PERMISSÃO DE RESGATE EM ESPAÇO CONFINADO

DATA LOCAL:
HORA
CONTATO/RESPONSÁVEL:
Nº DE VÍTIMAS: ULTIMA HORA VISTA: CONDIÇÕES
PET DISPONÍVEL: DESCRIÇÃO DO ESPAÇO
AVALIAÇÃO

ELEMENTOS DO ESPAÇO: ACESSO

RISCOS NO ESPAÇO
MECÂNICO ELÉTRICO PNEUMÁTICO HIDRÁULICO OUTRO
ATMOSFERA ________ % OXIGÊNIO ____________% ________ H2S _________CO
LEL
HORA TESTADO QUEM TESTOU
RESGATE RECUPERAÇÃO

CONTROLE DOS RISCOS

VENTILAÇÃO NATURAL POSITIVA EXAUSTÃO LOCAL
MECÂNICO BLOQUEIO DESCONECTADO
ELÉTRICO BLOQUEIO ETIQUETADO
PNEUMÁTICO BLOQUEIO ETIQUETADO PURGA
HIDRÁULICO BLOQUEIO ETIQUETADO PURGA
TUBULAÇÃO BLOQUEIO ETIQUETADO PURGA
PRÉ-ENTRADA

EQUIPAMENTOS
PROTEÇAO RESPIRATÓRIA AUTONOMO AR MANDADO
VENTILAÇÃO VENTILADORES___ MANGAS EXTENSÃO GERADOR
______ ______ _____
ILUMINAÇÃO LANTERNA DE CABEÇA ________ LANTERNA DE BOLSO ________
ENTRADA E TRIPE ___ CINTOS _____ MOSQUETÃO
EXTRICAÇÃO GUINCHO_____ CORDAS _____ ___
ROLDANA _____
AMARRAR A VÍTIMA TÁBUA _______ MAMUTE SKED ______ SPEC-PAC
______ _____
COMUNICAÇÃO VISUAL COM FIO RÁDIO

EQUIPE ENTRANTE 1
RESGATE

EQUIPE DE BACKUP
EQUIPE ENTRANTE 2
VIGIA
MONITORAMENTO DO AR CONTÍNUO A CADA ____

RESGATE FINALIZADO DATA HORA

DE

LIDER DO RESGATE

ATIVIDADE HORA ATIVIDADE HORA

REGISTRO DAS ATIVIDADS