas etárias.
Crianças com transtorno de estresse pós-
traumático testemunharam um evento traumá-
tico e desenvolveram sintomas subseqüentes ao
trauma. Estes sintomas podem ser lembranças
intrusivas do evento, pesadelos recorrentes, ou
sintomas autonômicos, como palpitações ou au-
mento da pressão arterial. O tratamento, assim
como outros transtornos de ansiedade, é com
ISRS, alfa-agonistas e psicoterapia.
Fobia social é um medo de fracassar ou se
sentir desconfortável durante situações sociais.
Crianças podem expressar esses medos através do
choro, do rubor facial, ou mesmo do isolamento
social, embora este último seja menos comum
em crianças do que em adultos. Freqüentemente
estas crianças são muito tímidas, introvertidas,
recusam participar de atividades coletivas (jo-
gos, competições, etc.). O tratamento através de
psicoterapia cognitivo-comportamental é o que
produz resultados mais eficazes. ISRS (fluoxeti-
na, sertralina, paroxetina, citalopram) também
são eficazes, principalmente quando associados
à psicoterapia.
O maior componente do transtorno de
ansiedade generalizada é a ansiedade e preocu-
pações excessivas por pelo menos seis meses. As
preocupações podem girar em torno do rendi-
mento escolar, físico, e não raro as crianças são
perfeccionistas e detalhistas. O tratamento, mais
uma vez, é com ISRS (ou buspirona) e psicote-
rapia.
Ainda que raramente, psicose pode ser
observada na infância. Por psicose entende-se a
presença de sintomas positivos (delírios, aluci-
530
nações, desorganização do pensamento e com-
portamento bizarro) e sintomas negativos (falta
de atenção, de volição, apatia, isolamento social,
embotamento afetivo, pobreza de discurso). É
importante ressaltar que crianças costumam ter
fantasias ricas e elaboradas que são normais e
distingui-las de sintomas psicóticos pode ser di-
fícil. No entanto, crianças com psicose apresen-
tam pensamento extremamente desorganizado
e alucinações visuais são mais comuns que em
adultos. O início de esquizofrenia na infância é
extremamente raro (1/10.000) e a grande maio-
ria das crianças que possuem sintomas psicóti-
cos tem, na verdade, um transtorno do humor
subjacente. O tratamento é o mesmo de adultos,
isto é, drogas antipsicóticas, especialmente os
atípicos, devido a menos incidência de reações
distâncias.
Os transtornos globais do desenvolvi-
mento acometem crianças severamente em múl-
tiplas áreas do desenvolvimento. O tratamento,
muitas vezes, é desapontador e requer a inter-
venção de uma equipe multidisciplinar que in-
clui intervenções nas áreas cognitiva, comporta-
mental, ocupacional, da linguagem, e a maioria
dessas crianças necessita de educação especial e
programas individualizados, recursos nem sem-
pre disponíveis na Atenção Primária. Exemplos
destes transtornos incluem:
• Autismo - identificado por dificuldades de
interação social, de comunicação e de com-
portamento (i.e., olhar fixo, postura inade-
quada, expressão facial diminuída, atraso ou
ausência de linguagem, pouca habilidade de
manter conversações, inabilidade de brincar
com outros, padrões de movimento e com-
portamento estereotipados etc.). Cerca de três
quartos das crianças com autismo tem retar-
do mental.
• Síndrome de Asperger - é uma doença seme-
lhante ao autismo em termos de interações
sociais anormais e padrões repetitivos ou es-
tereotipados, mas, ao contrario do autismo, a
 Capítulo 58 • Saúde mental da criança e do adolescente:principais quadros clínicos e abordagens terapêuticas
linguagem e a função cognitiva estão preser-
vadas.
• Síndrome de Rett - difere do autismo porque
o indivíduo acometido tem funcionamento
normal até os cinco meses de idade. Entre os
5 e os 48 meses de vida, as crianças acometi-
das apresentam atraso no crescimento cefáli-
co, habilidade motora, marcha e movimentos
do tronco e das mãos e da linguagem. Esse
transtorno até agora Os foi observado em mu-
lheres e é associado a retardo mental severo
ou profundo.
• Transtorno desintegrativo da infância – a
criança tem funcionamento aparentemente
normal nos dois primeiros anos (comunica-
ção, relacionamento, etc.). Posteriormente,
aparecem perdas clínicas importantes das ha-
bilidades adquiridas, com comprometimento
qualitativo d interação social, comunicação,
habilidade e presença de padrão restritivo, e
repetitivo do comportamento e interesses.
Retardo Mental
É o funcionamento intelectual reduzido
com subseqüente declínio na função adaptativa.
É baseado no teste de QI (leve, 55-70; moderado,
35-55; severo, 20-40; profundo, abaixo de 20). O
início dos sintomas deve ocorrer antes dos 18
anos de idade e a prevalência é de 2-3% na popu-
lação em idade escolar.
Transtornos do aprendizado
São associados com habilidades escola-
res abaixo da média para a idade, como leitura,
matemática, escrita. O transtorno é geralmente
diagnosticado na alfabetização ou na primeira
série, época em que essas habilidades se desen-
volvem. Crianças com dificuldades de aprendi-
zado têm um índice de abandono escolar uma
vez e meia mais alta que a população geral. O
tratamento, idealmente, é através de acomoda-
ção escolar apropriada.
Transtornos alimentares
Na criança, citam-se os seguintes exemplos:
• Pica ou malácia - ingestão de substâncias
não nutritivas como areia, fezes etc., por pelo
menos um mês, comumente associado com
retardo mental, pobreza, deficiências nutri-
cionais, etc. Requer sempre que se faça uma
avaliação médica completa. Pode constituir
um comportamento psicopatológico relativa-
mente isolado ou fazer parte de um transtor-
no psiquiátrico mais grave, como o autismo;
• Transtorno ruminativo - é caracterizado pela
regurgitação e mastigação do alimento obser-
vada por um período de pelo menos um mês,
geralmente associada a atraso no desenvol-
vimento ou negligência pelos cuidadores. A
doença pode caminhar para resolução espon-
tânea ou morte por desnutrição ou desidrata-
ção. Ocorre entre os 3 e 12 meses de idade;
• Anorexia, bulimia e obesidade – consti-
tuem-se exemplos de transtornos alimentares
do adulto que podem ter seu início durante a
infância ou adolescência e que foram enfoca-
dos na seção de Saúde Mental da Mulher.
Outros transtornos mentais na infância
incluem:
• Encoprese - eliminação de fezes em lugares
inapropriados (intencional ou involunta-
riamente) pelo menos uma vez por mês por
pelo menos três meses. Pode ser primária (a
criança nunca foi treinada a usar o vaso) ou
secundária (quando representa uma regressão
de um comportamento anteriormente apren-
dido). A criança deve ter no mínimo quatro
anos de idade e o tratamento é feito através de
técnicas comportamentais.
• Enurese - eliminação de urina em lugares
inapropriados (cama ou roupas) que pode
ocorrer voluntária ou involuntariamente em
crianças acima dos cinco anos de idade, por
pelo menos três vezes por semana em três me-
ses consecutivos. O tratamento deve começar
531
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
por técnicas comportamentais e, caso não se-
jam suficientes, farmacoterapia com imipra-
mina ou vasopressina está indicado. Tanto na
encoprese quanto na enurese deve-se descar-
tar uma condição médica como sendo respon-
sável pelo quadro.
• Tiques - são movimentos súbitos e recorren-
tes, estereotipados e não-ritmicos, que podem
ser motores (piscar os olhos, mover o pesco-
ço, etc.) ou vocal (gemer, ladrar, etc.). São mo-
vimentos involuntários, mas que podem ser
voluntariamente suprimidos. Durante o sono
ou durante períodos que requerem maior
atenção, como jogar videogame, por exemplo,
eles são normalmente suprimidos. A doença
de Tourette é um exemplo em que existem
múltiplos tiques motores e pelo menos um
tique vocal, mas eles não necessariamente
precisam ser coexistentes. Os tiques, nessa
condição, geralmente ocorrem todos os dias
e não há nenhum momento isento de tiques
por pelo menos três meses. É freqüente a co-
morbidade com TDAH, TOC e outros trans-
tornos de ansiedade.
• Mutismo seletivo - ocorre quando a criança
se recusa a falar em determinadas situações
sociais, apesar de sua linguagem ser absoluta-
mente normal em outras circunstancias. Está
associado com ansiedade e timidez e os sin-
tomas devem estar presentes por pelo menos
um mês. O transtorno é incomum e prevalen-
te em apenas cerca de 1% das crianças. O tra-
tamento se faz por meio de psicoterapia (TCC
é a mais indicada) e, por vezes, uso de ISRS.
• Suicídio - é a terceira causa de morte em ado-
lescentes, ficando atrás apenas de acidentes
e homicídios. Nos Estados Unidos, o índice
de morte por suicídio em adolescentes é de
13/100.000 e a taxa de homens para mulhe-
res é de 4:1 (o contrário, 1:4, corresponde ao
índice de tentativas de suicídio). As pesqui-
sas brasileiras apontam taxas mais baixas:
0,2/100.000 na faixa etária dos 5 aos 14 anos
e 4/100.000 dos 14 aos 24 anos, que é a taxa
532
média quando se considera a população como
um todo. Os métodos mais eficientes tem
sido arma de fogo, seguidos de enforcamento,
sufocamento, envenenamento/overdose. Fa-
tores de risco incluem: tentativa prévia, abu-
so de substância psicoativa, doença crônica,
depressão, psicose, transtornos de identidade
sexual (homossexualidade) e problemas fami-
liares em geral.
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Ollendick T, Hersen M, eds. Handbook of child
psychopatology. 3th. Ed. New York: Plenum Press;
1998. p.603-36.
Capítulo 59
Doença de pele na criança superficiais, leishmaniose tegumentar america-
e no adolescente na e hanseníase, além de um apêndice tratando
dos cuidados básicos com a pele na prevenção
tânia Maria Poti sales
hélio alexandrus WaGner Poti sales das dermatoses.

Piodermites

Introdução Introdução

A pele é o maior órgão do corpo humano, uma

barreira importante entre nosso organismo
e o meio exterior. Pode expressar diversos sinais
Piodermites são infecções da pele cau-
sada por bactérias piogênicas, principalmente
Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes,
e sintomas que são de auxílio fundamental na com destaque para este, predominante em nos-
identificação de doenças. so meio. Dentre as piodermites, algumas com
O exame físico da pele deve ser feito sob maior ocorrência na atenção básica são os impe-
iluminação adequada, preferentemente luz natu- tigos, as foliculites e o furúnculo.
ral e, luz fluorescente, quando essa não for pos-
sível. Deve-se valorizar sinais como alteração de
cor e de espessura, presença ou ausência de sinto- Caso clínico
mas como prurido, dor e ardor para o diagnóstico
e a instituição de uma conduta adequada.
Criança de seis anos de idade, procedente da
As dermatoses continuam figurando entre
zona rural, acompanhada da mãe, procura serviço mé-
as três primeiras causas de demanda aos serviços
dico devido a feridas pelo corpo há aproximadamente
de saúde. Podem estar restritas à pele ou apre-
uma semana. Ao exame clínico, sem anormalidades,
sentar-se como manifestações de doenças sis-
exceto por lesões dermatológicas em face, perna e ante-
têmicas. Muitas delas se caracterizam pela alta
braço. As lesões de face são crostosas e amareladas ao
contagiosidade ou pelo potencial lesivo a órgãos
redor das narinas, já a lesão da perna é hiperemiada,
vitais. Daí a importância epidemiológica, de-
com pústula e um pêlo central, enquanto que as lesões
mandando do médico a procura por diagnóstico
no antebraço são em número de duas, drenando subs-
e tratamento precisos e precoces.
tância esbranquiçada de odor fétido, com hiperemia e
Esse capítulo pretende servir de auxílio
edema intensos, além de dor à palpação. Foi diagnos-
aos colegas profissionais de saúde, ratificando
ticado impetigo na face, foliculite na perna e furún-
a importância dos mecanismos de referência
culos no antebraço. Foi recomendado, à mãe, higiene
e contra-referência que poderão e deverão ser
adequada da criança, com banhos diários utilizando
acionados para atender os pacientes que necessi-
sabão, limpando bem as feridas e removendo as cros-
tarem de assistência especializada. Apresentare-
tas e, após os banhos aplicar neomicina pomada sobre
mos algumas das dermatoses mais freqüentes no
todas as lesões. Após duas semanas o paciente retorna
dia-dia do médico de família, a saber: piodermi-
sem lesões.
tes, dermatoviroses, dermatozoonoses, micoses

533
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
Desenvolvimento da atenção
Impetigos: trata-se de uma infecção cutâ-
nea superficial (epidérmica), comum em crian-
ças, ocasionada principalmente por estafiloco-
cos e, menos freqüentemente, por estreptococos
hemolíticos. Pode-se encontrar duas formas:
impetigo bolhoso e não-bolhoso.
• Impetigo não-bolhoso: responde por cer-
ca de 70% dos casos de impetigo, ocorrendo
em crianças de todas as idades (faixa etária
mais acometida - 2 a 5 anos), assim como em
adultos. Caracteriza-se por vesícula ou pústu-
la que evoluem rapidamente para uma placa
crostosa, cor de mel, com até 2cm de diâme-
tro, cercada por eritema. Tais lesões surgem,
geralmente, na pele da face (principalmente
ao redor das narinas) e em extremidades após
trauma. Pode surgir adenite regional, porém
sem elevação da temperatura. Tem como
agente etiológico além do S. aureus (60% dos
casos), o Streptococcus pyogenes, responsável
pela glomerulonefrite pós-estreptocócica, a
mais grave complicação dos impetigos (2 a
5% dos casos).
• Impetigo bolhoso: causado principalmen-
te pelo Staphylococcus aureus, é caracterizado
por vesículas que rapidamente evoluem para
bolhas de conteúdo claro ou turvo, com até
2cm de diâmetro. Em 1 a 2 dias as bolhas se
rompem, dando lugar a crostas finas de colo-
ração acastanhada. Acomete recém-nascidos
e crianças maiores, também com pico de inci-
dência na faixa etária de 2 a 5 anos.
O tratamento do impetigo compreende a
limpeza e remoção das crostas infectadas com
soluções anti-sépticas como água boricada a 3%,
solução de permanganato de potássio 1:40.000,
ou solução de povidine. Em caso de lesões lo-
calizadas: antibiótico tópico (neomicina ou gen-
tamicina) duas a três vezes ao dia. E, em caso
de lesões disseminadas, antibioticoterapia oral:
eritromicina na dose de 40mg/kg/dia dividida de
534
seis em seis horas ou cefalexina na dose de 30 a
50mg/kg/dia dividida em quatro tomadas.
• Foliculites: consistem em piodermites que se
iniciam no folículo piloso. Têm como habitu-
al agente etiológico, o estafilococo coagulase
positivo. Podem ser superficiais ou profun-
das. Caracteriza-se por uma pústula centrada
por um pêlo e pequeno halo eritematoso na
forma superficial, também chamada ostiofo-
liculite. As lesões são geralmente numerosas,
localizando-se em geral no couro cabeludo,
extremidades, pescoço, tronco e mais rara-
mente nas nádegas. Podem ter duração de al-
guns dias ou tornar-se crônicas.
Já nas formas profundas, pode-se verificar
edema, eritema e a presença ou não de pústula.
Dentre estas formas, destaca-se o hordéolo ou
terçol. Trata-se da infecção profunda dos cílios
e das glândulas de Meibom (localizadas nas pál-
pebras), apresentando-se com pápula ou nódulo
folicular sob pele eritêmato-edematosa.
O tratamento da foliculite superficial com-
preende a limpeza das lesões utilizando sabões e
soluções anti-sépticas associados à aplicação de
antibióticos tópicos. Casos disseminados ou de
foliculite profunda (ex.: hordéolo) requerem an-
tibioticoterapia sistêmica.
• Furúnculo: trata-se de uma infecção estafilo-
cócica aguda e necrosante da unidade pilos-
sebácea (folículo piloso + glândula sebácea
anexa). É caracterizado por um nódulo erite-
matoso com sinais flogísticos que aumenta de
tamanho e, após certo tempo, torna-se flutu-
ante. Em seguida, a lesão fistuliza e o material
necrótico central (carnegão) é drenado para
o meio externo. É localizado, habitualmente,
em áreas de fricção, oclusão e perspiração.
Quanto ao tratamento, aplicações de com-
pressas de água morna (15 minutos, 3 vezes ao
dia) tem bons resultados quando a lesão é úni-

ca. Incisão e drenagem podem ser necessárias
em casos mais profundos (lesões maiores, loca-
lizadas, dolorosas e flutuantes), associadas ao
uso de antibióticos tópicos nas lesões abertas. A
antibioticoterapia sistêmica associada à tópica
é utilizada em casos cronificados e recorrentes.
Recomenda-se neomicina e bacitracina como
antibióticos tópicos e, sistêmicos, eritromicina
na dose de 30 a 40mg/kg/dia, dividida de 6 em
6 horas ou sulfametoxazol/trimetropina na dose
de 20 a 30/mg/kg/dia calculada em relação ao
sulfametaxazol, dividida em duas tomadas.
Dermatoviroses
Introdução
Os aspectos dermatológicos das doenças
virais são de suma importância para a prática clí-
nica da atenção básica devido à alta contagiosida-
de, principalmente, em se tratando das doenças
sexualmente transmissíveis, e, particularmente
na infância, das doenças exantemáticas (assunto
abordado em outro capitulo deste livro). Abor-
daremos a seguir duas dermatoviroses bastante
freqüentes no atendimento a crianças e adoles-
centes: verruga vulgar e molusco contagioso.
Caso clínico
Paciente feminino, 5 anos de idade, compa-
rece ao atendimento médico, acompanhada da ge-
nitora que refere a presença de “berrugas” na mão
direita e pequenas bolhas na nádega esquerda da
menor há 20 dias, apresentando prurido. Ao exame
físico, sem anormalidades, exceto pela presença de
múltiplas pápulas, rugosas e coalescentes no dorso
da mão esquerda e, vesículas firmes e umbilicadas,
em número de 12, localizadas na nádega esquerda.
Após o diagnóstico clínico de verruga vulgar na mão
e molusco contagioso em nádega, foram realizadas
Capítulo 59 • Doença de pele na criança e no adolescente
ambulatorialmente a cauterização química com áci-
do tricloroacético a 70% das verrugas e a curetagem,
após anestesia local das pápulas na nádega. Após 20
dias, a genitora retorna com a paciente, relatando o
desaparecimento completo das lesões da mão e que
ainda restavam três lesões na nádega. Foi então repe-
tida a curetagem, com sucesso.
Desenvolvimento da atenção
• Verruga vulgar: é uma dermatovirose conta-
giosa e benigna, causada geralmente pelo ví-
rus HPV 2 (papiloma-vírus humano 2). É o
tipo mais comum de verruga humana e é mais
freqüente em escolares, com pico entre 10 e
16 anos. A transmissão se dá pelo contato di-
reto ou indireto das lesões, sendo comum em
freqüentadores de piscinas e ginásios espor-
tivos. As lesões podem ser auto-inoculadas,
principalmente através de traumatismos.
Caracteriza-se clinicamente por pápulas ou
grupo de pápulas, de consistência firme e super-
fície rugosa, geralmente localizadas em dorso das
mãos e dedos, leito ungueal, dobras periungueais
e joelhos. Em cerca de 65% dos casos, as verrugas
desaparecem espontaneamente após 2 anos.
O diagnóstico é clínico e o tratamento
pode ser realizado pela destruição química com
ácido tricloroacético a 50-75%, ambulatorial-
mente, em várias sessões, até o desaparecimento
das verrugas. Eletrocauterização e cirurgia (re-
servadas para uso no nível secundário ou terciá-
rio) devem ser solicitadas quando a cauterização
química é mal-sucedida.
• Molusco contagioso: é uma doença conta-
giosa causada pelo Vírus do Molusco Conta-
gioso MCV. É bastante freqüente em escola-
res, principalmente do sexo masculino, entre
3 e 7 anos de idade. A transmissão é por con-
tato direto das lesões, que podem ser auto-
inoculadas. Tem duração autolimitada a 6 a 9
535
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
meses, podendo persistir por 3 a 4 anos.
Clinicamente, observam-se pápulas com
centro umbilicado, semi-esféricas, com a cor da
pele e diâmetro de 3 a 5mm. Apresenta distri-
buição assimétrica, em número variável, geral-
mente agrupadas. Em crianças, tem localização
em áreas de dobras, face, pálpebras, tronco e
extremidades. As lesões, após regredirem, não
deixam cicatrizes.
O diagnóstico é clínico e o tratamento de
escolha deve ser a curetagem das lesões (procedi-
mento realizado em serviços de referência) e acom-
panhamento após 2 semanas do tratamento, para
flagrar o possível aparecimento de novas lesões.
Dermatozoonoses
Introdução
Corresponde a toda e qualquer alteração
dermatológica, produzida por ação lesiva, prin-
cipalmente de helmintos ou artrópodes, em
qualquer fase do ciclo evolutivo, sendo parasitas
ou não. Apresentaremos a seguir, algumas des-
tas patologias, tão comuns na população mais
carente atendida pelos programas de saúde: es-
cabiose, pediculose do couro cabeludo, tungíase
e larva migrans.
Caso clínico
Criança de 10 anos, chega ao consultório,
acompanhado da mãe. A queixa principal é de pru-
rido intenso pelo corpo e couro cabeludo há cerca de
15 dias, ocasionando feridas. Ao exame físico, foi
constatado presença de lesões escoriadas com padrão
linear e pápula terminal, sugestivas de escabiose em
abdome e face anterior dos membros superiores. Tam-
bém foram encontradas lesões eritematosas de trajeto
tortuoso em região maleolar lateral direita e região
536
glútea homolateral, sugerindo larva migrans como
hipótese mais provável, além de pequenos nódulos
esbranquiçados aderidos aos cabelos, sugestivos de
lêndeas presentes na pediculose.
As condutas tomadas foram, respectiva-
mente as seguintes:
• Prescrição de solução contendo monossulfi-
ram 25%, diluída adequadamente e aplicada
após banho noturno sobre as feridas, para a
criança (sendo retirado pela manhã) durante
3 noites consecutivas e repetida após 7 dias;
• Prescrição de albendazol 400mg, em dose
única oral;
• Prescrição de �ampu contendo permetrina
1%, para lavagem dos cabelos e repouso de
15 minutos antes do enxágüe, repetido após
7 dias. Deve-se tratar todos os moradores da
residência, além de outras pessoas de conví-
vio mais íntimo, deve-se também examinar e
tratar todas as crianças em convívio (creche,
escola).
Após 1 mês do tratamento, o paciente re-
torna e a genitora refere melhora das queixas por
completo.
Desenvolvimento da atenção
• Escabiose: também chamada sarna, é uma
dermatose zooparasitária endêmica no Brasil,
causada pelo ácaro Sarcoptes scabiei hominis.
É uma doença social, já que está relacionada
com fatores como nível sócio-econômico, má
higiene e número de indivíduos habitando o
mesmo domicílio. A transmissão ocorre pelo
contato interpessoal e, menos freqüentemen-
te, por roupas. Ocorre em qualquer idade, sen-
do mais comum em crianças e adolescentes.
Clinicamente, o principal sintoma é o
prurido, intensificado à noite. Pode-se obser-
var inúmeras micropápulas ou vésico-pápulas,
sendo a maioria encimada por pequenas crostas,
além de escoriações provocadas pelo ato de co-

çar. As lesões se distribuem preferencialmente
nos espaços interdigitais das mãos, superfícies
flexoras dos punhos, nádegas, axilas, região in-
guinal e abdome (especialmente, região perium-
bilical). Em lactentes, há envolvimento da face,
couro cabeludo, palmas, plantas e região retro-
auricular, além das áreas clássicas já citadas.
O diagnóstico é eminentemente clínico.
O tratamento é tópico e se faz por meio de es-
cabicidas, devendo ser aplicados do pescoço aos
pés, à noite, sendo retirados pela manhã (devem
permanecer no corpo por um mínimo de 8 ho-
ras), durante três noites consecutivas. Deve-se
repetir o tratamento após sete dias da primeira
aplicação. O paciente deve ser alertado de que o
prurido pode permanecer por até duas semanas
após o termino do tratamento. Todos os mem-
bros da família e de convívio íntimo devem ser
submetidos ao tratamento, mesmo que não apre-
sentem sintomas.
Escabicidas recomendados: permetrina
a 5% e monossulfiram a 25%. Este deve ser di-
luído em duas (adultos) ou três (crianças) partes
de água, imediatamente antes da aplicação.
• Pediculose do couro cabeludo: é dermatose
das mais freqüentes, ectoparasitose causada
pelo Pediculus humanus capitis, uma espécie
de piolho. Dá-se por transmissão interpesso-
al. De maneira geral, apenas as crianças são
infestadas, sobretudo as escolares, podendo
levar a surtos epidêmicos nas escolas.
Clinicamente, a queixa principal é o pru-
rido em região occipital e retroauricular, poden-
do-se observar nódulos ovais e esbranquiçados,
com 0,8mm de diâmetro, aderidos ao cabelo
(lêndeas). O piolho ocasionalmente pode ser en-
contrado vivo.
O diagnóstico é clínico e o tratamento é
feito pela aplicação de xampus à base de perme-
trina a 1% ou deltametrina a 0,2%. Estes devem
ser aplicadas no couro cabeludo, com massagem
vigorosa, durante 15 minutos, por 2 dias conse-
Capítulo 59 • Doença de pele na criança e no adolescente
cutivos. Deve-se repetir o tratamento com 10
dias. As crianças de convívio direto ou da mes-
ma família devem ser examinadas e devidamen-
te tratadas.
• Tungíase: popularmente chamada “bicho-
de-pé”, é causada pela Tunga penetrans, uma
espécie de pulga que tem predileção por ter-
renos secos e arenosos. Bastante prevalente
em crianças, tem sua transmissão por meio
do contato direto dos pés descalços com solo
habitado pelo parasita.
Manifesta-se clinicamente por meio de
prurido local intenso, seguido de sensação do-
lorosa. Observa-se pápula amarelada com ponto
escuro central, acometendo, geralmente, região
periungueal dos pododáctilos, plantar e entre
os artelhos. É comum a presença de infecção se-
cundária nas lesões.
Após o diagnóstico, clínico, parte-se para
o tratamento, que consiste na enucleação da
pulga com agulha estéril e posterior aplicação
de tintura de iodo. Também é preconizada,
como tratamento, a curetagem e cauterização
da cavidade residual após anestesia local. Em
caso de infestação maciça, é indicado o uso de
tiabendazol 25mg/kg via oral, duas vezes ao
dia, durante 3 dias.
• Larva migrans: também conhecida como bi-
cho geográfico, bicho de praia ou dermatite
linear serpeante, é a presença na pele huma-
na de um helminto parasita do intestino de
cães e gatos, o Ancylostoma braziliensis, que se
desloca dentro da pele após sua penetração.
Pode ser causada também pelo Ancylostoma
caninum. É dermatose comum em crianças
e adolescentes. Sua transmissão ocorre pelo
contato direto da pele com solos, contamina-
dos (ex.: jardins, campos de futebol, terrenos
baldios, monturos, playgrounds e praia) com
fezes de cães e gatos, infestados pelo parasita.
537
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
Clinicamente, o sintoma prevalente é o
prurido constante, podendo levar à eczematiza-
ção e infecção secundária. As lesões têm locali-
zação mais freqüente em pés, mãos e nádegas.
Caracterizam-se pela presença de erupção ser-
piginosa (trajeto tortuoso) e eritematosa, com
pápula terminal.
Em caso de infestação mínima, por uma
ou duas larvas, pode-se fazer uso de tiabendazol
creme a 5% (três vezes ao dia, por até 15 dias).
Já em infestações maciças, por mais de 3 parasi-
tas, geralmente com infecção secundária, o tra-
tamento é sistêmico, com o albendazol (400mg
em dose única) ou a ivermectina (200mg/kg em
dose única), via oral.
Micoses Superficiais
Introdução
São afecções causadas por fungos, com
localização na camada queratinizada da pele,
anexos e mucosas. Podem ser classificadas em
ceratofitoses, dermatofitoses e candidíase. Esco-
lhemos para a abordagem seguinte três das mais
freqüentes dermatoses acompanhadas na rotina
da atenção básica e que acometem destacada-
mente crianças e adolescentes. São elas pitiría-
se versicolor (ceratofitose), tínea capitis e tínea
corporis (dermatofitoses).
Caso clínico
Menina de 13 anos, acompanhada da avó,
procura atendimento médico por queixas de manchas
pelo corpo, além de perda de cabelo devido a feri-
da no couro cabeludo há 20 dias. Ao exame físico,
observam-se diversas lesões hipocrômicas de diâmetro
não superior a 2cm em região interescapular, ombros
e pescoço, apresentando descamação fina ao serem
raspadas com a unha, sugerindo diagnóstico de pi-
538
tiríase versicolor. Pode-se, também, observar lesão
eritêmato-descamativa bem delimitada com diâme-
tro de 8cm em flanco direito, levando à suspeita de
hanseníase ou tínea corporis. O teste de sensibilidade
é realizado, sem alteração de sensibilidade na lesão.
Outro achado do exame físico é a área de rarefação
capilar com descamação, bem delimitada, de cerca de
5cm de diâmetro em região occipital, suspeitando-se
de tínea capitis. A conduta adotada foi a prescrição
de cetoconazol 200mg/dia, via oral, por 4 semanas.
A terapia foi bem sucedida.
Desenvolvimento da atenção
• Pitiríase versicolor: conhecida popularmen-
te por “pano branco”, é uma ceratofitose cau-
sada pela levedura Malassezia furfur, presente
na pele de cerca de 90% da população hígida,
como saprófita. Tem ocorrência cosmopoli-
ta (maior freqüência em regiões tropicais e
subtropicais), acometendo indivíduos de am-
bos os sexos, geralmente adolescentes após a
puberdade e adultos jovens, não sendo inco-
muns casos em crianças.
A doença se caracteriza clinicamente por
múltiplas manchas ou máculas confluentes, de
coloração variável dependendo da tonalidade
de pele do paciente. Manchas hipocrômicas são
visualizadas em pele negra e morena, enquanto
manchas eritematosas ou acastanhadas são ob-
servadas em brancos. As lesões apresentam fina
descamação ao ser raspadas com a unha (sinal da
unha) ou ter a pele local esticada (sinal de Zile-
ri). Têm distribuição corporal em áreas ricas em
glândulas sebáceas (face, pescoço, tronco supe-
rior e porção proximal dos membros superiores)
e nunca afetam região palmo-plantar.
Recomenda-se o tratamento tópico com
xampu contendo sulfeto de selênio a 2,5%, sen-
do massageado no couro cabeludo (principal
fonte da levedura) e passado sobre as lesões cor-
porais, devendo ser enxaguado após 15 minu-

tos (uso diário por 4 semanas). Em casos mais
extensos ou resistentes, está indicado a terapia
oral utilizando derivados imidazólicos, princi-
palmente o cetoconazol 200mg/dia ou 4-7 mg/
kg/dia, após o almoço durante 10 dias (alerta
para hepatotoxicidade).
• Tínea capitis: consiste em afecção do couro
cabeludo causada por dermatófitos do gênero
Microsporum ou Tricophyton. Bastante comum
em crianças entre 4 e 14 anos, pode ser di-
vidida em duas entidades, tínea tonsurante e
tínea favosa.
• Tínea tonsurante: é a apresentação clínica
mais freqüente e tem como principal agente
o Microsporum canis, seguido do Tricophyton
rubrum. O primeiro tem transmissão media-
da pelo contato com cães e gatos, enquanto
o outro é responsável por pequenos surtos
em populações fechadas (ex.: creches), sendo
transmitido através do contato inter-humano
direto ou por meio de pentes e escovas. Ca-
racteriza-se clinicamente por área de alopecia
focal, descamativa, com ou sem eritema. As
áreas afetadas apresentam pequenos cotos de
cabelo, correspondendo ao nível da fratura da
haste capilar, próximo à pele. O padrão das
lesões pode variar em dependência do agen-
te etiológico. Lesões tricofiticas múltiplas e
ocupam pequenas áreas, já a lesão microspó-
rica é única e ocupa grande área, podendo
evoluir para uma variante aguda inflamatória
chamada kerion, caracterizada por formação
de placa elevada de limites precisos, dolorosa,
com eritema, pústulas e microabscessos que
drenam pus à expressão.
• Tínea fávica: causada principalmente pelo
dermatófito antropofílico Tricophyton schoen-
leinii. Ocorre prevalentemente na zona rural
e em pequenas comunidades interioranas. É
doença crônica, e se caracteriza pela presença
de pequenas lesões crostosas branco-amare-
ladas, côncavas, acompanhadas de descama-
ção e supuração local, gerando alopecia de-
Capítulo 59 • Doença de pele na criança e no adolescente
finitiva. Apresentam odor característico de
“ninho de rato”.
O diagnóstico é clínico (exame micológico
direto confirma a suspeita clínica) e o tratamen-
to exige terapia oral sistêmica com griseofulvina
na dose de 10 a 15mg/kg/dia por 8 a 12 semanas,
terbinafina em dose adequada por 4 a 8 semanas
ou, derivados imidazólicos. Em casos de kerion,
faz-se necessária, além da terapia antifúngica
sistêmica, aplicação local de compressas de per-
manganato de potássio 1:40.000 e, drenagem em
casos mais graves.
• Tínea corporis: é a tínea que acomete a pele
glabra (pele sem cabelos), também conhe-
cida por “impingem”. É causada principal-
mente pelos dermatófitos Microsporum canis
ou Tricophyton rubrum. Tem sua transmissão
inter-humana (contato direto ou indireto) ou
pelo contato com cães e gatos. Clinicamen-
te, observam-se lesões eritêmato-papulares,
descamativas, anulares com bordos eleva-
dos eritêmato-descamativos ou vesiculosos.
Apresenta-se em número e tamanhos variá-
veis. Acomete tronco, membros e face.
O diagnóstico é clínico (confirmado pelo
exame micológico direto). O tratamento se faz
com uso de antifúngicos tópicos por cerca de 4
semanas. Recomendam-se os derivados imida-
zólicos (tioconazol, miconazol e cetoconazol)
em creme a 1%. Em casos disseminados ou re-
fratários, prescreve-se terapia oral por 4 sema-
nas (cetoconazol 200mg/dia ou 4-7mg/kg/dia;
terbinafina 250mg/dia; itraconazol 100mg/dia
ou fluconazol 150mg/dia), orientando a tomada
após o almoço.
539
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
Leishmaniose Tegumentar Americana
Introdução
As leishmanioses cutâneas constituem
importante problema de saúde pública mundial,
sendo endêmicas em quatro continentes (regiões
tropicais e subtropicais), com aumento progres-
sivo da incidência nos últimos anos. No Brasil,
as áreas de maior incidência são norte (70%) e
nordeste (25%).
Caso clínico
Paciente masculino, 13 anos, acompanhado
pelo genitor, compareceu à consulta médica com quei-
xa de ferida em perna, surgida há 1 mês e meio, sem
cicatrização. Ao exame físico, observou-se, em região
pré-tibial esquerda, úlcera com cerca de 3cm de diâ-
metro, com bordos elevados e fundo vermelho, com
exsudato abundante, sem prejuízo da sensibilidade
local. Sob a suspeita de leishmaniose tegumentar, foi
solicitada a biópsia do fundo da úlcera e encaminha-
mento da peça ao exame histopatológico, no serviço
de referência mais próximo. Após 15 dias da reali-
zação dos procedimentos, o laudo histopatológico foi
positivo para leishmaniose tegumentar. Foi prescrito
ao paciente, Glucantime 15mg/kg/dia por 20 dias.
A família do paciente foi orientada a se proteger de
mosquitos, com telas, repelentes ou inseticidas e afas-
tar da moradia animais domésticos e silvestres. Após
30 dias do início da medicação, o menor retorna com
cicatrização completa da úlcera.
Desenvolvimento da atenção
A leishmaniose tegumentar americana,
forma prevalente no Brasil, também chamada
“úlcera de Bauru” e “ferida braba”, tem como
agente etiológico um protozoário do gênero
Leishmania. Dentre as 6 espécies deste gêne-
540
ro encontradas no Brasil, a mais freqüente é a
Leishmania braziliensis.
Sua transmissão se dá pela picada da fê-
mea do mosquito-vetor (gênero Lutzomyia), in-
fectada previamente com os parasitas presentes
no sangue dos reservatórios selvagens e domés-
ticos (preguiças, roedores, gambás, cavalos, mu-
las, cães) e o homem. O contágio pode ocorrer
no interior da mata ou domiciliar/peridomici-
liar. Esta forma de contágio encontra-se hoje em
ascensão, devido ao avanço urbano desenfreado
sobre as matas, sem a adequada análise de im-
pacto ambiental.
Na manifestação clínica, inicialmente, a
lesão aparece apenas no ponto de inoculação do
parasita, geralmente nas áreas mais expostas a
picadas do mosquito (face, membros e extremi-
dades). A lesão, então, passa por fases evolutivas,
cada uma com suas características.
• Lesão inicial: formação de pápula eritema-
tosa que evolui para lesão pápulo-crostosa,
pápulo-vesiculosa ou pápulo-pustulosa.
• Lesão ulcerada: após dias ou semanas, a le-
são se torna ulcerada. A úlcera tem aspecto
peculiar, com bordos elevados e bem delimi-
tados, com centro granulado, vermelho-vivo
e secreção serosa. É dita “úlcera em moldura
de quadro”.
• Lesão vegetante: pode então evoluir para ci-
catrização espontânea ou formação de placas
vegetantes e verrucosas, crônicas, de lento
crescimento.
• Lesões mucosas: podem aparecer em estágio
precoce, porém é mais comum o aparecimen-
to só após 1 a 2 anos da lesão inicial. Tem pre-
dileção pelo acometimento do nariz, inician-
do com eritema, edema e infiltração discreta
do septo nasal, asas do nariz e mucosa. Evolui
para maior infiltração com lesão úlcero-vege-
tante, estendendo-se para as regiões laterais,
lábios superior e inferior. Pode avançar para
orofaringe, com lesões de palato, gengiva, la-
ringe e faringe. O pavilhão auricular raramen-

te é acometido. As lesões mucosas são devidas
à disseminação hematogênica do parasita.
O diagnóstico, após a suspeita clínica, é
confirmado com o auxílio de métodos labora-
toriais, principalmente: o exame direto do ras-
pado da lesão, com a observação do parasita.
Também tem importância o exame histopato-
lógico da lesão, com visualização de infiltrado
linfo-histiocitário. O teste de Montenegro (ino-
culação intradérmica contendo parasitas mortos
no antebraço), de relevância considerável para
a leishmaniose tegumentar americana, quando
positivo, indica infecção, e se mantem positivo
mesmo após a cura.
A droga de escolha para o tratamento é o
N-metil glucamina (Glucantime), nas doses de
15mg/kg/dia nas formas cutâneas puras ou de
20mg/kg/dia nas formas cutâneo-mucosas, por
via intramuscular ou intravenosa, durante 20-30
dias. Nos casos de lesões mais avançadas, faz-se
necessário o emprego de cirurgia corretiva. Cabe
ao clínico, também, promover a prevenção de
novos casos, identificando e tratando adequada-
mente novos casos, orientando quanto ao uso de
telas nas casas em área de risco, inseticidas, re-
pelentes e quanto ao controle dos reservatórios
domésticos.
Hanseníase
Introdução
A hanseníase é endêmica em nosso país.
Persiste ainda como grave problema de saúde
pública. Nosso país é o primeiro lugar do mun-
do em prevalência da doença e o segundo em in-
cidência, perdendo apenas para a Índia. Cabe a
todos os níveis de atenção à saúde (em especial
o básico) a vigilância para garantir diagnóstico e
tratamento precoces, assim como monitoramen-
to rigoroso do tratamento, principalmente para
Capítulo 59 • Doença de pele na criança e no adolescente
evitar abandonos e conseqüentemente, novos ca-
sos na comunidade e resistência medicamentosa.
Caso clínico
Após assistir ao alerta do Ministério da Saú-
de na TV, conscientizando quanto ao diagnóstico
precoce da hanseníase, paciente masculino, 15 anos
de idade, comparece ao atendimento médico, acom-
panhado da mãe, referindo lesões dormentes em dor-
so. Observa-se à inspeção 2 lesões eritematosas de
cerca de 6cm de diâmetro em região interescapular.
Utilizando uma agulha estéril e um chumaço de al-
godão, testo a sensibilidade da lesão, alterada. Colho
amostras de tecido e envio à baciloscopia, iniciando
o tratamento para a forma paucibacilar. Após 10
dias, o laudo da baciloscopia confirma o estado pau-
cibacilar. Após 6 meses de tratamento e acompanha-
mento mensal rigoroso o paciente tem alta. Nenhum
contactante examinado teve diagnóstico fechado e
todos foram (re)vacinados com BCG.
Desenvolvimento da atenção
Hanseníase é uma doença infecto-conta-
giosa com acometimento preferencial da pele e
tecido nervoso periférico. Tem evolução crônica
e é causado pelo bacilo Mycobacterium leprae. A
transmissão se dá, principalmente, através da
via respiratória.
A OMS recomenda, para fins de tratamen-
to em programas de controle (saúde publica),
uma classificação simplificada baseada nas ma-
nifestações clínicas e na baciloscopia, dividindo
a doença nas seguintes formas:
• Paucibacilar: caracterizada clinicamente pela
presença de uma a cinco lesões eritematosas
ou hipocrômicas, dispostas assimetricamente,
com perda de sensibilidade e comprometi-
mento de um só tronco nervoso. A bacilosco-
pia é negativa. Corresponde às formas indeter-
minada e tuberculóide segundo a Classificação
541
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
de Ridley e Jopling (ver adiante).
• Multibacilar: caracteriza-se pela presença de
mais de cinco lesões eritematosas ou hipo-
crômicas, com disposição simétrica, perda de
sensibilidade e comprometimento de vários
troncos nervosos. A baciloscopia é positiva.
Corresponde às formas borderline e virchowia-
na na Classificação de Ridley e Jopling.
Para melhor descrevermos as manifesta-
ções clínicas da doença, utilizaremos a classifi-
cação de Ridley e Jopling:
• Forma indeterminada (I): é a fase inicial da do-
ença, podendo evoluir para as formas tubercu-
lóide, borderline, virchowiana, ou ainda, desapa-
recer sem qualquer tratamento (70% dos casos).
Caracteriza-se por lesão única ou em pequeno
número, hipocrômica ou eritematosa, de forma
oval e diâmetros variando de 1 a 5cm, apresen-
tando hipoestesia (perda das sensibilidade).
• Forma tuberculóide (TT): caracterizada
pela presença de lesões em pequeno número e
assimétricas, bem delimitadas com até 10cm
de diâmetro, formando placas eritematosas
anulares e/ou lesões tricofitóides (semelhan-
tes às tineas) com hipoestesia ou anestesia.
• Forma borderline: dividida em três subti-
pos: borderline tuberculóide (BT), borderli-
ne borderline (BB) e borderline virchowiana
(BV). A forma BT apresenta placas eritêma-
to-infiltradas, bem delimitadas, com loca-
lização assimétrica e em número de 2 a 10.
A forma BB apresenta placas múltiplas, in-
filtradas, de coloração ferruginosa, anulares
com centro de pele aparentemente normal.
As bordas internas são nítidas e as externas
são imprecisas, com aspecto de “queijo suí-
ço”. Hipoestesia pode ou não estar presente.
A forma BV apresenta uma grande número
de lesões (acima de 20) simétricas e bilaterais,
com características tanto da forma BB quanto
da forma virchowiana.
• Forma virchowiana: caracterizada por múlti-
plas lesões (em número não raramente maior
542
que 100) simétricas e bilaterais, com aspec-
to de pápulas, placas ou nódulos eritemato-
sos ou eritêmato-acastanhados (lepromas ou
hansenomas). Há acometimento de face e pa-
vilhão auricular com infiltração difusa (face
leonina) além de madarose (alopecia do terço
lateral dos supercílios) e edema de membros.
A clínica tem grande valor presuntivo no
diagnóstico, contudo, para garantir confirmação
de positividade e classificação, deve-se lançar
mão do teste de sensibilidade, da baciloscopia e
da histopatologia.
O teste de sensibilidade avalia hipoestesia
ou anestesia, podendo ser realizado no consultó-
rio, examinando-se lesões suspeitas com estímulos
térmicos, dolorosos e táteis, nessa ordem. Primei-
ramente, o paciente deve ser orientado quanto ao
procedimento a ser realizado para que fique tran-
qüilo e colabore. Com o paciente de olhos fecha-
dos, a pesquisa deve ser realizada na área suspeita,
fazendo-se a contraprova em área de pele normal
simetricamente oposta. A pesquisa da sensibilida-
de térmica é feita com dois tubos de ensaio, um
contendo água morna e o outro, água em tempera-
tura ambiente. A sensibilidade dolorosa é pesqui-
sada com a ponta de uma agulha estéril, que deve
ser desprezada após o teste. Para a pesquisa da sen-
sibilidade tátil, utiliza-se um chumaço de algodão.
A baciloscopia é necessária para adoção da
conduta adequada, devendo, as amostras (frag-
mento da pele de 3mm), ser colhidas nos lóbulos
das duas orelhas, nos dois cotovelos e na lesão
suspeita. E, quando há duvida no diagnóstico, o
exame histopatológico de amostra profunda da
lesão é bastante esclarecedor.
O tratamento poliquimioterápico é pro-
posto de acordo com a classificação em pauci ou
multibacilar e a idade do paciente (Ver diagra-
mas a seguir).
No caso de crianças menores de 10 anos,
deve-se adaptar a dosagem dos esquemas: rifam-
picina 10mg/kg/dia; dapsona 0,9 a 1,4mg/kg/dia
e, clofazimina 100mg uma vez ao mês e 50mg,
 Capítulo 59 • Doença de pele na criança e no adolescente

duas vezes por semana. enças e, mais importante, em conscientizar a po-

As medidas profiláticas recomendadas pelo pulação quanto a hábitos e procedimentos que
Ministério da Saúde são diagnóstico precoce dos previnam a evolução e a disseminação dessas.
casos e aplicação do BCG (confere proteção supe- Sugere-se a orientação da população, por meio
rior a 50% para todas as formas clínicas). O alvo de palestras ou mesmo no diálogo direto com os
da profilaxia são todos os contatos domiciliares do pacientes no consultório, sobre:
paciente diagnosticado nos últimos 5 anos. Após • Hábitos de higiene: lavar as mãos com freqü-
o exame clínico, o contato deve ser encaminhado ência, tomar 1 a 2 banhos diários com sabone-
à aplicação do BCG. Aqueles sem cicatriz vacinal te lavando o cabelos, manter cortados unhas
prévia, deverão receber duas doses do BCG com e cabelos, lavar o vestuário e roupas de cama
intervalo de 6 meses entre elas. Aqueles com uma regularmente e evitar andar descalço fora de
cicatriz receberão uma dose do BCG. casa. Além disso, evitar compartilhar roupas
e utensílios de uso pessoal.
Entre 10 a 14 anos Acima de 14 anos • Roupas arejadas: Evitar o uso de roupas de
Paucibacilar: dapsona Paucibacilar: dapsona material sintético e apertadas, que favoreçam
(50mg, uma vez ao dia, (100mg, uma vez ao dia,
domiciliar) + rifampicina domiciliar) + rifampicina calor e suor excessivos.
(450mg, uma vez ao mês, (600mg, uma vez ao mês, • Diagnóstico e tratamento precoces: procu-
sob supervisão na unidade sob supervisão na unidade
de saúde), até completar de saúde), até completar
rar o médico e orientar contactantes (família,
6 doses mensais em até 9 6 doses mensais em até 9 creche e escola) a fazê-lo em casos de doenças
meses. meses. contagiosas.
Multibacilar: dapsona Multibacilar: dapsona
(50mg, uma vez ao dia, (100mg, uma vez ao dia,
• Desmistificação das doenças: esclarecer,
domiciliar) + rifampicina domiciliar) + rifampicina numa visão geral e simples, os principais as-
(450mg, uma vez ao mês, (600mg, uma vez ao mês, pectos relacionados às doenças de pele.
sob supervisão na unidade sob supervisão na unidade
de saúde) + clofazimina de saúde) + clofazimina • Auto-medicação: não utilizar fármacos indus-
(50mg uma vez ao dia, em (100mg uma vez ao dia, em triais ou naturais sem a devida orientação médi-
dias alternados, domiciliar dias alternados, domiciliar
ca, resguardando o paciente de piora do quadro
e 150mg, uma vez ao mês, e 300mg, uma vez ao mês,
sob supervisão, na unidade sob supervisão, na unidade por ineficácia ou ação lesiva do medicamento.
de saúde), até completar 12 de saúde), até completar 12
doses mensais em até 18 doses mensais em até 18
meses. meses. Apesar de o câncer de pele ser raro em
Diagrama do tratamento crianças e adolescentes, é sempre válido abordar
alguns aspectos de sua prevenção.
Cuidados com a pele A exposição solar abusiva nos primeiros
vinte anos de vida, é o principal fator predispo-
A maioria das dermatoses observadas no nente ao surgimento desse tipo de câncer, princi-
consultório do médico de família tem estreita palmente a partir dos 40 anos de idade. A popu-
relação com as condições sócio-econômicas da lação jovem deve ser orientada a evitar exposição
população. Melhorias de base (educação, mora- solar prolongada dentro do horário crítico das
dia, saneamento) seriam ideais como método de 10 às 15 horas e, quando possível, utilizar filtros
prevenção dessas e de outras tantas doenças, mas solares com fator de proteção igual ou superior a
isso cabe às autoridades governantes. A parcela 15, aplicando na pele 20 minutos antes da expo-
de contribuição do profissional de saúde consis- sição ao sol e repetindo a aplicação a cada duas
te no diagnóstico precoce e tratamento das do- horas e/ou se a pele for molhada (banho, suor).

543
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente

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Afecciones cutâneas relacionadas com Malassezia

544
Capítulo 60
Serviço de Atenção
Domiciliar – SAD
luís carlos reBouças de França
cristiane rodriGues de sousa
S erviço de Assistência Domiciliar, um hospi-
tal em casa.
Voltar mais cedo para o seu domicílio, de
forma responsável, ficar junto de quem se quer
bem. Há quem duvide de que essa é a vontade do
paciente hospitalizado e de sua família?
É o Home Care ou assistência de saúde
domiciliar. O termo correto seria Home Health
Care, atenção à saúde no lar.
Um breve histórico
O pioneiro da implantação do Serviço de
Atenção Domiciliar no Estado do Ceará foi o
Hospital de Messejana (do Coração) em Maio
de 1996. Neste hospital foi criada uma equipe
mínima composta por Médico, Enfermeiro e As-
sistente Social que acompanhava os pacientes no
domicílio e eram incluídos no programa confor-
me um perfil clínico e social pré-definido. Em
1997 este programa foi premiado pelo Programa
de Gestão Pública e Cidadania da Fundação Ge-
túlio Vargas e Fundação Ford, concorrendo com
iniciativas de todo o Brasil. Em 1999 esta experi-
ência foi repassada para os demais profissionais
da Secretaria da Saúde do Estado do Ceará e
passou a ser coordenada pela CORUS (Coorde-
nadoria da Rede de Unidades de Saúde), com a
implantação em vários hospitais da rede estadu-
al. Em novembro de 1999 no Hospital Geral de
Fortaleza, em fevereiro de 2000 no Hospital Ge-
ral César Cals e Hospital São José, em julho de
2000 no Hospital Infantil Albert Sabin, a seguir
Hospital Waldemar de Alcântara. Com o objeti-
vo de aperfeiçoar o programa foram feitas visitas
ao Hospital das Clínicas de São Paulo e ao Sis-
tema de Internamento Domiciliar em Londrina
no Paraná objetivando a ampliação da atenção
para as microrregiões do Estado do Ceará.
A terminologia inicial, utilizada no Hos-
pital de Messejana, mencionava Programa de
Internamento Domiciliar – PID e foi modifica-
da pela Secretaria da Saúde do Estado do Cea-
rá para Programa de Assistência Domiciliar –
PAD.
O Hospital Infantil Albert Sabin – HIAS
formalizou convênio com o SUS no ano de
2002, possibilitando a solicitação de laudos para
emissão de AIH, gerando recursos hospitalares
para custeio do atendimento. Desde 1990 já es-
tava regulamenta por lei decretada e sanciona-
da pela Presidência da República a assistência e
a internação domiciliares que seriam realizadas
por equipes multidisciplinares que atuariam
nos níveis de medicina preventiva, terapêutica
e reabilitadora.
A Agencia Nacional de Vigilância Sa-
nitária, ANVISA, em janeiro de 2006 aprovou
uma Resolução da Diretoria Colegiada – RDC
que dispõe sobre o Regulamento Técnico de
Funcionamento de serviços que prestam Aten-
ção Domiciliar, considerando a necessidade de
propor requisitos mínimos de segurança para o
funcionamento de Serviços de Atenção Domi-
ciliar – SAD, nas modalidades de Assistência e
Internação Domiciliar.
Em 19 de outubro de 2006, foi instituí-
do a Internação Domiciliar no âmbito do SUS,
através da portaria Nº 2.529, do Ministério de
Estado da Saúde, ficando revogada a portaria nº
2.416/GM de 23 de março de 1998.
A Atenção Domiciliar de acordo com
esta resolução é um termo genérico que envol-
545
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
ve ações de promoção à saúde, prevenção, trata-
mento de doenças e reabilitação desenvolvidas
em domicílio que pode ser realizada na forma de
assistência ou internação domiciliar.
A assistência domiciliar consiste em ati-
vidades desenvolvidas em domicílio de caráter
ambulatorial, programadas e de forma contínua,
visa basicamente dar continuidade ao trata-
mento do paciente após alta hospitalar em sua
residência, o que é realizado por uma equipe
multidisciplinar de saúde atuando numa visão
humanizada e integral, sendo formada por Mé-
dicos, Fisioterapeutas, Enfermeiros, Assisten-
tes Sociais, Auxiliares de Enfermagem, Nutri-
cionistas e, se necessário, outros profissionais
como equipe de apoio atuando no hospital nos
Ambulatórios de Pneumologia, Neurologia, Fo-
noaudiologia, Terapia Ocupacional, Psicologia,
Ortopedia, Cardiologia e Cirurgia, podendo re-
tornar à internação hospitalar para a realização
de procedimentos complementares programa-
dos como pulsoterapia, quimioterapia, laringos-
copia e gastrostomia.
A atenção domiciliar nestes últimos anos
tem evidenciado sua importância fundamental
no âmbito do Saúde da Família, trazendo bene-
fícios incontestáveis para as famílias, pacientes,
hospitais e equipe multidisciplinares, como:
• �enefícios para a família e paciente:
- Humanizando o tratamento;
- Abreviando o tempo de permanência hos-
pitalar;
- Melhorando a qualidade de vida;
- Reduzindo o risco de infecção hospitalar;
- Elevando a satisfação;
- Diminuindo a morbidade;
- Facilitando a readaptação do paciente ao
seu meio familiar e social;
- Racionalizando custos;
- Estabilizando emocionalmente e encurtan-
do o tempo de recuperação;
- Evitando transtornos de novas hospitali-
zações;
- Promovendo educação em saúde;
546
- Integrando o paciente em sua família, co-
munidade e escola.
• �enefícios para o hospital e Sistema Único de
Saúde-SUS:
- Reduzindo o tempo de internação hospitalar;
- Aumentando a oferta de leitos;
- Diminuindo o índice de infecção hospitalar;
- Aumentando a satisfação do usuário;
- Diminuindo os custos.
• �enefícios para a equipe multidisciplinar:
- Resgatando a figura do médico de família;
- Interagindo a equipe com tomada de deci-
sões por profissionais de diversas áreas;
- Identificando os fatores ambientais e fami-
liares que podem agravar a patologia;
- Fortalecendo os laços de confiança entre
equipe e família, estimulando uma melhor
participação;
- Gratificando profissionalmente a equipe
com a satisfação de um melhor desempe-
nho e resultados satisfatórios.
A operacionalização do programa visa
disciplinar o ingresso dos pacientes, seguindo
critérios, etapas e planejamento da assistência
domiciliar:
• Critérios para inclusão:
- Estar hospitalizado;
- Apresentar quadro clínico estável;
- Ser residente no mesmo município;
- Ter aceitação por parte da família;
- Dispor de um cuidador em casa;
- Necessitar de no máximo duas visitas se-
manais;
- Atender a critérios socioeconômicos básicos;
- Apresentar certidão de nascimento.
• Etapas para inclusão:
- Solicitação de inclusão pelo médico do hos-
pital, após avaliar se o perfil do paciente
está de acordo com os critérios de inclusão;
- Parecer da Coordenação Técnica (Assisten-
te Social) do programa;

- Parecer da Coordenação Médica do programa.
- Antes da alta hospitalar e início da Assis-
tência Domiciliar é realizada uma entrevista
pela Coordenação Técnica do Programa com
o (a) cuidador (a) responsável e é assinado
termo de Autorização e Responsabilidade.
• Planejamento da Assistência Domiciliar:
- Equipe visitadora multidisciplinar dis-
ponível;
- Decidido a inclusão do paciente é traça-
do o plano de visitas pela coordenação do
programa;
- A família é previamente avisada quando
ao dia das visitas que se realizam de uma a
duas vezes por semana;
- O cuidador domiciliar é treinado no hospital
durante o período de internação e é orien-
tado pela coordenação do Programa para o
melhor desempenho de sua responsabilida-
de. A atuação do cuidador é fundamental
no bom resultado do tratamento e deve ser
valorizada e avaliada continuamente.
- Nas intercorrências domiciliares de ur-
gência deverá ser acionado por telefone o
SAMU para transporte do paciente para o
atendimento hospitalar.
No Hospital Infantil Albert Sabin do Ceará,
o Serviço de Atenção Domiciliar (SAD) é operacio-
nalizado por três programas que atuam integrados.
A Assistência Domiciliar é realizada pelo
Programa de Assistência Domiciliar (PAD) e
pelo Programa de Oxigenoterapia Domiciliar
Prolongada (ODP), conforme tabela 1.
Em atendimento Atendidos Altas Óbitos
42 228 122 64
Tabela 1. Atendimento – Assistência domiciliar pelo PAD/HIAS
(01.07.2000 a 24.10.2006)
A Internação Domiciliar é realizada pelo
Programa de Assistência Ventilatória Domici-
liar (PAVD), conforme tabela 2.
Capítulo 60 • Serviço de Atenção Domiciliar – SAD
Em atendimento Atendidos Altas Óbitos
08 08 0 0
Tabela 2. Atendimento – Internação domiciliar pelo PAVD/HIAS
(20.01.2004 a 24.10.2006)
São realizados periodicamente Encontros
de Cuidadores dos Pacientes, com participação
das equipes, com atividade sociocultural, com
palestras, dinâmica de grupo coordenada por
Psicóloga, avaliando, estimulando e aprimoran-
do os conhecimentos. Os registros de depoimen-
tos espontâneos das mães cuidadoras nos dão a
idéia de uma avaliação positiva da satisfação da
clientela.
A Assistência Domiciliar é uma ativi-
dade humanizada, gratificante, participativa,
interdisciplinar, apaixonante e nos torna mais
compromissados principalmente com as pessoas
mais humildes.
Caso Clínico
A.M.V. Data do nascimento: 25 de março de
1999.
Primeira internação no HIAS com a idade
de um ano e oito meses, em 22/11/2000 com alta em
01/12/2000 com diagnóstico de Pneumopatia Crôni-
ca a esclarecer. A partir dos oito meses de idade, foi in-
ternada sete vezes em vários hospitais com diagnóstico
de pneumonia. Após a alta do HIAS em 01/12/2000,
ficou recebendo acompanhamento no Ambulatório de
Pneumologia do HIAS por dois anos sem interna-
mentos com consultas ambulatoriais com intervalo de
seis meses.
Em 07/07/2003 foi internada no HIAS para
realização de biópsia pulmonar para esclarecimento
de diagnóstico cujo laudo histopatologico foi Pneu-
monia Intersticial Não Específica (PINE). Recebeu
alta hospitalar em 15/07/2003 e por ter evoluído com
dependência de oxigênio foi iniciada a assistência do-
miciliar pelo Programa de Assistência Domiciliar do
HIAS, recebendo visitas médicas semanais com ava-
liação da saturação de oxigênio através da oximetria
de pulso e tratamento das intercorrências. Com in-
tervalo regulares, aproximadamente de dois meses, é
feito acompanhamento ambulatorial pelo Programa
547
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
de Oxigenoterapia Domiciliar Prolongada (ODP).
Por ser portadora de Cifose Torácica por orien-
tação do médico ortopedista usa colete para correção
da anomalia.
Aos sete anos e seis meses de idade, uma ava-
liação no ambulatorial do ODP detectou que a crian-
ça está evoluindo bem, a hipertensão pulmonar está
resolvida, há diminuição da dependência de oxigênio
domiciliar embora não se possa predizer o prognóstico
por tratar-se de uma doença ainda pouco referida na
literatura. A dependência ao oxigênio persiste após
o exercício e provavelmente vai evoluir com algum
déficit da função pulmonar e provável fibrose.
Comentários e conclusões
No caso clínico referido acima, destaca-
mos que desde abril de 2004 é realizada avalia-
ção nutricional trimestral, (tabela 3) com acom-
panhamento sócio-econômico. Houve evolução
de Desnutrição Crônica para Desnutrição Leve,
estando atualmente eutrófica. A família recebe
de voluntários auxilio nutricional com dieta pa-
dronizada para a criança e uma cesta básica para
os demais. Esta estratégia favorece para que a fa-
mília não necessite utilizar a cesta alimentar des-
tinada ao paciente. A atuação da equipe multidis-
ciplinar é demonstrada no âmbito da família e da
comunidade com ações diversas objetivando me-
lhores resultados no tratamento do paciente. A
nutricionista avaliando e orientando em sua área,
a assistente social detectando e corrigindo distor-
ções, o médico da unidade hospitalar atuando a
nível ambulatorial, o médico visitador identifi-
cando fatores ambientais e familiares buscando
combater as causas de desajuste familiar, dando
apoio procurando orientar a pai quanto aos agra-
vos trazidos pelo alcoolismo e as suas graves con-
seqüências. No Brasil o consumo de álcool está
associado, normalmente, ao machismo, à alegria,
a sexo e ao carnaval. Ele é parte indispensável de
nossa cultura e de nossas tradições.
Constatamos tratar-se de uma prole nu-
548
merosa evidenciando a grande complexidade
familiar. No inicio um casal com oito filhos e a
seguir aumento do número de familiares com o
nascimento de netos e outros agregados passan-
do a 14 membros em uma mesma residência. Re-
centemente constatamos que houve o casamento
de três filhas que passaram a morar em outros
domicílios continuando a ajudar o núcleo fami-
liar, o pai com profissão de pedreiro, alcoólatra,
prejudicando a organização familiar, já se recu-
pera do alcoolismo de que é portador e trabalha
atualmente na reforma de sua residência com
recurso financeiro ofertado por um dos genros.
Esta família caminha para um ajuste favorável,
apesar das condições sócio-econômicas ainda
adversas. Observa-se melhora da auto-estima de
todos os seus membros.
O caso descrito nos estimula à criação
de uma associação beneficente, já em fase em-
brionária há mais de dois anos, A Associação de
Combate à Desnutrição e às Agressões Bio-Psi-
co-Sociais à Família (ACODE), com o objetivo
de ajudar a estas famílias carentes através de do-
ações e apadrinhamento do paciente e da família
separadamente, com o objetivo de manter uma
qualidade nutricional adequada contribuindo
para o equilíbrio da saúde do paciente (criança)
colaborando para o não agravamento da pato-
logia inicial e possíveis reinternações. Criar-
se-iam condições para a recuperação da família
como um todo, educando, profissionalizando e
gerando oportunidades de emprego, colaboran-
do com o resgate da cidadania.
1ª avaliação 2ª avaliação
(inicial) (atual)
Eutrófico 52% 69%
Desnutrição leve 35% 21%
Desnutrição moderada 4% 6%
Desnutrição grave 9% 4%
Tabela 3. Avaliação Nutricional PAD/HIAS (01.01.2004 a
24.10.2006)
Há famílias que recebem mensalmente o

Benefício de Prestação Continuada – BPC, (ta-
bela 4) no valor de um salário mínimo – garan-
tido pela Constituição Federal de 1988, em seu
artigo 203, inciso V – para a pessoa portadora de
deficiência sem limite de idade e ao idoso com
mais de 67 anos, que comprovem não ter condi-
ções econômicas de se manter e nem de ter sua
subsistência mantida por sua família.
Paciente com
BPC
PAD 47 30 63.82
PAVD 8 6 75
TOTAL 55 36 64.45
Tabela 4. Paciente com BPC (07.07.06)
Uma proposta viável seria a formação jun-
to às equipes do Programa de Saúde da Família em
todo o Estado do Ceará, de uma condição técni-
ca mínima necessária para viabilizar o Serviço de
Assistência Domiciliar – SAD (Através do Progra-
ma de Assistência Domiciliar - PAD), no interior,
devido à impossibilidade de nossas equipes locais
atingirem áreas distantes fora de nosso alcance e
de nosso município de origem. A Residência Mé-
dica do Programa de Saúde da Família poderia
utilizar a estrutura já existente para a formação de
seus profissionais. Esta idéia foi utilizada no HIAS
em Janeiro de 2003 com a participação dos Médi-
cos Residentes de Pediatria.
Neste contexto a Equipe de Atenção Do-
miciliar se beneficiaria profissionalmente, pres-
tando um atendimento à população com qualida-
de, buscando a excelência técnica; contribuindo
para a formação de profissionais nas diversas
categorias de saúde estabelecendo parcerias com
a sociedade civil, fortalecendo o terceiro setor
como coadjuvante no processo de transforma-
ção social e, notadamente, resgatando os valo-
res pessoais, proporcionando a aproximação do
médico com a família, a inserção das relações de
humanização do atendimento na formação e na
prática profissional, sempre educando e orien-
tando a família nas ações de imunização, higiene
ambiental, cuidados com alimentação e preven-
Capítulo 60 • Serviço de Atenção Domiciliar – SAD
ção de acidentes.
A Internação Domiciliar, é uma atenção
especial prestada no domicílio, em tempo inte-
gral para aqueles pacientes com quadro clínico
mais complexo e com necessidade de tecnolo-
gia especializada. Dentre estes estão inseridos
os pacientes com necessidades especiais, porta-
dores de seqüelas por traumas raquimedulares,
doenças neuromusculares, pneumopatias e en-
cefalopatia crônica que necessitam de ventilação
mecânica para sobreviver.
Há também a necessidade de acompanha-
mento por equipe interdisciplinar semelhante o
que ocorre com a Assistência Domiciliar.
A estratégia para o atendimento domiciliar
de pacientes dependentes de tecnologia envolve
ações que se iniciam durante a hospitalização:
• Visita ao domicílio pela assistente social para
verificar localização, condições físicas, sanitá-
rias, fornecimento de água e energia elétrica.
• Treinamento dos cuidadores familiares e adap-
tação do paciente ao equipamento de suporte
ventilatório (ventilador mecânico portátil).
• A transição da UTI para o domicílio aconte-
ce na Unidade de Pacientes Especiais – UPE
(unidade de internação específica para os pa-
cientes em condições clínicas estáveis). Esta
unidade conta com médico pediatra diarista,
duas auxiliares de enfermagem para cinco lei-
tos, enfermeira supervisora e fisioterapeutas
no horário diurno. Os cuidadores são treina-
dos para realização de aspiração de vias aéreas
e traqueóstomo, uso do ambú, administração
de dieta por sonda, banho no leito, postura
correta do paciente, curativos, manuseio do
ventilador portátil e providências necessárias
nas intercorrências.
• Programação do cronograma de equipe inter-
disciplinar:
- Médico Clínico ou pediatra – semanal;
- Enfermeiro – 2x /semana;
- Nutricionista – 1x/mês;
- Fisioterapeuta – 3x/semana;
- Assistente Social – 1x/mês;
549
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
- Cirurgião – a cada três meses para troca de
traqueóstomo e a cada seis meses para troca
de sonda de gastrostomia.
• Organização dos materiais médico-hospitala-
res descartáveis e permanentes para disponi-
bilização semanal.
• Prescrição dos medicamentos padronizados
no hospital de referência com disponibiliza-
ção mensal.
• Antes da remoção para o domicílio é preen-
chido check-list com o cuidador responsável
e assinado termo de responsabilidade. É for-
necida a família declaração para registro do
domicílio junto a Companhia de Energia Elé-
trica como área de risco.
• Nas intercorrências o médico assistente é Brasil. Presidência da República. Lei n.° 10.406,
acionado por telefone e se necessário o SAMU.
Caso seja necessária a remoção para hospital
haverá a participação do médico assistente
dentro das ações de promoção da saúde e pre-
venção de agravos.
550
Bibliografia
Barbosa MNL, Oliveira CF. Manual de ONGS.
Guia Prático de orientação jurídica. 4ª ed. Rio de
Janeiro; FGV, 2003.
Barros D. Breve histórico da implantação do Pro-
grama de Internação Domiciliar no Ceará. Forta-
leza; 2000.
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tência Social, Artigo 203, Inciso V. BPC.
Brasil. Lei Nº 10.424 de 15.04.2002, acrescentan-
do o Capítulo VI à Lei nº 8080 de 19 de Setembro
de 1990, estabelecendo o atendimento domiciliar
no âmbito do SUS.
de 10 de janeiro de 2002 [on-line]. Institui o
Código Civil[capturadoem10dez.2006]Dispo-
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França LCRF, Araújo TMS. Projeto Pediatra
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Ministério da Saúde (BR). Portaria nº 2.410
de 23 de Março de 1998. Do ministério da
Saúde. Programa de Internação Domiciliar -
PID.3.Portaria nº 2.410 de 23 de Março de 1998
do Ministério da Saúde. Programa de Interna-
ção Domiciliar - PID.
Ministério da Saúde (BR).Resolução da Direto-
ria Colegiada – RDC nº 11 de 26 de Janeiro de
2006 da Agencia Nacional de Vigilância Sanitá-
ria, ANVISA. Dispõe sobre o Regulamento Téc-
nico de Funcionamento de serviços que prestam
Atenção Domiciliar.
Mota LA. A Dádiva da Sobriedade. São Paulo,
Paulus; 2004.
Revista Nacional de Reabilitação. São Paulo.
1999; 3 (11).
Capítulo 61
Saúde Bucal
leni lúcia leal noBre
caroline Ferreira Martins lessa
Considerações Iniciais
S endo um dos princípios do Sistema Único de
Saúde – SUS, a Integralidade afirma que a
atenção à saúde do indivíduo deve ser prestada
de forma integral desde a promoção da saúde até
a recuperação dos danos causados pelas doenças.
Integralidade também no sentido de que, no de-
senvolvimento das ações de uma equipe de saúde,
a totalidade do indivíduo deve ser considerada.
A Norma Operacional da Assistência à
Saúde – NOAS, do Ministério da Saúde4 e a Po-
lítica Nacional de Atenção Básica expressa na
Portaria n. 648/GM de 28/03/06 incluem a saúde
bucal como uma das áreas estratégicas de atua-
ção obrigatória pelas Equipes de Saúde da Fa-
mília. Desse modo, além do Dentista, os demais
membros da equipe sendo co-responsáveis pela
saúde da população a ela adscrita devem estar
capacitados a atuarem em processos de trabalho
integradores, com maior poder resolutivo.
A cavidade oral é muitas vezes o local de
escolha para as primeiras alterações de doenças
sistêmicas ou a resposta para situações que não
respondem a contento mesmo sendo instituído
correto tratamento como é o caso dos pacientes
diabéticos que não estabilizam devido à presen-
ça de foco infeccioso de origem dentária.
O último levantamento epidemiológico,
o SB Brasil6, apresentou resultados importantes
que reafirmam a importância da cárie dentária no
perfil das doenças bucais da população brasileira,
seguida das doenças da gengiva e a perda dentária
precoce. Outra situação apresentada no levanta-
mento foi o difícil acesso da população aos ser-
viços odontológicos, o que gera uma enorme de-
manda reprimida por assistência odontológica5.
As doenças da boca podem acometer
qualquer faixa etária ou grupo populacional.
Os grupos prioritários para o desenvolvimento
de ações de promoção da saúde e prevenção das
doenças bucais são as crianças de 0 a 14 anos e
as gestantes.
O obstetra, durante o pré-natal, deve aler-
tar a futura mãe sobre a importância da sua saú-
de bucal e dos cuidados que deve ter para preser-
vação dos dentes e gengivas do filho.
O pediatra e a equipe de enfermagem que
têm acesso ao bebê e à criança muito antes do den-
tista, além dos agentes de saúde que estão mensal-
mente nos domicílios, devem estar atentos para
evitar que as doenças bucais apareçam, orientan-
do as crianças e seus responsáveis quanto aos cui-
dados de higiene e alimentação como também na
identificação de sinais e sintomas que necessitam
dos cuidados profissionais dos dentistas.
A situação apresentada demonstra a real
necessidade do envolvimento de todos os pro-
fissionais de saúde na construção de modelos de
atenção mais humanos e eficientes no controle
das doenças da boca, compromisso que, segura-
mente, contribuirá na reversão da imagem do
desdentado como símbolo comum e caricatural
da sociedade brasileira.
Portanto, conhecer o sistema estomatoló-
gico ou cavidade oral, identificar as característi-
cas da sua normalidade e das suas principais do-
enças devem ser temas presentes na rotina dos
membros da equipe de saúde a fim de que sejam
potencializadas as medidas de controle dessas
patologias. Assim, a saúde bucal dependerá das
ações multiprofissionais de atuação nas áreas es-
tratégicas: atenção à criança, atenção à mulher,
551
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
atenção ao adulto e ao idoso e comporá a rotina
de acompanhamento dos hipertensos, hansenia-
nos, diabéticos e tuberculosos.
Este capítulo destaca aspectos relevantes
na abordagem dos indivíduos, conforme os ci-
clos de vida e as alterações orais.
Conhecendo o Sistema Estomatológico
O Sistema Estomatológico é composto de
alguns elementos que merecem atenção especial
durante o exame físico. São eles: lábios, boche-
chas, gengivas, palato, língua, freio lingual, as-
soalho bucal, ossos mandibular e maxilar, ATM
– articulação temporo-mandibular, músculos e
dentes. As funções principais desse Sistema são:
mastigatória, digestiva, fonética e estética.
Dentre as doenças e agravos que acometem
a boca destacam-se: as manchas brancas caracte-
rísticas da fase inicial da cárie, cárie com cavi-
tação, doenças gengivais, fluorose dental, trau-
mas dentários, fístulas, abscessos, mal-oclusão,
granuloma gravídico, lesões dos tecidos moles,
fendas palatais ou labiais, cânceres, disfunção da
ATM e as aftas.
As Duas Dentições
A dentição decídua, composta por dez
dentes em cada arcada é popularmente conheci-
da como dentes de leite, pois aparece na fase em
que a criança faz uso do leite materno. Inicia-se
por volta dos seis meses de vida e termina aos
dois anos de idade, totalizando 20 dentes de
tamanho menores e mais branquinhos quan-
do comparados aos permanentes. Já a dentição
permanente aparece por volta dos cinco anos de
idade e aos 13 ou 14 está quase completa, faltan-
do os terceiros molares, siso ou dente do juízo,
que irrompem aos 18 anos.
552
Atenção redobrada com os primeiros molares permanen-
tes que surgem no período dos cinco aos sete anos de ida-
de e são muitas vezes confundidos com dente de leite, o
que causa frequentemente sua perda precoce e prejuízos
para a normalidade das arcadas dentárias.
Observações e Orientações sobre saúde
bucal durante o atendimento dos
diferentes grupos populacionais
Nas consultas de rotina bem como nas vi-
sitas domiciliares, orientações devem ser presta-
das aos indivíduos e suas famílias sobre a impor-
tância da higiene dos dentes, gengivas e língua
para a saúde em geral e dos cuidados necessários
para prevenir as doenças da boca.
Um simples exame da boca e dos elementos
que a compõe, utilizando-se somente o abaixador
de língua e a luz ambiente, pode e deve ser reali-
zado por qualquer membro da equipe de saúde.
Este procedimento permite detectar as condições
de saúde/doença bucal, auxiliar no diagnóstico e
na descoberta das causas de algumas patologias
gerais, e traduz-se numa excelente oportunidade
de orientação sobre o auto-cuidado e para a rea-
lização dos encaminhamentos, quando necessá-
rios, para a equipe de saúde bucal.
Gestantes
Observe as condições de higiene da ges-
tante, com atenção para: presença de placas bac-
terianas ou tártaros (pedras causadas pela calci-
ficação das placas) que se localizam próximo às
gengivas e entre os dentes, inchaço, gengivas do-
loridas, presença de granuloma gravídico, san-
gramento no ato da escovação e desgarramento
das gengivas aos dentes (gengiva frouxa), situa-
ções que indicam estágios avançados da doença.
Observe ainda a presença de cáries ou
dentes fraturados na boca. Pergunte se ela sente
dores de dentes ou algum outro incômodo.

Em nenhuma situação a higienização com escova, den-
tifrício e fio dental deve ser suspensa, pelo contrário, a
limpeza é importante nos casos de gengivas normais e
principalmente nas alterações gengivais que, embora
sangrem, devem ser higienizadas.
Oriente-a agendar consulta com o dentis-
ta da Unidade de Saúde onde ela faz o pré-natal,
ou na Unidade mais próxima.
Lembre que isto é um direito dela e dever da equipe
de saúde.
Caso ela use dentadura, peça-a para retirá-
la e observe se o palato e a mucosa oral apresen-
tam alterações de cor, consistência e volume.
Em todos os casos oriente sempre que a próte-
se deve ser higienizada e removida para o sono
noturno, pois, o uso ininterrupto pode levar ao
surgimento de calo na abóbada palatina. Outras
alterações na coloração ou anatomia das estrutu-
ras moles ou duras da boca devem também ser
encaminhadas para o profissional dentista.
Ressalte a auto-estima da futura mãe e a
importância da saúde bucal para a saúde dela em
geral e para o desenvolvimento saudável do bebê.
Não é verdade o dito popular: “Para cada gravidez um
dente perdido”.
Lembre-se de orientá-la sobre a impor-
tância da amamentação para o bebê no desen-
volvimento das suas arcadas dentárias e na pre-
venção da cárie e das doenças gengivais além da
nutrição e defesa que somente o aleitamento na-
tural pode oferecer. Mas, informe também que
a mamentação exclusiva tem vantagem para a
mulher na redução de hemorragia interna e do
planejamento reprodutivo.
Mães no Puerpério, Bebês e Crianças até 5 anos
Segundo o levantamento epidemiológico
SB Brasil5, quase 27% das crianças de 18 a 36
meses apresentam pelo menos um dente decí-
Capítulo 61 • Saúde Bucal
duo com cárie dentária e nas crianças com cinco
anos de idade este dado chega a 60% de indiví-
duos acometidos5. Dessa forma, há grande ne-
cessidade de intensificar medidas de cuidados
em saúde bucal neste grupo populacional.
A puérpera deve estar ciente da importân-
cia que a sua saúde bucal representa para a confi-
guração da sua saúde bucal e de seu filho. A mãe
deve intensificar a higiene dos seus dentes, lín-
gua e gengivas, pois o contato direto e próximo
com o bebê viabiliza a transmissão das bactérias
associadas à cárie dentária.
É fato cientificamente comprovado que, ao nascer, a crian-
ça encontra-se livre da bactéria que causa a cárie, mas
pode ser rapidamente contaminada pela saliva da mãe ou
cuidadora que não mantém uma boa higiene oral.
Por conseguinte, torna-se imprescindível o
acompanhamento das condições de saúde bucal
da mãe e da criança, bem como o encaminhamen-
to das situações em que se configure a necessidade
de tratamento dentário por profissional da área.
Segundo Pereira8 “Durante a primeira in-
fância, a realização desse amplo diagnóstico tor-
na-se relativamente difícil, visto que é comum
a procura por um profissional da área somente
quando a doença já apresentou clinicamente
sinais e sintomas, deixando os pais surpresos
quanto à possibilidade da ocorrência de cáries
em indivíduos tão jovens”. Portanto, o trabalho
da equipe de saúde, dentistas, médicos, enfermei-
ros, agentes de saúde e demais membros, deve ser
uma constante na rotina dos serviços de saúde.
Sabe-se que, culturalmente, não há em
nossa população o hábito de higienizar a cavida-
de oral de crianças que ainda não apresentam ele-
mentos dentários em sua boca. No entanto, esse
simples hábito pode representar um ganho con-
siderável na busca da saúde bucal destas crianças
ainda que o único alimento seja o leite materno.
Após cada mamada, é necessário a higieni-
zação da língua, palato e gengivas do bebê. Neste
momento, deve ser utilizada uma gaze ou mesmo
uma fralda limpa. Sugere-se a limpeza por fric-
553
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
ção suave dessa gaze nas estruturas mencionadas
de forma a remover os vestígios de leite retidos
na cavidade oral do bebê. Isso evita o acúmulo
de placas bacterianas, estimula a gengiva onde
futuramente irão romper os dentinhos, além de
dar prazer ao bebê, o que facilitará o desenvolvi-
mento da rotina de limpeza oral no futuro.
Um outro aliado no desenvolvimento ade-
quado das estruturas orais é o aleitamento mater-
no, pois colabora na maturação de ossos e mús-
culos do sistema estomatognático. Caso a criança
não esteja em regime de aleitamento materno ex-
clusivo ou por algum outro motivo necessite do
uso complementar de leite industrializado, orien-
te sempre que a utilização do açúcar pode trazer
graves prejuízos aos futuros dentes do bebê.
O aparecimento de cáries na primeira infân-
cia indica maus hábitos como a não higienização
da boca e o consumo de bebidas altamente açuca-
radas. Portanto, o uso do açúcar nesta fase deve
ser evitado sempre que possível inclusive para
evitar que o paladar da criança não fique tão ávido
por alimentos açucarados, o que pode contribuir
na prevenção da obesidade e sobrepeso, situações
cada vez mais comuns em nossa sociedade.
As manifestações clínicas das lesões de cá-
rie nesta fase, as famosas “cáries de mamadeiras”,
são principalmente provocadas pelas mamadeiras
durante a noite. Como o fluxo salivar é diminuí-
do durante o sono, o efeito auto-limpante e remi-
neralizante da saliva fica reduzido, aumentando
assim, a probabilidade do surgimento de cáries
que podem destruir a coroa de todos os denti-
nhos, provocando dor, focos, prejuízo na estética
e perda de espaço para os dentes permanentes.
Observe se o bebê apresenta lesões esbran-
quiçadas na mucosa oral, o “sapinho”, como é
popularmente conhecido. A monilíase ou can-
didíase que é provocada por um fungo – Candi-
da albicans, habitante da microflora da cavidade
oral que pode se tornar agressora da mucosa7. A
mãe deve ser orientada a proceder com maior
rigor de higiene além de levar a criança para a
unidade de saúde.
554
Ao surgirmento dos dentes a higienização
deve ser intensificada através do uso de pano lim-
po envolvido na unha da mãe que raspa a superfí-
cie dos dentes da criança de forma suave, após cada
alimentação ou através de escova dental macia. A
criança deve possuir uma escova dental individu-
al e de tamanho apropriado e acompanhando o
ato escovatório dos adultos começa a adquirir o
controle motor e o hábito da escovação.
Atenção: Por conterem flúor, substância tóxica quando
ingerida intensamente ou continuamente, o dentifrício
(creme dental) não deve ser colocado na escova até a
criança adquirir o reflexo e a capacidade de cuspir du-
rante as escovações dentárias. Isto se dá normalmente
por volta dos três anos de idade.
Fique atento também a situações sugestivas
de processos infecciosos como a presença de fístula,
“botãozinho” amarelo que aparece sobre os dentes
anteriores, muitas vezes indolor, e que representa
um foco que precisa ser tratado pelo dentista.
Crianças de 6 a 14 anos e Adolescentes
O quadro epidemiológico deste grupo
aponta a média de 2,8 dentes cariados, perdidos
ou obturados aos 12 anos de idade, com tendên-
cia crescente para os adolescentes, que já apre-
sentam 6,2 dentes cariados, perdidos ou obtura-
dos5. Este quadro reflete bem a tradicional ação
preventiva através de procedimentos coletivos
destinados aos escolares de 6 a 14 anos de idade,
das escolas públicas.
Durante o exame clínico deve ser investi-
gada a presença de manchas brancas opacas na
superfície dos dentes, além da presença de cárie
com cavidades e focos. É pertinente esclarecer
que estas manchas brancas são cáries no estágio
inicial e que podem ser revertidas caso o con-
sumo de alimentos que contenham açúcar seja
diminuído e espaçado em intervalos maiores de
tempo e a higienização dos dentes seja intensifi-
cada ou através de tratamento adequado median-
te o emprego do flúor. Se essas manchas forem

extensas, acometendo muitos dentes, se persisti-
rem ou aumentarem de tamanho, a criança deve
ser encaminhada ao dentista.
Observe a presença de fístula, muitas ve-
zes indolores, e que representa um foco que pre-
cisa ser tratado pelo dentista. A gengiva elevada
na região dos dentes posteriores (molares), por
vezes drenando secreção purulenta à palpação é
sinal de abscesso, o paciente também deve ser
referenciado para unidade de saúde.
Nesta faixa etária é comum a queixa de que
a criança apresenta algumas alterações durante a
troca dos dentes. Colabore explicando a criança e
a mãe de que se trata de um processo natural e que
o apoio da família nesse momento é muito impor-
tante desmistificando o medo do dentista. Oriente
sobre a necessidade da limpeza dos dentes, gengi-
va e língua após as refeições e que o uso de alimen-
tos ou substâncias açucaradas deve ser evitado.
Mais importante que a quantidade é a freqüência do con-
sumo do açúcar nas suas várias formas.
Os dentes de leite merecem grande aten-
ção e cuidado, pois guardam o espaço do dente
permanente evitando a perda de espaço.
Atenção redobrada com os primeiros mo-
lares permanentes que surgem no período dos
cinco aos sete anos de idade. Oriente para que
esses dentes sejam incluídos na escovação e, não
confundidos com dente de leite.
Adultos
Conforme a tendência epidemiológica re-
ferida para os adolescentes, os indivíduos adul-
tos apresentam maior número de dentes acome-
tidos por doenças dentárias e gengivais. Assim,
temos a média de 20,1 dentes cariados, perdidos
ou obturados nesta faixa etária. A situação neste
grupo é alarmante, visto que mais de 28% dos
adultos não possuem nenhum dente funcional
(todos os dentes foram extraídos ou os que res-
tam têm sua extração indicada) em pelo menos
Capítulo 61 • Saúde Bucal
uma arcada. Desses, mais de 15% necessitam de
pelo menos uma dentadura8.
Portanto, esclarecimentos quanto à im-
portância de manter os dentes sadios para as
funções a eles destinadas são imprescindíveis à
saúde geral de todos os cidadãos.
Sabe-se que a cavidade oral é o local onde
se iniciam processos vitais como a digestão dos
alimentos e a correta absorção de nutrientes ne-
cessários para o estabelecimento da saúde. Um
belo sorriso facilita relações sociais e é o princi-
pal canal de comunicação entre os indivíduos.
A perda de dentes acelera o envelhecimento, prejudi-
cando a estética e dificultando a inserção das pessoas no
mercado de trabalho.
O mesmo levantamento epidemiológico
informa que as doenças gengivais representam a
segunda causa de perda dos elementos dentários
e que apenas 22% dos adultos no Brasil apresen-
tam gengivas sadias5.
Focos dentais, gengivites / periodontites
ou gengivose / periodontose são infecções que,
se não tratadas a tempo, podem disseminar por
outras estruturas nobres do corpo, o que em si-
tuações mais graves culminam com alterações
na visão, otites, endocardite bacteriana, dentre
outros transtornos.
Oriente-os sobre o auto-exame da boca na
prevenção do aparecimento dos Cânceres Orais.
Aos que se expõe com freqüência ao sol alerte
para a necessidade de proteção dos lábios.
Uso de bebidas alcóolicas e fumo aumentam a probabili-
dade de câncer de boca.
Idosos
O envelhecimento do sistema estomatog-
nático acompanha o processo percebido por todos
os outros órgãos e estruturas do organismo. Algu-
mas dessas alterações se tornam mais aparentes
quando se associa limitações advindas de interfe-
rências clínicas como é o caso das perdas dentá-
555
Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente
rias. Sabe-se que o processo de abrasão associado
à exodontias (extração de dentes) leva a queilite
angular devido à perda da dimensão vertical2.
Um evento comum é o ressecamento da
mucosa oral, pois a atividade das glândulas saliva-
res reduz em muito caracterizando o surgimento
de xerostomia. Há também perda da elasticidade
e fibrose que pode provocar o aparecimento de
lesões erosivas com mínima ação traumática.
A princípio, deve-se partir da máxima que
o edentulismo na terceira idade não é uma condi-
ção natural do processo de envelhecimento, mas,
que o atual quadro de saúde bucal da maioria dos
idosos seja resultado de uma realidade cultural e
histórica vivenciada no Brasil e no mundo.
Segundo dados de 2006 fornecidos pelo
Ministério da Saúde6, três a cada quatro idosos
não possuem nenhum dente funcional. Desses,
mais de 36% necessitam de pelo menos uma
dentadura e menos de 8% apresentam gengivas
sadias. Estima-se que para este grupo há, em
média, 26 dentes extraídos por pessoa.
A principal razão para que os idosos não
utilizem os serviços de odontologia consiste no
fato de que eles não se identificam como deman-
da para esses atendimentos.
Em nossa sociedade, há o consenso de que
a perda dos dentes pode ser considerada como
uma “carta de alforria” aos sofrimentos e dores
que envolvem o atendimento odontológico.
É de fundamental importância o grande
compromisso humano, cidadão e assistencial que
a equipe de saúde deve ter para com este grupo po-
pulacional, prioritário e meta expressa como uma
das responsabilidades, no Pacto pela Vida 2006.
Portanto, a troca de saberes e o caminhar
solidário neste intuito tornam-se ferramentas
indispensáveis.
Esses cidadãos devem ser observados cri-
teriosamente quanto à presença de cáries, focos,
problemas gengivais, alterações no palato pro-
vocadas por dentadura, lesões brancas (leuco-
plasias) às vezes provocadas pelo uso de piteiras,
charutos ou cigarros entre outras alterações.
556
As alterações orais mais comuns no idoso
relacionam-se a situações como o alto consumo
de medicação contínua, estado físico e emocio-
nal, insegurança, estilo de vida, auto-estima bai-
xa e pelo maior risco a patologias bucais como
periodontoses e câncer bucal nesta fase da vida.
Os idosos geralmente apresentam um
quadro clínico caracterizado por falta de dentes
ou edentulismo, doença periodontal, halitose,
xerostomia, atrição e abrasão dos remanescentes
dentários, lesões da mucosa bucal (candidíase,
hiperplasia, eritoplasia, leucoplasia) decorrentes
não só do envelhecimento, mas, das freqüentes
morbidades: hipertensão arterial, enfermidades
cardíacas, diabetes mellitus, patologias mentais
e motoras e as doenças sociais (abandono, maus
tratos, exploração e outras).
Na abordagem ao idoso, deve-se evitar o emprego de
termos impessoais como acontece quando ao invés de
chamá-los pelo nome, usamos apelidos como “Tio” ou
“Vozinho”. É essencial demonstrar respeito e paciência,
usar tom de voz suave a fim de envolvê-lo na conversa
durante as consultas.
Portadores de Doenças Cardiovasculares,
Hipertensão e Diabetes Mellitus
Alguns autores vêm desenvolvendo estu-
dos no intuito de contribuir para a elucidação da
associação entre doenças periodontais e doenças
cardiovasculares. Segundo Page e Kornman e
Chiapinotto, citados por Pereira8, a periodonti-
te é um fator de risco importante nas doenças
coronarianas e respiratórias e no nascimento de
bebês prematuros de baixo peso.
No entanto, Lunardelli et al3 afirma que
não há ainda estudos com base em evidência
epidemiológica conclusiva quanto à relação cau-
sal em estudo.
Há ainda outro aspecto a ser considerado,
pois, a relação inversa, ou seja, o fato de que al-
gumas alterações sistêmicas, como o diabetes, al-
teram o risco para o desenvolvimento de doença
 Capítulo 61 • Saúde Bucal

periodontal. Assim, torna-se pertinente a inclu- Câncer Bucal

são da inspeção da cavidade oral durante o exa-
me físico do paciente com alteração sistêmica. Como mencionado anteriormente, em
A equipe de saúde deve estar atenta para todas as patologias orais é imprescindível o tra-
os seguintes detalhes: balho em equipe. Entretanto, quando tratamos
• Pacientes com diabetes mellitus e hipertensão de câncer oral a urgência em viabilizar a atuação
arterial devem sempre estar compensados para conjunta e responsável no controle dessa patolo-
se submeterem ao tratamento odontológico; gia torna-se preponderante.
• Paciente com doenças cardiovasculares, pre- Segundo o Instituto Nacional do Câncer,
ferencialmente, devem ser atendidos após as no ano de 1999, a lesão oral maligna é uma das
9h da manhã. causas mais comuns de morte entre homens e
• Portadores de válvulas cardíacas artificiais mulheres, sendo que para os primeiros ocuparia
necessitam de cobertura antibiótica para a re- a sétima posição e que para o sexo feminino es-
alização de procedimentos invasivos. taria na 13ª posição1.
• O fumo é considerado o maior fator de risco O câncer bucal é mais comum entre ho-
para doenças do periodonto. mens, com idade acima de 40 anos e que fazem
• Os idosos devem ter atendimento preferencial uso de bebidas alcoólicas e de tabaco. O fumo é
nas unidades de saúde e serem orientados so- considerado o principal fator de risco. Entretan-
bre as medidas de higiene oral, uso e cuidados to, nas lesões de lábios, considera-se a exposição
com a prótese bucal e sobre o uso de proteto- aos raios solares o fator mais importante8.
res labial para evitar o contato direto do sol. A apresentação clínica mais comum con-
siste em uma lesão ulcerada, com bordos ele-
vados e que em algumas situações apresenta-se
Tuberculose e Hanseníase como uma lesão vermelha e/ou branca.

O cuidado em saúde bucal para este grupo Todos os profissionais de saúde devem estar atentos a lesões
não deve ser desconsiderado, colaborando inclu- na mucosa oral que não regridem em 14 dias bem como es-
timular o hábito do auto - exame das estruturas orais.
sive para o seu resgate social. Deve-se apenas ter
atenção sobre as condições desse paciente bem
Outro aspecto relevante a ser considerado
como a data de início do tratamento, pois após o
na abordagem do câncer de boca, é que a maioria
primeiro momento, ou seja, quando não há mais
dos pacientes acometidos por essa neoplasia é de
a liberação do bacilo causador da patologia, o
baixo nível econômico e social, os quais geral-
atendimento pode transcorrer sem problemas.
mente tem maiores dificuldades no acesso a in-
Deve ser estimulada a remoção de focos in-
formação e ao acompanhamento adequado por
fecciosos para um maior conforto desses pacien-
um profissional habilitado.
tes bem como a manutenção dos cuidados com a
Por fim, percebe-se a necessidade de in-
higiene oral. O ideal é sempre a aproximação da
tensificar as ações preventivas no controle dessa
equipe a fim de que a melhor atenção possível
patologia oral que tem grandes repercussões no
possa ser destinada a este grupo de indivíduos.
perfil epidemiológico da população.
Vale ainda ressaltar a importância do en-
volvimento do profissional dentista nos mo-
Conclui-se que a soma dos saberes e o trabalho em equi-
mentos de treinamentos na abordagem destes pe devem ser entendidos como uma estratégia para me-
pacientes no intuito de que assim a equipe possa lhorar a efetividade das ações, elevar o grau de confiança
dos membros da equipe e a satisfação dos usuários.
estar mais segura e participativa.

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Livro do Médico de Família • Seção 2 – Saúde da Criança e do Adolescente

Referências

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Brunnetti R, Montenegro FLB. Odontogeriatria:
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dentais. In: Antunes JLF, Peres MA. Pidemio-
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(acesso em 05 jan. 2006). Disponível em: http://
dtr2004.saude.gov.br/dab/documentos/informes/
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7. Oliveira ZNP, Rivitti EA. Dermatologia pediátri-
ca - noções básicas para o pediatra. In: Sucupira
ACL et al (coordenadores). Pediatria em consul-
tório. São Paulo: Sarvier, 2000.
8. Pereira AC. Odontologia em saúde coletiva: pla-
nejando ações e promovendo saúde. São Paulo:
Artmed, 2003. 440 p.

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 Este livro foi composto nas fontes Butter, corpo 26 e Aldine721 BT, corpo 11.
O miolo foi impresso em papel AP 75 g/m2 e a capa em cartão supremo 250 g/m2, na Gráfica LCR, em setembro de 2008.