QUESTIONÁRIO DE PRÉ CONSULTA ODONTOLÓGICA

NOME:
IDADE:
DATA:

PRÉ-ATENDIMENTO:
1. Você apresentou sintomas de gripe nos últimos 14 dias?
SIM ( ) / NÃO ( )
2. Entrou em contato com alguém que testou positivo para COVID-19?
SIM ( ) / NÃO ( )
3. Algum morador de sua rua testou positivo para o COVID-19?
SIM ( ) / NÃO ( )
4. Em seu ambiente de trabalho alguém apresentou quadro gripal ou testou positivo
para o COVID-19?
SIM ( ) / NÃO ( )
5. Você é portador de alguma doença do coração, diabetes, doença do pulmão ou
autoimune?
SIM ( ) / NÃO ( )
6. Quais dos sintomas a seguir você apresentou nos últimos dias?
a) Febre? SIM ( ) / NÃO ( )
b) Tosse seca? SIM ( ) / NÃO ( )
c) Dificuldades em respirar? SIM ( ) / NÃO ( )
d) Mialgia? SIM ( ) / NÃO ( )
e) Diarreia? SIM ( ) / NÃO ( )
f) Perda de olfato ou paladar? SIM ( ) / NÃO ( )
7. Já recebeu orientações sobre a importância uso de máscara e higienização das
mãos?
SIM ( ) / NÃO ( )