FATORES HUMANOS NA AVIAÇÃO CIVIL – ESTUDO DIRIGIDO AULA Nº 5 1

UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ
INSTITUTO DO AR
CURSO DE CIÊNCIAS AERONÁUTICAS
DISCIPLINA: FATORES HUMANOS EM AVIAÇÃO
PROFESSORA: SELMA LEAL DE OLIVEIRA RIBEIRO
CONSCIÊNCIA SITUACIONAL
ESTUDO DIRIGIDO
Análise do acidente de Cali ( Endsley & Strauch,1997)
Sabemos que o FMS pode executar todas as tarefas de navegação de forma bastante precisa e confiável, permitindo que
o piloto faça todo o vôo, exceto em momentos de pouso e decolagem sem recorrer às cartas de navegação. Toda esta tecnologia
pode, por outro lado, contribuir para um decréscimo na prontidão dos pilotos em relação aos parâmetros críticos do vôo, uma
confiança excessiva na automação e um empobrecimento de sua capacidade de monitoração.
O acidente com o Boeing 757 da American Airlines que se chocou contra uma montanha em Cali, Colômbia em 1995, é
um ótimo exemplo de como a consciência situacional dos pilotos pode ser afetada em um ambiente dinâmico como o cockpit e
redundar em um acidente de grandes proporções.
O Acidente
Como todos os acidentes aéreos, o acidente do vôo AA965 não foi causado por só um fator e sim por uma cadeia de
eventos que juntos levam ao acidente.
Após uma hora e meia de atraso em Miami, por conta de conexões e tráfego aéreo, o vôo para Cali decolou e seguiu sem
nenhum problema até entrar na Colômbia. Consta no CVR, que o piloto estava preocupado com o atraso do vôo em Miami, pois isto
poderia atrasar o retorno do vôo e a tripulação iria regulamentar.
Entrando no espaço aéreo da Colômbia, que não é equipada com radares para os CTAs, uma série de eventos ocorreu.
Em resumo:
1) (21:34:57) Os pilotos programaram o FMS para começar a descer no ponto Tulua VOR.
2) O CTA perguntou a tripulação se eles aceitariam pousar em uma pista diferente daquela que eles estavam inicialmente
programados. Eles concordaram. Foram, então foram instruídos para executar o ponto inicial de aproximação Rozzo. Devido à
posição e altitude, a tripulação teve pouco tempo para preparar os procedimentos necessários para realizar a nova
aproximação.
3) Quando os pilotos iniciaram a programação para Rozzo, entraram com o letra R, que na configuração do FMS referia-se a
outro ponto Romeo, localizado em Bogotá a 130 milhas atrás da posição da aeronave. No primeiro minuto, a tripulação não
percebeu que a aeronave mudou de rota e distanciou-se de Cali.
4) Quando a tripulação percebeu que o avião tinha saído da rota e estava em outra proa, não soube como se localizar em relação
à Tulua, o que a fez perder uma grande quantidade de tempo tentando se localizar e reverter a situação.
5) A tripulação então colocou o avião de volta na proa correta da pista, entretanto, aproximou-se de uma montanha nas
redondezas. O alarme do GPWS soou indicando que haveria uma colisão.
6) A tripulação tentou rapidamente realizar uma manobra evasiva para se afastar da montanha mas não conseguiu,
principalmente por não ter atentado que os speedbrakes estavam acionados, ou seja, a aeronave estava configurada para o
procedimento de descida. (21:41:28)
Com base no relato acima, responda:
1) Qual(is) o(s) nível(is) de C.S. foi(ram) prejudicado(s)?
2) Qual(is) elemento(s) componente(s) da C. S. aparece(m) neste acidente?
3) Que outros aspectos podem prejudicar, além da C.S., a tomada de decisão?Segundo o modelo desenvolvido por Endsley,
que fatores individuais e da tarefa/sistema contribuíram para a perda da C.S.?
5) Você acha que houve outros fatores que contribuíram para o acidente? Quais?