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Nome:_________________________________________________________________________________
CPF: _______________________________________Identidade:__________________________________
O paciente acima identificado foi submetido nesta data a avaliação médica, não sendo identificada em seu
quadro clínico, a existência de nenhuma das situações/comorbidades abaixo relacionadas, atestando assim que
o candidato não faz parte do grupo de risco causado pela doença Coronavírus SARS-CoV-2 (COVID-19):
Observação (campo que pode ser utilizado em caso de situações não apresentadas nesse modelo):
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Assinatura, Carimbo e CRM do Médico