Município, UF e data: ________________/____, _____/_____/_____ Município, UF e data: ________________/____, _____/_____/_____

DADOS DO MEMBRO DADOS DO MEMBRO

Nome: Telefone: Nome: Telefone:

Pastor: Igreja: Pastor: Igreja:

DADOS DO ASSISTIDO DADOS DO ASSISTIDO

Nome: Telefone Nome: Telefone

PCD? ☐Sim ☐Não Se sim, qual? PCD? ☐Sim ☐Não Se sim, qual?

Classe: ☐ Criança ☐ Adolescente ☐ Jovem ☐ Adulto Classe: ☐ Criança ☐ Adolescente ☐ Jovem ☐ Adulto
Pertence Pertence
☐Sim ☐Não Qual? ☐Sim ☐Não Qual?
alguma Ig? alguma Ig?

Gostaria de Gostaria de
☐ Manhã ☐ Noite ☐ Manhã ☐ Noite
receber ☒Sim ☐Não Período: receber ☒Sim ☐Não Período:
☐ Tarde ☐ Madrugada ☐ Tarde ☐ Madrugada
contato? contato?

EXPERIÊNCIA NA ASSISTÊNCIA DO EVENTO EXPERIÊNCIA NA ASSISTÊNCIA DO EVENTO

CONTINUIDADE DA ASSISTÊNCA - APÓS 30 DIAS CONTINUIDADE DA ASSISTÊNCA - APÓS 30 DIAS

Está frequentando a Igreja? ☐Sim ☐Não Recebeu visita? ☐Sim, data __/__/__ ☐Não Está frequentando a Igreja? ☐Sim ☐Não Recebeu visita? ☐Sim, data __/__/__ ☐Não

Observação: Observação:

CONTINUIDADE DA ASSISTÊNCA - APÓS 60 DIAS CONTINUIDADE DA ASSISTÊNCA - APÓS 60 DIAS

Está frequentando a Igreja? ☐Sim ☐Não Recebeu visita? ☐Sim, data __/__/__ ☐Não Está frequentando a Igreja? ☐Sim ☐Não Recebeu visita? ☐Sim, data __/__/__ ☐Não

Observação: Observação:

CONTINUIDADE DA ASSISTÊNCA - APÓS 90 DIAS CONTINUIDADE DA ASSISTÊNCA - APÓS 90 DIAS

Está frequentando a Igreja? ☐Sim ☐Não Recebeu visita? ☐Sim, data __/__/__ ☐Não Está frequentando a Igreja? ☐Sim ☐Não Recebeu visita? ☐Sim, data __/__/__ ☐Não

Observação: Observação: