FACULDADE DO CENTRO OESTE PAULISTA

CÉSAR MARQUES DE LIMA

REABILITAÇÃO ORAL EM MAXILA POR MEIO DA TÉCNICA ALL-

ON-FOUR: REVISÃO DE LITERATURA

RONDONÓPOLIS
2022
 FACULDADE DO CENTRO OESTE PAULISTA

CÉSAR MARQUES DE LIMA

REABILITAÇÃO ORAL EM MAXILA POR MEIO DA TÉCNICA ALL-

ON-FOUR: REVISÃO DE LITERATURA

Monografia apresentada ao curso da FACOP –

FACULDADE DO CENTRO OESTE PAULISTA, como
requisito parcial para conclusão do Curso de
Especialização em Implantodontia
Orientador: Cláudio Luiz Moretti Filho

RONDONÓPOLIS
2022
 FACULDADE DO CENTRO OESTE PAULISTA

FOLHA DE APROVAÇÃO

FACOP – FACULDADE DO CENTRO OESTE PAULISTA

Monografia intitulada “Reabilitação Oral em Maxila por meio da Técnica All-On-

Four: Revisão De Literatura” de autoria de César Marques de Lima, aprovada
pela banca examinadora constituída pelos seguintes professores:

__________________________________________
Prof. Dr. XXXXXXXXXXXXX (Orientador)
FACOP – Unidade Piratininga - SP

__________________________________________
Prof. Dr. XXXXXXXXXXXXXXXXX
FACOP – Unidade Bauru - SP

Bauru, 16 de Novembro de 2022.

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DEDICATÓRIA

Dedico esse trabalho aos meus filhos, Marcelo e Eduardo, principalmente como incentivo

para que tenham carreiras de sucesso e não lhes falte vontade de vencer...
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AGRADECIMENTOS

Agradeço primeiramente a Deus, pois sem ele não seria possível chegar em lugar algum,

agradeço também a minha família, minhas irmãs, principalmente meus pais Leonardo (em

memória) e Maria Alice, aos professores e amigos que sempre me deram forças, acreditaram

em meu sucesso e entenderam os momentos de ausência sempre me apoiando incentivando de

maneira positiva tornando esse sonho tangível. Não posso deixar de fazer um agradecimento

especial a minha companheira Dayanne, por tudo que passa comigo, profissional exemplar da

odontologia e mestre em seu trabalho. Esse trabalho representa a conquista de mais uma etapa

profissional agregando satisfação e valor em minha carreira.

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EPÍGRAFE

“A odontologia é uma profissão que exige dos que a ela se dedicam o senso estético
de um artista, a destreza manual de um cirurgião, os conhecimentos científicos de um
médico e a paciência de um monge.”
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RESUMO

O presente estudo tem como objetivo principal discorrer sobre a técnica de implante
All-on-four, desenvolvida pelo autor português, Paulo Maló na década de 2000, esse
tem sido uma das principais alternativas de tratamento que promove a reabilitação
oral para pacientes com reabsorção óssea severa, onde o mesmo pode receber o
implante sem a necessidade de enxerto de carga óssea. A proposta da pesquisa foi
demonstrar as etapas de aplicação da técnica, bem com as principais vantagens e
desvantagens apresentadas nos materiais analisados. Para melhor alcance de
informações sobre o estudo, o método busca utilizado foi a pesquisa bibliográfica.
Como resultado foi possível concluir que a técnica tem sido bastante aplicada, com
alto índice de sucesso na reabilitação por meio de implante de quatro (4) implantes
dentários em maxila edêntula. Enfim o trabalho contemplou a busca inicial que visou
evidenciar a vantagem da utilização da técnica All-on-four em implantes de paciente
edêntulo, possibilitando reconstituição total dos dentes, oferecendo qualidade de
vida por meio da recuperação mastigatória, autoestima, evidenciando ainda o pronto
restabelecimento pós cirúrgico já que a técnica possibilita um tempo menor de
recuperação frente as demais técnicas disponíveis, em virtude dessa modalidade de
implante dispensar a necessidade de preenchimento ósseo.

Palavras-chaves: Edentulismo; Implante; Reabilitação oral.

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ABSTRACT

The main objective of the present study is to discuss the All-on-four implant
technique, developed by the Portuguese author, Paulo Maló in the 2000s, this has
been one of the main treatment alternatives that promotes oral rehabilitation for
patients with bone resorption. severe, where it can receive the implant without the
need for bone load graft. The research proposal was to demonstrate the stages of
application of the technique, as well as the main advantages and disadvantages
presented in the analyzed materials. For a better range of information about the
study, the search method used was bibliographic research. As a result, it was
possible to conclude that the technique has been widely applied, with a high success
rate in rehabilitation through implantation of four (4) implants in edentulous maxilla.
Finally, the work contemplated the initial search that aimed to highlight the advantage
of using the All-on-four technique in edentulous patient implants, enabling total
restoration of the teeth, offering quality of life through masticatory recovery, self-
esteem, also evidencing the prompt recovery after surgical procedure since the
technique allows for a shorter recovery time compared to other available techniques,
as this type of implant eliminates the need for bone filling.

Key-words: Edentulism; implant; Oral rehabilitation.

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LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Raio X da implantação dos implantes de sustentação da 16

prótese

Figura 2 Visão intra-oral no pós-operatório 17

Figura 3 Visão da oclusal pós operatória e aplicação da prótese 17

maxilar

Figura 4 Angulação adequada da distribuição dos implantes 18

inseridos
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SUMÁRIO

INTRODUÇÃO............................................................................................................11
2 PROPOSIÇÃO.......................................................................................................13
3 REVISÃO DA LITERATURA.................................................................................14
3.1 TÉCNICA ALL ON FOUR.....................................................................................14
3.2 PROTOCOLO CIRURGICO..................................................................................18
3.3 PRINCIPAIS VANTAGENS DA TÉCNICA “ALL-ON-FOUR”...............................19
3.4 CONTRAINDICAÇÕES E DESVANTAGENS......................................................20
4 DISCUSSÃO............................................................................................................22
5 CONCLUSÃO..........................................................................................................23
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS..........................................................................24
 11

INTRODUÇÃO

O aumento da estimativa de vida da população resulta no crescente

descontentamento dos pacientes com tratamentos reabilitadores convencionais,
uma vez que são de difícil adaptação ora por ausência de suporte ósseo, ora por
dificultar na execução da função mastigatória, fala e não ser estético, gerando
insegurança social e baixa autoestima no paciente. Problemas como esses estão
sendo solucionados com o uso dos implantes dentários osseointregráveis, já que a
reabilitação de pacientes edêntulo com atrofia óssea severa tem sido um desafio,
como busca incessante de respostas positivas e urgentes para especialistas em
implantodontia.
O edentulismo é uma condição clínica comumente encontrado em pacientes
idosos, a reabilitação de pacientes edêntulos têm sido desenvolvida e aplicada pelo
professor Branemark desde a década de 1960, proporcionando um índice de
sucesso e satisfação bastante elevado desde o início de sua aplicação (ADELL, et
al., 1981). Durante esse período de aproximadamente 50 anos, a metodologia
vislumbrada por Branemark vem sofrendo diversas alterações, e ajustes em sua
aplicação e sua recomendação de acordo com a necessidade de cada paciente
(FRIBERG et al., 1992).
Entre as várias modalidades técnicas disponíveis para reconstrução de
maxilas atróficas, a técnica All-on-four desenvolvida por Maló na década de 2000
tem sido uma das principais alternativas de tratamento para pacientes com
reabsorção óssea severa e que não tem disponibilidade para ser submetidos a
procedimentos mais complexos, como cirurgias de enxerto ósseo MALÓ et al.,
2007).
Nesse mesmo sentido o autor Mores (2009), cita que a técnica "All-on-four" foi
desenvolvida objetivando maximizar o aproveitamento ósseo remanescente
disponível em pacientes com maxilares atróficos, possibilitando a função imediata e
descartando a necessidade de procedimentos regenerativos que acrescem os
custos do tratamento e a recuperação do paciente, podendo expor o paciente a
complicações inerentes à procedimentos mais morosos.
 12

Vários estudos evidenciam alta índice de sucesso com a aplicação de apenas

quatro (4) implantes para reabilitação total de uma maxila totalmente edêntula, com
carga óssea mínima (POMARES CP., 2009; MALÓ et al., 2007).
Diante do todo o exposto, essa pesquisa tem por objetivo discorrer o assunto
sob a uma revisão bibliográfica em torno da técnica “All-on-four” e apresentar os
principais estudos relacionados ao assunto, conforme materiais disponíveis
atualmente aferindo a viabilidade e segurança da técnica All-on-four.
 13

2 PROPOSIÇÃO

O principal objetivo desse trabalho é evidenciar a importância, os benefícios e

impactos positivos trazidos ao paciente reabilitado por meio da técnica All-on-four,
bem como detalhar o passo a passo da aplicação da mesma.
 14

3 REVISÃO DA LITERATURA

Com o avanço da odontologia, os implantes dentários tornaram-se cada vez

mais atrativos por oferecerem um melhor conforto, estética e função mastigatória
dessa forma o autor Português, Paulo Maló na década de 2000 desenvolveu a
técnica que será discorrida na sequência, onde será possível verificar a sua
importância principalmente para os pacientes com maxilares severamente
reabsorvidos, os implantes osseointegráveis trouxeram uma enorme contribuição
para a área da reabilitação oral através da prótese fixa. Branemark e Maló foram os
primeiros profissionais a publicarem e descrever a técnica All-on-four, tanto para
mandíbula quanto, mais tarde, para maxila (MALÓ et al., 2003).

3.1 TÉCNICA ALL ON FOUR

O procedimento de reabilitação com implantes dentários tem sido associado

historicamente com processos morosos por serem consideravelmente longos, desde
a aplicação inicial da técnica de próteses fixas por Branemark et al. Apresentada na
década de 70 e Adell et al. Já na década de 80. De acordo com os autores a seguir
Chow et al. (2001), Ericsson et al. (2000) citam que em estudos recentes
evidenciaram outras técnicas de implantes com alta estabilidade primária e com
ajuste adequado da oclusão podem ser instalados de forma imediata A este
processo se denomina carga imediata e tem como vantagens um menor trauma
cirúrgico e um menor tempo de tratamento para o paciente, resultando em maior
eficiência clínica (BEVILACQUA et al. 2011).
Com a evolução tecnológica e o passar do tempo novas metodologias foram
sendo desenvolvidas e entre elas a evidência dessa pesquisa será especificamente
direcionada à técnica all-on-four. De modo que esse procedimento de implantodontia
consiste em uma técnica cirúrgica inovadora que é capaz de reabilitar pacientes
edêntulos, usando apenas quatro implantes na zona anterior da mandíbula/maxila
para suporte de uma prótese fixa, com carga imediata. Esta técnica dispensa a
utilização de enxerto ósseo utilizando apenas o material disponível na arcada
dentária do paciente, reabilitando a função mastigatória, bem como a alto-estima do
paciente (BOYNE e JAMES, 1980; TATUM, 1986).
Em procedimentos clínicos e recentes destaques de publicações científicas é
possível verificar a eficiência dos implantes nas reabilitações orais, com um
 15

esquema avançado, e inovador que o difere do protocolo convencional de

Branemark, sugerindo uma nova metodologia como resposta as interrogações de
vários profissionais que buscavam forma de utilizar o osso disponível na maxila do
paciente, evitando protocolos mais elaborados com o de enxerto (KELLER et al.,
1987)
Após rejeitarem procedimentos mais complicados, como enxertos ósseos
autógenos e enxertos com elevação da membrana do seio maxilar, muitos
profissionais não estão mais interessados em utilizar implantes curtos com 4 ou 5
mm de comprimento, mesmo que verificando ser tecnicamente suficientes para
carga, contatado que mesmo em procedimentos distribuído de forma adequada
podem ser reduzido 1 a 2 mm de carga óssea ao longo do tempo, sobrando apenas
alguns milímetros de altura residual para função sucessiva (DRURY JF et al., 1996)
Nessa mesma perspectiva, inúmeros procedimentos foram desenvolvidos
visando a mais pronta recuperação dos maxilares edêntulos. Entre as principais
técnicas é possível destacar o conceito denominado “All-on-four”. As reabilitações
mandibulares utilizando a técnica All-on-four proporciona uma condição segura e
efetiva, sendo uma opção alternativa terapêutica no que refere se ao ponto de vista
clinico de cirurgia e reconstrução protética. De acordo com Maló (2003) esta técnica
consiste em inclusão cirúrgica de quatro implantes taticamente posicionados, ou
seja, em um procedimento cirúrgico-protético modificado, que permeiam nas
reabilitações de maxilas atróficas, sendo “dois implantes posteriores que são
instalados na posição de pré-molares, inclinados até 45º em direção mesial
tangenciando a parede anterior do seio maxilar, com a plataforma protética surgindo
na posição de 2º pré-molar ou 1º molar” (VICENTE, 2014 p.15).
De acordo o autor que desenvolveu essa técnica as disposições são da
seguinte forma:
Distribuição anteroposterior possível no rebordo ósseo maxilar
remanescente, sendo os dois posteriores inclinados para distal,
tangenciando a cortical da extensão anterior do seio maxilar ou do forame
mentoniano, e os outros dois implantes instalados na região anterior do
maxilar, propiciando condições biomecânicas para suportar
uma reabilitação total sobre quatro implantes em carga imediata (MALÓ,
2003, p. 3)

Nesse mesmo sentido é indicado o emprego de um cantiléver menor, devido

à posição da necessidade posterior dos implantes inclinados, aprimorando a
biomecânica e prevenindo enxertos e elevando o seio maxilar. Os 2 implantes
 16

anteriores são alojados verticalmente na posição de incisivos centrais, laterais ou

caninos (KELLER, 1997).
De acordo com Maló et.al (2007) a técnica All-on-four objetiva
essencialmente a aplicação dos implantes de forma segura imediata e sem a
necessidade da realização de enxerto ósseo e por consequência a recuperação se
dá de forma muito mais rápidas e eficaz. Veja a seguir a aplicação da técnica
apresentada em forma de figuras.
Figura 1: Raio X da implantação dos implantes de sustentação da prótese
em maxila, visualizando intra oral no pós-operatório.

Fonte: Mores (2009)

A técnica All-on-four é muito preciosa para a reabilitação total e permanente,

de modo que a instalação dos implantes de forma ajustada anatomicamente de
acordo com a face e as apresentações radiológicas de cada indivíduo, sempre
respeitando a particularidade de cada paciente, ocasionam menos tensão no osso e
na região peri-implantar, proporcionando maior conforto no pós operatório e redução
no tempo já que a técnica não implica a necessidade de invasão para colocação de
enxerto ósseo (JENSEN, 2009)
 17

Figura 2: Pós operatório intraoral dos componentes intermediários implante-prótese

em maxila na técnica All-on-four.

Fonte: Maló et.al (2007)

Já na figura três (3) a seguir é possível verificar a instalação da prótese total

na maxila.

Figura 3: Demonstração da instalação protética sobre os quatro implantes

na técnica All-on-four na maxila.

Fonte: Maló et.al (2007)

A técnica descrita nesse trabalho possibilita a reabilitação oral do paciente,

devolvendo a ele a estética e a função mastigatória de maneira imediata,
 18

descartando a necessidade de enxerto ósseo na maxila e a morbidade causada pelo

tratamento convencional.

3.2 PROTOCOLO CIRURGICO

O planejamento cirúrgico deve ser realizado por meio de exames de

imagens com maior definição. A tomografia computadorizada de feixe cônico é o
exame de primeira escolha pois permite uma visão tridimensional dos maxilares,
análise da disponibilidade e da qualidade óssea (FREITAS et. al., 2017). A análise
da disponibilidade óssea da região posterior (próxima a região dos segundos pré
molares),é de suma importância, pois é onde há a formação de um polígono de força
distribuindo de forma adequada e uniforme a pressão mastigatória (MARKARIAN,
2008).
O planejamento do tratamento de maxila atrófica depende diretamente da
análise tomográfica e das seguintes regiões: Região um (1) de canino a canino,
região dois (2) pré-molares e região três (3) molares para garantir a máxima
eficiência do protocolo cirúrgico. Veja na figura quatro (4) a seguir os ângulos de
instalação dos implantes dentários que servirão de base para sustentação da
prótese (JENSEN et al. 2009).
Figura 4: Angulação indicada para distribuição dos implantes dentários
inseridos

Fonte: Vicente (2014)

De acordo com Souza et al. (2014), quanto ao uso em maxilas, os autores

relataram que a fixação dos implantes dentários pode ser realizada de 3 formas,
 19

essa técnica All-on-four dispõe basicamente de 3 metodologias de aplicação, sendo

elas: Standard: onde se aplica quatro (4) implantes convencionais, esse protocolo é
indicado para pacientes que dispõe de reabsorção óssea de leve a moderada.
Hibrido: nessa opção são implantados dois (2) implantes dentários convencionais e
dois (2) zigomáticos, esse protocolo de implantes zigomáticos é indicado em locais
onde não há disponibilidade óssea suficiente . É recomendada para pacientes que
dispõe de reabsorção óssea avançada;. Zigoma (Quad zigoma): nesse sistema são
implantados quatro (4) implantes zigomáticos, esse protocolo é indicado para
pacientes com quadro de reabsorção óssea total (LOPES, 2006).
A avaliação de qual o melhor protocolo a ser utilizado deve ser conduzido por
profissionais capacitados para garantir a melhor eficácia e aplicação do
procedimento escolhido. Veja a seguir quais as principais vantagens em utilizar a
técnica All-on-four.

3.3 PRINCIPAIS VANTAGENS DA TÉCNICA “ALL-ON-FOUR”

De acordo com Spinelli et al. (2013), o protocolo “All-on-four” permite o uso de

fixações mais longas, com melhor ancoragem óssea, dispensando a utilização de
enxerto ósseo. Essa é uma modalidade de tratamento duradoura, reduzindo a
morbilidade ao paciente, favorecendo a recuperação tornando o período pós
operatório mais confortável (HADJ et al., 2014).
“Os implantes distais inclinados apresentam como vantagens: estabilidade
mesmo em volume ósseo mínimo, preservação de estruturas anatômicas” (ASAWA
et al., 2015). “Esta técnica permite aumento na distância antero -posterior, causando
maior estabilidade para a prótese, e redução do comprimento do cantiléver protético”
(GRAVES et al., 2011).
Para Balshi et al (2013, p. 13), “consideram que em regiões posteriores, o
cantiléver distal muito extensa da prótese é biomecanicamente desfavorável devido
forças oclusais”. Os implantes inclinados distais proporcionam uma melhor
transmissão de carga do que os implantes verticais (ASAWA et al., 2015). Os
implantes angulados são uma alternativa bastante aceita e factível, de modo que
não apresentam diferenças clínicas expressivas em comparação com implantes
axiais (PATZELT et al., 2014).
 20

Inúmeros estudos comprovam que ao alterar a disposição do formato da

prótese fixa, o número de implantes pode ser reduzido para quatro, e a prótese fixa
mandibular pode alcançar o mesmo índice de sucesso em comparação com os de
prótese fixa contendo seis implantes (LI et al., 2015). A angulação de dois implantes
distais entre 35 graus e 45 graus e o uso de implantes longos contribuem para
eficiência e qualidade da estabilização primária, sem comprometer em forame
mentoniano e nervo alveolar inferior (ROSSI et al., 2014).
De acordo com Souza et al. (2014), quanto ao uso em maxilas, os autores
relataram que a técnica é passível de ser realizada no próprio consultório, com
administração de anestésico local. Esta técnica apresenta menor custo ao paciente
(SPINELLI et al., 2013); custos financeiros diminuídos (HADJ et al., 2014). Spinelli et
al. (2013), comentaram que a técnica “all-on-four” possibilita aplicar implantes sob
carga imediata, sendo que a cirurgia de enxerto ósseo requer colocação de
implantes em outra fase cirúrgica. O procedimento que envolve o levantamento do
seio maxilar preconiza uma recuperação mais lenta bem com um longo tempo de
espera, não possibilitando a instalação imediata dos implantes dentários (BALSHI et
al., 2013).
Dois elementos-chave que evidenciam as vantagem da utilização da técnica
all-on-four são a redução significante o número de invasão cirúrgica, redução do
tempo total de tratamento e a complexidade do tratamento: a inclinação dos
implantes posteriores dispensa a necessidade de procedimentos de enxerto ósseo;
carga imediata com prótese provisória fixa reduzindo o tempo de instalação de
prótese definitiva (SPINELLI et. Al., 2010).
A técnica “all-on-four” é versátil, e apresenta alto índices de sucesso
semelhantes as técnicas convencionais” (SOUZA et al., 2014, p.7).

3.4 CONTRAINDICAÇÕES E DESVANTAGENS

A necessidade de guia cirúrgica para técnica “All-on-four” limita sua utilização

em casos de limitação de abertura de boca (DI et al., 2013).
Pacientes com reabsorção óssea severa não está habilitado a utilizar essa
técnica pois a mesma é livre de enxerto, logo fica inviável a aplicação nesse tipo de
paciente (SPINELLI et al., 2010).
 21

A inclinação dos implantes não deve ser superior a 45º graus, pois
angulações maiores podem ocasionar um nível de força implante-osso e implante-
abutment maior do que a capacidade suportada (ASAWA et al., 2015)
Ao optar pela reabilitação protética usando abutments angulados, deve-se
observar se o espaçamento vertical é satisfatório para essa utilização (GRAVES et
al., 2011).
Existem casos que é indispensável a cirurgia guiada por computador para um
posicionamento mais assertivo dos implantes, pois qualquer alteração minimamente
irregular na angulação pode trazer complicações (ASAWA et al., 2015).
 22

4 DISCUSSÃO

Foi possível observar no período de aproximadamente 10 anos o sucesso

dos implantes dentários instalados em mandíbula e maxila em protocolo da técnica
All-on-Four. De acordo com Freitas (2020) foram discutidos em vários estudos cerca
de aproximadamente 245 pacientes e apenas 21 implantes em 13 pacientes não
obtiveram sucesso, destacando uma sobrevida das próteses de 99.2%. Diante do
exposto, os autores compreenderam que a técnica All-on-Four empregando carga
imediata em maxila totalmente edêntula é perfeitamente viável a longo prazo.
Em outras revisões de estudos clínicos foram analisados a sobrevida dos
implantes inclinados em maxila e estes tem apresentado alta expectativa de sucesso
nas fixações das próteses imediatas (MALÓ et al., 2007; KARABUDA C. et al., 2008;
TEALDO T. et al., 2008; MALÓ et al., 2005). Embora ao ser comparado com a
quantificação das tensões na interface implante-osso de modos diferentes de
variedade de próteses com implantes inclinados, foi destacado que em modelos all-
on-4 quanto all-on-6 que os índices de maiores valores de tensão foram
diagnosticados na cervical dos implantes inclinados, de modo que na técnica all-on-6
apresenta um fator menor de sobrevida, sobretudo nos movimentos laterais da
mandíbula (SILVA GC. et al., 2010).
Os autores preconizam que estruturas metálicas dispõem de um
desempenho com maior aceitabilidade nas próteses de cargas imediatas sobre
implantes, justamente por conta de ter um índice maior de resistência e rigidez
quando comparado a outros tipos de próteses como as de resina acrílica (TEALDO
T. et al., 2008). Entretanto, as próteses acrílicas sem estrutura de reforço dispõem
de uma acessibilidade financeira menor, bem como o tempo de tratamento
reduzindo, o espaço de tempo entre a reabilitação de paciente e a entrega da
prótese, e além disso é um fator de menor custo de tempo clínico (KARABUDA C. et
al., 2008).
 23

5 CONCLUSÃO

Este trabalho contemplou o objetivo proposto inicialmente neste estudo, que

foi demonstrar a técnica All on four como uma excelente alternativa para reabilitação
oral, beneficiando o paciente edêntulo com maxila atrófica por meio da instalação de
quatro implantes dentários possibilitando restabelecimento total dos dentes,
oferecendo qualidade de vida por meio da recuperação da função mastigatória, da
autoestima, evidenciando ainda o pronto restabelecimento pós cirúrgico frente as
demais técnicas disponíveis onde são utilizados enxertos e levantamento de seio.
Enfim, este estudo é abrangente e não se finda aqui, fica como
recomendação para pesquisas futuras, destacar a importância da busca incessante
de melhoria continua e evolutiva de novas técnicas.
 24

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