TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA REALIZAÇÃO DE

ATIVIDADES PRÁTICAS DURANTE A PANDEMIA DE COVID-19

NOME: __________________________________________________________ CPF: ________________

NOME DO RESPONSÁVEL*: ________________________________________ CPF: ________________
MODALIDADE:
( ) Estágio obrigatório ( ) Estágio não obrigatório
( ) Treinamento Profissional ( ) Atividades práticas não consideradas estágio

* Todos os menores de 18 anos e aqueles que não puderem exprimir a sua vontade deverão dispor, obrigatoriamente,
de AUTORIZAÇÃO por parte do seu responsável.

Eu, acima identificado(a), declaro por minha livre e espontânea vontade em pleno
gozo de minhas faculdades mentais que:

• Fui informado(a) sobre os possíveis riscos de contaminação pelo vírus da Covid-19

durante o período de atividades na unidade ___________________________;
• Fui informado(a) sobre todos os protocolos de uso de Equipamentos de Proteção
Individual (EPI) estabelecidos pela unidade de saúde necessários para minimizar os
possíveis riscos de transmissão da COVID-19;
• Fui informado(a) que esta unidade está tomando medidas preventivas necessárias para
minimizar os possíveis riscos de transmissão da COVID-19;
• Fui informado(a) que a infecção da Covid-19 pode evoluir com complicações clínicas
graves, necessitando de terapia intensiva e podendo evoluir a óbito;
• Fui informado(a) que, caso eu apresente sinais e/ou sintomas sugestivos de Covid-19,
terei minhas atividades na unidade suspensas.

ANAMNESE ESPECÍFICA - COVID-19

1. Já teve o diagnóstico de Covid-19? ( ) Sim ( ) Não

2. Em caso afirmativo, este se deu por: ( ) Clínica ( ) Exame. Em caso de exame, qual? _______________
Data do diagnóstico:_______________
3. Esteve hospitalizado por conta da Covid-19? ( ) Sim, de __/___/____ a ___/___/____ ( ) Não
4. Foi contactante nas últimas duas semanas de alguém com suspeita ou diagnóstico de Covid-19?
( ) Sim ( ) Não
5. Teve algum sintoma sugestivo de Covid-19 na última semana? ( ) Sim ( ) Não
6. Se sim, qual(is)? ____________________________________________________
7. Recebeu alguma dose da vacina contra a Covid-19? ( ) Sim ( ) Não
8. Em caso afirmativo, qual a última dose que recebeu:
( ) Dose única ( ) Primeira dose ( ) Segunda dose ( ) Reforço

Considerando que as informações fornecidas foram esclarecedoras e todas as

dúvidas que me ocorreram foram sanadas assino este documento.

Rio de janeiro, ____ de _____________________de ________ .

_______________________________________________________________________
(Assinatura do estudante/treinando ou responsável)

Uma cópia deste documento foi entregue ao estudante/treinando ou responsável.