SAFETY ALERT

Alerta de Segurança Operacional

Nº 03 – 2023

Unidade: Operações de Helicópteros

Data: 02/02/2023
Distribuição: Público Externo

ASSUNTO: Acionamento Involuntário dos Flutuadores

Este Safety Alert tem o objetivo de transmitir uma comunicação de elevado potencial de perigo
que requeira ação imediata ou de curto prazo por parte de tripulantes, gestores, coordenadores e
demais colaboradores envolvidos.

Histórico

O Safety da Líder Aviação amplia a divulgação da ocorrência de acionamento involuntário dos

flutuadores, envolvendo a Aeronave PR-JHD (Fig. 1), no dia 16 de janeiro de 2023, em Campos dos
Goytacazes. Segue o relato:

“A aeronave decolou da plataforma de petróleo de Namorado-1 PNA-1 (9PAY), Campos dos Goytacazes, RJ,
com destino ao heliporto de Farol de São Tomé (SBFS), Campos dos Goytacazes, RJ, às 13h15min (UTC),
a fim de realizar voo de transporte de pessoal, com dois pilotos e dez passageiros a bordo. Durante o voo
cruzeiro, afastado ainda 35NM da costa e 20 min de voo, o Comandante da aeronave ao demonstrar ao
copiloto o funcionamento do alerta de guarda de acionamento manual dos flutuadores aberta (condição de 04
(quatro) luzes verdes acesas no console), o flutuador disparou involuntariamente. A tripulação estabilizou a
aeronave e cumpriu os procedimentos previstos no Checklist, pousando normalmente no heliporto de Farol
de São Tomé (SBFS), Campos dos Goytacazes, RJ.”

Figura 1 - Flutuador acionado

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Este alerta tem como intuito evidenciar o ocorrido e elevar a consciência situacional de todos os
tripulantes da empresa, bem como à toda comunidade aeronáutica.

Ações Iniciais

Ao tomar ciência da ocorrência, o Safety realizou as seguintes comunicações aos órgãos

pertinentes:
 Preenchida e enviada ao SERIPA III a Ficha de Notificação de Ocorrência Aeronáutica;
 Relatório de Dificuldade em Serviço, enviado à ANAC;
 Comunicação ao fabricante da Aeronave; e
 Comunicação à Autoridade Técnica em Aviação da Petrobras.

Posteriormente, o CENIPA autenticou a ocorrência como Incidente Aeronáutico (Fig. 2), a ser
investigado pelo Operador. Imediatamente a Líder Aviação assumiu a investigação, seguindo os
protocolos descritos na NSCA 3-13/Protocolos de Investigação de Ocorrências Aeronáuticas da
Aviação Civil Conduzidas pelo Estado Brasileiro e deu início às coletas de informações.

Figura 2 - Autenticação da Ocorrência pelo CENIPA

Fatores Operacionais

O Safety entrou em contato com a tripulação envolvida, a fim de ampliar as informações a respeito
da ocorrência.

Após as entrevistas, foi evidenciado que os flutuadores foram acionados involuntariamente. O

Comandante da Aeronave estava demonstrando o funcionamento de determinados sistemas ao
Copiloto, visando elevar seu alerta situacional para eventuais situações de risco sob a óptica de
CRM. O sistema demonstrado trata do acionamento manual dos flutuadores de emergência, o qual
é feito através de um botão situado na extrema ponta esquerda do punho do coletivo dos dois

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pilotos, sendo protegido por uma guarda física (Fig. 3). Reitera-se que a simples abertura da guarda
apenas energiza o sistema, não devendo realizar o acionamento dos flutuadores, o qual apenas é
feito através do botão, conforme preconizado no Manual da Aeronave (Fig. 4).

Figura 3 - Sistema de Acionamento dos Flutuadores demonstrado no Manual

Figura 4 - Sistema de Acionamento dos Flutuadores demonstrado no Manual

O Comandante ao realizar uma pequena abertura da guarda do botão, observa-se o acionamento

dos flutuadores, seguido de uma desaceleração da aeronave com alteração de pitch e, logo após,
uma atuação imediata da tripulação.

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Destaca-se que a tripulação adotou os procedimentos preconizados no checklist, reduziu a

velocidade para 75KT e desceu para uma altitude de segurança, mantendo a calma, efetuando um
CRM assertivo e realizando um briefing com os passageiros, a fim de tranquilizá-los a respeito da
situação, prosseguindo com um pouso em segurança em SBFS, onde após o corte, foi realizado
um debriefing com todos os passageiros.

Fatores Contribuintes

De início, após a comunicação da ocorrência junto ao fabricante, foi realizada a gestão entre este e
o CASS, setor de Engenharia da Líder Aviação, onde o Representante Técnico da Leonardo,
fabricante da aeronave, foi ao local para dar suporte à Líder. Durante o troubleshooting, com o
suporte da Leonardo, foi verificado que o botão de acionamento do Flutuador de Emergência
encontrava-se travado na posição ativada (Fig. 5). A pequena abertura da guarda do botão foi o
gatilho de uma condição latente, onde o sistema foi energizado, inflando os flutuadores.

Figura 5 - Botão de Acionamento do Flutuador de Emergência

O Representante Técnico orientou à Líder para a remoção do coletivo do piloto de forma que o
mesmo fosse enviado para uma análise técnica detalhada por parte do fabricante.

O Safety da Líder Aviação continua no rito da investigação conforme preconiza a NSCA 3-

13/Protocolos de Investigação de Ocorrências Aeronáuticas da Aviação Civil Conduzidas pelo
Estado Brasileiro, com o propósito de buscar a causa raiz e os fatores contribuintes, analisando-os
e elaborando ações mitigadoras para manter elevado o nível de segurança operacional da empresa.

Recomendação de Segurança Operacional

Diretor de QSMSI
 Dar ampla divulgação do alerta para toda a comunidade aeronáutica, visando a verificação do
botão de acionamento do flutuador de emergência na posição ativada de suas respectivas
frotas, conforme figura 5, de forma a aumentar a consciência situacional de todos os operadores
offshore.

Jorge Luiz França Alves

Diretor de QSMSI

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