Anatomofisiologia Cerebral_ Caso Clínico

Homem, 65 anos, não tabagista, foi trazido por familiares ao Serviç o de Urgência com
quadro infeccioso compatível com Covid-19 – cansaço, dispneia, tosse seca, cefaleia e
mialgias; associado a alteração do estado mental. O diagnóstico foi confirmado pela
transcrição reversa seguida de reação em cadeia da polimerase em tempo real (RT-
PCR) para SARS-CoV-2 positivo no exsudado naso e orofaríngeo. Exames
complementares revelaram discreta elevação dos parâmetros inflamatórios e o exame
do líquor/punção lombar não apresentou crescimento bacteriano e foi negativo para
vírus herpes simplex 1 e 2, vírus varicela zoster e vírus do Nilo Ocidental. A
tomografia (TC) de crânio mostrou imagem hipodensa em estruturas diencefálicas
bilateralmente, com angioTC normal; e a ressonância magnética (RM) cerebral mostra
lesões hemorrágicas com captação de contraste nesta topografia, bem como em lobos
temporais mediais e regiões subinsulares. Ao exame neurológico, havia rebaixamento
de consciência, sem interação adequada, mas mobilizava os membros e reagia aos
estímulos álgicos. Delírios e alucinações também foram evidenciados pela constante
desorganização de pensamento e fala. Exames complementares indicaram
encefalopatia necrosante aguda (ENA), uma complicação rara descrita na influenza e
de outras infecções virais que envolve ruptura da barreira hemato-encefálica (sem
invasão viral direta, nem desmielinização parainfecciosa), resultante de uma
tempestade de citocinas. Neuroimagens revelaram lesões de estruturas diencefálicas
multifocais simétricas, podendo também acometer tronco encefálico, substância
branca cerebral e cerebelo. Este paciente foi tratado com imunoglobulina intravenosa,
sendo evitada pulsoterapia com corticoide devido a preocupações sobre o
comprometimento respiratório, e antipsicóticos atípicos para alívio do quadro
psicótico. A partir do relato de caso acima e dos seus conhecimentos em
AnatomoFisiologia Cerebral, responda:

Figura 1: Tomografia com hipoatenuação simétrica em estruturas diencefálicas (A),

estando preservadas a circulação venosa local (B) e também a circulação cerebral
arterial posterior (C).
1. Qual a estrutura diencefálica mencionada acima e assinalada na imagem,
também conhecida como relé sensorial do Sistema Nervoso Central; que filtra,
modula e distribui todos os inputs sensoriais às várias áreas corticais
somatossensoriais? E a correlação de sua localização com estas funções?*
(a) Tálamo, especialmente pela sua localização central no diencéfalo que
contribui para a passagem de todos os inputs sensoriais, exceto olfato, para sua
filtragem, modulação e distribuição ao córtex.

(b) Tálamo, particularmente pela sua localização no lobo occipital que permite com
que ele receba informações da principal fonte de origem da inter-relação do ambiente
com o organismo, a visão.

(c) Hipotálamo, especialmente pela sua localização na Insula que contribui para a
passagem de todos os inputs sensoriais, exceto olfato, para sua filtragem, modulaçã o
e distribuição ao córtex.

(d) Hipófise, principalmente pela sua intima relação facilitada pela sua localização
abaixo do hipotálamo e liberação de hormônios que promovem o filtro de aferentes
sensoriais.
Epitálamo, mediado especialmente pela sua localização no ventro-medial que regula
a passagem de informações aferentes sensoriais pela liberação do hormô nio
melatonina.

2. Atualmente sabemos que perda de olfato (anosmia) e paladar (ageusia)

representam sintoma neurológicos e não respiratórios ou gustatórios da SARS-
CoV-2. Especialmente o prejuízo de olfato é de grande importância porque o
bulbo olfatório é porta de entrada para o vírus. Microanatomicamente sob uma
classificação morfológica, órgãos sensoriais como o bulbo olfatório são compostos
por:*

(a) Neurônios Unipoplares – possuem um corpo celular e um axônio e estão

associados a células motoras de músculos esqueléticos.

(b) Neurônios Pseudounipolares – possuem um corpo celular e somente um

prolongamento que se comporta como dendrito em uma de suas porções e como
axônio na outra porção, e estão tipicamente representados pelos neurônios dos
gânglios sensitivos da medula espinhal, responsáveis pela condução de impulsos
nervosos de tato, pressão, dor, calor, frio em direção ao sistema nervoso central.

(c) Neurônios Bipolares – possuem um dendrito um corpo celular e um axônio e

são frequentes em estruturas sensoriais da retina, mucosa olfatória e órgão
vestíbulo-coclear.
(d) Neurônios Multipolares – possuem um corpo celular, vários dendritos e um
axônio e constituem a maioria dos neurônios do tecido nervoso, sendo
predominantemente associados e neurônios motores associados a musculatura
esquelética.
(e) Neurônios Visuomotores Espelho – possuem neuritos dispostos em dendritos ou
axônios localizados no córtex frontal inferior que disparam pela visualização de
ações específicas por terceiros.

3. Um estudo brasileiro realizado pela UNICAMP com 81 pacientes com sintomas

moderados e leves da SARS-CoV-2 revelou além da redução na espessura cortical
cerebral, a infecção e replicação do vírus SARS-CoV-2 especialmente em células
da glia responsáveis pela sustentação e nutrição neuronal, regulação da
concentração de neurotransmissores e demais substâncias químicas e composição
da barreira hematoencefálica (https://www.medrxiv.org/content/
10.1101/2020.10.09.20207464v5.full.pdf).
Quais são essas células da glia supracitadas? Estabeleça a relação deste grupo
celular com os fenômenos de diferenciação celular e neuroplasticidade, e
estabeleça a relação de prejuízos cognitivos superiores associado ao vírus SARS-
CoV-2.
Grupo 9:
BEATRIZ ANTUNES ONOFRE RA 921112434 M3B
FABIO GARCIA DE MAGALHÃES RA 421101933 V3A
FERNANDA MORETTI DE CAMARGO VERAS RA 421102598 V3A
MICHELE CRISTINA CARDOSO BEZERRA RA 921101042 M3B
MICHELE PAULA SANTOS DO NASCIMENTO RA 421102955 V3A
O artigo da https://www.medrxiv.org afirma que evidências sugerem que as al-
terações nos cérebros de pacientes da COVID-19 podem surgir como consequência de
mudanças inflamatórias ou hemodinâmicas secundárias à infecção periferal ou, ainda,
à invasão do SNC pela SARS-Cov-2, que colocam em risco a viabilidade e a função
do cérebro. Ainda de acordo com o artigo, o principal local da infecção da COVID-19,
e muito provavelmente da replicação do SARS-CoV-2, no cérebro de pacientes, está
nos astrócitos, as células de Glia mencionadas no estudo da UNICAMP.
Além de infectar e se replicar nos astrócitos - células de forma estrelar mais
abundantes no SNC, que funcionam no apoio a processos metabólicos - outros resulta-
dos registrados pela https://www.medrxiv.org são:

• A estrutura do córtex, região do cérebro mais rica em neurônios e responsável

por funções complexas como linguagem, atenção, consciência e memória, é al-
terada significativamente pelo vírus.
• Foram observadas atrofias em áreas relacionadas, por exemplo, à ansiedade, um
dos sintomas mais frequentes no grupo estudado.

O SARS-Cov-2 invade o cérebro e ataca os astrócitos e tanto a produção de en -

ergia como a nutrição dos neurônios são dificultadas, o que, por consequência, pode
levar à morte do tecido cerebral.
 A relação de prejuízos dos astrócitos se dá da seguinte maneira; diante da
infecção pelo SARS-COV-2 e da inflamação, o vírus ataca mais abundantemente os
astrócitos, causando uma alteração estrutural e funcional da célula. Este processo pelo
qual a célula neural passa é chamado de neuroplasticidade. As respostas aos estímulos
neurológicos mudam, o que pode desencadear um excesso de neurotransmissores
liberados, porque não mais haverá a função de segurar e/ou modular, levando a uma
hiperexcitabilidade. Isso também pode regular um pouco a saída ou fabricação de
neurotransmissor, o que leva o paciente à depressão e desencadeia alterações na
função de compreensão e cognição. Dentre os problemas neurológicos da SARS-COV-
2 mais relatados estão a hipoperfusão frontotemporal (afeta a linguagem, memória,
atenção, etc), a ataxia (equilíbrio ou coordenação motora prejudicados), a consciência
prejudicada (SILVA, 2020), a depressão e a ansiedade (FIOCRUZ, 2022)

Referências:
CRUNFLI, Fernanda et al. Morphological, cellular and molecular basis of brain in-
fection in COVID-19 patients. 2022. Disponível em:
https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.10.09.20207464v5.full.pdf. Acesso em:
14 mai 2022.

ABREU, Maria Eduarda Ledo de. Infecção por SARS-COV-2 no sistema nervoso
central pode estar relacionada ao desenvolvimento de ansiedade, depressão e
problemas cognitivos. 2020. Disponível em:
https://www.rededorsaoluiz.com.br/instituto/idor/infeccao-por-sars-cov-2-no-sistema-
nervoso-central-pode-estar-relacionada-ao-desenvolvimento-de-ansiedade-depressao-
e-problemas-cognitivos/ . Acesso em: 12 mai 2022.

4. Reflita sobre como você(s) enquanto futuro(s) Psicólogo(s)

atuaria(m) em estratégias psicoterapêuticas associadas a sequelas
neurológicas da SARS-CoV-2. Sugestão: pesquise(m) sobre a
incidência e etiologia de danos neurológicos em consequência da
infecção por SARS-CoV-2 e organize ferramentas clínicas práticas
possíveis de serem submetidas a pacientes.*
Grupo 9:
BEATRIZ ANTUNES ONOFRE RA 921112434 M3B
FABIO GARCIA DE MAGALHÃES RA 421101933 V3A
FERNANDA MORETTI DE CAMARGO VERAS RA 421102598 V3A
MICHELE CRISTINA CARDOSO BEZERRA RA 921101042 M3B
MICHELE PAULA SANTOS DO NASCIMENTO RA 421102955 V3A
Para tratar sequelas neurológicas da SARS-CoV-2, a integração de diversas
áreas de saúde pública se faz necessária. Assim sendo, muitas vezes, o psicólogo terá
que abraçar o trabalho ao lado de psiquiatras, neurologistas, geriatras, pneumologistas,
enfermeiros, fisioterapeutas, terapeutas ocupacional, nutricionistas e até mesmo ter -
apeutas especializados no luto, entre outros.
Além disso, o tratamento poderá abranger diferentes técnicas dependendo do
paciente (uma vez que a resposta ao CoV-2 e suas sequelas variam bastante de pessoa
para pessoa) e também da abordagem usada pelo Psicólogo.
Os membros do nosso grupo, em linhas gerais, tendem para a Psicologia pro -
funda (psicanálise, psicologia analítica e psicologia adleriana), sem ignorar os benefí -
cios e resultados que outras terapias como a Terapia Comportamental e a Comporta -
mental Cognitiva podem trazer para certos pacientes. Levando esses pontos em con -
sideração, podemos pensar em algumas práticas como ferramentas clínicas, mas enfa -
tizando que, em hipótese alguma, iríamos seguir uma fórmula única e matemática para
tratarmos de nossos pacientes, reconhecendo que, em momentos como esse, os erros e
acertos vão existir e que teremos que seguir nosso conhecimento técnico, mas tam -
bém, e sobretudo, nosso bom-senso e sensibilidade para darmos continuidade a um
tratamento producente e eficaz.
Mencionaremos a seguir algumas das diversas sequelas neurológicas que pare-
cem afetar os pacientes da CoV-2: depressão, ansiedade, perda de memória e alteração
na capacidade cognitiva.

DEPRESSÃO e ANSIEDADE
Dalgalarrondo (2019) explica que a Organização Mundial da Saúde (OMS)
considera a depressão como sendo uma das doenças que impactam a qualidade da
"vida produtiva" negativamente e causam morte prematura.
Do ponto de vista psicopatológico, os elementos mais comuns e presentes nas
síndromes depressivas são: o desânimo e o humor triste desproporcionais - mais in -
tenso e duradouros - do que nas respostas normais à momentos tristes. (Apud Del
Pino, 2003 em Dalgalarrondo, 2019).
Ainda de acordo com Dalgalarrondo (2019) outros sintomas ligados às sín-
dromes depressivas são: apatia, tédio, irritabilidade, angústia, lentificação psicomo-
tora, insônia, fadiga, ruminações, ideias de morte e diminuição da libido. Além disso,
a depressão pode desencadear diversas doenças e condições físicas como diabetes,
AVC, obesidade e problemas cardíacos.
A ansiedade, comumente relacionada a quadros de depressão, também tem sido
relatada com bastante frequência em pacientes com sequelas da SARS-CoV-2. Dal-
galarrondo (2019) cita alguns sintomas da ansiedade parecidos com os da depressão:
irritabilidade aumentada, insônia, angústia e cansaço fácil. Frequentes sintomas físicos
como: falta de ar, suor, tremores, formigamento, tonturas, náuseas e dores musculares
também são mencionados. Dalgalarrondo (2019) ainda enfatiza a importância de
averiguar se os sintomas causam sofrimentos clinicamente significativos e prejudicam
a vida da pessoa e o quanto é importante estes pacientes serem tratados para evitarem
outras crises subsequentes como a TAG (transtorno de ansiedade generalizada) e o TP
(transtorno do pânico).
Fica, portanto, claro a importância do tratamento desses transtornos num pro-
cesso pós-SARS-CoV-2, para que o paciente reaja e não desenvolva um quadro mais
intenso ou até mesmo crônico.
Além da medicação, muitas vezes essencial em quadros mais graves, através
da fala, a psicoterapia buscará amenizar o sofrimento causado pela depressão e an -
siedade (FIOCRUZ, 2022).
Durante as sessões de psicoterapia individual, o psicólogo, por meio de escuta
empática e conversas construtivas, vai explorar a razão pela qual os medos, a angústia
e a tristeza excessiva foram desencadeados. A busca pela compreensão e o processo
de conscientização do que pode estar errado poderá ajudar o paciente a sair do “fundo
do poço” e começar a fazer parte do seu próprio processo de cura, sempre levando em
conta que cada paciente é único. Uma importante ferramenta na Psicologia Profunda é
a palavra, elevar o nível de conhecimento do verdadeiro “eu" do paciente e comen -
tários responsáveis feitos pelo psicólogo, podem incentivar o paciente a desenvolver
atitudes e hábitos saudáveis e ajudá-lo no processo de cura.
A utilização de outras ferramentas terapêuticas como a escrita: manter um
diário para se expressar quando sentir vontade de “verbalizar" seus sentimentos; a
arte: procurar explorar os sentimentos através da música, dança, pintura e/ou desenho;
atividades físicas: esportes, caminhadas, pilates; e qualquer outra atividade que possa
aliviar o paciente de sua dor poderão ser explorada por terapeuta e paciente.
Paralelamente, a terapia em grupo pode ajudar na troca de experi ências e a en-
frentar o trauma e problemas causados pela doença e pela epidemia. Com a ajuda do
terapeuta, o grupo pode, inclusive, criar um vínculo além dos momentos formais de
terapia e passar a se ajudar mutuamente, de uma maneira mais informal e descon -
traída. Programas como caminhadas em parques, café da manhã com picnics em áreas
abertas e rodas de leituras e conversas em espaços abertos podem ser de extrema moti -
vação e desempenhar um papel importante, uma vez que ao interagirem, os pacientes
possam vir a se sentir mais integrados e menos sozinhos.
Talvez, um grupo de apoio no what’s up, por exemplo, possa ser criado, com
regras claras e específicas, para os pacientes se apoiarem e aumentarem o vínculo en -
tre eles.

Dentre as sequelas neurológicas da SARS-COV-2 mais relatadas, ainda pode-

mos citar a hipoperfusão frontotemporal (afeta a linguagem, memória, atenção, etc), a
ataxia (equilíbrio ou coordenação motora prejudicados) e a consciência prejudicada
(SILVA, 2020).
Como futuros psicólogos, uma ferramenta clínica prática possível de ser
submetida a pacientes está no uso da música durante as sessões de psicoterapia.
Montaremos um plano com atividades musicais simples porém terapêuticas, se não para
conquistar a reabilitação neuropsicológica completa das funções deterioradas (conceito
de neuroplasticidade), ao menos uma intervenção para estimular as funções cognitivas
(memória, atenção, linguagem) e coordenação motora.

MEMÓRIA
Considerando que a memória musical é processada em um sistema neurológico
específico e independente de outros sistemas de memória, durante as sessões seriam
reproduzidas músicas significativas no histórico do paciente, que evocam a recordação
de memórias de experiências afetivas do paciente. O paciente será encorajado a cantar
junto com a gravação e comentar sobre as lembranças que a música lhe traz.

COORDENAÇÃO MOTORA
Treino de habilidades motoras com instrumentos simples de percussão
(chocalho, pandeiro e cajon estariam disponíveis durante a sessão), onde o paciente irá
ouvir uma música e ser estimulado a acompanhar o ritmo no instrumento, bem como
criar memória muscular ao longo das sessões.
ATENÇÃO
Uma excelente ferramenta para ativar a atenção e a concentração é o uso de
instrumentos rítmicos (percussão) no treino musical. Contar o tempo da música e
marcar o ritmo num instrumento percussivo ajudam na manutenção da atenção e a fazer
com que o paciente permaneça no aqui-agora.

LINGUAGEM
Cantar sua música predileta junto com a gravação durante as sessões promove a
melhora a articulação, entonação, o estímulo da funcionalidade dos órgãos
fonoarticulatórios num primeiro momento na voz cantada e, posteriormente, na voz
falada. O treinamento rítmico da fala também permitirá o paciente se comunicar de
forma mais efetiva e fortalecer as funções neuropsicológicas.

Estas são apenas algumas das possibilidades por nós levantadas como ferramen-
tas clínicas práticas possíveis de serem submetidas a pacientes com sequelas causadas
pela infecção por SARS-CoV-2, mas entendemos que os recursos são muito mais nu-
merosos e abrangentes. Um excelente tema para uma monografia ou um aritgo cientí-
fico, que poderá ser explorado no futuro.
REFERÊNCIAS
DALGALARRONDO, P. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais.
2019, 3a ed. Porto Alegre, RS: Artmed, 2019

MAIA, K. Pesquisa da Fiocruz avalia síndrome da Covid longa. Agência Fiocruz de

Notícias. 2022. Disponível em: https://agencia.fiocruz.br/pesquisa-da-fiocruz-avalia-
sindrome-da-covid-longa . Acesso em: 17 mai 2022.

SILVA, M. R., et al. Complicações neurológicas do SARS-CoV-2. Brazilian Journal

of Health. 2020. Disponível em: https://www.brazilianjournals.com/index.php/BJHR/ar-
ticle/view/18575/14963 . Acesso em: 17 mai 2022.