Leishmaniose
É importante levar em consideração
História natural da doença
A história natural de uma doença é uma
descrição, ou seja, algo que possui uma
evolução, do processo de adoecimento
de um indivíduo até sua cura ou morte.
Trata-se de um estudo que é um
instrumento necessário, porque vai
apontar quais métodos podem ser
utilizados na prevenção e no controle.
A visão de unicausalidade da doença é
desconsiderada, pois para a história natural
da doença existem vários fatores na
causa de uma doença, ou seja, vai ser
observado que a sua origem e
determinação é multicausal.
A história natural da doença é todo tipo
de interação entre:
1. Agentes e fatores etiológicos –
causadores da doença
2. Hospedeiro – homem ou animal,
organismo doente ou que pode ficar
doente
3. Meio ambiente – o lugar onde
ocorre/pode ocorrer a
contaminação/infecção do
hospedeiro pelo agente
também as características do meio
ambiente que facilitam o estímulo
patológico, passando pela resposta do
homem ao estímulo e pelas alterações
consequentes da enfermidade,
recuperação ou morte.
Na expressão “história natural da doença”,
a palavra “natural” refere-se ao lado
biológico da doença. Ela não deve ser
considerada como oposição ou até
mesmo como uma negação à questão
histórica/ social da doença. Na verdade,
aqui o natural (biológico) e o social têm,
cada um, seu papel e não se excluem.
A doença não possui apenas o lado
biológico, que facilita a sua ocorrência.
Existe um lado social, existem fatos do
cotidiano da vida do indivíduo, da sua
história, que também permitem que a
doença aconteça.
Para definirmos quais são os atos
preventivos em relação a uma
determinada enfermidade, é preciso estar
ciente de alguns aspectos:
• os fatores de risco que contribuem
para que a doença aconteça;
• os sintomas que um indivíduo com
determinada doença pode apresentar;
• como se manifesta a evolução da
doença ao longo do tempo.
A história natural da doença possui dois
períodos, que acontecem de forma
subsequente:
• período epidemiológico;
• período patológico.
Durante a fase epidemiológica, conhecida
também como pré-patológica, a doença
ocorre quando há uma ruptura no
equilíbrio da saúde do hospedeiro, que
acaba sendo influenciada pelos
determinantes que contribuem para que
a doença aconteça, especialmente
quando o hospedeiro está exposto a
certos riscos, como os que vimos na aula
passada.
O período patológico vem a seguir,
quando:
• já ocorreu a contaminação e a doença
já se desenvolveu;
• os sintomas da doença começam a se
manifestar;
• o corpo começa a sofrer com as
perturbações causadas pelo hospedeiro.
Se não houver tratamento durante a fase
do desenrolar fisiopatológico e clínico da
doença, o quadro da enfermidade pode
evoluir para sequelas permanentes ou até
a morte.
Mecanismos e modos de
transmissão
O modo de transmissão é a forma em
que o agente infeccioso se transporta do
reservatório ao hospedeiro.
Os principais mecanismos são os
seguintes:
1. Transmissão direta: é a transferência
direta do agente infeccioso por uma
porta de entrada para que se possa
efetuar a infecção. É denominada
também transmissão de pessoa a pessoa.
Isso pode acontecer através da dispersão
de gotículas (gotas de flugge ou
perdigotos) nas conjuntivas ou nas
membranas mucosas do nariz ou da boca
ao espirrar, tossir, cuspir, falar ou cantar, e
pelo contato direto como tocar, beijar, ou
ter relações sexuais. No caso das micoses
sistemáticas, a transmissão ocorre por
exposição direta de tecido suscetível a
um agente que vive normalmente sob a
forma saprófita no solo.
2. Transmissão indireta:
a. Mediante veículos de transmissão ou
fômioes: através de objetos ou materiais
contaminados, tais como brinquedos,
lenços, instrumentos cirúrgicos, água,
alimentos, leite, produtos biológicos,
incluindo soro e plasma. O agente pode
ou não ter se multiplicado ou
desenvolvido no veículo antes de ser
transmitido.
b. Por meio de um vetor:
Vetor: um inseto ou qualquer portador
vivo que transporta um agente infeccioso
desde um indivíduo ou seus excrementos
até um indivíduo suscetível, sua comida
ou seu ambiente imediato. O agente pode
ou não se desenvolver, propagar ou
multiplicar dentro do vetor.
Mecânico: é o simples traslado mecânico
do agente infeccioso por meio de um
inseto terrestre ou voador, seja por
contaminação de suas patas ou tromba
ou pela passagem em seu trato intestinal,
sem multiplicação ou desenvolvimento
cíclico do microrganismo.
Biológico: o agente necessariamente deve
propagar-se (multiplicar-se), desenvolver-
se ciclicamente ou ambos
(ciclopropagação) no artrópode-vetor
antes que possa transmitir a forma
infectante ao ser humano. O artrópode
torna-se infectante somente depois que o
agente passa por um período de
incubação (extrínseco) depois da
infecção. O agente infeccioso pode
transmitir em forma vertical (transmissão
transovariana) às gerações sucessivas do
vetor, bem como aos estágios sucessivos
do ciclo biológico (transmissão
transestadial) do vetor, como a passagem
da crisálida à fase adulta. A transmissão
pode ocorrer através da saliva durante a
picada (como na malária, dengue e febre
amarela) por regurgitação (como na
peste) ou ao depositar sobre a pele os
agentes infecciosos com a defecação do
artrópode vetor (como na doença de
Chagas e no tifo exantemático e murino),
que podem entrar pela ferida da picada
ou ao coçar-se.
a) Através do ar: é a disseminação de
aerossóis microbianos transportados por
uma porta de entrada apropriada,
geralmente o trato respiratório. Os
aerossóis microbianos são suspensões
aéreas de partículas constituídas total ou
parcialmente por microrganismos. As
partículas com diâmetro de 1 a 5 micros
chegam facilmente aos alvéolos do
pulmão e lá permanecem. Também
podem permanecer em suspensão no ar
durante longos períodos de tempo;
algumas mantêm sua infectividade e/ou
virulência e outras a perdem. As partículas
de tamanho maior se precipitam, o que
pode dar origem a uma transmissão
direta.
As principais partículas são:
Núcleos goticulares: são os pequenos
resíduos da evaporação de gotículas de
flugge ou perdigotos emitidas por um
hospedeiro infectado. Esses núcleos
goticulares também podem formar-se
por aparelhos borrifadores diversos, em
laboratórios microbiológicos, em
abatedouros industriais, salas de autópsias,
etc. e geralmente se mantêm em
suspensão no ar durante um tempo
prolongado.
Pó: pequenas partículas de dimensões
variáveis que podem proceder do solo
(geralmente inorgânicas ou esporos de
fungos separados do solo seco pelo
vento ou agitação mecânica), vestidos,
roupas de cama e pisos contaminados.
 Portas de eliminação ou de saída
do agente
O caminho pelo qual um agente
infeccioso sai do seu hospedeiro é,
geralmente, denominado como porta de
saída. As principais são:
Respiratórias: as doenças que utilizam esta
porta de saída são as de maior difusão e
as mais difíceis de controlar (tuberculose,
influenza, sarampo, etc).
Genitourinárias: leptospirose, sífilis, AIDS,
gonorréia e outras doenças de
transmissão sexual.
Digestivas: próprias da febre tifóide,
hepatite A e E, cólera e amebíase.
Pele: através de contato direto com
lesões superficiais, como na varicela,
herpes zoster e sífilis.
Por picadas, mordidas, perfuração por
agulha ou outro mecanismo que tenha
contato com sangue infectado, como na
sífilis, doença de Chagas, malária,
leishmaniose, febre amarela, hepatite B,
etc.
Placentária: em geral, a placenta é uma
barreira efetiva de proteção do feto
contra infecções da mãe; no entanto, não
é totalmente efetiva para alguns agentes
infecciosos como os da sífilis, rubéola,
toxoplasmose, AIDS e doença de Chagas.
 Portas de entrada no hospedeiro
As portas de entrada de um germe no
novo hospedeiro são basicamente as
mesmas usadas para a saída do
hospedeiro prévio. Por exemplo, nas
doenças respiratórias, a via aérea é
utilizada como porta de saída e porta de
entrada entre as pessoas. Em outras
doenças, as portas de saída e de entrada
podem ser diferentes.
Como exemplo, nas intoxicações
alimentares por estafilococos, o agente é
eliminado através de uma lesão aberta da
pele e entra no novo hospedeiro através
de alimentos contaminados com secreção
da lesão.
Leishmaniose
Tegumentar - afeta pele e mucosa
Viceral - afeta as vísceras
1,5 milhão de novos casos por ano são
registrados
88 países com registros, 76 são
subdesenvolvidos
Tegumentar - antigas, registros no século
1 D.C.
Conhecida como “botão do oriente”
Mosquitos do gênero leishmania
Causador pode ser mais de uma espécie
e todas dentro do gênero
Subgênero: leishmania e viannia, definido
onde dentro do intestino do vetor ele vai
se localizar
Principais espécies: braziliensis, guyanensis,
lainsoni, shawi, naifi, amazonensis
No Brasil é mais predominante no norte
do país
Braziliensis: mais espalhadas pelo Brasil
Guyanesis: região norte
Amazonensis
Doença infecciosa, não contagiosa,
causada por protozoário do gênero
Leishmania, de transmissão vetorial, que
acomete pele e mucosas.
É primariamente uma infecção zoonótica
que afeta outros animais que não o
homem, o qual pode ser envolvido
secundariamente.
A doença cutânea apresenta-se
classicamente por papulas, que evoluem
para úlceras com fundo granuloso e
bordas infiltradas em moldura, que podem
ser únicas ou múltiplas, mas indolores.
Também pode manifestar-se como
placas verrucosas, papulosas, nodulares,
localizadas ou difusas.
A forma mucosa, secundária ou não à
cutânea, caracteriza-se por infiltração,
ulceração e destruição dos tecidos da
cavidade nasal, faringe ou laringe. Quando
a destruição dos tecidos é importante,
podem ocorrer perfurações do septo
nasal e/ou palato.
Morfologia:
Amastigota - ovóide, arrendada, núcleo
mais no canto e cinetoplasto em forma
de bastão; forma intracelular
Promastigota - possui flagelo na parte
anterior, extracelular, citoplasma com
granulações, núcleo parecido com
mastigota, cinetoplasto vai estar próximo
ao flagelo
 Ciclo de vida:
Pelo flebotomíneo: a fêmea vai picar um
hospedeiro vertebrado que vai estar
contamino com o parasito, e vai se
infectar quando estiver fazendo o seu
rapasse sanguíneo
O flebotomineo tem substâncias
vasodilatadoras, antiagregante plaquetárias
e anticoagulantes que ajuda o parasita a
se alojar no seu corpo
O parasita consegue resistir dentro da
célula do nosso sistema imune, então
tudo que o feblotomineo ingere fica
dentro de uma membrana peritrófica e
vai chegar no intestino do inseto
Dentro do macrófagos que onde o
parasita vai estar na sua forma
amastigota, ela vai sair de dentro do
macrófago e vai se transformar na sua
forma extracelular (forma promastigota) e
vai se reproduzir por divisão binária
(reprodução assexuada)
Após 3, 4 dias, eles vão romper a
membrana, e vão ter acesso a todo o
intestino
Vão passar por uma série de
transformações até chegar na sua forma
metacíclica (forma infectante)
No intestino posterior e depois vai pra
faringe - subgênero leshmania
Se passa pelas transforma já no esôfago
e faringe - subgênero vianna
Vão estar localizados em um lugar
perfeito, quando o mosquito for fazer o
repasse sanguíneo eles vão passar para o
outro hospedeiro
Dura de 7 a 12 dias
Vão ser passadas pelo buraquinho da
picada
Quando encontram o macrófago, vão
deixar ser fagocitados para entrar na sua
forma intracelular (forma amastigota) e vai
começar a se reproduzir por divisão
binária
Vão romper a célula e as amastigota vão
cair na circulação sanguínea, vão
encontrar mais macrófagos e o processo
vai continuar
 Modo de transmissão - Pela picada
da fêmea de insetos flebotomíneos
das diferentes espécies de
importância médico-sanitária do
gênero Lutzomyia. São conhecidos
popularmente como mosquito
palha, tatuquira, birigui, entre outros.
Período de incubação - Em média, de 2 a
3 meses, podendo apresentar períodos
mais curtos (2 semanas) e mais longos (2
anos).
Período de transmissibilidade -
Desconhecido. Não há transmissão
homem a homem. A transmissão se dá
pelo vetor que adquire o parasito ao picar
reservatórios, transmitindo-o ao homem
Suscetibilidade e imunidade - A
suscetibilidade é universal. A infecção e a
doença não conferem imunidade ao
paciente.
Complicações - Na forma mucosa grave,
pode apresentar disfagia, distonia,
insuficiência respiratória por edema de
glote, pneumonia por aspiração e morte.
Forma cutânea - Úlceras traumáticas,
úlceras vasculares, úlcera tropical,
paracoccidioidomicose, esporotricose,
cromomicose, neoplasias cutâneas, sífilis e
tuberculose cutânea.
Forma mucosa - Hanseníase virchowiana,
paracoccidioidomicose, sífilis terciária,
neoplasias.
Leishmaniose cutânea - Indivíduo com
presença de úlcera cutânea, com fundo
granuloso e bordas infiltradas em moldura.
Leishmaniose mucosa - Indivíduo com
presença de úlcera na mucosa nasal, com
ou sem perfuração, ou perda do septo
nasal, podendo atingir lábios, palato e
nasofaringe.
Confirmado - Indivíduo com suspeita
clínica, que apresente um dos seguintes
critérios: residência, procedência ou
deslocamento em área com confirmação
de transmissão, associado ao encontro do
parasita nos exames parasitológicos;
residência, procedência ou deslocamento
em área com confirmação de
transmissão, associado à
intradermorreação de Montenegro (IDRM)
positiva; residência, procedência ou
deslocamento em área com confirmação
de transmissão sem associação a outro
critério, quando não há acesso a métodos
de diagnóstico.
Nas formas mucosas, considerar a
presença de cicatrizes cutâneas
anteriores como critério complementar
para a confirmação do diagnóstico.
 Profilaxia
Dirigidas ao homem - Estimular as
medidas de proteção individual, tais como
o uso de repelentes, mosquiteiros de
malha fina, telas em portas e janelas, bem
como evitar se expor nos horários de
atividade do vetor (crepúsculo e noite).
Dirigidas ao vetor - Saneamento
ambiental por meio de limpeza de quintais
e terrenos, limpeza periódica de abrigo
de animais domésticos, mantendo-os
afastados do domicilio, eliminação de
resíduos sólidos orgânicos e destino
adequado dos mesmos, poda de árvores
para redução da umidade e,
consequentemente, redução da
proliferação do vetor. Em áreas potenciais
de transmissão, sugere-se uma faixa de
segurança de 400 a 500 metros entre as
residências e a mata.
Medidas educativas - Divulgação à
população sobre a ocorrência da LTA
visando a adoção de medidas preventivas.
Essas atividades devemestar inseridas em
todos os serviços e ações de controle da
doença, requerendo envolvimento efetivo
das equipes multiprofissionais e multi-
institucionais.
Leishmaniose visceral
Doença causada pelo protozoário
eucariótico unicelular e intracelular
obrigatório do gênero leishmania
Tecido-alvo: sistema reticuloendotelial
(tecido do sistema imune, linfonodos,
baço, fígado)
Transmitido pelo vetor (mosquito palha)
Flebotomíneo/Lutzymia
Se divide em duas fases:
* Extraceular: promastigota flagelado (no
vetor); possui flagelo anterior (se
movimento); núcleo e cinetoplasto (mais
perto do flagelo)
* Intracelular: amastigota não-flagelado
(em humanos); não possui flagelo, núcleo
no canto, cinetoplasto em formato de
bastão
Ciclo e profilaxia igua
Epidemiologia
* conhecida como calazar (Kala-azar: pele
negra, por conta das manchas)
* L. donovani, L. infactum, L. chagasi
* No Brasil, acomete todas as faixas
etárias, mas cerca de 80% dos
acometidos são crianças (54,4%
menores de 10 anos, 41% menores de 5)
* Doença endêmica, em que 90% dos
casos estão em 5 países: Brasil, Índia,
Bangladesh, Nepal e Sudão (Bahia com
maior número de casos)
* Caráter rural, mas tem se modificado
para urbano
* Associado a imaturidade imunológica,
desnutrição, maior exposição ao vetor
* Reservatório: cães, raposas e marsupiais
* Vetores: flebotomíneos (Lutzomyla no
Brasil)
* Dividia em: fase inicial, fase de estado e
fase terminal
* Suspeita quando houver: febre +
esplenomegalia (em áreas endêmicas)
Clínica
* Pode ser assintomática (maioria dos
pacientes)
* Fase aguda: febre a mais de 4
semanas, com palidez cutaneomucosa e
hepatoesplenomehalia
* Nos exames complementares, o
hemograma revela anemia, geralmente
pouco expressiva, com hemoglobina
acima de 9g/dl. A combinação de
manifestações clínicas e alterações
laboratoriais, que melhor parece
caracterizar a forma oligossintomática, é
febre, hepatomegalia hiperglobulinemia e
velocidade de hemossedimentação alta.
Na forma oligossintomática, os exames
laboratoriais não se alteram, com
exceção da hiperglobulinemia e aumento
na velocidade de hemossedimentação. O
aspirado de medula pode ou não mostrar
a presença de Leishmania.
* Fase de estado: febre irregular, com
emagrecimento progressivo, palidez,
aumento da hepatoesplenomegalia
* Quadro arrastado, cerca de 2 meses
com alteração do estado geral
* Os exames complementares estão
alterados e, no exame sorológico, os
títulos de anticorpos específicos
antileishmania são elevados.
* Fase final: Caso não seja feito o
diagnóstico e tratamento, a doença evolui
progressivamente para o período final
* febre contínua e comprometimento
intenso do estado geral, desnutrição,
(cabelos quebradiços, cílios alongados e
pele seca) e edema dos membros
inferiores, que pode evoluir para anasarca.
* Outras manifestações importantes
incluem hemorragias (epistaxe,
gengivorragia e petéquias), icterícia e
ascite.
* Nesses pacientes, o óbito geralmente é
determinado por infecções bacterianas
e/ou sangramentos
* Os exames complementares estão
alterados e, no exame sorologico, os
títulos de anticorpos específicos
antiLeishmania são elevados.
Transmissão
No Brasil, a forma de transmissão é
através da fèmea de insetos
flebotomíneos das espécies de Lutzomyia
longipalpis e L. cruzi, infectados.
A transmissão ocorre enquanto houver o
parasitismo na pele ou no sangue
periférico do hospedeiro.
Alguns autores admitem a hipótese da
transmissão entre a população canina
através da ingestão de carrapatos
infectados e, mesmo, através de
mordeduras, cópula e ingestão de
vísceras contaminadas, porém não
existem evidências sobre a importância
epidemiológica desses mecanismos de
transmissão para humanos ou na
manutenção da enzootia.
Não ocorre transmissão direta da LV de
pessoa a pessoa.
* Período de incubação - É bastante
variável tanto para o homem, como para
o cão.
No homem varia de 10 dias a 24 meses;
em média, de 2 a 6 meses,
No cão, varia de 3 meses a vários anos,
com média de 3 a 7 meses.
* Período de transmissibilidade - O vetor
poderá se infectar enquanto persistir o
parasitismo na pele ou no sangue
circulante dos animais reservatórios.
 Diagnóstico - Clínico-epidemiológico
e laboratorial. Esse último, na rede
básica de saúde, baseia-se em,
baseia-se principalmente em exame
imunológicos e parasitológicos.
Exame sorológico - É o de detecção
mais fácil para o diagnóstico da LV
(imunofluorescência e Elisa, esse último
não disponível na rede). Na
imunofluorescência indireta, são
considerados positivos os títulos a partir
da diluição 1:80. Títulos variáveis podem
persistir positivos mesmo após o
tratamento.
Exame parasitológico - É o diagnóstico de
certeza feito pelo encontro de formas
amastigotas do parasito, em material
biológico obtido preferencialmente da
medula óssea, por ser um procedimento
mais seguro, do linfonodo ou do baço.
Este último deve ser realizado em
ambiente hospitalar e em condições
cirúrgicas. A punção aspirativa esplênica é
o método que oferece maior sensibilidade
(de 90 a 95%) para demonstração do
parasito (porém apresenta restrições
quanto ao procedimento), seguida pelo
aspirado de medula óssea, biópsia
hepática e aspiração de linfonodos.
Exames inespecíficos - São importantes
devido às alterações que ocorrem nas
células sanguíneas e no metabolismo das
proteínas; orientam o processo de cura
do paciente.
Hemograma: pode evidenciar uma
pancitopenia: diminuição de hemáceas,
leucopenia, com linfocitose relativa, e
plaquetopenia. A anaeosinofilia é achado
típico, não ocorrendo quando há
associação com outras patologias, como a
Esquistossomose ou a Estrongiloidíase.
Dosagem de proteínas: há forte inversão
da relação albumina/globulina, com
padrões tão acentuados quanto no
mieloma múltiplo.