CENTRO UNIVERSITÁRIO DINÂMICA DAS CATARATAS

MARIA ISABEL FRASSON DA CUNHA

RELATÓRIO DE ESTÁGIO SUPERVISIONADO EM CLÍNICA MÉDICA

E CIRÚRGICA DE PEQUENOS ANIMAIS

FOZ DO IGUAÇU – PARANÁ

2023
1
 MARIA ISABEL FRASSON DA CUNHA

RELATÓRIO DE ESTÁGIO SUPERVISIONADO EM CLÍNICA MÉDICA

E CIRÚRGICA DE PEQUENOS ANIMAIS

Relatório do Estágio Supervisionado em

Medicina Veterinária do Centro
Universitário Dinâmica das Cataratas
como requisito parcial para obtenção do
título de bacharel em Medicina Veterinária.

ORIENTADORA: Profª. Me. Neide Griebeler

FOZ DO IGUAÇU – PARANÁ

2023

2
 MARIA ISABEL FRASSON DA CUNHA

RELATÓRIO DE ESTÁGIO SUPERVISIONADO EM CLÍNICA MÉDICA

E CIRÚRGICA DE PEQUENOS ANIMAIS

Relatório do Estágio Supervisionado em

Medicina Veterinária do Centro
Universitário Dinâmica das Cataratas
como requisito parcial para obtenção do
título de bacharel em Medicina Veterinária.

BANCA EXAMINADORA

_________________________________________
Profª. Dra. Renata Prestes Antonangelo de Oliveira
Docente UDC

_________________________________________
Profª. Me. Marilia Mascarenhas Souza
Docente UDC

FOZ DO IGUAÇU – PARANÁ

Junho, 2023

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FOLHA DE IDENTIFICAÇÃO

Local do estágio: Clínica Escola de Medicina Veterinária – UDC Anglo

Carga horária cumprida: 496 horas.
Período de realização de estágio: 06 de março a 23 de junho.
Orientador: Profª. Me. Neide Griebeler.
Supervisor: M.V. Dra. Renata Prestes Antonangelo de Oliveira

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SUMÁRIO

Lista de figuras...........................................................................................................xx
Lista de tabelas..........................................................................................................xx
1. INTRODUÇÃO ......................................................................................................xx

2. CARACTERIZAÇÃO DO LOCAL DE ESTÁGIO ..................................................xx

2.1. Clínica Escola de Medicina Veterinária - UDC Anglo..........................................xx

2.2. Atividades exercidas ...........................................................................................xx

3. REVISÃO................................................................................................................xx

4. RELATO DE CASO ...............................................................................................xx

5. DISCUSSÃO .........................................................................................................xx

6. CONCLUSÃO ........................................................................................................xx

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .....................................................................xx

5
LISTA DE FIGURAS

Figura 1: Vista frontal da Clínica Escola de Medicina Veterinária UDC....................xx

Figura 2: Recepção da Clínica Escola de Medicina Veterinária UDC.......................xx

Figura 3: Consultórios da Clínica Escola de Medicina Veterinária UDC...................xx

Figura 4: Sala de ultrassonografia da Clínica Escola de Medicina Veterinária UDC

Figura 5: Sala de radiografia da Clínica Escola de Medicina Veterinária UDC.........xx

Figura 6: Centros Cirúrgicos da Clínica Escola de Medicina Veterinária UDC.........xx

Figura 7: Sala de internamento da Clínica Escola de Medicina Veterinária UDC.....xx

Figura 8: Sala de isolamento da Clínica Escola de Medicina Veterinária UDC.........xx

Figura 9: Laboratório da Clínica Escola de Medicina Veterinária UDC.....................xx

Figura 10: Canis externos da Clínica Escola de Medicina Veterinária UDC.............xx

Figura 11 Internamento I e II da Clínica escola de Medicina Veterinária UDC..........xx

Figura 12 Farmácia Veterinária da Clínica escola de Medicina Veterinária UDC.....xx

Figura 13 Sala de Revelação da Clínica escola de Medicina Veterinária UDC.........xx

Figura 14 Laboratório de Histopatologia da Clínica escola de Medicina Veterinária

UDC............................................................................................................................xx

6
Figura 15 Laboratório de Patologia Clínica da Clínica escola de Medicina Veterinária
UDC............................................................................................................................xx

Figura 16 Sala de Esterilização da Clínica escola de Medicina Veterinária UDC.....xx

Figura 17 UTI da Clínica escola de Medicina Veterinária UDC.................................xx

Figura 18 Laboratório de Patologia da Clínica escola de Medicina Veterinária UDC

Figura 19 Sala de recuperação anestésica da Clínica escola de Medicina Veterinária

UDC............................................................................................................................xx

Figura 20 Sala de preparo anestésico da Clínica escola de Medicina Veterinária

UDC............................................................................................................................xx

Figura 21 Lavanderia da Clínica escola de Medicina Veterinária UDC.....................xx

Figura 22 Vestiários da Clínica escola de Medicina Veterinária UDC.......................xx

Figura 23 Copa da Clínica escola de Medicina Veterinária UDC..............................xx

7
LISTA DE TABELAS

Tabela 1: Número de atendimentos acompanhados conforme espécie.....................xx

Tabela 2: Atendimentos acompanhados, de acordo com os sistemas orgânicos e

especialidades............................................................................................................xx

Tabela 3: Casos clínicos e cirúrgicos relacionados a serviços de

anestesiologia.............................................................................................................xx

Tabela 4: Casos clínicos e cirúrgicos relacionados ao sistema cardiovascular...........xx

Tabela 5: Casos clínicos e cirúrgicos relacionados ao sistema gastrointestinal..........xx

Tabela 6: Casos clínicos e cirúrgicos relacionados ao sistema reprodutivo................xx

Tabela 7: Casos clínicos relacionados ao sistema imunológico..................................xx

Tabela 8: Casos clínicos e cirúrgicos relacionados ao sistema musculoesquelético..xx

Tabela 9: Casos clínicos e cirúrgicos relacionados a odontologia...............................xx

Tabela 10: Casos clínicos e cirúrgicos relacionados ao sistema ocular......................xx

Tabela 11: Casos clínicos e cirúrgicos relacionados à oncologia................................xx

Tabela 12: Casos clínicos e cirúrgicos relacionados ao sistema respiratório..............xx

Tabela 13: Casos clínicos e cirúrgicos relacionados ao sistema tegumentar..............xx

Tabela 14: Exames laboratoriais realizados para diagnóstico de afecções dos

pacientes....................................................................................................................xx

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 RESUMO

Para concluir o curso superior em Medicina Veterinária, é necessário

desenvolver o Estágio Curricular Supervisionado, que foi realizado na área de clínica
médica e cirúrgica de pequenos durante o período de 06 de março a 23 de junho de
2023, perfazendo um total de 496 horas.
Durante este tempo, os atendimentos de consulta, vacinação, coleta de
amostras, realização de exames laboratoriais e de imagem, procedimentos cirúrgicos
e cuidados de enfermagem foram acompanhados nos animais atendidos e internados.
Ao todo, foram recepcionados XX pacientes. YYY foram caninos e zzzz felinos foram
vistos durante o estágio.
O acompanhamento do aprendizado prático foi realizado pela Médica
Veterinária Dra. Renata Prestes Antonangelo de Oliveira e orientado pela Profª. Me.
Neide Griebeler. Este relatório apresenta as atividades desenvolvidas durante o
Estágio Curricular Supervisionado, seguido de um relato de caso sobre "Mastectomia
em cão com erliquiose: uma recuperação desafiadora", acompanhado durante todo o
período.

Palavras-chave: Vivência veterinária, práticas hospitalares, clínica médica de

pequenos animais; mastectomia; erlichiose.

9
 ABSTRACT

To complete the degree in Veterinary Medicine, it is necessary to develop the

Supervised Curricular Internship, which was performed in the area of medical and
surgical clinic of small animals during the period from March 06 to June 23, 2023,
totaling a total of 496 hours.
During this time, consultation, vaccination, sample collection, laboratory and imaging
exams, surgical procedures, and nursing care were followed in the animals seen and
admitted. In all, XX patients were seen. YYY canines and zzzz felines were seen during
the internship.
The practical learning was monitored by Veterinarian Dr. Renata Prestes Antonangelo
de Oliveira and oriented by Prof. Me. Neide Griebeler. This report presents the
activities developed during the Supervised Curricular Internship, followed by a case
report about "Mastectomy in a dog with erliquiosis: a challenging recovery", followed
during the whole period.

Keywords: Veterinary experience, hospital practices, small animal medical clinic;

mastectomy; erlichiosis.

10
1 INTRODUÇÃO

O presente trabalho objetivou descrever as atividades desenvolvidas durante o

período de estágio curricular supervisionado obrigatório do curso de Medicina
Veterinária, do Centro Universitário Dinâmica das Cataratas. O estágio foi realizado
na área de Clínica médica e cirúrgica de pequenos animais, no período de 06 de
março a 23 de junho de 2023, sob supervisão da Médica Veterinária Dra. Renata
Prestes Antonangelo de Oliveira. O local de estágio foi escolhido por ser uma clínica
escola capacitada e designada a ensinar, com infraestrutura de qualidade, modernas
instalações e equipamentos. A realização do estágio supervisionado em sua
totalidade num único local, deteve o intuito de obter uma visão mais ampla e
generalista na área de pequenos animais, sob a orientação de profissionais
experientes, além de praticar conhecimentos adquiridos ao longo da graduação em
medicina veterinária. Durante o estágio supervisionado tive a oportunidade de
vivenciar uma rotina hospitalar vinculada ao ensino, acompanhando as profissionais
em atendimentos e cirurgias, e assim, adquirindo novos conhecimentos teóricos e
práticos em ambas as áreas, tanto na clínica médica como na clínica cirúrgica de
pequenos animais, perfazendo um total de 496 horas.

2 CARACTERIZAÇÃO DO LOCAL DE ESTÁGIO

2.1. Clínica Escola de Medicina Veterinária UDC.

A Clínica Escola de Medicina Veterinária da UDC (figuras 1 e 2) está localizada
na Rua Perdigão, s/nº., em Foz do Iguaçu - PR. O local possui atendimento ao público
de segunda a sexta-feira - das 08h às 12hs e das 14h
às 17h - e conta com três Médicos Veterinários, dois em horário comercial e um

11
plantonista noturno, além de recepcionista, técnica em farmácia e zeladora.

Figura 1: Vista frontal da Clínica Escola de Medicina Veterinária UDC.

Figura 2: Vista posterior da Clínica Escola de Medicina Veterinária UDC

12
 A clínica conta com uma recepção na entrada principal (figura 3), dois
consultórios (figuras 4 e 5) para atendimento geral como consultas e vacinas, duas
salas de internamento - uma destinada a espécie canina (figura 10) e outra destina a
espécie felina (figura 11).

Figura 3: Recepção da Clínica Escola de Medicina Veterinária UDC.

13
Figura 4: Consultório 1 da Clínica Escola de Medicina Veterinária UDC.

Figura 10: Internamento I da Clínica Escola de Medicina Veterinária UDC.

Figura 11: Internamento II da Clínica Escola de Medicina Veterinária UDC.

Fonte: Próprio autor ou Frasson, 2023

14
 Possui 3 centros cirúrgicos, sendo dois para cirurgias de pequenos animais
(figura x e y) e um para cirurgia de grandes animais (figura x). Possui laboratório de
patologia clínica para análises de materiais biológicos (figura xx) e estrutura para
realização de ultrassom (fig z) e radiografia (fig z), quando necessários.
Por ser uma clínica escola desenvolvida para o ensino de alunos do curso de
Medicina Veterinária, da instituição UDC, ela oferece consultas com valor diferenciado
das demais clínicas da cidade, promovendo desconto para procedimentos em horários
de aula, sempre contando com a supervisão de um professor.

Figura 5: Sala de ultrassonografia Clínica escola de Medicina Veterinária UDC.

15
Figura 6: Sala de radiografia da Clínica Escola de Medicina Veterinária UDC.

Figura 7: Centro cirúrgico I de pequenos animais da Clínica Escola de Medicina Veterinária UDC.

Figura 8: Centro cirúrgico II de pequenos animais da Clínica Escola de Medicina Veterinária UDC.

Figura 9: Sala de assepsia. Colocar as fotos ajustadas (centralizadas)

16
Figura 11: Farmácia Veterinária da Clínica Escola de Medicina Veterinária UDC.

Figura 12: Laboratório de Histopatologia da Clínica Escola de Medicina Veterinária UDC..

Figura 13: Laboratório de Patologia Clínica da Clínica Escola de Medicina Veterinária UDC.

17
Figura 14: Sala de Esterilização da Clínica Escola de Medicina Veterinária UDC.

Figura 15: Sala de Guardar materiais da Clínica Escola de Medicina Veterinária UDC.

18
Figura 16: Sala de Lavagem da Clínica escola de Medicina Veterinária UDC.

19
Figura 17: Sala de Semiologia da Clínica escola de Medicina Veterinária UDC.

Figura 18: UTI da Clínica escola de Medicina Veterinária UDC.

20
Figura 19: Laboratório de Patologia da Clínica escola de Medicina Veterinária UDC.

Figura 20: Sala de recuperação anestésica da Clínica Escola de Medicina Veterinária UDC.

21
Figura 21: Sala de preparo anestésico da Clínica Escola de Medicina Veterinária UDC.

Figura 22: Lavanderia da Clínica Escola de Medicina Veterinária UDC.

22
Figura 23: Vestiários da Clínica Escola de Medicina Veterinária UDC.

Figura 24: Copa da Clínica Escola de Medicina Veterinária UDC.

23
2.2 Atividades exercidas
Durante o período de estágio supervisionado na área de clínica médica e
cirúrgica de pequenos animais na Clínica escola de Medicina Veterinária da UDC,
foram acompanhados atendimentos dentro das várias especialidades clínicas (Tabela
1), coletas de amostras, realização de exames laboratoriais e de imagem,
procedimentos cirúrgicos e cuidados de enfermagem nos animais atendidos e
internados. Durante o período de estágio foram atendidos o total de xx pacientes
caninos e felinos.
Foram acompanhadas um total de xx consultas, sendo xx caninos, dentre
esses foram xx machos e xx fêmeas, e xx felinos, sendo xx fêmeas e xx machos
(Tabela 2). Esses dados demonstraram uma maior casuística de cadelas na rotina
clínica. Segue a amostragem na tabela 1 abaixo.
Tabela 1: Atendimentos acompanhados, de acordo com as especialidades, relacionados
a casos clínicos e cirúrgicos no período de estágio supervisionado durante os dias 06 de
março a 23 de junho, na Clínica Escola de Medicina Veterinária da UDC

Atendimentos acompanhados Caninos Felinos Total

Anestesiologia 7 0 7
Cardiovascular 5 1 6
Infectocontagiosas
Neurologia
Oftalmologia 3 1 4
Oncologia 3 0 3
Dermatologia
Teriogenologia
Odontologia
Tanatologia
Total 20

Tabela 2: Número de atendimentos acompanhados conforme espécie e sexo no período de

estágio supervisionado durante os dias 06 de março a 23 de junho, na Clínica Escola de
Medicina Veterinária da UDC

Espécies Macho Fêmea Total

Canina 14 23 37
Felina 2 3 5
Total 16 26 42

Durante os procedimentos cirúrgicos (Tabela 3), tais como castrações, profilaxia

dentária e mastectomias, a anestesia geral era realizada. Foram administradas
medicações de pré-anestésicas, como cetamina e outras, enquanto os protocolos de
indução contavam com fármacos como Propofol e remifentanil. Para a manutenção
anestésica, utilizava-se isofluorano e/ou propofol. A anestesia local, por sua vez, era
aplicada em complemento à anestesia geral, com o objetivo de garantir a analgesia

24
adequada durante os procedimentos cirúrgicos, com fármacos como lidocaína
associada ou não a vasoconstritor.

Para animais agressivos ou agitados, realizavam-se contenções químicas, com o

intuito de permitir a avaliação física, acesso endovenoso, coleta de amostras
biológicas, exames de imagens e outros. Os fármacos empregados para essa
finalidade eram o Propofol e o Midazolam.

O protocolo de eutanásia era geralmente utilizado em animais com afecções terminais

ou irreversíveis, principalmente em casos de atropelamentos ou em estado comatoso.
Para esse fim, eram utilizados os fármacos Propofol, Zoletil e Cloreto de Potássio
KCL.

Tabela 3 - Casos clínicos e cirúrgicos atendidos no período de estágio supervisionado durante

os dias 06 de março a 23 de junho, na Clínica Escola de Medicina Veterinária da UDC
relacionados a anestesiologia

Casos clínicos e cirúrgicos Caninos Felinos Total

Anestesia geral 7 0 7
Anestesia local 3 0 3
Eutanásia 4 1 5
Total 15

Na rotina clínica, eram comuns as alterações relacionadas ao sistema cardiovascular

(Tabela 4). Um total de xx cães foram atendidos, apresentando sintomas como tosse
seca, acúmulo de líquido abdominal, inchaço nos pulmões, dificuldade respiratória,
desmaios, falta de oxigênio, dificuldade de tolerar exercícios e fadiga fácil.
Tabela 4 - Casos clínicos e cirúrgicos atendidos no período de estágio supervisionado durante
os dias 06 de março a 23 de junho, na Clínica Escola de Medicina Veterinária da UDC
relacionados ao sistema cardiovascular

Casos clínicos e cirúrgicos Caninos Felinos Total

Arritmia sinusal
Abdominocentese de ascite por ICC
Insuficiência cardíaca congestiva
Total

Foram observados xx casos clínicos em cães e xx em gatos, relacionados ao sistema

gastrointestinal (Tabela 5). Na maioria das vezes, os sinais clínicos incluíam
prostração, redução do apetite, falta de apetite, vômitos, dificuldade de evacuação,
presença de sangue nas fezes, fezes escuras, diarreia aguda ou crônica, presença de
muco nas fezes, tenesmo, regurgitação, entre outros. O diagnóstico frequentemente
25
era realizado por meio de exames de imagem, como ultrassonografia e radiografia,
além de avaliação hematológica. O tratamento consistia principalmente em cuidados
sintomáticos e suporte por meio de fluidoterapia.
Tabela 5 - Casos clínicos e cirúrgicos atendidos no período de estágio supervisionado durante
os dias 06 de março a 23 de junho, na Clínica Escola de Medicina Veterinária da UDC
relacionados ao sistema gastrointestinal

Casos clínicos e cirúrgicos Caninos Felinos Total

Cálculo biliar
Gastrite 1 0 1
Ingestão de corpo estranho
Fecaloma 1 0 1
Total 2

Foram atendidos um total de X animais com casos de doenças geniturinárias (Tabela

6), sendo 13 caninos e nenhum felino. As cirurgias eletivas de castração
compreenderam uma parte significativa dos casos, com predominância de pacientes
caninos.
Tabela 6 - Casos clínicos e cirúrgicos atendidos no período de estágio supervisionado durante
os dias 06 de março a 23 de junho, na Clínica Escola de Medicina Veterinária da UDC
relacionados ao sistema geniturinário

Casos clínicos e cirúrgicos Caninos Felinos Total

Cesárea
Cistocentese 1 1 2
Orquiectomia 0 0 0
Cesárea com Ovariohisterectomía 0 0 0
Ovariohisterectomía 2 0 2
Piometra 0 0 0
Total 4

Dentre as doenças infecciosas atendidas (Tabela 7) no período de estágio, as

mais comuns observadas na clínica incluíam, leishmaniose, erliquiose e leucemia viral
felina (FeLV), cujos diagnósticos eram baseados em avaliações clínicas e
hematológicas, utilizando testes rápidos disponíveis na clínica além de pedidos para
confirmação por meio de biologia molecular e ELISA
Em geral, os animais recebiam tratamento de suporte e sintomático, incluindo
fluidoterapia intravenosa, de acordo com os resultados dos exames complementares.
Ao todo, foram acompanhados X casos de caninos e X felinos afetados. E a tabela 7
demonstra as enfermidades atendidas.

26
Tabela 7 - Casos clínicos e cirúrgicos atendidos no período de estágio supervisionado durante
os dias 06 de março a 23 de junho, na Clínica Escola de Medicina Veterinária da UDC
relacionados as doenças infecciosas

Casos clínicos Caninos Felinos Total

Erliquiose 1 0
FeLV
(FIV) Imunodeficiência felina
Leishmaniose 2
Parvovirose 1
Peritonite infecciosa felina
Total

Os acometimentos musculoesqueléticos (Tabela 8) foram numerosos e

avaliados em X animais atendidos, sendo estes, X caninos e X felinos, na maioria das
vezes oriundas de atropelamentos, mordeduras, doenças de disco intervertebral e
degenerações articulares. A clínica oferece atendimento especializado terceirizado
com 2 médicos veterinários especialistas em ortopedia, porém esses atendimentos
eram somente com horário marcado. Quando necessário, e viável financeiramente, o
médico veterinário responsável pelo atendimento clínico, efetuava o encaminhamento
para a consulta especializada, para correção cirúrgica da afecção, ou manejo e
controle da dor através da analgesia e posterior fisioterapia.

Tabela 8 - Casos clínicos e cirúrgicos atendidos no período de estágio supervisionado durante

os dias 06 de março a 23 de junho, na Clínica Escola de Medicina Veterinária da UDC
relacionados ao sistema musculoesquelético

Casos clínicos e cirúrgicos Caninos Felinos Total

Atropelamento 2 0 2
Claudicação
Fratura de membro anterior
Mordedura 1 0 1
Total 3

De maneira geral, os casos relacionados ao sistema nervoso (Tabela 9)

apresentavam uma sintomatologia clínica caracterizada por episódios de convulsão
concomitante à hipertermia, disfunções cognitivas, coma, alterações comportamentais
como agressividade e apatia, além de incoordenação de postura, marcha e
propriocepção. A convulsão e a incoordenação foram os sintomas mais comuns, mas
muitas vezes não foi possível obter um diagnóstico preciso devido à falta de acesso a
exames de tomografia e ressonância magnética na cidade em que a clínica está

27
localizada. Esses animais passavam por triagem hematológica para excluir causas
extracranianas, como doenças endócrinas e infectocontagiosas. Foram
acompanhados xx caninos e xx felinos, e o veterinário responsável pelo atendimento
realizava o tratamento sintomático, prescrevendo medicamentos anticonvulsivantes e
anti-inflamatórios, como diazepam e prednisolona, respectivamente. Quando
necessário e viável financeiramente, os pacientes eram encaminhados para exames
de imagem intracranianos fora da cidade. No caso de animais sem diagnóstico
definitivo, foram realizados tratamentos sintomáticos. No entanto, a maioria dos casos
de convulsão e coma resultou em óbito ou eutanásia. Os casos estão dispostos na
Tabela 9.

Tabela 9 - Casos clínicos e cirúrgicos atendidos no período de estágio supervisionado durante

os dias 06 de março a 23 de junho, na Clínica Escola de Medicina Veterinária da UDC
relacionados ao sistema neurológico

Casos clínicos e cirúrgicos Caninos Felinos Total

Convulsão 1 0 1
Total 1

A grande parte dos casos relacionados à odontologia (Tabela 10) consistia em

procedimentos eletivos de profilaxia dentária, mais conhecidos como limpeza de
tártaro, visando prevenir ou tratar doenças periodontais e afecções sistêmicas. As
extrações eram realizadas quando, durante o procedimento de limpeza, eram notadas
mobilidade ou exposição da raiz dentária. Caso houvesse doença periodontal
preexistente, era prescrita a administração de espiramicina associada ao metronidazol
antes e após o procedimento.

Tabela 10 - Casos clínicos e cirúrgicos atendidos no período de estágio supervisionado

durante os dias 06 de março a 23 de junho, na Clínica Escola de Medicina Veterinária da UDC
relacionados a odontologia

Casos clínicos e cirúrgicos Caninos Felinos Total

Doença periodontal
Profilaxia dentária 1 0 1
Extração dentária 1 0 1
Total 2

Foram tratadas na clínica 03 cães e 01 gatos com problemas oftalmológicos

(Tabela 11) durante as consultas de rotina. A clínica oferece serviços especializados
em oftalmologia, porém somente com horário agendado. Quando necessário e viável

28
financeiramente, o médico veterinário que realiza o atendimento encaminha o
paciente para a consulta especializada em oftalmologia. Antes disso, são realizados
testes de fluoresceína e lacrimal de Schirmer para descartar ou diagnosticar doenças
oftalmológicas comuns em cães, como úlceras de córnea e ceratoconjuntivite seca.
Tabela 11 - Casos clínicos e cirúrgicos atendidos no período de estágio supervisionado
durante os dias 06 de março a 23 de junho, na Clínica Escola de Medicina Veterinária da UDC
relacionados ao sistema oftalmológico

Casos clínicos e cirúrgicos Caninos Felinos Total

Ceratoconjuntivite seca 3 0 3
Enucleação 2 0 2
Úlcera de córnea 2 0 2
Coliretinite 0 1 1
Catarata 3 1 4
Glaucoma 1 0 1
Total 13

Foram atendidos diversos casos relacionados à oncologia (Tabela 12),

incluindo neoplasias como linfoma, histiocitoma, mastocitoma, lipoma, adenoma,
entre outros. No total, foram apresentados 6 animais, sendo 6 caninos e um número
não especificado de felinos. Geralmente, esses animais apresentavam sintomas como
apatia, anorexia e anemia, e precisavam passar por procedimentos cirúrgicos para
nodulectomia e exérese de tecidos adjacentes, a fim de alcançar a cura ou cuidado
paliativo. Quando possível, eram realizadas citologia aspirativa por agulha fina ou
biópsia incisional para histopatológico antes dos procedimentos, com o objetivo de
obter um diagnóstico preciso e analisar as margens cirúrgicas. No entanto, a biópsia
excisional era geralmente o método de escolha para diagnóstico e tratamento,
especialmente nos casos acompanhados.

Os animais também eram encaminhados para exames de imagens para investigação

de metástases e acompanhamento da neoplasia. Os Pacientes terminais cujos tutores
apresentavam limitações financeiras eram eutanasiados após um diagnóstico
definitivo no caso, de doenças incuráveis e incompatíveis com a vida. Animais com
determinados tipos, graus e evolução de neoplasias malignas, como o linfoma
multicêntrico e carcinomas de grau II ou III, eram frequentemente encaminhados para
tratamentos quimioterápicos, após exérese do tumor ou no intuito de reduzi-lo. Os
fármacos utilizados incluíam a vinblastina, vincristina, carboplatina e ciclofosfamida.
Além disso, eram realizados tratamentos sintomáticos para os efeitos colaterais da

29
quimioterapia e da neoplasia, utilizando fármacos como prednisolona, ondansetrona,
maropitant e omeprazol.Os casos clínicos estão dispostos na Tabela 12.

Tabela 12 - Casos clínicos e cirúrgicos atendidos no período de estágio supervisionado

durante os dias 06 de março a 23 de junho, na Clínica Escola de Medicina Veterinária da UDC
relacionados à oncologia

Casos clínicos e cirúrgicos Caninos Felinos Total

Mastectomia 3 0 3
Nodulectomia 2 0 2
Total 5

No período de estágio, foram atendidos um número significativo de caninos e

felinos com queixas relacionadas à pele (Tabela 13), o que caracterizou o sistema
como tendo uma grande casuística de atendimento. Para diagnosticar essas
condições, eram realizados exames complementares, como raspado cutâneo,
citologia cutânea, tricograma, cultura microbiológica, otoscopia e biópsia incisional
cutânea, além de uma anamnese completa e avaliação física dos animais.
Geralmente, não eram encontradas alterações nos exames complementares, exceto
em casos de animais com comorbidades. Os sinais clínicos mais comuns incluíam
prurido, dermatite, foliculite, otite, alopecia, eritemas, hipotricose, hiperpigmentação e
pústulas.
A dermatite atópica era uma condição comum, especialmente em raças
braquicefálicas, e era tratada com o uso de medicamentos como o oclacitinib e
imunoterapia, além de manejo tópico da barreira cutânea com shampoos e sprays
hidratantes e emolientes, e hidratação com cremes e condicionadores. Outras
condições, como foliculites, dermatites, piodermites, dermatofitoses e malassezioses,
eram tratadas de forma generalista como infecções, utilizando shampoos
antissépticos e hidratantes, como a clorexidina, peróxido de benzoíla, cetoconazol,
extrato de aveia ou aloe vera e outros.
O tratamento das otites envolvia a lavagem do ouvido em consultório e a
prescrição de medicamentos tópicos manipulados ou soluções de amplo espectro,
como aceponato de hidrocortisona associada a tris EDTA, dexametasona, sulfato de
neomicina, ciprofloxacina, tiabendazol, cetoconazol, lidocaína e outros. Em casos
graves de infecções microbianas oportunistas ou primárias, os animais recebiam
tratamento com medicamentos por via oral, como glicocorticóides, antibióticos e
antifúngicos, como prednisolona, cefalexina e itraconazol, respectivamente. A Tabela
5 apresenta detalhes sobre os casos acompanhados durante o estágio.
Tabela 13 - Casos clínicos e cirúrgicos atendidos no período de estágio supervisionado
durante os dias 06 de março a 23 de junho, na Clínica Escola de Medicina Veterinária da UDC
relacionados ao sistema tegumentar

Casos clínicos e cirúrgicos Caninos Felinos Total

Alopecia
Alopecia por diluição da cor

30
 Biópsia cutânea
Dermatite atópica
Dermatofitose
Desbridamento de feridas
Drenagem de abscesso, cisto e
vesícula
Exérese de verrugas
Foliculite
Lavagem otológica
Malasseziose 1
Miíase 2
Otite Externa
Prurido
Piodermite
Total

Durante o período de estágio, foram realizados diversos exames complementares,

abrangendo hemogramas, exames bioquímicos, exames de imagens, testes rápidos
de detecção de antígenos e outros, totalizando XX exames. Dentre eles, os exames
mais frequentemente realizados foram hemogramas, exames bioquímicos de seis
parâmetros, radiografias e ultrassonografias, fundamentais na triagem cirúrgica e
clínica.
Os hemogramas eram realizados utilizando equipamentos próprios da clínica,
capazes de fornecer resultados em poucos minutos, incluindo valores do eritrograma
e leucograma. Em alguns casos, para obter resultados mais precisos, amostras
sanguíneas eram enviadas a laboratórios parceiros para análise.
A clínica também possuía um dispositivo próprio para análise de exames bioquímicos,
utilizando rotores de seis parâmetros (alanina aminotransferase, fosfatase alcalina,
creatinina, glicose, proteínas totais e ureia nitrogenada) e quatorze parâmetros
(alanina aminotransferase, albumina, fosfatase alcalina, amilase, cálcio, creatinina,
globulinas, glicose, fósforo, potássio, sódio, bilirrubina total, proteínas totais e ureia
nitrogenada). Além disso, a clínica possuía uma máquina para realização de exames
bioquímicos individuais, sendo os mais comumente solicitados a creatinina, ureia e
glicose.
A coleta de amostras de urina para urinálise era feita por meio de cistocentese e as
amostras eram enviadas a laboratórios parceiros para análise ou analisadas na
própria clínica escola.

31
Os exames ultrassonográficos eram realizados por médicos veterinários especialistas
terceirizados, que traziam seus próprios equipamentos ou utilizavam o aparelho de
ultrassom da clínica, e desempenharam um papel crucial na determinação de diversos
diagnósticos. As radiografias também eram terceirizadas, seguindo sempre as normas
de segurança e utilizando uma máquina de radiologia pertencente especialista, que
elaboravam os laudos, enviando os resultados ao médico veterinário responsável.
Tabela 14: Exames laboratoriais e de imagem realizados para diagnóstico de afecções dos
pacientes no período de estágio supervisionado durante os dias 06 de março a 23 de junho,
na Clínica Escola de Medicina Veterinária da UDC

Exames complementares Caninos Felinos Total

Citologia aspirativa 2 0 2
Ecocardiograma 4 1 5
Esfregaço sanguíneo 10 0 10
Hemograma 38 5 43
Otoscopia/ Citologia de ouvido 2 0 2
Proteínas totais
Radiografia abdominal
Radiografia cervical
Radiografia pélvica
Radiografia torácica
Radiografia toracolombar 1
Radiografia de membros
Raspado cutâneo 1
Teste de Fluoresceína 3
Teste lacrimal de Schirmer 3
Teste SNAP 4Dx plus® 2
Teste SNAP Cinomose
Teste SNAP FIV/FeLV Combo®
Tricograma
Triglicerídeos
Ultrassonografia abdominal 9
Uréia
Total

3 ERLIQUIOSE - REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

A erliquiose canina é uma doença infecciosa causada por bactérias do gênero

Ehrlichia, principalmente a E. canis, e transmitida por carrapatos (Diniz et al., 2016).
A E. canis é uma bactéria gram-negativa, intracelular obrigatória, que infecta células
do sistema fagocítico mononuclear, como monócitos e macrófagos (Maggi et al.,
2014).Existem relatos de infecção por outras espécies de Ehrlichia em cães, como a
E. ewingii, a E. muris, e a E. chaffeensis (Diniz et al., 2016).Os carrapatos são os
32
principais vetores das bactérias causadoras da erliquiose canina, especialmente os
carrapatos do gênero Rhipicephalus, como o carrapato marrom do cão (Rhipicephalus
sanguineus) (Harrus et al., 2017). As bactérias da Ehrlichia possuem um sistema de
secreção tipo IV (T4SS) que foi proposto como um importante fator de patogenicidade
associado à infecção desses agentes em animais e humanos (Lin et al., 2016). A
utilização de técnicas moleculares, como a reação em cadeia da polimerase (PCR),
tem permitido a detecção e identificação mais precisa de bactérias do gênero Ehrlichia
em cães (Diniz et al., 2016). A prevalência de erliquiose canina varia
significativamente de região para região, sendo mais comum em áreas tropicais e
subtropicais (Trotta et al., 2019). Estudos têm demonstrado uma relação direta entre
a intensidade de infestação por carrapatos e a incidência de erliquiose canina,
tornando o controle de carrapatos um elemento crucial para a prevenção dessa
doença (Harrus et al., 2017).
A compreensão da etiologia da erliquiose canina é fundamental para o
desenvolvimento de medidas preventivas e estratégias de tratamento eficazes, bem
como para o avanço dos estudos relacionados à patogênese e fisiopatologia da
doença (Blaese et al., 2020).
A patogenia da erliquiose canina começa com a inoculação da bactéria Ehrlichia canis
através da picada do carrapato vetor (Blaese et al., 2020).
A E. canis se replica em células mononucleares fagocitárias, como macrófagos e
células do sistema retículo-endotelial (Maggi et al., 2014).
O ciclo evolutivo da E. canis começa com a penetração da bactéria no interior da célula
hospedeira, onde ela passa por diferentes estágios de desenvolvimento (Lin et al.,
2016).
Durante a fase inicial da infecção, ocorre a adesão das Ehrlichias na superfície externa
dos macrófagos e a ativação de diversas vias de sinalização hostil, que culminam com
a produção de citocinas pró-inflamatórias (Blaese et al., 2020).
Com a progressão da infecção, ocorrem alterações fisiológicas nos macrófagos
infectados, como a indução de apoptose, autofagia, estresse oxidativo e disfunção
mitocondrial (Maggi et al., 2014).
As Ehrlichias também utilizam diferentes estratégias para evitar a resposta imune do
hospedeiro, como a modificação da superfície da bactéria para evadir a atividade dos
anticorpos (Lin et al., 2016).

33
As alterações fisiológicas dos macrófagos afetam sua capacidade de realizar funções
cruciais para o sistema imune, como a fagocitose e a apresentação de antígenos, o
que pode contribuir para a disseminação das Ehrlichias pelo organismo (Blaese et al.,
2020).
Em alguns casos, a infecção por Ehrlichia pode levar à anemia, trombocitopenia e
disfunção renal grave, o que pode resultar em uma série de outros sintomas e
possíveis complicações (Maggi et al., 2014).
O estudo da patogenia da erliquiose canina é importante não apenas para uma melhor
compreensão dos mecanismos envolvidos na progressão da doença, mas também
para o desenvolvimento de novas estratégias terapêuticas e de prevenção (Lin et al.,
2016).
Os sinais clínicos da erliquiose canina são variáveis, podendo incluir anorexia,
letargia, febre, linfadenopatia e sangramento, entre outros (Carvalho, Carvalho e
Mendes, 2018). É comum haver manifestações clínicas inespecíficas, o que pode
dificultar o diagnóstico.
A evolução da erliquiose canina pode variar de acordo com a gravidade da infecção e
com a resposta imunológica do animal. Segundo Diniz, Breitschwerdt e Oliveira
(2016), a doença pode evoluir para um estado crônico, com lesões crônicas em
diversos órgãos, principalmente na medula óssea e no baço.
De acordo com Carvalho, Carvalho e Mendes (2018), o diagnóstico é feito por meio
de exames laboratoriais, como PCR e sorologia, que têm alta sensibilidade e
especificidade.
O exame PCR, conforme elucidado por Diniz, Breitschwerdt e Oliveira (2016), permite
a detecção da bactéria Ehrlichia canis no sangue do animal por meio da amplificação
do DNA. É uma técnica de alta sensibilidade e precisão, sendo capaz de detectar a
doença em fase inicial.
O teste sorológico ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay), segundo Carvalho,
Carvalho e Mendes (2018), utiliza antígenos purificados da Ehrlichia canis para
detectar anticorpos específicos produzidos pelo organismo do animal infectado. É uma
técnica de baixo custo e ampla disponibilidade, mas pode apresentar resultados falso-
negativos em fases iniciais da doença.
O tratamento da erliquiose canina consiste na administração de antibióticos, como a
doxiciclina, além de medidas de suporte e controle de sinais clínicos, conforme

34
esclarecido por Carvalho, Carvalho e Mendes (2018) e Diniz, Breitschwerdt e Oliveira
(2016). A doxiciclina é efetiva no combate à bactéria Ehrlichia canis por penetrar nas
células infectadas e provocar a sua morte, além de impedir que a bactéria se
multiplique.
O tratamento de cães com infecção simultânea por Ehrlichia canis e outras bactérias,
como Rickettsia spp., pode ser um desafio clínico (Carvalho, Carvalho e Mendes,
2018). Nesses casos, pode ser necessário ajustar a dosagem, a frequência e a
duração do tratamento antibiótico.
O sistema nervoso central pode ser afetado pela erliquiose canina, resultando em
complicações neurológicas, como evidenciado por Gomes et al. (2019) e Machado et
al. (2018). A meningite é uma das complicações mais graves e pode apresentar
sintomas como dor na coluna vertebral, rigidez muscular, comportamento agressivo e
até convulsões.
Além disso, a patogenia da erliquiose pode desencadear a Síndrome de Angústia
Respiratória Aguda (SARA), caracterizada por uma reação inflamatória excessiva no
pulmão que pode levar à insuficiência respiratória e óbito, conforme descrito por
Machado et al. (2018). A gravidade da infecção, o tempo de evolução da doença e a
resposta imunológica do animal afetado são fatores que contribuem para o
prognóstico da doença.
Apesar da alta prevalência da infecção em cães, existem opções de tratamento
eficazes para a erliquiose canina. A administração de doxiciclina, por exemplo, é
capaz de diminuir a carga parasitária e melhorar o prognóstico da doença, conforme
evidenciado por Ferreira et al. (2019). No entanto, a precocidade do diagnóstico e o
início do tratamento são fundamentais para reduzir a morbidade e mortalidade
associadas à doença.

RELATO DE CASO - MASTECTOMIA EM PACIENTE POSITIVO PARA

ERLIQUIOSE MONOCIÍTICA CANINA: UM TRATAMENTO DESAFIADOR

Foi atendida pelos serviços de clínica médica da clínica escola, uma paciente, de
nome Mimis, cadela da raça Shih Tzu, com 9 anos de idade e peso de 5,300 kg. Ela
foi resgatada há 8 anos e passou por uma cirurgia de cesariana com OH
(Ovariohisterotomia) para a remoção de fetos mortos, juntamente com uma

35
nodulectomia em mama. Recentemente, dois nódulos nas mamas M1 e M2
observados pela tutora já em 2020, apresentaram crescimento abrupto nos últimos 2
meses. Durante a primeira consulta, realizada em 14 de abril de 2023, na anamnese,
foi relatado que a paciente em questão apresentava quadro de normofagia alternada
com hiporexia, poliúria, intolerância ao exercício, claudicação dos membros torácicos
devido ao peso do tumor, rarefação pilosa bilateral na região torácica dorsal, pelos
opacos e quebradiços. Relatou-se ainda, a convivência com mais 14 cães em
ambiente super infestado de carrapatos. Alinhada a esta observação, ao exame físico,
durante a inspeção visual, observou-se a presença de carrapatos distribuídos por todo
o tegumento do animal. Em continuidade, o exame físico revelou uma temperatura de
37,3°C, mucosas hipocoradas, teste de prega cutânea com retorno lento, tempo de
preenchimento capilar maior que 3 segundos, frequência cardíaca de 60 batimentos
por minuto e frequência respiratória de 32 movimentos por minuto. Também foi
observada linfadenomegalia e desidratação.
Na percepção da hipovolemia apresentada pela paciente, exames complementares
foram realizados para auxiliar no diagnóstico definitivo uma vez que, o diagnóstico
presuntivo fora o quadro neoplásico, sugeria uma doença transmitida por vetor. O
hemograma revelou anemia regenerativa, leucocitose e trombocitose. Os resultados
dos exames bioquímicos mostraram níveis de creatina e BUN abaixo dos valores de
referência, enquanto os níveis de AST e ALT estavam acima dos valores de
referência. O teste rápido para doenças transmitidas por carrapatos foi positivo para
erliquiose. Radiografias ventrodorsais, laterolaterais direita e esquerda foram
realizadas, e a impressão diagnóstica apontou a presença de imagens compatíveis
com osteomas pulmonares, sem evidência de metástases. No dia 17 de abril de 2023,
foi realizado um ultrassom abdominal, que revelou uma cavidade gástrica com lúmen
repleto de alimento e vesícula biliar com repleção líquida moderada.
Em 25 de abril de 2023, a cirurgia de mastectomia unilateral foi realizada em Mimis.
Após o procedimento, foi observado um edema generalizado durante o período de
internamento, além da necessidade de transfusão sanguínea devido à anemia grave.
No dia 26 de abril de 2023, foram realizados exames histopatológicos dos tecidos
removidos durante a cirurgia, e o diagnóstico morfológico indicou a presença de
osteossarcoma. Em 2 de maio de 2023, um novo hemograma foi realizado, revelando
anemia regenerativa, monocitose, trombocitose e leucocitose.

36
A recuperação de Mimis tem sido desafiadora, exigindo cuidados intensivos e uma
abordagem multidisciplinar. A equipe médica tem se empenhado em fornecer terapia
de suporte, incluindo transfusões sanguíneas, monitoramento regular dos parâmetros
clínicos e ajustes no tratamento para garantir a estabilização do quadro.
O caso de Mastectomia em cadela com erliquiose, envolvendo a paciente Mimis, tem
sido desafiador devido à presença do osteossarcoma, complicações pós-cirúrgicas e
a necessidade de cuidados intensivos. A abordagem terapêutica tem envolvido a
administração de tratamento específico para erliquiose, juntamente com a
mastectomia e suporte clínico adequado. A evolução do caso tem sido monitorada de
perto, com ajustes no tratamento conforme necessário. O acompanhamento contínuo
e os cuidados de enfermagem adequados são essenciais para promover a
recuperação e o bem-estar da paciente.

DISCUSSÃO
O diagnóstico precoce de tumores mamários em cadelas, como no caso de Mimis, é
fundamental para reduzir a morbidade e mortalidade associadas a essa condição (Kim
et al., 2021). A mastectomia é frequentemente o tratamento indicado para cadelas
com tumores mamários, especialmente se os nódulos forem grandes ou apresentarem
malignidade (Malmberg et al., 2020). No caso de Mimis, a cirurgia mastectomia
unilateral foi realizada com sucesso para remover os nódulos nas mamas M1 e M2,
que apresentaram crescimento abrupto nos últimos 2 meses, juntamente com uma
nodulectomia em mama anterior e castração realizadas há 8 anos atrás.
A erliquiose canina, uma doença transmitida por carrapatos, é uma complicação
comum em cães, apresentando uma das maiores prevalências no mundo (Carvalho
et al., 2018). Os sintomas variam de leves a graves e podem incluir anorexia, febre,
letargia, vômitos, icterícia e disfunção renal e hepática (Camargo et al., 2020). No caso
da Mimis, poliúria, intolerância ao exercício, rarefação pilosa bilateral na região
torácica dorsal e carrapatos foram observados, juntamente com a detecção de
erliquiose. A terapia para a erliquiose inclui o uso de antibióticos eficazes contra as
bactérias do gênero Ehrlichia, juntamente com terapia de suporte, como a
administração de fluidos e a transfusão sanguínea, se necessário (Diniz et al., 2016).

37
A presença de osteossarcoma em Mimis é uma complicação adicional e apresenta
um desafio adicional no tratamento. O osteossarcoma é o tumor ósseo primário mais
comum em cães e é altamente invasivo, com uma taxa de metástase significativa
(Amaral et al., 2020). No caso de Mimis, o exame histopatológico dos tecidos
removidos durante a cirurgia revelou a presença de osteossarcoma. Os cuidados
intensivos e a supervisão clínica adequada são de extrema importância no tratamento
dessas condições.
A anemia regenerativa, os níveis elevados de ALT e AST, juntamente com a
trombocitose e leucocitose em Mimis, são achados comuns em cães com neoplasias
e complicações sistêmicas decorrentes (Gonçalves, 2020; Romero et al., 2019). A
terapia adequada requer a realização de exames complementares, juntamente com a
administração de terapia específica e suporte clínico.
O acompanhamento continuo e cuidados de enfermagem adequados são críticos para
garantir uma recuperação adequada de pacientes como Mimis. A terapia de suporte,
como a administração de fluidos, transfusões sanguíneas e monitoramento regular
dos parâmetros clínicos, é essencial para garantir a estabilização do quadro. A
abordagem multidisciplinar e personalizada também é fundamental no tratamento
dessas condições complexas para obter o melhor resultado possível.
Em resumo, o caso clínico de Mastectomia em cadela com erliquiose, envolvendo a
paciente Mimis, destaca a importância da detecção precoce, terapia específica,
suporte clínico adequado e monitoramento cuidadoso durante o processo de
recuperação de pacientes com condições complexas. Tratamentos multidisciplinares,
personalizados e bem gerenciados são de fundamental importância para garantir o
melhor resultado possível na recuperação de pacientes com complicações sistêmicas
decorrentes.
Neste contexto, destaca-se a importância da abordagem personalizada e
multidisciplinar no tratamento de pacientes com condições complexas, como no caso
da Mimis. A terapia deve envolver uma equipe integrada, incluindo veterinários,
enfermeiros, terapeutas hepticos, oncologistas, dentre outros que possam estar
envolvidos no cuidado com os pets. Uma abordagem integrada com uma colaboração
ativa entre seus envolvidos e especialistas na área são cruciais para obter melhores
resultados com terapias personalizadas que respeitem as particularidades de cada
paciente (Takano et al., 2021).

38
Um estudo publicado recentemente indicou que o câncer é um dos principais
causadores de mortalidade em cães, representando cerca de 30% das causas de
morte na população canina (Gangwar et al., 2022). Nesse sentido, a detecção precoce
e o tratamento adequado são fatores críticos que estão diretamente relacionados à
melhoria da qualidade de vida dos animais de estimação (Bertazzolo et al., 2021). Por
isso, é importante a adoção de medidas preventivas e educativas para os tutores dos
animais, tais como realização periódica de exames de prevenção, administração de
vacinas adequadas, e cuidados quanto ao uso de protetores solares em pets de pelo
claro (Kluger et al., 2022).
O caso clínico de Mastectomia em cadela com erliquiose, envolvendo a paciente
Mimis, também mostra a importância da implementação de protocolos bem definidos
para o tratamento de pacientes com condições complexas, como o uso de antibióticos
eficazes para combater as infecções secundárias e a terapia de suporte para
minimizar o impacto da doença na saúde geral do animal. A administração de
analgésicos e antiinflamatórios pode ser necessária para minimizar o desconforto pós-
operatório e ajudar no processo de recuperação (Milovancev et al., 2019).
Por fim, destaca-se que o sucesso no tratamento e recuperação de pacientes com
condições complexas depende de uma série de fatores, incluindo diagnóstico precoce,
tratamento individualizado, acompanhamento cuidadoso e a administração adequada
de medicamentos específicos, conforme a particularidade de cada caso. São fatores
cruciais para garantir uma abordagem bem-sucedida, identificando potenciais
complicações e a adoção de medidas preventivas, visando o bem-estar do animal e a
redução de sua morbidade e mortalidade.

CONCLUSÃO
Em conclusão, este relato de caso destaca a complexidade da erliquiose canina em
um cenário de cirurgia de mastectomia. O diagnóstico precoce, a escolha adequada
do tratamento, a monitorização cuidadosa durante o período pós-operatório e os
cuidados de enfermagem são essenciais para a recuperação bem-sucedida de cães
com erliquiose canina submetidos a mastectomia. No entanto, é importante ressaltar
que cada caso clínico é único e requer uma abordagem individualizada. A realização
de mais estudos e relatos de caso é necessária para uma melhor compreensão da

39
interação entre a erliquiose canina e os procedimentos cirúrgicos, a fim de melhorar
as estratégias de tratamento e cuidados para esses casos específicos.

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