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Avaliação de satisfação de usuários
Us er satisfaction assessment
Monique Esperidião 1
Leny Alves Bomfim Trad 1
Ab s tract This stu dy is a litera tu re review with
qualitative syntesis of the proeminent studies that
analyses methodological issues of the user sati s-
faction with the health services. It was analy zed
54 articles pre sent mostly in the databa ses Med-
line and Web of Science from 1970 to 2005. It is
discussed the methodological approa ch e s , tech-
niques and instruments and the opera ci o n a l i z a-
tion of the concept satisfaction. Al so, it is dis-
cussed different kinds of bi a ses and ways of co n-
trolling them . It is observed that a large ra n ge of
approaches can be identified, and there’s little
co n sen sus among re se a rchers . The most common
approach is of quantitative nature, as questi o n-
naires and scales. The qualitative approa ches are
va l o ri zed as the ones that can deal with the su b-
jective nature of satisfaction. It is highly criticized
the lack of s tandardization for the instruments,
wi tch co m pro m i ses the results. It is reflected the
pertinence of the developm ent of a proper ap-
proach to user satisfaction assessment in Brazil.
Key words Pa ti ent satisfacti o n , Health servi ce ,
Methods, Instruments
1 In s ti tuto de Sa ú de
Co l etiva da Un ivers i d ade
Federal da Bahia.
Rua Basílio da Gama s/n,
Campus Un iversitário,
Ca n el a , 40110-040,
Sa lvador BA.
moniqueesper@yahoo.com.br
Resumo Es te estudo é uma revisão de litera tura
com sínte se qualitativa dos estudos voltados pa ra
a análise metod ol ó gica das avaliações de satisfa-
ção de usuários com serviços de saúde. Foram
analisados 54 arti gos pu blicados princi pa l m en te
em revistas indexadas pelo Medline e Web of
Science no período de 1970 a 2005. São discutidos
os métodos de abord a gem das pesquisas, as técn i-
cas e instru m en tos e a opera cionalização do co n-
ceito de satisfação. São apresentados, ainda, os di-
feren tes tipos de vieses das pe squisas e alternati-
vas pa ra sua su pera ç ã o. Ob serva - se que os méto-
dos e técnicas variam em um largo escopo, haven-
do pou co co n senso entre os pe sq u i s a d o re s . O mé-
todo mais utilizado é de natureza quanti t a tiva ,
com predomínio de questionários e escalas. Os
métodos qualitativos são valorizados como aque-
les capazes de trabalhar os dados subjetivos da sa-
tisfação. Criti c a - sebastante a falta de padroniza-
ção dos instrumen to s , o que co m pro m ete a co m-
pa ração dos ach a d o s . Ref l ete - se sob re a perti n ê n-
cia do desenvolvi m en to de um referen cial pr ó prio
de pesquisa de satisfação para o Brasil.
Palavra s - ch ave S ati sf ação de usu á rios, Serviços
de saúde, Métodos, Instrumentos
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In trodução
A pr á tica de avaliação dos serviços por meio da
pergunta aos usu á rios difundiu-se a partir dos
anos 60 na Eu ropa e EUA, inicialmente interes-
s ada nos estu dos de adesão ao tra t a m en to (Wa-
re & Snyder, 1975) e nas décadas de 1970 e 1980,
i n s erida no movi m en to da qu a l i d ade dos servi-
ços de saúde (Linder- Pel z , 1982; Turris, 2005).
No Bra s i l , os estu dos de satisfação ganham de s-
t a que a partir da segunda met ade da década de
1990, com a promoção da accountability e o for-
talecimen to da participação da comu n i d ade
nos processos de planejamento e avaliação. A li-
teratura, então, tornou-se bastante ampla, com-
p l exa e difusa (Aharony & Stra s s er, 1993; Si t z i a
& Wood, 1997).
Com efeito, a incorporação do usuário na
avaliação tem sido va l orizada não apenas por
con s ti tu i r-se um indicador sen s í vel da qualida-
de do serviço prestado, mas por estar poten-
c i a l m en te relacionada à maior adequação no
uso do serviço (Trad et al., 2001). Aspectos li-
gados a mudanças de com port a m en to, i n clu i n-
do adesão à orientação fornecida, podem ser
i den ti f i c ados como resultantes do en ga ja m en to
do usuário como re s ponsável pela avaliação
(Ware et al. , 1983; Wei s s , 1988, Za s towny et al. ,
1989; Ah a rony & Stra s s er, 1993; Bern h a rt et al. ,
1999; Ba ron - Epel et al. , 2001; Trad et al. , 2001;
Jo h a n s s onet al. , 2002), o que articula, além do s
aspectos econ ô m i cos de eficiência e eficácia
dos serviços, a aceitabilidade social dos mes-
mos (Williams, 1994; Trad et al. , 2001).
Na litera tu ra sobre satisfação de usu á rios, é
bastante peculiar observar que, a de s peito de
variabilidade de formas de se conceber e de me-
dir a satisfação de usu á ri o s , a maioria dos estu-
do s , en tre abordagens quanti t a tivas e qu a l i t a ti-
vas, traz como re su l t ado altas taxas de satisfa-
ção (Ca rr- Hi ll, 1992; Owens & Bach el or, 1996;
Avis et al. , 1997; Souza, 1997). E s te fen ô m eno é
con h ec i do na litera tu ra como efei to de “el eva-
ção” das taxas de satisfação e é report ado mes-
mo quando as expectativas sobre os serviços são
nega tivas. Tal fato tem levado os pe s qu i s adores
a questionar a validade de tais estudos, uma vez
qu e , é po u co prov á vel que os prof i s s i onais de
s a ú de re a l i zem sem pre um “cuidado perfeito”
( S t a n i s zewska & Ah m ed , 1999). E ra de se espe-
rar que em países em de s envo lvimento, como o
Bra s i l , por exem p l o, on de o acesso a serviços de
saúde de boa qualidade ainda é privilégio de
poucos, os usuários manifestassem mais insa-
tisfação com os serviços que lhes são oferecidos.
A falta de atenção a aspectos metodo l ó gi cos
das pe s quisas de satisfação pode ser en tendida
pelo fato de a satisfação de usuários representar
um objeto de interesse apenas para geren tes e
ad m i n i s tradores preoc u p ados em mel h orar a
qu a l i d ade dos serviços de saúde (Ah a rony &
Strasser, 1993), sendo, de modo geral, despreza-
da pela comunidade “médica” e pela comunida-
de “científica” (Hudack & Wright, 2000). Desta-
ca-se ainda na litera tu ra um largo con s enso em
considerar que a satisfação do pac i en te é um
con cei to po u co teori z ado (Tu rris, 2005).
Pa rti n do do baixo con s enso en tre pesquisa-
dores sobre as diversas estra t é gias metodo l ó gi-
cas para a avaliação da satisfação de usuários e
da possibilidade de vieses metodológi cos in-
f lu en c i a rem o fenômeno da alta de sati s f a ç ã o,
con s i deramos importante uma análise reflexi-
va da produção metodológica atu a l m ente ex i s-
ten te . Nessa pers pectiva, o obj etivo de s te tra b a-
lho é apre s entar as con s i derações m etodol ógi-
cas formu l adas na litera tu ra sobre a satisfação
de usuários, evidenciando as principais abor-
d a gens dispon í veis, d i s c utindo seus limites e
po s s i bi l i d ade s .
Pa ra tanto, foi con duzida uma revisão de li-
teratura, com síntese qu a l i t a tiva dos estudos
voltados para a análise metodológica das avalia-
ções de satisfação de usuários com serviços de
s a ú de . Foram analisados 54 arti gos publ i c ados
em revistas index adas pelo Medline e Web of
S c i en ce no período de 1970 a 2005. De modo
com p l em en t a r, visando capturar arti gos bra s i-
lei ro s , acessou-se as bases de dados LILAC S .
Pesquisas manuais também foram conduzidas a
partir de listas de referências de outras revisões,
bu s c a n do acessar artigos con s i derados impor-
t a n te s . Utilizaram-se como descri tores as pala-
vra s - ch ave: patient satisfaction, eva l u a tion,
health services, u ser satisfaction, method ol o gy e
revi ew combin ados de diferen tes form a s.
M é todos para a avaliação
da satisfação de usu á rios
In i c i a l m en te vale con s i derar qu e , em bora seja
referida a falta de consen s o, a forma mais co-
mum de con ceber o con cei to de satisfação é em
termos de expectativas e da percepção que os
u su á rios têm dos serviços recebi do s . De s te mo-
do, o que se mede , muitas ve ze s , não é a satisfa-
ção propriamen te dita, mas a percepção dos
s erviços e a expectativa prévia dos usuários
(Pa ra su raman, 1988; Vaitsman, 2003).

Não raro, encon tramos os deb a tes acerca da
questão metodo l ó gica debru ç ados sobre a na-
tu reza dos métodos; qualitativos ou quantitati-
vos. Esta preocupação também se reflete no
campo da avaliação de satisfação de usuários.
Os métodos qu a n titativos são os mais utiliza-
do s , e s pec i a l m en te os su rveys ou inquéri tos po-
p u l ac i onais. In clu em a ad m i n i s tração de qu e s-
tion á rios com questões fech adas e associam as
questões a uma escala de va l ore s , para men su-
rar as respostas e qu a n tificar a satisfação (As p i-
nal et al. , 2003).
Os métodos quantitativos são va l orizados
ao perm i ti rem alcançar uma amostra de usu á-
rios mais repre s entativa da população, dificil-
mente obtida por outras metodologias. São t é c-
nicas con s i deradas de fácil manejo, poi s , além
de serem mais baratas, rápidas, podem ser ad-
ministradas anonimamente, dispensando a pre-
sença de um pesqu i s ador ou en trevi s t ador trei-
n ado qu a n do o qu e s ti on á rio é auto - a p l i c á vel.
Em geral, utilizam-se escalas e qu e s tionários
com po s tos de subi tens que tratam de uma ga-
ma de questões inclu i n do estrutura, funciona-
men to e avaliação da qu a l i d ade do serviço de
saúde pelo usu á rio (Leichner & Perrealut , 1990).
Os qu e s i tos dos qu e s tion á rios refletem o tipo
de serviço em estu do e sua direção a um grupo
e s pec í f i code usu á ri o s .
Em con trapartida, os métodos qu a n titati-
vos têm sido con s i derados redu c i onistas e so-
frido críticas por não trabalharem os dados
su bj etivos do fenômeno da satisfação (Ah a rony
& Stra s s er, 1993; Avis et al, 1997; Owens & Ba-
ch elor, 1996; Bosi & Affon s o, 1998; Coyle &
Williams, 2000; Do u ga ll et al. , 2000; Trad et al. ,
2002). Em alternativa a esta abord a gem, pes-
quisas qu a l i t a tivas, incluindo as abord a gens
“compreen s iva s” ou “dialéticas” (Deslandes,
1997), perm i tem que os usu á rios falem sobre o
serviço de saúde a partir de um leque mais am-
plo de posições. Dessa forma, fica mais explíci-
to como um serviço se apresenta, ao mesmo
tempo em que são focalizadas interações dos
atores e contempladas considerações sobre
c renças, modos de vida e con cepções do pro-
cesso saúde-doença (Trad et al., 2001). Owen s
& Bach elor (1996) recom endam o uso de mé-
todos qu a l i t a tivos para pesquisa de satisfação
qu a n do se almeja alcançar grupos de difícil
ace s s o, como gru pos étnicos minoritários e pa-
c i en tes idosos.
Aspinal et al. (2003) pon tuam alguns limi-
tes nos métodos qu a l i t a tivos. Para estes auto-
re s , entrevistas face a face co s tumam inibir a
305
honestidade de pac i en tes e familiares por me-
do de sof rer repre s á l i a s , além de con sumir bas-
tante tem po para que se estabeleça um ra ppo rt
entre pe s qu i s ador e usuários, sendo cansativo
para pac i en tes debi l i t ados. O utro aspecto a ser
con s i derado rem ete à questão da alteri d ade na
pesquisa qu a l i t a tiva. De fato, de acordo com
Mi n ayo & Sa n ches (1993), uma vez que a pe s-
quisa qualitativa promove uma aprox i m a ç ã o
entre sujeito e objeto, de natureza comum, é
preciso diferenciar a com preensão que se tem
do outro e da realidade, da com preensão in-
tro s pectiva de si mesmo.
O utro qu e s ti onamento comu m en te fei to a
pe s quisas qu a l i t a tiv as é sobre a repre s en t a tivi-
dade da fala indivi dual em relação ao co l etivo.
A esse re s pei to, gostaríamos de com entar qu e ,
ao con tr á rio do que se possa imaginar, em bora
as técnicas qualitativas se valham de uma a m o s-
tra reduzida de sujeitos, elas não produzem, ne-
ce s s a ri a m en te , m edidas exclu s iva m en te indivi-
duais. Teóri cos sociais têm mostrado que falas
individuais são tecidas de material ideológi co ;
são tramas de todas as relações sociais e acom-
panham as mudanças sociais de um grupo. Sen-
do assim, em apenas uma fala está con tida tod a
a representação de grupos determinados em
condições históricas, s oc i oeconômicas e cultu-
rais específicas (Mi n ayo & Sa n ch e s , 1993).
Uma com binação de métodos também tem
sido sugerida para o estudo da satisfação de
usuários, supera n do os limites assoc i ados a ca-
da um deles em particular (Aspinal et al., 2003).
Assim, se perm i te que sejam privilegiados es-
paços para análises qu a n ti t a tivas, bu s c a n do
captar a amplitude do fen ô m en o ; e qualitati-
vas, que permitam aprofundar sua complex i-
dade . É referi do que as duas abord a gens de pes-
quisa não se en con tram em situação de opo s i-
ç ã o, e sim de conti nu i d ade e complementari-
dade (Mi n ayo & Sa n ch e s , 1993; Serpa, 2002).
O utro deb a te travado na literatura discute
os modos de en dere ç a m en to das questões rel a-
tivas à sati s f a ç ã o, entre a abord a gem direta ou
indiret a . Embora Hall & Dornan (1988) apon-
tem que ambos os métodos são con f i á veis, a l-
gumas con s i derações têm sido leva n t adas para
c ada ti po. As questões diretas perguntam ex p l i-
citamen te sobre níveis de satisfação com ex pe-
riências dos serviços como em : você ficou sati s-
feito com os serviços recebidos? Na maioria das
vezes, as perguntas diretas são criticadas por
produzirem níveis de satisfação geral, ao lida-
rem com apenas uma dimensão da satisfação
(La Monica et al., 1986; Ca rr- Hi ll , 1992).
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Na abord a gem indireta, os pesquisadore s
ou avaliadores inferem os níveis de satisfação a
partir de questões diri gidas ao serviço provido.
São mais relac i on adas a estudos que con s i de-
ram aspectos multicausais da satisfação (La
Monica et al. , 1986; Ca rr- Hi ll , 1992; Fa k h o u ry
et al. , 1996; Coyle & Williams, 2000). In depen-
den tem en te do modo em que são en dere ç ad a s
as questões, Wi lliams (1994) sinaliza que as di-
cotômicas limitam as po s s i bi l i d ades de re s po s-
tas dos usu á ri o s , for ç a n do a avaliação dos ser-
viços em termos de satisfação/insatisfação, im-
ped i n do a ex pressão de sen ti m en tos ambíguos
e/ou não dicotômicos.
Pesquisadores avaliaram a variação da sa-
tisfação no tem po e no local on de é medida, no
s erviço de saúde ou no dom i c í l i o. As pesquisas
re a l i z adas na unidade de saúde, após a con su l-
ta, buscam re sgatar a ex periência con c reta do
usuário no servi ç o, evitando efeitos de perd a
de memória. Kl oetzel et al. (1998) mediram a
satisfação logo após a consulta e depois de 10
dias da con sulta (em casa e no serviço), en con-
trando para ambos os casos os mesmos re sul-
t ados. É rel a t ado na litera tu ra o efei to de “s a ti s-
fação tard i a”, que se rel ac i ona mais com os re-
sultados do aten d i m en to e refere-se aos casos
cujo de s fecho cl í n i co é positivo. A satisfação
m edida logo após a con sulta costuma estar as-
s oc i ada a aspectos da relação médico - p ac i en te ,
em especial a informação dada a respeito da
doença e seu tra t a m en to (Jack s on et al., 2001).
Alguns pe s qu i s adores também com entam qu e
o indiv í duo ten de a ser mais críti co com o pas-
sar do tem po. À medida que se tem a ex pect a ti-
va superad a , novas ex pectativas são form adas,
e de modo mais ex i gen te . Ainda como po s s í vel
explicação, con forme Jack s on et al. (2001), com
o passar do tem po é mais prov á vel que o usu á-
rio recorde-se de momen tos desagrad á veis,
pois são even tos que co s tumam ser mais mar-
cantes do pon to de vista cogn i tivo.
In s trumen tos e técnicas
p a ra a avaliação da satisfação
Estudos de revisão mais antigos já qu e s ti on a-
vam a validade e a confiabilidade dos instru-
men tos (Lebow, 1974; Ru bi m , 1989). Na revi-
são metodológica de Ru bim (1989), nen hu m
i n s tru m en to en con trado na literatu ra apre s en-
t ava os cri t é rios de va l i d ade e de con f i a bi l i d ade
adotados por este autor. Po u cos estu dos com-
pararam os escores da satisfação en con trados
en tre os usuários com outras medidas, como a
percepção de profissionais ou familiares (Ru-
bim, 1989).
Há po u co con s enso sobre a escolha dos ins-
trumen tos de medida da sati s f a ç ã o.Nu m erosos
i n s trumen tos podem ser identificados na lite-
ra tu ra e a maioria dos trabalhos utiliza mais de
um instru m en to (Aspinal et al. , 2003). As téc-
nicas e instrumen tos de pesquisa variam em
um largo escopo: en tre caixas de su ge s t õ e s , li-
nhas tel ef ô n i c a s , s i s temas de vídeo, inquéri to s
tra n s versais, entrevistas, observações, grupos
focais e estudos qu a l i t a tivos de abord a gem an-
tropo l ó gica (Ka toka et al. , 1997; Souza & Perei-
ra, 1999). As três primeiras abord a gens apre-
sentam muitas limitações, con s ti tu i n do-se ape-
nas em um primei ro en foqu e , pouco sof i s tica-
do, para a aproximação do tema a fim de ori en-
tar trabalhos futuros. O sistema de vídeo, em-
bora produzindo medidas de fidedignidade,
não são con s i derados adequ ado s , poi s , além de
i nvadirem a privacidade do médico e do pa-
c i en te , i n du zem o “efei to de Hawt h orne” – em
que médicos e pac i en tes modificam seus com-
portamentos por estarem sendo avaliados (Sou-
za & Perei ra, 1999). Adem a i s , e s te método per-
mite apenas con h ecer a relação médico - p ac i en-
te no setting da con sulta.
Seg u n do Souza (1997), a maioria dos instru-
m en tos não foi testada em outros sistemas de
saúde, de modo que mu i tos dos itens de inve s ti-
gação não são tra n s fer í veis ou adaptáveis às con-
dições de outros serviços ou de outros sistem a s
de saúde . Os países que “ i m portam” métodos de
pe s quisa podem com prom eter a va l i d ade e con-
fiabilidade de sua ava l i a ç ã o,caso não façam uma
adequ ada ad a ptação transcultural.
A falta de padronização entre os instru-
men tos den tro de um mesmo país co s tuma ser
referida por diversos autores no campo, difi-
cultando a com p a ração dos re su l t ados (Linder-
Pelz, 1982; Hall & Dornan, 1988; Ross et al.,
1993; Lewis, 1994). O estudo de meta-análise
de Hall & Dornan (1988), con du z i do com uma
a m o s tra de 221 estudos, mostrou que 97% dos
i n s tru m en tos uti l i z ados eram elaborados pelo
próprio pesquisador. Apenas 3% já eram co-
nhecidos e haviam sido utilizados em outras
pesquisas. Os instru m en tos são assim el a bora-
dos numa “produção casei ra”, os ch a m ados ho-
m em ade questi o n n a rie ( Lewis, 1994).
A elaboração das escalas para medição do
grau de satisfação é um fator importante a se
considerar quando da elaboração de um ins-
trumen to. As escalas servem para men su rar a

resposta obtida, a tribu i n dopesos e va l ores pa-
ra cada item. A maioria das escalas é baseada
no modelo de Likert , a bord a n do a satisfação de
modo indireto pela con cordância ou discor-
dância com as afirmativas sobre o serviço ou
s obre o prof i s s i onal, a partir de categorias qu e
variam entre: “concordo plenamen te” e “dis-
cordo plen a m en te”. De acordo com a revisão de
Aspinal et al. (2003), as escalas usadas não são
escalas de satisfação propriamente ditas, mas
i n s tru m en tos psicom é tricos ou escalas de sin-
tomas ou de qu a l i d ade de vida, em bora os resu l-
t ados sejam de s c ri tos em termos de satisfação.
Em relação às técnicas qu a l i t a tivas, os gru-
pos focais têm sido con s i derados essenciais pa-
ra a obtenção de dados qualitativos necessários
p a ra a con tex tualização cultu ral do nível de sa-
tisfação do usu á rio com o serviço ava l i ado (Ed-
wards & Staniszewska, 2000; Ca rr- Hill, 1992;
Trad et al. , 2001; 2002; Sch i der & Palman, 2002).
Nesta técnica, um gru po rel a tivamen te hom o-
g ê n eo é convidado a discutir um dado tópico
da avaliação. O gru po é guiado por um fac i l i t a-
dor e um moderador, a discussão é gravada em
fita cassete/vi deo tei pe . A técnica de gru pos fo-
cais tem sido va l ori z ada por con s ti tu i r-se uma
e s tratégia de co l eta de informações de caráter
qu a l i t a tivo em prof u n d i d ade , em curto espaço
de tempo e a baixo custo (Stewart & Shamda-
sani, 1990; Green b a u m , 1998; G omes & Ba rbo-
sa, 1999). São espec i a l m en te intere s s a n tes em
situações nas quais se deseja ampliar a com-
preensão de um determinado proj eto, progra-
ma ou servi ç o, tal qual as pesquisas de avalia-
ção de sati s f a ç ã o.
Uma va ri a n te de s te modelo é o processo de
gru po nominal (Ca rr-Hi ll , 1992). Nesta técni-
ca, os participantes são questi on ados pelos en-
trevistadores e suas respostas são escritas em
um pedaço de papel, i n dependen temen te do
gru po. Depoi s , as respostas são lidas e discuti-
das em uma nova rod ada de questões e respo s-
tas. Esta técnica é bastante usada qu a n do o re-
pertório de re s postas é mu i to diver gen te sobre
um dado aspecto do serviço ava l i ado en tre um
mesmo grupo de usuários (Ca rr- Hi ll, 1992).
Vale de s t acar qu e , para o obj etivo da avaliação
da satisfação de usuári o, a técnica não está di-
rec i on ada para a busca de um con s enso en tre o
gru po, uma vez que a plu ra l i d ade de re s po s t a s
espelha a divers i d ade de experiências relativas
a um servi ç o. Mas ajuda o pe s qu i s ador a con-
firmar uma determ i n ada informação que con-
s i dere importante e deve ser destac ada en tre as
falas dos usuários.
307
Principais vieses e altern a tivas para
i nve s ti gar as razões da alta satisfação
en con tradas nas investigações
Alguns pe s qu i s adores têm bu s c ado com preen-
der o fenômeno da alta sati s f a ç ã o. E n qu a n to
uns apontam inconsistências teóricas no con-
ceito de satisfação (Wi lliams, 1994; Sitzia &
Wood , 1997; Williams et al. , 1998), o utros o re-
lacionam a aspectos metodológicos (Wa re et
al., 1983; Lei chner & Perre a lut , 1990). No caso
dos serviços públ i co s , a r g u m enta-se ainda qu e
a alta satisfação pode expressar o receio dos
usuários em perder o direito ao serviço, m e s-
mo sendo este de baixa qualidade, f a zendo do
usuário do sistema público uma espécie de usuá-
rio cativo (Sobrinho, 1996; Gomes et al. , 1999).
Em relação aos aspectos metodológi co s ,
questiona-se a sensibilidade dos métodos em
discriminar pac i en tes sati s fei tos e insatisfei to s
e qu a n to à apropriação das dimensões sel ec i o-
nadas para o estudo da satisfação (Carr- Hill,
1992). A alta satisfação pode repre s entar a ex-
pressão das técnicas em pregadas na obtenção
da informação como o tipo de en trevistador e
o modo pelo qual as perguntas são formu l adas
e en dereçadas.
Os estudos diferem na escolha do instru-
men to, na va l oração dos ach ados, na definição
do mom en to de abordar o usu á rio, na iden ti f i-
cação e no con trole dos principais vieses. Uma
crítica recorren te está na ausência de padron i-
zação dos instru m en tos, reduzindo a possibi-
l idade de comp a ração en tre as pe s qui s a s . A
maioria dos pesquisadores do tema desenvo l-
veu seus próprios instrumentos de medida,
mas não de s c reve quais procedimentos ado t a-
ram (Leichner & Perre a lut, 1990), o que difi-
culta a avaliação sobre a eficácia dos mesmos.
Vi s a n do de s envo lver uma metodo l ogia pa-
ra a avaliação da qu a l i d ade dos serviços ambu-
latoriais, Kl oet zel et al. (1998) te s t a ram qu a tro
versões de um mesmo qu e s ti on á rio para gru-
pos disti n tos de usuários de um mesmo servi-
ç o. Embora a sen s i bi l i d ade dos métodos va ri a s-
se, a comparação dos re su l t ados mostrava altís-
sima con cordância en tre as re s po s t a s : todos de-
monstravam alta de sati s f a ç ã o. Do ponto de
vista metodológi co, alguns fatores têm sido
apontados como re s pon s á veis pelo fen ô m en o
da alta sati s f a ç ã o, c a s o, por exem p l o, da relu-
tância em ex pressar opiniões nega tivas con h e-
cido como o viés de gratidão – gra titude bias
(Owens & Bach el or, 1996; Avis et al. , 1997; Ber-
nhart et al., 1999) e o viés de aqu i e s c ê n c i a , re-
308
l ac i on ado à enu m eração dos qu e s i tos dos qu e s-
tionários (Locker & Du n t , 1978).
A aquiescência co s tuma revel a r-se nos ins-
trumentos que dispõem de escala. Trata-se da
tendência do indiv í duo em concordar com o
pri m ei ro item da escala indepen den tem en te do
s eu con te ú do. Port a n to, pode influenciar o ní-
vel de satisfação na ordem dos itens, ou seja,
para mais, caso os itens estejam orden ados po-
sitiva m en te , ou para men o s , na situação inver-
sa (Ross et al. , 1993). Essa tendência é mais evi-
denciada entre os usuários mais idosos e nos
indivíduos com menor renda (Ware, 1975; Fitz-
p a trick, 1991, Ross et al. , 1993).
Outro tipo de viés identificado é o viés de
gratidão (gratitude bi a s). Co s tuma ser en con-
trado em países em de s envo lvimen to. Trata-se
da omissão de qu e s ti on a m en tos e críticas ne-
gativas dos usuários, e é verificado especial-
men te na avaliação de serviços públ i cos. Ma s , o
gratitude bias pode aparecer em situações em
que o usuário tem grande afinidade com os
prof i s s i onais provedores do cuidado, como em
casos de pac i entes internos. Pode também re-
fletir uma postura de gratidão fren te ao pes-
qu i s ador. Ne s te caso, a medida de satisfação
a p a rece distorc i d a , pois é, por si só, uma fon te
de satisfação para este (Bern h a rt et al. , 1999).
Alguns autores apontam que a mídia, sob o
a s pecto de form adora de opinião públ i c a , pode
s er identificada como uma fon te de viés. No
Bra s i l , habi tu a l m en te , os diversos con ju n tos de
mídia prop a gam uma idéia de serviço públ i co
de s provido de qualidade. Essa difusão muitas
vezes é feita de forma explícita e agressiva (So u-
za, 1997). No entanto, este fenômeno deveria
influ enciar os re su l t ados dos estu dos de sati s f a-
ção de modo a produzir insati s f a ç ã o.A maioria
das pe s quisas aponta o con tr á ri o.
Uma prov á vel explicação para esta qu e s t ã o
reside na ob s ervação de Gilbert et al. (2000) que
a mídia influ encia mais a opinião de não-usu á-
rios do que a de usu á ri o s . Seg u i n do este rac i oc í-
nio, a diferença de opinião en tre usu á rios e não-
u su á rios pode re sultar de uma antiga e pers i s-
ten te impressão de que o serviço públ i co não
funciona, ao passo que tu do o que é privado é
de qu a l i d ade. Há outras explicações po s s í veis,
como a satisfação dos usu á rios pelo simples fato
de ter a ga ra n tia da prestação dos serviços. Ou-
tro el em en to que pode influ enciar as percepções
dos serviços do setor públ i co é a confiança dos
c i d adãos no govern o, nos po l í ti cos e nos servi-
dores públ i co s . A percepção qu a n to à hon e s ti-
d ade e à integridade do governo afeta a avalia-
ção do públ i co em relação aos serviços que rece-
bem dessas insti tuições (Sa n to s , 1995).
Pa ra con tornar o fen ô m eno do “ex a gero” de
satisfação, a utores vêm de s envo lven do estraté-
gias de manejo metodológi co. Ka toka et al.
(1997) de s t acam a importância de se com p a ra-
rem as re s postas fechadas e abertas do qu e s ti o-
nári o, pois é comum o usuário atri buir uma
avaliação alta nas re s postas fechadas e, nas
a bertas, i n cluir com en t á rios, re s trições e reco-
mendações sobre o mesmo item . Contudo, os
autores chamam a atenção para a nece s s i d ade
de análise do con teúdo das ob s ervações feitas
qu a n do da comparação entre as respostas fe-
ch adas e abertas. A con tradição apon t ada pelo
u su á rio pode de s c rever, na verd ade, uma con-
tradição do serviço oferecido (Kotaka et al.,
1997).
Silva et al. (1995) analisam que qu a n do a
tendência é registrar a satisfação (em seus as-
pectos positivos), os resultados de s f avoráveis
en contrados (insatisfação) devem ser registra-
dos com aten ç ã o, pois se tornam indicadores
releva n tes sobre o serviço em qu e s t ã o. Alguns
estu dos passaram a destacar a importância de
se debruçar sobre a avaliação da “ i n s a ti s f a ç ã o”
(Wa re et al. , 1983; Za s towny et al. , 1989; Coyl e ,
1999), pois esta categoria permite revelar as-
pectos dos serviços que precisam ser mel h ora-
dos e, assim, interessam aos ad m i n i s tradores
(Carr-Hill, 1992).
Wi lliams (1994) con s i dera qu e , antes mes-
mo de se avaliar a satisfação do usuário com o
servi ç o, é preciso enten der quais os mecanis-
mos que o mesmo utiliza para avaliar o serviço
em qu e s t ã o, ou seja, enten der o processo cog-
nitivo do usuário envolvido na avaliação. Apon-
ta também a nece s s i d ade de se buscar no ideá-
rio do usuário o sign i f i c ado do termo satisfa-
ção, além dos aspectos que levam à satisfação e
insatisfação.
Os instru m en tos de satisfação gera l , ou ín-
d i ces de satisfação gl ob a l , também são tidos co-
mo po s s í veis propiciadores do fenômeno da
“alta de satisfação”. Lei ch n er & Perrealut (1990)
a pontam que o uso do índice de satisfação ge-
ra l , no qual som en te um ou po u cos itens men-
su ram a satisfação, n em mesmo uma análise fa-
torial permite discriminar as distintas dimen-
sões envo lvidas. Com vistas a recuperar as la-
cunas deixadas pelas medidas gerais prove-
n i en tes de tais instru m en tos, alguns pesquisa-
dores têm de s envo lvi do instru m en tos mu ltidi-
m ensionais da satisfação (Leichner & Perre a lut ,
1990). E s tes perm i tem discriminar as distintas

dimensões da satisfação, assegurando uma maior
com preensão da apreciação dos serviços na óti-
ca dos usuários a partir de cada uma das di-
m ensões da satisfação ex p l orad a , possibilitan-
do a ação com maior precisão nos fatores que
devem ser mel h orado s .
Vale lem brar que alguns autores com entam
que uma gama de questões tem sido abord ad a
nos qu e s ti on á rios e escalas indistintamente, in-
clu i n do a satisfação com o aten d i m en to na re-
cepção, a alimentação fornecida, limpeza do
quarto, roupa de cama e aspectos interpessoais,
acessibilidade, en tre outros. Is to pode refletir
que a noção de satisfação é multidimensional
e, port a n to, sua mensuração deve ser também
mu l tifacet ad a . Mas pode indicar, ainda, que os
pesquisadores não têm cl a reza do que estão
med i n do.
A operacionalização do con cei to
de satisfação: aspec tos dos serviços
a serem ava l i a do s
A falta de uma definição con s i s ten te da satisfa-
ção e de uma teoria que ori en te a sua men sura-
ção é refletida na diversidade de abord a gens
m etodo l ó gicas ado t ada pelos estu do s . Há dife-
renças importantes na operac i onalização do
con cei to de satisfação, ou seja, na definição de
seus com pon en tes ou dimensões e no modo de
medi-la (Ware & Snyder, 1975; Williams & Cal-
nan, 1991). As dimensões da satisfação são as-
pectos dos serviços tais como ace s s o, qualida-
de, estrutura física e organizac i on a l , aspectos
da relação médico-pac i en te , en tre outros. A es-
colha destas dimensões con d i c i ona e determi-
na o de s envo lvimento de parâmetros e critérios
utilizados na seleção dos métodos. A avaliação
da satisfação difere a depender do número e
ex a tidão com que a performance de tais com-
pon entes é ex p l orada (Acc u rcio et al. , 1991).
Diversas classificações das dimensões da sa-
tisfação têm sido po s postas, algumas apropri a-
das apenas para alguns tipos de serviços de
saúde, outras bu s c a n do um modelo mais a bra n-
gen te (Sitzia & Wood , 1997). A taxon omia mais
aceita en tre as pe s quisas foi el a borada por Wa-
re et al. (1983), distinguindo oito dimensões:
1) com port a m en to interpe s s oal (modo em que
provedores intera gem com os pac i en tes: respei-
to, preoc u p a ç ã o, amizade, cortesia); 2) qu a l i-
dade técnica do cuidado (competência e ade-
rência a altos critérios de diagnósti co e trata-
m en to; 3) ace s s i bilidade / conveniência (tem po
309
de espera, facilidade de ace s s o ) ; 4) aspectos fi-
nanceiros; 5) ef i c á c i a / re su l t ados do cuidado
(melhoria e manutenção da saúde); 6) conti-
nuidade do cuidado; 7) ambien te físico (am-
bi en tes bem sinalizado s , equ i p a m en tos, a tm o s-
fera agrad á vel); 8) disponibilidade (pre s en ç a
de rec u rsos médico s : qu a n tidade su f i c i en te de
provedores e insumos).
Pr é vost et al. (1998) desenvo lveram uma
classificação mais ampla, privi l egi a n do a satisfa-
ção nas seguintes dimen s õ e s : rel ac i onal (re s pei-
to, con s i dera ç ã o, acolhida, gentileza, etc . ) ; orga-
n i z ac i onal (or ganização dos serviços); profissio-
nal (tempo dispen s ado na con su l t a , i n formações
suficientes e claras, etc . ) ; e socioecon ô m i cos e
c u l tu rais (aspectos rel ac i on ados às condições de
vida das pe s s oas). Trad et al. (2002), ava l i a n doa
satisfação de usu á rios com o Programa de Saú-
de da Fa m í l i a , ad i c i onou ao modelo de Pr é vo s t
et at. (1998) a dimensão cogn i tiva , de s t ac a n do a
con cepção dos usu á rios (en ten d i m en to sobre a
lógica de funcion a m en to) do progra m a .
A comunicação entre os profissionais de
saúde e os usuários (cl a reza das informações,
explicação sobre o diagnósti co e tratamen to,
esclarecimento de dúvidas e disponibilidade
para contato em situações emergenciais) tem
ganhado relativa autonomia entre as dimen-
sões da sati s f a ç ã o, sendo privilegiada na men-
suração da satisfação (Ru bim, 1989; Sitzia &
Wood , 1997; Williams et al. , 1998).
Por fim, é fundamental de s t acar que o con-
tex to bra s i l eiro indica outros fatores rel evantes,
como a estrutura e or ganização do sistema de
serviços de saúde e modelos assistenciais vi gen-
tes. Sem dúvida, o acesso é um atributo dos ser-
viços bastante va l ori z ado pelos usu á rios. G eral-
men te o usuário de serviços públ i cos faz parte
de populações que vivem em condições soc i oe-
conômicas prec á rias e que buscam os serviços
de forma assistencial (para o aten d i m en to mé-
dico e busca de med i c a m en tos e vacinas). E s te s
usuários interessam-se mais por um padrão mí-
nimo de sobrevivência do que pela própria qua-
l i d ade dos serviços (Sa n to s , 1995).
Con s i derações finais
Di a n tedesta revisão, ob s erva-se que os diferen-
tes métodos, técnicas e instru m en tos apre s en-
tam vantagens e desvantagens, não haven do
ainda para a avaliação da satisfação estra t é gias
metodológicas válidas e confiáveis que sejam
de con s enso dos pe s qu i s adores.
310
Ne s tes termos, pensamos que uma com bi-
nação de técnicas é uma estratégia bastante
oportuna para dar conta da com p l ex i d ade da
satisfação e evitar redu c i onismos presen tes em
cada método. Vale ainda destacar a importância
da triangulação de dados, investindo na contra-
posição da avaliação re a l i z ada pelos usuários
com a pers pectiva dos prof i s s i onais e/ou ge s to-
res dos serviços, no sen ti do de buscar uma maior
contextualização dos dados obtidos.
Embora exista um con junto de métodos e
técnicas que po s su em um grau de univers a l i-
d ade, há que se con s i derar as diferen tes pec u-
liari d ades de cada país. Autores nac i onais vêm
ref l etindo que as pesquisas sobre satisfação do
usuário no Brasil não devem repre s entar ape-
nas um acréscimo “copiado” de metodologia
importada dos países cen trais (Ol ivei ra, 1991;
Lemme et al., 1991; Serapione, 1999). Dada a
diferença entre o padrão socioecon ô m i co e
c u l tu ral da população que utiliza os serviços,
ex i s tea nece s s i d ade de con fecção de um instru-
m ental adequ ado a nossa re a l i d ade. As pe s qu i-
sas no Brasil devem refletir, espec i a l m en te , d i-
f i c u l d ades nas condições de acesso aos serviços
de saúde e devem estar adequ adas ao perfil de
baixa escolaridade e consciência cívica de seu
p ú bl i co(Vaitsman et al. , 2003).
Rem a rca-se ainda a distinção entre os ser-
viços de saúde de natu reza pública e privad a , e
as caracter í s ticas parti c u l a res de suas cl i en tel a s .
Nos serviços públ i cos, o poder de pressão dos
usuários é baixo, pois não há nece s s i d ade de
captação de clien tela, como no setor privado.
As avaliações de satisfação de usuário de servi-
ços públ i cos podem repre s entar um import a n-
te meio para con tornar esta qu e s t ã o, atu a n do
como instrumen tos de dar voz aos usuários
(voice givi n g ). De s temodo, perm i tem aos usu á-
rios oportunidades de ex pressão nas quais po-
dem mon i torar e controlar as atividades dos
s erviços públ i cos de saúde, fortalecendo sua
participação nos processos de planeja m en to e
exercen do con trole soc i a l .
Por fim, a de s pei to da nece s s i d ade de aper-
feiçoamento de instrumentos e métodos de pes-
quisa no âmbi to da satisfação de usuários, vale
l em brar que esse movimen to deve estar orien-
t ado para uma avaliação con s eq ü en te , cujo re-
su l t ado tra ga aperfei ç oa m en to para o cotidiano
dos serviços de saúde , prop i c i a n doavanços sig-
n i f i c a tivos no âmbi to da gestão dos serviços de
saúde.
Colabora dore s
Esperidião MA parti c i pou de todas as etapas do de s en-
vo lvi m en to da pe s quisa e do arti go. Trad LAB parti c i po u
da el a boração do arti go, análise e revisão do tex to.

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Arti go apre s en t ado em 30/04/2004
Aprovado em 5/06/2005
Versão final apre s en t ada em 20/09/2005