ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL (ASO)

IDENTIFICAÇÃO Empresa: CNPJ:

Nome:

Setor: Cargo: Função:

N° Matrícula: RG:

Retorno ao Mudança de Especial / Periódico Admissional

Admissional Periódico Demissional
trabalho função Complementar Semestral sexto mês
X X X X X
FATORES DE RISCO / PERIGO

Fatores Ergonômicos / Arranjo físico, leiaute ou mobiliário inadequado Acidente / Atropelamento

Acidente / Colisão Acidentes / Cortes

Acidente / Cortes profundos

EXAMES DE AUXÍLIO DIAGNÓSTICO

CONCLUSÃO: Apto para a função Inapto para a função

Observações:

MÉDICO COORDENADOR

MÉDICO EXAMINADOR CRM:

End. Tel.

Em cumprimento ao disposto no Artigo 168 da CLT e na NORMA REGULAMENTADORA N° 7, aprovada pela portaria N° 3214, de 08/06/78, modificados pela
Portaria N° 24 de 29/12/94, pela Portaria N° 08 de 08/05/96 e pela Portaria N° 19 de 09/04/98.

Local: Data:

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Assinatura do médico examinador Assinatura do empregado

Carimbo com CRM Recebi a 2ª via do presente atestado

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