FORMULÁRIO DE INSPEÇÃO DE PRÉ USO POLICORTE Rev00

Equipamento / Nº: Mês:

Setor:
Responsável setor: Complexo:

Local:
Crítico?
Itens a serem observados Itens a serem observados
(Sim ou Não)
PUXADOR DA CORDA DE LIG
1
SE HÁ VAZAMENTO DE ÓLEO E COMBUSTÍVEL SIM 7 MÁQUINA
2 SIM
CONSERVAÇÃO DO DISCO DE CORTE 8 ESTÁ COM A FITA COR DO M
3 SIM 9 ESTADO GERAL DE LIMPEZA
FIXAÇÃO DO DISCO DE CORTE NA MÁQUINA
A EXISTÊNCIA OU A VALIDADE DO
4 SE O SISTEMA DE PROTEÇÃO ESTÁ DANIFICADO SIM 10
DO PARADÃO DE SEGURANÇA
SE O SISTEMA DE FIXAÇÃO NOS TRILHOS ESTÁ VOCÊ IDENTIFICA ALGUM OUTRO
5 SIM 11
TRAVANDO PERFEITAMENTE NA OPERAÇÃO DESTE EQUIPAME

6 FIXAÇÃO DO APOIO DE MÃOS NA MÁQUINA SIM

LEGENDA: C - CONFORME NC - NAO CONFORME N/A- NAO

ITENS
DATA NOME
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
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Nome e Assinatura do responsável pelo check list:

Nome e Assinatura do Supervisor, Coordenador, Gerente e/ou TSMA que inspecionou:

OBS : ESTE CHECK - LIST DEVE SER PREENCHIDO PELO OPERADOR ANTES DE INICIAR A ATIVIDADE E VISTADO PELO ENCARREGA
OCASIÃO DE INSPEÇÕES.
 Crítico?
Itens a serem observados
(Sim ou Não)
PUXADOR DA CORDA DE LIGAÇÃO
SIM
MÁQUINA
SIM
ESTÁ COM A FITA COR DO MÊS
ESTADO GERAL DE LIMPEZA Não
A EXISTÊNCIA OU A VALIDADE DO SELO
Não
DO PARADÃO DE SEGURANÇA
VOCÊ IDENTIFICA ALGUM OUTRO RISCO
Não
NA OPERAÇÃO DESTE EQUIPAMENTO?

AO CONFORME N/A- NAO SE APLICA

ITENS
e inspecionou:

DE INICIAR A ATIVIDADE E VISTADO PELO ENCARREGADO DA ÁREA E/OU TST POR

O DE INSPEÇÕES.