ANAMNESE -NEUROPSICOPEDAGOGIA

IDENTIFICAÇÃO

NOME DA CRIANÇA

DATA DE NASCIMENTO
IDADE
ANOS: MESES:
NATURAL DE:
ESCOLARIDADE TURNO: HORÁRIO:
ESCOLA PÚBLICA( ) ( ) PRIVADA
FONE: E-MAIL:
PROFESSOR RESPONSÁVEL
COORDENADOR(A)
ENCAMINHADO PELA ESCOLA? ( ) SIM ( ) Não

PAI IDADE:
FONE EMAIL:
PROFISSÃ ESCOLARIDADE:
O
ENDEREÇO CIDADE:

MÃE IDADE:

FONE EMAIL:

PROFISSÃ ESCOLARIDADE:
O

ENDEREÇO CIDADE:

COMPOSIÇÃO FAMILIAR

RELAÇÃO DOS PAIS HOJE:_______________________________________________________

OUTRAS PESSOAS QUE MORAM COM A CRIANÇA:

NOME IDADE RELAÇÃO EDUCAÇÃO OCUPAÇÃO SAÚDE PROBLEMA DE APRENDIZAGEM

IDENTIFICAÇÃO DO PROBLEMA

QUEIXA(MOTIVO)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

CONCEPÇÃO

( ) FILHO NATURAL ( ) FILHO ADOTIVO

IDADE DOS PAIS NA EPOCA: PAI:__________________________ MÃE:________________

GRAVIDEZA FOI PLANEJADA OU CASUAL?______________________________________

NÚMERO DE GESTAÇÕES ANTERIORES?

ABORTOS?___________________NATURAIS:___________PROVOCADOS:________________

GESTAÇÃO:

ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL?__________________________________

INGESTÃO DE ALGUM TIPO DE DROGAS? LICITAS OU ILICITAS?___________________________

QUEDAS OU ACIDENTES DURANTE?______________________________________________

TOMOU ALGUMA MEDICAÇÃO?__________________________________________________

CONDIÇÕES EMOCIONAIS?______________________________________________________

PARTO

( ) NORMAL ( ) INDUZIDO ( ) CESÁREA ( ) FÓRCEPS

ALGUMA INTERCORRÊNCIA?___________________________________________________