PROFISIO PED C4V3 4-Transplantepulmo 3

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Atenção e manejo da ﬁsioterapia no transplante de pulmão pediátrico
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| PROFISIO | FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA E NEONATAL: CARDIORRESPIRATÓRIA E TERAPIA INTENSIVA | Ciclo 4 | Volume 3 |

ATENÇÃO E MANEJO DA
FISIOTERAPIA NO TRANSPLANTE
DE PULMÃO
FABRÍCIO FARIAS DA FONTOURA
JULIESSA FLORIAN
LUIZ FELIPE FRÖHLICH
■■ INTRODUÇÃO
A era do transplante de pulmão (TxP) começou há mais de 50 anos, quando Hardy e colaboradores
realizaram o primeiro transplante, em 1963, em um homem de 58 anos de idade com carcinoma
brônquico. Desde então, progressos significativos foram feitos em relação à técnica cirúrgica, ao
tratamento com imunossupressores, ao reconhecimento e ao tratamento de rejeição do enxerto, e
no desenvolvimento de equipes médicas e cirúrgicas multidisciplinares para prestar os melhores
cuidados a longo prazo, já que o “fantasma” da rejeição está constantemente presente.1
O TxP é uma opção de tratamento para crianças e adolescentes com doenças pulmonares
irreversíveis e fatais. Dados recentes sugerem que o TxP, nessa fase da vida, apresenta
resultados semelhantes ao TxP em adultos, apesar de toda a complexidade que é
realizar esse tipo de cirurgia na população pediátrica.1
O primeiro TxP pediátrico foi realizado em um menino de 16 anos com fibrose pulmonar, em 1987,
na Universidade de Toronto. Desde então, o TxP já foi realizado em crianças de todas as idades,
incluindo bebês, mas a maioria dos casos pediátricos envolve as crianças com idade superior a 11
anos. Os dados de registros mais recentes da Sociedade Internacional de Transplante Cardíaco
e Pulmonar (ISHLT) relata que 1.875 TxPs foram realizados em pacientes pediátricos, mais
comumente em crianças portadoras de fibrose cística (FC).1,2
Transplante de pulmão.indd 107 09/10/2015 17:28:40

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A chave para o sucesso do programa de TxP é a equipe ser multidisciplinar e estar bem informada e
| ATENÇÃO E MANEJO DA FISIOTERAPIA NO TRANSPLANTE DE PULMÃO
em comunicação o tempo todo. Entre os profissionais, médicos, equipe de enfermagem, assistente

social, psiquiatras e nutricionista, o fisioterapeuta é vital, já que está envolvido na monitorização e
na educação dos beneficiários durante cada fase do processo de transplante.
Pode-se dividir a atuação fisioterapêutica em quatro fases: reabilitação pré-TxP, terapia intensiva,
internação e reabilitação pós-TxP. Cada fase possui suas particularidades, e o fisioterapeuta deve
dominar e utilizar-se das diversas técnicas existentes no manejo desses pacientes complexos,
oportunizando uma reabilitação funcional eficiente e de qualidade.
Neste artigo, será realizada uma revisão sobre a atuação fisioterapêutica nas quatro fases do
TxP, discutindo indicação de transplante, reabilitação pulmonar (RP), principais técnicas utilizadas
durante a internação hospitalar e reabilitação pós-TxP.
■■ OBJETIVOS
Após a leitura deste artigo, espera-se que o leitor seja capaz de:
■■ identificar as principais particularidades e indicações de TxP pediátrico;

■■ diferenciar os tipos de TxP e suas principais indicações em pediatria;
■■ estabelecer a avaliação da capacidade funcional do paciente pediátrico identificando o melhor
momento para realizar o TxP (quando transplante eleito pela equipe for intervivos) através dos
principais testes disponíveis na atualidade, dentre eles o teste de caminhada de 6 minutos
(TC6M);
■■ identificar as principais técnicas fisioterapêuticas adequadas à cada etapa do TxP no paciente
pediátrico.

109
■■ ESQUEMA CONCEITUAL

Particularidades do transplante
de pulmão
Fibrose cística
Indicações Hipertensão pulmonar idiopática
Fibrose pulmonar idiopática
Transpante pulmonar unilateral
Transplante pulmonar bilateral

Tipos de transplantes
Transplante intervivos
Sobrevida
Reabilitação pulmonar
Fisioterapia no pré-operatório de pré-transpante pulmonar
transplante pulmonar Avaliação da capacidade
funcional
Ventilação mecânica
Aspiração traqueal
Fisioterapia no pós-operatório de
Pós-operatório imediato Mobilização
transplante pulmonar
Drenos pleurais
Desmame
Drenagem postural
Técnicas de higiene brônquica
Pressões positivas das vias
aéreas
Fisioterapia intra-hospitalar
Espirometria de incentivo
Técnicas de expansão pulmonar
Terapia com pressão positiva das
vias aéreas
Fisioterapia no pós-alta
hospitalar
Caso clínico 1
Caso clínico 2
Caso clínico 3
Conclusão

110
■■ PARTICULARIDADES DO TRANSPLANTE DE PULMÃO
Existem vários fatores importantes na anatomia, fisiologia, fatores psicossociais e epidemiológicos

que são realmente únicos para o TxP em crianças e adolescentes. O tamanho do doador e do
receptor pode apresentar grandes desafios cirúrgicos, como:
■■ sistema imunológico imaturo e em amplo desenvolvimento;

■■ infecções respiratórias virais sazonais e outras infecções;
■■ nutrição;
■■ doença do refluxo gastresofágico;
■■ risco de aspiração.
Todos os fatores que são desafios para o TxP em crianças podem ter influência direta sobre a
morbidade e a mortalidade. Outro fator importante no sucesso do TxP em pacientes pediátricos é
o apoio dos pais em promover os cuidados pós-transplante. Circunstâncias psicossociais não
confiáveis podem de fato ser um grande obstáculo para o sucesso do transplante a longo prazo.
Há evidências claras de que a sobrevida após TxP pediátrico tem melhorado nos últimos anos,
porém o volume total de transplantes pediátricos é muito pequeno quando comparado por aqueles
realizados em adultos.1
ATIVIDADE
1. Analise as afirmações a seguir sobre as particularidades do TxP:
I – O TxP em crianças apresenta resultados semelhantes ao TxP em adultos, apesar de

toda a complexidade que é realizar esse tipo de cirurgia na faixa etária pediátrica.
II – É preferível realizar o TxP apenas em crianças com idade superior a 11 anos.
III – A era do TxP começou há mais de 50 anos, quando Hardy e colegas realizaram o
primeiro transplante, em 1963, em um homem de 58 anos de idade com carcinoma
brônquico.
Quais estão corretas?
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a II e a III.
C) Apenas a I e a III.
D) A I, a II e a III estão corretas.
Resposta no final do artigo

111
2. Sobre o TxP em pediatria, assinale a alternativa correta:

A) O primeiro TxP pediátrico foi realizado em um menino de 16 anos com fibrose pulmonar
em 1950, na Universidade de Toronto.
B) O apoio dos pais em promover os cuidados pós-transplante é fundamental, pois
circunstâncias psicossociais não confiáveis podem de fato ser um grande obstáculo
para o sucesso do transplante a longo prazo.
C) O TxP em crianças é um procedimento muito complexo, porém frequentemente
realizado.
D) Os dados de registros mais recentes da ISHLT relata que 1.875 TxPs foram realizados
em pacientes pediátricos, mais comumente em crianças portadoras de fibrose
pulmonar idiopática.
3. Cite ao menos dois fatores relacionados ao tamanho do doador e do receptor capazes

de comprometer o sucesso do TxP:
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
4. Tendo em vista sua experiência, escreva um breve parágrafo sobre a importância da

atuação fisioterapêutica no TxP pediátrico:
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

112
■■ INDICAÇÕES
Doenças que indicam o TxP em adultos3 diferem daquelas observadas em crianças.4-6 Indicações
para TxP, em ordem decrescente de incidência, são:
■■ TxP em adultos:3
•• doença pulmonar obstrutiva crônica;
•• fibrose pulmonar idiopática;
•• FC;
•• deficiência de alfa-1-antitripsina;
•• hipertensão pulmonar (HP);
•• bronquiectasias não císticas (doenças mais prevalentes no Brasil do que em países
desenvolvidos);
•• pneumoconioses (doenças mais prevalentes no Brasil do que em países desenvolvidos);
■■ TxP em crianças:4-6
•• fibrose cística;
•• HP idiopática;
•• bronquiolite obliterante;
•• fibrose pulmonar idiopática;
•• doença cardíaca congênita;
•• retransplante;
•• bronquiectasias não císticas (doenças mais prevalentes no Brasil do que em países
desenvolvidos).
FIBROSE CÍSTICA
Na FC, os programas efetivos de reabilitação, especialmente amparados em fisioterapia contínua,
antibioticoterapia adequada e nutrição efetiva, têm aumentado a média de idade destes indivíduos,
mas os seguintes critérios têm sido usados como indicativos do melhor momento para o TxP:5
■■ volume expiratório forçado no primeiro minuto (VEF1) < 30% previsto pós-broncodilatador para
crianças de qualquer idade;
■■ hipoxemia de repouso (pressão parcial de oxigênio [PaO2] < 55 a 60mmHg);
■■ hipercapnia (pressão parcial de gás carbônico [PaCO2] > 50mmHg);
■■ HP secundária importante (pressão média da artéria pulmonar [PMAP] > 35mmHg ou pressão
sistólica da artéria pulmonar [PSAP] > 45mmHg);
■■ perda de peso de difícil controle, apesar de manejo agressivo (sonda nasoentérica, jejunostomia,
etc.);
■■ internações repetidas por infecções mais frequentes e de difícil manejo, sugerindo perda de
controle da doença.

113

LEMBRAR
A FC representa, nos países desenvolvidos, a principal indicação de TxP.
Alguns critérios de exclusão de potenciais candidatos não são consensuais, como a

colonização por Burkholderia Cepacia, que alguns serviços consideram um elemento de alto risco,
a ponto de descartar a indicação de transplante, enquanto outros centros, igualmente experientes,
não conseguem demonstrar nenhuma diferença significativa na evolução, em função da presença
desse colonizante. Uma situação idêntica é observada em relação à colonização por Aspergillus.7
O envolvimento de outros órgãos, como o pâncreas e o fígado, pode determinar aumento do risco
pós-operatório, e, eventualmente, impõe a necessidade de transplante conjugado de pulmões
e fígado, um procedimento de exceção, mas que já começa a prosperar em vários centros
especializados.7
Um aspecto importante da preparação para o transplante por FC é o tratamento

agressivo da desnutrição, praticamente sempre presente no momento da inclusão em
lista de espera dos pacientes, que somam as dificuldades metabólicas da pancreatopatia
à exposição de infecções crônicas e ao consumo energético decorrente do esforço
respiratório aumentado.7
O acompanhamento com nutricionista experiente no tratamento da desnutrição, a prescrição

de dietas hiperproteicas e hipercalóricas e, muitas vezes, o emprego de métodos mais agressivos,
como sonda nasoentérica, e, na intolerância a ela, a gastrostomia ou a jejunostomia, têm sido
correntemente empregados, no afã de combater esse problema grave, que pode ser fator de
exclusão da lista, ou de fracasso, no caso de se insistir com o projeto de transplantar um paciente
severamente desnutrido.7
O fisioterapeuta deve ter uma atenção especial à condição nutricional inadequada do

paciente candidato ao TxP por FC, pois a tosse e a congestão pulmonar e de vias aéreas
superiores por acúmulo de secreção aumentam a demanda energética do paciente. A
fisioterapia entra com o auxílio de técnicas de higiene brônquica mais adequadas a cada
faixa etária, bem como propondo exercícios que busquem o aumento de massa magra com
o menor gasto calórico possível.

114
HIPERTENSÃO PULMONAR IDIOPÁTICA
Doença com a segunda maior indicação de TxP em pediatria, a HP idiopática é a doença de

mais difícil previsão de expectativa de vida, principalmente porque muitos pacientes morrem
subitamente por arritmias graves.5,8
Há muitos relatos de casos e estudos sugerindo que pode haver um maior sucesso da terapêutica
da HP idiopática quando são utilizadas medicações em associação, por exemplo, a utilização de
prostaciclina e sildenafil, principalmente quando o paciente não responde isoladamente a alguma
delas ou desenvolve tolerância.7
No momento atual, o TxP deixou de ser a primeira opção terapêutica nos portadores de
HP, reservando-se essa modalidade terapêutica aos pacientes que não responderam à
terapia vasodilatadora, ou àqueles que deixaram de responder à sua aplicação depois
de algum tempo de tratamento.
Os seguintes critérios têm sido sugeridos como indicativos da necessidade de inclusão imediata
em lista de espera para TxP:5,8
■■ classe III ou IV na NYHA;

■■ falta de resposta ao uso regular de vasodilatadores;
■■ PMAP superior a 80mmHg;
■■ índice cardíaco inferior a 2,5L/seg/m2;
■■ pressão em átrio direito superior a 10mmHg;
■■ saturação venosa inferior a 63%.
Do ponto de vista técnico, a tendência moderna é a de transplante bilateral sequencial por

clamshell (tipo de incisão cirúrgica). Ultimamente, tem-se optado pelo uso da membrana de
oxigenação extracorpórea (ECMO) em detrimento a circulação extracorpórea (CEC) convencional
desde o início, ainda que no transplante unilateral os resultados possam ser satisfatórios.
LEMBRAR
O uso da ECMO tem mostrado melhores desfechos em mortalidade hospitalar,
menor necessidade de hemodiálise e de tempo de ventilação mecânica (VM).9
A preferência pelo transplante bilateral deve-se ao fato de que, se ocorrer qualquer disfunção
precoce do enxerto (injúria de reperfusão, edema por hiper-hidratação, rejeição ou infecção), a
perfusão continuará fazendo-se quase exclusivamente no pulmão transplantado, o que implicará
em dessaturação grave por shunt severo. Isso se deve à rigidez da rede vascular do pulmão nativo,
que determina que, devido à menor resistência, o fluxo sanguíneo se faça predominantemente no
pulmão transplantado, mesmo na presença de eventuais disfunções do enxerto.7

115
Apesar do emprego sistemático de medidas profiláticas, como restrição hídrica,

decúbito elevado com pulmão transplantado para cima, pressão positiva expiratória,
vasodilatadores inaláveis ou intravenosos e sedação profunda com ou sem curarização,
ainda podem ocorrer inexplicáveis crises de HP de instalação rápida, com edema
pulmonar maciço.7
Ainda que as dificuldades descritas possam ser efetivamente melhor manejadas, atualmente há
um consenso de que, sempre que possível, o transplante por HP deve ser bilateral (Figuras 1 a 4).7
A
Figura 1 – Transplante bilateral em paciente de 9 anos com
hipertensão arterial pulmonar idiopática. Coração com ventrículo
direito hipertrofiado.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
B
hipertensão arterial pulmonar idiopática. Anastomose.

116
C
Figura 3 – Transplante bilateral em paciente de 9 anos
com hipertensão arterial pulmonar idiopática. Pulmão a ser
implantado, não perfundido.
D
hipertensão arterial pulmonar idiopática. Pulmão implantado
e perfundido.
FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA

Pacientes com fibrose pulmonar idiopática fazem parte de 5 a 10% dos pacientes pediátricos
submetidos a TxP. A progressão do processo da doença é bastante variável. A fibrose pulmonar
apresentada durante a infância era propensa a ter um prognóstico ruim, no entanto estudos
recentes têm demonstrado muito melhor sobrevida com corticoterapia de alta dose.
O prognóstico para adultos com capacidade pulmonar total inferior a 60% do previsto ainda é
reservado, quase todos vão a óbito dentro de dois anos. É difícil traduzir essa informação para
a experiência pediátrica. Os pacientes devem ser avaliados para transplante no momento do
diagnóstico e transplantados quando se tornarem sintomáticos.5

117
Os seguintes elementos são considerados indicativos do momento de seleção para o TxP em

paciente pediátrico com fibrose pulmonar idiopática:7
■■ presença de hipoxemia, que se acentua com exercício;

■■ capacidade vital menor do que 60% do previsto;
■■ piora progressiva, apesar do tratamento clínico;
■■ indícios de HP secundária.
Nos pacientes portadores de fibrose comprometendo os pulmões de maneira simétrica, o que é o

mais frequente, prefere-se transplantar o pulmão esquerdo, pela maior facilidade de adequação
espacial do novo órgão, colocado em uma cavidade pleural retraída, para acompanhar a redução
de tamanho do órgão fibrótico. Sem a oposição do fígado, o transplante do pulmão esquerdo
determina uma rápida descida do hemidiafragma, com expansão completa do órgão normal recém
implantado.7
A escolha do lado para realização do TxP em pacientes portadores de fibrose pulmonar

idiopática será sempre definida pela menor participação funcional de um dos pulmões,
determinado na avaliação inicial, através da cintilografia perfusional.7
A grande dificuldade, como é de se presumir, no transplante pediátrico, é a obtenção de

doador com tamanho compatível, e essa dificuldade está exacerbada na fibrose, na qual há,
caracteristicamente, uma acentuada retração do tórax pela doença parenquimatosa, permitindo o
uso de doadores até 20% menores do que o receptor.7
ATIVIDADE
5. De acordo com o artigo, qual é a principal doença que indica TxP em crianças e em
adultos, respectivamente?
A) Fibrose cística e doença pulmonar obstrutiva crônica.

B) Hipertensão pulmonar primária e fibrose pulmonar idiopática.
C) Fibrose cística e fibrose pulmonar idiopática.
D) Bronquiolite obliterante e doença pulmonar obstrutiva crônica.
6. Assinale V (verdadeiro) ou F (falso) quanto às indicações do TxP em crianças:
( ) A FC é a doença de mais difícil previsão de expectativa de vida, principalmente

porque muitos pacientes morrem subitamente, por arritmias graves.
( ) No caso da FC, o envolvimento de outros órgãos, como o pâncreas e o fígado,
pode determinar aumento do risco pós-operatório, e, eventualmente, impõe a
necessidade de transplante conjugado de pulmões e fígado, um procedimento de
exceção, mas que já começa a prosperar em vários centros especializados.
( ) São doenças pulmonares mais prevalentes no Brasil do que em países
desenvolvidos: bronquiectasias não císticas e pneumoconioses.
( ) Sempre que possível, o transplante por fibrose pulmonar idiopática deve ser bilateral.

118
A sequência correta é:
A) V – V – V – F.
B) V – V – F – F.
C) F – V – V – V.
D) F – V – V – F.
7. No que diz respeito ao TxP por FC, assinale a alternativa correta:
A) A desnutrição pode ser fator de exclusão da lista de espera, ou de fracasso, no caso

de se insistir com o projeto de transplantar um paciente severamente desnutrido.
B) O melhor momento para o transplante é quando ocorre ganho de peso de difícil
controle, apesar de manejo agressivo.
C) A indicação é imediata quando PMAP > 80mmHg.
D) Em países desenvolvidos, é considerada a segunda indicação de TxP em crianças.
8. Explique por que, em pacientes com HP, o TxP bilateral é indicado:
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
9. Sobre o TxP por fibrose pulmonar idiopática, assinale a alternativa correta:
A) Os pacientes pediátricos devem ser avaliados para transplante no momento do

diagnóstico e transplantados quando se tornam sintomáticos.
B) É contraindicada a corticoterapia de alta dose.
C) Invariavelmente, prefere-se transplantar o pulmão esquerdo.
D) Indícios de HP secundária não são indicativos para TxP.

119
10. Liste dois critérios usados como indicativos do melhor momento para o TxP em

pediatria nos seguintes casos:
A) Fibrose cística –
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
B) Hipertensão pulmonar –
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
C) Fibrose pulmonar idiopática –

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
■■ TIPOS DE TRANSPLANTES
Os principais tipos de TxPs serão apresentados a seguir:
■■ TxP unilateral;
■■ TxP bilateral;
■■ TxP intervivos.
Além disso, serão abordados fatores relacionados à sobrevida pós-TxP em crianças.
TRANSPANTE PULMONAR UNILATERAL

O TxP unilateral raramente é realizado em crianças, pois a maioria dos diagnósticos subjacentes
indicam o transplante de pulmão bilateral, como FC ou HP.2 Esse tipo de transplante é indicado
nas doenças pulmonares fibrosantes.

120
TRANSPLANTE PULMONAR BILATERAL
O TxP bilateral é obrigatório para doenças supurativas, como bronquiectasias e FC,

onde a manutenção de um pulmão comprometido mantém a fonte de infecção, cujo
risco de disseminação é proibitivo após o início da imunossupressão.8
O TxP bilateral também é indicado em pacientes com HP, visto que o unilateral acarretaria
um aumento do espaço morto. Isso ocorre porque o pulmão remanescente continuará com a
ventilação normal, mas todo o fluxo sanguíneo irá para o pulmão transplantado, em consequência
de a resistência vascular continuar aumentada no pulmão remanescente.
Atualmente, o transplante bilateral de pulmões é o mais empregado em pediatria, em parte

porque a FC é a indicação mais frequente de transplante pediátrico, mas também porque há
a preocupação com o crescimento do enxerto e a eventual subfunção de órgãos oriundos de
doadores muito pequenos.8
TRANSPLANTE INTERVIVOS
A experiência pioneira de Starnes, em 1996, buscou solucionar uma dificuldade importante, a
de se obterem órgãos de tamanho adequado para receptores muito pequenos. Como o doador
pediátrico é ainda mais raro, e há uma demanda crescente de receptores em estado crítico,
especialmente entre os portadores de FC, o transplante lobar, a partir de doadores familiares,
apresentou-se como uma proposta ousada e inteligente.10
O candidato ideal ao transplante com doadores vivos é um pneumopata terminal, na maioria

das vezes com FC, em geral uma criança grande ou um adolescente, com uma caixa torácica
do tamanho aproximado do lobo de um adulto. O receptor não pode ser tão pequeno que
um lobo de adulto não caiba na cavidade, nem tão grande que um lobo inferior de adulto
não consiga preencher a cavidade pleural. Como a questão é meramente de adequação
espacial, alguns casos de transplante lobar têm sido feitos em adultos com tórax pequeno.7
Os doadores devem ser familiares, preferentemente os pais, para usufruir ao máximo das
vantagens decorrentes da similitude imunológica, seguramente responsável pela evolução tardia
mais favorável desse grupo de pacientes.7 Na maior parte dos casos, os receptores de lobos estão
entre 10 e 15 anos de idade, dependendo do grau de subdesenvolvimento imposto pela doença.7
SOBREVIDA
A sobrevida atual após TxP em crianças é de aproximadamente 50% em 5 anos e de 30% em 10
anos. Isso é claramente pior do que a sobrevida observada para outros transplantes de órgãos
sólidos em crianças.
As principais causas de morte no primeiro ano após o TxP em crianças são a rejeição do
enxerto e a infecção. Além disso, a bronquiolite obliterante é responsável por quase 50%
de todas as mortes e claramente é o “calcanhar de Aquiles” do TxP.5

121

ATIVIDADE
11. Analise as afirmativas sobre os tipos de transplante pulmonar.
I – O TxP unilateral raramente é realizado em crianças, pois a maioria dos diagnósticos

subjacentes indicam o transplante de pulmão bilateral, como na FC ou na HP.
II – O TxP bilateral é indicado em pacientes com HP, visto que o unilateral acarretaria
um aumento do espaço morto.
III – No TxP entrevivos, o candidato ideal ao transplante com doadores vivos é um
pneumopata terminal, na maioria das vezes com FC, em geral uma criança grande
ou um adolescente, com uma caixa torácica do tamanho aproximado do lobo de
um adulto. Alguns casos de transplante lobar têm sido feitos em adultos com tórax
pequeno.
Qual(is) está(ão) correta(s)?
B) Apenas a II e a III.
C) Apenas a III.
D) A I, a II e a III.
12. Sobre o TxP bilateral, é correto afirmar que:
A) é contraindicado em pacientes com HP.

B) é obrigatório para doenças supurativas, como bronquiectasias e FC.
C) raramente é realizado em crianças.
D) não é realizado porque há preocupação com o crescimento do enxerto.
13. Sobre o TxP unilateral, é correto afirmar que:
A) é indicado nas doenças pulmonares fibrosantes.

B) é realizado frequentemente em crianças.
C) após, apenas a ventilação é desviada quase que totalmente para o pulmão
transplantado.
D) após, apenas a perfusão é desviada quase que totalmente para o pulmão
transplantado.

122
14. Quanto ao TxP intervivos, assinale a alternativa correta:
A) Na maioria dos casos, os receptores de lobos estão entre 5 e 10 anos de idade.

B) Após o transplante unilateral, tanto a ventilação como a perfusão são desviadas quase
totalmente para o pulmão transplantado.
C) Não há preferência por doador familiar.
D) O receptor não pode ser tão pequeno que um lobo de adulto não caiba na cavidade,
nem tão grande que um lobo inferior de adulto não consiga preencher a cavidade
pleural.
15. Quais são as principais causas de morte no primeiro ano após o TxP em crianças?
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
16. Justifique a seguinte afirmação: “o transplante bilateral de pulmões é o mais

empregado em pediatria”:
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
■■ FISIOTERAPIA NO PRÉ-OPERATÓRIO DE TRANSPLANTE

PULMONAR
A chave para o sucesso do programa de TxP é a equipe ser multidisciplinar e estar bem informada e
em comunicação o tempo todo. Entre os profissionais, médicos, equipe de enfermagem, assistente
social, psiquiatras e nutricionista, o fisioterapeuta é vital, já que está envolvido na monitorização e
na educação dos beneficiários durante cada fase do processo de transplante.
Atualmente, a fisioterapia é indicada na fase pré-operatória com o objetivo de otimizar ao máximo

a capacidade funcional, ventilatória e a qualidade de vida relacionada à saúde da criança. Como
visto, a doença mais prevalente no TxP pediátrico é a FC, que é responsável por mais de 70%
das cirurgias na Europa.11 No Brasil, não é diferente, porém existe uma maior prevalência de
bronquiectasias não císticas quando comparada a países desenvolvidos, o que frequentemente
necessita de transplante.12

123

O fisioterapeuta é um membro sentinela na equipe de cuidados do paciente pediátrico,
observando adequação, organização, comprometimento e empenho familiar, pois participa
de modo ativo e contínuo no cuidado desse paciente, comunicando a equipe multidisciplinar
sobre os possíveis problemas e dificuldades familiares, bem como sobre a evolução clínica
do paciente. Esse contato é fundamental para um bom prognóstico e uma melhor aderência
ao tratamento.
REABILITAÇÃO PULMONAR PRÉ-TRANSPANTE PULMONAR

A RP tem uma especial participação no processo, porém, poucos estudos relatam essa intervenção
em crianças à espera do TxP.
A RP é uma intervenção ampla que consiste na avaliação detalhada, seguida por

terapias com foco no paciente, compostas por treinamento físico, educação e mudança
de comportamento, planejadas para melhorar a condição física, promovendo a aderência
a longo prazo de práticas que melhorem a saúde.13
A avaliação fisioterapêutica no momento em que a criança é incluída em lista de transplante

normalmente é adaptada à condição e à capacidade cognitiva da criança e composta por:
■■ avaliação das técnicas de higiene brônquica (promovendo autonomia);

■■ diário de higiene brônquica;
■■ avaliação da força da musculatura ventilatória (pressão inspiratória máxima [PImáx], pressão
expiratória máxima [PEmáx] e ventilação voluntária máxima [VVM]);
■■ avaliação da endurance da musculatura ventilatória;
■■ avaliação da qualidade de vida relacionada à saúde;
■■ avaliação da força muscular periférica, como principais músculos (quadríceps e bíceps
braquial);
■■ avaliação da capacidade funcional;
■■ avaliação da dispneia através da escala modificada do Medical Research Council (mMRC), da
escala modificada de Borg e, quando possível, a aplicação do índice de dispneia basal (BDI) e
índice de dispneia transicional (TDI).
AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE FUNCIONAL

Os marcadores fisiológicos e testes de capacidade funcional são comumente utilizados com o
objetivo de fazer o prognóstico e de identificar o melhor momento para realizar o TxP. Os testes
mais utilizados são:14
■■ teste de exercício cardiopulmonar (mais comum em cicloergômetro);

■■ Incremental Shuttle Walk Test modificado;
■■ teste dos 4 metros;
■■ teste levantar e sentar;
■■ teste de guardar compras;
■■ teste AVD Glittre;
■■ teste do degrau (pouco padronizado);
■■ TC6M.

124
O TC6M14 foi elaborado para avaliar a capacidade funcional submáxima de esforço, sendo de
baixa complexidade, seguro e de fácil reprodutividade, e no qual a criança é orientada a caminhar,

sem correr, o mais rápido possível com o objetivo de percorrer a maior distância em um tempo
fixo de 6 minutos.
O corredor ou local de realização do TC6M deve ser plano e seguir as orientações da American
Thoracic Society (ATS).15 Os valores de referência para crianças de 6 a 12 anos já foram publicados
no Brasil,16 no entanto, devido à variedade étnica e perfil nutricional, torna-se importante valores
de referência regionais. Fórmula sugerida:16
Distância percorrida (m) = 145,343 + [11,78 × idade (anos)] + [292,22 × altura (m)] + [0,611
× (FCfinal bpm - FCbasal bpm)] - [ 2,684 × peso (kg)]
Erro-padrão estimado em 36,6%. Onde FC = frequência cardíaca.
Para o cálculo do valor, previsto em percentual, basta dividir o valor percorrido do paciente pelo
valor previsto. Como o erro-padrão é alto, admite-se que uma variação abaixo de 35% da distância
prevista ainda se apresenta normal.
Além do valor referência de normalidade que é utilizado como parâmetro de capacidade funcional
submáxima de exercício, existem valores prognósticos para crianças que estão à espera do
TxP, como:14
■■ distância percorrida > 305m (menor tempo de permanência no centro de tratamento intensivo
[CTI] 7 versus 11 dias) e menos dias sob VM (2 x 4 dias);
■■ distância percorrida > 229m (menor tempo de internação 37 versus 20 dias).
No processo de RP pré-TxP, é importante que o fisioterapeuta utilize o lúdico e o imaginário da

criança para fidelizar o paciente, melhorando a aderência e o consequente sucesso do tratamento.
A gravidade do paciente que normalmente está com suporte de oxigênio, com comprometimento
funcional e com risco aumentado de contaminação por bactérias multirresistentes, pode tornar o
local da reabilitação um ambiente hostil.
Deve ser dada uma atenção especial aos pacientes com FC, para evitar contaminação
cruzada, e as sessões devem ser intercaladas por dias ou turnos, com adequada
higienização e descontaminação dos objetos em comum.
Um componente fundamental da RP é o treinamento físico, que deve ser encorajado na criança

e pode ser dividido em cinco momentos:
1. aquecimento (exercícios ventilatórios associados ou não a ativo livre);

2. exercício de reforço muscular periférico com cargas adaptadas de acordo com a capacidade
do paciente, por meio de halteres e caneleiras; o uso de acessórios como bolas, cordas, arcos,
balões, exercício de resistência corporal total (TRX, do inglês total-body resistence exercise,
Figuras 5A e B), trampolim e brinquedos, ajudam na aderência ao tratamento;
3. exercício aeróbico em bicicleta ou esteira objetivando um tempo de 30 minutos sem
comprometimento do peso corporal;

125
4. exercício específico de musculatura ventilatória, caso constatada fraqueza muscular

ventilatória;17
5. alongamentos com ênfase na musculatura ventilatória e acessória.
É importante, no processo da RP pré-TxP, seguirem-se os princípios do treinamento

físico: individualidade biológica, adaptação, sobrecarga, continuidade, especificidade,
variabilidade e interdependência volume-intensidade,18 observando repostas fisiológicas,
como frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial periférica, saturação
periférica de oxigênio, e monitorando sintomas como dispneia e fadiga muscular.
A escala modificada de Borg [0 a 10] tem uma boa acurácia para a percepção subjetiva do esforço
em crianças maiores de 9 anos de idade.19 Ainda existe uma faixa etária difícil de avaliar quanto
à percepção do esforço, as crianças entre 5 e 8 anos, então deve ater-se a outros sinais clínicos,
como frequência cardíaca máxima e sintomas clínicos de exaustão.20
Os principais objetivos da RP pré-TxP são:
■■ aumentar a tolerância ao esforço;

■■ otimizar a capacidade funcional;
■■ aumentar a força muscular global;
■■ reduzir sintomas como a dispneia e a fadiga muscular periférica;
■■ educar o paciente e seus familiares para um novo estilo de vida;
■■ melhorar a qualidade de vida durante o período de espera do TxP;
■■ identificar má aderência da família e do paciente;
■■ retardar a progressão da doença através da diminuição de exacerbações e internações;
■■ educar o paciente e seus familiares para um novo estilo de vida, orientando quanto às técnicas
de conservação de energia e sobre a sua doença;
■■ otimizar estado nutricional através do estímulo da massa magra.
O fisioterapeuta pode utilizar-se de vídeo games e inserir dentro da sessão de reabilitação como
dispositivo o Wii Nintendo®. O uso do termo Wii-rehabilitation vem crescendo, assim como o
número de publicações sobre seus possíveis benefícios para a capacidade funcional, a atividade
física, o equilíbrio, a força e para o aumento à aderência ao tratamento desses pacientes
pediátricos.21
Alguns cuidados são necessários na prescrição de exercícios para crianças pneumopatas graves.22
São potencias riscos associados ao exercício:
■■ dispneia grave;
■■ desidratação;
■■ hipoxemia;
■■ broncoespasmo;
■■ pneumotórax;
■■ hemoptise;
■■ arritmias cardíacas;
■■ fraturas espontâneas;
■■ hipoglicemia;
■■ desnutrição.

126
Para o sucesso do transplante pediátrico, é fundamental potencializar ao máximo as capacidades
físicas dos pacientes pediátricos (Figuras 5A e B), bem como orientar os cuidadores sobre a
importância de manter uma atividade lúdica, mesmo que restrita, e de realizar constantemente os
exercícios ventilatórios e de higiene brônquica supervisionada é fundamental.
A B
Figura 5 – A e B) Paciente exercitando-se com TRX e em uso de oxigenoterapia.

ATIVIDADE
17. Quanto à atuação fisioterapêutica no pré-operatório do TxP, assinale a alternativa

correta:
A) A fisioterapia é indicada apenas na fase intra-hospitalar.

B) No Brasil, a doença mais prevalente no TxP pediátrico é a FC.
C) A chave para o sucesso do programa de TxP é a equipe ser multidisciplinar e estar
bem informada e em comunicação o tempo todo.
D) O atendimento em fisioterapia restringe-se ao pós-operatório.
18. Cite três potenciais riscos associados ao exercício físico em pacientes listados para
TxP:
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

127
19. Assinale qual opção condiz com UM dos objetivos do programa de reabilitação pré-TxP:

A) Avaliar capacidade pulmonar total.
B) Reduzir sintomas como a dispneia.
C) Avaliar o risco do transplante.
D) Melhorar a oxigenação durante o exercício, aumentando a saturação periférica de
oxigênio.
20. Sobre a avaliação da capacidade funcional do paciente candidato ao TxP, assinale

a alternativa correta:
A) Nessa fase, o treinamento físico deve ser desencorajado.

B) O Incremental Shuttle Walk Test avalia a capacidade funcional submáxima de esforço.
C) É importante no processo da RP pré-TxP seguir os princípios do treinamento físico.
D) O exercício aeróbico em bicicleta não é recomendado.
21. Segundo o artigo, “os marcadores fisiológicos e testes de capacidade funcional são
comumente utilizados com o objetivo de fazer o prognóstico e de identificar o melhor
momento para realizar o TxP”. Nesse sentido, escreva um breve parágrafo sobre o
TC6M:
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
■■ FISIOTERAPIA NO PÓS-OPERATÓRIO DE TRANSPLANTE

PULMONAR
O conhecimento das peculiaridades anatômicas, fisiológicas pulmonares e das alterações
anatomopatológicas das doenças e suas sequelas, assim como das potenciais complicações
do pulmão transplantado, permite ao fisioterapeuta, que é frequentemente a primeira pessoa a
perceber de forma precoce possíveis sinais de mudanças nas condições do paciente, alertar a
equipe do transplante para possíveis complicações, como infecção e rejeição.23
As complicações podem estar em parte relacionadas com as alterações dos volumes e das
capacidades pulmonares, do padrão respiratório, das trocas gasosas e das defesas pulmonares,
as quais ocorrem após incisão e abertura da cavidade torácica.

128
A capacidade vital diminui de 50 a 60% nas primeiras 24 horas, o volume e a capacidade residual
funcional diminuem 30%. A causa dessas alterações é a paresia diafragmática, que resulta de
um reflexo inibitório do nervo frênico, desencadeado pela estimulação de receptores de vísceras,
vagais e simpáticos presentes no interior da cavidade torácica.
Além das alterações mecânicas, o paciente transplantado está propenso a complicações

relacionadas diretamente com a cirurgia, como deiscência da anastomose, necrose ou estenose
brônquica, necessitando, às vezes, de nova abordagem cirúrgica.
O dano da musculatura esquelética, principalmente da deambulação, decorrente da doença

pulmonar, associado com a imobilização e o pós-transplante e um baixo limiar de lactato durante
o exercício, em razão da reduzida capacidade oxidativa da musculatura esquelética periférica,
pode ser a causa da piora da miopatia e da limitação ao exercício dos pacientes transplantados.
Contudo não se podem extrapolar esses achados para a população pediátrica, devido à carência
de estudos que os suportem.23,24
As complicações mais comuns no período pós-operatório são as infecções e a rejeição aguda,

manifestadas por febre baixa, leucocitose e gradiente alvéolo-arterial de oxigênio aumentado, a
piora nos resultados dos testes de função pulmonar e a queda da saturação e da tolerância aos
esforços durante a sessão de fisioterapia.
LEMBRAR
A infecção pulmonar continua sendo a primeira causa de mortalidade nos primeiros
meses pós-TxP.23
As técnicas e os recursos fisioterapêuticos devem ser direcionados e, se necessário, intensificados

de acordo com avaliação criteriosa a cada atendimento e acompanhamento de resultados durante
a terapia, a fim de prevenir complicações.
PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO
Os cuidados com o paciente transplantado de pulmão no pós-operatório imediato (POI) são muito
particulares, dependendo de alguns fatores, como:
■■ doença de base;
■■ permanência de um pulmão nativo ou não;
■■ complicações no intraoperatório;
■■ necessidade e tempo de CEC;
■■ presença de edema pulmonar.
Os objetivos do tratamento fisioterapêutico são fundamentalmente manter vias aéreas

ventiladas, manter pulmão transplantado livre de atelectasias e otimizar tempo e
parâmetros da VM. Para isso, deve-se reavaliar o paciente diariamente, lembrando-se
inclusive dos cuidados com drenos de tórax, incisão operatória, etc.

129
Ventilação mecânica

A ventilação do paciente transplantado depende do tipo de transplante realizado, por isso, ao
receber o paciente na UTI, o fisioterapeuta, juntamente com a equipe, deve saber como foi o
transcorrer da cirurgia, como o paciente foi ventilado, o tempo de CEC, a perda sanguínea, as
intercorrências, o tipo de incisão, etc.
Após a chegada do paciente, o fisioterapeuta deve posicionar o tubo e fixá-

lo adequadamente, assegurando uma ventilação adequeda e prevenindo o seu
deslocamento ou a sua extubação acidental.
Após a adequação dos parâmetros e do modo ventilatório, é realizada a monitorização

respiratória do paciente. Os parâmetros avaliados são oxigenação, ventilação e mecânica
respiratória. O emprego da pressão expiratória positiva final (PEEP) deve ser criterioso, para evitar
a formação de fístulas e deiscência no local da sutura brônquica. A fração inspirada de oxigênio
(FiO2) é regulada de acordo com a PaO2.
As monitorizações da troca gassosa, da mecânica respiratória, da capacidade

neuromuscular e do esforço do paciente são importantes para minimizar as complicações
induzidas pelo ventilador, otimizar a interação paciente-ventilador e determinar o
momento adequado da descontinuação da VM.
Geralmente, o POI do TxP bilateral é mais complicado por causa do maior tempo de cirurgia,
de CEC, de edema bilateral, de lesão na caixa torácica e dos músculos respiratórios, com maior
comprometimento na mecânica ventilatória. Por causa disso, a incidência de atelectasias e a
probabilidade de acúmulo de secreção podem aumentar significativamente, levando a um maior
tempo de VM e a um pior prognóstico.
Aspiração traqueal
A aspiração traqueal faz-se muito necessária no POI, devido às alterações dos músculos
respiratórios (fraqueza muscular, incisão cirúrgica, dor). A denervação que rompe a informação
aferente dos mecanorreceptores pulmonares, comprometendo o controle inspiratório, e a redução
do reflexo de tosse e da atividade mucociliar diminuem a capacidade do paciente de tossir
adequadamente.
No paciente intubado, deve ser realizada a aspiração traqueal pelo menos 2 ou 3 vezes
ao dia. Ao realizar o procedimento, o calibre e a introdução da sonda de aspiração devem
ser de escolha criteriosa, pois o tubo endotraqueal direciona a sonda diretamente para
a traqueia e para a sutura operatória.

130
Mobilização
É importante lembrar que o paciente que chega à Unidade de Terapia Intensiva (UTI), além do
tempo de cirurgia com anestesia geral, deverá ainda permanecer por outras horas sob efeito de
anestésicos e sedativos. Portanto, o bom posicionamento do paciente não é apenas uma questão
de conforto, e sim uma maneira de evitar escaras e perdas de amplitude articular.
No POI, deve-se iniciar a movimentação dos membros inferiores de maneira passiva, para melhora
da circulação e diminuição dos pontos de pressão. A mobilização dos membros superiores pode
ser realizada, porém, deve-se ser cauteloso na movimentação articular da cintura escapular do
hemitorax transplantado. Assim que o paciente for despertando da sedação, os movimentos ativo-
assistidos e ativos devem ser iniciados.
A saída do leito (Figura 6) e a deambulação devem ser iniciadas o mais precocemente possível,
o que muitas vezes pode ocorrer no ambiente da UTI. Além da insegurança e do receio da dor,
que pode ser um importante fator limitante, causando hipoventilação, atelectasias e infecções, a
presença de drenos pleurais inibe a iniciativa do paciente de sair do leito.
O controle da dor, seja pelo uso do cateter peridural ou via endovenosa, é crucial para
a eficácia e a participação do paciente na terapia pós-TxP. O papel do fisioterapeuta
nesse momento é decisivo.
Figura 6 – Paciente pediátrico sentado na poltrona no pós-operatório de TxP bilateral.

Observe os drenos de tórax.

131
Drenos pleurais

Os drenos pleurais devem ser reavaliados continuamente, observando-se pontos como oscilação,
quantidade e aspecto do débito (sanguinolento, purulento, seroso), presença ou não de escape de
ar e se está ou não em aspiração contínua.
O paciente e seus familiares devem ser orientados quanto aos cuidados com o dreno,
como: não tracionar, não elevar acima do ponto da incisão cirúrgica e, principalmente,
não dobrar. Mesmo estando com o sistema de aspiração contínua, o paciente deve ser
incentivado a sair do leito e a deambular.
Desmame
Após a estabilização do paciente, inicia-se o processo de desmame da VM. No paciente
transplantado unilateral, o objetivo é realizar o desmame e a extubação o mais precocemente
possível.
No transplante bilateral, o desmame deve ser lento, podendo ocorrer em três ou mais dias. A
maior probabilidade de ocorrer complicações e a necessidade de manter os pulmões expandidos
força a permanência do tubo endotraqueal por mais tempo.
O suporte ventilatório com pressão positiva após a retirada do tubo endotraqueal é essencial,
inicialmente pela ventilação mecânica não invasiva (VMNI), ainda com períodos longos e desmame
também lento.
ATIVIDADE
22. Cite os principais objetivos fisioterapêuticos no POI:
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

132
23. Assinale V (verdadeiro) ou F (falso) no que diz respeito à fisioterapia no pós-operatório
de TxP:
( ) As possíveis complicações podem estar, em parte, relacionadas com as alterações

dos volumes e das capacidades pulmonares, do padrão respiratório, das trocas
gasosas e das defesas pulmonares, as quais ocorrem após incisão e abertura da
cavidade torácica.
( ) A paresia diafragmática resulta de um reflexo inibitório do nervo frênico,
desencadeado pela estimulação de receptores de vísceras, vagais e simpáticos
presentes no interior da cavidade torácica.
( ) O dano da musculatura esquelética, principalmente da deambulação, decorrente
da doença pulmonar, podem ser a causa da piora da miopatia e da limitação ao
exercício dos pacientes transplantados.
( ) As técnicas e os recursos fisioterapêuticos devem ser direcionados e, se
necessário, intensificados, de acordo com avaliação criteriosa a cada atendimento
e acompanhamento de seus resultados durante a terapia, a fim de prevenir
complicações.
A) V – F – V – F.
B) V – V – V – V.
C) F – V – V – F.
D) V – V – F – V.
24. Cite as principais complicações no período pós-operatório e suas manifestações:
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
25. Explique por que o POI do TxP bilateral é mais complicado, segundo o artigo:
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

133
26. Quanto ao POI do TxP, correlacione as técnicas e os recursos fisioterapêuticos da

primeira coluna com as possíveis complicações anatômicas, fisiológicas pulmonares
e alterações anatomopatológicas das doenças e suas sequelas na segunda coluna:
(1) VM ( ) Faz-se muito necessária no POI, devido às alterações

(2) Aspiração traqueal dos músculos respiratórios, como fraqueza muscular,
(3) Mobilização incisão cirúrgica, dor. No paciente intubado, deve ser
(4) Drenos pleurais realizada pelo menos duas ou 3 vezes ao dia.
(5) Desmame ( ) No transplante bilateral, o procedimento deve ser lento,
podendo ocorrer em três ou mais dias, pois há maior
probabilidade de ocorrerem complicações, além da
necessidade de manter os pulmões expandidos.
( ) Devem ser reavaliados continuamente, observando-se
pontos como oscilação, quantidade e aspecto do débito
(sanguinolento, purulento, seroso), presença ou não de
escape de ar e se está ou não em aspiração contínua.
( ) Depende do tipo de transplante realizado, por isso, ao
receber o paciente na UTI, o fisioterapeuta, juntamente
com a equipe, deve saber como foi o transcorrer da
cirurgia, como foi ventilado, o tempo de CEC, a perda
sanguínea, as intercorrências, o tipo de incisão.
( ) Além da insegurança e do receio da dor, que pode ser
um importante fator limitante, causando hipoventilação,
atelectasias e infecções, a presença de drenos pleurais
inibe a iniciativa do paciente de sair do leito.
A) 2 – 1 – 4 – 5 – 3.
B) 1 – 2 – 3 – 4 – 5.
C) 2 – 5 – 4 – 1 – 3.
D) 3 – 5 – 1 – 4 – 2.

134
■■ FISIOTERAPIA INTRA-HOSPITALAR
Como parte da atuação fisioterapêutica durante a internação do paciente transplantado pulmonar,

serão descritas técnicas de higiene brônquica e de expansão pulmonar.
TÉCNICAS DE HIGIENE BRÔNQUICA

As complicações das vias aéreas continuam sendo as principais causas de morbidade e
mortalidade após o TxP. O paciente transplantado pulmonar apresenta importante alteração na
depuração da secreção devido aos mecanismos já descritos.
É comum na prática diária da fisioterapia respiratória a utilização de manobras de higiene brônquica,

visando à remoção de secreção pulmonar. O objetivo principal das técnicas de higiene brônquica
é colaborar para aumentar a mobilização da secreção e sua expectoração, em situações onde
ocorre retenção de secreção brônquica, tendo como propósito final melhorar o intercâmbio gasoso
e reduzir o trabalho respiratório.25
As manobras de higiene brônquica podem ser necessárias e ponderadas de acordo com a

tolerância do paciente, levando em consideração as possíveis complicações causadas pela
denervação do pulmão transplantado e pelas alterações da mecânica pulmonar e, sem dúvida,
pela dor incisional.
A seguir, são apresentadas algumas técnicas utilizadas para a higiene brônquica.
Drenagem postural
A terapia por drenagem postural envolve o uso da gravidade e da energia mecânica para auxiliar a
mobilizar as secreções, melhorando o equilíbrio da relação ventilação-perfusão (V/Q), e normalizar
a capacidade residual funcional (CRF). O objetivo da técnica é direcionar as secreções dos lobos
ou dos segmentos distais para as vias aéreas centrais, facilitando sua remoção pela tosse ou
aspiração.
Baseado na anatomia, ausculta pulmonar e radiografia de tórax, o fisioterapeuta

identifica o local onde existe acúmulo de secreção, em seguida escolhe a posição na
qual o brônquio segmentar da região afetada está na posição vertical em relação à
gravidade. O paciente permanece em posição de drenagem o tempo necessário para
que a área afetada fique livre de secreção.
A mudança postural depende das condições clínicas e da tolerância do paciente. A presença

dos drenos pleurais pode limitar o uso da técnica de drenagem postural. Atenção especial para
crianças com refluxo gastresofágico.

135
Pressões positivas das vias aéreas

Os acessórios de pressão positiva nas vias aéreas são utilizados para auxiliar na mobilização das
secreções e no tratamento de atelectasias. Existem três abordagens diferentes que podem ser
utilizadas: a pressão positiva contínua (descrita a seguir, nas técnicas de expansão pulmonar), a
pressão expiratória positiva das vias aéreas (EPAP) e a pressão expiratória positiva (PEP).
LEMBRAR
Como adjuvantes da depuração das vias aéreas, a pressão positiva contínua, a
EPAP e a PEP nunca são utilizadas isoladamente, mas sempre em combinação com
a tosse dirigida ou com outras técnicas de depuração das vias aéreas.
A técnica com EPAP envolve a expiração contra uma resistência ao fluxo variável. Teoricamente,
a PEP auxilia a mover secreções nas vias aéreas pelo enchimento dos segmentos hipoventilados
ou não ventilados, pela ventilação colateral e pela prevenção do colapso das vias aéreas durante a
expiração. Uma manobra da técnica de expiração forçada subsequente permite que o paciente
gere o fluxo necessário para expelir o muco das vias aéreas bloqueadas.
TÉCNICAS DE EXPANSÃO PULMONAR

Manobras de expansão pulmonar devem ser intensificadas, incentivando o paciente a realizá-las
o maior número de vezes possíveis durante o dia. A terapia de expansão pulmonar inclui uma
variedade de modalidades de terapia respiratória destinadas a prevenir ou a corrigir atelectasias.
O principal objetivo das técnicas de expansão pulmonar é aumentar o volume pulmonar. O aumento
do volume pulmonar ocorre por aumento do gradiente de pressão transpulmonar, que representa
a diferença entre a pressão alveolar e a pressão pleural. O gradiente de pressão pleural pode ser
aumentado por:
■■ redução da pressão pleural;

■■ aumento da pressão intra-alveolar em nível superior ao da pressão atmosférica.
A inspiração profunda aumenta a pressão transpulmonar por recrudescimento da negatividade

intrapleural. De forma contrária, a utilização de pressão positiva na expiração aumenta a pressão
alveolar e, consequentemente, a pressão transpleural. Os métodos que promovem a expansão
pulmonar por redução da pressão intrapleural são mais fisiológicos que aqueles que aumentam a
pressão alveolar.
Como visto a seguir, a espirometria de incentivo (EI), a pressão positiva contínua das vias aéreas
(CPAP) e PEP são as principais técnicas empregadas para expansão pulmonar.

136
Espirometria de incentivo
A EI é o recurso mais utilizado para prevenção e tratamento de atelectasias. Ela é projetada para
mimetizar o suspiro natural pela estimulação dos pacientes para que eles realizem inspirações
profundas e lentas. O esforço inspiratório sustentado aumenta a complacência pulmonar, reduz a
desigualdade da relação V/Q, diminui o espaço morto fisiológico e libera o surfactante.
A EI é realizada utilizando-se dispositivos que fornecem indicações visuais aos

pacientes de que foi atingido o fluxo ou o volume desejado.26 A manobra básica de EI é
a inspiração máxima sustentada. Uma inspiração máxima sustentada é uma inspiração
profunda e lenta da CRF até a capacidade pulmonar total, seguida por uma sustentação
da inspiração durante 5 a 10 segundos.
Parte do atrativo da EI é a relativa simplicidade e o baixo custo do equipamento. Os dispositivos

de EI geralmente podem ser categorizados como orientados pelo volume ou fluxo. Os dispositivos
orientados pelo volume na realidade mensuram e indicam visualmente o volume obtido durante a
inspiração máxima sustentada. Por outro lado, os dispositivos orientados pelo fluxo mensuram e
indicam visualmente o grau do fluxo inspiratório.26
As principais desvantagens de se utilizar a EI no pós-operatório é a falta de empenho inspiratório

máximo, limitado pela dor ou pela fraqueza muscular, o não entendimento da técnica e a depressão
do nível de consciência.
Terapia com pressão positiva das vias aéreas

A terapia com pressão positiva das vias aéreas utiliza a pressão positiva para aumentar o gradiente
de pressão transpulmonar e melhorar a expansão pulmonar. Atualmente, existem três abordagens
da terapia com pressão positiva das vias aéreas: a PEP, a EPAP e a CPAP.
Como a PEP e a EPAP são mais utilizadas como técnicas de higiene brônquica e já foram relatadas
anteriormente, nesta seção descreve-se mais a utilização da CPAP.
Enquanto a PEP e a EPAP criam somente uma pressão positiva expiratória, a CPAP mantém uma
pressão positiva das vias aéreas durante a inspiração e a expiração. Ou seja, ocorre uma elevação
e uma manutenção da pressão alveolar e das vias aéreas durante todo o ciclo respiratório. O
paciente sob CPAP respira através de um circuito pressurizado contra um resistor de entrada, com
as pressões sendo mantidas entre 5 e 20cmH2O.
Os mecanismos que a CPAP utiliza para a prevenção e a resolução das atelectasias são:
■■ recrutamento de alvéolos colapsados por meio do aumento da CRF;

■■ diminuição do trabalho respiratório em razão do aumento da complacência ou da abolição da
auto-PEEP;
■■ melhor distribuição da ventilação pelos canais colaterais e um aumento da eficácia de remoção
de secreção.

137

ATIVIDADE
27. São mecanismos que a CPAP utiliza para a prevenção e a resolução de atelectasias:
I – O recrutamento de alvéolos colapsados pelo aumento da CRF.

II – A diminuição do trabalho respiratório em razão do aumento da complacência ou da
abolição da auto-PEEP.
III – Uma melhor distribuição da ventilação pelos canais colaterais.
IV – Um aumento da eficácia de remoção de secreção.
Quais estão corretas?
B) Apenas a I e a III.
C) Apenas a II, a II e a IV.
D) A I, a II, a III e a IV.
28. Sobre as técnicas de higiene brônquica, assinale a alternativa correta:
A) O objetivo da técnica pressão positiva das vias aéreas é direcionar as secreções dos
lobos ou dos segmentos distais para as vias aéreas centrais, facilitando sua remoção
pela tosse ou aspiração.
B) A EPAP e a PEP são utilizadas isoladamente.
C) A presença dos drenos pleurais não limita o uso da técnica de drenagem postural.
D) Teoricamente, a PEP auxilia a mover secreções nas vias aéreas pelo enchimento
dos segmentos hipoventilados ou não ventilados, pela ventilação colateral e pela
prevenção do colapso das vias aéreas durante a expiração.
29. Sobre as técnicas de expansão pulmonar, é correto afirmar que:
A) parte do atrativo da aspiração traqueal é a relativa simplicidade e o baixo custo do

equipamento.
B) a PEP e a EPAP são mais utilizadas.
C) enquanto a PEP e a EPAP criam somente uma pressão positiva expiratória, a CPAP
mantém uma pressão positiva das vias aéreas durante a inspiração e a expiração.
D) a inspiração profunda diminui a pressão transpulmonar por aumento da negatividade
intrapleural.

138
30. Segundo o artigo, qual é o recurso mais utilizado para prevenção e tratamento de
atelectasias?
A) EI.
B) Drenagem postural.
C) Terapia com pressão positiva das vias aéreas.
D) Drenos pleurais.
31. Considere as afirmativas sobre a fisioterapia na etapa intra-hospitalar do TxP:
I – Manobras de expansão pulmonar devem ser intensificadas, incentivando o paciente

a realizá-las o maior número de vezes possíveis durante o dia.
II – As manobras de higiene brônquica podem ser necessárias e ponderadas de acordo
com a tolerância do paciente, levando em consideração as possíveis complicações
causadas pela denervação do pulmão transplantado e das alterações da mecânica
pulmonar e, sem dúvida, da dor incisional.
III – O gradiente de pressão pleural pode ser aumentado apenas pelo aumento da
pressão intra-alveolar em nível superior ao da pressão atmosférica.
Qual(is) está(ão) correta(s)?
A) Apenas a I.
B) Apenas a I e a II.
C) Apenas a I e a III.
D) Apenas a II e a III.
■■ FISIOTERAPIA NO PÓS-ALTA HOSPITALAR

Após a alta hospitalar, os pacientes são reencaminhados para RP, pois mesmo na criança que
realizou reabilitação pré-transplante e tem seu tratamento otimizado durante a internação, existe
sempre uma considerável perda da capacidade funcional e da força muscular, devido ao tempo
de permanência no leito.27
O objetivo geral do programa de reabilitação pós-transplante é abordar de forma abrangente

a reabilitação física, as necessidades psicossociais e educacionais. Sessões que atendam
às necessidades individuais da criança em um nível cognitivo e físico adequado para
a idade, também incluindo aulas educacionais para as crianças e os pais com foco em
medicamentos, identificação de infecção e rejeição, nutrição, fisioterapia/reabilitação,
papéis ocupacionais e gestão de estresse, reajuste psicossocial e problemas de transição.

139
Na fisioterapia, inclui-se um programa progressivo aeróbico e treinamento de força, reeducação

postural incorporando atividades adequadas para a idade da criança, como jogar, correr, dançar,
saltar, atividades com bola, e assim por diante. Entre as questões discutidas, inclui-se: ajuste
ao novo estado de saúde, estratégias para controlar os efeitos colaterais dos medicamentos
e questões de imagem corporal alterada. Reuniões semanais da equipe multidisciplinar são
essenciais para avaliar e planejar o progresso da reabilitação.28
A fim de otimizar os resultados do TxP, a reabilitação novamente é inserida na rotina de atendimento

com os seguintes objetivos:
■■ promover o recondicionamento físico;

■■ contribuir para a readaptação à vida diária e às limitações;
■■ aumentar a força e a resistência muscular;
■■ aumentar a tolerância ao exercício;
■■ reduzir a perda óssea;
■■ reduzir a toxicidade medicamentosa muscular;
■■ melhorar a qualidade de vida.
Na prática diária da reabilitação pós-TxP, o fisioterapeuta deve ficar atento às complicações e

manter a equipe informada quanto às alterações do quadro clínico do paciente, como:
■■ dessaturação periférica de oxigênio aos pequenos e médios esforços, decorrente de rejeição

aguda ou de infecções;
■■ aumento da dispneia aos médios esforços;
■■ má aderência do paciente;
■■ ganho ou perda excessiva de peso;
■■ alterações na ausculta pulmonar, podendo haver estenoses ou deiscência das anastomoses;
■■ aumento das algias musculares e articulares;
■■ aumento na ansiedade e depressão.
LEMBRAR
Em crianças, o ganho de massa magra pode ocorrer até 12 meses após o transplante,
com ganhos menores observados em 24 meses, por isso programas de reabilitação
de seis meses ou mais, ou, ainda, programas de manutenção assistida, seriam mais
interessante para essa população.29
No Quadro 1 a seguir, podem-se observar alguns parâmetros desenvolvidos no programa de

reabilitação do TxP da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre (ISCMPA).

140
Quadro 1
MODELO DE REABILITAÇÃO PULMONAR GRUPO DO TRANSPLANTE

PULMONAR DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE PORTO ALEGRE
Parâmetro Reabilitação pré-TxP Reabilitação pós-TxP
Duração ■■ Mínimo três meses ■■ Três a seis meses
■■ Limitado pelo transplante ■■ Encaminhar para atividade física
■■ 3-5 vezes/semana normal
■■ 3-5 vezes/semana
Exercícios ■■ Higiene brônquica ■■ Exercícios reexpansivos

respiratórios ■■ Padrões ventilatórios ■■ Recrutamento alveolar
Treino aeróbico* ■■ 12 a 30min em esteira ou bicicleta ■■ 20 a 40min em esteira
■■ 60 a 100% da velocidade do TC6M ■■ 80 a 100% da velocidade do TC6M
Treino de força* ■■ Exercícios isométricos associando equilíbrio e coordenação motora**
■■ TRX, brincadeiras como pular, correr, chutar, arremessar***
Progressões ■■ As cargas e incrementos devem respeitar a idade e o desenvolvimento de
cada paciente#
Progressões# ■■ 1 a 2 séries de 10 repetições ■■ 2 a 3 séries de 15 repetições
* Parâmetro inicial. ** Utilização de faixas elásticas e TRX. *** Faixa etária de 7 a 13 anos. # A escala modificada de Borg
(0-10) pode ser usada para progressão dos exercícios.
ATIVIDADE
32. Com relação à fisioterapia no TxP pós-hospitalar, é correto afirmar que:
A) é limitada pelo transplante.

B) encaminha para atividade física normal.
C) indica treino aeróbico de no máximo 12 a 30min em esteira ou bicicleta.
D) deve ter duração máxima de três meses.
33. Quanto à RP pós-transplante, após a alta hospitalar, o fisioterapeuta deve estar atento a:
I – alterações na ausculta pulmonar.

II – má aderência do paciente.
III – dessaturação periférica de oxigênio aos pequenos e médios esforços.
IV – ganho ou perda excessiva de peso.
Assinale a alternativa correta:
A) Apenas a I e a II estão corretas.

B) Apenas a II e a III estão corretas.
C) A II e a IV estão incorretas.
D) A I, a II, a III e a IV estão corretas.

141
34. Assinale V (verdadeiro) ou F (falso) quanto à fisioterapia no pós-TxP:

( ) O objetivo geral do programa de reabilitação pós-transplante é abordar de forma
abrangente a reabilitação física, as necessidades psicossociais e educacionais.
( ) Em crianças, o ganho de massa magra pode ocorrer em 12 meses após o
transplante, com ganhos menores observadas em 24 meses, por isso programas de
reabilitação de seis meses ou mais, ou, ainda, programas de manutenção assistida
seriam mais interessantes para essa população.
( ) As reuniões da equipe multidisciplinar devem ser mensais.
( ) As cargas e incrementos devem respeitar a idade e o desenvolvimento de cada
paciente.
A) V – F – F – V.
B) F – V – F – V.
C) V – V – F – V.
D) V – V – F – F.
■■ CASO CLÍNICO 1
Paciente do sexo masculino, 16 anos, diagnóstico de FC, realizou transplante lobar
intervivos. Foi extubado 21 horas após a cirurgia. Permaneceu na UTI por 7 dias e,
posteriormente, 19 dias na unidade de internação. Após a alta hospitalar foi encaminhado
à RP.
ATIVIDADE
35. Em uma avaliação para iniciar um programa de reabilitação pós-TxP, quais parâmetros
devem-se observar?
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............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
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142
36. Quais são os objetivos de um programa de reabilitação pós-TxP?
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............................................................................................................................................
Paciente de 11 anos, sexo masculino, portador de hipertensão pulmonar arterial (HPA),
NYHA III, com indicação de transplante bilateral, encaminhado para o programa de RP
como protocolo do programa de transplante.
O paciente realizou o TC6M e percorreu a distância de 274 metros, com os seguintes

resultados:
■■ frequência cardíaca em repouso de 89bpm;

■■ frequência cardíaca final 148bpm;
■■ peso 32,6kg;
■■ altura 1,34 metros;
■■ Borg dispneia 5;
■■ Borg fadiga em membros inferiores 9;
■■ saturação periférica de oxigênio inicial e final, de 91 e 78%, respectivamente.
Paciente em uso de oxigenoterapia contínua com um fluxo de 2L/min.
ATIVIDADE
37. Considerando o caso clínico 1, calcule a distância prevista para o TC6M desse
paciente:
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............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
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143
38. Qual o percentual do previsto que o paciente atingiu? A distância percorrida está

dentro do limite da normalidade segundo os valores de referência?
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39. Qual o possível prognóstico quanto ao tempo de permanência na UTI?
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40. Cite dois objetivos no pré-operatório para esse paciente.
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Paciente feminino, 15 anos, diagnóstico de FC, realizou TxP. Chegou à UTI estável,
intubada, sedada, com dreno de tórax bilateral em selo d’água:
■■ VM: modo pressão controlada; SP 15cmH2O; PEEP 5cmH2O; Ppico 20cmH2O;

frequência respiratória 18rpm; ventilação assistocontrolada (VAC) 360mL/min; FiO2
60%; PaO2 100mmHg.
■■ aparelho pulmonar (AP): murmúrios vesiculares uniformemente distribuídos (MVUD)
com leves crepitantes basais.
■■ radiografia de tórax apresentando pulmões expandidos.

144
ATIVIDADE
41. Que tipo de transplante esta paciente foi submetida? Por quê?
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42. Com relação ao dreno de tórax, o que devemos observar?
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43. Após a chegada do paciente na UTI, quais as primeiras ações do fisioterapeuta?
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44. Em que momento da recuperação desse paciente se iniciam as mobilizações?
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145
■■ CONCLUSÃO

Neste artigo é possível observar que o transplante pediátrico é um procedimento complexo que
envolve uma equipe multidisciplinar especializada. A atenção fisioterapêutica ao paciente que é
indicado ao transplante, independente da indicação, começa no momento em que ele ingressa em
lista de espera pelo órgão. A fisioterapia tem um papel fundamental nesse contexto, objetivando
otimizar a capacidade funcional e preparar o paciente para o procedimento cirúrgico, juntamente
com a equipe multidisciplinar.
Pode-se dividir a atuação fisioterapêutica em quatro fases: reabilitação pré-TxP, terapia intensiva,
internação e reabilitação pós-TxP. Observam-se no estudo as principais técnicas fisioterapêuticas
utilizadas nesses quatro momentos. Por ser um procedimento tão complexo e pouco realizado,
existe uma carência de estudos que descrevam as indicações de técnicas específicas para esses
pacientes pediátricos. Deixa-se aqui a experiência dos profissionais dos hospitais Pavilhão Pereira
Filho e Dom Vicente Scherer, ambos da ISCMPA.
■■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS

Atividade 1
Resposta: C
Comentário: O TxP já foi realizado em crianças de todas as idades, incluindo bebês, mas a maioria
dos casos pediátricos envolve as crianças com idade superior a 11 anos.
Atividade 2
Resposta: B
Comentário: Um fator importante no sucesso do TxP em pacientes pediátricos é o apoio dos pais
em promover os cuidados pós-transplante. Circunstâncias psicossociais não confiáveis podem de
fato ser um grande obstáculo para o sucesso do transplante a longo prazo.
Atividade 3
Comentário: O tamanho do doador e do receptor podem apresentar grandes desafios cirúrgicos,
como: sistema imunológico imaturo e em amplo desenvolvimento, infecções respiratórias virais
sazonais e outras infecções, nutrição, doença do refluxo gastresofágico e risco de aspiração.
Atividade 5
Resposta: A
Comentário: Doenças que indicam TxP em crianças diferem daquelas observadas em adultos.
Indicações para TxP adulto, em ordem decrescente de incidência, são: doença pulmonar obstru-
tiva crônica, fibrose pulmonar idiopática, FC, deficiência de alfa-1-antitripsina, e HP. Em crianças:
FC é a indicação mais comum, seguida pela HP primária, bronquiolite obliterante, fibrose pulmonar
idiopática, doença cardíaca congênita e retransplante.
Atividade 6
Resposta: D
Comentário: Doença com a segunda maior indicação de TxP, a HP idiopática é a doença de
mais difícil previsão de expectativa de vida, principalmente porque muitos pacientes morrem
subitamente por arritmias graves. Há um consenso de que, sempre que possível, o transplante
por HP deve ser bilateral.

146
Atividade 7
Resposta: A
Comentário: Um aspecto importante da preparação para o transplante por FC é o tratamento
agressivo da desnutrição, praticamente sempre presente no momento da inclusão em lista de
espera desses pacientes, que somam as dificuldades metabólicas da pancreatopatia à exposição
a infecções crônicas e ao consumo energético decorrente do esforço respiratório aumentado.
Atividade 8
Comentário: O TxP bilateral é indicado em pacientes com HP, visto que o unilateral acarretaria
um aumento do espaço morto. Isso ocorre porque o pulmão remanescente continuará com a
ventilação normal, mas todo o fluxo sanguíneo irá para o pulmão transplantado, em consequência
de a resistência vascular continuar aumentada no pulmão remanescente.
Atividade 9
Resposta: A
Comentário: O prognóstico para adultos com capacidade pulmonar total inferior a 60% do previsto
ainda é reservado, quase todos vão a óbito dentro de dois anos. É difícil traduzir essa informação
para a experiência pediátrica. Os pacientes devem ser avaliados para transplante no momento do
diagnóstico e transplantados quando se tornarem sintomáticos.
Atividade 11
Resposta: D
Atividade 12
Resposta: B
Comentário: O tipo de TxP bilateral é obrigatório para doenças supurativas, como bronquiectasias
e FC, em que a manutenção de um pulmão comprometido mantém uma fonte de infecção, cujo
risco de disseminação é proibitivo após o início da imunossupressão.
Atividade 13
Resposta: A
Comentário: O TxP unilateral raramente é realizado em crianças, pois a maioria dos diagnósticos
subjacentes indicam o TxP bilateral, como na FC ou ou na HP. Após o transplante unilateral, tanto
a ventilação como a perfusão são desviadas quase que totalmente para o pulmão transplantado,
ocorrendo um equilíbrio quase perfeito entre a ventilação e a perfusão no pulmão transplantado.
Atividade 14
Resposta: D
Comentário: O candidato ideal ao transplante com doadores vivos é um pneumopata terminal,
na maioria das vezes com FC, em geral uma criança grande ou um adolescente com uma caixa
torácica do tamanho aproximado do lobo de um adulto. O receptor não pode ser tão pequeno
que um lobo de adulto não caiba na cavidade, nem tão grande que um lobo inferior de adulto não
consiga preencher a cavidade pleural. Como a questão é meramente de adequação espacial,
alguns casos de transplante lobar têm sido feitos em adultos com tórax pequeno.

147
Atividade 15

Comentário: As principais causas de morte no primeiro ano após TxP em crianças são a rejeição
do enxerto e a infecção. Além disso, a bronquiolite obliterante é responsável por quase 50% de
todas as mortes, e, claramente, o “calcanhar de Aquiles” do TxP.
Atividade 17
Resposta: C
Comentário: A chave para o sucesso do programa de TxP é a equipe ser multidisciplinar e estar
bem informada e em comunicação o tempo todo. Entre os profissionais, médicos, enfermagem,
assistente social, farmacêutico, psicólogos e nutricionista, o fisioterapeuta é vital, já que está
envolvido na monitorização e na educação dos beneficiários durante cada fase do processo de
transplante.
Atividade 18
Comentário: Dispneia grave, desidratação, hipoxemia, broncoespasmo, pneumotórax, hemoptise,
arritmias cardíacas, fraturas espontâneas, hipoglicemia e desnutrição.
Atividade 19
Resposta: B
Comentário: Reduzir sintomas como a dispneia e a fadiga muscular periférica é um dos objetivos
do programa de RP pré-TxP.
Atividade 20
Resposta: A
Comentário: O importante no processo da RP pré-TxP é seguir os princípios do treinamento físico:
individualidade biológica, adaptação, sobrecarga, continuidade, especificidade, variabilidade e
interdependência volume-intensidade, observando as repostas fisiológicas, como frequência
cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial periférica, saturação periférica de oxigênio, e
monitorando sintomas como dispneia e fadiga muscular.
Atividade 22
Comentário: Os principais objetivos são fundamentalmente manter vias aéreas ventiladas, manter
pulmão transplantado livre de atelectasias e otimizar tempo e parâmetros da VPM. Para isso,
deve-se reavaliar o paciente diariamente, lembrando inclusive dos cuidados com drenos de tórax,
incisão operatória, etc.
Atividade 23
Resposta: D
Atividade 24
Comentário: As complicações mais comuns no período pós-operatório são as infecções e a
rejeição aguda, manifestadas por febre baixa, leucocitose e gradiente alvéolo-arterial de oxigênio
aumentado, piora nos resultados dos testes de função pulmonar e queda da saturação e da
tolerância aos esforços durante a sessão de fisioterapia. A infecção pulmonar continua sendo a
primeira causa de mortalidade nos primeiros meses pós-transplante.
Atividade 26
Resposta: C

148
Atividade 27
Resposta: D
Comentário: Enquanto a PEP e a EPAP criam somente uma PEP, a CPAP mantém uma pressão
positiva das vias aéreas durante a inspiração e a expiração. Ou seja, ocorre uma elevação e uma
manutenção da pressão alveolar e das vias aéreas durante todo o ciclo respiratório. O paciente sob
CPAP respira através de um circuito pressurizado contra um resistor de entrada, com as pressões
sendo mantidas entre 5 e 20cmH2O. Os mecanismos que a CPAP utiliza para a prevenção e
a resolução das atelectasias é: o recrutamento de alvéolos colapsados por meio do aumento
da CRF; uma diminuição do trabalho respiratório em razão do aumento da complacência ou da
abolição da auto-PEEP; uma melhor distribuição da ventilação por meio dos canais colaterais e
um aumento da eficácia de remoção de secreção.
Atividade 28
Resposta: D
Comentário: Teoricamente, a PEP auxilia a mover secreções nas vias aéreas pelo enchimento
dos segmentos hipoventilados ou não ventilados, pela ventilação colateral e pela prevenção do
colapso das vias aéreas durante a expiração.
Atividade 29
Resposta: C
Comentário: Enquanto a PEP e a EPAP criam somente uma pressão positiva expiratória, a CPAP
mantém uma pressão positiva das vias aéreas durante a inspiração e a expiração. Ou seja, ocorre
uma elevação e uma manutenção da pressão alveolar e das vias aéreas durante todo o ciclo
respiratório.
Atividade 30
Resposta: A
Comentário: A EI é o recurso mais utilizado para prevenção e tratamento de atelectasias. Ela é
projetada para mimetizar o suspiro natural por meio da estimulação dos pacientes para que eles
realizem inspirações profundas e lentas.
Atividade 31
Resposta: B
Comentário: O gradiente de pressão pleural pode ser aumentado por redução da pressão pleural
e aumento da pressão intra-alveolar em nível superior ao da pressão atmosférica.
Atividade 32
Resposta: B
Comentário: A reabilitação pós-TxP deve ter duração de 3 a 6 meses, encaminha-se para atividade
física normal, 3 a 5 vezes por semana.
Atividade 33
Resposta: D
Comentário: Alterações significativas de saturação, dispneia ou ainda na ausculta pulmonar
podem indicar infecções, rejeição, estenoses ou deiscência das anastomoses, podendo acarretar
perda da função do enxerto, e a equipe clínica e cirúrgica deve ser alertada. A perda significativa
de peso em crianças após o transplante também pode estar associada a infecções gastrintestinais
por fungos ou bactérias oportunistas na imunossupressão, comprometendo os resultados do
transplante.

149
Atividade 34

Resposta: C
Comentário: Entre as questões discutidas, inclui-se: ajuste ao novo estado de saúde, estratégias
para controlar os efeitos colaterais dos medicamentos e questões de imagem corporal alterada.
Reuniões semanais da equipe multidisciplinar são essenciais para discutir e planejar o progresso
da reabilitação.
Atividade 35
Comentário: Para dar-se início a um programa pós-TxP, devem-se observar alguns parâmetros:
saber se o paciente já realizou treinamento antes do transplante, qual treinamento, avaliar força
muscular periférica, TC6M e, se possível, teste incremental.
Atividade 36
Comentário: Promover o recondicionamento físico, contribuir para a readaptação à vida diária e às
limitações, aumentar a força e a resistência muscular, aumentar a tolerância ao exercício, reduzir
a perda óssea, reduzir a toxicidade muscular, melhorar a qualidade de vida.
Atividade 37
Resposta: 615m
Comentário: Dp = 145,343 + [11,78 × 11] + [292,22 × 1,34] + [0,611 × (148-89)] – [2,684 × 32,6]
Dp = 145,343 + [129,58] + [391,57] + [0,611 × (59)] - [87,49]
Dp = 145,343 + [129,58] + [391,57] + [36,05] - [87,49]
Dp = 702,543 - 87,49; Dp = 615 metros.
Atividade 38
Comentário: Distância percorrida pelo paciente / distância teórica prevista, 274 / 615 = 0,44, ou
seja, 44% da distância teórica prevista. Para o cálculo do limite da normalidade é deduzido 35%
da distância teórica prevista: 615 a 35% = 400 metros, ou seja, o valor de 274 metros é inferior a
400 metros, portanto o valor encontra-se abaixo da normalidade.
Atividade 39
Comentário: Pacientes que percorrem distâncias superiores a 305 metros têm menor tempo sob
VM, portanto menor tempo de permanência no CTI. O paciente percorreu uma distância de 274
metros, portanto tem um pior prognóstico quanto ao tempo de permanência no CTI.
Atividade 40
Comentário: Melhorar a distância do TC6M (capacidade funcional); fortalecimento muscular
periférico para diminuição da sensação de fadiga.
Atividade 41
Comentário: Em se tratando de uma doença supurativa, a indicação seria a realização de um TxP
bilateral. Se fosse realizado o TxP unilateral, o pulmão nativo iria contaminar o pulmão transplan-
tado.
Atividade 42
Comentário: Os drenos pleurais devem ser reavaliados continuamente, observando-se pontos
como oscilação, quantidade e aspecto do débito, presença ou não de escape de ar e se o paciente
está ou não em aspiração contínua.

150
Atividade 43
Comentário: Após a chegada do paciente, o fisioterapeuta deve posicionar o tubo e fixá-lo

adequadamente, assegurando uma ventilação adequada e prevenindo o seu deslocamento ou
extubação acidental. Após a adequação dos parâmetros e do modo ventilatório, é realizada a
monitorização respiratória do paciente. Os parâmetros avaliados são oxigenação, ventilação e
mecânica respiratória. O emprego da PEEP deve ser criterioso, para evitar a formação de fístulas
e deiscência no local da sutura brônquica. A FiO2 é regulada de acordo com a PaO2.
Atividade 44
Comentário: Após a estabilização hemodinâmica, já se inicia a mobilização. Inicialmente com
exercícios passivos e progredindo conforme o paciente for despertando da sedação. A saída do
leito e a deambulação devem ser iniciadas o mais precocemente possível, o que muitas vezes
pode ocorrer no ambiente da UTI.
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Fontoura FF, Florian J, Fröhlich LF. Atenção e manejo da fisioterapia no transplante

de pulmão. In: Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia
em Terapia Intensiva; Martins JA, Nicolau CM, Andrade LB, organizadores. PROFISIO
Programa de Atualização em Fisioterapia Pediátrica e Neonatal: Cardiorrespiratória e
Terapia Intensiva: Ciclo 4. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2015. p. 107-52. (Sistema
de Educação Continuada a Distância, v. 3).
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Atenção e manejo da ﬁsioterapia no transplante de pulmão pediátrico

Chapter · January 2015

Fabricio Farias Da Fontoura Luiz Felipe Fröhlich

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em comunicação o tempo todo. Entre os profissionais, médicos, equipe de enfermagem, assistente

■■ identificar as principais particularidades e indicações de TxP pediátrico;

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Indicações Hipertensão pulmonar idiopática

Fibrose pulmonar idiopática

Transpante pulmonar unilateral

Transplante pulmonar bilateral

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Existem vários fatores importantes na anatomia, fisiologia, fatores psicossociais e epidemiológicos

■■ sistema imunológico imaturo e em amplo desenvolvimento;

1. Analise as afirmações a seguir sobre as particularidades do TxP:

I – O TxP em crianças apresenta resultados semelhantes ao TxP em adultos, apesar de

Quais estão corretas?

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3. Cite ao menos dois fatores relacionados ao tamanho do doador e do receptor capazes

4. Tendo em vista sua experiência, escreva um breve parágrafo sobre a importância da

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Alguns critérios de exclusão de potenciais candidatos não são consensuais, como a

Um aspecto importante da preparação para o transplante por FC é o tratamento

O acompanhamento com nutricionista experiente no tratamento da desnutrição, a prescrição

O fisioterapeuta deve ter uma atenção especial à condição nutricional inadequada do

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Doença com a segunda maior indicação de TxP em pediatria, a HP idiopática é a doença de

■■ classe III ou IV na NYHA;

Do ponto de vista técnico, a tendência moderna é a de transplante bilateral sequencial por

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FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA

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■■ presença de hipoxemia, que se acentua com exercício;

Nos pacientes portadores de fibrose comprometendo os pulmões de maneira simétrica, o que é o

A escolha do lado para realização do TxP em pacientes portadores de fibrose pulmonar

A grande dificuldade, como é de se presumir, no transplante pediátrico, é a obtenção de

A) Fibrose cística e doença pulmonar obstrutiva crônica.

6. Assinale V (verdadeiro) ou F (falso) quanto às indicações do TxP em crianças:

( ) A FC é a doença de mais difícil previsão de expectativa de vida, principalmente

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7. No que diz respeito ao TxP por FC, assinale a alternativa correta:

A) A desnutrição pode ser fator de exclusão da lista de espera, ou de fracasso, no caso

8. Explique por que, em pacientes com HP, o TxP bilateral é indicado:

9. Sobre o TxP por fibrose pulmonar idiopática, assinale a alternativa correta:

A) Os pacientes pediátricos devem ser avaliados para transplante no momento do

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C) Fibrose pulmonar idiopática –

Além disso, serão abordados fatores relacionados à sobrevida pós-TxP em crianças.

TRANSPANTE PULMONAR UNILATERAL

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