CONSELHO FEDERAL DE CONSELHO REGIONAL DE NUTRICIONISTAS -

NUTRICIONISTAS 9ª REGIÃO

SETOR DE FISCALIZAÇÃO

SOLICITAÇÃO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA

Resolução CFN nº 576/2016, Art.3º. Parágrafo único - Quando a Responsabilidade Técnica for solicitada por Nutricionista que já atua como
integrante de Quadro Técnico em outro local, esta informação, assim como a citação de outros trabalhos, com ou sem vínculo, deverá fazer parte
do documento.

Eu, (nome completo)           , inscrito (a) no CRN-9 sob o nº           , CPF:           , residente à (Rua / Av., nº, Apto., Bl., Bairro,
Município, UF, CEP):           (telefone, celular) (          )          (e-mail):           , venho por meio deste solicitar autorização
do CRN-9 para atuar na(s) Pessoa(s) Jurídica(s) relacionada(s) abaixo, como Responsável Técnico.
Razão Social:           CNPJ:          
Endereço (local de atuação):          
Dias e horários de funcionamento:          
Município:           UF:           CEP:          
Segmento Dimensionamento da Unidade Distribuição da Carga Horária Atribuição Técnica
Nº de refeições/dia
Desjejum:          
Autogestão RT
Almoço:          
Alimentação Escolar Privada Lanche:           Total da Carga Horária Semanal
RT unidades/
Jantar:           Pretendida:           h/semana. clientes, quais?
Restaurante Comercial
Ceia:          
     
Concessionária Nº de alunos:           Segunda:           às          
Outras (descrever):           Terça:           às          
Hospital Quarta:           às          
Nº de leitos ocupados:           Existência de Quadro
Instituição de Longa Quinta:           às          
Nº total de refeições/dia:           Técnico
Permanência para Idosos (ILPI)
Sexta:           às          
Alimentação Escolar
Sábado:           às          
Pública Nº unidades:          
Não
☐ Terceirizada Nº de alunos da rede:           Domingo:           às          
Sim
☐ Gestão Pública
Nº de:
Buffet para eventos Nº de eventos/mês:          
Nutricionista(s):
OBS.: Caso não tenha horários
Cesta de alimentos Nº de cestas/mês:           e dias fixos, preencha com os mais      
habituais.
Consultório Nº de atendimentos/ dia:           Nº de Técnico(s) em
Nutrição e Dietética:
Outros:
Especificar:                
     

Descrição das atividades a serem realizadas:          

 Atuo também na seguinte Pessoa Jurídica ou em outro setor/unidade da mesma Pessoa Jurídica
(UTILIZAR CÓPIAS DESTA PÁGINA EM CASO DE MAIS VÍNCULOS EMPREGATÍCIOS)

Razão Social:           CNPJ:          

Endereço:          

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Município:           UF:           CEP:          
Data de admissão:           /           /           Data da função:           /           /          
Segmento Dimensionamento da Unidade Distribuição da Carga Horária Atribuição Técnica
Nº de refeições/dia
Autogestão
Desjejum:           RT
Alimentação Escolar Almoço:           Segunda:           às          
Privada QT
Lanche:           Terça:           às          

Jantar:           Quarta:           às           RT unidades/

Restaurante Comercial
cliente, quais?
Ceia:           Quinta:           às          
Concessionária Sexta:           às                
Outras (descrever):          
Sábado:           às          
Hospital
Instituição de Longa Nº de leitos ocupados:           Domingo:           às           Existência de Quadro
Técnico
Permanência para Idosos (ILPI) Nº total de refeições/dia:          
Alimentação Escolar Total da Carga Horária Semanal
Pública Nº unidades:           Não
Pretendida:           h/semana.
☐ Terceirizada Nº de alunos da rede:           Sim
☐ Gestão Pública
Nº de:
Buffet para festas Nº de eventos/mês:           Nutricionista(s):
OBS.: Caso não tenha horários
Cesta básica Nº de cestas/mês:                
e dias fixos, preencha com os mais
habituais.
Outros (incluindo Nº de Técnico(s) em
Especificar:           Nutrição e Dietética:
autônomo):          
     

Descrição das atividades realizadas:      

OBS.: Se necessário, acrescentar abaixo outras informações (distância entre as empresas, tempo de
locomoção, etc.) para esclarecimentos ao Plenário do CRN.
     

           
Local e Data Assinatura do Nutricionista
O formulário deverá ser devidamente preenchido e assinado. Envie digitalizado, em formato pdf, através do link
https://form.jotform.com/210662897981066.

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