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Resumos de Dermatologia 2011
Resumos de Dermatologia 2011
MED RESUMOS 20 11
DERMATOLOGIA
REFERÊNCIAS
1. M at erial baseado nas aulas m inist radas pelas Professoras Danielle M edeiros e Renat a Rodrigues na FAM ENE
durant e o período let ivo de 2011.1.
2. ROOK,A et alli. Textbook of Dermatology, 6 t h ed., 1998, 4 vols.
3. FITZPATRICK,T.B. et alli. Dermatology in General Medicine, 5t h ed., 1999, 2 vols..
4. AZULAY,R.D. Dermatologia, 2ª ed. rev., 1997.
5. SAM PAIO,S.A.P. et al . Dermatologia b‚sica, 2ª ed.,2000.
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MED RESUMOS 20 11
NETTO, Arlindo Ugulino.
D ERM ATOLOGI A
A pele, considerada como o maior órgão do corpo humano, encerra funções sem
as quais seria impossível ao ser humano manter a sua homeostase ou, em termos gerais, a
sua sobrevivência. Podemos pensá-la como a principal barreira entre o meio homeostático e
o ambiente externo, sendo este repleto de agentes agressores tais como bactérias, fungos,
radiações ultravioletas (UV), agentes traumáticos, etc.
Mais do que isso, a pele é o meio de interface entre o organismo e o meio ambiente,
sendo ela a responsável por transduzir um enorme número de sensações e estímulos, além,
é claro, de possuir papel importante na esfera social no que diz respeito à interação com
outros humanos e na impressão que temos dos nossos próprios corpos.
CARACTER•STICAS DA P ELE
As principais características da pele são:
Representa 15% do peso corporal
Apresenta alta elasticidade
Apresenta sulcos, orifícios e saliências
Possui diferenças de cor
Variação de espessura de acordo com o local estudado
FUN‚ƒES DA PELE
São listadas as principais funções da pele:
Proteção: a rigidez da pele é devida à sua espessura, à coesão de estrutural entre os queratinócitos e à adesão
da pele à derme. A melanina, assim como antioxidantes, protege a pele das radiações.
Termorregulação: o sistema de glândulas sudoríparas e a propriedade de vasodilatação cutânea promovem a
eliminação de suor e refrigeração do organismo, cruciais para a nossa sobrevivência como espécie.
Resposta imunológica: a resposta imune inata e adquirida atua principalmente na pele, pois ela representa a
primeira linha de defesa do sistema imunológico contra substâncias tóxicas, bactérias e células neoplásicas
recém-formadas.
Barreira à perda de água e substâncias: sem a integridade da epiderme e, principalmente, da camada córnea,
a perda de água corporal para o meio ambiente resultará em desidratação, distúrbios hidreletrolíticos, perda de
proteínas, resultando em morte. Essa situação pode ser observada em muitas doenças dermatológicas e no
paciente com queimaduras graves.
Sensibilidade: a pele e as mucosas são órgãos sensoriais orientando-nos em nosso contato com o ambiente,
além de poderem produzir sensações percebidas como agradáveis ou incômodas, que possam trazer risco à
vida.
Excreção: através das glândulas écrinas, a pele excreta água, eletrólitos, HCO3, uréia, metais pesados, etc.
Endocrinometabólica: a pele é o sítio de conversão periférica e síntese de muitas substâncias. Entre elas,
estão os hormônios sexuais como estronas, testosterona, diidrotestosterona e a vitamina D.
EMBRIOLOGIA
A pele humana consiste em um epitélio estratificado de origem ectodérmica em contato com uma derme de
tecido conjuntivo de origem mesenquimal. A interface entre essas duas estruturas de origem embrionária tão distinta é a
junção dermoepidérmica, tão irregular que é repleta de projeções da epiderme para dentro da derme, os chamados
cones interpapilares. Abaixo da derme, existe o panículo adiposo, também chamado de hipoderme, ou tecido celular
subcutâneo, rico em gorduras.
Em resumo, temos:
Folheto ectodérmico:
o Estruturas epiteliais: epiderme, folículo pilossebáceo, glândulas apócrinas e ecrínicas, unhas.
o Estruturas neurais: nervos e os melanócitos.
Folheto mesodérmico:
o Derme e hipoderme: substância fundamental, fibras, vasos, músculos, tecido adiposo, células, etc.
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Do ponto de vista temporal, a forma€•o da pele j‚ se inicia nas primeiras semanas de vida embrion‚ria. A
formaۥo das estruturas da pele segue o seguinte esquema:
3 semanas de gesta€•o: epiderme (apenas a 1ƒ camada);
9 semanas de gesta€•o: fol„culo pilosseb‚ceo por invagina€•o da epiderme;
10 semanas de gestaۥo: unhas;
11 semanas de gesta€•o: melan…citos;
14 semanas de gesta€•o: gl†ndulas ‡crinas;
2 – 4 meses de gesta€•o: fibras que comp‰em a pele.
Desta forma, uma fetoscopia realizada entre 18 – 21 semanas de gesta€•o j‚ ‡ capaz de detectar algumas
doen€as cut†neas, como a ausŠncia de melanossomos (albinismo), queratiniza€•o prococe (feto arlequim), altera€‰es
da junۥo dermo-epidermicas.
HISTOLOGIA DA PELE
Do ponto de vista histol…gico, como vimos anteriormente, a pele humana consiste em um epit‡lio estratificado
que repousa sobre uma derme constitu„da por tecido conjuntivo e por sobre um pan„culo adiposo (hipoderme). Desta
forma, afirmamos que a pele ‡ constitu„da por trŠs camadas, basicamente: epiderme, derme e hipoderme; al‡m dos
seus anexos.
Epiderme: constitu„da por mais cinco camadas: basal, espinhosa, granulosa, l‹cida e c…rnea.
Derme
Hipoderme
Anexos
EPIDERME
A epiderme, a camada superficial da pele, origina-se do ectoderma e ‡ constitu„da por tecido epitelial
estratificado pavimentoso queratinizado. Ela pode ser considerada como a camada mais importante uma vez que ela
constitui a superf„cie corp…rea, isolando o meio interno do meio externo.
O epit‡lio pavimentoso da pele ‡ constitu„do por quatro popula€‰es de c‡lulas: queratin…citos, melan…citos,
c‡lulas de Langerhans e c‡lulas de Merkel, distribu„das em cinco camadas: Basal, Espinhosa, Granulosa, L‹cida e
C…rnea. No que diz respeito as c‡lulas da epiderme, temos:
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Células de Langerhans: s•o macr…fagos modificados presentes na pele com fun€•o de fagocitar
microorganismos. Localizam-se em toda a epiderme entre os queratin…citos, sendo mais encontradas no estrato
espinhoso. Elas derivam da medula …ssea e possuem receptores na superf„cie para as respostas imunol…gicas
semelhantes aos que caracterizam a superf„cie dos macr…fagos.
Na epiderme, s•o respons‚veis pelo reconhecimento e apresenta€•o de ant„genos aos linf…citos (fazendo o
papel de células apresentadoras de antígenos) e, assim, iniciar uma resposta imunol…gica. As c‡lulas de
Langerhans tamb‡m s•o encontradas nas mucosas, ba€o, timo, linfonodos e mesmo da derme.
Células de Merkel: s•o c‡lulas de n‹cleo lobulado e citoplasma claro, nas quais s•o encontrados os gr†nulos
osmof„licos, contendo neurotransmissores. Esses neurotransmissores s•o liberados mediante press•o sobre a
pele, dando a estas c‡lulas fun€•o como receptores mec†nicos. S•o c‡lulas localizadas na camada mais
profunda da epiderme da pele glabra (mais em ponta dos dedos).
Células indeterminadas: s•o c‡lulas dentr„dicas indeterminadas cuja fun€•o ainda n•o ‡ conhecida.
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OBS : Os principais fatores que determinam a diferencia€•o dos queratin…citos s•o:
Neuropept„deos Fator de crescimento de queratin…citos (KGF)
Citocinas Fator transformador de crescimento beta (TGF-
Fator de crescimento epitelial (EGF) beta)
Fator transformador de crescimento alfa IL-1 alfa, IL-6, IL-8, vitamina A, retin…ides.
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OBS : A depender da regi•o estudada em uma bi…psia, por exemplo, a epiderme pode se mostrar mais ou menos
espessa. Desta forma, temos:
A pele espessa cobre as palmas das m•os e planta dos p‡s. A epiderme da pele espessa caracteriza-se pela presen€a de
todas as cinco camadas, al‡m de uma camada volumosa de queratina. Esta altera€•o ‡ importante para providenciar • pele
desta regi•o uma maior resistŠncia mec†nica. A pele espessa n•o possui fol„culos pilosos, m‹sculos eretores de pŠlo ou
gl†ndulas seb‚ceas, mas possui gl†ndulas sudor„paras.
A pele fina cobre a maior parte do restante do corpo. Esse tipo de pele possui um estrato c…rneo delgado e n•o possui a
camada l‹cida (onde morrem os queratin…citos da pele espessa). A pele fina tem fol„culos pilosos, m‹sculos eretores,
gl†ndulas seb‚cias e gl†ndulas sudor„paras. As c‡lulas passam a morrer na camada granulosa.
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OBS : A melanina ‡ um pigmento de colora€•o marrom-escuro que protege a pele contra a radia€•o UV. Ela ‡
produzida pelos melan…citos e armazenada nos queratin…ticos. Desta forma, a cor da pele pode ser influenciada por
v‚rios fatores, tais como: quantidade de melanina e caroteno, quantidade de capilares e cor do sangue que os percorre.
Comparando um mesmo indiv„duo, a cor de sua pele varia de acordo com a parte do corpo.
O n‹mero de melan…citos, por‡m, n•o influencia na cor da pele, uma vez que a quantidade destas c‡lulas ‡ igual em
uma pessoa de pele clara ou morena – o que determina esta diferen€a na cor da pele relaciona-se a quantidade de
melanina produzida e sua distribuiۥo na epiderme (associados, obviamente, a outros fatores citados anteriormente).
Aqui, o fator gen‡tico ‡ imperativo, mas pode-se estimular a produ€•o de melanina pela pele atrav‡s dos raios solares.
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OBS : Processo da melanogênse. A produ€•o da melanina se d‚ nos
melan…citos, quando a tirosina, amino‚cido garantido pela dieta (ou pela
transforma€•o da fenilalanina em tirosina pela fenilalanina hidroxilase), ‡
convertida em melanina pela enzima tirosinase (produzida pelo RER e
empacotada em ves„culas pelo Complexo de Golgi) atrav‡s de uma s‡rie de
rea€‰es passando pela 3,4-diidroxi-fenilalanina (DOPA). A ves„cula com
tirosinase e tirosina sendo convertida em melanina ‡ chamada de
melanossomo. Ao final, quando toda tirosina ‡ convertida em melanina,
forma-se ent•o o grânulo de melanina. Ž nesse momento que a melanina
est‚ pronta para ser passada e armazenada nos queratin…citos. Em resumo,
tem-se:
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OBS : A enzima tirosinase ‡ ativada pela luz ultravioleta. Acredita-se que esses raios promovam o aumento da atividade
da tirosinase nos melanossomas. Os hormŒnios tamb‡m ainda n•o tŠm um mecanismo definido na participa€•o da
produ€•o mel†nica; a hip…fise, por exemplo, secreta o ACTH e o HME (hormŒnio melan…cito-estimulante), que
aumentam a s„ntese de melanina. J‚ os hormŒnios do c…rtex da supra-renal exercem um efeito de inibi€•o, na hip…fise,
do ACTH e do HME, o que consiste em um fator de equil„brio e modula€•o da s„ntese mel†nica.
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OBS : Com as informa€‰es obtidas at‡ aqui sobre os melan…citos, podemos destacar os seguintes levantamentos no
que diz respeito • fisiologia destas c‡lulas:
O albinismo ‡ a incapacidade heredit‚ria de um indiv„duo em produzir melanina, podendo ser notada na pele,
pŠlos e nos olhos. A melanina tende-se a formar-se em manchas – conhecidas como sardas.
Na exposi€•o repetida ao sol, h‚ escurecimento da melanina pr‡-formada e h‚ acelera€•o da transferŠncia de
melanina para os queratin…citos. O excesso leva ao câncer de pele, que envolve as c‡lulas basais e
escamosas, onde podem ser removidas cirurgicamente.
O pigmento caroteno ‡ encontrado no estrato c…rneo e nas ‚reas gordurosas da derme.
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Estrato lúcido.
O estrato lúcido está presente apenas na pele espessa . As suas células são delgadas e achatadas, eosinófilas
e translúcidas. Acontece o desaparecimento do núcleo e organelas citoplasmáticas, surgindo numerosos filamentos de
queratina que ainda são vistos como desmossomos.
É nessa camada que acontecem as reações de destruição, sendo a última camada onde se é possível encontrar
células vivas. Elas são destruídas por enzimas lisossomais, que atacam os núcleos e as organelas, restando apenas a
queratina.
Suas principais características são:
Estrato presente apenas na pele das palmas das mãos e plantas dos pés
Está localizada entre a camada córnea e a camada granulosa.
É uma delgada camada de células achatadas eosinófilas e translúcidas, cujos núcleos e organelas
citoplasmáticas foram digeridos por enzimas dos lisossomos e desapareceram.
Possui poucas funções especiais e apresenta uma região de transição para o aparecimento das características
da camada córnea.
Camada córnea.
A camada córena é constituída por variadas camadas de células achatadas, mortas, anucleadas de citoplasma
repleto de queratina e denominadas escamas. Os queratinócitos passam a ser placas sem vida.
As principais características desta camada são:
Apresenta espessura variável.
É composta por células achatadas, mortas e sem núcleo.
Células apresentam citoplasma repleto de queratina.
O tempo que as células formadas na célula basal levam até chegarem mortas e anucleadas na camada córnea
leva cerca de 21 a 28 dias, sendo este período conhecido como ciclo da pele .
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Biologia
Camada Função Histologia
celular
C‡lulas mortas
Córnea Prote€•o Queratina
e anucleadas
C‡lulas
Filamentos de
Lúcida Prote€•o transl‹cidas e
queratina
achatadas
C‡lulas Gr†nulos de
Granulosa Impermeabilizaۥo poligonais querato-hialina e
achatadas lamelares
C‡lulas Tonofilamentos
Espinhosa Coes•o cub…ides ou conectados a
achatadas desmossomos
C‡lulas
Geraۥo das
Basal prism‚ticas ou Cont‡m queratina
c‡lulas
cub…ides
DERME
A derme ‡ definida como a camada de tecido conjuntivo localizado entre a epiderme e a hipoderme. Ž composta
por uma rede complexa de fibras, principalmente col‚geno e elastina, e preenchida com material amorfo composto por
macromol‡culas retentoras de ‚gua (como o ‚cido hialurŒnico).
A derme ‡ constitu„da por tecido conjuntivo (fibras col‚genas e el‚sticas envoltas por subst†ncia fundamental),
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vasos sangu„neos e linf‚ticos, nervos e termina€‰es nervosas (ver OBS ). Os fol„culos pilosseb‚ceos e gl†ndulas
sudor„paras, originadas na epiderme, tamb‡m localizam-se na derme. Existem na derme c‡lulas residentes,
respons‚veis pela s„ntese e destrui€•o da matriz extracelular: fibroblastos, histi…citos, c‡lulas dendr„ticas e mast…citos.
Podemos tamb‡m observar c‡lulas sangu„neas, tais como linf…citos, plasm…citos, eosin…filos, neutr…filos que transitam
pela derme. Na derme, encontramos ainda: m‹sculo eretor do pŠlo, fibras el‚sticas (elasticidade), fibras col‚genas
(resistŠncia), vasos sangu„neos e nervos.
A derme ‡ didaticamente dividida em trŠs partes:
Derme papilar: mais superficial, em contato com a membrana basal, sendo formada por fibras col‚genas mais
finas e dispostas mais verticalmente. Tem maior celularidade e ‡ formada por tecido conjuntivo frouxo. A derme
papilar est‚ mais relacionada com a nutri€•o da epiderme.
Derme reticular: mais profunda, ‡ constitu„da por feixes mais grossos de col‚geno, ondulados e dispostos
horizontalmente. Ž formada por tecido conjuntivo denso n•o-modelado.
Derme adventícia: ‡ a derme que fica em torno da membrana basal de anexos e vasos, semelhante • derme
papilar.
A junção dermoepidérmica corresponde • regi•o de interface entre a epiderme e a derme papilar, onde est‚
presente a membrana basal, estrutura de grande complexidade e respons‚vel pela coes•o entre essas duas camadas.
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Isso tanto ‡ verdade que muitas doen€as bolhosas, como vimos na OBS , em que a coes•o da pele perde-se dando
origem a bolhas, tŠm sua etiologia relacionada com a destrui€•o de prote„nas espec„ficas da membrana basal.
A superf„cie de contato entre a derme a epiderme ‡ aumentada, pois essas camadas se interpenetram: as
papilas dérmicas s•o proje€‰es da derme na epiderme que facilitam a nutri€•o das c‡lulas epid‡rmicas pelos vasos
sangu„neos da derme. Al‡m delas, existem os cones interpapilares, que s•o as proje€‰es da epiderme na derme.
As principais c‡lulas da derme s•o os fibroblastos, respons‚veis pela produ€•o de fibras e de uma subst†ncia
gelatinosa, a substância amorfa, na qual os elementos d‡rmicos est•o mergulhados. S•o tipos de fibras col‚genas:
Tipo I: mais na derme reticular (80 – 90%) Tipo IV: na zona da membrana basal.
Tipo II: pr…ximo • camada basal. Tipo V: junto ao IV e nas membranas dos vasos.
Tipo III: ao redor dos vasos. Tipos VII: gŠnese das epiderm…lises bolhosas.
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OBS : Receptores de superfície. Como se sabe, umas das principais fun€‰es da pele ‡ a percep€•o de sensa€‰es
t‚teis em geral, como dor, calor, toque, press•o, vibra€•o, etc. Esta sensibilidade ‡ garantida pela presen€a de
exteroceptores, que se localizam na superf„cie externa do corpo (principalmente na jun€•o entre a epiderme e a derme,
na regi•o conhecida como derme papilar), onde s•o ativados por agentes externos e transduzem o sinal na forma de
uma sinapse el‡trica por meio de neurŒnios at‡ o sistema nervoso central. Os principais tipos de receptores s•o:
Extremidades nervosas livres: s•o
os receptores mais frequentes na
pele, estando mais localizados na
epiderme, fol„culos pilosos e
gl†ndulas. S•o sens„veis • dor e
temperatura.
Corpúsculo de Meissner: mais
abundantes nas sobrancelhas, l‚bios,
mamilos, genit‚lia externa, ponta dos
dedos, na pele espessa das m•os e
p‡s. S•o receptores de tato e pressão.
Receptores de Krause: receptor
ecapsulado localizado na derme papilar
de mucosas e espirais de fibras
nervosas. S•o respons‚veis pela
percepۥo do frio.
Células de Merkel: presentes nas
pontas dos dedos e correspondem a
25% dos mecanoreceptores da m•o.
Est•o relacionados com percep€•o de
tato e pressão.
Corpúsculo de Vater-Pacini: receptores de adapta€•o r‚pida. Presentes em c‚psulas de tecido conjuntivo e na m•o.
Durante muito tempo, acreditou-se que eram receptores relacionados • press•o. Hoje, sabe-se que s•o relacionados com
sensibilidade vibratória (est„mulos mec†nicos repetitivos) e pressão.
Corpúsculo de Ruffini: de adapta€•o lenta, est•o localizados nas papilas d‡rmicas, ligamentos e tend‰es. Est•o
associados com a sensa€•o de calor (embora estudos apontem que eles sejam receptores de tato e press•o, sendo sens„veis a
estiramentos, movimentos e distor€‰es da pele).
HIPODERME
A hipoderme, tamb‡m chamada de tecido celular subcutâneo ou panículo adiposo, ‡ a camada mais
profunda da pele, localizada abaixo da derme reticular. Ž formada por l…bulos de adip…citos (c‡lulas ricas em lip„dios),
delimitados por septos de tecido conjuntivos, irrigados e inervados. Os vac‹olos lip„dicos contŠm triglicer„deos,
colesterol, vitamina e ‚gua.
O pan„culo adiposo ‡ quem d‚ a mobilidade da pele sobre a musculatura, agindo tamb‡m como isolante t‡rmico,
dep…sito de calorias (reserva energ‡tica), amortecedor de traumas e recentemente, tem-se destacado sua fun€•o
end…crina (Ex: convers•o perif‡rica de hormŒnios sexuais).
ANEXOS CUT„NEOS
A epiderme d‚ origem aos anexos cutâneos: unhas, pŠlos, gl†ndulas sudor„paras e gl†ndulas seb‚ceas. A
abertura dos fol„culos pilosseb‚ceos (pŠlo + gl†ndula seb‚cea) e das gl†ndulas sudor„paras na pele formam os orif„cios
conhecidos como poros.
Em resumo, destacamos os seguintes anexos:
Glândulas sudoríparas: s•o gl†ndulas simples tubulosas enoveladas. Podem ser mer…crinas ou ap…crinas.
Glândulas sebáceas: s•o gl†ndulas simples acinosas. S•o exemplos de gl†ndulas hol…crinas.
Pêlos: s•o estruturas delgadas e queratinizadas. Cada pŠlo se origina de uma invagina€•o da epiderme – o
fol„culo piloso – que no pŠlo em fase de crescimento se apresenta com uma dilata€•o terminal – o bulbo piloso.
Unhas: s•o placas de c‡lulas queratinizadas localizadas na superf„cie dorsal das falanges terminais dos dedos.
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OBS : O folículo ou complexo pilossebáceo ‡ o principal anexo cut†neo. Ele ‡ composto pelo fol„culo piloso,
gl†ndula seb‚cea, gl†ndula sudor„para ap…crina e o m‹sculo piloeretor. O fol„culo pilosseb‚ceo deriva de uma
invagina€•o da epiderme e, por esta raz•o, diz-se que ele tem origem ectod‡rmica.
GLÂNDULA SUDORÍPARA
As gl†ndulas sudor„paras s•o responsaveis pela produ€•o do suor (sudorese) e termorregula€•o do corpo pela
perda de calor promovida por este processo. Na pele, encontramos dois tipos de gl†ndula sudor„para:
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Glândulas sudoríparas apócrinas: predominam na região das axilas, períneo (perianal) e púbis, periareolar,
ouvidos e pálpebras (glândulas de Moll). Elas entram em atividade na puberdade por ação de hormônios
androgênios. Também responde a estímulos nervosos (respondendo a ação da adrenalina, noradrenalina e
metilcolina). É formada por ducto, que desemboca acima do ducto da glândula sebácea no folículo piloso
(diferentemente da glândula sudorípara écrina, cujo ducto se abre na superfície da pele), e porção acinar
localizada próxima da hipoderme. Produz uma secreção oleosa e inodora (que contém proteínas, açúcar,
amônia, ácidos graxos e cromógenos, como o indoxil, que é oxidado pelo ar), que é comumente metabolizada
pela flora bacteriana na axila e região genital, derivando odor forte. A função de sua secreção ainda não é muito
conhecida, mas acredita-se que seja uma função vestigial relacionada a estímulos sexuais.
Glândulas sudoríparas écrinas (merócrinas): Tem distribuição universal (exceção à glande), encontrando-se
inclusive nas palmas das mãos e plantas dos pés. Sua secreção é estimulada pelo sistema nervoso autônomo
parassimpático (intermediado pela acetilcolina, principalmente; mas também pela adrenalina). Sua estrutura é
caracterizada por ser tubulosa simples enovelada. O ácino (porção secretora) fica na derme bem próximo à
hipoderme, emitindo um ducto que vai desembocar diretamente na superfície da pele. As células secretoras são
piramidais e entre elas e a membrana basal estão localizadas as células mioepiteliais.
GLÂNDULAS SEBÁCEAS
As glândulas sebáceas são glândulas exócrinas
que possuem um ducto e uma porção acinar. O ducto
desemboca no folículo piloso, entre o infundíbulo e o
istmo. Sua porção acinar é composta por células
espumosas holócrinas (que descamam por inteiro,
liberando uma secreção chamada sebo). Elas podem
desembocar diretamente na superfície da epiderme,
como ocorre no lábio, glande e pequenos lábios (na
mucosa oral e lábios, são conhecidas como grânulos de
Fordyce).
O sebo é constituído por esqualeno, colesterol,
ésteres de colesterol e triglicerídeos. Sua atividade é
máxima durante a puberdade, pois a sua regulação é
feita inteiramente por hormônios androgênicos. A
secreção sebácea produzida por estas glândulas está
relacionada com a lubrificação da epiderme e os pêlos,
garantindo a oleosidade da pele.
As glândulas sebáceas são ausentes em
palmas e plantas dos pés, e mais concentradas em
nariz e fronte. Acredita-se que nas regiões onde o
folículo piloso é menor, as glândulas sebáceas são
maiores (como no rosto).
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OBS : A acne vulgar ou juvenil ‡ uma das doen€as da pele (dermatoses) mais frequentes, afetando cerca de 80% dos
adolescentes. Ž uma afec€•o que atinge o conjunto pilosseb‚ceo (pŠlo e gl†ndula seb‚cea). Embora as acnes s… se
manifestem na puberdade devido ao est„mulo androgŠnico, ela pode ocorrer na sua forma neonatal, cuja fisiopatologia
est‚ relacionada com a passagem de hormŒnios atrav‡s da placenta ou pelo leite da m•e.
As les‰es da acne s•o decorrentes da obstru€•o dos fol„culos pilosseb‚ceos geralmente devido a um dos seguintes
fatores:
Aumento da produ€•o e secre€•o seb‚cea;
Hiperqueratiniza€•o com obstru€•o do fol„culo pilosseb‚ceo;
Prolifera€•o e a€•o das bact‡rias: rea€•o inflamat…ria local.
FOLÍCULO PILOSO
Os pŠlos ou cabelos (que, histologicamente, s•o sinŒnimos, uma vez que se formam da mesma maneira) s•o
estruturas delgadas formadas por c‡lulas queratinizadas que apresenta diferen€as na cor, tamanho e disposi€•o (ra€a e
regi•o). Tem um crescimento descont„nuo e se originam de invagina€•o da epiderme – no chamado folículo piloso.
Existem cerca de 5 milh‰es de pŠlos no corpo, sendo 100 a 15000 s… no couro cabeludo. Podemos destacar as
seguintes informa€‰es morfol…gicas e funcionais sobre o pŠlo:
Crescimento capilar: 1 cm/mŠs (ou 0,4 mm/dia). Existem fatores que influenciam neste crescimento, tais como:
carŠncia de ferro, doen€as da tire…ide, etc.
Densidade: 430 – 625
Di†metro: 60 – 84 •m
O fol„culo maduro ‡ composto de uma haste pilosa, duas bainhas (as bainhas foliculares interna e externa) e um
bulbo germinativo. Ele comp‰e o folículo pilossebáceo quando em sua estrutura existe uma gl†ndula seb‚cea
associada. O fol„culo piloso ‡ anatomicamente dividido nos seguintes segmentos:
Infundíbulo: se estende desde a superf„cie at‡ a inser€•o no ducto da gl†ndula seb‚cea.
Istmo: compreende ao segmento entre a inser€•o do ducto da gl†ndula seb‚cea at‡ a inser€•o do m‹sculo
piloeretor.
Segmento inferior: esse segmento s… existe durante a fase de crescimento do pelo (an‚gena) e vai da inser€•o
do m‹sculo piloeretor at‡ a base do bulbo. Ž caracterizado pela dilata€•o do bulbo piloso.
Papila dérmica: regi•o da base do pŠlo onde existem vasos que fornecem a vasculariza€•o do mesmo (embora
a maioria dos nutrientes chega pelo leito vascular que circunda o fol„culo). As papilas podem induzir o
crescimento regular e a diferencia€•o na matriz germinativa. As c‡lulas epid‡rmicas no ‚pice da papila originam
c‡lulas medulares, as laterais as c‡lulas corticais e as cuticulares. Nas papilas tamb‡m s•o produzidas as
c‡lulas das bainhas.
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Existem três tipos de pêlos: (1) os pêlos terminais, espessos e pigmentados, encontrados no couro cabeludo,
barba, axilas, região genital e que sofrem influência dos hormônios androgênicos; (2) os pêlos lanugos, que são finos e
encontrados no feto; (3) e os pêlos velus, finos e sem pigmento, encontrados no adulto e que cobrem a maior parte do
corpo.
13
OBS : Ciclo do pêlo. Os pêlos respondem a
um ciclo descontínuo de crescimento (isto é:
existem cabelos novos e cabelos velhos
concomitantemente). Desta forma, o ciclo de um
cabelo normal pode durar até 8 anos. As fases
deste ciclo são, em resumo:
Anágena: fase de crescimento do
cabelo (85% deles se encontram nesta
fase). Ocorre interrupção durante
tratamento quimioterápico.
Catágena: fase em que o cabelo
começa a involuir para se desprender
(cerca de 1% se encontram nesta fase).
Telógena: fase de queda do cabelo
(cerca de 15% dos cabelos se
encontram nesta fase). Esta fase
justifica a perda diária de cabelos (que
pode ser em média de 100 cabelos por
dia).
14
OBS : A queratina que reveste o pêlo é formada por pelo menos 20 aminoácidos, sendo os mais importantes: arginina,
cisteína e citrulina. Alguns tratamentos químicos utilizados por salões de beleza quebram as ligações entre estes
aminoácidos e danificam a estrutura do cabelo.
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MED RESUMOS 20 11
NETTO, Arlindo Ugulino; CORREIA, Luiz Gustavo; ELOY, Yuri Leite.
D ERM ATOLOGI A
SEMIOLOGIA DERMATOLÓGICA
(Professora Danielle Marques)
ANAMNESE
A anamnese corresponde ao primeiro contato entre o médico e o doente e, nesta etapa, a relação médico-
paciente será consolidada. É de fundamental importância para ambos, médico e paciente, o primeiro contanto, pois o
estabelecimento de uma boa relação facilitará a futura conduta do profissional, bem como inspirará ao paciente a
confiança necessária que, certamente, de maneira direta ou indireta, influirá na evolução do caso.
A ortodoxia semiológica exigiria certa sequência: dados na identificação, história de doenças pregressas
familiares e pessoais, anamnese da doença atual, exame objetivo do paciente, possíveis conexões com estados
patológicos internos, exames laboratoriais adequados e, finalmente, o raciocínio que leva ao diagnóstico final, com a
consequente indicação terapêutica. Na prática profissional, não é o que ocorre; a facilidade de acesso ao elemento
eruptivo faz com que muitos doentes desejem mostrá-lo, de saída, para concomitantemente apresentarem suas queixas,
o que leva o profissional a uma conduta realística não-ortodoxa, de inverter a sequência técnica já referida
anteriormente.
RAÇA
Algumas patologias são mais frequentes em determinadas raças. Em negros, a psoríase e o epitelioma é muito
menos frequente quando comparado com os indivíduos brancos. As fotodermatoses e o vitiligo são mais comuns em
brancos, já o quelóide, em negros.
PROFISSÃO
As dermatoses profissionais representam um vasto campo. De acordo com a profissão do paciente, o
examinador já pode pensar em algumas hipóteses diagnósticas.
Lavrador: dermatozoonoses e micoses profundas.
Pedreiro: eczema ao cimento.
Profissionais da lubrificação: elaiconiose.
Expostos ao fenol e hidroquinona: hipopigmentação.
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COLORAÇÃO
A colora€•o da pele ‡ o pontap‡ inicial da descri€•o do exame f„sico dermatol…gico, ainda que a sua avalia€•o j‚
foi realizada no momento em que o examinador fez a sua menۥo na identificaۥo do paciente. Pode ser influenciada
por condi€‰es fisiol…gicas - tal como se observa ao se expor ao frio, em emo€‰es, permanecer no sol, emo€‰es, e ainda
por diversas condi€‰es patol…gicas, principalmente, as que levam ao colapso perif‡rico.
Os indiv„duos de cor branca e pardos-claros apresentam, em condi€‰es normais, uma colora€•o levemente
roseada da pele. Esta colora€•o, por sua vez, ‡ dada pelo sangue que circula na rede capilar cut†nea e pode sofrer
varia€‰es fisiol…gicas e/ou patol…gicas, que ser•o descritas adiante. Os indiv„duos de cor escura representam uma maior
dificuldade para a realizaۥo do exame da coloraۥo da pele.
Bronzeamento da Pele.
Somente pode ser visualizado em indiv„duos de cor branca, que foram expostos ao sol, ou que apresentam
alguma doen€a (doen€a de Addison e hemocromatose, que s•o dist‹rbios end…crinos que afetam a melanina).
Palidez.
A palidez ‡ conceituada como sendo uma atenua€•o ou desaparecimento da cor r…sea da pele. Deve ser
avaliada com a luz natural, pois, as ilumina€‰es artificiais podem influenciar na sua identifica€•o. A semiot‡cnica ‡
bastante simplificada: o examinador deve pesquisar toda a extens•o da superf„cie cut†nea, nunca esquecendo das
regi‰es palmoplantares, por ser a regi•o de melhor identifica€•o da palidez em negros. Uma das regras b‚sicas da
avalia€•o das formas de palidez ‡ a compara€•o entre ‚reas sim‡tricas. Pode ser classificada em trŠs formas distintas:
generalizada, localizada ou segmentar.
• Palidez Generalizada traduz uma diminui€•o das hem‚cias circulantes nas microcircula€‰es cut†nea e
subcut†nea. Pode ocorrer por conta de dois mecanismos, o primeiro deles ‡ o que se relaciona a uma
vasoconstric€•o generalizada secund‚ria aos est„mulos neurogŠnicos ou hormonais (susto, grandes emo€‰es,
crises de feocromocitoma). Outro mecanismo ‡ por redu€•o real das hem‚cias circulantes, pois, a hemoglobina
‡ a respons‚vel, em ‹ltima inst†ncia, pela colora€•o r…sea da pele.
• Palidez Localizada ou segmentar ‡ explicada, fisiologicamente, por
uma isquemia no territ…rio afetado. Partindo deste principio, uma
palidez restrita ao membro inferior direito, possivelmente, apresenta
como principal causa uma obstru€•o da art‡ria femoral. Uma
manobra que pode ser utilizada para avaliar este tipo de palidez ‡ a
avaliação clínica do fluxo sanguíneo através da pele. O examinador
deve pressionar o polegar de encontro ao osso esterno durante
alguns segundos, com a finalidade de expulsar o sangue que flui
naquela ‚rea. Em seguida, retira-se o dedo abruptamente e observa
o tempo necess‚rio para que a pele rec‡m-pressionada retorne •
sua colora€•o r…sea. Em condi€‰es normais, o tempo ‡ inferior a 1
segundo.
Fenômeno de Raynaud.
Ž uma altera€•o cut†nea que depende das pequenas art‡rias e arter„olas
das extremidades e que resulta em modifica€‰es da colora€•o. Inicialmente,
observam-se palidez e, a seguir, a extremidade torna-se cian…tica, e o episodio
termina com uma vermelhid•o da ‚rea. Trata-se de um fenŒmeno vasomotor que
pode ser deflagrado por v‚rias causas (costela cervical e compress•o dos vasos
subcl‚vios, tromboange„te obliterante, l‹pus eritematoso sistŠmico, esclerodermia).
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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1
Cianose.
Cianose ‡ o termo que significa uma colora€•o azulada da pele e, ocorre quando a hemoglobina reduzida
alcan€a no sangue valores superiores a 5g/100mL. Sua pesquisa deve ser intensificada nas seguintes regi‰es: rosto, ao
redor dos l‚bios, ponta do nariz, lobos das orelhas, extremidades das m•os e dos p‡s (leitos ungueais e polpas digitais).
Pode ser classificada em generalizada e localizada, graduando-a em leve, moderada e intensa.
Icterícia.
Ž o termo que designa uma colora€•o amarelada da pele, mucosas e escler…ticas resultantes do ac‹mulo de
bilirrubina no sangue. A icter„cia deve ser distinguida de outras condi€‰es em que a pele, mas n•o as mucosas, podem
tomar coloraۥo amarelada: uso de certas drogas que impregnam a pele (quinacrina), alimentos ricos em carotenos
(cenoura, mam•o, tomate).
INTEGRIDADE
A integridade ou continuidade cut†nea ‡ o termo que refere a uma ausŠncia de les•o de sua superf„cie. Portanto,
qualquer altera€•o da pele, seja por abaulamento, ‹lceras, manchas culmina em alterar a continuidade da pele. Ž um
tema complexo, que ser‚ descrito adiante, no t…pico “Les‰es Elementares”.
UMIDADE
A aprecia€•o da umidade come€a na inspe€•o, mas o m‡todo adequado ‡ a palpa€•o com as polpas digitais e
com a palma da m•o. Atrav‡s da sensa€•o t‚til, pode-se avaliar a umidade da pele com bastante precis•o.
Umidade normal
Pele seca d‚ ao tato uma sensa€•o especial. Ž encontrada, com maior frequŠncia, em pessoas idosas, em
algumas dermatopatias crŒnicas (esclerodermia, ictiose), no mixedema, avitaminose A, intoxica€•o pela
atropina, insuficiŠncia renal crŒnica, desidrata€•o.
Umidade aumentada ou pele sudorenta
TEXTURA
Textura significa trama ou disposi€•o dos elementos que constituem um tecido. A textura da pele ‡ avaliada
deslizando-se as polpas digitais sobre a superf„cie cut†nea, sendo poss„vel constatar uma das seguintes alternativas:
Textura normal desperta uma sensa€•o pr…pria que a pr‚tica vai firmando, e ‡ encontrada em condi€‰es
normais.
Pele lisa ou fina ‡ mais frequente em pessoas idosas, no hipotireoidismo e em edemaciados.
Pele áspera ‡ vista em indiv„duos expostos •s intemp‡ries e que trabalham em atividade rude, tais como,
lavradores, pescadores e ainda pode ser vista em algumas afec€‰es como mixedema e dermatopatias.
Pele enrugada ocorre em indiv„duos que emagrecem rapidamente, ou ainda, quando se elimina um edema.
ESPESSURA
Para se avaliar a espessura, faz-se o pin€amento de uma dobra cut†nea usando o polegar e indicador, somente
pin€ando a epiderme e o c…rion. Esta manobra deve ser feita em v‚rias e diferentes regi‰es, tais como, antebra€o, t…rax
e abdome. Podem-se encontrar:
Pele de espessura normal
Pele atrófica acompanha-se de certa translucidez que permite ver a rede venosa superficial, comum em velhos,
rec‡m-nascidos e algumas dermatoses.
Pele hipertrófica ou espessa ‡ vista em indiv„duos expostos ao vento e ao sol. A esclerodermia, doen€a do
tecido conjuntivo, apresenta o espessamento cut†neo um sintoma cl„nico importante.
TEMPERATURA
A temperatura da pele e a corporal n•o s•o equivalentes. Para avaliar a temperatura da pele, utiliza-se a face
dorsal das m•os ou dos dedos, comparando-se com o lado homologo de cada segmento examinado. A temperatura da
pele ‡ vari‚vel, de acordo com a regi•o anatŒmica a ser pesquisada. Um aumento da temperatura em n„vel articular
pode indicar um processo inflamat…rio subjacente.
ELASTICIDADE
Elasticidade ‡ a propriedade cut†nea de se estender quando tracionada; mobilidade ‡ a sua capacidade de se
movimento sobre planos profundos subjacentes. A semiot‡cnica ‡ simples, pin€a-se uma prega cut†nea com o polegar e
o indicador, fazendo, em seguida, uma certa traۥo.
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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1
Elasticidade normal
Elasticidade aumentada lembra uma borracha. Ocorre, por exemplo, em uma doen€a do tecido el‚stico
cut†neo, que ‡ a s„ndrome de Ehlers-Danlos.
Elasticidade diminuída ocorre em pacientes idosos, mult„paras, desidrata€•o.
MOBILIDADE
Sua avalia€•o ‡ procedida atrav‡s da palma da m•o, que deve se posicionar sobre a superf„cie que se quer
examinar. Movimentando-a, para todos os lados, o examinador deve observar a capacidade da pele em deslizar sobre
as estruturas profundas (ossos, articula€‰es e m‹sculos).
Mobilidade normal
Mobilidade diminuída ou ausente ocorre na esclerodermia, elefant„ase, infiltra€‰es neopl‚sicas pr…ximas a
pele.
Mobilidade aumentada se faz presente na s„ndrome de Ehlers-Danlos
TURGOR
O turgor ‡ facilmente avaliado atrav‡s do pin€amento com o polegar e o indicador, neste caso, tamb‡m
englobando o tecido subcut†neo. Ž dito normal, quando o examinador aprecia uma sensa€•o de pele “suculenta”, ou
seja, que, ao ser solta, a prega se desfaz rapidamente. Isto indica que o conte‹do de ‚gua est‚ normal e, portanto, a
pele est‚ hidratada. J‚ a sua diminui€•o ‡ traduzida por uma prega que se desfaz facilmente, podendo indicar
desidrataۥo ou desnutriۥo.
SENSIBILIDADE
A sensibilidade ‡ uma etapa comum no exame dermatol…gico e neurol…gico. Representa uma importante
caracter„stica cl„nica, que pode indicar, quando associado a outros sinais cl„nicos, v‚rias doen€as importantes
(hansen„ase, complica€‰es da diabetes). Ž avaliada em trŠs padr‰es: térmica, dolorosa e tátil.
Sensibilidade dolorosa ‡ avaliada atrav‡s de uma pequena agulha, em regi‰es do corpo que compreenda, no
m„nimo, apŠndices corporais, tronco e face. A sua diminui€•o (hipoalgesia) ou aumento (hiperalgesia) podem
ocorrer em diversas condi€‰es patol…gicas.
Sensibilidade tátil ‡ mais bem investigada com a ponta de um pincel, em ‚reas diversas do corpo.
Sensibilidade térmica ‡ avaliada com dois tubos de ensaios, um com ‚gua quente e, outro, com ‚gua fria.
LESƒES ELEMENTARES
Denomina-se les‰es elementares qualquer modifica€•o do tegumento cut†neo, determinadas por processos
inflamat…rios, neopl‚sicos, degenerativas, dist‹rbios do metabolismo, etc. Para a sua caracteriza€•o, s•o necess‚rias as
seguintes etapas da semiologia: Inspe€•o, Palpa€•o, Digitopress•o e Compress•o.
Podemos dividir as principais les‰es elementares da pele nos seguintes grupos:
Manchas (modifica€‰es da cor)
Forma€‰es s…lidas
Forma€‰es l„quidas
Solu€‰es de continuidade
Les‰es caducas
Les‰es sequenciais
As les‰es elementares podem ainda ser classificadas em prim‚rias, quando aparecem sem serem precedidas de
outras altera€‰es e, secund‚rias, que resolvam da evolu€•o de uma les•o prim‚ria.
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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1
Manchas Vasculossanguíneas.
Podem ser divididas ainda nos seguintes grupos: manchas circulatórias (transitórias), neoformações vasculares
(permanentes) e manchas hemorrágicas.
Modificações circulatórias: são manchas transitórias do ponto de vista temporal. São representadas pelas
seguintes lesões:
o Eritema: mancha de coloração avermelhada provocada por vasodilatações cutâneas, seja por um
processo infeccioso ou inflamatório, causando um maior aporte de sangue na região e alterando a
coloração da pele. O eritema pode ou não vir acompanhado de calor local. Alguns autores denominam o
termo frio para designar o eritema que não é acompanhado de calor local (comum na urticária e
processos alérgicos); nas infecções, em geral, o eritema é acompanhado de calor, por isto, a
nomenclatura eritema quente também é utilizada. A saber, a manobra semiológica de dígito-pressão faz
com que ocorra o desaparecimento do eritema, o que é importante para diferenciar outras lesões
elementares que não desaparecem (que são as manchas hemorrágicas). O termo emantema diz
respeito ao eritema localizado em mucosas.
o Cianose: coloração azulada da pele causada, geralmente, por diminuição da circulação sanguínea na
localização (ocorre em decorrência da diminuição da circulação sanguínea local, com aumento da
hemoglobina reduzida acima de 5 g%). O termo cianema diz respeito à cianose de mucosas.
Eritema é designado como sendo uma mancha de coloração vermelha por vasodilatação que
desaparece com a dígito ou vitropressão. Pode assumir tonalidades e padrões variados, como:
eritema cianótico, rubro ou exantemático. Na imagem, podemos evidenciar máculas
eritematosas da sífilis secundária recente.
A imagem ao lado representa eritema de região interna da coxa e genitália extena, por
conta de uma dermatite amoniacal (das fraldas).
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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1
Neoformação vascular: s•o manchas permanentes, representadas pelas telangiectasias e angiomas. Tais
manchas s•o permanentes devido • instala€•o de novas c‡lulas endoteliais dotadas de uma neovasculariza€•o.
o Telangiectasias: s•o dilata€‰es permanentes do calibre de pequenos vasos. Pode ser manifesta€•o de
uma insuficiŠncia hep‚tica na forma adquirida. Quando acomete mucosa labial e as extremidades,
poss„vel quadro de Telangiectasia hemorr‚gica heredit‚ria (Doen€a de Rendu-Osler-Weber) se complica
com a hipertens•o pulmonar e sangramento do trato gastrointestinal. Tamb‡m ‡ frequente a forma€•o
de telangiectasia por exposiۥo excessiva ao sol.
o Angiomas: caracterizada pelo aumento do n‹mero de capilares, com a forma€•o de uma les•o cut†nea
de aspecto tumoral (devido ao ac‹mulo exagerado de c‡lulas endoteliais), formando, em alguns casos,
uma pequena eleva€•o da pele. O acometimento da regi•o de inerva€•o do N. TrigŠmeo (mancha
vermelha na regi•o face) geralmente ‡ congŠnita; mas pode acontecer o ac‹mulo de mais c‡lulas na
regi•o e formar pequenas eleva€‰es da pele. Nesta situa€•o, alguns autores intitularam esta les•o com
o termo “mancha do vinho do porto”.
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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1
Manchas pigmentares.
As manchas pigmentares ou discromias s•o altera€‰es da cor da pele resultantes da diminui€•o ou aumento da
melanina ou da deposi€•o, na derme, de pigmentos ou subst†ncias de origem end…gena ou ex…gena. Desta forma,
temos:
Alterações na melanina
o Mancha hipocrŒmica: caracterizada por uma les•o com diminui€•o n•o t•o acentuada da colora€•o da pele.
Como por exemplo, ‡ a les•o que pode ser observada no “pano branco”.
o Mancha hipercrŒmica: colora€•o acastanhada, tais como o melasma ou cloasma grav„dico.
o Mancha acrŒmica: ‡ uma les•o exageradamente branca, exemplificada pelo vitiligo e albinismo.
Pigmento endógeno
o Hemossiderina: dep…sito de ferro, causando um escurecimento da pele.
o Bilirrubina: promove uma coloraۥo amarelada da pele e mucosas.
Pigmento exógeno
o Caroteno: causam a carotinodermia, caracterizada pela pigmentaۥo amarelada e alaranjada da pele por
dep…sito de caroteno ou provitamina A. Ž decorrente da ingest•o exagerada de caroteno, abundante em
frutas ou vegetais como mam•o, manga, cenoura, tomate, beterraba e outros.
o Metais: Caracterizam m‚culas escurecidas
o Medicamentos (amiodarona, sulfametoxazol, drogas utilizadas na hansen„ase)
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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1
2
OBS : Algumas nomenclaturas ou termos utilizados na dermatologia para tipos especiais de manchas devem ser
considerados:
Exantema (eritema mobiliforme): diz respeito • altera€•o caracterizada por um eritema disseminado no corpo. Mostra-se
naqueles pacientes que se apresentam com boa parte da pele coberta por manchas vermelhas, mas que apresentam
regi‰es de colora€•o normal. Ž caracter„stico, por exemplo, do sarampo.
Eritrodermia: diferentemente do exantema, constitui a colora€•o vermelha praticamente total da pele, com ausŠncia ou
presen€a de poucas ‚reas de colora€•o normal. Ž, portanto, um exantema generalizado do corpo.
Exantema escarlatiniforme: manchas caracter„sticas da escarlatina, uma doen€a causada por estreptococos que se
manifesta na forma de vermelhid•o generalizada na pele acompanhada de altera€‰es na textura da mesma (a pele torna-se
‚spera, com aspecto de lixa).
Eritema figurado: s•o ‚reas vermelhas com bordas salientes e bem vis„veis.
Mancha anêmica: ‡, na verdade, uma mancha branca causada por uma malforma€•o vascular local. Diferencia-se do
vitiligo pois, na mancha anŠmica, quando se comprime a regi•o da mancha, a ‚rea ao redor diminui a sua colora€•o e passa
a se apresentar, temporariamente, com a mesma cor anŠmica. Ž, portanto, uma situa€•o congŠnita e que tamb‡m pode ser
chamada de nevus anêmico (ou sinal branco da pele).
Nevus hipocr…mico: mancha branca causada por diminui€•o dos melan…citos.
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FORMAÇÕES SÓLIDAS
Pápulas: s•o les‰es s…lidas da pele, de pequeno tamanho (at‡ 0,5cm – 1,0cm), bem delimitadas, com bordas
facilmente percebidas quando se desliza uma polpa digital sobre a les•o. Geralmente ‡ causada por ac‹mulo de
material na epiderme. Podem ser puntiformes, pouco maiores ou lenticuladas, planas ou acuminadas, isoladas
ou coalescentes, da cor da pele circundante, de cor r…sea, castanha ou arroxeada. In‹meras dermatoses podem
causar p‚pulas: leishmaniose, blastomicose, verruga, erup€‰es medicamentosas, acne, hansen„ase.
Placa: les•o em forma de disco, por extens•o ou coalescŠncia de v‚rias p‚pulas ou n…dulos.
Tubérculo: Les•o de consistŠncia dura, elevada com mais de 0,5cm – 1,0cm, que ocorre em decorrŠncia do
ac‹mulo de c‡lulas inflamat…rias na pele. Pode ser manifesta€•o de doen€a granulomatosa como a sarcoidose e
hansen„ase.
Nódulo: les‰es acima de 1,0cm, podendo ser mais palp‚vel que vis„vel. Eventualmente, podemos ainda avaliar
n…dulos subcut†neos, que n•o sejam vis„veis. Quanto a sua extens•o histol…gica, podem at‡ invadir a
hipoderme.
Tumoração: les•o maior que 3,0cm. Pode estar relacionada com a doen€a de dep…sito como no tofo gotoso.
Goma: n…dulo que sofre evolu€•o em quatro fases (endurecimento, amolecimento, esvaziamento, repara€•o),
em decorrŠncia de um processo inflamat…rio. Ž a que ocorre na tuberculose cut†nea.
Vegetação: crescimento exof„tico pela hipertrofia das papilas d‡rmicas. Podem ser de dois tipos: verrucosa e
condilomatosa (esta quando presente).
Liquenificação: trata-se de uma les•o s…lida que ocorre em decorrŠncia do atrito gerado pelo prurido. Nela,
ocorre o espessamento da pele com acentua€•o das estrias. Ž encontrada nos eczemas liquenificados.
Infiltração: ‡ uma les•o mais palp‚vel do que vis„vel. Traduz por aumento da consistŠncia e espessura da pele,
que se mant‡m depress„vel e sem acentua€•o das estrias. O exemplo mais sugestivo ‡ a hansen„ase
virchowiana.
Esclerose: evidencia-se por aumento da consistŠncia da pele, que se torna mais firme, aderente aos planos
profundos e dif„cil de ser pregueada, com altera€•o evidente da textura.
Les•o s…lida e circunscrita, menor que 1cm de di†metro, elevada (que faz
relevo em rela€•o aos planos circunjacentes), com superf„cie plana ou
encurvada. Pode ser epid‡rmica, d‡rmica ou mista. Na imagem,
evidenciamos v‚rias pápulas da s„filis secund‚ria tardia.
Placas, s•o les‰es elevadas, maiores que 1cm, geralmente de superf„cie plana. A superf„cie
da placa pode ser tamb‡m descamativa, crostosa, queratinizada ou macerada. Pode ser
constitu„da pela confluŠncia de v‚rias p‚pulas (placa papulosa). O termo “placa” tamb‡m ‡
empregado para a confluŠncia de m‚culas, sendo ent•o denominada a les•o placa maculosa.
Na imagem, evidenciamos placas extensas resultantes da confluŠncia de les‰es papulosas
de urtic‚ria.
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Figura mostrando exulcera€•o, que ‡ uma les•o mais ‹mida e mais profunda do
que a eros•o, uma vez que tem perda de epiderme e derme.
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LESÕES CADUCAS
Escama: Lâminas epidérmicas secas pelo exagero de ceratina normal ou defeituosa na camada córnea. Podem
ser: furfuráceas (pitiriásicas) ou laminares.
Crosta: Ressecamento de exsudato. Pode ser: serosa, purulenta e hemática.
Úlcera de decúbito (escaras): Úlcera secundária à necrose.
LESÕES SEQUENCIAIS
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Cicatriz atrófica.
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2
OBS : Ao se descrever qualquer lesão elementar, é importante
que o avaliador diferencie os aspectos morfotopográficos e
evolutivos da lesão. Conforme veremos abaixo, a lesão pode
assumir uma forma bastante específica, de acordo com o seu
agente etiológico e, portanto, induzir ao pensamento clínico mais
precocemente.
Tipos de erupções: Monomórficas ou Polimórficas
Distribuição e Arranjo: linear, zoosteriforme,
herpetiforme, simétrica e assimétrica, regional, segmentar,
universal, generalizada.
Morfologia e formato das lesões: anular, circinada,
policíclica, numular, serpiginosa, em alvo, gutata, em
placa, puntiforme, lenticular, corimbiforme, foliácea,
discóide,miliar, arciforme, girata, poligonal, umbilicada,
pedunculada, séssil, acuminada, cribiforme
Tempo de evolução: aguda, subaguda e crônica
Maneira de progressão: fagedênica, terebrante,
centrífuga
Época do aparecimento: idade (congênita, senil).
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Sinal de Darier: Quando se faz uma fricção de uma lesão, surge urtica (que é um edema subcutâneo). Ocorre
na mastocitose.
Sinal do papel de cigarro queimado: É encontrado na pelagra, com em pacientes alcoolistas crônicos.
Sinal de Grey-Turner: Equimose nos flancos, também frequente na pancreatite necrohemorrágica.
Sinal de Hutchinson: Pode ser do tipo 1 (melanoma, pigmentação que atinge a dobra proximal da unha) e tipo
2 (herpes, presença de vesícula da borda do nariz).
Sinal de Filatov: É um sinal presente na escarlatina, ocorrendo uma palidez peri-oral e, na boca,
Sinal de Koebner: É o surgimento de novas lesões, semelhante aos que o paciente já apresentava
desencadeado pelo atrito. É comum na verruga.
Sinal de Nikolsky: É avaliado quando se faz uma pressão friccional sobre lesão bolhosa, determinando uma
separação da epiderme. Isto demonstra que a pele está comprometida, comum em pacientes com pênfigo.
Sinal de Pasto
Sinal de Romana: Edema palpebral unilateral, presente na Doença de Chagas.
Sinal de Sampaio: Bainha gelatinosa na raiz dos cabelos (pseudo-pelada e lupus).
Sinal de Zileri: descamação observada pelo estiramento da pele, ocorrendo no pano branco.
Pápulas de Gottron: São pápulas eritemato-violáceas, nas regiões interfalangianas das mãos e joelho, comum
na dermatomiosite.
Sinal de Auspitz.
Sinal de Grey-Turner.
Sinal de Cullen.
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Sinal de Darier.
Heliotropo.
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MED RESUMOS 20 11
CORREIA, Luiz Gustavo; NETTO, Arlindo Ugulino.
D ERM ATOLOGI A
ERUPÇÕES ERITEMATOESCAMOSAS
(Professora Renata Rodrigues)
PSOR•ASE
A psoríase (psora = coçar, apesar de ser um sintoma pouco frequente), é uma doença sistêmica, inflamatória,
crônica, com predileção pela pele e articulações, cujo principal fator fisiopatológico envolvido é uma reação
imunomediada, de base genética e multifatorial, com grande polimorfismo de expressão clínica. Apesar de muitos
autores predizerem que a psoríase possui uma lesão de aspecto característica, pápulas eritematoescamosas, a lesão
cutânea promovida nesta doença pode apresentar um espectro bastante variável. A doença articular soronegativa, artrite
psoriásica, também pode se associar ao quadro dermatológico. Atualmente, como já se conhece sobre o papel do fator
do TNF-alfa na psoríase, relaciona-se com a síndrome metabólica e doença arterial coronariana.
A prevalência da psoríase gira em torno de 2% de acometimento da população mundial, com a mesma
estatística quando se leva em conta o sexo, podendo atingir qualquer idade (inclusive crianças), ainda que o seu pico de
incidência seja entre 20-30 anos, com um segundo pico entre 50-60 anos. A psoríase que ocorre no primeiro pico de
incidência, entre 20-30 anos, é mais grave quando comparada com a sua incidência em indivíduos idosos e, ainda por
cima, se relaciona veementemente com histórico familiar. As regiões tropicais e subtropicais são menos afetadas pela
doença, porém, ainda não se sabe ao certo o mecanismo.
A predisposição genética, com herança multigênica, por si só, não determina o aparecimento da psoríase.
Fatores ambientais devem se associar a uma predisposição genética para que surjam lesões dermatológicas típicas da
psoríase. A herança genética pode ser descrita da seguinte forma: se um dos progenitores tem psoríase, o descendente
tem 8% de chances de aparecimento da psoríase. Caso os dois progenitores têm psoríase, a chance eleva-se para 40%.
Trabalhos mais atualizados mostram que, determinados antígenos, estão relacionados às manifestações da psoríase.
HLA-Cw6, B13 e B17 se relacionam com a forma cutânea da psoríase.
HLA-B27 está ligada a psoríase artropática e pustulosa
HISTÓRICO
A psoríase é uma doença já descrita há muitos anos. Hipócrates, foi quem primeiro relatou e descreveu a
doença. Por muito tempo, os cientistas consideravam psoríase e lepra como uma mesma entidade clínica, o que foi
totalmente esclarecido ao longo dos anos.
FATORES DE RISCO
Estresse emocional
Uso de medicamentos (beta-bloqueadores, antimaláricos, sais de lítio, indometacina, inibidores da ECA)
Infecções (estreptococcia por S. pyogenes, que forma a psoríase gutata e infecção por HIV; S. aureus)
Fatores físicos (trauma cutâneo, dermatites)
Outros (álcool, cigarro e clima)
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OBS : Apesar de a exposição solar representar um fator de risco importante para várias doenças dermatológicas, na
psoríase, o seu efeito é o inverso, promovendo melhora das lesões quando em doses certas.
PATOGENIA E PATOLOGIA
Dois fenômenos principais estão presentes na psoríase: atividade inflamatória da derme papilar, o que justifica o
eritema, e hiperproliferação da epiderme, o que corrobora o aumento da espessura e descamação.
Na epiderme, o ciclo celular dos queratinócitos é bastante curto. A liberação de adesinas e mediadores pelas
células da epiderme atuam como um importante fator de quimiotaxia, ou atração, para neutrófilos e monócitos. Isto nos
leva a crer que, o uso de indometacina (inibidor da ciclo-oxigenase) aumenta a quantidade de leucotrienos na epiderme,
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
As les‰es dermatol…gicas t„picas da psor„ase s•o caracterizadas pela forma€•o de placas eritematoescamosas,
bem delimitadas (ou seja, envoltas por pele normal), de tamanhos variados. As escamas s•o, geralmente, grandes e de
tonalidade prateada, eventualmente, denominadas de escamas psoriasiformes. Na maioria das vezes, as les‰es, apesar
de ser um sintoma importante, n•o produzem sintomas locais (tal como prurido ou queima€•o), principalmente, quando
se localizam nas regi‰es palmo-plantares e intertriginosas. Al‡m das les‰es cut†neas, tamb‡m podem ocorrer
manifesta€‰es ungueais e articulares na vigŠncia da psor„ase, por se tratar de uma doen€a sistŠmica. As les‰es podem
ser variadas, seguindo os par†metros de distribui€•o, amanho e morfologia, por isto, existe uma classifica€•o das
diferentes formas de psor„ase.
Alguns sinais semiol…gicos podem ser obtidos durante a avalia€•o dermatol…gica de indiv„duos com psor„ase.
Logo abaixo, ser•o descritos os principais sinais semiol…gicos presentes na psor„ase e, durante a descri€•o dos subtipos
cl„nicos de psor„ase, os sinais ser•o apenas “mencionados”, devendo o leitor j‚ entendŠ-lo nesta descri€•o.
• Sinal de Auspitz (fig. 1): Tamb‡m conhecido por sinal do orvalho sangu„neo, ‡ obtido a partir do instante em
que o examinador realiza uma curetagem da les•o, com remo€•o mec†nica da les•o e, ap…s alguns segundos,
brotam gotas de sangue da les•o. Portanto, o sinal de Auspitz ‡ a presen€a de got„culas de sangue ap…s a
curetagem da les•o eritematoescamosa. H‚ uma nomenclatura espec„fica para a t‡cnica de curetagem para o
aparecimento do sinal semiol…gico, que ‡ a curetagem met…dica de Brocq. Durante a curetagem met…dica de
Brocq, a primeira etapa da t‡cnica consiste no destacamento da escama (sinal da vela) e, em seguida, ocorre
um aparecimento de uma membrana opaca transl‹cida, denominada de membrana de Duncan. A melhor
explica€•o dos pontos sanguinolentos visto ap…s a curetagem ‡ histol…gica: as papilas d‡rmicas cont‡m
numerosos vasos e, na vigŠncia da psor„ase, a sua formata€•o ‡ mais superficial, atingindo at‡ mesmo a
epiderme.
• Fenômeno de Kebner (fig. 2): Ž o surgimento de uma les•o t„pica da doen€a, em v‚rias ‚reas de trauma
cut†neo (cicatrizes) de v‚rios tipos (abras‰es, incis‰es, queimaduras, contus‰es, escoria€‰res, raspagem,
tatuagem, depila€•o, fita adesiva, dermatite, etc). N•o ‡ patognomŒnico da psor„ase, sendo tamb‡m ocorrente
no l„quen plano.
• Halo de Woronoff (fig. 3): Ž um halo hipocrŒmico ao redor das les‰es psori‚sicas.
2
OBS :
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Alterações ungueais podem preceder a psoríase na pele por vários anos e podem ser, inclusive, manifestação isolada da
doença. O grau de envolvimento depende da localização do processo psoriático no aparelho ungueal e da intensidade e
tempo de evolução desse processo.
Onic€lise (1): Descolamento da borda ungueal. Juntamente com as depressões cupuliformes, representam as
alterações ungueais mais frequentes.
Manchas de “€leo” (2), que representam hemorragias subungueais.
Hiperqueratose subungueal (3): Acúmulo de material queratótico abaixo da unha.
Onicodistrofia(4): Destruição ungueal. Quando totalmente destruída, aplicamos o termo anonƒquia, mais
frequente em casos de acrodermatite contínua de longa duração, onde se formam pústulas que acometem todo
o aparelho ungueal.
Depress„es cupuliformes: O leito ungueal apresenta pequenos orifícios.
Helconixe: Unha ulcerada e erosada, mais frequentemente observada em indivíduos em tratamento com
retinóides orais.
Na infância, as lesões possuem escamas mais finas, diferentemente, das vistas em indivíduos
adultos. Nesta faixa etária, o padrão é de lesão eritematosa, mais comum na região da face.
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A psor„ase, geralmente, n•o acomete regi‰es de dobras, pois, quem assim o faz ‡ a
dermatite seborr‡ica. Por‡m, em determinados indiv„duos, pode ocorrer a psoríase
invertida, que ‡ caracterizada pela presen€a de placas eritematosas crŒnicas com
pouca ou nenhuma descama€•o, localizadas nas regi‰es intertriginosas (axilas,
regi•o inguinal, genit‚lia, pesco€o). Costumam causar prurido.
Psoríase guttata.
A psor„ase guttata, tamb‡m denominada de gotada, ‡ a que evolui para forma€•o de
les‰es arredondadas e pequenas (0,5 a 1,5cm), esparsas, predominando no tronco superior e
extremidades superiores. Ž uma forma benigna e de inicio abrupto, mais comum em crian€as e
adultos jovens, geralmente, se relacionando com estreptococcia do trato respirat…rio superior.
Na maioria das vezes, sofre resolu€•o espont†nea em 2 a 3 meses, por‡m, isto n•o ‡ regra;
de tamanha verdade, alguns pacientes, ainda que utilizem medica€•o, n•o apresentam cura.
Psoríase eritrodérmica.
Ž uma forma generalizada de psor„ase, que se manifesta com eritema (vermelhid•o
de todo o corpo) e descama€•o por quase todo o tegumento corporal, com altera€‰es na
termorregula€•o, hemodin†mica e no equil„brio hidrossalino. A psor„ase eritrod‡rmica pode
ser uma evolu€•o de uma psor„ase localizada (geralmente, se associa a terapias
intempestivas, ou seja, grande posologia do medicamento, ou utiliza€•o de corticoster…ide)
ou, at‡ mesmo, alguns indiv„duos, geralmente, imunodeprimidos, j‚ podem apresentar a
psor„ase eritrod‡rmica, sem que apresente qualquer outro tipo previamente. Os principais
sinais sistŠmicos da psor„ase eritrod‡rmica s•o:
Hipotermia ou febre
Taquicardia com hipotens•o
Diminui€•o do d‡bito card„aco
Linfadenopatia
Comprometimento hep‚tico e renal
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Psoríase pustulosa.
A psoríase pustulosa pode ser subclassificada em duas formas distintas: (1)
localizada e (2) generalizada. A psoríase pustulosa localizada pode se manifestar de
três formas distintas: (1) psoríase pustulosa palmoplantar, (2) acrodermatite contínua de
Hallopeau (pústulas nos quirodáctilos e artelhos) e (3) impetigo herpetiforme (forma
pustulosa generalizada que ocorre durante a gravidez, com febre e sintomatologia geral
grave, que pode evoluir ao abortamento). As pústulas da psoríase pustulosa são
estéreis, pois, não são formadas pela ação infecciosa bacteriana.
A psoríase pústula generalizada, também denominada de psoríase de Von
Zumbusch, é uma forma de evolução hiperaguda e episódica, associada a sinais e sintomas
sistêmicos. O principal fator desencadeante é a retirada abrupta de corticosteróides
sistêmicos, usados (erroneamente), para tratar outras formas de psoríase ou qualquer outra
doença. Pode também ocorrer seguindo uma farmacodermia exantematosa, infecção grave,
uso de substâncias irritantes, gravidez, uso de anticoncepcional oral, lítio, hipocalcemia. Tem
inicio súbito, com febre alta, mal-estar, fraqueza, leucocitose neutrofílica, aumento do VHS e
hipocalcemia. A erupção pustulosa aparece logo após a febre e vem em surtos que duram
vários dias. Há ainda casos registrados de óbito. As pústulas são múltiplas, pequenas,
apresentando halo eritematoso e que se distribuem simetricamente pelo tronco e
extremidades proximais. As placas tendem a confluência, gerando grandes áreas de eritema
contendo as pústulas.
Artrite psoriásica.
A lesão articular ocorre em 5 a 20% dos pacientes com psoríase, caracterizando-se por uma artropatia crônica
inflamatória soronegativa (pois o fator reumatóide é negativo), relacionadas ao HLA-B27, geralmente, relacionada a
doença inflamatória intestinal (espondilite e sacroileíte) e HLA-B37 E B38 (artrite periférica). O comprometimento articular
se dá na forma de mono ou oligoartrite assimética, comprometendo mais tornozelos, joelhos e articulação das mãos. Por
vezes, pode ser simétrica, comprometer o esqueleto axial e ainda promover multilação.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da psoríase é eminentemente clínico. Portanto, o exame anatomopatológico somente deve ser
realizado quando se tem duvidas acerca do diagnóstico, ou ainda nas ocasiões em que a lesão não respondeu ao
tratamento.
Anamnese: História familiar, lesões iniciais, pouco prurido
Exame dermatológico: Placas, pápulas, pústulas, alterações ungueais
Curetagem metódica de Brocq + sinal de Auspitz
Exame anatomopatológico
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OBS : A psoríase deve ser avaliada de maneira correta, pois, existem vários tipos de doenças dermatológicas que
podem confundir na ocasião do diagnóstico. Abaixo, são relatados os principais diagnósticos diferenciais.
Eczema das mãos (1)
Dermatite de contato (2), a borda não é tão bem delimitada.
Pitiríase Rósea de Gilbert (3)
Tinha crural (4), que é a infecção por fungo, onde a borda é descamativa.
Tinha do couro cabeludo (5), onde o fungo corta o pêlo (tonsura).
Dermatite seborréica figurada (6), não possui escama e ocorre em vários locais.
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TRATAMENTO
O tratamento da psor„ase pode ser feito em regime de (1) monoterapia, aplic‚vel •s formas leves e localizadas,
(2) combinada, que ‡ quando se utiliza uma associa€•o entre medicamentos e (3) rotativa, utiliza€•o de f‚rmacos de
maneira c„clica, alterando-os, semestralmente. N•o existe um tratamento definitivo da psor„ase, sendo o seu objetivo o
controle cl„nico da doen€a, utilizando f‚rmacos t…picos e/ou sistŠmicos, com propriedades antiinflamat…rias e
antiproliferativas.
Tratamento tópico.
O tratamento t…pico ‡ o indicado para as formas localizadas (psor„ase leve a moderada). V‚rias op€‰es podem
ser utilizadas, conforme ser•o descritos abaixo:
Corticoster…ide (pomada, gel, creme, lo€•o cremosa, lo€•o capilar, fita oclusiva, inje€•o intralesional, etc).
Somente devem ser utilizados por curt„ssimo per„odo de tempo e, caso seja necess‚rio, sempre associar a outra
medica€•o com o intuito de diminuir o tempo de uso do corticoster…ide.
Alcatr•o (coaltar) e LCD
Antralina (ditranol)
Imunomoduladores
Ceratol„ticos/Hidratantes, sempre utilizar como agente coadjuvante, nunca como terapia ‹nica.
o Acido salic„lico 3 a 6% em vaselina, “cold cream”, lo€•o capilar. Atua retirando a escama.
o Ur‡ia 5 a 20% em creme, pomada lo€•o.
o Lactato de amŒnia 12% em lo€•o e creme
o Ceramidas em creme ou loۥo
An‚logos da vitamina D (Calcipotriol, Calcitriol). N•o s•o muito utilizados, pois, s•o de alto custo.
Tazaroteno
Outros: ‚guas termais e …leo mineral.
Fototerapia.
PUVA (psoraleno) t…pico, imers•o ou sistŠmico. Uma medida f‚cil de ser realizada ‡ a administra€•o de
psoralina, que ‡ fotossensibilizante.
UVB de banda estreita (narrow band)
Excimer laser
Terapia sistêmica.
Indicada para os pacientes graves, com les‰es extensas frutos da psor„ase, particularmente, a psor„ase
eritrod‡rmica e forma pustulosa generalizada, bem como a forma artrop‚tica. Pode ainda indicar a terapia sistŠmica em
situa€‰es em que a terapia t…pica n•o surtiu efeito.
Metotrexato: Ž um agente citot…xico, inibidor da s„ntese do DNA por antagonismo da diidrofolato redutase. Ž a
droga de primeira linha para a psor„ase eritrod‡rmica e outras formas graves e incapacitantes da doen€a. Ž
feita na dose de 15mg/semana (5mg de 12/12h por 3 tomadas). Podem surgir efeitos adversos, tais como:
insuficiŠncia hep‚tica, leucopenia, mucosite, intoler†ncia gastrointestinal.
Ciclosporina: Ž um imunosupressor que inibe a produ€•o de IL-2 pelos linf…citos T. Em casos selecionados,
pode substituir o metotrexato. A funۥo renal deve ser sempre avaliada, pelo risco de nefrotoxicidade.
Biológicos: S•o as que atuam bloqueando o TNF-alfa. Tem como objetivo dar especificidade ao tratamento,
reduzindo a imunotoxicidade e promovendo a remiss•o.
Acitrenina: Ž um derivado do ‚cido transretin…ico, indicada na psoríase pustulosa generalizada, geralmente,
com a co-associaۥo de fototerapia PUVA.
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OBS : O uso de corticoster…ides sistŠmicos pode levar ao rebote da psor„ase, caso n•o seja utilizado corretamente. Por
isto, evita-se a utiliza€•o na psor„ase.
DERMATITE S EBORR†ICA
Doen€a inflamat…ria crŒnica, recorrente e n•o-contagiosa, caracterizada por les‰es eritematoescamosas em
‚reas seborr‡icas. Sua incidŠncia varia de 1 a 5% da popula€•o mundial, atingindo mais homens que mulheres. Quando
ocorrente no primeiro trimestre do lactente, ‡ denominada de dermatite seborr‡ica do rec‡m-nascido, ligada diretamente
a passagem de hormŒnios androgŠnicos maternos pelo leite. Na puberdade e idade adulta, com o aumento dos n„veis
de andr…genos, ocorre uma maior freq•Šncia da dermatite seborr‡ica. Idosos com deteriora€•o neurol…gica, tal como
Parkinson, s•o mais frequentemente acometidos pela dermatite seborr‡ica. Al‡m da S„ndrome de Parkinson, a epilepsia
e tamb‡m les•o espinhal est•o ligados a uma maior incidŠncia desta doen€a dermatol…gica.
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ETIOPATOGENIA
Possui causa ainda desconhecida, por‡m, alguns estudos demonstram que a predisposi€•o gen‡tica pode ser
um importante fator no seu desenvolvimento. A influŠncia hormonal parece ter uma participa€•o no desenvolvimento da
dermatite seborr‡ica, principalmente, os n„veis de andr…geno circulante. O sebo ‡ alterado qualitativamente, com uma
maior quantidade de colesterol e triglicer„deos.
A infec€•o f‹ngica (Candida albicans, P. ovale), diferentemente do que muitos pensam, n•o ‡ o fator causador
da dermatite seborr‡ica, mas sim uma conseq•Šncia da altera€•o da composi€•o do sebo. Alguns autores tamb‡m
pregam a id‡ia que o estresse emocional, etilismo, ingesta de condimentos, diabetes, obesidade tamb‡m contribuem
para a dermatite seborr‡ica.
O ‹ltimo consenso de acne provou que os carboidratos simples e derivados de leite estimulam a secre€•o
seb‚cea, piorando os sintomas n•o somente da acne, assim como da dermatite seborr‡ica. Na an‚lise histopatol…gica,
podemos evidenciar:
Espongiose (edema intercelular)
Paraqueratose
Exocitose e infiltrado linfocitário na derme
Acantose
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A doen€a pode ser classificada de trŠs formas distintas: (1) dermatite seborr‡ica do lactente, (2) dermatite
seborr‡ica do adulto e (3) eritrodermia.
A dermatite seborréica do lactente ‡ a que forma uma les•o em forma de crosta, tamb‡m denominada de
“crosta l‚ctea, acometendo ‚reas do couro cabeludo, face, tronco, ‚reas intertriginosas (leia-se “dobras corporais”). Na
vigŠncia do quadro de eritema ruborizado, sempre pensar a favor de uma infec€•o bacteriana ou f‹ngica secund‚ria.
Eventualmente, a dermatite seborr‡ica pode ser associada a uma s„ndrome rara e grave, doen€a de Leiner, cujo
principal evento fisiopatol…gico envolvido ‡ a deficiŠncia de C5 e/ou C3. Al‡m da seborr‡ia, o paciente cursa com
diarr‡ia, vŒmitos, anemia e febre. A pseudotinha amiant‚cea ‡ uma infec€•o f‹ngica que cursa com altera€‰es do couro
cabeludo, cujas les‰es com escamas acompanham o sentido do pŠlo.
A dermatite seborréica do adulto acomete ‚reas do couro cabeludo, face (sobrancelhas, barba), tronco (regi•o
tor‚cica anterior e dorsal, paravertebral), sulco nasogeniano e ‚reas intertriginosas. Pelo comprometimento das ‚reas
intertriginosas, que ‡ um comprometimento s„mile ao da psor„ase inversa, o diagn…stico diferencial sempre dever‚ ser
procedido. Al‡m do quadro de les•o cut†nea propriamente dita, tamb‡m ‡ comum que os pacientes apresentem
inflama€•o palpebral, blefarite e ainda eczema do conduto auditivo externo. A les•o geralmente tem aspecto petal…ide
(forma de p‡tala) com borda elevada e sicinada (principalmente, quando a les•o se localiza no corpo).
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Psoríase de couro cabeludo, que possui bordas bem delimitadas, n•o ocupando todo o couro cabeludo. Na
dermatite seborr‡ica, o comprometimento do couro cabeludo ‡ global.
Psoríase inversa
Tinha de couro cabeludo, que pode visualizar tonsura (corte do pŠlo) por a€•o f‹ngica.
Lúpus eritematoso discóide, com colora€•o mais vinhosa.
Pênfigo foliáceo faz diagn…stico diferencial com a eritrodermia. No pŠnfigo, h‚ odor f‡tido associada •s les‰es
mucosa.
Dermatite de contato
TRATAMENTO
Medidas Gerais.
Como o calor e a umidade favorecem o aparecimento da dermatite seborr‡ica. O paciente tem que lavar os
cabelos, no m„nimo, em dias alternados.
N•o utilizar lo€•o que utilize f…rmulas com ‚lcool.
Diminuir ingesta de alimentos condimentados, contendo ‚lcool.
PITIR•ASE R‡SEA
Ž uma dermatose inflamat…ria, eritematoescamosa, subaguda e autolimitada com prevalŠncia igual em ambos os
sexos, com maior freq•Šncia entre 10 e 35 anos e, raramente, recidiva. A ‡poca do ano mais comum ‡ o outono e
inverno. Ž uma doen€a pouco conhecida no contexto fisiopatol…gico, por isto, ‡ intitulada por etiologia desconhecida.
Alguns autores pregam a id‡ia que a pitir„ase r…sea tem liga€•o direta com a infec€•o bacteriana. Algumas drogas
tamb‡m podem induzir uma pitir„ase rose s„mile: arsŠnico, bismuto, captopril, ouro, metronidazol, D-penicilamina,
clonidina, isotretino„na, omeprazol.
CLÍNICA
Os sintomas gerais s•o dor no corpo, mal-estar, febre,
calafrios. Manifesta€‰es dermatol…gicas: H‚ a presen€a de uma
placa-m•e, semelhante a uma les•o por fungos (les•o
descamativa, com linha delimitando-a), antecedendo o restante
das les‰es evolutivas de 2 dias at‡ 2 meses. As les‰es t„picas
s•o dos tipos lenticulares, com configura€•o em “‚rvore de
Natal”, durando de 2 a 10 semanas. Por vezes, podem evoluir
para formas at„picas, que s•o as hemorr‚gicas, bolhosas, etc.
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TRATAMENTO
Anti-histamínicos, caso se tenha prurido.
Corticosteróides tópicos, sempre, de baixa potência (como a Hidrocortisona).
Fototerapia
PARAPSOR•ASE
Grupo de doenças caracterizadas pela erupção eritematodescamativa persistente, acometendo mais idosos e
indivíduos de meia idade, geralmente, do sexo masculino. Podem evoluir para duas formas clínicas: pequenas placas e
grandes placas. O principal evento fisiopatológico envolvido é a desordem linfoproliferativa de linfócitos T.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A parapsoríase em grandes placas, por serem maiores que 5cm,
cursam com lesões eritematoacastanhadas e descamativas. Acomete mais o
tronco, flexuras, extremidades e mamas. São, geralmente, assintomáticas ou,
até mesmo, podem promover prurido intenso. A grande complicação desta
entidade nosológica é a sua capacidade de evoluir para a micose fungóide
(linfoma de células B cutâneo).
A parapsoríase em pequenas placas, por apresentarem tamanho
inferior a 5cm, cursam com lesões descamativas redondas ou ovais,
predominando no tronco. Pode apresentar uma forma clínica conhecida por
dermatose digitiforme. Geralmente, apresentam assintomatologia.
TRATAMENTO
Pelo risco de evolução à malignidade, a parapsoríase, principalmente as de grandes placas, deve ser
acompanhada pelo médico.
Grandes placas: corticosteróide de alta potência, fototerapia, mostarda nitrogenada tópica e seguimento
cuidadoso.
Pequenas placas: emolientes, corticosteróides tópicos, coaltar, fototerapia.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Pápulas foliculares eritematosas que coalescem formando placas eritematoescamosas. As pápulas foliculares
com espículas córneas no dorso da 1ª e 2ª falanges dos dedos são sintomas patognomônicos. Pode apresentar ainda
queratodermia palmoplantar, com prurido eventual e/ou eritrodermia.
TRATAMENTO
Os medicamentos tópicos são pouco efetivos. A melhora clínica através da intervenção medicamentosa é de,
geralmente, 3 anos. As formas adquiridas são as que melhor respondem ao tratamento.
Isotretinoína (Roacutan®)
Acitretina
Metotrexato
Azatriopina
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D ERM ATOLOGI A
DOENÇAS ECZEMATOSAS
(Professora Danielle Medeiros)
As doenças eczematosas abrangem um grupo de entidades clínicas que cursam com alterações cutâneas em
comum, geralmente, vesiculação, bolhas, podendo evoluir para liquenificação.
O termo eczema deriva do grego ekzein e significa ebulição ou efervescência, sendo considerado por muitos
autores como sinônimo para dermatite e/ou alergias. A maioria dos livros-textos da área descreve que o eczema é o
conjunto de quadros clínicos que possuem no seu inicio, dermatite espongiótica, que é o edema intercelular da epiderme
(vista clinicamente pela presença de vesículas, bolhas) e, mais tardiamente, liquenificação.
ASPECTOS GERAIS
As doenças eczematosas ou dermatites são grupos de patologias inflamatórias, recidivante, que cursam com
espectro variável de lesões elementares, daí o termo polimorfismo regionais, e também é desencadeada por fatores
exógenos, mas também existe certa predisposição constitucional ou endógena. No geral, o principal sintoma é o prurido,
que é o ato de coçar.
As dermatites, no geral, possuem uma sequência de alterações diante do intercurso de sua evolução. Em
poucas palavras, algumas alterações da superfície cutânea ocorrem na fase aguda da doença, enquanto que outras
ocorrem em um período mais crônico. Inicialmente, a primeira alteração evidente na dermatite é o eritema, que é o termo
dado às manchas avermelhadas, planas, sobre a superfície cutânea. Em seguida, outras alterações vão se adicionando,
de acordo com o aspecto temporal da doença: edema, infiltração, vesiculação com secreção citrina, crostas, escamas e
liquenificação.
De acordo com o que foi apresentado, considera-se a fase aguda da doença, quando, além do prurido,
coexistirem: eritema, edema, infiltração. A presença de vesículas contendo líquido citrino já fala a favor de uma condição
clínica subaguda, assim como as crostas. Já a fase crônica é a que cursa com a formação de crostas, escamas e
liquenificação. Em todas as etapas, o prurido é o sintoma comum.
Existem vários tipos de doenças eczematosas, que serão descritas ao longo do capítulo. Delas, as mais comuns
são as dermatites de contato, atópica e seborréica. Segue abaixo os principais tipos de doenças eczematosas:
Dermatite (eczema) de contato Dermatite de estase
Dermatite (eczema) atópica Líquen simples crônico
Dermatite (eczema) seborréica Urticária
Eczema disidrósico Estrófulo (insetos)
Fotodermatite Eritema multiforme
Eczema numular
DERMATITE DE C ONTATO
A dermatite de contato é a que cursa com sintomas e sinais típicos de qualquer doença eczematosa, quando o
individuo entra em contato com determinadas substâncias. Nestes casos, o irritando é qualquer agente químico capaz de
produzir inflamação quando aplicado sobre a pele na concentração e tempo suficientes, sem a participação do
mecanismo de memória imunológica (sem sensibilização prévia).
Irritantes fortes (como ácidos e bases) geram dermatite em, virtualmente, todos os indivíduos, ao passo que os
mais fracos, apenas nos indivíduos mais susceptíveis ou depois de repetidas exposições. A dermatite de contato é uma
das principais causas de doenças ocupacionais (mecânicos, lavadeiros, serventes, domesticas), além da domiciliar,
ocupacional, cosmética, calçados, medicamentos. No geral, podem ser classificadas de acordo com o mecanismo
fisiopatológico envolvido, ou ainda, de acordo com o agente causador.
CLASSIFICAÇÃO FISIOPATOLÓGICA
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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1
Na cl„nica, alguns pacientes demonstram les‰es elementares que ocorrem como uma adapta€•o ao contato com
o irritante prim‚rio, que s•o designadas como rea€‰es irritantes. A pele apresenta um aumento da espessura da camada
c…rnea, que ‡ o efeito hardening, muito comum em cabeleireiros.
Dermatite de contato de fraldas. Um tipo frequente de dermatite em rec‡m-nascidos, que ocorre em
conseq•Šncia do contato entre a superf„cie cut†nea e a urina represada nas fraldas. Da„ se faz a utiliza€•o de
pomadas do tipo “pasta d’‚gua”, no intuito de se formar uma barreira lipof„lica na superf„cie da pele.
Dermatite de contato irritativa, obstrutiva, acneiforma , pustulosa. Ž um tipo de dermatite, relativamente
comum em mec†nicos, que ocorre por contato do contato entre o …leo dos carros e a superf„cie da pele.
Dermatite de contato sensorial ou subjetiva. S•o casos at„picos de dermatite, cuja vermelhid•o e as outras
les‰es da pele n•o s•o frequentes, mas o paciente refere altera€‰es da sensibilidade local, que ocorre no rosto
de mulheres ap…s utiliza€•o de produtos cosm‡ticos.
Alérgica.
A dermatite de contato al‡rgica ‡ a que ocorre em decorrŠncia da exposi€•o, tal como ocorre na forma
ocasionada por irritante prim‚rio; contudo, deve haver uma predisposi€•o individual em desencadear rea€•o de
hipersensibilidade tipo IV. O mecanismo da dermatite al‡rgica ‡ puramente imunol…gico: o primeiro contato entre o
individuo e determinados ant„genos (podem ser biol…gicos ou qu„micos, tal como f‚rmacos) de tamanho pequeno faz
com que o organismo lance m•o de uma resposta humoral ou celular, formando c‡lulas de mem…ria contra a estrutura
antigŠnica.
Em um segundo contato, os ant„genos s•o reconhecidos pelos linf…citos ap…s terem sido processados pelos
macr…fagos especializados da superf„cie cut†nea, c‡lulas de Langerhans. Em seguida, s•o apresentados atrav‡s das
mol‡culas de HLA do complexo de histocompatibilidade (MHC) de classe I ou II (HLA A, B e C), ativando linf…citos T cd8
e classe II (HLA DQ, DR, DP), ativando linf…citos T cd4. A sequŠncia, de modo resumido seria:
Fototóxica.
A dermatite de contato fotot…xica tamb‡m pode ser denominada de
fitofotodermatose, ou ainda, dermatite de Berloque. O principal agente envolvido ‡ o
componente c„trico, que ‡ encontrado em v‚rias frutas (lim•o, laranja) ou perfumes,
que ‡ sensibilizado pela exposi€•o solar co-associada.
Fotoalérgica.
A dermatite fotoal‡rgica tamb‡m se utiliza dos mecanismos imunol…gicos para explicar a sua fisiopatologia. As
principais causas s•o anti-histam„nicos t…picos e perfumes, que, quando em contato com os raios solares, promove
rea€‰es de hipersensibilidade tipo IV. As les‰es podem ocorrer em ‚reas solar-expostas e ainda ‚reas que n•o s•o
expostas aos raios solares, por se tratar de um mecanismo imunol…gico sistŠmico.
1
OBS : As dermatites de contato tamb‡m podem ser induzidas por via
sistêmica . A ingest•o (castanhas cruas), inala€•o, inje€•o ou penetra€•o
percut†nea do ant„geno, em pessoa j‚ sensibilizada ao al‡rgeno por contato
cut†neo pode desencadear este processo. A hera venenosa, al‡m da
castanheira e da mangueira, pode cursar com dermatite, atrav‡s de sua indu€•o
sistŠmica. O padr•o da les•o ‡ bastante t„pico, com les•o eritematosa,
vesiculosa e linear. A preven€•o ‡ com a lavagem.
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CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA
A classificação etiológica é a que leva em conta o agente que causa a dermatite. É válido lembrar que, nas
crianças, a dermatite de contato possui um amplo espectro etiológico: níquel (bijouterias), borracha (calçados), bálsamo
de Peru (dermatite da mão e face), formaldeído (cosméticos e xampus) e neomicina.
Alergia ao látex.
A dermatite ao látex, apesar de se iniciar com lesões cutâneas bastante isoladas, pode evoluir com reações de
hipersensibilidade tipo 1 (mediada por IgE), com urticária, edema de glote, ou seja, condições que podem afetar a vida
do individuo. É um tipo de alergia relativamente comum em profissionais de saúde e em trabalhadores de indústria de
borracha. Nos profissionais de saúde, além do componente alérgico, também se tem relação com a irritação cutânea
pela umidade e atrito com o uso de luvas de látex.
O diagnóstico é feito através
do teste de contato, isolado, ou em
associação com a dosagem de IgE
especifica para o látex, pelo método
RAST. A terapêutica é a ausência de
contato com luvas contendo látex,
fazendo-se o uso de luvas cirúrgicas
hipoalergênicas ou vilínicas, e ainda
evitar alimentos que podem induzir
reação cruzada (abacate, banana,
tomate e kiwi). A lavagem de roupas
deve ser feito com alvejante.
Dermatite de metal.
Ocorre pela sensibilização ao níquel (que é o mais comum), paládio, ouro. O tratamento é a utilização de aço
inoxidável. Também pode ser induzida pela ingestão oral de níquel (enlatados, ostras, aspargos, feijões, cogumelos,
cebolas, milho, espinafre, tomates, ervilhas, chá, cacau, chocolate, fermento em pó).
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico clínico.
O diagnóstico das dermatites de contato é obtido através da avaliação clínica. O primeiro ponto a ser observado
é a morfotopografia, que deve se associar a uma anamnese que contenha a história pregressa. Indivíduos com
dermatites em dorso, do sexo feminino, provavelmente é por conta do sutiã. Além de se identificar a lesão, a avaliação
de critérios que incluam a lesão como inflamação aguda ou crônica também de ser realizada, para orientar a conduta
terapêutica.
Diagnóstico complementar.
Deve ser feito o teste alérgico de contato, após a retirada do paciente da crise. Em suma, o diagnóstico é feito
pela clinica do paciente, devendo-se adotar uma conduta terapêutica. Após a remissão dos sintomas, requisita-se o teste
alérgico. Obviamente, quando a dermatite já possui uma causa lógica, tal como a dermatite pelo contato com sabão nas
donas de casa, o teste passa a ser dispensado.
Teste aberto: parte externa do antebraço: 2x/dia - 2 dias
Teste fechado
Reação das costas furiosas (síndrome da pele excitada)
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Diagnóstico diferencial.
Dermatite atópica, que ocorrem mais em dobras e flexuras (adultos) e, recém-natos (face e couro cabeludo);
Candidíase, que ocorrem mais em regiões de dobras e retroauriculares;
Dermatite seborréica, que são lesões bem mais descamativas;
Psoríase tende a ser seca (sem vesículas), com a presença de escamas;
Dermatite de estase.
TRATAMENTO
Medidas gerais.
O primeiro passo é se afastar do agente contactante e observar a evolução. Se necessário, associar a utilização
de medicamentos tópicos e/ou sistêmicos.
Medicamentoso.
Se a lesão for úmida, pode se indicar banhos e compressas, podendo ainda se associar com cremes e
corticóides. No geral, a conduta terapêutica é dada de acordo com o estágio evolutivo da lesão:
Lesões agudas: Banhos e compressas
Lesões subagudas: Cremes de Corticosteróides
2
Lesões crônicas: Pomadas de corticosteróides (ver OBS ) e sistêmica (anti-histamínicos, corticóides,
antibióticos).
Média potência
o Dexametasona
o Betametasona(Betnovate®)
o Triancinolona (Theracort®)
Alta potência: São indicados por períodos curtos e na exacerbação dos sintomas. Devem ser evitados em face,
dobras e genitália. Seu esquema de utilização segue o seguinte ritmo: uma vez ao dia, de 2/2 dias, intercalando
com menos potentes.
o Desoximetasona (Esperson®)
o Dipropionato de betametasona (Diprosone®)
o Clobetasol (Psorex®, Dermacare®)
DERMATITE A T‡PICA
A dermatite atópica é uma dermatite alérgica constitucional, co-associada, na maioria das vezes, a outras
doenças atópicas, tais como a asma e a rinite. Nesta situação, o indivíduo possui um desequilíbrio do sistema
imunológico, geneticamente determinado, que cursa com a liberação de IgE pela reação de hipersensibilidade. Acomete
com maior freqüência recém-nascidos e crianças de pouca idade, até 2 anos de idade, a partir da infância,8 a 10 anos,
sobressaem os sintomas da asma.
Alguns autores descrevem que a dermatite atópica ocorre em decorrência de estímulos multifatoriais, desde os
que constituem o próprio individuo (genéticos), imunológicos e ambientais. Os fatores genéticos, mais precisamente, a
herança poligênica está ligada diretamente ao quadro de dermatite atópica. Estudos mais atualizados mostram que, em
70% dos casos, existe história familiar associada. Não existem ao certo os tipos de HLA envolvido, mas sabe-se, de
certeza, que o mecanismo genético participa desta patologia.
Os fatores imunológicos são ligados, bem como os ambientais, psicológicos, etc. Alguns estudos demonstram
que os indivíduos com dermatite atópica possuem algumas características: labilidade emocional, inteligência superior a
média, hiperatividade, agressividade reprimida. Além disto, as pessoas com dermatite atópica possuem baixo limiar de
prurido, aliada a vasodilatação que precede o prurido, além do ressecamento da pele (xerose).
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DIAGNÓSTICO
Critérios maiores.
Prurido Liquenificação flexural
Morfologia e distribuição das lesões História familiar / pessoal
Acometimento facial / extensora
Critérios menores.
História pessoal de alergia Palidez centro-facial
Positividade aos testes cutâneos Prega de Dennie-Morgan: Presença de dupla linha
Dermografismo branco, a pressão sobre a pele abaixo das pálpebras.
determina a sua coloração esbranquiçada Sinal de Hertogue: Rarefação dos supercílios em
Xerose sua porção lateral.
Ictiose, que é um ressecamento mais grave do Tendência a infecções de pele
que a xerose, determinado geneticamente;
Eczema infantil.
Ocorre entre 3º mês e 2 anos. São lesões eritematosas, papulosas,
com predisposição para faces, bochechas. O aspecto da lesão, durante a
palpação, é áspero e, geralmente, no couro cabeludo, também ocorrem
manifestações descamativas. Complicações: Infecções, erupção
variceliforme de Kaposi
Pré-puberal.
Vai desde os 2 aos 10 anos de idade. Segue o quadro clínico da infância ou, ainda
pode surgir após o desaparecimento na infância. Ocorre com maior freqüência na região
cubital ou por trás do joelho.
Adolescência/adulto.
No adulto, as lesões, geralmente, comprometem as dobras de flexão do membro superior e inferior, além do
pescoço, axilas, etc. O que predomina é a xerodermia, que é o ressecamento da superfície cutânea.
2
OBS : Existem três formas diferentes do eczema atópico: dermatite crônica das mãos, polpite descamativa crônica e
prurigo-eczema.
TRATAMENTO
Medidas gerais.
Esclarecer ao paciente, bem como a sua família que a dermatite atópica é uma doença crônica, de difícil
tratamento.
Apoio psicológico ao paciente e a sua família
Ambiente adequado e limpo.
Afastar o paciente de possíveis fatores ambientais, climáticos, alérgenos, domiciliares, profissionais, retirando-o
do ambiente angustiante da família
Prevenir o prurido
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Tratamento tópico.
O tratamento tópico tem por objetivos: 1) controlar o prurido, 2) reduzir a inflamação, 3) controlar a infecção, 4)
umectação da pele. A conduta terapêutica deve levar em conta a fase em que se encontra o eczema, além de respeitar
as regras da corticoterapia tópica. Na vigência de pele seca com ictiose, associar cremes emolientes e lembrar que não
respondem ao uso de corticóides tópicos.
Lesões agudas: Banhos e compressas
Lesões subagudas: Cremes de corticóide e imunomoduladores
Lesões crônicas: Cremes ou pomadas de corticóides, respeitando as normais para sua implementação
tópica ou sistêmica.
Tratamento sistêmico.
Anti-histamínicos: São utilizados, principalmente, pela sua ação sedativa, tal como a hidroxizina.
Corticosteróides: São úteis em curto espaço de tempo, sendo o medicamento de exceção, por não atuar
sobre a causa, que é genética.
Antibióticos
PITIR•ASE ALBA
Também denominada de eczemátide, doença que cursa
com manchas brancas, arredondadas, que ocorrem por conta da
descamação fina em áreas de óstios foliculares após contato com
o sol, no dorso ou membros superiores. É uma doença
relativamente comum em pacientes atópicos, mas não é regra.
Seu diagnóstico diferencial é com a pitiríase versicolor, que possui
descamação fina. O tratamento é com emolientes ou coltar,
podendo associar com corticóide de baixa potencia.
E CZEMA MICROBIANO
É provocado pelo microorganismo ou seus produtos, no caso, os antígenos. Quando se erradica a infecção,
ocorre o desaparecimento do eczema, muito comum em crianças com molusco contagioso. O tratamento principal é o
controle da infecção.
E CZEMA ASTEAT‡SICO
É associado ao ressecamento da pele, xerodermia, causada pela diminuição de lipídios na pele. Ocorre com
maior freqüência em pessoas idosas, clima frio, diuréticos, diabéticos, nefropatas, deficientes de zinco e excesso de
banhos. Geralmente, as lesões ocorrem no local ressecado, apresentando fissuras, que podem ser hemorrágicas,
possuindo bordas levemente eritematosas e elevadas e prurido. O tratamento é evitar lã, usar emolientes, corticóides
não-fluorados.
E CZEMA N UMULAR
O eczema numular possui esta nomenclatura pela sua morfologia símile a
uma moeda. Possui duas principais causas: xerodermia e stress. O quadro clínico é
clássico, com placas em formas de moeda, eritematosa, com vesículas de parede
fina e pruriginosa exsudato-crostoso e descamação, com clareamento central e
extensão periférica.
Ocorre mais comumente em membros inferiores, mãos, braços e tronco,
sendo uma condição rara em crianças. O tratamento é através da associação entre
corticóides e antibióticos que cubram Estafilococcos.
E CZEMA DE E STASE
É um tipo de dermatite que ocorre em conseqüência de uma hipertensão venosa, com diminuição da oferta aos
tecidos, seqüestro de leucócitos, e liberação de enzimas proteolíticas e radicais livres. O quadro clínico é o de formação
de placas eritematodescamativas, em parte interna do 1/3 distal da perna, ocorrendo mais em mulheres idosas com
insuficiência venosa. O tratamento é com uso de corticóides tópicos e sistêmico para melhorar a circulação sanguinea
(pentoxifilina).
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E CZEMA DISIDR‡TICO
Também denominado de desidrose, ocorrendo em 5 a 20% dos casos
nas mãos e pés. O diagnóstico diferencial é bastante rico, incluem-se:
dermatite atópica, farmacodermia, psoríase. Possui algumas causas, não tão
bem elucidadas, tais como ingesta de níquel, piora com estresse e hiperidrose.
O quadro clínico caracteriza-se por
vesículas claras e profundas (grãos de sagu),
pruriginosas, não-eritematosas e que pode
complicar com infecções importantes. O
quadro cede em 2 a 3 semanas. O
tratamento é com o repouso, permanganato,
corticóide tópico ou coatar.
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MED RESUMOS 20 11
NETTO, Arlindo Ugulino.
D ERM ATOLOGI A
HANSENÍASE
(Professora Danielle Medeiros)
A hansen„ase ‡ uma infec€•o crŒnica, granulomatosa, cur‚vel, que tem como agente etiol…gico o Mycobacterium
leprae ou bacilo de Hansen, um microorganismo de elevada infectividade, por‡m baixa patogenicidade – isto ‡: poucos
indiv„duos infectados adoecem de fato.
A doen€a apresenta os seguintes termos como sinon„mia:
Hansen„ase Morf‡ia
Hansenose Mal de Lazaro
Mal de Hansen Mal da Pele
Lepra (do inglŠs, Leprosy) Mal do sangue
HIST‡RICO
Conhecida antigamente como lepra, a doen€a surgiu na •ndia e na China, e acredita-se que tenha sido levada
para o Mediterr†neo pelas conquistas de Alexandre, o Grande, rei da MacedŒnia. Mas o n‹mero de doentes na Europa
aumentou na ‡poca das Cruzadas, no final do s‡culo XI. Foi nesse per„odo tamb‡m que houve o in„cio das persegui€‰es
aos “leprosos”, que duraria trŠs s‡culos. Na Fran€a, milhares de doentes foram queimados nas fogueiras. Diz-se que os
doentes recebiam um par de luvas e uma esp‡cie de sino para anunciar sua chegada a lugares p‹blicos.
No Brasil, os doentes eram v„timas de interna€•o compuls…ria. A pr‚tica do isolamento continuou at‡ 1976. Dos
101 antigos hospitais-colŒnia no pa„s, 22 ainda est•o em atividade e abrigam antigos doentes que passaram a vida nas
colŒnias e hoje, n•o tŠm para onde ir. O aspecto humanista s… passou a ter espa€o recentemente.
EPIDEMIOLOGIA
Entre 1985 e 2007, mais de 14 milh‰es de casos de hansen„ase foram diagnosticados e completaram um curso
de poliquimioterapia, com poucas notifica€‰es de recidivas. Houve um aumento consider‚vel na cobertura dos servi€os
de hansen„ase em ‚reas remotas e junto a popula€‰es marginalizadas. A partir de 1995, os medicamentos necess‚rios
para a poliquimioterapia tŠm sido disponibilizados gratuitamente, em todos os pa„ses endŠmicos, atrav‡s da OMS. H‚
uma maior conscientiza€•o e compromisso pol„tico em todos estes pa„ses, o que ajuda no tratamento da doen€a.
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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1
No Brasil a hansen„ase ‡ um problema de Sa‹de P‹blica e seu plano de elimina€•o est‚ entre as a€‰es de
relev†ncia nacional. Para isso, o Brasil desenvolve uma s‡rie de iniciativas, como a promo€•o do acesso ao diagn…stico
e tratamento gratuito, al‡m da redu€•o do estigma. Isso facilita a detec€•o precoce da hansen„ase, diminuindo, assim,
as chances de se desenvolver formas mais graves da doen€a.
Contudo, o Brasil continua sendo o segundo pa„s em n‹mero de casos registrados e casos novos no mundo
(perdendo apenas para a •ndia), sendo ainda o primeiro lugar em taxa de prevalŠncia. Mais de 60% (3.521) dos
munic„pios do pa„s possuem pelo menos um residente diagnosticado de hansen„ase em 2002. Resultados de estudos
sugerem a expans•o da hansen„ase em focos localizados na regi•o Norte, Centro-Oeste e Nordeste, associados •s
frentes de coloniza€•o agr„cola da AmazŒnia Legal e ao crescimento de determinadas cidades e Regi‰es
Metropolitanas.
A hansen„ase atinge pessoas de todas as idades, ambos os sexos; no entanto, raramente ocorre em crian€as
abaixo de 5 anos de idade. A distribui€•o da doen€a em conglomerados, fam„lias ou comunidades com antecedentes
gen‡ticos comuns sugere a possibilidade de uma predisposi€•o gen‡tica • infec€•o pelo BH.
Os objetivos do Programa Nacional de Elimina€•o da Hansen„ase s•o:
Reduzir a prevalŠncia da doen€a para 1:10000 habitantes – meta de elimina€•o proposta pela OMS.
Detectar e tratar precocemente os casos novos para interromper a cadeia de transmiss•o da doen€a e prevenir
as incapacidades f„sicas.
AGENTE ETIOL‡GICO
O agente etiol…gico da doen€a ‡ o Mycobacterium leprae, descrito em
1873 pelo norueguŠs Amauer Hansen – raz•o pela qual ‡ chamado de bacilo
de Hansen (BH). Ž um bacilo ‚lcool-‚cido resistente (BAAR), parasita
intracelular obrigat…rio com predile€•o pelas c‡lulas do sistema
reticuloendotelial, especialmente os histi…citos do sistema nervoso perif‡rico
(as c‡lulas de Schwann), c‡lulas da pele e mucosa nasal.
O BH n•o pode ser cultivado in vitro, um dos fatores que dificultam o
estudo de suas propriedades, embora saibamos que apresenta uma
multiplicaۥo extremamente lenta (justificando a apresentaۥo insidiosa da
doen€a e o per„odo de incuba€•o de anos) e tamb‡m que possui preferŠncia
para ambientes com temperaturas mais baixas (inferiores a 36,5“C).
Em resumo, as principais caracter„sticas do bacilo de Hansen s•o:
Bacilo intracelular obrigat…rio com formato de charuto
S•o ‚lcool-‚cido resistentes (BAAR)
Quando em grande quantidade em les‰es, forma aglomerados bacilares denominados de globias
Tempo de multiplica€•o lento: 11 – 16 dias
O homem ‡ sua ‹nica fonte de infec€•o
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PATOG‰NESE
Ap…s a afec€•o pelo bacilo de Hansen, o per„odo de incuba€•o pode durar, em m‡dia, 5 anos. Isso ocorre em
virtude do M. leprae ser um microrganismo “lento”, que se reproduz por divis•o bin‚ria simples a cada 14 dias, sendo
necess‚rio muitos anos para que o organismo possua uma carga bacilar capaz de expressar-se clinicamente.
Depois de sua entrada no organismo, n•o ocorrendo a sua destrui€•o, o bacilo de Hansen ir‚ se localizar na
c‡lula de Schwann e na pele. Sua dissemina€•o para outros tecidos (linfonodos, olhos, test„culos, f„gado) pode ocorrer
nas formas mais graves da doen€a, nas quais o agente infectante n•o encontra resistŠncia contra a sua multiplica€•o.
A imunidade humoral (dependente de anticorpos) ‡ ineficaz contra o M. leprae. A defesa ‡ efetuada pela
imunidade celular, capaz de fagocitar e destruir os bacilos, mediada por citocinas (TNF-alfa, IFN-gama) e mediadores
da oxida€•o, fundamentais na destrui€•o bacilar no interior dos macr…fagos.
Na forma paucibacilar (les‰es tubercul…ides), h‚ predom„nio de linf…ctios Th1, produzindo IL-2 e IFN-gama;
enquanto que na forma multibacilar (les‰es virchowianas ou lepromatosas), o predom„nio ‡ de linf…citos T supressoras e
Th2, produzindo IL-4, IL-5 e IL-10.
Na hansen„ase tuberculoide, a exacerba€•o da imunidade celular e a produ€•o de citocinas pr…-inflamat…rias (IL-
1 e TNF-alfa) impedem a prolifera€•o bacilar, mas podem se tornar cut†neas e neurais, pela ausŠncia de fatores
reguladores. Na hansen„ase virchowiana, a produ€•o de subst†ncias pelo bacilo (ex: PGL-1), no interior do macr…fago,
favorece seu escape • oxida€•o, pois estes possuem fun€•o supressora da atividade do macr…fago e favorecem a sua
disseminaۥo.
A evolu€•o da doen€a promove a forma€•o de les‰es que se tornam infiltradas, com relevo da pele e eritema,
espessamento do nervo perif‡rico podendo ocasionar dor e seguido de hipoestesia e hipotonia. O espessamento do
nervo ‡ o evento respons‚vel pela redu€•o da sensibilidade – manifesta€•o cl„nica caracter„stica da doen€a.
OBS1: A perda da sensibilidade durante a evolu€•o da doen€a atende a sequŠncia que segue: sensibilidade t‡rmica; sensibilidade
dolorosa; sensibilidade t‚til. Por esta raz•o, a primeira sensibilidade a ser testada semiologicamente ‡ a t‡rmica, fazendo uso de
algod‰es secos e umedecidos com ‡ter ou lan€ar m•o do uso de tubos de ensaio com ‚gua quente, morna e fria. Desta forma,
durante a fase de suspeita de hansen„ase, n•o devemos utilizar o teste de sensibilidade com agulhas (uma vez que o paciente ainda
pode preservar esta sensibilidade e ‚ possuir a doen€a).
CLASSIFICA‚ƒES DA HANSEN•ASE
Existem pelo menos trŠs classifica€‰es diferentes para a Hansen„ase. De uma forma geral, as classifica€‰es
cl„nicas servem para predizer as manifesta€‰es cl„nicas da doen€a e o progn…stico; a classifica€•o operacional serve
para a institui€•o do tratamento da doen€a.
Classificação clínica de Madri (Congresso Internacional, 1953): consideram-se dois p…los est‚veis e opostos
(virchowiano e tuberculóide) e dois grupos inst‚veis (indeterminado e dimorfo), que caminham para um dos
p…los, na evolu€•o natural da doen€a.
Classificação clínica proposta por Rodley e Jopling (1966): divide a hansen„ase em forma tuberculóide
(TT); casos boderline ou dimorfos, que s•o subdivididos em dimorfo-tubercul…ide (DT), dimorfo-dimorfo (DD) e
dimorfo-virchowiano (DV); e forma virchowiana (VV).
Classificação operacional da OMS: se d‚ pelo n‹mero de les‰es – quando at‡ cinco les‰es, ‡ classificado
como forma paucibacilar (PB); e quando apresentar mais de cinco les‰es, ‡ classificado em multibacilar (MB).
Os pacientes portadores de formas multibacilares (boderline e virchowiana) s•o a principal fonte de infec€•o,
embora o papel dos paucibacilares na cadeia da transmiss•o tenha sido demonstrado.
MANIFESTA‚ƒES CL•NICAS
Do ponto de vista cl„nico, a hansen„ase ‡ considerada uma doen€a espectral, pois pode se apresentar com
diversas formas cl„nicas, a depender de sua classifica€•o e da imunidade do paciente. De uma forma geral, as formas
cl„nicas podem ser divididas em: indeterminada; tubercul…ide; boderline ou dimorfo (boderline-tubercul…ide; boderline-
boderline; boderline-virchowiano); e virchowiano.
Cada uma destas formas cl„nicas cursa com tipos diferentes de les‰es. Contudo, todas elas cursam com
1
altera€‰es da sensibilidade, cursando com o d‡ficit de sensibilidade que obedece a sequŠncia vista na OBS :
sensibilidade t‡rmica dolorosa t‚til. As formas cl„nicas que cursam mais precocemente com altera€‰es da
sensibilidade s•o as formas indeterminadas e tubercul…ide, uma vez que a resposta imunol…gica nestas duas formas ‡
relevante e, durante a tentativa do organismo em destruir o bacilo, a destrui€•o dos nervos ‡ mais importante.
De uma forma geral, os nervos mais acometidos s•o: N. ulnar (cubital); N. isqui‚tico; N. popl„teo externo; N.
radial; N. mediano; e N. auricular. O espessamento destes nervos, decorrente da infiltra€•o inflamat…ria, ocasiona os
seguintes quadros: hipo/hiperestesia no local da mancha, paralisias, amiotrofias, m•o em garra cubital, p‡ tombante,
lagoftalmo (incapacidade de cerrar o olho por acometimento do VII par), diminui€•o de sensibilidade da c…rnea e
conjuntiva (acometimento do V par), mal perfurante planta, reabsor€•o …ssea de d„gitos, anidrose.
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A HI é considerada a primeira manifestação clínica da hanseníase. Após período de tempo que varia de poucos
meses até anos, dependendo da imunidade, ocorre evolução para cura espontânea ou para outra forma clínica
(tuberculóide ou vichowiana), quer seja paucibacilar ou multibacilar. A sua histopatologia apresenta infiltrado perivascular
e perineural. A baciloscopia é negativa.
Apresenta como diagnósticos diferenciais: pitiríase alba, pitiríase versicolor, vitiligo, pinta, leucodermia gutata,
nervo acrômico, nervo anêmico, hipomelanose idiopática do tronco, entre outros.
A HT surge a partir da HI não tratada, nos pacientes com boa resistência imunológica. No pólo da resistência, a
HT caracteriza a forma clínica de contenção da multiplicação bacilar da doença, dentro do espectro da doença.
As lesões são, em geral, bem delimitadas, em número reduzido, eritematosas, com perda total da sensibilidade e
de distribuição assimétrica. Descrevem inicialmente máculas, que evoluem para lesões em placas com bordas
papulosas, e áreas de pele eritematosas ou hipocrômicas. Seu crescimento centrífugo leva à atrofia no interior da lesão,
podendo assumir aspecto tricofitóide, com descamação das bordas. A baciloscopia é negativa.
Nesta forma, ocorre espessamento do tronco nervoso e dano neural precoce e grave, em especial, quando
atinge nervos mistos (sensitivos e motores). O nervo mais acometido é o nervo ulnar, seguido do nervo mediano.
OBS2: Na hanseníase tuberculóide, podemos ver emergindo da placa o espessamento neural, o qual é denominado de sinal da
raquete. Os principais troncos nervosos acometidos são: trigêmeo e facial na face; radial, ulnar e mediano no membro superior; fibular
e tibial nas pernas. Suas consequências são descritas a seguir:
Ulnar: mão em garra e atrofia de interósseos Ramo do facial: logoftalmo
Mediano: mão em benção ou do pregador Fibular comum: queda do pé
Ulnar + mediano: mão simiesca Tibial posterior: mal perfurante dos dedos.
Radial: mão caída
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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1
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OBS : O termo tuberculóide é atribuído a esta forma de hanseníase pois o estudo histopatológico das lesões mostra
granulomas tuberculosos. Estes são formados uma vez que a imunidade dos pacientes que desenvolve a forma
tuberculóide é relativamente boa e, por esta razão, a biópsia mostra um aglomerado de células do sistema imune em
torno do bacilo, formando o granuloma (característico de doença crônica granulomatosa).
A HV apresenta baciloscopia fortemente positiva (multibacilar) e representa, nos casos vigentes de tratamento,
importante foco infeccioso ou reservatório de doença. A histopatologia demonstra aglomerados de bacilos nas camadas
profundas da derme (globias). Na realidade, o microrganismo pode ser isolado de qualquer tecido ou órgão (fígado,
baço, medula óssea, etc.), com exceção do pulmão e sistema nervoso central.
4
OBS : Existem algumas variedades ou subtipos da forma virchowiana da hanseníase que merecem destaque neste
momento:
Variedade de Lˆcio e Alvarado ou “Hansenƒase Bonita”: caracterizada pela infiltração difusa da pele, mas
sem nódulos ou placas. O fenômeno de Lúcio é secundário a uma vasculite cutânea, com necroses profundas e
cicatrizes e/ou úlceras de difícil cicatrização. Ocorre anestesia em bota e luva dos membros, e a infiltração difusa
da pele ocorre semelhantemente ao mixedema, com madarose e perda de pêlos em geral.
Hansenƒase hist€ide: presença de lesões clínicas semelhantes a dermatofibromas (processo inflamatório
reativo caracterizado clinicamente por pápulas acastanhadas). É a manifestação inicial ou mais frequente como
reativação quando o paciente está em uso irregular com sulfa. As lesões são nodulares, endurecidas,
semelhantes a neurofibromas, mas ricas em bacilos.
O fato de o paciente virchowiano não apresenta uma boa imunidade contra o bacilo, faz com que o organismo
lance mão de mecanismos no intuito de debelar a multiplicação destes bacilos mas de forma ineficaz. Por esta razão, o
paciente com HV (e mais raramente, o portador de HD) pode vir a desenvolver a doen‰a auto-agressiva hansŠmica,
que muito se assemelha a uma doença auto-imune. Ela é caracterizada por febre, astenia, emegracimento, artralgias,
eritema polimorfo e nodoso, adenopatia, orquiepididimite, uveíte e neurite. É decorrente da formação de
imunocomplexos por auto-anticorpos séricos e, por esta razão, pode promover resultados falso-positivos em alguns
exames, tais como: FAN+ (26%), LE (40%), VDRL+ (36%), Fator Reumatóide (até 100%), Crioproteínas (100%), ASLO,
anticorpos contra pele, tireoglobulinas, etc. Este fato dificulta ainda mais o diagnóstico diferencial de hanseníase com
outras doenças, tais como lúpus eritematoso sistêmico (contudo, a presença de lesões anestésicas sugere a doença).
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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1
REA‚ƒES HANS‰NICAS
Os surtos reacionais (rea€‰es hansŠnicas) s•o definidos como epis…dios inflamat…rios que intercalam no curso
crŒnico da hansen„ase. Muitas vezes, podem chamar mais aten€•o do que as pr…prias les‰es prim‚rias da hansen„ase,
pela riqueza de sinais e sintomas. Ao contr‚rio da apresenta€•o esperada para uma hansen„ase, possuem evolução
aguda.
Desta forma, os pacientes que se apresentam com uma determinada forma cl„nica de hansen„ase podem cursar
com altera€‰es importantes da imunidade e, partir deste evento, apresentarem uma modifica€•o de suas les‰es (a
depender do tipo de rea€•o: se ‡ ascendente ou descendente). As rea€‰es seguem-se a fatores desencadeantes, tais
como: infec€‰es, gravidez e puerp‡rio, vacina€•o, gravidez, medicamentos iodados, estresse f„sico e emocional. Os
quadros reacionais, •s vezes, antecedem ao diagn…stico da hansen„ase, surgem durante o tratamento ou ap…s a alta.
Reação hansênica tipo I (reversa): ‡ caracterizada por uma mudan€a r‚pida da imunidade celular. A
depender do tipo de resposta, temos:
o Rea€•o ascendente: ocorre r‚pida melhora da imunidade de pacientes em tratamento e as les‰es
tendem a infiltrar e desaparecer em seguida.
o Rea€•o descendente: ocorre piora gradual da doen€a, em dire€•o ao p…lo virchowiano, com
exacerba€•o das les‰es preexistentes, que se tornam edemaciadas, eritematosas, brilhantes,
semelhantes • erisipela. Podem aparecer novas les‰es, mesmo durante o tratamento, sendo
explicadas pela rea€•o inflamat…ria em les‰es que n•o eram vis„veis antes (pode ser necess‚rio,
inclusive, lan€ar m•o de cortic…ides para diminuir esta rea€•o inflamat…ria quando ela alcan€ar
propor€‰es exageradas). Est‚ associada a altera€‰es na imunidade celular (como ocorre na
gravidez, infecۥo e desnutriۥo).
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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1
Reação hansênica tipo II (eritema nodoso hansênico - ENH): observada nas formas multibacilares
(virchowianas ou dimorfas), em geral, ap…s 6 meses de tratamento. Ž uma s„ndrome caracterizada por
dep…sito de imunocomplexos nos tecidos e vasos (s„ndrome de imunocomplexos), mas a imunidade celular
possui import†ncia em etapas iniciais do processo.
Na pele, a les•o t„pica (o eritema nodoso) se caracteriza por les‰es eritematosas brilhantes (“vivas”),
dolorosas, quentes, ulcerosas, de tamanhos variados (incluindo p‚pulas e n…dulos), localizados em qualquer
regi•o da pele (mas principalmente, coxas, bra€os, face e pernas).
As rea€‰es sistŠmicas usuais podem cursar com aumento do VHS, leucocitose polimorfonucelar, anemia
normocrŒmica normoc„tica e hipergamaglobulinemia.
Os principais fatores precipitantes da rea€•o tipo II s•o: infec€‰es intercorrentes, traumatismos, cirurgias,
desgaste f„sico e mental, imuniza€•o, gravidez, parto e drogas contra hansen„ase.
5
OBS : O fenômeno de Lúcio caracteriza-se como uma forma mais grave da rea€•o hansŠnica tipo II. Ocorre em
pacientes com hansen„ase virchowiana, antes do tratamento, especialmente com a forma “lepra bonita” ou Lepra de
L‹cio. Caracteriza-se pela presen€a de placas sens„veis e dolorosas na pele, principalmente nas extremidades
inferiores. Tais placas se mostram com morfologia purp‹rica, podendo apresentar necrose isquŠmica da epiderme e da
derme superficial, com centro necrosado e ulcerado (devido • associa€•o com uma vasculite), presen€a de crosta
escura e cicatriz atr…fica. O tratamento consiste de medidas de suporte, antibioticoterapia e transfus‰es de troca. Os
glicocortic…ides e a talidomida n•o s•o ‹teis.
DIAGN‡STICO
O diagn…stico da hansen„ase ‡ praticamente cl„nico, com base na presen€a de manifesta€‰es cl„nicas descritas
anteriormente, somadas • baciloscopia e • histopatologia.
Como vimos anteriormente, a OMS define um caso de hansen„ase como: “uma pessoa que apresenta uma ou
mais das seguintes caracter„sticas listadas a seguir e que requer tratamento quimioter‚pico espec„fico: (a) les•o(‰es) de
pele com altera€‰es de sensibilidade; (b) espessamento de nervo(s) perif‡rico(s); (c) baciloscopia positiva para
Mycobacterium leprae.” Em caso de d‹vidas, deve-se lan€ar m•o de provas complementares que s•o o teste da
histamina (ausŠncia de eritema secund‚rio) e da pilocarpina (anidrose). Estes s•o de f‚cil realiza€•o.
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OBS : O fato que as formas indeterminada e a tubercul…ide da hansen„ase n•o mostrarem baciloscopia positiva, as
inclui na classifica€•o de hansen„ase paucibacilar. Diferentemente das outras formas, a virchowiana e a boderline, que j‚
mostram baciloscopia positiva (nem que seja m„nima), sendo estas inclu„das no grupo das multibacilares. Por esta raz•o,
diz-se que a baciloscopia n•o ‡ m‡todo diagn…stico da hansen„ase, uma vez que o paciente pode ser portador da
doen€a mesmo com baciloscopia negativa.
PESQUISA DA SENSIBILIDADE
O exame dos nervos perif‡ricos ‡ fundamental, procurando-se d‡ficits motores (paralisia de nervos espec„ficos),
sensitivos (hipoestesia ou anestesia) e espessamento dos troncos nervosos pela palpaۥo.
A avaliaۥo da sensibilidade
t‡rmica, dolorosa e t‚til deve ser feita
rotineiramente nos casos suspeitos de
hansen„ase.
Examina-se a sensibilidade
t‡rmica com dois tubos de
ensaio, um aquecido e outro
frio. Pede-se para o paciente
n•o olhar o exame e encosta o
tubo em uma ‚rea sadia e
outra com les•o, perguntando
se ele acha que o tubo est‚
quente ou frio.
Para sensibilidade dolorosa,
utilizamos uma agulha e
tocamos suavemente a les•o
do paciente.
A sensibilidade t‚til ‡ verificada atrav‡s de um leve toque, utilizando um tamp•o de algod•o, cuja extremidade foi
enrolada de forma a ficar afunilada, ou uma pena de ave. Isso permite exercer sobre a pele uma press•o muito
leve.
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TESTE DA HISTAMINA
Ž feito colocando-se uma gota de solu€•o de cloridrato de histamina a 1:1000 sob a pele. Com uma agulha fina,
faz-se uma escoria€•o em baixo do l„quido, de modo que n•o haja sangramento. O esperado normalmente ‡ que ocorra
a tríplice reação de Lewis: (1) eritema inicial no local da picada, com no m‚ximo 10 mm, 20 a 40 segundos ap…s a
picada; (2) halo eritematoso com 30 a 50mm ap…s aproximadamente 1 minuto, devido • vasodilata€•o arteriolar por ato
reflexo axŒnico; (3) seropápula, 2 a 3 minutos ap…s a escarifica€•o.
Ž um exame ‹til para auxiliar no diagn…stico de manchas hipocrŒmicas hansenianas iniciais, pois nestas falta o
halo eritematoso pseudop…dico. N•o realizamos este teste na ra€a negra devido • dificuldade de leitura. O resultado do
teste ‡ classificado como completo ou incompleto.
TESTE DA PILOCARPINA
Nesta prova, utilizamos uma inje€•o intra-d‡rmica de cloridrato de pilocarpina a 0,5 – 1%. Normalmente, ocorre
sudorese na ‚rea da picada com cerca de 2 minutos ap…s. Nas les‰es hansŠnicas, ocorre anidrose. Assim como para o
teste da histamina, o teste da pilocarpina deve ser realizada em ‚reas sadias e doentes, preferencialmente sim‡tricas.
TESTE DE MITSUDA
A rea€•o de Mitsuda ‡ um teste de aplica€•o intra-d‡rmica (semelhantemente ao PPD para a tuberculose) cuja
leitura ‡ tardia (20 a 30 dias), importante para predizer o grau de imunidade do paciente, sua classifica€•o cl„nica e,
consequentemente, na defini€•o de seu progn…stico. N•o possui valor diagn…stico pois, de um modo geral, ‡ encontrado
de forma positiva na popula€•o s• e que j‚ teve contato com o bacilo.
O teste consiste na aplica€•o intra-d‡rmica – na superf„cie extensora do antebra€o direito – de 0,1ml de um
preparado que cont‡m 40 a 60 milh‰es de bacilos mortos por mililitro. Ap…s cerca de 28 a 30 dias, pode ocorrer a rea€•o
tardia na forma de uma p‚pula ou n…dulo, que pode ulcerar ou n•o. Segundo a Organiza€•o Mundial de Sa‹de, rea€‰es
de at‡ 5mm s•o chamadas de Mitsuda-negativo; e acima de 5mm s•o chamadas de Mitsuda-positivo.
Por meio desta prova, testa-se a imunidade celular do paciente e prediz o progn…stico e classifica€•o cl„nica do
doente:
Se o paciente apresenta um teste Mitsuda-positivo, significa dizer que ele tem uma boa imunidade e que
dificilmente evoluir‚ para a forma virchowiana da doen€a.
Se o paciente apresenta um teste Mitusuda-negativo, significa dizer que ele tem uma imunidade baixa e que
poder‚ evoluir para a forma virchowiana e mais grave da doen€a.
BACILOSCOPIA
A baciloscopia ‡ um exame complementar muito ‹til no diagn…stico, de f‚cil execu€•o e baixo custo, embora n•o
seja um exame de rotina e s… realizado em grandes centros de referŠncia. Colhe-se o raspado de tecido d‡rmico
(incis•o de 3mm na pele isquemiada) nos l…bulos das orelhas direita e esquerda, cotovelos direito e esquerdo e em
les•o suspeita.
A colora€•o ‡ feita pelo m‡todo de Ziehl-Neelsen e apresenta-se resultado sob e forma de índice baciloscópico
(IB), numa escala que vai de 0 – 6+. A baciloscopia mostra-se negativa (IB=0) nas formas tubercul…ide e indeterminada,
fortemente positiva na forma virchowiana e revela resultado vari‚vel na forma dimorfa.
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EXAME HISTOPATOLÓGICO
O exame histopatol…gico da pele pode ser feito nos casos em que h‚ d‹vidas diagn…sticas ou na classifica€•o.
Por exemplo, na hansen„ase tubercul…ide, ‡ encontrado o granuloma caseoso cut†neo; indica-se bi…psia do nervo em
casos especiais, quando h‚ d‹vida no diagn…stico diferencial com outras neuropatias.
EXAMES SOROLÓGICOS
Os seguintes exames sorol…gicos podem ser, eventualmente, utilizados para diagn…stico de hansen„ase:
Pesquisa do antígeno glicolípide fenólico-1 (PGL-1), um trissacar„deo presente na parede celular da bact‡ria
que ‡ espec„fico do M. leprae e que leva a forma€•o de anticorpos IgM e IgG. Contudo, geralmente s… ‡ positiva
em pacientes multibacilares. N„veis aumentados de anti-PGL-1 tŠm sido relatados em pacientes com hansen„ase
virchowiana e tendem a decrescer com tratamento espec„fico.
Hipergamaglobulinemia na forma virchowiana.
Presen€a de auto-anticorpos (pacientes em estados reacionais)
Anti-35kDa.
Especificidade Sensibilidade
MB 98% 90%
PB 30 – 60% 30 – 60%
DIAGN‡STICO DIFERENCIAL
A depender da forma cl„nica da hansen„ase, devemos estabelecer alguns diagn…sticos diferenciais para que o
tratamento seja iniciado corretamente e com propriedade. De uma forma geral, devemos lembrar da caracter„stica cl„nica
comum a todas as formas de hansen„ase: les‰es com hipoestesia ou anestesia e que n•o co€am.
Desta forma, temos:
TRATAMENTO
O tratamento da hansen„ase se baseia em uma poliquimioterapia padr•o da OMS e que pode ser realizada em
casa com consultas mensais ao m‡dico (para realiza€•o da dose supervisionada), fazendo uso de medica€‰es cedidas
pelo SUS e que se baseia na classificação operacional da haseníase. Para o Minist‡rio da Sa‹de (2001) o Šxito do
tratamento est‚ diretamente ligado • compress•o e assimila€•o do paciente sobre a sua import†ncia, tarefa que muitas
vezes s… ‡ conseguida ap…s exaustiva orienta€•o quanto • tomada correta do medicamento, al‡m ‡ claro do
acolhimento durante as consultas, principalmente no primeiro atendimento.
Portanto, no Brasil, o Minist‡rio da Sa‹de sugere que se utilize a classifica€•o operacional da doen€a com os
seguintes crit‡rios:
Paciente paucibacilar (PB): casos com até 5 lesões de pele e/ou apenas um tronco nervoso comprometido.
Paciente multibacilar (MB): casos com mais de 5 lesões de pele e/ou mais de um tronco nervoso acometido. A
baciloscopia positiva classifica o caso como MB, independente do n‹mero de les‰es.
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As drogas usadas nos esquemas padronizados pela OMS e MS s•o a rifampicina (‹nica bactericida dos
esquemas-padr•o), dapsona e clofazimina. Os esquemas poliquimioter‚picos tŠm como princ„pio a associa€•o de
drogas. O fornecimento da medi€•o ‡ gratuito e padronizado em todo pa„s, como mostra a tabela a seguir (o tratamento
do paciente infantil apresenta algumas altera€‰es, principalmente relacionadas com a idade).
Rifampicina (RFM): n•o est•o assinalados efeitos colaterais importantes na administra€•o mensal, com exclus•o da
s„ndrome simigripe (pseudo-gripe). Os doentes com insuficiŠncia hep‚tica ou renal grave n•o devem tomar RFM. A RFM
funciona melhor quando ‡ tomada com estŒmago vazio (de preferŠncia, n•o comer durante 6 horas antes da tomada da
RFM e durante meia hora depois de ter tomado).
Manifesta€‰es cut†neas: rubor da face e pesco€o, prurido e rash generalizado, lacrimejamento e eritema dos
olhos. Ž um efeito transit…rio e leve: n•o interromper tratamento.
Gastrointestinais: n‚useas, diminui€•o do apetite, vŒmitos, diarr‡ia, dor abdominal, pertuba’~oes no estŒmago.
Se o incŒmodo for grave, referir o doente ao Hospital para consulta m‡dica.
Hep‚tica: mal-estar, diminui€•o do apetite, icter„cia.
Hematopo‡tico: p‹rpura ou sangramento anormais; hemorragias gengivais e uterinas.
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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1
Urina avermelhada (no dia da tomada supervisionada, durante algumas horas); l‚grimas e outras secre€‰es
avermelhadas. N•o ‡ efeito negativo e ‡ devido • elimina€•o do pr…prio medicamento. Explicar previamente ao
paciente e continuar com o tratamento.
S„ndrome pseudo-gripal: febre, calafrio, astenia, mialgia, cefal‡ia, dores …sseas, trombocitopenia, choque.
Clofazimina (CFZ – LampreneŒ): a CFZ geralmente ‡ bem tolerada e praticamente n•o t…xica nas dosagens utilizadas.
A sua efic‚cia ‡ maior quando administrada diariamente. Quando houver dor abdominal e/ou diarr‡ia crŒnica, deve-se
evitar o uso de CFZ. Os principais efeitos colaterais s•o:
Manifesta€‰es cut†neas: ressecamento e altera€‰es da colora€•o da pele. N•o ‡ um problema s‡rio – ap…s o
t‡rmino do tratamento, a cor regressa lentamente ao normal em alguns meses.
Secura da pele, especialmente na face anterior das coxas. Neste caso, devemos untar com …leo a pele seca e
continuar a CFZ.
Talidomida: teratogenicidade, sonolŠncia, edema unilateral de membros inferiores, constipa€•o, secura de mucosas,
mas raramente, linfopenia e neuropatia perif‡rica.
Pentoxfilina: pode provocar efeitos colaterais dose-dependentes, principalmente gastrointestinais e dist‹rbios do SNC.
Pode haver interaۥo com medicamentos anti-hipertensivos e anti-coagulantes.
ESQUEMAS ALTERNATIVOS
Ž importante saber antes da institui€•o desta poliquimioterapia j‚ que algumas dessas drogas podem causar
efeitos colaterais (a Dapsona, por exemplo, pode promover uma anemia hemol„tica importante, principalmente em
pacientes com deficiŠncia de glicose-6-fosfato desidrogenase; da„ a necessidade de solicitar hemogramas antes do
tratamento e depois de 15 dias). Por esta raz•o, existem tratamentos alternativos, dispon„veis nos centros de referŠncia,
para pacientes com impossibilidade de usar os esquemas padronizados:
Para pacientes que n•o possam utilizar a dapsona, o esquema substituto inclui: o uso apenas da Clofazimina e
da Rifampicina.
Na impossibilidade absoluta de usar rifampicina e dapsona: o uso de Oflaxacina, Minocilina e Clofazimina.
Na impossibilidade de se utilizar clofazimina: Oflaxacina, Minociclina, Dapsona e Rifampicina.
DDS: dose di‚ria auto-administrada (100mg) DDS: dose di‚ria auto-administrada (100mg)
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CASOS ESPECIAIS
Hanseníase e Gravidez.
As altera€‰es hormonais na gravidez causam diminui€•o da imunidade celular, fundamental na defesa contra o
M. leprae, Portanto, ‡ comum que os primeiros sinais de hansen„ase, em uma pessoa j‚ infectada, apare€am durante a
gravidez e puerp‡rio.
A gravidez e o aleitamento materno n•o contra-indicam a administra€•o dos esquemas de tratamento
poliquimioter‚pico da hansen„ase que s•o seguros tanto para a m•e como para a crian€a. Algumas drogas s•o
excretadas pelo leite, mas n•o causam efeitos adversos. Os rec‡m-nascidos podem apresentar pele hiperpigmentada
pela CFZ, mas o que ‡ revers„vel em meses. De preferŠncia, devemos esperar pelo menos o t‡rmino do 1“ trimestre de
gesta€•o para o in„cio do tratamento.
Hanseníase e Tuberculose.
Existe uma alta incidŠncia de tuberculose no pa„s, por isso recomenda-se aten€•o a seus sinais e sintomas,
antes e durante o tratamento da hansen„ase, a fim de evitar cepas de Mycobacterium tuberculosis resistentes •
rifampicina. Quando h‚ essa associa€•o, devemos utilizar a RFM na dose de 600mg/dia.
De uma forma geral, a quimioterapia apropriada para tuberculose ‡: Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida +
Medicamento espec„fico para hansen„ase na dose e tempo previsto no esquema padr•o.
Paucibacilar – acrescenta-se DDS
Multibacilar – acrescenta-se DDS + CFZ
Hanseníase e AIDS.
A rifampicina na dose utilizada para tratamento da hansen„ase (600mg/mŠs) n•o interfere nos inibidores de
protease usados no tratamento de pacientes com AIDS. Portanto, o esquema poliquimioter‚pico padr•o n•o deve ser
alterado.
A hansen„ase n•o se modifica basicamente pela co-infec€•o com o v„rus do HIV; entretanto, existe uma maior
incidŠncia de rea€•o hansŠnica tipo I.
Reação hansênica tipo 2 ou eritema nodoso hansênico (ENH): as manifesta€‰es cl„nicas mostram-se
polimorfas e muitas vezes se arrastam por meses ou anos. As drogas usadas s•o analg‡sicos e AINEs,
talidomida (droga de escolha, exceto em mulheres na idade f‡rtil), clofarzimina, pentofixifilina e prednisona.
Talidomida (100 – 400mg/dia). Manter dose Para as rea€‰es do tipo 2 crŒnica:
inicial at‡ regress•o cl„nica do quadro. A Clofazimina: 300mg/dia – 30 dias
talidomida est‚ proibida para uso em mulheres 200mg/dia – 30 dias
na idade f‡rtil por ser uma droga teratogŠnica. 100mg/dia – 30 dias.
Se houver comprometimento neural: avaliar a Associada a um cortic…ide: Prednisona
necessidade de prescrever cortic…ide e Alternativa: Pentoxifilina (400mg/dia, 8/8 horas)
mobiliza€•o do segmento afetado associada a um cortic…ide. Retirar
gradualmente o cortic…ide, mantendo a
pentoxifilina por 2 ou 3 meses.
Dor neural aguda: promover as seguintes condutas: imobiliza€•o do membro at‡ desaparecimento do sintoma;
Redu€•o da sobrecarga do nervo durante a realiza€•o de atividade; Avaliar indica€•o de cortic…ide.
Diminuição da força muscular (olhos, mãos e pés): incentivar exerc„cios ap…s desaparecimentos dos sinais
e sintomas agudos; orientar auto-cuidados; avaliar indica€•o de cortic…ide.
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RECIDIVA DA D OEN‚A
A recidiva da doença, embora seja rara, pode ocorrer na vigência de situações como as descritas logo abaixo, e
o tratamento consiste no reinício do esquema PQT padronizado.
As principais situações relacionadas com a recidiva do foco hansênico são:
Tratamento PQT inadequado ou irregular;
Resistência medicamentosa;
Persistência bacilar em nervos, músculos ou gânglios com posterior reativação bacilar;
Casos de imunossupressão;
Formas virchowianas polares avançadas.
PREVEN‚ˆO
Segundo o Ministério da Saúde, a profilaxia da hanseníase consiste no diagnóstico precoce de casos e
natulização de BCG para contactantes, pois estudos mostram que a vacinação com BCG oferece uma proteção contra a
forma grave de hanseníase em indivíduos que possuem contato frequente com pacientes leprosos.
Para tal, recomenda-se o exame dermatoneurológico de todos os contatos intradomiciliares do caso
diagnosticado. Consideram-se convenientes de domicílio nos últimos 5 anos. Depois do exame clínico, o contato será
encaminhado para aplicação da BCG por via intra-dérmica.
A aplicação da vacina BCG atualmente tem as seguintes recomendações:
Sem cicatriz: prescrever uma dose.
Com uma cicatriz de BCG: prescrever uma dose.
Com duas cicatrizes de BCG: não prescrever dose.
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MED RESUMOS 20 11
NETTO, Arlindo Ugulino.
D ERM ATOLOGI A
ACNE VULGAR
(Professora Danielle Medeiros)
A acne ‡ uma doen€a inflamat…ria crŒnica dos fol„culos pilosseb‚ceos (no entanto pode ser n•o inflamat…ria). Na
maioria das vezes, ‡ auto-limitada, aparecendo na puberdade e desaparecendo cerca dos 25 anos de idade.
Por defini€•o, a acne ‡ caracterizada pela forma€•o de comedão ou comedo, que ‡ uma eleva€•o da pele
perifolicular devido a um ac‹mulo de sebo e queratin…citos no istmo do fol„culo piloso (hiperqueratiniza€•o do fol„culo),
devido ao bloqueio do infund„bulo e ao aumento da atividade da gl†ndula seb‚cea. Estas les‰es podem evoluir para
p‚pulas eritematosas e p‹stulas. Menos frequentemente, a acne pode ser caracterizada para n…dulos ou pseudocistos
que, em alguns casos, ‡ acompanhada de cicatrizes que ferem a est‡tica.
As les‰es da acne localizam-se nas ‚reas da pele seborr‡ica, que possuem gl†ndulas seb‚ceas proeminentes,
como a face, o t…rax superior e a por€•o proximal dos bra€os. Estas gl†ndulas se desenvolvem na puberdade,
justificando a ocorrŠncia predominante da acne em adolescentes e adultos jovens.
HIST‡RIA N ATURAL
A hist…ria natural da acne caracteriza-se pelos seguintes pontos:
Geralmente, tem in„cio ainda na adolescŠncia, devido ao est„mulo andr…geno sobre as gl†ndulas seb‚ceas, que
come€am a hipertrofiar.
Nas mulheres, o pico acontece entre 14 a 17 anos
Nos homens, o pico ‡ entre 16 a 19 anos
Resoluۥo: 25 anos
In„cio ap…s 25 anos (acne do adulto): 8%
Aos 40 anos: 1% homens e 5% mulheres
ETIOPATOGENIA
V‚rios fatores etiopatogŠnicos podem explicar a acne. Dentre eles, podemos citar:
Fatores genéticos: os fatores gen‡ticos s•o implicados no desenvolvimento da acne, que teria um
comportamento de transmiss•o autossŒmica dominante. Desta forma, temos:
Dos adolescentes com acne, cerca de 50% dos pais tamb‡m tiveram acne.
Dos adolescentes sem acne, apenas 8% dos pais tiveram acne.
Acne ‡ comum para gŠmeos homozig…ticos
Existem diferen€as raciais: americanos brancos > pretos > japoneses.
Fatores externos: o estresse emocional e o per„odo menstrual, em particular, s•o fatores externos que
exacerbam a acne. Os fatores diet‡ticos n•o possuem rela€•o que j‚ ‡ popularizada pelos leigos (nada
comprova, por exemplo, que a acne possa ser desencadeada por chocolate). Um estudo recente (2005)
demonstrou associa€•o da acne com ingest•o de leite.
Síndromes hormonais: as s„ndromes androgŠnicas femininas acne, geralmente compondo a síndrome SAHA
(seborr‡ia, acne, hirsutismo, alopecia), muitas vezes associada • s„ndrome dos ov‚rios polic„sticos (SOP). Outra
endocrinopatia, a síndrome de Cushing (hipercortisolismo), tamb‡m cursa com acne e outros sinais de
androgenismo.
Acne secundária: acne por cosm‡ticos; acne mec†nica; acne dos …leos e graxas; acne medicamentosa
(corticoster…ides, alguns anticoncepcionais, barbit‹ricos, tuberculost‚ticos, complexo B, etc.).
o Acne induzida por f‚rmacos: androg‡nios, corticoster…ides, tuberculost‚ticos (rifampicina), vitamina B12,
antiepil‡pticos, compostos clorados, etc. Apresentam aspecto monom…rfico (geralmente, s… evoluem at‡ o grau II).
o Acne induzida externamente: ˜leos minerais (elaioconiose) e Naftaleno (profiss‰es industriais).
o Acne p…s-adolescente em mulheres: associado a hiperandrogenismo.
o Acne associado ao HIV: ‡ mais grave e pode estar associada •s les‰es de pitirosporose.
FISIOPATOLOGIA
Com o in„cio da adolescŠncia, ocorre um aumento da produ€•o de testosterona e seus metab…litos (na mulher,
esses hormŒnios s•o produzidos exclusivamente na gl†ndula supra-renal, representados pela deidroepiandrosterona –
DHEA – e androstenediona) que promove a hipertrofia das gl†ndulas seb‚ceas. Junto com o aumento da produ€•o
seb‚cea, ocorre uma sequŠncia de eventos que pode ser listada da seguinte maneira:
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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1
Portanto, um dos principais fatores fisiopatol…gicos envolvidos com a forma€•o da acne, ‡ a a€•o indireta
causada por mediadores ativos produzidos pelo pr…prio P. acnes, que se difundem atrav‡s do fol„culo, intensificam a
hiperqueratinizaۥo e a inflamaۥo.
Reten€•o seb‚cea: esterase do P.acnes
Os triglicer„deos da secre€•o seb‚cea s•o quebrados • ‚cidos graxos, que promovem a irrita€•o e
hiperqueratiniza€•o do fol„cutlo
Fatores quimiot‚ticos para c‡lulas do sistema imune
Produۥo de interleucinas (IL-1, TNF)
QUADRO CL•NICO
A acne, em resumo, ‡ uma afec€•o t„pica dos adolescentes (10 – 19 anos), com as les‰es surgindo com os
primeiros sinais da puberdade em quase todos os jovens. Como vimos, elas ocorrem mais em ‚reas de pele seborr‡ica:
face, pesco€o, t…rax superior, por€•o proximal do bra€o. Podem ser comed‰es (les‰es caracter„ticas), fechados ou
abertos, p‚pulas inflamat…rias, n…dulos e, eventualmente, abscessos superficiais.
A acne ‡ classificada, clinicamente, de acordo com a gravidade, estando dividida em graus (I, II, III, IV e V).
Gra€as a esta classifica€•o, ‡ poss„vel dar seguimento ao paciente e observar se houve melhora ou piora em seu
quadro cl„nico.
Grau I (não inflamatória): ‡ a forma mais comum, sendo caracterizada pela presen€a de comed‰es. O
comed•o fechado (cravo branco) ‡ uma pequena les•o elevada, da cor da pele ou levemente clareada,
semelhante • mili‚ria, sendo mais bem identificada quando a pele ‡ distendida. O comed•o aberto (cravo preto)
possui um ponto escurecido em sua superf„cie. Pela luz de Wood, encontra0se com tonalidade vinho.
Grau II (Inflamatória ou papulopustulosa): caracteriza-se pela presen€a de comed‰es abertos, p‚pulas e
p‹stulas, com acometimento basicamente facial. A seborr‡ia est‚ presente.
Grau III (nódulo-cística): bastante semelhante • acne grau II (p‚pulas e p‹stulas), mas com a presen€a de
n…dulos furuncul…ides.
Grau IV (acne conglobata): forma grave de acne em que predominam les‰es como p‚pulas, p‹stulas, nodulos,
abscessos, f„stulas e les‰es queloidianas (cicatrizes). Predomina em homens.
Grau V (acne fulminans): ‡ um tipo raro e bastante grave, caracterizando-se pela presen€a de n…dulos
abscedantes, febre, artralgias, leucocitose, al‡m das les‰es presentes no grau III e IV.
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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1
Comed‰es fechados.
Comed‰es abertos.
P‚pulas.
P‹stula.
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LESÕES RESIDUAIS
Sequelas de lesões inflamatórias
Máculas
Cicatrizes atróficas
Cicatrizes hipertróficas
Quelóides
FATORES EXACERBANTES
Agravamento pré-menstrual
Stress emocional
Cosméticos
Ocupação / Sudorese
Lavagens excessivas
Sol e Dieta - questionáveis
DIAGN‡STICO
O diagnóstico é clínico e geralmente, não oferece dificuldade. A localização característica (face, tórax superior,
etc.) e a apresentação polimorfa (comedões, pápulas, pústulas, nódulos) são suficientes na maioria dos casos.
É importante identificar se o paciente apresenta alguma doença ou condição associada à acne, como síndromes
virilizantes, Cushing, ovários policísticos, drogas, agentes químicos, etc. A rosácea pode ser confundida com a acne,
porém diferencia-se pela ausência de comedões, presença de telangiectasias e faixa etária de acometimento.
DIAGN‡STICO DIFERENCIAL
Rosácea (acne rosácea): é uma doença mais característica da 3ª e 4ª década, manifestando-se, principalmente,
em mulheres, sem apresentar nódulos nem cistos.
Sífilis secundária: presença de lesões eritematosas com aspectos mais de pápulas e não tem a distribuição
típica da acne.
Foliculite: inflamação dos folículos por outras bactérias (como o S. aures), que se manifesta em regiões atípicas
com relação a acne, como as pernas.
Hiperqueartose follicular: quadro comum em adolescentes, mas que se manifesta mais em braços e não há
hiperssecreção sebácea como ocorre na acne.
Angiofibroma: lesões semelhantes a acnes que estão presentes desde a infância.
TRATAMENTO
O tratamento da acne sofreu grandes mudanças recentemente, com o melhor conhecimento de sua
fisiopatologia e pelo surgimento de novas drogas. Antigamente, a acne era tratada apenas com esfoliantes tópcos (como
ácido salicílico, resorcina e enxofre). Atualmente, os tópicos anti-acne são diferentes e mais eficazes, e a terapia
sistêmica trouxe grande avanço no controle das formas graves.
Os objetivos gerais do tratamento são:
Diminuir a produção de sebo
Diminuir a hipercornificação do ducto
Evitar a proliferação do P. acnes
Evitar a inflamação
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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1
O tratamento da acne pode ser clínico (Tópico ou Sistêmico) e/ou Cirúrgico (para remoção de cicatrizes), além
do indispensável apoio psicológico em alguns casos.
TRATAMENTO TÓPICO
O tratamento tópico exclusivo da acne está indicado apenas para as formas leves e moderadas (grau I e grau II);
para as formas mais graves, devemos associar a terapêutica sistêmica. A eficácia do tratamento tópico depende da
influência nos fatores patogênicos da acne.
Os fármacos mais utilizados são:
Retinóides (derivados do ácido retinóico), que tem uma função queratolítica, desobstruindo os poros.
Peróxido de benzoíla, uma substância com efeito antibacteriano.
Ácido azelaico
Antibióticos tópicos
Outros: ácido salicílico, enxofre, resorcina.
Antibióticos tópicos.
Os antibióticos tópicos mais utilizados são Eritromicina e Clindamicina, e apresentam as seguintes
características:
Ação: bacteriostática e bactericida (diminui a colonização bacteriana folicular); anti-inflamatória (diminui a ação
dos ácidos graxos da pele sobre o folículo pilosebáceo, diminuindo a ação inflamatória da acne).
Indicações: formas de acne pápulo-pustulosa
Efeitos adversos: resistência bacteriana, resistência cruzada, colite pseudomembranosa (2 casos relatados).
Destes, o efeito adverso mais importante e a resistência bacteriana. Hoje, existem associações de peróxido de
benzoíla e Clindamicina, na tentativa de diminuir a resistência bacteriana.
De fato, a resistência bacteriana aumentou nos últimos 20 anos por diversas causas, tais como: tempo
prolongado de tratamento (12-24 semanas); uso concomitante ou sequencial de antibiótico sistêmico quimicamente
diferente do tópico; concentrações sub-inibitórias. O maior problema desta situação é a transmissão de cepas resistentes
resistência bacteriana.
A prevenção da resistência bacteriana consiste nas seguintes práticas:
Só prescrever antibióticos quando absolutamente necessário
Orientar o paciente
Tratamento limitado: 4 - 6 semanas / máximo de 12 semanas
Quando necessário repetir o tratamento: usar o mesmo antibiótico
Usar peróxido de benzoíla (a noite), no mínimo por 7 dias entre os ciclos de antibiótico
Evitar o uso concomitante de antibiótico oral e tópico mesmo quimicamente diferentes
Associação com peróxido de benzoíla (a noite) e antibiótico tópico (durante o dia)
Aplicação sequencial: adapaleno e antibiótico
Em caso de resistência: suspender com 1 mês.
TRATAMENTO SISTÊMICO
O tratamento sistêmico da acne, utilizada a partir da acne grau III, consiste nos seguintes medicamentos:
Antibióticos
Antiandrógenos
Isotretinoína (Roacutan®)
Antibióticos.
Tetraciclinas de 1ª geração Azitromicina ou eritromicina
Minociclina Limeciclina
Doxiciclina
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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1
Antiandregenios.
Podemos utilizar medicamentos antiandrogŠnicos, como o Acetato de Ciproterona (Diane™) e a Espironolactona,
como op€•o para mulheres com anomalias endocrinol…gicas ou “difficult-to-treat acne”. As principais indica€‰es s•o:
Inicio tardio de acne, seborr‡ia severa, alop‡cia androgen‡tica, acne secund‚ria a SAHA e SOP.
AndrogŠnios s‡ricos normais + acne resistente
Tratamentos individualizados ou repetidos de isotretinoina
Isotretinoína (Roacutan®).
A Isotretino„na oral, um derivado do ‚cido retin…ico, ‡ o gold standard
para o tratamento da acne severa, sendo a droga mais eficaz para a acne. Seu
principal efeito consiste na atrofia da gl†ndula seb‚cea, reduzindo a sebogŠnese,
al‡m de diminuir a hiperqueratiniza€•o folicular, sendo o ‹nico f‚rmaco capaz de
curar a acne (taxa de cura de 80 – 90%). Suas principais caracter„sticas s•o:
Diminui em at‡ 90% produ€•o de sebo
A€•o antiandrogŠnica
Hipoplasia das gl†ndulas seb‚ceas
Regulaۥo do processo de cornificaۥo
Tem uma recidiva esperada de 30%: de cada 10 pacientes, 3 recidivam.
A Isotretino„na ‡ usada na dose de 0,5- 1,5mg/kg/dia (as apresenta€‰es mais comuns s•o de c‚psulas de 10mg
e 20mg). O per„odo m„nimo do tratamento ‡ de 5 meses. Alguns pacientes podem necessitar de terapia por mais tempo,
chegando at‡ 10 meses. No in„cio do tratamento, a Isotretino„na exacerba os efeitos da acne para, s… ent•o, mostrar
melhora. Mulheres com risco de engravidar devem associar anticoncepcionais (etinil estradiol + ciproterona). As
consultas de retorno m‡dico devem ser constantes, para avaliar a efic‚cia do tratamento e exames laboratoriais a pedido
do m‡dico, no intuito de observar a presen€a de eventuais efeitos adversos:
Os principais efeitos adversos da Isotretino„na s•o:
Efeito teratogŠnico: durante o tratamento – e mesmo ap…s 2 meses – a gravidez ‡ proibitiva, sob o risco da alta
teratogenicidade deste medicamento.
Mucocut†neos: prurido, “dermatoses”, secura nasal, bucal e vaginal, queilite, epistaxe, blefaroconjuntivite (20 -
50%), hemorragia subconjuntival, alop‡cia, granuloma inflamat…rio, unha distr…fica, infec€‰es secund‚rias.
Aumento da incidŠncia de xantomas eruptivos (les‰es cut†neas causadas pelo aumento de triglicer„deos e
colesterol)
Aumento do risco de quel…ides
Agravamento da Acne
Cefal‡ias
Artralgias, mialgias
Hiperostose, osteoporose
Hipertens•o intracraniana (quando se utiliza, concomitantemente, Isotretino„na e Tetraciclina)
Depress•o, Altera€‰es do humor
Agravamento da asma (relato de 20 casos)
Altera€‰es bioqu„micas revers„veis: eleva€•o dos testes de fun€•o hep‚tica, Colesterol, Trigliceridos, anemia,
neutropenia, trombocitopenia. Por esta raz•o, deve-se evitar, durante o tratamento com Isotretino„na, qualquer
agente que tamb‡m possa promover altera€‰es nestas fun€‰es (como o uso de bebidas alco…licas).
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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1
TERAPÊUTICA COMPLEMENTAR
Limpezas de pele (indicada apenas para acne grau I)
Infiltração de corticóides
Drenagem de abscessos
C ONSIDERA‚ƒES F INAIS
Não é indicada a manipulação da acne, principalmente quando há lesão inflamatória (sob o risco de deixar
cicatrizes), a não ser a acne grau I, caracterizada apenas pela presença de cravos.
Melhor tratar precocemente para evitar cicatrizes
O arsenal terapêutico é grande e os resultados são muito satisfatórios
A escolha do tratamento depende muito da experiência do médico e da sua relação com o paciente
377
Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1
MED RESUMOS 20 11
NETTO, Arlindo Ugulino.
D ERM ATOLOGI A
ROSÁCEA
(Professora Danielle Medeiros)
A ros‚cea (ou acne ros‚cea) ‡ uma afec€•o dermatol…gica de causa desconhecida que tem algumas
semelhan€as com a acne vulgar, por‡m, n•o apresenta nenhuma associa€•o fisiopatol…gica.
Por defini€•o dermatol…gica, a ros‚cea consiste em uma afec€•o crŒnica da face caracterizada por eritema,
edema, telengectasias e p‚pulas (pode haver a presen€a de p‹stulas). Portanto, ‡ uma afec€•o caracterizada por
acometer exclusivamente a face, principalmente nas faixas das 3ª e 4ª décadas de vida (podendo, assim, ser
confundida com a acne da mulher adulta). As causas s•o desconhecidas, muito embora trabalhos tentem explicar sua
causa por predisposi€•o, doen€a gastrointestinal, colecistopatia, hipertens•o arterial sistŠmica, etc. O uso de cortic…ide
t…pico fluorado na face por tempo prolongado pode induzir um quadro ros‚cea-s„mile.
ETIOPATOGENIA
Fatores desencadeantes: sol, ‚lcool, vento, calor, emo€‰es.
˜xido n„trico: liberado pelas termina€‰es nervosas, causando vasodilata€•o.
H. pylori: agravante, pois a infec€•o g‚strica determina aumento dos n„veis de …xido n„trico.
Presen€a do ‚caro Demodex follicullorum (oportunista) representa um agravante.
QUADRO CL•NICO
A ros‚cea acomete predominantemente mulheres de pele branca entre 30 – 60 anos. Acomete basicamente a
face, envolvendo a face central (nariz, regi•o malar, mento, fronte) e o pesco€o. Pode ser confundida com o rash malar
do l‹pus eritematoso sistŠmico.
Na fase inicial da doen€a (fase pr‡-ros‚cea), h‚ eritema discreto da face central, que se agrava com surtos
(flushing) de intensidade vari‚vel, surgindo espontaneamente ou desencadeados por fatores do tipo: exposi€•o solar,
calor, frio, vento, ingest•o alco…lica e alimentos quentes.
As les‰es elementares que caracterizam a ros‚cea s•o eritema, telangiectasias, p‚pulas e p‹stulas. As
telangiectasias s•o um achado caracter„stico, servindo como importante crit‡rio diagn…stico.
378
Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1
DIAGN‡STICO
Geralmente, ‡ cl„nico. Na d‹vida, pode-se indicar a bi…psia, que revela capilares dilatados na derme com
infiltrado linfo-histiocit‚rio perivascular. Na forma papulopustulosa, h‚ infiltrado neutrof„lico perifolicular e na forma
infiltrativa, aumento das gl†ndulas seb‚ceas e infiltrado inflamat…rio crŒnico.
DIAGN‡STICO DIFERENCIAL
L‹pus eritematoso: o LES n•o apresenta surtos de flushing
S„ndrome carcin…ide: ‡ frequentemente acompanhada de outros comemorativos, como diarr‡ia, e est‚ ligada a
tumores (como os de intestino), por se tratar de uma s„ndrome paraneopl‚sica.
Acne: a idade de manifesta€•o (mais comum na adolescŠncia) e ausŠncia de flushing diferencia, facilmente, a
acne da ros‚cea.
S„ndrome de Haber: in„cio na inf†ncia, pigmenta€•o acastanhada, p‚pulas e n…dulos verruciformes em axilas,
pesco€o e dorso
CE
S„ndrome de Downling-Degos: pigmenta€•o reticulada das flexuras
TRATAMENTO
O tratamento da ros‚cea ‡ um pouco dificultoso, por ser uma doen€a crŒnica e n•o ter tendŠncia • involu€•o,
como ocorre na acne vulgar. O tratamento, que pode ser t…pico + sistŠmico, baseia-se em:
Afastar fatores agravantes: exposi€•o solar, calor, frio, vento, ingest•o alco…lica e alimentos quentes.
Antibi…ticos: Tetraciclina (500mg 2x/dia por 3 – 6 semanas; seguindo-se de 500mg/dia 6 – 12 semanas),
Minociclina (100mg/dia) ou Eritromicina (250mg 2x/dia).
Isotretino„na: reca„das
T…picos: metronidazol, adapaleno, clindamicina ou eritromicina
Enxofre t…pico
O tratamento sistŠmico deve ser mantido por um m„nimo de 6 semanas, fazendo-se a manuten€•o com os
t…picos. Para erradicar as telangiectasias, prefere-se a terapia com laser.
379
Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1
MED RESUMOS 20 11
NETTO, Arlindo Ugulino.
D ERM ATOLOGI A
PIODERMITES
(Professora Renata Rodrigues)
A piodermite ‡ uma infec€•o da pele causada pelo estreptococo do grupo A ou pelo Staphylococcus aureus, se
apresentando na forma de variados quadros cl„nicos, a depender do agente etiol…gico, do estado fisiol…gico do
hospedeiro e do local anatŒmico acometido. Portanto, quanto • etiopatogenia, temos:
Staphylococcus aureus (fag…tipos 71, 80 e 81)
Streptococcus pyogenes (beta hemol„tico do grupo A de Lancefield)
Fungos: Pityrosporum.
1
OBS : O uso di‚rio de sabonetes e lo€‰es anti-s‡pticas deve ser desestimulado, pois isso pode promover uma redu€•o
dessas bact‡rias comensais, que funcionam, como vimos, como agentes de defesa. O sabonete ideal para o banho
di‚rio deve ser o mais neutro poss„vel, como o infantil.
Existe tamb‡m a chamada flora cutânea transitória, composta por bact‡rias presentes no meio ambiente que
eventualmente colonizam a pele. Elas podem se tornar pat…genas se a pele perde a sua integridade. Os principais
representantes desta flora s•o cocos Gram-positivos, tais como: Estafilococos coagulase-positivo (S. aureus), presente
em 30% das pessoas sadias; e o Streptococcus pyogenes, presente em 10% das orofaringes da populaۥo em geral.
ESTREPTOCOCCIAS
As estreptococcias s•o infec€‰es causadas por estreptococos, germes respons‚veis por infec€‰es agudas
supurativas e complica€‰es tardias n•o-supurativas. Os estreptococos s•o cocos gram-positivos classificados, de acordo
com Lancefield, em grupos de A – T.
O grupo A corresponde ao Streptococcus pyogenes, constituindo um grupo de germes mais patogŠnicos,
causadores de patologias de pior progn…stico. Como um de seus ant„genos mais importantes, podemos destacar a
proteína M, um fator que o protege contra fagocitose, al‡m de aumentar a sua aderŠncia aos tecidos (fator de
virulŠncia).
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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1
ESTAFILOCOCCIAS
Os estafilococos s•o importantes agentes etiol…gicos de infec€‰es comunit‚rias e hospitalares. S•o bact‡rias
com potencial para ocasionar infec€‰es locais e sistŠmicas. De um modo geral, podemos citar dois grupos de
estafilococos: o coagulase-negativo (S. epidermidis, representante da flora cut†nea normal) e o coagulase-positivo (S.
aureus, representante de uma flora patogŠnica).
O S. aureus encontra-se presente na flora de indiv„duos saud‚veis (10 a 20%), como tamb‡m de forma
transit…ria (30 a 50%, causando doen€as, nesta forma). Os principais s„tios de coloniza€•o s•o: narinas, faringe; axilas;
per„neo; m•os.
As exotoxinas s•o elementos importantes na fisiopatogenia das estafilococcias. S•o elementos lan€ados na
corrente sangu„nea que funcionam como superant„genos. Dentre as principais, temos:
Enterotoxinas B e C, causadoras da s„ndrome do choque t…xico (TSS);
Toxina da s„ndrome do choque t…xico 1 (TSST1), que causa s„ndrome do choque t…xico e escarlatina
estafiloc…cica (escarlatina-like);
Toxinas esfoliativas A e B, presentes na s„ndrome da pele escaldada estafiloc…cica (SSS) e no impetido bolhoso.
CLASSIFICA‚ˆO T OPOGRŠFICA
Superficial: impetigo.
Epiderme e derme: ectima.
Profunda: celulite e erisipela.
Profunda e supura€•o: fleim•o.
Abertura do fol„culo: ostiofoliculite.
Profundidade do fol„culo: foliculite.
Fol„culo e gl†ndula seb‚cea: fur‹nculo e antraz.
Gl†ndula ‡crina: periporite.
Gl†ndula ap…crina: hidradenite.
Unhas: paron„quia e panar„cio.
IMPETIGO
Impetigo ‡ uma infec€•o superficial da pele, sendo ele o representante mais comum do grupo das piodermites
(cerca de 60% dos casos). Atinge principalmente crian€as em idade pr‡-escolar e escolar, estando relacionado, na
maioria das vezes, com condi€‰es de pouca higiene, doen€a cut†nea pr‡-existente (dermatite at…pica, escabiose, etc.),
fatores predisponentes. Quando o impetigo se desenvolve como uma manifesta€•o secund‚ria de uma doen€a pr‡-
existente, usa-se o termo impetiguinização (impetigo secund‚rio).
AGENTE ETIOLÓGICO
Os seguintes agentes podem estar envolvidos com a doen€a:
Staphylococcus aureus
Streptococcus do grupo A (principalmente em regi‰es de clima quente e ‹mido)
ASPECTOS CLÍNICOS
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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1
FORMAS CLÍNICAS
Impetigo não-bolhoso Impetigo bolhoso
Sinon„mia: impetigo contagioso de Tilbury Fox Ž causada pelo S. aureus (fago grupo II, tipo 71)
Ž respons‚vel por 70% dos casos de impetigo O germe libera uma toxina epidermol„tica
(mais comum) (esfoliatina) que promove a formaۥo de bolhas.
Consiste em uma infec€•o estreptoc…cica inicial e As bolhas s•o mais persistentes, apresentando
seguida de uma estafiloc…cica crostas finais.
Caracteriza-se por les‰es n•o-bolhosas, com As les‰es confluem e formam grandes complexos
predom„nio de crostas (o S. aureus est‚ presente envoltos por bordas de configura€•o circinada.
em menos de 10% dos casos). Raramente, observa-se adenite regional.
As ves„culas apresentam paredes finas e as Pode acometer mucosa oral.
crostas s•o grossas e amareladas, com colora€•o
semelhante a mel (melic‡ricas).
Tem uma progress•o centr„fuga, com les•o inicial
comumente perioral. Ž bastante comum seu
desenvolvimento nas faces e membros.
Ž raro o envolvimento de mucosas.
Sintomas gerais: febre, leucocitose, linfadenopatia
regional, etc.
Pode haver cura espont†nea em duas a trŠs
semanas, a depender do estado imunol…gico do
indiv„duo.
NEFRITE AGUDA
A glomerulonefrite p…s-estreptoc…cica (GNPE, classificada patologicamente como uma glomerulonefrite difusa
aguda – GNDA) acontece de 1 a 3 semana ap…s o quadro de impetigo, sendo mais comum em crian€as de 6 a 10 anos.
O quadro cl„nico caracteriza-se por hemat‹ria, protein‹ria, edema vari‚vel (iniciando-se na face, principalmente)
e hipertens•o arterial sistŠmica. Depois da cura da nefrite, a protein‹ria pode durar ainda 6 meses e a hemat‹ria 1 ano.
A presen€a de cilindros eritrocit‚rios sela o diagn…stico, constituindo um achado patognomŒnico deste quadro.
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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1
DIAGNÓSTICO DO IMPETIGO
Na realidade, o diagnóstico do impetigo é eminentemente clínico, embora possamos lançar mão dos seguintes
artifícios para obter mais dados laboratoriais:
Sorologia anti-DNAse B
Exame bacterioscópico e cultura do conteúdo da bolha/vesícula (a coleta de material da crosta não é adequada,
uma vez que ela já apresenta contaminação)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Microse superficial
Herpes simples
TRATAMENTO
Higiene: pode-se optar pelo uso de sabonetes anti-sépticos durante 1 mês.
Compressas com antisséptico: permanganato de potássio, água boricada.
Antibiótico tópico (3x ao dia, de 7 a 10 dias): Mupirocin, Ácido fusídico. Podemos optar pelo uso exclusivo de
antibióticos tópicos para lesões bem localizadas (periorais ou nasais, principalmente)
Antibiótico oral (7 a 10 dias):
Cefalosporina de 1ª geração: Cefalexina, Cefadroxil
Eritromicina e macrolídeos, Penicilina
2
OBS : Algumas piodermites são predominantemente estafilocócicas e também serão abordadas neste capítulo. Dentre
as principais, podemos citar:
Foliculite Periporite
Furúnculo Hidrosadenite
Antraz Paroníquia
QUADRO CLÍNICO
Caracteriza-se por bolhas superficiais, abaixo do estrato
córneo (importante por estabelecer o diagnóstico
diferencial com necrólise epidérmica tóxica, causada por
medicamentos, que apresenta bolhas subepidérmicas)
Sinais gerais: febre e eritema difuso, sendo intenso em
flexuras e regiões periorificiais. A pele adquire uma textura
de lixa, mostrando-se sensível (dolorosa ao mínimo
toque), com sinal de Nikolsky positivo.
Cursa com bolhas grandes (como aspecto de grande
queimado)
Pneumonia e sepse podem associar-se ao quadro
DIAGNÓSTICO
Clínico
Isolamento do agente
Histopatologia
Diagnóstico diferencial: necrólise epidérmica tóxica (NET), que tem etiologia por drogas e apresenta bolhas
subepidérmicas.
TRATAMENTO
Internação, hidratação vigorosa e cuidados gerais
Antibiótico indicado: Oxacilina
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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1
FOLICULITES
A foliculite consiste em uma infec€•o do fol„culo piloso, que ocorre principalmente pelo S. aureus. As foliculites
podem ser superficiais (foliculite ostiofolicular) ou profundas (sicose e hord‡olo ou tersol).
Existem algumas variantes de foliculites profundas que se apresentam com quadro cl„nico espec„fico. S•o elas:
foliculite decalvante; foliculite queloidiana da nuca; foliculite por oclus•o folicular.
Ainda podemos citar a pseudo-foliculite, sendo esta a forma mais comum de apresentaۥo (na barba em homens
e na regi•o inguinal em mulheres, principalmente), se manifestando por uma exposi€•o deficiente do pŠlo, e n•o por
uma infec€•o, propriamente dita. O chamado “pelo encravado” caracteriza esta pseudo-foliculite.
TRATAMENTO
Higiene
Afastar fatores predisponentes
Compressas com antiss‡pticos
Antibi…tico t…pico (em casos localizados)
Antibi…tico oral: Cefalexina, Eritromicina ou Tetraciclina
Cirurgia e Laser (light sheer)
FOLICULITE DECALVANTE
Manifesta€‰es cl„nicas:
P‹stulas superficiais, mas com alop‡cia definitiva.
Processo crŒnico, de crescimento centr„fugo.
A periferia da les•o se apresenta como uma infec€•o f‹ngica e, na ‚rea central, n•o h‚ mais
crescimento de pŠlos (alopecia cicatricial)
Localiza€•o: membros inferiores, Barbra (sicose lup…ide de Brocq) e couro cabeludo
Tratamento: antibi…ticos orais; Dapsona. A resposta ao tratamento ‡ muito fraca.
FOLICULITE QUELOIDIANA
Considera€‰es gerais: ‡ um quadro muito comum, sendo mais frequente em mesti€os e indiv„duos negros.
Localizaۥo: nuca.
Quadro cl„nico: p‹stulas que confluem, formam f„stulas, entram em fibrose, e cursam com cicatriz queloidianas.
FOLICULITE DA BARBA
Diferencia-se fisiopatologicamente da pseudo-foliculite.
Manifesta€‰es: p‹stulas isoladas ou que podem confluir, formando placas infiltradas inflamat…rias. Clinicamente,
o pŠlo se mostra para fora da pele (diferentemente da pseudo-foliculite da barba).
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FOLICULITE NECRÓTICA
Quadro cl„nico: les‰es foliculares necr…ticas superficiais Forman do cicatriz varioliforme. Atinge face de adultos
seborr‡icos.
FOLICULITE PERFURANTE
Ž rara.
Quadro cl„nico: caracteriza-se por uma inflama€•o de vibrissa nasal, que cursa com perfura€•o da pele e inflama
a pele da regi•o.
FUR‹NCULO
O fur‹nculo consiste em uma infec€•o necrotizante do fol„culo
piloso e da gl†ndula seb‚cea anexa. Em boa parte dos casos, resulta
da evoluۥo de uma foliculite (para isso, basta que a infecۥo isolada
do fol„culo piloso evolua e acometa a gl†ndula seb‚cea anexa). As
‚reas mais acometidas s•o: pesco€o, face, axilas, per„neo e n‚degas.
As bact‡rias geralmente envolvidas com a forma€•o do
fur‹nculo s•o: S. aureus (principal agente etiol…gico, produzindo les‰es
na parte anterior das narinas em boa parte dos casos); Escherichia coli,
anaer…bios (abscessos perineais). As condi€‰es predisponentes s•o:
oclus•o de virilhas e n‚degas pelas roupas.
Macroscopicamente, o fur‹nculo se mostra na forma de um
n…dulo endurecido, acompanhado de eritema, calor, dor, flutua€•o e
drenagem (centrada pelo pr…prio orif„cio do pŠlo). A ‚rea necr…tica
central do fur‹nculo ‡ popularmente conhecida como “carneg•o”, e
consiste na unidade piloseb‚cea necrosada. Ž comum a presen€a de
celulite perilesional.
TRATAMENTO
A manipula€•o da les•o ‡ contra-indicada, sob o risco de disseminar a infec€•o e promover bacteremia.
Deve-se proceder com drenagem cir‹rgica ap…s a flutua€•o da les•o.
Medidas gerais: calor local.
Na fase inicial, pode-se utilizar antibi…tico para evitar a evolu€•o. Caso o fur‹nculo se apresente na fase de
flutua€•o, a melhor medida ‡ drenagem.
Est‚ contra-indicada a utiliza€•o de penicilina (Benzetacil™).
FURUNCULOSE
AusŠncia de cepas espec„ficas
Avaliar co-morbidades
Cuidado geral com a pele e vestu‚rio
Tratamento: no caso de furunculose, a descoloniza€•o ‡ sempre necess‚ria. Para isso, podemos lan€ar m•o de
v‚rios esquemas, sendo um dos principais composto por:
–cido fus„dico 2x ao dia por 4 semanas (tanto para pacientes e familiares). Estudos mostram a necessidade de
utilizar este medicamento nas les‰es e nas narinas. Outros estudos tamb‡m apontam a necessidade de utiliz‚-lo
nas narinas durante 7 dias por mŠs, durante 4 meses; outros, falam a favor do uso desta droga em narinas, orelhas,
axilas, virilhas e cicatriz umbilical, no intuito de descolonizar e evitar a recorrŠncia.
Rifampicina (600mg/dia por 10 dias) associada, geralmente, a cefalosporinas de 1ƒ gera€•o (Cefalexina). Como
alternativa, pode-se utilizar Cefalosporinas de 2“ gera€•o, Levofloxacino (500mg/dia) ou Macrol„deos (como a
Claritromicina).
Nos casos mais avan€ados e recidivantes, deve-se intitular medidas descolonizantes, atrav‡s de banhos com
clorexidina, principalmente em axilas, virilha e narinas. E por ‹ltima a paciente ainda deve fazer uso da Mupirocina,
pomada t…pica ideal para o tratamento do estafilococo, aplicando nas ‚reas mais suscept„veis a coloniza€•o, j‚
citadas.
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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1
ANTRAZ
O antraz consiste em uma infec€•o de fol„culos pilosos e gl†ndulas
seb‚ceas em placa ‹nica (S. aureus), diferenciando-se do fur‹nculo, pois o
antraz se apresenta como se houvessem v‚rios fur‹nculos associados em
uma mesma placa. Ž uma condi€•o causada pelo S. aureus que est‚
associada, na maioria das vezes, com condi€‰es de imunossupress•o e
diabetes mellitus.
QUADRO CLÍNICO
Caracteriza-se pela presen€a de les•o eritematosa, endurecida,
extremamente dolorosa, com ‚rea ‹lcero-necr…tica no centro, e
m‹ltiplos orif„cios de drenagem de pus.
Ž mais comum em regi•o de nuca, dorso e coxas.
Causa febre e toxemia.
Diagn…stico diferencial: acne grau III, hidrosadenite, cisto
epiderm…ide infectato e mi„ase furuncul…ide.
COMPLICAÇÕES
Celulite Infecۥo do seio cavernoso
Bacteremia (aumentando o risco de osteomielite, RecorrŠncia da infec€•o
endocardite aguda ou abscesso cerebral)
TRATAMENTO
Medidas locais
Antibi…ticos sistŠmicos: Dicloxacilina, Clindamicina, Eritromicina, Vancomicina.
Drenagem cir‹rgica (para fase flutuante).
ABSCESSO
O abscesso ‡ definido como les•o localizada na hipoderme, acompanhada de quadros agudos de dor, calor e
rubor, al‡m de febre, calafrios e vŒmitos. Apresenta-se como um n…dulo eritematoso, de cavidade purulenta, que tem
uma tendŠncia • circunscri€•o e • supura€•o.
Ž necess‚rio, portanto, diferenciar o abscesso de um fur‹nculo, uma vez que, macroscopicamente, podem se
apresentar de forma semelhante. Enquanto que o fur‹nculo consiste em uma infec€•o supurativa da unidade
piloseb‚cea, o abscesso consiste na cole€•o purulenta na hipoderme.
O abscesso pode ser decorrente de uma foliculite, fur‹nculo, antraz, traumas, corpo estranho e queimaduras. O
tratamento consiste em incis•o e drenagem da cole€•o.
PERIPORITE
A periporite consiste em uma infec€•o estafiloc…cica de gl†ndulas sudor„paras ‡crinas, sendo bastante comum
em crian€as. Consiste em uma infec€•o secund‚ria estafiloc…cica da mili‚ria rubra (“brotoeja”).
O quadro cl„nico ‡ constitu„do pela presen€a de p‹stulas-crostas melic‡ricas (de cor semelhante a mel) e que
podem evoluir para abscessos e deixar cicatriz (a depender da profundidade da les•o).
HIDROSADENITE
A hidrosadenite (ou hidradenite) configura um caso de foliculite secund‚ria (uma
vez que o evento prim‚rio ‡ a obstru€•o do ducto glandular, e n•o a infec€•o bacteriana),
3
caracterizando-se pela obstru€•o das gl†ndulas ap…crinas (ver OBS ), cursando com
dilataۥo dos ductos, ruptura e colonizaۥo bacteriana.
Ž mais comum em mulheres durante a puberdade (nas mamas, p‹bis, axila, etc.).
Os fatores que pioram a sua evolu€•o s•o: uso de desodorantes, depila€•o, roupas justas,
etc. Os fatores sistŠmicos envolvidos s•o: diabetes mellitus, anemia e obesidade.
Clinicamente, manifesta-se na forma de p‚pulas ou n…dulos eritematosos
profundos e dolorosos, agrupados, com drenagem de secreۥo purulenta, deixando
cicatrizes retr‚teis. O tratamento, embora dificultoso, consiste em:
Evitar traumas Cortic…ides
Antiss‡pticos Drenagem
Antibi…ticos t…picos e sistŠmicos Cirurgia do cavo axilar (esvaziamento: retirada das gl†ndulas
axilares)
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PARON•QUIA
A paron„quia consiste em qualquer infec€•o de dobra ungueal, acontecendo, geralmente, ap…s inj‹ria local (roer
unhas, remo€•o de cut„culas, umidade, etc.). O tratamento consiste em:
Compressas com antiss‡pticos
Antibi…tico t…pico/sistŠmico
Cirurgia (quando h‚ fibrose)
QUADRO CLÍNICO
Exantema maculoeritematoso, papulopustuloso, enantema (eritema de mucosas)
Febre e hipotens•o
Mortalidade pode chegar a 7%
Ap…s 1 a 2 semanas, pode ocorrer descama€•o de palmas e plantas
Digagn…stico diferencial: escarlatina, s„ndrome da pele escaldada estafiloc…cica (SSS)
TRATAMENTO
Remo€•o do tamp•o vaginal, se for o caso
Drenagem de abscesso
Hidrataۥo venosa
Uso de antibi…tico sistŠmico
4
OBS : Algumas piodermites s•o predominantemente estreptoc…cicas, tais como: ectima, erisipela, celulite.
E CTIMA
A diferen€a do ectima para o impetigo ‡ apenas a profundidade das les‰es:
o ectima consiste em uma ulceraۥo recoberta por crostas aderentes. Pode ser
causada por Streptococcus ou por Staphylococcus, sendo o primeiro o mais
comum.
Geralmente, est‚ associado • presen€a de uma solu€•o de continuidade
pr‡via e se manifesta na forma de les‰es ‹nicas ou m‹ltiplas. Iniciam-se como
ves„culas ou bolhas, geralmente em pernas, que podem se romper, deixando
cicatriz (devido a sua profundidade). Pode estar relacionada • m‚ higiene e pode
levar a uma glomerulonefrite p…s-estreptoc…cica (GNPE).
A crosta, em geral, ‡ mais aderente, com borda eritematosa de consistŠncia dura e elevada. Com a remo€•o da
crosta, fica exposta uma ‹lcera superficial. O tratamento pode ser feito pela associa€•o de Penicilina G cristalina e
antibi…tico t…pico.
ERISIPELA
A erisipela consiste em uma infec€•o estreptoc…cica da
derme profunda e vasos linf‚ticos (embora possa haver um quadro
estafiloc…cico). O principal agente envolvido ‡ o estreptococos do
grupo A (podendo haver infec€•o estafiloc…cica secund‚ria).
Geralmente, apresenta uma porta de entrada caracterizada
pela perda de barreira cut†nea, o que pode ser uma picada de
inseto, uma abras•o ou, principalmente, uma tiinha interdigital (de
podod‚ctilos). A localiza€•o mais comum s•o: membros inferiores
(85%), mama, face, etc.
Comumente, est‚ relacionada a insuficiŠncia vascular
perif‡rica, tiinha pedis, diabetes mellitus, tromboflebite, trauma,
desnutri€•o, drogas, ‚lcool. As complica€‰es mais comuns s•o:
bolha, necrose e recidivas (o que pode levar a um linfedema
crŒnico, que caracteriza a elefantiasis nostras).
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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1
QUADRO CLÍNICO
Caracteriza-se por placas vermelho-brilhantes, com bordas distintas (bem delimitadas), eritema, edema, calor,
dor, prurido, ves„culas e bolhas. Tais les‰es localizam-se, preferencialmente, em membros inferiores e face. As bolhas
podem coalescer e formar necrose, sendo necess‚rio o desbridamento cir‹rgico associado • antibi…tico-terapia.
TRATAMENTO
Repouso, analg‡sico
Antibi…tico oral: Cefalosporina de 1ƒ gera€•o
Antibi…tico parenteral: Penicilina proca„na ou Penicilina cristalina (a depender do quadro).
Recidivas: Penicilinas benzatina 3/3 semanas, por dois anos ou indefinidamente (a depender da frequŠncia de
recidivas)
CELULITE
Enquanto que a erisipela se manifesta na derme, a celulite consiste em uma infecۥo da derme e do tecido
celular subcut†neo. Ž geralmente causada por estreptococos do grupo A e estafilococos (em adultos) ou por
Haemophilus influenzae (em crian€as), se instalando, principalmente, em regi•o de face. Em imunossuprimidos, outros
agentes podem atuar (Acinetobacter, Clostridium septicum, Enterobacter, E. coli, H. influezae, Proteus, P. aeruginosa).
5
Pode estar associada • presen€a de uma porta de entrada. A celulite periorbital (ver OBS ) geralmente tem
associaۥo com quadros de sinusite.
Diferentemente da erisipela (que apresenta les‰es com limites precisos), a celulite se manifesta atrav‡s de
les‰es sem distin€•o entre a pele s• e a doente. O tratamento ‡ semelhante ao da erisipela.
5
OBS : A celulite periorbital compreende o acometimento difuso do
conte‹do da …rbita, e pode evoluir com celulite orbital, um quadro grave e
perigoso. Geralmente est‚ associada • sinusite (96% dos casos com
celulite orbital e 81% com periorbital). O quadro cl„nico caracteriza-se por:
proptose ocular, dor orbital, restriۥo do movimento do olho, quemose. Tem
como complica€‰es: abscessos periosteais, cegueira, diplopia, trombose do
seio cavernoso. O tratamento consiste em Cefuroxima.
FASCI•TE NECROTIZANTE
A fasci„te necrotizante consiste em uma infec€•o do tecido
celular subcut†neo, com destrui€•o da f‚scia e da gordura. Os
agentes comumente envolvidos s•o: estreptococos (choque t…xico),
S. pyogenes tipo II, anaer…bios, enterococos, S. aureus, Clostridium,
etc.
Os fatores predisponentes s•o: traumas, queimaduras, talas,
cirurgia, parto, diabetes, varicela, imunossupress•o, insuficiŠncia
renal, alcoolismo, neoplasias.
Manifesta-se, mais comumente, nas extremidades, abdome,
genit‚lia e per„neo (gangrena de Fournier). Clinicamente,
caracteriza-se por:
Isquemia e necrose de tecidos subjacentes
Les‰es na forma de ‚reas eritematosas, edematosas e
dolorosas, que evoluem como coloraۥo azul-acinzentada,
celulite e necrose
Acompanha febre elevada e toxemia
Mortalidade: 25%.
ESCARLATINA
A escarlatina ‡ uma infec€•o aguda causada por cepas de Streptococcus pyogenes do grupo A, produtoras de
exotoxina eritrogŠnica (eritrotoxina A, B e C). Acomete uma faixa et‚ria compreendida por 1 – 10 anos.
Geralmente, associa-se a um foco infeccioso localizado em vias a‡reas superiores. Caracteriza-se por
exantema, descama€•o, sinal de Pastia (pet‡quias em flexuras corporais), palidez perioral (sinal de Filatov), l„ngua em
framboesa. Em casos mais severos, podemos observar erup€•o purp‹rica intensa, febre alta, del„rios, miocardites.
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DIAGNÓSTICO
Leucocitose com neutrofilia
Cultura de orofaringe positiva
ASLO
Teste de Schultz-Charlton (branqueamento do rash em torno do local onde ‡ aplicada a antitoxina)
COMPLICAÇÕES
Toxina: miocardite.
Bact‡ria: artrite, meningite, osteomielite
Fatores imunol…gicos: falŠncia renal e GNDA.
TRATAMENTO
Penicilina benzatina – 600000 UI (at‡ 6 anos) a 1200000 UI (acima de 7 anos)
Eritromicina – 40mg/kg/dia de 6/6 horas ou 250mg 6/6 horas, por 7 a 10 dias.
Cefalosporina: Cefalexina 500mg 6/6 horas, 7 a 10 dias.
Outros antibi…ticos (guiados por antibiograma): Ciprofloxacino, Roxitromicina, Azitromicina, Sulfametoxazol-
Trimetroprim.
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MED RESUMOS 20 11
NETTO, Arlindo Ugulino.
D ERM ATOLOGI A
DERMATOZOONOSES
(Professora Renata Rodrigues)
Dermatozoonoses s•o definidas como toda e qualquer dermatose produzida por vermes, insetos e celenterados.
A forma€•o da les•o pode se instalar por v‚rios mecanismos, tais como: traum‚tico (picada); t…xico (toxinas); dermatite
de contato; hipersensibilidade; granulomas; pseudolinfomas; etc.
As principais dermatozoonoses a serem relatadas s•o:
Escabiose Ixodid„ase
Pediculose Doen€a da arranhadura do gato
Dipter„ases Nemat…deos intestinais
Mi„ases Filariose
Helmint„ase migrante (larva migrans) Platelmintos
Acidentes por aranhas Esquistossomose cut†nea
Puliculose Cisticercose cut†nea
Tung„ase Infec€‰es por algas
ESCABIOSE
A escabiose (ou “sarna”) ‡ uma infec€•o parasit‚ria da pele causada pela fŠmea do ‚caro Sarcopter scabiei
variedade hominis. Pode ocorrer por contato direito (atrav‡s de indiv„duos contaminados) ou indireto (atrav‡s de fŒmites,
isto ‡, objetos compartilhados em grupo).
A escabiose ‡, entretanto, uma parasitose esp‡cie-espec„fica, e pode ocorrer tamb‡m em animais, tais como
c•es e gatos. Os agentes relacionados com estas esp‡cies podem at‡ transitar para a pele do homem e causar
dermatites transit…rias, mas n•o persistem e promovem patologias auto-limitadas.
QUADRO CLÍNICO
Prurido noturno, geralmente relacionado ao contato ou atrito dos len€…is
e a pele que ocorre durante a noite, normalmente. O prurido acontece por
um mecanismo al‡rgico (hipersensibilidade • escabina) e mec†nico
(devido aos movimentos do ‚caro e sua posta de ovos).
Na medida em que caminha na pele, o ‚caro forma um t‹nel (com
eminŠncia • carina, isto ‡: um t‹nel pontiagudo cuja ponta ‡ onde se
localiza o ‚caro e cujo trajeto cil„ndrico representa o local de dep…sito de
ovos), podendo formar les‰es p‚pulo-crostosas lineares caracter„sticas.
A depender da sensibilidade do indiv„duo, diversas les‰es cut†neas
podem surgir: les‰es p‚pulo-crostosas, ponfos, n…dulos.
Aumento de IgE.
Locais das les‰es: m•os, punhos, abdome, axilas e mamas.
O diagn…stico cl„nico de escabiose ‡ simples: o paciente chega ao consult…rio relatando intenso prurido,
geralmente noturno. š inspe€•o, observa-se em abdome baixo (hipog‚strio), axilas (principalmente na prega axilar
posterior), regi•o infra-mam‚ria ou qualquer outro s„tio a presen€a de les‰es escoriadas (em crian€as, as les‰es
apresentam localiza€•o mais comum em m•os, p‡s e couro cabeludo). Caso o paciente apresente uma boa higiene,
estas les‰es podem ser de dif„cil identifica€•o.
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FORMAS PARTICULARES
Escabiose crostosa (sarna norueguesa): ocorre em imunodeprimidos, neuropatas, excepcionais. Apresenta-se,
geralmente, como crostas estratificadas, mais em eminŠncias …sseas, face e palmas. Geralmente, suas les‰es
2
mostram milhares de ‚caros por cm .
Escabiose nodular: consiste na forma genital da doen€a (com les‰es que se manifestam, principalmente, em
escroto e pŠnis), manifestando-se na forma de n…dulos por rea€•o de hipersensibilidade.
TRATAMENTO
Higiene
Cuidados com fŒmites: usar apenas uma vez cada pe€a de roupa, len€…is, toalhas, etc. N•o ‡ necess‚rio
escaldar em ‚gua fervente: basta apenas lavar e esperar secar ao sol.
Monossulfiram (dilui€•o em 2:1 no adulto e 3:1 na crian€a), utilizando 3 noites seguidas, depois 7 noites sem
utilizar e, logo em seguida, mais 3 noites de uso (tal esquema ‡ importante pois este f‚rmaco elimina apenas o
‚caro adulto).
Outros medicamentos: Benzoato de Benzila (evitar, por ser muito irritante); Permetrina (absorۥo de 2%,
podendo ser usada por gestantes); Deltametrina; Enxofre a 6% (1x/dia, por 3 dias).
Invermectina: 200ug/kg (2 doses com 2 semanas de intervalo ou 1 comprimido de 6mg para cada 30kg de peso
em 2 semanas)
Est‚ contra-indicado o uso de sabonetes contra escabiose pois, al‡m de n•o tratar a doen€a, promovem irrita€•o
da pele.
Tratar contatos (acompanhantes e companheiros)
PEDICULOSE
A pediculose ‡ uma doen€a causada pelo popular “piolho”, isto ‡: Pediculus humanus (var. capitis e corporis) e
Phitirus pubis (chato). TrŠs localiza€‰es da infec€•o s•o as mais frequentes: cabe€a, p‹bis e tronco. Sob o ponto de
vista epidemiol…gico, temos: cabe€a (mais comum em escolares e mulheres); pubis (DST e fŒmites); e tronco (mendigos
e soldados em camapnha).
QUADRO CLÍNICO
Prurido e achado do inseto.
Na pediculose corporal: p‚pulas-urticadas hemorr‚gicas (tronco abdome e n‚degas)
Na pediculose pubiana: fixa€•o …stio-folicular (m‚culas cer‹leas)
Luz de Wood: branco (lŠndeas com piolho) ou cinza (lŠndeas vazias)
TRATAMENTO
Anti-histami„nicos
Delta e permetrina
Sulfametoxazol-Trimetropim 2x/dia, por 3 dias.
Em caso de toxicidade aos medicamentos (principalmente, se o inseto se alojar nos pŠlos ciliares), optar por:
Pomada de fisostigmina 0,25% 2x ao dia por 10 dias; ou Fluoresce„na 20%.
DIPTER•ASES
S•o dermatozoonoses causadas por insetos d„pteros (di = duas; ptero = asas), uma ordem de insetor
caracterizada pelo tamanho reduzido das asas traseiras e pela proeminŠncia das asas dianteiras. Pode ser decorrente
do inseto em sua fase adulta ou na forma de larvas (mi„ase).
Os principais agente adultos s•o: Simulidae (borrachudos), Tabanidae (mutuca), Psychodidae (flebotomos),
Culicidae (pernilongos) e Muscidae (moscas).
A miíase ‡ a les•o cut†nea causada pela larva de d„pteros. Existem agentes espec„ficos, semi-espec„ficos e
acidentais. O quadro cl„nico pode se manifestar de duas formas:
Formas prim‚rias: manifesta-se na forma furuncul…ide (na forma de uma tumora€•o ou fur‹nculo com larvas
dentro) e migrante (forma€‰es de trajetos lineares, como grandes urtic‚rias). S•o formas prim‚rias porque s•o
decorrentes da instala€•o de larvas ap…s picadas de insetos.
Formas secund‚rias: cut†nea, cavit‚ria (mais comum em regi•o oral e auricular), intestinal. S•o formas
secund‚rias porque s•o fruto de uma m‚ higiene em les‰es pr‡-estabelecidas, como forma€‰es neopl‚sicas.
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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1
PULICULOSE
A puliculose s•o dermatozoonoses causadas pela picada da pulga humana (Pulex irritans), que consiste em um
parasita espec„fico do homem.
O quadro cl„nico consiste na presen€a de uma p‚pula petequial na regi•o da picada, onde pode ocorrer o prurido
estr…fulo (devido • sensibiliza€•o • picada). O tratamento consiste no uso de cortic…ides t…picos.
TUNG•ASE
A Tunga penetrans (conhecido popularmente como “bicho-de-p‡” ou tunga)
‡ o agente etiol…gico desta patologia, e nada mais ‡ que um tipo de pulga (de
porcos). Seu habitat comum se d‚ em locais mais arenosos, est‚bulos e pocilgas.
O quadro cl„nico ‡ decorrente da presen€a da fŠmea do atr…pode na pele,
com ovos em seu abdome; forma-se ent•o uma p‚pula esf‡rica, branca-amarelada
e com ponto negro. Ap…s a postagem dos ovos, a fŠmea morre e encerra a les•o
(‡ auto-limitada).
O tratamento mais importante se baseia na retirada do agente da pele,
principalmente na presen€a de v‚rias les‰es, quando n•o ‡ indicado esperar a
remiss•o espont†nea. O tratamento medicamentoso consiste em Tiabendazol e
Ivermectina. Devemos tratar e prevenir infec€‰es secund‚rias.
392
Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1
IXODID•ASE
A ixodidíase é a doença de pele determinada pelo acidente por picada de carrapato. Duas famílias são as mais
importantes para estudo: Argosidae e Ixodidae. O carrapato, além de promover doenças cutâneas, também serve de
vetor para outras doenças importantes, como mostra a tabela a seguir:
O ataque do carrapato pode acontecer na forma de larva (micuim) ou adulto. O micuim forma pequenas pápulas
eritematosas pruriginosas e que pode levar a um prurido estrófulo por sensibilização. O quadro clínico geral se
caracteriza por erupção papulosa diminuta pruriginosa, maculoeritematopurpúrica, urticária, papulosa e granuloma.
DOENÇA DE LYME
Agente: Borrelia burgdoferi
Transmissão: picada de carrapatos Ixodes
Evolução:
o Estágio I: eritema migratório (7 dias após a picada, com crescimento centrífugo e com centro claro;
dura 3 a 4 semanas), urticária, rash malar, lesões anulares, sintomas gerais. Pode cursar com cardite,
artralgias, febre.
o Estágio II: linfocitoma cútis (nódulo azul-avermelhado, na orelha ou mamilo), eritema palmar,
meningite, artrite, bloqueio átrio-ventricular, neurpatia, irite.
o Estágio III: acrodermatite crônica atrófica (edema localizado de cor azul-vermelhada nas faces
extensoras das mãos, pés, cotovelos e joelhos, com atrofia), moféia, artrite crônica, encefalomielite
progressiva e esclerose múltipla.
Diagnóstico: sorologia, biópsia.
Tratamento: Doxiciclina, Amoxicilina.
NEMAT‡DEOS
Todos os nematódeos intestinais podem cursar com algum tipo de lesão cutânea, seja decorrente de
hipersensibilidade ou por ação local causada pelo germe.
Ascaris lumbricoides: urticária, angioedema, pruridos anal e nasal.
Enterobius vermicularis: prurido anal, abscesso e intertrigo perineal.
Ancilostoma duodenale e Necator americanus: lesões papulosas e papulo-vesiculosas no local da penetração,
urticária.
Gnasthosnoma spinigerium: erupção tipo larva migrans e edema migratório.
Strongyloides stercoralis: petéquias na inoculação e pápulas pruriginosas, urticária e erupção tipo larva migrans.
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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1
Dracunculus medinensis: provoca a dracuncul„ase (–frica e –sia), causada pela ingest•o de ‚gua com Cyclops
infestado. Caracteriza-se por les‰es dolorosas, eritematovesiculosas em membros inferiores, n‚degas, bra€os.
H‚ febre, urtic‚ria e altera€‰es do trato gastrointestinal.
Wucherea bancrofty: provoca a filariose (AmazŒnia, Nordeste, Santa Catarina e Rio Grande do Sul), causada
pela picada do mosquito Anopheles, Culex, Aedes e mansonia. Ciclo: vermes adultos nos vasos linf‚ticos
noite microfil‚rias no sangue. Quadro cl„nico: elefant„ase, urtic‚ria, prurido, asma. Tratamento:
dietilcarbamazina.
Lo„ase (Loa loa): comum na –frica, causando o chamado edema de calabar.
Onchocerca volvulus: provoca a Oncocercose, causada pela picada de borrachudos. Quadro cl„nico: febre,
artralgia, urtic‚ria, que evolui para erup€•o pruriginosa (sarna filariana), n…dulos (oncocercomas), ocular
(cegueira).
Esquistossomose: causada por platelmintos parasitas do gŠnero Schistomosoma.
o Quadro cl„nico:
Dermatite por cerc‚ria (prurido, eritema, p‚pulas e pet‡quias)
S„ndrome de sensibiliza€•o esquistossŒmica: 4 – 8 semanas urtic‚ria, edema, p‹rpura,
febre, artralgia, diarr‡ia, bronquite, pneumonite, hepatomegalia (s„ndrome de Katayama).
Cut†nea ect…pica: p‚pulas aglomeradas.
o Diagn…stico: ovos nas fezes, EAP.
o Tratamento: Praziquantel (DU 30-70mg/kg) e Oxamniquine (15mg/kg).
Cisticercose cut†nea: causada pelo cisticerco da Taenea sollium (porco), que ocorre depois que o homem ingere
ovos do parasita.
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MED RESUMOS 20 11
ELOY, Yuri Leite; NETTO, Arlindo Ugulino.
D ERM ATOLOGI A
DERMATOVIROSES
(Professora Renata Rodrigues)
VERRUGAS
As verrugas s•o ocasionadas por v„rus do grupo do Papovav„rus (como o HPV), sendo estes auto-inocul‚veis, o
que revela a import†ncia do esclarecimento ao paciente quanto • transmiss•o desta les•o: o prurido ou manipula€•o da
les•o pode determinar o aparecimento de verrugas em outras ‚reas do corpo. Comumente, percebem-se verrugas
periungueais, especialmente naqueles pacientes que tem como v„cio roer unhas.
Atualmente, sabe-se que o HPV ‡ ocasionado por in‹meros subtipos de v„rus, existindo cerca de 100 listados na
literatura. Aqueles que merecem destaque s•o os subtipos 16 e 18 devido ao seu potencial maligno.
TIPOS DE VERRUGA
Verruga vulgar: ‡ o subtipo mais comum, podendo ser encontrado em v‚rias localidades do corpo. Consistem
em p‚pulas hipercerat…ticas. Os principais subtipos de HPV envolvidos s•o 2, 4, 29.
Plantar e Palmar: como a pr…pria nomenclatura sugere, acomete a planta dos p‡s e palma das m•os. S•o
caracterizadas por les‰es hipercerat…ticas espessas. Os subtipos envolvidos s•o: 1, 2, 4, 10.
Plana: acomete principalmente face, m•os e joelhos. S•o p‚pulas pigmentadas e achatadas, causada pelos
HPV 3 e 10.
Anogenital: acomete a regi•o genital, com aspecto de les•o vegetante (couve-flor). Os principais subtipos
envolvidos s•o: 6 e 11.
FORMAS CLÍNICAS
Verruga Vulgar e Condilomas (verrugas em mucosas)
Verruga Plantar (mim‡rcia – verruga plantar profunda e dolorosa; faz diagn…stico diferencial com calosidade
plantar)
Verruga Plana
Verruga Filiforme
Verruga Genital ou Condiloma Acuminado
Condiloma Acuminado Gigante de Buschke-Lowenstein
Papulose Bowen…ide: possui potencial de maligniza€•o importante
Hiperplasia Focal (Doen€a de Heck)
Epidermodisplasia verruciforme
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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1
OBS1: As verrugas devem ser diferenciadas com determinadas calosidades, especialmente as formas plantares e palmares. Uma
forma de diferenciação é perceber que as verrugas apresentam pequenos pontos escuros, que são definidos por vasos dérmicos
trombosados. Outra forma de diferenciação é a ação mecânica para produção da dor: enquanto que na verruga a dor é produzida com
tração horizontal, a dor na calosidade é produzida por pressão, ou seja, em sentido vertical.
OBS2: A corona Radiata se caracteriza por pequenas pápulas na região da coroa do pênis. São simplesmente glândulas sebáceas
aumentadas, que dão aspecto semelhante às verrugas genitais.
OBS3: O Fenômeno de Koebner é caracterizado pelo surgimento de lesões verrucosas em local de traumas (sendo comum na
psoríase).
TRATAMENTO
Modalidades Terapêuticas.
Eletrocoagulação: uso do bisturi elétrico para retirada da lesão. Para o procedimento se faz necessário a
realização de anestesia infiltrativa, e, ao final do procedimento fica cicatriz. Evitar sua indicação para verrugas
palmo-plantares devido à demora para o processo de cicatrização, ou ainda, por ser muito doloroso e incômodo
para o paciente. Exceto esta, qualquer outra região pode ser eletrocoagulada.
Crioterapia com Nitrogênio Líquido: pode ser feito somente com anestesia tópica, pois consiste em um
procedimento doloroso e que deixa cicatrizes no paciente.
Ácido Tricloroacético: são utilizados principalmente nas lesões de mucosa.
Ácido nítrico Fumegante.
Podofilina / Podofilotoxina: devem ser aplicadas, em consultório, diretamente sobre a lesão. Nesses casos, o
paciente permanece cerca 4 horas com a substância, procedendo com a lavagem em seguida. A podofilotoxina
tem um potencial irritativo menor e, por isso, o paciente pode aplicar em casa.
Ácido Retinóico: pode ser utilizado em verrugas planas, embora os resultados nem sempre sejam satisfatórios.
Ácido 5-Fluoracil: substância anti-mitótica, tendo resultados variáveis. São mais utilizados em Condilomas
(verrugas de mucosa).
Bleomicina: é uma substância pouco utilizada. Geralmente é utilizada em cicatrizes queloideanas. Apesar de
poucos estudos, mostra resultados excelentes para o tratamento das verrugas, com poucas sequelas.
Imiquimod: imunomodulador tópico que deve ser utilizado 3 vezes por semana durante 16 semanas.
Geralmente tem bons resultados.
Simpatias: embora não apresentem aceitação científica, apresentam certa eficácia provavelmente relacionada à
melhora do estado imunológico e psicológico do paciente.
Imunomoduladores.
Em pacientes que apresentam recorrência quanto às diversas formas de tratamento de verrugas, pode-se utilizar
a Cimetidina. Essa droga ainda pode ser associada ao Levamisol (anti-helmíntico) e sulfato de zinco por três meses.
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Ap…s esses sinais iniciais o paciente pode ou n•o cursar com aparecimento de ves„culas na regi•o labial e
gengival. Depois disso, a Herpes Simples Oral se torna uma doen€a recidivante ocorrendo principalmente naqueles
pacientes que apresentam queda da imunidade ou ainda: traumas, exposi€•o solar, tens•o emocional, per„odo pr‡-
menstrual, infec€‰es de vias a‡reas superiores.
Geralmente, o herpes recidivante ocorre no paciente adulto, podendo se apresentar com sintomas como:
Ardor
Prurido Local
Febr„cula
Ves„culas Agrupadas em formas de cacho uva – inicialmente com conte‹do citrino e transparente que evolui
adquirindo uma colora€•o amarelada. Depois disso, ocorrem as ulcera€‰es com placas esbranqui€adas.
Tem dura€•o m‡dia de 5 a 10 dias.
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HERPES OFTÁLMICO
Ž um tipo grave de herpes em que o paciente geralmente cursa com blefarites, conjuntivites, ceratite, uve„te
anterior. Pacientes que n•o s•o prontamente tratados, a doen€a pode evoluir com cegueira. Os sinais e sintomas mais
comuns desses pacientes s•o:
Diplopia
Vis•o turva (borrada)
Edema de P‚lpebras
Conjuntivite
Ceratoconjuntivite Recorrente Herp‡tica
Sequelas: fibrose, opacificaۥo, perda visual
4
OBS : Esses pacientes devem ser tratados prontamente com Antiviral oral e medicamentos de uso t…pico.
HERPES NEONATAL
Geralmente ocorre por contaminaۥo do canal de parto. Devido a isso, pacientes que possuem herpes genital
tem indica€•o absoluta para realiza€•o de parto cesariana, como medida profil‚tica para herpes neonatal.
Os RN que s•o acometidos podem evoluir clinicamente com sequelas neurol…gicas ou oculares. Trata-se de
uma doen€a grave e potencialmente fatal.
DIAGNÓSTICO
O diagn…stico do Herpes Simples, incluindo todas as formas de suas manifesta€‰es – genital, oral ou oft‚lmica –
‡ eminentemente cl„nico.
Embora n•o seja muito solicitado, pode ser feita a Citodiagnose de Tzanck, em que se percebe a presen€a de
c‡lulas gigantes multinucleadas na microscopia. A sorologia s… tem valor diagn…stico quando realizada pelo menos 2
amostras com aumento dos t„tulos entre as amostras.
TRATAMENTO
Medidas Iniciais.
Higienização Local: evitar infec€‰es secund‚rias
Uso de antivirais: Aciclovir (200mg 4/4 horas por 5 dias, VO)
Aciclovir Endovenoso: Erup€•o Variceliforme De Kaposi / Eczema Herp‡tico
Medidas de Manutenção.
Tratamento de escolha nos casos cl‚ssicos: sintom‚tico (analg‡sicos e antit‡rmicos).
Aciclovir 200mg 3x ao dia ou 400mg 2x ao dia
Famciclovir 250mg 2x ao dia
Valaciclovir 1g ao dia
Todos os medicamentos citados acima devem ser mantidos por pelo menos 4 meses. Durante esse per„odo
ocorre uma destrui€•o maci€a do v„rus, impedindo que eventos de recorrŠncia ocorram com uma maior
frequŠncia. Esse tratamento leva a queda da qualidade de vida do paciente.
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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1
A caracter„stica mais importante da varicela consiste na presen€a de les‰es em v‚rios est‚gios evolutivos,
informa€•o de extrema import†ncia para realiza€•o do diagn…stico diferencial com outras doen€as. As novas les‰es
geralmente aparecem at‡ o 4“ dia de doen€a.
A evolu€•o das les‰es ocorre na seguinte ordem: ves„culas p‹stulas crostas. Todas essas les‰es podem
ser encontradas naqueles pacientes que apresentam Varicela-Zoster.
As les‰es dermatol…gicas caracter„sticas dessa doen€a s•o: p‚pulas com ves„culas (p‡tala de rosa com uma
gota de orvalho). O exantema geralmente se inicia no tronco se disseminando para a face.
VARIANTES DE GRAVIDADE
Varicela 1º Trimestre de Gravidez
Microftalmia
Catarata CongŠnita
Atrofia ˜ptica
Atrofia do SNC
Imunodeprimidos
Geralmente ocorrem les‰es hemorr‚gicas necr…ticas
Pneumonia
Encefalite
˜bito
Varicela em Idoso
Geralmente s•o pacientes imunodeprimidos e com co-morbidades.
400
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COMPLICAÇÕES
Infec€‰es Cut†neas
Encefalite e S„ndrome de Reye (encefalopatia e hepatite)
Pneumonia
Varicela Hemorr‚gica
HIV (complicada ou n•o, crŒnica, recorrente ou persistente)
Gravidez
DIAGNÓSTICO
Clínico
Citodiagnose de Tzanck: c‡lulas gigantes multinucleadas na microscopia.
Histopatológica: presen€a de ves„cula ou p‹stulas.
Sorologia: duas amostras com 15 dias de intervalo.
TRATAMENTO
Tratamento de escolha: sintom‚tico, utilizando analg‡sicos e antit‡rmicos.
Aciclovir VO 800mg 4/4h por 7 dias
Imunocomprometidos: aciclovir 10mg/kg/dia por 7 dias ou Foscarnet
Imunoglobulina contra Varicela-Zoster (dada at‡ 96 horas ap…s a exposi€•o) – ‡ mais indicada para pacientes
imunocomprometidos.
HERPES Z OSTER
Consiste em uma reativa€•o do v„rus Varicela-Zoster que se encontra latente. Isso ocorre, pois as infec€‰es
pelos v„rus Herpes Simples n•o tŠm cura, somente controle. Dessa forma tanto o herpes simples como o Herpes Zoster
podem manifestar recidivas. Apesar disso, as recidivas do Herpes Zoster s•o menos frequentes, geralmente ocorrendo
somente um epis…dio.
A recidiva do V„rus da Varicela Zoster pode ocorrer em qualquer idade, entretanto ‡ mais raro em crian€as. Ž
mais frequente em pacientes imunodeprimidos. Esta ‹ltima considera€•o ‡ de extrema import†ncia, pois o Herpes Zoster
pode ser a primeira manifesta€•o cl„nica de um paciente portador de HIV (imunossuprimidos). Por isso, todos os
indiv„duos jovens com hist…ria de Herpes Zoster devem fazer a investiga€•o para diagn…stico de HIV.
Ž importante salientar que os pacientes que s•o portadores de Herpes Zoster n•o transmitem essa doen€a, mas
sim a varicela.
EVOLUÇÃO CLÍNICA
As principais manifesta€‰es cl„nicas desses pacientes s•o:
Neuralgia Pré-Herpética: se manifesta geralmente 4 a 5 dias antes do aparecimento das les‰es cut†neas.
Prurido, queimaۥo, dor lancinante.
Ap…s 4 a 5 dias surgem placas eritematosas e pequenas ves„culas. Pode acometer um ou mais
derm‚tomos.
Hiperestesia Cutânea: hipersensibilidade n•o suportada pelo paciente, geralmente descrita no territ…rio dos
nevos intercostais.
Zoster Oftálmico (sinal de Huntchinson)
401
Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1
COMPLICAÇÕES
Paralisia de Bell: paralisia do nervo facial do mesmo lado da lesão
Encefalite
Disfagia: quando acomete do nervo Laríngeo
Bexiga Neurogênica: quando acomete nervos Sacrais
Neuralgia pós-herpética: complicação
mais comum. Quando o paciente não
faz o tratamento adequado, pode
permanecer até 5 meses
apresentando a mesma dor, de
quando estava em crise. Há relatos de
que o paciente apresentou dor
constante por toda a vida (neurite pós-
herpética). Essa neuralgia pode
ocorrer em queimação (tratamento
com amitriptilina) ou pontada
(Carbamazepina).
Síndrome de Ramsay-Hunt:
caracterizada pela paralisia do nervo
facial associada ao exantema vesicular
na orelha ou boca e o envolvimento
ipsilateral do nervo facial e auditivo
(gânglio geniculado). Clinicamente na
manifesta paralisia de Bell, surdez e
vertigens.
TRATAMENTO
Tópico: não possui nenhum benefício clínico. Pode-se dizer que o tratamento tópico pode diminuir a viremia
local.
Imunossuprimidos
Aciclovir Venoso 10mg/kg/dia 8/8 horas, IV, 7 a 10 dias.
Neuralgia Pós-Herpética
Prevenção: prednisona 1mg/kg/dia na fase aguda associada ao antiviral na fase aguda.
Tratamento: Amitriptilina (dor em queimação) ou Carbamazepina (dor em pontada)
Oftálmico:
Aciclovir
Indispensável acompanhamento oftalmológico.
M OLUSCO C ONTAGIOSO
É uma entidade nosológica infecciosa ocasionada pela infecção do vírus Poxviridae. Acomete com uma maior
freqüência crianças pequenas. Quando ocorre em adultos é considerada uma DST, entretanto, não é uma doença de
transmissão obrigatoriamente por via sexual.
Estudos demonstram que sua infecção está associada à redução da atividade da imunidade celular, podendo
ocorrer transmissão através das seguintes vias:
Contato Direto: geralmente são crianças com dermatite atópica. Essas crianças apresentam um intenso prurido,
e dessa forma, quebrando a barreira epitelial da pele, favorecendo a ocorrência de infecções.
Auto Inoculação:
Fômites: transmissão ainda questionada.
Transmissão Sexual: ocorre principalmente em adultos. A transmissão sexual em crianças está associada
principalmente a ocorrência de abuso sexual.
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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1
5
OBS : Aumento da incidŠncia em crian€as que freq•entam piscinas. Sendo mais facilmente transmiss„vel nas piscinas
aquecidas.
EVOLUÇÃO CLÍNICA
Clinicamente as les‰es se apresentam como p‚pulas de aspecto brilhoso, semi-esf‡rica com ulcera€•o central
(umbilifica€•o). Na maioria das vezes cursa de forma assintom‚tica, por‡m, eventualmente pode evoluir com prurido. As
les‰es podem se manifestar em qualquer regi•o. Considera€‰es importantes devem ser feitas a respeito de grupos de
pacientes: (1) at…picos e (2) imunossuprimidos – esses pacientes geralmente apresentam molusco de at‡ 3cm de
di†metro, podendo haver 20 les‰es por pessoa (forma generalizada).
DIAGNÓSTICO
Clínico:
Histopatologia: achados de corpos de moluscos. Caracter„stico do molusco.
TRATAMENTO
Conservador: Evitar banhos de piscinas e banheiras e aguardar resolu€•o espont†nea. Alguns autores
defendem que, por ser uma les•o autolimitada, ‡ pertinente aguardar sua remiss•o espont†nea. Apesar disso,
n•o ‡ utilizada na pr‚tica cl„nica, devido ao risco de contamina€•o por auto-inocula€•o e prurido intenso.
Tópicos: geralmente n•o tem grandes benef„cios, exceto quando se utiliza uma subst†ncia denominada de
Imiquimod.
Solu€•o Hidr…xido de Pot‚ssio 10%
–cido Tricloroac‡tico a 30%
Imiquimod 3x/semana por 16 semanas ou a noite por 4 semanas
Remoção Manual: Tratamento de escolha. Deve ser feito com anest‡sico local. Quando n•o h‚ coopera€•o por
parte do paciente (crian€a), encaminha-se para cirurgi•o pedi‚trico retirar a les•o sob anestesia geral.
As les‰es aftosas orais est•o presentes em 90% dos casos, enquanto que as les‰es cut†neas est•o presentes
em cerca de 2/3 dos pacientes.
Caracteristicamente os portadores dessa doen€a evoluem de forma oligossintom‚tica, tendo uma regress•o
espont†nea, necessitando apenas de um tratamento sintom‚tico.
403
Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1
Após uma 1 semana de infecção, o paciente pode apresentar pápulas eritematosas, purpúricas ou liquenóides
(coloração arroxeada) em face, nádegas e extremidades. Tem uma duração média de 20 a 30 dias, e após a remissão
total da doença o paciente apresenta uma descamação Pitiriásica (descamação fina e furfurácea).
LABORATÓRIO
5 a 10% dos casos podem cursar com células mononucleares atípicas do sangue.
Aumento da Transaminases e FA (fosfatase alcalina)
Sempre pesquisar hepatite B nesses pacientes através da sorologia, uma vez que, é comumente ocasionada por
esse vírus.
TRATAMENTO
Trata-se de uma doença autolimitada e benigna, por isso, o tratamento desses pacientes é sintomático.
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ESTÁGIOS CLÍNICOS
Apesar de ser uma doen€a cujo diagn…stico cl„nico ‡ improv‚vel, devido precariedade dos sinais e sintomas,
uma forma de suspeitar de Eritema Infeccioso s•o os 3 est‚gios evolutivos que o paciente apresenta.
Eritema Facial (face esbofeteada): caracter„stica cl„nica mais importante desta doen€a, geralmente ‡ a partir
deste achado que se concretiza o diagn…stico. Esse eritema acomete somente as “bochechas” poupando regi•o
perioral, periorbit‚ria entre outras. Em termos t‡cnicos caracteriza-se por P‚pulas Eritematosas Coalescentes e
sim‡tricas, com aspecto de “bochechas esbofetadas”.
Eritema Reticular: se inicia cerca de 2 dias ap…s o eritema facial, principalmente nas extremidades, tronco e
n‚degas. Pode apresentar prurido discreto.
Fase Recorrente: o paciente pode apresentar, depois de 2 a 3 semanas, recorrŠncia do quadro. Geralmente,
essa reativa€•o pode ocorrer devido • exposi€•o solar, estresse e uso de cortic…ides.
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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1
TRATAMENTO
Em crian€as, raramente o tratamento sintom‚tico ‡ necess‚rio. Em pacientes com imunodepress•o e falŠncia
medular pode estar indicado o emprego de imunoglobulina intravenosa (a dose recomendada ‡ de 200mg/kg/dia por 5 a
10 dias ou 1g/kg/dia por 3 dias).
RUB†OLA
O cont‚gio ocorre por inala€•o de part„culas virais. Devido a confus•o diagn…stica
entre rub‡ola e sarampo, comumente a rub‡ola, em literaturas mais antigas, ‡ denominada
de Sarampo Germ†nico ou Sarampo de 3 dias.
A transmiss•o ocorre principalmente atrav‡s de secre€‰es respirat…rias. O cont‚gio
da doen€a se inicia antes do aparecimento do rash cutâneo, cerca de 2 a 5 dias, podendo
permanecer at‡ 7 dias ap…s seu desaparecimento. Seu per„odo de incuba€•o est‚ em torno
de 14 a 21 dias.
Ž causado pelo Rub‡ola V„rus – RNA Togav„rus. Ž uma doen€a que se caracteriza
por rash cutâneo e linfoadenopatia. Apesar disso, a maioria das infec€‰es s•o subcl„nicas.
EVOLUÇÃO CLÍNICA
A doen€a se caracteriza por um exantema eritematoso e macropapular. Tem uma dissemina€•o cr†nio-caudal,
ou seja, iniciando-se na face, posteriormente tronco e extremidades de car‚ter somat…rio. Tem dura€•o m‡dia de 3 dias.
Variantes incluem exantemas escarlatiniforme e morbiliforme.
A linfoadenopatia dolorosa tamb‡m ‡ um sinal cl„nico importante desses pacientes: ocorrem principalmente nos
linfonodos occipitais, retroauriculares e cervicais, algumas vezes generalizado.
Sintomas adicionais incluem:
Faringite Poliartrite – adultos e adolescentes
Febre Baixa Manchas de Forshheimer: manchas rosadas no
Sintomas de VAS palato mole que podem aparecer antes do rash
cutâneo.
DIAGNÓSTICO
Dosagem de IgM para Rub‡ola – necess‚rio aumento de 4x para o diagn…stico e 2 semanas depois.
Isolamento do v„rus na Urina e Nasofaringe
TRATAMENTO
N•o existe tratamento espec„fico para rub‡ola, somente o uso de medica€•o sintom‚tica (analg‡sicos e
antit‡rmicos). Deve-se evitar o contato dos pacientes com gestantes suscet„veis. Cortic…ides e imunoglobulinas podem
ser consideradas para o tratamento de trombocitopenia que n•o remite.
SARAMPO
Ž uma infec€•o pelo RNA paramyxov„rus. Ž caracterizado por febre e rash cutâneo. A transmiss•o ocorre
atrav‡s da inala€•o de part„culas virais, ocorrendo 2 dias antes e 4 ap…s o exantema. Seu per„odo de incuba€•o est‚ em
torno de 14 dias.
EVOLUÇÃO CLÍNICA
Pródromos
Febre alta durando cerca de 3 dias Conjuntivite
Coriza: corrimento nasal e dos olhos Manchas de Koplik: pontos azuis
Tosse esbranqui€ados com halo eritematoso em
cavidade oral.
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Linfoadenomegalia Cervical
COMPLICAÇÕES
Diarréia
Otite Média
Pneumonia
Encefalite: ocorre principalmente em adulto ou lactentes, com uma incidência em torno de 1:2000 casos.
TRATAMENTO
Vitamina A
Menos de 5 meses: 50.000UI
Entre 6 meses e 2 anos: 100.000UI
Mais de 2 anos: 200.000UI VO 2 dias
Vacinação Pós-contato: As vacinas licenciadas contra o sarampo contêm vírus vivos atenuados. A vacina
contra o sarampo pode ser administrada isoladamente, de forma monovalente, ou combinada com as vacinas
contra caxumba e rubéola, em forma de vacina tríplice. A tríplice viral (rubéola, caxumba e sarampo) é aplicada
aos 12 meses de idade e aos 4 anos.
No que diz respeito à profilaxia pós-infecção, indica-se vacina para todos contactantes íntimos sem história
prévia de sarampo. A vacina pode ser empregada até 72 horas após o contato (vacinação de bloqueio).
Passado este prazo, a imunoglobulina (imunização passiva) pode ser utilizada em até 6 dias, e está indicada em
casos de contraindicação à vacina (< 6 meses, grávidas, AIDS, transplantados, imunodeficiências congênitas,
etc.). Quanto à imunoglobulina, devemos utilizá-la na dose de 0,25ml/kg (máximo de 15ml).
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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1
MED RESUMOS 20 11
CORREIA, Luiz Gustavo
D ERM ATOLOGI A
MICOSES SUPERFICIAIS
(Professora Renata Rodrigues)
As micoses superficiais s•o as infec€‰es f‹ngicas que atingem as camadas mais externas da pele, n•o atingindo
a derme, nem o estrato submucoso. Dentre as principais micoses superficiais, temos:
Dermatofitoses (micoses superficiais causadas por fungos dermat…fitos, que possuem afinidade para com a
queratina)
Pitir„ase versicolor
Tinha negra
Piedra preta
Piedra branca
Candidose
DERMATOFITOSES
As dermatofitoses, tamb‡m denominadas de tinha ou tínea, s•o conceituadas como micoses superficiais
cut†neas, caracterizadas pela coloniza€•o de tecidos queratinizados por fungos dermat…fitos, que s•o os que possuem
uma afinidade pela queratina (queratinof„licos). Assim sendo, podemos predizer que as dermatofitoses ocorrem por
fungos que se “alimentam” da queratina, portanto, restringindo-se • camada c…rnea, apenas.
Conhecidamente, as dermatofitoses acometem com maior predomin†ncia os indiv„duos do sexo masculino, com
espectro de apresenta€•o cl„nica bastante vari‚vel, que leva em conta v‚rios fatores: idade, imunocompetŠncia, etc.
Para se ter id‡ia da import†ncia epidemiol…gica da faixa et‚ria nesta doen€a, a tinha de couro cabeludo apresenta
estat„stica mais abundante em crian€as; j‚ a tinha de membros inferiores (p‡, inguinocrural), possui maior incidŠncia em
indiv„duos de idade adulta. A imunodeficiŠncia cursa com manifesta€‰es cl„nicas at„picas, dentre as quais, podemos citar
a presen€a de tinha de couro cabeludo, condi€•o mais associada • faixa pedi‚trica, em indiv„duos adultos.
Alguns autores ainda pregam a id‡ia que as dermatofitoses tamb‡m possuem predomin†ncia de acordo com
h‚bitos sociais, culturais, religiosos e econŒmicos. Isto ‡ importante, pois, reconhecidamente, as dermatofitoses
acometem mais os indiv„duos com costumes religiosos isl†micos, que utilizam roupas fechadas. Ainda por cima, as
popula€‰es fechadas (navios e creches), pelo simples fato da pouca circula€•o de ar, tamb‡m tŠm maior predisposi€•o
a incidŠncia das dermatofitoses.
Al‡m das caracter„sticas acima citadas, outros agravantes epidemiol…gicos possuem estreita rela€•o com as
dermatofitoses:
Sazonalidade: ver•o e outono, principalmente.
Fatores geográficos: sol, „ndice pluviom‡trico, regime fluvial, solo e vegeta€•o, animais e densidade
populacional humana.
AGENTES ETIOLÓGICOS
V‚rias formas f‹ngicas distintas podem causar as dermatofitoses. De um modo geral, os fungos que causam
esta doen€a devem apresentar uma ‹nica caracter„stica em comum: afinidade e necessidade da queratina (fungos
queratinof„licos). Por vezes, determinados fungos possuem afinidade para as mol‡culas de queratina do homem
(antroqueratinof„licos/antropof„licos), animais (zoof„licos) ou restos de queratina presentes no solo (geof„licos). Desta
maneira, alguns fungos somente infectam animais, como ‡ o caso do M. equinum (como a pr…pria nomenclatura j‚
sugere, somente infectam os cavalos). Todavia, determinados fungos possuem afinidade para os homens e animais, s•o
os infectantes universais (M. canis, T. mentagrophytes).
Dermatófitos anamorfos (s•o os que apresentam reprodu€•o assexuada): gŠneros Microsporum, Trichophyton,
Epidermophyton.
Dermatófitos telemorfos: gŠnero Artroderma
Fungos afins: fungos sapr…bios geof„licos
PATOGENIA
O mecanismo patogŠnico, que ser‚ descrito adiante, discute os mecanismos de cont‚gio, coloniza€•o e resposta
imunol…gica. De antem•o, nem todos os indiv„duos que entram em contato com tais microorganismos v•o desenvolver a
doen€a, at‡ porque, o ser humano apresenta um sistema imunol…gico complexo.
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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1
1. Etapa de contágio
O cont‚gio pode ocorrer mediante duas vias: 1) cont‚gio direto e 2) cont‚gio indireto. O contágio indireto ‡
determinado por fŒmites. Deste modo, crian€as pequenas que utilizam objetos inanimados, tais como pentes de cabelo,
podem se contaminarem e desenvolverem as dermatofitoses. O contágio direto corresponde • contamina€•o direta,
sem a intermedia€•o por fŒmites.
2. Etapa de colonização
A coloniza€•o come€a na camada c…rnea e a sua progress•o depende de v‚rios fatores, que podem se
relacionar ao fungo dermat…fito ou ao hospedeiro.
Fatores inerentes ao dermatófito.
Afinidade seletiva
Microscoporum: pele e pŠlo.
Epidermophyton: pele e unha.
Trichophyton: pele, pŠlo e unha.
VirulŠncia e adapta€•o
Antropofílicos s•o os mais adaptados
3. Resposta imunológica
Diante da infec€•o f‹ngica, o organismo lan€a m•o de uma resposta imunol…gica. Inicialmente, a resposta
imunol…gica ‡ inespec„fica, manifestando-se por uma descama€•o difusa da pele e ativa€•o dos fatores s‡ricos
inibit…rios. Em seguida, com a ativa€•o de linf…citos, ap…s a apresenta€•o antigŠnica, o organismo utiliza a resposta
imune celular. A imunidade humoral, mediada pelas imunoglobulinas, tem pouca expressividade diante das micoses
superficiais.
QUADRO CLÍNICO
Tinha do couro cabeludo.
As dermatofitoses de couro cabeludo, ou simplesmente, tinha de couro cabeludo (tinea capitis), ‡ uma entidade
nosol…gica auto-limitada, predominando na faixa et‚ria pedi‚trica ou adultos com imunodeficiŠncia. Pode ser de dois
tipos distintos: 1) microsp…rica (que ‡ causada pelo M. canis, causando les•o ‹nica) e 2) tricof„tica (cursa com m‹ltiplas
les‰es). No Brasil, a M. canis e T. tonsurans s•o os fungos que mais causam tinha de couro cabeludo. Quanto ao
contato, pode ser indireto, atrav‡s de fŒmites (pentes, travesseiros) que funcionam como reservat…rios, ou ainda, diretos,
atrav‡s de crian€as ou adultos (geralmente, s•o portadores assintom‚ticos).
A principal caracter„stica cl„nica ‡ a tonsura (corte ou sec€•o espont†nea) de pŠlos e cabelos, restando apenas o
coto piloso com a presen€a de descama€•o. Uma importante doen€a que deve ser diferenciada, neste instante, ‡ a
alopecia areata, que se caracteriza pela presen€a de placa lisa no couro cabeludo, com presen€a de fios capilares em
“ponto de exclama€•o”, mais fino na raiz e largo na periferia, e sem descama€•o, que ‡ um evento presente na tinha de
couro cabeludo (al‡m da tonsura). Outra doen€a que deve ser diferenciada, durante a avalia€•o da descama€•o, ‡ a
dermatite seborr‡ica e a psor„ase, que possuem um padr•o de descama€•o mais difuso, sem tonsura dos fios.
Tinha microspórica: causada pelo M. canis (c•o e gato), cursa com a forma€•o de uma
placa grande, ‹nica e arredondada. Os pŠlos s•o envolvidos por uma bainha esbranqui€ada,
sinal indicativo de infec€•o extra-pilar, ou seja, na regi•o da cut„cula do pŠlo (tamb‡m
denominada de infec€•o ectotrix). Al‡m dos caracteres previamente citados, cursa couro
cabeludo „ntegro, sem sinais de processo inflamat…rio.
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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1
Tinha da barba.
Também denominada de Tinea barbae, sicose tricofítica,
tricofitia folicular da barba e do bigode, é uma micose superficial
que pode se apresentar, clinicamente, sob três formas distintas
(SAMPAIO, 2011):
Inflamatória: placa sem tendência, com formação de
algumas pústulas
Herpes circinado: lesão circinada (bordas em formato de
semicírculo), com pápulas e vesículas descamativas na
borda.
Sicosiforme: bastante semelhante à foliculite profunda
(sicose).
Tinha do corpo.
Afeta qualquer região da pele glabra. Geralmente,
a infecção ocorre pelos fungos Trichophyton e
Microsporum. Em pacientes imunodeprimidos, pode
comprometer todo o corpo do indivíduo. Pode se
apresentar sob três formas:
Forma vesiculosa: formação de vesículas que
coalescem e causam exulceração
Forma anular: placas pápulo-escamosas, de
contornos bem delimitados, bordas vesiculosas,
com crescimento centrífugo e tendência à cura
central.
Forma em placas
Tinha ínguino-crural.
A forma endêmica crônica é causada, em 90% dos casos, pelo T.
rubrum, T. tonsurans (6%), T. mentagrophytes (4%). Na forma epidêmica,
destaca-se o fungo E. flocosum. Caracteriza-se pela presença de placas
avermelhadas, descamativas, com margens circinadas, elevadas,
papulosas ou vesiculosas. Podem ser uni ou bilaterais, com localização
preferencialmente na coxa ou região inguinal, associa-se ao prurido e
ardor.
A tinha inguino-crural, sob o ponto de vista classificatório, pode
ser dividida:
Tipo eritematoso Tipo eczematoso
Tipo eritrasmóide Tipo tricofitróide
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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1
Tinha da unha.
A tinha da unha ‡ uma micose superficial causada, essencialmente, por fungos dermat…fitos. O termo
onicomicose n•o deve ser confundido com tinha da unha, at‡ porque, as onicomicoses s•o doen€as cut†neas,
superficiais e/ou profundas, causadas por fungos (sejam dermat…fitos, ou n•o), que afetam a estrutura da unha. As
principais formas de tinha da unha s•o:
Subungueal distal e/ou lateral: ‡ a forma mais comum, caracterizada pelo descolamento (onic…lise) distal e/ou
lateral da unha, podendo ainda se associar ao processo de hiperqueratizaۥo.
Subungueal proximal
Branco superficial
O diagn…stico diferencial deve ser feito com outras onicopatias, dentre elas: psor„ase, l„quen plano, etc. As unhas
que s•o comprometidas pela infec€•o f‹ngica, eventualmente, podem ser infectadas por outros agentes, geralmente
bacterianos, causando a onicomicotizaۥo.
Na imagem, podemos visualizar tinha da unha, que deve ser diferenciada com
as infec€‰es por pseudomonas, por conta da colora€•o escurecida-
esverdeada.
1
OBS : Nos pacientes com s„ndrome da imunodeficiŠncia adquirida (SIDA), o acometimento ungueal ‡ m‹ltiplo, agudo,
predominando as formas subungueal proximal e branco superficial.
Tinha do pé.
Vesiculosa: De car‚ter agudo, se relaciona com
infec€‰es por fungos n•o-adaptados, s•o os
zo…filos, ge…filos, que causam forma€•o de
p‹stulas na regi•o da planta do p‡.
Interdigital: tamb‡m denominada de p‡-de-atleta,
cursa com sinais dermatol…gicos t„picos,
associadas a infec€•o por leveduras e bact‡rias.
O diagn…stico diferencial deve ser feito com a
candidose interdigital; na tinha do p‡, a les•o
cut†nea ‡ seca, diferentemente, na candidose a
les•o ‡ ‹mida, com aspecto de “coalhada”.
Escamosas: Cursa com infec€•o crŒnica, de dif„cil tratamento, cujo microorganismo mais prevalente ‡ o T.
rubrum.
Em placas: Forma€•o de placas anulares, com crescimento centr„fugo e cura central.
Tinha da mão.
Ž uma entidade rara. Pode ser isolada, no caso
de pacientes que trabalham com terra e flores, ou ainda
associada a tinha do p‡. A les•o possui aspecto t„pico:
aspecto anular com crescimento centr„fugo. O
diagnostico diferencial deve ser feito com dermatite de
contato e dermatof„tides (rea€•o de hipersensibilidade).
Tinha do ouvido.
Afeta, principalmente, indiv„duos da faixa et‚ria pedi‚trica,
cujo agente f‹ngico mais prevalente ‡ o M. canis. Atinge a orelha
externa, por vezes, alcan€ando o conduto auditivo. Caracteriza-se
pela presen€a de placas eritŠmato-descamativas, sem bordas ativas,
pruriginosas.
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Tinha imbricada.
Também denominada de Tokelau ou chimberê, acomete mais a população
indígena da América Central e Norte do Brasil, causada pelo T. concentricum. O
aspecto das lesões é de escamosas, que se imbricam, formando desenhos bizarros
(que foram adotados como adorno para os auborígines). Pode atingir grande extensão
da superfície corporal.
Dermatofítides.
Também denominados de mícides, são lesão cutâneas
causadas por reação de hipersensibilidade à distância de um
foco de dermatofitose. Em suma, o paciente apresenta-se com
infecção de uma área por fungos dermatófitos e, a distância,
ocorre a formação de lesão pela reação de hipersensibilidade. O
aspecto da lesão varia, desde lesões vesiculosas na face lateral
dos dedos das mãos, até mesmo outros tipos de lesões
(vesiculosa, pápulas foliculares no dorso, geralmente, associada
a tinha do couro cabeludo).
O diagnóstico diferencial deve ser procedido,
principalmente, com as micoses superficiais. A infecção fúngica,
em geral, mais comumente, é unilateral; já as dermatofítides, a
lesão cursa com comprometimento bilateral.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Exame micológico.
o Exame direto: Através da raspagem de pêlos e/ou escamas, impregnação com potássio, podemos
evidenciar a presença de hifas hialinas septadas à microscopia óptica.
o Cultura: A cultura de fungos dura, em média, duas semanas. O meio de cultura é o Sabouraud, que consta
de clorexidina + antibiótico. O resultado pode demonstrar macro e micromorfologia.
Lâmpada de Wood.
o Microscoporum: Localiza-se por fora do pêlo, cursando com fluorescência esverdeada ao exame.
o Trychophyton: Ao exame, não fluorece, excetuando-se o T. schoenleinni.
Histopatologia.
o PAS ou prata: Hifas septadas hialinas, predominam na camada córnea.
TRATAMENTO E PROGNÓSTICO
O tratamento leva em conta, basicamente, a localização e extensão das lesões.
Tratamento tópico.
Nas lesões isoladas, o tratamento deve ser tópico, utilizando-se drogas de amplo espectro. No geral, as drogas
de escolha são os derivados imidazólicos: amorolfina, terbinafina, ciclopiroxolamina, cetoconazol.
Tratamento sistêmico.
O tratamento sistêmico é o que se utiliza de medicamentos de apresentação oral. Devemos avaliar as indicações
absolutas e relativas de sua indicação, conforme listamos abaixo. O tempo de tratamento é variável, conforme a forma
clínica da dermatofitose. Nas unhas, o tratamento dura de 2 a 8 meses; no couro cabeludo, em média, 2 meses; já no
corpo, 1 mês, apenas. Na tinha crônica por T. rubrum, o esquema de manutenção deve ser feito de maneira tópica ou
sistêmica
Indicações absolutas
o Tinha de couro cabeludo (griseofulvina, terbinafina, derivados azólicos, derivados triazólicos).
o Micoses em imunodeprimidos (doses maiores, com tempo mais prolongado).
Indicações relativas
o Tinha de unha com grave e médio comprometimento
o Dermatofitoses extensas e refratárias
o Dermatofitoses crônicas por T. rubrum
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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1
2
OBS : Conforme foi estudado, as infec€‰es por tinha s•o superficiais, n•o
ultrapassam o limite da camada c…rnea. Sendo que, a utiliza€•o de
corticoster…ides pode favorecer a uma atipicidade da tinha, causando a
tinha inc…gnito, que ‡ o comprometimento de camadas cut†neas
profundas.
PITIR•ASE V ERSICOLOR
A pitir„ase versicolor (“pano branco”) ‡ um tipo de afec€•o f‹ngica superficial, causada pelo Malassezia spp.,
levedura lipof„lica (afinidade pela gordura), presentes na microbiota normal da pele, que cursa com les‰es na forma de
m‚cula ou p‚pula de v‚rias colora€‰es (da„ o termo “versicolor”). Na Para„ba, alguns autores exp‰em que 78% da
popula€•o possuem Malassezia spp. na microbiota cut†nea. O agente infeccioso f‹ngico n•o possui atividade
queratinol„tica, alimentando-se de restos epiteliais e produtos de secre€•o.
3
OBS : Conforme foi descrito no par‚grafo anterior, a infec€•o desta entidade nosol…gica ocorre pela Malassezia spp.
Contudo, devemos entender que na flora normal da pele, existem algumas formas saprof„ticas leveduriformes, que
colonizam a regi•o, dentre os quais, destacam-se o Pitirosporum ovale/orbiculare. Portanto, tais fungos, quando
expostos a uma s‡rie de fatores, podem causar a pitir„ase versicolor, transformando-se na cepa f‹ngica infectante, que ‡
a Malassezia spp.
QUADRO CLÍNICO
Acomete a faixa et‚ria adulta, de ambos os sexos, sendo rara em
idosos e crian€as. Alguns fatores predisp‰em o seu aparecimento: alta
temperatura, umidade, oleosidade cut†nea, imunosupress•o. Apesar de ser
uma doen€a, inicialmente, limitada • superf„cie cut†nea, eventualmente,
pode ocorrer a fungemia (dissemina€•o sistŠmica f‹ngica). Alguns fatores
est•o fortemente ligados a esta situa€•o: utiliza€•o de cateteres, alimenta€•o
parenteral.
4
OBS : A hipopigmentação residual ocorre por conta da a€•o f‹ngica em inibir a tirosinase, que participa do
metabolismo da melanina, bem como por conta de sua a€•o t…xica pela libera€•o de ‚cidos dicarbox„licos. Portanto, a
presen€a de les‰es hipopigmentadas sugere que a infec€•o f‹ngica foi debelada.
5
OBS : A variedade folicular corresponde a uma situa€•o at„pica, em que o fungo tamb‡m acomete o fol„culo piloso,
com extrema dificuldade de terapia cl„nica.
DIAGNÓSTICO
Clínico: O diagn…stico da pitir„ase versicolor ‡ eminentemente cl„nico, e os exames complementares s•o
requisitados em casos de d‹vidas.
Luz de Wood: fluorescŠncia r…sea-dourada
Micológico direto com KOH: esporos e pseudohifas
Cultura em óleo de oliva: colŒnia branco-amarelada (1 a 2 semanas)
Histopatologia: esporos e pseudohifas na camada c…rnea
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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Vitiligo: Cursa com manchas acrômicas (e não hipocrômicas)
Pitiríase alba: Acomete MMSS, tronco e face, em indivíduos de pele escura, que são expostos ao sol. Os sinais
semiológicos evidentes da pitiriase versicolor são negativos.
TRATAMENTO
Tópico.
Na lesão, aplicamos: Tioconazol, isoconazol, oxiconazol, cetoconazol, clotrimazol/ Terbinafina ou butenafina
Xampus antifúngicos devem ser prescritos para todos os pacientes: Sulfeto de selênio a 2,5% ou Pitirionato
de zinco
Oral.
Cetoconazol por 10 dias
Itraconazol por 5 dias
Fluconazol por 3 semanas
6
OBS : Nas formas recidivantes, usar tópico a cada 15 ou 30 dias, devendo-se afastar fatores predisponentes (explicar
ao paciente sobre a necessidade de não se utilizar substâncias oleosas na pele, afastar umidade, etc). Nas
hipopigmentações residuais, podemos utilizar o psoraleno (via oral ou tópico).
FOLICULITE P ITIROSP‡RICA
A foliculite pitirospórica é a colonização do folículo pela Malassezia spp. Cursa com máculas e/ou pústulas
eritematosas, pruriginosas, no dorso do indivíduo. O tratamento é feito através de agentes tópicos imidazólicos e, nas
formas resistentes ao tratamento, utilizamos tetraciclina ou isotretinoína (por atrofiar a glândula sebácea).
TINHA NEGRA
Dermatomicose rara, causada pelo fungo demáceo Phaennelomyces werneckii, que se localiza no solo e na
vegetação. Predomina nas áreas tropicais e subtropicais. Cursa com quadro clínico paradoxal: assintomático ou
sintomático com infecção crônica. Nos sintomáticos, geralmente, evoluem para infecção crônica da camada córnea, com
aparecimento de máculas castanho-enegrecidas, com limites bem definidos.
O diagnóstico diferencial é feito com as seguintes doenças
Pigmentação exógena
Lentigos
Nevos
Fitofotodermatose
Pinta
Doença de Addison
Melanoma
Eritema pigmentar fixo: alergia a drogas, tal como o Dipirona.
PIEDRA P RETA
Infecção do pêlo, que se caracteriza por nódulos pretos aderentes à haste pilosa do
couro cabeludo, muito raramente, afeta barba e bigode. É causada pelo Piedra hortae, fungo
filamentoso demáceo. O tratamento é o corte dos cabelos, associado ao uso de antifúngicos
tópicos.
TRICOSPORONOSE
Também denominado de Piedra branca, é uma micose superficial causada pelo
Trichosporon beigelli. O agente etiológico da tricosporonose também pode cursar com
lesões gênito-crural (erupção eritematoescamosa pruriginosa), paroníquea/onicomicose,
fungemia oportunista (pulmões, rins, endocárdio, olhos).
QUADRO CLÍNICO
Infecção do pêlo, caracterizada por nódulos brancos/castanho-claros aderentes às hastes pilosas do púbis,
axilas, barba, bigode, couro cabeludo. A sua consistência é cremosa, de fácil remoção (devemos realizar o diagnóstico
diferencial com pediculose; na pediculose, a consistência é endurecida, de difícil remoção).
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TRATAMENTO
Corte dos cabelos e antif‹ngicos t…picos.
CANDIDOSE
A candidose (monil„ase ou candid„ase) ‡ uma infec€•o cut†nea, cut†nea-mucosa ou sistŠmica, causada por
leveduras do gŠnero Candida. Como sabemos, os fungos causadores desta doen€a est•o presentes na microbiota
normal da pele, trato gastrointestinal e vagina. Por alguma raz•o, perdem sua capacidade simbi…tica, e passam a se
tornar agentes infectantes. Logo abaixo, s•o relatados os principais mecanismos da transforma€•o patol…gica das cepas
de c†ndida (fatores predisponentes):
Paciente idosos Antibi…ticos
Crian€as Citost‚ticos
Gestantes Imunossupress•o
Diabetes Umidade e maceraۥo
Uso de anticoncepcionais orais DeficiŠncia de zinco e ferro.
Corticoster…ides
CANDIDOSE ORAL
Acomete lactentes (na forma da estomatite cremosa ou sapinho), idosos e imunosuprimidos. Pode ser ainda uma
contamina€•o de les•o pr‡-existente. Cursa com placas pseudomembranosas (s•o facilmente removidas atrav‡s de
esp‚tulas) ‹nicas ou m‹ltiplas, que podem coalescer e comprometer toda a mucosa oral, at‡ mesmo, atingindo a
faringe, laringe, traqueia e brŒnquios.
A queilite angular ‡ um processo inflamat…rio do †ngulo da boca promovido pelo acumulo de saliva na regi•o. A
infec€•o por c†ndida pode comprometer o tecido j‚ inflamado.
Tratamento.
Eliminar fatores predisponentes
Nistatina suspens•o oral 3 a 4x/dia
Bicarbonato de s…dio (2%)
Antif‹ngicos orais
CANDIDOSE VULVOVAGINAL
Ž uma micose superficial que cursa com irrita€•o, prurido, leucorr‡ia e placas esbranqui€adas cremosas na
vulva e mucosa vaginal. Al‡m dos fatores predisponentes previamente citados, adicionamos roupas apertadas, de lycra,
jeans, etc.
Diagnóstico.
Micol…gico direto + cultura
Tratamento.
Nistatina, anfotericina B, isoconazol (em creme ou …vulo vaginal)
Bicarbonato de s…dio
CANDIDOSE BALANOPREPUCIAL
Les‰es eritemato-erosivas cobertas ou n•o por induto esbranqui€ado, com ardor, prurido e infec€•o bacteriana
secund‚ria na regi•o prepucial ou glande do pŠnis.
Tratamento: Antif‹ngicos t…picos e orais
PARONÍQUIA E ONICOMICOSE
Pode ser causada por v‚rios tipos distintos de microorganismo, tais como c†ndida, dermat…fitos, bact‡rias
(estafilo, estrepto, proteus, pseudomonas), etc. As les‰es por c†ndida causam mais a inflama€•o periungueal.
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Tratamento.
Cuidados gerais
Calor seco
Antifúngico associado ou não a antibacteriano tópico/oral
Causas.
Hereditárias: defeito na imunidade celular ou humoral, endocrinopatias, deficiência de ferro.
Adquiridas: imunosupressão por CE, citostáticos, neoplasias, HIV
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MED RESUMOS 20 11
ELOY, Yuri Leite.
D ERM ATOLOGI A
COLAGENOSES
As colagenoses s•o definidas como doen€as caracterizadas por diferentes afec€‰es inflamat…rias e
degenerativas das fibras do tecido conjuntivo. Constituem um grupo de doen€as que tem uma predile€•o por pacientes
do sexo feminino e, preferencialmente, em uma idade que varia em torno de 20 a 40 anos.
Estudos identificaram alguns fatores que podem predispor ao desenvolvimento dessas doen€as, e por isso, ‡
denominada de multifatorial, j‚ que n•o existe uma causa ‹nica com etiopatogenia totalmente esclarecida. Desta forma,
temos:
Fatores Genéticos Fatores Ambientais
GŠmeos univitelinos Tabagismo
Auto-anticorpos em familiares UVB – Raios Ultravioletas “B”: acredita-se
Bra€o curto do Cromossomo 6 que os raios UVB exerceriam uma a€•o
lesiva sobre o DNA celular, levando, com
Mulheres isso, a formaۥo de complexos imunes
Gravidez respons‚veis por desencadear a doen€a.
Anticoncepcionais Drogas
Idade Drogas
20 a 40 anos Hidralazina
Isoniazida
Infecções Virais Hedante„nas
Metildopa
Penicilamina
QUADRO CLÍNICO
Pele e Mucosas.
Boa parte maioria desses pacientes apresentar‚ um acometimento cut†neo-mucoso, correspondendo a cerca de
8% dos pacientes, e em 25% constitui a primeira manifesta€•o da doen€a. Geralmente esses pacientes iniciam com
aparecimento de um eritema na regi•o facial (fronte), narinas e regi•o malar.
A les•o aguda mais representativa ‡ o eritema em asa de borboleta, que corresponde a les‰es eritematosas na
regi•o malar e dorso do nariz, habitualmente provocadas pela exposi€•o • luz solar ou induzidas artificialmente por
irradia€•o UV. O eritema ainda pode atingir as demais ‚reas expostas, as regi‰es palmo-plantares e os dedos das m•os
e p‡s. Al‡m disso, esses pacientes podem apresentar o comprometimento do couro cabeludo, caracterizado por uma
regi•o de alop‡cia de colora€•o branca.
As mucosas e semimucosas (particularmente o vermelhid•o dos l‚bios) podem apresentar eritema, edema,
eros‰es e ulcera€‰es, sendo frequente o encontro de p‹rpura palatina.
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Sintomas Gerais.
Os sintomas gerais incluem febre, anorexia, adinamia, fraqueza muscular e cefal‡ia e, entre as manifesta€‰es
sistŠmicas mais frequentes, est‚ a afec€•o renal glomerular, que acomete 50% dos pacientes com LES.
Articulações: caracterizada por uma poliartrite migrat…ria, associada a sinais flog„sticos da inflama€•o.
Renal: Protein‹ria persistente em 50% dos pacientes
Sistema Nervoso: Psicose, convuls‰es, meningites ass‡ptica (50%).
Pleuropulmonar: Derrame pleural, pleurites e endocardite (40%)
Cardiovascular: ocorre em menos de 50% dos pacientes, ‡ caracterizada pelo aparecimento de pericardite e
insuficiŠncia card„aca congestiva (ICC).
Gastrointestinais: Esofagite, gastrite e colite
DIAGNÓSTICO
Clínico.
O diagn…stico cl„nico de LES foi padronizado pela Academia Americana de Reumatologia (ARA) em 1972 e
modificada em 1982. Considera-se o diagn…stico de LES frente a 4 ou mais dos crit‡rios abaixo relacionados:
Laboratorial.
FAN: anticorpo anti-nuclear positivo.
Anticorpos Anti-nucleares:
o Anti-Histona: est•o ausentes no LES e presentes nos casos de l‹pus medicamentoso.
o Anti-nDNA
o Anti-ssDNA
o Anti-Sm: de maior import†ncia, devido a sua alta especificidade para LES, seu achado conclui o
diagn…stico de L‹pus Eritematoso SistŠmico. Apesar disso, possui baixa sensibilidade (25%)
o Anti-RNP: anticorpo marcador de doen€a mista do col‚geno (25%).
Anticorpos Anticitoplasmáticos
o Anti-Ro/SSA
o Anti-La/SSB
L‹PUS N EONATAL
Ž caracterizada pela produ€•o de anticorpos contra as gl†ndulas do corpo. Nesses RN percebe-se positivo
principalmente o Anti-Ro (95%). A doen€a pode se manifestar tanto em RN com m•es portadoras de LES ou n•o.
O l‹pus neonatal ‡ uma s„ndrome rara caracterizada por les‰es cut†neas transit…rias subagudas. Decorre da
transmiss•o placent‚ria de anticorpos anti-RO que s•o IgG1 direcionados ao ant„geno RO. Admite-se que atrav‡s do
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mecanismo de citotoxicidade celular envolvendo as células T, estas reconheçam os queratinócitos pela intensa
expressão antigênica de RO e desencadeiem as lesões cutâneas.
As lesões cutâneas surgem nos primeiros dias de vida, são raras ao nascimento e desaparecem em torno do 6º
mês de vida. São lesões anulares eritemato-escamosas, com descamação leve e discreta atrofia central, que ao
evoluírem podem deixar telangiectasias e leve discromia. Mais raramente surgem nódulos subcutâneos e lesões
reticulares eritematosas semelhantes à cútis marmórea. São fotossensíveis e aparecem em áreas expostas. Por
regredirem até o 6º mês não necessitam de tratamento.
Associadamente pode haver bloqueio cardíaco congênito (BAV), trombocitopenia, comprometimento hepático
transitório, anemia aplástica e sintomas neurológicos secundários a vasculopatia.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
As lesões caracterizam-se por lesões pápulo-eritematosas com descamação tênue que formam lentículas ou
placas com aspecto psoriasiforme ou anular policíclico. As lesões surgem principalmente na região superior do tronco,
ombros, sendo eventuais na face.
MARCADORES
FAN: 60% pontilhado e homogêneo
Anti-RO: 80%
Anti-LA: 40%
Anti-SM e Anti-RNP:
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FORMAS
Localizadas: acomete principalmente a regi•o da fronte e malar.
Generalizada: inicia no tronco e evolui com altera€‰es sistŠmicas: febre, adinamia e artralgias.
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA
As les‰es caracterizam-se por eritema de cor rosada a violeta, com atrofia central e descama€•o, que afetam
frequentemente a face, especialmente as regi‰es malares e dorso do nariz, adquirindo aspecto caracter„stico em
vespertilho ou asa de borboleta e involuem deixando cicatriz. Com a evolu€•o a les•o gradativamente vai mudando sua
coloraۥo, tornando-se acastanhada.
Al‡m disso, essa variante cl„nica do LES pode evoluir como paniculite l‹pica – les‰es subcut†neas aderidas aos
planos profundos, localizados na face, dorso, membros superiores e n‚degas. S•o n…dulos de limites firmes, pouco
dolorosos, que regridem, deixam cicatrizes deprimidas e s•o ou n•o encimados por les‰es do tipo disc…ides.
DIAGNÓSTICO
Clínico: identificada as les‰es caracter„sticas de LES, n•o h‚ necessidade de realiza€•o de exames
complementares.
Histopatol…gico
ImunofluorescŠncia
Sorologia
TRATAMENTO DE L‹PUS
Evitar o sol / aplicar protetor solar
Cortic…ide T…pico
Antimal‚ricos
Difosfato de Cloroquina – 2500g/dia
Sulfato de Hidroxicloroquina – 400mg/dia
Corticoster…ide
Acitretin / Talidomida: s•o medica€‰es utilizadas para os casos de LES verrucoso, ou ainda, em outros casos
que as terapias anteriores n•o obtiveram um resultado satisfat…rio.
Dapsona
Clofazimina
Imunossupressores: s•o utilizados quando n•o houver resposta satisfat…ria. Devem ser utilizados
preferencialmente associados com cortic…ides, pois, os efeitos iniciais dos imunossupressores s•o lentos.
DERMATOMIOSITES
Ž uma afec€•o que se caracteriza pelo comprometimento da pele e m‹sculos estriados. Ocorre mais em
mulheres, na propor€•o de 2:1, em qualquer idade, com maior freq•Šncia entre 40 a 60 anos. Ž relativamente frequente
na inf†ncia, antes dos 10 anos, sem predomin†ncia de sexo. Todas as ra€as s•o afetadas. Tamb‡m pode ser induzida
por drogas tais como: Sulfonamidas, penicilina, isoniazida, D-penicilamina.
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MARCADORES
Na dermatomiosite s•o detectados anticorpos contra ant„genos intracelulares, que tŠm import†ncia para avaliar
doentes com prov‚vel diagn…stico de dermatomiosite.
Anti-Jo1 Histidyl sintetase
Anti-Pl Treonyl sintetase
AntiPl 12 Alanil sintetase
Anti Ej Glycil sintetase
Anti OJ Isoleucina sintetase
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
DIAGNÓSTICO
Enzimas Musculares: avalia a presen€a de um comprometimento muscular.
CK – MN, Aldolase, DHL, Transaminases e Creatinina
Pesquisa de auto-anticorpos: exame respons‚vel por estabelecer o diagn…stico definitivo.
Eletroneuromiografia: n•o tem finalidade diagn…stica; somente para acompanhamento cl„nico do paciente.
Resson†ncia:
Bi…psia (pele, m‹sculo): n•o ‡ feita para o diagn…stico, uma vez que, as altera€‰es histol…gicas s•o
inespec„ficas.
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TRATAMENTO
Local:
Protetor Solar
Cortic…ides n•o fluorados
Sistêmicos
Antimal‚ricos (sulfato de hidroxicloroquina, cloroquina)
Prednisona
Dapsona
Imunossupressores
Quelantes – difosfonatos: s•o utilizados principalmente para tratar a calcinose.
ESCLERODERMIAS
Ž uma doen€a auto-imune do tecido conjuntivo cujas manifesta€‰es cl„nicas s•o o resultado de diversos eventos
bioqu„micos e imunol…gicos anormais que culminam com fibrose e esclerose da pele, vasos sangu„neos e …rg•os
internos. Tem uma maior predileۥo pelo sexo feminino, em uma proporۥo de 6:1.
Relaciona-se a esclerodermia com altera€‰es vasculares e do metabolismo do col‚geno associadas • disfun€•o
imune, fatores gen‡ticos e eventualmente ex…genos, como inala€•o de s„lica e cloreto de polivinil. Al‡m disso, pode
estar associado a infec€‰es bacterianas e virais, altera€‰es nos receptores vasculares.
Alguns autores consideram que na participa€•o dessa doen€a est•o relacionados os seguintes fatores:
Fatores Imunol…gicos: anticorpo anti-centrŒmero
Fatores Gen‡ticos: HLA-B8, DR2, DR3, DR5.
Fatores Ex…genos: s„lica, cloreto de polivinil, Bleomicina.
VARIANTES CLÍNICAS
Cutâneas.
Acomete preferencialmente mulheres e ‡ mais observada na inf†ncia e em adultos jovens. Sua etiologia ‡
desconhecida e admite-se que as altera€‰es no metabolismo do col‚geno possam ser resultantes da a€•o hormonal, ou
de fatores virais, t…xicos, neurogŠnicos e vasculares.
As manifesta€‰es cl„nicas podem se apresentar de v‚rias formas:
Gotas: caracteriza-se por les‰es em lent„culas esclero-atr…ficas, de alguns mil„metros de di†metro localizadas no
tronco ou extremidades.
Placas ou morfea: caracteriza-se por placas redondas ou ovais de bordas irregulares, induradas, superf„cie lisa,
cor marf„nica que na fase ativa est•o envolvidas por halo eritemato-viol‚ceo, conhecido como anel de lil‚s.
Linear: linha atr…fica e escler…tica predominante nas extremidades.
Golpe de sabre: ‡ quadro de esclerodermia linear que se manifesta na fronte e couro cabeludo.
Segmentar: caracteriza-se por ‚reas segmentares de atrofia e esclerose de pele que adere aos tecidos
subjacentes ocasionando deformidades. A les•o em geral ‡ unilateral e, em decorrŠncia do comprometimento
muscular gera contraturas.
Generalizada
Profunda: evolui na forma de placas coexistindo com n…dulos subcut†neos, com aspecto queloidiano, aderidos
aos planos profundos em decorrŠncia da fibrose dos septos fibroadiposos.
Panescler…tica.
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Sistêmicas.
Ž conseq•Šncia da altera€•o do tecido conectivo da pele e …rg•os internos. H‚ endurecimento e espessamento
da pele, altera€‰es vasculares de pequenos e grandes vasos e, altera€‰es fibrodegenerativas viscerais, incluindo
cora€•o, pulm‰es, rins e aparelho gastrintestinal. A evolu€•o ‡ crŒnica e grave.
Apesar disso, pode ocorre de v‚rias formas:
Esclerodermia Tipo I (Limitada): longa evoluۥo, que compromete os dedos, causa esclerodactilia e exibe
fenŒmeno de Raynaud,
Esclerodermia Tipo II (difusa): que acomete as extremidades proximais e tamb‡m a face ‡ acompanhado de
fenŒmeno de Raynaud e de comprometimento pulmonar, renal, card„aco e do aparelho digestivo
Esclerodermia Tipo III (visceral): forma cut†nea difusa da doen€a, acompanhada ou n•o de fenŒmeno de
Raynaud, com altera€‰es escler…ticas progressivas do tronco e extremidades e envolvimento visceral. N•o h‚
acometimento cut†neo.
SÍNDROME CREST
A síndrome CREST ‡ a forma limitada da esclerodermia. O
termo "CREST" ‡ um acrŒnimo para as cinco caracter„sticas principais
da doen€a:
Calcinose
Raynaud
Esclerodactilia
Disfagia Esof‚gica
Telangiectasias
DIAGNÓSTICO
Cl„nico
Sorologia
Esclerodermia SistŠmica: FAN – 90%; Anti-Sel – 70 a 30%
Morfea, Generalizada e Linear: FAN 40%; Anti-Histona 87/32%
S„ndrome de CREST: Anti-centrŒmero 50-96%
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TRATAMENTO
Esclerodermia Cutânea
Cortic…ide T…pico
Vitamina E – Pentoxilina (mais utilizada)
Esclerodermia Sistêmica
D-Penicilamina
Colchicina
Corticoster…ides
Bloqueadores de C‚lcio
Pentoxilina
Imunossupressores
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MED RESUMOS 20 11
BRAGA, Ronney Alves; NETTO, Arlindo Ugulino.
D ERM ATOLOGI A
As síndromes cutâneas produzidas por drogas (ou, simplesmente, farmacodermias) estão relacionadas com
alterações cutâneas promovidas por mecanismos que evolvem o princípio ativo destes fármacos. As reações adversas
às drogas assuem grande multiplicidade de aspectos clínicos, desde formas monossintomáticas até multissintomáticas,
eventualmente graves e até fatais.
A introdução de milhares de drogas medicamentosas possibilitou tratamentos eficientes para inúmeras doenças,
com melhora da qualidade de vida e aumento da duração média da vida humana. Entretanto, as drogas e medicamentos
também são responsáveis por reações adversas e atualmente devem-se salientar as interações medicamentosas
responsáveis por inúmeros quadros.
Ainda que as reações adversas ocorram comumente na pele, qualquer órgão ou sistema pode ser
comprometido, podendo atingir somente a pele, ou simultaneamente, outros órgãos e sistemas.
MECANISMOS
Em nível cutâneo, as drogas podem interagir por meio de dois mecanismos: o mecanismo alérgico e o
mecanismo não-alérgico. Os mecanismos alérgicos se dividem em subtipos 1, 2, 3 e 4; já os processos não-alérgicos
podem ser decorrentes de uma intolerância, idiossincrasia, pigmentação cutânea, liberação de histamina, reação de
Jarisch-Herxheimer.
MECANISMOS NÃO-ALÉRGICOS
Intolerância: ocorre quando uma droga é administrada em sua dose habitual e o paciente desenvolve efeitos
tóxicos, seja por deficiência enzimática ou, quando a enzima encontra-se presente, mas não se encontra em seu
estado funcionante.
Idiossincrasia: o termo denota uma hipersensiblidade não imunológica para uma substância, sem conexão com
toxicidade farmacológica e com a frequência de administração. Trata-se, portanto, de um efeito independente de
dose tóxica: a droga, mesmo administrada em sua dose correta, apresenta efeito inverso ao esperado devido a
patologias enzimáticas, hereditárias ou adquiridas. Anti-histamínicos sedativos, por exemplo, ao invés de
promoverem sedação, cursariam com euforia.
Pigmentação cutânea: caracteriza-se por aumento da pigmentação da pele inerente ao depósito excessivo de
melanina. Pode haver também, em algumas situações, o inverso: diminuição da melanina e, consequentemente,
despigmentação da pele ou dos anexos (como os pêlos). Pode ocorrer tanto por uso oral como de uso tópico.
Liberação de histamina: a droga atua nas células mastocitárias, responsáveis por produzir histamina, a qual
será liberada (mecanismo semelhante ao que ocorre nas urticárias, por exemplo).
Reação de Jarisch-Herxheimer: nesta reação, o paciente tem um processo infeccioso, como sífilis, e inicia um
tratamento com um determinado fármaco, o que faz com que uma grande quantidade de antígeno seja
destruído. Com a destruição do antígeno, pode haver a liberação de substâncias que geram reações tóxicas.
Deste modo, o paciente poderá piorar das lesões que já possuía além de apresentar a formação de novas
lesões, associado-se sinais e sintomas gerais como artralgia, mialgia, cefaléia, etc.
MECANISMOS ALÉRGICOS
Como se sabe, as reações alérgicas podem ser divididas em tipo 1, 2, 3 e 4. Destes tipos, apresentam
manifestações cutâneas apenas o tipo 1 e tipo 4, principalmente.
Tipo 1: está relacionado com a liberação de IgE a partir da diferenciação do linfócito B. Este mecanismo é o
mesmo que ocorre com pacientes alérgicos à penicilina (Benzetacil®). Nos pacientes alérgicos a tal antibiótico,
quando ocorre sua administração, poderá ocorrer duas reações, uma reação imediata (menos comum e mais
grave, podendo levar a um quadro de anafilaxia) ou uma reação tardia (quadro cutâneo que ocorre em algumas
horas ou dias após a administração da droga, cursando com exantema e/ou urticária).
Tipo 2: caracteriza-se por um mecanismo citotóxico. Não cursa com nenhuma manifestação cutânea
importante.
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Tipo 3: ‡ uma reação por imunocomplexo . Nesta rea€•o, ocorrer‚ a forma€•o de anticorpos que se ligam ao
ant„geno, promovendo a forma€•o de imunocomplexos, os quais se depositam em algum tecido. A depender do
tecido acometido, haver‚ uma determinada sintomatologia espec„fica.
Tipo 4: neste processo, um ant„geno (medica€•o, v„rus ou fra€•o de bact‡ria) ser‚ reconhecido pelas c‡lulas de
Langerhans da pele e estas, apresentar•o e ativar•o linf…citos T, os quais liberam citocinas que estimular•o os
linf…citos B a produzir anticorpos. Esta rea€•o leva, por exemplo, • dermatite de contato al‡rgica e • dermatite
at…pica.
A NAMNESE
Diante da suspeita de rea€•o por droga, ‡ necess‚rio questionar ao paciente alguns dos seguintes pontos:
Presen€a de um eventual contanto com alguma subst†ncia e maneira de como ocorreu este contato (inalada,
ingerida, injetada, uso t…pico)
Investigar intera€•o com drogas ocultas (drogas que est•o presentes nos alimentos, como os corantes e
conservantes, que podem atuar como ant„genos capazes de estimular o sistema imunol…gico)
Drogas em uso atual
Atividade profissional desempenhada pelo paciente.
Associadas a estas altera€‰es cut†neas, devemos analisar algumas alterações laboratoriais de alerta para
gravidade de les‰es cut†neas, tais como:
Eosinofilia: a qual tamb‡m pode estar presente em doen€as parasit‚rias, respirat…rias, al‡rgicas
Linfocitose
Provas de fun€•o hep‚tica alteradas: TGO, TGP, Fosfatase alcalina e Gama GT, uma vez que a maioria das
drogas sofrem metaboliza€•o hep‚tica.
ERITEMA MULTIFORME
O Eritema Multiforme, tamb‡m denominado eritema polimorfo , representa les‰es eritematosas de car‚ter
variado, cursando com v‚rios tipos de les‰es ao mesmo tempo no paciente. Clinicamente, cursa desde les‰es simples
como uma mácula at‡ lesões descamativas de quase todo o tecido cut†neo.
Ainda hoje se investiga o mecanismo de a€•o relacionado ao eritema, embora se aponte hip…tese de imunidade
celular. Admite-se que os fatores desencadeantes podem ser f‚rmacos, infec€‰es por Herpes ou Micoplasma – muito
embora, o fator desencadeante nem sempre ‡ evidente.
Clinicamente, o paciente pode cursar com eros‰es nas mucosas, les‰es em alvo, les‰es bolhosas, tendŠncia a
distribui€•o acral e simetria. As les‰es mais t„picas da doen€a s•o as lesões em alvo , que nada mais s•o do que halos
eritematosos concŠntricos que podem caracterizar apenas uma altera€•o na colora€•o da pele at‡ uma rea€•o t•o
intensa que, al‡m do eritema, pode-se ter a forma€•o de edema, caracterizando uma les•o elevada, denominada de
urticada. Pode haver ainda um extravasamento de liquido no local, desencadeando a forma€•o de bolhas flácidas de
conteúdo seroso que se rompem facilmente sobre a les•o erimatosa (devido a estas caracter„sticas estas bolhas s•o
suscept„veis • eros•o).
A les•o tem predile€•o pelo tecido cut†neo e mucoso, sendo a mucosa oral a mais acometida, mas podendo
acometer l‚bios, l„ngua, mas muitas vezes cursa apenas com bolha e eritema.
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Les•o em alvo.
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Portanto, a diferencia€•o da s„ndrome da pele escaldada estafiloc…cica com a NET ‡ feita a partir da coleta de
um retalho da pele e, por meio de um exame simples via microscopia, se analisa as camadas presentes. Se todas as
camadas estiverem presentes, trata-se de uma NET; se somente estiver presente a camada superficial, trata-se da
s„ndrome da pele escaldada. Nesta s„ndrome, o sinal de Nikolsky ‡ o positivo em toda a regi•o corp…rea, mesmo o
paciente apresentando les‰es em n„vel de face e t…rax. Caso este sinal seja procedido nos membros inferiores,
apresentar‚ positividade, e assim, permitindo a diferencia€•o com a NET.
Imagem mostrando a presen€a da les•o do eritema pigmentar fixo, a qual pode lembrar
uma les•o em alvo devido a seu aspecto eritematoso e pouco viol‚ceo no centro.
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E RUP‚ˆO L IQUEN‡IDE .
Para entendimento da Erupção Liquenóide (EL), é necessário o conhecimento a
respeito do líquen plano, sendo esta uma patologia de etiologia desconhecida e terapêutica
limitada. Quanto ao líquen, admite-se que esteja relacionado a agentes etiológicos virais,
principalmente hepatites do grupo B e do grupo C. Sendo assim, o paciente apresenta um
histórico de provável infecção prévia pelo vírus da hepatite começa a evoluir com lesões
papulosas, violáceas arredondadas, simétricas e diminutas , podendo atingir qualquer
parte do seguimento, tendo uma característica de grande importância que chama a atenção
para seu diagnostico, que seria a presença de estrias brancas dentro de cada lesão, ou seja,
seria um desenho dentro da pápula, formando imagens na forma de galhos de árvore de
coloração branca.
A erupção liquenóide diferentemente não apresenta nenhum histórico de erupção
prévia, principalmente por vírus da hepatite, mas se tem uma erupção similar ao do líquen
plano, sendo auto-limitada, e provocada por qualquer droga, formando lesões com as
mesmas características do líquen plano: pápula s violáceas que tem em seu interior,
estruturas com imagem em galhos de árvore, denominadas de estrias brancas . Acomete
qualquer parte do tegumento e mais raramente as mucosas.
São drogas causadoras de erupção liquenóide: Cloroquina; Betabloqueadores; Captopril; Tetraciclina;
Griseofulvina; Isotretinoína (Roacutan®); outras drogas menos comuns.
E RUP‚ˆO A CNEIFORME .
A erupção acneiforme (EA) é um quadro muito comum em atletas que fazem uso de grandes quantidades de
suplementos, desencadeando um quadro de erupção cutânea semelhante à acne, mas se diferenciando por não
acometer as áreas típicas de acne como a face e o tronco, além de não cursar com a lesão inicial característica da acne
(comedão).
Na erupção acneiforme, qualquer região pode ser acometida, e estas lesões são todas iguais (lesões
monomórficas ), aumentando ainda mais a diferença entre esta patologia e a acne, uma vez que, esta se apresenta com
lesões em estágios evolutivos diferentes. As lesões na EA são de surgimento abrupto e tendo localização atípica.
Suas drogas causadoras são: Corticóides; Anticoncepcionais orais; Cianocobalamina (presente no suplemento
de atletas de academia).
V ASCULITES .
As vasculites possuem várias classificações. Dentre as principais, tem-se aquela que leva em consideração o
calibre do vaso acometido, de modo que este pode ser de pequeno, médio ou grande calibre.
Na Púrpura de Henoch-Schoenlein, diante de um paciente que se apresenta com lesões violáceas diminutas e
múltiplas (púrpuras), deve-se proceder com a palpação da púrpura, caso esta não seja palpável, pode-se concluir que há
somente alteração da cor, quando palpável indica elevação.
Pode ser desencadeada por drogas, alimentos e infecções. Quando acomete pequenos vasos, os anticorpos
envolvidos são os IgA, além da alteração em nível da pele, o qual se faz presente em 100% dos casos alterações na
articulação em 95% dos casos e renais em 50%, havendo também o acometimento de alterações digestivas cursando,
principalmente em crianças pequenas, com diarréia e púrpura.
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A etiologia do l‹pus eritematoso sistŠmico ‡ auto-imune. Entretanto, por volta de 1952, alguns indiv„duos que
fizeram uso de drogas (como a Hidralazina) come€aram a apresentar positividade dos anticorpos indicadores de L‹pus.
Tais drogas causadoras do quadro l‹pico podem ser administradas duas semanas at‡ meses antes do surgimento das
les‰es, desencadeando o quadro de Lúpus -Like (isto ‡, quadro cl„nico semelhante ao l‹pus). As outras drogas
causadoras s•o: PsoralŠmicos, Tetraciclina e Captopril.
No caso do L‹pus-Like, mesmo com a suspens•o da droga, o paciente mant‡m o quadro, uma vez que a
evolu€•o da doen€a ‡ independente da suspens•o da droga, pois esta apenas desencadeou ou “disparou o gatilho” para
ativa€•o do sistema imunol…gico que levou ao quadro de L‹pus. Caso o paciente apresente hist…rico familiar de L‹pus, o
mesmo tem uma maior predisposi€•o a ocorrŠncia do quadro.
O L‹pus pode desencadear sintomas sistŠmicos e gerais, como perda de peso , mialgia , febre , artrite e lesões
policíclicas (t„picas de l‹pus subagudo).
Quanto ao seu diagnostico laboratorial, podemos observar os seguintes marcadores positivos nos pacientes
portadores de L‹pus-Like:
Anti -DNA Histona + (IgG): marcador para L‹pus-Like (tal anticorpo apresenta-se negativo em pacientes
portadores de L‹pus n•o-provocado por drogas).
FAN+ (homogŠneo)
Anticorpos antifosfol„pides: quando presentes o paciente pode evoluir com sangramento.
Fator reumat…ide
Leucopenia, anemia, trombocitopenia
D ISCUSSˆO C L•NICA
HDA: H‚ 5 dias, adolescente iniciou quadro de les‰es eritematopapulosas (les•o elevada com presen€a de edema),
puriginosas, com exsudado em dorso que evolu„ram para tronco e, em seguida, para face, associada a febre h‚ 4 dias.
No momento fazia uso de penicilina benzatina 1.200.000 UI a cada 21 dias, prednisona 20mg/dia para cardite reum‚tica
e haloperidol h‚ 1 mŠs para quadro de cor‡ia de Sydenham.
Exame f„sico revela a presen€a de les•o em mucosa oral na forma de
‹lceras cobertas por crostas hemorr‚gicas (hem‚ticas), com v‚rias les‰es
em alvo situada nos membros superiores e destacamentos de retalhos da
pele, deixando-a eritematosa-brilhante.
Pelo hist€rico da paciente, a mesma teve um epis€dio pr•vio de
infec‚ƒo por estreptococos, desenvolvendo uma rea‚ƒo cursou
com a produ‚ƒo de anticorpos que atuaram em v„rios outros
tecidos onde o agente etiol€gico nƒo estava presente.
Provavelmente a paciente apresenta a febre reum„tica, a qual
cursa com acometimento do cora‚ƒo, e sistema nervoso, e
articular. Como a paciente usa a penicilina e o Haloperidol, estas
podem desencadear a rea‚ƒo para surgimento do eritema
multiforme (a ocorr…ncia desta manifesta‚ƒo devido ao uso de
antibi€ticos – como a penicilina – • uma ocorr…ncia rara).
Diante do exame f‡sico associado ao quadro cl‡nico geral, podemos sugerir o diagn€stico de Necr€lise
Epid•rmica T€xica.
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MED RESUMOS 20 11
NETTO, Arlindo Ugulino.
D ERM ATOLOGI A
NEOPLASIAS CUTÂNEAS
O c†ncer de pele ‡ o mais frequente de todos os c†nceres do organismo. Talvez por esta raz•o, ‡ obriga€•o de
todo m‡dico conseguir a cura em cerca de 90% dos casos, por se tratar de uma doen€a que pode – e deve – ser
diagnosticada precocemente, o que facilita seu tratamento.
Para fins did‚ticos, alguns autores dividem o estudo dos tumores de pele em melanomas e não-melanomas.
Contudo, de uma forma geral, os tipos mais frequentes de tumores de pele s•o:
Carcinoma Basocelular (CBC) Sarcoma de Kaposi (SK)
Carcinoma Espinocelular (CEC) Carcinoma de C‡lula de Merkel
Melanoma Maligno (MM) Tumores anexiais
Linfomas cut†neos de c‡lulas T e Micose Met‚stases
Fung…ide (MF)
C ONSIDERA‚ƒES GERAIS
O que tem em comum na etiologia da maioria dos tumores cut†neos ‡ a rela€•o com a exposição solar. Alguns
tumores apresentam uma rela€•o temporal particular com esta exposi€•o: indiv„duos que s•o expostos ao sol durante
um determinado per„odo (apenas no ver•o, por exemplo), s•o mais suscept„veis ao carcinoma basocelular e ao lentigo
maligno (tipo de melanoma); j‚ os indiv„duos que s•o constantemente expostos ao sol, como agricultores e marinheiros,
apresentam mais chances de desenvolver carcinoma espinocelular e/ou les‰es pr‡-cancer„genas (como a ceratose
act„nica, uma les•o papulosa de aspecto ‚spero ou n•o, que acomete indiv„duos brancos expostos ao sol).
Como se sabe, o sol emite radiação ultravioleta que ‡ classificada de acordo com o seu comprimento de onda.
Desta forma, temos: UVA (maior comprimento de
onda), UVB (comprimento de onda intermedi‚rio) e
UVC (menor comprimento de onda). A camada de
ozŒnio ‡ respons‚vel por realizar uma filtra€•o parcial
destes raios emanados pelo sol. Gra€as a esta
filtra€•o, os raios UVC n•o chegam a superf„cie da
terra; em contrapartida, os raios UVA praticamente n•o
s•o filtrados pela camada de ozŒnio e alcan€am a terra
com toda intensidade.
Ao longo do dia, enquanto a Terra realiza seu
movimento de rota€•o, a incidŠncia dos raios
ultravioletas modifica. Gra€as a inclina€•o do eixo da
terra, at‡ as 10 horas da manh• e ap…s as 15 horas (da
tarde), alcan€am a Terra apenas os raios UVA; entre
este per„odo, tanto os raios UVA como os UVB incidem
na superf„cie do planeta, o que pode ser ainda mais
delet‡rio. Portanto, quando se preconiza evitar a
exposiۥo solar entre 10 e 15 horas, evita-se neste
per„odo apenas a exposi€•o aos raios UVB, que ‡ o
principal respons‚vel pela queimadura solar (por esta
raz•o, o fator de prote€•o discriminado nos filtros
solares est‚ relacionado apenas com o UVB).
Enquanto que os raios UVB est•o relacionados com a queimadura solar, os raios UVA s•o citados como fatores
de envelhecimento da pele. Como sabe, o processo de envelhecimento ‡ inerente a fatores intr„nsecos (determinado
geneticamente) e extr„nsecos (determinado por fatores cujo principal representante ‡ a radia€•o solar). Este processo de
envelhecimento inerente a exposi€•o solar ‡ conhecido como fotoenvelhecimento, que se caracteriza por les‰es como
melanose solar (aumento de pigmenta€•o), leucodermia gutata (ausŠncia de pigmento), elastose solar, etc.
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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1
CARCINOMA B ASOCELULAR
O CBC ‡ a uma neoplasia maligna derivada da prolifera€•o de c‡lulas originadas da camada basal da pele.
Histologicamente, tais les‰es constituem blocos tumorais que crescem em dire€•o • derme e, em sua periferia,
apresentam uma estrutura conhecida como borda empali€ada (c‡lulas posicionadas lado-a-lado, sem apresentar
pseud…podes, lembrando o aspecto de um cercado).
O CBC tem crescimento lento, com agressividade e recorrŠncia local dependendo principalmente de seu
tamanho e localiza€•o. Os fatores de risco compreendem a exposi€•o • luz ultravioleta, indiv„duos brancos com cabelos
e olhos claros, descendŠncia europ‡ia e dificuldade de se bronzear. H‚ trabalhos que relatam que indiv„duos com CBC
tŠm incidŠncia trŠs vezes mais alta de desenvolver melanoma que a popula€•o geral. Pacientes com melanoma tamb‡m
apresentam risco maior para CBC.
EPIDEMIOLOGIA
O CBC constitui a mais comum neoplasia de pele, correspondendo a 65% de todos os tumores deste …rg•o.
Acomete, mais comumente, homens e indiv„duos de pele clara, sendo a faixa et‚ria entre 50 a 70 anos a mais
acometida. Est‚ relacionado com um bom progn…stico, uma vez que raramente est‚ relacionado com met‚stases (se
houver, a met‚stase ganglionar ‡ a mais comum).
Estudos mostram que a prolifera€•o celular que d‚ origem ao CBC ‡ derivada de um componente do fol„culo
piloso, abaixo da regi•o infundibular.
FATORES PREDISPONENTES
Pele clara (tipos 1 e 2 de Fitzpatrick)
Albinos
Xeroderma pigmentoso
Radioterapia pr‡via
Exposiۥo solar
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
As les‰es t„picas do CBC manifestam-se na forma de n…dulos ou p‚pulas de superf„cies brilhantes (ou
transl‹cida), com bordas elevadas e ulcera€•o central. Quando a les•o elementar ‡ transl‹cida, ‡ poss„vel observar
alguns vasos na forma de telangiectasias superficiais. A p‚pula pode crescer e apresentar em sua periferia les‰es de
aspecto perolado.
A localiza€•o mais comum destas les‰es se d‚ em ‚reas cronicamente expostas ao sol, das quais podemos citar
face (principalmente na ‚rea correspondida entra uma linha que passa pelos l…bulos das orelhas e as comissuras
labiais), dorso das m•os, t…rax anterior e posterior, membros superiores e, ocasionalmente, membros inferiores.
Dificilmente (ou quase nunca) ocorre nas palmas, plantas e mucosas.
Clinicamente, a les•o elementar do CBC pode se apresentar nas seguintes formas:
Forma nodular: apresenta-se na forma de uma les•o nodular pequena – muito embora o tipo cl„nico mais
comum ‡ o chamado epitelioma basocelular n…dulo-ulcerativo. No in„cio, a les•o ‡ uma p‚pula r…sea, perolada,
que cresce progressivamente a n…dulo, com posterior ulcera€•o central, recoberta por crosta que, retirada,
determina sangramento. Por vezes, mostra finas telangiectasias.
Forma pigmentada: o CBC pigmentado tem forma n…dulo-ulcerativa com vari‚vel pigmenta€•o mel†nica.
Assemelha-se ao melanoma maligno, do qual deve ser diferenciado.
Forma esclerodermiforme (morphea-like): apresenta-se como uma m‚cula ‹nica, endurecida, hipocorada ou
r…sea, com limites maldefinidos. Ž uma variante de CBC que apresenta comportamento mais agressivo.
Forma superficial: mostra-se de forma plana e com bordas e limites imprecisos.
Forma ulcerada: pode se mostrar com extensa ulcera€•o e, quase sempre, com borda perol‚cea t„pica.
Entretanto, ‡ uma forma pouco comum, uma vez que a evolu€•o da doen€a ‡ muito lenta.
Forma terebrante: les•o ulcerada, destrutiva e invasiva.
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OBS : A síndrome do nevo bascocelular é uma doença de herança autossômica dominante geralmente associada a
malformações. Como principal manifestação clínica desta doença, citamos a incidência de carcinomas basocelulares
nevóides independentes da exposição solar, podendo acometer áreas cutâneas não-expostas. É comum, nesta doença,
a presença associada de várias malformações ósseas já na infância (principalmente em ossos longos) e calcificação de
estruturas moles (como a foice do cérebro). A fáscies característica destes pacientes baseia-se no achado de mandíbula
hipoplásica, hipertelorismo ocular e base nasal larga.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico do CBC é, em geral, estabelecido através de uma análise clínica da lesão. Outros meios que
podem ser utilizados para auxiliar neste diagnóstico é a dermatoscopia, realizada com o auxílio de um aparelho de
lentes aplicado sobre a lesão, que permite o aumento da imagem em 10x (este exame tem, porém, melhor aplicabilidade
para o diagnóstico do melanoma). O diagnóstico deve ser confirmado histopatologicamente por meio de biópsia
(incisional ou excisional).
TRATAMENTO
De um modo geral, a escolha do procedimento terapêutico depende da localização, tamanho e profundidade do
tumor. Há várias opções terapêuticas, como excisão cirúrgica, criocirurgia, curetagem com eletrocoagulação, Imiquimod
tópico (modificador da resposta biológica), terapia fotodinâmica e radioterapia.
Para a maioria das lesões, opta-se pela ressecção cirúrgica (margem de segurança: 0,5cm), principalmente
para as formas mais comuns (nodular e nódulo-ulcerativa). Para a forma esclerodermeforme, um tipo agressivo de CBC,
podemos lançar mão da cirurgia micrográfica de Mohs (baseada na ressecção parcial da lesão seguida da congelação
da peça por patologista durante o intra-operatório). Para lesões pequenas, podemos optar por condutas como curetagem
e eletrocoagulação, crioterapia (com nitrogênio líquido) e laser.
A radioterapia é atualmente pouco empregada. O Imiquimod (Efurix®) é aquisição recente com excelentes
resultados; é usado em creme a 5% em aplicações diárias ou cinco dias por semana (a duração do tratamento é de 6-12
semanas).
CARCINOMA ESPINOCELULAR
O carcinoma espinocelular (CEC) é o segundo tipo de câncer mais comum na pele, sendo o mais comum da
mucosa oral. Caracteriza-se pela proliferação de células de origem na camada espinhosa. Representa cerca de 20% dos
carcinomas, aparecendo geralmente nas áreas mais expostas ao sol e também na mucosa labial. Para as pessoas com
idade acima de 75 anos, a incidência aumenta aproximadamente 10 vezes.
EPIDEMIOLOGIA
Sexo masculino mais acometido que o feminino
Exposição ao sol, arsênio e radiação
Relacionado com fatores diversos: virais (HPV), traumas, cicatrizes, lesões cutâneas pré-existentes
Metástases mais frequentes
Prognóstico depende do tempo do diagnóstico
FATORES DE RISCO
O risco relativo para CEC é mais alto em pessoas de pele clara, olhos claros e cabelos loiros ou ruivos, em
pessoas com atividade externa expostas à radiação ultravioleta e em pacientes com elastose severa, efélides e
telangiectasias faciais. Os principais fatores de risco para desenvolvimento de CEC são:
Exposição à radiação ultravioleta A e B Osteomielite
Exposição à radiação ionizante Dermatite actínica
Xeroderma pigmentoso Lesões precursoras: queratose actínica, queratose
Infecção pelo HPV subtipos 6,11, 16 e 18 por ascênico, queratose induzida por radioterapia.
Transplantes de órgãos Doença de Bowen
Ulceração crônica
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
O CEC apresenta variável apresentação clínica, conforme a região e a profundidade da proliferação. As
localizações mais comuns são lábio inferior, orelhas, face, dorso das mãos, mucosas oral e genital externa.
Clinicamente, ele pode ser classificado em:
Carcinoma in situ: tumor que não ultrapassa a camada espinhosa. Cresce com invasão local e, embora tenha
melhor prognóstico, pode apresentar metástases. Sua conduta terapêutica inclui uma avaliação clínica
trimestralmente. Clinicamente, manifesta-se na forma de uma lesão única, eritematosa, sem borda perolácea ou
elevada e, geralmente, é descamativa.
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Doença de Bowen: corresponde a um tipo de carcinoma espinocelular in situ que afeta indiv„duos de ambos os
sexos, com mais de 50 anos de idade. Caracteriza-se clinicamente por uma placa eritematosa circular bem
definida, com 2 a 5cm de di†metro, de crescimento lento, com escamas aderentes e discreta infiltra€•o.
CEC invasivo: ‡ um tipo mais agressivo do CEC que comumente cursa com met‚stase.
CEC verrucoso: ‡ menos frequente, tem evolu€•o lenta e aspecto an‚tomo-patol…gico relativamente benigno
(embora tenha um aspecto cl„nico grosseiro, geralmente, com les•o exof„tica). Esta variante do CEC pode
localizar-se na regi•o plantar, constituindo o epitelioma cuniculatum; na regi•o genital, constitui o condiloma
acuminado gigante de Buschke-Lowestein; na cavidade oral, ‡ representado pela papilomatose oral florida.
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OBS : A eritroplasia de Queyrat ‡ a denomina€•o dada para CEC in situ localizado em mucosa. Geralmente, se
manifesta na forma de uma placa eritematosa com limites n„tidos em glande, mucosa oral, l„ngua e vulva.
DIAGNÓSTICO
Assim com no CBC, o diagn…stico do CEC ‡ essencialmente clínico. Entretanto, neste tumor a biópsia ‡
indispens‚vel para a confirma€•o diagn…stica. Embora a dermatoscopia possa ser um procedimento diagn…stico auxiliar,
ela n•o apresenta achados t„picos de CEC.
ESTADIAMENTO
• T - Tumor Primário
o T1- Tumor com 2 cm ou menos em sua maior dimens•o
o T2- Tumor com mais de 2 cm e at‡ 5 cm em sua maior dimens•o
o T3 - Tumor com mais de 5 cm em sua maior dimens•o
o T4 - Tumor invade estruturas extrad‡rmicas profundas, p. ex., cartilagem, m‹sculo esquel‡tico ou osso
o Nota: No caso de tumores m‹ltiplos sincrŒnicos, o tumor com a maior categoria T ‡ classificado e o
n‹mero de tumores ‡ indicado entre parŠnteses; p. ex.: T2(5).
• N- Linfonodos Regionais
o N0 - AusŠncia de met‚stase em linfonodos regionais
o N1 - Met‚stase em linfonodos regionais
• M - Metástase à Distância
o M0 - AusŠncia de met‚stase • dist†ncia
o M1 - Met‚stase • dist†ncia
TRATAMENTO
Em linhas gerais, o tratamento do CEC se assemelha ao do CBC. Entretanto, no caso do CEC, ‡ necess‚ria
uma maior margem de seguran€a, frente a maior agressividade desta les•o. Desta forma, temos:
Para les‰es maiores, podemos optar por ressecção cirúrgica (margem de seguran€a: 0,5 – 1cm); a cirurgia
microgr‚fica de Mohs tamb‡m pode ser uma op€•o (muito embora, diga-se de passagem, seja um procedimento
pouco disseminado atualmente).
Para les‰es pequenas, podemos optar por curetagem e eletrocoagula€•o ou crioterapia.
Para os casos em que h‚ contra-indica€‰es cir‹rgicas, podemos optar por radioterapia exclusiva ou
neoadjuvante.
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OBS : Outras subst†ncias relatadas na literatura para tratamento do CEC ‡ o 5-Fluorouracil t…pico (quimioter‚pico
dispon„vel em forma de pomada utilizado para les‰es superficiais) e o Imiquimod (utilizado, preferencialmente, no
tratamento de les‰es pr‡-cancer„genas, como ceratose act„nica).
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MELANOMA
O melanoma ‡ um tumor originado de melan…citos, sendo um c†ncer de pele que apresenta comportamento
biol…gico bastante agressivo. Pode surgir a partir de uma pele normal (raramente) ou desenvolver-se a partir de uma
les•o pr‡-existente (como o nevo melanoc„tico congŠnito).
Desenvolve-se, comumente, na regi•o plantar, palmar, extremidades, face e couro cabeludo. A dissemina€•o
tumoral pode se dar por via direta, linf‚tica e hematogŠnica.
FATORES DE RISCO
Pele calara
Sardas
Queimadura solar
S„ndrome do nevo displ‚sico
VARIANTES CLÍNICAS
O melanoma pode se apresentar na forma dos seguintes tipos cl„nicos:
Disseminação superficial: acontece em 70% dos casos, mostrando-se na forma de uma les•o pigmentada em
alto-relevo, com crescimento superficial e lento. Seu pigmento, geralmente, n•o apresenta uma ‹nica cor, mas
sim, v‚rias tonalidades escuras. Por apresentar um crescimento predominantemente horizontal, seu progn…stico
‡ mais favor‚vel.
Nodular: corresponde a 15% dos casos. Por apresentar crescimento vertical, apresenta-se com met‚stases
mais rapidamente (para c‡rebro, linfonodo e pulm•o). Geralmente, apresenta les‰es com apenas uma cor
(coloraۥo preto-azulada).
Lentigo maligno: correspondendo a 10% dos casos, ‡ uma les•o maligna que surge de uma les•o pr‡-
existente conhecida como lentigo solar. Apresenta crescimento horizontal, sendo, por isso, menos agressivo. Ž
comum em ‚reas expostas aos raios solares de forma intermitente (isto ‡, em apenas alguns per„odos do ano).
Consiste em uma les•o de bordas irregulares, com mais de trŠs cores (do marrom ao preto).
Acral: caracteriza-se quando acomete extremidade (palmas, plantas e unhas). Corresponde a 5% dos casos, e
corresponde a les‰es palmo-plantares e ungueais, sendo mais comum em asi‚ticos e orientais. Nas unhas,
manifesta-se na forma de estrias melanoc„ticas (melanon„quea ou sinal de Hudson).
DIAGNÓSTICO
O diagn…stico precoce do melanoma garante uma menor agressividade da les•o. Assim como para os demais
tumores cut†neos, seu diagn…stico ‡ clínico. Entretanto, a dermatoscopia apresenta um papel fundamental para o
diagn…stico do melanoma quando nos baseamos em crit‡rios pr‡-determinados que diferenciam a les•o melanoc„tica de
outros diagn…sticos diferenciais.
A biópsia ‡ importante para determinar certas caracter„sticas do melanoma atrav‡s da an‚lise das
classifica€‰es de Breslow (estadiamento vertical), da AJCC e de Clark (n„veis de invas•o).
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OBS : Quanto • an‚lise cl„nica da les•o melanoc„tica, devemos avaliar alguns par†metros ou sinais que auxiliam no
diagn…stico diferencial de les‰es malignas e les‰es benignas. Os seguintes sinais, por exemplo, sugerem les•o maligna:
Assimetria: padr•o assim‡trico da les•o, por causa da taxa de crescimento desigual da neoplasia.
Bordas irregulares: o mesmo „ndice de crescimento desigual tamb‡m resulta em bordas irregulares da les•o.
Colora€•o vari‚vel: presen€a de v‚rias cores, que variam em v‚rias tonalidades de marrom ao preto.
Di†metro da les•o: les‰es que apresentem caracter„sticas ABC com 6mm ou mais de di†metro sugerem
melanoma.
ESTADIAMENTO CLÍNICO
T- Espessura (a e b) M - Metástase à Distância (DHL no soro)
o T1: ≤ 1,0 mm o M0: AusŠncia de met‚stase • dist†ncia
a: ausŠncia de ulcera€•o e n„vel II/III o M1a: met‚stase cut†nea, subcut†nea ou
b: com ulcera€•o ou n„vel IV/V linfonodal • dist†ncia. DHL normal.
o T2: 1,01 – 2,0 mm
o M1b: met‚stase em pulm•o. DHL normal.
a: ausŠncia de ulcera€•o
b: com ulcera€•o o M1c: met‚stases em outras v„sceras. DHL
o T3: 2,01 – 4,0 mm normal
a: ausŠncia de ulcera€•o
b: com ulceraۥo
o T4: > 4,0 mm
a: ausŠncia de ulcera€•o
b: com ulceraۥo
TRATAMENTO
Em resumo, o tratamento ideal do melanoma ‡ a ressecção cirúrgica com boa margem de seguran€a (2 –
5cm), a depender do estadiamento da les•o. Outros m‡todos incluem uso de Interferon e quimioterapia para doen€a
metast‚tica.
O seguimento do paciente deve acontecer trimestralmente durante 2 anos. Nas consultas, deve-se questionar
sobre a exposi€•o solar, surgimento de novas les‰es ou aspecto das antigas. Al‡m disso, diferentemente do seguimento
do CEC, ‡ necess‚rio proceder com acompanhamento laboratorial seriado e por imagem do paciente, realizando
radiografias, tomografias, VHL, etc.
PREVEN‚ˆO
N•o expor-se ao sol nos hor‚rios pr…ximos ao meio-dia solar, per„odo em que os raios solares s•o mais
danosos.
Manter-se abrigado do sol, em espa€os interiores ou a sombra durante as horas de maior intensidade da
radiaۥo solar.
Mesmo estando sentado a sombra de uma barraca de praia, a prote€•o n•o ‡ total, j‚ que a areia reflete os raios
solares. Barracas de algod•o ou lona (absorvem 50% dos raios)
A exposiۥo ao sol deve ser progressiva em doses de 10, 15 e 20 minutos, preferencialmente em movimento.
Utilizar roupas adequadas e usar bon‡s para proteger-se do sol. Redobrar os cuidados nas zonas mais
sens„veis do corpo: rosto, garganta, orelhas, etc.
Proteger os l‚bios com batom foto-protetor.
Utilizar …culos de sol que absorvam a radia€•o UV, j‚ que esta pode produzir catarata e evoluir at‡ a cegueira
Evitar o bronzeado artificial por radia€•o UVA, uma vez que esta pr‚tica pode ocasionar queimaduras e
envelhecimento cut†neo prematuro, potencializando o risco de desenvolvimento do c†ncer de pele.
Evitar a exposiۥo excessiva ao sol durante a gravidez e utilizar o protetor solar apropriado sobre a pele. Sua
aplica€•o deve ocorrer entre 30 e 60 minutos antes do in„cio • exposi€•o ao sol, repetindo a aplica€•o ap…s
cada banho de mar ou piscina, ou a cada 2 horas.
Dar preferŠncia aos protetores f„sicos que possuem resistŠncia • ‚gua e ao atrito mec†nico.
Devem ser utilizados os cremes de prote€•o solar que exer€am prote€•o sobre as radia€‰es UVA e UVB.
Evitar medicamentos ou cosm‡ticos que possam sensibilizar a pele frente •s radia€‰es solares.
N•o utilizar produtos que contenham ‚lcool, pois podem produzir manchas escuras na pele.
Evitar manter a mesma posiۥo do corpo ao expor-se ao sol em praias e piscinas.
Beber bastante ‚gua para compensar a perda de ‚gua pelo suor.
Consultar o •ndice Ultravioleta (IUV) antes de se expor ao sol.
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OBS : O conjunto composto por roupas (incluindo chap‡u), hidrata€•o e filtro solar consiste em um …timo fator de
prote€•o contra a agress•o solar e o fotoenvelhecimento.
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OBS : No que diz respeito ao filtro ou protetor solar, vale salientar que o seu funcionamento baseia-se em dois fatores:
um fator f„sico (que funciona contra uma barreira principalmente contra os raios UVB) e o fator qu„mico (que absorve e
transforma a energia solar que chega • pele). O protetor f„sico n•o ‡ absorvido, e permanece na camada superficial da
pele; o protetor qu„mico, por sua vez, penetra na pele. Ž necess‚rio lembrar que a maioria dos filtros s… protege contra a
radia€•o UVB – portanto, para mulheres que usam filtros para evitar o envelhecimento precoce, ‡ necess‚rio optar por
aqueles que discriminam o seu fator de proteۥo contra UVB e contra UVA.
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