ANAMNESE

Tatiane Ap. Vieira de Oliveira

Terapeuta Ocupacional –CREFITO-3 / 3779 - TO
ROTEIRO DE ANAMNESE

IDENTIFICAÇÃO PESSOAL

Nome: ______________________________________________________________ Idade: ______

DN: _____/_____/________ Sexo: Feminino Masculino Cor: ___________________

Residência: ___________________________________________________________ N. ________

Bairro: ________________________________ Cidade: __________________________________

Fones: __________________________________________________________________________

Nome Pai: _______________________________________________________________________

Profissão: ___________________________________________________________ Idade: ______

Nome Mãe: ______________________________________________________________________

Profissão: ___________________________________________________________ Idade: ______

Renda Familiar: __________________________________________________________________

Informante: _____________________________________ Data da Entrevista: ____/____/______

Encaminhado por: ________________________________________________________________

QUEIXA OU MOTIVO DA CONSULTA

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________
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Há quanto tempo: _________________________________________________________________
CONSTELAÇÃO FAMILIAR

А) Nome Parentesco Data nasc. Idade atual

1
1_______________________________________________________________________________

2_______________________________________________________________________________

3_______________________________________________________________________________

4_______________________________________________________________________________

5_______________________________________________________________________________

6_______________________________________________________________________________

B) Outras pessoas que residem na casa_________________________________________________

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CONDIÇÕES DE HABITAÇÃO

A) Própria ( ) Alugada ( ) Emprestada ( ) Financiada ( )

B) Quantidade de Cômodos:_________________________________________________________

ANTECEDENTES

1 - GESTAÇÃO

A) Fez tratamento pré-natal: _________________________________________________________

B) Teve algum problema de saúde durante a gestação ? Qual ? :_____________________________

________________________________________________________________________________

2 - PARTO

A) Local: em casa ( ) Na maternidade ( )

B) A termo ( ) Prematuro ( ) Gêmeos ( )

C) Fez uso de cigarro, álcool, drogas ilícitas e também algum medicamento?___________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

D) Desenvolvimento do parto: Normal ( ) Cesárea ( )

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E) Primeiras reações - Peso: _________ Medida: ___________

- Ficou em incubadora: _______________ Quanto tempo: ______________

SONO

A) Sono tranquilo: ________________________________________________________________

B) Dorme sozinho no quarto: ________________________________________________________

ALIMENTAÇÃO

A) Leite materno: _____________ Até quando: _______________________________________

B) Mamadeira: ______________ Até quando: _______________________________________

C) Alimente-se bem, líquido, pastoso e sólido?__________________________________________

D) Sozinho ou com ajuda?__________________________________________________________

E) Ingestão de Líquidos: Mamadeira: ( ) Copo: ( ) Canudinho: ( )

DESENVOLVIMENTO NEURO-PSICO-MOTOR

A) Controle de cabeça: _______________________ B) Sentou: ___________________________

C) Engatinhou: ______________________________ D) Andou: ___________________________

E) Controle de esfíncteres: Vesical: _______________________ Anal: ______________________

F) Início da fala correta: ____________________________________________________________

G) Apresenta problemas de fala: _________________ Quais: ______________________________

H) Fala inteligível: ________________________________________________________________

I) Se comunica de outras formas? Como: _______________________________________________

J) Dominância: Destra: ( ) Sinistra: ( ) Ambidestra: ( )

K) É desastrada: ______________________ L) Esbarra nos objetos: ________________________

M) Deixa cair objetos das mãos: _____________________________________________________

N) Tem movimentação ágil: ( bicicleta, corrida ): ________________________________________

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DESENVOLVIMENTO INTELECTUAL

Lento: ____________________ Normal: _____________________ Rápido:___________________

Suspeita de retardo: _______________________________________________________________

ESCOLARIDADE

A) Pré-Escola:____________________________________________________________________

B) Ensino Fundamental:____________________________________________________________

C) Ensino Médio:_________________________________________________________________

D) Escola Especial:________________________________________________________________

E) Foi reprovado: ________________________________________________________________

F) Apresenta dificuldades escolares: Leitura: _____________________________________

Escrita: ______________________________________________________________________

G) Rotina de estudo (fazer lições) em casa:_____________________________________________

H) Local em casa em que estuda:_____________________________________________________

I) Conta com a ajuda de alguém:_____________________________________________________

J) Mantém-se atento nas tarefas escolares: _____________________________________________

K) Em suas atividades é lento________________ rápido ______________ normal _____________

L) É irrequieto na sala: ____________________________________________________________

M) Relaciona bem com a professora: __________________________________________________

SOCIABILIDADE

A) Procura estabelecer contato com outras crianças: _____________________________________

B) Tem facilidade ________________________ C) É bem aceito__________________________

D) Tem preferência por sexo: _________________________ E) Idade ______________________

F) Em suas atitudes, prepondera:

Agressão: ____________ Medo: ____________ Timidez: ____________ Agitação: ____________

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Dependência: __________________ Negativismo: _______________________________________

COMPORTAMENTO NO BRINCAR

A) De quais espaço a criança dispões para brincar ? ______________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

B) Quais os brinquedos que tem ______________________________________________________

________________________________________________________________________________

C) Grau de interesse por brinquedos: Alto ( ) Médio ( ) Baixo ( ) Nenhum ( )

D) Tipo de brincadeira preferida:_____________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

E) Em geral, brinca sozinha: ( ) só com irmãos ( ) com companheiro

( ) Com grupo de crianças ( ) com um adulto _________________

F) Como brinca ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

G) Dificuldade que apresenta ao brincar _______________________________________________

________________________________________________________________________________

H) Qual atividade sua filha gosta de fazer ? _____________________________________________

________________________________________________________________________________

MANIPULAÇÃO

A) Usou chupeta: _________ B) Até quando: ___________ C) Como foi tirado: _______________

________________________________________________________________________________

D) Chupou dedo: ________ E) Como foi tirado: _________________________________________

F) Auto agressão: Arranca cabelos ( ) Roe unhas ( ) Morde-se ( )

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G) Atitude familiar tomada diante desse hábito:__________________________________________

________________________________________________________________________________
H) Maneirismo:___________________________________________________________________

I) Atitude familiares: _____________________________________________________________

SEXUALIDADE

A) A criança apresenta curiosidade sexual: Sim ( ) Não ( )

B) Masturbação: ________________ Início: ________________ Até quando: _________________

C) A criança recebe orientação sexual: ___________________ Por quem: ____________________

D) Atitudes familiares frente à sexualidade: ____________________________________________

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DOENÇAS DURANTE A INFÂNCIA

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________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

RELACIONAMENTO FAMILIAR

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________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________

DIAGNÓSTICOS CLÍNICOS

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 A) Diagnósticos feitos por outros profissionais:______________________________________
_________________________________________________________________________

B) Medicações em uso:_________________________________________________________
_________________________________________________________________________

TRATAMENTO REALIZADOS:

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________________________________________________________________________________
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OUTRAS OBSERVAÇÕES:

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Assinatura do Terapeuta Ocupacional: _________________________