AUTO EXAME

QUESTIONÁRIO COVID-19
Eu, ,
no cargo de ,
CPF nº , telefone ( ) ,
que trabalho na .

Declaro para os devidos fins que:

1. Apresentei alguns destes sintomas nas últimas 24 horas?

 Febre acima de 37,8 ºC;

 Coriza (nariz escorrendo);
 Dor de garganta;
 Tosse;
 Dores no corpo;
 Dificuldade para respirar;
 Não apresentei nenhum dos sintomas citados acima.

2. Tive contato com alguma pessoa com diagnóstico de infecção causada

pelo COVID-19 nos últimos 14 dias?
 Sim, favor comunicar imediatamente sua liderança;
 Não tive contato com nenhuma pessoa com os sintomas do COVID-19
nos últimos 14 dias.

3. Alguma pessoa que mora na mesma casa que você está ou esteve gripada
nos últimos 14 dias?
 Sim, favor comunicar imediatamente sua liderança;
 Não, nenhuma pessoa que mora comigo apresentou febre ou esteve
gripada nos últimos 14 dias.
 4. Mora com pessoa em condição especial?

 Sim, moro com pessoa que trabalha na área hospitalar – descrever grau de
parentesco, nome completo e empresa:

 Sim, moro com pessoa que trabalha em outra área em situação de risco – descrever
grau de parentesco, nome completo e empresa:

 Sim, moro com pessoa que trabalha em situação especial (em tratamento
domiciliar e/ou com enfermidade auto imune – descrever grau de parentesco, nome
completo e tipo da doença:

 Não. Moro em condições normais com pessoas gozando de saúde.

5. Você está ciente da atual situação de pandemia do covid-19 no e está cumprindo todas as
determinações governamentais de medidas de prevenção?

PORTARIA Nº 454, DE 20 DE MARÇO DE 2020.

Art. 2º “Para contenção da transmissibilidade do covid-19, deverá ser adotada

como, medida não-farmacológica, o isolamento domiciliar da pessoa com sintomas
respiratórios e das pessoas que residam no mesmo endereço, ainda que estejam
assintomáticas, devendo permanecer em isolamento pelo período máximo de 14
(quatorze) dias.”
Autorizo o arquivo dessas informações no departamento Pessoal da Empresa, podendo
ser as mesmas utilizadas para defesa da empresa caso questionada por autoridades,
responsabilizando-me pelas informações acima prestadas.

Assinatura: Data: / / .