UNIVERSIDADE VALE DO RIO VERDE

CURSO DE ENFERMAGEM

PROCESSO DE ENFERMAGEM – SAE

ESTUDO DE CASO CLÍNICO I

BRUNA ALZIRA DE SOUZA COSTA

CAROLINE OLIVEIRA DE ALMEIDA
LUCAS MATEUS DE JESUS DA SILVA
MARIA EDUARDA LIMA TEODORO
SAMANTHA MOSTI GOMES
TANISMARA CORREA

TRÊS CORAÇÕES
SETEMBRO/2021
FUNDAÇÃO COMUNITÁRIA TRICORDIANA DE EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE DO VALE DO RIO VERDE

ALUNOS:
Bruna Alzira de Souza Costa
Caroline Oliveira de Almeida
Lucas Mateus de Jesus da Silva
Maria Eduarda Lima Teodoro
Samantha Mosti Gomes
Tanismara Correa

ORIENTADOR(A): PROF(A). GUILHERME LUIS NASCIMENTO QUINTILIANO

PROCESSO DE ENFERMAGEM – SAE

ESTUDO DE CASO CLÍNICO I

Projeto de pesquisa apresentado a

Banca Avaliadora da Universidade Vale
do Rio Verde de Três Corações –
UninCor do Curso de Enfermagem,
como parte da disciplina de Estágio
Supervisionado II.

Três Corações
Ano 2021
 RESUMO

Apendicite é uma inflamação aguda que acomete o Apêndice Cecal, de modo a ocasionar uma obstrução luminal
do mesmo, o que acaba resultando em uma isquemia da mucosa. Caso não haja intervenção, essa isquemia tende
a se agravar cada vez mais evoluindo para uma isquemia transmural. Em seguida, o quadro evolui para uma
apendicite perfurada, o que leva, por conseguinte, a desencadear um quadro de peritonite. Por ser um caso
comum e muita das vezes negligenciado, e que pode gerar muitas complicações em vários sistemas do corpo o
mesmo foi selecionado para enriquecer nossa formação através deste estudo de caso detalhado.

Palavras-Chave: Enfermagem, Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), Apendicite

ABSTRACT

Appendicitis is an acute inflammation that affects the Cecal Appendix, causing a luminal obstruction of the
same, which ends up resulting in mucosal ischemia. If there is no intervention, this ischemia tends to worsen
more and more, evolving into transmural ischemia. Then, the condition evolves into a perforated appendicitis,
which leads, therefore, to trigger peritonitis. As it is a common and often neglected case, which can generate
many complications in various body systems, it was selected to enrich our training through this detailed case
study.

Keywords: Nursing, Systematization of Nursing Care (SAE), Appendicitis

 LISTA DE FIGURAS

Figura 01 – TC de Tórax............................................................................................... 15
Figura 02 – TC de Abdômen ....................................................................................... 16
 LISTA DE TABELAS

Tabela 01 – Sinais Vitais. ............................................................................................. 11

Tabela 02 – Escala de Coma de Glasgow......................................................................11
Tabela 03 – Evoluções de Enfermagem.........................................................................23
 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ABD Água Bio Destilada

AP Ausculta Pulmonar
AVP Acesso Venoso Periférico
BPM Batimentos por Minuto
BRNF2T Bulhas Rítmicas Normofonéticas em 2 Tempos
DIH Dia de Internação Hospitalar
ECG Escala de Coma de Glasgow
EV Endovenoso
FC Frequência Cardíaca
FR Frequência Respiratória
IRPM Incursões Respiratórias por Minuto
MMII Membros Inferiores
MMSS Membros Superiores
MSD Membro Superior Direito
MV+ Murmúrios Vesiculares Presentes
North American Nursing Diagnosis Association
NANDA (Diagnósticos de Enfermagem)
Nursing Interventions Classification
NIC (Classificação das Intervenções de Enfermagem)
Nursing Outcomes Classification
NOC (Classificação dos Resultados de Enfermagem)
PA Pressão Arterial
PE Processo de Enfermagem
SAE Sistematização da Assistência de Enfermagem
SIC Segundo Informações Colhidas
SPO² Saturação de Oxigênio
SSVV Sinais Vitais
TAX Temperatura Axilar
TC Tumografia Computadorizada
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................................. 9
2 IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE .......................................................................... 10
3 QUEIXA PRINCIPAL ................................................................................................ 10
4 HISTÓRICO DA DOENÇA ATUAL ........................................................................ 10
4.1. Complicações................................................................................................................ 10
5 HISTÓRIA PESSOAL E SOCIAL ............................................................................ 11
5.1. História de vida ............................................................................................................ 11
5.2. Antecedentes fisiológicos e patológicos ...................................................................... 11
6 DOENÇAS E TRATAMENTOS PRÉVIOS ............................................................. 11
7 HISTÓRICO FAMILIAR .......................................................................................... 11
8 EXAME FÍSICO.......................................................................................................... 11
8.1. Sinais Vitais .................................................................................................................. 11
8.2. Escala de Coma de Glasgow ....................................................................................... 11
8.3. Avaliação dos Sistemas do Corpo............................................................................... 12
8.3.1. Cabeça e Pescoço ......................................................................................................... 12
8.3.2. Tórax e pulmões ........................................................................................................... 12
8.3.3. Aparelho Cardiovascular ............................................................................................ 12
8.3.4. Abdômen ...................................................................................................................... 12
8.3.5. Membros ....................................................................................................................... 12
9 MEDICAÇÕES............................................................................................................ 13
9.1. Medicações de uso diário utilizadas anterior à internação ...................................... 13
9.1.1. Busonid ......................................................................................................................... 13
9.2. Medicações durante a internação ............................................................................... 13
9.2.1. Dipirona 500mg/ml ...................................................................................................... 13
9.2.2. Omeprazol 40mg .......................................................................................................... 13
9.2.3. Ceftriaxona 1g .............................................................................................................. 14
10 DIAGNÓSTICOS MÉDICOS .................................................................................... 15
10.1. Apendicite ..................................................................................................................... 16
10.1.1. Tratamento no paciente ........................................................................................... 17
11 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM ................................................................... 17
11.1. Risco de infecção no sítio cirúrgico ............................................................................ 17
11.2. Integridade da pele prejudicada ................................................................................ 17
11.3. Risco de recuperação cirúrgica retardada ................................................................ 18
11.4. Risco de sangramento .................................................................................................. 18

7
11.5. Risco de hipotermia perioperatória ........................................................................... 18
11.6. Dor Aguda .................................................................................................................... 18
12 INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM .................................................................. 18
13 AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM ......................................................................... 19
13.1. Risco de infecção no sítio cirúrgico ............................................................................ 20
13.2. Integridade da pele prejudicada ................................................................................ 20
13.3. Risco de recuperação cirúrgica retardada ................................................................ 21
13.4. Risco de sangramento.................................................................................................. 22
13.5. Risco de hipotermia perioperatória ........................................................................... 22
13.6. Dor aguda ..................................................................................................................... 22
14 EVOLUÇÕES DE ENFERMAGEM ......................................................................... 23
15 CONCLUSÃO.............................................................................................................. 24
16 REFERÊNCIAS .......................................................................................................... 25
17 APÊNDICES ................................................................................................................ 27
18 ANEXOS ...................................................................................................................... 29

8
1 INTRODUÇÃO

A apêndice é um pequeno anexo do corpo humano, mede cerca de 10cm de

cumprimento, preso ao ceco logo abaixo da válvula ileocecal. A apendicite, constitui a causa
mais comum de cirurgias abdominais, sendo a mais frequente cirurgia de emergências,
podendo ocorrer em qualquer fase da vida, é habitualmente encontrado entre as faixas etária
de 10 a 30 anos de idade. As manifestações clinicas mais presentes envolve dor epigástrica ou
periumbilical, dor no quadrante inferior direito e geralmente acompanhada de febre baixa,
náuseas e algumas vezes com presença de vômitos. (BRUNNER & SUDDARTH, 2014).
O papel do apêndice é agir na proteção de infeções locais, é caracterizada como um
órgão linfático e para seu diagnóstico é necessário um conjunto de fatores para sua correta
identificação que inclui métodos de imagens como TC (tomografia computadorizada), raio-x,
ultrassonografia, exames laboratoriais e exame físico. Sua detecção precoce é fundamental
para que danos maiores como a evolução infecciosa do quadro ocasionada pelo rompimento
do apêndice leve paciente a morbimortalidade (SANTOS et al., 2017).
Com o exposto o paciente em internação hospitalar para o tratamento desta patologia
se depara com vários profissionais em todas etapas da doença como no exame físico, exames
de imagem, pré-cirúrgico e pós-cirúrgico. Dentre esses profissionais o enfermeiro está
presente em todas as etapas do processo de cuidar e se encontra ofertando toda assistência
com a finalidade de orientar e acompanhar o paciente, executando um cuidado especifico e
humanizado e aplicando a esses pacientes a sistematização da assistência de enfermagem
procurando reduzir o mínimo possível de erros e falhas no processo (SOUZA e BOMFIM,
2020).
Considerando as colocações, o objetivo do estudo de caso clínico é avaliar a
importância da atuação do enfermeiro com o olhar clínico diante dos sinais e sintomas
apresentados pelo paciente. Ressaltando a relevância desse profissional com o seu
conhecimento científico.

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1 IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

2.1. Nome 2.6. Naturalidade

R.H.S.N. Três Corações

2.2. Idade 2.7. Estado Civil

13 anos Solteiro

2.3. Sexo 2.8. Profissão

Masculino Estudante

2.4. Cor 2.9. Responsável Legal

Branca Mãe J. M. S.

2.5. Escolaridade 2.10. Religião

Ensino Fundamental Católico

2 QUEIXA PRINCIPAL

Falta de ar, dor no peito, dor abdominal, dor de cabeça e febre depois de quadro de
Covid-19 há 2 meses.

3 HISTÓRICO DA DOENÇA ATUAL

Paciente apresentou muita falta de ar acompanhado de febre há 05 dias antecedentes à

internação. Internado com quadro de pós covid, o diagnóstico de Covid foi confirmado há 2
meses atrás.

3.1. Complicações

Paciente admitido com suspeita de quadro de embolia pulmonar, porém durante a

investigação foi detectada apêndicite, diante disso paciente foi submetido a apendicectomia.

10
4 HISTÓRIA PESSOAL E SOCIAL

4.1. História de vida

Nascido em 22/05/2008, solteiro, estudante do ensino fundamental, residente e domiciliado

em zona urbana de Três Corações, com histórico vacinal em dia e sem histórico de
internações. SIC da mãe refere que paciente sempre foi bom de saúde, sem quaisquer
patologias de base.

4.2. Antecedentes fisiológicos e patológicos

SIC da mãe informa manter boa aceitação das dietas orais oferecidas e alta ingesta hídrica,
sono normal, hábitos intestinais e diureseespontânea sem anormalidades.

5 DOENÇAS E TRATAMENTOS PRÉVIOS

Atualmente a paciente encontra-se realizando tratamento para Adenóide, faz uso domiciliar de
Busonid.

6 HISTÓRICO FAMILIAR

SIC da mãe relata histórico em avô materno portador de diabetes, hipertensão e problemas de
coração dos quais não soube especificar.

7 EXAME FÍSICO

7.1. Sinais Vitais

DA PA FC TAX FR
TA (mmHg) (bpm) (º C) (irpm)
19/0 100x60 66 36,6 26
8/21
Tabela 01 – Sinais Vitais Fonte: Elaborado pelos autores

7.2. Escala de Coma de Glasgow

DATA ECG
19/08/21 15
Tabela 02 – Escala de Coma de Glasgow
Fonte: Elaborado pelos autores
Paciente mantendo abertura ocular espontânea, resposta verbal normal, resposta
motora obedecendo aos comandos.

11
7.3. Avaliação dos Sistemas do Corpo

7.3.1. Cabeça e Pescoço

Ao exame físico paciente apresenta crânio normocefalo, com ausência de movimentos
involuntários, retrações, cicatriz e abaulamentos. Couro integro sem sujidades e infestações de
parasitas. Olhos, nariz e orelhas simétricos em relação a face, ausência de lesões na pele, sem
sujidade, pupilas isocóricas e fotorreagentes, acuidade visual normal, ausência de alterações
no globo ocular e movimentos preservados, pálpebras normocoradas com abertura normal,
narinas sem alterações. Boca apresenta dentição preservada, mucosa e língua coradas. Pescoço
com ausência de gânglios palpáveis, indolor, móvel a deglutição, ausência de turgência
jugular.

7.3.2. Tórax e pulmões

Tórax simétrico, eupinêico, sem esforços respiratórios, expansibilidade preservada

bilateralmente. FTV uniformemente palpável bilateralmente, som claro timpânico à percussão.
Murmúrios vesiculares presentes sem ruídos adventícios (MV + S/ RA).

7.3.3. Aparelho Cardiovascular

Ausculta cardíaca: Bulhas Rítmicas Normofonéticas em 2 tempos (BRNF2T) sem sopro.

Pulso radial simétrico; boa perfusão periférica.

7.3.4. Abdômen

Inspeção em superfície da parede abdominal sem presença de pelos, com presença de incisão
cirurgica de mcburney. Cicatriz umbilical dentro da normalidade. Não há presença de
herniações, RH presente nos quatro quadrantes, impossibilitado aos testes de Murphy e
Giordano, abdome globoso indolor à palpação superficial exceto na região da incisão
cirúrgica.

7.3.5. Membros

Exame dos MMSS: Normocorado, sem edema, unhas com formatos normais, pele hidratada,
contratura muscular dentro da normalidade, rede venosa e linfática normais, sem lesões.
Temperatura da pele dentro da normalidade, pulsos radial e braquial normais, perfusão
tecidual, tônus e força muscular dentro do normal.

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Exame dos MMII: Coloração normal, sem edemas, unhas com formato normais, pele
hidratada, contratura muscular dentro da normalidade. Teste de cacifo negativo, temperatura
da pele dentro da normalidade, pulso poplíteo normal, tônus e força muscular dentro do
normal.

8 MEDICAÇÕES

8.1. Medicações de uso diário utilizadas anterior à internação

8.1.1. Busonid

Medicamento indicado para o alívio dos sintomas e tratamento crônico de rinites alérgicas,
não alérgicas e da polipose nasal (tecidos aumentados que se desenvolvem no revestimento
interno do nariz) (CONSULTA REMÉDIOS, 2019).

Paciente utiliza um spray em cada narina quando o nariz ficava muito congestionado.

8.2. Medicações durante a internação

8.2.1. Dipirona 500mg/ml

• Para que serve: é um analgésico e antitérmico;
• Ação: age inibindo certas enzimas, que quando ativadas, causam reação de dor;
• Possíveis reações: reações anafiláticas/anafilactoides leves manifestam-se na forma de
sintomas na pele ou nas mucosas (tais como: prurido, ardor, eritema, urticária, edemas), falta
de ar.
• Indicações: Paciente faz uso de 1 ampola diluída em ABD, endovenoso, de 6 em 6 horas
somente se necessário.

8.2.2. Omeprazol 40mg

• Para que serve: é um antiácido usado normalmente para dores estomacais;
• Ação: age inibindo enzimas localizadas especificamente na célula parietal do estômago e
responsável por uma das etapas finais no mecanismo de produção de ácido a nível gástrico;
• Possíveis reações: cefaleia, diarreia, dor abdominal, náusea, gases, tontura, fraqueza e dor
nas costas.
• Indicação: Paciente utilizava 1 ampola EV em jejum uma vez ao dia.

13
8.2.3. Ceftriaxona 1g
• Para que serve: é um antibiótico;
• Ação: Tem uma ação bactericida contra uma série de bactérias Gram-positivas e Gram-
negativas mediante a inibição da síntese dos mucopeptídeos na parede celular das bactérias;
• Possíveis reações: eosinofilia, leucopenia, trombocitopenia, diarreia, erupção cutânea e
aumento das enzimas hepáticas.
• Indicação: Paciente utilizava 1 ampola EV de 12/12 horas.

8.2.4. Metronidazol 5mg

• Para que serve: O metronidazol é um medicamento antimicrobiano que funciona contra
certas doenças causadas por bactérias ou protozoários;
• Ação: Age interrompendo a produção de material genético pelas bactérias.
Consequentemente, as bactérias morrem;
• Possíveis reações: dor epigástrica, náusea, vômito, diarreia, mucosite oral, alterações no
paladar (incluindo gosto metálico), anorexia, casos reversíveis de pancreatite, descoloração da
língua/sensação de língua áspera.
• Indicação: Paciente utilizava 1 Bolsa de 100ml EV de 8/8 horas.

8.2.5. Enoxaparina 80mg

• Para que serve: é um anticoagulante;
• Ação: age inibindo a trombose por inibir a formação e a atividade do fator Xa, o que leva a
um aumento da antitrombina III, diminuindo a formação da trombina.
• Possíveis reações: Náusea, confusão, febre, reações alérgicas cutâneas (erupções bolhosas)
ou sistêmicas incluindo reações anafilactóides.
• Indicação: Paciente utilizava 1 ampola Subcutânea de 12/12 horas.

8.2.6. Cloreto de sódio 0,9% 1000ml

• Para que serve: é utilizado para o restabelecimento de fluido e eletrólitos servindo também
como diluente para medicamentos;
• Possíveis reações: Caso o medicamento não seja utilizado de forma correta, pode ocorrer
febre, infecção no ponto de injeção, trombose venosa ou flebite (inflamação) no local de
injeção, extravasamento e hipervolemia (sobrecarga de líquido).
• Indicação: Paciente utilizava 1 soro de 8/8 horas.

14
9 DIAGNÓSTICOS MÉDICOS
Devido as queixas relatadas, o paciente pediátrico foi submetido a exames para investigar sua
condição de saúde e a origem dos sintomas, o qual apresentava febre e náuseas intensas e dor
abdominal, além disso o paciente se encontrava com dessaturação, o que inicialmente levantou
a suspeita de embolia pulmonar, por isso foram solicitados os exames de angio tomografia
computadorizada do tórax e do abdômen total, além do exame clínico.
No exame clínico, após a coleta dos sinais vitais foi realizada a palpação no abdômen, onde o
paciente apresentou dor à palpação no quadrante inferior direito e dor a descompressão - sinal
de McBurney (UNASUS, 2020), um dos indicativos de apendicite, no entanto, devido a falta
de ar, o diagnóstico não era completamente claro.
Então, em internação de urgência, o médico responsável ao avaliar o exame de Tomografia
Computadorizada (TC) do tórax, descartou a possibilidade de tromboembolismo pulmonar,
conforme expresso na figura 01, abaixo:

Figura 01 – TC de Tórax
Fonte: Disponibilizado pela responsável do Paciente
Logo, sendo que os resultados do exame do tórax não apresentavam nenhuma condição
considerável que justificasse a dessaturação do paciente.
Então a investigação seguiu para a análise da TC do abdômen (figura 02)

15
 Figura 02 – TC de Abdômen
Fonte: Disponibilizado pela responsável do Paciente

Conforme acima, o exame apresentou evidências de apendicite aguda, sendo compatível então
com o exame clínico, demonstrando a necessidade da cirurgia de remoção de apêndice,
denominada apendicectomia, sendo de extrema importância os cuidados de enfermagem pré e
pós-cirúrgico, especialmente em pacientes pediátricos, pois as consequências deste
diagnóstico podem ser gravíssimas, requerendo muita capacitação e solicitude dos
profissionais (SANDES, et al., 2020), tendo em vista ainda que o exame demonstrou presença
de líquido livre na cavidade pélvica, o que indica que já houve a ruptura do órgão, e quando
ocorre a perfuração do apêndice, o líquido em seu interior (pus) é derramado na cavidade
abdominal, podendo produzir uma peritonite bacteriana, demonstra urgência cirúrgica
(MONTANDAN et al., 2007) (figura 02).

9.1. Apendicite
Apendicite é a inflamação do apêndice, um pequeno órgão parecido com o dedo de uma luva,
localizado na primeira porção do intestino grosso. Qualquer pessoa corre o risco de ter uma
inflamação do apêndice, o que, sem o tratamento adequado, pode levar a graves complicações
(BVS, 2018).
Em mulheres, a inflamação das tubas uterinas, do útero ou dos ovários também provoca dor do
lado direito do abdômen, motivo pelo qual é preciso estabelecer o diagnóstico com auxílio de
exames de imagem, como ultrassom e tomografia.

16
• Causas: Na maioria dos casos, a apendicite é provocada pela obstrução do apêndice com
restos de fezes, resultando em inflamação.
• Sintomas:
– dor do lado inferior direito do abdome. É uma dor pontual, contínua e localizada, fraca no
início, mas que vai aumentando de intensidade;
– náuseas, vômitos e perda de apetite;
– dor na parte alta do estômago ou ao redor do umbigo;
– flatulência, indigestão, diarreia ou constipação;
– febre, que, geralmente, começa após 1 ou 2 dias;
– perda de apetite;
– mal-estar geral, que pode ser confundido com um problema alimentar.

• Tratamento: Após a confirmação do diagnóstico, o tratamento é exclusivamente

cirúrgico, com a remoção do apêndice. A cirurgia deve ser realizada o mais rapidamente
possível para evitar complicações, como a perfuração do apêndice e a inflamação da cavidade
abdominal, pondo em risco a vida do paciente.

9.1.1. Tratamento no paciente

Cliente iniciou tratamento imediato com indicação de apendicectomia e após seguiu em
tratamento pós operatório intra hospitalar até ser liberado da unidade de internação.

10 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
Os Diagnósticos de Enfermagem foram definidos de acordo com os sinais, sintomas e queixas
do paciente em questão. Sendo assim, todos os diagnósticos abaixo foram retirados do livro
“Diagnóstico de Enfermagem da NANDA-I: Definições e Classificação – 2021/2023”.

10.1. Risco de infecção no sítio cirúrgico

• Domínio 11: Segurança/Proteção
• Classe 1: Infecção

10.2. Integridade da pele prejudicada

• Domínio 11: Segurança/Proteção

• Classe 2: Lesão Física

17
10.3. Risco de recuperação cirúrgica retardada
• Domínio 11: Segurança/Proteção
• Classe 2: Lesão Física

10.4. Risco de sangramento

• Domínio 11: Segurança/ proteção
• Classe 2: Lesão Física

10.5. Risco de hipotermia perioperatória

• Domínio 11: Segurança/ proteção
• Classe 6: Termorregulação

10.6. Dor Aguda

• Domínio 12: Conforto
• Classe 1: Conforto físico

11 INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

Com base nos Diagnósticos de Enfermagem definidos para o paciente, foram citados abaixo
algumas intervenções relacionadas a cada, tendo como base o livro “NIC Classificação das
Intervenções de Enfermagem, 6ª Ed., 2016”.

• Risco de infecção no sítio cirúrgico

- Avaliar locais de incisão cirúrgica;

- Monitorar sinais vitais;

- Supervisionar a pele, evitando umidade;

- Verificar o local da incisão cirúrgica após cada curativo;

- Utilizar técnicas assépticas;

- Avaliar presença de sinais flogísticos (dor, calor, rubor, edema) em incisões cirúrgicas;

18
• Integridade da pele prejudicada:
- Avaliar condições da incisão cirúrgica;

- Avaliar e realizar trocas de curativo, conforme necessário ou recomendado;

• Risco de recuperação cirúrgica retardada

- Avaliar e identificar possíveis fatores/patologias complicadoras descompensadas, tais
como hipertensão e diabetes;

- Avaliar o tempo de cicatrização de feridas;

• Risco de sangramento
- Monitorar pressão arterial;

- Monitorar perfusão periférica tissular;

- Observar e registrar presença de sangue em curativos e incisão cirúrgica;

- Orientar o paciente a manter repouso;

- Observar presença de manchas no corpo do paciente;

- Acompanhar os resultados de exames laboratoriais;

- Atentar-se ao uso de anticoagulantes (paciente de pós-covid);

• Risco de hipotermia perioperatória

- Monitorar a temperatura do ambiente e do paciente, e se necessário utilizar medidas de
aquecimento (cobertores, manta térmica, ar forçado, soluções aquecidas);

• Dor aguda
- Avaliar a dor através da escala;

- Promover o repouso/sono adequado para proporcionar o alívio da dor;

- Encorajar o paciente a discutir sua experiência de dor;

- Notificar o médico se as medidas não forem bem-sucedidas ou se a queixa atual for uma
mudança significativa em relação à experiência anterior de dor do paciente;

12 AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM
Com base em todos os diagnósticos e intervenções definidos ao paciente no processo de
sistematização de enfermagem, busca-se uma melhora no quadro clínico como um todo. As

19
intervenções adotadas buscam proporcionar uma melhora no estado de saúde, melhora da dor
no pré e pós-operatório, reduzir as chances de internação prolongada e proporcionar um
processo de cicatrização tranquilo e eficaz, sem demais complicações ao paciente.
Segundo as definições do NOC, 2010, devem ser avaliados após a aplicação da SAE para
verificação dos resultados os seguintes fatores:

12.1. Risco de infecção no sítio cirúrgico

• Autocuidado: Higiene
• Cicatrização de Feridas: Primeira Intenção
• Comportamento de Imunização
• Conhecimento: Controle da Infecção
• Conhecimento: Procedimentos de Tratamento
• Controle de Riscos
• Gravidade da Infecção
• Integridade Tissular: Pele e Mucosas
• Preparo Pré-procedimento

12.2. Integridade da pele prejudicada

• Cicatrização de Feridas: Primeira Intenção
• Integridade Tissular: Pele e Mucosas
• Resposta Alérgica: Localizada
• Conhecimento: Controle de Infecção
• Controle de Riscos: Exposição ao Sol
• Controle de Riscos: Hipertermia
• Controle de Riscos: Hipotermia
• Controle de Riscos: Processo Infeccioso
• Equilíbrio Hídrico
• Estado Circulatório
• Função Sensorial: Cutânea
• Gravidade da Infecção
• Resposta à Medicação
• Termorregulação

20
12.3. Risco de recuperação cirúrgica retardada
• Apetite
• Autocuidado: Atividades da Vida Diária (AVD)
• Cicatrização de Feridas: Primeira Intenção
• Consequências da Imobilidade: Fisiológicas
• Gravidade da Infecção
• Gravidade da Perda Sanguínea
• Gravidade de Náusea e Vômitos
• Hidratação
• Locomoção
• Mobilidade
• Nível de Desconforto
• Nível de Dor
• Recuperação Pós-procedimento
• Resistência
• Autocuidado: Alimentação
• Autocuidado: Atividades Instrumentais da Vida Diária (AIVD)
• Autocuidado: Banho
• Autocuidado: Higiene
• Autocuidado: Vestir-se
• Condição para a Alta: Vida Independente
• Conhecimento: Controle da Infecção
• Controle da Dor
• Estado Cardiopulmonar
• Estado de Autocuidados
• Estado Nutricional: Energia
• Estado Nutricional: Ingestão de Alimentos e Líquidos
• Estado Respiratório
• Função Gastrointestinal
• Função Renal
• Resposta à Medicação
• Resposta Alérgica: Sistêmica
• Satisfação do Cliente: Aspectos Técnicos dos Cuidados
• Satisfação do Cliente: Cuidados Físicos

21
 • Satisfação do Cliente: Segurança

12.4. Risco de sangramento

• Sangramento
• Perda visível de sangue
• Perda de calor do corpo
• Palidez de pele e mucosas
• Distensão abdominal

12.5. Risco de hipotermia perioperatória

• Sinais Vitais
• Termorregulação
• Controle de Riscos: Hipotermia
• Estado de Conforto: Físico

12.6. Dor aguda

• Controle da Dor
• Estado de Conforto: Físico
• Nível de Desconforto
• Nível de Dor
• Nível de Estresse
• Conhecimento: Controle da Dor
• Controle de Sintomas
• Estado de Conforto
• Gravidade dos Sintomas
• Nível de Ansiedade
• Nível de Medo
• Repouso
• Satisfação do Cliente: Controle da Dor
• Satisfação do Cliente: Controle de Sintomas

22
 13 EVOLUÇÕES DE ENFERMAGEM

Data Evolução

Paciente no 1° DIH no pós-operatório de apendicectomia. Em repouso no leito,

sem queixas álgicas, dieta 0 até segunda ordem do médico, eliminações intestinais
ausentes e vesicais preservados, apresenta-se lucido, consciente e orientado em
tempo e espaço, comunicativo, normocorado, normocárdico, afebril, normotenso;
Ao exame físico: couro cabeludo íntegro, pupilas isocóricas foto reagentes, mucosa
ocular hidratadas, gânglios linfáticos não palpáveis, tórax simétrico, AP: MV+,
18/08/2021 sem ruídos adventícios, AC: BRNF-2T, abdômen semi-globoso, com curativo

09h oclusivo na incisão cirúrgica, RHA+, timpânico, palpação dolorida, acuidade

motora e perfusão periférica preservadas, mantendo AVP em MSD com
venocliseterapia em curso, MMII e MMSS livre de edemas e lesões. Segue aos
cuidados da enfermagem. SSVV: PA: 100x80 mmHg, TAX: 37, FC: 101 bpm, FR:
24 ipm, Spo2: 96%.

Paciente no 2° DIH, em repouso no leito, em decúbito dorsal, com a cabeceira

elevada, informa ter dormido bem durante a noite, sem queixas álgicas, dieta
liquida liberada, eliminação intestinal ausente até o momento e vesicais
preservados, apresenta-se lucido, consciente e orientado em tempo e espaço,
comunicativo, normocorado, normocárdico, afebril, normotenso; Ao exame físico:
19/08/2021
couro cabeludo íntegro, pupilas isocóricas foto reagentes, mucosa ocular e oral
08:00h
hidratadas, gânglios linfáticos não palpáveis, tórax simétrico, AP: MV+, sem
ruídos adventícios, AC: BRNF-2T, abdômen semi-globoso, com curativo oclusivo
na incisão cirúrgica, RHA+, timpânico, palpação indolor, acuidade motora e
perfusão periférica preservadas, realizado AVP em MSE com venocliseterapia em
curso, MSD edemaciado de consistência mole, elástico, com temperatura normal,
cacifo+, quantidade +/4+, devido a perda do AVP, MMSS sem alterações. Segue
aos cuidados da enfermagem. SSVV: PA: 100x60 mmHg, TAX: 36,6, FC: 66 bpm,
FR: 26 ipm, Spo2: 97%.
Tabela 03 – Evoluções de Enfermagem
Fonte: Elaborada pelos autores

23
14 CONCLUSÃO

No que se relaciona ao efetivo exercício da profissão, o enfermeiro, ao sistematizar

suas ações, por intermédio do Diagnóstico de Enfermagem, mantém-se alinhado
com os procedimentos internacionalmente reconhecido e transmite para o paciente maior
grau de profissionalismo que, sem dúvidas, lhe transmite maior confiabilidade.

Com o avanço da tecnologia da informação e o uso de seus recursos, há que se

observar a padronização da linguagem da área de enfermagem, pois essa especificidade é que
consolida uma ciência. Por isso, torna-se relevante estimular as atitudes positivas no que tange
à utilização do Diagnóstico de Enfermagem, no âmbito acadêmico e profissional. Sob esse
enfoque, convém frisar a importância do instrumento que possa mensurar a percepção dos
alunos e enfermeiros frente à utilização do preconizado na NANDA. Consequentemente,
percebemos que a sistematização existente na SAE com suas 5 fases tem como etapa principal
o Diagnóstico de Enfermagem.

Sendo assim, a SAE implantada à investigação clínica é essencial para dar o apoio
necessário no levantamento de dados clínicos que auxiliem o médico no fechamento do
diagnóstico principal de Apendicite Aguda do paciente e depois na conduta certeira para o
quadro. Diante disso concluiu-se que o profissional requer comprometimento com o
conhecimento, além do aprimoramento profissional, por intermédio da utilização de
procedimentos padronizados, garantindo resultados satisfatórios para monitorização,
tratamento dos sinais e sintomas para atingir melhora e conforto do paciente, além da
profilaxia sobre as possíveis complicações da doença, para isso traçando metas utilizando de
recursos técnicos-científicos para a satisfação dos dois principais atores envolvidos no
processo: o enfermeiro e o paciente.

24
15 REFERÊNCIAS

Biblioteca Virtual de Saúde, BVS. Apendicite, Ministério da Saúde, 2018. Disponível em:
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NOC; “Classificação dos Resultados de Enfermagem” (Nursing Outcomes Classification -
NOC). Editora Mosby, 4ª Edição, 2010. Disponível em:
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SANTOS, Ray-Anne Soares et al., O IMPACTO GERADO EM CRIANÇAS COM

DIAGNÓSTICO DE APENDICECTOMIA NO PERÍODO DE HOSPITALIZAÇÃO:
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NOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICO DE APENDICECTOMIA; Revista das Ciências
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UNASUS, Universidade do SUS. Curso de Especialização em linhas de cuidado de

enfermagem, 2020. Disponível em:
https://unasus2.moodle.ufsc.br/pluginfile.php/16344/mod_resource/content/1/un01/top03p03.
html

26
16 APÊNDICES

APÊNDICE I – ROTEIRO DE ANAMNESE E EXAME FÍSICO

Diagnóstico Médico: CID:
Nome do paciente: Profissão:
Idade: anos Sexo: ( ) M ( ) F Estado Civil:
Etnia: Branco ( ) Negro ( ) Pardo ( ) Amarelo ( ) Índio ( )
Veio de:
- Casa ( ) - Trabalho ( ) - Hospital ( ) - USB ( ) - Rua ( ) Outros:
Condições chegada:
- Consciente Orientado ( ) - Inconsciente ( ) - Confuso ( ) - Sonolento ( ) - Torporoso ( )
- Sincope ( ) - Crise Convulsiva ( ) - Perda de Memoria ( ) - Sedado ( ) - Intubado ( )
- Traqueostomizado ( ) - Ventilação Mecânica ( ) - Uso Oxigênio: : l/min.
Dicção: - Normal ( ) - Lento ( ) - Barbuciada ( ) - Afasia ( ).
Queixa Inicial:
Grau de Dependência:
- Sem auxilio ( ) - Muletas ( ) - Cadeira de rodas ( ) - Totalmente acamado ( )
- Paresia total ( ) - Hemiparesia ( ) - Plegia total ( ) - Hemiplegia ( )
- Detalhes:
Sinais Vitais:
PA: / mmHg FC: bpm FR: ipm T : Co
Glicemia: mg/dl. Peso: Altura:
Possui lesão por pressão: Sim ( ) Não ( ) onde?
Qual estágio da lesão? Grau I ( ) Grau II ( ) Grau III ( ) Grau IV ( )
Aspecto da lesão:
Doenças pré existentes: _ _
Antecedentes Familiares:
Prática Atividade Física: - Sim ( ) - Não ( ) - Qual:
Possui algum vício: - Sim ( ) - Não ( ) - Qual:
Quanto tempo está viciado?
Quanto tempo largou o vício?
Utiliza algum medicamento? - Sim ( ) - Não ( ) - Quais:
Alergias: - Sim ( ) - Não ( )
Medicamento: Reações:
Contraste: Alimento:
Outros: _ _
Já esteve internado antes? - Sim ( ) - Não ( ) - Motivo:
Já foi operado? - Sim ( ) - Não ( ) - Onde:
Perda de Peso: - Sim ( ) - Não ( ) - Quanto: /Tempo:

27
Dificuldade de Deglutir: - Sim ( ) - Não ( )
Alimenta-se via:
- Oral ( ) - SNE ( ) - SNG ( ) - Gastrotomia ( ) - NPP/NPT ( ) - Outros:
Tipo de dieta: - Geral ( ) - Restrita ( ) - Detalhes:
Mantém AVP? - Sim ( ) - Não ( ) - Onde:
Sinais Flogísticos: - Sim ( ) - Não ( ) - Detalhes:
Possui FAV? - Sim ( ) - Não ( ) - Detalhes:
Evacuações:
- Normal ( ) - Constipação ( ) - Diarreia ( ) - Dor ( ) - Hemorroida ( ) - Colostomia ( )
Apoio: - Nenhum ( ) - Laxante ( ) - Enema ( ) - Supositório ( )
Diurese:
- Normal ( ) - Nictúria ( ) - Disúria ( ) - Oligúria ( ) - Anúria ( ) - Hematúria ( ) - Piúria ( )
- Incontinência ( )
Aspecto e Cor da Urina:
Apoio: - Nenhuma ( ) - Fraldas ( ) - Sistema Camisinha ( ) - SVD ( ) - SVA ( ) - Cistossomia ( )
Tempo da SVD: Aspecto da SVD: _
Sono e repouso:
Acuidade visual: - Normal ( ) - Prejudicada ( ) - Cego ( ) - Nistagmo ( )
Detalhes visuais:
Exame Pulmonar: - Inspeção Pulmão: ( ) Simétrico ( ) Assimétrico - Ausculta Pulmonar: ( )
M.V. Ruídos Adventícios: ( ) Sibilos ( ) Roncos ( ) Estertores Finos Grossos - Percussão
do Tórax: ( ) Timpânico ( ) Maciço ( ) Hipertimpanismo - Palpação do Tórax: ( ) Presença
de Dor ( ) Crepitação ( ) Sem anormalidades.
Teste Giordano: - Positivo ( ) - Negativo ( ) - Detalhes:
Batimentos Cardíacos: - Normocardico ( ) - Bradicardico ( ) - Taquicardico ( )
Bulhas: ( ) Rítmicas ( ) Arrítmicas ( ) Hiperfonéticas ( ) Hipofonéticas ( ) Normofonéticas
Sopro: - Sim ( ) - Não ( ) - Onde?
- Detalhes Cardíacos:
Abdômen: - Flácido ( ) - Plano ( ) - Globoso ( ) - Distendido ( ) - Doloroso a palpação ( )
- Indolor a palpação ( )
Possui alguma cicatriz? - Sim ( ) - Não ( ) - Onde e Motivo:
Ruído Hidroaéreos: - Presente + ( ) - Ausente – ( ) - Hiperativo ( ) - Hipoativo ( )
Detalhes da Ausculta Abdominal:
EVOLUÇÃO DO ENFERMEIRO:

28
17 ANEXOS

TERMO DE CONSCENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

29