IDENTIFICAÇÃO

Data da 1ª Sessão
______ / ______ / _______

Paciente: ______________________________________________________________________________________

Endereço: _____________________________________________________________________________________

Celular: ( ____ ) _____________________ E-mail: ___________________________________________________

Idade: _________ Data Nascimento: ______ / ______ / _______ Sexo: Feminino Masculino

Motivo da terapia: _____________________________________________________________________________

Observações: __________________________________________________________________________________

SOCIAL E FAMILIAR

Profissão: __________________________________________________ Carga Horária: ____________________

Estado Civil: __________________ Composição Familiar: __________________________________________

Já fez terapia alguma vez: Sim Não Já fez alguma cirurgia: Sim Não

Religião/Grupo Social: __________________________________________________________________________

Faz uso de bebidas alcoólicas? Frequência: _____________________________________________________

Fuma ou já fumou? Nº de cigarros por dia: _____________________________________________________

HISTÓRICO DA QUEIXA PRINCIPAL

Quando começou: _______________________ Como começou: ___________________________________

Sintomas Físicos: ______________________________________________________________________________

Frequência: ______________________ Intensidade: _________________ Duração: ___________________

Quais as sensações: ____________________________________________________________________________

Situações externas que possam influenciar: ____________________________________________________

O que está associado a queixa principal? (por exemplo, capacidade de trabalho, perda de peso,

febre etc): ______________________________________________________________________________________

O que medidas tomou com relação a queixa: ___________________________________________________

Principal Preocupação: _________________________________________________________________________

Percepção sobre o tratamento (benefícios e dificuldades): ______________________________________

 IDENTIDADE

Quem é você? Como você se descreve?

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Quem mais é você?

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Qual é seu propósito neste momento?

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Tem mais alguma coisa sobre você que ainda não falou e acredita que é importante?

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Qual a razão de você estar aqui? Porque estamos aqui falando sobre esse objetivo?

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 HABILIDADES E COMPETÊNCIAS

Quais são as suas capacidades e competências para lidar com isso de uma
maneira melhor?

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Quais estratégias podem te ajudar a atingir seus objetivos?

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O que você pensa a respeito dessas estratégias, ações e objetivos? O que você é capaz de
fazer? O que você está pronto para fazer?

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_______________________________________________________________________________

Tem mais alguma coisa sobre você que ainda não falou e acredita que é
importante?

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 AMBIENTE

O que no ambiente te atrapalha a atingir o objetivo?

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Gatilhos sabotadores: Como essas coisas que te atrapalham acontecem? Quando elas
acontecem?

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Onde estão as suas principais oportunidades nesse ambiente? E quais são essas
oportunidades?

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O que te ajuda e te dá forças nesse ambiente? O que contribui para seu resultado?

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