Ficha Resumida Avaliacao Auriculo

FICHA RESUMIDA DE AVALIAÇÃO EM AURICULOTERAPIA
DATA DA AVALIAÇÃO: TERAPEUTA:

Nome (social):________________________________________________________. Sexo: [ ]F. [ ]M. ID:____anos. DN:____/____/_____
Estado civil: [ ]Solteiro. [ ]Amasiado. [ ]Casado. [ ]Separado/Divorciado. [ ]Viúvo. Cor: [ ]Branca. [ ]Preta. [ ]Parda. [ ]Amarela. [ ]Indígena.
Escolaridade: [ ]Sem Instrução. [ ]1º grau incompleto [ ]1º completo. [ ]2º grau incompleto. [ ]2º completo. [ ]3º grau incompleto. [ ]3º completo.
Ocupação:________________. [ ]Estudante. [ ]Do lar. [ ]Autônomo. [ ]Trabalho remunerado. [ ]Afastado. [ ]Desempregado. [ ]Aposentado.
Pinte a região acometida: QP: Inspeção auricular:
HMA:
Palpação direta:
Qual a intensidade média da dor no local da QP nos últimos 2 dias? Palpação indireta:
SEM PIOR DOR

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
DOR IMAGINÁVEL
Conduta:

HMA:
Palpação direta:
SEM PIOR DOR

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
DOR IMAGINÁVEL
Conduta:

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Palpação direta:
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Conduta:

HMA:
Palpação direta:
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Conduta:
HMA:
Palpação direta:
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Conduta:

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Conduta:

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DOR IMAGINÁVEL
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