29/02/2020 Orientação de pais de crianças com fobia social

Revista Brasileira de Terapias Cognitivas Serviços Personalizados

versão impressa ISSN 1808-5687versão On-line ISSN 1982-3746
artigo
Rev. bras.ter. cogn. v.1 n.1 Rio de Janeiro jun. 2005
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Especialista em Saúde Mental e Desenvolvimento Infanto-Juvenil pela Santa

Casa de Misericórdia, RJ

RESUMO

As práticas de psicoterapia Cognitivo-Comportamental têm se mostrado eficazes no tratamento da Fobia Social.

Este trabalho apresenta os prejuízos que esta psicopatologia pode trazer à vida dos pacientes e salientar a
importância da intervenção desde a infância. A Terapia Cognitivo-Comportamental na infância apresenta dois
enfoques distintos que são interdependentes: a intervenção realizada diretamente com a criança e a intervenção
realizada com a família. Na Fobia Social, a participação dos pais recebe especial atenção porque o contexto familiar
tem sido enfatizado como crítico para aquisições de habilidades sociais na infância. O psicólogo deve estar atento
as variáveis parentais que podem prejudicar o tratamento. Essas variáveis devem ser identificadas desde o início,
de forma que a intervenção com a criança apresentará maiores chances de sucesso.

Palavras-chave: Terapia cognitivo-comportamental, Fobia social, Orientação de pais.

ABSTRACT

Cognitive-behavioral psychotherapy practices have been proven efficient when treating Social Phobia. This term
paper depicts the damages such psychopathology may cause to a patient’s life and highlights the importance of
early intervention. Cognitive-behavioral psychotherapy during childhood presents two distinct interdependent
approaches: intervention directly involving the child and intervention involving the family. In Social Phobia, parents’
involvement receives special attention, for family environment has been emphasized as key to acquiring social
abilities. The psychologist must be attentive to parental variables that may disturb the treatment. Such variables
shall be detected from the very beginning, so the intervention involving the child will have greater chances of
success.

Keywords: Cognitive-behavioral therapy, Social phobia, Guide for parents.

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Introdução
A Fobia Social é uma condição comum e incapacitante que tem como característica um medo patológico de agir de
forma constrangedora ou inadequada na presença de outras pessoas (Nardi, 2000). Tende a se apresentar numa
idade mais precoce, freqüentemente se desenvolve na infância com um pico na adolescência. Diferentes estudos
relatam que a idade média de início da Fobia Social está entre 15 e 16 anos (Nardi, 2000).

O início precoce da ansiedade social é um fator importante devido as suas implicações para o desenvolvimento do
indivíduo e os prejuízos acadêmicos e nos relacionamentos sociais. Há evidências de que indivíduos que iniciaram a
patologia com idade muito cedo, antes dos 15 anos, correm mais risco de desenvolverem depressão ou alcoolismo
futuramente (Nardi, 2000).

Este estudo tem como objetivo ressaltar a importância da orientação de pais durante o tratamento da criança com
Fobia Social e identificar variáveis parentais que possam interferir na eficácia do tratamento.

A Terapia Cognitivo-Comportamental tem se mostrado eficaz no tratamento de Transtornos de Ansiedade e

reconhece a importância da participação dos pais no processo terapêutico.

A orientação de pais é uma intervenção importante no tratamento da criança com Fobia Social, porque a infância é
um período crítico para o desenvolvimento das habilidades sociais e os pais são os mediadores dessa aquisição. As
relações pai-filho possuem um caráter afetivo, educativo e de cuidado que cria muitas e variadas demandas de
habilidades sociais. O exercício dessas habilidades é orientado para promover o desenvolvimento integral dos filhos
e prepará-los para a vida.

Para Friedberg e McClure (2004), é impossível realizar psicoterapia infantil sem o trabalho com os pais, porque os
problemas das crianças ocorrem com maior freqüência fora da terapia. Os autores enfatizam a necessidade de pais
e terapeuta estarem trabalhando da mesma maneira para evitar que as crianças recebam sinais confusos o que
poderia diminuir a efetividade do tratamento.

Ronen (1997) ressalta que o foco da Terapia Cognitivo-Comportamental com crianças está no tratamento dela no
interior de seu ambiente natural, seja a família, a escola ou o grupo de pares. Assim, o terapeuta deve avaliar as
questões sistêmicas que circulam os problemas da criança e elaborar planos de tratamento adequados às suas
necessidades. Os ambientes nos quais as crianças atuam podem reforçar ou extinguir habilidades adaptativas de
controle. Logo, o envolvimento da família e reuniões com a escola são cruciais para o início, a manutenção e a
generalização dos ganhos terapêuticos.

Apresentação Clínica da Fobia Social

De acordo com o DSM-IV (APA, 1994), a Fobia Social se caracteriza por um medo acentuado e persistente de
situações sociais ou de desempenho nas quais o indivíduo poderia sentir embaraço. A exposição à situação social
ou de desempenho provoca, na maioria das vezes, uma resposta imediata de ansiedade. A situação social ou de
desempenho, freqüentemente, é evitada, embora, às vezes, seja suportada com pavor.

Nas situações sociais ou de desempenho temidas, os indivíduos com Fobia Social apresentam preocupações acerca
de embaraço e desenvolvem pensamentos de avaliação negativa.

Os fóbicos sociais podem estar incluídos em um subtipo generalizado que corresponde ao medo da maioria das
situações de interação social e de desempenho, e em um subtipo mais circunscrito que seria medo de uma situação
pública de desempenho e de algumas situações de interação social.

A timidez corresponde à outra terminologia usada para se referir aos medos sociais. Nardi (2000) diferencia a Fobia
Social da timidez normal segundo alguns pontos como: o Transtorno não permite que o indivíduo treine seu
desempenho de forma satisfatória porque a ansiedade antecipatória do transtorno é grave e incapacitante, o
Transtorno cursa com vários sintomas físicos quando a exposição está próxima ou durante a mesma e o paciente
com Fobia Social geralmente evita ou foge das situações sociais.

Os adolescentes e adultos com Fobia Social reconhecem que o medo é excessivo e irracional, no entanto, isto pode
não ocorrer com crianças. As crianças podem apresentar choro, ataques de raiva, imobilidade, comportamento
aderente ou permanência junto a uma pessoa familiar. Crianças pequenas podem mostrar-se excessivamente
tímidas em contextos sociais estranhos, retraindo-se do contato, recusando-se a participar de brincadeiras com
pares, permanecendo tipicamente na periferia das atividades sociais e tentando permanecer próximas a adultos
conhecidos. Diferentes dos adultos, as crianças com Fobia Social, em geral, não têm opção de evitar
completamente as situações temidas e podem ser incapazes de identificar a natureza de sua ansiedade.

O impacto negativo da Fobia Social no desenvolvimento normal reflete-se no baixo desempenho educacional, que é
relatado em pesquisas (Nardi, 2000). O medo da interação com pequenos grupos na escola pode levar a prejuízo
acadêmico. A educação tende a ficar comprometida em crianças que sofrem de ansiedade social e eles têm mais
chances de abandonar a escola precocemente (Nardi, 2000). Estudos epidemiológicos revelam que pessoas com

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ansiedade social têm baixa realização educacional, comparadas com a população geral, e os anos gastos na
educação estão, em média, reduzidos de um a dois anos (Nardi, 2000).

A Fobia Social pode prejudicar o desenvolvimento social normal. A idade precoce de início na adolescência interfere
na aquisição das habilidades sociais que são aprendidas nessa faixa etária. As conseqüências são percebidas no
isolamento dos indivíduos que apresentam a patologia. Em amostras clínicas, um número significativo de pacientes
com Fobia Social apresenta contato social restrito ao meio familiar (Nardi, 2000).

Para realizar o diagnóstico de Fobia Social em criança, urge que ela apresente habilidades para interagir
socialmente com familiares e que a ansiedade ocorra em contextos envolvendo seus pares, assim como em
interações com adultos.

O prejuízo do Transtorno em crianças, devido ao início precoce e curso crônico da psicopatologia, tende a assumir a
forma de um fracasso em atingir o nível esperado de funcionamento, ao invés de um declínio a partir de um nível
mais elevado. Em contraste, quando o início ocorre na adolescência, a patologia provoca declínio no desempenho
social e acadêmico.

Segundo o DSM-IV (APA, 1994) a Fobia Social tipicamente inicia em uma fase intermediária da adolescência, às
vezes, surgindo a partir de uma história de inibição social ou timidez na infância. Alguns indivíduos relatam um
início na infância. O início pode ser abruptamente a uma experiência estressante ou humilhante ou pode ser
insidioso. A Fobia tem um curso contínuo freqüentemente.

Alcalde e López (1999, citado por Falcone & Figueira, 2001) consideram que, embora o diagnóstico da Fobia Social
ocorra, freqüentemente, no começo da idade adulta, seu início manifesta-se muitos anos antes e pode ser
precedido de certas características de personalidade, as quais constituem risco para esse tipo de patologia, além do
fato de apresentar comorbidade com uma variedade de transtornos psiquiátricos, o que algumas vezes dificulta o
diagnóstico.

A comorbidade mais freqüente é com outros Transtornos de Ansiedade. Em amostras clínicas, aproximadamente
um terço dos pacientes com ansiedade social referem outro Transtorno de Ansiedade, incluindo Transtorno de
Ansiedade Generalizada e Agorafobia (Nardi, 2000). Nardi (2000) ressalta a importância de investigar também a
presença da Depressão eeee em pacientes com Fobia Social, uma vez que a comorbidade entre a ansiedade social
e a Depressão tem conseqüências para o diagnóstico, tratamento e prognostico da ansiedade social.

Versiani e Nardi (1994, citado por Nardi, 2000) relatam em seu estudo com 250 pacientes com ansiedade social
uma freqüência alta de comorbidade com Depressão Maior e de Distimia. Beidel e Turner (1998) revelam que entre
crianças ansiosas é mais freqüente o aparecimento de Depressão secundário a ansiedade social que o quadro
contrário. Existe uma forte associação entre a Fobia Social e abuso de substância, particularmente álcool e
benzodiazepínicos. Muitos estudos mostram risco aumentado para o desenvolvimento de dependência a estas
drogas (Nardi, 2000). Beidel e Turner (1998) revelam um percentual alto de adolescentes que abusam de álcool
que apresentam Fobia Social.

Alguns pacientes com ansiedade social, especialmente do tipo generalizado, tentam controlar seus medos, tensões
e ansiedades usando álcool ou drogas. Este tipo de automedicação para controlar a ansiedade tem sido encontrado
em mais de 40% dos casos (Nardi, 2000). O álcool é utilizado geralmente para reduzir a inibição nos eventos
sociais, mas em indivíduos com Fobia Social existe um risco maior de que este uso se torne exagerado. Estudos
clínicos e de comunidade revelam que geralmente a Fobia Social é o transtorno primário, com o abuso de álcool
surgindo mais tarde (Nardi, 2000). Há evidências de que pacientes com ansiedade social de início mais precoce
tendem a apresentar maior risco para abuso de álcool ou substância (Nardi, 2000). Nos pacientes com Fobia Social
que apresentam comorbidade com abuso de álcool, os sintomas de ansiedade social tendem a ser mais graves e
eles têm maior probabilidade de apresentar Fobia Social generalizada.

Etiologia da Fobia Social

As causas dos Transtornos Mentais, incluindo, a Fobia Social, estão relacionadas a vários fatores, incluindo
variáveis biológicas e psicológicas.

Segundo Clark e Wells (1997), o fóbico social apresenta um grande desejo de causar uma impressão favorável nos
outros e uma insegurança significativa na sua habilidade de atingir esse objetivo. Esses autores apontam alguns
processos que prejudicam os fóbicos sociais a reestruturar seus pensamentos disfuncionais sobre os perigos
sociais, sendo eles: a atenção autofocada e a formulação de uma impressão de si mesmo como um objeto social, a
influência dos comportamentos de segurança na manutenção de pensamentos disfuncionais e da ansiedade, o
efeito dos comportamentos do fóbico sobre o comportamento das outras pessoas e os processamentos
antecipatórios e pós -evento.

Há evidências quanto à existência de um componente genético na etiologia da Fobia Social. Estudos com gêmeos
comparando monozigóticos com dizigóticos têm apoiado esta hipótese. Klender (1992, citado por Falcone &
Figueira, 2001) em seu estudo populacional com 2.163 pares de gêmeos mostrou uma concordância nos

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monozigóticos (24%) maior do que nos dizigóticos (15%), concluindo que os fatores genéticos responderiam por
30% da propensão para a Fobia Social.

Alguns estudos avaliaram a relação entre temperamento infantil e o risco de aparecimento de transtornos de
ansiedade ainda na infância ou na idade adulta. Um estudo com crianças brancas norte-americanas revelou que
10-15% apresentaram um comportamento tímido e medroso na fase pré-escolar e/ou são quietas e introvertidas
na fase escolar (Nardi, 2000). Rosembaum (1991, citado por Nardi, 2000) em seu estudo com crianças que
apresentavam inibição comportamental revelou que: a freqüência de crianças com inibição comportamental é
maior nos grupos de pais com Transtorno de Pânico; as crianças com inibição comportamental têm mais risco de
desenvolverem na infância múltiplos Transtornos de Ansiedade, pais de crianças com inibição comportamental
apresentam mais freqüentemente ansiedade social, história pregressa de ansiedade infantil, incluídos esquivas e
ansiedade excessiva, muitas vezes representando um continuum de ansiedade crônica.

Segundo Nardi (2000), apresentação de queixas fóbicas - como medo de ficar de pé diante de outros colegas na
escola, ter seu nome chamado em sala de aula, medo de estranhos, multidões ou viagens, medo de sair ou ficar
sozinho em casa - são comuns em crianças com inibição comportamental. Adultos agorafóbicos ou com ansiedade
social também apresentam todos esses sintomas ou tem queixas parecidas.

A relação entre o comportamento parental e a competência social da criança é um fator familiar que pode
influenciar no desenvolvimento da Fobia Social (Beidel & Turner, 1998). Por exemplo, há evidências que a relação
entre o estilo de vínculo pai-filho influência no relacionamento social subseqüente da criança com pares.
Especificamente, vínculos pai-filho seguros são fatores que podem facilitar que a criança participe de grupos sociais
e estabeleça relacionamentos saudáveis com pares. Estudos revelam que relacionamento maternal acolhedor
funciona também como facilitador no comportamento pró-social da criança com outras crianças (Beidel & Turner,
1998).

Desenvolvimento das Habilidades Sociais

O desenvolvimento da sociabilidade humana pode ser entendido como um conjunto de modificações que ocorrem,
ao longo da vida do indivíduo, na qualidade e natureza das relações e interações interpessoais e, simultaneamente,
nos processos cognitivos, afetivos e comportamentais a elas associados. A cognição, emoção e o comportamento
podem ser compreendidos como componentes de um sistema único, que interagem entre si e com o ambiente
social. Segundo Del Prette (2002), não é possível separar estes processos.

A socialização da criança, considerando os processos cognitivos, inicia-se pelo reconhecimento que ela faz das
pessoas e das demandas das situações possibilitando a diferenciação entre conhecidos e estranhos que se
relacionam ao desenvolvimento da identidade social, através de autocategorização e categorização dos demais em
termos de gênero, idade, papel social... Incluindo o reconhecimento de si e dos comportamentos que são
esperados que ela apresente. Essa cognição social é importante para a aquisição de padrões comportamentais de
auto-cuidado, auto-apresentação, comportamentos pró-sociais e opositivos e de outras habilidades, como, regras
de convivência.

Quanto à afetividade, ocorre a formação de vínculos que se iniciam com as figuras de apego do ambiente familiar e
se generalizam para outras pessoas, associada à experiência com as diferentes emoções.

Os processos: cognitivo, afetivo e comportamental estão presentes no desenvolvimento das habilidades de

resolução de problemas impostos pelo ambiente social e que exigem habilidades de discriminar e responder a
estímulos sociais e, ao mesmo tempo, aos próprios eventos internos (pensamentos e sentimentos).

Para Berger e Thompson (1997, citado por Silva, 2003) as crianças apresentam a capacidade de se adaptar aos
acontecimentos sociais mais cedo do que se esperava. As crianças são naturalmente sociais e têm necessidades
sócio-emocionais que, quando supridas através das interações com o cuidador e o ambiente, permitem ganhos em
seu desenvolvimento motor e cognitivo. Ao longo do desenvolvimento, a criança vai interagindo com outros
contextos sociais mais amplos, como a família extensa e a escola, e através dessas interações os agentes sociais
vão transmitindo à criança valores, normas e regras de convivência. Dessa forma, a influência do meio social e a
interação da criança com ele permitem que seu comportamento seja passível de ser educado.

No contexto familiar, aquisição de habilidades sociais é geralmente mediada pelos pais. A criança começa a
aprender habilidades sociais juntamente com a ampliação do conhecimento sobre os diferentes papéis que fazem
parte do amplo quadro da vida social. A família é o primeiro grupo social da criança, onde ela inicia o processo de
aprendizagem de convivência social. Assim, a infância é um período crítico para o aprendizado de habilidades
sociais.

Fatores como a modelação, ensaio comportamental e o reforço parecem intervir na aquisição das habilidades
sociais (Caballo, 1999). A modelação ocorre pelo princípio da aprendizagem vicariante, ou seja, aprendizagem pela
observação do comportamento de outros ou da experiência alheia. Assim, as crianças observam seus pais
interagindo com eles, assim como, com outras pessoas e aprendem seu estilo. Tanto os comportamentos verbais
(por exemplo, assuntos de conversação, fazer perguntas, produzir informações) como os não verbais (por exemplo,
sorrisos, entonação de voz, distância interpessoal) podem ser aprendidos pela modelação.

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Outro modo importante para a aprendizagem é o ensino direto, ou seja, dar instruções (ensaio comportamental).
Falas como: “peça desculpas”, “não fale com a boca cheia”, “lave as mãos antes de comer” modelam o
comportamento social da criança. As respostas sociais podem ser reforçadas ou punidas, o que permite que certos
comportamentos aumentem e refinem-se, e outros diminuam ou desapareçam. Além desses fatores, a
oportunidade de praticar o comportamento em uma série de situações, e o desenvolvimento das capacidades
cognitivas são outros procedimentos que parecem estar implicados na aquisição das habilidades sociais (Caballo,
1999).

Segundo Caballo (1999), um comportamento socialmente habilidoso seria um conjunto de comportamentos

apresentados pelo indivíduo em um contexto interpessoal que expressa os sentimentos, atitudes, desejos, opiniões
ou direitos desse indivíduo. Esse comportamento deve resolver problemas imediatos e minimizar a probabilidade
de futuros, de forma adequada à situação, respeitando os comportamentos dos demais. A competência em
habilidades sociais, particularmente as assertivas ou de enfrentamento, tem sido vista como fator de proteção para
um funcionamento psicossocial adaptativo do indivíduo diante dos fatores de risco que se apresentam em sua
história de vida (Caballo, 1999).

Incidentes no ambiente social podem prejudicar o desenvolvimento harmonioso dos padrões acima referidos,
favorecendo a aquisição de estilos disruptivos nas relações interpessoais, gerando prejuízo para o indivíduo e seu
meio. O desenvolvimento pode ser considerado deficitário quando permanece aquém do esperado para o grupo
cultural em que o indivíduo está participando.

Déficits em determinadas habilidades sociais pode caracterizar relações sociais restritas e conflitivas que interfere,
de maneira negativa, sobre esse grupo e sobre a saúde psicológica do indivíduo. Por outro lado, pode ser
considerado satisfatório, quando atinge ou supera a expectativa do grupo, criando relações sociais prazerosas e
produtivas. Os problemas de comportamento, como agressividade e condutas anti-sociais, ou interiorizados em
timidez e inibição excessivas, constituem o contrário do desenvolvimento socioafetivo satisfatório, associando-se,
geralmente, a déficits em habilidades sociais importantes para desempenhos mais adaptativos.

Pais que apresentam Transtornos Ansiosos podem prejudicar o desenvolvimento das habilidades sociais dos filhos.
Pais com Fobia Social podem evitar que as crianças participem de eventos sociais, pois apresentam ansiedade ao
interagir com outros pais, podendo, assim, restringir a oportunidade da criança de exercitar suas habilidades em
uma série de situações (Beidel & Turner, 1998). Öst e Hugahl (1982, citado por Falcone & Figueira, 2001) em seu
estudo relatam que 13% de seus sujeitos apresentaram o desenvolvimento da Fobia Social através do
condicionamento vicário. Conseqüentemente, esse comportamento dos pais com Transtornos de Ansiedade pode
prejudicar as crianças, em pelo menos, três áreas. Primeiro, as crianças teriam vulnerabilidade de transmissão
genética. Segundo, os pais podem restringir o desenvolvimento de habilidades das crianças de envolvimento
sociais. Finalmente, os pais podem transmitir para as crianças seus medos e ansiedades através do aprendizado
por modelação ou transmissão de informação (Beidel & Turner, 1998).

Orientação de Pais no Tratamento da Fobia Social.

O surgimento da psicopatologia na infância não está relacionado a nenhum agente ou fator único, ao contrário,
pesquisas recentes apontam que o comportamento é determinado de forma múltipla e que uma série de fatores
interagem na contribuição do surgimento de problemas psiquiátricos. Fatores genéticos, interpessoais e ambientais
influenciam-se reciprocamente, colocando as crianças em risco para o desenvolvimento de Transtornos Mentais
(Reinecke, Dattilio & Freeman, 1999). De forma similar, esses fatores cumprem uma função protetora, diminuindo
tais riscos. Como conseqüência, algumas crianças expostas a fatos estressantes da vida podem desenvolver um
estresse apenas moderado, enquanto outras apresentam distúrbios psiquiátricos.

Considerando que o meio, onde a criança está inserida, é tão importante na concepção do Transtorno Mental, o
tratamento será tanto mais efetivo quanto maior for a alteração nos elementos negativos que atuam sobre a
criança. Conseqüentemente, se a família e a escola apoiarem o trabalho do psicólogo durante o tratamento ele será
mais eficaz, à medida que, alcançará mudanças mais duradouras. Esse modelo de intervenção se chama modelo
triádico, nele há a participação de três elementos no processo terapêutico: a criança, o terapeuta e o medidor
(pais, escola...) que atua sob a orientação do psicólogo. Este modelo apresenta vantagens sobre os enfoques mais
tradicionais de terapia infantil, em que os terapeutas trabalham individualmente com a criança (McMahon, 1999).

Patterson (1982) foi o pioneiro a desenvolver um trabalho como modelo explicativo dos problemas de
comportamento das crianças, enfatizando o papel dos pais no surgimento e na manutenção dos mesmos. Segundo
esse modelo, o foco do problema encontra-se na deficiência de habilidades-chave próprias dos pais, como reforço
positivo, disciplina, vigilância, solução de problemas e envolvimento. A disciplina imposta por essas famílias seria
de natureza coerciva e controladora. Assim, os aspectos cognitivos da criança durante o tratamento são colocados
em segundo plano, uma vez que, a resposta adequada dos pais poderia amenizar dificuldades relativas às
cognições da criança. A característica coerciva desse tipo de educação poderia estar presente desde a mais tenra
idade.

A Terapia Cognitivo-Comportamental na infância apresenta dois enfoques distintos que são interdependentes: a
intervenção realizada diretamente com a criança e a intervenção realizada com a família. A orientação de pais é

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um aspecto importante do tratamento infantil. Este estudo se propõe a apresentar os pontos que devem ser
abordados na orientação de pais de crianças com Fobia Social.

Na Fobia Social a participação familiar recebe especial atenção porque a infância e o contexto familiar têm sido
enfatizados como períodos e contextos críticos para aquisições que influem decisivamente sobre as fases
posteriores e também sobre outras áreas de desenvolvimento. Embora o desenvolvimento das habilidades sociais
ocorra ao longo de todas as etapas do ciclo vital.

No tratamento da criança com Fobia Social o período de entrevista deve incluir uma ampla avaliação, com
informações de diversas fontes, como a família, a escola e os profissionais que lidam com a criança (professores).
Além das diversas fontes, é importante variar os métodos, que podem incluir entrevistas com pais e professores,
observação da criança na sessão, em casa e na escola, desenhos, redações, inventários e monitoramento de
atividades diárias.

A primeira estratégia que deve ser trabalhada na orientação de pais é a psicoeducação, é importante oferecer
informações quanto à Fobia Social e os fundamentos da Terapia Cognitivo-Comportamental (Beidel & Turner, 1998).
Deve-se reconhecer também crenças e expectativas dos pais em relação ao seu próprio comportamento e dos
filhos, é necessário investigar qual a compreensão que os pais têm do problema apresentado pelos filhos,
questionando explicações e sentimentos associados. É importante reconhecer também a gravidade da disfunção da
criança ou da família, bem como informações que tornem contra-indicado o tratamento, como primeira forma de
intervenção, se a prioridade for o tratamento dos pais. Outro aspecto relevante é o estabelecimento de uma aliança
terapêutica, incluindo o reconhecimento de fatores que podem resultar em oposição à implementação de
mudanças, como, por exemplo, problemas conjugais que são deixados em segundo plano devido ao problema da
criança.

Durante as entrevistas com os pais, o psicólogo deve tentar identificar características dos mesmos como, sinais de
depressão, indicativos de isolamento social, ou seja, avaliar se eles preenchem critérios para Transtorno Mental.
Como a criança é identificada como o paciente, o terapeuta deve inicialmente se dedicar somente a compreender o
funcionamento da criança. Quando julgar apropriado, deve questionar os pais se outros membros da família,
incluindo eles, apresentam sintomas de ansiedade neste momento ou se já apresentaram. Essa linha de
questionamento pode oferecer informações importantes para compreensão do surgimento e manutenção da
psicopatologia infantil.

Pais que sofrem de Fobia Social podem mostrar dificuldades para estimular os filhos a interagirem com outras
crianças porque apresentam ansiedade ao interagir com outros pais. Pais que sofrem de Agorafobia podem ser
incapazes de levar seu filho para casa do amigo para brincarem juntos. Pais que apresentaram ansiedade na
infância para ir a escola podem se mostrar muito empáticos ao desconforto do filho e relutar e reintroduzir a
criança na escola. Assim, é necessário que o terapeuta oriente os pais sobre a fundamentação teórica do
tratamento, em especial as exposições. Os pais que apresentarem Transtorno de Ansiedade que for o
suficientemente grave para comprometer o tratamento da criança, o psicólogo deve encaminha-los para
tratamento individual (Beidel & Turner, 1998).

Kendall (1994), em seu estudo com crianças ansiosas, verificou que a participação dos pais é uma variável que
influencia no resultado do tratamento da criança. A diminuição do envolvimento dos pais no tratamento revelou
uma efetividade moderada, enquanto, em alguns casos, a participação efetiva dos pais intensificou o resultado.
Dessa forma, as expectativas e atitudes dos pais de crianças ansiosas são fatores importantes para a eficácia do
tratamento. Para conseguir a adesão dos pais, é importante que o psicólogo durante as entrevistas evidencie que
sua compreensão do problema inclui o meio familiar (Souza & Baptista, 2001). O comportamento dos pais fora do
setting terapêutico também apresenta influência na eficácia do tratamento (Kendall, 1994). O terapeuta deve estar
atento a disponibilidade dos pais para auxiliarem a criança na realização das tarefas de casa, uma vez que a
exposição a situações que geram ansiedade é a essência do suporte empírico do tratamento psicológico para a
Fobia Social. Alguns pais permitem que os filhos pratiquem as exposições com o terapeuta, mas se mostram
relutantes para ajudar a criança com a tarefa de casa. Os motivos são variados: não quererem que a criança sinta
desconforto (ansiedade) ou não têm tempo disponível para ajuda-la com o exercício.

O psicólogo deve estar atento aos aspectos comportamentais e cognitivos dos membros da família. É necessário
avaliar comportamentos pouco ou até mesmo não desenvolvidos, por exemplo, de reforçamento de
comportamentos desejáveis, bem como aqueles que apresentam uso de afirmações humilhantes. A avaliação inclui
as habilidades-chave dos pais para lidar com os problemas da criança, como habilidades de comunicação,
capacidade de solucionar problemas e negociar, autocontrole do próprio comportamento.

Argyle (1994, citado por Caballo, 1999) aponta três estratégias pelas quais os pais educam seus filhos: por meio
das conseqüências (recompensas e punições); pelo estabelecimento de normas, explicações, conselhos e estímulos
e por modelação. Essas estratégias baseiam-se em ações educativas que supõem um repertório elaborado e
diversificado de habilidades sociais dos pais. Há fatores que podem favorecer para o comprometimento das
habilidades-chave próprio dos pais: problemas conjugais (podem propiciar uma disciplina inconsistente e
coercitiva), cognições disfuncionais dos pais (por exemplo, temores de que a disciplina possa comprometer a
autonomia da criança no futuro), Transtornos Mentais de um dos pais (Souza & Baptista, 2001; Beidel & Turner,
1998).

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Barrett (Barret, Dadds, Rapee & Ryan, 1996) em seu estudo analisando a comunicação verbal entre crianças
ansiosas e seus pais, verificou que este processo familiar na maioria das vezes serve para intensificar, em vez de
eliminar, as respostas ansiosas das crianças. Assim, o modelo de interação familiar pode servir para reforçar
comportamentos mal-adaptativos e o estilo de interação familiar deve ser alterado para o tratamento ser bem
sucedido. Na avaliação das habilidades parentais, o psicólogo deve compreender em que momento as dificuldades
da criança se deve a falta de habilidade dos pais. Assim, alguns pais, acidentalmente ou propositalmente, reforçam
comportamentos evitativos da criança ansiosa, ou não apresentam comportamentos parentais básicos, como
reforçar habilidades da criança. Na orientação, eles precisam aprender a reforçar comportamentos positivos e
corajosos da criança e não reforçar comportamentos de evitação.

O reforço é uma estratégia comportamental básica que geralmente produz resultados rápidos para aumentar
comportamentos-alvo, portanto, é a forma primária de aumentar a freqüência de um comportamento. O reforço é
negligenciado por muitos pais, que só percebem o comportamento do filho quando é disruptivo ou indesejável. É
importante que os pais entendam que deixar de elogiar ou incentivar a criança quando ela se comporta
adequadamente, pode significar ignorar o comportamento positivo. A atenção é um dos reforçadores mais
ignorados pelos pais. No entanto, a maioria das crianças anseia por ele, logo, dar atenção às crianças é uma forma
efetiva de os pais aumentarem o comportamento desejável (Friedberg & McClure, 2004). Durante o tratamento o
terapeuta deve se certificar que os pais compreenderam o princípio do reforço e que estão aplicando
adequadamente, pois este é um componente importante para a terapia.

Concluindo, o terapeuta deve no tratamento da criança com Fobia Social estar atento aos seguintes pontos: avaliar
se os pais apresentam algum Transtorno Mental e compreender como a psicopatologia dos pais favoreceu para o
surgimento e manutenção da ansiedade social da criança, quando necessário encaminhar os pais para tratamento
individual. Avaliar as habilidades-chave do dos pais para lidar e reforçar os comportamentos positivos da criança.
Se certificar que os pais compreenderam claramente as explicações sobre a Fobia Social, quais são os sintomas e
como podem ser mantidos devido as evitações e pensamentos distorcidos da criança, e se os pais compreenderam
os fundamentos das estratégias de tratamento, como os reforços e exposições. Avaliar a motivação dos pais para o
tratamento da criança, incluindo sua disponibilidade de tempo para participar das sessões e auxiliar a criança nas
tarefas de casa. O psicólogo deve estar atento a essas variáveis do comportamento parental que podem influenciar
negativamente o tratamento, desde as entrevistas iniciais.

Conclusão
A Terapia Cognitivo-Comportamental enfoca o relacionamento entre as cognições (os pensamentos), os
sentimentos e comportamento. Esta terapia compreende que a psicopatologia pode ser desenvolvida devido à
interação de vários fatores e preocupa-se em entender como os eventos e as experiências são interpretados e
como identificar e mudar as distorções que ocorrem no processamento cognitivo do indivíduo. O Tratamento infantil
apresenta recursos terapêuticos centrados na criança e nos pais. Embora a queixa esteja focada no comportamento
infantil, a intervenção deve também ser direcionada à família, uma vez que, a compreensão do problema inclui a
família e a criança.

Os problemas de relação pai-filho freqüentemente têm impacto na apresentação e na manutenção do sofrimento

afetivo e na atuação comportamental na criança, logo, o envolvimento dos pais no tratamento é um componente
lógico que não deve ser minimizado. Os pais são comumente os responsáveis pelo reforço em quase todo o
ambiente da criança. Fornecendo informações aos pais e trabalhando cooperativamente com eles para identificar
comportamentos e habilidades-alvo, os terapeutas podem ensinar os pais a dar reforço positivo e apoio a seus
filhos, que se generalizam fora das sessões de terapia. Assim, a freqüência de comportamentos adequados da
criança deve aumentar. Outro aspecto importante da participação dos pais na terapia e que eles podem dar
informações importantes sobre o comportamento dos filhos entre as sessões. O psicólogo também deve estar
atento se os pais apresentam Transtornos Mentais e como esse dado interfere no surgimento e manutenção da
psicopatologia infantil.

O Transtorno de Ansiedade Social inicia-se cedo, em geral na infância, sendo importante que sua presença em
crianças não seja desvaloriza ou confundida com timidez. A característica principal da ansiedade social é o medo
persistente e excessivo de ser avaliado ou julgado em situações sociais de desempenho.

A Fobia Social freqüentemente leva a uma limitação funcional grave que pode ser medida nas áreas educacional e
profissional e nos relacionamentos sociais e familiares. As crianças podem apresentar prejuízo acadêmico, recusa à
escola ou esquiva de atividades sociais e encontros adequados à idade. Vários estudos epidemiológicos, tanto na
população geral quanto em amostras de pacientes, têm mostrado os efeitos deletérios da psicopatologia (Nardi,
2000).

A Fobia Social é uma patologia que cursa com risco aumentado de suicídio, particularmente quando se desenvolve
comorbidade secundária (Nardi, 2000). O comprometimento funcional específico está refletido na reduzida
qualidade de vida. A avaliação formal da qualidade de vida no Transtorno mostra quase todos os domínios da vida
afetados (Nardi, 2000). A baixa qualidade de vida é agravada por um aparente aumento nas taxas de doenças
físicas concomitantes. A proporção de queixas em relação a saúde é duas vezes maior do que na população
normal, e esta aumenta de forma significativa quando o paciente apresenta comorbidade (Nardi, 2000).

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29/02/2020 Orientação de pais de crianças com fobia social

Os sintomas da ansiedade social levam o indivíduo a evitar interação social e o conduzem ao isolamento e
limitações típicos da condição. A incapacidade cumulativa ao longo da vida é alta devido à cronicidade do
Transtorno, pois não tende a melhorar com o passar do tempo.

Pesquisas na área de Treinamento de Habilidades Sociais têm mostrado que as pessoas socialmente competentes
tendem a apresentar relações pessoais e profissionais mais produtivas, satisfatórias e duradouras, além de melhor
saúde física e mental e bom funcionamento psicológico (Del Prette, 2002). Assim, de posse de um diagnóstico de
Fobia Social o tratamento deve ter início o mais cedo possível para minimizar o contínuo sofrimento do paciente e
eventual cronificação de seu quadro.

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Recebido em: 06/04/2005

Aceito em: 25/05/2005

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