ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL

EMPRESA CNPJ/CAEPF:

TIPO DE EXAME

EXAME ADMISSIONAL EXAME DEMISSIONAL EXAME DE MUDANÇA DE RISCO

EXAME PERIÓDICO EXAME DE RETORNO AO TRABALHO

IDENTIFICAÇÃO DO TRABALHADOR

NOME IDADE

FUNÇÃO ATUAL CPF

Em cumprimento às portarias Nºs 3214/78, 3164/82, 12/83 e 6734/21 do Ministério do Trabalho e Previdência para fins de exame clínico ocupacional
ATESTADO MÉDICO

Atesto que o trabalhador acima, foi submetido(a) a exame médico, conforme a NR07, sendo considerado
APTO(A) INAPTO (A) Para exercer a função de:

APTIDÃO PARA ATIVIDADES ESPECÍFICAS – NR 07, Item 7.5.19.2

Norma Regulamentadora nº 10 – Trabalho com eletricidade - Item 10.8.7
APTO INAPTO NÃO MAPEADO

Norma Regulamentadora nº 12 – Trabalho com máquinas e equipamentos – Item 12.16.1

APTO INAPTO NÃO MAPEADO

Norma Regulamentadora nº 26 - Utilização de Produto químico. Item 26.5.2

APTO INAPTO NÃO MAPEADO

Norma Regulamentadora nº 33 - Espaço Confinado – Item 33.5.19.2

APTO INAPTO NÃO MAPEADO

Norma Regulamentadora nº 35 –– Trabalho em altura - Item 35.4.1.2.1

APTO INAPTO NÃO MAPEADO
Riscos Ocupacionais específicos

IMPORTAR DO PGR

Procedimentos médicos realizados no exame:

Exames complementares realizados:

TIPOS DE EXAME DATA TIPO DE EXAME DATA

Médico do Trabalho:

Recebi, a 2ª via deste atestado data

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Data: ______________________________
Data Assinatura Trabalhador
Médico Examinador Médico Responsável pelo PCMSO