Livro Abross23

DIAGNÓSTICO E
TRATAMENTO DAS
COMPLICAÇÕES
EM IMPLANTODONTIA
Coordenadores:
Jamil Awad Shibli
Sérgio Jorge Jayme
Márcio de Carvalho Formiga
Vittorio Moraschini
Leonardo Perez Faverani
DIAGNÓSTICO E
TRATAMENTO DAS
COMPLICAÇÕES
EM IMPLANTODONTIA
Coordenadores:
Jamil Awad Shibli | Sérgio Jorge Jayme | Márcio de Carvalho Formiga |
Vittorio Moraschini | Leonardo Perez Faverani
1a edição
São Paulo
2023
ISBN 978-85-64761-27-8
Editora
VM Cultural
Copyright © 2023 VM Cultural
Coordenadores
Jamil Awad Shibli
Sérgio Jorge Jayme
Vittorio Moraschini
Projeto gráfico
Miriam Ribalta
Diagramação e tratamento de imagens

Luciana Sutil e Cristina Sigaud
VM Cultural
Rua Rua Maria Figueiredo, 595
04002-003 – São Paulo – SP – Brasil
Tel.: (11) 2168-3400
Todos os direitos são reservados à VM Cultural.
Nenhuma parte deste livro poderá ser reproduzida por
quaisquer meios sem a permissão prévia da editora.
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (eDOC BRASIL, Belo Horizonte/MG)
Encontro Internacional da Academia Brasileira de Osseointegração (14: 2023: São Paulo)

C749a
Diagnóstico e tratamento das complicações em implantodontia / XIV Encontro
Internacional da Academia Brasileira de Osseointegração, 21-23 junho 2023;
coordenadores Jamil Awad Shibli ... [et ai.]. - São Paulo, SP: VM Cultural, 2023.
Formato: HTML
Requisitos de sistema: Web browser
Modo de acesso: World Wide Web
ISBN 978-85-64761-27-8
1. Implantes dentários - Congressos. 2. Odontologia. 1. Shibli, Jamil Awad. li. Jayme, Sérgio
Jorge. Ili. Formiga, Márcio de Carvalho. IV. Moraschini, Vittorio. V. Faverani, Leonardo Perez. VI.
Título.
CDD 617.693
Elaborado por Maurício Amormino Júnior - CRB6/2422

DIAGNÓSTICO E
TRATAMENTO DAS AGRADECIMENTOS
Com o controle da pandemia de Covid-19,

COMPLICAÇÕES finalmente chegamos à 14a edição do Encontro
Internacional da Academia Brasileira de
Osseointegração – Abross 2023. Após a
EM IMPLANTODONTIA postergação de quase três anos, essa edição
totalmente reformulada abrangerá todas as áreas
relacionadas à Implantodontia contemporânea,
buscando a otimização clínica e melhora da
performance profissional.
Como nas edições anteriores, o Abross 2023
oferecerá ao clínico que milita na Perio-
Implantodontia uma obra focada no diagnóstico e
tratamento das complicações em Implantodontia.
O século 21 facilitou a divulgação e obtenção da
informação, embora nem sempre essa informação
seja qualificada e baseada em evidências
científicas e clínicas. Redes socias e mídias
persuasivas tendem a sugerir que a incidência
de complicações clínicas no extenso leque de
procedimentos relacionados à Implantodontia
e Periodontia é pequena ou inexistente. Nesse
contexto, o temário desta obra abordou, de
maneira pragmática, pontos essenciais e básicos
para o diagnóstico e tratamento de problemas
técnicos e biológicos durante a execução e entrega
das restaurações implantossuportadas.
A competência e o profissionalismo com que
os capítulos dessa obra foram preparados
corroboram e reiteram o objetivo Abross: prover
informações de qualidade aos especialistas e
clínicos de maneira clara e objetiva. Por fim,
cumprimento os coordenadores e autores
dessa obra, assim como a toda a equipe da VM
Cultural, pela condução firme e inequívoca deste
empreendimento acadêmico.
Prof. Dr. Jamil Awad Shibli
4 Diagnóstico e tratamento das complicações em Implantodontia

PREFÁCIO
Com grande entusiasmo e reconhecimento, apresento esta obra dedicada às
"Complicações de Implantologia Oral". A Implantodontia tem experimentado um avanço
extraordinário nas últimas décadas, tornando-se uma disciplina essencial na reabilitação
oral, Periodontia e na restauração da função, estética dental e qualidade de vida dos
nossos pacientes. No entanto, como em qualquer campo médico, a Implantodontia
também enfrenta uma série de desafios e complicações que podem surgir durante o
processo de colocação e manutenção de implantes dentários.
Este livro marca um marco transcendental, sendo o primeiro trabalho conjunto entre
duas instituições destacadas: a Federação Internacional de Implantologia Oral (FIIO) e
a Academia Brasileira de Osseointegração (Abross). A FIIO tem como principal objetivo
compartilhar conhecimentos e promover avanços no campo da Implantodontia,
enquanto a colaboração com a Abross destaca a importância e a valiosa contribuição
das sociedades, colégios e associações científicas latino-americanas para esta disciplina.
A relevância deste livro reside no seu foco centrado nas complicações em Implantodontia,
um tema de vital importância clínica. A compilação de conhecimentos e experiências
nesse campo, provenientes de renomados especialistas em Implantodontia de todo o
mundo, garante uma abordagem abrangente e atualizada para lidar com os desafios
enfrentados pelos profissionais em sua prática diária.
A colaboração entre a FIIO e a Abross também reflete o espírito de troca e cooperação

no âmbito científico e acadêmico latino-americano. Essas sociedades científicas
desempenharam um papel fundamental na promoção da educação contínua, pesquisa
e estabelecimento de padrões de excelência na prática da Implantodontia na região.
Seu compromisso tem sido crucial para o avanço dessa disciplina e para melhorar a
qualidade do atendimento aos pacientes em toda a América Latina.
Neste livro, são abordadas de forma abrangente as complicações mais comuns

em Implantodontia, oferecendo uma visão clara e detalhada sobre sua prevenção,
diagnóstico e manejo. Além disso, são explorados os mais recentes avanços tecnológicos
que permitem uma melhor previsibilidade na prática clínica diária, fornecendo aos
profissionais ferramentas para minimizar riscos e otimizar os resultados dos tratamentos.
Este trabalho conjunto, apoiado pela FIIO e Abross, é um testemunho do compromisso
de ambas as instituições em promover a excelência na Implantodontia e compartilhar
conhecimentos com a comunidade odontológica. Confiamos que este livro se tornará
uma referência inestimável para os profissionais de Implantodontia na América Latina
e no mundo todo, contribuindo para o crescimento e desenvolvimento contínuo desta
disciplina em benefício dos pacientes e da saúde bucal em geral.
Santiago (Chile), maio de 2023.
Dr. Rodrigo Andrés Kaiser Cifuentes

Presidente
Federación Internacional de Implantologia Oral (FIIO)

PREFACIO
Con gran entusiasmo y reconocimiento, presentamos esta obra dedicada a las "Complicaciones
de Implantología Oral". La implantología oral ha experimentado un extraordinario avance
en las últimas décadas, convirtiéndose en una disciplina esencial en la rehabilitación oral,
periodoncia y en la restauración de la función, estética dental y calidad de vida de nuestros
pacientes. Sin embargo, como en cualquier ámbito médico, la implantología oral también
enfrenta una serie de desafíos y complicaciones que pueden surgir durante el proceso de
colocación y mantenimiento de los implantes dentales.
Este libro marca un hito trascendental, ya que es el primer trabajo en conjunto entre dos
destacadas instituciones: la Federación Internacional de Implantología Oral (FIIO) y la
Academia Brasileña de Osteointegración (Abross). La FIIO tiene como principal objetivo
compartir conocimientos y promover avances en el campo de la implantología oral, mientras
que la colaboración con la Abross resalta la importancia y el valioso aporte de las sociedades,
colegios y asociaciones científicas latinoamericanas a esta disciplina.
La relevancia de este libro radica en su enfoque centrado en las complicaciones en
implantología oral, un tema de vital importancia clínica. La recopilación de conocimientos
y experiencias en este campo, provenientes de reconocidos expertos en implantología oral
de todo el mundo, garantiza un enfoque integral y actualizado para abordar los desafíos que
los profesionales enfrentan en su práctica diaria.
La colaboración entre la FIIO y la Abross también refleja el espíritu de intercambio y

cooperación en el ámbito científico y académico latinoamericano. Estas sociedades
científicas han desempeñado un papel fundamental en la promoción de la educación
continua, la investigación y el establecimiento de estándares de excelencia en la práctica
de la implantología oral en la región. Su dedicación ha sido crucial para el avance de esta
disciplina y para mejorar la calidad de atención a los pacientes en toda Latinoamérica.
En este libro se abordan de manera exhaustiva las complicaciones más comunes en
implantología oral, ofreciendo una visión clara y detallada sobre su prevención, diagnóstico
y manejo. Además, se exploran los últimos avances tecnológicos que permiten una mejor
previsibilidad en la práctica clínica diaria, brindando a los profesionales herramientas para
minimizar riesgos y optimizar los resultados de los tratamientos.
Este trabajo conjunto, respaldado por la FIIO y la Abross, es un testimonio del compromiso
de ambas instituciones para promover la excelencia en la implantología oral y compartir
conocimientos con la comunidad odontológica. Confiamos en que este libro se convertirá en
una referencia invaluable para los profesionales de la implantología oral en Latinoamérica
y en todo el mundo, y contribuirá al crecimiento y desarrollo continuo de esta disciplina en
beneficio de los pacientes y la salud bucal en general.
Santiago de Chile, mayo de 2023.
Dr. Rodrigo Andrés Kaiser Cifuentes

Presidente
Federación Internacional de Implantología Oral (FIIO)

COORDENADORES
JAMIL AWAD SHIBLI

Doutor, mestre e especialista – FOAr-Unesp;
Professor do programa de pós-graduação em
Odontologia, áreas de Implantodontia e Periodontia
– Universidade Guarulhos (UnG); Livre-docente pelo
Depto. de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial
e Periodontia – Forp-USP.
SÉRGIO JORGE JAYME

Doutor em Reabilitação Oral – USP; Mestre e especialista
em Implantodontia Oral; Especialista em Prótese
Dentária; Pós-graduado em Periodontia; Presidente
da Abross.
MÁRCIO DE CARVALHO FORMIGA

Doutor em Periodontia – Universidade de Guarulhos;
Mestre em Prótese Dentária – SLMandic; Especialista
em Periodontia – Profis/USP/Bauru; Especialista em
Implantodontia – ABCD/Florianópolis; Professor da
especialização em Implantodontia – Unisul.
VITTORIO MORASCHINI
Especialista em Periodontia e CTBMF; Mestre e doutor
em Clínica Odontológica – UFF; Pós-doutorado em
Periodontia – UFF/Faperj; Professor adjunto de Cirurgia
Oral – UFF.
LEONARDO PEREZ FAVERANI

Residente-especialista, mestre e doutor em CTBMF, e
estágio de pós-doutorado em Cirurgia e Implantodontia;
Professor associado das disciplinas de CTBMF e
Implantodontia – FOA/Unesp.
7 Diagnóstico
7 Diagnóstico
e tratamento
e tratamento
das complicações
das complicações
em Implantodontia
em Implantodontia
AUTORES
Abbes E Fayad Bajaire Eduardo Dallazen
Odontólogo – Colegio Odontológico Colombiano 1982 Doutorando em Odontologia, área de concentração em
Implantología – Universidad Militar Nueva Granada CTBMF – FOA/Unesp.
Fundación Centro de Investigación y Estudios Odonto-
lógicos CIEO Asociación Odontológica Colombiana de Fabiano Capato de Brito
Implantes 1994. Especialista e mestre em Implantodontia – SLMandic;
Doutor em Odontologia – Unicamp.
Alberto Blay
Mestre em Laser – Ipen; Especialista em Implantodontia Flávio Xavier de Almeida
– Unisa. Doutor em Implantodontia – UNG; Mestre em
Implantodontia e especialista em Prótese – SLMandic;
Alexandra Tavares Dias Especialista em Periodontia – Unesp/APCD Araraquara;
Especialista em Periodontia – Ocex; Mestra em Clínica Professor da pós-graduação em Implantodontia – ABO-
Odontológica – UFF; Doutora em Periodontia – Uerj. ES; Professor da graduação – Multivix.
Ana Maira Pereira Baggio Glauco Rodrigues Velloso

Mestra e doutoranda da disciplina de CTBMF – FOA/ Doutor em Odontologia – UFF; Mestre em Implantodontia
Unesp. – Unigranrio; Especialista em Periodontia e Implantodontia
– Unesa; Professor dos cursos de especialização em
Ana Paula Farnezi Bassi Implantodontia – UFF e Unigranrio.
Professora associada das disciplinas de CTBMF e
Implantodontia – FOA/Unesp. Ivan Vargas Rodrigues
Médico especialista em Anestesiologia – SBA; Mestre e
Anderson Maikon de Souza Santos doutorando em Implantodontia – UNG.
Mestre e doutorando em Odontologia, área de
concentração em CTBMF – FOA/Unesp. Izabela Fornazari Delamura
Mestranda da disciplina de CTBMF – FOA/Unesp.
Andrea Son
Mestra e doutoranda em Implantodontia – UNG. Jamil A. Shibli
Doutor, mestre e especialista – FOAr-Unesp; Professor
Aníbal Henrique Barbosa Luna do programa de pós-graduação em Odontologia, áreas
Professor doutor da disciplina de CTBMF – Universidade de Implantodontia e Periodontia – UNG; Livre-docente
Federal da Paraíba. pelo Depto. de CTBMF e Periodontia – Forp-USP.
Barbara Ribeiro Rios João G. Souza

Mestra e doutoranda em Odontologia, área de Professor do programa de pós-graduação em Odontologia,
concentração em CTBMF – FOA/Unesp. áreas de Periodontia e Implantodontia – UNG.
Belen Retamal-Valdez João Matheus Fonseca e Santos

Professora do programa de Pós-graduação em Mestrando em Odontologia, área de concentração em
Odontologia, áreas de Periodontia e Implantodontia, CTBMF – FOA/Unesp.
doutora e mestra em Periodontia – UNG.
Jonathan Meza Maurício
Bruno Bueno-Silva Especialista em Periodontia – Unicamp; Especialista em
Mestre e doutor em Odontologia, e professor de Implantodontia – ABO; Mestre e doutor em Periodontia
Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica – FOP- – UNG; Professor de Periodontia – Universidad Cientifica
Unicamp; Pós-doutor em Microbiologia Oral – ICB/USP. del Sur, Peru.
Bruno Freitas Mello Jorge Parra Garcia

Especialista em Implantodontia – UFSC; Doutor em Cirujano Maxilofacial con experiencia en trauma y el
Implantodontia – UNG. tratamiento de trastornos temporomanbibulares, así
como en pacientes con requerimientos complejos
Claudia Regina Joaquim para su rehabilitación restaurativa bucal con implantes,
Especialista em Estomatologia – APCD/SP; Mestra e estableciendo protocolos en el mejoramiento biológico
doutoranda em Periodontia – UNG. de los tejidos periimplantarios y la salud bucal.
Edilson Ervolino José Augusto Rodrigues

Professor associado das disciplinas de Histologia e Professor do programa de pós-graduação em
Embriologia – FOA/Unesp. Odontologia, áreas de Dentística e Implantodontia –
UNG.
Eduardo Cekaunaskas Kalil
Doutorando e mestre em Implantodontia – UNG;
Especialista em CTBMF – Soesp.

AUTORES
Karen Bechara Marcos Motta de Freitas
Especialista em Implantodontia – Faculdade Ciodonto; Mestre e especialista em Implantodontia e Periodontia,
Mestra e doutoranda em Implantodontia – UNG; Docente e coordenador do curso de especialização em
da graduação em Odontologia – Uniesmaz. Implantodontia – Unigranrio.
Khalila Cotrim Mariana Elias Queiroz

Especialista em Implantodontia – SLMandic; Mestra e Doutoranda em Odontologia, área de concentração em
doutoranda em Implantodontia – UNG. Prótese Dentária – FOA/Unesp.
Laurindo Moacir Sassi Mateus Diego Pavelski

Chefe do Serviço de Cirurgia Bucomaxilofacial e Doutorando em Odontologia, área de concentração em
coordenador da residência multiprofissional em CTBMF – FOA/Unesp.
Cancerologia, área de concentração em CTBMF – Hospital
Erasto Gaertner; Membro do Serviço de CTBMF – Hospital Michael Miloro
Universitário Evangélico Mackenzie; Professor convidado Professor e chefe do Depto. de Cirurgia Oral e
do curso de pós-graduação – PUC-PR. Maxilofacial, e diretor do programa de residência em
Cirurgia Oral e Maxilofacial – Universidade de Illinois,
Leila Fumiko Takakura EUA.
Especialista em Implantodontia – Uniasselvi; Mestranda
em Periodontia – UNG. Mirela Caroline Silva
Mestra em Odontologia, área de concentração em
Leonardo Alan Delanora CTBMF – FOA/Unesp.
concentração em CTBMF – Universidade de Toronto e Monique Gonçalves da Costa
FOA/Unesp. Mestranda em Odontologia, área de concentração em
CTBMF – FOA/Unesp.
Professor associado das disciplinas de CTBMF e Nicholas Calahan
Implantodontia – FOA/Unesp. Professor assistente de Cirurgia Oral e Maxilofacial
– Universidade de Illinois, EUA; Professor assistente
Letícia Helena Theodoro do Depto. de Cirurgia Oral e Maxilofacial – Complexo
Professora associada da disciplina de Periodontia – FOA/ Hospitalar UI Health, EUA.
Unesp.
Nidia Castro
Lina J. Suarez Professora do programa de pós-graduação em
Department of Periodontology, Dental Research Division, Odontologia, áreas de concentração em Periodontia e
Guarulhos University; Departamento de Ciencias Básicas Implantodontia – UNG; Doutora em Periodontia – Unesp.
y Medicina Oral – Universidad Nacional de Colombia.
Olavo Alcalde Panigal
Luciene C. Figueiredo Mestrando em Odontologia, área de concentração em
Professora titular e coordenadora do programa de pós- CTBMF – FOA/Unesp.
graduação em Odontologia – UNG.
Oslin Hilario Meza
Magda Aline Nagasawa Egresado de la facultad de Odontología – Universidad
Doutoranda e especialista em Implantodontia, e mestra Peruana Los Andes, Especialista en Implantología Oral
em Periodontia – UNG; Especialista em Pesquisa Clínica Integral – U. Peruana Cayetano Heredia, Diplomado en
- Centro Paulista de Investigação Clínica. Rehabilitación Oral – U. Científica del Sur, Diplomando
en Implantología Oral Integral – U. Peruana Cayetano
Marcelo Augusto Ruiz da Cunha Melo Heredia, Pasantilla especialidad de Rehabilitación Oral
Especialista em Implantodontia – APCD; Mestre e – Hospital Fuerza Aérea del Perú.
doutorando em Implantodontia – UNG.
Pedro Henrique Moreira Paulo Tolentino
Márcio de Carvalho Formiga Especialista em Periodontia e em Odontologia Legal –
Doutor em Periodontia – UNG; Mestre em Prótese ABO; Mestre em Clínica Odontológica – Universidade
Dentária – SLMandic; Especialista em Periodontia Federal de Goiás; Doutorando em Periodontia – UNG.
– Profis, Bauru; Especialista em Implantodontia –
ABCD Florianópolis; Professor da especialização em
Implantodontia – Unisul.

Percy Vilca Yalta Stéfany Barbosa
Especialista en implantología oral integral Universidad Mestra e doutoranda em Odontologia, área de
Peruana Cayetano Heredia RNE – Maestria en concentração em CTBMF – FOA/Unesp.
administración de los servicios de la salud, Universidad
Nacional Federico Villarreal – postgrado en cirugía Tárcio Hiroshi Ishimine Skiba
oral y maxilofacial international association of oral Mestre e especialista em Implantodontia – SLMandic;
and maxillofacial surgeons iaoms, estudios de post Doutor em Implantodontia – UNG.
grado en implantología oral, faculdade instituto latino
americano de pesquisa e ensino odontológico (Ilapeo) Tárik Ocon Braga Polo
Curitiba-Brasil. Mestre e doutor em Odontologia, área de concentração
em CTBMF – FOA/Unesp.
Rafael Shinoske Siroma
Mestre e doutorando em Implantodontia – UNG. Tiburtino José de Lima Neto
Renata Mairink concentração em CTBMF – FOA/Unesp.
Especialista em Implantodontia e Periodontia, e
doutoranda em Implantodontia – UNG. Ulisses Ribeiro Campos Dayube
Especialista em Prótese Dentária – Unigranrio; Especialista
Roberto Galvão Dinelli em Implantodontia – ABO; Mestre em Implantodontia –
Especialista em Implantodontia – APCD São José SLMandic; Doutor em Implantodontia – UNG.
dos Campos; Mestre em Periodontia – SLMandic;
Doutorando em Implantodontia – UNG. Valdir Gouveia Garcia
Professor titular de Periodontia – FOA/Unesp; Professor
Rodrigo Kaiser Cifuentes do programa de pós-graduação em Odontologia, área
Especialista em Implantodontia Bucomaxilofacial; de concentração em Implantodontia – Faculdade Ilapeo.
Presidente da Federação Internacional de Implantologia
Oral. Vicente Carrasco Gutiérrez De Lara
Egresado de la Facultad de Odontología de la Universidad
Ronaldo Iurovschi Nacional Autónoma de México; Maestro en Educación
Especialista em CTBMF e doutor em Periodontia – UNG; en la Universidad Interamericana para el Desarrollo,
Mestre em Implantodontia; Coordenador de Cirurgia Zacatecas; Miembro de la American Association of
da Graduação e da especialização em Implantodontia Orthodontics; Certificado por el Colegio Mexicano de
– USJT. Implantología Bucal y Maxilofacial A. C., grado Diplomate,
Certificado por el Colegio Mexicano de Implantología
Samy Tunchel Bucal y Maxilofacial A. C., como Perito en Implantología.
Especialista em Periodontia; Mestre em Implantodontia;
Residência em CTBMF; Membro da Câmara Técnica do Vinícius Ferreira Bizelli
Conselho Regional de Odontologia. Mestre e doutorando em Implantodontia – FOA/Unesp.
Sérgio J. Jayme Vittorio Moraschini

Doutor em Reabilitação Oral – USP; Mestre e especialista Especialista em Periodontia e CTBMF; Mestre e doutor
em Implantodontia Oral; Especialista em Prótese em Clínica Odontológica, e professor adjunto de Cirurgia
Dentária; Pós-graduado em Periodontia; Presidente da Oral – UFF; Pós-doutorado em Periodontia - UFF/Faperj.
Abross.
William Phillip Pereira da Silva
Sidney Eiji Watinaga Doutorando em Odontologia, área de concentração
Doutor e mestre em Implantodontia – UNG; Especialista em CTBMF – FOA/Unesp; Membro do Serviço de
em Implantodontia e Periodontia – APCD; Professor Cirurgia Bucomaxilofacial e professor da residência
da pós-graduação em Implantodontia – SLMandic, multiprofissional em Cancerologia, área de concentração
Fundecto-USP, Unip e Ucam, Espanha. em CTBMF – Hospital Erasto Gaertner.
10 Diagnóstico
10 Diagnóstico
e tratamento
e tratamento
das complicações
das complicações
em Implantodontia
em Implantodontia
APRESENTAÇÃO
O livro “Diagnóstico e tratamento das complicações em Implantodontia”
conta com seis capítulos que abordam objetivamente o diagnóstico e trata-
mento da maioria das complicações em Implantodontia presentes no fluxo
clínico da rotina diária. A temática das complicações, nem sempre bem-vinda,
tem sido rechaçada por alguns que desconhecem ou recusam o acontecimento
desses eventos, que muitas vezes podem culminar com a perda não só do
implante, mas também de todo o processo alveolar.
A obra aborda as condições sistêmicas e locais, complicações pré, trans
e pós-operatórias, assim como problemas técnicos com as restaurações
implantossuportadas. Os capítulos 1, 2 e 3 compreendem a base para a
prevenção de problemas durante o planejamento, tais como problemas sistê-
micos, anestésicos e hipersensibilidade aos materiais implantáveis, além de
considerações farmacológicas e propedêuticas sobre medicamentos e suas
interações com os procedimentos cirúrgicos. Os impactos dos fatores locais
e sistêmicos foram contemplados nessa obra, visando preparar e advertir o
especialista sobre suas consequências diretas e indiretas com os procedi-
mentos relacionados a todo o itinerário cirúrgico-protético.
O capítulo 4 aborda três pontos importantes relacionados à restauração
implantossuportada, como fratura, soltura e quebra de componentes e

restaurações. Atualmente, grande parte do retrabalho com restaurações implan-
tossuportadas provém da troca e substituição de conectores e parafusos protéticos,
quando não, do próprio implante já osseointegrado. Acredita-se que, com a alta taxa
de sobrevivência das restaurações implantossuportadas, essa demanda aumente na
mesma proporção.
Já o capítulo 5 apresenta, de maneira didática, as complicações biológicas durante
e após a inserção dos implantes dentários osseointegrados, tais como mau posicio-
namento tridimensional, trauma a dentes adjacentes e peri-implantite. Dentre as
complicações tardias, as perdas e complicações com zigomáticos dão um tom sobre a
necessidade de treinamento prévio do profissional para sua realização. Não obstante,
falhas e erros oriundos dos planejamentos cirúrgicos protéticos que impactam no
prognóstico e longevidade dos implantes foram descritos e muito bem relatados no
que tange a base de todo o planejamento e conhecimento cirúrgico-protético.
O capítulo 6 é o mais extenso e “problemático” dessa obra. Foram descritas
pragmaticamente, as complicações em grau crescente de dificuldade e morbidade
que acometem o cirurgião-dentista no ambiente clínico. Foram abordados temas que
são considerados tabus, como hemorragias, fraturas, infecções, perdas de enxertos,
sinusites, necroses induzidas por medicamentos e traumas neurológicos.

SUMÁRIO
5
Condições sistêmicas Complicações no planejamento
1
1.1) Fatores locais e sistêmicos relacionados 5.1) Complicações nos tempos de
às complicações implantação
Claudia Regina Joaquim, Ronaldo Iurovschi, Jamil Eduardo Dallazen, Olavo Alcalde Panigal, Jamil A.
A. Shibli Shibli, Leonardo Perez Faverani
16 77
1.2) Terapêutica medicamentosa aplicada à 5.2) Complicações relacionadas aos

Implantodontia implantes
Ivan Vargas Rodrigues, Karen Bechara, Pedro 5.2.1) Implantes imediatos mal posicionados
Henrique Moreira Paulo Tolentino, Roberto
Galvão Dinelli, Bruno Bueno-Silva Marcos Motta de Freitas, Glauco Rodrigues
Velloso, Vittorio Moraschini
19
86
5.2.2) Peri-implantite
Complicações associadas aos Tarcio Hiroshi Ishimine Skiba, Belen Retamal-
anestésicos Valdez, Jamil A. Shibli, Márcio de Carvalho
2
Formiga
Stefany Barbosa, Jamil A. Shibli, Leonardo Perez
Faverani 94
40 5.2.3) Diagnóstico e planejamento cirúrgico-

protético
Claudia Regina Joaquim, Ulisses Ribeiro Campos
Hipersensibilidade aos implantes Dayube, Leonardo Perez Faverani, Jamil A. Shibli,
3
Leonardo Alan Delanora, Jamil A. Shibli, Leonardo 100
Perez Faverani
52 5.2.4) Posicionamento 3D incorreto do
implante
Eduardo Cekaunaskas Kalil, Márcio de Carvalho
Formiga
Complicações técnicas
106
4
4.1) Complicações relacionadas às próteses
implantossuportadas (fratura/perda das
restaurações implantossuportadas) 5.2.5) Trauma aos dentes adjacentes à
inserção dos implantes
Mariana Elias Queiroz, Jamil A. Shibli, Leonardo
Perez Faverani Flavio Xavier, Nidia Castro dos Santos, Márcio de
Carvalho Formiga
58
112
4.2) Próteses mal adaptadas e/ou fraturadas
5.2.6) Complicações tardias: implante
Marcelo Melo, Jamil A. Shibli, João G. Souza, zigomático
Rafael Shinoske Siroma, Sidney Eiji Watinaga,
68 Leonardo Perez Faverani, Sérgio J. Jayme, Jamil A.
Shibli, Márcio de Carvalho Formiga
4.3) Fraturas e deformidades do conector do 116
implante
6
Renata Mairink, Márcio de Carvalho Formiga, Complicações biológicas
Claudia Regina Joaquim
6.1) Complicações de tecidos moles
73
6.1.1) Complicações de enxertos de tecidos
moles ao redor de implantes
Khalila Cotrim, Andrea Son, Jamil A. Shibli, Luciene
C. Figueiredo, Márcio de Carvalho Formiga
123
6.1.2) Complicações transoperatórias de fenestração 6.5) Fraturas mandibulares causadas por implantes
de tecidos moles Tiburtino José de Lima Neto, Eduardo Dallazen, Stéfany
Jonathan Meza Maurício, Rodrigo Andrés Kaiser Cifuentes, Barbosa, Sérgio J. Jayme, Jamil A. Shibli, Leonardo Perez
Percy Vilca Yalta, Márcio de Carvalho Formiga Faverani
127 186
6.1.3) Deiscência de suturas 6.6) Osteonecrose dos maxilares induzida por

Márcio de Carvalho Formiga, Leila Fumiko Takakura, medicamentos (MRONJ)
Magda Aline Nagasawa, Jamil A. Shibli, Jorge Parra Garcia Mirela Caroline Silva, Monique Gonçalves da Costa,
Edilson Ervolino, Samy Tunchel, Jamil A. Shibli, Leonardo
131 Perez Faverani
191
6.1.4) Faixa de mucosa queratinizada em áreas peri-
implantares
Alexandra Tavares Dias, Glauco Rodrigues Velloso, Vittorio 6.7) Implantes em seio maxilar
Moraschini
6.7.1) Implantes impelidos para os seios maxilares
136 Mateus Diego Pavelski, Tárik Ocon Braga Polo, Jamil A.
Shibli, Leonardo Perez Faverani
6.1.5) Hematomas e edemas 203
Ivan Vargas, Karen Bechara, José Augusto Rodrigues,
Márcio de Carvalho Formiga 6.7.2) Sinusite
141 Tárcio Hiroshi Ishimine Skiba, Sérgio J. Jayme, Jamil A.
Shibli, Márcio de Carvalho Formiga
6.2) Perda ou reabsorção de enxertos ósseos 211
Ana Paula Farnezi Bassi, Vinícius Ferreira Bizelli, Ana
Maira Pereira Baggio, Izabela Fornazari Delamura, Jamil 6.7.3) Aspergilose em cavidades sinusais
A. Shibli
João Matheus Fonseca e Santos, Leonardo Perez Faverani,
147 Magda Aline Nagasawa, Jamil A. Shibli, Sérgio J. Jayme
217
6.3) Exposição de blocos e enxertos
6.3.1) Enxertos onlay homógenos 6.8) Infecções faciais decorrentes de implantes
dentários – como prevenir e tratar?
Rafael Shinoske Siroma, Bruno Freitas Mello, Fabiano
Capato de Brito, Vicente Carrasco Gutiérrez De Lara, Anderson Maikon de Souza Santos, Aníbal Henrique
Márcio de Carvalho Formiga Barbosa Luna, Letícia Helena Theodoro, Valdir Gouveia
Garcia, Leonardo Perez Faverani
161
223
6.3.2) Exposição de blocos onlay 6.9) Complicações sensitivas

Eduardo Cekaunaskas Kalil, Alberto Blay, Márcio de
Carvalho Formiga 6.9.1) Parestesia e disestesia
166 Khalila Cotrim, Jamil A. Shibli, Márcio de Carvalho Formiga
230
6.3.3) Exposição de telas de titânio e membranas
não absorvíveis 6.9.2) Trauma ao nervo alveolar inferior
Márcio de Carvalho Formiga, Andrea Son, Magda Aline Marcelo Melo, Sérgio J. Jayme, Jamil A. Shibli, Márcio de
Nagasawa, Oslin Hilario Meza, Abbes Eduardo Fayad Bajaire Carvalho Formiga, Lina J. Suarez
235
170
6.10) Hemorragias
6.4) Complicações biológicas nas reconstruções Barbara Ribeiro Rios, Stéfany Barbosa, Jamil A. Shibli,
ósseas e implantes dentários após ressecções dos Leonardo Perez Faverani
maxilares
William Phillip Pereira da Silva, Laurindo Moacir Sassi, 239
Nicholas Calahan, Michael Miloro, Leonardo Perez
Faverani
175

1
CAPÍTULO

FATORES LOCAIS E SISTÊMICOS RELACIONADOS ÀS COMPLICAÇÕES
1.1 FATORES LOCAIS E SISTÊMICOS

RELACIONADOS ÀS COMPLICAÇÕES
Claudia Regina Joaquim1
Ronaldo Iurovschi2
Jamil A. Shibli3
DEFINIÇÃO
Embora a maioria dos procedimentos relacionados à reabilitação com implantes

dentais aconteça sem inconvenientes, complicações cirúrgicas e sequelas incomuns
podem ocorrer. Ser capaz de entender o potencial dos problemas e evitá-los facilita
uma terapia eficiente. Dessa forma, ter a capacidade de reconhecer e gerenciar situações
inesperadas é essencial para os implantodontistas. Portanto, é considerado importante
revisar alguns dilemas cirúrgicos associados à Implantodontia para fornecer uma visão
sobre como identificar, evitar e lidar com complicações.
Situações correlacionadas a elevadas taxas de falhas de implantes podem estar ligadas
não somente a intercorrências ou complicações locais, mas também com problemas
sistêmicos dos pacientes1.
DIAGNÓSTICO
As falhas dos implantes podem ser subdivididas em precoces ou tardias, dependendo

de quando ocorrem. Ou seja, antes da instalação do abutment (precoces) ou antes do
carregamento do implante (tardias). Essa subdivisão é necessária, pois a falha precoce do
implante resulta principalmente da inabilidade de estabelecimento de um íntimo contato
1
Especialista em Estomatologia pela APCD/SP; Mestre em Periodontia pela Universidade de Guarulhos/SP; Doutoranda em Periodontia
pela Universidade de Guarulhos/SP.
2
Especialista em CTBMF e doutor em Periodontia – UNG; Mestre em Implantodontia; Coordenador de Cirurgia da Graduação e da
Especialização em Implantodontia – USJT.
3
Doutor, mestre e especialista – FOAr-Unesp; Professor do programa de Pós-graduação em Odontologia, áreas de Implantodontia
e Periodontia – UNG; Livre-docente pelo Depto. de CTBMF, e Periodontia – Forp-USP.
16 Diagnóstico
16 Diagnóstico
e tratamento
e tratamento
das complicações
das complicações
em Implantodontia
em Implantodontia
Joaquim CR • Iurovschi R • Shibli JA
osso/implante, entre outros fatores, no forâmen lingual, duplo canal mandibular

local da implantação. Considerando que os e artéria sublingual6.
implantes dentários são colocados em um Outros fatores locais relacionados a
complexo ambiente biológico, múltiplos complicações trans ou pós-operatórias
fatores podem contribuir para as falhas nos procedimentos implantares podem
precoces. ser: fraturas ósseas, infecções endodôn-
Vários estudos retrospectivos relatam ticas, deiscência de sutura, necrose do
alguns fatores relacionados aos pacientes, retalho cirúrgico, sequestros ósseos,
fatores relacionados ao cirurgião e fatores perda do enxerto, fenestrações ósseas,
relacionados ao biomaterial2-4. As falhas perfuração da membrana do seio maxilar,
tardias dos implantes têm sido associadas peri-implantite, falta de estabilidade
com peri-implantites e com fatores primária, qualidade e quantidade óssea,
sistêmicos na ausência da manutenção entre outros5,7. Existem poucas contrain-
da osseointegração a longo prazo. Em dicações sistêmicas ao implante dental,
estudos de cinco a dez anos de acompa- entretanto, como em qualquer decisão
nhamento, a incidência de perda precoce clínica na Odontologia, o alcance às
é relatada em um intervalo de 0,76% e opções de tratamento e suas relativas
7,47%, e a perda tardia é relatada em um vantagens e desvantagens deveriam ser
intervalo entre 2,1% e 11,3%5. cuidadosamente avaliados em relação
aos desejos e necessidades do paciente.
OPÇÕES TERAPÊUTICAS Em pacientes com problemas sistêmicos,
é importante pesar os custos-benefícios
Referindo-nos apenas a fatores locais, do tratamento em relação à qualidade de
esperamos que o conhecimento desses vida do paciente e à expectativa de vida,
fatores de risco estimule os profissionais a principalmente por se tratar de um proce-
preverem intercorrências e complicações dimento eletivo8.
pós-operatórias. Dentre esses fatores, Como principais fatores de risco
podemos elencar variações anatômicas para a realização de implantes, temos o
às quais devemos nos atentar para evitar tabagismo pesado (pacientes que fumam
danos e consequentes complicações 20 ou mais cigarros por dia) e o diabetes
severas, como hemorragias e distúrbios mellitus. Não podemos deixar de citar a
neurossensoriais. Podemos pontuar princi- osteonecrose e o uso de bifosfonatos, o
palmente: forâmen mentual, forâmen anticorpo monoclonal ou Anti-RANKL e
mentual acessório, forâmen retromolar, o uso de antiangiogênicos. Técnicas de

FATORES LOCAIS E SISTÊMICOS RELACIONADOS ÀS COMPLICAÇÕES
cirurgia ablativa em pacientes com câncer

de cabeça e pescoço, especialmente em
combinação com radioterapia e quimio-
terapia, são consideradas fatores signifi-
cativos que influenciam na sobrevivência
do implante8-11.
CONCLUSÃO
Embora existam poucas contrain-

dicações médicas absolutas para trata-
mentos de implantes dentários, uma série
de condições pode aumentar o risco do
tratamento, de falhas ou de complicações.
O grau de controle da doença sistêmica
pode ser muito mais importante do que a
natureza do distúrbio sistêmico em si, e o
controle médico individualizado deve ser
estabelecido antes da terapia de implante,
uma vez que em muitos desses pacientes
a qualidade de vida e os benefícios
funcionais dos implantes dentários podem
superar qualquer risco.
Referências
1. Chrcanovic BR, Albrektsson T, Wennerberg A. Reasons for failures of oral implants. J Oral Rehabil 2014;41(6):443-76.
2. Ramanauskaite A, Becker J, Sader R, Schwarz F. Anatomic factors as contributing risk factors in implant therapy. Periodontol 2000 2019;81(1):64-75.
3. Manzano G, Montero J, Martín-Vallejo J, Del Fabbro M, Bravo M, Testori T. Risk factors in early implant failure. Implant Dent 2016;25(2):272-80.
4. Lang NP, Pun L, Lau KY, Li KY, Wong MC. A systematic review on survival and success rates of implants placed immediately into fresh extraction sockets after at
least 1 year. Clin Oral Implants Res 2012;23(suppl.5):39-66.
5. Chrcanovic BR, Kisch J, Albrektsson T, Wennerberg A. Survival of dental implants placed in sites of previously failed implants. Clin Oral Implants Res 2017;28(11):1348-53.
6. Iwanaga J, Kikuta S, Tanaka T, Kamura Y, Tubbs RS. Review of risk assessment of major anatomical variations in clinical dentistry: accessory foramina of the mandible.
Clin Anat 2019;32(5):672-7.
7. Hämmerle CHF, Tarnow D. The etiology of hard- and soft-tissue deficiencies at dental implants: a narrative review. J Periodontol 2018;89(suppl.1):291-303.
8. Chrcanovic BR, Albrektsson T, Wennerberg A. Diabetes and oral implant failure: a systematic review. J Dent Res 2014;93(9):859-67.
9. Mücke T, Krestan CR, Mitchell DA, Kirschke JS, Wutzl A. Bisphosphonate and medication-related osteonecrosis of the jaw: a review. Semin Musculoskelet Radiol
2016;20(3):305-14.
10. Doll C, Nack C, Raguse J-D, Stricker A, Duttenhoefer F, Nelson K et al. Survival analysis of dental implants and implant-retained prostheses in oral cancer patients
up to 20 years. Clin Oral Investig 2015;19(6):1347-52.
11. Diz P, Scully C, Sanz M. Dental implants in the medically compromised patient. J Dent 2013;41(3):195-206.

1.2 TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA
APLICADA À IMPLANTODONTIA
Ivan Vargas Rodrigues1
Karen Bechara2
Pedro Henrique Moreira Paulo Tolentino3
Roberto Galvão Dinelli4
Bruno Bueno-Silva5
A reabilitação de dentes perdidos por meio de implantes dentários corresponde à

modalidade de tratamento mais contemporânea da Odontologia, com altas taxas de
sucesso descritas na literatura1-2. Entre os arsenais terapêuticos à nossa disposição para
o sucesso de um procedimento, encontram-se as medicações. Estas, quando usadas
corretamente, no permitem evitar complicações e ainda desempenham um papel funda-
mental quando estas ocorrem. Portanto, o segredo de uma boa prescrição é conhecer
as principais complicações possíveis do procedimento proposto, a sua fisiopatologia,
as alternativas terapêuticas à disposição e a plena compreensão da farmacologia e da
farmacocinética das substâncias a serem utilizadas.
ANALGÉSICOS E ANTI-INFLAMATÓRIOS
Um primeiro grupo de medicamentos que pode ser utilizado durante a reabilitação

com implantes são os analgésicos, os quais são substâncias capazes de promover o
aumento do limiar doloroso e, consequentemente, aliviar a dor. Uma vez compreendido
que a dor é uma sensação desagradável, acompanhada ou não de estímulo físico, ou
a possibilidade futura de sofrimento3-4, vemos que o combate à dor exige não apenas
a compreensão das vias anatômicas de transmissão da dor, mas também das cadeias
fisiológicas e comportamentais que a desencadeiam. Sendo assim, temos diversas vias
de atuação para o controle e prevenção da dor, desde o bloqueio da condução nervosa,
1
Médico especialista em Anestesiologia – SBA; Mestre e doutorando em Implantodontia – UNG.
2
Especialista em Implantodontia – Ciodonto; Mestra em Implantodontia e doutoranda em Implantodontia – Universidade de Guarulhos.
3
Especialista em Periodontia e em Odontologia Legal – ABO/Anápolis; Mestre em Clínica Odontológica – Universidade Federal de
Goiás; Doutorando em Periodontia – Universidade de Guarulhos.
4
Especialista em Implantodontia – APCD São José dos Campos; Mestre em Periodontia – SLMandic; Doutorando em Implantodontia
– Universidade de Guarulhos.
5
Mestre e doutor em Odontologia, área de concentração Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica – FOP/Unicamp; Pós-doutor
em Microbiologia Oral – ICB/USP; Professor de Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica – FOP/Unicamp.
19 Diagnóstico
19 Diagnóstico
e tratamento
e tratamento
das complicações
das complicações
em Implantodontia
em Implantodontia
TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA APLICADA À IMPLANTODONTIA
através de anestésicos locais, passando enzimas cicloxigenases (COX-1 e COX-2),

por substâncias que inibem a produção as quais degradam o ácido araquidônico
local de citocinas inflamatórias e que para produzir mediadores inflamatórios6.
estimulam fibras de condução dolorosa, Nos procedimentos mais simples,
até a ativação de receptores centrais como implantes unitários e cirurgias de
da dor, como os receptores opioides, reabertura, somente o uso de analgésicos
modulando a transmissão nervosa, a (dipirona ou paracetamol) no período
sensibilidade de receptores periféricos e pós-operatório de 24 a 48 horas (primeira
a percepção da dor. dose da medicação com paciente ainda
Neste contexto, é importante ressaltar anestesiado) já é suficiente. Deve-se
ainda que podemos agir de forma antecipada acrescentar também o bochecho de
(analgesia preemptiva)5 ou no controle da clorexidina 0,12% até a remoção da sutura.
dor, uma vez que ela seja desencadeada. Já para procedimentos mais complexos,
Se pensarmos que para que a dor ocorra como cirurgia de implantes múltiplos
é necessário que haja o rompimento de ou implantes unitários ou múltiplos
um limiar de estímulos, mas que, uma vez associados ao uso de biomateriais, preen-
rompido este limiar, mínimos estímulos chimento ou regeneradores, o uso de uma
são suficientes para desencadear a dor, é dose única de corticoide (4 mg a 8 mg de
razoável pensarmos que é melhor evitarmos dexametasona ou betametasona) tem se
que a dor ocorra, através da prevenção e mostrado uma estratégia interessante.
do aumento deste limiar, do que tentar Em acréscimo, deve-se seguir o mesmo
restaurar o estado de ausência de dor. regime analgésico para procedimentos
Mesmo porque, uma vez ultrapassado o mais simples e, em caso de dor, após 24
limiar, a estratégia para o controle da dor horas, repetir a dose do corticosteroide
muda, assim como o esforço necessário preferencialmente pela manhã 6. Uma
para inibir o surgimento da dor. alternativa para cirurgias de maior porte,
Outro grupo de medicamentos são os ou pacientes com menor limiar à dor,
anti-inflamatórios. Existem dois principais seria a administração de paracetamol com
grupos de anti-inflamatórios: os corticoides codeína (7,5 mg, 15 mg ou 30 mg).
e os anti-inflamatórios não esteroidais
(Aines). O mecanismo de ação dos corti- ANTIMICROBIANOS
coides é complexo e envolve a inibição da
produção do ácido araquidônico a partir de Apesar da alta previsibilidade das reabi-
uma lesão tecidual. Já os Aines atuam nas litações orais com implantes dentais, essa

Rodrigues IV • Bechara K • Tolentino PHMP • Dinelli RG • Bueno-Silva B
terapia está sujeita a complicações, como cirúrgico. Na área da Implantodontia,

infecções que podem ocorrer precoce- Per-Ingvar Brånemark e sua equipe propu-
mente durante o processo de osseoin- seram em 1981 um protocolo de adminis-
tegração ou tardiamente, em função do tração de 1 g de penicilina V, administrado
acúmulo e agregação do biofilme dental uma hora previamente à intervenção, e a
às superfícies do próprio implante ou da manutenção da dose de oito em oito horas
prótese, como ocorre na mucosite e peri- durante dez dias9. O objetivo da indicação
-implantite. Cuidados pré-operatórios, de antimicrobianos em altas doses de
durante o ato cirúrgico e pós-operatórios forma preventiva é minimizar as chances
visando ao controle de infecção são de infecção durante o período inicial de
cruciais para o sucesso da terapia. Por cicatrização tecidual e osseointegração,
isso, denota-se a importância do cirurgião- fatores que podem estar diretamente
-dentista ter o conhecimento sobre o uso relacionados com o sucesso da terapia
de antimicrobianos na área da Implanto- cirúrgica-reabilitadora.
dontia, já que esse assunto é de extrema Entretanto, os conceitos atuais de
importância e gera dúvidas em grande controle de infecção e da profilaxia cirúrgica
parte dos profissionais. demonstram que o uso de antibiótico
Os antimicrobianos são um grupo de profilático por um período prolongado
fármacos que têm um maior número não oferece benefícios adicionais, além de
de prescrições equivocadas em todo o poder favorecer a ocorrência dos efeitos
mundo, ou por más indicações, posologias adversos, como a indução de resistência
ou duração de tratamento erradas. Não bacteriana, efeitos no trato gastrointestinal
é raro profissionais da área médica ou e cefaleias8.
odontológica fazendo prescrições de Autores10 realizaram uma metanálise
antimicrobianos em casos em que não há avaliando a necessidade do uso de antimi-
processos de infecção instalado. Sabe-se crobianos profiláticos para procedimentos
que o uso indevido pode gerar reper- de exodontia e instalação de implantes. Os
cussões importantes, como o aumento da ensaios clínicos avaliados compreendiam
resistência bacteriana, que tem contribuído 1.368 pacientes e não houve evidências
para elevadas taxas de mortalidades por estatisticamente significativas na redução
infecções em todo o mundo7-8. de falhas nos implantes ou infecções
O conceito de profilaxia antibiótica pós-operatórias em pacientes jovens e
baseia-se na administração de altas doses sistemicamente saudáveis, sugerindo
do fármaco previamente ao procedimento cautela para a indicação profilática de

antimicrobianos para os mesmos. Outras a quantidade de pacientes com algum

duas revisões sistemáticas recentes tipo de alteração sistêmica que procuram
demonstraram que não há necessidade de pela reabilitação com implantes osseoin-
profilaxia em pacientes saudáveis que serão tegráveis, o que aumenta a importância
submetidos a cirurgias de menor porte da compreensão do risco/benefício em
invasivo, como a instalação de implantes relação ao momento adequado para a
unitários11-12. Por outro lado, uma recente realização do procedimento, bem como
revisão sistemática avaliou seis ensaios o regime de antimicrobiano profilático
clínicos randomizados, com um total de indicado. Ressalta-se que o atendimento
1.162 pacientes. Os autores observaram que ambulatorial é recomendado apenas para
a antibioticoterapia profilática promoveu pacientes ASA I, ASA II e ASA III, e o grau de
uma redução estatisticamente significativa invasão cirúrgica (relacionado ao número
de falhas nos implantes, entretanto o de implantes, necessidade de enxertos,
trabalho não propõe uma definição quanto manipulação de diversos sítios cirúrgicos
ao medicamento específico, tampouco a e tempo operatório), o estado geral de
dose recomendada12. saúde do paciente e o potencial risco
Um trabalho de revisão sistemática13 de contaminação local serão os fatores
avaliou dados de nove ensaios clínicos mais relevantes para a determinação do
randomizados, com uma representati- protocolo profilático a ser seguido14.
vidade de 1.963 pacientes, e observou Os fatores que podem ter influência
benefícios para o uso de antimicrobianos para o surgimento de processos infec-
de forma profilática na prevenção de falhas ciosos nos procedimentos de implantes
precoces dos implantes, entretanto o uso dentais são divididos em fatores sistê-
prolongado demonstrou não ter justifi- micos, locais e cirúrgicos15 (Quadro 1).
cativa, tampouco benefícios adicionais. O Quadro 2 esboça os regimes farmaco-
Entende-se que cirurgias para a instalação lógicos para indicação de antimicrobianos
de implantes são procedimentos eletivos, profiláticos, considerando a natureza
os quais são indicados preferencialmente invasiva do procedimento, o potencial
a pacientes sistemicamente compensados risco de infecção local e o estado geral de
e que estejam controlados em relação saúde do paciente.
a focos locais de infecção. Entretanto, Assim como qualquer procedimento
diante de um aumento da expectativa cirúrgico, as cirurgias para a instalação
de vida, bem como na procura por de implantes ou para enxertos ósseos
tratamentos reabilitadores, é crescente são passíveis de infecções16, entretanto,

QUADRO 1 – FATORES DE RISCOS ASSOCIADOS A PROCESSOS INFECCIOSOS EM PROCEDIMENTOS

CIRÚRGICOS DE INSTALAÇÃO DE IMPLANTES15
- Pacientes ASA III e ASA IV

- Diabetes descompensado
- Uso prolongado de corticosteroides
Fatores sistêmicos - Tabagismo
- Pacientes imunocomprometidos (droga, doença ou radiação)
- Desnutrição
- Obesidade
- Doença periodontal instalada e não controlada

- Pobre controle de biofilme
Fatores locais - Cirurgias de enxerto (autógeno, alógeno ou aloplástico)
- Inflamação tecidual
- Infecções odontogênicas
- Tempo de cirurgia estendido

Fatores cirúrgicos - Habilidade do cirurgião
- Quebra da cadeia asséptica
ainda que seja necessária a adminis- geral, há necessidade de drenagem/acesso

tração profilática de antimicrobianos, é cirúrgico para descontaminação local,
fundamental que se execute um proce- seguido da prescrição de antimicrobiano
dimento mantendo a cadeia asséptica, sistêmico, sendo que a primeira escolha é
com materiais estéreis, uso adequado a amoxicilina 500 mg (duas cápsulas uma
do campo cirúrgico, luva estéril, assepsia hora previamente ao procedimento e duas
do campo operatório, treinamento e cápsulas imediatamente após o ato opera-
concentração da equipe cirúrgica para tório, seguido de um regime a cada oito
que equívocos em relação à biossegurança horas por sete dias). Para pacientes alérgicos,
não ocorram durante o procedimento, é indicada a clindamicina 300 mg (dois
sob pena de colocar em risco o sucesso comprimidos após o ato operatório, seguido
da terapia, mesmo que o paciente esteja do uso a cada oito horas durante sete
coberto profilaticamente. dias). Além disso, é recomendado controle
Os processos infecciosos agudos químico do biofilme dental com bochechos
pós-operatórios, via de regra, têm início de digluconato de clorexidina 0,12% a cada
entre o terceiro e o quarto dia, e são carac- 12 horas, meia hora após a escovação com
terizados por dor, inflação, sangramento, dentifrício fluoretado, por até 14 dias.
halitose, além de sinais sistêmicos, como Ainda em relação às infecções peri-
fraqueza, vômito, cefaleia e febre15. Em -implantares, os implantes dentários

QUADRO 2 – REGIMES FARMACOLÓGICOS PARA PROFILAXIA ANTIBIÓTICA EM IMPLANTODONTIA6,14
Classificação sistêmica Regime para profilaxia

Procedimento
do paciente com antimicrobianos
• Extração de dentes não

• Sem indicação para profilaxia antibiótica
contaminados
• Bochechar digluconato de clorexidina
• Instalação de implantes ASA I e ASA II
0,12% durante um minuto previamente
unitários
à realização do procedimento
• Cirurgias de reabertura
• Amoxicilina 1 g uma hora antes

• Extração seguida de do procedimento
enxerto e instalação de • Alérgicos: clindamicina 600 mg uma hora
implante imediato ASA I e ASA II antes do procedimento
• Instalação de múltiplos • Bochechar digluconato de clorexidina
implantes 0,12% durante um minuto previamente
• Amoxicilina 1 g uma hora antes do

procedimento, com posterior uso de
• Instalação imediata de
500 mg a cada oito horas por três dias
múltiplos implantes
• Alérgicos: clindamicina 600 mg uma hora
pós-extrações, proce-
ASA I e ASA II antes do procedimento, com posterior uso
dimento de enxerto
de 300 mg a cada oito horas por três dias
com ou sem uso de
membranas
0,12% durante um minuto previamente
• Amoxicilina 1 g uma hora antes do

procedimento, com posterior uso de
• Enxertos ósseos em
500 mg a cada oito horas por cinco dias
bloco
• Alérgicos: clindamicina 600 mg uma hora
• Procedimentos cirúr-
ASA I e ASA II antes do procedimento, com posterior uso
gicos de longa duração
de 300 mg a cada oito horas por cinco dias
• Cirurgias de levanta-
mento de seio maxilar
0,12% durante um minuto previamente à
realização do procedimento
*O controle químico do biofilme dental por meio de bochechos com digluconato de clorexidina 0,12% é indicado a cada 12 horas, meia hora após
a escovação com dentifrícios fluoretados, até a remoção da sutura.

são passíveis de serem acometidos por tem protocolos mais previsíveis quando
processos infecciosos crônicos nos seus comparada à peri-implantite, evidente-
tecidos circundantes, diante de uma mente por não se ter uma perda óssea
agregação/acúmulo de biofilme em associada. Sendo assim, o controle da
pacientes suscetíveis. A mucosite peri- mucosite é possível caso o paciente realize
-implantar foi definida como uma infecção bons métodos de higienização, seguindo
dos tecidos superficiais dos implantes, em as devidas orientações do profissional em
que não há envolvimento do tecido ósseo, relação à técnica adequada de escovação,
caracterizada por uma alteração de cor bem como a remoção de biofilme nos
no tecido (eritema), edema, supuração e espaços interproximais. Para isso, algumas
sangramento à sondagem17. Ressalta-se condições biológicas na região peri-
que a sondagem peri-implantar se -implantar podem ser favoráveis, como
distingue da sondagem periodontal em a presença de altura e espessura mínima
função da ausência de fibras da inserção da mucosa queratinizada19. Além disso,
conjuntiva e de uma maior ligação epitelial geralmente, há necessidade de um debri-
nos implantes, o que oferece menor damento mecânico profissional depois que
resistência durante o exame, podendo a mucosite peri-implantar já está instalada,
desencadear sangramento por trauma ao com o objetivo de remover o cálculo e o
realizá-lo. Sendo assim, o clínico deve ter biofilme por meio de raspagem manual
conhecimento sobre o uso e manuseio das com curetas convencionais, curetas de
sondas periodontais, inclusive a pressão titânio, fibra de carbono e teflon, ou uso de
necessária de inserção nos tecidos (aproxi- instrumentos ultrassônicos com pontas de
madamente 0,25 Ncm). aço revestidas por poliéter20.
A partir do instante em que se tem uma Em relação aos antimicrobianos,
progressão da inflamação da mucosa peri- quando indicados para o tratamento da
-implantar para o osso subjacente, com mucosite peri-implantar, as prescrições
uma perda progressiva detectada principal- têm como objeto a potencialização dos
mente em exames por imagens rotineiros resultados da terapia mecânica, de modo
(radiografia periapical, tomografias compu- a diminuir a possibilidade de uma nova
tadorizadas) e por uma profundidade colonização bacteriana, sendo que eles
de sondagem maior do que 6 mm com podem ser administrados localmente por
sangramento, estamos diante de uma meio de bochechos com digluconato de
peri-implantite18. Do ponto de vista do clorexidina 0,12% ou irrigação subgen-
tratamento, a mucosite peri-implantar gival, ou sistemicamente, com protocolos
distintos e ainda incertos na literatura20.
No que tange à peri-implantite, é uma tratamento de peri-implantite20. Outra

doença mais complexa para seu gerencia- opção que vem demonstrando um efeito
mento e com protocolos menos previsíveis. antimicrobiano eficaz contra micror-
Existem diferentes condutas descritas na ganismos patógenos peri-implantares,
literatura, entretanto sem consenso em com resultados clínicos promissores, é
relação à mais eficaz e resolutiva, princi- a aplicação de laser vermelho de baixa
palmente diante de diferentes fatores que intensidade com azul de metileno (terapia
estão associados a essa patologia, como fotodinâmica)23.
diabetes, tabagismo, tipos de superfície Casos em que há dificuldade para a
e rugosidade superficial dos implantes, descontaminação mecânica de maneira
conexões protéticas e tipos de defeitos não cirúrgica podem exigir acessos
ósseos21. A definição em relação ao método cirúrgicos através de retalhos totais
de tratamento dependerá do tamanho para a exposição dessas superfícies,
da perda óssea e do possível acesso para de modo a otimizar a visualização e
debridamento mecânico dessa super- melhorar a efetividade da descontami-
fície, além da análise em relação a uma nação, tanto mecânica quanto química
provável regeneração tecidual através de (clorexidina, ácido cítrico e EDTA) 24-25.
enxertos com biomateriais, sendo que a Há ainda situações em que é possível a
primeira escolha, sempre que possível, é indicação de técnicas regenerativas com
o tratamento não cirúrgico realizado com uso de enxertos autógenos ou biomate-
raspagem e a modulação do paciente em riais, visando à reosseointegração. Entre-
relação ao controle de biofilme, princi- tanto, ainda existem diversas limitações
palmente para que o clínico possa avaliar e resultados pouco previsíveis, principal-
o verdadeiro perfil biológico e o grau de mente pela diversidade de superfícies de
interesse e comprometimento do paciente implantes existentes, além da dificuldade
com a terapia22. de descontaminação total das mesmas23.
Existe ainda a possibilidade de uma Portanto, não há uma descrição precisa
terapia antimicrobiana auxiliar, através sobre um protocolo eficaz com antimicro-
de bochechos com digluconato de clore- bianos como coadjuvantes no tratamento
xidina 0,12% duas vezes ao dia, irrigação de peri-implantite, permanecendo um
do defeito e uso de medicações como assunto muito discutível e incerto quanto
amoxicilina e metronidazol (sistêmico) ou aos verdadeiros benefícios clínicos para o
doxiciclina (local), ainda sem um consenso tratamento dessa patologia tão complexa.
em relação ao melhor protocolo para

MEDICAMENTOS PARA meio eficaz de interromper a degene-

TRATAMENTOS DE PARESTESIA ração pós-traumática e, assim, preservar
o substrato anatômico para a recuperação
A lesão do nervo periférico leva ao neurológica. Um a dois mililitros da forma
edema da folha neural e distúrbios da intravenosa de dexametasona (4 mg/ml)
microcirculação por causa da inflamação podem ser aplicados topicamente durante
traumática 26 . O tratamento medica- um a dois minutos. A aplicação direta de
mentoso ou as terapias farmacológicas corticosteroides irá reduzir a inflamação
para lesões nervosas agudas incluem o uso neural e reduzir a compressão do edema,
de corticosteroides e anti-inflamatórios o que pode aumentar a recuperação de
não esteroides (Aines). O uso de adreno- déficits neurossensoriais28.
corticosteroides demonstrou minimizar a Para controlar as reações inflama-
neuropatia após lesões nervosas, princi- tórias no nervo lesado, a prescrição de
palmente quando administrados em esteroides orais pode ser continuada.
altas doses dentro de uma semana após Dexametasona oral 4 mg (dois compri-
a lesão27-28. midos pela manhã) por três dias e um
Se um trauma neuronal ocorrer e for comprimido pela manhã pelos próximos
observado durante a cirurgia (incluindo três dias, ou prednisolona oral usando
tração ou compressão do tronco nervoso), 1 mg por kg por dia (máximo de 80 mg)
a aplicação tópica de dexametasona é podem ser indicados29. Alternativamente,
sugerida. Embora os mecanismos exatos é sugerida a prescrição de uma grande
não sejam completamente compreen- dose de anti-inflamatórios não esteroides
didos, estudos prospectivos provaram que (por exemplo, 800 mg de ibuprofeno) três
o tratamento com esteroides intravenosos vezes ao dia durante três semanas, entre-
em altas doses melhora a recuperação tanto deve-se ponderar os potenciais
neurológica quando administrado no efeitos adversos do uso de altas doses de
período pós-lesão inicial. A peroxidação Aines por três semanas, como o descon-
lipídica induzida por radicais livres de forto gastrointestinal. Se a situação
oxigênio desempenha um papel signifi- melhorar, o profissional pode estender
cativo na bioquímica da lesão aguda do SNC a prescrição de anti-inflamatórios.
(medula espinhal). Consequentemente, Percepções de dor e temperatura são
a administração precoce de compostos geralmente as duas primeiras sensações a
com significativa eficácia e potência se recuperar, enquanto outras sensações
lipídica antioxidante pode constituir um podem demorar mais29-30.

A crioterapia pode ser aplicada de O Etna (Laboratório Gross – Rio de

forma extraoral na maioria dos locais de Janeiro/RJ, Brasil) é um medicamento que
cirurgias de implante e enxerto ósseo, age a partir do fornecimento de nucleo-
mas a indicação de seu uso é ainda tídeos e vitamina B12 ao tecido lesionado,
mais imprescindível quando há manipu- substâncias estas necessárias para sua
lação ou suspeita de lesão do nervo. É reparação e destinadas ao tratamento
recomendada aplicação intensa de gelo de distúrbios traumato-compressivos
nos tecidos paraneurais nas primeiras neurais periféricos: compressão extrínseca,
24 horas de pós-operatório e depois lesões por estiramento neural, lesões por
regularmente na primeira semana. laceração, lesões por vibração e procedi-
Foi demonstrado que a crioterapia mentos cirúrgicos neurais ou em estruturas
minimiza a lesão nervosa secundária da contíguas32-33. Por ser uma medicação de
compressão induzida por edema, diminui uso via oral e diário, no qual o paciente
a taxa de degeneração metabólica pode utilizar cotidianamente, quando
das células ganglionares do trigêmeo o mesmo consegue manter o controle
durante a degeneração e diminui a sobre a posologia, os efeitos podem ser
potencial formação de neuroma31. O gelo, benéficos e adequam-se às suas necessi-
quando aplicado aos tecidos, demonstrou dades rotineiras33. Segundo o fabricante,
melhorar significativamente também a são encontradas algumas restrições na
recuperação pós-cirúrgica26. sua administração: pacientes em inves-
Associações de nucleotídeos de uridina, tigação de doenças proliferativas, que
ácido fosfórico e hidroxocobalamina apresentaram acidente vascular cerebral
(vitamina B12) também são usadas como recente e com certos tipos de doenças
medicação sistêmica, e demonstram ser genéticas (diidropirimidino desidrogenase,
uma terapia eficaz quanto à reparação deficiência de ornitina carbamoiltrans-
de nervos periféricos. Os nucleotídeos ferase e deficiência de diidropirimidinase).
aumentam a velocidade da condução Recomenda-se precaução com o uso
do impulso nervoso, formação da bainha do medicamento, uma vez que pode
de mielina axonal e o número de células promover interação medicamentosa na
neurais de membrana e de neurofila- presença de fármacos que apresentem
mentos. Já a vitamina B12 auxilia na alopurinol, citicolina, antivirais análogos
manutenção ou eritropoese normal, repro- aos nucleosideos pirimidínicos e pento-
dução e crescimento celular, síntese de barbital. Também não é aconselhável que
nucleoproteínas e mielina32. pacientes façam o uso de bebida alcoólica,

considerando que a quantidade de um dos basicamente do tipo de procedimento e do

componentes do Etna disponível pode ser local a ser manipulado35, sendo as extrações
alterada, promovendo a diminuição de dentárias os procedimentos de Implanto-
uridina para o nervo periférico. Como o dontia e cirurgias periodontais com maior
efeito dessa medicação sobre gestantes potencial de ocasionar hemorragias34.
ainda não foi completamente elucidado, No consultório, as hemorragias decor-
seu uso ainda deve ser restrito a essa rentes de traumatismos acidentais ou
classe de pacientes. cirurgias bucais são tratadas com medidas
A administração de Etna vendo sendo de ordem local. Muito usados no passado,
utilizada com frequência por muitos os medicamentos coagulantes de uso
profissionais, com a posologia de uma sistêmico têm pouca ou nenhuma indicação
cápsula de oito em oito horas durante em Odontologia36. A quantidade de sangra-
quatro semanas, pela recomendação do mento associado a um procedimento
fabricante. E, embora sejam perceptíveis cirúrgico depende de vários fatores, como
os benefícios de sua utilização32-33, quando extensão do retalho, gerenciamento de
comparado com terapias de fotobiomodu- tecidos moles, anatomia do paciente e
lação, observou-se que apresenta eficácia saúde sistêmica. Sendo assim, é difícil
inferior no tratamento de parestesia do prever a quantidade de hemorragia que
nervo alveolar inferior33. um paciente terá com base nas descrições
de procedimentos na literatura37.
HEMOSTÁTICOS Eventos com risco de vida associados a
implantes dentários são raros, mas compli-
Hemorragia é a perda súbita e anormal cações cirúrgicas mais comuns associadas
de sangue originada pelo rompimento com implantes foram as relacionadas à
de um ou mais vasos sanguíneos, que hemorragia (24%)38-39. Alguns métodos
pode ocorrer devido a fatores locais ou muito simples demonstram eficácia no
enfermidades sistêmicas, como a hiper- controle da hemorragia, como a irrigação
tensão arterial não controlada e discrasias com soro fisiológico estéril, a compressão
sanguíneas, como a hemofilia, trombo- local, a aplicação de esponja de colágeno
citopenias, anemias ou leucemias, entre e a administração de vasoconstritor40.
outras. Na Odontologia, a hemorragia pode A seguir, é descrita uma sugestão de
ocorrer quando ocorre a ruptura de um protocolo de atendimento no caso de
vaso durante alguma intervenção clínica34. hemorragias, a qual foi adaptada de um
O risco dessa intercorrência depende livro de terapêutica14.

• Manter a calma, para transmitir SE A HEMORRAGIA FOR

segurança ao paciente. CONTROLADA
• Remover a sutura, quando presente.
• Tentar localizar os pontos de sangra- • Dispensar o paciente, orientando-o a
mento ou avaliar se a hemorragia é manter uma gaze comprimida sobre o
difusa. local por mais 15 minutos.
• Anestesiar, preferencialmente por meio • Prescrever dieta liquida e fria,
de bloqueio regional, com uma solução hiperproteica.
de mepivacaína 2% com epinefrina • Recomendar os cuidados para se evitar
1:100.000, que possui menor tempo esforços físicos, exposição demasiada
de latência. ao sol e bochechos de qualquer espécie
• Limpar a área com soro fisiológico e durante 48 horas.
gaze estéril. • Marcar o retorno após cinco a sete dias,
• Comprimir, tamponando o local com o para remoção da sutura.
auxílio de uma gaze estéril, e aguardar • Manter contato com o paciente para
por cinco minutos, aspirando sempre avaliar a evolução do quadro.
para evitar a deglutição do sangue.
• Avaliar a pressão arterial sanguínea, SE A HEMORRAGIA PERSISTIR
pois as medidas locais de hemostasia
podem não ser eficazes em pacientes • Suspeitar de algum problema de caráter
com pressão arterial sistólica muito sistêmico.
elevada. • Encaminhar imediatamente para
• Em casos de melhora do sangramento, avaliação médica e de um cirurgião
suturar para manutenção do coágulo bucomaxilofacial, em ambiente
em alvéolos ou melhor aproximação hospitalar.
das bordas da ferida.
• Caso a hemorragia persista, tamponar Dentre os medicamentos utilizados
o alvéolo com uma esponja estéril de para controlar hemorragias, há dois tipos
gelatina absorvível ou cera óssea. de antifribinolíticos, os sistêmicos e os
• Orientar o paciente para “morder” uma tópicos, como pode ser visto a seguir41.
gaze sobre o local, mantendo-o sob
observação durante 15 minutos.

MEDICAMENTOS SISTÊMICOS:
Hemostático sistêmico Nome comercial Mecanismo de ação
Mantém a estabilidade dos coágulos

Ácido épsilon-aminocapróico Ipsilon
sanguíneos e evita que eles se dissolvam.
Mantém a estabilidade dos coágulos

Ácido tranexâmico Transamin
sanguíneos e evita que eles se dissolvam.
MEDICAMENTOS TÓPICOS:
Hemostático tópico Nome comercial Mecanismo de ação
Surgicel Original, Surgicel Matriz física para iniciação do

Celulose oxidada regenerada Nu-Knit, Surgicel Fibrillar, coágulo. O baixo pH promove
Interceed, Gelitacel efeito antimicrobiano.
Surgifoam, Gelfoam, Gelfilm, Matriz física para iniciação

Gelatinas
Gelita-spon, Geli putty do coágulo.
Combinação de efeitos das

Gelatina + trombina FloSeal, Surgiflo
gelatinas e trombinas.
Instat, Helitene, Helistat, Avitene,

Colágeno microfibrilar Avitene flour, Avitene Ultrafoam, Aderência e ativação plaquetária.
EndoAvitene, Avitene Ultrawrap
Trombina e fibrinogênio combinados

no momento da aplicação. Trombina
Selantes de fibrina Evicel, Tisseal, Crosseal, Quixil
degrada fibrinogênio em fibrina,
formando coágulo.
Converte fibrinogênio em fibrina

Evithrom, Recothrom,
Trombina tópica para formar coágulo. Promove
Thrombin-JMI
ativação de fatores de coagulação.
Gluteraldeído interage com albumina

Adesivo de glutaraldeído e bovina e proteína celular no local
BioGlue
albumina bovina da ferida, para formar uma
resistente matriz.
Monômeros líquidos formam

Adesivos de cianoacrilato Dermabond, Omnex polímeros na presença de água
e colam duas superfícies.
Dois polímeros de polietilenoglicol se

Polietilenoglicol CoSeal
misturam e reagem no local da ferida.

Existem diversas formas de contenção gerar medo, desconforto e ansiedade41,43.

e controle de hemorragias, mas não existe Neste contexto, quando associada à
um padrão-ouro quanto aos métodos anestesia local, a sedação reduz a ansiedade
e agentes de controle no atendimento e o medo do paciente, além de promover a
odontológico. Cabe ao cirurgião-dentista melhora na qualidade da anestesia local41-42.
escolher qual a melhor forma de condução Em procedimentos ambulatoriais, ela
clínica do quadro baseado em suas reduz o risco de danos físicos ao paciente,
competências, habilidades e experiências, aumenta seu conforto e colaboração, além
além das particularidades de cada caso. de proporcionar ao cirurgião melhores
condições de trabalho44.
SEDAÇÃO E ANSIOLÍTICOS Nas cirurgias odontológicas ambulato-
riais, a sedação se destaca como uma alter-
Os procedimentos realizados pelo nativa eficaz para diminuir a ansiedade e
cirurgião-dentista são, por definição, cirúr- angústia do paciente. Além de proporcionar
gicos. Portanto, geram desconforto ou até maior conforto, quando realizada de forma
mesmo dor em maior ou menor grau. E adequada, ela aumenta a segurança, já que
não é à toa que o medo do dentista figura diminui complicações associadas à hiper-
entre os maiores medos da humanidade. tensão e taquicardia próprias da descarga
Para prevenir tal desconforto, o método adrenérgica resultante da ansiedade. Sendo
mais empregado é a anestesia local. assim, diminui o sangramento intraope-
Esta oferece diversas vantagens, como: ratório, o edema, a dor pós-operatória e
a manutenção da respiração espon- a incidência de equimoses, hematomas e
tânea; a manutenção de alguns reflexos, complicações derivadas destas intercor-
como a deglutição e a tosse, de extrema rências. Tudo isto leva a uma recuperação
relevância quando manipulamos as vias precoce, maior satisfação do paciente e
aéreas superiores; provê analgesia no maior segurança. Porém, a sedação também
pós-operatório imediato; apresenta baixo possui limitações. Devemos salientar que
custo cirúrgicos e exige menor tempo de todas as técnicas anestésicas são boas,
internação. Porém, o paciente permanece desde que sejam bem indicadas. A sedação
consciente durante todo o procedimento41, não provê imobilidade, ausência de dor ou
tornando quase impossível a sua imobi- amnésia para 100% dos pacientes. Isto só é
lidade durante o ato cirúrgico42. Além disso, possível com o emprego da anestesia geral.
fatores como o estresse da sala cirúrgica Entre as dificuldades para a realização
e bloqueios ineficazes ou parciais podem da sedação, temos a expectativa do

paciente em relação ao nível da sedação. • Ansiólise: é a quebra da ansiedade do

Alguns preferem ficar acordados durante paciente, ou seja, a sedação propria-
toda a cirurgia, enquanto outros preferem mente dita;
uma sedação mais intensa, de modo a • Analgesia: é o aumento do limiar
não perceberem nada do que acontece doloroso. Sendo assim, para que o
durante a cirurgia41. Além disso, existem paciente perceba uma mesma inten-
diferentes condições intraoperatórias, sidade dolorosa, é necessário um
diferenças biológicas entre pacientes e estímulo de maior monta;
diferenças nas características farmacoci- • Amnésia: ausência de memória durante
néticas e farmacodinâmicas dos agentes o ato operatório;
utilizados41. Também existem as neces- • Cooperação: é parte essencial na
sidades do cirurgião, como o tempo de sedação odontológica. Diferentemente
cirurgia, já que manter um paciente imóvel do que ocorre em outras especia-
em uma mesma posição gera dor postural lidades, na Odontologia o paciente
e o risco de plenitude vesical, além da precisa cooperar porque, se ele não
necessidade de cooperação do paciente. abrir a boca, o cirurgião fica impossi-
De modo geral, a sedação para proce- bilitado de atuar e o uso de abridores
dimentos odontológicos guarda algumas de boca estáticos altera ou até mesmo
particularidades, sendo necessário impossibilita a deglutição, aumentando
atingirmos cinco objetivos (Figura 1) para a possibilidade de broncoaspiração de
que ela seja eficaz: líquidos produzidos na cavidade oral.
Figura 1 – Objetivos a serem

atingidos para uma sedação
eficaz em procedimentos
odontológicos.

• Reflexos: a manutenção de reflexos, Possuem efeitos de hipnose e ansiólise.

como a tosse e a deglutição, garante O mecanismo de ação deste grupo
a segurança do paciente porque há de medicamentos compreende sua
grande produção de líquidos, sangue, interação com os receptores do ácido
presença de instrumentais e materiais γ-aminobutírico (GABA). Quando os recep-
diversos na cavidade oral, que faz parte tores do GABA são ativados, há abertura
da entrada da via aérea e gera o risco dos canais de íons cloro (Cl-), o que leva
de broncoaspiração, uma complicação ao influxo de Cl- intracelular, hiperpolari-
de alta morbidade e mortalidade. zando a célula e tornando-a resistente à
Mas como podemos atingir tal nível excitação neuronal (Figura 2)46.
de sedação segura e adequada aos O midazolam tem sido a medicação
procedimentos odontológicos? Entre mais utilizada devido ao seu efeito
os métodos que podemos utilizar para ansiolítico e amnético42,46, e também por
a administração da sedação, temos a causar mínimas alterações ventilatórias
administração em dose única, intermitente e hemodinâmicas. Outras vantagens
e em infusão contínua41. Como alternativas incluem seu fácil manuseio em doses
para a realização de sedação, temos os fracionadas quando endovenoso e seu
benzodiazepínicos, narcóticos, agonistas rápido efeito associado ao seu curto
α 2-adrenérgicos, inibidores da NMDA, tempo de ação 42. Porém, seus efeitos
propofol, halogenados e barbitúricos45-50. podem ser potencializados quando
Os benzodiazepínicos são os medica- associado a outros medicamentos.
mentos ansiolíticos mais empregados Quando administrado um comprimido
na prática clínica, por sua segurança. de 15 mg via oral, apresenta efeito clínico
Figura 2 – Receptor do ácido γ-aminobutírico (GABA), quando ativado pelo GABA ou

pelo benzodiazepínico (BZP), levando à abertura do canal de cloro (Cl-) e ao influxo de
Cl- intracelular.

inicial e progressivo a partir de 30 minutos amnésia e simpatólise, tudo isto com

da administração, com efeito máximo em depressão respiratória mínima51.
60 minutos46. Os receptores α2-adrenérgicos estão
Os agonistas dos receptores presentes em diversos tecidos não
α2-adrenérgicos são representados pela neuronais, como as plaquetas, o fígado, o
clonidina e pela dexmedetomidina. A pâncreas, os rins e os olhos, assim como
clonidina age como agonista em recep- no sistema nervoso central (SNC) e sistema
tores α2-adrenérgicos e em receptores nervoso periférico (SNP). No SNC, a ativação
I1-imidazolínicos46. Quando administrada dos receptores α2-adrenérgicos, principal-
na forma de comprimido de 150 µg via mente no locus ceruleus, está relacionada
oral, apresenta efeito clínico inicial e à indução de hipnose, analgesia e inibição
progressivo a partir de 30 minutos da da atividade simpática neural. Isto porque
administração, com efeito máximo em as principais vias noradrenérgicas ascen-
60 minutos. Os efeitos de bradicardia e dentes e descendentes originam-se
hipotensão são mais significativos46, com desta área. E a ativação dos receptores
doses superiores a 5 µg/kg-1. A dexmede- α 2 -adrenérgicos nessa região leva à
tomidina é um α2-agonista não seletivo supressão de sua atividade e consequente
com seletividade de 1:1.600 entre α1 e α2 e aumento da atividade dos interneurônios
promove sedação com despertar rápido inibitórios, como os neurônios da via do
após a interrupção da administração. ácido γ-aminobutírico (GABA), que por fim
Além disso, resulta em analgesia, ansiólise, leva à depressão do SNC (Figura 3)46.
Figura 3 – Ação dos agonistas de receptores

α2-adrenérgicos no locus ceruleus,
levando à diminuição do tônus simpático e
prevalência das fibras inibitórias GABA no
SNC, e consequente depressão do SNC.

Já no SNP, estes receptores são encon- o desconforto à infiltração da anestesia

trados nos neurônios pré-sinápticos, onde local, e atuam de forma sinérgica com
regulam a liberação de noradrenalina e ATP hipnóticos e ansiolíticos na instalação e
por retroalimentação negativa. Também manutenção da sedação42. Os opioides
são encontrados nos neurônios pós-sináp- mais utilizados são o alfentanil, o fentanil
ticos situados na musculatura lisa vascular, e o remifentanil.
promovendo vasoconstrição. Porém, tanto O remifentanil é um opioide de
por ação central, com diminuição do meia-vida ultracurta (t½β entre 5-8
tônus simpático, quanto por inibição da minutos) quando comparado ao fentanil.
liberação de noradrenalina pré-sináptica, Ele é utilizado frequentemente em
temos como efeito a hipotensão, bradi- anestesia geral, associado a outros
cardia e bradpneia. hipnóticos. Assim como outros opioides,
A sedação com propofol é associada a aumenta o risco de depressão respira-
um início e término mais rápidos, e maior tória, portanto devem ser utilizadas baixas
satisfação do paciente41,43. Como desvan- doses em sedação. Por conta de sua
tagem, temos dor à injeção, relatado rápida eliminação, faz-se necessário o uso
por 76,7% dos pacientes, e hipotensão de outros analgésicos para a analgesia
(17%)41, além da depressão respiratória43. pós-operatória51.
A incidência de eventos adversos é menor Desta forma, podemos concluir que o
na sedação consciente realizada com estresse ao qual os pacientes são subme-
propofol, variando de 7% a 14%4. Não há tidos durante procedimentos cirúrgicos
antagonista para o propofol, assim como pode desencadear complicações decor-
há para benzodiazepínicos e opioides. rentes de seu estado físico. Sendo assim,
E sua faixa terapêutica é relativamente a presença do médico anestesiologista,
estreita43. a monitorização adequada do paciente
A cetamina leva à estimulação e a presença de dispositivos para a
simpática direta e inibição da recaptação pronta administração de oxigênio são um
de norepinefrina no sistema simpático diferencial importante para a realização
pós-ganglionar. Também induz à disso- da sedação42,44. É importante notar que,
ciação funcional entre os sistemas límbico e ao sedarmos um paciente, independen-
cortical. Existe a vantagem de manutenção temente do método de sedação utilizado,
dos reflexos protetores das vias aéreas não é possível prever resultados ou
durante a sedação43. Os opioides possuem garantir total sucesso quanto à amnésia,
excelente efeito analgésico, o que diminui imobilidade ou ausência de agitação.

O sucesso repousa na habilidade do fisiológicas do paciente, e farmacoló-

cirurgião quanto à técnica empregada, na gicas dos medicamentos disponíveis.
seleção adequada dos pacientes elegíveis A avaliação criteriosa do paciente pelo
para a sedação e na vigilância constante médico anestesista é um diferencial
do anestesiologista42,51. relevante para permitir o planejamento
A avaliação individualizada de cada criterioso, a fim de atingir todos os cinco
paciente quanto ao seu estado físico, a objetivos da sedação para procedi-
técnica cirúrgica a ser empregada e a mentos odontológicos. Neste contexto,
expectativa do paciente em relação ao a integração interprofissional cirurgião-
procedimento devem ser levadas em -dentista/médico anestesiologista, com
conta na escolha dos agentes anesté- compartilhamento de responsabilidades,
sicos. A escolha de agentes ansiolíticos é essencial para um procedimento
deve levar em conta as necessidades do seguro, de sucesso e tranquilo, tanto para
cirurgião, as expectativas e características o paciente quanto para o cirurgião.

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2
CAPÍTULO

COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS AOS ANESTÉSICOS
COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS
AOS ANESTÉSICOS
Stefany Barbosa1
Jamil A. Shibli2
Leonardo Perez Faverani3
DEFINIÇÃO
Apesar de ser considerada uma forma segura e eficaz de promover analgesia e conforto
ao paciente, o uso dos sais anestésicos no consultório odontológico não é isento de
riscos. Essas complicações podem ser definidas como provenientes da técnica anestésica
e/ou do sal anestésico, para a execução de algum procedimento odontológico, podendo
ser locais e sistêmicas. As complicações locais são frequentemente relatadas, enquanto
que as manifestações sistêmicas são menos comuns, porém podem levar a situações
de emergência no consultório odontológico.
COMPLICAÇÕES LOCAIS
De modo geral, as complicações locais relacionadas à anestesia local podem ser

facilmente evitadas por meio do conhecimento preciso das técnicas anestésicas e da
orientação adequada ao paciente no período pós-anestésico. A seguir, veja as principais
complicações locais que podem ocorrer.
Dor durante injeção anestésica

Definição: a presença de dor durante a realização das técnicas anestésicas locais tem
sido considerada uma ocorrência comum no consultório odontológico, entretanto é
importante que o cirurgião adote medidas que minimizem a dor nesse primeiro momento
cirúrgico para reduzir a ansiedade e garantir maior conforto ao paciente.
1
Doutoranda em Odontologia, área de concentração em CTBMF – FOA/Unesp.
2
Professor titular do programa de pós-graduação em Odontologia, áreas de concentração em Implantodontia e Periodontia – UNG.
3
Professor assistente doutor nas disciplinas de CTBMF, e Implantodontia – FOA/Unesp.
40 Diagnóstico
40 Diagnóstico
e tratamento
e tratamento
das complicações
das complicações
em Implantodontia
em Implantodontia
Barbosa S • Shibli JA • Faverani LP
Diagnóstico: a o b serva ç ão das avisar o paciente antes de iniciar a técnica,

expressões, gestos e reações durante a para que não haja sustos com movimentos
realização da técnica anestésica é crucial repentinos, e utilizar meios para distrair o
para determinar se há presença de dor paciente durante a injeção, o que pode
acentuada durante a injeção. O paciente ir desde um diálogo descontraído até a
pode apresentar-se mais ansioso diante utilização de recursos audiovisuais2.
da dor e até mesmo realizar movimentos
abruptos que predispõem a ocorrência de Lesões traumáticas nos tecidos moles
outras complicações. Definição: embora ocorra com mais
frequência em crianças, lesões traumá-
Terapêutica: apesar de não ser neces- ticas em lábios, mucosa jugal e língua
sária nenhuma intervenção terapêutica, também podem ocorrer em pacientes
é recomendado que o paciente seja adultos e idosos após anestesia para
acalmado, orientado e que o atendimento procedimentos cirúrgicos reabilitadores.
continue da forma menos traumática Além de reduzirem significativamente a
possível. dor, os sais anestésicos também reduzem
alguns sentidos táteis, de modo que, ao
Prevenção: a injeção anestésica pode sair do consultório com efeito residual da
ser feita de forma menos traumática e anestesia, o paciente pode causar lesões
com maior conforto ao paciente, desde traumáticas por mordedura ou movimento
que algumas medidas sejam adotadas: 1) mastigatório em áreas anestesiadas. A
evitar o emprego de agulhas que perderam sensação dolorosa vai ser percebida logo
seu bisel por uso repetido; 2) uso prévio que o efeito da anestesia cessar completa-
de anestésico tópico, gelo ou pressão mente, bem como a percepção de lesões
digital como forma de analgesia super- ulcerosas (Figura 1), o que pode ser motivo
ficial; 3) certificar-se de que o anestésico de euforia e preocupação por parte do
está em uma temperatura adequada paciente em um primeiro momento.
para injeção (temperatura ambiente); e
4) realizar a injeção lentamente e garantir Diagnóstico: esta complicação pode
boa estabilidade da seringa para minimizar ser diagnosticada clinicamente a partir do
movimentações da agulha1. A redução histórico prévio de anestesia odontológica,
da ansiedade é outro fator importante, com desenvolvimento de lesão na região
evitando que a agulha seja visualizada correspondente à que foi anestesiada para
antes da injeção. Também é importante realização do procedimento.

orientados para que se atentem ao risco

de mordedura e para que evitem comer
enquanto o efeito anestésico não estiver
totalmente finalizado.
Fratura de agulha gengival

Definição: algumas situações inade-
quadas podem levar à fratura da agulha
gengival e consequente perda da mesma
dentro dos tecidos moles do paciente. O
Figura 1 – Lábio inferior com presença de úlcera espaço pterigomandibular, geralmente
traumática autoinfligida no período de recuperação do
efeito residual da anestesia. O paciente tentou mastigar
penetrado para técnicas de bloqueio dos
alimentos sólidos mesmo com o lábio anestesiado, o que nervos alveolar inferior e lingual, oferece
acabou gerando a lesão.
um risco aumentado para esta complicação
Terapêutica: a terapêutica de lesões por estar envolto por dois tendões muscu-
traumáticas pós-anestésicas consiste na lares, isto é, dos músculos pterigoideo
melhora dos sintomas dolorosos por meio medial e temporal (Figuras 2 e 3)4. Agulhas
de analgésicos administrados via oral, fraturadas perdidas nos tecidos moles
bochechos com digluconato de clore- podem ocasionar dificuldade de abertura
xidina 0,12% e medicações tópicas com bucal, dor e até mesmo complicações mais
ação analgésica e anti-inflamatória. Como graves, como sua migração para região do
exemplos de medicação anti-inflamatória pescoço e infecção ocasionada por reação
tópica, tem-se o spray de benzidamina, de corpo estranho, caso não seja removida
a pasta de triancinolona acetonida e o mais rápido possível5.
pomadas contendo hidrocortisona. O laser
de baixa potência também pode ser uma Diagnóstico: as radiografias panorâ-
ferramenta importante na redução da dor micas e tomografia computadorizada são
e na aceleração do reparo3. O paciente os exames utilizados com maior frequência
deve ser tranquilizado e orientado quanto no diagnóstico e na localização precisa
à resolução espontânea do quadro. de fragmentos de agulha, visto que são
exames de fácil acesso e custo reduzido.
Prevenção: antes de deixar o consul- Entretanto, a remoção do fragmento pode
tório odontológico, pacientes que possuem ser muito facilitada pela utilização de
efeito residual da anestesia local devem ser fluoroscopia6.

Figura 2 – Imagem radiográfica de um fragmento de agulha em paciente pediátrico. A fratura decorreu de um

movimento repentino do paciente durante realização da técnica anestésica para bloqueio dos nervos alveolar inferior e
lingual, resultando em perda do fragmento, com necessidade de remoção cirúrgica.
A B
Figuras 3 – A. Fragmento de agulha perdido no espaço pterigomandibular durante complementação anestésica na região
do nervo alveolar inferior, em que a agulha se encontrava enfraquecida pelo seu uso repetido. B. Fragmento removido
imediatamente após sua quebra. O cirurgião percebeu rapidamente a ocorrência da complicação e conseguiu impedir
que o fragmento ficasse totalmente entremeado aos tecidos moles.

Terapêutica: caso seja possível visua- esbranquiçada. Quando há uma injeção

lizar a extremidade da agulha durante sua excessiva de agentes anestésicos com
fratura, recomenda-se que o cirurgião a vasoconstritores, observa-se a mucosa
remova rapidamente antes que haja sua demasiadamente branca, pois há uma
completa penetração nos tecidos. Diante vasoconstrição generalizada dos poucos
da perda do fragmento, o paciente deve vasos sanguíneos presentes nessa região,
ser encaminhado a um cirurgião bucoma- de modo que a falta de suprimento transi-
xilofacial para remoção. tória pode ser suficiente para levar ao
desenvolvimento de necrose na região
Prevenção: para prevenção desta afetada (Figura 4).
complicação, é de grande importância
evitar dobras na agulha antes de sua utili- Diagnóstico: ao se deparar com
zação, evitar introduzir todo seu compri- uma lesão necrótica em palato duro,
mento nos tecidos, orientar o paciente recomenda-se excluir a hipótese de outras
para que não realize movimentos repen- condições que podem ocasionar esse tipo
tinos durante a anestesia e utilizar sempre de complicação, como infecções, traumas
uma agulha de calibre adequado para a locais, sequelas cirúrgicas, neoplasias ou
região anatômica que se deseja promover abuso de drogas8. Para isso, o bom direcio-
anestesia, de modo que para as anestesias namento dos questionamentos durante a
intraorais são recomendadas as agulhas de anamnese é fundamental, principalmente
calibre 27 e de 21 mm7. no que diz respeito à investigação sobre
a realização de anestesia no palato nos
Necrose tecidual no palato duro últimos dias.
Definição: o palato duro é caracterizado
pela presença de uma mucosa densa
firmemente aderida ao tecido ósseo e
com pobre suprimento sanguíneo, o que
o torna suscetível à ocorrência de necrose
tecidual diante da injeção excessiva de
solução anestésica com vasoconstri-
tores. Em situações normais, o líquido
penetra entre a mucosa e o tecido ósseo,
Figura 4 – Necrose extensa da mucosa na região anterior
causando dor e levando à mudança de do palato duro, ocasionada durante anestesia infiltrativa
cor da mucosa, que passa de rosada para para exodontia do dente 23.

Terapêutica: l e s õ e s n e c r ó t i c a s Parestesia
ocasionadas por injeção inadequada de Definição: embora a ocorrência
anestésico local em palato duro tendem de parestesia esteja principalmente
a cicatrizar em um período de oito a relacionada a traumas diretos no nervo
dez dias, e sua intervenção cirúrgica é durante o procedimento cirúrgico, a
rara e ocorre somente em casos de não injeção de solução anestésica também
resolução espontânea. O tratamento tem pode ocasionar o prolongamento da
como objetivo reduzir a sintomatologia sensação de anestesia. Acredita-se que
dolorosa com uso de analgésicos via oral esses casos ocorram quando há um
e aplicação de medicamentos tópicos contato direto da agulha com o nervo
com ação analgésica, anti-inflamatória e durante uma técnica de bloqueio regional,
antisséptica. Bochechos com digluconato especialmente quando a injeção é feita
de clorexidina 0,12% podem ser instituídos exatamente na localização do forâmen,
para auxiliar na prevenção de infecções. É pressão aumentada durante a adminis-
necessário acalmar o paciente e orientá-lo tração, como por exemplo em uma
quanto à resolução espontânea da lesão9. situação de hemorragia nas proximidades
A terapia fotodinâmica com laser de baixa da bainha do nervo, ou ainda com a injeção
potência pode auxiliar na redução da dor e acidental de substância neurotóxica.
acelerar o reparo tecidual e recobrimento Soluções utilizadas para desinfecção dos
da área exposta pela necrose3. tubetes anestésicos, especialmente o
álcool, podem penetrar no tubete e ser
Prevenção: para prevenir a ocorrência infiltradas acidentalmente, atuando como
de necrose tecidual decorrente de anestesia uma substância neurotóxica10.
em palato duro, recomenda-se evitar
anestésicos com doses elevadas de agente Diagnóstico: quando a sensação de
vasoconstritor, especialmente a adrenalina anestesia persiste por um período de
em uma proporção de 1:50.00010. Além três a quatro horas após sua injeção e as
disso, o cirurgião deve ter pleno conheci- chances de ter ocorrido algum trauma
mento da região anatômica e das técnicas direto ao nervo durante a cirurgia são
anestésicas a serem realizadas. mínimas, deve-se suspeitar de parestesia
ocasionada durante a administração da
solução anestésica. A sintomatologia pode
variar, de permanência total do efeito da
anestesia, ardência até formigamento.

Terapêutica: para acelerar o processo aplicações de laser são reduzidas para

de reparo neuronal, recomenda-se a duas vezes por semana, uma vez por
prescrição medicamentosa de ETNA semana ou até mesmo quinzenalmente.
(fosfato dissódico de citidina 2,5 mg,
trifosfato trissódico de uridina 1,5 mg e Prevenção: o conhecimento anatômico
acetato de hidroxocobalamina 1 mg), e domínio das técnicas anestésicas
sendo uma a duas cápsulas, duas a três ajudam a reduzir as chances de ocorrência
vezes ao dia, dependendo da gravidade de parestesia decorrente de injeção
e extensão da parestesia, por um período anestésica, entretanto não anula sua possi-
de 30 a 60 dias. A bula orienta não ultra- bilidade, visto que ao introduzir a agulha
passar o período de quatro meses. Ainda, no tecido mole não se sabe exatamente
é possível associar a administração via oral quais estruturas anatômicas estarão no
de suplemento vitamínico do complexo B. percurso. Apesar disso, recomenda-se
O paciente deve ser acalmado e adequa- evitar realizar a desinfecção de tubetes
damente orientado para que não cause anestésicos por meio de imersão em álcool
mordeduras na região. A terapia com o para evitar que ocorram incorporações à
laser de baixa potência tem ainda uma solução e consequente injeção acidental.
ação bastante interessante no tratamento
dessa complicação, uma vez que, diante COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS
dos efeitos fotobiomodulatórios, tem o
potencial de estimular os tecidos neurais As alterações sistêmicas relacionadas à
e perineurais, acelerando a regeneração anestesia local são de pequena ocorrência
neural. Um protocolo interessante é a e podem ser facilmente confundidas com
aplicação do laser utilizando a luz infra- reações psicogênicas, como síncopes,
vermelha (860 nm, 100 mW, 60 segundos, lipotimia e hiperventilação.
6 J/ponto). Obviamente, o protocolo pode
variar na quantidade de energia/ponto, Hipersensibilidade
potência e tempo para obter valores de Definição: as reações de hipersensibi-
2 J/ponto a 6 J/ponto, apresentando ainda lidade relacionadas ao uso de sais anesté-
os efeitos favoráveis da fotobiomodu- sicos eram mais comumente associadas
lação11. O início da terapia inclui aplicações aos anestésicos dos grupos éster, como
do laser de duas a três vezes por semana. procaína e benzocaína, devido ao alto
Observando-se melhoras no mapeamento potencial alergênico do ácido para-amino-
da região com falta de sensibilidade, as benzoico (PABA) que está presente em sua

composição. Já os anestésicos do grupo leves apresentam sintomas mais tardios

amida, representados por lidocaína, prilo- com manifestações dermatológicas,
caína, mepivacaína, articaína e bupiva- como urticária e manchas avermelhadas
caína, que são amplamente utilizados em distribuídas na face (Figuras 5) e no corpo,
consultórios odontológicos, apresentam que isoladamente apresentam baixo risco
índice de ocorrência de reações alérgicas e fácil resolução. Entretanto, quando
de cerca de 1%, sendo que na maioria o surgimento de manchas e urticária
desses casos o alérgeno não é o sal ocorre imediatamente à administração
anestésico, mas sim seus conservantes do anestésico e é acompanhado por
(metilparabeno ou propilparabeno), outros sintomas, como euforia e queixa de
que geram metabólitos quimicamente dificuldade em respirar, deve-se suspeitar
semelhantes à estrutura do PABA12. Além de ocorrência de anafilaxia, que é carac-
disso, o bissulfito de sódio, utilizado como terizada pelo surgimento progressivo das
antioxidante dos vasoconstritores, também manifestações cutâneas, náuseas, vômitos,
pode atuar como alérgeno, especialmente respiração ofegante, dispneia, edema de
para pacientes com histórico de crises laringe, taquicardia e hipotensão, podendo
asmáticas e alergias alimentares relacio- evoluir ainda para inconsciência e parada
nadas aos sulfitos13. As reações alérgicas cardíaca14.
A B
Figuras 5 – A. Presença de manchas

avermelhadas, edemaciadas e com
prurido na face e no pescoço, ocorridas
poucos minutos após a administração
de anestésico local. Paciente também
apresentou euforia, sensação de
sincope e ligeira dificuldade respiratória.
B. A administração intramuscular de
adrenalina e anti-histamínico resolveu
rapidamente o quadro e a paciente
evoluiu sem nenhuma queixa.

Diagnóstico: quando o paciente chega baseado na sintomatologia, principal-

ao consultório com uma história prévia de mente levando em conta a presença de
alergia aos anestésicos locais, é de grande sintomas cutâneos localizados ou generali-
importância identificar se realmente zados, que são a principal diferença entre a
trata-se de um processo alérgico, visto hipersensibilidade e as reações vasovagais
que alterações de origem vasovagal e e de toxicidade sistêmica relacionada à
até mesmo a sobredosagem anestésica anestesia.
podem ser confundidas com reações de
hipersensibilidade. Nesse sentido, alguns Terapêutica: o tratamento das alergias
questionamentos podem ser direcionados irá variar de acordo com a velocidade
ao paciente durante a anamnese para de surgimento e a característica dos
auxiliar no diagnóstico: primeiros sinais e sintomas. Diante da
• Quais foram os sinais e sintomas presença de sintomas cutâneos imediatos,
apresentados no episódio “alérgico”? como manchas e urticária, deve-se
• Quanto tempo durou a sintomatologia? suspender imediatamente a administração
• Houve necessidade de fazer uso de do anestésico e colocar o paciente sentado
alguma medicação para resolução do confortavelmente. Em seguida, aplicar um
quadro? anti-histamínico que atue em receptor
• Qual a quantidade de anestésico H1, como a difenidramina (50 mg) ou a
utilizada pelo cirurgião durante o clorfeniramina (10 mg), por via intravenosa
procedimento em questão? (IV) ou intramuscular (IM). O paciente deve
Caso ainda haja dúvidas, o paciente permanecer no consultório sob monitora-
deve ser encaminhado a um médico mento dos sinais vitais até que haja total
alergologista que, além de realizar a melhora. A medicação anti-histamínica
avaliação clínica, pode optar pela reali- deve ser prolongada por três dias via
zação de testes cutâneos, intradérmicos oral (VO). No caso de sintomas cutâneos
ou testes provocativos para diagnosticar tardios, recomenda-se a prescrição de 50
o quadro de hipersensibilidade15. Além mg de difenidramina ou 10 mg de clorfe-
disso, o médico pode auxiliar na deter- niramina (VO) durante três dias e acompa-
minação de um sal alternativo, visto que nhamento do paciente10. Quando houver
a hipersensibilidade cruzada entre os suspeita de reação anafilática, o tempo
sais anestésicos do grupo amida é rara14. decorrido para intervenção é essencial
Já nos casos de suspeita de alergia no para impedir que o paciente entre em uma
transoperatório, o diagnóstico deve ser parada cardíaca, portanto deve-se realizar

a administração precoce de adrenalina órgãos e sistemas, ou seja, quando há

(IM), sendo recomendado 0,3 mg para uma sobredosagem do anestésico no
pacientes acima de 25 kg e 0,15 mg para organismo do indivíduo.
pacientes abaixo desse peso. Em seguida,
é importante estabelecer uma ventilação Diagnóstico: o diagnóstico de toxicidade
com oxigênio 100% e chamar o serviço de sistêmica é realizado por meio do monito-
emergência. Além disso, a administração ramento dos sinais e sintomas relacio-
secundária de um broncodilatador, como nados e pela história médica do paciente
o albuterol, e de um anti-histamínico irá com relação à sua saúde geral e procedi-
auxiliar no retorno da capacidade respira- mentos cirúrgicos prévios realizados sob
tória. Caso todas essas manobras falhem anestesia local. O início de uma reação
e o serviço de emergência ainda demore de toxicidade geralmente é marcado pela
para chegar, recomenda-se a abertura de presença de euforia, desorientação, gosto
uma via aérea cirúrgica de emergência, metálico, tremores, espasmos musculares
isto é, uma cricotomia, para evitar que o e calafrios, seguida por uma depressão
paciente tenha uma parada respiratória16. generalizada do sistema nervoso central,
levando a sintomas de letargia, sonolência,
Prevenção: a prevenção das reações sedação e podendo chegar até em
de hipersensibilidade deve ser pautada convulsões e depressão respiratória se a
principalmente na realização de uma administração não for suspensa imediata-
boa anamnese, de modo que qualquer mente. Em casos mais graves, em que as
descrição de reação adversa à anestesia concentrações sanguíneas de anestésicos
deve ser bem avaliada por meio de de longa duração, como a bupivacaína,
questionamentos e, se necessário, são extremamente altas, também podem
encaminhamento do paciente ao médico ser observadas sintomatologia cardíaca,
alergologista. como arritmia, bradicardia, vasodilatação
periférica e hipotensão significativa17.
Toxicidade sistêmica
Definição: a toxicidade sistêmica Terapêutica: o tratamento de suporte
associada aos anestésicos locais ocorre da toxicidade sistêmica deve ser instaurado
quando o nível plasmático do sal até que o serviço de emergência chegue
anestésico está acima da dose usualmente ao local. Para isso, realiza-se o monitora-
recomendada e suficientemente elevada a mento dos sinais vitais do paciente com
ponto de causar alterações em diferentes oxímetro de pulso, monitor de pressão

arterial e observação da evolução da sinto- Prevenção: é de grande importância

matologia. Na presença de dificuldade se atentar aos fatores que possam levar à
respiratória, deve-se fornecer uma suple- toxicidade sistêmica, os quais podem estar
mentação de oxigênio e, em casos mais relacionados a erros técnicos do próprio
graves, a realização de uma cricotomia cirurgião, como a administração de doses
de emergência. Crises convulsivas devem excessivas por erro na técnica, injeção
ser tratadas com a administração de intravascular e cálculo inadequado da
benzodiazepínicos18. Caso haja sintoma- dose, ou a condições inerentes às caracte-
tologia relacionada à depressão cardio- rísticas e à saúde geral do paciente. Dentre
vascular, recomenda-se um suporte as condições associadas ao paciente,
hídrico criterioso e o uso de medicações deve-se avaliar idade, peso, presença
que aumentem o débito cardíaco, como de condições genéticas que alteram o
a amiodarona. Em casos de hipotensão metabolismo de medicamentos, gravidez,
e arritmia grave, se houver recursos e disfunções renais e hepáticas, patologias
preparo, recomenda-se a administração cardíacas e o uso concomitante de
intravenosa de 1,5 mL/kg de emulsão medicações que possam causar interações
lipídica19. medicamentosas, como betabloqueadores
e inibidores do citocromo P45020.
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2019;144(3):783-95.

3
CAPÍTULO

HIPERSENSIBILIDADE AOS IMPLANTES

Leonardo Alan Delanora1
Jamil A. Shibli2
DEFINIÇÃO
A hipersensibilidade, ou comumente conhecida como alergia, é uma reação

exacerbada do tecido hospedeiro a substâncias ou materiais exógenos ao próprio corpo e
que atuam como alérgenos1-2. Isso ocorre porque esse material é detectado pelo sistema
imune como uma possível ameaça ao organismo e desencadeia uma série de respostas
inflamatórias visando à expulsão e/ou degradação dessa substância3. Nessa tentativa
de combate, o organismo pode ter suas reações elevadas a pontos maléficos para o
próprio tecido, gerando edemas importantes, prurido, dor, descamação e até mesmo a
perda da função do tecido/estrutura afetada2-3. Esses sinais propiciam o tecido a ataques
de microrganismos oportunistas, como fungos, bactérias e vírus, levando a infecções e
danos irreversíveis a esse tecido2-4.
Quando falamos da resposta do hospedeiro, o implante pode ser considerado uma
perturbação do meio, onde após o trauma da fresagem é inserido um artefato metálico
de um composto de ligas variável, que por sua vez pode exercer o papel de agente
irritante1-3. A predisposição às alergias a metais aumenta a incidência das alergias aos
implantes dentários1,3. O titânio é conhecido pelas suas características praticamente
inertes quando estabilizado em um organismo. A camada de óxido de titânio formada na
superfície do implante, aderente e estável ao ambiente corporal, confere uma excelente
biocompatibilidade ao material5-6. Porém, conhecendo a química e eletroquímica que guia
a física dos materiais, nenhum metal é totalmente inerte, ainda mais em um ambiente
eletrolítico como a cavidade bucal, constantemente sendo submetida a oscilações
1
Mestre e doutorando em Odontologia, área de concentração CTBMF – FOA/Unesp.
2
3
Professor associado nas disciplinas de CTBMF, e Implantodontia – FOA/Unesp.
52 Diagnóstico
52 Diagnóstico
e tratamento
e tratamento
das complicações
das complicações
em Implantodontia
em Implantodontia
Delanora LA • Shibli JA • Faverani LP
térmicas, químicas e mecânicas, estando já e a difusão destes pelo organismo podem

está bem estabelecido que existem trocas causar efeitos colaterais, desde uma leve
de elétrons entre as superfícies e soluções. descoloração tecidual até uma osteólise
Essas trocas geram a famosa oxidação asséptica ou necrose estéril2-3,7. Ainda
e liberação de íons no próprio tecido, não é estabelecido que, diante da sua
denominada corrosão ou a tribocorrosão magnitude, os implantes dentários tenham
quando não é estático, tendo a corrosão o potencial em uma reação de hipersen-
seguida do desgaste. Essa oxidação e sibilidade de carrear íons metálicos para
liberação dos compostos presentes na órgãos distantes, como observado em
liga do implante pode gerar uma reação próteses metálicas de grande porte para
de hipersensibilidade2,5. a estabilização de fraturas de ossos longos
As reações biológicas acontecem pela ou próteses de colo de fêmur. Entretanto,
interação do íon liberado com uma célula as reações na mucosa peri-implantar já
do hospedeiro, sendo a composição da liga são consagradas na literatura, mesmo que
de fundamental importância1-2. Os efeitos raras merecem a atenção do implantodon-
causados no organismo aparecem devido tista para que saiba proceder com uma
à influência do íon sobre os mecanismos conduta satisfatória.
de adesão bacteriana, por toxicidade, Não só o titânio, mas também os outros
efeitos subtóxicos ou alergia aos íons componentes das ligas podem desencadear
metálicos liberados. Os íons liberados pelo essa hiper-resposta, inclusive o alumínio e
processo de degradação e corrosão não o vanádio, um dos componentes das ligas
permanecem apenas nas proximidades do também utilizados no mercado4,6. Quanto
metal implantado. As partículas metálicas mais instável o elemento for, naturalmente
são transportadas por vasos sanguíneos maior será sua dinâmica com os tecidos
ou linfáticos, células e fluidos celulares e soluções ao seu redor. Felizmente, essa
para tecidos distantes, como cérebro, pele, sensibilidade específica a esses tipos de liga
cabelo, unhas e trato gastrointestinal2,5. é extremamente rara, porém está citada na
Quantidades variáveis de partículas de literatura e merece a atenção dos profis-
titânio foram detectadas em macrófagos, sionais (Figuras 1)1,6,9.
fibrócitos e células gigantes em tecidos
adjacentes aos implantes de titânio5,7. DIAGNÓSTICO
Estudos em animais encontraram titânio
no cérebro, rim, fígado e baço de coelhos8. O diagnóstico relaciona a exclusão de
O acúmulo de metais em alguns tecidos outras opções, como infecções e problemas

A B
Figuras 1 – A. Reação de hipersensibilidade no tecido mole ao redor do

implante instalado, característica de uma lesão ulcerada por lingual,
hiperplasia por mesial, associada a dor, prurido e sangramento. B. Detecção
de edema, hiperplasia associada com eritema (seta preta) em região de
instalação de implantes na região do primeiro e segundo molares inferiores.
técnicos de manipulação e instalação em uma fita adesiva com pequenas

do implante, que poderiam acarretar em câmaras que contêm os possíveis alergê-
uma inflamação exacerbada1,3. Exames nicos. Essas fitas geralmente são fixadas
de imagem não são específicos para tal nas costas e sua avaliação é realizada após
diagnóstico, mas podem ser úteis na 48, 72 e 96 horas, caso seja necessária uma
investigação de possíveis perdas ósseas e a investigação detalhada13. Outro teste para a
não osseointegração dos implantes. Geral- avaliação dessa hipersensibilidade é o teste
mente, os sinais e sintomas indicativos de Melisa. Através de uma amostra de sangue
uma possível hipersensibilidade são: edema do paciente, é possível realizar a imunoesti-
característico, eritemas e eczemas locali- mulação de linfócitos de memória. O teste
zados, dor, desconforto, prurido e petéquias indica quais são os metais que o sistema
que podem estar dispersas em vária regiões imunológico tolera e quais causam resposta
do corpo, não apenas na cavidade oral, imune, e conta com os principais tipos de
mas também em estruturas anexas, como metais utilizados na clínica odontológica/
pescoço, bochechas, lábios e afins10-12. ortopédica3,9,14. É importante salientar que
O padrão-ouro para o complemento do estes testes são solicitados e realizados pelo
diagnóstico diferencial é o teste cutâneo13, médico alergologista.
como o teste de puntura, que consiste em Um aliado nesse tipo de diagnóstico
aplicar diversas substâncias via perfuração pode ser a biopsia incisional dos tecidos
da epiderme do antebraço do paciente, peri-implantares, muito útil para comple-
sendo avaliado as possíveis reações após 15 mentar os exames, porém não tão
a 20 minutos6. Outro bem estabelecido é o específica como os testes de contato1,10.
teste de contato ou patch test, que consiste No exame histopatológico, é possível

Delanora LA • Shibli JA • Faverani LP
verificar características histológicas conjuntivo subepitelial nas áreas peri-

compatíveis com infiltrado inflama- -implantares acometidas, uma vez que, se
tório abundante, presença de linfócitos, tratando de cavidade oral, a mucosa peri-
eosinófilos, neutrófilos, células gigantes -implantar queratinizada apresenta fatores
e macrófagos2-3. Em alguns casos raros, é protetivos contra inflamações, mucosites,
possível detectar até partículas metálicas infecções e peri-implantites3,13.
envolvidas por essas células de defesa Caso não seja obtida melhora do quadro,
(Figuras 2)3,10. mesmo com a medicação, uso de compo-
nentes livre de metais e demais alterna-
OPÇÕES TERAPÊUTICAS tivas, é indicada a remoção do implante
causador da reação. Em alguns casos ocorre
Inicialmente, quando diagnosticada a a melhora do quadro com os antialérgicos,
hipersensibilidade, deve ser realizada a porém o edema, eritema e petéquias
tentativa de controle dela via medicação, podem retornar após a suspensão da
com o uso de anti-histamínicos orais e medicação, por isso o acompanhamento
corticoides em casos severos1-3. O uso de do paciente é essencial1,3. Após a remoção
componentes protéticos livres de metal ou do implante, é recomendada a utilização
livres da substância específica que desen- de implantes que não possuam a liga
cadeia a hipersensibilidade do paciente é ou metal específico ao qual o paciente
fundamental para a melhora e o desapa- possui hipersensibilidade. Implantes com
recimento dos sinais e sintomas3-4. Um liga de nióbio ou implantes de zircônia e
recurso adicional que pode ser utilizado é o cerâmicas puras são alternativas às ligas
enxerto gengival livre ou enxerto de tecido convencionais (Figuras 3)1,15.
A B
Figuras 2 – A. Fotomicrografia do tecido coletado na região hiperplásica

sobre o implante, evidenciando intenso infiltrado inflamatório. Coloração:
hematoxilina e eosina, aumento de 10x. B. Fotomicrografia evidenciando
células polimorfonucleares (setas vermelhas) e eosinófilos (setas pretas)
compatíveis com reação de hipersensibilidade. Coloração: hematoxilina e
eosina, aumento de 100x.

A B C
Figuras 3 – A. Intervenção cirúrgica para regularização da hiperplasia gerada

sobre o abutment de titânio. B. Substituição dos abutments tradicionais
de titânio por um metal free aloplástico. C. Reabilitação finalizada após a
confecção de próteses, evitando o contato metal/mucosa, sem recidivas de
respostas alérgicas.
CONCLUSÃO
A hipersensibilidade aos componentes disponíveis, biopsias e demais opções

dos implantes e suas ligas é algo raro na que contribuam para o diagnóstico
clínica, mas existe. Cabe ao implanto- dessa condição específica, conseguindo
dontista estar ciente da existência dessa assim sugerir ao paciente a melhor liga, o
complicação, aplicando o diagnóstico melhor componente e a melhor alternativa
diferencial, utilizando os exames cutâneos terapêutica.
Referências
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Clin Cosmet Investig Dent 2013;5:57-61. sitivity/allergy? – report of a case. SADJ 2007;62(1):22-5.
4. Engelhart S, Segal RJ. Allergic reaction to vanadium causes a diffuse 11. Osman RB, Swain MV, Atieh M, Ma S, Duncan W. Ceramic implants (Y-TZP):
eczematous eruption and titanium alloy orthopedic implant failure. Cutis are they a viable alternative to titanium implants for the support of overden-
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affect dental implant integration? Clin Oral Implants Res 2011;22(7):673-80.

4
CAPÍTULO

COMPLICAÇÕES RELACIONADAS ÀS PRÓTESES IMPLANTOSSUPORTADAS
(FRATURA/PERDA DAS RESTAURAÇÕES IMPLANTOSSUPORTADAS)
4.1 COMPLICAÇÕES
RELACIONADAS ÀS PRÓTESES
IMPLANTOSSUPORTADAS
(FRATURA/PERDA
DAS RESTAURAÇÕES
IMPLANTOSSUPORTADAS)
Mariana Elias Queiroz1
Jamil A. Shibli2
DEFINIÇÃO
A reabilitação com prótese implantossuportada é uma opção de tratamento previsível

para pacientes totalmente ou parcialmente edêntulos1. Após a sua instalação, as próteses
são expostas a cargas mastigatórias que, junto com outros fatores, podem influenciar
na incidência de complicações e, consequentemente, no sucesso das reabilitações1.
Essas complicações podem variar de pequenas e facilmente solucionadas até grandes
falhas que exigem a realização de uma nova prótese2. Por isso, além do conhecimento
dos aspectos que levam à falha dos implantes, também é importante o conheci-
mento daqueles que colaboram para o insucesso das próteses implantossuportadas.
Compreender a prevalência de complicações auxilia no planejamento da prótese, escolha
dos componentes, programação do retorno dos pacientes e determinação da frequência
de novas abordagens na reabilitação protética3.
Diante disso, é fundamental entender as complicações técnicas, mecânicas e
biológicas que interferem diretamente na reabilitação com próteses implantossu-
portadas4. As complicações biológicas estão relacionadas à manutenção da saúde
1
Doutorando em Odontologia, área de concentração em CTBMF – FOA/Unesp.
2
3
Professor associado nas disciplinas de CTBMF e Implantodontia – FOA/Unesp.
58 Diagnóstico
58 Diagnóstico
e tratamento
e tratamento
das complicações
das complicações
em Implantodontia
em Implantodontia
Queiroz ME • Shibli JA • Faverani LP
dos tecidos peri-implantares 3,5 . Já as a uma técnica de confecção inadequada. A

complicações mecânicas são aquelas que falta de espaço para o material da prótese,
afetam a integridade dos componentes a negligência dos cuidados referentes ao
pré-fabricados e dependem da eficiência estresse oclusal e a escolha incorreta do
e estabilidade da conexão implante-pilar- material adequado para cada caso são
prótese. As complicações técnicas, por aspectos que aumentam as chances da
sua vez, são as que afetam a integridade ocorrência desse problema2. Outros fatores
da prótese e estão vinculadas ao trabalho de risco para o lascamento ou fratura da
do técnico em prótese dentária3,6-7. Essas porcelana são: 1) a qualidade da estratifi-
complicações podem não levar à perda cação, uma vez que a presença de poros
da prótese, mas podem resultar em um pode produzir concentração de tensões
aumento no número de reparos, consultas ao longo da restauração; 2) ausência de
e custo7. As complicações mais comuns uma infraestrutura anatômica; 3) material
são apresentadas na Tabela 1. cerâmico sem suporte; e 4) incompati-
bilidade de expansão térmica8-9. Quando
DIAGNÓSTICO ocorre, essa complicação geralmente é
constatada e relatada pelo paciente e
O lascamento ou fratura da cerâmica facilmente identificada durante o exame
é uma complicação que pode ocorrer em clínico.
qualquer tipo de prótese implantossu- Em próteses totais implantossupor-
portada, desde uma prótese unitária até tadas de resina acrílica, a complicação
uma reabilitação total da arcada2. Geral- mais frequente é a fratura ou perda de um
mente, são complicações que resultam da ou mais dentes da prótese (Figuras 1)10.
associação de um planejamento incorreto Esse tipo de ocorrência é mais comum em
TABELA 1 – COMPLICAÇÕES RELACIONADAS A PRÓTESES SOBRE IMPLANTE
Hiperplasia dos tecidos moles

Complicações biológicas
Inflamação dos tecidos peri-implantares
Afrouxamento/fratura do parafuso
Complicações mecânicas Fratura do pilar
Perda de retenção dos componentes protéticos da overdenture
Desgaste/lascamento/fratura do material restaurador
Complicações técnicas
Fratura da infraestrutura

A B
C D
Figuras 1 – A. Vista frontal da fratura dos elementos 21 e 22 da prótese total implantossuportada superior.
B. Vista oclusal da prótese com os elementos fraturados e desgaste oclusal dos elementos posteriores.
C. Prótese removida para substituição. D. Vista frontal da nova prótese instalada.
dentes anteriores de próteses maxilares, contribuir para fragilizar a infraestrutura e

portadas por pacientes do sexo masculino, aumentar o risco de fratura12. A introdução
opostas a uma arcada com dentição da tecnologia de desenho e manufatura
natural ou a outra prótese fixa. Normal- assistidos por computador (CAD/CAM)
mente, ocorre pela falta de retenção permitiu a confecção de infraestruturas
mecânica para os dentes e para o acrílico com melhor design e adaptação, evitando
nas infraestruturas metálicas10-11. a necessidade de soldas, que são regiões
A infraestrutura é uma parte da prótese com elevado risco de fratura2. Durante o
que também está sujeita à fratura. Apesar exame clínico, essa complicação é identi-
de rara, quando acontece é considerada ficada pela solução de continuidade entre
uma falha catastrófica da reabilitação os segmentos da prótese. Exames comple-
e exige a repetição de toda a prótese2. mentares de imagem podem ser úteis na
Usualmente, a fratura ocorre em regiões confirmação do diagnóstico.
de conectores ou na presença de canti- Em próteses sobre implante, usualmente
léver com extensão que excede o limite são utilizados dois tipos de parafusos: o
da capacidade de resistência dos materiais parafuso do pilar e o parafuso da prótese13.
(Figura 2)2. Falhas no processo laboratorial Esses podem ser constituídos de diferentes
de confecção, que se manifestam como materiais e apresentar diversos formatos.
trincas e porosidades, também podem A união da prótese ao implante é feita

Figura 2 – Fratura da
infraestrutura metálica de
prótese implantossuportada
total inferior entre os implantes
mais distais do terceiro
quadrante, devido à extensão
excessiva do cantiléver.
por meio desses parafusos, através de do parafuso, que é identificado clinica-

um complexo fenômeno denominado mente pela mobilidade da prótese2,13.
mecânica da junta parafusada, e depende Essa complicação é mais comum nos
do torque aplicado ao parafuso e das parafusos protéticos, em próteses unitárias
forças de atrito que se desenvolvem e em implantes de conexão externa2. O
entre as roscas do mesmo13. A interface afrouxamento é um dos fatores que torna
entre o pilar protético e o implante repre- o parafuso suscetível à fratura quando
senta um elo de fragilidade que causa submetido aos esforços mastigatórios13,15.
preocupação ao clínico em relação aos Além do afrouxamento, outras condições
desafios mecânicos impostos sobre essas podem levar à fratura do parafuso, tais
estruturas. A fadiga, que é caracterizada como: carga oclusal excessiva, perda óssea
pela redução gradual da resistência de vertical, posição inadequada do implante
um material devido ao uso contínuo do (Figuras 3 a 5), ajuste inadequado da
mesmo, é uma das principais explicações prótese, acúmulo de fadiga e defeito na
para as falhas nesse conjunto14. fabricação do parafuso15-16. Menos comum
Situações de ausência de torque ideal, do que a fratura do parafuso, também
cantiléver, falta de ajuste oclusal adequado pode ocorrer a fratura ou dobramento do
e paciente com bruxismo, associados a pilar protético, sendo que essa ocorrência
uma aplicação de força excedendo o limite pode estar mais relacionada aos implantes
de retenção, podem levar ao afrouxamento de conexão interna cônica (Figuras 6)14.

Figura 3 – Radiografia
panorâmica demonstrando
posicionamento desfavorável
do implante em relação
à coroa protética, que
ocasionou a fratura do
parafuso da prótese.
Figura 4 –
Comparação
entre o parafuso
fraturado e um
parafuso similar
do mesmo
sistema. Figura 5 – Fratura do
parafuso protético
devido ao braço
de alavanca mesial
desfavorável pelo mal
posicionamento do
implante.
A B
Figuras 6 – A. Implante removido por meio de trefina com tecido ósseo interposto
entre as roscas, evidenciando sua osseointegração. B. Implante seccionado com o pilar
fraturado, sem a presença do parafuso correspondente.

Ao suspeitar de uma fratura de parafuso, à inflamação dos tecidos adjacentes.

o clínico deve fazer um exame minucioso A margem de cimentação profunda
em busca de detalhes que visem identificar pode dificultar a remoção do excesso
a sua causa e prevenir futuras compli- de cimento, representando um fator
cações. Na sequência, deve-se realizar de risco para essa complicação17. Como
o diagnóstico da fratura do parafuso e esse excesso muitas vezes é difícil de
determinar sua localização, sendo que ser detectado, a inflamação dos tecidos
as fraturas acima do limite do implante ao redor do implante deve servir como
são de fácil detecção e manejo, enquanto um alerta para o clínico da possibilidade
as localizadas mais apicalmente são dessa ocorrência. O trauma à mucosa
identificadas e solucionadas com maior causado por próteses implantossupor-
dificuldade13. Clinicamente, a fratura pode tadas mal ajustadas, bem como pelo
ser detectada por meio de visão direta, cálculo acumulado sobre sua superfície,
sensação tátil com o auxílio de instru- pode levar ao desenvolvimento de lesões
mentais, exame radiográfico e comparação bucais, como a hiperplasia inflamatória.
do tamanho do parafuso antigo com um Essa lesão se desenvolve em resposta a
novo do mesmo sistema13. alguns fatores etiológicos, entre eles o
As overdentures sobre implante também trauma crônico na região (Figura 7)18.
estão sujeitas a algumas complicações
com o passar do tempo. A mais comum OPÇÕES TERAPÊUTICAS
é a perda de retenção do componente
protético retido na base da prótese, devido Inicialmente, devemos considerar
ao desgaste ocorrido pela repetição da que a maior parte das complicações
remoção e inserção da overdenture 2. podem ser evitadas aliando-se um bom
Outro problema comum aos portadores planejamento à execução adequada do
desse tipo de prótese é a diminuição da tratamento 2. Embora a frequência de
adaptação da base protética ao rebordo complicações mecânicas em próteses
do paciente, devido ao contínuo processo sobre implante não seja alta, a sua
de reabsorção óssea alveolar2. resolução é determinante para o resta-
A falha na remoção do excesso de belecimento da prótese19. Em casos de
cimento do sulco peri-implantar após a afrouxamento de parafuso, primeiramente
cimentação da prótese pode resultar em deve ser identificada e removida a sua
complicações biológicas, pois esse excesso causa, e posteriormente realizado um
promove a aderência de biofilme, levando novo aperto do parafuso. Para casos de

Figura 7 – Úlcera traumática ocasionada pelo ajuste inadequado da base da

prótese implantossuportada associado ao acúmulo de cálculo.
fratura de parafuso, a remoção da porção com o intuito de afrouxar o parafuso

fraturada e manutenção da integridade para facilitar sua retirada. Se a porção
da estrutura interna do implante são de do parafuso não puder ser rotacionada
extrema importância, visto que sua danifi- com instrumentos manuais, podem
cação pode resultar na impossibilidade da ser utilizados instrumentos rotatórios,
manutenção de suas funções13,19. Algumas disponibilizados em kits de recuperação
técnicas para remoção de parafuso são de parafuso, que permitem a captura
descritas na literatura e, ao fazer a seleção e rotação do fragmento por meio de
de uma delas, o clínico deve iniciar sempre brocas e guias que previnem o prejuízo ao
com a opção mais conservadora e que implante2,13. Em caso de fracasso de todas
oferece menos riscos ao implante13,19. as técnicas anteriores, o parafuso deve ser
Inicialmente, deve-se tentar a remoção desgastado completamente com instru-
do fragmento com um instrumento mentos rotatórios em baixa velocidade e
manual, como a sonda exploradora, abundante irrigação, o qual é um procedi-
girando o parafuso em sentido anti- mento de alto risco de danificação interna
-horário até sua completa remoção13. Caso do implante (Figura 8)13. Após a remoção
o fragmento não esteja se movimentando, do fragmento do parafuso, deve-se fazer
pode-se lançar mão de pontas de ultrassom a substituição por um novo do mesmo
associado ao uso de instrumento manual, modelo. Quando a estrutura interna do

Figura 8 – Radiografia panorâmica evidenciando o parafuso fraturado no implante na região do dente

42. Insucesso na remoção do remanescente do parafuso no implante na região do dente 41, com
comprometimento da sua superfície interna. Dano severo ao implante na região do dente 33 após uma
tentativa falha de remoção de um parafuso fraturado.
implante é danificada, o clínico pode optar varia do simples ajuste e polimento, em

por modificá-la intencionalmente para casos com pouco comprometimento,
manter o implante em função ou fazer a até o completo desgaste e substituição
sua remoção e substituição13. da cerâmica, em casos mais afetados2. O
A incidência de fratura das restau- planejamento reverso do caso é impor-
rações implantossuportadas pode ser tante para diminuir as chances de falhas
reduzida quando são realizadas orien- após a instalação das próteses, pois a
tações clínicas apropriadas, redução da confecção de próteses robustas que
mesa oclusal, prevenção de contatos suportem as cargas mastigatórias só é
oclusais exacerbados, manutenção de possível quando se prevê a quantidade de
cúspides oclusais rasas e espessura da implantes, espaço necessário e material
cerâmica de cobertura satisfatória 20. mais favorável para diminuir o estresse
Este tipo de complicação requer reparo oclusal transmitido ao conjunto prótese-
porque, além do prejuízo estético, -implante2. A perda de dentes de próteses
próteses danificadas são mais susce- confeccionadas em resina acrílica, depen-
tíveis ao acúmulo de biofilme e podem dendo de sua extensão e condições da
ocasionar traumatismos aos tecidos prótese, pode ser solucionada pela substi-
bucais21. No caso de próteses metalo- tuição ou reparo dos dentes e resina
cerâmicas ou mesmo aquelas livres de gengival afetada, sem que seja obrigatória
metal, caso ocorra trincas ou fraturas a substituição de toda a prótese ou da
da cerâmica de cobertura, o tratamento infraestrutura2.

Em geral, a substituição da prótese será CONCLUSÃO

necessária após a fratura da infraestrutura,
além da confecção de uma prótese provi- As complicações inerentes às próteses
sória na maioria dos casos. Dependendo implantossuportadas possuem causas
do estado da infraestrutura, esta pode ser multifatoriais e fica evidente a necessidade
soldada e reutilizada para a confecção de de acompanhamento constante e a longo
uma nova prótese, visto que as fraturas prazo após a instalação das mesmas,
normalmente ocorrem nos conectores visto que a incidência destas falhas é
ou nos segmentos em cantiléver. Entre- diretamente proporcional ao seu tempo
tanto, é importante salientar que as áreas de uso2. Ou seja, para proporcionar um
de solda são geralmente mais propensas tratamento duradouro, é fundamental o
a fraturas, sendo necessário verificar e acompanhamento periódico por parte do
eliminar a existência de outros fatores cirurgião-dentista para identificação da
influenciando diretamente na ocorrência necessidade de troca de componentes
dessa falha protética2. antigos, ajuste da placa oclusal, orien-
A perda da retenção das overdentures tações quanto à manutenção e uso da
que ocorre pelo desgaste dos compo- prótese, e para reconhecimento de sinais
nentes protéticos deve ser solucionada clínicos que podem sugerir uma futura
com a substituição dos mesmos. Além complicação.
disso, a desadaptação dessa prótese ao
rebordo do paciente ao longo do tempo Agradecimentos
demanda que sejam realizados procedi- À Dra. Amanda Vessoni Barbosa
mentos para o seu reembasamento em Kassuya, por ter cedido gentilmente as
consultório pelo cirurgião-dentista ou Figuras 3 a 5 deste capítulo, e ao Dr. Paulo
em laboratório pelo técnico em prótese Miguel Dallazen, por ter disponibilizado as
dentária. Esses tipos de complicação já Figuras 6 e 8 deste capítulo.
devem ser previstos pelo clínico ao optar
por essa modalidade de tratamento, dessa
forma o mesmo deve salientar ao paciente
a necessidade de futuras manutenções da
prótese2.

Referências
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67 Diagnóstico
67 Diagnóstico
e tratamento
e tratamento
das complicações
das complicações
em Implantodontia
e Implantodontia
PRÓTESES MAL ADAPTADAS E/OU FRATURADAS
4.2 PRÓTESES MAL ADAPTADAS

E/OU FRATURADAS
Marcelo Melo1
Jamil A. Shibli2
João G. Souza3
Márcio de Carvalho Formiga4
DEFINIÇÃO
As reabilitações com implantes dentários tem sido uma das melhores alternativas para
sanar as necessidades manifestadas pela ausência do elemento dentário e promover a
reposição da qualidade de vida ao indivíduo. Atualmente, o uso dos implantes possibilita
uma grande gama de possibilidades em relação às restaurações protéticas, como prótese
protocolo fixa, overdenture, restaurações múltiplas e unitárias, possibilitando também a
carga imediata ou tardia, dependendo da estabilidade primária refletida no constante
melhoramento da macro e microgeometria dos implantes1-2.
Entretanto, ainda se tem como desafio os comportamentos biológico e mecânico aos
quais o implante e a prótese são submetidos na cavidade bucal, desde o acúmulo do
biofilme até as forças mastigatórias exercidas pelo indivíduo, além do material utilizado
na reabilitação protética e sua extensão (coroas unitárias, múltiplas ou prótese tipo PF-III,
também conhecida como protocolo). Diante deste exposto, complicações podem incidir
sobre todo o tratamento por meio da falta de adaptação das próteses e componentes
protéticos, o que pode levar a uma sobrecarga mecânica (forças oclusais e laterais)
expressa na falha da prótese ou até mesmo da ancoragem do implante, comprometendo
assim a sua osseointegração3.
1
Mestre em Odontologia, área de concentração em Implantodontia – UnG; Doutorando em Implantodontia – UNG.
2
3
Professor do programa de pós-graduação em Odontologia, áreas de Periodontia e Implantodontia – UNG.
4
Especialista em Periodontia – Profis; Especialista em Implantodontia – ABCD, Florianópolis; Mestre em Prótese Dentária – SLMandic;
Doutor em Periodontia – UNG; Professor da Especialização em Implantodontia - Unisul/Pedra Branca.
68 Diagnóstico
68 Diagnóstico
e tratamento
e tratamento
das complicações
das complicações
em Implantodontia
em Implantodontia
Melo M • Shibli JA • Souza JG • Formiga MC
DIAGNÓSTICO OPÇÕES TERAPÊUTICAS
As complicações podem ser diagnos- Em casos de complicações atribuídas

ticadas pela fratura de componentes aos componentes parafusados, pode ser
e/ou parafusos, falha na cimentação, realizada a remoção dos parafusos fratu-
lascamento do recobrimento estético, rados por meio de instrumentais manuais,
seja resina acrílica ou cerâmica, fratura como sonda exploradora, limas endodôn-
da armação protética (Figura 1), fratura ticas, pontas de ultrassom, brocas de
da peça protética e falha na adaptação carbide e kits exclusivos para remoção do
da conexão protética com o implante parafuso fraturado. Entretanto, se não for
(Figura 2)4. possível a remoção do fragmento, existe a
Figura 1 – Raio X mostrando

fratura na barra de uma
prótese fixa parafusada sobre
implantes.
Figura 2 – Componente mal

adaptado sobre implante de
conexão hexagonal externa.

possibilidade de trocar o pilar. Já em caso interface prótese/pilar na região interpro-

de fratura de próteses sobre implante ximal fica muito abaixo da região do sulco
sem intermediário protético, onde não se peri-implantar, dificultando a remoção do
consegue remover o parafuso fraturado excesso de cimento, deve-se optar pela
preso à rosca interna do implante, pode-se troca do pilar por um personalizado, onde
remover o implante ou sepultá-lo. é possível manter toda a interface prótese/
As complicações relacionadas com pilar em 1 mm intrassulcular, facilitando a
a cimentação podem ocorrer devido remoção do excesso de cimento da região
ao preparo irregular do pilar, levando intrassulcular7-9.
à deficiência de retenção da prótese Em próteses múltiplas, um fator crucial
ou excesso de cimento extravasado na para a longevidade do conjunto prótese/
região submucosa após a cimentação, implante é a adaptação passiva da prótese
gerando inflamação da mucosa peri- aos implantes, uma vez que uma desadap-
-implantar (Figura 3)5-7. No primeiro caso, tação pode aumentar as forças laterais
é aconselhável a troca da prótese e/ou que incidem sobre o implante, gerando
a customização do pilar protético, já no consequentemente um maior estresse na
segundo, que geralmente ocorre em região de crista óssea e uma reabsorção
pilares padronizados, onde geralmente a óssea na região de crista1.
Figura 3 – Coroa cimentada sobre implante desadaptada.

Melo M • Shibli JA • Souza JG • Formiga MC
O lascamento sobre as próteses ocorre uma intercorrência comum é a fratura

em reabilitações que envolvem o uso ou soltura de dentes acrilizados. Sobre
de cerâmicas. A ocorrência desse tipo os casos de fratura, tanto da armação
de complicação acarreta a remoção quanto da prótese em geral, é necessária
do elemento lascado e a confecção a confecção de uma nova peça protética
de uma nova peça para restauração. (Figuras 4 e 5)9-10.
Em casos de próteses metaloplásticas,
Figura 4 – Prótese fixa tipo protocolo com elemento dental fraturado e com evidências de outros
elementos já terem sofrido o mesmo.
Figura 5 – Nova prótese fixa tipo protocolo confeccionada.

CONCLUSÃO
Como pode-se notar, as complicações mão ou fusionada) e o modo de incre-

em relação às próteses implantossupor- mento (total, parcial ou sem incremento).
tadas implicam na falta de planejamento, Para prevenir essas possíveis falhas,
precisão e até mesmo ajuste oclusal. deve-se executar próteses que respeitem
Durante o planejamento das reabili- a biologia do paciente, com indicação
tações, deve-se levar em consideração do melhor material para cada caso, que
fatores como: tipo de retenção da prótese sejam instaladas de maneira passiva, de
(parafusada ou cimentada), formato do forma a direcionar a dissipação de forças
pilar e tipo de manufatura aplicados (pilar no longo eixo do implante, não produzir
de estoque, estoque customizado ou total- forças laterais no conjunto osso/implante
mente customizado), formato e material e realizar o correto ajuste oclusal de modo
empregado sobre sua armação (metálico que a prótese tenha eficiência mastiga-
ou não metálico), técnica de incremento tória, com corretos guias de desoclusão e
empregado sobre as coroas da prótese sem contatos pré-maturos.
(incremento por pressão, incremento à
Referências
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2018;29(suppl.18):224-36. managing fractured abutment and prosthetic screws: a systematic review.
4. De Kok IJ, Duqum IS, Katz LH, Cooper LF. Management of implant/prostho- J Prosthet Dent 2018;119(4):552-9.
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Mairink R • Formiga MC • Joaquim CR
4.3 FRATURAS E DEFORMIDADES

DO CONECTOR DO IMPLANTE
Renata Mairink1
DEFINIÇÃO
Conforme a Odontologia se desenvolveu nos últimos tempos, e considerando ainda

o crescimento da utilização de implantes dentários, se tornaram evidentes os problemas
em sua aplicação, como as complicações biomecânicas (fratura do conector e/ou pilar
protético).
DIAGNÓSTICO
Para a identificação e análise da fratura ou deformações em um conector, também

denominado pilar ou abutment, se faz necessário conhecer sua mecânica construtiva,
pois isso irá defini-lo quanto às suas características físicas e mecânicas de resistir aos
esforços e fadiga1.
Nos últimos anos, estudos com implantes permitiram desenvolver diferentes geome-
trias e mecanismos mecânicos de conexões, permitindo obter melhores características
biológicas e estéticas. Basicamente, duas geometrias são aplicadas (cilíndrica e cônica),
sendo as conexões externa e interna, divididas ainda em hexágonos internos, octógonos
internos e conexões morse2. Entretanto, mesmo com estes avanços tecnológicos em seu
desenvolvimento, alguns autores3-6 definem que complicações por falhas biológicas e
1
Mestra em Implantodontia – UNG.
2
Especialista em Periodontia – Profis; Especialista em Implantodontia – ABCD, Florianópolis; Mestre em Prótese Dentária – SLMandic;
Doutor em Implantodontia – UNG.
3
Especialista em Estomatologia – APCD, São Paulo; Mestra em Periodontia e doutoranda em Periodontia – UNG.
73 Diagnóstico
73 Diagnóstico
e tratamento
e tratamento
das complicações
das complicações
em Implantodontia
em Implantodontia
FRATURAS E DEFORMIDADES DO CONECTOR DO IMPLANTE
mecânicas dos implantes foram relatadas implementaram sistemas antirrotacionais

em diversos estudos clínicos e que, e de retenção desses parafusos.
uma vez manifestadas, frequentemente As falhas de implantes dentários
comprometem a função oral e o bem-estar podem ser atribuídas devido ao plane-
psicossocial dos pacientes. Tais compli- jamento inadequado ou ao uso de um
cações são comuns nas próteses fixas design impróprio e/ou dimensões 16 ,
implantossuportadas, sejam elas cimen- potencialmente levando à sobrecarga
tadas ou parafusadas7-8. do implante. Condições oclusais, como
hábitos parafuncionais ou forças oclusais
OPÇÕES TERAPÊUTICAS excessivas, foram identificadas como
outras causas potenciais de fratura do
Um estudo9 apresenta uma revisão que implante 17-18. Concluiu-se que o nível
cita uma séria desvantagem dos hexágonos da altura da coroa dos implantes afeta
externos, associada à fadiga devido ao seu a resistência a forças externas durante
comprimento e pouco contato, permi- a aplicação de força não axial e que o
tindo a rotação entre a plataforma e o desenho da conexão entre implantes e
hexágono interno do componente, e pilares pode alterar o desempenho e a
levando a elevadas tensões na conexão resistência do sistema.
do parafuso, tendo uma ocorrência de Embora a Implantodontia já esteja
até 48%, causando o afrouxamento ou a altamente bem estabelecida de acordo com
fratura por fadiga mecânica, corroborando novas tecnologias de design/fabricação
estudos anteriores10-12. auxiliada por computador (CAD/CAM),
A estabilidade do parafuso do pilar pode materiais cerâmicos também são incor-
ser afetada pela pré-carga, que é definida porados como uma alternativa ao metal
como a força no apertar do parafuso, tradicionalmente usado como abutment
assim como o efeito do assentamento e em Implantodontia. Entre as propriedades
a geometria do parafuso13-15. Embora o mecânicas, resistência é considerada uma
atrito mecânico tenha demonstrado ser das características mais importantes dos
forte o suficiente para evitar o afrouxa- componentes do implante para prevenir
mento, as empresas de implantes também falhas19.

Mairink R • Formiga MC • Joaquim CR
CONCLUSÃO
A resistência à fratura dos implantes, importante determinante clínico para o

quando em funcionamento (recebendo sucesso a longo prazo dos tratamentos com
cargas), é dada pelo conjunto formado implantes20. Um planejamento cirúrgico
entre as paredes do implante e a protético adequado, passando pela
quantidade de tecido ósseo ao redor das escolha do melhor tipo de macrogeometria
paredes. A manutenção de um nível ósseo e conexão implante/componente, é crucial
crestal adequado tem sido considerada um para o sucesso do tratamento.
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5
CAPÍTULO

COMPLICAÇÕES NOS TEMPOS DE IMPLANTAÇÃO
5.1 COMPLICAÇÕES NOS TEMPOS

DE IMPLANTAÇÃO
Eduardo Dallazen1
Olavo Alcalde Panigal2
Jamil A. Shibli3
DEFINIÇÃO
A obtenção do contato direto do osso sobre a superfície do implante, sendo a estrutura

óssea capaz de adaptar suas estruturas para suportar as cargas funcionais (osseoin-
tegração), é o objetivo do tratamento reabilitador com implantes1. Todavia, algumas
situações podem induzir às falhas durante o processo de osseointegração2. A técnica
cirúrgica, estado de saúde do leito receptor, biocompatibilidade do material, desenho e
superfície do implante, estabilidade primária e as cargas transmitidas ao implante são
fatores que podem influenciar no sucesso do tratamento3.
Se a perda do implante ocorre antes da conexão da prótese, denomina-se perda
precoce; quando a perda ocorre após a conexão, esta é denominada perda tardia4. Além
disso, as falhas podem acontecer em diversas etapas do tratamento. Autores5 sugerem as
seguintes terminologias: 1) Falha cirúrgica (falha ou tentativa fracassada de inserção do
implante); 2) Falha na cicatrização óssea, que ocorre durante a fase de desenvolvimento
da interface osso/implante, resultando em mobilidade no segundo tempo cirúrgico;
3) Falha precoce; 4) Falha intermediária; e 5) Falha a longo prazo.
DIAGNÓSTICO
Os conceitos de sucesso, sobrevivência e falha dos implantes dentários são determi-

nados por critérios clínicos e radiográficos. A Conferência de Consenso realizada durante
o Congresso Internacional de Implantologistas Orais, em Pisa, na Itália6 elaborou uma
1
Doutorando em Odontologia, área de concentração CTBMF – FOA/Unesp.
2
Mestrando em Odontologia, área de concentração CTBMF – FOA/Unesp.
3
Professor titular do programa de pós-graduação em Odontologia, nas áreas de concentração de Implantodontia e Periodontia – UNG.
4
Professor associado nas disciplinas de CTBMF e Implantodontia em nível graduação e pós-graduação na Faculdade de Odontologia
de Araçatuba da Universidade Estadual Paulista – Unesp.
77 Diagnóstico
77 Diagnóstico
e tratamento
e tratamento
das complicações
das complicações
em Implantodontia
em Implantodontia
Dallazen E • Panigal OA • Shibli JA • Faverani LP
escala de saúde para implantes dentários. pelas condições clínicas ideais em um

Essa escala inclui as condições para o acompanhamento de um a três anos; o
sucesso, sobrevivência (satisfatória ou intermediário de três a sete anos; e de
comprometida) e falha dos implantes longo prazo para aqueles acompanhados
dentários (Tabela 1). Para determinar por mais de sete anos. O sucesso também
o sucesso do implante, o mesmo deve deve incluir a taxa de sobrevivência da
ser acompanhado por pelo menos 12 prótese6.
meses após ter recebido o componente Implantes dentários podem exibir até
protético. O sucesso precoce é definido 75 µm de mobilidade, no entanto não
TABELA 1 – ESCALA DE SAÚDE PARA IMPLANTES DENTÁRIOS
Escala de Qualidade de Implante*

Condições Clínicas
Grupo
a) Sem dor ou maciez durante atividade
b) 0 mobilidade
I Sucesso (Saúde ótima)
c) <2 mm de perda de osso radiográfico a partir da cirurgia inicial
d) Sem história de exsudatos
a) Sem dor durante atividade
b) 0 mobilidade
II Sobrevivência satisfatória
c) 2 - 4 mm perda de osso radiográfico
d) Sem história de exsudatos
a) Pode ter sensibilidade durante atividade
b) Sem mobilidade
c) Perda de osso radiográfico >4mm
II Sobrevivência comprometida
(menos da ½ do corpo de implante)
d) Profundidade da sondagem >7mm
e) Pode ter história de exsudatos
Qualquer dos seguintes:
a) Dor durante atividade
b) Mobilidade
IV Falha (Falha clínica ou absoluta)
c) Perda de osso radiográfico > ½ extensão do implante
d) Exsudatos não controlados
e) Não mais na boca
*Classificação da Escala de Saúde extraída do Congresso Internacional de Implantologistas Orais, Pisa, Itália, Conferência de Consenso, 20076

será notada movimentação pelo cirurgião- durante a realização de palpação ou

-dentista. A presença de mobilidade percussão do mesmo2.
durante a avaliação clínica caracteriza O acompanhamento radiográfico
falha na osseointegração (Figura 1B), que também é fundamental para avaliar a
está relacionada à presença histológica de presença de radiolucidez peri-implantar e
uma cápsula de tecido conjuntivo ao redor perda óssea alveolar. A radiolucidez peri-
do implante (Figura 1D). Clinicamente, é -implantar sugere a presença de tecido
observada a existência de tecido mole conjuntivo interposto entre implante e
entre o osso remanescente e as espiras osso, e nesse caso a ausência de osseoin-
do implante, sendo assim presenciaremos tegração (Figura 1A). Exame de imagem
fibrointegração no lugar da osseointe- com sinais de perda óssea acentuada ou
gração (Figura 1C). Essa condição pode associado a sinais clínicos que compro-
estar acompanhada de dor ou sensibi- metem a sobrevida do implante podem
lidade quando o implante está em função, determinar sua perda 7. Além disso, a
A B
C D
Figuras 1 – A. Radiografia periapical mostrando radiolucidez peri-implantar do implante na região

do dente 14 e fratura da raiz residual do dente 15. B. Implante sendo removido com contra-torque
utilizando chave digital, sinalizando mobilidade acentuada e falha na osseointegração. C. Presença
de tecido mole na região onde estava o implante e raiz fraturada do dente 15. D. Corte histológico
em 12,5 x do tecido mole formado ao redor do implante, podendo ser identificado epitélio
pseudoestratificado na periferia do corte e tecido conjuntivo nas regiões centrais.

partir do exame radiográfico periapical, A realização de sondagem peri-

podemos observar o nível da crista óssea -implantar, apesar de sinalizar perda
adjacente ao implante, podendo definir óssea, não é determinante para o sucesso
a quantidade de perda óssea mesial e ou falha do implante. A técnica pode ser
distal. Em alguns casos, a tomografia utilizada para complementar os achados
computadorizada de feixe cônico pode clínicos e radiográficos. Implantes estáveis
ser utilizada para verificar a perda óssea e fixos podem apresentar profundidade de
ao redor do implante com maior precisão, sondagem variando de 2 mm a 6 mm. No
servindo também como ferramenta para o entanto, quando é observado exsudato
planejamento de possíveis reconstruções ou inflamação associada à profundidade
ósseas e instalação de um novo implante de sondagem maior do que 5 mm, é
(Figuras 2)6. necessário que o cirurgião-dentista realize
A B C
Figuras 2 – A. Radiografia periapical sugerindo perda óssea vertical acentuada ao redor dos
implantes na região dos dentes 12 e 13. B. Reconstrução panorâmica da tomografia de feixe
cônico sugerindo reabsorção acentuada ao redor dos implantes na região dos dentes 12 e 13.
C. Corte parassagital revelando perda óssea vertical importante no aspecto vestibulopalatino
do implante na região do dente 13. D. Aspecto transcirúrgico dos implantes na região dos
dentes 12 e 13, com sobrevida comprometida devido à reabsorção óssea vertical acentuada.

intervenção, visto que esses locais têm sinalizar a fratura do implante, tais como:
maior incidência de bactérias anaeróbias, inflamação na região do implante, sangra-
podendo estar associado a quadros de mento durante a sondagem, afrouxa-
infecção e peri-implantite. Vale ressaltar mento do parafuso protético e trincas
que a peri-implantite é causada prima- visíveis (Figura 3). São relatados diversos
riamente pela sobrecarga do implante, fatores que podem contribuir para que
porém, a partir da perda óssea originada ocorra esse tipo de fratura, como defeitos
pelo estresse, bactérias anaeróbias se na fabricação do implante, localização do
tornam os principais promotores da perda implante, excesso de carga oclusal, má
óssea ao redor dos implantes6. relação entre o número de implantes e
A fratura do implante é uma compli- extensão da prótese implantossuportada,
cação que normalmente ocorre em um implantes de diâmetro reduzido e tempo de
tempo de implantação mais tardio, que utilização, o qual parece ser o fator-chave
também levará à perda do mesmo. A para o surgimento de fraturas. Outro ponto
ocorrência deste tipo de falha é rara, com importante é o assentamento passivo das
incidência menor do que 1%. Durante próteses. Quando não há passividade no
o exame clínico, alguns sinais podem assentamento, essas podem gerar estresse
Figura 3 – Imagem intrabucal oclusal evidenciando fraturas no implante 27, após a remoção de
prótese ferulizada sobre os implantes 26 e 27, para a substituição da mesma durante o tratamento
reabilitador. (Imagem gentilmente cedida pelo Dr. Heitor Cosenza)

contínuo na interface parafuso/implante, jateamento, ataque ácido, pulverização de

o que predispõe o implante ou o parafuso plasma de titânio, anodização, oxidação,
à fratura. Desta forma, o afrouxamento entre outras modificações atuai, tem
constante dos parafusos protéticos sinaliza reduzido as taxas de falha e aumentado a
ao clínico que ajustes devem ser realizados sobrevida dos implantes dentários. Logo,
antes que ocorram falhas mais severas. a utilização desses implantes é indicada
Implantes mais posteriores, na região de para prevenir a perda dos mesmos,
molares e pré-molares, também estão quando comparados à primeira geração
mais sujeitos a fraturas, quando compa- de implantes de superfície lisa. Além disso,
rados a implantes mais anteriores, pois avanços no campo da Implantodontia
essas regiões recebem cargas oclusais utilizando tecnologias tridimensionais
mais fortes. Além disso, cantiléver extenso (3D), desenho e manufatura assistida
e hábitos parafuncionais são fatores por computador (CAD/CAM) auxiliam na
capazes de potencializar o risco de fraturas precisão do procedimento cirúrgico, por
de implante8. meio da confecção de guias, e prometem
inovar o design dos implantes por meio
OPÇÕES TERAPÊUTICAS da impressão 3D9-10. No entanto, algumas
situações tornam o prognóstico desfavo-
É melhor prevenir do que remediar rável mesmo para implantes com trata-
(better safe than sorry). Este ditado popular mento de superfície e técnicas cirúrgicas
é de grande valor ao discutir sobre as refinadas.
opções de tratamento para falha dos A saúde do leito receptor do implante
implantes. Um implante com sinais de é de extrema importância para o sucesso
sobrevivência comprometida ou falha na do mesmo. Implantes instalados em
osseointegração usualmente tem como sítios infectados são aproximadamente
destino o descarte, sendo necessária a três vezes mais propensos à falha do
instalação de um novo exemplar. Desta que aqueles instalados em regiões não
forma, nesta parte do capítulo, aborda- infectadas11. Quando é optado pela insta-
remos basicamente os pontos essenciais lação do implante em áreas infectadas
para evitar ou ao menos diminuir as taxas ou nas quais um processo inflamatório
de falhas dos implantes dentários. está presente, é recomendado que seja
A melhora na superfície dos implantes, realizado debridamento minucioso e que
tais como rugosidade superficial, trata- os dentes adjacentes ao leito de instalação
mento da superfície com hidroxiapatita, sejam examinados cautelosamente, visto

que podem comprometer a qualidade do evita grande parte dos possíveis acidentes
reparo peri-implantar (Figuras 4)9. e complicações em procedimentos cirúr-
A relação comprimento e diâmetro gicos. Para a Implantodontia, não seria
representam características que também diferente: a avaliação pré-operatória da
levam à perda precoce dos implantes. quantidade e qualidade óssea é funda-
Ao que tudo indica, quanto menor e mental para prevenir insucessos.
mais estreito for o implante, maiores são Regiões com densidade e quantidade
as ocorrências de falha. Entretanto, os óssea deficitária estão diretamente ligadas
limites anatômicos, particularidades do à menor ancoragem dos implantes (estabi-
leito receptor e o tipo de prótese que lidade primária). A ausência de estabi-
será instalada devem ser considerados lidade primária durante o transoperatório
durante o planejamento, pois estes fatores (torque menor do que 20 Ncm) resulta em
também influenciam no desfecho do trata- um período de cicatrização prolongado,
mento12-13. Um planejamento criterioso sendo essencial evitar sobrecarga sobre
A B
C D
Figuras 4 – A. Curetagem do tecido mole formado ao redor do implante. B. Exodontia da raiz residual do
dente 15 e debridamento cuidadoso do osso remanescente. C. Instalação de implante de conexão interna
cônica de superfície rugosa nas dimensões 4,3 mm x 11,5 mm. D. Raiz residual com lesão periapical e
coroa protética com núcleo metálico fundido, com proporção coroa/raiz desfavorável, implante hexágono
externo junto com o cicatrizador removidos e tecido mole curetado enviado para análise histopatológica.

o implante durante este período e o cirúrgico são suficientes para prevenir a

início da função14. Para os casos em que é falha dos implantes, não sendo neces-
obtida estabilidade primária adequada, os sária a manutenção do antibiótico, visto
estudos mostram não haver diferença na que a utilização pós-operatória não traz
taxa de falha comparando implantes carre- benefícios relacionados à sua perda. Vale
gados imediatamente, precocemente ou ressaltar que a classe do antibiótico pode
após o período convencional de osseoin- ser alterada para pacientes alérgicos a
tegração10,15-16. Outro ponto importante é penicilinas19.
a realização de fresagem sequencial, pois Após o período de osseointegração,
esta diminui o traumatismo e a necrose a presença de mobilidade, perda óssea
óssea periférica, proporcionando um progressiva, sensibilidade ou dor na região
ambiente mais favorável à cicatrização do do implante sugere inflamação dos tecidos
implante14. adjacentes ou proximidade com estruturas
Negligenciar as condições sistêmicas nervosas. Essas condições condenam o
e os hábitos do paciente amplificam as implante, e sua remoção, seguida ou não
possibilidades de falha do tratamento com de reconstrução óssea ou nova instalação,
implantes dentários. Tabagismo, perio- é inevitável (Figuras 4B, 4C, 5A e 5B)6.
dontite, diabetes mellitus, menopausa,
irradiação, hábitos parafuncionais, idade CONCLUSÃO
avançada e o uso de medicamentos antir-
reabsortivos são citados como fatores A perda de implantes dentários é uma
críticos que podem aumentar as chances situação clínica indesejável ao cirurgião-
de perdas. É imprescindível realizar uma -dentista e ao paciente, que pode resultar
anamnese detalhada, pois cada paciente no atraso do tratamento reabilitador. A
apresenta singularidades que podem prevenção é a melhor alternativa para
afetar o tratamento proposto17-18. Ainda evitar falhas no tratamento. Para isso,
que não haja consenso na literatura, é fundamental um bom planejamento,
acredita-se que a utilização de antibióticos execução e acompanhamento do caso.
pode reduzir a quantidade de falha dos Uma vez que ocorra falha no processo
implantes, uma vez que estes medica- de osseointegração, a opção com maior
mentos podem reduzir as chances de previsibilidade é a remoção do implante,
processos infecciosos após a instalação sendo possível realizar uma nova insta-
dos mesmos. Doses únicas de amoxicilina lação, atentando-se aos possíveis fatores
(1 g, 2 g ou 3 g) antes do procedimento que influenciaram na perda prévia.

Figuras 5 – A. Aspecto transoperatório

após a remoção dos implantes na região
dos dentes 12 e 13, com sobrevivência
comprometida e perda óssea vertical
acentuada. B. Realização de reconstrução
óssea vertical e horizontal por meio de
enxerto autógeno de ramo mandibular
associado à hidroxiapatita bovina e
membrana reabsorvível de colágeno.
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non-infected sites: systematic review and meta-analysis. Med Oral Patol Oral
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5.2.1 IMPLANTES IMEDIATOS
MAL POSICIONADOS
Marcos Motta de Freitas1
Glauco Rodrigues Velloso2
Vittorio Moraschini3
DEFINIÇÃO
Os implantes imediatos são uma alternativa previsível e segura para a reabilitação

da região anterior da maxila, especialmente no sentido de preservação da arquitetura
gengival e manutenção do volume do rebordo, por meio de compensações de enxertos
de tecidos moles e de biomateriais1-2. Para o sucesso deste procedimento, é fundamental
que o implante seja instalado em uma posição infraóssea e abordando a parede palatina
do alvéolo, fugindo do fundo deste alvéolo, que deixaria o implante em uma posição
muito próxima à delgada tábua óssea vestibular e impossibilitaria os procedimentos de
compensações para a perda de volume3-4.
A obtenção deste posicionamento correto, por se tratar de um plano inclinado, requer
destreza do profissional e há uma clara tendência pela resistência desta parede palatina
para que o implante fique deslocado para a vestibular e fora da posição correta5.
1
Mestre em Implantodontia, especialista em Implantodontia e Periodontia, e coordenador do curso de especialização em
Implantodontia - Unigranrio.
2
Doutor em Odontologia – UFF; Mestre em Implantodontia – Unigranrio; Especialista em Periodontia e Implantodontia – Unesa;
Professor dos cursos de especialização em Implantodontia – UFF e Unigranrio.
3
Especialista em Periodontia e CTBMF; Mestre e doutor em Clinica Odontológica – UFF; Pós-doutorado em Periodontia - UFF/Faperj;
Professor Adjunto de Cirurgia Oral – UFF.
86 Diagnóstico
86 Diagnóstico
e tratamento
e tratamento
das complicações
das complicações
em Implantodontia
em Implantodontia
IMPLANTES IMEDIATOS MAL POSICIONADOS
O diagnóstico desta falha se dá muitas Nestes casos, onde há falha no posicio-

vezes pela simples observação clínica da namento correto do implante, existem
região, que pode apresentar deiscências de algumas alternativas, como novas
tecido mole, escurecimento do tecido mole cirurgias reconstrutivas ou compensação
por transparência do implante e por alguns protética6-7, osteotomia implanto-óssea
casos de supuração na região vestibular. para remoção do implante e distração
Porém, o principal método de diagnóstico osteogênica8. Porém, estas alternativas
destes casos é a tomografia computado- representam um grande custo financeiro e
rizada, que permite observar o implante biológico para os pacientes, e apresentam
fora do tecido ósseo (Figuras 1 a 4). pouca previsibilidade de sucesso9.
Figura 1 – Aspecto clínico inicial. Figura 2 – Aspecto clínico inicial.
Figura 3 – Aspecto clínico e radiográfico inicial.
Figura 4 – Evidenciando a falta de mucosa no sentido

vertical e horizontal.

de Freitas MM • Velloso GR • Moraschini V
A remoção de implantes por meio de para auxiliar na remoção de tecido

sistemas de contra-torque tem demons- mole do palato para as compensações
trado ser a alternativa menos traumática da perda de volume inicial (Figuras 10
e com maior manutenção dos tecidos a 19)11.
adjacentes no tratamento de implantes Muitas vezes, esta alternativa do enxerto
sem mobilidade, mas com perdas ósseas de tecido conjuntivo subepitelial ao redor
significativas ou posicionamento inade- de implantes mal posicionados pode
quado (Figuras 5 a 9)10. Além de remover resolver boa parte dos problemas estéticos,
o implante mal posicionado, faz-se resultando em aumentos horizontais e
necessária a recolocação de um novo verticais da mucosa peri-implantar, além
implante na posição correta. Para tal, o da melhora do fenótipo da mucosa, o que
uso da cirurgia guiada representa uma pode já ser suficiente para evitar uma
excelente alternativa para evitar erros cirurgia de remoção do próprio implante,
no posicionamento do novo implante5. se gerar resultados satisfatórios em termos
Nestes casos, pode ser utilizada também estético e funcionais12.
Figura 5 – Planejamento para
cirurgia guiada para repor o
implante mal posicionado, com
base no planejamento digital da
nova reabilitação do paciente.
Figura 6 – Sondagem dos

dentes adjacentes ao
elemento a ser reposto.

Figura 7 – Visão do implante mal posicionado no rebordo alveolar com tecido

inflamatório circundando a cervical do mesmo.
Figura 8 – Remoção do implante pelo sistema de contra-torque com retriever.
Figura 9 – Curetagem e debridamento da região.

Figura 10 – Guia cirúrgico posicionado. Fresagem da região pelo sistema de cirurgia guiada NGS
(Neodent).
Figura 11 – Instalação do implante Grand Morse Acqua (Neodent). Seleção do munhão a ser instalado
(Universal Grand Morse, Neodent).

Figura 12 – Perfurações na tábua vestibular previamente à enxertia óssea – substituto

ósseo instalado sob membrana colágena adaptada na região para ganho ósseo
horizontal.
Figura 13 – Enxerto de tecido conjuntivo subepitelial sendo adaptado pela técnica de

tunelização para melhoria do fenótipo da mucosa peri-implantar.
Figura 14 – Enxerto de tecido conjuntivo instalado na região do 21, evidenciando o

ganho de volume da mucosa peri-implantar.

Figura 15 – Nova coroa cerâmica cimentada. Aspecto Figura 16 – Aspecto do elemento 21 logo após
imediato. cimentação da nova coroa cerâmica.
Figura 17 – Visão intraoral da nova coroa do 21 e o aspecto da mucosa peri-implantar, evidenciando o aumento e a
melhora do fenótipo.
Figura 18 – Aspecto do 21 com 54 meses de Figura 19 – Aspecto tomográfico do 21 com 54 meses de

acompanhamento. acompanhamento.

CONCLUSÃO
O emprego dos implantes imediatos sistema de contra-torque, para minimizar

consiste em uma técnica segura e consa- as perdas dos tecidos adjacentes ao
grada, desde que estejam ancorados implante. Além da remoção do implante
corretamente na parede palatina dos mal posicionado, um novo implante
alvéolos. A obtenção deste posiciona- deve ser instalado na posição correta e
mento correto requer destreza e experi- medidas compensatórias, como utilização
ência dos cirurgiões. Uma vez o implante de biomateriais e enxertos de tecido
mal posicionado, a melhor alternativa conjuntivo, devem ser empregadas para
é a sua remoção, se possível através do otimizar a estética do caso.
Referências
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5.2.2 PERI-IMPLANTITE
Tarcio Hiroshi Ishimine Skiba1
Belen Retamal-Valdez2
Jamil A. Shibli3
DEFINIÇÃO
A peri-implantite é uma doença inflamatória induzida pelo acúmulo de biofilme,

caracterizada pela presença de bolsa peri-implantar, exsudato e perda óssea
peri-implantar1. Possui incidência de 10% no período de cinco a dez anos após a instalação
do implante2. Sua etiologia possui um complexo biofilme bacteriano e fatores de risco,
como tabagismo e diabetes3, bem como fatores de risco potenciais, como sobrecarga
oclusal e osteoporose, e fatores locais relacionados ao local cirúrgico peri-implantar4.
DIAGNÓSTICO
Para o diagnóstico da doença, deve-se observar evidência radiográfica de perda

de nível ósseo ≥ 3 mm e/ou profundidades de sondagem ≥ 6 mm em conjunto com
sangramento profuso4. O mecanismo de ação da peri-implantite muito se assemelha ao
da periodontite, uma vez que ambas são doenças inflamatórias induzidas por biofilme
bacteriano. Aliado a isso, o principal fator de risco para o desenvolvimento da peri-
-implantite é o histórico de doença periodontal5. Portanto, a melhor forma de prevenção
da peri-implantite, certamente, é uma correta anamnese e avaliação da saúde periodontal
do paciente, bem como o tratamento precoce de uma eventual doença prévia.
1
Especialista e mestre em Implantodontia – SLMandic; Doutor em Implantodontia – UNG.
2
Doutora em Periodontia- UNG; Professores do Programa de pós-graduação em Odontologia, area de concentracão Periodontia da UNG
3
4
Especialista em Periodontia – Profis/Bauru; Especialista em Implantodontia – ABCD Florianópolis; Mestre em Prótese Dentária –
SLMandic; Doutor em Periodontia – UNG.
94 Diagnóstico
94 Diagnóstico
e tratamento
e tratamento
das complicações
das complicações
em Implantodontia
em Implantodontia
PERI-IMPLANTITE
OPÇÕES TERAPÊUTICAS
O conceito de disbiose 6 explica a da disbiose do meio bucal, restabe-

manifestação da doença periodontal, que lecendo uma microbiota harmônica
se dá através da alteração da microbiota (“climax community”) para depois partir
oral, com microrganismos que agem para a abordagem cirúrgica. Em ambas
como fatores de virulência da comunidade as intervenções, diversas possibilidades
microbiana, tornando-a heterotípica, podem ser aplicadas, como procedi-
compatível e pró-inflamatória, resul- mentos de raspagem, implantoplastia,
tando em uma resposta do hospedeiro jateamentos, ataques químicos, laser e
sem resolução e destrutiva aos tecidos. A terapia fotodinâmica, sempre associadas
única forma de restabelecimento da saúde à utilização de antibióticos como o metro-
se dá através da formação de um novo nidazol associado à amoxicilina. Quando
equilíbrio da microbiota, denominado resolvida a infecção, é possível pensar em
“climax community” 7. Autores 8 propu- re-osseointegração através de terapias
seram o chamado “treat-to-target” para regenerativas como ROG (regeneração
tratamento da periodontite, onde se óssea guiada), Figuras 1 a 8. Uma vez
preconiza inicialmente uma raspagem não atingido o sucesso no tratamento, tão
cirúrgica e antibioticoterapia seguidas do importante quanto tratar é fazer o controle
acompanhamento antes de uma segunda através do acompanhamento periódico do
intervenção com raspagem cirúrgica. paciente, evitando possíveis recidivas.
Somente após o restabelecimento do Como critério de sucesso para o
“climax community”, é possível lançar mão tratamento da peri-implantite, autores9
de procedimentos regenerativos. sugeriram em uma revisão sistemática
Uma possível sequência para o trata- os seguintes parâmetros: sobrevida do
mento da peri-implantite segue uma implante sem supuração, sangramento e
metodologia semelhante à indicada profundidade de sondagem menor do que
para o tratamento da periodontite: 5 mm, e nenhuma futura perda óssea.
iniciada pelo tratamento não cirúrgico

Skiba THI • Retamal-Valdez B • Shibli JA • Formiga MC
Figura 1 – Raio X panorâmico mostrando severa perda óssea peri-implantar na região anterior da maxila.
Figura 2 – Vista oclusal da região anterior superior, com implantes já expostos e aspecto
de inflamação nos tecidos moles peri-implantares.
Figura 3 – Vista oclusal mostrando o mal posicionamento dos implantes a serem

removidos.

PERI-IMPLANTITE
Figura 4 – Vista vestibular mostrando o severo defeito remanescente após a remoção dos
implantes e do tecido inflamatório.
Figura 5 – Vista vestibular da reconstrução óssea com parafusos tenda, biomaterial de

origem xenógena e membranas de L-PRF.
Figura 6 – Vista oclusal da sutura na região rconstruída.

Skiba THI • Retamal-Valdez B • Shibli JA • Formiga MC
Figura 7 – Vista oclusal da região seis meses após a reconstrução óssea.
Figura 8 – Vista oclusal dos novos implantes instalados, concomitantemente à enxertia óssea para
ganho em volume.

PERI-IMPLANTITE
CONCLUSÃO
Não existem tratamentos que se maioria apresenta tratamentos com

sobressaiam outros quando o assunto é rugosidades que impossibilitam uma
peri-implantite. Mais importante do que a raspagem convencional, seja com curetas
técnica é o tipo de lesão, avaliar o tamanho de metal ou teflon. Procedimentos como
do defeito ósseo e a quantidade de paredes implantoplastia10 (desgaste da superfície)
remanescentes, bem como saber quando podem ser uma boa opção em implantes
descartar a possibilidade de tratamento. que não sejam curtos ou de diâmetro
Por exemplo: em implantes curtos cujo reduzido, uma vez que o desgaste tende
remanescente ósseo já é extremamente a fragilizá-los. A utilização de lasers de
limitado, implantes com tratamento alta intensidade é uma das técnicas mais
de superfícies jateadas ou anodizadas, previsíveis de sucesso11, porém tais lasers
que impossibilitam a reosseointegração, ainda possuem alto custos de aquisição.
implantes fraturados, mau posicionados Em relação à melhor técnica regene-
ou com mobilidade. Em casos como os rativa para buscar uma reosseointegração,
citados, certamente a melhor indicação é autores12 tentaram eleger um procedi-
a remoção do implante. mento reconstrutivo ideal de pacientes
Diversas técnicas podem ser utili- que foram tratados da peri-implantite,
zadas com o intuito de “descontaminar” porém sem sucesso devido à falta de
a superfície dos implantes, que em sua evidências dos benefícios das técnicas.
Referências
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5.2.3 DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO
CIRÚRGICO-PROTÉTICO
Ulisses Ribeiro Campos Dayube2
Jamil A. Shibli4
DEFINIÇÃO
Complicações relacionadas aos implantes dentários podem ser classificadas como

biológicas ou mecânicas. Em função dessas complicações, um diagnóstico cirúrgico e
protético adequado torna-se imprescindível para o sucesso da reabilitação implantos-
suportada. A habilidade em antecipar resultados é parte essencial na previsibilidade dos
riscos da prática implantar1.
DIAGNÓSTICO
O planejamento reverso, ou seja, onde primeiro planeja-se a prótese e, em função

desta, a instalação cirúrgica dos implantes, é um passo fundamental. Dentro deste plane-
jamento, a oclusão tem um papel preponderante. Os conceitos oclusais estabelecidos
visam minimizar os fatores de risco biomecânico, evitando sobrecarga na interface osso/
implante. O sucesso da reabilitação é alcançado através de um planejamento multidisci-
plinar. A maior causa dos insucessos em reabilitação oral está na falta de conhecimento
1
Especialista em Estomatologia – APCD; Mestre e doutoranda em Periodontia – UNG.
2
Especialista em Prótese Dentária – Unigranrio; Especialista em Implantodontia – ABO; Mestre em Implantodontia – SLMandic; Doutor
em Implantodontia – Universidade de Guarulhos/SP.
3
Professor associado nas disciplinas de CTBMF e Implantodontia em nível graduação e pós- graduação na Faculdade de Odontologia
4
Professor Titular do programa de Pós-graduação em Odontologia, nas áreas de concentração de Implantodontia e Periodontia – UNG.
5
Especialista em Periodontia – Profis Bauru; Especialista em Implantodontia – ABCD Florianópolis; Mestre em Prótese Dentária –
100 Diagnóstico
100 Diagnóstico
e tratamento
e tratamento
das complicações
das complicações
em Implantodontia
em Implantodontia
DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CIRÚRGICO-PROTÉTICO
sobre biomecânica, visto que o sistema tratamento deve ser o mais criterioso
prótese/implante não deve sofrer tensões possível porque, dependendo do grau de
excessivas, tanto nos eixos axiais quanto complexidade do caso, todas as variáveis
oblíquos, o que resultaria no insucesso do devem ser consideradas. A avaliação do
tratamento2. grau de invasividade do procedimento
As principais complicações protéticas para o planejamento cirúrgico depende
são passíveis de ocorrer em implantes das condições do paciente. A morbidade
unitários ou múltiplos, usando próteses da cirurgia, os riscos e as intercorrências
fixas ou removíveis, e poderiam envolver devem ser criteriosamente analisados e
perda ou fratura do parafuso protético ou explicados ao paciente4-5.
do abutment, fratura do corpo do implante, O anseio, a expectativa e a possibilidade
torque insuficiente em implantes que financeira do paciente devem ser consi-
serão carregados imediatamente e falta de derados durante a anamnese e plano de
estabilidade primária, entre outras3. tratamento, estes estarão intimamente
relacionados com os bons resultados do
OPÇÕES TERAPÊUTICAS tratamento aos olhos do paciente, não
devendo subestimar nenhum destes. A
Embora existam aspectos inerentes ao apresentação de todas as possibilidades
procedimento cirúrgico, a inter-relação de tratamento utilizando-se das tecno-
entre esta etapa e a confecção da prótese logias digitais de planejamento diminuem
consiste em um fator fundamental para significativamente as frustrações (Figuras 1
o sucesso da reabilitação. O plano de a 10)6-7.
Figura 1 – Vista vestibular inicial.

Joaquim CR • Dayube URC • Faverani LP • Shibli JA • Formiga MC
Figura 2 – Vista oclusal inicial. Figura 3 – Vista oclusal do planejamento virtual da

reabilitação protética pretendida.
Figura 4 – Radiografia panorâmica inicial.
Figura 5 – Radiografia panorâmica com o planejamento virtual dos implantes na maxila.

Figura 6 – Vista oclusal com o planejamento virtual dos implantes no lado esquerdo.
Figura 7 – Vista oclusal com o planejamento virtual do implante no lado direito da maxila.

Joaquim CR • Dayube URC • Faverani LP • Shibli JA • Formiga MC
Figura 8 – Vista oclusal do

enceramento diagnóstico da
reabilitação protética.
Figura 9 – Prova do guia

cirúrgico/tomográfico feito
com placa de acetato e sulfato
de bário.
Figura 10 –
Planejamento digital
do posicionamento
3D dos implantes,
feito com o arquivo
DICOM da tomografia
computadorizada feita
pelo paciente, com o
guia em posição.

CONCLUSÃO
Com o avanço do mundo digital Qualquer tipo de distúrbio sistêmico

na Odontologia, grandes evoluções deve ser criteriosamente avaliado com
surgiram na obtenção dos dados de solicitação de parecer médico por escrito,
diagnóstico, planejamento e execução objetivando analisar os riscos e as
das reabilitações bucais com o uso de possíveis intercorrências cirúrgicas.
implantes. Tomógrafos com maiores Dependendo da correlação dos fatores
definições, menores incidências de citados anteriormente e do grau de
radiação, softwares com versatilidades, morbidade das possíveis intercorrências
escâneres com imagens de alta fidelidade cirúrgicas, poderá ser necessária a
e impressoras 3D em constante evolução, utilização de condições especiais e
associados a custos factíveis dentro do suporte médico especializado para o
tratamento dentário, trazem inúmeras seu gerenciamento ambulatorial ou
ferramentas para os cirurgiões-dentistas hospitalar.
melhorarem seus serviços e para facilitar
o entendimento do paciente.
Referências
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in its fracture incidence: a systematic review. J Dent Res Dent Clin Dent
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5.2.4 POSICIONAMENTO 3D
INCORRETO DO IMPLANTE
Eduardo Cekaunaskas Kalil1
DEFINIÇÃO
Atualmente, a ideia de sucesso na Implantodontia é alcançada quando conseguimos

obter um resultado aliando não só a função, mas também uma harmonia e simetria
dos tecidos, conferindo uma estética adequada. O volume e estabilidade dos tecidos
peri-implantares desempenham um fator decisivo nesse objetivo, seja influenciando
na melhora do perfil de emergência ou na saúde e longevidade dos implantes1-2. Nesse
contexto, vários fatores são determinantes para o sucesso da reabilitação implantos-
suportada, entre eles – e talvez o principal – a instalação do implante na posição tridi-
mensional adequada.
DIAGNÓSTICO
A devida atenção para obtermos o posicionamento correto do implante traz uma

série de vantagens, como um resultado estético e protético favorável, possibilitando
uma relação oclusal e aplicação de carga oclusal favoráveis no implante, além de um
adequado contorno e posição da prótese sobre implante, influenciando também na
manutenção da higiene adequada por parte do paciente2-4.
1
Especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial – SOESP; Mestre e Doutorando em Implantodontia – UNG.
2
106 Diagnóstico
106 Diagnóstico
e tratamento
e tratamento
das complicações
das complicações
em Implantodontia
em Implantodontia
POSICIONAMENTO 3D INCORRETO DO IMPLANTE
Para definirmos a posição ideal de problemas no eixo restauração/implante,

instalação do implante, o planejamento dificultando a restauração do implante.
reverso deve ser realizado pensando na Já implantes posicionados muito palati-
posição da futura prótese. Nesse planeja- nizados podem resultar em problemas
mento, devemos considerar os três planos com o formato da prótese, que deverá
espaciais: mesiodistal, vestibulolingual e compensar essa distância com um sobre-
ápico-coronal. contorno, resultando em estética desfa-
A relação da posição entre o implante e vorável e dificuldade de manutenção e
a restauração proposta deve ser baseada higiene (Figura 1).
na posição da plataforma do implante, pois No sentido mesiodistal, o posicio-
isso influenciará na resposta final do tecido namento inadequado dos implantes
duro e mole. Dessa forma, conseguimos poderá influenciar de forma negativa a
reproduzir esse posicionamento ideal, manutenção da papila interproximal, em
previamente definido, por meio de um razão da agressão do osso proximal do
guia cirúrgico, seja analógico ou digital, a dente natural adjacente. Do ponto de
ser utilizado no momento cirúrgico como vista protético, a forma de ameia e o perfil
referência. de emergência deficientes resultarão em
uma restauração com uma longa zona
OPÇÕES TERAPÊUTICAS de contato para fechar o “black space”
presente e resultados clínicos possivel-
A instalação do implante na posição mente limitados (Figuras 2 a 4)5-9.
tridimensional adequada é um fator Quando essas sequelas já estão estabe-
de extrema importância na prevenção lecidas, muitas vezes só poderão ser
das complicações estéticas e biológicas tratadas por meio da remoção do implante.
durante seu período de função. No Isso implica em um retratamento que
sentido vestibulopalatino, a plataforma possivelmente irá envolver procedimentos
do implante colocada muito na face de reconstrução tecidual associados, com
vestibular resultará em um risco impor- aumento da morbidade e complexidade
tante de recessão do tecido mole, pois do tratamento, e comprometendo a previ-
nesse caso o volume da plataforma do sibilidade de resultados, seja do ponto de
implante ocupará o lugar que deveria ser vista funcional ou estético.
ocupado pelo osso vestibular e tecido De maneira geral, o longo eixo do
mole. Além disso, complicações proté- implante deve ser paralelo ao eixo da
ticas em potencial podem resultar em futura prótese, no cíngulo dos dentes

Kalil EC • Formiga MC
Figura 1 – Imagem de dois implantes mostrando Figura 3 – Após a remoção da coroa do 12, é possível
adequada posição vestibulopalatina do 11, porém com a notar uma inclinação exagerada do implante no sentido
posição do 21 bastante palatinizada. palatino-vestibular.
Figura 2 – Vista vestibular de uma coroa sobre implante Figura 4 – Após a remoção da coroa do 12, é possível
no 12 com comprimento maior que os dentes adjacentes. notar melhor o mal posicionamento do implante no
sentido apical.
anteriores, deixando uma distância de ligamento periodontal, comprometendo a

pelo menos 2 mm da face vestibular, e no vascularização do osso proximal.
centro da face oclusal dos dentes poste- No sentido ápico-coronal, o implante
riores. No sentido mesiodistal, os implantes deve ser posicionado 3 mm a 4 mm da
devem ser instalados com uma distância futura margem gengival (posição da
mínima de 1,5 mm dos dentes adjacentes. margem gengival pretendida no momento
Essa distância deve ser aumentada para da realização da prótese definitiva),
3 mm quando trabalhamos com implantes deixando dessa forma um espaço
adjacentes, justamente pela ausência do adequado para o estabelecimento ou

manutenção do espaço biológico, obtendo margem gengival é de extrema impor-

assim um adequado perfil de emergência tância para o sucesso do procedimento,
(Figuras 5 a 7)1,7-11. A utilização de um guia principalmente nos implantes instalados
cirúrgico que reproduza essa posição da em áreas estéticas (Figuras 8 a 10).
A B
Figuras 5 – Imagens esquemáticas

indicando as medidas de segurança
para o posicionamento ideal do
implante nos sentidos mesiodistal (A),
vestibulolingual (B) e ápico-coronal (C),
respectivamente.
Figura 6 – Vista oclusal da coroa cerâmica instalada.

Kalil EC • Formiga MC
Figura 8 – Vista vestibular de implantes instalados em

pré-maxila para uma reabilitação fixa.
Figura 7 – Raio X periapical mostrando as distâncias

respeitadas e os tecidos duros estáveis após 12 meses em
função.
Figura 9 – Vista lateral dos implantes com os

transferentes instalados mostrando o posicionamento
muito vestibularizado dos implantes.
Figura 10 – Vista vestibular da prótese fixa cimentada sobre os implantes, com perfil de
emergência inadequado para higienização.

CONCLUSÃO
Estudos sugerem que a manutenção de ajudando a prevenir a ocorrência de

um volume no sentido vertical de 3 mm a complicações biológicas 10-11. Para isso,
4 mm de tecido mole acima dos implantes uma atenção especial deve ser dada ao
influencia não somente no adequado planejamento de cada caso, especialmente
perfil de emergência, mas também em devido a diferenças nos níveis de profun-
uma melhor manutenção óssea ao redor didade mais adequados, de acordo com a
dos implantes após entrarem em função, conexão implante/prótese a ser utilizada.
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5.2.5 TRAUMA AOS DENTES
ADJACENTES À INSERÇÃO
DOS IMPLANTES
Flavio Xavier1
Nidia Castro dos Santos2
DEFINIÇÃO
Existem diversas complicações relacionadas aos implantes dentários, como perda do

implante, perda óssea, complicações cirúrgicas, desafios relacionados ao tecido mole
peri-implantar, além de complicações mecânicas, estéticas e fonéticas1. Dentre estas,
destacamos o trauma aos dentes adjacentes à inserção de implantes, definida como lesão
radicular provocada por implantes durante preparo do leito e/ou inserção do implante.
Efeitos adversos aos dentes provocados por esse trauma são prováveis de ocorrer, além
de falha do implante2.
DIAGNÓSTICO
Dentre as principais causas desses traumas, podemos citar a colocação de implante

em locais incorretos e com ângulo impróprio (Figuras 1 e 2), erros na determinação
da distância para os dentes adjacentes e uso de plataformas excessivamente largas,
pensadas para compensar uma altura não ideal do osso alveolar residual2. Consequen-
temente, a invasão do espaço do ligamento periodontal e o suprimento sanguíneo
1
Mestre e doutor em Implantodontia – UNG.
2
Especialista em Periodontia-APCD; Mestre em Microbiologia e Imunologia-UNESP; Doutora em Periodontia-UNESP; Pós-Doutorado em
Periodontia-UnG; Professora do Programa de Pós Graduaçào em Odontologia-UnG; Professora da specialização em Periodontia-SENAC;
Professora Adjunta- Forsyth Institute
3
112 Diagnóstico
112 Diagnóstico
e tratamento
e tratamento
das complicações
das complicações
em Implantodontia
em Implantodontia
TRAUMA AOS DENTES ADJACENTES À INSERÇÃO DOS IMPLANTES
Figura 1 – Implante do
45 mal posicionado,
comprometendo o
ápice do elemento 44.
Figura 2 – Implante
do 14 com ápice em
contato com o ápice do
elemento 13 que, por
conta da proximidade,
também acabou
por levar à remoção
do implante e do
elemento dentário.
são prejudicados, resultando por vezes dependendo da distância da fixação aos

na perda da vitalidade do elemento, daí dentes adjacentes, os sintomas podem
a maior taxa de incidência de lesões estar presentes ou ausentes e as opiniões
periapicais. Além disso, a mobilidade sobre essas diferenças não são consis-
do dente pode aumentar. No entanto, tentes entre os investigadores3.

Xavier F • dos Santos NC • Formiga MC
OPÇÕES TERAPÊUTICAS devido ao contato com o mini-implante,

mas a regeneração é possível após a
Existem vários estudos que procuram remoção da causa4. Do ponto de vista
entender o processo após a agressão de da estabilidade do implante, o contato
um implante sobre a superfície radicular. com a superfície radicular certamente
A grande maioria é feita em animais, o que o tornará inviável, seja pelo contato
já revela uma limitação4. Ainda, muitos insuficiente com o osso para retenção
deles são realizados com mini-implantes, mecânica, pelo dano ao tecido adjacente
os quais possuem importantes diferenças durante a inserção do implante, que pode
em relação aos implantes tradicionais: escorregar, ou ainda pela movimentação
local de inserção, caminho da perfuração fisiológica do elemento dentário durante
e mecanismo de suporte de carga. Adicio- a mastigação5.
nalmente, mini-implantes são inseridos Em um estudo de cicatrização perio-
transversalmente em relação ao osso, dontal após lesão experimental na super-
enquanto implantes tradicionais são fície radicular de dentes humanos, foi
longitudinalmente inseridos, paralelos, demonstrado que a vitalidade do dente
portanto, em relação ao longo eixo dos era de importância limitada para a cicatri-
dentes adjacentes1. zação de lesões na superfície radicular6.
Como importante exemplo, podemos A literatura indica uma recuperação
citar uma revisão sistemática de 2018, do ligamento periodontal para largura
que procurou avaliar a recuperação de normal após a agressão do mini-implante
raízes afetadas por procedimentos iatro- sobre a superfície radicular, em um
gênicos provocados por mini-implantes. período de duas a três semanas, além de
Como conclusão, o trabalho pontua que mostrar formação de tecido osteoide e
o sucesso da regeneração da raiz dentária cementoide5,7.
danificada ou da estrutura circundante É importante ressaltar, portanto, que
é influenciado pela extensão do dano: mesmo quando um dente é lesado por um
o cemento, dentina ou ligamento perio- implante, a extração dentária imediata não
dontal podem se regenerar, já a regene- é indicada8. O bom prognóstico dos dentes
ração da polpa danificada é incerta. A mostra que uma abordagem conservadora
perda de vitalidade pulpar, reabsorção do dente/implante afetado é confiável1.
radicular, fratura radicular, anquilose ou Porém, em algumas situações, o dente
osteosclerose são complicações raras. As natural danificado pode exigir tratamentos
raízes dentárias podem ser reabsorvidas endodônticos ou apicectomia. Se os

TRAUMA AOS DENTES ADJACENTES À INSERÇÃO DOS IMPLANTES
sintomas persistirem, a extração do dente CONCLUSÃO

pode ser necessária2.
Buscando-se evitar traumas às super- A literatura aponta uma distância
fícies radiculares, alguns fatores devem ser mínima entre mini-implantes e o espaço
muito bem observados. A análise de radio- do ligamento periodontal de 1 mm, o que
grafias e tomografias, além de modelos pode ser transportado para implantes
de estudo, é fundamental. Radiografias convencionais9, de modo a evitar compli-
panorâmicas devem ser utilizadas com cações. Do contrário, o processo de
restrições, devido à distorção de 25% reabsorção radicular pode ser iniciado9-10.
em sua imagem. Cuidado em relação ao Alguns cuidados adicionais, para situações
posicionamento e à inclinação do implante específicas, exigem maior atenção. Uma
também deve ser tomado. Guias cirúrgicos variação anatômica em relação às raízes
e planejamentos digitais podem ser extre- dos elementos adjacentes e dentes que
mamente importantes, além da seleção possuem preparo com coroas protéticas
de plataforma compatível com o espaço está incluída nessa categoria, já que pode
disponível1. haver uma diferença em relação à posição
original9-10.
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5.2.6 COMPLICAÇÕES TARDIAS:
IMPLANTE ZIGOMÁTICO
Rafael Shinoske Siroma1
Sidney Eiji Watinaga2
Sérgio J. Jayme4
Jamil A. Shibli5
DEFINIÇÃO
Os implantes zigomáticos foram introduzidos para superar as limitações atribuídas

às reabilitações de pacientes com doenças neoplásicas. Entretanto, sua indicação foi
expandida para os casos de pacientes edêntulos com seio maxilar significativamente
pneumatizado e reabsorção severa da crista óssea alveolar da região de molares e
pré-molares1.
Diferente dos implantes convencionais, os implantes zigomáticos foram projetados
para ancoragem no osso zigomático, partindo da região palatina dos pré-molares.
Apresenta diâmetro de 4,5 mm, com redução na porção apical para 4 mm e comprimento
de 30 a 52,5 mm. Podem apresentar uma angulação de 45° no pescoço do implante e
superfície usinada ou tratada. Alguns modelos apresentam espiras apenas na porção
apical, com a porção média lisa. A estabilidade primária desses implantes é alcançada
através da cortical óssea palatina do processo alveolar maxilar (porção crestal), assoalho
cortical do seio maxilar e principalmente na porção cortical do osso zigomático (porção
apical)1-2.
1
Mestre em Implantodontia e doutorando em Implantodontia – UNG.
2
Doutor e mestre em Odontologia (Implantodontia) – UNG; Especialista em Implantodontia e Periodontia – APCD; Professor da
Pós-graduação em Implantodontia – SLMandic, Fundecto-USP, Unip e UCAM, Murcia - Espanha.
3
Professor associado nas disciplinas de CTBMF e Implantodontia em nível graduação e pós- graduação na Faculdade de Odontologia
4
Especialista em Prótese Dentária – Unisa; Especialista em Implantodontia – Unicastelo; Doutor em Reabilitação Oral – Forp/USP.
5
6
116 Diagnóstico
116 Diagnóstico
e tratamento
e tratamento
das complicações
das complicações
em Implantodontia
em Implantodontia
COMPLICAÇÕES TARDIAS: IMPLANTE ZIGOMÁTICO
A instalação dos implantes zigomáticos anatômicas. Consiste em uma classifi-

pode ser efetuada de maneira unilateral cação de 0 a 4: ZAGA tipo 0 consiste na
(um implante em um dos processos instalação do implante igual à técnica
maxilar – normalmente em reabilitações original, que descreve o alojamento intra-
de arcadas parcialmente edêntulas), sinusal do implante; ZAGA tipo 1 ocorre
bilateral (um implante zigomático em na instalação do implante zigomático
cada processo maxilar – auxiliados por sobre casos de uma ligeira concavidade
dois a quatro implantes convencionais da parede maxilar, durante a instalação
instalados em setor de pré-maxila) e o implante fica ancorado na parede
quádrupla (dois implantes por processo vestibular; no ZAGA tipo 2, observa-se
maxilar – reabsorção severa situada em uma concavidade maior, forçando a
ambos os processos maxilares). O planeja- instalação do implante fora da cavidade
mento com tomografia computadorizada sinusal; o ZAGA tipo 3 apresenta uma
é indispensável, assim como o planeja- concavidade muito proeminente, permi-
mento protético. Pacientes que tenham tindo uma ancoragem sem contato com
infecção sinusal são contraindicados até a parede sinusal; no ZAGA tipo 4, ocorre a
a resolução dela1-2. ancoragem diretamente no corpo do osso
zigomático, uma vez que a crista alveolar
DIAGNÓSTICO apresenta-se severamente reabsorvida3.
A técnica original de instalação dos OPÇÕES TERAPÊUTICAS

implantes zigomáticos consiste em
alojá-los pela cavidade sinusal. Entre- Perante a literatura, os tratamentos
tanto, em decorrência de variação envolvendo a ancoragem zigomática
anatômica, a concavidade vestibular mostraram-se positivos e com uma taxa de
da parede maxilar pode projetar exces- sucesso cumulativo animadora, chegando
sivamente a eminência da cabeça do a alcançar 94,32% em um período de
implante por palatino, comprometendo 18 anos, sendo até mesmo considerada
assim a reabilitação protética. Diante gold standard no tratamento de maxilas
dessa limitação, foi feito o conceito ZAGA atróficas. Entretanto, como todo procedi-
(do inglês, zygomatic anatomy-guided mento clínico, a instalação de implantes
approach) para modificar a técnica zigomáticos pode gerar complicações
original e abranger as possibilidades de como sinusite, falha do implante, pares-
ancoragem zigomática sobre as variações tesia, deiscência da mucosa vestibular,

Siroma RS • Watinaga SE • Faverani LP • Jayme SJ • Shibli JA • Formiga MC
trespasse do ápice do implante e fratura A remoção do implante é indicada, e o

do mesmo4,7-10. acesso e preparo do leito ósseo devem ser
Os casos de sinusite são identificados feitos novamente com orientação mais
por tomografia computadorizada através para mesial (através de tomografia compu-
de uma hiperdensidade na cavidade tadorizada), podendo-se optar por carga
sinusal, estando muitas vezes relacionados imediata ou tardia do implante (Figuras 1 a
à comunicação bucosinusal. O tratamento 7). As deiscências vestibulares são frutos de
sugerido se restringe à antibioticoterapia, implantes instalados extrasinusal, por conta
uso de umidificantes e sprays nasais, entre- da concavidade da maxila, somado à tração
tanto, em caso de infecções recorrentes, muscular na região. O emprego de técnicas
é necessária a remoção do implante5,7-8,10. de recobrimento com tecido conjuntivo,
As falhas do implante zigomático podem tecido adiposo oriundo do corpo adiposo
estar relacionadas à falta da ancoragem da bochecha (bola de Bichat) e membranas
apical, levando a uma falha dentro do reabsorvíveis é relatado, porém com índice
período de osseointegração (seis meses). de sucesso baixo6.
Figura 1 – Imagem panorâmica mostrando problemas em vários implantes na arcada

superior.
Figura 2 – Imagem mostrando mais especificamente provável falha na osseointegração

do implante zigomático no lado esquerdo do paciente.

Figura 3 – Visão da porção

cervical do implante
zigomático esquerdo,
evidenciando perda óssea e
supuração na região.
Figura 4 – Remoção do implante zigomático no lado esquerdo.
Figura 5 – Defeito
proveniente da
falha do implante
zigomático do lado
esquerdo.

Siroma RS • Watinaga SE • Faverani LP • Jayme SJ • Shibli JA • Formiga MC
Figura 6 – Implante removido.
Figura 7 – Raio X panorâmico 12 meses após a remoção do implante zigomático e nova reabilitação sobre implantes
finalizada, mostrando aparente normalidade do tecido ósseo na região.
O trespasse apical do implante as consultas de manutenção para prevenir

zigomático é notado por uma protube- esse tipo de ocorrência. Deve-se valer de
rância após a instalação do implante, uma tomografia para um mapeamento e
fístula ou o paciente pode apresentar um planejamento do procedimento, sendo
fenótipo fino no tecido mole da bochecha. ele a remoção do implante fraturado ou o
Pode-se realizar uma “apicectomia” do sepultamento da porção osseointegrada,
implante por acesso extraoral ou intraoral. além da secção da porção média5-6,9.
A opção de remoção do implante por meio Complicações atípicas, como perfu-
de movimentos anti-horário deve ser feita ração na cavidade orbitária e perfuração
com muita cautela, e a instalação de um intracraniana, também podem ocorrer.
implante com comprimento menor é uma Uma das principais causas é a ancoragem
opção relevante nesses casos. A fratura do implante sobre o osso pterigoide, o
do implante pode ocorrer por compli- que pode resultar no trespasse apical do
cações protéticas, sendo indispensáveis implante6,8.

CONCLUSÃO
As vantagens da ancoragem zigomática desvantagens da ancoragem zigomática

são a possibilidade de carregar imediata- se restringem à complexidade anatômica,
mente os implantes e evitar as morbidades alto risco de mal posicionamento atribuído
atreladas aos procedimentos regenera- ao comprimento do implante e à neces-
tivos de aumento vertical de tecido ósseo, sidade de experiência do clínico, que deve
além de driblar o tempo de resposta ter um conhecimento consolidado da
biológica do procedimento. Entretanto, as anatomia regional.
Referências
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6
CAPÍTULO

COMPLICAÇÕES DE ENXERTOS DE TECIDOS MOLES AO REDOR DE IMPLANTES
6.1.1 COMPLICAÇÕES DE ENXERTOS

DE TECIDOS MOLES AO
REDOR DE IMPLANTES
Khalila Cotrim1
Andrea Son2
Jamil A. Shibli3
Luciene C. Figueiredo4
DEFINIÇÃO
A instalação de implantes para substituir dentes já é um procedimento frequente,

consagrado na prática clínica, com altas taxas de sucesso e bem documentado na
literatura. Nas últimas décadas, com o aperfeiçoamento de técnicas e melhor enten-
dimento da biologia dos tecidos moles e duros, novos critérios de sucesso vêm sendo
acrescentados aos propostos anteriormente1. Estes incluem o estado de saúde dos
tecidos moles peri-implantares, bem como os parâmetros próteses, estética e satisfação
do paciente2 – critérios onde saúde do tecido peri-implantar e estética andam juntos, e
a osseointegração é o critério predominante, pensando em tratamento de longo prazo.
A ausência ou volume inadequado de tecido queratinizado ao redor de implantes
podem levar não apenas a uma recessão do tecido mole, mas também ao aumento do
acúmulo de placa, inflamação dos tecidos moles e perda óssea marginal3, sendo um fator
crítico para atingir a excelência nos resultados estéticos (Figuras 1 e 2). A presença de
uma largura adequada de mucosa fixada queratinizada ao redor dos implantes dentários
pode levar à melhor estabilidade do tecido mole e duro, e menos acúmulo de biofilme,
menos recessão do tecido mole e menor incidência de mucosite peri-implantar4-5. A
manipulação de tecidos moles ao redor de implantes se faz necessária na maioria dos
casos, objetivando melhorar a saúde e a estabilidade peri-implantar em comparação com
1
Mestra em Implantodontia e doutoranda em Implantodontia – Universidade de Guarulhos.
2
Mestra em Implantodontia e doutoranda em Implantodontia – Universidade de Guarulhos.
3
4
Professora titular e coordenadora do programa de pós-graduação em Odontologia – UNG.
5
123 Diagnóstico
123 Diagnóstico
e tratamento
e tratamento
das complicações
das complicações
em Implantodontia
em Implantodontia
Cotrim K • Son A • Shibli JA • Figueiredo LC • Formiga MC
Figura 1 – Ausência de faixa adequada de mucosa Figura 2 – Presença de faixa adequada de mucosa
ceratinizada ao redor do implante do 42. ceratinizada ao redor do implante do 42, 12 meses
após enxerto de tecido conjuntivo proveniente da
tuberosidade maxilar.
os locais de controle não aumentados6. DIAGNÓSTICO

O uso de um retalho posicionado apical-
mente junto com o enxerto autógeno de Em relação às complicações dos enxertos
tecidos moles é atualmente considerado de tecidos moles, a perda de volume
o padrão de tratamento para estabelecer (encolhimento do enxerto) é relativamente
ou aumentar a largura da mucosa quera- alta, sendo o principal sinal de complicação
tinizada, otimizando assim o sucesso do para enxerto conjuntivo subepitelial ou
tratamento7. Já está claro na literatura que enxerto gengival livre. Durante a cicatri-
as dimensões verticais e horizontais da zação, pode variar entre 25% e 45%,
mucosa podem ser consideradas como ocorrendo uma maior redução no primeiro
componentes estruturais cruciais para mês pós-operatório, podendo seguir com o
a manutenção da saúde do tecido peri- processo de remodelação por até um ano9.
-implantar8 (Figuras 3 a 8).
Complicações existem e podem levar a OPÇÕES TERAPÊUTICAS
insucessos desagradáveis, principalmente
em áreas estéticas. Elas podem também A remoção de tecido palatino é um
estar ligadas ao mal posicionamento dos procedimento realizado rotineiramente
implantes, falta de tecido gengival e/ou em cirurgia plástica periodontal e peri-
ósseo, e a uma cicatrização inadequada -implantar. Várias técnicas cirúrgicas têm
após cirurgia. sido propostas com o propósito de obter
enxertos autógenos de tecidos moles,
minimizando a morbidade do paciente, que

COMPLICAÇÕES DE ENXERTOS DE TECIDOS MOLES AO REDOR DE IMPLANTES
Figura 3 – Região do 16 com total ausência de mucosa Figura 4 – Vista oclusal da região do 16 evidenciando a
ceratinizada devido ao fechamento primário do alvéolo falta de tecido ceratinizado.
pós-extração.
Figura 5 – Deslize apical do retalho pediculado sendo Figura 6 – Tecido ceratinizado do palato suturado
executado para levar ceratina do palato para a vestibular apicalmente ao cicatrizador para melhora do fenótipo
da futura coroa sobre implante. gengival.
Figura 7 – Tecido peri-implantar estável após nove anos Figura 8 – Remoção da coroa parafusada do 16,
de acompanhamento. evidenciando saúde peri-implantar.

Cotrim K • Son A • Shibli JA • Figueiredo LC • Formiga MC
é uma desvantagem comum da remoção remoção do enxerto12. Dependendo da

de tecido conjuntivo proveniente do situação e indicação, substitutos do enxerto
palato. Outras complicações, como lesão de tecido conjuntivo podem ser utili-
da artéria palatina maior, sangramento zados, visando à melhoria do fenótipo da
prolongado, descamação da ferida/retalho, mucosa peri-implantar e/ou do volume da
necrose, infecção e tamanho ou qualidade mesma, chegando a resultados funcionais
do enxerto, também podem ocorrer10. A e estéticos satisfatórios, sem a morbidade
maioria dessas complicações está associada da área doadora13-14.
com a área doadora. No entanto, o conhe-
cimento anatômico das estruturas neuro- CONCLUSÃO
vasculares do palato (artéria palatina maior
e nervo palatino maior), assim como da O aumento do tecido mole ao redor
técnica cirúrgica apropriada, pode reduzir dos implantes dentários representa
os riscos, evitando hemorragias exces- uma parte substancial na garantia da
sivas, exposição óssea pós-operatória, estabilidade funcional e estética em
ferida palatina aberta e dolorosa11. Apesar longo prazo. Ter treinamento e conheci-
da limitação de dados na literatura para mento adequado das técnicas cirúrgicas
esta questão, os pacientes precisam ser e anatomia da região doadora, além da
informados da possibilidade de experi- correta indicação do tipo de enxerto de
mentar uma transiente ou persistente tecido mole, pode diminuir as chances de
dormência na superfície palatina após a complicações.
Referências
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COMPLICAÇÕES TRANSOPERATÓRIAS DE FENESTRAÇÃO DE TECIDOS MOLES
6.1.2 COMPLICAÇÕES
TRANSOPERATÓRIAS DE
FENESTRAÇÃO DE TECIDOS MOLES
Jonathan Meza Maurício1
Rodrigo Andrés Kaiser Cifuentes2
Percy Vilca Yalta3
DEFINIÇÃO
As deficiências de tecidos moles e defeitos ao redor dos implantes dentários têm

sido observados com frequência1, podendo causar problemas estéticos e retrações peri-
-implantares. As cirurgias plásticas peri-implantares visam solucionar esses problemas2.
Umas das principais complicações transoperatórias em um procedimento de cirurgia
plástica peri-implantar é a fenestração de tecido mole.
DIAGNÓSTICO
Essas fenestrações podem estar localizadas ao nível da mucosa alveolar ou mucosa

queratinizada peri-implantar, sendo observadas com maior prevalência em pacientes
com fenótipo peri-implantar fino3-4. Atualmente, não existe na literatura uma classificação
ou qualquer tipo de manejo para este tipo de complicação transoperatória.
1
Mestre e doutor em Periodontia – UNG; Professor de Periodontia – Universidad Cientifica del Sur Lima-Peru.
2
Especialista em Implantologia Buco Maxilo Facial-Universidade do Chile; Presidente da Federação Internacional de Implantologia Oral
3
Especialista em Implantologia Oral Integral- Universidade Peruana Cayetano Heredia; Mestre em Administração de Serviços de
Saúde-Universidade Nacional Federico Villareal; Presidente da Associação Peruana de Implantologia Oral Integral.
4
127 Diagnóstico
127 Diagnóstico
e tratamento
e tratamento
das complicações
das complicações
em Implantodontia
em Implantodontia
Maurício JM • Cifuentes RAK • Yalta PV • Formiga MC
PLANO DE TRATAMENTO
As fenestrações transoperatórias de inserida em um retalho de espessura

tecido mole podem ser tratadas de parcial, normalmente, evitando com isso
várias maneiras. Quando são de pequena a exposição de osso, implante ou mesmo
extensão e se localizam em mucosa biomaterial de substituição de tecido
alveolar, o tratamento se baseia na ósseo, melhorando o prognóstico da
coaptação dos bordos da ferida com um fenestração e ao mesmo tempo podendo
fio de sutura, de preferência 5-0 ou 6-0, e otimizar a qualidade do tecido a ser
se possível com instrumental para micro- reparado. Dependendo do tamanho das
cirurgias, a fim de minimizar o trauma aos fenestrações, o clínico pode optar por uma
tecidos moles. Caso a fenestração esteja destas técnicas. Em casos de fenestrações
localizada em mucosa queratinizada, amplas, onde o cirurgião não consegue
pode-se lançar mão de procedimentos realizar um fechamento primário, o uso de
mucogengivais, tais como enxerto de enxerto conjuntivo é uma boa indicação,
tecido conjuntivo associado a um retalho já que uma faixa deste enxerto pode ficar
de avanço coronário, enxerto de tecido exposto ao meio bucal. A justificativa para
conjuntivo associado a um retalho de o uso do enxerto de tecido conjuntivo
envelope (Figuras 1 a 8), enxerto de tecido é que ele fornece uma base celular e
conjuntivo pediculado ou até a utilização vascular para a reinserção de tecidos
de agregados plaquetários5-6. moles e migração de células epiteliais
O tecido conjuntivo, matriz 3D ou a das bordas das margens do defeito de
membrana de agregado plaquetário é fenestração7.
Figura 1 – Situação inicial do elemento 21 com exodontia Figura 2 – Vista do elemento 21 após as manobras de
indicada. sindesmotomia.

COMPLICAÇÕES TRANSOPERATÓRIAS DE FENESTRAÇÃO DE TECIDOS MOLES
Figura 3 – Vista do remanescente radicular do 21 sendo Figura 4 – Implante Ankylos instalado logo após a
extraído em conjunto com a lesão periapical. Notar que extração e curetagem do alvéolo.
neste momento houve dilaceração da gengiva na face
vestibular ao remover a lesão.
Figura 5 – Enxerto de tecido conjuntivo subepitelial Figura 6 – Enxerto de tecido conjuntivo sendo inserido
removido do palato. sob o rompimento da mucosa vestibular do elemento 21.
Figura 7 – Vista da região do elemento 21 já com o Figura 8 – Vista oclusal do enxerto acomodado sob o
enxerto de tecido conjuntivo suturado, para contornar rompimento da mucosa, permitindo a continuação dos
a complicação, e com o pilar standard instalado para procedimentos.
temporização imediata.

Maurício JM • Cifuentes RAK • Yalta PV • Formiga MC
CONCLUSÃO
Para a prevenção destas compli- instrumentos microcirúrgicos nos permi-

cações, independentemente do tipo de tirão uma manipulação mais precisa e
fenótipo peri-implantar do paciente, a atraumática dos tecidos moles, melho-
principal consideração seria a utilização rando o acesso cirúrgico9. Portanto, uma
de bom instrumental cirúrgico, com um abordagem com microinstrumentais pode
corte adequado, para evitar dilacerações melhorar a previsibilidade e evitar fenes-
ou fenestrações dos tecidos moles8. Os trações de tecidos moles.
Referências
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DEISCÊNCIA DE SUTURAS
6.1.3 DEISCÊNCIA DE SUTURAS

Leila Fumiko Takakura2
Magda Aline Nagasawa3
Jamil A. Shibli4
Jorge Parra Garcia5
DEFINIÇÃO
As deiscências de sutura nas cirurgias relacionadas aos implantes dentários são compli-
cações comuns, muito relacionadas com cirurgias de aumentos ósseos. São facilmente
identificadas pelo rompimento parcial ou total da sutura, expondo o sítio cirúrgico,
podendo levar ao insucesso parcial ou total do caso, dependendo da situação1-2.
DIAGNÓSTICO
Na maioria das vezes, as deiscências de sutura são visíveis, sendo possível notar
exposição da ferida cirúrgica, seja tecido conjuntivo exposto, rebordo remanescente ou
os biomateriais utilizados para regeneração óssea. Apesar de não haver um consenso
quanto à qualidade ou quantidade da mucosa ceratinizada pré-existente e relacionada
com este tipo de complicação, já está estabelecido que um fator primordial para que
não ocorram deiscências é a obtenção de um retalho completamente livre de tensões
na hora da sutura e uma perfeita coaptação dos bordos da ferida cirúrgica3-4. Caso o
1
Doutor em Periodontia – UNG; Mestre em Prótese Dentária – SLMandic; Especialista em Periodontia – Profis Bauru; Especialista em
Implantodontia – ABCD Florianópolis.
2
Mestra em Implantodontia e doutoranda em Implantodontia - UNG.
3
Mestra em Implantodontia e doutoranda em Implantodontia - UNG.
4
Professor titular do programa de pós-graduação em Implantodontia – UNG.
5
Cirurgião Buco-Maxilofacial-UIC; Chefe do serviço de Cirurgia Maxilofacial DIF, Naucalpan, Mexico.
131 Diagnóstico
131 Diagnóstico
e tratamento
e tratamento
das complicações
das complicações
em Implantodontia
em Implantodontia
Formiga MC • Takakura LF • Nagasawa MA • Shibli JA • Garcia JP
retalho seja livre de tensão, a espessura Como será visto no capítulo de

do retalho não interfere no resultado. Da exposição de telas e membranas, frente a
mesma maneira, uma espessura mínima uma deiscência nem sempre é necessário
de 1 mm é necessária para prover a micro- remover as mesmas. Nos casos menores,
circulação adequada nos bordos e assim podemos acompanhar com maior frequ-
não ocorrer necrose periférica do retalho. ência para controle do biofilme local, desde
Tecidos muito traumatizados durante a que não exista infecção. Porém, depen-
incisão e manipulação do retalho também dendo da técnica e biomaterial usado, a
são citados como possíveis causas de deiscência pode levar ao insucesso parcial
deiscências de sutura. Fazer a incisão em ou total da cirurgia. Casos de enxertos em
tecido ceratinizado, sempre que possível, bloco são particularmente delicados no
também é um fator preponderante para seu pós-operatório. Blocos homógenos,
evitarmos deiscências da sutura3,5-6. especialmente quando em situações de
deiscências, podem levar à infecção local,
OPÇÕES TERAPÊUTICAS perda total ou parcial do material, devendo
ser corrigidas assim que descobertas9-10.
Aumentos de tecidos moles, como Existem diversos tipos e técnicas
enxerto de tecido conjuntivo ou mesmo de retalhos para liberar a tensão dos
o enxerto gengival livre, são comumente retalhos e recobrir as áreas cirúrgicas, mas
utilizados previamente a grandes algumas técnicas de sutura são indicadas
cirurgias de aumentos ósseos, especial- em situações mais delicadas2-4. O uso de
mente os verticais, para garantir maior suturas suspensórias horizontais para
espessura e/ou qualidade da mucosa, aproximação dos bordos, que podem ser
assegurando assim que a deiscência suturados por pontos simples ou mesmo
não ocorra 4 . Esses procedimentos suturas contínuas após os mesmos,
auxiliam bastante na proservação dos parece ser uma das alternativas mais
implantes ali instalados, uma vez que comumente empregadas pelos cirur-
melhoram a qualidade geral dos tecidos giões pela facilidade e bons resultados1,4
peri-implantares, gerando benefícios (Figuras 1 a 8). Outro fator importante é o
pré e pós-cirúrgicos. Porém, se não for fio de sutura. Fios de polipropileno e polite-
obtida a ausência de tensão nos bordos trafluoretileno demonstram ser melhores
do retalho, algum grau de deiscência é para conter a expansão do retalho durante
esperado, o que pode comprometer o edemas pós-operatórios, sem lacerar os
resultado da cirurgia7-8. fios, evitando assim deiscências, além de

Figura 1 – Situação inicial. Figura 2 – Implantes instalados e enxerto com substitutos

ósseos em posição.
Figura 3 – Sutura
feita com fio de
seda em pontos
simples.
Figura 4 –
Deiscência de
sutura sete dias
após a cirurgia
expondo tecido
ósseo, enxerto e
implantes.

Formiga MC • Takakura LF • Nagasawa MA • Shibli JA • Garcia JP
Figura 5 –
Descamação dos
bordos da mucosa e
remoção com broca
esférica da camada
superficial do tecido
ósseo exposto.
Figura 6 – Nova
sutura feita com fio
vicryl 4.0.
Figura 7 – Sete dias após a nova sutura. Figura 8 – Aspecto após quatro meses.

serem mais adequados devido ao menor diagnosticadas e corrigidas o mais breve-

acúmulo de biofilme. Fios de seda devem mente possível porque podem levar ao
ser evitados em cirurgias desse tipo, insucesso das manobras regenerativas
por terem características diferentes às locais, além de comprometer a qualidade
descritas anteriormente1. da mucosa peri-implantar, levando então
à necessidade de cirurgias reconstrutivas
CONCLUSÃO de tecido mole para melhora do fenótipo
e estética peri-implantar4,8,10. Um retalho
Mesmo que as deiscências de suturas livre de tensão é a melhor indicação
não cheguem a comprometer a sobre- para evitar ou minimizar o risco de
vivência de implantes, elas devem ser deiscências11-12.
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2019;18(1):131-8.

6.1.4 FAIXA DE MUCOSA QUERATINIZADA
EM ÁREAS PERI-IMPLANTARES
Alexandra Tavares Dias1

Glauco Rodrigues Velloso2
Vittorio Moraschini3
DEFINIÇÃO
A alta demanda estética e a busca pela saúde peri-implantar são pontos fundamentais
para a manutenção dos implantes ao longo do tempo. Quando se fala em estética,
o contorno e a cor dos tecidos moles devem estar em harmonia com os elementos
adjacentes1. O tecido queratinizado funciona como uma barreira física, e sua ausência
facilita que a inflamação migre neste tecido2. Isto também ocorre nas regiões peri-
-implantares, onde a mucosa serve como barreira contra microrganismos e acúmulo de
biofilme subgengival, que são prejudiciais para o sucesso dos implantes3.
A presença de mucosa queratinizada é essencial para a manutenção a longo prazo da
saúde peri-implantar4-7, proporcionando melhor condição de higiene oral pelo paciente
e mantendo a estabilidade do tecido ao longo do tempo5.
DIAGNÓSTICO
A gengiva queratinizada compreende a gengiva livre e inserida, e se estende da

margem gengival até a linha mucogengival. A altura da gengiva queratinizada varia de 1
mm a 9 mm, podendo ser medida clinicamente com sonda periodontal8. Embora existam
1
Especialista em Periodontia – Ocex; Mestre em Clínica Odontológica – UFF; Doutora em Periodontia – Uerj.
2
Doutor em Odontologia – UFF; Mestre em Implantodontia – Unigranrio; Especialista em Periodontia e Implantodontia – Unesa;
Professor dos cursos de Especialização em Implantodontia - UFF e Unigranrio.
3
Especialista em Periodontia e CTBMF; Mestre e doutor em Clinica Odontológica – UFF; Pós-doutorado em Periodontia - UFF/Faperj;
Professor Adjunto de Cirurgia Oral – UFF.
136 Diagnóstico
136 Diagnóstico
e tratamento
e tratamento
das complicações
das complicações
em Implantodontia
em Implantodontia
FAIXA DE MUCOSA QUERATINIZADA EM ÁREAS PERI-IMPLANTARES
discordâncias5,9-11, a maioria dos estudos na podem ser utilizadas. Retalhos reposicio-

literatura sugere que a ausência ou uma nados apicalmente somente podem ser
altura menor do que 2 mm de mucosa está indicados em casos de fenótipos espessos,
associada a um maior acúmulo de placa, onde possa não haver a necessidade de
inflamação tecidual, recessão da mucosa, modificação de fenótipo periodontal16.
perda de inserção e redução da qualidade Melhores resultados para ganho de
de higiene pessoal5-6,8,12-13. A ausência de mucosa queratinizada são alcançados com
mucosa queratinizada tem sido associada o retalho reposicionado apicalmente em
a altos níveis de prostaglandina E214, o combinação com o enxerto gengival livre17.
que explica a correlação positiva entre a Porém, quando a estética é necessária,
quantidade de mucosa peri-implantar e a o enxerto de conjuntivo subepitelial é a
mucosite em humanos15. melhor opção e o enxerto livre não deve
ser considerado (Figuras 1 a 13)18.
OPÇÕES TERAPÊUTICAS Uma revisão sistemática recentemente
publicada17 mostrou que técnicas bilami-
Existem inúmeras técnicas já descritas nares com enxerto conjuntivo ou substi-
na literatura para ganho de mucosa tutos não apresentaram diferenças nos
queratinizada ao redor de implantes 5. resultados para ganho de mucosa quera-
Técnicas com reposicionamento apical tinizada, embora tenham apresentado
do retalho, uso de enxertos autógenos resultados relevantes no quesito espessura
e de substitutos (matrizes colágenas) de mucosa.
Figura 1 – Vista oclusal inicial da ausência de volume da Figura 2 – Vista vestibular da ausência de tecido
mucosa ao redor do 14. ceratinizado ao redor do 14.

Dias AT • Velloso GR • Moraschini V
Figura 3 – Início da divisão do retalho com microlâmina Figura 4 – Início da tunelização da mucosa do 14.
na região do 14.
Figura 5 – Tunelizador dentro do retalho finalizando a Figura 6 – Remoção do enxerto de tecido conjuntivo do
divisão. palato com um bisturi de lâmina dupla.
Figura 7 – Enxerto de tecido

Figura 8 – Enxerto de tecido conjuntivo sobre o retalho
conjuntivo subepitelial removido.
após remoção do epitélio.

FAIXA DE MUCOSA QUERATINIZADA EM ÁREAS PERI-IMPLANTARES
Figura 9 – Enxerto posicionado e suturado no leito

receptor.
Figura 10 – Vista oclusal do enxerto de tecido conjuntivo

suturado na vestibular do 14.
Figura 12 – Vista oclusal do pós-operatório de 60 dias

do enxerto de tecido conjuntivo na vestibular do 14,
mostrando o aumento do volume da mucosa peri-
implantar.
Figura 11 – Vista oclusal do pós-operatório imediato com
o provisório do 14 em posição.
Figura 13 – Vista
vestibular do pós-
operatório de 60 dias
do enxerto de tecido
conjuntivo na vestibular
do 14, mostrando
melhora no fenótipo da
mucosa.

Dias AT • Velloso GR • Moraschini V
CONCLUSÃO
O tecido queratinizado funciona como alcançados com retalho reposicionado

uma barreira, e sua presença é essencial apicalmente em combinação com o
para a manutenção da saúde periodontal enxerto gengival livre. Em casos que
e peri-implantar. Uma faixa de mucosa envolvam estética peri-implantar, enxerto
queratinizada menor do que 2 mm está de tecido conjuntivo e o uso dos substi-
associada a um maior acúmulo de placa, tutos a este, utilizados de forma subepi-
inflamação tecidual, recessão da mucosa, telial, apresentam melhores resultados,
perda de inserção e redução da qualidade sem diferença entre eles em ganho de
de higiene pessoal. Resultados positivos mucosa queratinizada.
para ganho de mucosa queratinizada são
Referências
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HEMATOMAS E EDEMAS
6.1.5 HEMATOMAS E EDEMAS

Ivan Vargas1
Karen Bechara2
José Augusto Rodrigues3
DEFINIÇÃO
O edema no pós-operatório é um sinal de que as trocas normais entre os sistemas

circulatórios e linfáticos estão alteradas, podendo ser responsável por complicações a
curto e a longo prazo. A curto prazo, temos restrição de movimento com perda de função
e dor. Ademais, o tecido edemaciado tem sua nutrição comprometida, o que aumenta
o risco de infecções no sítio cirúrgico e de deiscência de suturas. A longo prazo, temos
a formação de linfoedema, parestesias e perda de força motora1.
DIAGNÓSTICO
O surgimento do edema é resultado do desequilíbrio do sistema de filtração entre

os capilares e os espaços intersticiais, e as principais causas de edema são a obstrução
venosa, o aumento da permeabilidade vascular e o aumento da pressão intravascular3-4.
Quando há trauma tecidual, como ocorre nas cirurgias, há inflamação local por
ação direta e indireta, pelo sofrimento tecidual por isquemia. Em ambos os casos, há a
liberação de mediadores químicos que levam ao aumento da permeabilidade vascular,
permitindo a diapedese de leucócitos e extravasamento de plasma para o interstício.
1
Médico especialista em Anestesiologia – SBA; Mestre e doutorando em Implantodontia – UNG.
2
Especialista em Implantodontia – Ciodonto; Mestra e doutoranda em Implantodontia – UNG.
3
Professor do programa de pós-graduação em Odontologia, áreas de Dentística e Implantodontia – UNG.
4
141 Diagnóstico
141 Diagnóstico
e tratamento
e tratamento
das complicações
das complicações
em Implantodontia
em Implantodontia
Vargas I • Bechara K • Rodrigues JA • Formiga MC
Como consequência, há o aumento do OPÇÕES TERAPÊUTICAS

volume tecidual com compressão de
capilares, vênulas e vasos linfáticos, pois A ocorrência do edema pode estar
são desprovidos de parede muscular estreitamente associada à intensidade
robusta. Como efeito da obstrução venosa, da resposta inflamatória frente à invasi-
há o aumento do volume no interstício, vidade da técnica cirúrgica utilizada,
pela diminuição da drenagem5. Ainda, há assim como a sua extensão e tempos
uma diminuição da diferença de pressão cirúrgicos necessários para a realização
de perfusão (DPP), com o aumento da dos procedimentos. No sistema estoma-
pressão de drenagem, sendo, portanto, tognático, temos como repercussão do
necessária uma maior pressão na porção edema a dificuldade de abertura de boca
arterial para que vença a pressão venosa. (trismo), desconforto para mastigação
Em decorrência da DPP, há menor nutrição e/ou ingestão de alimentos e dificuldade
do tecido lesado, o que leva à isquemia para a manutenção da higiene oral 2.
e sofrimento tecidual, que por sua vez Portanto, é necessária a compreensão do
aumentará a produção de mediadores processo fisiopatológico desencadeado,
químicos que levarão à vasodilatação e assim como a ponderação sobre a neces-
ao aumento da permeabilidade vascular, sidade de modular os processos inflama-
piorando mais uma vez o edema local. tórios relacionados.
Grandes isquemias podem provocar
necrose óssea excessiva e ser responsáveis CONCLUSÃO
por falhas precoces de osseointegração de
Uma técnica cirúrgica adequada,
implantes6.
que gere o menor trauma possível aos
O aumento da pressão intravascular
tecidos moles e duros, além de conhecer
pode ocorrer em decorrência da retenção
o paciente como um todo, não só uma
de sódio e água, na presença de patologias
região a ser operada, é de fundamental
renais 1. Também pode ser decorrente
importância para diminuição do edema
da diminuição da pressão oncótica, em
local, interferindo o mínimo possível no
estados de desnutrição e anemia, por
processo cicatricial da região e promo-
exemplo. Ou ainda em consequência de
vendo um melhor e mais confortável
um paciente hipertenso, seja por uma
resultado ao paciente.
doença hipertensiva não controlada ou em
decorrência da dor ou ansiedade viven-
ciada pelo paciente no transoperatório.

HEMATOMAS E EDEMAS
HEMATOMAS
Definição Diagnóstico
De forma independente ou associado a A presença de equimose (infiltrado de
edemas cirúrgicos, podem estar presentes sangue na superfície de tecidos) ou de
equimoses e hematomas7. Os dois sinais hematoma (coleção de sangue em um
estão associados ao extravasamento de espaço virtual, cavidade anatômica ou
sangue dos vasos sanguíneos (devido à ainda espaço criado cirurgicamente) pode
sua natureza fluida, flui livremente por ocorrer após cirurgias orais (Figuras 1 a 7).
descontinuidades de vasos danificados) e São mais frequentes em pacientes mais
são controlados pela hemostasia e coagu- idosos, pacientes hipertensos10, pacientes
lação exercidas por componentes celulares com fragilidade vascular ou em uso de
e proteínas do sangue, para se protegerem medicamentos que afetam a cascata da
contra perda excessiva de sangue. A hemos- coagulação1,5. A equimose, além de sua
tasia é basicamente o processo de manter o implicação estética, tem comportamento
sangue dentro do vaso sanguíneo danificado, semelhante ao edema. Já a formação
tenho como seu oposto a hemorragia. de hematoma cria um efeito massa que
Apesar de complicações imediatas comprime os tecidos adjacentes até que
na cirurgia de implante dentário serem a pressão interna da cavidade se iguale
infrequentes e normalmente autolimi- à pressão do vaso em questão, seja ele
tadas, existem complicações hemorrá- venoso ou arterial. Isto por si só é capaz
gicas graves descritas, principalmente no de causar isquemia e sofrimento tecidual.
assoalho de boca. Nesses casos, envolvem Soma-se a este efeito a liberação de
geralmente ramos das artérias sublin- citocinas que levarão ao aumento da
guais e submentonianas que irrigam a permeabilidade vascular e vasodilatação,
zona lingual da mandíbula e localizam- levando a um edema e maior pressão
-se próximos à lâmina cortical lingual, local10. Além disso, hematomas podem
que implica em um risco aumentado de conter volumes consideráveis, o que pode
sangramento se o osso cortical lingual comprometer pacientes ao causar uma
for danificado durante a perfuração ou anemia aguda. Ademais, funcionam como
colocação de implante, especialmente se um depósito de nutrientes propício para
implantes longos forem utilizados. O trata- o crescimento bacteriano, aumentando a
mento pode envolver a proteção das vias chance de infecções1,10.
aéreas, com controle do sangramento9.

Figura 1 – Aspecto inicial da região a ser operada. Figuras 2 – Implante removido com retriever.
Figura 3 – Retalho de espessura total executado para Figura 4 – Retalhos de espessura parcial executados
reconstrução óssea. na vestibular e lingual para facilitar o fechamento sem
tensão.
Figura 5 – Membrana de PTFE denso com reforço de Figura 6 – Região suturada com fio de PTFE denso.
titânio instalada, acomodando o enxerto com substituto
ósseo.

HEMATOMAS E EDEMAS
Figura 7 – Pós-operatório de quatro dias evidenciando ainda edema e hematoma

próximos à regiao operada.
Opções terapêuticas
O primeiro passo na hemostasia lesão óssea, e a qualidade do coágulo
é a vasoconstrição imediata seguida sanguíneo (hematoma) orquestra os
pela formação do tampão plaquetário processos inflamatórios e celulares, bem
primário e finalizada com uma série como a formação de calo subsequente,
de reações enzimáticas denominadas influenciando no processo de remode-
“cascata de coagulação”, que culmina lação óssea11.
com a formação de fibrina que estabiliza A alteração do hematoma em fresagens
o tampão plaquetário para formar um ósseas pode acelerar ou prejudicar signi-
coágulo, sendo esse processo essencial ficativamente o processo geral de conso-
para a osteogênese envolvida na cicatri- lidação óssea. Por isso, é descrito que
zação óssea de biomateriais8. A coagu- a importância da fase inicial de cura do
lação do sangue na cicatrização do tecido hematoma confere ao design de bioma-
não apenas evita a perda de sangue, mas teriais avançados as propriedades regula-
também forma uma estrutura natural tórias desejadas para coagulação ideal e
para a reparação e regeneração do tecido. propriedades de hematoma, facilitando
Isto porque a formação do coágulo assim a osteogênese aprimorada e os
sanguíneo é a fase inicial e principal da efeitos terapêuticos ideais8.

CONCLUSÃO
Antes de iniciar os procedimentos

cirúrgicos, devemos ter conhecimento
anatômico da região em questão, além
de nos ampararmos com todos os exames
complementares, tanto de imagens quanto
sistêmicos do paciente, para diminuir o
risco de rompimento de vasos que podem
gerar essas intercorrências. Além disso, é
necessário ter treinamento e instrumentais
adequados para contornar uma possível
hemorragia e promover as manobras de
hemostasia no transcirúrgico.
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PERDA OU REABSORÇÃO DE ENXERTOS ÓSSEOS
6.2 PERDA OU REABSORÇÃO

DE ENXERTOS ÓSSEOS
Ana Paula Farnezi Bassi1
Vinícius Ferreira Bizelli2
Ana Maira Pereira Baggio3
Izabela Fornazari Delamura4
Jamil A. Shibli5
DEFINIÇÃO
A reconstrução óssea utilizando enxertos ósseos autógenos promove uma série de

eventos locais até que ocorra a sua incorporação e remodelação. Os princípios de osteo-
gênese, osteoindução e osteocondução regem esse processo, e o objetivo dos processos
reconstrutivos é a consolidação do enxerto com mínima perda do volume original e com
a maior parte do enxerto substituída por osso vital1.
O uso de biomateriais nos processos reconstrutivos também necessita de eventos
locais para que ele possa assumir nesta situação, basicamente, a sua função de osteo-
condução. Neste processo, o que se deseja é um material que promova menor reação
inflamatória possível e que estimule a adesão celular e sua diferenciação em osteoblastos
para que o tecido ósseo seja formado.
Em ambas as situações, vários aspectos locais interferem no processo de reparação
e reconstrução óssea, tais como a forma macroscópica (do enxerto/biomaterial e leito
receptor), a revascularização, as diferenças arquiteturais (densidade óssea/leito receptor;
tamanhos de partículas), o preparo do leito receptor e a fixação rígida do enxerto/
biomateriais em bloco ou a estabilidade dos materiais particulados2. Estas condições
1
Professora associada das disciplinas de CTBMF e Implantodontia – FOA/Unesp.
2
Mestre e doutorando da disciplina de Implantodontia – FOA/Unesp.
3
Mestra e doutoranda da disciplina de CTBMF – FOA/Unesp.
4
Mestranda da disciplina de CTBMF – FOA/Unesp.
5
Professor titular do programa de pós-graduação em Odontologia (áreas de concentração em Implantodontia e Periodontia) – UNG.
147 Diagnóstico
147 Diagnóstico
e tratamento
e tratamento
das complicações
das complicações
em Implantodontia
em Implantodontia
Bassi APF • Bizelli VF • Baggio AMP • Delamura IF • Shibli JA
podem levar à não integração total ou qualquer irregularidade do rebordo

parcial do enxerto ósseo utilizado, bem residual, os blocos ósseos autólogos/
como sua reabsorção além do esperado, homólogos/heterógenos/sintéticos, utili-
que também pode ser parcial ou total. zados isoladamente ou associados a osso
particulado, são estabilizados por meio
DIAGNÓSTICO de pequenos parafusos de enxertia. E um
fechamento primário sem tensão deve ser
Enxertos onlay – enxertos ósseos obtido para evitar deiscência da ferida e
justapostos ao leito receptor exposição do enxerto3.
Dessa forma, antes de iniciar a síntese
Fatores que podem interferir na do retalho, o primeiro passo é verificar se
integração do enxerto ósseo/ o tecido mole tem mobilidade suficiente
biomateriais ao leito receptor para, quando posicionado sobre o material
de reconstrução, permanecer sem tensão.
Exposição precoce Uma das formas de melhorar essa
1. Falta de tecido mole para recobri- mobilidade é realizar incisões relaxantes e,
mento do enxerto ou tecido mole por meio de um retalho dividido, remover
com pouca mobilidade e suturado a tensão do periósteo, permitindo a sutura
sob tensão. passiva do retalho e evitando uma futura
Segundo a técnica do enxerto onlay, exposição do enxerto (Figuras 1)4.
após o acesso cirúrgico e a retirada de
Figuras 1 – A. Tracionamento coronal do retalho para verificar passividade e mobilidade. B. Incisões no periósteo
(undermine). C. Mobilidade e passividade do retalho confirmadas. (Imagem gentilmente cedida pelo Prof. Dr. Paulo Sérgio
Perri de Carvalho)

Quando não for conseguida grande Quando há inviabilidade de manipu-

mobilidade do retalho, a sutura será lação do tecido mole, o enxerto pode ser
realizada com muita tensão e a exposição mantido realizando sua descontaminação
do enxerto/biomaterial no pós-operatório com clorexidina 1% a 2% (uso tópico) e/ou
pode ocorrer devido a deiscências da uso de laserterapia e acompanhamento
sutura (Figura 2) 5. Nesse momento, a clínico até que haja possibilidade de nova
manipulação do tecido mole é mais difícil intervenção cirúrgica para fechamento
porque, muitas vezes, a presença de um do tecido mole 6-7. Caso ocorra novas
tecido mole mais friável dificulta novas exposições, provavelmente, o processo
tentativas de sutura, podendo ocorrer reconstrutivo será perdido. Nessa situação,
lacerações nesse tecido. Assim, quando a melhor conduta será remover o enxerto,
possível, pode-se realizar a liberação do limpar a área enxertada, suturar o tecido
tecido mole associada a uma descontami- mole e esperar até que a ferida esteja
nação do bloco, por meio de uma pequena totalmente reparada para a realização de
decorticalização com broca esférica em um novo processo reconstrutivo.
baixa rotação e reposição do retalho com
nova sutura2.
Figura 2 – Exposição precoce do bloco ósseo heterógeno e deiscência da

sutura.

Uso de próteses removíveis nas áreas esse tipo de compressão. Quando essa
enxertadas situação não for possível, deve-se retirar
Uma das questões mais importantes a ser completamente as flanges das próteses
observada após a cirurgia de reconstrução parciais removíveis ou próteses totais,
é o tipo de prótese que será colocada sob deixando-as o mais distante possível da
a área enxertada e a sua adaptação, pois área reconstruída (Figuras 3 e 4). Outro
pressões/compressões dessa prótese sob ponto extremamente importante, além
os tecidos moles são fatores de alto risco do acompanhamento desse paciente no
para a exposição do enxerto. Dessa forma, pós-operatório, é orientá-lo de que, no
o ideal é, sempre que possível, utilizar mais leve sinal de incômodo dessa prótese,
uma prótese fixa sobre os dentes vizinhos o ideal é removê-la para que, junto ao seu
à área enxertada, pois assim evita-se cirurgião, seja reavaliada e readaptada8.
A B
C D
Figuras 3 – A. Modelo de estudo para planejamento da prótese provisória. B. Prótese provisória

removível confeccionada de acordo com o defeito. C. Prótese provisória removível com
as cervicais desgastadas previamente ao procedimento de enxertia. D. Prótese provisória
removível sendo testada e ajustada antes do procedimento cirúrgico.

A B
Figuras 4 – A. Pós-operatório imediato após cirurgia de enxerto ósseo. B. Prótese provisória removível instalada no pós-
operatório imediato. Nota-se ausência de regiões isquêmicas.
Quando ocorre exposição do enxerto osso esponjoso diferem essencialmente

por compressão da região devido à má daquela do osso cortical9. A constituição
adaptação das próteses, o primeiro passo do osso esponjoso é favorecida por
é remover a prótese e melhorar o processo apresentar espaços medulares amplos,
inflamatório que em geral acompanha com isso conseguem já na primeira fase
essas regiões. Assim que o tecido mole osteogênica ter uma simultânea à invasão
apresentar a total reparação, um proce- vascular, que ocorre sobre as trabéculas
dimento cirúrgico complementar para do osso enxertado, e somente posterior-
fechamento da região pode ser necessário. mente ocorrerá a reabsorção osteoclástica
do osso não vital. Já quando estamos na
Perda e/ou reabsorção do enxerto/ presença de um osso cortical, é necessário
biomaterial que ocorra primeiramente a reabsorção
Densidade e/ou pouca espessura do osteoclástica para permitir a proliferação
leito receptor de vasos sanguíneos e células osteogê-
A revascularização do enxerto é consi- nicas10. Assim, é fundamental lembrar que
derada o aspecto mais importante para reconstruir áreas com porções medulares
o bom resultado de procedimentos de maiores é sempre mais favorável do
enxertia. A invasão vascular apresenta que aquelas onde praticamente não há
rapidez variável de acordo com a forma osso medular na porção intermediária
e densidade do enxerto. Muitos trabalhos (Figuras 5).
demonstraram que a revascularização Neste aspecto, torna-se muito impor-
e, consequentemente, a reparação do tante o preparo cirúrgico do leito receptor

A B C
A B C
Figuras 5 – A. Rebordo edêntulo anterior de maxila apresentando boa espessura e presença de tecido ósseo cortical e
medular. B. Rebordo edêntulo anterior de maxila apresentando pouca espessura com menor proporção de osso medular.
C. Rebordo edêntulo anterior de maxila atrófico, apresentando apenas a porção cortical. A, B e C demonstram os cortes
tomográficos representativos das imagens.
que é realizado com o objetivo de aproximar OPÇÕES TERAPÊUTICAS

a medula óssea (fonte de vasos sanguíneos
e células osteogênicas) do enxerto. Esse Quando o preparo do leito receptor não
procedimento é fortemente comprovado é realizado, pode haver uma dificuldade
por trabalhos científicos, desde a década da integração do material de reconstrução
de 1990, que demonstraram que a perfu- na área a ser reconstruída e, com isso,
ração do leito favorece a incorporação do em última avaliação, não haver incorpo-
enxerto e um reforço estrutural da medula ração desse material ao leito receptor,
óssea (Figuras 6 e 7)11. fazendo com que o procedimento seja
Quando há áreas receptoras mais perdido. Neste caso, deve-se remover
delgadas, haverá, por consequência, pouca todo o material enxertado, limpar a região
porção medular para fornecer células receptora e refazer o procedimento. É
e nutrição sanguínea para o enxerto. recomendado que se espere algumas
Assim, para melhorar esta característica semanas para refazer o procedimento, a
e também favorecer a transformação fim de melhorar a qualidade do tecido
celular, que promove a neoformação mole da região. Devemos salientar que
óssea e consolida o enxerto, um leito este preparo do leito deverá ser realizado
receptor deve ser preparado de maneira tanto com osso autógeno como com o uso
adequada para viabilizar o processo de de biomateriais.
revascularização12.

A B C
Figuras 6 – A. Início do processo de decorticalização com broca esférica diamantada. B. Perfuração do leito receptor com
broca esférica multilaminada. C. Leito receptor preparado para receber o material de enxertia.
A B
Figuras 7 – A. Enxerto ósseo autógeno particulado sendo manipulado para o procedimento de enxertia. B. Blocos de osso
autógeno completamente integrados ao leito receptor. (Imagem gentilmente cedida pelo Prof. Dr. Paulo Sérgio Perri de
Carvalho)
Longo período extracorpóreo do enxerto

Este é um aspecto exclusivo ao uso ou a falência do mesmo (Figura 8)13-14.
de osso autógeno. Neste contexto, é Dessa forma, quanto mais tempo extra-
preciso lembrar que a formação óssea corpóreo permanecer o enxerto, menor
é conduzida por células sobreviventes será a viabilidade celular. De acordo
do enxerto e pela habilidade da matriz com alguns autores, após removido da
óssea em induzir diferenciação de células região doadora, o enxerto autógeno deve
osteogênicas na área receptora. Embora permanecer resfriado até o momento
o enxerto e o leito tenham contribuições do seu uso, viabilizando 22% a mais de
individuais para o processo, é a soma de atividade celular em um período de até
suas interações que determina o sucesso duas horas14.

A B
Figuras 8 – A. Notar a presença do gap entre o bloco ósseo que está sendo fixado e o leito receptor. B. Gaps preenchidos
com tecido ósseo autógeno particulado antes da fixação dos blocos, o que garante a completa ocupação dos espaços
vazios.
O que diferencia o osso autógeno dos para neoformação óssea. Quando esses
biomateriais é a capacidade deste em “espaços mortos” não são eliminados,
fornecer células viáveis e fatores de cresci- ao invés de ocorrer a neoformação
mento ao leito receptor. Esquecer disto óssea, ocorrerá a formação de um tecido
na sua utilização é como utilizar qualquer conjuntivo nessa interface1-2. Quando
biomaterial (homógeno, heterógeno ou a adaptação não é realizada, ocorre a
sintético) que terá somente a função formação de processos inflamatórios que
osteocondutora. Provavelmente não culminam na exposição do material de
inviabilizará o enxerto, mas deixará de reconstrução.
aproveitar o que o osso autógeno fornece
de melhor13. Portanto, quanto menor for OPÇÕES TERAPÊUTICAS
o período que o enxerto ficar extracor-
póreo, melhor deverá ser o desempenho Para que isso não ocorra, devem
do mesmo. ser realizados desgastes, tanto no leito
receptor como no enxerto, para permitir
Adaptação do enxerto ao leito uma boa adaptação. Nos casos em que os
receptor gaps são muito profundos, a associação
A justaposição do enxerto/biomaterial com enxertos particulados e/ou substi-
tem o objetivo de eliminar espaços mortos tutos ósseos se faz necessária para auxiliar
(gaps), favorecendo uma sólida interface nessa adaptação (Figuras 9 e 10)10. Caso

A B
Figuras 9 – A. Vista frontal da adaptação do bloco ósseo no leito receptor, garantindo uma íntima relação entre os tecidos
e ausência de gaps. B. Vista frontal dos blocos de enxerto ósseo heterógeno adaptado e fixado no leito receptor para
ganho horizontal.
A B
Figuras 10 – A. Aspecto intrabucal do enxerto ósseo em bloco no pós-operatório tardio. Nota-se exposição do bloco
e do parafuso de fixação. B. Blocos de osso autógeno integrado ao leito receptor e presença de muito tecido fibroso,
caracterizando falha do procedimento. (Imagem gentilmente cedida pelo Prof. Dr. Paulo Sérgio Perri de Carvalho)
essa situação aconteça poucos dias após Estabilidade do enxerto

o procedimento cirúrgico, uma nova A fixação rígida dos enxertos ósseos/
intervenção para a correta adaptação biomateriais por meio de parafusos
pode ser realizada. Contudo, se essa falha elimina micromovimentações, promo-
for observada apenas no momento da vendo o processo de reparo local com a
reabertura para instalação dos implantes, formação de um tecido ósseo (Figuras 12).
provavelmente o enxerto estará perdido Quando há falta de estabilidade do enxerto
e o procedimento reconstrutivo terá que e micromovimentações, esse tecido ósseo
ser refeito (Figuras 11)10. não consegue se organizar, permitindo

A B
Figuras 11 – A. Parafuso de fixação acoplado em chave digital. B. Devido à morfologia

do defeito, apenas um parafuso foi o suficiente para garantir a estabilidade do bloco. C.
Reconstrução total de maxila com blocos de osso autógeno fixados com dois parafusos
de fixação longos, para garantir a estabilidade e integração dos blocos.
A B
C D
Figuras 12 – A. Posicionamento do enxerto autógeno em bloco para reconstrução da

área. B. Cirurgia de reabertura para instalação de implantes osseointegrados. Nota-se
a mudança da posição do bloco e grande quantidade de tecido fibroso. C. Presença de
tecido fibroso entre o leito receptor e o bloco ósseo devido à movimentação do bloco.
D. Bloco de osso autógeno parcialmente absorvido e não integrado ao leito receptor.
(Imagem gentilmente cedida pelo Prof. Dr. Paulo Sérgio Perri de Carvalho)

a formação de um tecido conjuntivo Enxertos inlay – enxertos posicionados

na interface leito receptor e enxerto dentro de uma cavidade
ósseo, caracterizando a falha do processo
biológico (Figuras 13)15. Fatores que podem interferir na
integração do enxerto ósseo ao leito
OPÇÕES TERAPÊUTICAS receptor
Nessa situação, semelhantemente Perfuração da membrana sinusal

ao que acontece quando há falta de Presença de septo
adaptação do enxerto ósseo, são encon- A presença de septo sinusal acomete
tradas duas possibilidades: uma grande parcela dos pacientes que
Caso seja recente o procedimento necessitam de enxertos sinusais. Essa
cirúrgico e ocorra exposição do material variação anatômica aumenta a dificuldade
devido à micromovimentação, o parafuso na realização da técnica, podendo gerar
ou a área de fixação do parafuso podem ser perfurações que impossibilitam ou limitam
trocadas e com isso garantir sua estabilidade. o sucesso da enxertia. A tomografia
Caso seja notada apenas no momento computadorizada de feixe cônico (TCFC)
da reabertura do enxerto, provavelmente é o exame ideal para a detecção desses
este estará parcialmente reabsorvido e um septos e elaboração do planejamento
novo procedimento de enxertia pode ser cirúrgico.
necessário.
A B
Figuras 13 – A. Peça anatômica da região posterior de

maxila evidenciando a presença de septo ósseo no
interior do seio maxilar. B. Radiografia panorâmica pré-
operatória, na qual é possível observar a presença de
septo sinusal. C. Acesso cirúrgico para levantamento do
seio maxilar. Devido à presença do septo, duas janelas
ósseas foram confeccionadas.

OPÇÕES TERAPÊUTICAS com o selamento, utilizando para isso

membranas absorvíveis ou suturas com
Uma das possibilidades de diminuir fios absorvíveis. Grandes perfurações
o risco de fenestrações nesses casos é implicam na suspensão do procedimento
realizar duas ou mais janelas durante a cirúrgico, sendo aconselhado esperar a
osteotomia da janela anteroposterior do regeneração da membrana sinusal para
seio maxilar, facilitando assim o descola- que uma nova intervenção possa ser
mento da membrana do seio. realizada16.
Sinusopatias NECROSES
Os pólipos sinusais, cistos sinusais e
relatos de sinusites crônicas presentes são Preenchimento excessivo
fatores de risco que devem ser tratados O uso de uma grande quantidade de
antes da intervenção cirúrgica, para que se biomaterial dentro do seio maxilar dificulta
reduza a possibilidade de perfurações na a revascularização da região, podendo
mucosa sinusal e não provoquem a conta- levar a processos de necrose assépticas
minação da cavidade enxertada, caso as ou mesmo extravasamento de material.
perfurações ocorram. Em casos de perfu-
rações não tratadas ou mal manuseadas, OPÇÕES TERAPÊUTICAS
a prevalência de sinusites é de 31,4%.
Caso aconteça um processo infeccioso,
OPÇÕES TERAPÊUTICAS normalmente, o biomaterial deverá ser
removido e o seio limpo. Já na situação
No caso de rompimento da membrana de extravasamento do biomaterial,
sinusal, o tamanho da perfuração guiará o normalmente, a remoção do excesso
tratamento da intercorrência. Perfurações será o suficiente para resolução do caso
pequenas, em geral, são solucionadas (Figuras 14)16.

A B
Figuras 14 – A. Pós-operatório de sete dias após cirurgia de levantamento de seio maxilar. Nota-se a presença de fístula
na região vestibular próxima ao dente 16 e tecido gengival inflamado. B. Presença de secreção purulenta devido à
necrose asséptica causada pela grande quantidade de biomaterial utilizada no enxerto. (Imagem gentilmente cedida pelo
Prof. Dr. Paulo Sérgio Perri de Carvalho)
CONCLUSÃO
A manipulação de materiais recons- de clorexidina 1% a 2% e/ou laserterapia

trutivos é algo que requer conhecimento associada a nova manipulação do retalho,
das bases biológicas e da técnica cirúrgica além da remoção das próteses provisórias
para que resultados adequados e previ- e acompanhamento clínico da saúde
síveis de sucesso possam ser alcançados. dos tecidos moles e duros. Não obtendo
Também, é de extrema importância que o fechamento da ferida, devem ser feitas a
profissional esteja habilitado para resolver remoção do material enxertado e nova
as possíveis intercorrências e os trans- intervenção em algumas semanas.
tornos que situações como essas possam Em casos de perdas ou reabsorções do
promover. A manipulação local da região enxerto, devemos refazer o preparo do
enxertada e as terapias medicamentosas leito receptor com técnicas de decortica-
locais e sistêmicas devem ser associadas lização, eliminar fibroses e avaliar a viabi-
para o sucesso do tratamento dessas lidade do enxerto pré-existente, melhorar
complicações. Em casos de exposição a adaptação dos blocos e grânulos ao leito
precoce do enxerto, devemos lembrar receptor, e fixar com outros parafusos
de fazer a descontaminação mecânica ou em áreas de maior densidade óssea.
e química do enxerto com o uso tópico Todas essas situações levam à realização

de novos procedimentos reconstrutivos. Já implicar na suspensão do procedimento

nos enxertos sinusais, quando na presença para uma nova intervenção. Além disso, a
de septos, deve-se adaptar a osteotomia quantidade de biomaterial deve ser bem
da parede anterior para duas ou mais planejada para evitar necroses devido à
janelas ósseas, lembrar que perfurações dificuldade de revascularização no interior
pequenas a médias podem ser vedadas ou do enxerto.
suturadas e grandes perfurações podem
Referências
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ENXERTOS ONLAY HOMÓGENOS
6.3.1 ENXERTOS ONLAY HOMÓGENOS

Rafael Shinoske Siroma1
Bruno Freitas Mello2
Fabiano Capato de Brito3
Vicente Carrasco Gutiérrez De Lara4
DEFINIÇÃO
A reabsorção do processo alveolar é um processo contínuo e irreversível provocado

pela perda dos elementos dentários, sequelas de doenças periodontais, trauma e
ressecções cirúrgicas. Com o intuito de superar esse obstáculo, procedimentos de
regeneração óssea envolvendo enxertos combinados ou não por membranas visam
melhorar as propriedades biológicas de osteogênese, osteocondução e osteoindução,
sempre buscando viabilizar a reabilitação com implantes osseointegráveis1. Dentre os
enxertos empregados nas reconstruções ósseas, o autógeno (enxerto originado do próprio
indivíduo) é definido como “gold standard” por promover todas as propriedades bioló-
gicas inerentes à osteopromoção, como osteocondução, osteoindução e osteogênese,
entretanto tem como principal desvantagem a necessidade de um sítio doador e um
tempo cirúrgico maior, o que pode proporcionar uma morbidade maior ao paciente2.
Diante das limitações dos enxertos autógenos, foi posto em prática o uso de enxertos
de origens diferentes para viabilizar as reconstruções gerando menor morbidade aos
pacientes. Neste contexto, os enxertos homógenos, ou seja, derivados de indivíduos da
mesma espécie, porém de doadores, a partir de regiões de cadáveres com osso cortical
1
Mestre em Odontologia, área de concentração em Implantodontia – UnG; Doutorando em Implantodontia – UNG.
2
Especialista em Implantodontia – UFSC; Doutor em Implantodontia – UNG.
3
Especialista e mestre em Implantodontia – SLMandic; Doutor em Odontologia – Unicamp.
4
Certificado e Perito em Implantologia – Colegio Mexicano de Implantologia Bucal e Maxilofacial A.C.; Mestre em Educação-
Universidade Interamericana para Desarrollo, Zacatecas
5
161 Diagnóstico
161 Diagnóstico
e tratamento
e tratamento
das complicações
das complicações
em Implantodontia
em Implantodontia
Siroma RS • Mello BF • Brito FC • De Lara VCG • Formiga MC
abundantes, como a crista ilíaca, fêmur e complicações documentadas na literatura,

tíbia. Estes enxertos possuem forma de levando à perda total do enxerto por meio
apresentação em bloco (onlay), lascas de exposição do biomaterial, causando
(chips) e grânulos, e por questões norma- infecção e a falha da reconstrução4-5.
tivas da Agência Nacional de Vigilância Em alguns casos, a não integração do
Sanitária (Anvisa) junto ao Ministério da bloco homógeno pode ser vista em exame
Saúde, conforme a Resolução da Diretoria tomográfico de controle, com imagem
Colegiada – RDC/Anvisa No 220, de 27 radiolúcida entre o rebordo remanescente
de dezembro de 2006, a comerciali- e o bloco. Porém, em muitos casos, esta
zação de tecidos musculoesqueléticos falha pode ser diagnosticada somente no
de origem humana só é permitida por momento da instalação dos implantes, ou
meio de bancos de órgãos credenciados pior: após o período de osseointegração
pela Anvisa. Mesmo assim, estes enxertos dos mesmos, quando a não vasculari-
homógenos, principalmente os blocos, zação adequada do bloco pode levar à
estão suscetíveis a falhas na sua integração falha no processo de osseointegração do
com o leito receptor e com os tecidos implante3-5. Outro sinal de complicação
moles que recobrem o mesmo3. em blocos homógenos, principalmente
após a reabilitação finalizada, é a frequente
DIAGNÓSTICO supuração na região dos pilares, devido
à formação de um sulco peri-implantar
A vantagem do emprego desse tipo de profundo pela não aderência do periósteo
enxerto é driblar a morbidade atribuída na cortical do bloco. Também podemos
ao sítio doador e a atividade osteocon- ter o aparecimento de sequestros ósseos
dutora por conta da estrutura minera- provenientes de pequenas fraturas do
lizada do enxerto, porém as propriedades bloco homógeno não integrado aos
osteogênica e osteoindutora obser- tecidos5-8.
vadas são controversas, uma vez que as
células presentes no enxerto estão sem OPÇÕES TERAPÊUTICAS
vitalidade (“mortas”). Ademais, é possível
encontrar resquício orgânico do doador, Em caso de exposições parciais do
mesmo com o tratamento químico e enxerto, é recomendado o desgaste da
físico aplicado sobre enxerto. Esse fato porção exposta com brocas esféricas
pode acarretar reações imunológicas por até estimular o sangramento, seguido
parte do indivíduo receptor, refletindo em de uma sutura oclusiva (Figuras 1 a 14).

É preferível evitar a confecção de retalho óssea, porém nem sempre esta técnica
para acesso. Dependendo da dimensão do se mostra efetiva. Da mesma maneira,
enxerto onlay, pode-se ocorrer uma angio- nos casos em que a espessura do bloco
gênese deficiente sobre a extensão do utilizado for maior do que 3 mm e
enxerto, tornando-o um tecido necrótico, um implante osseointegrado tiver sido
e ocasionar a sua exposição no meio instalado parcial ou totalmente em seu
bucal. Já nos casos de extensa exposição, interior, e não ocorra a osseointegração em
pode ser necessária a remoção completa todo o corpo do implante, pode também
do bloco para viabilizar o recobrimento ser necessário, além da remoção do bloco,
adequado da ferida cirúrgica. Perfurações a remoção do implante e o planejamento
podem ser feitas no bloco para tentar de nova reconstrução óssea e/ou novos
favorecer a angiogênese e a remodelação implantes3,5,7-8.
Figura 1 – Vista inicial de maxila com indicação de enxerto Figura 2 – Vista da maxila após retalho evidenciando
para aumento horizontal. severa atrofia.
Figura 3 – Blocos homógenos de tíbia proveniente de Figura 4 – Blocos adaptados e fixados com parafusos
banco de tecidos musculoesqueléticos para transplante. na maxila e gaps preenchidos com osso homógeno
particulado.

Siroma RS • Mello BF • Brito FC • De Lara VCG • Formiga MC
Figura 5 – Vista da região imediatamente após a sutura. Figura 6 – Vista da maxila enxertada 12 meses após a
cirurgia, sem intercorrências.
Figura 7 – Implantes do lado esquerdo instalados. Figura 8 – Vista da maxila implantada logo após a sutura.
Figura 9 – Vista de uma região com exposição do Figura 10 – Raio X panorâmico após seis meses,
bloco homógeno no lado esquerdo, seis meses após a previamente à reabertura dos implantes e ao tratamento
instalação dos implantes, e de alguns tapa-implantes. do arco inferior (all on four).
Paciente fazia uso de prótese total provisória.

Figura 11 – Vista dos implantes instalados em área Figura 12 – Broca esférica diamantada sendo utilizada
enxertada com algumas roscas expostas, denotando para desgaste superficial da região do bloco homógeno
reabsorção parcial dos blocos homógenos. na região onde ocorreu a exposição.
Figura 13 – Vista da maxila logo após a sutura, já com Figura 14 – Vista das próteses fixas sobre implante
minipilares e tampas de cicatrização dos mesmos finalizadas.
instalados.
CONCLUSÃO
O emprego de enxertos homógenos possa ser questionada somada à falta de

em reconstruções de maxilas e mandí- opções que o cirurgião-dentista brasileiro
bulas atróficas deve ser feita com muita tem em relação ao mercado dos enxertos
cautela, uma vez que a atividade biológica homógenos.
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6.3.2 EXPOSIÇÃO DE BLOCOS ONLAY
Eduardo Cekaunaskas Kalil1

Alberto Blay2
DEFINIÇÃO
Ainda hoje, principalmente quando falamos em enxertos ósseos em bloco, o osso

autógeno, por suas características osteogênicas, osteocondutoras e osteoindutoras, é
considerado o material padrão-ouro para a maioria das situações em que o aumento
ósseo se faz necessário1-2. Essas propriedades ganham uma importância maior nos casos
dos enxertos do tipo onlay, visto que nesse tipo de procedimento, frequentemente, o
contato do material de enxerto com o leito receptor é menor pela falta de paredes ósseas
remanescentes no defeito3-4.
Apesar do seu uso aumentar a complexidade e a morbidade do procedimento,
visto que na maioria das situações uma outra área cirúrgica precisa ser abordada para
remoção do enxerto, o uso de blocos autógenos para os enxertos onlays é uma técnica
consolidada na literatura, apresentando alta previsibilidade2-3,5. Dentre as complicações
associadas aos enxertos em blocos aposicionais, a exposição do bloco no pós-operatório
ocupa um lugar de destaque, com maior incidência nos casos de aumento ósseo vertical
(Figuras 1 a 7)2,6-7.
1
Especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial – Soesp; Mestre e doutorando em Implantodontia – UNG.
2
Especialista em Implantodontia- UNISA; Mestre em Lasers em Odontologia – IPEN/FOUSP
3
166 Diagnóstico
166 Diagnóstico
e tratamento
e tratamento
das complicações
das complicações
em Implantodontia
em Implantodontia
EXPOSIÇÃO DE BLOCOS ONLAY
Figura 1 – Vista vestibular da região com necessidade de Figura 2 – Vista oclusal da região com necessidade de
aumento ósseo horizontal e vertical para implantes. aumento ósseo horizontal e vertical para implantes.
Figura 3 – Leito receptor preparado para receber o Figura 4 – Blocos ósseos aposicionais posicionados.
enxerto.
Figura 5 – Blocos parafusados no leito receptor. Figura 6 – Pós-operatório imediato logo após a sutura.
Figura 7 –
Exposição do
bloco e leito
receptor por
deiscência na
sutura.

Kalil EC • Blay A • Formiga MC
A ocorrência de exposição de enxertos Diante de uma deiscência de sutura ou

de blocos autógenos está relacionada à necrose do retalho no início do período
técnica cirúrgica e às características anatô- pós-operatório (um a cinco dias) com
micas do leito receptor, como qualidade pequena exposição do enxerto, sem
e volume de tecido mole, presença de perda da fixação e sem sinais de infecção
inserções musculares, vascularização (supuração), uma opção recomendada é
e morfologia do defeito ósseo, assim o tratamento conservador por meio de
como o adequado acabamento do bloco irrigações da ferida com antisséptico tópico
de enxerto para arredondar possíveis e considerar a antibioticoterapia sistêmica,
arestas que podem traumatizar o tecido com acompanhamento da evolução por
mole acima dele. Esses fatores merecem dias e semanas. O objetivo nesse caso é
atenção no planejamento porque podem promover uma reparação por segunda
influenciar de forma negativa no proce- intenção da área exposta. Um pequeno
dimento, dificultando a acomodação desgaste da superfície do bloco exposta,
do bloco no leito receptor e limitando a com brocas esféricas de baixa rotação e
liberação do tecido mole, o que poderá irrigação abundante, pode ser necessário
acarretar em uma sutura com bordas para facilitar a formação do tecido de granu-
tencionadas e possível deiscência no lação7-8. Se a exposição ainda persistir, pode
pós-operatório precoce. O planejamento ser considerada a abordagem cirúrgica com
adequado em relação à localização e um desgaste maior da superfície exposta
extensão das incisões é um fator deter- do enxerto e manipulação das bordas da
minante na vascularização e liberação do ferida com sutura oclusiva, buscando um
retalho, o que irá garantir o fechamento fechamento primário10.
primário das bordas e uma adequada Nos casos de exposição com perda
nutrição no período pós-operatório6-9. da fixação do bloco ou associada a sinais
Outro fator crítico a ser considerado clínicos de infecção, com supuração, a
é a presença de próteses provisórias chance de sucesso do procedimento será
removíveis, que poderão traumatizar bastante reduzida e a remoção parcial
o tecido mole sobre a área enxertada ou total do bloco deve ser realizada sem
durante todo o período pós-operatório, muita espera, a fim de evitar a dissemi-
levando à exposição do bloco, com perda nação da infecção e a piora das condições
da fixação ou não. ósseas locais7-8.

EXPOSIÇÃO DE BLOCOS ONLAY
CONCLUSÃO
De maneira geral, um procedimento A partir do momento em que temos

reconstrutivo adequado inclui uma uma deiscência de sutura e consequente
cirurgia realizada em condições estéreis, exposição do material de enxerto, alguma
antibioticoterapia de suporte, escolha implicação negativa no resultado é esperada
correta da área doadora, manipulação e em razão da contaminação da área exposta.
fixação adequadas do enxerto, cobertura Alguns fatores, como tamanho da exposição,
com tecido mole saudável sem tensão e presença de infecção, perda da fixação do
ausência de carga sobre a área no período bloco e tempo após o procedimento que
pós-operatório. Da mesma maneira, a a exposição ocorreu, irá ditar se enfren-
avaliação adequada da saúde sistêmica taremos uma perda parcial ou total do
do paciente é um fator fundamental para material enxertado, com necessidade de
previsibilidade dos resultados. sua remoção.
Referências
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6.3.3 EXPOSIÇÃO DE TELAS DE TITÂNIO
E MEMBRANAS NÃO ABSORVÍVEIS
Andrea Son2
Oslin Hilario Meza4
Abbes Eduardo Fayad Bajaire5
DEFINIÇÃO
As técnicas de regeneração óssea guiada são amplamente utilizadas para a recons-

trução de rebordos atróficos, simultaneamente ou não à instalação de implantes. Para
isso, é necessário o uso de uma barreira que consiga criar ou manter o espaço onde se
deseja a formação de tecido ósseo e que ao mesmo tempo consiga excluir desse defeito
a migração de células competitivas provenientes dos tecidos moles adjacentes1-3.
Aumentos horizontais podem ser obtidos facilmente pelo uso de biomateriais
reabsorvíveis, como membranas de colágeno ou de pericárdio. Porém, um desafio maior
se apresenta quando é necessário o aumento horizontal e vertical. Nesses casos, dois
materiais não absorvíveis se destacam: as malhas de titânio e as membranas de PTFE
expandido com reforço de titânio. Entretanto, a utilização desses materiais demanda
alguns cuidados adicionais: devem ser biocompatíveis, possuir completa cobertura das
barreiras, manipulação tecidual de forma a se obter fechamento primário sem tensão,
imobilização da barreira durante todo o período por meio de tachas ou parafusos e a
utilização de biomaterial para auxiliar na neoformação óssea abaixo da barreira3-5.
1
2
Mestra e doutoranda em Implantodontia – UNG.
3
4
Especialista em Implantologia Oral Integral – UPCH; Pós-graduado em Reabilitação Oral – UCSUR; Pós-graduado em Periodontia – USMP
Docente de Periodontia e Implantes da Universidade Andina de Cusco.
5
Especialista em Implantologia Oral – Ceyesov Veracruz Mexico.

EXPOSIÇÃO DE TELAS DE TITÂNIO E MEMBRANAS NÃO ABSORVÍVEIS
DIAGNÓSTICO
Apesar da alta taxa de sucesso e casos de Classe I e Classe II, o tratamento

baixa taxa de complicações, estas ainda recomendado é o de controle de biofilme
acontecem e devemos saber como frequente pelo cirurgião, com aplicação
preveni-las ou contorná-las. A mais local de gel de clorexidina 2% realizada
comum quando utilizamos telas de pelo paciente, bem como bochechos de
titânio ou membranas não absorvíveis, clorexidina 0,12%. Isso devido ao fato
especialmente as reforçadas com titânio, dessas membranas de PTFE denso refor-
é a exposição das mesmas5-7. Para compli- çadas atuais terem porosidade menor do
cações com membranas não absorvíveis, que as de PTFE expandido, utilizadas no
podemos exportá-las para as telas de início da técnica, e com isso atrasarem
titânio2, podendo ser classificadas em ou impedirem a infiltração bacteriana
complicações de cicatrização ou de no local. Já nos casos onde se comprova
cirurgia. Quanto à cicatrização, podem ser: a existência de pus ou abscesso, elas
Classe I – pequena exposição (≤ 3 mm) precisam ser removidas rapidamente e o
sem exsudato purulento; Classe II – local ser limpo e coberto completamente
grande exposição (> 3 mm) sem exsudato pelo retalho, a fim de diminuir a chance
purulento; Classe III – exposição com de se perder tanto o enxerto quanto o
exsudato purulento; e Classe IV – formação implante instalado simultaneamente, se
de abscesso sem exposição da membrana. este foi o executado2,8-9.
Quanto às complicações de ordem Mesmo nos casos em que se comprova
cirúrgica, podem ser classificadas em: a) a existência de complicações, quando
dano ao retalho; b) neurológicas; ou c) trabalhados adequadamente, os estudos
complicações vasculares. mostram altas taxas de sucesso sem
diferenças significativas entre telas e
OPÇÕES TERAPÊUTICAS membranas com reforço 5,9-10 . Muito
importante para isso é a proservação
Inicialmente, as membranas recomen- adequada dos pacientes, com visitas
dadas para serem removidas eram as frequentes para reavaliação principal-
classificadas nos casos de Classe III mente nos dois primeiros meses, período
à Classe IV. Atualmente, elas só são mais propício a aparecerem as compli-
removidas em situações de Classe II e cações. Alguns estudos demonstram que,
Classe IV na presença de infecção. Nos quando utilizadas membranas colágenas

Formiga MC • Son A • Nagasawa MA • Meza OH • Bajaire AEF
ou de fibrina rica em plaquetas (PRF) cicatrização dos tecidos moles que o

sobre as telas, houve uma diminuição dos PRF propicia 4 , melhorando também
percentuais de exposição das mesmas, o prognóstico do resultado frente à
provavelmente devido à melhora na exposição (Figuras 1 a 11).
Figura 1 – Situação inicial evidenciando atrofia da região Figura 2 – Prova do recorte da tela de titânio.
anterior da maxila.
Figura 3 – Tela parafusada na porção palatina. Figura 4 – Tela parafusada comportando o substituto
ósseo e sendo recoberta com membranas de PRF.

EXPOSIÇÃO DE TELAS DE TITÂNIO E MEMBRANAS NÃO ABSORVÍVEIS
Figura 5 – Tela acomodada e totalmente recoberta por Figura 6 – Aspecto imediato da sutura.
membranas de PRF.
Figura 7 – Aspecto dois meses após a cirurgia, mostrando Figura 8 – Aspecto do tecido ósseo logo após a remoção
a exposição da tela. da tela.
Figura 9 – Membranas de PRF sendo acomodadas sobre o

tecido ósseo após a remoção da tela. Figura 10 – Aspecto imediato da sutura.
Figura 11 – Aspecto
seis meses após a
remoção da tela.

Formiga MC • Son A • Nagasawa MA • Meza OH • Bajaire AEF
CONCLUSÃO
Trabalhar com tecidos sadios, sempre parafusos para estabilização das telas e
que possível, diminui a probabilidade membranas, que podem causar lesão no
da exposição ser devido à deiscência de NAI pela perfuração ou pela proximidade
suturas, além de sempre se fazer suturas com a emergência dele pelo forâmen
em planos, principalmente horizontais, e mentual. As complicações vasculares estão
depois suturas simples sem tensão com mais associadas a edema e hemorragia
instrumentos delicados para não provocar no espaço sublingual, quando da disse-
injúria aos tecidos moles. De ordem neuro- cação de retalhos linguais para facilitar o
lógica, podemos associar o dano ao fato recobrimento total das telas e membranas,
da muitas vezes termos que manusear que podem gerar secção na artéria
muito o retalho para deixá-lo sem tensão, sublingual ou na milo-hioidea, além de
e na região de forâmen mentual isso pode glândulas sublinguais e fibras musculares
acarretar lesão. Também pelo uso de da língua11-13.
Referências
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COMPLICAÇÕES BIOLÓGICAS NAS RECONSTRUÇÕES ÓSSEAS
E IMPLANTES DENTÁRIOS APÓS RESSECÇÕES DOS MAXILARES
6.4 COMPLICAÇÕES BIOLÓGICAS

NAS RECONSTRUÇÕES ÓSSEAS
E IMPLANTES DENTÁRIOS APÓS
RESSECÇÕES DOS MAXILARES
William Phillip Pereira da Silva1
Laurindo Moacir Sassi2
Nicholas Calahan3
Michael Miloro4
DEFINIÇÕES
Um dos fatores primordiais para a reabilitação do paciente através dos implantes

dentários é a quantidade e qualidade do tecido ósseo. Comumente sabe-se que um dos
grandes desafios na instalação dos implantes osseointegráveis são as regiões de atrofia
maxilar ou mandibular, o que requer estratégias e técnicas avançadas nas reconstruções,
como o uso de enxertos ósseos (autógenos, homogêneos, alógenos etc.) e de tecidos
moles. Diferentemente desses desafios rotineiros, o número de pacientes que necessitam
de abordagens cirúrgicas de reconstruções e posteriores reabilitações com implantes
dentários, após ressecção dos maxilares devido a tumores (benignos e malignos), vem
aumentando.
1
Doutorando em Odontologia, área de concentração em CTBMF – FOA/Unesp; Membro do Serviço de Cirurgia Bucomaxilofacial e
professor da residência multiprofissional em Cancerologia (área de concentração em CTBMF) – Hospital Erasto Gaertner.
2
Chefe do Serviço de Cirurgia Bucomaxilofacial e coordenador da residência multiprofissional em Cancerologia (área de concentração
em CTBMF) – Hospital Erasto Gaertner; Membro do Serviço de CTBMF – Hospital Universitário Evangélico Mackenzie; Professor
convidado do curso de pós-graduação – PUC-PR.
3
Professor assistente de Cirurgia Oral e Maxilofacial – Universidade de Illinois, EUA; Professor assistente do Depto. de Cirurgia Oral
e Maxilofacial – Complexo Hospitalar UI Health, EUA.
4
Professor e chefe do Depto de Cirurgia Oral e Maxilofacial, e diretor do programa de residência em Cirurgia Oral e Maxilofacial –
Universidade de Illinois, EUA.
5
Professor assistente doutor nas disciplinas de CTBMF e Implantodontia – FOA/Unesp.

da Silva WPP • Sassi LM • Calahan N • Miloro M • Faverani LP
Segundo o Inca (Instituto Nacional de os enxertos ósseos não vascularizados.

Câncer – Ministério da Saúde do Brasil), Acima de 7 cm de gap, recomenda-se a
o número de casos novos de câncer da reconstrução através de enxertos micro-
cavidade oral esperados para o Brasil vascularizados (exemplo: enxerto micro-
no triênio de 2020 a 2022 é de 15.210 vascularizado de fíbula)2.
(11.200 casos em homens e 4.010 casos A compreensão da origem do enxerto
em mulheres). Um risco estimado de ósseo é fundamental para a previsibi-
10,70 casos a cada 100 mil homens lidade do tratamento. O enxerto costo-
e 3,71 para cada 100 mil mulheres, condral autólogo é uma técnica muito
sendo assim o quinto e o 13º lugar mais utilizada nas reconstruções em pacientes
frequente entre todos os cânceres1. Isso pediátricos, sendo realizada a remoção de
levando em consideração não somente um arco costal. Indicado para pequenos
os casos de cânceres que acometem a defeitos (de 4 cm a 5 cm) que possuem
cavidade oral, mas também conside- uma cobertura de tecido mole local (do
rando traumas severos, necroses ósseas, leito receptor), pois possui limitação
grandes infecções e a grande frequência devido à altura do enxerto (espessura
dos tumores odontogênicos e não odonto- do arco costal), proporciona um enxerto
gênicos (ameloblastoma, fibroma amelo- bicortical com uma estabilidade satisfa-
blástico, mixoma etc.) nos maxilares que, tória e características de um crescimento
apesar de serem considerados benignos, limitado. Devido ao fato do seu uso ser
possuem um caráter de agressividade local maior em pacientes pediátricos, geral-
e um alto índice de recidiva, necessitando mente necessita de um complemento
de um tratamento mais agressivo, como de enxerto após longos períodos sem
a ressecção marginal com margens de reabilitação3.
segurança. O enxerto autógeno de crista ilíaca é
O tratamento reconstrutivo das uma técnica muito utilizada nas recons-
ressecções segmentares varia de acordo truções de pequenos a grandes defeitos
com a localização, tumor de origem ou (até 7 cm), sendo realizada a remoção
causa de origem e o tamanho do defeito do enxerto da região anterior da asa do
remanescente, sendo indicado o uso de ílio e fornecendo grande quantidade de
enxertos autógenos. Os mais comuns são osso cortical e medular (bem vascula-
os enxertos de arcos costais, crista ilíaca ou rizado e rico em células). Apresenta fácil
fíbula. Defeitos ósseos de até 7 cm de gap modelagem para as reconstruções e uma
podem ser reconstruídos somente com grande previsibilidade de sua integração,

de dois a três meses já há indícios de uma uma pequena área medular (dependendo
integração completa, dependendo do da idade do paciente). Possui um grande
defeito2,4-6. suprimento sanguíneo periosteal, pedículo
O enxerto autógeno de fíbula normal- vascular longo e a possibilidade de uma
mente é utilizado para médias e grandes grande porção de pele no local, possibili-
reconstruções, e pode ser realizado de tando realizar múltiplas osteotomias para
duas maneiras: sendo microvascula- a modelagem (Figuras 1 e 2). Requer um
rizado (defeitos acima de 7 cm) ou não planejamento detalhado e uma maior
(defeitos menores do que 7 cm). Fornece habilidade do cirurgião para seu uso, tanto
um osso em sua maior porção cortical na manipulação quanto na modelagem
(bicortical devido à sua espessura), com anatômica7.
Figura 1 – Imagem
transoperatória
demonstrando o
volume e a quantidade
de enxerto autógeno
microvascularizado
de fíbula na etapa de
osteotomias, e fixação
ainda no leito doador,
modelando o formato da
mandíbula.
Figura 2 – Imagem
pós-operatória de seis
meses, demonstrando
o volume e o contorno
facial obtido pelo enxerto
microvascularizado de
fíbula.

COMPLICAÇÕES
Dentre as possíveis complicações crista ilíaca, as complicações transopera-

encontradas durante o transoperatório e o tórias são baixas e facilmente evitadas com
pós-operatório nas mais variadas técnicas os devidos conhecimentos anatômicos
dos enxertos e reconstruções, didatica- da região. Os maiores riscos na remoção
mente iremos discorrer separadamente do enxerto são as lesões no ligamento
em: complicações dos leitos doadores, inguinal e dos pequenos ramos subcu-
complicações dos leitos receptores e tâneos arterial e venoso circunflexos ilíacos
complicações relacionadas à instalação superficiais adjacentes, que se inserem
dos implantes após o enxerto, sendo na região anterossuperior da crista, que
realizado o implante imediato (na recons- devem ser preservados e adequada-
trução) ou em um período tardio (após a mente afastados. Na porção lateral, a
integração do enxerto). musculatura (glúteos mínimo e médio,
tensor da fáscia lata e músculo sartório)
LEITO DOADOR que se insere na região, quando afetada,
altera na deambulação do paciente.
As possíveis complicações referentes Já na porção medial, o maior risco é a
ao enxerto autógeno costocondral (arco lesão na artéria e veia circunflexas ilíacas
costal) associadas à remoção do enxerto profundas (ramo da artéria ilíaca externa)
são raras e apresentam menor morbidade que percorrem ao longo da crista. E caso
ao paciente. Mesmo sendo realizado com haja o rompimento, pode resultar em um
segurança, estão suscetíveis à deiscência sangramento importante8. A complicação
de suturas, infecções, pneumotórax, mais relatada pelos pacientes é a dor
hematoma, cicatrizes hipertróficas e crônica no pós-operatório, sendo menos
vazamento pleural. Há poucos relatos comum, mas com possibilidade de outras
de complicações pós-operatórias ou complicações, como infecção, hematoma/
intermediárias após a colheita do enxerto seroma, fratura, lesões nervosas e vascu-
costocondral em crianças, e a longo lares, hérnias e cicatrizes inestéticas9.
prazo há alguns relatos relacionados ao Complicações do leito doador dos
crescimento e deformidade do esqueleto enxertos autógenos microvascularizados
torácico, porém sem alterações significa- de fíbula estão relacionadas em sintomas
tivas na qualidade de vida do paciente3. clínicos, como dor intensa, parestesia,
Em se tratando do enxerto autógeno de paralisia, isquemia, edema exacerbado da

perna e necrose muscular7,10. Essas compli- complexidade e tempo de duração do

cações podem estar relacionadas com o procedimento cirúrgico. As complicações
fechamento primário da ferida cirúrgica, de maior risco na instalação do enxerto no
principalmente em enxertos removidos leito receptor são a ausência de tecidos
com ilhas de pele maiores do que 6 cm, adjacentes para o fechamento primário, a
ocasionando uma tensão exacerbada falta de suprimento sanguíneo e a insta-
na região (síndrome do pseudocom- bilidade do enxerto, podendo ocorrer a
partimento) e, consequentemente, uma inviabilidade e insucesso do tratamento11.
maior compressão local. A avaliação do As complicações pós-operatórias mais
suprimento sanguíneo pré-operatório, comuns são as infecções, a deiscência
o desenho do retalho, a hemostasia de sutura, a exposição do enxerto ou
cuidadosa, o uso de drenos de sucção e a material de fixação, a não união entre
elevação dos membros minimizam esses o enxerto e o leito receptor, causando
danos no sítio doador. Outras compli- uma pseudoartrose no local, a fadiga do
cações pós-operatórias, como “déficit material de fixação, a necrose do enxerto
sensorial”, instabilidade do tornozelo, e o edema exacerbado, podendo ocasionar
leve arqueamento da tíbia (em pacientes compressão na região de anastomose em
em fase de crescimento), dificuldade de reconstruções através de enxertos micro-
caminhar e extensa cicatriz, são relatadas, vascularizados, inviabilizando-o. Em um
porém em sua maioria são transitórias caráter mais tardio, a maior complicação é
ou resolvidas com auxílio da fisioterapia a reabsorção do enxerto ósseo e a cicatriz
pós-operatória4,7. atrófica (Figuras 3 a 7)4,6,11.
LEITO RECEPTOR IMPLANTES NAS REGIÕES DE

ENXERTOS
Devemos considerar as condições
iniciais do leito receptor, em que a etiologia O insucesso quanto à instalação dos
da perda óssea (trauma, infecção, tumores implantes nos mais diferentes tipos de
malignos ou benignos) irá influenciar enxertos ósseos está relacionado aos
diretamente no sucesso do tratamento. períodos iniciais das reconstruções, devido
A necessidade de uma reconstrução à instabilidade primária. Dependendo
extensa tem maior suscetibilidade a do tamanho do gap, tamanho e origem
complicações, levando em consideração do enxerto, essa estabilidade primária
a condição sistêmica do paciente, idade, deve ser avaliada12. A taxa de perda dos

Figura 3 – Após a reabsorção

quase que total do enxerto
microvascularizado de fíbula, foi
realizado um complemento com
enxerto de crista ilíaca. A imagem
demonstra, através do acesso
submandibular, a instalação e
fixação de um arcabouço usinado
de titânio idealizado pelo Serviço
de Cirurgia Bucomaxilofacial, e
confeccionado pela Bioengenharia
do Hospital Erasto Gaertner.
Figura 4 – Radiografia panorâmica pós-operatória,

demonstrando a estabilização do arcabouço de titânio e
do enxerto autógeno de crista ilíaca.
Figura 5 – Imagem transoperatória da remoção do

arcabouço de titânio e constatação da viabilidade do
enxerto autógeno de crista ilíaca.
Figura 6 – Radiografia panorâmica de acompanhamento

após a instalação dos implantes na área reconstruída.
Figura 7 – Imagem da finalização do tratamento,

demonstrando efetividade na função após várias
abordagens cirúrgicas. Devido às diversas abordagens
cirúrgicas, é possível notar uma complicação estética na
cicatrização.

implantes realizados, tanto concomitante TRATAMENTOS

com a cirurgia do enxerto quanto em
um momento mais tardio, é baixa nas O tratamento das infecções em grandes
reconstruções microvascularizadas ou não, reconstruções é similar ao manejo de
sendo que a osseointegração do implante qualquer outra infecção. Seguindo os
é um processo dependente do sucesso da mesmos critérios para a seleção ou troca
consolidação do enxerto ósseo (Figura 8)13. da antibioticoterapia, considerando a
Outro ponto a ser considerado é se o cultura da coleção purulenta, limpeza e
paciente realizará tratamentos adjuvantes desbridamento tecidual, se necessário.
após a reconstrução, como a radioterapia A avaliação da estabilidade e viabilidade
ou a quimioterapia, o que influenciará na do enxerto é um fator importantíssimo
capacidade do sucesso do tratamento. na infecção, considerando o tempo do
Ressaltamos que os efeitos da radioterapia tratamento (se a infecção ocorreu em um
adjuvante aumentam significantemente tempo pós-operatório imediato ou mais
a possibilidade de osteorradionecrose da tardio). Esses são fatores fundamentais
região dos implantes11,14. para a consideração de remover ou não o
enxerto (Figura 9).
Figura 8 – Radiografia
panorâmica demonstrando
extensa reabsorção do enxerto
microvascularizado de fíbula.
É possível notar apenas a
presença dos cotos condilares
bilateralmente e o sistema de
fixação, com pequenas áreas de
enxerto presente.
Figura 9 – Após a tentativa de

preservação do remanescente de
enxerto, a radiografia de controle
após um mês de reabordagem
de remoção parcial do enxerto e
materiais de fixação, é possível
notar a contínua reabsorção do
enxerto necessitando de uma
nova cirurgia para remoção total.

Outros fatores que podem contribuir material de fixação, revisando a biome-

para uma infecção em uma fase inicial cânica local e a instalação de novos
é a deiscência de sutura. O manejo dos materiais de fixação. Em caso da pseudo-
tecidos moles durante a fase transope- anquilose, deverá ser removida a porção
ratória é fundamental para a prevenção comprometida do enxerto e realizado
dessa complicação. É recomendado um novo enxerto no local. Em ambos os
realizar o fechamento primário sem tensão casos de complicações citados, a escolha
dos tecidos. Caso ocorra a deiscência nos da remoção ou não dos enxertos irá
primeiros momentos pós-operatórios, depender de sua viabilidade. Em caso de
deve-se considerar uma nova intervenção necrose óssea, devido à falta de supri-
para o fechamento, caso contrário pode-se mento sanguíneo ou à não integração
optar por uma cicatrização por segunda com o leito receptor, indica-se a remoção
intenção, controlando a higienização local do enxerto, podendo ser realizada em
e viabilidade do enxerto7,11. outro tempo cirúrgico uma nova enxertia.
Como citado anteriormente, a exposição A viabilidade dos retalhos microvas-
do enxerto ou material de fixação devem cularizados deve ser realizada constante-
ser considerados em relação ao tempo que mente nos primeiros dias pós-operatórios
ocorreu a exposição. Para as exposições (Figura 10). Utilizando uma agulha esteri-
iniciais, deve-se considerar uma nova lizada, deve-se realizar o teste de perfusão
abordagem. Em exposição tardia do do retalho (Figura 11). Em qualquer indício
enxerto ósseo, recomenda-se a avaliação de isquemia, devido ao edema ou outra
da viabilidade e higienização local caso haja causa de compressão ou rompimento da
a possibilidade de fechamento por segunda vascularização do retalho, é indicada uma
intenção. Para as exposições do material de reabordagem cirúrgica para a correção.
fixação em um período tardio, recomenda- Caso contrário, a falta de suprimento
-se a remoção do material após a consta- sanguíneo resultará em necrose do enxerto,
tação de uma integração do enxerto com sendo então indicada a remoção4,6-7,11.
o leito receptor7. A maior dificuldade da realização dos
A instabilidade do enxerto pode implantes nas áreas reconstruídas é a
ocasionar uma pseudoanquilose na área altura do enxerto, como em casos de
de conexão com o leito receptor ou enxertos costocondrais e fibulares, que
então a fadiga do material de fixação. pode estar desnivelada com o remanes-
Em ambos os casos, deve-se realizar uma cente, assim como a possibilidade de
nova abordagem cirúrgica removendo o reabsorção óssea nos enxertos de crista

Figura 10 – Imagem do segundo dia pós-operatório de Figura 11 – Teste de viabilidade do enxerto

reconstrução com enxerto microvascularizado de fíbula. microvascularizado. Com uma agulha, o cirurgião deve
Paciente na unidade de terapia intensiva (UTI) com sonda realizar pequenas perfurações testando o suprimento
nasogástrica e traqueostomia. Nota-se uma gota de sanguíneo do enxerto.
sangue em região de mucosa do enxerto após o teste de
viabilidade, demonstrando o sucesso da anastomose e
viabilidade do retalho.
ilíaca. Ambas as situações dificultam a imediata quanto tardia, requer o trata-

instalação de implantes e a reabilitação mento habitual de remoção do implante,
protética (Figuras 12 a 16). Em ambos os avaliando os mesmos critérios abordados
cenários, a possibilidade de um comple- anteriormente quanto à viabilidade nos
mento de enxerto deve ser avaliada5. mais diversos níveis de tempo pós-opera-
A falha dos implantes osseointe- tório do enxerto.
grados nas áreas de reconstruções, tanto
Figura 12 – Radiografia panorâmica do sétimo dia Figura 13 – Radiografia panorâmica de controle após
pós-operatório, após ressecção de mandíbula ao lado três meses da reconstrução, demonstrando indícios
esquerdo em região distal do canino inferior até a região de integração do enxerto microvascularizado de
de côndilo, devido ao carcinoma ameloblástico. Observa- fíbula e o leito receptor. Nota-se a necessidade de
se a reconstrução com enxerto microvascularizado de complementação do enxerto, para ganho de altura para
fíbula, devido à extensão da ressecção, com estabilização uma adequada instalação de implantes e a reabilitação
por meio de placas e parafusos do sistema 2.0. protética.

Figura 14 – Imagem transoperatória da fixação

de enxerto não vascularizado de crista ilíaca,
como complemento para ganho de altura óssea.
Nota-se a realização do procedimento através
do acesso extraoral em região submandibular
e a fixação do enxerto de crista ilíaca acima do
enxerto microvascularizado de fíbula, já integrado
e consolidado com a mandíbula (após oito
meses). A fixação foi realizada através de duas
placas no formato de “L”, com um sistema de
fixação 2.0.
Figura 15 – Radiografia panorâmica de acompanhamento Figura 16 – Radiografia panorâmica de acompanhamento

pós-operatório de três anos após o primeiro enxerto pós-operatório de cinco anos após a reconstrução
(microvascularizado de fíbula) e pós-operatório de com enxerto microvascularizado e após dois anos da
um ano após a segunda cirurgia de complementação instalação dos implantes. Nota-se a estabilidade dos
do enxerto de crista ilíaca. Nota-se a instalação dos enxertos e dos implantes, com a devida reabilitação
implantes na região do enxerto. protética na região.
CONCLUSÃO
Os avanços nas técnicas de recons- se refere às complicações dos enxertos,

truções após ressecções vêm aumentando cada caso deve ser avaliado individual-
o índice de sucesso na reabilitação oral. mente, levando em consideração o estado
O planejamento virtual e impressão 3D geral do paciente e a necessidade ou não
viabilizam significantemente o sucesso da de uma segunda abordagem cirúrgica. As
reconstrução, tanto na instalação imediata complicações pós-operatórias resultam
como tardia dos implantes. Assim como em um mau prognóstico do tratamento,
em um paciente “normal” que necessita de assim como o adiamento na realização
reabilitação por implantes, a longevidade de tratamentos adjuvantes (radioterapia e
dos mesmos após grandes reconstruções quimioterapia), o aumento da morbidade
está sujeita à mesma biomecânica e falhas do paciente, o maior tempo de hospitali-
já estabelecidas na Implantodontia. No que zação e o aumento no custo do tratamento.

Referências
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6.5 FRATURAS MANDIBULARES
CAUSADAS POR IMPLANTES
Tiburtino José de Lima Neto1
Eduardo Dallazen2
Stéfany Barbosa3
Sérgio J. Jayme4
Jamil A. Shibli5
DEFINIÇÃO
As fraturas mandibulares causadas por implantes não são complicações comuns no

dia a dia dos implantodontistas, podendo ocorrer durante a instalação do implante,
nas cirurgias de lateralização do plexo nervoso alveolar inferior, bem como nos tempos
pós-operatórios imediato ou tardio1. No entanto, quando ocorrem, estão associadas
às complicações graves, complexas e que, na maioria das vezes, devem ser tratadas
em âmbito hospitalar. Este tipo de complicação está particularmente associado a
pacientes com grande nível de atrofia mandibular, osteoporose severa ou osteosclerose
mandibular2.
Fisiologicamente, a mandíbula apresenta uma maior porção de osso cortical, e o
edentulismo mandibular leva a uma perda significante de altura e espessura óssea,
afetando de forma simultânea o osso cortical e trabecular3. A mandíbula como um todo
se torna cada vez mais densa devido ao aumento da proporção de osso cortical e a
aplicação de carga protética, tornando-se, consequentemente, mais suscetível a fraturas4.
1
Mestre e doutorando em Odontologia, área de concentração em CTBMF – FOA/Unesp.
2
3
Mestra e doutoranda em Odontologia, área de concentração em CTBMF – FOA/Unesp.
4
Doutor em Reabilitação Oral – USP; Mestre e especialista em Implantodontia Oral; Especialista em Prótese Dentária; Pós-graduado
em Periodontia; Vice-presidente da Abross.
5
Professor titular do Programa de Pós-graduação em Odontologia, nas áreas de concentração de Implantodontia e Periodontia na
Universidade de Guarulhos – UNG.
6
Professor associado nas disciplinas de CTBMF e Implantodontia – FOA/Unesp.

FRATURAS MANDIBULARES CAUSADAS POR IMPLANTES
As mandíbulas desdentadas e atróficas DIAGNÓSTICO

podem ser classificadas de acordo com a
sua altura em: Classe I (16-20 mm), Classe II Uma conduta que pode levar ao
(11-15 mm) e Classe III (10 mm-menos)5. aumento da fragilidade mandibular
É fundamental entender que o implante é a cirurgia de lateralização do nervo
instalado em uma mandíbula atrófica alveolar inferior, geralmente realizada em
funciona como uma região de concen- mandíbulas que não apresentam altura
tração de estresse, já que a distribuição suficiente para instalação na porção
de forças nem sempre é homogênea posterior, onde o nervo alveolar inferior
na superfície de todo o implante. Desta impede a instalação de implantes. Esta
forma, a fratura mandibular pode ocorrer técnica causa diminuição da quantidade
mesmo em condições normais de uso óssea e aumenta sua suscetibilidade à
dos implantes, devido à flexão fisiológica fratura8.
da mandíbula e às forças geradas pelos Como já mencionado anteriormente,
músculos da mastigação6. as fraturas mandibulares associadas a
O emprego de implantes longos, com implantes, geralmente, estão relacio-
a intenção de melhorar a distribuição de nadas a mandíbulas atróficas e pacientes
cargas e muitas vezes com um trava- idosos, gerando um desafio no tratamento
mento bicortical, pode levar à redução da dos mesmos, já que em muitos casos
integridade da cortical inferior e lateral, o paciente apresenta alterações sistê-
gerando o aumento da suscetibilidade micas complexas. Pacientes com fraturas
às fraturas. Deste modo, o uso de fresas mandibulares apresentam sinais clínicos,
novas, sequência gradativa de fresagem, como mobilidade óssea mandibular, dor,
técnica cirúrgica meticulosa e experiência limitação dos movimentos mandibulares
do cirurgião nessas situações, evitando e limitação da função mastigatórias. Ao
transpor a cortical basal da mandíbula, exame de imagem, observa-se deslo-
proporcionam um processo de osseointe- camento dos cotos e, geralmente, a
gração mais efetivo, levando a uma maior fratura ocorre na região onde o implante
integridade da estrutura ósseo/implante foi instalado (Figura 1A). Esta pode ser
e evitando complicações7. observada em uma radiografia panorâmica,
mas o exame de escolha para determinar
o grau de deslocamento e o melhor plano
de tratamento é a tomografia computado-
rizada (Figura 1B)9.

de Lima Neto TJ • Dallazen E • Barbosa S • Jayme SJ • Shibli JA • Faverani LP
Figuras 1 – Exame tomográfico que exemplifica um caso de fratura mandibular causada

pela instalação de implantes. A. Reconstrução panorâmica de tomografia computadorizada
pós-operatória evidenciando a fratura mandibular após a instalação de implantes. Observa-
se a fratura exatamente na região onde os implantes foram instalados. B. Tomografia
computadorizada por feixe cônico (cortes sagitais) evidenciando a fratura mandibular e o
posicionamento inadequado do implante. C. Reconstrução 3D da tomografia, sendo possível
observar o grau de deslocamento da fratura.
Geralmente, o tratamento das fraturas da mandíbula (Figuras 2 a 4)10.

de mandíbulas atróficas é feito em É importante ressaltar que muitos
ambiente hospitalar, sob anestesia geral, profissionais, diante da fratura mandi-
por meio de acessos extraorais e com bular relacionada aos implantes dentários,
o uso de placas e parafusos de maior executam procedimentos sob anestesia
diâmetro, geralmente do sistema 2,4 mm. local ou sedação em ambiente ambula-
Nesse tipo de fratura, a carga é total- torial. Assim, a fixação da fratura é realizada
mente suportada pelo sistema de fixação, com miniplacas e menor perfil, em especial
seguindo os princípios de fixação da do sistema 2 mm. Outras vezes, mesmo
AO Fundation, que define por meio em ambiente hospitalar sob anestesia
de estudos biomecânicos que fraturas geral com acessos extrabucais, alguns
cominutivas e atróficas de mandíbula cirurgiões realizam fixações com esses
devem ser tratadas por um princípio sistemas (Figuras 4). Entretanto, eles não
chamado Load bearing, onde a placa de são adequados para o tratamento das
fixação suporta toda a carga biomecânica fraturas atróficas, compartilhando carga

FRATURAS MANDIBULARES CAUSADAS POR IMPLANTES
com o tecido ósseo, podendo a fixação de fixação traz outras complicações, como
falhar biomecanicamente e necessitar de pseudoartrose e infecções, causando
um segundo procedimento. perda óssea entre os cotos da fratura.
A primeira cirurgia para redução e Deste modo, além da refixação com placas
fixação das fraturas mandibulares é mais robustas (placas de reconstrução ou
sempre o momento mais propício, tendo do sistema 2,4 mm), é necessária a enxertia
em vista que em geral a falha do sistema óssea para reconstrução do defeito crítico.
A B
Figuras 2 – Fotos clínicas que exemplificam a conduta frente a fraturas mandibulares causadas por implantes. A.
Exemplo de fratura de mandíbula atrófica decorrente da instalação de implantes. Observa-se o grau de atrofia
mandibular. Devido às características da fratura, o acesso extraoral é o mais recomendado. B. Fixação preconizada pela
AO Foundation seguindo o princípio do load bearing, onde a carga é totalmente suportada pelo sistema de fixação.
Inicialmente, optou-se pelo uso de placas do sistema 2,0 para simplificação. Posteriormente, as placas do sistema 2,4
foram fixadas. É importante ressaltar a necessidade de acessos extraorais, pois proporcionam uma melhor visualização
das fraturas e, consequentemente, uma redução mais ágil e menor tempo operatório. Este é um fator importante para
os pacientes submetidos a este tipo de tratamento, visto que geralmente são pacientes idosos e com comorbidades.
A B
Figuras 3 – A. Reconstrução panorâmica da tomografia computadorizada pós-operatória evidenciando a

relação “espessura da placa e o remanescente de tecido ósseo mandibular”. B. Reconstrução 3 D da tomografia
computadorizada pós-operatória. É possível observar a extensão da placa de fixação, que vai do ângulo direito ao
ângulo esquerdo da mandíbula. A placa necessita deste tamanho porque as únicas regiões que apresentam tecido
ósseo capaz de suportar parafusos são os ângulos e a região do mento.

de Lima Neto TJ • Dallazen E • Barbosa S • Jayme SJ • Shibli JA • Faverani LP
A B
Figuras 4 – Exemplificação do tratamento incorreto de fraturas de mandíbula após a instalação de implantes. A. Acesso
extraoral em região de ramo mandibular com exposição da área fraturada e fixação. É possível observar que o padrão
de fixação não seguiu os princípios de fixação da AO Foundation, deste modo a chance de insucesso do tratamento
aumenta. B. Radiografia panorâmica pós-operatória evidenciando a fixação incorreta e o restabelecimento do contorno
e anatomia mandibular.
CONCLUSÃO
O planejamento é a chave para evitar cargas e as características biomecânicas

complicações como fraturas mandibu- da prótese. É importante ressaltar que
lares. O uso da tomografia computado- os cuidados pós-operatórios iniciais são
rizada, planejamento virtual e cirurgia fundamentais para um pós-operatório
guiada são fundamentais, pois com essas sem intercorrências, principalmente
técnicas é possível prever a quantidade evitar esforço mastigatório excessivo.
de tecido ósseo remanescente e deter- Estes fatores, associados ao diálogo com
minar com precisão o posicionamento dos o paciente, são fundamentais para evitar
implantes, melhorando a distribuição de este tipo de complicação11.
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OSTEONECROSE DOS MAXILARES INDUZIDA POR MEDICAMENTOS (MRONJ)
6.6 OSTEONECROSE DOS

MAXILARES INDUZIDA POR
MEDICAMENTOS (MRONJ)
Mirela Caroline Silva1

Monique Gonçalves da Costa2
Edilson Ervolino3
Samy Tunchel4
Jamil A. Shibli5
DEFINIÇÃO
A osteonecrose dos maxilares induzida por medicamentos (MRONJ) é uma condição

definida pela “American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons” (AAOMS) como
a presença de tecido ósseo exposto na região maxilofacial por um período de mais
de oito semanas em pacientes submetidos a terapias utilizando antirreabsortivos, o
anticorpo monoclonal Anti-RANKL (denosumabe) ou antiangiogênicos, e sem histórico
de radioterapia na região de cabeça e pescoço. A patogênese de MRONJ ainda não
é totalmente esclarecida, o que afeta sua prevenção e tratamento, porém estudos
mostram que a mesma está relacionada ao mecanismo de ação dos medicamentos
associados, os quais levam à suspensão da atividade reabsortiva dos osteoclastos e
apresentam efeitos citotóxicos e antiangiogênicos, bem como aumento na suscetibi-
lidade de infecções e disfunção da resposta imune local, além de fatores secundários,
1
Mestra em Odontologia, área de concentração em CTBMF – FOA/Unesp.
2
Mestranda em Odontologia, área de concentração em CTBMF – FOA/Unesp.
3
Professor associado das disciplinas de Histologia e Embriologia – FOA/Unesp.
4
Mestre em Implantodontia e especialista em CTBMF.
5
6
Professor associado das disciplinas de CTBMF e Implantodontia – FOA/Unesp.

Silva MC • da Costa MG • Ervolino E • Tunchel S • Shibli JA • Faverani LP
como a condição sistêmica do paciente e causarem um atraso no reparo de tecido

a presença de fatores locais que natural- mole por interferirem na migração de
mente promovem a alteração metabólica fibroblastos e apresentarem efeito antian-
do osso, apresentando uma etiologia giogênico1,4-5. Depois de depositados no
multifatorial1-2. tecido ósseo, mesmo após suspensão
As principais medicações antirreab- de uso, os bifosfonatos especificamente
sortivas envolvidas na ocorrência dessas apresentam uma meia-vida em ordem de
lesões são os bifosfonatos, que podem ter dez anos e continuam sendo liberados na
administração tanto intravenosa quanto circulação sanguínea4,6. Por isso, procedi-
oral, além dos inibidores de RANKL mentos odontológicos invasivos, como a
(IRL). Os bifosfonatos intravenosos são colocação de implantes osteointegráveis
indicados principalmente para controle de e extrações dentárias, podem preceder
metástases ósseas de cânceres malignos, o início de MRONJ, devido à ação desses
enquanto que os orais são indicados para medicamentos no período pós operatório
o tratamento de osteoporose e osteo- (Figura 1). Além disso, comorbidades
penia, e em condições menos comuns, associadas a dificuldade da reparação
como a doença de Paget e osteogênese tecidual, tais como diabetes mellitus,
imperfeita. Em ambos, o zoledronato é o doenças autoimunes e histórico de uso
bifosfonato mais potente devido à alta de tabaco, também desempenham um
aderência à superfície óssea, porém o papel importante associados à ocorrência
alendronato e o ibandronato também são de MRONJ5,7.
bastante utilizados com as mesmas finali- Além de antirreabsortivos, medicações
dades2. Os IRLs apresentam basicamente antiangiogênicas, como o interferon,
as mesmas indicações, porém causam utilizadas para o tratamento de tumores
menores efeitos na remodelação óssea gastrointestinais e neuroendócrinos,
após quatro a seis meses de interrupção também podem predispor a MRONJ.
de uso, quando comparados aos bifosfo- Elas interferem na vascularização do
natos. O principal medicamento utilizado tecido ósseo após sua manipulação,
nessa classe é o denosumabe3. prejudicando a nutrição da região e o
Os antirreabsortivos possuem alta processo de reparo no pós-operatório3.
afinidade pela hidroxiapatita, competindo Na literatura ainda são necessários mais
com os osteoclastos e alterando o início esclarecimentos no tocante à taxa de
da osteoclastogênese, impedindo assim risco para o desenvolvimento de MRONJ,
que ocorra a remodelação óssea, além de entretanto, independentemente da via

A B
Figuras 1 – Paciente com 63 anos de idade fazia uso de alendronato 70 mg por dez anos devido à osteoporose e
não relatava presença de comorbidades sistêmicas associadas. A. Radiografia panorâmica evidenciando região com
perda óssea acentuada em implante instalado em maxila direita, correspondente à região de pré-molares. B. Aspecto
clínico inicial do tecido ósseo em área adjacente ao implante que apresentava mobilidade e teve que ser removido.
Posteriormente, o exame histopatológico indicou tecido necrótico. Caso gentilmente cedido pelo Dr. Marcos Tadeu
Adas Saliba e equipe, realizado no curso de especialização em Implantodontia da Associação Brasileira de Odontologia,
unidade Araçatuba (SP).
de administração, seja oral ou intra- DIAGNÓSTICO

venosa, há um impacto negativo em
pacientes que necessitam de procedi- Na maioria das vezes, o diagnóstico de
mentos invasivos6. A administração intra- MRONJ se dá pelas características clínicas
venosa de bifosfonatos aumenta o risco das lesões intraorais e pelo histórico do
de desenvolvimento da osteonecrose paciente quanto ao uso das medicações
dos maxilares, com incidência de 18%, associadas a essa condição, o que reforça
enquanto que o uso oral foi estimado a importância da realização de uma
em uma taxa significativamente menor, anamnese e exame físico detalhados.
1 em 100.000 pacientes. Porém, o Quanto mais precoce for o diagnóstico,
reconhecimento dos fatores de risco e menor será a progressão da doença e
comorbidades associadas continuam maior serão as chances de sucesso na
sendo o principal meio para minimizar reversão do processo patológico9-10.
o risco e a gravidade da doença4,8-9, uma Nesse sentido, a prevenção da doença
vez que, independentemente dessa se dá através de uma abordagem multidis-
estatística, após o estabelecimento da ciplinar com encaminhamento do paciente
MRONJ, na maior parte das vezes é difícil para tratamento odontológico, visando à
a resolução. remoção de focos de infecção e melhora

na qualidade bucal do paciente antes do hiperdensas; no estágio 1, o tecido ósseo

início do tratamento com antirreabsor- se apresenta exposto e necrótico, assin-
tivos1,3,10. Além de diminuir a incidência tomático ou não, e sem evidências de
de MRONJ, isso diminui a ocorrência de infecção na maioria dos casos; no estágio
emergências odontológicas que poderiam 2, o tecido ósseo também está exposto
gerar e, até mesmo, agravar o quadro de e necrótico com evidências de infecção,
osteonecrose. Dimopoulos et al. (2009) sendo pacientes sintomáticos, e há
encontrou uma redução de quase três desprendimento do osso alveolar das
vezes na incidência de MRONJ, quando corticais basais (Figura 2); no estágio 3,
medidas preventivas foram aplicadas. há uma região de tecido ósseo exposto
Os sinais clínicos e radiográficos de e necrótico com evidências de infecção,
MRONJ variam conforme o estadiamento. porém a necrose se estende para além da
Segundo a AAOMS, o mesmo pode ser região de osso alveolar, podendo abranger
dividido em estágio 0, onde não há sinais a borda inferior e o ramo da mandíbula,
clínicos de tecido ósseo exposto, porém seio maxilar, osso zigomático ou órbita.
o paciente pode apresentar dor e/ou As evidências radiográficas, nesse caso,
fístula com causa não odontogênica e, são regiões radiolúcidas extensas com a
imagionologicamente, há mudanças no presença de sequestros ósseos, na maioria
padrão medular e regiões radiolúcidas/ dos casos (Figura 3).
A B
Figuras 2 – MRONJ (estágio 2). A. Lesão de tecido ósseo necrótico exposto em região anterior de mandíbula. B. Lesão de
tecido ósseo necrótico exposto em região posterior de mandíbula com supuração, indicando a presença de infecção.

A B
Figuras 3 – MRONJ (estágio 3). A. Aspecto clínico de lesão de osso necrótico exposta em região posterior direita de maxila.
Paciente apresentava intensa sintomatologia dolorosa. B. Aspecto final, após sequestrectomia, evidenciando exposição de
seio maxilar e cavidade nasal com secreção de muco.
Além das categorias citadas, há uma teste de telopeptídeo C-terminal (CTX).

categoria em que o paciente é consi- O CTX é um marcador biológico liberado
derado de risco para o desenvolvimento de quando há degradação de colágeno
MRONJ, por fazer uso de medicações antir- tipo I por osteoclastos, sendo utilizado
reabsortivas, intravenosa ou intraoral, para para avaliação do nível de reabsorção e
profilaxia de doenças do tecido ósseo3. remodelação óssea. Pacientes que têm
Este é o estágio que evidentemente a uma supressão na remodelação óssea
prevenção deveria ser iniciada com os por conta da ação desses medicamentos
cuidados de manutenção de saúde bucal, e, consequentemente, um maior risco de
controlando os fatores locais que podem desenvolvimento de MRONJ apresentam
demandar maior resposta metabólica do níveis de CTX diminuídos. Os valores de
osso, em especial os fatores biomecânicos, referência encontrados para esse teste
microbiológicos e controle sistêmico das são: CTX < 100 pg/ml (alto risco); 100 a
doenças. 150 pg/ml (risco moderado); e > 150 pg/ml
Outro método que tem sido estudado (risco baixo)11-12. Entretanto, é importante
na literatura para determinar o fator de salientar que não há evidências científicas
risco para MRONJ em pacientes que fazem de que o CTX possa ser utilizado como
uso de algum desses medicamentos é o uma única forma de diagnóstico e que

leve a uma determinação absoluta do para controle da dor através do uso de

risco em desenvolver MRONJ. Mesmo que analgésicos (estágio 0) e antibioticote-
seja uma ferramenta útil para avaliar a rapia, em casos de infecções associadas
remodelação óssea, por apresentar uma à exposição do tecido ósseo (estágio
etiologia multifatorial, o desenvolvimento 0 e 1)1,10,13.
de MRONJ também está associado a outros O tratamento medicamentoso com o
fatores, como a presença de comorbidades uso de analgésicos e antibióticos perdura
sistêmicas, histórico de fumo, o tempo de nos estágios mais avançados devido à
uso e o tipo de medicamento no controle sintomatologia e sinais de infecção que,
da patologia óssea, entre outras carac- geralmente, estão presentes. O trata-
terísticas que devem ser consideradas mento cirúrgico incluindo a sequestrec-
conforme cada caso11. tomia e o debridamento local fica restrito
a pacientes sintomáticos com constantes
OPÇÕES DE TRATAMENTO episódios de infecção e grande risco de
não responder às terapias conservadoras
O fato da patogênese da MRONJ ainda (estágio 2), Figuras 4. Pacientes sintomá-
não estar totalmente esclarecida dificulta ticos com histórico de fratura patológica
o tratamento das lesões patológicas, por e extensa área de tecido necrótico,
isso não há diretrizes estabelecidas de frequentemente, requerem ressecções
manejo clínico dessas lesões. Entretanto, total ou parcial associadas a terapias
têm sido relatadas na literatura diferentes complementares (estágio 3)1,7. Indepen-
abordagens clínicas baseadas no estadia- dentemente da modalidade escolhida,
mento da doença. Essas abordagens vão o principal objetivo do tratamento de
desde um tratamento conservador em MRONJ é a melhora na qualidade de vida
estágios menos avançados a procedi- do paciente, reduzindo ao máximo a
mentos cirúrgicos de ressecção parcial sintomatologia dolorosa e os episódios
ou total7,13. de infecção, minimizando a progressão
Pa c i e n t e s a s s i n t o m á t i c o s , c o m da necrose óssea3,14.
ausência de exposição óssea ou sequestro,
podem ser tratados inicialmente com TRATAMENTOS ADJUVANTES
enxaguatórios bucais antimicrobianos,
em especial o digluconato de clorexidina Além das abordagens clínicas de trata-
0,12% (pacientes de risco). Pacientes mento, diversas terapias adjuvantes têm
sintomáticos devem passar por terapia sido propostas. Dentre elas, a literatura

Figuras 4 – Perda de implantes

dentários em mandíbula devido
ao desenvolvimento de MRONJ
(estágio 2) em um paciente sob
uso de alendronato 70 mg por dez
anos. A. Radiografia panorâmica
com área radiolúcida adjacente aos
implantes mandibulares, evidenciando
perda óssea. B. Remoção dos
B C implantes mandibulares devido à
mobilidade. Tecido ósseo necrótico
aderido à superfície do implante.
C. Aspecto final de tecido ósseo
após sequestrectomia em região
posterior direita de mandíbula.
Caso gentilmente cedido pelo Dr.
Marcos Tadeu Adas Saliba e equipe,
realizado no curso de especialização
em Implantodontia da Associação
Brasileira de Odontologia, unidade
Araçatuba (SP).
tem mostrado grandes avanços quanto resultados, tanto para a prevenção em

à terapia fotodinâmica antimicrobiana pacientes que fazem uso de medicação
(aPDT), ozonioterapia, oxigenoterapia antirreabsortiva para profilaxia em casos
hiperbárica, cirurgia guiada por fluores- de osteoporose, por exemplo, quanto
cência e a associação de pentoxifilina e em casos em que há exposição de tecido
tocoferol7,13. ósseo, incluindo o estágio 313-14.
Ervolino et al. (2019) observou efeitos
Terapia fotodinâmica antimicrobiana positivos do laser de baixa potência
(aPDT) aplicado na aPDT, com melhora no
A terapia fotodinâmica antimicrobiana processo de reparo ósseo e de células
(aPDT) consiste na aplicação de um deter- epiteliais, além de efeito antimicrobiano.
minado comprimento de onda de luz Também foi capaz de diminuir o processo
sobre uma solução fotossensibilizadora inflamatório local e estimular a neoan-
(FS) que é pré-absorvida seletivamente por giogênese. Quando aplicado preventi-
células microbianas, em que a hiperoxige- vamente nas lesões, o aPDT realiza um
nação tecidual leva à morte microbiana. A controle eficaz da infecção e no processo
utilização da laserterapia no tratamento de reparo tecidual. Existem diversos
adjuvante de MRONJ tem mostrado bons estudos que abordaram o efeito do aPDT

no tratamento adjuvante de MRONJ, e a Um estudo15 avaliou o uso de óleo

tendência é cada vez mais estudos clínicos ozonizado em lesões osteonecróticas e
surgirem comprovando ainda mais os encontrou excelentes resultados prelimi-
excelentes resultados encontrados na nares relacionados à aplicação local da
literatura (Figuras 5)14. suspensão sobre as lesões, mostrando
ser uma técnica promissora, eficaz, segura
Ozonioterapia e simples para o tratamento de lesões
O ozônio (O 3) tem sido o foco de iniciais de MRONJ. Entretanto, por se tratar
diversos estudos e vem mostrando bons de resultados pré-clínicos, são necessárias
resultados pré-clínicos no tratamento novas investigações acerca do assunto
adjuvante de MRONJ. Ele se apresenta para posterior aplicação clínica. Ouro
como uma molécula gasosa natural estudo16 também encontrou efeitos do
com uma estrutura cíclica e pode estar ozônio na promoção de cicatrização de
na forma de insuflação gasosa, óleo ou feridas através do aumento na migração
dissolvido em soluções. O início do estudo de fibroblastos in vitro, além de reforçar
da ozonioterapia dentro da Odontologia seu efeito como agente modulador do
tem relação com seu efeito antimicrobiano sistema imunológico e indutor da neoan-
e pelo auxílio no processo de cicatrização giogênese (Figura 6).
de feridas15-16.
A B C
Figuras 5 – MRONJ (estágio 2). A. Tecido ósseo necrótico exposto em região posterior de mandíbula direita, após irrigação
com solução fisiológica para limpeza de secreção purulenta. B. Aplicação de azul de metileno (100 ug/ml) durante 60
segundos. C. Aplicação de laser de baixa potência seguindo os parâmetros: potência de 35 mW, operação contínua, ponto
de energia de 2,1 J/ponto de 60 segundos, densidade de energia de 74,2 J/cm2 e intensidade de potência de 1,23 W/cm2.

A B
Figuras 6 – MRONJ (estágio 2). A. Aspecto clínico inicial de tecido ósseo exposto em região posterior de mandíbula direita,
com secreção purulenta. B. Aplicação de soro ozonizado na região da lesão.
Oxigenioterapia hiperbárica ósseo e tecido mole. Por se tratar ainda

A oxigenioterapia hiperbárica é um de um procedimento bastante específico
dos métodos mais antigos descritos na e necessitar de centros especializados para
literatura como tratamento adjuvante de sua realização, torna-se uma modalidade
diversas condições, incluindo a MRONJ. Essa pouco acessível e com limitações finan-
modalidade envolve a inalação de oxigênio ceiras em muitos casos. Além disso, seu
100% em uma câmara de alta pressão. uso é contraindicado em pacientes com
Em tese, o oxigênio inalado estimula a neoplasias malignas por induzir a proli-
angiogênese e osteogênese devido ao feração celular e aumentar o risco de
consequente aumento da molécula no recidiva de lesões malignas3.
tecido, em especial em tecidos necróticos,
em condições hipóxicas e anóxicas. Além Cirurgia guiada por fluorescência
disso, também há evidências de que a utili- A cirurgia guiada por fluorescência é
zação dessa terapia auxilia na diminuição uma técnica auxiliadora na modalidade de
da dor e dos sinais de inflamação local17. tratamento de MRONJ, bastante estudada
No entanto, autores3 sugerem que esta devido às evidências científicas sobre a
modalidade isolada para tratamento de necessidade de remoção completa do osso
MRONJ não pode ser considerada, devido necrótico para melhora do quadro, visto
à existência de poucos estudos na área e que a remoção incompleta leva a uma
à pouca diferença estatística encontrada progressão ou recorrência da doença, além
quando avaliada a cobertura de tecido de propiciar a remoção de menos tecidos

vitais, uma vez que existe uma dificuldade sido amplamente utilizados devido à
na identificação clínica das margens da sua baixa frequência ser capaz de cortar
osteonecrose durante o procedimento apenas tecido ósseo, além de estimular
cirúrgico. o reparo, diferentemente de quando se
Quando irradiados por luz ultravioleta utiliza a broca convencional, limitando
ou luz azul (comprimento de onda de os danos ao tecido necrótico apenas
400 a 460 nm), as moléculas de colágeno, (Figuras 7)18.
pela presença de aminoácidos especí-
ficos, mostram uma autofluorescência, Pentoxifilina e tocoferol
caracterizando o osso vital. Geralmente, A combinação de pentoxifilina e
a remoção do osso necrótico é feita com tocoferol foi primariamente utilizada
o uso de brocas sob irrigação abundante, como terapia adjuvante em pacientes
porém ainda há um aquecimento do osso irradiados com diagnóstico de osteor-
vital, que pode se tornar necrótico por radionecrose para auxílio na sintomato-
conta disso. Nesse sentido, o laser cirúrgico logia das lesões. A pentoxifilina é uma
de alta potência e o piezo-cirúrgico têm substância bastante utilizada no manejo
A B C
D E F
Figuras 7 – MRONJ (estágio 2) tratada com sequestrectomia e cirurgia guiada por fluorescência. A. Aspecto clínico
inicial de MRONJ em mandíbula direita. B. Realização de sequestrectomia das lesões. C. Aplicação de luz azul em lesão,
evidenciando uma cor mais escurecida em tecido ósseo necrótico. D e E. Utilização do piezocirúrgico sob irrigação
abundante em lesão para remoção complementar de tecido necrótico. F. Aspecto clínico após dois anos.

de doenças vasculares periféricas devido CONCLUSÃO

à sua atuação na diminuição da visco-
sidade sanguínea. Porém, estudos vêm Diante do exposto, vale relembrar que
evidenciando sua eficácia também como a base para o diagnóstico de MRONJ é
agente anti-inflamatório e antioxidante. O uma anamnese e exame físico adequados
tocoferol é a vitamina E, bastante utilizada antes dos procedimentos cirúrgicos.
na eliminação de radicais de oxigênio e Além disso, o conhecimento acerca do
redução de diversos quadros inflamatórios estadiamento, modalidades de trata-
e infecciosos. mento e terapias adjuvantes permite
A associação de ambos tem mostrado que o cirurgião-dentista forneça uma
um desempenho positivo no reparo de melhora na sintomatologia e progressão
feridas e na redução de cicatrizes. Além das lesões, visando sempre ao bem-estar
disso, é um método bastante fácil, barato do paciente. Antes disso, o conhecimento
e seguro de aplicação no tratamento das da patogênese desta condição se faz
lesões necróticas. Um estudo7 mostrou necessário para que a mesma possa ser
uma redução média de 74% da área de prevenida, através da manutenção da
tecido necrótico, além de ausência de cavidade oral durante a terapia com antir-
sintomas de dor, eritema e purulência reabsortivos ou antiangiogênicos.
em pacientes com MRONJ. Mesmo que Estudos mais consolidados devem ser
os estudos ainda sejam limitados sobre realizados nos próximos anos quanto ao
essa associação, pode-se incluir esses protocolo definitivo de tratamento para
medicamentos como parte do tratamento MRONJ. Porém, temos resultados muito
conservador das lesões associadas a essa positivos na literatura quanto às terapias
patologia7. A posologia indicada para a já presentes, o que facilita o manejo dessas
pentoxifilina é um comprimido de 400 lesões de forma a evitar sua progressão e
mg ao dia, associado à vitamina E de 1.000 grandes complicações.
UI, por pelo menos 30 dias. É importante
ressaltar que pacientes cardiopatas, nefro-
patas, hepatopatas e usuários de anticoa-
gulantes estão contraindicados para essa
utilização, em especial da pentoxifilina.

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IMPLANTES IMPELIDOS PARA OS SEIOS MAXILARES
6.7.1 IMPLANTES IMPELIDOS PARA

OS SEIOS MAXILARES
Mateus Diego Pavelski1
Tárik Ocon Braga Polo2
Jamil A. Shibli3
DEFINIÇÃO
O deslocamento acidental dos implantes dentários para os seios maxilares ocorre

devido ao rompimento da cortical superior do osso alveolar da maxila (assoalho do seio
maxilar) durante o transoperatório (acidente) ou como complicação (tardia) devido à falta
de estabilidade primária (torque na instalação), ou pela falha no processo de osseoin-
tegração1-2. Sua ocorrência é o deslocamento, na maioria dos casos, para o seio maxilar,
porém pode atingir outras cavidades paranasais, como o seio etmoidal3. A presença
do implante nessas cavidades desencadeia uma série de alterações infecciosas locais,
podendo causar sinusites com drenagem purulenta local ou nasal, e complicações mais
sérias, como meningites, tromboses e até óbito em casos mais graves.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico pode ser realizado imediatamente no transoperatório, na “perda

visual” do implante no rebordo alveolar, ou no pós-operatório com o auxílio de uma
radiografia panorâmica ou tomografia computadorizada. O exame de imagem preferível
1
Doutorando em Odontologia, área de CTBMF – FOA/Unesp.
2
Mestre e doutor em Odontologia, área de CTBMF – FOA/Unesp.
3
Professor titular do programa de pós-graduação em Odontologia, áreas de Implantodontia e Periodontia – UNG.
4

Pavelski MD • Polo TOB • Shibli JA • Faverani LP
para esse diagnóstico é a tomografia casos e a realização de enxertos, quando

computadorizada, pois é mais detalhada necessário 1,5. O osso disponível nessa
do que as radiografias e apresentam região é de porosidade maior, permitindo
mais detalhes quando na identificação e uma menor estabilidade primária, tendo
localização tridimensional dos elementos uma complexidade maior no momento
dentários e seus elementos adjacentes4. cirúrgico. Para esses casos, existe a possi-
Nesse momento de diagnóstico, é impor- bilidade da técnica sinus lift, aberta ou
tante destacar que muitos profissionais traumática, ou a técnica atraumática ou a
utilizam a tomografia acreditando que técnica de Summers6-8. Além disso, recen-
a posição do implante observada na temente, a técnica de osseodensificação
aquisição do exame será exatamente a pode ser utilizada para aumentar a estabi-
mesma no ato cirúrgico. Muitas vezes, é lidade primária nessas regiões e promover
uma interpretação enganosa, levando em um aumento na altura óssea7,9, visando
consideração que se o implante estiver diminuir estes índices de complicações
“solto” na cavidade sinusal, faz com que (Figuras 1 e 2).
a localização do implante deva ser no
momento cirúrgico, com boa visualização OPÇÕES TERAPÊUTICAS
da cavidade sinusal e respeitando as estru-
turas anatômicas. Portanto, a tomografia A primeira opção terapêutica a se
será um exame importante para o plane- realizar imediatamente após a percepção
jamento cirúrgico e preciso para a locali- do acidente operatório, de deslocamento
zação exata do implante quando o mesmo do implante para a cavidade do seio
ainda está com parte de sua estrutura maxilar, é uma localização inicial através
fixa no rebordo alveolar residual, quando do próprio sítio de perfuração e de
presente. instalação do implante, e seu respectivo
A literatura demonstra uma relação rompimento do assoalho do seio maxilar
diretamente associada a alguns fatores com uma aspiração de alta potência e
predisponentes, como a idade avançada do ponta fina1,10. Caso não seja possível, será
paciente, implantes de formato cilíndrico, necessário abrir um acesso na parede
implantes estreitos ou longos, hábitos vestibular da maxila, lateralmente ao
tabagistas, altura óssea remanescente e seio maxilar, conhecido como acesso
experiência do cirurgião5. Para evitar esses de “Caldwell-Luc e utilizado na técnica
acidentes e complicações, recomenda-se traumática de levantamento de seio
muita atenção no planejamento desses maxilar 6-8. Uma importante discussão

Figura 1 – Radiografia panorâmica demonstrando o implante fora do

limite superior do osso alveolar da maxila e sobreposto à cavidade
sinusal. Aparência sugestiva de deslocamento do implante para dentro
do seio maxilar.
A B
Figuras 2 – A. Tomografia computadorizada com corte axial,

demonstrando o implante (de corpo denso – hiperssinalizado) alojado
em seio maxilar esquerdo e espessamento da membrana sinusal. B. A
mesma tomografia, porém em corte coronal, demonstrando novamente
o implante em região de seio maxilar, espessamento da membrana e
a área de perfuração do rebordo alveolar da maxila. Posicionamento
posterior e mediano do implante na cavidade, posterior à região de
primeiro molar (origem da instalação), próximo à porção mais inferior
do vértice posterior e medial do seio maxilar.
neste contexto é que, no ato do implante parede anterior do seio maxilar) deve ser
ter sido impelido para o seio maxilar sem realizado.
mais relação com a cavidade fresada Caso seja optado pela abordagem tardia,
remanescente do rebordo ósseo alveolar, é de extrema importância a confirmação da
muitos profissionais insistem na tentativa posição do corpo estranho no seio maxilar
de remover ou até mesmo encontrar e sua relação com as estruturas adjacentes
o implante através deste acesso, por através da tomografia4. Também é impor-
vezes durando horas. Portanto, é importante destacar que, quando da intervenção
tante que se tenha em mente que em tardia, o implante pode movimentar-se da
geral o implante já está na cavidade localização visualizada na tomografia, seja
sinusal, e o acesso antral (osteotomia da pela movimentação do paciente ou pela

posição decúbito dorsal, necessária para O retalho mucoperiosteal total deve

a realização do exame. ser cuidadosamente descolado e rebatido,
A intervenção cirúrgica pode ser permitindo a visualização da fina parede
realizada sob anestesia geral em ambiente óssea vestibular do seio maxilar e a
hospitalar ou sob anestesia local em respectiva sombra do seio maxilar através
ambiente ambulatorial. Recomenda-se a da cortical óssea. A porção horizontal
intubação nasotraqueal no lado contra- inferior da osteotomia deve estar cerca de
lateral para permitir maior acessibilidade 5 mm acima do assoalho do seio maxilar,
ao seio maxilar. Quando optado pela para permitir um arcabouço remanes-
intervenção sob anestesia local, o bloqueio cente de cinco paredes, permitindo um
regional dos nervos deve ser realizado. ambiente altamente favorável para a
Recomenda-se também o protocolo de futura regeneração óssea na região. A
sedação medicamentosa ou inalatória para osteotomia deve ser realizada sob intensa
diminuição da percepção de dor e maior irrigação com soro fisiológico estéril e de
conforto dos pacientes em meio ambula- tamanho compatível com a intervenção
torial6. Após anestesia dos ramos nervosos necessária1,7-8. Há necessidade, nesse caso,
por bloqueio regional, deve ser realizada a de tamanho suficiente para visualização do
incisão mucoperiosteal total sobre a crista interior do seio maxilar e de espaço para
do rebordo alveolar, preferencialmente a entrada do instrumental, para o pinça-
dividindo a quantidade de tecido querati- mento e remoção do implante (Figura 4).
nizado para os dois lados da incisão, com É importante ressaltar que, quando
uma ou duas incisões relaxantes ou de da intervenção tardia, quanto maior
alívio1,7-8 (Figura 3). for o período de alojamento do corpo
Figura 3 – Incisão e descolamento de espessura total

realizados em região vestibular do rebordo maxilar
esquerdo edentado, permitindo margens ósseas sadias
sob a incisão e boa visualização da região onde será
realizado o acesso ao seio maxilar. Incisão linear com
duas incisões divergentes (relaxantes ou de alívio).

Figura 4 – Demarcação e osteotomia com o auxílio de

peça reta e com broca esférica diamantada número
8 para osteotomia sob irrigação constante de soro
fisiológico estéril. O desenho da loja cirúrgica vai
depender do tamanho do implante e, principalmente,
do tempo de exposição deste dentro do seio
maxilar. Quanto maior for o tempo, maior será a
dificuldade de localização deste implante devido ao
espessamento da membrana e possível infecção do
seio maxilar. Note a membrana já exposta e íntegra
após osteotomia.
estranho na cavidade do seio maxilar, de imagens, pela tomografia de face.

maior será a resposta inflamatória local e Porém, na maioria dos casos, devido à
mais difícil será o procedimento cirúrgico, movimentação do paciente da realização
exigindo consequentemente uma maior da tomografia até o momento da cirurgia,
abertura cirúrgica da loja de acesso ao seio bem como o próprio posicionamento do
maxilar. O passo seguinte é o rompimento paciente na cadeira odontológica com a
da membrana sinusal, para adentrar a inclinação posterior da cabeça, o implante
cavidade sinusal e explorar o seio maxilar tende a se deslocar para a região posterior
para localização do implante dentário do seio maxilar. Ele pode ser encontrado
(Figura 5). nos limites mais posteriores, inferiores
A busca exploratória inicia-se pelo ou superiores do seio maxilar, ou seja, no
local estimado previamente pelos exames vértice da região de tuberosidade maxilar
Figura 5 – Perfuração da membrana

sinusal para obter acesso dentro da
cavidade sinusal. Foi utilizada uma
cureta de Lucas pela curvatura e para
palpação indireta do seio maxilar.

e da face palatina, próxima ao rebordo sinusal devem ser realizados copiosa-

alveolar ou próxima ao assoalho orbitário. mente, e o retalho deve ser reposicionado
Na abordagem cirúrgica, o uso transopera- e suturado sem tensões (Figura 8). Em
tório do fotóforo acoplado ao suporte na casos de sinusite infecciosa, indepen-
fronte ou uma fonte de luz portátil pode dentemente se bacteriana ou fúngica, a
ser de grande valia nesse tipo de acidente remoção criteriosa da membrana sinusal
ou complicação, pois facilita a visualização deve ser realizada.
da porção interna do seio maxilar. Também Outra abordagem que pode ser utilizada
pode-se desacoplar o fotóforo do suporte para remoção de corpos estranhos em
e utilizá-lo como um foco auxiliar portátil seios maxilares é a endoscopia, através
(Figura 6)10. de um dispositivo de visualização com
Após a localização do implante, microcâmeras inseridas via oral ou nasal
deve-se realizar a apreensão e remoção e que chegam até o seio maxilar3. Com
do mesmo com o auxílio de uma pinça o auxílio do endoscópio, é possível a
hemostática curva mais longa ou com o realização da cirurgia por vídeo, contudo
auxílio de uma aspiração de alta potência também é necessário um acesso ao seio
de ponta fina (Figura 7). Os cuidados maxilar, por via oral ou nasal, sendo
cirúrgicos com a loja óssea e a cavidade obrigatoriamente necessária a realização
Figura 6 – Após a localização do implante, foi realizada a remoção do implante com o auxílio
de um aspirador de alta potência. Nesta foto, foram realizados acesso em crista alveolar e uma
incisão relaxante na região do dente, anterior à região do implante, e utilizada a fonte extra de
iluminação portátil para auxiliar na localização do objeto dentro da cavidade sinusal.

Figura 7 – O implante do tipo hexágono externo,

removido do seio maxilar, e a escala milimétrica para
comparação.
Figura 8 – Síntese dos tecidos realizada com aposição
do retalho, com margens coaptadas e a sutura sem
tensionar as margens da ferida, através de pontos
simples interrompidos.
do procedimento sob anestesia geral cloridrato de tramadol ou a combinação

ou sedação endovenosa. A abordagem de paracetamol + codeína (Tylex, Codex).
também necessita de equipamento Os antimicrobianos devem ser previstos
especial de alto custo (endoscópio) e um quando a infecção está presente, desde
moderado nível de habilidade cirúrgica o pré-operatório, devendo se manter no
para manipulação do endoscópio e pós-operatório até remissão dos sinais
realização da cirurgia. Esses fatores, e sintomas da infecção. Por mais que
como material específico (endoscópio), diferentes cepas podem estar presentes,
atendimento em nível hospitalar (sedação os antimicrobianos amoxicilina + clavu-
endovenosa ou anestesia geral) e treina- lanato de potássio (500 mg + 125 mg,
mento específico (cirurgia por vídeo), 8/8 horas ou 875 mg + 125 mg, 12/12
somados ao alto custo, resultam em uma horas) ou uma quinolona, em especial o
abordagem de rara escolha1,3. levofloxacino 500 mg (1x ao dia), tem sido
As medicações pré-operatórias e empregados no combate à infecção da
pós-operatórias devem controlar a dor, cavidade sinusal.
desde os analgésicos não opioides pirazo- Em relação ao controle da produção
lônicos (dipirona sódica), acetominofê- de muco e à dificuldade nesses casos
nicos (paracetamol) ou o cloridrato de de drenagem do mesmo, geralmente
trometamina (Toragesic sublingual), ou prescrevemos mucolíticos, principal-
até os opioides mais potentes, como o mente a N-acetilcisteína (Fluimucil), na

apresentação em sachês (200 mg, 400 mg sendo incomuns os casos em que há falha
ou 600 mg). A forma mais fácil e eficiente na osseointegração e que o implante é
é a diluição de um sachê de 600 mg para forçado para o seio maxilar, ocorrendo
tomar uma vez por dia, de três semanas a ainda somente nos casos em que houver
um mês, com o acompanhamento clínico- a trepanação da cortical óssea superior do
-imaginológico que conduzirá o uso desta rebordo maxilar. Portanto, o cirurgião deve
medicação por mais tempo. estar atento ao planejamento cirúrgico,
especialmente no remanescente ósseo
CONCLUSÃO disponível no momento da instalação do
implante, e na execução do procedimento
O implante projetado dentro do seio para evitar esse tipo de acidente, devendo
maxilar está diretamente ligado à altura estar preparado para realizar o tratamento
óssea alveolar no momento da instalação, adequado quando uma complicação tardia
ocorrer.
Referências
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SINUSITE
6.7.2 SINUSITE
Tárcio Hiroshi Ishimine Skiba1

Sérgio J. Jayme2
Jamil A. Shibli3
DEFINIÇÃO
À medida que o processo maxilar se desenvolve, as cavidades dos seios da face são
formadas e preenchidas por ar. Um processo fisiológico denominado pneumatização
acontece, formando o chamado seio maxilar. Sempre que é feita a exodontia de um
elemento dentário, é natural que haja reabsorção do processo alveolar, gerando defeitos
que podem por muitas vezes impossibilitar a realização de implantes dentários nessas
regiões sem que sejam realizados procedimentos de enxertia. Em se tratando de maxila
posterior, a perda desses elementos favorece também a pneumatização do seio maxilar1,
o que pode gerar defeitos ósseos nestas regiões e dificultar os procedimentos para
instalação de implantes dentários. Por esse motivo, é muito comum em Implantodontia
a realização de procedimentos regenerativos que buscam reabilitar pacientes com
ausências dentárias em maxila posterior.
A sinusite é uma doença inflamatória que acomete a região de seios maxilares.
Evidências na literatura relatam que 10-12% até 40% de todos os casos de sinusite estão
associados a infecções odontogênicas, sendo a iatrogenia a principal causa de sinusite
odontogênica (55,97%)2.
1
Especialista e mestre em Implantodontia – SLMandic; Doutor em Implantodontia – UNG.
2
3
4

Skiba THI • Jayme SJ • Shibli JA • Formiga MC
DIAGNÓSTICO
Para o correto diagnóstico da sinusite, e na instalação de implantes no interior

alguns sintomas devem ser observados da cavidade do seio maxilar sem que
clinicamente, como: obstrução nasal, esteja recoberto pela membrana sinusal
secreção nasal ou faringe espessa, (Schneider), de modo a ficar exposto
amarelada ou esverdeada, tosse, cefaleia, dentro da cavidade. Também pode
cansaço, irritação na garganta e redução acontecer devido à exodontia de molares
do olfato. Porém, frequentemente a ou pré-molares superiores com raízes
sinusite pode não apresentar sintoma- projetadas dentro do seio maxilar.
tologia, sendo diagnosticada apenas por A realização de enxertos em região de
tomografia computadorizada, preferen- seio maxilar é uma abordagem ampla-
cialmente a de feixe cônico ou volumé- mente utilizada em Implantodontia para
trica (cone-beam), em que é possível ganho vertical de tecido ósseo previa-
observar um espessamento da membrana mente ou simultaneamente à reali-
de Schneider (velamento) e retenção de zação de implantes em maxila posterior.
muco, que se apresentam como imagens A técnica é baseada na elevação da
hiperdensas no interior da cavidade do membrana de Schneider por meio de
seio (Figuras 1 e 2). curetas (técnica da janela lateral) ou
As duas formas mais comuns de se osteótomos (Summers), de modo a criar e
manifestar a sinusite como complicação manter um espaço entre a membrana e o
em procedimentos de Implantodontia remanescente ósseo, permitindo que haja
são em cirurgias de levantamento de a formação de um novo osso nessa região.
seio maxilar para ganho ósseo em altura Tal procedimento pode ser auxiliado
Figura 1 – Vista inicial do seio maxilar direito com velamento parcial e com necessidade de
enxertia para ganho vertical.

SINUSITE
Figura 2 – Corte sagital mostrando o velamento parcial do seio maxilar direito.
pela utilização de biomateriais como com o sucesso do procedimento ou com

substitutos ósseos de origem xenógena, possíveis complicações e sobrevida dos
osso autógeno, PRF e substitutos ósseos implantes instalados em tais áreas3.
sintéticos (Figuras 3 a 7). O tipo de
material utilizado não está relacionado
Figura 3 – Comunicação
bucosinusal evidenciada após
levantar o retalho na região do seio
maxilar direito.

Figura 4 – Seio maxilar direito enxertado com biomaterial Figura 5 – Sutura imediatamente após o
e tela de titânio para garantir a altura e isolar a membrana término do procedimento.
do seio do substituto ósseo.
Figura 6 – Corte sagital mostrando completo velamento do seio maxilar

direito dez dias após a cirurgia.
Figura 7 – Imagem panorâmica mostrando a volta à normalidade do seio

maxilar direito seis meses após o procedimento.

SINUSITE
OPÇÕES TERAPÊUTICAS CONCLUSÃO
A melhor forma de prevenir esse tipo Em cirurgias de levantamento de seio

de intercorrência começa por uma crite- maxilar, intercorrências como o rompi-
riosa anamnese e correto planejamento mento da membrana de Schneider podem
auxiliado por exames de imagem, uma acontecer, e como consequência pode
vez que relatos da literatura explanam a haver a manifestação de sinusite, princi-
predisposição à sinusite como fator de palmente quando associado à utilização
risco primordial4, bem como a possível de biomateriais que podem penetrar e
obstrução do complexo osteomeatal, ficar presos dentro da cavidade do seio.
que pode ser identificada a partir de Assim como a instalação de implantes
tomografias computadorizadas de feixo que invadem a cavidade do seio maxilar
cônico. Autores 5 constataram uma não é um achado incomum na Implan-
incidência média de 54,99% de sinusite todontia, muitas vezes são até mesmo
pré-existente em exames de tomografia planejados para tal, como em implantes
prévios à realização de enxerto de levan- zigomáticos, por exemplo. Na maioria
tamento de seio maxilar. das vezes, tal invasão da cavidade do
Uma vez constatada a causa da seio maxilar não provoca nenhum tipo de
infecção, deve-se iniciar o tratamento pela intercorrência8, porém pode ser o fator
remoção dessa causa. Se for a exposição causador do espessamento da membrana
do implante dentro da cavidade, o mesmo de Schneider, bem como do desenvolvi-
deve ser explantado, e se existir fragmentos mento de sinusite. Manter contato com o
de enxerto dentro da cavidade, deve-se paciente que recebeu tratamento próximo
removê-los. A utilização de antibiotico- ou no interior de seios maxilares para
terapia pode ter efeitos positivos6, porém acompanhamento do provável apareci-
a cirurgia endoscópica funcional do seio mento de sinusites, além do adequado
da face (FESS) é a abordagem mais previ- planejamento cirúrgico, diminui a chance
sível de sucesso para o tratamento de tal do aparecimento dessa complicação.
complicação7.

Referências
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ASPERGILOSE EM CAVIDADES SINUSAIS
6.7.3 ASPERGILOSE EM
CAVIDADES SINUSAIS
João Matheus Fonseca e Santos1
Jamil A. Shibli4
Sérgio J. Jayme5
DEFINIÇÃO
Os fungos Aspergillus, da classe dos ascomicetos, são frequentemente encontrados no

organismo humano, tendo predileção pelas vias respiratórias, e centenas de diferentes
espécies são conhecidas. Entretanto, apenas algumas delas estão relacionadas à
patogênese de doenças sinusais e associadas aos enxertos ósseos1-2. Esse tipo de infecção
em pacientes saudáveis eventualmente consegue se estabelecer, denominado asper-
giloma ou “bola fúngica”, sendo caracterizado como uma lesão não invasiva. Entretanto,
a presença de diabetes, doenças que levam à imunodeficiência, tratamentos imunos-
supressores e crônicos, com corticosteroides e antibióticos, têm sido apontados como
potenciais fatores predisponentes que favorecem a colonização e o crescimento de hifas
fúngicas, e o desenvolvimento da forma invasiva da aspergilose, a qual pode gerar uma
extensa destruição do tecido ósseo2-3.
Frente à necessidade de quantidade e qualidade do tecido ósseo para a instalação
de implantes, os enxertos ósseos são importantes aliados do implantodontista para
reconstruções de regiões atróficas de maxila e mandíbula4. Para regiões posteriores de
1
Mestrando em Odontologia, área de concentração em CTBMF – FOA/Unesp.
2
3
Doutoranda em Implantodontia, mestra em Periodontia e especialista em Implantodontia – UNG.
4
5

Fonseca e Santos JM • Faverani LP • Nagasawa MA • Shibli JA • Jayme SJ
maxila, a elevação da membrana sinusal DIAGNÓSTICO

(sinus lift) e o preenchimento com bioma-
teriais têm possibilitado o ganho de tecido Para o diagnóstico, é fundamental
ósseo vertical, para que assim haja maior que inicialmente se atente aos sinais
estabilidade para os implantes5. clínicos e imagiológicos que esta condição
Apesar de não serem frequentes, há apresentará. Geralmente, os sinais e
relatos na literatura de casos de infecção sintomas irão surgir tardiamente a procedi-
por fungos nos enxertos utilizados para a mentos realizados na cavidade bucal, como
elevação da membrana do seio maxilar, é o caso da instalação de implantes6-7. Os
onde o Aspergillus fumigatus é o mais sintomas inicialmente podem se confundir
frequentemente encontrado1,3,6. Todos com sinusites do seio maxilar, como dor
os materiais utilizados para o aumento local e difusa, dor nos olhos e congestão
de seio maxilar fornecem um excelente nasal, o que faz com que em muitos
substrato para o crescimento fúngico, casos o paciente não seja diagnosticado
devido à sua estrutura física e química2. corretamente. Junto a isso, com o exame
Além disso, a aspergilose pode se desen- imagiológico (Figura 1) pode-se verificar o
volver após a instalação de implantes velamento do seio maxilar devido à lesão
zigomáticos. Durante a sua instalação, patológica instalada8.
mesmo que em mínimo contato com a Também é muito importante que
membrana sinusal, ocasionalmente pode se diferencie o tipo de lesão que está
ser perfurada, favorecendo dessa forma a acometendo os tecidos, uma vez que a
infecção dessa área. Devido ao seu caráter lesão com característica mais invasiva
crônico, apresentará manifestações tardias resulta em lesões osteolíticas que podem
ao tratamento reabilitador7. gerar sequelas importantes ao paciente,
Diante disso, é importante que o clínico podendo vir a perder uma grande
inclua as aspergiloses como parte do quantidade de tecido ósseo, além do
diagnóstico diferencial para as sinusites, acometimento de dentes vizinhos. Apesar
uma vez que apresentam predileção aos disso, felizmente, a maior incidência das
enxertos ósseos em seio maxilar, podendo lesões associadas ao fungo Aspergillus é
gerar complicações durante o processo de ordem não invasiva, restrita apenas ao
reabilitador. interior do seio maxilar9.

A B
Figuras 1 – A. Reconstrução panorâmica inicial do paciente demonstrando um completo velamento do seio direito. B.
Corte coronal, em destaque, do implante zigomático anterior direito. No detalhe, observa-se a falta de osseointegração
sugerindo uma possível comunicação bucossinusal, corroborando a hipótese de infecção sinusal.
O exame histopatológico (Figura 2) OPÇÕES TERAPÊUTICAS

é soberano para o estabelecimento do
diagnóstico em casos de infecções fúngicas Para o tratamento efetivo das aspergi-
como essa, tendo em vista a sua simila- loses, com enfoque na “bola fúngica”, que
ridade com outras infecções oportunistas, é a complicação comumente associada
tanto nos sinais e sintomas quanto no ao insucesso dos implantes dentários, a
aspecto clínico do tecido que é removido remoção cirúrgica da lesão e dos implantes
dessas lesões10. envolvidos é a melhor opção, pois com
A B
Figuras 2 – A. Fragmentos do aspergiloma (bola fúngica) removido do seio maxilar. B. Fotomigrografia do material
coletado. O exame histopatológico permitiu observar inúmeras hifas entrelaçadas com ramificação, com morfologia de
Aspergillus fumigatus.

a presença da lesão o insucesso reabili- quatro a seis meses, a fim de impedir a

tador é iminente, já que a integridade do disseminação e recidiva13-15.
tecido ósseo e enxertos que tenham sido A dificuldade na visualização pode ser
usados serão perdidos e, consequente- um desafio no procedimento cirúrgico,
mente, a estabilidade dos implantes9-11. uma vez que a cavidade sinusal maxilar é
A abordagem cirúrgica deve promover a ampla, escura e com diversas irregulari-
remoção do tecido lesional, de forma a dades, o que torna o tratamento de lesões
permitir que o tecido sadio se recupere no seu interior ainda mais complexo. Para
e seja novamente um leito receptor que se tenha acesso à lesão, é fundamental
para novos enxertos ósseos e instalação que haja a exposição da cavidade sinusal,
de implantes, permitindo a reabilitação como é o caso do acesso vestibular de
do paciente por meio da curetagem e Caldwell-Luc (Figura 3A), com ampla
sinusectomia (Figura 3C)12. visualização, de forma que o cirurgião seja
A terapia antifúngica não é necessária capaz de ter livre acesso e consiga realizar
quando é realizada a enucleação em a enucleação da lesão. Associado a isso, é
pacientes imunocompetentes, uma vez importante que durante o procedimento
que a remoção da lesão e dos implantes haja uma boa fonte de luz que incida
associados já oferece segurança ao diretamente para o interior da cavidade,
paciente e impede recidivas. Porém, em permitindo a iluminação de todas as áreas
pacientes que, por quaisquer motivos, que serão manipuladas16-17.
apresentem um quadro de imunossu- Os implantes associados à lesão também
pressão, essas infecções podem tomar devem ser removidos (Figuras 4), uma vez
maiores proporções, de forma que a que os mesmos podem funcionar como
terapia antifúngica seja necessária. O retentores dos microrganismos, aumen-
medicamento mais apropriado e com tando dessa forma a chance de recidiva,
maiores taxas de sucesso no tratamento inviabilizando um novo tratamento reabi-
das lesões invasivas é o voriconazol litador. A ocorrência do aspergiloma não
200 mg por via oral, sendo a posologia impossibilita o retratamento, dessa forma
usual de 12/12 horas e a dose máxima de é fundamental que a sua remoção seja
600 mg/dia. Este pode ser utilizado de completa18-19.

Figuras 3 – A. Acesso de
A B
Caldwell-Luc realizado
para exposição da parede
vestibular do seio maxilar do
lado esquerdo e osteotomia
circular da mesma. B. Exposição
da membrana sinusal após
remoção do fragmento ósseo.
C. Curetagem da lesão – bola
fúngica e sinusectomia. D.
Cavidade sinusal já totalmente
curetada para a remoção da
lesão e sinusectomia.
C D
Figuras 4 – A. Implante na
A B
região de pilar zigomático
já luxado para sua remoção
e acesso ao interior do
seio maxilar já realizado,
para posterior curetagem e
sinusectomia. B. Remanescente
ósseo após remoção do
implante zigomático.
Curetagem do seio maxilar
C D para remoção do aspergiloma.
C. Aspecto inicial com área
sangrante. D. Aspecto final com
leito cirúrgico curetado.

CONCLUSÃO
Diante do exposto, podemos elencar Para pacientes que apresentam quadro

alguns pontos-chaves para o diagnóstico de imunossupressão, a terapia medica-
e tratamento de lesões relacionadas ao mentosa se faz necessária para o
Aspergillus: controle da lesão.
• Sinais e sintomas clínicos apresentados Apesar de ser uma complicação que
pelo paciente, e a sua similaridade com não é frequente na maioria dos trata-
as sinusites; mentos com implantes, é uma condição
• Exames imagiológicos para verificação que pode acarretar grandes prejuízos,
da integridade ou não da cavidade com perda de enxertos ósseos e dos
sinusal e dos implantes instalados; implantes. Dessa forma, é importante que
• Exame histopatológico para confir- o clínico se atente a essa possibilidade e
mação do diagnóstico; ao adequado tratamento, para que assim
• O tratamento de escolha será a realize a abordagem apropriada para estes
enucleação da lesão e dos implantes quadros, permitindo a sua resolução sem
associados, de forma a garantir a a presença de recidivas, possibilitando o
resolução deste quadro e evitar recidivas. tratamento destes pacientes.
Imagens adaptadas de Jayme et al. ImplantNews 2013;10(3):347-52.
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INFECÇÕES FACIAIS DECORRENTES DE IMPLANTES DENTÁRIOS – COMO PREVENIR E TRATAR?
6.8 INFECÇÕES FACIAIS DECORRENTES

DE IMPLANTES DENTÁRIOS –
COMO PREVENIR E TRATAR?
Anderson Maikon de Souza Santos1
Aníbal Henrique Barbosa Luna2
Letícia Helena Theodoro3
Valdir Gouveia Garcia4
DEFINIÇÃO
Com o aumento significativo da reabilitação bucal com os implantes dentários, vem

aumentando também a quantidade de complicações, principalmente a peri-implantite.
Quando esta não é adequadamente tratada, o processo inflamatório progride, causando
destruição tecidual e tornando o meio propenso à instalação de um processo infeccioso,
podendo ser necessárias intervenções cirúrgicas extensas. Além disso, dependendo da
extensão da infecção e virulência dos microrganismos, tais infecções podem levar o
paciente a óbito1-3.
Assim como nas infecções odontogênicas, as infecções que acometem os implantes,
apresentam, normalmente, natureza polimicrobiana, com espécies de Streptococcus
anginosus, S. intermedius e Escherichia coli, as quais foram isoladas em alguns casos3-4, embora
casos graves também tenham sido relacionados à presença de Actinomyces spp1. A progressão
e disseminação da infecção pode ocorrer através da medula óssea, causando osteomielites,
ou pelo tecido mole através dos espaços faciais, ocasionando os abscessos (Figuras 1A
e 1B), ou até mesmo disseminando-se para regiões distantes da região peri-implantar, como
1
2
Professor doutor da disciplina de CTBMF – Universidade Federal da Paraíba.
3
Professora associada da disciplina de Periodontia – FOA/Unesp.
4
Professor titular de Periodontia – FOA/Unesp; Professor do programa de pós-graduação em Odontologia, área de Implantodontia
– Faculdade Ilapeo.
5

Santos AMS • Luna AHB • Theodoro LH • Garcia VG • Faverani LP
A C D
B E
Figuras 1 – Fístula peri-implantar. A e B. Aspectos clínicos da mucosa peri-implantar com presença de supuração na
região vestibular de implante instalado na região do elemento 12. C. Imagem radiográfica do implante demonstrando
significante perda óssea peri-implantar. D. Aspecto clínico do defeito ósseo peri-implantar. E. Aspecto clínico após 30 dias
do debridamento mecânico, realização de terapia fotodinâmica antimicrobiana (aPDT) utilizando azul de metileno e laser
de diodo de baixa potência (660 nm, 6 J, 100 mW, 60 segundos/face), e preenchimento com biomaterial e membrana de
colágeno (caso clínico executado juntamente com o Dr. Celso E. Sakakura).
o globo ocular, fossa craniana, mediastino Fatores relacionados ao procedimento

e outros2,5-6. Quando a infecção se propaga cirúrgico influenciam negativamente no
pelos tecidos das regiões mandibulares, há processo de reparo peri-implantar. A
chance de ocorrer a Angina de Ludwing quebra da cadeia asséptica pode ocasionar
(Figuras 2A e 2B), uma infecção severa em a infecção direta do sítio cirúrgico, e
que os indivíduos apresentam elevação da o sobreaquecimento do tecido ósseo
língua e que, se não for tratada rapidamente durante a fresagem aumenta a necrose
e da forma adequada, pode colocar em risco tecidual local, tornando o meio mais
a vida do paciente. propenso para a disseminação da infecção.
As infecções mais severas relacio- Além disso, o histórico de doença perio-
nadas aos implantes dentários tendem a dontal também aumenta a probabilidade
acometer idosos, provavelmente porque de ocorrência de infecções 7. Fatores
estes são mais propensos à presença de locais, como o hábito e intensidade do
doenças sistêmicas, muitas vezes não tabagismo, também têm forte influência
controladas adequadamente, com redução sobre o reparo tecidual, aumentando a
na capacidade de defesa do organismo1,3. probabilidade de infecção8-9.

A C E
B D F
Figura 2 – Angina de Ludwing – Paciente realizou a instalação de implantes em mandíbula, evoluindo com edema e dor
após três dias da cirurgia. O implante mais posterior foi removido pelo profissional, mas o paciente evoluiu com aumento
de volume em região submandibular e submentoniana bilateral. A. Vista frontal. B. Perfil, quando o paciente procurou o
serviço hospitalar. Neste momento, apresentava discreta secreção purulenta na cavidade bucal (seta em C) e trismo (D).
O exame tomográfico com janela para tecido mole revelou disseminação do processo infeccioso – setas vermelhas em
E (corte coronal) e F (corte axial), além de ser possível observar o defeito ósseo da região onde o implante foi removido
(seta preta em F).
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico das infecções deve ser O exame físico deve ser conduzido para
realizado pela associação de um acurado identificar e determinar a severidade da
exame clínico, laboratorial e imagiológico. infecção, verificando: 1) espaços faciais
A anamnese deve avaliar as possíveis (atenção com a disseminação para espaços
condições sistêmicas que podem reduzir submandibulares e cervicais), Figuras 2A e
a resposta imune do paciente, tais como 2B; 2) presença de supuração ou fístula,
diabetes não compensado, síndrome da com ou sem débito purulento (Figuras 1A,
imunodeficiência adquirida (SIDA/AIDS), 1B, 2C e 3A); 3) presença/intensidade de
órgãos transplantados e o uso de medica- trismo (Figura 2D); 4) presença de disfagia,
mentos que reduzam o reparo tecidual ou disfonia e/ou dispneia; 5) temperatura
a imunidade, como os antirreabsortivos, (febre acima de 38,5ºC)1,3,10.
antiangiogênicos ou corticoterapias de Os exames de imagens são impor-
longa duração1,3,5,10. tantes para complementar o diagnóstico

e planejar o tratamento dos quadros pelas trabéculas ósseas, com possível

infecciosos relacionados aos implantes formação de sequestros ósseos (Figuras 2C
dentários. Inicialmente, as radiografias e 3A).
(periapicais e panorâmicas) têm grande Os exames laboratoriais devem auxiliar
valor e podem ser suficientes para o na avaliação da condição sistêmica do
tratamento (Figura 1C). Já em casos paciente e para acompanhar a progressão/
mais complexos, como osteomielites regressão do processo infeccioso. Exames
e processos infecciosos com dissemi- hematológicos, como hemograma, leuco-
nação para espaços profundos, o exame grama, glicemia e proteína C reativa,
tomográfico torna-se mais indicado, no são fundamentais para esta avaliação5.
qual os cortes com janela para tecidos Os exames de cultura e antibiograma,
moles auxiliam na observação da disse- geralmente, são restritos aos casos de
minação da infecção para espaços faciais progressão rápida ou àqueles que não
(Figuras 2E, 2F e 3B a 3D) ou com janela para estejam regredindo com o tratamento
tecidos duros para avaliar a disseminação planejado1,3.
A B C D
E F
Figuras 3 – Osteomielite. Paciente foi submetida à instalação de quatro implantes para protocolo em mandíbula,
evoluindo com constante drenagem de pus que era controlado com prescrição de amoxicilina 500 mg via oral. Mas,
após o quarto episódio, a paciente procurou o serviço hospitalar, quando foi possível observar fístula e mobilidade
na região do implante anterior direito (seta em A). O exame tomográfico com janela para tecidos duros (B-D) revelou
osteólise peri-implantar com sequestro ósseo (seta em C) e ruptura da tábua óssea lingual (D). No transoperatório, foi
evidenciada a presença de tecido fibroso na região peri-implantar (tracejado em E), que foi removido juntamente com
o implante e sequestro ósseo seguido da realização da osteotomia periférica (F). Caso conduzido no serviço de cirurgia
bucomaxilofacial da Universidade Estadual de Londrina.

Como tratamento medicamentoso maior dificuldade para descontaminação15.

destas infecções, a antibioticoterapia Outro tratamento local que tem sido
deve ser administrada no pré-operatório, estudado é o uso de terapia fotodinâmica
sendo indicados 2 g a 3 g de amoxicilina antimicrobiana (aPDT) associada ao
uma hora antes do procedimento11-12, não debridamento mecânico de implantes.
havendo necessidade de antibioticote- Esta terapia apresenta vantagens e tem
rapia adicional no pós-operatório13. Os mostrado resultados promissores para
estudos têm mostrado que este protocolo a descontaminação da superfície dos
atua na prevenção da perda precoce dos implantes, visando à sua manutenção,
implantes, mas sem influência nos casos apesar da necessidade de mais estudos
de infecção, no entanto acreditamos que para determinar os melhores proto-
estas perdas precoces prevenidas pelos colos no tratamento de infecções ósseas
antibióticos sejam, na realidade, decor- associadas com implantes dentários15.
rentes de prevenção de infecção subclí- Em caso de menor gravidade com danos
nicas que acarretam a perda do implante. restritos às estruturas peri-implantares
Após ocorrência e diagnóstico do (Figuras 1), a reconstrução do defeito
processo infeccioso, o tratamento deve ósseo causado pelo processo infeccioso
ser baseado, principalmente, na remoção pode ser realizada imediatamente após
dos fatores etiológicos, associado à a descontaminação da área e da super-
antibioticoterapia e, quando necessário, fície do implante, obtendo manutenção
à drenagem. A remoção da causa não do implante e saúde peri-implantar
será, obrigatoriamente, a remoção do (Figura 1E).
implante porque, quando for possível As infecções que se disseminam pelos
realizar a descontaminação adequada da espaços trabeculares (osteomielites)
superfície, o implante pode permanecer e requerem um tratamento que envolve
ser osseointegrado14. Todavia, sua remoção desde a remoção dos implantes relacio-
é a opção mais indicada para infecções nados, debridamento do espaço medular
mais complexas ou que não respondem afetado, remoção de sequestro ósseo e
satisfatoriamente ao tratamento conser- osteotomia periférica (Figuras 3E e 3F), até
vador1,3,5-6, pois a superfície dos implantes, ressecções ósseas em casos mais graves1,3.
principalmente as mais rugosas, como as A presença de implantes dentários tem
que recebem ataque ácido, apresentam sido considerada um fator complicador

para o tratamento das osteomielites, a antibioticoterapia empírica, indica-se

pois foi observado que a presença dos a realização de coleta de material para
implantes dentários está relacionada a cultura e antibiograma10.
casos mais graves de osteomielite1. A drenagem é indicada quando há
Na maioria das vezes, a antibioti- disseminação da infecção para os tecidos
coterapia inicial é empírica. Por isso, é moles e o paciente se encontrar em fase
fundamental o conhecimento dos micror- de celulite ou abscesso. Para realização
ganismos que geralmente causam estas deste procedimento, quando possível
infecções. Por se tratar de bactérias, em por meio de anestesia local, esta deve
sua maioria aeróbias gram-positivas, a ser realizada na técnica por bloqueio
prescrição de amoxicilina é adequada, regional, precedida por adequada antis-
mas com a evolução da infecção e insta- sepsia da área e seguida por incisão
lação de microrganismos anaeróbios se e divulsão dos planos teciduais para
faz necessária uma cobertura antibiótica acesso e drenagem de todos os espaços
para estes, havendo a necessidade de faciais acometidos, embora alguns casos
associação de metronidazol concomitante. requisitem a drenagem sob anestesia
Para pacientes alérgicos às penicilinas, geral para drenagem adequada dos
a prescrição de clindamicina é consi- espaços profundos. Em casos mais graves,
derada a segunda opção viável. Para há necessidade de traqueostomia para
casos que não apresentam melhora com manutenção de vias aéreas (Figura 4).
Figura 4 – Continuação do caso da

Figura 2. O paciente foi submetido
à remoção dos demais implantes
da região mandibular e necessitou
de drenagem sob anestesia geral,
com intubação via traqueal, visando
à manutenção das vias aéreas
no pós-operatório associada à
antibioticoterapia empírica (500 mg de
oxacilina, 500 mg de metronidazol e 1 g
de ceftriazona). No entanto, o paciente
teve uma parada cardiorrespiratória
no segundo dia após a cirurgia,
necessitando de dez dias de cuidados
em leito de terapia intensiva até
alcançar melhora do quadro e receber
alta hospitalar.

Após a drenagem, é realizada a irrigação das infecções associadas aos implantes

copiosa da região com solução fisiológica e osseointegrados. Infecções diagnosticadas
instalação de dreno, que deve permanecer em seu início e tratadas com celeridade
na cavidade em média até três dias, mas por meio de descontaminação da super-
podendo permanecer ou ser trocado caso fície dos implantes, associada ou não à
a drenagem permaneça ativa (Figura 4). drenagem e antibioticoterapia, podem
promover resultados satisfatórios e
CONCLUSÃO reverter o processo infeccioso. Infecções
com disseminação rápida ou que compro-
O tratamento preventivo é sempre a metam as vias aéreas do paciente, ou que
melhor opção, portanto o respeito à cadeia se desenvolvam em pacientes com inter-
asséptica, a antibioticoterapia profilática ferências na resposta imunoinflamatória,
e o cuidado com os tecidos peri-implan- devem ser encaminhadas para tratamento
tares é fundamental para evitar a maioria em nível hospitalar.
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6.9.1 PARESTESIA E DISESTESIA
Khalila Cotrim1
Jamil A. Shibli2
DEFINIÇÃO
As alterações sensoriais, sejam elas transitórias ou permanentes, são complicações

extremamente desagradáveis para o paciente e para os cirurgiões-dentistas que executam
cirurgias. Essas alterações da sensibilidade podem ser categorizadas como anestesias,
parestesias ou disestesias1-2, sendo a parestesia e a disestesia as mais comuns. A primeira
é caracterizada por uma sensação de ardência, formigamento ou dormência, que não é
desagradável, até a ausência de sensibilidade; a disestesia é uma alteração da sensibi-
lidade desagradável, uma forma de neuropatia dolorosa espontânea ou mecanicamente
provocada, assim como uma alteração de sensibilidade3-4.
DIAGNÓSTICO
Geralmente, as alterações de sensibilidade estão associadas às regiões posteriores

de mandíbula, podendo resultar da realização de procedimentos iatrogênicos, sendo as
causas mais frequentes a exodontia de terceiros molares mandibulares (48,8% a 58,3%),
administração de anestesia local (6,4% a 20,9%), cirurgia ortognática (4,9% a 17%),
tratamentos endodônticos (2,1% a 6,1%), cirurgia pré-protética, cirurgia das glândulas
salivares, remoção de cistos ou tumores orais (1,8%) e relacionadas à instalação de
1
2
3

PARESTESIA E DISESTESIA
implantes na arcada mandibular (3,7% a ósseo após a instalação do implante,

14,9%)5-6. A disestesia após a colocação do ou até mesmo durante o processo de
implante foi relatada em 1,7% a 43,5% dos osseointegração, não descartando a
casos, e o distúrbio sensorial permanente associação com a remoção de blocos
(após mais de um ano) estava presente em autógenos provenientes do ramo mandi-
5% a 15% dos casos7. bular, de lateralização ou transposição
Na instalação de implantes dentários do NAI (nervo alveolar inferior) para a
na região posterior da mandíbula, a instalação de implantes, além da própria
probabilidade de lesionar o nervo alveolar instrumentação inadequada, que pode
inferior é de 64,4%, seguido pelo nervo levar à perfuração do canal mandibular e
lingual (28,8%)8, sendo que estes déficits injúria ao nervo, podendo incluir também
sensoriais são temporários em 40% dos a remoção de enxerto da sínfise mandi-
casos e permanente em 13% deles9. Os bular. Neste caso, é comum os pacientes
danos podem ser diretos ou indiretos10. relatarem sensação desconfortável ou
Os danos diretos se restringem ao trauma mesmo dor na região, além do aumento
neural direto pelo implante propriamente de sensibilidade (hiperestesia) em alguns
dito. Os danos indiretos se resumem a casos (Figura 1).
situações pós-cirúrgicas, como sangra- O diagnóstico de alterações de sensibi-
mento e pressão ao redor do nervo, ação lidade (dores neuropáticas) após a insta-
de irritantes químicos durante inflamação lação de implantes dentários ainda é um
ou infecção da região peri-implantar ou grande desafio para o cirurgião-dentista,
compressão do nervo pelo trabeculado uma vez que a sensação dolorosa não
Figura 1 – Implante instalado

em região posterior de
mandíbula. Mesmo com
margem de segurança para
o canal mandibular, ele
provocou hiperestesia nos
tecidos moles da região.

Cotrim K • Shibli JA • Formiga MC
pode ser medida objetivamente, seja por uma parcela permanece até um ano e, em
falta de um consenso para um diagnóstico menor escala, mostram-se permanentes12.
da dor neuropática ou pela escassez A literatura atual ainda não é clara sobre
de métodos complementares válidos e um plano de tratamento específico para
eficazes, principalmente nos casos que as alterações sensitivas pós-instalação
envolvem lesões periféricas, acometendo de implantes. As principais opções de
principalmente ramos da divisão mandi- tratamento para distúrbios neuros-
bular e maxilar do nervo trigêmeo11. sensoriais incluem a administração de
esteroides, crioterapia, acupuntura, terapia
OPÇÕES TERAPÊUTICAS a laser de baixa intensidade e, em casos
extremos, intervenção cirúrgica envol-
Autores12 afirmam que o tempo máximo vendo anastomose direta, enxertos de
de até 30 horas seria o ideal para remoção nervo autógeno e enxertos aloplásticos.
do implante que está pressionando As chances de recuperação estão direta-
ou tocando o nervo em questão, para mente relacionadas à extensão da lesão,
otimizar o reparo do mesmo. Desta forma, e testes diagnósticos são necessários para
o diagnóstico e o tratamento da lesão avaliar a região com sensação alterada e
neural devem ser feitos o mais breve decidir sobre as opções de tratamento14.
possível, uma vez que o tempo para a Lesões do tronco do nervo podem
reversão é curto, tendo desta forma maior ser tratadas clinicamente ou cirurgi-
chance de sucesso e melhor prognóstico camente, dependendo da extensão da
do tratamento13. Por ser de difícil desco- patologia, alterações e sintomas neuro-
berta precoce, devido à anestesia ao lógicos relatados pelo paciente. O trata-
qual o paciente está sendo submetido, mento com laser de baixa intensidade
usualmente a queixa só aparece quatro a (Gallium Aluminium Arsenide, 860 mm,
seis horas após o procedimento. Mesmo 70 mW, 60 segundos, 4,2 J/ponto, onda
durante o ato de anestesiar, pode ocorrer contínua) pode ser aplicado ao longo
uma leve injúria caso a agulha perfure da região com parestesia, três vezes por
o feixe neural. Nesses casos, às vezes o semana, em um período de uma a oito
paciente relata uma sensação de choque, semanas15-16. Esta técnica permite
o que pode ser indicativo da necessidade acelerar a reparação do tecido trauma-
de mais cuidados pós-operatórios. Na tizado através da formação de um novo
maioria dos casos, esses sintomas somem colágeno e do desenvolvimento de uma
em um período de até dois meses, porém nova rede de vascularização, mas também

PARESTESIA E DISESTESIA
pela redução do edema e dos processos CONCLUSÃO

inflamatórios associados.
Outra alternativa para o tratamento A melhor maneira de prevenir esses
da parestesia seria a administração do danos é ter uma visão tridimensional clara
complexo vitamínico B, acupuntura, da mandíbula. Isso pode ser alcançado
exercícios da musculatura oral, remoção combinando o conhecimento prático da
de implante ou parafuso que pode estar anatomia mandibular básica e os dados
pressionando ou invadindo o canal obtidos do exame clínico e radiológico.
mandibular ou, em casos mais graves, a O uso de tomografias computadorizadas,
reconstrução cirúrgica do NAI. A terapia radiografias transoperatórias para ajuste de
farmacológica para as lesões nervosas profundidade e/ou direcionamento, guias
agudas preconiza também a utilização de cirúrgicos e uma distância segura mínima
corticosteroides e de anti-inflamatórios do canal mandibular são alguns cuidados
não esteroides (AINEs)11. A disestesia tem preventivos. Uma boa prática é entrar em
como alternativa de tratamento injeções contato com o paciente seis horas após a
anestésicas ou de anti-inflamatórios colocação dos implantes (momento em
no local da alteração sensorial, além de que o efeito anestésico local terá desapa-
administração de complexo vitamínico recido) e verificar se há dormência. Em
B via oral ou parenteral com o intuito de caso positivo, deve-se pedir o retorno do
fortalecer o reparo neural do paciente. mesmo para avaliação da função sensorial
Nenhuma técnica se sobressai frente as e tratamento adequado. O controle
outras na literatura, pois cada paciente pós-operatório frequente realizado pelo
responde diferentemente frente à injuria operador frente à descoberta dessa lesão
e tipo de tratamento. Em alguns casos, é muito importante para o acompanha-
mesmo com distância de segurança ao mento do caso e para que o paciente se
NAI, o implante pode causar lesão pela sinta amparado pelo cirurgião, evitando
simples pressão na região originada pelo desconfortos jurídicos entre as partes.
torque de instalação do mesmo (Figura 1).

Cotrim K • Shibli JA • Formiga MC
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Implantol 2008;34(1):34-8.

TRAUMA AO NERVO ALVEOLAR INFERIOR
6.9.2 TRAUMA AO NERVO

ALVEOLAR INFERIOR
Marcelo Melo1
Sérgio J. Jayme2
Jamil A. Shibli3
Lina J. Suarez5
DEFINIÇÃO
O trauma ao nervo alveolar inferior pode ocorrer após alguma intervenção odonto-
lógica, sendo que os procedimentos em que mais se observa essa complicação são os
realizados após a instalação de implantes na região posterior do osso mandibular, cirurgia
de lateralização do nervo alveolar inferior e exodontia de terceiros molares inferiores.
Dentre os nervos da cavidade bucal, o nervo alveolar inferior é o mais frequentemente
lesionado (64,4%), seguido do nervo lingual (28,8%)1.
DIAGNÓSTICO
O trauma ao nervo alveolar inferior pode ocorrer devido a fatores mecânicos, dentre
os quais podemos citar a agulha do anestésico, a fresa do implante, pelo implante, partí-
culas ósseas, bisturi ou afastadores e descoladores. Os fatores mecânicos podem causar
pressão, laceração ou secção do nervo alveolar inferior. Existem relatos de trauma do
nervo devido à infecção que causa inflamação, isquemia e degeneração das estruturas
nervosas, trauma por alteração da temperatura por um aquecimento causado durante
a fresagem para instalação do implante (Figuras 1 e 2) e trauma por meios químicos que
1
Mestre e doutorando em Implantodontia – UNG.
2
3
4
5
Doutoranda em Periodontia – UnG.

Melo M • Jayme SJ • Shibli JA • Formiga MC
Figura 1 – Implante imediato instalado em contato com o

nervo alveolar inferior, o que gerou a parestesia.
podem ser causados por neurotoxicidade

do anestésico local2.
As cirurgias de lateralização do nervo
alveolar para instalação de implantes Figura 2 – Corte axial mostrando o ápice do implante em
contato com o canal do NAI, com provável rompimento
podem causar uma alteração de sensibi- do teto e lesão ao mesmo durante a instrumentação,
gerando a parestesia.
lidade imediata em 95,9% dos pacientes
e essa condição persiste em 3,4% dos
pacientes. Quando o procedimento
envolve a transposição do nervo alveolar que é caracterizada por formigamento,
inferior, a alteração de sensibilidade percepção de calor, frio ou agulhadas sem
persiste em 22,1% dos pacientes, demons- que haja um estímulo externo; hipoes-
trando que a transposição do nervo tesia, que é a diminuição da sensibilidade
alveolar possui maior probabilidade de um frente a um estímulo; e a hiperestesia,
dano sensorial prolongado, em compa- que é o aumento da sensibilidade frente
ração a procedimentos que envolvem a um estímulo4. As lesões aos nervos são
apenas a lateralização do nervo alveolar classificadas em5:
inferior (Figura 3)3. • Neuropraxia: quando a função do nervo
Dentre os sintomas, pode ocorrer: está temporariamente ausente, porém
disestesia, que é uma alteração na sensibi- a lesão se limita à bainha de mielina. É a
lidade sem estímulos externos; parestesia, mais branda dentre as lesões nervosas.

TRAUMA AO NERVO ALVEOLAR INFERIOR
Figura 3 – Implantes instalados concomitantemente à lateralização do

nervo alveolar inferior, que levaram à lesão do mesmo.
• Axonotmese: ocorre quando há o mandibular e aumentar a dificuldade para

rompimento dos axônios, mas o a reparação do nervo6.
endoneuro continua íntegro. Caso haja um dano ao nervo alveolar
• Neurotmese: lesão na bainha de mielina, inferior durante um procedimento
no axônio e no endoneuro, sendo a cirúrgico, pode-se realizar uma aplicação
mais grave dentre as lesões. tópica de 1 ml a 2 ml de dexametasona
4 mg/ml na região em que ocorreu o
OPÇÕES TERAPÊUTICAS trauma, com o objetivo de evitar inchaço
e inflamação que poderiam comprimir o
Quando o trauma ocorre pela instalação nervo durante a cicatrização e gerar um
de um implante, é recomendada a sua dano maior ao nervo alveolar inferior,
remoção em até 36 horas se o implante dificultando a sua reparação. Após a
estiver em contato com o canal mandi- cirurgia, recomenda-se prescrever dois
bular ou causando pressão sobre o mesmo, comprimidos de dexametasona 4 mg
sendo que quanto antes for removido, por dia durante os três primeiros dias,
maior é a probabilidade de se evitar um seguidos de um comprimido nos três dias
dano permanente. Nenhum material de subsequentes7.
enxerto ósseo deve ser colocado sobre Nos casos em que ocorre a transecção
a região, uma vez que esses materiais do nervo alveolar inferior, ou em casos
podem entrar em contato com o canal de trauma ao nervo alveolar inferior,

Melo M • Jayme SJ • Shibli JA • Formiga MC
onde não existe melhora da sensibilidade total de energia por ponto de 3 a 6 J, em

nos primeiros três meses, recomenda-se um tempo calculado de 30 a 60 segundos
encaminhar o paciente para o neuroci- por ponto de aplicação11. Esta aplicação
rurgião. Quanto antes a cirurgia de reparo deve ser repetida de dez a 20 vezes, em
do nervo for realizada, maior é a probabi- intervalos de 72 horas.
lidade do paciente apresentar melhora em
sua sensibilidade8-9. CONCLUSÃO
A fotobiomodulação com laser de baixa
intensidade pode auxiliar na remissão O trauma ao nervo alveolar inferior
dos sintomas relacionados ao trauma do durante a cirurgia oral menor traz compli-
nervo mandibular, sendo recomendada a cações que podem ser tratadas ou minimi-
aplicação em pacientes com parestesia ou zadas. Quanto mais precoces forem o
disestesia10. Uma sugestão de protocolo diagnóstico e tratamento, maior será a
é utilizar o infravermelho na faixa do possibilidade de sucesso. Cabe ao clínico
comprimento de onda de 900 nm (média se ater a esses detalhes para elaborar um
de 808 nm), potência de 100 mW e um plano de tratamento efetivo.
Referências
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review. J Oral Maxillofac Res 2014;5(4):1-13.

HEMORRAGIAS
6.10 HEMORRAGIAS
Barbara Ribeiro Rios1

Stéfany Barbosa2
Jamil A. Shibli3
DEFINIÇÃO
Tratando-se de uma área de atuação extremamente vascularizada, assim como outros

procedimentos realizados na cavidade oral, o passo a passo cirúrgico da Implanto-
dontia é composto por etapas bem definidas (diérese, exérese e síntese) que consistem
na manipulação dos tecidos moles e duros. Incisões em tecidos moles, exodontias,
regularização de rebordos e fresagens ósseas são alguns procedimentos de rotina que
provocam sangramento local de uma maneira esperada e controlada durante o ato
cirúrgico, quando o cirurgião obtém domínio da anatomia local, realiza um adequado
planejamento e investigação da saúde sistêmica do seu paciente1. O extravasamento
sanguíneo exacerbado durante um ato cirúrgico é denominado hemorragia.
CLASSIFICAÇÃO
A hemorragia caracteriza-se pela perda considerável de sangue devido ao rompi-

mento de um ou mais vasos sanguíneos, o que dificulta o procedimento, limitando
a visibilidade, criando estresse patológico para o paciente e cirurgião, e predispondo
hematomas e edemas que, dependendo da localização, podem inclusive comprometer
estruturas anatômicas adjacentes e representar área de cultura para o desenvolvimento
1
2
3
4
239 Diagnóstico
239 Diagnóstico ee tratamento
tratamento das
das complicações
complicações em
em Implantodontia
Implantodontia
Rios BR • Barbosa S • Shibli JA • Faverani LP
de infecções1, podendo ser classificada menor, embora contínuo (variável pelo

quanto ao momento do ato cirúrgico ou calibre do vaso venoso). Para a hemorragia
traumatismo, quanto ao aspecto clínico e de origem capilar, o sangramento ocorre
quanto à natureza do vaso lesado. No que em menor volume e é caracterizado como
tange ao ato cirúrgico, a hemorragia pode “sangramento em lençol” no leito cruento.
ser: de caráter primário, ou seja, quando
ocorre no momento do procedimento FATORES PREDISPONENTES
ou acidente; secundária, quando ocorre
no momento posterior ao procedimento Locais (anatômicos)
ou acidente; e recorrente, que se refere à Para que ocorra um sangramento
hemorragia que ocorre de forma repetida pequeno, moderado ou de grande porte,
em diferentes momentos. independentemente de sua localização
Também é possível classificá-la quanto ou origem, é necessário que haja um
à localização clínica, dividindo-se em: trauma mecânico lesando a estrutura
externas, que compreendem os sangra- endotelial dos vasos sanguíneos de
mentos visíveis; e internas, quando o um determinado tecido. Quanto mais
sangue extravasa para uma cavidade ou vascularizada for a região submetida ao
intersticiais, que são as que percorrem trauma cirúrgico, maior será o risco de
os espaços subcutâneos, submucosos que o sangramento tome proporções
e/ou subconjuntivos, e normalmente maiores, caracterizando hemorragia. Como
são as responsáveis pela formação de exemplo disso, há estudos recentes que
hematomas. Por fim, é possível classificar apontam que a região mais crítica para a
o sangramento quanto ao tipo de vaso instalação de implantes, no que tange ao
de origem, e sua identificação é possível risco de hemorragia, é a região anterior de
devido a algumas características do mandíbula, especialmente quando se opta
sangramento. As lesões de vasos arteriais pela instalação de implantes longos, que
(hemorragia arterial) apresentam uma oferecem maior risco de fenestração de
coloração avermelhada intensa, com tábua óssea lingual devido à rica vascula-
um fluxo pulsátil ou em aspectos de rização do assoalho de boca2.
jatos, variando de acordo com o calibre Portanto, é de suma importância que
da artéria. As lesões de vasos venosos o cirurgião realize um planejamento
(hemorragia venosa) apresentam-se minucioso do procedimento cirúrgico
com uma coloração avermelhada mais através do estudo das estruturas anatô-
escurecida, com um fluxo e intensidade micas envolvidas, para evitar que artérias

HEMORRAGIAS
ou plexos venosos possam ser acome- comorbidades, dessa maneira a deficiência

tidos nas etapas de incisão, exérese e/ou de coagulação é de causa secundária5.
implante. Para tal, é necessário o conhe- Abaixo, veja alguns exemplos de comor-
cimento dos principais vasos sanguíneos bidades congênitas.
presentes em maxila e mandíbula, suas
origens, regiões que recebem tal aporte ALTERAÇÃO SISTÊMICA
sanguíneo e possíveis cuidados a serem CONGÊNITA
tomados durante a manipulação dos
tecidos associados a eles (Tabelas 1 e 2)1,3. Insuficiência cardíaca congestiva
Oferece o risco de hemorragias
Sistêmicos (congênitos/adquiridos) importantes transoperatórias. Portanto,
Outros fatores que agravam a possibi- se a condição estiver compensada, é
lidade de intercorrência hemorrágica são recomendado realizar o agendamento
as comorbidades sistêmicas congênitas de consultas menos invasivas e prefe-
ou adquiridas pré-existentes ao trauma, rencialmente de curta duração, com o
portanto também é necessário realizar consentimento médico. Para pacientes
uma ampla investigação da saúde geral que fazem uso de anticoagulantes, é
do paciente, uma vez que é comum a importante que se faça o monitoramento
ocorrência de hemorragias importantes e do tempo de protrombina e adequação da
emergências médicas mediante pequenos medicação, se necessário. Em pacientes
ou moderados traumas, especialmente em que fazem uso de diurético, é necessário
pacientes portadores de doenças sistê- limitar o uso de adrenalina nos anestésicos
micas ou que fazem uso de medicações que locais ou de inibidores de acetilcolines-
alterem sua capacidade de coagulação4. terases. Mediante uma descompensação
Denominamos condições sistêmicas da condição sistêmica, é recomendado
congênitas as comorbidades primárias evitar as etapas cirúrgicas eletivas, e dar
que acometem células sanguíneas, função preferência para a realização dos proce-
renal e/ou hepática que influem direta- dimentos em âmbito hospitalar1.
mente na capacidade de estanque de
sangramentos. Denominamos condições Hipertensão arterial
sistêmicas adquiridas aquelas em que O risco de sangramento intraopera-
o paciente apresenta uma deficiência tório excessivo e crise hipertensiva pode
na cascata de coagulação devido a ocorrer especialmente se a pressão arterial
medicamentos utilizados para outras diastólica for maior do que 105 mmHg e a

TABELA 1 – ESTRUTURAS VASCULARES, REGIÕES ANATÔMICAS ASSOCIADAS E DEVIDOS CUIDADOS PARA EVITAR COMPLICAÇÕES
HEMORRÁGICAS EM MANDÍBULA
REGIÃO POSTERIOR
Vaso Região
Trajeto Como evitar lesões
(localização) vascularizada
Desce ao longo da face
medial do ramo mandibular
e penetra junto ao nervo
Artéria alveolar alveolar inferior no canal
inferior mandibular, seguindo
o mesmo trajeto do Vascularização
(plano ósseo) nervo até se dividir em endosteal do corpo Identificação do canal mandibular
ramos terminais: artéria da mandíbula até através de exames de imagem, para
mentoniana na altura do região distal do evitar lesá-lo no procedimento
forâmen mentoniano. primeiro cirúrgico.
pré-molar.
Veia alveolar A veia alveolar inferior é
inferior afluente da veia maxilar
interna, seu trajeto é
(plano ósseo) análogo ao da artéria.
A artéria facial emite ramos,

como os glandulares Vascularização do
submandibulares e a palato mole, tonsila Pode ser facilmente lesada em cirurgias
artéria submentoniana, palatina, glândula de pré-molares ou molares inferiores
Artéria facial
e se dirige para a base submandibular, em região de fórnice vestibular, em
da mandíbula em região pele, músculos intervenções de mucosa vestibular,
(vertente
de inserção do músculo do mento, lábios, enxerto ósseo de ramo ou corpo
vestibular)
masseter, coberta pelo feixe mucosa e pele da mandibular, portanto recomenda-se o
cervical superficial, músculo bochecha, e da descolamento subperiosteal.
platisma e pele até atingir pirâmide nasal.
comissura labial.
Realizar descolamento mucoperiosteal.

Origina-se da artéria Cuidado com instrumentos
Artéria alveolar inferior, acima do rotatórios durante osteotomia e/ou
milo-hioidea forâmen mandibular, se Vascularização odontossecção em face lingual, uma
dirigindo para baixo, ao do músculo vez que há desníveis significativos da
(vertente longo do ramo mandibular homônimo. região lingual da mandíbula em região
lingual) em direção ao músculo de dentes posteriores, favorecendo a
milo-hioideo. lesão da cortical lingual
e da artéria.

HEMORRAGIAS
CONTINUAÇÃO DA TABELA 1 – ESTRUTURAS VASCULARES, REGIÕES ANATÔMICAS ASSOCIADAS E DEVIDOS CUIDADOS PARA
EVITAR COMPLICAÇÕES HEMORRÁGICAS EM MANDÍBULA
REGIÃO ANTERIOR
Vaso Região
É ramo terminal do feixe
Feixe vascular vásculo-nervoso alveolar
Recomenda-se manter uma distância
incisivo- inferior. Possui calibre Medular da
de 4 mm a 5 mm do forâmen
mentoniano reduzido e localização região anterior da
mentoniano mediante a instalação de
intraóssea, se exteriorizando mandíbula.
implantes.
(plano ósseo) em região de forâmen
mentoniano.
Ramo terminal da artéria

alveolar inferior, deixando
a mandíbula pelo forâmen
Dissecção subperiosteal evita
mentoniano abaixo das
hemorragias da artéria mentoniana.
raízes do primeiro e
Artéria Medular da Pacientes edêntulos e/ou com
segundo pré-molar. Ainda
mentoniana região anterior reabsorção do processo alveolar
na porção intracanal, o feixe
da mandíbula e apresentam uma posição muito
faz uma curvatura para
(vertente tecidos moles de superficial do forâmen, podendo, em
mesial e depois distal até
vestibular) terço mentual. casos extremos, encontrar-se até
atingir ao forâmen.
mesmo na crista, logo abaixo do plano
Já na face vestibular da
mucoso, oferecendo risco à incisão.
mandíbula, divide-se em
três ramos: medial, médio
e distal.
Origina-se da artéria
facial na borda inferior
Artéria
da mandíbula (próxima à Vascularização de Realizar descolamento mucoperiosteal,
submentoniana
inserção do masseter), e pele e músculos preservando a região de base da
a percorre pela base em do mento e lábio mandíbula na face lingual em preparos
(vertente
região à anterior, sendo inferior. de leito para implantes.
lingual)
protegida pelo músculo
milo-hioideo.
Localiza-se na porção Ocorre com frequência quando há

anterior do assoalho e um preparo de zona implantar com
Veias raninas
na face ventral da língua, brocas, especialmente em região de
sendo observada por caninos e laterais inferiores, quando
(assoalho de
transparência. São ramos há perfuração da cortical lingual ou
boca)
terminais das veiais desníveis acentuados do processo
sublinguais. Vascularização de
alveolar. Quando ocorre, pode levar
tecidos moles do
a extensos hematomas em assoalho
Origina-se da artéria assoalho de boca.
de boca e base de língua, inclusive
Artéria lingual, entre o músculo
com risco de obstrução das vias
sublingual genioglosso e a margem
aerodigestivas superiores, podendo ser
anterior do músculo
necessária uma laqueadura do vaso e
(assoalho de hioglosso, e se dirige para
traqueostomia para manutenção da
boca) a frente por baixo do ducto
patência respiratória do paciente.
submandibular.

TABELA 2 – ESTRUTURAS VASCULARES, REGIÕES ANATÔMICAS ASSOCIADAS E DEVIDOS CUIDADOS PARA EVITAR COMPLICAÇÕES
HEMORRÁGICAS EM MAXILA
Região posterior
Vaso Região
Oferece risco de sangramento em casos
Artéria Localiza-se na parede de levantamento de seio maxilar por
alveolar látero-anterior do seio É responsável pela via lateral, reduzindo a visibilidade do
antral maxilar e se origina a inervação do seio campo operatório e aumentando os
partir da artéria maxilar maxilar. riscos de complicação. É necessário ter
(seio maxilar) interna. conhecimento de sua localização para
evitar sua lesão.
Penetra na maxila acima
Artéria
dos ápices do terceiro
alveolar Vascularização da Normalmente, é lesada em exodontias de
molar, originando-se da
superior porção medular da três molares superiores muito profundos.
artéria maxilar interna,
posterior maxila e ápice dos Evitar osteotomias ou fresagens
distribuindo-se no
dentes posteriores. profundas em maxila.
endósteo maxilar e ápices
(plano ósseo)
dos molares.
Em casos de atrofia severa de maxila,
ocorre a migração da crista alveolar para
palatina, de modo com que seja possível
encontrar o feixe vásculo-nervoso sobre
Origina-se da artéria
Artéria Vascularização a crista alveolar. Recomenda-se realizar
maxilar interna na fossa
palatina de osso, mucosa, o descolamento subperióstico e, quando
pterigopalatina e segue o
maior glândulas salivares não for possível, em casos de retirada de
mesmo trajeto do nervo
menores e gengiva conjuntivo ou gengiva queratinizada, uma
homônimo, ramificando
(palato) do hemipalato. adequada hemostasia local, lançando
pelo palato.
mão de diatermocoagulação e ligadura,
mas principalmente tomando o cuidado
de eleger leitos distantes do nervo
palatino maior.
Região anterior
Vaso Região
Em casos de atrofia severa de maxila,
Origem na fossa
é comum que haja uma reabsorção
pterigopalatina e desce
Artérias centrípeta, ou seja, de vestibular em
ao longo da parede do
e veias Tecido ósseo direção à palatina, de modo que a crista
septo nasal até o canal
nasopalatinas medular e tecidos óssea migre para palatina, sendo possível
incisivo, que emerge
moles da região encontrar o feixe vásculo-nervoso no
posteriormente ao
(vertente anterior de maxila. centro da crista óssea residual. Portanto,
forâmen nasopalatino
lingual) deve ser levado em conta durante
situado atrás dos incisivos
a incisão, rebatimento de retalhos e
centrais superiores.
instalação dos implantes.
Plexo É importante proteger a fossa nasal,
vascular caso haja visualização da mesma, uma
Toda a extensão da Vascularização dos
da mucosa vez que sua mucosa é extremamente
mucosa da cavidade tecidos moles do
nasal vascularizada e causa um sangramento
nasal. nariz.
(mucosa abundante se não for manipulada
nasal) adequadamente.

HEMORRAGIAS
sistólica for maior do que 200 mmHg. Nesse com eritromicina ou clindamicina e, caso
caso, é necessário encaminhar o paciente não haja compensação dos fatores de
para a realização do procedimento de coagulação, realizar somente procedi-
urgência em hospital e reagendar todas mentos simples em ambulatório, evitar
as intervenções eletivas até que haja medicamentos metabolizados nos rins e
estabilização da pressão arterial. Caso a preferir realizar intervenções complexas
pressão diastólica seja menor do que 105 em hospital1.
mmHg e a sistólica seja menor do que
200 mmHg, é prudente limitar o uso de Aids
vasoconstritores, evitar sessões prolon- Pacientes HIV positivos, especialmente
gadas e usar ansiolíticos um dia e/ou duas em fase sintomática, podem apresentar
horas antes do procedimento para evitar t r omboc it openia, por t ant o mai or
picos hipertensivos1. tendência de sangramento prolongado,
devido a alterações na coagulação. É
Hepatopatias essencial avaliar a contagem de plaquetas
Pacientes apresentam sangramento e o tempo de sangramento, além de
aumentado devido à alteração em síntese realizar cobertura antibiótica pós-opera-
de fatores de coagulação, portanto tória adequada1.
requerem um controle do teste de coagu-
lação, abordagens como a compensação Coagulopatias
com vitamina K, plaquetas e plasma, bem São causadas por anormalidades das
como evitar os medicamentos metabo- plaquetas da via intrínseca da coagulação
lizados no fígado. Havendo descompen- e da via extrínseca. É necessário avaliar
sação dos exames laboratoriais, é neces- a história pessoal ou familiar de sangra-
sário encaminhar o paciente ao médico mento excessivo em procedimentos cirúr-
responsável1. gicos e solicitar um hemograma completo
para verificar a contagem de plaquetas,
Nefropatias o teste de agregação plaquetária para
Pacientes nefropatas são susceptíveis a avaliar a função das plaquetas, o tempo
anemias, sangramento prolongado, crise de protrombina (TP), a razão normalizada
hipertensiva e endocardite bacteriana, internacional (INR) e o tempo de trombo-
portanto é necessário realizar o controle plastina parcial ativada (TTPA) para avaliar
pré-operatório de pressão arterial e fatores a cascata de coagulação. O paciente deve
de coagulação, cobertura antibiótica atingir mais de 100.000/mm3 de contagem

de plaquetas para realizar um procedi- Hemofilias A e B

mento cirúrgico de forma segura, além É um distúrbio hereditário, recessivo,
de evitar medicamentos que retardam a ligado ao X, que causa deficiência do
agregação plaquetária, como os salicilatos fator VIII, sendo possível identificá-lo por
e os anti-inflamatórios não esteroidais. alterações no tempo elevado de trombo-
Se não houver compensação dos níveis plastina ativada e nível do fator VIII baixo
de coagulação, é prudente encaminhar o (classifica-se como leve quando o fator
paciente para o hospital e compensar os estiver entre 5% e 25%, moderada entre
fatores de coagulação alterados6. 1% e 5%, e grave quando estiver inferior a
1%). É necessário encaminhar o paciente
Leucemia ao hematologista para elevação dos níveis
Pacientes com leucemia apresentam do fator VIII, para 50% do valor normal. Se
um risco aumentado para infecções, houver necessidade de realizar procedi-
sangramento maior e prolongado, e mentos de grande porte, deve-se norma-
prejuízos na cicatrização. É recomendado lizar o fator através de sua reposição.
evitar o tratamento em pacientes na fase Independentemente da melhora do TTP
aguda da doença, avaliando a contagem de ou níveis do fator VIII, é necessário tomar
plaquetas antes do tratamento. Se estiver medidas locais durante o transoperatório,
em fase de remissão, é possível realizar como a administração de agentes antifi-
qualquer procedimento após a monito- brinolíticos, como o ácido tranexâmico e
ração dos parâmetros de coagulação1. o ácido épsilon-aminocaproico (EACA),
podendo ser administrados sistemica-
Trombocitopenia mente ou topicamente como colutório6.
É uma redução na produção de
plaquetas ou aumento de sua destruição. Alteração sistêmica adquirida
Aumentam as chances de sangramentos Já as coagulopatias adquiridas são as
espontâneos ou mediante microtraumas, descompensações observadas através
quando a contagem de plaquetas cai do coagulograma e advindas do uso de
abaixo de 50.000/mm3. Portanto, esses anticoagulantes. Estes são divididos em
pacientes devem ser estabilizados antes do antagonistas de vitamina K, anticoa-
procedimento, inclusive com o aumento gulantes orais diretos e antiagregantes
da contagem de plaquetas através de sua plaquetários. Sua principal função é evitar
transfusão6. a formação de coágulos em pacientes com
alto risco de trombose. Apesar do uso

HEMORRAGIAS
dessas medicações apresentar-se como baixo e, portanto, com risco aumentado de

um fator de risco para hemorragias, desde tromboembolia. De 2,5 a 3,5 é considerado
que não haja descompensações impor- alto, causando um aumento do risco de
tantes no coagulograma, especialmente hemorragia. A não suspensão aumenta o
no INR, a frequência de complicações risco de sangramento, porém a suspensão
hemorrágicas mediante procedimentos indiscriminada aumenta gravemente o
odontológicos invasivos ainda é baixa7. risco de embolia e morte6,9.
Além disso, há estudos que apontam que
o trauma cirúrgico da inserção de um Anticoagulantes orais diretos
implante dentário é compatível ou ainda São alternativas aos antagonistas
menor do que o trauma da exodontia de de vitamina k, medicamentos como:
três dentes, exceto nos casos em que há, dabigatrana, rivaroxabana, apixabana e
no mesmo tempo cirúrgico, a colheita de edoxaban. Possuem uma menor interação
enxertos autógenos e o levantamento de medicamentosa e menor meia-vida de
extensos retalhos, por exemplo. Dessa atuação, atuam inibindo os fatores de
maneira, o planejamento cirúrgico e as coagulação, inativando especialmente o
alterações vistas nos exames laborato- fator IIa (trombina) ou Xa, e necessitam de
riais influem diretamente no risco de monitoramento periódico. A suspensão ou
intercorrências para pacientes portadores não desses medicamentos no pré-opera-
de coagulopatias adquiridas pelo uso de tório será discutida no item seguinte8-9.
medicamentos8.
Antiagregantes plaquetários
Antagonistas de vitamina K Temos como exemplo o ácido acetil-
Agem inibindo a carboxilação da salicílico (AAS) e o clopidogrel, que são
vitamina k, que é dependente do fator II indicados para o tratamento de angina
de coagulação (protrombina), VII, IX e X, pectoris, infarto do miocárdio e acidente
inibindo as proteínas C e S. São normal- vascular encefálico (AVE) isquêmico.
mente usadas para o tratamento de O AAS atua inibindo a enzima ciclo-
trombose em algumas doenças cardio- -oxigenase, reduzindo a produção de
vasculares, como fibrilação atrial, trombo- tromboxano A2, um estimulador da
embolismo venoso e prótese valvular agregação plaquetária. O clopidogrel
cardíaca. Pacientes que fazem uso dessas atua inibindo, seletivamente, a ligação
medicações devem ter seu INR acompa- da adenosina difosfato (ADP) ao seu
nhado, já que 2,0 a 3,0 é considerado INR receptor plaquetário P2Y12 e subsequente

ativação do complexo glicoproteico GPIIb/ do procedimento cirúrgico, INR e da

IIIa mediado por ADP, inibindo, portanto, necessidade clínica do uso da varfarina
a agregação plaquetária. Desta forma, pela especialidade médica. Baseando-
ambos os medicamentos podem induzir -se nesses fatores, sugere-se que para
um sangramento excessivo transcirúrgico. cirurgias pequenas, como exodontias,
O manejo do paciente que utiliza alguma deve-se manter a varfarina quando o INR
dessas medicações deve ser baseado nos é inferior a 3 ou 3,5, adotando também
princípios descritos anteriormente, como o uso de medidas hemostáticas locais
o controle através de exames sanguíneos10. durante o procedimento associado ao
ácido tranexâmico (TXA) ou ácido épsilon
PREVENÇÃO DE HEMORRAGIAS aminocaproico (EACA) no pós-operatório.
Já as cirurgias de grande porte devem
Os cuidados para prevenção de hemor- ser avaliadas em conjunto com a equipe
ragias relacionadas ao trauma cirúrgico médica. As abordagens mais comuns
se iniciam no primeiro contato com o englobam: interrupção da varfarina quatro
paciente. A anamnese deve ser minuciosa dias antes do procedimento e reiniciar
para detectar comorbidades preexis- após; interromper quatro dias antes e
tentes, investigando inclusive coagulo- instituir enoxaparina 1 mg/kg duas vezes
patias congênitas ou adquiridas através ao dia, retomando a varfarina após a
do uso de medicamentos, uma vez que cirurgia. Substituir por enoxaparina na
o conhecimento detalhado da condição noite anterior e manhã do procedimento,
geral de saúde do paciente permite que o retomando na noite do procedimento;
cirurgião-dentista encaminhe o paciente interromper a varfarina quatro dias antes
ao hematologista para planejar possíveis do procedimento e instituir infusão de
alterações na terapia anticoagulante ou heparina não fracionada, retomando
estabilização dos valores de coagulação a varfarina após a cirurgia. Deve-se
antes da intervenção cirúrgica. suspender e heparina seis horas antes do
A suspensão temporária ou substi- procedimento e retomar seis horas após.
tuição de anticoagulantes como medida Independentemente do protocolo
preventiva de hemorragias é muito instituído em parceria com o médico,
discutida na literatura e deve ser abordada estabelece-se também a necessidade
em conjunto com a especialidade médica. da programação de hemostáticos locais
Atualmente, há um consenso de que a e administrar ácido tranexâmico ou
suspensão ou não da varfarina depende ácido épsilon aminocaproico via oral ou

HEMORRAGIAS
tópico4,6. Em contrapartida, há estudos maior efetividade do TXA colutório,

mais recentes que desencorajam a descon- quando comparado ao EACA também
tinuação das medicações antitrombóticas, em colutório, para prevenção de sangra-
uma vez que o risco de complicações mentos12. Os fármacos mais utilizados
sistêmicas advindo da descontinuidade dessa classe são o ácido tranexâmico e
dessas medicações é maior do que o o ácido épsilon aminocaproico, sendo
risco de sangramento, se o cirurgião que o TXA é mais potente do que o EACA
dispor de hemostáticos locais e um bom especialmente em mucosa oral.
planejamento cirúrgico 7,10-11. Portanto, A manutenção do uso dos antico-
o uso de antifibrinolíticos é indicado agulantes orais associados à adminis-
como alternativa para a suspensão dos tração de antifibrinolíticos tópicos, bem
anticoagulantes orais, uma vez que a como hemostáticos locais, apresenta-se
atividade fibrinolítica é particularmente como uma alternativa viável para a não
elevada na mucosa oral devido à atividade suspensão de anticoagulantes. Não há
fibrinolítica da saliva e à produção local um protocolo de tempo e dose do uso
de tecido ativador do plasminogênio de antifibrinolíticos para prevenir hemor-
(t-PA), que converte o plasminogênio em ragias, mas normalmente o ácido trane-
plasmina e causa degradação da fibrina. xâmico é usado antes de procedimentos
Dessa maneira, os antifibrinolíticos atuam e três ou quatro vezes por dia, durante um
prevenindo a degradação da fibrina que é a sete dias no pós-operatório. Porém, é
responsável pela dissolução do coágulo, necessário observar a dose para pacientes
diminuindo de forma considerável o com comorbidades que comprometam
sangramento mediante a continuação do a função renal, sendo contraindicado
uso de anticoagulantes orais. quando o paciente tem doença trombo-
Esses fármacos podem ser adminis- embólica venosa e arterial ativa9.
trados em forma de colutório, via oral Além das informações pontuadas acima,
ou endovenosa, embora haja evidência há estudos que evidenciam que a porcen-
de que sua administração tópica é ainda tagem de pacientes usuários de antico-
mais efetiva após duas horas, uma vez agulantes que apresentam hemorragias
que ainda há uma concentração em transoperatórias é de aproximadamente
níveis terapêuticos do medicamento na 2%. Porém, quando o cirurgião-dentista
saliva, enquanto que na administração opta por realizar as extrações dentárias
oral a concentração é indetectável. Há no mesmo ato cirúrgico da inserção dos
estudos atuais que mostram inclusive implantes, essa intercorrência acomete

cerca de 4,8% dos casos, sugerindo que pós-operatórias. Para tanto, é impor-
a exodontia com implante simultâneo tante ter o conhecimento de manobras
também aumenta os riscos de hemor- hemostáticas para a resolução, tanto em
ragia transoperatória, especialmente se hemorragias em tecidos moles quanto
o paciente apresentar INR maior do que intraósseos.
3,5. Para esses casos, é prudente planejar
o procedimento cirúrgico em duas ou TRATAMENTOS
mais etapas5. Sugerimos um guideline
preventivo para pacientes cirúrgicos Hemorragias em tecidos moles
portadores de coagulopatias e, portanto, Mediante hemorragia já em andamento,
com risco de hemorragia (Tabela 3)4. é possível lançar mão de técnicas para o
Independentemente da existência ou controle do sangramento. Para isso, é
não de fatores sistêmicos que representem necessário inicialmente localizar o foco
risco cirúrgico, há cuidados e manobras hemorrágico e identificar se sua origem
transoperatórias que também auxiliam é em tecido mole ou ósseo, uma vez que
na prevenção de intercorrências hemor- a hemostasia é mais adequada e eficaz
rágicas, iniciando pela eleição de anesté- quando o foco é bem localizado.
sicos locais contendo vasoconstritores que Em hemorragias transoperatórias de
auxiliam na hemostasia do leito cirúrgico, tecido mole de origem capilar, venosa
melhorando consequentemente a visibi- ou de artérias de pequeno calibre, onde
lidade do campo operatório. Além disso, não há visualização nítida do vaso de
o conhecimento detalhado da anatomia origem, a primeira técnica possível é a
local é imprescindível para identificação compressão direta com gaze estéril, que
e proteção de vasos, evitando incisões visa tamponar os vasos lesados até que
ou descolamentos em áreas de risco, se forme o coágulo e estanque o sangra-
inclusive durante manobras com instrumento. Para isso, é necessário umedecer
mentos rotatórios, seja para osteotomias a gaze com soro, uma vez que, quando
e/ou odontossecções no momento da inserida seca no tecido, o coágulo se forma
exodontia, na regularização de rebordos entremeando os filamentos da gaze, e no
ósseos e delimitação de platô, bem como momento de sua remoção o coágulo é
a própria fresagem óssea e instalação deslocado reativando o sangramento.
do implante 1. Mesmo seguindo esses O próprio cirurgião-dentista pode
protocolos pré-discutidos, existe a possi- realizar a compressão digital da gaze em
bilidade de ocorrer hemorragia trans ou posição ou em casos de sangramento em

HEMORRAGIAS
TABELA 3 – GUIDELINE DE CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS PARA PREVENÇÃO DE HEMORRAGIAS EM PACIENTES PORTADORES DE

COAGULOPATIAS
- Questionário sobre coagulopatias, hematopatias, nefropatias e/ou

hepatopatias.
- Questionário sobre o uso de medicamentos com função
anticoagulante.
Etapa 1: anamnese detalhada - Hemograma completo.
e investigação laboratorial e - Tempo de sangramento não deve ser superior a 18 segundos.
sistêmica - Tempo de protrombina deve variar entre dez e 14 segundos.
- Tempo de tromboplastina parcial ativada deve variar entre 24 e 40
segundos
- Razão normalizada internacional (INR) deve variar entre 2,5 e 3,5.
- Pressão arterial abaixo de 180 x 110 mmHg.
Etapa 2: encaminhamento para o Necessário apenas se houver descompensação de algum dos fatores
hematologista avaliados na etapa 2.
- Auxilia a classificação do paciente quanto ao risco cirúrgico para eleição

de intervenção a nível ambulatorial ou hospitalar.
- Paciente hipertenso controlado < 120/80 mmHg ou até 159/99 mmHg:
pode ser realizado em consultório.
Etapa 3: categorizar o risco
- Paciente hipertenso descontrolado > 159/99 mmHg: os procedimentos
cirúrgico quanto à escala
eletivos devem ser adiados até o controle abaixo desse nível. Os
da American Society of
procedimentos de emergência devem ser realizados em hospital, com
Anesthesiologists (ASA), de 1963,
supervisão de médico intensivista.
ou descompensações sistêmicas
- Pacientes com histórico de doenças cardiovasculares atribuídas à
para eleição do ambiente cirúrgico
hipertensão, como enfarte e AVE, nos últimos seis meses, pacientes com
função cardíaca comprometida, como insuficiência ventricular esquerda
e fibrilação: os procedimentos devem ser realizados em hospital, com
supervisão do intensivista.
Etapa 4: eleição do momento Preferencialmente pela manhã, não excedendo 45 minutos de

cirúrgico procedimento.
Etapa 5: monitoramento Avaliação constante dos sinais vitais, como frequência cardíaca, pressão
transcirúrgico do paciente arterial e frequência respiratória.
- Monitoramento dos sinais vitais.

Etapa 6: cuidados pós-operatórios
- Recomendações e cuidados pós-operatórios bem detalhados.

tecidos gengivais, quando existe a possi- iniciação do coágulo com um baixo pH,
bilidade do paciente morder uma gaze promovendo um efeito cáustico e facili-
para realizar a compreensão. O cirurgião tando a coagulação. Em ambos os casos,
deve orientar o paciente para morder como última alternativa, pode-se suturar
e manter a mesma pressão inicial, visto a gaze ou a membrana na região hemor-
que comumente pacientes realizam um rágica para que permaneça em posição
“mordiscamento” da gaze, estimulando (Figuras 2).
mais ainda o sangramento devido ao Se nenhum dos passos mencionados
deslocamento constante do coágulo em for suficiente para o controle da hemor-
formação (Figuras 1). ragia, é possível realizar o pinçamento do
Agentes hemostáticos locais podem tecido e aguardar estanque por aproxima-
auxiliar na realização da compressão que damente três a cinco minutos (Figura 3).
não obteve resultados. A utilização de Além disso, quando há disponibilidade
gazes embebidas em soluções anestésicas de eletrocautério, é possível realizar a
com vasoconstritores ou em adrenalina diatermocoagulação do leito hemor-
pode aumentar a efetividade. Membranas rágico. Essa manobra pode ser realizada
de celulose oxidada podem ser utilizadas, através de duas diferentes técnicas: a
atuando como uma matriz física para coagulação monopolar, que demanda
A B C
Figuras 1 – A. Visualização do leito hemorrágico transoperatório durante exodontia de primeiro molar inferior para
instalação de implante imediato. B. Cirurgião-dentista realizando a compressão digital com gaze estéril de três a cinco
minutos, até atingir estanque do sangramento devido à formação e estabilização de coágulo sanguíneo. C. Após
estabilização do sangramento intra-alveolar, o profissional solicita ao paciente que realize a mordedura de gaze para
estanque de sangramento gengival, com pressão contínua até atingir controle do sangramento.

HEMORRAGIAS
A B
Figuras 2 – A. Paciente submetido à coleta de enxerto conjuntivo em palato para ganho de espessura de gengiva
queratinizada em região peri-implantar. O paciente apresentou focos hemorrágicos em leito doador não controlados
com compressão com gaze estéril, portanto o cirurgião-dentista optou pelo uso de hemostático local de celulose
oxidada, realizando a aposição da membrana sobre o leito hemorrágico e sua estabilização com fios de sutura. B.
Imagem da celulose oxidada já posicionada em leito hemorrágico, sendo possível visualizar sua função atuando como
um estabilizador de coágulo e consequente hemostasia local.
Figura 3 – Paciente submetido à cirurgia pré-protética para aprofundamento de fórnix. Durante a

diérese, foi possível localizar um vaso sanguíneo calibroso e o cirurgião-dentista procedeu com a
dissecção e isolamento da estrutura vascular e posterior pinçamento através de pinças hemostáticas
em ambos segmentos do vaso, para estanque de hemorragia transcirúrgica.

um eletrodo transmitindo uma corrente de vasos próximos a estruturas nervosas,

elétrica capaz de criar um aumento de devido ao risco de lesão (Figuras 4). Em
temperatura local com ação anticoagu- último caso, é possível realizar sutura
lante, que não é ativado diretamente no em massa do tecido mole para garantir
tecido, mas sim apoiado a uma pinça reaproximação ativa das margens de
hemostática que bloqueia a hemorragia tecido mole e compressão intensa do
mecanicamente e também conduz a tecido.
energia para coagulação; e a coagulação Nos casos em que é possível visua-
bipolar, que requer duas pinças e as suas lizar o vaso lesado, normalmente de
extremidades atuam como pólos elétricos aspecto duradouro e intenso, originado
criando um arco voltaico entre as pontas, de vasos calibrosos como artérias, é
e os tecidos entre elas são atravessados possível isolá-lo e realizar seu pinçamento
pela eletricidade e coagulados. Ambos direto por aproximadamente três a cinco
são contraindicados para sangramentos minutos. Sua ligadura pode ser feita
A B
Figuras 4 – A. Imagem esquemática de diatermocoagulação monopolar para cauterização de vaso sanguíneo,

demonstrando o pinçamento do vaso através de instrumental hemostático e acionamento do eletrocautério ligado a
ele sem que haja contato direto com o tecido, de modo que a corrente sanguínea seja transmitida através da pinça e
realize obliteração e consequente estanque do sangramento através do aumento de temperatura do vaso pinçado.
B. Paciente submetido à coleta de enxerto conjuntivo em palato para ganho de espessura de gengiva queratinizada em
região peri-implantar. Mediante a hemorragia persistente em leito doador, não controlada com manobras prévias, como
compressão com gaze estéril e uso de hemostático local (celulose oxidada), o profissional procedeu com a remoção
do hemostático (que se apresentou insuficiente para conter o sangramento) e posterior diatermocoagulação dos focos
hemorrágicos do leito doador do enxerto conjuntivo.

HEMORRAGIAS
antes do seu seccionamento, quando o das extremidades de forma a auxiliar o

cirurgião visualiza a estrutura vascular estanque, para então proceder com a
durante incisão e/ou descolamento, ou sutura das extremidades, dando prefe-
após, quando acidentalmente há ruptura rência para fios reabsorvíveis (Figura 5).
desse vaso durante as manobras cirúr-
gicas. Para isso, é realizado o pinçamento Tecidos duros
Sangramentos intraósseos normalmente
Figura 5 – Figura esquemática da localização de um vaso sanguíneo de importante calibre durante um passo cirúrgico.
Procede-se com a dissecção da estrutura vascular, isolamento cauteloso e passivo com o auxílio de pinças, e posterior
entrelace com fio de sutura, realizando a ligadura do vaso em dois pontos distintos, de modo a interromper o fluxo
sanguíneo entre eles e permitir a incisão da estrutura sem intercorrências.
são ocasionados em cirurgias pré-proté- obliteração do vaso lesado (Figura 6).

ticas, para regularização de rebordos Quando a intercorrência ocorre em
ósseos, durante exodontias ou até mesmo outra etapa cirúrgica, é necessário localizar
no momento de fresagem e instalação sua origem: sangramentos de origem
dos implantes. A conduta mediante essas pouco nítida, com aspecto intenso,
condições depende diretamente da etapa em lençol e normalmente oriundos de
cirúrgica que está sendo realizada e da capilares, veias ou pequenas artérias,
localização da origem do sangramento, são passíveis da tentativa de estanque
uma vez que é comum que sangramentos através da compressão com gaze, como
oriundos de fresagens estanquem-se mencionado antes. Não sendo eficiente,
espontaneamente após a instalação do com persistência do sangramento, é
implante, devido ao travamento das possível lançar mão de esponjas de fibrina
espiras no tecido medular e consequente e colágeno que atuam como arcabouço,

Figura 6 – Figura esquemática de vasos

sanguíneos medulares, que representam
focos hemorrágicos durante as etapas de
fresagem óssea, sendo obliterados através da
instalação do implante devido ao travamento
das espiras que comprimem as trabéculas
medulares e, consequentemente, oferecem
hemostasia.
favorecendo a formação do coágulo e saída do sangramento, a fim de realizar

consequentemente o estanque do sangra- uma aproximação das trabéculas ósseas
mento. Por fim, se nenhuma das técnicas e obliteração da lesão vascular. Mediante
anteriores for eficaz, lança-se mão da a não eficácia dessa manobra, segue-se
inserção de cera para osso, comprimindo a sequência mencionada anteriormente:
o foco hemorrágico, e procede-se com uso de agentes hemostáticos, como
sutura de tecidos moles estabilizando o esponjas de colágeno ou fibrina, e, como
material. Porém, se o foco do sangramento última alternativa, inserção de cera óssea
estiver em íntimo contato com troncos (Figura 7).
nervosos, sua eleição deve ser cautelosa Para hemorragias tardias ou recorrentes,
e apenas em situações em que não há é recomendado realizar a compressão
outra alternativa viável, devido ao risco com gaze por maior tempo, conforme
de dano neurológico por compressão ou descrito anteriormente. Se o sangramento
até mesmo desenvolvimento de neuroma. possuir aspecto arterial ou prolongado, é
Já os sangramentos bem localizados, necessário reabrir o acesso para localizar
comumente com aspecto de jatos e de sua fonte e realizar as devidas manobras
origem arterial, são passíveis de esmaga- hemostáticas seguindo o protocolo
mento ósseo através de instrumental sugerido previamente. Além disso, é
de ponta romba, realizando compressão possível administrar ácido tranexâmico
com força moderada sobre o orifício de ou ácido épsilon aminocaproico via oral,

HEMORRAGIAS
endovenosa ou tópico4. Em casos extremos

de sangramento em pacientes anticoagu-
lados, que demandem abordagem de
emergência, a ação da varfarina pode ser
revertida com a vitamina K, porém leva de
dez a 12 horas para atingir a reversão total
devido à sua baixa meia-vida, devendo
ser administrada de seis em seis horas
e associada à reposição de fatores de
coagulação e plasma fresco congelado
(Figura 8)6.
Figura 7 – Figura esquemática demonstrando
um sangramento arterial, intraósseo,
CONCLUSÃO normalmente de aspecto de jatos e de origem
bem visível, em que o cirurgião-dentista é
capaz de lançar mão de um instrumental
de ponta romba e realizar compressão
A Implantodontia é uma especialidade sobre o foco do sangramento utilizando
força moderada, visando ao esmagamento
das trabéculas ósseas para obliteração da
estrutura vascular lesada.
Figura 8 – Fluxograma
de possibilidades
terapêuticas para
hemorragias
transcirúrgicas.

que atua em leitos ricamente vasculari-

zados, e seus passos clínicos caminham
por princípios cirúrgicos que devem ser complicações, seja trans ou pós-opera-
planejados respeitando a anatomia local e tórias, o cirurgião-dentista deve estar
as particularidades da saúde sistêmica de preparado com instrumentais adequados,
cada paciente para que não haja compli- assim como fácil acesso aos agentes
cações trans e até mesmo pós-cirúrgicas, hemostáticos locais ou sistêmicos.
assim como realizar uma adequada orien-
tação aos pacientes quanto aos cuidados
pós-operatórios, evitando complicações
tardias. Em casos que ocorram essas
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patients receiving single and dual antiplatelet therapy. J Am Dent Assoc
2009;140(6):690-5.

DIAGNÓSTICO E
TRATAMENTO DAS
COMPLICAÇÕES
EM IMPLANTODONTIA
Coordenadores:
Jamil Awad Shibli
Sérgio Jorge Jayme
Vittorio Moraschini

Livro Abross23

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DIAGNÓSTICO E

Diagramação e tratamento de imagens

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (eDOC BRASIL, Belo Horizonte/MG)

Encontro Internacional da Academia Brasileira de Osseointegração (14: 2023: São Paulo)

Elaborado por Maurício Amormino Júnior - CRB6/2422

Com o controle da pandemia de Covid-19,

Prof. Dr. Jamil Awad Shibli

4 Diagnóstico e tratamento das complicações em Implantodontia

A colaboração entre a FIIO e a Abross também reflete o espírito de troca e cooperação

Neste livro, são abordadas de forma abrangente as complicações mais comuns

Santiago (Chile), maio de 2023.

Dr. Rodrigo Andrés Kaiser Cifuentes

5 Diagnóstico e tratamento das complicações em Implantodontia

La colaboración entre la FIIO y la Abross también refleja el espíritu de intercambio y

Santiago de Chile, mayo de 2023.

Dr. Rodrigo Andrés Kaiser Cifuentes

6 Diagnóstico e tratamento das complicações em Implantodontia

JAMIL AWAD SHIBLI

SÉRGIO JORGE JAYME

MÁRCIO DE CARVALHO FORMIGA

LEONARDO PEREZ FAVERANI

Ana Maira Pereira Baggio Glauco Rodrigues Velloso

Barbara Ribeiro Rios João G. Souza

Belen Retamal-Valdez João Matheus Fonseca e Santos

Bruno Freitas Mello Jorge Parra Garcia

Edilson Ervolino José Augusto Rodrigues

8 Diagnóstico e tratamento das complicações em Implantodontia

Khalila Cotrim Mariana Elias Queiroz

Laurindo Moacir Sassi Mateus Diego Pavelski

9 Diagnóstico e tratamento das complicações em Implantodontia

Sérgio J. Jayme Vittorio Moraschini

11 Diagnóstico e tratamento das complicações em Implantodontia

12 Diagnóstico e tratamento das complicações em Implantodontia

1.2) Terapêutica medicamentosa aplicada à 5.2) Complicações relacionadas aos

40 5.2.3) Diagnóstico e planejamento cirúrgico-

6.1.3) Deiscência de suturas 6.6) Osteonecrose dos maxilares induzida por

6.3.2) Exposição de blocos onlay 6.9) Complicações sensitivas

14 Diagnóstico e tratamento das complicações em Implantodontia

15 Diagnóstico e tratamento das complicações em Implantodontia

1.1 FATORES LOCAIS E SISTÊMICOS

Embora a maioria dos procedimentos relacionados à reabilitação com implantes

As falhas dos implantes podem ser subdivididas em precoces ou tardias, dependendo

osso/implante, entre outros fatores, no forâmen lingual, duplo canal mandibular

17 Diagnóstico e tratamento das complicações em Implantodontia

cirurgia ablativa em pacientes com câncer

Embora existam poucas contrain-

18 Diagnóstico e tratamento das complicações em Implantodontia

A reabilitação de dentes perdidos por meio de implantes dentários corresponde à

Um primeiro grupo de medicamentos que pode ser utilizado durante a reabilitação

através de anestésicos locais, passando enzimas cicloxigenases (COX-1 e COX-2),

20 Diagnóstico e tratamento das complicações em Implantodontia

terapia está sujeita a complicações, como cirúrgico. Na área da Implantodontia,

21 Diagnóstico e tratamento das complicações em Implantodontia

antimicrobianos para os mesmos. Outras a quantidade de pacientes com algum

22 Diagnóstico e tratamento das complicações em Implantodontia

QUADRO 1 – FATORES DE RISCOS ASSOCIADOS A PROCESSOS INFECCIOSOS EM PROCEDIMENTOS

- Pacientes ASA III e ASA IV

- Doença periodontal instalada e não controlada

- Tempo de cirurgia estendido

ainda que seja necessária a adminis- geral, há necessidade de drenagem/acesso

23 Diagnóstico e tratamento das complicações em Implantodontia

QUADRO 2 – REGIMES FARMACOLÓGICOS PARA PROFILAXIA ANTIBIÓTICA EM IMPLANTODONTIA6,14

Classificação sistêmica Regime para profilaxia