REG653

SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO
Versão:05

Dados do Beneficiário:
Nome do(a) Beneficiário(a) atendido(a):

Número do Cartão do(a) beneficiário(a) atendido(a): 0 002.

Contatos:
Telefone/Celular 1: Telefone/Celular 2:

E-Mail:

Informe os Dados Bancários do(a) cliente, ou pagador(a) em caso do mesmo ser proponente/
contratante do plano de saúde junto à Unimed Campinas:
Conta Conjunta: Nome do(a) titular da Conta: CPF:
( ) Sim ( ) Não
Banco: Agência: Conta: ( ) Conta Corrente

( ) Conta Poupança

Valor total solicitado (soma das Notas Fiscais e/ou recibos apresentados): R$

Detalhamento do ocorrido (justificando o motivo do atendimento particular):

 REG653
SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO
Versão:05

Orientações gerais:

• O pedido de reembolso só poderá ser solicitado pelo beneficiário que realizou procedimento ou
representante legal, se o beneficiário for menor de idade;

• O prazo para análise do pedido de reembolso é de 30 dias corridos (após registro do protocolo e
recebimento da documentação completa), desde que não existam pendências em relação às
informações apresentadas ou de documentação;

• Caso seja necessário, a qualquer momento poderá ser exigida a apresentação de novos documentos;
Na falta de indicação da conta corrente bancária, o reembolso será realizado por ordem de pagamento
à disposição do cliente ou proponente do plano de saúde.

Qual é a diferença entre atendimento de urgência e de emergência?

Conforme a Lei que regulamenta os planos de saúde (Lei nº 9.656/98), casos de emergência são aqueles em que há risco imediato de morte ou
de lesões irreparáveis para o paciente. Por exemplo, um infarto do coração.

Casos de urgência são aqueles resultantes de acidentes pessoais (por exemplo, uma fratura causada por uma queda) ou de complicações na
gravidez.
Fonte: ANS

Estou ciente que caso seja necessário haverá o compartilhamento das informações com o respectivo
profissional, prestador do serviço/atendimento, para fins de apuração do reembolso pleiteado.

Nome:
Data:
Assinatura: