HOSPITAL MUNICIPAL MATERNO INFANTIL DONA

ZEBINA
Rua Filogônio Faria Leão, S/N – Centro –
Fone: (64) 3629 1270 CEP 75.915-000
BOLETIM
Montividiu–GO
email:ccihoficialhospital2022@gmail.com CIRÚRGICO

PACIENTE: NASC:____/____/____

DIAGNÓSTICO: PRONTUARIO: DATA: __/___/20__

PROCEDIMENTO

QTD QTD MEDICAMENTOSD QTD FIOS

Abocath nº:_____ Adrenalina Algodão Pré-cortado

Agulha 25x7 Água destilada 10 ml Algodão

Agulha 25x8 Atropina Cat Gut S.

Agulha 40x12 Dramin B6 DL Cat Gut C.

Agulha insulina Dimorf 0.2 mg/ml Seda

Agulha Raque nº:______ Dormonid Seda

Anestésico Bupivacaina Droperidonal amp Prolene

Cânula Traqueo nº:_____ Nausedron Vicryl

Cateter óculos O2 Efortil Vicryl

Coletor para biópsia Etomidato Nylon 3.0

Compressa (P) Fentanil ( ) ML Nylon

Compressa (G) Flebocortid ( ) 500 mg ( ) 100 mg SOLUÇÕES

Compressa gaze Sevoflarone ______ ml Álcool 70% ml

Dreno Penrose nº:______ Marcaína _________ Clorhexidina Aquosa

Dreno Kit Tórax nº:_____ Metroclopramida ( Plasil) Clorhexidina Degermante

Eletrodo Methergin Clorhexidina Álcoolica

Equipo macro Novalgina ( dipirona)

Equipo micro Pancuron Formol ml

Equipo Polifix 2 vias Prostigimine Escova de Degermação

Quetiti Antibiótico

Esparadrapo cm Revivan Cefalotina

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Micropore cm Soro Fisiol ___(_100) ml Garamicina

Lâmina de bisturi nº_____ Soro Fisiol __________ Rocefin

Lâmina de bisturi nº_____ Soro Glicos _________ Kefazol 1gr

Luva de procedimento (G ) Soro Glicofisio_______ Clindamicina

Luva de procedimento (M) Ringuer simples Material

Luva de procedimento (P) Ringuer lactato Sonda de Folley N_______

Luva estéril nº ______ Polisocel Bolsa Sistema Fechado

Luva estéril nº ______ Tilatil ( ) 20 ( ) 40 Xilocayna pomada

Soro Fisiológico Neocaina c/v Gases

Seringas 03 ml Neocaina s/v Esparadrapo cm

Seringas 05 ml Xylestin ( ) c/v ( ) s/v Torneirinha

Seringas 10 ml Propofol _____ ml Pulseira de RN

Seringas 20 ml Flumazil Caderneta do RN

Sonda Nasog nº:______ rocuronio Toucas

Sonda Uretral nº:______ Heparina 5,000 ( ) ml ( ) Máscaras

Oxitocina Fita de HGT

Tubo Endotraq:________ Kanakion

Mascara N 95 Dexametazona

Cateter triplo lumen Hidralazina

cateter central Transamim

OXIGÊNIO ÓXIDO NITROSO OXÍMETRO BISTURI- ELÉTRICO

Ligado às: Ligado às: Ligado às: Ligado às:

Desligado às: Desligado às: Desligado às: Desligado às:

DESCRIÇÃO ATO CIRÚRGICO

( )Digitado ( ) Escrito

Cirurgia: __________________________________________________
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_________________________ _______________________ ______________________

Ass. Carimbo e CRM: 1º CIRURGIÃO Ass. Carimbo e CRM: 2º CIRURGIÃO Ass. Carimbo e CRM: ANESTESISTA

DATA: ___/_____/20____ _______________________

Ass. Carimbo Enfº de sala
PORTE CIRCULANTE SALA

PEQUENO ( ) MEDIO ( ) GRANDE ( )

INÍCIO: TÉRMINO: DURAÇÃO: ______________________

ASS: / CARIMBO