Fraturas e Luxações

P R O F .
D A V I D N O R D O N
F R AT U R AS E LU X AÇ Õ E S
ORTOPEDIA Prof. David Nordon | Fraturas e Luxações 2
APRESENTAÇÃO:
PROF. DAVID
NORDON
A ortopedia, diante de todas as áreas contempladas
na prova de Residência, não é uma área realmente difícil.
Basicamente, é necessário ter conhecimento sobre os temas,
mas, principalmente, sobre os macetes de como responder
às questões – que geralmente versam muito sobre os mesmos
assuntos.
Você verá, Estrategista, que em cada tema eu apresento
como são geralmente cobrados e sinalizo quais são as informações
realmente importantes de se saber para não errar as questões.
Ortopedia certamente não é uma das áreas mais cobradas
na prova em geral, tendo uma média nacional abaixo de 1%, mas
há regiões do país em que ela figura com até 4% da prova, como
em algumas instituições do Paraná, ou com taxa próxima a 3%,
como em algumas de Goiás.
Dessa forma, é uma área que representa pontos importantes,
que podem fazer a diferença entre você passar na instituição dos
seus sonhos ou não. E, considerando-se a complexidade, são
Estratégia
MED
ORTOPEDIA Prof. David Nordon | Fraturas e Luxações 3
questões simples, que vale a pena destrinchar e aprender. sim, capacitá-lo a passar na prova de Residência. Isso significa
Este livro de Fraturas e Luxações inclui todas as outras direcionar esforços.
fraturas ou luxações que não figuraram em livros específicos. Portanto, aproveite as estatísticas em cada introdução e
Isso significa, também, que são lesões relativamente menos acerte no alvo o que você precisa estudar.
importantes, do ponto de vista estratégico, do que as outras que Bons estudos!
foram apresentadas até agora.
Ou seja: este livro é basicamente um compêndio da
traumatologia ortopédica. Contudo, apenas uma parte pequena
dele, que eu vou sinalizar, realmente vale a pena ser estudada a
fundo para a prova, considerando que você certamente tem um @ortopediaem1minuto @estrategiamed
tempo restrito.
Como você bem sabe, já que vem me acompanhando no /estrategiamed Estratégia MED
curso até agora, ortopedia não é uma das disciplinas mais cobradas
e há tipos específicos de fraturas que foram cobrados apenas t.me/estrategiamed @estrategiamed
uma vez. Logicamente, eu gostaria muito que você aprendesse
tudo, porém meu objetivo aqui não é formar ortopedistas, mas,
Estratégia
MED
ORTOPEDIA Fraturas e Luxações Estratégia
MED
SUMÁRIO
1.0 FRATURAS E LUXAÇÕES - INTRODUÇÃO E MEMBROS SUPERIORES 6

1.0.1 DEFINIÇÃO DE CONCEITOS 7
1.1 FRATURAS E LUXAÇÕES DO OMBRO E CINTURA ESCAPULAR 10
1.1.1 FRATURAS DA CLAVÍCULA 10
1.1.2 LUXAÇÃO GLENOUMERAL 16
1.1.3 LUXAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR 20
1.1.4 LUXAÇÃO ESTERNO CLAVICULAR 22
1.2 FRATURAS E LUXAÇÕES DO BRAÇO E COTOVELO 25
1.2.1 PRONAÇÃO DOLOROSA 26
1.2.2. FRATURAS SUPRACONDILIANAS DO ÚMERO 31
1.2.3. FRATURA DA DIÁFISE DO ÚMERO 39
1.2.4. CONTUSÃO E LUXAÇÃO DO COTOVELO 43
1.3 FRATURAS, LUXAÇÕES E LESÕES TENDÍNEAS DO ANTEBRAÇO, PUNHO E MÃO 45
1.3.1. FRATURAS E LUXAÇÕES DO ESCAFOIDE E DO CARPO 46
1.3.2. FRATURA DOS METACARPOS 53
1.3.3. FRATURA DAS FALANGES 60
1.3.4. FRATURA DO RÁDIO DISTAL 61
1.3.5. FRATURAS E FRATURAS-LUXAÇÕES DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO 65
1.3.6. LESÕES TENDÍNEAS DA MÃO 68
2.0 FRATURAS E LUXAÇÕES - MEMBROS INFERIORES 75

2.1 FRATURAS DO FÊMUR 75
2.1.1. FRATURAS DO FÊMUR PROXIMAL 76
2.1.1.1. FRATURAS DO COLO DO FÊMUR 77
2.1.1.2. FRATURAS TRANSTROCANTERIANAS 86
2.1.2. FRATURAS DA DIÁFISE DO FÊMUR 92
2.2 TRAUMAS DO JOELHO 97
Prof. David Nordon | Curso Extensivo | 2023 4

MED
2.2.1. ANATOMIA APLICADA DO JOELHO 97
2.2.2. LESÃO LIGAMENTAR E MENISCAL DO JOELHO 101
2.2.2.1. LESÃO DO LCA 101
2.2.2.2. LESÃO DO LCP 102
2.2.2.3. LESÃO DOS LIGAMENTOS COLATERAIS 103
2.2.2.4. LESÃO MENISCAL 105
2.2.3. ENTORSE DO JOELHO 107
2.2.4. FRATURAS E LUXAÇÕES DO JOELHO 109
2.2.4.1. LUXAÇÃO DO JOELHO 109
2.2.4.2. FRATURA DO PLANALTO (PLATÔ) TIBIAL 111
2.3 TRAUMAS DA PERNA, TORNOZELO E PÉ 115
2.3.1. TRAUMAS DO TORNOZELO 115
2.3.1.1. ENTORSE DO TORNOZELO 115
2.3.1.2. FRATURA DO TORNOZELO 120
2.3.2. LESÃO DO TRÍCEPS SURAL (RUPTURA DO TENDÃO DE AQUILES) 125
2.3.3. FRATURAS E LUXAÇÕES DO PÉ 127
2.3.3.1. FRATURA DOS PODODÁCTILOS 128
2.3.3.2. FRATURA DA BASE DO QUINTO METATARSO 130

2.3.3.3. FRATURA-LUXAÇÃO DE LISFRANC 132
2.3.4. FRATURAS DIAFISÁRIAS DA TÍBIA E OSSOS DA PERNA 133
3.0 LISTA DE QUESTÕES 136

4.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 137
5.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 138

MED
CAPÍTULO
1.0 FRATURAS E LUXAÇÕES - INTRODUÇÃO E

MEMBROS SUPERIORES
É isso aí, Estrategista! Estamos no módulo em que falamos da ortopedia de verdade – aquela das fraturas, luxações, entorses, contusões
e tudo mais. Como falei no começo, aqui falaremos das fraturas que não foram abordadas dentro do politrauma ou de livros específicos. Para
nos prepararmos para estudar o que realmente importa, vamos dar uma olhada nas estatísticas.
O papel do trauma ortopédico na prova de residência:

Confira no gráfico 1.0.1. a distribuição das questões de ortopedia, na prova de residência, por área principal; como você pode ver,
trauma ortopédico responde por quase 40% das questões. Esse é um valor considerável e, sem dúvida, demarca o primeiro assunto ao qual
você deve dedicar suas energias. No entanto, vamos direcioná-las, para que você não as disperse em temas que não são tão necessários. Use
a força a seu favor!
Trauma ortopédico
DIVISÃO DAS GRANDES Ortopedia do adulto

ÁREAS DA ORTOPEDIA
Ortopedia pediátrica
Básicas
Gráfico 1.0.1. Distribuição das questões de ortopedia conforme as áreas principais.
As fraturas e luxações como um tema da Traumatologia Ortopédica.

Questões específicas sobre fraturas respondem por aproximadamente 43% das questões de traumatologia ortopédica (as outras
cobrem temas como politrauma, conceitos básicos, complicações ou trauma raquimedular). As fraturas que serão cobertas por este livro, por
sua vez, respondem por 23% das questões de trauma. São, portanto, de uma certa relevância – responderiam por algo em torno de 10% das
questões de ortopedia –, mas são, ao mesmo tempo, muitos temas pequenos. Por isso, vamos ver como essas questões se dividem no gráfico
1.0.2.

MED
QUESTÕES DE FRATURAS E LUXAÇÕES
Gráfico 1.0.2. Distribuição dos temas das questões de fraturas e luxações.
Fraturas de bacia e de coluna estão incluídas no livro de politrauma; fraturas expostas, por sua vez, estão em seu livro próprio.
Trataremos aqui, assim, de outros temas – e, como você pode ver, os três mais importantes são: fraturas do fêmur proximal, pronação
dolorosa (que não é uma fratura, mas uma subluxação do cotovelo. Contudo, é um tema tão frequente que merece um capítulo próprio) e
fraturas supracondilianas. Esses três temas respondem por 26% das questões de fraturas e luxações – praticamente o mesmo que todos os
outros temas juntos. Sendo assim, você já sabe muito bem em que focar.
Normalmente, eu apresentaria os temas por ordem de importância na prova. No entanto, para manter um mínimo de orientação
didática e uma continuidade de fluxo de pensamento, vou apresentar os temas em ordem anatômica, de proximal para distal e de superior
para inferior, como é de praxe nos livros de trauma. Mas, fique tranquilo; os temas mais importantes serão sinalizados, para que você não
perca tempo.
1.0.1 DEFINIÇÃO DE CONCEITOS

Como este livro trata de fraturas, luxações, contusões e entorses, é importante definir adequadamente cada um destes termos, para
que não haja confusão durante a leitura.
Sendo assim:
• Fratura: é a perda parcial ou total da continuidade da estrutura óssea. Como especificamos no livro de
Conceitos Básicos de Trauma, ela pode ser completa ou incompleta, dentre diversas outras características.
• Luxação: é a perda total da congruência entre duas superfícies articulares. A perda parcial é chamada de
subluxação. Para facilitar a compreensão, vamos usar como exemplo o quadril: sua congruência com o acetábulo
é considerada normal, quando até 30% da cabeça do fêmur está coberta pelo acetábulo. Entre 30% e 90%,
chamamos de subluxação; a partir de 90%, ou seja, quando nove décimos da cabeça estão fora do acetábulo,
consideramos como luxação (figura 1.0.1).

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Figura 1.0.1. Subluxação e luxação do quadril.
• Entorse: é a lesão de ligamentos, que pode ser, também, parcial ou total. A entorse é dividida em três graus: no grau I, há apenas
distensão das fibras; no grau II, há lesão parcial; e, no grau III, há lesão total (figura 1.0.2).
Figura 1.0.2. Gradação da entorse.
• Contusão: é a lesão em amassamento de partes moles por trauma direto, sem cortes.
• Estiramento muscular: é como a entorse, porém em músculos. Apresenta a mesma divisão em graus (Figura 1. 0.3).

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Figura 1.0.3. Gradação do estiramento muscular.
Tratamentos:
Luxações têm indicação de redução de emergência, como falaremos detalhadamente em cada tipo. A contusão e a
entorse, porém, são de tratamento conservador pelo método PRICE:
Proteção;
Repouso;
Ice (gelo);
Compressão;
Elevação.
Estiramento muscular pode seguir também o método PRICE. Contudo, como é algo relacionado a traumas em atletas, especialmente
para lesões do jarrete em atletas de alta performance há um protocolo específico, que envolve imobilização e progressão específica de
reabilitação.
Quero aproveitar, também, para deixar algo claro: para facilitar a fluidez do texto, em vez de citar repetidamente a regra clássica da
ortopedia (radiografar sempre o osso longo proximal e o distal nas lesões articulares, e as articulações proximal e distal nas lesões de
ossos longos), resumo-me às incidências indicadas para a estrutura acometida e, quando essencial, relembro a necessidade de radiografar
determinada estrutura a mais. Contudo, essa regra deve ser sempre seguida e já foi, inclusive, assunto de questão, como discutimos no livro
de Conceitos Básicos do Trauma Ortopédico.

MED
1.1 FRATURAS E LUXAÇÕES DO OMBRO E CINTURA ESCAPULAR
Dentre as questões desse tema, as mais frequentes são de fraturas de clavícula. É um tema,
no geral, morno.
Acompanhe no gráfico 1.1.1 os temas mais cobrados das fraturas e luxações do ombro e cintura escapular. Como você pode ver, o tema
mais cobrado é, sem dúvida, fraturas da clavícula. No total, não são muitas: 10 questões, entre todas as provas já feitas até hoje. Sendo assim,
é um tema pouco relevante, mas o mais relevante dentre as fraturas e luxações da cintura escapular. Assim, dentro deste tópico, foque em
fraturas da clavícula.
FRATURAS E LUXAÇÕES
DO OMBRO
Gráfico 1.1.1. Distribuição dos temas das questões de fraturas e luxações do ombro e cintura escapular.
1.1.1 FRATURAS DA CLAVÍCULA
Fraturas de clavícula são cobradas de diversas formas diferentes, exigindo os mais diversos conhecimentos. Sen-
do assim, saiba tudo sobre isso.
Estatísticas:
Metade das questões de fraturas de clavícula envolve crianças ou recém-nascidos. Anatomia, epidemiologia, condutas e tratamentos
são cobrados de forma razoavelmente equilibrada entre as questões, sem muita preponderância de um tema ou outro. É um tema constante
em provas, que figurou dez vezes nos últimos treze anos, sendo três questões em 2020, todas do SES-DF.

MED
Anatomia aplicada:
Da anatomia da clavícula, é importante conhecer as inserções musculares, pois elas ditam os desvios. Embora isso seja um conhecimento
extremamente específico e mais interessante para especialistas, foi assunto de uma questão do CERMAM, de 2009. Veja a figura a seguir
(Figura 1.1.1):
Figura 1.1.1. Anatomia e inserções musculares da clavícula.
Como se vê, o deltoide origina-se da região anterior da clavícula distal; o trapézio, da face posterior da clavícula distal; o peitoral maior,
por sua vez, insere-se quase cobrindo toda a região proximal e anterior, enquanto o esternocleidomastoideo insere-se superiormente, bem
proximalmente e posterior. Com isso, em uma fratura do terço médio, o esternocleidomastoideo puxa o fragmento proximal (mais perto do
esterno) para superior e posterior; enquanto isso, o peitoral maior (que tem uma área de inserção bem mais extensa) puxa o fragmento distal
para inferior e anterior.

MED
Mecanismo de trauma:
As fraturas da clavícula ocorrem geralmente por trauma direto, ou seja, uma queda com trauma da sua
extremidade distal. O ponto de maior fragilidade da clavícula é o terço médio, sendo esse o local mais comum de
fraturas.
Epidemiologia:
É cinco a dez vezes mais comum em homens, com pico em menores de vinte anos de idade. Em recém-
nascidos, é a fratura mais frequentemente associada a tocotraumatismo, respondendo por 90% dos casos.
Quadro clínico e diagnóstico:

Dor, deformidade e impotência funcional do ombro, com incapacidade de sustentar o peso do membro superior, mas não de mover o
cotovelo ou o punho.
Figura 1.1.2. Fraturas da clavícula e luxação acromioclavicular.

MED
O diagnóstico é clínico e confirmado por uma radiografia anteroposterior da clavícula. Em fraturas do terço lateral, a principal
diferenciação clínica é da Luxação Acromioclavicular (veja a figura 1.1.2).
Em recém-nascidos, é importante diferenciar a fratura da paralisia obstétrica. No caso de lesão do plexo braquial, o bebê apresentará
reflexo de Moro assimétrico e, na maioria das vezes, posição da gorjeta do garçom (Figura 1.1.3). Isso não ocorre na fratura da clavícula, em
que se verá crepitação óssea, dor à palpação do foco e mobilidade preservada de cotovelo e mão. Essa diferenciação é também recorrente
em provas.
Tratamento:
Na maioria das vezes, a fratura da clavícula é de tratamento
conservador, e a pseudoartrose é extremamente rara. O tratamento
pode ser feito com uma tipoia comum, uma tipoia Velpeau (ou
MJ – que tem uma tira que impede a abdução do ombro) ou uma
imobilização em 8 (tem a forma de um 8, literalmente, puxando os
ombros para trás; é relativamente desconfortável, por isso, é o tipo
de imobilização que as crianças e os pais mais reclamam) (Figura
1.1.4). Todas elas são igualmente eficazes. O paciente sente dor
e incômodo nas primeiras duas a três semanas, até a formação
do calo ósseo; em seis semanas, a fratura está consolidada e a
imobilização pode ser retirada.
Figura1.1.3.Posição de gorjeta de garçom da paralisia obstétrica.
Figura 1.1.4. Tipos de imobilização para fratura da clavícula.

MED
As indicações para cirurgia nas fraturas da clavícula são todas, na realidade, relativas. Contudo, em provas você encontrará que há
uma indicação absoluta: fratura exposta. Lendo o Rockwood, o livro-texto de trauma, ao pé da letra, mesmo a fratura exposta é de indicação
relativa, pois pode-se lavar a fratura (o que é uma cirurgia em si), mas não necessariamente fixá-la.
De qualquer forma, quero que você se lembre deste mnemônico para as indicações cirúrgicas principais de fraturas da clavícula (todas,
exceto para fratura exposta, são relativas).
223-ALBINA FLEX.
2: mais que dois centímetros de encurtamento.
2: mais que dois centímetros de desvio.
3: mais que três fragmentos.
Escápula Alada.
Bilateral.
Lesão Neurológica e Arterial.
Ombro Flutuante.
Fratura Exposta.
A fixação da fratura é feita com placa e parafusos. Fraturas mais laterais usam placas especiais, com gancho. É possível, também, fazer
uma haste intramedular de clavícula.
Tratamento de fraturas da clavícula de recém-nascidos:

Nos RN, a imobilização deve ser feita por sete a dez dias, geralmente, com um alfinete de segurança prendendo
a manga do body, ou uma faixa. Após esse tempo, o calo já está formado e a criança pode mover-se sem dor.
Nunca se indica cirurgia de clavícula para RN.
O terço mais fraturado da clavícula é o médio.

O esternocleidomastoideo puxa o fragmento proximal para posterior e superior, e o peitoral maior para inferior e anterior.
O tratamento é conservador, na maioria dos casos, com tipoia ou imobilização em 8.
Indicações de tratamento cirúrgico estão contidas no mnemônico 223-ALBINA FLEX. Apenas a exposta é de indicação “absoluta”.
CAI NA PROVA
(HOSPITAL EVANGÉLICO DE VILA VELHA, ES, 2018) Qual a indicação absoluta para o tratamento cirúrgico da fratura da clavícula?
A) Fratura exposta.
B) Encurtamento de 0,5 cm.
C) Alteração neurológica.
D) Epilepsia.
E) Ombro flutuante.

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COMENTÁRIO
Questão direta sobre indicações cirúrgicas da fratura da clavícula. Você se lembra do 223-ALBINA FLEX?
a nona edição do Rockwood, livro de trauma ortopédico, refere que não há indicação absoluta. Contudo,
Correta a alternativa “A”
se ampliarmos o espectro e considerarmos qualquer procedimento cirúrgico, uma fratura exposta
obrigatoriamente será operada, com ou sem fixação da clavícula.
Sim, eu sei que não é a resposta ideal, mas é a menos errada. Não brigue com a questão, apenas compreenda o examinador e jogue o seu
jogo.
Incorreta a alternativa “B” o encurtamento indicativo de cirurgia é de 2cm (e seria indicação relativa).
Incorreta a alternativa “C” alteração neurológica é uma indicação relativa.
Incorreta a alternativa “D” epilepsia não é nem uma indicação relativa.
Incorreta a alternativa “E” ombro flutuante é uma indicação relativa.
CAI NA PROVA
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE, DF, 2020) Uma criança de 8 anos de idade, durante brincadeira em casa, cai sobre o ombro esquerdo de
altura de dois metros. Apresenta debilidade funcional desse membro e dor importante na palpação da clavícula esquerda. Na radiografia,
evidencia-se fratura de terço médio da clavícula. Com base nesse caso clínico e nos conhecimentos médicos correlatos, julgue o item a seguir.
A imobilização "em oito" é uma medida inicial aceitável.
A) CERTO
B) ERRADO
COMENTÁRIO
Questão extremamente simples para quem está acostumado a lidar com essa fratura, entretanto pode pegar candidatos despreparados de
surpresa. Mas, não você caro Estrategista! Você se lembra dos tipos de imobilização que podemos usar para as fraturas da clavícula? Tipoia
simples, tipoia Velpeau e imobilização em oito. Todas são equivalentes.
Correta a alternativa “A” a afirmação está correta.
CAI NA PROVA
(UEM, PR, 2016) As fraturas de clavícula são comuns em jovens, principalmente naqueles que participam de atividades esportivas. Assinale
a alternativa correta:
A) 80 a 85% das fraturas ocorrem na diáfise média da clavícula devido às forças compressivas típicas, aplicadas ao ombro.
B) As fraturas de terço médio têm pior prognóstico na maioria dos casos.
C) A pseudoartrose de clavícula nas fraturas de seu terço médio é muito frequente.
D) O tratamento conservador nas fraturas do terço médio tem resultado satisfatório na maioria dos casos.
E) Nunca se indica o tratamento cirúrgico nas fraturas de clavícula, em seus diversos segmentos.

MED
COMENTÁRIOS
Questão interessante cobrando diversos conhecimentos sobre a fratura da clavícula.
Correta a alternativa “A” depois do terço médio, os mais fraturados são o lateral e, por fim, o medial.
Incorreta a alternativa “B”: elas têm excelente prognóstico. As de pior prognóstico são as do terço lateral.
Incorreta a alternativa “C”: pseudoartrose é rara e deve chamar a atenção para a possibilidade de pseudoartrose congênita da clavícula,
especialmente se for do lado direito.
Incorreta a alternativa “D”: a alternativa está mal elaborada. Acredito que esteja errada porque, na maioria dos casos, o resultado é excelente.
No entanto, é inegável que a maioria é, no mínimo, satisfatória.
Incorreta a alternativa “E”: fuja das alternativas com “nunca” ou “sempre”. Falamos acima, em detalhes, as indicações cirúrgicas, e elas são
todas relativas – mas, ainda assim, indica-se cirurgia ocasionalmente para clavícula. Contudo, vale considerar que o terço lateral é o que tem
mais indicações cirúrgicas absolutas, pois pode apresentar piores resultados, devido à articulação acromioclavicular.
1.1.2 LUXAÇÃO GLENOUMERAl
Com relação à luxação glenoumeral, memorize este sinal: Sinal da Dragona. Tema frio.
Estatística:
Questões de luxação glenoumeral são raras (apenas três até hoje). Elas versam basicamente sobre diagnóstico e conduta e, assim, não
são difíceis.
Definição:
Luxação é a perda total de congruência entre duas superfícies articulares. Portanto, luxação glenoumeral (ou escapuloumeral; afinal, a
glenoide faz parte da escápula) indica a perda de congruência articular do ombro.
Epidemiologia:
A luxação anterior é muito mais comum do que a posterior: responde por 95% dos casos. Quanto mais jovem o paciente, maior a
chance dessa luxação gerar uma instabilidade, culminando em nova luxação futura: isso ocorre em 90% daqueles menores de 20 anos à
primeira luxação, mas apenas em 10% daqueles maiores de 40 anos.
A luxação anterior ocorre por um movimento de abdução e rotação externa do ombro. É associada principalmente a atividades
esportivas.
A luxação posterior ocorre por um movimento de flexão vertical, flexão horizontal e rotação interna do ombro. É associada
principalmente a crises convulsivas, mas também pode ocorrer em práticas esportivas. (Figura 1.1.5).

MED
Figura 1.1.5. Mecanismos de luxação do ombro.

O paciente apresenta, geralmente, a história de um trauma esportivo; muitos são luxadores recorrentes, que estão acostumados
à ocorrência. Há dor e incapacidade de mover o ombro; dependendo da luxação, pode ocorrer compressão do feixe neurovascular, com
parestesia e, infrequentemente, comprometimento vascular.
Na luxação anterior, é claro o sinal da dragona (Figura 1.1.6): a curvatura natural do ombro desaparece
conforme ele desocupa a cavidade glenoidal, sendo substituída por um degrau abrupto formado pelo acrômio. Seu
nome vem, claro, da semelhança com a dragona militar. Esse sinal é característico da luxação glenoumeral anterior
e é diferente do sinal da tecla do piano, que se observa na luxação acromioclavicular.

MED
Figura 1.1.6. Sinal da dragona e sinal da tecla de piano.
O diagnóstico confirmatório é feito por meio de radiografias: no ombro, solicitamos a sequência de trauma: incidências anteroposterior, Y (ou
perfil) escapular e axilar. Por causa da dor, a axilar pode ser impossível de se fazer; nesse caso, pode-se fazer a incidência de Velpeau.
Condutas e tratamento:
Mesmo que o diagnóstico seja claro de luxação glenoumeral (e clinicamente o é), deve-se sempre radiografar o
ombro antes de reduzi-lo, pois a coexistência de fraturas, em especial da cabeça do úmero, contraindica uma redução
fechada. Para se reduzir um úmero, é necessário que haja conexão entre diáfise e cabeça; quando essa conexão está
perdida, é impossível fazer uma redução fechada.
Uma vez confirmada a luxação e excluída a fratura, procede-se à redução de forma incruenta. Existem diversas técnicas, mas duas são
as principais: a técnica de tração e contração e a técnica de Milch (Figura 1.1.7).

MED
Figura 1.1.7. Principais técnicas de redução do ombro.
Na técnica de tração e contratração, enquanto uma pessoa traciona membro superior acometido pelo punho, outra faz uma força
diametralmente oposta – a contratração.
Na técnica de Milch, faz-se abdução e rotação externa progressivas, até que se atinja o ponto exato em que o ombro luxou. Nesse
momento, com a musculatura relaxada, o ombro reduz espontaneamente, basicamente sem esforço algum.
(Caso você esteja curioso, só o Mel Gibson consegue reduzir o ombro daquele jeito, em Máquina Mortífera.)
Essas duas técnicas são as principais entre as várias indicadas para redução da luxação anterior. A luxação posterior é reduzida colocando-
se o ombro na mesma posição da luxação (flexão vertical de 90 graus, flexão horizontal de 10 a 20 graus, rotação interna) e tracionando-o
para anterior.
Uma vez reduzido, o ombro deve ser imobilizado, no máximo, por uma semana. A imobilização é por conforto; não evitará uma nova
luxação. Ademais, quanto mais tempo imobilizado, maior a chance de o ombro desenvolver uma capsulite adesiva e, por consequência,
restrição de movimentos.
O tratamento cirúrgico restringe-se a: redução cruenta, quando não se obtém redução incruenta; e tratamento de instabilidade
crônica. Para tal, usualmente faz-se uma investigação com tomografia, para avaliação das lesões ósseas e planejamento da reconstrução.

MED
A luxação glenoumeral anterior é mais comum.

Seu diagnóstico clínico é feito pelo sinal da dragona, com confirmação radiográfica antes da redução.
Tratamento cirúrgico é restrito aos casos de fratura-luxação, luxações recorrentes e luxação irredutível.
CAI NA PROVA
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE GOIÁS, GO, 2019) Leia o caso clínico a seguir. Paciente do sexo masculino, de 20 anos, foi atendido no pronto-
socorro com história de trauma em ombro direito há duas horas. Ao exame físico, apresentava dor e sinal da dragona. Refere dois episódios
semelhantes nos últimos dois anos. A conduta imediata adequada, nesse caso, é:
A) Radiografia de ombro para descartar fratura e redução da luxação glenoumeral.
B) Imobilização com tipoia e encaminhamento ao especialista de maneira eletiva.
C) Ressonância magnética de ombro para descartar lesão da musculatura do manguito rotador.
D) Encaminhamento ao bloco cirúrgico para realizar a redução aberta da luxação articular.
COMENTÁRIO
Questão simples de condutas na suspeita de luxação glenoumeral. A chave do diagnóstico está no sinal da dragona.
trata-se de uma luxação glenoumeral e a próxima conduta é a realização da radiografia. Fraturas, em especial
da cabeça, contraindicam a redução incruenta, que não terá sucesso, sendo necessária uma redução cruenta
e fixação. Uma vez definido que não há uma fratura impeditiva de redução, pode-se proceder à redução da luxação e imobilização com tipoia.
Incorreta a alternativa “B”: uma vez reduzida a luxação, o paciente deve ser encaminhado ao especialista. A existência de mais de uma
luxação indica a consideração para tratamento cirúrgico.
Incorreta a alternativa “C”: essa opção está aqui para confundir o diagnóstico. Certamente não é uma lesão do manguito rotador, que se
apresenta geralmente a partir da meia idade, com dor insidiosa aos movimentos e especialmente à noite. Às vezes, ocorre por trauma (queda
da própria altura) em idosos.
Incorreta a alternativa “D”: a primeira tentativa de redução é incruenta, a não ser que haja alguma fratura impeditiva. E, caso não haja
sucesso, tenta-se uma redução sob sedação. E, por fim, se não houver redução, mesmo que não haja fratura da cabeça, deve-se realizar uma
redução cruenta.
1.1.3 LUXAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR
Houve apenas uma questão desse tema até hoje, em 2011, sobre o diagnóstico por meio do sinal
semiológico da tecla do piano.
Tema frio.
Estatística:
Do ponto de vista estratégico, luxação acromioclavicular (LAC) não é um tema que vale a pena ser estudado. Deixe para o final, caso
tenha tempo.

MED
Definição:
Lesão da articulação acromioclavicular que pode culminar em uma luxação.
Epidemiologia:
Geralmente, ocorre em pacientes jovens, em traumas esportivos ou por uso repetido (trabalhador braçal).
Queda sobre o aspecto lateral do ombro, estando esse aduzido. Com isso, o acrômio é impulsionado para Medial e Inferior (mnemônico:
acrôMIo).

O paciente apresenta-se com dor e incapacidade variável de mover o ombro, conforme o grau de lesão da
articulação. Principalmente, há dificuldade de sustentar o peso do braço, devido à lesão.
Clinicamente, observa-se o sinal da tecla de piano (Figura 1.1.6). Pela lesão dos ligamentos que unem o
acrômio e a clavícula, o acrômio “cai” – e a distância e o sinal ficam tão mais intensos quanto a gravidade da lesão
ligamentar.
O diagnóstico é feito por meio de duas incidências radiográficas específicas: a biacromial, que avalia ambos os
acrômios na mesma imagem, para comparação; e a incidência de Zanca, que é específica para a articulação acromioclavicular.
Faz-se a medida da distância entre a clavícula e o acrômio, e essa medida dará o diagnóstico e a classificação.
Classificação:
A LAC é classificada por Rockwood (figura 1.1.8) e segue uma progressão. Não é necessário decorar essa classificação (nunca foi cobrada),
mas conhecê-la facilita a compreensão da doença: no primeiro grau, há apenas distensão ligamentar, identificada com dor à palpação e uma
radiografia normal. Nos graus II, III e V, há uma progressão da distância entre a clavícula e o coracoide, chegando até a 300% acima do normal.
No grau IV, há uma luxação posterior; no grau VI, uma luxação inferior.
Tratamento:
O tratamento é baseado na classificação. Graus IV, V e VI
precisam ser operados; graus I e II são de tratamento conservador
com tipoia. O grau III pode seguir o tratamento cirúrgico ou
conservador, conforme a demanda do paciente; pacientes que não
executam trabalhos braçais ou não são esportistas geralmente são
tratados de forma conservadora.
LAC: lesão dos ligamentos acromioclaviculares e

coracoclaviculares, fazendo o ombro “cair”.
Principal sinal diagnóstico: sinal da tecla do piano.
Tratamento: conservador ou cirúrgico, conforme grau de
desvio.
Figura 1.1.8. Classificação de Rockwood para LAC.

MED
CAI NA PROVA
(PUC, RS, 2011.) Homem, 27 anos, sofre queda de motocicleta com trauma em ombro E. Ao exame, apresenta dor, diminuição da abdução do
braço E e sinal da tecla de piano. Qual o diagnóstico?
A) Luxação escápulo-umeral E.
B) Fratura do colo de úmero E.
C) Fratura da escápula E.
D) Luxação acrômio - clavicular E.
E) Fratura avulsão do acrômio E.
COMENTÁRIO
Questão simples, exige apenas a associação do sinal da tecla do piano à lesão.

Incorreta a alternativa “A”: a luxação gleno(escapulo)umeral apresenta-se como sinal da dragona (figura 1.1.6).
Incorreta a alternativa “B”: a fratura do colo do úmero não afeta a clavícula e apresenta-se com dor, crepitação, deformidade, edema e
equimose do braço.
Incorreta a alternativa “C”: a fratura da escápula associa-se a trauma de alta energia, não apresenta alterações na escápula e provoca
equimose e edema na região dorsal.
Correta a alternativa “D”: sinal da tecla = LAC.
Incorreta a alternativa “E”: esse é um tipo de trauma extremamente incomum, até porque não há inserção muscular, o que levaria a uma
avulsão do acrômio.
1.1.4 LUXAÇÃO ESTERNO CLAVICULAR
Tema raro; houve apenas uma questão até hoje, que foi anulada. Tema frio.
Estatística:
Conhecimentos sobre a luxação esternoclavicular (LEC) foram cobrados apenas uma vez até hoje. Não fosse por isso, esse tema passaria
longe dos conhecimentos preparatórios para as provas, especialmente por ser algo igualmente raro na prática clínica.
Definição:
Lesão da articulação esternoclavicular, com luxação anterior ou posterior.
Epidemiologia e mecanismo de trauma:
Lesão rara, pode ocorrer de duas formas:
• Espontânea, geralmente em pacientes jovens com hiperfrouxidão ligamentar, ao elevar o braço.
• Traumática, por uma contusão de alta energia da extremidade distal da clavícula, por acidente automobilístico ou por trauma
esportivo. Se a energia do trauma vem de posterior, portanto empurrando a extremidade distal para anterior, como se fosse uma
alavanca, a parte proximal da clavícula luxará para posterior. De forma oposta, se a contusão é de anterior, a parte distal vai para
posterior e a proximal luxa para anterior (figura 1.1.9).

MED
Figura 1.1.9. Mecanismo de lesão da LEC.

Nos casos de luxação atraumática, a apresentação clínica é de um “deslocamento” articular, toda vez que o paciente eleva o braço,
com redução espontânea ao abaixá-lo. No caso da luxação traumática, o paciente apresenta-se com uma deformidade anterior e dolorosa
na região lateral do esterno, no caso da luxação anterior, e um “afundamento” na mesma região, na luxação posterior, que pode se associar
a comprometimento de vias aéreas, entre outros de que falaremos mais à frente.
Do ponto de vista de diagnóstico radiográfico, existem três incidências radiográficas tão específicas que muitos técnicos de radiologia
sequer sabem fazer: Heinig, Hobbs e Serendipity. Outra opção (que é, na realidade, o padrão-ouro) é a realização de uma tomografia, por
meio da qual se evidencia com clareza o desvio no corte axial.
Tratamento:
O tratamento varia conforme o quadro clínico. Veja a tabela a seguir (Tabela 1.1.1):
Tratamento Lesão
Conservador: tipoia apenas para conforto, orien- Subluxação atraumática

tações, retorno a atividades após 3 meses. Luxação anterior crônica (mais de três semanas).
Cirúrgico: redução cruenta Luxações agudas (menos de três semanas).
Cirúrgico: redução cruenta e reconstrução de partes Luxação posterior sem redução adequada.
moles Disfagia, dispneia ou comprometimento de pulsos.
Luxação crônica ou recorrente (anterior ou posterior).

Cirúrgico: excisão da clavícula medial.
Dor persistente.
Tabela 1.1.1. Tratamento da LEC.

MED
Complicações:
Embora a luxação anterior seja basicamente isenta de complicações, a luxação posterior pode levar à compressão de estruturas
posteriores à articulação. Dentre elas, figuram:
• Compressão da traqueia e obstrução de vias aéreas.
• Pneumotórax.
• Compressão ou laceração de grandes vasos (artéria pulmonar, veia braquiocefálica, veia cava superior e artéria inominada): sua
apresentação clínica pode não ser nada além de trombose.
• Perfuração ou ruptura esofágica.
• Lesão do plexo braquial (associa-se à luxação posterior de toda a clavícula, não só da parte proximal).
Observe a figura 1.1.10 para facilitar a compreensão da anatomia dessa região:
Figura 1.1.10. Anatomia da região torácica superior e relação da clavícula e esterno com estruturas internas.
A LEC pode ocorrer de forma atraumática (hiperfrouxidão recorrente) ou traumática. Quando posterior, pode comprimir esôfago,
traqueia e grandes vasos. É tratada de forma conservadora apenas se atraumática ou anterior e crônica.

MED
CAI NA PROVA
(UEL, PR, 2019.) Assinale a alternativa que apresenta, corretamente, a complicação que pode apresentar a luxação esterno-clavicular.
A) Laceração de tireoide.
B) Lesão da veia ázigo.
C) Lesão do ducto torácico.
D) Obstrução de vias aéreas.
E) Rotura de aorta.
COMENTÁRIO
Essa questão foi anulada, provavelmente porque boa parte das lesões apresentadas podem, de fato, ocorrer na luxação posterior. Essa é uma
doença rara e a maioria das complicações é descrita de forma anedótica, em relatos de caso.
Incorreta a alternativa “A”: a tireoide está bastante acima do manúbrio esternal e não é descrita lesão dela como consequência de LEC.
Incorreta a alternativa “B”: a veia ázigo existe somente à direita e drena as veias intercostais, tributando na veia cava, no seu arco superior.
Embora ela possa, de fato, ser lesada pela sua posição, há ainda a Aorta e a Cava na sua frente. Igualmente, não foi descrita lesão desse vaso.
Incorreta a alternativa “C”: a mesma argumentação vale para o ducto torácico; ele é muito profundo e, portanto, mais protegido, mas sua
lesão também poderia ocorrer.
Correta a alternativa “D” obstrução de vias aéreas seria a complicação mais comum da LEC posterior.
da mesma forma que pode ocorrer uma lesão da veia cava, pode ocorrer uma lesão da artéria aorta, embora
Correta a alternativa “E”
seja mais “comum” uma compressão do que uma laceração da aorta em relatos de caso anedóticos.
1.2 FRATURAS E LUXAÇÕES DO BRAÇO E COTOVELO
Dentre os temas deste capítulo, foque em Pronação Dolorosa e Fraturas Supracondilianas. São
temas quentes.
Este é o capítulo mais importante deste livro. Quando falamos de fraturas e luxações do braço e cotovelo,
estamos incluindo dois dos seis principais temas de Fraturas e Luxações, que respondem por 15% destas
questões: pronação dolorosa e fraturas supracondilianas. Mas, esse tema não se restringe a esses dois traumas;
acompanhe no gráfico 1.2.1 como eles são distribuídos:

MED
FRATURAS E LUXAÇÕES -
ÚMERO E COTOVELO
Gráfico 1.2.1. Distribuição dos temas das questões de fraturas e luxações do úmero e cotovelo.
Como você pode ver, além desses dois temas, temos também uma questão de fratura da diáfise do úmero e uma de contusão de
cotovelo. Na realidade, existem mais questões sobre fraturas do úmero, mas que foram incluídas em outro livro, como discutiremos no
respectivo item.
1.2.1 PRONAÇÃO DOLOROSA
Pronação dolorosa é cobrada com frequência e a maioria das suas questões é sobre o diagnóstico
da patologia.
Estatística:
Pronação dolorosa é um tema muito frequente. Nos últimos sete anos, ela sempre figurou em provas
(Gráfico 1.2.2); em 2020, foi cobrada em cinco concursos diferentes. É, também, cobrada em diversas instituições,
inclusive grandes serviços ligados a universidades, como Unifesp, PUC e UNICAMP. Sem mencionar que, na vida prática, é carta marcada de
todo plantão.
Gráfico 1.2.2. Tendência histórica de questões de pronação dolorosa – 2006-2020.

MED
Com relação à forma como é cobrada, dois terços das questões são de diagnóstico puro e simples (Gráfico 1.2.3). Outras poucas exigem
não só o diagnóstico, mas também a conduta; e, por fim, um quarto delas exige a conduta, mas, para tal, é necessário fazer o diagnóstico.
Curiosamente, todas nesse caso são variações da mesma questão, sempre com alternativas muito semelhantes.
QUESTÕES DE PRONAÇÃO
DOLOROSA
Gráfico 1.2.3. Como são cobradas as questões de pronação dolorosa.
Definição:
A pronação dolorosa nada mais é do que a subluxação (não a luxação!) da cabeça do rádio. Outro sinônimo é “Cotovelo da babá”,
devido a seu mecanismo de trauma.
Epidemiologia e mecanismo de trauma:
Entre os dois e cinco anos de idade (mas não exclusivamente; você verá que há não só muitas questões, mas também casos na vida
prática que envolvem crianças mais novas), há uma maior frouxidão ligamentar nas estruturas que estabilizam a cabeça do rádio, o que o
predispõe à subluxação. Sendo assim, essa patologia é mais comum em crianças na primeira infância.
A subluxação ocorre quando se traciona a criança com o antebraço estendido e pronado (por isso, pronação dolorosa) (figura 1.2.1).
Geralmente, está associada à tentativa de evitar uma queda; ou a uma queda enquanto a criança sendo conduzida pela mão (daí, cotovelo
da babá).
É uma patologia extremamente comum, geralmente
recorrente, porém sem potencial de causar nenhuma complicação
ou sequela.
A criança apresenta-se com dor e incapacidade de mover o

membro, mantendo geralmente o cotovelo imobilizado pelo outro
braço, com muito medo de movê-lo, ou paralisado ao longo do
corpo.
O diagnóstico é feito, na maioria das vezes, pela história clínica. Em

Figura 1.2.1. Mecanismo de trauma da pronação dolorosa.

MED
casos com história clínica clássica e apresentação clínica compatível, não é necessário fazer qualquer exame diagnóstico. Contudo, se houver
dúvida, pode-se fazer uma radiografia do cotovelo nas incidências anteroposterior e perfil; não haverá qualquer alteração radiográfica na
pronação dolorosa e, muitas vezes, quando se posiciona o membro para fazer o exame, obtém-se a redução espontânea.
Conduta:
Feito o diagnóstico (por imagem ou não), procede-se à redução incruenta, que deve ser feita no pronto-socorro e
sem sedação. A manobra consiste em: hiperpronação do antebraço, seguida de hipersupinação e, por fim, flexão do
cotovelo, enquanto se exerce uma pressão sobre a cabeça do rádio. Na maioria dos casos, é possível ouvir um “clique”
de redução.
Não é necessária cirurgia ou imobilização. Após a redução, a criança geralmente torna a mover o membro em alguns minutos, não necessitando,
assim, sequer de analgésico após (Figura 1.2.2).
Figura 1.2.2. HQ da pronação dolorosa

MED
Diagnósticos diferenciais:
Embora o diagnóstico seja, na maioria das vezes, bastante claro, as questões giram em torno dos diagnósticos diferenciais. Por isso,
vamos ver os diagnósticos mais apresentados em questões e deixar você, Estrategista, totalmente preparado para eles.
São 19 diagnósticos diferenciais apresentados dentre todas as questões. Entre patologias mais prováveis, temos: fraturas do úmero,
cotovelo ou antebraço, sinovite ou pioartrite do cotovelo. Entre patologias menos prováveis, temos fraturas e luxações do ombro, clavícula
ou punho. Por fim, de diagnósticos totalmente absurdos, temos frouxidão ligamentar, anquilose, epicondilite ou, a pior de todas, doença de
Perthes.
Vamos discutir as principais, por ordem de frequência:
• Fratura ou luxação do cotovelo, do antebraço, da mão e do punho: o mecanismo de trauma de todas essas patologias é a queda
com o cotovelo estendido ou um trauma direto. Dessa forma, quando a questão apresentar que a criança foi puxada pela mão, não é
possível que tenha quebrado ou luxado esses ossos e articulações.
• Luxação do ombro: como falamos anteriormente, a luxação do ombro ocorre em abdução e rotação externa; ademais, é muito rara
em crianças.
• Sinovite do cotovelo: a sinovite transitória ocorre duas a três semanas após uma infecção, geralmente de vias aéreas superiores, o
que obrigatoriamente estará na história clínica do paciente.
• Pioartrite: há febre, bloqueio articular, sinais flogísticos e prostração do paciente, de início nas últimas horas a dias.
• Hemorragia intra-articular: ocorre geralmente associada a traumas. Se ocorrer espontaneamente, a questão focará no contexto
hematológico da doença, buscando, dessa forma, o diagnóstico de hemofilia. É uma questão, assim, de aspecto totalmente diferente.
• Osteocondrose: as osteocondroses (inflamações do núcleo de ossificação) de cotovelo acometem crianças em torno dos dez
anos de idade, geralmente praticantes de baseball ou esportes que levem a esforço em valgo do cotovelo, como ginástica olímpica e
halterofilismo.
Vamos sedimentar esse conhecimento por meio de questões!
A pronação dolorosa é a subluxação da cabeça do rádio. Ocorre por tração do membro superior com o cotovelo estendido e
pronado. Provoca dor e restrição de movimentos do cotovelo. É tratada com redução incruenta no pronto-socorro.
CAI NA PROVA
(FACULDADE DE MEDICINA DE JUNDIAÍ, SP, 2020) Criança de dois anos de idade estava brincando sentada no chão, o pai levantou-a,
puxando-a pela mão esquerda. A criança começou a chorar e foi levada para a emergência pediátrica onde o residente de plantão observou,
além da dor, limitação da supinação no membro esquerdo. Esse quadro é compatível com o diagnóstico de:
A) fratura de rádio.
B) pronação dolorosa do cotovelo.
C) doença de Panner.
D) fratura de falanges.
E) luxação do ombro.

MED
COMENTÁRIO
Esse é um exemplo de como são todas as questões que exigem o diagnóstico da pronação dolorosa. Note que “limitação da supinação” é
usado como um sinônimo de “mantém o antebraço em pronação”, só para evitar usar a mesma palavra que aparece no diagnóstico.
Incorreta a alternativa “A”: a fratura do rádio ocorre geralmente em quedas com o cotovelo estendido. Apresenta-se, normalmente, com dor
e deformidade do antebraço ou punho.
Correta a alternativa “B”: esse é um quadro clássico de pronação dolorosa.
Incorreta a alternativa “C”: a doença de Panner é a osteocondrite do capítulo umeral. Ocorre em crianças próximas aos dez anos de idade e é
associada a atividades físicas com valgo do cotovelo – como arremessadores de baseball. Causa dor insidiosa e restrição de movimento, com
recuperação espontânea por meio de repouso e sintomáticos.
Incorreta a alternativa “D”: a fratura de falange apresentaria dor, deformidade, edema e equimose do dedo, sem qualquer relação com
restrição da supinação do antebraço.
Incorreta a alternativa “E”: a luxação do ombro não é comum na criança e associa-se ao movimento de abdução e rotação externa. Apresenta-
se com dor e restrição aos movimentos do ombro, mas o cotovelo permanece funcionante – portanto, com supinação livre.
CAI NA PROVA
(PREFEITURA MUNICIPAL DE FOZ DO IGUAÇU, PR, 2020.) Menina com dois anos de idade, com queixa de dor e perda de força no membro
superior direito há uma hora. Mãe refere que a criança ia cair e ela a segurou pelo antebraço. Ao exame, o antebraço se encontra em extensão
e pronado. A conduta recomendada é redução:
A) Cruenta no centro cirúrgico e fixação com fios de Kirschner.
B) Incruenta no pronto-socorro e tala axilopalmar.
C) Incruenta no centro cirúrgico e fixação com fios de Kirschner.
D) Incruenta no pronto-socorro e orientações aos pais.
COMENTÁRIO
Essa é a questão sobre condutas na pronação dolorosa; todas, na verdade, são variações da mesma, que se originou na Unifesp, em 2009.
Para conseguir responder, é necessário que você perceba que se trata de uma pronação dolorosa – veja a história clássica e a apresentação
clínica – e saiba que o tratamento é totalmente não invasivo.
Incorreta a alternativa “A”: não há necessidade de redução cruenta ou fixação.
Incorreta a alternativa “B”: não há necessidade de imobilização.
Incorreta a alternativa “C”: não há necessidade de fixação.
a pronação dolorosa é reduzida no PS e é o momento de glória do ortopedista: em um passe de “mágica”,
Correta a alternativa “D”:
com um movimento simples, a criança volta a movimentar-se como se nada tivesse acontecido.

MED
1.2.2. FRATURAS SUPRACONDILIANAS DO ÚMERO
Fratura supracondiliana do úmero não é um tema recorrente e geralmente suas questões exigem conhecimentos
diversos. É o terceiro tema mais importante deste livro; é um tema morno.
Estatística:
Dizer que fraturas supracondilianas são extremamente cobradas é forçar a barra. Até hoje, houve apenas 13
questões desse tema – menos de 1% de todas as questões de ortopedia, portanto.
A tendência histórica dos últimos anos tem sido de queda: tivemos uma cobrança maior em 2009 (quatro questões), contra duas em
2018 e nenhuma em 2019 e 2020. Dentre todos os concursos, apenas a Universidade Estadual do Pará e a PUC do Paraná repetiram esse tema
em anos diferentes. Ou seja: também é pouco repetida, sendo algo de aparecimento relativamente esporádico.
A forma como os subtemas são cobrados é também bastante variável. Veja no gráfico 1.2.4:
QUESTÕES DE FRATURAS SUPRACONDILIANAS
Gráfico 1.2.4. Como são cobradas as questões de fraturas supracondilianas do úmero
Isso significa que, estrategicamente, para garantir que acertará a questão, você terá de saber praticamente tudo sobre o tema. Mas,
fique tranquilo: essa fratura é muito mais difícil de se operar do que de se compreender, e vou mostrar-lhe o caminho das pedras. Vamos lá!
Anatomia Aplicada:
A fratura supracondiliana umeral é a fratura que ocorre na região acima dos côndilos umerais (também existe a fratura supracondiliana
do fêmur). Nessa região, o osso é mais fino, sendo uma área de fragilidade, como você pode ver na figura 1.2.4.

MED
Figura 1.2.3. Local de acometimento da fratura supracondiliana.
Na região medial dele, temos a artéria braquial e o nervo mediano passando; na região lateral, temos o nervo radial (figura 1.2.4).
Essas são as estruturas mais importantes que você precisa conhecer.
Figura 1.2.4. Mecanismo de lesão da fratura supracondiliana.

MED
Epidemiologia:
As fraturas supracondilianas ocorrem geralmente entre os cinco e dez anos de idade, com pico entre cinco e seis anos. Respondem por
6% de todas as fraturas de crianças e acometem normalmente o membro superior esquerdo, por ser o membro de escolha automática, na
maioria das vezes, para proteção em quedas.
O principal mecanismo de trauma é a queda de aparelhos de playground, com o cotovelo estendido e força em valgo. Veja a figura
1.2.4.
Por consequência, 95% a 97% das fraturas ocorrem em extensão, ou seja, o fragmento distal vai para posterior. Em 75% dos casos, o
desvio é posteromedial. Com isso, queremos dizer que o fragmento distal desvia-se para posterior e medial, como vemos na primeira imagem
à esquerda na figura 1.2.4.
Esse mecanismo é o mesmo de lesão neurovascular: as estruturas neurovasculares são laceradas ao serem
tracionadas contra o fragmento metafisário proximal. Assim, o desvio da fratura indicará qual é a estrutura lesada:
no desvio posteromedial, as estruturas laterais serão laceradas – portanto, o nervo radial. No desvio posterolateral,
por outro lado, como você vê na figura do meio, haverá lesão das estruturas mediais – artéria braquial e nervo
mediano. Por fim, no desvio anterior, não retratado, haverá lesão do nervo ulnar, usualmente não cobrada em
provas.
Quadro clínico e Diagnóstico:

A criança apresenta-se com dor, deformidade, incapacidade funcional e edema da região do cotovelo. Em caso de desvio mais grave,
o fragmento proximal pode perfurar o músculo braquial, e, às vezes, chega até mesmo a se expor, perfurando a pele. A isso damos o nome
de “Pucker Sign”.
É obrigatório fazer a avaliação da função neurovascular do

membro. Isso é possível por meio de técnicas simples: primeiro,
avaliar o pulso distal – radial e ulnar; depois, fazer a avaliação
sensitiva (veja na figura 1.2.5 a inervação sensitiva da mão) e
funcional da mão.
A avaliação funcional pode ser feita pelo bom e velho “pedra,
papel e tesoura” e “OK”. Veja na tabela 1.2.1 como esses testes
simples demonstram o funcionamento neuromuscular do membro:
Figura 1.2.5. Inervação sensitiva da mão.

MED
Método Movimento avaliado Músculo avaliado Nervo avaliado
Flexores superficiais e pro- Dedos radiais: mediano

Pedra Flexão dos dedos
fundos Dedos ulnares: ulnar
(dedos ulnares) e nervo mediano

Extensão dos dedos Lumbricais (Dedos radiais: mediano
Dedos ulnares: ulnar
Papel
Extensão do punho e das Extensores do punho e

Nervo radial
metacarpofalangeanas extensores dos dedos
Abdução dos dedos Interósseos Nervo ulnar

Tesoura
Oponência do polegar Musculatura tenar Nervo mediano
Flexores profundos do Nervo interósseo anterior (ramo

OK Pinça
indicador e polegar do mediano)
Tabela 1.2.1. Avaliação neuromuscular da mão e punho.
Sinal de Kiloh-Nevin:
Esse sinal foi perguntado duas vezes em questões sobre fraturas supracondilianas. Embora
nós o discutamos também no livro de Síndromes Compressivas dos Membros Superiores, é
bom relembrá-lo:
Nesse sinal, por compressão do nervo interósseo anterior, o paciente não consegue fazer a
pinça adequadamente com o indicador e o polegar, como se vê na mão à direita.
Diagnóstico radiográfico
O diagnóstico radiográfico bem feito é essencial para definir não só a fratura, mas também seu grau de desvio, que definirá o tratamento.
Assim, deve-se fazer as incidências anteroposterior e perfil do cotovelo. Diversos ângulos podem ser traçados e são avaliados na fratura
supracondiliana, mas não cabe discuti-los aqui.
Centros de ossificação do cotovelo
Esse tema é, também, bastante específico de provas de título de especialista, mas conhecimentos sobre ele já figuraram como
alternativa de uma das questões de Acesso Direto.
As estruturas do cotovelo não estão todas evidentes à radiografia, embora estejam todas presentes desde o nascimento. Elas seguem
uma ordem de aparecimento conforme a idade do paciente; veja na tabela 1.2.2 este mnemônico que usamos para decorar isso: Capitão Roy
Manda Ordens a Todos os Legionários (CRMOTL).

MED
Esse conhecimento é importante na prática clínica; quando se

Estrutura Masculino Feminino avalia uma fratura supracondiliana de uma criança de seis anos do
sexo masculino, por exemplo, o epicôndilo medial provavelmente
Capítulo (Capitão) 1 1
não estará presente, enquanto a cabeça do rádio e o capítulo
estarão. Essa ausência pode atrapalhar a avaliação, imaginando
Cabeça do Rádio (Roy) 6 5 que há alguma fratura associada, por exemplo.
Epicôndilo Medial Principais complicações neurovasculares:

7,5 5
(Manda) Estatística geral
Em fraturas supracondilianas, pode ocorrer:
Olécrano (Ordens) 10,5 8,7 • Lesão da artéria braquial: nos desvios
posterolaterais, em até 20% dos casos.
Tróclea (a Todos) 10,7 9 • Lesão do nervo interósseo anterior:
nos desvios posterolaterais, em até 5% dos casos.
Epicôndilo Lateral (os • Lesão do nervo radial: nos desvios posteromediais, em até
12 10 4% dos casos.
Legionários)
• Outras lesões: do nervo ulnar ou do mediano são
Tabela 1.2.2. Ordem de aparecimento dos núcleos de ossificação do incomuns.
cotovelo conforme sexo e idade.
Classificação de Seddon:
Essa classificação é citada em uma das alternativas das questões também. Dentro do nosso material, ela figura no livro de
Complicações do Trauma Ortopédico, mas vou relembrá-la rapidamente:
Seddon classificou as lesões de nervos periféricos em três graus: neuropraxia (apenas lesão da bainha de mielina, com bom
prognóstico e recuperação em alguns meses); axonotmese (lesão do axônio, algum potencial de recuperação); e neurotmese
(lesão total do neurônio, prognóstico ruim).
As lesões neurológicas nas fraturas supracondilianas são, em sua maioria, por neuropraxia.
Classificação e Tratamento:
As fraturas supracondilianas foram classificadas por Gartland, com algumas modificações posteriores. A classificação e suas condutas
respectivas estão demonstradas na tabela 1.2.3. Esse conhecimento é bem específico de especialistas, principalmente as pequenas nuances
que dividem o grau II. Contudo, em uma das questões foi citada a classificação (Gartland I), o que significa que é possível que algum examinador
engraçadinho decida colocar uma Gartland III, ou pior, algo como uma IIA, o que pode complicar muito a vida de quem não souber.

MED
Tipo Descrição Conduta
I Fratura sem desvio Tala axilo palmar por 3 semanas
II Fratura com contato posterior preservado
Conservador apenas se o eixo

umerocapitelar lateral for inferior a 69° ou
IIa Sem rotação
com diferença em relação ao contralateral
inferior a 18°.
Redução cirúrgica e fixação com fios de

IIb Com rotação
Kirschner
Redução cirúrgica e fixação com fios de

III Sem contato de parede anterior e posterior
Kirschner
Instável durante a redução cirúrgica, tanto à Redução cirúrgica e fixação com fios de
IV
flexão quanto à extensão Kirschner
Tabela 1.2.3. Classificação de Gartland e conduta conforme tipo.
Qual é a urgência?
Antigamente, fraturas supracondilianas com indicação cirúrgica eram consideradas como uma emergência: tinham de ser operadas o
mais rápido possível. A grande preocupação era de que o edema gerado pelo desvio levasse a uma síndrome compartimental aguda – que é
muito rara, mas devastadora se não diagnosticada a tempo.
Contudo, estudos vêm mostrando cada vez mais que isso é não só incomum, mas também prevenível por meio de imobilização e
observação do paciente. De fato, como é imperativo que a fratura seja reduzida sem nenhum desvio, o ideal é que isso seja feito por equipe
experiente e descansada. Assim, trabalhamos com um prazo de 24 horas para a fixação da fratura supracondiliana (portanto, regime de
urgência, não emergência), com uma única exceção: comprometimento neurovascular.
Como intervir em um caso com comprometimento neurovascular?

Ao se avaliar uma criança com fratura supracondiliana, é essencial avaliar o status vascular. Se houver diminuição do pulso
e perfusão, a criança deve ser levada para o centro cirúrgico, onde a fratura deve ser reduzida e fixada de emergência. Se,
15 minutos após a fixação, não houver melhora, deve-se proceder a uma exploração do local da fratura, para verificar se
a artéria braquial não ficou presa entre os fragmentos.

MED
Sequelas e complicações:
Como comentamos, a complicação mais temida é a síndrome compartimental aguda, que pode passar despercebida e levar a uma
contratura isquêmica de Volkmann.
Contudo, a sequela mais comum é a deformidade em Cúbito Varo. Nessa deformidade, conforme a criança cresce, seu antebraço
desvia-se mais e mais em direção à linha média. A sequela ocorre por correção inadequada da rotação do fragmento distal da fratura, por
isso a redução tem de ser anatômica.
Fratura da região supracondilar do úmero.

Maior parte dos desvios é posteromedial.
Estruturas mais lesadas: artéria braquial (20%, desvio posterolateral); nervo interósseo anterior (5%, desvio posterolateral) nervo radial
(4%, desvio posteromedial);. O que lesa a estrutura é a metáfise proximal. As lesões de nervo são na maioria neuropraxias.
As fraturas sem desvio são tratadas de forma conservadora; praticamente todas as desviadas, com tratamento cirúrgico.
Em comprometimento vascular, deve-se reduzir e fixar em centro cirúrgico.
CAI NA PROVA
(UNIVERSIDADE ESTADUAL DO PARÁ, PA, 2018.) Durante investigação clínica de uma paciente de oito anos de idade que apresenta fratura
supracondiliana do úmero esquerdo, associado com lesão neurológica, sinal de Kiloh-Nevin positivo, comprometimento dos músculos flexor
profundo do dedo indicador, flexor do polegar e pronador quadrado. O nervo que está comprometido neste paciente, é:
A) nervo ulnar
B) nervo radial
C) nervo interósseo anterior
D) nervo axilar
E) nervo interósseo posterior
COMENTÁRIO
Trata-se de uma questão de semiologia embutida na temática da fratura supracondiliana. Vale notar que o sinal de Kiloh-Nevin figura em um
livro de semiologia ortopédica (Faloppa) que entrou na bibliografia oficial das provas de título de especialista em 2016.
Incorreta a alternativa “A”: a lesão do nervo ulnar é muito rara na fratura supracondiliana do cotovelo e apresenta-se como parestesia da face
medial do antebraço e contratura em flexão dos 4° e 5° dedos da mão.
Incorreta a alternativa “B”: na lesão do nervo radial, que é o segundo mais lesado na fratura do supracondiliana, há perda de força para a
extensão da mão e dos dedos.
o nervo interósseo anterior é o mais lesado na fratura supracondiliana. Há perda da força para a pinça e não
Correta a alternativa “C”
há alteração sensitiva. No teste de Kiloh-Nevin, faz-se um círculo com o polegar e o indicador; a não formação
do círculo indica teste positivo.
Incorreta a alternativa “D”: não é possível lesar o nervo axilar na fratura supracondiliana do úmero. Na sua lesão, haveria alteração sensitiva
do ombro e perda de função do deltoide.
Incorreta a alternativa “E”: na lesão do NIP (ramo do radial), há perda de força para extensão dos dedos e punho. No entanto, ele não é lesado
na fratura supracondiliana.

MED
CAI NA PROVA
(PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA, PR, 2018.) Criança do sexo masculino, 06 anos de idade, é trazida à emergência pelos pais que
relatam o menor ter caído da árvore com o cotovelo estendido. A radiografia do cotovelo mostra uma fratura supracondiliana umeral sem
contato entre os fragmentos ósseos. Assinale a alternativa CORRETA.
A) A respeito desse tipo de fratura, pode-se dizer que, quando ocorre paralisia nervosa, o nervo mais frequentemente acometido é o nervo
ulnar.
B) Na radiografia do cotovelo de uma criança de 06 anos de idade, espera-se visualizar os centros de ossificação secundárias da tróclea e
do olecrano.
C) Se a fratura do tipo relatado apresentasse contato entre os fragmentos na radiografia, seria maior a probabilidade de lesão nervosa e
vascular.
D) O tipo de desvio mais comum da fratura relatada é o desvio anterior do fragmento distal, visível na incidência lateral (perfil) da radiografia.
E) No caso de diminuição do pulso da artéria radial, porém com a palma da mão e dos dedos rósea, a conduta imediata deverá ser a redução
e a fixação da fratura.
COMENTÁRIOS
Questão interessante que exige diversos conhecimentos da fratura supracondiliana. Note que ela não menciona a classificação, mas uma
fratura sem contato entre os fragmentos seria considerada como Gartland III e, portanto, de tratamento cirúrgico mandatório. Vamos discutir
as alternativas uma a uma.
Incorreta a alternativa “A”: o nervo mais acometido é o radial.
Incorreta a alternativa “B”: confira novamente a tabela 1.2.2. Aos 6 anos ainda não são visíveis os núcleos de ossificação do olécrano e
tróclea, apenas do capítulo e cabeça do rádio. Essa é uma alternativa bem sacana.
Incorreta a alternativa “C”:o contato entre fragmentos denota uma fratura menos grave e com menos desvio, como vemos pela classificação
de Gartland. Como as estruturas são lesadas pelo esgarçamento pelo fragmento proximal, quanto menor o desvio, menor a chance de lesão.
Incorreta a alternativa “D”: o desvio mais comum é o posteromedial.
Correta a alternativa “E” exato. Diante de qualquer comprometimento vascular, deve-se imediatamente reduzir e fixar a fratura.
CAI NA PROVA
(PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA, PR, 2O14.) Sobre as Fraturas Supracondilianas Umerais com desvio dos fragmentos da fratura, em
crianças, leia as assertivas abaixo e assinale a correta:
A) É comum que a lesão nervosa seja do tipo secção (neurotmese).
B) O desvio mais comum é o anterior.
C) A lesão nervosa ocorre pelo fragmento metafisário proximal da fratura.
D) O mecanismo de trauma mais comum é a queda com o cotovelo em flexão.
E) O hematoma na região anterior do cotovelo é causado pela rotura do músculo tríceps.

MED
COMENTÁRIO
Questão que requisita, também, diversos conhecimentos da fratura supracondiliana.
Incorreta a alternativa “A”: a lesão é, frequentemente, uma praxia por tração do nervo. Não há, geralmente, uma secção total.
Incorreta a alternativa “B”: o desvio anterior é muito raro (menos de 3%). O mais comum é o posteromedial.
Correta a alternativa “C”: exato. Como se observa na figura 1.2.3, as estruturas são esgarçadas no fragmento metafisário proximal.
Incorreta a alternativa “D”: o mecanismo mais comum, como demonstrado na figura, é a queda com o cotovelo em extensão. O cotovelo em
flexão leva à fratura com desvio anterior – que é rara.
Incorreta a alternativa “E”: o hematoma anterior, conhecido como Pucker Sign, ocorre porque o fragmento proximal do úmero perfura o
músculo braquial. A manobra para redução chama-se “manobra de ordenha”.
1.2.3. FRATURA DA DIÁFISE DO ÚMERO
Há apenas uma questão específica sobre fratura da diáfise do úmero. É um tema frio. Estude apenas
se tiver tempo.
Estatísticas:
Como disse acima, há apenas uma questão sobre fraturas da diáfise do úmero, endereçando as indicações de tratamento cirúrgico.
Estrategicamente, portanto, não vale a pena estudar esse tema – mas, se tiver um tempinho, vou explicar tudo o que você precisa saber sobre
ele.
Existem outras questões, sim, que envolvem a fratura do úmero; contudo, elas são questões em que o úmero é pano de fundo, pois o
foco é a sua mais temida complicação: a lesão neurovascular. Por isso, elas estão no livro de Complicações do Trauma Ortopédico.
Anatomia:
O úmero, como todo osso longo, tem três principais segmentos que separamos para diferenciar as fraturas: os terços proximal (epífise
e metáfise proximais), médio (diáfise) e distal (metáfise e epífise distais). O terço médio, que envolve a diáfise, também pode ser dividido em
terços proximal, médio e distal e isso influencia, principalmente, a escolha de material de síntese e as possíveis complicações.
É importante lembrar: o nervo radial emerge posteriormente na região proximal do úmero, lateralizando-se
aproximadamente 15 centímetros proximal ao cotovelo, ou seja, no terço médio da diáfise umeral. Por isso, fraturas
nessa região têm um grande risco de lesão neurológica.
Confira, nas figuras 1.2.6 a anatomia básica óssea do úmero e, na 1.2.7, a anatomia vascular do braço.

MED
Figura 1.2.6. Anatomia básica óssea do úmero. Figura 1.2.7. Anatomia vascular do braço.
Epidemiologia:
A fratura do úmero proximal é característica de idosos, sendo considerada uma fratura por fragilidade; a fratura supracondiliana, por
outro lado, é característica de crianças; e ambas são de baixa energia. Já as fraturas da diáfise do úmero e distal do úmero apresentam dois
picos: pacientes jovens e pacientes idosos, no geral, de alta energia.
Basicamente, há dois mecanismos de trauma: queda da própria altura e acidentes automobilísticos. Quando há um componente
torcional, a fratura tem aspecto espiral e longo.
O paciente apresenta-se com dor, deformidade, impotência funcional e, no caso de acometimento do nervo, incapacidade de estender
o punho e os dedos.

MED
O diagnóstico é confirmado por meio de uma radiografia do braço, nas incidências anteroposterior e perfil.
Tratamento
O tratamento pode ser feito de duas formas:
• Conservador: indicada para a maioria dos casos, pois o úmero apresenta grande tolerância a desvios. Feita por meio da tala em
“Pinça de Confeiteiro” e da órtese de Sarmiento.
• Cirúrgico: o tratamento cirúrgico pode ser feito por meio de placa com parafusos ou haste intramedular. O mais importante para
as provas, contudo, são as indicações de tratamento cirúrgico. Confira na tabela 1.2.4:
Indicações absolutas Indicações relativas
Incapacidade de redução satisfatória fechada Fraturas expostas (pode ser necessário apenas lavar e
Lesões múltiplas (politrauma) imobilizar com tala)
Lesão bilateral Fraturas segmentares
Ombro ou cotovelo flutuante (fratura concomitante dos Pacientes não colaborativos (maior risco de não aderi-
ossos proximais e distais à articulação) rem aos cuidados do tratamento conservador)
Extensão intra-articular (necessária redução anatômica) Obesidade ou mamas grandes (desviam a fratura no
Déficit neurológico persistente após manipulação para tratamento conservador)
redução Fraturas periprotéticas
Lesão vascular significativa Fratura transversa no terço médio (maior risco de pseu-
Déficit neurológico após ferimento penetrante doartrose)
Não-união Fratura longa oblíqua do terço proximal (dificuldade de
Fraturas patológicas manter a redução com tala)
Tabela 1.2.4. Indicações de tratamento cirúrgico para fraturas da diáfise do úmero.
Complicações
Existem três complicações principais das fraturas do úmero:
• Pseudoartrose: a não consolidação de fraturas do úmero acomete 10% das fraturas tratadas conservadoramente e 15% das
fraturas tratadas cirurgicamente.
• Lesão do nervo radial: acomete até 12% dos pacientes com fraturas da diáfise do úmero. Se a lesão ocorreu primariamente pela
fratura e não por intervenção médica, deve-se aguardar por até seis meses, pois 98% dos casos, aproximadamente, apresentarão
melhora. Nos poucos casos em que não houver resolução, indica-se transferências tendíneas para compensar a perda de função do
nervo radial. Veja, na figura 1.2.8, um quadro-resumo da lesão traumática do nervo radial.

MED
Figura 1.2.8. Quadro-resumo da lesão traumática do nervo radial
• Lesão da artéria braquial: é rara e ocorre principalmente na fratura supracondiliana, mas não diafisária do úmero.
A fratura diafisária do úmero ocorre por quedas da própria altura ou acidentes automobilísticos.
Tolera grande amplitude de desvio, sendo indicado tratamento conservador na maioria dos casos.
O principal nervo lesado é o radial, que se apresenta com a mão caída e tem indicação de tratamento expectante.
O tratamento cirúrgico é feito com placa e parafusos ou haste intramedular e tem indicações absolutas e relativas.
CAI NA PROVA
(UNITAU, SP, 2010 – ANULADA) São indicações de tratamento cirúrgico das fraturas diafisárias do úmero, exceto:
A) fraturas expostas.
B) politraumas.
C) paralisia do nervo radial.
D) fraturas associadas do antebraço.
E) fraturas associadas a lesão vascular do braço.

MED
COMENTÁRIO
Essa é a única questão de fraturas da diáfise do úmero que pergunta sobre as indicações cirúrgicas dessa fratura, porém sem diferenciar
indicações absolutas de relativas. Basicamente, uma questão para decorar.
Infelizmente ela foi anulada e eu vou explicar o porquê.
Alternativa A parcialmente correta: a indicação do tratamento cirúrgico de fraturas expostas é relativa. O que quero dizer com isso é: a fratura
obviamente precisa ser lavada, o que é uma cirurgia em si. Entretanto, se a fratura não tiver indicação de fixação definitiva, não é necessário
fazê-la só porque se está lavando a fratura.
Incorreta a alternativa “B”: politraumas são uma indicação importante de fixação das fraturas de úmero, no mínimo para auxiliar na
recuperação do paciente. Com a fixação definitiva, não é necessário manter qualquer imobilização.
a paralisia do nervo radial, a não ser que ocorra após a redução da fratura, deve ser tratada conservadoramente.
Correta a alternativa “C”:
Essa informação é o que o examinador mais quer saber em provas.
Incorreta a alternativa “D”: quando há lesões associadas de antebraço (“cotovelo flutuante”), há indicação de fixação de, ao menos, uma das
fraturas (no geral, fixam-se ambas).
Alternativa E parcialmente correta: note que a indicação específica é em fraturas com lesão vascular significativa. Não é o que o enunciado
diz. A fixação de uma fratura é importante no contexto de lesões vasculares, para permitir o reparo adequado do vaso. Dessa forma, lesões
que não necessitarem de reparo não necessitarão obrigatoriamente de fixação da fratura.
1.2.4. CONTUSÃO E LUXAÇÃO DO COTOVELO
Há apenas uma questão que envolve trauma do cotovelo; é, portanto, um tema frio.
Estatística:
Há apenas uma questão sobre trauma de cotovelo e envolve a contusão. Existem outras duas questões que versam sobre a lesão
vascular no contexto da luxação do cotovelo – sendo assim, considerei-as como complicações de trauma ortopédico, pois o foco não é o
cotovelo.
Portanto, não recomendo que estude esse tema, mas, caso você tenha um tempo, aproveite para aprender também sobre a luxação
do cotovelo.
Definição:
Contusão é uma lesão de partes moles; luxação é a perda de congruência articular da articulação úmero-rádio-ulnar.
Epidemiologia:
Embora contusões de cotovelo sejam extremamente comuns, especialmente em crianças, luxações de cotovelo não são tão comuns.
São a segunda articulação mais luxada, atrás apenas do ombro, mas não pela sua frequência e sim pela infrequência das outras luxações
(luxações de membros inferiores requerem uma energia de trauma muito maior do que as dos membros superiores).
A contusão ocorre por trauma direto, geralmente por queda com o cotovelo fletido.
A luxação do cotovelo ocorre por uma queda da própria altura com a mão estendida, havendo, assim, um momento axial e em valgo
(muito semelhante ao da fratura supracondiliana), que leva à luxação posterolateral, a mais comum.

MED
Quadro clínico e Diagnóstico: cotovelo quanto o ombro, se ficarem muito tempo imobilizados,
Enquanto a contusão tem apresentação totalmente benigna apresentarão rigidez e dor, ao que chamamos de capsulite adesiva).
– dor leve, edema local, às vezes, hematoma –, a luxação do Usa-se também bastante gelo para ajudar a diminuir o edema,
cotovelo apresenta-se com muita dor e incapacidade funcional analgésicos e anti-inflamatórios.
total do cotovelo, incluindo flexão, extensão e pronossupinação. Esse método será usado também após a redução do
A deformidade articular é evidente e é importante que se cotovelo; tratando-se de uma luxação simples (portanto, sem
faça a avaliação neurovascular para ter certeza de que não há fraturas), procede-se à redução da articulação, no próprio setor de
comprometimento do feixe. emergência. Pode-se fazer uma infiltração articular com anestésico
A confirmação diagnóstica é feita por meio da radiografia do para ajudar a diminuir a dor. A redução é feita com o paciente em
cotovelo, nas incidências anteroposterior e perfil. Considerando que decúbito ventral, com o ombro abduzido a 90 graus, o cotovelo
fraturas-luxações do cotovelo podem envolver também os ossos fletido a 90 graus e para fora da maca. Traciona-se o membro pelo
do antebraço e do úmero, não se esqueça de sempre radiografar punho e, quando a resistência do tríceps é vencida, o cotovelo
os ossos longos proximais e distais. Fraturas necessitam de reduz. Após a redução, testa-se a estabilidade da articulação e a
consideração cirúrgica; corpos livres intra-articulares necessitarão necessidade de reparos ligamentares.
obrigatoriamente de cirurgia para remoção. A imobilização deve ser feita por uma semana, no caso de
Conduta: uma luxação simples sem instabilidade. Outros casos necessitarão
A contusão é tratada, como todas as contusões, pelo de cirurgia reparatória.
método PRICE. Portanto, uma imobilização com tipoia é indicada, Acompanhe o quadro-resumo da luxação do cotovelo (Figura 1.2.9):
mas apenas para conforto e pelo menor tempo possível (tanto o
Figura 1.2.9. Quadro-resumo de luxação do cotovelo.
Contusões do cotovelo são traumas de baixa energia, sem alterações radiográficas, tratadas pelo método PRICE.
Luxações do cotovelo são normalmente posterolaterais, por queda da própria altura, reduzidas no pronto-socorro e tratadas com
método PRICE. Luxações instáveis precisam ser operadas.

MED
CAI NA PROVA
(SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE, CE, 2011) Tainará, 12 anos, sofreu lesão na articulação do cotovelo, após cair de um lugar cuja altura
era equivalente à sua. A menina queixava-se de dor na articulação. Ao examiná-la, Dr. Emílio detectou sinovite traumática leve e limitação da
mobilidade sem impotência funcional. Qual a conduta mais adequada?
A) Repouso, calor local, imobilização junto ao tronco para reduzir movimentos e dor e paracetamol.
B) Fisioterapia motora, aplicação de gelo, contensão elástica com acolchoamento de algodão para reduzir movimentos e dor, elevação do
membro e paracetamol.
C) Repouso, aplicação de gelo, contensão elástica com acolchoamento de algodão para reduzir movimentos e dor, elevação do membro e
anti-inflamatórios não esteroides.
D) Fisioterapia motora, calor local, contensão elástica com acolchoamento de algodão para reduzir movimentos e dor, elevação do membro
e anti-inflamatórios não esteroides.
COMENTÁRIO
Essa é uma questão relativamente “boba”, sendo exemplo de casos práticos cotidianos. Vamos aproveitar para aprofundar um pouco seu
conhecimento, tendo em vista o que discutimos ao longo deste capítulo: você vê que o examinador sequer citou a radiografia, de forma que
ele tem certeza de que se trata de uma simples contusão (ah, por sinal, nunca diga “simples luxação”. Toda luxação é grave e necessita de
tratamento de emergência!). O que indica isso? A leve limitação da mobilidade e a ausência de impotência funcional. Isso tranquiliza muito;
se o paciente é capaz de mover o cotovelo, a chance de fratura cai drasticamente (apenas 4% de fraturas).
Contudo, isso não o isenta de solicitar uma radiografia; sempre solicite. Há fraturas discretas, que podem passar despercebidas, especialmente
em crianças.
Incorreta a alternativa “A”: calor não é indicado, pois aumenta o edema.
Incorreta a alternativa “B”: o resto é compatível com o PRICE (você se lembra de todos os itens? Dê uma checada lá em cima!), mas, no
momento, em vez de fisioterapia, a paciente precisa de repouso.
Correta a alternativa “C” a opção contempla todos os itens do PRICE.
Incorreta a alternativa “D” calor e fisioterapia não são indicados nesse momento.
1.3 FRATURAS, LUXAÇÕES E LESÕES TENDÍNEAS DO ANTEBRAÇO, PUNHO E MÃO
Este capítulo inteiro é um tema frio. Entretanto, foque em duas coisas: epônimos de fraturas do antebraço,
que vira e mexe figuram entre alternativas de questões de outros temas, e fratura do escafoide.
Este capítulo inclui diversas fraturas da mão e do antebraço. Como nós temos dois ossos no antebraço, oito ossos
no carpo e mais dezenove ossos na mão, temos aí incontáveis possibilidades de questionamentos – como você verá ao longo do capítulo. Ao
mesmo tempo, temos apenas vinte questões desses temas.

MED
Isto significa que, estrategicamente, não vale a pena estudá-los, a menos que você tenha tempo, porque são
muitos conhecimentos, muitos detalhes e pouco aproveitamento do ponto de vista de garantir pontos.
Vamos ver como são divididas as questões desses temas (Gráfico 1.3.1):
QUESTÕES DE FRATURAS, LUXAÇÕES E LESÕES TENDÍNEAS DO ANTEBRAÇO E MÃO
Gráfico 1.3.1. Temas cobrados nas questões deste capítulo.
Sendo assim, falando de estratégia, o que vale a pena priorizar dentro deste capítulo?
Fratura do escafoide – por ser o tema mais cobrado dentre elas, mas, ainda assim, sendo um tema frio.
Epônimos de fraturas do antebraço, não só porque todas as questões de fraturas do antebraço resumem-se a isso, mas também porque
elas figuram em outras questões (também de epônimos), como alternativas.
1.3.1. FRATURAS E LUXAÇÕES DO ESCAFOIDE E DO CARPO
Questões desse tema são raras e necessitam de um conhecimento relativamente amplo, apesar de não serem
muito difíceis. É um tema frio.
Estatística:
As questões de fraturas do escafoide são poucas, antigas e de subtemas variados: duas versam sobre a pseudoartrose, complicação
mais temida; uma sobre diagnóstico clínico, outra, radiográfico, e uma quinta fala sobre conhecimentos gerais. E, por fim, como cereja do
bolo, a questão mais recente, de 2019, fala sobre a luxação periescafossemilunar e seu diagnóstico radiográfico. #tásussa.

MED
Considerando tudo isso, é um tema que eu só recomendo que você estude se tiver tempo disponível.
Anatomia aplicada:
É importante relembrar os ossos do carpo e sua relação ligamentar (Figuras 1.3.1 e 1.3.2):
Figura 1.3.1. Anatomia óssea do carpo. Figura 1.3.2. Anatomia ligamentar do carpo.
O que é importante saber de toda essa anatomia?
O carpo tem duas fileiras de ossos, como você pode ver na figura 1.3.1. Escafoide e semilunar são os principais da fileira proximal, que
articula o rádio com a fileira distal. Dessa, o capitato é o mais importante (daí seu nome, derivado de Capital), articulando a fileira proximal e
o terceiro metacarpo e servindo de esteio para a fileira distal.
Embora o escafoide seja o mais lembrado e mais fraturado, é o semilunar o mestre da estabilidade carpal. Ele tem uma série de ligamentos
que o une aos outros ossos do carpo; são todos nomeados conforme os ossos que unem (ainda bem!): escafossemilunar, semilunocapitato,
semilunopiramidal e radiossemilunar. Esses são os ligamentos lesados, nessa ordem (sentido horário), na luxação periescafossemilunar. Mas,
vamos definir isso melhor.
Definições:
A fratura do escafoide é, como o próprio nome já diz, a fratura desse osso. A fratura-luxação do escafoide e/ou semilunar, por outro
lado, tem um nomes específicos: luxação periescafossemilunar, em que os ligamentos do semilunar são rompidos e o osso luxa; e luxação
transescafoperissemilunar, em que ocorre o mesmo, porém com fratura do escafoide (Figura 1.3.3).

MED
Figura1.3.3.Sequência de rompimento de ligamentos na luxação periescafossemilunar.
Epidemiologia:
A fratura do escafoide é uma fratura de homens jovens. A luxação periescafossemilunar é rara, mas também ocorre mais comumente
em homens jovens.
O mecanismo é o mesmo que o da fratura do rádio distal: queda com o cotovelo e o punho estendidos. Contudo,
a fratura do escafoide ocorre quando o punho se estende acima de 90 graus; nesse momento, o rádio distal serve de
fulcro, levando à fratura do escafoide (figura 1.3.4). As lesões ligamentares carpais, como a luxação periescafossemilunar,
ou lesões do ligamento escafossemilunar somente (dissociação escafossemilunar), envolvem uma mecânica complexa
de hiperextensão do punho com desvio ulnar e supinação das fileiras de ossos carpais (fique tranquilo, você não precisa
entender isso. Basta saber que a dissociação escafossemilunar ocorre por lesão do ligamento escafossemilunar).
Figura 1.3.4. Mecanismo de fratura do escafoide.

MED
Quadro Clínico e Diagnóstico:

Em qualquer fratura do punho, o paciente apresenta-se com dor e edema localizado. Na fratura do escafoide, há três sinais cardinais:
dor à palpação da tabaqueira anatômica, dor à palpação da tuberosidade do escafoide e dor à compressão axial do polegar. Esses sinais
têm 100% de sensibilidade diagnóstica.
Na luxação periescafossemilunar, a dor é incapacitante e observa-se um “tumor” – o semilunar, fora de sua localização habitual,
ocasionando uma elevação volar e uma depressão dorsal.
O diagnóstico é confirmado por radiografias. Para os ossos do carpo, existem incidências específicas: anteroposterior; perfil;
anteroposterior com desvio ulnar; anteroposterior com punho fechado; oblíqua radial; e Ziter ou Banana view, que permite a visualização do
corpo do escafoide. Entretanto, a fratura do escafoide pode ser muito capciosa e não ser visível à radiografia inicial. Para essa ocasião, que
não é incomum, seguimos o seguinte protocolo (Figura 1.3.5):
Figura 1.3.5. Fluxograma de diagnóstico clínico e radiográfico de fratura do escafoide.

MED
Sobre esse protocolo, cabe ressaltar que foi feito considerando a população americana; no Brasil, boa parte das fraturas do escafoide
ocorre por queda de motocicleta, de forma que esse tipo de trauma deve ser levado em conta, não somente o esportivo.
Portanto, em fraturas do escafoide não visíveis à radiografia, porém com alto índice de suspeição, pode-se fazer um exame de imagem
mais detalhado (idealmente, ressonância nuclear magnética) ou reavaliação em uma a duas semanas. Nesse prazo, já ocorreu necrose óssea
no foco de fratura e o traço torna-se visível.
Tratamento:
Fraturas do escafoide são tratadas de forma conservadora com gesso antebraquiopalmar (não, não é necessário incluir o polegar; isso
é coisa de antigamente) se tiverem desvio inferior a 1mm, ângulo intraescafoide <35°, sem cominuição ou desalinhamento.
Fraturas do polo proximal, pelo risco de osteonecrose, devem ser operadas.
Nas luxações periescafossemilunares, o semilunar deve ser reduzido em caráter de emergência, de forma incruenta ou cruenta, e os
ligamentos carpais devem ser reconstruídos em caráter eletivo.
Complicações
A consolidação ocorre em 90% das fraturas do escafoide, mas leva mais tempo do que o usual (entre oito e doze semanas). A maior
preocupação dessas fraturas é, assim, a não consolidação. Assim como o tálus, o escafoide tem uma vascularização retrógrada, ou seja: vem
do seu polo distal para o proximal por dois vasos apenas (ao menos, já está melhor que o tálus, que só tem um vaso): um dorsal, responsável
por 80% do suprimento sanguíneo, e um volar, responsável pelos outros 20%. Dessa forma, fraturas do terço proximal e de traço oblíquo
vertical (que é mais instável, de mais difícil fixação e secciona o vaso justamente no plano em que ele passa) apresentam maior risco de
pseudoartrose.
Outra complicação temida é a instabilidade ligamentar ocasionada pela lesão ligamentar. Você lembra que
falamos sobre os ligamentos que unem o semilunar? Quando há um rompimento do ligamento escafossemilunar,
temos o que chamamos de instabilidade ou dissociação escafossemilunar. Cronicamente, a instabilidade leva ao
que chamamos de DISI: Instabilidade Intercalada Segmentar Dorsal. O semilunar desvia para dorsal e o paciente
apresenta instabilidade carpal, com comprometimento funcional e dor. Por outro lado, quando há rompimento
do ligamento semilunopiramidal, o semilunar desvia para volar e nós temos a VISI (Instabilidade Intercalada
Segmentar Volar).
Contudo, embora isso seja extremamente específico de cirurgiões de mão, os examinadores, sempre muito ousados e criativos, já
questionaram sobre a dissociação escafossemilunar, que é evidenciada na radiografia anteroposterior pelo clássico sinal de Terry Thomas.
Esse nome deve-se ao comediante britânico homônimo, que apresentava um distanciamento entre os dentes incisivos superiores. Isso
assemelha-se ao achado radiográfico: um aumento no gap entre o escafoide e semilunar acima de 3mm (figura 1.3.6). Essas lesões são
tratadas com reconstrução ligamentar ou artrodese.

MED
Fraturas do escafoide são características de

homens jovens, por queda com o punho estendido.
São diagnosticadas por dor à palpação da tabaqueira
anatômica, da tuberosidade do escafoide e à compressão
axial do polegar. A complicação mais temida é a
pseudoartrose, que ocorre mais frequentemente em
fraturas do polo proximal, com traço oblíquo vertical.
O sinal de Terry-Thomas é indicativo da dissociação
escafossemilunar, uma lesão ligamentar entre esses dois
ossos.
Figura 1.3.6. Sinal de Terry Thomas: gap aumentado

entre escafoide e semilunar, característico da disso-
ciação escafossemilunar.
CAI NA PROVA
(UEL, PR, 2015) Paciente do sexo masculino, 25 anos de idade, sofreu queda com a mão espalmada durante jogo de futebol (Figura 1).
Radiografia do seu punho na incidência anteroposterior foi realizada no pronto-socorro (Figura 2). (VER IMAGENS). Com base nessas
informações, assinale a alternativa correta.

MED
A) A incidência radiográfica ideal deve ser realizada com desvio ulnar do punho.
B) Dor na tabaqueira anatômica e pistonagem positiva sugerem tenossinovite.
C) O diagnóstico da fratura é precoce e as complicações são pouco frequentes.
D) Quando ocorre no 1/3 distal, necrose asséptica e pseudoartrose são esperadas.
E) Ressonância magnética é rotineira para avaliar a vascularização desse osso.
COMENTÁRIO
Questão interessante, que envolve muitos conhecimentos da fratura do escafoide. Preste atenção no enunciado, ele está basicamente
seguindo os fatores de risco do fluxograma: Homem, vítima de queda durante atividade esportiva, e ainda apresenta o mecanismo de trauma
e a radiografia.
o examinador foi tão gentil que a radiografia utilizada para exemplificar a fratura está em desvio ulnar! Mas,
de fato, o desvio ulnar é uma das seis incidências que usamos para diagnosticar fratura do escafoide.
Incorreta a alternativa “B”: esses achados clínicos são fortemente sugestivos de fratura do escafoide e não de tenossinovite. Nessa localização,
a tenossinovite suspeitada seria a de De Quervain, cujo teste diagnóstico é o de Finkelstein.
Incorreta a alternativa “C”: muitas vezes o diagnóstico é tardio, justamente pela dificuldade de visualização. Como o escafoide é um osso de
vascularização retrógrada, vindo do polo distal até a base proximal, qualquer ruptura do seu corpo aumenta, e muito, o risco de pseudoartrose.
Incorreta a alternativa “D”: as fraturas do terço distal, na realidade, têm uma perspectiva melhor que as fraturas do polo proximal, devido à
vascularização retrógrada.
Incorreta a alternativa “E”: RNM é uma medida de exceção para o diagnóstico e, principalmente, para avaliar fraturas ocultas.
CAI NA PROVA
(INSTITUTO DE OLHOS DE GOIÁS, GO, 2013) As fraturas do escafoide com pior prognóstico em relação à consolidação e ao desenvolvimento
de complicações são as que ocorrem no:
A) terço distal e as que apresentam traço oblíquo horizontal.
B) terço proximal e as que apresentam traço transverso.
C) terço distal e as que apresentam traço oblíquo vertical.
D) terço distal e as que apresentam traço transverso.
E) terço proximal e as que apresentam traço oblíquo vertical.
COMENTÁRIO
Questão simples sobre a ocorrência de pseudoartrose do escafoide.
Incorreta as alternativas “A”, “C” e “D”: as fraturas do terço distal apresentam bom prognóstico em relação à consolidação.
Incorreta a alternativa “B”: embora a fratura do terço proximal apresente, realmente, maior risco de osteonecrose, o traço transverso é um
bom traço para tratamento, pela maior facilidade de fixação com parafuso.
o terço proximal tem pouco aporte sanguíneo, por isso a dificuldade de consolidação. Ao mesmo tempo, um
Incorreta a alternativa “E”: traço oblíquo vertical é de difícil tratamento e aumenta a instabilidade do escafoide devido às suas inserções
ligamentares. Não somente isso, mas ele literalmente “corta” a artéria (que vem de distal para proximal e de
dorsal para volar). É uma fratura ruim não somente do aspecto de osteonecrose.

MED
CAI NA PROVA
(COMISSÃO ESTADUAL DE RESIDÊNCIA MÉDICA DO AMAZONAS, AM, 2019) Sinal de Terry Thomas está presente:
A) Fratura distal do Rádio
B) Fratura distal da Ulna
C) Deslocamento Escafosemilunar
D) Fratura do Escafóide
COMENTÁRIO
Essa é uma questão que, na realidade, não serve para diferenciar alunos. É uma daquelas difíceis, basicamente de rodapé de livro, porque
cobra algo que nunca é visto na graduação. O sinal de Terry Thomas (veja a figura 1.3.6), como falamos anteriormente, é extremamente
específico da dissociação escafossemilunar, que é muito rara.
Incorreta a alternativa “A”: embora o mecanismo de trauma seja o mesmo na fratura do rádio distal, há diferença na angulação. O mecanismo
de trauma é a queda com o punho estendido em até 90 graus de extensão – o que provoca carga no rádio distal, levando à sua fratura. Não
há nenhum sinal diagnóstico clássico dessa fratura em radiografias.
Incorreta a alternativa “B”: o mecanismo de trauma da fratura da ulna é o mesmo da fratura do rádio distal e não há nenhum sinal radiográfico
clássico dela.
a dissociação escafossemilunar (é um termo mais adequado que “deslocamento”) ocorre com um trauma
do punho em extensão e desvio ulnar, com supinação do carpo. Nesse caso, há lesão dos ligamentos – e,
para gerar o sinal de Terry Thomas, deve haver apenas lesão do escafossemilunar. A lesão ligamentar pode progredir ao redor do semilunar,
até atingir o ligamento radiossemilunar (veja a figura 1.3.3) – o que leva à fratura-luxação periescafossemilunar.
Incorreta a alternativa “D”: o mecanismo de trauma da fratura do escafoide é o mesmo da fratura do rádio distal, porém com mais extensão
(acima de 90°), o que leva a um mecanismo de alavanca. No entanto, não só não há um sinal específico, como a fratura do escafoide pode ser
de difícil visualização.
1.3.2. FRATURA DOS METACARPOS
Existem apenas três questões de fraturas do metacarpo. É um tema frio.
Estatística:
Questões sobre fraturas dos metacarpos são raras – apenas três até hoje. Contudo, elas versam sobre tudo: diagnóstico,
tratamento e tipos especiais, como Bennett, Rolando e Boxeador. Ou seja: se o examinador quiser, ele tem um prato
cheio de temas para perguntar. Dessa forma, #ficaadica: da mesma forma que a fratura do escafoide, estude apenas se
tiver tempo. Estrategicamente, não vale a pena ocupar espaço no seu HD mental com conhecimentos sobre esse tipo de
fraturas.

MED
Definição:
É importante notar que os metacarpos são os ossos que ligam os ossos do carpo às falanges. Do ponto de vista de anatomia topográfica,
temos duas divisões: o punho ou carpo, composto pelos oito ossos do carpo, e a mão, composta pelos seus dezenove ossos. Note: do ponto
de vista anatômico, o punho é apenas o carpo. Dessa forma, o termo popular “punho cerrado” seria, do ponto de vista anatômico, apenas
“mão fechada”, já que o punho nunca fica “fechado”.
Anatomia aplicada:
Com relação à anatomia dos metacarpianos, é importante prestar atenção a duas coisas: sua divisão anatômica em base, diáfise,
colo e cabeça (Figura 1.3.7); e as inserções musculares mais relevantes, que são as do polegar. A anatomia é estudada em detalhes mais
aprofundados no livro de Doenças da Mão.
Figura 1.3.7. Anatomia óssea da mão.

MED
Observe especificamente a musculatura do polegar (Figura 1.3.8): temos o adutor, com suas cabeças transversa e oblíqua, vindo da
palma; o flexor curto, o abdutor curto e o oponente do polegar, todos na região tenar; e o abdutor longo, que se origina no antebraço, mas
insere-se na base do primeiro metacarpo (ele não está representado na figura, pois passa pelos compartimentos dorsais do punho). Essa
musculatura é importante, especialmente quando se fala das fraturas da base do metacarpo.
Figura 1.3.8. Anatomia muscular aplicada da mão. Visão volar.
Epidemiologia e Mecanismo de trauma:

Essas são também fraturas de pacientes jovens e respondem por 40% de todas as fraturas da mão. Ocorrem, basicamente, por traumas
diretos e atividades esportivas, mas também podem fazer parte de traumas automobilísticos.
O paciente apresenta-se principalmente com dor e edema da mão, às vezes com incapacidade de estender ou fletir os dedos devido
à dor. Lembre-se de que os músculos interósseos, responsáveis por adução e abdução, e lumbricais, responsáveis por extensão, inserem-se
nas diáfises dos metacarpos.

MED
Um sinal clínico de fratura do metacarpo é a rotação da falange. Ao se fletir as metacarpofalangeanas e as interfalangeanas proximais,
colocando-se os dedos na palma, todos eles apontam para o escafoide. Quando há uma fratura do metacarpo, pode ocorrer alteração dessa
orientação natural, levando a uma rotação (figura 1.3.9). Tal rotação é indicativa não só da fratura, mas de tratamento cirúrgico dela.
Figura 1.3.9. Rotação da falange como indicativo de fratura do metacarpo. Observe como normalmente todas as falanges apontam para o escafoide.
As radiografias indicadas são anteroposterior e perfil da mão, que são suficientes em fraturas diafisárias. Fraturas da base ou da
cabeça dos metacarpos, por serem articulares, podem necessitar de tomografia.
Tratamento:
O tratamento pode ser feito de forma conservadora, com um gesso em garrafa (antebráquio-dedos; esse gesso mantém a extensão
do punho em 30°, flexão das metacarpofalangeanas de 90° e interfalangeanas livres), ou por meio de cirurgias, com fixação com fios de
Kirschner ou placas e parafusos.
A indicação do tratamento conservador envolve estar dentro dos limites toleráveis de desvio, que variam conforme o metacarpo
acometido e sua porção (tabela 1.3.1). Vale lembrar: nenhum deles aceita qualquer desvio rotacional, como demonstrado na figura 1.3.9, ou
seja: nesse caso, é sempre cirúrgico.
Metacarpo Angulação da diáfise (°) Encurtamento (mm) Angulação do colo (°)
II e III 10-20 2-5 10-15
IV 30 2-5 30-40
V 40 2-5 50-60
Tabela 1.3.1. Desvios aceitáveis na fratura dos metacarpos.

MED
Tipos especiais de fraturas:

Boxeador: a fratura do boxeador acomete o colo do quinto metacarpo e tem esse nome por ocorrer geralmente devido a um soco
desferido contra uma pessoa ou, muitas vezes, em um móvel ou parede. Como você pode ver, esse metacarpo tolera uma grande angulação,
tanto de diáfise, quanto de colo, justamente por ser o metacarpo com maior mobilidade. Quanto mais móvel o osso, maior sua tolerância a
desvios. Assim, a maioria dos casos dessa fratura será tratada de forma conservadora.
Bennet e Rolando: ambas são fraturas da base do primeiro metacarpo. Elas foram classificadas por Green em:
1. Fratura de Bennet: fratura articular parcial, criando um fragmento volar e ulnar.
2. Fratura de Rolando: fratura articular total, que divide a base do primeiro metacarpo em três fragmentos, na forma de T.
3. A. Transversa extra-articular.
B. Oblíqua extra-articular.
4. Salter-Harris tipo II.
O tratamento das fraturas de Bennet e Rolando é cirúrgico, por se tratar de fratura articular.
Essas fraturas são interessantes exclusivamente pela sua inserção tendínea e ligamentar: na fratura de Bennet, o abdutor
longo do polegar traciona o metacarpo para dorsal e radial (você lembra que ele vinha do compartimento dorsal?),
enquanto o adutor do polegar faz uma supinação e adução (Mnemônico: DOutoR ABner LONGO e SUA ADorável POLaina) (Figura 1.3.10).
Enquanto isso, o fragmento é mantido no lugar pelo ligamento cruzado anterior oblíquo, que o prende ao trapézio.
Figura 1.3.10. Fraturas da base do polegar.

MED
Fraturas dos metacarpos podem ocorrer na diáfise, colo, cabeça ou base. São geralmente de tratamento conservador e não aceitam
desvio rotacional.
Fraturas do boxeador acometem o colo do quinto metacarpo e são tratadas geralmente de forma conservadora.
Fraturas de Bennet e Rolando acometem a base do primeiro metacarpo, que é desviado por feito do abdutor longo e do adutor do
polegar. São de tratamento cirúrgico.
CAI NA PROVA
(UFC, CE, 2010) Paciente masculino, 28 anos, jogador profissional de futebol, após trauma há 4 horas, apresenta dor e grande edema e
equimose na mão. O Rx da mão em oblíqua encontra-se ao lado. Escolha respectivamente o diagnóstico e o tratamento atual. (VER IMAGEM)
A) fraturas múltiplas dos metacarpianos, síntese com placas e parafusos

B) fratura de Bennet + luxação metacarpos, redução e fixação com fios de Kirschner
C) fratura – luxação do punho, redução incruenta + luva de gesso
D) fratura de Rolando+ fratura de metacarpo, luva de gesso
E) fratura do escafoide + fratura de metatarsianos, síntese com fios de Kirschner
COMENTÁRIO
Essa questão é interessante por exigir diversos conhecimentos: diagnóstico por imagem, conduta e conhecimento de outros tipos de fratura.
Você consegue ver tudo o que precisa nessa “radiografia”?
Vamos dar uma olhadinha na imagem abaixo. Os círculos amarelos apontam para as fraturas dos metacarpos; a seta azul, para a base do
primeiro metacarpo, em que ocorrem as fraturas de Bennet e Rolando; e a seta vermelha, para o escafoide, ambos sem fraturas.
a radiografia é bastante clara. Há fratura de quatro metacarpos,

com desvio suficiente para indicar tratamento cirúrgico. Fios de
Kirschner, embora possam ser usados para o tratamento, podem
ser insuficientes para fornecer a estabilidade necessária. O uso
de placas de mini-micro, especiais para mãos, é o mais indicado;
a incisão para a fixação é oportuna para, também, realizar
fasciotomias descompressivas de forma preventiva, pelo risco de
síndrome compartimental aguda da mão.

MED
Incorreta a alternativa “B”: a fratura de Bennett acomete a base do primeiro metacarpo, na face ulnar. É uma fratura de apenas dois
fragmentos, geralmente associada à luxação carpo-metacárpica. A luxação dos metacarpos, como descrita na alternativa, apresentar-se-ia
como a perda de congruência entre os metacarpos e o carpo, o que não se observa à radiografia.
Incorreta a alternativa “C”: a fratura-luxação do punho acomete o rádio distal e o carpo; à radiografia, não há evidências nem de fratura, nem
de luxação nessas regiões.
Incorreta a alternativa “D”: a fratura de Rolando é outra fratura da base do primeiro metacarpo, mas apresenta-se como uma fratura de três
fragmentos, em Y ou T, comprometendo toda a base do metacarpo.
Incorreta a alternativa “E”: não se observa fratura do escafoide à radiografia.
CAI NA PROVA
(UEL, PR, 2013) Nos acidentes que envolvem as mãos, é frequente a ocorrência de fratura dos metacarpianos. Sobre esse assunto, assinale a
alternativa CORRETA.
A) A maioria das fraturas dos metacarpianos é tratada conservadoramente.
B) A tomografia computadorizada é o padrão-ouro para controle após redução.
C) Desvio rotacional de até 10 graus pode ser aceito como resultado final.
D) O terceiro metacarpiano é o que admite maior desvio angular.
E) O quinto metacarpiano é o que mais comumente sofre fratura em sua cabeça.
COMENTÁRIO
Questão simples de conhecimentos sobre fraturas dos metacarpos. Apenas tome cuidado com os termos.
Correta a alternativa “A” de fato, a maioria é de tratamento conservador.
Incorreta a alternativa “B”: o controle após redução é feito com radiografia simples.
Incorreta a alternativa “C”: nenhum desvio rotacional deve ser aceito.
Incorreta a alternativa “D”: a aceitação de desvios angulares progride de radial para ulnar; o quinto metacarpo, assim, é o que aceita mais
desvios, por ser o mais móvel, portanto com maior potencial de remodelamento. Confira novamente a tabela 1.3.1.
Incorreta a alternativa “E”: o quinto metacarpo é o que mais sofre fratura no seu colo. Fraturas de cabeça são raras em todos os metacarpos.
CAI NA PROVA
(PREFEITURA MUNICIPAL DE FOZ DO IGUAÇU, PR, 2018) Na fratura de Bennett, a base do metacarpo é puxada dorsalmente e radialmente
pelo:
A) Abdutor longo do polegar
B) Flexor curto do polegar
C) Adutor do polegar
D) Oponente do polegar

MED
COMENTÁRIO
Essa é mais uma questão de detalhes anatômicos e que faz mais sentido para o especialista de mão do que para o acesso direto.
o abdutor longo traciona a base do metacarpo dorsal e radialmente. Lembre-se do mnemônico: Doutor
Correta a alternativa “A”:
Abner Longo e sua Adorável Polaina – Dorsal e Radial, abdutor longo, Supinação e Adução, Adutor do
Polegar).
Incorreta a alternativa “B”: o flexor curto não está inserido na base do metacarpo e não influencia seu desvio.
Incorreta a alternativa “C”: o adutor do polegar insere-se mais distalmente no metacarpo e promove sua adução e supinação.
Incorreta a alternativa “D”: o oponente também não causa desvio no metacarpo.
1.3.3. FRATURA DAS FALANGES
Há apenas duas questões de fraturas da falange. Tema frio.
Estatística:
Fraturas da falange das mãos foram cobradas apenas duas vezes, em dois concursos diferentes, no mesmo ano, com questões iguais.
Nos dois casos, o tema era a conduta na fratura da falange distal com hematoma subungueal. Não é, assim, um tema relevante, mas esse
assunto específico pode ser cobrado em provas práticas, justamente pela possibilidade de realização de procedimentos.
Anatomia aplicada:
Na figura 1.3.7, vimos a anatomia de todos os ossos da mão. O que vale lembrar: temos cinco falanges proximais, quatro falanges
médias e cinco falanges distais (o polegar só tem duas falanges). As falanges são também divididas em cabeça, corpo e base.
A fratura das falanges é a fratura mais comum em crianças (quando se considera ossos curtos, além dos longos) e muito associada
a traumas banais, como prender o dedo na porta, acidentes domésticos ou com apetrechos de construção. Em especial nesse caso, temos
as amputações e semiamputações de dedos, pelo uso de serras elétricas portáteis sem os devidos equipamentos de proteção individual
(discutimos amputações no livro de Fraturas Expostas, já que a amputação é uma fratura exposta).
A apresentação é a clássica de fraturas: dor, deformidade e impotência funcional. A confirmação diagnóstica é por meio de radiografias
nas incidências anteroposterior e perfil dos dedos.
Conduta:
A falange distal é dividida em tofo – apenas a ponta da falange – e diáfise (corpo). A indicação de fixação ou tratamento cirúrgico depende
diretamente do desvio e do tamanho dos fragmentos (fragmentos muito pequenos não podem ser fixados). O tratamento conservador é feito
com uma órtese (dedeira) que imobiliza a articulação interfalangeana distal. Fraturas do tofo são de difícil fixação, pois os fragmentos são
geralmente muito pequenos.
O mesmo pensamento vale para as fraturas das falanges média e proximal. Em todas elas, é importante considerar: a superfície
articular (de base e cabeça) e a inserção ligamentar e tendínea, que pode desviar as fraturas. Falaremos disso em mais detalhes no capítulo
1.3.6.

MED
Por fim, falemos das lesões ungueais: na fratura da falange distal, pode formar-se um hematoma subungueal.
Edições antigas do livro-texto de trauma, Rockwood, indicavam a drenagem do hematoma se ele ocupasse mais
de 50% da unha. Entretanto, a partir da oitava edição (2015), indica-se não drenar o hematoma, não importa o
tamanho, se a fratura não tem desvio. Isso associa-se diretamente à integridade da unha; se ela foi desinserida,
a fratura torna-se não só instável, mas também exposta. Nesses casos, abordagem cirúrgica é inevitável para
reinserção do leito ungueal e a drenagem é feita passivamente.
Falanges são também divididas em cabeça, corpo (diáfise) e base. São tratadas conforme o desvio e o potencial de fixação dos fragmentos.
Em fraturas sem desvio da falange distal, o hematoma não precisa ser drenado.
CAI NA PROVA
(UERN, RN, 2016. ADAPTADA) Adolescente, 12 anos, vem ao serviço de emergência com história de esmagamento da extremidade distal do
polegar. Refere muita dor, hematoma subungueal em 100% da superfície da unha. Ao RX, há fratura da falange distal sem deslocamento dos
fragmentos. Qual é a conduta mais apropriada nesse caso?
A) Drenagem do hematoma subungueal e sutura da unha.
B) Osteossíntese da fratura da falange distal.
C) Tratamento conservador com imobilizador de dedo.
D) Cicatrização dirigida.
COMENTÁRIO
Adaptei essa questão, pois o gabarito ainda considera a conduta antiga. O gabarito oficial seria a alternativa A.
Incorreta a alternativa “A”: não havendo desvio da fratura, não há indicação de drenagem do hematoma. Ademais, não foi relatada desinserção
do leito ungueal para necessitar sutura da unha.
Incorreta a alternativa “B”: se não há desvio dos fragmentos, não é necessária osteossíntese.
Correta a alternativa “C”: essa é a conduta correta.
Incorreta a alternativa “D”: cicatrização dirigida do que, se não há descrição de ferida?
1.3.4. FRATURA DO RÁDIO DISTAL
Fraturas do rádio distal são raras. Tema frio.
Estatística:
Há apenas três questões diretamente sobre fraturas do rádio distal. De forma indireta, o tema figura em questões de osteoporose ou
fraturas por fragilidade, mas nunca como o item principal. Essas três questões, especificamente, perguntam sobre diversos conhecimentos a
respeito desse tipo de fratura, o que as torna relativamente complexas.

MED
De qualquer forma, sendo um tema tão raro, não recomendo que você o estude, a não ser que tenha tempo.
Anatomia aplicada:
A fratura do rádio distal é a que acomete o terço distal do rádio, composto pela superfície articular, epífise e metáfise. Seu tamanho
exato é medido pela “regra do quadrado”: trace um quadrado usando a superfície articular do rádio e da ulna como lado e tudo o que estiver
incluído nele será considerado como rádio distal (figura 1.3.11).
Essa fratura ocorre principalmente em crianças e idosos; seu
mecanismo é uma queda com o cotovelo e o punho estendidos
(até um limite de 90°; acima dessa angulação, ocorre fratura do
escafoide). Em idosos, ocorre por traumas de baixa energia, como
queda da própria altura.
O paciente apresenta-se com dor, incapacidade funcional e
deformidade do punho.
O diagnóstico é confirmado por radiografias nas incidências
anteroposterior e perfil do punho; exames mais específicos, como
tomografia, podem ser usados em padrões de fraturas complexos,
com traços intra-articulares, por exemplo.
Figura 1.3.11. Área considerada para fraturas do rádio distal.
Epônimos de fraturas do rádio distal:

Essa fratura tem diversos epônimos, conforme o traço de fratura, que podem aparecer na prova. Vamos con-
feri-los:
Fratura de Colles: fratura do rádio distal com desvio dorsal (clássica deformidade em garfo); extra-articular.
Fratura de Smith: fratura do rádio distal com desvio volar. Extra-articular.
Fratura de Barton: fratura do rádio distal com traço intra-articular e desvio dorsal ou volar.
Fratura de Chauffeur: fratura do processo estiloide do rádio.
Die-punch: fratura com depressão da fossa semilunar.
Classificações:
Existem várias classificações de fraturas do rádio distal, de forma que vou apresentar aqui um resumo. Elas felizmente não são cobradas,
mas já foram citadas em alternativas de questões. Confira a tabela 1.3.2.
Nome Características
AO Mais completa, porém de difícil aplicação.
Fernandez Leva em consideração o mecanismo de lesão.
Simples, envolve o envolvimento articular (radiocárpica, radioulnar, ambas) e a fratura do estiloide

Frykman
ulnar.
Melone Classificação específica de fraturas intra-articulares. Quatro tipos.
Tabela 1.3.2. Classificações de fraturas do rádio distal.

MED
Tratamento:
O tratamento conservador é feito por meio de gesso antebraquiopalmar.
O tratamento cirúrgico pode ser feito com placa e parafusos, fios de Kirschner ou fixador externo. Fixador externo é indicado
principalmente em fraturas expostas, com grande cominuição ou com necessidade de estabilização rápida para controle de partes moles.
Existem alguns critérios de aceitabilidade para o tratamento conservador (Tabela 1.3.3):
Medida Valor normal Valor aceitável
Degrau articular 0 Até 2mm
Tilt volar (o rádio distal é Angulação dorsal de até 5°

11°
naturalmente fletido) <20° de diferença do contralateral
Menos de 5mm de encurtamento (medida vertical da ponta do esti-

Altura radial 13mm
loide à superfície articular da ulna).
Diferença inferior a 5° (ângulo de inclinação da superfície articular do

Inclinação radial 23°
rádio).
Tabela 1.3.3. Desvios aceitáveis para o tratamento conservador do rádio distal.
Esses critérios são bem específicos e não recomendo que você os decore. Contudo, é bom saber que existem e como funcionam.
Outros critérios importantes são: instabilidade da fratura; não obtenção de redução adequada; subluxação após redução.
Os resultados dos tratamentos, quando bem indicados, são geralmente muito bons em 90% dos pacientes. O principal fator associado
à artrose é o degrau articular.
Complicações:
• Síndrome compartimental aguda.
• Síndrome do túnel do carpo: pode ocorrer pelo desvio da fratura ou iatrogênica, pela posição do gesso ou placa.
• Pseudoartrose: se não houver consolidação em mais de 6 semanas.
• Síndrome da dor complexa regional (atrofia de Sudeck): mais bem discutida no livro de Complicações de Trauma Ortopédico, vale
lembrar que: deve ser tratada o mais brevemente possível (usar vitamina C é uma forma de profilaxia); apresenta uma sequência de
alterações que culminam em atrofia, rigidez e dor crônica.
Fratura de jovens e idosos.

Maioria de tratamento conservador, apresenta indicação cirúrgica quando os desvios ultrapassam os valores aceitáveis.
Lembre os epônimos (Colles e Smith, principalmente).

MED
CAI NA PROVA
(UEM, PR, 2018) A fratura de rádio distal é uma das fraturas mais frequentes no adulto e de acordo com isto, assinale a única alternativa
correta:
A) As fraturas são classificadas de acordo com o acometimento exclusivamente do rádio e não leva em consideração a ulna
B) As fraturas de rádio são comuns, não sendo complexas e portanto, com baixo índice de complicações
C) As fraturas podem ser fixadas internamente com placa e parafusos ou através de pinagem
D) Os fixadores externos não são indicados para as fraturas de terço distal de radio
E) A distrofia simpático reflexa (Sudeck) não deve ser tratada durante a fase de imobilização com gesso.
COMENTÁRIO
Questão que exige diversos conhecimentos da fratura do rádio distal, interessante para compilar tudo o que aprendemos até agora.
Incorreta a alternativa “A”: existem diversas classificações; boa parte delas leva em conta a ulna para ser classificada.
Incorreta a alternativa “B”: embora a maior parte seja extra-articular e simples, há fraturas do rádio distal com grande complexidade e
dificuldade de reconstrução. O índice de complicações é proporcional à complexidade da fratura; pode ocorrer síndrome do túnel do carpo,
infecção, artrose, pseudoartrose e síndrome da dor complexa regional.
Correta a alternativa “C”: traços mais simples podem ser fixados com fios de Kirschner; traços mais complexos, com placa e parafusos.
Incorreta a alternativa “D”: fixadores são indicados especialmente em fraturas de padrão muito complexo, em que a ligamentotaxia pode
permitir uma correção aceitável, apesar da cominuição metafisária.
Incorreta a alternativa “E”: a distrofia deve ser tratada assim que diagnosticada e, preferencialmente, prevenida com o uso de vitamina C
desde o dia do trauma, por pelo menos 50 dias.
CAI NA PROVA
(SURCE, CE, 2014) Um jovem de 25 anos levou uma queda durante a prática esportiva e foi atendido em uma emergência cirúrgica. Feito o
exame clínico e propedêutica radiológica, foi constatada fratura distal do rádio. Qual das afirmativas abaixo contempla o tratamento por meio
de redução incruenta mais imobilização?
A) Fratura cominutiva metafisária.
B) Fratura extra-articular estável.
C) Fratura intra-articular cominutiva.
D) Fratura articular marginal com subluxação radiocárpica.
COMENTÁRIO
Essa questão inverte um pouco a ordem do pensamento: você tem de identificar qual delas é passível de tratamento conservador em um
paciente jovem.
Incorreta a alternativa “A”: a fratura cominutiva metafisária será, provavelmente, instável, sendo necessário tratamento cirúrgico.
fratura extra-articular estável é o tipo ideal para tratamento conservador, especialmente por ser, como
Correta a alternativa “B”:
descrito na alternativa, estável.

MED
Incorreta a alternativa “C”: a tolerância para fraturas intra-articulares é de um desvio abaixo de 2mm. É basicamente impossível conseguir
uma redução dessas de forma incruenta; isso é especialmente complicado pela cominuição.
Incorreta a alternativa “D”: nesse caso, em especial, o componente da subluxação radiocárpica indica tratamento cirúrgico. Lembre-se de
que nenhuma subluxação é aceita no tratamento de fraturas, não importa a fratura.
1.3.5. FRATURAS E FRATURAS-LUXAÇÕES DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO
As questões de fraturas dos ossos do antebraço são sempre de epônimos, mas são pouco frequentes. É
um tema frio.
Estatística:
Fraturas dos ossos do antebraço raramente são cobradas em provas, portanto não devem estar em seu radar de estudos, do ponto de
vista estratégico. Contudo, existe um conhecimento muito simples, que permite que você responda a todas as questões do tema: epônimos.
Mas, não é só isso: epônimos dessas fraturas ocasionalmente aparecem como alternativas de questões, portanto, ao conhecê-los, ficará mais
fácil determinar a correta.
Anatomia aplicada:
O mais importante de anatomia para compreender as fraturas dos ossos do antebraço é entendê-los como se formassem um anel.
Rádio e ulna mantêm-se unidos pelas articulações radioulnares proximal e distal e pela membrana interóssea. Assim, eles formam um “anel”
(na verdade, é uma elipse) (Figura 1.3.12):
Mas, em que isso implica realmente? Qualquer rompimento

no anel pode levar a uma lesão em outro ponto – e esse é o
conceito de determinadas fraturas-luxações do antebraço de que
falaremos adiante.
Como em outros ossos longos, também podem ocorrer
fraturas em terços distintos. Dessa forma, usaremos o mesmo
conceito do quadrado que usamos para o rádio distal: fazendo um
quadrado no rádio e ulna proximais e distais, temos as extremidades
distais e proximais dos ossos (figura 1.3.12). O que está no meio é a
diáfise – e a diáfise também é dividida em três partes, considerando
terços proximal, médio e distal.
Há fraturas mais específicas do terço proximal da ulna, que
são consideradas como articulares: cabeça do rádio, coronoide e
olécrano. Essas não serão abordadas neste livro, pois, até hoje,
nunca foram cobradas e são extremamente específicas.
Figura 1.3.12: Anatomia óssea do antebraço e conceito de anel. ARUP:
Articulação Radioulnar Proximal. ARUD: Articulação Radioulnar Distal.

MED
Epidemiologia e Mecanismo de trauma: O ponto em que ocorre a fratura também depende da

A fratura dos ossos do antebraço é mais comum em homens. posição em que os ossos estavam ao ocorrer o trauma (figura
Está em segundo lugar na incidência de fraturas expostas e 1.3.12): com os ossos em supinação, a transmissão de forças ocorre
síndrome compartimental aguda, atrás apenas da tíbia. Associa-se de forma relativamente equilibrada e o traço de fratura tende a ser
a um trauma direto (fratura do cassetete, ou nightstick, da diáfise da na mesma altura, como se cruzasse transversalmente a membrana
ulna, devido à proteção contra traumas ocasionados por agressões) interóssea. Por outro lado, com os ossos em pronação, o rádio faz
ou indireto (acidentes automobilísticos, quedas e esportes). uma alavanca sobre a ulna e geralmente o traço de fratura é em
Quadro clínico e Diagnóstico: pontos diferentes.
Dor, incapacidade funcional e deformidade do antebraço. É extremamente importante investigar o cotovelo, pois
O diagnóstico é feito por meio de radiografias nas incidências as fraturas do antebraço não raro se apresentam como fraturas-
anteroposterior e perfil do antebraço. Como a ulna é um osso mais luxações do cotovelo. Nesses casos, a energia do trauma passa
estreito e serve de apoio para o rádio, fraturas isoladas desse osso pelo “anel”, levando à luxação da cabeça do rádio, ou à lesão da
apresentam menos deformidade e desvio do que as fraturas do articulação radioulnar distal (ARUD), como veremos nos epônimos
rádio. Quando ocorrem fraturas de ambos os ossos, elas são mais a seguir.
desviadas.
Epônimos:
Há duas fraturas-luxações dos ossos do antebraço (figura 1.3.13):
Figura 1.3.13. Representação esquemática das fraturas-luxações do antebraço. Seta: luxação. Linha laranja: fratura. Linha vermelha: rompimento
ligamentar.
Fratura-luxação de Monteggia: fratura diafisária proximal da ulna, associada à luxação da cabeça do rádio.
Fratura-luxação de Galeazzi: fratura diafisária médio-distal do rádio, associada à lesão da articulação radioulnar distal.

MED
Conduta:
As fraturas dos ossos do antebraço são tratadas conforme a tolerância aos desvios. Enquanto em
crianças essa tolerância é razoavelmente grande, em adultos, não se tolera desvio para o rádio. Por outro
lado, para a ulna, a tolerância é de dez graus. Dessa forma, a maioria das fraturas dos ossos do antebraço
é operada – e o método preferido de fixação é com placa e parafuso. Em adultos, não se usa hastes
intramedulares flexíveis.
Entretanto, enquanto essas fraturas podem ser de tratamento eletivo, as fraturas-luxações precisam de tratamento imediato (luxações
são de tratamento de emergência). A redução, porém, não é feita no pronto-socorro, pois essas luxações só são reduzidas com a fixação das
fraturas.
O antebraço comporta-se como um anel e a fratura de um de seus elementos pode levar à lesão de outro.
A fratura-luxação de Monteggia é a fratura proximal da ulna com luxação da cabeça do rádio.
A fratura-luxação de Galeazzi é a fratura distal da diáfise do rádio com lesão da articulação radioulnar distal.
CAI NA PROVA
(UFF, RJ, 2018) A fratura da porção proximal da ulna, associada à luxação da porção proximal do rádio na articulação do cotovelo, é conhecida
com fratura de:
A) Colles.
B) Monteggia.
C) Smith.
D) Kienböer.
E) Galeazzi.
COMENTÁRIO
Exemplo claro de questão sobre fraturas do antebraço: a única cobrança é sobre epônimos.
Incorreta a alternativa “A”: a fratura de Colles é a do rádio distal com desvio dorsal.
a fratura de Monteggia apresenta a fratura da ulna proximal, com luxação da cabeça do rádio, que pode ser
anterior, lateral ou posterior.
Incorreta a alternativa “C”: essa é a fratura do rádio distal com desvio volar.
Incorreta a alternativa “D”: a grafia está errada, mas, provavelmente, o examinador refere-se à doença de Kienböck, que é a osteonecrose
do semilunar.
Incorreta a alternativa “E”: é uma fratura do rádio, com lesão da articulação radioulnar distal.

MED
1.3.6. LESÕES TENDÍNEAS DA MÃO
Esse é outro tema frio, que pode ser cobrado de diversas formas diferentes.
Estatística:
Há poucas questões sobre lesões de tendões da mão; considerando-se sua especificidade, não é de se surpreender. Existem três
questões e cada uma conseguiu abordar o tema de uma forma totalmente distinta: uma é sobre condutas na lesão traumática; outra, sobre
o mallet finger; e outra, sobre o Jersey finger.
Anatomia:
O primeiro conhecimento importante para lesões tendíneas da mão é a anatomia topográfica. A mão é dividida em zonas, pois,
conforme o local de acometimento, determinadas estruturas podem ser lesionadas. Lesões da zona 1, por exemplo, podem afetar a inserção
distal do extensor dos dedos, levando ao dedo em martelo. Veja, na figura 1.3.14, a anatomia das zonas extensoras da mão.
Figura 1.3.14. Zonas extensoras da mão.

MED
Ao mesmo tempo, temos também as zonas flexoras da mão (Figura 1.3.15). Da mesma forma, determinadas áreas indicam lesões
de estruturas específicas, como a inserção do flexor profundo, que fica na zona I, cuja lesão leva ao Jersey Finger. A polia A1, envolvida no
dedo em gatilho, por sua vez, fica na zona V. Note, também, que o polegar tem suas próprias zonas, sendo diferenciado por ter apenas duas
falanges.
Figura 1.3.15. Zonas flexoras da mão.
Essa divisão de zonas faz mais sentido, especialmente nas zonas das falanges, quando observamos as inserções tendíneas da mão
(Figura 1.3.16).

MED
Figura 1.3.16. Inserções tendíneas da falange.
Analise cuidadosamente essa anatomia e observe como os tendões flexores e extensores fazem uma “dança” em torno de si para as
suas inserções:
• O tendão flexor profundo passa por dentro do superficial e insere-se na base da falange distal, fazendo, assim, a flexão da
interfalangeana distal (IFD).
• O tendão do flexor superficial, por sua vez, insere-se na base da falange média, fazendo a flexão das interfalangeanas proximais
(IFP).
• Os lumbricais inserem-se no capuz extensor da falange proximal, sendo os únicos músculos a inserirem-se em seus próprios
antagonistas. Com isso, a flexão das metacarpofalangeanas (MCF) gera uma extensão das IFP.
• O tendão extensor faz, também, sua própria dança: enquanto a banda central insere-se na base da falange média, gerando,
portanto, extensão da IFP, as bandas laterais inserem-se nas falanges distais, gerando extensão da IFD.
• Os interósseos, por fim, inserem-se na base das falanges proximais, promovendo a adução (interósseos palmares) e abdução
(interósseos dorsais). Quer um mnemônico? DAB-PAD: Dorsais abduzem, palmares aduzem.
As lesões de cada uma dessas estruturas levam a deformidades específicas (figura 1.3.17):
• A lesão da inserção distal do tendão extensor leva ao

Mallet finger (dedo em martelo).
• A lesão da inserção do flexor profundo leva ao Jersey
finger.
• A lesão da banda central extensora leva ao dedo em
botoeira.
• A lesão da banda lateral extensora pode levar tanto ao
dedo em pescoço de cisne quanto ao dedo em martelo.
Lesões tendíneas traumáticas:

As lesões tendíneas traumáticas podem ocorrer de forma
aberta ou fechada. Quando pensamos em lesões expostas, usamos
a classificação das zonas extensoras e flexoras para determinar o
local de lesão.
Figura 1.3.17. Lesões tendíneas específicas dos dedos.

MED
As lesões fechadas apresentam padrões específicos, que discutiremos à frente.

Em todos os casos, a ruptura do tendão levará a uma retração; dessa forma, quanto mais rápida for feita a reconstrução tendínea,
melhor. Contudo, isso não quer dizer que se deva fazer um reparo de emergência em uma lesão fechada; pelo contrário. Os reparos imediatos
são feitos normalmente em lesões expostas, nas quais já é necessário lavar e desbridar a ferida.
Quando possível, nesse momento, opta-se pela reconstrução imediata do tendão e outras estruturas que estejam lesadas. Nesses
casos de lesões múltiplas (com lesão de ossos, músculos, tendões, nervos e vasos), deve-se seguir esta sequência de reconstrução/reimplante
(Mnemônico: “Foi Extinta Assim a Vida Feliz do Nosso Polegar”):
1. Fixação óssea.
2. Reparo do tendão Extensor.
3. Reparo Arterial.
4. Anastomose Venosa.
5. Reparo do tendão Flexor.
6. Reparo do Nervo.
7. Fechamento de Pele/enxertia e fasciotomia.
A reconstrução do tendão é feita preferencialmente por uma rafia término-terminal. Entretanto, é possível que haja perda de
substância; nesse caso, temos algumas opções.
A primeira e mais simples é a solidarização: prender um tendão não funcionante a outro funcionante, de forma que a ativação de um
músculo (por exemplo, do extensor próprio do indicador) leve ao movimento de mais de um tendão (por exemplo, à extensão também do
dedo médio).
A segunda opção é a enxertia: obtém-se outro tendão para suprir a substância faltante – ou por autoenxerto, geralmente do palmar
longo, ou por aloenxerto, com tendões de banco de tendões. Geralmente, enxertias são feitas em um segundo momento cirúrgico ou para
lesões crônicas.
Em lesões crônicas, especificamente, é interessante notar o uso de espaçadores (rods) de silicone: são pequenas estruturas, como
canudos, que são inseridas nas polias da mão, para “reabrir” o caminho. Imagine que, sem o tendão no seu trajeto habitual, a tendência da
polia é contrair – dessa forma, não será possível passar um novo tendão.
Mallet finger:
O mallet finger, ou dedo em martelo, assemelha-se a um martelo de piano. Por um trauma axial contra a falange distal, ocorre uma
flexão súbita com desinserção, que pode ser tendínea ou óssea do tendão extensor. Com isso, a falange distal flete e o paciente encontra-
se incapaz de estendê-la (figura 1.3.18). Há alguns tratamentos possíveis para essa lesão; no geral, flexões abaixo de 30° podem ser tratadas
com uma dedeira em hiperextensão (último desenho da figura 1.3.18); por outro lado, lesões crônicas ou com flexão acima desse valor são
de tratamento cirúrgico.

MED
Jersey finger:
O Jersey finger (figura 1.3.17) é uma lesão clássica do Rugby
ou Futebol Americano, esportes em que o dedo fica preso na roupa
do outro competidor, sofrendo uma extensão súbita da falange
distal. Há, com isso, rompimento do flexor profundo do dedo. Em
75% dos casos, o acometido é o quarto dedo.
Com sua lesão, há incapacidade de fletir a IFD. O tratamento
é sempre cirúrgico, preferencialmente com reparo precoce nas
lesões agudas. Lesões crônicas podem necessitar de enxertia, e
lesões com desinserção óssea precisam de reinserção do osso com
fios de Kirschner.
Figura 1.3.18. Dedo em martelo. A: martelo tendíneo. B: martelo

ósseo.
As mãos têm zonas flexoras e extensoras de lesão; as bandas laterais dos tendões extensores inserem-se na zona I extensora; os
tendões flexores profundos inserem-se na zona I flexora.
Lesões expostas são geralmente corrigidas imediatamente. Lesões crônicas podem precisar de enxertia.
Lesões do tendão flexor profundo levam ao dedo em martelo (mallet finger); lesões do tendão extensor podem levar ao jersey finger
ou dedo em pescoço de cisne (banda lateral) ou dedo em botoeira (banda central).
CAI NA PROVA
(HOSPITAL DE URGÊNCIAS DE GOIÁS, GO, 2012) Paciente masculino, 20 anos, mão direita dominante, sofreu corte com vidro em região
palmar do punho direito, há cerca de 2 horas. Ao exame, apresenta lesão de tendões flexores do terceiro e quarto dedos e do nervo mediano.
Qual a melhor conduta?
A) Tenorrafia dos flexores e neurorrafia do nervo mediano.
B) Neurorrafia do nervo mediano e colocação de rod de silicone no terceiro e quarto dedos.
C) Sutura em bloco para, em um segundo tempo, realizar enxerto de tendões e nervos.
D) Limpeza da ferida e sutura da pele.
E) Limpeza da ferida, sutura da pele e colocação de órtese para evitar rigidez da articulação até realização de enxertos.
COMENTÁRIO
Só para localizá-la, essa lesão é da zona VI, que fica entre o túnel do carpo (VII) e a polia A1 (V). Veja com atenção: esse é um caso de lesão
tendínea exposta. Qual é a melhor conduta?

MED
Correta a alternativa “A”: havendo condições anatômicas de fazê-las, a tenorrafia e a neurorrafia são as melhores opções.
Incorreta a alternativa “B”: os rods de silicone são indicados para lesões crônicas, em que a polia do tendão contraiu pela falta do tendão
ocupando espaço. O espaçador, assim, auxilia a manter a forma da polia após sua reconstrução para, quando estiver cicatrizada, poder-se
fazer a enxertia tendínea.
Incorreta a alternativa “C”: não há por que se considerar isso, a não ser que haja importante perda de substância, o que não foi descrito no
enunciado. Essa sutura em bloco é diferente da solidarização; a intenção é manter os tendões em um determinado ponto, sem encurtá-los
ainda mais.
Alternativas D e E incorretas: apenas limpeza e sutura são insuficientes; a órtese, por sua vez, não previne rigidez. Muito pelo contrário,
quanto mais imobilizada estiver a mão, maior a incidência de rigidez. Imobilizações, nesse caso, são importantes para evitar a excursão do
tendão e piora da lesão ou do encurtamento.
CAI NA PROVA
(UNIEVANGÉLICA DE ANÁPOLIS, GOIÁS, 2014) Cássio, 20 anos, jogador de vôlei, teve um trauma na mão direita e evoluiu com dor intensa
à palpação e mobilização da articulação interfalângica distal do dedo anular, edema moderado e limitação funcional. Feito diagnóstico
clinicorradiológico de dedo em martelo, foi indicada cirurgia, devido ao grau de desvio com flexão > 30°. Essa flexão da articulação em questão
deve-se à lesão:
A) do ligamento triangular.
B) do tendão extensor da zona I.
C) do ligamento retinacular de Landsmeer.
D) da cápsula articular.
COMENTÁRIO
Questão simples, mas, para quem nunca ouviu falar do dedo em martelo, pode ser capciosa. Vamos discutir as outras estruturas anatômicas
nas alternativas.
Incorreta a alternativa “A”: a lesão do ligamento triangular faz parte da fisiopatologia do dedo em botoeira; com sua lesão, associada à lesão
do tendão extensor central, ocorre luxação volar dos tendões extensores laterais, que se inserem na falange distal, puxando-a e promovendo
a deformidade em botoeira.
essa é a lesão do dedo em martelo. A zona I refere-se à zona da interfalangeana distal (veja a figura 1.3.14
para lembrar-se das zonas extensoras).
Incorreta a alternativa “C”: esse ligamento controla a flexão das interfalangeanas proximal e distal, originando-se volarmente na falange
proximal e inserindo-se dorsalmente na distal. Sua contratura, associada à lesão da banda extensora central, está envolvida na deformidade
em botoeira, pois, nesse caso, quando a interfalangeana distal está estendida, a proximal fica fletida e vice-versa.
Incorreta a alternativa “D”: a cápsula articular não tem relação com o dedo em martelo

MED
CAI NA PROVA
(PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA, RS, 2016) Homem, 19 anos, sofre trauma com flexão forçada do dedo mínimo, há 3 horas, durante
partida de rugby. Apresenta dor na falange média e distal, edema e impossibilidade de realizar a flexão da extremidade distal do membro,
conforme a imagem abaixo (VER IMAGEM). Ao exame radiológico, não se constata fratura. O diagnóstico mais provável é de lesão do:
A) Tendão flexor superficial.

B) Tendão flexor profundo.
C) Tendão extensor próprio do dedo mínimo.
D) Músculo extensor próprio do dedo mínimo.
E) Tendão flexor profundo e tendão extensor próprio do dedo mínimo.
COMENTÁRIO
Essa é uma questão simples e, mesmo que você não esteja familiarizado com o Jersey finger, é certamente capaz de respondê-la baseado
unicamente na anatomia tendínea da mão.
Incorreta a alternativa “A”: o flexor superficial é responsável pela flexão da interfalangeana proximal.
Correta a alternativa “B”: o flexor profundo flete a interfalangeana distal, é o envolvido no Jersey Finger.
Incorreta a alternativa “C”: na lesão do tendão extensor, o mais frequente é o dedo em martelo, com a queda da falange distal.
Incorreta a alternativa “D”: uma lesão que comprometesse o ventre muscular do tendão extensor levaria a uma incapacidade total de
extensão e consequente posição em flexo do dedo.
Incorreta a alternativa “E”: nesse caso, teríamos uma falange basicamente balante, incapaz de estender ou fletir.

MED
CAPÍTULO
2.0 FRATURAS E LUXAÇÕES - MEMBROS INFERIORES

As fraturas e luxações de membros inferiores são menos cobradas do que as dos membros superiores (54 questões contra 72), sem
incluir fraturas e luxações da bacia e quadril, que são estudadas no livro de politrauma (se fossem discutidas aqui, teríamos 104 questões,
superando, assim, os membros superiores).
Sendo assim, é um tema relevante, mas, ao mesmo tempo, temos inúmeros tipos de fraturas; em qual delas devemos focar? Confira
no gráfico 2.0.1 a divisão de fraturas e luxações dos membros inferiores:
FRATURAS E LUXAÇÕES DOS

MEMBROS INFERIORES
Gráfico 2.0.1. Representatividade de cada tema dentro das fraturas e luxações dos membros inferiores.
Os temas principais, como você pode ver, são fraturas do fêmur proximal e fraturas e entorses do tornozelo. Sendo assim, foque nesses
temas!
Neste capítulo do livro manteremos também uma sequência anatômica, de proximal para distal, por questões didáticas. No entanto,
sinalizarei para você que temas precisam ser estudados e quais podem ser deixados para quando você tiver mais tempo disponível.
2.1 FRATURAS DO FÊMUR
Dentre as fraturas de fêmur, a mais cobrada é a fratura do fêmur proximal.
O fêmur, como os outros ossos longos, tem as mesmas divisões anatômicas para o trauma: proximal, diafisário e distal. A fratura do
fêmur proximal envolve alguns padrões:
• Fratura da cabeça do fêmur – invariavelmente associada à luxação do quadril e algumas vezes a fraturas do acetábulo. Não
discutiremos aqui, pois nunca foi apresentada em provas.
• Fratura do colo do fêmur.
• Fratura transtrocanteriana do fêmur.

MED
As fraturas diafisárias incluem as fraturas subtrocantéricas (definidas como aquelas que ficam abaixo do trocânter menor) e as fraturas
diafisárias propriamente ditas. Atualmente, elas são compreendidas praticamente como uma entidade única.
Por fim, as fraturas de fêmur distal serão consideradas junto às fraturas-luxações de joelho, no próximo capítulo.
2.1.1. FRATURAS DO FÊMUR PROXIMAL
Fraturas do fêmur proximal são um tema quente. O mais cobrado é diagnóstico e tratamento.
Estatística:
Fraturas do fêmur proximal são indubitavelmente importantes. Há, no total, vinte e cinco questões desse tema, o que o posiciona em
16º lugar como tema mais cobrado. Não é muito, mas ele torna-se relevante pela sua associação à osteoporose – tema muito frequente.
Vamos ver a seguir como se dividem as questões de fraturas do fêmur proximal (Gráfico 2.1.1):
FRATURAS DO FÊMUR PROXIMAL
Gráfico 2.1.1. Prevalência dos temas das questões de fraturas do fêmur proximal.
Como você pode ver, os itens mais cobrados dentro dessa fratura são o diagnóstico e o tratamento. Há questões que discorrem somente
sobre o diagnóstico clínico e outras que exigem o diagnóstico por imagem. Algumas questões de tratamento estão atreladas ao diagnóstico
prévio, que deverá ser feito por você, enquanto outras já trazem o diagnóstico no enunciado e você só precisará definir o tratamento
adequado.

MED
2.1.1.1. FRATURAS DO COLO DO FÊMUR

Anatomia aplicada:
O mais importante da anatomia do fêmur proximal é conhecer sua vascularização. Veja na figura 2.1.1.
Como você pode notar, a artéria femoral profunda gera

basicamente dois ramos: os circunflexos femorais medial e lateral.
Esses vasos geram os vasos retinaculares, divididos em anteriores,
posteriores, mediais e laterais, sendo estes últimos os mais
importantes. Esses vasos seguem pela cápsula e nutrem a cabeça.
Assim, quanto mais proximal for a fratura, pior seu prognóstico
em relação à capacidade de consolidação e osteonecrose, pois mais
Figura 2.1.1. Vascularização do fêmur proximal. difícil é restabelecer sua vascularização.
As três linhas que você vê na figura são três pontos importantes para fratura do colo do fêmur: a linha azul representa os traços de
fratura subcapitais. A amarela, os traços mediocervicais. A verde, os traços basocervicais. A cápsula articular estende-se até o traço verde, ou
seja: as fraturas do colo do fêmur são intracapsulares. Um pouco mais distal a isso, já temos o local das fraturas transtrocantéricas, que, por
pouparem os vasos retinaculares, têm um prognóstico melhor de consolidação e osteonecrose.
Epidemiologia e Etiologia:
A fratura do colo do fêmur é uma fratura por fragilidade, associada a ossos osteoporóticos, sendo, assim, característica de idosos.
Acomete mais pessoas após os 60 anos de idade, mulheres e indivíduos de baixo IMC (basicamente, os mesmos fatores de risco da
osteoporose). Ocorre em idosos mais jovens do que as fraturas transtrocantéricas.
Traumas de baixa energia, como queda da própria altura. Há discussões eternas sobre “quebrou e caiu” (um giro em torno do próprio
corpo sobre o pé de apoio leva à fratura do fêmur proximal e subsequente queda) ou “caiu e quebrou” (uma queda com trauma direto leva
à fratura).
Em pacientes mais jovens, associa-se a traumas de muito alta energia, como queda de altura ou acidente automobilístico.
Você precisa memorizar esta imagem a seguir (Figura 2.1.2):

MED
Figura 2.1.2. Apresentação clínica da fratura do fêmur proximal.
Nas fraturas do fêmur proximal, o membro acometido apresenta-se encurtado e em rotação externa; essa é
a aparência clínica clássica e a que é apresentada nos enunciados das questões.
Um diagnóstico diferencial frequentemente cobrado é com a luxação do quadril; nesse caso, o quadril
encontra-se geralmente em FADRI: Flexão, Adução e Rotação Interna.
Geralmente, o paciente com essa fratura encontra-se incapaz de deambular; contudo, ocasionalmente, os
pacientes apresentam-se “subclínicos”, ou seja: ainda caminham, com dor discreta. Isso pode associar-se a uma
fratura evidente, porém não desviada, ou, mais raramente, a uma fratura oculta, que é mais bem avaliada com uma
ressonância magnética (melhor exame) ou tomografia computadorizada.
Entretanto, a maioria das fraturas do fêmur proximal será diagnosticada com radiografias da bacia, na incidência anteroposterior, e do
fêmur, nas incidências anteroposterior, anteroposterior com tração e rotação interna e perfil.
A incidência com tração e rotação interna é importante principalmente quando se trata de fraturas transtrocantéricas, mas faz parte
da avaliação padrão de qualquer fratura do fêmur proximal.
Classificação e Tratamento:
As fraturas do colo do fêmur são classificadas segundo Garden (figura 2.1.3):

MED
Figura 2.1.3. Classificação de Garden para fraturas do colo do fêmur.

MED
Essa classificação é importante, pois ela dita o tratamento. Sua diferenciação é por meio das
trabéculas ósseas, essas linhas que você pode ver traçadas entre a cabeça e o colo do fêmur. No grau
I, as trabéculas estão desviadas em valgo (afastando-se da linha média); no grau II, elas permanecem
alinhadas e contínuas, por não haver desvio dos fragmentos. No grau III, elas encontram-se desviadas
em varo, portanto, aproximando-se da linha média; e, no grau IV, encontram-se algo paralelas, pois há
uma desconexão total da cabeça e do colo, com sobreposição dos fragmentos. De forma simplificada,
muitas questões consideram I e II como não desviadas ou pouco desviadas e III e IV como desviadas ou muito desviadas.
O tratamento segue o fluxograma abaixo (figura 2.1.4):
Figura 2.1.4. Fluxograma de tratamento de fraturas do colo do fêmur.
Existem, assim, basicamente, dois tipos de tratamento: a osteossíntese ou a prótese (figura 2.1.5). Note: não existe tratamento
conservador no contexto de fraturas do colo do fêmur; esse é reservado somente para pacientes que não aguentariam um procedimento
cirúrgico, devido à baixa reserva fisiológica.

MED
Figura 2.1.5. Tipos de síntese para fraturas do fêmur proximal.
A osteossíntese pode ser feita com três parafusos fratura.

canulados, ou uma placa de parafuso deslizante (DHS). Ambos Outras complicações são aquelas clássicas de
são equivalentes; a técnica do parafuso deslizante é mais fácil, mas cirurgias ortopédicas em idosos: trombose venosa profunda,
os parafusos canulados são bem mais baratos. A redução é feita tromboembolismo pulmonar, infecções, pneumonia, atelectasia,
preferencialmente por via incruenta, ou seja, fechada; a redução delirium.
cruenta é conduta de exceção. Ao contrário da fratura diafisária do fêmur, embolia gordurosa
A prótese de quadril pode ser parcial (substitui apenas a não é comum na fratura do fêmur proximal.
cabeça do fêmur) ou total (substitui cabeça e acetábulo). A prótese A osteonecrose é, também, uma complicação importante
total restringe-se a: pacientes com expectativa de vida maior (a dessa fratura e relaciona-se principalmente à má redução da fratura.
prótese parcial tem durabilidade de cinco a sete anos; a total, pelo Justamente por isso, fraturas com desvio mais importante, como
menos quinze) e pacientes com artrose do quadril (nesses casos, o Garden III e IV, têm indicação de prótese em pacientes mais idosos:
paciente sentiria dor, pois a cabeça metálica da prótese deslizaria a tendência é que ocorra a osteonecrose, que pode levar até dois
em um acetábulo com pouca ou nenhuma cartilagem). anos para aparecer à radiografia. Fazer uma prótese imediatamente
Complicações: é uma forma de tratar antecipadamente a complicação e, assim,
A principal complicação dessa fratura é a mortalidade: submeter o idoso a apenas um tratamento definitivo, uma vez que
estima-se uma mortalidade de até 25% no primeiro ano após a ele tem reserva fisiológica baixa.
As fraturas do fêmur proximal têm indicação de tratamento cirúrgico de urgência por dois motivos:
primeiro, mortalidade do paciente; segundo, risco de osteonecrose.

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Por fim, cabe comentar uma última complicação relevante: a de choque hemodinâmico durante a cimentação da prótese de quadril.
Existem basicamente dois tipos de prótese: aquelas que necessitam de cimento ósseo para prendê-las ao osso e aquelas que são presas pelo
que chamamos de “press fit”, em que o canal medular e o acetábulo são fresados (“raspados”) até que a prótese encaixe com pressão e,
portanto, sem precisar de cimento ou parafusos (apenas no acetábulo pode ser necessário colocar um parafuso de segurança, como se vê na
figura 2.1.5).
No caso das cimentadas, durante o processo de endurecimento, o cimento atinge altas temperaturas (pode chegar a 90 graus Celsius).
Esse é um momento importante da cirurgia, em que é necessária a atenção constante do anestesista, para evitar choque hipovolêmico e
morte do paciente.
Cuidados pós-operatórios:
Quero detalhar bem estes cuidados pós-operatórios, pois já foram fruto de questão de prova. Além disso, é fácil imaginar algo assim
em uma prova prática ou dissertativa.
Cirurgias do fêmur proximal, seja por trauma, seja eletivamente, são feitas na maioria das vezes em pacientes idosos. O objetivo
sempre é que o paciente consiga deambular o mais precocemente possível. Por isso, existem algumas etapas nos cuidados pós-operatórios
dessas cirurgias, em especial quando se trata de próteses.
No primeiro dia do pós-operatório, retirar a sonda vesical de demora, se foi utilizada, e considerar o débito do dreno articular, se foi
deixado. Ele geralmente é retirado quando há débito abaixo de 50ml, ou após 48 horas (alguns protocolos variam conforme instituição e
conforme o cirurgião). Nesse primeiro dia, em que geralmente o paciente está na UTI, é importante também que ele se sente, para poder
preparar-se para o próximo passo.
No segundo dia pós operatório, muitos pacientes já voltaram da UTI para a enfermaria. Contudo, indiferentemente do local, é
extremamente importante que comecem a andar, por alguns motivos:
• Primeiro, para acelerar a reabilitação.
• Segundo, o estresse da carga aumenta a fixação do implante, especialmente nos casos de press fit.
• Terceiro, para prevenir a trombose venosa, que tem índices muito altos nesse tipo de cirurgia, e a sarcopenia; idosos acamados
podem perder 50% de sua massa muscular em apenas um mês.
• Quarto, para estimular também a função intestinal. Os pacientes apresentam constipação nos primeiros dias, um pouco por íleo
paralítico pela mobilização do quadril e bacia, mas principalmente pelos opioides.
A deambulação será, logicamente, com órteses – andador ou muletas. Geralmente, o paciente tem alta em três a quatro dias após a
cirurgia.
Outros cuidados importantes são:
• Prevenção de trombose, por meio da deambulação e, geralmente, heparina de baixo peso molecular, utilizada por trinta dias na
maioria dos protocolos;
• Antibioticoterapia, geralmente cefuroxima, na maioria dos protocolos, por 48 horas, para prótese, ou cefazolina para outras
sínteses, por 24 horas.
• Hemograma pós-operatório, objetivando a manutenção de hemoglobina acima de 9,0 ou 10,0 g/dL, mesmo se assintomático. O
motivo é simples: estamos falando de pacientes idosos. O valor, de 9 ou 10, varia conforme a instituição e seu protocolo.
• Cuidados com a amplitude de movimentos do quadril: não se deve fletir mais do que noventa graus, ou aduzir o quadril, pelo
risco de luxação da prótese. Dessa forma, elevadores de assento para vasos sanitários são extremamente importantes.

MED
A fratura do colo do fêmur é uma fratura osteoporótica, afetando idosos acima de 60 anos e mais jovens que os pacientes de fraturas
transtrocantéricas. Ocorre por traumas de baixa energia e apresenta-se com encurtamento e rotação externa do membro.
Tem alto risco de osteonecrose, por ser uma fratura intracapsular e com risco de lesão das artérias retinaculares.
A classificação é de Garden: I e II de pouco desvio, III e IV de maior desvio. Os tipos I e II em idosos e todos os tipos naqueles com menos
de 60 anos são sempre reduzidos e fixados com parafusos ou DHS; os tipos III e IV em idosos são tratados com próteses do quadril pelo
risco de osteonecrose.
A fratura do fêmur proximal é uma fratura de alta mortalidade (até 25% no primeiro ano) e merece tratamento de urgência para sua
fixação (até 48 horas).
CAI NA PROVA
(SURCE, CE, 2019) Uma senhora de 82 anos, hipertensa e diabética, foi admitida em uma UPA com dor no quadril à direita, após uma queda
de própria altura. No exame ela apresentava estabilidade hemodinâmica, incapacidade de deambulação e dor forte à tentativa de mobilização
do quadril à direita especialmente à tentativa de rotação do membro. Foi realizado RX simples da bacia em AP além de estudo detalhado da
articulação coxo-femoral acometida em AP e Perfil evidenciando uma fratura de colo de fêmur sem desvio. Qual o tratamento mais adequado
a essa paciente?
A) Cirúrgico eletivo devido ao baixo risco de complicações.
B) Conservador referindo a serviço ambulatorial de ortopedia.
C) Conservador transferindo para internação em enfermaria de ortopedia.
D) Cirúrgico de urgência pelo risco de necrose avascular da cabeça do fêmur.
COMENTÁRIO
Questão direta de tratamento – o examinador nem mesmo exigiu que você desse o diagnóstico da fratura. Ao mesmo tempo, não questiona
o implante, mas sim o conceito de tratamento cirúrgico de urgência nesse tipo de fratura.
Incorreta a alternativa “A”: a fratura de colo do fêmur é considerada uma “urgência eletivável”, devendo ser operada em até 48 horas.
Incorretas as alternativas “B” e “C”: fratura de colo de fêmur deve ser sempre operada.
a cirurgia deve ser, de fato, de urgência (em até 48 horas); contudo, a principal preocupação não é tanto a
necrose avascular da cabeça do fêmur, mas sim a mortalidade (há 25% de mortalidade no primeiro ano após
a cirurgia e quanto mais precoce for a cirurgia, menor a mortalidade) e o risco de trombose venosa profunda. Embolia gordurosa é menos
comum no fêmur proximal do que na fratura de diáfise do fêmur.

MED
CAI NA PROVA
(SES, DF, 2019) Uma mulher de 70 anos de idade, eutrófica, caiu da própria altura. Após a queda, apresentou intensa dor e foi encaminhada
para a emergência, onde foram solicitados raios X de fêmur esquerdo, representados na imagem. Acerca desse caso clínico, julgue o item a
seguir. Trata-se de fratura subtrocantérica de cabeça de fêmur, e o tratamento é cirúrgico com possibilidade de colocação de prótese.
A) CERTO
B) ERRADO
COMENTÁRIO
Nessa questão, são necessárias: capacidade de avaliação da radiografia e diagnóstico por imagem; definição da indicação do melhor
tratamento.
Sobre a imagem: você consegue ver o traço de fratura mediocervical? Além disso, há uma perda total da conexão colo-cabeça, inclusive com
sobreposição, e as trabéculas mantendo-se relativamente paralelas – poderia ser classificada como um Garden IV.
Incorreta a alternativa “A”: a afirmação está errada; não existe

uma fratura “subtrocantérica da cabeça do fêmur”; ou ela é
subtrocantérica ou ela é da cabeça do fêmur (ou são duas fraturas
diferentes concomitantes). De qualquer forma, não se trata de
nenhuma das duas, pois é claramente uma fratura do colo do fêmur.
Como discutimos, pode-se classificá-la como grau IV, o que,
seguindo nosso fluxograma (figura 2.1.4), indicaria a confecção de
uma prótese de quadril.
Correta a alternativa “B”: a afirmação está errada.

MED
CAI NA PROVA
(FAMERP, SP, 2020) Paciente de 69 anos, viúvo, procedente de Poloni (SP), eletricista. Diabético e hipertenso há 10 anos. Interna eletivamente
para realização de artroplastia de quadril a direita. Realiza a cirurgia sem intercorrências. Os exames pós-operatórios são os seguintes:
Hemoglobina: 9,8g/dL; hematócrito: 29%; Leucócitos: 10.000; Plaquetas: 176.000; Creatinina: 1,1mg/dL; K: 4,5mEq/L. O melhor plano
terapêutico para esse paciente está descrito na alternativa:
A) Antibiótico terapia profilática com cefazolina e utilização heparina de baixo peso molecular
B) Deambulação no 2º pós-operatório, manutenção da hemoglobina acima de 9,0g/dL e programação de alta após deambulação
C) Antibiótico terapia profilática com vancomicina 1g endovenoso de 12 em 12h
D) Profilaxia para prevenção de TEV (tromboembolismo venoso) por 35 dias com heparina de baixo peso molecular. Completar tratamento
em domicílio após a alta.
COMENTÁRIO
Questão extremamente específica sobre os cuidados após uma prótese de quadril. De fato, não é de uma prótese feita por fratura, de forma
urgencial, mas os cuidados são exatamente os mesmos, valendo a pena conhecê-los. É a primeira vez que algo assim foi abordado em provas
e, considerando que foi em uma prova de 2020, é possível que queiram abordar novamente em outras provas no futuro.
Incorretas as alternativas “A” e “C”: a profilaxia antibiótica é feita com cefuroxima.
Correta a alternativa “B”: essas orientações estão corretas.
Incorreta a alternativa “D”: a profilaxia geralmente é feita por trinta dias, mas o protocolo pode variar conforme a instituição. De qualquer
forma, o melhor plano terapêutico está descrito no item B.
CAI NA PROVA
(PUC, PR, 2010) Quanto à anatomia patológica das fraturas do colo do fêmur, é CORRETO afirmar:
A) As fraturas subcapitais e mediocervicais são intracapsulares.
B) A principal irrigação da cabeça do fêmur é feita pelos vasos retinaculares que penetram pela cabeça.
C) Quanto mais proximal for a fratura melhor será o prognóstico.
D) As fraturas basocervicais são mal vascularizadas.
E) As fraturas com traços intrarticulares têm bom prognóstico.
COMENTÁRIO
Questão sobre a anatomia vascular do colo do fêmur e sua relação com a osteonecrose. Pode ser uma questão antiga, mas é um conhecimento
sempre presente, inclusive em alternativas de questões mais recentes. Reveja a figura 2.1.1.
Correta a alternativa “A”: a cápsula articular estende-se até a região intertrocantérica.

MED
Incorreta a alternativa “B”: os vasos retinaculares vão do colo para a cabeça.

Incorreta a alternativa “C”: quanto mais proximal, ou seja, mais próximo da cabeça, pior o prognóstico, pela dificuldade de vascularização.
Incorreta a alternativa “D”: a região basocervical é a mais bem vascularizada do colo do fêmur.
Incorreta a alternativa “E”: toda fratura com traço intra-articular tem prognóstico pior do que as fraturas não articulares.
2.1.1.2. FRATURAS TRANSTROCANTERIANAS

Anatomia aplicada:
O fêmur apresenta dois trocânteres: o trocânter maior, em que se inserem o piriforme, o obturador interno e os rotadores externos/
abdutores: gêmeo superior, glúteo médio e glúteo mínimo; e o trocânter menor, em que se insere o iliopsoas.
A fratura será considerada como transtrocanteriana, portanto, se partir de um desses trocânteres em direção ao outro. Geralmente a
fratura origina-se do trocânter maior e segue em direção ao trocânter menor, formando ou não um fragmento único para ele (figura 2.1.6)
Figura 2.1.6. Anatomia aplicada – fratura transtrocanteriana.
Como você pode ver na figura 2.1.6, a área de acometimento dessa fratura segue da linha vermelha – mais proximal à linha
intertrocantérica, no limite da fratura basocervical – até uma linha transversal abaixo do trocânter menor (linha azul). Abaixo dessa linha,
temos as fraturas subtrocanterianas e diafisárias.
Existe também uma fratura chamada “de traço reverso”, que se origina do trocânter menor e segue distalmente para a parede lateral.
Apesar de não seguir o traço padrão (faz, literalmente, um traço diametralmente oposto), ainda é considerada uma fratura transtrocantérica
por originar-se do trocânter menor (figura 2.1.6).
Considerando essa fratura, é importante compreender os movimentos que os fragmentos farão:
• Em um traço transtrocanteriano padrão, a musculatura ainda inserida no trocânter tende a rodar externamente e encurtar o
membro.

MED
• No traço padrão, com um fragmento isolado do trocânter menor, esse é puxado medial e proximalmente pelo
iliopsoas.
• No traço reverso, o fragmento proximal é rodado externamente e abduzido pela musculatura, que se insere no
trocânter maior, enquanto o fragmento distal é aduzido pelos adutores, que se inserem mais distalmente.
• Por fim, nas fraturas subtrocantéricas, portanto, abaixo da linha azul, o fragmento proximal é abduzido e
rodado externamente pelo trocânter maior e fletido pelo trocânter menor (iliopsoas), que ainda está inserido,
enquanto o fragmento distal é aduzido pelos adutores.
Esse conhecimento já foi cobrado em provas de acesso direto e é uma questão favorita de provas de título de especialista.
Epidemiologia e Etiologia:
A epidemiologia e a etiologia são as mesmas da fratura do colo de fêmur: pacientes idosos com osteoporose. Contudo, a fratura
transtrocanteriana é mais frequente que a de colo do fêmur e afeta pacientes mais idosos.
O mecanismo de trauma é o mesmo: queda da própria altura. Contudo, considerando-se que afeta idosos mais velhos, é possível que
se relacione mais a um “caiu e quebrou” do que “quebrou e caiu”.
O quadro clínico é exatamente o mesmo da fratura de colo do fêmur: encurtamento e rotação externa do membro. O diagnóstico
é confirmado pela radiografia, com as mesmas incidências que para o colo do fêmur: bacia anteroposterior, fêmur anteroposterior e com
rotação interna e perfil.
Nessa fratura especificamente, a rotação interna faz-se muito importante: como há rotação externa do fêmur, a parede lateral, na
região do trocânter maior, geralmente parece menor do que realmente é. À rotação interna, ela torna-se mais evidente e é possível avaliar
sua qualidade. Paredes laterais muito finas ou fragmentadas contraindicam o uso do parafuso deslizante (DHS).
Classificação:
Existem várias classificações para a fratura transtrocantérica. A mais fácil de compreender é a de Evans: seguindo a figura 2.1.6, o traço
padrão seria considerado como Estável: fraturas não desviadas e com a cortical medial reduzida. O traço padrão com fragmento do trocânter
menor e o traço reverso, por sua vez, são considerados como Instáveis: portanto, fraturas desviadas, cominutivas ou com traço reverso.
Contudo, a única classificação que até hoje já foi cobrada em provas de acesso direto é a classificação de Tronzo,
que é relativamente complicada de entender (figura 2.1.7). Então, agora é um momento de #ficaadica: lembre-se de
dois subtipos: o III e o V. O V foi o que apareceu no acesso direto, e esses dois são os mais cobrados nas provas de
título de especialista, então, se cobrarem novamente, a chance é grande que seja um dos dois.

MED
Figura 2.1.7. Classificação de Tronzo para fraturas transtrocantéricas.
I: fratura incompleta (Evans estável).

II: fratura completa, sem desvio, com fratura do trocânter menor, mas sem cominuição posteromedial (Evans instável).
III: fratura cominutiva, com telescopagem de fragmentos, em que o traço de fratura não atinge o trocânter maior e a diáfise está
medializada (Evans instável).
III variante: fratura com telescopagem de fragmentos, em que o traço de fratura atinge o trocânter maior e a diáfise está medializada
(Evans instável).

MED
IV: fratura em 4 partes, com diáfise lateralizada (Evans instável).

V: traço reverso, da parede medial proximal para a lateral distal (Evans instável de traço reverso).
Tratamento:
A fratura transtrocanteriana também é de tratamento cirúrgico; entretanto, por atingir pacientes mais idosos, ocasionalmente suas
condições clínicas contraindicam a cirurgia. No entanto, quando não há opção e o paciente é tratado de forma conservadora, evolui de forma
satisfatória, por ser uma fratura de melhor prognóstico de consolidação e osteonecrose do que a fratura do colo do fêmur (lembre-se de que,
na transtrocanteriana, os vasos estão poupados).
A escolha da síntese varia conforme o padrão de estabilidade e o tipo de traço (Figura 2.1.7):
• Estável (Tronzo I): parafuso deslizante (DHS).
• Instável (Tronzo II a IV): parafuso deslizante (DHS) ou haste cefalomedular.
• Traço reverso (Tronzo V): haste cefalomedular.
A haste cefalomedular é uma haste intramedular com um grande parafuso que se direciona para o colo do fêmur. Ela é indicada para
fraturas transtrocantéricas e subtrocantéricas. Prótese do quadril não é indicada, pois o apoio lateral para a prótese é ruim, e a cabeça do
fêmur tem bom prognóstico, podendo ser mantida.
Complicações:
As mesmas complicações presentes na fratura do colo do fêmur estão presentes na fratura transtrocantérica, inclusive mortalidade.
Sendo assim, seu tratamento também deve ser de urgência.
Contudo, como disse acima, o risco de osteonecrose da cabeça do fêmur é bem menor e o prognóstico de consolidação é bem maior,
sendo uma fratura com menos complicações.
A fratura transtrocantérica afeta pacientes mais idosos e é mais frequente que a do colo do fêmur. A apresentação clínica é a mesma.
Existem fraturas estáveis (traço padrão, reduzida), instáveis (cominutivas (Tronzo III) ou desviadas) e instáveis de traço reverso (Tronzo V).
O tratamento das estáveis é com DHS; do traço reverso, com haste cefalomedular; das outras instáveis, qualquer um dos dois tratamentos.
A principal complicação é a mortalidade, de até 25% no primeiro ano após a fratura. Não há risco de osteonecrose da cabeça do fêmur
nessa fratura e seu potencial de consolidação é melhor do que na fratura do colo do fêmur.
CAI NA PROVA
(SECRETARIA MUNICIPAL DE CURITIBA, PR, 2020) As fraturas de fêmur são cada vez mais frequentes e estão relacionadas ao envelhecimento
populacional e à osteoporose. Sobre as fraturas de fêmur nos idosos, assinale a alternativa INCORRETA:
A) As fraturas do colo do fêmur são comuns após os 70 anos e mais incidentes no sexo feminino.
B) As fraturas do colo do fêmur são mais comuns que as fraturas intertrocantéricas (ou transtrocantéricas).
C) As fraturas transtrocantéricas não tratadas raramente podem evoluir com necrose e pseudoartrose.
D) O tratamento da fratura intertrocantérica (ou transtrocantérica) é eminentemente cirúrgico, estando o tratamento conservador restrito
apenas a pacientes com risco cirúrgico elevadíssimo e/ou em estágio terminal.

MED
COMENTÁRIO
Essa questão é muito interessante por envolver o conhecimento das duas fraturas de que acabamos de falar. Leia com cuidado e você não terá
dificuldade em responder.
Incorreta a alternativa “A”: essa afirmação está correta. Lembre-se de que a partir dos 70 anos a osteoporose é mais incidente e começa a
afetar também homens, aumentando, assim, a chance de fraturas do fêmur proximal para homens também.
Correta a alternativa “B”: essa é a afirmação incorreta; a fratura transtrocantérica é mais comum que a do colo do fêmur.
Incorreta a alternativa “C”: de fato, justamente pelo padrão de nutrição. As transtrocantéricas não comprometem a nutrição da cabeça do
fêmur e, portanto, têm menor risco de osteonecrose e pseudoartrose.
Incorreta a alternativa “D”: isso é válido para todas as fraturas do fêmur proximal.
CAI NA PROVA
(FESO, RJ, 2014) Em relação às fraturas de terço proximal de fêmur pode-se afirmar, exceto:
A) As fraturas transtrocantéricas ocorrem, normalmente, em pacientes mais idosos do que as fraturas de colo de fêmur.
B) As fraturas transtrocantéricas são consideradas extracapsulares e, por isso, apresentam bom prognóstico de consolidação e baixo risco
de necrose avascular da cabeça femoral.
C) O melhor exame para o diagnóstico das fraturas ocultas do terço proximal do fêmur é a ressonância nuclear magnética.
D) A demora na realização do tratamento cirúrgico nas fraturas do terço proximal do fêmur além de 48 horas aumenta o risco de complicações
clínicas, incluindo a mortalidade.
E) O tratamento da maioria das fraturas transtrocantéricas é cirúrgico, e normalmente, com prótese de quadril devido à idade avançada do
paciente.
COMENTÁRIO
Outra questão que exige conhecimentos diversos sobre ambas as fraturas e excelente para fecharmos nosso capítulo de fraturas do fêmur
proximal.
Incorreta a alternativa “A”: a afirmação está correta.
Incorreta a alternativa “B”: a afirmação está correta. A cápsula termina pouco antes da linha intertrocantérica.
Incorreta a alternativa “C”: a afirmação está correta. Essas fraturas apresentam-se em pacientes oligossintomáticos e podem evoluir com
desvio e mau prognóstico pela dificuldade diagnóstica.
Incorreta a alternativa “D”: a afirmação está correta. A mortalidade é de 25% no primeiro ano após a fratura do fêmur proximal.
a prótese é uma síntese ruim para esse tipo de fratura, pela dificuldade de apoio na face lateral do fêmur.
Incorreta a alternativa “E”:
Além disso, há geralmente bom prognóstico para a cabeça do fêmur, que deve ser preservada.

MED
CAI NA PROVA
(INSTITUTO DE OLHOS DE GOIÂNIA, GO, 2013) No tratamento de fraturas transtrocanterianas do fêmur, cominutas e decorrentes de traumas
de grande energia, além das radiografias nas incidências frente e perfil, deverá(ão) ser realizada(s):
A) radiografias com abdução dos quadris.
B) radiografias com tração e rotação interna.
C) radiografias com adução dos quadris.
D) ressonância magnética.
E) ultrassonografia.
COMENTÁRIO
Questão simples sobre as incidências radiográficas para a fratura transtrocanteriana.
Incorreta a alternativa “A”: não é indicada radiografia com abdução dos quadris. Ela é indicada quando planejamos uma osteotomia varizante
do quadril, para estimar seus efeitos na contenção da cabeça.
Incorreta a alternativa “B”: essa é a incidência protocolar para fraturas transtrocantéricas.
Incorreta a alternativa “C”: a radiografia com adução dos quadris é basicamente indicada quando estudamos uma osteotomia valgizante do
quadril, para estimar seus efeitos na contenção do quadril pós-cirurgia.
Incorreta a alternativa “D”: a RNM só é indicada quando suspeitamos de uma fratura por estresse ou fratura oculta do fêmur proximal.
Incorreta a alternativa “E”: ultrassonografia não tem qualquer aplicação nesse cenário.
CAI NA PROVA
(UEL, PR, 2014) Homem de 80 anos de idade, tabagista, com diagnóstico prévio de artrose, sofreu queda da própria altura há 5 horas,
impedindo a sua deambulação. O exame físico revela encurtamento de 2 cm do membro inferior direito e postura em rotação externa do
membro. O diagnóstico e as respectivas condutas diagnóstica e terapêutica serão:
A) Fratura transtrocanteriana, radiografia de quadril, prótese parcial de quadril.
B) Fratura de colo de fêmur, tomografia de quadril, fixação com parafusos canulados.
C) Fratura de colo de fêmur, radiografia de quadril, prótese total de quadril.
D) Fratura de colo de fêmur, radiografia de quadril, tração transesquelética e repouso no leito.
E) Fratura de acetábulo, tomografia de pelve, tração transesquelética.
COMENTÁRIO
Essa é uma questão bem interessante, por unir os conhecimentos adquiridos nos estudos desses dois tipos diferentes de fraturas. Tente avaliar
cada alternativa e compreender por que ela está incorreta. Compreender o tratamento adequado é essencial para cada uma delas.
Incorreta a alternativa “A”: não é indicada prótese de quadril na fratura transtrocanteriana.
Incorreta a alternativa “B”: não é indicada tomografia de quadril para o diagnóstico.

MED
essa está correta pela lógica interna. Se for efetivamente uma fratura do colo do fêmur, o paciente
Incorreta a alternativa “C”:
apresenta artrose, o que indicaria a confecção de uma prótese total de quadril.
Incorreta a alternativa “D”: não há indicação de tração nas fraturas proximais do fêmur e a fratura do colo do fêmur deve ser operada.
Incorreta a alternativa “E”: a fratura do acetábulo geralmente não se apresenta com encurtamento e rotação externa – a não ser que seja
uma fratura-luxação. Da mesma forma, tração só é indicada na fratura-luxação, após redução, para garantir a estabilidade. A avaliação inicial
é por radiografia, não tomografia.
2.1.2. FRATURAS DA DIÁFISE DO FÊMUR
Fraturas da diáfise do fêmur é um tema frio, mas foi cobrada pela FMUSP em 2020. Vale ficar
atento.
Estatística:
Fraturas da diáfise do fêmur figuraram apenas duas vezes nas provas de acesso direto. Mas, cabem algumas considerações:
Primeiramente, fratura do fêmur é cobrada, sim, mais do que isso – como fratura exposta, ou no contexto de politrauma, associada à
embolia gordurosa, à fratura da bacia, ou a condutas no choque hemorrágico. Essas questões não são consideradas aqui, pois o tema principal
não é a fratura do fêmur, mas as outras patologias abordadas, sendo essa fratura uma “figurante”.
Segundo: sobre as questões em si. Uma delas versa sobre a necessidade de hemotransfusão em um paciente submetido à cirurgia
do fêmur – tecnicamente, não é a fratura do fêmur o objetivo da questão, mas achei interessante inclui-la aqui, por ser um conhecimento
relevante do ponto de vista ortopédico e por ser a do fêmur a fratura de osso longo com maior potencial de sangramento.
A outra versa sobre condutas na fratura do fêmur isolada – e, melhor ainda, é uma questão da FMUSP de 2020. Portanto: fratura da
diáfise de fêmur não deixa de ser um tema frio, mas foi cobrado recentemente e na maior universidade do país. Ou seja: não custa saber um
pouco sobre ela.
A fratura da diáfise do fêmur é uma fratura de jovens, mais comum em homens, de alta energia, geralmente associada a acidentes
automobilísticos, mas também podendo ocorrer em quedas de altura. Lembre-se de que o fêmur é o osso mais resistente do corpo, sendo
assim, a energia necessária para quebrá-lo é muito alta.
A apresentação é a da grande tríade das fraturas: DDI. Dor, deformidade e impotência funcional. Geralmente o membro está
encurtado e com rotação externa importante; a coxa encontra-se bem edemaciada, não somente pelo encurtamento e sobreposição óssea,
mas também pelo hematoma que pode se formar, que pode atingir até um litro e meio. Síndrome compartimental aguda da coxa é incomum,
devido ao grande espaço dos compartimentos. O feixe neurovascular passa medialmente ao fêmur, sendo o risco de
lesão vascular pequeno na diáfise – e muito mais alto do terço distal do fêmur, como falaremos no próximo capítulo.
Como falamos no item anterior, a musculatura proximal do fêmur irá abduzir, fletir e rodar externamente o
fragmento proximal, enquanto o distal será aduzido, estendido e tracionado proximalmente. Isso implica em um maior
risco de exposição da fratura na face lateral da coxa (Figura 2.1.8).

MED
Figura 2.1.8. Desvios do fêmur pela fratura diafisária.
O diagnóstico é feito por meio de radiografia anteroposterior e do perfil da coxa. É sempre importante avaliar as articulações proximal
e distal (portanto, quadril e joelho), especialmente porque fraturas da diáfise do fêmur podem associar-se também a fraturas do colo (2%
a 6% dos casos, não identificada inicialmente em até 30% dos pacientes!) ou do fêmur distal. Vale lembrar também que, no contexto de
politrauma, inúmeras outras lesões podem estar associadas, como fraturas da bacia, dos ossos da perna, da coluna ou até mesmo dos
membros superiores.
Conduta:
É importante compreender que toda fratura de diáfise de fêmur precisa ser estabilizada o mais precocemente possível, devido ao
risco de embolia gordurosa. Para tal, utilizaremos uma destas duas técnicas:
Early Total Care: tratamento definitivo feito em caráter de urgência.

• Método padrão-ouro: Haste intramedular, anterógrada (de entrada proximal) ou retrógrada
(principalmente para fraturas bilaterais, mais distais ou em obesos).
• Indicação: paciente estável clinicamente.
• Contraindicações: politrauma; fraturas bilaterais; paciente instável.

MED
Existem outros métodos de tratamento, como placa e e com má qualidade de partes moles. Nessa ocasião, pode-se
parafusos, que necessitam de uma via cirúrgica muito mais ampla preparar o fixador para encurtar o fêmur, de forma a ocupar o
e descolamento de periósteo, apresentando, assim, maior risco de lugar em que houve a perda de substância óssea e promover a
complicações (infecção, deiscência de ferida, não consolidação). consolidação no foco de fratura. O fêmur fica mais curto, mas
Entretanto, é um método de tratamento indicado quando há consolida. Para compensar, ao mesmo tempo faz-se alongamento
contraindicação à haste intramedular, como situações de grande em outro ponto do fêmur. Ou seja: enquanto uma parte do fixador
perda de substância óssea, o que levaria a uma sobrecarga da haste circular comprime o osso, a outra “estica”. Essa é uma dentre várias
e possibilidade de quebra. técnicas de reconstrução possíveis.
Outra técnica é o fixador externo circular, utilizado Confira as técnicas na figura 2.1.9.
especialmente em casos de grande perda de substância óssea
Damage Control: tratamento de controle de danos, feito em

caráter de urgência.
• Método padrão-ouro: fixador externo.
• Indicação: paciente instável; politrauma; fraturas bilaterais;
fratura de fêmur + trauma cranioencefálico ou contusão
pulmonar.
• Contraindicações: estritamente, não há. Fixador externo
sempre é uma opção.
• Método alternativo: tração esquelética (pino passado
na tíbia e tração com peso à beira do leito). É basicamente
um método de estadiamento do tratamento em um paciente
estável.
• Indicações: paciente com intenção de conversão precoce
para síntese definitiva (no dia seguinte ou, no máximo, em 48
horas); paciente instável (procedimento pode ser feito na sala de
emergência com anestesia local).
• Contraindicações: politrauma em que haja necessidade de
manipulação do paciente com frequência; fratura bilateral.
Figura 2.1.9. Métodos de fixação na fratura diafisária do fêmur.
Quando transfundir um paciente ortopédico?

Vamos lembrar primeiro as indicações de transfusão na hemorragia aguda:
- Quando houver perda de volemia estimada em 30% ou mais.
- Hb < 5g/dL.
- Parâmetros clínicos que indicam transfusão imediata: taquicardia; hipotensão arterial; queda no débito
urinário; taquipneia; diminuição do tempo de enchimento capilar; alteração do nível de consciência.
- Idosos: sintomáticos, transfundir se Hb < 10g/dL.
- Cardiopatas: manter sempre Hb > 9g/dL.
Momentos ortopédicos para considerar a transfusão:
- Paciente instável, antes da intervenção cirúrgica (estabilização).
- Paciente durante ou após passos em que há grande chance de sangramento, como, por exemplo, à mobilização da bacia ou após oste-
otomia femoral.
Objetivo: obter valor entre 6 e 10 g/dL ou estabilidade hemodinâmica.

MED
A fratura da diáfise de fêmur é uma fratura de jovens e de alta energia. É importante sempre avaliar a ocorrência de fraturas concomitantes
do colo ou do fêmur distal. Precisa ser sempre imobilizada o mais precocemente possível para evitar complicações, seja por meio de
síntese definitiva (haste ou placa) ou provisória (fixador externo ou tração esquelética).
CAI NA PROVA
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FMUSP, SP, 2020) Homem, 23 anos de idade, vítima de queda de motocicleta há 2 horas. Sem outras alterações
ao exame físico, exceto a fratura isolada de fêmur direito. Sem lesões vasculonervosas ou de partes moles (figura a seguir). Qual é o melhor
tratamento?
A) Fixador externo linear simples transarticular de joelho.

B) Endoprótese de fêmur.
C) Haste intramedular anterógrada de fêmur.
D) Fixação com placas de titânio.
COMENTÁRIO
Questão muito interessante de fraturas da diáfise de fêmur, pois exige conhecimento de: tipos de fixadores externos; conceito de damage
control e Early total care; tipos de síntese para fêmur. Discutiremos uma a uma nas alternativas.
Incorreta a alternativa “A”: o fixador externo seria uma opção, mas não seria em uma construção transarticular; seria exclusivo da coxa.
A construção transarticular é indicada para fraturas na área do joelho, em que não é possível estabilizar um dos fragmentos. Por exemplo:
fratura do fêmur distal, em que não há espaço no fragmento distal para passar dois pinos de Schantz. Nesse caso, faz-se a fixação na tíbia.
Incorreta a alternativa “B”: a endoprótese de fêmur está indicada principalmente para casos de tumor ósseo, em que é necessário ressecar
grandes partes do fêmur. Ela é composta por blocos, que podem substituir as partes ressecadas de osso.
essa é a melhor síntese para diáfise de fêmur. Anterógrada significa que tem entrada no fêmur proximal. A
retrógrada também seria uma opção, caso fosse apresentada (tem entrada pelo joelho).
Incorreta a alternativa “D”: fixação com placas seria a segunda opção de síntese definitiva. Necessita de via maior, com grande desperiostização
e, por consequência, maiores riscos de complicação.

MED
CAI NA PROVA
(UFC, CE, 2011) Paciente, 28 anos, sem doenças associadas, submetido à cirurgia de correção de fratura de fêmur. Foi realizada quantificação
de hemoglobina no intraoperatório, o resultado foi 8,2 g/dl, a pressão arterial é de 110 x 75 mmHg e a frequência cardíaca é de 92 bpm. Qual
a melhor conduta neste caso?
A) Transfundir uma unidade de concentrado de hemácias.
B) Transfundir duas unidades de concentrado de hemácias.
C) Transfundir três unidades de concentrado de hemácias e uma unidade de plasma fresco.
D) Transfundir duas unidades de concentrado de hemácias, um plasma fresco e dez unidades de plaquetas.
E) Não está indicada hemotransfusão.
COMENTÁRIO
Essa questão traz muitas coisas interessantes para discutirmos, além da indicação de transfusão, que é um conhecimento relativamente simples.
Vamos falar sobre o caso: trata-se de um paciente jovem, de 28 anos, submetido a uma osteossíntese de fêmur. Pela idade, temos algumas
possiblidades: uma fratura diafisária de fêmur, a fratura mais provável, geralmente tratada com haste intramedular, com possibilidade de
sangramento de até um litro e meio, portanto, com alto potencial de queda da hemoglobina; uma fratura do terço distal do fêmur, geralmente
tratada com placa, também com um potencial de sangramento relevante; ou uma fratura do colo do fêmur, geralmente tratada de forma
percutânea, com parafuso canulado e, portanto, com baixo potencial de sangramento.
Qual é o grande problema aqui? Temos um Hb intraoperatório, mas não fazemos ideia do pré-operatório. Quanto o paciente perdeu em
porcentagem, para considerarmos uma transfusão? Não sabemos. Só sabemos, pelos critérios que indiquei acima, no quadro verde, que:
O Hb está acima de 5 g/dL;
Não há parâmetros clínicos para indicar transfusão.
Portanto, o paciente não teria indicação de transfusão. Entretanto, se soubéssemos que seu Hb fosse de 15g/dL, por exemplo, o que não
é nenhum valor exagerado para um paciente jovem, teríamos que sua perda volêmica estimada é de 40% - e, aí, teríamos indicação de
transfusão.
Contudo, como não temos os parâmetros relativos, vamos com os absolutos!
Incorreta as alternativas “A” e “B”: um concentrado aumenta a hemoglobina em 1g/dL e o paciente já se encontra na janela que objetivamos.
Como não há critérios indicativos de transfusão, não há por que considerá-la.
Incorreta a alternativa “C”: a transfusão de plasma é indicada quando há algum distúrbio da coagulação associado. No âmbito perioperatório,
basicamente, quando houve grande sangramento, com depleção de fatores de coagulação, sendo necessária transfusão maciça.
Incorreta a alternativa “D”: a transfusão de plaquetas é indicada quando o paciente apresenta sangramento e contagem plaquetária inferior
a 50.000/mm³. Se for sangramento do sistema nervoso central ou oftálmico, o limite inferior é 100.000/mm³.
Correta a alternativa “E”: como falamos, não há critérios para se indicar transfusão.

MED
2.2 TRAUMAS DO JOELHO
A maioria das questões de traumas do joelho é sobre lesões ligamentares. É um tema frio.
Traumas do joelho são questões raras. Há, no total, nove questões sobre esses traumas: sete são sobre lesão
ligamentar, uma é sobre fratura-luxação e outra é sobre entorse. Existe, também, uma questão que está incluída no
livro de Conceitos Básicos do Trauma, que questiona sobre a melhor síntese para uma fratura de planalto tibial. Como isso entra mais em
conceitos básicos de osteossíntese do que especificamente sobre fraturas do joelho, essa questão não está aqui, mas recomendo que você
dê uma checada, se ainda não leu esse livro.
2.2.1. ANATOMIA APLICADA DO JOELHO

Discuto em detalhes a anatomia do joelho no livro de Anatomia e Semiologia Ortopédicas dos Membros Inferiores. Aqui, o foco será
no que você precisa saber para poder responder às questões de trauma do joelho, ou seja, menos detalhes anatômicos específicos (e, vamos
ser sinceros, irrelevantes) e mais aspectos práticos.
Anatomia óssea aplicada:
Confira na figura a seguir (Figura 2.2.1) os ossos que compõem o joelho e seus traços de fratura possíveis.
Figura 2.2.1. Ossos e fraturas possíveis do joelho.

MED
A cápsula articular do joelho é menos extensa do que a do quadril, cobrindo basicamente apenas as partes com cartilagem. Dessa
forma, as fraturas supracondilar, epicondilar e boa parte do traço da condilar são extracapsulares, assim como a patela, a do colo da fíbula, a
metafisária da tíbia e boa parte do traço do planalto tibial.
Anatomia ligamentar e semiologia aplicada:
Vamos conferir a parte ligamentar do joelho (Figura 2.2.2):
Figura 2.2.2. Anatomia ligamentar do joelho
São relevantes:
• Tendão quadricipital: origina-se do músculo quadríceps e insere-se no polo superior da patela. É testado com a contração do
quadríceps; quando há rompimento, um gap é palpável e a patela encontra-se tracionada para distal.
• Tendão patelar (não mostrado na figura): origina-se da patela e insere-se na tuberosidade anterior da tíbia. É testado com a
extensão do joelho; no seu rompimento, há também um gap, mas a patela encontra-se tracionada para proximal.
• Meniscos: são discos cartilaginosos que servem como “amortecedores” do joelho. Existem diversos testes para lesão meniscal;
o mais utilizado é o teste de Apley. Com o paciente em decúbito ventral e o joelho fletido, faz-se uma compressão axial, associada à
rotação. Dor à rotação interna indica lesão do menisco lateral e dor à rotação externa indica lesão do menisco medial (figura 2.2.3).

MED
Figura 2.2.3. Testes meniscais e ligamentares para lesões do joelho.
• Ligamento Cruzado Anterior (LCA): a melhor forma de lembrar a orientação das fibras do LCA é imaginar sua mão no bolso. Assim,
o LCA origina-se proximalmente na região posterior do côndilo lateral e segue para distal e anterior até inserir-se na espinha tibial.
Ele restringe a anteriorização da tíbia. Há dois testes principais para ele: a gaveta anterior e o Lachman.
O teste da gaveta anterior é feito com o paciente em decúbito dorsal e o joelho a 90° de flexão, apoiado na maca. O examinador deve
sentar-se sobre o pé do paciente para estabilizá-lo e fazer a anteriorização da tíbia proximal. O teste é considerado positivo quando há uma
anteriorização acima de 5mm (como isso é difícil de medir, geralmente comparam-se os joelhos).
O teste de Lachman é feito com o paciente em decúbito dorsal e o membro inferior estendido, com o joelho a 30° de flexão. Com uma
mão o examinador deve estabilizar o fêmur distal e, com a outra, anteriorizar a tíbia. O princípio e o resultado são os mesmos do teste da
gaveta.
• Ligamento Cruzado Posterior (LCP): é basicamente o como “teste do bocejo medial”. Com o joelho estendido,
inverso; origina-se do côndilo medial e segue para posterior, estabiliza-se o fêmur distal e faz-se a valgização da perna; na
inserindo-se no sulco tibial. Restringe a posteriorização sequência, repete-se o teste, porém com o joelho fletido a 30°.
da tíbia. Seu teste principal é o da gaveta posterior, que é No teste positivo, há uma abertura maior que a contralateral ou
exatamente igual ao teste da gaveta anterior, mas a tíbia deve dor, especialmente na lesão aguda.
ser posteriorizada. • Ligamento Colateral Lateral (LCL): origina-se do côndilo
• Ligamento Colateral Medial (LCM): origina-se do côndilo femoral lateral e insere-se na fíbula proximal. Contém a
femoral medial e insere-se na tíbia proximal medial. Sua varização do joelho e seu teste é o estresse em varo, ou “Teste
função é conter a valgização do joelho; dessa forma, o teste do bocejo lateral”. Ele é feito exatamente como o teste para o
preconizado é o teste de estresse em valgo, também conhecido LCM, porém com varização em vez de valgização.

MED
Anatomia vascular aplicada:

Vamos focar, aqui, no item mais importante da anatomia vascular: a artéria poplítea. Confira a figura 2.2.4.
Figura 2.2.4. Anatomia vascular do joelho.
A artéria poplítea é originada da artéria femoral profunda, ao emergir do canal dos adutores, e origina as artérias tibiais e a fibular,
ao passar pelo músculo poplíteo. É a principal artéria em risco nos traumas do joelho, devido ao seu trajeto: no canal dos adutores, a artéria
é imóvel. Com isso, ela pode ser lesada por tração ou lacerada durante o trauma – seja fratura ou luxação.
O menisco é avaliado pelo teste de Apley.

O LCA é avaliado pelos testes de Lachman e Gaveta Anterior.
O LCP é avaliado pelo teste da Gaveta Posterior.
O LCM e o LCL são avaliados pelos testes do bocejo, ou estresse valgo e varo, respectivamente.
A principal artéria em risco é a poplítea, pelo seu trajeto fixo no canal dos adutores.

MED
2.2.2. LESÃO LIGAMENTAR E MENISCAL DO JOELHO
Há sete questões de lesão ligamentar ou meniscal do joelho. É um tema frio, mas é o conhecimento
básico de todo ortopedista.
2.2.2.1. LESÃO DO LCA

Epidemiologia:
Metade das lesões do joelho consiste em lesões do LCA. É mais comum em mulheres atletas jovens (4,5 vezes mais comum do que
em homens), por questões hormonais e anatômicas.
Movimento em valgo, com anteriorização da tíbia (geralmente, durante flexão); relaciona-se a entradas no futebol e ao ato de apoiar-
se na perna após um salto.

O paciente refere geralmente um trauma em valgo, na maior parte das vezes durante atividade esportiva, e um
estalo, com dor intensa dentro do joelho e incapacidade de movimento pela dor. O edema forma-se imediatamente e
70% dos pacientes apresentam hemartrose. No caso de crianças, a lesão do LCA é a principal causa de hemartrose do
joelho, respondendo por 10% a 65% dos casos de hemartrose atendidos no pronto-socorro de pediatria.
Associa-se a lesões meniscais: do menisco lateral em 54% dos casos agudos e do menisco medial nos casos crônicos.
O diagnóstico clínico é feito por meio dos testes da gaveta anterior e Lachman. O diagnóstico por imagem, por meio da ressonância
nuclear magnética.
Tratamento:
O tratamento imediato é com o método PRICE. Como o exame físico do paciente pode ser difícil, devido à dor, normalmente mantém-
se o PRICE por uma semana, até a dor diminuir e o joelho desinchar, podendo avaliar melhor os ligamentos e meniscos.
No caso do joelho, utiliza-se uma tala inguinomaleolar ou um brace. Você se lembra da classificação de lesões ligamentares de que
falamos no começo deste livro? Está no item 1.0.1, na figura 1.0.2. No grau 1, temos apenas estiramento das fibras; no grau 2, lesão parcial;
e no grau 3, lesão total. As lesões do LCA não fogem dessa classificação; contudo, para indicar o tratamento adequado, temos de considerar:
o grau de lesão (parcial ou total), o grau de instabilidade gerada e a intensidade de atividade física do paciente.
No geral, a maioria dos pacientes é tratada de forma cirúrgica, com reconstrução ligamentar por artroscopia, uma vez que a maior
parte das lesões é total ou leva a instabilidade importante. Pode ser feito aloenxerto ou autoenxerto; nesse caso, geralmente é obtido enxerto
do tendão patelar ou da pata de ganso.
Os pacientes com baixa demanda e pouca instabilidade podem ser submetidos a tratamento conservador, por meio de fortalecimento
de toda a musculatura do membro inferior, com ênfase no jarrete (região posterior da coxa).

MED
Complicações:
A complicação mais comum da lesão do LCA é a artrose do joelho. Quanto mais instável a articulação, mais
sobrecarga causará nas superfícies articulares e mais erosão, com artrose mais precoce. Por isso é tão importante o
tratamento precoce.
Quanto ao reparo artroscópico, a complicação mais frequente é a formação de um pseudoaneurisma da artéria
poplítea. Pela sua íntima relação com o joelho, pode haver uma microlesão da parede arterial, o que leva ao escape de
sangue para os tecidos que envolvem o vaso e a um pseudoaneurisma.
CAI NA PROVA
(UNIFESP, SP, 2011) Paciente de 23 anos, sexo masculino, referindo entorse do joelho direito jogando futebol. Queixa-se de dor, edema e
incapacidade de apoiar o pé direito no chão. Refere ter escutado um estalo na hora da entorse do joelho direito. Na punção da articulação
do joelho encontramos hemartrose. Radiografias do joelho sem sinais de fratura. A principal hipótese diagnóstica é lesão do:
A) Ligamento colateral medial.
B) Ligamento cruzado posterior.
C) Menisco medial.
D) Ligamento cruzado anterior.
E) Menisco lateral.
COMENTÁRIO
Note os sinais indicativos: futebol (principal esporte relacionado à lesão do LCA); estalo; hemartrose. São todos indicativos de lesão do LCA.
Incorreta a alternativa “A”: a lesão do colateral medial apresenta quadro clínico muito menos intenso do que o apresentado.
Incorreta a alternativa “A”: a lesão do LCP é rara no futebol.
Incorreta a alternativa “A”: considerando-se epidemiologia e o hematoma imediato, a chance de lesão meniscal é menor.
Correta a alternativa “D”: a lesão do LCA é a lesão mais frequente no futebol e provoca hemorragia imediata.
2.2.2.2. LESÃO DO LCP

Epidemiologia:
Responde por 5% a 20% das lesões ligamentares do joelho.
Trauma direto contra o joelho em flexão; é a típica “lesão do painel do carro”, pelo trauma direto do passageiro contra o painel
durante uma colisão (35% dos casos). Outras formas de lesão são a hiperextensão do joelho, ou hiperflexão com o joelho em flexão plantar
(24% dos casos; ocorre geralmente durante a prática esportiva, com uma queda do atleta apoiando sobre o joelho fletido).

MED
É importante lembrar que, por esse mecanismo, especialmente em acidentes automobilísticos, há grandes chances de lesão
multiligamentar e luxação do joelho.
Os sintomas são menos intensos do que na lesão do LCA, passando, muitas vezes, despercebidos em acidentes automobilísticos e
politraumas. O paciente refere dor posterior e instabilidade.
O diagnóstico é feito pelo teste da gaveta posterior, dentre outros. Conforme a posteriorização da tíbia, em relação ao côndilo femoral,
classifica-se a lesão em:
Grau I (parcial): até 5mm de posteriorização.
Grau II (total): 6 a 10mm de posteriorização.
Grau III (LCP e capsuloligamentar): acima de 10mm de posteriorização.
A confirmação diagnóstica é também por meio da ressonância nuclear magnética.
Tratamento:
O tratamento imediato é com o método PRICE.
Lesões grau I e II podem ser tratadas conservadoramente, com fortalecimento do membro inferior e foco no quadríceps.
Lesões grau III podem ser tratadas conservadoramente ou operadas, dependendo da demanda do paciente (atleta) ou se há avulsão
óssea.
São indicativos de cirurgia:
• Lesões multiligamentares (LCP + LCA ou canto posterolateral; LCP + lesão do colateral grau III).
• Lesões isoladas graus II ou III com avulsão óssea.
• Lesão crônica com joelho instável.
O tratamento cirúrgico é também feito, na maioria das vezes, por artroscopia.
Complicações:
A complicação associada ao trauma inicial é a luxação do joelho, que pode levar à lesão arterial.
Cronicamente, o joelho instável pode levar à lesão de outros ligamentos, meniscos e artrose.
Por fim, o reparo artroscópico também pode lesar a artéria poplítea.
2.2.2.3. LESÃO DOS LIGAMENTOS COLATERAIS

Ligamento colateral medial:
Epidemiologia:
Estima-se que 40% das lesões ligamentares sejam do LCM, seja isoladamente ou não. Contudo, esse ligamento é frequentemente
lesado de forma isolada. Mais comum em homens do que em mulheres, geralmente atletas.
Quando associada a outra lesão, geralmente é ao LCA (95% dos casos).
Movimento em valgo isolado.
Os sintomas são bem mais discretos que dos outros ligamentos: dor medial e instabilidade.

MED
Ao exame físico, faz-se o teste do bocejo medial ou valgização. Faz-se a mesma gradação de abertura do
joelho:
Grau I: até 4mm de abertura medial.
Grau II: 5 a 9mm.
Grau III: 10mm ou mais.
À radiografia, há um sinal clássico: a calcificação da inserção femoral do LCM (Síndrome de Pellegrini-Stieda), de lesões crônicas. O
melhor exame, contudo, é a ressonância magnética.
Tratamento:
O tratamento de praticamente todos os casos será conservador, pelo método PRICE e com fortalecimento muscular posterior.
Ocasionalmente, uma lesão grau III do LCM é operada em lesões multiligamentares, quando já se está operando outros ligamentos.
Complicações:
A principal é a instabilidade do joelho, mas não é frequente.
Ligamento Colateral Lateral:
Epidemiologia:
Lesão incomum; isoladamente é rara (<2%) e associa-se principalmente a lesões do canto posterolateral.
Lesão isolada ocorre em ginastas e jogadores de tênis.
Movimento em varo, rotação externa ou hiperextensão. Pode ocorrer também por trauma direto na face lateral do joelho.
Os sintomas são também discretos: dor lateral e instabilidade, com dificuldade para subir e descer escadas e movimentos de pivotagem.
Ao exame físico, faz-se o teste do bocejo lateral ou varização. Faz-se a mesma gradação de abertura do joelho:
Grau I: até 5mm de abertura medial.
Grau II: 5 a 10mm.
Grau III: acima de 10mm.
(Sim, eu sei que os valores de limite entre um grau e outro variam conforme os ligamentos avaliados, mas não se estresse em decorar
isso, apenas guarde o conceito).
O melhor exame diagnóstico é a ressonância magnética.
Tratamento:
Lesões isoladas grau I ou II são tratadas de forma conservadora (PRICE + fortalecimento), mas sua recuperação é menos confiável que
na lesão do LCM. Lesões grau III agudas podem ser reparadas cirurgicamente, especialmente se houver avulsão óssea da fíbula. Ele também
é reconstruído nas lesões multiligamentares.
Complicações:
Frouxidão em varo ou hiperextensão; lesão do nervo fibular.

MED
CAI NA PROVA
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UFPR, PR, 2017) No compartimento medial do joelho, o ligamento colateral medial, ou colateral tibial, se destaca.
Ele é uma das principais estruturas lesadas. O seu mecanismo de lesão mais comum é:
A) Hiperextensão do joelho.
B) Trauma direto.
C) rotação interna do joelho.
D) Estresse em valgo.
E) Trauma com a tíbia em extensão.
COMENTÁRIO
Questão direta sobre mecanismo de lesão do LCM. Só pega de surpresa quem nunca estudou o tema – o que não é o seu caso, caro Estrategista!
Incorreta a alternativa “A”: quando causa lesão, a hiperextensão geralmente associa-se ao LCP.
Incorreta a alternativa “B”: trauma direto é mais relacionado a fraturas ou à lesão do LCL.
Incorreta a alternativa “C”: os traumas rotacionais relacionam-se mais à lesão meniscal.
Correta a alternativa “D” : estresse em valgo é a forma de lesar o colateral medial.
Incorreta a alternativa “E”: apenas um trauma com a tíbia em extensão não é suficiente para lesar o colateral medial. Isso pode causar lesão
do LCL ou do LCP.
2.2.2.4. LESÃO MENISCAL

Dois picos de incidência: pacientes jovens com lesões em atividades esportivas e idosos por lesões degenerativas.
O medial é mais lesado que o lateral, exceto no contexto de lesões agudas do LCA, em que o lateral é mais lesado.
A lesão pode ocorrer pelo mesmo mecanismo de lesão ligamentar, às vezes com um momento rotacional.
É importante lembrar que o menisco é composto por três zonas: vermelha (terço externo); vermelho-branca (terço médio); e branca
(terço interno). Apenas a zona vermelha é realmente vascularizada e a zona branca é totalmente avascular. Dessa forma, lesões do terço
externo têm melhor prognóstico.
Na lesão aguda, ao contrário da lesão do LCA, o edema é mais tardio. O paciente refere geralmente dor interna
no joelho, medial ou lateral, especialmente ao agachar e subir e descer escadas. Pode apresentar, também, bloqueio e
travamento articular.
O método diagnóstico clínico mais sensível é a dor à palpação da linha articular (teste de Smillie). Um teste
clínico muito utilizado é o teste de Apley.
O melhor exame de imagem é a ressonância magnética.

MED
Tratamento:
O tratamento na lesão aguda é o método PRICE.
O tratamento conservador é indicado principalmente para lesões degenerativas, por meio de fortalecimento muscular e analgésicos.
Nas lesões degenerativas, é considerado como um tratamento não inferior à meniscectomia.
O tratamento cirúrgico, por outro lado, é indicado para praticamente todos os outros pacientes.
A meniscectomia parcial (não se faz mais a total) é indicada quando não é possível reparar a lesão, fazendo-se, assim, apenas ressecção
da lesão.
O reparo é indicado para determinados tipos de lesão, com melhor prognóstico, devido ao local (zona vermelha), tamanho ou tipo de
traço (vertical e longitudinal).
Complicações:
A principal complicação, ainda que infrequente, é a neuropatia do safeno. Outras complicações incluem artrofibrose, efusão estéril e
infecções.
Lesão do LCA: movimento em valgo com flexão. Geralmente, associado ao futebol. Causa mais comum de hemartrose; edema precoce.
Teste da gaveta anterior e Lachman. Reparo artroscópico.
Lesão do LCP: posteriorização da tíbia com joelho fletido (queda sobre perna ou trauma contra painel do carro). Teste da gaveta posterior.
Reparo artroscópico nas lesões graves e multiligamentares.
Lesão do LCM: movimento em valgo isolado. Teste do bocejo medial ou estresse em valgo. Reparo apenas na lesão multiligamentar.
Lesão meniscal: associada à lesão ligamentar, em pacientes jovens, pelo mesmo mecanismo de trauma, ou degenerativa em pacientes
idosos. Edema tardio. Meniscectomia parcial em lesões sem possibilidade de reparo.
Melhor exame para todos: ressonância magnética.
Tratamento provisório para o trauma agudo: PRICE.
CAI NA PROVA
(AMRIGS, RS, 2010) Homem com 22 anos procura atendimento por sentir dor no joelho direito. Refere que o quadro iniciou há 2 semanas,
após uma partida de futebol, e informa uma sensação de instabilidade do membro inferior direito. A dor não se intensifica com a manobra da
gaveta anterior. Qual a causa mais provável?
A) Lesão do ligamento cruzado anterior.
B) Lesão do ligamento colateral medial.
C) Lesão do ligamento colateral lateral.
D) Laceração do menisco.
E) Síndrome patelar dolorosa.
COMENTÁRIO
Essa questão apresenta um jogador de futebol com um quadro insidioso e o principal exame físico para lesão do LCA negativo. Qual é a
segunda lesão mais provável?

MED
É interessante saber que, no futebol, a articulação mais lesada é o joelho, seguido pelo tornozelo. E, de lesões de partes moles, a mais
frequente é do LCA, seguida por menisco lateral.
Incorreta a alternativa “A”: um teste de gaveta anterior negativo praticamente exclui a possibilidade de lesão do LCA.
Incorreta a alternativa “B”: a lesão do LCM seria um acometimento possível, pois apresentaria também uma dor inespecífica, mais medial, e
alguma instabilidade (falseio). No entanto, é menos comum do que lesão meniscal.
Incorreta a alternativa “C”: a mesma consideração vale para o LCL. No entanto, ele é muito mais raramente lesado e sua dor é lateral.
a laceração do menisco é uma lesão muito frequente no futebol e apresenta clínica bem menos acentuada
do que da lesão do LCA, mas mais intensa que da lesão do LCM. É a resposta correta por ser mais provável
que a lesão do LCM.
Incorreta a alternativa “E”: a síndrome da dor patelar não provoca instabilidade no membro inferior.
2.2.3. ENTORSE DO JOELHO
Entorse de joelho é um tema frio. Contudo, ele foi cobrado no ano de 2019 em um concurso grande, na AMRIGS.
Se for para focar em algo, foque nas regras de Ottawa.
A entorse do joelho segue o mesmo princípio que a entorse de qualquer articulação: há um trauma com lesão,
parcial ou total, dos ligamentos. Especificamente falando do joelho, quando dizemos entorse, queremos dizer que realmente não houve lesão
ligamentar – ou falaríamos em lesão parcial do LCA, LCP etc.
A entorse apresenta-se com edema, dor e impotência funcional variável. Ao exame físico, há poucos achados, geralmente com dor e
sensibilidade à palpação do ligamento acometido.
Nas entorses do joelho, é essencial avaliar todos os ligamentos e meniscos por meio dos testes semiológicos. Ocasionalmente,
especialmente em casos de lesão ligamentar, isso pode ser impossível, e uma opção é imobilizar o paciente, seguindo o método PRICE, e
reavaliar em uma semana, quando o edema tiver diminuído.
Exames subsidiários, na entorse, não trarão qualquer informação: radiografias serão normais, ultrassonografias indicarão um derrame
articular discreto e podem identificar alguma alteração talvez nos ligamentos mais superficiais, como LCL e LCM, e ressonância não trará nada
que o próprio exame físico já não apresente: um estiramento.
Assim, como toda entorse, a entorse do joelho pode ser muito bem conduzida pelo método PRICE.
Contudo, há um tópico de interesse nesse assunto que foi fruto de questão de provas e, devo dizer, deixou-me surpreso: as regras de
Ottawa.
Essas regras foram criadas originalmente para o tornozelo e indicam quando solicitar uma radiografia na ocorrência de uma entorse
dessa articulação. Posteriormente, elas foram desenvolvidas também para os joelhos e pés e são como segue:
Regras de Ottawa para entorse de joelho:
Só devem ser solicitadas radiografias em casos com menos de sete dias de evolução e caso o paciente
apresente pelo menos um dos itens seguintes:
- 55 anos ou mais; ou
- Sensibilidade isolada na patela (válido apenas como achado isolado); ou
- Sensibilidade à palpação da cabeça da fíbula; ou
- Incapacidade de fletir até 90 graus; ou
- Incapacidade de apoiar carga por quatro passos, imediatamente após o trauma e na sala de exames.

MED
A entorse de joelho é tratada pelo método PRICE.

A indicação da realização de radiografia baseia-se nas regras de Ottawa.
CAI NA PROVA
(AMRIGS, RS, 2019) Homem, 40 anos, vem à consulta por dor no joelho esquerdo desde trauma local quando caiu de um pequeno banco na
manhã de hoje. Sabendo que as Regras de Ottawa têm sensibilidade de 97% para fraturas de joelho por trauma, assinale os achados de exame
físico que levariam à indicação de se solicitar radiografia do joelho e assinale as afirmativas como verdadeira (V) ou falsa (F):
( ) Incapacidade de sustentar o peso do corpo no pé esquerdo.
( ) Incapacidade de andar 4 passos.
( ) Dor à palpação do tubérculo da tíbia.
( ) Dor à palpação da cabeça da fíbula.
( ) Dor isolada da patela à palpação.
A sequência CORRETA é:
A) V, V, V, F, F
B) F, V, V, V, F
C) F, F, V, V, V
D) V, V, F, F, V
E) F, V, F, V, V
COMENTÁRIO
Questão exclusiva sobre as regras de Ottawa para entorse do joelho. É algo que é pouco cobrado até mesmo para a prova de título de
especialista. Vamos ver as alternativas, conforme o que apresentei no quadro verde acima:
Incapacidade de sustentar o peso do corpo no pé esquerdo: Falso. Incapacidade de apoiar o peso não faz parte.
Incapacidade de andar 4 passos: Verdadeiro. Deve ser logo após o trauma ou na sala de exame.
Dor à palpação do tubérculo da tíbia: Falso. Não faz parte dos critérios; a dor é à palpação da cabeça da fíbula.
Dor à palpação da cabeça da fíbula: Verdadeiro.
Dor isolada da patela à palpação: Verdadeiro.
Assim, a ordem correta é: F-V-F-V-V.
Correta a alternativa “E”

MED
2.2.4. FRATURAS E LUXAÇÕES DO JOELHO
Existe apenas uma questão de luxação do joelho. É um tema frio.
Como disse acima, existe apenas uma questão diretamente sobre luxação de joelho. Não que fraturas e
luxações do joelho não estejam presentes em outras questões – normalmente, aparecem no contexto de lesão vascular e são discutidas
no livro de Complicações de Traumas Ortopédicos, pois, na realidade, o tema central não é a luxação ou a fratura em si, mas somente sua
complicação.
Da mesma forma, há uma questão sobre a melhor síntese para planalto tibial, que faz mais sentido dentro do contexto de conceitos
básicos de ortopedia.
Ao mesmo tempo, temos uma infinidade de possíveis fraturas do joelho, como você pode ver na figura 2.2.1. Para otimizar seu tempo,
sem apresentar temas que nunca foram cobrados, vou discutir os dois principais aqui: luxação do joelho e fratura do planalto tibial.
2.2.4.1. LUXAÇÃO DO JOELHO

Epidemiologia:
Patologia rara, quatro vezes mais comum em homens. Estima-se que metade dos casos tenha redução espontânea e, portanto, não
seja diagnosticada.
Lesões de alta energia associam-se a acidentes automobilísticos ou quedas. Por outro lado, lesões de baixa energia também podem
ocorrer durante caminhada ou atividade esportiva.
A luxação posterior ocorre pelo mesmo mecanismo que a lesão do LCP: impacto contra a tíbia em um joelho fletido. A luxação
anterior ocorre por hiperextensão (Figura 2.2.5).
Figura 2.2.5. Mecanismos de luxação do joelho.

MED
Quadro clínico e Classificação:

O paciente apresenta-se com dor, deformidade e incapacidade de mover o membro. Lesão do nervo fibular ocorre em 25% e fraturas
estão presentes em 60% dos casos.
A direção da luxação da tíbia leva à classificação:
• Anterior: mais comum, responde por 30% a 50% dos casos. Maior incidência de lesão do nervo fibular, com grande risco também
de lesão da artéria poplítea.
• Posterior: é a segunda mais comum (30% a 40% dos casos) e a que apresenta maior risco de lesão da artéria poplítea – 25%.
Associada também à lesão do LCP.
• Lateral: 13% dos casos.
• Medial: 3% dos casos.
• Rotacional: 4%, geralmente irredutível.
Diagnóstico:
À avaliação física, é sempre essencial averiguar o status neurovascular. A confirmação diagnóstica é por meio da radiografia de joelho,
nas incidências anteroposterior e perfil. Uma ressonância magnética feita posteriormente pode ajudar a avaliar os ligamentos e estruturas
lesadas.
Tratamento:
A luxação deve ser reduzida imediatamente e o pulso deve ser checado antes e depois da redução.
Mesmo que ele esteja preservado, deve-se medir o índice tornozelo-braquial (divisão da pressão do tornozelo pela pressão do braço).
Índices acima de 0,9 indicam apenas observação clínica. Índices abaixo de 0,9 indicam avaliação com ultrassonografia ou angiotomografia.
O joelho deve ser imobilizado após a redução e, dependendo do seu grau de instabilidade, pode ser necessária uma fixação externa.
Caso haja necessidade de intervenção da cirurgia vascular, deve-se fixar externamente o joelho primeiro.
Complicações:
Lesão do nervo fibular; lesão da artéria poplítea; fraturas associadas; lesão ligamentar e meniscal. Uma isquemia acima de oito horas
eleva o risco de amputação para 86%.
A luxação do joelho é rara. Pode ser classificada conforme a direção da luxação. Seu tratamento é considerado uma emergência,
sendo indicada redução imediata. Avaliação vascular é essencial antes e após. Complicação mais temida é a lesão da artéria poplítea.
CAI NA PROVA
(PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA, RS, 2014) Mulher, 50 anos, sofreu queda ao solo torcendo o joelho Direito (D). Ao exame físico,
apresenta dor intensa, aumento significativo de volume e deformidade em varo no joelho D; edema discreto, pouca dor no pé D, que apresenta
temperatura semelhante à do pé E e pulso pedioso presente nesse lado, porém fracamente palpável. O RX mostra fratura- luxação anterior
tibiofemoral ao nível do joelho D, com grande fragmentação do planalto tibial. Acerca dessa situação, é CORRETO afirmar que:
A) A fratura deve ser reduzida com urgência.
B) A luxação pode ser reduzida no mesmo momento da redução da fratura, após uma semana, tempo necessário para diminuição do edema.
C) A luxação é uma urgência, devendo ser reduzida com a máxima brevidade.
D) Lesões nervosas e vasculares não costumam ser graves e podem ser corrigidas eletivamente.
E) A imobilização com gesso deve ser a primeira medida, devendo ser rígida, para evitar mais edema.

MED
COMENTÁRIO
Questão simples sobre conduta na fratura-luxação do joelho. Não hesite, Estrategista! Se você leu “Luxação”, a resposta sempre será “Redução
imediata”. Luxação é considerada uma emergência ortopédica.
Incorreta a alternativa “A”: a fratura, em si, não deve ser reduzida com urgência, a não ser que esteja diretamente relacionada a uma
complicação vascular.
Incorreta a alternativa “B”: a luxação deve ser sempre reduzida o mais brevemente possível. Quanto à fixação definitiva da fratura, dependerá
de partes moles. Em fraturas-luxações do joelho, geralmente há indicação de fixação externa transarticular, para permitir estabilidade da
fratura luxação, diminuição do edema e melhora de partes moles, permitindo um tratamento adequado com boa recuperação.
Correta a alternativa “C”: além disso, no caso de comprometimento vascular, deve ser reduzida imediatamente.
Incorreta a alternativa “D”: geralmente são graves e devem ser corrigidas prontamente, no mínimo com a redução fechada da fratura.
Incorreta a alternativa “E”: em casos com grande potencial de edema, a melhor imobilização é a tala gessada. O gesso circular comprimirá o
membro edemaciado e poderá levar à síndrome compartimental aguda.
2.2.4.2. FRATURA DO PLANALTO (PLATÔ) TIBIAL

Anatomia aplicada:
O planalto tibial nada mais é que a superfície articular da tíbia proximal. Reveja as figuras 2.2.1 e 2.2.2 para observar os traços de fratura
e as estruturas associadas ao planalto. Temos os côndilos tibiais medial e lateral e a espinha tibial (onde se insere o LCA). Os meniscos ficam
logo acima do planalto e os ligamentos colaterais inserem-se nas suas faces externas, enquanto o LCP se insere posteriormente. Extremamente
relevante é a relação anatômica com a artéria poplítea, de que sempre falo, pelo risco de lesão ou obstrução.
Fratura mais comum em homens jovens e associada a lesões de alta energia (acidentes automobilísticos e quedas de altura). Porém,
acomete também mulheres idosas, como resultado de quedas da própria altura associadas à fragilidade óssea por osteoporose.
Quadro clínico, Diagnóstico e Classificação:
Devido ao grau de energia necessário para uma fratura desse tipo em pacientes jovens, ela geralmente associa-se a outras lesões –
como fratura do platô contralateral, fratura do fêmur, bacia, coluna ou calcâneo (fraturas associadas à queda de altura; veja a figura 2.2.6).
Entre as lesões de partes moles, a lesão ligamentar e meniscal é extremamente frequente, dada a anatomia do joelho, e deve ser sempre
pesquisada. Muitas vezes, isso só é possível após a síntese do planalto tibial.

MED
Considerado isso, a apresentação clínica será diretamente

relacionada à energia do trauma: quedas da própria altura em
idosos podem levar a fraturas quase subclínicas, com dor discreta
e leve edema. Por outro lado, acidentes automobilísticos podem
levar a lesões extremamente graves, com edema, deformidade,
possibilidade de lesão vascular e grande lesão de partes moles,
o que leva à formação de flictenas (figura 2.2.7). As flictenas
são uma reação de partes moles a um trauma de alta energia e
a melhor forma de impedir sua formação é por meio da fixação
externa do membro. Flictenas indicam não só a gravidade da
lesão, mas, também, que o membro está mal imobilizado. Elas são
particularmente problemáticas para a síntese de fraturas, pois a
pele torna-se de má qualidade, comprometendo a capacidade de
sutura e aumentando o risco de deiscência.
Figura 2.2.6. Lesões por queda de altura.
Figura 2.2.7. Quadro-resumo de fraturas do planalto tibial.

MED
O diagnóstico é feito por meio de radiografias do joelho ocorrem nesta sequência: fratura do côndilo medial; fratura de
nas incidências anteroposterior e perfil (lembre-se sempre de ambos os côndilos, poupando a espinha tibial; fratura de ambos os
avaliar as outras articulações e ossos possivelmente acometidos côndilos e separação da metáfise. Essas são fraturas extremamente
também, especialmente em politraumas!). As lesões ligamentares instáveis e graves, que necessitam de fixação externa para
e meniscais podem ser confirmadas, após a fixação, por meio de estabilização provisória. Se isso não for feito, a maioria evoluirá
ressonância magnética (com protocolo de redução de artefatos) com flictenas, o que comprometerá o tratamento definitivo.
ou artroscopia (que pode ser utilizada inclusive para a síntese do Tratamento:
planalto). Apenas fraturas com desvio muito discreto podem ser
A classificação foi descrita por Schatzker e baseia-se nos tratadas conservadoramente, por meio de gesso inguinopodálico.
achados radiográficos. Ela nunca foi cobrada em prova, mas seu A maioria será operada.
conhecimento impacta na indicação do tratamento provisório, Temos diversos métodos de fixação:
então, é possível que seja cobrada dessa forma, mais do que No caso de lesões em que as partes moles impedem a
solicitando a você que classifique uma imagem. confecção de via cirúrgica e síntese, a melhor opção é o fixador
A classificação vai em um crescendo, que se relaciona, externo circular (Ilizarov).
também, à energia do trauma: as fraturas tipo I, II e III são de Conforme o traço de fratura, podem ser usados: parafusos
baixa energia e afetam o côndilo lateral nesta sequência: split canulados (nos casos de split e depressão); associar enxerto ósseo
(cisalhamento); split-depressão; depressão. (nos casos de depressão); placa de sustentação ou anticisalhante
Por outro lado, as fraturas IV, V e VI são de alta energia e (splits); placas bloqueadas (basicamente qualquer tipo).
As fraturas do planalto tibial podem ocorrer por traumas de baixa (quedas da própria altura) ou alta energia (acidentes de automóvel).
Fraturas Schatzker I, II e III não necessitam de fixação externa, apenas tala, até a síntese definitiva.
Fraturas Schatzker IV, V e VI devem ser fixadas externamente, até a síntese definitiva.
Apenas fraturas com desvio discreto são tratadas conservadoramente.
CAI NA PROVA
(UFRJ, RJ, 2019) Homem, 43 anos, é admitido na emergência, trazido pelo serviço de remoção de urgência, devido a queda de 6 metros de
altura há duas horas, após tentativa de suicídio. Na avaliação inicial, apresenta PA = 128 x 92 mmHg, com dores na coluna lombar, no joelho
direito e no pé direito. O exame neurológico inicial revela paraparesia e redução da sensibilidade tátil em ambos os membros inferiores.
Durante a exposição, verifica-se lesão cortocontusa no pé direito de 8 cm, com exposição óssea, pulso pedioso reduzido e perfusão normal.
A radiografia de joelho revela fratura no platô lateral no joelho direito com padrão de cisalhamento. A melhor opção para fixação é utilizar o
conceito de placa:
A) Em banda de tensão.
B) De neutralização.
C) Em ponte.
D) De suporte.

MED
COMENTÁRIO
Essa questão não faz parte do pool de questões de fraturas do joelho, pois, como você vê, ela é extremamente específica de métodos de
osteossíntese. É uma questão originalmente do livro de Conceitos Básicos do Trauma Ortopédico.
Entretanto, vamos aproveitá-la para discutir o tema:
O paciente apresenta múltiplas lesões, características de uma queda de altura: uma lesão da coluna vertebral, com provável trauma
raquimedular; lesão cortocontusa do pé, sendo possível uma fratura exposta, a depender das radiografias; e uma fratura do planalto tibial. O
padrão de cisalhamento geralmente é descrito para as lesões mediais – portanto, Schatzker I ou II. Sendo assim, no caráter agudo, o paciente
poderia ser tratado apenas com uma tala, até a síntese definitiva.
Note que nós falamos basicamente de três tipos de síntese para a fratura do planalto: parafuso; placa anticisalhante ou de suporte; e placa
bloqueada.
Vamos, agora, relembrar os tipos de síntese. Confira a imagem a seguir:
Incorreta a alternativa “A”: banda de tensão é uma técnica de estabilidade absoluta em que se utiliza a força de tração natural do local
acometido para transformá-la em força de compressão no foco de fratura. É usada para fraturas de patela, olécrano e maléolo medial.
Incorreta a alternativa “B”: a placa de neutralização só existe em combinação com o parafuso de tração e é utilizada geralmente em fraturas
oblíquas diafisárias de ossos longos. É uma técnica de estabilidade absoluta.
Incorreta a alternativa “C”: placa em ponte é uma técnica de estabilidade relativa utilizada para fraturas de diáfise de ossos longos.
Correta a alternativa “D”: a placa de suporte ou anticisalhante é uma boa escolha para fraturas cisalhantes do platô tibial.

MED
2.3 TRAUMAS DA PERNA, TORNOZELO E PÉ
O mais importante de todos esses temas é a entorse de tornozelo (tema morno). O resto é composto por temas frios.
Aqui, neste pool de temas, temos apenas 17 questões. Mais da metade delas, dez, são de entorse ou fraturas do tornozelo. Sendo
assim, esse é um tema importante, que fica em segundo lugar na lista de temas que temos incluídos dentre as fraturas e luxações dos
membros inferiores.
Sendo assim, #ficaadica: seu foco, neste capítulo, será Entorse do tornozelo. Os outros temas você deve ler se
tiver tempo; eles complementam seu conhecimento e garantem alguns pontos extras, caso você dê sorte de justamente
esse tema cair na prova que você está prestando. Entretanto, a probabilidade joga contra eles.
2.3.1. TRAUMAS DO TORNOZELO

Das questões que temos de traumas do tornozelo, dez são sobre entorse e apenas uma é sobre fratura. Portanto, a fratura não deve
ser uma prioridade; contudo, na prática, são conhecimentos complementares. O conhecimento de fraturas ajuda em um atendimento mais
adequado de pacientes com entorse e permite fazer o diagnóstico e as condutas corretas. Para a prova, porém, com alguns pontos essenciais,
isso se torna desnecessário e podem ser conhecimentos separados.
2.3.1.1. ENTORSE DO TORNOZELO

Estatística:
Das questões de entorse, 44% são sobre anatomia, 44% são sobre condutas, sempre atreladas ao conhecimento dos critérios de
Ottawa, e 12% são sobre a classificação da entorse.
A entorse figurou na Unifesp em 2017, USP em 2019 e Estadual do Acre em 2020; portanto, é um tema
recente, recorrente e que aparece em grandes instituições. Vale ser conhecido.
Anatomia aplicada:
A anatomia mais importante, quando falamos da entorse do tornozelo, é a estrutura ligamentar dessa
articulação. Confira na figura 2.3.1.

MED
Devemos considerar o tornozelo como um anel, da mesma

forma como consideramos o punho e o antebraço. A energia do
trauma circula pelo tornozelo sempre da mesma forma, lesando
as mesmas estruturas. Vamos lembrar: tíbia e fíbula estão unidas
proximalmente pela membrana interóssea (como rádio e ulna);
distalmente, porém, temos uma união fibrosa mais forte, chamada
de sindesmose, que é também composta pelos ligamentos
tibiofibulares anterior e posterior. O anterior é o mais forte da
sindesmose.
O tornozelo tem uma estrutura óssea intrinsecamente muito
estável, formada pelo pilão tibial, maléolo medial, maléolo lateral
e maléolo posterior (sim, existe esse maléolo, que nada mais é do
que a região posterior do pilão). Os ligamentos têm uma função
secundária de estabilidade, mas têm uma função proprioceptiva
muito importante. Por isso, após sua lesão em uma entorse,
geralmente o tornozelo fica meio “bobo”.
Medialmente, temos o deltoide, composto pelos ligamentos
tibiotalares anterior (LTTA) e posterior (LTTP), o tibiocalcâneo (LTC)
e o tibionavicular (LTN), em camadas superficial e profunda. Esse
grupo ligamentar é mais resistente em relação ao lateral e menos
frequentemente lesado.
Lateralmente, temos os ligamentos talofibular anterior
(o mais frágil) (LTFA) e posterior (o mais resistente lateralmente)
(LTFP) e o fibulocalcâneo (LFC). Eles são o complexo ligamentar
mais lesado nas entorses de tornozelo.
Figura 2.3.1. Anatomia ligamentar do tornozelo e sentido das lesões
na entorse.
A energia de trauma nas entorses e fraturas propaga-se em sentido circular, de anterior para posterior no plano sagital (Figura 2.3.2),
tanto lateral quanto medialmente. No modo mais frequente de entorse, que seria com o pé em posição de supinação e o corpo em rotação
interna, temos uma lesão que se propaga circularmente também, no plano axial, de lateral para posterior e de lá para medial. Ou seja: mais
comumente, temos lesão do complexo ligamentar lateral, depois do medial, nas entorses; e, nas fraturas: fratura do maléolo lateral, lesão da
sindesmose ou fratura do maléolo posterior e fratura do maléolo medial ou lesão do deltoide.

MED
SEQUÊNCIA DE LESÕES NA
FRATURA POR SUPINAÇÃO-ROTAÇÃO
CICLO DE LESÃO USUAL NA EXTERNA
ENTORSE DO TORNOZELO
Figura 2.3.2. Sequência de lesões na entorse e fratura do tornozelo mais comuns.

A entorse de tornozelo é onipresente, sem predileção por idade. Seu mecanismo de trauma é variado, mas geralmente associa-se a
acidentes domésticos (descendo escada), caminhadas ou atividades esportivas. São lesões, normalmente, de menor energia, pois lesões de
maior energia levam a fraturas.
Critérios de Ottawa:
Os critérios de Ottawa são extremamente importantes na avaliação de um paciente com entorse de tornozelo, pois indicam a solicitação
de radiografias de forma mais parcimoniosa, para excluir fraturas. Os critérios são mostrados no quadro verde a seguir:
Critérios de Ottawa para entorse do tornozelo:

- Dor maleolar (dor à palpação do maléolo, indicando provável lesão óssea) +
- Idade acima de 55 anos, ou
- Dor retromaleolar, ou
- Incapacidade de apoiar o pé.
Quando o paciente não fecha critérios para a solicitação de radiografia, significa que há uma chance muito pequena de se tratar de uma
fratura e, portanto, ele pode ser tratado como sendo portador de uma entorse simples. O principal item desses critérios é a dor à palpação
maleolar: nas fraturas, normalmente há crepitação óssea e dor importante ao exame. A ausência desses tem um grande valor preditivo
negativo para fraturas.
Quadro Clínico e Diagnóstico:

MED
O paciente geralmente apresenta-se com dor no local, edema e incapacidade variável de apoiar o pé no chão. Nunca se deve
negligenciar o exame físico, em especial a palpação das estruturas osteoligamentares, pois o edema e a dor podem enganar; há pacientes que
fraturam o tornozelo, mas apresentam pouco edema e continuam andando.
Ao examinar o tornozelo, comece pelas estruturas menos provavelmente lesadas – na face medial, o maléolo e depois o deltoide – e
de posterior para anterior (lembre-se de que ele segue o círculo de anterior para posterior). Na sequência, outros pontos importantes de
avaliação são: base do quinto metatarso (fratura-avulsão); fíbula (diáfise e proximal – fraturas do tornozelo com propagação para a fíbula
proximal); e, por último, o maléolo lateral, começando-se pela palpação óssea e, na sequência, o complexo ligamentar, de posterior para
anterior.
A ideia com essa sequência de exames é evitar causar dor ao paciente além do inevitável.
A confirmação (ou exclusão) diagnóstica de fraturas (e, por consequência, confirmação por exclusão de entorse, quando indicado) é
feita por meio das radiografias, que são: anteroposterior, perfil e mortise do tornozelo (incidência anteroposterior com rotação interna de
15°).
Na avaliação por suspeita de fratura do tornozelo, sempre radiografe a perna, pois há fraturas em que a energia do trauma se propaga
proximalmente, levando à lesão da sindesmose e fratura da fíbula proximal.
Tratamento:
Lembre-se de que as lesões ligamentares têm uma classificação própria, sendo: grau I, estiramento; grau II, lesão parcial; grau III, lesão
total (figura 1.0.2). Estima-se que uma lesão que tenha atingido o LTFP provavelmente terá causado uma lesão grau III no LTFA. Contudo,
esse diagnóstico só é confirmado por ultrassonografia ou ressonância magnética. No entanto, o grau de lesão ligamentar não influencia o
tratamento.
Lembre-se de que, ao contrário do joelho, em que os ligamentos garantem a estabilidade articular, no tornozelo, os ligamentos têm
um efeito secundário. Sendo assim, as entorses devem ser tratadas com a técnica PRICE, de que falamos anteriormente: Proteção, Repouso,
Gelo, Compressão e Elevação.
No tornozelo, o ideal é utilizar uma imobilização removível, como a bota removível (a marca mais conhecida é Robofoot®, que é
basicamente usada como sinônimo disso), que mantém o tornozelo estabilizado. O grande problema na entorse é a perda de propriocepção e
consequente instabilidade rotacional, que pode levar a novas lesões. A bota removível mantém o tornozelo estável, sendo a carga direcionada
ao calcâneo. A grande vantagem é que, com a sua remoção, pode-se fazer movimentos passivos e ativos, aplicar gelo e iniciar a reabilitação,
com fortalecimento muscular e cinesioterapia. Pacientes que ficam imobilizados por muito tempo geralmente apresentam maior restrição de
movimentos, mais dor e maior dificuldade em retornar às atividades.
Do ponto de vista farmacológico, analgésicos simples bastam. AINE têm pouco auxílio, sendo o gelo melhor, e pomadas de anti-
inflamatórios têm quase ou nenhuma função.
Mecanismo de trauma: traumas de baixa energia (descer escada, caminhar, atividade esportiva).
Quadro clínico: dor, edema, impotência funcional.
Critérios de Ottawa: permite a indicação parcimoniosa da solicitação radiográfica para exclusão de fraturas.
Tratamento: PRICE + bota removível.
Ligamento mais forte do complexo lateral: LTFP.
Ligamento mais frágil do complexo lateral: LTFA.

MED
CAI NA PROVA
(HOSPITAL ESTADUAL DO ACRE, AC, 2020) Paciente, 22 anos refere dor no tornozelo após entorse durante jogo de basquete. Ao exame físico,
apresenta incapacidade funcional, edema +++/4 na parte lateral do tornozelo e dor à palpação do maléolo lateral. Qual a conduta?
A) Medicações sintomáticas, bolsa de gelo e muletas enquanto dor. Retornar para reavaliação se persistência da dor após 7 dias.
B) Radiografias de tornozelo - série trauma.
C) Tomografia Computadorizada de tornozelo.
D) Ressonância Magnética Nuclear de tornozelo.
COMENTÁRIO
Questão simples de condutas na entorse de tornozelo. Se você não conhece o tema, pode ficar altamente tentado a falar besteiras. Mas,
concentre-se, caro Estrategista! O examinador claramente quer que você aplique os critérios de Ottawa aqui. O paciente tem critérios
suficientes? É necessária uma radiografia ou podemos considerar uma entorse e tratar de acordo?
Incorreta a alternativa “A”: o objetivo da solicitação de radiografias na entorse de tornozelo é excluir fraturas. O tratamento indicado nessa
alternativa considera que não houve fratura – ou seja, só seria correto se não houvesse nenhum critério de Ottawa.
Correta a alternativa “B”: esse é o indicado com os critérios de Ottawa presentes: dor à palpação do maléolo e incapacidade funcional.
Incorreta a alternativa “C”: a tomografia não é o primeiro exame em fraturas ou entorses de tornozelo, sendo mais interessante em padrões
complexos de fratura, envolvendo os três maléolos, ou no pilão tibial.
Incorreta a alternativa “D”: a ressonância é mais interessante para avaliarmos partes moles e raramente indicada no contexto de trauma
do tornozelo, mesmo que fosse apenas uma entorse. Lembre-se: avaliar o grau de lesão ligamentar não muda o tratamento e operar uma
entorse do tornozelo é conduta de exceção, para casos crônicos dolorosos, com resultados bem discutíveis.
CAI NA PROVA
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FMUSP, SP, 2019) Qual é o ligamento mais comumente acometido em entorse do tornozelo e lesão das estruturas
laterais?
A) Talofibular posterior
B) Calcaneofibular
C) Talofibular anterior
D) Tibiocalcâneo
COMENTÁRIO
Questão simples de anatomia. Lembre-se da sequência de acometimento das estruturas do tornozelo, nas figuras 2.3.1 e 2.3.2.
Incorreta a alternativa “A”: o talofibular posterior é o último ligamento lateral a ser lesado.
Incorreta a alternativa “B”: o calcaneofibular (ou fibulocalcâneo) é o segundo ligamento lateral a ser lesado.

MED
conforme apresentamos, pelo mecanismo mais comum de entorse de tornozelo, que envolve a supinação
do pé com rotação externa do corpo, o ligamento talofibular anterior é o primeiro a ser lesado.
Incorreta a alternativa “D”: o ligamento tibiocalcâneo faz parte do complexo do ligamento deltoide e só é lesado em traumas de mais energia.
2.3.1.2. FRATURA DO TORNOZELO
Estatística:
A fratura do tornozelo só foi cobrada, até hoje, uma vez em provas, mais especificamente pela UFC
(Ceará) em 2011. Isso, por si só, é razão para você não focar nesse tipo de lesão.
Contudo, caso você prossiga, explicarei tudo o que precisa saber para não errar.
Anatomia aplicada:
Falamos anteriormente que a tíbia e a fíbula são unidas por uma membrana interóssea. Tecnicamente, toda ela é a sindesmose
tibiofibular. Entretanto, no conceito de fraturas do tornozelo, é interessante separar essa sindesmose em duas porções: a proximal e a distal.
A porção distal é composta pela membrana interóssea e pelos ligamentos tibiofibulares anterior e posterior. Essa divisão é básica para uma
das classificações da fratura do tornozelo e também para sua compreensão. Veja na figura abaixo (2.3.3):
Consideraremos, assim, para fins didáticos e de classificação,

que as fraturas que se encontram no traço A ou mais distal são
infrassindesmóticas; por outro lado, fraturas que se encontram
acima dos ligamentos apresentados na figura, ou seja, na área da
fratura C ou ainda mais proximal, são suprassindesmóticas. Por fim,
as fraturas que se encontram entre as duas, na área dos ligamentos,
são consideradas sindesmóticas.
Epidemiologia e Mecanismos de trauma e fratura:
A fratura do tornozelo é igualmente onipresente dentre as
faixas etárias e geralmente associada a traumas de baixa energia,
como a entorse, embora possa ocorrer também em traumas de alta
energia, como acidentes automobilísticos.
Os principais mecanismos são torções do tornozelo com o
pé travado, muito frequentes na prática esportiva (em especial,
futebol), ou em traumas “bobos”, como ao descer a escada,
escorregar no último degrau ou em uma rampa. De fato, esses
são os principais causadores dessa fratura em pacientes do sexo
feminino, de meia idade e obesas.
Figura 2.3.3. Porções da sindesmose tibiofibular.

MED
O mecanismo de fratura está intimamente relacionado à classificação. Lembre-se de que falamos acima sobre a propagação de forças
na entorse do tornozelo: ela ocorre da mesma forma na fratura. Movimenta-se em uma circular no plano axial, geralmente do maléolo
lateral ao medial; contudo, ela também pode correr do maléolo medial ao lateral, embora seja menos frequente. Vamos ver sobre isso na
classificação de Lauge-Hansen.
Classificações:
Classificação de Danis-Weber: essa classificação é muito simples e já está apresentada na figura 2.3.3: Weber A é uma fratura
infrassindesmótica; Weber B é uma fratura sindesmótica; e Weber C é uma fratura suprassindesmótica. É uma classificação basicamente
anatômica.
Classificação de Lauge-Hansen: essa classificação é muito mais complexa, pois envolve o mecanismo de trauma. É composta por duas
“partes”: primeiro, a posição em que o pé se encontra durante o trauma (supinação - com a planta do pé apontando para a linha média, ou
pronação - com a planta do pé afastando-se da linha média); depois, o mecanismo pelo qual ocorreu a fratura – adução, rotação externa ou
abdução.
Com isso, temos quatro combinações possíveis (figura 2.3.4):
Figura 2.3.4. Classificação de Lauge-Hansen.

MED
Vou apresentar a classificação de forma resumida, pois há medial para lateral. O quadro também mostra o nível de lesão:
subtipos dentre cada um destes tipos que se referem às estruturas as fraturas em supinação-adução ocorrem abaixo da sindesmose;
lesadas (por exemplo: apenas maléolo lateral; maléolos lateral e as fraturas em rotação externa ocorrem na altura da sindesmose;
posterior; os três maléolos; associação de maléolos e ligamentos) as fraturas em pronação ocorrem acima da sindesmose. Assim,
e são mais interessantes para o especialista do que para o acesso a pronação-rotação externa pode ocorrer tanto na altura da
direto. sindesmose quanto acima dela. Contudo, a energia do trauma
Nos casos de fratura em supinação, a lesão propaga-se de nessas fraturas atravessa a sindesmose e pode rompê-la.
lateral para medial. Nas fraturas em pronação, elas progridem de

O paciente apresenta-se com edema e equimose do Nas lesões suprassindesmóticas, a energia do trauma, que vem do
tornozelo, com variável incapacidade de apoio do membro; ou maléolo medial, ascende pela sindesmose e fratura a fíbula acima
seja, a princípio é indiferenciável de uma entorse. Contudo, ao do seu nível. Entretanto, a sindesmose pode romper-se nesse
contrário da entorse, a dor localiza-se no osso, não nos ligamentos. trajeto. A radiografia com estresse, que é feita a partir da incidência
O diagnóstico é feito por meio de radiografias do tornozelo de mortise com rotação externa pelo pé, mostrará a abertura da
nas incidências: anteroposterior; perfil; mortise; e estresse em sindesmose e é um teste importante para o diagnóstico. Essa lesão
rotação externa. O estresse em rotação externa é uma radiografia implicará em um tratamento específico.
importante, pois permite avaliar a abertura da sindesmose. Tomografias são utilizadas principalmente para quantificar
Lembra que falei que o tornozelo se comporta como um o tamanho do fragmento do maléolo posterior, cuja indicação
anel? Em lesões sindesmóticas, a sindesmose pode ser rompida de fixação é diretamente relacionada, ou quando há fraturas
pela passagem da energia do trauma na mesma altura da fratura. complexas ou associadas, como do pilão tibial.
Tratamento:
De forma simplificada, fraturas unimaleolares sem lesão assim, três corticais ósseas. Como falei anteriormente, a radiografia
de sindesmose e com desvio dentro do aceitável são tratadas de com estresse permite avaliar a lesão da sindesmose; durante a
forma conservadora (gesso suropodálico). cirurgia, fazemos o mesmo. Após a fixação dos maléolos, testa-se a
As outras fraturas são operadas. Geralmente, faz-se uma sindesmose à fluoroscopia, com a mesma técnica, ou por meio do
placa na fíbula e parafusos canulados no maléolo medial. teste de Cotton – que consiste, literalmente, em tracionar a fíbula
É importante citar uma conduta que pode ser perguntada com um Bakhaus. Quando a fíbula se afasta mais do que 1mm, está
em prova: a passagem do parafuso de sindesmose, que é, indicado fixá-la com um parafuso (figura 2.3.5), que é retirado após
basicamente, um parafuso passado da fíbula para a tíbia, pegando, seis semanas, quando a membrana já estiver refeita.

MED
Figura 2.3.5. Fixação da fíbula e parafuso da sindesmose em uma fratura pronação-abdução.
A fratura do tornozelo tem basicamente o mesmo mecanismo de trauma que a entorse.

É classificada por Weber em A (infrassindesmótica), B (sindesmótica) e C (suprassindesmótica). A classificação de Lauge-Hansen leva em
conta a posição do pé e o mecanismo de lesão; as em supinação podem ser A ou B e as em pronação são geralmente C.
O tratamento é cirúrgico na maior parte dos casos, com uso de placa e parafusos. A lesão da sindesmose indica fixação desta com um
parafuso.

MED
CAI NA PROVA
(UFC,CE, 2011) Paciente masculino, 19 anos, durante jogo de futebol apresentou um trauma no tornozelo por um mecanismo de pronação –
abdução, há 2 horas. Ao exame nota-se grande edema no tornozelo, dor e equimose ao nível do maléolo interno, e dor no 1/3 distal da perna
em sua face lateral. A figura abaixo (VER IMAGEM) representa o exame radiográfico. Qual o diagnóstico e o tratamento mais adequados?
A) Luxação do tornozelo - redução incruenta e bota de gesso.

B) Fratura da tíbia - haste intramedular bloqueada.
C) Fratura e luxação do tornozelo - redução incruenta.
D) Pseudoartrose da fíbula - enxerto ósseo e bota gesso
E) Fratura maleolar tipo C (Weber/AO) – cirurgia.
COMENTÁRIO
Mesmo que você não saiba exatamente a classificação de fraturas do tornozelo, é possível responder a essa pergunta – mas é muito melhor
quando você sabe! O examinador escolheu o termo “maleolar” de propósito, só para confundir o candidato – especialmente porque, se você
olhar, a fratura está muito longe do maléolo! Primeiro, vamos ver o que a imagem nos mostra:
Na seta vermelha, observamos uma lesão ligamentar do deltoide.

Pode acontecer somente uma lesão ligamentar, em vez de uma
fratura. A seta azul indica o maléolo lateral, que está teoricamente
“intacto”, uma vez que a fratura afetou a fíbula mais proximalmente.
Isso, contudo, indica que a energia do trauma atravessou a
sindesmose e que, portanto, no círculo amarelo, deve haver lesão.
Pela imagem, sabemos que se trata de uma lesão Weber C, ou,
por Lauge-Hansen, uma pronação abdução (na rotação externa, o
traço geralmente é oblíquo).
No entanto, o próprio examinador já fala isso no enunciado!
Portanto, tudo o que você precisa saber é: relacionar as classificações
de Lauge-Hansen e Weber!
Vamos discutir os outros diagnósticos nas alternativas!
Incorreta a alternativa “A”: luxação é definida pela perda de contato entre duas superfícies articulares. A articulação tibiotársica está
preservada.
Incorreta a alternativa “B”: não há traço de fratura na tíbia.
Incorreta a alternativa “C”: embora seja uma fratura do tornozelo, não há perda de contato articular para ser considerada uma fratura
luxação.
Incorreta a alternativa “D”: o conceito de pseudoartrose é uma fratura que não consolida dentro do tempo esperado. Para ser uma
pseudoartrose de tornozelo, seria necessário ao menos 3 a 6 meses de evolução.

MED
Correta a alternativa “E”: trata-se, de fato, de uma Weber C, que tem sempre indicação cirúrgica.
2.3.2. LESÃO DO TRÍCEPS SURAL (RUPTURA DO TENDÃO DE AQUILES)
As questões de lesão do tríceps sural (ruptura do tendão de Aquiles) são geralmente sobre seu diag-
nóstico. É um tema frio, mas muito simples.
Anatomia aplicada:
O tríceps sural é composto pelos músculos sóleo e gastrocnêmio (gêmeos), que possuem duas cabeças. A inserção tendínea de ambos
forma o tendão de Aquiles, que é responsável pela flexão plantar do pé.
Entre quatro e seis centímetros proximalmente à inserção no calcâneo, há uma zona hipovascular suscetível à lesão; geralmente, é
nesse local ela que ocorre.
Essa é uma doença relativamente incomum, que acomete mais frequentemente homens, entre 30 e 40 anos, “atletas de fim de
semana”. Geralmente ocorre durante atividades esportivas, em que há dorsiflexão súbita do pé. Note: esse mesmo movimento pode ocorrer
se o pé permanecer travado e a pessoa cair para frente, como na figura a seguir (2.3.6):
Há fatores de risco associados, como uso de fluoroquinolonas

ou injeção de corticoides. Anabolizantes também estão associados,
assim como à lesão do tendão patelar. Em pacientes mais idosos, um
tendão de pior qualidade pode romper apenas por degeneração.
A queixa do paciente é de um estalo súbito, como uma
pedrada (daí outro nome para essa lesão: Síndrome da Pedrada).
Há perda variável da força de flexão plantar, pois a ruptura
tendínea pode ser parcial ou total. Ao exame físico, pode-se sentir
um gap no local da lesão.
O melhor teste clínico de diagnóstico é o teste de Thompson
(figura 2.3.7):
Figura 2.3.6. Mecanismo de lesão do tendão de Aquiles.

MED
Figura 2.3.7. Teste de Thompson.
Esse teste é feito com o paciente em decúbito ventral e o joelho fletido. Ao comprimir-se o ventre muscular do tríceps sural, no pé
normal, obtém-se uma flexão plantar. Contudo, quando há lesão do tríceps, por mais que a musculatura contraia, não ocorre a flexão, pois
não há conexão entre o músculo e o calcâneo.
É muito importante notar que o teste de Thompson não consegue necessariamente diferenciar uma lesão completa de uma lesão
parcial. Em uma lesão parcial, o número de fibras recrutadas pelo teste de Thompson pode ser insuficiente para levar a uma flexão plantar
satisfatória, apresentando-se, assim, um teste positivo. Contudo, o paciente pode ainda preservar alguma capacidade de flexão plantar ativa -
pois a ativação muscular é muito maior, neste caso, e as fibras tendíneas ainda preservadas são utilizadas. Assim, um teste positivo irá sempre
indicar uma lesão do tríceps sural - mas a manutenção da força de flexão plantar ativa pode enganar.
Outro método diagnóstico é a ultrassonografia, que é basicamente confirmatória.
O melhor exame, contudo, é a ressonância magnética, que permite avaliar a qualidade do tendão e quantificar a lesão, se parcial ou
total. Entretanto, eles são apenas complementares ao diagnóstico, mas não essenciais.
Tratamento:
O tratamento cirúrgico de rafia do tendão é equivalente a um tratamento conservador bem feito com fisioterapia.
Em casos crônicos, pode ser necessário usar enxerto para reconstrução tendínea.
Síndrome da Pedrada.
Dor súbita durante atividade esportiva; perda de força de flexão plantar.
Diagnóstico: teste de Thompson positivo. Pode ser confirmado por ultrassom ou ressonância.
Tratamento: cirúrgico equivalente ao conservador.

MED
CAI NA PROVA
(PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA, RS, 2015) Homem de 50 anos sentiu forte dor no tendão calcâneo direito ao iniciar uma corrida. Ao
exame físico, apresenta sinal de Thompson positivo. Considerando esse quadro, assinale a posição que o paciente NÃO consegue realizar:
A) Ficar na ponta do pé.
B) Ficar na ponta dos calcanhares.
C) Fazer a inversão do pé.
D) Fazer a flexão dorsal do pé.
E) Fazer a extensão dos dedos.
COMENTÁRIO
Essa questão exige que você diagnostique a lesão do tendão de Aquiles; na sequência, defina a sua função e, portanto, o movimento perdido
com sua lesão. É uma questão simples, mas pode pegar de surpresa quem nunca ouviu falar dela.
Correta a alternativa “A”: ficar na ponta do pé é função do tríceps sural, que está lesado no paciente.
Incorreta a alternativa “B”: a dorsiflexão do pé é feita pelo tibial anterior, que não está lesado no caso.
Incorreta a alternativa “C”: o tendão tibial posterior é responsável pela inversão do pé e não é avaliado por esse teste.
Incorreta a alternativa “D”: a dorsiflexão do pé é feita pelo tibial anterior, que não está lesado no caso.
Incorreta a alternativa “E”: os dedos são estendidos pelos extensores dos dedos e não são avaliados por esse teste.
2.3.3. FRATURAS E LUXAÇÕES DO PÉ
Fraturas do pé são um tema frio. Há apenas três questões diretas sobre elas e uma questão
indireta.
Como disse acima, estrategicamente não é um tema para se dar muita atenção.
Uma vez que há muitos ossos no pé que podem ser fraturados, focarei somente nos que já figuraram em questões, para que você não
estude nada além do necessário. Antes disso, vamos rever um pouco de anatomia geral para todas as fraturas.
Anatomia aplicada:
Observe a imagem a seguir (figura 2.3.8). O pé possui 26 ossos (sem contar os sesamoides): as falanges (note que o hálux possui apenas
duas, como o polegar) e os metatarsos formam o antepé. A seguir, temos o mediopé, composto pelos três cuneiformes (ou cunhas), cuboide
e navicular. A articulação entre o antepé e mediopé é chamada de articulação de Lisfranc. Por fim, temos o retropé, composto por tálus (que
articula o pé com o tornozelo pela articulação tibiotársica) e o calcâneo (que se articula com o tálus pela articulação subtalar). A articulação
entre o retropé e o mediopé é chamada de articulação de Chopart.

MED
Figura 2.3.8. Anatomia óssea e muscular do pé.
Quanto aos músculos, temos diversos inserindo-se nos ossos do pé, com as mais diversas funções. Você pode conferir na figura 2.3.8
em detalhes, mas vou apresentar-lhe o mais relevante: o tendão do músculo fibular curto. Ele insere-se na base do quinto metatarso e pode
provocar uma fratura por avulsão. Os fibulares curto e longo são responsáveis pela eversão do pé.
2.3.3.1. FRATURA DOS PODODÁCTILOS

Fratura dos pododáctilos é algo relativamente comum. O mais fraturado é o quinto dedo (30%), seguido pelo hálux. A falange mais
fraturada é a distal.
O hálux, em específico, é o dedo ao qual se deve dar mais atenção, por ser fundamental para apoio do pé na mudança de passada. Os
outros dedos, contudo, são menos relevantes e no geral não causam complicações.
A forma principal é o trauma axial (famosa batida no sofá), que responde por 75% dos casos e provoca fraturas em espiral. Outra
possibilidade é o trauma direto, levando a fraturas cominutivas.
Edema, dor, equimose e deformidade. É sempre importante fazer uma radiografia, pois não há relação entre a intensidade desses
sintomas e a presença ou não de fratura. A radiografia deve ser do antepé, em anteroposterior e perfil.
Tratamento:
Todas as fraturas não desviadas, sejam articulares ou não, são tratadas com esparadrapagem e sapato de solado rígido. Em duas
a três semanas, deve formar-se o calo ósseo e a dor diminuir; com isso, pode-se considerar a troca de calçado. Não é necessário realizar
radiografias de seguimento. O osso consolida normalmente em seis semanas e pode-se considerar curado quando o paciente não apresentar
mais dores aos movimentos.

MED
Fraturas desviadas devem ser reduzidas. Fraturas expostas e desvios irredutíveis devem ser operados,
especialmente do hálux, e a fixação pode ser feita com fio de Kirschner ou parafusos.
Hematoma subungueal:
No caso de lacerações do leito ungueal ou hemorragia, indica-se considerá-las como fraturas expostas e,
por consequência, descomprimir e desbridar o leito ungueal.
Porém, se não houver conexão com o meio externo (i.e., hemorragia ou laceração), não há indicação de
descomprimir o hematoma, pois isso transforma a fratura fechada em uma fratura exposta.
Há, contudo, locais em que isso é feito de rotina. Por isso, muita atenção, Estrategista! Às vezes, a resposta
correta da questão é a “menos errada”.
CAI NA PROVA
(SMS FORTALEZA, CE, 2011) José procurou o Centro de Saúde da Família com dor, de forte intensidade no primeiro dedo do pé esquerdo, após
trauma contuso há 30 minutos. No exame físico foi evidenciado hematoma subungueal. Qual é a conduta mais adequada?
A) Após bloqueio troncular e limpeza, realizar a extirpação da unha.
B) Prescrever analgésicos e orientar compressa fria.
C) Realizar descompressão do espaço subungueal, perfurando a unha no local do hematoma com uma agulha.
D) Prescrever antibióticos, para evitar o risco de desenvolvimento de abscesso subungueal, e analgésico.
COMENTÁRIO
Essa questão não fala de uma fratura, mas, somente, de um trauma do hálux. Coloquei-a propositalmente, pois, como você pode ver,
claramente não foi feita por um ortopedista e contém um erro conceitual importante.
O primeiro passo em um trauma desses é realizar uma radiografia. Isso precisa ser algo medular na sua prática clínica diária. “Ah, mas na
UBS não tem radiografia”. Tudo bem. Encaminhe a um hospital.
Portanto, a melhor resposta seria: analgesia e encaminhamento a um serviço de nível secundário ou terciário com radiografia disponível.
Incorreta a alternativa “A”: ressecção da unha nunca é indicada, pois ela é usada como curativo biológico. Se a unha foi desinserida, deve-
se reinseri-la, ou, especialmente quando a matriz ungueal é arrancada junto, corre-se o risco de a unha não voltar a crescer ou crescer com
deformidade.
Incorreta a alternativa “B”: apenas isso é insuficiente.
esse é o gabarito oficial. É uma conduta muito, muito frequente por aí afora, mas está errada. Contudo,
dentre todas as respostas possíveis, é a “menos pior”. Nesse tipo de questão, você precisa saber duas
coisas: o certo e o que o examinador quer ouvir.
Incorreta a alternativa “D”: antibiótico certamente não é o melhor tratamento nesse momento. Nem todo hematoma evolui com infecção e
abscesso, de forma que não há indicação de tratamento preventivo para hematomas.

MED
2.3.3.2. FRATURA DA BASE DO QUINTO METATARSO
Anatomia aplicada:
O quinto metatarso é dividido em três zonas: a zona I é a proximal, onde se insere o tendão do fibular curto; a zona III fica 1,5cm distal
à base; e a zona II é a intermediária. Cada zona tem um tipo específico de fratura, que se comporta de forma também específica, devido ao
suprimento sanguíneo, como você pode ver na figura 2.3.9: há uma porção relativamente avascular na zona II, devido ao seu suprimento
retrógrado, e isso a torna mais suscetível à pseudoartrose.
Figura 2.3.9. Zonas do quinto metatarso.
Epidemiologia:
Fraturas da base do quinto metatarso respondem por um quarto das fraturas dos metatarsos, sendo que 90% ocorrem na zona I. Os
principais afetados são atletas, dançarinos, recrutas e trabalhadores manuais.
Dor, edema, equimose na base do quinto metatarso; geralmente, crepitação óssea é palpável. O diagnóstico é confirmado por
radiografias do pé, nas incidências anteroposterior e oblíqua.
Características e Tratamento:
Veja a tabela de resumo a seguir (Tabela 2.3.1):

MED
Zona Mecanismo Característica Pseudoartrose Tratamento
Conservador: bota gessada com

Flexão plan- Avulsão por contratu-
I Incomum carga.
tar e inversão ra do fibular curto
Cirúrgico se desvio rotacional
Metadiafisária. Conservador: atleta recreacional.

Adução do
II Chamada de fratura 15-30% Cirúrgico com parafuso: atletas
antepé
de Jones de elite.
Trauma re- Diafisária; fratura por Cirúrgico: atletas, pé cavo varo,

III Risco aumentado
petitivo estresse esclerose ou pseudoartrose.
Tabela 2.3.1. Zonas do metatarso.
As fraturas diafisárias mais distais, em espiral, são chamadas de fraturas do bailarino.
Fraturas mais frequentes em atletas e recrutas. 90% delas ocorrem na zona I, por avulsão pelo tendão do músculo fibular curto. As da
zona III são fraturas por estresse.
CAI NA PROVA
(HOSPITAL E MATERNIDADE DONA IRIS, GO, 2017) Mulher, 50 anos, sofreu trauma no pé em inversão, apresentando edema e dor na base 5º
metatarsiano. O radiograma mostrou uma fratura em avulsão neste nível. Qual o tendão que ocasionou esta fratura?
A) Fibular superficial.
B) Tibial posterior.
C) Tibial anterior.
D) Fibular curto.
COMENTÁRIO
Como você pode ver, essa questão é basicamente de anatomia. Tecnicamente, você pode respondê-la sem conhecer verdadeiramente a
fratura da base do quinto metatarso. Contudo, isso dá pano para fazerem outras questões do tema.
Incorreta a alternativa “A”: não existe tendão fibular superficial; esse é o nervo. O tendão do fibular longo insere-se na região plantar do
tarso, ajudando a formar o arco do pé.
Incorreta a alternativa “B”: o tibial posterior é retromaleolar medial e insere-se na região plantar do tarso, formando o arco plantar.
Incorreta a alternativa “C”: o tibial anterior é, literalmente, anterior e insere-se na articulação cunha-metatarso do primeiro raio, promovendo
a dorsiflexão do pé.
Correta a alternativa “D”: o fibular curto insere-se na base do 5º metatarso e é a causa de fratura-avulsão desse osso.

MED
2.3.3.3. FRATURA-LUXAÇÃO DE LISFRANC

Estatística:
A fratura-luxação de Lisfranc figurou apenas como uma alternativa de questão, em que se perguntava qual das lesões tinha indicação
de tratamento cirúrgico de urgência. Na realidade, a forma como a questão foi elaborada dava abertura para mais de uma interpretação: uma
fratura aberta dos metatarsos é uma fratura exposta, ou uma fratura-luxação de Lisfranc?
Definição:
Fraturas variáveis dos metatarsos com luxação das articulações tarsometatarsais.
Lesão mais comum em jovens e homens. Associa-se a traumas de alta energia, como quedas, em que o pé está em flexão plantar e
sofre carga axial (figura 2.3.10), ou por trauma direto contra o dorso do pé (como queda de objeto sobre o pé).
Figura 2.3.10. Quadro-resumo da fratura-luxação de Lisfranc.

O paciente apresenta geralmente dor e edema; contudo, esses podem ser discretos e a lesão, passar despercebida. Após um a dois
dias, o paciente apresenta equimose plantar, e esse é um achado diagnóstico clássico da fratura-luxação de Lisfranc.
Ao exame físico, o paciente apresenta dor à movimentação e, especialmente, à translação do metatarso acometido.
O diagnóstico é feito por meio de radiografias dos pés nas incidências anteroposterior, perfil e oblíquo. Se possível, pode-se fazer a
anteroposterior com carga. Em casos de desvios discretos, uma tomografia computadorizada pode ajudar. O diagnóstico é dado por um
aumento do intervalo entre o primeiro e o segundo metatarsos.
Tratamento:
A maioria dos casos será de tratamento cirúrgico; apenas casos com desvio mínimo e em pacientes selecionados são tratados de forma
conservadora.

MED
O tratamento cirúrgico consiste na redução das articulações e fixação das fraturas; para reconstruir a
estabilidade da Lisfranc, como se vê na figura 2.3.10, usam-se placas ou parafusos.
Considera-se uma emergência cirúrgica porque toda luxação é considerada como uma emergência
ortopédica – é preciso reduzir imediatamente. Contudo, reduzir uma lesão desse tipo é muito difícil de forma
fechada, sendo, assim, feita normalmente de forma cruenta e estabilizada com fios de Kirschner, ou tratada
definitivamente com osteossíntese.
A fratura-luxação de Lisfranc envolve os metatarsos e a articulação de Lisfranc.

Associa-se a trauma em flexão plantar do pé.
Principal sinal diagnóstico: equimose plantar.
Considerada emergência cirúrgica, se desviada, pois deve ser reduzida, e, na maioria das vezes, de forma cruenta.
2.3.4. FRATURAS DIAFISÁRIAS DA TÍBIA E OSSOS DA PERNA
Há apenas uma questão sobre fratura fechada da diáfise da tíbia, que foi feita baseada no Anderson Silva. É
um tema frio.
Estatística:
Fraturas da tíbia figuram, sim, em muitas questões de prova, ou como pano de fundo para diagnóstico de síndrome compartimental
aguda, ou como fratura exposta. Contudo, nessas questões, o objetivo não é identificar conhecimentos sobre a fratura da tíbia, mas, sim,
sobre suas complicações. Sendo assim, o que vou apresentar aqui não é essencial. No entanto, é um tema bastante simples e que pode ser
facilmente aprendido.
A fratura da tíbia é a fratura mais comum de ossos longos. Associa-se a traumas de baixa energia, geralmente por movimentos de
torção com o pé travado no solo, ou a lesões de alta energia, como acidentes automobilísticos. Por ser um osso com pouquíssima cobertura
de partes moles, é uma fratura frequentemente exposta.
Pode ocorrer em conjunto com a fratura da fíbula, ao que denominamos de Fratura de Ossos da Perna. A fíbula em si raramente é
fraturada isoladamente e, nesses casos, associa-se geralmente a um trauma direto.
Dor, deformidade e incapacidade funcional; pode haver edema e equimose. Geralmente, há crepitação óssea no local de fratura e
desalinhamento do membro, com rotação externa do fragmento distal. Deve-se sempre buscar evidências de lesão de pele, com consequente
diagnóstico de fratura exposta, e comprometimento neurovascular.
A fratura associada da fíbula leva a um desvio maior, especialmente em valgo; por outro lado, quando a fratura é isolada da fíbula, não
há desvio, pois a tíbia é que estabiliza o membro
O diagnóstico é por meio de uma radiografia da perna, nas incidências anteroposterior e perfil. Nas fraturas isoladas da fíbula, é
sempre importante avaliar o tornozelo, pelos padrões de fratura (pronação abdução, especialmente) que levam a fraturas altas da fíbula.

MED
Tratamento:
Fraturas da fíbula:
Fraturas isoladas da fíbula são geralmente tratadas de forma conservadora. Quando a fratura da tíbia tem
indicação cirúrgica, geralmente a redução da tíbia já reduz a fíbula e não é necessária qualquer intervenção,
pois menos de 10% da carga do membro inferior é direcionada para a fíbula.
Por outro lado, a fixação da fíbula com placa pode ser interessante no tratamento de fraturas do pilão tibial,
para ganhar comprimento e alinhamento do membro.
Quem direciona o tratamento da fratura dos ossos da perna é a tíbia. A tolerância a desvios, na fratura da tíbia, é muito pequena.
Podem ser tratados de forma conservadora apenas aqueles desvios com: menos de 5° de desvio coronal; menos de 10° de desvio sagital ou
axial; menos de 1cm de encurtamento; mais de 50% de aposição entre os fragmentos. Geralmente, o tratamento fica restrito a fraturas de
baixa energia, que são menos desviadas e mais estáveis.
Por outro lado, todos os outros que não se encaixam nessa descrição têm indicação de cirurgia. Existem três tipos principais de
osteossíntese para esse tipo de fratura:
• Haste intramedular: padrão-ouro, feita por via anterógrada por acesso medial ao tendão patelar. Cirurgia rápida, com poucas
complicações e ótima evolução. O paciente sai andando do hospital (figura 2.3.11).
• Placa: utilizada basicamente quando a fratura é

excessivamente cominutiva e a haste ficaria instável (como no
fêmur). Pode ser feita uma placa em ponte, com pouca dissecção
e desperiostização, ou uma placa com método tradicional,
em que há necessidade de abertura do foco e redução dos
fragmentos.
• Fixador externo circular: indicado basicamente quando
há contraindicação para haste e as partes moles não permitem
fixação com placa. Como mostramos na fratura de planalto,
quando há muitas flictenas, ou em casos de fraturas expostas
com grande perda de substância.
Figura 2.3.11. Principais métodos de osteossíntese de tíbia.
Fratura da tíbia geralmente ocorre em homens jovens. Frequentemente exposta.

Trauma: baixa energia (atividade esportiva) ou alta energia (acidentes automobilísticos).
Tratamento padrão-ouro: haste intramedular de tíbia. Segunda opção: placa.

MED
CAI NA PROVA
(FESO, RJ, 2014) Um lutador de artes marciais de 38 anos sofre fratura de ambos os ossos da perna esquerda durante um golpe violento
e de alta energia. Ao exame físico ortopédico, observa-se deformidade angular evidente no terço médio da perna esquerda, pulsos distais
presentes e não apresenta solução de continuidade na pele. O exame radiográfico evidencia desvio em varo de 10 graus no foco das fraturas
e traços transversos diafisários no mesmo nível na tíbia e na fíbula. A melhor conduta terapêutica definitiva neste caso é:
A) Redução incruenta e gesso cruropodálico
B) Haste intramedular bloqueada na tíbia e na fíbula
C) Haste intramedular bloqueada na tíbia e placa terço de cana na fíbula
D) Haste intramedular bloqueada apenas na tíbia
E) Haste intramedular bloqueada na tíbia e placa de compressão dinâmica na fíbula
COMENTÁRIO
Essa questão foi feita baseada no caso da fratura do Anderson Silva, em 2013. Você se lembra? Lembrar disso é só o que você precisa para
definir o tratamento!
Vamos discutir cada opção nas alternativas a seguir.
Incorreta a alternativa “A”: em um paciente esportista de alta performance, o tratamento conservador é raramente indicado, pela necessidade
de retorno precoce aos treinos. Ademais, seria necessária uma perfeita redução incruenta, que se mantivesse por pelo menos 3 semanas. O
desvio em varo de 10° é inaceitável, e a fratura associada da fíbula, por outro lado, potencializa o desvio em valgo.
Incorretas as alternativas “B”, “C” e “E”: uma vez fixada a tíbia, não há indicação de se fixar a fíbula, que apresenta pouca contribuição à
distribuição de peso. A fíbula só deve ser fixada em casos de fratura do tornozelo ou pilão tibial. Normalmente, para fixá-la, usa-se a placa
terço à de cano. Contudo, placas bloqueadas ou hastes são também opções alternativas.
Correta a alternativa “D”: essa é a técnica padrão-ouro nesse caso.

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MED
CAPÍTULO
4.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Tornetta III P, Ricci WM, Ostrum RF, McQueen MM, McKee MD, Court-Brown CM (ed). Rockwood and Green’s Fractures in Adults. 9th
edition. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2020. 4917pp.

MED
CAPÍTULO
5.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Estrategista,
Com isso, acabamos mais um livro de Ortopedia e Traumatologia. Como discutimos, este é basicamente um compêndio de fraturas
e luxações; é um livro muito interessante, mas, ao mesmo tempo, com muitos temas que não precisam ser estudados, do ponto de vista
estratégico.
Tendo focado nos principais temas – fratura do fêmur proximal, fratura supracondiliana, pronação dolorosa e entorse de tornozelo –
você estará muito bem preparado para a prova.
Agora é uma questão de tempo. Não perca o tônus!
Organize-se. Dedique-se. Estude. Conheça o estilo da prova da instituição que você quer. Devore nosso material. Assista às nossas
aulas; mande dúvidas, perguntas, questionamentos; acompanhe nossas lives, nossos canais no YouTube e páginas do Instagram, estamos
sempre postando novidades. Fazemos tudo isso por você; garantir sua aprovação é a nossa razão de existir. Vamos ajudá-lo nesta caminhada
e estaremos lá para comemorar sua tão desejada aprovação!
Um forte abraço e bons estudos,
David Nordon.

MED

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P R O F .

1.0 FRATURAS E LUXAÇÕES - INTRODUÇÃO E MEMBROS SUPERIORES 6

1.1 FRATURAS E LUXAÇÕES DO OMBRO E CINTURA ESCAPULAR 10

1.1.1 FRATURAS DA CLAVÍCULA 10

1.1.2 LUXAÇÃO GLENOUMERAL 16

1.1.3 LUXAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR 20

1.1.4 LUXAÇÃO ESTERNO CLAVICULAR 22

1.2 FRATURAS E LUXAÇÕES DO BRAÇO E COTOVELO 25

1.2.1 PRONAÇÃO DOLOROSA 26

1.2.2. FRATURAS SUPRACONDILIANAS DO ÚMERO 31

1.2.3. FRATURA DA DIÁFISE DO ÚMERO 39

1.2.4. CONTUSÃO E LUXAÇÃO DO COTOVELO 43

1.3 FRATURAS, LUXAÇÕES E LESÕES TENDÍNEAS DO ANTEBRAÇO, PUNHO E MÃO 45

1.3.1. FRATURAS E LUXAÇÕES DO ESCAFOIDE E DO CARPO 46

1.3.2. FRATURA DOS METACARPOS 53

1.3.3. FRATURA DAS FALANGES 60

1.3.4. FRATURA DO RÁDIO DISTAL 61

1.3.5. FRATURAS E FRATURAS-LUXAÇÕES DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO 65

1.3.6. LESÕES TENDÍNEAS DA MÃO 68

2.0 FRATURAS E LUXAÇÕES - MEMBROS INFERIORES 75

2.1.1. FRATURAS DO FÊMUR PROXIMAL 76

2.1.1.1. FRATURAS DO COLO DO FÊMUR 77

2.1.1.2. FRATURAS TRANSTROCANTERIANAS 86

2.1.2. FRATURAS DA DIÁFISE DO FÊMUR 92

2.2 TRAUMAS DO JOELHO 97

Prof. David Nordon | Curso Extensivo | 2023 4

2.2.1. ANATOMIA APLICADA DO JOELHO 97

2.2.2. LESÃO LIGAMENTAR E MENISCAL DO JOELHO 101

2.2.2.1. LESÃO DO LCA 101

2.2.2.2. LESÃO DO LCP 102

2.2.2.3. LESÃO DOS LIGAMENTOS COLATERAIS 103

2.2.2.4. LESÃO MENISCAL 105

2.2.3. ENTORSE DO JOELHO 107

2.2.4. FRATURAS E LUXAÇÕES DO JOELHO 109

2.2.4.1. LUXAÇÃO DO JOELHO 109

2.2.4.2. FRATURA DO PLANALTO (PLATÔ) TIBIAL 111

2.3 TRAUMAS DA PERNA, TORNOZELO E PÉ 115

2.3.1. TRAUMAS DO TORNOZELO 115

2.3.1.1. ENTORSE DO TORNOZELO 115

2.3.1.2. FRATURA DO TORNOZELO 120

2.3.2. LESÃO DO TRÍCEPS SURAL (RUPTURA DO TENDÃO DE AQUILES) 125

2.3.3. FRATURAS E LUXAÇÕES DO PÉ 127

2.3.3.1. FRATURA DOS PODODÁCTILOS 128

2.3.3.2. FRATURA DA BASE DO QUINTO METATARSO 130

2.3.4. FRATURAS DIAFISÁRIAS DA TÍBIA E OSSOS DA PERNA 133

3.0 LISTA DE QUESTÕES 136

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1.0 FRATURAS E LUXAÇÕES - INTRODUÇÃO E

O papel do trauma ortopédico na prova de residência:

DIVISÃO DAS GRANDES Ortopedia do adulto

Gráfico 1.0.1. Distribuição das questões de ortopedia conforme as áreas principais.

As fraturas e luxações como um tema da Traumatologia Ortopédica.

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QUESTÕES DE FRATURAS E LUXAÇÕES

Gráfico 1.0.2. Distribuição dos temas das questões de fraturas e luxações.

1.0.1 DEFINIÇÃO DE CONCEITOS

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Figura 1.0.1. Subluxação e luxação do quadril.

Figura 1.0.2. Gradação da entorse.

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Figura 1.0.3. Gradação do estiramento muscular.

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1.1 FRATURAS E LUXAÇÕES DO OMBRO E CINTURA ESCAPULAR

1.1.1 FRATURAS DA CLAVÍCULA