OBSTETRÍCIA EM TÓPICOS 2 Edição

1
Marília Gabriela Queiroz da Luz

Danielle Leal de Oliveira
Gislânia Ponte Francês Brito
2
É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
Governador do Estado do Pará
HELDER ZAHLUT BARBALHO
Presidente da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará
BRUNO MENDES CARMONA
Diretora Técnica Assistencial:
NORMA SUELY DE CARVALHO FONSECA ASSUNÇÃO
Diretora Assistencial Técnica Operacional:
MARIA ALVES DE BELÉM
Diretor Administra vo e Financeiro:
CARLOS GILBERTO VIEIRA DA SILVA JUNIOR
Diretora de Ensino e Pesquisa:
LENA CLÁUDIA MAIA ALENCAR
Organização e Produção: 2018
MARÍLIA GABRIELA QUEIROZ DA LUZ
GISLÂNIA PONTES FRANCÊS BRITO
Gerência de Tocoginecologia
Revisão: 2019
DANIELLE DE OLIVEIRA LEAL
Revisão: 2021
GISLÂNIA PONTES FRANCÊS BRITO
DANIELLE DE OLIVEIRA LEAL

ti
3
OBSTETRÍCIA EM TÓPICOS
PROTOCOLO ASSISTENCIAL DA MATERNIDADE
FUNDAÇÃO SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DO PARÁ

Danielle de Oliveira Leal
BELÉM-PARÁ
2019
4

Danielle de Oliveira Leal
Direitos de cópias
Copyright 2018© por / by / FSCMP / Belém, Pará, Brasil
Editoração eletrônica
Arte da capa
Marcio Bastos de Almeida e Silva
Lucas Costa Cardoso
Ficha catalográfica
Todos os direitos autorais estão reservados e protegidos pela lei nº 9610 de 19 de fevereiro de
1998.
Marília Gabriela Queiroz da Luz, Danielle de Oliveira Leal, Gislânia Ponte Francês Brito
OBSTETRÍCIA EM TÓPICOS
PROTOCOLO ASSISTENCIAL DA MATERNIDADE
FUNDAÇÃO SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DO PARÁ
ISBN:978-85-69835-58-5
Editora Ximango
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DIREITOS
“Este Livro é produto desenvolvido na Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará”
REPRODUÇÃO PROIBIDA
Parte desta obra, poderá ser reproduzida desde que citada a sua fonte.
Direitos de cópias / Copyright 2018©

por / by / Mestrado CIPE / CCBS / UEPA
Belém, Pará, Brasil
6
Autora e Organizadora
Lattes: http://lattes.cnpq.br/7318301499873546
Possui graduação em Medicina pela Universidade Federal do Pará (2004), Residência Médica em Ginecologia e
Obstetrícia pela Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará (2007). Atualmente, Fundação Santa Casa de Misericórdia
do Pará, é presidente do comitê de mortalidade materna, gerente da maternidade e responsável pela assistência às
mulheres com doença trofoblástica gestacional, além de professora assistente da Universidade Federal do Pará.
Autora
Daniele Oliveira Leal
Lattes:http://lattes.cnpq.br/5088569652644480
Possui graduação em Medicina pela Universidade Federal do Pará (2006). Residência Médica em Ginecologia e
Obstetrícia pela Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará (2011). Atualmente é médica tocoginecologista da
Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará, onde atua na gestão da maternidade.
Autora
Possui graduação em Medicina pela Universidade Federal do Piauí (2005). Atualmente é médica tocoginecologista da
Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará. Fez pós-graduação em medicina do trabalho pela Universidade do Estado
do Pará.Tem experiência na área de ginecologia e obstetrícia e em medicina do trabalho.Mestranda da Universidade do
Estado do Pará no Programa de Mestrado Profissional em Cirurgia e Pesquisa Experimental.
Revisora
Norma Suely de Carvalho Fonseca Assunção
Possui graduação em Medicina pela Universidade Federal do Pará (1985), especialização em Medicina Intensiva pela
Associação Brasileira de Medicina Intensiva (1997). Tem experiência na área de Medicina com ênfase em Medicina
Intensiva adulto. Conhecimento e Experiência em gestão da clínica e ferramentas gerenciais como coordenadora,
gerente e Diretora Técnica-Assistencial.
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COLABORADORES
• Ana Carla Araújo
• Carla Alessandra Haber Bastos
• Celso Hideo Fukuda
• Caroline Saraiva Farias
• Cláudia Campos Coelho França
• Clélia Andrade Salustrino
• Conceição do Socorro Damasceno Barros
• Daniel Magno Charone
• Daniel Gomes de Lima
• Débora Ventura Baptista Carneiro
• Dociana Érica Cabral Formigosa
• Florentina do Socorro Martins Balbi
• Hanna Ariane Monteiro Carrera
• Helder Costa Ikegami
• Jenyse Cristine Ribeiro dos Santos Fontelles
• Lara Batista da Fonseca
• Luiza Helena Tavares Lobato
• Luiza Renata Pinto Bentes
• Luzia Ribeiro Santana
• Marcella B. G. Verolla Molina
• Mary Helly Valente Costa
• Norma Suely de Carvalho Fonseca Assunçāo
• Paulo Henrique Seabra de Farias
• Vivian Araújo Vasconcelos

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Realização
FUNDAÇÃO SANTA CASA DE MISERICÓRDIA

DO PARÁ
Editora
Coordenador e Editor Chefe Francisca Regina Oliveira Carneiro
Conselho Editorial Francisca Regina Oliveira Carneir

Leonardo Augusto Carneiro Carvalho
NORMALIZAÇÃO E REVISÃO CAPA

Norma Suely de Carvalho Fonseca Assunção Marília Gabriela Queiroz da Luz
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação
__________________________________________________________________
• Obstetrícia em tópicos: Tópicos. Marília Gabriela Queiroz da Luz; Danielle de Oliveira Leal;
Gislania Ponte Francês—Belém, 2019.
• ISBN:978-85-69835-58-5
___________________________________________________________________
o
PREFÁCIO
A gestação, parto, puerpério e a violência sexual são tópicos da prática obstétrica

abordados neste livro por profissionais da Fundação Santa Casa de Misericórdia do
Pará, hospital de referência Estadual para a gravidez de alto risco e o principal
responsável pela formação dos profissionais obstetras do Estado.
Os autores organizaram este livro para que o mesmo fosse utilizado na rotina pelos
profissionais desta área, objetivando uma atenção segura para as boas práticas do parto
e nascimento, respaldado nas evidências científicas em obstetrícia e na rotina do serviço
da Instituição com mais de 900 partos mensais.
A apresentação objetiva e prática de cada capítulo contribuirá para guiar o leitor na

execução do planejamento do cuidado assistencial objetivando um desfecho favorável
para as pacientes atendidas e seus familiares, que é o nascimento do filho amado.
Que esse protocolo seja uma ferramenta de união da equipe assistencial em benefício
de nossas pacientes!
Norma Suely de Carvalho Fonseca Assunção

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DEDICATÓRIA
Esse livro é o resultado de um trabalho em equipe bem sucedido no qual a reciprocidade

na união de forças e a divisão de tarefas permitiu a partilha de conhecimentos.
Esse livro é dedicado a:

- Todas as mulheres que vivenciam a maternidade nesta instituição.
- Toda equipe assistencial que com amor, compromisso e união vem transformando
positivamente a história de inúmeras gestações de alto risco.
- Equipe gestora que de maneira incansável busca melhorias a nossa amada e
desafiadora Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará.

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SUMÁRIO
UNIDADE I: PARTO, 13
VIOLÊNCIA SEXUAL E ABORTO 13
1-ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO 14
2- ASSISTÊNCIA AO PARTO DISTÓCICO 20
3- ASSISTÊNCIA AO PARTO PÉLVICO 23
4- TRABALHO DE PARTO PREMATURO 25
5- PROFILAXIA DE DOENÇA ESTREPTOCÓCICA NEONATAL 30
6- PARTOGRAMA 32
7- MÉTODOS NÃO FARMACOLÓGICOS DE ALÍVIO DA DOR NO PARTO
37
8- ASSISTÊNCIA AO ABORTAMENTO 44
9- DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL 47
10- ABORTO LEGAL 51
11- VIOLÊNCIA SEXUAL CONTRA A MULHER 55
12- ASPIRAÇÃO MANUAL INTRA-UTERINA 60
13- PROTOCOLO DE CESARIANA 62
14- INDUÇÃO E CONDUÇÃO DE PARTO 70
E ABORTO 70
UNIDADE 2: PUERPÉRIO 75
15- INSERÇÃO DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO NO PUERPÉRIO
IMEDIATO 76
16- HEMORRAGIA PÓS-PARTO 79
17- PUERPÉRIO FISIOLÓGICO 88
18- PUERPERIO PATOLÓGICO 92
19- INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO 98
UNIDADE 3: INTERCORRÊNCIAS NA GRAVIDEZ 103
20- PRENHEZ ECTÓPICA 104
21- PLACENTA PRÉVIA 107
22- ACRETISMO PLACENTÁRIO 110
23- DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA 112
24- ROTURA UTERINA 115
12
25- CHOQUE 118

26- PROTOCOLO DE CIVD 121
27. SÍNDROME HIPERTENSIVA NA GESTAÇÃO 124
28- RESTRIÇÃO DO CRESCIMENTO FETAL 134
29- DIABETES NA GESTAÇÃO 138
30- ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES. 145
31- CORIOAMNIONITE 152
32- INFECÇÃO URINÁRIA NO CICLO GRAVÍDICO-PUERPERAL 155
33- GESTAÇÃO E HIV 158
34- ÓBITO FETAL. 162
35- CONTROLE DE VITALIDADE FETAL 165
36- DOR ABDOMINAL DE ORIGEM NÃO OBSTÉTRICA 177
37- TROMBOEMBOLISMO VENOSO 185
38-COVID-19 NA GESTAÇÃO 189
UNIDADE 4: ANESTESIA 199
39- ANALGESIA E ANESTESIA EM OBSTETRÍCIA 200
40- PROTOCOLO DE ANESTESIA: SÍNDROME HIPERTENSIVA NA
GESTAÇÃO 213
41- PROTOCOLO DE ANESTESIA: HEMORRAGIA PERIPARTO 217
UNIDADE 5: GERENCIAMENTO DE FILA NA ASSISTÊNCIA 222
40- GERENCIAMENTO DA FILA PARA ATENDIMENTO NA URGÊNCIA E
EMERGÊNCIA OBSTÉTRICA 223
41- GERENCIAMENTO DA FILA PARA TRANSFERÊNCIAS INTERNAS
236
13
UNIDADE I: PARTO,
VIOLÊNCIA SEXUAL E ABORTO
1-ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO

2- ASSISTÊNCIA AO PARTO DISTÓCICO
3-ASSISTÊNCIA AO PARTO PELVICO
4- TRABALHO DE PARTO PREMATURO (TPP)
5-PROFILAXIA DE DOENÇA ESTREPTOCÓCICA NEONATAL
6- PARTOGRAMA
7- ANALGESIA NÃO FARMACOLÓGICA DE PARTO
8-ASSISTÊNCIA AO ABORTAMENTO
9- DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
10- ABORTO LEGAL
11- VIOLÊNCIA SEXUAL CONTRA A MULHER
12-ASPIRAÇÃO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU)
13- PROTOCOLO DE CESARIANA
14
1-ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO

Luiza Renata Pinto Bentes
Mary Helly Valente Costa
Luzia Ribeiro Santana
1- ADMISSÃO
- Anamnese, exame físico e obstétrico, impressão diagnóstica e conduta;
- Fornecer esclarecimentos sobre o trabalho de parto e procedimentos a serem adotados
- Continuar informando paciente e acompanhante nos demais períodos.
- Gestações de Termo: encaminhar ao PPP pacientes em fase ativa do trabalho de parto:
• Até 4 cm não considerar fase ativa mesmo diante de contrações
• Entre 4 e 6 cm considerar fase ativa se duas contrações fortes em 10 minutos
• A partir de 6 cm com contrações regulares.
- Gestações de Pré-Termo: encaminhar ao PPP pacientes com colo pérvio 3 cm e
contrações efetivas (capazes de modificar o colo)
- Na dúvida se as contrações sāo efetivas, deve-se manter paciente em observação e
reavaliar o binômio (mãe e concepto) em 2 horas.
2- ASSISTÊNCIA AO 1º PERÍODO
- Apenas as mulheres que se enquadram na definição acima de trabalho de parto ativo
devem ser admitidas no PPP para o acompanhamento do trabalho de parto.
- Pacientes fora do contexto descrito para fase ativa devem ser encaminhadas a enfermaria
de patologia obstétrica.
- Abrir partograma no PPP.
- Preencher ficha de admissão e avaliar risco de hemorragia puerperal
- Classificar a gestação em alto risco e risco habitual (quadro 3)
- Orientar acompanhante a pedir ajuda se paciente evoluir com aumento da dor, do
sangramento ou outras intercorrências
- Posição materna: deve-se encorajar a mulher a deambular ou permanecer na posição mais
confortável.
- Apenas pacientes com distócia funcional comprovada pelo partograma deverão
receber ocitocina para estimular contrações uterinas.
2.1- Medidas iniciais

- Cardiotocografia na admissão.
- Dieta leve.
- Prescrever a freqüência com que o BCF deve ser auscultado (item 1.2.3)
- Posição e deambulação: as pacientes devem ser encorajadas a encontrar a posição mais
confortável. Destaca-se que a posição vertical e a deambulação reduzem em
aproximadamente uma hora o primeiro período do trabalho de parto em relação a reclinada.
- Manejo ativo: a amniotomia precoce, associada ou não à ocitocina, não deve ser realizada
de rotina em mulheres em trabalho de parto que estejam progredindo bem.
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2.2- Partograma
- É obrigatório ser usado para todas as pacientes em trabalho de parto para documentar sua
evolução e diagnosticar suas alterações de forma precoce, indicando a tomada de condutas
apropriadas para a correção dos desvios e evitando intervenções desnecessárias.
2.3- Monitorização fetal intra útero

- Ausculta intermitente em parturientes de baixo risco a cada 30 minutos no período de
dilatação e a cada 5 minutos no período expulsivo, durante pelo menos 60 segundos.
- Ausculta intermitente em parturientes de alto risco a cada 15 minutos no período de
dilatação e a cada 5 minutos no período expulsivo, durante pelo menos 60 segundos.
- Cardiotocografia na admissão e repetir sempre que houver suspeita de sofrimento fetal
intra-parto, ou caso a gestante esteja sob infusão de ocitocina ou na presença de líquido
meconial.
2.4- Medidas de ressuscitação intrauterina se BCF alterado ou cardiotocografia

categoria II ou III:
- Mudança de decúbito: DLE ou DLD (lateral esquerdo ou direito) por 15 minutos
- Oxigenioterapia em cateter nasal 5 a 8 L/minuto
- Hidratação venosa
- Reduzir frequência das contrações uterinas
- Descontinuar ocitocina
- Avaliar necessidade de terbutalina subcutânea 0,25 mg (meia ampola)
- Em caso de prolapso de cordão colocar a paciente em posição de prece maometana e
preparar cesariana
- Posição materna: deve-se encorajar a mulher a deambular ou permanecer na posição mais
confortável. Oferecer posições de cócoras, banqueta de parto e recursos disponíveis no
PPP como cavalinho, barra de Ling etc
- Manobra de Kristeller: não deve ser realizada.
- Episiotomia: não deve ser feita de rotina, entretanto pode ser indicada nos casos de parto
operatório, parto pélvico, macrossomia ou ameaça de ruptura perineal grave após análise
de forma individualizada.
- Medidas de proteção perineal:
• técnica de ‘mãos sobre’ (proteger o períneo e flexionar a cabeça fetal), controlar a deflexão
da cabeça e orientar à mulher para não empurrar nesse momento.
• quanto a técnica de ‘mãos prontas’ (com as mãos sem tocar o períneo e a cabeça fetal,
mas preparadas para tal)
- Logo após o desprendimento do concepto, administrar 10 UI de ocitocina intramuscular,
antes do clampeamento e corte do cordão umbilical;
- Pinçamento e secção do cordão: discutir com pediatra o melhor momento para clampear o
cordão.
- Considerar as orientações: preferencialmente até 3 minutos após o nascimento; não
realizar antes de 1 minuto após o nascimento, a menos que haja necessidade de manobras
de ressuscitação neonatal.
- Pinçar o cordão antes de 5 minutos. Após a secção do cordão realizar tração controlada do
mesmo.
16
- Contato pele a pele, amamentação na primeira hora.
- Revisão da cavidade uterina e do trajeto: só devem ser realizadas com indicações
específicas, como no caso de hemorragia não-decorrente de hipotonia uterina.
- Para afastar a possibilidade de restos placentários ou de membranas, deve-se realizar para
todas as pacientes a revisão dos anexos depois do delivramento.
- Para a mãe: avaliar sinais vitais logo após o nascimento e calcular o MEOWS na primeira e
na segunda hora pós-parto para todas as parturientes do CO/PPP. Avaliar sinais vitais e
MEOWS de 30/30 minutos nas duas primeiras horas para todas as pacientes com SHEG
ou fatores de alto risco para hemorragia puerperal (ver protocolo de hemorragia pós-parto).
- Para o recém-nascido (RN): avaliar sinais vitais logo após o nascimento, na primeira e na
segunda hora para todos os RNs do CO/PPP. Avaliar sinais vitais de 30/30 minutos nas
duas primeiras horas para todo RN entubado ou no CPAP.
- Se hemorragia: seguir protocolo de hemorragia puerperal.
- Fazer revisão de canal de parto em todo parto distócico.
- Fazer curetagem uterina sempre que suspeitar de dequitação incompleta.
- Estimular contato pele a pele e amamentação logo após o parto (na primeira hora – HORA
DE OURO)
6- OCITOCINA NO TRABALHO DE PARTO.

- Iniciar com a menor dose do quadro 1 e aumentar a cada 30 - 40 minutos até alcançar c2 a
3 contrações fortes em 10 minutos;
- Avaliar descontinuidade de ocitocina conforme vitalidade fetal e progressão do parto.
USO DE OCITOCINA NO TRABALHO DE PARTO
Diluir ocitocina 1 ampola (5 UI) de ocitocina em 500 ml de Soro Fisiológico ou Ringer Lactato e
seguir a vazão descriminada nas colunas de BIC ou macrogotas para alcançar a dose de ocitocina
indicada.
Dose de ocitocina BIC* Macrogotas
4 mUI/min 24 ml/hora 8 gotas/min
Quadro 1 – Uso de Ocitocina no trabalho de parto

*BIC: bomba de infusão contínua
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7- GESTAÇÕES GEMELARES.
- Considerar cesárea, se:
• Primeiro gêmeo em apresentação não cefálica
• Gêmeos MC/MA.
• Gestações múltiplas 3 fetos.
• Patologia materna, fetal ou placentária.
• Segundo gemelar com peso > 20% em relação ao primeiro gêmeo, especialmente, em
apresentação não cefálica.
• Suspeita de alteração da vitalidade fetal, impossibilidade de uma correta monitorização
de um ou de ambos os fetos durante o parto.
8- LACERAÇÕES DE PERÍNEO
- A epsiotomia é o fator mais fortemente associado às lacerações de terceiro grau. A
compreensão detalhada da anatomia do períneo é essencial para a reparação apropriada.
- Reparar a lesão:
• Classificar: quadro 2
• Assepsia, anti-sepsia
• Recomenda-se dose única de cefazolina 2 g endovenosa no momento do reparo
• Anestesia: bloqueio do pudendo ou anestesia local;
• De preferência utilizar fios de ácido poliglicólico 2-0, 3-0 ou 4-0 (Vycril) com agulha
pequena atraumática;
• Realizar iniciando pelas camadas mais profundas, usando técnica na qual o obstetra
tenha maior habilidade e que seja reconhecida pela literatura científica;
• Explicar a paciente sobre o risco de complicações: incontinência anal, deiscência,
dispareunia, hematoma, infecção , abscesso perineal, fístula cutânea, fístula reto-vaginal.
CLASSIFICAÇÃO DAS LACERAÇÕES DE PERÍNEO
GRAU DE LACERAÇÃO ESTRUTURA LACERADA
Primeiro grau mucosa vaginal ou corpo perineal
Segundo grau mucosa vaginal , pele do períneo e tecido celular subcutâneo
Terceiro grau incompleto parte do esfíncter anal
Terceiro grau completo laceração completa do esfíncter anal
Quadro 2- Classificação das lacerações de períneo

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CLASSIFICAÇÃO DO RISCO GESTACIONAL

CONDIÇÕES MATERNAS ATUAIS
Presença de todos os aspectos abaixo:

• Idade materna ≥ 15 anos
• Tipo de gestação Gestação única
• Idade gestacional: 37 a 41 semanas e 6 dias definida por ultrassonografia de 1º trimestre, seguida de data
da última menstruação( quando confiável), seguida do ultrassonografia de segundo trimestre
• Progressão do trabalho de parto: ausência de distócias (funcionais, de trajeto, etc)
• Parturiente em bom estado geral, com sinas vitais estáveis, com meows ≤ 2 ou 3 ,sem intercorrências
obstétricas e/ ou clínicas.
• Início de trabalho de parto espontâneo;
• Apresentação cefálica
• Bolsa íntegra; ou Bolsa rota ≤ 18 horas.
• Ausência de mecônio moderado a espesso;
• Ausência de alteração na frequência cardíaca fetal em caso de mecônio fluido
• FCF dentro da normalidade (Entre 110 bpm e 160 bpm,Ausência de macrossomia (> 4.000g) ou
Crescimento Intra Uterino Restrito.
CONDIÇÕES MATERNAS PRÉVIAS
Ausência de:
◆ Cardiopatias;
◆ Pneumopatias graves (incluindo Asma brônquica não controlada e Tuberculose);
◆ Nefropatias graves (como insuficiência renal crônica e em casos de transplantados);
◆ Endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus, hipotireoidismo e hipertireoidismo);
◆ Doenças hematológicas ou Anemia grave (hemoglobina < 8) ou Isoimunização Rh(com coombs positivo);
◆ Doenças oncológicas;
◆ Doenças neurológicas (ex: epilepsia);
◆ Doenças psiquiátricas que necessitam de acompanhamento;
◆ Doenças autoimunes;
◆ Alterações genéticas maternas;
◆ Antecedente de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar;
◆ Ginecopatias (malformação uterina, tumores anexiais e outras);
◆ Hanseníase;
◆ Mau passado obstétrico;
◆ História prévia de doença hipertensiva da gestação, com mau resultado obstétrico e/ou perinatal
◆ Qualquer patologia clínica que necessite de acompanhamento especializado.
CONDIÇÕES OBSTÉTRICAS
Ausência de:
◆ Cirurgia uterina anterior (exceto cesárea prévia com intervalo interpartal maior de 2 anos);
◆ Polidrâmnio ou oligodramnio;
◆ Miomatose uterina;
◆ Placenta prévia ou Descolamento prematura de membranas;
◆ Gemelaridade;
◆ Malformações fetais ou arritmia fetal ( comprovado por exame de imagem ou ausculta);
◆ Diabetes mellitus gestacional;
◆ Dependência de drogas ilícitas;
◆ Desnutrição materna severa ou Obesidade
◆ Alta suspeita clínica de câncer de colo de útero;
◆ Alta suspeita clínica de câncer de mama ou mamografia com BiRADS III ou mais;
◆ Distúrbios hipertensivos da gestação;
◆ Infecção urinária (não tratada, de repetição ou duas uroculturas positivas)
◆ Pielonefrite em tratamento na internação por trabalho de parto ou de repetição;
◆ Malformações do aparelho genitourinário;
◆ Doenças infecciosas como hepatites, toxoplasmose, infecção pelo HIV, HTLV, sífilis não tratada e outras IST
(infecções sexualmente transmissíveis, como o condiloma);

◆ Infecções como a rubéola e a citomegalovirose adquiridas na gestação atual.
Quadro 3- Classificação do risco gestacional. Fonte: adaptado de BRASIL, Ministério da Saúde. Diretriz Nacional de
Assistência ao Parto Normal. Brasília, 2017.
19
9- CRITÉRIO DE INTERNAÇÃO:
- Fase ativa do trabalho de parto
10- CRITÉRIO DE ALTA:

- Mínimo de 24 horas após o parto se boas condições clínicas;
- Seguir protocolos de puerpério;
- Sinais vitais estáveis;
- Ausência de febre, leucocitose (> 20 mil com desvio) ou critérios de sepse;
- Tendo recebido imunoglobulina anti-Rh se necessário;
- Após tratamento de sífilis se necessário.
REFERÊNCIAS.
1. WHO- Recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience. Disponível
em: https://www.who.int/reproductivehealth/publications/intrapartum-care-guidelines/
en/.Acessado em 11/02/21.
2. ALSO- Advanced Life Suport in Obstetrics, 2018. The American Academy Of Physicians.
Lacerações perinea’s de terceiro e quarto graus, 2018.
3. WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience. ISBN

978-92-4-155021-5, 2018.
4. Codarin RR, Francisco RP. Discinesias da contratilidade uterina e sua corre o. S o Paulo:
Federa o Brasileira das Associa es de Ginecologia e Obstetr cia (FEBRASGO); 2018.
(Protocolo FEBRASGO - Obstetr cia, no. 103/ Comiss o Nacional Especializada em
Assist ncia ao Abortamento, Parto e Puerp rio), 2018.
5. Steibel JA, Trapani A Jr. Assistência aos quatro períodos do parto de risco habitual. São
Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO);
2018. (Protocolo FEBRASGO - Obstetrícia, no. 101/ Comissão Nacional Especializada em
Assistência ao Abortamento, Parto e Puerpério), 2018
6. Silveira SK, Trapani Júnior AT. Monitorização fetal intraparto. São Paulo: Federação
Brasileira das. Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo
FEBRASGO - Obstetrícia, no. 100/ Comissão Nacional Especializada em Assistência ao
Abortamento, Parto e Puerpério), 2018.
7. Carvalho FH, Vela HW, Morais AL, Feitosa FE. Manejo de gravidez múltipla. São Paulo:
Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018.
(Protocolo FEBRASGO - Obstetrícia, no. 37/ Comissão Nacional Especializada em
Medicina Fetal), 2018.
8. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Diretrizes Nacionais de

Assistência ao parto Normal, 2017.
9. FEBRASGO. Manual de orientação a assistência ao abortamento, parto e puerpério, 2010.

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20
2- ASSISTÊNCIA AO PARTO DISTÓCICO

Lara Batista da Fonseca
1- DEFINIÇÃO:
- Distócia = TRABALHO DE PARTO DIFÍCIL
2- PREVENÇÃO DA DISTÓCIA
- Orientar paciente e acompanhante sobre o que esperar no trabalho de parto e possíveis
complicações;
- Indução do trabalho de parto, especialmente em mulheres com colo desfavorável;
- Opções alternativas: controle da dor, suporte emocional e físico, banhos quentes,
mudanças de posição, deambulação.
3- RECONHECIMENTO DA DISTÓCIA
- Abordagem ativa e reconhecimento precoce;
- Uso do partograma;
- Reavaliação periódica.
4- MANEJO DA DISTOCIA DE TRABALHO DE PARTO

- Considerar parada de progressão se:
• Não houver progressão no partograma após 4 horas de trabalho de parto com bolsa
íntegra ► avaliar amniotomia e/ou infusão de ocitocina endovenosa ► reavaliar em 2
horas. Se não houver qualquer progressão no partograma, discutir cesariana.
• Não houver progressão no partograma após 2 horas de trabalho de parto com bolsa
rota ► avaliar infusão de ocitocina endovenosa ► reavaliar em 2 horas. Se não houver
qualquer progressão no partograma, discutir cesariana.
- Correção de posição anômala:

• Encorajar posições maternas verticalizadas;
• Avaliar rotação manual do feto realizada por dois médicos, em centro cirúrgico.
Considerar cesariana, discutir com a equipe.
• Antes e durante a administração de ocitocina, deve-se realizar monitorização rigorosa da
vitalidade fetal e sinais vitais maternos
- É recomendado suspender a condução com ocitocina se:

• Taquissistolia: mais do que cinco contrações em 10 minutos;
• Hipertonia uterina, desacelerações tardias, graves e variáveis, bradicardias ou
taquicardias.
• Considerar falha de indução se não conseguir atingir atividade uterina adequada com a
dose máxima de ocitocina.
21
5- CONDUTA CONFORME OS TIPOS DE DISTÓCIA

5.1- Distócias do trajeto: patologias do canal do parto que dificultam a evolução do trabalho.
Distócias do trajeto mole: anomalias localizadas em qualquer uma das porções do canal de
parto (colo, vagina, vulva) e por tumorações prévias genitais ou extragenitais.
- Tratamento das distócias de trajeto mole: cesariana resolvera os casos impeditivos do parto
vaginal.
5.2- Desproporção cefalo-pélvica (DCP): identificada pelo partograma durante o trabalho de

parto.
- Indica-se cesárea.
5.3- Distócia de ombro:identificada pelo “sinal da tartaruga”, quando a cabeça fetal se
exterioriza e se retrai.
- O mnemônico ALEERTA é uma ferramenta clínica orientada pela ALSO (Advanced Life
Support in Obstetrics) para os médicos tomarem decisões eficazes para aliviar o ombro
impactado. Os passos não precisam ser dados na mesma ordem em que aparecem no
mnemônico, desde que sejam dados de maneira apropriadas e eficientes, e com o tempo
para cada manobra de 30 a 60 segundos:
• Ajuda: requisitar equipamento adequado e pessoal preparado
• Levantar as Pernas (Manobra de McRoberts): Flexão e abdução das coxas em direção
ao abdome materno.
• Episiotomia: considerar possibilidade.
• Externa, Pressão Supra-púbica:
! simultaneamente com a manobra de McRobert
! Pressionar para baixo e para o lado de modo a empurrar o ombro anterior em direção
ao tórax do feto. Inicialmente realizar pressão contínua mas se o parto não ocorrer
realizar pressão intermitente para deslocar o ombro.
• Retirada do braço posterior ( manobra Jacquemier):
! O cotovelo fetal é flexionado e o antebraço é liberado em movimento de varredura
sobre a parede anterior do tórax fetal.
• Toque: realizar manobra de rotação interna que tentam manipular o feto e rodar o ombro
anterior para um plano oblíquo da bacia e sob a sínfise púbica. Isto pode ser realizada
por meio da manobra de Rubin ou manobra de Woods’ Screw, também chamada de
“parafuso” com ou sem a manobra de Wood.
! Rubin I é o componente “externa compressão” no mnemônico.
! Rubin II é realizada com a introdução dos dois primeiros dedos de uma das mãos na
vagina e posicionando-os atrás do ombro anterior do feto empurrando-o anteriormente
em direção ao tórax fetal.
! Woods pode ser combinada com a manobra de Rubin II e consiste na introdução de
dois dedos da mão contraria na face anterior do ombro posterior do feto, girando o
ombro fetal em direção a sínfise.
• Alterar a posição da paciente, apoio nos braços e nas pernas (Gaskin): colocar a
paciente em posição quatro apoios.
- Métodos de último Recurso:

• Clidotomia: fratura deliberada da clavícula anterior;
• Manobra de Zavanelli: recolocação da cabeça fetal no útero, seguida da cesárea;
• Sinfisiotomia: Secção da cartilagem fibrosa da sínfise sob anestesia local
22
- Fase ativa do trabalho de parto.
REFERÊNCIAS.
Distócia, 2018.
Distócia de ombro, 2018.

978-92-4-155021-5, 2018.


23
3- ASSISTÊNCIA AO PARTO PÉLVICO

Cláudia Campos Coelho França
Silvana Moreira Raposo
1- DEFINIÇÃO:
- Apresentação no canal de parto é a pelve ou a nádega do feto.
2- FATORES PREDISPONENTES:
- Maternos: malformação uterina, vício pélvico, tumor prévio, multiparidade.
- Fetais: prematuridade, gemelaridade, malformação fetal.
- Anexiais: localização placentária, polidrâmnio, brevidade de cordão.
3- CLASSIFICAÇÃO:
- Pélvica completa
• Quadris e pernas em flexão.
- Pélvica incompleta
• Pélvica franca ou modo de nádegas – flexão dos quadris e extensão das pernas
• Pélvica em modo de pés ou joelho – extensão de um dos quadris ou de ambos e flexão
de um dos joelhos ou de ambos com apresentação de um pé ou de ambos
4- ASSISTÊNCIA AO PARTO:
- A via preferencial de parto e a cesariana
- Se parto via vaginal ocorrer deve-se atentar aos seguintes cuidados
• O parto deve ser realizado em ambiente que permita a mudança de via de parto
• Amniotomia tardia – a bolsa deve ser rompida no período expulsivo.
• Utilizar a manobra de THIESSEN – durante 4 a 5 contrações, manter o pólo pélvico
no canal de parto pela compressão vulvo perineal, impedindo sua expulsão.
• Episiotomia – a critério do obstetra.
• O parto deve proceder espontaneamente até que o cordão umbilical apareça no
intróito vaginal.
- Desprendimento do Pólo Pélvico
• Não tracionar;
• Apoiar o polo pélvico mantendo o dorso fetal anteriorizado;
• Após a saída do umbigo deve-se realizar a alça de cordão umbilical (Assistente).
- Liberação das Espáduas e Braços
• Compressão fúndica e manobra de BRACHT para desprendimento Biacromial.
• Quando os braços estiverem defletidos e não se consegue liberá-los com a manobra
anterior, podemos utilizar outras manobras: manobra de Pajot, de Deventer-Müller,
de Rojas ou Lövset.
- Desprendimento do Pólo Cefálico
▪ Manobra de BRACHT;
▪ Manobra de MAURICEAU SMELLIE VEIT modificada (2º e 3º quirodáctilo da mão
esquerda no occipto fetal e 2º e 3º quirodáctilo da mão direita nos malares)
24
▪ Fórcipe de Piper ou Simpson.

▪ Algumas manobras como McRoberts ou Liverpool também podem ser utilizadas
para auxiliar o desprendimento cefálico
- Fase ativa do trabalho de parto se via vaginal
- gestação de termo se cesariana eletiva
- Mínimo de 24 horas após o parto se boas condições clínicas
- Seguir protocolos de puerpério
- Sinais vitais estáveis
- Ausência de febre, leucocitose (> 20 mil com desvio) ou critérios de sepse
- Tendo recebido imunoglobulina anti-Rh se necessário
REFERÊNCIAS.
1. WHO- Recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience. Disponível
em: https://www.who.int/reproductivehealth/publications/intrapartum-care-guidelines/
en/.Acessado em 11/02/21.
Apresentações anômalas, 2018.

978-92-4-155021-5, 2018.


25
4- TRABALHO DE PARTO PREMATURO

Marília Gabriela Queiroz da Luz;
1- INTRODUÇÃO:
- Trabalho de parto prematuro (TPP) é o que se dá com menos de 37 semanas completas.
- Encaminhar ao PPP pacientes com colo pérvio 3 cm e contrações efetivas (capazes de
modificar o colo)
- Na dúvida se as contrações sāo efetivas, deve-se manter paciente em observação e
reavaliar o binômio (mãe e concepto) em 2 horas
2- PREVENÇÃO DA PREMATURIDADE
- Identificar e tratar os fatores de risco sempre que possível;
- Progesterona e Cerclagem quando indicada;
- O uso de pessário e do teste de fibronectina fetal são boas opções para a prevenção da
prematuridade, porém indisponíveis ainda em nosso serviço.
3- MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
- Queixas clínicas: dor em baixo ventre e perda de tampão mucoso. Pode haver queixa de
perda de líquido, pois muitas vezes, o trabalho de parto pode estar associado à rotura das
membranas.
- Exame físico: contrações uterinas regulares após 20 semanas e antes de 37 semanas,
com intervalo de 5 minutos ou menos, dilatação cervical de pelo menos 1 cm e/ou
esvaecimento cervical de 80%.
4- O QUE FAZER EM CASO DE DÚVIDA DIAGNÓSTICA?

- Investigar infecção genito-urinária;
- Avaliar vitalidade fetal;
- Reavaliar contrações uterinas e dilatação do colo em duas horas.
5- EXAMES NECESSÁRIOS APÓS CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA

- Ultrassonografia obstétrica;
- Cardiotocografia oportuna;
- Hemograma, urina EAS e urocultura com antibiograma.
6- MANEJO
Tocólise
- A terapia deve ser iniciada assim que se estabeleça o diagnóstico de TPP.
- A indicação deve ser criteriosa:
• A idade gestacional não deve ser maior que 34 semanas;
• A dilatação cervical deve ser menor que 4 cm;
• O esvaecimento do colo uterino, não deve ser pronunciado;
• As membranas devem estar íntegras;
• A vitalidade fetal deve estar preservada;
• Não devem existir patologias maternas que possam pôr em risco a mãe e o concepto;
• Não pode haver infecção intrauterina.
26
Agentes tocolíticos:
- Primeira escolha: Nifedipina: uma cápsula de 10 mg via oral a cada 20 minutos até se
obter o cessar das contrações, utilizando-se, no máximo, três cápsulas em 1 hora. A
manutenção deve ser feita com comprimidos de 20 mg a cada 8 horas por 48 horas.
- Segunda escolha: Terbutalina: eficácia atribuída a seu uso é de 45 a 92%. No entanto

deve ser evitada sempre que possível, pois apresenta efeitos colaterais importantes e
frequentes, como taquicardia, hipotensão, hipocalemia, precordialgia, edema agudo de
pulmão e outros efeitos colaterais menos graves, incluindo cefaléia, êmese, tremores de
extremidades, febre e alucinações.
- Posologia da Terbutalina:
• Cinco ampolas em 500 ml de solução glicosada a 5% em bomba de infusão continua
(BIC) ou macrogotas.
• Iniciar com 10 gotas (macrogotas) por minuto ou 30 ml/h (BIC);
• Reavaliar contrações uterinas a cada 20 minutos e se persistirem as contrações
aumentar 10 gotas/minuto ou 30 ml/hora a cada reavaliação até as contrações
cessarem;
• Não ultrapassar dose máxima de 80 gotas/ minutos ou 240 ml/h;
• A administração do medicamento deve ser mantida por 24 horas após o bloqueio das
contrações uterinas;
• Cuidados durante uso de Terbutalina:
! Não usar este medicamento em situações de hipervolemia, por exemplo polidrâmnio,
gemelidades ou em casos de infusão endovenosa de líquido maior que 2000 ml/24
horas;
! Avaliar vitalidade fetal com doppler ou cardiotocografia antes do início da medicação e
depois com ausculta dos batimentos cardíacos fetais de hora em hora;
! Manter paciente monitorada ou avaliar sinais vitais maternos de hora em hora
enquanto paciente estiver recebendo o medicamento;
! Suspender o medicamento imediatamente se: pulso materno> 110 bpm; freqüência
cardíaca fetal > 160 bpm; frequência respiratória materna maior que 22 irpm.
OBS: Atosibano e indometacina ainda não estão disponíveis em nosso serviço.
Corticoprofilaxia
- 24 a 34 semanas: toda gestante com risco iminente de parto prematuro (dilatação igual ou
superior a 3cm ou sinais de apagamento do colo em mais de 75%) nos próximos 7 dias;
- 34 a 36 semanas e 6 dias: toda gestante com iminente risco de parto prematuro nos
próximos 7 dias, inclusive cesáreas eletivas.
- Contra-Indicações: Corioamnionite, uso prévio de ciclo de corticóide para maturação;
- Poderemos realizar tocólise na intenção, apenas, do uso do corticóide;
- 37 a 39 semanas: não está indicado o uso de corticóide nessa idade gestacional. Baixa
incidência de complicações respiratórias.
- Posologia:
• Betametasona 12 mg intramuscular 24/24 horas, 2 doses;
• Dexametasona 6 mg intramuscular 12/12h, 4 doses;
27
Profilaxia da sepse neonatal
PACOTE DE ANTIBIOTICOPROFILAXIA
PRIMEIRA ESCOLHA ALTERNATIVA ALÉRGICOS EGB Resistente
Penicilina G: 5.000.000UI
Ampicilina: 2g IV Eritromicina: 500mg IV
IV
dose de ataque de 6/6 horas
dose de ataque
+ Vancomicina: 1g IV de
+
1g IV de 4/4 horas Clindamicina: 900mg IV 12/12 horas até o parto
2.500.000 IV de 4/4 horas
até o parto de 8/8 horas
até o parto
dose de manuteção
dose de manuteção
Quadro 1- Antibioticoprofilaxia para estrepitoso do grupo B
Cuidados após tocólise se TPP for inibido

- Após 48 horas de tocólise considerar suspender medicamentos e observar evolução por
mais 24 horas;
- Considerar alta após 48 horas sem tocólise e sem contrações;
- Alta com encaminhamento para o pré-natal de alto risco e receita de progesterona natural
(200 mg) via oral ou via vaginal de 12 em 12 horas até completar 36 semanas.
7- ASSISTÊNCIA AO PARTO PREMATURO

- Uma vez que não se tenha conseguido inibir o trabalho de parto prematuro, há que se
garantir assistência adequada ao concepto, assegurando o menor agravo possível para
melhorar seu prognóstico.
Neuroproteção fetal para gestações com menos de 32 semanas:

- Indicado para trabalho de parto com dilatação maior ou igual a 4 cm se falha de indução ou
contra-indicação para tocólise;
- Em caso de parto eletivo iniciar neuroproteção preferencialmente 4 horas antes do
nascimento;
- Nas urgências não se deve postergar o parto para administrar o MgSo4;
- Sulfato de Magnésio;
• Dose de ataque: Sulfato de Magnésio a 50% 4g por via endovenosa lento (8 ml de
MgSO4 a 50% + 12 ml de água destilada em 20 minutos)
• Dose de manutenção: Sulfato de Magnésio a 50% 1g/h por via endovenosa (10 ml de
MgSO4 a 50% + 490 ml de SG 5%). Manter MgSO4 até o nascimento
- Ao iniciar MgSO4, suspender tocólise;
- Instalar sonda de Foley para controle do débito urinário;
- Controle rigoroso de sinais vitais maternos e da diurese materna;
- Suspender MgSO4 se: freqüência respiratória (FR) menor que 16 irpm, ausência de reflexo
patelar e/ou diurese menor que 25 ml/hora;
- Ter disponível para acesso rápido 10ml de Gluconato de cálcio 10%
- Administrar 10ml de gluconato de cálcio 10% se FR menor que 16 irpm
- Se parto vaginal, retirar a sonda de Foley no início do período expulsivo
28
A via de parto deve ser decidida pelas condições obstétricas:

- A via baixa deve ser preferida nos casos de cefálicas fletidas. Optar por cesárea nas
cefálicas defletidas;
- O parto de prematuros em apresentação pélvica deve ser realizado por via alta se o peso
fetal estimado for maior que 1000 g;
- Evitar partos longos em hiperssistolia ou dificuldade de trajeto;
- Antecedentes obstétrico materno: a presença de partos normais anteriores é favorável à
decisão de via baixa; já a ocorrência de partos operatórios prévios e o estudo da razão pela
qual eles aconteceram pode ser decisivo na opção pela via alta.
Cuidados durante o parto via baixa:

- A monitorização da vitalidade fetal deve ser contínua por meio da ausculta dos batimentos
cardíacos fetais manual e por cardiotocografia intraparto;
- Devem ser evitados os toques repetidos;
- A amniotomia deve ser tardia. A bolsa das águas poderá servir como cunha dilatadora sem
que haja pressão sobre o polo cefálico;
- Episiotomia se necessária e o suficiente para permitir o nascimento sem resistência
perineal;
- O uso de ocitocina deve ser criterioso, evitando contrações muito intensas ou muito
frequentes;
- A ligadura do cordão será realizada de acordo com as condições do recém-nascido e
deverá ser oportuna.
Cuidados após escolha pela cesárea:

- Cuidado com a escolha do tipo de incisão no útero, pois é mais frequente não haver
segmento inferior bem formado e para que a extração fetal seja a menos traumática
possível. Pode haver necessidade de incisões uterinas longitudinais. Também deve ser
considerado, na prematuridade, a existência de maior número de fetos em apresentação
anômala, o que exige do obstetra maior cuidado na extração do concepto.
- A anestesia para a cesárea deve ser, de preferência por bloqueio raquidiano.
- Fase ativa do trabalho de parto ou
- Contrações uterinas regulares com intervalo de 5 minutos ou menos
- Dilatação cervical de pelo menos 1 cm e/ou esvaecimento cervical de 80%
- Na ocorrência do parto:
• Mínimo de 24 horas após o parto se boas condições clínicas
• Seguir protocolos de puerpério
• Sinais vitais estáveis
• Ausência de febre, leucocitose (> 20 mil com desvio) ou critérios de sepse
• Tendo recebido imunoglobulina anti-Rh se necessário
• Após tratamento de sífilis se necessário.
- Quando o trabalho de parto for inibido:
• 24 horas sem tocólise e sem contrações.
29
REFERÊNCIAS.
1. Nunes GC, Colvero MO. Efeitos do corticoide antenatal em prematuros de muito baixo
peso. Resid Pediatra.;9(1):29-35 DOI:10.25060/residpediatr-2019.v9n1-06, 2019.
Trabalho de parto prematuro e rotura prematura de membranas ovulares, 2018.

978-92-4-155021-5, 2018.
4. Souza E, Fava JL, Musiello RB, Camano L. Trabalho de parto prematuro: uso racional da
tocólise. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia
(FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Obstetrícia, no. 29/ Comissão Nacional
Especializada em Perinatologia), 2018.

6. Nunes GC, Colveiro MO. Efeitos do corticóide antenatal em prematuros de muito baixo
peso. Sociedade Brasileira de Pediatria, 2017.
30
5- PROFILAXIA DE DOENÇA ESTREPTOCÓCICA

NEONATAL
Paulo Henrique Seabra de Farias
Norma Suely de Carvalho Fonseca Assunçāo
1- INTRODUÇÃO
- A infecção ocorre no momento do parto, por via ascendente, da vagina de mães
colonizadas.
- O reservatório primário é o trato gastrointestinal e geniturinário. A colonização pode ser
transitória, intermitente ou persistente.
- É preconizada coleta de cultura vaginal-retal de todas as gestantes entre 35 e 37
semanas de gestação para a detecção de colonização e identificação das gestantes que
devem receber profilaxia antibiótica intraparto.
- A infecção neonatal por estreptococo do grupo B (GBS) pode ser precoce ou tardia. A forma
precoce é a mais frequente, ocorre nos primeiros 7 dias de vida.
- As manifestações clínicas são desconforto respiratório, apnéia, sinais de sepse que se
iniciam nas primeiras 24 horas de vida e podem evoluir para óbito em 48 horas.
2- OBJETIVO
- Prevenir sepse precoce por GBS ou Estreptococo agalactiae
- Reduzir morbidade e mortalidade por sepse neonatal
- Não aumentar as taxas de resistência bacteriana do paciente e do hospital.
3- INDICAÇÕES PARA ANTIBIÓTICO-PROFILAXIA

- Recém-nascido prévio com doença invasiva por EGB;
- Bacteriúria pelo EGB em qualquer trimestre da gestação atual;
- Cultura de rastreio positiva para EGB na gestação atual;
- Trabalho de parto em gestação < 37 semanas;
- Ruptura das membranas ovulares ≥ 18 horas;
- Temperatura materna intraparto ≥ a 38º C;
- Observação: Mulheres com rastreamento para EGB negativo ao redor de 5 semanas antes
do parto não necessitam de profilaxia intraparto, mesmo apresentando fatores de risco
(Idade gestacional < 37 semanas, duração da ruptura de membranas > de 18horas ou T>
de 38ºC)
4- COLETA DE SWAB
1. Responsabilidade de coleta de swab: MEDICO DO PRÉ-NATAL
2. Descrição da coleta de material para cultura de Streptococcus agalactiae
(Estreptococo Grupo B ou GBS):
- A coleta deve ser realizada obrigatoriamente entre a 35ª e a 37ª semanas de gestação ou a
critério médico.
- Para coleta de material em grávida, é necessário não tomar banho ou evacuar até o
momento da coleta. Se tiver tomado banho ou evacuado pela manhã, é possível coletar o
material no final da tarde.
31
- Fazer inicialmente um swab no intróito vaginal sem utilização de espéculo. A amostra

deverá ser colhida da vagina inferior, introduzindo o swab por cerca de 2 cm, fazendo
movimentos giratórios por toda a circunferência da parede vaginal.
- Fazer posteriormente um swab anal introduzindo levemente (em torno de 0,5 cm) no
esfíncter anal (usa-se o mesmo swab para a vagina e ânus).
- Identificar os meios de transporte com os respectivos locais de coleta (vaginal e anal).
- Enviar o material para o laboratório
- Laboratório realiza a semeadura em meio próprio
- Laboratório envia resultado para prontuário / MV com uma cópia para ACIH
- Indicações para coleta do swab em pacientes internadas: gestantes entre 35 e 37 semanas,
com fatores de risco para parto prematuro e que não tenham coletado no pré-natal.
- Fatores de risco para parto prematuro:
• Parto prematuro espontâneo em gestação anterior;
• Gemelidade;
• Sangramentos persistentes de segundo trimestre;
• Colo curto (<20mm);
• Amniorrexe prematura;
• Contrações uterinas capazes de modificar o colo uterino.
5- ANTIBIOTICOPROFILAXIA
- RESPONSABILIDADE: MÉDICO
• A Antibioticoprofilaxia deve ser introduzida no início do trabalho de parto e mantida até
o momento do nascimento conforme quadro 3
PACOTE DE ANTIBIOTICOPROFILAXIA
PRIMEIRA ESCOLHA ALTERNATIVA ALÉRGICOS EGB Resistente
Penicilina G: 5.000.000UI
Ampicilina: 2g IV Eritromicina: 500mg IV
IV
dose de ataque de 6/6 horas
dose de ataque
+ Vancomicina: 1g IV de
+
1g IV de 4/4 horas Clindamicina: 900mg IV 12/12 horas até o parto
2.500.000 IV de 4/4 horas
até o parto de 8/8 horas
até o parto
dose de manuteção
dose de manuteção
Quadro 3- Antibioticoprofilaxia para estrepitoso do grupo B
REFERÊNCIAS
1. Galletta MAK. Rotura prematura das membranas ovulares: protocolo clínico. São Paulo:
Assistência Pré-Natal), 2018.
2. Machado CGE et al. Rotura prematura de membranas ovulares. MEAC — Maternidade
Escola Assis Chateaubriant, 2018.
3. ALSO- Advanced Life Suport in Obstetrics, 2018. The American Acadey Of Physicians.
Vigilância fetal intraparto, 2018.
32
6- PARTOGRAMA
1- INTRODUÇÃO
- Definição: “É a representação gráfica do trabalho de parto que permite acompanhar sua
evolução, documentar, diagnosticar alterações e indicar a tomada de condutas
apropriadas para a correção destes desvios, ajudando ainda a evitar intervenções
desnecessárias”.
- É importante documento de defesa profissional
- Deve ser preenchido a cada avaliação durante o trabalho de parto, jamais protelando o
preenchimento para o período pós-parto
- Iniciar registro na fase ativa do trabalho de parto
• Até 4 cm não considerar fase ativa mesmo diante de contrações;
• Entre 4 e 6 cm considerar fase ativa se duas contrações fortes em 10 minutos;
• A partir de 6 cm com contrações regulares.
2- CONSTRUÇÃO DO PARTOGRAMA
Iniciar registro na fase ativa do trabalho de parto:
- A dilatação é representada por triângulo e a descida da apresentação por um círculo;
- Linha de alerta: traçado angulado em 45º iniciado logo após o registro da dilatação;
- Linha de ação: traçado angulado em 45º iniciado 4 horas após a linha de alerta;
- As linhas de alerta e de ação são paralelas entre si;
- As contrações são representadas por:
• X: FRACA < 20 SEGUNDOS
• TRIÂNGULO: MODERADA: 20- 40 SEGUNDOS
• QUADRADO: FORTE: > 40 SEGUNDOS
- Anotar eventuais medicamentos e outras intervenções realizadas
Periodicidade das avaliações:

- Toque vaginal: a cada 2 horas ou mais;
- Dinâmica uterina: a cada hora;
- BCF: a cada 30 minutos ou menos (no partograma e no formulário próprio na intranet);
- 1 quadrado = 1cm = 1 hora
3- DIAGNÓSTICO DE DISTÓCIA.
- O quadro 4 demonstra as distócias conforme período do trabalho de parto;
- A figura 1 demonstra o registro de um parto eutócico;
- As figuras 2, 3, 4, 5 e 6 demonstram as distócias diagnosticadas pelo partograma, assim
como as possíveis causas e intervenções necessárias.
33
DISTÓCIAS DIAGNOSTICADAS PELO PARTOGRAMA

Período do parto Distócias diagnosticadas
- Fase ativa prolongada
Dilatação - Parada secundária da dilatação
- Parto preciptado
- Período pélvico prolongado

Pélvico
- Parada secundária da descida
Quadro 4 - Distócias diagnosticadas pelo partograma.
Fonte: SOGIMIG — Associação de Ginecologistas e Obstetras de Minas Gerais. Cursos de emergências
obstétricas, Partograma. Disponível em: http://www.sogimig.org.br/wp-content/uploads/3-PARTOGRAMA-1-
TEORICA-CEO-2018.pdf. Acessado em 06/07/2019.
4- EXEMPLOS DE PARTOGRAMA
– Parto eutócico
Dilatação cervical: triângulo
Altura da apresentação: circunferência
Variedade de posição (VP): Y
Batimentos cardíacos fetais (BCF): ponto
Contrações:
FRACA: < 20 segundos ( X )
MODERADA: 20 – 40 segundos
(triângulo)
FORTE: > 40 segundos (quadrado)
Figura 1- Registro de partograma com parto eutócico

Fonte: Ministério da Saúde, 2001.
34
– Fase ativa prolongada ou distócia funcional

Caracteristicas:
- Velocidade de dilatação < 1 cm/hora
- A curva da dilatação ultrapassa a linha
de alerta e, as vezes, a linha de ação.
Causa
- Em geral por contrações uterinas
ineficientes.
Tratamento
- Inicialmente: deambulação.
- Posteriormente: ocitocina ou
amniotomia.
Figura 2- Registro de partograma com fase ativa prolongada

– Parada secundária de dilatação

Diagnóstico:
- Mesma dilatação por 2 horas ou mais.
- Ultrapassa a linha de alertae , às vezes,
a linha de ação.
- Associação frequente com SFA
Causa
- Desproporção céfalo-pélvica (DCP)
absoluta
- pólo cefálico maior que a bacia
- macrossomicos, bacia desfavorável
- Desproporção céfalo-pélcica relatica
• apresentação defletidas ou occipto-
posterior.
• distócia de rotação
Tratamento:
DCP absoluta: cesárea
DCP relativa:
- 1ª escolha – amniotomia e/ou
deambulatção
- 2ª escolha – cesárea ou fórceps
OBS.: a dilatação é mais lenta, em
mulheres deitadas, nuliparas e com
Figura 3- Registro de partograma com parada secundária de dilatação.

35
–Parto precipitado ou taquitócico

Diagnóstico:
- Dilataçao cervical, descida e expulsão
ocorrem em 4 horas ou menos.
- Taquissistolia e hipersistolia.
- Pode ocorrer sofrimento fetal e/ou
lacerações do trajeto.
Causa
- Multiparidade
- Iatrogênia: excesso de ocitocina
Tratamento:
- Decúbito lateral esquerdo (DLE)
- Suspender a infusão de ocitocina
- Atenção a vitalidade fetal
- Revisão de canal do parto
Figura 4- Registro de partograma com parto precipitado ou taquitócico.

– Período pélvico prolongado
Diagnóstico:
-Descida da apresentação
excessivamente lenta , mesmo com
dilatação completa
Causa
- Contratibilidade uterina deficiente
Tratamento:
- Administrar ocitocina
- Rotura parcial da bolsadas águas
- Fórceps, se indicado
- Posição verticalizada da parturiente
Figura 5- Registro de partograma com período pélvico prolongado.

36
– Parada secundária da descida
Diagnóstico:
- Cessação da descida, percebida por dois
toques consecutivos, com intervalo de 1
hora ou mais estando a dilatação do colo
uterino completa.
Causa
- Desproporção céfalo-pélvica absoluta;
- Desproporção céfalo-pélvica relativa.
Tratamento:
- DCP absoluta: cesárea
- DCP relativa:
- 1ª escolha – amniotomia e/ou
deambulação
- 2ª escolha – cesárea ou fórceps
Figura 6- Registro de partograma com parada secundária da descida.

REFERÊNCIAS
1. SOGIMIG — Associação de Ginecologistas e Obstetras de Minas Gerais. Cursos de
emergências obstétricas, Partograma. Disponível em: http://www.sogimig.org.br/wp-content/
uploads/3-PARTOGRAMA-1-TEORICA-CEO-2018.pdf. Acessado em 06/07/2019.
2. Brasil. Minist rio da Sa de. Secretaria de Pol ticos de Sa de. rea T cnica de Sa de da
Mulher. Parto, aborto e puerp rio: assist ncia humanizada mulher/ Minist rio da Sa de,
Secretaria de Pol ticas de Sa de, rea T cnica da Mulher. – Bras lia: Minist rio da Sa de,
2001.
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37
7- MÉTODOS NÃO FARMACOLÓGICOS DE ALÍVIO

DA DOR NO PARTO
Luzia Ribeiro Santana
Clélia Andrade Salustrino
Caroline Saraiva Farias
Conceição do Socorro Damasceno Barros
Hanna Ariane Monteiro Carrera
1. ASPECTOS GERAIS
• O parto é considerado um fenômeno natural acompanhado de dor, sendo uma experiência
subjetiva e complexa.
• Este protocolo visa garantir o acesso da parturiente ao uso de recursos não-farmacológicos
para alívio de dor no trabalho de parto. Objetivo
• Aplicação deste Protocolo
• Mulheres grávidas em trabalho de parto, em qualquer idade gestacional, com feto vivo
ou morto que demandem do controle da dor.
• Mulheres em todos os períodos do parto com indicação de parto vaginal.
• As técnicas podem ser associadas.
2. MÉTODOS NÃO FARMACOLÓGICOS PARA O ALÍVIO DA DOR NO PARTO

(MNFAD).
• A realização das práticas não farmacológicas faz com que sejam substituídos o uso de
anestésicos e analgésicos durante o trabalho de parto e parto, tornando esse processo mais
fisiológico possível.
2.1.BANHO DE ASPERSÃO MORNO

2.1.1. Descrição
• A água aquecida promove a liberação de endorfina e redistribuição do fluxo sanguíneo,
promovendo relaxamento muscular, diminuindo a intensidade da dor nas contrações.
• A hidroterapia pode ser associada a outros exercícios como as posições inclinadas para
frente, agachamento, bola e etc.
2.1.2. Indicações
Indicada em qualquer fase do trabalho de parto, principalmente na fase latente
prolongada e fase ativa.
2.1.3. Aplicabilidade e técnica
• O tempo de permanência na água vai depender da vontade de cada parturiente, sendo o
mais indicado a partir de 20 minutos.
• Verificar sempre se a temperatura da água está de acordo com o desejo da parturiente,
antes e durante o procedimento. Mantendo-a em torno de 36° C à 38°C.
• Uso de duchas:
• Relaxamento: duchas nos ombros e região lombo-sacral.
• Aumento das contrações: duchas diretamente sob o abdômen.
38
2.2.BOLA DE BOBATH OU BOLA SUIÇA

2.2.1. Descrição
• Também conhecida como Bola de Nascimento, Bola de Baboth ou Bola Obstétrica.
• É um recurso que consiste em uma bola de borracha inflável permitindo a mudança de
posição.
• A mulher deve se movimentar para frente e para trás, como se estivesse em uma cadeira de
balanço, ajudando na rotação e na descida fetal.
2.2.2. Indicações
• Indicada para parturientes em trabalho de parto ativo, ou seja, com dilatação acima de 6 cm
e dinâmica uterina presente.
• Bola de bobath: a realização de exercícios com a parturiente sentada na bola é importante
sempre manter o corpo alinhado e os pés bem apoiados no chão.
• Pode ser usada no chuveiro e em frente à barra de ling.
• A parturiente deverá realizar movimentos circulares, para o lado esquerdo e direito ou para
cima e para baixo.
2.3.BARRA DE LING
2.3.1. Descrição
• O Espaldar de madeira ou Escada de Ling é um acessório fixado na parede, também pode
ser conhecido como Wall Bar ou Barra de Ling.
2.3.2. Aplicabilidade e técnica:
• Esse método consiste em exercícios de agachamento e de levantamento realizados pela
parturiente no trabalho de parto.
2.3.3. Benefícios:
• Melhora da respiração;
• Redução de tensões musculares; Colocar um pé na barra de ling
• Relaxamento dos músculos; e aguardar uma contração, e
• Prevenção de lesões; alternar os pés a cada
contração, auxilia na redução
• Diminuição do estresse; da dor e na descida da
• Auxílio no aumento de disposição física e mental; apresentação fetal.
• Melhora no alongamento, flexibilidade e equilíbrio;
• Melhora da consciência corporal.
2.3.4. Contra- indicações:
• Gestante que apresente comprometimento motor para conseguir efetuar o exercício;
• Gestante com limitação de força. Atentar para os efeitos da analgesia intraparto.
• Situações que exijam repouso da gestante: Trabalho de parto prematuro.
2.4.CAVALINHO
2.4.1. Descrição
• O “cavalinho” é semelhante a uma cadeira com assento invertido, onde a gestante apoia o
tórax e os braços jogando o peso para a frente e aliviando as costas.
• A gestante apoia o tórax e os braços jogando o peso para a frente e aliviando as costas.
• A parturiente também pode ficar nessa posição para receber massagem na lombar, com a
finalidade de relaxar e aliviar a dor do trabalho de parto.
39
2.5.MASSOTERAPIA
2.5.1. Descrição
A massoterapia é um método de estimulação sensorial caracterizado pelo toque
sistêmico e pela manipulação dos tecidos.
Comumente, aplica-se a massagem na região lombar durante as contrações uterinas e
em regiões como panturrilhas e trapézios nos intervalos das contrações, por serem regiões
que apresentam grande tensão muscular no trabalho de parto (RITTER, 2012). A massagem
pode ser aplicada em qualquer região que a parturiente relatar desconforto e pode também
ser combinada com outras terapias.
2.5.2. Indicações
• Indicada em qualquer fase do trabalho de parto, principalmente durante as contrações.
• Durante as contrações uterinas: massagear a região lombo-sacral com movimentos
circulares de forma firme, massagear os pés, pode ser usada com aplicação de óleos
essenciais ou com óleo corporal/ hidratante de preferência da parturiente.
• Nos intervalos das contrações: regiões como panturrilhas e trapézios. Também em qualquer
região que a parturiente relatar desconforto
• Massagem com óleo:
• Sempre perguntar sobre possíveis alergias antes de usar;
• Conservar o óleo no escuro;
• Óleos essenciais devem ser diluídos antes da utilização, como por exemplo em um
óleo base vegetal, como o de semente de uva;
• Escolher o óleo e o local a ser aplicado:
2.6- CROMOTERAPIA DE AMBIENTE

2.6. 1- Descrição
Cromoterapia é um método terapêutico não farmacológico, que utiliza as cores do
espectro solar: vermelho, amarelo, verde, laranja, azul, indigo, violeta. a fim de restaurar o
equilíbrio físico-energético, podendo ser utilizado para o alivio de dores e tensões
relacionadas ao trabalho de parto.
As evidências científicas apontam que a cromoterapia é uma importante terapia
complementar indicada para a redução da dor, dilatação e controle da irritabilidade durante o
trabalho de parto. Com aplicação que dura em média de uma hora, ou 45 min para cores
quentes.
2.6. 2- Objetivo
Proporcionar o alivio de dor e tensão do trabalho de parto por meio de técnicas não
farmacológicas, como a cromoterapia, a fim de promover conforto durante o trabalho de parto
a parturiente.
2.6. 3- Indicações
Proporcionar o alivio de dor e tensão do trabalho de parto por meio de técnicas não
farmacológicas, como a cromoterapia, a fim de promover conforto durante o trabalho de parto
a parturiente, conforme indicado no Quadro 1.
40
COR INDICAÇÃO CONTRAINDICAÇÃO

Muito indicada no trabalho de parto para acalmar
sem desacelerar o processo. Tranquiliza, Deve ser evitado em
revigora e contribui para a mulher ter a força situações de fadiga
VERDE necessária para parir. Auxilia na dilatação do colo intensa da parturiente, pois
uterino. Regulariza a pressão arterial. Leve pode acentuar a fadiga.
contração dos músculos involuntários.
Reduz a percepção da dor no trabalho de parto
(analgésico). Reduz a pressão arterial, diminui o
Não possui
ritmo respiratório, inibi a descarga de adrenalina.
AZUL contraindicações dignas
Acalma e auxilia na vocalização durante as
de destaque.
contrações. É a cor de maior propriedade
terapêutica.
Quadro 1- indicações e contra-indicações de cromoterapia durante o trabalho de parto
2.6.4- Procedimento:
• Explicar o procedimento que será realizado;
• Avaliar o estado geral da paciente;
• Realizar o controle dos sinais vitais;
• Posicionar paciente (deitada ou sentada);
• Desligar as luzes;
• Aplicar foco de luz nas cores: verde, azul. De acordo com a necessidade da paciente,
gerando um ambiente acolhedor;
2.6.5- Material necessário:
● Foco de luz com lâmpadas nas cores: verde, azul.
2.7- SUPORTE CONTINUO (DOULA/ACOMPANHANTE)

• A presença permanente do acompanhante da escolha da mulher durante todo o período do
trabalho do parto reduz os níveis de dor.
• A Doula também contribui e deve estar presente (treinada para acompanhamento de
trabalho de parto, atuando principalmente no auxílio da gestante nas atividades do trabalho
de parto e técnicas de relaxamento).
2.8.RESPIRAÇÃO CONTROLADA E VISUALIZAÇÃO

A paciente deverá ser orientada a respirar confortavelmente, evitando padrões de
hiperventilação e apnéia
Poderão ser utilizados exercícios de padrões respiratórios expansivos para melhorar a
coordenação da respiração, caso necessário.
41
2.9.TRABALHO CORPORAL
2.9.1. DEAMBULAÇÃO E MUDANÇA DE POSIÇÃO
• Estudos têm revelado que o trabalho de parto se torna mais curto e a dor é menor
• Mudar de posição frequentemente, sentando-se, caminhando, ajoelhando-se, ficando de pé,
deitando-se, ficando de quatro, ajuda a aliviar a dor.
• As posições verticalizadas e lateralizadas favorecem a oxigenação fetal.
2.9.2. BENEFÍCIOS DE CADA POSIÇÃO
A- Posições Inclinadas Para Frente
Beneficiam pacientes nas seguintes situações:
• Cabeça sobreposta ao osso púbico, mal encaixado ou fixo no estreito superior da pelve
superior (plano de De Lee - 2);
• Parturiente com muita dor nas costas (pode associar com métodos de alívio da dor);
• Variedade de posição desfavorável - Oblíqua, transversa persistente, assinclitismo;
• Puxo antes da dilatação total: não usar banqueta! Usar 4 apoios, sims, genupeitoral de
pernas abertas;
• Presença de puxo com colo anterior usar posição genupeitoral;
• Edema de vulva.
B- Suspensão abdominal, com a mão da própria parturiente
• Cabeça sobreposta ao osso púbico, mal encaixado ou fixo no estreito superior da pelve
superior (plano de De Lee - 2);
• Assinclitismo.
Técnica:
A parturiente ajuda o feto a se direcionar melhor com relação ao eixo do canal de parto.
• Realizar durante 10 contrações;
• Descansar nos intervalos;
• Encaixar o quadril e elevar o abdômen pressionando para cima e para dentro.
C- Posições Lateralizadas (Sempre deitar no lado do dorso fetal)
• Variedades de posição dorso posteriores (OEP, ODP, OS) e transversa baixa.
Objetivo e técnica
• Rotação para posição dorso lateral:
• Parturiente deitada no lado, que corresponde ao dorso fetal durante 15-30min com
contrações eficientes;
D- Inclinação Pélvica Porterior
Indicação
• Presença de puxo com polo cefálico ainda alto;
• Realizar durante as contrações.
E- Prensa Pélvica
Indicação
• Dor na região lombar e no sacro; parada da descida.
Objetivo e técnica
• Facilitar a adaptação céfalo-pélvica, rotação e descida;
• Parturiente agachada e apoiada por outra pessoa, realizar pressão bilateral na região das
cristas ilíacas; aplicar durante 3 – 4 contrações seguidas;
• O estreito superior diminui e o estreito médio e inferior aumentam.
42
REFERÊNCIAS
1.American Society of Anesthesiologists. Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia: An
Updated Reported by the American Society of Anesthesiologists. Task force on Obstetric
Anesthesia e the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology. Anesthesiology, v. 124,
n. 2, p. 270-300, feb. 2016.
2.BARBIERE, M.; GABRIELLONI, M.C.; HENRIQUE, A.J. Intervenções não farmacológicas

para o alívio da dor no trabalho de parto: contribuições para a prática da enfermeira obstetra
e da enfermagem. In: Associação Brasileira de Enfermagem. Associação Brasileira de
Obstetrizes e Enfermeiros Obstetras; MORAIS, S.C.R.V; SOUZA, K.V; DUARTE, E.D,
Organizadoras. PROENF Programa de Atualização em Efermagem: Saúde Materna e
Neonatal: Ciclo 6. Porto Alegre: Artmed Panamericana, p. 71-109, 2015.
3.BARROS, Simone Regina Alves de Freitas; FERREIRA, Fernanda Cruz Ramos; FALCÃO,
Pedro Henrique de Barros. A Contribuição da Cromoterapia no Trabalho de Parto. Revista
Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 03, Ed. 08, Vol. 02, pp. 52-57,
Agosto de 2018. ISSN:2448-0959 https://jornaldebrasilia.com.br/cidades/hospital-do-gama-
passa-a-usar-escada-de ling-no-parto-humanizado/Acesso em 09/03/2020 às 20h.
4.CONITEC. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS. Manejo da dor no

trabalho de parto: Analgesia Regional. Diretrizes Nacionais de Assistência ao parto normal.
Brasília: 2016. P. 149- 184.
5.Fernandes, Claudia et al. Protocolo Analgesia de Parto da Universidade Federal do Ceará.

23 abr de 2018.
6.De Vico, Amanda Fedevjcyk. Avaliação da Implantação dos Centros de Parto Normal no
Sistema Único de Saúde, Dissertação apresentada na Fundação Oswaldo Cruz Instituto
Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira, Rio de
Janeiro Abril de 2017.
7.GALLO, RBS. et al. Recursos não farmacológicos no trabalho de parto: protocolo

assistencial. Vol.39, revista Femina, Rio de Janeiro, 2011.
8.Giustina, Flavia Pinheiro Della. Aplicabilidade da Humanização na Assistência ao Parto

segundo o Programa de Humanização do Pré- natal e Nascimento (PHPN) e Organização
Mundial de Saúde (OMS). Revista de Enfermagem Faciplac. http://revista.faciplac.edu.br/
index.php/REFACI/article/view/193. Acesso em 09 de Março de 2020.
9.Hospital Sofia Feldman. Protocolos e Diretrizes Clínicas. Analgesia Regional no parto.

Dezembro. 2016.
10.Manual técnico da casa de parto de São Paulo/Secretaria Municipal de Saúde- SMS,

2016.246p.
11.MARTINS, E. R. Cromoterapia: influência da cor na aura e no sistema nervoso. 2010. 56p.

Monografia (Curso de Pós-Graduação em terapia transpessoal) – Instituto Superior de
Ciências da Saúde. Salvador – BA.
43
12.MIELKE KC, GOUVEIA HG, GONÇALVES CA. A prática de métodos não farmacológicos
para o alívio da dor de parto em um hospital universitário no Brasil. 2019. Av Enferm, 37(1):
47-55. DOI: https://doi.org/10.15446/av.enferm.v37n1.72045
13.MOREIRA, V. S. et al. Lei do acompanhante no trabalho de parto: algumas reflexões. C&D-

Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.6, n.2, p.65-73, 2013. Disponivel em:
<http://srv02.fainor.com.br/revista/index.php/memorias/article/download/236/164>.
14.RITTER, Karoline Maturana. Manejo não farmacológico da dor em mulheres durante o

trabalho de parto e parto em um hospital escola. Porto Alegre-RS, 2012.
15.ROSA, Magda Eliege. Métodos não farmacológicos para o alívio da dor no trabalho de
parto e parto: visão da equipe de enfermagem. Centro Universitário Univates, Lajeado-RS,
2010. Disponível em: <https://docplayer.com.br/3802604-Metodos-nao-farmacologicos-para-
alivio-da-dor-no-trabalho-de-parto-e-parto-visao-da-equipe-de-enfermagem.html.
16.SALVADOR. Protocolo Assistencial Da Enfermeira Obstetra No Estado Da Bahia. Salvador:

SMS, 2014. Disponivel em: http://ba.corens.portalcofen.gov.br/wp-content/uploads/2014/12/
Protocolo-Enfermagem-versao-para-impressao.pdf.
17.SÃO PAULO. Secretaria Municipal da Saúde. Manual Técnico de Enfermagem: Normas,

Rotinas e Procedimentos. Coordenação da Atenção Básica, Série enfermagem, 2ª ed.,
2015. Disponível em: https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/
arquivos/ legislacao/NormaseRotinas02102015.pdf. Acesso em: 16 dez. 2018.
18.SILVA M. A; SOMBRA I. V. S, SILVA J.S.J et al. AROMATERAPIA PARA ALÍVIO DA DOR

DURANTE O TRABALHO DE PARTO. Rev enferm UFPE on line., Recife, 13(2):455-63,
fev., 2019. Disponível em: < https://doi.org/10.5205/1981-8963-
v13i02a237753p455-463-2019>. Acesso em: 08, mar, 2020.
19.SILVA, D. A. et al. Uso de métodos não farmacológicos para o alívio durante o trabalho de
parto normal: revisão integrativa. Rev enferm UFPE, Recife, 7(esp):4161-70, maio, 2013.
20.SILVA, E.F.; STRAPASSON, M.R.; FISCHER, A.C.S. Métodos não farmacológicos de alívio
da dor durante trabalho de parto e parto. R. Enferm. UFSM 2011 Mai/Ago;1(2):261-271.
Disponível em: <https://periodicos.ufsm.br/reufsm/article/view/2526/1640>.
21.KATZER, T. Métodos não farmacológicos para o alívio da dor: percepções da equipe

multiprofissional no trabalho de parto e parto.
22. Curso de Enfermagem da Universidade de Santa Cruz do Sul, 2016. Disponível em:
<https://repositorio.unisc.br/jspui/bitstream/11624/1371/1/Ta%C3%ADs%20Katzer.pdf>
44
8- ASSISTÊNCIA AO ABORTAMENTO
1- DEFINIÇÃO:
- Abortamento é a interrupção da gestação antes de 22 semanas de gestação ou peso fetal
inferior a 500 g.
2-DIAGNÓSTICO
- Recursos utilizados:
• Anamnese e exame físico
• Ultrassonografia
• Beta-HCG (se necessário para diagnosticar gestação)
SITUAÇÃO ACHADOS CLÍNICOS E COMPLEMENTARES

Morte embrionária embrião maior que 5 mm sem atividade cardíaca.
maior que 18 mm sem evidências de tecido embrionário (vesícula
Gestação anembrionada
vitelínica ou embrião)
Aborto incompleto quando ha retenção parcial de tecidos ovulares.
Abortamento completo eliminação completa dos tecidos ovulares.

Abortamento séptico abortamento incompleto, associado a infecção ascendente.
sangramento na presença de dilatação cervical, indicando que a

Abortamento inevitável
eliminação do concepto não pode ser evitada.
feto ou embrião morto há semanas, sem eliminação do produto
Abortamento retido
da concepção.
sangramento antes de 20 semanas na presença de embrião ou
Ameaça de aborto
feto com atividade cardíaca e colo fechado.
Quadro 5- Achados clínicos e complementares conforme tipo de abortamento
45
3- MANEJO
- O quadro 6 apresenta orientações sobre o manejo do aborto conforme situação clínica

MANEJO CONFORME TIPO DE ABORTAMENTO
Situação Conduta
Individualizar conduta conforme desejo da mulher
- Morte embrionária • Expectante*
- Gestação anembrionada • Misoprostol 600 µg em dose única, manter paciente em repouso por
- Aborto incompleto SEM 30 minutos e liberar para o domicilio, orientando a retornar se febre,
sangramento vultuoso sangramento volumoso ou em 14 dias.
• AMIU
- Aborto incompleto COM • AMIU ou Curetagem

sangramento vultuoso
- Abortamento completo • retorno a Unidade Básica de Saúde
• AMIU ou Curetagem
• Antibioticoterapia**: iniciar com Clindamicina e gentamicina. Em casos
graves ou com má resposta*** após 48 horas, associar à ampicilina.
• Se as medidas acima forem eficazes, dar alta após 24 horas sem
- Abortamento séptico febre e pelo menos 72 horas de antibioticoterapia. Não há
necessidade de complementar esquema de antibiótico
ambulatorialmente.
• Se as medidas acima não forem eficazes após 72 horas de
internação, manter antibioticoterapia e realizar laparotomia com
remoção do foco infeccioso, com histerectomia de necessário
Individualizar conduta conforme desejo da mulher
- Abortamento inevitável < • expectante
12 semanas • Misoprostol 600 µg em dose única, manter paciente em repouso por
- Abortamento retido 30 minutos e liberar para o domicilio, orientando a retornar se febre,
< 12 semanas sangramento volumoso ou em 14 dias.
• AMIU ou Curetagem
Quadro 6- Manejoinevitável
conforme >tipo de abortamento
- Abortamento
*Expectante: • Misoprostol conforme quadro 3 seguido de AMIU ou Curetagem
12 semanas
- Paciente liberada para o domicílio
- - Orientada a retornar
Abortamento retidocaso< aumente o sangramento ou apareçam novos sintomas
- Retorna para reavaliação ultrassonográfica
12 semanas
**Antibioticoterapia:
- Clindamicina: 1200 mg endovenoso de 12/12
• A conduta horas.
é expectante
- Gentamicina: 120 mg endovenoso de 12/ 12 horas.
- Ampicilina: 1 g de 6/6 horas. • Não há indicação de internação hospitalar, mesmo na presença de
*** Má resposta: febre, leucocitosehematoma retroplacentário.
(> 18 mil com desvio) ou critérios de sepse
- Ameaça de aborto
• Não há conduta médica a ser tomada para alterar a evolução ou não
de um quadro de abortamento espontâneo, nem mesmo uso de
progesteronas, relaxante muscular ou vitaminas
Quadro 6 - Orientações sobre o manejo do aborto conforme situação clínica.

Fonte: adaptado de Protocolo FEBRASGO - Obstetrícia, nº 21/ Comissão Nacional Especializada em Assistência
Pré-Natal), 2018.
46
4- OUTRAS CONDUTAS COMUNS A TODOS OS TIPOS DE ABORTAMENTO:

- Solicitar exame anatomopatológico do material curetado ou aspirado em três vias.
- Solicitar tipagem sanguínea, VDRL e hemograma.
- Se Rh negativo, aplicar imunoglobulina anti Rh.
- Na alta: prescrever analgésico, método anticoncepcional conforme preferência da paciente,
orientar sobre o resultado do exame anatomopatológico e a retornar a Unidade Básica de
Saúde.
- Profilaxia ambulatorial após abortamento: 100mg de doxiciclina via oral duas vezes ao dia
por três dias
5- ORIENTAÇÃO
- A paciente deverá eliminar o feto preferencialmente no PPP. Sempre com assistência
médica e com sua privacidade preservada.
- Nos casos em que a eliminação do concepto ocorrer em outros ambientes do hospital a
equipe local deverá tranquilizar a família e a paciente, prestar os primeiros atendimentos e
transferir com segurança ao Centro Obstétrico.
6- CRITÉRIOS PARA PARA INTERNAÇÃO

- Abortamento legal
- Quando indicar AMIU, curetagem ou laparotomia
7- CRITÉRIOS PARA ALTA

- Após condutas para correção de anemia se necessário
- 12 horas após curetagem e 2 horas após AMIU.
REFERÊNCIAS.
1. FIGO. MISOPROSTOL SOZINHO, REGIMES RECOMENDADOS 2017. Disponível em:
https://www.figo.org/sites/default/files/2020-03/FIGO%20Dosage%20Chart%20%20-
%20PORTUGUESE.pdf. Acessado em: 11/2/21.
Complicates do Primeiro Trimestre, 2018.
2. Moras Filho OB. Aborto: classificação, diagnóstico e conduta. São Paulo: Federação
Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo
FEBRASGO - Obstetrícia, nº 21/ Comissão Nacional Especializada em Assistência Pré-
Natal), 2018.
3. IMIP—Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira. Manual de condutas do

IMIP: emergências em obstetrícia, 2017.
4. FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ. Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do

Adolescente Fernandes Figueira. Método de Aspiração Manual Intrauterina - AMIU: quando
e como fazer. Rio de Janeiro, 2018
47
9- DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

1- INTRODUÇÃO
- Doença trofoblástica gestacional pode ser definida como uma anomalia proliferativa que
acomete as células que compõem o tecido trofoblástico placentário, cito e
sinciciotrofoblasto
2- TIPOS HISTOLÓGICOS.
- Mola hidatiforme completa (MHC) - Tumor trofoblástico do sítio placentário
- Mola hidatiforme parcial (MHP) (TTSP) e tumor
- Mola hidatiforme invasora (MHI) - Tumor Trofoblástico epitelioide (TTE).
- Coriocarcinoma (CCA)
3- MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS.
- Inicialmente há atraso menstrual;
- Sangramento transvaginal de repetição e intensidade variável mimetizando abortamento;
- Útero aumentado de volume para a idade gestacional;
- Náuseas e vômitos;
- Sinais de hipertireoidismo;
- Sinais de pré-eclâmpsia antes da 20ª semana de gestação;
- Eliminação de vesículas hidrópicas pela vagina, de entremeio com o sangue.
4- DIAGNÓSTICO.
• Diagnósticos de suspeição: atualmente a crescente disponibilidade da ultrassonografia a
(US) e da dosagem do Beta-hCG sérico tem permitido diagnósticos de suspeição mais
precoces de DTG, muitas vezes antes das manifestações clínicas.
• Diagnóstico definitivo:ocorre pelo exame histopatológico ou pela persistência de Beta-
hCG positivo por período superior a 4 semanas após esvaziamento uterino.
• Neoplasia trofoblástica gestacional:
• Diagnosticada pelo histopatológico evidenciando CCA, TTSP ou TTE ou pela
• Curva de regressão anormal do Beta-hCG:
• Curva em platô: quatro valores ou mais do Beta-hCG com variação menor que 10%, por
pelo menos três semanas consecutivas (1º, 7º, 14º e 21º dia) ou
• Curva em elevação: aumento do valor do Beta-hCG em 10% ou mais, por pelo menos duas
semanas consecutivas (1º, 7º e 14º dia), indica curva em ascensão
5- MANEJO NA PACIENTE INTERNADA

5.1- Urgência e Emergência Obstétrica:
5.1.1- Mola completa ou Mola parcial (MHP) sem feto ou embrião visibilizado ao USG ou
ainda mola parcial com embrião em óbito
- Solicitar Beta-hCG quantitativo, RX de tórax, hemograma e ABO/RH;
- Como pedir beta-HCG: “Beta-hCG quantitativo com diluição da amostra e valor exato”;
- Fazer reserva ou pedido de concentrado de hemácias;
48
- Encaminhar ao Centro Obstétrico (C.O.) quando o jejum estiver completo ou imediatamente

se instabilidade hemodinâmica (Neste caso solicitar hemoderivados, Gasometria,
Coagulograma e realizar condutas de estabilização imediatamente);
- Realizar esvaziamento uterino com método aspirativo:
• AMIU se volume uterino menor que 12 semanas e colo uterino com dilatação menor ou
igual 1 cm;
• Aspiração elétrica nos demais casos.
5.1.2- “Mola parcial” com feto morto ou sabidamente mal-formado
- Solicitar Beta-hCG quantitativo, RX de tórax, hemograma e ABO/RH;
- Deixar USG pré-esvaziamento no prontuário;
- Fazer reserva ou pedido de concentrado de hemácias;
- Encaminhar à enfermaria para induzir parto com misoprostol ou ocitocina;
- Após eliminação do feto, encaminhar ao C.O. para esvaziamento
5.1.3- “Mola parcial” com feto ou embrião vivo
- Diagnóstico diferencial:
• Gestação gemelar, sendo mola completa associada a feto viável não malformado;
• Degeneração mesenquimatosa de placenta;
• Solicitar BHCG quantitativo, RX de tórax com proteção abdominal, VDRL, hemograma e
ABO/RH;
• Solicitar USG morfológico do 1º ou 2° Trimestre ;
• Encaminhar à enfermaria;
• Pesquisa de malformações: USG, RNM e cariótipo (se disponível)
• Pesquisa de metástase pulmonar (mensal)
• Curva do Beta-hCG (semanal)
• Solicitar parecer do responsável pelo ambulatório de mola
- Interromper gestação se:
• Óbito fetal ou malformações incompatíveis com a vida
• Cariótipo = mola parcial
• Risco de vida materno: metástases ou outras complicações, individualizar conduta e
discutir o caso com a paciente e seu cônjuge.
• Gravidez normal com antecedente de DTG e indicação de interrupção de gravidez
5.2- Centro Cirurgico Obstétrico

- Esvaziamento uterino com aspiração enviando material para histopatológico;
- Pacientes com feto morto ou malformado devem primeiramente expelir o feto, podendo ser
usado misoprostol ou ocitocina;
- Estar sempre atento ao risco de choque hipovolêmico, tromboembolismo e CIVD,
realizando as medidas preventivas e terapêuticas em cada caso. Seguir protocolos
específicos;
- Após o esvaziamento a paciente deve ser encaminhada para a enfermaria.
5.3- Enfermaria
- Atentar para risco de hemorragia;
- Corrigir anemia se necessário;
- Orientações no sumário de alta: escrever o método contraceptivo receitado, orientar que
pegue os resultados de BHCG quantitativo e histopatológico no laboratório;
- Se o resultado de Beta-hCG quantitativo já estiver no prontuário, anotar no sumário de alta;
- Paciente RH negativo e coombs indireto negativo: Imunoglobulina anti-RH 300 mcg IM;
- Prescrever anticoncepcional se não houver contra-indicações;
- Encaminhar ao ambulatório de mola na alta.
49
6- MANEJO DA PACIENTE NO AMBULATÓRIO

6.1- Periodicidade de exames de Beta-HCG:
• PACIENTES QUE NÃO REALIZARAM QUIMIOTERAPIA
• semanal até Beta-HCG negativo por 3 semanas
• quinzenal uma vez se Beta-HCG permanecer negativo passar para mensal
• mensal até Beta-HCG por 6 meses
• PACIENTES QUE REALIZARAM QUIMIOTERAPIA
• quinzenal por 3 meses
• mensal até 1 ano de Beta-HCG negativo.
• semestral até 5 anos de Beta-HCG negativo.
6.2- Raio X de tórax e Ultrassonografia
• Auxiliam a identificar complicações da doenças e realizar estadiamento de NTG
6.3- Quimioterapia.
- Indicações de Quimioterapia:
! Elevação de BHCG por 2 semanas consecutivas
! Plateau de BHCG por 3 semanas consecutivas
! Histopatológico evidenciando coriocarcinoma
- Estadiar paciente conforme o quadro 1
- Calcular da superfície corporal em m2: (Peso em Kg x 4) +7 / (Peso + 90)
- Estadios I, II, ou III com escore de risco < 7:
• Primeira opção, Metotrexate:
• Dias 1,3,5,e 7: Metotrexato (MTX) 1 mg /kg/dia intramuscular
• Dias 2,4,6 e 8: Leucovorin (LCV) 0,1 mg/Kg/dia intramuscular
• Segunda opção, Actinomicina D:
• Dias 1,2,3,4 e5: Actinomicina D (ACTD) 0,5 mg/dia em SG5% 100 ml +
- Estadio IV ou Escore de risco > 7:
• Primeira opção, EMA/CO:
• Dia 1:
• Etoposídeo 100mg/m2 em SF0,9% 1000ml endovenoso gotejando por 60 minutos
• Actinomicina D (ACTD) 0,5 mg endovenoso em bolus
• Metotrexate 300 mg/m2 em SF0,9% 1000 ml endovenoso gotejando por 12 horas
• Dia 2:
• Dia 3 e 4:
• Ácido folínico 15 mg via oral de 12/12 horas
• Dia 8:
• Vincristina 0,8 mg/m2 em SF0,9% 50 ml endovenoso gotejando por 15 minutos
• Ciclofosfamida 600 mg /m2 em SF0,9% endovenoso gotejando por 30 minutos
• Segunda opção, EP/EMA:
• Dia 1:
• Cisplatina 75 mg/m2 em SF0,9% 1000ml endovenoso gotejando por 120 minutos
• Dia 8:
• Metotrexate 300 mg/m2 em SF0,9% 1000 ml endovenoso gotejando por 12 horas
• Dia 9:
50
7- CRITÉRIO DE INTERNAÇÃO PARA ESVAZIAMENTO UTERINO

- Ultrassonografia sugestiva de DTG e Beta-HCG positivo.
8- CRITÉRIO DE ALTA APÓS ESVAZIAMENTO UTERINO

- Mínimo de 2 horas após esvaziamento uterino;
- Após tratamento de sífilis se necessário;
- A presença de mola invasora no ultra-som não impede a alta.
ESTADIAMENTO DE PACIENTES COM NTG

Estadiamento:
Estádio I: Doença restrita ao corpo do útero
Estádio II: NTG em pelve, vagina, anexos, ligamento largo
Estádio III: NTG com extensão para os pulmões, com ou sem envolvimento genital
Estádio IV: Todos os outros locais de metástases
ESCORE DE RISCO
0 1 2 4
PONTUAÇÃO
Idade (anos) < 40 > 40 — —
Gestação anterior mola aborto termo —
Intervalo (meses) entre

<4 4-6 7 - 12 > 12
gestação antecedente e NTG
Beta-hCG (UI/L)
< 102 103 - 104 104 - 105 > 105
pré-tratamento NTG
Maior tumor (cm), incluindo útero — 3-4 >5 ————

Sítio de metástases Baço ou Rim Gastrointestinal Cérebro ou Fígado
—
Nº. de metástases 1-4 5-8 >8
2 ou mais
Falha da QT ———— ———— Agente único
agentes
Quadro 1- Esadiamento de pacientes com Neoplasia Trofoblástica Gestacional
Fonte: FIGO — International Federation of Gynecology and Obstetrics, 2000.
REFERÊNCIAS
1. Braga A, Sun SY, Maestá I, Uberti E. Doença trofoblástica gestacional. São Paulo:
Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo); 2018.
(Protocolo Febrasgo – Obstetrícia, nº 23/ Comissão Nacional Especializada em Doença
Trofoblástica Gestacional), 2018.
2. FIGO — International Federation of Gynecology and Obstetrics. FIGO staging for

gestational trophoblastic neoplasia 2000. FIGO Oncology Committee. Int J Gynaecol
Obstet, 2002.
51
10- ABORTO LEGAL

Luiza Helena Tavares Lobato
1- INTRODUÇÃO
- Aborto é permitido no Brasil apenas em três casos:
Casos de risco de vida a mulher

- É necessário laudo com a opinião de dois médicos ou médicas, incluindo especialista na
doença que coloca em risco a vida da mulher. O laudo deve conter uma descrição
detalhada do quadro clínico e o seu impacto na saúde da mulher gestante, baseando a
recomendação de aborto em evidências científicas.
- TCLE— termo de consentimento livre e esclarecido
Casos de violência sexual

- O aborto é permitido até a 20ª semana de gestação, podendo ser estendido até 22
semanas, desde que o feto tenha menos de 500 gramas
- O Boletim de Ocorrência Policial não é necessário para realizar o procedimento
- É necessário documento no qual a mulher opta pelo aborto e se responsabiliza pelos fatos
narrados à equipe médica enquanto verdadeiros (TCLE— termo de consentimento livre e
esclarecido).
- É necessário um parecer técnico do/a médico/a assistente que ateste a compatibilidade da
idade gestacional com a data da violência sexual (Portaria MS/GM n° 1.508/2005 do
Ministério da Saúde)
Casos de anencefalia
- É necessário ultrassonografia com diagnóstico da anencefalia assinado por dois médicos
ou médicas
- É necessário documento contendo o consentimento da gestante - (Resolução nº
1.989/2012, do Conselho Federal de Medicina)
2. A ATEN O AO ABORTAMENTO DEVE SE APOIAR EM TR S PILARES

- Primeiro - Acolher e orientar
- Segundo - Aten o cl nica ao abortamento
- Terceiro - Planejamento reprodutivo p s-abortamento
2.1- Acolher e orientar

Acolhimento
- Paciente atendida por equipe multidisciplinar de maneira digna e respeitosa conforme
quadro 8;
- Garantir a privacidade no atendimento e a confidencialidade das informações;
- A equipe deve aceitar a decisão da paciente e orientá-la sem tentar induzir sua decisão.
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Orientações mínimas
- A realização do aborto nos casos de risco de vida a gestante, violência sexual ou
anencefalia fetal não depende de decisão judicial;
- Em qualquer situação cabe a mulher decidir se deseja realizar o procedimento,
- Nos casos de adolescentes, a vontade da paciente deve ser respeitada caso sua família
opte pela realização do aborto e a adolescente não. Por outro lado, se a adolescente
escolher pela interrupção da gravidez e a família não, tal situação deverá submeter-se ao
judiciário por meio do Conselho Tutelar, Defensoria Pública ou Ministério Público;
- Não há idade gestacional máxima para a realização do aborto nos casos de risco à vida da
mulher. No entanto, quanto mais cedo for realizado o aborto, menores serão os riscos para
a mulher.
3- ATENÇÃO CLÍNICA AO ABORTAMENTO

A decisão médica
- Apesar do abortamento eletivo previsto em lei ser um procedimento eletivo deve-se protelar
o menor tempo possível;
- O médico que tiver objeção de consciência deverá de realizar a adequada transferência de
cuidados da paciente.
A decisão da paciente
- A decisão deverá ser tomada após todos os esclarecimentos necessários e registrada em
prontuário com o termo de consentimento livre e esclarecido para aborto legal;
- É necessário consentimento por escrito da mulher e/ou do representante legal para a
realização do aborto nos casos previstos em lei, o qual será anexado ao prontuário médico;
- Em caso de adolescentes (menores de 18 anos), é necessária a autorização de um dos
pais ou do responsável, excluindo-se as situações em que haja urgência no atendimento,
como nos casos em que há risco de vida iminente.
4- PROCEDIMENTOS PARA INTERROMPER A GESTAÇÃO

- Seguir protocolo específico de abortamento e de indução do abortamento;
- Em qualquer técnica utilizada, sempre promover o alívio da dor;
- O material biológico coletado é armazenado e encaminhado ao necrotério, o qual ficará
com a guarda até liberação para IML.
53
EQUIPE MULTIDISCIPLINAR
PROFISSIONAL ATRIBUIÇÕES
• Acolhimento e escuta;
Enfermeiro (a) • Classificação de risco;
• Teste rápido de HIV após assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido.
• Escuta e registra a história;

• Preenche a NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA;
• Orienta sobre a rotina hospitalar;
• Orienta sobre o direito da paciente de acesso ao Pré-Natal, no caso de
Assistente social continuidade da gestação;
• Realiza encaminhamentos específicos, quando a usuária opta em deixar o RN para
doação voluntária;
• Realiza as articulações e encaminhamentos à Rede de Serviços Sócio
Assistenciais.
• Acolhe com empatia os sentimentos e emoções vivenciados pela usuária;

• Informa e orienta sobre todas as etapas do atendimento;
• também pode preenche a NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA;
• Estimula o registro da ocorrência policial e a realização de perícia;
• Esclarece e incentiva a adesão da usuária à continuidade do atendimento em
saúde;
• Respeita a sua autonomia, acatando uma eventual recusa de algum procedimento;
• Orienta o familiar a observar mudanças de comportamentos, eventuais sintomas e/
Psicólogo (a)
ou sinais que deflagrem depressão, ansiedade, crise de pânico, estresse pós
traumático;
• Registra a Violência no Livro do Psicossocial de “Registro de Violência Sexual e
Aborto Legal” para fins estastísticos;
• Encaminha à rede assistencial para continuidade do acompanhamento psicológico;
• Nos casos de Aborto Legal, no acolhimento psicossocial será preenchido os
formulários de solicitação de interrupção de gravidez resultante do estupro e termo
de consentimento livre e esclarecido.
• Realiza anamnese, exame clínico e ginecológico;

• Solicita exames complementares: Laboratório e Imagem;
Médico • Determina a idade gestacional, constata o efeito causal e determina a indicação ou
não do aborto legal;
• Encaminha para medicação ou internação.
• recebe a paciente para profilaxia cordialmente;

• Verifica os sinais vitais;
• Administra as medicações prescritas;
Técnico de
• Esclarece os possíveis efeitos colaterais;
enfermagem
• Aciona o laboratório quando necessário;
• Encaminha para exames de imagem, se necessário;
• Reforça a importância da continuidade do atendimento na rede de saúde.
Quadro 8- Atribuições de profissionais da equipe multidisciplinar no atendimento a mulher vítima de violência
sexual
5- PLANEJAMENTO REPRODUTIVO APÓS ABORTAMENTO

- Discutir com a mulher sobre suas inten es reprodutivas;
- Oferecer os m todos contraceptivos dispon veis;
- Orientando sobre continuidade do cuidado em servi os de aten o b sica.
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54
6- ASPÉCTOS ÉTICOS NO ATENDIMENTOS A CRIANÇA E ADOLESCENTES

- O adolescente identificado como capaz de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus
próprios meios para solucioná-lo, tem o direito de ser atendido sem a presença dos pais ou
responsáveis, garantindo-se a confidencialidade e a execução dos procedimentos
necessários. Dessa forma, o jovem tem o direito de fazer escolhas sobre procedimentos
diagnósticos, terapêuticos ou profiláticos, assumindo integralmente seu tratamento. Os pais
ou responsáveis somente serão informados sobre o conteúdo das consultas, como
por exemplo, nas questões relacionadas à sexualidade e prescrição de métodos
contraceptivos, com o expresso consentimento do adolescente;
- Em situações consideradas de risco (por exemplo: gravidez e abuso de drogas) e frente à
realização de procedimentos de maior complexidade (por exemplo, biópsias e intervenções
cirúrgicas), torna-se necessária a participação e o consentimento dos pais ou responsáveis;
- Quando houver necessidade da quebra do sigilo médico, o adolescente deve ser
informado, justificando-se os motivos para essa atitude;No atendimento de crianças
7 - CRITÉRIOS PARA PARA INTERNAÇÃO

- Todo caso de abortamento legal.
8- CRITÉRIOS PARA ALTA

- Após condutas para correção de anemia se necessário;
- 12 horas após curetagem e 2 horas após AMIU.
REFERÊNCIAS
1. Defensoria Pública do Estado de São Paulo. Direitos Reprodutivos: Aborto Legal. Núcleo
Especializado de Promoção e Defesa dos Direitos da Mulher da Defensoria Pública do
Estado de São Paulo, 2018.
2. CREMESP - Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo -Ética em ginecologia

e obstetrícia. 5ª edição / Organização de Krikor Boyaciyan. São Paulo: Conselho Regional
de Medicina do Estado de São Paulo, 2018.
3. Brasil. Minist rio da Sa de. Secretaria de Aten o Sa de. Departamento de A es

Program ticas Estrat gicas. Aten o humanizada ao abortamento: norma t cnica /
Minist rio da Sa de, Secretaria de Aten o Sa de, rea T cnica de Sa de da Mulher. –
2. ed., 2. reimp – Bras lia : Minist rio da Sa de, 2014.
4. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações

Programáticas Estratégicas Prevenção e tratamento dos agravos resultantes da violência
sexual contra mulheres e adolescentes : norma técnica / Ministério da Saúde. Secretaria de
Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – 3. ed. atual. e
ampl., 2. reimpr. – Brasília : Ministério da Saúde, 2014.
5. CFM — Conselho Federal de Medicina. Resolução nº 1.989/2012
6. Brasil. Minist rio da Sa de. Portaria MS/GM n° 1.508/2005 do Ministério da Saúde, 2005
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11- VIOLÊNCIA SEXUAL CONTRA A MULHER

Luiza Helena Tavares Lobato
1- INTRODUÇÃO
- A Organização Mundial da Saúde (OMS, 2002) define violência como o “uso intencional de
força física ou do poder, real ou em ameaça, contra si próprio, contra outra pessoa, ou
contra um grupo ou uma comunidade que resulte ou tenha possibilidade de resultar em
lesão, morte, dano psicológico, deficiência de desenvolvimento ou privação”.
2- MANEJO INICIAL POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR
2.1- Orientações gerais

- Atendimento realizado por equipe multidisciplinar - quadro 1;
- Acolhimento em ambiente reservado, respeitoso, digno e solidário;
- Não há necessidade de Boletim de Ocorrência para o atendimento de vítimas de violência
sexual, mas a mulher deve ser orientada quanto a necessidade de perícia médica para
coleta de possíveis evidência e sobre o direito a realizar denúncia na delegacia da mulher;
- Apoio social e psicológico devem ser oferecidos a todos os atores envolvidos nessa
situação (ex.: companheiro, pai, mãe, filhos, etc.);
- Nos casos de violência sexual contra crianças e adolescentes: é dever do médico
comunicar aos pais da vítima de estupro.
56
EQUIPE MULTIDISCIPLINAR (continuação)
Profissional Atribuições
• Acolhimento e escuta;
Enfermeiro • Classificação de risco;
• Teste rápido de HIV após assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido.
• Escuta e registra a história;

• Preenche a NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA;
• Orienta sobre a rotina hospitalar;
• Informa sobre a possibilidade de realizar do Aborto Legal;
Assistente
• Orienta sobre o direito da paciente de acesso ao Pré-Natal, no caso de continuidade da
social
gestação;
• Realiza encaminhamentos específicos, quando a usuária opta em deixar o RN para doação
voluntária;
• Realiza as articulações e encaminhamentos à Rede de Serviços Sócio Assistenciais.
• Acolhe com empatia os sentimentos e emoções vivenciados pela usuária;

• Informa e orienta sobre todas as etapas do atendimento;
• Também pode preenche a NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA;
• Estimula o registro da ocorrência policial e a realização de perícia;
• Esclarece e incentiva a adesão da usuária à continuidade do atendimento em saúde;
• Respeita a sua autonomia, acatando uma eventual recusa de algum procedimento;
Psicólogo • Orienta o familiar a observar mudanças de comportamentos, eventuais sintomas e/ou
sinais que deflagrem depressão, ansiedade, crise de pânico, estresse pós traumático;
• Registra a Violência no Livro do Psicossocial de “Registro de Violência Sexual e Aborto
Legal” para fins estastísticos;
• Encaminha à rede assistencial para continuidade do acompanhamento psicológico;
• Nos casos de Aborto Legal, no acolhimento psicossocial será preenchido os formulários de
solicitação de interrupção de gravidez resultante do estupro.
• Realiza anamnese, exame clínico e ginecológico;

• Solicita exames complementares: Laboratório e Imagem;
• Prescreve a anticoncepção de emergência hormonal;
• Prescreve a profilaxia de IST não virais em mulheres adolescentes, adultas e gestantes ou
não gestantes;
Médico • Prescreve antirretrovirais para HIV (1º Dose);
• Encaminha ao CRIE para realizar imunoglobulina (Hepatite B);
• Encaminha para CASA DIA (Belém) ou URE-DIPE (outros Municípios);
• No caso de gravidez resultante do estupro: determina a idade gestacional, constata o efeito
causal e determina a indicação ou não do aborto legal;
• Encaminha para medicação ou internação.
• recebe a paciente para profilaxia cordialmente;

• Verifica os sinais vitais;
• Administra as medicações prescritas;
Técnico de
• Esclarece os possíveis efeitos colaterais;
enfermagem • Aciona o laboratório quando necessário;
• Encaminha para exames de imagem, se necessário;
• Reforça a importância da continuidade do atendimento na rede de saúde.
Quadro 1- Atribuições de profissionais da equipe multidisciplinar no atendimento a mulher vítima de violência
sexual
57
3- PROFILAXIA DE INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS E GESTAÇÃO

INDESEJADA
1. Deve-se garantir:
- Contracepção de emergência: conforme quadro 2;
- Prevenção de infecções sexualmente transmissíveis: conforme quadro 3;
- Seguimento ambulatorial após a alta conforme pactuação com Estado e Município.
MÉTODOS DE ANTICONCEPÇÃO DE EMERGÊNCIA HORMONAL
Método Dose Via Observação

0,75 mg de levonorgestrel por
LEVONORGESTREL Oral 2 comprimidos dose única
comprimido via oral
Quadro 2 – Métodos de Anticoncepção de Emergência Hormonal.
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Norma Técnica Prevenção e Tratamento dos Agravos Resultantes da
Violência Sexual Contra Mulheres e Adolescentes, 2019.
PROFILAXIA DAS INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS EM ADULTOS E

ADOLESCENTES
Posologia
Medicação Apresentação Via Adultos e adolescentes Criança e adolescentes

> 45 Kg < 45 Kg
2,4 milhões UI (1,2 milhão 50.000 UI/kg, dose única

Penicilina G
1,2 milhão UI IM* em cada glúteo), dose (dose máxima total: 2,4
benzatina
única milhões UI)
Ceftriaxona 500mg IM* 500mg, dose única 125mg dose única
20mg/kg de peso, dose
02 comprimidos, dose
Azitromicina 500mg Oral única (dose máxima total
única
1g)
15 mg/kg/dia, divididos em
04 comprimidos, dose
Metronidazol** 500mg Oral 3 doses/dia, por 7 dias
única
(dose diária máxima: 2g)
Vacina anti- 0, 1 e 6 meses após a 0, 1 e 6 meses após a

————— IM*
hepatite B violência sexual violência sexual
dose única dose única
(realizada no CRIE — (realizada no CRIE —
Imunoglobulina
————— IM* Centro de Referência de Centro de Referência de
anti-hepatite B
Imunobiológicos Imunobiológicos
Especiais) Especiais)
Quadro 3 – Profilaxia das infecções sexualmente transmissíveis em Adultos e Adolescentes.
*IM: intramuscular
**Não deve ser prescrito no primeiro trimestre de gestação.
58
2. Quimioprofilaxia antirretroviral (ARV) para o HIV:

- Deve ser considerada uma emergência e iniciada imediatamente após a violência, ainda
nas primeiras 24 horas;
- O esquema deve ser mantido sem interrupção por quatro semanas consecutivas;
- Realizar esquema conforme quadro 4.
- Recomendada em todos os casos de:
- Penetração vaginal e/ou anal nas primeiras 72 horas após a violência, inclusive se o status
sorológico do agressor for desconhecido. Solicitar apoio do infectologista.
- Não recomendada:
• Penetração oral sem ejaculação;
• Uso de preservativo durante toda a agressão;
• Agressor sabidamente HIV negativo;
• Violência sofrida há mais de 72 horas;
• Abuso crônico pelo mesmo agressor;
• Paciente sabidamente soropositiva para HIV.
3. Profilaxia para hepatite B:
- Se a vítima não for vacinada ou estiver com vacinação incompleta contra hepatite B, deve-
se vacinar ou completar a vacinação (quadro 3);
- Não se recomenda o uso rotineiro de IGHAHB, exceto se a vítima for suscetível e o
responsável pela violência seja HBsAg reagente ou pertencente a um grupo de risco
(pessoas que usam drogas, por exemplo);
- Quando indicada, a IGHAHB deve ser aplicada o mais precocemente possível – até, no
máximo, 14 dias após a exposição (quadro 3).
DOSES DE ANTIRRETROVIRAIS PARA PROFILAXIA DA TRANSMISSÃO

DO HIV PARA MULHERES ADULTAS E ADOLESCENTES
ANTIRRETROVIRAL APRESENTAÇÃO VIA POSOLOGIA
TENOFOVIR (TDF)
+ 300mg/300mg Oral 01 comprimido ao dia
LAMIVUDINA (3TC)
DOLUTEGRAVIR (DTG) 50mg Oral 01 comprimido ao dia

Quadro 4 – Doses de antirretrovirais para profilaxia da transmissão do HIV para mulheres adultas e
adolescentes
* Esse esquema pode ser utilizado na gestação.
4- COLETA DE AMOSTRA PARA PESQUISA DE DNA EM CASO DE ABORTO LEGAL

- Material biológico a ser coletado: restos placentários, embrião ou feto
- Armazenar em frasco contendo soro fisiológico
- Emitir Laudo contendo as seguintes informações: idade gestacional, material coletado e a
informação de que houve violência sexual
- Emitir solicitação de exame para pesquisa de DNA
- Encaminha-se ao necrotério: O laudo, o pedido de exame e o material biológico mantido em
soro fisiológico 0,9%
59
5- PROCEDIMENTOS PARA ALTA

- Discutir com equipe multidisciplinar;
- A mulher em situação de violência sexual deve ser orientada a retornar ao serviço de saúde
se ocorrer atraso menstrual, que pode ser indicativo de gravidez;
- Ao ser liberada após profilaxia, a paciente será encaminhada através de Guias de
Referências:
• CRIE (Centro de Referência de Imunobiológicos Especiais);
• PROPAZ Mulher ou Criança e Adolescente;
• CASA DIA (Centro de Atendimento em Doenças Infecciosas Adquiridas);
• URE-DIPE (Unidade de Referência Especializada em Doenças Infecto-Parasitárias
Especiais).
6- CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO
- Casos de aborto legal;
- Lesões com necessidade de intervenção cirúrgica.
7- CRITÉRIOS DE ALTA
- Individualizar
REFERÊNCIAS
1. Andrade RP, Tizzot EL, Medeiros JM, Barwinski SL. Atenção à vítima de violência sexual.
São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia
(FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no. 44/ Comissão Nacional
Especializada em Endoscopia Ginecológica), 2018.
2. Brasil. Ministério da Saúde. Norma Técnica Prevenção e Tratamento dos Agravos

Resultantes da Violência Sexual Contra Mulheres e Adolescentes, 2019.
60
12- ASPIRAÇÃO MANUAL INTRA-UTERINA

Débora Ventura Baptista Carneiro
1- INTRODUÇÃO
- Procedimento que utiliza cânulas de Karman, com diâmetros variáveis, de 4 a 12mm,
acopladas a seringa com vácuo (60-600mmHg), promovendo a retirada de material do
interior da cavidade uterina, por raspagem e aspiração.
2- CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
- Abortamento ou gravidez anembrionada com volume uterino de até 12 semanas.
- Dilatação de colo uterino até 1,2 cm
3- CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
- Útero com volume maior que 12 semanas de gestação (acima da sínfise púbica)
- Dilatação de colo uterino maior 1,2 cm.
4- COMPLICAÇÕES QUE PODEM OCORRER

- Perfuração uterina ou cervical, infecção pélvica, hemorragia, hematométrio agudo, embolia
gasosa
5- MANEJO DA DOR
- Tramadol 100mg IM 10 minutos antes do procedimento ou IV 1 amp em 100 ml de soro
fisiológico durante o procedimento;
- Petidina 100mg/2ml, 1 a 2 ml IM 20 minutos antes do procedimento ou IV. Diluir 1 ampola
em 10 ml de soro fisiológico e fazer 3 a 5ml em 1 a 2 minutos. Em caso de depressão
respiratória: Naloxone “Narcan” 0,4mg/ml. Diluir 1 ampola em 20 ml e fazer 2 ml a cada 1 a
3 min, até que aumente a frequência respiratória;
- Bloqueio Paracervical:
• Utilizar lidocaína a 1% ou 2%;
• Injetar 2 ml em lábio anterior do colo, no local da Pozzi;
• Injetar 2 a 3 ml às 5h e 7h ( não aprofundando mais que 2 a 3 mm).
- Anti-inflamatórios e ansiolíticos podem ser usados associados a analgesia
6- ETAPAS DA ASSISTÊNCIA
Antes do procedimento:
- Explicar o procedimento que será realizado
- Transmitir segurança a paciente
- Solicitar hemograma, tipagem sanguínea e VDRL
- Iniciar diálogo sobre planejamento familiar
Durante o procedimento
- Instalar acesso venoso;
- Analgesia;
- Toque bimanual: identificar dilatação do colo, tamanho e a posição do útero;
- Inserção do espéculo;
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- Limpar colo e fórnice com solução antisséptica;

- Bloqueio paracervical;
- Apreender lábio anterior com Pozzi;
- Dilatação do colo se necessário;
- Inserção da cânula para mensuração do útero;
- Fixação da seringa com vácuo à cânula;
- Liberação da válvula de ajuste;
- Esvaziamento uterino;
- Verificação dos sinais de que o procedimento acabou:
• Presença de espuma vermelha ou rosa;
• Ausência de tecido na cânula;
• Sensação de aspereza;
• Contração uterina em volta da cânula;
• Retirada dos instrumentais.
Após o procedimento
- Encaminhar material aspirado para exame anatomopatológico (3 vias);
- Verificar resultados de tipagem sanguínea e VDRL;
- Prescrever imunoglobulina anti-Rh e/ou antibioticoterapia, se necessário;
- Após exame da paciente, alta hospitalar com prescrição de anti-inflamatório e método
anticoncepcional;
- Profilaxia ambulatorial após abortamento: 100mg de Doxiciclina via oral duas vezes ao dia
por três dias;
- Encaminhar paciente para planejamento familiar em UBS ou para o ambulatório de mola
em caso de suspeita de doença trofoblástica gestacional;
- Orientar paciente a retorno para resultado de exame anatomopatológico.
7- CRITÉRIO DE INTERNAÇÃO
- Abortamento legal;
- Outros abortamentos se indicado (ver capítulo de assistência ao abortamento);
- Gestação anembrionada se indicado (ver capítulo de assistência ao abortamento);
8- CRITÉRIO DE ALTA
- Após condutas para correção de anemia se necessário;
- 2 horas após AMIU.
REFERÊNCIAS
3. FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ. Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do
Adolescente Fernandes Figueira. Método de Aspiração Manual Intrauterina - AMIU: quando
e como fazer. Rio de Janeiro, 2018.
4. Moras Filho OB. Aborto: classificação, diagnóstico e conduta. São Paulo: Federação
FEBRASGO - Obstetrícia, nº 21/ Comissão Nacional Especializada em Assistência Pré-
Natal), 2018.
Complicates do Primeiro Trimestre, 2018.
62
13- PROTOCOLO DE CESARIANA

1- INTRODUÇÃO.
- A cesariana é realizada quando o médico-assistente e/ou a paciente acreditam que a via
abdominal vai proporcionar um melhor resultado materno e/ou fetal;
- A utilização de pelvimetria clínica não é recomendada para predizer a ocorrência de falha
de progressão do trabalho de parto ou definir a forma de nascimento;
- O partograma é a ferramenta mais indicada para diagnosticar distócias;
- Situações nas quais, na ausência de outras indicações, a operação cesariana não é
recomendada como forma rotineira de nascimento:
• Trabalho de parto pré-termo em apresentação cefálica;
• Feto pequeno para a idade gestacional;
• infecção pelo vírus da hepatite B;
• Obesidade (realizar parto vaginal sempre que possível);
- As indicações médicas são divididas em absolutas e relativas conforme descrito nos
quadros 1 e 2.
2- TRABALHO EM EQUIPE
- O obstetra que realizará a cesariana deve avaliar a paciente e deliberar sobre a indicação
da via de parto e o momento do parto;
- Recomenda-se a obtenção de um termo de consentimento livre e esclarecido – TCLE, de
todas as mulheres que serão submetidas à operação cesariana, excetuando-se as de
emergência;
- Cada membro da equipe deve desempenhar suas funções segundo os quadros 3, 4, 5 e 6
- A paciente deverá ser classificada de acordo com os critérios de Robson e indicação
racional do procedimento, conforme descrito no figura 7.
3- MEDIDAS DE SEGURANÇA PARA CESARiANA

3.1- Pré- operatório:.
- Banho pr -operat rio;
- Preparo cir rgico da pele:
• Degerma o do local pr ximo da incis o cir rgica antes de aplicar solu o antiss ptica;
• Anti-sepsia no campo operat rio no sentido centr fugo circular (do centro para a periferia)
e ampla o suficiente para abranger poss veis extens es da incis o com solu o alco lica
de clorexidina ou Iodopovidona.
- Embroca o ginecol gica:
• Com produto antiss ptico aquoso previnem endometrite p s cirurgia cesariana,
• Deve ser feito imediatamente antes da cirurgia.
- Anti-sepsia cir rgica das m os.
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3.2- Intra-operatório.
- Antibioticoprofilaxia:
• Cefazolina 2 g at 120 kg e 3 g acima de 120 kg.
- Manuten o da normotermia durante a cirurgia;
- Evitar remo o manual da placenta;
- Recomenda-se a retirada da placenta pela tra o do cord o umbilical;
- Redu o do tempo cir rgico com técnica operatória adequada:
• Hemostasia adequada reduzindo a possibilidade de hematoma;
• Estudos randomizados demonstraram redu o da morbidade febril p s ces rea na
incis o abdominal pela t cnica Joel-Cohen quando comparada a técnica de Pfannenstiel;
• Incis o uterina com divulsão digital, mais r pida de ser realizada e est associada a
menor risco de sangramento;
• A sutura uterina em camada nica a t cnica mais utilizada e parece ser a mais indicada
na maioria dos casos;
• A literatura favor vel ao n o fechamento do perit nio;
• As recomenda es apontam para fechamento de TCSC com mais de 2cm de espessura;
- N o utilizar adornos (Política Institucional Adorno Zero);
- Os seguintes cuidados devem ser observados:
• Manter as portas das salas cir rgicas fechadas durante o ato operat rio;
• Limitar o n mero de pessoas na sala operat ria, manter o n mero de pessoas
necess rio para atender o paciente e realizar o procedimento;
• Acompanhante da escolha da parturiente deve receber as orienta es necess rias
quanto ao posicionamento, postura dentro de sala cir rgica;
• Evitar abrir e fechar a porta da sala operat ria desnecessariamente;
• N o levar celular, bolsas para dentro da sala cir rgica.
3.3- P s-Operat rio

- Usar checklist de cirurgia segura;
- Fazer vigil ncia epidemiol gica de infec o p s-operat ria;
- Curativo:
• Manter curativo cir rgico/est ril por at 24 horas ap s o ato cir rgico;
- Abstin ncia sexual de acordo com orienta o m dica:
• Rela es sexuais podem ser restabelecidas por volta de 20 dias ap s o parto, quando j
tiver ocorrido a cicatriza o.
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64
RECOMENDAÇÕES PARA A OPERAÇÃO CESARIANA NAS INDICAÇÕES ABSOLUTAS

Situação fetal transversal • Sugere-se aguardar o início do trabalho de parto
• A operação cesariana é recomendada em mulheres que

Infecção pelo vírus Herpes
tenham apresentado infecção primária do vírus Herpes
simples (HSV)
simples durante o terceiro trimestre da gestação.
• Cesariana
Apresentação Pélvica
• Sugere-se aguardar o início do trabalho de parto
Desproporção cefalo-pélvica • Diagnóstico realizado através do partograma
• Elevar apresentação enquanto aguarda preparação da sala

Prolapso de cordão
cirúrgica
• Cesariana eletiva com 37 semanas ou mais
Placenta prévia (centro total)
• Seguir protocolo específico
Morte materna com feto vivo • Em caso de morte encefálica por exemplo
• Em caso de parada cardiorrespiratória tentar no máximo dois

Falha imediata da
ciclos de reanimação antes de realizar cesárea perimorten.
ressuscitação na parada
• Realizar cesárea sem anestesia no local onde a reanimação
cardiorrespiratória materna
esta sendo realizada
Vasa prévia • Cesariana eletiva
Ruptura uterina • Cesariana imediata
Gemelar com o primeiro não

• Cesariana eletiva
cefálico
Cicatriz uterina corporal • Cesariana eletiva
Gemelar monoamniótico • Cesariana eletiva
• Em gestantes com acretismo placentário, é recomendado

programar a operação cesariana. Nas situações de suspeita
de placenta increta ou percreta, é recomendado programar a
operação cesariana para as semanas 34-36 da gestação.
• No momento da operação cesariana, é recomendada a
presença de dois obstetras experientes, anestesista e
Acretismo
pediatra para o procedimento, bem como equipe cirúrgica de
retaguarda.
• É recomendada a tipagem sanguínea e a reserva de
hemocomponentes para eventual necessidade durante o
procedimento
• Seguir protocolo específico
Quadro 1 – Recomendações para a operação cesariana nas indicados absolutas

Fonte 1: Adaptado de Diretrizes de Atenção à Gestante: a operação cesariana, CONITEC 2016
Fonte 2: Trapani Júnior A, Faust LW, Trapani TF. Cesárea: indicações. São Paulo: Federação Brasileira das
Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Obstetrícia, no. 106/
Comissão Nacional Especializada em Assistência ao Abortamento, Parto e Puerpério), 2018.
65
RECOMENDAÇÕES PARA A OPERAÇÃO CESARIANA NAS INDICAÇÕES RELATIVAS
• Em gestação gemelar não complicada cujo primeiro feto tenha apresentação

cefálica, é recomendado que a decisão pelo modo de nascimento seja
individualizada considerando as preferências e prioridades da mulher, as
Gestação Múltipla com o
características da gestação gemelar (principalmente corionicidade), os riscos e
primeiro gemelar cefálico benefícios de operação cesariana e do parto vaginal de gemelares, incluindo o
risco de uma operação cesariana de urgência/emergência antes ou após o
nascimento do primeiro gemelar.
• A operação cesariana programada é recomendada como forma de nascimento

Placenta de inserção baixa em caso de placenta prévia centro-total ou centro-parcial.
• Realizar cesárea se carga viral desconhecida ou maior que 1.000 cópias/mL

Infecção pelo Vírus da
(Para decisão da via de parto deve-se considerar somente a carga viral
Imunodeficiência Humana realizada após 34 semanas);
(HIV) • Seguir protocolo específico.
• A operação cesariana não é recomendada como forma de prevenção da

Infecção pelo Vírus da Hepatite transmissão vertical da hepatite C.
C • A operação cesariana programada é recomendada para prevenir a transmissão
vertical do HIV e Hepatite C em mulheres com esta co-infecção.
• A operação cesariana é recomendada para mulheres com três ou mais

operações cesarianas prévias.
Assistência à mulher com • O uso de misoprostol para indução do parto em mulheres com cicatriz de
operação cesariana prévia cesariana prévia, independentemente do número de cesáreas, não é
recomendado.
• Maior que 4000g, avaliar evolução no partograma e indicar cesárea se houver

evidência de distócia.
Peso fetal • Indicar cesárea quando peso fetal estimado > 5000g em gestantes não
diabéticas.
• Indicar cesárea quando peso fetal estimado > 4500g em gestantes diabéticas.
• Em caso de CIUR indicar cesárea se sinais de centralização ou hipoxia;

Restriçāo do Crescimento • A cesárea deverá ser realizada em casos de CIUR com índice de liquido
Fetal (CIUR) amnéstico < 3 cm;
• Seguir protocolo específico.
Síndrome Hipertensiva na • Todas as mulheres com SHEG sāo candidatas ao parto vaginal. Apenas
quando há comprometimento fetal com diástole zero ou reversa da artéria
Gestaçāo (SHEG) umbilical a cesárea está indicada.
Descolamento prematuro de
placenta (DPP)
Cardiotocografia categoria III • Seguir protocolo específico.
Distócia identificadas no
partograma não corrigidas • Seguir protocolo específico.
com outros recursos
Falha de Indução do trabalho

de parto
Demais casos • Discutir com chefe de plantão.

Quadro 2 – Recomendações para a operação cesariana nas indicados relativas
Fonte 1: Adaptado de Diretrizes de Atenção à Gestante: a operação cesariana, CONITEC 2016
Fonte 2: Trapani Júnior A, Faust LW, Trapani TF. Cesárea: indicações. São Paulo: Federação Brasileira das
Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Obstetrícia, no. 106/
Comissão Nacional Especializada em Assistência ao Abortamento, Parto e Puerpério), 2018.
66
ETAPA 1: CHEGADA AO CENTRO OBSTÉTRICO
QUEM O QUÊ
1. Confirmar nome e registro da paciente;

2. Explicar para a paciente o motivo, os benefícios e os riscos do procedimento, conforme o
Obstetra
termo de consentimento livre e esclarecido para a paciente (TCLE);
3. Prescrever antibioticoprofilaxia cirúrgica (cefazolina 2 g endovenoso).
Enfermeiro 2. Admitir paciente em conformidade à transferência de cuidados (SBAR).
3. Preencher check list de cirurgia segura.
1. Confirmar nome e registro da paciente lendo em voz alta para a paciente e
acompanhante;
2. Checar sinais vitais da paciente, avisando equipe imediatamente quaisquer alterações;
Técnico de 3. Confirmar se o paciente recebeu e assinou o consentimento informado para realização
enfermagem do procedimento;
4. Checar uso de EPI pelo paciente e acompanhante (touca, máscara e outros);
5. Iniciar antibioticoprofilaxia cirúrgica (Cefazolina 2 g endovenoso).
6. Preencher check list de cirurgia segura
Quadro 3 – Atribuições de membros da equipe assistencial para realização de cesariana quando a paciente é
admitida no Centro Obstétrico
ETAPA 2: ANTES DA INDUÇÃO ANESTÉSICA E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO

QUEM O QUÊ
Anestesista 2. Confirmar tipo de anestesia a ser realizada;
3. Conferir materiais e equipamentos necessários ao ato anestésico;
4. Confirmar que oxímetro já em funcionamento na paciente;
5. Checar sinais vitais da paciente, avisando equipe imediatamente quaisquer alterações.
1. Confirmar nome e registro da paciente lendo em voz alta para a paciente ,
acompanhante e equipe assistencial;
2. Confirmar a presença ou ausência de alergias medicamentosas;
Obstetra 3. Confirmar se paciente recebeu antibioticoprofilaxia cirúrgica que 30-60 min antes da
incisão;
4. Confirmar procedimento a ser realizado e sua indicação com a equipe e a paciente;
5. Conferir materiais, equipamentos e instrumental cirúrgico necessários ao ato cirúrgico;
1. Designar técnico responsável por auxiliar equipe e circular na sala;
2. Conferir e providenciar materiais, equipamentos e instrumental cirúrgico necessários
Enfermeiro ao ato cirúrgico e anestésico;
3. Realizar degermação da paciente ou indicar técnico responsável.

2. Preencher quadro de cirurgia segura;
Técnico de 3. Realizar contagem de compressas, gazes e agulhas (anotar na folha de gastos);
enfermagem 4. Realizar anotação de enfermagem na folha de gastos (verso).
5. Preencher o check list de cirurgia segura.
Quadro 4 – Atribuições de membros da equipe assistencial para realização de cesariana antes ato anestésico e
cirúrgico
67
ETAPA 3: APÓS INDUÇÃO ANESTÉSICA E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
QUEM QUANDO* O QUÊ
1. Informar equipe sobre: intercorrências no intra-operatório e problemas que

possam ocorrer no período pós-operatório relacionadas ao ato anestésico;
Anestesista Após* 2. Preencher escala de Aldrete;
3. Registrar em prontuário a alta da RPA* para a enfermaria.
1. Informar equipe sobre: intercorrências no intra-operatório, problemas que

possam ocorrer no período pós-operatório e planos pós-operatórios (ex:
antimicrobianos, profilaxia para tromboembolismo venoso, dieta, cuidado da
Obstetra Após
ferida);
2. Avaliar loquiação, ferida operatória e sinais vitais da paciente, corrigindo
imediatamente quaisquer alterações.
1. Liderar equipe na troca e vigilância de pacientes, preparo da sala de cirurgia

e destino de materiais biológicos;
2. Acionar equipe de apoio técnico SN** (hemopa, laboratório, outros);
Enfermeiro Após
3. Preencher e conferir check list de cirurgia segura;
4. Transferir puerpera e recem nascido, quando se aplicar, para enfermaria
conforme perfil;
1. Realizar contagem de compressas, gazes e agulhas e avisar equipe se a

contagem final for diferente da inicial (anotar na folha de gastos);
2. Realizar anti-sepsia da pele da paciente e curativo de ferida operatória;
Técnico de 3. Encaminhar o paciente a RPA*;
Após
enfermagem 4. identificar e armazenar peças de histopatológico;
5. Sinalizar a equipe na ocorrência de sinais de alerta: MEOWS ≥ 4 ou 3 em um
único parâmetro, convulsões, hipotermia, hemorragia, palidez, entre outros;
6. Preencher check list de cirurgia segura.
Quadro 5 – Atribuições de membros da equipe assistencial para realização de cesariana após ato anestésico e
cirúrgico
*RPA: sala de recuperação pós-anestésica
**SN: se necessário
68
Classificação de Robson
Figura 6 – Classificação de Robson

Fonte: ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE. Declara o da OMS sobre Taxas de Ces reas. Declara o da
OMS sobre Taxas de Ces reas. Disponível em: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/161442 .
Acessado em: 28/12/2018.
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REFERÊNCIAS
1. Trapani Júnior A, Faust LW, Trapani TF. Cesárea: indicações. São Paulo: Federação
Abortamento, Parto e Puerpério), 2018.
2. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE. Declara o da OMS sobre Taxas de Ces reas.

Declara o da OMS sobre Taxas de Ces reas. Disponível em: https://www.unasus.gov.br/
noticia/declaracao-da-oms-sobre-taxas-de-cesareas . Acessado em: 28/12/2018.
3. Brasil. Medidas de prevenção e critérios diagnósticos de infecções puerperais em parto

vaginal e cirurgia cesariana. ANVISA — Agência Nacional de Vigilância Sanitária, 2017.
4. Brasil. Ministério da Saúde. Diretrizes de Atenção à Gestante: a operação cesariana,

CONITEC, 2016
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14- INDUÇÃO E CONDUÇÃO DE PARTO

E ABORTO
Gislania Ponte Francês Brito
1- DEFINIÇÂO
- É a utilização de meios artificiais para estimulação de contrações miometriais capazes de
modificar o esvaecimento e a dilatação uterina.
2- INDICAÇÕES
- Gestações pós-termo;
- Rotura prematura de membranas ovulares (RPMO);
- Condições clínicas maternas descompensadas: hipertensão, diabetes, entre outras;
- Óbito fetal;
- Restrição do crescimento fetal;
- Corioamnionite;
- Interrupção legal da gravidez;
- Oligoâmnio;
- Gestação anembrionada.
3- CONTRA-INDICAÇÕES
- Cicatrizes uterinas corporais;
- Rotura uterina prévia;
- Iminência de rotura uterina;
- Sofrimento fetal agudo;
- Apresentações anômalas;
- Placenta prévia;
- Herpes genital ativo;
- Câncer cervical.
4- AVALIAÇÃO INICIAL
- Excluir as contra-indicações;
- Avaliar se há sofrimento fetal agudo antes de cada dose do medicamento por meio de
cardiotocografia e/ou amnioscopia;
- O controle da vitalidade destes conceptos deve ser rigoroso e com colaboração da
enfermagem para realização de cardiotocografia e ausculta intermitente do BCF;
- Avaliar necessidade de amadurecimento do colo com índice de Bishop, quadro 1;
! Se Índice de Bishop <6: há necessidade de amadurecimento (exceto para os casos de
RPMO)
! Se Índice de Bishop > 6: não há necessidade de amadurecimento, iniciar ocitocina
71
ÍNDICE DE BISHOP
PONTOS ATRIBUÍDOS
PARÂMETROS AVALIADOS
0 1 2 3
Altura da apresentação -3 -2 -1 0 ou abaixo
Dilatação do colo (cm) 0 1-2 3-4 >5
Esvaecimento do colo (%) 0 - 30 40 - 50 60 - 70 >80
Consistência do colo Firme Médio Amolecido
Posição do colo Posterior Intermediário Central
Quadro 1- Índice de Bisho
5- MÉTODOS PARA AMADURECIMENTO DO COLO

1. Primeira Escolha Para Indução: MISOPROSTOL (FIGO, 2017) .
- Resultado desejado: início de contrações capazes de modificar o colo uterino.
- Método: usar medicamento por até 48 horas conforme quadro 2.
- Falha do procedimento quando:
• Considerar falha de indução quando a administração de misoprostol alcançar 48 horas
sem atingir os resultados desejados.
• Nestes casos pode-se optar por indução pelo método de Krause ou pode-se indicar
cesárea, individualizar os casos.
REGIME DE MISOPROSTOL
< 13 semanas de gestação 13–26 semanas de gestação > 26 semanas de gestação
Interrupção da gravidez
Interrupção da gravidez 13–24 semanas: 400 µg VV*/VSL**/ VB***
Interrupção da gravidez
800 µg VV*, 12/12 horas 3/3 horas 27–28 semanas: 200 µg VV*
(2 – 3 doses) 25–26 semanas: 200 µg VV*/VSL**/VB***
4/4 horas
Morte fetal
Morte fetal
Aborto retido 27–28 semanas: 100 µg VV*
200 µg VV*/VSL**/ VB***
800 µg VV* , 3/3 horas (x2) > 28 semanas: 25 µg VV*,
a cada 4 – 6 horas
6/ 6 horas
Aborto inevitável
Aborto incompleto Indução do parto
200 µg VV*/VSL**/ VB***,
400–800 µg VV* (x1) 25 µg VV*, 6/6 horas
6/6 horas
Preparação cervical para

Preparação cervical para aborto cirúrgico
aborto cirúrgico 13-19 semanas: 400 µg VV 3–4 horas antes
400 µg VSL 1 hora antes do Intermediário
procedimento ou VV* 3 horas do procedimento
> 19 semanas: pode ser combinado com
antes do procedimento
outras modalidades (ex: Krause)
Quadro 2- Regime de Misoprostol

Fonte: FIGO - International Federation of Gynecology and Obstetrics. 2019.
p
72
5.2- Segunda Escolha: MÉTODO DE KRAUSE:

- Resultado desejado: modificação do colo uterino.
- Indicação: quando misoprostol for contra-indicado ou na falha do misoprostol, podendo ser
realizado para gestantes com feto vivo ou em óbito.
- Técnicas: com sonda de Foley ou com balão de dilataçāo cervical
- Método com sonda de Foley
• Realizar exame especular e introduzir sonda por visão direta, sob condições estéreis;
• Introduzir uma sonda de Folley nº 16 no canal cervical, ultrapassando o orifício interno
e encher o balão com 30 a 60 ml de soro fisiológico ou água destilada;
• Retirar o espéculo.
• A sonda de Folley deve ser tracionada levemente e fixada com esparadrapo na face
medial da coxa da paciente;
• O cateter deve ser deixado no local no máximo por 24 horas ou até se soltar
espontaneamente;
• Quando o cateter se soltar ou completar as 24 horas, se colo for favorável, iniciar
ocitocina por bomba de infusão contínua (BIC);
- Método com balão de dilataçāo cervical
• Realizar exame especular e introduzir sonda por visão direta, sob condições estéreis
• Introduzir o balão com guia metálico: 1- introduzir o guia metálico com na sonda
identificada coma letra S; 2- . Introduzir o dispositivo até que o primeiro balão ultrapasse
o orifício interno do colo; 3- retirar o guia metálico; 4- avançar o dispositivo para o interior
do útero até que o segundo balão esteja dentro do canal cervical
• Insuflar o primeiro balão cuja sonda é identificada com a letra U usando 60 - 80 ml de
solução salina
• tracionar o dispositivo para que o balão 1 permaneça justaposto ao orifício interno do
colo e o balão 2 esteja justaposto ao orifício externo do colo
• Insuflar o segundo balão cuja sonda é identificada com a letra V inicialmente com 20 ml
de solução salina
• Retirar o espéculo e insuflar o balão 2 com mais 40 a 60 ml
• O dispositivo deve ser tracionado levemente e fixado com esparadrapo na face medial da
coxa da paciente;
• O dispositivo deve ser deixado no local por no máximo por 24 horas ou até se soltar
espontaneamente;
• Quando o cateter se soltar ou completar as 24 horas, se colo for favorável, iniciar
ocitocina por bomba de infusão contínua (BIC);
- Falha do procedimento quando: Caso não haja maturação do colo após 24 horas de
inserção da sonda, deve-se retirar a sonda e a cesariana será indicada por falha de
indução.
- OBSERVAÇÃO: optar pelo balão de dilatação cervical em substituição à sonda de Foley
sempre que o mesmo estiver disponível.
5.3- OCITOCINA
- Indicação
• Colo favorável ao trabalho de parto com contrações ineficazes;
• Paciente em trabalho de parto com partograma evidenciando distócia funcional;
- Resultado esperado: alcançar contratilidade uterina adequada para a fase do trabalho de
parto conforme quadro 3.
- Método:
• Administrar preferencialmente em bomba de infusão conforme quadro 4
73
• Dose inicial: diluir 5UI de ocitocina em 500ml de SG5% (10 mUI/ml).

▪ Velocidade em bomba de infusão: 2 mUI/min (12 ml/h).
▪ Velocidade em equipo: 4 gotas/min.
• Aumentar a dose a cada 15 minutos conforme resposta das contrações uterinas
▪ 2 mUI/min, acrescentando 12ml/h a cada 15 min em bomba de infusão ou
▪ Acrescentar 4 gotas/min a cada 15 minutos em equipo
▪ Dose máxima: 40 mUI/min (240 ml/h) ou 80 gotas /min.
• Lembrar que acima de 20mUI/min a ocitocina exerce efeito anti-diurético.
• Se hiperestimulação uterina: suspender ocitocina, hidratar paciente, O₂ 5L/minuto em
cateter nasal, decúbito lateral esquerdo, avaliar necessidade de terbutalina subcutânea
0,25 mg (meia ampola)
DINÂMICA UTERINA ESPERADA CONFORME FASE DO TRABALHO DE PARTO

DILATAÇÃO FREQUÊNCIA DURAÇÃO
2 a 3 cm 2/ 10 minutos 25 a 30 segundos
10 cm 5/ 10 minutos 60 segundos
Quadro 3 – Dinâmica uterina esperada conforme fase do trabalho de parto.
USO DE OCITOCINA NO TRABALHO DE PARTO

Diluir ocitocina 1 frasco-ampola (5 UI) de ocitocina em 500 ml de Soro fisiológico ou Ringer
lactato e seguir a vazão descriminada nas colunas de BIC ou macrogotas para alcançar a dose de
ocitocina indicada
Dose de ocitocina BIC* Macrogotas



Quadro 4- Uso de Ocitocina no trabalho de parto
*BIC: bomba de infusão contínua
74
REFERÊNCIAS
1. Sun SY, Mattar R, Carvalho N, Braga Neto AR. Óbito fetal. São Paulo: Federação Brasileira
das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); (Protocolo FEBRASGO -
Obstetrícia, no. 39/ Comissão Nacional Especializada em Gestação de Alto Risco), 2018.
2. FIGO - International Federation of Gynecology and Obstetrics. MISOPROSTOL SOZINHO

REGIMES RECOMENDADOS 2017. Disponível em: https://www.figo.org/sites/default/files/
uploads/project-publications/Miso/FIGO_Dosage_Chart_PT.pdf . Acessado em: 25/6/2019.
3. Garcia CAO et al. Indução de trabalho de parto com feto vivo. MEAC- Maternidade escola
Assis Chateaubriand, 2018.
4. Souza ACSR et al. Método mecânico de indução do parto em gestantes de alto risco com
cesariana anterior. Rev Bras Ginecol Obstet., 2015.
75
UNIDADE 2: PUERPÉRIO
15-INSERÇÃO DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO NO PUERPÉRIO
IMEDIATO
16- HEMORRAGIA PÓS-PARTO
17- PUERPÉRIO FISIOLÓGICO
18- PUERPERIO PATOLÓGICO
19- INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO
76
15- INSERÇÃO DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO NO

PUERPÉRIO IMEDIATO
Ana Carla Araújo
1- INTRODUÇÃO
- A inserção “pós-placentária” de dispositivo intrauterino (DIU) é uma opção segura, oportuna
e eficaz para a contracepção pós-parto;
- "Pós-placentária" refere-se à inserção dentro de 10 minutos após a dequitação, seja parto
vaginal ou cesárea;
- A taxa de expulsão é mais elevada (cerca de 12% no primeiro ano pós-parto) após a
inserção do pós- parto em comparação com a inserção 6 semanas mais tarde (cerca de 6 a
8%);
- As taxas de continuidade são relativamente elevadas (87,6% e 76,3%, em 6 e 12 meses,
respectivamente);
- Para mulheres com acesso limitado à cuidados médicos, a possibilidade de inserção
precoce é uma boa oportunidade para abordar a necessidade de contracepção.
2- INDICAÇÃO
Critérios de inclusão
- Qualquer idade (inclusive adolescentes);
- Desejo da paciente em utilizar DIU de cobre como método anticoncepcional;
- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) assinado;
- Expectativa de parto (vaginal ou cesárea) na atual internação, ou em internação futura
próxima.
Critérios de exclusão
- História de doenças sexualmente transmissíveis adquiridas durante a gravidez; sífilis e HIV
descobertas e tratadas há menos de 3 meses;
- Infecção intrauterina recente ou ativa (ex: aborto séptico, corioamnionite);
- Cavidade uterina anormal (ex: mioma submucoso, malformações mullerianas);
- Câncer de colo uterino;
- Pacientes com vulnerabilidade social (moradoras de rua, usuárias de drogas).
- Febre (temperatura superior a 37.8 graus) durante o trabalho de parto;
- Hipotonia ou atonia uterina pós dequitação;
- Rotura das membranas ovulares durante mais de 18 horas antes do parto;
- Retenção placentária exigindo sua remoção manual ou cirúrgica.
3- TÉCNICAS DE INSERÇÃO
- A embalagem do DIU não deve ser aberta até que ele esteja pronto para a inserção.
- Antes do reparo perineal, colocação de novas luvas estéreis;
- Ocitocina (10UI IM) caso já não tenha sido administrado (prevenção de hemorragia);
- Não há necessidade de antibioticoterapia específica para o procedimento;
- Remover DIU do insertor;
- Colocar o DIU entre os dedos indicador e médio (segundo e terceiro quirodáctilo);
- Coloque a mão oposta no abdômen para estabilizar externamente o útero;
- Dentro de 10 minutos após a dequitação, inserir o DIU até contato com o fundo uterino;
77
- Para assegurar a colocação no fundo do útero, o operador deve sentir o impacto do

dispositivo contra o fundo tanto internamente quanto através da parede abdominal: a
inserção baixa pode levar à expulsão;
- À medida que a mão interna vai sendo retirada, girá-la cerca de 45 graus sentido horário ou
anti- horário ajuda a evitar a exteriorização do DIU;
- Não é necessária a realização de ultrassonografia neste momento pós-inserção.
Técnica de inserção após parto vaginal técnica utilizada com paciente NÃO
anestesiada:
- Antes do reparo perineal, colocação de novas luvas estéreis;
- Ocitocina (10UI IM) caso já não tenha sido administrado (prevenção de hemorragia);
- Não há necessidade de antibioticoterapia específica para o procedimento;
- Remover DIU do insertor;
- Apreender o DIU com a pinça de Foerster, com o cuidado de não acionar a cremalheira
(“dentes”) para não danificar o cobre, de modo que a esfera da haste e os fios estejam
paralelos à pinça; a ponta superior do DIU deve estar nivelada com a extremidade da ponta
da pinça. Importante: os fios devem ficar longe do eixo da pinça para evitar que fiquem
enrolados ou presos ao instrumento quando o mesmo for removido do útero;
- Usando uma mão ou válvula de Doyan, expor e visualizar o lábio anterior do colo do útero;
- Apreender delicadamente o lábio anterior do colo do útero com outra pinça de Foerster.
Interromper procedimento em caso de reação vagal. Caso ocorra reação vagal virar a
paciente para decúbito dorsal e manter observação clínica, intervindo conforme evolução;
- Tracionar delicadamente o colo do útero e sob visão direta, introduzir o DIU através dele;
- Soltar a mão que estava tracionando o colo e coloca-la no abdome para estabilizar o fundo
uterino;
- Avançar o DIU ao fundo uterino;
- Confirmar o posicionamento fúndico tanto com a mão abdominal quanto com a mão de
inserção;
- Soltar o DIU da pinça, abrindo-a o máximo possível;
- Girar a pinça cerca de 45 graus e move-la lateralmente para evitar a retirada o DIU;
Técnica de inserção para cesárea:

- Antes da histerorrafia, inserir os fios no segmento inferior do útero; eles devem descer
espontaneamente através do colo do útero durante o puerpério. Os fios também podem ser
passados através do colo do útero com auxílio de uma pinça caso seja necessário. Se isso
for feito, verifique novamente e certifique-se que o DIU permanece no fundo do útero antes
de fechar a incisão uterina.
4- ACONSELHAMENTO, SEGUIMENTO E DOCUMENTAÇÃO

- As pacientes elegíveis identificadas na admissão assinarão um termo de consentimento livre e
esclarecido (TCLE) padrão;
- O responsável deve documentar em prontuário a colocação do DIU, incluindo descrição do
procedimento, modelo do dispositivo, data de inserção, lote e quaisquer desvios do
protocolo normal.
Após a inserção responsável de fornecer à paciente

- Cartão padrão que acompanha a embalagem do TCu380A com as informações
preenchidas;
- Formulário padrão de orientações à paciente após inserção do DIU;
- Formulário encaminhando paciente ao ambulatório de Planejamento Familiar;
78
Na enfermaria do alojamento conjunto

- Realizar exame especular e retirar o DIU se: 1- DIU se exteriorizando pelo colo; 2-
Presença de conteúdo purulento; 3- solicitação da paciente; 4- sinais de pelve-peritonite.
- Solicitar ultrassonografia se sinais de sinais de pelve-peritonite.
No ambulatório de Planejamento Familiar

- Os fios serão cortados;
- Será realizada ultrassonografia para avaliação da localização do DIU. Após a avaliação a
paciente será realizado o seguimento;
- Se os fios do dispositivo não forem visibilizados:
- Podem frequentemente ser extraídos do canal cervical rotando-se uma citoescova cervical
no canal endocervical.
- Caso procedimento acima não resolva a situação, deve ser feita a verificação
ultrassonográfica da localização do DIU na cavidade uterina.
- As pacientes devem ser instruídas sobre a necessidade de uma outra forma de
contracepção em casos de expulsão do dispositivo
- As pacientes devem ser informadas que só podem contar com o DIU como método
anticoncepcional após a confirmação ultrassonográfica de que ele está normalmente
inserido
- Caso ocorra uma gestação com o DIU in situ:
• A paciente deve ser informada;
• O DIU deve ser imediatamente retirado se o cordão for visível: a taxa de aborto
espontâneo após este procedimento é de 30 %. Orientar paciente e obter consentimento;
• Deve-se excluir prenhez ectópica.
5- CRITÉRIOS DE INTERNACAO E ALTA SEGUEM OS PROTOCOLOS ESPECÍFICOS QUE

LEVARAM À INTERNAÇÃO DA PACIENTE
REFERÊNCIAS
1. Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini AS. Métodos anticoncepcionais
reversíveis de longa duração. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de
Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no.
71/ Comissão Nacional Especializada em Anticoncepção), 2018.
2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção a Saúde. Departamento de Ações
Programáticas Estratégicas. Manual Técnico para Profissionais de Saúde: DIU com cobre
TCU 380 A/ Ministério da Saúde/ Secretaria de Atenção a Saúde. Departamento de acoes
programáticas Estratégicas- Brasília: Ministério da Saúde, 2018.
3. HUMAP — Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian. Protocolo de Inserção de
DIU Pós-Parto, 2018.
4. Berry-Bibee EN, Tepper NK, Jatlaoui TC, Whiteman MK, Jamieson DJ, Curtis KM. The
safety of intrauterine devices in breastfeeding women: a systematic review. Contraception,
2016.
5. WHO — World Health Organization. Selected practice recommendations for contraceptive
use, 2016.
79
16- HEMORRAGIA PÓS-PARTO

Celso Hideo Fukuda
1-DEFINIÇÃO
- A hemorragia pós-parto (HPP) é aquela que ocorre após a dequitação, capaz de causar
instabilidade
2- ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
MANEJO DA PARTURIENTE QUANTO A ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
Risco Fatores Manejo

• Ausência de cicatriz uterina • Manejo ativo do 3º estágio
• Gravidez única • Observação rigorosa por 1-2 horas em local
BAIXO
• ≤ 3 partos vaginais prévios adequado*
RISCO
• Ausência de distúrbio de coagulação • Estimular presença do acompanhante para
• Sem história de HPP ajudar a detectar sinais de alerta
• Cesariana ou cirurgia uterina prévia • Manejo ativo do 3º estágio

• Pré-eclâmpsia leve • Observação rigorosa por 1 - 2 horas em
• Hipertensão gestacional leve local adequado*
• Superdistensão uterina (Gestação múltipla, • Estimular presença do acompanhante para
MÉDIO Polidrâmnio, macrossomia fetal) ajudar a detectar sinais de alerta
RISCO • ≥ 4 partos vaginais identificação
• Corioamnionite • Manter acesso venoso periférico (Jelco
• História prévia de atonia uterina ou 16G)
hemorragia obstétrica • Tipagem sanguínea Hemograma
• Obesidade materna (IMC > 35kg/m2)
• Placenta prévia ou de inserção baixa • Manejo ativo do 3º estágio

• Pré-eclâmpsia grave • Observação rigorosa por 1 - 2 horas em
• Hematócrito < 30% + fatores de risco local adequado*
• Plaquetas < 100.000/ mm3 • Estimular presença do acompanhante para
• Sangramento ativo à admissão ajudar a detectar sinais de alerta
• Coagulopatias • Identificação
ALTO
• Uso de anticoagulantes • Manter acesso venoso periférico (Jelco
RISCO
• Descolamento prematuro de placenta 16G)
• Placentação anômala (acretismo) • Tipagem sanguínea Hemograma
• Presença de ≥ 2 fatores de médio risco • Prova cruzada (pesquisa de anticorpo
irregular —PAI)
• Misoprostol 600 mcg via retal logo após
o parto
Quadro 22- Manejo da parturiente quanto a estratificação de risco.
*Sala de recuperação; leitos de pré-parto; sala de pré-parto, parto e pós-parto (PPP); leito de cuidados
intermediários. EVITAR LOCAIS ONDE NÃO HÁ POSSIBILIDADE DE MONITORAMENTO RIGOROSO.
Fonte: ANS — Agência Nacional de Saúde. Programa Parto Adequado. Disponível em: http://www.ans.gov.br/
gestao-em-saude/projeto-parto-adequado/reunioes. Acessado em 21/06/2019.
80
3-CLASSIFICAÇÃO DA HPP
• HPP Primária: é a hemorragia que ocorre nas primeiras 24 horas após o parto. As causas
mais comuns são: atonia uterina, acretismo placentário ou restos intracavitários, inversão
uterina, lacerações e hematomas no trajeto do canal do parto e os distúrbios de coagulação
congênitos ou adquiridos.
• HPP Secundária: é a hemorragia que ocorre após 24 horas, mas até seis semanas após o
parto. É mais rara. Principais causas: infecção puerperal, doença trofoblástica gestacional,
retenção de tecidos placentários, distúrbios hereditários de coagulação.
4. MEDIDAS PROFILÁTICAS
MEDIDAS DE PREVENÇÃO À HPP
Medidas de Prevenção Características
1a escolha:
• Injetar 10 UI intramuscular de ocitocina, logo após o nascimento, em todos
os partos;
2a escolha (contra-indicação ao uso intramuscular):
Uso universal da ocitocina • Esquema endovenoso de 5UI de ocitocina em infusão lenta por 3 minutos
após o parto seguido de dose de manutenção (20 UI de ocitocina diluídas em 500 mL de
SF0,9% à 125ml/h) por 4 a 12 horas, em bomba de infusão contínua.
Ocitocina é o principal componente das medidas de prevenção da HPP,
reduzindo-a em > 50%.
Clampeamento oportuno Realizar o Clampeamento do cordão umbilical após 1º minuto de vida, na

do cordão umbilical ausência de contraindicações.
Realizar apenas se profissional treinado.

Tração controlada do
Associar a tração de cordão à Manobra de Brandt-Andrews* (para
cordão umbilical
estabilização uterina).
Vigilância/massagem Massagem gentil a cada 15 minutos nas primeiras 2 horas após a retirada da
uterina após dequitação placenta.
Contato pele a pele mãe- Estimular o contato pele a pele, pois é uma medida de saúde pública e
filho determina importante benefício para o vínculo mãe-filho
Uso racional da ocitocina no trabalho de parto

Outras medidas de
Realizar episiotomia seletiva
prevenção
Não realizar Manobra de Kristeller
Quadro 23 – Medidas de prevenção à HPP
* Manobra de Brandt-Andrews: consiste na tra o controlada do cord o umbilical, com uma das m os, associada
eleva o do corpo uterino por via transabdominal, realizada com a outra m o.
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81
Figura 8-estimativa visual da perda sanguínea.

Fonte 1: Adaptado de A Pictorial Reference Guide to Aid Visual Estimation of Blood Loss at Obstetric
Haemorrhage: Accurate Visual Assessment is Associated with Fewer Blood Transfusions. Dr Patrick Bose, Dr
Fiona Regan, Miss Sara-Paterson Brown. Disponível em: https://crana.org.au/uploads/pdfs . Acessado em:
21/06/2019.
Fonte 2: adaptado de: Lisa C. Zuckerwise et al. Use of a Novel Visual Aid to Improve Estimation of Obstetric
Blood Loss. American College of Obstetricians and Gynecologists. VOL. 123, NO. 5, MAY, 2014.
82
5- DIAGNÓSTICO.
- Pesar compressas e/ou gazes: finalizado o parto a equipe de enfermagem deverá pesar
as compressas e/ou gazes para quantificar o sangramento, considerando 1 g = 1 ml. Anotar
no prontuário e avisar a equipe médica se perda maior que 500 ml em parto normal e maior
que 1000 ml em parto cesariano.
- Estimativa visual do sangramento: é subjetiva e frequentemente subestima a perda

sanguínea. Contudo, é uma metodologia simples e rápida para identificar um quadro
hemorrágico em suas fases iniciais. A figura 8 apresentam alguns parâmetros visuais que
podem auxiliar na quantificação e diagnóstico de uma hemorragia pós-parto.
6- TRATAMENTO
6.1- Baseado em 3 pilares fundamentais:
- Medidas Gerais;
- Identificar as causas específicas. Regra dos 4 Ts: Tônus, Trauma, Tecido, Trombina;
- Controlar o sítio de sangramento na primeira hora a partir de seu diagnóstico, prevenindo a
tríade da morte: Coagulopatia, Hipotermia e Acidose;
6.1.1- Medidas gerais

- Solicitar ajuda de toda a equipe;
- Solicitar “Kit de hemorragia”;
- Enquanto se iniciam as medidas gerais:
• Um membro da equipe deve iniciar a montagem do balão intrauterino artesanal (caso
seja necessário já deverá estar pronto);
• Outro membro da equipe realiza o Teste do Tubo: coleta de 10ml de sangue em tubo de
ensaio seco ou seringa de 10 ml que deve ser mantida em temperatura ambiente. Após 7
a 10 minutos, deverá haver a formação de um coágulo firme; se isso não ocorrer, a
coagulopatia está instalada.
- Monitorização: pressão arterial, frequência cardíaca, débito urinário, temperatura corporal;
- Oxigenação e permeabilidade de vias aéreas;
- Dois acessos calibrosos;
- Obter exames laboratoriais (tipagem sanguínea, hemograma e coagulograma);
- Avaliar necessidade de transfusão de hemoderivados (teste do tubo);
- Ressuscitação volêmica conforme índice de choque: quadro 25;
- Metas transfusionais:
• Hemoglobina > 8 g/dl;
• Hematócrito 21-24%;
• Plaquetas > 50.000 (ou > 100.000 se sangramento ativo);
• Protrombina < 1.5 x o controle;
• PTTA < 1.5-1.7 x o controle;
• Fibrinogênio > 200mg/dL;
- Bundle de resgate para hemorragia puerperal: indicado para todo sangramento com
estimativa > que 500 ml para parto vaginal ou 1000 ml para parto cesariano
83
BUNDLE DE RESGATE PARA HEMORRAGIA PUERPERAL

Estimativa de sangramento > que 500 ml para parto vaginal ou 1000 ml para parto cesariano
Quantificar - Quantificação Visual (quarto período ou enfermaria);

Sangramento - Calcular Índice de Choque: FC / PAS;
- Onde se pesa a compressa interpretar 1gr como 1 ml.
- 1º Passo: Aumentar Ocitocina IV:
• 500 ml/hora 10-40 Unidades em solução de 500 ml.
- 2º. Passo: administrar Methergin:
• 0,2 mg IM (se não houver hipertensão.
Administrar
- 3º. Passo: Misoprostol
• 800 mg retal (l tempo de latência – 20 min – decidir rápido).
Uterotônicos
- Simultaneamente: Transamin 1g/EV (Nas primeiras 3 horas).
• Repetir se persistência do sangramento 30 min após 1ª dose (ou reinício do
sangramento em até 24 h da 1ª dose).
- Massagem uterina vigorosa com toque para esvaziamento de coágulos e Manobra
Hamilton* se houver atonia.
- 2 acessos venosos periférico:

• Um acessos para Ringer lactato;
• Outro acessos para Hemotransfusão.
- Reposição volêmica:
• Ringer lactato – até 1.500ml na 1ª. Hora;
Reposição volêmica
• Meta PA sistólica > 90 mmHg.
- Coletar Hb/ Ht, fibrinogênio e tipagem sanguínea com reserva de 2 unidades de
concentrado de hemácias
- Se IC** > que 1,3 = Hemotransfusão (considerar 2 unidades de concentrado de
hemácias a partir de IC > 1)
Quadro 24 – Bundle de resgate para hemorragia puerperal.
* Manobra Hamilton: compressão uterina bimanual
** IC: índice de choque = Frequência cardíaca / Pressão arterial sistólica
RESSUSCITAÇÃO VOLÊMICA CONFORME ÍNDICE DE CHOQUE
IC* Reposições
<1 Ringue lactato aquecido no máximo 1000 ml
1 a < 1,3 Ringue lactato aquecido no máximo 1000 ml

+
02 U de concentrado de hemácia, solicitar marcando emergência
> ou = 1,3 - Infusões (solicitar marcando emergência):
- Ringue lactato aquecido no máximo1000 ml +
- 04 U de concentrado de hemácia +
- 2 de plasma +
- 1 pool de plaquetas (equivale a 5 unidades)
- Avaliar a cada 5 minutos
- Manejo se má resposta ao tratamento acima: completar hemotransfusão
até alcançar 6 concentrados de hemácias, 4 plasmas
Quadro 25 – Ressuscitação volêmica conforme índice de choque.

*IC: índice de choque
84
8- TRATAMENTO ESPECÍFICO (POR ETIOLOGIA - “4 Ts”)

8.1- T1 – Atonia Uterina (Tônus)
8.1.1- Medidas Não Cirúrgicas:
- Massagem uterina
• Passos para realizar Manobra de Hamilton
• Introduzir uma das mãos no interior da vagina e empurrá-la contra o corpo do útero
• Colocar a outra no fundo do útero e empurrar na direção do corpo
• Fazer massagem com ambas as mãos
- Uterotônicos
• Conforme quadro 24
- Balão artesanal (resposta parcial ao tratamento medicamentoso)
• Baixo custo.
• Deve ser retirado após 24 horas.
• Passos para montar e introduzir o Balão artesanal (figura 9):
! Separar material disponível no “Kit de Hemorragia”: luva cirúrgica (7,5 ou 8), 2 sondas
nasogástrica (Nº 18 e 12), 1 equipo de soro fisiológico de 500 ml, lâmina de bisturi,
fios de algodão;
! Amarrar os dedos da luva firmemente com fios de algodão enquanto um auxiliar
segura a luva esticando-a;
! Cortar os dedos da luva com lâmina de bisturi;
! Introduzir a primeira sonda nasogástrica (Nº 18) dentro do balão artesanal até que a
ponta da sonda alcance o fundo cego do balão;
! Amarrar a outra extremidade do balão artesanal com um distância de
aproximadamente 7 cm da primeira extremidade
! Fixar a segunda sonda nasogástrica (Nº 12) paralelamente ao balão com fios de
algodão nas duas extremidades;
! Acoplar o equipo do soro na sonda que estiver dentro do balão artesanal;
! Introduzir o balão no interior do útero garantindo que todo o balão artesanal esteja
dentro do útero;
! O auxiliar então aperta o frasco de soro fisiológico enquanto o médico assistente
mantém o balão dentro do útero (infundindo 300 a 400 ml; Observar sangramento. A
segunda sonda nasogástrica acoplada paralelamente ao balão ajuda na vigilância do
sangramento;
85
1. Luva com os dedos cortados e amarrada

1 com fio de algodão nas duas extremidades
2. Sonda nasogástrica 18, que adentra o

balão artesanal
3. Sonda nasogástrica 12, paralela ao balão

2 artesanal
3
4. Seringa para avaliar acúmulo de sangue
intra-uterino
4
5 5. Equipo
6 6. Soro fisiológico
Figura 9 – Balão artesanal.
8.1.2- Medidas Cirúrgicas (pacientes graves ou com má resposta ao tratamento clínico):

- Sutura de B-Lynch;
- Ligaduras de artérias uterinas;
- Ligadura de artérias hipogástricas;
- Histerectomia subtotal.
—> Afastar sempre a suspeita de lacerações de canal de parto através da revisão de canal de
parto.
—> A progressão a cada passo na conduta para atonia uterina deve ser rápida, com
avaliações dentro de 05 a 10 minutos.
8.2- T 2 – Traumas
Inversão uterina
- Causas: atonia uterina, placenta fúndica e alterações uterinas congênitas.
• Realizar infusão de ocitocina;
• Reposicionar o útero pela manobra de Johnson:
▪ segurar o fundo uterino com uma mão com os dedos em direção ao fundo de saco
posterior;
▪ levantar o útero para fora da pelve com força segurando o útero na cavidade
abdominal acima do nível do umbigo.
• Se não houver sucesso com o reposicionamento manual, utiliza-se a abordagem
cirúrgica com a técnica de Huntington (tração dos ligamentos redondos com pinça de
Allis e progressivamente central) e posteriormente com a histerectomia subtotal.
—> Durante a inversão uterina pode ocorrer o reflexo vaso-vagal com bradicardia e
hipotensão, deve-se realizar o reposicionamento uterino rápido e a administração de 0,5mg de
atropina EV em bolus e infusão de cristalóides (1000 a 2000 ml).
86
Rotura uterina
- Fatores de risco: indução do parto e cicatriz uterina anterior;
- Clínica: bradicardia fetal, sangramento vaginal, dor a palpação abdominal, taquicardia
materna e aumento da circunferência abdominal;
- Se pós-parto e assintomático, conduta expectante;
- Se sintomático ou ante-parto, abordagem cirúrgica com sutura uterina ou histerectomia.
Lacerações de canal de parto
- Correção das lacerações.
Hematomas
- Podem causar dor e alterações dos sinais vitais incompatíveis ao sangramento visualizado;
- Os pequenos hematomas podem ter conduta expectante desde que não cause dados as
pacientes;
- Grandes hematomas ou os com repercussão hemodinâmica, devem ser drenados (incisão
e retirada do coágulo).
8.3- T 3 – Retenção placentária (Tecidos)
- Definida como ausência de dequitação em 30 minutos pós expulsão fetal;
- Fatores de risco: cesariana anterior, retenção placentária em gestação anterior, curetagem,
placenta prévia anterior e multiparidade;
- Pode estar relacionada a acretismo placentário;
- A placenta encarcerada ocorre nos casos de contração do colo ou segmento uterino inferior
e pode ser resolvida com a tração continua e controlada do cordão e pressão suprapúbica
(manobra de Brandt). Se não funcionar, pode-se realizar a infusão de ocitocina (2ml ou 2UI)
com solução salina (20 ml) na veia umbilical;
- Se observado dequitação incompleta, realizar curetagem.
- Se as medidas acima não forem suficientes considerar acretismo placentário e
histerectomia.
8.4- T4 – Coagulopatias (Trombina)

- Diante do sangramento pós-parto sem controle após as medidas iniciais mesmo após a
exclusão de dequitação incompleta, atonia uterina ou traumas de canal de parto, é
necessário pensar em coagulopatias;
- O diagnóstico é através do coagulograma completo (TAP, INR, TTPa, fibrinogênio) e D-
dímero, porém o teste do tubo é procedimento simples que permite o diagnóstico mais
precoce;
- Os tipos principais de coagulopatias são: 1- CIVD associada principalmente a pré-
eclâmpsia e DPP; coagulopatia de consumo e deficiências específicas da coagulação
sanguínea;
- O tratamento consiste na correção do distúrbio de base. Entretanto quando não se sabe a
causa, pode-se realizar o protocolo de transfusão maciça (6 concentrados de hemácias,
4 plasmas fresco e 1 pool de plaquetas, que equivale a 5 unidades de concentrado de
plaquetas).
87
- A paciente geralmente já estará internada

- Ausência de sinais de CIVD;
- Ausência de sinais de insuficiência hepática ou renal;
- Após tratamento de sífilis quando necessário;
- Tento recebido tratamento de anemia.
REFERÊNCIAS
1. Dr Patrick Bose, Dr Fiona Regan, Miss Sara-Paterson Brown. Estimativa visual da perda
sanguínea. Adaptado de A Pictorial Reference Guide to Aid Visual Estimation of Blood Loss
at Obstetric Haemorrhage: Accurate Visual Assessment is Associated with Fewer Blood
Transfusions. Disponível em: https://crana.org.au/uploads/pdfs . Acessado em: 21/06/2019
2. ANS — Agência Nacional de Saúde. Programa Parto Adequado. Disponível em: http://
www.ans.gov.br/gestao-em-saude/projeto-parto-adequado/reunioes. Acessado em
21/06/2019.
3. Osanan GC, Tavares AB, Reis MI, Múcio B. Hemorragia pós-parto. São Paulo: Federação
FEBRASGO - Obstetrícia, no. 109/ Comissão Nacional Especializada em Urgências
Obstétricas). , 2018.
4. ALSO- Advanced Life Suport in Obstetrics. The American Acadey Of Physicians.

Hemorragia pós-parto: emergencia do terceiro período, 2018.
5. Zugaib M, Bittar RE, Francisco RP. Placenta prévia. In: Waissman AL. Protocolos
assistenciais clínica Obstétrica FMUSP. 5a ed. São Paulo: Atheneu, 2017.
6. Lisa C. Zuckerwise et al. Use of a Novel Visual Aid to Improve Estimation of Obstetric Blood
Loss. American College of Obstetricians and Gynecologists. VOL. 123, NO. 5, MAY, 2014.
88
17- PUERPÉRIO FISIOLÓGICO

1. INTRODUÇÃO
- Puerpério ou pós-parto é um período cronologicamente variável durante o qual as
modificações locais e sistêmicas, provocadas pela gravidez e parto no organismo da
mulher, retornam às condições vigentes antes da gravidez.
- Dura em média 6 semanas.
2. MODIFICAÇÕES ANATÔMICAS E FISIOLÓGICAS

- Útero: imediatamente após a dequitação, o fundo uterino tangência a cicatriz umbilical.
Frequentemente comum a lactentes referirem cólicas uterinas(reflexo útero-mamário ou de
Ferguson) .
- Lóquios: nos primeiros dias os lóquios constituem-se basicamente de sangue vermelho
vivo (lóquios rubros). Depois de 3 a 4 dias, tornam-se serossanguíneos de coloração
acastanhada (lóquios serosos) e por volta do 10º dia, apresentam-se serosos (lóquios
alvos).
- Colo uterino: entre o 5º e o 10º dia, estará fechado.
- Vulva e vagina: as pequenas lacerações cicatrizam de forma rápida e eficaz e, em quatro
ou cinco dias, já não são visíveis. As lactantes apresentam um retardo da recuperação
vaginal, mantendo a vagina atrófica por mais tempo.
- Sistema cardiovascular: ocorre nas primeiras horas pós-parto, um aumento do volume
circulante, que pode se traduzir pela presença de sopro sistólico de hiperfluxo. Pressão
arterial aumenta logo após o parto, normalizando geralmente até o 5º dia; pressão venosa
nos membros inferiores cai, melhorando a circulação progressivamente. O edema de
membros inferiores é comumente observado até o 12º dia.
- Sistema digestivo: Geralmente a evacuação ocorre com 72 horas após a cesariana.
- Alterações sanguíneas: a leucocitose no puerpério é esperada, podendo atingir 20.000
leucócitos/mm³, sem desvio.
- Função ovularia: caso a mulher não amamente, a função ovariana retorna em cerca de 6
a 8 semanas, embora esse intervalo possa ser bastante variável. Ressalta-se que a
ovulação e a consequente gravidez podem ocorrer mesmo durante a lactação.
- Transtornos emocionais: alterações do humor, com labilidade emocional, são comuns no
puerpério. O estado psicológico da mulher deve ser observado, uma vez que quadros de
profunda apatia ou sintomas de psicose puerperal devem ser identificados precocemente.
- Pulso e temperatura: no pós-operatório imediato pode haver bradicardia (50 a 60bpm),
pelo aumento brusco do retorno venoso, sobrecarga do coração direito e predomínio vagal.
Pulso e temperatura apresentando curva escalonante (sinal de Michaelis), sugere processo
trombo-embólico. A temperatura pode elevar-se nos primeiros 3 a 4 dias: 26,2% < 37ºC,
15% > 38ºC, quase 60% entre 36.8ºC e 37.9ºC. A hipertermia provocada pela apojadura
das mamas ocorre entre o 1º e 3º dias e não ultrapassa 24 horas.
89
3. ASSISTÊNCIA HOSPITALAR NO PUERPÉRIO

-Alojamento conjunto (AC):manter o RN em contato permanente com a mãe, durante toda
a internação hospitalar, fortalecendo o laço afetivo entre mãe e filho e mantendo
amamentação exclusiva.A equipe que presta atendimento ao binômio deve ser acolhedora,
respeitar a cultura familiar e mostrar que está disponível para apoiar.
- Exames: no pós-parto imediato checar se já há o pedido de hemograma, VDRL e tipagem
sanguínea, caso não haja, solicitar;
- Amamentação: estimular a amamentação logo após o nascimento.
- Recomendar utilização de sutiã
- Recomendar o aumento na ingestão de líquidos.
- Até o momento da publicação deste protocolo, as puerperas com diagnóstico de COVID-19
devem manter o aleitamento desde que tenha desejo de amamentar, condição clínica para
tal e siga as seguintes recomendações:
▪ Uso de máscara cobrindo nariz e boca, trocar se tosse, espirro ou a cada mamada;
higienizar mãos e mamas com água e sabonete.
▪ Limpar superfícies compartilhadas;
▪ No quarto, manter distância de pelo menos 1 metro entre cama da mãe e berço do
bebê;
▪ Caso binômio separado e optado por fornecer o leite materno, a mãe deve retirá-lo
com bomba higienizada, utilizando máscara e o leite deve ser fornecido à criança
por pessoa saudável — a qual deve também seguir precauções, pois além da mãe a
criança pode estar infectada;
▪ Esses cuidados devem ser mantidos por até 10 dias dos inícios dos sintomas
maternos (ou 20 dias a depender da severidade da doença — alguns serviços
consideram 20 dias sempre);
- Deambulação: estimular o mais precoce possível. Nos casos de cesárea, após 8 horas da
indução anestésica.
- Ferida cirúrgica: após 24h da cesárea, a ferida cirúrgica deverá permanecer descoberta.
- Tipagem sanguínea: naquelas com fator Rh negativo, não sensibilizadas e com recém-
nascido Rh positivo, prescreve-se imunoglobulina anti-Rh, nas primeiras 72 horas.
- VDRL: se positivo, iniciar o tratamento, se este não tiver sido realizado durante a gravidez
ou se houve aumento dos títulos em relação ao último exame.
• Fazer a 1º dose de Penicilina Benzatina 2.400.000 UI, IM, e prescrever as demais doses;
• A prescrição deve ser feita também para o parceiro;
• A paciente deverá ser orientada a realizar o controle na Unidade Básica de Saúde
- Atentar para os sinais de alerta para complicações no período pós-parto: tais como
sangramento vaginal aumentado, febre, dor exacerbada, edema assimétrico de
extremidades, sinais inflamatórios de ferida cirúrgica, sinais de sofrimento psíquico e
depressão pós-parto
- A leucocitose até 20 000 leu/mm³, sem desvios a esquerda nos primeiros 5 dias de
puerpério, não impede a alta hospitalar, desde que não acompanhada de febre ou outros
sinais de infecção.
- Não há a necessidade de prescrição de antibióticos rotineiramente para pós-parto e
pós-cesárea.
-
- A paciente deve ser orientada quanto ao retorno a Unidade Básica de Saúde.
- Prescrever sulfato ferroso (60 mg de ferro elementar/dia) desde a internação até 3 meses
após o parto.
90
TESTE VDRL
RÁPIDO (não CONDUTA
(treponêmico) treponêmico)
Não reagente Não reagente • Não tem sífilis
• Não tratar
Não reagente Reagente • Não tem sífilis
• Não tratar
Reagente Não reagente • Pode ter sífilis
• COM tratamento prévio adequado (3 doses +
tratamento do parceiro): não tratar
• SEM tratamento prévio: notificar e tratar com 3
doses de penicilina Benzatina 1 200 000 UI
intramuscular em cada glúteo 1 vez por semana por
3 semanas, para o casal
Reagente Reagente • Tem sífilis
• Notificar e tratar com 3 doses de penicilina
Benzatina 1 200 000 UI intramuscular em cada
glúteo 1 vez por semana por 3 semanas
Quadro 1- Resultados de testes treponêmicos e não treponêmicos, interpretação e conduta na gestante e

puérpera.
Fonte: Fonte: Brasil - Ministério da Saúde. Protocolo clínico e Diretrizes terapêuticas para prevenção da
transmissão vertical de HIV, sífilis e hepatites virais. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das
Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Ministério da Saúde; 2018
4-TEMPO DE PERMANÊNCIA E CUIDADOS PARA A ALTA.

- Recomenda-se a permanência mínima de 24 horas em Alojamento Conjunto, momento
a partir do qual a alta pode ser considerada, desde que preenchidos os critérios abaixo
listados:
• Bom estado geral, com exame físico normal, sem sinais de infecção puerperal/ sítio
cirúrgico, com loquiação fisiológica;
• Sem intercorrências mamárias como fissura, escoriação, ingurgitamento ou sinais de
mastite, e orientada nas práticas de massagem circular e ordenha do leite materno;
• Com recuperação adequada, comorbidades compensadas ou com encaminhamento
para seguimento ambulatorial de acordo com as necessidades;
• Bem orientada para continuidade dos cuidados em ambiente domiciliar e referenciada
para Unidade Básica de Saúde;
• Oferecer método contraceptivo avaliar loquiação de 6/6 horas e manter paciente e
acompanhante orientado a chamar se sangramento aumentado.
- Avaliar involução uterina a cada 24 horas;
- Orientar paciente sobre:
• Sinais de alerta do binômio;
• Cuidados com RN;
• Cuidados com amamentação;
• Registro em cartório;
• Teste da orelhinha e pezinho;
• Contracepção;
• Retorno a UBS
91
REFERÊNCIAS
1. Jorge SR, Mariani Neto C. Aleitamento materno. São Paulo: Federação Brasileira das
Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo); 2018. (Protocolo Febrasgo –
Obstetrícia, nº 116/Comissão Nacional Especializada em Aleitamento Materno), 2018.
2. Rennó Júnior J, Rocha R. Anormalidades comportamentais no puerpério. São Paulo:
(Protocolo Febrasgo – Obstetrícia, nº 118/ Comissão Nacional Especializada em
Assistência ao Abortamento, Parto e Puerpério), 2018.
3. Brasil. Ministério da Saúde. Assistência a mulher no puerpério. Protocolos da Atenção
Básica : Saúde das Mulheres / Ministério da Saúde, Instituto Sírio-Libanês de Ensino e
Pesquisa – Brasília : Ministério da Saúde, 2016.
4. Brasil. Ministério da Saúde — Gabinete do Ministro. PORTARIA Nº 2.068, DE 21 DE
OUTUBRO DE 2016. DOU de 24/10/2016 (nº 204, Seção 1, pág. 120), 2016.
92
18- PUERPERIO PATOLÓGICO

Paulo Henrique Seabra
1- INTRODUÇÃO
- São complicações que podem ocorrer após o terceiro período do trabalho de parto:
• Hemorragia pós-parto (vide capítulo específico);
• Infecção puerperal (endometrite);
• Doenças tromboembólicas;
• Alterações da mama lactente (Mastite);
• Depressão pós-parto;
• Outras complicações de comorbidades.
2- HEMORRAGIA PÓS PARTO (vide capítulo específico)
3- INFECÇÃO PUERPERAL
3.1- Conceito
- Pela dificuldade de se identificar o foco infeccioso em alguns casos, o conceito de infecção
puerperal deve estar associado a infecções do trato genital e a outras morbidades febris.
- A Sepse puerperal é uma infecção do trato genital ocorrendo, em qualquer momento, entre
a ruptura das membranas ou o trabalho e o 42º dia após o parto, no qual estão presentes
dois ou mais dos seguintes eventos: dor pélvica; febre (temperatura axilar 38,5° C ou
superior em qualquer ocasião); corrimento vaginal anormal, como cheiro anormal/mau
cheiro e/ou presença de pus; atraso na redução do tamanho do útero (<2 cm/dia durante os
primeiros 8 dias)
- Morbidade febril puerperal: infecção que ocorre logo após o parto de outras partes do
corpo e que também podem se infeccionar no puerpério e servirem de causa para a sepse
puerperal
3.2- FATORES DE RISCO.

- Amniorrexe e/ou trabalho de parto prolongados;
- Manipulação vaginal excessiva (toques);
- Monitoração interna;
- Cerclagem;
- Más condições de assepsia;
- Anemia;
- Baixo nível socioeconômico;
- Hemorragia anteparto, intraparto e pós-parto;
- Placentação baixa;
- Retenção de restos ovulares;
- Parto cesáreo;
- Obesidade;
- Diabetes gestacional;
- Diabetes;
- Imunidade alterada;
- Uso de medicação imunossupressora;
- Infecção pelo Streptococcus do Grupo A.
93
- COVID-19
3.3- CAUSAS DE INFECÇÃO PUERPERAL

- Infecção dos órgãos genitais (endometrite / endomiometrite)
• Útero doloroso, amolecido e hipoinvoluído (Tríade de Bumm)
• Febre: especialmente se temperatura acima de 38.5ºC (Oral) e 38º C (axilar) ainda que
nas primeiras 24h de puerpério;
• Lóquios de odor fétido e aspecto purulento (Secreção purulenta quando da manipulação
do colo)
• Vide manejo de endometrite / endomiometrite
- Mastite
• Pode levar a abscessos mamários, fasceíte necrosante e síndrome do choque tóxico
• Vide tópico de mastite
- Infecção do trato urinário
• As infecções bacterianas gram-negativas são particularmente associadas ao trato
urinário.
• A pielonefrite aguda deve ser tratada de forma agressiva, com hospitalização e
antibiótico endovenoso (ceftriaxona).
• Vide protocolo de ITU no ciclo gravídico-puerperal
- Pneumonia
• A pneumonia grave deve ser assistida em conjunto com um pneumologista infectologista.
• Um antibiótico betalactâmico, junto com um antibiótico macrolídeo, é usado para cobrir
organismos típicos e atípicos.
- Infecção da pele e dos tecidos moles

• Qualquer mulher com suspeita de sepse bacteriana deve ser cuidadosamente
examinada quanto à infecção da pele e dos tecidos moles, especialmente olhando
cânulas intravenosas ou locais de injeção e feridas por cesariana ou episiotomia.
• É necessário colher amostras para cultura de todos os locais suspeitos.
• Devem ser retirados( trocados) todos os dispositivos de acesso vascular(jelcos,scalps…)
ou outros dispositivos internos, que sejam suspeitos de ser a fonte da infecção.
- Outros focos menos comuns

• Gastroenterite
• Faringite
• Infecção no local da anestesia
• Celulites pélvicas;
• Abcesso intra-cavitário;
• Tromboflebite pélvica
3.4- QUADRO CLÍNICO

- Sintomas comuns de sepse no puerpério
• Febre, calafrios (a temperatura de pico persistente sugere o
• abscesso).
• Diarreia ou vômitos - pode indicar produção de exotoxina
• (choque tóxico precoce) Ingurgitamento/vermelhidão das mamas
94
• Rash cutâneo (erupção maculopapular generalizada)

• Dores e sensibilidade abdominal/pélvica
• Infecção na ferida operatória (cesariana, episiotomia)–presença
• de celulite em volta da cicatriz ou presença de secreção na
• cicatriz
• Corrimento vaginal repulsivo (malcheiroso: sugestivo de
• anaeróbios, serosanguinoso: sugestivo de infecção estreptocócica)
• Tosse produtiva
• Sintomas urinários
• Retardo na involução uterina, lochios em grande volume
• Geral - sinais não específicos como letargia, redução do apetite.
- Sinais que indicam maior gravidade

• Hipertermia > 38°C;
• Taquicardia sustentada > 90 batimentos/minuto
• Falta de ar (frequência respiratória > 20 mrm, um sintoma grave);
• Dor abdominal ou toráxica;
• Diarreia e ou vômito;
• Dor angular e sensibilidade uterina ou renal;
• Mal-estar generalizado.
3.5- EXAMES COMPLEMENTARES
- Hemograma: leucocitose 15.000 a 30.000. Atentar para leucocitose fisiológica do
puerpério, caracterizada por leucocitose de até 20.000 com manutenção por até 01 semana
em especial a custa de granulócitos, não há desvio para esquerda. Linfopenia e
eosinopenia podem ocorrer.
- Hemocultura: Positiva em apenas 10 a 20% das pacientes. Indicado nos casos que não
respondem ao tratamento inicial empírico, pacientes em sepse e imunodeprimidos;
- Ultrassonografia: fundamental para o diagnóstico de retenção de produtos da concepção,
abscessos intracavitários e de parede abdominal.
4- MANEJO DA ENDOMETRITE / ENDOMIOMETRITE

- Antibioticoterapia de largo espectro
• Prescrever antibióticos por 7 a 10 dias conforme quadro 26;
• As pacientes deverão permanecer com terapia endovenosa por pelo menos 48 horas
após o último pico febril;
• N o necess ria a manuten o da antibioticoterapia, por via oral, exceto em infec es
estafiloc cicas ou se presente hemocultura positiva. Neste caso, completar sete dias de
tratamento;
• Se o quadro febril da paciente persistir e não houver indicação cirúrgica, aventar a
possibilidade de tromboflebite pélvica que vai necessitar uso de heparina como teste
terapêutico;
• Não havendo melhora clínica em 24 horas a 48 horas, solicitar avaliação da infectologia
e reavaliar a terapêutica;
• Dose terapêutica da Heparina – 5.000 UI por via endovenosa, seguidas de 700 UI/h a
2.000 UI/h;
• O controle de Tempo de tromboplastina parcialmente ativada (TTPA) deve ser feito a
cada 4 horas. O nível terapêutico será atingido quando elevar o TTPA em 1,5 a 2 vezes o
valor médio;
• Após estabilização do TTPA e da dose, o controle laboratorial pode ser diário;
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95
• As principais complicações do tratamento com a heparina são hemorragia e

trombocitopenia.
ANTIBIOTICOTERAPIA NA INFECÇÃO PUERPERAL
• Clindamicina– 600 mg por via endovenosa, a cada 6 horas

1ª opção • Gentamicina 1,5 mg/kg IV 8/8 h (ou 3,5-5,0 mg/Kg em dose única diária)
• Ampicilina – 1grama por via endovenosa, a cada 6 horas

2ª opção • Metronidazol – 500 mg por via endovenosa, a cada 8 horas
• Gentamicina 1,5 mg/kg IV 8/8 h (ou 3,5-5,0 mg/Kg em dose única diária)
No comprometimento renal, substituir aminoglicosídio por cefalosporin

• Ceftriaxona – 2g por via endovenosa, a cada 24 horas
3ª opção • Metronidazol – 500 mg por via endovenosa, a cada 8 horas
Quadro 26 – Antibioticoterapia na infecção puerperal
4.1- Tratamento cirúrgico indicado nas seguintes situações:

- Curetagem uterina de restos ovulares;
- Debridamento de material necrótico;
- Drenagem de abcessos;
- Histerectomia: nas formas disseminadas ou localizadas porem refratárias ao tratamento
clínico. Sempre priorizar HTA e se necessário poderá sem radical (HTA + AB) caso estejam
comprometidos.
- Tromboflebite pélvica séptica que não responde ao tratamento de antibiótico e heparina.
5- MASTITE
- É a infecção do parênquima glandular, tecido celular subcutâneo e vasos linfáticos da
mama que ocorre mais frequentemente na segunda e terceira semana da lactação.
5.1- QUADRO CLÍNICO

- Dor mamária (na maioria das vezes unilateral);
- Hiperemia;
- Hipertermia;
- Presença de massa endurecida com flutuação sugere abcesso;
- Principal agente etiológico: Staphylococos aureus. Outros: Staphylococos coagulase
negativo, estreptococos grupo A e B, Escherichia coli, bacterióides e bacilos gram
negativos.
5.2- EXAMES COMPLEMENTARES:

- Cultura + antibiograma da secreção obtida por ordenha mamária, punção ou swab da lesão
- Ultrassonografia para auxiliar no diagnostico de abscessos mais profundos
5.3- CONDUTA:
- Manter a lactação (garantir drenagem láctea);
- Aumento da hidratação oral;
- Analgesia: paracetamol ou dipirona/ AINES/ codeína;
- Não recomendado compressas frias ou quentes (risco de lesão tecidual / sem benefício
aparente);
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96
- Na presença de eliminação de pús pelo mamilo ou dor intensa recomenda-se coletar

cultura da secreção antes de início de antibiótico e interromper amamentação
temporariamente na mama comprometida;
- Na presença de abscesso está indicada a drenagem das lesões (orientado pela USG);
- Profilaxia se dá evitando estase láctea (ingurgitamento) e lesões mamilares (fissuras).
- Antibioticoterapia por 10 – 14 dias:
• 1ª escolha: Cefalexina 500 mg 6/6h via oral;
• 2ª escolha: Clindamicina 300 mg 6/6h via oral;
• 3ª escolha: Amoxicilina 800 mg 8/8h via oral;
- Internação hospitalar para antibioticoterapia endovenosa se:
• Abcesso grande ou septado;
• Mastite recidivante;
• Sinais de bacteremia ou sepse;
• Tratamento ambulatorial insatisfatório;
- Antibioticoterapia IV:
• Oxacilina 500 mg IV 6/6h por 14 dias
• Em caso de evolução clínica desfavorável: Vancomicina 1g IV 12/12h
6- INGURGITAMENTO MAMÁRIO
- Mais comum nos primeiros 3 a 5 dias pós parto.
- Caso ocorra febre, esta não ultrapassa 39ºC, limita-se as primeiras 24h pós parto.
- Prevenção e tratamento:
• Estimular a sucção do RN/ livre demanda
• Técnica adequada de amamentação;
• Praticar ordenha manual quantas vezes necessário;
• Sustentação adequada das mamas;
7- DEPRESSÃO PÓS PARTO

7.1- QUADRO CLÍNICO:
- Similares ao da depressão no período não puerperal;
- O humor depressivo e a perda de interesse nas atividades devem estar presentes por no
mínimo duas semanas;
- Outros sintomas como: alterações do sono, adinamia, sentimentos de culpa ou desânimo,
perda de concentração ou pensamentos suicidas também podem estar presentes;
- Início típico nas primeiras 6 semanas do puerpério;
- Diferenciar do “blues” (choro e tristeza de caráter transitório)
- Definição utilizando o Score de Edimburgo.
7.2- CONDUTA:
- Psicoterapia e terapia cognitivo-comportamental são efetivas, mas com efeito menor que o
uso de medicações;
- Avaliação especializada.
7.3- TRATAMENTO MEDICAMENTOSO:

- Paroxetina 20-60 mg/dia 1 a 2x ao dia (comp. 10; 12,5; 20; 25; 30 e 40 mg)
- Fluoxetina 20 mg/dia
- Terapia medicamentosa deve ser mantida por 9 a 12 meses após remissão dos sintoma
- Associar tratamento medicamentoso com psicoterapia
8- CRITERIO DE ALTA:
- Ausência de febre, leucocitose (> 20 mil com desvio) ou critérios de sepse por pelo menos
48 horas;
97

REFERÊNCIAS
1. Luz SH, Steibel JA, Steibel G, Cunha Filho EV. Infecção puerperal. São Paulo: Federação
Abortamento, Parto e Puerpério), 2018

(Protocolo Febrasgo – Obstetrícia, nº 118/ Comissão Nacional Especializada em Assistência
ao Abortamento, Parto e Puerpério, 2018.
3. Jorge SR, Mariani Neto C. Aleitamento materno. São Paulo: Federação Brasileira das
Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo); 2018. (Protocolo Febrasgo –
Obstetrícia, nº 116/Comissão Nacional Especializada em Aleitamento Materno), 2018.

(Protocolo Febrasgo – Obstetrícia, nº 118/ Comissão Nacional Especializada em Assistência
ao Abortamento, Parto e Puerpério), 2018.

6. MEAC — Maternidade Assis Chateaubriand. Endometrite Puerperal, 2017. Disponível em:

http://www2.ebserh.gov.br/documents/214336/1109086/PRO.OBS.011+-
+R2+ENDOMETRITE+PUERPERAL.pdf/a4be04f7-5631-467a-
b0e3-1bae1d529126 .Acessado em: 07/07/2019
7. Brasil. Ministério da Saúde. Assistência a mulher no puerpério. Protocolos da Atenção

Básica : Saúde das Mulheres / Ministério da Saúde, Instituto Sírio-Libanês de Ensino e
Pesquisa – Brasília : Ministério da Saúde, 2016.
98
19- INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO

Vivian Araújo Vasconcelos
1-DEFINIÇÂO
- Infecções do Sítio Cirúrgico (ISC) são aquelas que ocorrem relacionadas à manipulação
cirúrgica, acometendo tecido subcutâneo, tecidos moles profundos (fáscia e músculo),
órgãos e cavidades com incisão, ocorrendo até o 30º dia de pós-operatório.
2-FATORES DE RISCO
- Trabalho de parto prolongado;
- Rotura prematura de membranas ovulares;
- Múltiplos toques vaginais;
- Extração manual da placenta e parto prematuro;
- Tempo prolongado de internação;
- Obesidade;
- Diabetes mellitus,
- Uso de corticosteróides;
- Tempo cirúrgico prolongado;
- Técnica cirúrgica inadequada;
- Desnutrição;
- Infecção em outros órgãos e tecidos.
3-CLASSIFICAÇÃO
3.1- Quanto à Profundidade
- Superficial: envolve apenas a pele e tecido celular subcutâneo do local da incisão.
- Profunda: envolve os tecidos moles profundos (músculo ou fáscia).
- De órgão ou espaço: acometimento de qualquer outra região anatômica manipulada no
procedimento cirúrgico que não a incisão.
3.2- Quanto ao Grau de Contaminação

- Cirurgias limpas:
• Eletivas, sem qualquer sinal ou sintoma de inflamação;
• Sem penetração nos tratos gastrointestinal, geniturinário ou orofaringe;
• Não há falha na técnica asséptica e sem uso de drenos.
- Cirurgias potencialmente contaminadas:
• Abertura do trato respiratório, gastrointestinal ou geniturinário sob condições controladas;
• Sem sinais de processo inflamatório;
• Se ocorre pequena quebra da técnica.
- Cirurgias contaminadas:
• Incisão na presença de inflamação não purulenta aguda;
• Quebra grosseira da técnica asséptica;
• Trauma penetrante há menos de 4 horas;
• Feridas abertas cronicamente;
• Penetração no trato biliar e geniturinário na presença de bile ou urina infectada.
99
- Cirurgias infectadas:
• Presença de secreção purulenta;
• Perfuração de víscera;
• Trauma penetrante há mais de 4 horas;
• Ferida traumática com tecido desvitalizado, corpo estranho ou contaminação fecal.
4- AGENTES MICROBIANOS MAIS FREQUENTES

- Staphylococcus aureus
- Entrecostos
- Escherichia coli
- Estafilococo coagulase-negativo
- Enterobactérias
- Estreptococos
5- QUADRO CLINICO
- O processo de infecção é precedido por dor em sítio cirúrgico
• Forma leve: presença de hiperemia, hipertermia local e sem sinais ou sintomas
sistêmicos.
• Celulite: acomete o tecido celular subcutâneo de forma extensa e difusa. Presente
principalmente quando o agente é o estreptococo.
• Forma purulenta ou exsudativa:
▪ Forma mais típica;
▪ São frequentemente associadas a hiperemia e hipertermia de pele e tecidos
adjacentes;
▪ Formam coleções teciduais, que podem ou não drenar espontaneamente.
• Fascite e celulite necrosante: quadro raro
▪ Comumente associada a infecções por anaeróbios ou flora polimicrobiana;
▪ Caracteriza-se por acometimento difuso do tecido celular subcutâneo e/ou fáscia
muscular, com presença de crepitação e necrose de extensas áreas de tecido.
6- MANEJO
- Forma leve:
• Recomenda-se acompanhamento ambulatorial e tratamento conservador
• Orienta-se retirada dos pontos para melhora do processo inflamatório
• Em casos selecionados, usar anti-inflamatórios não hormonais.
- Celulite sem comprometimento sistêmico:
• Recomenda-se acompanhamento ambulatorial e tratamento conservador.
• Antibioticoterapia deve ser mantida por 7 a 10 dias:
• Cefalexina 500 mg 1 comprimido VO de 6/6 horas ou
• Amoxicilina + clavulanato de potássio 500/250 mg 1 comprimido VO a cada 8 horas ou
• Clindamicina 300 mg VO 1 comprimido VO a cada 6 horas ou 2 comprimidos a cada 8
horas.
- Celulite com comprometimento sistêmico:
• Recomenda-se internação, abordagem cirúrgica com remoção do tecido necrótico e
envio de material para cultura.
• Avaliar protocolo de sepse.
• A antibioticoterapia inicial é empirica, podendo ser modificada após resultados de cultura:
▪ Primeira opção: Clindamicina 600mg EV a cada 6 horas + Gentamicina 1,5 mg/kg IV
8/8 h (ou 3,5-5,0 mg/Kg em dose única diária) OU
100
▪ Segunda opção: Oxacilina 1 a 2g EV a cada 4 horas + ceftriaxona 2 g EV uma vez ao

dia
- Forma exsudativa ou purulenta
• Abordagem inicial:
• Internação hospitalar
• Avaliar protocolo de sepse.
• Ultrassonografia de partes moles e pelve
• Coleta de material para bacterioscopia e cultura: coletar secreção profunda ou realizar
biópsia da borda, enviando fragmentos da biopsia para cultura.
• Avaliar abordagem cirúrgica para remoção de tecidos e drenagem de coleções:
▪ Superficiais: tratamento com curativos. Reaproximação das bordas quando não
houver mais processo infeccioso. O fechamento da incisão por segunda intenção pode
ser uma alternativa.
▪ Profundas: drenagem das coleções subaponeuróticas, fechamento da aponeurose
com fios monofilamentados e aproximação das bordas se não houver
comprometimento dos tecidos superficiais.
• A antibioticoterapia inicial é empirica, podendo ser modificada após resultados de cultura:
▪ Primeira opção: clindamicina 600mg EV a cada 6 horas + Gentamicina 1,5 mg/kg IV
8/8 h (ou 3,5-5,0 mg/Kg em dose única diária) OU
▪ Segunda opção: oxacilina 1 a 2g EV a cada 4 horas + ceftriaxona 2 g EV uma vez ao
dia
7- MEDIDAS PREVENTIVAS
7.1- Cuidados gerais
- Tratamento da obesidade
- Controle metabólico de gestantes e puérperas diabéticas
- Reavaliação do uso de drogas imunossupressoras e anticoagulantes
- Combate ao excesso de exames genitais
7.2- Técnica asséptica e cuidadosa

- Anti-sepsia cuidadosa das mãos com solução degermante de PVPI a 10% ou digluconato
de clorexidina a 4% por tempo mínimo de 5 minutos antes da primeira cirurgia e 3 minutos
entre cirurgias;
- Tricotomia da pele a ser incisada imediatamente antes da cirurgia e cuidadosa para não
provocar escarificações;
- Assepsia da parede abdominal após a anestesia, com solução degermante de PVPI a 10%
ou digluconato de clorexidina a 4%, seguida de remoção com material estéril e posterior
aplicação de soluções alcoólicas de PVPI ou digluconato de clorexidina a 0,5%;
- Uso de bisturi elétrico monopolar com moderação;
- Hemostasia cuidadosa e sistemática;
- Tempo cirúrgico controlado;
- Utilização de materiais de sutura apropriados e sem excessos;
- Quando necessários, os drenos devem ser exteriorizados por abertura contra-lateral.
7.3- Profilaxia antibiótica

- Indicada em cirurgias potencialmente contaminadas
- Em obstetrícia, indicada como prevenção de infecção do sitio cirúrgico e endometrite em
caso de:
• Cesariana
• Parto fórcipe
101
• Partos vaginais acompanhados de dequitação manual e/ou manipulação intrauterina

▪ Esquema preconizado: Cefazolina 1 a 2g EV, 30 a 60 minutos antes do inicio do
procedimento
▪ Nos caso de alergia: Clindamicina 600mg EV, 30 a 60 minutos antes do inicio do
procedimento.
8- CURATIVO
- Higienizar as mãos antes e depois da troca de curativos de qualquer contato com o sitio
cirúrgico;
- Realizar o curativo com técnica e material asséptico, logo após o termino da operação e
mantidos por 24 horas, sem molhar; Fazer a troca do curativo após as 24 horas, antes
desse horário, apenas se houver acúmulo de secreções;
- Após 24 horas as feridas suturadas, deverão ser mantidas preferencialmente descobertas;
- Manter o curativo semi-oclusivo por mais tempo na presença de foco infeccioso nas
proximidades (colostomia, infecção);
9- TIPOS DE CURATIVO
1. Carvão Ativado e Prata
- Indicado para feridas infectadas e exsudativas.
• Curativo composto por carvão ativado impregnado por íons de prata a 0,15% e envolto
por nylon poroso.
• Absorve a secreção purulenta, é bactericida, controla a infecção e elimina odores
desagradáveis.
• Aplicado na ferida e ocluído com curativo secundário.
• Troca do curativo: 48 a 72 horas
• Contraindicação: feridas não exsudativas ou limpas.
• Não deve ser cortado porque as fibras podem penetrar na ferida e causar descoloração.
• O carvão ativado em pó, utilizado no tratamento de intoxicações gastrointestinais, não
deve ser utilizado em feridas, já que pode ser absorvido.
2. Alginato de cálcio e sódio
- Utilizado em feridas altamente exsudativas e/ou sangrantes com ou sem infecção.
- Curativo fibroso originado de algas marrons.
- Na ferida, forma um gel com poder hemostático, promovendo debridamento autolítico e
absorção do exsudato.
- Aplicado na ferida e ocluído com curativo secundário.
- Troca do curativo: sempre que saturado; nas infecções não deve ultrapassar 24 horas.
- Contra-indicação: feridas não exsudativas
3. Hidrogel
- É indicado para feridas limpas com pouca exsudação.
- É composto de PVPI e água.
- Hiperhidrata o tecido desvitalizado, promovendo desbridamento autolítico e atraumático.
- Absorve os fluidos, diminuindo o edema e a dor.
- Aplicado diretamente sobre a área afetada e coberto com curativo secundário.
- Troca do curativo: 12 a 24 horas.
- Contra-indicação: feridas muito exsudativas e infectadas.
10- RETIRADA DE PONTOS

- Normalmente retiram-se os pontos em torno do 10º dia de pós-operatório ou a critério
médico;
- Técnica:
102
• Fazer anti-sepsia da ferida, incluindo os fios a serem retirados;

• Utilizar instrumental esterilizado;
• Corta-se o fio rente a pele e traciona-se a maior extremidade, de modo que a mínima
quantidade de fio externo passe por dentro da ferida, evitando a contaminação do trajeto.
11- INFECÇÃO DE EPISIOTOMIA

- Quadro clinico
• Pode variar de leve hiperemia associada a edema local até quadros de
comprometimento extenso, presença de abscessos, saída de material purulento e
acometimento sistêmico.
- Antibioticoterapia
- Na ausência de acometimento sistêmico ou secreção purulenta:
▪ Cefalexina 500 mg 1 comprimido via oral (VO) a cada 6 horas OU
▪ Amoxicilina + clavulanato 500/250mg VO a cada 8 horas OU
▪ Clindamicina 300mg 1 comprimido VO a cada 6 horas, ou 2 comprimidos a cada 8
horas.
- Na presença de acometimento sistêmico e/ou secreção purulenta:
▪ Clindamicina 600mg EV a cada 6 horas + Gentamicina 3,5 a 5 mg/kg a cada 24 horas
(correr em 1 hora) OU
▪ Oxacilina 1 a 2 g EV a cada 4 horas + ceftriaxona 2 g EV uma vez ao dia
- Tratamento cirúrgico
• Deve ser realizada após o inicio da antibioticoterapia;
• Consiste na exploração cirúrgica da lesão, com retirada de fios de sutura, desbridamento
extenso do tecido necrótico e hemostasia;
• Tratamento da ferida com curativos.
• Reconstrução operatória: realizada após a total remissão do processo inflamatório e
infeccioso, já com o tecido assumindo aspecto de granulação.

- Toda paciente com infecção de sítio cirúrgico sem possibilidade de tratamento ambulatorial
deve ser internada

48 horas;
REFERÊNCIAS
9. Zimmermmann et al. Infecção em cicatriz de cesariana: revisão da literatura e relato de

caso. Revista da Faculdade de Ciências Médicas de Sorocaba, 2017.
10.SUS - Sistema Único de Saúde. Manual de curativos. Prefeitura Municipal de Campinas,

2016.
103
UNIDADE 3: INTERCORRÊNCIAS
NA GRAVIDEZ
20- PRENHEZ ECTÓPICA
21- PLACENTA PRÉVIA
22- ACRETISMO PLACENTÁRIO
23- DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA
24- ROTURA UTERINA
25- CHOQUE
26- PROTOCOLO DE CIVD
27- SÍNDROME HIPERTENSIVA NA GESTAÇÃO
28- RESTRIÇÃO DO CRESCIMENTO FETAL
29- DIABETES NA GESTAÇÃO
30- ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES.
31- CORIOAMNIONITE
32- INFECÇÃO URINÁRIA NO CICLO GRAVÍDICO-PUERPERAL
33- GESTAÇÃO E HIV
34- ÓBITO FETAL
35- CONTROLE DE VITALIDADE FETAL
36- DOR ABDOMINAL DE ORIGEM NÃO OBSTÉTRICA
37- TROMBOEMBOLISMO VENOSO
38- COVID-19 NA GESTAÇÃO
104
20- PRENHEZ ECTÓPICA

Celso Hideo Fukuda
1- INTRODUÇÃO
- Denomina-se prenhez ectópica (PE) aquela em que a implantação e o desenvolvimento do
embrião ocorrem fora da cavidade corporal uterina
- Cerca de 98% dos casos ocorre nas trompas.
2- DIAGNÓSTICO
Clínico
- As manifestações clínicas surgem tipicamente entre 6 e 8 semanas após o último período
menstrual normal, mas podem ocorrer mais tardiamente se a gravidez não for tubária;
- Dor abdominal e pélvica, podendo haver sensibilidade ao exame, especialmente a
mobilização da cérvice ou estar ausente antes da ruptura;
- Atraso menstrual;
- Sangramento vaginal anormal, geralmente em pequena quantidade, com cor marrom-
escuro, intermitente ou contínuo;
- Massa anexial dolorosa;
- Dor torácica pleurítica devido irritação diafragmática da hemorragia;
- Sinais de gravidade: tenesmo, taquicardia acentuada, sudorese intensa, Blumberg
presente, hipotensão).
Laboratorial
- Beta-hCG sérico tende a ser menor que em gestações intra-uterinas de mesma idade
gestacional;
- Na maioria das gestações normais, a dosagem de beta-hCG tem um crescimento linear até
seu 42º dia, aumentando no mínimo 53% podendo chegar ao dobro em 48h, valores
inferiores deve-se pensar em gravidez inviável;
- Dosagem de progesterona inferior a 5ng/ml está associada a gravidez tópica inviável ou
ectópica, mas só deve ser solicitado em caso de duvida diagnostica.
Ultrassonográfico
- Ultrassonografia (US) tem sensibilidade de 54 a 94%.
- Achados frequentes:
- Imagens de saco gestacional extra-uterino com embrião com e sem atividade cardíaca,
- Anel tubário
- Massa sólida ou complexa (hematossalpinge)
- Liquido livre na pelve.
Atenção: O saco gestacional deve ser visível na US transvaginal quando o beta-hCG sérico
estiver acima de 2000 mUI/ml. Sendo esta complementação diagnóstica indispensável diante
de achados inespecíficos, que podem representar corpo lúteo em gestação inicial ou miomas
subserosos.
105
3- MANEJO
Medidas gerais
- Internação;
- Monitorização ( FC, PA, FR e T);
- Avaliação do estado hemodinâmico e estabilização clinica;
- Punção de dois acesso periféricos calibrosos;
- Coletar exames laboratoriais: hemograma, coagulograma, TGO, TGP, Uréia, Creatinina,
beta-hCG quantitativo e ABO Rh;
- Solicitar reserva de sangue e hemoderivados.
- Pacientes estáveis:
• Ultrassonografia transvaginal de urgência para confirmação diagnóstica;
• Escolha de tratamento cirúrgico, clínico ou expectante.
- Pacientes instáveis:
• Tratamento cirúrgico imediato
Tratamento medicamentoso com metotrexate

• Critérios de seleção:
- Níveis séricos de beta-hCG abaixo de 5000 UI/L;
- Sinais vitais estáveis e pouca sintomatologia;
- Ausência de contra-indicação médica para a terapia como: amamentação,
imunodeficiência, alcoolismo, doença hepática crônica, hipersensibilidade conhecida ao
MTX, doença pulmonar e hepática ou úlcera péptica, disfunções renais ou hematológicas;
- Gravidez ectópica íntegra;
- Ausência de atividade cardíaca embrionária;
- Massa ectópica medindo <3,5 cm.
• Esquema terapêutico: Metotrexato (MTX)

- Dose única: 50 mg/m2 por via intramuscular.
- Acompanhamento:
• Dosagens da beta-hCG no quarto e sétimo dias após o emprego desta droga;
• Tempo de resolução esperado da gravidez ectópica é de 3 a 7 semanas após a
aplicação MTX.
Tratamento Cirúrgico
• Critérios
- Instabilidade hemodinâmica ou sinais de hemoperitôneo;
- Ruptura da massa ectópica;
- Gravidez ectópica avançada (beta-HCG > 5000 mUI/ml, massa anexial > 3,5cm, atividade
cardíaca embrionária);
- Contraindicação ao tratamento clínico (TGO, TGP, Ur e Cr alterados).
• Abordagens cirúrgicas
- A abordagem laparoscópica para o tratamento cirúrgico da gravidez tubária, na paciente
estável hemodinamicamente, é preferível a uma abordagem aberta;
- Sendo, portanto, a laparotomia reservada para pacientes com volumosa hemorragia
intraperitoneal, instabilidade hemodinâmica ou má visualização da pelve no momento da
laparoscopia.
- Indicações de salpingectomia
• Prole constituída;
106
• Ruptura tubária;
• Lesão tubária irreparável e/ou aderências graves;
• Tentativas de salpingostomia com sangramento persistente;
• Recidiva de gravidez ectópica na mesma tuba;
• Contra Indicações de salpingostomia
▪ Pacientes hemodinamicamente estáveis, com desejo de gestação futura;
▪ Patologia tubária contralateral e aderências na parede da trompa;
▪ Na presença de um trompa contralateral saudável não há nenhuma evidência clara de
que salpingostomia deva ser usado em detrimento a salpingectomia.
Conduta expectante
- Reservada aos casos com declínio quantitativo de Beta-HCG < 1000 mUI/ml
4- CASOS ESPECIAIS
- Gravidez ectópica de cicatriz de cesárea: tratamento com histeroscopia e laparoscopia;
- Gravidez heterotópica: quando a gestação ectópica é concomitante a gestação tópica a via
laparoscópica é o tratamento mais utilizado.
- Toda paciente com prenhez ectópica sem possibilidade de tratamento e controle
ambulatorial deve ser internada
6- CRITERIO DE ALTA:
- Ausência de sinais de instabilidade hemodinâmica há 24 horas;
48 horas;
REFERÊNCIAS
1. Elito J Jr. Gravidez ectópica. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de
Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Obstetrícia, nº 22/
Comissão Nacional Especializada em Urgências Obstétricas), 2018.
Complicações do primeiro trimestre de gestação, 2018.
107
21- PLACENTA PRÉVIA

Celso Hideo Fukuda
Marília Gabriela Queiroz da Luz,
1- DEFINIÇÃO
- A Placenta Prévia (PP) é definida como a presença de tecido placentário que recobre ou
está muito próximo ao orifício interno do colo uterino após 28 semanas.
2- CLASSIFICAÇÃO
- Placenta prévia: a placenta recobre total ou parcialmente o orifício interno do colo uterino
(anteriormente denominada placenta prévia centro-total ou centro-parcial).
- Placenta de inserção baixa: a borda placentária insere-se no segmento inferior do útero,
não chega a atingir o orifício interno e localiza-se em um raio de 2cm de distância desta
estrutura anatômica (anteriormente denominada placenta prévia marginal).
3-FATORES DE RISCO
- Número de cesáreas prévias;
- Idade materna avançada;
- Multiparidade;
- Gemelidade;
- Curetagens uterinas;
- Outras cicatrizes uterinas;
- Placenta prévia em gestação anterior;
- Tabagismo;
- Uso de cocaína;
- Mulheres que residem em altitudes elevadas.
4- DIAGNÓSTICO
Anamnese
- Sangramento vermelho vivo indolor, sem causa aparente, reincidente e em episódios de
intensidade progressiva.
Exame físico
- Tônus uterino normal;
- Ausência de sensibilidade uterina;
- Vitalidade Fetal preservada, salvo comprometimento hemodinâmico materno;
- Comum a associação com apresentações anômalas;
- Exame especular confirma origem do sangramento (realizá-lo delicadamente);
- Toque vaginal não deve ser realizado.
Exame de imagem
• Ultrassonografia
- A ultrassonografia transvaginal é considerada atualmente como padrão-ouro;
108
- O transdutor transvaginal deve ser introduzido cuidadosamente e acompanhado pelo

monitor, permanecendo a uma distância de aproximadamente 2,0 cm do lábio anterior do
colo do útero;
- Mulher anteriormente submetida cesariana é obrigatório pesquisar presença de acretismo
placentário. Para isso, pode- se utilizar dopplervelocimetria ou ressonância nuclear
magnética;
- Se a suspeita de placenta prévia ocorrer antes de 28 semanas de gestação em paciente
assintomática, uma nova ultrassonografia a deve ser realizada na 32ª semana. Isso
porque, para cerca de 90% das placentas prévias diagnosticadas no segundo trimestre, o
diagnóstico não será confirmado no termo.
• Ressonância Nuclear Magnética

- A ressonância nuclear magnética consiste em alternativa quando a ultrassonografia
transvaginal for inconclusiva para diagnóstico de placenta prévia. Esse método possibilita
um melhor diagnóstico nos casos de placentas posteriores, não sofrendo interferência do
polo cefálico fetal.
5- MANEJO DURANTE A INTERNAÇÃO

Medidas Gerais
- Internação sempre que ocorrer sangramento ou contrações uterinas;
- Acesso venoso de grosso calibre (jelco 16);
- Controle rigoroso dos sinais vitais materno e monitorização do BCF;
- Solicitar: Ultrassonografia, hemograma, coagulograma, tipagem sanguínea e fator Rh;
- Durante a cesárea, sempre que possível deve evitar incisar a placenta durante a
histerotomia;
- Nas placentas posteriores, deve ser realizada histerotomia transversa;
- Opta-se pela incisão segmento-corporal (vertical) nos casos de segmento inferior com
vasos muito calibrosos, inserção placentária anterior e segmento inferior não formado;
- Dependendo do volume e a persistência da hemorragia, a hemoglobina e hematócrito
devem ser avaliados a cada 4 - 6 horas;
- Caso ocorra sangramento abundante ou haja outras complicações, a avaliação do sistema
de coagulação se faz necessária;
- Corticoprofilaxia:
• 24 a 34 semanas: toda gestante com risco iminente de parto prematuro (dilatação igual
ou superior a 3cm ou sinais de apagamento do colo em mais de 75%) nos próximos 7
dias;
• 34 a 36 semanas e 6 dias: toda gestante com iminente risco de parto prematuro nos
próximos 7 dias, inclusive cesáreas eletivas.
▪ Betametasona 12 mg intramuscular 24/24 horas, 2 doses ou
▪ Dexametasona 6 mg intramuscular 12/12h, 4 doses.
• Exceto: Corioamnionite, uso prévio de ciclo de corticóide para maturação.
Idade gestacional menor que 37 semanas

• Com sangramento materno controlável:
- Internação obrigatória
- Controle de sinais vitais maternos
- Uso de cristalóides
- Controle do sangramento materno
- Hemoderivados se necessário
- Controle de vitalidade fetal
- Repouso no leito
- Suplementada de ferro
- Tocolíticos devem ser evitados.
- Interrupção da gestação com maturidade fetal
109
• Com hemorragia incontrolável:

- Cuidados intensivos das condições hemodinâmicas
- Interrupção imediata da gestação por indicação materna
Idade gestacional de 37 semanas ou mais

• Placenta prévia centro total: interrupção da gestação por cesariana devidamente
programada, mesmo quando não associada à acretismo placentário.
• Placenta de inserção baixa: é permitido o parto vaginal, com rigoroso controle do
sangramento, que em geral, é minimizado quando a bolsa se rompe e a cabeça fetal faz um
tamponamento sobre a área sangrante da placenta. Se a distancia entre a borda placentária
e o orifício interno do colo estiver entre 1 – 2cm, há pequeno risco de sangramento e menor
necessidade de cesárea.
- Idade gestacional de 37 semanas ou
- Sangramento materno
- Complicações fetais
• Na ocorrência do parto:
• Gestação pré-termo com controle de sangramento e vitalidade fetal preservada:

- Para casos selecionados de placenta prévia, com sangramento vaginal inicial que cessou
espontaneamente por no mínimo 48 horas e a paciente manteve -se clinicamente estável,
pode ser proposto o controle domiciliar. Essa conduta implica entendimento por parte da
gestante do diagnóstico e dos riscos envolvidos. Ainda, esta deve ser capaz de chegar
rapidamente ao hospital, quando necessário, e permanecer em repouso relativo e em
abstinência sexual
REFERÊNCIAS
1. Francisco RP, Martinelli S, Kondo MM. Placenta prévia e acretismo placentário. São Paulo:

Hemorragia no final da gestação, 2018.
110
22- ACRETISMO PLACENTÁRIO

Celso Hideo Fukuda
1- CONCEITOS
- Aderência anormal da placenta ao miométrio que apresenta ausência parcial ou total da
decídua basal
• Placenta acreta: adesão anormal da placenta ao útero
• Placenta increta: invasāo do miométrio
• Placenta percreta: invasāo da camada serosa do útero podendo, até mesmo, afetar
outros órgãos como bexiga ou intestino.
2- FATORES DE RISCO
- Cesárea anterior
- Outras cirurgias uterinas prévias
- Idade materna acima de 35 anos
- Multiparidade
- Defeitos endometriais (síndrome de Asherman)
- Leiomioma submucoso.
3- DIAGNÓSTICO
- Deverá ser feito, de preferência, ainda durante o pré-natal, possibilitando assim, um melhor
planejamento das ações para diminuir morbi-mortalidade materna e fetal. As seguintes
características contribuem para o diagnóstico:
3.1- Clínica:
- No pré-natal, sempre que se associar placenta prévia e cesárea anterior, o diagnóstico de
acretismo deve ser buscado;
- Durante a gravidez hemorragia semelhante à placenta prévia pode ocorrer na presença do
acretismo;
- Se a placenta for percreta, poderá haver hematúria durante a gestação;
- Sangramento intenso logo após a tentativa de descolamentos da placenta;
- A placenta ou parte dela permanece firmemente aderida ao útero após o parto.
3.2- Ultrassonografia:
- Espaços hipoecóicos (lagos venosos) na espessura da placenta;
- Adelgaçamento do miométrio adjacente à placenta;
- Perda do espaço hipoecóico retroplacentário
- Protrusão da placenta para o interior da bexiga;
- Ao doppler observa-se fluxo sanguíneo turbulento nas lacunas planetárias;
- Hipervascularização na interface da bexiga/serosa uterina.
3.3- Ressonância nuclear magnética:

- Indicada quando a ultrassonografia a não for esclarecedora;
- Útil quando a placenta está posterior, pois nessa posição não teremos o auxilio da bexiga
para definir a interface placenta/miométrio.
4- COMPLICAÇÕES
- Hemorragia intensa;
- Choque hipovolêmico;
111
- Coagulação intravascular disseminada (CIVD);

- Síndrome do desconforto respiratório do adulto;
- Insuficiência renal aguda;
- Histerectomia periparto;
- Infecção puerperal;
- Politransfusão;
- Morte materna.
5- PLANEJAMENTO DO PARTO
• O parto: deve ser programada para 34 a 36 semanas na suspeita de percreta ou increta.
• Equipe multidisciplinar: obstetra, anestesiologista, neonatologista, urologista, cirurgião
geral, intensivista, hemoterapeuta e enfermagem especializada
• Cuidados no parto de casos com suspeita de acretismo placentário
- Reserva de hemocomponentes e UTI;
- Termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) assinado;
- Acesso venoso com jelco 16 (dois acessos);
- Sondagem vesical com Folley 18;
- Cesárea com histerotomia fúndica (corporal, fúndica);
- Tração suave do cordão, não tentar descolamento manual;
- Histerectomia com placenta in situ;
- Tamponamento pélvico se sangramento difuso com instabilidade hemodinâmica.
• Nos casos de emergência
- Cesariana deve ser feita com planejamento semelhante;
- Incisão de pele pode ser mediana infra-umbilical ou tipo Cherney;
- Realizar histerotomia fúndica, extração fetal, fechamento do útero com a placenta in situ e
histerectomia;
- Conservar o útero deve ser tratamento de exceção.
- Idade gestacional de 37 semanas para placenta acreta ou;
- Idade gestacional de 34 semanas para placenta percreta ou increta;
- Complicações maternas e fetais.
- Seguir protocolos de puerpério
REFERÊNCIAS
1. Francisco RP, Martinelli S, Kondo MM. Placenta prévia e acretismo placentário. São Paulo:

4. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion N. 529,

July 2012: Placenta accrete spectrum. Obstetrics Care Consensus; 201
112
23- DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA

Celso Hideo Fukuda
1- INTRODUÇÃO
- Descolamento prematuro de placenta (DPP) é a separação parcial ou completa da placenta
implantada no corpo do útero, antes da expulsão do feto, em gestação de 22 ou mais
semanas completas.
2- FATORES DE RISCO
- Síndromes hipertensivas;
- Rotura prematura de membranas ovulares pré- termo;
- Trombofilias;
- Uso de cocaína;
- Uso de álcool;
- Tabagismo;
- Rápida descompressão uterina: rotura de membranas em polidrâmnio, gestações múltiplas;
- Antecedentes pessoais de DPP;
- Idade materna ≥ 35 anos e < 20 anos;
- Raça Negra;
- Traumas abdominais: compressão/ descompressão brusca da plaenta;
- Neoplasias uterinas e anomalias uterinas e placentárias;
- Diabetes pré-gestacional;
- Hipotireoidismo;
- Anemia;
- Mal formação uterina;
- Rotura Prematura de Membranas;
- Corioamnionite;
- Oligoâmnio/Polidrâmnio;
- Placenta prévia;
- Gestações múltiplas.
3-CLASSIFICAÇÃO
3.1- Grau I (leve):
- Mínimo ou nenhum sangramento;
- Não existe comprometimento materno ou fetal;
- Diagnóstico é geralmente retrospectivo com a observação do hematoma retroplacentário no
estudo da placenta ou durante a gravidez, como achado causal em avaliação
ultrassonográfica.
3.2- Grau II (moderado): diagnóstico baseado nos achados clássicos de DPP:

- Sangramento genital (presente em 80% dos casos, sangue escuro);
- Dor abdominal súbita ou intensa;
- Hipertonia uterina, útero doloroso a palpação;
113
- Ausculta fetal difícil ou ausente;

- Aumento progressivo do volume uterino;
- Bolsa das águas tensas;
- Aumento da pressão arterial ou hipotensão secundária ao choque hipovolêmico.
3.3- Grau III (grave): sinais clássicos de DPP associados a óbito fetal.
- IIIA: sem coagulopatia - IIIB: com coagulopatia
4- DIAGNÓSTICO
- Essencialmente clínico, podendo ser auxiliado pela ultrassonografia nos casos duvidosos;
- Em alguns casos o diagnóstico poderá ser retrospectivo e baseado em exame
anatomopatológico da placenta.
4.1- Principais sinais e sintomas

- Sangramento genital de intensidade variável, podendo ser vermelho vivo ou escuro;
- Dor em geral súbita e intensa, mas também pode se apresentar como cólicas leves;
- Dor a palpação uterina;
- Contrações uterinas (taquissistolia ou hipertonia);
- Ausculta fetal difícil;
- Bolsa tensa ao toque;
- Pode ocorrer parada ou diminuição dos movimentos fetais;
- Pode ocorrer: estado pré-choque ou choque hipovolêmico, sinais de CIVD, como petéquias,
equimoses e hematomas;
- Útero de Couverlaire, achado tipicamente diagnosticado na cesárea, ocorre quando o
sangue atravessa o útero e atinge sua superfície serosa
4.2- Ultrassonografia obstétrica

- Útil para excluir os casos de placenta prévia e avaliar a vitalidade do feto.
- Sinais ultrassonográficos sugestivos de DPP são:
• Coágulo retroplacentário; • Imagens compatíveis com coágulos no
• Elevações da placa coriônica; estômago fetal.
• Aumento localizado da espessura
placentária;
5- MANEJO
5.1- Medidas gerais
- Monitorização hemodinâmica contínua (pressão arterial, frequência cardíaca e débito
urinário);
- Cateterização venosa (dois acessos de grosso calibre e, nos casos mais graves, acesso
venoso central);
- Sonda vesical de demora, avaliar o volume urinário, deve se considerar normal aquele igual
ou superior a 30ml/h;
- Administração de oxigênio úmido (5l/min em máscara aberta);
- Solicitação de exames laboratoriais:
• Hemoglobina e Hematócrito;
• Tipagem sanguínea ABO e Rh;
• Teste do Tubo: coleta de 10ml de sangue em tubo de ensaio seco ou seringa de 10 ml
que deve ser mantida em temperatura ambiente. Após 7 a 10 minutos, deverá haver a
formação de um coágulo firme; se isso não ocorrer, a coagulopatia está instalada.
114
- Coagulograma completo com contagem de plaquetas: plaquetas menor que 100.000 mm3
ou TTPA elevado podem indicar CIVD;
- Fibrinogênio plasmático menor que 100 mg% indica coagulopatia de consumo;
- Detecção de produtos de degradação da fibrina acima de 20 mg/ml indica presença de
fibrinólise;
- Gasometria arterial, auxilia na avaliação da função respiratória;
- Dosagem de ureia, creatinina auxiliam na avaliação da função renal;
- Monitorar débito urinário a cada 2 horas, devendo manter-se igual ou superior a 30ml/h;
- Reposição volêmica com objetivo manter o hematócrito acima de 30%;
- A reposição pode ocorrer nessa ordem:
• Cristalóides: dois acessos venosos calibrosos com infusão de 1000 ml de solução
cristaloide, com velocidade de infusão de 500 ml nos primeiros 10 minutos e manutenção
com 250 ml/h;
• Concentrado de hemácias 01 UI aumenta o hematócrito em 3%;
• Plasma fresco congelado: 200 a 300ml aumenta o fibrinogênio em 10mg/dl;
• Crioprecipitado: contem fatores V, VIII, XIII, de Von Willebrand e fibrinogênio, 10 UI
aumentam o fibrinogênio em 70 mg/dl;
• Concentrado de plaquetas: cada unidade aumenta a contagem de plaquetas e, 5 a
10.000/mm3, com vida útil de 72 horas.
5.2- Conduta Obstétrica:

- Individualizada na dependência de:
• Extensão e classificação do DPP;
• Comprometimento materno e fetal;
• Idade gestacional
- Sugere-se para incisão de parede a técnica de Misgav-Ladac
- Toda paciente com Descolamento Prematuro de Placenta.
- Paciente hemodinamicamente estável, sem distúrbio de coagulação;
- Após condutas para correção de anemia se necessário.
REFERÊNCIAS
1. Feitosa FE, Carvalho FH, Feitosa IS, Paiva JP. Descolamento prematuro de placenta. São
Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO);
2018. (Protocolo FEBRASGO - Obstetrícia, no. 27/ Comissão Nacional Especializada em
Urgências Obstétricas, 2018.

4. Vitale et al. Comparasion between modified Misgav-Ladach and Pfannienstiel-Kerr

Thechniques for Cesarian section review of literature. Journal of Prenatal Medicine, 2014.
115
24- ROTURA UTERINA

1- INTRODUÇÃO
• Rotura uterina aguda
- Solução de continuidade de todas as camadas da parede uterina, incluindo serosa
superficial;
- O quadro é abrupto e causa extrusão parcial ou completa do feto do útero, com
descolamento da placenta, hemorragia materna e síndrome hipóxico-isquêmica neonatal.
• Rotura uterina subclínica:

- Solução de continuidade do miométrio com integridade da serosa;
- Não associada a complicações graves.
2- FATORES DE RISCO
- Cesariana prévia;
- Miomectomia prévia;
- Rotura uterina em gestação anterior;
- Indução do trabalho de parto (o uso de prostaglandinas mais que dobra a chance de rotura
se comparado à indução com ocitocina);
- Fase ativa prolongada;
- Distócias de progressão e rotação após 7 cm de dilatação;
- Segundo período do trabalho de parto prolongado;
- Fraqueza adquirida da parede muscular uterina:
• Síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV (desordem genética heterogênea, de característica
autossômica dominante, que resulta na quantidade alterada de procolágeno tipo III);
• Más-formações mullerianas.
- Traumatismos:
• Acidentes com veículos motorizados;
• Pressão fúndica uterina (manobra de Kristeller);
• Versões cefálicas interna ou externa.
- Sobredistensão da cavidade uterina:
• Polidrâmnio;
• G stação múltipla;
• Macrossomia fetal.
116
3- DIAGNÓSTICO
• Diagnóstico é clínico
• Rotura uterina aguda
- Dor abdominal repentina;
- Diminuição da atividade uterina (tônus reduzido, ausência de contrações);
- Hemorragia vaginal;
- Útero disforme;
- Sinais de abdome agudo;
- Instabilidade hemodinâmica maternal;
- Hematúria;
- Apresentação fetal não detectável;
- Batimento cardíaco fetal ausente ou não tranquilizador (cardiotocografia categoria II ou III);
- Dor escapular (sinal de Laffont);
- Hematoma periumbilical (sinal de Cullen);
- O quadro é abrupto e frequentemente precedido da síndrome de Banda e Frommel
(distensão do seguimento uterino inferior e palpação do ligamento redondo retesado,
desviado para a face ventral do órgão);
- O quadro também pode iniciar período pós-parto, provavelmente por tamponamento da
hemorragia durante o trabalho de parto. Os principais sintomas neste caso são dor
abdominal persistente após o nascimento, além de hemorragia pós-parto sem melhora
após medidas farmacológicas para atonia uterina.
• Rotura uterina subclínica:
- Não cursa com sintomatologia clínica;
- Quase sempre descoberta acidentalmente durante cesariana.
4- MANEJO
Objetivos do tratamento:
- Estabilização hemodinâmica maternal;
- Correção cirúrgica imediata da lesão que levou à instabilidade cardiocirculatória.
Suporte clínico:
- Pacientes hemodinamicamente instáveis devem receber agressivamente fluidos e
transfusão de hemoderivados de acordo com o grau de choque hemorrágico e ser
encaminhadas para cesariana de emergência, se o nascimento vaginal não é iminente;
- Reposição volêmica deve ser realizada com administração de 30ml/kg de soro fisiológico
ou ringer lactato com pinça aberta.
Decisões no ato operatório clínico:

• Anestesia
- Escolha por bloqueio regional ou anestesia geral é baseada na estabilidade clínica da
paciente e na urgência da resolução.
• Incisão:
- Pode-se realizar incisão abdominal transversal, para acesso ao abdome inferior, ou
longitudinal mediana, para exploração da cavidade abdominal;
- A escolha da incisão dependerá da gravidade do quadro clínico e da habilidade do
cirurgião.
• Correção das lesões:
- A histerectomia está indicada em lesões irreparáveis, ou se há hemorragia materna
incontrolável;
117
- Se há estabilidade hemodinâmica materna, a decisão de realizar histerectomia será

individualizada;
- Suturas em camada dupla ou única com fios de absorção lenta são utilizadas para
fechamento uterino;
- Pode ser necessário solicitar apoio de outro especialista para lesões do trato urinário,
infecção do sítio cirúrgico e, muito raramente, óbito materno.
- Toda paciente com Descolamento Prematuro de Placenta.
- Paciente hemodinamicamente estável, sem distúrbio de coagulação.
- Após condutas para correção de anemia se necessário
REFERÊNCIAS
1. Andreucci CB, Magalhães CG. Rotura uterina. São Paulo: Federação Brasileira das
Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO -
Obstetrícia, no. 108/ Comissão Nacional Especializada em Urgências Obstétricas), 2018.

118
25- CHOQUE
1- INTRODUÇÃO
- Choque é uma síndrome caracterizada pela incapacidade do sistema circulatório de
fornecer oxigênio aos tecidos;
- O reconhecimento precoce e correção da causa base são fundamentais para a
sobrevivência do paciente.
2- DIAGNÓSTICO DE CHOQUE
• Baseado em três variáveis
- Má perfusão periférica: geralmente manifestada como hipotensão + taquicardia;
- Achados clínicos de hipoperfusão periférica: extremidades frias, cianose, oligúria (diurese <
0,5 mL/kg/hora) e manifestação de baixo débito no sistema nervoso central (sonolência,
confusão e desorientação);
- Hiperlactatemia, indicando metabolismo celular de oxigênio alterado.
3- CLASSIFICACAO ETIOPATOGÊNICA
- Apesar da sobreposição de mecanismos, os estados de choque são classificados em:
hipovolêmico, distributivo, cardiogênico e obstrutivo (quadro 26);
- Em obstetrícia os choques de maior interesse são o choque séptico e o hemorrágico,
pois estão entre as principais causas de morte materna.
4- MANEJO.
• Nos casos de hemorragia puerperal (HPP) seguir protocolo específico
Metas:
- PAS > 90 mmHg
- FC < 100 bpm
- Diurese > 0,5 mL/kg/hora
- Melhora da perfusão periférica: tempo de reperfusão < 3 segundos
- Saturação de O₂: 92%
O manejo do choque inclui duas estratégias concomitantes:
• A- Restauração rápida e manutenção da perfusão e da oferta de oxigênio aos órgãos
vitais:
- Ressuscitação volêmica:
• 2 acessos venosos calibrosos: Jelco 16;
• Infusão de cristalóides: bolus iniciais de ringer lactato 500 ml em 30 minutos seguido de
volumes adicionais, cuja quantidade estará na dependência da monitorização da
paciente e do alcance das metas.
- Drogas vasoativas se indicadas:
• Recomendadas para pacientes que não conseguem corrigir a hipotensão com solução
cristaloide ou naqueles que já apresentam grave hipotensão;
119
• Esse perfil de paciente necessita de UTI;

• Recomenda-se: noradrenalina, dopamina ou dobutamina.
- Suporte respiratório e correção da hipoxemia:
• A oximetria de pulso não é confiável nessa situação devido à má perfusão periférica,
devendo ser guiada pela gasometria arterial.
• Na dependência da gravidade realizar oxigenioterapia por uma das vias:
▪ Cateter nasal nos casos leves (5 L / minutos)
▪ Máscara de oxigênio se não houver normalização da oximetria com cateter
▪ Quando a hipoxemia for grave ou persistir com instabilidade hemodinâmica ou tendo
pouca resposta ao tratamento inicial deve-se considerar a intubação seguida de
ventilação mecânica
B- Identificação e tratamento da causa de base:

- Investigar e tratar as causas do quadro 1;
- Solicitar apoio de outros especialistas quando necessário.
120
CLASSIFICAÇÃO ETIOPATOGÊNICA DO CHOQUE

Tipo Mecanismo Causas
• Inadequado débito - Hemorrágico:

cardíaco em razão da • Obstétricas:
perda de volume por um ! Hemorragia pós-parto;
dos motivos abaixo: ! Descolamento prematuro de placenta;
- Hemorrágico ! Placenta prévia;
- Não hemorrágico ! Rotura uterina.
! Violência doméstica;
! Politraumatismos;
! Outros.
! Hemotórax;
! Hemoperitônio;
Hipovolêmico ! Hematoma retroperitoneal;
! Hemorragia;
! Digestive;
! Perdas externas.
- Não hemorrágico:
• diarreia e vômitos;
• excesso de diurético;
• nefropatia perdedora de sal;
• estado hiperosmolar hiperglicêmico;
• pancreatite aguda;
• obstrução intestinal;
• queimaduras;
• hipertermia.
• Obstrução mecânica ao - Embolia pulmonar;
fluxo sanguíneo, o que - Pneumotórax hipertensivo;
gera redução do débito - Tamponamento pericárdico;
Obstrutivo cardíaco e da perfusão - Pericardite constrictiva;
sistêmica - Dissecção aguda de aorta;
- Hipertensão pulmonar aguda;
- Obstrução de cava ou tumores intratorácicos.
• Hipoperfusão sistêmica e • Isquemia miocárdica;
hipotensão que se deve • Taquiarritmias;
grave disfunção • Pós-parada cardíaca;
miocárdica, geralmente • Lesões valvares;
associado a edema • Miocardite aguda;
Cardiogênico pulmonar • Cardiomiopatias;
• Disfunção miocárdica na sepse;
• Intoxicação aguda.
• Infarto agudo do miocárdio de ventrículo direito;
• Insuficiência cardíaca grave;
• Bradiarritmias.
• M distribui o do fluxo - Séptico
sangu neo relacionado a - Anafilático
uma inadequa o entre a - Neurogênico
Distributivo demanda tecidual e a - Endocrinológico: (hipocortisolismo, crise tireotóxica)
oferta de oxig nio - Intoxicações agudas (cianeto, monóxido de carbono,
nitroprussiato, bretílio)
Quadro 1– Classificação etiopatogênica do choque.
REFERÊNCIAS
1. Sanga RR; Martins HS. Hipotensão e Choque no departamento de emergência. In:
Emergências clínicas : abordagem prática / Herlon Saraiva Martins...[et al.]. 10. ed. rev. e
atual. -- Barueri, SP : Manole, 2015.
2. ATLS — Advanced Trauma Life Support. Shock. American College of Surgeons, 2018.
3. Organiza o Pan-Americana da Sa de. Recomenda es assistenciais para preven o,
diagn stico e tratamento da hemorragia obst trica. Bras lia: OPAS; 2018
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121
26- PROTOCOLO DE CIVD

Daniel Gomes de Lima
1- CONCEITO
- Desordem trombo-hemorrágica sistêmica desencadeada por condições clínicas bem
definidas e com evidências laboratoriais de:
• Ativação pró-coagulante;
• Ativação da fibrinólise;
• Consumo de fatores coagulantes e dos inibidores;
• Evidências bioquímicas de danos a órgãos alvos.
2- CONDIÇÕES CLÍNICAS ASSOCIADAS À CIVD
• Eventos obstétricos
- Feto morto retido;
- Embolia por líquido amniótico;
- SHEG (síndrome hipertensiva da gestação);
- Deslocamento prematuro de placenta;
- Aborto Séptico.
• Sepse/severa infecção
• Trauma
Reações tóxicas ou imunológicas severas
- Picada de cobra;
- Reações medicamentosas;
- Reações transfusionais;
- Rejeição de Transplante.
• Destruição dos órgãos
- Pancreatita severa.
• Anormalidade Vasculares
- Hemangioma gigante;
- Aneurismas de grandes vasos.
• Doenças malignas
- Tumores sólidos
- Doenças hematológicas malignas
3- MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
• Devido à trombose:
- Sistema Nervoso Central : rebaixamento de nível de consciência;
- Pele: isquemia focal, gangrena;
- Rins: Oligúria, Azotemia;
- Aparelho Respiratório: SARA (síndrome do desconforto respiratório do adulto);
- Gastro-intestinais: ulceração aguda;
122
- Anemia Hemolítica Microangiopática.

• Devido à hemorragia
- Sistema Nervoso Central: sangramento;
- Pele: petéquias, equimoses, sítios de venopunção;
- Mucosas: epistaxe, gengivorragias;
- Rins: hematúria;
- Gastro-intestinais: sangramentos.
4- DIAGNÓSTICO DA CIVD
• Fase 1: ativação compensada
- Poucos sintomas;
- TTPa, TP, TT: normais;
- Fibrinogênio: normal;
- Plaquetas: normais ou no limite inferior;
- AT (antitrombina): normal;
- D Dímero aumentado.
• Fase 2: ativação descompensada
- Sangramentos e disfunção de órgãos;
- TTPa, TP, TT: diminuído;
- Plaquetas: diminuído;
- Fibrinogênio: Normal ou diminuído;
- AT e PC (proteína C): diminuído;
- Fatores da Coagulação: diminuído;
- D Dímero: aumentado;
• Fase 3: em plena manifestação
- Sangramentos + disfunção de múltiplos órgãos;
- TTPA, TP, TT: aumentados;
- Plaquetas, fatores da coagulação: diminuídos;
- D dímero: aumentados.
5- SISTEMA DE PONTUAÇÃO PARA O DIAGNÓSTICO DE CIVD

(ISTH – Sociedade Internacional de Trombose e Hemostasia)
- O quadro 1 pode contribuir para o diagnóstico de CIVD;
- Se pontuação > 5: compatível com CIVD evidente, repetir diariamente para controle;
- Se pontuação < 5: sugestivo (não afirmativo) para CIVD não evidente.
SISTEMA DE PONTUAÇÃO DIAGNÓSTICA PARA CIVD

PONTUAÇÃO
EXAME
0 1 2 3
Plaquetas >100 000/mm³ <100 000/mm³ <50 000/mm³ ----------
D-dímero NORMAL ---------- aumentado Muito aumentado
TAP <3 segundos 3-6 segundos >6 segundos ----------

Fibrinogênio >100 mg% <100 mg% ---------- ----------
Quadro 1 – Sistema de pontuação diagnóstica para CIVD.
123
6- MANEJO
6.1-Tratamento da doença de base: primordial (sempre existe uma causa base)
6.2- Medidas de suporte

- Anticoagulantes: FASE INICIAL;
- Heparina: ataque 5000 U IV + manutenção: 1000U IV contínuo em 24 h;
- (Antídoto: 1 mg de protamina para cada 100U de heparina usada);
- Enoxaparina: 20-40mg/dia, subcutâneo;
- Transfusão de Plaquetas (se plaquetas < 50.000/mm3);
- Transfusão de plasma e crioprecipitado (fase 2) se sangramento ou se FI < 100 mg/dl;
- Concentrado de inibidores (AT, PC, TF PI).
6.3- Antifibrinolíticos SÃO CONTRA INDICADOS (ex: transamin©)
6.4- Resposta aos hemoderivados

- Prescrever hemoderivados individualizando os casos
- O quadro 2 mostra a resposta esperada para a transfusão de 1 unidade de cada
hemocomponente
RESPOSTA ESPERADA PARA A TRANSFUSÃO DE HEMOCOMPONENTES

HEMODERIVADO RESPOSTA
Concentrado de hemácias Cada unidade aumenta o hematócrito em 5%
Concentrado de plaquetas Cada unidade aumenta de 5000-10000 plaquetas /mm³
Plasma fresco Cada unidade aumenta o fibrinogênio em 10mg%
Criopreciptado Cada unidade aumenta o fibrinogênio em 10mg%
Quadro 2 – Resposta esperada para a transfusão de hemocomponentes.
7-CRITÉRIO DE INTERNAÇÃO
- Qualquer paciente com sinais clínicos ou laboratoriais de CIVD deve ser internada e
avaliada por intensivista.
8-CRITÉRIO DE ALTA
- Paciente sem nenhum sinal clínico ou laboratorial de CIVD, clinicamente estável.
REFERÊNCIAS
1. Pasqualini, B et al. Artigo de Revisão: Coagulação intravascular disseminada.
www.revista.uniplac.net, 2018.
2. Lopes EM; Cle, DV. Coagula o Intravascular Disseminada (CIVD) na Sala de Urg ncia.
Revista QualidadeHC, 2018.
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124
27. SÍNDROME HIPERTENSIVA NA GESTAÇÃO

Dociana Érica Cabral Formigosa
1- INTRODUÇÃO.
• Definição de SHEG
- Hipertensão arterial na gravidez que pode se apresentar com diferentes formas clínicas;
- Cada forma clínica requer um manejo diferente.
• Definição de hipertensão arterial na gravidez
- Pressão arterial (PA): PA sistólica (PAS) > 140 e/ou PA diastólica (PAD) > 90 mmHg,
avaliadas em duas aferições com pelo menos quatro horas de intervalo OU
- PAD > 110 mmHg, confirmada por intervalo de 15 minutos (crise hipertensiva);
- Importante: lembrar que os valores de PA só podem ser levados em conta para o correto
diagnóstico de hipertensão arterial se a técnica de aferição for adequada como descrito
abaixo:
• Avaliar após um período de 30 minutos em repouso;
• Com a paciente em posição sentada e manguito apropriado;
• Considerando-se como PAS o primeiro som de Korotkoff e como pressão diastólica o
quinto som de Korotkoff , caracterizado pelo desaparecimento da bulha cardíaca (nos
casos de persistência das bulhas até o final da desinsuflação do manguito, deve-se
considerar como pressão diastólica o abafamento da bulha.
2-TIPOS CLÍNICOS DE SHEG

2.1- Hipertensão arterial crônica (HAC)
- Presença de hipertensão antes de 20 semanas de gestação.
2.2- Pré-eclâmpsia (PE)
- Hipertensão arterial identificada após a 20ª semana de gestação, associada à proteinúria
significativa OU;
- Hipertensão após a 20ª semana se estiver acompanhada de:
• Comprometimento sistêmico, disfunção de órgãos-alvo (trombocitopenia, disfunção
hepática, insuficiência renal, edema agudo de pulmão, iminência de eclâmpsia ou
eclâmpsia) OU
• Restrição de crescimento fetal e/ou alterações dopplervelocimétricas mesmo na
ausência de proteinúria.
- Definição de proteinúria significativa:
• Relação proteína/creatinina (RPC) > 0,3 na urina OU
• Presença de pelo menos 300 mg em urina de 24 horas. Há grande tendência a favor da
substituição.
• Na impossibilidade de se determinar a proteinúria pelos métodos anteriores, pode-se
considerar a avaliação qualitativa de proteína em amostra de urina isolada, considerando
como positiva a presença de apenas uma cruz de proteína.
125
2.2- Pré-eclâmpsia com sinais de deteriorização clínica (SHEG grave)

• Presença de um dos critérios abaixo:
- PAD ≥ 110mmHg em duas aferições com intervalo de 15 minutos e técnica correta;
- Proteinúria ≥ 5g / 24horas;
- Trombocitopenia < 100.000 /mm3;
- Função hepática deteriorada (enzimas hepáticas elevadas até duas vezes a concentração
normal);
- Insuficiência renal progressiva creatinina > 1,1 mg/dl);
- Edema pulmonar;
- Dor torácica;
- Oligúria.
• Iminência de eclâmpsia: cefaleia, fotofobia, fosfenas e escotomas e/ou dor persistente no
hipocôndrio direito e/ou dor epigástrica não responsiva à medicação.
• Eclâmpsia: convulsões tônico-clônicas em pacientes com o diagnóstico de pré-eclâmpsia.
• Síndrome HELLP: plaquetopenia + elevação de transaminases + hemólise.
2.4- Pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão arterial crônica

- Aparecimento ou piora da proteinúria já detectada na primeira metade da gravidez após 20
semanas de gestação;
- Hipertensão arterial crônica que necessite de associação de anti-hipertensivos ou
incremento das doses terapêuticas iniciais;
- Na ocorrência de disfunção de órgãos-alvo.
2.5- Hipertensão gestacional

- Hipertensão arterial, em gestante previamente normotensa, porém sem proteinúria ou
manifestação de outros sinais/sintomas relacionados a pré-eclâmpsia;
- Essa forma de hipertensão deve desaparecer até 12 semanas após o parto;
- Diante da persistência dos níveis pressóricos elevados, deve ser reclassificada como
hipertensão arterial crônica.
3- MEDIDAS GERAIS PARA TODOS TIPOS CLÍNICOS DE SHEG

3.1- Controle pressórico
- Meta: atingindo-se valores da PAS entre 140 e 150 mmHg e da PAD entre 90 e 100 mmHg;
- Monitorização da PA no mínimo a cada 6 horas ou em menor tempo conforme protocolo de
MEOWS;
- Reavaliar dose de anti-hipertensivo a cada 48 horas em pacientes fora de crise
hipertensiva.
3.2- Avaliação Laboratorial

- Solicitar exames a cada 12 horas para os casos de iminência de eclâmpsia, eclâmpsia e
síndrome HELLP;
- Solicitar exames a cada 24 a 72 horas para os demais casos de pacientes com PE e sinais
de deteriorização clínica;
- Individualizar intervalo para solicitação de exames nas pacientes sem sinais de
deteriorização clínica (pré-natal);
- Exames de controle laboratorial:
• Hemograma;
• Coagulograma;
• Urina tipo I (EAS);
126
• Proteinúria de 24h ou relação proteína creatinina (RPC);

• Desidrogenase lática;
• TGO, TGP;
• Creatinina;
• Uréia.
3.3- Medidas anti-hipertensivas não medicamentosas:

- Repouso em DLE (decúbito lateral esquerdo);
- Dieta hipossódica (2-3g / dia) para pacientes com HAC e para PE sobreposta a HAC;
- Dieta normossódica para os demais tipos de SHEG.
3.4- Tratamento anti-hipertensivo medicamentoso:
- Indicação: PAS > 150 e/ou PAD > 100 mmHG.
- Sedação:
• Reservada aos casos em que haja um fator emocional relacionado à elevação dos níveis
pressóricos;
• Levomepromazina gotas 4% 40 mg/ mL (Neozine) 3 gotas via oral, de 8/8h se internação
hospitalar.
- Drogas anti-hipertensivos: quadro 1.
DROGAS ANTI-HIPERTENSIVAS ORAIS PARA USO NA GESTAÇÃO

Droga Dose
1ª escolha: Metildopa 750 – 2000 mg/dia
2ª escolha: Nifedipina 30 – 120 mg/dia*
3ª escolha: Hidralazina 50 – 200 mg/dia
Quadro 1 - Drogas anti-hipertensivas orais para uso na GESTAÇÃO
*Apesar da dose poder chegar a 120MG, habitualmente utilizamos a dose máxima de 60mg.
Fonte: IMIP— Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira. Manual de conduta do IMIP:
emergências em Obstetrícia, 2017.
3.5- onduta Obstétrica

- Via de parto por indicação obstétrica;
- Parto com idade gestacional de 37 semanas para pacientes com PE;
- Parto com idade gestacional > 39 semanas para pacientes com HAC controlada;
- Realizar controle rigoroso de vitalidade fetal (vide protocolo específico);
- Antecipar o parto nos seguintes casos:
• Sofrimento fetal;
• Impossibilidade de controle clínico materno (uso de três anti-hipertensivos em dose
máxima e 50% das medidas de PAD ≥ 100mmHg em 24h e/ou quadro de emergência
hipertensiva);
• Paciente cursando com iminência de eclampsia, eclampsia ou síndrome HELLP;
• Descolamento prematuro de placenta;
• Insuficiência renal.
3.6- Controle da vitalidade fetal para pacientes internadas
- Cardiotocografia diária a partir de 28 semanas;
- Dopllervelocimetria a cada 24 a 48 horas na dependência da gravidade, individualizar
(protocolo específico);
- Para pacientes com restrição do crescimento fetal seguir protocolo específico.
127
4- MEDIDAS GERAIS PARA AS FORMAS GRAVES DE SHEG (PE com sinais de

deteriorização clínica)
4.1- Hidratação
- Não exceder 125 mL /hora ou 3000 mL / dia, incluindo hidratação oral e venosa;
- Administrar 50 a 125 mL/ hora de ringer lactato para manter débito urinário entre 30 a 40
mL/ hora.
4.2- “Bundle” de Hipertensão para SHEG grave

- Indicado para pacientes com eclâmpsia, iminência de eclâmpsia, síndrome HELLP ou crise
hipertensiva;
- Consiste em realizar o pacote de cuidados conforme o quadro 2;
- Solicitar UTI para essas pacientes.
4.3- Orientações sobre MgSO4

- Primeira opção: esquema de Zuspan conforme quadro 3;
- Segunda opção: esquema de Pritchard conforme quadro 3;
- Pode-se realizar dose adicional de 2g de sulfato endovenoso em casos de recorrência de
convulsões;
- Manter MgSO4 por 24 horas após parto.
128
“BUNDLE” DE HIPERTENSÃO
IDÉIAS DE MUDANÇAS DETALHAMENTO
- Administrar Hidralazina:
• Diluir 1 ampola de Hidralazina em 19 ml de água destilada (AD)
• Aspirar primeiramente a AD;
Reduzir PAD* • Infundir 5 ml IV**
• Aferir PA a cada 20 minutos e repetir a dose se PAD > 110 mmHg;
• Administrar até 3 doses endovenosas, se crise hipertensiva
persistir iniciar nitroprussiato.
Iniciar proteção cerebral e - Administrar MgSO4***:

vascular • 4 g IV** em 20 minutos;
• Esquema de Zuspan ou Pritchard.
- Coletar rotina de SHEG****
• Acesso venoso com jelco 18;
Identificar disfunção • Coletar: hemograma, coagulograma, urina tipo I (EAS), proteinúria
orgânica de 24h, desidrogenase lática, ácido úrico, transaminases,
creatinina, uréia;
• Manter acesso com ringer lactato.
- Resolução do parto após no mínimo 4 horas de estabilização

Parto após estabilização materna
materna • 4 horas de administração de MgSO4*** e estabilização da pressão
arterial.
Manter administração de - Manter MgSO4*** por 24 horas após parto

MgSO4*** • Esquema de Zuspan ou Pritchard
- Suspender MgSO4*** se:

• Arreflexia patelar;
Realizar controles • Freqüência respiratória < 14 irpm*****;
• Diurese < 30 ml / hora.
- Administrar Gluconato de Calcio 10% 10 ml EV se FR< 14 irpm
Quadro 2 – “Bundle” de Hipertensão

*PAD: pressão arterial diastólica
**EV: endovenoso
*** MgSO4: sulfato de magnésio
****irpm: incursões respiratórias por minute
129
ESQUEMA TERAPÊUTICO DE MgSO4
- MgSO4** 50%: 1 ampola = 10 mL = 5g de MgSO4

ATAQUE • Bomba de infusão: diluir 8 mL de MgSO4
50% em 100 ml de SF* 0,9%.
• Infusão contínua a 300 ml/h (20 minutos)
ZUSPAN
- MgSO4 50%: 1g / h por via endovenosa
• Bomba de infusão: diluir 10 ml MgSO4 50% em 490
MANUTENÇÃO mL de SF* 0,9%.
• Infundir a solução por via endovenosa na
velocidade de 100 mL / hora.
- MgSO4 50%:
1- Dose endovenosa
- Bomba de infusão: diluir 8 mL em 100 de SF* 0,9%.
• Infundir em bomba de infusão contínua a 300 mL/h OU
- Bolus: diluir 8 mL de MgSO4 50% (4g) em 12 ml de
água destilada ou SF* 0,9 %.
ATAQUE
• Infundir a solução por via endovenosa lentamente em 20
minutos.
PRITCHARD ASSOCIADO A
2-Dose Intramuscular
• 10 mL de MgSO4 50% intramuscular em
cada glúteo (total 20 ml = 10 g)
- MgSO4 50%:
MANUTENÇÃO • Intramuscular: 10 ml de MgSO4 50% via
intramuscular a cada 4 horas, alternando os glúteos
Quadro 3 – Esquemas de sulfato de magnésio para prevenção e tratamento da eclâmpsia

Fonte1: Peraçoli JC, Borges VT, Ramos JG, Cavalli RC, Costa SH, Oliveira LG, et al. Pré-eclâmpsia/eclâmpsia.
São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018
Fonte 2: HYPERTENSIVE Disorders of Pregnancy: ISSHP Classification, Diagnosis, and Management
Recommendations for International Practice International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy and
the American Heart Association, 2018.
*SF: soro fisiológico
**MgSO4: sulfato de magnésio
130
5- MEDIDAS ESPECÍFICAS PARA ECLÂMPSIA:

• Avaliação global e estabilização clínica da paciente
- Assegurar vias aéreas pérvias e prevenir traumas:
• Decúbito lateral esquerdo e aspirar secreções orais;
• Convocar alguém experiente em entubação.
- Manutenção de posição semi-sentada;
- Proteção da língua com cânula de Guedel;
- Nebulização com O2 e assistência ventilatória, se necessário;
- Exame físico minucioso, com atenção especial à função respiratória e circulatória;
- Manter sonda de Folley e quantificar a diurese (deve se manter a 30 ml/hora).
- Evitar poli-medicação anticonvulsivante
- Gasometria arterial
- TC de crânio diante da persistência do quadro convulsivo.
6.- MEDIDAS ESPECÍFICAS PARA CRISE HIPERTENSIVA

- PAS ≥ 160 mmHg e/ou PAD ≥ 110 mmHg confirmada após intervalo de 15 minutos em
repouso
6.1- Objetivos do tratamento na urgência

- Meta: redução de 15 a 25% nos valores iniciais de PA, atingindo-se valores da PAS entre
140 e 150 mmHg e da PAD entre 90 e 100 mmHg;
- Evitar a perda da autorregulação vascular cerebral e as lesões neurológicas associadas.
6.2- Drogas utilizadas
- Hidralazina OU nifedipina conforme quadros 4 e 5.
- Considera-se falha da droga utilizada quando atingi-se dose máxima da droga sem
alcançar meta pressórica
- Na falha da hidralazina OU nifedipina administrar nitroprussiato conforme quadro 34.
DROGAS RECOMENDADOS PARA O TRATAMENTO DA

CRISE HIPERTENSIVA EM GESTANTES
Agente Dose inicial Repetir, se necessário Dose máxima
Hidralazina
Ampola de 20 mg/mL
- Diluir 1 ampola de Hidralazina 5 mg IV*
5 mg, a cada
45 mg
em 19 ml de água destilada 20 minutos
(AD);
Aspirar primeiramente a AD
Nifedipino 10 mg, a cada

10 mg VO** 30 mg
Comprimido de 10 mg 20 - 30 minutos VO
Quadro 4 – Drogas recomendados para o tratamento da crise hipertensiva em gestantes
Fonte: Peraçoli JC, Borges VT, Ramos JG, Cavalli RC, Costa SH, Oliveira LG, et al. Pré-eclâmpsia/eclâmpsia.
*IV: intravenoso **VO: via oral
131
ESQUEMA NITROPRUSSIATO DE SÓDIO (IV), BOMBA DE INFUSÃO CONTINUA
Dose recomendada
0,5 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0
(mcg/Kg/min)
• A ampola de nitroprussiato de sódio contém 2 mL, na concentração de 50 mg/2 mL.

• Diluir uma ampola (2 mL) em 248 mL de soro glicosado 5%, assim teremos a concentração de
200 mcg/mL.
Velocidade de infusão (ml/ hora)
50 7,5 15 30 60 90 120
60 9 18 36 72 108 144
Peso da 70 10 21 42 84 126 168
paciente
(Kg) 80 12 24 48 96 144 192
90 14 27 54 108 162 216
100 15 30 60 120 180 240
Quadro 5 – Esquema recomendado para o nitroprussiato de sódio endovenoso em bomba de infusão
Fonte: Peraçoli JC, Borges VT, Ramos JG, Cavalli RC, Costa SH, Oliveira LG, et al. Pré-eclâmpsia/eclâmpsia.
7- MEDIDAS ESPECÍFICAS PARA SÍNDROME HELLP

7.1- Caracterização da síndrome HELLP
- Complicação em pacientes com pré-eclâmpsia ou eclâmpsia que pode ocorrer ante-parto
ou pós-parto;
- Sintomas mais comuns: dor no quadrante superior direito ou epgastralgia, náuseas e
vômitos;
- Caracteriza-se por:
• Hemólise:
▪ Esfregaço anormal do sangue periférico (esquisocitose, anisocitose, equinocitose,
pecilocitose) e/ou
▪ Bilirrubina total > 1,2 mg % e/ou
▪ DHL > 600 U/l
• Elevação de enzimas hepáticas
▪ TGO e/ou TGP acima de duas vezes o seu valor de normalidade
• Plaquetopenia
! Plaqueta < 100.000 / mm3
7.2- Interrupção da gravidez

- Parto indicado após estabilização materna sem esperar 48 horas.
7.3- Dexametasona
- Permite um curto tempo de melhora plaquetária em mulheres com plaquetas inferior a
50.000 mcg/mL, podendo permitir em alguns casos a anestesia locorregional
- Posologia: dexametasona 6 mg, intramuscular, 12/12h, 4 doses.
7.4- Transfusão de plaquetas .

- Transfusão de plaquetas se < 20.000 mcg/mL antes do parto vaginal;
132
- Transfusão de plaquetas se < 50.000 mcg/mL antes do parto cesariano;

- A transfusão de plaquetas aumenta 10.000 mcg/mL por unidade transfusional;
- Transfundir 6 a 8 unidades por vez.
7.5- Anestesia locorregional.

- Contra-indicada se plaquetas < 100.000 mcg/mL
7.6- Estar atento ao maior risco de hematoma hepático subcapsular.

- Alta ameaça a vida materna;
- Suspeitar na presença de dor em quadrante superior direito, epigastralgia ou dor no ombro;
- Confirmar diagnóstico pela ultrassonografia ou tomografia abdominal;
- Após diagnóstico:
• Fazer reserva de sangue para uma possível transfusão maciça;
• Laparotomia imediata, realizada pelo cirurgião geral com auxílio do obstetra;
• O cirurgião deve colocar um dreno subaponeurótico devido a contínua secreção
esperada.
26.8- MEDIDAS GERAIS PARA TODA PUÉRPERA COM SHEG.

- Monitorização da PA a cada 4 - 6 horas;
- É prudente suprimir a avaliação da PA noturna se a paciente estiver controlada;
- Evitar o uso de anti-inflamatórios não esteróides para controle da dor, principalmente
em pacientes com comprometimento da função renal e/ou perda sanguínea importante que
possa ter determinado comprometimento renal;
- Evitar o uso de medicações destinadas à supressão da lactação, como bromoergocriptina e
cabergolina, uma vez que estas medicações associam-se com aumento do risco de
eventos vasculares cerebrais;
- Nos casos de uso de sulfato de magnésio, manter a medicação por 24h;
- Atentar para a deterioração clínica e/ou laboratorial. Assim, recomenda-se a reavaliação
laboratorial em até 24h pós-parto;
- Recomenda-se monitoramento hospitalar pelo menos até o terceiro dia pós-parto;
- Além dos anti-hipertensivos recomendados na gestação, nesse momento aqueles
relacionados ao sistema renina-angiotensina também podem ser utilizados;
- Nos casos de pacientes com hipertensão pré-existente que faziam uso de medicação anti-
hipertensiva e apresentava bom controle da PA com ela, pode-se reiniciá-la no pós-parto
imediato se não houver contraindicação quanto à amamentação.
- Na pré-eclâmpsia com sinais de deteriorização clínica;
- Dificuldade para o controle pressórico ambulatorialmente;
- Alteração dos exames de vitalidade fetal;
- Diante da identificação de quaisquer problemas que possam comprometer a adequada
vigilância dos casos.
10- CRITÉRIOS DE ALTA.

10.1- Critérios de alta para SHEG na gestação
- Controle adequado da PA, paciente estável clínica e laboratorialmente e ausência de
comprometimento de vitalidade fetal;
- Agendar consulta no pré-natal de alto risco ainda com a paciente internada no prazo
máximo de sete dias.
133
10.2- Critérios de alta para SHEG no puerpério

- Manter esquema anti-hipertensivo no puerpério imediato e modificar a conforme evolução;
- Critério de alta no puerpério: níveis pressóricos estáveis por pelo menos 24h;
- Nos casos de difícil controle, após uso de três medicações em dose máxima sem o alcance
de níveis adequados, acionar a clínica médica e/ou cardiologia;
- Encaminhar para acompanhamento ambulatorial na rede básica de saúde e/ou ambulatório
especializado nos casos necessários por pelo menos três meses.
REFERÊNCIAS
1. ANS — Agência Nacional de Saúde. Programa Parto Adequado. Disponível em: http://
www.ans.gov.br/gestao-em-saude/projeto-parto-adequado/reunioes. Acessado em
04/07/2019.
2. Peraçoli JC, Borges VT, Ramos JG, Cavalli RC, Costa SH, Oliveira LG, et al. Pré-
eclâmpsia/eclâmpsia. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e
Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO – Obstetrícia, n° 8/Comissão
Nacional Especializada em Hipertensão na Gestação), 2018.
3. HYPERTENSIVE Disorders of Pregnancy: ISSHP Classification, Diagnosis, and

Management Recommendations for International Practice International Society for the Study
of Hypertension in Pregnancy and the American Heart Association, 2018.

Complicações clínicas na gravidez, 2018.
5. IMIP— Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira. Manual de conduta do

IMIP: emergências em Obstetrícia, 2017.
134
28- RESTRIÇÃO DO CRESCIMENTO FETAL

1-INTRODUÇÃO
- Restrição do crescimento fetal (RCF) refere à impossibilidade do feto de atingir seu
potencial de crescimento por causas genéticas ou ambientais , estando o peso fetal
estimado pela ultrassonografia obstétrica está abaixo do percentil 10 para a idade
gestacional (IG).
- Importante diferenciar os recém-nascidos pequenos constitucionais, por influência genética
daqueles com deficit de crescimento motivado por um processo patológico
- A RCF é importante causa de morbidade e mortalidade perinatal.
• 8 vezes maior se peso fetal é inferior ao percentil 10;
• 20 vezes mais elevada se percentil abaixo de 3;
2-ETIOLOGIA
FATORES ETIOLÓGICOS DE RESTRIÇÃO DO CRESCIMENTO FETAL
• Cromossomopatias
• Síndromes genéticas
• Malformações congênitas
Fatores fetais • Infecções
• Virais: citomegalovírus, rubéola, herpes-vírus, varicela-zóster, HIV
• Protozoários: toxoplasmose, malária
• Gestação múltipla
• Placenta prévia
• Placenta circunvalada
• Corioangiomas
Fatores placentários • Inserção velamentosa de cordão
• Artéria umbilical única
• Insuficiência placentária
• corangiomas,
• Síndromes hipertensivas
• Cardiopatias
• Anemias
• Diabetes mellitus
Fatores maternos • Doenças autoimunes
• Trombofilias
• Colagenoses
• Desnutrição
• Consumo de álcool, cigarros e drogas
Fatores ambientais • Estresse, ansiedade, depressão
Quadro 35 – Fatores etiológicos de restrição do crescimento fetal.
135
3- DIAGNÓSTICO
3.1- Restrição de Crescimento Precoce (abaixo de 32 semanas):
• Pré-requesito: ausência de mal formações congênitas fetais
• Critérios absolutos: presença de pelo menos um critério
• Circunferência abdominal (CA) abaixo do percentil 3
• Peso fetal estimado (PFE) abaixo do percentil 3
• Critérios associados: combinação de critérios biométricos com critérios
dopplervelocimétricos
• Índice de Pulsatilidade das artérias umbilicais acima do percentil 95 (IP AUmb >
p95) • Índice de Pulsatilidade médio das artérias uterinas acima do percentil 95
(IPm AUt > p95)
3.2- Restrição de Crescimento Tardia (acima de 32 semanas):
• Critérios associados: presença de pelo menos dois critérios
• Circunferência abdominal (CA) e/ou Peso fetal estimado (PFE) abaixo do
percentil 10
• Queda de dois quartis (50 percentis) da circunferência abdominal ou do peso
fetal estimado
• Índice de Pulsatilidade das artérias umbilicais acima do percentil 95 (IP AUmb >
p95) ou Índice Cérebro-Placentário abaixo do percentil 5 (ICP < p5)
4- CONTROLE DA VITALIDADE FETAL.

4.1- Dopplervelocimetria
- Primeiro exame a ser solicitado após o diagnóstico
• Artéria umbilical
▪ Valores anormais indicam insuficiência placentária, assim como sua gravidade.
▪ Feito o diagnóstico de insuficiência placentária, é importante que se avalie se há
redistribuição do fluxo sanguíneo para territórios nobres (centralização), sendo
necessário avaliar a artéria cerebral média e ducto venoso.
• Artéria cerebral média (ACM)
▪ Como critério de anormalidade para a ACM, utiliza-se o PI abaixo do percentil 5 para a
idade gestacional, segundo Arduini e Rizzo
• Doppler de ducto venoso
▪ Um dos últimos parâmetros na dopplervelocimetria que irá se alterar
▪ Quando anormal, há associação com acidose fetal, devendo-se interromper a
gestação,
▪ Considera-se anormal o índice de pulsatilidade venosa (IPV) no DV superior a 1,0.
136
5-MANEJO SEGUNDO ESTÁGIOS DE DETERIORAÇÃO FETAL

- O gerenciamento de gravidezes com RCF objetivam um equilíbrio entre minimizar a lesão
fetal ou morte versus os riscos de parto pré-termo iatrogênico;
- Classificar os fetos com restrição do crescimento em diferentes estágios de deterioração
pode facilitar as decisões;
- De acordo com a estimativa de peso fetal e com o padrão da ultrassonografia com doppler,
dividi-se os fetos com restrição do crescimento em quatro estágios :
• Estágio I: incluem os critérios para diagnóstico de RCF precoce e tardio excetuando a
diástole zero ou reversa na artéria umbilical.
• Estágio II:
▪ Definido pela presença de diástole zero na artéria umbilical;
▪ Avaliar mais de 50% dos ciclos em alça livre;
▪ Se < 28 semanas analisar as 02 artérias e considerar o melhor fluxo;
▪ Se > 28 semanas avaliar somente uma artéria umbilical.
• Estágio III:
▪ Presença de ducto venoso com com Onda A ausente OU diástole reversa na artéria
umbilical
▪ Avaliar mais de 50% dos ciclos em alça livre na artéria umbilical;
▪ Se < 28 semanas avaliar as 02 artérias e considerar o melhor fluxo;
▪ Se > 28 semanas avaliar somente uma artéria umbilical.
• Estágio IV:
▪ Desacelerações espontâneas da frequência cardíaca fetal na cardiotocografia
convencional OU
▪ Onda A reversa do ducto venoso.
- O quadro 38 descreve o manejo para fetos pequenos para a idade gestacional e para fetos
com restrição do crescimento segundo estágios de deteriorização
16.6- CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO

- Indicação de resolução da gravidez;
- Pré-eclâmpsia coexistente;
- Eclâmpsia coexistente;
- Alteração de vitalidade fetal;
- Oligodrâmnio.
16.7- CRITÉRIOS DE ALTA
- Após resolução da gravidez;
Quadro 38 – Manejo para fetos pequenos para a idade gestacional e para fetos com restrição do crescimento
segundo estágios de deteriorização
*IG: idade gestacional
137
REFERÊNCIAS
1. Martinelli S, Zugaib M, Francisco RP, Bittar RE. Restrição do crescimento fetal. São Paulo:
Medicina Fetal), 2018.
2. MEAC— Maternidade Escola Assis Chateaubriand. Protocolo clínico / Restrição do

crescimento fetal, 2017. Disponível em: http://www2.ebserh.gov.br/documents/
214336/1109086/PRO.OBS.032+-+RESTRIÇÃO+DE+CRESCIMENTO+FETAL.pdf/
6297d33b-1e71-4cd6-815c-d01818f62cc7 . Acessado em 30/06/2019.
3. Zugaib M, Francisco RP. Restrição do crescimento fetal. In: Liao AW, Fittipaldi FS, Lin LH,
Bernardes LS, Bortolotto MR, Pereira PP, et al., editors. Zugaib Obstetrícia. 3a ed. Editora
Manole; 2016.
4. Gordijn, SJ et al. Consensus definition of fetal growth restriction: a Delphi procedure.

Ultrasound Obstet Gynecol, 2016.
138
29- DIABETES NA GESTAÇÃO

1- INTRODUÇÃO
• Diabetes mellitus (DM): consiste em um distúrbio metabólico caracterizado por
hiperglicemia persistente, decorrente de deficiência na produção de insulina ou na sua ação,
ou em ambos os mecanismos.
• Diabetes mellitus gestacional (DMG): definido, pela Organização Mundial da Saúde
(OMS), como uma intolerância a carboidratos de gravidade variável, que se inicia durante a
gestação atual e não preenche os critérios diagnósticos de diabetes mellitus franco.
• Diabetes Mellitus diagnosticado na gestação (Overt Diabetes): mulher sem diagnóstico
prévio de DM, com hiperglicemia detectada na gravidez e com níveis glicêmicos sanguíneos
que atingem os critérios da OMS para a DM na ausência de gestação (≥ 126 mg/dL antes de
de 20 semanas).
2- FATORES DE RISCO PARA DIABETES

- Idade materna avançada;
- Sobrepeso, obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual;
- Deposição central excessiva de gordura corporal;
- História familiar de diabetes em parentes de primeiro grau;
- Crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez atual;
- Antecedentes obstétricos de abortamentos de repetição, malformações, morte fetal ou
neonatal, macrossomia ou DMG*;
- Síndrome de ovários policísticos;
- Baixa estatura (menos de 1,5 m).
3- RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO DO DIABETES GESTACIONAL

- Rastreamento: Glicemia de jejum
- Deve ser solicitada na primeira consulta pré-natal:
• Valor ≥ 126 mg/dl: DM franco diagnosticado na gravidez.
• Glicemia em jejum ≥ 92 mg/dl e < 126 mg/dl: é feito o diagnóstico de DMG.
- Em ambos os casos, deve ser confirmado o resultado com uma segunda dosagem da
glicemia de jejum. Caso a glicemia seja < 92 mg/dl, a gestante deve ser reavaliada no
segundo trimestre.
Diagnóstico: Teste de tolerância oral a glicose com 75 g (TTGO 75)

- Um valor alterado no quadro 39 já confirma o diagnóstico de diabetes gestacional, caso
não haja critérios diagnostico para diabetes pré-gestacional
Fluxograma de rastreamento e diagnóstico de diabetes na gestação

- A figura 12 ajuda a compreender as fases de rastreamento e diagnóstico de diabetes na
gestação
139
INÍCIO DO PRÉ-NATAL
< 20 Semanas >20 Semanas
GJ* imediatamente
≥ 126 mg/dl 92-125 mg/dl < 92 mg/dl
TTGO** entre 24 e 28 semanas
Ao menos um valor: Ao menos um valor:

• Jejum: 92 a 125 mg/dL • Jejum: > 126 mg/dL
• 1ª hora ≥ 180 mg/dL • 2ª hora: > 200 mg/dL
• 2ª hora: 153-199 mg/dL
Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus

Gestacional
Figura 12 – Fluxograma de rastreamento e diagnóstico de diabetes na gestação

Fonte: adaptado de Organização Pan-Americana da Saúde. Ministério da Saúde. Federação Brasileira
das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Sociedade Brasileira de Diabetes Rastreamento e
diagnóstico de diabetes mellitus gestacional no Brasil. Brasília, DF: OPAS,2016.
*GJ: glicemia de jejum
**TTGO: teste de tolerância oral a glicose com 75 g.
140
.4- MANEJO NO PERÍODO PRÉ-GESTACIONAL (pacientes sabidamente com DM).

Medidas Gerais
- Orientar paciente e seus familiares quanto ao impacto do diabetes na gestação e também
desta sobre a doença;
- Hemoglobina glicada (HbA1c) < 6,5%;
- Anticoncepção até euglicemia;
- Ácido fólico: no mínimo 400 microgramas/ dia, iniciado 1 mês antes da concepção e
mantendo até o fechamento do tubo neural (12º semana);
- Avaliar níveis pressóricos;
- Pesquisar: nefropatia, retinopatia, cardiopatia, tireoidopatia. Tais doenças podem piorar e
trazer graves complicações durante a gestação;
- Orientar redução de peso para pacientes com sobrepeso e obesas.
- 1º trimestre: idade gestacional pelo ultrassom;
- 11ª a 14ª semanas: translucência Nucal;
- 20ª a 24ª semanas: morfológico;
- 24ª a 26ª semanas: ecocardiograma fetal Fetal;
- 28ª semanas: no mínimo a cada 2 semanas para avaliar crescimento fetal e líquido
amniótico.
- Controle da vitalidade vital (vide capítulo de vitalidade vital)
Controle da glicemia
- Glicemias capilares pré e pós-prandiais quatro a sete vezes por dia.
Meta terapêutica de controle glicêmico
- Glicemia capilar jejum e pré-prandial = 70 – 95 mg/dl
- Glicemia capilar 1 hora após o inicio da refeição: < 140 mg/dl
- Glicemia capilar 2 horas após o inicio da refeição: < 120 mg/dl
Estratégias para alcançar metas de controle glicêmico

- Controle de peso;
- Dieta;
- Atividade física;
- Insulinoterapia;
- Antidiabético oral.
Controle de peso
- Permitir ganho de peso em torno de 300 a 400 g por semana, a partir do segundo trimestre
de gravidez.
Dieta para diabético

• Valor calórico diário deve constar na prescrição:
• Não obesas: 30 kcal/kg/dia (1800 – 3000 kcal/dia);
• Obesas (IMC > 29 kg/m²): 25 kcal/kg/dia na obesa.
- O valor calórico total prescrito deve ser individualizado e conter:

• 40% a 55% de carboidratos;
• 15 a 20% de proteínas;
• 30 a 40% de gorduras.
141
Atividade física
- Incentivar atividade física de baixo impacto, 30 minutos por dia.
- Atentar para as contra-indicações à atividade física (quadro 1)
CONTRAINDICAÇÕES À PRÁTICA DE ATIVIDADE FÍSICA NA GRAVIDEZ
Absolutas Relativas
- Rotura Prematura de Membranas Ovulares - Aborto espontâneo prévio

Aborto espontâneo prévio - Trabalho de parto prematuro Parto
- Trabalho de parto prematuro P a r t o prematuro prematuro prévio
prévio - Doença hipertensiva da gestação Doença
- Doença hipertensiva da gestação D o e n ça cardiovascular leve-moderada
cardiovascular leve-moderada - Incompetência istmocervical Anemia (Hb <
- Incompetência istmocervical A n e m ia (Hb < 10 10 mg por decilitro)
mg por decilitro) - Restrição de crescimento fetal Doença
- Restrição de crescimento fetal D o e n ça respiratória leve-moderada
respiratória leve-moderada - Gestação múltipla (≥ trigemelar) Desnutrição
- Gestação múltipla (≥ trigemelar) Desnutrição ou ou distúrbio alimentar
distúrbio alimentar - Placenta prévia > 28ª semana Gestação
- Placenta prévia > 28ª semana G e s t a ção gemelar > 28ª semana
gemelar > 28ª semana - Sangramento persistente no 2º ou 3º trim.
- Sangramento persistente no 2º ou 3º trim. Neuropatia diabética leve-moderada
Neuropatia diabética leve-moderada
- Doença sistêmica descompensada
- Retinopatia proliferativa
- Neuropatia diabética autonômica grave
- Hipoglicemias graves
Quadro 1 – Contraindicações à prática de atividade física na gravidez
Fonte: adaptado de MEAC— Maternidade Escola Assis Chateaubriand. Protocolo clínico / Diabetes Mellitus,
2018.
5- INSULINOTERAPIA
Indicações
- Após 2 semanas de dieta, se os níveis glicêmicos permanecerem elevados (jejum ≥ 95 mg/
dL e 1 hora pós-prandial ≥ 140 mg/dL ou 2 horas pós-prandiais ≥ 120 mg/dL).
- quando a medida da circunfer.ncia abdominal fetal for igual ou superior ao percentil 75 em
uma ecografia realizada entre a 29ª e a 33ª semanas de gestação.
Dose diária inicial de NPH

- 1º trimestre: 0,5-0,6 Unidade por Kg por dia;
Esquemas de múltiplas doses
• Insulina Basal (50% da dose total)
- Primeira escolha: NPH: em jejum, antes do almoço e antes de dormir;
- Segunda escolha: Detemir®: em jejum, antes de dormir;
- Terceira escolha: Glargina®: uma vez em jejum;
• Insulina Prandial (50% da dose total):
- Regular®, Lispro® ou Asparte®: 1/3 em jejum, 1/3 antes do almoço, 1/3 antes do jantar
• As doses devem ser aplicadas 30 min antes das refeições
142
• Locais de aplicação
- coxa ou abdome.
Ajuste da dose diária de insulina
• Ajustar dose de insulina conforme meta terapêutica de controle glicêmico.
• Uso de insulina regular conforme glicemia capilar, SE NECESSÁRIO
- Administrar dose suplementar de insulina regular conforme quadro 2
- Administrar metade da dose entre 22 e 6 horas.
- Havendo necessidade de utilizar a insulina regular (esquema móvel) continuamente nos
mesmos horários, deve-se tentar ajustar a dose de NPH prescrita.
USO DE INSULINA REGULAR CONFORME GLICEMIA CAPILAR
Glicemia (mg/dL) Insulina* (UI)
60-100 00
101 – 100 02
141 – 180 04
181 – 220 06
221 – 260 08
261 – 300 10
>300 12
Quadro 2 – Uso de insulina regular conforme glicemia capilar
Fonte: adaptado de MEAC— Maternidade Escola Assis Chateaubriand. Protocolo clínico / Diabetes Mellitus,
2018.
Antidiabéticos orais.
• Metformina é uma alternativa ao uso da insulina, exceto nos casos de DM diagnosticados
antes de 25 semanas ou quando glicemia de jejum > 110 mg / DL por decilitro.
6- MANEJO NO TRABALHO DE PARTO E PARTO

Trabalho de parto prematuro:
• Tocólise apenas se paciente bem compensada e feto com vitalidade preservada
Uso de corticóide
• Pode ser usado respeitando-se as contra-indicações;
• Deve-se realizar monitorização intensa da glicemia, ajustando dose de insulina, se
necessário.
Doses
• Betametasona 12 mg intramuscular 24/24 horas, 2 doses OU
• Dexametasona 6 mg intramuscular 12/12h, 4 doses.
• Contra-indicações
- HAS grave não controlada;
- Hemorragia retiniana;
- Infecções concomitantes.
143
Interrupção da gestação
- Via de parto: indicação obstétrica;
- Se glicemia bem controlada: interromper com 39 sem;
- Se grave descontrole metabólico: parto pré-termo;
- Na necessidade de cirurgia eletiva optar pelo período da manhã.
Durante o trabalho de parto

- Dieta branda para diabético;
- Suspender insulina NPH;
- Glicemia capilar a cada hora;
- Manter glicemia entre 70 e 120 mg/dl;
- Se glicemia >120 administrar insulina regular conforme quadro 2;
- Se glicemia < 70 mg/dl: administrar SG 10%;
- Controle de vitalidade fetal com cardiotocografia.
Parto cesariano (consenso entre os médicos reunidos para a discussão do protocolo)

- Jejum;
- SG5% 125ml/h 40 gotas/min;
- Suspender insulina NPH;
- Glicemia capilar a cada hora;
- Manter glicemia entre 70 e 120 mg/dl;
- Se glicemia >120 administrar insulina regular conforme quadro 2;
- Se glicemia < 70 mg/dl: administrar SG 10%.
7- MANEJO NO PUERPÉRIO
- Evitar dieta hipocalóricas durante amamentação;
- Controle glicêmico;
- Suspender insulina basal, administrando dose de insulina regular se necessário;
- Caso ocorra hiperglicemia durante esse período, a insulina é o tratamento indicado;
- Reavaliar a tolerância à glicose a partir de 6 semanas após o parto por meio de glicemia de
jejum ou teste oral com 75 g de glicose;
- No 1º dia pós-parto: administrar 50% dose pré-gravídica;
- Lactantes com DM prévio podem fazer uso de glibenclamida ou metformina;
- Pacientes com DM tipo 1 devem fazer rastreamento para tireoidite pós-parto com medida
do TSH com 3 e 6 meses após o parto;
- DIU de cobre e com levonorgestrel são seguros.
- Controle metabólico inadequado;
- Alteração da função renal;
- HAS;
- Restrição de crescimento fetal;
- Polidrâmnio moderado a grave;
- ITU complicada;
- Cardiotocografia suspeita.
- Quando alcançar controle glicêmico.
- Na ocorrência do parto:
144
• Mínimo de 24 horas após o parto se boas condições clínicas;

• Seguir protocolos de puerpério;
• Sinais vitais estáveis;
• Ausência de febre, leucocitose (> 20 mil com desvio) ou critérios de sepse;
• Tendo recebido imunoglobulina anti-Rh se necessário;
• Após tratamento de sífilis se necessário.
REFERÊNCIAS
1. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2017-2018. Classificação e diagnóstico do
diabetes mellitus / Organização José Egídio Paulo de Oliveira, Renan Magalhães
Montenegro Junior, Sérgio Vencio. São Paulo: Editora Clannad, 2018.
2. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2017-2018. Avaliação e tratamento do

diabetes mellitus gestacional / Organização José Egídio Paulo de Oliveira, Renan
Magalhães Montenegro Junior, Sérgio Vencio. São Paulo: Editora Clannad, 2018.
3. MEAC — Maternidade Escola Assis Chateaubriand. Protocolo clínico / Diabetes Mellitus,

2018. Disponível em: http://www2.ebserh.gov.br/documents/214336/1109086
PRO.OBS.007+-+R4+DIABETES+MELLITUS+2.pdf/45fff87d-
aac3-47fd-8ca4-5759ee48b1b4 . Acessado em 29/06/2019.
4. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care,

2017.
5. Organização Pan-Americana da Saúde, Federação Brasileira das Associações de

Ginecologia e Obstetrícia, Sociedade Brasileira de Diabetes. Rastreamento e diagnóstico
de diabetes mellitus gestacional no Brasil. Brasília, DF: Organização Pan-Americana da
Saúde; 2016.
145
30- ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

OVULARES.
Florentina do Socorro Martins Balbi
1- DEFINIÇÃO
- Rotura espontânea de membranas antes do início do trabalho de parto, independente da
idade gestacional. O período de latência (ocorrência da rotura até o início do trabalho de
parto) pode ser de até 24 h e é dito prolongado quando superior a este tempo.
2- ETIOLOGIA
- Hiperdistensão uterina (polidrâmnio, gemelar);
- Fatores mecânicos (contrações uterinas, movimentação fetal);
- Alteração da integridade cervical (incompetência cervical, cerclagem);
- Alteração na oxigenação tecidual (tabagismo);
- Diminuição da atividade bactericida do líquido amniótico;
- Infecção ascendente da flora vaginal (Estreptococo do grupo B, Gardnerella vaginalis,
Neisseria gonorrhoeae, Escherichia coli, Bacteroides sp., peptpestreptococos,
enterococos).
OBSERVAÇÃO: quanto menor a idade gestacional maior é a associação com infecções e
maior é o período de latência.
3- COMPLICAÇÕES
- Hipoplasia pulmonar;
- Prematuridade;
- Corioamnionite;
- Sepse materna e fetal;
- Compressão funicular;
- Descolamento de placenta.
4- DIAGNÓSTICO
• Exame especular: pode realizar manobra de Valsalva ou comprimir o fundo uterino.
• Toque vaginal NÃO deve ser realizado
• Quando o exame físico deixar dúvida diagnóstica: a- prova da cristalização do líquido
amniótico: através de coleta do líquido amniótico em fundo de saco posterior e esfregaço em
lâmina de vidro, deixando secar naturalmente; b- papel de nitrazina também pode ser útil.
• Ultrassonografia: com avaliação do Índice de Líquido Amniótico (ILA). Poderá ser útil para
a confirmação de RPMO, quando houver constatação de oligoâmnio ou de líquido amniótico
diminuído. Entretanto, sem uma avaliação prévia da quantidade de líquido amniótico, o
método fica comprometido, pois um ILA normal não descarta o quadro, assim como o
oligoâmnio não confirma.
5- AVALIAÇÃO INICIAL
146
- Realizar exames que avaliem possíveis complicações como a corioamnionite e o sofrimento

fetal.
- Culturas: de Estreptococco do Grupo B, Chlamydia trachomatis e Gonococo
- Bacterioscópico (GRAM) do conteúdo vaginal
- Controle infeccioso laboratorial: os seguintes sinais sugerem infecção
• Hemograma com contagem de leucócitos > 15 000;
• Elevação de Proteína C Reativa (PCR).
- Controle infeccioso clínico: os seguintes sinais sugerem infecção
• Conteúdo vaginal purulento e/ou com odor;
• Temperature axilar > 37,8ºC;
• Frequência cardíaca materna > 100 bpm;
• Taquicardia fetal: BCF> 160 bpm;
• Aumento da sensibilidade uterina;
• Contrações uterinas irregulares.
- Controle da vitalidade fetal:
• Deverão ser realizados a cardiotocografia e o perfil biofísico fetal, sendo esse último
também de importância na detecção da corioamnionite mediante a percepção de
ausência de movimentos respiratórios fetais.
• A cardiotocografia deverá ser realizada uma a duas vezes ao dias, individualizar os
casos
• O perfil biofísico fetal deverá ser realizado sempre que a cardiotocografia categoria 2
• Nos casos de cardiotocografia categoria deve-se individualizar os casos, tendo como
orientação os quadros 3 e 4
• Interpretar e agir conforme quadros 2, 3 e 4.
6- AVALIAÇÃO DE SEGUIMENTO (se a conduta expectante for adotada).
- Controle infeccioso laboratorial a cada 48 horas: hemograma com contagem de leucócitos e
Proteína C Reativa (PCR).
- Controle infeccioso clínico diário: temperatura axilar, pulso e temperatura a cada 6 horas.
- Controle de vitalidade fetal a partir de 28 semanas: cardiotocografia diária e o perfil biofísico
conforme necessidade.
7- MANEJO
- Dependerá principalmente da idade gestacional
7.1- > 34 semanas
- Interrupção imediata da gravidez por indução do trabalho de parto ou cesárea, conforme
indicação obstétrica;
- Se a via de interrupção da gravidez for a vaginal, induzir o parto com misoprostol (FIGO,
2017):
• 25 – 28 semanas: 200 µg VV/ VSL / VB a cada 4 horas
• > 28 semanas: 100 µg VV/ VSL / VB a cada 6 horas
- Via de administra o
• VV: via vaginal;
• VSL: sublingual (por baixo da l ngua);
• VO: oral;
• VB: bucal (entre a bochecha).
- Evitar VV (via vaginal) no caso de hemorragia e/ou sinais de infe o.
- Antibiótico-profilaxia
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147
• Indicada se cultura positiva ou desconhecida para estreptococo do grupo B (EGB) ou

com mais de 18 horas de RPMO (exceto se houver cultura negativa conhecida de
GBS);
• Deve ser introduzida no início do trabalho de parto e mantida até o momento do
nascimento;
• Posologia conforme quadro 1.
7.2- < 34 semanas e > 24:

- Se sofrimento fetal, óbito fetal ou corioamnionite optar pela interrupção imediata da
gravidez com misoprostol:
• 25 – 28 semanas: 200 µg VV/ VSL / VB a cada 4 horas
• > 28 semanas: 100 µg VV/ VSL / VB a cada 6 horas
- Se conduta expectante realizar:
- Antibiótico-profilaxia
• visando a profilaxia contra o estreptococo do Grupo B
• Deverá ser administrada por 48 horas e continuada no início do trabalho de parto se a
cultura para o EGB for positiva ou desconhecida.
• Posologia conforme quadro 1.
- Avaliação de seguimento: controle infeccioso e de vitalidade fetal
- Corticoprofilaxia:
• Exceto nos casos de: Corioamnionite, uso prévio de ciclo de corticóide para
maturação.
• 24 a 34 semanas: toda gestante com risco iminente de parto prematuro (dilatação igual
ou superior a 3cm ou sinais de apagamento do colo em mais de 75%) nos próximos 7
dias;
• Esquemas:
• 10 escolha: Betametasona 12 mg intramuscular 24/24 horas, 2 doses ou
• 20 escolha: Dexametasona 6 mg intramuscular 12/12h, 4 doses.
7.3- < 24 semanas:

- A probabilidade de bons resultados é pequena, com grande risco para corioamnionite, mas
o prognóstico não é fechado, havendo casos de sucesso, apesar de tudo
- Discutir com a família a possibilidade de indução do parto para reduzir os riscos maternos;
- Individualizar os casos, respeitar o desejo da paciente;
- No caso de se manter gravidez realizar a mesma conduta de pacientes com mais de 24 e
menos de 34 semanas de gestação;
- Se a paciente optar por interrupção da gravidez induzir o parto com misoprostol (FIGO
2017): 400 µg VV/ VSL / VB a cada 3 horas.
- Via de administra o
• VV: via vaginal;
• VSL: sublingual (por baixo da l ngua);
• VO: oral;
• VB: bucal (entre a bochecha).
- Evitar VV (via vaginal) no caso de hemorragia e/ou sinais de infe o.
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148
ANTIBIOTICOPROFILAXIA PARA SEPSE NEONATAL PELO EGB*
Primeira Escolha Alternativa Alérgicos EGB Resistente
Penicilina G: Ampicilina: 2g IV Eritromicina: 500mg Vancomicina:

5.000.000UI IV dose dose de ataque IV de 6/6 hs 1g IV de 12/12 h
de ataque + OU
+ 1g IV de 4 em 4 Clindamicina: 900mg
2.500.000 IV de 4 horas até o parto IV de 8/8 h
em 4 horas até o
parto
Quadro 1- Antibiótico-profilaxia visando a profilaxia contra o estreptococo do Grupo B
*EGB: estreptococo do grupo B
8- NEUROPROTEÇÃO FETAL PARA GESTAÇÕES COM MENOS DE 32 SEMANAS:

- Indicado para trabalho de parto com dilatação maior ou igual a 4 cm.
- Sulfato de Magnésio (MgSO4)
• Dose de ataque: Sulfato de Magnésio a 50% 4g por via endovenosa lento (8 ml de
MgSO4 a 50% + 92 ml de SF 0,9%, em 20 minutos por BIC)
• Dose de manutenção: Sulfato de Magnésio a 50% 1g/h por via endovenosa (10 ml de
MgSO4 a 50% + 490 ml de SF0,9%). Manter MgSO4 até 24h após o nascimento.
- Ao iniciar MgSO4, suspender tocólise;
- Controle rigoroso de sinais vitais maternos;
- Suspender MgSO4 se: freqüência respiratória (FR) menor que 16 irpm, ausência de reflexo
patelar e/ou diurese menor que 30 ml/hora;
- Administrar gluconato de cálcio 10% se FR menor que 16 irpm.
9- CONTROLE DE VITALIDADE FETAL NA AMNIORREXE PREMATURA

- Os quadros 2 e 3 mostra a interpertração do perfil biofísico fetal
- Freqüência da cardiotocografia e perfil biofísico conforme capítulo de vitalidade fetal,
- Considerar também a individualidade dos casos para decidir a necessidade de
ultrassonografia com doppler e a frequência dos exames de vitalidade fetal
149
PERFIL BIOFÍSICO FETAL

Mortalidade
Resultado Interpretação Conduta
Perinatal
10 ou 8 Resolução somente por
Resultado Normal 1/1000
(LA* normal) indicação materna
8 Comprometimento fetal Investigar outras doenças

60/1000
(LA* normal) crônico (?) maternas ou fetais
Resolução se maturidade
6
Resultado Suspeito Variável ou reavaliação em 24
(LA* normal)
horas
6 Resultado Suspeito
90/1000 Resolução Imediata
(LA* anormal) Possível Anóxia
4 Resultado Patológico 90/1000 Resolução Imediata
Quadro 2 – Orientação de conduta conforme resultado de Perfil Biofísico Fetal.
Fonte: Adaptado de: MEAC — Maternidade Escola Assis Chateaubriand. Perfil Biofísico Fetal. Protocolos
Cl nicos e Diretrizes Terap uticas.
SISTEMA DE INTERPRETA O DA CARDIOTOCOGRAFIA

Categoria 1 Categoria 2 Categoria 3
Padr o sinusoidal
Todos os par metros Aqueles que não se enquadram nas OU
devem estar presentes. categorias 1 ou 3 Variabilidade ausente + um dos
par metros abaixo
Linha de base Normal: Linha de base – Bradicardia com

110-160 bpm* boa variabilidade ou Linha de base Bradicardia
taquicardia
Variabilidade Presente: Variabilidade ausente ou mínima Desacelera es tardias
6-25 bpm sem desacelerações repetitivas recorrentes
Desacelera o t a r d i a Desacelera o tardia recorrente com Desacelera es variáveis
Ausente variabilidade normal recorrentes
Desacelera es variáveis Desacelera o vari vel recorrente

Ausente acompanhada por variabilidade
normal ou m nima
Desacelera o vari vel com outras
Desacelera es precoces caracter sticas, como retorno lento
Presente ou ausente linha de base ou “ombros” ou
“overshoots*”.
Acelera es Presente ou Desacelera o prolongada Presente
ausente
Quadro 3 – Categorização da freqüência cardíaca fetal por meio da cardiotocografia
Fonte: Adaptado de ALSO- Advanced Life Suport in Obstetrics, 2018. The American Acadey Of Physicians.
*overshoots: acelerações prolongadas acima da linha de base após desacelerações
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INTERPRETAÇÃO E CONDUTA BASEADA NA CARDIOTOCOGRAFIA

Resultado Interpretação Seguimento
Categoria I
provável estado ácido- - nenhuma ação específica é
básico fetal normal necessária
- Monitoração contínua (CTG ou
BCF 5/5 minutos)
- Reavaliação com CTG após
medidas ressuscitativas intra
há dúvida sobre estado
Categoria II uterinas*, máximo 15 minutos:
ácido-básico fetal
• Se evoluir para categoria I manter
monitoração contínua
• Se evoluir para categoria II ou III
considerar interrupção imediata
- Monitoração contínua
- reavaliação com CTG após
Categoria III SEM padrão estado ácido-básico fetal uterinas, máximo 10 minutos:
sinusoidal anormal • Se evoluir para categoria I
manter monitoração contínua
• Se evoluir para categoria II ou III
considerar interrupção imediata
Categoria III COM padrão

sinusoidal
morte fetal iminente - Interrupção imediata
Quadro 4 – Interpretação e conduta baseadas na cardiotocografia
Fonte 1: Adaptado de ALSO- Advanced Life Suport in Obstetrics, 2018. The American Acadey Of Physicians.
Fonte 2: MEAC — Maternidade Escola Assis Chateaubriand. Cardiotocografia Cl nicos e Diretrizes Terap uticas,
2019.

- Internar toda paciente com amniorrexe prematura ou encaminhar para hospital com
condições de realizar assistência binômio

REFERÊNCIAS
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151
2. FEBRASGO — Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Rotura

Prematura de Membranas Ovulares. Tratado de obstetrícia. Elsevier, 2019.



Programáticas Estratégicas. Gestação de alto risco: manual técnico / Ministério da Saúde,
Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – 5.
ed. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2012.
8. MEAC — Maternidade Escola Assis Chateaubriand. Perfil Biofísico Fetal. Protocolos

Cl nicos e Diretrizes Terap uticas.Disponível em: http://www2.ebserh.gov.br/documents/
214336/1109086/Cap%C3%ADtulo-23-Perfil-Biof%C3%ADsico-Fetal.pdf/ca8541e1-
cb99-48ca-a2c6-493e14768adc. Acessado em 26/06/2019
9. MEAC — Maternidade Escola Assis Chateaubriand. Cardiotocografia Cl nicos e Diretrizes

Terap uticas.Disponível em:http://www2.ebserh.gov.br/documents/214336/1109086/
PRO.OBS.005+-+R2+CARDIOTOCOGRAFIA.pdf/1d2f64dc-1a3d-46b4-b685-
be104773603d. Acessado em 26/06/2019.
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152
31- CORIOAMNIONITE
1- DEFINIÇÃO:
- É a inflamação das membranas fetais. Em geral, está associada com ruptura prematura de
membranas e parto prolongado.
2- CAUSAS
- Ascensão bacteriana
- Disseminação hematogênica ou transplacentária
- Procedimentos obstétricos: amniocentese, cordocentese, cerclagem, entre outros.
- Microbiologia: a infecção intra-amniótica é polimicrobiana, geralmente com
microorganismos do sistema genital, incluindo anaeróbios, aeróbios Gram-positivos e
bacilos gram-negativos.
3- FATORES DE RISCO
- Gestação na adolescência;
- Baixo nível socioeconômico;
- Maior número de exames vaginais durante trabalho de parto (6 ou +);
- Trabalho de parto prolongado (> 12 horas);
- Amniorrexe premature;
- Intervalo entre rotura e parto > a 24 horas;
- Líquido amniótico meconial;
- Colonização materna por infecções do trato genital inferior.
4- EXAMES LABORATORIAIS
- Hemograma completo
- Urina EAS
- Urocultura
- Cultura de secreção vaginal
- Hemocultura
- PCR.
5- DIAGNÓSTICO
- Presença de pelo menos 2 critérios
1. Critério clínico
- Taquicardia materna (>100 bpm) ou fetal (>160 bpm);
- Febre (≥37.8 ºC);
- Contrações uterinas irregulares (útero irritável);
- Conteúdo vaginal com odor fétido;
- Líquido amniótico com odor fétido ou aspecto purulento (fisometria).
2. Critérios laboratorial
- Leucocitose (>15.000 leucócitos/mm³) ou aumento de 20%.
153
3. Critérios ultrassonográfico
- Ausência de movimentos respiratórios fetais;
- Redução abrupta do ILA.
6- PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES DA CORIOAMNIONITE

- Bacteremia na mãe ou no neonato;
- Infecção puerperal;
- Abcesso pélvico;
- Atonia uterina ou hemorragia;
- Parto cesárea;
- Aumento no número de mortes perinatais.
7- MANEJO
Antibioticoterapia de 1º escolha:
- Clindamicina 900 mg IV 8/8 h (ou 600 mg IV 6/6 h)
- Gentamicina 1,5 mg/kg IV 8/8 h (ou 3,5 - 5,0 mg/Kg em dose única diária)
Antibioticoterapia de 2º escolha:
- Ampicilina 2g IV 6/6 h OU
- Penicilina G Cristalina 5 milhões (ataque) e 2,5 milhões UI IV 4/4h (manutenção);
- Gentamicina 1,5 mg/kg IV 8/8 h;
- Metronidazol 500 mg IV 8/8 h.
Duração do tratamento:
- Qualquer que seja o esquema, deve-se mantê-lo por até 48 horas do parto e do último pico
febril;
- Na altar manter ampicilina e metronidazol via oral para completar 7 dias de tratamento após
a alta.
Ficar atento à sinais de sepse (ver protocolo específico)

- Solicitar diariamente hemograma e PCR;
- Controle rigoroso de temperatura axilar e freqüência cardíaca;
- Solicitar apoio da ACIH se má resposta aos esquemas de antibioticoterapia acima
- A interrupção da gravidez é mandatória nos casos de corioamnionite independentemente
da idade gestacional. Preferir o uso de misoprostol (ver protocolo especifico)
8- VIA DE PARTO
8.1- Via vaginal: é preferencial se não houver contra-indicação obstétrica, e se o estado
clínico materno e fetal permitir o tempo de espera da resolução do parto.
8.2- Cesariana: somente por sofrimento fetal ou outras indicações obstétricas.

- Toda paciente com corioamnionite deverá ser internada.
10- CRITÉRIOS DE ALTA:
- Sinais vitais estáveis.
- Tendo recebido imunoglobulina anti-Rh, se necessário;
154
REFERÊNCIAS



Programáticas Estratégicas. Gestação de alto risco: manual técnico / Ministério da Saúde,
Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – 5.
ed. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2012
155
32- INFECÇÃO URINÁRIA NO CICLO GRAVÍDICO-

PUERPERAL
1- INTRODUÇÃO
- As infecções do trato urinário (ITUs) são definidas pela colonização, invasão e proliferação
de agentes infecciosos em qualquer parte do sistema urinário;
- Ocorrem em até 15% das gestações;
- As transformações anatômicas e fisiológicas que ocorrem no trato urinário na gravidez
facilitam o desenvolvimento da infecção urinária, que está associada a um pior prognóstico
gestacional;
- Representam uma importante causa de sepse no ciclo gravídico-puerperal.
2- ETIOLOGIA
- Escherichia coli : 75 a 95 % dos casos
- Outros: Klebsiella pneumoniae, Proteusmirabilis, Enterobacter, Staphylococcus
saprophyticus, Streptococcusagalactie
3- CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA
Bacteriúria assintomática
- Colonização bacteriana do trato urinário sem nenhuma manifestação clínica;
- O diagnóstico é firmado pela presença de mais de 100.000 UFC/ml (unidades formadoras
de colônia por mililitro) da mesma bactéria, em cultura de jato médio de urina ou mais de
10.000 UFC/ml em cultura de urina coletada com cateterismo vesical;
- Um só exame positivo na gestação é suficiente para instituir a antibioticoterapia.
ITU baixa: cistite
- Manifesta-se por disúria, polaciúria, urgência miccional, desconforto supra-púbico,
hematúria macroscópica e urina de odor desagradável, sintomas suficientes para o
diagnóstico em gestantes, uma vez afastadas uretrites e vaginites;
- Geralmente, cursa sem febre ou comprometimento do estado geral;
- A cistite complicada ocorre na presença de hematúria franca e/ ou febre. Nesse caso, o
tratamento requer hospitalização com introdução imediata e empírica do antibiótico, sendo
abordagem terapêutica semelhante à da gestante com pielonefrite.
ITU alta: pielonefrite

- Forma mais grave de ITU em gestantes;
- Pode ser decorrente de uma ITU baixa inicial não tratada;
- Pode manifestar-se por dor no flanco (uni ou bilateral) ou abdominal, piúria, febre, mal-estar
geral, anorexia, sinal de Giordano positivo, náuseas e vômitos;
- Frequentemente associados a graus variáveis de desidratação, calafrios, cefaléia e
taquipnéia;
- Insuficiência respiratória e septicemia significam extrema gravidade;
- A febre é elevada nas formas agudas;
- Pode vir acompanhado ou não pelos sintomas de cistite.
156
ITU recorrente
- Dois ou mais episódios de ITU na gestação, sintomáticos ou não;
- Duas infecções urinárias nos últimos seis meses ou três nos últimos 12meses, antes do
início da gestação.
4- COMPLICAÇÕES
- Trabalho de parto prematuro;
- Rotura prematura de membranas;
- Restrição do crescimento fetal;
- Óbito fetal;
- Anemia materna;
- Sepse;
- Hemólise;
- Pielonefrite.
5- DIAGNÓSTICO
- O diagnóstico é eminentemente clínico, podendo ser complementado pelos exames:
• Exame de urina tipo 1, estão a leucocitúria, hematúria, proteinúria e cilindros no
sedimento urinário.
• Urocultura: é o padrão-ouro para o diagnóstico, mas não é necessário para iniciar o
tratamento das ITU sintomáticas.
6- MANEJO
- A duração do tratamento não deve ser inferior a 7 dias;
- Trata-se bacteriúria assintomática conforme antibiograma;
- O tratamento deve ser realizado de acordo com a sensibilidade do microrganismo
identificado na urocultura e antibiograma;
- Se apresentar sinais de sepse ou insuficiência respiratória, deve ser internada na unidade
de terapia intensiva (UTI);
- Pacientes sintomáticas devem ser tratadas mesmo antes do resultado de exame
Cistite aguda:
- Primeira escolha: Amoxicilina 500mg + Clavulanato 125mg, 8/8 horas por 7 dias.
- Segunda escolha: Nitrofurantoína 100 mg, 6/6 horas, por 7 dias (não usar após 36
semanas de gestação);
- Terceira escolha: Cefalexina 500 mg, 6/6 horas por 7 dias
- Quarta escolha: Norfloxacino 400 mg, 12/12 horas de 3 a 10 dias.
Pielonefrite:
- Internar paciente;
- Solicitar urina EAS, urocultura, antibiograma, hemograma, creatinina;
- Atentar para sinais de sepse e abrir protocolo de sepse, se necessário;
- Coletar urocultura imediatamente;
- Iniciar antibioticoterapia logo após coleta de urocultura;
- Os antimicrobianos indicados são:
• Primeira escolha: ceftriaxona 1g, IV, 1x ao dia, até 48 horas de melhora clínica.
• Segunda escolha: cefotaxima 1g, IV, de 8/8 horas, até 48 horas de melhora clínica.
- Iniciar antibiótico por via parenteral;
- Após 48 horas de remissão com tratamento endovenoso substituir pela terapia oral e dar
alta a paciente, orientando-a a retornar se febre ou dor;
157
- A terapia oral pode ser a mesma da cistite ou orientada pela urocultura;

- Na alta completar 14 dias de terapia com antibiótico oral;
- Medidas gerais: hidratação, antitérmicos, analgésicos e antiespasmódicos.
ITU recorrente (quimioprofilaxia)

- Primeira escolha: nitrofurantoína na dose de 100 mg ao dia até a 36ª semana da gravidez;
- Segunda escolha: amoxicilina 250mg;
- Terceira escolha: cefalexina 500 mg por dia, até o final da gestação.
- Sinais de pielonefrite;
- Sinais de cistite acompanhados de hematúria franca e/ou febre.
- Após 48 horas de remissão com tratamento intravenoso, substituir pela terapia oral e dar
alta a paciente, orientando-a a retornar se febre ou dor.
REFERÊNCIAS
1. Santos Filho O, Telini AH. Infecções do trato urinário durante a gravidez. São Paulo:
Gestação de Alto Risco, 2018.
2. G. Bonkat et al. Diretrizes em infecções urológicas. Pocket Guidelines. European

Association of Urology, 2018
158
33- GESTAÇÃO E HIV

Mariana Gabriela Queiroz da Luz
1- INTRODUÇÃO
- A taxa de transmissão vertical do HIV é inferior a 1% em gestantes em uso de anti-
retrovirais (ARV) que mantêm níveis de carga viral (CV-HIV) abaixo de 1.000 cópias/mL.
2- MANEJO NO PRÉ-NATAL
- Devem ser realizados pelo menos três exames de CV-HIV durante a gestação:
• Na primeira consulta do pré-natal, para estabelecer a magnitude da viremia;
• Duas a quatro semanas após a introdução da TARV, para avaliar a resposta ao
tratamento;
• A partir da 34ª semana, para indicação da via de parto.
- O TARV deve ser administrado em todas as gestantes infectadas pelo HIV, independente
da situação virológica, clinica, ou imunológica da gestante vivendo HIV conforme o quadro
47.
ESQUEMAS DE TRATAMENTO ANTI-RETROVIRAL PARA PACIENTES COM HIV NA

GESTAÇÃO
Esquema preferencial para início de tratamento TDF* + 3TC** + RAL***
1ª opção: utilizar AZT/3TC

Esquemas alternativos:
2ª opção: utilizar ABC****/3TC
Quadro 47 – Esquemas de tratamento anti-retroviral para pacientes com HIV na gestação
Fonte: Brasil - Ministério da Saúde. Protocolo clínico e Diretrizes terapêuticas para prevenção da transmissão
vertical de HIV, sífilis e hepatites virais. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções
Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Ministério da Saúde; 2018
*TDF: tenofovir **3TC: lamivudina ***RAL: raltegravir
****ABC: abacavir (apenas nas gestantes com teste HLA-B 5701 negativo)
159
3- MANEJO DAS PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES OBSTÉTRICAS

Hemorragia pós-parto:
- Paciente em uso de inibidores da enzima citocrômica ou inibidores de protease
(atazanavir, darunavir, fosamprenavir, lopinavir, ritonavir e tipranavir): não se deve
administrar derivado do Ergot, devido risco de isquemias periféricas e centrais graves.
- Paciente em uso de indutores da enzima CYP3A4, como nevirapina (NVP), efavirenz
(EFV),ou etravirina (ETR): agentes uterotônicos adicionais podem ser necessários em
virtude da potencial diminuição dos níveis séricos e efeito terapêutico inadequado.
Hiperêmese gravídica:
- Podem ser indicados antieméticos como a ondansetrona, além de vitamina B6 e anti-
histamínicos;
- A metoclopramida apresenta risco de liberação de sistema extrapiramidal e não deve ser
indicada para manejo de hiperêmese gravídica.
Trabalho de Parto Prematuro(TPP):

- Pode-se inibir trabalho de parto conforme protocolo institucional e introduzir AZT
intravenoso materno concomitantemente.
- Em casos que se decida pela conduta ativa, recomenda-se escolher a via de parto com
base na CV-HIV materna e em indicações obstétricas, com infusão de AZT intravenoso,
evitando-se trabalho de parto prolongado em virtude do maior risco de TV do HIV.
4- INDICAÇÃO DE VIA DE PARTO
CARGA VIRAL APÓS 34 INDICACAO DE AZT*

VIA DE PARTO
SEMANAS PROFILÁTICO
Desconhecida OU cesárea eletiva com 38

SIM
> 1000 cópias/m semanas
NÃO
Supressão sustentada e uso de Parto vaginal (exceto se houver
(manter TARV** habitual via
antirretrovirais outra indicação de cesárea)
oral)
Menor 1000 cópias/ml, mas Parto vaginal (exceto se houver

SIM
detectável outra indicação de cesárea)
Quadro 48 – Manejo obstétrico da gestante convivendo com o HIV.

Fonte: Brasil - Ministério da Saúde. Protocolo clínico e Diretrizes terapêuticas para prevenção da transmissão
vertical de HIV, sífilis e hepatites virais. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções
Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Ministério da Saúde; 2018
*AZT: zidovudina **TARV: terapia antri-retroviral
5- PROFILAXIA PARA TRANSMISSÃO VERTICAL

- A zidovudina (AZT) injetável é indicado para profilaxia de transmissão vertical durante o
início do trabalho de parto ou pelo menos 3 horas antes do parto cesariano com carga viral-
HIV desconhecida ou detectável após 34 semanas de gestação.
- Não é necessário uso de AZT profilático IV, naquelas gestantes que apresentem CV-HIV
indetectável após 34 semanas de gestação, e que estejam em TARV com boa adesão;
- As doses de ataque e manutenção do AZT estão descritas nos quadros 49 e 50.
- O esquema alternativo ao AZT injetável deve ser utilizado apenas em situações de
indisponibilidade dessa apresentação do medicamento no momento do parto:
160
• Ataque: 300mg de AZT via oral no começo do trabalho de parto ou na admissão.

• Manutenção: 300mg de AZT via oral a cada três horas, até o clampeamento do cordão
umbilical (se disponível AZT xarope 10 mg/ml, administrar 30 ml a cada 3 horas).
DOSE DE ATAQUE NA 1ª HORA (2mg/Kg)*
Peso Quantidade de zidovudina Número de gotas/min
40(kg) 8 ml 36
50(kg) 10 ml 37
60(kg) 12 ml 37
70(kg) 14 ml 38
80(kg) 16 ml 39
90(kg) 18 ml 39
Quadro 49 – Dose de ataque com zidovudina prevenção de transmissão vertical do HIV
Fonte: DIAHV/SVS/MS.
*Diluir em 100 ml de soro glicosado 5%
MANUTENÇÃO EM INFUSÃO CONTÍNUA (1mg/kg/hora)*

Peso Quantidade de zidovudina Número de gotas/min
40(kg) 4ml 35
50(kg) 5 ml 35
60(kg) 6 ml 35
70(kg) 7 ml 36
80(kg) 8 ml 36
90(kg) 9 ml 36
Quadro 50 – Dose de manutenção com zidovudina prevenção de transmissão vertical do HIV
Fonte: DIAHV/SVS/MS.
*A concentração não poderá exceder 4mg/ml.
6- CUIDADOS ESPECÍFICOS AO REALIZAR PARTO VAGINAL

- Parto instrumentalizado deve ser evitado;
- Amniotomia artificial deve ser evitada;
- Episiotomia só será realizada após avaliação cautelosa de sua necessidade. Se realizada,
dever ser protegida por compressas umedecidas com degermante. Manter a episiotomia
coberta pela compressa umedecida deve ser tarefa de um auxiliar, para evitar o contato
direto do nascituro com a episiotomia;
- Iniciar o AZT intravenoso logo que a parturiente chegar ao serviço com diagnóstico de
trabalho de parto, mantendo até a ligadura do cordão umbilical;
- Para as mulheres já em TARV, os ARV devem ser mantidos nos horários habituais via oral
com um pouco de água, mesmo durante o trabalho de parto;
161
- Evitar que as parturientes permaneçam com bolsa rota por tempo prolongado, a taxa de
transmissão vertical aumenta progressivamente após 4 quatro horas de bolsa rota;
- Sempre que possível realizar parto empelicado;
- Ligar o cordão umbilical imediatamente após a retirada do RN.
7- CUIDADOS ESPECÍFICOS AO REALIZAR PARTO CESARIANO

- Cesárea eletiva deve ser realizada a partir da 38ª semana de gestação;
- Gestante com indicação para a cesárea eletiva que entre em trabalho de parto antes da
data prevista e esteja com dilatação menor que 4 cm: iniciar a infusão intravenosa do AZT e
realizar a cesárea, se possível, após três horas de infusão;
- Para as mulheres já em TARV, os ARV devem ser mantidos nos horários habituais via oral
com um pouco de água, mesmo no dia da cesárea programada;
- Utilizar antibiótico profilático endovenoso, 2g de cefazolina;
- Sempre que possível realizar parto empelicado;
- Realizar a completa hemostasia de todos os vasos da parede abdominal e a troca das
compressas ou campos secundários antes de se realizar a histerotomia;
- Utilizar antibiótico profilático;
- Ligar o cordão umbilical imediatamente após a retirada do RN.
8- CUIDADOS ESPECIFICOS NO PUERPERIO:
- Inibir lactação imediatamente após o parto:
• Bromocriptina 2,5 mg, 1 comprimido ao dia, por 14 dias OU
• Cabergolida 0,5 mg, 02 comprimidos, via oral, dose única OU
• Enfaixar a mama logo após o parto, com orientação de enfaixamento mamário por 10
dias.
- Orientar a puérpera a manter TARV conforme estava sendo administrado;
- A puérpera deverá ter alta da maternidade com agendamento de sua consulta, de seu
parceiro e da criança no serviço de saúde especializado;
- Retorno na unidade básica de saúde 8º e 42º dia de pós-parto.
- Ao completar 39 semanas OU
- Paciente em trabalho de parto.
- 48 horas após o parto se boas condições clínicas;
- Após medidas para inibir lactação.
REFERÊNCIA
3. Brasil - Ministério da Saúde. Protocolo clínico e Diretrizes terapêuticas para prevenção da
transmissão vertical de HIV, sífilis e hepatites virais. Departamento de Vigilância, Prevenção
e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais.
Brasília: Ministério da Saúde; 2018.
162
34- ÓBITO FETAL.

1- CONCEITO
- Óbito fetal (OF) é a morte do produto da concepção, ocorrida antes da sua completa
expulsão ou extração do organismo materno, a partir de 20semanas.
2- CLASSIFICAÇÃO
- OF Precoces: até 28 semanas;
- OF Tardios: após 28 semanas;
- OF Intraparto: é aquele que ocorre após o início do trabalho de parto e antes do nascimento
baseado na presença de batimento cardíaco fetal no início do trabalho de parto.
3- ETIOLOGIA
- Em 50 % dos casos de óbito fetal tem sua causa desconhecida, porém com uma equipe
multidisciplinar experiente (obstetra, especialista em medicina fetal, genética médica e
patologista) há maior probabilidade de determinar a provável causa.
3.1.- Causas Maternas

- Síndromes hipertensivas;
- Obesidade materna;
- Sobrepeso;
- Gestação prolongada;
- Disfunções tireoidianas;
- Diabetes mellitus não controlado;
- Diabetes gestacional;
- Infecções: chagas, rubéola, CMV, herpes vírus tipo II, HIV, malária;
- Corioamnionite;
- Isoimunização Rh;
- Anemia falciforme;
- Drogas: quimioterápico, anticoagulantes orais, intoxicação por chumbo ou mercúrio, álcool,
drogas ilícitas;
- Tabagismo;
- Síndrome de anticorpo antifosfolípide;
- Trombofilias hereditárias;
- Traumas maternos.
3.2- Causas fetais:

- Anomalias hereditárias e cromossômicas;
- Infecções congênitas (sífilis, malária, parvovirose, citomegalovírus, etc.);
- Aloimunização Rh;
- Hidropisia não imune.
163
3.3.- Causas placentárias e anexais:

- Descolamento prematuro de placenta;
- Insuficiência placentária;
- Síndrome da transfusão feto-fetal;
- Corioamnionite;
- Prolapso de cordão;
- Rotura de vasa prévia.
4- DIAGNÓSTICO
4.1- Quadro Clínico
- Permite apenas a suspeita de OF;
- Ausência de movimentos fetais;
- Diminuição ou completo desaparecimento dos sintomas gravídicos;
- Diminuição do peso corpóreo materno e turgescência mamária;
- Altura uterina menor do que esperada para idade gestacional;
- Líquido amniótico de coloração achocolatada (feto macerado);
- Crepitação do pólo cefálico;
- Ausência de batimentos cardíacos fetais com sonar Doppler.
4.2- Ultrassonografia:
- Confirma o diagnóstico ao evidenciar ausência de batimentos cardíacos fetais;
- Indicada a todos os casos.
5- CONDUTA
- A escolha entre conduta expectante ou ativa após o OF dependem da idade gestacional do
natimorto, da causa do óbito, da história obstétrica pregressa e, principalmente do desejo
materno;
- Em casos de retenção fetal (feto morto retido no organismo materno por mais de 4
semanas) ou óbito fetal por tempo desconhecido é mandatório a internação e monitorização
por meio de coagulograma e contagem de plaquetas a fim de diagnosticar precocemente
CIVD materna, condição grave e fatal que demanda tratamento intensivo da coagulopatia e
parto concomitante.
5.1- Expectante
- Preferencial, principalmente em casos de cesárea anterior;
- Explicar à paciente sobre riscos e benefícios, respeitar a sua escolha e libera-la para o
domicilio caso a mesma opte pela conduta expectante, orientando a retornar ao serviço em
no máximo 2 semanas ou antes se febre ou sangramentos;
- O trabalho de parto começa em 75% dos casos espontaneamente até 2 semanas após o
diagnóstico, e 90% até final da 3ª semana;
- Contra-indicação para conduta expectante
• Amniorrexe premature;
• Corioamnionite;
• DPP;
• Placenta prévia;
• Aloimunização Rh;
• Retenção de feto morto;
• Coagulopatia;
• Tempo de OF desconhecido;
164
• Oferecer apoio psicológico a gestante e aos familiares.
5.2- Ativa
- Coletar hemograma completo, coagularam e tipagem sanguínea a cada 48horas;
- Indução com misoprostol ou método Krause (ver capítulo específico);
- Sempre que possível optar pelo misoprostol inicialmente ;
- Em casos de falha na maturação cervical com os métodos acima o caso deverá ser
discutido pela equipe da tocoginecologia, considerar cesárea após falha de misoprostol e
Krause
- Todas as gestantes com o diagnóstico de óbito fetal deverão ser internadas ou
encaminhadas para outros hospitais com condições de acompanhamento destas pacientes
7- CRITÉRIOS DE ALTA
REFERÊNCIAS
1. Sun SY, Mattar R, Carvalho N, Braga Neto AR. Óbito fetal. São Paulo: Federação Brasileira
das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); (Protocolo FEBRASGO -
Obstetrícia, no. 39/ Comissão Nacional Especializada em Gestação de Alto Risco), 2018.

uploads/project-publications/Miso/FIGO_Dosage_Chart_PT.pdf. Acessado em: 25/6/2019.
3. Garcia CAO et al. Indução de trabalho de parto com feto vivo. MEAC- Maternidade escola
Assis Chateaubriand, 2018.
4. Souza ACSR et al. Método mecânico de indução do parto em gestantes de alto risco com
cesariana anterior. Rev Bras Ginecol Obstet., 2015.
165
35- CONTROLE DE VITALIDADE FETAL

Daniel Magno Charone
Carla Alessandra Haber Bastos
1- OBJETIVO
- Identificar fetos de risco para eventos adversos e, consequentemente, para óbito, podendo-
se atuar preventivamente e evitar os desfechos desfavoráveis.
2- INDICAÇÕES
- Todas contidas no quadro 1
- Outras não presentes no quadro 1 podem surgir após discussão da equipe assistencial
INDICAÇŌES PARA CONTROLE DA VITALIDADE FETAL

GESTANTES SEM Pós-datismo (acima de 40 semanas)
COMORBIDADES Diminuição da movimentação fetal
Mau passado obstétrico
Aloimunização Rh
Síndromes hipertensivas Infecções congênitas
Endocrinopatias (TORCH’s)
Cardiopatias Malformações
GESTAÇÃO DE ALTO
Pneumopatias Corioamniorrexe
RISCO
Colagenoses Placenta prévia
Hemopatias Gemelaridade
Trombofilias Restrição de Crescimento
Polidrâmnio
Oligoâmnio
Quadro 1 - Indicações para controle da Vitalidade Fetal
166
3- PATOFISIOLOGIA
• Muitas das patologias obstétricas tem origem placentária: a segunda onda de invasão
trofoblástico é ausente ou incompleta, fazendo com que as artérias espiraladas se
transformem em artérias útero-placentárias apenas na sua porção decidual, mantendo a
estrutura músculo-elástica a nível miometrial, levando a uma alta resistência placentária e
reduzindo o fluxo devido ao prejuízo da expansão da área de trocas materno-fetais.
• Essa a placentação inadequada, ou insuficiência placentária. faz com que haja um menor
aporte de oxigênio para o feto e essa diminuição da oxigenação fetal faz com que haja uma
resposta adaptativa fisiológica fetal através do estímulo do sistema nervoso autônomo,
ocasionando um aumento da resistência vascular periférica e da frequência cardíaca fetal,
desencadeando um redirecionamento sanguíneo.
• Este processo, denominado centralização fetal, se evidencia com uma vasoconstrição das
artérias umbilicais associado a vasodilatação da artéria cerebral média, a fim de permitir que
órgãos nobres, como cérebro, coração e adrenais, mantenham seu fluxo adequado.
• É interessante destacar que os rins não recebem esse aporte prioritário, evoluindo com
vasoconstrição das artérias renais, o que leva a uma diminuição da filtração glomerular e
consequente oligoâmnio.
• Por fim, para reduzir o gasto energético fetal, ocorre diminuição dos movimentos corporais,
respiratórios e relaxamento do tônus fetal.
• A hipóxia provoca uma reação enérgica de alarme, com liberação de adrenalina e
norepinefrina, que serão responsáveis pela glicogenólise através do metabolismo anaeróbio.
4- MONITORIZAÇÃO FETAL ANTENATAL

• Abaixo de 26 semanas: ausculta intermitente dos batimentos cardíacos fetais. Se houver
necessidade de documentar/registrar em prontuário, para definição de prognóstico/conduta
baseando-se no peso e estática fetal por exemplo, podemos utilizar o ultrassom obstétrico.
• Entre 26 e 28 semanas: a partir dessa idade gestacional já podemos avaliar a vitalidade
fetal através de cardiotocografia ou monitorização eletrônica fetal, entretanto é importante
salientar que o sistema nervoso autônomo fetal ainda é imaturo, o que pode prejudicar a
interpretação das variações dos batimentos cardíacos fetais; assim como há maior
probabilidade de perda de foco.
• * ATENÇÃO: espera-se que a linha de base esteja no limite superior da normalidade
(batimentos cardíacos fetais em torno de 150-160bpm); que a variabilidade seja reduzida;
que as acelerações transitórias sejam mais tênues e breves e; que seja comum a presença
de desacelerações.
• Acima de 28 semanas: devemos realizar cardiotocografia rotineiramente para avaliação do
bem estar fetal.
• ** ATENÇÃO: geralmente a acidose demora cerca de 90 minutos para se instalar, porém ela
ocorre de maneira mais rápida em fetos pré-termos e nos portadores de restrição de
crescimento.
• A periodicidade de realização da vitalidade fetal deve ser avaliada individualmente, sempre
na intenção de se detectar precocemente a hipoxemia; portanto em condições onde a
comorbidade esteja descompensada, a avaliação da vitalidade fetal pode ser feita mais de
uma vez ao dia.
5- MÉTODOS DE AVALIAÇÃO
1. Movimentação fetal
2. Cardiotocografia
3. Perfil Biofísico fetal
4. Ultrassonografia Obstétrica com Doppler
167
5.1- MOBILOGRAMA
• Método de rastreio que deve ser feito em âmbito domiciliar. Trata-se da contagem simples
de movimentos fetais com diversos protocolos distintos de manejo. Assume-se que um feto
saudável apresenta pelo menos 10 movimentos num período de 2 horas.
• O que fazer frente a uma queixa de diminuição da movimentação?
▪ Primeiramente avaliar a cardiotocografia e, caso a queixa ainda persista, realizar
ultrassonografia para avaliar motivos para diminuição da movimentação fetal
(oligoâmnio, restrição de crescimento intra-uterino).
▪ Figura 1
Diminuição da Movimentação Fetal
Ausculta imediata dos batimentos cardíacos fetais com sonar
BCF ausente BCF presente
USG Obstétrico
Cardiotocografia
Queixa persiste?
USG Obstétrico
Figura 1- Fluxo de atendimento para redução dos movimentos Fetais.

168
5.2- CARDIOTOCOGRAFIA
• Antes de iniciar a interpretação do exame é importante configurar o aparelho para que esteja
com velocidade do traçado de 1cm/min, e para melhor interpretação é recomendado que
seja realizado por período mínimo de 20 minutos.
• Todo exame deve ser identificado com o nome completo da paciente; leito ocupado; data e
hora de início; registrar todos os estímulos realizados na sua execução (mudança de
posição; estímulo mecânico ou vibro-acústico) e; laudar o exame e assinar/carimbar o
resultado. Sempre que possível, é prudente registrar o pulso materno da mãe durante o
procedimento.
• Os parâmetros estão descritos no Quadro 2.
PARÂMETROS TERMOS PRÉ-TERMOS
Linha de Base 110 a 160 bpm
Variabilidade Maior que 10 bpm Maior que 5 bpm
Aceleração Transitória Aumento de 15 bpm / 15 segundos Aumento de 10 bpm / 10 segundos
Diminuição de 15 bpm / 15 Diminuição de 10 bpm / 10

Desaceleração Transitória
segundos segundos
Quadro 2- Parâmetros para interpretação da cardiotocografia.
• As desacelerações transitórias podem ser classificadas em:

- Precoces: queda do batimento cardíaco fetal coincidente a uma contração uterina,
desencadeada por reflexo vagal após compressão do pólo cefálico. Comumente
observadas em corioamniorrexe prematura, oligoâmnio ou em trabalho de parto expulsivo.
Tais desacelerações apresentam caráter benigno, uma vez que não são responsáveis pela
acidemia fetal;
- Tardias: queda do batimento cardíaco fetal após cerca de 20 segundos de uma contração
uterino, desencadeada por uma descompensação dos mecanismos adaptativos, através de
uma resposta dos quimioreceptores frete à hipoxemia, evidenciando esgotamento dos
estoques energéticos fetais;
- Variáveis: alteração do batimento cardíaco fetal ocasionada pela elevação da pressão
arterial fetal por compressão do cordão umbilical, estimulando os baroreceptores. Esse tipo
de desaceleração pode ser de bom prognóstico, quando ocorre queda dos batimentos
cardíacos fetais de rápido retorno à linha de base, geralmente acompanhada de
acelerações ombro (elevação do batimento que antecedente e procede a desaceleração).
Ou pode ser de mal prognóstico, quando há um decréscimo dos batimentos cardíacos
fetais significativo (abaixo de 70 bpm); ou duradouro (mais de 60 segundos); ou
recuperação lenta; ou quando há mudança de linha de base (taquicardia ou bradicardia) ou
perda de variabilidade após desaceleração; ou apresenta morfologia em “W".
- Seguem exemplos esquemáticos de desacelerações na figura 2.
169
Desacelaração Desacelaração Desacelaração Desacelaração

Precoce Tardia variável variável
Figura 2- Exemplos de desacelerações precoces, tardias e variáveis.
• Interpretação da Cardiotocografia:
- Quadros 3 e 4.
- A cardiotocografia é um exame inócuo de baixo custo e de fácil execução com alto valor
preditivo negativo, permitindo que possamos afirmar que o bem estar fetal está preservado
quando o traçado está normal.
- O traçado de cardiotocografia classificado como categoria II é inconclusivo para avaliação
do bem estar fetal, devendo-se manter a monitorização durante a realização da reanimação
fetal intrauterina. Deve-se proceder com hidratação venosa (1000mL de soro fisiológico a
0,9% ou Ringer lactato); fornecimento de oxigênio sob cateter nasal a 5-8L/min; mudança
para decúbito lateral esquerdo; redução da contratilidade (na vigência de taquissistolia
pode-se suspender a indução do parto e realizar dose de uma ampola de terbutalina
subcutânea para melhor avaliação fetal antes de se prosseguir a uma intervenção
cirúrgica); toque vaginal (excluir hipótese de prolapso de cordão umbilical - principalmente
nos casos de corioamniorrexe prematura); estímulo sonoro vibroacústico ou estimulo digital.
- A infusão de glicose pode ser estimulada quando a paciente encontra-se em jejum por
tempo prolongado. Tal medida tem seu uso off-label e pode reduzir os níveis de acidemia
no cordão umbilical.
- Se o padrão do exame for mantido, pode-se complementar a investigação diagnóstica com
perfil biofísico fetal ou ultrassonografia obstétrica com dopplerfluxometria, principalmente
nos casos de prematuridade. Nesse caso, nas gestações a termo, associado a dificuldade
de realização de ultrassonografia, indicar resolução da gestação por via alta.
170
SISTEMA DE INTERPRETA O DA CARDIOTOCOGRAFIA
CATEGORIA 1 CATEGORIA 2 CATEGORIA 3
Padr o sinusoidal OU
Todos os par metros devem Aqueles que não se enquadram
Variabilidade ausente + um dos
estar presentes. nas categorias 2 ou 3
par metros abaixo
Linha de base normal: Linha de base Bradicardia com
Linha de base bradicardia
110-160 bpm* boa variabilidade ou taquicardia
Variabilidade ausente ou
Variabilidade presente: Desacelera es tardias
mínima sem desacelerações
6-25 bpm recorrentes
repetitivas
Desacelera o tardia recorrente Desacelera es variáveis
Desacelera o tardia ausente
com variabilidade normal recorrentes
Desacelera es variáveis Desacelera o vari vel

ausente recorrente acompanhada por
variabilidade normal ou m nima
Desacelera o vari vel com
Desacelera es precoces outras caracter sticas, como
Presente ou ausente retorno lento linha de base ou
“ombros” ou “overshoots*”.
Acelera es presente ou Desacelera o prolongada
ausente Presente
Quadro 3 – Categorização da freqüência cardíaca fetal por meio da cardiotocografia
Fonte: Adaptado de ALSO- Advanced Life Suport in Obstetrics, 2018. The American Acadey Of
Physicians. Vigilância fetal intraparto, 2018.
*overshoots: acelerações prolongadas acima da linha de base após desacelerações
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Ç
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171
INTERPRETAÇÃO E CONDUTA POR CATEGORIA DA CARDIOTOCOGRAFIA
RESULTADO INTERPRETAÇÃO SEGUIMENTO
provável estado ácido-básico - Nenhuma ação específica é

Categoria I
fetal normal necessária
- Monitoração contínua (CTG
ou BCF 5/5 minutos)
- Reavaliação com CTG após
há dúvida sobre estado ácido- uterinas*, máximo 15 minutos:
Categoria II
básico fetal • Se evoluir para categoria I
• Se evoluir para categoria II ou
III considerar interrupção
imediata
- Interrupção imediata
OU
- Monitoração continua;
estado ácido-básico fetal - Reavaliação com CTG após
Categoria III SEM padrão anormal
uterinas, máximo 10 minutos:
sinusoidal Decisão conforme viabilidade
fetal • Se evoluir para categoria I
• Se evoluir para categoria II ou
III considerar interrupção
imediata
Categoria III COM padrão
morte fetal iminente - Interrupção imediata
sinusoidal
Quadro 4 – Interpretação e conduta por categoria da cardiotocografia
Fonte 1: Adaptado de ALSO- Advanced Life Suport in Obstetrics, 2018. The American Acadey
Of Physicians. Vigilância fetal intraparto, 2018.
Fonte 2: MEAC — Maternidade Escola Assis Chateaubriand. Cardiotocografia Cl nicos e
Diretrizes Terap uticas, 2019.
5.3- PERFIL BIOFÍSICO FETAL

• Exame realizado com auxílio da ultrassonografia para avaliação do comprometimento fetal,
o qual deve durar até 30 minutos, cuja principal indicação são as alterações do traçado da
cardiotocografia.
• Trata-se de um exame com alto valor preditivo negativo que facilita a identificação dos fetos
que estão com maior probabilidade de estarem expostos à hipóxia.
• As variáveis biofísicas avaliadas (movimentação corporal, movimentação respiratória, tônus
corporal e o traçado da cardiotocografia) refletem a integridade funcional do sistema nervoso
central, espelhando o status de oxigenação e são consideradas os marcadores agudos.
Outra variável estudada é a quantificação de líquido amniótico, considerada marcador
crônico devido a fisiopatologia do processo de centralização (Quadro 5).
• Após a sua execução podemos interpretar cada caso e optar pela melhor conduta (Quadro
6):
• A repetição do exame está condicionada a estabilidade do quadro materno e do ambiente
que o feto está exposto, portanto, patologias que encontram-se estabilizadas onde os
ê
í
172
fatores de risco estão controlados, podemos solicitar novo perfil biofísico fetal
semanalmente.
VARIÁVEL PONTUAÇÃO
MOVIMENTAÇÃO RESPIRATÓRIA Pelo menos 1 movimento com duração de 30 segundos
MOVIMENTAÇÃO SOMÁTICA Pelo menos 3 movimentos corporais ou de membros

Pelo menos 1 movimento de extensão e flexão de
TÔNUS CORPORAL membros ou
abertura e fechamento de mãos
Maior bolsão vertical maior que 2,0 cm

LÍQUIDO AMNIÓTICO
ILA maior que 5,0 cm
CARDIOTOCOGRAFIA Presença de acelerações transitórias
Quadro 5- Variáveis biofísicas avaliadas no Perfil Biofísico Fetal.
Fonte: Adaptado de: MEAC — Maternidade Escola Assis Chateaubriand. Perfil Biofísico Fetal.
Protocolos Cl nicos e Diretrizes Terap uticas, 2018.
MORTALIDADE
SCORE DO PBF RESULTADO CONDUTA
PERINATAL
8 a 10
Normalidade 0,1% Conservadora
(Líquido normal)
Investigar
8 Comprometimento
6% Corioamniorrexe e
(Oligoâmnio) crônico
Doença renal fetal
6 Reavaliação em 6
Suspeito Variável
(Líquido normal) horas
6 Resolução na
Possível anóxia 9%
(Oligoâmnio) maturidade fetal
4 9%
2 Hipoxemia 12,5% Resolução imediata
0 60%
Quadro 6- Interpretação do Perfil Biofísico Fetal.
Fonte: Adaptado de: MEAC — Maternidade Escola Assis Chateaubriand. Perfil Biofísico Fetal.
Protocolos Cl nicos e Diretrizes Terap uticas, 2018.
5.4- DOPPLERFLUXOMETRIA
• Método ultrassonográfico de mensuração das velocidades de fluxo na circulação materna e
fetal capaz de identificar se a perfusão cérebro-placentária está de maneira adequada e de
predizer risco para restrição de crescimento intra-uterino e pré-eclâmpsia.
í
í
ê
ê
173
• A avaliação da vitalidade fetal se inicia no sítio placentário através da análise da artéria

umbilical (preferencialmente na sua inserção placentária); seguindo-se para investigação da
artéria cerebral média e, se houver necessidade, complementação com a observação do
ducto venoso.
• As artérias uterinas são imprescindíveis de avaliação, pois através dela podemos calcular o
risco de pré-eclâmpsia e restrição de crescimento intra-uterino (quando o exame é realizado
nos exames morfológicos), mas também porque o aumento do índice médio das artérias
uterinas pode diagnosticar uma restrição de crescimento nos fetos que apresentam peso
abaixo do percentil 10 e acima do percentil 3 de Hadlock.
• É um exame muito elucidativo principalmente para aqueles fetos que estão em ambiente
hipóxico, observado nos casos de oligoâmnio sem causa evidente ou de restrição de
crescimento intra-uterino; ou naqueles casos em há suspeita de insuficiência placentária.
• O manejo e a frequência de sua realização depende da comorbidade encontrada e dos
fatores de riscos encontrados, devendo ser realizada individualmente.
6- CRITÉRIOS PARA DIAGNÓSTICO DE RESTRIÇÃO DE CRESCIMENTO INTRA-ÚTERO

1) Restrição de Crescimento Precoce (abaixo de 32 semanas):
• Diástole zero nas umbilicais
• Critérios associados: combinação de critérios biométricos com critérios
dopplervelocimétricos
• Índice de Pulsatilidade das artérias umbilicais acima do percentil 95 (IP AUmb > p95)
• Índice de Pulsatilidade médio das artérias uterinas acima do percentil 95 (IPm AUt > p95)
2) Restrição de Crescimento Tardia (acima de 32 semanas):

• Critérios associados: presença de pelo menos dois critérios
• Circunferência abdominal (CA) e/ou Peso fetal estimado (PFE) abaixo do percentil 10
• Queda de dois quartis (50 percentis) da circunferência abdominal ou do peso fetal
estimado
• Índice de Pulsatilidade das artérias umbilicais acima do percentil 95 (IP AUmb > p95) ou
Índice Cérebro-Placentário abaixo do percentil 5 (ICP < p5)
7- ORIENTAÇÕES GERAIS:
• A avaliação da vitalidade fetal nas pacientes internadas deverá ser feita através do traçado
da cardiotocografia diária, respeitando-se os critérios clínicos da assistência materno-fetal.
• Pacientes internadas em trabalho de parto devem ter o controle de vitalidade fetal conforme
figura 2.
• O perfil biofísico fetal deverá ser deixado para os casos inconclusivos, tais como traçado da
cardiotocografia classificado como categoria II persistente, mesmo após manobras de
reanimação fetal.
174
• A ultrassonografia deve ser utilizada sempre que houver prematuridade e quando houver
suspeição de alterações do crescimento fetal ou da quantificação do líquido amniótico,
assim como nas comorbidades que possam levar a alteração da circulação materno-fetal.
Podemos exemplificar da seguinte maneira:
- Pacientes internadas com quadros infecciosos do trato urinário baixo, sem
repercussão hemodinâmica, com boa movimentação fetal, não necessitam de
avaliação da vitalidade fetal diária; entretanto, se houvermos sepse ou choque
séptico, condições que podem levar a hipofluxo placentário, podemos lançar mão da
cardiotocografia e até mesmo da ultrassonografia obstétrica com doppler;
- Pacientes internadas com quadro de corioamniorrexe prematura pré-termo ou
trabalho de parto pré-termo devem ser submetidas a uma ultrassonografia
admissional, visando determinar peso fetal, quantificação do líquido amniótico e, até
mesmo da dopplervelocimetria se necessário. Posteriormente, o controle de
vitalidade fetal deverá ser feito através da cardiotocografia diária. Sabe-se que os
movimentos respiratórios fetais são o primeiro parâmetro a se alterar em vigência de
corioamnionite, mas não há necessidade de realizar perfil biofísico fetal seriado,
pois podemos determinar quadro infeccioso, de maneira mais precisa, através de
exames laboratoriais (hemograma e proteína C reativa);
- Pacientes com síndrome hipertensiva gestacional devem ter seus fetos avaliados
através de cardiotocografia diária, podendo-se acrescentar avaliação da
ultrassonografia obstétrica com doppler nos casos de difícil controle pressórico ou
na suspeição de insuficiência placentária;
- Pacientes com diabetes gestacional devem realizar cardiotocografia diária,
podendo-se solicitar perfil biofísico fetal semanalmente, principalmente se o controle
glicêmico estiver inadequado.
- Pacientes com oligoâmnio de etiologia indeterminada devem ser consideradas como
provável insuficiência placentária (caso descartado corioamniorrexe prematura pré-
termo), devendo-se realizar avaliação da vitalidade fetal através de cardiotocografia
diariamente, podendo-se fazer ultrassonografia seriada (semanal) para
quantificação do líquido amniótico e da dopplervelocimetria;
- Pacientes com fetos pequenos para a idade gestacional devem realizar
cardiotocografia diária e controle ultrassonográfico com doppler quinzenalmente,
enquanto pacientes com restrição de crescimento intra-uterino devem realizar
cardiotocografia diária e controle ultrassonográfico com doppler semanalmente;
- Casos de centralização fetal devem realizar ultrassonografia obstétrica com doppler
diário com avaliação obrigatória do ducto venoso
175
PRESENÇA DE MECÔNICO?
NÃO SIM
CONSIDERAR
MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA
(cardiotocografia)
Existe algum fator de risco?

Fatores de risco maternos antenatais:
• Cicatriz uterina prévia
• Gestação pós-termo (acima de 42 semanas) NÃO HÁ FATORES DE RISCO
• Gestação pré-termo (entre 26 e 37 semanas) Ausculta de batimentos cardíacos
• Diabetes fetais intermitente
• Pré-eclâmpsia e/ou hipertensão Ouvir por 1 minuto completo e
• Corioamniorrexe prematura prolongada (mais de 24
horas) continuar por 30 segundos após
• Anemia severa a contração
• Hipertireoidismo
• Doenças renais
• Suspeição de corioamnionite ou sepse 15/15 minutos no 1º período
• Doenças cardíacas 5/5 minutos no 2º período
• Hemorragia anteparto
• Prolapso de cordão umbilical
• Crises convulsivas ou coma
Fatores de risco maternos intraparto: AUSCULTA ANORMAL DOS

• Sangramento vaginal vivo
• Hipertonia uterina BATIMENTOS CARDÍACOS
• Cardiotocografia categoria II FETAIS
• Taquissistolia
• Dores diferentes do habitual Bradicardia (abaixo de 110 bpm)
• Estado febril (1 episódio de 38ºC ou 2 episódios de
37,5ºC) Taquicardia (acima de 160 bpm)
• Taquicardia materna (acima de 120bpm)
• Hipertensão (1 episódio acima de 160x110mmHg ou 2
episódios acima de 140x90mmHg)
• Primeiro e segundo períodos de parto prolongados
• Uso de ocitocina
• Presença de líquido meconial
• Anestesia epidural
Fatores de risco fetais:

• Restrição de crescimento HÁ FATORES DE RISCO
• Prematuridade (entre 26 e 37 semanas) MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA
• Oligodramnia (cardiotocografia)
• Dopplerfluxometria alterada nas artérias uterinas
• Gestação múltiplas
• Batimentos cardíacos alterados na ausculta intermitente
• Apresentação córmica ou anômalas
•Redução dos movimentos fetais
Figura 2- Controle de vitalidade Fetal intra-parto

176
REFERÊNCIAS
1. MEAC — Maternidade Escola Assis Chateaubriand. Cardiotocografia Cl nicos e Diretrizes
Terap uticas, 2019.
3. Oliveira CA, Sá RA. Cardiotocografia a anteparto. São Paulo: Federação Brasileira das
Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO -
Obstetrícia, no. 81/Comissão Nacional Especializada em Medicina Fetal), 2018.
4. MEAC — Maternidade Escola Assis Chateaubriand. Perfil Biofísico Fetal. Protocolos

Cl nicos e Diretrizes Terap uticas, 2018.
5. Silveira SK, Trapani Júnior, AT. Monitorização fetal intraparto. São Paulo: Federação
FEBRASGO - Obstetrícia, no. 100 / Comissão Nacional Especializada em Assistência ao
Abortamento, Parto e Puerpério).
6. Ayres-de-Campos D, Spong CY, Chandraharan E. Cardiotocography. FIGO Consensus

Guidelines on Intrapartum Fetal Monitoring. Safe Motherhood an Newborn Health
Committee. Available at: www.jsog.or.jp/international/pdf/CTG.pdf
7. Sapoval J, Singh V, Carter RE. Ultrasound Biophysical Profile. StatPearls Publishing. 2021.
Available at: www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539866/?report=printable
8. Nomura RMY, Miyadahira S, Zugaib M. Avaliação da vitalidade fetal antepasto. Rev. Bras.
Ginecol. Obstet. 2009; 31(10):513-26
9. Balayla J, Shrem G. Solving the Obstetrical Paradox: the FETAL Technique - A Step toward
Noninvasive Evaluation of Fetal pH. Hindawi. Journal of Pregnancy. Volume 2020, Article ID
7801039, 5 pages
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177
36- DOR ABDOMINAL DE ORIGEM NÃO OBSTÉTRIC

Helder Ikegami
Marcella B. G. Verolla Molina
1- INTRODUÇÃO
• A dor abdominal na gestação é um sintoma comum e cabe ao obstetra o desafio de
diferenciar causas fisiológicas e patológicas para esse incômodo, e nas patológicas as
obstétricas das não obstétricas;
• O abdome agudo tem incidência de 1 em 500 - 635 gestações, sendo principalmente
causado por apendicite (1 em 500-200), cerca de 25 a 50% dos casos.
• Possíveis causas de dor não obstétrica
- Apendicite;
- Colecistite aguda.
- Obstrução intestinal.
- Pancreatite.
- Nefrolitíase.
- Tumores anexiais.
- Miomas uterinos.
- Trauma.
2- ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS
- Diminuição do tônus do esfíncter esofágico inferior e o aumento do tempo de esvaziamento
gástrico;
- Diminuição da motilidade intestinal;
- Diminuição no esvaziamento da vesícula biliar;
- Leucocitose fisiológica na gravidez e parto ( 10 a 15000 na gestação e até 20 a 30000
durante o trabalho de parto e no puerpério imediato);
- Expansão do volume plasmático;
- Aumento de fatores de coagulação;
- Elevação de FAL e concentrações de bilirrubinas e transaminases possivelmente
aumentadas.
3- APENDICITE
- Causa mais comum de abdome agudo em grávidas;
- O apêndice começa migrar, se elevando a partir do terceiro mês, alcançando o nível da
crista ilíaca no sexto mês e só retorna no décimo dia pós parto;
- Tem 3 vezes mais chance de ruptura, principalmente no terceiro trimestre.
Sintomas
- Dor abdominal;
- Anorexia;
- Vômitos, náuseas;
- Febre presente ou ausente;
- Sinal de Blumberg pode estar presente ou ausente.
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178
Exames complementares
- Leucocitose com desvio a esquerda é comum;
- Ultrassonografia com compressão, tendo alta sensibilidade e especificidade no primeiro e
segundo trimestres;
- O principal achado o aumento do di metro transversal do ap ndice (> 6mm);
- Espessura da parede do ap ndice > 3mm;
- Aus ncia da camada ecog nica central (submucosa);
- Aus ncia de g s no interior do ap ndice;
- Presen a do apendicolito no interior do ap ndice;
- Visualiza o do ap ndice no ponto mais doloroso do abdome;
- Já no terceiro trimestre, recomenda-se tomografia ou ressonância devido a dificuldades
técnicas.
Conduta
- Em caso de perfuração e peritonite, deve-se fazer o parto se já houver viabilidade fetal
devido à alta taxa de mortalidade fetal nessas situações (20 a 35%) contra 1,5% nas não
perfuradas;
- Em casos de peritonite:
• uso de cefuroxima + ampicilina + metronidazol pré-operatório;
• copiosa limpeza de cavidade;
• uso de dreno intraperitoneal.
- Trabalho de parto prematuro não é comum após o procedimento cirúrgico, porém no
terceiro trimestre pode chegar a 50%. Mesmo assim, não é indicada medicação profilática.
4- COLECISTITE AGUDA
- É a segunda causa de abdome agudo em gestantes (1 em 1600 a 10000) e normalmente é
causado por uma colelitíase.
Sintomas
- Náusea;
- Vômitos;
- Dispepsia;
- intolerância a alimentos gordurosos;
- Sinal de Murphy é menos comum;
- Deve-se pensar em diagnóstico diferencial com síndrome HELLP, pré-eclâmpsia,
apendicite, hepatites agudas, infarto do miocárdio, úlcera péptica e herpes zoster.
- A imagem de escolha é a ultrassonografia com alta acurácia (95-98%):
• Tem alta sensibilidade para a detecção de cálculos;
• O espessamento da parede é considerado anormal quando maior que 4 mm;
• Também pode haver visualização de líquido perivesicular, distensão da vesícula, cálculos
impactados no infundíbulo.
- A tomografia computadorizada (TC) helicoidal e a ressonância nuclear magnética também
ajudam na identificação de alterações mal diagnosticadas pelo ultrassom. Ela permite a
identificação de coleções ou gás na parede ou no interior da vesícula e a presença de
pneumoperitônio, que não são detectados pelo ultrassom, e que sempre requerem
tratamento de emergência. A TC deve ser preferencialmente reservada para o terceiro
trimestre.
- Exames laboratoriais também contribuem:
• Comum leucocitose com desvio a esquerda
! Hepatograma está alterado com elevação das transaminases, da fosfatase alcalina,
bilirrubinas e amilase;
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179
! Hiperbilirrubinemia pode ser devido à compressão extrínseca pelo processo

inflamatório grave, pela coledocolitíase;
! Hiperamilasemia pode ocorrer devido à obstrução do ducto pancreático levando à
pancreatite concomitante;
Conduta
- Colecistectomia deve ser prontamente realizada devido a chance alta de recorrência,
menor uso de medicações, menor tempo de internação, menor chance de complicações
como sepse e peritonite. Além disso, manejo não cirúrgico leva a uma perda fetal em 10 a
20% dos casos e alto índice de abortamentos, partos prematuros.
- A cirurgia laparoscópica é a de escolha, sempre optando por baixas pressões no
pneumoperitônio (10-12mmHg) e técnica de Hasson para inserção dos trocáteres,
diminuindo lesões de punção.
- CPRE não é aconselhada durante a gestação, sendo um procedimento reservado ao pós-
parto principalmente pelo uso de radiação.
5- OBSTRUÇÃO INTESTINAL
- Terceira causa mais comum de abdome agudo nessa população. Ocorre principalmente
entre 34 e 36 semanas pela descida da apresentação e no puerpério imediato pela queda
rápida no volume uterino.
Causas principais
- Aderências pélvicas (causadas por cirurgias prévias, DIPA);
- Volvo (25 a 44%);
- Rotação do ceco;
- Intussuscepção intestinal;
- Hérnia;
- Câncer;
- Diverticulite.
Sintomas
- Dor e distensão abdominal;
- Náuseas;
- Vômitos – por vezes fecalóide;
- Parada de eliminação de flatos e fezes;
- Aumento do peristaltismo;
- Ruído hidroaéreo metálico.
- Rotina radiológica de abdome agudo: raio x de tórax, abdome ortostático e em decúbito
dorsal.
- A presença de nível hidroaéreo é o achado mais comum.
Conduta:
- Dieta zero;
- Tratamento de possível distúrbio hidroeletrolítico;
- Sonda nasogástrica;
- Retosigmoidoscopia e colonoscopia em obstruções baixas são boas opções, com
resultados melhores em volvo de sigmóide que em volvo cecal. Nesses exames também
podemos observar sinais de viabilidade ou necrose de alça;
- Cirurgia exploradora em caso de tratamento clínico sem sucesso, febre, taquicardia,
leucocitose progressiva associada a dor abdominal. É indicada a laparotomia com incisão
mediana;
- A abordagem cirúrgica precoce diminui porcentagem de mortalidade materna e fetal.
180
6- PANCREATITE AGUDA
- É mais comum no terceiro trimestre e no pós-parto, tendo como principal hipótese para
essa ocorrência o aumento de pressão nas vias biliares.
Causas Principais
- A colelitíase é a principal causa, seguida pelo abuso de álcool;
- Outras causas são cirurgia abdominal, trauma fechado, infecciosa, úlcera duodenal
perfurada, colagenoses e hiperparatireoidismo.
Sintomas
- Dor epigástrica intensa e repentina, irradiando para o dorso;
- Vômito incoercível;
- Febre;
- Ruídos hidroaéreos estão geralmente diminuídos, secundário a um íleo paralítico;
- Distensão abdominal difusa.
Exames complementares:
- Leucocitose é um achado comum;
- Pode haver elevação de: TGO, TGP, bilirrubinas totais e frações, uréia e creatinina;
- Há elevação de Amilase e lipase;
- Pode ocorrer redução de PO2;
- A redução de cálcio é um dos critérios de gravidade;
- Ultrassonografia visando procurar pseudocistos, abscessos e colelitíase;
- Pode-se realizar tomografia de abdome em paciente com casos duvidosos, porém ainda
não há protocolo para a eleição desses casos.
Conduta:
- Dieta zero,
- Sonda nasogástrica;
- Analgesia - meperidina ou tramadol, evitando sempre o uso de morfina pois esta causa
espasmos no esfíncter de Oddi;
- Hidratação;
- Correção de desequilíbrio hidroeletolítico (DHE);
- Unidade de Tratamento Intensivo;
- Terapia antimicrobiana de amplo espectro se sinais de sepse;
- A intervenção cirúrgica fica reservada a casos refratários, como suspeita de doença
hemorrágica, abscesso ou pseudocisto.
7- NEFROLITÍASE
- A gravidez não interfere na evolução natural de doença, apesar da estase e da chance
aumentada de infecção do trato urinário.
Sintomas
- Dor lombar;
- Náuseas;
- Polaciúria;
- Urgência miccional.
Exames
- EAS podemos identificas hematúria sem infecção.
- O teste de imagem de escolha é a ultrassonografia para identificação dos cálculos.
Conduta
- Analgesia e o uso de anti-espasmódicos, podendo ser complementado com bloqueadores
do canal de cálcio, α antagonistas;
- Hidratação;
181
- A Litotripsia extra corpórea não é indicada, sendo feita ureterolitotripsia ou cirurgia aberta
para os casos de obstrução ureteral completa, septicemia ou dor persistente.
8- TUMORES ANEXIAIS
- São mais frequentes nas gestantes que nas não gestantes;
- Durante o primeiro trimestre, por estímulo do βhcg, há o aumento do corpo lúteo. Esse
corpo lúteo pode aumentar rapidamente e levar a torção, distensão súbita ou ruptura além
de sangramento de corpo lúteo hemorrágico.
Sintomas
- Dor aguda;
- Suor frio;
- Náuseas.
Conduta
- Tumores estáveis com mais de 5cm devem passar por reavaliação ultrassonográfica em 2 a
4 semanas, observando se há regressão. Deve-se levar em conta que o risco de torção é
maior no segundo trimestre.
- São indicações de ooforectomia: aumento progressivo, dor intensa, conteúdo sólido,
vegetações e hipervascularização ao doppler.
- É indicativo de laparotomia, contra-indicando laparoscopia, tumores sólidos, maiores que
10 cm, após as 16 semanas e em mulheres de mais de 40 anos. Para estes casos deve-se
oferecer ainda cuidados oncológicos e biópsia de congelação.
9- MIOMA UTERINO
- Durante a gestação a paciente portadora de miomatose pode apresentar algumas
complicações:
- Como dor por degeneração ou torção de miomas pediculados;
- Deve-se atentar para degeneração vermelha, com isquemia por insuficiência vascular,
cursando com dor, febre baixa e leucocitose;
- Miomas maiores que 5cm, intramurais e próximos ao endométrio aumentam o risco de
aborto, trabalho de parto e descolamento de placenta;
- A miomectomia é indicada se houver dor intensa, crescimento rápido, compressão de
órgãos e/ ou suspeita de sarcoma.
10- TRAUMA FECHADO

- Trauma fechado é a principal causa não obstétrica de morte em gestantes;
- A principal causa de trauma fechado são os acidentes automobilísticos, seguidos de abuso
físico e quedas acidentais;
- A fisiopatologia do trauma depende da área afetada na colisão;
- A pressão feita no corpo durante o trauma quando transmitida ao útero pode levar a
descolamento prematuro de placenta (DPP) e ruptura uterina;
- Trauma fetal direto em trauma fechado é mais comum envolvendo fratura de pelve materna,
levando a trauma crânio-encefálico fetal na apresentação cefálicas;
- A principal causa de morte fetal é a morte materna;
- A prioridade do atendimento é para a estabilização materna, somente depois que a
mãe estiver estável que a avaliação fetal deve ser feita.
11-TRAUMA PENETRANTE
- As principais causas de trauma penetrante são perfurações por arma de fogo e arma
branca e, geralmente, não são associados a morte materna;
182
- Depois do primeiro trimestre o útero em expansão acaba tendo um papel protetor sobre os
outros órgãos;
- O suporte avançado de vida nessas pacientes é o mesmo que em qualquer outro, seguindo
o ACLS;
- Na paciente crítica, deve-se sempre pensar em salvar a vida materna primeiro;
- A cesariana é indicada quando ocorre perfuração direta do útero, sofrimento fetal ou por
indicação materna, se a exploração abdominal materna não puder ser feita devido ao útero
gravídico.
- Importante se atentar para o Rh materno, já que pode ocorrer contato entre sangue
materno e fetal. Em caso de gestante Rh negativo a imunoglobulina deve ser oferecida.
Uma ampola com 300µg protege contra menos de 30ml de sangramento;
- Cesariana perimorten deve ser considerada em pacientes que não respondem à
ressuscitação cardiopulmonar. Os resultados são melhores se o parto é realizado antes dos
5 minutos de parada.
12-CUIDADOS INTRAOPERATÓRIOS
- Hidratação adequada no intra-operatório (150ml/h de cristalóide);
- Sedação;
- Analgesia;
- Mesa a 30º a esquerda;
- Monitorização fetal contínua por cardiotocografia;
- Cirurgias laparoscópicas a técnica aberta (Hasson) é a de escolha, não pode ser utilizado
manipulador uterino e inicia-se o uso de pressões baixas (10-12mmHg) para evitar
absorção de CO2.
183
FEBRE ?
SIM NÃO
AVALIAR RHA* AVALIAR RHA*
NORMAL DIMINUÍDO METÁLICO METÁLICO DIMINUÍDO NORMAL
COLECISTITE PANCREATITE OBSTRUÇÃO PANCREATITE COLECISTITE

APENDICITE INTESTINAL APENDICITE NEFROLITÍASE
TUMOR ANEXIAL
MIOMA
INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR
- Exames laboratoriais: amilase, lipase, TGO,TGP, bilirrubina, NA, Cl, K, Ca, Mg, gasometria
- US abdominal: contribui para a suspeita de pancreatite e as demais causas de dor abdominal de
origem não obstétrica
- Se TC for importante para o diagnóstico e planejamento cirúrgico deve-se individualizar os casos.
Existem trabalhos sugerindo que o exame pode ser realizado a partir
Figura 13- Fluxograma diagnóstico da dor abdominal de origem não obstétrica

184
REFERÊNCIAS
1. Pinheiro FCP, Nunes CR. Acurácia da ultrassonografia no diagnóstico de apendicite aguda.
Revista da Sociedade Brasileira de Ultrassonografia, 2019.
2. Brasil. Ministério da Saúde. Dor pélvica na gravidez.Protocolos da Atenção Básica : Saúde

das Mulheres / Ministério da Saúde, Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa. Ministério
da Saúde, 2016.
3. Ferreira AF et al. Fatores de risco de gravidade da pancreatite aguda: quais e quando

utilizar. ABCD Arq Bras Cir Dig, 2015.
4. NETO, AHF et al. Acute appendicitis in pregnancy: literature review. rev assoC med bras
2015.
5. Copetti, Fabiane Vieira Sá; Nunes, André Gorgen; Souza, Hamilton Petry de. Abdome
agudo: diagnóstico sindrômico, etiológico e algoritmo diagnóstico / Acute abdomen:
syndromic diagnostic, etiologic and diagnostic algorithm. Acta méd. (Porto Alegre), 2009.
6. Feldman M, Friedman L, Brandt L. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver

Disease, Ninth Edition 2010.
185
37- TROMBOEMBOLISMO VENOSO

1- RECOMENDAÇÕES
1.1- Recomendações gerais
- Avaliar todas as pacientes para risco aumentado de TEV na admissão;
- Realizar profilaxia se:
• Procedimento com tempo cirúrgico e anestésico total maior que 90 minutos ou 60
minutos se a cirugia envolver a pelve e/ou membros inferiores;
• Admissão aguda com patologia intra-abdominal ou inflamatória.
1.2- Recomendações para profilaxia durante a gravidez e puerpério
Avaliação:
- Toda gestante e puérpera deve ser submetida a uma avaliação de risco para
tromboembolismo venoso (TEV) no momento da internação (quadro 1 e figura 1).
- Indicações de heparina de baixo peso molecular (HBPM- enoxaparina):
• Três ou mais fatores de risco atuais ou persistentes listados no quadro 1, figura 1;
• TEV prévio recorrente;
• História de TEV em um parente de primeiro grau;
• Trombofilia documentada;
- Deve ser considerado uso de HBPM por 7 dias após o parto
• Para puérperas com dois ou mais fatores de risco persistentes listados no quadro 1 o
uso de HBPM deve ser considerado por 7 dias após o parto.
• Puérperas com obesidade mórbida (IMC > 40 Kg/m2);
• Após cesariana eletiva que tiverem um ou mais fatores de risco adicionais;
• Mulheres submetidas a uma cesariana de emergência;
• Portadoras de trombofilia;
• Deve ser considerado uso de HBPM por 6 semanas após o parto;
• Portadoras de trombofilia com história familiar ou outros fatores de risco presentes;
• Mulheres com TEV antes da gravidez atual;
• Puérperas que estavam em uso de HBPM antes do partos;
• puérperas com três ou mais fatores de risco persistentes listados no quadro 1 devem
fazer uso de meias compressivas além da HBPM.
Suspender a medicação se:
- Apresentarem qualquer sangramento vaginal OU
- Entrarem em trabalho de parto.
Orientações:
- Mobilização durante o trabalho de parto e após o parto;
- Evitar desidratação.
Posologia na profilaxia de TEV
- Mobilização Descrito no quadro 2
-
186
FATORES DE RISCO PARA TROMBOEMBOLISMO NA GRAVIDEZ

- Tromboembolismo prévio
- Trombofilias
• Hereditárias
! Deficiência de Antitrombina Deficiência de Proteína Deficiência de
Proteína S Fator V de Leiden
! Gene da Protrombina G20210A
• Adquirida (síndrome antifosfolípide): Anticoagulante lúpico
persistente Títulos moderados/altos persistentes de anticorpos
anticardiolipina ou anticorpos glicoproteína 1 β2
- Comorbidades (doença cardiovascular ou pulmonar, LES, câncer, condições
PRÉ-EXISTENTES inflamatórias (doença intestinal inflamatória, poliartropatia inflamatória),
síndrome nefrótica, (proteinúria > 3 g/dia), anemia falciforme, uso de drogas
endovenosas ilícitas
- Idade > 35 anos;
- Obesidade (IMC > 30 kg/m2);
- Paridade ≥ 3;
- Tabagismo;
- Veias varicosas acentuadas (simtomáticas ou acima do joelho ou associada
a flebite ou edema/mudanças na pele);
- Paraplegia.
- Gravidez múltipla
- Terapia de reprodução assistida Pré-eclâmpsia
- Cesariana
OBSTÉTRICO
- Trabalho de parto prolongado
- Fórceps médio rotacional
- Hemorragia pós-parto (> 1 litro) que requer transfusão
- Cirurgia durante a gravidez ou no puerpério (curetagem

uterina, apendicectomia, etc.)
- Hiperêmese
TRANSITÓRIOS - Desidratação
POTENCIALMENT - Síndrome de estimulação ovariana
E REVERSÍVEIS - Internação ou imobilidade (≥ 3 dias de repouso na cama)
- Infecção sistêmica (ex. pneumonia, pielonefrite, infecção de ferida
operatória) que necessita de antibióticos
- Viagem de longa distância (> 4 horas)
Quadro 1 – Fatores de Risco para Tromboembolismo na Gravidez
POSOLOGIA NA PROFILAXIA DE TEV
PESO em Kg ENOXAPARINA / DIA
<50 20 mg
50-90 40 mg
91-130 60 mg
131-170 80mg
>170 0,6 mg/dia

Quadro 2 – Posologia de enoxaparina na profilaxia de tromboembolismo na gravidez e puerpério
Fonte: Diretriz clinicas Sofia Feldmam
187
AVALIAÇÃO DE RISCO E CONDUTA NA TROMBOPROFILAXIA NO PUERPÉRIO
TEV prévio único + ALTO RISCO

• Necessidade de uso de HBPM
Pelo menos 6 semanas de
antes do parto ( ) profilaxia com HBPM após o parto
RISCO INTERMEDIÁRIO
Cesariana intraparto ( )
Trombofilia assintomática (hereditária Pelo menos 7 dias de profilaxia com
ou adquirida) ( ) HBPM após o parto
IMC > 40 Kg/m2 ( )
Nota: Se persistirem > de 3
Hospitalização prolongada ( ) fatores de risco considerar
COMORBIDADES, ex. cardiopatias, estender a profilaxia com HBPM.
pneumopatias, LES, câncer, condições
inflamatórias, síndrome nefrótica,
anemia falciforme, uso de drogas ilícitas 2 ou mais fatores de risco
endovenosas ( )
Idade > 35 anos ( )

Obesidade (IMC > 30 kg/m2) pré-
gravídico ou no início da gravidez ( )
Paridade ≥ 3 ( )
Tabagismo ( )
< 2 fatores de risco
Cesárea eletiva ( )
Procedimento cirúrgico no puerpério ( )
Veias varicosas acentuadas ( ) REFERÊNCIAS
Infecção sistêmica atual ( ) 5.Diretrizes clínicas Hospital Sofia
Imobilidade, ex. paraplegia, viagem de
longa distância ( ) BAIXO RISCO
Pré-eclâmpsia ( ) Estimular mobilização e evitar

Fórceps médio ou rotacional ( ) desidratação
Trabalho de parto prolongado (> 24 hs)( )
Hemorragia pós-parto > 1 L ou transfusão
Feldman.
de hemocomponentes ( )
[http://www.saude.sc.gov.br/index.php/documentos/
CONTRA-INDICAÇÃO: ( ) SIM ( )NÃO
( ) Sangramento ativo ( ) Coagulopatia-plaquetopenia ou INR >1,5

( ) Úlcera péptica ativa ( ) Alergia ou plaquetopenia por heparina
( ) HAS não controlada > 180x110 mmHg] ( ) Insuficiência renal( Cl Cr < 30 ml/min)
Figura 1 – Avaliação de risco para tromboembolismo venoso no puerpério

Fonte: Diretriz clinicas Sofia Feldmam
188
informacoes-gerais/redes-de-atencao-a-saude-2/rede-aten-a-saude-materna-e-infantil-rede-
cegonha/acervo-e-e-books/7617-hsf-profilaxia-de-tromboembolismo-venoso-na-gravidez-e-
puerperio/file] .Revisão de 2015.
6. RCOG – Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Reducing the risk of thrombosis
and embolism during pregnancy and puerperium. Green-top Guideline No. 37. London:
RCOG, 2009
7. NICE - National Institute for Health and Cinical Excellence. Venous thromboembolism:
reducing the risk. NICE clinical guideline 92. London: NICE, 2010.
189
38-COVID-19 NA GESTAÇÃO
1- NOTIFICAÇÃO
• CID:
• SUSPEITO: U07.2
• CONFIRMADO: U07.1
• Todos os casos suspeitos devem ser obrigatoriamente notificados, independentemente de
terem critérios para internação.
• Toda notificação deve ser realizada preenchendo-se todos os campos do documentos.
• Todos os casos notificados devem ser submetidos a exame de swab para pesquisa de Sars-
Corv-2 se entre o 30 e o 70 dia de sintomas ou sorologia se mais de 10 dias de evolução.
2- DEFINIÇÃO DE CASO
• Casos suspeitos: “pessoas ou pacientes em investigação”, ou seja aquelas que
responderem SIM A PELO MENOS UMA PERGUNTA do Quadro 1.
• Casos prováveis: são casos suspeitos em que o teste para SARS-CoV-2 é inconclusivo ou
não está disponível.
• Casos confirmados: pessoas com confirmação laboratorial de infecção por SARS-CoV-2.
• OBS: Todas as pessoas com suspeita, probabilidade ou confirmação de SARS-CoV-2
devem ser imediatamente isoladas.
Fazer uma pergunta de cada vez e dar tempo para a paciente responder
1. Você está com gripe?

2. Você está tendo tosse?
3. Seu nariz está escorrendo?
4. Você está com dor de garganta?
5. Você está com dor no corpo?
6. Está percebendo que não consegue sentir o cheiro e o sabor das coisas?
7. Teve febre ou sentiu calafrios nos últimos dois dias?
8. Tem falta de ar?
9. Está com quadro de diarreia?
10.Teve contato com alguém que testou positivo para coronavirus nos últimos 14 dias?
11.Teve contato com alguém que foi internado por gripe ou pneumonia nos últimos 14 dias?
Quadro 1- Perguntas para Triagem clínica da gestante.
Fonte: Brasil - Nota Informativa nº 13/2020 - SE/GAB/SE/MS. Manual de Recomendações
para a Assistência À Gestante e Puérpera frente à Pandemia de Covid-19, 2021.
3- TEMPO DE ISOLAMENTO
190
• Para pacientes sintomáticos: 10 dias após o início dos sintomas, mais pelo menos três
dias sem sintomas (inclusive sem febre e sintomas respiratórios).
• Para casos assintomáticos: 10 dias após teste positivo para SARS-CoV-2.
4- ACOPANHANTES
• os acompanhantes são permitidos porém não podem ser de grupo de risco, não podem
estar com sintomas de síndrome gripal e deverão ser submetidos à triagem clínica no
momento da internação da gestante.
5- EVOLUÇÃO TEMPORAL DA DOENÇA

• Período de incubação: média de 5 dias, podendo variar de 2 a 14 dias.
• A Covid-19 pode ser dividida em três estágios de acordo com a evolução e gravidade da
doença conforme Figura 1.
• Estágio I:
- início dos sintomas, durante 7 dias.
- Os casos leves costumar apresentar somente essa fase
• Estágio II:
- Comprometimento pulmonar, podendo causar dispneia.
- Essa progressão é observada entre o 7º e 10º dia da evolução.
- A minoria evolui para essa fase.
- Nesse estágio costuma-se encontrar casos moderados e graves
- A paciente deve ser acompanhada e orientada quanto aos sinais de alerta para
deterioração (falta de ar, cansaço excessivo, confusão mental)
• Estágio III:
- resposta hiperinflamatória.
- Requer cuidados intensivos
- Nesse estágio costuma-se encontrar casos graves e críticos
- Tem alto grau de mortalidade
191
ESTÁGIO I ESTÁGIO II ESTÁGIO III

Infecção Inicial Pulmonar In amatória
IIA IIA
SEM Hipoxia COM Hipoxia
Gravidade
Fase de Resposta Viral
da
doença
Fase de Resposta
Hiperin amatória
7 dias 10 dias 14 dias
Evolução Temporal
Figura 1 - Estágios siopatológicos da COVID-19

Fonte: Adaptado de Siddiqi e Mehra, 2020.
fl
fl
fi
192
6- CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE
• Após suspeitar ou confirmar a COVID-19, deve-se classificar a gravidade da doença
conforme Quadro 2.
Classificação Complicação Sinais e Sintomas
• Tosse, fadiga, anorexia, mialgias, dor de garganta, congestão nasal,

cefaleia, diarreia, náusea e vômito, perda do olfato (anosmia), perda do
LEVE nenhuma paladar (ageusia)
• Sem evidências de pneumonia viral ou hipóxia.
• Sinais clínicos de pneumonia (febre, tosse, dispneia, respiração
acelerada)
MODERADA Pneumonia • SpO2 > 95% em ar ambiente
• O diagnóstico possa ser feito em bases clínicas, mas a TC de tórax
pode ajudar no diagnóstico e identificar ou excluir complicações
pulmonares
• Sinais clínicos de pneumonia (febre, tosse, dispneia, respiração

acelerada) + uma das situações a seguir:
- frequência respiratória > 30 respirações/min;
Pneumonia - dificuldade respiratória grave;
GRAVE grave - SpO2 < 95% em ar ambiente
• O diagnóstico possa ser feito em bases clínicas, mas a TC de tórax
pode ajudar no diagnóstico e identificar ou excluir complicações
pulmonares
• Início: dentro de uma semana após instalação da pneumonia ou

sintomas respiratórios novos ou piorando.
Síndrome do • Imagem torácica (radiografia ou tomografia):
- opacidades bilaterais não explicadas totalmente por sobrecarga
desconforto de volume e/ou
respiratório - colapso lobar ou pulmonar e/ou
agudo - nódulos.
(SDRA)
• Origem de infiltrados pulmonares: insuficiência respiratória não
explicada totalmente por insuficiência cardíaca ou sobrecarga de
volume.
• Disfunção orgânica aguda com risco de vida causada por uma

resposta desregulada do hospedeiro à infecção suspeita ou
comprovada.
CRÍTICA • Os sinais de disfunção orgânica incluem:
- estado mental alterado (delírio),
- respiração difícil ou rápida
Sepse - baixa saturação de oxigênio
- redução do débito urinário
- frequência cardíaca acelerada
- pulso fraco, extremidades frias ou baixa pressão arterial
- manchas na pele
- evidências laboratoriais de coagulopatia,
- trombocitopenia, acidose, lactato alto ou hiperbilirrubinemia.
Choque
séptico • hipotensão persistente apesar da ressuscitação com volume
Trombose • Tromboembolismo venoso agudo (ou seja, embolia pulmonar),

aguda síndrome coronariana aguda, acidente vascular cerebral agudo.
Quadro 2- Critérios de gravidade da COVID-19.
Fonte: adaptado de OPAS/OMS — Organização Pan-americana de Saúde/ Organização
Mundial de Saúde. COVID-19 Manejo Clínico, 2021.
193
7- FLUXO DE ATENDIMENTO HOSPITALAR

• Antes do atendimento e em qualquer etapa da linha de assistência materna realizar as
perguntas descritas no Quadro 1.
• Realizar atendimento inicial conforme fluxo da Figura 2.
• Realizar manejo clínico conforme Quadro 3, 4 e 5.
• Em caso de intercorrência obstétrica seguir fluxograma da Figura 4.
NÃO
RECEPÇÃO CRITÉRIOS PARA CASO CUSPEITO *
ALMIR OU
GABRIEL PCR POSITIVO PARA COVID-19
SIM
URGÊNCIA E
EMERGÊNCIA
GRÁVIDA/ ENFERMEIRA ÁREA RESTRITA: NÃO
OBSTÉTRICA
PUÉRPERA PREENCHE CRITÉRIO DE CASO SUSPEITO?*
HABITUAL
SIM
MÉDICO DA ÁREA RESTRITA: NÃO

PREENCHE CRITÉRIO DE CASO SUSPEITO?*
SIM
CLASSIFICAR QUANTO COLETAR SWAB OROFARÍNGE PARA

A GRAVIDADE COVID-19 E H1N1 NOTIFICAR
*CRITÉRIO DE CASO SUSPEITO DE COVID-19:

PRESENÇA DE 1 DOS SINTOMAS: tosse, coriza, “gripe”, odinofagia, mialgia, perda
do olfato, perda do paladar, calafrio, “falta de ar”, diarréia.
OU
CONTATO COM ALGUÉM CONFIRMADO PARA COVID-19 NOS ÚLTIMOS 14 DIAS
OU
CONTATO COM ALGUÉM SUSPEITO PARA COVID-19 NOS ÚLTIMOS 14 DIAS
Figura 2: Fluxo para pacientes com intercorrências obstétricas

Fonte: Comissão de enfrentamento da COVID-19 da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará, 2020.
194
MANEJO DOS CASOS LEVES

- Seguir protocolo assistencial para intercorrências obstétricas
- Notificar para COVID-19
- Solicitar exames complementares para pacientes internados ou não:
- swab nasofaringe + orofaringe para pesquisa de H1N1
- swab nasofaringe + orofaringe para pesquisa de coronavírus, do 30 ao 70
- Internar paciente se indicações obstétricas
- Oseltamivir 75 mg VO de 12/12 horas por 5 dias associado (somente quando os
sintomas iniciaram há menos de 48 horas)
- Prescrever sintomáticos
- Orientar paciente que for liberada para casa:
- Alimentação balanceada e ingestão abundante de líquidos
- Retornar a UEO se: aparecimento de sinais de alerta como, dispneia, confusão mental,
cianose, dor persistente em baixo ventre, redução dos movimentos fetais ou perdas
vaginais
Quadro 3- manejo clínico dos casos leve de COVID-19.
Fonte: adaptado de OPAS/OMS — Organização Pan-americana de Saúde/ Organização Mundial de Saúde.
COVID-19 Manejo Clínico, 2021.
MANEJO DOS CASOS MODERADOS

- Internar paciente e notificar para COVID-19
- Associar itens 1, 2 e 3:
1. Oseltamivir 75 mg VO de 12/12 horas por 5 dias associado (somente quando os sintomas
iniciaram há menos de 48 horas)
2. Amoxicilina 500 mg VO 8/8 horas OU Levofloxacina 750mg VO/1x dia, 10 dias
3. Enoxaparina 40 mg/dia para (Contra-indicações: sangramento ativo, plaquetas < 70 mil
por mm3 , INR > 2, insuficiência renal creatinina > 1,5 mg/dl). Suspender se indicar
interrupção da gestação.
- Prescrever sintomáticos
- swab nasofaringe + orofaringe para pesquisa de coronavírus do 30 ao 70.
- Solicitar exames abaixo para pacientes internadas:
- hemograma, coagulograma, creatinina, ureia, transaminases, gasometria arterial, CPK,
troponina, ferritina, DHL, glicemia, dímero D, proteína C reativa, TGO, TGP
- Solicitar tomografia de tórax.
- Iniciar oxigenioterapia se paciente evoluir com: saturação < 95% (iniciar com cateter
nasal 3L/ minutos,aumentar até 5 L/ minuto, avaliar a evolução e individualizar cuidado).
- Considerar encaminhar para UTI e intubar se a dificuldade respiratória persiste ou
exacerba após oxigenação nasal com até 5L/ minuto por 5 minutos.
- Corticóide em pulsoterapia:
- Dexametasona 6mg/dia endovenosa (0,75mg/Kg/dia) por 7 a 10 dias.
195
MANEJO DOS CASOS GRAVES E CRÍTICOS

- Internar paciente, notificar para COVID-19 e encaminhar para a UTI
- Aporte de O2 em cateter nasal 3-5 l/min enquanto aguarda UTI
- Evitar intubar fora do ambiente da UTI
- Considerar a entubação se ou ventilação não invasiva se a dificuldade respiratória
persiste ou exacerba após oxigenação nasal com até 5 l/minuto por 5 minutos (não usar
volumes superiores a 5L/min pois gera aerossol)
- Associar itens de 1 a 4:
1. Enoxaparina 40 mg/dia para (Contra-indicações: sangramento ativo, plaquetas < 70
mil por mm3 , INR > 2, insuficiência renal creatinina > 1,5 mg/dl). Suspender se indicar
interrupção da gestação.
2. Oseltamivir 75 mg VO de 12/12 horas por 5 dias.
3. Ceftriaxone 2g EV ao dia por 7 a 10 dias OU Cefotaxima 2g 8/8 horas por 10 dias
4. Moxifloxacino 400 mg ao dia por 10 dias OU Claritromicina 500 mg VO 12/12 horas
por 10 dias OU Azitromicina 500 mg VO ao dia por 5 dias
- swab nasofaringe + orofaringe para pesquisa de coronavírus do 30 ao 70.
- Solicitar exames complementares:
- hemograma, coagulograma, ureia, creatinina, eletrólitos, transaminases, gasometria
arterial, CPK, troponina, ferritina, DHL, glicemia, dímero D, proteína C reativa, TGO,
TGP
- Solicitar tomografia de tórax.
- Considerar interrupção da gravidez em gestantes com mais de 28 semanas
- Corticóide em pulsoterapia:
- Dexametasona 10 mg endovenosa por dia por 5 dias.
8- CUIDADO MATERNO E FETAL DURANTE A INTERNAÇÃO

• Monitorização materna e fetal conforme protocolo específico
• Uso de corticóide:
- Indica-se corticóide para maturação pulmonar fetal conforme protocolo assistencial da
maternidade e condições clínicas da paciente
- Não postergar procedimento em paciente grave para uso de corticoprofilaxia antenatal
• Parto:
- via de parto de acordo com a indicação obstétrica
- clampeamento precoce do cordão
- considerar cesariana se insuficiência respiratória grave ou sepse
- considerar abreviar período expulsivo (puxos podem reduzir a eficácia da máscara)
- não realizar tocólise
• Puerpério
- Amamentação é permitida
- Puérperas devem ser orientadas a higienizar as mãos sempre antes e depois de entrar
em contato com o recém nascido (RN)
- Iniciar Enoxaparina 40 mg/dia durar a internação, individualizando caso a caso a
necessidade de uso de enoxaparina após a alta.
196
- Contra-indicações a enoxaparina: sangramento ativo, plaquetas < 70 mil por mm3 , inr >
2, insuficiência renal creatinina > 1,5 mg/dl
• Cuidados diários:
- Realizar limpeza e desinfecção com detergente desinfectante (Germe Rio) a cada uso de
equipamentos e materiais compartilhados (Ex. estetoscópio, oxímetro portátil, aparelho
de glicemia, balança, aparelhos de exercício respiratório,, etc).
- Gestante ou puérpera deve usar máscara cirúrgica durante toda a internação
- Se intercorrências obstétricas deve-se seguir fluxo da figura 4.
FLUXO PARA INTERCORRÊNCIAS OBSTÉTRICAS / COVID-19
Paciente com Necessidade de CENTRO

suspeita ou intervenção CIRÚRGICO
confirmação cirúrgicas
de COVID-19
Reavaliação da paciente
ENFERMARIA DA
ÁREA RESTRITA OU DE UTI ADULTO
RETAGUARDA
Figura 3: Fluxo para pacientes com intercorrências obstétricas

Fonte: Comissão de enfrentamento do COVID-19 da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará,
2020.
197
9- CUIDADOS NO TRANSPORTE DAS PACIENTES

• Sempre que o profissional precisar sair e entrar na ala restrita deverá repetir toda sequência
de retirada e colocação das EPIs.
• Durante o transporte deve ser utilizado avental descartável e luvas de procedimento
LIMPOS
• Destacar um profissional APENAS para comunicar a equipe do percurso da paciente e para
tocar superfícies, como maçanetas, elevador etc.) durante o transporte.
• Realizar a limpeza e desinfecção da maca e equipamentos após utilização
• A paciente deverá usar máscara durante todo o percurso
10- CRITÉROS DE ALTA

• A paciente deve apresentar nas últimas 48 horas todas as características abaixo:
• Ausência de desidratação
• SO2 > 95% em ar ambiente
• Tolerando medicamentos e alimentos via oral
REFERÊNCIAS
1. Brasil - Nota Informativa nº 13/2020 - SE/GAB/SE/MS. Manual de Recomendações para a

Assistência À Gestante e Puérpera frente à Pandemia de Covid-19, 2021.
2. OPAS/OMS — Organização Pan-americana de Saúde/ Organização Mundial de Saúde.

3. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. NOTA TÉCNICA Nº 52/2020-CGPNI/DEIDT/SVS/MS,

30/10/2020.
4. Siddiqui, HK et al. COVID-19 Illness in Native and Immunosuppressed States: A Clinical-

Therapeutic Staging Proposal. ELSEVIER, pre-proof, 2020.
5. Chen M, Changli T, Tan C, Zheng X, Wang X, Jian W, et al. Key to successful treatment of
COVID-19: accurate identification of severe risks and early intervention of disease
progression. medRxiv [Internet]. 2020 Jan 1;2020.04.06.20054890. Available from: http://
medrxiv.org/content/early/2020/04/11/2020.04.06.20054890.abstract
6. Zhou, F et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19
in Wuhan, China: a retrospective cohort study
7. Lu X, Chen T, Wang Y, et al. Adjuvant corticosteroid therapy for critically ill patients with
COVID-19. medRxiv. 2020:2020.2004.2007.20056390.
8. Mehra, MR et al. Hydroxychloroquine or chloroquine with or without a macrolide for

treatment of COVID-19: a multinational registry analysis. Disponível em:
. LANCET, 2020.
9. Tang, W et al. Hydroxychloroquine in patients with mainly mild to moderate coronavirus

disease 2019: open label, randomised controlled trial. Disponível em: https://www.bmj.com/
content/369/bmj.m1849BMJ, 2020.
198
10. Mahevhas, M et al. No evidence of clinical efficacy of hydroxychloroquine in patients

hospitalised for COVID-19 infection and requiring oxygen: results of a study using routinely
collected data to emulate a target trial. Disponível em: https://www.medrxiv.org/content/
10.1101/2020.04.10.20060699v1. BMJ, 2020
11. Brasil. Ministério da Saúde. Diretrizes para diagnóstico e tratamento da COVID-19. Versão
3, 2020.
12. FEBRASGO - Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia.

Prevenção de mortes maternas por COVID-19 com heparina de baixo peso molecular.
Disponível em: https://www.febrasgo.org.br/pt/covid19/item/1009-prevencao-de-mortes-
maternas-por-covid-19-com-heparina-de-baixo-peso-molecular. Acessado em: 23/04/2020
13. WHO- World Health Organization. Rational use of personal protective equipment (PPE) for
coronavirus disease (COVID-19), 21/03/2020. Disponível em: https://apps.who.int/iris/
bitstream/handle/10665/331498/WHO-2019-nCoV-IPCPPE_use-2020.2-eng.pdf. Acessado
em 23/03/2020.
14. WHO- World Health Organization — Clinical-management-of-severe-acute-respiratory-

infection-when-novel-coronavirus. Acessado em: 22/3/2020. Disponível em: https://
www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-
when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected.
15. NOTA TÉCNICA GVIMS/GGTES/ANVISA Nº 05/2020 ORIENTAÇÕES PARA SERVIÇOS

DE SAÚDE: MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLE QUE DEVEM SER ADOTADAS
DURANTE A ASSISTÊNCIA AOS CASOS SUSPEITOS OU CONFIRMADOS DE
INFECÇÃO PELO NOVO CORONAVÍRUS (SARS-CoV-2). (atualizada em 31/03/2020)
16. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Boletim Epidemiológico Nº

05 Secretaria de Vigilância em Saúde SVS/MS-COE - Mar. 2020.
17. Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo de manejo Clínico do coronavírus (COVID-19) na

atenção primária à saúde, 2020.
18. Holshue ML, et al. N Engl J Med. 2020. doi: 10.1056/NEJMoa2001191. Lu H. Biosci
Trends. 2020. doi: 10.5582/bst.2020.01020
19. Brasil. Ministério da Saúde. Coronavírus— Covid-29. Disponível em https://

www.saude.gov.br/saude-de-a-z/coronavirus/sobre-a-doenca#transmissao . Acessado em
29/03/2020.
20. Brasil. Ministério da Saúde. NOTA INFORMATIVA Nº 5/2020-DAF/SCTIE/MS, 27/03/2020.
21. COVID-19/ Aspectos obstétricos e perinatais. Programa Parto Adequado/ Albert Einstein,
2020.
199
UNIDADE 4: ANESTESIA
39- ANALGESIA E ANESTESIA EM OBSTETRÍCIA
40-PROTOCOLO DE ANESTESIA: SÍNDROME HIPERTENSIVA NA
GESTAÇÃO (SHEG)
41- PROTOCOLO DE ANESTESIA: HEMORRAGIA PERIPARTO
200
39- ANALGESIA E ANESTESIA EM OBSTETRÍCIA

Jenyse Cristine Ribeiro dos Santos Fontelles
1- CONSIDERAÇÕES GERAIS
- Durante a gravidez o organismo materno sofre profundas mudanças na fisiologia de seus
sistemas e órgãos. O médico anestesiologista deve ser conhecedor dessas alterações para
que possa oferecer analgesia e anestesia segura tanto para mãe quanto para o feto.
- Ocitocina é o agente de primeira linha, aplicar 10 UI intramuscular após parto normal
ou cesariana;
• Sistema respiratório
- Diminuição da CRF (capacidade residual funcional) em torno de 20% e de 5% na
capacidade pulmonar total;
- Aumento do volume corrente e do volume minuto;
- Diminuição do volume de reserva expiratório;
- Deslocamento da curva de dissociação da oxihemoglobina para direita, com aumento da
oferta de oxigênio para o feto;
- Estado de alcalose respiratória que é compensada pela maior eliminação de gás carbônico,
mantendo o PH materno em níveis normais;
- Desenvolvimento de hipoxemia mais rapidamente que a paciente não grávida em situação
de apnéia. O tempo para intubação orotraqueal é limitado e a pré oxigenação adequada é
necessária;
- Estão absolutamente contra indicadas sedações profundas na paciente obstétrica sem
intubação traqueal onde em geral deve-se utilizar tubos endotraqueais com menor
diâmetro, devido ingurgitamento e friabilidade das vias aéreas nesse tipo de pacientes.
• Sistema cardiovascular
- Aumento de cerca de 30 a 50% do débito cardíaco (DC) com diminuição do tempo de
equilíbrio dos fármacos com o sítio efetor gerando uma mais rápida indução anestésica;
- Aumento do volume sanguíneo em torno de 2.000 ml;
- Aumento do volume sistólico e da freqüência cardíaca;
- Diminuição da resistência vascular sistêmica com queda de cerca de 5% na pressão arterial
média;
- Diminuição de 30% na resistência vascular pulmonar;
- A posição supina promove importantes alterações hemodinâmicas na gestante
especialmente após a 20° semana de gestação, em decorrência da compressão que este
útero promove sobre a veia cava diminuindo o retorno venoso promovendo em 20% das
pacientes a síndrome da hipotensão supina;
- A partir da 20° semana de gestação é obrigatória a descompressão da veia cava.
Recomenda se o deslocamento lateral uterino para a esquerda;
- Presença de terceira bulha cardíaca e sopro sistólico paraesternal pode ocorrer em 90%
das gestantes e não representa achado patológico.
201
• Sistema urinário
- Aumento do fluxo sanguíneo renal em cerca de 75%;
- O ritmo de filtração glomerular aumenta cerca de 50%;
- Aumento no clerance de creatinina em 25% com redução de seus níveis séricos para cerca
de 0,5mg/dL;
- Aumento na excreção de proteínas;
- Diminuição da reabsorção tubular de glicose predispondo ao desenvolvimento de diabetes
gestacional;
- Diminuição da reabsorção de bicarbonato com acidose metabólica compensatória à
alcalose respiratória.
• Sistema gastrointestinal
- A produção aumentada de progesterona causa redução na motilidade gastrintestinal e
absorção alimentar mais lenta;
- Aumento da acidez gástrica e redução do tônus do esfíncter esofágico inferior, fatores que
aumentam o risco de broncoaspiração de conteúdo gástrico;
- Aumento da dor, a ansiedade e a administração de opióides contribuem para o aumento no
tempo de esvaziamento em até 60% após a 34ª semana de gestação, somado ao aumento
da pressão intragástrica durante o último trimestre de gestação, coloca a paciente em alto
risco para regurgitação, aspiração pulmonar e desenvolvimento de pneumonite severa por
aspiração (síndrome de Mendelsom).
• Sistema hepático
- Diminuição da albumina sérica em até 60%, pelo aumento do volume plasmático;
- Aumento da fosfatase alcalina pela produção placentária;
- O fluxo sanguíneo e a função hepática global não se alteram.
• Sistema hematológico
- Aumento do volume sanguíneo circulante;
- Aumento na produção de eritrócitos com acréscimo de 17 a 40% no hematócrito conferindo
pela desproporcionalidade com o aumento da volemia a chamada anemia fisiológica da
gravidez;
- Estado pró trombótico com risco 4 vezes maior para fenômenos tromboembólicos por
aumento dos fatores I,VII,VIII,IX,X,XII, Von Willebrand e fibrinogênio;
- Contagem de Plaquetas devem estar diminuídas pela hemodiluição.
• Metabolismo materno
- Relativa resistência tecidual à insulina, promovendo estado diabetogênico durante a
gestação.
• Peso e compartimentos corporais

- Aumento de aproximadamente 17% do peso pré-gestacional.
- Ocorre aumento do compartimento extracelular, modificando o volume de distribuição e a
farmacocinética dos medicamentos no organismo materno.
• Sistema neurológico
- Por possível ação da progesterona, ocorre diminuição de 28% da CAM dos anestésicos
inalatórios;
- Este fenômeno restringe-se ao componente analgésico destes anestésicos;
202
- O efeito sobre o componente hipnótico não se altera e, portanto, a gestante necessita das
mesmas doses hipnóticas para manter inconsciência;
- Ocorre maior sensibilidade aos anestésicos locais, por possível potencialização do efeito
pela progesterona.
2- AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA NA GESTANTE

- O principal objetivo da avaliação pré-operatória é prestar esclarecimentos a respeito das
técnicas anestésicas e opções terapêuticas disponíveis;
- Reduzir a morbidade e mortalidade;
- Diminuir a ansiedade pré-operatória;
- Diminui o custo do atendimento perioperatório;
- Possibilitar a paciente a recuperação de suas funções num ritmo adequado;
- Na avaliação pré-anestésica estão implícitos alguns questionamentos como:
• História de alergia;
• Interrogatório sobre os diversos aparelhos;
• Dados antropométricos;
• Experiências com anestesias prévias;
• Exames pré-operatórios necessários;
• Jejum.
3- JEJUM PRÉ-OPERATÓRIO
- Procedimentos eletivos de gestantes saudáveis: 8 horas para alimentos sólidos e 2 horas
para líquidos claros e sem resíduo;
- Parturiente em trabalho de parto, com baixo risco para cesariana e baixo risco anestésico,
pode-se liberar a ingesta de líquidos claros e sem resíduo a vontade;
• Baixo risco anestésico: exclui pacientes com via aérea difícil, previamente avaliada
pelo anestesiologista, ou portadora de diabetes, obesidade mórbida ou comorbidades
graves.
• Líquidos claros: chás, suco de frutas sem polpa, bebidas tipo isotônicas.
- Prevenção medicamentosa da broncoaspiração em cesarianas
• Um antagonista dos receptores H2 por via venosa deve ser oferecido antes da cesariana
de emergência;
• A associar 10mg de metoclopramida e 4 mg de dexametasona para profilaxia de vômitos;
• Complementar com 30 ml de citrato de sódio VO se a anestesia geral é planejada.
4- ANALGESIA DO PARTO VAGINAL

- O controle da dor relacionada ao trabalho de parto visa evitar efeitos indesejáveis tanto
para a mãe quanto para o feto;
- A analgesia de parto vaginal deve ser instituída sempre que possível para minimizar a
reação de stress em resposta a dor e ansiedade materna e suas conseqüências fetais;
4.1- Uso do protocolo

- Mulheres grávidas em trabalho de parto, em qualquer idade gestacional, com feto vivo ou
morto que demandem controle da dor;
- Mulheres no período expulsivo do parto com indicação de parto vaginal operatório, com
demanda de analgesia regional;
- Mulheres sob analgesia regional que evoluírem para cesariana.
4.2- Principais objetivos

203
- Diminuir o sofrimento materno;

- Promover maior colaboração materna;
- Melhorar perfusão placentária podendo ainda ser que ocorra o controle da disfunção
contrátil uterina;
- Diminuição da ocorrência de complicações maternas.
4.3- Critérios para início da analgesia ao parto

- Verificar o desejo da mulher em submeter-se aos procedimentos da analgesia e a
assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
- Estar em trabalho de parto e ser solicitada pelo profissional obstetra responsável
diretamente pela assistência ao parto. É imprescindível uma boa comunicação entre
Obstetra/Anestesiologista/Paciente.
- A analgesia de parto deve ser iniciada quando:
• Dilatação cervical progressiva a partir dos 6 (seis) centímetro;
• Bem-estar fetal comprovado;
• Contrações rítmicas na frequência de 3 a 5 em 10 minutos;
• Ausência de desproporção feto-pélvica;
• Não havendo contraindicações e estando confirmado o trabalho de parto, o protocolo
poderá ser iniciado.
- Indicações de analgesia de parto precoce < 6 cm. A critério obstétrico.

• Dor intensa no início do trabalho de parto;
• Taquipnéia materna durante as contrações uterinas;
• Cardiopatia materna sem indicação de cesariana.
• -Gestante pneumopata;
• -Trauma medular crônico acima de T12;
• -Hipertensão arterial crônica;
• -Taquissistolia ou hipertonia uterina.
4.4- Contra-indicação analgesia

- Recusa da paciente;
- Sepse;
- Infecção ou tumores no local da punção, no caso dos bloqueios regionais;
- Coagulopatia/Plaquetopenia: Acima de 75.000/ml liberado para bloqueio, abaixo de 50.000/
ml contra indicado absolutamente e entre esses valores a indicação ou não, deve ser
individualizada, pesando-se os riscos e benefícios da anestesia geral versus anestesia
regional devendo-se documentar todos os dados disponíveis sobre a conduta assumida no
prontuário da paciente;
- Pressão Intracraniana elevada;
- Alteração da consciência;
- Hemorragia / Hipovolemia e ou instabilidade cardiovascular;.
- Alergia conhecida às drogas utilizadas (soluções anestésicas e opióides).
- Não há necessidade de mensurar plaquetas em pacientes com baixo risco para
coagulopatia.
5- TÉCNICAS ANALGÉSICAS
- Preferência à realização de técnicas regionais de anestesia, que podem ser realizadas em
qualquer momento do trabalho de parto
- A escolha da técnica deve ser pautada na avaliação clínica da paciente e na fase do
trabalho de parto a qual a mesma se encontra.
204
• Peridural contínua
• Raquianestesia
5.1- Colo uterino com dilatação menor ou igual a 8 cm

• Punção peridural
- Administração de 10 ml de solução de levopubivacaína 0,1% associada a 100mcg de
fentanil (2 ml de levobupivacaína 0,5% + 2 ml de fentanil 50 mcg/ml + 6 ml de água
destilada);
- Introdução do cateter peridural, deixar sempre 3 a 4 cm no espaço peridural (entre a marca
3 e 4 do cateter). Aspira-se o cateter com seringa de 5 ml para certificar que não vem
sangue ou líquor;
- Curativo do cateter, com atenção para não contaminar o orifício de entrada na pele e a
ponta do cateter. Manter posicionamento do cateter em direção ao lado direito, já que a
paciente geralmente deita-se do lado esquerdo;
- Doses adicionais de 10 ml de solução de levopubivacaína 0,1%, sem fentanil, devem ser
administradas a cada 1h30 a 2h ou por solicitação da paciente;
- Com esta concentração anestésica não há perda da função motora, como também não há
sensação de dormência, assim, a paciente poderá deambular, sentar e fazer todos os
exercícios recomendados para a boa evolução do trabalho de parto;
• Manutenção
- Após 9 cm de dilatação do colo uterino ou no período expulsivo, já ultrapassando 1h30’ da
última dose, caso a paciente reclame de dor, realiza-se outra dose da levobupivacaína a
0,1% (2 ml de levobupivacaína 0,5% + 8 ml de água destilada) administrada através do
cateter peridural.
- Com esta concentração a maioria das pacientes já apresentam discreta perda da força
muscular nos membros inferiores, discreta sensação de dormência na região sacral;
entretanto, não há prejuízo da força da prensa abdominal nem a da sensação de puxos;
- Após a realização do procedimento de analgesia, reavalia-se a paciente, em termos de
contratilidade uterina, se necessário, administram-se 5 unidades de Ocitocina em 500 ml de
SG5% intravenoso;
- Especial atenção deve ser dada com relação a não contaminação da ponta do cateter nas
administrações intermitentes, deve-se lavar as mãos e utilizar luvas estéreis para
manipulação do cateter ao administrar doses adicionais;
- Após o nascimento do feto, dequitação da placenta e revisão do canal de parto, retira-se o
cateter peridural, inspeciona-se se a ponta está íntegra, realiza-se assepsia no orifício do
cateter, seguido de pequeno curativo. A paciente estará de alta da analgesia, poderá se
alimentar normalmente e ser encaminhada para enfermaria.
- Não é necessário hidratação adicional por parte da técnica anestésica;
- A documentação da paciente e a ficha de anestesia devem ser devidamente preenchidas,
inclusive anotando que o cateter foi retirado e a ponta se mostrava íntegra;
5.2- Colo uterino com dilatação maior ou igual a 9 cm

• Punção subaracnóidea (Raquianestesia)
- Agulha 25G ou 27G, administração de 2,5mg de bupivacaina pesada 0,5% (0,5 ml) +
20mcg (0,2ml) de fentanil.
• Período expulsivo, com indicação de fórcipe:

- Paciente portando cateter peridural. Administrar 5 ml de lidocaína 2% com adrenalina
através do cateter, 5 minutos após liberar para instrumentalização do parto;
205
- Paciente sob analgesia por punção subaracnóidea, considerar a duração da analgesia em

até 1h30min após a punção.
6- GESTANTE SOB ANALGESIA DE PARTO QUE EVOLUI PARA INDICAÇÃO DE
CESÁREA
• Centro cirúrgico
- Verificar a eficácia do acesso venoso;
- Administrar soro ringer lactato 500ml;
- Monitorização continua da paciente.
- Seguir protocolo para anestesia em cesárea;
• Paciente portando cateter peridural.

! Certificar-se que o cateter está bem posicionado
! Inspecionar boa fixação do curativo;
! Administrar 20 ml de levobupivacaína 0,5% com adrenalina através do cateter + 2mg
de morfina.
! Aguarda-se 10 minutos, tempo em que se prepara o material cirúrgico e a equipe
cirúrgica se paramenta.
! Solicita-se que teste o nível do bloqueio, se necessário administra-se mais 3 ml de
levobupivacaína 5% com adrenalina através do cateter;
• Paciente sob analgesia por punção subaracnóidea.

! Necessário realizar uma nova punção com massa anestésica normalmente utilizada
para realização de cesárea;
- Ao final da cirurgia encaminhar para sala de recuperação pós-anestésica
7- CONDUTA PARA REALIZAÇÃO DE PERIDURAL CONTÍNUA.

- Checagem do material: aspirador, conjunto balão / válvula / máscara, laringoscópio, fonte
de oxigênio, aparelho de anestesia;
- Venóclise com jelco n° 20 no antebraço;
- Monitorização com ECG, oxímetro de pulso e pressão arterial não invasiva;
- Infusão de 250ml de Sol. Glicosada 5%, que pode ser feita concomitante com a instalação
do bloqueio. Manter infusão de 120 ml/h de Sol. Glicosada 5%;
- Paciente sentada, Antissepsia da região lombar com Clorexidina 0,5% solução alcoólica;
- Nível de punção L3/L4 ou L4/L5;
- Agulha de Thuoy 16G ou 18G;
- Anestesia de pele com lidocaína 2% sem epinefrina;
- Pesquisa de Dogliotti;
- Aspiração deve ser negativa para sangue;
- Injeção da dose de indução analgésica conforme protocolo;
- Passagem de cateter peridural cefálico;
- Decúbito dorsal horizontal (DDH) ou decúbito lateral esquerdo (DLE);
- Em caso de DDH deve se proceder ao deslocamento uterino para esquerda (manual ou
cunha de Crawford modificada);
- Cateter nasal de oxigênio deve ser individualizado, a critério do anestesiologista.
• Emprego da dose de manutenção conforme protocolo;
• Manter infusão de ocitocina conforme orientação do obstetra.
206
8- CONDUTAS PARA A REALIZAÇÃO DE RAQUIANESTESIA.

- Checagem do material: aspirador, conjunto balão / válvula / máscara, laringoscópio, fonte
deoxigênio e aparelho de anestesia;
- Venóclise com jelco 20 no antebraço;
- Infusão de 250ml de Sol. Glicosada 5%, que pode ser feita concomitante com a instalação
do bloqueio. Manter infusão de 120 ml/h de Sol. Glicosada 5%;
- Paciente sentada, antissepsia da região lombar com clorexidina 0,5% solução alcoólica;
- Punção subaracnóidea com agulha de Quincke 25 ou 27G;
- Nível de punção L3/L4 ou L4/L5 pela via mediana;
- Após refluxo de líquor administrar anestésico local com opióide conforme protocolo;
- Cateter nasal de oxigênio deve ser individualizado, a critério do anestesiologista;
- Manter infusão de ocitocina conforme orientação do obstetra.
9- ANESTESIA PARA CESARIANA.

- A técnica anestésica para a operação cesariana depende da indicação cirúrgica, do grau de
urgência, da vontade da parturiente e do julgamento do anestesista e do obstetra;
- A anestesia regional deve ser sempre a técnica de eleição. A anestesia geral é restrita a
situações onde há contraindicação aos bloqueios regionais.
9.1- Raquianestesia
- Checagem do material: aspirador, conjunto balão/válvula/máscara, laringoscópio, fonte de
oxigênio e aparelho de anestesia;
- Venóclise com Jelco 20 ou 18 no antebraço;
- Antibióticoprofilaxia com 2g de cefazolina;
- Paciente sentada;
- Antissepssia da região lombar com clorexidina 0,5% solução alcoólica;
- Punção subaracnóidea com agulha de Quincke 25 ou 27G em L2/L3 ou L3/L4, pela via
mediana ou paramediana;
- Após refluxo de liquor, administrar 12,5-15 mg de bupivacaína 0,5% hiperbárica+ 0,1mg
dimorf, essa injeção deve ser lenta;
- Iniciar expansão volêmica com 10 ml/kg de cristaloide concomitante à instalação do
bloqueio manter infusão gota a gota até o nascimento;
- Controle de PAS de minuto a minuto até o nascimento e de três em três minutos após;
- Após o clampeamento do cordão administrar em infusão contínua 10UI de ocitocina em
500ml de solução de ringer lactato ( 20 a 40 gotas/ minutos);
9.2- Anestesia Peridural.

- Checagem do material: aspirador, conjunto balão / válvula/ máscara, laringoscópio, fonte de
- Venóclise com jelco 20 ou 18 no antebraço;
- Antibióticoprofilaxia com 1g de cefazolina (2g caso a paciente tenha mais de 100kg de
peso) antes do início do procedimento cirúrgico;
- Paciente sentada;
- Nível de punção L2/L3 ou L3/L4;
207
- Agulha de Thuoy 16G ou 18G;

- Anestesia de pele com lidocaína 2% sem epinefrina;
- Pesquisa de Dogliotti;
- Aspiração deve ser negativa para sangue;
- Injeção de 125mg (12,5 ml) de bupivacaína 0,5% com epinefrina (1:200.000) associada a
100mcg de fentanil + 1mg de morfina;
- Iniciar expansão volêmica com 10 ml/Kg de cristaloide concomitante à instalação do
bloqueio. Manter infusão gota a gota até o nascimento;
- Controle de PAS de minuto a minuto até o nascimento e de três em três minutos após;
- Após o clampeamento do cordão, administrar em infusão contínua 10UI de ocitocina em
500ml de solução de ringer lactato ( 20 a 40 gotas/ minutos).
9.3- Em ambas as técnicas

• Complicacões:
- Hipotensão,deve ser definida como qualquer valor inferior ao valor pré bloqueio espinhal. O
tratamento dessa complicação deve ser o aumento da oferta hídrica para 10ml/kg/h (exceto
nas contraindicações) e vasopressor fenilefrina 10mg + 9 ml de ABD fazer bolus de
1mg( 1ml).
- Uso de fármacos adjuvantes:
• Ondasetron 4mg intravenoso ao final da cirurgia para profilaxia de náuseas e vômitos;
• Dipirona 30 mg/kg (2 ampolas + 16ml de ABD intravenoso) exceto se contraindicações
ou alergias;
• Cetoprofeno 100mg em 100ml de sol. fisiológica 0,9%, exceto se contraindicações
(alergias, pré- eclampsia ou eclampsia).
- Encaminhar a sala de recuperação pós anestésica;
- Repouso em DDH por 6 horas quando a raquainestesia estiver sido realizada, o DDH não
deve restringir a amamentação, esta deve ser estimulada.
• Falha parcial de bloqueio

- Em raquianestesia se falha total realizar nova raquianestesia com a dose total de
bupivacaina hiperbárica, se falha parcial realizar nova raquianestesia com metade da dose;
- Em peridural se falha parcial administração suplementar de analgésicos sistêmicos;
- Em ambas as técnicas caso necessário administrar a anestesia geral.
• Anestesia Geral.
- A anestesia geral apresenta uma morbidade 16,7 vezes maior que o bloqueio regional na
anestesia para cesariana.
- A principal causa deste risco aumentado se deve a dificuldade de entubação orotraqueal e
o risco aumentado de aspiração pulmonar de conteúdo gástrico.
- A gestante apresenta edema de face e vias aéreas superiores, mucosas mais friáveis, com
chances de sangramento intenso e, frequentemente, obstrução faríngea por tecidos moles.
- Elevado índice de dificuldade no acesso às vias aéreas em gestante;
- Riscos adicionais são:
• Presença de pré-eclâmpsia;
• Obesidade;
• Falta de jejum pré-operatório;
• Procedimentos emergenciais.
208
- Indicações
• Instabilidade hemodinâmica;
• Distúrbios de coagulação;
• Septicemia;
• Infecção no local da punção;
• Doença neurológica em atividade;
• Recusa do paciente ao bloqueio de neuroeixo;
• Cesariana emergencial na impossibilidade de tempo para instalação de bloqueio
espinhal;
• Falha parcial de bloqueio espinhal evidenciado durante a realização do procedimento
cirúrgico.
- Técnica:
• Avaliação cuidadosa para presença de fator preditivo de via aérea difícil na gestante;
• Preparo e checagem de material completo para acesso às vias aéreas (tubos de fino
calibre como 6,0, 6,5 e 7,0;
• Checagem do material: aspirador, conjunto balão / válvula / máscara, laringoscópio, fonte
de gases e aparelho de anestesia;
• Venóclise com jelco 20 ou 18 no antebraço;
• Monitorização com ECG, oxímetro de pulso e pressão arterial não invasiva;
• Antibióticoprofilaxia com 2g de cefazolina;
• Profilaxia farmacológica contra aspiração pulmonar de conteúdo gástrico ácido com
antagonista H-2 (ranitidina 50 mg IV), com intuito de elevar o PH gástrico,
metoclopramida 10mg IV e dexametazona 4mg IV;
• Caso haja possibilidade administrar 30 ml de citrato de sódio VO;
• Obrigatoriamente devem estar prontos para uso: Capnógrafo e máscara laríngea;
• Posicionamento da paciente em DDH com deslocamento uterino para esquerda com
descompressão da artéria aorta e da veia cava inferior para prevenção de hipotensão
arterial;
• Posição ótima de laringoscopia e intubação traqueal através de extensão e flexão
anterior da região cervical, retificando os eixos laríngeo, faríngeo e oral;
• Orientar a mesa cirúrgica em posição de cefaloaclive;
• Desnitrogenização com oxigênio a 100% por três minutos;
• Indução anestésica em seqüencia rápida com fentanil 5 mcg/kg + propofol 2,5mg/kg,
(devendo–se dar preferência nas cardiopatas ao etomidato e nas asmáticas a
ketamina)+ BNM associado a manobra de Sellick;
• Laringoscopia e intubação dando preferência a tubos de menor diámetro;
• A manutenção da anestesia deve ser feita em ventilação mecânica controlada para
manutenção de uma PaCO2 entre 35 e 45 mmHg. Pode ser utilizada a técnica de
anestesia geral balanceada com administração de agente inalatório em baixas
concentrações isoflurano ou sevoflurano ou manutenção venosa total com propofol e
remifentanil em infusão contínua;
• Hidratação com cristaloides 10ml/kg de peso;
• Após o clampeamento do cordão, administrar em infusão contínua 10UI de ocitocina em
500ml de solução de ringer lactato ( 20 a 40 gotas/ minutos);
• Para a extubação cuidados contra vômitos e broncoaspiração são necessários devendo
a paciente estar bem acordada, com reflexos protetores presentes e ausência de
bloqueio neuromuscular residual;
• Após o término do procedimento cirúrgico, interromper gases anestésicos , ventilar com
oxigênio a 100%, fazer reversão do bloqueio neuromuscular , aspiração da cavidade
oral, extubação quando possível;
209
• Encaminhar a sala de recuperação pós-anestésica.
10- ANESTESIA PARA CURETAGEM UTERINA E AMIU

- A escolha dependerá de fatores como:
• Colo uterino dilatado;
• Presença de hemorragia intensa;
• Sepse;
• Estômago cheio;
• Estado emocional da paciente.
- A técnica de eleição deve ser sempre a anestesia geral endovenosa quando não há
indicações precisas a anestesia regional.
10.1- Raquianestesia
- Checagem do material: aspirador, conjunto balão/válvula/máscara, laringoscópio, fonte de
- Venóclise com Jelco 20 no antebraço;
- Paciente sentada;
- Punção subaracnóidea com agulha de Quincke 25 ou 27G em L3/L4, pela via mediana ou
paramediana;
- Após refluxo de liquor, administrar 7,5 mg de bupivacaína 0,5% hiperbárica;
- Iniciar expansão volêmica com cristaloide;
- Uso de fármacos adjuvantes:
• Ondasetron 4mg intravenoso ao final da cirurgia para profilaxia de náuseas e vômitos;
• Dipirona 30 mg/kg (2 ampolas + 16ml de ABD intravenoso), exceto se contra-indicações
ou alergias;
• Cetoprofeno 100mg diluido em 100ml de solução fisiológica 0,9%, exceto se contra-
indicações (alergias, pré- eclampsia ou eclampsia).
- Encaminhar a sala de recuperação pós anestésica.
10.2- Anestesia Geral Endovenosa

- Checagem do material: aspirador/ conjunto balão / válvula / máscara / laringoscópio / fonte
de gases e aparelho de anestesia;
- Venóclise com jelco 20 no antebraço;
- Obrigatoriamente devem estar prontos para uso: Capnógrafo e máscara laríngea;
- Indução anestésica a critério do anestesiologista;
- Drogas disponíveis no serviço:
• Midazolam;
• Fentanil;
• Ketamina;
• Etomidato;
• Propofol;
• Remifentanil.
11- CEFALÉIA PÓS PUNÇÃO MENÍNGEA.

- Caracterizar a cefaléia;
210
- Estabelecer diagnóstico diferencial:

• Cefaléia habitual;
• Enxaqueca
• Anemia;
• Hipertensão;
• Afecções vasculares encefálicas;
• Meningite
- Após confirmação de cefaléia pós-raquianestesia: Classificar a cefaléia juntamente com a
paciente como incapacitante ou não incapacitante.
• Cefaléia não incapacitante

- Paracetamol 500mg + cafeína 65 mg 2 cápsulas de 6/6horas durante 24 h;
- Hidratação venosa;
- Repouso relativo no leito. A restrição ao DDH não se relaciona a melhora clínica, a
amamentação deve ser estimulada;
- Reavaliação após 24hs:
- Melhora: Manter observação com paracetamol + cafeína por mais 24hs.
- Inalterado: Manter Paracetamol + cafeína + hidratação IV+ Amitriptilina 25mg a noite por
mais 48hs.
- Piora: Blood Patch.
• Cefaléia incapacitante
- Tampão sanguíneo realizado exclusivamente no centro cirúrgico com injeção lenta de 15 ml
de sangue autólogo no espaço peridural.
- Caso a paciente não suporte tal volume por dor ou compressão radicular, interromper a
injeção e anotar em prontuário o volume injetado.
- Deixar a paciente em DDH por 2 horas. Caso esteja sem qualquer sinal ou sintoma
significativo, alta hospitalar com as orientações:
• Possibilidade de dor leve de compressão radicular nas primeiras horas e hipertermia nas
primeiras 24 horas;
• Procurar o serviço imediatamente caso apresente algum dos sintomas:
! Febre;
! Dor local intensa
! Calor local
! Alterações sensitivas ou motoras
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28. ROUT, C. C., et al. Rapid administration of crystalloid preload does not decrease the
incidence of hypotension after spinal anaesthesia for elective cesarean section. Br. J.
Anaesth., v.68, p. 394-397, 1992.
29. SCHNAIDER, T. B.; VIEIRA, A. M.; BRANDÃO, A. C. A. Estudo comparativo de

antieméticos e suas associações na prevenção de náuseas e vômitos pós operatório, em
pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos ginecológicos. Rev. Bras. Anest., Rio de
Janeiro, v. 58, n.6, p. 614-622, 2008.
30. SIAULYS, M. M. Condutas em anestesia obstétrica, 1°Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2012.
31. TANAKA, M., et al. Anestesia Regional e trombocitopenia não pré-eclâmptica: Hora de
repensar o nível seguro de plaquetas. Rev. Bras. Anest., Rio de Janeiro, v. 59, n.2, p.
142-153, 2009.
32. TORRES, M. L. A. Anestesia raqui-peridural combinada. Atual. Anestesiol. SAESP, v.4, p.

69-79, 1998.
33. YAKSH, T. L. Spinal opiate analgesia: Characteristicas and principles of action. Pain, v.11,
p. 293-346, 1981.
213
40- PROTOCOLO DE ANESTESIA: SÍNDROME

HIPERTENSIVA NA GESTAÇÃO
1- Introdução:
- As desordens hipertensivas da gestação estão entre as causas mais comuns de morbidade
materna e estão relacionadas a altas taxas de mortalidade materna e fetal.
2- Classificação das doenças hipertensivas associadas à gravidez

• Pré-eclampsia: Hipertensão e Proteinúria
- É caracterizada hipertensão materna (PA>140/90mmHg) e proteinúria (>300mg/dia) ou uma
relação Proteína/ Creatinina de pelo menos 0,3.
- Ocorre frequentemente a partir da 20ª semana de gestação ou no pós-parto e desaparece,
no mais tardar, três meses após o parto.
• Os aspectos graves da pré eclampsia incluem:
• PAS de 160mmHg ou maior, PAD de 110 mmHg ou maior em duas ocasiões distintas
com pelo menos 4h de diferença.
• Aumento das enzimas hepáticas em duas vezes o valor normal.
• Dor no quadrante superior direito do abdômem.
• Aumento de creatinina sérica maior de 1,1mg/dl.
• Edema pulmonar.
• Anormalidades cerebrais ou visuais.
• Eclâmpsia: Convulsões tônico-clônicas pré, periparto e até sete dias pós-parto.
- As causas das convulsões provavelmente são a encefalopatia hipertensiva, o vasoespasmo
cerebral, o edema cerebral, a hemorragia cerebral e a isquemia cerebral.
- Quando a paciente apresenta sinais e/ou sintomas de eclâmpsia, os mesmos devem ser
tratados o mais rápido possível.
• HELLP síndrome: Hemólise, elevação de enzimas hepáticas e plaquetopenia (<100.000 µl).
• Hipertensão na Gravidez: PA diastólica ≥ 90mmHg, PA sistólica ≥ 140mmHg após a 20ª
semana de gestação em uma paciente inicialmente normotensa.
• Hipertensão Grave na Gravidez: PA sistólica> 169 mmHg e diastólica> 109 mmHg.
3- TERAPIA ANTI-HIPERTENSIVA
- Os princípios para o tratamento das doenças hipertensivas gestacionais são:
• Manutenção de níveis seguros de pressão arterial, ou seja menores de 150/90 mmHg;
• Em geral a administração de drogas anti hipertensivas ficam a critério do médico obstetra
e seguem o protocolo desta especialidade;
• O objetivo da terapia anti-hipertensiva não é regularizar a pressão arterial materna,
porque a redução da pressão arterial muito rápida ou muito acentuada leva a uma
redução da perfusão uteroplacentária, e isso acaba prejudicando o feto;
• A principal função da terapia antihipertensiva é evitar complicações maternas graves
como o acidente vascular cerebral materno.
214
- Proteção cerebral com prevenção de convulsões.

• O comprometimento neurológico na eclâmpsia é devido ao vasoespasmo cerebral;
• Os efeitos vasorelaxantes do sulfato de magnésio fazem dele a droga de escolha para
tratamento e profilaxia de crises convulsivas em pacientes com pré eclampsia e
eclâmpsia, pois diminui o risco e a incidência de crises convulsivas e é superior a
substâncias como, por exemplo, os benzodiazepínicos no efeito anticonvulsivo.
• Esta droga não possui efeito anti hipertensivo significativo e seu potencial de toxicidade
sérica de magnésio deve ser monitorizado pelos seguintes sinais clínicos:
! Depressão respiratória com queda de saturação de oxigênio;
! Ausência de reflexos tendinosos profundos e alterações no ECG;
! Níveis tóxicos correspondem a valores de 3,5mmol/l.
! O antídoto é 10 ml de gluconato de cálcio a 10% IV, administrado em 10 minutos.
• Deve se evitar uso de benzodiazepínicos pois comprometem a avaliação pós convulsão.
4- MANEJO ADEQUADO DE FLUIDOS
- A diminuição da pressão oncótica associado a um aumento da permeabilidade vascular
levam a um maior risco de extravasamento de líquidos para o espaço intersticial com
consequente risco aumentado de edema agudo de pulmão nessas pacientes, portanto a
infusão de fluidos deve ser adequada;
- Recomenda se a infusão de 10ml por kg de cristalóides;
- Na pré eclampsia grave restringir para 750ml no intra operatório;
- O controle de diurese deve ser feito de uma em uma hora por meio de cateter urinário;
- Deve se buscar diurese de 0,5ml/kg/h;
- A monitorização contínua de saturação e ausculta pulmonar devem ser realizadas a fim de
identificar precocemente edema pulmonar;
- A monitorização dos níveis de uréia e eletrólitos é obrigatório;
- A hemodiálise pode ser indicada se acidemia persistente, hipercalemia, uremia ou
sobrecarga de líquidos;
- AINH devem ser evitados;
- Não indicado monitorização de PVC pois não precisa valores do nível de líquido
intravascular.
5- TROMBOPROFILAXIA.
- A tromboprofilaxia por meios farmacológicos e físicos como o uso das meias de
compressão devem ser considerados para todas as pacientes com pré eclâmpsia.
5.1- Conduta
• Heparina não fracionada em baixa dose (profilática): 5.000 UI 12/12h
- Sem alteração de TTPa;
- Sem contraindicação para bloqueios;
- Paciente que recebeu por mais de 4 dias tem risco de trombocitopenia e precisa de controle
prévio de contagem de plaquetas.
• Heparina não fracionada em altas doses ( terapêutica)

- Manipulação neuroaxial apenas após 4 horas da última dose com controle de TTPa e
contagem de plaquetas;
- Re-heparinização apenas após 1 hora da manipulação neuroaxial;
- Risco aumentado se aspirina associada;
• Heparina de baixo peso molecular;

215
- Dose profilática: Manipulação neuroaxial após 12 horas da última dose.

- Dose terapêutica: Manipulação neuroaxial após 24 horas da última dose.
- Re-Heparinização: Apenas após 4 horas da manipulação neuroaxial.
6- TÉCNICA ANESTÉSICA.
- Dependerá de fatores como condição materna, história obstétrica e condição fetal;
- A condição maternal deve ser estabilizada antes do procedimento cirúrgico, quando este for
indicado, devendo, quando possível, que os níveis pressóricos estejam dentro do limite
seguro;
- A técnica regional é a de escolha nessa população, tanto para cesariana como para
analgesia de parto, pelos benefícios gerais que conferem e estabilidade hemodinâmica
observada, com menos eventos hipotensivos que em pacientes normotensas;
- Deve se evitar ainda os riscos inerentes a anestesia geral em gestantes e a resposta
adrenérgica exacerbada frente a intubação e extubação orotraqueal com risco elevado de
hemorragia subaracnóidea;
- O único fator que é determinante para a escolha da técnica anestésica é a contagem de
plaquetas que deve ser recente, menos de 24 horas.
• Se acima de 75.000 permite-se anestesia regional;
• Se abaixo de 50.000 contraindicado;
• Valores intermediários necessitam avaliação individual como velocidade de queda, risco
de sangramento, formação de hematoma peridural, dificuldade de IOT e sangramento de
SNC por picos hipertensivos na anestesia geral.
- A analgesia de parto quando indicada é frequentemente benéfica pois está associada a
uma redução na resposta hipertensiva mediada pela dor e causa vasodilatação no leito
útero placentário
- As indicações de anestesia geral são
• Trombocitopenia valores abaixo de 50.000;
• Edema agudo de pulmão;
• CIVD;
• Falha na anestesia regional;
• Eclâmpsia, que em geral se resolve com o sulfato de magnésio, entretanto se houver
nível de consciência diminuído após tratamento, crises convulsivas recorrentes, ou sinais
de edema cerebral deve se optar pela IOT.
7- ANESTESIA GERAL
- Essa técnica passou a ser exceção em virtude da sua relação com a alta morbimortalidade
nas pacientes obstétricas;
- Quando esta técnica anestésica é necessária medidas para evitar picos hipertensivos,
aspiração do conteúdo gástrico, dessaturação e hipoxemia e para uma potencial via aérea
difícil devem ser pré estabelecidas;
- A intubação traqueal com técnica de indução sequencial rápida em função de possível
broncoaspiração e via aérea difícil, bem como o emprego de drogas que controlem a
resposta hemodinâmica, podem minimizar as complicações associadas ao procedimento. A
administração de 1 mg/KG de peso de lidocaína 2% endovenosa constitui medida segura
no que tange a diminuição da resposta adrenérgica a intubação orotraqueal;
- Não há evidência de teratogenicidade em qualquer anestésico;
- Para a indução anestésica pode se utilizar:
• Remifentanil 1-2 mcg/Kg (Ataque) 0,1-1,0 mcg/Kg/Min (manutenção)
• Propofol 1,5 – 2,5 mg/Kg (Indução) 100-200 mcg/Kg/Min (manutenção)
216
• Rocurônio na dose de 1,2 mg/kg pois promove condições adequadas para intubação em
60 segundos. Sugamadex deve estar disponível para reversão do bloqueio
neuromuscular lembrando que o sulfato de magnésio prolonga este efeito.
• Outras opções constam o Fentanil e Sevoflurano.
- A monitorização hemodinâmica pode incluir um cateter arterial.
8- AGENTE UTEROTÔNICO.
- Ocitocina é o agente de primeira linha, aplicar 10 UI intramuscular após parto normal
ou cesariana;
- Ergometrina está contra indicada pelo risco de crise hipertensiva, sendo reservada a casos
excepcionais;
- Misoprostol pode ser utilizado.
REFERÊNCIAS
1. Ganem EM, Castiglia YMM. Anestesia na Pré-Eclâmpsia. RevBrasAnestesiol.
2002;52:484-497.
2. Snegovskikh D, Braveman FR. Stoelting’sanesthesiaandco-existingdisease, 6th ed.

hiladelphia: Elsevier; 2012. p.181-217.
3. Fonseca PC, Bezerra M, Araujo ACPF, et al. Síndrome HELLP: considerações acerca de
diagnóstico e conduta. FEMINA. 2007;35:9.
4. Fleischer L. Anesthesiaanduncommondiseases, 6th ed. Philadelphia: Elsevier; 2012. p.

267-9.
5. Jagia M, Taqi S, Hanafi M, et al. Thrombocytopenia-

associatedmultipleorganfailureorseverehaemolysis, elevatedliverenzymes, lowplateletcount
in a postpartum case. Indian J Anaesth. 2013;57:62-65.
6. Pereira MN, Montenegro CAB, Rezende J. Síndrome HELLP: diagnóstico e conduta.

FEMINA, Fevereiro. 2008;36:2.
7. Chan SM, Lu CC, Ho ST, et al. Eclampsia followingcesareansectionwith HELLP

syndromeandmultipleorganfailure. Acta Anaesthesiol Taiwan. 2008;46:46-48.
8. Xu S, Shen X, Wang F. Pesando riscos e benefícios: lições aprendidas com as intervenções

terapêuticas de um caso com pré-eclâmpsia grave. RevBrasAnestesiol. 2013;63:290-295.
9. Ankichetty SP, Chin KJ, Chan VW, et al. Regional anesthesia in

patientswithpregnancyinducedhypertension. J AnaesthesiolClinPharmacol.
2013;29:435-444.
10. Neligan PJ, Laff JG. Clinicalreview: specialpopulations - criticalillnessandpregnancy.

CritCare. 2011;15:227.
11. Richa F, Yazigi A, Nasser E, et al. General anesthesiawithremifentanil for Cesareansection

in a patientwith HELLP Syndrome. Acta AnaesthesiolScand. 2005;49:418-420.
217
41- PROTOCOLO DE ANESTESIA: HEMORRAGIA

PERIPARTO
1-. INTRODUÇÃO
- A hemorragia periparto é uma das principais causas de óbito materno e é a principal causa
de morbidades graves;
- A volemia normal em uma mulher grávida ao final da gestação alcança até 9% de seu peso
corporal havendo um incremento na volemia na ordem de 30 – 50%;
- Uma perda sanguinea normal durante um parto vaginal não deve superar os 500ml
podendo alcançar cerca de 1000 ml nas cesareanas;
- As perdas sanguineas de mais de 15% do volume circulante podem ser acompanhadas de
taquicardia e hipotensão arterial;
- A apreciação clínica do sangramento peri parto habitualmente é infra estimada;
- Pode se dizer que hemorragia obstétrica grave é todo quadro clínico que acontece antes ou
no pós parto imediato e em até 6 semanas após o mesmo e reúne um ou mais dos
seguintes critérios:
• Perda de 25% da volemia;
• Reposição de mais de 50% da volemia em 3hs;
• Perda maior de 150ml/min;
• Queda da concentração de hemoglobina maior de 4g/dL;
• Queda do hematócrito maior que 10% quando comparado ao hematócrito inicial;
• Instabilidade hemodinâmica;
• Necessidade de transfusão maior que 4und de concentrado de hemácias de forma
aguda e 10 und em 24hs;
- A hemorragia pós parto primária (HPP) que acontece nas primeiras 24 horas pós parto é
mais freqüente e mais grave do que quando ocorre tardiamente.
- As principais causas de HPP são resumidas em "4Ts".
• Tônus: atonia uterina.
• Tecido: placenta anormal, retenção de coágulos ou restos placentários.
• Traumatismo: laceração do trato genital.
• Trombina: coagulopatia congênita ou adquirida.
218
2- CLASSIFICAÇÃO
2.1- Fatores de risco
• Elevado:
- Placenta previa;
- Acretismo placentário conhecido;
- Coagulopatia não controlada (ex: síndrome hellp).
• Moderado:
- Parto forceps;
- Macrossomia fetal;
- Polihidraminio;
- Partos múltiplos;
- Trabalho de parto prolongado;
- Corioaminionite.
• Agravantes de mortalidade:
- Hipertensão arterial;
- Idade gestacional elevada;
- Obesidade.
2.2- Modalidades
- Sinais clínicos: sintomas e sinais de choque hemorrágico e hipoperfusão tecidual.
• Taquicardia;
• Taquipnéia;
• Hipotensão;
• Palidez;
• Oligúria.
- A taquicardia é um dos primeiros sinais a aparecer e o único que está presente em até 30 -
40% do volume sanguíneo ter sido perdido, com hipotensão e vasoconstrição periférica
aparecendo mais tardíamente;
- De 15% a 54% das pacientes que sofrem uma hemorragia intra-operatória maciça morrem.
A mortalidade nessas pacientes aumenta para 75% quando ocorre coagulopatia;
- A causa dessa complicação no sangramento maciço é multifatorial; hemodiluição,
hipotermia e acidose são os principais fatores que produzem transtornos de coagulação;
- Todos os pacientes tratados durante uma hemorragia maciça estão em risco de sofrer uma
coagulopatia por diluição causando uma diminuição nas plaquetas, fibrinogênio e outros
fatores de coagulação. Isso pode ocorrer se houver reposição de volume com cristaloides,
coloides e concentrados de hemácias, mas infusão insuficiente de plasma fresco congelado
(PFC) e plaquetas.
- A combinação de coagulopatia, acidose e hipotermia é conhecida como "tríade letal" isso
leva a um círculo vicioso de discrasia e difícil controle do sangramento que geralmente leva
ao óbito.
- Existe pequena correlação entre a perda sanguínea e os sinais clínicos.
- É recomendado adicionar a avaliação de sinais clínicos, medições de hemoglobina,
hematócrito, lactato e base excess para monitoramento de oxigenação tecidual durante o
sangramento agudo.
3- CONDUTAS
- Deve ser baseado em três pilares fundamentais:
219
• Medidas gerais;
• Ressucitação volêmica;
• Controle do sangramento.
- A estratégia de tratamento será determinada por considerações maternais e fetais, a vida

materna deve ser priorizada em relação à fetal;
- Os principais objetivos do anestesista são ressuscitação volêmica rápida para restabelecer
a oferta tecidual de oxigênio concomitantemente à predição, prevenção e correção dos
distúrbios hemodinâmicos;
- Deve-se considerar instituir monitorização invasiva precocemente, quando indicado.
Contudo, esses procedimentos não são prioritários;
- A primeira hora do início da hemorragia é essencial, portanto, a maioria das medidas
terapêuticas básicas devem ser realizadas nesse período de tempo.
4- CONDUTA ANESTÉSICA
- Organização da equipe multidisciplinar;
- Monitoramento: Eletrocardiograma (ECG), pressão arterial não invasiva (NIBP), saturação
de O2;
- Avaliar a via aérea e ventilação: administrar oxigênio (O2) por máscara ou catéter nasal;
- Se houver um comprometimento da via aérea devido à deterioração da consciência,
realizar intubação orotraqueal em uma seqüência rápida para reduzir o risco de aspiração,
prevendo a possibilidade de apresentar uma via aérea difícil;
- Dois acessos venosos calibrosos, 14 ou 16g;
- Sondagem vesical de demora;
- Enviar amostra de sangue para a classificação do grupo abo e testes cruzados,
hemograma, coagulograma, fibrinogênio e gasometria arterial;
- Administrar ácido tranexânico 1g de dose de ataque em bolus de 10 minutos e 1g em
infusão em 8horas;
- Infusão rápida de fluidos (cristalóides aquecidos) 1000 a 2000ml, com cautela relacionada a
coagulopatia dilucional.
- Todos os fluidos administrados durante a ressuscitação volêmica devem ser aquecidos.
Evite usar amidos.
- Transfusão de sangue e produtos sanguíneos (concentrado de glóbulos vermelhos, plasma
congelado fresco e plaquetas na proporção de 1: 1: 1). Deve ser iniciado o quanto antes,
mesmo empíricamente;
- Reposição de cálcio;
- Considerar bicarbonato de sódio a 8,4% 1meq/kg se acidose metabólica com ph<7,2 ou
bicarbonato <12meq;
- Não usar AINH;
- Não permitir hipotermia.
—> SE A HEMORRAGIA PERSISTIR, EM MENOS DE 60 MINUTOS:

- Puncionar a via arterial para obter amostras de sangue em série e medição invasiva da
pressão sanguínea e para análise de resposta ao tratamento e coleta seriada de amostras
para guiar a terapia transfusional;
- Puncionar o acesso venoso central, para controle da pressão venosa central e saturação
venosa de oxigênio e infusão de inotrópicos e vasopressores;
- Iniciar a infusão de drogas vasopressoras;
- Se paciente mantiver sangramento e INR e/ou TTPA>1,5: transfundir mais 10ml/kg de PFC;
- Se mantiver sangramento e plaquetas <80.000/mm3: transfundir 8 unidades de plaquetas;
220
- Se paciente mantiver sangramento e fibrinogênio <200mg/dl: transfundir 10 unidades de

crioprecipitado.
5- METAS
- Fibinogênio >200mg/dL;
- Hemoglogina> 7g/dL;
- Cálcio normal;
- Temperatura 36/37 °C;
- Plaquetas >75.000;
- INR <1.5.
6- TRANSFUSÃO MACIÇA
- Sangramento maciçoé definido como perdas de sangue maiores ou iguais a 150 ml/minuto
ou 1,5 ml/kg/minuto por mais de 20 minutos e qualquer um dos seguintes pontos:
• PAS menor que 90 mmhg
• PH menor que 7,1
• Temperatura menor que 34ºC
• INR maior que 2
• Contagem de plaquetas inferior a 50.000/mm3.
•
6.1- Passo 1:
- Solicitar 6 unidades de glóbulos vermelhos, 6 unidades de PFC, 6 unidades de plaquetas e
10 unidades de crioprecipitado.
6.2- Passo 2:
- Se o sangramento persistir, mais 6 unidades de concentrado de hemácias e PFC serão
solicitados, e 20 unidades de crioprecipitado (para elevar os níveis de fibrinogênio).
6.3- Passo 3:
- Administrar RFVIIA (fator VII ativado recombinante) 40 microgramas/kg, uma glicoproteína
sintética dependente de vitamina K que é administrada em casos de hemorragia que não
respondem à terapia convencional de transfusão.
7-TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
- Medicamentos uterotônicos a critério da equipe de obstetricia
• Ocitocina;
• Metilegonovina;
• Prostaglandinas.
8- TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO

- Compressão bimanual do útero;
- Compressão aórtica;
- Balão hidrostático intrauterino;
- Suturas uterinas comprimidas;
- Ligadura cirúrgica de artérias ilíacas uterinas, ovarianas e / ou internas;
- Histerectomia;
- Terapia radiológica interventiva;
- Indicar cuidados pós-operatórios no UTI.
221
REFERÊNCIAS
10.Royal college of obstetras e ginecologistas. Prevenção e tratamento da hemorragia pós-
parto. Diretriz green-top [online]. 2009 (52): 1-24 [consulta: 15 de novembro de 2013]. Url:
http://www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/gt52postpartumhaemorrhage0411.pdf
11.Lalonde A. Prevenção e tratamento da hemorragia pós-parto em locais com poucos

recursos. Int j gynaecol obstet 2012; 117 (2): 108-18. [links]Organização mundial de saúde.
Recomendações para a prevenção e tratamento.
222
UNIDADE 5: GERENCIAMENTO DE
FILA NA ASSISTÊNCIA
40- GERENCIAMENTO DA FILA PARA ATENDIMENTO NA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
OBSTÉTRICA
41- GERENCIAMENTO DA FILA PARA TRANSFERÊNCIAS INTERNAS
223
40- GERENCIAMENTO DA FILA PARA ATENDIMENTO

NA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA OBSTÉTRICA
Gislânia Ponte Frances
40.1- ACOLHIMENTO E CLASSIFICAÇÃO DE RISCO

- Tempo entre chegada e acolhimento: máximo 10 minutos.
- Tempo máximo durante o ato de acolher e classificar: 5 minutos.
- Seguir classificação de risco, atendendo paciente conforme ordem de maior gravidade
- A figura 1 mostra o tempo máximo de espera para atendimento médico por classificação de
risco
- As figuras de 2 a 13 mostram os critérios de classificação
ATENDIMENTO IMEDIATO
ATENDIMENTO ATÉ 15 MINUTOS
ATENDIMENTO EM ATÉ 30 MINUTOS
ATENDIMENTO EM ATÉ 120 MINUTOS
ATENDIMENTO NÃO PRIORITÁRIO
Figura 1 – Metas para tempo máximo de espera por cor na classi cação de risco
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações
Programáticas Estratégicas. Manual de acolhimento e classificação de risco em obstetrícia /
Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas
Estratégicas. – Brasília : Ministério da Saúde, 2014.
fi
.
224
Figura 2 –Classi cação de risco para pacientes com queixas de desmaio e/ou mal esta
fi
r
225
Figura 3 - Classi cação de risco para pacientes com queixas de dor de cabeça, tontura e/ou
vertige
m
fi
226
Figura 4 – Classi cação de risco para pacientes com queixas de falta de ar e/ou outros
distúrbios respiratório
fi
s
227
Figura 5 – Classi cação de risco para pacientes com queixas de febre e/ou outros sinais de
infecção

fi
228
Figura 6 – Classi cação de risco para pacientes com queixas de náuseas e vômito
fi
s
229
Figura 7 – Classi cação de risco para pacientes com queixas urinária

fi
s
230
Figura 8 – Classi cação de risco para pacientes com queixas de parada ou redução dos
movimentos fetai
s
fi
231
Figura 9 – Classificação de risco para pacientes com relato de convulsão

232
Figura 10 – Classificação de risco para pacientes com queixas de perda de líquido via
vaginal
Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações
Programáticas Estratégicas. – Brasília : Ministério da Saúde, 2014.
233
Figura 11 – Classificação de risco para pacientes com queixas de perda de sangue via
vaginal
234
Figura 12 – Classificação de risco para pacientes com queixas de dor abdominal e/ou dor
lombar e/ou contrações uterinas
235
Figura 13 – Classificação de risco para pacientes com queixas diversas e/ou encaminhadas de
outras unidades de saúde sem referenciamento
236
41- GERENCIAMENTO DA FILA PARA

TRANSFERÊNCIAS INTERNAS
Gislânia Ponte Frances
41-1- PRIORIZAÇÃO DE TRANSFERÊNCIAS

- Transferir pacientes internadas conforme orientado nos quadros de 59 a 62, obedecendo a
seguinte ordem:
1. Vermelho
2. Laranjada
3. Amarelo
4. Verde
- Casos não contemplados nos quadros de 59 a 62 devem ser discutidos entre a equipe, ou
com chefe de plantão ou com o gestor de fluxo.
- Casos classificados com a mesma prioridade devem ser transferida na ordem determinada
pelo médico após avaliação.
- Casos que necessitarem de UTI devem ser transferidas conforme prioridade de admissão
na UTI (quadro 63)
237
SETOR ORIGEM: URGÊNCIA E EMERGÊNCIA OBSTÉTRICA
PRIORIDADE PATOLOGIAS DESTINO

• Pacientes com sinais de deteriorização
UTI
• Pacientes recebendo MgSO4
• Priorizar pacientes com maior progressão no trabalho de
parto PPP
• Somente pacientes em fase ativa do trabalho de parto
• Instabilidade hemodinâmica materna
• Eclâmpsia e pré-eclâmpsia grave com indicação de cesárea
PRIORIDADE 1 • Prolapso de cordão
• Sangramento materno abundante em mulheres estáveis
Centro
(DPP, PP…)
obstétrico
• Mecônio com alteração da frequência cardíaca fetal
• Oligoâmnio com alteração da frequência cardíaca fetal
• Outros casos de sofrimento fetal agudo
• Gravidez ectópica rota
• Gestantes hipertensas
Patologia
• Gestantes diabéticas
Obstétrica
• Amniorrexe prematura
• Mecônio sem alteração da frequência cardíaca fetal
• Oligoâmnio sem alteração da frequência cardíaca fetal
Centro
• Apresentação anômala em trabalho de parto
PRIORIDADE 2 obstétrico
• HIV > 38 semanas em trabalho de parto
• Iteratividade em trabalho de parto
• Trabalho de parto prematuro Patologia
• Gestação prolongada ( >41 sem) Obstétrica
• Cerclagem Centro
• Aborto legal obstétrico
PRIORIDADE 3
• Óbito fetal Patologia
• Pielonefrite Obstétrica
• Curetagens e AMIU em paciente estável
• Cesariana programada sem as características acima, ex: HIV
> 38 semanas fora de trabalho de parto; placenta prévia; Centro
PRIORIDADE 4
acretismo placentário; iteratividade fora de trabalho de parto; obstétrico
gemelidade fora de trabalho de parto monocoriônico e
monoamniótico
Quadro 59 – Priorização de transferência da urgência e emergência obstétrica para outros setores.
238
SETOR ORIGEM: PPP

UTI
• Eclâmpsia e pré-eclâmpsia grave com indicação de cesárea
• Sangramento materno abundante em mulheres estáveis
(DPP, PP, lacerações, retenção…) Centro
• Mecônio com alteração da frequência cardíaca fetal obstétrico

• Apresentação anômala em trabalho de parto
• HIV > 38 semanas em trabalho de parto Centro
• Iteratividade em trabalho de parto obstétrico
• Distócias no trabalho de parto identificados no partograma
PRIORIDADE 2
• Puérpera com 2 horas de pós-parto com comorbidades Sant’Ana/
clínicas (SHEG, diabetes…) Clara
Priorizar pós-
curetas para
Santa Clara
• Curetagem puerperal em paciente estável

Centro
• Revisão de canal de parto em paciente estável
obstétrico
• Retenção placentária em paciente estável
• Puérpera com 1 horas pós-parto sem comorbidades clínicas Sant’Ana /
PRIORIDADE 3
Clara
Priorizar pós-
curetas para
Santa Clara
Quadro 60 – Priorização de transferência do PPP para outros setores.
239
SETOR ORIGEM: CENTRO OBSTÉTRICO

PRIORIDADE 1 UTI
• Pacientes com 2 horas pós-cesariana com Santa
comorbidades clínicas (SHEG, diabetes…) Terezinha /
• Pacientes pós-curetagem com comorbidades clínicas Clara
PRIORIDADE 2 • Pacientes pós-laparotomia ou outros procedimentos Priorizar pós-
com comorbidades clínicas curetas para
Santa Clara
• Pacientes com 2 horas pós-cesariana sem Santa

comorbidades clínicas Terezinha /
• Pacientes pós-curetagem sem comorbidades clínicas Clara
PRIORIDADE 3 • Pacientes pós-laparotomia ou outros procedimentos Priorizar pós-
sem comorbidades clínicas curetas para
Santa Clara
Quadro 61 – Priorização de transferência do CO para outros setores.
SETOR ORIGEM: ENFERMARIAS

UTI
• Eclâmpsia e pré-eclâmpsia grave com indicação de
cesárea
• Sangramento materno abundante em mulheres estáveis Centro
(DPP, PP…) obstétrico
• Mecônio com alteração da frequência cardíaca fetal
• Gravidez ectópica rota
Centro
PRIORIDADE 2 • Apresentação anômala em trabalho de parto
obstétrico
• HIV > 38 semanas em trabalho de parto
• Iteratividade em trabalho de parto
• Cerclagem Centro
PRIORIDADE 3
• Curetagens e AMIU em paciente estável obstétrico
• Cesariana programada sem as características acima,
ex: HIV > 38 semanas fora de trabalho de parto;
Centro
PRIORIDADE 4 placenta prévia; acretismo placentário; iteratividade fora
obstétrico
de trabalho de parto; gemelidade fora de trabalho de
parto monocoriônico e monoamniótico
Quadro 62 – Priorização de transferência das enfermarias para outros setores.
240
CRITÉRIOS DE PRIORIZAÇÃO DE ADMISSÕES NA UTI
- Pacientes que necessitam de intervenções de suporte à vida, com alta

probabilidade de recuperação e sem nenhuma limitação de suporte
terapêutico.
- São criticamente enfermos e instáveis que necessitam de cuidados de terapia
intensiva e monitoração que não pode ser provida fora de ambiente de UTI.
Usualmente esses tratamentos incluem suporte ventilatório, drogas vasoativas
PRIORIDADE 1
contínuas, etc.
- Nesses pacientes não há limites em se iniciar ou introduzir terapêutica
necessária. Exemplos desses doentes incluem choque ou pacientes com
instabilidade hemodinâmica, pacientes em insuficiência respiratória aguda
necessitando suporte ventilatório
- Pacientes que necessitam de monitorização intensiva, pelo alto risco de

precisarem de intervenção imediata, e sem nenhuma limitação de suporte
terapêutico.
PRIORIDADE 2 - Pacientes que necessitam de monitoração intensiva e podem potencialmente
necessitar intervenção imediata. Exemplos incluem pacientes com condições
comórbidas crônicas que desenvolvem doenças agudas graves clínicas ou
cirúrgicas.
- Pacientes que necessitam de intervenções de suporte à vida, com baixa

probabilidade de recuperação ou com limitação de intervenção terapêutica.
Pacientes criticamente doentes, mas que tem uma probabilidade reduzida de
sobrevida pela doença de base ou natureza da sua doença aguda.
PRIORIDADE 3 - Esses pacientes podem necessitar de tratamento intensivo para aliviar uma
doença aguda, mas limites ou esforços terapêuticos podem ser estabelecidos
como não intubação ou reanimação cardio-pulmonar. Exemplos incluem
pacientes com neoplasias metastáticas complicadas por infecção,
tamponamento ou obstrução de via aérea.
- Pacientes que necessitam de monitorização intensiva, pelo alto risco de

precisarem de intervenção imediata, mas com limitação de intervenção
terapêutica.
PRIORIDADE 4 - Pacientes que geralmente não são apropriados para admissão à UTI.
Benefício mínimo se algum de cuidados intensivos devido ao baixo risco de
intervenção ativa que não possa ser realizado em ambiente fora da UTI.
(PACIENTES COM ESTADO MUITO BOM PARA SE BENEFICIAR DE UTI)
- Pacientes com doença em fase de terminalidade, ou moribundos, sem

possibilidade de recuperação.
- Em geral, esses pacientes não são apropriados para admissão na UTI (exceto
se forem potenciais doadores de órgãos).
- No entanto, seu ingresso pode ser justificado em caráter excepcional,
considerando as peculiaridades do caso e condicionado ao critério do médico
intensivista. Com doença terminal ou irreversível com probabilidade de morte
PRIORIDADE 5
iminente (PACIENTES COM ESTADO MUITO RUIM PARA SE BENEFICIAR
DE UTI). Por exemplo: dano cerebral grave irreversível, disfunção de múltiplos
órgãos irreversível, câncer metastático irresponsivo a quimio/radioterapia,
pacientes com capacidade de tomar decisões que declina de cuidados de
terapia intensiva e/ou monitoração intensiva e que recebe apenas cuidados
paliativos (de conforto apenas), pacientes em estado vegetativo persistente.
Quadro 63 – Priorização de transferência para a UTI adulto.

Fonte: Fundação Santa Casa de Misericordia do Pará — POP GMED. 002 — Critérios de Admissão e Alta da
UTI, 2018.

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1

Marília Gabriela Queiroz da Luz

Governador do Estado do Pará

HELDER ZAHLUT BARBALHO

Presidente da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará

BRUNO MENDES CARMONA

Diretora Técnica Assistencial:

NORMA SUELY DE CARVALHO FONSECA ASSUNÇÃO

Diretora Assistencial Técnica Operacional:

MARIA ALVES DE BELÉM

Diretor Administra vo e Financeiro:

CARLOS GILBERTO VIEIRA DA SILVA JUNIOR

Diretora de Ensino e Pesquisa:

LENA CLÁUDIA MAIA ALENCAR

Organização e Produção: 2018

MARÍLIA GABRIELA QUEIROZ DA LUZ

GISLÂNIA PONTES FRANCÊS BRITO

MARÍLIA GABRIELA QUEIROZ DA LUZ

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DANIELLE DE OLIVEIRA LEAL

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Marília Gabriela Queiroz da Luz

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“Este Livro é produto desenvolvido na Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará”

Direitos de cópias / Copyright 2018©

• Ana Carla Araújo

• Carla Alessandra Haber Bastos

• Celso Hideo Fukuda

• Caroline Saraiva Farias

• Cláudia Campos Coelho França

• Clélia Andrade Salustrino

• Conceição do Socorro Damasceno Barros

• Daniel Magno Charone

• Daniel Gomes de Lima

• Débora Ventura Baptista Carneiro

• Dociana Érica Cabral Formigosa

• Florentina do Socorro Martins Balbi

• Hanna Ariane Monteiro Carrera

• Helder Costa Ikegami

• Jenyse Cristine Ribeiro dos Santos Fontelles

• Lara Batista da Fonseca

• Luiza Helena Tavares Lobato

• Luiza Renata Pinto Bentes

• Luzia Ribeiro Santana

• Marcella B. G. Verolla Molina

• Mary Helly Valente Costa

• Norma Suely de Carvalho Fonseca Assunçāo

• Paulo Henrique Seabra de Farias

• Vivian Araújo Vasconcelos

FUNDAÇÃO SANTA CASA DE MISERICÓRDIA

Coordenador e Editor Chefe Francisca Regina Oliveira Carneiro

Conselho Editorial Francisca Regina Oliveira Carneir

NORMALIZAÇÃO E REVISÃO CAPA

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação

A gestação, parto, puerpério e a violência sexual são tópicos da prática obstétrica

A apresentação objetiva e prática de cada capítulo contribuirá para guiar o leitor na

Norma Suely de Carvalho Fonseca Assunção

Esse livro é o resultado de um trabalho em equipe bem sucedido no qual a reciprocidade

Esse livro é dedicado a:

Marília Gabriela Queiroz da Luz

25- CHOQUE 118